Субклавијалната артерија е врзана над и под клучната коска.
Лигатура на артерија над клавикулата .
За да се направи садот достапен овде, раката на пациентот што лежи на грб, а со тоа и клучната коска, е силно повлечена надолу и се прави попречен засек низ кожата и поткожниот мускул на вратот (Платизма) 1 cm над клучната коска. Засекот треба да биде со таква големина што страничниот раб на мускулот sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus) да биде изложен во предниот агол на раната и да се протега надвор до акромијалниот крај на клавикулата. Во поткожниот масен слој, врзете на две места и пресечете помеѓу лигатурите на надворешната југуларна вена (v. Jugularis externa). Бидејќи второто само во пределот на засекот поминува низ цервикалната фасција од поткожното масно ткиво во длабочините, често се наоѓа само под оваа фасција. По дисекција, фасцијата продира низ масното ткиво што ги содржи лимфните јазли во супраклавикуларната јама на тап начин. По отворањето на втората фасција на вратот, долниот раб на тенкиот скапулар-хиоиден мускул (m. Omohyoideus) е изложен и брахијалниот плексус (plexus brachialis) веднаш се наоѓа во длабочина.
На болниот врв на длабоко вметнат прст, лесно можете да ја почувствувате пулсирачката артерија и, под негова контрола, заокружете ја иглата Дешам околу артеријата. Поради богатството на целата оваа област со садови, главно лесно кинечки вени, неопходно е многу внимателно да се движат соседните мускули и внимателно да се води иглата околу артеријата. На левата страна, торакалниот канал (ductus thoracicus), кој лежи зад артеријата, исто така е изложен на ризик од оштетување.
Ориз. 8. Изложеност на субклавијалната артерија над клавикулата.
1 френичен нерв; 2- преден скален мускул; 3- стерноклеидомастоиден мускул; 4- субклавијална вена; 5- клучната коска; 6- брахијален плексус; 7- субклавијална артерија; 8- скапуларно-хиоиден мускул
Лигатура на артеријата под клучната коска.
При врзување на субклавијалната артерија под клучната коска, се прави засек 2 cm подолу и паралелно со вториот. Кожата, поткожното ткиво и површинската фасција се расчленети. Големиот пекторален мускул (m.pectoralis major), заедно со фасцијата што го покрива, се сече од клучната коска косо надолу и нанадвор. Потоа внимателно се отвора стерноклавикуларната фасција (f.clavipectoralis) и се изложува малиот пекторален мускул (m. Pectoralis minor). Субклавијалната артерија се наоѓа долж горниот раб на втората, медијално до која лежи вената и странично до брахијалниот плексус (сл. 9).
Сл. 9. Изложеност на субклавијалната артерија под клучната коска. 1 - кожа со поткожно масно ткиво; 2 - главен пекторален мускул; 3 - мали пекторалис; 4 - субклавијална вена; 5 - субклавијална артерија; 6 - стебла на брахијалниот плексус
Колатералната циркулација за време на лигацијата на субклавијалната артерија се развива преку анастомози а. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, како и анастомози на гранки a. торакална интерна в а. thoracica lateralis и a. thoracica suprema.
Лигација на аксиларните артерии (a. Axillaris).
Аксиларната артерија е врзана на две места: на излезот од под клучната коска и во аксиларната јама. Нивото на лигатура на артеријата зависи од целта на операцијата. Ако облекувањето се изведува за повреда на артеријата, тогаш за да се зачува исхраната на екстремитетот, треба да се настојува да се преврзе над испуштањето на субскапуларната артерија (a. Subscapularis), бидејќи се создава колатерална патека преку системот на анастомози. да ја пополни брахијалната артерија (a. Brachialis).
Пристап до големи садови на подлактицата
Пристап до брахијалната артерија
Б. Пристап до III сегмент на субклавијалната артерија
Директен пристап:
Засек на кожата долж продолжувањето на внатрешниот жлеб на рамото од долниот раб на големиот пекторален мускул до врвот на аксиларната јама;
Поткожното ткиво и површинската фасција се расчленети. Густата внатрешна аксиларна фасција, под која лежи аксиларната вена, се расчленува по жлебната сонда. Аксиларната вена е тапа изложена и повлечена на страна, по што аксиларната артерија станува видлива.
Кружен пристап:
засек на кожата долг 6-8 cm од врвот на аксиларната јама до испакнатоста формирана од медијалната глава на бицепс брахиј;
Дисекција на поткожното ткиво, површна фасција и фасцијална обвивка на бицепс брахиј. Движејќи се нанадвор од нејзината внатрешна глава, задниот ѕид на фасцијалната обвивка се расчленува долж жлебната сонда и, фокусирајќи се на средниот нерв, аксиларната артерија е изолирана од ткивата.
