Насоки за руски антифосфолипиден синдром. Клинички упатства за антифосфолипиден синдром. Антифосфолипиден синдром

И покрај фактот дека клиничките упатства за дијагноза и третман на антифосфолипиден синдром се развиени од ревматолозите, тој е директно поврзан со акушерството. Антифосфолипидниот синдром за време на бременоста доведува до повторен спонтан абортус, што повлекува бездетност на парот.

Антифосфолипиден синдром, или APS, е патологија која се карактеризира со рекурентна тромбоза на венскиот, артерискиот, микроциркулаторниот кревет, патологија на бременоста со фетална загуба и синтеза на антифосфолипидни антитела (afla): кардиолипински антитела (aCL) и / или лупус антикоагулант / или (VA), антитела на бета2-гликопротеин Ⅰ. APS е варијанта на често стекната тромбофилија.

ICD ревизија 10 код - D68.8.

Основата на патогенезата на антифосфолипидниот синдром е нападот од антитела на клеточните мембрани. Најчесто, антифосфолипидниот синдром се развива кај жените - 5 пати почесто отколку кај мажите.

Манифестацијата на синдромот се јавува со појава на тромбоза, спонтан абортус. Често, пред развојот на бременоста, жените не биле свесни за присуството на оваа патологија и присуството на антитела во крвта.

Класификација

Постојат неколку варијанти на антифосфолипиден синдром. Нивната главна класификација е како што следува:

Примарен - поврзан со наследни дефекти во хемостазата.
Секундарниот АПС се појави на позадината на автоимуните болести (ревматоиден артритис, системски лупус еритематозус), васкулитис, патологии специфични за органи (дијабетес мелитус, Кронова болест), онколошки процеси, ефекти на лекови, инфекции (ХИВ, сифилис, маларија), на крајот фаза на бубрежна инсуфициенција.
Други опции за APS:

серонегативни
катастрофални
други микроангиопатски синдроми (дисеминирана интраваскуларна коагулација, HELLP).

Причини за спонтан абортус

Патогенеза на развојот на акушерска патологија кај АПС.

Влијанието на АПС во развојот на вакви компликации на бременоста е докажано:

неплодност од непознато потекло;
рана предембрионска загуба;
неуспешно ИВФ;
спонтани абортуси во различни периоди;
интраутерина фетална смрт;
постпартална фетална смрт;
синдром на ретардација на феталниот раст;
прееклампсија и еклампсија;
тромбоза за време на бременоста и по породувањето;
фетални малформации.

Во постпарталниот период, детето има и последици од антифосфолипиден синдром: тромбоза, невроциркулаторни нарушувања со формирање на аутизам во иднина. Антифосфолипидните антитела без симптоми се присутни во крвта кај 20% од децата родени од мајки со АПС, што укажува на интраутерина трансмисија на АПС.

Патогенетската основа за развој на сите манифестации на АПС за време на бременоста е плацентарната децидуална васкулопатија, која е предизвикана од недостаток на производство на простагландин, плацентарна тромбоза и нарушен механизам за имплантација. Сите овие механизми ја спречуваат бременоста.

Критериуми за дијагноза

Доделете ги критериумите со кои се утврдува дијагнозата на „Антифосфолипиден синдром“. Меѓу клиничките критериуми, се истакнуваат следниве:

Васкуларна тромбоза од која било локализација: и венска и артериска, потврдена со визуелни методи на истражување. При користење на хистолошка студија, примероците од биопсија не треба да покажуваат знаци на воспаление на васкуларниот ѕид.
Компликации од бременоста:

една или повеќе смртни епизоди на нормално развиен фетус по 10 недели од бременоста, или
една или повеќе епизоди на предвремено породување пред 34 недели поради значајна прееклампсија, еклампсија, плацентарна инсуфициенција или
три или повеќе случаи на спонтани абортуси по ред во период од помалку од 10 недели, во отсуство на патологии на анатомијата на матката, генетски мутации, генитални инфекции.

Лабораториските критериуми се како што следува:

Антитела на кардиолипин беа откриени во крвта на имуноглобулините од класите G и M во средни и високи титри, најмалку 2 пати во 12 месеци.
Антитела на b2-гликопротеин I класа G и / или M во средни или високи титри, најмалку 2 пати годишно.
Плазма лупус антикоагулант VA беше утврден во уште 2 лабораториски студии на растојание од најмалку 12 месеци. Присуството на VA во крвта може да се посомнева кога APTT во коагулограмот се зголемува за 2 или повеќе пати.

Тестот за антитела се смета за високо позитивен - 60 IU / ml, умерено позитивен одговор - 20-60 IU / ml, ниско позитивен - помалку од 20 IU / ml.

За дијагноза на антифосфолипиден синдром, мора да има еден клинички и еден лабораториски критериум.

Симптоми

Главниот симптом на антифосфолипидниот синдром е тромбозата. Кај жените, оваа патологија се манифестира со спонтан абортус. Покрај таквите очигледни знаци, жените може да покажат дополнителни клинички критериуми:

мрежа за живеење;
историја на мигрена, хореа;
трофични улцеративни дефекти на долните екстремитети;
ендокардитис и така натаму.

Катастрофалната форма на антифосфолипиден синдром е многу тешка. Тоа е придружено со клиничка слика на акутна бубрежна инсуфициенција, синдром на респираторен дистрес, откажување на црниот дроб, нарушен церебрален проток на крв, тромбоза на големи садови, вклучително и пулмонална артерија. Невозможно е да се живее со оваа форма долго време без итна помош.

Третман

Многу специјалисти се вклучени во третманот на АПС: ревматолози, хематолози, акушери и гинеколози, кардиолози, кардиохирурзи и други.

Првата група на пациенти

Пациентите кои немаат лабораториски знаци или клинички симптоми немаат потреба од постојан лабораториски мониторинг и континуирана антикоагулантна терапија. Кај оваа група на пациенти се спроведува стандардна профилакса на венска тромбоза.

Втора група

Кај пациенти со висок титар на лупус антикоагулант и/или антифосфолипидни антитела повеќе од 10 IU/ml без тромбоза, потребна е специфична профилакса - Аспирин во доза од 75-100 mg еднаш на ден.

Трета група

Овие луѓе имаат негативни тестови за антитела, но има потврдени случаи на тромбоза и висок ризик за нивно развивање. Овие пациенти се лекуваат со хепарин антикоагуланси со ниска молекуларна тежина во терапевтски дози. Веднаш по поставувањето на дијагнозата, користете:

Далтепарин 100 IU / kg 2 пати на ден;
Надропарин 86 IU / kg или 0,1 ml на 10 kg 2 пати на ден субкутано;
Еноксапарин 1 mg / kg 2 пати на ден субкутано;
Од вториот ден се препишува варфарин со 5 mg на ден.

Пациентите од оваа група се подложени на хепаринска терапија најмалку 3 месеци. На почетокот на терапијата, INR се следи на секои 4-5 дена за да се одржи целната вредност од 2,0-3,0.

Четврта група

Оваа група вклучува луѓе кај кои тромбозата се јавува на позадината на зголемените титри на лупус антикоагулантни и антифосфолипидни антитела. Кај оваа категорија на пациенти се препишуваат варфарин и мала доза (75-100 mg) ацетилсалицилна киселина. Пациентите со висок ризик треба да примаат доживотна антикоагулантна терапија.

Подготовка пред породување

Подготовката за бременост со АПС се изведува во 2 последователни фази. На почетокот се проценува коагулограмот, се одредуваат антигенските компоненти на крвта, се отстрануваат инфективните фокуси и се санираат.

Втората фаза е директна подготовка за бременост и нејзино управување. Ова бара антикоагулантна терапија. Се изведува поединечно за 1-2 менструални циклуси. За да го направите ова, треба да доделите жена во една од следниве групи:

Серонегативен APS со историја на акушерски манифестации на синдромот. Во серумот може да се детектираат само антитела на бета2-гликопротеин I. Во оваа група, подготовката се изведува со помош на такви лекови:

еден од лековите со хепарин со ниска молекуларна тежина 1 пат / ден субкутано (далтепарин (Фрагмин) 120 анти-Xa IU / kg или еноксапарин (Clexane) 100 анти-Xa IU / kg;
рибино масло 1-2 капсули 3 пати на ден;
фолна киселина 4 mg / ден;

Ако лупус антикоагулант е отсутен, но AFLA е присутна без тромбоза и акушерски клинички манифестации:

со умерен титар на AFLA, се пропишува аспирин 75-100 mg / ден, а со развојот на бременоста, се откажува со замена за дипиридомол 50-75 mg / ден;
со висок и умерен титар на антифосфолипиден антиген, ацетилсалицилна киселина 75 mg на ден и хепарин со ниска молекуларна тежина се комбинираат субкутано еднаш дневно;
рибино масло 1-2 капсули 3 пати на ден;
фолна киселина 4 mg на ден.

Ако нема лупус антикоагулант во крвта, но има висока или умерена количина на антифосфолипиден антиген и постои клиника за тромбоза и акушерски компликации:

еден од LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 пат на ден субкутано;
Аспирин 75 mg / ден со негово откажување за време на развојот на бременоста и назначување на Дипиридамол 50-75 mg / ден;
рибино масло 1-2 капсули 3 пати на ден;
фолна киселина 4 mg на ден.

Во плазмата на една жена, AFLA беше откриена и лупус антикоагулантниот VA беше одреден од 1,5 до 2 конвенционални единици. Додека VA не се нормализира, бременоста треба да се избегнува. За нормализирање на VA помала од 1,2 конвенционални единици, применете:

Clexane 100 antiXa IU / kg или Fragmin 120 antiXa IU / kg еднаш дневно субкутано;
препорачан хуман имуноглобулин интравенски 25 ml секој втор ден 3 дози, повторете ја администрацијата на лекот во 7-12 недела од бременоста, во 24 недела и последната администрација пред породувањето;
по воспоставувањето на VA во нормален опсег, се пропишува ацетилсалицилна киселина 75 mg / ден до бременост;
Clexane или Fragmin субкутано еднаш дневно во исти дози;
рибино масло 1-2 капки 3 пати на ден;
фолна киселина 4 mg / kg.

Ако VA во крвта е повеќе од 2 конвенционални единици, тогаш зачнувањето се одложува за најмалку 6-12 месеци. Ризикот од развој на тромбоза кај овие жени е многу висок. Целната вредност на VA е 1,2 конвенционални единици. Терапијата се спроведува најмалку 6 месеци.

Лабораториската дијагностика и испитувањето при планирање на бременоста нужно ги вклучува следните индикатори за коагулација на крвта:

тромбоцити - 150-400 * 10 9 / l;
фибриноген - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
производи за деградација на фибриноген и фибрин - помалку од 5 μg / ml;
d-димери - помалку од 0,5 μg / ml;
треба да отсуствуваат растворливи мономерни комплекси на фибрин;
протеин C - 69,1-134,1%;
антитромбин Ⅲ - 80-120%;
агрегационата активност на тромбоцитите со сол на аденозин дифосфат - 50-80%, со епинефрин хидрохлорид - 50-80%;
антикардиолипински антитела - сите класи на имуноглобулини помали од 10 IU / ml;
VA - негативен или помал од 0,8-1,2 конвенционални единици;
хиперхомоцистеинемија - негативна;
мутација FV (Лајден) на генот одговорен за синтеза на фактор V, или мутација G20210A на генот одговорен за синтеза на фактор II - отсутна;
општа анализа на урина за да се утврди хематурија;
контрола врз развојот на заразни болести: лимфоцити, ESR.

Управување со бременоста со APS

За да се спречи тромбоза и губење на плодот за време на бременоста, неопходна е профилакса - без лекови и лекови.

Не-дрога:

физичката активност го стимулира сопствениот ткивен плазминоген;
еластична медицинска трикотажа 1-2 класа на компресија;
диета со голема количина на растителни масла, цвекло, сливи, смокви, банани, бидејќи овие производи имаат лаксативно дејство - важно е да не се создава зголемен притисок на ѕидовите на вените за време на движењето на дебелото црево.

Превенција со лекови на тромбоза за време на бременоста

Постојат неколку опции за превенција, во зависност од текот на антифосфолипидниот синдром.

Не постојат серолошки маркери на БА и антикардиолипински антиген, може да се детектираат тромботични компликации, антитела на бета2-гликопротеин I.

