Aktīvā primārā ķirurģiskā ārstēšana ietver. Virspusējas brūces primāra ķirurģiska ārstēšana. Dziļo brūču ārstēšana

86394 2

Primārā ķirurģiskā attīrīšana —ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir noņemt dzīvotspējīgos audus, novērst komplikācijas un radīt labvēlīgus apstākļus brūču dzīšanai.

Komplikāciju attīstības novēršana tiek panākta ar pietiekami plašu ieplūdes un izplūdes atdalīšanu, brūces kanāla satura un acīmredzami dzīvotspējīgu audu, kas veido primārās nekrozes zonu, noņemšanu, kā arī audus ar apšaubāmu dzīvotspēju no. sekundārās nekrozes zona, laba hemostāze un pilnīga brūces drenāža. Labvēlīgu apstākļu radīšana brūču dzīšanai tiek samazināta līdz apstākļu radīšanai patoloģisku parādību regresijai sekundārās nekrozes zonā, ietekmējot brūces procesa vispārējās un vietējās saites.

Brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana, ja tā ir norādīta, tiek veikta visos gadījumos neatkarīgi no ievainoto uzņemšanas laika. Militārā lauka apstākļos brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana var būt jāatliek, ja nav steidzamu un neatliekamu norāžu. Šādās situācijās tiek izmantota paravulnara un parenterāla (vēlams intravenoza) antibiotiku ievadīšana, lai novērstu strutaini infekciozu komplikāciju attīstību.

Atkarībā no laika tiek saukta primārā ķirurģiskā ārstēšana agri ja to veic pirmajā dienā pēc traumas; kavējas ja to veic otrās dienas laikā; vēlu ja to veic trešajā dienā vai vēlāk.

Ideālā gadījumā vajadzētu būt sākotnējai brūces ķirurģiskai attīrīšanai visaptverošs un viens solis... Šo principu var optimāli īstenot, nodrošinot agrīnu specializētu ķirurģisko aprūpi. Tāpēc evakuācijas stadijās, kur tiek sniegta kvalificēta ķirurģiskā aprūpe, netiek veikta galvaskausa un smadzeņu brūču primārā ķirurģiskā ārstēšana, un kaulu šaušanas lūzumu primārā ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta tikai lielo trauku bojājumu gadījumos, brūču infekcija ar OS, RV, augsnes piesārņojums un plašs mīksto audumu bojājums.

Šautas brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana kā ķirurģiska iejaukšanās ietver sešus posmus.

Pirmais posms ir brūces iegriezums(1. att.) - tiek izgatavots ar skalpeli caur brūces kanāla ieplūdes (izplūdes) atveri pietiekama garuma lineāra griezuma veidā turpmākai darbībai bojātā vietā. Griezuma virziens atbilst topogrāfiskajiem un anatomiskajiem principiem (gar traukiem, nerviem, Langera ādas līnijām utt.). Āda, zemādas audi un fascija tiek sadalīti pa slāņiem. Fasija tiek sadalīta uz ekstremitātēm (2. att.) Un ārpus operētās brūces visā segmentā proksimālajā un pārējos Z formas virzienos dekompresijai. no fascijas gadījumiem (plaša fasciotomija). Koncentrējoties uz brūces kanāla virzienu, muskuļi tiek sadalīti šķiedru gaitā. Gadījumos, kad muskuļu bojājumu apjoms pārsniedz ādas griezuma garumu, pēdējais izplešas līdz bojāto muskuļu audu robežām.

Rīsi. 1. Šautas brūces primārās ķirurģiskās ārstēšanas tehnika: brūces sadalīšana

Rīsi. 2. Šautas brūces primārās ķirurģiskās ārstēšanas tehnika: plaša fasciotomija

Otrais posms ir svešķermeņu noņemšana: brūču čaumalas vai to elementi, sekundārie fragmenti, drēbju atliekas, vaļīgi kaulu fragmenti, kā arī asins recekļi, mirušo audu gabali, kas veido brūces kanāla saturu. Lai to izdarītu, efektīvi mazgājiet brūci ar antiseptiskiem šķīdumiem ar pulsējošu plūsmu. Atsevišķi svešķermeņi atrodas dziļi audos, un, lai tos noņemtu, ir nepieciešamas īpašas pieejas un metodes, kuru izmantošana ir iespējama tikai specializētās aprūpes nodrošināšanas stadijā.

Trešais posms ir dzīvotspējīgu audu izgriešana(3. att.), Tas ir, primārās nekrozes zonas un veidoto sekundārās nekrozes zonu izgriešana (kur audiem ir apšaubāma dzīvotspēja). Audu dzīvotspējas saglabāšanas kritēriji ir: spilgta krāsa, laba asiņošana, muskuļiem - kontraktilitāte, reaģējot uz kairinājumu ar pincetēm.

Rīsi. 3. Šautas brūces primārās ķirurģiskās ārstēšanas tehnika: dzīvotspējīgu audu izgriešana

Dzīvotspējīgo audu izgriešana tiek veikta slāņos, ņemot vērā audu dažādās reakcijas uz bojājumiem. Āda ir visizturīgākā pret bojājumiem, tāpēc ar skalpeli tiek izgriezta taupīgi. Jāizvairās no lielu apaļu caurumu ("niķeļi") izgriešanas ap brūces kanāla ieejas (izejas) caurumu. Zemādas audi ir mazāk izturīgi pret bojājumiem un tāpēc tiek izgriezti ar šķērēm, līdz parādās skaidras dzīvības pazīmes. Fascija ir slikti apgādāta ar asinīm, taču tā ir izturīga pret bojājumiem, tāpēc tiek izgrieztas tikai tās daļas, kuras ir zaudējušas kontaktu ar pamatā esošajiem audiem. Muskuļi ir audi, kuros brūces process ir pilnībā attīstīts un kuros sekundārā nekroze progresē vai regresē. Šķēres tiek metodiski skaidri noņemtas dzīvotspējīgas peles: brūnas, nesaraujas, neasiņo, noņemot virsmas slāņus... Sasniedzot dzīvotspējīgu muskuļu zonu, paralēli izgriešanai tiek veikta hemostāze.

Jāatceras, ka dzīvotspējīgo peļu zonai ir mozaīkas raksturs. Muskuļu zonas, kurās nepārprotami dominē dzīvotspējīgi audi, lai gan rodas nelieli asiņojumi, vājinātas vitalitātes perēkļi netiek noņemti. Šie audi veido "molekulārā šoka" un sekundārās nekrozes veidošanās zonu. No operācijas rakstura un turpmākās ārstēšanas ir atkarīgs brūces procesa gaita šajā zonā: sekundārās nekrozes progresēšana vai regresija.

Ceturtais posms ir bojātu orgānu un audu operācija: galvaskauss un smadzenes, mugurkauls un muguras smadzenes, krūtis un vēders, kauli un iegurņa orgāni, lielie trauki, kauli, perifērie nervi, cīpslas utt.

Piektā epap - brūču drenāža(4. att.) - radot optimālus apstākļus brūču izplūdes aizplūšanai. Brūces drenāža tiek veikta, ievietojot caurulītes brūcē, kas izveidojusies pēc ķirurģiskas ārstēšanas, un noņemot tās caur atverēm vietās, kas ir zemākās attiecībā pret bojāto vietu. Ar sarežģītu brūces kanālu katra kabata jāiztukšo ar atsevišķu cauruli.

