Драги колеги!
Сертификатот за учесник на семинарот, кој ќе се генерира доколку успешно ја завршите задачата за тестирање, ќе го означи календарскиот датум на вашето онлајн учество на семинарот.

Семинар „Артериска хипертензија во 2016 година: современи пристапи кон класификација, дијагноза и третман“

Спроведува:Републикански медицински универзитет

Датумот на:

Артериската хипертензија (АХ) е најважниот модифициран кардиоваскуларен ризик фактор. Постои општо прифатена врска помеѓу високиот крвен притисок (БП) и зголемениот ризик од фатален и нефатален миокарден инфаркт и мозочен удар, како и забрзана прогресија на хронична бубрежна болест.

Овој извештај накратко ги разгледува современите идеи за класификацијата, дијагнозата и третманот на хипертензијата. За таа цел се користени материјали од голем број публикации објавени во 2013-2014 година. документи, вклучувајќи: 1) Препораки на Европското здружение за хипертензија и Европското здружение за кардиологија (ESH / ESC) за третман на хипертензија, 2013 година; 2) Клинички упатства за третман на хипертензија на Американското здружение за хипертензија и Меѓународното здружение за хипертензија (ASH / ISH), 2013 година); 3) Осми Упатства на Заедничкиот национален комитет на САД за управување со висок крвен притисок кај возрасни (JNC-8).

Дефиниција.Терминот хипертензија се однесува на состојба во која постои одржливо зголемување на нивото на крвниот притисок: систолен крвен притисок ≥ 140 mm Hg. и/или дијастолен крвен притисок ≥ 90 mm Hg. Класификацијата на нивоата на крвниот притисок и степените на хипертензија е претставена во Табела 1.

Табела 1. Класификација на нивото на крвниот притисок (mm Hg) и степени на хипертензија

Истакнете примарна хипертензија (се користи и терминот „есенцијална хипертензија“; ние генерално ја користиме ознаката "хипертонична болест" ), кај кои зголемувањето на крвниот притисок не е директно поврзано со никакво оштетување на органите и секундарна (или „симптоматска“) хипертензија , кај кои хипертензијата е поврзана со лезии на различни органи/ткива (Табела 2).

Меѓу сите лица со хипертензија, процентот на пациенти со хипертензија е околу 90%; Уделот на сите симптоматска хипертензија наведени во Табела 2 изнесува вкупно околу 10%. Меѓу симптоматската хипертензија, најчести се бубрежните (до половина од случаите на симптоматска хипертензија).

Табела 2. Класификација на хипертензија по етиологија

Примарна хипертензија (есенцијална хипертензија, хипертензија)
Секундарна хипертензија (симптоматска):
Бубрежна: 1. Ренопаренхиматозен 2. Реноваскуларна 3. Хипертензија кај тумори кои произведуваат ренин 4. Реноприватна хипертензија (по нефректомија)	Ендокрини: Надбубрежните жлезди (за нарушувања во кортикалниот слој - Кушингов синдром, за нарушувања во медулата - феохромоцитом) · Тироида (со хипер- или хипотироидизам) · Хипертензија кај акромегалија, хиперпаратироидизам, карциноид · Хипертензија при земање егзогени хормонални лекови (естрогени, глуко- и минералокортикоиди, симпатомиметици)
Хипертензија во коарктација на аортата	Хипертензија поврзана со бременост
Хипертензија поврзана со невролошки причини (за воспалителни и туморски лезии на централниот нервен систем)	Хипертензија поради зголемен срцев минутен волумен (на пример, изолирана систолна хипертензија со зголемена вкочанетост на ѕидот на аортата кај постари лица, хипертензија со инсуфициенција на аортната валвула, хипертензија со артериовенска фистула)

Класификација на хипертензија според степенот на кардиоваскуларен ризик

Стандардот сега е истакнување (и укажува при формулирање дијагноза) степените на дополнителен кардиоваскуларен ризик кај хипертензија (Табела 3); За таа цел, вообичаено е да се земе предвид присуството кај пациентот, заедно со хипертензијата, на кардиоваскуларни фактори на ризик, оштетување на целните органи и истовремени болести (Табела 4).

Табела 3. Нивоа на дополнителен кардиоваскуларен ризик кај хипертензија

AG + (FR, POM, SZ)	Нормално -120-129 / 80-84 mmHg.	Високо нормално – 130-139 / 85-89	AH 1 степен – 140-159 / 90-99	AH 2 степени – 160-179 / 100-109	Фаза 3 хипертензија - ≥180 / ≥110
	Просечен ризик кај населението	Просечен ризик кај населението	Низок дополнителен ризик		дополнителен ризик
	Низок дополнителен ризик	Низок дополнителен ризик	Умерен дополнителен ризик	Умерен дополнителен ризик
≥3 FR или SD, POM	Умерен дополнителен ризик	Висок дополнителен ризик	Висок дополнителен ризик	Висок дополнителен ризик	Многу висок дополнителен ризик
	Многу висок дополнителен ризик	Многу висок дополнителен ризик	Многу висок дополнителен ризик	Многу висок дополнителен ризик	Многу висок дополнителен ризик

Белешки: РФ – фактори на ризик, ПОМ – оштетување на целните органи, СД – истовремени болести, ДМ – дијабетес мелитус (види Табела 4). Според Фрамингемските критериуми, термините „низок“, „умерен“, „висок“ и „многу висок“ ризик значат 10-годишна веројатност за развој на кардиоваскуларни настани (фатални и нефатални)<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, соодветно.

Табела 4. Кардиоваскуларни фактори на ризик, оштетување на целните органи и коморбидитети кај хипертензија

Кардиоваскуларни фактори на ризик: · Возраст (M ≥ 55, F ≥ 65 години) · Пушење Дислипидемија (вкупен холестерол > 4,9 mmol/l или LDL холестерол > 3,0 mmol/l или HDL холестерол<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol/l) · Плазма гликоза на гладно ≥ отколку во 2 мерења 5,6-6,9 mmol/l Нарушена толеранција на гликоза · Дебелина (индекс на телесна маса ≥ 30 kg/m2) Абдоминална дебелина (обем на половината ≥102 cm (M) и ≥88 cm (W) · Кардиоваскуларни заболувања кај роднини под 55 години (М) / 65 (Ф)

Оштетување на целните органи: Висок пулсен крвен притисок кај постари лица (≥ 60 mm Hg) · НН хипертрофија – според ЕКГ* (индекс на Соколов-Лион > 3,5 mV или производ на Корнел > 2440 mm x ms) или според ехокардиограм** (LV миокарден индекс на маса ≥ 115 g/m2 (M) / ≥ 95 g/m 2 (F)) Задебелување на ѕидот на каротидната артерија (дебелина на интимата > 0,9 mm) или плакета · Брзина на ширење на пулсни бранови*** (на каротидно-феморалните артерии) >10 m/s · Зглоб-брахијален индекс****< 0,9 · Стапка на гломеруларна филтрација (GFR) 30-60 ml/min/1,73m2 Микроалбуминурија 30-300 mg/ден или mg/ml

Придружни болести: · Претходни мозочни удари, минливи исхемични напади · Срцева исхемија Хронична срцева слабост со намалена систолна функција на левата комора, како и со зачувана ејекциона фракција Хронична бубрежна болест (ГФР<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg/ден) Периферна артериска болест со симптоми Тешка ретинопатија (хеморагии, ексудати, едем)

Дијабетес: · Дијагностика: гликолизиран хемоглобин ≥ 7,0% или плазма гликоза на гладно (≥ 8 часа без јадење) 2 пати ≥ 7,0 mmol/L или гликоза 2 часа по оптоварување со гликоза (75 g гликоза) ≥11,1 mmol/L

Белешки: CS – холестерол; LDL - липопротеини со мала густина; HDL - липопротеини со висока густина; ТГ - триглицериди; ЕКГ - електрокардиограм; LV - лева комора; GFR – стапка на гломеруларна филтрација.

* – ЕКГ – дијагноза на LV хипертрофија . Соколов-Лион индекс: SV1 + (RV5 или RV6); Cornell производ за мажи: (RavL + SV3) x QRS (ms), за жени: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Ехокардиографска дијагноза на LV хипертрофија. За таа цел, во моментов широко се користи формулата на Американското здружение за ехокардиографија - ASE, во која масата на LV миокардот (LVMM) = 0,8 x (1.04 x (LV EDR + LVSD + TMZH) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , каде LV EDR е крајната дијастолна големина на LV; LVTS - дебелина на задниот ѕид на левата комора во дијастола; VSD – дебелина на интервентрикуларниот септум во дијастола. За да се пресмета индексот LVMM, вредноста на LVMM се добива со помош на оваа формула поделено со површината на телото на пациентот (табелата ги прикажува нормалните вредности на индексот LVMM со оваа опција за пресметка). Некои експерти сметаат дека е поприфатливо да се индексира LVMM не според површината на телото, туку според висината на пациентот со фактор од 2,7 (висина 2,7) или висината со моќност од 1,7 (висина 1,7) - за да се подобри идентификацијата на хипертрофија на LV кај прекумерна тежина поединци тело или дебели.

*** – Брзина на ширење на пулсниот бран проценети со помош на механичко или доплерско снимање на пулсни бранови во каротидните и феморалните артерии.

**** –Глужд-брахијален индекс - односот на систолниот крвен притисок на глуждот (манжетна - на дисталната нога) до систолниот крвен притисок на рамото.

Слика 1 покажува верзија на скалата SCORE препорачана од европските експерти за да се процени нивото на кардиоваскуларен ризик за земјите со првично високо ниво на популација на таков ризик (вклучувајќи го и Казахстан). За правилно користење на вагата, треба да ја пронајдете кутијата што одговара на индикаторите за пол, возраст, систолен крвен притисок и вкупен холестерол што ги има одреден пациент. Бројот наведен во полето го претставува приближниот 10-годишен ризик од смрт од кардиоваскуларни причини (изразен во процент). Според скалата SCORE, 10-годишниот ризик од смрт од кардиоваскуларни причини е класифициран во следните категории: многу висок (≥ 10%), висок (5-9%), умерен (1-4%) и низок (0 %).

Слика 1. Скор на ризик (SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation) кој го проценува 10-годишниот ризик од смрт од кардиоваскуларни болести во зависност од полот, возраста, пушењето, нивото на крвен притисок и вкупниот серумски холестерол (опција препорачана од експертите на ESC за земји со висок ниво на кардиоваскуларен ризик кај населението, вклучително и за Казахстан) - погоден за лица од општата популација кои немаат срцеви заболувања и дијабетес мелитус, на возраст од ≥ 40 години *

Белешки: CS – вкупен холестерол; * – постојат посложени верзии на вагата, кои ги земаат предвид и нивоата на LDL холестерол и HDL холестеролот; сите опции за вага и електронски калкулатори се достапни на интернет - видете www.escardio.org

Епидемиологија

Хипертензијата е една од најчестите хронични заболувања. Хипертензијата е најчеста хронична болест во ординацијата на матичниот лекар (општ лекар - матичен лекар). Хипертензијата се јавува кај приближно една третина од популацијата на најразвиените и земјите во развој. Кога се анализира структурата на хипертензијата според нивото на крвниот притисок, приближно 1/2 имаат хипертензија 1 степен, 1/3 имаат хипертензија од 2 степен и 1/6 имаат хипертензија од степен 3. Преваленцата на хипертензија се зголемува со возраста; најмалку 60% од луѓето на возраст >60-65 години имаат покачен крвен притисок или примаат антихипертензивна терапија. Кај луѓето на возраст од 55-65 години, веројатноста за развој на хипертензија, според студијата Фрамингем, е повеќе од 90%.

Светската здравствена организација ја смета хипертензијата како најважната потенцијално превентивна причина за смрт во светот .

Хипертензијата е поврзана со зголемена кардиоваскуларна смртност и зголемен ризик од кардиоваскуларни компликации кај сите возрасни групи; кај постарите лица, степенот на овој ризик има директна врска со нивото на систолниот крвен притисок (СБП) и обратна врска со нивото на дијастолниот крвен притисок (ДБП).

Исто така, постои независна поврзаност помеѓу присуството на хипертензија, од една страна, и ризикот од развој на срцева слабост, заболување на периферните артерии и намалена бубрежна функција, од друга страна.

Според епидемиолошките податоци, во западните земји, приближно 50% од пациентите со хипертензија не знаат дека имаат висок крвен притисок (т.е., дијагнозата на хипертензија не е воспоставена); Кај луѓето со хипертензија, само околу 10% имаат контролиран крвен притисок во целниот опсег.

Изолирана систолна хипертензија (ISAH) кај постари лица

Голем број светски експерти го сметаат за посебна патолошка состојба својствена за постарите лица, поврзана со намалување на усогласеноста на артерискиот ѕид; со ISAH, SBP се зголемува, а DBP се намалува (Табела 1). Зголемувањето на СБП е важен патофизиолошки фактор кој придонесува за развој на хипертрофија на левата комора; намалувањето на ДБП може да доведе до влошување на коронарниот проток на крв. Преваленцата на ISAH се зголемува со возраста; кај постарите луѓе ова е најчеста форма на хипертензија (до 80-90% од сите случаи на хипертензија).

Кај постарите луѓе присуството на ISAH е поврзано со позначајно зголемување на кардиоваскуларниот ризик отколку присуството на систолно-дијастолна хипертензија (со споредливи вредности на SBP).

За да се процени степенот на дополнителен кардиоваскуларен ризик кај ISAH, треба да се користат истите нивоа на SBP, истите ознаки на фактори на ризик, оштетување на целните органи и истовремени болести како кај систолно-дијастолната хипертензија (Табели 1, 3, 4). Треба да се има предвид дека особено ниските нивоа на DBP (60-70 mmHg или пониски) се поврзани со дополнително зголемување на ризикот .

„Бел мантил АГ“ („АГ во ординација“, „канцеларија АГ“)

Дијагностициран кога БП измерен во лекарска ординација е ≥140/90 mmHg. во најмалку 3 случаи, со нормални вредности на крвниот притисок дома и според амбулантски мониторинг на крвниот притисок (AMBP - видете „Дијагностика на хипертензија“). Хипертензијата со бел мантил е почеста кај постарите луѓе и жените. Се смета дека кардиоваскуларниот ризик кај овие пациенти е помал од оној на пациентите со перзистентна хипертензија (т.е. оние со нивоа на крвен притисок кои се над нормалните кога се мерат дома и со ABPM), но веројатно е повисок од оној на нормотензивните лица. . На таквите лица им се препорачува да направат промени во животниот стил, а во случај на висок кардиоваскуларен ризик и/или оштетување на целните органи, терапија со лекови (види дел „Третман на хипертензија“).

Дијагностика на хипертензија

Нивото на крвниот притисок се карактеризира со спонтана варијабилност во текот на денот, како и во подолги временски периоди (недели-месеци).

Дијагнозата на хипертензија обично треба да се заснова на повторени мерења на крвниот притисок. , извршени под различни околности; стандардна дијагноза на хипертензија е обезбедена врз основа на податоци најмалку 2-3 посети на лекар (за време на секоја посета, крвниот притисок треба да се зголемува за најмалку 2 мерења) .

Ако вашиот крвен притисок е само умерено покачен при првата посета на лекар , тогаш треба да се изврши повторна евалуација на крвниот притисок по релативно подолг период - по неколку месеци (доколку нивото на крвниот притисок одговара на хипертензија 1 степен - Табела 1 и нема оштетување на целните органи).

Кога, ако при првата посета нивото на крвниот притисок е значително зголемено (одговара на хипертензија 2 степен - Табела 1) , или ако има евентуално лезии на целните органи поврзани со хипертензија, или ако нивото на дополнителен кардиоваскуларен ризик е високо, тогаш треба да се направи повторна евалуација на крвниот притисок по релативно пократок временски интервал (недели-дена); ако нивото на крвниот притисок при првата посета одговара на хипертензијата во стадиум 3 Доколку има јасни симптоми на хипертензија и нивото на дополнителен кардиоваскуларен ризик е висок, тогаш дијагнозата на хипертензија може да се заснова на податоците добиени при една посета на лекар.

Мерење на крвниот притисок

Мерењето на крвниот притисок се препорачува стандардно живин сфигмоманометар или анероиден манометар (вторите станаа значајни поради трендот кон елиминирање на живата од широката употреба). Без разлика на видот, уредите за мерење крвен притисок мора да бидат во добра работна состојба , нивните перформанси треба периодично да се проверуваат (кога се споредуваат со податоци од други уреди, обично живи сфигмоманометри).

Исто така е можно да се користи полуавтоматски уреди за мерење на крвен притисок ; точноста на нивната работа мора да се утврди со користење на стандардни протоколи; Мерењата на БП треба периодично да се проверуваат според податоците од живините сфигмоманометри.

При мерење на крвниот притисок, треба да се следат следниве правила: · Обезбедете му можност на пациентот да седи 3-5 минути во мирна средина пред мерење на крвниот притисок. Нозете на пациентот не треба да се суспендираат. · Во седечка положба потребно е да направите најмалку две мерења на крвниот притисок, со пауза помеѓу нив да трае 1-2 минути. Доколку добиените вредности се разликуваат многу (> 10 mm Hg), измерете го крвниот притисок трет пат. Треба да се земе предвид просечната вредност на преземените мерења. · Кај лицата со аритмии (на пример, атријална фибрилација), крвниот притисок треба да се мери неколку пати за да се подобри точноста на проценката на крвниот притисок. · Вообичаено, користете манжетна за надувување со стандардна големина (12-13 cm широк и 35 cm долга). Меѓутоа, при мерење на крвниот притисок кај поединци со поголем (>32 cm) или помал од нормалниот обем на надлактицата, треба да се користат подолги или пократки манжетни, соодветно. · Без оглед на положбата на телото на пациентот, манометарот треба да се наоѓа на ниво на срцето. · Кога се користи методот на аускултаторно мерење, коротковските звуци I (прво појавување на јасен звук на тапкање) и V (исчезнување на звукот на тапкање) се користат за да се процени систолниот и дијастолниот крвен притисок, соодветно. · При првата посета на пациентот, треба да се измери крвниот притисок на двете раце. Треба да се земе предвид поголемата од добиените вредности. · *Ако разликата во нивото на крвниот притисок во двете раце е > 20 mm Hg, тогаш треба повторно да го измерите крвниот притисок на двете раце. Ако разликата во вредностите на крвниот притисок остане > 20 mm Hg. за време на повторените мерења, последователните мерења на БП треба да се извршат на раката каде што нивото на БП било повисоко. · Кај постари лица, кај пациенти со дијабетес, како и во други ситуации каде што може да се претпостави присуство на ортостатска хипотензија, крвниот притисок треба да се мери 1 и 3 минути по станувањето (со претпазливост!). Присуството на ортостатска хипотензија (дефинирано како намалување на систолниот крвен притисок за ≥ 20 mm Hg или дијастолен крвен притисок за ≥ 10 mm Hg 3 минути по стоењето) се покажа како независен кардиоваскуларен фактор на ризик. · По второто мерење на крвниот притисок, треба да се процени пулсот (со палпација, за 30 секунди).

Амбулантско следење на крвниот притисок ( ABPM) во споредба со конвенционалната контрола на крвниот притисок. AMAD ви овозможува да избегнете можни неточности во мерењето поврзани со прекршување на неговата методологија, дефект на уредот и вознемиреност на пациентот. Овој метод, исто така, обезбедува можност за добивање повеќекратни мерења на БП во период од 24 часа без да влијае на емоционалниот статус на пациентот. Се смета за повеќе репродуктивно од епизодното мерење. Податоците од AMAD се помалку подложни на „ефектот на бел мантил“.

Нивоата на крвниот притисок забележани за време на ABPM обично се пониски од оние откриени кога се мерат во лекарска ординација (Табели 6, 7).

Табела 6. Определување хипертензија врз основа на мерења на крвен притисок во ординација и надвор од ординација

Индикациите за AMAD вклучуваат: 1) неизвесност за дијагноза на хипертензија, претпоставка за присуство на „ефект на бел мантил“; 2) потребата да се процени одговорот на БП на третманот, особено ако мерењата во канцеларија постојано ги надминуваат целните нивоа на БП; 3) значителна варијабилност во податоците добиени при мерење на крвниот притисок во ординација; 4) претпоставка за присуство на хипертензивна отпорност на третман; 5) претпоставка за присуство на епизоди на хипотензија.

Табела 7. Принципи на спроведување на AMAD

· ABPM е еден од најважните методи на истражување за поединци за кои постои сомневање дека имаат хипертензија (за нејзина дијагноза), како и за оние чија дијагноза на хипертензија е воспоставена (за проценка на карактеристиките на хипертензијата и тактиката на лекување). · AMAD ви овозможува да избегнете можни неточности во мерењето поврзани со прекршување на неговата методологија, дефект на уредот или вознемиреност на пациентот; се смета за повеќе репродуктивно од епизодното мерење; помалку подложни на „ефектот на бел мантил“. · AMAD се изведува со помош на преносливи уреди. Манжетната обично се поставува на рамото на недоминантната рака. Времетраењето на AMAD е 24-25 часа (ги опфаќа периодите на будност и спиење) · Почетното ниво на крвен притисок мерено со уредот ABPM не треба да се разликува од претходно мерено со конвенционален манометар за повеќе од 5 mmHg. Во спротивно, манжетната AMAD мора да се отстрани и повторно да се нанесе. · На пациентот му се наложува да го одржува својот вообичаен распоред на активности, но да се воздржува од прекумерно вежбање. За време на периодот на надувување на воздухот во манжетната, се препорачува да се воздржите од движења и разговори, да го држите рамото колку што е можно неподвижно и на ниво на срцето. · За време на AMBP, пациентот треба да води дневник, во кој се евидентира времето на земање лекови, јадење, будење и заспивање, а исто така ги забележува сите симптоми кои можат да бидат поврзани со промени во крвниот притисок. · Со ABPM, мерењата на крвниот притисок обично се прават на секои 15 минути во текот на денот и на секои 30 минути во текот на ноќта (можни се и други опции, на пример, на секои 20 минути, без оглед на времето од денот). Треба да се избегнуваат значителни прекини во мерењата. Во компјутерската анализа, најмалку 70% од сите мерења мора да бидат со соодветен квалитет. · При толкување на резултатите од ABPM, прво треба да се земат предвид податоците за просечниот дневен, просечниот дневен и просечниот ноќен крвен притисок. Помала важност се податоците за мерење на крвниот притисок за пократки временски периоди, како и посложените индикатори (односите, индексите). · Важно е да се процени односот на просечниот крвен притисок ноќе/просечен ден. Нормално, крвниот притисок се намалува ноќе; лицата кои имаат вакво намалување („потопување“) се означени како „дипер“ (со нивоа на овој сооднос во опсег од 0,8-0,9). Оние кои не покажуваат физиолошко намалување на БП ноќе (во сооднос > 1,0 или, во помала мера, 0,9-1,0) покажуваат повисока инциденца на кардиоваскуларни настани во споредба со оние кои имаат соодветно ноќно намалување на БП. Некои автори, исто така, идентификуваат категорија на луѓе со прекумерно ноќно намалување на крвниот притисок (сооднос ≤ 0,8), сепак, треба да се разјасни прогностичкото значење на овој феномен.

Домашно следење на крвниот притисок (HABP): предности и модерни концепти (Табела 8) . Овој метод станува се почест, особено со зголемената употреба на полуавтоматски машини за крвен притисок.

Табела 8. Принципи на MADD

· Податоците добиени од MADD се од големо значење за дијагноза на хипертензија (Табела 6), проценка на нејзините карактеристики и прогноза. Така, резултатите од MABP корелираат подобро со оштетувањето на целните органи, како и со кардиоваскуларната прогноза, отколку нивото на БП добиено кога се мери во ординација. Презентирани се податоци дека, кога се изведуваат правилно, резултатите од MABP имаат исто високо прогностичко значење како и податоците на AMBP. · Крвниот притисок треба да се мери дневно најмалку 3-4 последователни дена (по можност 7 последователни дена) - наутро и навечер. Крвниот притисок се мери во тивка просторија, по 5 минути одмор, со седење на пациентот (грбот и рамото на кои се мери крвниот притисок мора да бидат поддржани). · Се вршат 2 мерења на крвен притисок со пауза од 1-2 минути меѓу нив. · Резултатите треба да се евидентираат на стандардна форма веднаш по мерењето. · Резултатот MADD е просекот на сите мерења, со исклучок на отчитувањата добиени на ден 1. · Лекарот мора да ги толкува резултатите од MADD. · Повеќето пациенти со хипертензија (во отсуство на когнитивно оштетување и физички ограничувања) треба да бидат обучени за самостојно следење на крвниот притисок. Самоследењето на крвниот притисок може да не биде индицирано кај лица со прекумерна анксиозност и фобии (каде што е попожелно ABPM), со многу голем обем на надлактицата, со значителна неправилност на пулсот (на пример, со атријална фибрилација), со многу изразен зголемување на вкочанетоста на васкуларниот ѕид (сите достапни за преносни полуавтоматски уреди за мерење на крвен притисок користат осцилометриски метод, што може да ги наруши резултатите кај таквите пациенти).

Испитување на пациенти со хипертензија

Испитувањето на пациенти со хипертензија (вклучувајќи медицинска историја - Табела 9, делови 1 и 2; објективен преглед - Табела 10; како и лабораториски и инструментални студии - Табела 11) треба да биде насочена кон пребарување на:

• фактори кои предизвикуваат хипертензија;
• оштетување на целните органи;
• податоци за присуство на симптоматска хипертензија;
• клинички манифестации на кардиоваскуларни компликации (хронична срцева слабост, цереброваскуларни и периферни васкуларни компликации, итн.);
• истовремени болести/состојби (дијабетес мелитус, атријална фибрилација, когнитивно оштетување, чести паѓања, нестабилност при одење итн.) кои можат да влијаат на изборот на тактиката на лекување.

Табела 9. Карактеристики на собирање анамнеза кај пациенти со хипертензија (дел 1)

Одредување на временскиот период во кој пациентот знае за зголемен крвен притисок (вклучително и според податоците за самомерење)

Барајте можни причини за симптоматска хипертензија: 1. Семејна историја на ХББ (на пример, полицистични бубрези) 2. Историски податоци за присуство на ХББ (вклучувајќи епизоди на дизурија, груба хематурија), злоупотреба на аналгетици, НСАИЛ 3. Земање лекови кои можат да го зголемат крвниот притисок (орални контрацептиви, вазоконстрикторни капки за нос, глуко- и минералокортикоиди, НСАИЛ, еритропоетин, циклоспорин) 4. Земање амфетамини, кофеин, сладунец (сладув) 5. Епизоди на потење, главоболки, анксиозност, палпитации (феохромоцитом) 6. Епизоди на мускулна слабост и грчеви (хипералдостеронизам) 7. Симптоми кои укажуваат на можноста за дисфункција на тироидната жлезда

Проценка на кардиоваскуларните фактори на ризик: 1. Лична или семејна историја на хипертензија, кардиоваскуларни заболувања, дислипидемија, дијабетес мелитус (полиурија, нивоа на гликоза, антихипергликемични лекови) 2. Пушење 3. Навики во исхраната (готвена сол, течност) 4. Телесна тежина, нејзината неодамнешна динамика. Дебелината 5. Количина на физичка активност 6. 'Рчењето, нарушувања на дишењето за време на спиењето (вклучително и од зборовите на партнерот) 7. Ниска родилна тежина 8. За жени – историја на прееклампсија за време на бременост

Забелешка: НСАИЛ - нестероидни антиинфламаторни лекови

Табела 9. Карактеристики на собирање анамнеза кај пациенти со хипертензија (дел 2)

Податоци за оштетување на целните органи и кардиоваскуларни заболувања: 1. Мозок и очи: главоболка, вртоглавица, оштетување на видот, оштетување на моторот, сензорни оштетувања, претходен транзиторен исхемичен напад/мозочен удар, процедури за реваскуларизација на каротидата. 2. Срце: болка во градите, отежнато дишење, оток, синкопа, палпитации, нарушувања на ритамот (особено атријална фибрилација), претходен миокарден инфаркт, процедури на коронарна реваскуларизација. 3. Бубрези: жед, полиурија, ноктурија, груба хематурија. 4. Периферни артерии: студенило на екстремитетите, интермитентна клаудикација, одење без болка, претходни процедури на периферна реваскуларизација. 5. 'Рчење / хронична белодробна болест / апнеја при спиење. 6. Когнитивна дисфункција.

Податоци за третман на хипертензија: 1. Антихипертензивни лекови моментално достапни. 2. Антихипертензивни лекови во минатото. 3. Податоци за придржување и непридржување кон третманот. 4. Ефикасност и несакани ефекти на лековите.

Табела 10. Карактеристики на објективна студија на пациенти со хипертензија
(пребарување за симптоматска хипертензија, оштетување на целните органи, дебелина)

Пребарај за симптоматска хипертензија: 1. Идентификација при испитување на карактеристики типични за Кушингов синдром. 2. Кожни знаци на неврофиброматоза (феохромоцитом). 3. Палпација на зголемени бубрези (полицистично заболување). 4. Аускултација на абдоменот открива шумови над проекциите на бубрежните артерии (реноваскуларна хипертензија). 5. При аускултација на срцето и проекции на големи садови - звуци карактеристични за коарктација на аортата, други лезии на аортата (дисекција, аневризма), лезии на артериите на горните екстремитети. 6. Слабеење на пулсот и намалување на притисокот на феморалните артерии во споредба со оној на брахијалните артерии (коарктација на аортата, други лезии на аортата (дисекција, аневризми), лезии на артериите на долните екстремитети). 7. Значајна разлика во нивото на крвниот притисок измерено на десната и левата брахијална артерија – > 20 mm Hg. систолен крвен притисок и/или > 10 mm Hg. дијастолен крвен притисок (коарктација на аортата, стеноза на субклавијалната артерија).

Пребарај за лезии на целните органи: 1. Мозок: нарушувања на движењето, сензорни нарушувања. 2. Ретината: нарушувања во фундусот. 3. Срце: пулс, апикален импулс, граници на релативна срцева тапост, 3 и 4 срцеви звуци, шумови, нарушувања на ритамот, отежнато дишење во белите дробови, периферен едем. 4. Периферни артерии: отсуство, намалување или асиметрија на пулсот, ладни екстремитети, исхемични промени на кожата. 5. Каротидни артерии: систолни шумови.

Проценка на дебелината: 1. Висина и тежина. 2. Пресметка на индекс на телесна маса: тежина / висина 2 (kg/m2). 3. Обемот на половината се мери во стоечка положба на ниво на половина пат помеѓу долниот раб на ребрен лак и илијачниот гребен.

Табела 11. Лабораториски и инструментални студии за хипертензија

Рутински студии:
1. Општ тест на крвта 2. Плазма гликоза на гладно 3. Вкупен холестерол, серумски липопротеини со мала и висока густина 4. Серумски триглицериди	5. Серумски натриум и калиум 6. Серумска урична киселина 7. Серумски креатинин, пресметка на стапката на гломеруларна филтрација 8. Анализа на урина, тест за микроалбуминурија 9. 12-оловно ЕКГ
Дополнителни студии (земајќи ја предвид медицинската историја, објективен преглед и резултати од рутински студии):
1. Гликолизиран хемоглобин (ако плазма гликоза > 5,6 mmol/l и кај лица со дијабетес мелитус) 2. Натриум и калиум во урината 3. AMAD и MADD 4. Ехокардиографија 5. Холтер ЕКГ мониторинг 6. Стрес тестови за откривање на коронарна исхемија	7. Ултразвучен преглед на каротидните артерии 8. Ултразвучен преглед на периферни артерии, абдоминални органи 9. Проценка на брзината на ширење на импулсниот бран 10. Одредување на глужд-брахијален индекс 11. Испитување на фундусот
Истражување спроведено под услови специјализирана помош:
1. Понатамошно пребарување за мозочни, срцеви, бубрежни и васкуларни лезии (со резистентна и комплицирана хипертензија) 2. Пребарување на причините за симптоматска хипертензија, за кои се сомневаме врз основа на историјата, објективниот преглед и претходните прегледи

Третман на хипертензија

Корисни ефекти од контролата на крвниот притисок во рамките на целните нивоа кај луѓе со хипертензија (според RCT и мета-анализи).

Прикажано е намалување на кардиоваскуларната смртност и инциденцата на кардиоваскуларни компликации и помалку изразен ефект врз вкупната смртност. Исто така, постои јасно намалување на ризикот од развој на хронична срцева слабост.

Намалувањето на ризикот од мозочни удари за време на антихипертензивна терапија е поизразено од намалувањето на ризикот од коронарни компликации. Така, намалување на дијастолниот крвен притисок за само 5-6 mm Hg. доведува до намалување на ризикот од мозочен удар во текот на 5 години за приближно 40%, и коронарна срцева болест за приближно 15%.

Колку е поизразен степенот на намалување на крвниот притисок (во рамките на целните нивоа), толку е поголем благотворниот ефект врз прогнозата.

Наведените корисни ефекти се прикажани и кај постари лица, вкл. кај оние со изолирана систолна хипертензија. Беа забележани корисни ефекти кај пациенти од различни етнички групи (бела, црна, азиска популација итн.).

