Реакција на отфрлање на графтот: зошто се појавува и како да се елиминира. Отфрлање на трансплантација Тешки знаци на отфрлање на туѓо ткиво

РЕАКЦИЈА на отфрлање на трансплантацијата - (синоним за реакција „домаќин наспроти графт“) - е имунолошки одговор на телото на примачот на трансплантација, трансфузија на крв генетски некомпатибилна крв, коскена срцевина или органи, што доведува до смрт.

Реакцијата на отфрлање на трансплантацијата се одвива за време на трансплантација на ткива или органи од една до друга индивидуа, што е генетски различно од донаторската линија, што доведува до отфрлање на биолошки материјал. Во просек, реакцијата на отфрлање на графтот се јавува по две недели. Секундарниот графт се подложува на побрзо отфрлање; реакцијата се јавува на петтиот и седмиот ден. Највообичаено е акутното отфрлање на графтот, кое може да трае од неколку дена до неколку месеци. Во овој случај, првите знаци на отфрлање може да се појават дури и по неколку месеци и брзо напредуваат од моментот на појавување. Акутното отфрлање се карактеризира со некроза на клетките и дисфункции на различни органи. И хуморалниот и клеточниот механизам се вклучени во акутно отфрлање. Со цел да се спречи акутно отфрлање на трансплантацијата, се користат имуносупресивни лекови.

Сепак, постои и друг тип на вообичаена реакција на отфрлање, наречена хронично отфрлање. Хроничното отфрлање се јавува кај најголемиот број трансплантирани ткива и предизвикува прогресивно влошување на функцијата на органите со месеци или години.

Реакцијата на отфрлање има 2 компоненти:

- специфични, што е директно поврзано со активноста на цитостатските Т -клетки.

- неспецифично, што е воспалително.

Реакцијата на имунитетот на трансплантација се развива според следнава шема:

- се препознаваат странски антигени на графт,

- ефектите на реакцијата на отфрлање на трансплантацијата созреваат и се акумулираат во периферното лимфоидно ткиво најблиску до графтот

- графтот е уништен.

За време на формирањето на одговор на графтот, се јавува активирање на макрофаги, како резултат на изложеност на цитокини на Т -клетки или како резултат на пасивна сорпција на имуноглобулини на површината на макрофагите, по аналогија со НК -клетките.

Клиничките манифестации на реакцијата на отфрлање на графтот се замор, треска, хипотензија, зголемен централен венски притисок, бучава од перикардијално триење, леукоцитоза, суправентрикуларни аритмии и присуство на галоп ритам.

Факторите што ја ограничуваат трансплантацијата на ткиво се сметаат за имунолошки реакции против трансплантираните клетки и присуството на соодветните донаторски органи.

Автотрансплантацијата, имено трансплантацијата на ткивата на сопственикот на домаќинот од едно до друго место, не предизвикува реакција на отфрлање на графтот. Реакцијата на отфрлање не е забележана за време на трансплантација на ткиво или органи кај монозиготни близнаци.

Трансплантацијата на аваскуларни графтови, исто така, не предизвикува реакција на отфрлање на графтот и првенствено се должи на недостатокот на циркулација на крвта во графтот, што го намалува контактот на имунолошките клетки со антигени.

Како што споменавме погоре, реакцијата на отфрлање на трансплантацијата е имунолошки одговор, додека сериозноста на реакцијата се зголемува со растот на генетските разлики што се случуваат помеѓу примателот и донаторот.

Во модерната медицина, сите човечки органи се предмет на трансплантација.

7417 0

Една од главните причини за слабиот исход по трансплантацијата на рожницата.

Етиологија

Симптоми

Заматен вид, мала непријатност, црвенило, фотофобија, иритација на очите, но може да бидат асимптоматски.

Клинички знаци

Перикорна инјекција на очното јаболко, знаци на воспалителна реакција во предната комора.

Субепителни инфилтрати (дамки на Крамер), линија на епително отфрлање, преципитира, линија на отфрлање на ендотелија (линија на Ходадуст) во донаторската рожница (слика 8-11, А-Д).

Едем на епителот или стромата, површна или стромална неоваскуларизација во донаторската рожница (слика 8-11, Е).

Ориз. 8-11. Реакција на отфрлање на графтот. А - Овој корнеален графт покажува повеќе субепителни инфилтрати. Обично збунети со пост-вирусни инфилтрати, тие всушност се манифестација на блага реакција на отфрлање на графтот. Иако овие инфилтрати не предизвикуваат значителна штета на графтот или оштетување на видот, тие често се предвесник на потешки форми на реакции на отфрлање, како што е ендотелијално отфрлање, што може да предизвика значителна штета на графтот; Б - подигната, слабо обоена крива епителна линија на периферијата на корнеалниот графт долж меридијаните од 10 до 6 часа, ја претставува линијата на отфрлање на епителот, „првата линија“ помеѓу донорот и сопствениот епител. Овој тип на отфрлање, исто така, обично не го загрозува графтот или видот, туку укажува на активен имунолошки одговор со зголемен ризик од поизразена реакција на отфрлање.

Ориз. 8-11. Продолжување. Б - повеќе пигментирани талози на ендотелот на рожницата. Блага заматеност укажува на присуство на благ едем на рожницата. Присуството на свежи талози е знак за отфрлање на ендотелија. Едем на рожницата укажува на ендотелијално оштетување. Ендотелијалното отфрлање треба активно да се третира за да се зачуваат што е можно повеќе здрави ендотелијални клетки; Д-линија на таложи на ендотелот на графтот, таканаречената линија на отфрлање на ендотелија (линија на Ходадуст), лоцирана долж меридијаните од 2-7 часа. Овие линии имаат тенденција да се движат од периферијата до нејзиниот центар и можат да ја преминат целата рожницата Забележете го едемот на рожницата кон периферијата на оваа линија на отфрлање на ендотелија. Во присуство на линија на отфрлање на ендотелија, потребна е активна терапија.

Ориз. 8-11. Продолжување. Д - изразен дифузен едем на рожницата со повеќекратни талози на ендотелот (во форма на линија во регионот на долниот раб на зеницата) укажува на развиена реакција на ендотелијално отфрлање. Конјунктивална инјекција и иритис се вообичаени. Третманот се спроведува со локална и повремено системска кортикостероидна терапија за да се зачуваат што е можно повеќе ендотелијални клетки.

Диференцијална дијагноза

Примарно отфрлање на графтот: едем на графт е присутен од првиот ден по операцијата. Без инфилтрација. Обично се поврзува со донаторски графт со слаб квалитет или интраоперативна штета на донаторската рожница.

Реактивирање на херпетичен кератитис: осип во форма на гранка од дрво, стромални инфилтрати, преципитира на ендотелот на рожницата, не само на донаторот, туку и на примачот. Може да напредува само со употреба на глукокортикоидна терапија (локално).

Увеитис: Може да се меша со рано отфрлање. Кога се двоумите, постапувајте на ист начин како и за реакцијата на отфрлање.

Епителијален раст: Прогресивна линија со заоблени искривени рабови на донорот и примателот на ендотелот на рожницата, со минимален или без едем на рожницата. Епителот може да порасне до површината на ирисот.

Тоа напредува и покрај интензивната терапија со кортикостероиди.

Третман

Итна терапија со локални глукокортикоидни лекови (преднизон 1%, дексаметазон 0,1%) секој час во неделата, освен во текот на ноќта, и намалување на дозата до 4 пати на ден за 3-4 недели. Можна е дополнителна употреба на гликокортикоидна маст 4 пати на ден.

Дополнително, можно е да се користат инстилации на циклоспорин 1-2% на секои 2-6 часа.

Назначување системска терапија со гликокортикоиди (преднизолон 1 mg / kg на ден 4 пати на ден) за 2 недели, потоа, постепено намалување на дозата во текот на 1 недела, треба да се утврди дали има недоволен одговор на локалната терапија со глукокортикоиди или ова е повторливо отфрлање на графтот.

Во присуство на тешка иритис, локални циклоплегичари (циклопентолат 1% или скополамин 0,25% два пати на ден).

Локална антибиотска терапија (еритромицин, бацитрацин, тетрациклин маст 2 до 4 пати на ден) како превенција на инфекција.

Прогноза

Многу добро за рана дијагноза и третман; неповолни ако третманот започне по 1-2 недели од почетокот.

А.А. Каспаров

(РОТ) е имунолошки процес насочен против ткива туѓи за телото, трансплантирани за време на операцијата за трансплантација. Тоа е придружено со комплекс на локални (едем, воспаление) и општи (интоксикација, треска, слабост) манифестации, чија сериозност и брзина на развој зависат од опцијата за реакција. Дијагностиката се спроведува со проучување на клиничката слика, хистолошко испитување на трансплантирани ткива, голем број лабораториски и инструментални методи, во зависност од видот на трансплантацијата. Третманот се сведува на имуносупресивна терапија, употреба на цитотоксични лекови, некои лекови се пропишани за живот.

Генерални информации

Имунолошките реакции при отфрлање на трансплантацијата се јавуваат при употреба на алогени (трансплантирани од човек на човек) или ксеногени (од животни на луѓе) ткива и органи. Автографтите, како што е кожата трансплантирана од бутот на лицето, имаат иста антигенска структура како и другите ткива во телото, па затоа не предизвикуваат реакции. Одбивањето е исклучително ретко кога се пресадуваат аваскуларни структури - рожницата, некои 'рскавици - бидејќи во овој случај нема контакт на туѓи ткива со имунокомпетентни клетки. Состојбата беше најчестата компликација во почетокот на трансплантацијата, но во последниве години таа станува поретка, и покрај зголемувањето на бројот на овој вид операции. Ова се должи на успехот во одредувањето на хистокомпатибилноста на ткивата на донаторот и примателот и развојот на поефикасни методи на имуносупресивна терапија.

Причини за реакција на отфрлање на графтот

Антигенската компатибилност на ткивата се должи на комбинација на голем број антигени - пред с,, главниот комплекс на хистокомпатибилност (шест главни антигени и голем број помали или помали). Покрај тоа, други протеински антигенски комплекси (AB0, протеини на сврзното ткиво), исто така, може да имаат ефект. На многу начини, реакциите на отфрлање се слични на вообичаениот имунолошки одговор кога странски антигени влегуваат во телото или (во некои случаи) реакции на преосетливост од 2 и 3 типа. Хуморалните и клеточните механизми на имунитет се вклучени во нивниот развој. Стапката на појава на патолошки промени во графтот зависи од видот на реакцијата, активноста на имунитетот на примателот, големината на антигенската разлика во ткивата.

Причината за брзите молњи на отфрлање на трансплантацијата е сензибилизација на телото на примателот, како резултат на што, за време на трансплантацијата, се случуваат процеси слични на реакции на нетолеранција со формирање на имунолошки комплекси и активирање на комплементниот систем. Почестите акутни типови на имунолошки реакции на трансплантирани ткива обично се развиваат поради некомпатибилност со антигени на MHC; клеточниот имунолошки одговор е претежно вклучен во патогенезата. Хроничните форми на РОТ се предизвикани и од клеточни и од хуморални реакции; нивната причина често е неточна имуносупресивна терапија пропишана по операцијата.

Патогенеза

Процесите на патогенезата на реакцијата на отфрлање на графтот се разликуваат во различни форми на оваа состојба. Хиперакутните или молскавични реакции се предизвикани од сензибилизација на телото кон антигените на трансплантираниот орган, затоа, тие продолжуваат како нетолеранција или алергија. Кога ткивата на алографтот доаѓа во контакт со крвта на примателот, се стимулира формирање на имунокомплекси, депонирани на внатрешната површина на садовите. Тие предизвикуваат активирање на комплементниот систем, сериозно оштетувајќи го ендометриумот на васкулатурата на графтот, што доведува до формирање на повеќе микротромби и васкуларна емболизација. Ова доведува до исхемија на трансплантираните ткива, нивен едем, а во отсуство на терапевтски мерки - до некроза. Стапката на развој на патолошки процеси е само неколку часа или денови.

Процесите на клеточниот имунолошки одговор се во срцето на акутните и хроничните типови на РОТ, затоа, таквите реакции се развиваат нешто побавно - во текот на неколку недели. Во случај на антигенска некомпатибилност на ткивото на графтот и примачот во однос на позадината на соодветна или зголемена активност на имунитетот, странските клетки се препознаваат со помош на макрофаги и Т-лимфоцити (помагачи или индуктори). Вторите ги активираат Т -клетките убијци, кои лачат протеолитички ензими кои ги уништуваат клеточните мембрани на алографт структурите. Резултатот е развој на воспалителна реакција во трансплантираниот орган, чија сериозност зависи од нивото на активност на имунолошкиот систем. Со долгорочен процес, можно е да се поврзат факторите на хуморалниот имунитет со синтеза на специфични антитела насочени против антигени на графт.

Класификација

Постојат неколку форми на реакција на отфрлање, кои се разликуваат едни од други во стапката на развој и голем број клинички манифестации. Причината за оваа разлика се различните видови РОТ, кои имаат нееднаква стапка на појава, како и доминантна лезија на одредени структури на графтот. Знаејќи го приближниот тајминг за формирање на одреден тип на имунолошки одговор, специјалист може да ја одреди неговата природа и да пропише оптимален третман. Севкупно, постојат три главни клинички форми на реакции на нетолеранција на ткиво на графт:

Молња брзо или супер остра.Се јавува во првите минути или часови по „поврзувањето“ на трансплантираниот орган со системскиот проток на крв на примателот, поради сензибилизација на телото на вториот на антигени на графтот. Се карактеризира со масивни нарушувања на микроциркулацијата со исхемични настани во алографт и развој на некроза, додека воспалението е секундарно.
Остар.Таа е снимена во првите три недели по трансплантацијата, патогенезата се заснова на клеточниот имунолошки одговор кога донаторот и примателот се некомпатибилни. Главната манифестација е развојот на воспалителни процеси во трансплантираните ткива, нивната тежина зависи од активноста на имунолошкиот систем.
Хронична.Се јавува неколку месеци по трансплантацијата, може да има рекурентна природа и силно зависи од режимот на имуносупресивна терапија. Се развива преку клеточни и хуморални механизми на имунолошкиот одговор.

Симптоми на реакција на отфрлање на графтот

Сите манифестации на отфрлање на алографт се поделени на системски, во зависност само од патогенезата на процесот и реактивноста на имунолошкиот систем, и локални, поврзани директно со трансплантираниот орган или ткиво. Меѓу општите симптоми, секогаш постои зголемување на температурата, треска, треска со поголем или помал степен на сериозност. Се забележуваат манифестации на општа интоксикација - главоболка, гадење, повраќање, намален крвен притисок. Симптомите на интоксикација на телото нагло се зголемуваат со развојот на процеси на некроза во графтот; во тешки случаи, во оваа позадина, може да се појави токсигенски шок.

Локалните манифестации на РОТ се поврзани со трансплантираниот орган, и затоа може да се разликуваат кај различни пациенти. Кога се пресадува цел орган, симптомите предизвикани од повреда на неговата функција доаѓаат до израз - на пример, кардијалгија, аритмии, срцева слабост при трансплантација на срце. Акутна бубрежна инсуфициенција може да биде поврзана со отфрлање на трансплантиран бубрег, хепатална - откажување на црниот дроб. Со алотрансплантација на размавта на кожата, се јавува нејзиниот оток, црвенило до виолетова нијанса, веројатно додавање секундарна бактериска инфекција. Времето на појава на локални и општи симптоми на отфрлање зависи од неговата форма - фулминантниот тип се карактеризира со тешка реакција во рок од 2-3 часа по трансплантацијата, додека акутните и хроничните типови може да се појават по неколку недели или дури месеци.

Компликации

Најраната и најтешката компликација на реакцијата на отфрлање на трансплантирани ткива е развој на шок поврзан со имунолошки процеси или предизвикан од интоксикација на телото. Некрозата и оштетувањето на ткивата на трансплантиран орган, чија работа е од витално значење за телото (на пример, срцето), честопати е фатална. Некои експерти, исто така, ги разгледуваат заразни болести предизвикани од зголемена имуносупресивна терапија до компликации на РОТ. На долг рок, во позадина на вештачко намалување на активноста на клеточниот имунитет, можен е развој на онколошки заболувања.

Дијагностика

Карактеристика на дијагнозата на реакција на отфрлање на графтот е потребата таа да се спроведе што е можно побрзо, што овозможува не само да се подобри состојбата на пациентот, туку и да се зачува трансплантираниот орган. Некои истражувачи припишуваат на дијагнозата на РОТ голем број имунолошки студии извршени пред операцијата во фаза на селекција на донатори - пишување спектар на антигени на трансплантација, одредување на биолошката компатибилност на ткивата. Квалитативното изведување на овие анализи ви овозможува да го избегнете развојот на хиперакутна реакција и значително да ја намалите веројатноста за други форми на отфрлање. Меѓу дијагностичките процедури извршени по трансплантацијата, најинформативни се следниве:

Лабораториско истражување.За време на процесот на отфрлање, општиот тест на крвта ќе открие знаци на неспецифично воспаление - лимфоцитоза, зголемен ESR. Студијата за имунолошкиот статус ви овозможува да откриете имунолошки комплекси, зголемување на нивото на компонентите на комплементот (со фулминантни форми), имуноглобулини. Под влијание на имуносупресивна терапија, резултатите од тестот може да се искриват, што мора да се земат предвид при нивно толкување.
Инструментално истражување.Инструментални дијагностички методи (рентген, ултразвук, ултразвук, КТ, МРИ) се користат за да се процени функционалната активност и структурата на графтот - бубрег, црн дроб, срце, бели дробови. Во принцип, РОТ се манифестира со едем на органот, нарушување на неговата работа, присуство на циркулаторни нарушувања (исхемија, срцев удар, некроза). Во хронични и повторливи видови на реакции, областите на склероза може да се одредат во структурата на графтот.
Хистолошки прегледи.Биопсија на ткива на алографт, нивната последователна хистолошка и хистохемиска студија е златен стандард во одредувањето на РОТ. Со фулминантен тип на реакција, оштетени капилари, периваскуларен едем, знаци на исхемија и некроза на ткивата се откриваат во примерокот од биопсија, биохемиските студии одредуваат имунолошки комплекси на површината на ендометриумот. Кај хронични или акутни типови на отфрлање, се наоѓа лимфоцитна инфилтрација на ткивата на графтот, присуство на области на исхемија и склероза.

Пристапите за дијагностицирање на реакциите на отфрлање може да варираат во зависност од специфичниот орган трансплантиран. На пример, со трансплантација на бубрег, се прикажани општи и биохемиски анализи на урина, USDG и други ултразвучни прегледи на органот, со претпазливост - екскреторна урографија. Во случај на трансплантација на срце, неопходна е електрокардиографија, ехокардиографија и коронарна ангиографија.

Третман за отфрлање на графтот

Третманот на РОТ се состои во намалување на активноста на имунолошкиот одговор; развојот на најефикасните методи с still уште е во тек. Режимот на лекување е составен од имунолог во соработка со трансплантолог. Ветувачка техника е развојот на имунолошка толеранција на антигени на алографт, но неговите механизми се прилично сложени и с yet уште не се доволно проучени. Затоа, речиси единствениот метод за лекување и спречување на отфрлање е неспецифична имуносупресивна терапија, спроведена од неколку групи лекови:

Стероидни лекови.Оваа група вклучува преднизолон и неговите деривати, дексаметазон и други лекови. Тие ја намалуваат стапката на размножување на лимфоцитите, се антагонисти на многу фактори на воспаление и ефикасно ја намалуваат сериозноста на имунолошкиот одговор. Во некои случаи, употребата на овие лекови по трансплантација е пропишана за цел живот.
Аналози на азотни бази.Овие лекови се способни да се интегрираат во процесот на синтеза на нуклеинска киселина и да го инхибираат во одредена фаза, намалувајќи ја стапката на формирање на имунокомпетентни клетки и сериозноста на процесите на отфрлање. За превентивни цели, тие се користат набргу по трансплантацијата на органи.
Алкилирачки агенси.Група лекови способни да се прикачат на ДНК на клетките и да ја блокираат нивната поделба. Лековите се користат во акутни форми на оваа состојба поради брзиот и сигурен цитотоксичен ефект.
Антагонисти на фолна киселина.Витаминот Б9 е вклучен во синтезата на некои азотни бази и размножување на лимфоцитите; неговите антагонисти го забавуваат развојот на имунолошкиот одговор за време на РОТ. Средствата се користат за хронични форми на реакција како дел од сложената терапија.
АнтибиотициОдредени лекови од оваа група (циклоспорин, хлорамфеникол) ја блокираат синтезата на РНК, инхибирајќи ги и клеточните и хуморалните имунолошки одговори. Понекогаш тие се користат доживотно по трансплантацијата за да се спречи отфрлање.

