Анестезиологија и реанимација: белешки за предавање Марина Александровна Колесникова

Предавање бр.16. Инфузиона терапија

Инфузиона терапија е капе или инфузија интравенски или субкутано на лекови и биолошки течности со цел да се нормализира водоелектролитната, киселинско-базната рамнотежа на телото, како и за форсирана диуреза (во комбинација со диуретици).

Индикации за инфузиона терапија: сите видови шок, загуба на крв, хиповолемија, губење на течности, електролити и протеини како резултат на неконтролирано повраќање, интензивна дијареа, одбивање да се земаат течности, изгореници, бубрежни заболувања; нарушување на содржината на базичните јони (натриум, калиум, хлор и др.), ацидоза, алкалоза и труење.

Главните знаци на дехидрација на телото: повлекување на очните јаболка во орбитите, досадна рожница, сува, нееластична кожа, палпитации, олигурија, урината станува концентрирана и темно жолта, општата состојба е депресивна. Контраиндикации за инфузиона терапија се акутна кардиоваскуларна инсуфициенција, пулмонален едем и анурија.

Кристалоидните раствори се способни да го надополнат недостатокот на вода и електролити. Користете 0,85% раствор на натриум хлорид, раствори на Рингер и Рингер-Лок, 5% раствор на натриум хлорид, 5-40% раствори на гликоза и други раствори. Тие се администрираат интравенски и субкутано, млаз (во случај на тешка дехидрација) и капка по капка, во волумен од 10-50 или повеќе ml/kg. Овие решенија не предизвикуваат компликации, освен предозирање.

Целите на инфузионата терапија: реставрација на bcc, елиминација на хиповолемија, обезбедување на соодветен срцев минутен волумен, одржување и враќање на нормалната осмоларност на плазмата, обезбедување соодветна микроциркулација, спречување на агрегација на крвни клетки, нормализирање на транспортната функција на кислород во крвта.

Колоидни раствори се раствори на супстанции со висока молекуларна тежина. Тие помагаат да се задржи течноста во васкуларното корито. Тие користат хемодез, полиглуцин, реополиглуцин, реоглуман. Кога се администрираат, можни се компликации, кои се манифестираат во форма на алергиска или пирогена реакција. Начини на администрација: интравенски, поретко субкутано и капе. Дневната доза не надминува 30-40 ml/kg. Имаат детоксикациски својства. Тие се користат како извор на парентерална исхрана во случаи на продолжено одбивање да се јаде или неможност да се хранат преку уста.

Се користат хидролизини од крв и казеин (Алвесин-Нео, полиамин, липофундин, итн.). Тие содржат амино киселини, липиди и гликоза. Понекогаш има алергиска реакција на инјекцијата.

Брзина и волумен на инфузија. Сите инфузии од гледна точка на волуметриската брзина на инфузија може да се поделат во две категории: оние кои бараат и оние кои не бараат брза корекција на дефицитот на BCC. Главниот проблем може да бидат пациентите на кои им е потребна брза елиминација на хиповолемија. односно, брзината на инфузијата и нејзиниот волумен мора да обезбедат срцеви перформанси со цел правилно да се обезбеди регионална перфузија на органи и ткива без значителна централизација на циркулацијата.

Кај пациенти со првично здраво срце, три клинички обележја се најинформативни: среден крвен притисок > 60 mm Hg. чл.; централен венски притисок – CVP > 2 cm вода. чл.; диуреза 50 ml/час. Во сомнителни случаи, се врши тест за волуменско оптоварување: 400-500 ml кристалоиден раствор се инфузираат за 15-20 минути и се набљудува динамиката на централниот венски притисок и диурезата. Значително зголемување на централниот венски притисок без зголемување на излезот на урината може да укаже на срцева слабост, што ја поттикнува потребата од посложени и информативни методи за проценка на хемодинамиката. Одржувањето на двата индикатора на ниско ниво укажува на хиповолемија, а потоа одржување на висока стапка на инфузија со повторена проценка чекор-по-чекор. Зголемувањето на диурезата укажува на преренална олигурија (бубрежна хипоперфузија од хиповолемично потекло). Инфузионата терапија кај пациенти со циркулаторна инсуфициенција бара јасно познавање на хемодинамиката и екстензивно и посебно следење.

