Ādas bojājumi ir izplatīta sistēmiskā vaskulīta klīniskā pazīme, kas ietekmē mazos un vidējos asinsvadus. Dermatoloģisko izpausmju raksturs lielā mērā ir atkarīgs no patoloģiskajā procesā iesaistīto trauku lieluma un vaskulīta imunoloģiskās specifikas. Ādas histoloģiskā izmeklēšana ir svarīga, lai apstiprinātu vyskulīta diagnozi, palīdz agrīnā diferenciāldiagnozē un savlaicīgi nozīmēt adekvātu terapiju. Svarīgs ārsta uzdevums ir aizdomas, kad smags sistēmisks vaskulīts ar vairākiem orgānu bojājumiem slēpjas ar dermatoloģiskām izpausmēm. Šajā rakstā ir sniegti klīniskie un histoloģiskie dati par ādas bojājumiem dažādu sistēmisku vaskulītu gadījumā, kā arī esošie diferenciāldiagnozes algoritmi.

Sistēmiskais vaskulīts ir neviendabīga slimību grupa, kuras galvenā morfoloģiskā pazīme ir asinsvadu sieniņas iekaisums, un klīnisko izpausmju diapazons ir atkarīgs no skarto asinsvadu veida, izmēra un atrašanās vietas un vienlaicīgu iekaisuma traucējumu smaguma pakāpes. Vaskulīta ar ādas bojājumiem sastopamība svārstās no 15,4 līdz 29,7 gadījumiem uz miljonu iedzīvotāju gadā. Sievietes un pieaugušie tiek skarti biežāk nekā vīrieši, izņemot hemorāģisko vaskulītu, kas gandrīz tikai (90%) rodas bērniem. Ādas izpausmes var būt pirmie vaskulīta klīniskie simptomi, bet parasti tie rodas uz citu sistēmisku pazīmju fona. Klīniski vaskulīts ar ādas bojājumiem var izpausties ar veselu nespecifisku vai mazspecifisku dermatoloģisku simptomu arsenālu, kas ietver zemādas mezgliņus, taustāmu purpuru, pūslīšus, papulas, livedo, čūlas, digitālos infarktus un gangrēnu. Ādas bojājumi pacientiem ar sistēmisku vaskulītu neietekmē slimības prognozi, bet var būt recidivējoši un grūti ārstējami. Ņemot vērā plašo ādas bojājumu izpausmju klāstu sistēmiskā vaskulīta gadījumā un ievērojamo slimību skaitu, kas var atdarināt vaskulītu, nav pārsteidzoši, ka klīniskajā praksē bieži ir grūtības diagnosticēt un pareizi klasificēt pacientus ar ādas vaskulītu. Mūsdienās vispieņemamākā ir 2012. gada Starptautiskās konsensa konferences Chapel Hill sistēmiskā vaskulīta patohistoloģiskā klasifikācija (1. tabula).

1. tabula. Atjaunināta sistēmisko vaskulītu klasifikācija un nomenklatūra (Chapel Hill, 2012)

Lielo asinsvadu vaskulīts		Milzu šūnu arterīts (GCA)
		Takayasu arterīts
Vidēji asinsvadu vaskulīts		mezglains poliarterīts (PA)
		Kavasaki slimība
Mazo asinsvadu vaskulīts	Ar ANCA saistīts vaskulīts	Mikroskopiskais poliangīts (MPA)
		Granulomatoze ar poliangītu (Vēgenera granulomatoze) (GPA)
		Eozinofīlā granulomatoze ar poliangītu (Churg-Strauss sindroms) (EGPA)
	Imūnkomplekss vaskulīts	Krioglobulīniskais vaskulīts
		Ar IgA saistīts vaskulīts (Henoha-Šēnleina slimība)
		Hipokomplementārs nātrenes vaskulīts
		Vaskulīts, kas saistīts ar autoantivielām pret nieru glomerulāro kapilāru bazālo membrānu
Vaskulīts ar mainīgiem asinsvadu bojājumiem		Behčeta slimība
		Kogana sindroms
Vaskulīts, kas ietekmē vienu orgānu		Ādas leikocitoklastiskais vaskulīts
		Ādas arterīts
		Centrālās nervu sistēmas primārais vaskulīts
		Izolēts aortīts
Vaskulīts, kas saistīts ar sistēmiskām slimībām		Vaskulīts, kas saistīts ar sistēmisku sarkano vilkēdi (SLE)
		Vaskulīts, kas saistīts ar reimatoīdo artrītu (RA)
		Vaskulīts, kas saistīts ar sarkoidozi
Zināmas (aizdomas) etioloģijas vaskulīts		Ar HCV saistīts krioglobulīniskais vaskulīts
		Zāļu izraisīts imūnkompleksa vaskulīts
		Zāļu izraisīts ANCA vaskulīts
		Paraneoplastiskais vaskulīts

Vēl viena plaši izmantota vaskulīta klasifikācija ir Amerikas Reimatoloģijas koledžas (ACR) klasifikācija, kuras pamatā galvenokārt ir klīniskie dati. Tomēr abas klasifikācijas tika izstrādātas, lai salīdzinātu pacientu grupas ar vaskulītu, nevis kā diagnostikas kritēriji atsevišķam pacientam.

Tikai atsevišķiem vaskulītiem ir patognomoniskas klīniskas, instrumentālās (PET angiogrāfijas) un laboratoriskās izpausmes, kas vēlreiz apliecina ādas biopsijas kā precīzākās diagnostikas metodes nepieciešamību (1. att.). No otras puses, vaskulīta histoloģiskais apstiprinājums nevar stāvēt malā no slimības vēstures, klīniskajiem un laboratoriskajiem izmeklējumiem un/vai angiogrāfiskajām pazīmēm.

1. attēls. Vaskulīta ar ādas bojājumiem histoloģiskā klasifikācija (optimālās biopsijas metodes izvēle) (saskaņā ar Carlson J.A., 2010)

Henoha-Šēnleina slimība un ādas leikocitoklastiskais vaskulīts ietekmē ādas virspusējos asinsvadus, savukārt mezglainais poliarterīts un milzu šūnu arterīts ietekmē dziļos muskuļu asinsvadus, kas atrodas zemādas taukos. Lielākā daļa citu vaskulīta formu, piemēram, krioglobulīniskais un ar ANCA saistīts vaskulīts, var ietekmēt gan mazus, gan lielus asinsvadus. Ādas biopsijas diagnostiskā vērtība lielā mērā ir atkarīga no biopsijas dziļuma. Lai precīzi diagnosticētu visus vaskulītus, izņemot leikocitoklastisko un Henoha-Šēnleina slimību, nepieciešams veikt zemādas tauku incisionālo (audu izgriešanu) vai ekscīziju (izgriežot audu gabalu) biopsiju.

Raksturīga ādas bojājumu pazīme pacientiem ar maza kalibra asinsvadu vaskulītu ir purpura, kas ir taustāma. Šis ādas izsitumu elements ir sarkano asins šūnu ekstravazācijas rezultāts caur asinsvadu sieniņu dermā. Purpura dominējošā lokalizācija ir simetriskas apakšējo ekstremitāšu un muguras zonas (foto 1). Ar leikocitoklastisko vaskulītu purpura virsotnē var veidoties aseptiski pustulozi elementi (2. foto), jo ir liels skaits iznīcināto leikocītu. Purpura var būt asimptomātiska, dažreiz izraisa niezi vai dedzināšanu un atstāj aiz sevis hiperpigmentāciju.

Foto 1. Dažāda ilguma purpura uz kājām ar hemorāģisko vaskulītu

Foto 2. Purpura ar pustuloziem elementiem uz apakšstilba ar leikocitoklastisko vaskulītu

Dati par noteiktu ādas izsitumu veidu saistību ar dažāda veida vaskulītu ir parādīti 2. tabulā.

2. tabula. Ādas izsitumu elementi pacientiem ar sistēmisku vaskulītu (saskaņā arXu L.Y.et al., 2009)

Vaskulīta veids	Purpura, kas ir taustāma	Papulas	Pūslīši	Zemādas mezgliņi	Livedo	Čūlas	Digitālā nekroze
Henoha-Šēnleina slimība	++++
Krioglobulīniskais vaskulīts	++++
Hipokomplementārs nātrenes vaskulīts
Ādas leikocitoklastiskais vaskulīts	++++
Nodosa poliarterīts				++++	++++
Mikroskopisks poliangīts	++++
Granulomatoze ar poliangītu	++++

2009. gadā japāņu dermatologs T. Kawakami izveidoja ādas vaskulīta diagnostikas algoritmu, kura pamatā ir imunoloģiskie (ANCA, krioglobulīns, IgA) un histoloģiskie dati (2. att.).

2. attēls. Primārā ādas vaskulīta diagnostikas algoritms (saskaņā ar T. Kawakami, 2010)

Šī algoritma trūkumi ir tādi, ka netiek ņemta vērā slimības klīniskā aina un zināmās imunoloģiskās pazīmes (24% pacientu ar GPA ir pozitīvi MPO-ANCA, 26% pacientu ar MPA un mazāk nekā 5% pacientu ar MPA. EGPA ir pozitīva PR-3-ANCA), kas vēlreiz pierāda integrētas pieejas nozīmi sistēmiskā vaskulīta diagnostikā.

Nodosa poliarterīts

Nodosa poliarterīts(UP) ir sistēmisks nekrotizējošs vaskulīts, kam raksturīgi vidējo un mazo artēriju bojājumi ar mikroaneirismu veidošanos, kas izraisa audu išēmijas un infarkta attīstību.

Saskaņā ar literatūru ādas izpausmes tiek novērotas 26-60% pacientu ar mezglaino poliarterītu. Ādas bojājumus parasti pavada citas sistēmiskas UP izpausmes (drudzis, svara zudums, mialģija, artralģija, perifēra neiropātija). Saskaņā ar Agard C. et al pētījumiem ādas bojājumi (purpura, zemādas mezgli) bija pirmie simptomi 11% pacientu ar mezglaino poliarterītu. Sistēmiskas izpausmes var parādīties tikai 1-20 gadus pēc ādas izsitumu parādīšanās. Nodosa poliartrīta biežākās dermatoloģiskās izpausmes ir infarkti, čūlas, livedo reticularis, zemādas mezgliņi un išēmiskas izmaiņas pirkstu distālajās falangās (3. attēls). Visbiežāk ādas izsitumu vieta ir apakšējās ekstremitātes (95%). Zemādas mezgliem no spilgti sarkanas līdz ciāniskajai krāsai ir 0,5-2 cm izmēri, parasti abpusēji, lokalizēti uz kājām un augšstilbiem, retāk - uz rokām, rumpi, galvu, kaklu, sēžamvietu. Mezglu išēmijas dēļ parādās čūlas (4. foto). Livedo reticularis var rasties neatkarīgi vai vienlaikus ar zemādas mezgliņiem. Visbiežāk sastopamā livedo lokalizācija ir apakšējās un augšējās ekstremitātes, retāk - rumpis. Livedo ir cianotiskas krāsas makulas gredzenveida izsitumi, kas veido sietu. UP patognomoniskais simptoms ir tā sauktā “stellate” jeb livedo koka parādīšanās, kas no livedo reticularis atšķiras ar izsitumu formu (livedo koks sastāv no saplēstiem vai neregulāriem gredzeniem) (5. foto). Neskatoties uz klīniskajām atšķirībām, literatūrā termins “livedo reticularis” ļoti bieži tiek lietots, lai apzīmētu jebkuru livedo. Dažiem pacientiem ar mezglaino poliarterītu veidojas atrofiskas, zvaigznes formas rētas (balta ādas atrofija).

Foto 3. Pirkstu distālo falangu gangrēna pacientam ar mezglaino poliarterītu

Foto 4. Kāju čūlas pacientam ar mezglaino poliarterītu

Foto 5. Livedo koks pacientam ar mezglaino poliarterītu

Citas mezgla poliartrīta izpausmes var būt nātrene, pārejoša eritēma, virspusējs flebīts, Reino fenomens un subungual asiņošana. Pustulozas izmaiņas ir raksturīgas UP un parasti rodas sekundāras nekrotisku izmaiņu infekcijas rezultātā.

Saskaņā ar vienu retrospektīvu pētījumu, ādas bojājumi tika novēroti pusei (52%) pacientu ar mezglaino poliarterītu (n=112). Raksturīgās izpausmes bija zemādas mezgliņi un čūlaini-nekrotiskas izmaiņas (20,7% pacientu), dzīvā (15,5% pacientu) un polimorfi izsitumi (13,8%). Citi ādas bojājumu elementi bija retāk sastopami (3. attēls).

3. attēls. Ādas izpausmju struktūra pacientiem ar mezglainu poliarterītu slimības sākumā

Klasiskā mezgla poliarterīta histoloģiskā pazīme ir vidēja diametra asinsvadu nekrotiskā iekaisuma klātbūtne (6. attēls). Nodosa poliarterīta attīstībā ir četri histoloģiskie posmi: deģeneratīva, akūta iekaisuma stadija, granulācijas audu attīstība un termināls. Deģeneratīvajā stadijā ietilpst asinsvadu mediālā slāņa koagulatīvā nekroze, fibrīna eksudāts ap ārējo elastīgo membrānu, neitrofilu infiltrācija un ārējās un iekšējās elastīgās membrānas daļēja iznīcināšana. Akūta iekaisuma stadiju raksturo neitrofīla, limfocītu un eozinofīla infiltrācija, iekšējās elastīgās membrānas pilnīga iznīcināšana, visas asinsvadu sieniņas fibrinozie eksudāti ar pilnīgu tunika vidus iznīcināšanu, fibroblastu proliferācija, tūskas izmaiņas apkārtējos saistaudos un pilnīga asinsvadu lūmena iznīcināšana ar fibrīna tromba veidošanos. Granulācijas audu attīstības laikā limfocīti aizvieto neitrofilus, atdalot granulācijas audus, kas pārklāj asinsvada vidējo un ārējo oderi un caur iekšējās elastīgās membrānas defektiem var iekļūt asinsvadu lūmenā un veicināt intimālo sabiezēšanu. Terminālā stadija ietver rētaudu veidošanos asinsvadu sieniņā un perivaskulāru fibroblastu proliferāciju.

Foto 6. Nodosa poliarterīts. Vidēja izmēra asinsvadu nekrotizējošs vaskulīts (saskaņā ar Carlson J.A., 2010)

Čūlainos bojājumos histoloģiskā izmeklēšana atklāj vidēja diametra zemādas tauku asinsvadu vyskulītu ar neitrofilu infiltrāciju, leikocitoklāziju, endotēlija tūsku un fibrozi ar dermas nekrozi un epidermas čūlainu defektu. Zemādas mezglus histoloģiski attēlo muskuļu tipa asinsvadu neitrofīlais vaskulīts ar dominējošo lokalizāciju bifurkāciju zonās.

Mikroskopisks poliangīts

Mikroskopisks poliangīts(MPA) - sistēmisks vaskulīts ar mazo asinsvadu (arteriolu, kapilāru un venulu) bojājumiem bez ekstravaskulāru granulomu veidošanās. Mikroskopiskajam poliangītam raksturīga segmentāla nekrotiskā glomerulonefrīta attīstība, hemoptīze un saistība ar ANCA (26% pacientu ir pozitīvas antivielas pret PR-3 un 58% pacientu ir pozitīvas antivielas pret MPO). Lielākajai daļai pacientu ar mikroskopisku poliangītu pirms plaušu un nefroloģisko simptomu attīstības parādās artralģija, mialģija un konstitucionāli simptomi (drudzis, svara zudums).

Dermatoloģiskas izpausmes tiek konstatētas 15% pacientu MPA sākumā un līdz 65% pacientu slimības augstumā. Raksturīgākā mikroskopiskā poliangīta dermatoloģiskā pazīme ir purpura, kas ir taustāma un sastopama aptuveni 50% pacientu un lokalizēta apakšējās ekstremitātēs. Citas dermatoloģiskas izpausmes ir subungual asiņošana, zemādas mezgliņi, plaukstu eritēma, livedo, hemorāģiskie bullas, pūslīši, infarkti, gredzenveida eritēma, čūlas un telangiektāzijas. Saskaņā ar dažiem datiem no mikroskopiskā poliangīta (n=14) ādas izpausmēm biežāk sastopama taustāma purpura, čūlainas nekrotiskās izmaiņas un livedo.

Klasiskās histoloģiskās MPA pazīmes saskaņā ar ādas biopsiju ir mazo dermas asinsvadu un zemādas tauku neitrofīlais vaskulīts. Vidēja diametra trauku iesaistīšanās patoloģiskajā procesā ir reta. Citas histoloģiskas pazīmes ietver limfocītu perivaskulāru infiltrāciju dermas augšdaļā, jauktu limfocītu un neitrofīlu perivaskulāru infiltrāciju vidējā un dziļajā dermā un jauktu limfocītu un histiocītisku infiltrāciju vidējā dermā. Livedo koku histoloģiski attēlo dermas un zemādas tauku dziļo slāņu asinsvadu vaskulīts. Mazo asinsvadu iesaistīšana ir MPA diagnostikas kritērijs, kas ietver mezgla poliarterīta diagnozi. Histoloģiski diferencētā iezīme starp GPA un MPA ir granulomas veidošanās trūkums MPA.

