По почетокот на мозочниот удар, императив е да се спроведат итни мерки за рехабилитација насочени кон борба против компликации. Резултат на внатрешно крварење е развој на сериозни патолошки промени во работата на мозокот: нарушување на моторните, респираторните и психоемоционалните функции. Проблеми со дишењето по мозочен удар се забележуваат кога е засегнат специјален центар одговорен за работата на белите дробови на една личност.
Зошто е тешко да се дише по мозочен удар
Оштетувањето на дишењето при мозочен удар е последица на оштетување на механизмите на саморегулација и заштита на телото. Патофизиолошките нарушувања вклучуваат:
Компликациите може да исчезнат со обновувањето на основните функции на мозокот. Влошувањето на здравјето доведува до неможност самостојно да дише и бара поврзување со уред за механичка вентилација (IVL).
Механичка вентилација по мозочен удар
Вештачката вентилација на белите дробови при мозочен удар е стандардна мерка насочена кон борба против можните компликации по хеморагична или исхемична повреда. Самиот метод не е нов. Вентилатор се користи во случај на акутна респираторна инсуфициенција.Индикации за механичка вентилација при мозочен удар
Употребата на респиратор за мозочен удар е вообичаена мерка за рехабилитација. Потребно е поврзување со вентилаторот за следните индикации:
Тешкотии со дишењето се забележуваат во речиси секој случај на исхемичен или хеморагичен напад и не е директна индикација за назначување на механичка вентилација, особено со оглед на постоечките ризици од процедурата. Неможноста да се дише самостојно, слабеењето на респираторната функција - набљудувајќи ги овие знаци, неврологот одлучува дали е препорачливо да се поврзе со уредот.
Префрлањето на вештачко дишење е неопходно за да се создадат предуслови за обновување на изгубените мозочни функции. Главната задача на присутните персонал е да им обезбеди на нервните клетки доволно кислород.
Кои се придобивките од механичката вентилација при мозочен удар?
Потребна е вештачка вентилација на белите дробови за да се одржи животот на пациентот, како и да се обноват неопходните мозочни функции. Одлуката за целисходноста на поврзувањето со уредот ја донесува реаниматорот, врз основа на општата состојба на пациентот.Дишењето со клокотот укажува на потребата да се провери состојбата и да се исчистат патеките за снабдување со кислород. Ако не постојат механички причини за дисфункција, се пропишува МРИ или КТ скен за да се утврди локализацијата на крварењето.
Во случај на мозочен удар се приклучува вентилатор за период од неколку дена до 1-2 недели. Обично тоа е доволно за да помине акутниот период на болеста и да почне да се намалува отокот на мозокот. Пренесувањето на спонтано дишење се врши што е можно порано. Колку подолго трае поврзувањето со вентилаторот, толку полоша ќе биде прогнозата за пациентот.
Првично, дишењето станува збунето поради оштетување на одредени области на мозокот. За да се нормализира работата на телото, пациентот е поврзан со вентилатор. Присилната вентилација на белите дробови, која трае долго, доведува до инфекција на респираторниот тракт, како и развој на конгестивна пневмонија.
Како да се врати респираторниот систем по мозочен удар
Бројот на денови на механичка вентилација по мозочен удар зависи од сериозноста на оштетувањето на мозокот. За снабдување со кислород е инсталирана трахеостомија. Потребно е вештачко снабдување со кислород цело време додека се дијагностицира отсуство на спонтано дишење. Задачата на тимот за рехабилитација е што е можно побрзо да го врати пациентот на нормални витални знаци.
За време на терапијата се зема предвид дека долгорочното поврзување со апаратот за вештачка вентилација доведува до сериозни компликации: воспаление на горниот респираторен тракт, развој на пневмонија и акутни воспалителни процеси кои ја влошуваат состојбата на пациентот.
Рехабилитацијата вклучува назначување на терапија со лекови, како и назначување на сет на вежби за дишење за мозочен удар.
Лекови за зајакнување на дишењето
Спонтаното дишење се обновува кога мозочната активност ќе се нормализира. Ова обично се случува откако ќе се намали отокот на ткивото. Непроменетите делови од мозокот постепено ги преземаат изгубените функции. Додека пациентот е приклучен на вентилатор, се случуваат негативни промени во респираторниот систем. При препишување на терапија со лекови, неопходно е да се земат предвид можните компликации.
- Отстранување на вискозен спутум - се аспирира слуз. Доделете вдишување на ацетилцистеин, како и бронходилататори.
- Скратен здив по мозочен удар, предизвикан од нарушување на работата на бронхиите, бара назначување на кортикостероиди, бронходилататори.
- Парализа на респираторните мускули - доведува до тешко брзо дишење, последователно до негово целосно прекинување. Препишете инјекции на атропин и неостигмин.
Како да дишете правилно по мозочен удар
Респираторната функција се обновува постепено. На пациентот, како што закрепнува, се препорачува да се подложи на вежбање терапија за дишење, а исто така да дава препораки поврзани со секојдневните навики. Постојат неколку основни правила:
- Дишењето треба да биде мазно и длабоко.
- Треба да се избегнуваат повремени и чести вдишувања, што доведува до повторување на мозочниот удар, како и хипервентилација на белите дробови.
Се верува дека најкорисно е абдоминалното дишење, кое го максимизира збогатувањето на крвта на пациентот со кислород.
Респираторна гимнастика за време на периодот на опоравување
Респираторната гимнастика по мозочен удар е корисна дури и за оние пациенти кои не биле приклучени на вентилатор. Веднаш по нормализирање и стабилизирање на состојбата на пациентот, тие продолжуваат кон обновување на изгубените моторни и други функции.Респираторната гимнастика за време на периодот на рехабилитација по мозочен удар помага да се постигнат следните подобрувања:
- Оксигенација на крвта - динамичните вежби за дишење имаат особено корисен ефект врз функционирањето на системот за снабдување со крв, го подобруваат метаболизмот на ткивата и ги збогатуваат со есенцијални хранливи материи за закрепнување.
- Постепено обновување на мускулната активност. Забележано е дека статичките вежби за дишење додека лежите доведуваат до подобрување на тонусот на мускулниот систем и имаат корисен ефект врз работата на внатрешните органи.
Комплексот на вежби за дишење на Стрелникова е насочен не само кон елиминирање на последиците од мозочен удар, туку и кон подобрување на телото како целина. Правилното изведување на терапијата за вежбање ја подобрува благосостојбата, го подобрува расположението и промовира позитивен став на пациентот.
Народни рецепти за отежнато дишење
Народни лекови за третман на отежнато дишење се користат само за време на периодот на не-егзацербација на болеста, строго според индикации поврзани со здравјето на пациентот:
Народните рецепти не го откажуваат стручниот преглед на лекар. Затоа, ако жртвата на мозочен удар се влоши, има сериозно отежнато дишење, треба што поскоро да посетите невролог.
Страна 29 од 43
На пациентот му е потребна механичка вентилација само додека неговото спонтано дишење е недоволно или е придружено со преголема потрошувачка на енергија. Неоправданото продолжување на вештачкото дишење не може да донесе ништо друго освен штета. Сепак, не е секогаш лесно да се реши прашањето за навременоста на запирање на механичката вентилација, особено долгорочната вентилација. Можеби втората најчеста грешка при механичка вентилација во практиката на интензивна нега е предвременото исклучување на респираторот. Ова лесно може да предизвика повторен развој на хипоксија и да ги поништи сите претходни напори. Еве една опсервација.
