Ахалазијата е нарушување на моторната функција на хранопроводникот, кое се карактеризира со комбинација на нецелосно опуштање на долниот езофагеален сфинктер (LES) со отсуство на перисталтика на телото на хранопроводникот. Оваа болест подеднакво ги погодува двата пола и се јавува во САД со инциденца од 0,5 до 1 на 100.000 луѓе. Студиите сугерираат дека многу наследни, дегенеративни, автоимуни и инфективни фактори може да играат улога во развојот на ахалазија, но етиологијата на болеста останува нејасна. Патолошкото испитување на пациентите со ахалазија во краен стадиум откри губење на инхибиторни неадренергични, нехолинергични ганглиски клетки во езофагеалниот нервен плексус, одреден степен на неврална фиброза и инфламаторен одговор кој се состои од Т-лимфоцити, еозинофили и мастоцити. Губењето на инхибиторните елементи и присуството на латентен градиент придонесуваат за појава на последователни контракции, што доведува до несоодветна релаксација на сфинктерот и аперисталтична состојба на хранопроводникот.
Класичните клинички знаци на езофагеална ахалазија се дисфагија во градниот кош со прогресивна нетолеранција на цврста и течна храна. Во раните фази на болеста, симптомите може да се надминат со користење на одредени техники, како што се пиење течности, седење исправено, кревање на рацете над главата, стоење или скокање. Пациентите може да доживеат и регургитација на несварена храна, особено после јадење или додека лежат. Многу пациенти се жалат на металоиди поради стаза на храна во хранопроводникот, што дополнително може да ја одложи дијагнозата на ахалазија. Откако ќе се исклучат другите причини за дисфагија и болка во градите, третманот на ахалазија се состои од хируршко отстранување на опструкцијата и спречување на рефлукс на гастричната содржина во хранопроводникот.
ДИСКУСИЈА ЗА АНАТОМИЈАТА
Хранопроводникот е мускулна цевка долга 25 cm, која е лишена од серозен слој и е обложена со сквамозен епител. Горните 5% од мускулниот ѕид на хранопроводникот се состои од напречно-пругастите мускули, средните 35-40% од ѕидот се комбинација од напречно-пругастите и мазни мускули, а долните 50-60% се само мазни мускули. Внатрешниот мускулен слој на хранопроводникот е кружен, започнува од горниот езофагеален сфинктер до долниот езофагеален сфинктер. Надворешниот слој на мускулите е надолжен, почнувајќи под крикофарингеалниот мускул, од кој тече во една насока низ целиот хранопроводник.
Снабдувањето со крв во хранопроводникот е сегментално и има ограничен број на колатерали, што укажува на можност за деваскуларизација и исхемија. За лапароскопскиот хирург, од големо значење е торакалниот хранопроводник да се снабдува со крв од аортата, меѓуребрените и бронхијалните артерии, додека краткиот абдоминален дел се снабдува од левата гастрична, кратката гастрична и левата долна френична артерија.
КЛИНИЧКА СЛИКА И ПОЧЕТНИ ФАЗИ НА ДИЈАГНОЗАТА
Симптомите кај пациенти со ахалазија обично напредуваат со текот на времето пред да дојдат на медицинска помош. Просечното времетраење на симптомите е приближно 2 години или повеќе ако симптомите имитираат гастроезофагеална рефлуксна болест или други нарушувања во исхраната. Откако ќе се посомневаме во ахалазија, треба да се изврши првична дијагностичка работа, која се состои од темелен физички преглед и историја на симптоми на ахалазија кај членовите на семејството, бидејќи има докази за фамилијарна предиспозиција за ахалазија. Златен стандард за дијагностицирање на ахалазија е езофагеална манометрија; други дијагностички техники, како што се тестирање на бариум и фиброезофагогастродуоденоскопија (EGD), се исто така важни во евалуацијата на пациент со езофагеална дисфагија.
МЕТОДИ НА ВИЗУАЛИЗАЦИЈА
Езофагографијата со бариум кај ахалазија може да открие минимално отворање на ЛЕС со карактеристичен модел на птичји клун и, во напредни случаи, различни степени на дилатација и извиткување на хранопроводникот. Флуороскопијата може да открие слабост или отсуство на перисталтички бранови, што е белег на ахалазија. КТ или ултразвук на хранопроводникот ќе помогне да се разликува ахалазија од псевдоахалазија и ќе помогне да се одреди стадиумот на туморот, но не се потребни во случаи на очигледна ахалазија.Ендоскопски преглед
Ендоскопски преглед треба да се препише на сите пациенти со ахалазија. Псеудоахалазија поврзана со туморот се јавува во 5% од случаите и може да има клиничка слика идентична со ахалазија. Ендоскопскиот преглед овозможува диференцијална дијагноза на овие состојби, а исто така ја исклучува габичната инфекција на дисталниот хранопроводник, која бара претходно лекување. Вообичаено е задржувањето на прехранбените маси, што може да се потврди и со ендоскопски преглед.
Манометрија
Манометријата е најчувствителниот и специфичен метод за дијагностицирање на ахалазија, бидејќи открива функционална патологија на хранопроводникот. Методот, исто така, овозможува да се разликува ахалазијата од другите функционални заболувања на хранопроводникот кои имаат слични клинички симптоми: склеродермија, бенигни и малигни тумори и стриктури. Класичната тријада на манометриски знаци е слабост или отсуство на перисталтика, зголемен притисок на долниот езофагеален сфинктер во мирување и несоодветна релаксација на долниот езофагеален сфинктер како одговор на голтањето. Овие три знаци, особено хипертензијата на долниот езофагеален сфинктер, не се наоѓаат кај сите пациенти. За ахалазија, неможноста на долниот езофагеален сфинктер да се релаксира е патогномонична.
Техника на лапароскопска хирургија во третман на езофагеална ахалазија По добиена информирана согласност за Хелер миотомија со фундобликација, пациентот се носи во операционата сала, каде што се става на грб на операционата маса. Ако хирургот претпочита да оперира помеѓу нозете на пациентот, нозете се поставуваат на потпори, но авторите на оваа публикација ја претпочитаат лежечката положба поради леснотијата на позиционирање и добрата видливост.
Абдоменот се подготвува и се обвиткува на вообичаен начин под стерилни услови, над папокот кај пациент со ахалазија. Кај ахалазија, постои недостаток на пропулзивна перисталтика во телото на хранопроводникот (забележете ги симултаните контракции), зголемен притисок на долниот езофагеален сфинктер во мирување и недостаток на релаксација на долниот езофагеален сфинктер. Средна инцизија долга 1 cm со дисекција на апонеурозата. Портата треба да биде поставена приближно 15 cm под xiphoid процесот. Фасцијата се фаќа со Кочер форцепс, а абдоминалната празнина се отвора со техниката Хасон. Потоа се поставува троакар од 10-12 мм, кој се прицврстува со држачи и се создава пневмоперитонеум со притисок од 15 mm Hg. Алтернативно, може да се користи пристап со игла на Veress.
ПОДГОТОВКА
48 часа пред операцијата, на пациентот му е дозволено само да пие за да се минимизира ризикот од аспирација. Пациентите не земаат ништо преку уста најмалку 7 часа пред операцијата. Ако слузницата на хранопроводникот била оштетена за време на процедурата, антибиотиците со широк спектар (на пример, цефазолин) се администрираат интравенски пред постапката. За следење е инсталиран уретрален катетер. Неопходно е да се има алат во случај на конверзија во отворена операција.
ОПЕРАЦИЈА
Мобилизирањето на гастроколичниот лигамент ја олеснува дисекцијата на гастроезофагеалната анастомоза; асистентот го повлекува желудникот надолу и странично за да ја подобри визуелизацијата. Потоа, со претпазливост да не се оштети вагусниот нерв или неговите гранки, се сецира френичко-езофагеалниот лигамент. Почетокот на дисекција над подлогата за маснотии на хранопроводникот помага да се идентификува и заштити вагусниот нерв. Обично нема потреба да се мобилизира фундусот на желудникот. Минималната задна дисекција има потенцијал да спречи постоперативен рефлукс. Употребата на лапароскопи од 30 и 45 степени ја подобрува визуелизацијата во сите фази од операцијата. Пациентот е ставен во обратна позиција Тренделенбург, што го подобрува пристапот до прекинот. Откако ќе се инсталираат портите, левиот лобус на црниот дроб се повлекува со помош на флексибилен вовлекувач. Овој маневар се изведува за да се добие пристап до гастрохепаталниот лигамент, кој потоа се дели.
Миотомијата започнува во средната третина од мобилизираниот хранопроводник, странично на предниот вагус нерв. Електрохируршката кука се користи за да се идентификуваат и одделат поединечните мускулни влакна. За време на работата, потребни се многу ниски поставки на електрокоагулаторот - помеѓу 15 и 25 W. Куката внимателно се пренесува околу секој мускулен сноп со нежни движења напред-назад. Потребно е внимателно да се работи со коагулација, да се избегнува контакт со површината на хранопроводникот и да не се користи задната површина на куката. Почетокот на дисекција над езофагогастричниот спој ги олеснува следните чекори од процедурата. Надолжните влакна се поделени на '/3 или 1/2 од предната површина на хранопроводникот. А - засекот се продлабочува додека не се идентификуваат кружните мускулни влакна. Б - во оваа фаза, миотомијата се протега нагоре и надолу, исто така користејќи електрохируршка кука. Миотомијата се протега што е можно поблиску пред да се работи на дисталниот дел. Пресекот на влакна на стомакот ја отежнува дисекцијата во оваа област. Целосната миотомија бара сечење на влакната под подлогата за маснотии на хранопроводникот. Паралелно се прави интраоперативна ендоскопија за веднаш да се процени адекватноста на миотомијата и да се потврди интегритетот на слузницата на крајот од процедурата. Б - миотомијата се потврдува со пресекот на мускулите на јамката на гастроезофагеалната анастомоза и се протега до ѕидот на желудникот најмалку 1,5-2 см, што се визуелизира за време на истовремена ендоскопија. Мускулниот слој во фундусот на желудникот е многу потенок, а слузницата овде е поцврсто во непосредна близина на мускулниот слој, така што, при секција на оваа област, веројатноста за јатрогено оштетување значително се зголемува.
