Klīniskā epidemioloģija ir zinātne, kas ļauj prognozēt katram atsevišķam pacientam, pamatojoties uz slimības klīniskās gaitas izpēti līdzīgos gadījumos, izmantojot stingras zinātniskas pacientu grupu izpētes metodes, lai nodrošinātu prognožu precizitāti.
Klīniskās epidemioloģijas mērķis ir izstrādāt un pielietot klīniskās novērošanas metodes, kas ļauj izdarīt taisnīgus secinājumus, izvairoties no sistemātisku un nejaušu kļūdu ietekmes. Šī ir kritiska pieeja, lai iegūtu informāciju, kas ārstiem nepieciešama, lai pieņemtu pareizos lēmumus.
Sistemātiska kļūda vai novirze (neobjektivitāte) ir "sistemātiska (negadījuma, vienvirziena) rezultātu novirze no patiesajām vērtībām"
Sistemātiska kļūda Pieņemsim, ka tika konstatēts, ka zāles A darbojas labāk nekā zāles B. Kāda sistemātiska kļūda varētu novest pie šāda secinājuma, ja tā izrādītos nepareiza? Zāles A varētu izrakstīt pacientiem ar mazāku slimības smagumu; tad rezultātus radīs nevis zāļu dažāda efektivitāte, bet gan sistemātiska abu grupu pacientu stāvokļa atšķirība. Vai arī zāles A garšo labāk nekā zāles B, tāpēc pacienti stingrāk ievēroja ārstēšanas shēmu. Vai nu zāles A ir jaunas, ļoti populāras, un B ir vecas zāles, tāpēc pētnieki un pacienti mēdz domāt, ka jaunās zāles noteikti darbosies labāk. Šie ir iespējamu sistemātisku kļūdu piemēri.
Vairumā gadījumu prognoze, diagnoze un ārstēšanas rezultāti konkrētam pacientam nav viennozīmīgi definēti un tādēļ tie jāizsaka varbūtības izteiksmē; - šīs varbūtības konkrētam pacientam vislabāk tiek novērtētas, pamatojoties uz ārstu iepriekšējo pieredzi, kas ir uzkrāta attiecībā uz līdzīgu pacientu grupām; - tā kā klīniskos novērojumus veic pacientiem, kuri savā uzvedībā ir brīvi, un ārstiem ar atšķirīgu zināšanu līmeni un saviem viedokļiem, rezultāti neizslēdz sistemātiskas kļūdas, kas liek izdarīt neobjektīvus secinājumus; - jebkādus novērojumus, arī klīniskos, ietekmē nejaušība; - lai izvairītos no neprecīziem secinājumiem, ārstam jāpaļaujas uz pētījumiem, kas balstās uz stingriem zinātniskiem principiem, izmantojot metodes, lai samazinātu sistemātisku un ņemtu vērā nejaušas kļūdas. Klīniskās epidemioloģijas pamatprincipi
Klīniskie jautājumi Diagnoze Cik precīza ir slimības diagnoze Biežums Cik izplatīta ir slimība? Risks Kādi faktori ir saistīti ar paaugstinātu risku? prognoze Kādas ir slimības sekas? Ārstēšana Kā slimība mainīsies ar ārstēšanu? Profilakse Kādas ir metodes prof. Un tā efektivitāte CēloņiKādi ir slimības cēloņi IzmaksasCik maksā ārstēšana Priekšmets Jautājums Anomālija Vesels vai slims?
Klīniskie iznākumi Nāve Slikts iznākums, ja nāve ir priekšlaicīga Slimība Nenormāla simptomu kopums, fiziski un laboratoriski atklājumi Diskomforts Simptomi, piemēram, sāpes, slikta dūša, elpas trūkums, nieze, troksnis ausīs Invaliditāte Nespēja veikt parastās darbības mājās, darbā, brīvajā laikā Neapmierinātība Emocionāla reakcija uz slimību un ārstēšanu, piemēram, skumjas vai dusmas
Klīniskās epidemioloģijas izpēte un izmantošana prasa papildu pūles un laika izdevumus no ārsta, kurš ir pietiekami aizņemts ar praktisko darbu. Un viņam tas ir vajadzīgs: - Pirmkārt, ārsts pastāvīgi saņem intelektuālu baudu un pārliecības sajūtu, bieži vien pārsteiguma un vilšanās vietā. -Otrkārt, būtiski pieaug medicīniskās informācijas uztveres efektivitāte, jo šobrīd ārsts, vadoties pēc fundamentāliem principiem, var ātri noskaidrot, kuri informācijas avoti ir uzticami un izmantojami ārstēšanas efektivitātes un drošības paaugstināšanai.
Treškārt, pateicoties klīniskās epidemioloģijas principiem, jebkura medicīnas profila ārsti saņem vienīgo zinātnisko pamatojumu, jo viņi, pirmkārt, paļaujas uz labi organizētiem un uzticamiem klīnisko pētījumu rezultātiem. Ceturtkārt, klīniskā epidemioloģija ļauj klīnicistam spriest par to, cik lielā mērā viņa centieni cīņā ar citiem faktoriem – bioloģiskiem, fiziskiem, sociālajiem, var pozitīvi ietekmēt ārstēšanas rezultātus. Proti, ārsts ir pārliecināts par to, ko viņš spēj un ko nē.
Klīniskā epidemioloģija - ir zinātne, kas izstrādā klīniskās izpētes metodes, kas samazina sistemātisku un nejaušu kļūdu ietekmi.
Klīniskās epidemioloģijas mērķis ir tādu klīniskās novērošanas metožu izstrāde un pielietošana, kas ļauj izdarīt taisnīgus secinājumus.
Atšķirībā no biomedicīnas pamatzinātnēm klīnisko medicīnu interesē jautājumi, uz kuriem atbildes var sniegt pētījumi tikai par dzīviem cilvēkiem, nevis izmēģinājumu dzīvniekiem, audu kultūrām vai šūnu membrānām. Klīniskos pētījumus ir grūti klasificēt kā "tīru eksperimentu". Šeit pētījuma objekts ir pacients, kurš var brīvi noteikt savu rīcību, un eksperimentētājs ir ārsts ar personīgo profesionālo pieredzi, tieksmēm un dažkārt kļūdainiem spriedumiem. Tāpēc klīniskajos pētījumos vienmēr pastāv briesmas. sistemātiskas kļūdas(neobjektivitāte), no kurām var izvairīties, tikai ievērojot skaidrus zinātniskus principus.