Rīsi. 4. Šautas brūces primārās ķirurģiskās ārstēšanas tehnika: brūces drenāža

Šaušanas brūces iztukšošanai ir trīs iespējas. Vienkāršākais ir pasīvā drenāža caur biezu viena lūmena cauruli. Sarežģītāk - pasīvā drenāža caur dubultā lūmena cauruli: caur nelielu kanālu tiek veikta nepārtraukta caurules pilienveida apūdeņošana, kas nodrošina tās pastāvīgu darbību. Abas šīs metodes tiek izmantotas neapdzēstu brūču ārstēšanā, un tās ir izvēles metode kvalificētas ķirurģiskas aprūpes nodrošināšanas posmos.

Trešā metode ir pieplūdes un paisuma drenāža- izmanto cieši sašūtai brūcei, tas ir, specializētas ķirurģiskas aprūpes nodrošināšanas stadijā. Metodes būtība ir ievietot ieplūdes PVC cauruli ar mazāku diametru (5-6 mm) un izplūdes atveri (vienu vai vairākas) silikona vai PVC cauruli ar lielāku diametru (10 mm) brūcē. Brūcē caurules ir uzstādītas tā, lai šķidrums izmazgātu brūces dobumu caur ieplūdes cauruli un brīvi plūst caur izplūdes cauruli. Labākais efekts tiek sasniegts ar aktīvu plūdmaiņu drenāžu, kad izplūdes caurule ir savienota ar aspiratoru un tajā tiek atpazīts vājš negatīvais spiediens 30-50 cm ūdens kolonnā.

Sestais posms ir brūču aizvēršana.Ņemot vērā šautās brūces īpašības (sekundārās nekrozes zonas klātbūtne) primārā šuve pēc šautās brūces sākotnējās ķirurģiskās ārstēšanas netiek pielietota.

Izņēmums ir virspusējas galvas ādas brūces, sēklinieku maisiņi un dzimumloceklis. Krūšu brūces ar atklātu pneimotoraksu ir pakļautas šūšanai, ja krūšu sienas defekts ir mazs, ir maz bojātu audu un ir nosacījumi defekta slēgšana bez sasprindzinājuma pēc pilnīgas brūces primārās ķirurģiskās attīrīšanas; pretējā gadījumā priekšroka jādod ziedes pārsējiem. Laparotomijas laikā no vēdera dobuma puses, pēc malu apstrādes, vēderplēve ir cieši sašūta brūces kanāla ieplūdes un izplūdes zonā, un pašas ieplūdes un izplūdes brūces nav sašūtas. Primāro šuvi uzklāj arī ķirurģiskām brūcēm, kas atrodas ārpus brūces kanāla un veidojas pēc papildu piekļuves brūces kanālam - laparotomija, torakotomija, piekļuves galvenajiem asinsvadiem cistostomija visā garumā, lieliem svešķermeņiem utt.

Pēc sākotnējās ķirurģiskās ārstēšanas veidojas viena vai vairākas lielas brūces brūces, kuras jāaizpilda ar materiāliem, kuriem ir drenāžas funkcija papildus uzstādītajām kanalizācijas caurulēm. Vienkāršākais veids ir ieviest brūcē marles salvetes, kas samitrinātas ar antiseptiskiem šķīdumiem vai ūdenī šķīstošām ziedēm "daktis" veidā. Efektīvāka metode ir brūces piepildīšana ar oglekļa sorbentiem, kas paātrina brūču attīrīšanas procesu (izmanto specializētas medicīniskās aprūpes sniegšanas stadijā). Tā kā jebkurš pārsējs brūcē zaudē higroskopiskumu un izžūst pēc 6–8 stundām, un pārsēji šādos intervālos nav iespējami, absolventi jāinstalē brūcē kopā ar salvetēm-polivinilhlorīda vai silikona “puscaurulītēm”, tas ir, caurules ar diametru 10-12 mm gareniski sagriež divās daļās.

Ja pēc 2–3 dienām nav infekcijas komplikāciju, brūce tiek uzšūta aizkavēta primārā šuve.

Pēc primārās ķirurģiskās ārstēšanas, tāpat kā pēc jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās, brūcē attīstās aizsargājoša un adaptīva iekaisuma reakcija, kas izpaužas kā pārpilnība, tūska, eksudācija. Tomēr, tā kā šautā brūcē var atstāt audus ar samazinātu dzīvotspēju, iekaisuma tūska, traucējot asinsriti mainītajos audos, veicina sekundārās nekrozes progresēšanu. Šādos apstākļos ietekme uz brūces procesu ir iekaisuma reakcijas nomākšana.

Šim nolūkam tūlīt pēc brūces sākotnējās ķirurģiskās ārstēšanas un pirmās pārsiešanas laikā tiek veikta pretiekaisuma blokāde (saskaņā ar I. I. Deryabin - A. S. Rožkovs), ieviešot brūces apkārtmērā šāda sastāva šķīdumu (sastāvdaļas aprēķina uz 100 ml novokaīna šķīduma, un kopējo šķīduma tilpumu nosaka pēc brūces lieluma un rakstura) 0,25% novokaīna šķīdums 100 ml glikokortikoīdu (90 mg prednizolona), proteāzes inhibitori (130 000 SV kontrikala) plaša spektra antibiotika - aminoglikozīds, cefalosporīns vai to kombinācija dubultā vienreizējā devā. Indikācijas atkārtotām blokādēm nosaka iekaisuma procesa smagums.

Brūces atkārtota attīrīšana (saskaņā ar primārajām indikācijām) veic, identificējot uz pārsēja, lai attīstītu brūces sekundāro nekrozi (ja nav brūču infekcijas pazīmju). Operācijas mērķis ir noņemt diatostikas nekrozi un novērst tās attīstības cēloni. Ja tiek traucēta galvenā asins plūsma, lielas muskuļu masas, muskuļu grupas ir nekrotiskas - nekraktomijas gadījumos tās ir plašas, bet tiek veikti pasākumi, lai atjaunotu vai uzlabotu galveno asins plūsmu. Sekundārās nekrozes attīstības iemesls bieži ir kļūdas iepriekšējās iejaukšanās tehnikā (neatbilstoša brūces sadalīšana un izgriešana, fasciotomijas neveikšana, slikta brūces hemostāze un drenāža, primārās šuves uzlikšana utt.) .

E.K. Gumaņenko

Militārā lauka ķirurģija

Brūču ārstēšanas pamats ir to ķirurģiskā ārstēšana. Atkarībā no ķirurģiskās ārstēšanas laika tā var būt agrīna (pirmajās 24 stundās pēc traumas), aizkavēta (24–48 stundas) un vēlīna (vairāk nekā 48 stundas).

Atkarībā no indikācijām izšķir primāro (tiek veikta bojājumu tiešo un tūlītējo seku dēļ) un sekundāro ķirurģisko ārstēšanu (veic komplikāciju, parasti infekciozu, kas ir netiešas bojājumu sekas) dēļ.

Primārā ķirurģiskā ārstēšana (PST).

Lai to pareizi īstenotu, nepieciešama pilnvērtīga anestēzija (reģionālā anestēzija vai anestēzija; tikai ārstējot nelielas virspusējas brūces, ir pieļaujama vietējās anestēzijas izmantošana) un vismaz divu ārstu (ķirurga un asistenta) līdzdalība operācijā.