По завршувањето на миотомијата се врши фундопликација. Некои хирурзи претпочитаат делумна задна фундопликација (Тупе), но создавањето на делумна предна фундоликација (Дуро) ја избегнува ретроезофагеалната дисекција и обезбедува дополнителна заштита за миотомија. Фундопликација на Дор се формира со помош на рабовите на миотомијата, фундусот на желудникот и круната на дијафрагмата со помош на посебни конци. Фундопликацијата според Дор се изведува со три конци: 1 - шиење на левата нога, левата површина на фундусот и левиот раб на вкрстените мускули; 2 - шиење на десната површина на фундусот и десната нога; 3 - поврзување десната нога, десната површина на фундусот и десниот раб на вкрстените мускули.
ПОСТОПЕРАТИВНО МЕНАЏМЕНТ И ОПШТИ РЕЗУЛТАТИ НА ЛАПАРОСКОПСКИТЕ ФОНДОПЛИКАЦИИ
По операцијата, пациентите обично остануваат во болница во текот на ноќта и се отпуштаат следното утро доколку постоперативниот период на опоравување е непроменет. Пиењето е дозволено веднаш по операцијата, а следното утро се пропишува течна диета. Пациентите добиваат инструкции да ја прошират исхраната како што им дозволува состојбата. Во прегледот на случаите на ахалазија оперирани од примарниот автор на ова поглавје, просечната должина на хоспитализацијата беше 34 часа.Агресивниот третман на гадење и повраќање е важен за да се спречи потенцијално руптура на конструираната манжетна, иако тоа е ретко. Пациентите се враќаат во клиниката за преглед 2-3 недели по операцијата. Тие се советуваат да подлежат на ендоскопски преглед на горниот дигестивен тракт во текот на првата година по операцијата и периодично во текот на животот за да се исклучат какви било диспластични промени.
Иако се користат други нехируршки методи за лекување на ахалазија, како што се езофагеално проширување, инјекции на ботулински токсин или нитрати, хируршкиот третман продолжува да биде златен стандард за овие пациенти. Сепак, општите лекари може да бидат делумни во однос на нехируршките методи и многу пациенти се упатуваат на хирург само по таков третман. Некои автори откриле дека интра- и постоперативните компликации се почести кај пациенти по ендоскопска терапија и дека предоперативниот третман може да ја отежне миотомијата. Покрај тоа, една европска рандомизирана проспективна студија која ги спореди инјектирањето на ботулински токсин со Хелер миотомија и Дор фундопликација покажа дека пациентите во хируршката група пријавиле подобрување по операцијата, но не покажале разлика во намалувањето на притисокот на долниот езофагеален сфинктер помеѓу двете групи. Оваа краткорочна последователна студија, исто така, покажа дека симптомите се повторуваат почесто кај пациенти кои примале инјекции на ботулински токсин во споредба со хируршката група. Друга рандомизирана контролирана студија која ја споредува езофагеална бугиенажа со Хелер миотомија покажа дека хируршката група има речиси целосно разрешување на симптомите во споредба со 51% во групата бугиенажа (стр
Севкупно, решавањето на дисфагијата по хируршки третман на ахалазија е забележано во повеќе од 90% од случаите, со постоперативни стапки на рефлукс кои се движат од приближно 10 до 30%. Една неодамнешна студија на пациенти подложени на Хелер миотомија во период од 30 години покажа дека има значително намалување на притисокот во мирување една година по операцијата во споредба со предоперативните вредности и дека овие разлики останале стабилни со текот на времето. Во оваа студија, процентот на релаксација пред операцијата се движеше од 20 до 79 во споредба со 90 и 100 долго по операцијата. На тројца пациенти им бил дијагностициран рак на хранопроводникот 5, 7 и 15 години по операцијата. Интраоперативна компликација, како што е перфорација на хранопроводникот, е забележана кај 5-10% од пациентите. Крварење, инфекција на раната и кардиоваскуларни компликации беа релативно ретки. Од непознати причини, респираторниот дистрес беше често непрепознатлива постоперативна компликација кај оваа популација. Во клиниката на авторот, до 7% од пациентите страдале од некој вид на респираторен дистрес по операцијата, иако другите компликации биле ретки. Интраоперативно оштетување на мукозната мембрана во серија студии спроведени од авторот е забележано во помалку од 2% од случаите.
Иако е општо прифатено дека лапароскопскиот пристап обезбедува одлична визуелизација на дисталниот хранопровод и желудник, постои контроверзија во однос на степенот на Хелер миотомија и потребата за антирефлуксна операција кај овие пациенти. Општо е прифатено дека за најдобри резултати, лапароскопската миотомија треба да опфати најмалку 1,5 до 3 cm од желудникот. Оваа проширена миотомија ефикасно го нарушува долниот езофагеален сфинктер, подобрувајќи ги хируршките резултати.
Видео: Омилени
ФОНДОПЛИКАЦИЈА
Бидејќи уништувањето на долниот езофагеален сфинктер промовира рефлукс на гастричната содржина во хранопроводникот, Хелер миотомијата обично се надополнува со фундопликација. Поддржувачите на задна делумна фундобликација (Тупе) се согласуваат дека оваа техника обезбедува одлична бариера за рефлукс додека одржува одвојување на рабовите на миотомијата. Спротивно на тоа, предната парцијална фундопликација (Дорова техника) ја штити миотомијата, избегнувајќи ја потребата за ретроезофагеална дисекција. Техниката Douro fundoplication, предложена од авторите на публикацијата, се состои од прицврстување на рабовите на миотомијата на педикулите, со што се одржува и раздвојувањето на рабовите на миотомијата. Една мала рандомизирана студија покажа дека пациентите со ахалазија по фундопликација на Тупе имале помал постоперативен рефлукс отколку по фундопликација на Дуро. Сепак, овие податоци не беа потврдени од други истражувачи кои спроведоа ретроспективен преглед на 51 пациент по лапароскопска Хелер миотомија со Douro или Toupet fundoplications. Авторите не забележале никакви разлики во постоперативните исходи во двете групи. Поголема студија која ги споредува фундоликите на Дуро и Тупе проценила 78 пациенти за постоперативна дисфагија или симптоми на рефлукс. Студијата покажа дека нема разлики помеѓу групите во оценките на лекарите за постоперативните симптоми и решавањето на дисфагијата, оценките за исходот на пациентите или постоперативната употреба на инхибитори на протонска пумпа. До денес, не се објавени потенцијални рандомизирани контролирани испитувања кои ги споредуваат овие две техники во хируршката литература.
Видео: Лапароскопска миотомија според Хелер за езофагеална ахалазија на стадиум II.
ЗАКЛУЧОК
Хелер миотомијата е третман на избор за пациенти со ахалазија. Техниката може безбедно да се изведе лапароскопски со добри долгорочни резултати и релативно малку интра- и постоперативни компликации. Бидејќи руптурата на долниот езофагеален сфинктер предиспонира за рефлуксна болест, неопходно е да се надополни процедурата со делумна фундопликација. Сè додека не се добијат попрецизни податоци, изборот на техниката на фундопликација се заснова на мајсторството на хирургот на оваа техника. За да се проценат диспластичните промени во хранопроводникот, пациентите во постоперативниот период треба да подлежат на рутински ендоскопски преглед, кој започнува една година по операцијата.
UDC 616 - 072.1
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДИКАДИРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДИБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е.НАЗАРОВ
СОВРЕМЕНИ МЕТОДИ НА ХИРУРШКИ ТРЕТМАН НА КАРДИОСПАЗМИТЕ
Во најопшта смисла, може да се забележи дека добри постоперативни непосредни и долгорочни резултати, според збирните податоци, се постигнуваат кај 79-91% од оперираните. Смртноста е 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Методот на избор се операции кои ги елиминираат компликациите (рефлуксен езофагитис, пептични улкуси, стриктури на хранопроводот, како и рекурентен кардиоспазам): лапароскопска екстрамукозна езофагокардиомиотомија со нецелосна фундопликација, Хелерова операција со Нисен фундопликација. Во (III-IV) фаза на кардиоспазам - хранопроводникот е патолошки променет, неговата перисталтика е остро ослабена или отсутна - методот на лекување е субтотална ресекција или екстирпација на хранопроводникот со неговата едностепена пластика со гастричен графт.
Клучни зборови: езофагокардиомиотомија, фундопликација, антирефлуксна хирургија.
Вовед. Во моментов, голем број автори го сметаат кардиоспазмот и ахалазијата како две различни болести.Кардиоспазмот е постојано спастично стеснување на терминалниот дел на хранопроводникот, манифестирано со дисфагија и, во напредни стадиуми, придружено со органски промени во неговите надредени делови. Со ахалазија кардија, постои недостаток на релаксација на долниот езофагеален сфинктер (LES) за време на чинот на голтање. Отсуството на овој рефлекс доведува до нарушување на тонот и подвижноста на хранопроводникот, што предизвикува доцнење во минувањето на болусот на храната. Меѓу болестите на хранопроводникот, кардиоспазмот е најчеста бенигна болест, неговата фреквенција е 0,51-1 случај на 100 илјади население (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Најчеста (22,4%) е кардиоспазам се јавува на возраст од 20-50 години (Tulupov V.I. 1981).