а. На рамо:
За да се избегне компресија на средниот нерв со постоперативна лузна, препорачливо е да се изложи брахијалната артерија не со засек долж линијата на проекцијата (внатрешен жлеб на рамото), туку да се оддалечи 1 cm од него кон надвор, т.е. преку фасцијалната обвивка на бицепс брахиј.
Засек на кожа, поткожно ткиво, површна фасција долга 6 см;
Предниот ѕид на фасцијалната обвивка на бицепс брахиј е сециран. Потоа мускулот се повлекува нанадвор. Потоа, по должината на жлебната сонда, се отвора задниот ѕид на фасцијалната обвивка на мускулот на бицепс брахиј, низ кој сјае средниот нерв што ја придружува брахијалната артерија.
Брахијалната артерија се излачува од околното ткиво. При што
треба да се има на ум дека медијалниот нерв:
во горната третина од рамото - лежи надвор од брахијалната артерија;
во средната третина од рамото - го прекрстува напред;
во долната третина на рамото - лежи медијално од брахијалната артерија.
б. Во кубиталната јама:
Засек на кожата од средината на кожниот набор на улнарната јама до точка 4 cm над медијалниот кондил на хумерусот;
Сафенозните вени се внимателно изолирани и однесени на страните или вкрстени помеѓу лигатурите;
Откако го пронајдоа долниот раб на апонеурозата на бицепс брахиј, тие го преминуваат по жлебната сонда. Брахијалната артерија се наоѓа помеѓу медијалниот нерв (лежи медијално) и тетивата на бицепс брахиј (се наоѓа странично).
Палмарната површина на подлактицата е поделена со две вертикални линии на 3 еднакви по ширина и во горниот и долниот дел на локацијата. Внатрешната линија одговара на текот на улнарната артерија, а надворешната линија одговара на радијалната артерија.
а. До улнарната артерија во горната половина на подлактицата.
Засек на кожата долж линијата на проекцијата или по линија повлечена од внатрешниот епикондил до пизиформната коска (линија на Пирогов);
Дисекција и разредување на страните на поткожното ткиво и површинската фасција. Внатрешната фасција на подлактицата се расчленува долж жлебната сонда помеѓу флексорниот улнар на раката и внатрешниот раб на површинскиот флексор на прстите;
Површинскиот флексор на прстот се повлекува нанадвор со тапа кука;
На длабокиот флексор на прстите што се појавил во длабочините на раната, повлекувајќи се 1-3 см нанадвор од улнарниот нерв, се бара улнарната артерија.
б) До улнарната артерија во долната половина на подлактицата.
Засек на кожата, поткожното ткиво и површинската фасција заедно
линија за проекција;
Внатрешната фасција на подлактицата се расчленува по жлебната сонда помеѓу флексорната улнарна тетива и површната флексорна тетива на прстите.
Тетивите на овие мускули се раздвоени и во длабочината на раната наоѓаат невроваскуларен сноп опкружен со фасција, во која странично се наоѓа улнарната артерија, а улнарниот нерв - медијално.
v. До радијалната артерија во горната половина на подлактицата.
Засек на кожата на кожата и површна фасција долж проекционата линија долга 7-8 см;
Внатрешната фасција на подлактицата се расчленува по жлебната сонда;
Брахиорадијалисниот мускул, кој лежи на надворешниот раб на хируршката рана, се повлекува со тапа кука нанадвор. Во ослободениот надворешен жлеб на подлактицата, се наоѓа радијална артерија која лежи навнатре од површинската гранка на радијалниот нерв.
г) До радијалната артерија во долната половина на подлактицата.
Засек на кожата и површна фасција долж проекционата линија долга 7-8 см;
Внатрешната фасција на подлактицата се расчленува долж жлебната сонда помеѓу тетивите на мускулот брахиорадијалис и радијалниот флексор на раката. Радијалната артерија лежи површно веднаш по сопствената фасција на подлактицата.
Еден од главните услови за операции на субклавијалната артерија (а. субклавија)- пристап со широк 1 знак, за кој е неопходно да се изврши делумна ресекција на клучната коска или нејзина потсекција.
Најчесто се користи лачен засек. Џанелиџеили рез во форма на Т долж I Петровски(Слика 8-2).
Пристап до Џанелиџе
Засекот го обезбедува најдобриот пат до субклавијалната артерија додека поминува во аксиларната артерија.