Цели на третман на хипертензија.Главната цел на третманот за хипертензија е намалување на кардиоваскуларниот ризик, намалување на ризикот од развој на CHF и хронична бубрежна инсуфициенција . Корисните ефекти од третманот мора да се мерат наспроти ризиците поврзани со можните компликации од третманот. Во тактиките на лекување, важно е да се вклучат мерки насочени кон корекција на потенцијално поправливите кардиоваскуларни ризик фактори идентификувани кај пациентот, вклучувајќи пушење, дислипидемија, абдоминална дебелина и дијабетес мелитус.

Целните нивоа на крвен притисок препорачани од експерти во Европа и САД за време на антихипертензивна терапија се прикажани во Табела. 12. За категоријата на постари пациенти со хипертензија, важно е да се има предвид дека нивните нивоа на крвен притисок обично се разликуваат позначајно; дека тие се повеќе склони кон развој на епизоди на хипотензија (вклучувајќи ортостатска, постурална хипотензија). Изборот на целното ниво на крвен притисок за одреден пациент треба да биде индивидуален.

Табела 12. Целни нивоа на крвен притисок за пациенти со хипертензија

	Целен крвен притисок
Некомплицирана хипертензија
Хипертензија во комбинација со коронарна артериска болест (вклучително и кај пациенти по инфаркт)
Хипертензија после мозочен удар
Хипертензија во комбинација со периферни артериски лезии
Хипертензија во комбинација со ХББ (со протеинурија< 0,15 г/л)
Хипертензија во комбинација со ХББ (со протеинурија ≥ 0,15 g/l)
Хипертензија во комбинација со дијабетес мелитус тип 1 и 2
Хипертензија кај бремени жени
Хипертензија кај пациенти на возраст од 65 години и постари	Систолен 140-150
Хипертензија кај изнемоштени постари лица	По дискреција на лекарот

Забелешка. * – на ниски нивоа на „база на докази“.

Нефармаколошки третман

Следниве промени во животниот стил можат да помогнат во намалување на крвниот притисок и намалување на кардиоваскуларниот ризик:

• Губење на тежината за дебели пациенти (ако индексот на телесна маса е повеќе од 30 kg/m2). Се покажа дека кај такви пациенти постојаното намалување на телесната тежина за 1 кг е придружено со намалување на систолниот крвен притисок за 1,5-3 mm Hg, дијастолниот крвен притисок за 1-2 mm Hg.
• Редовна физичка активност на отворено (за хемодинамички стабилен пациент - најмалку 150 (или подобро - најмалку 300) минути неделно; за многу пациенти, доволно е брзо одење 30-45 минути дневно или најмалку 5 пати неделно). Изометриските оптоварувања (на пример, кревање тегови) придонесуваат за зголемување на крвниот притисок, препорачливо е да се избегнуваат.
• Намалување на внесот на сол . Се покажа дека намалувањето на внесот на сол до 5,0 g/ден (колку што е содржано во 1/2 лажичка) е поврзано со намалување на систолниот крвен притисок за 4-6 mm Hg, дијастолниот крвен притисок за 2- 3 mm Hg. Намалувањето на крвниот притисок поради намалениот внес на сол е поизразено кај постарите луѓе. Како прилично ефикасна мерка (помага да се намали внесот на сол за околу 30%), може да се користи препораката за отстранување на шејкерот за сол од масата.
• Намалете ја потрошувачката на алкохол.
• Намалување на внесот на заситени масти (масти од животинско потекло).
• Зголемување на потрошувачката на свежо овошје и зеленчук (вкупно, пожелно е околу 300 g/ден),
• Престани да пушиш .

Фармаколошки третман

Фармаколошки третман (Табела 13) бара од повеќето пациенти со хипертензија , главната цел на овој третман е подобрување на кардиоваскуларната прогноза.

Табела 13. Општи прашања за фармаколошки третман за хипертензија

Терапијата со лекови за хипертензија (во комбинација со пристапи за третман без лекови) со стабилно одржување на нивото на крвниот притисок во рамките на целните вредности придонесува за значајни подобрување на кардиоваскуларниот (со намалување на ризикот од фатални и нефатални церебрални мозочни удари и миокарден инфаркт), како и бубрежна прогноза (со намалување на стапката на прогресија на бубрежните лезии).

Третманот (без лекови и медицински) мора да се започне што е можно порано и да се спроведува континуирано, обично во текот на животот. Концептот на „се разбира третман“ не е применлив за антихипертензивна терапија.

· Постари Кај пациенти со хипертензија, антихипертензивната терапија со лекови се препорачува да започне кога нивото на систолниот крвен притисок е ≥ 160 mmHg. (I/A). Антихипертензивните лекови може да се препишат на постари возрасни лица под 80-годишна возраст и со нивоа на систолен крвен притисок помеѓу 140-159 mmHg доколку добро се поднесуваат (IIb/C) Не се препорачува да се започне со антихипертензивна терапија додека не се добијат дополнителни податоци. лица со висок нормален крвен притисок – 130-139 / 85-89 mmHg. (III/A). Оваа препорака првенствено се однесува на лица кои немаат истовремени кардиоваскуларни лезии.

Најчесто се користи во третманот на пациенти со хипертензија 5 класи на антихипертензивни лекови : диуретици, блокатори на калциумови канали, АКЕ инхибитори, сартани, бета-блокатори. За лекови од овие класи, постојат големи студии кои ги покажуваат нивните корисни ефекти врз прогнозата. Може да се користат и други класи на антихипертензивни лекови (поврзани со „втората линија“).

Широко распространета (помага да се зголеми ефикасноста и безбедноста на третманот). Оправдана употреба фиксни комбинирани лекови (ја подобрува „придржувањето“ на пациентот).

Предност се дава на антихипертензивни лекови продолжено дејство ( вкл. ретардни форми).

По препишувањето на антихипертензивна терапија, лекарот треба да го прегледа пациентот не подоцна од 2 недели . Доколку намалувањето на крвниот притисок е недоволно, треба да се зголеми дозата на лекот или да се смени лекот или да се препише дополнителен лек од различна фармаколошка класа. Во иднина, пациентот треба Редовно проверувајте (на секои 1-2 недели) додека не се постигне задоволителна контрола на крвниот притисок . По стабилизирање на крвниот притисок, пациентот треба да се прегледа на секои 3-6 месеци (со задоволително здравје).

Прикажано, тоа употребата на антихипертензивни лекови кај пациенти со хипертензија и под 80 и ≥80 години е придружена со подобрување на кардиоваскуларната прогноза. Адекватниот фармаколошки третман на хипертензија нема негативно влијание врз когнитивната функција кај постари пациенти, не го зголемува ризикот од развој на деменција; Покрај тоа, веројатно може да го намали таков ризик.

Третманот мора да започне од мали дози , кој може постепено да се зголемува доколку е потребно. Многу е пожелно да се изберат лекови со дневно времетраење на дејството .

Во табелите 14-17 се претставени класификациите на различните класи на антихипертензивни лекови; Подолу подетално се дискутира за местото на сартани.

Табела 14. Диуретици во третманот на хипертензија (адаптирано од ISH/ASH, 2013)

Име	Дози (mg/ден)		Фреквенција на прием
Тиазид:
хидрохлоротиазид *
Бендрофлуметиазид
Слично на тиазид:
Индапамид
Хлорталидон
Метолазон
Јамка:
Фуросемид	20 mg 1 пат / ден	40 mg 2 пати на ден #
Торасемид
Буметанид
Заштеда на калиум:
Спиронолактон**
еплеренон**
Амилорид
Триамтерен

Белешки: * – дел од фиксната комбинација на телмисартан со хидрохлоротиазид; ** – се однесуваат на антагонисти на минералокортикоидни рецептори (антагонисти на алдостерон); # – со намалена бубрежна функција, може да бидат потребни повисоки дози.

Табела 15. Блокатори на калциумови канали (антагонисти на калциум) за хипертензија (адаптирано од ISH/ASH, 2013)

Име	Дози (mg/ден)		Фреквенција на прием
Дихидропиридин:
амлодипин *
Исрадипин	2,5 2 пати на ден	5-10 2 пати на ден
Лацидипин
Лерканидипин
Нифедипин продолжена важност
Нитрендипин
Фелодипин
Не-дихидропиридин (намалување на отчукувањата на срцето**):
Верапамил
Дилтиазем

Белешки: * – вклучено во фиксната комбинација на телмисартан и амлодипин;
** – HR – пулс.

Табела 16. АКЕ инхибитори за хипертензија (адаптирано од ISH/ASH, 2013)

Табела 17. β-блокатори за хипертензија (адаптирано од ISH/ASH, 2013)

Име	Дози (mg/ден)		Фреквенција на прием
Атенолол *
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол	На 3,125 2 r/s	6,25-25 2 пати на ден
Лабеталол
Метопролол сукцинат
Метопролол тартарат		50-100 2 р/с
Небиволол
Пропранолол		За 40-160 2 r/s

Забелешка: * – во моментов постои јасна тенденција за намалување на употребата на атенолол во третманот на хипертензија и коронарна срцева болест.

Место на сартани (антагонисти на ангиотензин рецептор)II)

во третманот на хипертензија

Во Експертските упатства ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 и JNC-8 - 2014, сартаните се сметаат за една од главните, најчесто користени класи на антихипертензивни лекови. Понатаму во текстот, како и во табелите 18-19, се претставени главните податоци за оваа класа на лекови, кои се дадени во глобалните препораки за кои дискутираме.

Табела 18 ја покажува дозата и зачестеноста на употребата на сартани за хипертензија.

Табела 18. Сартани во третманот на хипертензија (адаптирано од ISH/ASH, 2013)

Некои фармаколошки карактеристики на сартани се претставени во Табела 19.

Табела 19. Некои фармаколошки карактеристики на сартани (адаптирано од Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Лек *	Полуживот, ч	Активен метаболит	Ефект на внесот на храна врз апсорпцијата	Пат екскреција	Дополнителни својства
Азисартан				Бубрези - 42%, црн дроб - 55%
Валсартан				Бубрези - 30%, црн дроб - 70%
Ирбесартан				Бубрези - 20%, црн дроб - 80%	Слаб агонист на PPARγ рецептор**
Кандесартан				Бубрези - 60%, црн дроб - 40%
Лосартан				Бубрези - 60%, црн дроб - 40%	Урикозурична
Олмесартан				Бубрези - 10%, црн дроб - 90%
Телмисартан				Бубрези - 2%, црн дроб - 98%	Агонист на PPARγ рецептор**
Епросартан				Бубрези - 30%, црн дроб - 70%	Симпатолитички

Забелешки: * – за сите сартани постојат фиксни комбинации со тиазидни/тиазидни диуретици; ** - ефектот на пероксизомскиот пролифератор-активиран рецептор-γ е посилен со телмисартан, помалку изразен со ирбесартан - обезбедува дополнителни корисни ефекти врз метаболизмот на гликозата и липидите.

Сартаните, како и АКЕ инхибиторите, се спротивставуваат на системот на ренин-ангиотензин. Тие го намалуваат крвниот притисок со блокирање на дејството на ангиотензин II на неговиот AT1 рецептор и со тоа го блокираат вазоконстрикторниот ефект на овие рецептори.

Сартаните добро се поднесуваат. Тие не предизвикуваат развој на кашлица; кога ги користите, ретко се јавува ангиоедем; нивните ефекти и придобивки се слични на оние на АКЕ инхибиторите. Затоа, по правило, нивната употреба се претпочита од употребата на АКЕ инхибитори. Како и АКЕ инхибиторите, сартанот може да го зголеми нивото на серумскиот креатинин до 30%, главно поради намалување на гломеруларниот притисок и намалување на стапката на гломеруларна филтрација. Овие промени, обично функционални, се реверзибилни (минливи) и не се поврзани со долгорочно опаѓање на функцијата на бубрезите (се смета за безопасно).

Сартаните немаат несакани ефекти зависни од дозата, што овозможува користење на просечни или дури и максимални одобрени дози во почетната фаза од третманот (т.е. не бара титрација).

Сартаните ги имаат истите корисни ефекти врз кардиоваскуларната и бубрежната прогноза како и АКЕ инхибиторите.

Како и АКЕ инхибиторите, сартаните имаат поизразен антихипертензивен (и органопротективен) ефект кај бели и азиски пациенти; помалку изразен кај црните пациенти, сепак, кога се користат сартани во комбинација со кој било блокатор на калциумови канали или диуретик, ефектот на лекување станува независен од расата.

Постои едногласна препорака да не се користи комбинација на сартани со АКЕ инхибитори; Секој од овие лекови има корисен ренопротективен ефект, но во комбинација може да има негативен ефект врз бубрежната прогноза.

При започнување со употреба на сартани кај лица кои веќе земаат диуретици, може да биде корисно да се прескокне дозата на диуретик за да се спречи нагло намалување на крвниот притисок.

Сартаните не треба да се користат кај бремени жени, особено во 2 и 3 триместар, бидејќи може да го загрозат нормалниот развој на фетусот.

Можности за телмисартан

(вклучувајќи фиксни комбинации

со хидрохлоротиазид и амлодипин).

Телмисартан е еден од најпроучените и најефикасните претставници на класата сартан, се карактеризира со моќен и стабилен антихипертензивен ефект, присуство на комплекс од органопротективни и корисни метаболички ефекти, високо ниво на „база на докази“ за позитивен ефект. на кардиоваскуларни, цереброваскуларни и бубрежни прогнози, добиени во најголемите рандомизирани контролирани испитувања. Подетални карактеристики на телмисартан се претставени во Табела 20.

Неопходно е да се обрне внимание на присуството на две опции за фиксни комбинации на оригиналниот телмисартан - комбинација со хидрохлоротиазид (таблети од 40/12,5 mg и 80,12,5 mg - Табела 20) и комбинација со амлодипин (таблети од 80/ 5 mg и 80/10 mg - Табела 21). Земајќи го предвид приоритетот што сега се дава на комбинираната антихипертензивна терапија (види подолу), нивната употреба може да се смета како една од важните компоненти на секојдневното управување со хипертензијата.

Табела 20. Општи карактеристики на телмисартан и фиксна комбинација на телмисартан со хидрохлоротиазид – 1 дел

· Телмисартан (80 mg таблети), исто така е претставена фиксна комбинација на телмисартан со хидрохлоротиазид, која се состои од 40 и 12,5 mg по таблета, соодветно, како и 80 и 12,5 mg по таблета. · Телмисартан е претставник на една од 5-те главни класи на антихипертензивни лекови. Се користи и за лекување на пациенти со хронична исхемична срцева болест, дијабетес мелитус и хронична бубрежна болест. · Тој е еден од најпроучените претставници на класата сартан. Има авторитативна „база на докази“ за позитивниот ефект врз кардиоваскуларната, цереброваскуларната и бубрежната прогноза (програма ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS итн.). · Докажано се позитивните метаболички ефекти на телмисартан (со намалување на инсулинската резистенција, намалување на нивото на гликемијата, гликолизиран хемоглобин, липопротеински холестерол со ниска густина, триглицериди). Ова му овозможува да биде широко користен кај луѓе со дијабетес мелитус, преддијабетес, метаболички синдром и дебелина. · Достапни се обемни безбедносни податоци за телмисартан. Не предизвикува кашлица (за разлика од АКЕ инхибиторите). Во иста мера како и АКЕ инхибиторите, го намалува ризикот од миокарден инфаркт кај лица со зголемен кардиоваскуларен ризик. Не го зголемува ризикот од развој на рак. Лекот не се користи кај бремени жени и доилки. Не треба да се комбинира со АКЕ инхибитори.

Телмисартан селективно го инхибира врзувањето на ангиотензин II (AII) со тип 1 рецептори (AT1) на целните клетки. Во овој случај, сите познати ефекти на AII врз овие рецептори се блокирани (вклучувајќи вазоконстриктор, лачење на алдостерон, итн.). · Кога се користи, нивоата на плазма алдостерон, Ц-реактивен протеин и проинфламаторни цитокини се намалуваат. · Полуживотот е најзначаен во споредба со другите сартани, тој се движи од 20 до 30 часа. Максималната концентрација во плазмата се постигнува 1 час по администрацијата, јасен антихипертензивен ефект се постигнува по 3 часа.Се метаболизира во црниот дроб; во овој поглед, тој е многу безбеден кај пациенти со намалена бубрежна функција. · Примена – без оглед на внесот на храна. Почетната доза е 20-40 mg/ден за 1 доза, доколку е потребно – до 80 mg/ден. Кај лица со намалена функција на црниот дроб, дневната доза не е поголема од 40 mg.

Табела 20. Општи карактеристики на телмисартан и фиксна комбинација на телмисартан со хидрохлоротиазид - дел 2

· Антихипертензивни ефекти на телмисартан добро проучен. Прикажани: 1) висок процент на „одговори“ при употреба на доза од 80 mg/ден - со постигнување на целните вредности на крвниот притисок, според дневното следење, кај луѓето со хипертензија воопшто - до 69-81%; 2) мазност и стабилност на намалување на крвниот притисок, достигнувајќи го максимумот на овој ефект приближно 8-10 недели од почетокот на употребата; 3) зачувување на антихипертензивниот ефект 24 часа со единечна доза на ден; 4) одлична заштита од зголемување на крвниот притисок во раните утрински часови (што често е директна причина за развој на кардиоваскуларни компликации кај лицата со хипертензија); 5) отсуство на тахифилакса (намалена сериозност на антихипертензивниот ефект) со повеќемесечна употреба; 5) отсуство на „синдром на повлекување“; 6) дополнително значително зголемување на антихипертензивниот ефект кога се комбинира со хидрохлоротиазид; 7) подносливост слична на плацебо. · Презентира докази за разновидни орган-заштитен ефект на телмисартан : 1) регресија на лево вентрикуларна хипертрофија; 2) намалување на артериската вкочанетост и ендотелијална дисфункција; 3) намалување на микроалбуминурија и протеинурија кај пациенти со хипертензија и тип 2 дијабетес мелитус. · Потврдената ефективност, одличната подносливост, заштитата на органите и високата приврзаност на пациентите кон третманот мотивираат можноста за употреба на лекови телмисартан и фиксна комбинација на телмисартан со хидрохлоротиазид кај широк опсег на пациенти со хипертензија . Употребата на овие лекови е оправдана кај луѓе со хипертензија, без оглед на полот и возраста, вклучувајќи ги и пациентите со некомплицирана хипертензија и лицата со комбинација на хипертензија со метаболички синдром, хиперлипидемија, дебелина, дијабетес мелитус (тип 1 или 2), хронична исхемична срцеви заболувања, хронични бубрежни заболувања (дијабетичари и недијабетични), како и пациенти со хипертензија по мозочен удар.

Табела 21. Карактеристики на оригиналната фиксна комбинација на телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - 1 дел

Општи карактеристики: · Секоја од компонентите на оваа комбинација е претставник на една од најчесто користените класи на антихипертензивни лекови: телмисартан - антагонист на рецепторот на ангиотензин II; амлодипин е блокатор на калциумовите канали. · Комбинацијата на сартан со блокатор на калциумови канали е оправдана од патофизиолошка и клиничка гледна точка (на пр. взаемно подобрување на антихипертензивниот ефект, намалувајќи го ризикот од развој на едем како одговор на амлодипин ). Оваа комбинација во современите (2013-2014) препораки се смета како еден од најпосакуваните . Слични комбинации се успешно користени во најголеми студии

Карактеристики на компонентите со фиксна комбинација Телмисартан и амлодипин: · Детални карактеристики телмисартан дадени во табела 20 · Амлодипин - блокатор на калциумови канали на дихидропиридин од трета генерација, еден од најпрепишуваните антихипертензивни и антиангинални лекови во светот. · Нема негативни ефекти врз липидниот профил и гликемијата. · Има најдолг полуживот меѓу лековите од својата класа (30-50 часа), што му обезбедува: 1) постепен и непречен почеток на дејство; 2) долгорочен и стабилен антихипертензивен и антиангинален ефект; 3) можност за земање 1 пат дневно; 4) висока приврзаност на пациентите кон третманот; 5) нема ризик од зголемен крвен притисок и зголемена ангина ако пациентот случајно го прескокне земањето на лекот. · Максимална концентрација во плазмата се постигнува 6-12 часа по орална администрација (како резултат на што се развиваат јасни антихипертензивни и антиангинални ефекти во рок од 6 часа по првата доза). Стабилна рамнотежа на концентрацијата се јавува на 7-8 дена од почетокот на администрацијата (клиничките ефекти на лекот на почетокот на терапијата може постепено да се зголемуваат од ден на ден и да се стабилизираат за 7-8 дена). · Земете без оглед на оброците. · Лекот обезбедува коронарна вазодилатација потврдена во големи студии (значајни антиангинални ефекти - CAPE II, јасни антиатеросклеротични ефекти (ПРЕВЕНТИРАЈ, НОРМАЛИЗИРАЈ); подобрена прогноза кај хронична исхемична срцева болест (ПРЕВЕНТ, КАМЕЛОТ). · Во голем број авторитативни студии, амлодипинот покажа јасен антихипертензивен ефект, подобрување на дневниот профил на крвниот притисок, поволен ефект врз прогнозата на хипертензијата (вклучувајќи бубрежна и цереброваскуларна) и одлична подносливост (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Табела 21. Карактеристики на оригиналната фиксна комбинација на телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - дел 2

Можност за користење на фиксна комбинација Телмисартан и амлодипин за хипертензија: · Може широко да се користи во третманот на хипертензија: 1) без разлика на пол и возраст; 2) како почетна терапија или кога претходните антихипертензивни режими се недоволно ефикасни; 3) како единствен антихипертензивен пристап или како дел од повеќекомпонентни комбинации. · Се користи во следните категории на пациенти со хипертензија: Ø со некомплицирана есенцијална хипертензија (хипертензија); Ø за хипертензија кај постари лица (вклучувајќи лица со изолирана систолна хипертензија, како и пациенти со различни истовремени состојби); Ø за хипертензија кај пациенти со хронична коронарна срцева болест (и во присуство на ангинален синдром и во отсуство; без оглед на претходните миокарден инфаркт и процедури за коронарна реваскуларизација; во комбинација со други стандардни пристапи на третман - статини, антитромботици); Ø за хипертензија кај лица со дијабетес мелитус, метаболички синдром, хиперлипидемија, дебелина; Ø за хипертензија во комбинација со хронична бубрежна болест - ХББ (вклучително и како ренопротективен пристап; се користи до стадиум 5 инклузивна на ХББ; кај лица со ХББ стадиуми 3-5, не е потребно намалување на дозата); Ø за хипертензија кај пациенти со хронична опструктивна белодробна болест; Ø за хипертензија кај пациенти по мозочен удар, кај лица со периферни васкуларни заболувања. · Вообичаена употреба: 1 таблета 1 пат дневно, без оглед на оброците. Потребна е претпазливост кај лица со намалена функција на црниот дроб. · Лекот не треба да се користи за време на бременост и доење.

Избор на тактика на третман:

монотерапија или комбинирана антихипертензивна терапија?

На сликите 2 и 3 се претставени пристапи за избор на тактики за третман на хипертензија, препорачани, соодветно, од експерти во Европа, 2013 и САД, 2013 година.

Слика 2. Пристапи кон изборот на монотерапија или комбинирана терапија за хипертензија ESC-ESH, 2013 година

Слика 3. Пристапи за избор на тактики за третман на хипертензија, САД, 2013 г.

Забелешка: ТД - тиазиден диуретик; CHF - хронична срцева слабост; ДМ - дијабетес мелитус; ХББ е хронична бубрежна болест.

Многу пациенти може да се препишат комбинирана антихипертензивна терапија два лека. Слика 4 ги прикажува комбинациите на антихипертензивни лекови препорачани од експертите на ESC-ESH во 2013 година. Доколку е потребно, користете трикомпонентна антихипертензивна терапија (обично блокатор на калциумови канали + тиазиден диуретик + АКЕ инхибитор / сартан). Не се препорачува комбинирање на АКЕ инхибитор со сартан.

Ако пациентот има високо или многу високо ниво на дополнителен кардиоваскуларен ризик, стратегијата за третман треба да вклучува статин (на пример, аторвастатин во доза од 10 mg/ден; во присуство на истовремена исхемична срцева болест, дозата треба да биде поголема) и аспирин (75-100 mg/ден, по постигнување контрола на крвниот притисок, по оброци навечер) - доколку се толерира и нема контраиндикации, за континуирана употреба. Главната цел на препишување на статин и аспирин во овој случај е да се намали ризикот од кардиоваскуларни компликации.

Слика 4. Комбинации на антихипертензивни лекови

Забелешка: Наведени комбинации зелена солидна линија (буква „а“ ), се претпочитаат (рационални); зелена скршена линија (буква" б ») – исто така рационално, но со одредени ограничувања; црна интермитентна (буква „в“) – можно, но помалку проучено; црвена линија (буква" г ») Не се препорачува комбинација е означена.

Заклучок.Сумирајќи ги презентираните резултати, може да се забележи дека: 1) при изборот на стратегија за третман кај пациенти со хипертензија, општ лекар, матичен лекар и кардиолог треба да се фокусираат на целните нивоа на крвен притисок претставени во новите светски Препораки, како и пристапи за избор на одредени класи на антихипертензивни лекови; 2) меѓу класите на антихипертензивни лекови, сартани заслужуваат повеќе внимание (отколку што традиционално е случај кај повеќето лекари кои практикуваат) - високо ефикасни и безбедни лекови со поволни разновидни органопротективни ефекти и позитивен ефект врз прогнозата; 3) Телмисартан (и сам и во форма на фиксни комбинации со хидрохлоротиазид или амлодипин) може да биде добар избор за антихипертензивни енергетски агенс кај многу пациенти со хипертензија .

Конвенционални кратенки:

АГ - артериска хипертензија

БП - крвен притисок

ACE - ензим што конвертира ангиотензин

CCB - блокатори на калциумови канали

β-AB - β-блокатори

ABPM – 24-часовно следење на крвниот притисок

GFR – стапка на гломеруларна филтрација

ХББ - хронична бубрежна болест

БИБЛИОГРАФИЈА:

1. Сиренко Ју Н. Хипертензија и артериска хипертензија / Ју Н. Сиренко. – Донецк: Издавачка куќа Заславски, 2011. – 352 стр.
2. AHA/ACC Упатство за управување со животниот стил за намалување на кардиоваскуларниот ризик [Електронски ресурс] / R.H. Екел, Ј.М. Јакичиќ, Ј.Д. Ард // Циркулација. – 2013. – 46 р. – Режим на пристап до дневник: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. целосна.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Новите упатства за превенција на кардиоваскуларни болести: што треба да знаете / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Вежбајте. – 2014. – Ред. 63, бр – стр 89-93.
4. Упатства за клиничка пракса за управување со хипертензија во заедницата: изјава на Американското здружение за хипертензија и Меѓународното здружение за хипертензија [Електронски ресурс] / М.А. Вебер, Е.Л. Шифрин, В.Б. Вајт // Џ. Клин. Хипертензи. – 2013. – Режим на пристап до весник: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. ESH/ESC Упатства за управување со артериска хипертензија. Работната група за управување со артериска хипертензија на Европското здружение за хипертензија (ESH) и на Европското здружение за кардиологија (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. – 2013. – Ред. 31. – P.1281–1357.
6. Упатство засновано на докази за управување со висок крвен притисок кај возрасни: Извештај од членовите на панелот назначени во Осмиот заеднички национален комитет (JNC 8) [Електронски ресурс] / Р.А. Џејмс, С. Опарил, Б.Л. Картер//Амер. Med. Асс. – 2014. – Режим на пристап до весник: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full .
7. Ruilope L. M. Долгорочно придржување кон терапијата: трага за спречување на последиците од хипертензија / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. – 2013. – Vol.34. – П.2931-2932.

Карпов Ју.А. Старостин И.В.

Вовед

Во јуни 2013 Г. на Годишната европска конференција на артериски хипертензија(АГ) беа претставени нов препоракиспоред неа третман. создадена од Европското друштво за хипертензија(EOG, ESH) и Европското здружение за кардиологија (EOC, ESC). Тие се продолжение препоракиод 2003 и 2007 година г.г. ажуриран и проширен во 2009 година Г. . Овие препоракиодржување на континуитет и посветеност главенпринципи: врз основа на правилно спроведени студии пронајдени преку сеопфатна анализа на литературата, земете го предвид приоритетот на рандомизирани контролирани испитувања (RCTs) и мета-анализи на податоците од истражувањето, како и резултатите од набљудувачките и други студии со соодветен квалитет, класа препораки(Табела 1) и ниво на докази (Табела 2). Препоракибеа развиени во текот на 18 месеци. а пред објавувањето беа прегледани двапати од 42 европски експерти (21 од секое друштво).

Во моментов, Руското медицинско друштво артериски хипертензија(RMOAG), поврзано со Европското здружение за хипертензија, се подготвува да објави домашна верзија на овие препораки.

НовоАспекти

1. Новоепидемиолошки податоци за хипертензија и нејзина контрола во европските земји.

2. Препознавање на поголемата предвидлива вредност на домашниот мониторинг артерискикрвниот притисок (DMAP) и неговата улога во дијагнозата и третманАГ.

3. Новоподатоци за влијанието врз прогнозата на ноќниот крвен притисок, „хипертензија од бел мантил“ и маскирани хипертензија .

4. Проценка на вкупниот кардиоваскуларен ризик - поголем акцент на крвниот притисок, кардиоваскуларните ризик фактори, асимптоматското оштетување на целните органи и клиничките компликации.

5. Нови податоци за влијанието на асимптоматското оштетување на целните органи, вклучувајќи го срцето, крвните садови, бубрезите, очите и мозокот, врз прогнозата.

6. Појаснување на ризикот поврзан со вишокот на телесна тежина и целната вредност на индексот на телесна маса (БМИ) за хипертензија.

7. Хипертензија кај млади пациенти.

8. Почеток на антихипертензивна терапија. Зголемување на доказите за критериуми и воздржување од терапија со лекови за висок нормален крвен притисок.

9. Целни вредности за терапија со крвен притисок. Унифицирани систолни целни вредности артерискипритисок (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Бесплатен пристап кон почетната монотерапија, без никакво рангирање на лековите.

11. Изменетошема на преферирани комбинации на два лека.

12. Нови алгоритми за третман за постигнување на целниот крвен притисок.

13. Додаден дел за тактика третманво посебни ситуации.

15. Терапија со лекови кај лица над 80 години.

16. Посебно внимание на резистентна хипертензија, нови пристапи за нејзино лекување.

17. Зголемено внимание на терапијата земајќи го предвид оштетувањето на целните органи.

18. Нови пристапи за долготрајна (хронична) терапија на хипертензија.

Понатаму во написот најважното, од наша гледна точка, ќе се одрази. промениво споредба со претходните препораки, кои можат да бидат од интерес за широк опсег на лекари и научници и ќе послужат како еден вид „патоказ“ за подетално проучување на целосната верзија на препораките. Целосната верзија на препораките можете да ја најдете на официјалната веб-страница на Руското медицинско друштво за хипертензија - www.gipertonik.ru.

Нови епидемиолошки податоци за хипертензија

Еден од најдобрите сурогат индикатори што ја одразува ситуацијата со хипертензија е мозочниот удар и смртноста од него. Во западноевропските земји има намалување на инциденцата на мозочните удари и смртноста од нив, додека во источноевропските земји вкл. во Русија (податоци на СЗО од 1990 до 2006 година), смртноста од мозочен удар се зголеми до неодамна и само во последните 3 години почна да се намалува.

Следење на крвниот притисок надвор од канцеларија

Надвор од канцеларија мониторинг на БП се однесува на 24-часовен мониторинг на БП (ABPM), кој се спроведува со помош на уред кој постојано се носи во текот на денот и домашен мониторинг на БП (HBP), во кој пациент обучен за техниката на мерење на БП самостојно прави мерења. Мерењето на крвниот притисок надвор од канцеларија има низа предности, што се рефлектира во новите препораки за хипертензија од 2013 Г. Основиод нив - поголем број мерења, што подобро ја отсликува реалната состојба со крвниот притисок отколку мерењата направени од лекар. Покрај тоа, амбулантски променаБП корелира подобро од канцеларискиот БП со такви маркери за оштетување на целните органи кај пациенти со хипертензија, како што се лево вентрикуларна хипертрофија (LVH), дебелина на интима-медијалниот комплекс на каротидната артерија итн., а АБПМ подобро корелира со морбидитетот и морталитетот отколку канцеларија БП. Интересно е што предноста од следењето на крвниот притисок надвор од канцеларија беше идентификувана и кај општата популација и кај одредени подгрупи: кај млади и постари пациенти, кај лица од двата пола, и на и без третман со лекови, како и кај високо ризични поединци, лица со кардиоваскуларни заболувања и бубрежни заболувања. Исто така, утврдено е дека ноќниот БП е посилен предиктор од КП во текот на денот. Новите упатства нагласуваат дека клиничкото значење на типот промениноќниот крвен притисок (т.н. „потопување“) сè уште не е целосно утврден, бидејќи Податоците за промените во кардиоваскуларниот ризик кај лицата со сериозно „потопување“ се хетерогени.