41-годишна пациентка била оперирана поради тумор на средниот лобус на десниот бел дроб. За време на лобектомијата, дошло до масовно крварење и настанала клиничка смрт. Срцевата активност беше обновена со директна срцева масажа по 4-5 минути. По завршувањето на операцијата, трансфузија на 1500 мл крв и 1750 мл плазма супститути, пациентот со стабилна хемодинамика е префрлен на постоперативно одделение за интензивна нега, каде е продолжена механичка вентилација. По 7 часа, свеста е обновена, се појави реакција на ендотрахеалната туба, во врска со која беше прекината механичката вентилација и екстубацијата на душникот. Респираторните функции не беа утврдени со анализа на гасови и не беа извршени CBS на крвта.
4 часа по екстубацијата, пациентот престана да одговара на прашања и лошо реагираше на повикот. На преглед, пулсот е 132 во минута, крвниот притисок е 140/60 mm Hg. Арт., РO2 капиларна крв 60 mm Hg. Арт., РсO2 38 mm Hg. чл. Трахеата беше повторно интубиирана, а механичката вентилација беше обновена. Состојбата донекаде се подобри, тахикардијата се намали, но целосно закрепнување на свеста не дојде.
По 2 дена, пациентот следи едноставни упатства, го фиксира погледот, понекогаш покажува знаци на разбирање на говорот упатен до него и ги препознава оние околу него. Хемодинамиката е стабилна, во белите дробови на десната страна, дишењето е ослабено, на рентгенограмот има знаци на зачеток на десна страна на долниот лобус пневмонија. Кога респираторот е исклучен, спонтано дишење е ритмичко, 18 во минута, „средна длабочина“ (?). Со механичка вентилација со (FiO2 = 0,6) PO2 на капиларна крв 95 mm Hg, 15 минути по исклучувањето - 70 mm Hg. чл. Во овие услови, трахеата беше повторно екстубирана. По 2 часа, историјата на болеста забележала: „Спонтаното дишење е адекватно“. Сепак, сите знаци на свест постепено исчезнаа, што се сметаше за церебрален едем. Терапијата со дехидрација (манитол, ласикс) не ја подобри состојбата. 11 часа по повеќекратното прекинување на механичката вентилација, беше извршена трахеостомија и вештачкото дишење беше обновено. Не беше можно да се постигне подобрување на неговата состојба. На 12-ти ден по операцијата, пациентот починал.
Патолошки преглед: едем и оток на мозокот, билатерална фокална бронхопневмонија, фибринозен плеврит на десната страна.
При одлучувањето за можноста за пренесување на пациентот на спонтано дишење, многу автори ја сметаат главната контрола врз клиничките симптоми и крвните гасови. Постои мислење дека ако стапката на дишење не надминува 30 во минута, а RasO2 во рок од 1 час не надминува 35-40 mm Hg. Уметност, тогаш механичката вентилација може да се запре. Сепак, голем број истражувачи веруваат дека по исклучувањето на респираторот, постхипервентилациската хипоксија и, генерално, може да се забележи дека PacO2 во првите часови по прекинот на механичката вентилација е премногу нестабилен и променлив за да послужи како сигурен критериум за адекватноста на спонтано дишење. Според * податоците на E.V. Vikhrova (1983), отсуството на хиперкапнија за време на спонтано дишење генерално не може да послужи како основа за целосно прекинување на механичката вентилација.
Сметаме дека е неопходно да нагласиме дека прекинот на механичката вентилација е многу клучен момент. По продолжено вештачко дишење, исклучувањето на респираторот може да предизвика неповолни промени во хемодинамиката - намалување на срцевиот минутен волумен, зголемување на васкуларниот отпор во пулмоналната циркулација и зголемување на шантирањето од десно кон лево во белите дробови. За време на транзицијата кон спонтано дишење, на пациентот му треба не помалку, но можеби уште повеќе внимание и грижа.
Механичката вентилација може да се запре само со значителна регресија на главниот патолошки процес што предизвика нарушување на дишењето. Неопходно е да се елиминира хиповолемија и груби метаболички нарушувања.
Ако времетраењето на механичката вентилација не е повеќе од 24 часа, тогаш може да се прекине најчесто во исто време. Главните услови под кои можете да се обидете да го исклучите респираторот се:
реставрација на јасна свест;
стабилна хемодинамика најмалку 2 часа, пулс помал од 120 во минута, брзина на проток на урина од најмалку 50 ml / h без употреба на диуретици;
отсуство на тешка анемија (содржина на хемоглобин не помала од 90 g / l), хипокалемија (калиум во плазмата не помалку од 3,5 mmol / l), метаболна ацидоза (BE не помалку од -4 mmol / l).
Пред да го исклучите респираторот, неопходно е повторно да се изброи пулсот, да се измери артерискиот притисок, да се одредат гасовите и CBS на крвта. Веднаш по завршувањето на механичката вентилација, по 5, 10 и 20 минути спонтано дишење, повторно треба да се одреди пулсот и бројот на вдишувања, да се измери крвен притисок, МОД и ВЦ. Зголемување на тахикардија и артериска хипертензија, прогресивно зголемување на MOF, дишење повеќе од 30 во минута, VC под 15 cm3 / kg се контраиндикации за продолжување на спонтано дишење. Ако состојбата остане стабилна, не се влоши и VC надминува 15 cm3 / kg, следењето треба да се продолжи. По 30 и 60 минути потребно е да се повтори анализата на гасови и крвна слика. PO2 на капиларната крв е под 75 mm Hg. чл. (во услови на вдишување кислород) и прогресивно намалување на PcO2, како и зголемена метаболна ацидоза, се индикации за продолжување на механичката вентилација. Задолжително е повторно следење на крвните гасови и CBS, индикатори за надворешно дишење по 3; 6 и 9 часа по трахеалната екстубација. По завршувањето на механичката вентилација, корисно е 11 / 2-2 часа да му се овозможи на пациентот да дише кислород со отпорност на издишување од 5-8 см вода. чл. користејќи специјална маска или некој друг уред. Не смееме да заборавиме дека појавата на благосостојба од страната на дишењето не мора да значи отсуство на респираторна инсуфициенција и латентна хипоксија.
Со времетраење на механичката вентилација за неколку дена, најчесто е непрактично веднаш да се прекине. Условите под кои можете да започнете да се префрлате на спонтано дишење, заедно со оние наведени погоре, се:
отсуство на воспалителни промени во белите дробови (или нивна значајна регресија), септички компликации, хипертермија;
отсуство на синдром на хиперкоагулација;
добра толеранција на пациентот на краткорочни прекини на механичка вентилација (при промена на положбата на телото, вшмукување, менување на трахеостомската канила);
RaO2 не помал од 80 mm Hg. чл. на Fi0, не повеќе од 0,3 во текот на денот;
реставрација на рефлексот на кашлица и импулсот на кашлица.
Електроенцефалографијата е вреден метод за проценка на соодветноста на спонтано дишење по завршувањето на механичката вентилација. Г.В. Алексеева (1984) откри дека со предвремено исклучување на респираторот, и покрај јасната свест на пациентот и отсуството на клинички знаци на респираторна инсуфициенција, израмнувањето на алфа ритамот почнува да се снима на ЕЕГ за 10-15 минути. и може да се појави бета активност. Ако механичката вентилација не се продолжи, тогаш по 40-60 минути PaO2 се намалува и се развиваат знаци на респираторна инсуфициенција. Во најтешките случаи, веднаш по израмнувањето на алфа-ритамот, се појавуваат бавни бранови во опсегот на тета. По ова може да дојде до нарушување на свеста, до кома. Со обновувањето на механичката вентилација, свеста и алфа ритамот на ЕЕГ брзо се обновуваат. Појавата на делта ритам треба да се смета за особено неповолна, што е предвесник на брзо напредувачката декомпензација на дишењето и губење на свеста. Така, може да се смета дека промените на ЕЕГ се ран показател за стрес и исцрпување на компензаторните механизми, несовпаѓање помеѓу способностите на пациентот и зголемената работа на дишење.