Техника.Засекот на кожата започнува 1-2 cm нанадвор од стерноклавикуларниот зглоб и се изведува преку клавикулата до коракоидниот процес на скапулата. Оттука, линијата на засекот е свртена надолу по делтоидната бразда на градниот кош (сулкус делтоидеопекторалис)над 5-6 cm. Слој пресечен низ кожата, своја фасција (фасција коли проприа)и делумно пекторалниот главен мускул (т.е. pectoralis major).На предната површина на клавикулата, надкостницата се расчленува и мал дел од коската е изолиран со распор, кој се сече со пила. Џигли.Следно, се сецира задниот слој на надкостницата и субклавијалниот мускул (т.е. субклавиус).Во длабочините на раната најпрво наоѓаат
Ориз. 8-2. Оперативнипристап до субклавијалната артерија. 1 - од Петровски, 2 - од страна Џанелиџе.(Од: Ostroverhoe G.E., Lubotskiy D.N., Bomash Yu.M.Оперативна хирургија и топографска анатомија. - М., 1996.)
Лигирањето на садовите на вратот се врши при повреди на артериските и венските стебла, со аневризма, секундарно крварење на позадината на флегмоната или како профилактичка облога за спречување на крварење при отстранување на разни тумори на вратот.
Операции на органите на вратот -F- 639
субклавијална вена (v. субклавија),лоциран пред предниот скаленски мускул [Т. скаленус преден).Притискајќи го навнатре предниот скаленски мускул заедно со френичниот нерв, тие се наоѓаат во интерскаленскиот простор (spatium interscalenum)субклавијална артерија; странично тоа е стеблата на брахијалниот плексус. За да се изолира дисталната субклавијална артерија за време на нејзината транзиција во аксиларната артерија, се сецира клавикуларно-торакалната фасција (клавипекторалис фасција), изложете го и вкрстете го медијалниот раб на pectoralis minor (T. pectoralis minor)и на тој начин се приближува до невроваскуларниот сноп на страничниот триаголник на вратот. По завршувањето на операцијата се шијат краевите на расчленетиот субклавијален мускул и надкостница. Сегментите на клавикулата се усогласени и прицврстени со конци или игли за плетење.
Пристап во форма на Т од Петровски
Засекот обезбедува поширок пристап до субклавијалната артерија кога излегува од зад градната коска, како и во интерскаленскиот простор (spatium interscalenum).
Техника. Се прави инцизија на меките ткива во форма на Т-слој слој-по-слој. По предната површина на клучната коска се протега хоризонталниот дел на засекот, долг 10-14 cm, а вертикалниот дел се спушта на 5 cm од средината на претходниот рез. Со пила се отсекува клучната коска Џигливо средина. Субклавијалниот мускул се расчленува со скалпел. Следно, артеријата е изолирана како што е опишано погоре. При пристап до субклавијалната артерија лево,
Што се однесува до посебните приоди кон првата зона на вратот, постои унифицирана гледна точка, а тоа е дека не постои универзален пристап за сите видови оштетувања на првата зона и на горниот торакален отвор. Во литературата се познати околу десетина реченици. Особено, поради сложената топографија на субклавијалните садови (горниот медијастинум, потоа првата зона на вратот, потоа аксиларната јама), пристапот до нивните различни делови треба да биде различен.
Патем, се верува, не без причина, дека, доколку состојбата на жртвата дозволува, предоперативната ангиографија овозможува да се избере соодветен пристап.
K. L. Mattox et al. во случај на оштетување на субклавијалната артерија од десната страна, се препорачува да се користи средна стернотомија. Во случај на оштетување на проксималните делови на артеријата лево - антеролатерална торакотомија во третиот меѓуребрен простор, а при повреди на дисталните делови - попречен пристап по горниот раб на клучната коска. Во некои случаи, доволно е да се премине клавикулата за да се изложат субклавијалните садови во нивната средна третина за 4-5 см.
Нормално, за време на операцијата во оваа област, мора да се внимава да не го повреди брахијалниот плексус... Пристапите со ресекција на дел од клавикулата или градната коска создаваат удобни услови за хируршка операција [Petrovsky BV, Richter GA], но доведуваат до инвалидитет на пациентите. Затоа, некои хирурзи, барајќи да ги избегнат опасностите поврзани со трансекцијата или ресекцијата на клучната коска, наоѓаат излез во користење на комбинација на над- и субклавијални пристапи.
