Akūta vēnu tromboze ir izplatīta un bīstama slimība. Saskaņā ar statistiku, tā biežums vispārējā populācijā ir aptuveni 160 uz 100 000 iedzīvotāju. Tromboze apakšējās dobās vēnas sistēmā (IVC) ir visizplatītākais un bīstamākais šī patoloģiskā procesa veids un galvenais plaušu embolijas avots (84,5%). Augšējās dobās vēnas sistēma nodrošina 0,4-0,7% plaušu embolijas (PE), labā sirds - 10,4%. Apakšējo ekstremitāšu vēnu trombozes īpatsvars veido līdz 95% visu IVC sistēmas trombožu gadījumu. Akūtas vēnu trombozes diagnoze in vivo tiek diagnosticēta 19,2% pacientu. Ilgtermiņā dziļo vēnu tromboze (DVT) noved pie posttromboflebītas slimības veidošanās, kas izpaužas ar hronisku vēnu mazspēju līdz pat trofisku čūlu attīstībai, kas būtiski samazina pacientu darba spējas un dzīves kvalitāti.
Galvenie intravaskulāro trombu veidošanās mehānismi, kas zināmi kopš R.Virkova laikiem, ir asinsrites palēnināšanās (stāze), hiperkoagulācija, asinsvadu sieniņas bojājums (endotēlija bojājums). Akūta vēnu tromboze diezgan bieži attīstās uz dažādu onkoloģisko slimību fona (kuņģa-zarnu trakta ļaundabīgi audzēji, sieviešu dzimumorgānu apvidus u.c.) sakarā ar to, ka vēža intoksikācija izraisa hiperkoagulējamu izmaiņu attīstību un fibrinolīzes kavēšanu, kā arī vēnu mehāniskai saspiešanai ar audzēju un dīgtspēju to asinsvadu sieniņā. Par DVT predisponējošiem faktoriem tiek uzskatīta arī aptaukošanās, grūtniecība, perorālie hormonālie kontracepcijas līdzekļi, iedzimtas trombofīlijas (antitrombīna III deficīts, C un S proteīna deficīts, Leidenas mutācijas u.c.), sistēmiskas saistaudu slimības, hroniskas strutainas infekcijas, alerģiskas reakcijas. Vislielākais DzVT attīstības risks ir gados vecākiem un senlaicīgiem pacientiem un personām ar hronisku apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēju, kā arī pacientiem ar miokarda infarktu, dekompensētu sirds mazspēju, insultu, izgulējumiem un apakšējo ekstremitāšu gangrēnu. Īpašas bažas rada traumu pacienti, jo augšstilba kaula lūzumus galvenokārt konstatē gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kuri ir visvairāk noslogoti ar somatiskām slimībām. Tromboze traumu pacientiem var rasties ar jebkuru apakšējo ekstremitāšu traumu, jo šajā gadījumā notiek visi trombozes etioloģiskie faktori (asinsvada bojājumi, venozā stāze un asins koagulācijas īpašību izmaiņas).
Uzticama flebotrombozes diagnostika ir viena no neatliekamām klīniskām problēmām. Fizikālās izmeklēšanas metodes ļauj noteikt pareizu diagnozi tikai tipiskos slimības gadījumos, savukārt diagnostikas kļūdu biežums sasniedz 50%. Piemēram, gastrocnemius muskuļu vēnu tromboze ar atlikušo vēnu caurlaidību bieži ir asimptomātiska. Tā kā pastāv risks izzust akūtu teļu DVT, ārsti bieži nosaka šo diagnozi katrā teļa sāpju gadījumā. Īpaša uzmanība jāpievērš "traumas" pacientiem, kuriem sāpes, pietūkums un ekstremitāšu krāsas izmaiņas var būt pašas traumas, nevis DVT sekas. Dažreiz pirmā un vienīgā šādas trombozes izpausme ir masīva plaušu embolija.
Instrumentālās izmeklēšanas uzdevumi ietver ne tikai tromba klātbūtnes apstiprināšanu vai atspēkošanu, bet arī tā apjoma un embogēnas pakāpes noteikšanu. Liela praktiska nozīme ir embolisko trombu iedalīšanai atsevišķā grupā un to morfoloģiskās struktūras izpētei, jo bez tās nav iespējams izstrādāt efektīvu plaušu embolijas profilaksi un optimālas ārstēšanas taktikas izvēli. Tromboemboliskas komplikācijas biežāk tiek novērotas peldoša tromba klātbūtnē ar neviendabīgu struktūru, nevienmērīgu hipo- vai izoehogēnu kontūru, atšķirībā no trombiem ar hiperehoisku kontūru un viendabīgu struktūru. Svarīgs tromba emboloģiskuma kritērijs ir tā mobilitātes pakāpe kuģa lūmenā. Emboliskas komplikācijas biežāk novēro ar smagu un mērenu trombu masu mobilitāti.
Vēnu tromboze ir diezgan dinamisks process. Laika gaitā ievilkšanas, humorālās un šūnu līzes procesi veicina tromba lieluma samazināšanos. Paralēli notiek tās organizēšanas un rekanalizācijas procesi. Vairumā gadījumu asinsvadu caurlaidība tiek pakāpeniski atjaunota, vēnu vārstuļu aparāts tiek iznīcināts, un asins recekļu paliekas parietālo pārklājumu veidā deformē asinsvadu sienu. Diagnozes grūtības var rasties, ja pacientiem ar posttromboflebītu slimību uz daļēji rekanalizētu vēnu fona rodas atkārtota akūta tromboze. Šajā gadījumā diezgan uzticams kritērijs ir vēnu diametra atšķirība: pacientiem ar trombu rekanalizācijas pazīmēm vēnas diametrs samazinās akūtā procesa iegrimšanas dēļ; attīstoties retrombozei, atkal notiek ievērojams vēnas diametra pieaugums ar izplūdušām ("izplūdušām") sienu un apkārtējo audu kontūrām. Tie paši kritēriji tiek izmantoti diferenciāldiagnozē akūtai parietālai trombozei ar pēctrombotiskām izmaiņām vēnās.
No visām neinvazīvām metodēm, ko izmanto trombozes diagnosticēšanai, pēdējā laikā arvien vairāk tiek izmantota vēnu sistēmas ultraskaņas skenēšana. Trīskāršās angioskenēšanas metode, ko Bārbers ierosināja 1974. gadā, ietver asinsvadu izpēti B režīmā, Doplera frekvences nobīdes analīzi klasiskās spektrālās analīzes un plūsmas veidā (ātrgaitas un enerģijas režīmā). Spektra izmantošana ļāva precīzi izmērīt asins plūsmu vēnu lūmenā. Metodes () izmantošana ļāva ātri atšķirt okluzīvu un neokluzīvu trombozi, identificēt trombu rekanalizācijas sākuma stadijas un noteikt venozo kolaterālu atrašanās vietu un izmēru. Dinamikas pētījumos ultraskaņas metode ļauj diezgan precīzi kontrolēt trombolītiskās terapijas efektivitāti. Turklāt ar ultraskaņas palīdzību ir iespējams noteikt vēnu patoloģijām līdzīgu klīnisko simptomu parādīšanās cēloņus, piemēram, identificēt Beikera cistu, starpmuskulāru hematomu vai audzēju. Ekspertu klases ultraskaņas ierīču ieviešana praksē ar sensoriem ar frekvenci no 2,5 līdz 14 MHz ļāva sasniegt gandrīz 99% diagnostikas precizitātes.
Materiāls un metodes
Pārbaudē tika pārbaudīti pacienti ar vēnu trombozes un plaušu embolijas klīniskām pazīmēm. Pacienti sūdzējās par pietūkumu un sāpēm apakšējā (augšējā) ekstremitātē, sāpēm gastrocnemius muskulī (parasti plīst), "velkošām" sāpēm popliteālajā rajonā, sāpēm un sacietējumiem gar sapenveida vēnām. Pārbaudē tika konstatēta mērena apakšstilba un pēdas cianoze, blīva tūska, sāpes palpējot apakšstilba muskuļus, lielākajai daļai pacientu bija pozitīvi Homans un Moses simptomi.
Visiem subjektiem tika veikta venozās sistēmas trīskāršā skenēšana, izmantojot modernas ultraskaņas iekārtas ar lineāro devēju ar frekvenci 7 MHz. Vienlaikus tika novērtēts augšstilba vēnu, popliteālās vēnas, apakšstilba vēnu, kā arī lielo un mazo sapenveida vēnu stāvoklis. Lai vizualizētu gūžas vēnas un IVC, tika izmantots 3,5 MHz izliekts devējs. Skenējot IVC, gūžas, lielās sapenveida vēnas, augšstilba vēnas un kājas vēnas distālajā apakšējo ekstremitāšu daļā, pacients atradās guļus stāvoklī. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazās sapenveida vēnas izpēte tika veikta pacientam guļot uz vēdera ar rullīti, kas novietots zem potītes locītavu zonas. Diagnozes grūtības radās, vizualizējot distālo virspusējo augšstilba vēnu aptaukošanās pacientiem, vizualizējot apakšstilba vēnas ar izteiktām trofiskām un indurālām audu izmaiņām. Šajos gadījumos tika izmantota arī izliekta zonde. Skenēšanas dziļums, atbalss signāla pastiprināšana un citi pētījuma parametri tika izvēlēti individuāli katram pacientam un palika nemainīgi visas pārbaudes laikā, ieskaitot novērošanas novērojumus.