Пред да престанете со продолжената механичка вентилација, Fi02 треба постепено да се намалува и пациентот да биде психолошки подготвен. За време на периодот на прекин на вештачкото дишење, состојбата на пациентот се следи како што е опишано погоре, но заедно со тестовите наведени погоре, D (A-a) O2 студиите се од големо значење: не треба да биде повеќе од 350 mm Hg. чл. при дишење 100% кислород и Vd / Vt не повеќе од 0,5. Кога се обидува да вдиши од затворен простор, пациентот мора да создаде рефлексија од најмалку -30 cm водена колона. (Табела 9).
Дури и со добри клинички и инструментални параметри, првиот период на спонтано дишење не треба да надминува 1,5-2 часа, по што механичката вентилација треба да се продолжи 4-5 часа и повторно да се одмори. Можете да почнете да го исклучувате респираторот само во утринските и попладневните часови. Во текот на ноќта, вентилацијата треба да се продолжи, а следниот ден, повторно да се прекине под контрола опишана погоре.
Критериуми |
Во услови на механичка вентилација |
По исклучување на респираторот |
Клинички |
Јасна свест, стабилен крвен притисок, пулс помал од 100 во минута, диуреза не помала од 50 ml/h, отсуство на пневмонија, сепса, хипертермија, обновување на кашлање |
Респираторна стапка не повеќе од 30 во минута, без прогресивна тахикардија, артериска хипертензија и поплаки за недостаток на воздух |
Лабораторија |
РO2 на капиларната крв не е помал од 75 mm Hg. Уметност., PCO2 нема тенденција да се намалува, метаболичката ацидоза не се зголемува |
|
Респираторни функции и размена на гасови |
МО не се зголемува, VC е повеќе од 15 cm3 / kg, принудниот експираторен волумен е повеќе од 10 cm3 / kg, негативниот притисок при вдишување од затворен простор е повеќе од -30 cm вода. Арт., Vp / Vx помалку од 0,5, D (A-a) o .. на Fi0 = 1,0 не повеќе од 300 mm Hg. чл. |
Зголемувајќи ги и подучувајќи ги периодите на спонтано дишење, тие постигнуваат прекин на механичката вентилација во текот на целиот ден, а потоа и во текот на целиот ден. По продолжена механичка вентилација (повеќе од 6-7 дена), периодот на транзиција кон спонтано дишење обично трае 2-4 дена.
Преминот кон спонтано дишење може да се олесни со користење на техниката на интермитентна задолжителна вентилација (ALV) опишана во поглавје III. PPVL е особено индициран за пациенти кои биле подложени на долготрајна механичка вентилација во режимот PEEP.
Кога користите RO-6 респиратор за PPVL, се препорачува да започнете со фреквенција на задолжителни вдишувања од околу 20 во минута (клуч „2s“). Потоа, на секои 20-30 минути, принудните вдишувања се намалуваат на 3-4 во минута, притоа одржувајќи позитивен притисок во дишните патишта од најмалку 5 см вода. чл. Ваквите сесии на PPVL со постојано намалување на вдишувањата на апаратот обично траат 3-31 / 2 часа; може да се повторуваат 2-3 пати на ден.
Како што покажаа студиите [Vikhrov EV, Kassil VL, 1984], PPVL ја олеснува адаптацијата на пациентот на спонтано дишење и го спречува развојот на неговата декомпензација. За време на преминот од механичка вентилација во PPVL, RasO2 се зголемува до субнормални вредности, се одржува добра оксигенација на артериската крв без зголемување на потрошувачката на енергија. Слични податоци беа добиени од R. G. Hooper и M. Browning (1985). Како по правило, пациентите подготвени за прекин на механичката вентилација субјективно добро ги поднесуваат сесиите на PPVL. По извршувањето на PPVL со најреткиот режим на задолжителни вдишувања за 1 - 11/2 часа, можете целосно да го исклучите респираторот под контролата опишана погоре. Следниот ден, исто така, се препорачува да се започне со следното прекинување на механичката вентилација со сесија PPVL, но принудните вдишувања може да се скратат многу побрзо - на секои 10-15 минути. Ако PPVL е придружена со влошување на состојбата на пациентот и намалувањето на фреквенцијата на присилните вдишувања е невозможно, тогаш пациентот не е подготвен да ја прекине механичката вентилација.
Некои пациенти во првите 2-3 дена не поднесуваат продолжување на периодите на исклучување на респираторот за повеќе од 30-40 минути, не поради влошување на состојбата, туку од чисто субјективни причини. Во такви случаи, не препорачуваме веднаш да ги продолжите паузите за вентилација. Подобро е да се зголемуваат до 8-10 пати на ден, а потоа постепено и незабележливо пациентот да го додава времето на спонтано дишење.
По продолжена механичка вентилација (повеќе од 4-6 недели), некои пациенти се навикнуваат не толку на хипокапнија колку на постојано механичко истегнување на белите дробови. Во овој поглед, намалувањето на волуменот на плимата предизвикува тие да чувствуваат недостаток на воздух дури и при релативно низок Расог, а прекинот на механичката вентилација води до ослабувачка хипервентилација. Во такви ситуации, L. M. Popova (1983), K. Suwa и N. N. Bendixen (1968) препорачуваат зголемување на мртвиот простор на респираторот. Навистина, со постепено зголемување од 50 на 200 cm3, можно е да се постигне зголемување на PacO2 до 35-38 mm Hg. Арт., по што пациентите многу полесно се префрлаат на спонтано дишење. Зголемувањето на мртвиот простор на уредот се постигнува со вклучување на дополнителни делови од црево со зголемена должина, а со тоа и волумен, помеѓу Т-парчето што ги поврзува инспираторните и експираторните црева и адаптерот на канилата за трахеостомија.
Сепак, поплаките на пациентот за замор, чувството на недостаток на воздух треба да се третираат внимателно и не треба да се форсира процесот на запирање на механичката вентилација.
Ако намалувањето на Pco и умереното намалување на P0 на капиларната крв при првото исклучување на респираторот не се придружени со никакви клинички знаци на влошување на состојбата на пациентот, тогаш препорачуваме да не се брза да се продолжи со механичка вентилација, туку да се повтори студијата по 1 * / 2-2 часа.Често во тоа време се јавува адаптација на новите услови на постоење и се подобруваат функциите на надворешното дишење. Но, ако, со добро здравје, VC се намали, тогаш е неопходно да се продолжи со механичка вентилација.
Треба да се има на ум дека исклучувањето на респиратор со овлажнител и грејач за вдишан воздух може да ја исуши и излади мукозната мембрана на респираторниот тракт и да ја наруши нивната проодност. За време на спонтано дишење, се препорачува снабдување со кислород до отворот на канилата за трахеостомија преку инхалатор за пареа или овлажнител UDS-1P. Исто така, деканулацијата не треба да биде премногу затегната. Прашањето за тоа може да се постави откако пациентот ќе помине еден ден (вклучувајќи ја и ноќта) без механичка вентилација. Предуслов за деканулација е враќање на чинот на голтање1. Пред да се отстрани канилата од душникот, пациентот треба да биде прегледан од отоларинголог.
*Т. V. Geyronimus (1975) препорачува да се даде на пациентот вода обоена со метиленско сино, а потоа да се провери содржината на трахеата за присуство на боја во неа.
Ако механичката вентилација траела повеќе од 5 дена, тогаш се препорачува да се изврши деканилација во неколку фази: 1) заменете ја канилата со манжетна на надувување со пластична без манжетна и помал дијаметар; 2) ако состојбата на пациентот не се влошила, тогаш следниот ден заменете ја оваа цевка со канила со минимален дијаметар; 3) вториот ден извадете ја канилата и затегнете ја раната на кожата со леплив малтер. Лепенот мора да се менува најмалку 3-4 пати на ден.
