Pneimonija (J18). Pneimonijas klasifikācija, cēloņi, ārstēšana Pneimonijas diferenciāldiagnoze

Kopienā iegūta pneimonija: diagnoze un diferenciāldiagnoze

A.I. Sinopalnikov

Kolektīvo terminu "pneimonija" parasti lieto, lai apzīmētu akūtu infekciozu (galvenokārt baktēriju rakstura) plaušu elpceļu bojājumu grupu ar dažādu etioloģijas pakāpi, patoģenēzi, plaušu elpceļu fokālo bojājumu morfoloģiskajām īpašībām. ar intraalveolāru eksudācijas klātbūtni, kas izpaužas dažādās pakāpēs ar drudzi, intoksikāciju un atklāta fizisko un radioloģisko pētījumu laikā.

Visizplatītākā klasifikācija ir, ņemot vērā slimības attīstības apstākļus, plaušu audu infekcijas pazīmes, kā arī organisma imunoloģisko reaktivitāti. Pareiza šo faktoru apsvēršana ļauj ar ievērojamu varbūtības pakāpi prognozēt slimības etioloģiju un galu galā izvēlēties adekvātu virzienu empīriskai pretmikrobu ķīmijterapijai. Saskaņā ar šo klasifikāciju izšķir šādus pneimonijas veidus:

a) sabiedrībā iegūta (iegūta ārpus medicīnas iestādes) pneimonija (sinonīmi: mājas, ambulatorā);

b) slimnīcas (iegūtas ārstniecības iestādē) pneimonija (sinonīmi: slimnīca, slimnīca);

Aleksandrs Igorevičs Sinopaļņikovs - Krievijas Federācijas Aizsardzības ministrijas Ārstu padziļinātās apmācības valsts institūta profesors, Pulmonoloģijas katedras vadītājs ar ftizioloģijas kursu.

c) aspirācijas pneimonija;

d) pneimonija cilvēkiem ar smagu imūnsupresiju (iedzimts imūndeficīts, HIV infekcija, jatrogēna imūnsupresija).

Praktiski visnozīmīgākā ir pneimonijas iedalīšana sabiedrībā iegūtā un slimnīcā. Jāuzsver, ka šādai apakšnodaļai nav nekāda sakara ar slimības gaitas smagumu, un galvenais un vienīgais diferenciācijas kritērijs ir vide, kurā attīstījās pneimonija.

Termins “sabiedrībā iegūta pneimonija” apraksta akūtas slimības gadījumus, kas radušies kopienā

apstākļi, ko papildina apakšējo elpceļu infekcijas simptomi (drudzis, klepus ar krēpu, iespējams, strutaini, sāpes krūtīs, elpas trūkums) un radiogrāfiski pierādījumi par “svaigām” fokusa-infiltratīvām izmaiņām plaušās, ja nav acīmredzamas diagnostikas alternatīva.

Diagnostika

Pneimonijas diagnozi sarežģī fakts, ka nav specifisku klīnisku pazīmju vai pazīmju kombinācijas, uz kurām var droši paļauties, ja ir aizdomas par šo diagnozi. Drīzāk neviena nespecifiskā simptoma neesamība vai vietējās stetoakustiskās neesamība

Šīs izmaiņas plaušās samazina pneimonijas diagnozi.

Kopumā sabiedrībā iegūtās pneimonijas (KLP) galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes var formulēt šādi:

Klīnisko pazīmju un rentgena datu analīze dažos gadījumos ļauj izdarīt pieņēmumu par konkrētu patogēnu, taču šai informācijai ir relatīva vērtība;

Streptococcus pneumoniae (bieži vien ir iespējams izolēt pneimokoku no asinīm), daļēji Legionella spp., Retāk citiem patogēniem ir raksturīga pēkšņa parādīšanās, drudzis, milzīgi drebuļi, sāpes pleirā krūtīs, lobāra infiltrācija. Gluži pretēji, šis attēls absolūti nav raksturīgs Mycoplasma pneumoniae un Chlamy-dophila (Chlamydia) pneumoniae;

“Klasiskās” pneimonijas pazīmes (akūta drudža sākšanās, sāpes krūtīs utt.) Var nebūt, īpaši vājiem vai gados vecākiem pacientiem;

Aptuveni 25% KLP pacientu, kas vecāki par 65 gadiem, nav drudža, un leikocitoze tiek reģistrēta tikai 50-70% gadījumu. Šajā gadījumā simptomus var izpausties kā vājums, slikta dūša, anoreksija, sāpes vēderā, intelektuālie un garīgie traucējumi;

Novēlota diagnostika un antibiotiku terapijas uzsākšanas kavēšanās noved pie sliktākas prognozes: mirstība starp pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, sasniedz 10–25%;

Visbiežāk sastopamās pneimonijas rentgena pazīmes ir

Ja pacientam ir drudzis kopā ar sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu veidošanos un / vai sāpēm krūtīs, vienmēr jāaizdomājas par pneimoniju.

aklftsA, [іishmtyupya par «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bpavr "FD-pduu

fokusa aptumšojumi parādās viena vai vairāku segmentu projekcijā;

Lobāru infiltrācijas gadījumos "gaisa bronhogrammas" parādība tiek vizualizēta 33% pacientu;

Pleiras izsvīdums sarežģī KLP gaitu 10-25% gadījumu un nav īpaši nozīmīgs, lai prognozētu slimības etioloģiju;

Iznīcināšanas dobumu veidošanās plaušās nav raksturīga pneimokoku, mikoplazmas un hlamīdiju pneimonijai, bet drīzāk liecina par labu stafilokoku infekcijai, zarnu grupas aerobiem gramnegatīviem patogēniem un anaerobiem;

Retikulo-mezglaina infiltrācija plaušu bazālajās daļās ir raksturīga mikoplazmas pneimonijai (tomēr 20% gadījumu to var pavadīt fokusa-saplūstoša infiltrācija vairāku segmentu vai pat daivas projekcijā).

Ja pacientam ir drudzis kopā ar sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu veidošanos un / vai sāpēm krūtīs, vienmēr jāaizdomājas par pneimoniju. Pacienti ar pneimoniju bieži sūdzas par nemotivētu vājumu, nogurumu un spēcīgu svīšanu naktī.

Informācija, kas iegūta, pārbaudot pacientus ar KLP, ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp no slimības smaguma pakāpes, pneimoniskās infiltrācijas izplatības, vecuma un blakusslimību klātbūtnes. Klasiskās objektīvās pneimonijas pazīmes ir perkusijas toņa saīsināšanās (trulums) skartajā plaušu zonā, lokāli dzirdama bronhu elpošana, skanīgu mazu burbuļojošu triecienu vai iedvesmojošu krepītu fokuss, palielināta bronofonija un balss trīce. Tomēr dažiem pacientiem objektīvas pneimonijas pazīmes var atšķirties no tipiskajām vai vispār nepastāv (aptuveni 20% pacientu).

Krūškurvja rentgenogrāfija

Šis ir vissvarīgākais diagnostikas tests. Gandrīz vienmēr KLP diagnostikai nepieciešams noteikt fokālās infiltratīvās izmaiņas plaušās kombinācijā ar atbilstošajiem simptomiem. Un, lai gan pastāv viedoklis, ka fokusa infiltrācijas stetoakustiskās pazīmes parasti sakrīt ar radiogrāfijas datiem, daudzi pētījumi ir pierādījuši to zemo jutību un specifiku pneimonijas diagnostikā.

Ir vairāki iemesli kļūdaini negatīviem rentgena rezultātiem pacientiem ar pneimoniju. Tie ietver dehidratāciju (tomēr šai teorijai nav pietiekami daudz datu), dziļu neitro-

lokalizētas akūtas iekaisuma reakcijas attīstība plaušu audos, slimības sākuma stadijas (tiek uzskatīts, ka pneimoniju var atpazīt ar auskultāciju vienu dienu pirms infiltrācijas parādīšanās rentgenā) un, visbeidzot, izraisītie pneimonijas gadījumi ar Pneumocystis carinii HIV inficētiem pacientiem (10-20% pacientu nav radioloģisku izmaiņu).

Dažreiz ar viltus pozitīviem rentgena rezultātiem ir saistītas diagnostikas problēmas (skatīt zemāk).

Krūškurvja rentgena vērtība ir ne tikai pneimonijas diagnozes pārbaude (parasti atbilstošu klīnisko pazīmju klātbūtnē), procesa dinamikas un atveseļošanās pabeigšanas novērtēšana. Izmaiņas radiogrāfijā (infiltrācijas izplatība, pleiras izsvīduma klātbūtne vai neesamība, iznīcināšana) atbilst slimības smagumam un kalpo kā sava veida “ceļvedis” antibiotiku terapijas izvēlē.

Citi pētījumi

Pilnīga asins analīze ir standarta diagnostikas tests. Acīmredzot ne kopējais leikocītu skaits perifērajās asinīs, ne leikocītu formula neļauj droši runāt par iespējamo pneimonijas izraisītāju. Tomēr leikocitoze, kas pārsniedz 10-12 x 109 / L, norāda uz lielu bakteriālas infekcijas iespējamību, un leikopēnija zem 3 x 109 / L vai leikocitoze virs 25 x 109 / L ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes.

Bioķīmiskās asins analīzes, ieskaitot aknu un nieru darbības testus, un elektrolītu analīze ir arī standarta izmeklēšanas metodes pacientiem ar KLP, kuriem nepieciešama hospitalizācija.

Hospitalizētajiem pacientiem ar KLP obligāti jāveic mikrobioloģiskie pētījumi: asins kultūra divas reizes (pirms antibiotiku parakstīšanas), produktīva klepus klātbūtnē, ar gramu iekrāsotas krēpas uztriepes un tās kultūras bakterioskopija (skatīt zemāk).

Pacientiem ar elpošanas mazspējas simptomiem plašas plaušu infiltrācijas, masīvas pleiras izsvīduma, pneimonijas attīstības dēļ uz hroniskas obstruktīvas plaušu slimības fona ir nepieciešams noteikt arteriālo asiņu gāzes. Šajā gadījumā hipoksēmija ar pO_ līmeņa pazemināšanos zem 60 mm Hg. Art. prognostiski nelabvēlīgs un norāda uz nepieciešamību ievietot pacientu intensīvās terapijas nodaļā.

Ja ir pleiras izsvīdums un nosacījumi drošai pleiras punkcijai (vizualizācija uz brīvi izvietojama šķidruma ar slāņa biezumu> 1,0 cm), pleiras šķidruma pētījumā jāiekļauj leikocītu skaitīšana ar leikocītu formulu, pH, laktātdehidrogenāzes aktivitātes noteikšana , olbaltumvielu saturs, krāsošanas triepieni uz gramu un tālāk

Fokālās infiltrācijas plaušās radiogrāfiskā apstiprinājuma neesamība vai nepieejamība padara pneimonijas diagnozi neprecīzu / neskaidru.

Iespējamie KLP izraisītāji atkarībā no tā rašanās apstākļiem

Notikuma apstākļi Iespējamie patogēni

Alkoholisms Hronisks bronhīts / tabakas smēķēšana Dekompensēts cukura diabēts Uzturēšanās pansionātos Nesanitēts mutes dobums Gripas epidēmija Masveida aspirācija Pneimonijas attīstība uz bronhektāzes, cistiskās fibrozes fona Intravenoza narkotiku atkarība Vietējā bronhu obstrukcija (piemēram, plaušu vēzis) Saskare ar gaisa kondicionieriem , mitrinātāji Slimības uzliesmojums komandā (skolēni, militārpersonas) S. pneumoniae, anaerobi, aerobās enterobaktērijas (Klebsiella pneumoniae uc) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nē Bartlett J.G. Elpošanas trakta infekciju ārstēšana. Filadelfija, 1999. Mandell L.A. un citi. // Clin. Inficēties. Dis. 2000. V. 31. Lpp. 383.

skābes izturīgas baktērijas, sēšana aerobos, anaerobos un mikobaktērijās.

KLP diagnostika

KLP diagnoze ir noteikta, ja pacientam ir radioloģiski apstiprināta plaušu audu fokālā infiltrācija un vismaz divas klīniskās pazīmes no šādiem:

a) akūts drudzis slimības sākumā (ķermeņa temperatūra> 38,0 ° C);

b) klepus ar flegmu;

c) fiziskas pazīmes (krepīta fokuss un / vai smalkas burbuļojošas rales, smaga bronhu elpošana, perkusijas skaņas saīsināšana);

d) leikocitoze> 10 x 109 / l un / vai dūriens (> 10%).

Ja iespējams, jums jācenšas iegūt klīnisku un radioloģisku apstiprinājumu KLP diagnozei. Tajā pašā laikā ir jāņem vērā zināmo sindromu slimību / patoloģisko stāvokļu iespējamība.

Fokālās infiltrācijas plaušās radiogrāfiskā apstiprinājuma neesamība vai nepieejamība padara KLP diagnozi neprecīzu / neskaidru. Šajā gadījumā slimības diagnoze ir balstīta uz anamnēzes datu, sūdzību un atbilstošo vietējo simptomu ņemšanu vērā.

Ja, pārbaudot pacientu ar drudzi, sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpām un / vai sāpēm krūtīs, rentgena izmeklēšana nav pieejama un nav lokālu stetoakustisku simptomu, tad PFS pieņēmums kļūst maz ticams.

Etioloģiskā diagnoze

Acīmredzot PFS fakta konstatēšanu, pamatojoties uz fizisko un rentgena izmeklējumu rezultātiem, var pielīdzināt tikai sindroma diagnozei, bet pēc patogēna noteikšanas tā kļūst nosoloģiska. Beznosacījumu pierādījumi par mikroorganisma cēloņsakarību pneimonijas attīstībā ir tā izolācija no plaušu audiem, tomēr ārstam jāpaļaujas uz mikro-

bioloģiskās asins analīzes (pozitīvas 6-10% gadījumu), pleiras šķidrums, krēpas (iespējams bronhu sekrēciju piesārņojums, izejot caur mutes dobumu) vai imūnseroloģiskie testi, kā arī anamnēzes dati (tabula).

Standarta pārbaudes metodes ir gramoskrāsota bakterioskopija un krēpu kultūra ar dziļu klepu. Pirms mikrobioloģiskā pētījuma uzsākšanas ir nepieciešams notraipīt uztriepi saskaņā ar gramu. Ja uztriepes ir mazāk nekā 25 leikocīti un vairāk nekā 10 epitēlija šūnas, turpmāka izmeklēšana ir nepraktiska (visticamāk, materiāls ir mutes dobuma saturs). Iezīmējot ievērojamu skaitu grampozitīvu vai gramnegatīvu mikroorganismu ar tipisku morfoloģiju (grampozitīvi lanceolāti diplokoki-S. pneumoniae; grampozitīvu koku kopu kopu veidā-S. aureus, gram- negatīvi kokcobacilli - H. influenzae) var kalpot kā ceļvedis

antibiotiku terapijas iecelšana. Krēpu pārbaudes rezultātu diagnostisko vērtību var novērtēt kā augstu, ja potenciālais patogēns ir izolēts koncentrācijā, kas lielāka par 105 KVV / ml (CFU - kolonijas veidojošās vienības).

Acīmredzot bakterioskopijas un krēpu kultūras rezultātu interpretācijai jābalstās uz klīniskajiem pierādījumiem.

Nopietni slimi pacienti, tostarp lielākā daļa hospitalizēto pacientu, pirms antibiotiku terapijas uzsākšanas ir jāaudzē divas reizes (asinis tiek ņemtas no dažādām vietām ar vismaz 10 minūšu intervālu).

Savācot krēpu, jāievēro šādi noteikumi

1. Krēpas tiek savāktas pirms ēšanas, ja iespējams, pirms antibiotiku terapijas sākuma.

2. Pirms krēpu savākšanas rūpīgi izskalojiet muti ar vārītu ūdeni.

3. Pacientam ir norādīts saņemt apakšējo elpceļu saturu, nevis oronofarneksu.

4. Krēpu savākšana jāveic sterilos traukos.

5. Paraugu uzglabāšanas ilgums istabas temperatūrā nedrīkst pārsniegt 2 stundas.

mm. vbavr "re-phju

Lai gan pirms antibiotiku izrakstīšanas ir svarīgi iegūt laboratorijas materiālus, mikrobioloģiskā izmeklēšana nedrīkst aizkavēt ārstēšanu ar antibiotikām. Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar smagu slimības gaitu.

Seroloģiskā diagnostika

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae un Legionella infekcijas netiek uzskatītas par obligātajām izpētes metodēm, jo, ņemot vērā atkārtotu asins seruma paraugu ņemšanu akūtā periodā un atveseļošanās periodā (dažas nedēļas pēc slimība), tā nav klīniskā, bet epidemioloģiskā līmeņa diagnostika.

Pašlaik ārzemēs ir plaši izplatīta fermentu imūnanalīze Legionella pneumophila (1. serotips) specifiskā šķīstošā antigēna noteikšanai urīnā ar smagu KLP. Od-

Tomēr mūsu valstī šīs dārgās legionellas infekcijas diagnostikas metodes izmantošana nav pārsniegusi atsevišķu klīnisko centru ietvaru. Streptococcus pneumoniae antigēna noteikšana urīnā tiek uzskatīta par daudzsološu papildu metodi, taču pieejamie dati nav pietiekami, lai sniegtu nepārprotamus ieteikumus.

Polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metode attīstās ļoti ātri, un šķiet, ka tā ir daudzsološa tādu CpD izraisītāju diagnosticēšanai kā C. pneumoniae un M. pneumoniae. Tomēr šo metodi vēl nevar ieteikt plašā klīniskajā praksē.

Fibrobronhoskopija ar iegūtā materiāla mikrobu piesārņojuma kvantitatīvu novērtējumu (“aizsargāta” birstes biopsija, bronhu -alveolāra skalošana) vai citas invazīvas diagnostikas metodes (transcheālā aspiracija, transtorakāla)

biopsija utt.) ir rezervēti atsevišķiem gadījumiem: pneimonija pacientiem ar imūnsupresiju, aizdomas par plaušu tuberkulozi, ja nav produktīva klepus, obstruktīvs pneimonīts plaušu vēža gadījumā vai svešķermeņa aspirācija utt.

Diemžēl subjektīvu un objektīvu grūtību dēļ: nepareiza paraugu ņemšana vai krēpu neesamība, kļūdas mikrobioloģiskā pētījuma veikšanā, plaši izplatītā prakse, ka pacienti pirms došanās pie ārsta lieto antibakteriālas zāles (piemēram, lietojot pat vienu potenciāli efektīvas antibiotikas devu). maz ticams, ka tas izolēs pneimokoku kultūru) - daudzos gadījumos pneimonijas izraisītāju nevar noteikt.

Diferenciālā diagnostika tiks apskatīta nākamajā žurnāla numurā.

HPCshockortngosteroid un bronhodilatatora kombinācija bromiālās astmas pamata terapijai

BrJLÖKOE GLOSTNO0 RĪKOJIES JUSPNPISHPINOVAM UN BRANJOPIPINSNIVAM.

Valsts pieteikums "■ -? Ieelpošana

■ Devas samazināšanas apjoms I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

pilnīga kontrakcija ar bronhiālās astmas simptomiem

Uzlabojumi 2d un p * d

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡uz

Ērta un efektīva i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er un es! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Šumels 3 * 2003

Citēšanai: JuK K. Novikovs Pneimonija: sarežģīti un neatrisināti diagnostikas un ārstēšanas jautājumi // BC. 2004. Nr.21. S. 1226

Pneimonija ir infekciozs alveolu bojājums, ko papildina iekaisuma šūnu infiltrācija un parenhīmas izdalīšanās, reaģējot uz mikroorganismu ievešanu un izplatīšanos sterilos (normālos) elpceļu posmos. Pneimonijas sadaļā netiek ņemti vērā plaušu bojājumi infekcijas slimībās, kas saistītas ar citām nosoloģiskām formām: mēris, vēdertīfs, tularēmija uc Ja jūs ievērojat iepriekš minēto definīciju pneimonijas diagnosticēšanai, tad nevienu no diagnostikas kritērijiem nevar objektīvi pierādīt. Ne iekaisums, ne alveolu bojājumi. Un tikai pēc netiešiem datiem (patogēna noteikšana krēpās vai antivielu titra palielināšanās asinīs) var spriest par plaušu bojājumu infekciozo raksturu. Tiešas liecības par iekaisumu plaušu parenhīmā un patogēna identificēšana ir iespējamas tikai ar biopsijas rezultātā iegūtā materiāla morfoloģisko izpēti. Simptomu komplekss, ieskaitot klepu ar krēpu un / vai hemoptīzi, sāpes krūtīs, parasti ar klepu un dziļu elpošanu, drudzi un intoksikācijas simptomiem, nav raksturīgs tikai pneimonijai, bet tiek atklāts vairākās citās plaušu slimībās. Visizplatītākie ir: - plaušu vēzis; - tromboze un plaušu embolija; - plaušu tuberkuloze; - ARVI; - akūts un infekciozs bronhīta paasinājums; - pleirīts; - bronhektāze; - akūtas alveolīta formas; - plaušu mikoze; - infekcijas slimības (tīfs, tularēmija, infekciozais hepatīts utt.). Parastais klīniskās domāšanas algoritms paredz (bieži vien bezsamaņā) šādu jautājumu risināšanu, tiekoties ar pacientu: - vai pacients ir slims; - ja esat slims, kādi orgāni un sistēmas ir iesaistīti procesā; - ja tiek skartas plaušas, tad kāds ir bojājuma raksturs; - ja pneimonija, tad kāda ir tās etioloģija. Šī algoritma ievērošana ļauj sasniegt maksimālu ārstēšanas efektivitāti. Svarīga loma šajā gadījumā ir diferenciāldiagnozei.

Pneimonijas diferenciāldiagnoze Klīniskie un anamnēzes kritēriji

Plaušu vēzis

Riska grupā ietilpst: - vīrieši pēc 40 gadiem; - smēķētāji; - cieš no hroniska bronhīta; - ar vēža vēsturi; - ģimenes anamnēzē ir vēzis. Tipisks anamnēzes attēls papildus piederībai riska grupai ietver pakāpenisku slimības sākšanos, kad parādās un palielinās intoksikācijas simptomi, bronhu obstrukcija un audzēja izplatīšanās: vājums, pieaugošs nogurums, laika gaitā, svara zudums, dinamika klepus sindroms - no sausa uzlaušanas neproduktīva klepus, klepus ar gļotādu vai gļotādu krēpu, kas pārklāta ar asinīm, līdz krēpām, piemēram, "aveņu želejā", hemoptīze, atkārtots iekaisums tajās pašās plaušu zonās, atkārtots pleirīts, augšējās dobās vēnas saspiešanas simptomi . Plaušu vēža ekstrapulmonālie simptomi: nepārvarams ādas nieze, ihtioze, bungas pirksti, progresējoša demence, miopātisks sindroms, Itsenko-Kušinga sindroms. Jāuzsver, ka, neraugoties uz rūpīgu klīnisko pārbaudi, nav iespējams noteikt pakāpenisku slimības sākumu un 65% gadījumu sākums tiek uzskatīts par akūtu - vēža pneimonīta, parakankrotiskas pneimonijas un patiesībā atelektāze-pneimonija obturatora bronhu zonā.

Plaušu tuberkuloze

Sazinieties ar pacientu ar tuberkulozi. Biežāk, pat ar redzamu akūtu sākumu, pakāpeniski palielinās klīniskie simptomi. ... Salīdzinoši viegli panesama intoksikācija, salīdzinot ar līdzīgu citu etioloģijas plaušu audu bojājumu apjomu. ... Niecīgi fiziski simptomi, kas neatbilst būtiskām R-loģiskām izmaiņām. ... Sauss klepus, bieži gļotādas nekā strutainas, krēpas. ... Izolēts pleirīts, īpaši jaunā vecumā.

Infarkta pneimonija ar plaušu emboliju un plaušu trombozi Apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnu bojājumu vēsture. Biežāk embologēna tromboze tiek lokalizēta popliteālajos (20%), iliocaval segmentos. Augšējo ekstremitāšu vēnas (8%) un sirds dobumi (2%) ir mazāk nozīmīgi kā PE cēloņi. Jāatzīmē, ka tikai 40% vēnu trombozes klīniskā attēla ir pirms PE. Pirms pneimonijas simptomu kompleksa (klepus, hemoptīzes, intoksikācijas) attīstības sākas elpas trūkums un sāpes krūtīs, kuru smagums ir atkarīgs no skartā plaušu trauka kalibra. Plaušu embolijas gadījumā nevajadzētu sajaukt embolijas klātbūtni lielā lokā, jo caur atvērtu ovālu logu ar mainītu hemodinamiku embolija nonāk lielajā aplī.

Sāpes plaušu embolijas gadījumā:

Stenokardija, infarkts ar vienlaicīgu koronāro artēriju bojājumu; - pārsprāgt, palielinoties spiedienam plaušu artērijā; - pleiras ar infarkta pneimonijas attīstību ar pleirītu; - labajā hipohondrijā (vēdera dobumā) akūtas asinsrites mazspējas un Glisson aknu kapsulas izstiepšanās dēļ.

Elpas trūkums ar PE:

Pēkšņi; - nav saistīts ar fiziskām aktivitātēm; - neraksturīgs ortopnea stāvoklis; - sekla elpošana.

Hemoptīze ar plaušu emboliju:

Otrajā vai trešajā dienā pēc infarkta pneimonijas attīstības.

Fiziskie simptomi:

Sēkšana, trulums, drudzis, intoksikācija, otrā toņa uzsvars uz plaušu artēriju, dzemdes kakla vēnu pietūkums - nav specifisku pazīmju, kas raksturīgas tikai PE un ir novēlotas pazīmes. Jāatzīmē, ka visi simptomi, kas saistīti ar paaugstinātu spiedienu plaušu artērijā, ir atrodami tikai masīvā PE (50% asinsvadu bojājumi).

Fibrozējošs alveolīts

Pakāpeniska, bet vienmērīga elpas trūkuma progresēšana, kas raksturīga starpnozaru bojājumiem, nerada grūtības diferenciāldiagnozes gadījumā ar pneimoniju. Akūtai formai (Libova desquamative pneimonija, Hamana-Riča sindroms) nav būtisku klīnisku atšķirību no bakteriālas pneimonijas. Visbiežāk pēc neveiksmīgas ārstēšanas ar antibiotikām tiek ieteikts iecelt steroīdus ar izteiktu pozitīvu efektu un pēc tam izmantot objektīvas izmeklēšanas metodes, lai pierādītu alveolīta diagnozi.

Alerģiska eksogēna alveolīta gadījumā:

Pastāv saistība ar alergēnu; - tiek novērots eliminācijas efekts; - kortikosteroīdu terapijas pozitīvā ietekme.

Ar toksisku fibrozējošu alveolītu:

Saziņa ar toksisku vielu (narkotikas, toksisku vielu iedarbība arodā).

Gripa un ARVI

Galvenā atšķirība no pneimonijas ir plaušu parenhīmas bojājumu neesamība un attiecīgi vietējo fizisko simptomu neesamība. Klepus un intoksikācijas simptomi nav specifiski. Jāpatur prātā, ka ARVI, gripu sarežģī saistīta pneimonija. Fiziskie simptomi šajā gadījumā ir atkarīgi no plaušu fokusa lieluma un tā atrašanās vietas dziļuma no krūškurvja virsmas. Bieži vien tikai laboratorijas un rentgena metodes var atklāt pneimoniju (leikocitoze, formulas nobīde pa kreisi, palielināts ESR, infiltratīva ēna, krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana).

Bronhīts un bronhektāze

Ar bronhītu nav vietēju plaušu bojājumu simptomu (mitra sēkšana, blāvums, pastiprināta balss trīce). Mazākā mērā nekā pneimonijas gadījumā tiek izteikti intoksikācijas simptomi. Elpas trūkums ar obstruktīvu bronhītu ir nespecifisks simptoms, jo līdz 80% pneimonijas gadījumu pavada obstruktīvas izmaiņas FVD. Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc laboratorijas un instrumentālās pārbaudes. Ar disontoģenētisku bronhektāzi anamnēze biežāk tiek izsekota no bērnības. Ar iegūto - pneimonijas, tuberkulozes anamnēzi. Dažādi fiziski simptomi (sēkšana, mitra, skanīga, nelieli rupji pūslīši, blāvums utt.) Ir atkarīgi no procesa izplatības un iekaisuma fāzes. Klepus, krēpu daudzums nevar kalpot par objektīviem diagnozes simptomiem.

Iedzimtas plaušu slimības

Galveno aizsardzības mehānismu pārkāpums (mukocilāru transports cistiskās fibrozes un ciliāru mazspējas gadījumā, imūnsistēmas aizsardzība imūnglobulīna, īpaši A imūnglobulīna, T-šūnu deficīta, makrofāgu deficīta gadījumā, izraisa plaušu un bronhu bojājumus, kas izpaužas galvenokārt ar atkārtota bronhu -plaušu sistēmas iekaisuma klīnika (bronhīts, iegūtā bronhektāze, pneimonija). Un tikai laboratorijas un instrumentālā izmeklēšana var atklāt nespecifisko klīnisko simptomu galveno cēloni.

Objektīvi aptaujas dati

Plaušu tuberkuloze

Rentgens Atkarībā no tuberkulozes formas - fokusa ēna, infiltrācija, infiltrācija ar sabrukšanu, kavernoza tuberkuloze - ceļš uz sakni un sakņu limfmezglu palielināšanās, veci perēkļi (pārakmeņošanās), ar lokalizāciju biežāk I -III un VI segmentā, ir raksturīgas. Tomogrāfija, ieskaitot datoru Dobumu skaita, lieluma, to sienu, bronhu caurlaidības, saknes limfmezglu stāvokļa un videnes precizēšana. Krēpu analīze - limfocīti, eritrocīti (ar hemoptīzi) Mikroskopija - tuberkulozes baciļi Krēpu kultūra - tuberkulozes baciļi FBS - rētas, fistulas, tuberkulozes ar bronhu bojājumiem Biopsija - tuberkuloza (kazeoza) granuloma Asinsanalīze Anēmija - smagas formas, leikocitoze, limfocitoze, paaugstināts ESR Bioķīmiskā asins analīze Disproteinēmija, hipoalbuminēmija smagās formās, hipoproteinēmija Urīna analīze Nespecifiskas izmaiņas - olbaltumvielas, leikocīti Nieru bojājumu gadījumā tuberkulozes bacilu sēšana. Plaušu vēzisRentgens Plaušu audu gaisīguma samazināšanās, atelektāze, infiltrāti, fokālie veidojumi. Tomogrāfija, ieskaitot datoru Bronhu sašaurināšanās vai tā pilnīga obstrukcija, saknes limfmezglu palielināšanās. FBS - bronhu un audu sašaurināšanās Skalošana - netipiskas šūnas Biopsija - audzēja audi, šūnas Ultraskaņa - metastāžu vai galvenā audzēja meklēšana, ja metastāzes plaušās (aknās, nierēs, aizkuņģa dziedzerī) Izotopu izpēte - metastāžu (aknu kaulu) vai audzēju meklēšana, ja metastāzes ir plaušās. Šķiedru aulveolītiRentgens Izplatīšanās vidējā un apakšējā daļā, "matēts stikls", intersticiāla fibroze, "šūnu plaušas" datortomogrāfija - patoloģijas noskaidrošana FBS - nespecifiskas iekaisuma izmaiņas Skalošana - neitrofilija - ELISA, limfocitoze - EAA Biopsija - atslāņošanās, eksudācija (alveolīts), bronhiolīts, arterīts - ELISA, granulomas ar EAA, arterīts ar TFA, pamatnes membrānas sabiezēšana, ķermeņa tests - ierobežojošas izmaiņas, traucēta difūzija. Imunoloģija IgG palielināšanās - ELISA, reimatoīdā faktora palielināšanās - ELISA, anti -plaušu antivielu palielināšanās - ELISA, IgE - EAA palielināšanās, mucīna antigēna palielināšanās.

Iedzimta patoloģija

Rentgens redzēt bronhītu Imunoloģija IgA vai cita Ig deficīts, T šūnu deficīts, makrofāgu deficīts Sviedru analīze - hlorīdu palielināšanās Ģenētiskā izpēte - cistiskās fibrozes gēna identifikācija.

SARS un gripa

Rentgens - ENT norma - laringīts, faringīts, rinīts Krēpu analīze - neitrofīli, kolonnu epitēlijs Asinsanalīze - limfocitoze.

Bronhektāze

Rentgens Stiprināšana, plaušu modeļa deformācija atkarībā no izplatības. Plaušu modeļa celulitāte vēlākajos posmos. Tomogrāfija Bronhu paplašināšanās un deformācija (sakulāra, cilindriska) FBS - netiešas bronhektāzes un bronhīta pazīmes Skalošana - makrofāgi, neitrofīli, baktērijas Krēpas - viena un tā pati krēpu kultūra - pneimotropie patogēni, biežāk Gr + un Gr - flora, kredītpunktos> 10 KVV / ml Bronhogrāfija - sakulāra bronhektāze, cilindriska Asinsanalīze - nespecifisks iekaisums Asins ķīmija - atkarībā no smaguma pakāpes un ilguma: hipoproteinēmija, hipoalbuminēmija, disgammaglobulinēmija. Urīna analīze - nespecifiskas izmaiņas Ar ilgstošu gaitu - izmaiņas nefrotiskā sindroma amiloidozē.

Bronhīts

Rentgens Plaušu modeļa stiprināšana Tomogrāfija - arī FBS - hiperēmija, gļotādas pietūkums, krēpas. Difūzs bojājums. Skalošana - neitrofīli, makrofāgi Biopsija - metaplāzija hroniskā bronhīta gadījumā Krēpu kultūra -nespecifisks skaitīšanas KVV / ml nespecifiskas floras Krēpu analīze - makrofāgi, neitrofīli Seroloģija - palielināts antivielu titrs pret pneimotropiem patogēniem PVD - obstruktīvs tips Imunoloģija - dažādi imunoloģiskās, sekundārās nepietiekamības varianti.