"Zelta standarts" tiek apsvērti klīniskie pētījumi randomizēti kontrolēti pētījumi(RCT). Viņi obligāti pieņem eksperimentālās un kontroles grupas klātbūtni, pacienti tiek nejauši iedalīti grupās ( randomizācija), vienlaikus nodrošinot, ka grupas neatšķiras pēc parametriem, kas ietekmē slimības iznākumu. Ārsts un vēl jo vairāk pats pacients nezina, vai pacients saņem placebo (nekaitīgu neaktīvu vielu, kas tiek piedāvāta zāļu aizsegā, kas neatšķiras no viņa pēc izskata, smaržas, tekstūras) vai zāles (piemēram, sauc pētījumu dubultaklā metode). Pirms pacients iesaistās pētījumā, viņš paraksta Patient Informed Consent dokumentu, kas sniedz viņa piekrišanu placebo lietošanai. Visi pacienti tiek izsekoti noteiktu, bieži vien ļoti ilgu laika periodu ( perspektīvais pētījums), pēc kura tiek salīdzināts klīniski nozīmīgu galapunktu (atveseļošanās, nāves, komplikāciju) biežums eksperimentālajā un kontroles grupā. Bieži šādos pētījumos ir iesaistīti tūkstošiem un desmitiem tūkstošu pacientu dažādos zinātniskos centros un valstīs ( daudzcentru pētījums). Tādējādi klīnisko pētījumu "zelta standarts" ir randomizēts, daudzcentru, prospektīvs, dubultmaskēts pētījums.
Papildus "dubultaklajai" metodei pētījumu var veikt, izmantojot "vienkāršā (vienkāršā) aklā" metode(tikai pacienti nezina, kādu ārstēšanu, eksperimentālo vai kontroles, viņi saņem), kā arī "trīskāršās aklas" metode(kad ne pacients, ne ārsts, ne speciālists, kas apstrādā rezultātus, nezina, kādu ārstēšanu, eksperimentālo vai kontroles, saņem konkrētais pacients).
Pēc datu vākšanas metodes pētījumus var iedalīt prospektīvajos un retrospektīvajos pētījumos. Perspektīvās studijas- pētījumi, kuros dati tiek uzkrāti pēc tam, kad ir nolemts veikt pētījumu. Retrospektīvie pētījumi- pētījumi, kuros dati tiek uzkrāti pirms pētījuma (datu kopēšana no medicīniskajiem dokumentiem).
Saskaņā ar mūsdienu Rietumu standartiem nevienu jaunu ārstēšanas, profilakses vai diagnostikas metodi nevar atpazīt bez obligātas rūpīgas izmeklēšanas randomizētu kontrolētu pētījumu gaitā.
Zinātnisko pētījumu gaitā iegūtie rezultāti tiek formalizēti publikāciju veidā, kas tiek nosūtīti drukāšanai zinātniskos žurnālos vai zinātniskajās kolekcijās. Pēc publikācijas ikviens ārsts, kuru interesē šī tēma, var iepazīties ar pētījuma rezultātiem. Rādītāju, kas raksturo zinātniskā žurnālā sniegtās informācijas ticamību, sauc citēšanas indekss.
Medicīniskā statistika ir viens no svarīgākajiem instrumentiem uz pierādījumiem balstītā medicīnā.
Medicīnas aprindas jau sen ir nelabprāt atzīst statistikas nozīmi, daļēji tāpēc, ka tā mazināja klīniskās domāšanas nozīmi. Šāda pieeja apšaubīja ārstu kompetenci, paļaujoties uz katra pacienta unikalitātes postulātiem un līdz ar to arī izvēlētās terapijas individualitāti. Īpaši tas bija pamanāms Francijā, valstī, kas pasaulei deva daudz pētnieku, kas pētīja varbūtības problēmas: Pjēru de Fermā, Pjēru Saimonu Laplasu, Ābramu de Muivru, Blēzu Paskālu un Simeonu Denisu Puasonu. 1835. gadā urologs Dž.Civiāls publicēja rakstu, no kura izrietēja, ka pēc urīnpūšļa akmeņu bezasins noņemšanas 97% pacientu izdzīvoja, bet pēc 5175 tradicionālajām operācijām izdzīvoja tikai 78% pacientu. Lai pārbaudītu Dž.Civiala raksta datus, Francijas Zinātņu akadēmija iecēla ārstu komisiju. Šīs komisijas ziņojumā pausts un pamatots viedoklis par statistikas metožu izmantošanas nelietderīgumu medicīnā: “No statistikas, pirmkārt, atsakās no konkrēta cilvēka un uzskata viņu par novērojumu vienību. Tas viņam atņem jebkādu individualitāti, lai izslēgtu šīs individualitātes nejaušās ietekmes uz pētāmo procesu vai parādību. Medicīnā šāda pieeja ir nepieņemama. Tomēr medicīnas un bioloģijas tālākā attīstība ir parādījusi, ka patiesībā statistika ir spēcīgākais instruments šajās zinātnēs.
19. gadsimta vidum “... statistikas pamatprincipi jau bija izstrādāti un notikumu varbūtības jēdziens zināms. Savā grāmatā Vispārējie medicīnas statistikas principi Džūls Gevards tos piemēroja medicīnā. Šī grāmata ir ievērojama ar to, ka pirmo reizi tika uzsvērts, ka secinājums par vienas ārstēšanas metodes priekšrocību pār citu ir jābalstās ne tikai uz spekulatīviem secinājumiem, bet arī izriet no rezultātiem, kas iegūti tiešās novērošanas procesā. pacientu skaits, kuri saņēma ārstēšanu saskaņā ar salīdzinātajām metodēm. Mēs varam teikt, ka Gavars faktiski izstrādāja statistisko pieeju, uz kuras šodien balstās uz pierādījumiem balstīta medicīna.