PHO galvenie uzdevumi ir:

Brūces sadalīšana un visu tās aklo dobumu atvēršana, radot iespēju vizuāli pārskatīt visas brūces daļas un labu piekļuvi tām, kā arī nodrošināt pilnīgu aerāciju;

Visu dzīvotspējīgo audu, brīvi guļošo kaulu fragmentu un svešķermeņu, kā arī starpmuskuļu, starpnozaru un subfasciālu hematomu noņemšana;

Pilnīga hemostāze;

Optimālu apstākļu radīšana visu brūces kanāla sekciju drenāžai.

PHO brūču darbība ir sadalīta 3 secīgi izpildīti posmi: audu sadalīšana, to izgriešana un rekonstrukcija.

1. Audu sadalīšana... Parasti griezumu veic caur brūces sienu.

Griezums tiek veikts gar muskuļu šķiedrām, ņemot vērā neirovaskulāro veidojumu topogrāfiju. Ja segmentā ir vairākas brūces, kas atrodas tuvu viena otrai, tās var savienot ar vienu griezumu. Sāciet ar ādas un zemādas audu sadalīšanu, lai varētu labi pārbaudīt visas brūces aklās kabatas. Fasija tiek sadalīta biežāk Z formā. Šāda fascijas sadalīšana ļauj ne tikai labi pārskatīt pamatā esošās sadaļas, bet arī nodrošināt nepieciešamo muskuļu dekompresiju, lai novērstu to saspiešanu, palielinot tūsku. Asiņošana, kas rodas gar iegriezumiem, tiek apturēta, uzliekot hemostatiskus skavas. Brūces dziļumā tiek atvērtas visas žalūziju kabatas. Brūci bagātīgi mazgā ar antiseptiskiem šķīdumiem, pēc tam to evakuē (brūces dobuma saturu noņem ar elektrisko sūkšanas ierīci).

P. Audu izgriešana.Āda parasti tiek izgriezta taupīgi, līdz griezumam un kapilāru asiņošanai parādās raksturīgā bālganā krāsa. Izņēmums ir sejas un plaukstas virsmas laukums, kad tiek izgrieztas tikai acīmredzami nedzīvas ādas vietas. Apstrādājot nepiesārņotas sagrieztas brūces ar gludām, neaizzīmogotām malām, dažos gadījumos ir atļauts atteikties no ādas izgriešanas, ja nav šaubu par tās malu dzīvotspēju.

Zemādas taukaudi tiek plaši izgriezti ne tikai redzamā piesārņojuma robežās, bet arī asinsizplūduma un atdalīšanās vietās. Tas ir saistīts ar faktu, ka zemādas taukaudi ir vismazāk izturīgi pret hipoksiju, un bojājumu gadījumā tie ir ļoti pakļauti nekrotizācijai.

Ekonomiski tiek izgriezti arī vaļīgie, piesārņotie fasādes laukumi.

Muskuļu ķirurģiska ārstēšana ir viens no izšķirošajiem operācijas posmiem.

Pirmkārt, tiek noņemti asins recekļi, mazi svešķermeņi, kas atrodas uz virsmas un muskuļu biezumā. Tad brūci papildus mazgā ar antiseptiskiem šķīdumiem. Muskuļu izgriešana ir nepieciešama veselu audu robežās, līdz parādās fibrillu raustīšanās, to normālā krāsa un spīdums, kā arī asiņošana no kapilāriem. Dzīvotspējīgs muskulis zaudē raksturīgo spīdumu, tā krāsa mainās uz tumši brūnu; tas neasiņo, tas nesaraujas, reaģējot uz kairinājumu. Vairumā gadījumu, īpaši sasitušu un šautu brūču gadījumā, ievērojama muskuļu saslimšana ar asinīm. Rūpīga hemostāze tiek veikta pēc nepieciešamības.

Ievainoto cīpslu malas ir reti izgrieztas redzamā piesārņojuma un šķiedru minimālās atdalīšanas robežās.

III. Brūču rekonstrukcija... Lielo trauku bojājuma gadījumā tiek veikta asinsvadu šuve vai šuntēšana.

Ja nav defekta, bojātie nervu stumbri tiek sašūti starp galvu.

Bojātas cīpslas, īpaši apakšdelma un apakšstilba distālajās daļās, ir jāšuj, jo pretējā gadījumā to gali vēlāk būs tālu viens no otra, un tos vairs nebūs iespējams atjaunot. Defektu klātbūtnē cīpslu centrālos galus var iešūt citu muskuļu atlikušajās cīpslās.

Muskuļi ir šūti, atjaunojot to anatomisko integritāti. Tomēr ar PCO sasmalcinātām un šautām brūcēm, ja nav absolūtas pārliecības par veiktās ārstēšanas lietderību un muskuļu dzīvotspēja ir apšaubāma, uz tām tiek uzliktas tikai retas šuves, lai nosegtu kaulu fragmentus, atklātos traukus un nervus .

Operāciju pabeidz infiltrācija audos ap apstrādāto brūci ar antibiotiku šķīdumiem un kanalizācijas ierīkošana.

Drenāža ir obligāta, veicot jebkuras brūces sākotnējo ķirurģisko attīrīšanu.

Drenāžai izmantojiet viena un divu lūmenu caurules ar diametru no 5 līdz 10 mm ar vairākām perforācijām galā. Kanalizācija tiek izvadīta caur atsevišķi izgatavotām atverēm. Caur kanalizāciju brūcē sāk injicēt antibiotiku šķīdumus vai (vēlams) antiseptiskus līdzekļus.

Sejas brūču primārā ķirurģiskā ārstēšana(PHO) ir pasākumu kopums, kura mērķis ir radīt optimālus apstākļus brūču dzīšanai.

PHO novērš komplikācijas, kas apdraud dzīvību (ārēja asiņošana, elpošanas mazspēja), saglabā spēju ēst, runas funkciju, novērš sejas deformāciju, infekcijas attīstību.

Pēc ievainoto ievešanas sejā specializētā slimnīcā (specializētā nodaļā) viņu ārstēšana jau ir sākta neatliekamās palīdzības nodaļā. Sniedziet ārkārtas palīdzību, ja tas ir norādīts. Ievainotie tiek reģistrēti, tiek veikta šķirošana un sanitārija. Pirmkārt, tie sniedz palīdzību veselības apsvērumu dēļ (asiņošana, asfiksija, šoks). Otrkārt - ievainotajiem, plaši iznīcinot sejas mīkstos audus un kaulus. Tad - ievainotie, ar viegliem un vidēji smagiem ievainojumiem.

N.I. Pirogovs norādīja, ka brūču ķirurģiskas ārstēšanas uzdevums ir "sasitu brūces pārvēršana par grieztu brūci".

Zobārsti un sejas un žokļu ķirurgi vadās pēc militārās medicīnas doktrīnas noteikumiem un sejas un žokļu reģiona brūču ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipiem, kas tika plaši izmantoti Lielā Tēvijas kara laikā. Pēc viņu domām, brūču ķirurģiskai ārstēšanai jābūt agrīnai, vienpakāpes un visaptverošai. Attieksmei pret audiem jābūt ārkārtīgi maigai.