Од методите на хируршки третман, различните модификации на пластичната хирургија на екстрамукозна езофагокардиомиотомија според Хелер добија најголемо признание и популарност меѓу хирурзите во многу земји. Добри постоперативни непосредни и долгорочни резултати, според збирните податоци, се постигнуваат кај 79-91% од оперираните. Смртноста е 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Ефективноста на сите модификации на операцијата, и покрај многуте, се покажа како недоволна поради развојот во постоперативниот период на такви компликации како што се рефлуксен езофагитис, пептични улкуси, стриктури на хранопроводот, како и
рецидиви на болеста (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Сите овие компликации го влошуваат квалитетот на животот на претходно оперираните, доведуваат до губење на работната способност, чест инвалидитет, а понекогаш бараат повторени сложени операции. Така, хируршкиот третман на кардиоспазам останува релевантен, бидејќи сè уште не постои општо прифатено мислење за тоа „која“ од „постојните операции“ „треба“ да се претпочита. Хирургија. Индикации за хируршки третман на кардиоспазам се:
неможност за минување на кардиодилататор низ кардијата
несигурност во правилната дијагноза во случај на разумно сомневање за рак на кардиоезофагеалната зона; несоодветно враќање на проодноста на кардијата по завршен курс на пневматска кардиодилатација; неефективност на три курса на кардиодилатација; комбинација со други болести кои бараат хируршки третман
функционална опструкција на кардијата против позадината на нормалниот тон на долниот езофагеален сфинктер, водечкото место во третманот на стадиумите III-IV на болеста им припаѓа на хируршките методи Повеќе од 60 методи на хируршки третман на невромускулни заболувања на хранопроводникот имаат беше предложено, што укажува на сложеноста на овој проблем.
Слика 1 - Езофагокардиомиотомија според Хелер
Дисекција на мускулната обвивка на хранопроводникот и кардијата. 1-дијафрагма; 2-truncusvagalis anterior; 3-езофагус (pars abdominalis); 4-вентрикулус; 5-лобушепатис злобна. По дисекција на мускулната мембрана, мукозната мембрана на хранопроводникот и желудникот штрчи, која мора внимателно да се испита за да не се остави мало оштетување на истата.
Најчестите операции за кардиоспазам се езофагокардиомиотомија (операција Гелер) и нејзините бројни модификации.
Сепак, технички беспрекорно извршување на операцијата Гелер не е секогаш можно. Со значителни склеротични промени во ѕидот на хранопроводникот, тешко е да се изврши целосна миотомија. Постои висок ризик од случајно оштетување на мукозата, што доведува до развој на медијастинитис и/или перитонитис по операцијата. На долг рок, епифреничен дивертикулум на хранопроводникот може да се формира поради пролапс на слузницата низ отворот за миотомија. Често, повлекувањето на расчленото ткиво се јавува со дополнителни лузни, што доведува до повторување на дисфагија. Прекумерна миотомија повлекува
развој на тежок рефлуксен езофагитис. За да се отстранат недостатоците на оригиналната операција, беа предложени нејзини модификации, кои вклучуваа покривање на отворот на миотомијата: со методот Б.В. Петровски, со отсекување на размавта од дијафрагмата. В.И.Колесова - оментум на нога.
Пластична хирургија на кардијата со педикулирана дијафрагма замав според Б.В.Петровски: Мускулната обвивка на хранопроводникот и желудникот се расчленува за 8-10 см.. Засекот се прави вертикално по предната површина на хранопроводникот и кардијата. Рабовите на расчлената мускулна мембрана тапо внимателно се поместуваат на страните, изложувајќи ја мукозната мембрана на површина од 8x4 см. Потоа, од надворешниот дел на дијафрагмата се отсекува триаголна клапа со основата свртена кон 'рбетот. Должината на размавта е 10 см, ширината на основата е 5-6 см. Крварливите садови на дијафрагмата се внимателно врзани. Облогата на дијафрагмата се поставува со врвот нагоре на изложената мукозна мембрана и се зашива на рабовите на расчлената мускулна мембрана, целосно покривајќи го дефектот во хранопроводникот и желудникот (слика 2). Дијафрагмата се шие со прекинати свилени конци и се шие во хранопроводникот.
Слика 2 - Пластична хирургија на кардијата со размавта на дијафрагмата. Метод на Б.В.Петровски. Шиење на размавта на дијафрагмата до работ на мускулната обвивка на хранопроводникот и кардијата
1 - пулмозин; 2 - хранопроводник; 3 - pleuramediastinalis (сече и зема на потпори); 4 - размавта на дијафрагмата; 5 - дијафрагма, 6 - вентрикулус (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - перикардот.
Н.М. Шевченко го затвора дефектот формиран по дисекција на мускулната мембрана на хранопроводникот и желудникот со алопластичен размавта и го поправа со посебен
прекинати шевови. В.И.Колесов за таа цел користи заптивка за масло на стеблото.
Сепак, долгорочните резултати од таквите операции не беа многу добри - првенствено поради грубите лузни на поместените клапи. Се покажа дека многу подобри методи се покривање на линијата на засекот со оментумот и предниот ѕид на фундусот на желудникот, кој се ротира за 180 степени (слики 3 и 4).
Слика 3 - Езофагокардиомиотомија со оментопластика според В.П. Колесов:
А - шиење на оментумот на рабовите на расчленетите мускули на хранопроводникот; Б - финален тип на операција.
Оваа операција ви овозможува да го направите аголот на Неговиот поакутен и со тоа да го намалите ризикот од развој на срцева слабост и пептичен езофагитис во постоперативниот период.
Слика 4 - Езофагокардиомиотомија со делумна фундопликација според методот на Т. А. Суворова: А - шиење на фундусот на желудникот до рабовите на расчленетите мускули на хранопроводникот; Б - финален тип на операција
Многу сериозно достигнување во последните децении е иновативниот развој на техника за изведување на езофагокардиомиотомија со помош на ендовидеохируршка технологија. Во многу странски клиники, лапароскопската езофагокардиомиотомија со делумна фундопликација во моментов е „златен стандард“ за хируршка интервенција за кардиоспазам. Главниот тип на видео ендохируршка операција е екстрамукозна езофагокардиомиотомија со нецелосна фундопликација.
Лапароскопскиот пристап е помалку трауматичен и не бара едно белодробна вентилација и мерки поврзани со ретракција на белите дробови.
Абдоминалниот дел од хранопроводникот обично е достапен за манипулација, а изолацијата на долниот торакален дел е можна преку лапароскопски пристап, дури и без употреба на дијафрагмотомија. Операцијата започнува со инспекција на абдоминалните органи. Тракцијата на желудникот во опашката насока треба да се изврши со мека стегач за да се избегне оштетување на серозната мембрана и да се дозира. Во исто време, хранопроводникот станува попристапен за манипулација. Левиот лобус на црниот дроб се повлекува со помош на повлекувач со три листови. Левиот триаголен лигамент не треба да се пресекува, бидејќи прекумерно подвижниот лев лобус на црниот дроб може да ја комплицира хируршката интервенција.
Перитонеумот што го покрива абдоминалниот дел од хранопроводникот и срцевиот дел од желудникот се расчленува. Дијафрагмата е излупена остро и тапо, а клеточните простори на медијастинумот се јасно визуелизирани. Со помош на електрохируршка кука, прво надолжните, а потоа кружните мускулни влакна последователно се сецираат во должина од 6-7 cm по должината на хранопроводникот и 1,5-2 cm по должината на желудникот (Слика 5).
Оваа фаза од операцијата е многу важна, сите манипулации мора да се извршат со добра визуелизација на ткивото за да се спречи оштетување на плевралните слоеви и перикардот. Оштетувањето на слузницата на хранопроводникот најчесто се јавува на местото на најголемите лузни, но обично не бара конверзија. Мукозниот дефект се шие со посебни прекинати конци со помош на права или атрауматска игла во облик на скијање. По
Треба да се изврши езофагокардиомиотомија за да се затвори дефектот muscularis propria. За таа цел најчесто се користи предна фундопликација според Дор. Фундопликацијата според Дор не бара пресек на лигаментозниот апарат и кратките садови на желудникот и се изведува со шиење на ѕидот на дното на желудникот до рабовите на засекот на мускулниот слој со употреба на посебни прекинати конци со претходно сонда. вметната во луменот на хранопроводникот. Абдоминалната празнина е исцедена.
Слика 5 - Лапароскопска езофагокардиомиотомија Антирефлуксна операција за кардиоспазам е операцијата Хелер во комбинација со Нисен фундопликација:
Слика 6 - Шематски приказ на операцијата на Хелер во комбинација со Нисен фундопликација: 1 - езофагокардиомиотомија според Хелер; 2 - подготовка на задните и предните ѕидови на желудникот (означени со стрелки) за да се формира „манжетна“; 3 - почеток на формирање на „манжетна“ со шиење на двата ѕида на желудникот и хранопроводникот; 4 - „манжетната“ е целосно формирана
Според збирните податоци, смртноста по операцијата на Хелер е во просек 1,5%, понекогаш достигнувајќи 4%. Главната причина за смртта е неоткриено оштетување на мукозната мембрана на хранопроводникот, што доведува до медијастинитис, плеврит и перитонитис. Овие повреди се забележани во 6-12,8% од операциите. На местото на дисекција на мускулната мембрана по операцијата на Гелер, опишан е развој на дивертикули и лузни кои ја деформираат кардијата. За да се спречат рецидивите, Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) предложи да не се сецира, туку да се отсече лента од мускулниот слој.