Skenēšana tika sākta šķērsgriezumā, lai izslēgtu tromba peldošas augšdaļas klātbūtni, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts zondes vieglas saspiešanas laikā. Pārliecinoties, ka nav brīvi peldoša tromba augšdaļas, tika veikts kompresijas tests ar sensoru no segmenta uz segmentu, no proksimālā līdz distālajam. Piedāvātā tehnika ir visprecīzākā ne tikai trombozes noteikšanai, bet arī tās apjoma noteikšanai (izņemot gūžas vēnas un IVC, kur vēnu caurlaidība tika noteikta CFM režīmā). vēnas apstiprināja vēnu trombozes esamību un īpašības. Turklāt garengriezums tika izmantots, lai noteiktu vēnu anatomisko saplūšanu. Pārbaudes laikā tika novērtēts sieniņu stāvoklis, vēnu lūmenis, tromba lokalizācija, garums, fiksācijas pakāpe pie asinsvadu sieniņas.
Vēnu trombu ultraskaņas raksturojums tika veikts saistībā ar asinsvada lūmenu: tie tika izdalīti kā parietāli, okluzīvi un peldoši trombi. Tromba vizualizācija ar brīvas asins plūsmas klātbūtni vēnas lūmenā, pilnīga sienu sabrukuma neesamību vēnu saspiešanas laikā ar devēju, pildījuma defekta esamību krāsu doplera attēlveidošanas laikā un spontāna asins plūsma spektrālās doplerogrāfijas laikā (1. att.) tika uzskatīta par parietālās trombozes pazīmēm.
Rīsi. viens. Popliteālās vēnas neokluzīva tromboze. Vēnu gareniskā skenēšana. Aptverošā asins plūsma enerģijas plūsmas kodēšanas režīmā.
Ultraskaņas kritēriji peldošiem trombiem bija: tromba kā ehogēnas struktūras vizualizācija, kas atrodas vēnas lūmenā ar brīvu telpu, tromba virsotnes svārstīgas kustības, vēnu sieniņu kontakta neesamība kompresijas laikā ar devēju, brīvas struktūras klātbūtne. telpa, veicot elpošanas testus, aptverošais asins plūsmas veids CDI, spontānas asins plūsmas klātbūtne spektrālajā doplerogrāfijā. Konstatējot peldošu trombu, tika novērtēta tā mobilitātes pakāpe: izteikta - spontānu trombu kustību klātbūtnē klusas elpošanas un/vai elpas aizturēšanas laikā; mērena - konstatējot asins recekļa svārstību kustību funkcionālo pārbaužu laikā (klepus tests); nenozīmīgs - ar minimālu trombu mobilitāti, reaģējot uz funkcionālajiem testiem.
Pētījuma rezultāti
No 2003. līdz 2006. gadam izmeklēti 236 pacienti vecumā no 20 līdz 78 gadiem, no tiem 214 ar akūtu trombozi un 22 ar PE.
Pirmajā grupā 82 (38,3%) gadījumos dziļo un virspusējo vēnu caurlaidība nebija traucēta un klīniskie simptomi bija citu iemeslu dēļ (1. tabula).
1. tabula. Stāvokļi, kuru simptomi ir līdzīgi DVT.
Trombozes diagnoze apstiprināta 132 (61,7%) pacientiem, savukārt vairumā gadījumu (94%) tromboze tika konstatēta IVC sistēmā. DzVT konstatēta 47% gadījumu, virspusējas vēnas - 39%, gan dziļo, gan virspusējo vēnu sistēmas bojājumi novēroti 14%, tai skaitā 5 pacientiem ar perforējošu vēnu iesaisti.
Iespējamie vēnu trombozes attīstības cēloņi (riska faktori) ir parādīti tabulā. 2.
2. tabula. Trombozes attīstības riska faktori.
| riska faktors | Pacientu skaits | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Traumas (ieskaitot ilgstošu ģipša imobilizāciju) | 41 | 31,0 |
| Varikoza slimība | 26 | 19,7 |
| Ļaundabīgi audzēji | 23 | 17,4 |
| Operācijas | 16 | 12,1 |
| Hormonālo zāļu lietošana | 9 | 6,8 |
| Trombofilija | 6 | 4,5 |
| Hroniska ekstremitāšu išēmija | 6 | 4,5 |
| Jatrogēni cēloņi | 5 | 4,0 |
Mūsu novērojumos tika konstatēta visizplatītākā trombozes forma, kā arī vēnu bojājumi popliteālā un augšstilba-popliteālā segmenta līmenī (3. tabula).
3. tabula. DVT lokalizācija.
Biežāk (63%) bija trombozes, kas pilnībā aizsprosto asinsvada lūmenu, otrajā vietā pēc biežuma (30,2%) bija parietālie trombi. Peldošie trombi diagnosticēti 6,8% gadījumu: 1 pacientam - saphenofemoral fistulā ar ascendējošu lielās sapenveida vēnas stumbra trombozi, 1 - ileofemorāla tromboze ar peldošu galu kopējā gūžas vēnā, 5 - gūžas vēnā. kopējā augšstilba vēna ar femoropopliteālā segmenta trombozi un 2 - popliteālajā vēnā ar kājas DVT.
Tromba nefiksētās (peldošās) daļas garums pēc ultraskaņas datiem svārstījās no 2 līdz 8 cm Biežāk tika konstatēta mērena trombotisko masu kustīgums (5 pacienti), 3 gadījumos tromba kustīgums bija. minimāls. Vienam pacientam klusas elpošanas laikā tika vizualizētas spontānas tromba kustības asinsvada lūmenā (augsta mobilitātes pakāpe). Mūsu novērojumos biežāk tika konstatēti peldoši trombi ar neviendabīgu ehostruktūru (7 cilvēki), savukārt distālajā daļā dominēja hiperehoiskais komponents, bet tromba galvas rajonā - hipoehoiskais komponents (2. att.).
Rīsi. 2. Peldošs trombs kopējā augšstilba vēnā. B režīms, vēnas gareniskā skenēšana. Heteroehoiskas struktūras trombs ar skaidru hiperehoisku kontūru.
Dinamikā, lai novērtētu trombotiskā procesa gaitu, tika izmeklēti 82 pacienti, no kuriem 63 (76,8%) bija daļēja trombotisko masu rekanalizācija. Šajā grupā 28 (44,4%) pacientiem bija centrālais rekanalizācijas veids (gareniskās un šķērseniskās skenēšanas laikā CFM režīmā rekanalizācijas kanāls tika vizualizēts asinsvada centrā); 23 (35%) pacientiem tika diagnosticēta trombozes masu parietāla rekanalizācija (biežāk asins plūsma tika noteikta pa vēnas sieniņu, kas atrodas tieši blakus tāda paša nosaukuma artērijai); 13 (20,6%) pacientiem bija nepilnīga rekanalizācija ar fragmentāru asimetrisku krāsojumu CDI režīmā. Vēnas lūmena trombotiska oklūzija tika novērota 5 (6,1%) pacientiem, 6 (7,3%) gadījumos tika konstatēta vēnas lūmena atjaunošanās. Retrombozes pazīmes saglabājās 8 (9,8%) pacientiem.
secinājumus
Visaptveroša ultraskaņas izmeklēšana, tai skaitā angioskenēšana, izmantojot spektrālo, krāsu un jaudas Doplera režīmus un mīksto audu ehogrāfiju, ir ļoti informatīva un droša metode, kas ļauj visuzticamāk un ātrāk atrisināt diferenciāldiagnozes un terapeitiskās taktikas jautājumus ambulatorajā fleboloģijas praksē. Šis pētījums jāveic ambulatorā stadijā, lai agrāk identificētu pacientus, kuriem nav indicēta (un dažreiz arī kontrindicēta) trombolītiskā terapija, un nosūtītu tos uz specializētām nodaļām; apstiprinot vēnu trombozes esamību, nepieciešams identificēt personas ar augstu trombembolisko komplikāciju attīstības risku; uzraudzīt trombotiskā procesa gaitas dinamiku un tādējādi pielāgot ārstēšanas taktiku.
Literatūra
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Vēnu trombembolijas sastopamība, kas pārbaudīta ar autopsiju 30 gadu laikā. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveļjevs V.S. Plaušu embolija - klasifikācija, prognoze un ķirurģiskā taktika. // Torakālā un sirds un asinsvadu ķirurģija 1985. Nr.5. 10.-12.lpp.
- Barkagans Z.S. Hemorāģiskās slimības un sindromi. Ed. 2., pārskatīts. un papildu M.: Medicīna 1988; 525 lpp.
- Bergkvists D. Pēcoperācijas trombembolija. // Ņujorka 1983. 234. lpp.
- Saveļjevs V.S. Fleboloģija. M.: Medicīna 2001; 664 lpp.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Atlasītas lekcijas par angioloģiju. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. un citi. Kombinēta kāju skenēšanas un impedances pletizmogrāfijas izmantošana, ja ir aizdomas par vēnu trombozi. Alternatīva venogrāfijai. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. P. 1497-1500.