Fakts, kas būtiski ietekmēja statistikas matemātisko metožu attīstību, bija Jēkaba Bernulli (1654-1705) atklātais lielo skaitļu likums un varbūtības teorijas rašanās, kuras pamatus izstrādāja francūži. matemātiķis un astronoms Pjērs Saimons Laplass (1749-1827). Ievērojams posms šo notikumu virknē medicīnas statistikai bija beļģu zinātnieka A. Kveteleta (1796-1874) darbu publicēšana, kurš pirmais praksē pielietoja matemātikas un statistikas pētījumu metodes. Savā darbā "Par cilvēku un viņa spēju attīstību" A. Kvetē izsecināja vidusmēra cilvēka apveltīto tipu, līdz ar vidējiem fiziskās attīstības rādītājiem (augums, svars), vidējām prāta spējām un vidējām morālajām īpašībām. Tajā pašā laika posmā Krievijā tika publicēts ārsta Bernulli darbs "Par vakcināciju pret bakām: par nāvi un varbūtības teoriju".
Medicīniskā statistika kā matemātiskās statistikas metožu pielietojuma punkts ieņem īpašu vietu. Šī īpašā vieta ir saistīta ar medicīnas lielo lomu statistikas kā neatkarīgas zinātnes rašanās procesā un zinātnisko pētījumu būtisko ietekmi medicīnas un bioloģisko problēmu jomā uz daudzu statistiskās analīzes metožu rašanos. Pašlaik, lai uzsvērtu biomedicīnas matemātiskās statistikas īpašo statusu, arvien biežāk tiek lietots termins, lai to apzīmētu. biometrija.
Lielākā daļa statistiskās analīzes metožu ir universālas, un tās var izmantot ne tikai dažādās medicīnas statistikas jomās, bet arī ļoti dažādās cilvēka darbības jomās. Piemēram, no formālās loģikas viedokļa infekcijas slimību statistiskā prognoze un dolāra kursa prognoze ir viens un tas pats uzdevums.
Medicīniskās statistikas metodes var iedalīt šādās grupās:
1. Datu vākšana, kas var būt pasīva (novērošana) vai aktīva (eksperiments).
2. Aprakstošā statistika, kas nodarbojas ar datu aprakstu un noformējumu.
3. Salīdzinošā statistika, kas ļauj analizēt pētāmo grupu datus un salīdzināt grupas savā starpā, lai izdarītu noteiktus secinājumus. Šos secinājumus var formulēt hipotēžu vai prognožu veidā.
1. Jautājumi par nodarbības tēmu:
1. Uz pierādījumiem balstītas medicīnas jēdziens.
2. Uz pierādījumiem balstītas medicīnas rašanās priekšnoteikumi.
3. Uz pierādījumiem balstītas medicīnas galvenie aspekti.
4. Nepārbaudītas medicīnas negatīvie aspekti.
5. Klīniskā epidemioloģija kā viena no uz pierādījumiem balstītas medicīnas jomām.
6. Jēdziens "klīnisko pētījumu zelta standarts".
7. Randomizācijas jēdziens. Kā pareizi organizēt datu vākšanu?
8. Citēšanas indeksa jēdziens.
9. Medicīnas statistikas metožu klasifikācija.
10. Aprakstošās statistikas mērķi un uzdevumi.
11. Salīdzinošās statistikas mērķi un uzdevumi.
2. Pārbaudes darbi par tēmu ar atbilžu paraugiem
1. MEDICĪNAS IZPĒTES "ZELTA STANDARTS" SAUC
1) šķērsgriezuma pētījumi
2) viena akls pētījums
3) randomizēti kontrolēti pētījumi
4) pāru salīdzinājumi
2. TIEK SAUKTA METODE, KURĀ NE PACIENTS, NE VĒROJOŠAIS ĀRSTS NEZIN, KURA ĀRSTĒŠANAS METODE TIEK PIEMĒROTA
1) dubultakls
2) trīskāršs akls
3) vientuļš akls
4) placebo kontrolēts
3. PĒC ZĀĻU LĒMUMA IESNIEGTĀ KAITĪGA NEAKTĪVA VIELA, KURAS NEATŠĶIRAS NO TĀS IZSKATĀ, SMARŽAS, TEKSTŪRAS, TIEK SAUKTA
1) uztura bagātinātājs
2) pētāmās zāles analogs
3) homeopātiskās zāles
4) placebo
4. KONTROLĒTA PĀRBAUDE IR IZPĒTE
1) retrospektīvs
2) perspektīvais
3) šķērsvirziena
4) perpendikulāri
5. PĒTĪJUMU, KURĀ PACIENTS NEZIN UN ĀRSTS ZIN, KĀDU ĀRSTĒŠANU PACIENTS SAŅEM, SAUC.
1) placebo kontrolēts
2) dubultakls
3) trīskāršs akls
4) vienkārša žalūzija
6. IR IESPĒJAMS APSTIPRINĀT, KA RANDOMIZĒTA KONTROLĒTA PĒTĪJUMA ietvaros PACIENTI, KAS SAŅEM PLACEBO, NEKRĀPJ (NESAŅEM PAREIZĀ ĀRSTĒŠANU), JO
1) ārstējošais ārsts saņem pacienta mutisku piekrišanu eksperimenta veikšanai
2) pacients paraksta "Informētu piekrišanu" (kur tiek sniegta viņa piekrišana placebo lietošanai)
3) placebo nav kaitīgas ietekmes uz organismu, tāpēc tā lietošanai nav nepieciešama pacienta piekrišana
4) pacients paraksta piekrišanu hospitalizācijai
7. PĒTĪJUMS AR NEJAUŠĪGI IZVĒLĒTU KONTROLES GRUPU UN PĒTNIEKA IEDARBĪBU, IZCUC.
1) randomizēts kontrolēts klīniskais pētījums
2) nerandomizēts izmēģinājums
3) novērojumu pētījumi
4) retrospektīvs pētījums
8. "ZELTA STANDARTA" DEFINĪCIJA IETVER
1) dubultmaskēti, placebo kontrolēti, randomizēti pētījumi
2) vienkārši nerandomizēti pētījumi
3) trīskāršās aklas studijas
4) dubultmaskēti, nerandomizēti pētījumi
9. TIEK SAUKTS PĒTĪJUMS, KURĀ PACIENTI TIEK RANDOMIZĒTI GRUPĀS
1) vienkārša žalūzija
2) nerandomizēts
3) placebo kontrolēts
4) randomizēts
10. APZINĀTA, SKAIDRA UN objektīva LABĀKO PIEEJAMOS PIERĀDĪJUMU IZMANTOŠANA, PIEŅEMOT LĒMUS PAR PALĪDZĪBU KONKRĒTIEM PACIENTIEM, ŠĪ IR VIENA NO JĒDZIENA DEFINĪCIJAS.