Granulomatoze ar poliangītu (Vēgenera granulomatoze)

Granulomatoze ar poliangītu(GPA) ir sistēmisks vaskulīts, kas saskaņā ar Chapel Hill Starptautiskās konsensa konferences klasifikāciju ietver šādu triādi: elpceļu granulomatozs iekaisums, vidēja un maza diametra asinsvadu nekrotiskais vaskulīts, nekrotiskais glomerulonefrīts. Tomēr tikai 16% pacientu ar GPA atbilst visiem trim klasifikācijas kritērijiem. Raksturīgās GPA laboratoriskās izpausmes ir pozitivitāte pret antivielām pret PR-3 (66%) un antivielām pret MPO (24%). GPA klīnisko gaitu bieži pavada konstitucionālas izpausmes (drudzis, svara zudums), artralģija, mialģija un augšējo elpceļu bojājumi (rinīts, sinusīts, deguna un mutes gļotādas čūlas, deguna starpsienas perforācija, seglu formas). deguna deformācija, granulomatozs trahejas iekaisums ar subfaringālas stenozes veidošanos).

Ādas bojājumi pacientiem ar GPA rodas, saskaņā ar dažādiem pētījumiem, ar biežumu no 14 līdz 77% un 10% pacientu tie ir pirmie slimības simptomi. Visizplatītākais ādas izsitumu elements GPA ir purpura, kas ir taustāma, lokalizēta apakšējās ekstremitātēs.

Papulonekrotiskās izmaiņas pacientiem ar GPA rodas retāk, bet ir specifiskāks simptoms salīdzinājumā ar taustāmu purpuru. Reimatoīdiem mezgliem raksturīgās zonās var parādīties ādas ekstravaskulāras nekrotiskās granulomas vai papulonekrotiskās izmaiņas (7. attēls). Ņemot vērā, ka vienai trešdaļai pacientu GPA ir pozitīva pēc reimatoīdā faktora un locītavu sindroma klātbūtnes sākumā, šādiem pacientiem bieži tiek diagnosticēts reimatoīdais artrīts. Šādos gadījumos diferencētās diagnostikas veikšanā svarīga ir antivielu noteikšana pret ciklisko citrulinēto proteīnu, kuras netiek atklātas pacientiem ar GPA.

Foto 7. Papulonekrotiski izsitumi uz elkoņa pacientam ar GPA

Citas ādas bojājumu izpausmes pacientiem ar GPA ir zemādas mezgliņi, pūslīši, digitālie infarkti, subungual asiņošana, čūlas, kas atgādina gangrenosu piodermu, un polimorfi izsitumi. Atšķirībā no poliarterīta mezgla, GPA nav raksturīga livedo klātbūtne. Novērošanā esošajiem pacientiem ar GPA (n=25) ādas bojājumi radās 52% gadījumu, tai skaitā nekrotiskās papulas - 28%, digitālie infarkti - 16%, polimorfi izsitumi - 12%.

Pacientiem ar GPA ādas biopsijās ir četras histoloģiskas izmaiņas:

1. Mazo un vidējo ādas asinsvadu nekrotiskais neitrofīlais vaskulīts.
2. Palisādes granuloma ar bazofīlā kolagēna centrālo kodolu, ko ieskauj histiocīti un neitrofīli (tā sauktā "zilā" granuloma).
3. Granulomatozs vaskulīts ar perivaskulāriem limfohistiocītiskiem infiltrātiem un zemādas tauku audu muskuļu tipa trauku sieniņu infiltrācijas klātbūtne ar milzu šūnām.
4. Perivaskulāra infiltrācija ar netipiskiem limfocītiem.

Ādas bojājumu biopsija pacientiem ar GPA bieži parāda granulomatozas izmaiņas un reti atklāj vaskulīta pazīmes.

Eozinofīlā granulomatoze ar poliangītu (Churg-Strauss sindroms)

Eozinofīlā granulomatoze ar poliangītu(EGPA) ir sistēmisks vaskulīts, kam raksturīga bronhiālā astma (parasti ar novēlotu sākumu), alerģiski simptomi (alerģisks rinīts, deguna polipi), perifēra un audu eozinofīlija un mazo un vidējo asinsvadu nekrotiskais vaskulīts. Antivielas pret MPO tiek konstatētas 40% pacientu ar EGPA, un antivielas pret PR-3 tiek konstatētas 5% pacientu. Ādas bojājumi, ko pavada perifēra neiropātija, ir raksturīga Churg-Strauss sindroma pazīme. Citas klīniskās pazīmes ir plaušu infiltrāti, sāpes vēderā, zarnu aizsprostojums, artralģijas, mialģijas un konstitucionāli simptomi. Ādas bojājumi tiek novēroti 40-75% pacientu ar EGPA un 6% pacientu tie ir pirmie slimības simptomi. Tāpat kā citiem ar ANCA saistītiem vaskulītiem, EGPA raksturīgais ādas bojājums ir taustāma purpura ar tipisku lokalizāciju apakšējās ekstremitātēs, kas tiek konstatēta pusei pacientu ar ādas izpausmēm. Trešdaļai pacientu tiek konstatēti zemādas mezgliņi un papulonekrotiskas izmaiņas apakšējās ekstremitātēs, elkoņa ekstensora virsmā, pirkstos un galvas ādā. Citas EGPA dermatoloģiskas izpausmes ir reticularis reticularis, čūlas, pūslīši, multiformā eritēma, digitālais arterīts, pannikulīts un sejas tūska. Starp pacientiem ar EGPA 36% gadījumu tika konstatēti ādas bojājumi, galvenokārt čūlaino-nekrotiskās izmaiņas, pirkstu arterīts, taustāma purpura un pannikulīts. Salīdzinoši zemais dermatoloģisko izpausmju biežums varētu būt saistīts ar to, ka lielākā daļa pacientu ar šo vaskulītu nonāca reimatologa redzeslokā, jau saņemot pulmonologa nozīmētu glikokortikoīdu terapiju.

Ādas biopsija parāda trīs galvenās EGPA histoloģiskās pazīmes:

1. Eozinofīlais un neitrofīlais vaskulīts maziem un vidējiem dermas virsējo un vidējo slāņu traukiem.
2. Intersticiāla dermas infiltrācija ar eozinofiliem.
3. “Sarkanās” granulomas veidošanās (8. foto). “Sarkanā” granuloma sastāv no centrālā kodola, ko pārstāv eozinofilu sadalīšanās produkti un kolagēna šķiedras, un histiocīti, kas atrodas gar perifēriju.

Foto 8. Eozinofīlā granulomatoze ar poliangītu. Vidēja diametra asinsvadu vaskulīts ar eozinofīliem infiltrātiem (saskaņā ar Carlson J.A., 2010)

Ādas bojājumi pacientiem ar sistēmisku vaskulītu ir izplatītas šīs slimības klīniskās pazīmes. Ādas bojājumu klāsts ir diezgan plašs, savukārt daži dermatoloģisku izmaiņu varianti ir specifiski noteiktām sistēmiskā vaskulīta formām (piemēram, poliartrītam nodosa - livedo koks, pirkstu distālo daļu gangrēna, GPA un EGPA - papulo- nekrotiskās izmaiņas). Sistēmiskā vaskulīta ar dermatoloģiskām izpausmēm agrīnai diagnostikai un adekvātas ārstēšanas nozīmēšanai papildus klīniskajiem simptomiem un imunoloģiskajiem datiem ir svarīgi veikt ādas un zemādas audu histoloģisku izmeklēšanu.

ir hroniska, recidivējoša rakstura kuņģa slimība, ko pavada defektu veidošanās kuņģa gļotādā un zem tās esošajos audos. Galvenais simptoms ir sāpes epigastrijā tukšā dūšā vai pēc ēšanas, kas bieži izstaro uz muguru un krūtīm. Bieži tiek novērota vemšana, atraugas, grēmas un slikta dūša. Bīstamākās komplikācijas ir asiņošana, kuņģa sienas perforācija, pīlora stenoze un ļaundabīga čūlas deģenerācija. Diagnosticēts ar gastroskopiju un kuņģa rentgenu, Helicobacter pylori infekcijas testiem. Nekomplicētas kuņģa čūlas tiek ārstētas konservatīvi, sarežģītos gadījumos tiek izmantota operācija.

Galvenā informācija

Zāļu izraisītas čūlas

Kuņģa čūlai ir tādi paši attīstības mehānismi kā divpadsmitpirkstu zarnas čūlai, un tā arī tiek klasificēta.

Kuņģa čūlas simptomi

Atšķirībā no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, kuņģa čūlu raksturo sāpes, kas rodas un pastiprinās uzreiz pēc ēšanas. Vemšana ar kuņģa čūlu sniedz atvieglojumu. Bieži sastopams simptoms ir grēmas, kā arī smaguma sajūta kuņģī (kas saistīta ar iztukšošanas traucējumiem), meteorisms. Apetīte parasti samazinās. Tomēr dažreiz čūla, kas lokalizēta kuņģa antrumā, var izpausties kā izsalkuma sāpes un nakts sāpes.

Tāpat kā divpadsmitpirkstu zarnas čūla, arī kuņģa čūla ir bīstama tādu komplikāciju dēļ kā asiņošana un kuņģa perforācija. Ja čūla ir lokalizēta pīlora rajonā, var attīstīties piloroduodenālā reģiona stenoze. Arī kuņģī lokalizētām čūlām atšķirībā no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas ir augsts ļaundabīgo audzēju risks.

Diagnostika

Gastroskopija, kuņģa endoskopiskā izmeklēšana, sniedz galveno informāciju precīzai kuņģa čūlas diagnostikai. Smagas čūlas var konstatēt arī ar kuņģa kontrasta rentgenogrāfiju. Pārbaudot kuņģa saturu, tiek veikta baktēriju kultūra, lai identificētu Helicobacter. Šim pašam nolūkam tiek izmantots izelpas tests un Helicobacter noteikšana, izmantojot PCR un ELISA. Vispārējā un bioķīmiskā asins analīzē var būt anēmijas pazīmes, ja no čūlas sienas ir asiņošana; laboratorijas testi nevar noteikt specifiskas čūlas pazīmes. Var arī pārbaudīt izkārnījumus, lai meklētu slēptu asiņošanu (slēpto asiņu tests fekālijās).

Kuņģa čūlu ārstēšana

Kuņģa čūlas ārstēšanā liela nozīme ir stingrai diētas ievērošanai - izvairīšanās no pārtikas produktiem, kas kairina kuņģa sieniņu un palielina kuņģa sulas veidošanos. Pacientiem, kas cieš no kuņģa čūlas, no uztura jāizslēdz pikanti, sāļi, skābi, cepti un kūpināti ēdieni, kā arī pārtikas produkti, kas bagāti ar rupjām šķiedrvielām. Ēdienu ieteicams lietot vārītu vai tvaicētu. Narkotiku terapija ietver:

• protonu sūkņa inhibitori (omeprazols, rebeprazols, esomeprazols un analogi) vai H2-histamīna receptoru blokatori, lai nomāktu kuņģa sekrēciju (ranitidīna grupas zāles);
• gastroprotective (bismuts, sukralfāts) un antacīdi;
• antibakteriālas zāles Helicobacter pylori infekcijas nomākšanai (metronidazols). Zāļu terapija, kuras mērķis ir H. Pylori izskaušana, parasti tiek veikta 10-14 dienas, pēc tam tiek turpināta uzturošā terapija ar skābes līmeni pazeminošām zālēm.

Nekomplicētai kuņģa čūlai nav nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Kuņģa daļas ķirurģiska izņemšana (rezekcija) tiek noteikta tikai smagu komplikāciju gadījumā: perforācija, obstrukcija, čūlas ļaundabīgs audzējs ar kuņģa vēža attīstību. Ķirurģisko ārstēšanu reti izmanto pastāvīgām, bieži recidivējošām slimībām, kas nav izturīgas pret konservatīvu terapiju.

Simptomātisku kuņģa čūlu ārstēšanai, pirmkārt, ir jānovērš faktors, kas izraisīja čūlu. Parasti ar to pietiek pozitīvam efektam. Kā papildu terapija tiek izmantoti līdzekļi, kas samazina sālsskābes sekrēciju (protonu sūkņa inhibitori, H2-gastroprotektori). Sekrēcijas aktivitātes samazināšanos kuņģa čūlas gadījumā var panākt ķirurģiski – veicot vagotomiju.

Prognoze un profilakse

Kuņģa čūlas, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas čūlas profilakse ir savlaicīga kuņģa-zarnu trakta Helicobacter pylori infekcijas atklāšana un ārstēšana, izvairīšanās no stresa situācijām, nekontrolēta medikamentu lietošana un regulāra sabalansēta uztura. Nekomplicētas kuņģa čūlas var veiksmīgi izārstēt, ja tās savlaicīgi atklāj un adekvāti ārstē. Slikta prognoze, ja attīstās komplikācijas.

Sistēmiskā sklerodermija (SSc) ir sistēmiska saistaudu slimība, ko raksturo fibroze, asinsvadu bojājumi un imunoloģiskas novirzes ar dažādu iekšējo orgānu iesaistes pakāpi. Lai gan SSc klīniski bieži tiek iedalīts divos apakštipos, pamatojoties uz ādas iesaistīšanās pakāpi: difūzā un lokalizētā, Reino fenomens un tās komplikācijas ir universāla slimības pazīme, kas rodas vairāk nekā 95% pacientu. Tas ir potenciāli bīstams simptoms, jo tas diezgan bieži progresē līdz čūlai (50% pacientu) un izraisa ekstremitāšu gangrēnu. Situācijas nopietnība ir saistīta ar strukturālu anomāliju un funkcionālu asinsvadu anomāliju veidošanos Reino fenomenā SSc ietvaros, atšķirībā no primārajām (idiopātiskajām) Reino fenomena formām, kad asinsvadu anomālijas ir pilnībā atgriezeniskas un nekad nepārvēršas par neatgriezenisku audu bojājumu/ išēmija. Tādējādi digitālā vaskulopātija ir viens no faktoriem, kas izraisa hroniskas išēmiskas sāpes un invaliditāti pacientiem ar SSc.

Primārā Reino parādība ir īslaicīga, atgriezeniska vazospastiska parādība. Reino fenomens ir pārejošas digitālās išēmijas epizode, ko izraisa pirkstu mazo artēriju, prekapilāru arteriolu un ādas arteriovenozo anastomozu asinsvadu spazmas aukstas temperatūras un emocionāla stresa ietekmē. Visbiežāk tas skar roku un kāju pirkstus, ausu galus, degunu un sprauslas. Parasti ādas krāsas izmaiņas notiek trīs fāzēs: sākotnējais bālums, cianoze un, visbeidzot, eritēma kā kompensējošas vazodilatācijas izpausme. Reino fenomena klīniskās izpausmes var grupēt šādi:

• Visbiežāk krāsas izmaiņas tiek atzīmētas uz pirkstiem.
• Izmaiņas sākas ar vienu pirkstu, pēc tam izplatās uz citiem pirkstiem un kļūst simetriskas abās rokās.
• Visbiežāk tiek iesaistīti II–IV roku pirksti, īkšķis parasti paliek neskarts.
• Ādas krāsas izmaiņas var novērot arī citās vietās – ausīs, deguna galā, sejā, virs ceļiem.
• Uzbrukumu laikā uz ekstremitātēm var parādīties livedo reticularis, kas pazūd pēc asinsvadu spazmas pabeigšanas.
• Retos gadījumos tiek novēroti mēles bojājumi, kas izpaužas kā nejutīgums un pārejoši runas traucējumi (runa kļūst neskaidra, neskaidra).
• Ievērojama daļa pacientu sūdzas par jušanas traucējumiem (nejutīgums, tirpšana, sāpes) lēkmes laikā.

Reino fenomena izplatība kopējā populācijā ir mazāka par 10%. N.A. Flavahan (2015) nesenā pārskatā uzsver termoregulācijas mehānismus kā pamatu Reino fenomena izpratnei, uzsverot arteriovenozo anastomožu lomu un palielinātu α2-adrenerģisko receptoru blokatoru aktivitāti asins plūsmas samazināšanā.

Reino fenomens SSc ir strukturālu un funkcionālu asinsvadu traucējumu sekas ar izteiktu ekstremitāšu distālo artēriju (digitālo artēriju) intima proliferāciju. Asinsvadu izmaiņām ir divējāds raksturs. No vienas puses, ievērojama intima proliferācija un fibroze, endotēlija bojājumi izraisa palielinātu vazokonstriktoru mediatoru izdalīšanos un vienlaicīgu vazodilatatoru molekulu līmeņa pazemināšanos. No otras puses, biežas vazospazmu epizodes galu galā noved pie progresējošas audu išēmijas, brīvo superoksīda radikāļu veidošanās un vēl vairāk pastiprina patoloģiskas izmaiņas audos un rada apstākļus, pret kuriem var rasties trofiskie traucējumi - pirkstu čūlas.