Според индикациите, може да се препишат други лекови за подобрување на состојбата на пациентот - лекови за детоксикација, диуретици, срцеви стимуланси, антиинфламаторни и антипиретични лекови. Во случај на тешки компликации (шок, акутна срцева или бубрежна инсуфициенција), неопходна е реанимација и хемодијализа. Кога инфекцијата се приклучува на позадината на имуносупресијата, потребно е навремено назначување антибиотици, антифунгални или антивирусни агенси (земајќи ја предвид природата на патогенот).

Прогноза и превенција

Прогнозата за фулминантни типови на отфрлање на трансплантација е неповолна во речиси 100% од случаите - потребна е операција за отстранување на трансплантираниот орган, избор на нов донатор и повторна трансплантација. Во исто време, ризикот од развој на РОТ за време на секундарна трансплантација се зголемува неколку пати. Навремено започнување на имуносупресија во акутни или хронични варијанти на состојбата често овозможува зачувување на алографт, но го зголемува ризикот од инфективни компликации и веројатноста за појава на рак во иднина. Ефективна превенција на отфрлање е внимателен избор на донатор за трансплантација, проверка на компатибилноста за сите можни антигенски системи - особено за MHC, најмалку 4 од 6 главни алели мора да бидат компатибилни. Присуството на директна крвна врска помеѓу донаторот и примачот остро ја намалува веројатноста за развој на патологија.

RCHRH (Републикански центар за развој на здравствената заштита на Министерството за здравство на Република Казахстан)
Верзија: Клинички протоколи на Министерството за здравство на Република Казахстан - 2014 година

Трансплантиран бубрег (Z94.0), смрт и отфрлање на трансплантација на бубрег (T86.1), Бубрежна болест во завршна фаза (N18.0)

Трансплантологија

генерални информации

Краток опис

Стручен совет на Републиканското државно претпријатие за РЕМ „Републикански центар за здравствен развој“

Министерство за здравство и социјален развој на Република Казахстан

Отфрлање на бубрежна трансплантација- комплекс на имунолошки и клинички реакции што се јавуваат во периодот по трансплантацијата како одговор на интеракцијата на телото на примачот и донаторскиот орган, карактеризирана со дисфункција на графтот.

Дисфункција на графтот- состојба која се карактеризира со појава на комплекс на симптоми, кој ги вклучува сите патолошки манифестации на бубрежна инсуфициенција.

I. ВОВЕДЕН ДЕЛ

Име на протокол:Криза на отфрлање на трансплантација на бубрег

Протокол код:

МКБ код - 10

N 18.0 Терминална хронична бубрежна инсуфициенција

Z 94.0 Присуство на трансплантиран бубрег

Т 86.1 Смрт и отфрлање на трансплантација на бубрег

Кратенки што се користат во протоколот:

БП - крвен притисок

ALT / AST - аланин трансфераза / аспартат трансфераза

АПТТ - активирано парцијално тромбопластинско време

ВАР МС - вродени малформации на уринарниот систем

ЕБВ - вирус Епштајн -Бар

GGTP - гама глутамил транспептидаза

DIC - синдром на дисеминирана коагулација

DSA - антитела специфични за донатори

IPTG - непроменет паратироиден хормон

Интернет провајдер - имуносупресивни лекови

МК - микофенолна киселина

MMF - микофенолат мофетил

INR - меѓународен нормализиран сооднос

ОВК - комплетна крвна слика

OAM - општа анализа на урина

ПТ - протромбинско време

PTH - паратироиден хормон

PCR - верижна реакција на полимераза

OGK рентген-рентген на градниот кош

GFR - стапка на гломеруларна филтрација

ABPM - 24 -часовен мониторинг на крвниот притисок

CRP - Ц -реактивен протеин

ESRD - хронична бубрежна инсуфициенција во завршна фаза

Ултразвучен доплер ултразвук

Ултразвук - ултразвучен преглед

ХББ - Хронична бубрежна болест

CVP - централен венски притисок

АЛП - алкална фосфатаза

ЕКГ - електрокардиограм

EchoCG - ехокардиографија

Датум на развој на протокол: 2014 година.

Корисници на протокол:нефролози, трансплантолози, анестезиолози-реаниматори, хирурзи, уролози, терапевти, општи лекари, итни лекари.

Класификација

Клиничка класификација

Според времето на развој:

Хиперакутно отфрлање - во првите часови по трансплантацијата;

Забрзано отфрлање - 12-72 часа по трансплантацијата;

Акутно отфрлање - по 72 часа по трансплантацијата;

Хронично отфрлање (види ЦП Хронична трансплантациона нефропатија).

Класификација Банф, 2007 година:

Јас Норма;

II Промени со посредство на антитела;

III Гранични промени;

IV отфрлање со посредство на Т -клетки;

V Интерстицијална фиброза и тубуларна атрофија;

VI Други промени.

A. Хиперакутно отфрлање;

Б. Акутно отфрлање на графтот;

1. Акутно клеточно отфрлање;

A. Тубуло-интерстицијален;

Б. Ендоартеритис;

C. Гломеруларна (акутна гломерулопатија на графт);

2. Акутно хуморално отфрлање;

А. Капиларна (перитубуларна +/- гломеруларна);

Б. Артериска (фибриноидна некроза).

Дијагностика

II. МЕТОДИ, ПРИСТАПИ И ПОСТАПКИ НА ДИЈАГНОСТИКА И ТРЕТМАН

Список на основни и дополнителни дијагностички мерки

Основни (задолжителни) дијагностички прегледи извршени на амбулантско ниво:

Комплетна крвна слика (одредување на хемоглобин, еритроцити, леукоцити, тромбоцити, хематокрит, ESR);

Биохемиски тест на крвта (одредување на вкупниот протеин, креатинин, уреа, калиум / натриум, гликоза, билирубин, ALT, AST);

Одредување на времетраењето на крварењето, згрутчување на крвта;

Трансплантација на ултразвук;

Обичен рентген на градите (една проекција).

Дополнителни дијагностички мерки спроведени на амбулантско ниво:

Биохемиски тест на крвта (одредување на фосфор, железо, феритин, амилаза, холестерол, липопротеини, алкална фосфатаза, урична киселина, албумин, протеински фракции, Ц-реактивен протеин, серумско железо, калциум, фосфор, калиум, натриум, билирубин);

Одредување на цитомегаловирус, херпес тип 1 и 2, вирус Епштајн-Бар, токсоплазма, кандида во крвта со ELISA;

ЕЛИСА за ХИВ;

ЕЛИСА за сифилис;

Бактериолошко испитување на биоматеријали (урина, спутум, брис од грло);

Определување квантитативна ПЦР за хепатитис Б, Ц, Д

Одредување на тумор маркери со ELISA;

Ехокардиографија;

Доплер ултрасонографија на пресадените садови;

Цистоскопија (дијагностичка);

Колоноскопија;

Компјутеризирана томографија со подобрување на контрастот;

БП профил;

Ултразвук на абдоминалните органи;

Антропометрија, пресметка на БМИ.

Минималната листа на прегледи потребни за упатување на планирана хоспитализација: не е спроведена

Основни (задолжителни) дијагностички прегледи извршени на стационарно ниво:

Комплетна крвна слика со број на тромбоцити;

Одредување на крвната група;

Општа анализа на урина (во присуство на диуреза);

Биохемиски тест на крвта (одредување на вкупниот протеин, албумин, креатинин, уреа, калиум, натриум, фосфор, калциум, гликоза, билирубин, ALT, AST, Ц-реактивен протеин);

Коагулограм (АПТТ, ПТТ, ИНР, фибриноген);

Одредување на основната концентрација на имуносупресивниот лек -C0 (циклоспорин А, такролимус) во крвта;

Одредување на цитомегаловирус, херпес тип 1 и 2 во крвта со помош на ELISA;

Трансплантација на ултразвук;

Доплер ултрасонографија на садови на бубрежен графт;

Обична рентген на градите (една проекција);

Одредување на концентрацијата на такролимус / циклоспорин А во крвта.

Дополнителни дијагностички прегледи спроведени на стационарно ниво:

GFR пресметка;

БМИ пресметка;

Биохемиски тест на крвта (одредување на алкална фосфатаза, GGTP, железо, протеински фракции, тест за толеранција на гликоза за амилаза, холестерол, урична киселина);

Одредување на паратироиден хормон, феритин во крвта со ELISA;

ELISA тест на крвта за вирус Епштајн-Бар, Токсоплазма, Кандида IgG / IgM;

Тест на крвта ELISA за ХИВ;

Одредување на маркери на хепатитис Б (HBsAg) и Ц (анти-HCV) со ELISA;

Одредување квантитативна ПЦР за цитомегаловирус, херпес тип 1 и 2, вирус Епштајн-Бар (со позитивен Иг М);

Одредување на вирусот на херпес симплекс тип 6, 8, полиомавирус, парвовирус, пневмоцистис IgG / IgM со помош на ELISA;

Одредување на прокалцитонин со ELISA;

Имунограм (одредување на имуноглобулини од класите А, М, Г, бројот на потпопулации на Т- и Б-лимфоцити) со ELISA;

Одредување на двочасовната концентрација на имуносупресивниот лек -C2 (циклоспорин А, такролимус) во крвта;

Одредување на клетките на Декои во урината;

Анализа на урина според Нечипоренко;

Ултразвук на абдоминалните органи (бубрег, црн дроб, жолчка; мочен меур, слезина, панкреас) и плеврални шуплини, карлични органи кај жени, простата, мочен меур;

Вокална цистографија;

Анкетна урографија;

Цистоскопија (дијагностика и третман);

Ехокардиографија;

Радиоизотопна ренографија на графтот;

Остеодензитометрија;

Бактериолошко испитување на биоматеријали (урина, крв, спутум, брис од грло, вода за миење, одвоена од рана, од катетер);

Проучување на биоматеријали (урина, крв, спутум, брис од грло, вода за миење) за габи;

Тромбоеластограм;

Одредување на антитела специфични за донатори со ELISA и PCR;

МНР / КТ скен на торакални, абдоминални сегменти, мала карлица (според индикации);

Перкутана биопсија со хистолошко испитување на биопсијата;

Фибробронхоскопија;

Плеврална пункција со цитолошко испитување на точки;

Испитување на спутум (точен) за микобактерии туберкулоза.

Одредување на дневна протеинурија;

Одредување на киселинско -базната рамнотежа и крвни гасови.

Дијагностички мерки спроведени во фаза на итна медицинска помош:

Збирка поплаки и анамнеза;

Физички преглед.

Дијагностички критериуми

Compалби и анамнеза

Алби:

Општа слабост, слабост;

Намалени перформанси;

Намален апетит

Главоболка;

Нарушување на спиењето;

Намалена количина на урина / недостаток на урина;

Чешање на кожата;

Зголемување на температурата;

Кашлица;

Диспнеа;

Гадење, повраќање;

Испакнатини / оток / болка во областа на графтот.

Анамнеза:

Одложена операција - трансплантација на бубрег;

Присуство на истовремена / позадина соматска патологија (долгорочен дијабетес мелитус и / или артериска хипертензија, примарни и / или секундарни заболувања на бубрезите (гломеруларна, тубулоинтерстицијална, ВАРМС), системски заболувања, корективна хирургија на уринарниот систем).

Фактор на хипотермија;

Присуство на вирусен хепатитис, вирусна, габична и / или бактериска инфекција.

Физички преглед:

Објективно: умерена или тешка општа состојба, бледило на кожата и мукозните мембрани, осип на кожата, херпес на усните, папиломи на кожата, хеморагии, петехии, хипертермија, едем, ненадејно губење на тежината, отежнато дишење, треска, суво или суво кашлица спутум, зголемени лимфни јазли, присуство на зголемени крајници, затапеност на пулмоналниот звук, слабеење на везикуларното дишење, присуство на суви, крепитантни и / или влажни осипи, нарушувања на срцевиот ритам, хипертензија, хипотензија, траги од гребење на кожата, зголемени срцеви граници, акцент 2 тона над аортата, пулмонална артерија, систолен шум на врвот на срцето, зголемување на големината на црниот дроб, слезина, зголемување на големината на графтот, индурација, болка при палпација, присуство на артериовенозна фистула, субклавијален катетер, постоперативна шиење, дренажна цевка.

Лабораториско истражување:

Општа анализа на крвта:

Бубрежна анемија (хипохромна) / намалено ниво на хемоглобин:

Под 125 g / l кај жени;

Кај мажите под 135 g / l;

Намалување на нивото на леукоцити, тромбоцити, еритроцити;

Леукоцитоза со поместување налево;

Повреда на способноста за згрутчување на крвта;

Зголемен ESR;

Ацидоза (рН< 7,37);

Хиперкалемија (калиум> 7 mmol / L);

Хипокалемија - намалување на калиумот под 3,0 mmol / l;

GFR пресметка: намалување на GFR под 90 ml / min.

Хемија на крвта:

Уремија - зголемување на нивото на креатинин над 97 μmol / L кај жени, 115 μmol / L кај мажи или зголемување на динамиката во споредба со почетното ниво;

Зголемување на уреа во крвта за 3-5 mmol / l дневно од првичното ниво;

Хиперкалемија - зголемување на калиумот во крвта над 7 mmol / l;

Хипокалемија - намалување на калиумот во крвта под 3,5 mmol / l;

Повреда на метаболизмот на фосфор-калциум (хипокалцемија, хиперфосфатемија над 1,76, зголемено ниво на паратироидните хормони над 300), хипофосфатемија);

Хипопротеинемија - намалување на вкупниот протеин во крвта под 60 g / l;

Хипоалбуминемија - помалку од 35 g / l;

Протеинурија - дневна загуба на протеини над 1 g / ден;

Хипостенурија - намалување на специфичната тежина на урината под 1018;

Бактериурија, патолошки уринарен талог (леукоцитурија, хематурија, цилиндрурија).

Инструментално истражување

Ултразвук на бубрезите:

Намалена големина на бубрезите (освен за дијабетична нефропатија, трансплантација на бубрег и полицистична бубрежна болест).

Ултразвук на абдоминална и плеврална празнина:

Дифузни промени во ткивото на црниот дроб и панкреасот, хепатоспленомегалија, асцит, присуство на течност во шуплините.

Доплер ултразвук на бубрежни садови:

Намалување / отсуство на линеарни брзини на проток на крв, зголемување на индексите на отпор повеќе од 0,7.

Ултразвук за трансплантација:

Зголемување на волуменот на графтот, проширување на карлично-карличниот систем, проширување на уретерот, присуство на излив во периреналниот простор, лимфоцела, патолошки формации, шуплини, фистули, камења, микролити, фистули на уринарниот тракт, проширување на карлично-карличен систем, едем (хипоехогеност) на бубрежното ткиво, симптом "Издвоите пирамиди". Доплер ултрасонографија на садови на бубрежен графт - намалување / отсуство на линеарна брзина на проток на крв, зголемување на индексите на отпор над 0,7, присуство на аваскуларни

Области повеќе од 0,3 см, намалување или отсуство на проток на артериска крв во дијастола, појава на реверзибилен проток на крв во дијастола (знак на сериозно отфрлање).

ЕКГ:

Знаци на атријална и / или вентрикуларна хипертрофија, хиперкалемија, нарушувања на спроводливоста, миокардна дистрофија.

Офталмоскопија:

Хипертензивна, дијабетична ретинопатија, присуство на стаза, плетеница, петехии, крварења.

Ехокардиографија:

Знаци на срцева слабост (ЕФ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Зголемување на крвниот притисок, промена на дневниот ритам на крвниот притисок.

FGDS:

Уремична гастропатија: знаци на езофагитис, гастритис, булбитис, дуоденитис (површни, катарални, ерозивни, улцеративни).

Колоноскопија:

Уремичен колитис, присуство на чирови, хемороиди, полипи.

Истражување на кардиоваскуларниот систем:

Артериска хипертензија, артериска хипотензија, аритмии. Радиографија на белите дробови:

Хидроторакс, конгестивна пневмонија, знаци на пулмонален едем / мотедем, лобарна / радикална / субтотална / тотална пневмонија, бронхитис, шуплини, формации.

Дензитометрија:

Знаци на остеодистрофија (намалена коскена минерална густина).

Стручна урографија: знаци на везикуретерален рефлукс.

Цистоскопија: знаци на циститис, камења во мочниот меур.

Обична урографија: нефроптоза, присуство на камења, формации.

ФЕГДС:

Уремична гастропатија, дуоденитис, чиреви, ерозија, гастроезофагеална рефлуксна болест, едукација.

Радиоизотопна ренографија на графтот: намалување / отсуство на перфузија на графт.

МНР / КТ скен на градите, абдоминални сегменти, мала карлица:

Зголемување на лимфните јазли, шуплини, патолошки формации, филаменти, габичен мицелиум, излив, лимфоцела, фистули.

Биопсија со хистолошко испитување на биопсија: знаци на клеточно или хуморално отфрлање, тубулоинтеристицијална фиброза, знаци на интоксикација со инхибитори на калцинеурин, автоимуни комплекси, имунофлуоресцентна флуоресценција, вирусни подмножества, стаза, тромбоза, петехии, тубуларна атрофија, тубулитис, артеритис, интерстицијално воспаление.

Фибробронхоскопија: знаци на бронхитис, бронхиектазии.

Индикации за специјалистичка консултација:

Кардиолог - за корекција на постојана хипертензија, хронична срцева слабост, срцеви аритмии.

Офталмолог - за дијагноза на ангиопатија, катаракта.

Невропатолог - за третман на уремична енцефалопатија.

Психолог - за дијагноза и корекција на психолошки нарушувања (депресија, анорексија, итн.).

Анестезиолог - доколку е потребно, катетеризација на централната вена за хемодијализа / подготовка за операција.

Хепатолог - за дијагноза и третман на вирусен хепатитис.

Хематолог - со цел да се исклучат хематолошки заболувања со развој на леукемоидна реакција, цитопенија и развој на дисеминирана интраваскуларна коагулација.

Торакален хирург - за да ги одреди индикациите и да спроведе плеврална пункција.

Ендокринолог - за дијагностицирање и корекција на третман на болести на ендокриниот систем (дијабетес мелитус, примарен и секундарен хипералдостеронизам, хиперпаратироидизам, итн.)

Оториноларинголог - за дијагноза и третман на воспаление на параназалните синуси.

Психијатар - за корекција на акутни ментални нарушувања.

Диференцијална дијагноза

Мора да се исклучат други причини за дисфункција на трансплантација на бубрег (васкуларна, хируршка, уролошка).

Третман во странство

Подлежете се на третман во Кореја, Израел, Германија, САД

Добијте совет за медицински туризам

Третман

Цели на третманот:

Реставрација или подобрување на функцијата на графтот;

Трансплантантактомија според индикации.

Тактики за лекување

Тактиките за лекување на криза при отфрлање на бубрежна трансплантација вклучуваат:

Корекција (намалување / зголемување) на дози на имуносупресивни лекови;

Конверзија (замена) и / или употреба на дополнителни имуносупресивни лекови (доколку е индицирано);

Плазмафереза;

Дијагностичка биопсија на графтот;

Спроведување на пулсна терапија со кортикостероиди / третман со интравенски имуноглобулин / анти-лимфоцитни антитела (ATG / OCT3);

Антибактериска, антивирусна, антифунгална и симптоматска терапија;

Трансплантатоктомија (ако мерките се неефикасни и постојат индикации).

Корекција на дози на имуносупресивни лековисе спроведува под контрола на концентрацијата на нивото на имуносупресиви во крвта според целните концентрации (види Управување со ЦП на примачот по трансплантација на бубрег), земајќи ја предвид позадината и истовремената патологија. Во присуство на активна, опасна по живот инфекција, дозволено е намалување на дозите на инхибитори на калцинеурин (циклоспорин / такролимус) и краткорочно (за 2-3 дена) откажување на ММФ / МК.

Конверзија и / или употреба на дополнителни имуносупресивни лековиСе изведува во присуство на компликации од земање интернет провајдер, како и во развој на отпорност на стандардни режими на имуносупресивна терапија, со цел да се зајакне и / или продолжи имуносупресивниот ефект.