1) biometriskie dati
2) uz pierādījumiem balstīta medicīna
3) klīniskā epidemioloģija
4) medicīniskā statistika
11. PĒC PACIENTA ATLASES METODES, PĒTĪT ATŠĶIRĪBAS
1) ikdienišķs un izaicinošs
2) vienlīdz iespējams un neiespējams
3) randomizēts un nerandomizēts
4) primārā un terciārā
12. NOVĒROJUMU NEJAUŠAS IZVĒLES NOSAUKUMS
1) randomizācija
2) mediāna
4) varbūtība
13. LĪDZ DATU PUBLICITĀTES PAKĀPEI PĒTĪJUMS VAR BŪT
1) atvērts vai akls
2) slēgts vai akls
3) atvērts vai randomizēts
4) randomizēts vai daudzcentru
14. KLĪNISKAIS PĒTĪJUMS, KURĀ VISI DALĪBNIEKI (ĀRSTI, PACIENTI, ORGANIZATORI) ZIN, KĀDAS ZĀĻAS IZMANTO KONKRĒTAM PACIENTAM.
1) nerandomizēts
2) randomizēts
3) vienkārša žalūzija
4) atvērts
15. FARMACEITISKĀ PREPARĀTA PĀRBAUDE VEIKTA UZ ĀRSTNIECĪBAS IESTĀŽU BALSTĪBU DAŽĀDĀS KRIEVIJAS FEDERĀCIJAS PILSĒTĀS, ŠIS PĒTĪJUMS IR
1) vispārīgi
2) daudzskaitlis
3) policentrisks
4) daudzcentru
16. MEDICĪNAS UN BIOLOĢISKĀ MATEMĀTISKĀ STATISTIKA, NOSAUKUMS
1) biometriskie dati
2) medicīniskā kibernētika
3) varbūtību teorija
4) biostatika
17. MEDICĪNAS STATISTIKAS METOŽU GRUPA, KAS SAISTĪTA AR
1) salīdzinošā statistika
2) pierādījuma matemātika
3) biometriskie dati
4) matemātiskā statistika
18. APRAKSTĪVĀ STATISTIKA IR
1) salīdzinot saņemtos datus
2) materiāla komplekts
3) datu apraksts un noformējums
4) iegūto rezultātu pamatojums
19. DATU VĀKŠANA VAR BŪT
1) optimizācija
2) statisks un dinamisks
3) konstruktīvs un dekonstruktīvs
4) pasīvs un aktīvs
20. SALĪDZINĀJĀ STATISTIKA ATĻAUJ
1) formulēt secinājumus hipotēžu vai prognožu veidā
2) veikt pētījumu grupu datu salīdzinošo analīzi
3) veikt datu kopu saskaņā ar randomizācijas principiem
4) prezentēt iegūtos rezultātus auditorijas priekšā
21. ZINĀTNE, KAS IZSTRĀDĀ KLĪNISKĀS IZPĒTES METODES, TIEK SAUKTA
1) klīniskā epidemioloģija
2) farmaceitiskie preparāti
3) kibernētika
4) medicīniskā statistika
22. KLĪNISKĀS EPIDEMIOLOĢIJAS MĒRĶIS IR
1) klīnisko novērojumu statistiskās novērtēšanas metožu izstrāde
2) infekcijas slimību izpēte
3) efektīvu klīnisko pētījumu metožu izstrāde un pielietošana
4) epidēmiju un infekcijas slimību profilakse
23. LĒMUMS PAR ĀRSTĒŠANAS METODES IZVĒLI ĀRSTAM JĀPIEŅEM NO PIERĀDĪJUMU MEDICĪNAS POZĪCIJAS, PAMATOJOTIES
1) informācija no interneta
2) kolēģu pieredze
3) raksti no recenzējama žurnāla ar augstu citēšanas indeksu
4) raksti no nezināma avota
24. RĀDĪTĀJS, KAS RAKSTURO ZINĀTNISKĀ ŽURNĀLĀ SNIEGTĀS INFORMĀCIJAS TICAMĪBU IR
25. VIENS NO PRIEKŠNOSACĪJUMIEM, LAI PIEDĀVĀJUMU ZĀĻU IZCELSME BIJA
1) ierobežoti veselības aprūpei atvēlētie finanšu līdzekļi
2) jaunu medicīnas specialitāšu rašanās
3) zinātniskās pētniecības metožu pilnveidošana
4) matemātiskās statistikas attīstība
Testa uzdevumu atbilžu standarti:
| jautājums | ||||||||||
| atbildi | ||||||||||
| jautājums | ||||||||||
| atbildi | ||||||||||
| jautājums | ||||||||||
| atbildi |
Patstāvīgam ārpusstundu darbam
uz 2. praktisko nodarbību
pēc disciplīnas uz pierādījumiem balstīta medicīna
specialitātes (apmācības virziens)
"Vispārējā medicīna"
Sastādījis: Cand. medus. Zinātnes Babenko L.G.
II tēma. Klīniskā epidemioloģija — uz pierādījumiem balstītas medicīnas pamats
Nodarbības mērķis: uz pierādījumiem balstītas medicīnas mērķu, uzdevumu, principu un metodoloģijas izpēte; kritēriji un pierādījumu pakāpe etioloģijas, diagnostikas, ārstēšanas un prognozes pētījumiem un to pielietojuma jomai; tās veidošanās un attīstības vēsturiskie aspekti.
Uzdevumi:
1. Iepazīstināt studentus ar uz pierādījumiem balstītās medicīnas sadaļām, tās mērķiem, uzdevumiem, principiem, sastāvdaļām, aspektiem un metodoloģiju, vietu citu medicīnas zinātņu vidū.
2. Raksturot pierādījumu pakāpi etioloģijas, diagnostikas, ārstēšanas un prognozes klīniskajos pētījumos un to pielietojuma apjomu.