Во процесот на замена на канилите и по деканулација, пациентот треба да биде и под надзор на отоларинголог. Откако цевката е целосно отстранета од душникот, пациентот треба да се научи да зборува и кашла, притискајќи го завојот со прст. Раната по трахеостомија брзо зараснува со секундарна намера.
Разбирлива, но не секогаш оправдана е желбата на лекарот да ја прекине механичката вентилација што е можно поскоро. Ова прашање треба да се реши врз основа на објективни тестови кои се лесно достапни во модерната единица за интензивна нега. За да се избегне предвремено исклучување на респираторот со сите негови опасни последици, неопходно е да се земе предвид комплексот на параметри и нивната динамика. Колку е потешка состојбата на пациентот пред почетокот на механичката вентилација и колку е подолг периодот на хипоксија, толку побавно организмот се навикнува на спонтано дишење. Понекогаш, запирањето на механичката вентилација трае значително подолго од континуираната респираторна терапија. Следното набљудување добро ја илустрира оваа точка.
На 17.10.1974 година, на одделението за интензивна нега е примен 50-годишен пациент со дијагноза дифузна пневмосклероза со развој на бронхиектазии, кор пулмонална. Долги години боледува од бронхијална астма. При прием: свеста е зачувана, се жали на недостаток на воздух. Остра цијаноза на кожата, акроцијаноза. Дишење 40 во минута, плитко. Крвен притисок 160/110 mm Hg, пулс 130 во минута. Во белите дробови, дишењето е ослабено во сите одделенија, маса на суво и влажно отежнато дишење. На рентгенограмот, белодробен емфизем, пневмосклероза, конгестивна пулмонална шема, резидуален пулмонален едем Pso, капиларна крв 71,5-68,9 mm Hg. чл.
Вториот ден по приемот, и покрај интензивната терапија, состојбата се влоши: имаше остра летаргија, крвниот притисок се зголеми на 190/110 mm Hg. Арт., РсO2 135 mm Hg. чл. Направена е трахеостомија и започната е механичка вентилација. Неколку часа подоцна, свеста почна да се опоравува, крвниот притисок падна на 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. Во текот на следните 5 дена, состојбата постепено значително се подобруваше. РсO2 се намали на 34-47 mm Hg. чл. Fi0 беше намален од 1,0 на 0,4. На
На ден е за прв пат беше направено тест исклучување на респираторот. По 20 минути, пациентот почна да се жали на чувство на недостаток на воздух, пулсот се зголеми од 76 на 108 во минута, крвниот притисок се зголеми од 140/70 на 165/100 mm Hg. чл. Механичката вентилација беше обновена и се обиде повторно следниот ден. Сепак, по 30 минути, повторно се разви тахикардија, дишењето се зголеми на 34 во минута, Pco7 се намали од 39 на 30 mm Hg. чл. Почнувајќи од 9-тиот ден по почетокот на механичката вентилација, 3-4 пати на ден на пациентот му било дозволено да дише самостојно 30-40 минути. Само на 20-тиот ден периодите на спонтано дишење беа продолжени на 1 1/2-2 часа.Периодот на прекин на механичката вентилација траеше 26 дена. Пациентот е отпуштен на 16.02.75.
Оваа опсервација уште еднаш покажува дека прекинувањето на механичката вентилација е сложен процес кој бара трпение и исклучително внимание на пациентот од лекарот и медицинскиот персонал. Сметаме дека е неопходно да потсетиме на ова, бидејќи со прекин на механичката вентилација, состојбата на пациентот е значително подобрена во споредба со моментот на почетокот на механичката вентилација. Лесно може да има неоправдана доверба дека ништо нема да се случи. Сепак, тоа е така: влошувањето за време на периодот на прекин на механичката вентилација може да ги негира повеќедневните напори на целиот тим и да предизвика голем број опасни по живот компликации на пациентот.
Анестезиологија и реанимација: белешки за предавање Марина Александровна Колесникова
Предавање број 15. Вештачка вентилација на белите дробови
Вештачката вентилација на белите дробови (ALV) обезбедува размена на гасови помеѓу амбиенталниот воздух (или одредена мешавина на гасови) и алвеолите на белите дробови, се користи како средство за реанимација во случај на ненадеен прекин на дишењето, како компонента на анестезијата и како средство за интензивна терапија за акутна респираторна инсуфициенција, како и за некои болести на нервниот и мускулниот систем.
Современите методи на вештачка вентилација на белите дробови (ALV) можат да се поделат на едноставни и хардверски. Едноставен метод на механичка вентилација обично се користи во итни ситуации (апнеја, со патолошки ритам, агонално дишење, со зголемена хипоксемија и (или) хиперкапнија и груби метаболички нарушувања). Експираторната вентилација (вештачко дишење) од уста до уста и уста до нос е едноставна. Хардверските методи се користат кога е неопходна долготрајна механичка вентилација (од еден час до неколку месеци или дури години). Респираторот „Фаза-50“ има големи способности. Апаратот Вита-1 е произведен за педијатриска пракса. Респираторот е поврзан со дишните патишта на пациентот преку ендотрахеална туба или трахеостомска канила. Хардверската вентилација се изведува во нормален фреквентен режим, кој се движи од 12 до 20 циклуси во минута. Во пракса, постојат механичка вентилација во режим на висока фреквенција (повеќе од 60 циклуси на 1 мин), во која волуменот на плимата е значително намален (до 150 ml или помалку), позитивниот притисок во белите дробови на крајот од инспирацијата се намалува, како и интраторакалниот притисок, а протокот на крв во срцето се подобрува. Исто така, со режимот на висока фреквенција се олеснува навикнувањето (адаптацијата) на пациентот на респираторот.
Постојат три методи на високофреквентна вентилација: волуметриска, осцилаторна и млазница. Волуметриската вентилација обично се изведува со стапка на дишење од 80-100 на 1 мин, осцилаторна вентилација - 600-3600 на 1 мин, што обезбедува вибрации на континуиран или наизменичен проток на гас. Најраспространета е високофреквентната млазна механичка вентилација со фреквенција на дишење од 100-300 во минута, во која проток на кислород се дува во дишните патишта преку игла или катетер со дијаметар од 1-2 mm под притисок од 2. – 4 банкомати.
Вентилацијата со млаз се врши преку ендотрахеална цевка или трахеостомија (истовремено атмосферскиот воздух се вшмукува во респираторниот тракт) и преку катетер, кој се вметнува во душникот преку носниот премин или перкутано (пункцијата). Последново е важно во ситуации каде што нема услови за трахеална интубација. Вештачката вентилација на белите дробови може да се изврши во автоматски режим, но тоа е дозволено во случаи кога спонтано дишење кај пациентот е целосно отсутно или потиснато со фармаколошки лекови (мускулни релаксанти).
Се спроведува и помошна механичка вентилација, но во овој случај, спонтаното дишење на пациентот е зачувано. Гасот се снабдува по слаб обид на пациентот да вдиши или пациентот се синхронизира на индивидуално избраниот начин на работа на апаратот. Исто така, постои периодичен задолжителен режим на вентилација (PPVL), кој се користи за време на постепениот премин од механичка вентилација во спонтано дишење. Во овој случај, пациентот дише самостојно, но покрај тоа, континуиран проток на мешавината на гас се доставува до респираторниот тракт. Наспроти ова, на одредена фреквенција (од 10 до 1 пати во минута), уредот врши вештачко вдишување, кое се совпаѓа (синхронизирано PPVL) или не се совпаѓа (несинхронизирано PPVL) со спонтано вдишување на пациентот. Постепеното намалување на вештачките вдишувања му овозможува на пациентот да се подготви за спонтано дишење. Колата за дишење се прикажани во Табела 10.