Пристап до субклавијалната артерија над клавикулата
На пристап до субклавијалната артеријанад клучната коска, главата на ранетиот се отклонува во спротивна насока, се става валјак под лопатките, а клучната коска и рамото се влечат надолу, за што се влече раката надолу. Хоризонталниот засек на кожата започнува од југуларниот засек до предниот раб на трапезиусниот мускул, 1,5-2 cm оддалечен од горниот раб на клучната коска. По дисекција, платизмата е изложена и надворешната југуларна вена се пресекува помеѓу двете лигатури. Поминувајќи низ длабоката фасција на вратот и туркајќи го скапуларно-хиоидниот мускул странично и нагоре (доколку е потребно, може да се прекрсти), тие тапо одат во подлабоките слоеви и ја палпираат туберкулата Лисфранк - местото на прицврстување на предниот скален мускул. до првото ребро. Во близина, странично на туберкулата, се наоѓа субклавијалната артерија.
Преминување на оперативното полеа опструктивната попречна скапуларна вена може да се трансектира по лигатура.
Пристап до субклавијалната артерија над клавикулата:1 - субклавијална артерија; 2 - брахијален плексус; 3 - стерноклеидомастоиден мускул; 4 - преден скален мускул (вкрстен)
Пристап до субклавијалната артерија под клучната коска
Пристап до субклавијалната артеријапод клучната коска е потешко, бидејќи артеријата лежи многу подлабоко овде. За разлика од пристапот до проксималната артерија, жртвата е поставена така што рамото е поместено нагоре, за што ролерот се става директно под рамениот зглоб.
Засекот на кожата е направен од средината на клавикулата до коракоидниот процес, заминувајќи 1,5-2 см од нејзиниот долен раб. При расчленување на кожата и површинската фасција потребно е да се одржува латерално лоцираната с. цефалика. Засекот на кожата може да се прошири надолу по страничниот раб на големиот пекторален мускул, доколку е потребно, засекувајќи го во попречна насока. По дисекција на коракохумералната фасција на тап начин, тие продираат помеѓу делтоидните, субклавијалните и големите пекторални мускули, изложувајќи го невроваскуларниот пакет. Субклавијалната артерија се наоѓа овде помеѓу плексусот и субклавијалната вена (медијално на плексусот).
Во други случаи хирурзитенаместо да ја премине клавикулата, се користи за нејзино изолирање во стерноклавикуларниот зглоб, со пресек на 'рскавицата на ребрата до нивото на третиот меѓуребрен простор и премин кон предната торакотомија на ова ниво, што отвора пристап до плеврална празнина, до субклавијалните садови одоздола и до предниот медијастинум на страната на пристапот. Сепак, испитувањето на медијалните делови на субклавијалните садови и брахиоцефаличното стебло бара стернотомија: или целосна надолжна стернотомија, или делумна надолжна стернотомија со премин по третиот меѓуребрен простор кон раната.
Целосна надолжна стернотомија, кој стана широко распространет како универзален пристап во елективна кардиохирургија, сепак има голем број значајни недостатоци. Фреквенцијата на компликации со него, според литературата, достигнува 11-13%, а со појава на остеомиелитис и гноен медијастинитис, смртноста (според изворите кои се однесуваат на последната четвртина на 20 век) се движи од 25 до 50%. Високата инциденца на компликации, од наша гледна точка, првенствено е поврзана со недоволно силна фиксација на рабовите на раната на стернотомијата, што доведува до нивна дехисценција (одвојување едни од други и патолошка подвижност) со нагло забавување или неможност за консолидација.
Патолошка подвижност во услови нарушено снабдување со крв во телото на градната коскаи присуството на многу туѓи тела во форма на метални жици кои ја прицврстуваат градната коска, придонесуваат за развој на воспалителниот процес, а со додавање на микрофлора - гноен остеомиелитис на градната коска. Со ширење на гноен процес надвор од внатрешната плоча на градната коска, се јавува гноен медијастинитис. Во контингентот на пациенти што се разгледуваат, ситуацијата се влошува со фактот што горенаведените процеси се случуваат во позадина на масовна загуба на крв и примарна инфекција на ткивото како резултат на повреда.
Делумна стернотомијадо одреден степен, тој е лишен од горенаведените недостатоци на целосна лонгитудинална стернотомија и најде широка употреба како компонента на сложени комбинирани пристапи кон структурите на горниот медијастинум. Во литературата на англиски јазик се нарекуваат „Trap-door access“, во домашната литература - patchwork пристап.
Сепак, овие пристаписе премногу трауматични за жртвите во сериозна состојба и имаат забележителен ефект врз нарушената респираторна функција во постоперативниот период.