TELA

Rentgenogramma Nespecifiskas infiltratīvas ēnas Tomogramma Nesniedz papildu informāciju PE diagnozei FBS - kontrindicēts EKG - pārslodzes simptomi ar masīvu PE (vairāk nekā 50% trauku) SI QIII (ignorēts) T in V 1 V 2 Perfūzijas plaušu skenēšana Izotopu uzkrāšanās fokālais samazinājums - 100% diagnozes ticamība, ja nav izmaiņu R -gramā. 15% kļūdu vēža, tuberkulozes, abscesa gadījumā. Angiopulmonogrāfija Bojāta asinsvadu uzpildīšana, asinsvadu lūzums vai izsīkums, uzpildīšanas fāžu aizkavēšanās ir Westermark zīmes. Doplera vēnu ultrasonogrāfija Meklēt embologenous trombosis Phlebography - tas pats Asinsanalīze Anēmija ar masīviem bojājumiem, leikocitoze, kreisā maiņa, palielināts ESR Asins ķīmija Bilirubinēmija ar plašu bojājumu Urīna analīze Nespecifiskas izmaiņas, olbaltumvielas, leikocīti, oligo -anūrija - šokā.

Pneimonijas klīniskie kritēriji

Pacienti sūdzas: - klepus sauss vai ar krēpu, hemoptīze, sāpes krūtīs; - drudzis virs 38 °, intoksikācija. Fiziskie dati Krepēšana, nelielas burbuļojošas dārdoņas, sitamo skaņu blāvums, pastiprināta balss trīce. Objektīvi diagnostikas kritēriji Lai noteiktu diagnozi, tiek noteikti šādi pētījumi: - krūšu kurvja orgānu rentgenogrāfija divās projekcijās ir parādīta ar nepilnīgu klīnisko simptomu kopumu; - mikrobioloģiskā izmeklēšana: krāsošana ar gramatisko uztriepi, krēpu kultūra ar kvantitatīvu CFU / ml noteikšanu un jutību pret antibiotikām; - klīniskā asins analīze. Uzskaitītās metodes ir pietiekamas, lai diagnosticētu pneimoniju ambulatorā stadijā un ar nekomplicētu tipisku pneimonijas gaitu slimnīcā.

Papildu izpētes metodes

Rentgena tomogrāfija, datortomogrāfija ir paredzēta augšējo daivu, limfmezglu, videnes bojājuma gadījumā, daivas apjoma samazināšanās, aizdomas par abscesa veidošanos ar adekvātas antibiotiku terapijas neefektivitāti. Krēpu, pleiras šķidruma, urīna un asiņu mikrobioloģiskā izmeklēšana, ieskaitot mikoloģisko izmeklēšanu, ir ieteicama, ja turpinās drudža stāvoklis, ir aizdomas par sepsi, tuberkulozi, superinfekciju, AIDS. Seroloģiskie pētījumi - antivielu noteikšana pret sēnītēm, mikoplazmu, hlamīdijām un leģionelām, citomegalovīrusu - ir indicēta netipiskai pneimonijas gaitai riska grupā alkoholiķiem, narkomāniem, ar imūndeficītu (ieskaitot AIDS), kā arī gados vecākiem cilvēkiem. Bioķīmiskais asins tests tiek noteikts smagai pneimonijai ar nieru, aknu mazspējas izpausmēm, pacientiem ar hroniskām slimībām, cukura diabēta dekompensāciju. Cito- un histoloģiskie pētījumi tiek veikti plaušu vēža riska grupā smēķētājiem pēc 40 gadiem, pacientiem ar hronisku bronhītu un vēža ģimenes anamnēzi. Bronholoģiskā izmeklēšana: diagnostiskā bronhoskopija tiek veikta, ja nav atbilstošas pneimonijas terapijas iedarbības, ja ir aizdomas par plaušu vēzi riska grupā, svešķermeņa klātbūtne, ieskaitot aspirāciju pacientiem ar samaņas zudumu, ja nepieciešams, biopsija . Terapeitiskā bronhoskopija tiek veikta abscesa veidošanās laikā, lai nodrošinātu drenāžu. Sirds un vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana tiek veikta ar aizdomām par sepsi, baktēriju endokardītu. Plaušu izotopu skenēšana un plaušu angiogrāfija ir norādīta aizdomām par plaušu emboliju (PE). Pārbaudes plānā iekļautās papildu metodes faktiski ļauj veikt diferenciāldiagnozi un tiek veiktas slimnīcā, kur pacients tiek hospitalizēts atkarībā no stāvokļa smaguma un / vai ar netipisku slimības gaitu, kurai nepieciešama diagnostiska meklēšana. .

Pneimonijas smaguma noteikšana ir viens no galvenajiem diagnozes punktiem un atrodas pirmajā vietā pirms ārsta pēc nosoloģiskās formas noteikšanas. Turpmākās darbības (indikāciju noteikšana hospitalizācijai, kurā nodaļā) ir atkarīgas no stāvokļa smaguma pakāpes.

Hospitalizācijas kritēriji

Pacientu ar pneimoniju hospitalizācija ir indicēta šādu faktoru klātbūtnē: - vecums virs 70 gadiem; - vienlaicīgas hroniskas slimības (hroniska obstruktīva plaušu slimība, sastrēguma sirds mazspēja, hronisks hepatīts, hronisks nefrīts, cukura diabēts, alkoholisms vai vielu lietošana, imūndeficīts); - neefektīva ambulatorā ārstēšana trīs dienas; - apjukums vai samaņas zudums; - iespējama aspirācija; - elpu skaits pārsniedz 30 minūtē; - nestabila hemodinamika; - septisks šoks; - infekcijas metastāzes; - vairāku daivu bojājums; - eksudatīvs pleirīts; - abscesa veidošanās; - leikopēnija mazāka par 4000 / ml vai leikocitoze vairāk nekā 20 000; - anēmija: hemoglobīns ir mazāks par 9 g / ml; - nieru mazspēja (urīnviela vairāk nekā 7 mmol); - sociālā liecība.

Indikācijas intensīvai aprūpei- Elpošanas mazspēja - PO2 / FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakteriāla terapija

Laktāma antibiotikas

Lielākā daļa? -laktāma zāļu koncentrācija plaušu parenhīmā ir mazāka nekā asinīs. Gandrīz visas zāles nonāk krēpās koncentrācijā, kas ir daudz zemāka nekā bronhu gļotādā. Turklāt daudzi elpceļu slimību izraisītāji ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) atrodas precīzi bronhu lūmenā vai gļotādā, tāpēc veiksmīgai ārstēšanai ir nepieciešamas lielas zāļu devas. Ak? -laktāma zāles, koncentrācija šķidrumā, kas pārklāj apakšējo elpceļu epitēliju, ir lielāka nekā krēpās, bronhu sekrēcijās. Tomēr pēc koncentrēšanās? β-laktāma zāles pārsniegs patogēna MIK, turpmākai koncentrācijas palielināšanai nav nozīmes, jo šo zāļu efektivitāte galvenokārt ir atkarīga no laika, kurā antibiotikas koncentrācija pārsniedz MIK. ? β-laktāma zāles lielās devās saglabā efektivitāti pret pneimokokiem ar vidēju jutību, atšķirībā no makrolīdiem un fluorhinoloniem.

Makrolīdi Makrolīdi ir ļoti lipofīli, kas nodrošina to augsto koncentrāciju elpošanas ceļu audos un šķidrumos. Pateicoties augstajai difūzijas spējai, tie labāk uzkrājas plaušu audos, sasniedzot augstāku koncentrāciju nekā plazmā.

Azitromicīns (hemomicīns) Tam ir aptuveni tādas pašas īpašības, bet tā koncentrāciju serumā parasti ir grūti noteikt, un plaušu audos tas saglabājas ļoti augstā līmenī 48-96 stundas pēc vienreizējas lietošanas. Kopumā jauno makrolīdu koncentrācija bronhu gļotādā ir 5-30 reizes lielāka nekā koncentrācija serumā. Makrolīdi labāk iekļūst epitēlija šūnās nekā šķidrumā uz epitēlija virsmas. Azitromicīns pēc vienas perorālas 500 mg devas lietošanas epitēlija gļotādas šķidrumā sasniedz 17,5 reizes lielāku koncentrāciju nekā MIC90 S. Pneimonija... Lai apkarotu intracelulāros patogēnus ( Legionella spp., C. pneumoniae) ir īpaši svarīga koncentrācija, ko antibakteriālie līdzekļi sasniedz alveolāros makrofāgos. Kaut arī ļoti jonizēts? β-laktāma zāles praktiski neiekļūst intracelulāri, makrolīdi spēj uzkrāties makrofāgos koncentrācijā, kas daudzkārt pārsniedz to koncentrāciju ārpusšūnu telpā.

Fluorhinoloni Fluorhinoloni uzkrājas bronhu gļotādā aptuveni tādā pašā koncentrācijā kā plazmā. Fluorhinolonu koncentrācija epitēlija šķidrumā ir ļoti augsta. Zāļu efektivitāti šajā grupā nosaka gan darbības ilgums, gan koncentrācija. Kopš 90. gadu vidus elpceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, sparfloksacīns) ir ieņēmuši stingru vietu antibiotiku atlases algoritmos (ABP), kas balstīti uz pierādījumiem balstītas medicīnas principos (Infekcijas slimību biedrības ieteikumi, ASV, 1998. gads; American Thoracic Society, 2001; British Thoracic Society ieteikumi, 2001) Taču līdz ar to ir jānorāda, ka elpceļu fluorhinolonu izmaksas ir ievērojami augstākas nekā ikdienas praksē izmantoto ABP izmaksas. Turklāt joprojām ir aizliegts lietot šīs grupas narkotikas bērnu un grūtnieču ārstēšanai.

Aminoglikozīdi Aminoglikozīdiem ir aptuveni tāda pati koncentrācija audos un plazmā. Salīdzinot gentamicīna koncentrāciju bronhu sekrēcijās pēc bioloģiskā modeļa ar daudzkārtēju, intramuskulāru vienreizēju un intravenozu bolus ievadīšanu, gentamicīna koncentrācija bronhos sasniedza MIC līmeni tikai ar intravenozu bolus ievadīšanu. Aminoglikozīdi lēnām uzkrājas makrofāgos (ribosomās), bet tajā pašā laikā tas zaudē savu aktivitāti. Pētot vankomicīnu, tika pierādīts, ka šī antibiotika šķidrumā, kas pārklāj apakšējo elpceļu epitēliju, sasniedz MIC90 vērtību lielākajai daļai Gy + - elpceļu infekciju izraisītāju. Veicot empīrisku antibiotiku terapiju, šķiet racionāli izmantot zāļu kombinācijas, kas uzlabo pretmikrobu iedarbību un ļauj cīnīties ar plašāku iespējamo patogēnu klāstu. Jāatzīmē, ka esošais viedoklis par nepieļaujamību kombinēt zāles ar bakteriostatisku un baktericīdu iedarbību ir pārskatīts saistībā ar makrolīdu kombinācijām ar cefalosporīniem. Tabulās 1-3 ir parādīta pieeja antibiotikas izvēlei dažādās klīniskās situācijās atkarībā no pacienta vecuma un stāvokļa, pneimonijas smaguma pakāpes.

Literatūra
1. Čučalins A.G. Pneimonija. - M., 2002.
2. Pragmatiskas vadlīnijas kopienas pārvaldīšanai
pneimonija pieaugušajiem (in Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- 31. sēj. - P.347.
3. Bartlett J. Elpošanas ceļu infekciju pārvaldība. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Lekciju piezīmes par elpceļu slimībām. - Blekvels
zinātniskās publikācijas, 1985.
5. Kopienā iegūtās pneimonijas empīriskā ārstēšana: ATS un IDSA
Amerikāņu Toraka vadlīnijas. Soc. - 2001. gads.
6. Fein A. et al. Pneimonijas un citu slimību diagnostika un ārstēšana
elpceļu infekcijas. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Klīniskā mikrobioloģija. - Čērčils Livingstons, 1997.
8. Pieaugušo sabiedrībā iegūto apakšējo elpceļu ārstēšana
infekcijas. Erohtana pētījums par sabiedrībā iegūto pneimoniju (ESOCAP)
komiteja / Priekšsēdētāji: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Kopienā iegūta pneimonija. Etioloģija, epidemioloģija
un ārstēšana. Krūtis. - 1995. - 81. sēj. - 357. lpp.
10. Pneimonija. Red. A. Torres un M. Woodhead. - Eropijas elpošanas sistēma
Monogrāfija, 1997
11. Plaušu diferenciāldiagnoze. Harolds Zaskons. W. B. Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP u.c. Bakterioloģija un ārstēšana
primārais plaušu abscess. Esmu Rev Respir Dis. 197: 109: 510-518.
13. Hakslijs EJ, Viroslavs J, Grey WR u.c. Rīkles aspirācija
normāli pieaugušie un pacienti ar nomāktu apziņu. Es esmu J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR u.c. Nosokomiālā pneimonija
intubētiem pacientiem, kuri saņēma sukralfātu, salīdzinot ar antacīdiem vai histamīnu
2. tipa blokatori. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Akūtas stresa asiņošanas un slimnīcas pneimonijas risks
pacientiem ar ventilāciju intensīvās terapijas nodaļā: Sukralfāts pret
antacīdi. Es esmu J Med. 198; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobās plaušu infekcijas un
pleiras telpa. Esmu Rev Respir Dis. 197: 110: 56-77.
17. Finegold SM. Anaerobās baktērijas cilvēku slimībās. Ņujorka:
Academic Press; 1977. gads.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobās pleiropulmonālās infekcijas.
Medicīna (Baltimora). 1972; 51: 413-450.

Kopienā iegūta pneimonija: diagnoze un diferenciāldiagnoze

A.I. Sinopalnikov

a) sabiedrībā iegūta (iegūta ārpus medicīnas iestādes) pneimonija (sinonīmi: mājas, ambulatorā);

b) slimnīcas (iegūtas ārstniecības iestādē) pneimonija (sinonīmi: slimnīca, slimnīca);

c) aspirācijas pneimonija;

d) pneimonija cilvēkiem ar smagu imūnsupresiju (iedzimts imūndeficīts, HIV infekcija, jatrogēna imūnsupresija).

Termins “sabiedrībā iegūta pneimonija” apraksta akūtas slimības gadījumus, kas radušies kopienā

Diagnostika

Šīs izmaiņas plaušās samazina pneimonijas diagnozi.

Kopumā sabiedrībā iegūtās pneimonijas (KLP) galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes var formulēt šādi:

Klīnisko pazīmju un rentgena datu analīze dažos gadījumos ļauj izdarīt pieņēmumu par konkrētu patogēnu, taču šai informācijai ir relatīva vērtība;

“Klasiskās” pneimonijas pazīmes (akūta drudža sākšanās, sāpes krūtīs utt.) Var nebūt, īpaši vājiem vai gados vecākiem pacientiem;

Novēlota diagnostika un antibiotiku terapijas uzsākšanas kavēšanās noved pie sliktākas prognozes: mirstība starp pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, sasniedz 10–25%;

Visbiežāk sastopamās pneimonijas rentgena pazīmes ir

Ja pacientam ir drudzis kopā ar sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu veidošanos un / vai sāpēm krūtīs, vienmēr jāaizdomājas par pneimoniju.

aklftsA, [іishmtyupya par «ischplssh 3 * 2003 7

mm. bpavr "FD-pduu

fokusa aptumšojumi parādās viena vai vairāku segmentu projekcijā;

Lobāru infiltrācijas gadījumos "gaisa bronhogrammas" parādība tiek vizualizēta 33% pacientu;

Pleiras izsvīdums sarežģī KLP gaitu 10-25% gadījumu un nav īpaši nozīmīgs, lai prognozētu slimības etioloģiju;

Krūškurvja rentgenogrāfija

Ir vairāki iemesli kļūdaini negatīviem rentgena rezultātiem pacientiem ar pneimoniju. Tie ietver dehidratāciju (tomēr šai teorijai nav pietiekami daudz datu), dziļu neitro-

Dažreiz ar viltus pozitīviem rentgena rezultātiem ir saistītas diagnostikas problēmas (skatīt zemāk).

Citi pētījumi

Bioķīmiskās asins analīzes, ieskaitot aknu un nieru darbības testus, un elektrolītu analīze ir arī standarta izmeklēšanas metodes pacientiem ar KLP, kuriem nepieciešama hospitalizācija.

Fokālās infiltrācijas plaušās radiogrāfiskā apstiprinājuma neesamība vai nepieejamība padara pneimonijas diagnozi neprecīzu / neskaidru.

Iespējamie KLP izraisītāji atkarībā no tā rašanās apstākļiem

Notikuma apstākļi Iespējamie patogēni

nē Bartlett J.G. Elpošanas trakta infekciju ārstēšana. Filadelfija, 1999. Mandell L.A. un citi. // Clin. Inficēties. Dis. 2000. V. 31. Lpp. 383.

skābes izturīgas baktērijas, sēšana aerobos, anaerobos un mikobaktērijās.