Во моментов, постојат препораки што треба да се следат за DMAD. Оставајќи ги настрана методолошките прашања за спроведување на DMAD, треба да се забележи дека се користат телемониторинг и апликации за DMAD за паметни телефони, а толкувањето на резултатите и корекција на третманот, се разбира, треба да се врши под водство на лекар. За разлика од ABPM, ABPM ви овозможува да ги процените промените на крвниот притисок во текот на долго време и е поврзан со значително помали трошоци, но не ви дозволува да ги процените вредностите на крвниот притисок во текот на ноќта, разликите во ноќниот и дневниот крвен притисок, како и промените во крвниот притисок во кратки временски периоди. Треба да се напомене дека ABPM не е полош од ABPM, корелира со оштетување на целните органи и го има истото прогностичко значење.

Изборот на метод за мерење на крвниот притисок надвор од канцеларија (ABPM или DMBP) зависи од конкретната ситуација. Така, за време на амбулантско набљудување, би било логично да се користи HMAD, додека ABPM може да се користи во случај на гранични или патолошки резултати на HMAD. Во рамките на специјализираната нега, употребата на ABPM изгледа пологично. Во двата случаи, долгорочното следење на ефективноста на третманот е невозможно без DMAD. Клиничките индикации за мерење на БП надвор од канцеларија се прикажани во Табела 3.

Изолирана канцеларија AG

(или „хипертензија на бел мантил“)

и маскирана хипертензија

(или изолирана амбулантска хипертензија)

ABPM и DMAD се стандардни методи за идентификување на овие нозолошки форми. Поради вродените разлики во овие методи за мерење на крвниот притисок, дефинициите за „хипертензија од бел мантил“ и „маскиран“ хипертензија";, дијагностицирани со методите ABPM и DMAD не се совпаѓаат целосно. Предмет на дебата останува прашањето дали индивидуите со „хипертензија на бел мантил“ може да се класифицираат како вистински нормотензиви. Некои студии покажаа дека долгорочниот кардиоваскуларен ризик кај лицата со оваа состојба е среден помеѓу постојаната хипертензија и вистинската нормотензија. Сепак, според мета-анализите кои ги земаат предвид полот, возраста и другите фактори кои предизвикуваат мешање, кардиоваскуларниот ризик со „хипертензија од бел мантил“ не се разликува значително од оној со вистинската нормотензија; сепак, ова може да се должи на третманот што го добиваат некои од овие пациенти. Дијагнозата на „хипертензија од бел мантил“ се препорачува да се потврди најдоцна по 3-6 месеци. и внимателно да ги испита и следи овие пациенти.

Студиите засновани на популација проценуваат дека преваленцата на маскирана хипертензија е висока до 13% (опсег, 10 до 17%). Мета-анализите на проспективните студии укажуваат на двојно зголемување на кардиоваскуларниот морбидитет кај оваа болест во споредба со нормотензијата, што одговара на перзистентна хипертензија. Можно објаснување за оваа појава е лошата дијагноза на оваа состојба и, соодветно, недостатокот на третман кај овие пациенти.

Почеток на антихипертензивна терапија

и целните вредности

Според препораките ESH/ESC 2007 година, антихипертензивната терапија треба да се препише дури и на пациенти со стадиум 1 хипертензија без други фактори на ризик или оштетување на целните органи доколку терапијата со лекови била неуспешна. Дополнително, антихипертензивна терапија беше препорачана за пациенти со дијабетес, кардиоваскуларни болести и ХББ, дури и ако нивниот крвен притисок е во висок нормален опсег (130-139/85-89 mmHg).

Во моментов, има многу малку докази во корист на антихипертензивен третман на пациенти со хипертензија од 1 фаза со низок и среден ризик - ниту една студија не е конкретно посветена на овие пациенти. Сепак, неодамна објавената мета-анализа на Кокрејн (2012-CD006742) откри тренд кон намалување на инциденцата на мозочен удар при лекување на пациенти со хипертензија во стадиум 1, но поради малиот број на пациенти, статистичка значајност не беше постигната. Во исто време, постојат голем број аргументи во прилог на лекување на хипертензија од 1-ви стадиум, дури и со ниско и умерено ниво на ризик, имено: зголемен ризик со очекувано управување, нецелосна ефикасност на терапијата за намалување на кардиоваскуларниот ризик, голем број безбедни лекови, присуството генерики, што е придружено со добар сооднос цена-бенефит.

Зголемување на систолниот крвен притисок над 140 mm Hg. додека се одржува нормален дијастолен крвен притисок (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Променет е и ставот кон препишување на антихипертензивна терапија кај пациенти со висок и многу висок кардиоваскуларен ризик поврзан со дијабетес, истовремени кардиоваскуларни или бубрежни заболувања, со високи нормални вредности на крвниот притисок (130-139/85-89 mm Hg). Малите докази за препорачливоста на таквата рана медицинска интервенција не ни дозволуваат да препорачаме започнување на антихипертензивна терапија кај такви пациенти.

Целните вредности на крвниот притисок за повеќето групи пациенти се помали од 140 mm Hg. за систолен крвен притисок и помалку од 90 mm Hg. - за дијастолен. Во исто време, постари и сенилни хипертензивни пациенти под 80-годишна возраст со почетно ниво на СБП од ≥160 mm Hg. Се препорачува намалување на СБП на 140-150 mmHg. . Во исто време, задоволителната општа здравствена состојба на оваа група пациенти го прави потенцијално препорачливо да се намали СБП<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Во моментов, не постојат рандомизирани студии со клинички крајни точки што би ни овозможиле да ги одредиме целните вредности на крвниот притисок при домашно и амбулантно следење. Сепак, според некои податоци, ефективно намалување на крвниот притисок во канцеларијата е придружено со не премногу големи разлики во индикаторите надвор од канцеларија. Со други зборови, оваа студија покажува дека колку е поизразено намалувањето на БП (мерено во болница) за време на антихипертензивна терапија, толку овие вредности се поблиску до вредностите добиени за време на амбулантски мониторинг, со максимална сличност на резултатите што се постигнуваат во канцеларијата БП<120 мм рт.ст.

Избор на антихипертензивна терапија

Исто како во препораките ESH/ESC 2003 и 2007 година , новите препораки ја задржуваат изјавата дека не постои супериорност на ниту една класа на антихипертензивни лекови во однос на другите, бидејќи основнипридобивките од антихипертензивната терапија се должат на намалувањето на самиот крвен притисок. Затоа, новите упатства ја поддржуваат употребата на диуретици (вклучувајќи тиазидни диуретици, хлорталидон и индапамид), β-блокатори, антагонисти на калциум, инхибитори на ангиотензин-конвертирачкиот ензим (ACE) и блокатори на рецепторот на ангиотензин како почетна и одржување, моно- и комбинирана терапија. Така, не постои универзално рангирање на антихипертензивни лекови поради недостаток на предност.

Новите препораки ја задржуваат изјавата дека е препорачливо да се започне со третман со комбинација од два лека кај пациенти со висок ризик или со многу висок почетен крвен притисок. Тоа е затоа што комбинацијата на два антихипертензивни лекови од различни класи, како што е прикажано во мета-анализата на повеќе од 40 студии, доведува до поголемо намалување на крвниот притисок отколку зголемување на дозата на монотерапија. Комбинираната терапија доведува до побрзо намалување на крвниот притисок кај поголем број пациенти, што е особено важно за високоризичните пациенти со многу висок крвен притисок. Покрај тоа, пациентите кои примаат комбинирана терапија го одбиваат третманот поретко отколку пациентите кои примаат монотерапија. Не треба да заборавиме на синергијата помеѓу лековите од различни класи, што може да доведе до помалку сериозни несакани ефекти. Во исто време, комбинираната терапија има недостаток, а тоа е потенцијалната неефективност на еден од лековите во комбинацијата, што е тешко да се идентификува.

Доколку монотерапијата или комбинацијата од два лека е неефикасна, се препорачува да се зголеми дозата додека не се постигне целниот крвен притисок, до целосната доза. Доколку употребата на комбинација од два лека во целосни дози не е придружена со постигнување на целниот крвен притисок, може да се додаде трет лек или пациентот да се префрли на друга комбинирана терапија. Треба да се запомни дека во случај на хипертензија отпорна на третман, додавањето на секој лек треба да се случи со следење на ефектот, во отсуство на кој лекот треба да се прекине.

Има значителен број рандомизирани клинички испитувања кои ја испитуваат антихипертензивната терапија со користење на комбинации на антихипертензивни лекови, но само три од нив постојано користеле специфична комбинација од два антихипертензивни лекови. Во испитувањето ADVANCE, комбинација на АКЕ инхибитор со диуретик или плацебо беше додадена на постоечката антихипертензивна терапија. Студијата FEVER ја спореди комбинираната терапија со антагонисти на калциум и диуретици со монотерапија со диуретици плус плацебо. Испитувањето ACCOMPLISH спореди комбинација на АКЕ инхибитор и диуретик со истиот АКЕ инхибитор и антагонист на калциум. Во сите други студии, третманот во сите групи започна со монотерапија и дури тогаш некои пациенти добиваа дополнителен лек, а не секогаш само еден. И во студијата ALLHAT за антихипертензивна и терапија за намалување на липидите, истражувачот независно го избра вториот лек меѓу оние што не беа користени во другата терапевтска група.

Сепак, речиси сите антихипертензивни комбинации беа користени во најмалку една група за третман во плацебо-контролирани испитувања, со исклучок на блокатори на рецепторот на ангиотензин и антагонист на калциум. Во сите случаи, беа пронајдени значајни предности во групите за активна терапија. Дополнително, не беа пронајдени значајни разлики кога беа споредени различни режими на комбинирана терапија. По исклучок, во две студии, комбинацијата на блокатор на ангиотензин рецептор и диуретик и комбинацијата на антагонист на калциум и АКЕ инхибитор беа подобри од комбинацијата на бета блокатор и диуретик во намалувањето на кардиоваскуларните настани. Во исто време, во голем број други студии, комбинацијата на бета блокатор со диуретик беше исто толку ефикасна како и другите комбинации. Студијата ACCOMPLISH, директна споредба на двете комбинации, покажа значителна супериорност на АКЕ инхибитор плус антагонист на калциум во однос на АКЕ инхибитор плус диуретик, иако нивото на крвниот притисок беше идентично. Ова може да се должи на поефикасниот ефект на антагонистот на калциум и инхибиторот на RAAS врз централниот притисок. Според студиите ONTARGET и ALTITUDE, не се препорачува комбинирање на два различни RAAS блокатори.

Новите препораки поттикнуваат употреба на фиксни дози комбинации од два или дури три антихипертензивни лекови во една таблета, бидејќи ова води до подобрување на придржувањето кон третманот на пациентот и затоа ја подобрува контролата на крвниот притисок. Претходно постоечката неможност за промена на дозата на една од компонентите независно од другата постепено станува минато, бидејќи Се појавуваат се повеќе комбинации со различни дози на компоненти.

Заклучок

Во оваа статија се фокусиравме само на мал дел од промените што ги претрпеа препораките за хипертензија. Сепак, читањето на овој напис ќе помогне да се формира првиот впечаток за новите препораки и донекаде да се поедностави запознавањето со целосната верзија, што е, се разбира, неопходно за сите специјалисти поврзани со проблемот на хипертензија.

Литература

1. Европско здружение за хипертензија - Комитет за упатства на Европското здружение за кардиологија. 2003 Европско здружение за хипертензија-Европско здружение за кардиологија насоки за управување со артериска хипертензија // J. Hypertens. 2003. Ред. 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Упатства за управување со артериска хипертензија: Работната група за управување со артериска хипертензија на Европското здружение за хипертензија (ESH) и на Европското здружение за кардиологија (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Повторна проценка на европските упатства за управување со хипертензија: документ на работната група на Европското здружение за хипертензија // Крвен притисок. 2009. Ред. 18 (6). P. 308-347.

4. Купер Р.С. Користење на индикатори за јавно здравје за мерење на успехот на контролата на хипертензија // Хипертензија. 2007. Ред. 49. P. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Банегас Ј.Р. et al. Преваленца на хипертензија и нивоа на крвен притисок во 6 европски земји, Канада и САД // JAMA. 2003. Vol.289. П. стр. 2363-2369.

6. Редон Ј. Олсен М.Х. Купер Р.С. et al. Трендови на смртност од мозочен удар од 1990 до 2006 година во 39 земји од Европа и Централна Азија: импликации за контрола на високиот крвен притисок // Еур. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Амбулантско следење на крвниот притисок vs. само-мерење на крвниот притисок дома: корелација со оштетување на целните органи // J. Hypertens. 2008. Ред. 26. P. 1919-1927.

8. Близиотис И.А. Дестонис А. Стергиу Г.С. Дома vs. амбулантски и канцелариски крвен притисок во предвидување на оштетување на целните органи кај хипертензија: систематски преглед и мета-анализа // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 1289-1299.

9. Стејсен Ј.А. TLFROECDdLграшок. Предвидување на кардиоваскуларниот ризик со користење на конвенционален наспроти амбулантски крвен притисок кај постари пациенти со систолна хипертензија. Систолна хипертензија во Европа испитувачки иследници // JAMA. 1999. Ред. 282. P. 539-546.

10. Климент Д.Л. Де Бујзере М.Л. Де Бакер Д.А. et al. Канцеларија наспроти. Истражувачи на амбулантски студии за притисок. Прогностичка вредност на амбулантски снимки на крвен притисок кај пациенти со третирана хипертензија. // N. Engl. J. Med. 2003. Ред. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Супериорност на амбулантно мерење на крвниот притисок во однос на клиниката во предвидувањето на смртноста: студија за исходот во Даблин // Хипертензија. 2005. Ред. 46. ​​П. стр. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Прогностичка вредност на амбулантски и домашен крвен притисок во споредба со канцеларискиот крвен притисок кај општата популација: последователни резултати од студијата Pressioni Arteriose Monitor e Loro Associazioni (PAMELA). Циркулација. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Прогностичка точност на денот наспроти. ноќен амбулантен крвен притисок: група студија // Лансет. 2007. Ред. 370. P. 1219-1229.

14. Фагард Р.Х. Celis H. Thijs L. et al. Крвниот притисок во текот на денот и ноќта како предвидувачи на смрт и кардиоваскуларни настани специфични за причината кај хипертензија // Хипертензија. 2008. Ред. 51). Стр. 55-61.

15. Фагард Р.Х. Thijs L. Staessen J.A. et al. Прогностичко значење на амбулантски крвен притисок кај хипертензивни пациенти со историја на кардиоваскуларни болести // Крвен притисок. Монит. 2008. Ред. 13. Стр. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Прогностичка улога на амбулантно мерење на крвниот притисок кај пациенти со хронична бубрежна болест без дијализа // Арх. Практикант. Med. 2011. Vol. 171. P. 1090-1098.

17. де ла Сиера А. Банегас Ј.Р. Сегура Ј. и сор. Амбулантско следење на крвниот притисок и развој на кардиоваскуларни настани кај пациенти со висок ризик вклучени во шпанскиот регистар ABPM: студија на настанот CARDIORISC // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. стр. 713-719.

18. Хансен Т.В. Li Y. Boggia J. et al. Предвидувачка улога на ноќниот крвен притисок // Хипертензија. 2011. Vol. 57. Стр. 3-10.

19. Фагард Р.Х. Thijs L. Staessen J.A. et al. Односот на крвниот притисок во текот на ноќта и денот и шемата на намалување како предвидувачи на смрт и кардиоваскуларни настани кај хипертензија // J. Hum. Хипертензи. 2009. Ред. 23. стр. 645-653.

20. Парати Г.Стергиу Г.С. Asmar R. et al. Упатства за практика на Европското здружение за хипертензија за домашно следење на крвниот притисок // J. Hum. Хипертензи. 2010. Ред. 24. P. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Ред. 24. P. 779-785.

21. Парати Г.Стергиу Г.С. Asmar R. et al. Европско здружение за хипертензија работна група за мониторинг на крвниот притисок. Насоки на Европското здружение за хипертензија за следење на крвниот притисок дома: збирен извештај од Втората меѓународна консензус конференција за домашен мониторинг на крвниот притисок // J. Hypertens. 2008. Ред. 26. P. 1505-1526.

22. Парати Г. Омбони С. Улогата на домашното телемониторирање на крвниот притисок во управувањето со хипертензија: ажурирање // Крвен печат. Монит. 2010. Ред. 15. стр. 285-295.

23. Стергиу Г.С. Насотимиу Е.Г. Хипертензија: Дали домашното телемониторинг го подобрува управувањето со хипертензијата? // Nature Rev. Нефрол. 2011. Vol. 7. стр. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Променливоста на крвниот притисок и отчукувањата на срцето од ден на ден како нов предиктор на прогнозата: студијата Охасама // Хипертензија. 2008. Ред. 52. P. 1045-1050.

25. Стергиу Г.С. Близиотис.ИА. Домашно следење на крвниот притисок во дијагноза и третман на хипертензија: систематски преглед // Am. Ј. Хипертенс. 2011. Vol. 24. Стр. 123-134.

26. Фагард Р.Х. Van Den Broeke C. De Cort P. Прогностичко значење на крвниот притисок мерено во канцеларија, дома и за време на амбулантски мониторинг кај постари пациенти во општа пракса // J. Hum. Хипертензи. 2005. Ред. 19. стр. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Долгорочен ризик од смртност поврзан со селективно и комбинирано покачување во канцеларија, дома и амбулантски крвен притисок // Хипертензија. 2006. Ред. 47. стр. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Релативна ефективност на клиниката и домашното следење на крвниот притисок во споредба со амбулантно следење на крвниот притисок при дијагноза на хипертензија: систематски преглед // BMJ. 2011. Vol. 342. P.d3621.

29. Фагард Р.Х. Корнелисен В.А. Инциденца на кардиоваскуларни настани кај бело-мантил, маскирани и одржливи хипертензија vs. вистинска нормотензија: мета-анализа // J. Hypertens. 2007. Vol 25.Стр. 2193-2198 година.

30. Пјердоменико С.Д. Cuccurullo F. Прогностичка вредност на бел мантил и маскирана хипертензија дијагностицирана со амбулантно следење кај првично нетретирани субјекти: ажурирана мета анализа // Am. Хипертензи. 2011. Vol. 24. Стр. 52-58.

31. Френклин С.С. Thijs L. Hansen T.W. et al. Значењето на хипертензијата со бел мантил кај постари лица со изолирана систолна хипертензија: мета-анализа користејќи ја меѓународната база на податоци за амбулантно следење на крвниот притисок во однос на кардиоваскуларните исходи популација // Хипертензија. 2012. Vol. 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Маскирана хипертензија: систематски преглед // J. Hypertens. 2008. Ред. 26. P.1715-1725.

33. О'Рурк М.Ф. Adji A. Упатства за упатства: фокусирајте се на изолирана систолна хипертензија кај младите // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. стр. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Кога треба да се започне со антихипертензивни лекови и до кои нивоа треба да се намали систолниот крвен притисок? Критичка повторна проценка // J. Hypertens. 2009. Ред. 27. стр. 923-934.

35. Работна група на Советот за медицински истражувања. MRC испитување за третман на блага хипертензија: главни резултати // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. Стр. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Студија за намалување на настанот на фелодипин (ТРЕСКА): рандомизирано долгорочно плацебо контролирано испитување кај кинески хипертензивни пациенти // J. Hypertens. 2005. Ред. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Е цел на систолниот крвен притисок >

38. Истражувачи на студија за евалуација за превенција на срцеви резултати. Ефекти на рамиприл врз кардиоваскуларни и микроваскуларни исходи кај луѓе со дијабетес мелитус: резултати од студијата HOPE и под-студија MICRO-HOPE // Лансет. 2000. Vol. 355. Стр. 253-259.

39. Група за соработка ADVANCE. Ефекти на фиксна комбинација на периндоприланд индапамид врз макроваскуларни и микроваскуларни исходи кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2 (проба ADVANCE): рандомизирано контролирано испитување // Лансет. 2007. Ред. 370. стр. 829-840.

40. Група за соработка ПРОГРЕС. Рандомизирано испитување на режим за намалување на крвниот притисок базиран на периндоприл меѓу 6105 лица со претходен мозочен удар или транзиторен исхемичен напад // Лансет. 2001. Ред. 358. P. 1033-1041.

41. Јусуф С. Динер Х.Ц. Сако Р.Л. et al. Телмисартан за спречување на повторливи мозочни удари и кардиоваскуларни настани // N. Eng. J. Med. 2008. Ред. 359. P. 1225-1237.

42. Аргуедас Ј.А. Перез М.И. Рајт Џ.М. Цели за третман на крвниот притисок за хипертензија // Кокранова база на податоци Syst. Св. 2009. CD004349.

43. Упадјај А. Ерли А. Хејнс С.М. Uhlig K. Систематски преглед: цел на крвниот притисок кај хронична бубрежна болест и протеинурија како модификатор на ефектот // Ен. Практикант. Med. 2011. Vol.154. P. 541-548.

44. Проспективна студиска група за дијабетес во ОК. Тесна контрола на крвниот притисок и ризик од макроваскуларни и микроваскуларни компликации кај дијабетес тип 2: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. стр. 703-713.

45. Бекет Н.С. Питерс Р. Флечер А.Е. et al. Третман на хипертензија кај пациенти на возраст од 80 години или постари // N. Eng. J. Med. 2008. Ред. 358. P. 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Копнеж за клиничка извонредност: критички поглед на препораките на NICE за управување со хипертензија: дали убавото е секогаш добро? // J. Hypertens. 2012. Vol. 30).Стр. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. и сор. Амбулантски вредности на крвниот притисок во тековниот Телмисартан сам и во комбинација со глобално испитување на крајната точка на Рамиприл (ONTARGET) // Хипертензија. 2012. Vol. 60. P. 1400-1406.

48. Закон М.Р. Морис Ј.К. Валд Н.Ј. Употреба на лекови за намалување на крвниот притисок во превенција на кардиоваскуларни болести: мета-анализа на 147 рандомизирани испитувања во контекст на очекувањата од потенцијалните епидемиолошки студии // BMJ. 2009. Ред. 338. P. b1665.

49. Соработка на испитувачи за третман за намалување на крвниот притисок. Ефекти на различни режими за намалување на крвниот притисок врз големи кардиоваскуларни настани кај лица со и без дијабетес мелитус дизајнирани: резултати од проспективни прегледи на рандомизирани испитувања // Арх. Практикант. Med. 2005. Ред. 165. P. 1410-1419.

50. Соработка на испитувачи за третман за намалување на крвниот притисок. Ефекти на различни режими за намалување на крвниот притисок врз главните кардиоваскуларни настани: резултати од проспективно дизајнирани прегледи на рандомизирани испитувања // Лансет. 2003. Ред. 362. P. 1527-1535.

51. Валд Д.С. Законот М. Морис Ј.К. et al. Комбинирана терапија vs. монотерапија за намалување на крвниот притисок: мета-анализа на 11.000 учесници од 42 испитувања // Am. J. Med. 2009. Ред. 122. P. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Намалено прекинување на антихипертензивниот третман со комбинација на два лека како прв чекор. Доказ од секојдневната животна практика // J. Hypertens. 2010. Ред. 28. P. 1584-1590.

53. Џејмерсон К. Вебер М.А. Бакрис Г.Л. et al. Беназеприл плус амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертензија кај пациенти со висок ризик // N. Eng. J. Med. 2008. Ред. 359. P. 2417-2428.

54. Службеници и координатори на ALLHAT за Колаборативната истражувачка група ALLHAT. Главни исходи кај високо-ризични хипертензивни пациенти рандомизирани на инхибитор на ензим што конвертира ангиотензин или блокатор на калциумови канали наспроти диуретик: Антихипертензивен и намалување на липидите третман за спречување на срцев удар (ALLHAT) // JAMA. 2002. Ред. 288. P. 2981-2997.

55. SHEP Кооперативна истражувачка група. Превенција на мозочен удар со третман со антихипертензивни лекови кај постари лица со изолирана систолна хипертензија. Конечни резултати од Програмата за систолна хипертензија кај постарите лица (SHEP) // JAMA. 1991. Ред. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Студија за когниција и прогноза кај постарите лица (ОПСЕГ): главни резултати од рандомизирано двојно слепо интервентно испитување // J. Hypertens. 2003. Ред. 21. стр. 875-886.

57. Стаесен Ј.А. Fagard R. Thijs L. et al. Рандомизирана двојно слепа споредба на плацебо и активен третман за постари пациенти со изолирана систолна хипертензија. Систолна хипертензија во Европа (Syst-Eur) испитувачки истражувачи // Лансет. 1997. Ред. 350. P. 757-764.

58. Лиу Л. Ванг Ј.Г. Гонг Л. и сор. Споредба на активниот третман и плацебо кај постари кинески пациенти со изолирана систолна хипертензија. Систолна хипертензија во Кина (Syst-Кина) Колаборативна група // J. Hypertens. 1998. Ред. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Рандомизирано испитување за третман на хипертензија кај постари пациенти во примарната здравствена заштита // BMJ. 1986. Ред. 293. P. 1145-1151.

60. Далоф Б. Линдхолм Л.Х. Hansson L. et al. Морбидитет и морталитет во шведското испитување кај стари пациенти со хипертензија (СТОП-хипертензија) // Лансет. 1991. Ред. 338. P. 1281-1285.

61. Занчети А. Бонд М.Г. Хениг М. и сор. Калциумскиот антагонист лацидипин ја забавува прогресијата на асимптоматската каротидна атеросклероза: главни резултати од Европската студија за лацидипин за атеросклероза (ЕЛСА), рандомизирана, двојно слепа, долгорочна студија // Циркулација. 2002. Ред. 106. P. 2422-2427.

62. Соработка на испитувачи за третман за намалување на крвниот притисок. Дали мажите и жените различно реагираат на третман за намалување на крвниот притисок? Резултати од проспективно дизајнирани прегледи на рандомизирани испитувања // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2669-2680.

63. Хансон Л. Линдхолм Л.Х. Нисканен Л. и сор. Ефект на инхибиција на ангиотензин-конвертирачки ензим во споредба со конвенционалната терапија врз кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет кај хипертензија: рандомизирано испитување на проектот за превенција на каптоприл (CAPPP) // Лансет. 1999. Ред. 353. P. 611-616.

64. Јулиус С. Кјелдсен С.Е. Вебер М. и сор. VALUE пробна група. Исходи со инхипертензивни пациенти со висок кардиоваскуларен ризик третирани со режими базирани на валсартан или амлодипин: рандомизирана студија VALUE // Лансет. 2004. Ред. 363. P. 2022-2031.

65. Црниот Х.Р. Елиот В.Џ. Grandits G. et al. УБЕДИ Пробна група. Главни резултати од испитувањето со контролиран почеток на верапамилско испитување на кардиоваскуларни крајни точки (УБЕДУВАЊЕ) // JAMA. 2003. Ред. 289. P. 2073-2082.

66. Пепине Ц.Ј. Хендберг Е.М. Купер-Де Хоф Р.М. et al. ИНВЕСТ истражители. Стратегија за третман на хипертензија антагонист на калциум наспроти некалциум антагонист за пациенти со коронарна артериска болест. Меѓународна студија за верапамил-трандолаприл (ИНВЕСТ): рандомизирано контролирано испитување // JAMA. 2003. Ред. 290. P. 2805-2816.

67. Хансон Л. Линдхолм Л.Х. Екбом Т. и сор. Рандомизирано испитување на стари и нови антихипертензивни лекови кај постари пациенти: кардиоваскуларна смртност и морбидитет Шведската студија кај стари пациенти со хипертензија-2 студија // Лансет. 1999. Ред. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Рандомизирано испитување на ефектите на антагонистите на калциум во споредба со диуретиците и бета-блокаторите врз кардиоваскуларниот морбидитет и морталитетот кај хипертензијата: студија за нордиски дилтиазем (NORDIL) // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 359-365.

69. Далхоф Б. Север П.С. Поултер Н.Р. et al. Потребна е превенција на кардиоваскуларни настани со антихипертензивен режим на амлодипин со додавање периндоприла наспроти. атенолол додавајќи бендрофлуметиазид како што се бара во Англо-скандинавските срцеви исходи на испитување-Амак за намалување на крвниот притисок (ASCOT-BPLA) // Лансет. 2005. Ред. 366. P. 895-906.

70. Далоф Б. Деверо Р.Б. Кјелдсен С.Е. et al. Студиска група LIFE. Кардиоваскуларен морбидитет и морталитет во интервенцијата со лосартан за крајна точка за намалување на хипертензијата студија (LIFE): рандомизирано испитување против атенолол // Лансет. 2002. Ред. 359. P. 995-1003.

71. Вилијамс Б. Лејси П.С. Том С.М. et al. Диференцијално влијание на лековите за намалување на крвниот притисок врз централниот аортен притисок и клиничките резултати: главни резултати од студијата за евалуација на функцијата на каналната артерија (CAFE) // Циркулација. 2006. Ред. 113. P. 1213-1225.

72. Парвинг Х.Х. Бренер Б.М. Мекмареј Џ.Џ.В. et al. Кардиоренални крајни точки во испитување на алискирен за дијабетес тип 2 // N. Eng. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2204-2213.

73. Гупта А.К. Аршад С. Поултер Н.Р. Усогласеност, безбедност и ефективност на комбинации на фиксни дози на антихипертензивни агенси: метаанализа // Хипертензија. 2010. Ред. 55. стр. 399-407.

74. Клакстон А.Џ. Cramer J. Pierce C. Систематски преглед на поврзаноста помеѓу режимите на дозирање и усогласеноста со лековите // Clin. Таму. 2001. Ред. 23. P. 1296-1310.

Нови препораки за артериска хипертензија RMOAG/VNOK 2010, прашања на комбинирана терапија

Карпов Ју.А.

Артериски хипертензија(АХ), како еден од главните независни фактори на ризик за развој на мозочен удар и коронарна срцева болест (КСБ), како и кардиоваскуларни компликации - миокарден инфаркт (МИ) и срцева слабост, е исклучително важен здравствен проблем во повеќето земји на светот. Успешната контрола на толку честа и опасна болест бара добро дизајнирана и организирана програма за откривање и лекување. Оваа програма сигурно стана препоракиза хипертензија, која редовно, како што се појавуваат новподатоците се ревидираат. Од неговото објавување во 2008 година Г. трета верзија на руски јазик препоракиза превенција, дијагноза и третман на хипертензија беа примени новподатоци кои бараат ревизија на овој документ. Во овој поглед, на иницијатива на Руското медицинско друштво за хипертензија (РМАС) и Серуското научно здружение на кардиолози (ВНОК), нов. четвртата верзија на овој важен документ, за кој детално се разговараше во септември 2010 Г. претставен на годишниот конгрес на ВНОК.

Овој документ се заснова на препоракиза третман на хипертензија на Европското друштво за артериски хипертензија(EOG) и Европското здружение за кардиологија (ESC) 2007 и 2009 г. г.г. и резултатите од големите руски студии за проблемот со хипертензијата. Исто како и во претходните верзии препораки. крвниот притисок се смета за еден од елементите на системот за стратификација на општиот (вкупен) кардиоваскуларен ризик. При проценка на вкупниот кардиоваскуларен ризик се земаат предвид голем број варијабли, но вредноста на крвниот притисок е одлучувачка поради неговото високо прогностичко значење. Во исто време, нивото на крвниот притисок е најрегулираната променлива во системот за стратификација. Искуството покажува дека ефективноста на активностите на лекарот во лекувањето на секој поединечен пациент и постигнувањето успех во контролирањето на крвниот притисок кај населението на земјата како целина во голема мера зависи од координацијата на активностите и терапевти. и кардиолози, што е обезбедено со унифициран дијагностички и терапевтски пристап. Токму оваа задача се сметаше за главна во подготовката препораки .