Присуството на дијареа што не престанува по намалувањето на дозата на MMF е индикација за конверзија од MMF (Cellsept) во MK (Mayfortic), додека дозата на MK по конверзија треба да биде стандардна (1440 mg / ден). Во случај на дијагностицирана криза на отфрлање при земање циклоспорин (Сандимуна-неорал), се разгледува прашањето за конверзија во такролимус (Програф) или такролимус со долго дејство (Адваграф). Со тешка токсичност на инхибиторите на калцинеурин, ризикот од развој на онкопатологија, постојат индикации за конверзија во еверолимус (Certican).

Вклучувањето орален метилпреднизолон / преднизолон во режимот на лекување со претходно прекинување на лекот се смета за дополнителни интернет провајдери.

За да се добие соодветен имуносупресивен ефект, целни нивоа на концентрација на ИПИ со минимизирање на ризикот од несакани и несакани ефекти, подобро е да се користи оригиналната форма на ИПП.

Плазмаферезаиндициран во присуство на дијагностицирано отфрлање со посредство на антитела (хуморално). Тоа е пропишано 3-10 пати. Пожелно е да се контролира нивото на антитела специфични за донатори.

Дијагностичка биопсија на графтсе спроведува пред назначувањето на агресивна имуносупресивна терапија - пулсна терапија со кортикостероиди / третман со интравенски имуноглобулин / анти -лимфоцитни антитела (ATG / OCT3).

Техника на графтна биопсија.

Биопсијата на графтот ја изведува обучен специјалист со учество на искусен радиолог, под ултразвучно или КТ водство. Областа каде што е вметната иглата за биопсија е отепана со локален анестетик. Употребата на томографија ви овозможува да ја одредите точната локализација на патолошката формација и најбезбедниот начин за вметнување на иглата. Откако ќе се најде лезија, точката на внесување игла се означува со маркер. Косата внимателно се отстранува од кожата, се дезинфицира и се нанесува стерилен хируршки лист. Мала пункција на кожата се прави на местото на иглата за биопсија. Под насоки за снимање, лекарот внесува игла низ кожата, ја унапредува до сомнителната област и отстранува примерок од ткиво. За целосна анализа може да бидат потребни неколку примероци. По завршувањето на постапката, иглите се отстрануваат, крварењето е запрено, и завој под притисок, се нанесува мраз на раната. Понекогаш е потребно шиење. Во рок од неколку часа по биопсијата, пациентот е под надзор на медицински персонал, се придржува до одмор во кревет. За контрола на можните компликации, се изведува визуелна проценка на урина за макрохематурија и лабораториска студија за ОАМ, следниот ден - контролен ултразвук на графтот за да се исклучи хематом.

Пулсна кортикостероидна терапија / IV терапија со имуноглобулин / анти-лимфоцитни антитела (АТГ / муромонаб ЦД3)

Третман на отфрлање на акутно клеточно отфрлање

Шеми на пулсна терапија кортикостероиди:

500-1000 mg, единечна доза на метилпреднизолон интравенозно капе 30-60 минути 3 последователни дена;

120-250 mg преднизолон орално за 3-5 дена.

По пулсна терапија, дозата за одржување на кортикостероиди може да се одржува на исто ниво по завршувањето на пулсната терапија, или нивната доза може да се зголеми, проследено со брзо намалување. Исто така, профилаксата со ко-тримоксазол треба да се продолжи за 3 до 6 месеци. За периодот на пулсна администрација на кортикостероиди, потребно е привремено откажување на оралните кортикостероиди.

Евалуацијата на ефикасноста на GCS пулсната терапија се спроведува на 2-3-от ден од третманот според динамиката на закрепнување на нивото на креатинин. Ако, на 5 -ти ден по пулсна терапија, нивото на креатинин не се врати на почетното ниво од почетокот на епизодата на акутно отфрлање, се изведува втора пункциона биопсија со морфолошка проценка. Неопходно е да се контролира концентрацијата на инхибитори на калцинеурин во рамките на терапевтскиот опсег со прилагодување на дозата на ICP. По третманот, дозата на MMF не треба да биде помала од 2 g / ден, MK - под 1440 mg / ден. Кога се развива епизода на акутно отфрлање во присуство на соодветна концентрација на циклоспорин, може да се размисли за конверзија во такролимус.

Анти-лимфоцитни антитела можат да уапсат повеќе од 95% од првите епизоди на отфрлање.

Интравенозен имуноглобулинсе применува според шемата 0,5-1,5 g / kg / ден за 3-14 дена.

Третман на повторено и отпорно на стероиди отфрлање

Методот на избор за третман на тешко отфрлање на клетките отпорен на стероиди е администрација на антитимоцитни антитела (Тимоглобулин). Повторената епизода на акутно отфрлање, како по правило, е тешко акутно отфрлање на клетките отпорно на стероиди, што бара администрација на препарати на поликлонални антитела. Во приближно 50% од случаите, се наоѓаат знаци на акутно хуморално отфрлање. Развојот на повторено отфрлање е придружен со влошена долгорочна прогноза за преживување на графтот.

Повторената пулсна терапија со GCS може да биде ефикасна во лекувањето на акутно отфрлање, меѓутоа, повеќе од два курса на пулсна терапија не треба да се препишуваат пред употреба на антитела. Многу протоколи вклучуваат третман со антитела за сите повторливи отфрлања, освен оние што се појавуваат

Ја фаворизира или се развива барем неколку недели по првата епизода.

Се препорачува веднаш да се започнат антитела ако нема итен одговор на пулсна терапија, други протоколи сугерираат да се чека неколку дена. Ако бубрежната функција брзо се влоши и покрај пулсната терапија, третманот со антитимоцитен имуноглобулин (тимоглобулин) треба веднаш да се започне.

Дозите во кои се користи антитимоцитен глобулин во третманот на отфрлање може да бидат повисоки во споредба со индукциските дози, а времетраењето на третманот треба да биде најмалку 5-7 дена. За време на третманот, неопходно е да се контролираат хематолошките параметри и профилактичката употреба на ганцикловир 2-3 недели. Премин од циклоспорин во такролимус или додавање микофенолати кај пациенти кои претходно не ги примале, исто така, може да биде индицирано по повторени епизоди на отфрлање.

Третман на хуморал (отфрлање со посредство на антитела)

Терминот "огноотпорно отфрлање" се користи за да се дефинира отфрлање кое продолжува и покрај третманот со кортикостероиди и антитела. Најчесто тоа е од хуморална природа. Лекувањето на таквите пациенти е исклучително тешко. Повторените курсеви за третман со осиромашени антитела ја зачувуваат функцијата на графтот во 40-50%. Кога ќе се донесе одлука за започнување на втор курс на терапија со антитела, сериозноста и потенцијалната реверзибилност на отфрлање според податоците од биопсија, ризиците од развој на инфективни компликации и малигнитет, кои се значително зголемени како резултат на масивната антикризна терапија, треба да да се процени, особено ако се пропишани два предмети со краток интервал.

Маркер за активирање на комплементниот систем е формирањето на фрагментот C4d комплемент, кој нема своја функционална активност, но ковалентно се врзува за ткивата на бубрезите. Се покажа дека C4d луминисценцијата во theидот на перитубуларните капилари тесно корелира со појавата на анти-донаторски антитела во серумот на пациентот. Така, акутното хуморално отфрлање може да се дијагностицира и да се смета за сигурно ако постојат четири критериуми:

Влошување на бубрежната функција;

Фиксација на C4d во wallидот на перитубуларните капилари;

Хистолошки знаци на оштетување на бубрежното ткиво;

Идентификација на донаторски специфични анти-HLA антитела.

Ако се присутни само два од наведените критериуми, дијагнозата се смета за веројатна, но не е сигурна.

Антибактериска, антивирусна, антифунгална и симптоматска терапија- видете Управување со КП на примач по трансплантација на бубрег.

Трансплантатоктомија

Индикации за трансплантектомија:

Неефикасност на тековните активности;

Заразни компликации;

Синдром на постојана болка;

Закана за животот на примачот.

Третман без лекови:

Мод

Режим 2 - со умерена сериозност на состојбата.

Режим 1 - во тешка состојба.

Потребно е строго почитување на правилата за асепса и антисепса.

Диета

Целта на диеталната терапија е да се поправи неисхранетоста.

Принципи на диетална терапија:

Содржината на калории во дневната исхрана за периодот на лекување треба да биде 3000-3500 kcal / ден.

Исхраната треба да биде што е можно поизбалансирана во однос на количината на протеини, масти, јаглени хидрати, витамини, макро- и микроелементи и течност.

Вкупната количина јаглени хидрати во исхраната треба да биде 45-50%, со ограничување на рафинирани шеќери што брзо се апсорбираат и зголемување на диеталните влакна. Предност треба да се даде на производи од растително потекло (житарици, зеленчук, овошје).

Предност треба да се даде на животински и растителни протеини (посно месо, живина, млечни производи, мешунки, итн.).

Неопходно е да се консумираат прехранбени производи богати со витамини и микроелементи: фолна киселина, витамини од групата Б, Ц, Л-карнитин, итн.

Пациентите треба да бидат обучени да ги пресметуваат дневните потреби за енергија користејќи табели.

Во случај на неуспех на независна исхрана и изразен недостаток на БМИ, земете ја предвид исхраната преку назогастрична цевка.

Третман со лекови

Амбулантски третман со лекови: бр.

Стационарен третман со лекови

. Кортикостероиди и синтетички аналози:

Метилпреднизолон во прав за раствор за инјектирање полн со растворувач 4ml во вијала со двоен волумен 250mg;

Метилпреднизолон, прашок за раствор за инјектирање во вијала комплетна со растворувач 15,6 ml во вијала од 1000 mg;

Метилпреднизолон, прашок за раствор за инјектирање во вијала комплетна со растворувач 7,8 ml во вијала од 500 mg;

Метилпреднизолон, таблети во вијала 4 mg;

Метилпреднизолон, таблети во шише од 16 мг;

Метилпреднизолон таблета 4 mg, 16 mg;

Дексаметазон, раствор за инјектирање 0,4%;

Преднизолон инјекција 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Преднизолон, таблета 0,005 g.

. Имуносупресивни лекови:

Циклоспорин А, капсули 100 мг;

Циклоспорин А, капсули 50 mg;

Циклоспорин А, капсули од 25 мг;

Сандимун-неорал, раствор за шишиња 100mg / 1 ml;

Капсули такролимус 0,5 мг;

Капсули Такролимус 1 мг;

Ампула такролимус 5 мг / 1 мл;

Такролимус со продолжено ослободување, капсули од 0,5 mg;

Такролимус со продолжено ослободување, капсули од 1 мг;

Мофетила микофенолат капсули 250 mg;

Таблети микофенолна киселина 180 mg;

Таблети од микофенолна киселина 360 mg;

Анти-тимоцитен зајачен имуноглобулин, лиофилизат за подготовка на раствор за инфузија 25 мг;

Ритуксимаб, концентрат за подготовка на раствор за интравенска инфузија во шише од 100mg / 10ml;

Ритуксимаб, концентрат за подготовка на раствор за интравенска инфузија во шише 500mg / 50ml 50ml;

Еверолимус таблета 0,25 mg

Еверолимус таблета 0,75 мг

. Опиоидни аналгетици:

Трамадол; раствор за инјектирање 100 mg / 2ml.

. Лекови кои влијаат на метаболизмот на фосфор-калциум:
Алфакалцидол капсули 0,25 mcg, 1 mcg;

Севеламер, таблети од 180 мг;

Cinacalcet, таблети 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Таблети калциум карбонат 25 мг прав.

. Лекови кои влијаат на крвта

. Антианемични лекови:

Препарати за железо (III), инјекција 100mg / 2ml, 5 ml;

Preparationsелезо (II) препарати за орална администрација;

Епоетин бета; раствор за инјектирање 2000ME / 0.3ml., spr / tube;

Епоетин алфа, раствор за инјектирање во готови шприцеви 1000 IU / 0,5 ml;

Епоетин алфа, раствор за инјектирање во готови шприцеви 2000 IU / 0,5 ml.

. Антикоагуланси:

Хепарин; раствор за инјектирање 5000 IU / ml, гел 1000 U / g;

Надропарин; раствор за инјектирање 3800 IU anti-Xa / 0,4 ml;

Надропарин; раствор за инјектирање 15200 IU antiXa / 0,8 ml;

Еноксапарин; раствор за инјектирање 4000 анти-Ха IU / 0,4 ml;

Еноксапарин; раствор за инјектирање 8000 анти-Ха IU / 0,8 ml;

Варфарин; таблети 5 мг.

. Антитромбоцитни агенси

Клопидогрел; филм-обложени таблети, 75 mg;

Клопидогрел; филм-обложени таблети, 300 мг;

Пентоксифилин, раствор за инјектирање 2% -5ml.

. Антифибринолитички лекови и хемостатични лекови

. Лекови што се користат за отстранување на артериски заболувања:

Алпростадил, лиофилизат за подготовка на раствор за инфузија 20 mcg.

Други лекови

. Замена за плазма:

. Средства за парентерална исхрана

Албумен; раствор за инфузија 10%, 20% -100ml, 200 ml;

Масна емулзија за парентерална исхрана; емулзија за инфузија 10% -500 ml.

. Решенија што се користат за да се поправат нарушувањата на водата, електролитот и киселинско-базната рамнотежа

Аминокиселински комплекс за парентерална исхрана; раствор за инфузија 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Калиум, магнезиум аспарагинат, раствор за инфузија 250 ml;

Калиум, магнезиум аспарагинат, раствор за инфузија 500 ml;

Таблети магнезиум лактат дихидрат;

Натриум глицерофосфат, гранули во вијали од 100 гр.

. Антибактериски агенси

Б-лактамски лекови:

Ампицилин во прав за раствор за инјектирање 1000 mg;

Бензилпеницилин, прашок за раствор за инјектирање 1 милион единици;

Цефазолин, прашок за раствор за инјектирање во вијала од 1000mg;

Цефазолин, прашок за раствор за инјектирање во шише од 500 мг;

Цефтазидим - прашок за раствор за инјектирање во вијала од 1000mg;

Цефтриаксон во прав за раствор за инјектирање 1000mg;

Цефтриаксон во прав за раствор за инјектирање 500mg;

Цефтриаксон во прав за раствор за инјектирање 250 mg;

Цефуроксим, гранули за подготовка на суспензија за орална администрација во шише 125mg / 5ml - 50ml;

Цефуроксим, прашок за подготовка на раствор за интравенозни и интрамускулни инјекции во вијала од 750 мг;

Цефуроксим, прашок за раствор за инјектирање во вијала од 1500mg;

Цефотаксим во прав за раствор за инјектирање 1000 mg;

Цефепим во прав за раствор за инјектирање 500 mg;

Цефепим во прав за раствор за инјектирање 1000 mg;

Цефоперазон во прав за раствор за инјектирање 1000 mg.

Карбопенеми:

Дорипенем во прав за раствор за инфузија 500 mg;

Меропенем во прав, лиофилизат за раствор за инјектирање 1000mg;

Меропенем, прав, лиофилизат за раствор за инјектирање 500mg;

Ертапенем, лиофилизат за подготовка на раствор за инјектирање 1000 mg;

Имипенем во прав за раствор за инфузија 500 mg.

Макролиди:

Азитромицин, филм-обложени таблети, 500 мг;

Азитромицин, лиофилизиран прав за подготовка на раствор за инфузија 500 mg;

Кларитромицин, филм-обложени таблети 500 mg;

Гликопептиди:

Ванкомицин; прашок, лиофилизат за подготовка на раствор за инфузија 1000 mg;

Ванкомицин, прашок за подготовка на раствор за инјектирање во вијала од 500 мг.

Аминогликозиди:

Амикацин, раствор за инјектирање 500 mg / 2 ml, прав 0,5 g;

Гентамицин, раствор за инјектирање 80 mg / 2 ml.

Тетрациклини:

Доксициклин; таблети, дисперзивни таблети, капсули 100 мг.

Амфениколи:

Хлорамфеникол; прашок за раствор за инјектирање 1000 mg; линимент 10%.

Кинолони, флуорохинолони:

Левофлоксацин; раствор за инфузија 500mg / 100ml;

Моксифлоксацин; раствор за инфузија 450 mg / 250 ml; филм-обложени таблети, 400 mg;

Ципрофлоксацин, обложени таблети 500 мг;

Нитроимидазоли:

Метронидазол раствор за инфузија 500 mg / 100 ml; Амфотерицин Б + гликоза, лиофилизат 500000 ЕД за подготовка на раствор за инфузија + 5% гликоза.

Сулфонамиди и триметоприм:

Ко-тримоксазол (Сулфаметоксазол + Триметоприм), раствор за интравенска администрација 480 mg / 5 ml;

Ко-тримоксазол (Сулфаметоксазол + Триметоприм), таблети од 480 mg;

Ко-тримоксазол (Сулфаметоксазол + Триметоприм), суспензија во вијала 120mg / 5ml 100ml;

Ко-тримоксазол (Сулфаметоксазол + Триметоприм), суспензија во шише 240mg / 5ml 100ml.

Нитрофурани:

Фуразолидон; таблети 0,05 g;

Комбинирани антибактериски агенси:

Амоксицилин + клавуланска киселина, растворливи таблети 625 mg;

Амоксицилин + клавуланска киселина, прашок за подготовка на раствор за интравенска и интрамускулна администрација 1000 mg + 500 mg;

Амоксицилин + Сулбактам, прашок за раствор за инјектирање 1000мг + 500мг;

Имипенем + Циластатин; прашок за подготовка на раствор за инјектирање, инфузија 500 mg / 500 mg;

Пиперацилин + Тазабактам, прашок за раствор за инјектирање 4 g + 500 mg;

Цефоперазон + Сулбактам; прашок за раствор за инјектирање 1,5 g.

. Други антибактериски агенси:

Изонијазид; таблета 300 мг;

Амикацин; прашок за раствор за инјектирање, 0,5 g;

Метронидазол, раствор за инфузија во шише од 0,5% 100ml.

. Антифунгални лекови:

Нистатин; таблети 500.000 IU;

Флуконазол; обложени таблети 150 мг; раствор за инфузија 200 mg / 100 ml;

Каспофунгин, лиофилизат за подготовка на раствор за инфузија 50 mg;

Микафунгин, лиофилизат за раствор за инјектирање, 100 мг; Микафунгин, лиофилизат за подготовка на раствор за инјектирање 50 mg.

. Лекови што се користат за херпес и други вирусни инфекции:

Ацикловир; филм-обложени таблети, 200 мг;

Ацикловир, прашок за раствор за инфузија во шише од 250mg;

Валганцикловир; таблети 450 мг;

Таблети Валганцикловир 450мг;

Таблети Валацикловир 500 мг;

Ганцикловир, прашок во вијали кои содржат 0,546 g (546 mg) натриум ганцикловир, во форма на лиофилизиран (дехидриран со замрзнување во вакуум);

Антисептици:

Јод, алкохолен раствор 5%;

Водород пероксид, таблети 1,5 g;

Водород пероксид, раствор 3%;

Повидон - јод, раствор за надворешна употреба;

Хлорхексидин, раствор за надворешна употреба 0,05%;

Етанол, 70% раствор;

Етанол, 90% раствор.

. Нитрати:

Изосорбид динитрат; раствор за инјектирање 0,1%; концентрат за пригот. раствор за инфузија 1 mg / ml; аеросол, спреј;

Нитроглицерин, сублингвални таблети 0,5 mg; концентрат за подготовка на раствор за инфузија 1 mg / ml; терапевтски трансдермален систем, аеросол.

. :

Нифедипин, раствор за инфузија 0,01% 50 ml;

Нифедипин, филм-обложени таблети, 10 mg;

Амлодипин 10 mg таблета;

Дилтиазем, ретардирани филм-обложени таблети, 90 мг;

Лерканидипин 10мг филм-обложени таблети.

Антиаритмични лекови:

Лидокаин хидрохлорид; раствор за инјектирање 2%, 10%; аеросол 10%;

Амиодарон; раствор за инјектирање 150 mg / 3 ml; таблети (деливи) 200 mg.

Бета-блокатори:

Бисопролол, филм-обложени таблети, 10 мг;

Метопролол, раствор за интравенска администрација, 5 ml;

Бисопролол таблети, 10 мг;

Таблети Небиволол 5 мг.

Клонидин; таблети 0,15 mg;

Алфа -блокатори:

Урапидил; раствор за интравенска администрација 5 mg / ml; капсули со продолжено ослободување 30 мг;

Доксазозин; таблети 4 мг.