Pirkstu galu (spilventiņu) čūlas parasti tiek uzskatītas par "išēmisku", turpretim čūlas uz pirkstu ekstensora virsmas ir "traumatiskas". Līdz šim šai teorijai ir bijis maz pierādījumu. Taču B. Ruaro et al (2015) pētījumā, kurā piedalījās 20 pacienti ar SSc un pirkstu čūlām, viņi uzrādīja būtisku asinsrites samazināšanos pirkstu čūlas veidošanās vietā un tās uzlabošanos dzīšanas laikā. Audu išēmija ir arī osteolīzes, galvenokārt nagu falangu, attīstības pamatā.

R. Saigusa et al (2015) veica virkni eksperimentu, lai pētītu CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 – izdalītā heparīnu saistošā proteīna, kas bagāts ar cisteīnu), kam ir antifibrotiska iedarbība, lomu SSc, un ziņoja par samazināšanos tā cirkulācijas līmeni pacientiem ar pašreizējām vai iepriekšējām pirkstu čūlas. Viņi arī apgalvoja, ka šī proteīna pazemināto līmeni vismaz daļēji izraisīja Fli1 (drauga leikēmijas integrācija-1) deficīts. Fli1 ir transkripcijas faktoru saimes loceklis, kas ir konstitutīvi samazināts dažādos šūnu tipos pacientu ar SSc ādā, vismaz daļēji ar epiģenētisku mehānismu. Tādējādi Fli1 deficīts ir potenciāls predisponējošs faktors SSc un asinsvadu komplikācijām, kas atspoguļo vides ietekmi. Fli1 patoģenētiskā loma ir skaidri noteikta vaskulopātiju attīstībā, šodien tiek pētīta iespēja to izmantot kā biomarķieri un agrīnu asinsvadu traucējumu prognozētāju SSc. Attēlā 1. Shematiski parādīta Fli1 deficīta ietekme uz asinsvadu patoloģijas attīstību SSc.

Fli1 deficīta ietekme uz asinsvadu patoloģijas attīstību SSc. Fli1 deficīts, ko izraisa epiģenētisks mehānisms endotēlija šūnās, izraisa 2. tipa kadherīna-5, PECAM-1, PDGF-B nomākšanu un palielinātu MMP-9 veidošanos. Rezultātā veidojas kapilāru paplašināšanās, asinsvadu trauslums un arteriolārā stenoze, kas ir SSc vaskulopātijas histoloģiskas pazīmes. Klīniski telangiektāzijas attīstība ir saistīta ar tipisku kapilaroskopisku nagu gultnes attēlu – milzu kapilāru cilpām un asinsizplūdumiem. Pigmentālo čūlu un gangrēnas attīstība ir saistīta ar plaušu arteriālo hipertensiju SSc. Mēs pielāgojām no: Y. Asano, A.M. Bujors, M. Trojanovska (2010).

MMP - matricas metaloproteināzes; VE-kadherīns - 2. tipa kadherīns-5, kadherīnu saimes asinsvadu endotēlija šūnu adhēzijas proteīns; PECAM-1 - trombocītu/endotēlija šūnu adhēzijas molekula 1, imūnglobulīnu virsdzimtas membrānas proteīns, pieder pie šūnu adhēzijas molekulu klases; PDGF-B — trombocītu izcelsmes augšanas faktora B apakšvienība, šī gēna kodētais proteīns, ir trombocītu izcelsmes augšanas faktoru saimes loceklis.

I. Chora et al (2015) apskata raksts apkopoja korelācijas starp lielu skaitu biomarķieru ar kapilaroskopiskām izmaiņām nagu gultnē un pirkstu čūlas. Asinsvadu biomarķieri var kļūt par noderīgiem asinsvadu bojājumu prognozētājiem SSc, ļaujot agrāk stratificēt pacientus un agrāk ārstēt asinsvadu komplikācijas. Precīzai prognozēšanai, kuriem pacientiem ar SSc visticamāk attīstīsies pirkstu čūlas, ir liela klīniska nozīme, jo tā noteiks pacientu grupu, kam nepieciešama mērķtiecīga profilaktiska iejaukšanās un sistemātiska uzraudzība.

Nesen vairākos pētījumos ir aprakstīti SSc čūlu prognozētāji un prognostiskie faktori. Liels perspektīvais pētījums, kurā piedalījās 623 pacienti ar SSc, atklāja, ka spēcīgākie riska faktori jaunu pirkstu čūlu attīstībai nākamo 6 mēnešu laikā bija: kapilāru blīvums uz dominējošās rokas vidējā pirksta (nenormāls kapilaroskopisks modelis), kuņģa-zarnu trakta čūlu skaits, un sākotnējās kritiskās išēmijas klātbūtne. Citi pirkstu galu čūlas prognozētāji ir anti-topoizomerāzes antivielas (anti-Scl-70), endotelīna receptoru A tipa (ET)-1 antivielu klātbūtne un paaugstināts ET-1 līmenis cirkulācijā, kā arī termogrāfijas izmaiņu smagums. Citā sistemātiskā pārskatā PRISMA I. Silva et al (2015) apkopoja pirkstu čūlu attīstības riska faktorus, kas ir: difūzo ādas bojājumu apakštips SSc, Reino fenomena agrīna parādīšanās, antivielu klātbūtne pret topoizomerāzi (anti-Scl). -70), patoloģiska nagu kapilaroskopija, paaugstināts ET-1 līmenis un zems asinsvadu endotēlija augšanas faktora (VEGF) līmenis.

Tajā pašā laikā eksperti plaši atzīst, ka pirkstu čūlu klātbūtne ir saistīta ar smagu slimības gaitu un pat palielinātu mirstību. Daudzfaktoru analīzē, kurā piedalījās 3196 pacienti no EUSTAR datu bāzes, pirkstu čūlu vēsture bija nozīmīgs pacientu mirstības prognozētājs (izredzes attiecība 1,53).

Pirkstu čūlu klīniskās un seroloģiskās asociācijas pacientiem ar SSc ir apkopotas tabulā. 1. un 2. Daudzas no šīm asociācijām ir ierosinātas kā čūlas attīstības biomarķieri, un tās ir pelnījušas turpmākus pētījumus, lai apstiprinātu to paredzamo vērtību.

Pigmentālo čūlu attīstības mehānisms SSc ir izskaidrojams ar vairākiem faktoriem, kas ietver atkārtotu mikrotraumu, ādas retināšanu, sausu ādu un kalcifikācijas klātbūtni. Tiek uzskatīts, ka 8–12% čūlu rodas ādas un zemādas audu pārkaļķošanās rezultātā. Tomēr ilgstošā audu išēmija Reino fenomena dēļ ir vissvarīgākais mehānisms. Digitālās čūlas atšķiras pēc izmēra un robežām, atklātu pamatā esošo audu (kaula, cīpslas) klātbūtnes un audu pārkaļķošanās. Čūlas tiek uzskatītas par akūtām līdz 3 mēnešiem, hroniskas - ilgāk par 6 mēnešiem. Čūlu klīniskais iznākums ir atkarīgs no daudziem faktoriem. Ir konstatēts, ka aptuveni 30% pacientu ar SSc un pirkstu čūlām ir mīksto audu un kaulu zudums. Analizējot komplikācijas pacientiem ar čūlu 7 gadu novērošanas laikā, atklājās, ka gangrēna diagnosticēta 11% pacientu; Ņemot vērā neefektīvu ārstēšanu, tās neesamību un atkārtotus išēmiskus lēkmes, gangrēnas attīstība pēc tam tika novērota 100% pacientu. 12% pacientu ar pirkstu čūlām nepieciešama hospitalizācija un operācija.

1. tabula

Pirkstu čūlu klīniskās asociācijas pacientiem ar SSc

Palieliniet pirkstu čūlu risku	Saistīts ar slimībām	Digitālo čūlu vēsture
		Locītavu kontraktūras
		Izkliedēti ādas bojājumi
		Agrīna slimības parādīšanās
		Reino fenomena ilgums un slimības ilgums
		Palielināts eritrocītu sedimentācijas ātrums
		Vazodilatācijas terapijas neesamība vai novēlota ievadīšana
	Iekšējo orgānu iesaistīšanās	Plaušu bojājumi: intersticiāla plaušu slimība
		Barības vada bojājumi
		Sirds bojājumi
	Antivielas	Antivielas pret topoizomerāzi (anti-Scl-70)
		Anticentromēru antivielas
		Antivielas pret fibrilīnu
		Antiendoteliālās antivielas
Pretrunīgi pierādījumi par digitālo čūlu	Cits	Smēķēšana
		Plaušu arteriālā hipertensija
		Stāvs
Nav saistības ar pirkstu čūlu		Sklerodermijas nieru krīze

2. tabula

Digitālo čūlu seroloģiskās un asinsvadu asociācijas pacientiem ar SSc

Seroloģiskie marķieri	Paaugstināts asimetriskā dimetilarginīna (ADMA) līmenis
	Paaugstināts angiopoetīna-2 un angiopoetīnam līdzīgā proteīna 3 (ANGPTL3) līmenis
	Šķīstošā endoglīna palielināšanās
	Endotēlija šūnu prekursoru samazināšana
	Palielināts ET-1 un autoantivielas pret ET A receptoriem
	Paaugstināts galektīna-1 līmenis (saistīts ar samazinātu pirkstu čūlu skaitu)
	Paaugstināta 1. tipa interferona gēna ekspresija
	Trombocītu vidējā tilpuma palielināšanās
	Pentraxin-3 (PTX-3) uzlabošana
	Paaugstināts placentas augšanas faktors (PIGF)
	Paaugstināts trombocītu aktivētā faktora acetilhidrolāzes līmenis (saistīts ar samazinātu čūlu skaitu)
	Šķīstošā CD40 liganda (sCD40L) palielināšanās
Asinsvadu marķieri	Nagu gultas kapilaroskopija
	Palielināts nieru asinsvadu stīvums
	Lokālā termiskās hiperēmijas attiecība pret maksimālo slodzi ≥1 (saskaņā ar lāzera Doplera plūsmas mērījumu)

Pacientu ar Reino fenomenu, pirkstu čūlām/nekrozi SSc ārstēšanā ietilpst nefarmakoloģiskas, farmakoloģiskas pieejas un ķirurģiska iejaukšanās (3. tabula). Izmantotās nefarmakoloģiskās metodes ietver izvairīšanos no izraisītājiem, kas izraisa išēmiskas epizodes, tostarp aukstuma iedarbību, emocionālu stresu vai zāles, kas veicina vazokonstrikciju, tostarp beta blokatorus, pretmigrēnas līdzekļus (piemēram, sumatriptānu un ergotamīnu), kontracepcijas tabletes, dažus ķīmijterapijas līdzekļus ( piemēram, cisplatīns, vinblastīns, mērķtiecīgi tirozīna kināzes blokatori utt.) un amfetamīni. Smēķēšanas atmešana ir absolūti nepieciešama, lai novērstu turpmāku asinsvadu bojājumu jau tā neaizsargātajiem išēmiskajiem audiem.

3. tabula

Raynaud fenomena un pirkstu čūlu/nekrozes terapeitisko iejaukšanos saraksts

Nefarmakoloģiskā ārstēšana

Atmest smēķēšanu

Izvairieties no saaukstēšanās, stresa un vazokonstriktoru, piemēram, beta adrenerģisko blokatoru un amfetamīnu, lietošanas.

Roku/pēdu sildītāju un aizsargtērpu izmantošana

Reino fenomena farmakoloģiskā ārstēšana

Kalcija kanālu blokatori

Angiotenzīna receptoru blokatori

α-adrenerģisko receptoru blokatori

Pirkstu čūlu ārstēšana

Fosfodiesterāzes inhibitori

Prostaciklīna analogi

ET receptoru antagonisti

Nitrāti

Statīni

Vietējā čūlu ārstēšana

Ādu mitrinošs, E vitamīna gēls

Vietēja/sistēmiska antibiotiku terapija ar vienlaicīgu infekcijas

Atbilstoša sāpju kontrole

Attīrīšana, ja norādīts

Reino fenomena un pirkstu čūlu ķirurģiska ārstēšana

Centrālā simpatektomija (krūšu kurvja endoskopiskā simpatektomija)

Digitālā simpatektomija

Botulīna toksīns

Autologā tauku transplantācija

Ķirurģiskā amputācija

Vasoaktīvā terapija ir galvenā SSc asinsvadu komplikāciju farmakoloģiskā ārstēšanā. E. Hachulla et al (2007) ziņoja, ka vazodilatācijas terapija būtiski aizkavēja pirkstu čūlu veidošanos (riska attiecība (RR) 0,17, 95% ticamības intervāls (TI) 0,09–0,32). Reino fenomena un tās komplikāciju terapijā visbiežāk lietotās vazodilatējošo zāļu devas ir parādītas tabulā. 4.

Kalcija kanālu blokatori ir maz pētīti pirkstu čūlu ārstēšanā/profilaksē, lai gan daudzi ārsti izmanto kalcija kanālu blokatorus (visbiežāk nifedipīnu) smagas Reino fenomena ārstēšanā. Randomizētā, dubultmaskētā pētījumā salīdzināja perorālo nifedipīnu (30 mg dienā 4 nedēļas, kam sekoja 60 mg dienā 12 nedēļas) un intravenozu iloprostu, lai ārstētu pacientus ar smagu Reino fenomenu. Turklāt vidējais pirkstu čūlu skaits samazinājās no 4,3 līdz 1,4 pēc 16 nedēļu ārstēšanas ar nifedipīnu. Lietojot iloprostu, digitālo traumu skaits samazinājās no 3,5 līdz 0,6. Roku temperatūras paaugstināšanās un mikrocirkulācijas uzlabošanās tika novērota tikai iloprosta lietošanas gadījumā.

4. tabula

Vazodilatējošo zāļu devas Reino fenomena un pirkstu čūlu terapijā

Narkotiku klase	Narkotiku	Parastās zāļu devas
Kalcija kanālu blokatori	Nifedipīns (lēna atbrīvošanās)	10 mg 2 reizes dienā → 40 mg 2 reizes dienā
	Amlodipīns	5 mg vienu reizi dienā → 10 mg vienu reizi dienā
	Diltiazems	60 mg 2 reizes dienā → 120 mg 2 reizes dienā
Bloķētāji angiotenzīna I receptori	Losartāns	25 mg vienu reizi dienā → 100 mg vienu reizi dienā
α-adrenerģisko receptoru blokatori	Prazosīns	0,5 mg 2 reizes dienā → 2 mg 2 reizes dienā
Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori	Lizinoprils	5 mg vienu reizi dienā → 20 mg vienu reizi dienā
Inhibitori PDE-5*	Sildenafils	20/25 mg 3 reizes dienā → 50 mg 3 reizes dienā
	Tadalafils	10 mg katru otro dienu → 20 mg vienu reizi dienā

Lai gan ir spēcīgs terapeitiskais pamatojums angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijai SSc un asinsvadu komplikācijās kā asinsvadu remodelācijas aģentiem (kā to lieto pacientiem ar koronāro artēriju slimību), pašlaik nav pietiekamu pierādījumu, lai atbalstītu šīs iejaukšanās efektivitāti. Daudzcentru, dubultmaskētā, randomizētā klīniskajā pētījumā, kurā piedalījās 210 pacienti ar ierobežotu SSc vai autoimūnu Reino fenomenu (sklerodermijai specifiskas autoantivielas), 3 gadus ilga ārstēšana ar kvinaprilu nebija saistīta ar būtisku jaunu pirkstu čūlu skaita samazināšanos (RR – 0,08; 95% TI 0,23–0,06) .

Svarīgs un daudzsološs virziens ir PDE-5 inhibitoru izmantošana. PDE5 inhibitori kavē cikliskā guanozīna monofosfāta (GMP) noārdīšanos (un līdz ar to palielina biopieejamību) ar sekojošu klīniski nozīmīgu vazodilatāciju. Digitālās čūlas terapijas metaanalīzē, kas ietvēra 31 randomizētu kontrolētu pētījumu, PDE5 inhibitoru lietošana (pamatojoties uz trim iekļautiem RCT ar kopā 85 pacientiem) bija saistīta ar čūlas dzīšanu un pacienta stāvokļa uzlabošanos. Tomēr autori atzīmēja, ka pētījumi bija nepietiekami, lai noteiktu ievērojamu ieguvumu no PDE5 inhibitoriem.

Nesenā daudzcentru, dubultmaskētā, randomizētā kontrolētā pētījumā, kurā piedalījās 84 pacienti, ārstēšana ar sildenafilu 12 nedēļas bija saistīta ar ievērojamu jaunu pirkstu čūlu skaita samazināšanos (0,86 pret 1,51). Tomēr šo čūlu dzīšanas laiks (pētījuma primārais mērķa kritērijs) netika samazināts. Trīs komerciāli pieejamie PDE5 inhibitori ir sildenafils, vardenafils un tadalafils. Sildenafilam un vardenafilam ir īsāks pusperiods, kas ir aptuveni 4 stundas, savukārt tadalafilam ir daudz garāks pusperiods – 18 stundas.