Atšķirt primārsĶirurģiska brūču attīrīšana (SSW) ir pirmā šāviena brūces ārstēšana. Sekundārā brūces attīrīšana ir otrā ķirurģiskā iejaukšanās brūcē, kurai jau veikta ķirurģiska attīrīšana. To veic iekaisuma rakstura komplikāciju gadījumā, kas izveidojušās brūcē, neskatoties uz sākotnējo ķirurģisko ārstēšanu.

Atkarībā no ķirurģiskās iejaukšanās laika ir:

- agri PHO (veic līdz 24 stundām no traumas brīža);

- kavējas PHO (veic līdz 48 stundām);

- vēlu PHO (veikta 48 stundas pēc traumas).

PHO ir ķirurģiska procedūra, kas paredzēta, lai radītu optimālus apstākļus šautas brūces sadzīšanai. Turklāt tās uzdevums ir primārā audu atjaunošana, veicot terapeitiskus pasākumus, ietekmējot mehānismus, kas nodrošina brūces attīrīšanos no nekrotiskiem audiem pēcoperācijas periodā un asinsrites atjaunošanu tam blakus esošajos audos. (Lukjaņenko A.V., 1996). Pamatojoties uz šiem uzdevumiem, autors formulēja principi specializēta ķirurģiska aprūpe ievainotajiem sejā, kas zināmā mērā ir izstrādāta tā, lai militārās medicīnas doktrīnas klasiskās prasības atbilstu militārās lauka ķirurģijas sasniegumiem un šāvienu brūču īpašībām, ko rada mūsdienu ieroči. Tie ietver:

1. Viena posma visaptveroša brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana ar kaulu fragmentu fiksāciju, mīksto audu defektu atjaunošanu, brūces un blakus esošo šūnu telpu ieplūšanu un aizplūšanu.

2. Pēcoperācijas periodā ievainoto intensīvā terapija, kas ietver ne tikai zaudēto asiņu aizvietošanu, bet arī ūdens-elektrolītu traucējumu korekciju, simpātisku blokādi, kontrolētu hemodilūziju un adekvātu atsāpināšanu.

3. Pēcoperācijas brūces intensīva terapija, kuras mērķis ir radīt labvēlīgus apstākļus tās dzīšanai un iekļaut mērķtiecīgu selektīvu ietekmi uz mikrocirkulāciju brūcē un vietējiem proteolītiskajiem procesiem.

Pirms ķirurģiskas ārstēšanas katram ievainotajam jāveic sejas un mutes dobuma antiseptiska ārstēšana. Visbiežāk tie sākas ar ādu. Āda ap brūcēm tiek īpaši rūpīgi apstrādāta. Izmanto 2-3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu, 0,25% amonjaka šķīdumu, biežāk jodu-benzīnu (1 g benzīna pievieno 1 g kristāliskā joda). Labāk ir izmantot joda benzīnu, jo tas labi izšķīdina asinis, netīrumus un taukus. Pēc tam brūce tiek apūdeņota ar jebkuru antiseptisku šķīdumu, kas ļauj no tā izskalot netīrumus un mazus brīvi guļus svešķermeņus. Pēc tam āda tiek noskūta, kas prasa prasmes un prasmes, it īpaši piekārtu mīksto audu atloku klātbūtnē. Pēc skūšanās jūs varat vēlreiz izskalot brūci un mutes dobumu ar antiseptisku šķīdumu. Ir racionāli veikt šādu higiēnisku ārstēšanu, ievainotajiem iepriekš ievadot pretsāpju līdzekli, jo procedūra ir diezgan sāpīga.

Pēc iepriekš minētās sejas un mutes dobuma apstrādes ādu nosusina ar marles salvetēm un apstrādā ar 1-2% joda tinktūru. Pēc tam ievainotais tiek nogādāts operāciju zālē.

Ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un raksturu nosaka ievainoto pārbaudes rezultāti. Tas ņem vērā ne tikai sejas audu un orgānu iznīcināšanas pakāpi, bet arī to kombinācijas iespēju ar ENT orgānu, acu, galvaskausa un citu zonu bojājumiem. Tiek atrisināts jautājums par konsultāciju nepieciešamību ar citiem speciālistiem, rentgena izmeklēšanas iespēju, ņemot vērā ievainotā stāvokļa smagumu.

Tādējādi ķirurģiskās ārstēšanas apjoms tiek noteikts individuāli. Tomēr, ja iespējams, tam jābūt radikālam un pilnībā īstenotam. Radikālas primārās ķirurģiskās ārstēšanas būtība ietver maksimālā ķirurģisko manipulāciju apjoma īstenošanu stingrā secībā: to veic: kaula brūces ārstēšana, kaula brūcei blakus esošie mīkstie audi, žokļa fragmentu imobilizācija, šūšana uz gļotādas. zemmēles reģions, mēle, mutes priekšnams, šuve (pēc indikācijām) uz ādas ar obligātu brūces drenāžu.

Ķirurģisko iejaukšanos var veikt vispārējā anestēzijā (apmēram 30% smagi ievainoto ievainoto) vai vietējā anestēzijā (aptuveni 70% ievainoto). Aptuveni 15% ievainoto, kas ievietoti specializētā slimnīcā (nodaļā), PHO nevajadzēs. Viņiem pietiek ar brūces “tualetēšanu”. Pēc anestēzijas brūcē tiek noņemti brīvi guloši svešķermeņi (zeme, netīrumi, drēbju lūžņi u.c.), mazi kaulu fragmenti, sekundāri brūču apvalki (zobu fragmenti), asins recekļi. Brūci papildus apstrādā ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu. Tiek veikts audits visā brūces kanālā, ja nepieciešams, tiek sadalītas dziļas kabatas. Brūces malas tiek audzētas ar neasiem āķiem. Gar brūces kanālu tiek noņemti svešķermeņi. Pēc tam pārejiet pie kaulaudu apstrādes. Pamatojoties uz vispārpieņemto koncepciju par taupīgu attieksmi pret audiem, asas kaulu malas tiek sakostas un izlīdzinātas ar kuretes karoti vai griezēju. Zobi tiek noņemti no kaulu fragmentu galiem, kad tiek atklātas saknes. No brūces tiek noņemti mazi kaulu fragmenti. Ar mīkstajiem audiem saistītie fragmenti tiek uzglabāti un novietoti paredzētajā vietā. Tomēr klīnicistu pieredze rāda, ka ir nepieciešams noņemt arī kaulu fragmentus, kuru stingrā fiksācija nav iespējama. Šis elements jāuzskata par obligātu, jo kustīgie fragmenti galu galā zaudē asins piegādi, nekrotizējas un kļūst par osteomielīta morfoloģisko substrātu. Tāpēc šajā posmā "mērens radikālisms" jāuzskata par piemērotu.

Ņemot vērā mūsdienu ātrgaitas šaujamieroču īpatnības, militārās medicīnas doktrīnas noteikumi ir jāpārskata

(M.B.Shvyrkov, 1987). Lieli fragmenti, kas saistīti ar mīkstajiem audiem, parasti mirst, pārvēršoties sekvestros. Tas ir saistīts ar intraosseous tubular sistēmas iznīcināšanu kaulu fragmentā, ko papildina plazmai līdzīga šķidruma aizplūšana no kaula un osteocītu nāve hipoksijas un uzkrāto metabolītu dēļ. No otras puses, mikrocirkulācija tiek traucēta pašā barošanas kātiņā un kaulu fragmentā. Pārvēršoties par sekvestriem, tie atbalsta akūtu strutainu iekaisumu brūcē, ko var izraisīt arī kaulaudu nekroze apakšžokļa fragmentu galos.