3. Izcelt uz pierādījumiem balstītas medicīnas radīšanas, veidošanās un attīstības vēsturiskos aspektus
4. Iepazīstināt studentus ar uz pierādījumiem balstītas medicīnas The Cochrane Collaboration metodoloģiju profesionālu organizāciju, tās mērķiem, uzdevumiem un principiem.
5. Aprakstiet uz pierādījumiem balstītas medicīnas prakses ieviešanas grūtības un to pārvarēšanas veidus pašmāju medicīnā.
Studentam jāzina:
1 - pirms tēmas apguves (pamatzināšanas):
Galvenie faktori, tendences biomedicīnas zinātņu attīstībā un praktiskās medicīnas vajadzības mūsdienu apstākļos;
Medicīniskās perspektīvas veidošanas sastāvdaļas par metodiskām pieejām klīnisko pētījumu veikšanai, to rezultātu novērtēšanai un pielietošanai;
Matemātiskās metodes intelektuālu problēmu risināšanai un to pielietojums medicīnā;
Medicīnas vēstures pamati;
Informātikas teorētiskie pamati, informācijas vākšana, glabāšana, meklēšana, apstrāde, transformācija medicīnas un bioloģiskajās sistēmās, informācijas datorsistēmu izmantošana medicīnā un veselības aprūpē;
Etioloģijas jēdzieni, patoģenēze, morfoģenēze, slimības patomorfoze, nozoloģija, vispārējās nozoloģijas pamatjēdzieni:
Slimību un patoloģisko procesu funkcionālie pamati, cēloņi, galvenie attīstības mehānismi un tipisko patoloģisko procesu iznākumi, orgānu un sistēmu disfunkcijas.
2 - pēc tēmas izpētes:
Uz pierādījumiem balstītas medicīnas pamatjēdzieni, mērķis, uzdevumi, principi un metodoloģija;
Pierādījumu pakāpe etioloģijas, diagnostikas, ārstēšanas un prognozes klīniskajos pētījumos un to praktiskā pielietojuma joma;
Uz pierādījumiem balstītas medicīnas veidošanās un attīstības galvenie vēsturiskie posmi;
Cochrane Collaboration vērtība klīniskajai medicīnai un tās darbības forma ārvalstīs un Krievijā;
Grūtības uz pierādījumiem balstītas medicīnas prakses ieviešanā un to pārvarēšanas veidi
Studentam jāspēj:
- kompetenti un patstāvīgi analizē un izvērtē un analizē pacienta patoloģijas izpausmes klīniskās pazīmes un veic savu darbību, ievērojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus un metodiku;
Izmantojiet Cochrane bibliotēkas informācijas resursus, lai pieņemtu klīniskus lēmumus, pamatojoties uz pierādījumu un uzticamības principiem, lai iegūtu kvalitatīvu un efektīvu klīnisko iznākumu.
Studentam ir jābūt:
Klīniskās epidemioloģijas termini un jēdzieni;
Kopējās kļūdas mērīšana klīniskā izmēģinājuma veikšanā;
Veselības līmeņa novērtējums medicīniskajos un sociālajos pētījumos;
Indeksu un veselības rādītāju aprēķināšanas metodes;
Klīnisko pētījumu grupu veidošana;
Klīnisko pētījumu populācijas veidošana.
Uzdevumi studentu patstāvīgam ārpusstundu darbam par norādīto tēmu:
1 - iepazīties ar teorētisko materiālu par nodarbības tēmu, izmantojot lekciju konspektus un/vai ieteicamo mācību literatūru un avotus;
2 - darba burtnīcā "Glosārijs" rakstiski izklāstīt par šo semināra tēmu lietoto terminu un jēdzienu būtību:
| N / N p / p | Termins / jēdziens | Termina / jēdziena būtība |
| Epidemioloģija | - | |
| Klīniskā epidemioloģija | ||
| Izlases kļūda | ||
| Sistemātiska kļūda | ||
| Kopējā mērījuma kļūda | ||
| Pētījums | ||
| Tiesas process | ||
| Veselība | ||
| Slimība | ||
| Veselības resursi | ||
| Veselības potenciāls | ||
| Veselības līdzsvars | ||
| Riska faktori | ||
| Veselības riska faktori | ||
| Kohorta | ||
| Populācija | ||
| Pētījumu organizēšana | ||
| Faktoru pazīmes | ||
| Efektīvas pazīmes | ||
| Datu apkopošanas un grupēšanas programma | ||
| Studiju plāns | ||
| Datu vākšana | ||
| Nepārtraukta epidemioloģiskā izpēte | ||
| Selektīvi epidemioloģiskie pētījumi | ||
| Gadījuma kontroles pētījums | ||
| Kohortas pētījums | ||
| Novērošanas pētījums | ||
| Eksperimentālie pētījumi | ||
| Randomizēts klīnisks kontrolēts pētījums |
n n Novērtēšanai tiek pakļauti sekojoši medicīnas tehnoloģiju veidi: slimību un riska faktoru identificēšana; profilakses, diagnostikas un ārstēšanas metodes; medicīniskās aprūpes organizēšana; medicīnas palīgdienestu darbs; medicīnas praksē izmantotā zinātniskā un metodiskā informācija; veselības attīstības plāni un stratēģija. Šim nolūkam tiek novērtēti šādi minēto tehnoloģiju veidu aspekti: drošība, klīniskā efektivitāte, ietekme uz dzīves prognozi, izmaksu un izmaksu efektivitātes attiecība, ētiskie aspekti un sociālā nozīme. HTA ieviešanas rezultātam jābūt plašai jaunu līdzekļu un metožu ieviešanai medicīnas praksē, kuru efektivitāte ir zinātniski pierādīta, un tradicionālo, bet neefektīvo tehnoloģiju izmantošanas noraidīšanai. Tas ļauj racionāli pārdalīt veselības aprūpei pieejamos finanšu, materiālos un cilvēkresursus un apmierināt pieaugošo iedzīvotāju vajadzību pēc kvalitatīvas medicīniskās palīdzības.
