Гошевата болест предизвикува. Медицинска генетика. Гошенова болест. Методи кои се користат за анализа на доказите

Гошеровата болестобично се нарекува нарушување на сфинголипидниот метаболизам, што е одговор на недостаток на ензимот кој го уништува глукоцереброзидот; таквата компликација може да доведе до таложење на глукоцереброзид. Симптомите на болеста на Гоше најчесто вклучуваат хепатоспленомегалија или промени во централниот нервен систем. Со цел правилно да се дијагностицира болеста, неопходно е да се спроведат цитохемиски студии на леукоцити.

Тоа е болест која не е толку честа, таа се пренесува наследни кога и двајцата родители се носители на дефектниот ген. Гошевата болест првпат се појави на страниците на медицинските прирачници во 1882 година.

Недостатокот на ензимот бета-глукоцереброзидаза во клеточните органели опкружени со мембрана може да доведе до формирање на голема количина на хранлив медиум за микроорганизмите на оваа органска супстанција во клетките на макрофажниот систем на целото тело, како по правило, овој процес се јавува и се развива во жлездите, како и во клетките на коскената срцевина и слезината.

До денес, науката утврдила три типа на болест на Гоше:

Тип 1 најчесто се наоѓа кај луѓе кои го поминале пубертетот, а исто така е постојан; овој тип не може да се карактеризира со присуство на невропатија. Видот на болеста број 1 може да се нарече најбавен и најчест тип, во кој централниот нервен систем нема да биде засегнат.
Типот 2, во кој цел се децата, не е толку вообичаен во науката. Со овој тип на болест, како по правило, се засегнати невроните, што повлекува речиси целосна атрофија на целиот нервен систем. Со оваа дијагноза, детето умира додека е уште доенче.
Типот 3 во науката обично се нарекува „јувенилен“; кај овој тип, симптомите на процесот се помалку изразени, во кој случај атрофијата на невронските клетки е неизбежна. Вреди да се напомене дека типот 3 е исто така доста редок. Научниците го карактеризираат овој тип на болест со постепено, како и хаотично вклучување на целиот нервен систем во овој процес.

Фактот дека болеста Гоше може да постои во различни надворешни форми, како и во услови во кои има различна внатрешна структура, ја потврдува разновидноста на промените во високоструктурираниот ген на глукоцереброзидаза на хромозомот 1. И покрај тоа, болестите со различен степен на сериозност може да се следи меѓу даден генотип. Главното место во прашањето за моќта на трансформацијата е дадено на наглото зголемување на бројот на макрофаги во органите и ткивата, што е одговор на појавата на голема количина глукоцереброзид, но методите на неговото функционирање сè уште се непознат.

Зиготот Гоше, по правило, е како овален и има големина од околу 70-80 mm во дијаметар, како и бледа цитоплазма. Содржи две или повеќе јадра со зголемена пигментација, кои се поместени на периферијата. Во средината на овие јадра има протеински структури слични на нишки кои се наоѓаат истовремено во однос на едни со други.

За време на развојот на болеста, бета-глукоцереброзидот се акумулира, кој во крајна линија потекнува од дезинтегрирани плазмалеми, има својство да стане талог во клеточните органели опкружени со мембрана и да формира издолжени цевки со должина од дваесет, а понекогаш и четириесет mm; овие цевки може да се видат кога зголемување од 2-3 илјади пати. Ваквите зиготи може да се најдат во ХМЛ, како и во тумори на Б-лимфоцитниот систем, бидејќи како резултат на овие заболувања, се забележува забрзан процес на метаболизмот на бета-глукоцереброзид.

Симптоми на болеста Гоше

Во нормална состојба, се забележува органска супстанција која го уништува глукоцереброзидот, кој го хидролизира глукоцереброзидот, додека формира гликоза и керамиди. Ако за време на развојот на организмот дошло до оштетување на органската материја добиена на генетско ниво, тогаш тоа може да доведе до фактот дека клетките почнуваат да фаќаат и вариат цврсти честички, а со тоа да се создадат зиготи на Гоше. Акумулација на овие зиготи во простори
околу садовите во супстанцијата на човечкиот мозок го провоцира процесот на замена на мртвите или заменетите неврони со глија клетки. Постојат 3 типа, кои се разликуваат по моделот на појава и ширење на болести од различна етиологија, активноста на органската материја, како и природата на манифестациите:

Тип 1 се карактеризира со најголема фреквенција на појава - овој тип се среќава кај 90% од популацијата (неневронопатски).

Активноста, која може да се нарече резидуална, забележана во органска материја, има најголема стапка. Првите манифестации може да се појават од 2 години до старост. Главните симптоми се промени во коскените клетки, бавен развој во однос на физиологијата, одложена активност за време на пубертетот и хеморагии на кожата. Последниот симптом, придружен со назални хеморагии, е доста чест. По преземањето на рендген, лекарите обично откриваат дека краевите на долгите коски се проширени и коскената плоча на устата станала потенка.

Тип 2 се карактеризира со најниска фреквенција на појава (акутен невронопатски). Кај овој тип се забележува намалување на резидуалната активност на органската материја. Првите сериозни знаци може да се откријат уште на рана возраст - по раѓањето. Главните симптоми се брзо развивање на невролошки нарушувања: нееластичноста, за жал, овој тип во повеќето случаи доведува до смрт на возраст од околу две години.

Тип 3 е помеѓу најчестиот и најреткиот (субакутен невронопатски). Виталната активност на органската материја, како и сериозноста на болеста, соодветно, се средно помеѓу типовите 1 и 2. Првите симптоми од овој тип може да се откријат во детството. Клиничките манифестации може да варираат во зависност од сортата, а исто така вклучуваат некоординација (Ilia), инфекција на органи и коскено ткиво (Nib) и дегенеративни заболувања на централниот нервен систем со заматување на рожницата (Cs). Ако со овој тип пациентот ја преживее тинејџерската фаза, во иднина тој, по правило, живее долго време.

Дијагноза на болеста Гоше

Дијагнозата на оваа болест обично вклучува цитохемиска студија на леукоцити. Видовите, како и превозот, обично се идентификуваат врз основа на анализа на природата на мутациите. Гоше зиготите имаат дијагностичка вредност.

ВИДЕО

Третман на болест на Гоше

За типовите 1 и 3, се препорачува заменски третман со специјални комплексни лекови со употреба на плацентарна или рекомбинантна глукоцереброзидаза; за тип 2, третманот, за жал, е бескорисен, згора на тоа, тој е целосно непознат за науката и медицината. За време на третманот, се јавува промена во ензимот поради неговиот брз и навремен транспорт во клеточна органела опкружена со мембрана. На пациентите третирани со специјални комплексни лекови им се препишува секојдневно следење на нивото на бојата на крвта, како и на безбојните крвни зрнца; постојано следење на големината на црниот дроб и слезината со помош на КТ или МРИ; континуирано следење на лезиите на коскеното ткиво со целосно набљудување на скелетниот систем како целина, скенирање со апсорптиометрија со двојна енергија со рендген или МРИ.

Како по правило, на пациентите им се препишуваат следниве лекови: Миглустат, кој мора да се зема во одредени дози, имено, три пати на ден, сто мг орално, Миглу-стат - овој тип на лек ја намалува концентрацијата на глукоцереброзид, а исто така станува еден вид решение за пациенти кои поради одредени причини не можат да се подложат на третман со ензимска заместителна терапија.

Обично се препишува на пациенти со анемија, како и кога се намалува бројот на леукоцити и тромбоцити во крвта, како и кога слезината се зголемува во големина, што почнува да предизвикува непријатност.

За темелно лекување на пациентите со оваа болест, лекарите прибегнуваат кон матични клетки, но овој вид третман е најопасен за здравјето и животот на пациентот, затоа се користи што е можно поретко.

Болеста припаѓа на болести на лизозомално складирање (гликозилцерамид липидоза).

Се карактеризира со недостаток на ензимот глукоцереброзидаза. Ова доведува до метаболички нарушувања. Липидите не се разложуваат на производи за повторна потрошувачка, а глукоцереброзидот се акумулира во клетките на макрофагите. Тие се зголемуваат, добиваат карактеристичен изглед на меурчиња од сапуница и се таложат во ткивата на телото.

Се развива Гошеров синдром: црниот дроб, слезината и бубрезите се зголемуваат, а акумулацијата на глукоцереброзид во клетките на коскеното ткиво и белите дробови ја уништува нивната структура.

Што е тоа?

Накратко, болеста на Гоше е генетско заболување во кое масни материи (липиди) се акумулираат во клетките и на некои органи. Гошевата болест е најчеста од болестите на лизозомалното складирање. Тоа е една од формите на сфинголипидоза (подгрупа на болести на лизозомално складирање), бидејќи се манифестира во дисфункција на сфинголипидниот метаболизам.