Ако се открие оштетување на мукозната мембрана, треба да се зашие. Поопасно е ако оваа повреда помине незабележана. Затоа, предложени се различни методи за покривање на мукозната мембрана: оментум, преден ѕид на желудникот итн.
Во стадиум IV на болеста, особено кај пациенти кои веќе биле подложени на неуспешни кардиопластични операции, комплицирани со развој на рефлуксен езофагитис и пептичка стриктура, операцијата на избор е субтотална ресекција на хранопроводникот со симултана езофагопластика. Во стадиум IV на болеста, особено со релапси по операцијата, операцијата на избор е екстирпација на хранопроводникот, која може да се изврши преку торакоскопски пристап.
Сепак, во подоцнежните фази на болеста (III-!U), не треба да се врши езофагомиотомија, бидејќи кај такви пациенти целиот хранопроводник е патолошки променет, а неговата перисталтика е остро ослабена или отсутна. Тогаш патогенетски оправдан метод на лекување е субтотална ресекција или екстирпација на хранопроводникот со неговата едностепена пластика, обично со гастричен графт. Операцијата за ресекција е исто така индицирана после
неефикасна миотомија и со развој на пептичка стриктура на хранопроводникот (како компликација на рефлуксен езофагитис). Искуството на хирурзите покажа добри непосредни и долгорочни резултати од таквите операции.
Заклучок. Така, како што веќе беше наведено, најопшто може да се забележи дека добри постоперативни непосредни и долгорочни резултати, според збирните податоци, се постигнуваат кај 79-91% од оперираните. Смртноста е 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Методот на селекција е операции,
елиминирање на компликации (рефлуксен езофагитис,
пептични улкуси, стриктури на хранопроводникот, како и релапси на кардиоспазам): лапароскопска екстрамукоза
езофагокардиомиотомија со нецелосна фундобликација, операција на Хелер со Нисен фундобликација Во (III-IV) фази на кардиоспазам - хранопроводникот е патолошки променет, неговата перисталтика е остро ослабена или отсутна - методот на лекување е субтотална ресекција или екстирпација на неговиот еден хранопровод фаза пластика со гастричен графт.
БИБЛИОГРАФИЈА
1 Черноусов Ф.А., Егорова Л.К. Евалуација на ефективноста на фундопликацијата со помош на методот RNSC // Билтен за хируршка гастроентерологија. -2010 година. - бр. 3. - стр. 126.
2 Низамоџаев З.М., Лигаи Р.Е., Векчанов Кх.Н. и други.хируршки третман на кардиоспазам // Билтен за хируршка гастроентерологија. -2010 година. - бр. 3. - стр. 111.
3 Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Курбанов Ф.С. Хирургија на хранопроводникот // Водич за лекари. - М.: Медицина, 2000 година.
4 Петровски Б.В., Ванцјан Е.Н., Черноусов А.Ф. Тековна состојба на операција на хранопроводникот. // Хирургија, 1985. - 5. - стр. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Управување со цервикалната езофагогастрична анастомотична стриктура // Семин. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.
Х.Х. МУКАБАЕБ, Е.М. ИМАХТАЕБ, М.К. АБДИКАДИРОВ, Д.О. АБЕНОБ, Д.Б. КАЛДИБЕКОВ, С.К. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB
КАРДИОСПАЗМИ ОПЕРАТИВЕТ1 ЕМДЕУДИИ^ ЗАМАНАУИ ЕД1СТЕР1
TYm№ EmnN zha^sy netizheleri 79-91% операција alyngan nau^astarda bai^alada. 1974 zhylgy Vantsyan Е.Н. сопругата Чисов В.И. а^паратарс бојјнша елим-житим ^рсеткш 0,7-1,5% ^ураида. Рефлуксен езофагитис, пептикалис^ топлина, ecesh стриктураларни, кардиоспазам релапсетери деген сија^ти како^ynulardyts aldyn alatyn оперативен болипкелесилер: лапароскопија^ екстрамукозна тола^ emes fundoplications^ езофагокардиомиотомија, Nissen тамошна операција на момчето. ^rdiospasmnynts III-IV derezhelerYde ei-^ патологија^ ezgergen, peristaltics elaz nemese jo^. Bul kezde tatsdauli edis bolyp eceshtits subtotaldy resectionsy nemese extirpatsiyasy (prosthesdeumen) bolyp tabylada.
TYiindi svzder: Езофагокардиомиотомија, фундопликација, антирефлуксна хирургија.
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, М.К. АБДИКАДИРОВ, Д.О. АБЕНОВ, Д.Б. КАЛДИБЕКОВ, С.К. МОЛДАБАЕВ, Б.Е. НАЗАРОВ
НОВИ МЕТОДИ НА ХИРУРШКИ ТРЕТМАН НА КАРДИО спазам
Резиме: Во најопштите линии може да се забележи дека добрите постоперативни директни и далечински резултати, според збирните податоци, се постигнуваат на 79-91% оперирани. Од VancyanE.N. andChissovV.I of 1974 mortality coefficient is about 0.7-1.5%. Method of choice are the operationsliquidating complications (reflux-esophagitis, pepticulcers, esophagus strictures and cardiospasm setbacks): are laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy with incomplete fundoplication, Geller's operation with fundoplication by Nissen. Влезни-IV стадиуми на кардиоспазам - хранопроводникот станува патолошки променет, неговата перисталтика е намалена или неуспешна - во тој случај метод на избор е субтотална ресекција или екстирпација на хранопроводникот со пластична трансплантација на желудник во еден момент Клучни зборови: Езофагокардиомиотомија, фундопликација, антирефлуксни операции.
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4
Н.Х. МУСАБАЕВ, А. М. МУСИНА, Ј.И. МАЛАХОВА, В. Е. САЈУТИН, В. В. ЕИСМОНТ, Ж. М. ТУИГИНОВ, Р. К. САГАДИЕВ
Казахстанскиот национален медицински универзитет именуван по. S. D. Asfendiyarova, Оддел за практикантска работа и резиденција во хирургија бр. 2
ЛАПАРОСКОПСКА ХЕРНИОПЛАСТИКА ВО ТРЕТМАН НА ПОСТОПЕРАТИВНА ВЕНТРАЛНА ХЕРНИЈА
Инцизионалните хернии се една од најчестите компликации по абдоминална операција и имаат важно социо-економско значење. Поради оваа причина, во хируршкиот третман на херниите, принципот на диференциран избор на методот на пластична хирургија е оправдан. Клиничкото образложение за избор на ендопротеза се заснова на индивидуалниот избор на графт, кој се заснова на својствата на сврзното ткиво на пациентот, методот на поправка на хернијалниот отвор, како и тенденцијата на решетката да се собира во долго- термин постоперативен период. Лапароскопската алохерниопластика со употреба на алографти е високо ефективен метод за лекување на вентрална хернија. Малата траума на ткивото, намалувањето на болничките денови, добрите козметички резултати и брзото обновување на работниот капацитет ни овозможуваат да ги забележиме позитивните аспекти на овој тип на херниопластика.
Клучни зборови: вентрална хернија, лапароскопска херниопластика, алопластика
Релевантност: Постоперативните хернии се една од најчестите компликации по абдоминална операција и имаат важно социо-економско значење. И покрај разновидноста на предложените
методи на пластична хирургија на постоперативни вентрални хернии
локални ткива, стапката на релапс по 5 години само за мали хернии (до 5 см) не надминува 10%, а за големи и џиновски хернии рецидивите се јавуваат во 25% до 60% од случаите. Исклучително незадоволителни резултати од третман на пациенти со големи и
Г.К. Жерлов, А.П. Кошел, Д.В. Зиков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова, Н.С. Рудаја
Развиен е метод за хируршки третман на пациенти со кардијална ахалазија II-III, кој се состои од целосна демускуларизација на стеснетиот хранопроводник, селективна проксимална ваготомија и формирање на вентил за интусусцепција од сопствените ткива на абдоминалниот хранопровод и гастричната кардија . Со користење на оваа техника, оперирани се 39 пациенти на возраст од 23 до 62 години со ахалазија кардија стадиум II (6) и III (33). Немаше постоперативни компликации поради методот на операција. Престојот на пациентот во кревет по операцијата во просек изнесувал 6,5±1,2 дена. Набљудувачките податоци од 1,5 месеци до 5 години по операцијата укажуваат на задоволителни резултати од операцијата не само од анатомски, туку и од функционален аспект, што се потврдува со инструментални истражувачки методи, како и со проучување на нивото на квалитетот на животот на пациентите. користејќи ја скалата GIQLI.
ВоведАхалазија кардија (ахалазија срцева; негативен префикс a+chalasis - релаксација; кардија - влез на желудникот, грчки) е болест на хранопроводникот, која се карактеризира со нарушено рефлексно отворање на срцевиот отвор при голтање, нарушена перисталтика и прогресивно намалување на тон на тубуларниот хранопроводник. Понекогаш терминот „кардиоспазам“ се користи за да се однесува на ахалазија кардија, што е неточно, бидејќи со оваа болест не се јавува вистински спазам на долниот езофагеален сфинктер. Болеста првпат ја опиша Т. Вилис во 1674 година
Ахалазијата кардија сочинува од 3 до 20% од сите болести на хранопроводникот и се јавува кај сите возрасни групи, но најчесто ги погодува мажите и жените на возраст од 20 до 50 години, а хируршки третман се изведува само кај 10-15% од пациентите.