Pamatojoties uz to, šķiet ieteicams nekaut un neizlīdzināt kaulainos izvirzījumus apakšžokļa fragmentu galos, bet pirms kapilāru asiņošanas nogriezt fragmentu galus ar domājamas sekundāras nekrozes zonu. Tas ļauj atklāt dzīvotspējīgus audus, kas satur reparatīvās osteoģenēzes proteīnu regulatoru, spējīgu osteoklastu un pericītu granulas. Tas viss ir paredzēts, lai radītu priekšnoteikumus pilnvērtīgai reparatīvai osteoģenēzei. Apšaujot apakšžokļa alveolāro daļu, ķirurģiskā ārstēšana sastāv no kaula lūzuma daļas noņemšanas, ja tā ir saglabājusi saikni ar mīkstajiem audiem. Iegūtie kaulu izvirzījumi tiek izlīdzināti ar griezēju. Kaulu brūce ir aizvērta ar gļotādu, pārvietojot to no kaimiņu zonām. Ja to nevar izdarīt, tad to aizver ar tamponu, kas izgatavots no jodoforma marles.

Šaušanas brūču ķirurģiskas ārstēšanas laikā augšējā žoklī, ja brūces kanāls iet cauri ķermenim, papildus iepriekš minētajiem pasākumiem tiek pārskatīta augšžokļa sinusa, deguna ejas un etmoīda labirints.

Augšžokļa sinusa tiek pārskatīta, piekļūstot caur brūces kanālu (brūci), ja tā ir nozīmīga. No sinusa tiek noņemti asins recekļi, svešķermeņi, kaulu fragmenti un ievainojošs šāviņš. Izmainītā sinusa gļotāda tiek izgriezta. Dzīvotspējīgā gļotāda netiek noņemta, bet novietota uz kaula rāmja un pēc tam nostiprināta ar jodoforma tamponu. Ar apakšējo deguna eju noteikti uzliek mākslīgu fistulu, caur kuru degunā tiek ievietots jodoforma tampona gals no augšžokļa sinusa. Mīksto audu ārējās brūces apstrādā saskaņā ar vispārpieņemto tehniku ​​un cieši sašuj, dažreiz izmantojot plastmasu ar “vietējiem audiem”. Ja to nevar izdarīt, tiek uzliktas plāksnes šuves.

Ar mazu izmēru ieplūdi augšžokļa sinuss tiek pārskatīts atbilstoši klasiskās sinusotomijas tipam saskaņā ar Caldwell-Luke, ar piekļuvi no mutes dobuma priekšnama. Dažreiz ir ieteicams ievietot perforētu asinsvadu katetru vai caurulīti augšžokļa sinusa caur uzliktu rhinostomiju, lai to izskalotu ar antiseptisku šķīdumu.

Ja augšžokļa traumu papildina ārējā deguna, vidējā un augšējā deguna eju iznīcināšana, tad var tikt ievainots etmoīda labirints un bojāts etmoīda kauls. Ķirurģiskās ārstēšanas laikā ir nepieciešams rūpīgi noņemt kaulu fragmentus, asins recekļus, svešķermeņus, lai nodrošinātu brūču izdalījumu brīvu aizplūšanu no galvaskausa pamatnes, lai novērstu bazālo meningītu. Jums jāpārliecinās par šķidruma klātbūtni vai neesamību. Deguna eju audits tiek veikts saskaņā ar iepriekš minēto principu. Dzīvotspējīgie audi tiek noņemti. Tiek koriģēti deguna, vēdera un čaumalu kauli, pārbaudīta deguna eju caurlaidība. Pēdējā PVC vai gumijas caurules, kas ietītas 2 - 3 marles kārtās, tiek ievietotas līdz pilnam dziļumam (līdz šanam). Tie nodrošina saglabātās deguna gļotādas fiksāciju, deguna elpošanu un zināmā mērā novērš cicatricial deguna eju sašaurināšanos pēcoperācijas periodā. Ja iespējams, deguna mīkstos audus uzklāj šuves. Deguna kaulu fragmenti pēc to samazināšanas tiek fiksēti pareizajā stāvoklī, izmantojot stingrus marles veltņus un līmes apmetuma sloksnes.

Ja augšžokļa brūcei ir pievienots zigomātiskā kaula un loka lūzums, tad pēc fragmentu galu apstrādes fragmenti tiek pārvietoti un nostiprināti ar

kaulu šuvē vai citā veidā, lai novērstu kaulu fragmentu ievilkšanu. Ar indikācijām augšžokļa sinuss tiek pārskatīts.

Cietās aukslējas traumas gadījumā, kas visbiežāk tiek kombinēta ar alveolārā procesa šaušanas lūzumu (šaušanu), veidojas defekts, kas sazinās ar mutes dobumu ar degunu, augšžokļa sinusu. Šādā situācijā kaulu brūce tiek apstrādāta saskaņā ar iepriekš izklāstīto principu, un kaulu brūces defekts ir jāaizver (jānovērš), izmantojot mīksto audu atloku, kas ņemts apkārtnē (cietās aukslējas gļotādas paliekas, vaiga, augšlūpas gļotāda). Ja tas nav iespējams, tiek parādīta aizsargājošas plastmasas plāksnes izgatavošana.

Acs ābola ievainojuma gadījumā, kad ievainotais pēc dominējošā bojājuma rakstura nonāk žokļa -sejas daļā, jāatceras redzes zuduma briesmas neskartā acī, jo iekaisuma process izplatās caur redzes nerva krustojums uz pretējo pusi. Šīs komplikācijas novēršana ir iznīcināta acs ābola enukleācija. Vēlama konsultācija ar oftalmologu. Tomēr zobu ķirurgam jāspēj no acs virsmas noņemt mazus svešķermeņus, izskalot acis un plakstiņus. Ārstējot brūci augšējā žoklī, ir nepieciešams saglabāt nazolakrimālā kanāla integritāti vai atjaunot tā caurlaidību.

Pēc kaulu brūces ķirurģiskās ārstēšanas pabeigšanas ir nepieciešams izgriezt dzīvotspējīgos mīkstos audus gar brūces malām, līdz parādās asiņošana no kapilāriem. Biežāk āda tiek izgriezta 2-4 mm attālumā no brūces malas, taukaudi ir nedaudz vairāk. Muskuļu audu izgriešanas pietiekamību nosaka ne tikai kapilārā asiņošana, bet arī atsevišķu šķiedru saraušanās mehāniskās stimulācijas laikā ar skalpeli.

Ieteicams sadalīt mirušos audus uz brūces sienām un apakšas, ja tas ir tehniski iespējams un nav saistīts ar traumu risku lieliem asinsvadiem vai sejas nerva zariem. Tikai pēc šādas audu izgriešanas jebkuru brūci uz sejas var sašūt ar tās obligāto drenāžu. Tomēr ieteikumi mīksto audu (tikai dzīvotspējīgu) izgriešanas taupīšanai paliek spēkā. Mīksto audu apstrādes procesā obligāti jānoņem no brūces kanāla svešķermeņi, otrkārt, ievainojošie čaumalas, ieskaitot salauztu zobu fragmentus.