KLP diagnostika

KLP diagnoze ir noteikta, ja pacientam ir radioloģiski apstiprināta plaušu audu fokālā infiltrācija un vismaz divas klīniskās pazīmes no šādiem:

a) akūts drudzis slimības sākumā (ķermeņa temperatūra> 38,0 ° C);

b) klepus ar flegmu;

c) fiziskas pazīmes (krepīta fokuss un / vai smalkas burbuļojošas rales, smaga bronhu elpošana, perkusijas skaņas saīsināšana);

d) leikocitoze> 10 x 109 / l un / vai dūriens (> 10%).

Etioloģiskā diagnoze

Acīmredzot bakterioskopijas un krēpu kultūras rezultātu interpretācijai jābalstās uz klīniskajiem pierādījumiem.

Savācot krēpu, jāievēro šādi noteikumi

1. Krēpas tiek savāktas pirms ēšanas, ja iespējams, pirms antibiotiku terapijas sākuma.

2. Pirms krēpu savākšanas rūpīgi izskalojiet muti ar vārītu ūdeni.

3. Pacientam ir norādīts saņemt apakšējo elpceļu saturu, nevis oronofarneksu.

4. Krēpu savākšana jāveic sterilos traukos.

5. Paraugu uzglabāšanas ilgums istabas temperatūrā nedrīkst pārsniegt 2 stundas.

mm. vbavr "re-phju

Seroloģiskā diagnostika

Pašlaik ārzemēs ir plaši izplatīta fermentu imūnanalīze Legionella pneumophila (1. serotips) specifiskā šķīstošā antigēna noteikšanai urīnā ar smagu KLP. Od-

Diferenciālā diagnostika tiks apskatīta nākamajā žurnāla numurā.

HPCshockortngosteroid un bronhodilatatora kombinācija bromiālās astmas pamata terapijai

BrJLÖKOE GLOSTNO0 RĪKOJIES JUSPNPISHPINOVAM UN BRANJOPIPINSNIVAM.

Valsts pieteikums "■ -? Ieelpošana

■ Devas samazināšanas apjoms I PCSCORTI ’■ OO BRONLOLITIKE G pL-

pilnīga kontrakcija ar bronhiālās astmas simptomiem

Uzlabojumi 2d un p * d

¿Oiikmie Aoimoeti (¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡uz

Ērta un efektīva i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P [imtchkg L H. KCfin W * \ Imnt ^ Ki (0 & 5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er un es! 11 " -■: + h s -a vt- ■: -c -: -r uw u -m ktim

10)! M "Sf" rA. PuAKDOSNTOPN. V Šumels 3 * 2003

Pneimonija

Versija: MedElement slimību rokasgrāmata

Pneimonija, nenorādot izraisītāju (J18)

Pulmonoloģija

Galvenā informācija

Īss apraksts

Pneimonija(pneimonija) - akūtu lokālu plaušu infekcijas slimību grupas nosaukums, kas atšķiras pēc etioloģijas, patoģenēzes un morfoloģiskajām īpašībām, ar dominējošu elpošanas daļu bojājumu (alveolām). Alveols ir burbuļveida veidojums plaušās, savijies ar kapilāru tīklu. Gāzu apmaiņa notiek caur alveolu sienām (cilvēku plaušās ir vairāk nekā 700 miljoni).
, bronhioli Bronhioli ir bronhu koka gala zari, kas nesatur skrimšļus un nonāk plaušu alveolārajās ejās
) un intraalveolāra eksudācija.

Piezīme. Neietilpst šajā pozīcijā un visās apakšpozīcijās (J18 -):

Citas intersticiālas plaušu slimības, kurās minēta fibroze (J84.1);
- neprecizēta intersticiāla plaušu slimība (J84.9);
- plaušu abscess ar pneimoniju (J85.1);
- plaušu slimības, ko izraisa ārēji faktori (J60-J70), tostarp:
- Pneimonīts, ko izraisa cietas vielas un šķidrumi (J69 -);
- akūti intersticiāli plaušu traucējumi, ko izraisa narkotikas (J70.2);
- hroniski intersticiāli plaušu traucējumi, ko izraisa narkotikas (J70.3);
- neprecizēti plaušu intersticiāli traucējumi, ko izraisa narkotikas (J70.4);

Anestēzijas plaušu komplikācijas grūtniecības laikā (O29.0);
- aspirācijas pneimonīts anestēzijas dēļ dzemdību un dzemdību laikā (O74.0);
- plaušu komplikācijas, ko izraisa anestēzijas lietošana pēcdzemdību periodā (O89.0);
Iedzimta pneimonija, neprecizēta (P23.9)
- jaundzimušo aspirācijas sindroms, neprecizēts (P24.9)

Klasifikācija

Naudas līdzekļi ir sadalīti šādos veidos:
- krustveida (pleuropneimonija, ar plaušu daivas bojājumiem);
- fokāls (bronhopneimonija, ar bronhiem blakus esošo alveolu bojājumiem);
- starpposma;
- asi;
- hroniska.

Piezīme. Jāpatur prātā, ka krupveida pneimonija ir tikai viena no pneimokoku pneimonijas formām un nenotiek dažāda rakstura pneimonijas gadījumā, un plaušu audu intersticiāls iekaisums saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju tiek saukts par alveolītu.

Pneimonijas sadalīšana akūtā un hroniskā veidā netiek izmantota visos avotos, jo tiek uzskatīts, ka tā sauktās hroniskās pneimonijas gadījumā parasti runa ir par atkārtotiem akūtiem infekcijas procesiem vienas lokalizācijas plaušās.

Atkarībā no patogēna:
- pneimokoku;
- streptokoku;
- stafilokoku;
- hlamīdijas;
- mikoplazma;
- Frīdlanders.

Klīniskajā praksē ne vienmēr ir iespējams identificēt patogēnu, tāpēc ir ierasts atšķirt:

1. Kopienā iegūta pneimonija(citi nosaukumi - mājsaimniecība, mājas ambulance) - iegādāts ārpus slimnīcas.

2. NSslimnīcas neonomija(nozokomiāls, nozokomiāls) - attīstās pēc 2 vai vairāk dienām slimnīcā, ja pēc uzņemšanas nav klīnisku un radioloģisku plaušu bojājumu pazīmju.

3. NSnemonija cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokli.

4. Atipiska pneimonija.

Pēc attīstības mehānisma:
- primārs;
- sekundārs - attīstīts saistībā ar citu patoloģisku procesu (aspirācija, stagnācija, posttraumatisks, imūndeficīts, infarkts, atelektatisks).

Etioloģija un patoģenēze

Pneimonijas rašanās vairumā gadījumu ir saistīta ar aspirāciju Aspirācija (lat. Aspiratio) - "sūkšanas" ietekme, kas rodas, radot samazinātu spiedienu
mikrobi (biežāk - saprofīti) no orofarneksa; retāk infekcija notiek pa hemato- un limfogēno ceļu vai no blakus infekcijas perēkļiem.

Kā izraisītājs pneimopneimonija, stafi-lo- un strep-to-coccus, Pfeifera nūja, dažreiz zarnu nūja, klebs-si-el-la pneimonija, pro-tei, ha-mophil-naya un blue-noy-naya stick-ki, legi-o-nell-la, plague-ka, who-bu-di-tel Ku-li-ho-rad-ki-rick-ket-sia Ber-ne-ta, not-that-rudzu vi-ru-sy , vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-biedrības, tanks-te-ro-i-dy, mi-coplasma, gri-be, pneumocysta, bran-hamell-la, aci-no- bak-te-ri, aspergillus un aero-mo-us.

Hi-mi-ch-skie un fi-zi-ch-skie aģenti: ķīmisko vielu ietekme uz plaušām, termiskie faktori (apdegums vai dzesēšana), radioaktīvā iz-ray-ch-niya. Chi-mi-ch-sk un fiziskie aģenti kā etioloģiskie faktori parasti sakrīt ar infekciozajiem.

Pneimonija var rasties alerģisku reakciju rezultātā plaušās vai izpausme ar tumšu sliktu va-niju (in-ter-stitsi-al-nye pneimonija ar pārmērīgu le-va-ni-yah tā -e-di-ni-tel-noy audi-ni).

Voz-bu-di-te-li iekļūst plaušu audos, izmantojot bron-ho-gēnu, hematogēnu un limfogēnu ceļus no augšējiem dy-ha-tel-ceļiem, parasti akūtu slimību klātbūtnē vai hroniski infekcijas perēkļi tajos, un no infekcijas perēkļiem bronhos (hronisks bronhīts, bron-ho-ak-ta-zy). Vīrusu infekcija veicina baktēriju infekcijas aktivizēšanu un jaunu baktēriju fokusa vai iepriekš iekasētu pneimonisko mononozu parādīšanos.

Hroniska pneimonija var būt neatrisinātas akūtas pneimonijas rezultāts rezorbcijas aizkavēšanās un pārtraukšanas laikā Rezorbcija - nekrotisko masu rezorbcija, eksudāts, absorbējot vielas asinīs vai limfas asinsvados
eksudāts Eksudāts ir proteīniem bagāts šķidrums, kas iekaisuma laikā izdalās no mazām vēnām un kapilāriem apkārtējos audos un ķermeņa dobumos.
alve-o-lakh un form-ro-va-nii pneumoscle-ro-za, iekaisuma šūnu precīzas izmaiņas in-ter-stitsi-al-noy audos, kā arī tas nav reti sastopams ar imunoloģisku raksturu (limfocītu un plazmas šūnu infiltrācija).

Pe-re-go-du akūtu pneimoniju hroniskā formā vai to pārāk cieto te-ch-ni var imunizēt ar imunoloģiskiem traucējumiem, apmācītus-ar-lo-in-flax-ny-in-tore- spi-r-spi-ra-tory vi-rus-ny infekcija, hroniska augšējo ni-x-dy-ha-tel-ceļu che-sk infekcija (chro-ni-ts-tone-zil-li-you , si-nu-si-you un citi) un bron-hovs, me-ta-bo-li-che-mi na-ru-she-ni-yami ar sa-khar-dia-be-te, chro-ni -ch-al-lysm un citas lietas.

Kopienā iegūta pneimonija attīstīties, parasti, ņemot vērā bronhopulmonālās sistēmas aizsargmehānismu pārkāpumu (bieži vien pēc gripas). Viņiem raksturīgie patogēni ir pneimokoki, streptokoki, Haemophilus influenzae un citi.

Pēc izcelsmes slimnīcas pneimonija svarīga ir klepus refleksa nomākšana un traheo-bronhu koka bojājumi mākslīgās ventilācijas laikā, traheostomija, bronhoskopija; humora pārkāpums Humorāls - atsaucoties uz šķidrajiem ķermeņa iekšējiem nesējiem.
un audu imunitāte smagu iekšējo orgānu slimību dēļ, kā arī pats fakts, ka pacienti atrodas slimnīcā. Šajā gadījumā patogēna loma, kā likums, ir gramnegatīvā flora (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), stafilokoki un citi.

Nozokomiālā pneimonija bieži ir smagāka nekā sabiedrībā iegūtā pneimonija, biežāk attīstās komplikācijas un palielinās mirstība. Cilvēkiem ar imūndeficīta stāvokļiem (ar vēzi, ķīmijterapijas dēļ, ar HIV infekciju) gramnegatīvi mikroorganismi, piemēram, stafilokoks, sēnītes, pneimocistas, citomegalovīruss un citi, var kļūt par pneimonijas izraisītājiem.

Netipiska pneimonija biežāk rodas jauniešiem, kā arī ceļotājiem, bieži ir epidēmiska rakstura, iespējamie patogēni ir hlamīdijas, leģionellas, mikoplazmas.

Epidemioloģija

Pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām akūtām infekcijas slimībām. Kopienā iegūtās pneimonijas biežums pieaugušajiem svārstās no 1 līdz 11,6 ‰ - jauns un vidējs vecums, 25-44 ‰ - vecāka vecuma grupa.

Faktori un riska grupas

Ilgstošas pneimonijas riska faktori:
- vecums virs 55 gadiem;
- alkoholisms;
- smēķēšana;
- vienlaicīgu invaliditāti izraisošu iekšējo orgānu slimību klātbūtne (sastrēguma sirds mazspēja, HOPS) Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir neatkarīga slimība, kurai raksturīgs daļēji neatgriezenisks gaisa plūsmas ierobežojums elpceļos
, cukura diabēts un citi);

Virulenti patogēni (L. pneumophila, S. aureus, gramnegatīvas enterobaktērijas);
- multilobāra infiltrācija;
- smaga sabiedrībā iegūtās pneimonijas gaita;
- ārstēšanas klīniskā neefektivitāte (leikocitoze un drudzis saglabājas);
- sekundāra bakterēmija Bakterēmija ir baktēriju klātbūtne cirkulējošajās asinīs; bieži rodas infekcijas slimībās patogēnu iekļūšanas asinīs dēļ caur makroorganisma dabiskajām barjerām
.

Klīniskais attēls

Klīniskās diagnostikas kritēriji

Drudzis vairāk nekā 4 dienas, tahipnoe, elpas trūkums, fiziskas pneimonijas pazīmes.

Simptomi, protams

Pneimonijas simptomi un gaita ir atkarīga no slimības gaitas etioloģijas, rakstura un fāzes, slimības morfoloģiskā substrāta un izplatības plaušās, kā arī komplikāciju klātbūtnes (pleirīts) Pleirīts - pleiras iekaisums (serozā membrāna, kas pārklāj plaušas un uzklāj krūšu dobuma sienas)
, plaušu uzsūkšanās un citi).

Krūšu pneimonija
Parasti tam ir straujš sākums, pirms kura bieži notiek dzesēšana.
Pain-noy experience-wa-et oz-nob; temp-ra-tu-ra ķermenis paaugstinās līdz 39-40 o C, retāk līdz 38 o C vai 41 o C; sāpes ar dy-ha-nii uz sānu-ro-neietekmētu plaušu-kurš-ja-wa-th-Xia klepojot. Klepus vna-cha-le su-hoi, tad ar strutu vai "sarūsējušu" viskozu mo-to-ro-toi ar asiņu piejaukumu. Līdzīga vai ne tik vētraina on-cha-lo slimība ir iespējama akūtas recidivējošas for-bo-le-va-nia iznākumā vai uz chro-ni-che-sky bron fona -hi-ta.

Pacienta stāvoklis parasti ir smags. Skin-nye-cut-you sejas hype-remi-ro-va-ny un tsi-a-no-tich-ny. No paša na-cha-la bo-lez-no ir paātrināta elpa ar augšējo degunu, ar vienu-du-va-no spārniem no-sa. Bieži tiek atzīmēta herpes infekcija.
Anti-bak-te-ri-al-preparātu iedarbības rezultātā tiek novērota silta (li-ti-th) temperatūras pazemināšanās ...

Krūšu būris atstāj ak-tie dy-ha-niya skartās plaušas pusē. Sakarā ar slimības morfoloģisko stadiju, skartās plaušas perkusijā tiek atklāts truls tympanitic (VA stadija), plaušu skaņas saīsināšana (pie blāvas atdalīšanas) (sarkanās un pelēkās aprūpes stadijas) un plaušu skaņa (noregulējuma posmi).

Plkst auskultācija Auskultācija ir fizikālās diagnostikas metode medicīnā, kas ietver orgānu darbības laikā radīto skaņu klausīšanos.
atkarība no morfoloģisko izmaiņu stadijas, tātad-o-t-vet-bet tie atklāj uzlabotu ve-zi-cool dy-ha-nie un crepitatio indux Crepitatio indux vai Laenek murmurs - kraukšķīgas vai kraukšķīgas rales krupveida pneimonijas sākuma stadijā.
, bron-khi-al-noe dy-ha-nye un ve-zi-ku-lyar-noe vai ēzelis-b-linu-ny ve-zi-ku-lar-noe dy-ha-nie, ņemot vērā ko- tad-rogo klausies-shi-wa-em-Xia crepitatio redus.
Operācijas fāzē pastiprinās galvas trīce un bronhofobija. Sakarā ar nevienmērīgu attīstību morfoloģiski izmaiņas plaušās per-ku-tor-naya un auscult-tive kartes ty-nes var būt viena st-rudzu.
Sakarā ar sakāvi pleiras (para-rap-nev-mon-ni-che-skmy grey-rose-no-fib-ri-nous pleural-rit) dzirdēt-shi-wa-et-Xia trokšņa pleiras berzi.
Slimības vidū pulss tiek paātrināts, mīksts, līdz ar to pazeminās asinsspiediens. Ne retāk I toņa pavājināšanās un II toņa uzsvars uz plaušu ar-teoriju. Po-vysha-et-Xia ESR.
Kad rentgena loģika tiek pētīta līdz va-ny, tiek noteikts, ka visu ietekmēto de-la-et-Xia homo-gēns nav vai nav, vai arī to daļas, īpaši lielajā X -stari. Slimības pirmajās stundās rentgena skopi var izrādīties neprecīzi. Personām, kas cieš no alkoholisma, biežāk nekā nav, ir netipiska slimības gaita.