Како по правило, првите симптоми на болеста се минливи знаци на дисфагија, како и болка зад градната коска или во епигастричниот регион по голтање. Тогаш дисфагијата кај пациентите станува трајна. Симптомите на дисфагија се зголемуваат или намалуваат во зависност од емоционалната состојба. Во следниот стадиум на болеста се намалуваат симптомите на дисфагија и болка, но истовремено се појавува ново страдање - регургитација, која во почетокот е од рефлексна природа, се појавува на врвот на отежнато голтање, а подоцна е предизвикана од самиот пациент.
Во текот на болеста се јавуваат и одредени промени во хранопроводникот. Присуството на пречка во зоната на кардијата доведува до нејзино проширување и издолжување. И ако во почетните фази на болеста капацитетот на хранопроводникот е 150-200 ml, тогаш се зголемува на 2-3 литри. Покрај тоа, забележано е издолжување и многу специфична (фузиформна, S-облик, сакуларна) деформација на хранопроводникот.
И ако во однос на пациентите со стадиум IV ахалазија кардија, прашањето за радикален хируршки третман со субтотална ресекција на хранопроводникот и неговата едностепена пластика, како по правило, не предизвикува сомнежи, тогаш во однос на пациентите со стадиум II-III на болеста тие се обидуваат да прибегнат кон помалку тешки и трауматски операции. Најчеста модификација на операцијата предложена од Б. Хелер (1913), кој беше првиот што изврши екстрамукозна езофагокардиомиотомија. Суштината на операцијата е дека стеснет дел од хранопроводникот се мобилизира од абдоминалниот пристап и се спушта во абдоминалната празнина. По ова, мускулниот слој во стеснетиот сегмент на хранопроводникот се сече надолжно долж предните и задните ѕидови до мукозата. Операцијата на Гелер вклучува дивергенција на рабовите на расчленетите мускули на хранопроводникот, пролапс на мукозата и проширување на стеснетиот лумен на хранопроводникот. За ефективност, неопходно е целосно вкрстување на сите кружни мускулни влакна. Ефективноста на операцијата е доста висока - добри и одлични резултати се постигнуваат во 79-91% од случаите. Смртноста, според збирните податоци, е 0,7-1,5%. Многу рецидиви (36-50%) и недостаток на ефект (9-14%), различни компликации во непосредниот и долготрајниот период по операцијата на Хелер се поврзани со нецелосна дисекција на кардијалните мускули поради ризик од оштетување на слузницата на хранопроводникот . Релапсот се јавува поради развој на лузна помеѓу рабовите на исечените мускули со враќање на нивниот тон.
Често по операцијата, срцевата инсуфициенција се јавува со последователен развој на рефлуксен езофагитис и пептични стриктури на хранопроводникот, Барет-ов хранопровод и рак на хранопроводникот. Некои автори сметаат дека рефлуксниот езофагитис е честа и тешка компликација на операцијата Хелер и ја откриваат кај 14-37% од пациентите.
Така, до денес, проблемот на лекување на пациенти со кардија ахалазија II-III фаза останува релевантен и бара понатамошно истражување. Материјал и методи
Набљудувавме 39 пациенти со стадиум II-III кардијална ахалазија (види табела), вклучувајќи 16 (41,0%) мажи и 23 (59,0%) жени на возраст од 23 до 62 години (просечна возраст 34,1±6,2 години).
Табела. Дистрибуција на пациенти оперирани за ахалазија кардија во зависност од полот и фазата на ахалазија
Пол Ахалазија II
стадиум Ахалазија III
фаза Вкупно пациенти Машки 3 13 16 Женски 3 20 23 Вкупно 6 33 39
Дистрибуцијата во зависност од стадиумот на болеста беше спроведена врз основа на класификацијата на B.V. Петровски (1962):
Фаза I - периодични краткорочни тешкотии при минување на храната низ долниот сфинктер поради нарушувања во процесот на релаксација на вториот и промени во езофагеалната перисталтика;
Фаза II - задржувањето на храната е подолго поради стабилен спазам, што доведува до умерено проширување на хранопроводникот над местото на стеснување;
Фаза III - цикатрично стеснување на срцевиот регион со стабилно проширување на прекриените области;
Фаза IV - изразена стеноза на кардијата со дилатација на прекриените делови, развој на улцеративен некротичен езофагитис, периезофагитис и фиброзен медијастинитис.
Времетраењето на болеста се движело од 3 до 25 години (просечно 12,4±3,6 години).
Главните симптоми на болеста беа дисфагија, забележана кај 36 (92,3%) пациенти, регургитација - кај 32 (82,1%), болка во градите при голтање - кај 21 (53,8%) пациенти.
Дијагнозата на ахалазија беше спроведена со користење на клинички и инструментални методи (радиографија, фиброезофагогастроскопија, ендоскопски и трансабдоминален ултразвук, езофагеална манометрија и интрагастрична pH-метрија), квалитетот на животот беше оценет врз основа на студијата на гастроинтестиналниот индекс - GIQLI.
Сите пациенти беа оперирани со оригинална техника.
Резултати и дискусијаПред операцијата, сите пациенти беа подложени на сеопфатен преглед, врз основа на чии резултати беше разјаснета фазата на ахалазија и беа утврдени индикации за хируршки третман и избран е начинот на негово спроведување.
За време на ендоскопски преглед кај пациенти со ахалазија кардија стадиум II, слузницата на хранопроводникот во горната и средната третина не била променета. Тонот на ѕидот беше задржан по целата должина до стеснетиот простор, каде што беше забележано умерено супрастенотичко проширување. Кардијата беше цврсто затворена и не се отвори за време на вдишување на воздух. Цевката на уредот, без оглед на неговиот дијаметар, слободно помина во стомакот, заобиколувајќи го стеснетиот дел, чија слузница исто така беше недопрена.
Во третата фаза на ахалазија, беше откриено значително проширување на хранопроводникот, кој на празен стомак содржеше слуз и остатоци од храна. Слузницата на хранопроводникот имаше области на атрофија, во долната третина беше едематозна, хиперемична, а на места крвареше од контакт. Кардијата била затворена и не се отворала при инсуфлација, додека цевката на апаратот со дијаметар од 11 мм без напор поминувала во стомакот.
Ендоскопскиот ултразвук откри задебелување на кружниот мускулен слој на хранопроводникот во неговата долна третина (сл. 1).
Ориз. 1. Ултразвук на хранопроводникот. Забелешка. а - нормална дебелина на мускулниот слој; б - мускулниот слој е задебелен до 3,5 mm во областа на стеснување на хранопроводникот.
Дебелината на мускулниот слој беше во корелација со стадиумот на ахалазија и достигна 3-4 mm во фаза II и 5-6 mm во фаза III. Со трета фаза на ахалазија, во повеќето случаи, забележана е дифузна хиперехогеност на мускулниот слој на местото на стеснување, како знак за развој на сврзно ткиво и цикатрични промени во мускулниот слој.
За време на езофагеалната манометрија, сите пациенти покажаа зголемување на просечниот респираторен притисок во областа на долниот езофагеален сфинктер за повеќе од 40 mm Hg, намалување на амплитудата на перисталтичките бранови во телото на хранопроводникот или неговиот дистален дел за помалку од 35 mm Hg; релаксација на долниот езофагеален сфинктер за време на голтањето беше помала од 60%.
Според краткорочната интрагастрична pH-метрија, 31 (79,5%) од 39 пациенти имале хиперацидност наспроти позадината на базалната секреција.
За време на стимулацијата, процентот на пациенти со хиперацидност достигна 92,3% (36 пациенти).
За време на флуороскопија, забележано е постојано стеснување на кардијата над 3-4 cm.Проксимално до местото на стеснување, откриено е цилиндрично проширување на хранопроводникот низ целата должина, достигнувајќи 3-5 cm во стадиум II, 5-6,5 cm во фаза III, со намалување на тонот на ѕидот (сл. 2).
Ориз. 2. Х-зраци на хранопроводникот со ахалазија кардија III стадиум. Забелешка. 1 - област на стеснување на хранопроводникот; 2 - супрастенотична експанзија
Перисталтичките бранови се забавуваат со засилување над стеснетата кардија и последователно слабеење. Примарната евакуација од хранопроводникот се случила по 5,8±1,3 минути, (од 4,5 до 7,5 минути) во мали и ретки делови.
По утврдување на индикациите за хируршка интервенција и предоперативна подготовка, пациентите беа оперирани.
Индикации за хируршки третман со помош на предложениот метод за ахалазија II фаза се:
Неефикасност или ниска ефективност на конзервативниот третман (релапс на болеста за помалку од 6 месеци), додека конзервативниот третман вклучуваше 4-6 сесии на пневматска кардиодилатација во интервали од 4-5 дена и изложување од 3-5 минути, проследено со администрација нитросорбид или коринфар (по 1 таблета пред јадење) и седативи; одбивање на пациентот да изврши кардиодилатација; сериозноста на клиничките симптоми (дисфагија, болка, регургитација); зачувување на перисталтичката активност во ѕидот на хранопроводникот над стеснувањето според рендгенски преглед и езофагеална манометрија.
За стадиум III ахалазија, операцијата е индицирана за:
Неефикасност или ниска ефективност на конзервативниот третман (релапс на болеста за помалку од 3 месеци); одбивање на пациентот да изврши кардиодилатација; знаци на цикатрични промени во мускулниот слој на хранопроводникот на местото на стеснување според ендоскопски ултразвук; зачувување на перисталтичката активност во ѕидот на хранопроводникот над стеснувањето според рендгенски преглед и езофагеална манометрија.