- Saveļjevs V.S., Dumpe E.P., Jablokovs E.G. Galveno vēnu slimības. M., 1972. S. 144-150.
- Albitskis A.V., Bogačovs V.Ju., Ļeontjevs S.G. et al Ultraskaņas dupleksā angioskenēšana apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu retrombozes diagnostikā. // Kremļa medicīna 2006. N°1. 60.-67.lpp.
- Harčenko V.P., Zubarevs A.R., Kotļarovs P.M. Ultraskaņas fleboloģija. M.: ZOA "Eniki". 176 lpp.
Apakšējo ekstremitāšu vēnu, īpaši dziļo vēnu, trombotiskais bojājums ir akūts stāvoklis, kas attīstās vairāku faktoru sarežģītas darbības rezultātā. Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas statistikas pārskatiem mūsu valstī ik gadu tiek reģistrēti 80 000 jaunu šīs slimības gadījumu. Gados vecākiem cilvēkiem un senilajā vecumā dziļo vēnu trombozes biežums palielinās vairākas reizes. Rietumeiropas valstīs šī patoloģija sastopama 3,13% iedzīvotāju. Vēnu tromboze ir galvenais plaušu embolijas cēlonis. Masīva plaušu embolija attīstās 32-45% pacientu ar akūtu apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi un ieņem trešo vietu kopējā pēkšņas nāves struktūrā.
Dziļo vēnu tromboze ir asins recekļa veidošanās trauka iekšpusē. Asins recekļu veidošanās laikā ir traucēta asiņu aizplūšana. Vēnu tromboze var rasties, pārkāpjot asinsriti (asins stāzi), bojājot kuģa iekšējo sienu, palielinot asins spēju veidot asins recekli, kā arī šo iemeslu kombinācija. Trombu veidošanās var sākties jebkur vēnu sistēmā, bet visbiežāk kāju dziļajās vēnās.
Ultraskaņas kompresijas dupleksā angioskenēšana ir galvenā izmeklēšanas metode, ja ir aizdomas par vēnu trombozi. Galvenie uzdevumi ir tromba identificēšana, tā blīvuma apraksts (šī pazīme ir svarīga trombozes termiņa diagnosticēšanai), fiksācija pie vēnas sieniņām, garums, peldošu sekciju klātbūtne (kas spēj atdalīties no asinsvada). siena un kustība ar asins plūsmu), obstrukcijas pakāpe.
Ultraskaņas izmeklēšana ļauj arī dinamiski kontrolēt tromba stāvokli ārstēšanas laikā. Aktīva dziļo vēnu trombozes meklēšana, izmantojot duplekso skenēšanu, šķiet piemērota pirmsoperācijas periodā, kā arī vēža slimniekiem. Ultraskaņas metožu nozīme trombozes diagnostikā tiek uzskatīta par diezgan augstu: jutība svārstās no 64-93%, bet specifiskums - 83-95%.
Apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas izmeklēšana tiek veikta, izmantojot 7 un 3,5 MHz lineāros devējus. Pētījums sākas ar cirkšņa reģionu šķērseniskā un gareniskā griezumā attiecībā pret asinsvadu saišķi. Obligātais pētījuma apjoms ietver abu apakšējo ekstremitāšu saphenous un dziļo vēnu pārbaudi. Iegūstot vēnu attēlu, tiek novērtēti šādi parametri: diametrs, saspiežamība (sensora saspiešana, līdz asins plūsma vēnā apstājas, saglabājot asins plūsmu artērijā), asinsvadu gaitas īpatnības, vēnu stāvoklis. iekšējais lūmenis, vārstuļa aparāta drošība, izmaiņas sienās, apkārtējo audu stāvoklis. Noteikti novērtējiet asins plūsmu tuvējā artērijā. Vēnu hemodinamikas stāvokli novērtē arī, izmantojot īpašus funkcionālos testus: elpošanas un klepus testus vai sasprindzinājuma testus (Valsalvas tests). Tos galvenokārt izmanto, lai novērtētu dziļo un saphenozo vēnu vārstuļu stāvokli. Turklāt funkcionālo testu izmantošana atvieglo vēnu caurlaidības vizualizāciju un novērtēšanu apgabalos ar zemu asins plūsmu. Daži funkcionālie testi var būt noderīgi, lai noskaidrotu vēnu trombozes proksimālo robežu. Galvenās trombozes pazīmes ir ehopozitīvas trombozes masas klātbūtne trauka lūmenā, kuru atbalss blīvums palielinās, palielinoties tromba vecumam. Tajā pašā laikā vārstu bukleti pārstāj atšķirties, pārvades arteriālā pulsācija pazūd, trombozētās vēnas diametrs palielinās 2-2,5 reizes, salīdzinot ar kontralaterālo trauku, un, saspiežot ar sensoru, tas netiek izspiests.
Ir 3 vēnu trombozes veidi: peldošā tromboze, okluzīvā tromboze, parietālā (neokluzīvā) tromboze.
Okluzīvai trombozei raksturīga pilnīga trombu masu fiksācija pie venozās kaudzes, kas novērš tromba pārvēršanos embolijā. Parietālās trombozes pazīmes ietver tromba klātbūtni ar brīvu asins plūsmu, ja kompresijas testa laikā nav pilnīgas vēnu sienu sabrukšanas. Peldoša tromba kritēriji ir tromba vizualizācija vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba galvas svārstīgas kustības, vēnu sieniņu kontakta neesamība sensora saspiešanas laikā, klātbūtne. brīvas vietas, veicot elpošanas pārbaudes. Lai galīgi noskaidrotu tromba raksturu, tiek izmantots īpašs Valsalva tests, kas jāveic piesardzīgi, ņemot vērā tromba papildu flotāciju.
Ultraskaņas izmeklēšana ir pirmās izvēles diagnostikas metode, ja ir aizdomas par apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi. To veicina salīdzinoši zemās izmaksas, tehnikas pieejamība un drošība. GBUZ "Tambovas reģionālajā klīniskajā slimnīcā V.D. Babenko" perifēro vēnu ultraskaņas dupleksā angioskenēšana tiek veikta kopš 2010.gada. Katru gadu tiek veikti aptuveni 2000 pētījumu. Augstas kvalitātes diagnostika var glābt liela skaita cilvēku dzīvības. Mūsu iestāde ir vienīgā reģionā, kurā ir asinsvadu ķirurģijas nodaļa, kas ļauj uzreiz pēc diagnozes noteikšanas noteikt ārstēšanas taktiku. Augsti kvalificēti ārsti veiksmīgi izmanto modernas vēnu trombozes ārstēšanas metodes.
E.A. MARUŠČAKS, Ph.D., A.R. ZUBAREV, medicīnas zinātņu doktors, profesors, A.K. DEMIDOVA
Krievijas Pētniecības medicīnas universitāte. N.I. Pirogova, Maskava
Vēnu trombozes ultraskaņas izmeklēšanas metodika
Rakstā izklāstīta četru gadu pieredze venozās asins plūsmas ultraskaņas izmeklējumu veikšanā (Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālās klīniskās slimnīcas 12 394 ambulatori un stacionāri ar akūtu vēnu patoloģiju). Pamatojoties uz plašu klīnisko materiālu, ir iezīmēta metodika primāro un dinamisko ultraskaņas izmeklējumu veikšanai pacientiem ar konservatīvu vēnu trombozes ārstēšanu un ar dažādām plaušu embolijas ķirurģiskās profilakses metodēm. Īpaša uzmanība tiek pievērsta ultraskaņas pētījumu rezultātu interpretācijai attiecībā uz plaušu embolijas iespējamību. Tiek analizēti piedāvātās ultraskaņas izmeklēšanas metodikas pielietošanas rezultāti daudznozaru neatliekamās palīdzības slimnīcas un ārstniecības un diagnostikas centra praksē.
Atslēgvārdi: ultraskaņas angioskenēšana, vēnas, akūta vēnu tromboze, dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija, PE ķirurģiskā profilakse
Par Ievadu
Akūtas vēnu trombozes (AVT) epidemioloģiju raksturo neapmierinoši dati: pasaulē šīs patoloģijas sastopamība sasniedz 160 cilvēkus uz 100 tūkstošiem cilvēku gadā, bet Krievijas Federācijā - vismaz 250 tūkstošus cilvēku. Saskaņā ar M.T. Severinsens (2010) un L.M. Lapie1 (2012), flebotrombozes (FT) sastopamība Eiropā ir 1:1000 gadā un sasniedz 5:1000 pacientiem ar skeleta traumām. 2012. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs veiktā plaša mēroga dziļo vēnu trombozes (DVT) sastopamības analīze parādīja, ka katru gadu šī patoloģija tiek diagnosticēta 300–600 tūkstošiem amerikāņu, un 60–100 tūkstoši no viņiem mirst no plaušu embolijas (PE). ) . Šie rādītāji ir saistīti ar faktu, ka OBE rodas pacientiem ar visdažādākajām patoloģijām un bieži vien ir sekundāri, sarežģījot jebkādas slimības vai ķirurģiskas iejaukšanās.