Pneimokoku krupveida pneimonija
To raksturo akūta parādīšanās ar strauju temperatūras paaugstināšanos līdz 39-40 ° C, ko papildina drebuļi un svīšana. Parādās arī galvassāpes, ievērojams vājums, letarģija. Ar smagu hipertermiju un intoksikāciju var novērot smadzeņu simptomus, piemēram, stipras galvassāpes, vemšanu, pacienta kurlumu vai apjukumu, un pat aizkuņģa dziedzera simptomus.

Sāpes parādās krūškurvī iekaisuma sākumā. Bieži vien ar pneimoniju pleiras reakcija ir ļoti izteikta, tāpēc sāpes krūtīs ir galvenā sūdzība un nepieciešama ārkārtas palīdzība. Pleiras sāpju atšķirīga iezīme pneimonijā ir saistīta ar elpošanu un klepu: ieelpošanas un klepus vilces laikā sāpes strauji palielinās. Pirmajās dienās var parādīties klepus, izdalot sarūsējušu krēpu no eritrocītu piejaukuma, dažreiz bagātīgas hemoptīzes.

Uz pārbaudi bieži vērš uzmanību uz pacienta piespiedu stāvokli: bieži vien viņš atrodas tieši iekaisuma pusē. Seja parasti ir hiperēmija, dažreiz febrils sārtums ir izteiktāks uz vaiga, kas atbilst bojājuma pusei. Tipisks elpas trūkums (līdz 30-40 elpas minūtē) tiek kombinēts ar lūpu cianozi un deguna spārnu pietūkumu.
Slimības agrīnajā periodā bieži parādās burbuļu izsitumi uz lūpām (herpes labialis).
Pārbaudot krūtis, parasti tiek atklāta skartās puses atpalicība elpošanas laikā - šķiet, ka pacients nožēlo iekaisuma pusi spēcīgu pleiras sāpju dēļ.
Virs iekaisuma zonas uz sitaminstrumentiem no plaušām tiek noteikts perkusijas skaņas paātrinājums, elpošana iegūst bronhu nokrāsu, un agri parādās mitras burbuļojošas krepantes. Raksturo tahikardija - līdz 10 sitieniem minūtē - un neliels asinsspiediena pazemināšanās. I slāpēšana un II toņa uzsvars uz plaušu artēriju nav nekas neparasts. Izteikta pleiras reakcija dažreiz tiek kombinēta ar refleksu sāpēm attiecīgajā vēdera pusē, sāpēm palpējot tās augšējās daļās.
Icterus Icterus, citādi - dzeltenums
gļotādas un āda var parādīties eritrocītu iznīcināšanas dēļ skartajā plaušu daivā un, iespējams, fokālās nekrozes veidošanās aknās.
Raksturo neitrofila leikocitoze; tā neesamība (īpaši leikopēnija) Leikopēnija - samazināts leikocītu saturs perifērās asinīs
) var būt prognostiski nelabvēlīga zīme. ESR palielinās. Rentgena izmeklēšana nosaka viendabīgu visas skartās daivas un tās daļas tumšumu, kas ir īpaši pamanāms sānu rentgenogrammās. Pirmajās slimības stundās fluoroskopija var būt neinformatīva.

Plkst fokusa pneimokoku pneimonija simptomi parasti ir mazāk izteikti. Temperatūra paaugstinās līdz 38-38,5 ° C, klepus ir sauss vai izdalās gļotādas krēpas, visticamāk, sāpes parādīsies, klepojot un dziļi elpojot, objektīvi tiek atklātas plaušu audu iekaisuma pazīmes. vienā vai otrā pakāpē, atkarībā no iekaisuma pakāpes un atrašanās vietas (virspusēja vai dziļa); visbiežāk tiek atklāts krepitanta sēkšanas fokuss.

Stafilokoku pneimonija
Var pro-te-kat līdzīgi-loģiski-bet pneimo-kok-ko-gaudot. Tomēr biežāk tam ir smagāka gaita, kas pavada plaušu destrukturizāciju ar ēnainām gaisīgām po-lo-s-tei, abs-cess-sov plaušām. Ar izteiktas in-tok-si-kation pro-te-ka-e stafi-lo-kok-ko-vaya (parasti many-o-chago-vaya) pneimonijas izpausmēm a-nosaka vi-rus -bron-ho-plaušu si-s-tēmas infekcija (vi-rus-no-bak-te-ri-al-naya pneimonija). Gripas epidēmiju laikā bieži gadās, ka vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneu-mo-ny ir ievērojams.
Par šāda veida pneimoniju, izteikta in-tok-si-katsi-on-sindroms, kas izpaužas kā hiper-term, oz-no-bom, hiperēmija Hiperēmija - palielināta asins piepildīšana jebkurā perifērās asinsvadu sistēmas daļā.
āda-āda un gļotaina ob-lo-pārbaude, galvassāpes, mežģīnes-ni-em, ta-hi-kar-di-ei, izteikts elpas trūkums, tosh-but-that, vemšana, asinis -in-har-ka-nyem.
Smagas infekcijas gadījumā on-but-to-si-che-si-sho-ke attīsta-va-wa-em-sya so-su-di-flock ne līdz simts precizitāti (HELL 90- 80; 60-50 mm Hg, ādas bālums, aukstas ekstremitātes, lipīga po-ta izskats).
Tā kā progress-si-ro-va-ni-i-tok-si-katsi-on-nogo-sin-drom-ma, tse-re-brah-nye neapmierinātība, parādās rases-tad sirds-sirds ne- līdz simts precizitātei-sirds ritma traucējumi, plaušu attīstība, hepa-urīna sindroms, izplatīta intravaskulāra koagulācija Patēriņa koagulopātija (DIC sindroms) - traucēta asins recēšana, ko izraisa masveida tromboplastisko vielu izdalīšanās no audiem
, tok-si-che-sky en-te-ro-ko-li-ta. Šāda pneimonija var izraisīt ātru letālu iznākumu.

Streptokoku pneimonija strauji attīstās, dažos gadījumos - saistībā ar pārnesto iekaisušo kaklu vai ar sepsi. Slimību papildina drudzis, klepus, sāpes krūtīs, elpas trūkums. Bieži tiek konstatēts ievērojams pleiras izsvīdums; ar torakocentēzi tiek iegūts serozs, serozi-hemorāģisks vai strutains šķidrums.

Pneimonija, ko izraisa Klebsiella pneimonija (Frīdlandera nūja)
Tas ir salīdzinoši reti (biežāk ar alkoholismu, novājinātiem pacientiem, ņemot vērā imunitātes samazināšanos). Ir smaga gaita; letalitāte sasniedz 50%.
Tas turpinās ar izteiktiem intoksikācijas simptomiem, strauju elpošanas mazspējas attīstību. Flegma bieži ir želejveida, viskoza, ar dedzinātas gaļas nepatīkamu smaku, bet var būt strutaina vai sarūsējusi.
Skopie auskultatīvie simptomi, polibola izplatība ar biežāku, salīdzinot ar pneimokoku pneimoniju, raksturīga augšējo daivu iesaistīšanās. Tipiska abscesa veidošanās un empīēmas komplikācija Empīēma - ievērojama strutas uzkrāšanās jebkurā ķermeņa dobumā vai dobā orgānā
.

Legionellas pneimonija
Tas attīstās biežāk cilvēkiem, kas dzīvo telpās ar gaisa kondicionētāju, kā arī tiem, kas nodarbojas ar zemes darbiem. Raksturo akūts sākums ar augstu drudzi, elpas trūkumu, bradikardiju. Slimībai ir smaga gaita, ko bieži pavada tādas komplikācijas kā zarnu bojājumi (parādās sāpes, caureja). Analīzes atklāj ievērojamu ESR pieaugumu, leikocitozi, neitrofiliju.

Mikoplazmas pneimonija
Slimība, visticamāk, skar jauniešus cieši sadarbojošās komandās, biežāk rudens-ziemas periodā. Sākas pakāpeniski ar katarāliem simptomiem. Raksturīga ir neatbilstība starp smagu intoksikāciju (drudzis, smags savārgums, galvassāpes un muskuļu sāpes) un elpošanas bojājumu simptomu neesamību vai vāju smagumu (vietēja sausa sēkšana, smaga elpošana). Bieži tiek novēroti izsitumi uz ādas, hemolītiskā anēmija. Rentgenogrammās bieži redzamas intersticiālas izmaiņas un palielināts plaušu raksturs. Mikoplazmas pneimonija, kā likums, nav pievienota leikocitozei, mēreni palielinās ESR.

Vīrusu pneimonija
Ar vīrusu pneimoniju, subfebrīla stāvokli, vēsumu, rinofaringītu, aizsmakumu, var novērot miokardīta pazīmes Miokardīts - miokarda iekaisums (sirds sienas vidējais slānis, ko veido kontrakcijas muskuļu šķiedras un netipiskas šķiedras, kas veido sirds vadīšanas sistēmu.); izpaužas kā pazīmes, kas liecina par tā kontraktilitātes, uzbudināmības un vadītspējas pārkāpumu
, konjunktivīts. Smagas gripas pneimonijas gadījumā parādās smaga toksicitāte, toksiska plaušu tūska un hemoptīze. Pārbaudes laikā leikopēnija bieži tiek konstatēta ar normālu vai paaugstinātu ESR. Rentgena izmeklēšana nosaka plaušu raksta deformāciju un sietu. Jautājums par tīri vīrusu izraisītas pneimonijas klātbūtni ir pretrunīgs un to neatzīst visi autori.

Diagnostika

Pneimoniju parasti atpazīst, pamatojoties uz raksturīgo slimības klīnisko ainu - tās plaušu un ekstrapulmonālo izpausmju kombināciju, kā arī rentgena attēlu.

Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz sekojošo klīniskās pazīmes:
1. Plaušu- klepus, elpas trūkums, krēpu veidošanās (var būt gļotādas, gļotādas un citi), sāpes elpojot, lokālu klīnisku pazīmju klātbūtne (bronhu elpošana, trieciena skaņas blāvums, sēkšana sēkšana, pleiras berzes troksnis);
2. Vnepulmonāls- akūts drudzis, klīniskas un laboratoriskas intoksikācijas pazīmes.

Rentgena izmeklēšana lai noskaidrotu diagnozi, tiek veikti krūšu kurvja orgāni divās projekcijās. Atklāj infiltrāciju plaušās. Ar pneimoniju palielinās ve-zi-kulyar-nogo dy-ha-nia, dažreiz ar bronhi-ali, krepitatsiya perēkļiem, maziem un vidējiem ne-pu-zyr-cha-ty sēkšanas gadījumiem, fokusa pēc- tumšā nia uz rentgenogrammām.

Fibrobronhoskopija vai tiek veiktas citas invazīvas diagnostikas metodes, ja ir aizdomas par plaušu tuberkulozi, ja nav produktīva klepus; ar "obstruktīvu pneimoniju", ko izraisa bronhogēna karcinoma, aspirēts bronhu svešķermenis utt.

Vi-rus-ny vai rick-ket-si-oz-ny for-bo-le-va-nia etioloģiju var pieņemt ar ne-co-o-t-vet-stāvokli starp salu -n-ni-ni- ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ni-ti ar vidējiem pētījumiem (rentgena loģiskie pētījumi atklāj fokusa vai in-ter-stiitsi-al-ni plaušās).
Jāņem vērā, ka pneimonija netipiski var rasties gados vecākiem pacientiem, kuri cieš no smagām somatiskām slimībām vai smaga imūndeficīta. Šādiem pacientiem drudzis var nebūt, kamēr dominē ekstrapulmonāli simptomi (centrālās nervu sistēmas traucējumi utt.), Un plaušu iekaisuma fiziskās pazīmes ir vājas vai vispār nav, ir grūti noteikt pneimonijas izraisītāju.
Aizdomas par pneimoniju gados vecākiem un novājinātiem pacientiem jāparādās, ja pacienta aktivitāte bez redzama iemesla ir ievērojami samazināta. Pacients kļūst vājš, viņš visu laiku melo un pārstāj kustēties, kļūst vienaldzīgs un miegains, atsakās ēst. Rūpīga pārbaude vienmēr atklāj ievērojamu elpas trūkumu un tahikardiju, dažreiz ir vienpusējs vaigu sārtums, sausa mēle. Plaušu auskulācija parasti atklāj, ka zvana mitras rales.

Laboratorijas diagnostika

1. Klīniskā asins analīze. Analīzes dati neļauj izdarīt secinājumus par iespējamo pneimonijas izraisītāju. Leikocitoze vairāk nekā 10-12x10 9 / l norāda uz lielu bakteriālas infekcijas iespējamību, un leikopēnija zem 3x10 9 / l vai leikocitoze virs 25x10 9 / l ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes.

2. Bioķīmiskās asins analīzes nesniedz konkrētu informāciju, bet tie var norādīt uz vairāku orgānu (sistēmu) sakāvi, izmantojot konstatētās novirzes.

3. Arteriālo asiņu gāzes sastāva noteikšana nepieciešams pacientiem ar elpošanas mazspējas simptomiem.

4. Mikrobioloģiskie pētījumi tiek veiktas e-ed at-cha-lom-ch-niya, lai noteiktu etioloģisku diagnozi. Tiek veikts pētījums par mo-to-ro-you vai uztriepes no rīkles, gor-tha-no, bron-khov par tvertnes teoriju, ieskaitot vi-ru-sy, mi-ko-bak-te. tu-ber-ku-le-za, pneimonijas un rick-ket-sii mylasa; izmantot arī imunoloģiskās metodes. Ieteicams bakterioskopija ar Gram traipu un krēpu kultūra, kas iegūta ar dziļu klepu.

5. Pleiras šķidruma pārbaude... Veic pleiras izsvīduma klātbūtnē Efūzija ir šķidruma (eksudāta vai transudāta) uzkrāšanās serozā dobumā.
un nosacījumus drošai punkcijai (vizualizācija lateogrammā brīvi pārvietojamu šķidrumu, kura slāņa biezums ir lielāks par 1 cm).

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze jāveic ar šādām slimībām un patoloģiskiem stāvokļiem:

1. Plaušu tuberkuloze.

2. Neoplazmas: primārais plaušu vēzis (īpaši tā sauktā bronhioloalveolārā vēža pneimoniskā forma), endobronhiālās metastāzes, bronhu adenoma, limfoma.

3. Plaušu embolija un plaušu infarkts.

4. Imunopatoloģiskas slimības: sistēmisks vaskulīts, vilkēdes pneimonīts, alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze, bronhodilatatori obliterējoši ar organizējošu pneimoniju, idiopātiska plaušu fibroze, eozinofīla pneimonija, bronocentriska granulomatoze.

5. Citas slimības un patoloģiski stāvokļi: sastrēguma sirds mazspēja, zāļu (toksiska) pneimopātija, svešķermeņa aspirācija, sarkoidoze, plaušu alveolārā proteinoze, lipoīda pneimonija, noapaļota atelektāze.

Pneimonijas diferenciāldiagnozē vislielākā nozīme tiek piešķirta rūpīgi savāktai anamnēzei.

Ar akūtu bron-chi-te un hroniskas bron-chi-ta paasinājumu salīdzinot ar pneimoniju, tas ir mazāk izteikts in-tok-sy-cation. Kad rentgena pētījumi bez loģikas neatklāj pārmērīgas aptumšošanās perēkļus.

Tuberkulozs eksudatīvs pleirīts var sākties tikpat akūti kā pneimonija: pirmās skaņas un bron-khi-al-noe dy-ha-nie saīsināšana virs bi-ro-van-kāju skaita līdz plaušu saknei-kurš var im-ty-ro-vat to-le-vu pneimonija. Kļūdas var izvairīties, rūpīgi sitot, atklājot leju no tu-poi skaņas blāvuma un ēzeļa-b-flaxy dy-ha-nie (ar empi-em-ēzelis-b-lins-nye bron-khi-al -no dy-ha-nye). Pleiras punkcija ar sekojošu ex-su-da-ta pārbaudi un rentgena staru projekcija palīdz veikt diferenciāciju (pelēka ēna padusē).

Atšķirībā no neitrofila leikocitoze ar iepriekšēju kreiso (retāk fokālo) pneimoniju, hemogramma ar bijušo su-da-tive plev-ri-te tu-ber-cu-lez-noy etioloģiju, kā likums, nav mainīga.

Atšķirībā no to-le-s un seg-men-tary pneumo-niy p ri tu-ber-ku-lez-nom infiltra-te vai fokusa tu-ber-ku-le-ze parasti ir mazāk akūta slimības sākšanās. Pneu-mony tiek atrisināts nākamo 1,5 nedēļu laikā ne-īpašā-fi-chi-chi-te-rapy ietekmē, savukārt tu-ber-ku-slinks process neatbalsta tik ātru efektu pat ar tu-ber -ku-lo-simts ticu terapija.

Priekš mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-na smaga riešana in-tok-si-kation ar tevi-tik-tik-ho-rad-coy ar vāji izteiktiem fiziskiem simptomiem, tāpēc tā diferenciācija ar mazu rasu rasu pneimoniju ir nepieciešams.