Visas mutes brūces ir rūpīgi jāpārbauda neatkarīgi no to lieluma. Tajos esošie svešķermeņi (zobu fragmenti, kauli) var izraisīt smagus iekaisuma procesus mīkstajos audos. Noteikti pārbaudiet mēli, pārbaudiet brūču kanālus, lai atklātu tajā svešķermeņus.

Turklāt kaulu fragmenti tiek pārvietoti un imobilizēti. Šim nolūkam tiek izmantotas konservatīvas un ķirurģiskas imobilizācijas metodes (osteosintēze), tāpat kā lūzumos bez uguns: dažāda dizaina riepas (ieskaitot zobus), ārpuses plāksnes ar skrūvēm, ārpuses ierīces ar atšķirīgu funkcionālo orientāciju, ieskaitot kompresijas novēršanu. Kaulu šuvju un Kiršnera vadu izmantošana ir nepraktiska.

Ar augšžokļa lūzumiem diezgan bieži tiek izmantota imobilizācija saskaņā ar Adamsa metodi. Žokļa kaulu fragmentu samazināšana un stingra fiksācija ir rekonstruktīvās operācijas elements. Tas arī palīdz apturēt asiņošanu no kaula brūces, novērš hematomas veidošanos un brūču infekcijas attīstību.

Šinu izmantošana un osteosintēze ietver fragmentu nostiprināšanu pareizajā pozīcijā (koduma kontrolē), kas apakššokļa šautenes defekta gadījumā veicina tā saglabāšanos. Tas vēl vairāk liek veikt vairākpakāpju osteoplastiskās operācijas. Kompresijas-uzmanības novēršanas ierīces (KDA) izmantošana ļauj fragmentus pietuvināt kontaktam, rada optimālus apstākļus brūces sašūšanai mutē, jo tā izmēri ir samazināti, un ļauj

sāciet osteoplastiku gandrīz tūlīt pēc PHO beigām. Atkarībā no klīniskās situācijas ir iespējams izmantot dažādas osteoplastikas iespējas.

Pēc žokļu fragmentu imobilizācijas viņi sāk šūt brūci - pirmkārt, mēles brūcēm tiek uzliktas retas šuves, kuras var lokalizēt uz tās sānu virsmām, gala, muguras, saknes, apakšējās virsmas. Šuves jānovieto gar mēles ķermeni, nevis pāri tam. Šuves tiek uzliktas arī uz hipoīda reģiona brūces, kas tiek veikta, piekļūstot caur ārējo brūci fragmentos imobilizācijas apstākļos, īpaši ar bimaxillary šinas. Pēc tam uz mutes priekšnama gļotādas tiek uzklātas aklas šuves. Tas viss ir paredzēts, lai izolētu ārējo brūci no mutes dobuma, kas ir būtiski, lai novērstu brūču infekcijas attīstību. Paralēli tam jums jācenšas pārklāt atklātās kaula vietas ar mīkstajiem audiem. Pēc tam uz sarkanās robežas, muskuļiem, zemādas taukaudiem un ādas tiek uzliktas šuves. Tie var būt kurli vai lamelāri.

Nedzirdīgās šuves, saskaņā ar militāri medicīnisko doktrīnu, pēc PHO var uzklāt uz augšējo un apakšējo lūpu audiem, plakstiņiem, deguna atverēm, ausīm (ap tā sauktajām dabiskajām atverēm), uz mutes gļotādas. Citās sejas zonās tiek uzliktas plātņu šuves vai citas (matracis, mezgls), lai tikai tuvinātu brūces malas.

Atkarībā no brūces sašūšanas laika tie ir cieši atšķirti:

- agrīna primārā šuve(uzlikts tūlīt pēc šautās brūces PHO),

- aizkavēta primārā šuve(uzlikts 4–5 dienas pēc PST tiem gadījumiem, kad tika ārstēta vai nu inficēta brūce, vai brūce ar sākuma iekaisuma strutaina iekaisuma pazīmēm, vai arī nebija iespējams pilnībā izgriezt nekrotiskos audus, ja nav pārliecības par gaitu) pēcoperācijas periodā atbilstoši optimālajam variantam: bez komplikācijām. Uzklājiet, līdz brūcē parādās aktīva granulācijas audu augšana),

- agrīnā sekundārā šuve(uzklāts 7.-14. dienā uz granulētas brūces, kas ir pilnībā attīrīta no nekrotiskiem audiem. Ir iespējama brūču malu izgriešana un audu mobilizācija, bet nav nepieciešama),

- vēlīnā sekundārā šuve(uzlikts rētas brūcei 15.-30. dienā, kuras malas ir epitēlizētas vai jau ir epitēlizējušās un kļūst neaktīvas. Ir nepieciešams izgriezt brūces epitēlializētās malas un mobilizēt audus, kas atrodas tuvu saskarei ar skalpeli un šķērēm. ).

Dažos gadījumos, lai samazinātu brūces izmēru, īpaši lielu piekārtu mīksto audu atloku klātbūtnē, kā arī iekaisuma audu infiltrācijas pazīmju gadījumā, var uzlikt plāksnes šuvi. Pēc funkcionāla mērķa lamellar šuve sadalīts:

Apvienot;

Izkraušana;

Vadīt;

Kurls (uz granulētas brūces).

Tā kā audu tūska vai to infiltrācijas pakāpe samazinās ar plāksnes šuves palīdzību, ir iespējams pakāpeniski tuvināt brūces malas, šajā gadījumā to sauc par "salikšanu". Pēc pilnīgas brūces attīrīšanas no detrīta, kad kļūst iespējams tuvināt granulētās brūces malas, tas ir, cieši sašūt brūci, to var izdarīt, izmantojot plāksnes šuvi, kas šajā gadījumā darbosies kā "akla šuve". Gadījumā, ja uz brūces tika uzliktas parastas pārtrauktas šuves, bet ar nelielu audu sasprindzinājumu, var uzlikt papildu plāksnes šuvi, kas samazinās audu sasprindzinājumu pārtraukto šuvju zonā. Šādā situācijā plāksnes šuve veic "izkraušanas" funkciju. Mīksto audu atloku nostiprināšanai jaunā vietā vai optimālā stāvoklī

simulē audu stāvokli pirms traumas, varat izmantot arī plāksnes šuvi, kas darbosies kā "ceļvedis".

Lai uzliktu lamelāro šuvi, tiek izmantota gara ķirurģiska adata, ar kuras palīdzību tiek ievietota plāna stieple (vai poliamīds, zīda pavediens) visā brūces dziļumā (līdz apakšai), 2 cm attālumā no brūce. Uz stieples abiem galiem tiek piestiprināta īpaša metāla plāksne, līdz tā pieskaras ādai (varat izmantot lielu pogu vai gumijas aizbāzni no penicilīna pudeles), pēc tam 3 svina granulas. Pēdējos izmanto, lai nostiprinātu stieples galus pēc tam, kad brūces lūmenis ir nogādāts optimālā stāvoklī (vispirms izlīdziniet augšējās granulas, kas atrodas tālāk no metāla plāksnes). Bezmaksas granulas, kas atrodas starp jau saplacināto granulu un plāksni, tiek izmantotas, lai regulētu šuves sasprindzinājumu, tuvinātu brūces malas un samazinātu tās lūmenu, jo iekaisuma tūska brūcē apstājas.

Lavsan vai poliamīda (vai zīda) diegu var sasiet "priekšgala" mezglā virs korķa, kuru vajadzības gadījumā var atraisīt.