Piemēram, venozo trombembolisko komplikāciju (VTEK) biežums stacionāriem (tai skaitā ķirurģiskiem) pacientiem sasniedz 10-40%. V.E. Barinovs et al. Citējiet datus par PE biežumu gaisa ceļotājiem, kas ir 0,5–4,8 gadījumi uz 1 miljonu pasažieru, un letāls PE ir 18% nāves gadījumu cēlonis lidmašīnās un lidostās. PE ir nāves cēlonis 5-10% slimnīcu pacientu, un šis skaitlis nepārtraukti pieaug. Masīvs un rezultātā letāls PE dažiem pacientiem ir vienīgā, pirmā un pēdējā OBE izpausme. Pētījumā par L.A. Laberko et al., kas veltīta PE pētījumiem ķirurģiskiem pacientiem, sniedz datus par mirstību no VTEC Eiropā: to skaits pārsniedz kopējo mirstību no krūts vēža, iegūtā imūndeficīta sindroma un autoavārijām un vairāk nekā 25 reizes pārsniedz mirstību. no Staphylococcus aureus izraisītām infekcijām.
Interesants fakts ir tas, ka 27 līdz 68% no visiem PE izraisītajiem nāves gadījumiem ir potenciāli novēršami. Ultraskaņas metodes augstā vērtība OVT diagnostikā ir saistīta ar neinvazivitāti un tuvošanos 100% jutīgumam un specifiskumam. Pacientu ar aizdomām par OBE fizikālās izmeklēšanas metodes ļauj noteikt pareizu diagnozi tikai tipiskos slimības gadījumos, savukārt diagnostikas kļūdu biežums sasniedz 50%. Tādējādi ultraskaņas ārstam ir 50/50 iespēja pārbaudīt vai izslēgt OBE.
OBE instrumentālā diagnostika ir viens no neatliekamajiem uzdevumiem slimības substrāta vizuālajā novērtēšanā, jo iegūtie dati nosaka angioķirurģijas taktiku un, ja nepieciešams, plaušu embolijas ķirurģisko profilaksi, tās metodes izvēli. Dinamikas izpilde
Ultraskaņa nepieciešama gan konservatīvās OBT ārstēšanas laikā, lai novērtētu topošās izmaiņas skartajā vēnu gultnē, gan pēcoperācijas periodā.
Ultraskaņas ārsti ir OBT vizuālā novērtējuma priekšgalā. Tieši ultraskaņa ir izvēles metode šajā pacientu kategorijā, kas nosaka nepieciešamību ne tikai atklāt OBE, bet arī pareizi aprakstīt un interpretēt visas iespējamās šī patoloģiskā stāvokļa pazīmes. Šī darba mērķis bija standartizēt metodiku ultraskaņas izmeklējumu veikšanai OBT, kuras mērķis ir minimizēt iespējamās diagnostikas kļūdas un maksimāli pielāgoties to klīnicistu vajadzībām, kuri nosaka ārstēšanas taktiku.
Par Materiāliem
Laika posmā no 2011. gada oktobra līdz 2015. gada oktobrim Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālajā klīniskajā slimnīcā tika veiktas 12 068 primārās dobās vēnas apakšējās sistēmas un 326 augšējās dobās vēnas sistēmas asinsrites ultraskaņas. Krievijas Zinātņu akadēmija, Maskava) (kopā 12 394 ultraskaņas). Ir svarīgi uzsvērt, ka Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālā klīniskā slimnīca mērķtiecīgi nepieņem akūtu vēnu patoloģiju caur ātrās palīdzības kanālu. No 12 394 pētījumiem 3 181 ārstniecības un diagnostikas centra pacientiem veikts ambulatorā veidā, 9 213 – slimnīcas pacientiem ar aizdomām par akūtu vēnu patoloģiju vai profilakses nolūkos pacientiem ar vēnu trombembolisku komplikāciju risku, kā arī pēc indikācijām kā pirmsoperācijas sagatavošana. OVT tika diagnosticēts 652 stacionāriem (7%) un 86 ambulatoriem (2,7%).
(kopā 738 cilvēki jeb 6%). No tiem OVT lokalizācija apakšējās dobās vēnas gultnē konstatēta 706 (95%), augšējās dobās vēnas gultnē - 32 pacientiem (5%). Asinsvadu ultraskaņa tika veikta ar šādām ierīcēm: Voluson E8 Expert (GE HC, ASV), izmantojot daudzfrekvenču izliektos (2,0-5,5 MHz) un lineāros (5-13 MHz) devējus šādos režīmos: B režīms, krāsu Doplera kartēšana, jauda Doplera kartēšana, impulsa viļņu režīms un Doplera asins plūsmas attēlveidošanas režīms (B plūsma); Logiq E9 Expert (GE HC, ASV) ar līdzīgu sensoru un programmu komplektu, kā arī augstas kvalitātes ultraskaņas elastogrāfijas režīmu.
Par metodiku
Pirmais uzdevums ultraskaņas laikā ir noteikt slimības substrātu - faktisko vēnu trombozi. OBT raksturo individuāla un bieži vien mozaīkas anatomiska lokalizācija dobās vēnas gultnē. Tāpēc ir nepieciešams detalizēti un polipozicionāli izpētīt ne tikai abu apakšējo (vai augšējo) ekstremitāšu virspusējo un dziļo gultni, bet arī iliokālā segmentu, tostarp ar nieru vēnām. Pirms ultraskaņas skenēšanas ir nepieciešams iepazīties ar pieejamajiem datiem par pacienta slimības vēsturi, kas atsevišķos gadījumos palīdzēs precizēt meklēšanu un ieteikt netipiskus OBT veidošanās avotus. Vienmēr jāapzinās pastāvošā divpusēja un/vai multifokāla trombozes procesa iespējamība visā venozajā gultnē. Ultraskaņas informatīvums un vērtība angioķirurgiem ir saistīta ne tik daudz ar pašu OBT verifikācijas faktu, bet gan ar iegūto rezultātu interpretāciju un to deficītu.
talizācija. Tātad, pamatojoties uz ultraskaņas ziņojumu, kas uzrādīts kā "kopējās augšstilba vēnas neokluzīva tromboze", angioķirurgs papildus OVT fakta apstiprināšanai nesaņem nekādu citu informāciju un attiecīgi nevar noteikt turpmāko taktiku. detalizēti. Tāpēc ultraskaņas protokolā identificētajam OBT obligāti jābūt pievienotam visām tā īpašībām (robeža, raksturs, avots, apjoms, flotācijas garums, saistība ar anatomiskajiem orientieriem utt.). Ultraskaņas noslēgumā ir jābūt rezultātu interpretācijai, kuras mērķis ir klīnicistam turpmāk noteikt taktiku. Termini "iliocaval", "iliofemoral" arī ir klīniski, nevis ultraskaņas.
Par primāro ultraskaņu
Galvenā metode OBE pārbaudei ultraskaņas laikā ir interesējošās zonas (vizualizētā trauka fragmenta) saspiešana ar sensoru. Jāņem vērā, ka kompresijas spēkam jābūt pietiekamam, īpaši izmeklējot dziļo kanālu, lai izvairītos no viltus pozitīvas informācijas iegūšanas par trombotisko masu esamību tur, kur tās nav. Tīrs trauks, kuram nav patoloģisku intravenozu ieslēgumu, kas satur tikai šķidras asinis, izspiežot tiek pilnībā saspiests, tā lūmenis “pazūd”. Ja lūmenā ir trombotiskas masas (pēdējās var būt dažādas struktūras un blīvuma), lūmenu pilnībā saspiest nebūs iespējams, ko var apstiprināt ar neizmainītās kontralaterālās vēnas saspiešanu līdzīgā līmenī. Trombozējam traukam ir lielāks diametrs, salīdzinot ar brīvo kontralaterālo, un tā iekrāsošanās krāsu režīmā
Doplera kartēšana (CDM) būs vismaz nevienmērīga vai vispār nebūs.
Iliokavāla segmenta izpēte tiek veikta ar izliektu zondi ar zemu frekvenci, tomēr atsevišķos gadījumos pacientiem ar mazu ķermeņa masu ir iespējams izmantot augstfrekvences lineārās zondes. Pacientiem ar aptaukošanos ar smagu vēdera uzpūšanos, kā arī adhezīvu slimību klātbūtnē pēc ķirurģiskas iejaukšanās iliokāla segmenta vizualizācija būs krasi sarežģīta. Zāļu lietošana, kas nomāc un samazina gāzu veidošanās izpausmes, kā arī attīrošās klizmas, nedaudz uzlabo attēlveidošanas apstākļus, turklāt prasa papildu laiku vai var būt kontrindicēta pacientiem ar aizdomām par neokluzīvu OBE. Papildu režīmu, piemēram, krāsu plūsmas, izmantošana šajos gadījumos nesamazina diagnostikas kļūdu risku. Piemēram, ar neokluzīvu lokālu ārējās gūžas vēnas trombozi aptaukošanās pacientam CDI režīmā asinsvada lūmenis var pilnībā nokrāsoties, un vēnu nav iespējams saspiest. Lai pētītu iegurņa vēnas un dažus gūžas vēnu fragmentus to sliktas vizualizācijas gadījumā no transabdominālās piekļuves, ir iespējams izmantot intracavitāros sensorus (transvaginālo vai transrektālo ultraskaņu). Pārbaudot apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu gultni pacientiem ar aptaukošanos, kā arī limfostāzes klātbūtnē, kad lineārā augstfrekvences devēja ultraskaņas stara iespiešanās dziļums ir nepietiekams, nepieciešams izmantot zemfrekvences izliekta viena. Šajā gadījumā var definēt
trombozes robežu, bet tromba faktiskās augšdaļas vizualizācijas kvalitātei B režīmā nebūs nozīmes. Ar sliktu augšējās robežas vizualizāciju un trombozes raksturu vai venozo segmentu kā tādu, nav nepieciešams norādīt šīs īpašības noslēgumā, atceroties galveno ultraskaņas diagnostikas noteikumu: neaprakstiet to, ko neesat redzējis vai redzējis. slikti. Šajā gadījumā ir vērts atzīmēt, ka šīs informācijas iegūšana ar ultraskaņu pārbaudes laikā nav iespējama tehnisku iemeslu dēļ. Jāsaprot, ka ultraskaņai kā tehnikai ir savi ierobežojumi un skaidras augšējās robežas un trombozes rakstura vizualizācijas trūkums ir iemesls citu pētījumu metožu izmantošanai.