Akūta pneimonija un obstruktīva pneimonija ar bronhogēnu vēzi tie var strauji sākties uz redzamās labklājības fona, ne reti in-with-le dzesēšanas de-nia tiek atzīmēti li-ho-rad-ka, oz-nob, sāpes krūtīs. Tomēr ar obstruktīvu pneimatisko-ni-tie klepus biežāk ir sausi, stulbi-atšķirīgi, pēc tam ar nelielu daudzumu Th-st-va mo-to-ro-you un asinis-in-har-ka- nyem. Neskaidros gadījumos noskaidrojiet di-ag-degunu pavedienu, kas rada tikai bronhoskopiju.

Iesaistoties pleiras iekaisuma procesā, kairina labo frenisko un apakšējo starpribu nervu galus, kas ir iesaistīti arī priekšējās vēdera sienas augšējo daļu un vēdera dobuma orgānu inervācijā. Tas izraisa sāpju izplatīšanos vēdera augšdaļā.
Tos palpējot, jūtamas sāpes, īpaši vēdera labā augšējā kvadranta zonā; pieskaroties gar labo piekrastes arku, sāpes pastiprinās. Pacienti ar pneimoniju bieži tiek nosūtīti uz ķirurģijas nodaļām ar apendicīta, akūta holecistīta, perforētas kuņģa čūlas diagnoze... Šādās situācijās diagnozi palīdz vairumam pacientu vēderplēves kairinājuma simptomu un vēdera muskuļu sasprindzinājuma neesamība. Tomēr jāpatur prātā, ka šī iezīme nav absolūta.

Komplikācijas

Iespējamās pneimonijas komplikācijas:
1. Plaušu: eksudatīvs pleirīts, pyopneumotorakss Pipneimotorakss - strutas un gāzes (gaisa) uzkrāšanās pleiras dobumā; rodas pneimotoraksa klātbūtnē (gaisa vai gāzu klātbūtne pleiras dobumā) vai ar pūšanas pleirītu (pleiras iekaisums, ko izraisa pūšanas mikroflora, veidojot šķidru eksudātu)
, abscesa veidošanās, plaušu tūska;
2. Ārpus plaušu: infekciozi toksisks šoks, perikardīts, miokardīts, psihoze, sepse un citi.

Eksudatīvs pleirīts izpaužas ar izteiktu trulumu un elpošanas pavājināšanos skartajā pusē, krūšu apakšējās daļas atpalicību skartajā pusē elpošanas laikā.

Abscessing ko raksturo pieaugoša intoksikācija, parādās bagātīga nakts svīšana, temperatūra iegūst drudžainu raksturu ar dienas diapazonu līdz 2 ° C un vairāk. Plaušu abscesa diagnoze kļūst acīmredzama abscesa izrāviena rezultātā bronhos un liela daudzuma strutainu šķidru krēpu izdalīšanās rezultātā. Par abscesa izrāvienu pleiras dobumā un pneimonijas komplikāciju, attīstoties piopneimotoraksam, var liecināt par strauju stāvokļa pasliktināšanos, sāpju palielināšanos sānos elpošanas laikā, ievērojamu elpas trūkuma un tahikardijas palielināšanos, asinsspiediena pazemināšanās.

Pēc izskata plaušu tūska pneimonijas gadījumā svarīga loma ir plaušu kapilāru toksiskam bojājumam, palielinoties asinsvadu caurlaidībai. Sausa un īpaši mitra sēkšana virs veselām plaušām, ņemot vērā palielinātu elpas trūkumu un pacienta stāvokļa pasliktināšanos, liecina par plaušu tūskas draudiem.

Notikuma pazīme infekciozs toksisks šoks jāapsver noturīgas tahikardijas parādīšanās, īpaši vairāk nekā 120 sitieni minūtē. Šoka attīstību raksturo spēcīga stāvokļa pasliktināšanās, asa vājuma parādīšanās, dažos gadījumos - temperatūras pazemināšanās. Pacienta sejas vaibsti saasinās, āda kļūst pelēka, pastiprinās cianoze, ievērojami palielinās aizdusa, pulss kļūst biežs un mazs, asinsspiediens pazeminās zem 90/60 mm Hg, un urinēšana apstājas.

Alkohola lietotāji biežāk to dara psihoze uz pneimonijas fona. To papildina redzes un dzirdes halucinācijas, motora un garīgais uzbudinājums, dezorientācija laikā un telpā.

Perikardīts, meningīts, endokardīts Pašlaik ir reti sastopamas komplikācijas.

Ārstēšana ārzemēs

Ārstēties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV

Saņemiet padomu medicīnas tūrismā

Ārstēšana

Ar neidentificētu patogēnuārstēšana tiek noteikta:
1. Pneimonijas rašanās nosacījumi (sabiedrībā iegūta / nozokomiāla / aspirācija / sastrēgums).
2. Pacienta vecums (vecāki / jaunāki par 65 gadiem), bērniem (līdz vienam gadam / pēc gada).
3. Slimības smagums.
4. Ārstēšanas vieta (poliklīnika / vispārējā nodaļa / intensīvās terapijas nodaļa).
5. Morfoloģija (bronhopneimonija / fokusa pneimonija).
Sīkāku informāciju skatīt Neprecizēta bakteriāla pneimonija (J15.9).

Pneimonija HOPS, bronhiālā astma, bronhektāze utt., ir aplūkoti citās apakšpozīcijās un prasa atsevišķu pieeju.

Slimības vidū pacientiem ir nepieciešams s-tel-ny režīms, labsirdīgs (me-ha-ni-che-ski un he-mi-che-ski) di-e-ta, ieskaitot ogre -no- che-no-e-vārīts sāls un līdz simt punktu skaitam vitamīnu, īpaši A un C. Pakāpeniski, pazūdot vai ievērojami samazinoties intoksikācijas parādībām, režīms tiek paplašināts, ja nav kontrindikāciju ( sirds slimības, gremošanas orgāni), pacients tiek pārcelts uz diētu Nr. 15, kas paredz palielināt vitamīnu un kalcija avotus, raudzētus piena dzērienus (īpaši, ārstējot ar antibiotikām), izslēgt taukainu un grūti sagremojamu pārtiku un trauki.

Narkotiku terapija
For-tank-the-rio-loģiski-research-to-va-niya pro-from-to-dit-Xia ņemot mo-to-ro-you, uztriepes, mazgā. Pēc tam tiek sākta etiotropiskā terapija, kas tiek veikta klīniskās efektivitātes kontrolē, ņemot vērā iesēto mikrofloru un tās jutību pret antibiotikām.

Ar vieglu pneimonijas gaitu ambulatoros gadījumos priekšroka tiek dota antibiotikām iekšķīgai lietošanai, smagos gadījumos antibiotikas ievada intramuskulāri vai intravenozi (kad stāvoklis uzlabojas, ir iespējams pāriet uz perorālo lietošanas veidu).

Ja pneimonija rodas jauniem pacientiem bez hroniskām slimībām, ārstēšanu var sākt ar penicilīnu (6-12 miljoni vienību dienā). Pacientiem ar hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām vēlams lietot aminopenicilīnus (ampicilīns 0,5 g 4 reizes dienā iekšķīgi, 0,5-1 g 4 reizes dienā parenterāli, amoksicilīns 0,25-0,5 g 3 reizes dienā). Penicilīnu nepanesības gadījumā vieglos gadījumos tiek izmantoti makrolīdi - eritromicīns (0,5 g perorāli 4 reizes dienā), azitromicīns (sumamed - 5 g dienā), roksitromicīns (rulid - 150 mg 2 reizes dienā) utt. pacientiem ar hronisku alkoholismu un smagām somatiskām slimībām, kā arī gados vecākiem pacientiem tiek ārstēti ar II-III paaudzes cefalosporīniem-penicilīnu kombināciju ar beta-laktamāzes inhibitoriem.

Divpusējai pneimonijai, kā arī pneimonijai, ko pavada smaga gaita ar izteiktiem intoksikācijas simptomiem, un ar nezināmu patogēnu, tiek izmantota antibiotiku kombinācija (ampiox vai II -III paaudzes cefalosporīni kombinācijā ar aminoglikozīdiem - piemēram, gentamicīnu vai netromicīnu). ), tiek izmantoti fluorhinoloni, karbapenēmi.

Nozokomiālās pneimonijas ārstēšanai tiek izmantoti III paaudzes cefalosporīni (cefotaksīms, cefuroksīms, ceftriaksons), fluorhinoloni (ofloksacīns, ciprofloksacīns, pefloksacīns), aminoglikozīdi (gentamicīns, netromicīns), vankomicīns, karbapenēmi un sēnīšu noteikšana. Personām ar imūndeficīta stāvokli pneimonijas empīriskās terapijas laikā zāļu izvēli nosaka patogēns. Netipiskas pneimonijas (mikoplazmas, leģionellas, hlamīdijas) gadījumā tiek izmantoti makrolīdi, tetraciklīni (tetraciklīns 0,3-0,5 g 4 reizes dienā, 0,2 g doksiciklīna dienā 1-2 devās).

Ārstēšanas efektivitāte ar antibiotiskiem līdzekļiem ar pneimoniju galvenokārt tiek atklāta līdz pirmo dienu beigām, bet ne vēlāk kā trīs dienas pēc to apzīmēšanas. Pēc šī perioda, ja nav terapeitiskā efekta, parakstītās zāles jāaizstāj ar citām. Terapijas efektivitātes rādītāji tiek uzskatīti par ķermeņa temperatūras normalizāciju, intoksikācijas pazīmju pazušanu vai samazināšanos. Nekomplicētā sabiedrībā iegūtā pneimonijā antibiotiku terapija tiek veikta līdz stabilai ķermeņa temperatūras normalizēšanai (parasti apmēram 10 dienas), ar sarežģītu slimības gaitu un slimnīcas pneimoniju, antibiotiku terapijas ilgumu nosaka individuāli.

Ar smagu vi-rus-no-bak-te-ri-al-pneum-ni-ni-y, by-ka-za-bet ieviešot īpašu Norvēģijas pretgripas gamma-glo-bu-lin 3-6 ml , bez plūsmas, ik pēc 4-6 stundām, pirmajās 2 dienās slims.

Papildus antibiotiku terapijai ,. simptomātiska un patoģenētiska ārstēšana pneimonija. Elpošanas mazspējas gadījumā tiek izmantota skābekļa terapija.Augsta, smagi panesama drudža gadījumā, kā arī ar smagām pleiras sāpēm ir norādīti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (paracetamols, voltarens u.c.); lai labotu mikrocirkulācijas traucējumus, lieto heparīnu (līdz 20 000 vienībām dienā).

Pacientus ievieto pa-la-ty in-ten-siv-noy terapijā smagas akūtas un hroniskas pneimonijas paasinājuma, os-false-n-nnyh akūtas vai chro-no-che-dy-ha-tel-noy not- līdz simts precizitātei. Var būt pro-ve-den bron-ho-scopic-dre-nazh, ar ar-te-ri-al-hyper-cap-nia-plaušu papildu mākslīgā venilācija. Ja attīstās plaušu tūska, infekciozs-on-no-tok-si-ch-chi-ch-sh-ka un citi smagi aspīni, pacienti netiek ārstēti pneu-mo-no-it kopā ar re-a-nima-to-log.

Pacienti, kuriem ir bijusi pneimonija un kuri tika izrakstīti no slimnīcas klīniskās atveseļošanās vai remisijas laikā, jāuzņem ambulances uzraudzībā. Rehabilitācijai tos var nosūtīt uz sanatoriju.

Prognoze

Lielākajā daļā kopienas pneimonijas gadījumu imūnkompetentiem jauniem un vidēja vecuma pacientiem 2.-4. Ārstēšanas dienā ķermeņa temperatūra normalizējas, un rentgena staru "atveseļošanās" notiek 4 nedēļu laikā.

Pneimonijas prognoze kļuva labvēlīgāka līdz 20. gadsimta beigām, tomēr tā joprojām ir nopietna attiecībā uz pneimoniju, ko izraisa stafi-lo-kok-m un Klebsiella pneimonija (Frīdlandera nūja), ar bieži atkārtotu hronisku pneimoniju, lapsenes-nepatiesu ob -strukturāls process, dy-ha-tel- trokšņains un plaušu-sirds-sirds-ne-līdz-simts precizitāte, kā arī ar pneimonijas attīstību cilvēkiem ar smagām sirds slimībām -so-su-di-stay un citi si-s-that. Šajos gadījumos pneimonijas letalitāte joprojām ir spēcīga.

PORT skala

Visiem pacientiem ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju bez izņēmuma ieteicams sākotnēji noteikt, vai pacientam ir paaugstināts komplikāciju un nāves risks (II-V klase) vai nē (I klase).

1. solis. Pacientu stratifikācija I riska klasē un II-V riska klasē

Pārbaudes laikā
Vecums> 50 gadi	Nē
Apziņas traucējumi	Nē
Sirdsdarbības ātrums> = 125 sitieni minūtē	Nē
Elpošanas ātrums> 30 / min.	Nē
Sistoliskais asinsspiediens< 90 мм рт.ст.	Nē
Ķermeņa temperatūra< 35 о С или >= 40 o C	Nē
Vēsture
	Nē
	Nē
	Nē
Nieru slimība	Nē
Aknu slimība	Nē

Piezīme... Ja ir vismaz viens "Jā", jums vajadzētu pāriet uz nākamo darbību. Ja visas atbildes ir “nē”, pacients tiek klasificēts kā I riska klase.

2. solis. Riska pakāpes novērtēšana

Pacienta īpašības	Rezultāts punktos
Demogrāfiskie faktori
Vecums, vīrieši	Vecums (gadi)
Vecums, sievietes	Vecums (gadi) - 10
Palieciet pansionātos
Pavadošās slimības
Ļaundabīgs audzējs
Aknu slimība
Sastrēguma sirds mazspēja
Smadzeņu asinsvadu slimība
Nieru slimība
Fiziskās pārbaudes dati
Apziņas traucējumi
Sirdsdarbības ātrums> = 125 / min.
Elpošanas ātrums> 30 / min.
Sistoliskais asinsspiediens< 90 мм рт.ст.
Ķermeņa temperatūra< 35 о С или >= 40 o C
Laboratorijas un instrumentālo pētījumu dati
pH arteriālās asinis
Karbamīda slāpekļa līmenis> = 9 mmol / L
Nātrija līmenis< 130 ммоль/л
Glikozes līmenis> = 14 mmol / l
Hematokrīts< 30%
PaO 2< 60 mmHg Art.
Pleiras izsvīduma klātbūtne

Piezīme. Slejā "Ļaundabīgi jaunveidojumi" ņemti vērā jaunveidojumu gadījumi, kas izpaužas aktīvā gaitā vai diagnosticēti pēdējā gada laikā, izņemot bazālo šūnu un plakanšūnu ādas vēzi.

Slejā "Aknu slimības" iekļauti klīniski un / vai histoloģiski diagnosticētas aknu cirozes un aktīva hroniska hepatīta gadījumi.

Slejā "Hroniska sirds mazspēja" tiek ņemti vērā sirds mazspējas gadījumi, ko izraisījusi kreisā kambara sistoliskā vai diastoliskā disfunkcija, ko apstiprina anamnēze, fiziskā pārbaude, krūškurvja rentgenogrāfija, ehokardiogrāfija, miokarda scintigrāfija vai ventrikulogrāfija.

Slejā "Smadzeņu asinsvadu slimības" iekļauti gadījumi, kad nesen noticis insults, pārejoša išēmiska lēkme un atlikušie efekti pēc akūtas cerebrovaskulāras nelaimes gadījuma, ko apstiprina smadzeņu CT vai MRI.

Slejā "Nieru slimības" ņemti vērā anamnestiski apstiprinātas hroniskas nieru slimības gadījumi un kreatinīna / urīnvielas slāpekļa koncentrācijas palielināšanās asins serumā.

Solis 3. Riska novērtēšana un ārstēšanas vietas izvēle pacientiem

Punkti kopā	Klase risks	Grāds risks	30 dienu mirstība 1%	Ārstēšanas vieta 2
< 51>		Zems	0,1	Ambulatorā
51-70		Zems	0,6	Ambulatorā
71-90	III	Zems	0,9-2,8	Stingri uzraudzīta ambulatora vai īslaicīga slimnīcas uzturēšanās 3
91-130		Vidēji	8,2-9,3	Hospitalizācija
> 130		Augsta	27,0-29,2	Hospitalizācija (ICU)

Piezīme.
1 Pamatojoties uz Medisgroup pētījumu (1989), PORT validācijas pētījumu (1991)
2 E.A.Halms, A.S. Teirsteins (2002)
3 Hospitalizācija ir indicēta, ja pacienta stāvoklis ir nestabils, nav atbildes reakcijas uz perorālo terapiju, sociālo faktoru klātbūtne

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai:
1. Vecums virs 70 gadiem, izteikts infekciozi toksisks sindroms (elpošanas ātrums ir vairāk nekā 30 1 min., BP ir zem 90/60 mm Hg, ķermeņa temperatūra ir virs 38,5 o C).
2. Smagu vienlaicīgu slimību klātbūtne (hroniska obstruktīva plaušu slimība, cukura diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, smaga aknu un nieru slimība, hronisks alkoholisms, vielu lietošana un citas).
3. Aizdomas par sekundāru pneimoniju (sastrēguma sirds mazspēja, iespējama plaušu embolija, aspirācija un citi).
4. Komplikāciju attīstība, piemēram, pleirīts, infekciozi toksisks šoks, abscesa veidošanās, apziņas traucējumi.
5. Sociālās indikācijas (nav iespējams organizēt nepieciešamo aprūpi un ārstēšanu mājās).
6. Ambulatorās terapijas neefektivitāte 3 dienu laikā.