Во првиот триместар, Clexane или Fragmin се препишуваат во доза за оптимално одржување на d-димери и фолна киселина 4 mg / kg.
Второ и трето тримесечје - Frigmin или Clexane до нормални d-димери, рибино масло, Аспирин 75-100 mg / kg со зголемена агрегација на тромбоцити, FFP 10 ml / kg или концентрат на антитромбин со намалување на антитромбин 3 за помалку од 80%.
Пред породувањето, аспиринот се откажува 3-5 дена пред тоа, вечерната доза на LMWH се менува на FFP 10 mg / kg со хепарин 1-2 U за секој ml FFP.
При породување, нормално ниво на д-димери FFP 10 mg / kg, со високо ниво пред операција - FFP 5 ml / kg плус хепарин 1 U на 1 ml FFP или антитромбин 3 концентрат, за време на операцијата FFP 5 ml / kg .

Со AFLA во крвта и или без тромбоза, не постои антикоагулант за лупус.

1 триместар - Клесан или Фрагмин за одржување на нормално ниво на d-димери + фолна киселина 4 mg / ден.
2 и 3 триместар - Clexane или Fragmin во индивидуални дози + Аспирин 75 mg / ден + рибино масло 1-2 капки 3 пати на ден, со намалување на антитромбин 3 помалку од 80% - FFP 10 ml / kg или антитромбински концентрат Ⅲ - 10- 50 IU / kg, со зголемување на d-димери повеќе од 0,5 μg / ml - зголемување на дозата на LMWH.
Пред породување - прекин на аспиринот 3-5 дена, LMWH се заменува со FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U за секој ml FFP, со зголемување на антифосфолипидните антитела, Преднизолон (Methylpred) 1-1,5 mg / kg интравенски се пропишува.
При испорака, ако се нормални Д-димери - FFP 10 ml / kg; ако d-димерите се покачени, тогаш пред операцијата FFP 5 ml / kg + UFH 1 единица за секој ml CPG или концентрат антитромбин 3, за време на операцијата - FFP 5 ml / kg, со значително зголемување на антителата - Преднизолон 1,5- 2 ml / kg интравенски.

Со зголемување на VA од 1,5 на 2 конвенционални единици.

1 триместар - основен внес на Фрагмин или Клексан во доза, како во претходната верзија + фолна киселина + хуман имуноглобулин 25 ml секој втор ден 3 дози на 7-12 недели. Ако има зголемување на VA за повеќе од 1,5 конвенционални единици во првиот триместар, тогаш бременоста треба да се прекине.
2 и 3 триместар - Фрагмин и Клексан во доза за нормално одржување на d-димери + Аспирин 75 mg + рибино масло 1-2 капки 3 пати на ден, со намален антитромбин - FFP 10 ml / kg или антитромбински концентрат Ⅲ 10- 50 IU / kg iv, со зголемување на D-димери - зголемување на дозата на LMWH, имуноглобулин 25 ml по 1 ден 3 пати на секои 24 недели, ако VA се зголеми од 1,2 на 2 конвенционални единици - Преднизолон 30-60 mg / IV ден, од 13 до 34 недели, можно е да се префрли во Варфарин под надзор на INR.
Пред породувањето, ако имало Варфарин, тогаш се откажува 2-3 недели, се пренесува на LMWH, Аспиринот се откажува 3-5 дена пред породувањето, FFP 10 ml / kg + UFH 2 единици за секој ml плазма, преднизолон - 1,5 -2 ml / kg i.v., со намален антитромбин Ⅲ - антитромбински концентрат Ⅲ 10-30 IU / kg.
За време на породувањето - пред операцијата, FFP 500 ml + UFH 1000 U, за време на операцијата - FFP 10 ml / kg, Преднизолон 1,5-2 mg / kg IV.

Со зголемување на VA за повеќе од 2 конвенционални единици, бременоста треба да се прекине.

Ако жената развие катастрофален антифосфолипиден или HELLP синдром, тогаш може да се препише плазмафереза или плазма филтрација.

Постпартален период

По породувањето, профилаксата за тромбоемболизам треба да се продолжи по 8-12 часа Фраксипарин (Надропарин) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Еноксапарин) 100 IU / kg, Фрагмин (Далтепарин) 120 IU / kg, ако нема крварење.

Ако жената има историја на тромбоза, тогаш се препишуваат терапевтски дози на овие лекови Фраксипарин - 0,1 ml / 10 kg 2 пати на ден, Clexane - 100 IU / kg 2 пати на ден, Фрагмин - 120 IU / kg 2 пати на ден ...

Употребата на LMWH мора да се продолжи најмалку 10 дена. И ако имало епизода на докажан тромбоемболизам, тогаш антикоагуланси се користат најмалку 3-6 месеци.

Зголемувањето на концентрацијата на антигени во крвта бара консултација со хематолог или ревматолог за да се реши прашањето за хормонска терапија.

Цена за анализа

За да го идентификувате APS, можете да подлежите на дијагностика на платена основа. Многу приватни лаборатории нудат панел за антифосфолипидни антитела. Во лабораторијата Invitro во Москва, цените на крајот на 2018 година се како што следува:

откривање на имуноглобулини G и M до кардиолипин чини 1990 рубли;
дијагностика на секундарниот APS - цената е 3170 рубли;
детален серолошки тест за APS - 4200 рубли;
лабораториски критериуми за APS - 3950 рубли.

Во лабораторијата Синево во Москва, цените за анализите на овој панел варираат малку:

имуноглобулини G и M до кардиолипин - 960 рубли;
антитела на бета2-гликопротеин I - 720 рубли;
антитела од класа Г на фосфолипиди - 720 рубли;
антитела од класа М на фосфолипиди - 720 рубли.

Други приватни лаборатории во руските градови можат да понудат приближно исти цени.

27.03.2015

Антифосфолипиден синдром (APS) е клинички и лабораториски комплекс на симптоми што се карактеризира со венска и артериска тромбоза, патологија на бременоста и некои други поретки клинички манифестации и лабораториски нарушувања патогенетски поврзани со синтезата на антифосфолипидни антитела (aPL). Превенцијата и третманот на АПС е комплексен и недоволно развиен проблем. Ова се должи на хетерогеноста на патогенетските механизми кои лежат во основата на APS, недостатокот на сигурни клинички и лабораториски параметри кои овозможуваат предвидување на ризикот од рекурентна тромбоза. Во моментов, не постојат општо прифатени меѓународни стандарди за управување со пациенти со различни форми на АПС, а предложените препораки се базираат главно на резултатите од „отворени“ испитувања или ретроспективна анализа на исходот на болеста. Пристапите за превенција и третман на атеросклеротични васкуларни лезии, кои често се развиваат кај пациенти со АПС, не се доволно проучени. Бидејќи не се развиени „специфични“ методи за третман на имунопатолошки нарушувања кои се во основата на АПС, третманот на пациентите со АПС (како и со друга тромбофилија) се заснова на употреба на антикоагуланси (антагонисти на витамин К, хепарин) и антитромбоцитни (ацетилсалицилна киселина , ASA) лекови. Карактеристична карактеристика на APS е висок ризик од рекурентна тромбоза. Затоа, повеќето пациенти се принудени да земаат антитромбоцитни и / или антикоагулантни лекови долго време, а понекогаш и доживотно.

Се верува дека ризикот од развој на тромбоза (и повторување) кај АПС може да се намали со елиминирање на потенцијално контролираните „ризични фактори“, но вистинската ефикасност на овие препораки е непозната. Во.

Превенција на тромбоза

Ацетилсалицилна киселина

Со оглед на дефинитивната врска помеѓу зголемувањето на титрите на aPL и ризикот од тромбоза кај општата популација, се верува дека постојаното зголемување на нивото на aPL (дури и во отсуство на клинички знаци на aPS) е основа за профилактичка администрација на ниски дози на АСА. Неодамна беа објавени податоци од две ретроспективни студии кои ја оценуваат ефективноста на ASA. Една студија проучувала 65 жени со акушерска патологија поврзана со АПС. За време на 8 години следење, тромботични нарушувања се развиле само кај 3 (10%) од 31 жена кои примиле ASA и кај 20 (59%) од 34 жени кои не примиле ASA. Во друга студија, во која беа опфатени 77 пациенти со APS или без тромбоза, но со позитивни резултати во одредувањето на aPL, се покажа дека употребата на ASA е јасно поврзана со помала инциденца на тромбоза.

Хидроксихлорокин

Аминокинолинските (антималариални) лекови (хидроксихлорокин) може да имаат значаен превентивен ефект, барем кај секундарниот АПС поврзан со системски лупус еритематозус (СЛЕ). Заедно со антиинфламаторниот, хидроксихлорокинот има одредени антитромботични (инхибиција на агрегација и адхезија на тромбоцитите, намалување на големината на тромбот) и хиполипидемиски ефекти. Употребата на хидроксихлорокин несомнено е индицирана кај сите aPL-позитивни пациенти со СЛЕ.

Варфарин

Третманот со антагонисти на витамин К (варфарин) е несомнено поефикасен, но помалку безбеден (во споредба со ASA) метод за спречување на венска и артериска тромбоза кај АПС. Потсетиме дека употребата на антагонисти на витамин К - антикоагуланси - бара внимателна клиничка (хеморагични компликации) и лабораториска (одредување на протромбинско време) контрола. За да се стандардизираат резултатите од овој тест, треба да се процени параметарот меѓународен нормализиран сооднос (INR), кој го зема предвид ефектот на тромбопластинот што се користи во тестот врз протромбинското време.

Режимот на третман со варфарин за АПС е ист како и за друга тромбофилија и се состои во назначување на „заситена“ доза (5 mg / ден) во првите 2 дена, а потоа во избор на оптимална доза на лекот , фокусирајќи се на целниот INR. Треба да се запомни дека кај постарите луѓе, за да се постигне исто ниво на антикоагулација, треба да се користат помали дози на варфарин отколку кај помладите луѓе.

Од особена важност е прашањето за интензитетот и времетраењето на антикоагулацијата. Познато е дека зголемувањето на INR од 2-3 на 3,1-4,0 е поврзано со зголемување на инциденцата на тешки хеморагични компликации (интракранијални хеморагии или хеморагии кои водат до смрт, кои бараат трансфузија на крв или хоспитализација). Потсетете се дека факторите на ризик за хеморагични компликации за време на третманот со варфарин вклучуваат:

Напредна возраст (32% зголемување на инциденцата на секое крварење и 46% зголемување на инциденцата на големо крварење на секои 10 години по 40 години);

Неконтролирана артериска хипертензија (систолен крвен притисок> 180 mm Hg, дијастолен крвен притисок> 100 mm Hg);

Чир на желудникот;

Пиење алкохол;

Земање НСАИЛ (вклучувајќи ниски дози на АСА) и парацетамол;

Историја на мозочен удар

земање неколку лекови;

Земање азатиоприн;

Земање високи дози на метилпреднизолон;

Полиморфизам на цитохром P450CY2C2, кој е одговорен за метаболизмот на хепарин;

Дифузно намалување на густината на белата маса на мозокот (откриено со МРИ или КТ).

Кај општата популација на пациенти со венска тромбоза, повлекувањето на варфарин е поврзано со истата (5-10%) стапка на повторување на тромбозата, без оглед на времетраењето на претходниот третман со варфарин (6, 12 и 24 месеци). Сепак, како што веќе беше забележано, APS се карактеризира со висок ризик од рекурентна тромбоза. Затоа, пациентите со АПС и венска тромбоза треба да се третираат со варфарин подолг период (> 12 месеци) од пациентите без АПС (3-6 месеци).