Prostanoīdi ir spēcīgi vazodilatatori, kā arī kavē trombocītu agregāciju un asinsvadu gludo muskuļu šūnu proliferāciju. Iloprosts, kas ir apstiprināts Eiropā ar SSc saistītu pirkstu čūlu ārstēšanai, ir ķīmiski stabils prostaciklīna analogs ar dubultu vazodilatatoru un trombocītu iedarbību. Iloprosts ir sintētisks prostaciklīna analogs, nomāc trombocītu agregāciju un aktivāciju, paplašina arteriolus un venulas, palielina kapilāru blīvumu un samazina paaugstinātu asinsvadu caurlaidību, ko mikrocirkulācijas sistēmā izraisa mediatori, piemēram, serotonīns un histamīns. Tas aktivizē endogēno fibrinolīzi, nodrošina pretiekaisuma iedarbību, kavē leikocītu adhēziju un migrāciju pēc endotēlija bojājumiem, kā arī leikocītu uzkrāšanos išēmiskajos audos.

Intravenozajiem prostanoīdiem parasti ir augsts blakusparādību biežums un slikta panesamība, tostarp sistēmiska hipotensija, reibonis, karstuma viļņi, kuņģa-zarnu trakta traucējumi, žokļa sāpes un mialģija.

Intravenoza prostanoīdu terapija jāapsver refraktāra Reino fenomena gadījumos, īpaši pacientiem ar ģeneralizētu SSc formu un īpaši aukstā sezonā. Visbiežāk lietotais ir intravenozais iloprosts (ārstēšana 3–5 dienas ar ātrumu 0,5±2 ng/kg/min 6–8 stundas) un epoprostenols. Ja zāļu infūzijas laikā rodas blakusparādības, ieteicams palēnināt zāļu ievadīšanas ātrumu.

Ir ziņots, ka arī intravenoza prostanoīdu terapija uzlabo pirkstu čūlu dzīšanu un samazina jaunu čūlu rašanos. Divos daudzcentru, dubultmaskētos, randomizētos pētījumos intravenoza prostanoīdu terapija (iloprosts 0,5–2,0 ng/kg/min 6 stundu laikā 5 dienas pēc kārtas) bija saistīta ar ievērojami lielāku pirkstu čūlu dzīšanu nekā placebo.

Otrajā no šiem pētījumiem tika iekļauti 126 pacienti, kuri pabeidza infūzijas kursu. Pēc 3 ārstēšanas nedēļām 14,6% pacientu, kuri saņēma iloprostu, izzuda ≥50% pirkstu čūlas. Vidējais Reino lēkmju skaits nedēļā samazinājās par 39,1% ar iloprostu un par 22,2% ar placebo (p=0,005). Turklāt vispārējā Reino slimības smaguma pakāpes uzlabošanās vidējā proporcija visā 9 nedēļu novērošanas periodā bija lielāka pacientiem, kuri saņēma iloprostu (34,8%), nekā pacientiem, kas saņēma placebo (19,7%) (p=0,011). Blakusparādības bija ļoti bieži, un 92% pacientu, kas saņēma iloprostu, radās viena vai vairākas ar prostanoīdiem saistītas blakusparādības (lai gan 57% pacientu, kas lietoja placebo, ziņoja arī par blakusparādībām).

Smagos vaskulopātijas un recidivējošu nedzīstošu čūlu gadījumos pacientiem jāsaņem atkārtoti prostanoīdu kursi; Klīniskā strupceļā jāapsver nepārtraukti vai pagarināti intravenozas terapijas kursi.

Jāpiebilst, ka perorālie prostanoīdu medikamenti (iloprosts, kā arī jaunie medikamenti – beraprosts, cisaprosts, treprostinils) nav uzrādījuši nekādus uzlabojumus pirkstu čūlu dzīšanas procesā.

Cits prostaglandīna analogs, alprostadils, kas ievadīts intravenozi 5 dienas pēc kārtas, arī tika lietots pacientiem ar pastāvīgu Reino fenomenu.

Prazosīns, α1-adrenerģisko receptoru antagonists, demonstrēja Reino fenomena uzlabošanos divos randomizētos pētījumos. Tika ziņots, ka 1 mg deva 3 reizes dienā uzlaboja Reino fenomena gaitu un prognozi salīdzinājumā ar placebo, un to panesa ar mazākām blakusparādībām, salīdzinot ar lielākām devām. Diemžēl nav pietiekami daudz publicētu datu par tā ietekmi uz pirkstu čūlām.

Vietējie nitrāti ir izmantoti, lai uzlabotu lokālo asins plūsmu, taču, ņemot vērā salīdzinoši sarežģīto starppirkstu pielietojumu un iespējamās blakusparādības mainīgas sistēmiskās uzsūkšanās dēļ, mūsdienās ir mazāks entuziasms par to ikdienas lietošanu. M.E. Andersons et al (2002) pētīja lokāla glicerīna trinitrāta gēla ietekmi uz asins plūsmu, ko mēra ar skenēšanas lāzera Doplera attēlveidošanu pacientiem ar primāro un sekundāro Reino fenomenu, kas saistīts ar ierobežotu sklerodermiju. Pēc 1 minūti ilgas 2% glicerīna trinitrāta gēla lietošanas tika novēroti statistiski nozīmīgi asins plūsmas uzlabojumi, salīdzinot ar pirkstiem, lietojot placebo želeju (p=0,004). Šai nelielajai pacientu grupai, lietojot zāles lokāli, netika novērotas sistēmiskas blakusparādības, kas var padarīt to par reālu risinājumu pacientiem, kuri nepanes perorālos vazodilatatorus.

Divos citos randomizētos kontrolētos pētījumos tika pārbaudīts salīdzinoši jauns lokāls nitroglicerīna medikaments MQX-503, lai ārstētu pacientus ar Reino fenomenu. Pirmais pētījums parādīja Reino fenomena uzlabošanos salīdzinājumā ar placebo grupu, bet neuzrādīja statistiskas atšķirības Reino fenomena lēkmju biežumā vai ilgumā. Otrais pētījums liecināja par asins plūsmas uzlabošanos, ko mēra ar lāzera Doplera metodi, taču sāpju punktu vai ādas temperatūras izmaiņu nebija.

ET-1 ir ne tikai spēcīgs vazokonstriktors, bet arī izteikts proliferatīvs efekts uz gludo muskuļu šūnām un fibroblastiem, iedarbojoties caur diviem receptoriem (A tips – ETA un B tips – ETB). Kopumā gludās muskulatūras šūnās atrodamie ETA un ETB veicina vazokonstrikciju un hiperplāziju, savukārt ETB, kas atrodams arī endotēlija šūnās, veicina vazodilatāciju.

Bosentāns ir dubultā ET-1 receptoru antagonists, kas ir licencēts Eiropā pulmonālās arteriālās hipertensijas ārstēšanai un recidivējošu pirkstu čūlu profilaksei. Divi lieli daudzcentru, dubultmaskēti, randomizēti kontrolēti pētījumi parādīja, ka ārstēšana ar bosentānu ievērojami samazināja jaunu čūlu rašanās biežumu. Randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā par bosentāna ietekmi uz išēmisku pirkstu čūlu dziedināšanu un profilaksi pacientiem ar SSc, kurā bija iekļauti 188 pacienti ar SSc, 24 nedēļas saņēma bosentānu (62,5 mg divas reizes dienā 4 nedēļas). un 125 mg divas reizes dienā) dienā) bija saistīta ar jaunu pirkstu čūlu skaita samazināšanos par 30%. Bosentāns Eiropā tika apstiprināts sklerodermijas pirkstu čūlu profilaksei, taču FDA pēc rūpīgas pārskatīšanas to nav apstiprinājusi. Bosentāns var būt svarīga ārstēšanas iespēja, ņemot vērā tā perorālo lietošanu un potenciāli unikālo spēju novērst jaunu pirkstu čūlu veidošanos.

Pacientiem ar grūti ārstējamām, nepaklausīgām pirkstu čūlām, kas ir izturīgas pret PDE5 inhibitoru terapiju un intravenozām prostanoīdu infūzijām, ET-1 receptoru antagonisti var būt īpaši noderīgi.

Līdz šim arteriālās pulmonālās hipertensijas pacientu ārstēšanai Eiropā ir apstiprināti divi jauni ET-1 receptoru antagonisti: Macitentan un Ambrisentan, un tie tiek pētīti pacientu ar pirkstu čūlu ārstēšanā SSc.

Audu apkaļķošanai, kas ieskauj čūlu, var būt nepieciešama ķirurģiska attīrīšana, ja citi pasākumi tās dziedināšanai ir nesekmīgi. Digitālā (palmārā) simpatektomija var sniegt ievērojamu labumu pacientiem, kuri nav reaģējuši uz konservatīvām ārstēšanas metodēm. Beznosacījumu ierobežojums ir tas, ka šī tehnika tiek veikta atsevišķos specializētos ķirurģijas centros.

Ciparu čūlas (uz roku un kāju pirkstiem) ir nopietna SSc vaskulopātijas izpausme. Tās parasti rodas uz pirkstu galiem vai roku ekstensora virsmām virs mazām locītavām vai pirkstu apkaļķošanās vietās. Parasti puse pacientu ar pirkstu čūlām ziņo par iepriekšēju čūlu anamnēzi, tāpēc pirkstu čūlas parasti atkārtojas. Tās ir saistītas ar ievērojamām sāpēm un invaliditāti un negatīvi ietekmē dzīves kvalitāti un spēju veikt normālu darbu. Konstatēts, ka smēķējošiem pacientiem ir trīs reizes lielāks digitālās vaskulopātijas attīstības risks nekā nesmēķētājiem; tiem biežāk nepieciešami intravenozi vazodilatatori, ķirurģiska atdalīšana un amputācija. Ciparu čūlām ir augsts infekcijas risks, visbiežāk ar Staphylococcus aureus, kas var progresēt līdz osteomielīta attīstībai. Tāpēc agrīna čūlu atklāšana slimības agrīnā stadijā ir prioritāte, lai novērstu čūlas palielināšanos un inficēšanos.

Ja rodas čūlas, ir indicēta vazodilatējošās terapijas optimizācija vai intravenozas prostanoīdu terapijas pievienošana. Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no čūlas smaguma pakāpes. Ja pacientu ārstē ambulatori, kombinē perorālo vazodilatējošo terapiju: palielina devu vai pievieno alternatīvu medikamentu. Smagos un rezistentos gadījumos tiek nozīmēta prostanoīdu terapija.

Attēlā 2. un 3. attēlā ir parādīti pielāgoti ieteikumi no Lielbritānijas sklerodermijas pētījuma grupas, lai ārstētu pacientus ar Reino fenomenu un pirkstu čūlām. Tie piedāvā pakāpenisku pieeju terapijas eskalēšanai, pamatojoties uz iepriekšējās terapijas efektivitāti vai neveiksmi, pamatojoties uz labāko klīnisko praksi.

Reino sindromu pacientu vadīšana reālajā klīniskajā praksē saskaņā ar Lielbritānijas sklerodermijas pētījumu grupas ieteikumiem (mēs adaptējuši no: Herrick A.L. (2016) un Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). AKE - angiotenzīna dominējošais enzīms; CCB - kalcija kanālu blokatori; ARB - angiotenzīna receptoru blokatori; IV - intravenozi; SSAI – serotonīna atpakaļsaistes inhibitori

Pacientu ar pirkstu čūlām ārstēšana saskaņā ar Lielbritānijas sklerodermijas pētījumu grupas ieteikumiem (pielāgots no: Herrick A.L. (2016) un Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). IV - intravenozi

Ar SSc saistīta vaskulopātija (Raynaud fenomens, pirkstu čūlas un kritiska išēmija) ir nopietna un aktuāla problēma, kas būtiski saasina SSc gaitu. Tāpēc prioritāte joprojām ir labi panesamu, lētu, pieejamu terapeitisko iespēju meklēšana un attīstība Reino fenomena un tās komplikāciju ārstēšanai pirkstu čūlu veidā. Ierosinātās daudzpusīgās terapeitiskās pieejas izmantošana, lai optimizētu pacientu ar Reino fenomenu un pirkstu čūlām ārstēšanu, ļaus pienācīgi uzraudzīt šādus pacientus un novērst jaunu bojājumu veidošanos, lai nodrošinātu pacientiem pienācīgu dzīves kvalitāti.

Izmantotās literatūras saraksts

• 1. Alekperovs R.T.(2014) Reino sindroms kā daudznozaru problēma. Klīniskās medicīnas almanahs, 35: 94–100.
• 2. Volkovs A.V., Judkina N.N.(2013) Intravenozais iloprosts asinsvadu traucējumu kompleksajā terapijā pacientiem ar sistēmiskām saistaudu slimībām. Melosim. Rheumatol., 2: 70–74.
• 3. Šilova L.M.(2016) Sklerodermijas vaskulopātiju diagnostika un ārstēšana: mūsdienu skatījums uz problēmu. Zāles Vestn., 3(63): 6.–10.
• 4. Ābrahams S., Stīns V.(2015) Optimāla pirkstu čūlu ārstēšana sistēmiskās sklerozes gadījumā. Ther Clin Risk Management 11: 939–947.
• 5. Andersons M.E., Mūrs T.L., Holliss S. u.c.(2002) Digitālā asinsvadu reakcija uz lokālu gliceriltrinitrātu, ko mēra ar lāzera Doplera attēlveidošanu primārā Reino fenomena un sistēmiskās sklerozes gadījumā. Rheumatology, 41(3): 324–328.
• 6. Asano J., Bujors A.M., Trojanovska M.(2010) Fli1 deficīta ietekme uz sistēmiskās sklerozes patoģenēzi. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Autoantivielas pret 1. endotelīna A tipa receptoriem ir spēcīgas pirkstu čūlu prognozes sistēmiskās sklerozes gadījumā. J Rheumatol 42: 1801–1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. et al.(2005) Smagas Reino fenomena ārstēšana kolagēna slimību gadījumā ar alprostadilu IV. Ann. Rheum. Dis., 64 (pielikums III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Digitālās termiskās hiperēmijas modelis ir saistīts ar pirkstu čūlu rašanos sistēmiskās sklerozes gadījumā 3 gadu novērošanas laikā. Microvasc. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Reino fenomens. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Reino fenomena un pirkstu čūlu ārstēšana sistēmiskās sklerozes gadījumā. Locītavu kaulu mugurkauls, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Asinsvadu biomarķieri un korelācija ar perifēro vaskulopātiju sistēmiskās sklerozes gadījumā. Autoimmunity Rev., 14: 314–322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, jauna nitroglicerīna formula, uzlabo Reino fenomena smagumu: randomizēts kontrolēts pētījums. Arthritis Rheum., 60: 870–877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. et al.(2016) Nagu kroku videokapilaroskopiskie un citi klīniskie riska faktori digitālajām čūlām sistēmiskās sklerozes gadījumā: daudzcentru, perspektīvs kohortas pētījums. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527–2539.
• 15. Flavahan N.A.(2015) Asinsvadu mehāniskā pieeja Reino fenomena izpratnei. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146–158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Sklerodermijas digitālās čūlas, ko sarežģī infekcija ar fekāliju patogēniem. Arthritis Care Res 64: 295–297.
• 17. Gliddons A.E., Dore C.J., Black C.M. un citi.(2007) Asinsvadu bojājumu novēršana sklerodermijas un autoimūnās Reino fenomena gadījumā: daudzcentru, randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts pētījums par angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru kvinaprilu. Arthritis Rheum., 56(11):3837–3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Išēmisku pirkstu čūlu dabiskā vēsture sistēmiskās sklerozes gadījumā: viena centra retrospektīvs garengriezuma pētījums. J Rheumatol 34: 2423–2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) Sildenafila efektivitāte išēmisku pirkstu čūlu dziedināšanā sistēmiskās sklerozes gadījumā: placebo kontrolēts SEDUCE pētījums. Ann. Rheum. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harisons B.J., Silmans A.J., Hiders S.L., Heriks A.L.(2002) Cigarešu smēķēšana kā nozīmīgs digitālo asinsvadu slimību riska faktors pacientiem ar sistēmisku sklerozi. Arthritis Rheum 46: 3312–3316.
• 21. Heriks A.L.(2013) Reino fenomena un digitālās išēmijas vadība. Curr. Reimatols. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Heriks A.L.(2016) Nesenie sasniegumi Reino fenomena un pirkstu čūlu patoģenēzē un pārvaldībā. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hjūzs M., Heriks A.L.(2017) Digitālās čūlas sistēmiskās sklerozes gadījumā. Rheumatology (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hjūzs M., Ongs V.H., Andersons M.E. un citi.(2015) Apvienotās Karalistes sklerodermijas pētījumu grupas konsensa labākās prakses ceļš: digitālā vaskulopātija sistēmiskā sklerozē. Reumatoloģija, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Daudzcentru, akls, randomizēts, placebo kontrolēts, laboratorijas pētījums par MQX-503, jaunu lokālu nitroglicerīna gēla formulu, pacientiem ar Reino fenomenu. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. un citi.(2016) The Predict Study: zems pirkstu čūlas attīstības risks pacientiem ar sistēmisku sklerozi ar pieaugošu slimības ilgumu un topoizomerāzes-1 antivielu trūkumu. Br. J Dermatol 174: 1384–1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Digitālās čūlas sistēmiskā sklerozē: profilakse, ārstējot ar bosentānu, perorālo endotelīna receptoru antagonistu. Arthritis Rheum., 50(12): 3985–3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. un citi.(2011) Bosentāna ārstēšana pirkstu čūlām, kas saistītas ar sistēmisku sklerozi: RAPIDS-2 randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījuma rezultāti. Ann. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meiers F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) EUSTAR kohortas profila atjauninājums: EULAR sklerodermijas izmēģinājumu un pētījumu grupu datu bāzes analīze. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355–1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Digitālās čūlas prognozē sliktāku slimības gaitu pacientiem ar sistēmisku sklerozi. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Niče A.(2012) Raynaud, pirkstu čūlas un kalcinoze sklerodermijā. Reumatols. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. un citi.(1989) Iloprosta un perorālā nifedipīna intravenozo infūziju salīdzinājums Reino fenomena ārstēšanā pacientiem ar sistēmisku sklerozi: dubultmaskēts randomizēts pētījums. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. u.c.(2015) Īstermiņa pirkstu čūlu novērošana, izmantojot lāzera plankumu kontrasta analīzi sistemātiskas sklerozes pacientiem. Microvasc Res 101:82-85.
• 34. Rasels I.J., Lesards Dž.A.(1985) Reino fenomena ārstēšana ar prazosīnu: dubultmaskēts viena krustojuma pētījums. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. et al.(2015) Iespējamais endotēlija CCN1 pazemināšanas ieguldījums Fli1 deficīta dēļ digitālo čūlu attīstībā sistēmiskās sklerozes gadījumā. Exp. Dermatol., 24: 127–132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasonseloss K.(2015) PRISMA vadīts sistemātisks pārskats par paredzamajiem pirkstu čūlu riska faktoriem sistēmiskas sklerozes pacientiem. Autoimmunity Rev 14: 140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Endotēlija disfunkcija un nagu krokas videokapilaroskopijas modelis kā digitālo čūlu prognozes sistēmiskās sklerozes gadījumā: kohortas pētījums un literatūras apskats. Klīnika. Rev. Alerģija. Immunol., 49: 240–252.
• 38. Stīns V., Dentons K. P., pāvests J. E., Matuči-Seriniks M.(2009) Digitālās čūlas: atklāta asinsvadu slimība sistēmiskās sklerozes gadījumā. Reumatoloģija (Oxford), 4 (3. papildinājums): 19.–24.
• 39. Tievs K.P., Diots E., Klersons P. u.c.(2009) Sklerodermijas pacientu klīniskās pazīmes ar vai bez iepriekšējām vai pašreizējām išēmiskām pirkstu čūlām: valsts mēroga daudzcentru kohortas post-hoc analīze (ItinerAIR-Sclerodermie). J Rheumatol 36: 1470–1476.
• 40. Tingijs T., Šū Dž., Smučeks Dž., pāvests Dž.(2013) Sistēmiskās sklerozes pirkstu čūlu dziedināšanas un profilakses metaanalīze. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Viglijs F.M.(2002) Klīniskā prakse. Reino fenomens. N.Engl. J Med. 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. un citi.(1992) Reino fenomena un sistēmiskas sklerozes izraisītu išēmisku čūlu ārstēšana ar intravenozu iloprostu. J. Rheumatol., 19(9): 1407–1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. un citi.(1994) Intravenoza iloprosta infūzija pacientiem ar Raynaud fenomenu, kas ir sekundārs sistēmiskas sklerozes dēļ. Daudzcentru, placebo kontrolēts, dubultmaskēts pētījums. Ann. Intern. Med., 120(3):199–206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. et al.(2016) Ādas izpausmju biežums un prognozētāji sistēmiskās sklerozes agrīnā gaitā: 10 gadu garengriezuma pētījums no EUSTAR datu bāzes. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285–1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Dubultakls, placebo kontrolēts prazosīna pētījums Reino fenomenā. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