Нарушувањето се карактеризира со замор, анемија, ниско ниво на тромбоцити во крвта и зголемен црн дроб и слезина. Ова е предизвикано од наследен недостаток на ензимот глукоцереброзидаза, кој делува на масната киселина глукозилцерамид. Кога ензимот е оштетен, глукозилцерамидот се акумулира, особено во белите крвни зрнца, најчесто во макрофагите (мононуклеарни леукоцити). Глукосилцерамид може да се акумулира во слезината, црниот дроб, бубрезите, белите дробови, мозокот и коскената срцевина.

Причини за развој

На генетско ниво се случуваат мутации во гените кои се одговорни за производство на ензимот глукоцереброзидаза. Овој ген со аномалии е локализиран на хромозомот 1. Овие мутации предизвикуваат ниска ензимска активност. Така, глукоцереброзидот се акумулира во макрофагите.

Мезенхималните клетки, наречени клетки на Гоше, постепено растат и стануваат хипертрофирани. Бидејќи во овие клетки се случуваат модификации, а тие се наоѓаат во слезината, бубрезите, црниот дроб, белите дробови, мозокот и коскената срцевина, тие, пак, ги деформираат овие органи и го нарушуваат нивното нормално функционирање.

Болеста на Гоше е автосомно рецесивно заболување. Затоа, секој човек може да наследи мутација на овој ензим со сите карактеристики во иста пропорција, и од таткото и од мајката. Така, степенот на болеста и нејзината тежина ќе зависи од оштетувањето на гените.

Теоретски, секој човек може да го наследи генот глукоцереброзид со лезии или целосно здрав. Како резултат на наследување на ген со абнормалности, се јавува мутација на овој ензим, но тоа сè уште не укажува на болест. Но, кога детето ќе ги добие двата засегнати гени, тогаш се поставува дијагноза на болест на Гоше. При наследување на еден засегнат ген, детето се смета само за носител на болеста, така што постои можност оваа особина, со наследна патологија, да се пренесе на идните генерации. Така, ако двајцата родители се носители на болеста, може да се роди дете со Гоше во 25% од случаите, дете носител во 50%, а здраво дете во 25%.

Инциденцата на оваа наследна патологија меѓу етничките раси е 1:50.000, но многу почесто е откриена кај Евреите Ашкенази.

Болеста на Гоше се нарекува и болест на складирање поради недостаток на ензимот, кој треба да ги отстрани штетните метаболички производи од телото, а не да ги акумулира. Како резултат на ова, овие супстанции се акумулираат во макрофагите на некои органи и ги уништуваат.

Класификација и видови на болести

Природата на текот на болеста варира по сериозност. Компликациите се јавуваат во детството и зрелоста. Постојат три типа на болести:

Првиот неневронопатски тип. Социологијата покажува дека тоа е вообичаено меѓу Ашкеназите Евреи. Оваа шема се нарекува реакција на Гоше. Клиничката слика се карактеризира со умерен, понекогаш асимптоматски тек на болеста. Психологијата на однесување не се менува, мозокот и 'рбетниот мозок не се оштетени. Симптомите се појавуваат почесто по триесет години. Познати се случаи на дијагноза во детството. Навременото лекување дава поволна прогноза.
Вториот тип ја претставува невропатската инфантилна форма и е редок. Симптомите се појавуваат во детството веќе во шест месеци. Се јавува прогресивно оштетување на мозокот на детето. Смртта може да настане ненадејно од задушување. Сите деца умираат пред да наполнат две години.
Третиот тип (невропатска јувенилна форма). Симптомите се забележани од 10-годишна возраст. Интензивирањето на симптомите е постепено. Хепатоспленомегалија - зголемување на црниот дроб и слезината - е безболна и не ја нарушува функцијата на црниот дроб. Можно нарушување на психологијата на однесувањето, појава на невролошки компликации, портална хипертензија, венско крварење и смрт. Оштетувањето на коскеното ткиво од клетките на Гоше може да доведе до ограничена подвижност и инвалидитет.

Симптоми на болеста Гоше

Клиничката слика зависи од видот на болеста, но има и општи знаци на оваа болест. Може да се сомневате во синдромот на Гоше (види слика) врз основа на следните манифестации:

бледа кожа;
нарушување на растот кај децата;
општа слабост;
воспаление на лимфните јазли;
зголемен црн дроб и слезина;
фрактури во отсуство на повреди;
спонтано крварење од носот;
хеморагични ѕвезди на кожата.

Синдромот на Гоше не зависи од полот на детето. Покрај тоа, симптомите на болеста често личат на клиничката слика на хематолошки патологии. Ова го отежнува дијагностицирањето на болеста.

Карактеристични знаци на различни форми на синдром на Гоше:

Гошеова болест кај деца

Симптомите може да почнат да се појавуваат на различни возрасти. Вториот тип на болест често се манифестира на возраст од шест месеци. Пациентите во овој случај живеат до 1-2 години. Третиот тип е типичен за деца од 2-4 години, иако понекогаш се забележува во адолесценцијата. Истото важи и за првата форма. Може да се појави и во раното детство и во адолесценцијата. Симптоми на синдромот на Гоше кај деца:

слаба способност за цицање и голтање;
нарушувања на движењето на очите;
конвулзии;
проблеми со дишењето;
голема кашлица;
жолто-кафеава пигментација на кожата.

Дијагностика

Собирање анамнеза и поплаки за болеста (појаснување на времето на појава на првите симптоми на болеста, како тие напредувале со текот на времето).

За болеста може да се посомневаме ако случајно се открие зголемување на црниот дроб и слезината (на пример, според ултразвук), супресија на хематопоетскиот систем (промени во тестовите на крвта: намалено ниво на хемоглобин, тромбоцити, појава на атипични крвни зрнца) , и појава на симптоми на оштетување на коските.

Во следната фаза, се спроведуваат посебни студии за да се потврди дијагнозата:

Ензимска анализа - определување на нивото на ензимот (глукоцереброзидаза) во леукоцитите и клетките на кожата, што овозможува да се воспостави дијагноза со апсолутна точност;
биохемиски тест на крвта (намалена активност на β-глукоцереброзидаза, зголемени нивоа на хитотриозидаза);
испитување на коскената срцевина (присуство на карактеристични клетки на Гоше);
молекуларни студии на генско ниво (откривање на генетски нарушувања);
радиографија и компјутерска дијагностика (магнетна резонанца) на коските, бидејќи може да има области со помала густина кои имаат специфични знаци за оваа болест.

Трет тип на болест на Гоше

Како да се третира болеста Гоше?

Специјализираната грижа за пациентите со првиот и третиот тип на болеста е насочена кон елиминирање на симптомите и компензација на примарниот генетски дефект - зголемување на количината на исчезнатиот ензим, зголемување на катаболизмот на гликосфинголипидите. Со патологија од тип 2, терапевтските мерки не се доволно ефикасни; напорите на лекарите се сведени на ублажување на клиничките манифестации - болка, грчеви, респираторни нарушувања.

Општата шема ги вклучува следните области:

Терапија за замена на ензими. Главниот метод на лекување е доживотна ензимска заместителна терапија (ERT) со користење на рекомбинантна глукоцереброзидаза. Ефективноста е доста висока - симптомите се целосно ублажени, квалитетот на животот на пациентите се зголемува. ЕРТ е соодветен за третиот и првиот тип на болеста. Лековите се администрираат интравенозно. Честите инфузии понекогаш предизвикуваат воспалителни заболувања на вените (флебитис).
Терапија за намалување на супстратот.Оваа насока е нова во лекувањето на болеста Гоше и е релативно распространета во САД и европските земји. Наменет кон намалување на брзината на производство на подлогата гликосфинголипиди и забрзување на катаболизмот на акумулираните макромолекули. Лековите што се користат се специфични инхибитори на глукозилцерамид синтаза. Методот е индициран за тип 1 болест со благи до умерени симптоми.
Симптоматска терапија. Во случај на остеопороза, се пропишува комплексна терапија, вклучувајќи земање лекови кои содржат калциум, витамин Д и следење на диета збогатена со калциум. Овие мерки можат да го забават губењето на коскената маса, да ја зголемат јачината на коските и да спречат фрактури. За скелетни компликации се користат аналгетици (НСАИЛ) и антибактериска терапија. Симптомите на невролошки нарушувања може да се ублажат со антиепилептични лекови, ноотропни и мускулни релаксанти.

Превенција

Единствениот метод за спречување на болеста на Гоше е медицинско генетско советување. Ако семејството има дете кое страда од оваа болест, присуството на глукоцереброзидаза во клетките на плодовата вода се одредува за време на следните бремености. Доколку има недостаток на овој ензим кај фетусот, лекарите препорачуваат прекин на бременоста.

Прогноза

Со првиот тип на болест, раната дијагноза и навременото започнување на заместителна терапија за болеста Гоше, можна е позитивна динамика. Вториот тип на глукоцереброзидоза е најнеповолен, бидејќи е потежок. Болните деца обично не живеат повеќе од две години. Третата форма на болеста на Гоше, со навремена дијагноза и адекватен третман, овозможува одржување на виталните функции на пациентот. Во спротивно, тој умира доста брзо од компликации кои се развиваат.