Една група на автори, со ризик од рекурентна тромбоза (вклучувајќи исхемичен мозочен удар) кај пациенти со АПС, препорачува интензивна антикоагулација со варфарин, што овозможува одржување на INR на ниво од> 3,1. Во исто време, други автори укажуваат на ефикасноста (особено кај венска тромбоза) на просечното ниво на антикоагулација, што овозможува одржување на INR на ниво од 2,0-3,0. М.А. Cronwther et al. спроведе рандомизирана, двојно слепа, контролирана студија која ја споредуваше ефикасноста и безбедноста на умерено интензивна (INR 2-3) и висок интензитет (INR 3.1-4) антикоагулација со варфарин кај APS. Студијата опфати 114 пациенти со високи / умерени нивоа на aPL и најмалку една епизода на тромбоза (венска и артериска) во историјата; времетраењето на третманот беше 2,7 години. За време на периодот на следење, рекурентна тромбоза се појавила кај 6 од 56 (10,7%) пациенти кои примале терапија со висок интензитет и кај 2 од 58 (3,4%) пациенти кои примале умерено интензивна терапија со варфарин. Интересно, фреквенцијата на тешко крварење во споредените групи била приближно иста (кај 3 пациенти кои биле подложени на интензивна антикоагулација, а кај 4 - умерена).

Така, во моментов, најразумна употреба на варфарин во средни дози (INR 2,0-3,0) кај пациенти со прва епизода на венска тромбоза во отсуство на други фактори на ризик за рекурентни тромбоемболични компликации, додека кај пациенти со историја на повторлива тромбоза интензивната антикоагулација (INR> 3.0) е веројатно пооправдана.

Прашањето за употребата на варфарин кај пациенти со АПС и исхемичен мозочен удар заслужува посебна дискусија. Ова се должи на фактот дека, според податоците од бројни контролирани студии, варфаринот нема предности во однос на ASA во спречувањето на повторување на мозочниот удар кај општата популација на пациенти со церебрални мозочни удари и често предизвикува тешко интракранијално крварење. Сепак, според многу автори, со APS, ризикот од рекурентна церебрална тромбоза е поголем од ризикот од крварење. Во исто време, ризикот од крварење во однос на позадината на интензивна антикоагулација со APS може да се компензира до одреден степен со фактот дека пациентите со овој синдром се обично млади. Според G. Ruiz-Irastorza et al. , кај пациенти со APS третирани со варфарин, фреквенцијата на големо крварење беше 6 случаи на 100 пациенти годишно, во ниту еден случај немаше фатално крварење, а интракранијални хеморагии се појавија само кај 1 пациент. Во исто време, релапси на тромбоза се развиле главно кај пациенти кои имале недоволна антикоагулација (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Треба да се нагласи дека кај многу пациенти со APS се забележани спонтани флуктуации на INR, што го отежнува изборот на ефикасна и безбедна доза на варфарин. Во исто време, флуктуациите на INR се поврзани со внесот на лекови кои влијаат на метаболизмот на варфарин, од кои многу се широко користени во ревматологијата (на пример, цитостатици, GC, алопуринол, НСАИЛ, цефалоспорини, итн.). Дополнително, флуктуациите на INR може да се поврзат со различни својства на тромбопластинот што се користи за одредување на протромбинското време. Дозата на индиректните антикоагуланси е тешко да се избере во присуство на VA во крвта, чие присуство понекогаш доведува до лажно-позитивни резултати - до зголемување на протромбинското време и INR in vitro, во отсуство на ефективна антикоагулација in vivo. Кај пациенти со АПС често се забележува отпорност на варфарин, која е од генетска природа (мутација на факторите на коагулација V и II).

Т.М. Решетњак и сор. ја проучувал ефикасноста на варфарин кај 20 пациенти (5 мажи и 15 жени) со АПС, меѓу кои 8 имале примарен АПС и 12 имале АПС со СЛЕ. Осумнаесет пациенти примале варфарин една година, а двајца 4 години. Пациентите со историја на артериска тромбоза примале пентоксифилин или ниски дози на ASA (50-100 mg на ден).

Пациентите со АПС беа поделени во три групи. Првата група вклучувала 8 пациенти со целен INR од 2,0, втората - 7 со INR од 3,0 и третата - 7 пациенти со INR од 2,0 кои примале ASA (100 mg / ден) и пентоксифилин (600 до 1200 mg / денови). Рекурентна венска тромбоза се појави кај двајца пациенти со INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Во случај на недоволна ефикасност на монотерапијата со варфарин, можно е да се спроведе комбинирана терапија со индиректни антикоагуланси и ниски дози на ASA (и/или дипиридомол), што е најоправдано кај млади луѓе без ризик фактори за крварење (секундарна АПС, тромбоцитопенија , тромбоцитна дисфункција поврзана со присуство на VA, дефекти во протромбин).

Во случај на прекумерна антикоагулација (INR> 4.0) во отсуство на крварење, се препорачува привремено да се прекине варфарин додека вредноста на INR не се врати на посакуваното ниво. Побрза нормализирање на INR може да се постигне со администрирање на мали дози на витамин К: 1 mg орално (го намалува ризикот од барем „мало“ крварење) или 0,5 mg интравенски. Треба да се избегнуваат високи дози на витамин К, бидејќи тоа може да доведе до долготрајна (во текот на неколку дена) отпорност на антагонистите на витаминот К. Не се препорачуваат субкутани инјекции на витамин К поради изразената варијабилност во апсорпцијата. Во случај на хипокоагулација, придружена со големо крварење, само воведувањето на витамин К не е доволно, бидејќи целосниот ефект се развива само 12-24 часа по администрацијата. Во овој случај, се препорачува да се администрира свежо замрзната плазма или, уште подобро, концентрат на протромбински комплекс.

Акутна тромбоза

Централното место во третманот на акутните тромботични компликации кај АПС го заземаат директните антиковуланти - хепарин и особено лековите со хепарин со ниска молекуларна тежина. Тактиката на користење на директни антикоагуланси кај пациенти со АПС не се разликува од општо прифатената.

1. Определете го базалното ниво на АПТТ, протромбинското време и комплетната крвна слика.

2. Потврдете дека нема контраиндикации за терапија со хепарин.

3. Инјектирајте 5000 IU хепарин интравенски.

4. Одлучете за тактиката на терапијата со хепарин.

Започнете континуирана интравенска инфузија на нефракциониран хепарин - 18 IU / kg / час (просечно 30.000/24 часа за маж со 70 kg телесна тежина):

Одредете APTT на секои 6 часа во текот на првите 24 часа, потоа дневно;

Одржувајте го APTT на ниво од 1,5-2,5;

Продолжете со инфузијата 5-7 дена.

Поткожен хепарин: Започнете со доза од 17.500 IU на секои 12 часа (или 250 IU / kg на секои 12 часа).

5. Секој ден да се утврди нивото на тромбоцитите поради можноста за тромбоцитопенија.

6. Доколку пациентите претходно не примале варфарин, тогаш тој треба да се препише во првите 24-48 часа од почетокот на терапијата со хепарин.

7. Продолжете со третман со хепарин најмалку 4-5 дена по администрацијата на варфарин. Пациентите со масивна илеофеморална тромбоза или пулмонален тромбоемболизам се третираат со хепарин најмалку 10 дена.

8. Престанете со хепарин кога INR е> 2 во рок од 48 часа.

Кај пациенти со фактори на ризик за рекурентна тромбоза, интензивна профилакса со употреба на хепарин со мала молекуларна тежина треба да се спроведува долго време.

Катастрофален антифосфолипиден синдром

Прогнозата на катастрофалниот АПС во голема мера зависи од тоа колку рано е поставена дијагнозата и како е започната агресивна терапија. За третман на „катастрофална“ АПС, се користи целиот арсенал на методи на интензивна и антиинфламаторна терапија, која се користи за лекување на критични состојби кај ревматски заболувања ().

Ефективноста на терапијата до одреден степен зависи од способноста да се елиминираат факторите што го провоцираат нејзиниот развој (на пример, сузбивање на инфекцијата и / или активноста на основната болест). Доколку постои сомневање за инфекција, веднаш треба да се препише антибиотска терапија и да се изврши ампутација доколку се развие гангрена на екстремитетите. Неспецифичната интензивна нега е од големо значење, на пример, хемодијализа кај пациенти со бубрежна инсуфициенција што брзо се развива, вентилација на белите дробови, администрација на инотропни лекови итн.

Интензивната терапија со глукокортикоиди не е насочена кон лекување на самите тромботични нарушувања, туку е одредена од потребата да се надгледува синдромот на системски инфламаторен одговор. Потсетиме дека синдромот на системски инфламаторен одговор се карактеризира со дифузно воспаление на васкуларниот ендотел поврзан со хиперпродукција на TNF-a и IL-1. Голем број на клинички манифестации на APS поврзани и со тромбоза на малите крвни садови и со широко распространета некроза (на пример, респираторен дистрес синдром кај возрасни, итн.) се индикации за администрација на високи дози на глукокортикоиди. Обично, се препорачува да се спроведе пулсна терапија според стандардната шема (1000 mg метилпреднизолон на ден за 3-5 дена), проследено со назначување на високи дози на глукокортикоиди (1-2 mg / kg / ден) орално. Треба уште еднаш да се нагласи дека глукокортикоидите сами по себе не влијаат на ризикот од рекурентна тромбоза.

Интравенски имуноглобулин се администрира во доза од 0,4 g / kg за 4-5 дена и е особено ефикасен во присуство на тромбоцитопенија. Сепак, треба да се запомни дека интравенозниот имуноглобулин може да предизвика бубрежно оштетување, особено кај постарите лица третирани со нефротоксични лекови.

Катастрофалниот АПС е единствената апсолутна индикација за сесии на плазмафереза (се препорачува да се отстранат 2-3 литри плазма за 3-5 дена) кај пациенти со АПС, што треба да се комбинира со најинтензивната антикоагулантна терапија, употреба за замена на свежо замрзнато плазма, и доколку е индицирано, со спроведување на пулсна терапија со GC и циклофосфамид. Плазмаферезата е метод на избор за тромботична тромбоцитопенична пурпура и тромботична микроангиопатска хемолитична анемија, која често го комплицира CAFS.

Циклофосфамид (0,5-1,0 g на ден) е индициран до одреден степен во развојот на катастрофалниот АПС против позадината на егзацербација на СЛЕ и за спречување на синдромот на враќање по сесиите на плазмафереза.

Нема податоци за можноста за употреба на антицитокини (на пример, инхибитор на TNF-a). Теоретска основа за нивната употреба се податоците за значително зголемување на нивото на TNF-a во APS, вклучувајќи го и катастрофалниот APS. Веројатно е дека администрацијата на инфликсимаб потенцијално може да биде индицирана кај пациент со синдром на системски инфламаторен одговор поврзан со APS.

Патологија на бременост

Стандардот за спречување на повторливи фетални загуби (како и венска и артериска тромбоза во постпарталниот период) со APS е употребата на ниски дози на ASA (81 mg / ден) во комбинација со нефракциониран хепарин или хепарин со ниска молекуларна тежина за време на целиот период на бременост и најмалку 6 месеци по породувањето ().

Главните недостатоци на хепаринот се различната биорасположивост по субкутана администрација и неговото неспецифично врзување за плазма протеините (AT III и фактори на коагулација), тромбоцитните протеини (на пример, тромбоцитниот фактор 4) и ЕК. Во исто време, некои протеини кои се врзуваат за хепарин се класифицирани како протеини од акутната фаза на воспаление, чија концентрација значително се зголемува на позадината на воспалението. Конечно, друго ограничување на терапијата со хепарин е намалувањето на способноста на хепаринот да го инактивира тромбинот, кој е во комплекс со фибрин и факторот Xa, поврзан со активираните тромбоцити во добиениот тромб. Затоа, хепаринот нема ефект врз растот на тромбите, а по прекинот на терапијата со хепарин, може да се забележи „повратно“ зголемување на коагулацијата.

Препаратите на хепарин со ниска молекуларна тежина имаат предности во однос на нефракционираниот хепарин во третманот на венска тромбоза и акушерска патологија кај пациенти со АПС и речиси целосно го замениле вториот ().

Неодамна беше спроведена рандомизирана студија која ја споредуваше ефективноста на хепарин со ниска молекуларна тежина во комбинација со ASA и интравенски имуноглобулин. Студијата опфатила 30 жени со 3 или повеќе спонтани абортуси во историјата. Кај жените кои примале хепарин и АСА, бројот на успешни породувања (84%) бил поголем отколку кај жените кои примале интравенски имуноглобулин (57%).

Во случај на породување со царски рез, воведувањето на хепарини со мала молекуларна тежина се откажува за 2-3 дена и се продолжува во постпарталниот период, проследено со транзиција кон индиректни антикоагуланси. Третманот со АСА и хепарин го намалува ризикот од венска и артериска тромбоза, кои често се развиваат кај пациенти со АПС за време и по бременоста.