Табела 10
Коли за дишење
Рачна вентилација со помош на торба или маска е лесно достапна и често е доволна за соодветно да ги надува белите дробови. Неговиот успех, по правило, се одредува според правилниот избор на големини на маските и искуството на операторот, а не од тежината на патологијата на белите дробови.
Индикации
1. Реанимација и подготовка на пациентот во краток временски период за последователна интубација.
2. Периодична механичка вентилација со кеса и маска за да се спречи постекстубациска ателектаза.
3. Ограничувања за механичка вентилација со торба и маска.
Опрема
Се користи конвенционална вреќа за дишење и маска со инсталиран манометар или самонадувувачка вреќа за дишење со кислородна комора.
Техника
1. Неопходно е да се стави маската цврсто на лицето на пациентот, давајќи ѝ на главата на пациентот средна положба со брадата фиксирана со прст. Маската не треба да ви лежи пред очи.
2. Респираторна стапка - обично 30-50 на 1 мин.
3. Инспираторен притисок - обично 20-30 cm H2O. чл.
4. Поголем притисок (30-60 cm H2O) е дозволен при примарна реанимација при породување на жена.
Ознака за ефикасност
1. Враќање на срцевиот ритам на нормални вредности и исчезнување на централната цијаноза.
2. Екскурзијата на градите треба да биде добра, дишењето се изведува подеднакво добро од двете страни.
3. Вообичаено е потребно проучување на гасовиот состав на крвта и се спроведува со продолжена реанимација.
Компликации
1. Пневмоторакс.
2. Надуеност.
3. Синдром на хиповентилација или епизоди на апнеја.
4. Иритација на кожата на лицето.
5. Одлепување на мрежницата (при нанесување маска на очите и создавање долгорочен висок врвен притисок).
6. Вентилацијата со маска и вреќи може да ја влоши состојбата на пациентот доколку тој активно се спротивставува на процедурата.
Просторија за вентилација
Индикации
2. Кома во акутниот период, дури и без знаци на респираторна инсуфициенција.
3. Конвулзии кои не се ублажуваат со стандардна антиконвулзивна терапија.
4. Шок од која било етиологија.
5. Зголемување на динамиката на синдромот на депресија на централниот нервен систем кај синдромот на хипервентилација.
6. При раѓање, спинална траума кај новороденчињата - појава на присилно дишење на позадината на отежнато дишење и широко распространето крепитантно отежнато дишење.
7. RO 2 капиларна крв помала од 50 mm Hg. чл. со спонтано дишење со мешавина со FiO 2 0,6 или повеќе.
8. RSO 2 капиларна крв над 60 mm Hg. чл. или помалку од 35 mm Hg. чл. со спонтано дишење.
Опрема: FAZA-5, BP-2001, Infant-Star 100 или 200, Sechrist 100 или 200, Babylog 1, Stephan итн.
Принципи на лекување
1. Оксигенација со крути бели дробови може да се постигне со зголемување на концентрацијата на вдишениот кислород, зголемување на инспираторен притисок, зголемување на PEEP, продолжување на инспираторното време, зголемување на притисокот на платото.
2. Вентилацијата (отстранувањето на CO 2) може да се подобри со зголемување на волуменот на плимата, зголемување на фреквенцијата и продолжување на времето на истекување.
3. Изборот на параметрите за вентилација (фреквенција, инспираторен притисок, инспираторно плато, однос инспираторен-експираторен, PEEP) ќе варира во зависност од природата на основната болест и одговорот на пациентот на терапијата.
Цели за вентилација
1. Кислород: достигне pO 2 50-100 mm Hg. чл.
2. Чувајте го pCO 2 во рамките на 35–45 mm Hg. чл.
3. Исклучоци: во некои ситуации, индексите pO 2 и pCO 2 може да се разликуваат од горенаведените:
1) кај хронична белодробна патологија, повисоките вредности на pCO 2 се толерантни;
2) во случај на тешки срцеви мани, се пренесуваат пониски pО 2 броеви;
3) во зависност од терапевтскиот пристап, во случај на пулмонална хипертензија, се толерираат поголеми или помали броеви на pCO 2.
4. Индикациите и параметрите за вентилација секогаш треба да се документираат.
Техника
1. Почетни параметри на механичка вентилација: инспираторен притисок 20-24 cm H2O. уметност .; PEEP од 4–6 cm H2O. уметност .; стапка на дишење 16-24 во минута, време на инспирација 0,4-0,6 с, DO од 6 до 10 l / min, MOV (минутен волумен на вентилација) 450-600 ml / мин.
2. Синхронизација со респиратор. Како по правило, пациентите се синхронизираат со респиратор. Но, агитацијата може да ја влоши синхронизацијата, во такви случаи, може да биде потребна терапија со лекови (морфин, промедол, натриум оксибутират, мускулни релаксанти).
Анкета
1. Важен дел од прегледот се повторените анализи на крвни гасови.
2. Физички преглед. Следење на соодветноста на механичка вентилација.
При спроведување на итна вентилација, доволен е едноставен метод за да се набљудува бојата на кожата и движењата на градите на пациентот. Ѕидот на градниот кош треба да се шири со секое вдишување и да паѓа со секое издишување, но ако епигастричниот регион се крева, тогаш издуваниот воздух влегува во хранопроводникот и желудникот. Причината често е погрешна положба на главата на пациентот.
При спроведување на долготрајна механичка вентилација, неопходно е да се процени нејзината адекватност. Доколку спонтаното дишење на пациентот не е потиснато со фармаколошки лекови, тогаш еден од главните знаци за соодветноста на извршената механичка вентилација е добрата адаптација на пациентот на респираторот. Во присуство на чиста свест, пациентот не треба да има чувство на недостаток на воздух, непријатност. Респираторните шумови во белите дробови треба да бидат исти од двете страни, а кожата да има нормална боја.
Компликации
1. Најчести компликации на механичката вентилација се: руптура на алвеолите со развој на интерстицијален емфизем, пневмоторакс и пневмомедијастенитис.
2. Други компликации може да вклучуваат бактериска контаминација и инфекција, опструкција или екстубација на ендотрахеалната туба, еднопулмонална интубација, пневмоперикардитис со срцева тампонада, намалено венско враќање и намален срцев минутен волумен, пулмонална хроника, стеноза и опструкција на трахеата.
Наспроти позадината на механичката вентилација, можно е да се користат голем број аналгетици, кои треба да обезбедат доволно ниво и длабочина на анестезија во дози, чие воведување во услови на спонтано дишење би било придружено со хипоксемија. Со одржување на добро снабдување со кислород во крвта, механичката вентилација му помага на телото да се справи со хируршката траума. Во многу операции на органите на градниот кош (белите дробови, хранопроводникот), се користи посебна интубација на бронхиите, што овозможува да се исклучи едното белодробно крило од вентилација при хируршки интервенции со цел да се олесни работата на хирургот. Оваа интубација, исто така, го спречува истекувањето на содржината на оперираните бели дробови во здравите бели дробови.
Во операциите на гркланот и дишните патишта, се користи транскатетерска млазница со висока фреквентна механичка вентилација, која го олеснува испитувањето на оперативното поле и овозможува одржување на соодветна размена на гасови кога се отвораат душникот и бронхиите. Во услови на општа анестезија и мускулна релаксација, пациентот не е во состојба да одговори на настанатата хипоксија и хиповентилација, затоа е важно да се контролира содржината на крвните гасови (постојано следење на парцијалниот притисок на кислород и парцијалниот притисок на јаглерод диоксид) перкутано со помош на специјални сензори.
Во случај на клиничка смрт или агонија, механичката вентилација е задолжителна компонента на мерките за реанимација. Можно е да се прекине со спроведување на механичка вентилација само откако свеста е целосно обновена и независното дишење е целосно.