Имајќи ги предвид аспектите наведени погоре, вреди да се обрне внимание модификација на попречната стернотомијасо пресекот на првите ребра и клучни коски, развиени на Н.В. Н. В. Склифосовски В. В. Јофик. Нејзината суштина е да создаде страничен размавта додека го одржува снабдувањето со крв поради мускулните гранки на горните меѓуребрени артерии, како и внатрешните торакални и странични торакални артерии. Се спроведува на следниов начин. Во положбата на жртвата на грбот, се прави строго хоризонтален засек на кожата во попречна насока, почнувајќи од границата на латералната и средната третина од левата клучна коска до медијалната третина од десната клучна коска, а потоа продолжувајќи ја вертикално надолу. до нивото на вториот меѓуребрен простор, по што се прави засек на кожата преку градната коска, навалувајќи го на 2 ° -3 ° каудално, до левата средна клавикуларна линија.
Слој-по-слој сецира поткожно масно ткиво, пекторална фасција, снопови на десниот пекторален главен мускул. Левата клучна коска е исечена во средината на нејзината надворешна третина, десната клучна коска во средината на медијалната третина. Мора да се нагласи дека при овој чекор мора да се внимава за да се избегне оштетување на субклавијалните вени. Потоа десното I ребро се прекрстува со жичана пила на местото на неговото прицврстување на рачката на градната коска. Следно, градната коска е попречно пилена, така што линијата на нејзиниот пресек поминува долж раскрсницата на рачката и телото на градната коска.
Потоа на тап начин поделете го ткивото зад градната коска... 'Рскавичниот дел од левото I ребро лесно се крши на спојот со коскениот дел кога рачката на градната коска е повлечена со дланката држена под неа. Во овој случај, добро перфузиран размавта се формира на широк мускулокутан педикул. По подготовката, која не наидува на никакви тешкотии во услови на рана со димензии 25-15 cm, целиот горен медијастинум станува достапен за хируршко дејство.
Од ова пристаппо потреба, без употреба на дополнителна подготовка или дополнителни засеци, можно е да се изврши интервенција на садовите од аортниот лак до бифуркациите на заедничките каротидни артерии, да се оперираат трахеата, хранопроводникот и цервикалните пршлени. Можно е дополнително да се зголеми областа на интервенција со повлекување на горниот раб на раната со кука.
Работен аголнадминува 90 ° за сите главни крвни садови и се приближува до 90 ° кога се работи на душникот и хранопроводникот. Проксималните делови на двете вертебрални артерии се лесно достапни - ситуација која е невозможна со други видови хируршки пристапи. Во исто време, исхраната на телото на градната коска не е нарушена, бидејќи ја обезбедуваат две меѓуребрени артерии, а внатрешната торакална артерија, која се наоѓа на длабочина од 0,6 до 1,5 см од задниот раб на рачката на градната коска, не може да се оштети за време на пристапот. Предуслов за добро заздравување на раните е целосно усогласување и сигурна имобилизација на двете вкрстени клучни коски и рачката на градната коска. Наједноставно и најпристапно за хирургот во итен случај е да изврши метална остеосинтеза со Киршнерови жици, со што се обезбедува задржување на фрагментите без нивни аголни поместувања, како и поместувања во должина и ширина.
Пациентот Б., 29 години... Доставено до Н.В. И.В. Склифосовски во исклучително тешка состојба, со клиничка слика на хеморагичен шок. 1,5 час пред приемот од непознато лице се здобил со убодна рана во пределот на вратот. Над медијалната глава на десната клучна коска, во првата зона на вратот, има рана 4х1,5 см покриена со тромб, која ја пресекува долната третина од десниот стерноклеидомастоиден мускул. Откриено интензивно венско крварење од длабочината на медијастинумот, сомневање за повреда на брахијалното стебло.
Под ендотрахеална анестезијанаправена е попречна стернотомија со флап. Ревизијата го откри преминот на каналот на раната од десниот супраклавикуларен регион, косо од врвот до дното, десно - лево, напред - назад, преку горниот медијастинум со попречниот пресек на левата брахијална вена за 2/3 од дијаметарот и со пенетрација на каналот на раната во левата плеврална празнина. Левостран хемоторакс 2,5 L. Крвта од плевралната празнина се собира за реинфузија. Раната на левата брахиоцефалична вена беше зашиена со латерална континуирана шиење (пролен 5/0) на атрауматска игла. Операцијата беше завршена со дренирање на левата плеврална празнина според Булау, метална остео-синтеза со иглите на клавикулите и рачката на градната коска. Плевралниот дрен беше отстранет на 6-ти ден. На 7-ми ден, кога режимот беше прекршен, пациентот доживеа миграција нанадвор од жицата, која ги фиксира фрагментите од десната клучна коска. Иглата е извадена, десната рака имобилизирана со завој Дезо.
Се вчитува...