n n Šādas metodiskās pieejas mērķis klīnikā (klīniskā epidemioloģija) ir iegūt zinātniski pamatotu iespēju īpaši uz pacientu grupām veikto epidemioloģisko pētījumu rezultātus izmantot konkrēta pacienta problēmu risināšanai mediķu uzraudzībā. Šīs problēmas ietver uzticamas diagnozes noteikšanu un konkrētās slimības iespējamības noteikšanu izmeklējamam pacientam, slimības cēloņu un apstākļu noskaidrošanu šajā gadījumā, klīniski un ekonomiski racionālāko ārstēšanas līdzekļu un metožu (tehnoloģiju) izvēli, attīstot. visticamākais pētāmajā gadījumā.slimības iznākuma klīniskā prognoze. Tādējādi neinfekcijas slimību epidemioloģijas vispārīgie aspekti pamatoti tiek attiecināti uz zinātnes interešu sfēru, ko sauc par "sociālo higiēnu un veselības aprūpes organizāciju". Tajā pašā laikā, runājot par konkrētu neinfekcijas slimību grupu un klašu izplatības modeļiem, neinfekcijas slimību epidemioloģija ir jāatzīst par auglīgu un daudzsološu pētniecības jomu atsevišķu neatkarīgu medicīnas zinātņu jomā - kardioloģijā, onkoloģijā. , psihiatrija, endokrinoloģija, traumatoloģija uc Nav šaubu, ka epidemioloģiskās izpētes metodes, kā arī molekulārās bioloģijas, ģenētikas, kibernētikas un citu zinātņu izmantotās metodes var nodrošināt ievērojamu progresu attiecīgo cilvēku slimību dažādu aspektu izpētē. . Taču tajā pašā laikā ļaundabīgo audzēju epidemioloģija paliek onkoloģijas sastāvdaļa, sirds un asinsvadu slimības - kardioloģijas daļa, garīgās slimības - psihiatrijas daļa, endokrīnās slimības - endokrinoloģijas daļa utt.
n n n Šajā sakarā pašreizējā zinātnes attīstības stadijā ir steidzami jānošķir jēdzieni "infekcijas slimību epidemioloģija" un "neinfekcijas slimību epidemioloģija". Epidemioloģiju, tāpat kā jebkuru zinātnisko zināšanu nozari, raksturo diferenciācijas un integrācijas procesi. Jaunas realitātes jomas apgūšana ar epidemioloģiju, kas ir cilvēka neinfekcioza patoloģija, ir noteikusi tās diferenciācijas mūsdienu stadiju. Tajā pašā laikā zināšanu sintēzes nepieciešamība izpaužas tendencē uz infekcijas un neinfekcijas slimību epidemioloģijas integrāciju. Nav iespējams apvienot infekcijas slimību epidemioloģiju un neinfekcijas slimību epidemioloģiju uz tā saukto problēmu pamata, kad dažādas zinātnes tiek integrētas saistībā ar jaunas lielas teorētiskas vai praktiskas problēmas rašanos. Tā veidojās biofizika, bioķīmija u.c.. To rašanās jaunās formās turpina zinātnes diferenciācijas procesu, bet vienlaikus dod jaunu pamatu iepriekš atdalītu zinātnes disciplīnu integrācijai. Šajā gadījumā runa nav par divām zinātnes disciplīnām, bet gan par zinātnisku disciplīnu (infekcijas slimību epidemioloģiju) un noteiktu metodoloģisku pieeju, ko izmanto dažādu daudzu medicīnas disciplīnu problēmu risināšanai (neinfekcijas slimību epidemioloģija).
n Unifikācijas tendence neatrod īstu iemiesojumu, jo nav teorētisku principu, kas ļautu atpazīt šo zinātņu izpētes objekta kopību, tas ir, visu cilvēku slimību rašanās, izplatīšanās un izbeigšanās modeļu kopību - gan infekciozs, gan neinfekciozs raksturs. Šobrīd epidemioloģija (tāpat kā matemātika, loģika, kibernētika un citas zinātnes) var tikai apbruņot augstākminēto likumsakarību izpēti ar noteiktu vienotu metožu sistēmu.
Pašlaik mūsdienu epidemioloģijas jēdziens tiek apzīmēts ar terminu "klīniskā epidemioloģija". Šis termins ir atvasināts no divu "vecāku" disciplīnu nosaukumiem: klīniskā medicīna un epidemioloģija.
"Klīnisks", jo tas cenšas atbildēt uz klīniskiem jautājumiem un ieteikt klīniskus lēmumus, pamatojoties uz visdrošākajiem pierādījumiem.
"Epidemioloģija", jo daudzas tās metodes izstrādā epidemiologi, un pacientu aprūpe šeit tiek aplūkota kontekstā ar lielo iedzīvotāju skaitu, pie kuras pieder pacients.
Klīniskā epidemioloģija- zinātne, kas ļauj prognozēt katram atsevišķam pacientam, pamatojoties uz slimības klīniskās gaitas izpēti līdzīgos gadījumos, izmantojot stingras zinātniskas metodes pacientu grupu izpētei, lai nodrošinātu prognožu precizitāti.
Klīniskās epidemioloģijas mērķis- tādu klīniskās novērošanas metožu izstrāde un pielietošana, kas ļauj izdarīt taisnīgus secinājumus ar garantētu sistemātisku un nejaušu kļūdu ietekmes novērtējumu. Šī ir kritiska pieeja, lai iegūtu informāciju, kas ārstiem nepieciešama, lai pieņemtu pareizos lēmumus.
Pamatmetode epidemioloģijā ir salīdzināšana. To veic, matemātiski aprēķinot tādus lielumus kā izredžu attiecība, pētāmo notikumu attīstības riska attiecība.
Taču, pirms veikt salīdzinājumu, vajadzētu saprast, ar ko mēs salīdzināsim (apelsīnus ar apelsīniem, nevis apelsīnus ar tvaikoņiem), t.i. formulēt uzdevumu (problēmu) pirms jebkura pētījuma sākuma. Visbiežāk problēma tiek formulēta kā jautājums, uz kuru jārod atbilde.
Piemēram, hipotētiski mums (tas ir, praktizējošam ārstam) tiek pasniegtas zāles, kurām, pēc ķīmiķu domām, kas to sintezēja, vajadzētu dziedēt papēdi. Arī farmācijas uzņēmums, kas uzsāka zāļu ražošanu, instrukcijās apliecina, ka deklarētā iedarbība patiešām notiek.
Ko veselības aprūpes speciālists var darīt, pieņemot lēmumu par zāļu lietošanu?