Гошевата болест е генетско нарушување во кое масни материи (липиди) се акумулираат во клетките и на некои органи. Гошевата болест е најчеста од болестите на лизозомалното складирање. Тоа е една од формите на сфинголипидоза (подгрупа на болести на лизозомално складирање), бидејќи се манифестира во дисфункција на сфинголипидниот метаболизам.

Манифестациите на болеста на Гоше може да вклучуваат зголемена слезина и црн дроб, тешки невролошки компликации, отекување на лимфните јазли и соседните зглобови, надуеност, кафеава боја на кожата, анемија, ниско ниво на тромбоцити во крвта и склерата.

Болеста е предизвикана од рецесивна мутација на генот лоциран на хромозомот 1 и ги погодува и мажите и жените. Приближно 1 од 100 луѓе во светот се носители на болеста Гоше. Болеста е именувана по францускиот лекар Филип Гоше, кој првично ја опишал во 1882 година.

Видови на болест на Гоше

Болеста на Гоше има три општи клинички подтипови: тип I, тип II и тип III.

Типот I е најчеста форма на болеста, која се јавува кај 1 од 50.000 раѓања. Симптомите на овој тип на болест на Гоше може да се појават рано во животот или во зрелоста и вклучуваат:

Зголемен црн дроб и значително зголемена слезина;
Слабост на скелетните коски;
Анемија, тромбоцитопенија и леукопенија;
Оштетување на бубрезите;
Замор.

Тип II обично почнува да се појавува во првите шест месеци од раѓањето и се јавува кај приближно 1 од 100.000 раѓања. Симптомите на овој тип на болест на Гоше вклучуваат:

Зголемен црн дроб и слезина;
Екстензивно и прогресивно оштетување на мозокот;
Нарушувања на движењето на очите, спастицитет, конвулзии и ригидност на екстремитетите;
Слаба способност за цицање и голтање.

Заболените деца обично умираат на возраст од 2 години.

Тип III (хронична невропатска форма) може да започне во секое време, за време на детството или дури и во зрелоста, и се јавува со инциденца од 1 на 100.000 раѓања. Главните симптоми вклучуваат зголемена слезина или црн дроб, напади, некоординираност, проблеми со дишењето, скелетни абнормалности, нарушувања на движењето на очите и нарушувања на крвта вклучувајќи анемија.

Симптоми на болеста Гоше

Вообичаени симптоми на болеста Гоше се:

Безболна хепатомегалија и спленомегалија - големината на слезината може да биде од 1500 до 3000 ml, за разлика од нормалната големина од 50-200 ml. Спленомегалија може да го намали апетитот со притисок врз абдоменот, а зголемената слезина го зголемува ризикот од руптура на слезината;
Хиперспленизам и панцитопенија – брзо и предвремено уништување на крвните клетки, што доведува до анемија, неутропенија, леукопенија и тромбоцитопенија (со зголемен ризик од инфекција и крварење);
Цироза на црниот дроб;
Тешка болка во зглобовите и коските, често во зглобовите на колкот и коленото;
Невролошки симптоми;
Тип II: тешки напади, хипертензија, ментална ретардација, апнеја;
Тип III: грчење на мускулите, напади, деменција, апраксија на очните мускули;
Остеопороза;
Жолтеникаво-кафеава пигментација на кожата.

Третман на болест на Гоше

Третманот на подтиповите 1 и 3 на болеста на Гоше може да започне со интравенска замена на ензимот со рекомбинантна глукоцереброзидаза, која може значително да ги намали големината на црниот дроб и слезината, скелетните абнормалности и да ги промени другите манифестации. Оваа процедура чини околу 200.000 долари по пациент и мора да се повторува годишно во текот на животот на пациентот. Болеста на Гоше се лекува и со лекот Велаглуцераза Алфа, кој е одобрен како алтернативен третман од февруари 2010 година.

Болеста на Гоше може да се третира и со успешна трансплантација на коскена срцевина, која ги третира невролошките манифестации на болеста, бидејќи за време на процедурата се инјектираат моноцити со активна бета-глукозидаза. Сепак, оваа процедура носи значителни ризици и ретко се препорачува за болеста Гоше.

Операција за отстранување на слезината (спленектомија) е потребна во ретки случаи кога пациентот е анемичен или кога зголемениот орган влијае на здравјето на пациентот. Трансфузија на крв може да се случи кај пациенти со симптоми на анемија. Исто така, во некои случаи, потребна е операција за замена на зглобот за да се подобри мобилноста и квалитетот на животот.

Други третмани за болеста Гоше вклучуваат антибиотици за инфекции, антиепилептици, бифосфонати за коскени лезии и трансплантација на црн дроб.

Болеста на Гоше се третира и со орални лекови кои делуваат на молекуларно ниво. Миглустат е еден од овие лекови и е одобрен за третман на болеста Гоше во 2003 година.

Видео од YouTube на темата на статијата:

Денес, болеста на Гоше е една од најчестите лизозомални заболувања, кај која има акумулација на липиди - масни материи - во различни клетки и органи, што доведува до нивно оштетување.

Болеста има генетско потекло и значително го влошува животниот стандард на пациентите.

Болеста на Гоше се манифестира во форма на дисфункција на метаболичките процеси на сфинголипидите одговорни за преводот на клеточните сигнали и клеточното препознавање. Нервното ткиво е особено богато со сфинголипиди, што го објаснува неговото неповратно оштетување во оваа патологија.

Како резултат на генетска мутација и наследување на засегнатиот ген, се јавува недостаток на ензимот глукоцереброзидаза, кој го промовира распаѓањето на глукозилцерамид на масни киселини. Како резултат на тоа, глукозилцерамид се акумулира во макрофагите - мононуклеарни леукоцити и влијае на местото на акумулација. Таков складишен резервоар може да биде слезината, црниот дроб, коскената и мозочната срцевина и белите дробови.

Гошевата болест ги погодува и мажите и жените со еднаква фреквенција. На секои сто луѓе во популацијата, најмалку еден е носител на патолошкиот ген за болеста. Болеста првпат ја опиша Филип Гоше, француски лекар, на крајот на деветнаесеттиот век.

Видови на наследување на болеста Гоше

Набљудувањата и студиите сугерираат два типа на наследување на болеста. Видовите на наследување на болеста Гоше се поделени според нивното потекло на автосомно доминантни и автосомно рецесивни типови.

Со автосомно доминантно наследување, детето ја добива патологијата од еден од родителите. Автозомно рецесивно наследување се јавува само кога засегнатиот ген е наследен од двајцата родители.

Кај Гошевата болест се забележува доминација на вториот тип на наследување.

Дополнително, моделите на наследување на болеста на Гоше се поделени на три општи подтипови, кои имаат неколку карактеристични карактеристики.

Првиот тип на болест е најчест и се јавува кај 1 од 50.000 родени деца. Симптомите на болеста Гоше може да се појават и во детството и во зрелоста. Тие вклучуваат оштетување на бубрезите, зголемена слезина и црн дроб, леукопенија, анемија и тромбоцитопенија. Пациентите доживуваат постојан замор и слабост. Постои слабеење на скелетните коски.

Симптомите на болеста Гоше тип 2 почнуваат да се појавуваат кај бебињата во првата половина на годината - од 3 до 6 месеци. Развојот на вториот тип се јавува половина почесто од првиот. Покрај зголемувањето на слезината и црниот дроб, се забележуваат значителни промени во мозокот, што резултира со нарушени моторни функции на очите, конвулзии и ригидност на нозете и рацете и намалени способности за голтање и цицање. За жал, децата со овој тип на болест тешко преживуваат до 2-годишна возраст.

Хроничната невропатска форма на болеста, дефинирана како трет тип, се јавува со иста фреквенција како и претходната. Симптомите на болеста на Гоше во овој случај се надополнуваат со респираторна инсуфициенција, патологија на скелетот и болести на крвта.

Вообичаени знаци за сите видови на болеста може да бидат намалување на нивото на тромбоцитите, анемија, кафеава нијанса на кожата, отекување на лимфните јазли и зглобовите и невролошки абнормалности.

Кај Гошевата болест, зголемувањето на слезината до значителна големина го намалува апетитот поради притисокот врз абдоменот. И понатамошното зголемување може да доведе до негово прекин. Болеста предизвикува уништување на клеточниот состав на крвта, црниот дроб, ментална ретардација и синдроми на болка.

Дијагноза на болеста Гоше

Болеста обично се дијагностицира без тешкотии. Но, нејзините симптоми може да се помешаат со манифестации на слични болести, па затоа е многу важно да се постави точна дијагноза.

Во овој поглед, дијагнозата на болеста Гоше треба да се спроведе со исклучување.

За прецизно да се утврди болеста, активноста на ензимите се проверува со помош на специјализиран тест на крвта. Ензимскиот тест е најефикасен за идентификување на болеста.