Во комплексот на интензивна терапија, механичката вентилација е најефективниот метод за лекување на акутна респираторна инсуфициенција. Се пренесува преку цевка која се вметнува во душникот преку долниот назален премин или трахеостомија. Од особена важност е грижата за респираторниот тракт, нивната соодветна дренажа.
Помошната механичка вентилација се користи на сесии во траење од 30-40 минути за лекување на пациенти со хронична респираторна инсуфициенција.
Механичка вентилација се користи кај пациенти во кома (траума, операција на мозокот), како и кај периферни лезии на респираторните мускули (полирадикулоневритис, повреда на 'рбетниот мозок, амиотрофична латерална склероза). Механичката вентилација е исто така широко користена во третманот на пациенти со траума на градниот кош, разни труења, цереброваскуларни несреќи, тетанус и ботулизам.
Од книгата Анестезиологија и реаниматологија авторот Марина Александровна Колесникова55. Вештачка вентилација на белите дробови Вештачката вентилација на белите дробови (ALV) обезбедува размена на гасови помеѓу амбиенталниот воздух (или одредена мешавина на гасови) и алвеолите на белите дробови, се користи како средство за реанимација во случај на ненадеен прекин на дишењето, како компонента
Од книгата Животна безбедност авторот Виктор Сергеевич Алексеев25. Индустриска вентилација и климатизација Вентилацијата е размена на воздух во просториите што се врши со помош на разни системи и уреди.Како што човек е во просторијата, квалитетот на воздухот во неа се влошува. Заедно со издишаниот јаглерод диоксид во
Од книгата Болничка педијатрија: Белешки за предавање автор Н.В.ПавловаПРЕДАВАЊЕ бр. 18 Вродени и наследни белодробни заболувања Малформацијата е аномалија во повеќето случаи на интраутериниот развој, која повлекува груби промени во структурата и функцијата на орган или ткиво.
Од книгата Детска хирургија: Белешки за предавање автор М.В.ДроздоваПРЕДАВАЊЕ бр.3 Акутни заболувања на белите дробови и плеврата Лезиите на респираторниот тракт кои бараат итна нега се разновидни. Тие вклучуваат вродени малформации на ткивото на белите дробови (лобарен емфизем, вродени белодробни цисти), инфламаторни заболувања на белите дробови и плеврата
Од книгата Internal Medicine: Lecture Notes авторот Ала Константиновна МишкинаПРЕДАВАЊЕ бр. 28. Хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ) Хронична опструктивна белодробна болест е хетерогена група на белодробни заболувања кои се комбинирани со опструктивни белодробни нарушувања на респираторната функција.
Од книгата Propedeutics of Internal Medicine: Lecture Notes автор А. Ју ЈаковлеваПРЕДАВАЊЕ Бр. Причината
Од книгата Општа хирургија: Белешки за предавање авторот Павел Николаевич МишинкинПРЕДАВАЊЕ бр.15. Ударни, палпација и аускултација на бели дробови 1. Топографска перкусија на белите дробови. Ширината на полињата Кроениг. Висината на врвовите на белите дробови. Мобилност на долната белодробна маргина Задачите на топографската перкусија се да ги дефинираат границите на белите дробови од двете страни и
Од книгата Водич за прва помош автор Николај БергПРЕДАВАЊЕ бр. 17. Болести на белите дробови 1. Пневмонија Пневмонијата е болест која се карактеризира со воспалителни промени во ткивото на белите дробови. Во овој случај, акумулацијата на воспалителен ексудат се јавува во пулмоналните алвеоли. Во огромното мнозинство на случаи
Од книгата Најновите победи на медицината од Хуго ГлејзерПРЕДАВАЊЕ № 16. Гнојно-воспалителни заболувања на белите дробови и плеврата. Апсцес и гангрена на белите дробови 1. Апсцес и гангрена на белите дробови. Етиологија и патогенеза Белодробниот апсцес е ограничен фокус на гноен воспаление на ткивото на белите дробови. Најчестиот предизвикувачки агенс на гноен
Од книгата Енциклопедија на исцелувачки чај автор Ву ВеиксинПРЕДАВАЊЕ бр.17. Гнојно-воспалителни заболувања на белите дробови и плеврата. Гноен плеврит - плеврален емпием 1. Плеврален емпием. Општи прашања за етиологија и патогенеза. Класификација на плеврален емпием Емпием е акумулација на гној во телесните шуплини. Воспаление на плевралната
Од книгата Вистински рецепти против целулит.5 мин на ден авторот Кристина Александровна КулагинаВештачка вентилација на белите дробови Доколку при првичната проценка на жртвата се утврди дека е во несвест и не дише, потребно е да се продолжи со вештачко проветрување на белите дробови.Здраво лице со мирно дишење вдишува околу 500 ml воздух. Ова е вистина
Од книгата Енергија дома. Создавање хармонична реалност авторот Владимир КивринВештачки бубрег Пред неколку години изби трагедија на Институтот за хемија на Универзитетот во Виена. Студент му се пожалил на другарот на силна главоболка - Па пијте лек за главоболка, - му рекол пријателот, - имам апче, голтај
Од книгата Нормална физиологија авторот Nikolay A. AghajanyanАроматизација на вештачки чај Ароматизацијата на вештачкиот чај е широко распространета во Кина, каде што главно се ароматизираат зелениот чај и улонг чајот. Кинезите веруваат дека мирисот на цвеќето е похармонично комбиниран со природната арома на долгиот зелен чај,
Од книгата на авторотБања со вештачки јаглерод диоксид Оваа постапка го активира метаболизмот, ја стимулира циркулацијата на крвта во поткожното масно ткиво и кожата. Како таков, тој е многу ефикасен во интервенциите за слабеење и помага да се намали
Од книгата на авторот Од книгата на авторотВентилација на белите дробови и пулмоналните волумени Вредноста на пулмоналната вентилација се одредува според длабочината на дишењето и зачестеноста на респираторните движења.Квантитативна карактеристика на пулмоналната вентилација е минутниот волумен на дишење (MRV) - волуменот на воздухот што минува низ белите дробови за 1 минута.
Трахеостомите се поделени на неинфективни и инфективни. Меѓу неинфективните компликации, се среќаваат различни сериозности на крварење и (или) хемоаспирација, емфизем на медијастинумот и поткожното ткиво, чирови од притисок со улцерација на трахеалната мукоза од канилите и манжетните на ендотрахеалната цевка.
Инфективни компликации на трахеостомија - ларингитис, трахеобронхитис, пневмонија, флегмон на паратрахеално ткиво, гноен тироидитис.
Компликации на механичка вентилација
Белодробната реанимација се изведува со помош на вештачка вентилација. За време на механичка вентилација, особено долго време, може да се развијат голем број компликации, а некои од нив самите излегуваат танатогенетски значајни. Според различни автори, фреквенцијата на овие компликации се движи од 21,3% до 100% (Kassil V.L., 1987).
Според локализацијата и природата на компликациите на механичката вентилација, V.L. Kassil (1981) се дели на четири групи:
- компликации од респираторниот тракт (трахеобронхитис, чирови од притисок на трахеалната мукоза, трахеоезофагеални фистули, трахеална стеноза);
- компликации од белите дробови (пневмонија, ателектаза, пневмоторакс);
- компликации од кардиоваскуларниот систем (крварење од крвните садови, ненадеен срцев удар, намален крвен притисок);
- компликации поради технички грешки при механичка вентилација.
Општи компликации на механичка вентилација.Пред да ги разгледаме конкретните компликации на механичката вентилација, да се задржиме посебно на неповолните физиолошки промени и компликации што ги носи самата вештачка вентилација на белите дробови.
Во овој поглед, соодветно е да се потсетиме на филозофската забелешка на Ф. Енгелс (1975):
„Меѓутоа, да не се залажуваме премногу со нашите победи над природата. За секоја таква победа ни се одмаздува. Секоја од овие победи, сепак, ги има пред сè последиците што ги очекувавме, но второ и трето, сосема различни, непредвидени последици, кои многу често го уништуваат значењето на првото“.