Atbilde "izmantojiet ķīmiķus/farmakologus" tiek izslēgta kā triviāla un ar sekām pilna. Mūsu uzdevums- ar praktizējošam ārstam pieejamiem līdzekļiem, lai pārbaudītu deklarēto zāļu iedarbību uz papēdi (apstiprināt vai noliegt utt.). Protams, mēs nepārbaudīsim zāles uz laboratorijas pelēm, brīvprātīgajiem utt. Tiek pieņemts, ka pirms "sērijas palaišanas" kāds to jau bija izdarījis vairāk vai mazāk godprātīgi.
Saskaņā ar uzdevumu mēs sāksim veidot datu masīvu, kas kalpos tā risināšanai:
- Pirmkārt, meklēsim informāciju.
- Tālāk no saņemtā datu masīva izslēgsim neatbilstošos rakstus (nesakarīgos – mūsu interesēm neatbilstošos).
- Novērtēsim atrasto pētījumu metodoloģisko kvalitāti (cik pareiza ir pētījumā izmantotā informācijas vākšanas metode, vai izmantotās statistiskās analīzes metodes ir adekvātas u.c.) un sarindosim iegūto informāciju iegūtajā masīvā pēc pētījuma ticamības pakāpes. pierādījumi, kas balstīti uz esošajiem medicīniskās statistikas līgumiem un uzticamības kritērijiem, ko ierosinājuši uz pierādījumiem balstītas medicīnas eksperti ...
Saskaņā ar Zviedrijas Veselības novērtēšanas metodoloģijas padomes datiem no dažādiem avotiem iegūto pierādījumu ticamība nav vienāda un ir atkarīga no veiktā pētījuma veida. Veiktā pētījuma veids ir rūpīgi jāapraksta, kā starptautiski vienojusies Vankūveras Biomedicīnas žurnālu redaktoru grupa (http://www.icmje.org/); jānorāda arī klīnisko pētījumu rezultātu statistiskās apstrādes metodes, deklarēti interešu konflikti, autora ieguldījums zinātniskā rezultāta veidošanā un iespēja pieprasīt no autora primāro informāciju par pētījuma rezultātiem.
Pētījumā iegūto rezultātu liecības nodrošināšanai jāizvēlas "uz pierādījumiem balstīta" metode, tas ir, mērķiem adekvāta, pētījuma metodoloģija (pētījuma noformējums un statistiskās analīzes metodes) (1.tabula), ko mēs veiksim. ņemt vērā, atlasot informāciju no datu masīva.
1. tabula. Pētījuma metodoloģijas izvēle atkarībā no pētījuma mērķa
(terminu aprakstu skatīt metodisko terminu vārdnīcā)Pētījuma mērķi Studiju dizains Statistiskās analīzes metodes Slimības izplatības novērtējums Viena posma pētījums par visu grupu (populāciju), izmantojot stingrus slimības atpazīšanas kritērijus Daļas novērtējums, relatīvo rādītāju aprēķināšana Saslimstības novērtējums Kohortas pētījums Daļas novērtējums, laikrindu aprēķināšana, relatīvie rādītāji Slimības rašanās riska faktoru novērtēšana Kohortas pētījumi. Gadījumu kontroles pētījumi Korelācija, regresijas analīze, izdzīvošanas analīze, riska novērtējums, izredžu attiecība Vides faktoru ietekmes uz cilvēku novērtējums, cēloņu-seku sakarību izpēte populācijā. Iedzīvotāju ekoloģiskie pētījumi Korelācija, regresijas analīze, izdzīvošanas analīze, riska novērtējums (papildu risks, relatīvais risks, papildu risks populācijā, papildu populācijas riska proporcija), izredžu attiecība Pievēršot uzmanību neparastajai slimības gaitai, ārstēšanas rezultātam Lietas apraksts, lietu sērija Nav Pašreizējās klīniskās prakses rezultātu apraksts Novērošana ("pirms un pēc") Vidējā, standarta novirze, pāra Studenta tests (kvantitatīvie dati).
Maknimara tests (kvalitatīvi dati)Jaunas ārstēšanas metodes testēšana I fāzes klīniskais pētījums ("pirms un pēc") Vidējā, standarta novirze, pāra Studenta tests.
Maknimara kritērijsDivu ārstēšanas veidu salīdzinājums pašreizējā klīniskajā praksē Kontrolēts potenciālais. Randomizēts (atvērts, akls, dubultakls). Kontrolēta retrospekcija. Kontrolēta perspektīva + retrospektīva (jaukts dizains) Studenta kritērijs (kvantitatīvie dati).
Kritērijs χ 2 vai z (kvalitatīvās īpašības).
Kaplan-Myers kritērijs (izdzīvošana)Jaunās un tradicionālās ārstēšanas salīdzinājums II-IV fāzes klīniskie pētījumi (kontrolēti prospektīvi vai randomizēti) Studenta kritērijs.
Kritērijs χ 2.
Kaplan-Myers kritērijsKatram pētījuma veidam ir raksturīgi noteikti informācijas vākšanas un analīzes noteikumi. Ja šie noteikumi tiek ievēroti, jebkura veida pētījumus var saukt par kvalitatīviem neatkarīgi no tā, vai tie apstiprinās vai atspēkos izvirzīto hipotēzi. Sīkāk pierādījumu iegūšanai izmantotās statistiskās analīzes metodes ir izklāstītas A. Petri, K. Sabina grāmatās "Vizuālā statistika medicīnā" (M., 2003), S. Glanz "Biomedicīnas statistika" (M., 1999).
Informācijas "pierādījumu" pakāpe ir sakārtots šādi (dilstošā secībā):
- Randomizēts kontrolēts klīniskais pētījums;
- Nerandomizēts klīniskais pētījums ar vienlaicīgu kontroli;
- Vēsturiski kontrolēts nerandomizēts klīniskais pētījums;
- Kohortas pētījums;
- "Gadījuma kontrole";
- Crossover klīniskais pētījums;
- Novērojumu rezultāti.
- atsevišķu gadījumu apraksts.
Pētījumu rezultāti, kas veikti, izmantojot vienkāršotas metodes vai metodes, kas neatbilst pētījuma mērķiem, ar nepareizi izvēlētiem vērtēšanas kritērijiem, var novest pie nepatiesiem secinājumiem.