Се проверува бројот на бели крвни зрнца, тромбоцити и црвени крвни зрнца.

Доколку е потребно, се врши ДНК анализа за да се утврди генетската позадина.

Покрај овие форми на дијагностицирање на болеста Гоше, се вршат рендгенски прегледи, компјутерска томографија и нуклеарна магнетна резонанца за да се утврди општата состојба на телото. За невролошки нарушувања, специјалното тестирање се врши со помош на специјални тестови.

Третман на болест на Гоше

Најефективниот и најскапиот третман за 1 и 3 болест на Гоше е интравенска замена на ензимот со рекомбинантна глукоцереброзидаза. Оваа постапка ви овозможува да го намалите обемот на црниот дроб и слезината, да ги намалите скелетните нарушувања и другите аномалии на телото. Како алтернатива, користете го лекот Велаглуцераза Алфа.

Трансплантацијата на коскена срцевина се користи за невролошки клинички заболувања. Но, трансплантацијата има одреден ризик и се препорачува само во исклучителни случаи.

Спленектомија - отстранување на слезината, исто така се користи само во случаи на значителна закана.

Ако има прогресија, се дава трансфузија на крв. Понекогаш се врши хируршка замена на оштетените зглобови или трансплантација на црн дроб.

Третманот на болеста на Гоше со миглустат овозможува да се таргетира болеста на молекуларно ниво.

Покрај тоа, во третманот се користат антибиотици, биосфосфонати и антиепилептични лекови.

RCHR (Републички центар за здравствен развој на Министерството за здравство на Република Казахстан)
Верзија: Клинички протоколи на Министерството за здравство на Република Казахстан - 2016 година

Други сфинголипидози (Е75.2)

Болести на сирачиња

генерални информации

Краток опис

Одобрено
Мешовита комисија за квалитет на здравствената заштита
Министерство за здравство и социјален развој на Република Казахстан
од 29 септември 2016 година
Протокол бр.11

Гошеова болест (ГД)- болест на лизозомалното складирање, мултисистемска болест, се заснова на недостаток на ензимот глукоцереброзидаза, што доведува до прогресивно зголемување на паренхимните органи, постепена инфилтрација на коскената срцевина од макрофаги натоварени со липиди, длабоки нарушувања на хематопоезата и во мал дел од пациентите оштетување на централниот нервен систем.

Корелација на ICD-10 и ICD-9 кодови:

Датум на развој на протоколот: 2016 година

Корисниципротокол:Општи лекари, педијатри, онкохематолози.

Скала за ниво на докази:

А	Висококвалитетна мета-анализа, систематски преглед на RCT или големи RCT со многу мала веројатност (++) за пристрасност, чии резултати може да се генерализираат на соодветна популација.
Б	Висококвалитетен (++) систематски преглед на кохортни или студии за контрола на случај, или висококвалитетни (++) кохортни или студии за контрола на случај со многу низок ризик од пристрасност, или RCT со низок (+) ризик од пристрасност, чии резултати може да се генерализираат на соодветна популација .
В	Кохорт или студија за контрола на случај или контролирано испитување без рандомизација со низок ризик од пристрасност (+). Чии резултати може да се генерализираат на релевантната популација или RCT со многу низок или низок ризик од пристрасност (++ или +), чии резултати не можат директно да се генерализираат на релевантната популација.
Д	Серии на случаи или неконтролирана студија или стручно мислење.

Класификација

Класификација

Во согласност со присуството и карактеристиките на клиничкиот тек и зафатеноста на централниот нервен систем (ЦНС), тие се поделени на три типа на Гошеова болест:

· Невропатски (тип I).

− Јастип -бболноИГошее најчеста форма на болеста во која не е зафатен централниот нервен систем (оттука овој тип се нарекува и неневропатски).
Симптомите се исклучително разновидни - од асимптоматски форми до сериозно оштетување на органите и коските. Помеѓу овие поларни клинички групи има пациенти со умерено зголемување на слезината и речиси нормален состав на крв, со или без коскени лезии. Иако овој тип на болест понекогаш се нарекува болест на Гоше за возрасни, може да влијае на луѓе на која било возраст. Колку порано се појават клиничките манифестации, толку е потешка болеста.

· Невропатски (тип II иIII).

− II тип- акутен невронопатски.Гошевата болест тип 2 е многу ретка, брзо напредувачка болест која се карактеризира со сериозно оштетување на мозокот, како и на речиси сите органи и системи.
Претходно наречена Гоше-ова болест кај новороденчињата, болеста тип 2 се карактеризира со тешки невролошки нарушувања во првата година од животот на детето, вклучувајќи епилептични напади, страбизам, мускулна хипертоничност и доцнење на менталниот и физичкиот развој. Често оваа форма на HD се комбинира со вродена ихтиоза. Болеста се јавува кај помалку од 1 од 100.000 новороденчиња. Прогресивната психомоторна дегенерација завршува со смрт, обично поврзана со респираторна инсуфициенција.

− III тип (хроничен невронопатски).Порано наречена јувенилна Гошеова болест, болеста тип 3 се карактеризира со бавно прогресивно оштетување на мозокот, како и тешки симптоми на други органи. Овој тип на болест е исто така многу редок. Знаците и симптомите на болеста Гоше тип 3 се развиваат во раното детство и се слични на оние на болеста тип 1, освен знаците на зафатеност на централниот нервен систем. Поставувањето точна дијагноза е можно само со прогресија на симптомите на невропатија, потврдени со клинички студии. Пациентите со болест на Гоше тип 3 кои достигнуваат зрелост можат да живеат повеќе од 30 години.

Дијагностика (амбуланта)

амбулантски ДИЈАГНОСТИКА

Дијагностички критериуми

Жалби и анамнеза:
слабост, зголемен замор;
· зголемена подложност на инфекции (респираторни инфекции, бактериски);
· манифестации на хеморагичен синдром (поткожни хематоми, крварење на мукозните мембрани) и/или продолжено крварење при помали хируршки интервенции;
· силна болка во коските и зглобовите (природа и локализација на болката, историја на фрактури на коските);
· задоцнет физички и сексуален развој;
· манифестации на невролошки симптоми (окуломоторна апраксија или конвергентен страбизам, атаксија, губење на интелигенција, сензорни нарушувања итн.);
· семејна историја (присуство на спленектомија или симптоми наведени погоре кај браќа и сестри, родители).
Зголемен абдоминален волумен

Физички преглед:
· Општа инспекција;
· Мерење на висина, телесна тежина, телесна температура;
· Проценка на состојбата на остеоартикуларниот систем;
· Идентификација на знаци на хеморагичен синдром;
· Откривање на хепатоспленомегалија, лимфаденопатија;
· Проценка на кожата во пределот на коленото и лактот (присуство/отсуство на хиперпигментација).

Клинички симптоми и знаци на болест на Гоше во зависност од возраста

Систем	Симптом	Новороденчиња	Деца до една година	Деца	Тинејџери
ЦНС	Доцнење и регресија на психомоторните вештини	-	+++	++	±
ЦНС	конвулзии	-	+++	++	±
Кожата	Колодионска кожа (оток на задниот дел на стапалата и рацете)	+++	-	-	-
Гастроинтестиналниот тракт	Хепатоспленомегалија	++	+++	+++	+++
Гастроинтестиналниот тракт	Цироза на црниот дроб	-	-	-	-
Офталмолошки	Абнормални движења на очите	-	+++	++	±
Хематолошки	анемија	-	+	+++	++
	пена клетки	++	+++	+++	+++
	панцитопенија	-	+	+	+
	тромбоцитопенија	-	+	+++	+++
Скелетни	Болка во коските	-	-	+	+++
	кифоза	-	-	±	++
	остеопороза	-	-	±	++
	Патолошки фрактури	-	-	±	+
Респираторни	Рестриктивна белодробна болест, пулмонална хипертензија	-	++	++	+
Друго	Рана смрт	+++	+++	±	-
Специфични лабораториски тестови	β-D-глукозидаза	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
Специфични лабораториски тестови	Хитотриозидаза

Лабораториски истражувања :
· Детален тест на крвта: тромбоцитопенија, леукопенија, анемија;
· BAK: зголемено ниво на ензими во крвта - ALT, AST, испитување на метаболизмот на железо (серумско железо, TBSS, феритин, трансферин) ќе помогне во диференцијалната дијагноза помеѓу анемија на хронично заболување и состојба со недостаток на железо која бара стандарден третман;
· Определување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и хитотриазидаза во исушени крвни дамки со помош на тандем масена спектрометрија или флуориметрија - за да се потврди дијагнозата;
· Молекуларно генетско истражување за потврдување на дијагнозата - идентификација на генот на глукоцереброзидаза локализиран на долгиот крак на хромозомот 1 (регион 1q21q31);
· Морфолошки преглед на коскената срцевина помага да се идентификуваат карактеристичните дијагностички елементи - клетките на Гоше и во исто време да се исклучи дијагнозата на хемобластоза или лимфопролиферативна болест како причина за цитопенија и хепатоспленомегалија.