Развиената хируршка техника вклучува целосна демускуларизација на стеснетиот дел на хранопроводникот со селективна проксимална ваготомија (SPV) и формирање на вентил за инвагинација во кардиоезофагеалната зона и се изведува на следниов начин. Лапаротомија на горната средна линија се изведува под ендотрахеална анестезија. По ревизијата се врши PPV, мобилизација на абдоминалните и интрахиатусните делови на хранопроводникот. Во зоната на кардиоезофагеалниот спој се врши целосна демускуларизација на хранопроводот и кардијата на желудникот низ целата стеснета област со задолжително зачувување на вагусните нерви. За да го направите ова, се прават попречни кружни засеци на миотом: еден 10 mm проксимално до местото на стеснување, а другиот 10 mm дистално од кардиоезофагеалниот спој; серозата и мускулните влакна се расчленуваат до субмукозниот слој. Зборувајќи за насоката на засеците на миотомијата, треба да се разјасни дека за разлика од дисталниот засек, кој традиционално ја следи контурата на кардиоезофагеалниот спој, лоциран 10 mm под него, проксималниот кружен засек се наоѓа под агол од 60-70 °. во фронталната рамнина (слика 3, а) .
Ориз. 3. Шема на операцијата. Забелешка. а - насока на засеците на миотомија: 1 - кружен засек на миотомија на хранопроводникот, 2 - горен раб на стеснувачката област, 3 - кардиоезофагеален спој, 4 - серозомиотомија инцизија на желудникот; б - при врзување на прекинатите конци, се формира вентил за инвагинација
Со оваа насока на засеците, при споредба на ткивата при шиење, се формира акутен агол на His (блиску до анатомскиот), што е уште една компонента на антирефлуксниот механизам. Без отворање на луменот на хранопроводникот, се врши целосно кружно отстранување на мускулното ткиво, серозните и адвентицијалните мембрани на хранопроводникот и желудникот; по што, на долниот раб на мускулната обвивка на хранопроводникот и на серомускулната обвивка на желудникот се поставуваат шевови со прекини престој; кога се врзуваат за возврат, субмукозната обвивка се потопува во луменот на желудникот, со што се формира вентил за интусусцепција. (Сл. 3, б).
Формирањето на вентил за интусусцепција арефлукс и обновувањето на анатомскиот агол на His е неопходно за да се спречат компликации поврзани со рефлукс на кисела гастрична содржина во хранопроводникот.
Сите 39 пациенти покажале поволен тек на раниот постоперативен период. Просечното времетраење на болничкиот престој на пациентот по операцијата беше 6,5±1,2 дена.
Во раниот постоперативен период, 1 (2,6%) пациент доживеа пареза на гласните жици како реакција на трахеална интубација, која беше целосно ослободена во првите 3 дена по операцијата со помош на ноотропни лекови и витамини Б. Други компликации поврзани со хируршката техника, не ја набљудувавме. Ентералната исхрана кај сите пациенти започна на 3-тиот ден по операцијата, немаше знаци на дисфагија како одговор на внесот на течна или цврста храна.
Сите пациенти биле прегледани од 1,5 месец до 5 години по операцијата.
Не се регистрирани рецидиви на болеста. Сите пациенти на работоспособна возраст се вратија на претходната работа во период од 12 до 16 дена. Времетраењето на инвалидноста беше во просек 14,2±1,3 дена.
Фиброезофагогастроскопија на 6-ти ден по операцијата: хранопроводникот беше слободно прооден, на ниво на езофагеалниот отвор на дијафрагмата има вентил за инвагинација, кој е затворен, слободно прооден, нема мукозни дефекти. Во стомакот има мала количина на течност. При ретроградно испитување на срцевиот дел, видливо е карактеристично кружно наборување на инвагинацијата до 11-15 mm високо со умерена хиперемија, едем; не се идентификувани дефекти на мукозата.
Податоци од прегледот 3 години и 5 години по операцијата: мукозната мембрана на хранопроводникот е непроменета во текот на целиот период, срцевиот дел е затворен, а при ретрограден преглед се гледа карактеристичен кружен набор за инвагинација до 15 mm во форма на конус, цврсто покривајќи ја ендоскопската цевка - бледо розова, сјајна, без видливи дефекти. Гастроезофагеален рефлукс не е забележан во ниту една опсервација (сл. 4).
Ориз. 4. Арефлукс вентил (означен со стрелки). Забелешка. Ендофотографија (ретрограден преглед)
Флуороскопија во долгорочен период (од 1 година до 5 години): контрастната маса влегува во стомакот преку езофагеално-срцевиот спој во делови. Нема дилатација на хранопроводникот. Кардијата се отвора на 15-17 мм, целосно се затвора кај сите прегледани пациенти.
Гасниот меур во желудникот е добро изразен кај сите пациенти. При испитување на пациентите во положбата Тренделенбург, не е забележан рефлукс на контрастната маса во хранопроводникот (сл. 5).
Ориз. 5. Рентген 5 години по операцијата во положбата Тренделенбург на стомак. Забелешка. Нема гастроезофагеален рефлукс. Стрелките го означуваат колото на вентилот
Студијата за квалитетот на животот пред и по операцијата според GIQLI скалата покажа значително подобрување на состојбата на пациентите, особено на долг рок. Така, ако пред операцијата просечната оценка на скалата GIQLI беше 89,6±6,9, тогаш една година по корекцијата беше 121,9±5,2. Во исто време, позитивен резултат од операцијата беше забележан на сите пет скали: општа субјективна перцепција за сопственото здравје; ментална и физичка состојба; социјално и улогно функционирање (сл. 6).
Ориз. 6. Динамика на квалитетот на животот по хируршки третман за ахалазија кардија фаза II-III
Така, развиениот метод на хируршки третман на кардијата на ахалазија II-III, кој се состои во целосна демускуларизација на стеснетиот дел на хранопроводникот без отворање на луменот на органот, ја елиминира можноста за една од најтешките компликации - анастомотична инсуфициенција; формираниот вентил за инвагинација ја задржува својата органска и функционална конзистентност, обезбедувајќи превенција на релапс и високо ниво на квалитет на живот за пациентите во долгорочниот постоперативен период.
ЛитератураАнишченко В.В., Мосунов А.И., Шмакова Е.А., Шахтарин И.Ју. Метод на хируршки третман на езофагеална ахалазија. RF патент #2236181, паб. од 20.09.94. Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л. Ахалазија кардија. М: Медицина 1976 година; 280. Жерлов Г.К., Кошел А.П., Раиш Д.В. Хируршки третман на стадиум IV ахалазија кардија. Хирургија 2005 година; 11: 42-46. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Рјабчун В.В., Клитинскаја И.С. Современи хируршки технологии за создавање арефлукс кардија во различни форми на езофагеална ахалазија. Прашања за реконструкција и пласт. операција. 2005 година; 1:25-31. Полубојаринова Л.Т., Григориев П.С. Случаи на доцна дијагноза на ахалазија кардија. Кремљ медицина. Клин Вестн 1998 година; 2: 34-36. Черноусов А.Ф., Богополски П.М., Курбанов Ф.С. Хирургија на хранопроводникот: Водич за лекарите. М: Медицина 2000 година; 352. Черноусов А.Ф. и други.хируршки третман на кардиоспазам. Хирургија 1986 година; 12:14-19.Весник именуван по Н.И. Пирогов. - 2007. - бр.9.
Пронајдокот се однесува на медицината, имено на хирургијата и може да биде применлив за хируршки третман на езофагеална ахалазија. Абдоминалните, интрахиатусните делови на хранопроводникот, кардијата, помалата закривеност и фундусот на желудникот се мобилизирани, зачувувајќи ги стеблата и главните гранки на вагусните нерви. Хранопроводникот се спушта во абдоминалната празнина. Се изведува гастротомија по поголемата кривина. Спојувач со сечило за сечење се вметнува во дупката. Вилиците на апаратот се отворени. Една гранка се пренесува во хранопроводникот. Оставете уште една гранка во фундусот на желудникот. Уредот прави засек со истовремени конци по двата рабови на засекот, при што линијата за дисекција на ткивото се наоѓа во фронталната рамнина, а линијата на конците во сагитталната рамнина. Методот овозможува да се намали уништувањето на мазните мускули и да се подобрат функционалните резултати од операцијата. 7 болен.
Пронајдокот се однесува на медицината, поточно на методите за изведување операции и може да се користи во хируршката гастроентерологија при третман на ахалазија на хранопроводникот.
Езофагеална ахалазија е хронична невромускулна болест на целиот мазен мускул на хранопроводникот, предизвикана од различни причини. Вообичаено е да се разликува етапниот повторлив тек, манифестиран со отсуство на рефлексно отворање на кардијата за време на голтањето, како и проширување, промени во обликот на горните делови на хранопроводникот, нарушување на неговиот тон и перисталтичка активност и развој на периезофагитис.
Постои значителна разновидност на хируршки и терапевтски третмани за езофагеална ахалазија. Хируршкиот третман се спроведува или преку торакотомија или лапаротомија и е поделен во три групи - различни типови на кардиомиотомија, езофагогастростомија над местото на стеноза и различни методи на ресекција на кардијата. Неодамна, речиси сите методи се дополнети со различни антирефлуксни дизајни.
Ефективноста на сите хируршки интервенции, и покрај многуте предложени модификации (околу 50), останува недоволно висока во однос на развојот на компликации во постоперативниот период (рефлуксен езофагитис, пептични улкуси на хранопроводот, стриктури), како и релапс на болест. Сите овие компликации грубо го нарушуваат квалитетот на животот на оперираните пациенти, доведуваат до губење на работната способност, чест инвалидитет и бараат повторени сложени операции. Така, развојот и широко распространетата имплементација на нови методи за хируршки третман на езофагеална ахалазија е итен проблем на модерната гастоентерологија.