Целно ниво на крвен притисок

Интензитетот на лекување на пациент со хипертензија во голема мера е определен од целта поставена во однос на намалување и постигнување на одредено ниво на крвен притисок. При лекување на пациенти со хипертензија, крвниот притисок треба да биде помал од 140/90 mmHg. кое е неговото целно ниво. Доколку пропишаните терапијаПрепорачливо е да се намали крвниот притисок на пониски вредности. Кај пациенти со висок и многу висок ризик од кардиоваскуларни компликации, неопходно е да се намали крвниот притисок на 140/90 mmHg. или помалку во рок од 4 недели. Во иднина, предмет на добра толеранција, се препорачува да се намали крвниот притисок на 130-139/80-89 mm Hg. При спроведување на антихипертензивни терапијаТреба да се има на ум дека може да биде тешко да се постигне ниво на систолен крвен притисок помало од 140 mm Hg. кај пациенти со дијабетес мелитус, оштетување на целните органи, кај постари пациенти и кај оние кои веќе имаат кардиоваскуларни компликации. Постигнувањето на пониско целно ниво на крвен притисок е можно само ако добро се поднесува и може да потрае подолго од неговото намалување на помалку од 140/90 mmHg. Ако намалувањето на крвниот притисок слабо се поднесува, се препорачува да се намали во неколку фази. Во секоја фаза, крвниот притисок се намалува за 10-15% од почетното ниво за 2-4 недели. проследено со пауза за да му се овозможи на пациентот да се прилагоди на пониските вредности на крвниот притисок. Следната фаза на намалување на крвниот притисок и, соодветно, зајакнување на антихипертензивни терапијаво форма на зголемени дози или број на земени лекови е можно само ако веќе постигнатите вредности на крвниот притисок добро се поднесуваат. Доколку преминувањето во следната фаза предизвикува влошување на состојбата на пациентот, препорачливо е да се вратите на претходното ниво уште некое време. Така, намалувањето на крвниот притисок до целното ниво се јавува во неколку фази, чиј број е индивидуален и зависи и од почетното ниво на крвен притисок и од подносливоста на антихипертензивните лекови. терапија. Употребата на чекор-по-чекор шема за намалување на крвниот притисок, земајќи ја предвид индивидуалната толеранција, особено кај пациенти со висок и многу висок ризик од компликации, овозможува да се постигне целното ниво на крвен притисок и да се избегнат епизоди на хипотензија, која се поврзани со зголемен ризик од развој на миокарден инфаркт и мозочен удар. При постигнување на целното ниво на крвен притисок, неопходно е да се земе предвид долната граница на намалување на систолниот крвен притисок на 110-115 mm Hg. и дијастолен крвен притисок до 70-75 mm Hg. и, исто така, осигурајте се дека за време на третманот нема зголемување на пулсниот крвен притисок кај постари пациенти, што се јавува главно поради намалување на дијастолниот крвен притисок.

Експертите ги поделија сите класи на антихипертензивни лекови на примарни и дополнителни (Табела 1). Препораките забележуваат дека сите главни класи на антихипертензивни лекови (АКЕ инхибитори, блокатори на ангиотензин рецептор, диуретици, блокатори на калциумови канали, б-блокатори) подеднакво го намалуваат крвниот притисок; секој лек има докажани ефекти и свои контраиндикации во одредени клинички ситуации; Кај повеќето пациенти со хипертензија, ефективна контрола на крвниот притисок може да се постигне само со комбиниранотерапија, а кај 15-20% од пациентите контролата на крвниот притисок не може да се постигне со двокомпонентна комбинација; Се претпочитаат фиксни комбинации на антихипертензивни лекови.

Недостатоците во управувањето со хипертензијата обично се поврзани со недоволно лекување поради несоодветен избор на лекови или дози, недостаток на синергизам при користење на комбинации на лекови и проблеми поврзани со придржување кон третманот. Се покажа дека комбинациите на лекови секогаш имаат предности во однос на монотерапијата во намалувањето на крвниот притисок.

Препишувањето комбинации на антихипертензивни лекови може да ги реши сите овие проблеми и затоа нивната употреба ја препорачуваат авторитетни експерти во смисла на оптимизирање на третманот на хипертензијата. Неодамна, се покажа дека одредени комбинации на лекови не само што имаат придобивки во контролирањето на крвниот притисок, туку и ја подобруваат прогнозата кај лицата со утврдена хипертензија, без разлика дали се поврзани со други болести или не. Бидејќи лекарот има огромен избор на различни антихипертензивни комбинации (Табела 2), главниот проблем е да се избере најдобрата комбинација со најголеми докази за оптимален третман на пациентите со хипертензија.

Во делот „Терапија со лекови“ се нагласува дека кај сите пациенти со хипертензија потребно е да се постигне постепено намалување на крвниот притисок до целните нивоа. Посебно треба да се внимава да се намали крвниот притисок кај постарите лица и кај пациентите кои имале миокарден инфаркт и мозочен удар. Бројот на препишаните лекови зависи од почетното ниво на крвен притисок и од истовремените болести. На пример, со хипертензија од 1 степен и отсуство на висок ризик од компликации, можно е да се постигне целен крвен притисок со монотерапија кај приближно 50% од пациентите. За хипертензија од 2 и 3 степен и присуство на фактори со висок ризик, во повеќето случаи може да биде потребна комбинација од два или три лекови. Во моментов, можно е да се користат две стратегии за почетна терапија на хипертензија: монотерапија и ниски дози. комбиниранотерапија проследена со зголемување на количината и/или дозата на лекот доколку е потребно (шема 1). Монотерапија на почетокот на третманот може да се избере за пациенти со низок или среден ризик. Треба да се претпочита комбинација на ниски дози од два лека кај пациенти со висок или многу висок ризик од компликации. Монотерапијата се заснова на изнаоѓање на оптимален лек за пациентот; оди до комбиниранотерапијата е препорачлива само ако нема ефект од второто. Ниско-за-повик комбинираноТерапијата на почетокот на третманот вклучува избор на ефикасна комбинација на лекови со различни механизми на дејство.

Секој од овие пристапи има свои предности и недостатоци. Предноста на монотерапијата со мали дози е тоа што ако лекот е успешно избран, пациентот нема да мора да зема друг лек. Сепак, стратегијата за монотерапија бара од лекарот макотрпно да бара оптимален антихипертензивен лек за пациентот со чести промени во лековите и нивните дози, што ги лишува лекарот и пациентот од довербата во успехот и на крајот доведува до намалување на придржувањето на пациентот до третманот. . Ова е особено точно за пациентите со хипертензија од 1 и 2 стадиум, од кои повеќето не чувствуваат непријатност од зголемен крвен притисок и не се мотивирани за лекување.

На комбинираноТерапијата во повеќето случаи, препишувањето на лекови со различни механизми на дејство овозможува, од една страна, да се постигне целниот крвен притисок, а од друга, да се минимизира бројот на несакани ефекти. Комбинираната терапија, исто така, овозможува да се потиснат контрарегулаторните механизми на зголемен крвен притисок. Употребата на фиксни комбинации на антихипертензивни лекови во една таблета ја зголемува придржувањето на пациентот кон третманот. Пациент со крвен притисок ≥ 160/100 mm Hg. оние со висок и многу висок ризик, на почетокот на третманот може да се препише комбинирана терапија со целосна доза. Кај 15-20% од пациентите не може да се постигне контрола на крвниот притисок при употреба на два лека. Во овој случај, се користи комбинација од три или повеќе лекови.

Како што беше наведено претходно, заедно со монотерапијата, се користат комбинации од два, три или повеќе антихипертензивни лекови за контрола на крвниот притисок. Комбинираната терапија има многу предности: подобрување на антихипертензивниот ефект поради повеќенасочните ефекти на лековите врз патогенетските механизми на развој на хипертензија, што го зголемува бројот на пациенти со стабилно намалување на крвниот притисок; намалување на инциденцата на несакани ефекти, како поради помали дози на комбинирани антихипертензивни лекови, така и поради взаемна неутрализација на овие ефекти; обезбедување на најефикасна заштита на органите и намалување на ризикот и бројот на кардиоваскуларни компликации. Сепак, мора да се запомни дека комбинираната терапија е земање најмалку два лека, чија фреквенција на администрација може да биде различна. Затоа, употребата на лекови во форма на комбинирана терапија мора да ги исполнува следните услови: лековите мора да имаат комплементарен ефект; треба да се постигне подобрување на резултатот кога тие се користат заедно; лековите мора да имаат слични фармакодинамски и фармакокинетски параметри, што е особено важно за фиксни комбинации.

Приоритет на рационални комбинации на антихипертензивни лекови

Експертите на RMOAG предлагаат да се поделат комбинациите на два антихипертензивни лекови на рационални (ефективни), можни и ирационални. Американските експерти кои 2010 презентирани новалгоритам на комбинирана антихипертензивна терапија (Табела 3), окупираат во ова прашањеречиси истите позиции. Овој став целосно се совпаѓа со мислењето на европските експерти за хипертензија, изразено во ноември 2009 г. прашањакомбинирана терапија и претставена на слика 1.

Руските препораки нагласуваат дека целосните придобивки од комбинираната терапија се својствени само за рационалните комбинации на антихипертензивни лекови (Табела 2). Меѓу многуте рационални комбинации, некои заслужуваат посебно внимание, кои имаат предности не само од теоретска гледна точка на главниот механизам на дејство, туку и практично докажана висока антихипертензивна ефикасност. Како прво, ова е комбинација на АКЕ инхибитор со диуретик, кој ги подобрува предностите и ги елиминира недостатоците. Оваа комбинација е најпопуларна во третманот на хипертензија поради високата антихипертензивна ефикасност, заштитата на целните органи, добрата безбедност и подносливоста. Објавените препораки на Американското здружение за хипертензија (ASH) за комбинирана терапија на хипертензија (Табела 3), исто така, даваат приоритет (попожелно) на комбинациите на лекови кои ја блокираат активноста на системот ренин-ангиотензин (блокатори на рецептор на ангиотензин или АКЕ инхибитори) со диуретици или антагонисти на калциум.

Лековите го потенцираат меѓусебното дејство поради нивниот комплементарен ефект врз главните врски во регулацијата на крвниот притисок и блокадата на контрарегулаторните механизми. Намалувањето на волуменот на циркулирачката течност поради салуретичното дејство на диуретиците доведува до стимулација на ренин-ангиотензин системот (RAS), кој се неутрализира со АКЕ инхибитор. Кај пациенти со ниска активност на ренин во плазмата, АКЕ инхибиторите обично не се доволно ефикасни, а додавањето на диуретик, што доведува до зголемена активност на РАС, му овозможува на АКЕ инхибиторот да го реализира својот ефект. Ова го проширува опсегот на пациенти кои реагираат на терапија, а целните нивоа на крвниот притисок се постигнуваат кај повеќе од 80% од пациентите. АКЕ инхибиторите ја спречуваат хипокалемијата и го намалуваат негативниот ефект на диуретиците врз метаболизмот на јаглени хидрати, липиди и пурини.

АКЕ инхибиторите се широко користени во третманот на пациенти со хипертензија, акутни форми на коронарна артериска болест и хронична срцева слабост. Еден од претставниците на голема група на АКЕ инхибитори е лизиноприл. Лекот е детално проучен во неколку големи клинички студии. Лизиноприл покажа превентивна и терапевтска ефикасност при срцева слабост, вклучително и по акутен МИ, и при истовремен дијабетес мелитус (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS студии). Во најголемата клиничка студија за третман на хипертензија со различни класи на лекови, ALLHAT, кај оние кои земале лизиноприл, инциденцата на дијабетес тип 2 значително се намалила.

Руската фармакоепидемиолошка студија PYTHAGOR III ги проучуваше преференциите на лекарите кои практикуваат при изборот на антихипертензивна терапија. Резултатите беа споредени со претходната фаза од студијата ПИТАГОР I во 2002 година. Според оваа анкета на лекарите, структурата на антихипертензивните лекови кои се препишуваат на пациенти со хипертензија во реалната практика е претставена со пет главни класи: АКЕ инхибитори (25%), β-блокатори (23%), диуретици (22%), антагонисти на калциум (18%) и блокатори на рецепторот на ангиотензин. Во споредба со резултатите од студијата PYTHAGOR I, има намалување на процентот на ACE инхибитори за 22% и β-блокатори за 16%, зголемување на процентот на антагонисти на калциум за 20% и речиси 5-кратно зголемување во пропорцијата на блокатори на рецепторот на ангиотензин II.

Во структурата на лековите од класата на АКЕ инхибитори, најголемо учество има еналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Сепак, во последниве години постои тенденција за зголемување на важноста и зачестеноста на употребата на комбинирана антихипертензивна терапија за да се постигне целното ниво кај пациенти со хипертензија. Според студијата PYTHAGORUS III, во споредба со 2002 година, огромното мнозинство (околу 70%) од лекарите претпочитаат да користат комбинирана терапија во форма на бесплатна (69%), фиксна (43%) и комбинации со ниски дози (29%) ) и само 28% продолжуваат да ја користат тактиката монотерапија. Меѓу комбинациите на антихипертензивни лекови, 90% од лекарите претпочитаат да препишуваат АКЕ инхибитори со диуретик, 52% претпочитаат β-блокатори со диуретик, 50% од лекарите препишуваат комбинации кои не содржат диуретици (антагонисти на калциум со АКЕ инхибитори или β-блокатори ).

Една од најоптималните комбинации на ACE инхибитор и диуретик е лекот „Co-Diroton“® (Gedeon Richter) - комбинација на лизиноприл (10 и 20 mg) и хидрохлоротиазид (12,5 mg), чии компоненти имаат добра база на докази. „Ко-Диротон“ може да се користи ако пациент со хипертензија има хронична срцева слабост, тешка лево вентрикуларна хипертрофија, метаболички синдром, прекумерна телесна тежина или дијабетес мелитус. Употребата на Ко-Диротон е оправдана за рефрактерна хипертензија, како и за тенденција за зголемување на бројот на срцеви контракции.

Имајќи го предвид зголемениот интерес на лекарите за употреба на комбинирана терапија, експертите на RMOAG за прв пат презентираа табела со повластени индикации за препишување на рационални комбинации (Табела 4).

Новолидер

комбинирана терапија

Комбинацијата на антагонист на калциум и АКЕ инхибитор станува сè попопуларна во последниве години, со зголемен број на клинички испитувања и појава на нови комбинирани дозирани форми. Калциумскиот антагонист амлодипин е проучуван во многу клинички проекти. Лекот ефикасно го контролира крвниот притисок и е еден од најпроучените антагонисти на калциум во различни клинички ситуации. Заедно со проценката на ефектите за намалување на крвниот притисок, активно се проучувани вазопротективните и антиатеросклеротичните својства на овој антагонист на калциум. Две студии, PREVENT и CAMELOT, беа спроведени со помош на методи кои го визуелизираат васкуларниот ѕид кај пациенти со коронарна артериска болест, кои го процениле ефектот на амлодипин врз развојот на атеросклероза. Врз основа на резултатите од овие и други контролирани студии, експерти од Европското здружение за хипертензија/Европското друштво за кардиологија во препораките го вклучија присуството на атеросклероза на каротидните и коронарните артерии кај пациенти со хипертензија како една од индикациите за примарна употреба. на антагонисти на калциум. Докажаните антиисхемични и антиатеросклеротични својства на амлодипин овозможуваат да се препорача за контрола на крвниот притисок кај пациенти со хипертензија во комбинација со коронарна артериска болест.

Од гледна точка на намалување на ризикот од развој на кардиоваскуларни компликации и подобрување на прогнозата за хипертензија (главна цел во третманот на оваа болест), овој лек покажа голем заштитен потенцијал во такви компаративни студии како ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH .

Клиничката пракса и резултатите од неколку клинички студии даваат силни аргументи во корист на оваа комбинација. Најважните податоци во овој поглед беа податоците од студиите како ASCOT, во кои поголемиот дел од пациентите добија бесплатна комбинација на антагонист на калциум и АКЕ инхибитор; неодамнешна пост хок анализа на студијата EUROPA; нова анализа на студијата ACTION и особено студијата ACCOMPLISH. Овој проект го спореди ефектот на два иницијални режими на комбинирана терапија врз инциденцата на кардиоваскуларни настани кај 10.700 пациенти со хипертензија со висок ризик (60% од пациентите имале дијабетес мелитус, 46% имале коронарна артериска болест, 13% имале историја на мозочен удар, средна возраст 68 години, просечен индекс на телесна маса 31 kg/m2) - АКЕ инхибитор беназеприл со амлодипин или со тиазиден диуретик хидрохлоротиазид.

Првично, беше покажано дека со префрлање на пациентите на фиксна комбинација на лекови, контролата на крвниот притисок значително се подобри, а по три години оваа студија беше прекината рано бидејќи имаше јасни докази за поголема ефикасност на комбинацијата на антагонист на калциум со АКЕ инхибитор. . Со еднаква контрола на крвниот притисок во оваа група, имаше значително намалување на ризикот од кардиоваскуларни компликации (примарна крајна точка) во споредба со групата која примаше комбинација на АКЕ инхибитор и диуретик - за 20%. Резултатите од оваа студија сугерираат дека комбинацијата на антагонисти на калциум со АКЕ инхибитори има добри изгледи за поширока употреба во клиничката пракса. Може да се претпостави дека таквата комбинација може да биде особено барана во третманот на пациенти со хипертензија во комбинација со коронарна артериска болест.

Зголемувањето на ефектот на намалување на крвниот притисок при употреба на комбинација на антагонисти на калциум и АКЕ инхибитори е придружено со намалување на инциденцата на несакани реакции, особено отекување на нозете, карактеристично за антагонисти на калциум на дихидропиридин. Постојат докази дека кашлицата поврзана со АКЕ инхибитори, исто така, ја намалуваат антагонистите на калциум, вклучително и амлодипин.

Фиксни комбинации:

повеќе придобивки

За комбинирана терапија на хипертензија, може да се користат и слободни и фиксни комбинации на лекови. Експертите на RMOAG препорачуваат практичарите во повеќето случаи да им дадат предност на фиксни комбинации на антихипертензивни лекови кои содржат два лека во една таблета. Можно е да се одбие да се препише фиксна комбинација на лекови за намалување на крвниот притисок само ако е апсолутно невозможно да се користи ако има контраиндикации за една од компонентите. Документот забележува дека фиксната комбинација: секогаш ќе биде рационална; е најефективната стратегија за постигнување и одржување на целните нивоа на крвен притисок; обезбедува подобар органопротективен ефект и го намалува ризикот од компликации; ви овозможува да го намалите бројот на земени апчиња, што значително ја зголемува придржувањето на пациентот кон третманот.

Претходно споменатата студија ACCOMPLISH беше првата што спроведе компаративна студија за ефективноста на фиксните комбинации. Една од првите фиксни комбинации кај нас е лекот „Екватор“ (содржи антагонист на калциум амлодипин и АКЕ инхибитор лизиноприл). И двата лека имаат добра база на докази, вклучувајќи големи клинички студии. Клиничките студии ја покажаа високата антихипертензивна ефикасност на лекот „Екватор“. Меѓу фиксните комбинирани лекови во студијата PYTHAGOR III, лекарите именувале 32 трговски имиња, меѓу кои најчесто биле забележани комбинираните лекови на АКЕ инхибитори и диуретици, како и „Екватор“ во 17%.

Експертите веруваат дека препишувањето на фиксна комбинација од два антихипертензивни лекови може да биде првиот чекор во лекувањето на пациентите со висок кардиоваскуларен ризик или веднаш да се следи монотерапијата.

Улогата на другите комбинации

во третманот на хипертензија

Можни комбинации на антихипертензивни лекови вклучуваат комбинација на дихидропиридин и не-дихидропиридин ЦБ, АКЕ инхибитори + β-блокатори, АРБ ​​+ β-блокатори, АКЕ инхибитори + АРБ, директен ренин инхибитор или α-блокатор со сите главни класи на антихипертен лекови. Употребата на овие комбинации во форма на двокомпонентна антихипертензивна терапија во моментов не е апсолутно препорачлива, но не е забранета. Сепак, правењето избор во корист на таква комбинација на лекови е дозволено само ако сте целосно сигурни дека е невозможно да се користат рационални комбинации. Во пракса, на пациентите со хипертензија кои имаат коронарна артериска болест и/или хронична срцева слабост, истовремено им се препишуваат АКЕ инхибитори и β-блокатори. Меѓутоа, по правило, во такви ситуации, препишувањето на β-блокатори се јавува главно поради присуство на коронарна артериска болест или срцева слабост, т.е. според независни индикации (Табела 5).

Нерационалните комбинации, чија употреба не го потенцира антихипертензивниот ефект на лековите и/или ги зголемува несаканите ефекти кога се користат заедно, вклучуваат: комбинации на различни лекови кои припаѓаат на иста класа на антихипертензивни лекови, β-блокатори + не-дихидропиридин антагонист на калциум, АКЕ инхибитор + диуретик што штеди калиум, β-блокатор + лек со централно дејство.

Прашањекомбинации од три или повеќе лекови сè уште не се доволно проучени, бидејќи нема резултати од рандомизирани контролирани клинички испитувања кои ја проучуваат тројната комбинација на антихипертензивни лекови. Така, антихипертензивните лекови во овие комбинации се групирани заедно на теоретска основа. Сепак, кај многу пациенти, вклучително и пациенти со рефрактерна хипертензија, само со помош на три или повеќе компонента антихипертензивна терапија може да се постигне целното ниво на крвен притисок.

Заклучок

Во новите препораки за третман на хипертензија RMOAG/VNOKобрнете посебно внимание прашањакомбинирана терапија како критична компонента на успехот во спречувањето на кардиоваскуларни компликации. Зголемениот интерес за комбинирана терапија за хипертензија, бројните клинички студии и што е најважно, нивните охрабрувачки резултати сè појасно укажуваат на важен тренд во кардиологијата: акцент на развојот на мултикомпонентни дозирани форми. Меѓу фиксните дозирани форми, експертите разликуваат комбинации на лекови кои ја блокираат активноста на RAAS (ACE инхибитори, итн.) со антагонисти на калциум или диуретици.

Литература

1. Руско медицинско друштво за артериски артериски хипертензија. Руски препораки (трета ревизија). Кардиоваскуларна терапија и превенција 2008 година; бр.6, додаток 2.

2. Работната група за управување со артериска хипертензија на Европското здружение за хипертензија и на Европското здружение за кардиологија. 2007 Упатства за управување со артериска хипертензија. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Руско медицинско друштво за артерискихипертензија (RMOAH), Серуско научно здружение на кардиолози (ВНОК). Дијагноза и третман артериски хипертензија. Руски препораки (четврта ревизија), 2010 година.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Повторно оценување на европските упатства за управување со хипертензија: документ на работната група на Европското здружение за хипертензија. Ј хипертензија 2009 година; 27: 2121-2158.

5. Градман А.Х. Базил Ј.Н. Картер Б.Л. et al. Комбинирана терапија кај хипертензија. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 42-50.

6. Службениците и координаторите на ALLHAT за Групата за соработка за истражување ALLHAT. Главните резултати кај високоризичните хипертензивни пациенти рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертирачкиот ензим или блокатор на калциумови канали vs. диуретик: антихипертензивен и третман за намалување на липидите за да се спречи Испитување за срцев удар (ALLHAT). Јама, 2002 година; 288:2981-97.

7. Леонова М.В. Белоусов Д.Ју. Стајнберг Л.Л. аналитичка група на студијата ПИТАГОР. Анализа на медицинската пракса на антихипертензивна терапија во Русија (според студијата ПИТАГОР III). Фарматека 2009, бр.12: 98-103.

8. Леонова М.В. Белоусов Д.Ју. аналитичка група на студијата ПИТАГОР. Првата руска фармакоепидемиолошка студија за артериска хипертензија. Квалитативна клиничка пракса, 2002. Бр. 3: 47-53.

9. Пит Б. Бајингтон Р.П. Фурберг Ц.Д. et al. Ефект на амлодипин врз прогресијата на атеросклероза и појавата на клинички настани. СПРЕЧИ ги иследниците. Тираж 2000, 102: 1503-1510.

10. Нисен С.Е. Тузку Е.М. Либи П. и сор. Ефектот на антихипертензивните агенси врз кардиоваскуларните настани кај пациенти со коронарна болест и нормален крвен притисок: студијата CAMELOT: рандомизирана контролирана студија. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Јулиус С. Кјелдсен С.Е. Вебер М. и сор. Исходи кај хипертензивни пациенти со висок кардиоваскуларен ризик третирани со режими базирани на валсартан или амлодипин: рандомизирана студија VALUE. Лансет, 2004 година; 363: 2021-2031.

12. Далоф Б. Север П.С. Поултер Н.Р. et al. Превенција на кардиоваскуларни настани со антихипертензивен режим на амлодипин со додавање периндоприл по потреба наспроти атенолол со додавање бендрофлуметиазид по потреба, во Англо-скандинавските испитувања на срцеви исходи-Арака за намалување на крвниот притисок (ASCOT-BPLA): мултицентрична контролна рандомизирана. Лансет 2005, 366: 895-906.

13. Џејмерсон К.А. Вебер М.А. Бакрис Г.Л. et al. во име на истражителите ACCOMPLISH. Беназеприл плус амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертензија кај пациенти со висок ризик. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428.

14. Бертранд М.Е. Ferrari R. Remme W.J. et al. Клиничка синергија на периндоприл и блокатор на калциумови канали во спречување на срцеви настани и морталитет кај пациенти со коронарна артериска болест. Пост хок анализа на студијата ЕВРОПА. Am Heart J, 2010 година; 159: 795-802.

15. Елиот Х.Л. Мередит П.А. Преференцијални придобивки од нифедипин GITS кај систолна хипертензија и во комбинација со блокада на РАС: понатамошна анализа на базата на податоци „ACTION“ кај пациенти со ангина. Ј Човечка хипертензија, 25 февруари. 2010 година; doi:10.1038/jhh.2010.19.

Нови руски препораки за артериска хипертензија – приоритет за комбинирана терапија (Руско медицинско здружение за артериска хипертензија, Оддел за хипертензиологија заснована на докази)

Од објавувањето на третата верзија на руските препораки за артериска хипертензија (АХ) во 2008 година, добиени се нови податоци кои бараат ревизија на овој основен документ. На иницијатива на Руското медицинско здружение за хипертензија (RMAS) и Серуското научно здружение за кардиологија (VNOK), беа развиени препораки врз основа на одредбите предложени од експерти од Европското здружение за артериска хипертензија (ESAH) и Европското здружение на кардиологија (ESC) во 2009 година.а исто така резултатите од големите руски студии за проблемот на хипертензија.

Како и досега, главната цел на лекувањето на пациентите со хипертензија е да се минимизира ризикот од развој на кардиоваскуларни компликации (CVC) и смрт од нив. За да се постигне оваа цел, неопходно е не само да се намали крвниот притисок до целното ниво, туку и да се коригираат сите модифицирани фактори на ризик, да се спречи и забави стапката на прогресија и/или да се намали оштетувањето на целните органи, како и да се третираат поврзани и истовремени болести - коронарна срцева болест, дијабетес мелитус (СД) итн. При лекување на пациенти со хипертензија, крвниот притисок треба да биде помал од 140/90 mmHg. кое е неговото целно ниво.

Покрај монотерапијата, во третманот на хипертензија се користат комбинации од 2, 3 или повеќе антихипертензивни лекови. Во последниве години, во согласност со меѓународните и домашните препораки за третман на хипертензија, постои тенденција за зголемување на важноста и зачестеноста на употребата на комбинирана антихипертензивна терапија за да се постигне целното ниво на крвен притисок. Комбинираната терапија има многу предности: зајакнување на антихипертензивниот ефект поради повеќенасочното дејство на лековите на патогенетските врски на хипертензијата, што го зголемува бројот на пациенти со стабилно намалување на крвниот притисок. Во комбинираната терапија, во повеќето случаи, препишувањето на лекови со различни механизми на дејство овозможува, од една страна, да се постигне целното ниво на крвен притисок, а од друга, да се минимизира бројот на несакани ефекти. Комбинираната терапија, исто така, овозможува да се потиснат контрарегулаторните механизми на зголемен крвен притисок. Употребата на фиксни комбинации на антихипертензивни лекови во една таблета ја зголемува придржувањето на пациентот кон третманот.

Комбинациите на 2 антихипертензивни лекови се поделени на рационални (ефективни), можни и ирационални. Сите предности на комбинираната терапија се својствени само на рационалните комбинации на антихипертензивни лекови. Тие вклучуваат инхибитор на ангиотензин-конвертирачки ензим (ACE) + диуретик; блокатор на рецепторот на ангиотензин II (ARB) + диуретик; АКЕ инхибитор + антагонист на калциум; ГРАДНИК + АК; дихидропиридин калциум антагонист + β-блокатор; антагонист на калциум + диуретик; β-блокатор + диуретик.

Еден од најефикасните се смета за комбинација на АКЕ инхибитори и диуретици. Индикации за употреба на оваа комбинација се дијабетична и недијабетична нефропатија; микроалбуминурија (МАУ); лево вентрикуларна хипертрофија; SD; метаболички синдром (МС); постара возраст; изолирана систолна хипертензија. Комбинацијата на антихипертензивни лекови од овие класи е една од најчесто препишуваните, една од нив - фиксна комбинација на периндоприл со индапамид (нолиприл А и нолиприл А форте) според студијата PYTHAGORUS - е најпопуларна меѓу лекарите.

Вести за комбинирана терапија за хипертензија (фиксни комбинации)

Претходно беше објавено за појава на нова сол на периндоприл аргинин, наречена „Престариум А“, наместо сол на терцбутиламин. Потоа беше предложен нов нолиприл А, во кој аргининската сол на периндоприл во доза од 2,5 и 5 mg е претставена во комбинација со индапамид 0,625 (нолиприл А) и 1,25 mg (нолиприл А форте), соодветно.

Ефективноста на нолипрел е проучена во многу меѓународни и руски клинички студии. Една од нив е руската програма СТРАТЕГИЈА (КОМПАРАТИВНА ПРОГРАМА за проценка на ефективноста на нолипрел кај пациенти со артериска ХИПЕРТЕНЗИЈА со недоволна контрола на крвниот притисок). Оваа студија ја испитуваше ефикасноста на фиксната комбинација на периндоприл/индапамид (нолипрел и нолипрел форте) кај 1726 хипертензивни пациенти со несоодветна контрола на крвниот притисок.

Студијата OPTIMAX II го испитуваше ефектот на МС според критериумите NCEP ATPIII врз контролата на крвниот притисок кај пациенти со хипертензија кои примаат нолипрел. Оваа проспективна опсервација од 6 месеци опфати 24.069 пациенти (56% мажи, просечна возраст 62 години, 18% имале дијабетес, среден крвен притисок при вклучување 162/93 mmHg MS во 30,4%). Фреквенцијата на нормализирање на крвниот притисок се движеше од 64 до 70% во зависност од режимот на Нолипрел форте - како почетна терапија, замена или дополнителна терапија и не зависеше од присуството на МС.

Соодветната контрола на нивото на крвниот притисок со користење на комбинираниот лек Noliprel A forte обезбедува заштита на органите. Студијата PICXEL покажа дека употребата на фиксна комбинација на нолипрел форте е поефикасна во намалувањето на лево вентрикуларната хипертрофија отколку монотерапијата со високи дози на АКЕ инхибиторот еналаприл и обезбеди подобра контрола на крвниот притисок. Ова беше прва студија која го испитуваше ефектот на комбинираниот лек како почетна терапија врз хипертрофираниот миокард.

Според студијата PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте, во поголема мера од еналаприл во висока доза од 40 mg, ја намалува сериозноста на албуминурија кај пациенти со дијабетес тип 2 и хипертензија, без оглед на ефектот врз крвниот притисок . Оваа контролирана студија опфати 481 пациент со дијабетес тип 2, хипертензија и МАУ. Пациентите беа рандомизирани да примаат или периндоприл 2 mg/индапамид 0,625 mg (зголемен на 8 mg и 2,5 mg, соодветно) или еналаприл 10 mg (зголемен на 40 mg по потреба) за 12 месеци.

Употребата на фиксна комбинација на нолипрел форте кај пациенти со дијабетес тип 2 во студијата ADVANCE (Дејство во дијабетес и васкуларна болест - претеракс и контролирана евалуација на Diamicron MR) значително го намали ризикот од развој на големи кардиоваскуларни настани, вклучително и смрт. Студијата опфатила 11.140 пациенти со дијабетес тип 2 и висок ризик од компликации. За време на долгорочното следење (просечно 4,3 години), релативниот ризик од развој на големи макро- и микроваскуларни компликации (примарна крајна точка) значително се намали за 9% (p = 0,04). Третманот со нолипрел кај пациенти со дијабетес тип 2 доведе до значително намалување на ризикот од смрт од сите причини за 14% (p=0,03) и од кардиоваскуларни причини за 18% (p=0,03). Во групата со активен третман, ризикот од развој на коронарни компликации беше значително помал за 14% (p = 0,02) и компликации од бубрезите за 21% (p 140 mm Hg и/или дијастолен крвен притисок (DBP) >95 mm Hg. Антихипертензивна терапија по вклучувањето во програмата беше претставена со β-блокатори, АК, АКЕ инхибитори (освен Престариум А), диуретици (освен Арифон, Арифон Ретард), лекови со централно дејство, АРБ ​​во форма на монотерапија или бесплатни комбинации.Покрај претходните антихипертензивни терапија, сите вклучени во Студијата на пациентите им беше препишана комбинација на периндоприл аргинин/индапамид (нолиприл А форте 1 таблета на ден). Следниот ден од терапијата Последователно, по 4 недели терапија на ниво на СБП ≥130 mmHg и/или DBP ≥80 mmHg, дозата на Noliprel A форте беше двојно зголемена (2 таблети на ден).