RAINAUDA PARĀDĪBA UN DIGITĀLIE VĪRUSI SISTĒMISKĀ SKLERODERMIJĀ: UZTURA PATOFIZIOLOĢIJA UN VADĪBA TERMĀLĀ STADIJĀ

I.Yu. Golovačs, T.M. Čipko, N.M. Korbut

Kopsavilkums.Raksts sniedz pašreizējos ieskatus vaskulopātijas (Raynaud fenomena un digitālo bojājumu) attīstības mehānismos, kas saistīti ar sistēmisku sklerodermiju. Ir aprakstīti klīniskie, kapilaroskopiskie un imunoloģiskie vaskulopātijas attīstības un smagas progresēšanas prognozētāji. Skartas kājas, sirds un asinsrites sistēma, satraucoša Reino fenomena maiņa, izkliedēti ādas bojājumi, agrīna slimības sākums, augsta aktivitāte, vēls vazodilatīvās terapijas sākums un potenciālie faktori digitālo un dažreiz Anti-topoizomerāzes antivielu (anti-Scl-70) klātbūtne, patoloģisks kapilaroskopijas modelis, endotelīna-1 līmeņa paaugstināšanās un zems asinsvadu endotēlija augšanas faktora (VEGF) līmenis ir smagas vaskulopātijas seroloģiskie marķieri. Rakstā ir izklāstītas pašreizējās pieejas Reino fenomena un digitālo izpausmju ārstēšanai, kā arī pacientu ārstēšanas algoritms. Pacientu ar Reino fenomenu un digitālajiem traucējumiem ārstēšana ietver nefarmakoloģiskas, farmakoloģiskas un ķirurģiskas pieejas. Vazoaktīvās terapijas metodes ir galvenās pacientu ar sistēmiskās sklerodermijas noziedzīgām izpausmēm farmakoloģiskā ārstēšanā.

Atslēgas vārdi:sistēmiskā sklerodermija, vaskulopātija, Reino fenomens, digitālie traucējumi, patoģenēze, prognozes, ārstēšana.

REINAUDA PARĀDĪBA UN DIGITĀLĀS ČŪLAS SISTĒMISKĀ SKLEROZĒ: PATOFIZIOLOĢIJAS JAUTĀJUMI UN VADĪBA PAŠREIZĒJĀ STADIJĀ

I.Yu. Golovačs, T.M. Čipko, N.N. Korbut

Kopsavilkums. Rakstā ir izklāstīti mūsdienu viedokļi par vaskulopātijas (Raynaud fenomena un pirkstu čūlu) attīstības mehānismiem, kas saistīti ar sistēmisko sklerozi. Aprakstīti vaskulopātiju attīstības un smagas gaitas klīniskie, kapilaroskopiskie un imunoloģiskie prognozētāji. Plaušu, sirds un barības vada bojājumi, ilgstoša Reino fenomena gaita, difūzi ādas bojājumi, agrīna slimības sākums, augsta aktivitāte, novēlota vazodilatējošās terapijas sākšanās ir potenciāli faktori pirkstu čūlu attīstībā un progresēšanā. Antivielu klātbūtne pret topoizomerāzi (anti-Scl-70), nepareizs nagu kapilaroskopijas attēls, endotelīna-1 līmeņa paaugstināšanās un zems asinsvadu endotēlija augšanas faktora (VEGF) līmenis ir smagas vaskulopātijas seroloģiskie marķieri. Rakstā ir izklāstītas mūsdienīgas pieejas Reino fenomena un pirkstu čūlu ārstēšanai, kā arī algoritms ilgstošai pacientu ārstēšanai. Pacientu ar Reino fenomenu, pirkstu čūlām ārstēšana ietver nefarmakoloģiskas, farmakoloģiskas pieejas un ķirurģisku iejaukšanos. Vasoaktīvās terapijas metodes ir galvenās sistēmiskās sklerozes asinsvadu komplikāciju farmakoloģiskā ārstēšanā.

Atslēgas vārdi: sistēmiskā skleroze, vaskulopātija, Reino s parādība, pirkstu čūlas, patoģenēze, prognozētāji, ārstēšana

Korespondences adrese:
Golovačs Irina Jurievna
03680, Kijeva, st. Akadēmiķis Zabolotnogo, 21 gads
Klīniskā slimnīca "Feofania"
E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu]

Sistēmiskā sklerodermija jeb progresējoša sistēmiskā skleroze pieder pie autoimūnu sistēmisku saistaudu iekaisuma slimību grupas. To raksturo pakāpeniska gaita un liels klīnisko izpausmju polimorfisms, kas saistīts ar raksturīgiem ādas, dažu iekšējo orgānu un muskuļu un skeleta sistēmas bojājumiem.

Šo bojājumu pamatā ir plaši izplatīta mikrocirkulācijas traucējumu, iekaisuma un ģeneralizētas fibrozes kaskāde. Dzīves ilgums ar sistēmisku sklerodermiju ir atkarīgs no slimības gaitas rakstura, stadijas un dominējošā orgānu un ķermeņa sistēmu bojājuma.

Ar vecumu saistītā saslimstība un pacientu izdzīvošana

Saskaņā ar vidējiem statistikas datiem primārā saslimstība gadā uz 1 000 000 iedzīvotāju ir robežās no 2,7 līdz 12 gadījumiem, un kopējā šīs patoloģijas izplatība ir no 30 līdz 450 gadījumiem gadā uz 1 000 000 iedzīvotāju. Slimības attīstība iespējama dažādās vecuma grupās, arī jauniešiem (juvenīlā sklerodermija).

Tomēr tās sākums visbiežāk tiek novērots vecumā no 30 līdz 50 gadiem, lai gan pēc detalizētas izpētes sākotnējās pazīmes bieži tiek identificētas agrākā vecumā. Slimība skar sievietes (saskaņā ar dažādiem avotiem) 3-7 reizes biežāk nekā vīrieši. Mazāka dzimumu atšķirība ir saslimstības statistikā starp bērniem un pieaugušajiem, kas vecāki par 45 gadiem.

Retrospektīvie dati no pacientu izdzīvošanas (cik viņi dzīvo) pētījumiem atkarībā no slimības gaitas un tās dabiskās attīstības liecina par šādām atšķirībām:

• akūtā, strauji progresējošā kursā ar audu fibrozes pārsvaru un sākotnējiem simptomiem ādas bojājumu veidā paredzamais dzīves ilgums nepārsniedz 5 gadus, savukārt izdzīvošanas rādītājs ir tikai 4%;
• subakūtā, vidēji progresējošā gaitā dominē imūnsistēmas bojājumi ar sākotnējiem simptomiem locītavu sindroma veidā; paredzamais mūža ilgums var būt līdz 15 gadiem, ar izdzīvošanas rādītāju pirmajos 5 gados - 75%, 10 gados - aptuveni 61%, 15 gados - vidēji 50%;
• hroniskā, lēni progresējošā gaitā dominē asinsvadu patoloģija ar sākotnējām pazīmēm Reino sindroma formā; izdzīvošanas rādītājs pirmajos 5 slimības gados ir vidēji 93%, 10 gados - aptuveni 87%, bet 15 gados - 85%.

Slimības etioloģija un patoģenēze

Sistēmiskās sklerodermijas attīstības iemesli nav labi saprotami. Pašlaik tiek uzskatīts, ka tā ir daudzfaktoru slimība, ko izraisa:

1. Ģenētiskā predispozīcija, kuras atsevišķie mehānismi jau ir atšifrēti. Slimības saistība ar noteiktiem histokompatibilitātes antigēniem, klīnisko izpausmju saistība ar specifiskām autoantivielām utt. Iepriekš par ģenētisko predispozīciju tika runāts ar sistēmiskas sklerodermijas vai tai tuvu patoloģiju gadījumiem vai imūnsistēmas traucējumiem ģimenes locekļiem vai radiniekiem.

2. Vīrusu ietekme, starp kurām tiek aplūkota galvenā citomegalovīrusa un retrovīrusu ietekme. Uzmanība tiek pievērsta arī aktivētās latentās (latentās) vīrusu infekcijas lomas izpētei, molekulārās mīmikas fenomenam u.c.. Pēdējais izpaužas imūnsistēmas humorālo antivielu veidošanā, kas iznīcina antigēnus, veidojot imūnkompleksus, t.sk. kā arī šūnām toksisko T-limfocītu reprodukcijā. Viņi iznīcina ķermeņa šūnas, kas satur vīrusus.

3. Eksogēno un endogēno riska faktoru ietekme. Īpaša nozīme tiek piešķirta:

• hipotermija un bieža un ilgstoša saules gaismas iedarbība;
• vibrācijas;
• rūpnieciskie silīcija putekļi;
• rūpnieciskas un sadzīves izcelsmes ķīmiskie līdzekļi - naftas produktu pārstrādes tvaiki, vinilhlorīds, pesticīdi, organiskie šķīdinātāji;
• daži pārtikas produkti, kas satur rapšu eļļu un L-triptofāna piedevas;
• implanti un noteikti medikamenti, piemēram, bleomicīns (pretaudzēju antibiotika), vakcīnas;
• neiroendokrīni traucējumi, bieži stresa apstākļi, tendence uz asinsvadu spastiskām reakcijām.

Slimību attīstības kompleksā mehānisma shematisks attēlojums

Sistēmiskās sklerodermijas raksturīga iezīme ir pārmērīga kolagēna proteīna ražošana ar fibroblastiem. Parasti tas veicina bojāto saistaudu atjaunošanos un noved pie to aizstāšanas ar rētu (skleroze, fibroze).

Autoimūnu saistaudu slimību gadījumā fizioloģiskās izmaiņas normālos apstākļos tiek pārmērīgi pastiprinātas, iegūstot patoloģiskas formas. Šo traucējumu rezultātā normālos saistaudi nomaina rētaudi, notiek ādas sabiezējums un izmaiņas locītavās un orgānos. Vispārējā shēma šī procesa attīstībai ir šāda.

Vīrusi un riska faktori uz ģenētiskās noslieces fona ietekmē:

1. Saistaudu struktūras, kas noved pie bojātām šūnu membrānām un palielinātas fibroblastu funkcijas. Rezultāts ir pārmērīga kolagēna, fibrokinetīna (liela starpšūnu matricas glikoproteīna), proteoglikānu un glikozaminoglikānu ražošana, kas ir kompleksi proteīni, kas ietver imūnglobulīnus (antivielas), lielāko daļu proteīna hormonu, interferonu utt.
2. Mikrovaskulācija, kā rezultātā tiek bojāts endotēlijs (asinsvadu iekšējās sienas epitēlijs). Tas, savukārt, izraisa miofibroblastu (šūnas, kas līdzīgas gan fibroblastiem, gan gludās muskulatūras šūnām) proliferāciju, trombocītu sedimentāciju mazos traukos un to adhēziju (pielipšanu) pie asinsvadu sieniņām, fibrīna pavedienu nogulsnēšanos uz mazo audu iekšējās oderes. asinsvadi, tūska un to caurlaidības traucējumi.
3. Ķermeņa imūnsistēma, izraisot imūnās atbildes veidošanā iesaistīto T- un B-limfocītu nelīdzsvarotību, kā rezultātā tiek traucēta pirmo darbība, bet otrā - aktivizēta.

Visi šie faktori savukārt izraisa šādu traucējumu tālāku attīstību:

• Pārmērīga kolagēna šķiedru veidošanās ar sekojošu progresējošu ģeneralizētu fibrozi dermā, muskuļu un skeleta sistēmā un iekšējos orgānos. Fibroze ir saistaudu aizaugšana.
• Pārmērīga kolagēna proteīnu veidošanās mazo asinsvadu sieniņās, bazālo membrānu sabiezēšana un asinsvadu fibroze, pastiprināta asins recēšana un tromboze mazajos traukos, to lūmena sašaurināšanās. Tas viss izraisa mazo asinsvadu bojājumus, attīstot asinsvadu spazmas, piemēram, Reino sindromu, un iekšējo orgānu struktūras un darbības traucējumus.
• Pastiprināta citokīnu (specifisku peptīdu informācijas molekulu), imūnkompleksu un autoantivielu veidošanās, kā arī izraisot mazo asinsvadu iekšējās oderes iekaisumu (vaskulītu) un attiecīgi arī iekšējo orgānu bojājumus.

Tādējādi galvenās saites patoģenētiskajā ķēdē ir:

• šūnu un humorālās imunitātes mehānismu pārkāpums;
• mazo asinsvadu bojājumi ar asinsvadu sienas endotēlija iznīcināšanu un disfunkciju, ar tās iekšējās membrānas sabiezēšanu un mikrotrombozi, ar asins mikrocirkulācijas kanāla lūmena sašaurināšanos un pašas mikrocirkulācijas traucējumiem;
• kolagēna proteīnu veidošanās traucējumi ar palielinātu gludo muskuļu šķiedru un kolagēna veidošanos, kas izpaužas kā orgānu un sistēmu saistaudu šķiedru pārstrukturēšana ar to funkciju traucējumiem.

Sistēmiskās sklerodermijas klasifikācija un atsevišķu formu īss raksturojums

Formulējot diagnozi, sistēmiskās sklerodermijas pazīmes tiek precizētas atbilstoši tādām pazīmēm kā slimības klīniskā forma, tās gaitas variants un patoloģijas attīstības stadija.