Треба да се има на ум дека долготрајната терапија со хепарин кај трудниците може да доведе до развој на остеопороза, комплицирана со скелетни фрактури. За да се намали губењето на коскената маса, треба да се препорача калциум карбонат (1500 mg) во комбинација со витамин Д. Третманот со хепарин со ниска молекуларна тежина е помала веројатноста да предизвика остеопороза отколку третманот со нефракциониран хепарин. Едно од ограничувањата за употреба на хепарин со ниска молекуларна тежина е ризикот од развој на епидурален хематом за време на регионалната анестезија. Затоа, доколку се очекува предвремено раѓање, третманот со хепарин со ниска молекуларна тежина треба да се прекине најдоцна до 36-та недела од бременоста.

Употребата на индиректни антикоагуланси за време на бременоста е, во принцип, контраиндицирана, бидејќи доведува до варфаринска ембриопатија, која се карактеризира со нарушен раст на епифизите и хипоплазија на носната преграда, како и невролошки нарушувања. Сепак, според една неодамнешна студија, препишувањето варфарин помеѓу 15 и 34 недела од бременоста кај пациенти со АПС (n = 14) не било поврзано со тератоген ефект, а стапката на успешно породување (86%) била иста како кај жените земање ниски дози на ASA и хепарин со ниска молекуларна тежина (87%). Овие податоци сугерираат дека во некои случаи, кај пациенти на кои им е потребна активна антикоагулантна терапија (но не поднесуваат третман со хепарин) или имаат тешка системска тромбоза (мозочен удар, итн.), можно е да се препише варфарин помеѓу 14 и 34 недела од бременоста. Кај пациенти кои се подложени на вештачко зачнување или индукција на овулација, неопходно е да се замени варфарин со хепарин. Хепаринот треба да се прекине 12-24 часа пред операцијата, а терапијата треба да се продолжи 6-8 часа подоцна.

Третманот со средна/висока доза на глукокортикоиди (GC), популарен во 1980-тите, моментално е во голема мера напуштен поради несаканите ефекти и кај мајката и кај фетусот и недостатокот на докази за неговата ефикасност. Згора на тоа, терапијата со глукокортикоиди води до сериозни несакани ефекти, вклучително и предвремено руптура на мембраната, предвремено породување, ретардација на феталниот раст, инфекции, прееклампсија, дијабетес, остеопенија и остеонекроза. Сепак, пред породувањето, GC не треба да се откажува кај жени кои го примиле за време на бременоста, а за време на породувањето треба дополнително да се инјектираат GC за да се избегне адренална инсуфициенција. Употребата на HA е оправдана кај секундарниот APS (во комбинација со SLE) и е насочена кон лекување на основната болест. Само во некои случаи кај пациенти кај кои спонтан абортус не може да се надмине во однос на стандардната терапија со ниски дози на ASA и хепарин (како и интравенски имуноглобулин), можно е да се препише преднизолон (20-40 mg / ден).

Употребата на интравенски имуноглобулин (0,4 g / kg за 5 дена од секој месец) нема предности во однос на стандардниот третман со ASA и хепарин и е индицирана само ако стандардната терапија со ASA и хепарин е неефикасна. Постојат неколку прелиминарни извештаи за одредена ефикасност на плазмаферезата, но овој метод во моментов се користи исклучително ретко.

Треба да се нагласи дека откривањето на aPL не влијае на исходот од бременоста кај жени кои биле подложени на вештачко оплодување.

Ако се следат овие препораки, можно е да се зголеми фреквенцијата на успешно породување кај жени со две или повеќе епизоди на губење на фетусот во анамнезата на 70-80%. Сепак, треба да се нагласи дека дури и во случај на успешно породување кај пациенти со АПС, постои зголемување на зачестеноста на преекслампсијата, ретардација на растот на фетусот, предвремено раѓање и други форми на акушерска патологија. Децата кај жени со АПС, по правило, се раѓаат здрави, без знаци на нарушен физички и невропсихички развој, тромбоза и сл., најмалку 5 години следење.

Остеопорозата е системско опаѓање на скелетот, кое се карактеризира со промени во масата и оштетување на архитектурата на ткивото на цистата, што може да доведе до намалување на развојот на ризикот од фрактури. За рано откривање на пациенти од висок ризик од фрактури, како и воспоставување на ефективни методи за превенција и третман на остеопороза, важно е да се знаат проблемите на постарите специјалности, зимата на проблемот од прв пат. За најважната храна, почит беше дадена на меѓународната научно-практична конференција „Развој на системот на циста-јазик што вик“, што се одржа на 21-22 јуни 2019 година во Киев. ...

24.01.2020 КардиологијаПриховани и манифестираат манифестација на хиперсензитивна анемија

Недостатокот на опаѓање на косата е најчеста причина за анемија на светлина. Зализодефицитна анемија (ЗДА) се манифестира со почитување на розовиот и моторниот развој на децата и намалување на стапката на раѓање кај постарите возрасни лица. Секој час од бременоста може да биде причина за перинатална смрт, прематурност и ниска вагиноза кај децата (Kasperet al., 2015). Важен аспект на проблемот е и коморбидитет, одредена анемија, таборот на пациентот, без разлика дали се работи за патологија. ...

23.01.2020 НеврологијаДа се воспостави дијагноза и третман на прогресивни напади

Прогресивната атаксија е група на мали и преклопувачки невролошки проблеми, за кои лекарите не се често во брак. Во ваша почит, преглед на препораките за дијагностика и третман на кампот, разделен со група одговори на пациенти од Де Силва и сор. во Велика Британија (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксијата може да биде симптом на широко распространета стагнација, меѓутоа, династијата Настанов се фокусирала на прогресивниот, пад на атаксиите на Фридреих, идиопатските спорадични церебрални атаксии и специфичните невродегенеративни болести. ...

За цитирање:Е.Л.Насонов Превенција и третман на антифосфолипиден синдром: тековни препораки и перспективи // п.н.е. 2004. бр.6. Стр. 377

Државна институција Институт за ревматологија, Руска академија на медицински науки, Москва

Државна институција Институт за ревматологија, Руска академија на медицински науки, Москва

ААнтифосфолипиден синдром (APS) е клинички и лабораториски комплекс на симптоми што се карактеризира со венска и артериска тромбоза, патологија на бременост и некои други поретки клинички манифестации и лабораториски нарушувања патогенетски поврзани со синтезата на антифосфолипидни антитела (aPL).

Превенцијата и третманот на АПС е комплексен и недоволно развиен проблем ... Ова се должи на хетерогеноста на патогенетските механизми кои лежат во основата на APS, недостатокот на сигурни клинички и лабораториски параметри кои овозможуваат предвидување на ризикот од рекурентна тромбоза. Во моментов, не постојат општо прифатени меѓународни стандарди за управување со пациенти со различни форми на АПС, а предложените препораки се базираат главно на резултатите од „отворени“ испитувања или ретроспективна анализа на исходот на болеста. Пристапите за превенција и третман на атеросклеротични васкуларни лезии, кои често се развиваат кај пациенти со АПС, не се доволно проучени. Бидејќи не се развиени „специфични“ методи за третман на имунопатолошки нарушувања кои се во основата на АПС, менаџментот на пациенти со АПС (како и со друга тромбофилија) се заснова на употреба на антикоагуланси (антагонисти на витамин К, хепарин) и антитромбоцитни лекови - ацетилсалицилна киселина (АСА). Карактеристична карактеристика на APS е висок ризик од рекурентна тромбоза ... Затоа, повеќето пациенти се принудени да земаат антитромбоцитни и / или антикоагулантни лекови долго време, а понекогаш и доживотно.

Се верува дека ризикот од развој (и повторлива) тромбоза кај АПС може да се намали со елиминирање на потенцијално контролираните „ризични фактори“, но вистинската ефикасност на овие препораки не е позната. Факторите на ризик кои треба да се земат предвид при развивање на тактики за управување со пациентот се претставени во Табела 1.

Превенција на тромбоза
Ацетилсалицилна киселина
Со оглед на дефинитивната врска помеѓу зголемувањето на титрите на aPL и ризикот од тромбоза кај општата популација, се верува дека постојаното зголемување на нивото на aPL (дури и во отсуство на клинички знаци на APS) е основа за профилактичка администрација на ниски дози. на АСА. Неодамна беа објавени податоци од две ретроспективни студии кои ја оценуваат ефективноста на ASA. Една студија проучувала 65 жени со акушерска патологија поврзана со АПС. За време на 8 години следење, тромботични нарушувања се развиле само кај 3 (10%) од 31 жена кои примиле ASA и кај 20 (59%) од 34 жени кои не примиле ASA. Во друга студија, во која беа опфатени 77 пациенти со APS или без тромбоза, но со позитивни резултати во одредувањето на aPL, се покажа дека употребата на ASA е јасно поврзана со помала инциденца на тромбоза.
Со оглед на одредена врска помеѓу зголемувањето на титрите на aPL и ризикот од тромбоза кај општата популација, се верува дека постојаното зголемување на нивото на aPL (дури и во отсуство на клинички знаци на APS) е основа за профилактичка администрација на ниски дози. на АСА. Неодамна беа објавени податоци од две ретроспективни студии кои ја оценуваат ефективноста на ASA. Една студија проучувала 65 жени со акушерска патологија поврзана со АПС. За време на 8 години следење, тромботични нарушувања се развиле само кај 3 (10%) од 31 жена кои примиле ASA и кај 20 (59%) од 34 жени кои не примиле ASA. Во друга студија, во која беа опфатени 77 пациенти со APS или без тромбоза, но со позитивни резултати во одредувањето на aPL, се покажа дека употребата на ASA е јасно поврзана со помала инциденца на тромбоза.

Хидроксихлорокин

Варфарин

Третманот со антагонисти на витамин К (варфарин) е несомнено поефикасен, но помалку безбеден (во споредба со ASA) метод за спречување на венска и артериска тромбоза кај АПС. Потсетиме дека употребата на антагонисти на витамин К-антикоагуланси бара внимателна клиничка (хеморагични компликации) и лабораториска (одредување на протромбинско време) контрола. За да се стандардизираат резултатите од овој тест, треба да се процени параметарот меѓународен нормализиран сооднос (INR), кој го зема предвид ефектот на тромбопластинот што се користи во тестот врз протромбинското време.

Режимот на третман со варфарин за АПС е ист како и за друга тромбофилија и се состои во назначување на „заситена“ доза (5 mg / ден) во првите 2 дена, а потоа и во избор на оптимална доза на лекот , фокусирајќи се на „целната“ INR ... Треба да се запомни дека кај постарите луѓе, за да се постигне исто ниво на антикоагулација, треба да се користат помали дози на варфарин отколку кај помладите луѓе.

Од особена важност е прашањето за интензитетот и времетраењето на антикоагулацијата. Познато е дека зголемувањето на INR од 2-3 на 3,1-4,0 е поврзано со зголемување на инциденцата на тешки хеморагични компликации (интракранијални хеморагии или хеморагии кои водат до смрт, кои бараат трансфузија на крв или хоспитализација). Потсетиме дека К факторите на ризик за хеморагични компликации за време на третманот со варфарин вклучуваат:

напредна возраст (32% зголемување на инциденцата на секое крварење и зголемување на инциденцата на "големо" крварење за 46% на секои 10 години по 40 години)
неконтролирана артериска хипертензија (систолен крвен притисок> 180 mm Hg, дијастолен крвен притисок> 100 mm Hg)
чир на желудникот
внес на алкохол
земање НСАИЛ (вклучувајќи ниски дози на АСА) и парацетамол
историја на мозочен удар
земајќи повеќе лекови
земајќи азатиоприн
земање високи дози на метилпреднизолон
полиморфизам на цитохром P450CY2C2, кој е одговорен за метаболизмот на хепарин
дифузно намалување на густината на белата маса на мозокот (откриено со МРИ или КТ).