Диуретици:

Манитол, раствор за инфузија во шише од 15% 200ml;

Манитол, раствор за инфузија во шише од 15% 400ml;

Фуросемид; раствор за инјектирање 1% -20 mg / 2ml;

Хидрохлоротиазид; таблети 100 мг;

Индапамид; таблети 2,5 мг.

. Кардиотонични лекови:

. Антациди и други лекови против улкус:

Фамотидин, лиофилизиран прашок за подготовка на раствор за инјектирање 20 mg;

Омепразол, ентерични капсули 20 mg;

Омепразол, лиофилизиран прашок за подготовка на раствор за инјектирање 40 mg;

Пантопразол таблети со ентерична обвивка 40 mg; Пантопразол, прав, лиофилизат за подготовка на раствор за инјектирање 40 mg;

Езомепразол таблети 20 мг.

. :

. Лаксативи:

Лактулоза; сируп, орален раствор;

Макрогол 4000; прашок за орален раствор 10 g;

Бисакодил; таблети, 5 мг; ректални супозитории 10 mg.

. Витамини и минерали:

Витамин Ц; драже 50 мг; раствор за инјектирање 5%;

Никотинска киселина; раствор за инјектирање 1%;

Пиридоксин; раствор за инјектирање 5%; таблети 2 мг;

Тиамин; раствор за инјектирање 5%;

Токоферол; капсули 100 мг;

Цијанокобаламин; раствор за инјектирање 200 μg / ml;

Цијанокобаламин; раствор за инјектирање 500 mcg / ml;

Омига-3 киселински етил естри 90; капсула 1000 mg.

. :

Октагам, концентрат за подготовка на раствор за интравенска инфузија во шише 500mg / 50ml 50ml;

Дифенхидрамин, раствор за инјектирање во ампула 1% 1ml;

Човечки инсулин дневно дејство (просечно), суспензија 100 U / ml 10,0 ml;

Медицински третман обезбеден во фаза на итна медицинска помош:

Список на основни лекови:

. Антифибринолитички лекови и хемостатични лекови:

Локални хемостатски агенси; мајчинска плазма од крв од донатор од крв или сува плазма; сунѓер, тампони во различни форми и големини; стиптичен спреј; хемостатски раствор;

Аминокапроична киселина; раствор за инфузија 5% -100ml;

Апротинин; раствор за инфузија 10.000 КИЕ / мл, 20.000 КИЕ; лиофилизиран прашок за подготовка на раствор за инјектирање 15 ЕДИНИЦИ, 10.000 АТРЕ; раствор за инјектирање 20.000 КИЕ;

Етамсилат; раствор за инјектирање 12,5% -2 ml.

Лекови добиени од крв, плазма замени и производи за парентерална исхрана:

. Замена за плазма:

Декстроза, раствор за инфузија 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Декстроза, раствор за инјектирање 40% -10ml.

. Средства за парентерална исхрана:

Хидроксиетил скроб (пентастарх); раствор за инфузија 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Решенија што се користат за да се поправат нарушувањата на водата, електролитот и киселинско-базната рамнотежа:

Натриум хлорид; раствор за инфузија 0,9%, 3%, 4,5%, 10%-200ml, 400 ml;

Натриум ацетат; раствор за инфузија 200 ml;

Калциум хлорид; раствор за инфузија 1% -200 ml;

Калциум хлорид; раствор за инфузија 10% -5 ml;

Калциум глуконат, раствор за инфузија 10% -5 ml;

Калиум хлорид; раствор за инфузија 4% -10ml;

Калиум хлорид; раствор за инфузија 7,5% -100ml;

Магнезиум хлорид; раствор за инфузија 25% -5 ml;

Сода бикарбона; раствор за инфузија 4% -200 ml;

. Антисептици:

Јод, алкохолен раствор 5%;

Етанол, 70% раствор;

Етанол, 90% раствор.

. Кардиоваскуларни лекови

. Нитрати:

Изосорбид динитрат; раствор за инјектирање 0,1%; концентрат за подготовка на раствор за инфузија 1 mg / ml; аеросол, спреј;

Изосорбид-5-мононитрат; таблети, 40 мг;

Нитроглицерин, сублингвални таблети 0,5 mg; концентрат за подготовка на раствор за инфузија 1 mg / ml; терапевтски трансдермален систем,

Спреј може.

. Антихипертензивни лекови:

Антагонисти на калциумовите канали:

Нифедипин, филм-обложени таблети, 10 mg.

Антиаритмични лекови:

Верапамил хидрохлорид; раствор за инјектирање 0,25% -2 ml;

Лидокаин хидрохлорид; раствор за инјектирање 2%, 10%; аеросол 10%.

Централно дејство значи:

Клонидин, раствор за инјектирање 0,01% - 2мл;

Диуретици:

Фуросемид; раствор за инјектирање 1% -20 mg / 2ml.

. Кардиотонични лекови:

Допамин; концентрат за подготовка на раствор за инфузија 0,5%, 4%.

. Антиспазмодични лекови:

Дротаверин; таблети 40 mg, раствор за инјектирање 40 mg / 2 ml;

Платифилин; раствор за инјектирање 0,2%;

Папаверин хидрохлорид; раствор за инјектирање 2%;

Бускопан, раствор за инјектирање, 20 mg / ml.

. Други лекови:

Човечки инсулин со кратко дејство, раствор 100 U / ml, 3,0 ml;

Метоклопрамид (церулин), раствор за инјектирање во ампула 0,5% / 2мл.

Други третмани- Поправна гимнастика, вежби за дишење, физиотерапија.

Екстракорпорални третмани (акутна ПД, наизменична дневна бикарбонатна ХД, постојана вено-венска ХД, терапевтска плазмафереза и плазмасорпција, дијализа со албумин / модифицирана хемодијафилтрација со дијализа збогатена со албумин во акутна хепато-бубрежна инсуфициенција и хепаторенална сепса.). Индикации за употреба на овие методи на ренална заместителна терапија - според ставовите. 37, 38, 41 од Стандардот за организирање на обезбедување нефролошка грижа за населението на Република Казахстан, одобрен по наредба на министерот за здравство на Република Казахстан бр. 765 од 30 декември 2014 година.

Хируршка интервенција- трансплантектомија.

Превентивни активности

Примарната превенција е насочена кон спречување на развој на заразни компликации, вклучувајќи вирусни, бактериски, габични, лекови против улкус, уросептици, антитромбоцитни агенси и вклучува земање лекови, одржување лична хигиена, избегнување контакт со инфективен агенс или алерген, навремено санирање на фокуси на инфекција, со исклучок на самолекување и строго придржување кон лекарските рецепти.

Превенцијата на габични инфекции вклучува назначување на нистатин 10.000 U / kg 3-4 пати на ден преку уста дневно во тек на 4 недели или флуконазол 3-6 mg / kg / ден на првиот ден, потоа 3 mg / kg / ден секој втор ден (максимална доза 100 mg / ден) - 4 недели. Намалувањето на GFR ≤50 ml / min бара двојно намалување на дозата на флуконазол. Кога се препишува антибиотска терапија или се зголемуваат дозите на имуносупресиви, може да има повторени курсеви.

Превенција на пневмонија на пневмоцистис вклучува назначување на триметоприм-сулфаметоксазол (400mg / 80mg) 12mg / kg / ден преку триметоприм 1 пати дневно преку уста преку 3-6 месеци по трансплантацијата. Намалување на GFR ≤30ml / min бара преполовување на дозата, GFR ≤15ml / min не се препорачува. За време и по третманот на акутно отфрлање, потребен е втор курс на триметоприм-сулфаметоксазол најмалку 6 недели.

Превенција на цитомегаловирусна инфекција вклучува назначување валганцикловир (таблети 450 мг) - 450 -900 мг / ден / валацикловир 2000 мг / ден. Времетраењето на приемот е 100 дена кај серопозитивен примач и 200 дена кај серонегативен примател, предмет на серопозитивен донатор. Во случај на откривање на Иг М и / или во присуство на клинички знаци на цитомегаловирусна инфекција и / или позитивен резултат за ЦМВ со квантитативна ПЦР по текот на третманот, дополнителна администрација на валганцикловир додека не се постигне серонегативност.

Понатамошно управување

По излегувањето од болница, пациентот се набудува доживотно на амбулантско основа според списокот на прегледи на примачот на ниво на ПЗЗ, додека пациентот мора да води дневник за само-набудување по отпуштањето (додатоци 12-16 на Стандард за организирање на обезбедување нефролошка грижа за населението на Република Казахстан, одобрено по наредба на министерот за здравство на Република Казахстан бр. 765 од 30 декември 2014 година).

Во случај на претходна операција, трансплантектомија - третман со амбулантско програмирана хемодијализа или континуирана амбулантска перитонеална дијализа.

Индикатори за ефективност на третманот:

Реставрација или подобрување на функцијата на графтот (намалување или нормализирање на нивото на креатинин, зголемување на излезот на урина);

Нормализација или подобрување на индикаторите според клинички, лабораториски, инструментални методи на истражување (исчезнување на болката во пределот на графтот, намалување на волуменот на графтот според ултразвучни податоци, реставрација на индексот на РИ според податоците на УСГ на садовите за калемење, нормализација на ОАК , OAM, биохемиски студии, негативни ELISA резултати во крвта IgM до цитомегаловирус);

Враќање на амбулантско програмирана хемодијализа или континуирана амбулантска перитонеална дијализа по трансплантектомија.

Подготовки (активни состојки) што се користат во третманот

Азитромицин (Азитромицин)
Алпростадил
Албумин човечки
Алфакалцидол (Алфакалцидол)
Амикацин (Амикацин)
Аминокапроична киселина
Амиодарон (Амиодарон)
Амлодипин (Амлодипин)
Амоксицилин
Ампицилин
Апротинин
Аскорбинска киселина
Ацикловир
Бензилпеницилин (бензилпеницилин)
Бисакодил
Бисопролол (бисопролол)
Валганцикловир
Ванкомицин (Ванкомицин)
Варфарин
Верапамил
Водород пероксид (водород пероксид)
Ганцикловир
Гентамицин
Хепарин натриум
Хидроксиетил скроб
Хидрохлоротиазид
Хиосцин бутилбромид
Дексаметазон
Декстроза
Дилтиазем
Дифенхидрамин
Доксазозин (Доксазозин)
Доксициклин
Допамин
Дорипенем
Дротаверинум (Дротаверинум)
Масна емулзија за парентерална исхрана
Изонијазид (Изонијазид)
Изосорбид мононитрат
Изосорбид динитрат
Имипенем
Имуноглобулин антитимоцит (Имуноглобулин антитимоцит)
Човечки нормален имуноглобулин
Индапамид
Хуман инсулин со кратко дејство
Инсулин човечки секојдневни дејствија
Јод
Калиум аспартат
Калиум хлорид
Калциум глуконат
Калциум карбонат
Калциум хлорид
Каспофунгин
Клавуланска киселина
Кларитромицин
Клонидин
Клопидогрел
Комплекс на амино киселини за парентерална исхрана
Лактулоза (Лактулоза)
Левофлоксацин
Лерканидипин
Лидокаин
Магнезиум аспартат
Магнезиум лактат
Магнезиум хлорид
Макрогол 4000 (Макрогол 4000)
Манитол (манитол)
Меропенем
Метилпреднизолон (метилпреднизолон)
Метоклопрамид
Метопролол (Метопролол)
Метронидазол (Метронидазол)
Микафунгин
Микофенолна киселина (Микофенолат мофетил)
Моксифлоксацин (Моксифлоксацин)
Надропарин калциум
Натриум ацетат
Натриум хидрокарбонат
Натриум хлорид
Небиволол
Никотинска киселина
Нистатин
Нитроглицерин (нитроглицерин)
Нифедипин
Омига-3 киселински етил естери 90
Омепразол (омепразол)
Пантопразол (Пантопразол)
Папаверин
Пентоксифилин
Пиперацилин (Пиперацилин)
Пиридоксин
Платифилин
Повидон - јод (Повидон - јод)
Преднизолон
Ритуксимаб
Севеламер
Сулбактам
Сулфаметоксазол (Сулфаметоксазол)
Тазобактам (Тазобактам)
Такролимус (Такролимус)
Тиамин
Токоферол
Трамадол (Трамадол)
Триметоприм
Урапидил
Фамотидин
Флуконазол (Флуконазол)
Фуразолидон (Фуразолидон)
Фуросемид (фуросемид)
Хлорамфеникол
Хлорхексидин
Цефазолин
Цефепим
Цефоперазон
Цефотаксим (Цефотаксим)
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефуроксим
Цијанокобаламин
Циклоспорин
Циластатин
Синакалцет
Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин)
Еверолимус
Езомепразол (езомепразол)
Еноксапарин натриум
Епоетин алфа
Епоетин Бета
Ертапенем
Етамсилат
Етанол

Групи лекови според АТК што се користат во третманот

Хоспитализација

Индикации за планирана хоспитализација:не се спроведува.

Индикации за итна хоспитализација:

Дисфункција на графтот;

Отсуство или намалување на излезот на урина;

Оток, болка / напнатост / оток во областа на трансплантатот на бубрег;

Зголемен крвен притисок;

Слабост;

Дизурија;

Хипертермија.

Информации

Извори и литература

Записник од состаноците на Експертскиот совет на РХЧР МХСД РК, 2014 година
1. 1. Имуносупресија при трансплантација на цврсти органи / Ед. С. Готје. - М. - Твер: Издавачка куќа Тријада, 2011. - 382 стр. 2. Моисјук Ја.Г., Стоolаревич Е.С., Томилина Н.А. Болест на трансплантација на бубрег / Нефрологија: национални упатства // ед. НА. Мухина. - М .: GEOTAR-Медиа, 2009 .-- 588 стр. (Серија „Национални водичи“). 3. Трансплантација на бубрег: принципи и практика. 6 -то издание. / Ед. од сер Питер Ј. Морис и Стјуарт Ј. Кнехтле // Филаделфија: Елсевиер Саундерс, 2008. 4. Упатство за клиничка пракса на KDIGO за грижа за приматели на трансплантација на бубрег. Am J Transplant, 2009.9 Suppl 3: стр. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal бубрежна трансплантација: Клинички упатства на Европската асоцијација за урологија, 2010 / Превод од Англиски едит .... Д.В. Перлин. - М.: ABV-Прес, 2010.2010 година. - 100 стр. 6. Данович Габриел М. Трансплантација на бубрег / Пер. од англиски ед. Ya.G. Moisyuk. - М: ГЕОТАР-Медиа, 2013 .-- 848 стр. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Споредба на смртност кај сите пациенти на дијализа, пациенти на дијализа кои чекаат трансплантација и приматели на прва кадаверична трансплантација. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Ефект на анти-лимфоцитна индукциона терапија врз опстанок на бубрежна алографт: Мета-анализа. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Тибаудин Д, Аламартин Е, де Филипис ЈП и сор. Предност на индукција на антитимоцитни глобулин кај сензибилизирани приматели на бубрези: Рандомизирана проспективна студија што ја споредува индукцијата со и без антитимоцитен глобулин. Трансплантација на бирање Нефрол 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Зајачки антитимоцитен глобулин наспроти базиликсимаб во трансплантација на бубрег. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977 година. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. Рандомизирано испитување на три антитела за индукција на трансплантација на бубрег: Рана споредба на такролимус, микофенолат мофетил и дози на стероиди и понов имунолошки мониторинг. Трансплантација 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Дебелина и исход по трансплантација на бубрег. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Палардо Матеу Л.М., Санчо Калабуиг А, Капдевила Плаза Л и др. Акутно отфрлање и доцна бубрежна инсуфициенција на трансплантација: Фактори на ризик и прогноза. Трансплантација на бирање на Нефрол 2004 19 (Дополнување 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Одложената функција на графт влијае на бубрежната функција, но не и на преживувањето. Бубрег Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. Такролимус наспроти циклоспорин како примарна имуносупресија за приматели на трансплантација на бубрег: Мета-анализа и мета-регресија на податоци од рандомизирани испитувања. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Намалена изложеност на инхибитори на калцинеурин при трансплантација на бубрег. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Ростаинг Л, Кантарович Д, Мурад Г и сор. Имуносупресија без кортикостероиди со такролимус, микофенолат мофетил и индукција на даклизумаб при трансплантација на бубрег. Трансплантација 2005; 79: 807-814. 18. Екберг Х, Грињо Ј, Нашан Б и сор. Поштеда на циклоспорин со микофенолат мофетил, даклизумаб и кортикостероиди кај приматели на бубрежна алографт: Студијата CAESAR. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Микофенолат мофетил го намалува акутното отфрлање и може да го подобри преживувањето на графтот кај приматели на бубрежна трансплантација во споредба со азатиоприн: Систематски преглед. Трансплантација 2009; 87: 785-794. 20. Заслепено, рандомизирано клиничко испитување на микофенолат мофетил за спречување на акутно отфрлање при кадаверична бубрежна трансплантација. Студиска група Триконтинентална микофенолат Мофетил за бубрежна трансплантација. Трансплантација 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA et al. Микофенолат мофетил ја намалува доцна загуба на бубрежна алографт независно од акутното отфрлање. Трансплантација 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Влијание на имуносупресивните режими врз преживувањето на графтот и секундарните исходи по трансплантација на бубрег. Трансплантација 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. Мета-анализа на испитувања за повлекување на имуносупресија при трансплантација на бубрег. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917 година. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Повлекување на стероиди кај пациенти со трансплантација на бубрег на тројна терапија со инхибитор на калцинеурин и микофенолатемофетил: Мета-анализа на рандомизирани, контролирани испитувања. Трансплантација 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM et al. Цицачка цел на дисалипидемија на рапамицин инхибитор кај приматели на трансплантација на бубрег. Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Лангер Р.М., Кахан Б.Д. Инциденца, терапија и последици од лимфоцела по сиролимус-циклоспорин-преднизон имуносупресија кај приматели на бубрежна трансплантација. Трансплантација 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Повисоки стапки на компликации од хируршка рана со имуносупресија на сиролимус по трансплантација на бубрег: Пилот студија со ист пар. Трансплантација 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Тешка дијареа кај пациенти со трансплантација на бубрег: Резултати од студијата ДИДАКТ. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Килонен Л.Е., Салмела К.Т. Рано следење на циклоспорин C0 и C2 кај пациенти со трансплантација на бубрег кај новороденци: Перспективна рандомизирана пилот студија со еден центар. Трансплантација 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Јоргенсен К, Полсен Ј, Мадсен С и сор. Нивоата на C2 (2 часа) не се супериорни во однос на нивоата како што се проценките на површината под кривата кај пациенти со бубрежна трансплантација на бубрези третирани со такролимус. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Најт С.Р., Морис П.Ј. Дали доказите ја поддржуваат употребата на мониторинг на терапевтски лекови на микофенолат мофетил во клиничката пракса? Систематски преглед. Трансплантација 2008; 85: 1675-1685. 32. Нашан Б. Преглед на инхибиторот на пролиферација еверолимус. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857 година. 33. Солез К, Колвин Р.Б., Ракузен ЛЦ и др. Класификација на Banff 07 за патологија на бубрежна алографт: Ажурирања и идни насоки. Am JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Раш Д, Никерсон П, Гоф Ј и сор. Корисни ефекти од третманот на рано субклиничко отфрлање: рандомизирана студија. Ј AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Курткоти Ј, Сахуја В, Суд К и др. Корисноста на биопсиите од 1 и 3 месеци протокол за функција на бубрежна алографт: Рандомизирана контролирана студија. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Терапија со моноклонални и поликлонални антитела за лекување на акутно отфрлање кај приматели на трансплантација на бубрег: Систематски преглед на податоци од рандомизирани испитувања. Трансплантација 2006; 81: 953-965. 37. Зархин В, Ли Л, Камбам Н и др. Рандомизирано, потенцијално испитување на ритуксимаб за акутно отфрлање кај педијатриска бубрежна трансплантација. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Солез К, Колвин Р.Б., Ракузен ЛЦ и др. Извештај на состанокот Банф ‘05: Диференцијална дијагноза на хронична повреда на алографт и елиминација на хронична алографтна нефропатија (‘CAN’). Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Ризик од губење на бубрежен алографт од рекурентен гломерулонефритис. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Природна историја на хронична алографтна нефропатија. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Нанкивел Б.., Чепмен R.Р. Хронична алографтна нефропатија: Тековни концепти и идни насоки. Трансплантација 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Протеинуријата по трансплантација на бубрег влијае не само на преживувањето на графтот, туку и на преживувањето на пациентите. Трансплантација 2001; 72: 438-444. 43. Дејвид-Нето Е, Прадо Е, Беутел А и др. C4d-позитивно хронично отфрлање: Чест ентитет со слаб исход. Трансплантација 2007; 84: 1391-1398. 44. Препораки за клиничка пракса од Американската асоцијација за дијабетес 2001. Грижа за дијабетес 2001; 24 (Дополнување 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. Упатства за клиничка пракса K / DOQI на Националната фондација за бубрези за хронични заболувања на бубрезите кај деца и адолесценти: евалуација, класификација и раслојување. Педијатрија 2003; 111: 1416-1421. 46. Упатства за клиничка пракса K / DOQI за хронични заболувања на бубрезите: Евалуација, класификација и раслојување. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 додатоци 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Мерење на стапката на гломеруларна филтрација. Бубрег Int 1997; (Дополнување 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Нови дијагностички техники во клиничката нефрологија. Дуплекс сонографија во боја за евалуација на трансплантација на бубрег - алатка или играчка за нефрологот? Нефрол бирање трансплантација 1994; 9: 1822-1828 година. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Природна историја, фактори на ризик и влијание на субклиничко отфрлање при трансплантација на бубрег. Трансплантација 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Компликации од протоколна бубрежна биопсија. Трансплантација 2004; 77: 1475-1476.
- Само-лекувањето може да предизвика непоправлива штета за вашето здравје.
- Информациите објавени на веб-страницата на MedElement и во мобилните апликации "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" не можат и не треба да ја заменат личната консултација со лекар. Бидете сигурни да контактирате со давател на здравствена заштита ако имате какви било медицински состојби или симптоми што ве мачат.
- Изборот на лекови и нивната доза треба да се разговара со специјалист. Само лекар може да го препише вистинскиот лек и неговата доза, земајќи ја предвид болеста и состојбата на телото на пациентот.
- Веб -страницата на MedElement и мобилните апликации "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" се исклучиво информации и референтни ресурси. Информациите објавени на оваа страница не треба да се користат за неовластени промени во лекарските рецепти.
- Уредниците на MedElement не се одговорни за каква било штета по здравјето или материјална штета што произлегува од користењето на оваа страница.