Пред сè, при користење на апарати за вештачко дишење, биомеханиката и регулирањето на дишењето се менуваат, пред сè поради фактот што постои изразена разлика во интраалвеоларниот и интраплевралниот притисок на крајот на инспирацијата во споредба со спонтано дишење. Ако за време на спонтано дишење, овие индикатори се соодветно минус 1 - 0 mm Hg. чл. и минус 10 cm вода. Уметност, потоа со механичка вентилација - соодветно +15 - +20 mm Hg. чл. и +3 cm вода. чл. Во овој поглед, механичката вентилација ја зголемува растегливоста на ѕидот на дишните патишта и го менува односот на анатомски мртвиот простор со транспулмоналниот притисок. Со продолжена механичка вентилација, растегливоста на белите дробови постепено се намалува. Ова се должи на опструктивна ателектаза на белите дробови во врска со повреда на дренажната функција на вентилационо-нерфузионите дишни патишта, филтрација според односот на апсорпција, како и уништување на сурфактант - сурфактант. Долготрајната механичка вентилација доведува до формирање на ателектаза предизвикана од нарушена дренажна функција на бронхиите и метаболизмот на сурфактант.
Со механичка вентилација на принципот на инјектирање, се нарушува вшмукувачкото дејство на градниот кош, што обезбедува значителен дел од венско враќање при природно вдишување. Бидејќи притисокот во пулмоналните капилари е нормално 10-12 mm Hg. Уметност., механичка вентилација со повисока. инспираторниот притисок неизбежно го нарушува пулмоналниот проток на крв. Поместувањето на крвта од белите дробови во левата преткомора при вештачко вдишување и спротивставување на исфрлањето на десната комора на срцето воведуваат значителен дисбаланс во функционирањето на десната и левата половина на срцето. Затоа, како една од општите компликации на механичката вентилација во циркулаторниот систем, се разгледуваат нарушувања на венското враќање и намалување на срцевиот минутен волумен.
Покрај ефектот врз циркулаторниот систем, механичката вентилација може да доведе до развој на изразена респираторна алкалоза или ацидоза (поради несоодветно избраниот режим: со хипер- или хиповентилација, соодветно). Компликациите на механичката вентилација вклучуваат продолжена анеа за време на транзицијата кон спонтана вентилација. Обично е резултат на абнормална стимулација на белодробните рецептори кои ги потиснуваат физиолошките рефлекси.
За време на манипулации (вшмукување, менување на ендотрахеалната цевка, трахеотомија канила, санитација на трахеобронхијалното дрво), може да се развие акутна хипоксемија со хипотензија и последователен срцев удар и респираторен арест. Во генезата на таков срцев удар кај пациентите, може да се појави респираторен застој и срцев удар со брзо намалување на притисокот. На пример, како одговор на хипервентилација по дебридман на трахеобронхијалното дрво.
Последиците од пролонгирана трахеална интубација и трахеостомија.Групата на компликации на механичка вентилација е претставена со патолошки процеси поврзани со продолжен престој во дишните патишта на ендотрахеалните или трахеотомиските цевки. Во овој случај, може да се развие фибринозен хеморагичен и некротичен ларинготрахео-бронхитис (сл. 59; види illus. Mat.). рани, крварење од респираторниот тракт. Трахеобронхитис се јавува кај 35-40% од пациентите кои се подложени на механичка вентилација. Беше забележана висока фреквенција на нивното појавување кај пациентите. да се биде во кома. Кај повеќе од половина од пациентите, трахеобронхитисот се открива на 2-ри и 3-ти ден од механичката вентилација. На местото на контакт на манжетната или крајот на ендотрахеалната цевка, може да се развијат области на некроза на мукозната мембрана. Тие се наоѓаат за време на фибробронхоеконија при промена на цевки кај 12-13% од пациентите со продолжена механичка вентилација. Чир од длабок притисок на ѕидот на душникот сам по себе може да доведе до други компликации (трахеоезофагеална фистула, стеноза на трахеата, крварење од аросираните садови) (Kassil V.L., 1987).
Баротраума на белите дробови. Со прекумерен волумен на вентилација и десинхронизација со вентилаторот, може да се развие баротраума на белите дробови со прекумерно истегнување и руптура на алвеолите, со појава на хеморагии во ткивото на белите дробови. Манифестација на баротраума може да биде булозен или интерстицијален емфизем, напнат пневмоторакс, особено кај пациенти со воспалителни и деструктивни белодробни заболувања.
Во услови на механичка вентилација, пневмоторакс е многу опасна компликација, бидејќи секогаш има напнат и брзо растечки карактер. Клинички, тоа се манифестира со асиметрија на респираторните движења, нагло слабеење на дишењето на страната на пневмоторакс, како и остра цијаноза. Вториот е предизвикан не само од нарушена оксигенација поради колапс на белите дробови, туку и од централна венска хипертензија како одговор на флексијата на вена кава кога медијастинумот е поместен во спротивна насока. Ова значително ја зголемува отпорноста на вентилаторот при вдишување. Рентген покажува воздух во плевралната празнина, колапс на белите дробови и поместување на медијастинумот.
Кај некои пациенти, пневмоторакс е придружен со развој на медијастинален емфизем. V.L. Kassil (1987) опишува ретка ситуација кога, напротив, поради недоволно запечатување помеѓу канилата на трахеостомот и ѕидот на трахеата, воздухот за време на вештачката инспирација може да навлезе во медијастинумот, а потоа да се пробие низ медијастиналната плевра во едната или двете плеврални празнина. Во вториот случај, се развива билатерален пневмоторакс.
Прекумерната вентилација може да доведе до механичка десквамација на трахеобронхијалниот епител. Во исто време, хистолошки, фрагменти од епителот на трахеобронхијалното дрво може да се најдат во алвеолите на пациентите кои биле подложени на механичка вентилација во режим на прекумерна хипервентилација.
Последици од хипероксичниот и ефектот на сушење на кислородот. Треба да се има на ум дека дишењето со 100% кислород, особено долгорочно, доведува до хипероксично оштетување на епителот на трахеобронхијалното дрво и алвеокапиларната мембрана, проследено со дифузна склероза на белите дробови (Matsubara O. et al., 1986). . Познато е дека кислородот, особено во високи концентрации, ја суши респираторната површина на белите дробови, што е препорачливо при кардиопулмонален едем. Ова се должи на фактот дека по сушењето протеинските маси се „лепат“ на респираторната површина, катастрофално ја зголемуваат патеката на дифузија, па дури и ја запираат дифузијата. Во овој поглед, концентрацијата на кислород во вдишениот воздух, освен ако е апсолутно неопходно, не треба да надминува 40-50%
Инфективни компликации на механичка вентилација. Меѓу заразните процеси поврзани со механичка вентилација, често се среќаваат ларинго- и трахеобронхитис. Но, според VL Kassil (1987), 36-40% од пациентите на механичка вентилација развиваат пневмонија. Во хепезата на воспалителни лезии на белите дробови, инфекцијата, вклучително и вкрстена инфекција, е многу важна. При бактериолошко испитување на спутум, стафилококна и хемолитична флора, Pseudomonas aeruginosa и микроби од цревната група најчесто се сеат во различни асоцијации. При земање примероци во исто време од пациентите. лоцирани во различни одделенија, флората во респираторниот тракт, по правило, е иста. За жал, инфекцијата на белите дробови преку вентилатори (на пример, семејството "RO") придонесува за појава на пневмонија. Ова се должи на неможноста за целосна дезинфекција на внатрешните делови на овие уреди.