Една група на автори, со ризик од рекурентна тромбоза (вклучувајќи исхемичен мозочен удар) кај пациенти со АПС, препорачува интензивна антикоагулација со варфарин, што овозможува одржување на INR на ниво од> 3,1. Во исто време, други автори укажуваат на ефикасноста (особено кај венска тромбоза) на просечното ниво на антикоагулација, што овозможува одржување на INR на ниво од 2,0-3,0. М.А. Cronwther et al. спроведе рандомизирана, двојно слепа, контролирана студија која ја споредуваше ефикасноста и безбедноста на умерено интензивна (INR 2-3) и висок интензитет (INR 3.1-4) антикоагулација со варфарин за APS. Студијата опфати 114 пациенти со високи / умерени нивоа на aPL и најмалку една епизода на тромбоза (венска и артериска) во историјата; времетраењето на третманот беше 2,7 години. За време на периодот на следење, рекурентна тромбоза се појавила кај 6 од 56 (10,7%) пациенти кои примале терапија со висок интензитет и кај 2 од 58 (3,4%) пациенти кои примале умерено интензивна терапија со варфарин. Интересно, фреквенцијата на тешко крварење во споредените групи била приближно иста (кај 3 пациенти кои биле подложени на интензивна антикоагулација, а кај 4 - умерена).

Прашањето за употреба на варфарин кај пациенти со АПС и исхемичен мозочен удар ... Ова се должи на фактот дека, според податоците од бројни контролирани студии, варфаринот нема предности во однос на ASA во спречувањето на повторување на мозочниот удар кај општата популација на пациенти со церебрални мозочни удари и често предизвикува тешко интракранијално крварење. Сепак, според многу автори, со APS, ризикот од рекурентна церебрална тромбоза е поголем од ризикот од крварење. Во исто време, ризикот од крварење во однос на позадината на интензивна антикоагулација со APS може да се компензира до одреден степен со фактот дека пациентите со овој синдром се обично млади. Според G. Ruiz-Irastorza et al. , кај пациенти со APS за време на третманот со варфарин, фреквенцијата на "големото" крварење беше 6 случаи на 100 пациенти годишно, во ниту еден случај немаше фатално крварење, а интракранијални хеморагии се појавија само кај 1 пациент. Во исто време, релапси на тромбоза се развиле главно кај пациенти кои имале недоволна антикоагулација (INR< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Треба да се нагласи дека кај многу пациенти со APS се забележани спонтани флуктуации на INR, што го отежнува изборот на ефикасна и безбедна доза на варфарин. Во исто време, флуктуациите на INR се поврзани со внесот на лекови кои влијаат на метаболизмот на варфарин, од кои многу се широко користени во ревматологијата (на пример, цитостатици, GC, алопуринол, НСАИЛ, цефалоспорини, итн.). Дополнително, флуктуациите на INR може да се поврзат со различни својства на тромбопластинот што се користи за одредување на протромбинското време. Дозата на индиректните антикоагуланси тешко се прилагодува во присуство на VA во крвта, чие присуство понекогаш доведува до „лажно-позитивни“ резултати - зголемување на протромбинското време и INR ин витро, во отсуство на ефективна антикоагулација in vivo... Кај пациенти со АПС често се забележува отпорност на варфарин, која е од генетска природа (мутација на факторите на коагулација V и II).

Т.М. Решетњак и сор. Ефикасноста на варфаринот била проучувана кај 20 пациенти (5 мажи и 15 жени) со АПС, меѓу кои 8 имале примарен АПС и 12 - АПС со СЛЕ. Осумнаесет пациенти примале варфарин една година, а двајца 4 години. Пациентите со историја на артериска тромбоза примале пентоксифилин или ниски дози на ASA (50-100 mg на ден).

Пациентите со АПС беа поделени во три групи. Првата група вклучуваше 8 пациенти со цел INRЈ2.0, втората - 7 - со INR3.0 и третата - 7 пациенти со INR2.0 кои примаа ASA (100 mg / ден) и пентоксифилин (600 до 1200 mg/ден.). Рекурентна венска тромбоза се појави кај двајца пациенти со INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Во случај на прекумерна антикоагулација (INR> 4.0) во отсуство на крварење, се препорачува привремено да се прекине варфарин додека вредноста на INR не се врати на посакуваното ниво. Побрза нормализирање на INR може да се постигне со администрирање на мали дози на витамин К: 1 mg орално (го намалува ризикот од барем „мало“ крварење) или 0,5 mg интравенски. Треба да се избегнуваат високи дози на витамин К, бидејќи тоа може да доведе до долготрајна (во текот на неколку дена) отпорност на антагонистите на витаминот К. Не се препорачуваат субкутани инјекции на витамин К поради изразената варијабилност во апсорпцијата. Во случај на хиперкоагулација, придружена со "големо" крварење, само воведувањето на витамин К не е доволно, бидејќи целосниот ефект се развива само 12-24 часа по администрацијата. Во овој случај, се препорачува да се администрира свежо замрзната плазма или, уште подобро, концентрат на протромбински комплекс.

Акутна тромбоза
Централното место во третманот на акутните тромботични компликации кај АПС го заземаат директните антиковуланти - хепарин и особено хепаринските препарати со ниска молекуларна тежина. Тактиката на користење на директни антикоагуланси кај пациенти со APS не се разликува од општо прифатената:
Централното место во третманот на акутните тромботични компликации кај АПС го заземаат директните антиковуланти - хепарин и особено хепаринските препарати со ниска молекуларна тежина. Тактиката на користење на директни антикоагуланси кај пациенти со APS не се разликува од општо прифатената:

1. Определете го базалното ниво на АПТТ, протромбинското време и комплетната крвна слика.

2. Потврдете дека нема контраиндикации за терапија со хепарин.

3. Инјектирајте 5000 IU хепарин интравенски.

4. Одлучете за тактиката на терапијата со хепарин.

Започнете континуирана интравенска инфузија на нефракциониран хепарин - 18 IU / kg / час (во просек 30.000/24 часа за маж со тежина од 70 kg):

Одредете APTT на секои 6 часа во текот на првите 24 часа, потоа дневно;

Одржувајте го APTT на ниво од 1,5-2,5;

Продолжете со инфузијата 5-7 дена.

Субкутана администрација на хепарин: започнете со доза од 17.500 IU на секои 12 часа (или 250 IU / kg на секои 12 часа).

5. Секој ден да се утврди нивото на тромбоцитите поради можноста за тромбоцитопенија.

8. Престанете со хепарин кога INR е> 2 во рок од 48 часа.

Катастрофален антифосфолипиден синдром

Прогнозата на катастрофалниот АПС во голема мера зависи од тоа колку рано е поставена дијагнозата и како е започната агресивна терапија. За лекување „Катастрофален“ АПС се користи целиот арсенал на методи на интензивна и антиинфламаторна терапија, што се користи за третман на критични состојби кај ревматски заболувања (сл. 1).

Ориз. 1. Алгоритам на третман<катастрофического>APS

Ефективноста на терапијата до одреден степен зависи од способноста да се елиминираат факторите што го провоцираат нејзиниот развој (на пример, сузбивање на инфекцијата и / или активноста на основната болест). Доколку постои сомневање за инфекција, веднаш треба да се препише антибиотска терапија и да се изврши ампутација доколку се развие гангрена на екстремитетите. Од големо значење е „неспецифичната“ интензивна терапија, на пример, хемодијализа кај пациенти со брзо развој на бубрежна инсуфициенција, вентилација на белите дробови, администрација на инотропни лекови итн.

Интензивна нега глукокортикоиди не е насочена кон лекување на самите „тромботични“ нарушувања, туку е определена од потребата да се надгледува синдромот на „системски воспалителен одговор“. Потсетиме дека синдромот на системски инфламаторен одговор се карактеризира со дифузно воспаление на васкуларниот ендотел поврзан со хиперпродукција на TNF-a и IL-1. Голем број на клинички манифестации на APS поврзани и со тромбоза на малите крвни садови и со широко распространета некроза (на пример, респираторен дистрес синдром кај возрасни, итн.) се индикации за администрација на високи дози на глукокортикоиди. Обично, се препорачува да се спроведе пулсна терапија според стандардната шема (1000 mg метилпреднизолон на ден за 3-5 дена), проследено со назначување на високи дози на глукокортикоиди (1-2 mg / kg / ден) орално. Треба уште еднаш да се нагласи дека глукокортикоидите сами по себе не влијаат на ризикот од рекурентна тромбоза.

Интравенски имуноглобулин се администрира во доза од 0,4 g / kg за 4-5 дена и е особено ефикасен во присуство на тромбоцитопенија. Сепак, треба да се запомни дека интравенозниот имуноглобулин може да предизвика бубрежно оштетување, особено кај постарите лица третирани со нефротоксични лекови.

„Катастрофалниот“ АПС е единствената апсолутна индикација за сесии плазмафереза (се препорачува да се отстранат 2-3 литри плазма во рок од 3-5 дена) кај пациенти со АПС, што треба да се комбинира со најинтензивна антикоагулантна терапија, да се користи за замена на свежо замрзната плазма и доколку е индицирано, со пулсна терапија со GC и циклофосфамид. Плазмаферезата е метод на избор за тромботична тромбоцитопенична пурпура и тромботична микроангиопатска хемолитична анемија, која често го комплицира CAFS.

Циклофосфамид (0,5-1,0 g на ден) е индициран до одреден степен во развојот на катастрофалниот АПС во позадина на егзацербација на СЛЕ и за спречување на синдромот на „отскокнување“ по сесиите на плазмафереза.

Патологија на бременост

Стандардот за спречување на повторливи фетални загуби (како и венска и артериска тромбоза во постпарталниот период) со APS е употребата на ниски дози на ASA (81 mg / ден) во комбинација со нефракциониран хепарин или хепарин со ниска молекуларна тежина за време на цел период на бременост и најмалку 6 месеци ... по породувањето (Табела 3).

Главните недостатоци на хепаринот се различната биорасположивост по субкутана администрација и неговото неспецифично врзување за плазма протеините (AT III и фактори на коагулација), тромбоцитните протеини (на пример, тромбоцитниот фактор 4) и ЕК. Во исто време, некои протеини кои се врзуваат за хепарин се класифицирани како протеини од акутната фаза на воспаление, чија концентрација значително се зголемува на позадината на воспалението. Конечно, друго ограничување на терапијата со хепарин е намалувањето на способноста на хепаринот да го инактивира тромбинот, кој е во комплекс со фибрин и факторот Xa, поврзан со активираните тромбоцити во формираниот тромб. Затоа, хепаринот нема ефект врз растот на тромбите, а по прекинот на терапијата со хепарин, може да се забележи „повратно“ зголемување на коагулацијата.

Употребата на индиректни антикоагуланси за време на бременоста е, во принцип, контраиндицирана, бидејќи доведува до варфаринска ембриопатија, која се карактеризира со нарушен раст на епифизите и хипоплазија на носната преграда, како и невролошки нарушувања. Сепак, според една неодамнешна студија, препишувањето варфарин помеѓу 15 и 34 недела од бременоста кај пациенти со АПС (n = 14) не било поврзано со тератоген ефект, а стапката на успешно породување (86%) била иста како кај жените земање ниски дози на ASA и хепарин со ниска молекуларна тежина (87%). Овие податоци сугерираат дека во некои случаи, кај пациенти на кои им е потребна активна антикоагулантна терапија (но не поднесуваат третман со хепарин) или со тешка системска тромбоза (мозочен удар, итн.), варфарин може да се препише помеѓу 14 и 34 недела од бременоста. Кај пациенти кои се подложени на вештачко зачнување или индукција на овулација, неопходно е да се замени варфарин со хепарин. Хепаринот треба да се прекине 12-24 часа пред операцијата, а терапијата треба да се продолжи 6-8 часа подоцна.

Третманот со средна/висока доза на глукокортикоиди (GC), популарен во 1980-тите, моментално е во голема мера напуштен поради несаканите ефекти и кај мајката и кај фетусот и недостатокот на докази за нивната ефикасност. Згора на тоа, терапијата со глукокортикоиди води до сериозни несакани ефекти, вклучително и предвремено руптура на мембраната, предвремено породување, ретардација на феталниот раст, инфекции, прееклампсија, дијабетес, остеопенија и остеонекроза. Сепак, пред породувањето, GC не треба да се откажува кај жени кои го примиле за време на бременоста, а за време на породувањето треба дополнително да се инјектираат GC за да се избегне адренална инсуфициенција. Употребата на HA е оправдана кај секундарниот APS (во комбинација со SLE) и е насочена кон лекување на основната болест. Само во некои случаи кај пациенти кај кои спонтан абортус не може да се надмине во однос на стандардната терапија со ниски дози на ASA и хепарин (како и интравенски имуноглобулин), можно е да се препише преднизолон (20-40 mg / ден).