Декстраните се колоидни плазма замени, што ги прави високо ефикасни во брзото обновување на bcc. Декстраните имаат специфични заштитни својства против исхемични болести и реперфузија, чиј ризик е секогаш присутен при големи хируршки интервенции.

Негативните аспекти на декстраните вклучуваат ризик од крварење поради распаѓање на тромбоцитите (особено типично за реополиглуцин), кога станува неопходно да се користат значителни дози на лекот (> 20 ml/kg) и привремена промена во антигенските својства на крв. Декстраните се опасни бидејќи предизвикуваат „изгореници“ на епителот на бубрежните тубули и затоа се контраиндицирани во случаи на бубрежна исхемија и ренална инсуфициенција. Тие често предизвикуваат анафилактички реакции, кои можат да бидат доста тешки.

Растворот на човечки албумин е од особен интерес, бидејќи е природен колоид на плазма замена. Во многу критични состојби придружени со оштетување на ендотелот (првенствено кај сите видови системски воспалителни заболувања), албуминот може да помине во меѓуклеточниот простор на екстраваскуларното корито, привлекувајќи вода и влошувајќи го интерстицијалниот едем на ткивата, првенствено на белите дробови.

Свежо замрзната плазма е производ земен од еден донатор. FFP се одвојува од целата крв и веднаш се замрзнува во рок од 6 часа по собирањето на крвта. Се чува на 30°C во пластични кеси 1 година. Со оглед на лабилноста на факторите на коагулација, FFP треба да се трансфузира во првите 2 часа по брзото одмрзнување на 37°C. Трансфузијата на свежо замрзната плазма (FFP) носи висок ризик од заразување со опасни инфекции како што се ХИВ, хепатитис Б и Ц, итн. Фреквенцијата на анафилактички и пирогени реакции за време на трансфузијата на FFP е многу висока, па затоа мора да се земе предвид компатибилноста на ABO. И за младите жени, Rh компатибилноста мора да се земе предвид.

Во моментов, единствената апсолутна индикација за употреба на FFP е превенција и третман на коагулопатско крварење. FFP извршува две важни функции одеднаш - хемостатски и одржување на онкотски притисок. FFP исто така се трансфузира во случај на хипокоагулација, во случај на предозирање со индиректни антикоагуланси, за време на терапевтска плазмафереза, кај акутен дисеминиран синдром на интраваскуларна коагулација и кај наследни болести поврзани со недостаток на фактори на коагулација на крвта.

Индикатори за адекватна терапија се чиста свест на пациентот, топла кожа, стабилна хемодинамика, отсуство на тешка тахикардија и отежнато дишење, доволна диуреза - во рок од 30-40 ml/h.

Инфузионата терапија е метода на третман базирана на интравенска или поткожна администрација на различни лековити раствори и лекови со цел да се нормализира водоелектролитната, киселинско-базната рамнотежа на телото и да се коригираат патолошките загуби на телото или да се спречат истите.

Секој анестезиолог-реаниматор треба да ги знае правилата за техника за спроведување на инфузиона терапија во одделот за анестезиологија и реанимација, бидејќи принципите на инфузионата терапија за пациентите на интензивна нега не само што се разликуваат од инфузијата во другите одделенија, туку и ја прават една од главните методи на лекување за тешки состојби.

Што е инфузиона терапија

Концептот на инфузиона терапија во интензивната нега вклучува не само парентерална администрација на лекови за лекување на одредена патологија, туку цел систем на општи ефекти врз телото.

Инфузиона терапија е интравенска парентерална администрација на медицински раствори и лекови. Волуменот на инфузијата кај пациентите на интензивна нега може да достигне неколку литри на ден и зависи од целта на нејзината администрација.

Покрај инфузионата терапија, постои и концепт на инфузио-трансфузиона терапија - ова е метод за контролирање на функциите на телото преку корекција на волуменот и составот на крвта, меѓуклеточната и интрацелуларната течност.