Дванаесетнеделен период на активно набљудување беше завршен од 2296 хипертензивни пациенти со висок и многу висок ризик за развој на кардиоваскуларни компликации (31% од мажите и 69% од жените) на возраст од 57,1 години. Почетниот клинички крвен притисок беше 159,6/95,5 mmHg. По 4 недели, имаше значително и клинички значајно намалување на СБП до 135 mmHg. (Р

RCHR (Републички центар за здравствен развој на Министерството за здравство на Република Казахстан)
Верзија: Клинички протоколи на Министерството за здравство на Република Казахстан - 2015 година

Хипертензивна [хипертензивна] болест со доминантно оштетување на срцето и бубрезите (I13), Хипертензивна [хипертензивна] болест со доминантно оштетување на бубрезите (I12), Хипертензивна срцева болест [хипертензивна срцева болест со доминантно оштетување на срцето] (I11), Есенцијална [примарна] хипертензија (I10)

Кардиологија

генерални информации

Краток опис

Препорачано
Совет од експерт
РСЕ на РЕМ „Републички центар за развој на здравјето“
Министерство за здравство и социјален развој на Република Казахстан
од 30 ноември 2015 година
Протокол бр.18

Артериска хипертензија- хронично стабилно зголемување на крвниот притисок, при што нивото на систолниот крвен притисок е еднакво или повеќе од 140 mm Hg. Арт., и (или) ниво на дијастолен крвен притисок еднакво или повеќе од 90 mmHg. кај луѓе кои не примаат антихипертензивни лекови [1999 Светска здравствена организација и Меѓународно здружение за хипертензија Упатства].

I. ВОВЕДЕН ДЕЛ

Име на протоколот: Артериска хипертензија.

ICD-10 кодови:

I 10 Есенцијална (примарна) хипертензија;

I 11 Хипертензивна срцева болест (хипертензија со примарно оштетување на срцето);

I 12 Хипертензивна (хипертензивна) болест со доминантно оштетување на бубрезите;

I 13 Хипертензивна (хипертензивна) болест со примарно оштетување на срцето и бубрезите.

Кратенки употребени во протоколот: Видете Додаток 1 од клиничкиот протокол.

Датум на развој на протокол: 2015 година

Корисници на протокол: општи лекари, терапевти, кардиолози, ендокринолози, нефролози, офталмолози, невролози.

Класа I- веродостојни докази и/или консензус на стручно мислење дека дадена процедура или тип на третман е соодветна, корисна и ефективна.

Класа II- спротивставени докази и/или разлики во стручното мислење за придобивките/ефикасноста на процедурата или третманот.

Класа IIa- преовладување на докази/мислење за поддршка на корист/ефективност.

Класа IIб- користа/ефикасноста не е доволно поткрепена со докази/стручно мислење.

Класа IIIверодостојни докази и/или консензус меѓу експертите дека дадената процедура или третман не е корисна/ефективна и, во некои случаи, може да биде штетна.

Ниво на докази А. Податоци добиени од неколку рандомизирани клинички испитувања или мета-анализи.

Ниво на докази Б. Податоци добиени од едно рандомизирано испитување или нерандомизирани испитувања.

Ниво на докази В. Само експертски консензус, студии на случај или стандард на нега.

Класификација

Клиничка класификација

Табела 1- Класификација на нивото на крвниот притисок (mmHg)

Категории на крвен притисок	ГРАДИНА		DBP
Оптимално	< 120	И	< 80
Нормално	120 - 129	и/или	80 - 84
Високо нормално	130-139	и/или	85 - 89
АХ 1 степен	140 - 159	и/или	90 - 99
AH 2 степени	160 - 179	и/или	100 - 109
AH 3 степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолирана систолна хипертензија *	≥ 140	И	< 90

Забелешка: категоријата БП се одредува според повисокото ниво на БП, систолен или дијастолен. Изолираната систолна хипертензија треба да се класифицира во степени 1, 2 или 3 според нивото на систолниот крвен притисок.

Кардиоваскуларниот ризик е поделен во различни категории врз основа на крвниот притисок, присуството на кардиоваскуларни фактори на ризик, асимптоматско оштетување на целните органи, дијабетес мелитус, клинички манифестирани кардиоваскуларни болести и хронична бубрежна болест (ХББ) Табела 2.

Табела 2 -Стратификација на општиот ризик од CV во категории


Забелешка: Кај пациенти со хипертензија без симптоми и без присуство на КВБ, ХББ или дијабетес, потребно е минимум стратификација на севкупниот ризик за CV користејќи го моделот SCORE.

Факторите врз основа на кои се врши стратификација на ризикот се прикажани во Табела 3.

Табела 3- Фактори кои влијаат на прогнозата на кардиоваскуларниот ризик

Фактори на ризик

Машки пол.

Возраст (≥ 55 години - мажи, ≥ 65 години - жени).

Пушењето.

Дислипидемија:

- Вкупен холестерол> 4,9 mmol/l (190 mg/dL) и/или;

- Липопротеински холестерол со ниска густина >3,0 mmol/l (115 mg/dL) и/или;

- Липопротеински холестерол со висока густина: кај мажи<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Триглицериди >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Нарушена толеранција на гликоза

Дебелина (БМИ≥30 kg/m² (висина²)).

Абдоминална дебелина (обем на половината кај мажи ≥ 102 cm, кај жени ≥ 88 cm).

Семејна историја на рани кардиоваскуларни болести (кај мажи<55 лет; у женщин <65 лет).

Пулсен притисок (кај постари и сенилни луѓе) ≥60 mm Hg.

Електрокардиографски знаци на LVH (индекс Соколов-Лион >3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Корнелов индекс >244 mv x ms).

Ехокардиографски знаци на LVH [LVH индекс: >115 g/m² кај мажи, >95 g/m² кај жени (BSA)*.

Хеморагии или ексудати, папиледем

Задебелување на каротидниот ѕид (дебелина на интима-медиумите >0,9 mm) или плакета

Брзина на каротидно-феморалниот пулсен бран >10 m/sec.

Глужд-брахијален индекс<0,9.

Дијабетес

Плазма гликоза на гладно ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) при две последователни мерења и/или;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) и/или;

Плазма гликоза после вежбање >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Цереброваскуларни заболувања: исхемичен мозочен удар, церебрална хеморагија, минлив исхемичен напад.

ИСБ: миокарден инфаркт, ангина пекторис, коронарна реваскуларизација со помош на PCI или CABG.

Срцева слабост, вклучително и срцева слабост со зачувана ејекциона фракција.

Клинички манифестирано оштетување на периферните артерии.

ХББ со eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg на ден).

Тешка ретинопатија: хеморагии или ексудати, папиледем.

Забелешка: * - ризикот е максимален со концентрични LVH: зголемување на индексот LVH со сооднос на дебелината на ѕидот до радиусот еднаков на 0,42.

Кај пациенти со хипертензија, без кардиоваскуларни болести, ХББ и дијабетес мелитус, стратификацијата на ризикот се спроведува со помош на моделот на систематска проценка на коронарен ризик (SCORE).

Табела 4 -Проценка на вкупниот кардиоваскуларен ризик

Препораки	Класа а	Ниво б
Кај асимптоматски хипертензивни пациенти без кардиоваскуларни болести, ХББ или дијабетес, минималното барање е стратификација на ризикот користејќи го моделот SCORE.	Јас	Б
Бидејќи постојат докази дека оштетувањето на крајниот орган е предиктор за кардиоваскуларна смртност независно од SCORE, се препорачува скрининг за оштетување на крајниот орган, особено кај индивидуи со просечен ризик.	IIa	Б
Одлуките за тактиката на лекување се препорачува да се донесат во зависност од почетното ниво на севкупниот кардиоваскуларен ризик.	Јас	Б

Дијагностика

II. МЕТОДИ, ПРИСТАПИ И ПОСТАПКИ ЗА ДИЈАГНОЗА И ЛЕКУВАЊЕ

Список на основни и дополнителни дијагностички мерки

Задолжителни амбулантски прегледи :

1). Мерење на крвниот притисокво ординација или клиника (канцеларија) и надвор од ординацијата (HBPM и ABPM) се претставени во табелите 6, 7, 8, 9.

Канцелариски БП е крвен притисок кој се мери во медицинска установа. Нивото на канцелариски крвен притисок е во независна континуирана врска со инциденцата на мозочен удар, миокарден инфаркт, ненадејна смрт, срцева слабост, периферна артериска болест и краен стадиум на бубрежна болест кај сите возрасни и етнички групи на пациенти.

Табела 6- Правила за канцелариско мерење на крвен притисок

Пред мерење на крвниот притисок, оставете го пациентот да седи неколку минути во мирна средина.

Измерете го крвниот притисок најмалку двапати, со разлика од 1-2 минути, додека седите; ако првите две вредности значително се разликуваат, повторете ги мерењата. Доколку сметате дека е потребно, пресметајте ја просечната вредност на крвниот притисок.

За да се подобри точноста на мерењата кај пациенти со аритмии, како што е атријална фибрилација, извршете повторени мерења на крвниот притисок. Користете стандардна манжетна со ширина од 12-13 cm и должина од 35 cm. Сепак, треба да имате поголеми и помали манжетни, соодветно, за полни (обем на раменици > 32 cm) и тенки раце. Манжетната треба да биде на ниво на срцето без оглед на положбата на пациентот.

При користење на аускултаторниот метод, систолниот и дијастолниот крвен притисок се снимаат во фазите I и V (исчезнување) на звуците Коротков, соодветно.

При првата посета, треба да се измери крвниот притисок на двете раце за да се идентификуваат можните разлики. Во овој случај, тие се фокусираат на повисока вредност на крвниот притисок

Кај постарите возрасни лица, дијабетичарите и пациентите со други состојби кои можат да предизвикаат ортостатска хипотензија, препорачливо е да се измери крвниот притисок 1 и 3 минути по стоењето. Ако БП се мери со конвенционален сфигмоманометар, измерете го отчукувањата на срцето со палпација на пулсот (најмалку 30 секунди) по повторување на мерењето на БП во седечка положба.

Вонболнички БП се проценува со помош на амбулантски мониторинг на БП (ABPM) или домашно мерење на БП (ХБП), при што мерењата обично ги зема самиот пациент. Само-мерењето на крвниот притисок бара обука под надзор на здравствен работник.

Табела 7- Одредување на артериска хипертензија по ординација и вон канцеларија вредности на крвниот притисок

Категорија	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
Канцеларија АД	≥140	И	≥90
Дневен мониторинг на крвниот притисок (ABPM)
Ден (буден)	≥ 135	и/или	≥85
Ноќ (спиење)	≥120	и/или	≥70
Дневно (просечно дневно)	≥130	и/или	≥80
Домашен крвен притисок (ХБП)	≥135	и/или	≥85

Следењето на крвниот притисок надвор од медицинска установа има предности бидејќи: обезбедува голем број индикатори за крвен притисок, што овозможува посигурна проценка на постоечкиот крвен притисок во споредба со канцеларискиот крвен притисок. ABPM и ABPM обезбедуваат малку различни информации за статусот и ризикот на БП на пациентот и треба да се сметаат за комплементарни еден на друг. Податоците добиени со двата методи се доста споредливи.

Табела 8-Клинички индикации за мерење на крвен притисок вон канцеларија за дијагностички цели

Клинички индикации за ABPM или DMAD

. Сомнеж за „хипертензија од бел мантил“ - Артериска хипертензија 1 степен во ординација (медицинска установа) - Високо ординација БП кај пациенти без оштетување на целните органи и низок CV ризик

. Сомнение за „маскирана хипертензија“:

- Висок нормален крвен притисок во канцеларија (медицинска установа) - Нормален БП кај пациенти со асимптоматско оштетување на целните органи и висок ризик од CV - Идентификација на ефектот на „бел мантил“ кај пациенти со хипертензија - Значајни флуктуации на крвниот притисок во канцеларија при исти или различни посети на лекар - Автономна, ортостатска, постпрандијална хипотензија индуцирана од лекови; хипотензија за време на дневниот сон - Зголемен крвен притисок во канцеларија или сомнителна прееклампсија кај бремени жени - Идентификација на вистинска и лажно резистентна хипертензија

Специфични индикации за ABPM

Означени несовпаѓања помеѓу службениот и притисокот надвор од канцеларија

Проценка на ноќниот пад на крвниот притисок

Сомнеж за ноќна хипертензија или отсуство на ноќно намалување на крвниот притисок, на пример, кај пациенти со апнеја при спиење, ХББ или дијабетес

Проценка на варијабилноста на крвниот притисок

„Хипертензија од бел мантил“ е состојба во која при повторени посети на медицинска установа, крвниот притисок се покажува покачен, но надвор од него, со АБПМ или ДМБП, тоа е нормално. Но, нивниот кардиоваскуларен ризик е помал од оној на пациентите со перзистентна хипертензија, особено во отсуство на дијабетес, оштетување на целните органи, кардиоваскуларни болести или ХББ.

„Маскираната хипертензија“ е состојба во која крвниот притисок може да биде нормален во канцеларија и патолошки покачен надвор од болницата, но кардиоваскуларниот ризик е во опсегот што одговара на перзистентна хипертензија. Овие термини се препорачуваат за употреба кај пациенти кои не примаат третман.

Табела 9- Правила за мерење крвен притисок надвор од канцеларија (DMAP и ABPM)

Правила за DMAD

Крвниот притисок треба да се мери дневно најмалку 3-4 дена, по можност 7 дена по ред, наутро и навечер. Мерењето на крвниот притисок се врши во тивка просторија, при што пациентот седи, со потпрен грб и поддржана рака, по 5 минути одмор.

Секој пат, треба да се направат две мерења со интервал од 1-2 минути помеѓу нив. Веднаш по секое мерење, резултатите се внесуваат во стандарден дневник.

Домашен БП е просекот на овие резултати, со исклучок на првиот ден од мониторингот.

Правила за ABPM

ABPM се врши со помош на пренослив уред за БП што пациентот го носи (обично не на доминантната рака) 24-25 часа, така што обезбедува информации за БП за време на дневната активност и ноќе за време на спиењето.

Во моментот кога преносливиот монитор се става на пациентот, разликата помеѓу почетните вредности на крвниот притисок и вредностите на крвниот притисок измерени од операторот не треба да надминува 5 mmHg. Ако оваа разлика е поголема, ABPM манжетната треба да се отстрани и повторно да се нанесе.

На пациентот му се советува да ги извршува своите вообичаени дневни активности, воздржувајќи се од тежок напор, а кога манжетната ќе се надува, да престане, да престане да зборува и да ја држи раката со манжетната на ниво на срцето. Во клиничката пракса, мерењата на БП обично се земаат во интервали од 15 минути во текот на денот и во интервали од 30 минути во текот на ноќта.

Најмалку 70% од дневните и ноќните мерења на крвниот притисок мора да се вршат правилно.

2) Лабораториско и инструментално испитување:

Хемоглобин и/хематокрит;

Анализа на урина: микроскопија на уринарен седимент, микроалбуминурија, определување на протеини (квалитативно) со помош на тест ленти (I B).

Биохемиска анализа:

Одредување на гликоза во крвната плазма;

Одредување на вкупен холестерол, ЛДЛ холестерол, ХДЛ холестерол, ТГ во крвниот серум;

Одредување на калиум и натриум во крвниот серум;

Одредување на урична киселина во крвниот серум;

Одредување на серумскиот креатинин (со пресметка на GFR) (I B).

ЕКГ во 12 стандардни одводи (I C);

Ехокардиографија (IIaB).

Дополнителни студии на амбулантско ниво:

Гликиран хемоглобин (ако плазма гликоза на гладно >5,6 mmol/L (102 mg/dL) во два различни теста или веќе постоечки дијабетес) - за потврдување или исклучување на дијабетес;

Одредување на протеин во урината (квантитативно) ако резултатот од квалитативниот протеин во урината е позитивен (ако експресниот тест е позитивен) - да се идентификува ХББ;

Концентрацијата на натриум и калиум во урината и нивниот сооднос - за да се исклучи примарен или секундарен хипералдостеронизам (IB);

ABPM - за потврдување на хипертензија;

Дневен Холтер ЕКГ мониторинг - да се утврди природата на аритмиите;

Ултразвучен преглед на каротидните артерии (дебелина на интима-медиумите) (IIaB) - за откривање на атеросклероза и плаки во каротидните артерии;

Доплерографија на садовите на абдоминалната празнина и периферните артерии (IIaB) - за откривање на атеросклероза;

Мерење на брзината на пулсот бран (IIaB) - за одредување на вкочанетост на аортата;

Мерење на глужд-брахијален индекс (IIaB) - за одредување на степенот на оштетување на периферните артерии и атеросклероза воопшто;

Испитување на фундусот (IIaB) - за откривање на хипертензивна ретинопатија.

Минимална листа на прегледи што мора да се направат при упатување за планирана хоспитализација: во согласност со внатрешните прописи на болницата, земајќи ја предвид тековната наредба на овластеното тело од областа на здравството.

Основни (задолжителни) дијагностички прегледи спроведени на ниво на болница(за време на хоспитализација се вршат дијагностички прегледи кои не биле спроведени на амбулантско ниво).

Темелно пребарување за знаци на оштетување на КТ и МРИ на мозокот (IIb C), срце (ехокардиографија (IIa B), бубрези (микроскопија на уринарен седимент, микроалбуминурија, определување протеини (квалитативно) со тест ленти (I B)) и крв садови (васкуларна доплер-сонографија абдоминална шуплина и периферни артерии, мерење на брзината на пулсниот бран и индекс на глуждот-брахијален (IIa B) задолжително за резистентна и комплицирана хипертензија.

Дополнителни дијагностички прегледи извршени на стационарно ниво (за време на хоспитализација се вршат дијагностички прегледи кои не биле спроведени на амбулантско ниво).

Список на основни и дополнителни дијагностички мерки во фаза на итна медицинска помош

Основни (задолжителни) дијагностички прегледи извршени во фаза на итна медицинска помош :

Мерење на крвен притисок (Табела 6) и пулс;

ЕКГ во 12 стандардни одводи.

Дијагностички критериуми за дијагноза

Првична проценка на пациент со хипертензијатреба да бидат насочени кон:

Потврда на дијагнозата на хипертензија;

Идентификација на причините за секундарна хипертензија;

Проценка на кардиоваскуларниот ризик, оштетување на целните органи и клинички манифестирани кардиоваскуларни или бубрежни заболувања.

За ова е потребно: мерење на крвен притисок, медицинска историја вклучувајќи семејна историја, физички преглед, лабораториски тестови и дополнителни дијагностички тестови.

Жалби и анамнеза(Табела 10)

Дознајте дали има поплаки:

А) за главоболка, вртоглавица, заматен вид, сензорни или моторни нарушувања;

Б) за болка во градите, отежнато дишење, несвестица, палпитации, аритмии, отекување на глуждовите;

В) за жед, полиурија, ноктурија, хематурија;

Г) ладни екстремитети, интермитентна клаудикација;

Г) за 'рчењето.

Кога собирате медицинска историја, треба да утврдите:

Време на првата дијагноза на хипертензија;

Вредности на крвниот притисок во минатото и сегашноста;

Проценете ја претходната антихипертензивна терапија.

Табела 10- Збирка на индивидуална и семејна медицинска историја

1. Времетраење и претходни вредности на висок крвен притисок, вклучувајќи ги и домашните вредности

2. Фактори на ризик а) Семејна и лична историја на хипертензија и кардиоваскуларни заболувања. б) Семејна и лична историја на дислипидемија. в) Семејна и лична историја на дијабетес мелитус (лекови, гликемиски индикатори, полиурија). г) Пушење. г) Нутриционистички карактеристики. ѓ) Динамика на телесна тежина, дебелина. е) Ниво на физичка активност. ж) 'Рчењето, апнеја при спиење (собирање информации и од партнер). з) Ниска родилна тежина.

3. Секундарна хипертензија а) Семејна историја на ХББ (полицистична бубрежна болест). б) историја на бубрежно заболување, инфекции на уринарниот тракт, хематурија, злоупотреба на лекови против болки (паренхимна бубрежна болест). в) Земање лекови како што се орални контрацептиви, сладунец, карбеноксолони, вазоконстрикторни капки за нос, кокаин, амфетамини, глуко- и минералокортикоиди, нестероидни антиинфламаторни лекови, еритропоетин, циклоспорин. г) Повторени епизоди на потење, главоболка, анксиозност, палпитации (феохромоцитом). д) Периодична мускулна слабост и грчеви (хипералдостеронизам); ѓ) Симптоми кои укажуваат на болест на тироидната жлезда.

4. Третман на хипертензија а) Тековна антихипертензивна терапија. б) Претходна антихипертензивна терапија. в) Податоци за придржување или непридржување кон третман. г) Ефикасност и несакани ефекти на лековите.

Физички преглед(Табела 11) .
Физичкиот преглед треба да вклучува утврдување или потврдување на дијагнозата на хипертензија (Табела 6), одредување на ризикот од CV, знаци на секундарна хипертензија и оштетување на органите. Палпација на пулсот и аускултација на срцето може да открие аритмии. На сите пациенти треба да им се измери пулсот во мирување. Тахикардија укажува на зголемен ризик од срцеви заболувања. Неправилниот пулс може да укаже на атријална фибрилација (вклучувајќи асимптоматска атријална фибрилација). Дополнителен преглед за да се бараат васкуларни лезии е индициран ако, при мерење на крвниот притисок на двете раце, се открие разлика во СБП од >20 mmHg. и DBP >10 mmHg.

Табела 11- Податоци за физички преглед што укажуваат на патологија на органи и секундарна природа на хипертензија

Знаци на оштетување на целните органи

. Мозок: нарушена подвижност или чувствителност.

. Ретина: промени во фундусот.

. Срце: пулс, локализација и карактеристики на отчукувањата на врвот, аритмија, галоп ритам, отежнато дишење во белите дробови, периферен едем.

. Периферни артерии: отсуство, слабеење или асиметрија на пулсот, ладни екстремитети, исхемични чиреви на кожата.

. Каротидни артерии: систолен шум.

Знаци на висцерална дебелина:

. Телесна тежина и висина.

. Зголемување на обемот на половината во стоечка положба, мерено помеѓу работ на последното ребро и илиумот.

. Зголемување на индексот на телесна маса [телесна тежина, (kg)/висина, (m)²].

Знаци на секундарна хипертензија

. Знаци на Исенко-Кушинг синдром.

. Кожни манифестации на неврофиброматоза (феохромоцитом).

. Зголемени бубрези при палпација (полицистично заболување).

. Присуство на бучава во проекцијата на бубрежните артерии (реноваскуларна хипертензија).

. Срцеви шумови (коарктација и други болести на аортата, болест на артериите на горните екстремитети).

. Намалена пулсација и крвен притисок во феморалната артерија, во споредба со истовремено мерење на крвниот притисок во раката (коарктација и други заболувања на аортата, оштетување на артериите на долните екстремитети).

. Разликата помеѓу крвниот притисок на десната и левата рака (коарктација на аортата, стеноза на субклавијалната артерија).

Лабораториски критериуми
Лабораториските и инструменталните испитувања се насочени кон добивање податоци за присуство на дополнителни фактори на ризик, оштетување на целните органи и секундарна хипертензија. Истражувањето треба да се спроведува со редослед од најлесно до најтешко. Деталите за лабораториските тестови се претставени подолу во Табела 12.

Табела 12-Лабораториски критериуми за фактори кои влијаат на прогнозата на кардиоваскуларен ризик

Фактори на ризик

Дислипидемија:

Вкупен холестерол > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) и/или

Липопротеински холестерол со ниска густина >3,0 mmol/L (115 mg/dL) и/или

Липопротеински холестерол со висока густина: кај мажи<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Триглицериди >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Плазма гликоза на гладно 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Нарушена толеранција на гликоза.

Асимптоматско оштетување на целните органи

ХББ со eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Микроалбуминурија (30-300 mg на ден) или однос албумин/креатинин (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (по можност во утринска урина).

Дијабетес

Плазма гликоза на гладно ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) при две последователни мерења и/или

HbA1c >7% (53 mmol/mol) и/или

Плазма гликоза после вежбање >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Клинички се манифестираат кардиоваскуларни или бубрежни заболувања

ХББ со eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg на ден).

Инструментални критериуми:

Зголемени вредности на крвниот притисок (види табела 7);

ЕКГ во 12 стандардни одводи (индекс Соколов-Лион

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Корнел индекс >244 mv x ms) (IC);

Ехокардиографија (LVH индекс LVH: >115 g/m² кај мажи, >95 g/m² кај жени) (IIaB);

Ултразвучен преглед на каротидните артерии (дебелина на интима-медиумите >0,9 mm) или плаката (IIaB);

Мерење на брзина на пулсен бран>10 m/sec (IIaB);

Мерење на индексот на глуждот-брахијален<0,9 (IIaB);

Хеморагии или ексудати, отекување на оптичкиот нерв за време на фундоскопија (IIaB).

Индикации за консултација со специјалисти

А. Невропатолог:

1 акутна цереброваскуларна несреќа

Мозочен удар (исхемичен, хеморагичен);

Транзиторни цереброваскуларни несреќи.

2. Хронични форми на васкуларна патологија на мозокот:

Почетни манифестации на недоволно снабдување со крв во мозокот;

Енцефалопатија.

Б. Окулист:

Ретинални хеморагии;

Отекување на брадавицата на оптичкиот нерв;

Ретинална дезинсерција;

Прогресивно губење на видот.

V. Нефролог:

Исклучување на симптоматска нефрогена хипертензија, ХББ стадиум IV-V.

G. Ендокринолог:

Исклучување на симптоматска ендокрина хипертензија, дијабетес.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза(Табела 13)

Сите пациенти треба да бидат скринирани за секундарни форми на хипертензија, што вклучува клиничка историја, физички преглед и рутински лабораториски тестови (Табела 13).

Табела 13- Клинички знаци и дијагноза на секундарна хипертензија

	Клинички индикатори			Дијагностика
Вообичаени причини	Анамнеза	Инспекција	Лабораториски истражувања	Студии од прва линија	Дополнителни/потврдни студии
Оштетување на бубрежниот паренхим	Историја на инфекција на уринарниот тракт, опструкција, хематурија, злоупотреба на лекови против болки, семејна историја на полицистични бубрези	Маси/грутки во абдоминалната празнина (полицистична бубрежна болест)	Протеинурија, црвени крвни зрнца, бели крвни зрнца во урината, намален ГФР	Ултразвук на бубрезите	Детален преглед на бубрезите
Стеноза на ренална артерија	Фибромускулна дисплазија: хипертензија на млада возраст (особено кај жени) Атеросклеротична стеноза: ненадеен почеток на хипертензија, влошување или тешкотии во контролата, акутен пулмонален едем	Шум при аускултација на бубрежните артерии	Разлика во должината на бубрезите >1,5 cm (ренален ултразвук), брзо влошување на бубрежната функција (спонтано или како одговор на блокатори на системот ренин-ангиотензин-алдостерон)	Дводимензионална доплер-сонографија на бубрезите	МНР, спирален КТ, интраартериска дигитална ангиографија
Примарен алдостеронизам	Мускулна слабост, семејна историја на хипертензија со ран почеток или CV компликации пред 40-годишна возраст	Аритмии (со тешка хипокалемија)	Хипокалемија (спонтана или индуцирана од диуретици), случајно откривање на надбубрежниот тумор	Сооднос алдостерон/ренин под стандардизирани услови (со корекција на хипокалемија и повлекување на лекови кои влијаат на RAAS	Вчитување на натриум, инфузија со солен раствор, супресија на грип-рокортизон или тест за каптоприл; КТ скен на надбубрежните жлезди; биопсија на надбубрежна вена
Феохромоцитом	Пароксизми на зголемен крвен притисок или кризи со постоечка хипертензија; главоболка, потење, палпитации, бледило, семејна историја на феохромоцитом	Кожни манифестации на неврофиброматоза (кафени дамки, неврофиброми)	Случаен наод на надбубрежни (или екстра-надбубрежни) тумори	Мерење на конјугирани метанефрини во урината или слободни метанефрини во плазмата	КТ или МРИ на абдоменот и карлицата; мета-123 I-бензил-гванидин сцинтиграфија; генетско тестирање за мутации
Кушингов синдром	Брзо зголемување на телесната тежина, полиурија, полидипсија, психолошки нарушувања	Типичен изглед (централна дебелина, лице на месечината, стрии, хирзутизам)	Хипергликемија	Дневна уринарна екскреција на кортизол	Тест за дексаметазон

Лекување во странство

Лекувајте се во Кореја, Израел, Германија, САД

Добијте совет за медицински туризам

Третман

Цели на третманот:

Максимално намалување на ризикот од кардиоваскуларни компликации и смрт;

Корекција на сите фактори на ризик (пушење, дислипедемија, хипергликемија, дебелина);

Превенција, забавување на стапката на прогресија и/или намалување на ПОМ;

Третман на клинички манифестирани и истовремени заболувања - исхемична срцева болест, срцева слабост, дијабетес итн.;

Постигнување на целните нивоа на крвен притисок<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Постигнување на целните нивоа на крвен притисок кај пациенти со дијабетес<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Тактики на лекување:

Модификација на животниот стил: ограничување на сол, ограничување на потрошувачката на алкохол, губење на тежината, редовна физичка активност, прекин на пушењето (Табела 14).

Препораки	Класа а	Ниво b,d	Ниво б, е
Се препорачува да се ограничи внесот на сол на 5-6 g/ден	Јас	А	Б
Се препорачува да се ограничи потрошувачката на алкохол на не повеќе од 20-30 g (етанол) дневно за мажи и не повеќе од 10-20 g дневно за жени.	Јас	А	Б
Се препорачува да се зголеми потрошувачката на зеленчук, овошје и млечни производи со малку маснотии.	Јас	А	Б
Во отсуство на контраиндикации, се препорачува намалување на телесната тежина на БМИ од 25 kg/m² и обемот на половината до<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	Јас	А	Б
Се препорачува редовна физичка активност, на пример, најмалку 30 минути умерена динамична физичка активност 5-7 дена во неделата.	Јас	А	Б
Се препорачува на сите пушачи да им се дадат совети да се откажат од пушењето и да им се понуди соодветна поддршка.	Јас	А	Б

Класа со препораки
б Ниво на докази
в Референци кои ги поддржуваат нивоата на докази


г врз основа на ефектот врз крвниот притисок и ризикот од CV
д Врз основа на исходните студии

Третман со лекови(Табели 15-16, Слика 1-2, Додаток 2 од клиничкиот протокол).

Сите главни групи на лекови - диуретици (тиазиди, хлорталидон и индапамид), бета-блокатори, антагонисти на калциум, АКЕ инхибитори и блокатори на рецепторот на ангиотензин се погодни и се препорачуваат за почетна и одржување антихипертензивна терапија, било како монотерапија или во одредени комбинации едни со други ( IA) .

Некои лекови може да се сметаат за претпочитани за специфични ситуации бидејќи тие се користеле во тие ситуации во клиничките испитувања или покажале супериорна ефикасност за специфични типови на оштетување на целните органи на IIaC (Табела 15).

Табела 15- Услови кои бараат избор на поединечни лекови

држави	Дрога
Асимптоматско оштетување на целните органи
LVH
Асимптоматска атеросклероза	Антагонисти на калциум, АКЕ инхибитори
Микроалбуминурија	АЦЕИ, АРБ
Ренална дисфункција	АЦЕИ, АРБ
Кардиоваскуларен настан
Историја на мозочен удар	Секој лек кој ефикасно го намалува крвниот притисок
Историја на миокарден инфаркт	BB, ACEI, ARB
Ангина пекторис	ББ, антагонисти на калциум
Срцева слабост	Диуретици, бета блокатори, АКЕ инхибитори, АРБ, антагонисти на минералокортикоидни рецептори
Аортна аневризма	ББ
Атријална фибрилација (превенција)	Може да биде ARB, ACEI, BB или антагонист на минералокортикоидни рецептори
Атријална фибрилација (контрола на вентрикуларен ритам)	ББ, антагонисти на калциум (не-дихидропиридин)
Краен стадиум на ХББ/протеинурија	АЦЕИ, АРБ
Периферна артериска болест	АКЕ инхибитори, антагонисти на калциум
Друго
ISAH (стара и сенилна возраст)
Метаболичен синдром	АКЕ инхибитори, антагонисти на калциум, АРБ
Дијабетес	АЦЕИ, АРБ
Бременост	Метилдопа, ББ, антагонисти на калциум
Негроидна раса	Диуретици, антагонисти на калциум

Кратенки: ACE - ензим што конвертира ангиотензин, ARB - блокатор на ангиотензин рецептор, БП - крвен притисок, ХББ - хронична бубрежна болест, ISAH - изолирана систолна артериска хипертензија, LVH - лево вентрикуларна хипертрофија

Монотерапијата може ефективно да го намали крвниот притисок само кај ограничен број хипертензивни пациенти (низок до умерен кардиоваскуларен ризик), а на повеќето пациенти им е потребна комбинација од најмалку два лека за да се постигне контрола на крвниот притисок.

Слика 1- Пристап кон избор на монотерапија или комбинирана терапија за хипертензија.

Најшироко користените комбинации на два лека се прикажани на дијаграмот на Слика 2.

Слика 2- Можни комбинации на класи на антихипертензивни лекови.