ДОМА >>> ПРИРАЧНИК ЗА ХИРУРГИЈА

Поглавје 10
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЈА

Човечкото тело обично не умира одеднаш, како балон што експлодира - орган по орган постепено ги губи своите функции. Се развиваат методи за клиничка трансплантација на органи за да се заменат органите што се неповратно изгубени. Бидејќи постои имунолошка бариера на начин на трансплантација во телото на генетски туѓо ткиво, што се манифестира во реакцијата на отфрлање на трансплантацијата, имунолозите и хирурзите работат заедно од Втората светска војна за да најдат решение за овој проблем.

Трансплантација на цели органи или дури и клеточни суспензии за третман на последната фаза на откажување на органите, генетски и метаболички заболувања е едно од најголемите достигнувања на имунобиологијата и хирургијата на овој век. По описот на техниката на васкуларни анастомози, трансплантацијата на васкуларизирани органи стана технички можна. Реакцијата на отфрлање што се развива против сите графтови, со исклучок на графтите добиени од идентични близнаци, води кон разбирање дека секој поединец има вродени индивидуални антигенски разлики во хистокомпатибилноста.

Амографтна имунобиологија

Општо земено, колку се позначајни генетските разлики помеѓу графтот и примачот, толку е поизразена реакцијата на отфрлање. Сериозноста на оваа реакција за време на трансплантација на ткиво или органи кај поединци од ист биолошки вид (алографт, или хомотрансплантација) е пропорционална со степенот на генетска разлика помеѓу нив. Кога се пресадуваат графтови од лица од друг вид (ксенографти, или хетерографти), реакцијата на отфрлање се развива уште побрзо. Калеметите од идентични близнаци (изографти, изогени, или сингенски, графтови) или графтови трансплантирани во ист организам, се вкорени без компликации по обновувањето на нивното нормално снабдување со крв.

АНТИГЕНИ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЈА (АНТИГЕНИ НА ХИСТОКОМПАТИБИЛНОСТ)

Реакцијата на отфрлање на графтот е предизвикана од странски антигени на хистокомпатибилност на површината на клетките на графтот. Слично на тоа, ксенографтите од други видови брзо се отфрлаат, бидејќи некомпатибилноста на ткивата помеѓу повеќето видови е толку длабока што соодветните 4интегради може да циркулираат во серумот на домаќинот дури и пред трансплантацијата. Алоантигенската некомпатибилност помеѓу поединци од ист вид е променлива, меѓутоа, силните антигени може да доведат до отфрлање на графтот по 8 дена, додека послабите разлики овозможуваат пресадувањето да преживее повеќе од 100 дена.

Гените на главниот комплекс на хистокомпатибилност (MHC) се поделени во три класи: класа I, класа II, класа III. Само молекулите од I и C класи играат суштинска улога во трансплантацијата. Иако детерминантите од класа I и класа II некогаш се сметаа за антигени, сега се знае дека тие играат клучна улога во активирањето на Т и Б лимфоцитите, покрај тоа што обезбедуваат препознавање на хистокомпатибилност. Молекулите на човечкиот леукоцитен антиген (HLA) од класа I можат да се најдат на површината на скоро сите нуклеарни клетки. Спротивно на тоа, молекулите од класа II на HLA се наоѓаат само на површината на клетките на имунолошкиот систем-макрофаги, дендритични клетки, Б-лимфоцити и активирани Т-лимфоцити. Тешките синџири од класа I (37-45 kDa) се високо полиморфни и нековалентно врзани на површината на клетката со лесниот ланец на Б2-микроглобулин (Б2 М), што е изненадувачки стабилно. Гени од класа I, исто така познати како гени за имунолошки одговор, се кодирани со генетскиот материјал за имунолошки одговор. Тие даваат имунолошки одговор на многу антигени. Тие исто така кодираа голем број антигени изразени со лимфоцити. Локации од класа II кај луѓето вклучуваат HLA DR, DQ, DP. Изразување на антигени од класа II е нормално присутно во клетките добиени од матични клетки на коскената срцевина.

ИЗБОР ОД ИСТОР КОМПАТИБИЛНОСТ

За да се демонстрира антигенската сличност на ткивата на донаторот и примателот пред трансплантацијата, развиени се различни методи за да може да се изберат релативно хистокомпатибилни парови на донатори и примачи. Најдоброто од современите методи се нарекува пишување серолошко или леукоцитно. Антигените на системот HLA изразени со циркулирачки лимфоцити може да се одредат со употреба на серуми добиени од пациенти кои биле подложени на повеќекратна трансфузија на крв или од жени кои имале повеќекратна бременост. Користејќи ги леукоцитите на пациентот и низа стандардни серуми, може да се окарактеризираат најмоќните антигени и кај донаторот и кај примателот.

Неколку точки во врска со вклопувањето на хистокомпатибилност заслужуваат посебно внимание.

1. Примачите кои примаат трансплантација, дури и од донатори со идентични услови за HLA, ќе развијат отфрлање на трансплантацијата додека не се користат имуносупресивни лекови. Само идентичен близнак е идеален донатор. ; ... "

2. Дури и со слаб избор на донаторска хистокомпатибилност Меѓу роднините на примателот, резултатите често се добри.

3. Дури и со добар натпревар за хистокомпатибилност, графтот нема да се вкорени ако примателот веќе има антитела против ткивото на донаторот, според цитотоксичниот тест.

4. Присуството на ABO-isohemagglutInines ќе доведе до брзо отфрлање на повеќето трансплантирани органи кои носат супстанции некомпатибилни со крвната група.

5. Пишување ткиво на кадаверични ткива на лица кои не биле роднини на примателот не е успешно.

ИМУНИ АПАРАТУС

При раѓањето, човечкото тело е веќе имунокомпетентно и поминува низ сложен процес на развој. Сега е општо прифатено дека постои една плурипотентна хематопоетска матична клетка пронајдена во екстраембрионалната кесичка со жолчка. Матичните клетки на ќерката мигрираат во различни органи за понатамошна диференцијација.

Онтогенеза на имунолошкиот одговор.Првите незрели клеточни линии што се создаваат се лимфоидни и миелоидни. Лимфоидни прогениторни клетки мигрираат во тимусната жлезда (Т -клетки) или еквивалент на Фабритиевата кеса (Б -клетки) за да се разликуваат во зрели Т и Б -лимфоцити. Двата главни типа на лимфоидни клетки, Б и Т лимфоцити, играат голема улога во отфрлањето на трансплантацијата. Б-лимфоцитите обезбедуваат хуморален одговор, или одговор на антитела на антиген, додека Т-лимфоцитите се одговорни за функциите на имунолошкиот систем поврзан со клетките. Постојат два главни типа на Т -лимфоцити. ЦД8 + зрелите Т -лимфоцити придонесуваат за ефективни клетки како што се директен цитотроксичен напад за отфрлање на графтот, додека Ц44 + Т -лимфоцитите играат улога на имунорегулатори (помагачи) преку секреција на цитокини, кои имаат паракрин ефект насочен кон активирање или потиснување на речиси сите механизми на имунолошкиот одговор.

Т-лимфоцитите се популација на имунокомпетентни клетки одговорни за клеточен, а не за хуморален имунитет. Одговорите на Т-лимфоцитите вклучуваат реакции на преосетливост на задоцнет тип, антивирусна активност и многу од раните реакции вклучени во отфрлање на трансплантацијата.

Б-лимфоцитите се развиваат од матични клетки на коскената срцевина и стануваат одговорни за производство на циркулирачки имуноглобулини, а со тоа и за хуморален имунитет.

Лимфоцити -ова се клетки кои конкретно реагираат на отфрлање на трансплантацијата.Т-лимфоцитни прогениторни клетки произлегуваат од плурипотентна матична клетка на коскената срцевина преку формирање на голем број средни форми. Овие клетки потоа мигрираат во тимусната жлезда и созреваат таму, претрпувајќи серија генетски детерминирани промени, што доведува до стекнување на специфични мембрански рецептори.

ЦД антигените ја одредуваат функцијата на Т-лимфоцитите: ЦД8 + цитотоксична / супресорна група ги лизира целните клетки и ги уништува клетките заразени со вирусот, а Ц-4 + Т-лимфоцитите функционираат како имунорегулаторни клетки (помошници / индуктори), чија посредничка улога е организира интеракција на Т-лимфоцити, Б-лимфоцити, макрофаги и други клетки преку ослободување на цитокини.

Генерализирано разбирање на реакцијата на отфрлање на трансплантиран орган.По трансплантацијата на органи, се развива типичен синџир на настани. Првата забележлива промена е појавата на периваскуларен круг-инфилтрати на локални клетки. Се акумулира комплекс на клетки: видливи се клетки што личат на мали лимфоцити, како и големи трансформирани лимфоцити. Големи хистиоцити или макрофаги, исто така, почнуваат да влегуваат овде во значителни количини.

Антителата и комплементот се акумулираат во регионот на капиларите, а некои од лимфоидните клетки на инфилтратот произведуваат антитела до третиот ден.

Чувствителните лимфоидни клетки, при препознавање на туѓо ткиво, лачат разни медијатори на воспаление и оштетување на клетките. Ослободените цитотоксични супстанции директно ги оштетуваат мембраните на блиските клетки. Митогените производи ја стимулираат поделбата на лимфоидните клетки, со што евентуално ја зголемуваат популацијата на имунокомпетентни клетки. Активираните фагоцитни макрофаги се концентрирани во оваа зона поради факторот на инхибиција на миграцијата, други хемотактички фактори и цитокини излачувани од активираните клетки. Покрај тоа, се ослободуваат супстанции кои ја зголемуваат васкуларната пропустливост.

Во меѓувреме, комплементот е фиксиран овде, поради што се ослободуваат хематрактанти, анафилатоксини, и конечно, кога се активираат конечните фракции на каскадата на комплементот, се јавува оштетување на клетките. Поради анафилатоксини, кои се фракции на каскадата на комплементот, и, веројатно, поради кинините, се зголемува капиларната пропустливост. Интерстицијален едем станува изразен. Во исто време, разни дополнителни фактори влијаат на инфилтрацијата. Како дел од каскадата на комплементот, се генерираат фракции со лепливи и хематрактивни својства. Оштетените клетки дополнително произведуваат супстанции кои промовираат ткивна инфилтрација од полиморфонуклеарни леукоцити (PMNL), како и други клетки. PMNL, пак, ослободуваат вазоактивни амини (вклучувајќи хистамин или серотонин, во зависност од видот) и дополнителни фактори кои ја зголемуваат васкуларната пропустливост. PMNL продираат во проширените интеррендотелни процепи на капиларите и лачат протеолитички супстанции - катепсини Д и Е, кои предизвикуваат оштетување на базалните мембрани.

До 7-ми ден, се депонираат фибрин и а-макроглобулини, чие значење во реакцијата на отфрлање на графтот не е јасно. Во тоа време, лимфоидните клетки продолжуваат да се акумулираат и, заедно со плазма клетките и PMNL, ја менуваат сликата за нормалната структура на ткивото на графтот. На ова место, инфилтратот содржи многу макрофаги и други имунолошки неспецифични клетки. Зголемен број митози во инфилтратот може да укаже на пролиферација на имунолошки компетентни клетки во графтот.

Малите садови се блокираат со фибрин и тромбоцити, што ја нарушува перфузијата и функцијата на графтот. Во овој релативно брзо развиен синџир на настани, трансплантираниот орган има мали шанси за одговор, а во патолошкиот процес доминира одговорот на телото на примателот.

Оштетувањето на ендотелните клетки, исто така, предизвикува процес кој традиционално се нарекува забрзана атеросклероза. Тромбоцитните агрегати во горниот слој се апсорбираат, а лизата на тромб е придружена со инфилтрација на васкуларниот wallид од страна на макрофаги и клетки од пена. Како резултат на тоа, постои задебелување на интимниот слој со губење на мазна ендотелијална обвивка и присуство на вакуолирани клетки.

Иако оштетувањето на ендотелните клетки и различното размножување на мазните мускулни клетки сугерираат дека тие се важни целни клетки во имунолошкиот одговор, постојат докази дека базалните и еластичните мембрани на садовите го преземаат главниот имунолошки напад.

Тромбоцитите може да играат поголема улога во предизвикување штета отколку PMNL. Имунолошките комплекси (кои го активираат комплементот) доведуваат до адхезија на тромбоцитите и ослободување на вазоактивни супстанции од нив. Агрегацијата на тромбоцитите е придружена со ослободување на хистамин, серотонин и други фактори кои ја зголемуваат капиларната пропустливост, што во поголема мера влијае на базалните мембрани. Изложените колагенски влакна на овие мембрани дополнително ја подобруваат агрегацијата на тромбоцитите.

Превенција на отфрлање на графтот

ИМУНОСУПРЕСИЈА НА ДРОГА

Развојот на имуносупресивните лекови направи револуција во трансплантацијата. Во повеќето случаи, отфрлање на графтот се јавува кога овие лекови се прекинуваат.

Теоретски, постојат неколку начини за сузбивање на реакцијата на отфрлање: 1) уништување на имунокомпетентни клетки пред трансплантација; 2) ги прави реактивните лимфоцитни клетки неспособни да препознаат антигени, па дури и развијат токсична реакција против нив; 3) влијае на реакцијата на клетките -примачи со антигени; 4) ја инхибираат трансформацијата и размножувањето на лимфоцитите; 5) ограничување на диференцијацијата на лимфоцитите на Т-убијци или на плазма клетки кои синтетизираат антитела; 6) активирање доволен број супресорни лимфоцити; 7) потиснување на уништување на трансплантирани клетки од Т -клетки убијци; 8) влијае на интеракцијата на имуноглобулините со целните антигени; 9) спречување на оштетување на ткивото од неспецифични клетки или имунолошки комплекси; 10) да предизвика вистинска специфична имунолошка толеранција на антигени на графт.

АНТИПРОЛИФЕРАТИВНИ ДРОГА

Повеќето традиционални имуносупресивни лекови дејствуваат како супстанции кои ја нарушуваат пролиферацијата на лимфоцитите. Овие лекови вклучуваат антиметаболити, алкилирачки агенси, токсични антибиотици и радиоизотопи. Тие го потиснуваат целиот имунолошки одговор со спречување на диференцијација и поделба на имунокомпетентни клетки откако ќе наидат на антиген. Сите, сепак, спаѓаат во една од двете широки категории. Или тие структурно личат на потребните метаболити, или формираат комбинации со одредени компоненти на клетката, како што е ДНК, и со тоа се мешаат во функционирањето на клетката.

Пурински аналози.Пуринскиот аналог азатиоприн (имуран) е лек кој е најшироко користен при трансплантација на органи. Азатиоприн е б-меркаптопурин + страничен ланец кој штити лабилна сулфхидрилна група. Во црниот дроб, страничниот синџир се расцепува и се формира активната супстанција - 6 -меркаптопурин. Неговиот главен токсичен ефект е инхибиција на хематопоеза, што доведува до леукопенија. Карактеристичен е и хепатотоксичен ефект, веројатно поради високото ниво на синтеза на РНК од овие клетки.

Циклоспорини.Циклоспорините се целосно нова класа на имуносупресивни лекови. Ова се циклични пептиди произведени од габи (слика 10.1). Многу од нивните супресивни ефекти се специфични за Т -лимфоцитите. Ефектот на циклоспорин врз лимфоцитите доведува до инхибиција на нивната синтеза на ИЛ-2. Меѓутоа, ако Т -клетките се активираат, циклоспорин не е во состојба да го потисне имунолошкиот одговор (Слика 10.2).

Ориз. 10.1 Молекуларна структура (горе)и низа на аминокиселини (на дното)во циклоспорин. Единствена структура во позиција 1; е MeBmt, нова незаситена Б-хидрокси-9-карбоксилна амино киселина: (4H-4-[(E) -2-бутенил)]-4, N-диметил-Л-треонин. Легенда: Абу -а-аминобутерна киселина, Сар -саркозин, MeLeu -Н-Меран-Л-леуцин, Вал -валин, Ала -Л-аланин * Д-Ала- аланин и MeVal -М-метил-б-валин. (Од- Старцл Т.Е., Шапиро Р., Симонс Р.Л././ Атлас на трансплантација на органи. - N.Y .: Gower Med. Паб!., 1992. - П. 1,24)

Ориз. 10.2. Фармакодинамика на циклоспорин (CA).Лекот се апсорбира во гастроинтестиналниот тракт и влегува во садовите, каде што значителен дел од него се врзува за клетките, а најголемиот за липопротеините, додека само мал дел од него останува „слободен“. Влегувањето на лекот во ткивата предизвикува имуносупресија на лимфоидните клетки, од една страна, и токсично оштетување на ектодермалните и мезодермалните структури, од друга страна. Откако лекот е заробен од хепатоцитите, се метаболизира во нив со учество на цитохром П-450, што е придружено со производство на метаболити, кои се излачуваат главно во жолчката и, во помала мера, се излачуваат во урината На Легенда: ЦНС -централен нервен систем. (Од: Старзи Т.Е., Шапиро Р., Симонс Р. Л// Атлас на трансплантација на органи. - N. Y .: Gower Med. Објава, 1992. - П. 1,26)

Несакани ефекти на циклоспорин се хирзутизам, невротоксичност, хиперкалемија, нефро- и хепатотоксичност. Најчестите токсични ефекти се оштетување на бубрезите, хипертензија и тремор. Клиничките испитувања со трансплантација на бубрег, црн дроб, бели дробови, срце и тенкото црево покажаа дека циклоспорин обезбедува потенцијална имуносупресија без сузбивање на хематопоезата карактеристична за антиметаболните лекови.

FK506.Антибиотик од групата макролиди, кој, како и циклоспорин, е од габично потекло. Како и циклоспорин, FK506 го инхибира активирањето на клетките, но не го спречува функционирањето на претходно активираните Т -лимфоцити. Неговиот механизам на дејство е поврзан со инхибиција на производството на IL-2. Иако го инхибира производството на интерлеукин-3 (ИЛ-3) и интерферон-и (ИФН-и), не ја потиснува хематопоезата. ^ Прелиминарните клинички испитувања идентификуваа два главни несакани ефекти: 1) анорексија и губење на тежината и 2) нефротоксичност поврзана со васкуларни промени, вклучувајќи фибриноидна некроза на малите артерии и артериоли. Тежината на овие ефекти зависи од дозата на лекот.