Princips radikālisms Saskaņā ar mūsdienu uzskatiem, brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana ietver audu izgriešanu ne tikai primārās nekrozes, bet arī iespējamās sekundārās nekrozes zonā, kas attīstās "sānu trieciena" rezultātā ( ne agrāk kā 72 stundas pēc traumas). PHO saudzējošais princips, lai gan tas deklarē radikālisma prasību, paredz ekonomisku audu izgriešanu. Agrīnu un aizkavētu PCO šautu brūču gadījumā šajā gadījumā audi tiks izgriezti tikai primārās nekrozes zonā.

Radikāla primāra ķirurģiska šaušanas brūču ārstēšana uz sejas var samazināt komplikāciju skaitu brūču uzpūšanās un šuvju atdalīšanās veidā par 10 reizes, salīdzinot ar brūces PHO, izmantojot saudzīgas attieksmes principu pret izgrieztiem audiem.

Vēlreiz jāatzīmē, ka, šujot brūci uz sejas, šuves vispirms tiek uzklātas uz gļotādas, pēc tam uz muskuļiem, zemādas taukiem un ādas. Augšējās vai apakšējās lūpas traumas gadījumā vispirms tiek sašūti muskuļi, pēc tam uz ādas robežas un sarkanās robežas tiek uzlikta šuve, āda tiek uzšūta, un pēc tam lūpas gļotāda. Plaša mīksto audu defekta klātbūtnē, kad brūce nokļūst mutē, āda tiek uzšūta pie mutes gļotādas, kas rada labvēlīgākus apstākļus šī defekta vēlākai plastmasas aizvēršanai, ievērojami samazinot rētaudu laukumu.

Svarīgs punkts sejas brūču primārajā ķirurģiskajā ārstēšanā ir to drenāža. Tiek izmantotas divas kanalizācijas metodes:

1. Piedāvājuma un bēguma metode, kad caur caurumu audos caur brūces augšējo daļu tiek novesta vadošā caurule ar diametru 3 - 4 mm ar caurumiem. Arī caur atsevišķu punkciju brūces apakšējā daļā tiek izvadīta caurule ar iekšējo diametru 5 - 6 mm. Ar antiseptiķu vai antibiotiku šķīduma palīdzību tiek veikta ilgstoša šautas brūces skalošana.

2. Profilaktiska drenāža submandibulārā reģiona un kakla šūnu telpas blakus šautai brūcei ar dubultā lūmena cauruli saskaņā ar N.I. Kanshin (izmantojot papildu punkciju). Caurule iet uz brūci, bet nesazinās ar to. Caur kapilāru (šauru caurulītes lūmenu) ievada mazgāšanas šķīdumu (antiseptisku līdzekli), un mazgāšanas šķidrumu iesūc caur tā plašo lūmenu.

Balstoties uz mūsdienu uzskatiem par ievainoto sejas ārstēšanu pēcoperācijas periodā, ir indicēta intensīva terapija. Turklāt tam vajadzētu būt priekšā. Intensīvā aprūpe ietver vairākas pamata sastāvdaļas (A.V. Lukjanenko):

1. Hipovolēmijas un anēmijas, mikrocirkulācijas traucējumu likvidēšana. Tas tiek panākts, veicot infūzijas-pārliešanas terapiju. Pirmajās 3 dienās tiek pārliets līdz 3 litriem barotnes (asins preparāti, pilnas asinis, sāls kristalloīds)

šķīdumi, albumīns utt.). Nākotnē infūzijas terapijas vadošais posms būs hemodilūcija, kas ir ārkārtīgi svarīga mikrocirkulācijas atjaunošanai ievainotajos audos.

2. Pēcoperācijas atsāpināšana.

Labs efekts ir fentanila (50-100 mg ik pēc 4-6 stundām) vai tramāla (50 mg ik pēc 6 stundām-intravenozi) ievadīšana.

3. Pieaugušo elpošanas distresa sindroma un pneimonijas profilakse. Panākts ar efektīvu sāpju mazināšanu, racionālu infūzijas pārliešanu

cionisko terapiju, uzlabojot asins reoloģiskās īpašības un mākslīgo ventilāciju. Vadošais elpošanas distresa sindroma profilaksē pieaugušajiem ir plaušu mehāniskā ventilācija (ALV). Tās mērķis ir samazināt plaušu ekstravaskulārā šķidruma tilpumu, normalizēt ventilācijas un perfūzijas attiecību un novērst mikroelektāziju.

4. Ūdens-sāls metabolisma traucējumu profilakse un ārstēšana.

Tas sastāv no ikdienas infūzijas terapijas apjoma un sastāva aprēķināšanas, ņemot vērā sākotnējo ūdens-sāls stāvokli un ārpusdzemdes šķidruma zudumu. Biežāk pirmajās trīs dienās pēcoperācijas periodā šķidruma deva ir 30 ml / kg ķermeņa svara. Brūču infekcijas gadījumā to palielina līdz 70 - 80 ml / kg ievainoto ķermeņa svara.

5. Pārmērīga katabolisma novēršana un ķermeņa apgāde ar enerģijas substrātiem.

Enerģijas piegāde tiek panākta, izmantojot parenterālu uzturu. Kultūras barotnēs jāiekļauj glikozes šķīdums, aminoskābes, vitamīni (B un C grupas), albumīns, elektrolīti.

Būtiska ir intensīva pēcoperācijas brūces terapija, kuras mērķis ir radīt optimālus apstākļus tās dzīšanai, ietekmējot mikrocirkulāciju un vietējos proteolītiskos procesus. Lai to izdarītu, izmantojiet reopoliglucīnu, 0,25% novokaīna šķīdumu, Ringer-Lock šķīdumu, trental, contrikal, proteolītiskos enzīmus (tripsīna šķīdumu, ķīmotripsīnu utt.).

Brūce ir jebkura dziļuma un laukuma bojājums, kurā tiek pārkāpta cilvēka ķermeņa mehānisko un bioloģisko barjeru integritāte, norobežojot to no apkārtējās vides. Pacienti tiek hospitalizēti ar traumām, kuras var izraisīt dažāda rakstura faktori. Reaģējot uz to iedarbību, organismā attīstās lokālas (izmaiņas tieši traumas zonā), reģionālās (refleksu, asinsvadu) un vispārējās reakcijas.

Klasifikācija

Atkarībā no mehānisma, lokalizācijas, bojājuma rakstura izšķir vairākus brūču veidus.

Klīniskajā praksē brūces tiek klasificētas, pamatojoties uz vairākām pazīmēm:

• izcelsme (, operācija, kaujas);
• bojājuma lokalizācija (brūces kaklā, galvā, krūtīs, vēderā, ekstremitātēs);
• bojājuma apmērs (viens, vairāki);
• morfoloģiskās īpatnības (sagrieztas, sasmalcinātas, sadurtas, sasitušas, galvas ādas, sakostas, jauktas);
• garums un attiecība pret ķermeņa dobumiem (caururbjoši un necaurlaidīgi, akli, tangenciāli);
• ievainoto audu veids (mīkstie audi, kauli, ar asinsvadu un nervu stumbru, iekšējo orgānu bojājumiem).