Инструментални студии

Дијагностички алгоритам

Алгоритам за дијагностицирање на болеста Гоше кај децата на градско и регионално ниво

Алгоритам за дијагностицирање на болеста Гоше кај деца на републиканско ниво

Дијагностика (болница)

ДИЈАГНОСТИКА НА СТРАНИЧНО НИВО

Дијагностички критериуми:.

Дијагностички алгоритам

Список на основни дијагностички мерки (UD - B)
детален тест на крвта
· хемија на крвта
Одредување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и хитотриазидаза
· молекуларно генетско истражување
Ултразвук на црниот дроб, слезината
МНР на бедрената коска
· ЕКГ
Х-зраци на скелетни коски

Список на дополнителни дијагностички мерки:
· Миелограм - испитувањето на коскената срцевина помага да се идентификуваат карактеристичните дијагностички елементи - клетките на Гоше и во исто време да се исклучи дијагнозата на хемобластоза или лимфопролиферативна болест како причина за цитопенија и хепатоспленомегалија.
· КТ скен на белите дробови - за да се исклучи патологијата на пулмоналниот систем со продолжена неутропенија.
· МНР на мозокот - за диференцијална дијагноза со онколошки заболувања, со исклучок на оштетување на централниот нервен систем при долгорочен цитопеничен синдром (ризик од хеморагичен мозочен удар).
· МНР на црниот дроб, слезината - во присуство на хепатоспленомегалија, постои висок ризик од инфаркт на црниот дроб и слезината поради инфилтрација на органи и ткива со клетките на Гоше.
· EchoCG - со тешка тахикардија, против позадината на симптомите на респираторна инсуфициенција со продолжен цитопеничен синдром, постои ризик од компликации од кардиоваскуларниот систем (ексудативен перикардитис, кардитис, автономна дисфункција).
· Коагулограм - во присуство на цитопенична состојба, додавање на бактериска или вирусна инфекција, постои можен ризик од хеморагична состојба, септичка состојба, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулација.
· Доплерографија на садовите на порталниот систем - за да се исклучи порталната хипертензија.

Инфективни компликации против позадината на долгорочниот цитопеничен синдром сеиндикации за дополнителни лабораториски тестови:
· бактериолошко испитување на биолошки течности,
· серолошки (виролошки) студии за ЦМВ, Хепатитис Б, Ц, (Д), ХИВ, ЕБВ,
· определување на Ц-реактивен протеин (квантитативно),
· ако се зголемуваат нивоата на трансаминази: спроведете серолошки (виролошки) студии за да се исклучи вирусниот хепатитис: CMV, A, B, C, EBV, ако резултатите од PCR се позитивни
· коагулограм - проучување на хемостаза со ризик од септички компликации, изобилен хеморагичен синдром
· Х-зраци на скелетни коски - да се идентификува и процени сериозноста на оштетувањето на остеоартикуларниот систем (дифузна остеопороза, карактеристична деформација во облик на колба на дисталната бедрена коска и проксималната тибија (Ерленмаер колба), фокуси на остеолиза, остеосклероза и остеонекроза, патолошки фрактури);
· Дензитометријата и магнетната резонанца (МРИ) се почувствителни методи - тие овозможуваат дијагностицирање на коскеното оштетување (остеопенија, инфилтрација на коскената срцевина) во раните фази кои не се визуелизираат со радиографија;
· Ултразвукот и МРИ на црниот дроб и слезината овозможуваат да се идентификуваат нивните фокални лезии и да се одреди почетниот волумен на органите, што е неопходно за последователно следење на ефикасноста на ензимската заместителна терапија;
· Доплер ехокардиографија - кај пациенти со спленектомија;
езофагогастродуоденоскопија - во присуство на соодветни поплаки или знаци на портална хипертензија.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза

Болеста на Гоше треба да се разликува од сите болести кои се јавуваат со хепатоспленомегалија, цитопенија, крварење и оштетување на коските.

Дијагноза	Образложение за диференцијална дијагноза	Анкети	Критериуми за исклучување на дијагнозата
Хемобластози и лимфоми	Хеморагична смс, болка во коските, хепатоспленомегалија,	2. миелограм,
Стекната апластична анемија	Хеморагична см, (+/_) болка во коските, панцитопенија	1. Комплетна крвна слика со број на тромбоцити, број на ретикулоцити, 2. миелограм, 3.молекуларен генетски тест на крвта	1. Нема намалување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и зголемување на активноста на ензимот хитотриазидаза (во исушени крвни дамки со помош на тандемска масена спектрометрија или флуориметрија); 2. генот на глукоцереброзидаза локализиран на долгиот крак на хромозомот 1 (регион 1q21q31) не е идентификуван; 3. Клетките на Гоше не беа откриени при броење на клетките во миелограмот
Хронични холестатски заболувања на црниот дроб, цироза на црниот дроб како резултат на хроничен вирусен и невирусен хепатитис	Хепатоспленомегалија, зголемени нивоа на трансаминази, билирубин, цитопенична см, хеморагична смс, болна см.	1. Комплетна крвна слика со број на тромбоцити, број на ретикулоцити, 2. миелограм, 3.молекуларен генетски тест на крвта 4. определување на активноста на ензимите глукоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x тест на крвта 6. Ултразвук, КТ, МРИ на абдоминалните органи	1. Нема намалување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и зголемување на активноста на ензимот хитотриазидаза (во исушени крвни дамки со помош на тандемска масена спектрометрија или флуориметрија); 2. генот на глукоцереброзидаза локализиран на долгиот крак на хромозомот 1 (регион 1q21q31) не е идентификуван;
Хроничен остеомиелитис, туберкулоза на коските	Осалгија, ограничување на подвижноста на екстремитетите	2. миелограм, 3.молекуларен генетски тест на крвта 4. определување на активноста на ензимите глукоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x тест на крвта	1. Отсуство на знаци на цитопенија (намалување на хемоглобинот, тромбоцити, леукопенија), 2. Нема намалување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и зголемување на активноста на ензимот хитотриазидаза (во исушени крвни дамки со помош на тандемска масена спектрометрија или флуориметрија); 3. генот на глукоцереброзидаза локализиран на долгиот крак на хромозомот 1 (регион 1q21q31) не е идентификуван; 4. отсуство на хеморагично заболување, 5. Карактеристичните отоци на тибијата во форма на палка или колба („Ерленмаерски колби“) не се откриваат со рендген. 5. Нема хепатоспленомегалија
Други наследни ензимопатии (Ниман-Пикова болест	Ран почеток на болеста (3-5 месеци), зголемување абдоминален волумен, одложен психомоторен развој, конвулзии, други невролошки симптоми, абдоминална болка, крварење, емоционална нестабилност	1.. Комплетна крвна слика со броење на тромбоцити, ретикулоцити, 2. миелограм, 3. молекуларна генетска студија на крвта (одредување на мутации во гените SMPD1, NPC1 и NPC2, генот на глукоцереброзидаза, локализиран на долгиот крак на хромозомот 1 (регион 1q21q31). 4. определување на активноста на ензимите глукоцереброзидаза и хитриозидаза, сфингомиелиназа 5.B/x тест на крвта 6. Ултразвук, КТ, МРИ на абдоминални органи 7. Рендгенски преглед на коскено ткиво (Р, МРИ, КТ) 8.Преглед од невролог	1. Нема намалување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и зголемување на активноста на ензимот хитотриазидаза (во исушени крвни дамки со помош на тандемска масена спектрометрија или флуориметрија);
Хистиоцитоза	Осалгија, ограничена подвижност на екстремитетите, панцитопенија, хеморагичен sm, хепатоспленомегалија, пневмонија, подложност на инфекции	1. Комплетна крвна слика со број на тромбоцити, број на ретикулоцити, 2.миелограм, имунофенотипизација на коскената срцевина 3.молекуларен генетски тест на крвта 4. определување на активноста на ензимите глукоцереброзидаза и хитриозидаза 5. Тест на крвта 6. Ултразвук, КТ, МРИ на абдоминални органи 7. Рендгенски преглед на коскено ткиво (Р, МРИ, КТ)	1. Нема намалување на активноста на ензимот глукоцереброзидаза и зголемување на активноста на ензимот хитотриазидаза (во исушени крвни дамки со помош на тандемска масена спектрометрија или флуориметрија); 2. генот на глукоцереброзидаза локализиран на долгиот крак на хромозомот 1 (регион 1q21q31) не е откриен; 3. Карактеристичните отоци на тибијата во форма на палка или колба („Ерленмаерски колби“) не се откриваат со рендген.