Dažos gadījumos augšējās robežas un trombozes rakstura vizualizāciju palīdz Val-salvi tests (pacienta sasprindzinājums, lai pētāmajā traukā izveidotu retrogrādu asins plūsmu, kurā palielinās vēnas diametrs un , iespējams, būs redzama tromba flotācija) un distālās kompresijas pārbaude (vēnas lūmena saspiešana virs trombozes līmeņa, pie kuras palielināsies arī asinsvada diametrs, kas uzlabos vizuālo novērtējumu). 1. attēlā parādīts retrogrādas asins plūsmas rašanās brīdis OBV Valsalvi testa laikā, kā rezultātā peldošais trombs, no visām pusēm apskalots ar asins plūsmu, ieņēma centrālo stāvokli attiecībā pret kuģa asi. . Valsalvi tests, kā arī tests ar distālo kompresiju jālieto piesardzīgi, jo emboliskās trombozes gadījumā tie var provocēt PE. Attiecībā uz OBT vislielākā diagnostiskā vērtība ir B režīmam. Ar labu vizualizāciju vienu reizi
ro mēroga režīms, lai detalizēti aprakstītu visas OBE īpašības. Citi režīmi (CFM, enerģijas kartēšana (EC), V-A^, elastogrāfija) ir palīglīdzekļi. Turklāt papildu režīmi ir zināmā mērā raksturīgi artefakti, kas var maldināt ārstu. Šādi artefakti ietver lūmena “piepildīšanu” CDI režīmā ne-okluzīvas trombozes gadījumā vai, gluži pretēji, pilnīga zināma caurlaidības trauka lūmena iekrāsošanās neesamība. Ir maza iespēja diagnosticēt trombozi, kas nav atpazīta B režīmā, izmantojot tikai palīgierīces. Tāpat, sastādot ultraskaņas ziņojumu, nevajadzētu pilnībā paļauties uz datiem, kas iegūti tikai ar papildu režīmiem.
Iepriekš tika minēts, ka ultraskaņas slēdziena kompetentai konstrukcijai nepietiek ar vienu trombotisko masu noteikšanas faktu vēnas lūmenā. Secinājumā jāiekļauj informācija par trombozes būtību, tās avotu, robežām saistībā ar ultraskaņu un anatomiskiem orientieriem, kā arī peldošas trombozes gadījumā - tās iespējamās embogēnas īpatnības. Detalizēts uzskaitīto parametru novērtējums ļauj noteikt indikācijas PE konservatīvai ārstēšanai vai ķirurģiskai profilaksei, ieskaitot tā veida izvēli.
Okluzīviem OBE un neokluzīviem parietāla rakstura OBE, kas ir pilnībā piestiprināti attiecīgi pie kuģa sienām vai vienā pusē, ir zema emboloģiskuma pakāpe, un tie parasti tiek ārstēti konservatīvi. Peldošais trombs ir trombs, kuram ir viens fiksācijas punkts un ko no visām pusēm ieskauj asins plūsma. Šis
1. ATTĒLS. Valsalvi testa pielietojums, lai uzlabotu tromba peldošās galvas vizualizāciju B režīmā (kopējā augšstilba vēna saphenofemoral anastomozes projekcijā)
1 - retrogrāda asins plūsma kopējā augšstilba vēnā sasprindzinājuma laikā ar "spontāna kontrasta" efektu; 2 - kopējās augšstilba vēnas lūmenis; 3 - peldošs trombs; 4 - sapheno-augšstilba kaula fistula
2. ATTĒLS. Peldoši trombi ar dažādu emboģenēzes pakāpi (augšpusē zema apdraudējuma PE trombs; zemāk augsta apdraudējuma PE trombs)
klasiskā FT definīcija. Tomēr dažādiem pacientiem ar peldošām trombozēm, pat ar vienādu flotācijas garumu, embogēnas pakāpes būs atšķirīgas, un tāpēc tā ir jānosaka individuāli reāllaikā. Tātad peldošā trombā ar nelielu ķermeņa garumu un lokalizāciju virspusējā augšstilba vēnā embogēnums būs diezgan zems. Garā peldošā trombā, kas izskatās pēc "tārpa" un atrodas kopējās augšstilba vēnas lūmenā un augstāk, embolija ir bīstamāka (2. att.). Tālāk mēs sīkāk aplūkosim tromba peldošās galvas īpašības no tā embolijas noteikšanas viedokļa.
Nepieciešamība izmērīt flotācijas garumu, kā likums, nav apšaubāma, tāpat kā fakts, ka jo lielāka ir iegūtā vērtība, jo sliktāka ir iespējamā tromba fragmentācijas prognoze. Tromba kakla biezums un tā attiecība pret peldošās galvas garumu, kā arī galvas svārstīgo (faktiski peldošo) kustību amplitūda un veids vēnas lūmenā raksturo iedarbojošos deformācijas elastīgos spēkus. uz trombu, izraisot atdalīšanu. Atbalss-
Tromba ģeniitāte un struktūra sniedz informāciju arī par fragmentācijas iespējamību: jo zemāka ehogenitāte un mazāk viendabīga tromba struktūra, jo lielāka ir tā fragmentācijas iespējamība. Papildus peldošā tromba gala īpašībām svarīga ir tromba augšējā robeža (zona, kurā trauks sāk pilnībā saspiesties un vairs nesatur trombotiskas masas) un tās avots, lai noteiktu iespējamās embogēnas pakāpes pakāpi. Jo augstāka ir trombozes robeža, jo lielāks ir asins plūsmas ātrums. Jo vairāk fistulu ir venozajam segmentam, jo vairāk ir "izskalojošo" turbulento plūsmu. Jo tuvāk tromba galvas lokalizācija ekstremitāšu dabisko kroku (cirkšņa, ceļa) vietām, jo lielāka ir trombu saturošā lūmena pastāvīgas saspiešanas iespējamība. Raksturojot trombozes avotu, jāatceras, ka tipisks OVT “izceļas” mazos muskuļu zaros, no kuriem veidojas mediālā suralisko vēnu grupa un virzās no apakšas uz augšu, izplatoties uz popliteālo (PV), pēc tam uz virspusēja augšstilba kaula (SFS), kopējā augšstilba vēna (CFV). ) un augstāka. Tipiski
tromboflebīts veidojas paplašinātajās lielajās vēnās (GSV) un mazajās vēnās (MSV).
Tipiska OBE definīcija un apraksts ultraskaņā nav grūts. Trombs ar netipisku avotu atsevišķos gadījumos paliek pilnībā nediagnosticēts, proti, atipiskās trombozes ir emboliski visbīstamākās. Netipiskas OVT avoti var būt: dziļās augšstilba vēnas (TFV), iegurņa vēnas, narkotisko vielu injekcijas vietas (tā sauktā asinsvadu fistula), venozā katetra ievietošanas vieta un pats katetrs, nieru vēnas, audzēja invāzija, dzimumdziedzeru vēnas, aknu vēnas , kā arī trombozes pāreja uz dziļajām vēnām caur fistulām un skarto safenozo vēnu komunikantiem (3. att.). Visbiežāk netipiskas trombozes ir dabā peldošas ar vāju fiksāciju kaklā un atrodas augšstilba un iliokāla segmentos. Asinsvada bojājuma (izmaiņas) vietā veidojas intervences OBT (post-injection and post-catheter), kas ir arī vienīgais tromba fiksācijas punkts. Intervences trombozes bieži ir lokālas
nymi jeb segmentālās, t.i., tiek noteiktas tikai vienā venozajā segmentā (parasti OBV), savukārt dziļās vēnas virs un zem tromba ir caurejamas. Vēl viena netipisku OVT grupa ir kombinēta dziļo un virspusējo vēnu tromboze. Starp tiem pēc ultraskaņas attēla var izšķirt 3 variantus: 1. Augšupejošs tromboflebīts GSV baseinā un suralisko vēnu mediālās grupas (visbiežāk) tromboze (rodas caur asins recekļa pāreju no virspusējām vēnām caur trombozētām perforējošām vēnām).