Употребата на интравенски имуноглобулин (0,4 g/kg 5 дена секој месец) нема предности во однос на стандардниот третман со ASA и хепарин и е индицирана само доколку „стандардната“ терапија со ASA и хепарин е неефикасна. Постојат неколку прелиминарни извештаи за одредена ефикасност на плазмаферезата, но овој метод во моментов се користи исклучително ретко.

Хематолошки нарушувања

Умерена тромбоцитопенија, која често се забележува кај пациенти со АПС, не бара посебен третман. Кај секундарниот APS во рамките на СЛЕ, тромбоцитопенијата обично добро се контролира со HA, аминохинолински лекови и во резистентни случаи, ниски дози на ASA.

Тактики на третман за резистентна тешка тромбоцитопенија (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

Во случај на неефективност на високи дози на HA, спленектомијата е метод на избор, а кај огромното мнозинство пациенти постои стабилна нормализирање на нивото на тромбоцитите.

Периоперативен третман на пациенти со АПС

Кај пациенти со АПС, постои значително зголемување на ризикот од тромбоза (особено по операции на крвните садови и срцевите залистоци) и често развој на катастрофален АПС. Општо земено, пациентите со АПС се изложени на многу висок ризик од развој на венски тромбоемболични компликации во постоперативниот период.

Развојот на тромбоза во пред- и постоперативниот период може да биде поврзан со следниве фактори:<

Повлекување на индиректни антикоагуланси
Спонтано зголемување на згрутчувањето, и покрај третманот со варфарин или хепарин
Развојот на катастрофален APS.

Покрај тоа, некои пациенти имаат многу висок ризик од неконтролирано крварење, чиј развој може да биде поврзан со следните причини:<

Несоодветна антикоагулациона терапија
Тромбоцитопенија
Присуство на недостаток на фактори на коагулација (на пример, синтеза на антитела со висок афинитет кон протромбин).

Развиена од стандарди на антикоагулантна терапија за групата со „висок ризик“. , кој вклучува пациенти со АПС (Табела 6). Сепак, треба да се нагласи дека овие препораки не се конкретно тестирани во APS.

Според D. Erkan et al. , пациентите со АПС треба да примаат поинтензивна антикоагулантна терапија и да го минимизираат времето во кое се прекинува антикоагулантната терапија. Кај пациенти кои користеле варфарин долго време, лекот треба да се препише веднаш по операцијата во отсуство на хируршки контраиндикации. Третманот со хепарин треба да се продолжи додека INR не се стабилизира на терапевтско ниво.

Доколку се потребни итни операции кај пациенти со APS кои примаат варфарин, треба да се трансфузира свежо замрзната плазма (ги содржи сите фактори на коагулација, вклучително и витамин К, чиј недостаток се развива при земање варфарин). Пациенти со тромбоцитопенија (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Пред операција

Продолжување на APTT (или умерено продолжување на протромбинското време) не е контраиндикација за операција
Кога бројот на тромбоцити е> 10x10 9 / l, не е потребна специфична терапија
Тромбоцитопенијата не го намалува ризикот од тромбоза

2 . За време на операцијата

Минимизирајте ја интраваскуларната манипулација
Завој екстремитети
Запомнете дека секоја необјаснета промена во состојбата на пациентот може да биде поврзана со тромбоза

3 ... Препишување антикоагуланси

Времето без антикоагулантна терапија треба да се минимизира
Треба да се има на ум дека пациентите со АПС може да развијат тромботични компликации и покрај антикоагулантната терапија.
Треба да се има на ум дека „стандардната“ антикоагулантна терапија можеби нема да биде доволно ефикасна за АПС.
Пациентите со APS често бараат поагресивна антикоагулантна терапија
Пациентите со APS и акушерска патологија треба да се третираат како да имаат васкуларна тромбоза

4 ... Пациенти со трансплантација на бубрег

За време на операцијата треба да се администрира агресивна антикоагулантна терапија кај сите пациенти со АПС (со историја на тромбоза)
Внимателно измерете ја потребата од антикоагулантна терапија кај „асимптоматски“ пациенти со позитивни резултати од AFL.
Администрацијата на ASA може да го намали ризикот од тромбоза предизвикана од циклоспорин А, барем кај пациенти по трансплантација на бубрег.

Атеросклероза и артериска хипертензија

Со оглед на високиот ризик од атеросклеротични васкуларни лезии кај СЛЕ, а особено кај АПС, превенцијата на атеротромботичните нарушувања (како кај дијабетес мелитус) е индицирана кај скоро сите пациенти (Табела 7).

За третман на истовремена артериска хипертензија и срцева слабост кај АПС, употребата на АКЕ инхибитори е веројатно најоправдана. Докажано е дека терапијата со овие лекови го подобрува исходот кај пациенти со хипертензија, конгестивна срцева слабост и коронарна артериска болест.

Изгледи за фармакотерапија со APS

Очигледно е дека високиот ризик од развој на коронарна срцева болест со APS е само по себе добра причина за широка употреба. статини кај пациенти со овие болести. Сепак, со оглед на податоците за имунолошките механизми на патогенезата на атеротромбозата кај СЛЕ и АПС, употребата на статини во овие патолошки состојби има многу важна дополнителна патогенетска и клиничка основа. Исто така, познато е дека статините имаат профилактички ефект не само против миокарден инфаркт, туку и други васкуларни компликации - мозочен удар, па дури и длабока венска тромбоза на ногата, кои се најкарактеристичните клинички манифестации на АПС.

Иако ефективноста на антикоагулантите и инхибиторите на агрегација на тромбоцити кај АПС е несомнена, практичната употреба на овие лекови има свои ограничувања поради недоволно високата ефикасност, токсичноста (или и двете). „Стандардните“ антикоагуланси се карактеризираат со тесен „терапевтски прозорец“ (тешкотии во постигнувањето адекватна антикоагулација без ризик од крварење), како и изразена варијабилност во терапевтскиот одговор кај поединечни пациенти, што ја диктира потребата од внимателно лабораториско следење. Сето ова земено заедно послужи како моќен поттик за развој на нови антитромботични агенси. Тие вклучуваат тиоперидин, кои веќе се широко користени во клиничката пракса. инхибитори на AFD рецепторите (тиклопедин и клопидогрел) и инхибитори на рецепторот на тромбоцитите (GPIIb / IIIa). и нови антикоагуланси - директни инхибитори на тромбин, инхибитори на фактор X, инхибитори на ткивен фактор (TF), рекомбинантен активиран протеин Ц итн. (Табела 8 и Сл. 2).

Ориз. 2. Механизми на дејство на новите антикоагуланси

Во последниве години, благодарение на дешифрирањето на структурата на антигените кои се цел за aPL, се создадени вистински предуслови за развој на „патогенетска“ терапија за оваа болест. Една од таквите фундаментално нови области на фармакотерапија за АПС, како што е автоимуната тромбофилија, е поврзана со можноста за индукција на специфична толеранција на Б-клетките на потенцијални автоантигени кои индуцираат синтеза на „патогени“ aPL. Антитела на b2-гликопротеин (GP) -I можат да бидат таков „патоген“ тип на автоантитела кај APS.

Својствата на b 2 -HP-I „толераген“ ги поседува лекот ЈП 1082 ... Тоа е рекомбинантна четиривалентна молекула која се состои од 4 копии на човечки домен 1 b 2 -HP-I (поврзани со мостови од полиетилен гликол), за кој се верува дека е главниот „автоепитоп“ на Б-клетката на овој антиген. Се верува дека LJP 1082 има способност да се врзува за b2-HPI-специфични Б-лимфоцити и, во отсуство на T-клеточен сигнал, да индуцира анергија или апоптоза на Б-клетките кои синтетизираат антитела на b2-GPI. Неодамна, беа спроведени неколку клинички испитувања (во рамките на I/II фазите), во кои е докажана високата безбедност и подносливоста на третманот со овој лек.

Литература:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Антифосфолипиден синдром. N Engl J Med 2002; 346: 752-763

2. Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Решетњак Т.М., Раденска-Лоповок С.Г. Антифосфолипиден синдром: 15 години студирање во Русија Во книгата: Избрани предавања за клиничка ревматологија. Москва, медицина. Редакција на В.А.Насонова, Н.В.Бунчук 2001, 132-148.

3. Куадрадо, МЈ. Третман и следење на пациенти со антифосфолипидни антитела и тромботична историја (Хјуз синдром). Curr Rheumatol Rep 2002 година; 4: 392

4. Рубе РАС. Третман на антифосфолипиден синдром. Curr Opin Rheumatol 2002 година; 14: 238-242

5. Руиз-Ирасторза Г, м-р Камашта, Хјуз ГРВ. Антиагрегантна и антикоагулантна терапија кај системски лупус еритематозус и Хјуз синдром. Лупус 2001; 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Како да се третираат жените со антифосфолипидни антитела во бременоста. Ен. Реум. Дис 2001 година; 60: 1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Следење и третман на бремени жени со синдром на антифосфолипидни антитела. UpToDate 2002 година; 10, бр, 2

8. Берман Б.Л., Шур ПХ, Каплан АА. Прогноза и терапија на синдромот на антифосфолипидни антитела. UpToDate 2004 година; 11.3

9. Рубеј РАС. Нови пристапи за спречување на тромбоза кај антифосфолипидниот синдром: надежи, испитувања и неволји. Артритис Реум 2003 година; 48: 3004-3008.

10. Насонов Е.Л. Современи пристапи за превенција и третман на антифосфолипиден синдром. Архиви на терапевт 2003; 5: 83-88.

11. Petri M. Управување со тромбоза засновано на докази кај синдромот на антифосфолипидни антитела. Извештај Curr Rheumatol 2003 година; 5: 370-373.

12. Лосос ЈЕ, Роман МЈ. Забрзана атеросклероза кај системски лупус еритематозус: импликација за управување со пациенти. Curr Opin Rheumatol 2001 година; 13: 341-344

13. Вајед Ј, Ахмад И, Дарингтон П.Н., Брус ИН. Превенција на кардиоваскуларни болести кај системски лупус еритематозус - предложени упатства за управување со факторите на ризик. Ревматологија 2004 година; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Профилакса на антифосфолипиден синдром: консензус извештај. Лупус 2003 година; 12: 499-503.

15. Еркан Д, Мерил Ј.Т., Јазичи Ј и сор. Висока стапка на тромбоза по губење на фетусот кај антифосфолипиден синдром: ефикасна профилакса со аспирин. Артр Реум 2001 година; 44: 1466-1469.

16. Еркан Д, Јазичи Ј, Петерсон МГ и сор. Пресечна студија на клинички тромботични фактори на ризик и превентивен третман кај антифосфолипиден синдром. Ревматологија (Оксфорд) 2002 година; 41: 924-929.

17. Насонов Е.Л., Иванова М.М. Антималарични (аминохинолин) лекови: нови фармаколошки својства и изгледи за клиничка употреба Клин. фармакол. терапија 1998, 3: 65-68.

18. Јун КХ. Доволно докази за да се земе предвид хидроксихлорокин како дополнителна терапија кај синдромот на антифосфолипидни антитела (Хјуз). J. Rheumatol., 2002; 29; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM, и сор. Венски тромбоемболизам кај антифосфолипидниот синдром: упатства за управување за втора профилакса. Лупус 2003 година; 12: 504-507.

20. Бреј РЛ, Чепмен Ј, Левин СР и сор. Мозочен удар и антифосфолипиден синдром: состанок на консензус Таормина 2002 година. Лупус 2003 година; 12: 508-513.