Постои познат метод за хируршки третман на езофагеална ахалазија, при што Хелер Б (1913) (списание Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, стр. 141) беше првиот што изврши екстрамукозна езофагокардиомиотомија. Суштината на операцијата е дека стеснет дел од хранопроводникот се мобилизира со помош на абдоминален пристап и се спушта во абдоминалната празнина. По ова, мускулниот слој во стеснетиот сегмент на хранопроводникот се сече надолжно по должината на предните и задните ѕидови до мукозната мембрана.
Холандскиот хирург De Bruin-Groeneveldt (1918), малку менувајќи ја операцијата на Гелер, предложи да се сецира само предниот ѕид на хранопроводникот и кардијата. Во оваа форма, почна да се користи од хирурзи во различни земји, не само преку абдоминален пристап, туку и трансторакално. Операцијата на Гелер вклучува дивергенција на рабовите на расчленетите мускули на хранопроводникот, пролапс на мукозната мембрана и проширување на стеснетиот лумен на хранопроводникот. За ефективност, неопходно е целосно вкрстување на сите кружни мускулни влакна. Ефективноста на операцијата е доста висока - добри и одлични резултати се постигнуваат во 79-91%. Смртноста, според збирните податоци, е 0,7-1,5%. Многу рецидиви (36-50%) и недостаток на ефект кај 9-14%, различни компликации во непосредниот и долготрајниот период по операцијата на Хелер се поврзани со нецелосна дисекција на кардијалните мускули поради опасност од оштетување на мукозната мембрана на хранопроводникот. Релапсот се јавува поради развој на лузна помеѓу рабовите на вкрстените мускули со обновување на нивниот тон.
Често по операцијата, се јавува кардијална инсуфициенција со последователен развој на рефлуксен езофагитис и пептични стриктури на хранопроводникот. Некои автори сметаат дека рефлуксниот езофагитис е честа и тешка компликација на операцијата Хелер и ја откриваат кај 14-37% од пациентите. Се јавуваат и други компликации - перитонитис поради оштетување на мукозната мембрана на хранопроводникот, формирање на дивертикули, крварење од пептични улкуси на хранопроводникот и негова цикатрична стеноза.
Со развојот на ендовидеоскопските технологии, предност се дава на кардиомиотомија (операција на Гелер) со помош на торакоскопска или лапароскопска метода со фундопликација. Во присуство на болест од 1-3 степен, оваа технологија има јасна предност поради минималната инвазивност на интервенцијата, но во случај на ахалазија од 4 степен, лапароскопската изведба на фундоезофагеална анастомоза или ресекција на кардијата е исклучително проблематична.
Постои позната операција предложена од Черноусов А. Ф. и сор. (Хирургија, 1986, бр. 12, стр. 14-19), што е антирефлуксна кардиопластична операција: кардиомиотомија во комбинација со селективна проксимална ваготомија (SPV) и корекција на кардијата. Во овој случај, се врши слој-по-слој скелетизација на помалата кривина на желудникот, почнувајќи малку проксимално до местото каде што последната гранка на предниот нерв на Латергер влегува во антрумот. По држењето на хранопроводникот, се мобилизираат неговите абдоминални и интрахиатусни сегменти. Потоа кардијата и фундусот на желудникот се мобилизираат до слезината. Во овој случај, вагусните нерви се внимателно одвоени од хранопроводникот. Во некои случаи, за да се создаде поголема подвижност на фундусот на желудникот, се врзуваат 1-2 кратки артерии. По извршувањето на SPV и кардиомиотомија, мускулниот дефект на хранопроводникот се покрива по целата должина со предниот ѕид на фундусот на желудникот, при што се нанесуваат посебни прекинати конци. Перитонизирајте ја помалата кривина на желудникот. Потоа, со поставување на 2-3 конци помеѓу предниот и задниот ѕид на желудникот, зафаќајќи ја мускулната обвивка на хранопроводникот, се формира манжетна за фундоликација над 2 cm (не повеќе) од абдоминалниот хранопроводник. Задниот ѕид на дното на желудникот дополнително е фиксиран со две прекинати конци на задниот десен ѕид на хранопроводникот, така што целиот мобилизиран дел на хранопроводникот е половина од кругот „завиткан“ со дивергентните ѕидови на фундусот на стомакот во форма на конус.
Врз основа на оваа операција, Оноприев В.И. предложи метод за хируршки третман на ахалазија на хранопроводникот (RF патент бр. 2128950, објавен на 20 април 1999 година), вклучувајќи мобилизација на абдоминалните и интрахиатусните делови на хранопроводникот, кардијата, помалата искривување и фундусот на желудникот со зачувување на стеблата и главните гранки на вагусните нерви, формирање на анатомски недопрена кардија, изведување надолжна езофагокардиотомија и езофагокардиопластика со шиење на задниот ѕид на фундусот на желудникот до десниот раб на инцизијата на миотомот и предниот ѕид на фундусот желудникот лево, а дефектот на мускулниот слој на хранопроводникот е покриен со подвижен преден ѕид на фундусот на желудникот. Овој дизајн придонесува за постојано присуство на расчленетите мускулни рабови во состојба на дијастаза поради еластичното влечење на двата ѕида на фундусот на желудникот, насочено во спротивни насоки. Овој дизајн спречува контакт, фузија и лузни на рабовите на засекот на миотомот. Овој метод на хируршки третман на ахалазија е усвоен како прототип.
Недостатоци на познати операции, вклучувајќи го и прототипот: високо трауматски хируршки пристап; значителна техничка сложеност на извршувањето на овие операции со користење на лапароскопска технологија; целосно попречно уништување на мазните мускули на „јамката на Хелветиус“ на местото на преплетување во предниот ѕид на желудникот и кардијата, т.е. целосно уништување на механизмот на тонско задржување на неговиот агол; со ахалазија степен 4 и тежок езофагитис, цикатричниот процес влијае и на субмукозата и на мукозната мембрана, што може да биде пречка за доволно проширување на луменот на хранопроводникот по миотомија.
Целта на пронајдокот е да се развие метод за хируршки третман на ахалазија, кој би обезбедил можност за зачувување на природното и максимално обновување на оштетените функции на хранопроводот и кардијата и подобрување на непосредните и долгорочните функционални резултати од хируршкиот третман. на езофагеална ахалазија.
Проблемот е решен со фактот дека во методот на хируршки третман на ахалазија на хранопроводникот, вклучително и мобилизација на абдоминалните и интрахиатусните делови на хранопроводникот, кардијата, помалата кривина и фундусот на желудникот, зачувувајќи ги главните гранки на вагусниот нерви, внесување на хранопроводникот во абдоминалната празнина, формирање анатомски недопрена кардија, изведување надолжна езофагокардиомиотомија и езофагокардиопластика, езофагокардиопластика се изведува со лапароскопски инструмент во фронталната рамнина од луменот на желудникот и ѕидот на езофагусот по комбинирање на ѕидот на езофагокардиомиотомија фундусот на желудникот во процес на спуштање на ѕидот со истовремена примена на конци по двата рабови на засекот, а конците се поставуваат во сагитталната рамнина.
Суштината на методот.
По висока мобилизација на абдоминалните и интрахиатусните сегменти на хранопроводникот, кардијата, помалото искривување и фундусот на желудникот, притоа зачувувајќи ги стеблата и главните гранки на вагусните нерви, во луменот на желудникот се внесува степлер, проследено со дисекција и истовремено шиење на ѕидовите на хранопроводникот и фундусот на желудникот во фронталната рамнина по аголот на Неговиот одвнатре. Потоа се врши предна фундопликација од типот Door.
Имплементацијата на методот во динамика е прикажана на сл. 1-5. Слика 6 покажува радиографија на хранопроводникот пред и по операцијата. Слика 7 покажува езофагоманограми пред и по операцијата.
Операцијата која се тврди како пронајдок се изведува на следниов начин.
Се применува пневмоперитонеум. Следно, се поставуваат 5 торакопорти: параумбиликални 10 мм лево на 3-4 см, 10 мм странично во хипохондриумот десно за повлекувач, два 5 мм во епигастриумот долж средните клавикуларни линии, странично во хипохондриумот лево. 12 mm за стегач Babcock, последователно за вметнување спојувач. Операцијата започнува со дисекција на левиот триаголен лигамент на црниот дроб, левиот лобус на црниот дроб се повлекува медијално, што драматично го подобрува пристапот до абдоминалниот хранопровод и кардијата. Потоа се врши скелетизација на езофагеалниот отвор на дијафрагмата и нејзините две нозе со вкрстување на езофагеално-дијафрагмалните 1, дијафрагматско-срцевите 2 и дијафрагматско-фундалните 3 лигаменти. Кардијата и абдоминалниот дел на хранопроводникот 4 се спуштаат заедно со влакната, лигаментозниот апарат, стеблата на вагусните нерви 5, 6 и нивните главни гранки. Следно, проксималниот дел од гастроспленичниот лигамент со 1-2 кратки гастрични садови 7 е вкрстен (сл. 1). Мобилизираното дно на желудникот е свртено напред и надолу, се отвора задниот ѕид на дното на желудникот, што дава широк пристап до левата нога на дијафрагмата и гастро-панкреасниот лигамент, кој постепено се одвојува од ѕидовите на фундусот на желудникот од хилумот на слезината до кардијата. Од задната страна, ѕидовите на хранопроводникот, кардијата и проксималниот дел од телото на желудникот се мобилизираат со пресекот на првата задна попречна васкуларна гранка. Абдоминалните и интрахиатусните сегменти на хранопроводникот се мобилизираат на растојание од 5-6 см. Во овој случај, се сечат мостовите на сврзното ткиво лоцирани помеѓу вагусните нерви и хранопроводникот, што им дава на нервите најголема подвижност. Проксималниот дел од помалата кривина на телото на желудникот е скелетизиран со пресекот на 1-2 попречни садови 8 (сл. 1).