Atsevišķā grupā izšķir šautas brūces, kuras izceļas ar īpašu brūces procesa gaitas smagumu, iedarbojoties uz ievērojamas kinētiskās enerģijas audiem un šoka vilni. Tos raksturo:

• brūces kanāla klātbūtne (dažāda garuma un virziena audu defekts ar iekļūšanu ķermeņa dobumā vai bez tā, ar iespējamu aklu "kabatu" veidošanos);
• primārās traumatiskās nekrozes zonas veidošanās (dzīvotspējīgu audu zona, kas ir labvēlīga vide brūču infekcijas attīstībai);
• sekundārās nekrozes zonas veidošanās (šīs zonas audi ir bojāti, bet to dzīvībai svarīgo darbību var atjaunot).

Visas brūces neatkarīgi no izcelsmes tiek uzskatītas par piesārņotām ar mikroorganismiem. Tajā pašā laikā jānošķir primārais mikrobu piesārņojums traumas laikā un sekundārais, kas rodas ārstēšanas laikā. Šādi faktori veicina brūču infekciju:

• asins recekļu, svešķermeņu, nekrotisko audu klātbūtne tajā;
• audu traumas imobilizācijas laikā;
• mikrocirkulācijas pārkāpums;
• imunitātes pavājināšanās;
• vairāki ievainojumi;
• smagas somatiskas slimības;

Ja ķermeņa imūnā aizsardzība ir novājināta un nespēj tikt galā ar patogēniem mikrobiem, tad brūce kļūst inficēta.

Brūces procesa fāzes

Brūces procesā tiek izdalītas 3 fāzes, kas sistemātiski aizstāj viena otru.

Pirmā fāze ir balstīta uz iekaisuma procesu. Tūlīt pēc traumas rodas audu bojājumi un asinsvadu plīsums, ko papildina:

• trombocītu aktivizēšana;
• to degranulācija;
• pilnvērtīga tromba agregācija un veidošanās.

Sākumā trauki reaģē uz bojājumiem ar tūlītēju spazmu, ko ātri aizstāj ar to paralītisko izplešanos bojājumu zonā. Tajā pašā laikā palielinās asinsvadu sienas caurlaidība un palielinās audu tūska, sasniedzot maksimumu 3-4 dienas. Pateicoties tam, notiek brūces primārā tīrīšana, kuras būtība ir noņemt atmirušos audus un asins recekļus.

Jau pirmajās stundās pēc kaitīgā faktora iedarbības leikocīti caur asinsvadu sieniņu iekļūst brūcē, nedaudz vēlāk tiem pievienojas makrofāgi un limfocīti. Viņi fagocitē mikrobus un mirušos audus. Tas turpina brūces tīrīšanas procesu un veidojas tā saucamā demarkācijas līnija, kas norobežo dzīvotspējīgos audus no bojātajiem.

Dažas dienas pēc traumas sākas reģenerācijas fāze. Šajā periodā veidojas granulācijas audi. Īpaši liela nozīme ir plazmas šūnām un fibroblastiem, kas piedalās olbaltumvielu molekulu un mukopolisaharīdu sintēzē. Viņi ir iesaistīti saistaudu veidošanā brūču dzīšanai. Pēdējo var izdarīt divos veidos.

• Dziedēšana ar primāro nodomu noved pie mīksto saistaudu rētas veidošanās. Bet tas ir iespējams tikai ar nelielu brūces mikrobu piesārņojumu un nekrozes perēkļu neesamību.
• Inficētās brūces dziedē ar sekundāru nodomu, kas kļūst iespējams pēc brūces defekta attīrīšanas no strutainām-nekrotiskām masām un piepildīšanas ar granulām. Šo procesu bieži sarežģī veidošanās.

Izceltās fāzes ir raksturīgas visu veidu brūcēm, neskatoties uz to būtiskajām atšķirībām.

Brūču primārā ķirurģiskā ārstēšana

Vispirms jāpārtrauc asiņošana, pēc tam jādezinficē brūce, jāizgriež dzīvotspējīgie audi un jāuzliek pārsējs, lai novērstu infekciju.

Savlaicīga un radikāla ķirurģiska ārstēšana tiek uzskatīta par atslēgu veiksmīgai brūču dzīšanai. Lai novērstu kaitējuma tiešās sekas, tiek veikta primārā ķirurģiskā ārstēšana. Viņa cenšas sasniegt šādus mērķus:

• strutaina rakstura komplikāciju novēršana;
• optimālu apstākļu radīšana dzīšanas procesiem.

Primārās ķirurģiskās ārstēšanas galvenie posmi ir:

• vizuāla brūces pārbaude;
• pietiekama sāpju mazināšana;
• visu tās nodaļu autopsija (jāveic pietiekami plaši, lai pilnībā piekļūtu brūcei);
• svešķermeņu un dzīvotspējīgu audu noņemšana (āda, muskuļi, fascijas tiek izgrieztas taupīgi, bet zemādas taukaudi - plaši);
• asiņošanas apturēšana;
• pietiekama drenāža;
• bojāto audu (kaulu, muskuļu, cīpslu, neirovaskulāro saišķu) integritātes atjaunošana.

Ja pacients ir smagā stāvoklī, pēc ķermeņa dzīvībai svarīgo funkciju stabilizācijas var veikt atjaunojošas operācijas.

Ķirurģiskās ārstēšanas pēdējais posms ir ādas šūšana. Turklāt tas ne vienmēr ir iespējams uzreiz operācijas laikā.

• Primārās šuves tiek uzliktas, lai iekļūtu dobuma brūcēs, bojātu seju, dzimumorgānus un roku. Arī brūci var sašūt operācijas dienā, ja nav mikrobu piesārņojuma, ķirurga pārliecība par iejaukšanās radikālo raksturu un brūces malu brīva saplūšana.
• Operācijas dienā var uzlikt pagaidu šuves, kas nesavelkas uzreiz, bet pēc noteikta laika, ar nosacījumu, ka brūces procesa gaita ir nesarežģīta.
• Bieži vien brūce tiek uzšūta vairākas dienas pēc operācijas (primārās aizkavētās šuves), ja nav strutas.
• Sekundārās agrīnās šuves tiek uzklātas uz granulētās brūces pēc tās tīrīšanas (pēc 1-2 nedēļām). Ja brūce ir jāšuj vēlāk un tās malas ir cicatricically mainītas un stingras, tad granulācija vispirms tiek izgriezta un rētas tiek izgrieztas, un tad tiek sākta faktiskā šūšana (sekundārās-vēlīnās šuves).

Jāatzīmē, ka rēta nav tik spēcīga kā neskarta āda. Šīs īpašības viņš iegūst pakāpeniski. Tāpēc vēlams izmantot lēnām uzsūcošos šuvju materiālus vai savilkt brūces malas ar līmējošu apmetumu, kas novērš brūču malu atdalīšanos un rētas struktūras izmaiņas.

Ar kuru ārstu sazināties

Jebkurai brūcei, pat mazai, ir jādodas uz neatliekamās palīdzības numuru. Ārstam jānovērtē audu piesārņojuma pakāpe, jāizraksta antibiotikas, kā arī jāārstē brūce.

Secinājums

Neskatoties uz dažāda veida brūcēm pēc izcelsmes, dziļuma, lokalizācijas, to ārstēšanas principi ir līdzīgi. Tajā pašā laikā ir svarīgi savlaicīgi un pilnībā veikt bojātās vietas primāro ķirurģisko ārstēšanu, kas palīdzēs izvairīties no komplikācijām nākotnē.

Pediatrs E.O.Komarovskis stāsta, kā pareizi ārstēt bērna brūci.