Ar vieglu gaitu un labvēlīgiem dzīves apstākļiem pneimonijas ārstēšanu var veikt mājās, bet lielākajai daļai pacientu ar pneimoniju nepieciešama stacionāra ārstēšana.
Pacientiem ar pre-lev un citu pneimoniju un izteiktu infekciju-on-but-tok-si-chi-chi-droma seko ārkārtas li-zi-zat. Ārstēšanas vietas izvēli un (daļēji) prognozi var veikt atbilstoši statusa novērtēšanas skalas CURB-65 / CRB-65.

CURB-65 un CRB-65 svari sabiedrībā iegūtai pneimonijai

Faktors	Punkti
Apziņas apjukums
Asinis urīnvielas slāpeklis> = 19 mg / dL
Elpošanas ātrums> = 30 / min.
Sistoliskais asinsspiediens< 90 мм рт. ст Diastoliskais asinsspiediens< = 60 мм рт. ст.
Vecums > = 50
Kopā

CURB-65 (punkti)	Mirstība (%)
	0,6	Zema riska, iespējama ambulatorā ārstēšana
	2,7	Zema riska, iespējama ambulatorā ārstēšana
	6,8	Īsa hospitalizācija vai cieša ambulatorā novērošana
		Smaga pneimonija, hospitalizācija vai novērošana intensīvās terapijas nodaļā
4 vai 5	27,8

CRB-65 (punkti)	Mirstība (%)
	0,9	Ļoti zems mirstības risks, parasti nav nepieciešama hospitalizācija
	5,2	Neskaidrs risks, nepieciešama hospitalizācija
		Neskaidrs risks, nepieciešama hospitalizācija
3 vai 4	31,2	Augsts nāves risks, steidzama hospitalizācija

Profilakse

Lai novērstu sabiedrībā iegūtu pneimoniju, tiek izmantotas pneimokoku un gripas vakcīnas.
Pneimokoku vakcīna jāievada, ja ir augsts pneimokoku infekciju attīstības risks (kā ieteikusi Imunizācijas prakses padomdevēju komiteja):
- personas, kas vecākas par 65 gadiem;
- personas vecumā no 2 līdz 64 gadiem ar iekšējo orgānu slimībām (hroniskas sirds un asinsvadu sistēmas slimības, hroniskas bronhopulmonālas slimības, cukura diabēts, alkoholisms, hroniskas aknu slimības);
- personas vecumā no 2 līdz 64 gadiem ar funkcionālu vai organisku aspleniju Asplēnija - attīstības anomālija: liesas neesamība
(ar sirpjveida šūnu anēmiju pēc splenektomijas);
- personas no 2 gadu vecuma ar imūndeficīta slimībām.
Gripas vakcīnas ievadīšana ir efektīva, lai novērstu gripas un tās komplikāciju (ieskaitot pneimoniju) attīstību veseliem cilvēkiem līdz 65 gadu vecumam. Vakcinācija ir vidēji efektīva 65 gadus veciem un vecākiem cilvēkiem.

Informācija

Avoti un literatūra

Pilns ceļvedis praktizējošam ārstam / rediģējis A. I. Vorobijevs, 10. izdevums, 2010. gads
1. 183.-187.lpp
Krievu terapeitiskais ceļvedis / rediģējis akadēmiķis RAMS A.G. Chuchalin, 2007
1. 96.-100.lpp
www.monomed.ru
1. Elektroniskā medicīnas uzziņu grāmata

Uzmanību!

Pašārstēšanās var radīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
MedElement tīmekļa vietnē un mobilajās lietotnēs "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita ceļvedis" ievietotā informācija nevar aizstāt un nedrīkst aizstāt ārsta konsultāciju klātienē. Noteikti sazinieties ar veselības aprūpes sniedzēju, ja jums ir kādi veselības traucējumi vai simptomi, kas jūs traucē.
Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Tikai ārsts var izrakstīt nepieciešamās zāles un to devu, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
MedElement vietne un mobilās lietotnes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ir tikai informācijas un atsauces resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot neatļautām izmaiņām ārsta receptēs.
MedElement redaktori nav atbildīgi par jebkādu kaitējumu veselībai vai materiāliem zaudējumiem, kas radušies, izmantojot šo vietni.

Kopienā iegūtā pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām elpceļu infekcijām. Visbiežāk šī slimība ir nāves cēlonis no dažādām infekcijām. Tas notiek cilvēku imunitātes samazināšanās un patogēnu straujas atkarības dēļ no antibiotikām rezultātā.

Kas ir sabiedrībā iegūta pneimonija?

Tā ir apakšējo elpceļu infekcijas slimība. Kopienā iegūta pneimonija bērniem un pieaugušajiem vairumā gadījumu attīstās kā iepriekšējās vīrusu infekcijas komplikācija. Pneimonijas nosaukums raksturo tās rašanās apstākļus. Cilvēks saslimst mājās, bez jebkāda kontakta ar ārstniecības iestādi.

Pneimonija pieaugušajam

Pieaugušie visbiežāk saslimst ar pneimoniju, jo organismā nonāk baktērijas, kas ir slimības izraisītāji. Kopienā iegūtā pneimonija pieaugušajiem nav atkarīga no ģeogrāfiskajiem apgabaliem un sociālekonomiskajām attiecībām.

Kas ir pneimonija?

Šo slimību parasti iedala trīs veidos:

Viegla pneimonija ir lielākā grupa. Viņa tiek ārstēta ambulatori mājās.
Slimība ir vidēji smaga. Šāda pneimonija tiek ārstēta slimnīcā. Šīs grupas īpatnība ir tāda, ka lielākajai daļai pacientu ir hroniskas slimības.
Smaga pneimonijas forma. Viņa tiek ārstēta tikai slimnīcā, intensīvās terapijas nodaļā.

Kopienā iegūta pneimonija ir:

Fokusa. Neliela plaušu zona ir iekaisusi.
Segmenta. Raksturo vienas vai vairāku orgānu daļu sakāve vienlaikus.
Pašu kapitāls. Ir bojāta kāda orgāna daļa.
Kopā. Tiek ietekmēta visa plauša.

Kopienā iegūtā pneimonija ir vienpusēja un divpusēja, labās un kreisās puses.

Simptomi

Ķermeņa temperatūra paaugstinās.
Parādās drebuļi un vājums.
Samazināta apetīte un efektivitāte.
Parādās svīšana, īpaši naktī.
Galvassāpes, muskuļi un locītavas.
Ja slimība ir smaga, apziņa ir apjukusi un orientācija ir traucēta.
Sāpes krūšu rajonā.
Var parādīties herpes.

Sāpes vēderā, caureja un vemšana.
Elpas trūkums, kas rodas fiziskās slodzes laikā. Kad cilvēks atrodas miera stāvoklī, tas nenotiek.

Cēloņi

Kopienā iegūta pneimonija attīstās, kad novājinātā cilvēka ķermenī nonāk baktērijas, kas izraisa iekaisumu. Slimības cēloņi ir šādi:

Ķermeņa hipotermija.
Vīrusu infekcijas.
Vienlaicīgas slimības: cukura diabēts, sirds, plaušas un citi.
Vājināta imunitāte.
Pārmērīgs alkoholisko dzērienu patēriņš.
Ilgstošs gultas režīms.
Pārnestās operācijas.
Vecāka gadagājuma cilvēki.

Slimības izraisītāji

Pneimokoki (visbiežāk slimības cēlonis).
Stafilokoki.
Netipiski patogēni: mikoplazma un hlamīdijas.
Klebsiella.
Vīrusi.
Pneimocistas.
Escherichia coli.
Haemophilus influenzae.

Diagnostika

Pārbaudes laikā ir ļoti svarīgi identificēt un novērtēt slimības klīniskos simptomus, piemēram, drudzi, sāpes krūtīs, klepu ar flegmu. Tāpēc, ja cilvēkam ir sabiedrībā iegūta pneimonija, katram pacientam obligāti tiek sākta slimības vēsture. Tajā ārsts pieraksta visas pacienta sūdzības un tikšanās. Lai apstiprinātu diagnozi, tiek veikta radiācijas pārbaude: krūšu kurvja rentgena starojums. Sabiedrībā iegūtās pneimonijas klīniskās izpausmes ir šādas:

Klepus ar gļotādu krēpu izdalīšanos, kurā ir asiņu svītras.
Sāpes krūtīs elpošanas un klepus laikā.
Drudzis un elpas trūkums.
Dreboša balss.
Sēkšana.

Dažreiz simptomi atšķiras no tiem, kas raksturīgi šai slimībai, tādēļ ir grūti noteikt pareizu diagnozi un noteikt ārstēšanas metodi.

Radiācijas pārbaude

Pacientam tiek piešķirts rentgena starojums, ja viņam ir sabiedrībā iegūta pneimonija. Diagnostika ar radiācijas metodi ietver krūšu dobuma orgānu izpēti tās priekšpusē. Attēls tiek uzņemts frontālā un sānu projekcijā. Pacientam tiek veikta rentgena izmeklēšana, tiklīdz viņš vēršas pie ārsta, un pēc tam pus mēnesi pēc ārstēšanas ar antibakteriāliem līdzekļiem sākuma. Bet šo procedūru var veikt agrāk, ja ārstēšanas laikā ir radušās komplikācijas vai slimības klīniskais attēls ir ievērojami mainījies.

Kopienā iegūtās pneimonijas galvenais simptoms rentgena izmeklēšanas laikā ir plaušu audu sablīvēšanās, attēlā tiek noteikts tumšums. Ja nav blīvēšanas pazīmju, tad nav pneimonijas.

Apakšējās daivas labās puses pneimonija

Daudzi pacienti dodas uz slimnīcu, ja viņus uztrauc tādi simptomi kā elpas trūkums, klepus, ko pavada gļotādas krēpas, drudzis līdz 39 grādiem, sāpes ar tirpšanas sajūtu labajā pusē zem ribas. Uzklausījis pacienta sūdzības, ārsts viņu pārbauda, uzklausa un vajadzības gadījumā zondē. Ja ir aizdomas, ka pacientam ir sabiedrībā iegūta labās puses pneimonija, kas, kā likums, notiek daudz biežāk (tieši tāpēc mēs tam pievēršam īpašu uzmanību), viņam tiek piešķirta pilna pārbaude:

Laboratoriskie testi: vispārējās, klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes, urīna un krēpu analīze.
Instrumentālie pētījumi, kas ietver krūškurvja rentgenu, šķiedru optisko bronhoskopiju un elektrokardiogrammu. Rentgena attēla tumšuma forma ļauj precizēt diagnozi, bet fibroskopija - atklāt bronhu un trahejas iesaistīšanos iekaisuma procesā.

Ja visu testu rezultāti apstiprina, ka pacientam ir labās puses sabiedrībā iegūtā pneimonija, slimības vēsture tiek papildināta. Pirms terapijas uzsākšanas visu indikatoru pētījumu rezultāti tiek ierakstīti pacienta kartē. Tas ir nepieciešams, lai ārstēšanas laikā veiktu nepieciešamās korekcijas.

Laboratorijas un instrumentālie pētījumi var parādīt plaušu apakšējās labās daivas iekaisumu. Šī ir cita gadījuma vēsture. Kopienā iegūta apakšējo daivu pneimonija - tā būs diagnoze. Kad tas ir precīzi noteikts, ārsts izraksta ārstēšanu, kas katram pacientam ir individuāla.

Kā tiek ārstēta sabiedrībā iegūtā pneimonija?

Pacientus ar šādu diagnozi var ārstēt gan slimnīcā, gan mājās. Ja pacientam ir sabiedrībā iegūta pneimonija, jāsāk slimības vēsture neatkarīgi no ārstēšanas vietas. Pacienti, kuri saņem ambulatoro ārstēšanu, parasti tiek iedalīti divās grupās. Pirmajā grupā ietilpst cilvēki līdz 60 gadu vecumam, kuriem nav vienlaicīgu slimību. Otrais - vecāki par 60 gadiem vai cilvēki ar vienlaicīgām slimībām (jebkura vecuma). Ja cilvēkam ir kopienas pneimonija, ārstēšana tiek veikta ar antibakteriāliem līdzekļiem.

Pirmās grupas pacientiem tiek izrakstītas šādas zāles:

"Amoksicilīns" devā 0,5-1 g vai "Amoksicilīns / klavulanāts" - 0,625 g vienlaikus. Pieņemts 3 reizes dienas laikā.
Alternatīva šīm zālēm var būt: "Klaritromicīns" vai "Roksitromicīns" ar attiecīgi 0,5 g un 0,15 g devu. Veikt divas reizes dienā. Var izrakstīt "Azitromicīnu", ko lieto vienu reizi dienā 0,5 g daudzumā.
Ja ir aizdomas, ka slimību izraisa netipisks patogēns, ārsts var izrakstīt attiecīgi "levofloksacīnu" vai "moksifloksacīnu" 0,5 g un 0,4 g. Abas zāles lieto vienu reizi dienā.

Ja otrās grupas pacientiem ir kopienas pneimonija, ārstēšanu veic, izmantojot šādas zāles:

"Amoksicilīnu / klavulanātu" ordinē trīs reizes dienā pa 0,625 g vai divas reizes dienā pa 1 g, "Cefuroksīms" jālieto 0,5 g daudzumā divas reizes dienā.
Var izrakstīt alternatīvas zāles: "Levofloksacīns" vai "Moksifloksacīns" attiecīgi 0,5 g un 0,4 g vienu reizi dienā iekšķīgi. "Ceftriaksonu" ordinē arī 1-2 g intramuskulāri, vienu reizi dienā.

Slimības ārstēšana bērniem

Kopienā iegūtu pneimoniju bērniem ar nekomplicētu slimības attīstības formu atkarībā no vecuma ārstē ar šādām zālēm:

Bērniem līdz 6 mēnešu vecumam tiek noteikts: "Josamicīns" divas reizes dienā nedēļā ar ātrumu 20 mg uz kilogramu ķermeņa masas. Varbūt "Azitromicīns" - dienas likme nedrīkst pārsniegt 5 mg uz kilogramu ķermeņa masas, ārstēšanas ilgums ir 5 dienas.
Bērniem līdz 5 gadu vecumam "Amoksicilīns" tiek ordinēts iekšķīgi 25 mg / kg divas reizes dienā, ārstēšanas ilgums ir 5 dienas. Viņi var izrakstīt "amoksicilīnu / klavulanātu" 40-50 mg uz kilogramu ķermeņa svara vai Cefuroxin Axetil attiecīgi 20-40 mg / kg devā. Abas zāles lieto divas reizes dienā, ārstēšanas ilgums ir 5 dienas.
Bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, "Amoksicilīnu" ordinē devā 25 mg / kg no rīta un vakarā. Ja ir aizdomas par netipisku pneimoniju, ieceļ "Josamicīnu", palielinot devu līdz 40 mg / kg dienā nedēļā vai "Azitromicīnu" saskaņā ar shēmu: 1 diena - 10 mg / kg, pēc tam 5 mg / kg uz 5 dienām. Ja ārstēšanā nav pozitīvu rezultātu, "Amoksicilīnu" var aizstāt ar ātrumu 50 mg / kg vienu reizi dienā.

Profilaktiski pasākumi slimības profilaksei

Sabiedrības iegūtās pneimonijas profilakse tiek veikta, izmantojot pneimokoku un gripas vakcīnas. Ja nepieciešams, tos ievada vienlaicīgi, tikai dažādās rokās. Šim nolūkam tiek izmantota 23 valentu nekonjugēta vakcīna. Tas tiek ieviests:

Cilvēki, kas vecāki par 50 gadiem.
Personas, kas dzīvo pansionātos.
Pieaugušie un bērni ar hroniskām plaušu, sirds un asinsvadu slimībām vai pastāvīgā ārsta uzraudzībā.
Bērni un pusaudži (no sešiem mēnešiem līdz pilngadībai), kuri ilgstoši lieto aspirīnu.
Grūtnieces 2-3 trimestrī.
Ārsti, medmāsas un citi slimnīcu un ambulances darbinieki.
Māsu personāls.
To cilvēku ģimenes locekļi, kuri ir pakļauti riskam.
Mājas aprūpes sniedzēji.