Лекување во странство

Лекувајте се во Кореја, Израел, Германија, САД

Добијте совет за медицински туризам

Третман

Лекови (активни состојки) кои се користат во третманот

Азитромицин
Алфакалцидол
Амфотерицин Б
Ацикловир
Ванкомицин
Вориконазол
Гентамицин
Диклофенак
Ибупрофен
Имиглуцераза
Имуноглобулин Г
Јодиксанол
Каспофунгин
Клиндамицин
Колекалциферол
Лактулоза
Лорноксикам
Меропенем
Метронидазол
Микафунгин
Осеин-хидроксиапатит комплекс
Парацетамол
Трамадол
Флуконазол
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефтриаксон

Третман (амбуланта)

амбулантски третман

Тактики на лекување

Пациентите со сите типови (I, II, III) на Гошеова болест добиваат третман на амбулантска основа.

Третман без лекови:
· Режим - терапевтски и заштитен за време на периодот на цитопеничен синдром, хеморагични, коскени компликации;
· Превенција на повреди, рехабилитација на хронични фокуси на инфекција;
· Психолошка корекција - психотерапија, психолошка адаптација.

Третман со лекови

Современиот третман на ГД се состои од пропишување на доживотна ензимска заместителна терапија (ЕРТ) со рекомбинантна глукоцереброзидаза, која ги ублажува главните клинички манифестации на болеста, го подобрува квалитетот на животот на пациентите со ГД и без предизвикување значителни несакани ефекти. . На секој пациент со клинички манифестации на ГД (ГД тип 1, ГД тип 3) треба да му се препише ЕРТ. Дозата на лекот треба да се избере индивидуално во согласност со клиничките и лабораториските параметри. Во врска со развојот на лабораториска дијагностика, при преглед на браќа и сестри (браќа и сестри на пробанд), може да се идентификуваат деца со ХД кои немаат клинички манифестации. Таквите пациенти треба да се следат, но третманот треба да се започне само кога ќе се појават симптоми на болеста.

ЕРТ има за цел да обезбеди доволна количина на ензим, што ќе овозможи разградување на наслаги на непотребни материи. Така, ензимската заместителна терапија работи со дополнување или замена на исчезнатиот или дефектен ензим кај пациенти со Гошеова болест.

Список на есенцијални лекови

Имиглуцераза
Патогенетскиот третман на болеста на Гоше се состои од доживотна примена на ензимска заместителна терапија со рекомбинантна глукоцереброзидаза. Почетната доза на имиглуцераза по инјекција за тип I ГД е 30-40 единици/кг без скелетни лезии и 60 единици/кг во присуство на коскени лезии. Со тип III кај деца, дозата може да достигне до 100-120 единици/кг . Лекот се администрира интравенски во интервали од 1 пат на секои 2 недели. (2 пати месечно).
Можно е постепено намалување на дозата од 10-20 единици/кг со изразена позитивна динамика по 1 година третман за тип 1 ГД без оштетување на коските и по 3-4 години со првично оштетување на скелетот. Терапија на одржување: 15-60 единици/кг интравенски, 3 часа на секои 2 недели, доживотно.

Протокол за ензимска заместителна терапија со Имиглуцераза

Список на дополнителни лекови
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
Флуканазол
Калциум Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Јодиксанол
Меропенем

Нестероидни антиинфламаторни лекови:
· Парацетамол - таблети 200 mg, 500 mg; свеќи. Возрасни: 500 mg 3-4 пати на ден, 3-7 дена. Деца со стапка од 60 mg/kg/ден во 3-4 дози, 3-7 дена;
· Ибупрофен таблети 200 mg, 400 mg; Деца - ибупрофен 30-40 mg/kg/ден,
· Лорнаксикам - филм-обложени таблети 4 mg, 8 mg. Возрасни: 8 mg 2 пати на ден, орално, 2 недели; лиофилизат за подготовка на раствор за интравенска и интрамускулна администрација, 8 mg. Возрасни: 8 mg 2 пати на ден, IM, 10 дена;
· Диклофенак - раствор за инјектирање 2,5% во ампули од 3 ml, таблети од 0,05 g, таблети за ретард од 0,025; 0,05 и 0,1 g; дражеи, 0,025 g Ректални супозитории, 0,05 и 0,1 g Гел, крем, емулгел (1 g - 0,01 g ортофен) во туби. Деца: 2-3 mg/kg/ден, IM, 1-3-5 дена. Возрасни: 7 mg 2 пати на ден, интрамускулно, 1-3-5 дена.
· Трамадол - раствор за инјектирање 50 mg/ml, ректални супозитории 0,1 g, капки -2,5 mg/капка, капсули 50 mg. Орално, вообичаената почетна доза за возрасни и деца над 14 години е 50 mg (повторно, ако нема ефект, по 30-60 минути). Парентерално (IV, IM, SC) - 50-100 mg, ректално - 100 mg (повторно воведување на супозитории е можно по 4-8 часа). Максималната дневна доза е 400 mg (во исклучителни случаи може да се зголеми до 600 mg). Деца на возраст од 1 до 14 години орално (капки) или парентерално - единечна доза од 1-2 mg/kg, максимална дневна доза - 4-8 mg/kg.

Коректори на метаболизмот на коскеното и ткивото на 'рскавицата:
· Алфакалцидол, капсули 0,5 µg. Дневната доза за возрасни варира од 0,07 mcg до 20 mcg, за деца 0,01-0,08 mcg/kg, дневна доза за деца 0,01-0,08 mcg/kg.
· Калциум D3 - таблети за џвакање кои содржат (активни состојки): калциум карбонат - 1250 mg (одговара на 500 mg елементарен калциум); холекалциферол - 200 IU (меѓународни единици). Возрасни и деца над 12 години - 2 таблети на ден, по можност со оброци.
· Остеогенон - таблети од комплекс осеин-хидроксиапатит - 830 mg; 2-4 таблети x 2 пати на ден.

Алгоритам на дејствување во итни ситуации

Хируршка интервенција:Бр.

Други видови третмани:

· психосоцијална рехабилитација: психотерапија, психолошка адаптација, еколошка терапија;
· социјална адаптација и подобрување на квалитетот на животот.

Индикации за консултација со специјалисти :

Специјалист	Индикација
трауматолог - ортопед	Исклучување на присуството на патологија на скелетот кај детето
Невропатолог, психо-невролог	проценка на невролошки статус, невропсихички статус, определување на видот на болеста
физиотерапевт	определување на методи на физиотерапевтски третман
лекар за физикална терапија	избор на индивидуална програма за физикална терапија
генетичар	потврда на дијагнозата, генотипизација
Доколку е потребно, можна е консултација со други специјалисти во зависност од клиничкиот случај.

Превентивни активности:
· рана дијагноза на клиничките манифестации на болеста Гоше за да се спречат компликации;
· Медицинско генетско советување за да се разјасни генетскиот ризик.
· спречување на инфективни компликации на позадината на долгорочниот цитопеничен синдром, кои во некои случаи се главната причина, а во некои случаи дури и смртта на пациентот.
· Орална нега: 6-10 пати на ден, плакнење на устата со раствори за дезинфекција наменети за лекување на оралната слузница. Темелна, но нежна грижа за забите и непцата; ограничување на употребата дури и на меки четки за заби; дадете предност на орален туш; во случај на тромбоцитопенија или ранливи мукозни мембрани, употребата на четки за заби треба да се исклучи, наместо тоа, неопходен е дополнителен третман на устата со адстрингентни средства.
Ако се појават знаци на стоматитис, следново мора да се додаде на основната терапија:
· Флуконазол - проценета доза 4-5 mg/kg на ден, капсули 50 mg, 100 mg, 150 mg, раствори за инфузија 2 mg/ml, гел за третман на уста r.o.
· Ацикловир - пресметана доза 250 mg/m 2 x 3 пати на ден, таблети 200 mg, раствор за инјектирање 250 mg, маст за надворешна употреба.
· Ако се појават дефекти во оралната слузница: избегнувајте да користите четки за заби
2) со развој на широко распространет некротизирачки стоматитис, индицирана е системска антифунгална и антибактериска терапија:
· Цефотаксим, шише од 1 g за подготовка на раствор. Возрасни 1-2 g, 2-3 пати на ден, интравенски, интрамускулно, 7-10 дена. Деца 50-100 mg/kg телесна тежина/ден, 2-4 пати на ден, IM, IV, 7-10 дена;
· Цефтазидим, шише 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g за подготовка на раствор. Возрасни: 1-6 g/ден во 2 или 3 дози IV или IM. Деца над 2 месеци: 30-100 mg/kg/ден во 2-3 поделени дози, со намален имунитет - до 150 mg/kg/ден (максимум 6 g/ден) во 3 поделени дози. Новороденчиња и доенчиња до 2 месеци: 25-60 mg/kg/ден во 2 поделени дози.
· Цефтриаксон, шише од 500 mg, 1 g за подготовка на раствор. Деца 50-80 mg/kg/ден IV капки 1 час за 7-10 дена;
· Јодиксанол, раствор за инјектирање, 100 mg/2 ml и 500 mg/2 ml. На возрасните и децата над 12 години им се препишуваат IM, IV (проток, над 2 минути или капка по капка) 5 mg/kg на секои 8 часа или 7,5 mg/kg на секои 12 часа во тек на 7-10 дена.
· Гентамицин, раствор за инјектирање, ампули 40 mg/ml. возрасни 3-5 mg/kg (максимална дневна доза) во 3-4 дози, 7-10 дена. На мали деца им се препишува само од здравствени причини при тешки инфекции. Максималната дневна доза за деца од сите возрасти е 5 mg/kg.
· Азитромицин, капсули 250, 500 mg. За деца со тежина поголема од 10 kg по стапка од: на ден 1 - 10 mg/kg телесна тежина; во следните 4 дена - 5 mg/kg. Можен е 3-дневен курс на лекување; во овој случај, единечната доза е 10 mg/kg. (Дозирање на курсот 30 mg/kg телесна тежина). Возрасни со инфекции на горниот и долниот респираторен тракт, инфекции на кожата и меките ткива се препишуваат 0,5 g првиот ден, потоа 0,25 g од 2-ри до 5-ти ден или 0,5 g на ден во тек на 3 дена (доза на курсот 1,5 g ).
· Меропенем, прашок за подготовка на раствор за интравенска администрација, 0,5 и 1,0 g. За деца на возраст од 3 месеци до 12 години, препорачаната доза е 10-20 mg/kg на секои 8 часа, во зависност од видот и тежината на инфекцијата, чувствителноста на патогенот и состојбата на пациентот. Кај деца со тежина поголема од 50 kg, треба да се користи дозата за возрасни.
3) Деконтаминација на цревата се врши по избор на болницата, деконтаминација може да се одбие. Деконтаминација (превентивна терапија) се препорачува за почетни цревни лезии. За селективна интестинална деконтаминација:
Ципрофлоксацин во доза од 20 mg/kg на ден, 100 mg во шише, 250 mg, 500 mg во таблети, капки за очи, капки за уши;
4) Задолжително е за сите кои се грижат за пациентот - родители и посетители - да одржуваат лична хигиена, и постојано да ги мијат рацете.