Izšķir šādas klīniskās formas:

Izkliedēts

Tas attīstās pēkšņi un jau pēc 3-6 mēnešiem izpaužas ar sindromu daudzveidību. 1 gada laikā rodas plaši, ģeneralizēti augšējo un apakšējo ekstremitāšu, sejas un rumpja ādas bojājumi. Tajā pašā laikā vai nedaudz vēlāk attīstās Reino sindroms. Plaušu, nieru, kuņģa-zarnu trakta un sirds muskuļu audu bojājumi rodas agri. Nagu gultnes videokapilaroskopija atklāj izteiktu mazo asinsvadu pamestību (samazināšanos), veidojot nagu pamatnes avaskulārās zonas (avaskulārās zonas). Asins analīzes atklāj antivielas pret fermentu (topoizomerāzi 1), kas ietekmē šūnu DNS molekulas nepārtrauktību.

Ierobežots

To raksturo retāk sastopamas induratīvas ādas izmaiņas, vēlāka un lēnāka patoloģijas attīstība, ilgstošs tikai Reino sindroma klātbūtnes periods, vēlīna hipertensijas attīstība plaušu artērijā, ādas bojājumu ierobežojums sejas, roku un pēdu zonās. , novēlota ādas kalcifikācijas attīstība, telangiektāzija un gremošanas trakta bojājumi. Veicot kapilaroskopiju, tiek noteikti paplašināti mazie trauki bez izteiktu avaskulāru zonu klātbūtnes. Venozās asins analīzes atklāj specifiskas anticentromēras (antinukleāras) autoantivielas pret dažādām šūnas kodola sastāvdaļām.

Krusts

Šai formai raksturīga sistēmiskas sklerodermijas simptomu kombinācija ar vienas vai vairāku citu sistēmisku saistaudu patoloģiju simptomiem – reimatoīdo artrītu, sistēmisku sarkano vilkēdi, dermatomiozītu vai polimiozītu u.c.

Sklerodermija bez sklerodermijas

Vai viscerālā forma, kas rodas bez ādas sabiezēšanas, bet ar Reino sindromu un iekšējo orgānu bojājumu pazīmēm - ar plaušu fibrozi, akūtu nieru sklerodermijas attīstību, sirds, gremošanas trakta bojājumiem. Asinīs tiek noteiktas autoimūnas antivielas pret Scl-70 (nukleāro topoizomerāzi).

Juvenīlā sistēmiskā sklerodermija

Attīstība sākas līdz 16 gadu vecumam atbilstoši lineāras (parasti asimetriskas) vai fokālās sklerodermijas veidam. Ar lineāru - ādas zonas ar rētu izmaiņām (parasti uz skalpa, deguna tilta, pieres un sejas, retāk uz apakšējām ekstremitātēm un krūtīm) pēc būtības ir lineāras. Ar šo formu ir tendence veidot kontraktūras (kustību ierobežojums locītavās) un ekstremitāšu patoloģiskas attīstības iespēja. Patoloģiskas izmaiņas iekšējos orgānos ir diezgan nenozīmīgas un tiek konstatētas galvenokārt instrumentālo pētījumu laikā.

Izraisīts

Kuru attīstība ir nepārprotami laika ziņā saistīta ar vides faktoru (ķīmisko, aukstuma u.c.) ietekmi. Ādas sabiezējums ir plaši izplatīts, bieži izkliedēts, dažreiz kombinācijā ar asinsvadu bojājumiem.

Presklerodermija

Klīniski izpaužas izolēts Reino sindroms, apvienojumā ar kapilaroskopisku attēlu un/vai slimībai raksturīgām imunoloģiskām izmaiņām.

Sistēmiskās sklerodermijas varianti atkarībā no gaitas rakstura un progresēšanas ātruma

1. Akūts, strauji progresējošs variants - pirmo 2 gadu laikā no slimības sākuma attīstās ģeneralizēta difūzā ādas un iekšējo orgānu, galvenokārt plaušu, sirds un nieru fibroze. Iepriekš vairumā gadījumu slimība ātri beidzās ar nāvi. Izmantojot mūsdienīgu adekvātu terapiju, prognoze ir nedaudz uzlabojusies.
2. Subakūts, vidēji progresējošs. Saskaņā ar klīniskajiem simptomiem un laboratorijas datiem to raksturo imūna iekaisuma procesa pazīmju pārsvars - blīva ādas tūska, miozīts, artrīts. Krusta sindromi ir bieži sastopami gadījumi.
3. Hroniska, lēni progresējoša. Šis sistēmiskās sklerodermijas variants izceļas ar: asinsvadu bojājumu pārsvaru - Reino sindroma ilgstošu (daudzus gadus) pastāvēšanu slimības pirmajos posmos, ko pavada lēna vidēji izteiktu ādas izmaiņu attīstība; pakāpeniska ar audu išēmiju (nepietiekamu uzturu) saistītu traucējumu palielināšanās; pakāpeniska plaušu hipertensijas attīstība un gremošanas trakta bojājumi.

Slimības stadijas

1. Sākotnēji - 1 līdz 3 slimības lokalizāciju klātbūtne.
2. Vispārināšanas stadija, kas atspoguļo bojājumu sistēmisko raksturu ar procesa izpausmju polisindromisko raksturu.
3. Termināls jeb vēlu, kam raksturīga viena vai vairāku orgānu darbības nepietiekamība – elpošanas, sirds vai nieru mazspēja.

Trīs uzskaitīto parametru izmantošana, formulējot slimības diagnozi, ļauj orientēties saistībā ar pacienta ārstēšanas programmas sastādīšanu.

Galvenie simptomi

Pamatojoties uz sistēmiskās sklerodermijas attīstības mehānismu un bojājumu izplatību, ir saprotams šīs slimības simptomu lielais skaits un daudzveidība. Taču, ņemot vērā procesa pakāpenisko attīstību, pastāv zināmas iespējas patoloģijas diagnosticēšanai tās attīstības sākumposmā, prognozējot un ietekmējot pacientu dzīves ilgumu.

Diagnoze tiek veikta, ņemot vērā galvenās raksturīgās sākotnējās un tālākās pazīmes:

1. Ādas bojājumi blīva pietūkuma veidā.
2. Asinsvadu traucējumi un Reino sindroms.
3. Skeleta-muskuļu sistēmas bojājumi.
4. Izmaiņas iekšējos orgānos.

Pacientu sūdzības agrīnā stadijā

Pacienti atzīmē vispārēju nespēku, nogurumu, savārgumu, bieži paaugstinātu temperatūru, kas nepārsniedz 38 °, samazinātu ēstgribu, ķermeņa masu utt. Šīs izpausmes galvenokārt rodas difūzās sistēmiskās sklerodermijas formās, nav specifiskas un neļauj aizdomām par patoloģijas sākšanos. pirms raksturīgo simptomu parādīšanās.

Āda un gļotādas

Ādas bojājumi ir viens no galvenajiem slimības diagnostikas simptomiem un attīstās lielākajai daļai pacientu ar sistēmisku sklerodermiju. Raksturīgo ādas izmaiņu process, kas lokalizēts galvenokārt sejas un roku zonā, iziet cauri šādiem attīstības posmiem:

• blīvs pietūkums;
• induktīvs;
• atrofisks.

Tie noved pie sejas izteiksmes nabadzības (“hipomimija”). Slimā seja iegūst raksturīgu maskai līdzīgu izskatu - sejas āda ir sabiezējusi, sablīvēta un izstiepta, deguna gals kļūst smails, ap muti parādās vertikālas krokas un krunciņas, kas sakrājas kā maisiņš ( “maisiņa” simptoms), samazinās mutes dobuma ieejas diametrs. Sistēmisku sklerodermiju var kombinēt ar Šegrena sindromu.

Izmaiņas rokās izpaužas sklerodaktilijā, kam raksturīgs arī blīvs pietūkums, fibroze un ādas sacietējums, kas izraisa stīvuma sajūtu, īpaši no rītiem, ierobežotu kustību apjoma palielināšanos un izskata izmaiņas. pirkstiem, iegūstot “desu” formu.

Šie simptomi ļauj noteikt nepārprotamu diagnozi pat pēc pirmās virspusējās pacienta vizuālās pārbaudes.

Slimības difūzajā formā ādas pietūkums, sacietējums un atrofija sniedzas ārpus sejas un rokām. Tie izplatās uz stumbra, apakšējo un augšējo ekstremitāšu ādu. Kopā ar šīm pazīmēm bieži tiek novēroti ādas laukumi ar ierobežotu vai difūzi izplatītu samazinātu pigmentāciju vai pilnīgi depigmentētu, kā arī ar fokālu vai difūzu hiperpigmentāciju.

Zem ādas kā vēlāka izpausme veidojas kalcifikācijas (kalcija sāļu uzkrāšanās), kas var izraisīt siera nekrozi, audu iznīcināšanu un čūlu veidošanos, atbrīvojoties no sierveidīga (drupatas) rakstura masas.

Lai noteiktu agrīnu diagnozi, svarīga ir 4 punktu “ādas skaitīšanas” tehnika, kas ļauj novērtēt tādas agrīnas izpausmes kā sākotnējās ādas sabiezēšanas pakāpes tās pietūkuma dēļ. Metodes pamatā ir ādas palpācija 17 zonās - sejā, krūtīs, vēderā un simetriskajos augšējo un apakšējo ekstremitāšu zonās. Pārbaudes rezultātus vērtē punktos:

• izmaiņu neesamība - 0 punkti;
• ādas blīvums ir niecīgs, ja ādu ir salīdzinoši viegli, bet grūtāk nekā parasti salocīt - 1 punkts;
• mērens blīvums, ja āda ir grūti salokāma - 2 punkti;
• izteikts blīvums, “dēļa formas” - 3 punkti.

Pārbaudot ādas biopsiju, tiek noteikta intensīva fibroze.

Vai sistēmiskā sklerodermija var izraisīt pastāvīgas iesnas?

Gļotādas tiek ietekmētas diezgan bieži vienlaikus ar ādu. Tas izpaužas kā subatrofisks vai atrofisks rinīts, ko pavada grūti koriģējams pastāvīgs sausums un aizlikts deguns, faringīts, stomatīts, palielināts biezums, mēles frenula atrofija un saīsināšanās, kas ir raksturīga gļotādu iesaistīšanās pazīme. procesā.

Asinsvadu patoloģija

Bieži vien kopā ar ādas bojājumiem. Tā ir agrīna un bieža sistēmiskas sklerodermijas izpausme, kas atspoguļo slimības ģeneralizēto (plaši izplatīto) raksturu. Raksturīgākā asinsvadu patoloģijas pazīme ir Reino sindroms. Tas attēlo terminālo artēriju un arteriolu simetriskas asinsvadu spastiskas krīzes, kā rezultātā tiek traucēta asins plūsma audos (išēmija).

Lēkmes pavada secīgas divu vai trīs fāžu pirkstu, retāk kāju pirkstu ādas krāsas izmaiņas (bālums - cianotisks - apsārtums), vienlaikus ar sāpēm, parestēziju un nejutīgumu. Lai gan galvenā lokalizācija ir pirksti, šie simptomi mēdz izplatīties tieši uz visu roku, pēdām un dažreiz arī uz deguna, mēles un zoda galiem, izraisot dizartriju (runas artikulācijas traucējumus).

Sakarā ar to, ka spazmas rodas traukos ar jau mainītām sienām, uzbrukumi ir ilgstoši. Reino sindroma lēkmes var rasties spontāni, bet biežāk tās attīstās aukstuma vai psihogēno faktoru ietekmē.

To smagumu novērtē grādos vai punktos:

• I pakāpe - tikai ādas krāsas izmaiņu klātbūtne bez subjektīvām sajūtām un trofiskām izmaiņām.
• II pakāpe - sāpju sajūta, tirpšana vai nejutīgums pirkstos sindroma uzbrukuma laikā. Uz pirkstu ādas var būt atsevišķas rētas.
• III pakāpe - stipras sāpes lēkmes laikā un/vai nesadzijušas atsevišķas čūlas.
• IV pakāpe - vairākas čūlas vai gangrēnas zonas.

Asinsvadu spazmas un izmaiņas to sieniņās izraisa audu barošanās traucējumus un trofikas traucējumus - attīstību, sausumu un ādas struktūras traucējumus, nagu deformāciju, sāpīgas, ilgstoši nedzīstošas ​​un atkārtotas čūlas un strutošanu.

Trofiskās čūlas galvenokārt atrodas uz pirkstu gala falangām (“digitālās čūlas”), kā arī vietās, kur ir vislielākā mehāniskā ietekme - elkoņa un ceļa locītavas, papēža kaulos un potītēs. Pirkstu distālajās falangās bieži tiek konstatētas precīzas rētas (“žurkas koduma” simptoms), kas veidojas atrofisku procesu rezultātā.

Nagu falangu kaulu rezorbcijas (akroosteolīzes) dēļ pirkstu galiem samazinās apjoms un tie kļūst plānāki. Turklāt var attīstīties ādas nekroze un gangrēna, kam seko pašamputācija distālo un pat vidējo falangu zonā.

Hroniskā procesa gaitā uz sejas, krūškurvja priekšējās un aizmugurējās virsmas, uz ekstremitātēm, uz lūpu gļotādām, cietajām aukslējām un uz mēles bieži var konstatēt telangiektāziju, kas notiek vairākus mēnešus vai pat. gadus pēc slimības sākuma un, tāpat kā pārkaļķošanās, ir sistēmiskas sklerodermijas vēlīnās izpausmes.

Skeleta-muskuļu sistēma

Locītavu un periartikulāru audu bojājumi

Visizplatītākās un dažreiz arī pirmās sistēmiskās sklerodermijas izpausmes ir locītavu bojājumi, kas izpaužas kā:

• "cīpslu berzes" simptoms, kas bieži notiek pirms ādas sabiezēšanas; tas rodas cīpslu apvalku audu un pašu cīpslu sklerozes rezultātā un tiek definēts kā “krekšķēšana”, palpējot locītavas aktīvas kustības laikā tajās;
• poliartralģija, retāk reimatoīdā tipa poliartrīts, bet bez izteiktām destruktīvām izmaiņām locītavās; tajā pašā laikā erozijas izmaiņas locītavu virsmās tiek konstatētas 20% pacientu;
• stīvums locītavās, īpaši rokās, galvenokārt pēc nakts miega;
• flexion kontraktūras attīstība locītavās, ko izraisa galvenokārt sinoviālo membrānu, periartikulāro saišu, cīpslu un muskuļu izmaiņas;
• kaulu osteolīze (rezorbcija) pirkstu gala falangu distālo daļu zonā, kas izpaužas kā pēdējo deformācija un saīsināšana, kā arī dažreiz apakšžokļa procesu un radiālo kaulu distālās trešdaļas osteolīze.

Slimības sākums ar artrītu visvairāk raksturīgs sistēmiskās sklerodermijas šķērsgriezuma formai un tās subakūtai gaitai.

Muskuļu audu iesaistīšanās

To izsaka viena no miopātijas (muskuļu distrofijas) formām:

• neprogresējoša šķiedru miopātija, kam nav iekaisuma rakstura, ir visizplatītākā šīs slimības forma; izpaužas ar mērenu muskuļu vājumu proksimālajās muskuļu grupās un nelielu kreatīna fosfokināzes (enzīma, kas atrodas muskuļu audos) līmeņa paaugstināšanos asinīs;
• iekaisīgas, ko pavada vājums un sāpes muskuļos, kreatīnfosfokināzes līmeņa paaugstināšanās asinīs 2 reizes vai vairāk, kā arī iekaisuma izmaiņas muskuļu biopsijas pētījuma rezultātos un elektromiogrāfijas rezultātos.

Turklāt slimības difūzo formu papildina muskuļu atrofijas attīstība, ko izraisa kontraktūras un traucēta locītavu kustīgums.

Iekšējie orgāni

Kuņģa-zarnu trakts (GIT)

Sistēmiska sklerodermija ar kuņģa-zarnu trakta traucējumiem rodas 70% pacientu. Var tikt ietekmēta jebkura gremošanas trakta daļa, bet 70-85% tas ir barības vads (sklerodermiskais ezofagīts) un zarnas.

Barības vads

Barības vada hipotensija (samazināts tonuss) ir visizplatītākais bojājuma veids ne tikai pēdējam, bet arī visam kuņģa-zarnu traktam. Tās morfoloģiskais pamats ir fibroze un plaši izplatīta barības vada sieniņu gludo muskuļu atrofija. Raksturīgi simptomi ir apgrūtināta rīšana, pastāvīgas grēmas, ēdiena kamola sajūta aiz krūšu kaula, kas pastiprinās pēc ēšanas un/vai atrodoties horizontālā stāvoklī.

Veicot ezofagogastroskopiju un rentgena izmeklēšanu, tiek noteiktas sašaurinātas barības vada apakšējās daļas, kas ievērojami apgrūtina cietas un sausas barības ēšanu, un paplašinātas augšējās (2/3), peristaltikas viļņu neesamība un elastības trūkums. sienām (stingrība), dažreiz diafragmas caurumi ir iespējami diafragmas trūces klātbūtne. Apakšējā barības vada sfinktera zemā tonusa dēļ skābais kuņģa saturs ieplūst barības vadā (gastroezofageālais reflukss) un tajā veidojas erozijas, čūlas un cicatricial sašaurināšanās, ko pavada sāpīgas grēmas un stipras sāpes krūtīs.