21. Валентини КА, Хал Р.Д. Клиничка употреба на варфарин. UpToDate 2003 година; 12.1

22. Хирш Ј, Фустер В, Ансел Ј, Халперин ЈЛ. Американско здружение за срце / Фондација на Американски колеџ за кардиологија Водич за терапија со варфарин. Тираж 2003 година; 107; 1692-1711 година.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. Инциденцата на рекурентна венска тромбоемболија по третман со антагонисти на витамин К во однос на времето од првите настани. Мета-анализа. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Руиз-Ирасторза Г, м-р Камашта, Каетелино Г, Хјуз ГРВ. Системски лупус еритематозус. Лансет 2001 година; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. Споредба на два интензитета на варфарин за спречување на рекурентна тромбоза кај пациенти со синдром на антифосфолипидни антитела. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Адам ХП. Итна употреба на антикоагуланси за третман на пациенти со исхемичен мозочен удар. Мозочен удар 2002 година; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. антитромбоцитна терапија за акутен исхемичен мозочен удар. Cochrane база на податоци Syst Rev 2003 година; CD00029

28. Руиз-Ирасторза Г, Камашта М, Хант Б и сор. Крварење и рекурентна тромбоза кај дефинитивен антифосфолипиден синдром. Анализа на серија од 66 пациенти со орална антикоагулација до целниот меѓународен сооднос на нормализација од 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Мол, С, Ортел, ТЛ. Следење на терапијата со варфарин кај пациенти со лупус антикоагуланси. Ann Intern Med 1997; 127: 177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, et al. Контрола на орална антикоагулација кај пациенти со антифосфолипиден синдром - Влијание на антикоагулантот на лупус врз меѓународниот нормализиран сооднос. Тромб Хемост 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M, et al. Лабораториска контрола на орален антикоагулантен третман со INR системот кај пациенти со антифосфолипиден синдром и лупус антикоагулант. Резултати од заедничка студија која вклучува девет комерцијални тромбопластини. Br J Haematol 2001 година; 115: 672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVU et al. Варфарин во комплексната терапија на антифосфолипиден синдром: прелиминарни резултати. Научна и практична ревматологија 2003 година; 3: 37-41.

33. Shulman S. Грижа за пациенти кои примаат долготрајна антикоагулантна терапија. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Вајц Ј.И. Хепарини со ниска молекуларна тежина. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Катастрофален антифосфолипиден синдром (CAPS): Меѓународна консензус изјава за критериумите за класификација и упатствата за третман. Лупус 2003 година; 12: 530-544.

36. Еркан Д, Червра Р, Ашерсон РА. Катастрофален антифосфолипиден синдром; каде стоиме. Артритис Реум 2003 година; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Следење и третман на

Денешниот пост - солидни кратенки :)))
Покрај прашања, често добивам барања во приватни пораки да пишувам објави на одредена тема. Честопати барањата се премногу индивидуални, затоа не се навредувајте ако не ги исполнам вашите барања.

Сепак, мојот сајт е платформа за широка дискусија, а премногу тесните теми едноставно ќе бидат игнорирани од мнозинството. Затоа е подобро да се решаваат таквите прашања поединечно. На пример, комбинација на биолошки лекови со антиепилептични лекови или тек на ревматоиден артритис кај зависник од дрога. Па, ја разбирате идејата. Понекогаш и јас самиот морам да барам литература за такви „тесни“ теми. Или еве уште една: можност за ин витро оплодување (ИВФ) кај пациенти со и/или.

Долго време немавме никакви медицински досиеја и се чинеше дека воопшто нема истории поврзани со антифосфолипиден синдром. И тоа не значи дека нема такви приказни, за жал, тие постојат и ги има многу ...

Патем, подетално за AFS.

А случајов се случи на амбулантски термин за време на мојот „егзил“ во поликлиника))) Линк на добар начин, баш порано секој стационарен лекар мораше да седи на клиника некое време. По 100.500 баби со артроза и цела делегација од затворските места (најчесто имав среќа со нив), влегува млад човек. Тој изгледа, благо кажано, многу осамено. Куцам, едвај талка до мојата маса. Веќе претпоставувам дека сега ќе слушнам друга приказна од серијата „болат зглобовите, пиев апчиња, ништо не помогна“. И во принцип, почетокот е навистина вака: ме болат нозете, тешко ми е да одам, ме боли главата, зуењето во ушите... Покрај се друго, тој зборува како „со памучна вата“ во устата, навистина не може да се сети било што, виси на истите моменти. Отколку што беше третиран, каде и како - генерално се обидоа да дознаат околу 10 минути !!! И ова и покрај фактот дека момчето има само 32 години !!! Не работи, не служел војска, укажува дека причината е епилепсија !!! Ова се времиња!!!

Понекогаш во описот на симптомите на „нашите“ ревматски заболувања може да се најде следново - ретикуларно живо... Што е тоа и дали е толку опасно ??? Ајде да го сфатиме 🙂

Ливедо(лат. livedo - модринка) - состојба на кожата која се карактеризира со нејзината нерамна цијанотична боја поради ретикуларната или дрвна шема на проѕирни крвни садови. Синоними: винова лоза, ринг лајдо, мермерна кожа.

Дали е тоа секогаш патологија?

Необична мермерна боја на кожата може да се појави и кај здрави луѓе.

Пациентите со сигурен АПС и тромбоза треба да примаат антитромботска терапија долго време (понекогаш и доживотно) !!! На пациентите со дефинитивен APS и прва венска тромбоза им се препорачува да препишат антагонисти на витамин К (на пример, варфарин) со целна вредност на меѓународниот нормализиран сооднос (INR) во опсег од 2,0-3,0.

Пациентите со дефиниран APS и артериска тромбоза треба да примаат варфарин (со цел INR> 3,0) или да се комбинираат со ниски дози на аспирин (INR 2,0-3,0).

На пациентите со антифосфолипидни антитела откриени постојано и во високи концентрации, но без СЛЕ и без претходна тромбоза, се препорачува да земаат долготрајни ниски дози на аспирин, особено во присуство на други фактори на ризик за тромбоза.

Критериумите за дијагноза на АПС се развиваат од моментот на неговиот опис. Најновите меѓународни дијагностички критериуми вклучуваат и клинички и лабораториски наоди. Клиничките манифестации вклучуваат тромбоза на сад од кој било калибар и локализација (венски и/или артериски, или најмали крвни садови) и акушерска патологија.

Клинички критериуми

Васкуларна тромбоза

Еден или повеќе случаи на артериска, венска или тромбоза на мали садови кај
кој било орган.
Патологија на бременост:
а) еден или повеќе случаи на интраутерина смрт на нормален фетус (без патологија) по 10 недели од бременоста (отсуството на патологија треба да се открие со ултразвук или при директно испитување на фетусот), или
б) еден или повеќе случаи на предвремено раѓање на нормален фетус до 34 недели поради тешка прееклампсија, или еклампсија или тешка плацентарна инсуфициенција, или
в) три или повеќе последователни случаи на спонтани абортуси до 10-та недела (императив е да се исклучат анатомски дефекти на матката, хормонални нарушувања, хромозомски абнормалности).

Практично секој орган или органски систем може да биде засегнат од APS. Најчести и карактеристични манифестации на АПС се венска тромбоза (во 59% од случаите), артериска тромбоза (околу 30%), а кај 13% од пациентите се откриени и артериска и венска тромбоза.

Клинички манифестации на антифосфолипиден синдром претставено подолу:

Тромбоза на големи садови(на пример, аортен лак, аортно стебло).
Невролошки:цереброваскуларни несреќи (CVI), исхемични мозочни удари, епилепсија, деменција, енцефалопатија, мигрена, псевдотуморни лезии на централниот нервен систем итн.
Офталмолошки:ретинална артерија и/или венска тромбоза, слепило.
Дермално:тромбофлебитис на површни вени, чиреви на нозете, синдром на виолетови прсти.
Кардиолошки:миокарден инфаркт, оштетување на срцевите залистоци, вегетација на вентилите, интракардијални тромби.
Белодробна:пулмонална емболија, пулмонална хипертензија, пулмонална тромбоза.
Артериски:тромбоза на аортното стебло, тромбоза на големи и мали главни артерии.
Бубрежна:артериска / венска тромбоза на бубрезите, бубрежен инфаркт, акутна бубрежна инсуфициенција, протеинурија, хематурија, нефротски синдром.
Гастроинтестинални: Budd-Chiari синдром, инфаркт на црниот дроб, инфаркт на жолчното кесе, инфаркт на цревата, инфаркт на слезината, панкреатитис, асцит, перфорација на хранопроводникот, исхемичен колитис.
Ендокрини:адренален инфаркт или адренална инсуфициенција, инфаркт на тестисите, инфаркт на простата, инфаркт на хипофизата или хипоталамо-хипофизна инсуфициенција.

Започнуваме нов дел од мојот сајт посветен на дијагноза и третман на антифосфолипиден синдром. Оваа тема е многу сложена, но важна и бара многу искуство и внимание на пациентот од докторот. Претпоставувам дека антифосфолипидниот синдром ќе биде поинтересен за жените кои доживеале неколку пропуштени бремености, спонтани абортуси или дури и интраутерина фетална смрт. За нив планирам посебна статија, каде што ќе има „стискање“ само на патологијата на бременоста.

Антифосфолипиден синдром (АПС) е комплекс на симптоми кој вклучува рекурентна (т.е. повторена) тромбоза (артериска и/или венска), акушерска патологија (најчесто синдром на фетална загуба, рекурентен спонтан абортус) и е поврзан со синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL). ): антикардиолипински антитела (aCL) и/или лупус антикоагулант (VA) и/или антитела на b2-гликопротеин I (анти-b2-GP I). APS е модел на автоимуна тромбоза и се однесува на стекната тромбофилија (тромбофилија - склоност кон тромбоза).

Почитувани читатели! Се трудам да ја искористам социјалната комуникација што е можно поцелосно за погодност при вашето читање и запознавање со ревматологијата. Значи, можете да ги прочитате моите написи и белешки на социјалните мрежи, во Live Journal (LJ), на веб-страницата. И, секако, следење на модата на популарната мрежа Инстаграм. Можете да ме најдете на сметките @revmadoctor и @ dr.voynova (моја лична сметка). Доколку ве интересираат некои теми, како и пренос во живо на одредена тема, со задоволство ќе ви ја спроведам. Претплатете се и следете ги новостите: веќе на 12 и 13 мај, заедно со гинеколог-репродуктолог, популарен на Инстаграм, ќе одржиме заедничка консултација на многу важна и неопходна тема: „Спонтан абортус од позиција на ревматолог“. Ќе ми биде драго да одговорам на вашите прашања! Придружи ни се!

Антифосфолипиден синдром (синоним: синдром на антифосфолипидни антитела; APS) е автоимуна состојба предизвикана од антитела насочени против фосфолипидите на клеточните мембрани. Синдромот првпат беше опишан во 1983 година од британскиот ревматолог Греам Хјуз. Антифосфолипидниот синдром го зголемува ризикот од згрутчување на крвта (згрутчување на крвта) и во артериите и во вените. Во написот ќе анализираме: APS - што е тоа, причините и симптомите.

Кај некои болести, телото произведува антитела кои можат да ги нападнат фосфолипидите - компоненти на клеточните мембрани, што доведува до развој на тромбоза

Антифосфолипидниот синдром се карактеризира со формирање на антитела на компонентите на сопствените клеточни мембрани (фосфолипиди). Фосфолипидите се важни градежни блокови на клеточните мембрани во човечкото тело: тие се наоѓаат во тромбоцитите, нервните клетки и клетките на крвните садови. Бидејќи многу патогени се многу слични на структурата на телото, може да се случи имунолошкиот систем да ја изгуби способноста да разликува „пријатели“ и „непријатели“.

Истражувањата покажуваат дека до 5% од човечката популација има антитела на фосфолипидите во крвта. Жените имаат значително поголема веројатност да развијат антифосфолипиден синдром отколку мажите. Просечната возраст на почетокот на синдромот се движи од 25 до 45 години.

Во меѓународната класификација на болести од 10-та ревизија (ICD-10), синдромот на антифосфолипидни антитела е означен со кодот D68.6.

Причини

Причините за APS не се целосно разбрани. Во медицината, постојат 2 форми на антифосфолипиден синдром (АПС): примарен и секундарен. Примарната форма на антифосфолипиден синдром не се должи на одредена органска болест.

Многу почест е секундарниот фосфолипиден синдром, кој придружува некои болести и состојби. Во овој случај, APS се развива поради фактот што патогените имаат формации на нивната површина кои се слични на структурите на човечките клетки. Како резултат на тоа, имунолошкиот систем произведува антитела кои се врзуваат и ги елиминираат и патогенот и сопствените липиди на телото. Овој процес се нарекува „молекуларна мимикрија“.