Зелените континуирани линии се најпосакувани комбинации. Зелениот преглед означува корисни комбинации (со одредени ограничувања). Црна линија со точки - можни комбинации, но малку проучени. Црвената линија е непрепорачлива комбинација. Иако верапамил и дилтиазем понекогаш се користат во комбинација со бета блокатори за контрола на пулсот кај пациенти со атријална фибрилација, во нормални услови треба да се користат само деривати на дихидроперидин со бета блокатори.

Табела 16- Апсолутни и релативни контраиндикации за употреба на антихипертензивни лекови

Дрога	Апсолутна	Роднина (можно)
Диуретици (тиазиди)	Гихт	Метаболичен синдром Бременост Хиперкалцемија Хипокалемија
Бета блокатори Антагонисти на калциум (дихидропиридини)	Астма Атриовентрикуларен блок 2-3 степени	Метаболичен синдром Намалена толеранција на гликоза Спортисти и физички активни пациенти ХОББ (освен бета блокатори со вазодилататорен ефект) Тахиаритмии Срцева слабост
Антагонисти на калциум (верапамил, дилтиазем)	Атриовентрикуларен блок (2-3 степени или блокада на три снопови) Тежок неуспех на LV Срцева слабост
АКЕ инхибитори	Бременост Ангиоедем Хиперкалемија Билатерална стеноза на бубрежната артерија
Блокатори на ангиотензин рецептор Антагонисти на минералокортикоидните рецептори	Бременост Хиперкалемија Билатерална стеноза на бубрежната артерија Акутна или тешка бубрежна инсуфициенција (еГФР<30 мл/мин) Хиперкалемија	Жени способни за раѓање деца

Третман со лекови обезбеден на стационарно нивовиди погоре (Табела 15-16, Слика 1-2, Додаток 2 од клиничкиот протокол).

Третман со лекови обезбеден во итна фаза

Во оваа фаза, се користат лекови со кратко дејство, вклучително и за парентерална администрација лабеталол (не е регистриран во Република Казахстан), натриум нитропрусид (не е регистриран во Република Казахстан), никардипин, нитрати, фуросемид, но кај тешки пациенти лекарот мора да пристапи кон третман индивидуално. Треба да се избегнува тешка хипотензија и намалена перфузија на виталните органи, особено мозокот.

Други третмани: третмански пристапи за различни состојби (Табели 17-26).

Тактики за третман на хипертензија „бел мантил“ и маскирана хипертензија

Кај индивидуи со хипертензија со бел мантил, препорачливо е терапевтската интервенција да се ограничи само на промени во животниот стил, но оваа одлука треба да биде проследена со внимателно следење (IIaC).

Кај пациенти со хипертензија од бел мантил со повисок кардиоваскуларен ризик поради метаболички абнормалности или асимптоматско оштетување на крајниот орган, терапијата со лекови, како дополнување на модификациите на животниот стил може да биде соодветна (IIbC).

Во случај на маскирана хипертензија, препорачливо е да се препише антихипертензивна терапија со лекови заедно со промени во животниот стил, бидејќи постојано е утврдено дека хипертензијата од овој тип се карактеризира со кардиоваскуларен ризик многу близок до оној кај канцелариската и вон-канцелариската хипертензија (IIaC). .

Тактиката на антихипертензивна терапија кај постари и сенилни пациенти е претставена во Табела 17.

Табела 17- Тактика на антихипертензивна терапија кај постари и сенилни пациенти

Препораки	Класа а	Ниво б
Постојат докази кои препорачуваат хипертензија кај постари и сенилни пациенти со ниво на СБП ≥160 mm Hg. намалување на СБП на ниво од 140-150 mm Hg.	Јас	А
Кај пациенти со хипертензија на возраст<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIб	В
Кај пациенти постари од 80 години со основно ниво на СБП ≥160 mmHg, се препорачува намалување на СБП во опсег од 140-150 mmHg, под услов пациентите да се во добро физичко и ментално здравје.	Јас	ВО
Кај ослабени постари и сенилни пациенти, се препорачува одлуката за антихипертензивна терапија да се остави на дискреција на лекарот што посетува, предмет на следење на клиничката ефикасност на третманот.	Јас	В
Кога хипертензивниот пациент кој прима антихипертензивна терапија достигне 80-годишна возраст, препорачливо е да се продолжи со оваа терапија доколку добро се поднесува.	IIa	В
Кај постари и сенилни пациенти со хипертензија, може да се користат какви било антихипертензивни лекови, иако за изолирана систолна хипертензија, се претпочитаат диуретици и антагонисти на калциум.	Јас	А

Млади возрасни пациенти. Во случај на изолирано зголемување на брахијалниот систолен притисок кај млади луѓе (со DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Антихипертензивна терапија кај жени. Терапијата со лекови се препорачува за тешка хипертензија (СБП >160 mmHg или DBP >110 mmHg) (IC), Табела 18.

Препораки	Класа а	Ниво б
Хормонската заместителна терапија и модулаторите на естрогенските рецептори не се препорачуваат и не треба да се препишуваат за примарна или секундарна превенција на кардиоваскуларни болести. Ако се размислува за нивна употреба за жена на релативно млада возраст во перименопауза за да се елиминираат тешките симптоми на менопауза, тогаш неопходно е да се измерат придобивките и потенцијалните ризици.	III	А
Терапијата со лекови може да биде соодветна и кај бремени жени со постојано зголемување на крвниот притисок до ≥150/95 mmHg, како и кај пациенти со крвен притисок ≥140/90 mmHg. во присуство на гестациска хипертензија, субклиничко оштетување на целните органи или симптоми.	IIб	В
За жени со висок ризик од прееклампсија, препорачливо е да се препишуваат ниски дози на аспирин од 12-та недела од бременоста до породувањето, под услов ризикот од гастроинтестинално крварење да биде низок.	IIб	ВО
Кај жени во репродуктивен период, RAS-блокаторите не се препорачуваат и треба да се избегнуваат.	III	В
Преферирани антихипертензивни лекови за време на бременоста се метилдопа, лабетолол и нифедипин. Во итни случаи (прееклампсија), препорачливо е да се администрира интравенски лабетолол или интравенска инфузија на натриум нитропрусид.	IIa	В

Тактики за управување со пациенти со хипертензија и метаболички синдром(Табела 19).

Табела 19- Антихипертензивна терапија за МС

Препораки	Класа а	Ниво б
Промени во животниот стил, особено губење на тежината и физичка активност.	Јас	ВО
Се претпочитаат лекови кои потенцијално ја подобруваат чувствителноста на инсулин, како што се блокаторите на РАС и АА. BBs (освен за вазодилататори) и диуретици (по можност во комбинација со диуретик што штеди калиум).	IIa	В
Се препорачува да се препишуваат антихипертензивни лекови со голема претпазливост кај пациенти со метаболички нарушувања со крвен притисок ≥140/90 mmHg; по одреден период на промени во животниот стил, одржување на крвниот притисок<140/90 мм.рт.ст.	Јас	ВО
Кај метаболички синдром со висок нормален крвен притисок, не се препорачуваат антихипертензивни лекови.	III	А

Тактики за управување со пациенти со хипертензија и дијабетес мелитус(Табела 20).

Целна вредност на крвниот притисок<140/85 мм.рт.ст (IA).

Табела 20- Антихипертензивна терапија за дијабетес мелитус

Препораки	Класа а	Ниво б
Додека назначувањето на антихипертензивна терапија со лекови за дијабетични пациенти со СБП ≥160 mmHg. е задолжително, строго се препорачува да се започне со фармакотерапија и со СБП ≥140 mmHg.	Јас	А
Сите класи на антихипертензивни лекови се препорачуваат и може да се користат кај пациенти со дијабетес. Блокаторите на РАС може да се претпочитаат, особено во присуство на протеинурија или микроалбуминурија.	Јас	А
Се препорачува да се изберат лекови поединечно, земајќи ги предвид истовремените болести.	Јас	В
Не се препорачува истовремена администрација на два блокатори на РАС и треба да се избегнува кај пациенти со дијабетес.	III	ВО

Тактики за управување со пациенти со нефропатија(Табела 21).

Табела 21- Антихипертензивна терапија за нефропатија

Препораки	Класа а	Ниво б
Можно е да се намали СБП на<140мм.рт.ст	IIa	ВО
Во присуство на тешка протеинурија, можно е да се намали СБП на<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIб	ВО
Блокаторите на РАС се поефикасни во намалувањето на албуминската урија од другите антихипертензивни лекови и се индицирани кај хипертензивни пациенти со микроалбуминурија или протеинурија.	Јас	А
Постигнувањето на целниот БП обично бара комбинирана терапија; Се препорачува комбинирање на блокаторите на РАС со други антихипертензивни лекови.	Јас	А
Иако комбинацијата на два блокатори на РАС е поефикасна во намалувањето на протеинуријата, неговата употреба не се препорачува.	III	А
Кај ХББ, антагонисти на алдостерон не може да се препорачаат, особено во комбинација со блокатор на РАС, поради ризикот од нагло влошување на бубрежната функција и хиперкалемија.	III	В

Кратенки: БП - крвен притисок, РАС - ренин-ангиотензин систем, ХББ - хронична бубрежна болест, ГФР - стапка на гломеруларна филтрација, СБП - систолен крвен притисок.

Тактики на третман за цереброваскуларни заболувања(Табела 22).

Табела 22-Антихипертензивна терапија за цереброваскуларни заболувања

Препораки	Класа а	Ниво б
Во првата недела по акутниот мозочен удар, не се препорачува антихипертензивна интервенција, без оглед на нивото на БП, иако за многу високи вредности на СБП, треба да се донесе клиничка проценка.	III	ВО
Кај хипертензивните пациенти со историја на ТИА или мозочен удар, се препорачува антихипертензивна терапија, дури и ако почетната СБП е во опсег од 140-159 mmHg.	Јас	ВО
За хипертензивни пациенти со историја на TIA или мозочен удар, препорачливо е да се постават целните вредности на SBP на<140 мм.рт.ст.	IIa	ВО
Кај постарите хипертензивни пациенти со историја на ТИА или мозочен удар, вредностите на СБП на кои се препишува антихипертензивна терапија, како и целните вредности, може да бидат малку повисоки.	IIa	ВО
За превенција од мозочен удар, се препорачува секој антихипертензивен третман кој обезбедува ефикасно намалување на крвниот притисок.	Јас	А

Кратенки: БП - крвен притисок, СБП - систолен крвен притисок, ТИА - минлив исхемичен напад.

Тактики на третман за хипертензивни пациенти со срцеви заболувања.

Целна СБП: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Табела 23-Антихипертензивна терапија за срцеви заболувања

Препораки	Класа а	Ниво б
Бета блокаторите се препорачуваат за пациенти со хипертензија кои неодамна претрпеле миокарден инфаркт. За други манифестации на коронарна артериска болест, може да се препишат какви било антихипертензивни лекови, но се претпочитаат бета блокатори и антагонисти на калциум кои ги ублажуваат симптомите (за ангина).	Јас	А
За да се намали смртноста и потребата од хоспитализација, се препорачуваат диуретици, бета блокатори, АКЕ инхибитори или АРБ и антагонисти на минералокортикоидните рецептори за пациенти со срцева слабост или тешка дисфункција на левата комора.	Јас	А
За пациенти со ризик за нова или повторлива атријална фибрилација, препорачливо е да се препишат АКЕ инхибитори и АРБ (како и бета блокатори и антагонисти на минералокортикоидните рецептори доколку е присутна срцева слабост) како антихипертензивни агенси.	IIa	В
Се препорачува да се препишат антихипертензивни лекови на сите пациенти со LVH.	Јас	ВО
Кај пациенти со LVH, препорачливо е да се започне со третман со еден од лековите кои покажале поизразен ефект врз реверзијата на LVH, т.е. ACE инхибитор, ARB и антагонист на калциум.	IIa	ВО

Кратенки: ACE - ензим што конвертира ангиотензин, ARB - блокатори на ангиотензин рецептор, LVH - лево вентрикуларна хипертрофија, SBP - систолен крвен притисок.

Тактики на третман за пациенти со хипертензија со атеросклероза, артериосклероза и оштетување на периферните артерии.
Целна СБП: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Табела 24- Антихипертензивна терапија за атеросклероза, артериосклероза или периферна артериска болест

Препораки	Класа а	Ниво б
За атеросклероза на каротидните артерии, препорачливо е да се препишат антагонисти на калциум и АКЕ инхибитори, бидејќи овие лекови беа поефикасни во забавувањето на прогресијата на атеросклерозата отколку диуретиците и бета-блокаторите.	IIa	ВО
Кај хипертензивните пациенти со PWV повеќе од 10 m/sec, препорачливо е да се препишат какви било антихипертензивни лекови, под услов нивото на крвниот притисок постојано да се намалува на<140/90 мм.рт.ст.	IIa	ВО
Со внимателно следење, бета блокаторите може да се земат предвид за третман на хипертензија кај пациенти со ПАД, бидејќи не е докажано дека ги влошуваат симптомите на ПАД.	IIб	А

Кратенки: ACE - ензим што конвертира ангиотензин, БП - крвен притисок, PAD - периферна артериска болест, PWV - брзина на пулсот.

Тактики на третман за резистентна хипертензија(Табела 25).

Табела 25- Антихипертензивна терапија за резистентна хипертензија

Препораки	Класа а	Ниво б
Се препорачува да се провери дали лековите што се користат во повеќекомпонентен режим имаат ефект на намалување на крвниот притисок и да се прекине ако нивното дејство е отсутно или минимално.	Јас	В
Во отсуство на контраиндикации, препорачливо е да се препишат антагонисти на минералокортикоидните рецептори, амилорид и алфа-блокаторот доксазосин.	IIa	ВО
Ако терапијата со лекови не успее, може да се разгледаат инвазивни процедури како што се бубрежна денервација и барорецепторна стимулација.	IIб	В
Поради недоволното количество податоци за долгорочната ефективност и безбедност на бубрежната денервација и барорецепторната стимулација, се препорачува овие процедури да ги врши искусен лекар, а дијагнозата и мониторингот да се спроведуваат во специјализирани центри за хипертензија.	Јас	В
Се препорачува да се разгледа можноста за користење инвазивни техники само кај пациенти со навистина резистентна хипертензија, со канцелариски отчитувања на SBP ≥160 mmHg. или DBP ≥110 mmHg. и зголемен крвен притисок потврден со ABPM.	Јас	В

Кратенки: ABPM-24-часовно амбулантно следење на крвниот притисок, БП-крвен притисок, DBP-дијастолен крвен притисок, SBP-систолен крвен притисок.

Малигна хипертензијае вонредна состојба, клинички се манифестира како значително зголемување на крвниот притисок во комбинација со исхемично оштетување на целните органи (мрежницата, бубрезите, срцето или мозокот). Поради малата инциденца на оваа состојба, не се спроведени висококвалитетни контролирани студии со нови лекови. Модерната терапија се заснова на лекови кои може да се препишат интравенски со титрација на дозата, што овозможува брзо, но непречено дејство за да се избегне ненадејна хипотензија и влошување на исхемичното оштетување на целните органи. Меѓу најчесто користените лекови за интравенска употреба кај сериозно болни пациенти се: лабеталол, натриум нитропрусид, никардипин, нитрати и фуросемид. Изборот на лекот е на дискреција на лекарот. Ако диуретиците не го контролираат преоптоварувањето со волумен, понекогаш може да помогне ултрафилтрација или привремена дијализа.

Хипертензивни кризи и итни случаи. Итни ситуации кај хипертензија вклучуваат изразено зголемување на SBP или DBP (>180 mmHg или >120 mmHg, соодветно), придружено со закана или прогресија

Оштетување на целните органи, на пример, тешки невролошки знаци, хипертензивна енцефалопатија, церебрален инфаркт, интракранијална хеморагија, акутна лево вентрикуларна инсуфициенција, акутен пулмонален едем, аортна дисекција, бубрежна инсуфициенција или еклампсија.

Изолираното нагло зголемување на крвниот притисок без знаци на акутно оштетување на целните органи (хипертензивни кризи), кое често се развива во позадина на прекин на терапијата, намалување на дозата на лекови, како и анксиозност, не се однесува на итни ситуации и мора да се коригира со продолжување или интензивирање на терапијата со лекови и со ублажување на анксиозноста.

Хируршка интервенција .
Ендоваскуларен третман на рефрактерна хипертензија - катетерска аблација на симпатичкиот плексус на бубрежната артерија, или бубрежна денервација, е билатерално уништување на нервните плексуси долж бубрежната артерија со помош на радиофреквентна аблација со катетер вметнат перкутано низ феморалната артерија. Механизмот на оваа интервенција е да се наруши симпатичкото влијание врз бубрежната васкуларна резистенција, ослободувањето на ренин и реапсорпцијата на натриум и да се намали зголемениот симпатичен тон во бубрезите и другите органи забележан кај хипертензија.

Индикација за постапкатае резистентна неконтролирана есенцијална хипертензија (систолен крвен притисок кога се мери во канцеларија и DMBP - повеќе од 160 mmHg или 150 mmHg - кај пациенти со дијабетес мелитус потврден со ABPM≥130/80 mmHg cm. табела 7), и покрај спроведената терапија со три компоненти надвор од специјалист за хипертензија (табела 25) и задоволително придржување на пациентот кон третманот.

Контраиндикации за постапкатасе бубрежни артерии со дијаметар помал од 4 mm и должина помала од 20 mm, историја на манипулација со бубрежните артерии (ангиопластика, стентирање), стеноза на ренална артерија повеќе од 50%, ренална инсуфициенција (GFR помал од 45 ml/min. /1,75 m²), васкуларни настани (МИ, епизода на нестабилна ангина, транзиторен исхемичен напад, мозочен удар) помалку од 6 месеци. пред постапката, било која секундарна форма на хипертензија.

Превентивни дејства(спречување на компликации, примарна превенција за примарното ниво на здравствена заштита, што укажува на фактори на ризик):
- домашен мониторинг на крвниот притисок (ХБП);

Исхрана со ограничени животински масти, богата со калиум;

Намалување на потрошувачката на кујнска сол (NaCI) на 4,5 g/ден;

Намалување на вишокот на телесна тежина;

Откажување од пушење и ограничување на потрошувачката на алкохол;

Редовна динамична физичка активност;

Психорелаксација;

Усогласеност со режимот на работа и одмор;

Групни часови во училиштата АГ;

Усогласеност со режимот на лекови.

Третман на фактори на ризик поврзани со хипертензија(Табела 26).

Табела 26- Третман на фактори на ризик поврзани со хипертензија

Препораки	Класа а	Ниво б
Се препорачува да се препишуваат статини на хипертензивни пациенти со просечен и висок кардиоваскуларен ризик; цел на холестеролот на липопротеини со ниска густина<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	Јас	А
Во присуство на клинички манифестирана CAD, се препорачува да се препишат статини и да се таргетира липопротеинскиот холестерол со ниска густина<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	Јас	А
Антитромбоцитна терапија, особено ниски дози на аспирин, се препорачува за хипертензивни пациенти кои веќе доживеале кардиоваскуларни настани.	Јас	А
Препорачливо е да се препише аспирин на хипертензивни пациенти со нарушена бубрежна функција или висок кардиоваскуларен ризик, под услов крвниот притисок да е добро контролиран.	IIa	ВО
Аспиринот не се препорачува за кардиоваскуларна профилакса кај пациенти со хипертензија со низок и умерен ризик, кај кои апсолутната корист и апсолутната штета од таквата терапија се еквивалентни.	III	А
Кај хипертензивните пациенти со дијабетес, целната вредност на HbA1c за време на антидијабетична терапија е<7,0%.	Јас	ВО
Кај изнемоштени постари пациенти, со долго траење на дијабетес, голем број на коморбидитети и висок ризик, целните вредности на HbA1c се соодветни.<7,5-8,0%.	IIa	В

Понатамошни тактики на медицинскиот работник :

Постигнување и одржување на целните нивоа на крвен притисок.

При препишување на антихипертензивна терапија, закажаните посети на пациентот на лекар за да се процени подносливоста, ефективноста и безбедноста на третманот, како и следењето на спроведувањето на добиените препораки, се вршат во интервали од 2-4 недели додека не се постигне целното ниво на крвен притисок. постигнато (одложен одговор може постепено да се развие во текот на првите два месеци).

По постигнување на целното ниво на крвен притисок за време на терапијата, последователни посети за пациентите со среден и низок ризик, се планирани во интервали од 6 месеци.

За болните со висок и многу висок ризик и за оние со ниско придржување кон третманотинтервалите помеѓу посетите не треба да надминуваат 3 месеци.

При сите закажани посети, треба да се следи усогласеноста на пациентите со препораките за третман. Бидејќи состојбата на целните органи се менува бавно, не е препорачливо да се спроведува контролен преглед на пациентот за да се разјасни нивната состојба повеќе од еднаш годишно.

За лица со висок нормален крвен притисок или хипертензија на бел мантил, дури и ако не примаат терапија, треба редовно да се следат (најмалку еднаш годишно) со мерење на канцелариски и амбулантски крвен притисок и проценување на кардиоваскуларниот ризик.

За следење, треба да се користат телефонски контакти со пациентите за да се подобри придржувањето кон третманот!

За да се подобри придржувањето кон третманот, неопходно е да постои повратна информација помеѓу пациентот и медицинскиот персонал (самоуправување со пациентот). За таа цел, неопходно е да се користи домашен мониторинг на крвниот притисок (СМС, е-пошта, социјални мрежи или автоматизирани телекомуникациски методи), чија цел е да се поттикне само-следење на ефективноста на третманот и придржување до лекарските рецепти.

Индикатори за ефективноста на третманот и безбедноста на дијагностички и третмански методи опишани во протоколот.

Табела 27-Индикатори за ефективноста на третманот и безбедноста на дијагностички и третмански методи опишани во протоколот

Хипертензијата или другите видови на артериска хипертензија значително ја зголемуваат веројатноста за мозочен удар, срцев удар, васкуларни заболувања и хронични бубрежни заболувања. Поради морбидитетот, смртноста и трошоците за општеството, превенцијата и лекувањето на хипертензијата е важно јавно здравствено прашање. За среќа, неодамнешните достигнувања и истражувања во оваа област доведоа до подобрено разбирање на патофизиологијата на хипертензијата и развој на нови фармаколошки и интервентни третмани за оваа честа болест.

Развојни механизми

Зошто се јавува хипертензија е сè уште нејасно. Механизмот на неговиот развој има многу фактори и е многу сложен. Тоа вклучува различни хемикалии, васкуларна реактивност и тон, вискозност на крвта, функционирање на срцето и нервниот систем. Се претпоставува генетска предиспозиција за развој на хипертензија. Една од современите хипотези е идејата за имунолошки нарушувања во телото. Имуните клетки се инфилтрираат во целните органи (садови, бубрези) и предизвикуваат постојано нарушување на нивното функционирање. Ова е особено забележано кај лица со ХИВ инфекција и кај пациенти кои долго време земале имуносупресиви.

Лабилна артериска хипертензија обично се развива на почетокот. Тоа е придружено со нестабилност на броевите на притисок, зголемена функција на срцето и зголемен васкуларен тонус. Ова е првата фаза на болеста. Во тоа време, често се забележува дијастолна хипертензија - зголемување само на бројката со помал притисок. Ова особено често се случува кај млади жени со прекумерна телесна тежина и е поврзано со отекување на васкуларниот ѕид и зголемен периферен отпор.

Последователно, зголемувањето на притисокот станува трајно, влијаејќи на аортата, срцето, бубрезите, мрежницата и мозокот. Започнува втората фаза на болеста. Третата фаза се карактеризира со развој на компликации од засегнатите органи - миокарден инфаркт, бубрежна инсуфициенција, оштетување на видот, мозочен удар и други сериозни состојби. Затоа, дури и лабилната артериска хипертензија бара навремено откривање и лекување.

Прогресијата на хипертензијата обично изгледа вака:

• минлива артериска хипертензија (привремена, само за време на стрес или хормонална нерамнотежа) кај луѓе на возраст од 10-30 години, придружена со зголемување на излезот на крв од срцето;
• рана, често лабилна артериска хипертензија кај луѓе под 40-годишна возраст, кои веќе имаат зголемена отпорност на протокот на крв во малите крвни садови;
• болест со оштетување на целните органи кај лица на возраст од 30-50 години;
• додавање на компликации кај постарите лица; Во тоа време, по срцев удар, срцевиот мускул слабее, функцијата на срцето и срцевиот минутен волумен се намалуваат, а крвниот притисок често се намалува - оваа состојба се нарекува „обезглавена хипертензија“ и е знак на срцева слабост.

Развојот на болеста е тесно поврзан со хормоналните пореметувања во телото, пред се во системот ренин-ангиотензин-алдостерон, кој е одговорен за количината на вода во телото и васкуларниот тонус.

Причини за болеста

Есенцијалната хипертензија, која сочинува до 95% од случаите на целата хипертензија, се јавува под влијание на надворешни неповолни фактори во комбинација со генетска предиспозиција. Сепак, специфичните генетски абнормалности одговорни за развојот на болеста никогаш не биле идентификувани. Се разбира, постојат исклучоци кога нарушувањето на функционирањето на еден ген доведува до развој на патологија - ова е синдром на Лидл, некои видови патологија на надбубрежните жлезди.

Секундарната артериска хипертензија може да биде симптом на разни болести.

Бубрежните причини сочинуваат до 6% од сите случаи на хипертензија и вклучуваат оштетување на ткивото (паренхим) и крвните садови на бубрезите. Ренопаренхимната артериска хипертензија може да се појави со следниве болести:

• полицистично заболување;
• хронична бубрежна болест;
• Лидлов синдром;
• компресија на уринарниот тракт со камен или тумор;
• тумор кој лачи ренин, моќен вазоконстриктор.

Реноваскуларната хипертензија е поврзана со оштетување на садовите што ги снабдуваат бубрезите:

• коарктација на аортата;
• васкулитис;
• стеснување на бубрежната артерија;
• колагенози.

Ендокрината артериска хипертензија е поретка - до 2% од случаите. Тие можат да бидат предизвикани од земање одредени лекови, како што се анаболни стероиди, орални контрацептиви, преднизолон или нестероидни антиинфламаторни лекови. Алкохолот, кокаинот, кофеинот, никотинот и препаратите од корен од сладунец исто така го зголемуваат крвниот притисок.

Зголемениот притисок е придружен со многу болести на надбубрежните жлезди: феохромоцитом, зголемено производство на алдостерон и други.

Постои група на хипертензија поврзана со тумори на мозокот, детска парализа или висок интракранијален притисок.

Конечно, не заборавајте за овие поретки причини за болеста:

• хипертироидизам и хипотироидизам;
• хиперкалцемија;
• хиперпаратироидизам;
• акромегалија;
• синдром на опструктивна ноќна апнеја;
• гестациска хипертензија.

Синдромот на опструктивна ноќна апнеја е честа причина за висок крвен притисок. Клинички се манифестира со периодично прекинување на дишењето за време на спиењето поради 'рчењето и појавата на опструкции на дишните патишта. Околу половина од овие пациенти имаат висок крвен притисок. Третманот на овој синдром овозможува нормализирање на хемодинамските параметри и подобрување на прогнозата на пациентите.

Дефиниција и класификација

Видови на крвен притисок - систолен (се развива во садовите за време на систолата, односно контракција на срцето) и дијастолен (зачуван во васкуларното корито поради неговиот тон при релаксација на миокардот).

Системот на класификација е важен за одлучување за агресивноста на третманот или терапевтските интервенции.

Артериска хипертензија е зголемување на крвниот притисок до 140/90 mm Hg. чл. и повисоко. Честопати и двата од овие бројки се зголемуваат, што се нарекува систоло-дијастолна хипертензија.

Покрај тоа, крвниот притисок поради хипертензија може да биде нормален кај луѓето кои примаат хронични антихипертензивни лекови. Дијагнозата во овој случај е јасна врз основа на историјата на болеста.

Прехипертензијата се смета за ниво на крвен притисок до 139/89 mm Hg. чл.

Степени на артериска хипертензија:

• прво: до 159/99 mm Hg. чл.;
• второ: од 160/од 100 mm Hg. чл.

Оваа поделба е до одреден степен произволна, бидејќи истиот пациент има различни отчитувања на притисокот под различни услови.

Дадената класификација се заснова на просекот од 2 или повеќе вредности добиени при секоја од 2 или повеќе посети по првичната проверка кај лекарот. Невообичаено ниските отчитувања треба да се проценат и од гледна точка на клиничкото значење, бидејќи тие не само што можат да ја влошат благосостојбата на пациентот, туку и да бидат знак за сериозна патологија.

Класификација на артериска хипертензија: може да биде примарна, развиена поради генетски причини. Сепак, вистинската причина за болеста останува непозната. Секундарната хипертензија е предизвикана од разни болести на други органи. Есенцијална (без очигледна причина) артериска хипертензија е забележана во 95% од сите случаи кај возрасни и се нарекува хипертензија. Кај децата преовладува секундарна хипертензија, која е еден од знаците на некоја друга болест.

Тешката артериска хипертензија, која не може да се лекува, често е поврзана со непрепознаена секундарна форма, на пример, со примарен хипералдостеронизам. Неконтролираната форма се дијагностицира кога, со комбинација од три различни антихипертензивни лекови, вклучително и диуретик, крвниот притисок не достигнува нормала.

Клинички знаци

Симптомите на артериска хипертензија често се само објективни, односно пациентот не чувствува никакви поплаки додека не доживее оштетување на целните органи. Ова е подмолноста на болеста, бидејќи во стадиумите II-III, кога срцето, бубрезите, мозокот и фундусот на окото се веќе засегнати, речиси е невозможно да се сменат овие процеси.

На кои знаци треба да обрнете внимание и да се консултирате со лекар или барем да почнете сами да го мерите крвниот притисок со помош на тонометар и да го запишете во дневникот за самостојно следење:

• досадна болка во левата страна на градниот кош;
• нарушувања на срцевиот ритам;
• болка во задниот дел на главата;
• периодична вртоглавица и тинитус;
• влошување на видот, појава на дамки, „плови“ пред очите;
• скратен здив при напор;
• цијаноза на рацете и нозете;
• оток или оток на нозете;
• напади на задушување или хемоптиза.

Важен дел од борбата против хипертензијата е навремениот, сеопфатен лекарски преглед, кој секој човек може да го помине бесплатно во својата клиника. Низ државата има и Здравствени домови каде лекарите ќе зборуваат за болеста и ќе ја вршат нејзината првична дијагноза.

Хипертензивна криза и нејзините опасности

За време на хипертензивна криза, притисокот се зголемува до 190/110 mmHg. чл. и повеќе. Таквата артериска хипертензија може да предизвика оштетување на внатрешните органи и разни компликации:

• невролошки: хипертензивна енцефалопатија, церебрални васкуларни несреќи, церебрален инфаркт, субарахноидална хеморагија, интракранијална хеморагија;
• кардиоваскуларни: миокардна исхемија/инфаркт, акутен пулмонален едем, аортна дисекција, нестабилна ангина;
• други: акутна бубрежна инсуфициенција, ретинопатија со губење на видот, еклампсија во бременост, микроангиопатска хемолитична анемија.

Хипертензивната криза бара итна медицинска помош.

Гестациската хипертензија е дел од таканаречената OPG-прееклампсија. Ако не побарате помош од лекар, може да развиете прееклампсија и еклампсија - состојби кои го загрозуваат животот на мајката и фетусот.

Дијагноза

Дијагнозата на артериска хипертензија нужно вклучува точно мерење на крвниот притисок на пациентот, насочено земање историја, општ преглед и добивање лабораториски и инструментални податоци, вклучително и 12-канален електрокардиограм. Овие чекори се неопходни за да се утврдат следните одредби:

• оштетување на целните органи (срце, мозок, бубрези, очи);
• веројатни причини за хипертензија;
• основни индикатори за понатамошна проценка на биохемиските ефекти од терапијата.

Врз основа на одредена клиничка слика или ако постои сомневање за секундарна хипертензија, може да се направат други тестови - нивото на урична киселина во крвта, микроалбуминурија (протеин во урината).

• ехокардиографија за да се утврди состојбата на срцето;
• ултразвучно испитување на внатрешните органи за да се исклучи оштетувањето на бубрезите и надбубрежните жлезди;
• тетраполарна реографија за да се одреди типот на хемодинамиката (третманот може да зависи од ова);
• следење на крвниот притисок на амбулантска основа за да се разјаснат флуктуациите во текот на денот и ноќта;
• 24-часовен мониторинг на електрокардиограм во комбинација со определување на апнеја при спиење.

Доколку е потребно, се пропишува преглед од невролог, офталмолог, ендокринолог, нефролог и други специјалисти и се врши диференцијална дијагноза на секундарна (симптоматска) хипертензија.

Третманот на артериската хипертензија како прв чекор вклучува модификација на животниот стил.

Начин на живот

Намалувањето на крвниот притисок и ризикот од срце е можно со следење на најмалку 2 од следниве правила:

• губење на тежината (со губење од 10 kg, притисокот се намалува за 5 - 20 mm Hg);
• намалување на потрошувачката на алкохол на 30 mg етанол за мажи и 15 mg етанол за жени со нормална тежина дневно;
• внес на сол не повеќе од 6 грама на ден;
• доволен внес на калиум, калциум и магнезиум од храната;
• да се откаже од пушењето;
• намалување на внесот на заситени масти (т.е. цврсти масти, животински масти) и холестерол;
• аеробни вежби по половина час дневно речиси секој ден.