2 Augošs tromboflebīts GSV un/vai SSV baseinā ar pāreju uz dziļo vēnu sistēmu stumbra anastomozes vietā (safeno-augšstilba kaula, sapheno-popliteāla flebotromboze).
3 Dažādas iepriekš minēto iespēju kombinācijas, līdz pat CVR trombozei ar vairākām peldgalvām. Piemēram, ascendējošais tromboflebīts GSV baseinā ar pāreju uz OBV saphenofemoral fistulas (SFJ) vietā plus OBV tromboze ar trombozes progresēšanu no kājas dziļajām vēnām caur trombu pāreju no virspusējām vēnām caur trombozētu. perforatori (4. att.). Attīstības iespējamība apvienota
Virspusējo un dziļo vēnu sistēmu trombozes un abpusējās PT pētījums vēlreiz apstiprina nepieciešamību veikt apakšējo dobās vēnas sistēmas venozās asinsrites pilnīgu ultraskaņu gan primārā, gan dinamiskā pētījuma laikā.
Netipiskā tromboze ietver arī OVT, kas sarežģī onkoloģisko slimību gaitu (nieru vēnu tromboze ar pāreju uz apakšējo dobo vēnu nav retums). Vēl viens netipisks avots ir dziļās augšstilba kaula vēnas, kuras visbiežāk tiek skartas gūžas locītavas operāciju laikā, kā arī iegurņa vēnas, kurās rodas tromboze vairākās šī reģiona orgānu slimībās. Vismānīgākais netipiskās trombozes variants ir in situ tromboze. Tas ir lokālas segmentālas trombozes variants bez redzama avota. Parasti trombu veidošanās vieta šajos gadījumos ir vārstuļu sinusa ar zemu asins plūsmas ātrumu šajā zonā. Trombi in situ bieži rodas gūžas vēnās vai OBV un vairumā gadījumu tiek diagnosticēti pēc tam, kad PE jau ir notikusi, izmantojot otrās kārtas attēlveidošanas metodes (datortomogrāfiju).
flebogrāfija, angiogrāfija) vai netiek diagnosticētas vispār, tādējādi ir "PE bez avota" avots, pilnībā atraujoties no asinsvada sieniņas, neatstājot substrāta vēnas lūmenā.
Mozaīkas vai divpusējās OBE aprakstā jāietver detalizēta informācija par abām apakšējām ekstremitātēm un visiem bojājuma segmentiem atsevišķi. Peldoša tromba iespējamās embolijas novērtējums tiek veikts, veicot kumulatīvo tā īpašību analīzi. Lai atvieglotu šo procesu, katram tromba peldošās galvas kritērijam tiek piešķirts 1 vai 0 nosacījuma punktu saskaņā ar zemāk aprakstīto shēmu (1. tabula). Iegūtais kopējais rezultāts sniedz precīzāku priekšstatu par potenciālo PE. Darbs pēc šīs shēmas ļauj izvairīties no viena vai vairāku kritēriju izlaišanas novērtējumā un tādējādi ne tikai standartizēt ultraskaņas tehniku, bet arī uzlabot tās efektivitāti. Nosakot diagnozi OBE pacientam ar augstu PE risku, ir jāsaprot, ka viņam, iespējams, tiks parādīts veikt vienu vai otru šīs komplikācijas ķirurģiskas profilakses veidu. Galvenā darbība OBT par
3. ATTĒLS. Dažādi netipiskas trombozes avoti (kopējās augšstilba vēnas saphenofemoral anastomozes projekcija)
1 - avots - augšstilba katetrs; 2 - avots - ādas-asinsvadu fistula (pacienti ar atkarību no narkotikām); 3 - avots - lielā sapenveida vēna; 4 - avots - dziļa augšstilba vēna; 5 - avots - virspusēja augšstilba vēna
1. TABULA. Peldošās flebotrombozes iespējamās emboloģiskas pakāpes noteikšana
Ultraskaņas kritēriji Ultraskaņas kritēriju interpretācija Punkti
Flebohemodinamika peldošās galvas lokalizācijas zonā Active 1
Trombu izejas zona Netipiska tromboze 1
Tipiska tromboze 0
Kakla platuma un pludiņa garuma attiecība (mm, attiecība) Mazāka par 1,0 1
Lielāks vai vienāds ar 1,0 0
Peldēšana klusas elpošanas laikā Jā 1
Pavasara efekts Valsalvas manevra laikā Jā 1
Flotācijas garums Vairāk nekā 30 mm 1
Mazāk par 30 mm 0
Peldošās galvas struktūra Heterogēna, zema ehogenitāte, ar kontūru defektiem vai saplēstu augšdaļu 1
Homogēna, paaugstināta ehogenitāte 0
Trombozes dinamika palielinās Negatīvs 1
Nav vai minimāls 0
Piezīme. Saņemto datu izvērtēšana. 0-1 punkts - zema potenciālās emboloģenitātes pakāpe. 2 punkti - vidējā potenciālās embologenitātes pakāpe. 3-4 punkti - augsta potenciālās emboloģenitātes pakāpe. Vairāk nekā 4 punkti - ārkārtīgi augsta potenciālās emboloģenitātes pakāpe.
apakšējo ekstremitāšu līmenis ir PMB nosiešana. Nepieciešams nosacījums šīs iejaukšanās īstenošanai ir paziņojums par GBV caurlaidības faktu, kā arī trombozes augšējo robežu. Tādējādi, ja pludiņa galva pārvietojas no PBV uz PBV, būs nepieciešama trombektomija no PBV. Šajā gadījumā ļoti svarīga būs informācija par flotācijas garumu un tromba virsotnes atrašanās vietas anatomisko orientieri (piemēram, attiecībā pret cirkšņa kroku, SPS, PMB fistulu ar distālo GBV). Trombozes pārejas gadījumā ievērojami virs cirkšņa krokas līmeņa, iespējams, tiks veikta ārējās gūžas vēnas (NarIV) nosiešana, kam nepieciešams arī iegūt informāciju par augšējās robežas anatomisko orientieri.
tromboze (piemēram, tās saistība ar anastomozi ar iekšējo gūžas vēnu (SVC) vai attālums no cirkšņa krokas) un SVC caurlaidība. Visa šī informācija jāiekļauj ultraskaņas protokola aprakstošajā daļā.
Ja embolijai pakļauta OVT atrodas iliokālā segmentā, visbiežāk tiek veikta cava filtra implantācija vai inferior vena cava (IVC) aplikācija. Cava filtram vai aplikācijas zonai jāatrodas zem nieru atverēm.
5. ATTĒLS. Lielās sapenveida vēnas ascendējošā tromboflebīta augšējā robeža
1 - kopējā augšstilba kaula lūmenis
2 - trombs lielās sapenveida vēnas lūmenā; bultiņa - attālums līdz sapheno-augšstilba kaula anastomozei
vēnas, lai izslēgtu venozās aizplūšanas traucējumus caur nieru vēnām, ja IVC lūmenis tiek slēgts distāli no šīs zonas. Turklāt ir jānovērtē nieru vēnu caurlaidība, kā arī kontralaterālās puses dziļā gultne un augšējās dobās vēnas sistēmas vēnu caurlaidība, jo šīs vēnas, ja tās būs caurredzamas, nodrošinās piekļuvi intervencei. Jānorāda arī attālums no tromba augšdaļas līdz tai tuvākajai nieru vēnai, jo cava filtri ir dažāda veida un atšķiras viens no otra vismaz pēc izmēra. Tiem pašiem nolūkiem ir jānorāda IVC diametrs ieelpošanas un izelpas laikā. Kad tromba peldošā galva atrodas virs nieru vēnu mutes, precīzi jānorāda, kur attiecībā pret nieru vēnu mutēm tromboze maina savu raksturu no okluzīvas vai parietālas uz faktiski peldošu, un izmērīt garumu. no flotācijas. Ja flotācija sākas zem nieru vēnu atverēm, ir iespējams veikt endovaskulāru trombektomiju no IVC. Ar ascendējošu tromboflebītu ir jānorāda trombozes augšējā robeža attiecībā pret anatomiskiem orientieriem (piemēram, attālums līdz SPS, 5. att.), kā arī GSV augšējo pieteku klātbūtne un diametrs (in. Dažos gadījumos ar izteiktu augšējo pieteku varikozu transformāciju to diametrs ir lielāks par stumbra GSV diametru, kas var novest pie nepareiza trauka nosiešanas). Svarīgi arī konstatēt faktu, ka dziļo kanālu asinsvadu lūmenis ir neskarts (OBV, GBV, PBV), izņemot kombinētās trombozes variantu. Parasti indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās tiek noteiktas, kad tromboze pāriet uz augšstilbu. Jāatceras, ka ar ascendējošu tromboflebītu patiesā trombozes robeža ir praktiski
tiski vienmēr virs hiperēmijas klīniskās zonas! GSV tromboflebīta gadījumā ar tromba pāreju uz OBV lūmenu (kombinēta sapheno-femoral flebotromboze), jāatceras, ka ir nepieciešama venotomija un trombektomija no OBV, kam būs nepieciešama informācija par peldošā garuma. tromba galva OBV lūmenā un tās virsotnes lokalizācijas anatomiskais orientieris dziļā kanālā. Dažos gadījumos vienlaicīgas trombozes klātbūtnē būs jāveic vienlaicīga PMB liģēšana un GSV liģēšana, iespējams, kombinācijā ar trombektomiju. Šādos gadījumos detalizēti jāsniedz informācija par dziļajiem un virspusējiem kanāliem atsevišķi: par tromboflebītu (virspusējo vēnu trombozi ar vai bez pārejas uz dziļo kanālu un saistībā ar anatomiskiem orientieriem) un par flebotrombozi (dziļo vēnu trombozi, arī saistībā ar anatomiskiem orientieriem) saskaņā ar iepriekš aprakstītajiem algoritmiem.