Секундарниот APS може да биде предизвикан од:

автоимуни болести (системски лупус еритематозус, хроничен полиартритис, склеродерма, псоријатичен артритис итн.);
низа вирусни или бактериски инфекции: ХИВ, гонореја, сифилис, заушки и Лајмска болест;
ревматичен артритис;
недостаток на витамин Д, витамин Е и цистеин може да го зголеми ризикот од развој на автоимуни болести;
во ретки случаи, APS за време на бременоста се појавува поради мултипен миелом или хепатитис;
многу ретка причина е долготрајната употреба на антиепилептични лекови, кинин и интерферон.

Фактори на ризик

Луѓето кои злоупотребуваат алкохолни пијалоци се изложени на ризик од евентуален развој на антифосфолипиден синдром

Главни фактори на ризик:

пушење;
прекумерна тежина;
дехидрација;
долготрајна употреба на контрацептивни средства (апчиња);
недостаток на физичка активност;
злоупотреба на алкохол;
јадење вишок на храна богата со витамин К - зелка, спанаќ и сирење;
злоупотреба на арахидонска киселина и растителни омега-6 масни киселини, кои се наоѓаат во маслата за јадење.

Класификација

Постојат четири клинички и лабораториски форми на АПС:

Примарен.
Секундарна.
Катастрофално (за кратко време се развива повеќекратна тромбоза на внатрешните органи, што доведува до откажување на повеќе органи).
АФЛ-негативни (серолошки маркери на болеста не се утврдени).

Симптоми

Двата главни симптоми поврзани со антифосфолипиден синдром се:

артериска и венска тромбоза;
тромбоцитопенија.

Венската тромбоза најчесто се јавува на долните екстремитети, но може да се појави и во други делови на венскиот систем. Артериската тромбоза се јавува главно во садовите на мозокот, но може да се појави и во артериите на другите органи.

Во зависност од локацијата на тромбозата, фосфолипидниот синдром доведува до различни компликации: белодробна емболија, срцеви напади, бубрежни инфаркти и мозочни удари. Точните механизми на формирање на згрутчување на крвта не се целосно разбрани.

Друг чест симптом, особено во случај на примарен антифосфолипиден синдром, е тромбоцитопенија - намалување на бројот на тромбоцити, што се карактеризира со зголемена тенденција за крварење. Пациентите може да доживеат парадоксално крварење во кожата. Жените со фосфолипиден синдром имаат зголемен ризик од ран спонтан абортус.

Визуелните знаци на AFL вклучуваат синкава промена на бојата на екстремитетите и чиреви на кожата кои можат да се појават на различни делови од телото.

Антифосфолипидниот синдром е честа причина за мозочен удар кај млади пациенти. Ако пациент на возраст под 45 години има мозочен удар во отсуство на фактори на ризик (артериска хипертензија, нарушувања на метаболизмот на липидите), антифосфолипидниот синдром треба да се исклучи.

Важно е да се разбере дека не сите пациенти со антифосфолипидни антитела страдаат од тромботични компликации. Во голема студија во која 360 пациенти со фосфолипидни антитела биле следени во период од 4 години, само 9% имале венска тромбоза. Други студии објавија поголема инциденца на венска и артериска тромбоза.

Дијагностика

Главниот начин за дијагностицирање на антифосфолипиден синдром е откривање на антитела во крвната плазма.

Симптомите на антифосфолипидниот синдром не дозволуваат точна дијагноза, бидејќи може да се поврзат и со други болести. За откривање на антифосфолипиден синдром, потребни се дополнителни лабораториски тестови.

Во 2006 година, панел од експерти ги наведоа критериумите кои сè уште се релевантни и треба да се користат за дефинитивна дијагноза на антифосфолипиден синдром:

една или повеќе артериска и венска тромбоза во ткиво или орган. Згрутчувањето на крвта треба да се потврди со снимање или хистолошки преглед;
една или повеќе необјаснети интраутерина фетална смрт по 10-та недела од бременоста;
повеќекратни предвремено раѓања на морфолошки нормални новороденчиња во 34 гестациска недела или подоцна;
три или повеќе необјаснети спонтани абортуси кај жена пред 10-тата недела од бременоста.

Лабораториски тестови и индикатори за антифосфолипиден синдром:

зголемена концентрација на антикардиолипински антитела во крвта во најмалку две анализи со интервал од најмалку 12 недели;
позитивен тест за лупус антикоагулант (во согласност со препораките на меѓународната медицинска заедница) во крвната плазма;
зголемена концентрација на антитела против бета-2-гликопротеин-1 во две димензии со интервал од 3 месеци.

Кај 30-50% од пациентите, бројот на тромбоцити во крвта умерено се намалува (70.000-120.000 / μl); само во 5-10% од случаите бројот на тромбоцити е под 50.000 / μl. Хемолитична анемија и тромбоцитопенична пурпура се развиваат кај 1% од пациентите.

Конечната дијагноза на „антифосфолипиден синдром“ може да се постави само ако се почитува барем еден клинички и лабораториски критериум.

Третман на антифосфолипиден синдром

Аспиринот го спречува згрутчувањето на тромбоцитите и го спречува развојот на тромбоза и емболија

Поради недостаток на големи и, соодветно, значајни клинички студии за причините за болеста, ризикот од тромбоза и терапијата, постои недостиг на јасност во однос на правилните стратегии за лекување, дури и во експертската заедница.

Главните насоки во терапијата на АПС се третман на акутна тромбоза и спречување на повторна тромбоза на крвните садови. Пациентите треба да се лекуваат веднаш бидејќи може да се појави парадоксално крварење. Доцниот третман може да го комплицира текот на болеста.

Доколку нема апсолутни контраиндикации, се препорачува третман со ниски дози на ацетилсалицилна киселина. Аспиринот го спречува згрутчувањето на тромбоцитите и на тој начин може да се спротивстави на развојот на тромбоза и емболија. Сепак, сè уште нема јасни резултати од истражувањето.

Аспиринот е дополнет со хепарин, кој го спречува згрутчувањето на крвта. За таа цел се користи и Marcumar (индиректен антикоагулант).

Треба да се користи долготрајна антикоагулантна терапија за да се спречи понатамошна тромбоза и емболија. Најефективни лекови се кумарините, кои се поврзани со зголемен ризик од компликации. Доживотна антикоагулација со кумарини се препорачува само за пациенти со фосфолипиден синдром и тешки тромбоемболични компликации.

Кај сите пациенти со антифосфолипиден синдром, важно е да се елиминираат можните фактори кои го зголемуваат ризикот од тромбоза: се препорачува целосно да се откажете од пушењето.

Секундарните форми бараат ефикасен третман на основната болест.

Ризикот од рекурентна тромбоза и оклузија за жал е висок кај пациенти со докажан фосфолипиден синдром. Затоа, тие треба долгорочно (понекогаш и доживотно) да земаат антикоагулант со антагонист на витамин К.

Се смета дека статините имаат умерено антитромботично дејство. Статините се препорачуваат за пациенти со фосфолипиден синдром доколку имаат покачени липиди во крвта.

Жените со антифосфолипиден синдром треба да се воздржат од употреба на лекови кои содржат естроген, кои се користат за спречување на несакана бременост и лекување на проблеми со менопаузата. Употребата на естроген значително го зголемува ризикот од васкуларна блокада.

Третман на бремени жени со AFL

За девојчиња со компликации на бременоста, хепарин со ниска молекуларна тежина се администрира еднаш дневно

Бремените жени се високо ризични пациенти со кои треба да се постапува со голема претпазливост. Доколку жената со антифосфолипиден синдром немала тромбоза или компликации од претходната бременост, се препорачува третман со ацетилсалицилна киселина.

Истражувањата покажуваат дека комбинираната терапија (аспирин + хепарин) може да го намали ризикот од понатамошен спонтан абортус. Некои меѓународни истражувачки групи препорачуваат употреба на хепарин со ниска молекуларна тежина.

Понекогаш се потребни ниски дози на хепарин и аспирин (100 mg на ден). Иако хепаринот има многу пократко дејство од Маркумар и мора да се инјектира под кожа, тој е многу поефикасен.

Два до три дена по породувањето, терапијата со хепарин се продолжува и продолжува 6 недели доколку во минатото се појавиле тромбоемболични компликации. Доколку се прави амниоцентеза или царски рез, терапијата со хепарин треба да се прекине вечерта пред процедурата.

Покрај терапијата со хепарин, гинекологот често пропишува прогестини за да се компензира недостатокот на жолтото тело. Дополнително, постојаното носење на компресивни чорапи од 2 степен може да ја подобри состојбата на жената.

За пациенти со компликации на бременоста, хепарин со ниска молекуларна тежина исто така се администрира еднаш дневно. Хепаринот со ниска молекуларна тежина, за разлика од Marcumar, не ја преминува плацентата и затоа не влијае на фетусот.

Компликации

Антифосфолипидниот синдром е една од релативно честите автоимуни болести. Компликациите на APL главно се развиваат за време на бременоста поради развојот на плацентарна васкуларна тромбоза. Овие компликации вклучуваат:

спонтани абортуси и предвремено породување;
замрзнување на фетусот и неговата интраутерина смрт;
предвремено абрупција на плацентата;
фетални малформации;
женска неплодност;
еклампсија;
гестоза.

Во отсуство на третман, компликации на бременоста против позадината на AFL се јавуваат во 80% од случаите.

Пушењето е контраиндицирано кај луѓе со антифосфолипиден синдром

Без оглед на формата на антифосфолипидниот синдром, сите пациенти со оваа дијагноза треба да водат начин на живот што го намалува ризикот од тромбоемболични компликации: се препорачува да се прекине пушењето и да се користат други психотропни лекови.

Потребно е повеќе да се движите на свеж воздух, да внесувате доволно течности и да не злоупотребувате алкохол. Клиничките препораки во голема мера зависат од состојбата на пациентот.

Пациентите со фосфолипиден синдром треба да се воздржат од употреба на контрацептивни средства што содржат естроген, бидејќи тие можат да придонесат за развој на тромбоза.

Бременоста мора внимателно да се планира поради зголемениот ризик од спонтан абортус. Третманот на синдромот мора да се прилагоди во текот на бременоста за да се спречи спонтан абортус и да не се загрози фетусот. Жените кои сакаат да забременат треба да бидат свесни за можните ризици и опции за третман за време на бременоста.

Прогноза и превенција

Антифосфолипидниот синдром е во корелација со деменција кај постарите лица. Оваа болест, исто така, го зголемува ризикот од развој на бубрежна болест (бубрежна инсуфициенција, бубрежен инфаркт), мозочен удар и миокардна исхемија.

Стапката на смртност во рок од 10 години кај пациенти со APL е 10%, што значи дека 10% од пациентите ќе умрат како резултат на компликации на синдромот на антифосфолипидни антитела во следните 10 години.

Прогнозата е понеповолна кај жени кои страдаат од мултипла васкуларна тромбоза веднаш по породувањето. Постои опасност од повеќекратно стеснување на големи и помали садови. Масивната вазоконстрикција може да ја наруши испораката на крв до виталните органи. Ако органот пропадне како резултат на стеснување на васкуларниот лумен, пациентот може да умре. Колку почесто пациентот доживува тромбоза во текот на својот живот, толку е полоша прогнозата.

Не постојат методи за спречување на антифосфолипиден синдром. Само развојот на компликации може индиректно да се спречи. Кога користите антикоагуланси, избегнувајте натпреварувачки спортови, користете меки четки за заби или електричен брич. Употребата на нови лекови треба однапред да се пријави кај лекарот, бидејќи некои од нив може да влијаат на згрутчувањето на крвта.

Во случај на мозочен удар, срцев удар или белодробна хеморагија, повикајте брза помош. Ненадејната појава на урина во долната облека укажува на бубрежен инфаркт, кој исто така треба веднаш да се лекува.

Совети! Ако имате било каков сомнеж, побарајте совет од квалификуван професионалец. Колку порано се започне лекувањето, толку е подобра прогнозата, бидејќи со секоја нова тромбоза се зголемува ризикот од смрт.

Навременото упатување до специјалист ќе помогне да се спречат компликации и, во некои случаи (секундарен антифосфолипиден синдром), целосно да се ослободи од болеста.