Хранопроводникот се спушта во абдоминалната празнина колку што е можно повеќе.
Следниот чекор е да се постави нишка за турникет околу хранопроводникот; со влечење надолу, се проверува мобилноста на фундусот на желудникот и можноста за совпаѓање на дното и хранопроводот над стеснувањето за да се изврши главната фаза од операцијата (Сл. 2).
Следниот главен чекор е прикажан на Сл. 3:
Со помош на кука за каутер се врши гастротомија долж поголемата кривина до 1 cm 9. Ендоскопски линеарен спојувач со сечило за сечење (произведен од Auto Suture или ETHICON), по можност со касета од 60 mm, се вметнува во отворот за гастротомија. или шиењето се врши двапати со касети од 35 mm 10.
Гранките на уредот се раздвојуваат во фронталната рамнина, а потоа со влечење на држачот за конец 11, тенка метална гранка се пренесува во хранопроводникот 12, пластичната гранка 13 останува во фундусот на желудникот. Така, помеѓу гранките 11 и 13 постои ѕидот на хранопроводникот на местото на стеснување и ѕидот на фундусот на желудникот 14. При нанесување на хардверска шиење, уредот се држи така што рамнината на конците е сагитална, и линијата на ткивна дисекција е фронтална.
На Сл.4, линијата со точки ја покажува линијата за сечење 15 во внатрешноста на луменот на желудникот; желудникот и хранопроводот 12 исто така се зашиени истовремено. Следно, отворот за гастротомија 16 е зашиен. Следниот чекор е предна фундолификација од типот Door со посебни конци.
Конечниот поглед на фундокардиоезофагопластиката е прикажан на Слика 5.
Методот е тестиран кај 3 пациенти со ахалазија кардија од 4 степен во клинички услови на Државната детска клиничка болница, чл. Новосибирск
Пациент Т, 45 години, медицинска историја N 218.
Датум на прием 10.12.01
Дијагноза: Ахалазија на хранопроводникот од 4 степен.
Поплаки: неможност да се проголта цврста, па дури и течна храна во желудникот, болка и чувство на ситост зад градната коска, палпитации, губење на тежината за 17 кг во текот на изминатата година, општа слабост, постојано подригнување и повраќање на неодамна изедената храна.
Морбидна анамнеза: болен околу 10 години, кога после претрпениот нервен стрес првпат почувствував отежнато голтање. Тој постојано беше третиран во хируршкиот оддел во неговото место на живеење, беа спроведени курсеви за бугиенажа и кардиодилатација со периоди на незначително подобрување. Неодамна почувствував остар прекин во преминот на дури и течна храна во стомакот, се појави силна болка во градите и општа слабост. Истиот е препратен на хируршка помош во Детската клиничка болница.
Anamnesis vitae: Туберкулоза, Боткинова болест, венска болест негира. Нема алергиска историја.
Потврден статус: Состојбата е задоволителна. Пациентот има правилна фигура и намалена исхрана. Кожата е чиста, периферните лимфни јазли не се зголемени и безболни. Во белите дробови има везикуларно дишење, без отежнато дишење. Срцевите звуци се јасни и ритмички. Пулс 80 отчукувања во минута, A/D 120/80 mm Hg. Јазикот е влажен, абдоменот е мек и безболен во сите делови. Црниот дроб и слезината не се зголемени. Симптомот на Шчеткин е негативен. Физиолошките функции се нормални.
Резултати од инструментални студии:
FGDS - содржина на хранопроводникот на празен стомак: слуз и течност измешани со храна во големи количини. Луменот на хранопроводникот е значително проширен, дијаметарот е до 4-5 см.. Мукозната мембрана е едематозна, има изолирани ерозии. Кардијата не се отвора со воздух, тешко се минува низ ендоскоп и се наоѓа на растојание од 45 cm од секачите, на ниво на дијафрагмата. Гастричната слузница покажува знаци на површно воспаление наспроти позадината на фокалната атрофија.
Заклучок: Ахалазија на хранопроводникот. Ерозивен езофагитис. Фокален атрофичен гастритис.
Х-зраци на хранопроводникот: обликот на хранопроводникот е во облик на S. Дијаметарот е 6-7 cm, контурите се нејасни, нерамни, со дефекти на полнење и нема перисталтика. Обликот на стеснувањето на дисталниот дел во форма на опашка на глувчето. Дијаметарот на кардијата е 0,3-0,4 cm, должината на стеснувањето е до 3 cm, а кардијата не се отвора при чинот на голтање. Суспензијата на бариум поминува во стомакот по тенка патека под сопствената тежина, 1/3 празнење се случува за 10 минути кога хранопроводникот се полни до влезот. Супрадифрагмалната ампула и гасниот меур на желудникот се отсутни, тестот за вода-сифон е негативен (сл. 6, радиографија 1).
Заклучок: езофагеална ахалазија од 4 степен.
Резултатите од лабораториските тестови не открија никакви промени.
Повеќеканалната манометриска студија откри целосно отсуство на перисталтички бранови во „сувиот“ и „влажниот“ фаринкс; не е можно да се влезе во зоната на ахалазија (сл. 5, манограм 1).
На 26 декември 2001 година беше извршена операција - лапароскопска езофагокардиофундопластика со опишаната техника.
Постоперативниот период беше без компликации, ентералната исхрана на пациентот е вратена до крајот на првиот ден, а тој беше отпуштен во задоволителна состојба на 04.01.02.
Испитувањето е направено по 3 месеци.
Состојбата на пациентот е задоволителна. За време на увидот тој не поднесува никакви поплаки. Преминот на течна и цврста храна преку хранопроводникот во желудникот е слободен. Нема болки во градите. Стекнал 9,5 кг.
Со FGDS: хранопроводникот на празен стомак не содржи преостаната течност или храна.Слузницата е розова, нема конгестивен езофагитис. Нема знаци на гастроезофагеален рефлукс.
Х-зраци на хранопроводникот: дијаметарот е значително намален (3 см), релјефот на наборите не е променет, изразена е пропулзивна примарна перисталтика на хранопроводникот. Кардијата се отвора за време на чинот на голтање, нејзиниот дијаметар е 1,2 см. Суспензијата на бариум поминува во стомакот во делови, нејзината целосна евакуација се јавува за 0,5 минути. Нема гастроезофагеален рефлукс со положба на Тренделенбург и истегнување на мускулите на предниот абдоминален ѕид. Аголот на Неговиот е формиран, има гасен меур на желудникот (сл. 6, Х-зраци 2).
Со повеќеканална езофагоманометрија, обновување на перисталтиката на телото на хранопроводникот, исто така, нормализирање на притисокот во пределот на предната фундопликација, реставрација на перисталтичкиот бран по телото на хранопроводникот при пиење голтка вода (сл. 7, манограм 2).
Овој метод на лекување на езофагеална ахалазија може да се користи во подоцнежните фази на болеста, ви овозможува да ги зачувате стеблата и главните гранки на вагусните нерви, не се меша со секреторните и моторно-евакуаторните функции на желудникот, го спречува појавувањето на рефлукс на кисела гастрична содржина во хранопроводникот и придружните компликации, и го спречува развојот на релапс на болеста, го намалува времето на рехабилитација и значително го подобрува квалитетот на животот на оперираните пациенти.
ПОБАРУВАЊЕ
Метод на хируршки третман на езофагеална ахалазија, вклучувајќи мобилизација на абдоминална, интрахиатусни делови на хранопроводникот, кардија, помала кривина и дно на желудникот со зачувување на стеблата и главните гранки на вагусните нерви, редукција на хранопроводникот во абдоминалниот шуплина, формирање на анатомски недопрена кардија, изведување надолжна езофагокардиотомија и езофагокардиофундопластика, се карактеризира со тоа што се врши гастротомија долж поголемата кривина, во дупката се вметнува уред за шиење со сечило за сечење, гранките на апаратот се одвојуваат, еден гранката се вметнува во хранопроводникот, другата се остава во фундусот на желудникот, се прави инцизија со апаратот со истовремено нанесување на конци по двата рабови на засекот, додека линијата на ткивна дисекција се наоѓа во фронталната рамнина. , а линијата на конците е во сагитталната рамнина.
По операција на кардиоспазам, пациентот е префрлен на одделението за интензивна нега, каде што е под 24-часовен медицински надзор. Се спроведува збир на терапевтски мерки насочени кон обновување на метаболизмот, ублажување на стресната реакција на телото на повреда и ублажување на болката. Пациентот поминува 1-2 дена во болницата на нашата клиника со некомплициран тек на постоперативната фаза.
За да се избегнат белодробните и васкуларните компликации и да се подобри перисталтиката, се практикува рана физичка активност - пациентот седи во кревет, станува и се движи низ одделението. За време на неговиот престој во болницата во нашиот Хируршки центар, му се обезбедува удобност и одлична нега. По испуштањето, неопходно е да се продолжи со клиничко набљудување кај хирург и гастроентеролог. Оперираниот пациент мора да ги следи препораките дадени од лекарот во врска со исхраната и општиот режим во текот на целиот свој живот.
Високите квалификации и напредното искуство во извршувањето на овие операции им овозможуваат на лекарите од нашиот хируршки центар СМ-клиника да го вратат квалитетот на животот на стотици пациенти секоја година. Не започнувајте со болеста. Јавете ни се и нашите лекари ќе направат се што е можно за да ви помогнат вам или на вашите најблиски.
Се вчитува...