ИМУНОСУПРЕСИЈА СО НАМАЛУВАЕ НА БРОЈОТ НА ЛИМФОКИТИ

Кортикостероиди. Стероидите продираат во клеточната мембрана и се врзуваат за специфични рецептори во цитоплазмата на повеќето клетки. Комплексот стероид-рецептор потоа влегува во јадрото и комуницира со ДНК преку непознат механизам. Синтезата на ДНК, РНК и протеини е инхибирана, како и транспортот на гликоза и амино киселини. Со значителни дози на стероиди, се јавуваат дегенеративни и некротични промени во лимфоцитите. Цитолизата лесно може да се индуцира ин виво, при што Т -лимфоцитите се најподложни. Главниот анти-лимфоцитен ефект на стероидите може да биде исцрпување на базенот на мали лимфоцити пред да бидат активирани од антигенот. Стероидите, исто така, ги инхибираат повеќето од помошните функции на макрофагите, вклучувајќи ја и нивната способност да лачат ИЛ-1. Иако стероидите релативно немаат ефект врз активноста на Б-лимфоцитите и производството на антитела, тие оштетуваат многу други типови на клетки вклучени во отфрлање на трансплантацијата. Хемотаксисот и фагоцитозата и на макрофагите и на неутрофилите се инхибирани. Се намалува акумулацијата на неутрофили, макрофаги и лимфоцити во областа на имунолошка и воспалителна активност. Само администрацијата на стероиди не може да ги спречи клиничките манифестации на отфрлање на графтот, но во комбинација со други лекови, тие можат и да спречат и да ги потиснат реакциите на отфрлање. Типични проблеми што произлегуваат од стероидната терапија се хипертензија, дебелина, улцерација и крварење од гастроинтестиналниот тракт, еуфорични промени во личноста, формирање на катаракта, шергликемија до стероиден дијабетес и остеопороза со некроза на аваскуларна коска.

Анти-лимфоцитен глобулин.Хетерологни анти-лимфоцитни глобулини (АЛГ) се произведуваат кога лимфоцитите од торакалниот канал, периферната крв, лимфните јазли, тимусот или слезината се инјектираат во крвотокот на други видови. За клиничка трансплантација, најчесто се користат зајаци и коњи за оваа намена. Антителата произведени на таков груб начин се поликлонални и затоа реагираат со различни воведени епитопи од различни типови лимфоцити.

Дејството на хетеролошки поликлонални АЛГ се манифестира главно против Т-лимфоцити. Затоа АЛХ се меша со повеќето реакции со посредство на клетките-отфрлање на графтот, туберкулин и трансплантација наспроти домаќин.

Иако овие лекови, администрирани во прочистена интравенска форма, се широко користени во клиничката трансплантација и за превенција и за контрола на отфрлање на графтот, моноклоналните антитела со попредвидлива реактивност сега се достапни за лекарите.

Моноклонални антитела се користат во клиничката пракса за да се контролира реакцијата на отфрлање и да се следат промените во потпопулациите на лимфоцитите за време на имуносупресивната терапија. Нивниот прототип е ОКТЗ. OCTZ-моноклонални антитела против антигенот ЦД3, кои се врзуваат за рецепторниот комплекс (ЦД3) на Т-лимфоцитите, кој е присутен на површината на сите зрели Т-лимфоцити. Бидејќи рецепторот ЦД3, на кој е прикачен ОКТЗ, е сигнален дел од комплексот на Т-лимфоцитни рецептори, функцијата на овие лимфоцити е инхибирана.

Токсичноста на сите хетеролошки антитела подигнати против човечкото ткиво зависи делумно од нивната вкрстена реактивност со други ткивни антигени и делумно од способноста на телото да произведува антитела против туѓи протеини. Поликлоналната АЛХ може да предизвика анемија и тромбоцитопенија, и покрај нивната прелиминарна апсорпција од тромбоцити и еритроцити. Моноклоналните антитела покажуваат мали вкрстени реакции, но треска, треска, гадење, дијареа и асептичен менингитис често се забележуваат во текот на првите неколку серумски дози. Сите хетеролошки глобулини можат да бидат придружени со алергиски реакции на нив. Овие реакции се обично благи и ретки, но моноклоналните антитела се силни антигени, така што по една или две недели, антителата против нив стануваат помалку ефикасни како резултат на формирање на антитела против нив.

Зрачење. Општата зрачење на телото е од ограничена употреба во клиничката трансплантологија, бидејќи токсичниот ефект е премногу изразен. Се испитува можноста за користење на зрачење со фракциони дози на лимфоидни ткива (вкупно лимфоидно зрачење), слично на она што се користи во третманот на Хочкиновата болест (Hqdgkin).

Компликации на имуносупресија

Инфекции, тешки токсични оштетувања на органите и појава на малигни тумори се најчестите компликации поврзани со употребата на неспецифични имуносупресиви. Понекогаш реакцијата на отфрлање не може да се контролира и може да се појави и покрај сложената терапија.

Инфективни компликации.Имуносупресијата, поради неспецифичниот механизам на дејство, го зголемува ризикот од инфективни компликации предизвикани од вирусни, габични и бактериски патогени. Во моментов, употребата на поефикасни антибиотици и имуносупресиви го помести спектарот на микробите кон опортунистички патогени, кои вообичаено се слабо патогени или воопшто не се патогени.

Вирусни инфекции.Меѓу пациентите со трансплантација на бубрег, вирусните инфекции се широко распространети. Групата херпетични ДНК вируси е еден од најчестите етиолошки фактори. Инфекцијата или присуството на антитела кон цитомегаловирус (ЦМВ) е откриена кај 50-90% од пациентите со трансплантација на бубрег. Меѓутоа, ретка е инфекцијата со вирусот Епштајн-Бар (Епштајн-Бар), придружена со малигни тумори по трансплантацијата. Профилактичката употреба на антивирусни лекови ацикловир и ганцикловир доведе до значително намалување на вирусните компликации.

Присуството на антигени на вирусот на хепатитис Б после трансплантација на органи може да се најде кај многу пациенти, а не-А, не-Б хепатитис најверојатно е причина за откажување на црниот дроб кај некои долговечни пациенти.

ЦМВ е најважната инфективна компликација на имуносупресијата во периодот по трансплантацијата. ЦМВ инфекцијата може да предизвика спектар на болни симптоми како што се треска, неутропенија, артралгија, слабост, миокардитис, панкреатитис или гастроинтестинални улкуси. Група со најголем ризик се приматели кои немаат антитела против ЦМВ и кои добиле органи од донатори кои имале такви антитела.

Малигни тумори.Ваквите тумори се изненадувачки чести кај трансплантација на органи. Инциденцата на малигни тумори не е толку висока, но е позната контраиндикација за трансплантација на органи. Кај пациенти со трансплантација, постојат два главни типа на тумори: лимфоми и рак на кожата. Неволната трансплантација на малигнен тумор од мртовечки донатор за кој не се сомневаше дека има, е ретка причина.

Најчестите малигни тумори се примарни тумори кај приматели кои примаат имуносупресивна терапија. 75% од малигните тумори се од епително или лимфоидно потекло. Ракот во грлото на матката, ракот на усните и сквамозниот карцином и карциномот на базалните клетки на кожата сочинуваат околу половина од оваа дојка, додека другата половина се лимфоми на Б-клетки. Се проценува дека кај пациенти со трансплантација, ризикот од развој на рак на грлото на матката, рак на кожата или лимфом се зголемува за 4, 40 и 350 пати, соодветно. Се откри дека лимфомите се невообичаени не само во нивната фреквенција, туку и во биолошкото однесување.

Неодамнешните студии сугерираат дека не сите лимфоми се вистински тумори. Имунолошките анализи покажаа дека овие тумори лачат различни видови на имуноглобулини, односно не се моноклонални, како што би требало да биде кај малигните лимфоми. Повеќето докази сугерираат дека некои од нив може да претставуваат неконтролирана пролиферација на Б-клетките како одговор на вирусот Епштајн-Бар кај серонегативни пациенти. Во оваа фаза, антивирусната терапија со ацикловир се чини ветувачка.

Синдром Истенко-Кушинг.Повеќето пациенти кои примаат стероидна терапија по трансплантација на органи развиваат синдром Истенко-Кушинг.

Гастроинтестинално крварење.Таквото крварење како резултат на егзацербација на постоечки хроничен чир или дифузни акутни чиреви на желудникот и цревата може да биде фатално.

Други компликации на цревата.Имуносупресивната терапија е поврзана со различни компликации на цревата, вклучувајќи дивертикулитис, цревно крварење или улцерација. Синдромот на акутно крварење на чирови на цревата е манифестација на ЦМВ инфекција. Вториот, исто така, е во основата на појавата на акутни чиреви во други делови на цревата.

Катаракта.Често се јавува кај пациенти кои примаат стероидна терапија. Се чини дека катарактата што полека се развива е независна од дозата на преднизон.

Хипертензија.Многу пациенти кои имаат потреба од трансплантација на бубрег веќе имаат висок крвен притисок. Хипертензијата очигледно е поврзана не само со преднизон, туку и со недоволна регулација на метаболизмот на вода-натриум во раниот пост-трансплантациски период и со секреција на ренин од бубрезите. Хипертензијата е исто така добро познат несакан ефект на циклоспорин.

Нарушувања на метаболизмот на калциум.Остеодистрофија на бубрезите е честа појава кај пациенти кои бараат трансплантација на бубрег. Понекогаш е потребна паратироидектомија за да се запре прогресијата на коскените лезии, но само хиперкалцемијата по трансплантацијата не е индикација за оваа операција.

Компликации од мускулно -скелетниот систем.Аваскуларната некроза на феморалната глава и другите коски е застрашувачка компликација при хронична употреба на неспецифични имунолошки супресори. Неговата фреквенција е во голема корелација со дозата на стероидни лекови.

„Панкреатитис.Кај пациенти со трансплантација на органи, болеста може да се појави одеднаш и неочекувано, а нејзиното повторување може да биде фатално. Појавата на панкреатитис е поврзана со кортикостероидна терапија, дејство на азатиоприн, ЦМВ инфекција или инфекција со вируси на хепатитис.

Висина.Стапките на раст кај децата по успешна трансплантација значително се разликуваат и може да бидат под влијание на возраста, претходната стапка на раст, бубрежната функција и имуносупресивната употреба на лекови. Многу деца се враќаат на нивната нормална стапка на раст; за жал, недостатокот на раст за време на болеста не се компензира.

Бременост.Многу бебиња од жени со трансплантација на бубрег се раѓаат нормално и покрај тоа што мајките земаат имуносупресиви. Бременоста кај жени со трансплантација на бубрег, сепак, често се комплицира со токсикоза, бактериски и вирусни инфекции, особено инфекции на уринарниот тракт.

Трансплантација на коскена срцевина

Автотрансплантацијата на коскена срж и трансплантацијата на коскена срцевина од идентични близнаци се многу успешни. Овие методи се користат за лекување на радијациона болест, апластична анемија и леукемија. Бидејќи донорските клетки на коскената срцевина се идентични со оние на примателот, трансплантираната коскена срцевина е добро прифатена од неговото тело, и реакцијата на графт-против-домаќин (види подолу) не се јавува. Автологна (од себе -. За себе) трансплантација на коскена срцевина овозможува хемотерапија малигни тумори во многу повисоки дози без неволно оштетување на коскената срцевина, што обично се забележува како несакан ефект на антиканцерогени лекови поврзани со брза поделба на коските клетки на сржта.

Алогената трансплантација успешно се користи кај голем број болести. Телото на примачот мора да биде подготвено да прифати донаторска коскена срцевина со употреба на фармаколошки лекови или зрачење за уништување на матичните клетки во неговата коскена срцевина. Ова обично се прави при леукемија, во која посакуваниот резултат е целосна замена на коскената срцевина (и затоа базенот на туморските клетки) на примателот со донаторот. За разлика од другите видови на трансплантација, ако донаторската коскена срцевина е всадена во примачот, "не е потребна постојана имуносупресија во: понатаму. Таквата трансплантација води до химерична состојба кога ткивата (примачот и донаторот) коегзистираат во телото од генетски различни организми. коскената срцевина дава единствена можност да му даде толеранција на телото во форма на постојана подложност на графтови, за последователна трансплантација на ткива и органи. Телото на примачот станува толерантно кон ткивата на донаторот и ги доживува како свои. лимфоцити, тие можат да ги нападнат примателот организам, кој е антигенски туѓ за нив, што доведува до развој на реакција графт-против-домаќин (ГРТ). Во овој случај, целните клетки за донаторски Т-лимфоцити се исто така епителни клетки на примателот, вклучувајќи го и епителот на кожата и црниот дроб и гастроинтестиналниот тракт оној што е придружен со појава на генерализиран осип, откажување на црниот дроб, дијареа и трошење. Колку се позначајни генетските разлики помеѓу примателот и донаторот, толку е поизразена реакцијата на ГВХД.

Иако претходно се мислеше дека реакцијата на ГВХД не може да се појави во отсуство на донаторска коскена срцевина, сега стана јасно дека тоа не е така. Три фактори се од суштинско значење за развој на реакцијата на ГВХД: 1) препознатливи антигенски разлики помеѓу донбром и примачот, 2) имунокомпетентност на Т-лимфоцити на донатори и 3) релативен имунолошки дефицит кај примателот.

Употребата на трансплантација на коскена срцевина за да се создаде толеранција за понатамошни трансплантирани органи, како што се црниот дроб, срцето и бубрезите, се смета како потенцијална техника за да се осигура дека пациентот има долгорочно отсуство на реакција на отфрлање на трансплантиран орган без трајно неспецифична имуносупресија.експеримент со различни видови животни, и во моментов е постигнат одреден напредок кон клиничката имплементација на методот.

Трансплантација на органи

ПАНКРЕАС

Сега е откриено дека дијабетес мелитус тип 1 е вистинска автоимуна болест во која се губи имунолошка толеранција кон сопствените ткива, што е придружено со имунолошки напад на овие ткива. Пациентите со дијабетес мелитус имаат 17 пати поголема веројатност да имаат оштетување на бубрезите, 5 пати почесто - гангрена на екстремитетите, околу 2 пати почесто - срцеви заболувања. Дијабетесот е причина број еден за бубрежна инсуфициенција во Соединетите држави денес, која бара хемодијализа или трансплантација на бубрег.

Различни набудувања ја поддржуваат хипотезата дека ангиопатиите се делумно поврзани со дијабетес мелитус и метаболички нарушувања.

1. Нефропатија и ретинопатија се забележани кај пациенти кои развиле дијабетес мелитус како резултат на други болни состојби.

2. Бројни долгорочни клинички студии покажаа врска помеѓу времетраењето на болеста, контролата на гликозата во плазмата и развојот на лезиите.

3. Animивотните со експериментален дијабетес мелитус развиваат нефропатија и ретинопатија.

4. Студии на животни покажаа дека намалувањето на hcPerglycemia преку инсулинска терапија, трансплантација на панкреас или островчиња на Лангерханс само спречува или минимизира дијабетично оштетување на очите, бубрезите и нервите.

5. Кога бубрезите се пресадуваат од нормални стаорци на стаорци со експериментален дијабетес мелитус, во овие бубрези се развиваат хистолошки промени карактеристични за дијабетес, додека трансплантацијата на бубрези од здрави стаорци од дијабетични животни е придружена со исчезнување или инхибиција на напредокот на болеста.

Современата техника за изолирање на островчињата Лангерханс од панкреасот се состои во негово механичко уништување, ензимска обработка и одвојување по градиентот на густината. Инфузијата во порталната вена на изолираните островчиња кај возрасните е придружена со долгорочно следење на нивото на гликоза во крвта кај стаорци со дијабетес мелитус. Оваа техника исто така успешно се користи за автотрансплантација на островчиња кај луѓе кои биле подложени на тотална панкреатектомија за хроничен панкреатит.

Завршени се повеќе од 100 премини на островките Лангерханс. Сега е докажано дека трансплантацијата на островчиња што произведуваат инсулин е доволна за да се обезбеди нормален метаболизам на гликоза. Клиничката примена на островски алографт е ограничена со јасно зголемување на чувствителноста на антигени на островчиња со развој на реакција на отфрлање на графтот. Тешко е да се постигне долгорочно преживување на графтот, дури и со употреба на имуносупресија, што обезбедува долгорочно функционирање на графтови од кожа, бубрег или срце.

До октомври 1990 година, беа извршени повеќе од 3.800 клинички трансплантации на панкреас. Кадаверичните органи најчесто се користат, а повеќето приматели веќе имаат бубрежна инсуфициенција во завршна фаза. Бубрезите и панкреасот се трансплантираат истовремено. Меѓутоа, сly повеќе, како што напредува успехот, трансплантацијата на панкреас се изведува пред да се појави сериозно оштетување на бубрезите. Навистина, кај 25% од сите пациенти кои биле подложени на трансплантација на панкреас во 1986-1990 година, не била извршена истовремена трансплантација на бубрег.

Успешната трансплантација на целиот панкреас или неговите сегменти е придружена со нормализирање на нивото на инсулин и гликоза во крвта.

Отфрлањето на графтот е исто толку тешко да се контролира како и да се дијагностицира. Додека нивото на гликоза стане абнормално, отфрлањето обично е далекусежно и неповратно. Активноста на ензимите во крвниот серум не се зголемува и затоа не може да се користи за дијагностицирање на почетно отфрлање. Меѓутоа, кога се создава анастомоза помеѓу каналот на панкреасот и мочниот меур, може да се следи нивото на амилаза во урината. Кога графтот е отфрлен, тој се намалува рано. Така, најуспешното техничко решение, исто така, овозможува подобрување на имунолошкиот систем.< логический контроль за реакцией отторжения.

Искуството од трансплантација на панкреас кај луѓе покажа дека васкуларизираниот алографт ги коригира метаболните нарушувања кај дијабетес мелитус. Опстанокот на графтот постојано се зголемува; кај пациенти кои биле подложени на трансплантација во периодот 1988-1990 година, нешто повеќе од 60% од графтовите функционирале 36 месеци, додека кај оние кои биле оперирани во 1978-1982 година. - само 18%.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИОТ ТРАКТ

СО Со зголемен успех, се трансплантираат неколку абдоминални органи, вклучувајќи црн дроб - дуоденум - панкреас, црн дроб - стомак - дуоденум - панкреас или црн дроб и црева во еден блок. Трансплантациите „кластер“ се изведуваат по отстранување на црниот дроб, панкреасот, желудникот, слезината, дуоденумот и проксималниот јејунум од примателот. Повеќето од овие операции се изведуваат за обемни, но локализирани интра-абдоминални туморски лезии кои вклучуваат црн дроб или панкреас. :

Клиниката сега изведува алотрансплантација на тенкото црево. Постојат голем број извештаи за успешни трансакции. Иако успехот се спротивставува со реакцијата на ГВХД поради големата количина на лимфоидно ткиво во цревата, тоа не ја ограничува значително можноста за операција. Најчесто, примачите се деца кај кои цревото е ресецирано поради неговиот волвулус или некротизирачки ентероколитис.

IVИВОТ

Трансплантацијата на црниот дроб е успешно решение за проблемот поврзан со илјадници пациенти со голем број вродени или стекнати лезии. Трансплантираниот црн дроб обично се става на неговата нормална анатомска локација (ортотопска трансплантација) по тотална хепатектомија кај примателот.

Ориз. 10.3. Изведување на ортотопична трансплантација на црн дроб кај возрасни (А)и детето (Б)Прикажани се два од најпосакуваните методи за реконструкција на билијарниот тракт. (Од: Ачер Н./., Najarian J. S. et. наПрирачник за васкуларен пристап, донирање органи и трансплантација / Едс R. L. Simmons et al. - Н.Ј .: Спрингер Верлаг, 1984)

Индикации.Во теорија, трансплантацијата на црниот дроб е индицирана за секоја болест што доведува до откажување на црниот дроб. Кај децата, најчеста индикација за трансплантација е атрезија на екстрахепатичниот билијарен тракт. Трансплантацијата е контраиндицирана кај следниве пациенти: 1) со „заразни болести“ со слабо лекување, 2) со екстензивни туморски лезии, 3) со конкурентна патологија (на пример, срцева слабост, старост), што значително го нарушува преживувањето, 4) со висок ризик од повторување на болеста кај Бидејќи активниот хепатитис обично се повторува, присуството на антигени HBs и HBe во крвта може да биде релативна контраиндикација. Кај децата, големината на органите е главна пречка за трансплантација на црн дроб и го ограничува бројот на можни донаторски органи .Малите трансплантации на црн дроб даваат решение за овој проблем.