Инфузијата често се администрира околу часовникот, затоа е потребен континуиран интравенски пристап. За да го направите ова, пациентите се подложени на централна венска катетеризација или венесекција. Покрај тоа, пациентите на интензивна нега секогаш имаат можност да развијат компликации кои ќе бараат итна реанимација, затоа сигурен, континуиран пристап е од суштинско значење.

Цели, цели

Инфузиона терапија може да се спроведе за шок, акутен панкреатит, изгореници, алкохолна интоксикација - причините се различни. Но, која е целта на инфузионата терапија? Нејзините главни цели во интензивната нега се:

Има и други задачи што таа си ги поставува. Ова одредува што е вклучено во инфузионата терапија и какви раствори се користат во секој поединечен случај.

Индикации и контраиндикации

Индикациите за инфузиона терапија вклучуваат:

• сите видови шок (алергиски, инфективно-токсични, хиповолемични);
• губење на телесни течности (крварење, дехидрација, изгореници);
• губење на минерални елементи и протеини (неконтролирано повраќање, дијареа);
• повреда на киселинско-базната рамнотежа на крвта (заболување на бубрезите, заболување на црниот дроб);
• труење (лекови, алкохол, лекови и други супстанции).

Нема контраиндикации за инфузио-трансфузиона терапија.

Превенцијата на компликации од инфузионата терапија вклучува:

Како да го направите тоа

Алгоритмот за инфузиона терапија е како што следува:

• испитување и утврдување на виталните знаци на пациентот и, доколку е потребно, кардиопулмонална реанимација;
• катетеризација на централната вена, подобро е веднаш да се направи катетеризација на мочниот меур за да се следи отстранувањето на течноста од телото, како и да се вметне гастрична цевка (правило на три катетери);
• определување на квантитативен и квалитативен состав и започнување на инфузија;
• се прават дополнителни студии и тестови за време на третманот; резултатите влијаат на неговиот квалитативен и квантитативен состав.

Волумен и препарати

За администрација, се користат лекови и средства за инфузиона терапија; класификацијата на растворите за интравенска администрација ја покажува целта на нивната администрација:

• кристалоидни солени раствори за инфузиона терапија; помагаат да се надополни недостатокот на соли и вода, тие вклучуваат солен раствор, раствор Рингер-Лок, хипертоничен раствор на натриум хлорид, раствор на гликоза и други;
• колоидни раствори; Овие се супстанции со висока и ниска молекуларна тежина. Нивната администрација е индицирана за децентрализација на циркулацијата на крвта (Полигликин, Реоглуман), за нарушување на микроциркулацијата на ткивата (Реополигликин), за труење (Хемодец, Неокомпенсан);
• крвни продукти (плазма, црвени крвни зрнца); индициран за загуба на крв, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулација;
• раствори кои ја регулираат киселинско-базната рамнотежа на телото (раствор на натриум бикарбонат);
• осмотски диуретици (манитол); се користи за спречување на церебрален едем при мозочен удар и трауматска повреда на мозокот. Администрацијата се врши против позадината на принудна диуреза;
• решенија за парентерална исхрана.

Инфузионата терапија во реанимација е главниот метод за лекување на пациенти на интензивна нега и нејзино целосно спроведување. Ви овозможува да го отстраните пациентот од сериозна состојба, по што тој може да продолжи со понатамошно лекување и рехабилитација во други одделенија.

Го создадов овој проект за да ви кажам на едноставен јазик за анестезијата и анестезијата. Доколку добивте одговор на вашето прашање и страницата ви беше корисна, ќе ми биде драго да добијам поддршка; тоа ќе помогне да се развие проектот и да се компензираат трошоците за неговото одржување.

2 часа предавање.
Наставник:
Куранова
Људмила
Владимировна

Планирајте
Теоретски основи на инфузијата
терапија.
Класификација на медиуми за инфузија.
Дозволени волумени, брзина и методи на нивно
вовед
Следење на адекватноста на инфузијата
терапија.
Компликации од инфузионата терапија.