Par atkārtotām ultraskaņām
OBT ultraskaņas dinamika konservatīvas ārstēšanas laikā tiek interpretēta kā pozitīva ar flotācijas ilguma un/vai trombozes līmeņa samazināšanos, kā arī ar rekanalizācijas pazīmju parādīšanos. Pozitīvs punkts ir arī trombotisko masu ehogenitātes un viendabīguma palielināšanās, peldošu kustību trūkums. Negatīvā dinamika ir reverso procesu reģistrēšana. OBT ultraskaņas dinamika pēcoperācijas periodā tiek interpretēta kā pozitīva, ja nav trombotisku masu virs dziļo vēnu nosiešanas līmeņa un ja ir trombotisko masu rekanalizācijas pazīmes zem nosiešanas vietas; ar saglabātām asinīm
strāva caur vēnām virs nosiešanas līmeņa. Ultraskaņas dinamika tiek interpretēta kā negatīva trombotisku masu klātbūtnē virs dziļo vēnu nosiešanas vietas, ar GBV bojājumiem vai divpusējas flebotrombozes parādīšanos.
Saskaņā ar dinamiskajiem ultraskaņas datiem, tai skaitā trombotisko masu rekanalizācijas pakāpi pēcoperācijas periodā (kā arī konservatīvās ārstēšanas laikā), tiek novērtēta antikoagulantu terapijas efektivitāte un pielāgotas zāļu devas. Veicot ultraskaņu pēc operācijas, jāapzinās trombozes progresēšanas iespēja. Vislielākais šīs komplikācijas risks rodas situācijā, kad papildus PBV nosiešanai tika veikta trombektomija no OBV. Trombozei progresējot, virs vēnas nosiešanas vietas atrodas "svaigas" trombotiskas masas. Šajā gadījumā avots var būt HBV, pati nosiešanas vieta vai trombektomijas vieta. Trombozes progresēšanas cēlonis var būt neadekvāta antikoagulantu terapija un/vai ķirurģiskas iejaukšanās tehniskas kļūdas (piemēram, pārsienot vēnu virs anastomozes ar HVD – šī situācija tiek interpretēta nevis kā PBV nosiešana, bet gan kā OBV nosiešana).
Ar augošu GSV tromboflebītu var veikt GSV nosiešanu anastomozes vietā ar OBV vai GSV ostiālu rezekciju. Iespējamais atradums ar tehniskām kļūdām operācijā var būt GSV celma paliekas, bieži ar augšējo pieteku atvēršanos tajā vai celma trombozes esamību. Atlieku celma klātbūtnē, t.s. "Mikija peles otrā auss", t.i., ar šķērsenisko skenēšanu cirkšņa projekcijā tiek noteiktas 3 spraugas
2. TABULA. Samazināta mirstība no PE
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Apstrādāti 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Miris 119 132 110 128 143 105 61
Miris no PE b 12 11 0 4 3 3
trauks: kopējā augšstilba artērija, tajā atveras OBV un GSV celms. GSV celms, īpaši, ja tajā ieplūst augšējās pietekas, var kalpot kā trombozes progresēšanas avots, pārejot uz OBV. Vēl viens konstatējums var būt paziņojums par faktisko operācijas neveiksmi. Tas ir iespējams, ja nosiešanas vai rezekcijas notiek nevis pats GSV stumbrs, bet gan viena no tā lielajām varikozi pārveidotajām pietekām. Šis ultraskaņas attēls ir jānošķir no augšējās pietekas, kas atsevišķi ieplūst CWT, vai no GSW stumbra dubultošanas. Vienlaicīgi veicot GSV ostiālo rezekciju un GSV nosiešanu (ar vai bez trombektomijas no GSV) vienlaicīgas trombozes dēļ, pēcoperācijas ultraskaņas laikā tiek lokalizēta asins plūsma gar GSV, kuras izcelsme ir tikai no GSV. Papildu plūsmu klātbūtne šajā gadījumā var norādīt uz darbības tehniskajām kļūdām.
Cava filtrs atrodas skaidru hiperehoisku signālu veidā, kas atšķiras pēc formas atkarībā no filtra veida: kā lietussargs vai spirāle. Skaidras asins plūsmas klātbūtne cava filtra projekcijā, kas CDI laikā aizņem visu vēnas lūmenu, norāda uz tās pilnīgu caurlaidību. B režīmā filtra pilnīgu caurlaidību raksturo tas, ka tajā nav trombotisku masu, kas izskatās kā atbalss pozitīvi fragmenti.
Cava filtram ir 3 trombotisku bojājumu veidi. 1. Filtra embolija tromba peldošās galvas atdalīšanās dēļ (atkarībā no to aizsprostojošās galvas izmēra tā var būt pilnīga vai nepilnīga, ar pilnīgu lūmena oklūziju vai ar parietālo asins plūsmu).
2. Filtra dīgšana iliofemorālās trombozes progresēšanas dēļ. Ir arī nepieciešams novērtēt asinsrites drošību vai neesamību apakšējā dobajā vēnā.
3. Filtra tromboze kā jauns trombu veidošanās avots (cava filtrs ir svešķermenis un pats par sevi var kalpot kā intravenoza matrica trombu veidošanai).
Ārkārtīgi reti, atsevišķi novērojumi ir cava filtra migrācijas gadījumi virs noteiktā stāvokļa un trombozes progresēšana virs nieru vēnu līmeņa caur filtru (pēdējo novērš asins plūsma no nieru vēnām). Pēdējā gadījumā ir nepieciešams noteikt trombozes augšējās robežas anatomiskos orientierus jau virs filtra līmeņa, noteikt tā raksturu, flotācijas esamību vai neesamību un izmērīt tā garumu, ti, aprakstīt visu. tās īpašības, kas aprakstītas sākotnējā pētījumā.
Pacientiem ar implantētu cava filtru vai IVC aplikāciju jāpievērš uzmanība retroperitoneālās hematomas esamībai vai neesamībai, kā arī brīvam šķidrumam vēdera dobumā.
Ja pacientam ir implantēts noņemams cava filtrs, tad tā noņemšanai nepieciešams divu ar ultraskaņu noteikto faktoru kombinācija: trombotisko masu fragmentu neesamība filtrā un embolijai bīstamu trombu neesamība filtrā. apakšējās dobās vēnas kanāls. Var būt es -
simts peldošās FT plūsmas varianti, kad filtrā nav embolijas: galva nenāk nost, bet turpina noturēties savā līmenī vairākas dienas, saglabājot atdalīšanās draudus; tajā pašā laikā laika gaitā, izmantojot antikoagulantu terapiju, tā līze notiek “vietā”. Tas ir gadījumā, ja cava filtrs tiek noņemts, neizpildot paredzēto mērķi.
0 Ultraskaņa augšējās dobās vēnas sistēmas OBT
Vairumā gadījumu augšējo ekstremitāšu OBT pēc būtības ir okluzīvas un nav pakļautas embolijai. Autori nevienam pacientam neatbilda augšējās dobās vēnas gultnes PT peldošajam raksturam. Augšējās dobās vēnas gultne ir labi pieejama ultraskaņai, grūtības var rasties tikai vizualizējot dažus subklāviālo vēnu fragmentus. Šeit, tāpat kā iliokāla segmenta izpētē, ir iespējams izmantot izliektu zemfrekvences sensoru, kā arī izmantot papildu režīmus. Galvenā informācija, kas nepieciešama no ultraskaņas ārsta, ir virspusēja vai dziļa kanāla vai to kombinētā bojājuma OBT pārbaude, kā arī trombozes oklūzijas vai parietālās rakstura raksturojums, jo virspusējo un dziļo kanālu trombozei ir atšķirīgas iezīmes. konservatīva ārstēšana. Ultraskaņa kļūst īpaši svarīga
ja ir aizdomas par augšējās dobās vēnas gultnes OVT pacientiem ar intravenozo katetru (kubitālo, subklāviālo). Ar katetru nesošā venozā segmenta okluzīvu trombozi ir indicēta tā noņemšana, un ar netipisku neokluzīvu katetra trombozi, kad trombotiskas masas, kas lokalizētas uz katetra, peld lūmenā, iespējama venotomija ar trombektomiju un katetra izņemšanu. Pats fakts, ka katetra tromboze tiek diagnosticēta kā iespējamais angiosepses avots, var sniegt papildu informāciju par
pacienta stāvokļa smaguma pakāpe un turpmākā tā vadīšanas taktika.