Sarežģītu novērtēšanas metožu izmantošana samazina kļūdaina rezultāta iespējamību, bet rada tā saukto administratīvo izmaksu pieaugumu (datu apkopošanai, datu bāzu veidošanai, statistiskās analīzes metožu veikšanai).
Tā, piemēram, pētījumā par E.N. Fufajeva (2003) atklāja, ka starp pacientiem, kuriem pirms operācijas bija invaliditātes grupa, invaliditātes noturība reģistrēta visos 100%. Pacientiem, kuriem pirms sirds operācijas nebija noteikta invaliditātes grupa, invaliditātes grupa pēc operācijas tika noteikta 44% gadījumu. Pamatojoties uz šo rezultātu, ir iespējams izdarīt nepatiesus secinājumus, ka sirds ķirurģija pasliktina pacientu dzīves kvalitāti. Taču aptaujas laikā noskaidrojās, ka 70,5% pacientu un 79,4% ārstu, kuri novēroja šos pacientus, ir apmierināti ar ārstēšanas rezultātiem. Invaliditātes grupas reģistrācija notiek sociālu iemeslu dēļ (pabalsti medikamentu saņemšanai, mājokļa apmaksa utt.).
Sociālās aizsardzības nozīmi darba spēju jautājumos apliecina ASV veiktā pētījuma rezultāti un nav atklāta skaidra sakarība starp pacienta klīnisko stāvokli (somatisko saslimšanu) un darba spējām.
Lai salīdzinātu nodarbinātības rādītājus pēc TLBA un CABG, tika izmeklēti 409 pacienti (Hlatky M.A., 1998), no kuriem 192 tika veikta TLBA un 217 - CABG. Tika konstatēts, ka pacienti, kuriem tika veikta TLBA, atgriezās darbā sešas nedēļas ātrāk nekā pacienti, kuriem tika veikta CABG. Tomēr ilgtermiņā tāda faktora kā operācijas veida ietekme izrādījās nenozīmīga. Nākamo četru gadu laikā 157 pacienti (82%) no TLBA grupas un 177 pacienti (82%) no CABG grupas atgriezās darbā. Faktori, kas visvairāk ietekmēja ilgtermiņa nodarbinātību, bija tādi faktori kā pacienta vecums pētījuma sākumā un tas, cik lielā mērā veselības apdrošināšanas segums tika izmantots, lai apmaksātu medicīnisko aprūpi.
Tādējādi medicīniskiem faktoriem bija mazāka ietekme uz nodarbinātības līmeni ilgtermiņā nekā demogrāfiskajiem un sociālajiem faktoriem. Krievu un amerikāņu pētnieku iegūtie rezultāti liecina, ka dažas tradicionālās un šķietami vienkāršas ārstēšanas rezultātu novērtēšanas metodes ir nepieņemamas prioritāšu izvēlē un lēmumu pieņemšanā.
- Pēc tam mēs veiksim sistemātisku pārskatu - metaanalīze, novērtēsim pētījuma gaitā iegūto rezultātu ticamības līmeni un salīdzināsim: vai pētītajām diagnostikas, ārstēšanas metodēm, pakalpojumu apmaksas metodēm, mērķprogrammām ir priekšrocības salīdzinājumā ar iepriekš salīdzinātajām vai lietotajām.
Ja mēs iekļaujam informāciju ar zemu ticamības pakāpi, tad šis mūsu pētījuma punkts noteikti ir jāapspriež atsevišķi.
Uz pierādījumiem balstītas medicīnas centrs Oksfordā piedāvā šādus medicīniskās informācijas uzticamības kritērijus:
- Augsta uzticamība- informācija ir balstīta uz vairāku neatkarīgu klīnisko pētījumu rezultātiem ar tiem pašiem rezultātiem, kas apkopoti sistemātiskajos pārskatos.
- Mērena pārliecība- informācija ir balstīta uz vismaz vairāku neatkarīgu, cieši saistītu klīnisko pētījumu rezultātiem.
- Ierobežota pārliecība- informācija ir balstīta uz viena klīniskā pētījuma rezultātiem.
- Nav spēcīgu zinātnisku pierādījumu(nav klīnisku pētījumu) - daži apgalvojumi, kas balstīti uz eksperta atzinumu.
- Un noslēgumā, izvērtējot pētījuma rezultātu izmantošanas iespējas reālajā praksē, rezultātu publicēsim:
papēdis sadzīst, bet auss krīt nost: iesaka lietot pacientiem bez ausīm, vai kā jokā: "Visiem šitiem ķirurgiem jāgriež, iedošu tādas tabletes - ausis pašas nokritīs" ( C).
Tas, protams, ir joks, taču katrā jokā ir daļa patiesības.Parasti tiek publicēti pētījumi, kas ir devuši pozitīvus rezultātus, piemēram, iepazīstinot ar jaunu ārstēšanu labvēlīgā gaismā. Ja darba hipotēze (uzdevums, problēma) neapstiprinās vai neatrod pozitīvu risinājumu, tad pētnieks, kā likums, pētījuma datus nepublicē. Tas var būt bīstami. Tātad divdesmitā gadsimta 80. gados autoru grupa pētīja antiaritmiskas zāles. Pacientu grupā, kas to saņēma, tika konstatēts augsts mirstības līmenis. Autori to uzskatīja par negadījumu, un, tā kā šo antiaritmisko zāļu izstrāde tika pārtraukta, viņi materiālus nepublicēja. Vēlāk līdzīgs antiaritmisks līdzeklis - flekainīds - izraisīja daudzu 1-2 cilvēku nāvi.
________________________- Sirds un asinsvadu zāles Ther. 1990. gada jūnijs, 4 Suppl 3: 585-94, Thomis J.A., Encainide — atjaunināts drošības profils.
- N Engl J Med. 1989, 10. augusts, 321 (6): 406-12, provizoriskais ziņojums: enkainīda un flekainīda ietekme uz mirstību randomizētā pētījumā par aritmiju nomākšanu pēc miokarda infarkta. Sirds aritmijas nomākšanas izmēģinājuma (CAST) pētnieki.
Iepriekš minēto pierādījumu atrašanas un novērtēšanas algoritmu ierosināja D.L. Sackett et al (1997). To var izmantot jebkurā pētījumā, pat novērtējot Mēness fāžu ietekmi uz telegrāfa stabu augšanu.
Notiek ielāde...