Ar ilgstošu gastroezofageālā refluksa slimības gaitu dažiem pacientiem var rasties gļotādas barības vada epitēlija aizstāšana ar šūnām, kas ir identiskas kuņģa vai pat tievās zarnas gļotādu epitēlijam (metaplazija), kas rada noslieci uz barības vada vēzis.

Kuņģis un divpadsmitpirkstu zarnas

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas hipotensija ir cēlonis traucētai pārtikas masas evakuācijai un tās aizturei kuņģī. Tas izraisa strauju sāta sajūtu ēšanas laikā, biežas atraugas, sāpes un smaguma sajūtu epigastrālajā reģionā, dažreiz kuņģa asiņošanu, ko izraisa vairāku telangiektāziju veidošanās, erozijas un čūlas gļotādā.

Izmaiņas zarnās

Tie rodas daudz retāk, salīdzinot ar barības vadu, izņemot resno zarnu, kuras biežums ir gandrīz vienāds. Tomēr zarnu patoloģijas simptomi visā sistēmiskās sklerodermijas klīniskajā attēlā bieži kļūst par vadošajiem. Raksturīgākie ir:

• duodenīta pazīmes, kas atgādina peptisku čūlu;
• ar dominējošo patoloģijas attīstību tievajās zarnās, tiek traucēta uzsūkšanās, kas izpaužas kā vēdera uzpūšanās, daļējas paralītiskas tievās zarnas obstrukcijas simptomi (reti), malabsorbcijas sindroms - bieža caureja ar lielu tauku daudzumu izkārnījumos (steatoreja), pārmaiņus ar aizcietējums un kas izraisa ievērojamu ķermeņa masas samazināšanos;
• kad ir bojāta resnā zarna, rodas noturīgs un biežs aizcietējums (mazāk nekā 2 neatkarīgas zarnu kustības nedēļā), var attīstīties fekāliju nesaturēšana un daļēja atkārtota zarnu nosprostošanās.

Elpošanas sistēmas

Tie tiek skarti vairāk nekā 70% gadījumu, un pēdējās desmitgadēs tie ir kļuvuši par galveno nāves cēloni pacientiem ar sistēmisku sklerodermiju. Plaušu bojājumus pavada atkārtota perifokāla pneimonija, emfizēmu veidošanās, subpleiras cistas, abscesi, pleirīts, atkārtota spontāna pneimotoraksa rašanās, plaušu vēzis, kas sastopams 3-5 reizes biežāk nekā attiecīgajās vecuma grupās bez sistēmiskas sklerodermijas, pakāpeniska (2-10 gadu laikā) plaušu mazspējas attīstība. Izmaiņas plaušās notiek divu klīnisku un morfoloģisku iespēju veidā:

1. Atbilstoši intersticiālajam bojājuma veidam (intersticiāla plaušu slimība), kam raksturīga plaušu fibroze un difūzā pneimoskleroze, kas visizteiktākā ir plaušu apakšējās daļās. Patoloģiskas izmaiņas attīstās pirmajos piecos slimības gados un ir visizteiktākās cilvēkiem ar difūzu slimības formu. Sistēmiskās sklerodermijas klīniskie simptomi nav specifiski - sauss klepus, bieži vien uzsprāgšana, elpas trūkums ar apgrūtinātu izelpošanu, nogurums un krepitējoša sēkšana, kas atgādina "celofāna sprakšķēšanu" (auskultācijas laikā) plaušu aizmugurējās apakšējās daļās. .
   Pārbaudē konstatē plaušu vitālās kapacitātes samazināšanos, pastiprinātu un deformētu plaušu zīmējumu apakšējos griezumos (rentgenā), datortomogrāfijas izmeklējumā atklāj nevienmērīgu plaušu audu tumšumu (slīpēta simptoms) un “Šūnveida plaušu” attēls (vēlākos posmos).
2. Izolēta (primārā) plaušu hipertensija, ko izraisa plaušu asinsvadu bojājumi, vai sekundāra (10%), kas attīstās intersticiālas patoloģijas rezultātā sistēmiskās sklerodermijas vēlākās stadijās. Abu veidu plaušu hipertensija bieži attīstās 10 gadus pēc slimības sākuma 10-40%. Tās galvenais simptoms ir strauji progresējoša (vairāku mēnešu laikā) elpas trūkums. Galvenās plaušu hipertensijas komplikācijas ir cor pulmonale ar labā kambara mazspēju, kā arī plaušu artēriju tromboze, kas parasti ir letāla.

Izmaiņas sirdī

Tie ir viena no nelabvēlīgākajām un biežākajām (16-90%) slimības lokalizācijām un ir pirmajā vietā starp pēkšņas nāves cēloņiem pacientiem ar sistēmisku sklerodermiju. Izmaiņas ir:

• vadīšanas traucējumi un sirds ritma traucējumi (70%), kas īpaši pasliktina slimības prognozi;
• miokardīta attīstība (šajā gadījumā izdzīvošanas rādītājs ir viszemākais), īpaši cilvēkiem ar polimiozītu;
• sirds iekšējās oderes (endokarda) bojājums ar vārstuļu defektu attīstību, galvenokārt divpusējā vārstuļa;
• lipīga vai (retāk) eksudatīvā perikardīta attīstība, kas var izraisīt sirds tamponādi;
• sirds mazspēja, kas attīstās ļoti reti, bet ko raksturo rezistence pret koriģējošu zāļu lietošanu.

Galvenie simptomi ir elpas trūkums ar nelielu fizisko piepūli vai miera stāvoklī, diskomforta sajūta un trulas ilgstošas ​​sāpes krūšu kaulā un pa kreisi no tā, sirdsklauves un sirds apstāšanās, trīces sajūta sirdī.

Nieru bojājumi

Pateicoties mūsdienu efektīvu zāļu pieejamībai, tas ir salīdzinoši reti. To pamatā ir izmaiņas nieru arteriolās, kas izraisa ierobežotu nieru audu nekrozi, jo tiek traucēta tā adekvāta asins piegāde.

Biežāk šīs izmaiņas notiek latenti, ar nelieliem funkcionāliem traucējumiem, ko nosaka tikai urīna un asins analīzes. Retāk attīstās glomerulonefrīts vai latenta hroniska nefropātija.

Izteiktas izmaiņas sklerodermijas nieru krīzes formā (akūta nefropātija) attīstās 5-10% (galvenokārt sistēmiskās sklerodermijas difūzajā formā). To raksturo pēkšņa parādīšanās un strauji progresējoša nieru arteriālā hipertensija, paaugstināts olbaltumvielu saturs urīnā un nieru mazspēja. Tikai 23% pacientu ar akūtu nefropātiju izdzīvo vairāk nekā 5 gadus. Kopumā ar nieru bojājumu tikai 13% izdzīvo ilgāk par 15 gadiem, savukārt bez šīs komplikācijas - aptuveni 72%.

Jaunākās metodes sistēmiskās sklerodermijas diagnosticēšanai

Salīdzinoši jauni laboratorijas testi ietver metodes antinukleāro antivielu (ANA) noteikšanai:

• antivielas pret topoizomerāzi-1 (Scl-70), kas izolēta Reino sindroma klātbūtnē ir sistēmiskas sklerodermijas (parasti difūzas) attīstības priekšvēstnesis;
• imunoģenētiskie marķieri HLA-DR3/DRw52; to klātbūtne kombinācijā ar antivielām pret Scl-70 liecina par 17 reizes lielāku plaušu fibrozes risku;
• anticentromēru antivielas - ir 20% pacientu, parasti ar ierobežotu patoloģijas formu; uzskatīts arī par slimības marķieri izolēta Reino sindroma klātbūtnē;
• antivielas pret RNS polimerāzi III - konstatētas 20-25%, galvenokārt difūzā formā un nieru bojājumiem; tie ir saistīti ar sliktu prognozi.

Citu autoantivielu klātbūtne, kuru biežums slimībā ir daudz mazāks, tiek noteikts retāk. Tie ietver antivielas pret Pm-Scl (3-5%), pret U 3 -RNP (7%), pret U 1 -RNP (6%) un dažām citām.

Krievijas Reimatologu asociācijas piedāvātie klīniskie ieteikumi sistēmiskai sklerodermijai ietver papildu instrumentālās izmeklēšanas metodes, kas ļauj noskaidrot dažādu orgānu bojājumu raksturu un apjomu:

• gremošanas traktam - ezofagogastroduodenoskopija, kontrasta rentgenogrāfija, spiediena manometrija barības vadā, endoskopiskā kuņģa pH-metrija, barības vada metaplastiskās zonas biopsija;
• elpošanas sistēmai - ķermeņa pletismogrāfija, augstas izšķirtspējas datortomogrāfija, ārējās elpošanas un plaušu difūzijas kapacitātes noteikšana ar spirometrijas palīdzību un vienas elpas ar elpas aizturēšanas tehniku;
• pulmonālās hipertensijas un sirds bojājumu noteikšanai - Doplera ehokardiogrāfija, elektrokardiogrāfija un labās sirds kateterizācija, Holtera elektrokardiogrāfiskais monitorings, radioizotopu scintigrāfija;
• ādai, muskuļiem, locītavu sinoviālajai membrānai un iekšējo orgānu audiem - biopsijas pētījumi;
• nagu pamatnes plaša lauka video kapilaroskopija, “ādas skaitīšana” (aprakstīts iepriekš).

Diferenciāldiagnoze

Sistēmiskās sklerodermijas diferenciāldiagnostika tiek veikta ar tādām saistaudu slimībām un sindromiem kā sistēmiskā sarkanā vilkēde, dermatomiozīts, reimatoīdais artrīts, Reino slimība, ierobežota sklerodermija, Buškes sklerodermija, pseidosklerodermija, multifokāla fibroze, ar audzēju un klerodermu saistītie sindromi. .

Sistēmiskās sklerodermijas diagnostika tiek veikta, pamatojoties uz klīnisko simptomu kombināciju (tiek dota priekšroka), instrumentālajām un laboratorijas metodēm. Šiem nolūkiem “Krievijas reimatologu asociācija” iesaka izmantot tādus kritērijus kā pamata un papildu pazīmes, kas ļauj veikt diferenciāldiagnozi. Lai noteiktu ticamu diagnozi, pietiek ar 3 no galvenajām zemāk uzskaitītajām pazīmēm vai vienu no galvenajām (sklerodermijas ādas izmaiņas, raksturīgas izmaiņas gremošanas orgānos, nagu falangu osteolīze) kombinācijā ar trim vai vairākām papildu pazīmēm. .

Galvenās funkcijas ietver:

1. Ādas bojājumu sklerodermisks raksturs.
2. Reino sindroms un pirkstu čūlas un/vai rētas.
3. Muskuļu-locītavu bojājumi ar kontraktūru attīstību.
4. Ādas pārkaļķošanās.
5. Osteolīze.
6. Plaušu bazālo reģionu fibroze.
7. Sklerodermiska rakstura kuņģa-zarnu trakta bojājumi.
8. Liela fokusa kardiosklerozes attīstība ar vadīšanas un sirds ritma traucējumiem.
9. Akūta sklerodermijas nefropātija.
10. Tipiski nagu gultas video kapilaroskopijas rezultāti.
11. Specifisku antinukleāro antivielu, galvenokārt pret Scl-70, anticentromēru antivielu un antivielu pret RNS polimerāzi III noteikšana.

Papildu zīmes:

• Ķermeņa svara zudums par vairāk nekā 10 kg.
• Audu trofikas traucējumi.
• Poliserozīta klātbūtne, parasti lipīga (lipīga) forma.
• Telangiektāzija.
• Hroniska nefropātijas gaita.
• Poliartralģija.
• Trīszaru nerva neiralģija (trigimenīts), polineirīts.
• ESR vērtību palielināšanās par vairāk nekā 20 mm/stundā.
• Paaugstināts gammaglobulīnu līmenis asinīs, pārsniedzot 23%.
• Antinukleārā faktora (ANF) vai autoantivielu klātbūtne pret DNS.
• Reimatoīdā faktora noteikšana.

Sistēmiskās sklerodermijas ārstēšana

Slimības ārstēšana ir ilgstoša, parasti visa mūža garumā. Tas jāveic visaptveroši, atkarībā no patoloģijas formas, kursa rakstura un noteiktu orgānu un sistēmu iesaistīšanās procesā.

Terapijas efektivitāti ievērojami samazina iepriekšminēto riska faktoru klātbūtne, kā arī tādu provocējošu faktoru klātbūtne kā neveselīgs uzturs, smēķēšana (!), alkohola un enerģijas (!) dzērienu lietošana, kafija un stipra tēja. , fiziskais un neiropsihisks stress, nepietiekama atpūta.

Vai ir iespējams sauļoties ar sistēmisku sklerodermiju?

Ultravioletais starojums ir viens no diezgan augsta riska faktoriem, kas var izraisīt slimības saasināšanos. Tāpēc uzturēšanās vietās, kas nav aizsargātas no saules gaismas, īpaši paaugstinātas saules aktivitātes periodos, nav vēlama. Atpūta jūras piekrastē nav kontrindicēta, bet tikai rudens mēnešos un ir atkarīga no uzturēšanās ēnā. Tāpat vienmēr ir jālieto krēmi ar maksimālu aizsardzības pakāpi pret ultravioletajiem stariem.

Uztura īpašības

Īpaša nozīme ir uzturam sistēmiskas sklerodermijas gadījumā, kam vajadzētu būt vairākām ēdienreizēm ar īsiem pārtraukumiem starp ēdienreizēm nelielos apjomos, īpaši, ja tiek ietekmēts barības vads. Ieteicams izslēgt alergēnus ēdienus un lietot pārtiku ar pietiekamu olbaltumvielu saturu (piens un raudzētie piena produkti, maigie sieri, gaļa un zivis), mikro- un makroelementus, īpaši kalcija sāļus.

Nieru darbības traucējumu (nefropātijas, nieru mazspējas) gadījumā proteīnu patēriņš ir stingri dozēts, un, ja tiek skartas dažādas gremošanas trakta daļas, jāievēro šo orgānu darbības traucējumiem atbilstoša diēta un pārtikas pārstrāde. ņem vērā sklerodermijas īpašo uzturu.

Vēlams arī ierobežot ogļhidrātu patēriņu, īpaši, lietojot glikokortikosteroīdus, un pietiekamu daudzumu dārzeņu, ogu un augļu ar zemu cukura saturu.

Narkotiku ārstēšanas un rehabilitācijas principi

Terapijas galvenie mērķi ir:

• remisijas stadijas sasniegšana vai maksimāli iespējamā procesa aktivitātes nomākšana;
• funkcionālā stāvokļa stabilizācija;
• komplikāciju novēršana, kas saistītas ar izmaiņām asinsvados un fibrozes progresēšanu;
• iekšējo orgānu bojājumu novēršana vai esošo disfunkciju korekcija.

Terapijai jābūt īpaši aktīvai pirmajos gados pēc slimības atklāšanas, kad intensīvi notiek galvenās un būtiskākās izmaiņas organisma sistēmās un orgānos. Šajā periodā joprojām ir iespējams samazināt iekaisuma procesu smagumu un mazināt sekas fibrotisko izmaiņu veidā. Turklāt joprojām ir iespējams ietekmēt jau izveidojušās fibrotiskās izmaiņas to daļējas reversās attīstības ziņā.

1. Cuprenils (D-penicilamīns) tabletēs, kam piemīt pretiekaisuma iedarbība, ietekme uz vielmaiņas procesiem saistaudos un izteikta antifibrotiska iedarbība. Pēdējais tiek realizēts tikai pēc pieteikuma no sešiem mēnešiem līdz gadam. Cuprenils ir izvēles zāles ātrai patoloģijas progresēšanai, difūzam ādas induratīvam procesam un aktīvai fibrozei. To ordinē pakāpeniski palielinot un pēc tam samazinot devu. Uzturošās devas tiek lietotas no 2 līdz 5 gadiem. Sakarā ar iespējamām blakusparādībām (toksiska ietekme uz nierēm, traucēta zarnu darbība, dermatīts, ietekme uz asinsrades orgāniem u.c.), kas novērotas aptuveni 30% pacientu, zāles lieto pastāvīgā ārsta uzraudzībā.
2. Imūnsupresanti Metotreksāts, Azatioprīns, Ciklofosfamīds un citi. Metotreksāts efektīvi iedarbojas pret ādas sindromu, ar muskuļu un locītavu bojājumiem, īpaši slimības sākuma, iekaisuma stadijā. Ciklofosfamīdu lieto augsta procesa aktivitātes, intersticiālu plaušu bojājumu gadījumos ar plaušu fibrozes veidošanos (absolūta lietošanas indikācija), izteiktu imunoloģisku izmaiņu klātbūtnē un gadījumos, kad nav manāma efekta no iepriekš lietotās ārstēšanas.
3. Enzīmu līdzekļi (Lidase un Ronidase) - noārda mukopolisaharīdus un samazina hialuronskābes viskozitāti. Paredzēts hroniskam procesam subkutānu vai intramuskulāru injekciju kursos, kā arī jonoforēzes veidā un pielietojumos audu sacietēšanas vai kontraktūru jomā.
4. Glikokortikosteroīdus (Deksametazons, Metipreds, Prednizolons, Triamcinolons) izraksta II vai III pakāpes procesa aktivitātei, kā arī akūtas vai subakūtas gaitas gadījumos. To lietošana tiek veikta, pastāvīgi uzraugot nieru darbību.
5. Asinsvadu zāles - galvenie ir kalcija kanālu blokatori (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (Captopril, Capoten uc), kas nozīmēti jau slimības sākuma stadijā, prostanoīdi (Iloprost, Vazaprostan) , endotelīna receptoru antagonisti (Traklir, Bosentan), kas samazina rezistenci gan sistēmiskajos, gan plaušu asinsvados.
6. Prettrombocītu līdzekļi (Curantil, Trental) un antikoagulanti (nelielas acetilsalicilskābes devas, Fraxiparine).
7. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (Ibuprofēns, Nurofēns, Piroksikāms, Indometacīns) un aminohinolīna līdzekļi (Plaquenil).