Тактики на супституциона терапијаи според Наредба бр. 666 „За одобрување на Номенклатурата, Правилата за набавка, преработка, складирање, продажба на крв, како и Правила за складирање, трансфузија на крв, нејзини компоненти и крвни продукти од 06.03.2011 година, Прилог на налог бр.417 Наредба од 29 мај 2015 год.

Следење на пациентот:
· доживотна ЕРТ;
динамична контрола: 1 година - еднаш на секои 3 месеци, потоа еднаш на секои 6 месеци:
· социјална адаптација;
· набљудување од генетичар на семејството на ХД пациент.

Индикатори за ефективноста на третманот:
· подобрување/стабилизација на хематолошките параметри (олеснување на цитопеничен синдром, недостаток на зависност од трансфузија на крв);
· реставрација на нивоата на глукоцереброзидаза, намалување на нивото на хитотриозидаза;

· елиминација на болка;
· реставрација на коскеното ткиво;
· подобрување/стабилизација на функцијата на екстра-абдоминалните органи (срце, бели дробови, очи);
· намалување на зачестеноста на респираторните инфекции;
· намалување на стапката на прогресија на болеста;

подобрување на квалитетот на животот на пациентот (обновување на менталниот, духовниот, физичкиот развој).

Третман (брза помош)

ДИЈАГНОСТИЧКИ МЕРКИ ИЗВРШЕНИ ВО ИТНАТА ФАЗА

Дијагностички мерки:
· земање анамнеза;
· физички преглед;
· определување на срцева патологија (пулсна оксиметрија, крвен притисок, пулс, ЕКГ).

Третман со лекови
Кардиопулмонална реанимација како што е наведено;
· синдромско-симптоматска терапија според индикации;
· терапија со кислород;
· спречување на аспирација;
· аналгетичка антиинфламаторна терапија

Третман (стационарно)

СТРАНСКИ ТРЕТМАН

Тактики на лекување:види амбулантско ниво.

Третман со лекови:види амбулантско ниво.

Третманот со лекови се спроведува во согласност со Клиничките протоколи за сериозни компликации.
Терапијата со лекови се интензивира кога се појавуваат компликации во позадина на долготрајниот цитопеничен синдром, напластување на вирусна/бактериска инфекција или прогресија на основната болест. Најсериозните опасни по живот компликации се инфективни компликации. Присуство на треска кај пациент со неутропенија (неутрофили< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 Со времетраење од повеќе од еден час или неколку покачувања (3 - 4 пати на ден) до 38 0 C. Земајќи го предвид високиот ризик од фатална инфекција, треската кај пациент со неутропенија се смета за присуство на инфекција , што диктира итен почеток на емпириска антибактериска терапија и спроведување на преглед за да се разјасни природата на инфекцијата. Предложени се многу почетни антибактериски режими, чија ефикасност е генерално идентична.

Општи одредби:
· при изборот на почетна комбинација на антибиотици, неопходно е да се земат предвид: резултатите од повторените бактериолошки студии во оваа клиника кај други пациенти; времетраење на моменталната неутропенија, инфективна историја на пациентот, претходни курсеви на антибиотици и нивната ефикасност
· заедно со појавата на треска, сите други клинички податоци: артериска хипотензија, нестабилна хемодинамика се индикација за итно препишување на комбинација на антибиотици: карбопенеми (меропенем (или имипенем/циластатин)) + аминогликозид (амикацин) + ванкомицин.
· долготраен CVC и треска по неговото плакнење и/или не само треска, туку неверојатни морници ®Ванкомицин е веќе во почетната комбинација;
· клиника за ентероколитис со дијареа: до почетна комбинација - ванкомицин per os 20 mg/kg на ден. Можно е да се препише метронидазол (per os и/или i.v.)
· тежок стоматитис со воспалителни промени во непцата ® пеницилин, клиндамицин во комбинација со бета-лактам или меропенем/
карактеристичен осип и/или присуство на габичен друзен во урината и/или карактеристични лезии во црниот дроб и слезината за време на сонографија®
· Амфотерицин Б - лиофилизат за подготовка на раствор. Почетната доза е 0,5 mg/kg првиот ден, следниот ден - целосната терапевтска доза е 1 mg/kg на ден еднаш. При употреба на Амфотерицин Б, потребно е да се следи функцијата на бубрезите и да се направи биохемиски тест на крвта (електролити, креатинин). Потребна е постојана корекција на калиумот до нормални вредности. За време на инфузијата на амфотерицин Б, како и приближно 3-4 часа по инфузијата, може да се забележат реакции на администрацијата на лекот во форма на треска, треска и тахикардија, кои може да се ублажат со аналгетици. Ако бубрежната функција е нарушена, неопходно е да се користат вориконазол, Канцидас и липидни форми на амфоторецин Б.
· Вориконазол - таблета од 50 mg, лиофилизат за раствор 200 mg/шише.SD 4-6 mg/kg.
Каспофунгин - лиофилизат за подготовка на раствор за инфузија 50 mg
Микофунгин - лиофилизат за подготовка на раствор за инфузија 50 mg

Промена на антибиотици земајќи ја предвид чувствителноста на изолираната флора. Ефективноста на почетната антибиотска терапија треба да се процени по 72 часа, но секогаш е неопходен детален преглед на таков пациент во интервали од 8-12 часа, со проценка на хемодинамската стабилност и степенот на интоксикација и појавата на нови инфективни фокуси. Антибактериската терапија продолжува се додека неутропенијата не се реши и сите инфективни фокуси не се целосно решени.
Во случај на длабока аплазија, ризикот од развој на септички компликации, пасивна имунизација со имуноглобулини G - 0,1-0,2 g/kg/ден IV паѓа.

Список на есенцијални лекови:
Имиглуцераза 30-60 единици/кг IV капка за 3 часа

Список на дополнителни лекови:
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
Флуканазол
Калциум Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Јодиксанол
Меропенем
Имуноглобулин Г
Амфотерицин Б
Вориконазол
Каспофунгин
Микофунгин
Ванкомицин
Метронидазол
· Клиндамицин

Хируршка интервенција:
· корекција на патолошки фрактури на коскено ткиво, контрактури во зглобот.

Други видови третмани:
· физичка рехабилитација: физиотерапија, терапевтски вежби, масажа;
· психосоцијална рехабилитација: психотерапија, психолошка адаптација, еколошка терапија.

Индикации за консултација со специјалисти:види амбулантско ниво.

Индикации за трансфер во единицата за интензивна нега:
· декомпензирана состојба на пациентот;
· генерализација на процесот со развој на компликации кои бараат интензивно следење и терапија;
· постоперативен период;
· развој на компликации при интензивна хемотерапија, кои бараат интензивен третман и набљудување.