Sabiedrībā iegūtās pneimonijas profilakse ir:

Pareizs dzīvesveids, kas ietver fiziskus vingrinājumus, regulāras garas pastaigas svaigā gaisā, aktīva atpūta.
Līdzsvarots veselīgs uzturs ar normalizētu olbaltumvielu, vitamīnu un mikroelementu saturu.
Ikgadēja vakcinācija pret gripu bērniem un pieaugušajiem, kas tiek veikta pirms aukstās sezonas sākuma. Gripa ļoti bieži ir komplikācija. Cilvēks saslimst ar pneimoniju, kas ir grūti.
Dzīve bez hipotermijas un caurvēja.
Ikdienas telpas uzkopšana un vēdināšana.
Bieža roku mazgāšana un deguna eju skalošana.
Kontaktu ierobežošana ar pacientiem ar ARVI.
Infekcijas masveida izplatīšanās periodā, ņemot medu un ķiplokus. Tie ir lieliski imūnstimulējoši līdzekļi.
Ja jūs vai jūsu bērns slimo ar gripu, nelietojiet pašārstēšanos, bet zvaniet ārstam.

Kopienā iegūta pneimonija

Par rakstu

Citēšanai: Novikovs Yu.K. Sabiedrībā iegūta pneimonija // BC. 1999. 17. nr. 825. lpp

FUV RSMU Pulmonoloģijas katedra

Ir daudz iespēju, kā definēt pneimoniju kā nosoloģisku formu. Neatkarīgi no autoru stila, vairumā gadījumu definīcija satur atslēgvārdus: iekaisums, infekcijas, alveolas, iekaisuma šūnas un eksudāts. Tādējādi pneimonijas definīciju var attēlot šādi: pneimonija ir infekciozs alveolu bojājums, ko papildina parenhīmas infiltrācija ar iekaisuma šūnām un eksudācija, reaģējot uz mikroorganismu ievešanu sterilajās (normālajās) elpošanas ceļu daļās. Pneimonija neietver plaušu bojājumus infekcijas slimībās (mēris, vēdertīfs, tularēmija utt.). Tās ir citas nosoloģiskas formas.

Tradicionāli klasifikācija (N. V. Molčanovs, 1964; E. V. Gembitskis un O. V. Korovina, 1968., V. P. Silvestrovs, 1982. gads) sadalīja pneimoniju pēc etioloģijas (pirmkārt), ņemot vērā mikrobu faktora nozīmi slimības ģenēzē, morfoloģijā un plūsmā . Lokalizācija un komplikācijas tika detalizēti aprakstītas dažādās klasifikācijās. Koncentrējot ārsta uzmanību uz šiem aspektiem, autori neņēma vērā viņa klīniskās domāšanas gaitu: ārsts savā priekšā redzēja bērnu, vecāka gadagājuma cilvēku vai jaunieti, kurš slimo ar vienlaicīgām slimībām vai sākotnēji bija vesels, un vietu, kur bija pneimonija izstrādāta - mājās vai slimnīcā - tika ignorēta. Tāpēc vēl pirms mūsdienu pneimonijas klasifikācijas pieņemšanas tika mēģināts vispārināt klīniskos datus, lai varētu identificēt pneimoniju izraisījušos mikroorganismus (1. att.). Patiesībā šis ir klasifikācijas prototips, kurā, pirmkārt, ir slimnīcā un sabiedrībā iegūtā pneimonija... Pneimonijas izolēšana pacientiem ar imūndeficīts, bet atsevišķs netipiskas pneimonijas apsvērums nav piemērots, jo būtībā tā ir sabiedrībā iegūta pneimonija. Aspirācijas pneimonijas iedalīšana neatkarīgā pozīcijā arī rada šaubas, jo aspirācija ir gan slimnīcas, gan sabiedrībā iegūtās pneimonijas ģenēzē. Izņemot neskaidrības par kritērijiem, kas doti vienā klasifikācijā: no vienas puses - anamnēzes (sabiedrībā iegūta un slimnīcā), no otras - patoģenētiska (aspirācija un cilvēkiem ar imūndeficītu), var iedomāties klasifikācija šādā formā:

sabiedrībā iegūta pneimonija (ieskaitot netipisku);

slimnīcas (slimnīcas, slimnīcas) pneimonija;

pneimonija cilvēkiem ar imūndeficītu (iedzimts vai iegūts).

Diagnostikā joprojām ir norādīta procesa lokalizācija un izplatība, komplikāciju klātbūtne.

Diagnozes formulējuma piemērs:

Kopienā iegūta labās plaušu apakšējās daivas pneimonija (pneimokoku) pneimonija. Smaga strāva. Labās puses eksudatīvs pleirīts. Infekciozi toksiskas nieres. II pakāpes elpošanas mazspēja.

Sabiedrībā iegūtās pneimonijas gadījumā visbiežāk sastopamie patogēni ir:

Nosokomiālā pneimonija

Nosokomiālā pneimonija- plaušu infekcija, kas attīstījās divas vai vairākas dienas pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā, ja hospitalizācijas laikā nebija slimības pazīmju. Nozokomiālās pneimonijas izpausmes ir līdzīgas citām pneimonijas formām: drudzis, klepus ar krēpām, tahipnoe, leikocitoze, infiltratīvas izmaiņas plaušās utt., Tomēr var būt vieglas, izdzēstas. Diagnozes pamatā ir klīniskie, fiziskie, radioloģiskie un laboratorijas kritēriji. Nozokomiālās pneimonijas ārstēšana ietver atbilstošu antibiotiku terapiju, elpceļu sanitāriju (skalošanu, ieelpošanu, fizioterapiju), šķidruma terapiju.

Nosokomiālā pneimonija

Nosokomiālā (slimnīcas, slimnīcas) pneimonija ir slimnīcā iegūta apakšējo elpceļu infekcija, kuras pazīmes attīstās ne agrāk kā 48 stundas pēc pacienta ievietošanas slimnīcā. Nosokomiālā pneimonija ir viena no trim visbiežāk sastopamajām slimnīcu infekcijām, pēc izplatības otrajā vietā pēc brūču un urīnceļu infekcijām. Nosokomiālā pneimonija attīstās 0,5-1% pacientu, kuri tiek ārstēti slimnīcās, bet pacientiem intensīvās terapijas un intensīvās terapijas nodaļās-5-10 reizes biežāk. Mirstība slimnīcas pneimonijas gadījumā ir ārkārtīgi augsta-no 10-20% līdz 70-80% (atkarībā no patogēna veida un pacienta fona stāvokļa smaguma).

Nozokomiālās pneimonijas klasifikācija

Saskaņā ar sākuma laiku slimnīcas infekcija tiek sadalīta agrīnā un vēlīnā. Nozokomiālā pneimonija tiek uzskatīta par agrīnu, ja tā rodas pirmajās 5 dienās pēc uzņemšanas slimnīcā. Parasti to izraisa patogēni, kas pacienta ķermenī bija jau pirms hospitalizācijas (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae un citi augšējo elpceļu mikrofloras pārstāvji). Parasti šie patogēni ir jutīgi pret tradicionālajām antibiotikām, un pati pneimonija ir labvēlīgāka.

Vēlā slimnīcas pneimonija izpaužas pēc 5 vai vairāk dienu stacionārās ārstēšanas. Tās attīstība ir saistīta ar faktiskajiem slimnīcu celmiem (pret meticilīnu rezistenti St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae uc), kuriem piemīt ļoti virulenta īpašība un multirezistence pret pretmikrobu zālēm. Vēlīnās slimnīcas pneimonijas gaita un prognoze ir ļoti nopietna.

Ņemot vērā cēloņsakarības faktorus, ir 3 nozokomiālas elpceļu infekcijas formas: ar ventilatoru saistīta, pēcoperācijas un aspirācijas pneimonija. Tajā pašā laikā diezgan bieži dažādas formas tiek uzliktas viena otrai, vēl vairāk pasliktinot slimnīcas pneimonijas gaitu un palielinot nāves risku.

Nosokomālās pneimonijas cēloņi

Galvenā loma nozokomiālās pneimonijas etioloģijā pieder gramnegatīvai florai (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration u.c.)-šīs baktērijas ir sastopamas elpceļu sekrēcijās 50-70% gadījumu . 15-30% pacientu vadošais patogēns ir pret meticilīnu izturīgais Staphylococcus aureus. Pateicoties dažādiem adaptācijas mehānismiem, šīs baktērijas attīsta rezistenci pret lielāko daļu zināmo antibakteriālo līdzekļu. Anaerobi (bakteriodes, fuzobaktērijas utt.) Ir etioloģiski aģenti 10-30% slimnīcu pneimonijas. Legionellas pneimonija attīstās aptuveni 4% pacientu - parasti tā notiek kā masveida uzliesmojumi slimnīcās, kuru cēlonis ir gaisa kondicionēšanas un ūdens apgādes sistēmu piesārņojums ar Legionella.

Ievērojami retāk nekā bakteriāla pneimonija tiek diagnosticētas vīrusu izraisītās apakšējo elpceļu slimnīcas infekcijas. Starp nozokomiālās vīrusu pneimonijas izraisītājiem vadošā loma pieder A un B gripas vīrusiem, RS vīrusam, pacientiem ar novājinātu imunitāti - citomegalovīrusam.

Ilgstoša hospitalizācija, hipokinēzija, nekontrolēta antibiotiku terapija, vecs un senils vecums ir bieži sastopami elpceļu infekcijas komplikāciju riska faktori. Liela nozīme ir pacienta stāvokļa smagumam, ko izraisa vienlaicīga HOPS, pēcoperācijas periods, traumas, asins zudums, šoks, imūnsupresija, koma utt. Medicīniskās manipulācijas var veicināt apakšējo elpceļu kolonizāciju ar mikrobu floru : endotraheāla intubācija un reintubācija, traheostomija, bronhoskopija, bronhoskopija.Galvenie ceļi patogēnas mikrofloras iekļūšanai elpošanas traktā ir oronosofarneksa vai kuņģa satura sekrēcijas aspirācija, infekcijas hematogēna izplatīšanās no attāliem perēkļiem.

Ar ventilatoru saistīta pneimonija rodas pacientiem ar ventilāciju; tajā pašā laikā katra diena, kas pavadīta aparāta elpošanai, palielina nosokomālās pneimonijas attīstības risku par 1%. Pēcoperācijas jeb sastrēguma pneimonija attīstās imobilizētiem pacientiem, kuriem ir veikta smaga ķirurģiska iejaukšanās, galvenokārt uz krūškurvja un vēdera dobuma. Šajā gadījumā plaušu infekcijas attīstības fons ir bronhu drenāžas funkcijas un hipoventilācijas pārkāpums. Nosokomālās pneimonijas aspirācijas mehānisms ir raksturīgs pacientiem ar smadzeņu asinsrites traucējumiem, kuriem ir klepus un rīšanas refleksu traucējumi; šajā gadījumā patogēno iedarbību rada ne tikai infekcijas izraisītāji, bet arī kuņģa aspirācijas agresīvais raksturs.

Nosokomiālās pneimonijas simptomi

Nozokomiālās pneimonijas gaitas iezīme ir simptomu izplūšana, kas apgrūtina plaušu infekcijas atpazīšanu. Pirmkārt, tas ir saistīts ar vispārējo pacienta stāvokļa smagumu, kas saistīts ar pamata slimību, operāciju, vecumu, komu utt.

Pneimonijas diferenciāldiagnoze: galveno diagnostikas kritēriju tabula

Pneimonija ir iekaisuma plaušu slimība, kas rodas, ja orgānu bojā baktērija, vīruss vai sēnīšu infekcija. Lai izvēlētos atbilstošu ārstēšanu, ir nepieciešams pareizi un savlaicīgi noteikt diagnozi. Dažos gadījumos pneimonijas simptomi var pārklāties ar citām elpošanas ceļu slimībām, taču to ārstēšanas metodes atšķirsies. Šajā gadījumā ārstam jāveic diferenciāldiagnoze, lai precizētu pareizo diagnozi. Lai iegūtu kvalitatīvu diagnozi, ieteicams Yusupova slimnīcā iziet pārbaudi.

Kopienā iegūtās pneimonijas diferenciāldiagnoze tabulas veidā

Sabiedrībā iegūta pneimonija (tas ir, pneimonija, kas radusies ārpus slimnīcas; sinonīms: ambulatorā, mājās) ir ļoti nopietna slimība un var būt letāla, tāpēc ir svarīgi sākt ārstēšanu pēc iespējas agrāk. Ārstēšanas efektivitāte būs atkarīga no pareizas diagnozes. Diferenciāldiagnozes mērķis ir salīdzināt slimības pēc noteiktiem kritērijiem (simptomi, pētījumu rezultāti) un izslēgt nepiemērotas slimības, lai iegūtu vienīgo pareizo diagnozi. Ar pneimoniju diferenciāldiagnoze palīdzēs izslēgt šādas slimības:

Viņiem ir līdzīga klīniskā aina slimības sākumā.

Pneimonijas un tuberkulozes diferenciāldiagnoze

Visbiežāk kļūdas diagnostikā tiek pieļautas, salīdzinot pneimoniju un tuberkulozi. Ir svarīgi nošķirt šīs divas slimības, jo to terapijas shēmas ievērojami atšķiras. Terapijas, kas darbojas pneimonijas gadījumā, nedarbosies tuberkulozes gadījumā. Arī lielāko daļu pneimonijas fizioterapijas metožu nevar izmantot tuberkulozes ārstēšanai (ir iespējams tikai pasliktināt stāvokli).

Pneimonijas un obstruktīvā bronhīta diferenciāldiagnoze

Abas patoloģijas visbiežāk sākas ar akūtām elpceļu infekcijām. Ar obstruktīvu bronhītu un pneimoniju galvenais simptoms ir klepus ar krēpu veidošanos. Tomēr pneimonija parasti ir grūtāka: pacientam ir smaga intoksikācija, augsta ķermeņa temperatūra. Dažos gadījumos smēķējoša pacienta pneimonijai būs tāda pati klīniskā aina kā smēķētāja hroniskajam bronhītam. Ar obstruktīvu bronhītu temperatūra var paaugstināties divu līdz trīs dienu laikā un pēc tam nepārsniedz subfebrīla vērtības. Diferenciāldiagnozes laikā tiek ņemts vērā slimības izcelsmes raksturs: pneimonijā - galvenokārt baktēriju, obstruktīvā bronhīta gadījumā - plaušu.

Pneimonijas un plaušu vēža diferenciāldiagnoze

Sākotnējās pneimonijas izpausmes un onkoloģiskā procesa attīstība neatšķiras. Ja ir aizdomas par pneimoniju, pacientam tiek noteikts antibiotiku kurss. Ja pēc nedēļas tie neuzrāda rezultātu, pacients tiek nosūtīts pārbaudei, lai apstiprinātu vai izslēgtu ļaundabīgu audzēju. Diferenciālā analīze tiek veikta vēža agrīnā stadijā, jo raksturīgi simptomi parādīsies nākotnē. Ar metastāzēm un audzēja augšanu pleiras audos, slimībai ir izteikta klīniskā aina. Klepojot ir stipras sāpes, krēpās ir asinis. Rodas locītavu sāpes.

Dif. pneimonijas diagnostika: pneimonijas patogēnu tabula

Pneimonijas diferenciāldiagnoze ļauj precīzi diagnosticēt nepieciešamās terapijas iecelšanai. Tomēr, lai lietotu efektīvas zāles, ir svarīgi ņemt vērā pneimonijas cēloni. Zemāk ir tabula ar galvenajiem pneimonijas izraisītājiem un to izpausmēm:

Pneimonijas ārstēšana

Jusupova slimnīcā tiek veikta savlaicīga un precīza diagnoze. Klīnika veic visus nepieciešamos diagnostikas pasākumus, lai atklātu pneimoniju: pārbaudi pie terapeita, laboratorijas testus, rentgenu. Augstas kvalitātes diagnostika ļauj noteikt pneimonijas veidu, kas ir svarīgi, izrakstot terapiju.

Plaušu iekaisumu ārstē ar medikamentiem ar antibiotiku terapiju. Zāļu izvēle būs atkarīga no slimības izraisītāja. Turklāt simptomu novēršanai tiek izmantotas zāles: pretdrudža, pretsāpju, atkrēpošanas līdzeklis. Pēc pirmo pozitīvo ārstēšanas rezultātu saņemšanas un normālas temperatūras stabilizācijas tiek noteiktas īpašas masāžas un elpošanas vingrinājumi. Pacientam ar pneimoniju jāpaliek gultā, labi jāēd, jālieto vitamīni un jādzer pietiekami daudz šķidruma.

Jusupova slimnīca saviem pacientiem piedāvā stacionāro ārstēšanu ar ērtām palātām. Pieredzējuši terapeiti un kvalificēts medicīnas personāls pacientam nodrošina diennakts medicīnisko aprūpi. Palātās ir visi nepieciešamie higiēnas priekšmeti; īpaša ventilācijas sistēma nodrošina gaisa attīrīšanu katrā slimnīcas telpā. Pacientiem tiek nodrošināts sabalansēts uzturs, kuru izvēlas uztura speciālists, ņemot vērā pacienta vēlmes.

Jusupova slimnīca atrodas netālu no Maskavas centra un pieņem pacientus visu diennakti. Jūs varat zvanīt pēc palīdzības, norunāt tikšanos un saņemt eksperta padomu pa tālruni.