Jauna metode ir ģenētiski modificētu bioloģisko produktu izmantošana sistēmiskas sklerodermijas ārstēšanai. Pašlaik turpinās to efektivitātes un izmantošanas perspektīvu izpēte smagu sistēmiskas sklerodermijas formu gadījumā. Tie ir salīdzinoši jauns virziens citu sistēmisku saistaudu slimību terapijā.

Šīs zāles ir etarnecepts un infliksikambs, kas nomāc autoimūnas reakcijas, imūnsupresants rituksimabs, kas ir monoklonāla antiviela pret B-limfocītu receptoriem (kombinācijā ar mazām glikokortikosteroīdu devām), antivielas pret transformējošo beta-I augšanas faktoru, antimonocītu imūnglobulīns, imūnglobulīns. Imatinibs, kas nomāc pārmērīgu starpšūnu matricas sintēzi, kā rezultātā samazinās ādas sindroms un uzlabojas plaušu funkcija sistēmiskās sklerodermijas difūzā formā, gama- un alfa-interferoni.

Ārstēšana ar tradicionālo medicīnu

Ārstēšanas kompleksā ieteicams iekļaut tradicionālo medicīnu. Tomēr vienmēr ir jāatceras, ka sistēmiskās sklerodermijas ārstēšana ar tautas līdzekļiem nekad nedrīkst būt vienīgā vai izmantot kā galveno. Tas var kalpot tikai kā neliels papildinājums (!) pie galvenās speciālistu nozīmētās terapijas.

Šiem nolūkiem var izmantot augu eļļas, kā arī ārstniecības augu (asinszāles, kliņģerīšu) uzlējumus augu eļļā, kas vairākas reizes dienā jāieeļļo skartās ādas vietas, lai tās mīkstinātu, uzlabotu uzturu. un samazina iekaisuma procesu smagumu. Locītavām, ādai un asinsvadiem ir izdevīgi uzņemt siltas vannas ar ģerānijas, viļņotu rabarberu, priežu pumpuru vai skuju, bērzu lapu un auzu salmu uzlējumiem.

Saponaria officinalis, Sahalīnas griķu, Harpagophytum sakņu tējas, kosas, plaušu un mežrozīšu garšaugu uzlējumiem (iekšķīgai lietošanai) piemīt pretiekaisuma un imūnsupresīvas īpašības. Pretiekaisuma un vazodilatējoša iedarbība ir šāda augu maisījuma uzlējumam: nemirstīgs, asinszāle, saldais āboliņš, pļavas ģerānija, pļavas āboliņš, pelašķi, putnu acs knābis, piparmētru lapas, ceļmallapa un oregano, avenes un brūklenes, pienenes. saknes. Ir arī daudzas citas ārstniecības augu kombinācijas ārstniecības augu veidā.

Masāža un vingrošana, fizioterapija

Kompleksās terapijas un rehabilitācijas sistēmā ietilpst arī (aktivitātes neesamības vai nenozīmīgas procesa aktivitātes gadījumā): masāža un vingrojumu komplekss sistēmiskai sklerodermijai, elpošanas un sirdsdarbības uzlabošanai, asinsvadu tonusa regulēšanai, locītavu kustīguma uzlabošanai u.c.; fizioterapijas kursi - jonoforēze ar pretiekaisuma, asinsvadu un enzīmu zālēm (Lidaza), termiskās procedūras (parafīns, ozokerīts), aplikācijas ar Dimetilsulfoksīdu uz visvairāk skartajām locītavām; spa ārstēšana (dubļu terapija un balneoterapija).

Vai ir iespējama grūtniecība un vai ir iespēja iznēsāt bērnu?

Grūtniecību pavada būtiskas hormonālas izmaiņas organismā, kas ir diezgan augsts risks gan sievietei gan slimības saasināšanās ziņā, gan auglim un nedzimušam bērnam. Tomēr tas ir iespējams. Sistēmiskā sklerodermija nav absolūta kontrindikācija grūtniecībai un dzemdībām, pat dabiski. Īpaši liela iespēja dzemdēt bērnu ir slimības sākumposmā ar subakūtu vai hronisku gaitu, ja nav procesa aktivitātes un izteiktas patoloģiskas izmaiņas iekšējos orgānos, īpaši nierēs un sirdī.

Tomēr grūtniecības plānošana jāsaskaņo ar ārstējošo speciālistu, lai atrisinātu jautājumu par iespēju pārtraukt atsevišķu medikamentu lietošanu un koriģēt ārstēšanu kopumā, lietojot hormonālos, citostatiskos, asinsvadu, prettrombocītu līdzekļus, zāles, kas palīdz uzlabot vielmaiņu audos u.c. piedevām, in Grūtniecības laikā vismaz reizi trimestrī ir jānovēro un jāpārbauda ne tikai akušieris-ginekologs, bet arī reimatologs.

Lai lemtu par grūtniecības pagarināšanas iespējamību, sieviete stacionārā jāstacionē pirmajā trimestrī, bet turpmāk – ja ir aizdomas par slimības pastiprināšanos vai grūtniecības komplikācijām.

Savlaicīga adekvātas ārstēšanas īstenošana, pareiza nodarbinātība, pacienta pastāvīgas ambulances novērošanas noteikumu ievērošana, provocējošu faktoru novēršana vai samazināšana, riska faktoru ietekme var palēnināt slimības progresēšanu, būtiski samazināt tās gaitas agresivitātes pakāpi, uzlabot izdzīvošanas prognozi un uzlabot dzīves kvalitāti.

Mūsu valstī ir pieņemts termins "kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskā čūla". Tomēr pusaudža gados čūlu lokalizācija kuņģī praktiski nenotiek, tāpēc tiek lietots termins "divpadsmitpirkstu zarnas čūla".

Divpadsmitpirkstu zarnas čūla– Šī ir hroniska recidivējoša slimība, kurai raksturīga čūlu veidošanās divpadsmitpirkstu zarnā gastroduodenālās sistēmas nervu un humorālās regulēšanas mehānismu traucējumu dēļ.

Etioloģija. Galvenā nozīme ir apgrūtinātai iedzimtībai, ko realizē šādi faktori:

§ leikocītu histocompatibility antigēni, daži no tiem bieži tiek konstatēti pacientiem;

§ asinsgrupa 0 (I), Rh (+);

§ kopējais parietālo šūnu skaits un reaktivitāte, kas nosaka sālsskābes veidošanos;

§ galveno pepsinogēnu ražojošo šūnu skaits un reaktivitāte;

§ palīgšūnu (gļotu) skaits un reaktivitāte;

§ gļotādas asins piegādes raksturs;

§ Helicobacter pylori klātbūtne - baktērija, kas atbalsta un, iespējams, izraisa slimības paasinājumu. Tas ir lokalizēts prepiloriskā reģiona submukozālajā slānī, ietekmē gļotādu, mainot tās epitēliju, un ir izturīgs pret sālsskābi. Tās toksīni bloķē sālsskābes sekrēcijas kavēšanu.

Apgrūtinātas iedzimtības klātbūtnē slimības attīstību veicina patogēni audzināšanas veidi - vecāku emocionāla noraidīšana un attieksme pret ģimenes elku. Bieži divpadsmitpirkstu zarnas čūla attīstās uz hroniska duodenīta fona.

Tādi faktori kā neregulāra ēdiena uzņemšana, t.s. “nervu sajūtas”, novirzes no veselīga dzīvesveida, neracionāls uzturs, smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana uzskatīts par izaicinošu slimības saasināšanās.

Tādējādi rezultātā veidojas čūla nelīdzsvarotību starp aizsardzības faktori un agresijas faktori.

Agresijas faktori ir: augsta skābes veidošanās, tās nepārtrauktība, tostarp naktī, augsta kuņģa sulas proteolītiskā aktivitāte, paātrināta kuņģa iztukšošanās, samazināta divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas pretestība.

Klīnika.

Pacientu sūdzības:

§ Sāpes - ilgstošs, ilgst stundām, bieži ir graujošs raksturs, tā intensitāte atšķiras no cilvēka uz cilvēku. Sāpes var nebūt, tad tās ekvivalents ir grēmas, slikta dūša. Sāpes pazūd pēc ēšanas un siltas dzeršanas, sārmu lietošanas vai asiņošanas. Sāpju lokalizācija: biežāk in epigastrijā gar viduslīniju jeb t.s gastroduodenālā zona, dažreiz labajā hipohondrijā. Sāpes ir ritmiskas un rodas 1,5 – 2 stundas pēc ēšanas, t.i. gremošanas augstumā (“vēlu”), ar ilgiem pārtraukumiem starp ēdienreizēm (izsalcis, naktī un tukšā dūšā). Paasinājumi notiek biežāk pavasarī un rudenī. Sāpju raksturs mainās ar vienlaikus bojājumiem citās gremošanas sistēmas daļās.

§ Dispepsijas sūdzības– slikta dūša un vemšana vagusa nerva hipertoniskuma rezultātā. Vemšana sniedz atvieglojumu, mazina sāpes un viegli iesakņojas “pieradinātās vemšanas” sindroma veidā. Apetīte tiek saglabāta vai palielināta.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pazīmes pusaudžiem.

Slimība bieži sākas pusaudža gados. Slimības klīniskās izpausmes bērniem netipiski, sākuma periodā tie dominē astēnisks sūdzības. Turklāt pusaudži mazāk pievērš uzmanību savai slimībai, viņiem reti tiek veiktas rentgena un endoskopiskās pārbaudes, kas veicina vēlīna diagnostika slimības. Raksturīga ir citu gremošanas orgānu (žultsceļu, aizkuņģa dziedzera, resnās zarnas) strauja iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, meitenēm tiek traucēta olnīcu-menstruālā funkcija.

M.V.Lukaševa (1976) identificē latenta un akūta veidlapas.

Plkst latentā forma ir neskaidrs sākums, sāpes ir aritmiskas, nav saistītas ar ēdiena uzņemšanu; sāpīga slikta dūša un spēcīga vemšana rodas jebkurā diennakts laikā. Raksturīgas ir grēmas, žagas, gaisa atraugas un pastiprināta siekalošanās. Apetīte samazinās, trūkst ķermeņa svara. Nogurums, uzbudināmība un aizkaitināmība ir asi izteikta.

Akūta forma Slimības sākums izpaužas pēc neiroemocionāla stresa vai meiteņu menstruālā cikla veidošanās laikā. Sāpes ir ritmiskas, saistītas ar ēdiena uzņemšanu, bieži vien nakts ar tipisku lokalizāciju. Ir grēmas, vemšana sāpju dēļ, aizcietējums.

Saslimstības pieaugums sakrīt ar pubertāti. Pēc pubertātes sākuma zēniem saslimstības līmenis ir vairākas reizes lielāks nekā meitenēm.

Diagnostika.

Apgrūtinātas iedzimtības noteikšana.

Rakstura akcentācijas veida noteikšana (emocionāli labila un labila-histēriska), psiholoģiskās īpašības ar tieksmi fiksēt trauksmi.

Instrumentālās metodes - fibrogastroduodenoskopija, kas atklāj izmaiņas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā.

Kā papildu diagnostikas metode tiek izmantota kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas rentgenogrāfija.

Komplikācijas. Asiņošana, perforācija, penetrācija, stenoze.

Ārstēšana.

1. Gultas režīms paasinājuma laikā palīdz samazināt kuņģa tonusu un kustīgumu, mazina sāpes un ātru čūlas sadzīšanu;

2. Fiziskā un garīgā miera radīšana;

3. Uzturs – tradicionāli tiek nozīmēta diēta Nr.1, bet pēdējā laikā no tās lietošanas atteicās. Ieteicamas regulāras 4-5 ēdienreizes dienā, termiski, mehāniski un ķīmiski saudzējot kuņģa-zarnu traktu. Pārtika ir bagātināta ar olbaltumvielām, taukiem, vitamīniem un dzelzi.

4. Pusaudžiem stacionārā ārstēšana ir obligāta, pieaugušajiem iespējama intermitējoša stacionāra ārstēšanas shēma.

5. Psihoterapija.

6. Narkotiku ārstēšana ietver medikamentu minimumu, kuru mērķis ir samazināt kuņģa sulas agresīvās īpašības, nomākt H. pylori, novērst motorikas traucējumus, pārmērīgu skābju un enzīmu veidošanos, aizsargāt gļotādu, stimulēt atveseļošanās procesus:

§ Neabsorbējami antacīdi, kas neitralizē HCl un kuriem ir aptverošs efekts (satur magnija trisilikātu vai alumīnija hidroksīdu) - Almagel 1 ēd.k. karote 4 reizes dienā 1 stundu pēc ēšanas; alfogels, anskābe, gelusils, Maalox.

§ Apvalkojošie antacīdi – sukralfāts, venters, andapsīns, ulkogants. Šīs zāles veido aizsargplēvi uz gļotādas un adsorbē pepsīnu, HCl un žultsskābes.

§ Perifērie M-antiholīnerģiskie līdzekļi - gastrocepīns (gastrozems) nomāc HCl sekrēciju un pepsinogēna veidošanos, palēnina kuņģa iztukšošanos, noteikts 50-75 mg iekšķīgi 2 reizes dienā.

§ H 2 receptoru blokatori - samazina sālsskābes un pepsinogēna sekrēciju, palielina gļotu sekrēciju, normalizē kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas kustīgumu, palīdzot paātrināt čūlu dzīšanu.

Tirgū ir pieejamas piecas H2 blokatoru paaudzes:

1. paaudze – cimetidīns (Histodil) – nedrīkst lietot;

2 paaudze - ranitidīns (ranizāns, zantaks), 4-5 reizes spēcīgāks par cimetidīnu, neietekmē aknas un dzimumdziedzerus;

3 paaudze - famotidīns (gastrostdīns, kvamatels).Blakusparādības ir ļoti reti;

4. un 5. paaudze - nizatidīns un roksatidīns.

§ Protonu sūkņa bloķētājs - omeprazols (losec, omeprol, omez).

Bloķē sālsskābes sintēzi.

§ H. Pylori iznīcināšana – De-Nol (tribimols, ventrisols).

Šīs zāles nomāc H. Pylori, aizsargā gļotādu čūlas zonā, adsorbē pepsīnu un sālsskābi, kā arī paātrina čūlas dzīšanu. Lietojiet 1-2 tabletes vai 1-2 tējkarotes 3 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas, kā arī naktī.

To izmanto tam pašam mērķim bismofalks.

Tiek veikta arī antibakteriālā terapija:

v pussintētiskie penicilīni – ampicilīns, ampiokss 0,5 g 4 reizes dienā 10-14 dienas. Efektīvāks amoksicilīns un tā stabilāks atvasinājums Augmentīns.

v Eritromicīna tipa zāles – klaritromicīns.

Tiek izmantotas zāļu kombinācijas: metronidazols, De-Nol, tetraciklīns vai amoksicilīns; omeprazols, De-Nol, augmentīns.

§ Reparants – dalargins, - veicina gļotādas atjaunošanos.

Jaunās paaudzes reparanti ietver prostaglandīni E 2 un I – enprostils, misoprostols, citoteks, rioprostils.

Pēc ārstēšanas kursa ir nepieciešama sekundārā profilakse, īpaši pacientiem ar augstu recidīvu un komplikāciju risku: smagiem smēķētājiem, ar ilgu čūlu anamnēzi, hiperskābes stāvoklī.

Komplikāciju vai to draudu gadījumā nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Nekomplicētu čūlu ārstē konservatīvi.

Vietējā ārstēšana - lāzerterapija, UV apstarošana, injekcija ar heparīnu vai lidāzi.

Dispanseru novērošana paredz regulāru izmeklēšanu pie gastroenterologa, ķirurga konsultāciju, LOR ārsta pēc indikācijām, ķermeņa masas, fiziskās un dzimumdzīves attīstības, FGDS monitoringu ne retāk kā reizi gadā.

Maiga diēta 1 mēnesi pēc paasinājuma, pēc tam bezmaksas diēta ar 4-5 ēdienreizēm dienā. Alkohola lietošana un smēķēšana ir aizliegta. Infekcijas perēkļu sanitārija. Ārstēšana pret recidīvu.

Fiziskās audzināšanas nodarbības speciālajās grupa ne agrāk kā gadu pēc ārstēšanas beigām, tas ir, ar stabilu remisiju.

Skolēni ir atbrīvoti no gala eksāmeniem.