Најчесто, пневмонијата започнува на 2-6-тиот ден од механичката вентилација. Обично тоа се манифестира со хипертермија до 38 ° C, појава на n белодробен крепитус и влажни фини меурчиња, отежнато дишење и други симптоми на хипоксемија. Рентгенот покажува зголемување на васкуларниот модел, фокусно затемнување во белите дробови.
Една од сериозните компликации на VL преку маската е надувување на желудникот со воздух. Најчесто оваа компликација се јавува при користење на зголемен притисок при механичка вентилација во услови на делумна или целосна опструкција на дишните патишта. Како резултат на тоа, воздухот е принуден во хранопроводникот и желудникот. Значајната акумулација на воздух во желудникот не само што создава предуслови за регургитација и ги ограничува функционалните резерви на белите дробови, туку може да придонесе за развој на руптура на ѕидот на желудникот за време на периодот на реанимација.
701) Дали сите пациенти кои се подложени на вештачка вентилација имаат потешкотии во обновувањето на спонтано дишење?
Многу пациенти на кои им е потребна краткотрајна вештачка вентилација на белите дробови може да го вратат спонтано дишење без многу потешкотии.
Пред екстубација, треба да се процени способноста на пациентот да дише спонтано преку Т-цевката или колото за дишење на респираторот. Иако дишењето низ колото за дишење на вентилаторот може да ја зголеми работата на дишењето на пациентот и затоа не се препорачува.
702) Што е „одвикнување“ од механичка вентилација?
Процесот на запирање на механичката вентилација најчесто се нарекува одвикнување од страна на работниците во ИЦУ во секојдневниот професионален јазик. Во строга смисла на зборот "одвикнување" е постепено намалување на респираторната поддршка, додека пациентот постепено презема се повеќе и повеќе од работата на дишењето. Сепак, овој термин обично се применува пошироко за да се однесува на сите методи за запирање на механичката вентилација. Во согласност со вообичаената практика, овој термин се користи во оваа книга за да го опише целиот процес на прекин на респираторната поддршка, наместо бавната и постепена транзиција на пациентот кон спонтано дишење.
703) Објаснете го местото на „одвикнување“ од механичка вентилација во општиот процес на лекување на респираторна инсуфициенција. Што го одредува успешното пренесување на пациентот на спонтано дишење и кои се параметрите кои го предвидуваат успехот на „одвикнувањето“?
Повеќето пациенти можат лесно да се „одвикнат“ од механичката вентилација, но има многу пациенти кои имаат значителни тешкотии. Оваа група на пациенти е причина за превисоките трошоци во здравствениот сектор и тие претставуваат огромни клинички, економски и етички проблеми. Главните детерминанти на резултатите од одвикнувањето се соодветноста на пулмоналната размена на гасови, функцијата на респираторните мускули и психолошката состојба на пациентот. Односот на стапката на дишење и плимниот волумен е најсигурниот параметар за предвидување на исходот.
704) Наведете ги условите под кои е можно истовремено прекинување на механичката вентилација и брза екстубација на душникот.
Истовремено прекинување на механичката вентилација проследено со брза трахеална екстубација може безбедно да се изврши кај повеќето постоперативни пациенти. Многу е важно да се осигура дека пациентот е способен да одржува дишни патишта без ендотрахеална цевка и да одржува спонтано дишење. Квантитативните физиолошки параметри помагаат да се предвиди стапката на успех на одвикнувањето, и ова е дискутирано во поврзаните прашања.
705) Колку е тешко да се прекине респираторната поддршка? Колку е важно да се избере вистинското време за да се започне одвикнување од механичка вентилација?
Прекинувањето на респираторната поддршка е тешко кај околу 20% од пациентите, а главни причини се дисфункција на респираторните мускули како резултат на неусогласеност помеѓу респираторното оптоварување и способноста на респираторните мускули да го издржат, влошување на оксигенацијата и психолошки фактори. Оваа процедура е лесна кај пациенти на кои им е потребна краткорочна поддршка, но може да биде многу проблематична кај пациенти кои се опоравуваат од тешка акутна респираторна инсуфициенција. „Одвикувањето“ на овие пациенти од респиратор понекогаш е голем клинички предизвик и претставува голем дел од обемот на работа во единицата за интензивна нега. Започнувањето на процесот на одвикнување бара внимателно време: ако непотребно се одложува, пациентот е изложен на ризик од компликации поврзани со механичка вентилација, а раниот почеток на одвикнувањето повлекува ризик од тешка кардиопулмонална декомпензација, а екстубацијата ќе се одложи уште повеќе.
706) Дали парадоксалните контракции на стомачните мускули и честото плитко дишење се сигурни показатели за замор на респираторните мускули? Дали заморот на мускулите е причина за неуспешното одвикнување?
Во минатото, парадоксалната контракција на стомачните мускули за време на инспирацијата и честото плитко дишење се гледаа како знаци на замор на респираторните мускули. Според тоа, второто се сметаше за честа причина за неуспешно „одвикнување“. Неодамнешните студии покажаа дека заморот не е ниту неопходен ниту доволен за развој на патолошки движења на градниот кош и абдоминалните ѕидови или честото плитко дишење. Сепак, врската помеѓу заморот и патолошката природа на дишењето не го исклучува заморот меѓу причините за неуспешното „одвикнување“. За жал, едноставно не знаеме дали навистина се јавува мускулен замор кај пациенти со овие симптоми и ако е така, колку е тоа важно за одредување на клиничкиот исход.
707) Кој фактор треба да се процени пред трахеална екстубација?
Покрај способноста на пациентот да издржи спонтано дишење без непотребен напор, пред трахеалната екстубација, исто така е неопходно да се процени способноста на пациентот да ги заштити горните дишни патишта и секретите при кашлање. Пациентите кои можат да толерираат спонтана вентилација без екстремен напор може да имаат потешкотии по екстубацијата поради опструкција на горните дишни патишта, неможност да се спречи аспирација или да се отстранат секретите. За разлика од многу параметри кои се предложени за предвидување на исходите на одвикнувањето, метриката за веродостојно предвидување на веројатноста за компликации по екстубацијата не се развиени и затоа се потпираат на клиничките фактори како што се нивото на свест, количината на секрет и способноста на пациентот да кашла.
708) Кои критериуми се користат за да се одреди оптималното време за отстранување на ендотрахеалната цевка (екстубација) по завршувањето на „одвикнувањето“ од респираторната поддршка?
Пациентите со опструкција на горните дишни патишта, прекумерна секреција на дишните патишта и ослабен или отсутен фарингеален рефлекс (со висок ризик од масивна аспирација на храна или содржина на желудникот) може да бараат континуирана трахеална интубација дури и откако ќе се прекине механичката вентилација. Доколку нема такво нарушување, се препорачува спонтано дишење да се тестира со Т-цевка пред екстубација. Бидејќи голтањето може да биде нарушено неколку часа или денови по трахеалната екстубација, се препорачува претпазливост при хранење на овие пациенти преку уста.
709) Како можете да го предвидите успехот на екстубацијата кај интубиран пациент кој, по прекинот на респираторната поддршка, нема проблеми со дишењето?
Ако пациентот не замолчи како одговор на силно притискање на јазикот на задниот ѕид на орофаринксот, ова често се смета за контраиндикација за трахеална екстубација. Сепак, овој рефлекс е отсутен кај околу 20% од здравите луѓе, а аспирационата пневмонија сè уште може да се развие кога фарингеалниот рефлекс е зачуван. Способноста за кашлање е важна, бидејќи експулзивните сили што ја придружуваат кашлицата можат нормално да ги исчистат дишните патишта до нивото на бронхиите со средна големина. Рефлексот на кашлица може да се тестира со иритација на дишните патишта на пациентот со вшмукувачки катетер. Пациентот треба внимателно да се следи некое време по екстубацијата за да се утврди дали е неопходна повторна интубација на трахеата.
Се вчитува...