Методологија.Трансплантацијата на црниот дроб е релативно едноставна процедура, иако прекумерното крварење поврзано со екстензивно проширување на венските колатерали како резултат на портална хипертензија го прави отстранувањето на црниот дроб на примателот најтешкиот дел од операцијата. Доколку техничките потешкотии спречат да се заврши трансплантацијата на црниот дроб, пациентот обично умира.

Кај децата, донорот на црниот дроб може да биде 20% помалку; ЈХО може да биде само минимално поголем од потребниот.

Анастомози на алографт се прикажани на сл. 10.3. Најтешко е да се изврши супрахепатична кавална анастомоза. Втората анастомоза обично е анастомоза на порталната вена за да се минимизира венската конгестија во цревата. По шиење на порталната вена, стегите треба кратко да се отстранат од субхепатичната шуплива вена, оставајќи ги стегнати во супрахепатичната зона. Стегачот е отстранет од порталната вена за да обезбеди топла крвна перфузија на органот. Оваа секвенца се користи за отстранување на ладниот перфуз од црниот дроб и спречување на системска хипотермија и хепаринизација. Штом перфусот ќе се испушти од црниот дроб и ќе стане задебелен и розов, стегач се нанесува на субхепатичниот дел од шупливата шуплина и се отстранува од супрахепатичниот стегач. После тоа, се прават анастомози помеѓу останатите садови (хепатална артерија, инфериорна шуплива вена) садови.

По создавањето на анастомозите помеѓу садовите, мора да се обезбеди одлив на жолчката. Кај возрасните, се претпочита директно шиење на делови од жолчните канали. Кај децата, се претпочита холедохојејуностомија.

Постоперативен третман.Третманот на пациентите во раниот период по трансплантацијата е толку сложен што бара развој на специфични протоколи за да се осигура дека клучните детали не се занемаруваат. Ако бубрежната функција е задоволителна, по можност имуносупресијата се изведува со циклоспорин и преднизон. Ако бубрежната функција е слаба, тогаш циклоспорин не се користи, но се користи анти-лимфобластичен серум додека состојбата на пациентот не се стабилизира во раниот постоперативен период. Задолжително следење на функционирањето на трансплантацијата на црниот дроб се врши со биохемиско одредување на параметрите на коагулација (особено протромбинско време, ниво на фактор V, серумски билирубин, трансаминаза и активност на алкална фосфатаза). Промените во овие индикатори можат да сигнализираат реакција на отфрлање на графтот, исхемија, вирусна инфекција, холанги или механичка опструкција.

За време на реакцијата на отфрлање, лимфоцитите се инфилтрираат во порталните канали и централните вени со различен степен на оштетување на епителот на жолчните канали; затоа, перкутана биопсија и микробиолошко испитување се единствениот начин да се направи разлика помеѓу отфрлање, исхемија, вирусна инфекција и холангитис. За отфрлање на трансплантацијата, стероидите, OCTZ или анти-лимфобластните глобулини прво се користат интравенозно. Присуството на PMNL во порталните канали укажува на холангитис. На пациентите им се препишуваат антибиотици и се тестираат за механичка опструкција како можна причина за холангитис. ЦМВ хепатитис се третира со ганцикловир.

Неодамнешните протоколи во кои профилактички се користи овој лек покажаа помала зачестеност на заразни компликации опасни по живот.

Постоперативни компликации.Најсериозната компликација "е примарен нефункционален орган, во кој функцијата на трансплантираниот црн дроб е недоволна за животна поддршка на телото. Ова може да се должи на исхемија, технички фактори или забрзана реакција на отфрлање. 8 Примарно ^ функционирање треба да се посомнева пред с when кога нивото на факторот V во нивото на крвта е неповратно намалено.

Интраоперативно крварење се јавува поради многу причини; изречениот портокавален шантинг се јавува скоро секогаш, а нарушувањата на коагулацијата скоро секогаш. Дури и кога се постигнува соодветна хемостаза за време на операцијата, секогаш постои посебен ризик од крварење во непосредниот постоперативен период. Кога се шие абдоминалната празнина, неопходно е да се измерат параметрите на коагулација, вклучувајќи го бројот на тромбоцити и нивото на калциум, така што, доколку е потребно, да се направат соодветни прилагодувања.

Тромбозата на хепаталната артерија или порталната вена предизвикува ненадејна дисфункција на црниот дроб. Индикаторите за нивото на билирубин и активност на трансаминазите нагло се зголемуваат, има знаци на нарушено згрутчување на крвта, хиперкалемија и хипогликемија, а при скенирање излегува дека црниот дроб не го апсорбира изотопот.

Профилактичка орална администрација на Бактрим, како и со трансплантација на бубрег, ја намалува инциденцата на постоперативни инфекции предизвикани од Pneumocistis cariniiи Нокардија.

Вирусните инфекции се голем проблем. Најсериозна е ЦМВ инфекцијата, која се третира со ацикловир или ганцикловир.

Субклинички реверзибилни епизоди на отфрлање што се јавуваат обично се откриваат на биопсија на пункција на црниот дроб, доколку се изведуваат неделно. Отфрлање на графтот може да се случи во секое време по операцијата, вклучително и во првите 24 часа, но во повеќето случаи се јавува најмалку неколку недели по трансплантацијата.

Резултати од трансплантација. Иако првиоттрансплантација на црн дроб беше спроведена уште во 1963 година, операциите не беа успешни до 1967. Од тоа време до 1978 година, резултатите од операцијата беа лоши, со 25-30% стапка на преживување од една година. Дополнувањето на циклоспорин со преднизон или преднизон плус азатиоприн резултираше со значително подобрување на исходите, со стапки на преживување од една година што се зголемија на 80%. Трансплантацијата на црниот дроб во моментов се смета за третман на избор во третманот на краен стадиум на откажување на црниот дроб од која било генеза.

ТРАНСПЛАНТ НА СРЦЕ

Историја.Откако првата трансплантација на човечко срце беше извршена од Кристијан Барнард во 1967 година, направени се бројни обиди низ целиот свет. Разочарувачките рани резултати доведоа до слабеење на интересот за операцијата.

Индикации. Повеќето случаи кои бараат трансплантација на срце спаѓаат во категоријата конгестивна кардиомиопатија, која е група на болести од различно потекло. „Идиопатски“ кардиомиопатии се хетерогена група на болести кои сочинуваат значителен дел од причините за последната фаза на патологија, карактеризирана со проширување на срцевите комори, дистрофични промени во миокардот и кардиосклероза. Вирусните инфекции се сметаат за етиолошки фактор на повеќето „идиопатски“ кардиомиопатии.

Исхемичната кардиомиопатија е крајната манифестација на коронарна атеросклероза. Во споредба со пациентите со идиопатска кардиомиопатија, пациентите со исхемична кардиомиопатија се генерално постари и поверојатно ќе имаат поврзани проблеми како што се дијабетес мелитус и периферна васкуларна болест. 90%од пациентите со трансплантација на срце страдаат од идиопатска (49%) или исхемична (41%) кардиомиопатија. 10% имаат последна фаза на вентрикуларна инсуфициенција поврзана со оштетување на вентилите, или вродена срцева болест која не може да се реконструира. Кај децата, овие пропорции се различни: 93%од сите болести воопшто се идиопатска кардиомиопатија (49%) и вродени срцеви мани (44%).

Избор на примачи.Примачите се избираат од пациенти со последна фаза III-IV класа III-IV вентрикуларна инсуфициенција според клиничката класификација на Associationујоршката асоцијација за срце, кои најверојатно нема да преживеат повеќе од една година без операција и за кои не постојат алтернативни методи на лекување.

Контраиндикациите вклучуваат системски заболувања кои можат негативно да влијаат на преживувањето, како што се малигни тумори, тешка периферна васкуларна болест или автоимун васкулитис, бубрежна или хепатална дисфункција, и кои најверојатно нема да „исчезнат со подобрена срцева активност“.

Проценка на донаторот.Исхемичното време (времето помеѓу запирање на коронарната циркулација и неговото обновување во веќе трансплантираното срце) идеално треба да биде помалку од 4 часа. Димензионирањето се изведува за да се избегнат сериозни недоследности при создавање на атријални и васкуларни анастомози и хемодинамски нарушувања. Исклучително важен метод на истражување е ехокардиографијата, што овозможува да се процени контрактилноста на срцето и да се идентификуваат фокалните нарушувања на контрактилната функција.

Операција кај примачот.Со цел да се минимизира времето на исхемија, се одржува близок контакт со хируршкиот тим, со што се обезбедува собирање на донаторското срце, така што имплантацијата започнува што е можно поскоро откако срцето на донаторот ќе биде доставено во операционата сала. Аортата на примачот се стиска непосредно пред да го напушти брахиоцефаличното стебло, срцето се отстранува со сечење на големите крвни садови на нивните коси и одвојување на преткоморите од коморите долж атриовентрикуларниот жлеб. Имплантацијата се изведува со секвенцијално шиење на графтот до левата преткомора, десната преткомора, белодробното стебло и аортата. Попречната стегалка се отстранува и спонтаниот ритам се обновува. Синусниот јазол на донаторското срце станува водечки пејсмејкер. Ритамот на примачот често опстојува, предизвикувајќи редовно не- проводни контракции на ткивото на сопствената преткомора и независен бран Рна електрокардиограм по трансплантација.

ИмуносупресијаНајчесто користената комбинација на лекови е дневната орална администрација на циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Дозата на циклоспорин е прилагодена за да се одржи соодветно ниво на серум. Несаканите ефекти на циклоспорин се значајни и вклучуваат нефротоксичност, хипертензија, хирзутизам и гингивална хипертрофија. Се изучува можноста за користење на FK506, RS61443 и рапамицин како замена за циклоспорин.

Отфрлање на графтот.Контролата врз реакцијата на отфрлање на графтот се спроведува со ендомиокардијална биопсија на десната комора, изведена најмалку 1 пат неделно за 1 месец, а потоа барем како што е наведено во контролната табела. За време на секоја биопсија, десното срце се катетеризира. Повеќето епизоди на отфрлање се карактеризираат со нормална хемодинамика, но намалувањето на срцевиот минутен волумен, венската оксигенација и зголемувањето на притисокот на десната преткомора или притисокот на клинот го зголемуваат сомнежот за почетно отфрлање. Биопсија се изведува за време на истата венипунктура користејќи флексибилни форцепс за биопсија вметната во десната комора. Хистолошките знаци на кардиомиоцитна некроза (степен 2 или повеќе) се сметаат за дијагностички знаци на сериозна реакција на отфрлање. Воспалителната инфилтрација од 1 степен се смета за патологија, но во отсуство на некроза на кардиомиоцитите, третманот за реакција на отфрлање на графтот не се изведува. Сите епизоди сомнителни за реакција на отфрлање се разгледуваат во клинички контекст, особено ако резултатите од хистолошкото испитување се двосмислени.

\ Околу 95% од случаите на отфрлање првично се третираат со стероиди, или како тридневен орален додаток на преднизон, проследен со намалување на дозата до 7-10 дена, или како 1 g интравенозен метилпреднизон дневно во тек на три дена. Орален или интравенски стероиден третман е ефикасен во 95% од сите реакции на отфрлање, и итен третман е потребен во половина од останатите случаи. Пациентите кои првично развиваат хемодинамска нестабилност се изложени на висок ризик и треба да добијат интензивен почетен третман со интравенски стероиди и цитолитици.

Резултати.Едногодишната стапка на преживување по извршените трансплантации на срце во последните 5 години е 80%, во споредба со 73% во претходните 5 години. Со други зборови, стапката на петгодишно преживување денес е во основа иста како и на почетокот на изминатата деценија. Резултатите од испитувањето на функционалната состојба на пациентите 2 години по трансплантација на срце покажаа дека 85% од нив имаат срцева слабост од класа I, а 13% имаат срцева слабост од класа II според класификацијата на Heartујоршката асоцијација за срце.

Стапката на едногодишно преживување во моментов кај пациенти на возраст под 18 години надминува 80%, а кај пациенти на возраст под 1 година се зголеми на 70%.

Смртноста во првите 30 дена е стабилна на 9-10%. Тоа е поврзано со отфрлање на трансплантација или инфективни компликации кај 40% од пациентите, како и со "срцеви" и други рани причини за смрт, како што се лошо совпаѓање на донатори, лошо зачувување на срцето на донаторот и пулмонална хипертензија што го попречува успехот во примачот. Мал број пациенти со рана донаторска дисфункција на срце може да се поддржат со помош на левата комора. Циклоспорин и цитолитички лекови значително ја намалуваат инциденцата на рани смртни случаи поврзани со отфрлање на графтот, но не влијаат значително на другите причини за смрт.

ТРАНСПЛАНТАЦИЈА НА БЕЛАКИ И СРЦЕ-БЕЛАК

Историја.Првата трансплантација на бели дробови беше една трансплантација на бели дробови извршена во 1963 година од Харди, која заврши фатално во непосредниот постоперативен период. По овој обид, во текот на следните 20 години, беа извршени 46 трансплантации на бели дробови, при што стапката на смртност во првите 18 дена беше повеќе од 80%, просечниот животен век по операцијата беше 10 дена и стапката на преживување од една година беше 20%. Речиси сите смртни случаи беа поврзани со неуспехот на бронхијалните анастомози.

Избор на примачи. Примачи,на кои им е потребна трансплантација на бели дробови, ова се пациенти со последна фаза на оштетување на белите дробови, што значително ја ограничува нормалната животна активност и со лоша прогноза во следните 1-2 години. Опструктивните / фибротични белодробни заболувања како што се хроничен емфизем, цистична фиброза и идиопатска белодробна фиброза се најчестите примери за такви белодробни лезии. Спротивно на тоа, болестите на пулмоналните садови, како примарна пулмонална хипертензија или Ајзенменгеров синдром, се карактеризираат со срцева слабост на десната комора со речиси нормална бронхоалвеоларна функција.

Пациентите со некорегирани срцеви заболувања и последна фаза на Ајзенменгеров синдром треба да подлежат на трансплантација на срце-бели дробови.

Примачите кои примаат две бели дробови се подложени на сложена операција, но таа не се изведува кај стари пациенти (до 60 години). Моменталното искуство покажува дека пациентите со хроничен емфизем добро се снаоѓаат по една трансплантација на бели дробови. Во различни центри за трансплантација, постои верување дека кај пациенти со примарна или секундарна пулмонална хипертензија треба да се трансплантираат две бели дробови со цел да се избегнат акутни или хронични проблеми поврзани со испуштање крв во садовите на трансплантираното белодробно крило.

Еднократна трансплантација на бели дробови е технички полесна отколку трансплантација на две бели дробови или срце-бели дробови, а постарите пациенти (до 65 години) може да бидат вклучени во изборот на кандидати за таква операција.

Постоперативен третман.Трансплантацијата на белите дробови претставува посебен проблем (во споредба со трансплантацијата на други органи) во форма на почести и посериозни компликации, кои секогаш треба да се земат предвид кога промените во радиографската слика или во составот на крвните гасови укажуваат на реакција на отфрлање на графтот. Според Регистарот на меѓународното здружение за трансплантација на срце и бели дробови, инфективните компликации биле непосредна причина за смрт кај 34% од трансплантациите на срце-бели дробови и во 55% од трансплантации на бели дробови. Главната тешкотија е диференцијалната дијагноза на отфрлање на графтот и вирусна пневмонија. Често, правилната дијагноза на ЦМВ оштетување на белите дробови се заснова целосно на откривање на интрацелуларни тела во ткивото на белите дробови добиени со трансбронхијална биопсија.

Повеќето центри користат имуносупресија со три лекови. Преовладува мислењето меѓу специјалистите дека отфрлањето на белодробна трансплантација се случува почесто, потешко е и потешко да се врати отколку отфрлање на трансплантирано срце, и имуносупресијата при трансплантација на бели дробови треба да биде соодветно поагресивна. ... , ..; ...

Една трансплантација на бели дробови претставува единствен проблем со тоа што примателот има второ сопствено белодробно крило.

Кај примачите со хроничен емфизем, поголемата усогласеност на нивните бели дробови е придружена со нејзино претерано истегнување за време на вентилација со позитивен притисок, што може да предизвика значително поместување на медијастиналните органи, што може негативно да влијае на враќањето на венската размена на крв и гасови.

Пациентите со трансплантиран комплекс на срце-бели дробови во раниот постоперативен период бараат инотропна и хронотропна поддршка на денервирано срце и, покрај ризикот од отфрлање на белодробна трансплантација, с still уште се изложени на ризик од отфрлање на трансплантираното срце. Отфрлањето на срцето и белите дробови може да се развие независно еден од друг.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Резултати.До крајот на 1991 година, во текот на 10 години, беа извршени 1.212 трансплантации на срце-бели дробови. Стапката на преживување од една година по таква операција е разочарувачка и, според Регистарот, е 64%. Стапката на преживување од една година за сите варијанти на трансплантација на бели дробови е 68%, со трансплантација на едно или две бели дробови, статистиката е речиси идентична - 69 и 68%, соодветно, со полош резултат во случај на трансплантација на две бели дробови со еден блок - 57%.

Понатамошни изгледи.При трансплантација на бели дробови, проблемот со дијагностика кај потенцијален донатор се решава незадоволително. Ограничениот број донатори е силен аргумент за давање приоритет на операција за трансплантација на бели дробови кога е индицирано; животот може да се продолжи за тројца пациенти ако одделно се трансплантираат органите на комплексот срце-бели дробови. Нема сомнение дека пациентите со хроничен емфизем добро се справуваат со една трансплантација на Бели дробови. Трансплантацијата на две бели дробови недвосмислено предизвикува позабележително подобрување на функцијата, и покрај фактот дека смртноста во првите 30 дена по трансплантацијата е споредлива со онаа по трансплантацијата на едно белодробно крило, и покрај тоа, овозможува избегнување на нарушувања на вентилација-перфузија кои се јавуваат при трансплантација. на едно белодробно крило. Трансплантацијата на комплексот "срце-бели дробови" продолжува да се смета за резерва кај пациенти со срцева патологија што не може да се поправи.

Бубрег

Техничките концепти неопходни за вршење трансплантација на бубрег датираат од почетокот на векот, кога беше развиена техниката на васкуларна шиење. Трансплантација на бубрег е третман на избор за многу пациенти со бубрежна инсуфициенција денес, иако хемодијализа и перитонеална дијализата е соодветна замена за ова; операција за повеќето пациенти.

Индикации и контраиндикации.Во принцип, неповратната бубрежна инсуфициенција е единствениот показател за трансплантација на бубрег кај пациенти без нарушувања на одливот на урина, активна инфекција, тешки трофични нарушувања на статусот или метастатски туморски лезии. Дијабетес мелитус денес е најчеста причина за бубрежна инсуфициенција во Соединетите држави, приближно 30% од сите трансплантации на бубрег се изведуваат за бубрежна инсуфициенција поврзана со дијабетична нефропатија тип I.

Трансплантацијата на бубрег, доколку е успешно извршена, е придружена со значително поголем ефект на рехабилитација кај пациенти со уремија отколку хемодијализа или перитонеална дијализа. Се чини дека дијабетичарите имаат помалку проблеми со трансплантација на бубрег отколку со дијализа. Повеќето пациенти со трансплантација на бубрег, дури и ако се неуспешни, избираат да живеат со трансплантација на бубрег преку хронична дијализа.

Може да се појават релапси на неколку болести при трансплантација на бубрег, но овие болести се само релативна контраиндикација. Меѓу нив се фокалната гломерулосклероза, хемолитичко-уремичен синдром, мембранозен-пролиферативен гломерулонефритис со депозити со густина на електрони и дијабетична нефропатија. Голем број метаболички заболувања (гихт, оксалоза, цистиноза, хипероксалурија, нефрокалциноза и амилоидоза) играат незначителна улога, со исклучок на акумулација на патолошки наслаги во бубрезите поврзани со бубрежна инсуфициенција. Трансплантацијата на бубрег може да биде успешна во повеќето од овие состојби, иако оксалозата може да се развие во трансплантираниот бубрег.

Подготовка за трансплантација.Уринарниот тракт треба да се испита за опструкција на протокот на урина и отсуство на уретеровезикален рефлукс. Обично, доволно е да се изврши цистуретерографија за време на мокрењето.