Третман со лекови

Ако хипертензијата продолжи и покрај сите мерки, постојат различни опции за терапија со лекови. Во отсуство на контраиндикации и само по консултација со лекар, лекот од прва линија е обично диуретик. Мора да се запомни дека само-лекувањето може да предизвика неповратни негативни последици кај пациенти со хипертензија.

Доколку постои ризик или веќе е развиена дополнителна состојба, други компоненти се вклучени во режимот на третман: АКЕ инхибитори (еналаприл и други), антагонисти на калциум, бета блокатори, блокатори на рецепторот на ангиотензин, антагонисти на алдостерон во различни комбинации. Изборот на терапија се врши на амбулантска основа долго време додека не се најде оптималната комбинација за пациентот. Ќе треба постојано да се користи.

Информации за пациентот

Хипертензијата е доживотна болест. Невозможно е да се ослободите од него, со исклучок на секундарна хипертензија. За оптимална контрола над болеста, неопходна е постојана работа на себе и третман со лекови. Пациентот треба да посетува „Училиште за пациенти со артериска хипертензија“, бидејќи придржувањето кон третманот го намалува кардиоваскуларниот ризик и го зголемува животниот век.

Што треба да знае и да прави пациентот со хипертензија:

• одржување на нормална тежина и обем на половината;
• вежбајте редовно;
• јадете помалку сол, масти и холестерол;
• консумирајте повеќе минерали, особено калиум, магнезиум, калциум;
• ограничете ја потрошувачката на алкохолни пијалоци;
• престанете да пушите и да користите психостимуланти.

Редовното следење на крвниот притисок, посетите на лекар и промената на однесувањето ќе му помогнат на пациентот со хипертензија да одржи висок квалитет на живот многу години.

-->

Карактеристики на хипертензија во фаза 3

1. Што е стадиум 3 хипертензија?
2. Ризични групи на пациенти со хипертензија
3. Симптоми
4. На што да се обрне внимание
5. Причини за развој на хипертензија во стадиум 3

Хипертензијата е прилично чест проблем. Најопасната опција е стадиумот 3 на оваа болест, но при поставувањето на дијагнозата се индицирани стадиумот и степенот на ризик.

Луѓето кои имаат висок крвен притисок треба да ги разберат опасностите од ова за навреме да преземат соодветни мерки и да не го зголемуваат и онака високиот ризик од компликации. На пример, ако дијагнозата е ризик од хипертензија 3, што е тоа, што значат овие бројки?

Тие значат дека лицето со таква дијагноза има ризик од 20 до 30% да развие компликација поради хипертензија. Доколку се надмине овој индикатор, се поставува дијагноза на хипертензија во стадиум 3, ризик 4. И двете дијагнози значат потреба од итни мерки за лекување.

Што е хипертензија во стадиум 3?

Овој степен на болеста се смета за тежок. Се одредува со индикатори за крвен притисок, кои изгледаат вака:

• Систолен притисок 180 или повеќе mmHg;
• Дијастолен - 110 mmHg. и повисоко.

Во овој случај, нивото на крвниот притисок е секогаш покачено и речиси постојано останува на нивоа кои се сметаат за критични.

Ризични групи на пациенти со хипертензија

Севкупно, вообичаено е да се разликуваат 4 такви групи во зависност од веројатноста за оштетување на срцето, крвните садови и другите целни органи, како и присуството на отежнувачки фактори:

• 1 ризик – помалку од 15%, без отежнувачки фактори;
• 2 ризик – од 15 до 20%, не повеќе од три отежнувачки фактори;
• 3 ризик – 20-30%, повеќе од три отежнувачки фактори;
• 4 ризик – над 30%, повеќе од три отежнувачки фактори, оштетување на целните органи.

Отежнувачки фактори вклучуваат пушење, недоволна физичка активност, вишок тежина, хроничен стрес, лоша исхрана, дијабетес и ендокрини нарушувања.

Со хипертензија од 3 степени со ризик 3, се јавува закана по здравјето. Многу пациенти се во ризичната група 4. Висок ризик е можен и со пониски нивоа на крвен притисок, бидејќи секој организам е индивидуален и има своја безбедносна граница.

Покрај степенот и ризичната група, се одредува и фазата на хипертензија:

• 1 – нема промени или оштетувања на целните органи;
• 2 – промени во неколку целни органи;
• 3 – освен оштетување на целните органи плус компликации: срцев удар, мозочен удар.

Симптоми

Кога хипертензијата се развива до степен 3 со ризици 3 и 4, невозможно е да не се забележат симптомите, бидејќи тие се манифестираат сосема јасно. Главниот симптом е критичните нивоа на крвниот притисок, што ги предизвикува сите други манифестации на болеста.

Можни манифестации:

• Вртоглавица и главоболки со пулсирање;
• Трепкаат „лета“ пред очите;
• Општо влошување на состојбата;
• Слабост во рацете и нозете;
• Проблеми со видот.

Зошто се појавуваат овие симптоми? Главниот проблем со хипертензијата е оштетување на васкуларното ткиво. Високиот крвен притисок го зголемува оптоварувањето на васкуларниот ѕид.

Како одговор на ова, внатрешниот слој е оштетен, а мускулниот слој на садовите се зголемува, поради што нивниот лумен се стеснува. Од истата причина, садовите стануваат помалку еластични, на нивните ѕидови се формираат холестеролни плаки, луменот на садовите се стеснува уште повеќе, а циркулацијата на крвта станува уште потешка.

Општо земено, ризикот по здравјето е многу висок, а хипертензијата од 3 степен со ризик од степен 3 сосема реално ја загрозува попреченоста. Целните органи се особено погодени:

• Срце;
• Бубрезите;
• Мозок;
• Ретината.

Што се случува во срцето

Левата комора на срцето се шири, мускулниот слој во нејзините ѕидови расте, а еластичните својства на миокардот се влошуваат. Со текот на времето, левата комора не е во состојба целосно да се справи со своите функции, што го загрозува развојот на срцева слабост доколку не се преземат навремени и соодветни мерки.

Оштетување на бубрезите

Бубрезите се орган кој изобилно се снабдува со крв, па често пати од висок крвен притисок. Оштетувањето на бубрежните садови го нарушува нивното снабдување со крв.

Резултатот е хронична бубрежна инсуфициенција, бидејќи деструктивните процеси во крвните садови доведуваат до промени во ткивата, поради што се нарушуваат функциите на органот. Оштетувањето на бубрезите е можно со хипертензија во фаза 2, стадиум 3, ризик 3.

Со хипертензија, мозокот страда и од нарушувања на снабдувањето со крв. Ова се должи на склероза и намален тонус на крвните садови, на самиот мозок, како и на артериите што течат по 'рбетот.

Ситуацијата се влошува ако садовите на пациентот се многу извртени, што често се случува во оваа област на телото, бидејќи тортуозноста придонесува за формирање на згрутчување на крвта. Како резултат на тоа, со хипертензија, без навремена и соодветна помош, мозокот не добива доволно исхрана и кислород.

Меморијата на пациентот се влошува и вниманието се намалува. Може да се развие енцефалопатија, придружена со намалување на интелигенцијата. Ова се многу непријатни последици, бидејќи може да доведат до губење на перформансите.

Формирањето на згрутчување на крвта во садовите што го снабдуваат мозокот ја зголемува веројатноста за исхемичен мозочен удар, а ослободувањето на згрутчување на крвта може да доведе до хеморагичен мозочен удар. Последиците од ваквите состојби можат да бидат катастрофални за организмот.

Ефекти врз органите на видот

Кај некои пациенти со хипертензија 3 степен со ризик од степен 3, се јавува оштетување на садовите на мрежницата. Ова негативно влијае на визуелната острина, се намалува, а може да се појават и „дамки“ пред очите. Понекогаш човек чувствува притисок на очното јаболко, во оваа состојба постојано се чувствува поспано, а неговите перформанси се намалуваат.

Друга опасност е хеморагијата.

Една од опасните компликации на хипертензијата од 3 степен со ризик 3 се хеморагиите во различни органи. Ова се случува поради две причини.

1. Прво, задебелените ѕидови на крвните садови ја губат својата еластичност толку многу што стануваат кршливи.
2. Второ, можни се хеморагии на местото на аневризмата, бидејќи овде ѕидовите на садовите стануваат потенки од прелевање и лесно се кинат.

Малото крварење како резултат на пукнат сад или аневризма доведува до формирање на хематоми; во случај на големи руптури, хематомите можат да бидат големи и да ги оштетат внатрешните органи. Можно е и тешко крварење, кое бара итна медицинска помош за да престане.

Постои мислење дека едно лице веднаш чувствува зголемен крвен притисок, но тоа не се случува секогаш. Секој има свој индивидуален праг на чувствителност.

Најчеста варијанта на развој на хипертензија е отсуството на симптоми до појава на хипертензивна криза. Ова веќе значи присуство на хипертензија, стадиум 2, стадиум 3, бидејќи оваа состојба укажува на оштетување на органите.

Периодот на асимптоматска болест може да биде доста долг. Доколку не дојде до хипертензивна криза, тогаш постепено се појавуваат првите симптоми, на кои пациентот често не обрнува внимание, припишувајќи сè на замор или стрес. Овој период може да трае дури и до развој на артериска хипертензија од 2 степен со ризик од 3.

На што да се обрне внимание

• Редовна вртоглавица и главоболки;
• Чувство на стегање во слепоочниците и тежина во главата;
• Бучава во ушите;
• „Пловечки“ пред очи;
• Општо намалување на тонот4
• Нарушувања на сонот.

Доколку не внимавате на овие симптоми, тогаш процесот оди подалеку, а зголеменото оптоварување на садовите постепено ги оштетува, сè помалку се справуваат со својата работа, а ризиците растат. Болеста се движи во следната фаза и следниот степен. Артериската хипертензија степен 3, ризик 3, може да напредува многу брзо.

Ова резултира со посериозни симптоми:

• Раздразливост;
• Намалена меморија;
• Скратен здив со мал физички напор;
• Оштетување на видот;
• Прекини во работата на срцето.

Со хипертензија 3 степен, ризик 3, веројатноста за инвалидитет е висока поради големи васкуларни оштетувања.

Причини за развој на хипертензија во стадиум 3

Главната причина зошто се развива таква сериозна состојба како хипертензија во стадиум 3 е недостатокот на третман или недоволната терапија. Ова може да се случи и по вина на лекарот и на самиот пациент.

Ако лекарот е неискусен или невнимателен и развил несоодветен режим на третман, тогаш нема да биде можно да се намали крвниот притисок и да се запрат деструктивните процеси. Истиот проблем ги чека и пациентите кои не се внимателни кон себе и не ги следат упатствата на специјалистот.

За правилна дијагноза, многу е важна анамнезата, односно информациите добиени при преглед, запознавање со документите и од самиот пациент. Се земаат предвид поплаките, индикаторите за крвен притисок и присуството на компликации. Крвниот притисок треба редовно да се мери.

За да се постави дијагноза, на лекарот му се потребни податоци за динамично следење. За да го направите ова, треба да го мерите овој индикатор два пати на ден за две недели. Податоците за мерење на крвниот притисок ви овозможуваат да ја процените состојбата на крвните садови.

Други дијагностички мерки

• Слушање на белите дробови и срцевите звуци;
• Удар на васкуларниот пакет;
• Одредување на конфигурација на срцето;
• Електрокардиограм;
• Ултразвук на срцето, бубрезите и другите органи.

За да се разјасни состојбата на телото, неопходно е да се направат тестови:

• Нивото на гликоза во крвната плазма;
• Општа анализа на крв и урина;
• Ниво на креатинин, урична киселина, калиум;
• Одредување на клиренсот на креатинин.

Дополнително, лекарот може да препише дополнителни испитувања неопходни за одреден пациент. Кај пациенти со стадиум 3 хипертензија, стадиум 3, ризик 3, постојат дополнителни отежнувачки фактори кои бараат уште повнимателно внимание.

Третманот на хипертензија од трета фаза, ризик 3, вклучува збир на мерки кои вклучуваат терапија со лекови, диета и активен животен стил. Задолжително е да се откажете од лошите навики - пушењето и пиењето алкохол. Овие фактори значително ја влошуваат состојбата на крвните садови и ги зголемуваат ризиците.

За третман на хипертензија со ризици 3 и 4, третманот со еден лек нема да биде доволен. Потребна е комбинација на лекови од различни групи.

За да се обезбеди стабилност на крвниот притисок, главно се препишуваат лекови со долго дејство, кои траат до 24 часа. Изборот на лекови за третман на хипертензија од 3-та фаза се врши врз основа не само на индикаторите за крвниот притисок, туку и на присуството на компликации и други болести. Препишаните лекови не треба да имаат несакани ефекти кои се непожелни за одреден пациент.

Главните групи на лекови

• Диуретици;
• АКЕ инхибитори;
• β-блокатори;
• Блокатори на калциумови канали;
• Блокатори на АТ2 рецептори.

Покрај терапијата со лекови, неопходно е да се придржувате до диета, работа и одмор и да си дадете изводливо вежбање. Резултатите од третманот може да не бидат забележливи веднаш по неговото започнување. Потребно е долго време симптомите да почнат да се подобруваат.

Соодветната исхрана за хипертензија е важен дел од третманот.

Ќе мора да ја исклучите храната што придонесува за зголемување на крвниот притисок и акумулација на холестерол во крвните садови.

Потрошувачката на сол треба да се сведе на минимум, идеално не повеќе од половина кафена лажичка дневно.

Забранети производи

• Пушено месо;
• Кисели краставички;
• Зачинети јадења;
• Кафе;
• Полупроизводи;
• Силен чај.

Невозможно е целосно да се излечи артериската хипертензија од 3 степен, ризик 3, но можно е да се запрат деструктивните процеси и да му се помогне на телото да се опорави. Очекуваниот животен век на пациентите со хипертензија во стадиум 3 зависи од степенот на развој на болеста, навременоста и квалитетот на третманот и усогласеноста на пациентот со препораките на лекарот што посетува.

Национални упатства за дијагноза и третман на артериска хипертензија

Серуско научно здружение за кардиологија (ВНОК), дел за артериска хипертензија

URL

Вовед
Во Руската Федерација, хипертензијата останува еден од најитните медицински проблеми. Ова се должи на фактот дека артериската хипертензија (АХ), која во голема мера го одредува високиот кардиоваскуларен морбидитет и морталитет, се карактеризира со широко распространета преваленца и, во исто време, недостаток на соодветна контрола на популациска скала. Дури и во земјите со високо ниво на здравствена заштита, оваа бројка денес не надминува 25-30%, додека во Русија крвниот притисок (БП) е правилно контролиран кај само 8% од пациентите.
Големи студии засновани на популација спроведени ширум светот јасно ја покажаа важноста на ефикасниот третман на хипертензијата за намалување на ризикот од кардиоваскуларен морбидитет и морталитет, а исто така овозможија да се измери влијанието врз прогнозата на врската помеѓу крвниот притисок и други фактори на ризик. Врз основа на овие податоци, развиени се нови класификации на артериска хипертензија, утврдени се неопходни и доволни целни нивоа на намалување на крвниот притисок за време на антихипертензивна терапија, а нивоата на ризик за развој на кардиоваскуларни компликации кај пациенти со хипертензија беа стратификувани. Како резултат на мултицентрични проспективни клинички студии, беа формулирани принципите на терапија без лекови и лекови, оптимални режими на третман, вклучително и кај посебни популации на пациенти. Врз основа на ова, експерти од Светската здравствена организација (СЗО) и Меѓународното здружение за артериска хипертензија (ISH) подготвија упатства за дијагноза, превенција и третман на артериска хипертензија (препораки на СЗО-ISH, 1999 година).
Овие препораки за управување со пациенти со хипертензија беа развиени од експерти од Одделот за артериска хипертензија на Серускиот научен комитет врз основа на меѓународни стандарди, земајќи ја предвид распространетоста на хипертензијата во Русија, локалните медицински традиции, специфичната терминологија, економските услови и социјалните фактори. Тие се наменети за практичари директно вклучени во менаџментот на пациенти со артериска хипертензија. Препораките содржат делови за современа дијагноза и класификација на хипертензијата, вклучувајќи правила за мерење на крвниот притисок, стандарди за поставување и формулирање дијагноза и одредување на стадиумот на болеста, што е важно не само за развивање тактики за управување со одреден пациент, туку исто така и за подобрување на квалитетот на податоците за националната статистика во однос на предметната патологија. Препораката дава информации за стратификација на ризикот на пациентите во зависност од нивото на крвниот притисок, присуството на други фактори на ризик и истовремени состојби, што е ново за нашата клиничка пракса. Конечно, дадени се специфични алгоритми за управување со пациенти земајќи го предвид нивото на кардиоваскуларен ризик, се дискутираат принципите на терапијата со лекови, како и мерки за третман на тешки форми на хипертензија и поврзани итни состојби.
Табела 1. Дијагноза на секундарна хипертензија (методи за одредување на специфична форма)

Форма АГ	Основни дијагностички методи
Бубрежна
Реноваскуларна хипертензија	Инфузиона ренографија
	Бубрежна сцинтиграфија
	Доплер студија на протокот на крв во бубрежните садови
	Аортографија
	Одделно определување на ренин при катетеризација на бубрежните вени
Хроничен гломерулонефритис	Биопсија на бубрег
Хроничен пиелонефритис	Инфузиона урографија
	Уринокултури
Ендокриниот
Примарен хипералдостеронизам (Кон-ов синдром)	Тестови со хипотиазид и верошпирон
	Одредување на нивоата на алдостерон и активност на ренин во плазмата
	Компјутеризирана томографија на надбубрежните жлезди
Кушингов синдром или болест	Одредување на нивото на кортизол во крвта
	Одредување на нивото на излачување на оксикортикостероиди во урината
	Тест со дексаметазон
	Снимање на надбубрежните жлезди и хипофизата (ултразвук, компјутерска томографија)
Феохромоцитом	Одредување на нивото на катехоламини и нивните метаболити во крвта и урината
	Визуелизација на туморот (КТ - компјутеризирана томографија, NMR - нуклеарна
	Магнетна резонанца, сцинтиграфија)
Хемодинамска хипертензија
Коарктација на аортата	Доплер ултразвук, аортографија
АХ кај органски лезии на нервниот систем	Поединечно како што е пропишано од специјалист
Јатрогена хипертензија	Намалување на крвниот притисок при прекин на лекот (ако е можно)

Дефиниција и класификација на хипертензија
Терминот „хипертензија“ (ХТН), кој, според одлуката на СЗО, одговара на концептот на есенцијална хипертензија што се користи во други земји, беше предложен од Г.Ф. Ланг. Хипертензијата обично се подразбира како хронична болест, чија главна манифестација е синдромот на артериска хипертензија, кој не е поврзан со присуство на патолошки процеси во кои зголемувањето на крвниот притисок се должи на познати причини (симптоматска артериска хипертензија).
Дијагнозата на хипертензија при испитување на пациенти со хипертензија се врши во строга секвенца, исполнувајќи одредени цели.
Изјава за хипертензија – потребно е да се потврди присуството на хипертензија.
Според унифицирани меѓународни критериуми (според WHO-IOG, 1999), артериската хипертензија е дефинирана како состојба во која крвниот притисок е 140 mm Hg. чл. или повисок и/или крвен притисок - 90 mm Hg. чл. или повисока кај лицата кои се моментално не примаат антихипертензивна терапија.
Точноста на мерењето на крвниот притисок и, соодветно, правилната дијагноза зависи од усогласеноста со правилата за мерење на крвниот притисок.

Табела 2. Дефиниција и класификација на нивоата на крвниот притисок (WHO-IOG, 1999)

Категорија	Крвен притисок (mmHg)	ДОДАЈ (mm Hg)
Нормален крвен притисок
Оптимално	< 120	< 80
Нормално	< 130
Високо нормално	130-139	85-89
Артериска хипертензија
Хипертензија 1 степен („лесна“)	140-159	90-99
Подгрупа: гранична линија	140-149	90-94
Хипертензија степен 2 („умерена“)	160-179	100-109
Хипертензија степен 3 („тешка“)	јас 180	и 110
Изолирана систолна хипертензија	и 140	< 90
Подгрупа: гранична линија	140-149	< 90

Табела 3. Дистрибуција на пациенти со хипертензија според нивото на ризик за квантитативна проценка на прогнозата

Ниво на крвен притисок (mm Hg)
Други фактори на ризик плус медицинска историја	Степен 1 ​​(лесна хипертензија или ADD 90-99 ADD 140-159	Степен 2 (умерена хипертензија (БП 160-179 или БП 100- 109	Степен 3 (тешка хипертензија) АДСі 180 или ДОДАЈ Ћ 110
I. HD I без други фактори на ризик	низок ризик	просечен ризик	Висок ризик
II. HD I + 1-2 фактори на ризик	просечен ризик	просечен ризик	Многу висок ризик
III. HD I + 3 или повеќе фактори на ризик или HD II и дијабетес	висок ризик	висок ризик	Многу висок ризик
IV. HD III и DM со нефропатија	многу висок ризик	многу висок ризик	Многу висок ризик
Нивоа на ризик (ризик од мозочен удар или миокарден инфаркт над 10 години): Низок ризик = помалку од 15%; просечен ризик = 15-20%; висок ризик = 20-30%; многу висок ризик = 30% или поголем.

Правила за мерење на крвниот притисок
За мерење на крвниот притисок, важни се следниве услови:
1. Положба на пациентот

• Седење со акцент, удобно;
• рака на маса, фиксирана;
• манжетната е на ниво на срцето, 2 cm над лактот.

2. Околности

• Не пијте кафе 1 час пред тестот;
• не пуши 15 минути;
• исклучена е употребата на симпатомиметици, вклучително и капки за нос и очи;
• во мирување по 5-минутен одмор.

3. Опрема

• Лисици. Треба да се избере соодветна големина на манжетната (гумениот дел треба да биде најмалку 2/3 од должината на подлактицата и најмалку 3/4 од обемот на раката).
• Тонометарот мора да се проверува на секои 6 месеци; положбата на живата колона или иглата на тонометарот мора да биде на нула пред да започне мерењето.

4. Мерен однос

• За да се процени нивото на крвниот притисок, треба да се направат најмалку 3 мерења со интервал од најмалку 1 минута, доколку разликата е повеќе од 5 mm Hg. чл. се земаат дополнителни мерења. Како крајна вредност се зема просекот од последните 2 мерења.
• За да се дијагностицира болеста, мора да се направат најмалку 3 мерења со разлика од најмалку 1 недела.

5. Вистинското мерење

• Брзо надувајте ја манжетната до ниво на притисок од 20 mm. rt. чл. надминување на систолниот (со исчезнување на пулсот).
• Намалете го притисокот на манжетната со брзина од 2–3 mmHg. чл. за 1 с.
• Нивото на притисок на кое се појавува 1 Korotkoff звук одговара на систолниот крвен притисок.
• Нивото на притисок на кое звуците исчезнуваат (фаза 5 од звуците Коротков) се зема како дијастолен притисок.
• Ако тоновите се многу слаби, тогаш треба да ја кренете раката и да ја свиткате и исправите неколку пати; тогаш мерењето се повторува. Не притискајте премногу на артеријата со мембраната на фонендоскопот.
• Првично, треба да го измерите притисокот на двете раце.
• Последователно, се прават мерења на раката каде што крвниот притисок е повисок.
• Кај пациенти над 65 години, со дијабетес мелитус и кои примаат антихипертензивна терапија, мерењето треба да се направи и додека стоите по 2 минути.

Мерење на крвниот притисок дома
Вредностите на нормалните нивоа на крвен притисок и критериумите за класификација на хипертензијата беа воведени врз основа на крвниот притисок измерен на преглед на лекар. Мерениот крвен притисок дома може да биде вреден додаток за следење на ефективноста на третманот, но не може да се поистоветува со податоците добиени во клиниката и бара употреба на различни стандарди. Треба да се избегнува употребата на моментално достапни автоматски и полуавтоматски уреди за домашна употреба кои го мерат крвниот притисок на прстите и подлактицата поради неточноста на добиените вредности на крвниот притисок.

Класа на лекови	Апсолутни читања	Релативни читања	Апсолутни контраиндикации	Релативни контраиндикации
Диуретици	Срцева слабост	Дијабетес	Гихт	Дислипидемија
	Постари пациенти			Зачувана сексуална активност кај мажите
	Систолна хипертензија
б-блокатори	Ангина пекторис	Срце	Астма и хронична	Дислипидемија
	Претходен срцев удар	неуспех	Опструктивен бронхитис	Спортисти и физички активни пациенти.
	миокардот	Бременост	Блокада на патиштата на срцетоА
	Тахиаритмии	Дијабетес		Периферни васкуларни заболувања
АКЕ инхибитори	Срцева слабост		Бременост
	Дисфункција на левата комора		Хиперкалемија
	Претходен миокарден инфаркт
	Дијабетична нефропатија
Антагонисти на калциум	Ангина пекторис	Периферни лезиисадови	Блокада на срцевите патиштаб	Конгестивно срце
	Постари пациенти			НеуспехВ
	Систолна хипертензија
а - адренергични блокатори	Хипертрофија на простатата	Нарушена толеранција на гликоза		Ортостатска хипотензија
		Дислипидемија
Антагонисти на ангиотензин II	Кашлица додека земате АКЕ инхибитори	Срцева слабост	Бременост
			Билатерална стеноза на бубрежната артерија
			Хиперкалемија
а - Атривентрикуларен блок од 2 или 3 степени
б - Атриовентрикуларен блок 2 или 3 степени за верапамил или дилтиазем
в - верапамил или дилтиазем

24-часовно следење на крвниот притисок
Дневниот амбулантски мониторинг на крвниот притисок не ги заменува еднократните мерења, туку дава важни информации за состојбата на механизмите на кардиоваскуларната регулација, особено, ги идентификува таквите појави како дневна варијабилност на крвниот притисок, ноќна хипотензија, динамика на крвниот притисок со текот на времето и униформност на хипотензивниот ефект на антихипертензивните лекови или комбинираната терапија. Во исто време, податоците од 24-часовното мерење на крвниот притисок имаат поголема прогностичка вредност од неговото еднократно мерење. Овој метод е важен во поставувањето на дијагнозата во случај на невообичаена варијабилност на крвниот притисок за време на посетите на лекар, доколку постои сомневање за „хипертензија на бел мантил“, а исто така може да обезбеди значителна помош при изборот на терапија. Во исто време, иако е апсолутно информативен, методот на 24-часовно следење на крвниот притисок во моментов не е општо прифатен за поставување дијагноза на хипертензија и нема стандарди за проценка на резултатите.
По утврдување на присуство на хипертензија, пациентот треба да се испита за да се утврди етиологијата на болеста. Хипертензијата се дијагностицира кога е исклучена симптоматска хипертензија.
Следно, се одредува стадиумот на болеста и нивото на индивидуален ризик. Во оваа фаза на дијагнозата, се формулира дијагнозата на одреден пациент и се проценува неговата ризична група, што го одредува понатамошниот пристап кон управувањето со пациентот. Така, прегледот на пациент со хипертензија ги поставува следниве задачи:

• Исклучување на симптоматска хипертензија или идентификација на неговиот тип.
• Утврдување на присуството на лезии на целните органи и квантифицирање на нивната тежина, што е важно за одредување на стадиумот на болеста.
• Одредување на тежината на хипертензијата според нивото на крвниот притисок.
• Идентификација на присуство на други фактори на ризик за кардиоваскуларни заболувања и клинички состојби кои можат да влијаат на прогнозата и третманот, класифицирање на пациентот во одредена ризична група.
• Испитувањето вклучува 2 фази.
  Првата фаза е задолжително истражување, кое се спроведува за секој пациент кога ќе се открие хипертензија. Оваа фаза вклучува скрининг методи за дијагностицирање на секундарна хипертензија, основни методи за идентификување на оштетување на целните органи извршени за сите форми на хипертензија, како и дијагностицирање на најважните пропратни клинички состојби кои го одредуваат ризикот од кардиоваскуларни компликации.
  1. Земање историја
  Пациент со новодијагностицирана хипертензија бара темелно земање историја, која треба да вклучува:
• Семејна историја на хипертензија, дијабетес мелитус, нарушувања на липидите, коронарна срцева болест (КСБ), мозочен удар или бубрежна болест.
• Времетраење на постоење на хипертензија и нивоа на зголемен крвен притисок во анамнезата, како и резултати од претходно користени антихипертензивни лекови, присуство на историја на хипертензивни кризи.
• Податоци за присуство во историјата и тековни симптоми на коронарна артериска болест, срцева слабост, болести на централниот нервен систем, периферни васкуларни лезии, дијабетес мелитус, гихт, нарушувања на липидниот метаболизам, бронхо-опструктивни заболувања, болести на бубрезите, сексуални нарушувања и други патологии, како како и информации за лековите кои се користат за лекување на овие болести, особено оние кои можат да го зголемат крвниот притисок.
• Идентификација на специфични симптоми кои би дале причина да се претпостави секундарната природа на хипертензијата.
• Кај жените - гинеколошка историја, поврзаноста помеѓу зголемен крвен притисок и бременост, менопауза, земање хормонални контрацептиви и хормонска заместителна терапија.
• Темелна проценка на животниот стил, вклучувајќи консумација на масна храна, кујнска сол, алкохолни пијалоци, пушење и физичка активност и податоци за промените во телесната тежина во текот на животот.
• Лични и психолошки карактеристики, како и фактори на животната средина кои би можеле да влијаат на текот и исходот од третманот на хипертензијата, вклучувајќи го и брачниот статус, ситуацијата на работа и во семејството, степенот на образование.

2. Објективно истражување

Неопходно е да се спроведе целосна објективна студија, која треба да ги содржи следните важни елементи:

• мерење на висина и тежина со пресметка на индекс на телесна маса (тежина во килограми поделена со квадратот на висината во метри);
• проценка на состојбата на кардиоваскуларниот систем, особено големината на срцето, присуството на патолошки звуци, манифестации на срцева слабост (отежнато дишење во белите дробови, едем, големина на црниот дроб), откривање на пулс во периферните артерии и симптоми на коарктација на аортата (кај пациенти под 30-годишна возраст, крвниот притисок мора да се мери на нозете);
• идентификација на патолошки звуци во проекцијата на бубрежните артерии, палпација на бубрезите и идентификација на други формации кои зафаќаат простор.

3. Лабораториски и инструментални студии (задолжителни)

• Општ тест на урина (најмалку 3).
• Калиум, гликоза на гладно, креатинин, вкупен холестерол во крвта.
• ЕКГ.
• Рентген на граден кош.
• Испитување на фундусот.
• Ултразвук на бубрезите.

Доколку во оваа фаза од испитувањето лекарот нема причина да се сомнева во секундарната природа на хипертензијата (или веќе може да се дијагностицира со сигурност, на пример, полицистична бубрежна болест) и достапните податоци се доволни за да се утврди ризичната група на пациентот и, соодветно, тактиката на лекување, тогаш прегледот може да биде завршен завршен.
Втората фаза е изборна (дополнителни студии

• Специјални прегледи за откривање секундарна хипертензија.

Ако постои сомневање за секундарна природа на хипертензија, се вршат насочени студии за да се разјасни нозолошката форма на хипертензија и, во некои случаи, природата и/или локализацијата на патолошкиот процес. Во табелата Табела 1 ги дава главните методи за појаснување на дијагнозата за различни форми на симптоматска хипертензија. Најинформативните дијагностички методи во секој случај се означени со задебелени букви.

• Дополнителни студии за проценка на поврзаните фактори на ризик и оштетување на целните органи се изведуваат во случаи кога тие можат да влијаат на управувањето со пациентот:
• Липиден спектар и триглицериди.
• Ехокардиографијата како најточна метода за дијагностицирање на LVH. LVH не е откриен на ЕКГ, а неговата дијагноза ќе влијае на одлуката за препишување терапија.

Ако пациентот има хипертензија, треба да се одреди стадиумот на болеста. Во Русија, употребата на 3-фаза класификација на болеста, врз основа на оштетување на „целните органи“ (СЗО, 1962), останува релевантна. Треба да се напомене дека голем број точки во однос на основата за утврдување на стадиумот на болеста се значително променети во споредба со старата класификација, што е диктирана од значително проширување на идеите за интеракцијата на хипертензијата со други фактори.
Фаза 1 хипертензија претпоставува отсуство на промени во „целните органи“ откриени со горенаведените методи на испитување.
Хипертензијата во стадиум II вклучува присуство на една и/или неколку промени во целните органи:

• Хипертрофија на левата комора (ЕКГ, радиографија, ехокардиографија).
• Протеинурија и/или мало зголемување на концентрацијата на креатинин (0,13-0,2 mmol/l).
• Ултразвук или радиолошки доказ за присуство на атеросклероза на каротидните, илијачните и феморалните артерии и аортата.
• Ретинална ангиопатија.