Par Secinājumu
Venozās asins plūsmas ultraskaņa ir obligāts pētījums gan OBE primārās diagnostikas nolūkos, gan visā pacienta ārstēšanas posmā stacionārā. Plašāka profilaktiskās ultraskaņas ieviešana, ņemot vērā vēnu trombembolisko komplikāciju riskus attiecīgajām pacientu kategorijām, samazina abu slimību rašanos.
mana TELA, un attiecīgi letāls iznākums no tā. Rakstā izklāstītā venozās asins plūsmas ultraskaņas veikšanas metodika apvienojumā ar paša pētījuma augsto izrakstīšanas biežumu, kā arī ar plaušu embolijas ķirurģiskās profilakses endovaskulāro metožu aktīvu ieviešanu (izmanto Latvijas Centrālajā klīniskajā slimnīcā). Krievijas Zinātņu akadēmija kopš 2012. gada), izraisīja ievērojamu mirstības samazināšanos no plaušu embolijas, kas atspoguļota 2. tabulā (2015. gads - dati raksta iesniegšanas laikā redaktoram uz oktobra sākumu).
AVOTI
1. Ščegoļevs A.A., Al-Sabunči O.A., Kvitivadze G.K., Ždanova O.A. Akūta galveno vēnu tromboze. Vadlīnijas. M.: RSMU, 2005. 23 lpp.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Ķermeņa augstums un ar dzimumu saistītas atšķirības venozās trombembolijas sastopamības biežumā: Dānijas novērošanas pētījums. Eiro. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomātiska dziļo vēnu tromboze slimnīcā un plaušu embolija pēc gūžas un ceļa locītavas endoprotezēšanas pacientiem, kuri saņem ieteicamo profilaksi: sistemātisks pārskats. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.
4. Dziļo vēnu tromboze/plaušu embolija (DVT/PE). Slimību kontroles un profilakses centri. 2012. gada 8. jūnijs. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinovs V.E., Lobastovs K.V., Kuzņecovs N.A. Gaisa ceļotāju tromboze: riska faktori, bojājuma pazīmes un pieejas profilaksei. Fleboloģija, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodomans G.V., Barinovs V.E. Vēnu trombembolijas epidemioloģija augsta riska ķirurģiskiem pacientiem un sural sinusa loma trombotiskā procesa ierosināšanā. Ķirurģija, 2013, 6: 38-43.
7. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Apakšējās vena cava sistēmas intervences flebotrombozes ultraskaņas diagnostika. Ultraskaņas un funkcionālā diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas iezīmes daudznozaru slimnīcā. Ultraskaņas un funkcionālā diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovskis A.V. Klīniskā angioloģija. M.: Medicīna. 2:752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Vēnu trombembolijas profilakses vadlīniju atbilstība: paplašināto medikamentu diagrammu izmēģinājuma pētījums. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinovs V.E., Lobastovs K.V., Laberko L.A. Vēnu tromboze kā neatkarīgs letāla iznākuma prognozētājs. 5. Sanktpēterburgas vēnu foruma materiāli. Sanktpēterburga, 2012. gada 7. decembris: 3.-6.
12. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Mūsdienu apakšējās dobās vēnas sistēmas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas metodes. Ambulatorā ķirurģija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinovs V.E., Lobasovs K.V., Šastļivcevs I.V. Vēnu trombembolisko komplikāciju attīstības prognozētāji operētiem augsta riska grupas pacientiem. Fleboloģija, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevičs A.N. Plaušu embolijas endovaskulāra profilakse. Diss abstrakts. cand. medus. Zinātnes. Sanktpēterburga, Militārās medicīnas akadēmija. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kuļikovs V.P. Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika. Maskava: Strom, 2007. 512 lpp.
16. Harčenko V.P., Zubarevs A.R., Kotļarovs P.M. Ultraskaņas fleboloģija. M.: Eniki, 2005. 176 lpp.
17. Eftychiou V. Pacienta ar dziļo vēnu trombemboliju un akūtu plaušu emboliju klīniskā diagnostika un ārstēšana. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostikas stratēģijas optimizācija aizdomas par dziļo vēnu trombozi primārajā aprūpē. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.
19. E. A. Maruščaks, A. A. Ščegoļovs, A. R. Zubarevs, V. E. Komrakovs, O. A. Ždanova un M. Ju. Ultraskaņas izmeklēšana kā pamats angioķirurģiskās taktikas noteikšanai ārkārtas fleboloģijā. Ambulatorā ķirurģija, Krievijas Federācijas IV ambulatoro ķirurgu kongresa materiāli (2011. gada 24.-25. novembris, Maskava), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruščaks E.A., Ščegoļevs A.A., Zubarevs A.R., Papojans S.A., Mutajevs M.M., Ždanova O.A. Venozās asins plūsmas stāvokļa ultraskaņas kontrole plaušu embolijas ķirurģiskajā profilaksē. Medicīna, 2013, 4: 61-68.
21. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R., Gorovaja N.S. Ultraskaņas dinamika apakšējās dobās vēnas sistēmas akūtas vēnu trombozes laikā. Medicīniskā attēlveidošana, 2011, 6:118-126.
22. Čurikovs D.A. Dziļo vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas principi. Fleboloģija, 2007, 1: 18-27.
23. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Netipiskas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika apakšējās dobās vēnas sistēmā kā viena no metodēm plaušu embolijas diferenciāldiagnozei no neskaidra avota. Krievu medicīnas žurnāls, 2013, 3: 33-36.
Grāmata "Akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Rokasgrāmata atspoguļo augšējo un apakšējo dobās vēnas sistēmu mainīgās anatomijas jautājumus, iepazīstina ar ultraskaņas izmeklēšanas pamatprincipiem un iezīmēm pacientiem ar aizdomām par akūtu vēnu patoloģiju, akcentē diferenciāldiagnostikas jautājumus. Īpaša uzmanība tiek pievērsta ultraskaņas diagnostikas lomai iespējamās flebotrombozes emboloģenitātes noteikšanā kā pamatam individuālas angioķirurģijas taktikas konstruēšanai. Atsevišķi tiek aplūkoti jautājumi par vēnu trombozes ultraskaņas diagnostiku ar netipisku veidošanās avotu kā "PE no neskaidra avota" diagnozes cēloni. Sīki ir aprakstīti dinamiskās ultraskaņas principi, tostarp plaušu embolijas ķirurģiskajā profilaksē. Nodaļā, kas veltīta konkrētiem vēnu trombozes gadījumiem, aplūkoti šīs intervences ģenēzes patoloģijas diagnostikas jautājumi. Ceļvedim ir pievienots kompaktdisks ar pētījuma videoklipiem. Izdevumā apkopoti klīniskie piemēri, kā arī ilustrēti un ar komentāriem papildināti protokoli ultraskaņas izmeklēšanai dažādu vēnu trombožu veidos. Atsevišķs pielikums ir veltīts komentāriem par videoklipiem, kas papildina publikācijas vizuālo saturu. Tā paredzēta ultraskaņas diagnostikas ārstiem, primāro pārkvalifikācijas ciklu kursantiem specialitātē "ultraskaņas diagnostika", medicīnas augstskolu vecāko kursu studentiem, flebologiem un citu klīnisko disciplīnu ārstiem, kuru praksē notiek akūta vēnu patoloģija.
Ultraskaņas metodika akūtas vēnu trombozes diagnostikā
Pētījuma metodoloģija
Ultraskaņas metodes akūtas vēnu trombozes klātbūtnes noteikšanai
Akūtas vēnu trombozes ultraskaņas raksturojums
Kombinēta dziļo un virspusējo vēnu tromboze
Ultraskaņas kritēriji un algoritms peldošas flebotrombozes iespējamās emboģenēzes noteikšanai
Ultraskaņas kritēriji peldošās flebotrombozes emboloģiskuma novērtēšanai
Atrašanās vieta un hemodinamika tromba peldošās galvas rajonā
Trombozes avots
Kakla platums un flotācijas garums, to attiecība
Klusas elpošanas laikā peldēt
Pavasara efekts Valsalvas manevrā
Tromba peldošās galvas struktūra
Trombu flotācijas līmeņa un/vai garuma palielināšanās dinamika
Algoritms peldošās flebotrombozes potenciālās emboloģiskas pakāpes noteikšanai
Ultraskaņas izmeklēšanas iezīmes pirms plaušu embolijas ķirurģiskās profilakses veikšanas
Akūtas vēnu trombozes diferenciāldiagnoze
Īpaši akūtas vēnu trombozes gadījumi
Flebotromboze vēža slimniekiem
Flebotromboze grūtniecēm
Intervences flebotromboze
Dinamiskā ultraskaņa akūtas vēnu trombozes ārstēšanā
Ar konservatīvu ārstēšanu
Ar konservatīvu ārstēšanu rekanalizācijas pazīmju parādīšanās apstākļos
Ķirurģiskai PE profilaksei
Pēc cava filtra implantācijas
Akūtas vēnu trombozes gaitas negatīvās dinamikas ekstremālos variantos
Netipiskas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika kā
viena no plaušu embolijas diferenciāldiagnozes metodēm no neskaidra avota
Ultraskaņas īpašības
augšējās dobās vēnas sistēmas akūta vēnu tromboze
Ultraskaņas protokolu piemēri
Saīsinājumu saraksts
1.pielikums
Pārbaudes jautājumi
Notiek ielāde...