Пишување ткиво и избор на донатори.Поради ограничениот број донатори на бубрези, многу центри не користат рутинско HLA совпаѓање на кадаверични донатори на бубрези. Покрај совпаѓањето со HLA, важно е да се утврди дали потенцијалниот примач има антитела кон ткивото на донаторот во телото. Пациентите кои некогаш биле сензибилизирани со трансфузија на крв, бременост или претходна трансплантација може да се идентификуваат со поставување на реакцијата на нивниот серум со сет на нормални леукоцити со познати HLA својства.

Бидејќи многу пациенти имаат антитела против ткивата на потенцијален донаторски бубрег во крвта на многу пациенти дури и пред трансплантацијата, непосредно пред трансплантацијата, се прави тест за присуство на антитела против донаторски леукоцити во серумот на пациентот. Ако подоцна се утврди дека постојат такви веќе постоечки антитела, често се развива непосредна (хиперакутна) или забрзана реакција на отфрлање на графтот. НС

Избор и испитување на донатори од живи луѓе.Од гледна точка на примачот, генерално е подобро дарителот да е крвен роднина. Дури и без совпаѓање на антигенот, бубрезите од донатори кои се браќа и сестри или родители на примачот чекаат и функционираат подобро и подолго по трансплантацијата отколку внимателно избрани кадаверични бубрези. Бидејќи генетски определената екапреза на антигени на хистокомпатибилност е дефинирана на еден (комплекс) локус, секогаш ќе има една голема алелна разлика помеѓу родителот и детето. Додека една четвртина од браќата и сестрите се исти, половина ќе се разликуваат во еден хаплотип, а една четвртина ќе се разликуваат во двата хаплотипа. Пишување ткиво | обично е во состојба да идентификува такви браќа или сестри (доколку ги има) кои имаат ист сет на сите серолошки детектибилни главни комплексни антигени на комплекси на хистокомпатибилност. Ваквите трансплантации од браќа и сестри имаат повеќе од 95% шанси за долгорочно функционирање.

Главните антигени кои ја одредуваат припадноста на една личност на одредена крвна група (А, Б, 0) се силни антигени за трансплантација. Иако се изведени голем број успешни алотрансплантации, и покрај групната антигенска разлика помеѓу донаторот и примателот, генерално е неразумно да се трансплантира бубрег од донатор со различна крвна група на примач. Во клиничката трансплантација, важи истото правило како и за трансфузија на крв, односно лицата со крвни групи А, Б се универзални примачи, а оние со група 0 се универзални донатори. Кога се соочуваме со такви групни бариери, може да се развие најтежок тип на отфрлање на хиперакутен графт.

Етички прашања.Постои практика на задолжително информирање на примачот за ризиците и придобивките од примање бубрег од роднина. Ризикот по живот на инаку совршено здрав примач е 0,05%. Статистички гледано, долгорочниот ризик е еднаков на оној на кој е изложено едно лице, вози 29 километри секој работен ден како возач на автомобил. Од друга страна, утврдено е дека животот со еден бубрег не е придружен со далечни негативни последици.

Избор на кадаверични донатори на бубрези.Идеално, лицето од чиј труп ќе биде отстранет за трансплантација на бубрег треба да биде: 1) доволно млад, 2) во периодот непосредно пред смртта, да има нормална телесна температура, 3) да не страда од заразна заразна болест или малигнен тумор, и 4) пред смртта во болница, треба да се испита во рок од неколку часа, за време на која ќе се утврди крвната група, ќе се изврши типирање на ткивен антиген и студија за уринарна функција. Со овие идеални услови, бубрезите за трансплантација може да се отстранат за неколку минути за да се минимизира топлата исхемија. Меѓутоа, честопати е неопходно да се направи компромис во однос на споменатите идеални принципи. Возраста на донаторот не игра одлучувачка улога, иако бубрезите добиени од мали деца преживуваат полошо во телото на примачот. Донираните бубрези, додека се уште се во телото на донаторот, можат да толерираат продолжен шок и анурија, што може да се случи пред смртта на донаторот, но времето на топла исхемија - односно помеѓу смртта и собирањето на бубрезите - не треба да надминува еден час.

Можно е да се соберат бубрезите за време на смртта и да се складираат во раствор на мраз повеќе од 48 часа додека не се подготват примачите. Во моментов, бубрезите можат да се зачуваат со хипотермична перфузија повеќе од 48 часа. Употребата на специјални уреди за оваа намена ја зголеми достапноста на кадаверични бубрези за трансплантација, бидејќи тие можат да се транспортираат на долги растојанија.

Критериуми за смрт на мозокот.Првиот проблем е да се утврди фактот на смртта. Бидејќи заклучокот за смртта е направен врз основа на клинички знаци од страна на лекар во интерес на пациентот (потенцијален донатор), тој треба да се заснова првенствено на клинички знаци на неповратни промени на мозочното стебло: фиксни проширени зеници, недостаток на рефлекси и одговори на надворешни дразби, неможност за самостојно одржување на виталните функции како што се дишењето, срцевите контракции и крвниот притисок, без вештачко одржување на овие функции. Заклучокот за мозочната смрт мора да го донесат лекари кои немаат поврзаност со потенцијалниот примач.

Подготовка на операцијата.Повеќето пациенти не треба да ги отстрануваат сопствените бубрези пред трансплантацијата: За време на подготовките за трансплантација, примателот мора да биде исклучен од секој извор на сепса со темелно испитување. Вообичаени извори на сепса вклучуваат 1) хемодијализа катетри, доколку се достапни, 2) мочен меур кај пациенти со постоечка инфекција на уринарниот тракт, 3) кожа со уремичен дерматитис и 4) кариозни заби. Мочниот меур кај анурични пациенти често е заразен и затоа треба да се исплакне со соодветна количина антимикробни агенси.

Дијализата треба да се изведува често и интензивно непосредно пред трансплантацијата. Примачите кои ќе добијат трансплантација на бубрег од мртовец имаат малку време да се подготват за трансплантација.

Трансплантација.Хируршката техника за трансплантација на бубрег стана стандардна. Ретро-перитонеален пристап се користи за приближување до илијачните садови, а се создава анастомоза помеѓу бубрежните и илијачните садови. Откако ќе се применат анастомозите, не треба да има недостаток на циркулирачкиот волумен на крв. Хиповолемијата негативно влијае на брзото продолжување на функцијата на бубрежниот графт. Урината обично се појавува по завршувањето на васкуларните анастомози; Муштол и фуросемид може да бидат корисни за забрзување на производството на урина, што е добар показател дека нема голем технички недостаток.

Третман после трансплантација.Третманот на пациенти со трансплантација на бубрег во раниот пост-трансплантациски период не се разликува значително од третманот на другите со пациенти во постоперативниот период. Уринарниот катетер е оставен во мочниот меур, кој не е испуштен; додека не постои сомневање дека е запушена со згрутчување на крвта. Ди урез се мери секој час. Волуменот на урината мора да се надополни: h! Yy со двојна количина течност. Типичен заменет раствор се состои од половина нормален физиолошки раствор со 5% декстроза и вода со 10 mmol / L натриум бикарбонат. Пациентите со дијабетес треба да примаат континуирана интравенска инфузија на инсулин за да го одржат нивото на гликоза во крвта при благи нивоа на хипергликемија (1,5 * 2 g / L). ;

Диурезата во раниот постоперативен период може делумно да се зголеми поради дисфункција на тубуларниот епител, но првенствено поради состојбата на хиперхидратација на телото, дури и по добра дијализа.

Одредување на содржината на уреа азот во крвта, серумски креатинин, нејзиниот клиренс е исклучително важен за проценка на дневната бубрежна функција. Периодично, неопходно е да се испита бројот на леукоцити и тромбоцити во крвта за да се процени состојбата на хематопоезата за време на имуносупресијата. Ретко, хипергликемија и хиперкалцемија се јавуваат како компликации, така што нивото на гликоза и калциум во крвта треба да се проценува од време на време. Пациентите со дијабетес мелитус бараат почести мерења на гликоза и прилагодување на дозите на инсулин.

Профилактичка имуносупресија.Стандардната имуносупресија денес се состои од циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Поради нефротоксичните својства на циклоспорин, анти-лимфоцитните глобулини (АЛХ) или азатиоприн, или и двете, се користат заедно додека бубрежната функција не се приближи до нормалното. Кога оваа функција се стабилизира, ALG се откажува и се дава циклоспорин. Во повеќето центри, во моментов се администрира комбинација на овие четири лекови за секој пациент поединечно. Комбинираната терапија со лекови со повеќенасочно дејство ви овозможува да постигнете максимална имуносупресија со минимални несакани ефекти придружени со употреба на секој лек одделно во високи концентрации. За епизоди на отфрлање, се користат повисоки дози на преднизон или метилпреднизон. Повеќето центри користат моноклонални анти-лимфоцитни антитела; се користи за борба против реакциите на отфрлање во случаи на отпорност на стероиди.

Компликации. Бубрежна инсуфициенцијаНедостатокот на бубрежна функција најдобро се проценува во однос на изминатото време

по нејзината трансплантација. Бубрегот може: 1) воопшто да не започне со работа, 2) да почне да функционира со задоцнување, 3) да престане да функционира по кратко или долго време, 4) постепено да ја губи својата функција со месеци или години. Во секој случај, во дијагностичкиот план, треба да се размисли за: 1) исхемично оштетување на бубрегот,

2) отфрлање на бубрезите поради реакција насочена против нејзините антигени на хистокомпатибилност, 3) технички компликации и 4) развој на болно оштетување на бубрезите - нова болест или повторување на претходно постоечка.

Рана анурија и олигурија.Раната анурија и олигурија го претставуваат главниот дијагностички проблем. Нивните можни причини може да бидат: 1) хиповолемија, 2) тромбоза на бубрежната артерија или вена
3) хиперакутно отфрлање, 4) исхемична бубрежна повреда,
5) компресија на бубрегот (хематом, едематозна течност или лимфа),
6) опструкција на уринарниот тракт.

Ако олигуријата не е поврзана со блокада на катетерот, треба да се исклучат крварење и хиповолемија во комбинација со компресија и поместување на бубрегот со хематом. Ако се појави анурија или тешка олигурија, обновувањето на волуменот на крвта ретко помага да се врати бубрежната функција, дури и ако се користат фуросемид или други диуретици. Многу пациенти бараат повторна операција за да го запрат крварењето.

Технички компликации.Тромбоза на анастомоза на бубрежна артерија е ретка. Многу почесто, делумна опструкција се јавува како резултат на торзија или поместување на крвните садови, што бара итна елиминација. Интрахантерично крварење е сериозна компликација што може да доведе до инфекција. Потребна е итна повторна операција.

Хиперакутна реакција на отфрлање.Хиперакутното отфрлање на бубрежна трансплантација речиси секогаш вклучува антитела. Класичната хиперакутна реакција сега ретко се забележува, бидејќи лабораториските методи можат да откријат антитела насочени против антигените на донорската хистокомпатибилност. Повремено, хиперактивна реакција се јавува во отсуство на цитотоксични антитела. Навистина, цитотоксичните антитела кај пациенти кои чекаат трансплантација периодично се откриваат, а понекогаш и не се откриваат. Во класична хиперакутна реакција, бубрегот не го враќа својот нормален тургор и здрава розова боја откако ќе се применат васкуларни анастомози. На хистолошки преглед на нефробиопсија во тоа време, леукоцитите може да се откријат во капиларите на гломерулите, а потоа - васкуларна тромбоза.

Акутна тубуларна епителна некроза.Ако се исклучат сите други причини за откажување на функцијата на бубрезите во раниот период по трансплантацијата, треба да размислите за акутна некроза на тубуларниот епител (ONEC). Терминот "акутна некроза на тубуларен епител" во клиничката пракса се користи за да се однесува на промените во бубрезите, чија функција е нарушена поради исхемија или голем број други причини. Ако во овој случај, се изведува нефробиопсија, најчесто се открива само хидропска дистрофија на епителот.

ONEC се јавува во трансплантиран кадаверичен бубрег кога стресот или хипотензијата се забележани на дното долго време. Друга причина за ONEC може да биде продолжена топла исхемија пред трансплантацијата. Бубрезите со топол исхемичен временски интервал од повеќе од 1 час не треба да се користат за трансплантација, бидејќи нивната функција ретко се враќа во нормала. Студената исхемија се поднесува многу подобро и чувањето на графтот до 48 часа дава добри резултати.

Третманот на пациенти со ONEC е едноставен. Секрецијата на урина се обновува во скоро сите случаи по 2 или 3 недели, но има случаи на анурија која трае до 6 недели, завршувајќи со целосно враќање на функцијата.

Отфрлање на графтот.Повеќето пациенти доживуваат барем една епизода на акутно отфрлање во текот на првите 3-4 месеци по трансплантација на бубрег. Клинички, отфрлањето е ретко с all или ништо, а првата епизода ретко напредува до целосно уништување на графтот. Функционалните промени поврзани со отфрлањето во голема мера се реверзибилни. Затоа, препознавање и лекување на појава на реакција на отфрлање пред развој на сериозно „оштетување на бубрезите.“ Обично, реакцијата на отфрлање е потисната со зголемување на дозата на преднизон и локално зрачење.

Клиничката слика за реакција на отфрлање може да биде исклучително слична со голем број други: истекување од уретерот или негова опструкција, крварење со последователен ОНЕК, инфекција, стеноза или торзија на бубрежната артерија или вена. Класичната реакција на отфрлање на бубрезите се карактеризира со олигурија, зголемување и нежност на графтот при палпација, слабост, треска, леукоцитоза, хипертензија, зголемување на телесната тежина и периферен едем. При уринарни тестови, се откриваат лимфоцитурија, фрлања на еритроцити, протеини, фрагменти од имуноглобулин и фибрин, има намалување на екскрецијата на натриум, бубрежна тубуларна ацидоза и зголемување на активноста на лактат дехидрогеназа во урината. Нивото на уреа азот во крвта, како и серумскиот креатинин, се зголемува. Клиренсот на креатинин обично се намалува; ренограмите покажуваат забавување на перцепцијата на бубрезите за хипуран и забавување на излачувањето на урината. Ехографијата може да открие оток на бубрежните папили.

Повеќето институции имаат развиено стандардна шема за управување со пациенти по трансплантација на бубрег. Овој модел може да се повтори до три пати за време на 2 месеци кај пациенти кај кои, по развојот на реакција на отфрлање, не е можно да се постигне ремисија.

Резултати.Резултатите по трансплантација на бубрег се одлични (слика 10.4).

Ориз. 10.4. А -преживување (%) на трансплантирани кадаверични бубрези во UNOS во 1987-1990 година во споредба со вториот и третиот трансфер. Б -преживување на трансплантација на бубрег добиени од живи донатори, a - браќа и сестри идентични во HLA (466), o - деца (15.1), v -браќа (сестри) со сличен хаплотип (385), Г -родители (1230), г -сопружници (43). V -ефектот, доколку се игнорира при изборот на HLA A, B, Cu DR, врз стапката на преживување на трансплантираниот примарен кадаверичен бубрег за време на неговата прва трансплантација. Броевизначи број на игнорирани случаи, НС -бројот на пациенти. (Од: Терасаки П.И.Клинички трансплантации, 1990. - Лос Анџелес, UCLA лабораторија за пишување ткива, 1991. - стр. 2, 8, 590.)

Трансплантација кај деца.Мал калибар на крвни садови и активно социјално однесување на децата го прави нивниот третман со хемодијализа исклучително тежок. Општо е прифатено дека продолжената имунолошка супресија, исто така, се меша со стапката на развој на детето. Хроничната хемодијализа ретко дава задоволителни резултати, а родителите речиси секогаш се подготвени да го донираат својот бубрег како донатор. Повеќето деца со трансплантиран бубрег) -расте малку побавно од нормата; како резултат на тоа, нивниот раст е значително повисок отколку кај хроничната хемодијализа.

Повторени трансплантации.Голем број студии покажаа дека вториот и третиот трансплантација на бубрег се помалку успешни од првото. Ова е особено точно ако графтот е отфрлен кратко време по трансплантацијата. Отфрлањето на еден графт може да го сензибилизира пациентот кон голем број послаби антигени на хистокомпатибилност кои не можат лесно да се идентификуваат со појавување на антиген.

Техники за зачувување на органи за трансплантација

Кога ќе се отстрани органот, тој губи нормална оксигенација. ! Двата главни пристапи за зачувување на органи може да се наведат како метод за инхибиција на метаболизмот и метод за одржување на метаболизмот.

Кај метаболна депресијасе прави обид да се спречи сериозно оштетување на ткивото со инхибиција на нормалните катаболички процеси. Ова во моментов најдобро се постигнува со хипотермија, која го штити органот со забавување на метаболичките процеси и намалување на побарувачката на кислород. Во моментов, се користат две техники за ладење: 1) едноставно ладење на бубрегот со потопување или наводнување со ладен раствор, и 2) ладење со перфузија, што обезбедува подолг период на складирање.

Кај метаболичка поддршка,вториот пристап кон зачувување на органи, се прават обиди да се одржи метаболичката активност на ниво што е можно поблиску до физиолошкото. Ова обично се постигнува со перфузија на органот ин витро со внимателно формулирана течност, иако може да се обиде оксигенација. Во пракса, метаболната поддршка секогаш се комбинира со перфузиско ладење. Најдобрите системи во моментов користат пулсирачка пумпа и специјален сад исполнет со хомоложна плазма поминат низ мембрански оксигенатор. Не можат сите органи да се перфузираат доволно добро со овој пристап. Треба да се направат неколку предупредувања. Временскиот период помеѓу прекинот на протокот на крв низ органот и неговото сместување во нова средина (време на топла исхемија) е клучен за зачувување на бубрегот. Температурата е исто така важна. Најновите системи за перфузија вклучуваат уред за хипотермија за да се намали потребата на органот за кислород и хранливи материи. Оксигенација, исто така, игра важна улога. Кислородот подобро се раствора во воден раствор при пониски температури; мембрански оксигенатор е вграден во системот.

Бран е друг фактор. Перфузијата е придружена со помало оштетување на органот кога течноста се пумпа во нејзините садови во пулсирачки режим, обично на нормална температура. Потребата за пулсирачки начин на перфузија на испорака во хипотермија не е документирана со сигурност. Составот на перфузот е од несомнена важност. Целата плазма е веројатно најфизиолошката како перфузат и содржи најголема количина на хранливи материи, вклучително и масни киселини, што може да бидат потребни за метаболизмот на органите. Употребата на неодамна развиениот состав UW (University of Wisconsin) за перфузија е придружена со подобрување на резултатите од трансплантација на кадаверични органи, вклучувајќи црн дроб и бубрези, и подолго време на дозволена исхемија на органи.

Постојат докази дека трансплантацијата и преживувањето на органите по трансплантацијата во голема мера зависат од соодветната перфузија за време на складирањето пред трансплантацијата.

Друг важен фактор што предизвикува нарушен проток на крв и трансплантиран орган е микроваскуларната блокада. Опишани се многу причини за оваа блокада, вклучувајќи формирање на меурчиња во системот за перфузија, таложење на фибрин, аглутинација на црвените крвни клетки, адхезија на тромбоцити и леукоцити во ендотелните клетки, оштетување на клетките поради технички несовршена перфузија, формирање кристали, па дури и бактериска аглутинација На Липопротеините се опишани како материјал за формирање агрегат. За среќа, овие супстанции можат лесно да се отстранат од плазмата со замрзнување, предизвикувајќи флокулација (флокулација) на липопротеини, кои подоцна може да се отстранат со филтрација и / или ултрацентрифугирање.

Реакција на отфрлање на графтот: зошто се појавува и како да се елиминира. Отфрлање на трансплантација Тешки знаци на отфрлање на туѓо ткиво

Етиологија

Симптоми

Клинички знаци

Диференцијална дијагноза

Третман

Прогноза

Генерални информации

Причини за реакција на отфрлање на графтот

Патогенеза

Класификација

Симптоми на реакција на отфрлање на графтот

Компликации

Дијагностика

Третман за отфрлање на графтот

Прогноза и превенција

генерални информации

Краток опис

Класификација

Дијагностика

Диференцијална дијагноза

Подлежете се на третман во Кореја, Израел, Германија, САД

Третман

Подготовки (активни состојки) што се користат во третманот

Групи лекови според АТК што се користат во третманот

Хоспитализација

Информации

Извори и литература

Приложени датотеки

Внимание!