Индикатори за ефективноста на третманот:
· обновување на менталниот, духовниот, физичкиот развој;
· враќање на мобилноста и перформансите;
· елиминирање на болката во текот на првите 2 години од терапијата;
· спречување на коскени кризи;
· спречување на развој на остеонекроза и субхондрален колапс;
· подобрување на коскената минерална густина;
· зголемување на минералната густина на коските во текот на 3 години терапија;
· постигнување нормални стапки на раст според популационите стандарди во рок од 3 години од терапијата;
· достигнување на нормална возраст на пубертет.
· нормализација на крвната слика во текот на првите 3 години од терапијата;
· намалување на хепатоспленомегалија;
· подобрување на состојбата на екстра-абдоминалните органи (срце, бели дробови, очи).

Понатамошно управување:
Кога состојбата е стабилизирана, хематолошките параметри се враќаат, болката, интоксикацијата и хеморагичните симптоми се ублажуваат, детето е отпуштено на амбулантско лекување под надзор на педијатар или локален хематолог за да продолжи ензимската заместителна терапија под надзор на тестовите. Понатамошно следење на состојбата на пациентот се врши на амбулантско ниво.

Хоспитализација

Индикации за планирана хоспитализација
Планирана хоспитализација во болница е индицирана за да се потврди дијагнозата и да се прилагоди дозата на ензимска заместителна терапија.

Индикации за итна хоспитализација
· Цитопеничен синдром;
· Синдром на силна болка („коскена криза“);
· Патолошка фрактура на скелетни коски;
· Респираторна инсуфициенција.

Информации

Извори и литература

Записник од состаноците на Мешовитата комисија за квалитетот на медицинските услуги на Министерството за здравство на Република Казахстан, 2016 година
1. 1) Зуб Н.В. „Гошевата болест: преваленца, семиотика, квалитет на живот и клиничко и економско образложение за терапија за замена на ензими“ апстракт од д-р. Москва 2010 година 2) Лукина Е.А. „Гошенова болест: моментална состојба на проблемот“ Руски медицински вести 2008 година, том XIII, бр. 2 стр. 51-56. 3) Белогурова М.Б. „Патогенеза, клиничка слика, дијагноза и третман на болеста Гоше“. Педијатрија и детска хирургија. Бр.3 2010, стр.43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R., et al. Патогенеза на нарушувања на лизозомалното складирање како што е илустрирано со болеста на Гоше // J. Inher. Метаб. Дис. – 1993. – Ред. 16. бр.2. – П.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. Метаболичките и молекуларните основи на наследна болест //McGraw-Hill, New York, 2001. - P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. Зголемена инциденца на рак кај возрасни Гошерова болест во Западна Европа // Крвни клетки Мол. Дис. – 2006. – Ред. 36.– Стр.53-58. 7) Тадеи Т.Х., Кацена К.А., Јанг М., и сор. Недоволно препознатливата прогресивна природа на болеста N370S Гоше и проценка на ризикот од рак кај 403 пациенти // Am. J. Хематол. – 2009. – Ред. 84. бр.4. – П.208-214. 8) Niederau C. Gaucher болест. Бремен:UNI-MED; 2006. 84 стр. 9) Зимран А., Кеј А., Беутлер Е. и сор. Болеста на Гоше: клинички, лабораториски, радиолошки и генетски карактеристики на 53 пациенти. Медицина 1992 година; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Тип I Гошеова болест кај постари пациенти. Гоше Клин. Персп. 1999 година; 7 (2): 1–8. 11) Воробјов А.И. (уред.) Рационална фармакотерапија на болести на крвниот систем. М.: Литера, 2009, 563–6. 12) А.В. Давидова „Болести на лизозомално складирање: болест на Гоше“ Сибирски медицински весник, 2009 година, бр. 5. Стр.9-14. 13) Микош П., Рид М., Бејкер Р., и сор. Промени во коскениот метаболизам кај седум пациенти со болест на Гоше третирани последователно со имиглуцераза и миглустат // Калциф. Ткиво Int. – 2008. – Ред. 83, бр.1. – стр.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. Препораки засновани на докази за следење на коскената болест и одговорот на ензимска заместителна терапија кај пациенти со Гоше // Current Med. Истражување и мислење. – 2006. –Кон. 22. бр.6. – П.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Скелетни аспекти на болеста на Гоше: преглед // Бр. J. Radiol. – 2002. – Vol. 75. – Стр.2-12. 16) Кокс ТМ, Шофилд Ј.П. Гошенова болест: клинички карактеристики и природна историја. Клиничка хематологија на Баилје. 1997; 10 (4): 657-689. 17) Грабовски Г. Гоше болест: Ензимологија, генетика и третман. Во: Харис Х, Хиршчорн К, изд. Напредокот во човечката генетика. Њујорк, Њујорк: Пленум Прес; 1993; 21: 377-441. 18) Воробјов А.И. (уред.) Рационална фармакотерапија на болести на крвниот систем. М.: Литера, 2009, 563–6. 19) Панел за проценка на технологијата на НИХ за болеста на Гоше. Болеста на Гоше: актуелни прашања во дијагнозата и третманот. 1996;275:548-553. Панел за проценка на технологијата на НИХ за болеста на Гоше. Болест на Гоше: актуелни прашања во дијагнозата и третманот. 1996;275:548-553. 20) Grabowski G. A. Фенотип, дијагноза и третман на Гаушер-ова болест // Lancet.-2008.- Vol. 372.Бр.9645.-Р. 1263-1271 година. 21) Абдилова Г.К., Боранбаева Р.З., Омарова К.О и др. „Модерна дијагноза и третман на болеста Гоше кај децата во Казахстан“ методолошки препораки, Алмати 2015 стр. 26-27. 22). Лекарски водич за дијагноза, третман и следење на наследни метаболички болести, ед. Н.Блау, М.Дјуран, К.М. Гибсон, Ц. Диониси-Вици. 2014) 23) „Федерални клинички упатства за обезбедување медицинска нега на деца со Гошеова болест“ Москва, 2015 година

Информации

КРАТЕНИЦИ КОРИСТЕНИ ВО ПРОТОКОЛОТ:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспарагинска аотоколаминотрансфераза
ГД - болест на Гоше
МРИ - магнетна резонанца
CBC - комплетна крвна слика
ОАМ - општа анализа на урина
Ултразвук - ултразвучен преглед
ЕРТ - ензимска заместителна терапија
ЕКГ - електрокардиограм
EchoCG - ехокардиографија
ЛСД - болести на лизозомално складирање
ЦНС - централен нервен систем
ДНК - деоксирибонуклеинска киселина
ХС - хеморагичен синдром
ESR - стапка на седиментација на еритроцити
КТ-компјутерска томографија

СПИСОК НА РАЗВИВАЧИ НА ПРОТОКОЛИТЕ:
1) Боранбаева Риза Зулкарнаевна - доктор на медицински науки, директор на Републиканското државно претпријатие „Научен центар за педијатрија и детска хирургија“.
2) Гулнара Калденовна Абдилова - кандидат за медицински науки, заменик-директор на Републиканското државно претпријатие „Научен центар за педијатрија и детска хирургија“ по педијатрија.
3) Омарова Кулјан Омаровна - доктор на медицински науки, професор, главен истражувач на Републиканското државно претпријатие „Научен центар за педијатрија и детска хирургија“.
4) Манжуова Љазат Нурбапаевна - кандидат за медицински науки, раководител на Одделот за онкохематологија за постари деца на Републиканското државно претпријатие „Научен центар за педијатрија и детска хирургија“.
5) Елмира Маратовна Сатбаева - Кандидат за медицински науки, РСЕ на ПМЕ „Казашкиот национален медицински универзитет именуван по С.Д. Асфендијаров“, раководител на Одделот за фармакологија.

ИЗВЕСТУВАЊЕ ДА НЕМА КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ:се водат за исчезнати.

РЕЦЕНЗИТИ:
1. Курманбекова Сауле Каспаковна - професор на Катедрата за практикантска работа и резиденција по педијатрија бр. 2 на Казахстанскиот национален медицински универзитет. С.Д.Асфендијарова.

УКАЖУВАЊЕ НА УСЛОВИТЕ ЗА РЕВИЗИРАЊЕ НА ПРОТОКОЛОТ:ревизија на протоколот 3 години по неговото стапување во сила и/или кога ќе станат достапни нови дијагностички/третмански методи со повисоко ниво на докази.

Прикачени датотеки

Внимание!

Со само-лекување, можете да предизвикате непоправлива штета на вашето здравје.
Информациите објавени на веб-страницата на MedElement и во мобилните апликации „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ не можат и не треба да ја заменат консултацијата лице в лице со лекар. Задолжително контактирајте со медицинска установа доколку имате некакви болести или симптоми кои ве засегаат.
Изборот на лекови и нивната доза мора да се разговара со специјалист. Само лекар може да го препише вистинскиот лек и неговата доза, земајќи ги предвид болеста и состојбата на телото на пациентот.
Веб-страницата на MedElement и мобилните апликации „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Directory“ се исклучиво информации и референтни ресурси. Информациите објавени на оваа страница не треба да се користат за неовластено менување на наредбите на лекарот.
Уредниците на MedElement не се одговорни за каква било лична повреда или имотна штета што произлегува од користењето на оваа страница.