Фаза III хипертензија се дијагностицира во присуство на еден и/или повеќе од следниве знаци:

• Акутна цереброваскуларна несреќа (ACVA) (исхемичен мозочен удар или церебрална хеморагија) или историја на динамична цереброваскуларна несреќа.
• Претходен миокарден инфаркт, постоечка ангина и/или конгестивна срцева слабост.
• Бубрежна инсуфициенција (концентрација на креатинин во плазмата > 0,2 mmol/l).
• Васкуларна патологија
• дисекција на аневризма;
• облитерирачка атеросклероза на артериите на долните екстремитети со клинички манифестации.
• Хипертензивна ретинопатија од високи степени (хеморагии или ексудати, отекување на брадавицата на оптичкиот нерв).

Воспоставувањето на стадиум III на болеста во оваа класификација не го одразува толку развојот на болеста со текот на времето и причинско-последичната врска помеѓу хипертензијата и постоечката срцева патологија (особено ангина), туку повеќе укажува на сериозноста на структурните и функционални нарушувања во кардиоваскуларниот систем. Присуството на горенаведените манифестации од органи и системи автоматски го става пациентот во потешка ризична група и затоа бара утврдување на најтешката фаза на болеста, дури и ако промените во овој орган, според мислењето на лекарот, не се директна компликација на хипертензија. Во исто време, самото ниво на зголемување на притисокот не се зема предвид во оваа класификација, што е негов значаен недостаток.

Одредување на тежината на хипертензијата
Денес, класификацијата на хипертензија и, соодветно, хипертензија, која се спроведува врз основа на земајќи го предвид нивото на крвниот притисок, станува сè поважна. Експертите на СЗО-ИТФ ги претпочитаа термините „одделение“ 1, 2 и 3 пред термините „стадиум“, бидејќи зборот „стадиум“ подразбира прогресија со текот на времето, што, како што веќе беше забележано, не е секогаш точно. Класификацијата на нивоата на крвниот притисок кај возрасни постари од 18 години е претставена во Табела. 2. Термините „благи“, „умерени“ и „тешки“ од претходните верзии на Упатствата на СЗО-ИТФ се исти како оценките 1, 2 и 3, соодветно. Претходно широко користениот термин „гранична хипертензија“ стана подгрупа на хипертензија од 1 степен.
Ако вредноста на ADC или ADD спаѓа во 2 соседни категории одеднаш, тогаш пациентот треба да се класифицира во повисока категорија. При формулирање на дијагноза на хипертензија, пожелно е да се наведе не само фазата на болеста, туку и степенот на сериозност. Дополнително, поради неговата важност за прогнозата, се препорачува да се укаже на присуство на клинички значајно оштетување на целните органи.
Примери за формулација на дијагнозата (задолжителните формулации се означени со задебелени букви, други точки се наведени по дискреција на лекарот, но се пожелни).
Хипертензија II фаза . Ниво на сериозност 2. Хипертрофија на левата комора.
Ниво на сериозност 3. IBS. Ангина пекторис II фаза. класа
Хипертензија, стадиум II. Ниво на сериозност 1. Атеросклероза на аортата, каротидните артерии.
Хипертензија III фаза. Ниво на сериозност 3. Облитерирачка атеросклероза на садовите на долните екстремитети. Интермитентна клаудикација.
Дистрибуција на пациенти по апсолутно ниво на ризик од кардиоваскуларни заболувања
Одлуката за управување со пациент со артериска хипертензија треба да се донесе не само врз основа на нивото на крвниот притисок, туку и нужно земајќи го предвид присуството на други фактори на ризик и истовремени болести, како што се дијабетес мелитус, патологија на целните органи, срцеви-васкуларни и бубрежни лезии. Исто така, неопходно е да се земат предвид одредени аспекти на личната, клиничката и социјалната состојба на пациентот. За да се процени кумулативното влијание на неколку фактори на ризик во однос на апсолутниот ризик од тешко кардиоваскуларни оштетувања во иднина, експертите на СЗО-ИОГ предложија стратификација на ризик во четири категории (низок, умерен, висок и многу висок ризик - Табела 3). Ризикот во секоја категорија беше пресметан врз основа на податоците за 10-годишниот просечен ризик од смрт од кардиоваскуларни болести, ризикот од нефатален мозочен удар и миокарден инфаркт според резултатите од студијата Фрамингем. За да ја одредите ризичната група, треба да ја знаете фазата на болеста, степенот на зголемување на крвниот притисок и главните фактори наведени подолу.

I. Фактори кои влијаат на прогнозата на пациент со хипертензија и се користат за одредување на ризичната група.
Фактори на ризик

• Нивоа на ADS и ADD (одделение 1-3)
• Мажи > 55 години
• Жени > 65 години
• Пушењето
• Вкупен холестерол > 6,5 mmol/l
• Дијабетес
• Случаи на рани манифестации на кардиоваскуларна патологија во семејна историја (мозочен удар или срцев удар пред возраст од 50 години)

Оштетување на целните органи

• Хипертрофија на левата комора (ЕКГ, ехокардиографија, радиографија). Протеинурија и/или зголемена концентрација на креатинин (1,2-2,0 mg/dL)
• Ултразвук или радиолошки доказ за присуство на атеросклеротична плакета (каротидни, илијачни и феморални артерии, аорта)
• Генерализирано или општо стеснување на ретиналните артерии

Истовремена клиничка патологија

Патологија на церебралните садови

• Исхемичен мозочен удар
• Крварење во мозокот
• Транзиторна цереброваскуларна несреќа

Патологија на срцето

• Миокарден инфаркт
• Ангина пекторис
• Реваскуларизација на коронарните садови

Патологија на бубрезите

• Дијабетична нефропатија
• Бубрежна инсуфициенција (концентрација на креатинин во плазмата > 2,0 mg/l)
• Васкуларна патологија
• Дисекција на аневризма
• Патологија на артериите со клинички симптоми

Висок степен на хипертензивна ретинопатија

• Хеморагии или ексудати
• Папиледем

II. Други фактори кои негативно влијаат на прогнозата на пациент со хипертензија.

• Намален холестерол на липопротеини со висока густина (HDL).
• Зголемен холестерол на липопротеини со ниска густина (LDL).
• Микроалбуминурија кај дијабетес мелитус
• Нарушена толеранција на гликоза
• Дебелината
• Седентарен начин на живот
• Зголемено ниво на фибриноген

Улогата на овие фактори во моментов се смета за значајна, но тие не се користат за стратификација на ризик и нивната проценка е изборна.

Третман
Цели на терапијата
Главната цел на лекувањето на пациент со хипертензија е да се постигне максимален степен на намалување на севкупниот ризик од кардиоваскуларен морбидитет и морталитет. Ова вклучува адресирање на сите идентификувани реверзибилни фактори на ризик како што се пушењето, висок холестерол и дијабетес мелитус, соодветен третман на истовремени болести, како и корекција на самиот висок крвен притисок. Активноста на клиничарот при лекување на пациент со хипертензија треба да се зголеми земајќи го предвид бројот и сериозноста на ризикот, присуството на истовремена патологија и севкупниот степен на ризик од тешки кардиоваскуларни заболувања, во согласност со Табела. 3.
Бидејќи врската помеѓу кардиоваскуларниот ризик и крвниот притисок е линеарна, целта на антихипертензивната терапија треба да биде да се намали крвниот притисок до нивоа дефинирани како „нормални“ или „оптимални“ (Табела 2). За млади и средовечни пациенти, како и за пациенти со дијабетес, препорачливо е да се намали крвниот притисок под 130/85 mmHg Арт., а за постари пациенти препорачливо е да се постигнат барем високи нормални вредности на крвниот притисок (под 140/90 mm Hg).

Општи принципи на управување со пациенти

• Ако пациентот е класифициран како висок или многу ризичен, треба да се препише итно лекување со лекови за хипертензија и други фактори на ризик или коморбидитети.
• Бидејќи групата на пациенти со просечен ризик е исклучително хетерогена во однос на нивото на крвниот притисок и природата на факторите на ризик, одлуката за времето на започнување на терапијата со лекови ја донесува лекарот. Прифатливо е да се следи крвниот притисок неколку недели (до 3-6 месеци) за да се донесе одлука за препишување на терапија со лекови. Треба да се започне кога крвниот притисок останува над 140/90 mm Hg. чл.
• Во групата со низок ризик, треба да се спроведе долгорочно набљудување на пациентот (6-12 месеци) пред да се одлучи дали да се препише терапија со лекови. Терапијата со лекови во оваа група се пропишува кога крвниот притисок останува на 150/95 mmHg. чл. и повисоко.

Практична шема за управување со пациент со хипертензија од 1-2 степен е претставена на сликата.
Се препорачуваат промени во животниот стил за сите пациенти, вклучително и оние кои примаат терапија со лекови, особено во присуство на одредени фактори на ризик. Тие дозволуваат:

• намалување на нивото на крвниот притисок кај секој поединечен пациент;
• намалување на потребата за антихипертензивни лекови и максимизирање на нивната ефикасност;
• влијание врз други постоечки фактори на ризик;
• врши примарна превенција на хипертензија и го намалува ризикот од истовремени кардиоваскуларни нарушувања на ниво на население.

Тие вклучуваат:

• Да се ​​откажат од пушењето
• Губење на тежина
• Намалување на потрошувачката на алкохол
• Зголемена физичка активност
• Намалување на внесот на сол
• Сеопфатна промена во исхраната (зголемување на потрошувачката на растителна храна, намалување на потрошувачката на заситени масти, зголемување на калиум, калциум и магнезиум во исхраната).

Принципи на терапија со лекови

• користете ниски дози на антихипертензивни лекови во почетната фаза од третманот, почнувајќи со најниската доза на лекот со цел да се намалат несаканите несакани ефекти. Ако има добар одговор на мала доза од овој лек, но контролата на крвниот притисок сè уште е недоволна, препорачливо е да се зголеми дозата на овој лек ако добро се поднесува;
• користете ефективни комбинации на мали дози на антихипертензивни лекови за да го максимизирате намалувањето на крвниот притисок со минимални несакани ефекти. Ова значи дека ако еден лек е неефикасен, предност се дава на додавање на мала доза од вториот лек наместо да се зголеми дозата на оригиналниот. Во овој контекст, употребата на фиксни ниски дози во комбинации, кои се повеќе се користат во светот, е погодна и ветувачка;
• изврши целосна замена на една класа на лекови со друга класа на лекови во случај на низок ефект или слаба подносливост без зголемување на неговата доза или додавање на друг лек;
• користете лекови со долго дејство кои обезбедуваат ефективно намалување на крвниот притисок 24 часа со единечна дневна доза. Ова го намалува опсегот на флуктуации на крвниот притисок, го подобрува квалитетот на контролата на болеста и придонесува во поголема мера за намалување на кардиоваскуларниот ризик.

Во моментов, која било од 6-те главни класи на антихипертензивни лекови претставени во Табела 1 може да се користи за започнување со третман на пациенти со хипертензија. 4. На изборот на специфичен лек влијаат многу фактори, меѓу кои најважни се следните:

• постоечки фактори на ризик за пациентот;
• присуство на оштетување на целните органи, клинички манифестации на кардиоваскуларни заболувања, бубрежни заболувања и дијабетес мелитус;
• присуство на истовремени болести кои можат да ја промовираат или ограничат употребата на антихипертензивен лек од една или друга класа;
• индивидуални реакции на пациенти на лекови од различни класи;
• веројатноста за интеракција со лекови кои пациентот ги користи од други причини;
• трошоците за лекување и, во врска со ова, неговата достапност.

Други лекови
Како резервна терапија се препорачува употреба на лекови со централно дејство како што се клонидин, резерпин, метилдопа, бидејќи тие имаат прилично голем број несакани ефекти. Повеќе ветувачки како лекови на избор при започнување на третман за пациент со хипертензија се новите лекови од оваа група - агонисти на рецепторот на имидазолин - моксонидин и рилменидин, кои предизвикуваат значително помалку несакани ефекти.
Доколку, поради трошоците за лекување, како прва линија се користат невротропни лекови, нивните дози треба да се намалат и да се користат комбинации со други антихипертензивни лекови (диуретици).
Употребата на директни вазодилататори (хидралазин, миноксидил) исто така не се препорачува како прва линија на терапија.

Комбинирана терапија
Употребата на лекови од главните класи во препорачани дози за монотерапија обезбедува намалување на крвниот притисок во просек за 7-3 mm Hg. чл. за систолен и 4-8 mmHg. чл. за дијастолен крвен притисок. Покрај тоа, намалување на крвниот притисок до нормални вредности со монотерапија може да се постигне само кај 30% од пациентите (резултати од студијата НЕ, 1998).
Затоа, повеќето пациентите се третираат со комбинирана терапија, што предизвикува поефикасно намалување на крвниот притисок во споредба со монотерапијата (2 пати или повеќе).
Ефективни комбинации на лекови

• диуретик и б-блокатор.
• диуретик и ACE инхибитор (или AII антагонист).
• антагонист на калциум (дихидропиридин) иб-блокатор.
• антагонист на калциум и АКЕ инхибитор.
• а-блокатор и б-блокатор.
• Лек со централно дејство и диуретик.

Ефективните комбинации користат лекови од различни класи за да постигнат комплементарни ефекти со комбинирање на лекови со различни механизми на дејствување, притоа минимизирајќи ги интеракциите кои го ограничуваат намалувањето на крвниот притисок.

Динамичен надзор

• Постигнувањето и одржувањето на целните нивоа на крвен притисок бара динамично следење на пациентот со следење на усогласеноста со препораките за промени во животниот стил, регуларноста на антихипертензивната терапија и нејзината корекција во зависност од ефективноста и подносливоста на третманот. За време на динамичното набљудување, од клучно значење е постигнувањето на индивидуален контакт помеѓу пациентот и лекарот и системот за едукација на пациентот кој ја зголемува подложноста на пациентот за третман.
• По започнувањето на терапијата за пациент со хипертензија, неопходна е последователна посета (не повеќе од 1 месец подоцна) за следење на адекватноста на третманот, присуството на несакани ефекти и правилното усогласување на пациентот со препораките.
• Доколку се постигне контрола на крвниот притисок, тогаш понатамошни посети на лекар за следење на ефективноста на терапијата и ризик факторите се препишуваат еднаш на секои 3 месеци кај пациенти со висок и многу висок ризик и еднаш на секои 6 месеци кај пациенти со просечен и низок ризик.
• Доколку терапијата е недоволно ефикасна или чувствителноста на лекот се намалува, таа се заменува или се додава друг лек, со последователно следење не повеќе од 1 месец подоцна.
• Доколку нема соодветен антихипертензивен ефект, можно е да се додаде трет лек (еден од лековите во овој случај треба да биде диуретик) со последователно следење.
• Кај пациенти со висок и многу висок ризик, третманот може да започне веднаш со употреба на 2 лека, а интервалите помеѓу посетите за титрација на дозата и интензивирањето на терапијата треба да се намалат.
• Во случај на таканаречена „резистентна хипертензија“ (доколку не се постигне намалување на крвниот притисок за помалку од 140/90 за време на терапијата со 3 лекови во субмаксимални дози), треба да се осигура дека нема објективни причини за отпор (недијагностициран секундарна хипертензија, неусогласеност од страна на пациентот со режимот на лекови или препораките за начин на живот, на пример, прекумерно внесување сол, земање истовремени лекови кои го ослабуваат ефектот на терапијата, неправилно мерење на крвниот притисок (несоодветна големина на манжетната). Во случај на навистина отпорни хипертензија, пациентот треба да се упати на лекување во специјализиран оддел.

Со стабилна нормализирање на крвниот притисок (во текот на една година и усогласеност со промените во животниот стил кај пациенти во групи со низок и среден ризик, можно е постепено намалување на бројот и дозата на употребените лекови. Кога се намалува дозата или се намалува бројот на употребени лекови, треба да се зголеми фреквенцијата на посети на лекар, за да се уверите дека нема зголемување на крвниот притисок.
Третман на артериска хипертензија во посебни групи на пациенти. хипертензија кај постарите лица

• Резултатите од рандомизираните испитувања ги покажаа позитивните ефекти од третманот кај постари пациенти со класична систолно-дијастолна хипертензија, како и кај пациенти со изолирана систолна хипертензија до 80-годишна возраст. Апсолутните ефекти од третманот кај постарите возрасни групи бараат појаснување.
• Третманот на хипертензија кај постари пациенти, исто така, треба да започне со промени во животниот стил. Ограничувањето на кујнската сол и намалувањето на тежината во оваа група има значително антихипертензивно дејство.
• Почетната доза на сите лекови кај постари пациенти треба да се преполови, а за време на набљудувањето треба да се обрне внимание на можноста за ортостатска хипотензија. Треба да се внимава кога се користат лекови кои предизвикуваат значителна вазодилатација, како што се алфа блокатори, директни вазодилататори и високи дози на диуретици..
• При изборот на лек, предност се дава на диуретици, особено кај систолна хипертензија, како и мали дози на бета блокатори. Алтернативните лекови се антагонисти на калциум или АКЕ инхибитори со долго дејство.

Бременост

• Хипертензијата за време на бременоста се дефинира или со апсолутното ниво на крвен притисок (на пример, > 140/90 mm Hg или повисоко) или со порастот на крвниот притисок во споредба со нивото пред зачнувањето или во текот на првиот триместар (на пример, пораст при крвен притисок од ≤ 25 mm Hg и/или пораст на крвниот притисок ≤ 15 mm Hg). Хипертензијата кај трудниците е поделена на хронична хипертензија или секундарна хипертензија.

Со прееклампсија, крвниот притисок се зголемува над 170/110 mmHg. чл. бара терапевтски мерки за нејзино намалување со цел да се заштити мајката од ризикот од мозочен удар или еклампсија. Лековите кои се користат за брзо намалување на крвниот притисок вклучуваат нифедипин, лабетолол и хидралазин. Употребата само на магнезиум сулфат за третман на тешка хипертензија кај бремени жени е неефикасна.

• За тековен третман на артериска хипертензија кај бремени жени, антихипертензивни лекови како што себ -блокатори, особено атенолол (поврзан со ограничување на феталниот раст во услови на долготрајна употреба во текот на бременоста), метилдопа, лабетолол, доксазосин, хидралазиннифедипин.
• Лекот на избор за третман на хипертензија кај бремени жени е метилдопа.
• Следниве лекови не се препорачуваат за време на бременоста: АКЕ инхибитори, кои имаат тератоген ефект и антагонисти на рецепторите на АИИ, чии ефекти најверојатно ќе бидат слични на оние на АКЕ инхибиторите. Диуретиците треба да се користат со претпазливост бидејќи може дополнително да го намалат веќе изменетиот волумен на крвната плазма.

Некои аспекти од третманот на хипертензија кај жените

• Општите принципи на терапија, прогнозата и ефективноста на поединечните лекови немаат значителни полови разлики.
• Жените кои земаат орални контрацептиви имаат поголема веројатност да развијат хипертензија, особено во комбинација со дебелина, кај пушачите и на постарите возрасти. Доколку се развие хипертензија при земање на овие лекови, тие треба да се прекинат.
• Хипертензијата не е контраиндикација за хормонска заместителна терапија кај жени во постменопауза. Меѓутоа, при започнување на хормонска заместителна терапија, треба почесто да се следи крвниот притисок, бидејќи може да се зголеми.

Васкуларни лезии на мозокот
Кај лица со историја на мозочен удар или минлива цереброваскуларна несреќа, ризикот од дополнителни слични манифестации е многу висок (до 4% годишно). Антихипертензивната терапија го намалува ризикот од мозочен удар за 29%. Намалувањето на крвниот притисок треба да се спроведува постепено додека не се достигнат минималните толерантни нивоа. Монитор за можноста за ортостатска хипотензија.

Хипертензија во комбинација со коронарна срцева болест

• Комбинацијата на хипертензија и коронарна артериска болест драматично го зголемува ризикот од сериозни компликации и смртност.

Бета-блокаторите и АКЕ инхибиторите треба да се користат како антихипертензивна терапија во отсуство на контраиндикации. Може да се користат и блокатори на калциумови канали, со исклучок на оние со кратко дејство.

• Кај пациенти кои имале миокарден инфаркт (МИ), треба да се користат бета блокатори без внатрешна симпатомиметичка активност и АКЕ инхибитори, особено во присуство на срцева слабост (СС) или систолна дисфункција.
• Ако бета блокаторите се неефикасни, нетолерантни или имаат контраиндикации, се користи верапамил или дилтиазем.
• Општо земено, кај оваа категорија на пациенти, треба да се избегнуваат лекови кои предизвикуваат брзо намалување на крвниот притисок, особено придружени со рефлексна тахикардија.

Конгестивна срцева слабост

• Пациентите со конгестивна срцева слабост и хипертензија се изложени на особено висок ризик од смрт од кардиоваскуларни болести.
• Употребата на АКЕ инхибитори кај пациенти со срцева слабост или лево вентрикуларна дисфункција значително ја намалува смртноста кај оваа група пациенти и се претпочита. Ако АКЕ инхибиторите се нетолерантни, може да се користат антагонисти на рецепторот на АИИ.
• Препорачливо е да се користат диуретици според индикации во комбинација со АКЕ инхибитори.
• Во последниве години, се покажа изводливоста и ефективноста на употребата на бета-блокатори кај пациенти со конгестивна срцева слабост.

Бубрежни заболувања

• Артериската хипертензија е одлучувачки фактор во прогресијата на бубрежната инсуфициенција од која било етиологија, а соодветната контрола на крвниот притисок го забавува нејзиниот развој.
• Сите класи на лекови и нивните комбинации може да се користат за лекување на хипертензија кај бубрежни заболувања. Постојат докази дека АКЕ инхибиторите и антагонистите на калциум имаат независен нефропротективен ефект. Кога плазматските нивоа на креатинин се повеќе од 0,26 mmol/l, употребата на АКЕ инхибитори треба да се користи со претпазливост.
• Кај пациенти со бубрежна инсуфициенција и протеинурија, антихипертензивната терапија треба да се спроведува поагресивно. Кај пациенти со загуба на протеини > 1 g/ден, се поставува пониско целно ниво на крвен притисок (125/75 mm Hg) отколку кај пациенти со помалку тешка протеинурија (130/80 mm Hg).

Дијабетес

• Инциденцата на артериска хипертензија кај пациенти со дијабетес е 1,5-2 пати повисока отколку кај лица без дијабетес. Присуството и на дијабетес мелитус и на хипертензија заслужува посебно внимание, бидејќи и двете патологии се фактори на ризик за многу макро- и микроваскуларни лезии, што доведува до зголемен ризик од коронарна артериска болест, конгестивна срцева слабост, церебрални и периферни васкуларни лезии, како и смрт. поврзани со срцева патологија.
• Се покажа дека нефармаколошките интервенции како што е губењето на тежината ја подобруваат отпорноста на инсулин и БП кај дијабетичните пациенти со хипертензија. Еднонасочна модификација на животниот стил се препорачува за почетните фази на третман на хипертензија и дијабетес мелитус или нивна комбинација.
• За пациенти со дијабетес на која било возраст, целното ниво на крвен притисок е поставено на не повисока од 130/85 mmHg. чл.
• При изборот на лек, предност се дава на АКЕ инхибиторите, особено во присуство на протеинурија, антагонисти на калциум и ниски дози на диуретици.
• И покрај можните негативни ефекти врз периферниот проток на крв и способноста да се продолжи хипогликемијата и да се маскираат нејзините симптоми, употребата на бета блокатори се препорачува кај пациенти со хипертензија и дијабетес, особено во комбинација со коронарна артериска болест и претходен миокарден инфаркт, бидејќи нивната употреба ја подобрува прогнозата на овие пациенти (УКПДС студија, 1998 година).
• Кога го следите третманот, треба да бидете свесни за можна ортостатска хипотензија.

Пациенти со бронхијална астма и хронични опструктивни белодробни заболувања

• Бета блокаторите, дури и локални (тимолол), се контраиндицирани кај пациенти од оваа група.
• АКЕ инхибиторите треба да се користат со претпазливост; во случај на кашлица, тие може да се заменат со антагонисти на рецепторот на АИИ.
• Лековите кои се користат за лекување на бронхијална опструкција често доведуваат до зголемување на крвниот притисок. Најбезбедни во овој поглед се натриум хромогликат, ипратропиум бромид и инхалирани глукокортикоиди.

Итни состојби при хипертензија (хипертензивна криза, хипертензивна енцефалопатија)
Сите ситуации во кои е потребно брзо намалување на крвниот притисок до еден или друг степен се поделени во две големи групи.
1. Состојби кои бараат итен третман (намалување на крвниот притисок во првите минути и часови со употреба на парентерално администрирани лекови).

• Итниот третман бара зголемување на крвниот притисок што доведува до појава или влошување на симптомите од целните органи - нестабилна ангина, миокарден инфаркт, акутна лево вентрикуларна инсуфициенција, дисекција на аортна аневризма, еклампсија, мозочен удар, папиледем. Итно намалување на крвниот притисок може да биде потребно и во случај на повреда на централниот нервен систем, кај постоперативни пациенти со ризик од крварење итн.

Парентералните лекови за третман на кризи го вклучуваат следново:
Вазодилататори

• натриум нитропрусид (може да го зголеми интракранијалниот притисок)
• нитроглицерин (претпочитан за миокардна исхемија)
• еналаприл (претпочитано во присуство на срцева слабост)

Антиадренергични лекови

• есмолол
• фентоламин (ако постои сомневање за феохромоцитом)

Диуретици (фуросемид)
Ганглиоблокатори

Невролептици (дроперидол)
Крвниот притисок треба да се намали за 25% од основната линија во првите 2 часа и до 160/100 mm Hg. чл. во текот на следните 2-6 часа Крвниот притисок не треба да се намалува премногу брзо за да се избегне исхемија на централниот нервен систем, бубрезите и миокардот. Мерење на крвен притисок на нивоа над 180/120 mmHg. чл. треба да се изведува на секои 15-30 минути.

2. Состојби кои бараат постепено намалување на крвниот притисок во текот на неколку часа.
Само по себе, наглото зголемување на крвниот притисок, кое не е придружено со појава на симптоми од други органи, бара задолжителна, но не толку итна интервенција и може да се прекине со орална администрација на лекови со релативно брзо дејство (бета блокатори, антагонисти на калциум (нифедипин), клонидин, АКЕ инхибитори со кратко дејство, диуретици на јамка, празосин).
Третманот на пациент со некомплицирана хипертензивна криза може да се спроведе на амбулантска основа. И само ако сликата на хипертензивна криза опстојува или нејзиниот тек е комплициран, пациентот треба да биде хоспитализиран во болница. Условите кои бараат релативно итна интервенција вклучуваат малигна хипертензија(ЗАГ).
Овој синдром се подразбира како состојба на екстремно висок крвен притисок (обично крвниот притисок надминува 120 mm Hg) со развој на изразени промени во васкуларниот ѕид, што доведува до ткивна исхемија и дисфункција на органите, особено до отекување на оптиката. нервна брадавица. Активирањето на повеќе хормонски системи е вклучено во развојот на PAH, што доведува до зголемена натриуреза, хиповолемија, како и до оштетување на ендотелијата и пролиферација на интимални SMCs. Сите овие промени се придружени со дополнително ослободување на вазоконстриктори и уште поголемо зголемување на крвниот притисок. Малигнитет на курсот е можно и со хипертензија и со симптоматска хипертензија.
ЗАГ синдромот обично се манифестира со прогресија на бубрежна инсуфициенција, намален вид, губење на тежината, симптоми од централниот нервен систем, промени во реолошките својства на крвта, до ДИЦ синдром и хемолитична анемија.
Кај пациенти со ПАХ, потребна е комбинација од 3 или повеќе лекови.
При лекување на тешка хипертензија, треба да се запамети можноста за прекумерна екскреција на натриум, особено со интензивна администрација на диуретици, што е придружено со понатамошно активирање на системот ренин-ангиотензин и зголемување на крвниот притисок.
Пациент со малигнен тек на хипертензија треба да биде хоспитализиран и уште еднаш конкретно да се испита за можноста за секундарна хипертензија.

Индикации за хоспитализација

• Несигурност на дијагнозата и потреба од посебни (обично инвазивни) студии за да се разјасни природата на хипертензијата.
• Тешкотии во изборот на терапија со лекови во предхоспитална фаза (чести кризи, хипертензија отпорна на третман).

Индикации за итна хоспитализација

• Хипертензивна криза која не поминува во предхоспиталната фаза.
• Хипертензивна криза со изразени манифестации на хипертензивна енцефалопатија.
• Компликации на хипертензија кои бараат интензивна нега и постојан медицински надзор (мозочен удар, субарахноидална хеморагија, акутно оштетување на видот, пулмонален едем).

Заклучок
Развојот и широко распространетата имплементација на препораки за дијагноза и третман на хипертензија се насочени првенствено кон обезбедување дека резултатите од научните истражувања можат целосно да се применат во пракса и всушност да доведат до подобрување на здравјето на населението. Објавувањето на овие препораки може да стане дел од националната програма за подобрување на квалитетот на дијагнозата и контролата на артериската хипертензија, чија главна цел е намалување на кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет поврзани со артериска хипертензија. Целите на препораките беа, исто така, интегрирање на светското искуство во третманот на оваа патолошка состојба и моментално достапните национални достигнувања за проблемот со хипертензијата и, дополнително, обид да се воведе стандардизација во домашната терминологија, усогласувајќи ја со меѓународната еден, но без промена на традиционалните концепти.
Целта на овој документ е да му обезбеди на лекарот што практикува информации за резултатите од епидемиолошките и клиничките студии, врз основа на кои се формулирани современите принципи на управување со пациентот и проценка на прогнозата. Во исто време, препораките не ги регулираат толку активностите на клиничарот колку што му претставуваат здрави принципи за управување со пациентите, без воопшто да ја исклучат можноста за донесување индивидуални одлуки врз основа на клиничките карактеристики на пациентот или социјалните услови. . Притоа Во исто време, без исклучување на субјективна проценка на одредена клиничка ситуација, препораките ги повикуваат лекарите да користат глобално искуство во своите активности, ограничувајќи ја можноста за донесување одлуки само врз основа на лично искуство и субјективни судови. Само со користење на овие препораки во секојдневната клиничка пракса ќе може да се смета на вистинскиот ефект од нивното спроведување.

Литература
1. Алмазов В.А., Шлјахто Е.В. Хипертонично заболување. Москва, 2000 година; 118 стр.
2. Маколкин В.И., Поџолков В.И. Хипертонично заболување. Москва, 2000 година; 96 стр.
3. Оганов Р.Г. Проблемот на контролирање на артериската хипертензија кај населението. Кардиологија, 1994 година; 3:80–83.
4. Chalmers J. et al. Комитет за упатства за хипертензија на СЗО-ISH. 19 99 Светска здравствена организација - Меѓународно здружение за хипертензија упатства за управување со хипертензија. J Hypertens 1999; 17: 151-185.
5. Заеднички национален комитет за откривање, евалуација и третман на висок крвен притисок. Извештајот на шесте на Заедничкиот национален комитет за откривање, евалуација и третман на висок крвен притисок (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.
6. Хансон Л, Занчети А, Карутерс С.Г., Далоф Б, Елмфелд Д, Менард Ј, Јулиус С, Ран КХ, Ведел Х. Вестеринк , за ХОТ студиската група. Ефекти на интензивното намалување на крвниот притисок и аспиринот со низок притисок кај пациенти со хипертензија: главни резултати од рандомизираната студија за Оптимален третман за хипертензија (ХОТ)//Лансет. 1998 година; 351:1755-62.
7. Истражувачи на студијата за евалуации на срцевиот исход (HOPE). Ефекти на ангиотензин-конвертирачкиот ензим во инхибиторот, рамиприл, на кардиоваскуларни настани кај пациенти со висок ризик. N Engl J Med 2000; 342:145-53.
8. Подконинито на упатствата на Комитетот за врски на СЗО-ISH за лесна хипертензија. 1993 Упатства за управување со лесна хипертензија Меморандум од Светска здравствена организација - Меѓународен состанок на здружението за хипертензија//Ј. Хипертензи. 1993 година; 11:905–18.
9. Шестиот извештај на Заедничкиот национален комитет за превенција, откривање, евалуација и третман на висок крвен притисок. Архива на интерна медицина 1997 година; 157:2413-46.
10. Проспективна студиска група за дијабетес во ОК. Ефикасност на атенолол и каптоприл во намалување на ризикот од макроваскуларни и микроваскуларни компликации кај дијабетес тип 2: UKPDS//Br. Мед Ј 1998; 317:713-20.
11. Проспективна студиска група за дијабетес во ОК. Тесна контрола на крвниот притисок и ризик од макроваскуларни и микроваскуларни компликации кај дијабетес тип 2: UKPDS 38//Br. Мед Ј 1998; 317:703-13.
12. Стручен комитет на СЗО. Контрола на хипертензија. СЗО Technical Repoet Series N 862. - Женева: Светска здравствена организација. 1996 година.
13. UKPDS и UKPDS 38//br Ved J 1998; 317:707-13.