ИНФУЗИОНА ТЕРАПИЈА

Ова е метод на лекување кој вклучува
парентерална администрација на различни
решенија со цел корекција
нарушувања на хомеостазата.

Корекција на хомеостазата

-
-
Корекцијата на хомеостазата се состои од:
елиминирање на хиповолемија;
нерамнотежа на вода и електролити;
нормализација на киселинско-базната состојба;
реставрација на реолошки и
коагулациони својства на крвта;
регулирање на метаболички нарушувања;
обезбедување на ефикасен транспорт на кислород
детоксикација.

Одредување на медиум за инфузија

Медиум за инфузија - волумен на течност,
внесени во телото заради манифестација
волемичен ефект

Инфузионата терапија има ефект врз
циркулаторниот систем е примарно
Како влијаат администрираните лекови
директен ефект врз крвните садови и крвта;

Ефектот на инфузионата терапија зависи од:
- администриран лек;
- волумен, брзина и начини на администрација
- од функционалната состојба на телото до
моментот на настанот;

колоиди
кристалоиди

Сите медиуми за инфузија може да се поделат на:

Колоиди:
Полиглиукин;
Реополиѓјукин;
Желатинол;
Гелофусин;
Хемохес;
Стабизол;
Венофундин;
Волувен;
Тетраспан
Кристалоиди:
Рингеровиот раствор;
Лактазол;
Accessol;
Стерофундин;
Плазма-Lit;
раствори на гликоза;
Глукостерил;
Распушти;
Квинтазол

Класификација на инфузионите медиуми според V. Hartig, V.D. Малишев

Сите медиуми за инфузија може да се поделат на:
I. Раствори кои заменуваат волумен (плазма-замена
решенија):
I.1. Биоколоиди. I.2. Решенија на синтетички колоиди.
I.3. Производи од крв. I.4. Замена на крв со функција
трансфер на кислород.
II.Основни средства за инфузија. (раствори на гликоза и
електролити за одржување на нормално ниво
метаболизам вода-електролит)
: за корекција
метаболизам на вода-електролит (WEO) и киселинско-базна состојба (ABS)
.
IV.Диуретик раствори.
V. Медиуми за инфузија за парентерална исхрана.

I. РЕШЕНИЈА ЗА ЗАМЕНА НА ВОЛУМЕНТ

I. Решенија за замена на волумен. I.1.Биоколоиди.

1.1. Декстранс
Состав: гликозен полимер
Претставници: Полиглиукин, Макродекс,
Реополиглиукин, Реоглуман, Реомакродекс

I. Решенија за замена на волумен. I. 1.Биоколоиди.

1.2. Решенија базирани на желатин
Композиции:
- врз основа на оксиполижелатин
Претставници: желатинол, хемогел,
неофундол
- раствори добиени со сукцинација
полипептиди од желатин
Претставници: гелофусин, гелофундин,
хелоплазма.

Раствори за замена на волуменот I. Биоколоиди.

1.3. Препарати базирани на хидроксиетил скроб (HES);
Состав: хидроксиетил скроб по моларна маса:
- големи молекуларни (до 450.000 D)
Претставници: Стабизол
- средна молекуларна тежина (до 200.000 D)
Претставници: Хемохез, ХАЕС-стерил – 6 и 10% раствори,
Рефортан; Волекам (170.000 D),
- ниска молекуларна тежина:
Група 1 – Волувен, Венофандин (130.000 Д)
Група 2 - Tetraspan (130.000 D) (припаѓа на групата 4 на HES,
бидејќи се создава врз основа на избалансиран полијонски
решение)

л. Решенија за замена на волуменот

I.2 СИНТЕТИЧКИ КОЛОИДИ
- полиоксидин
-полиоксифумарин

I. Решенија за замена на волуменот I.3.ПРЕПАРАТИ од КРВ

Л
-Албумен
5,10,20% раствори,
-Крвна плазма,

I. Решенија за замена на волуменот I.4.

Флуоројаглеродни емулзии: раствори на хемоглобин:
- перфоран;
- хемолинк (хемозол);
- фторан-МК,
- соматоген;
- фторан-НК;
- геленпол;
-флуоран-2,5-5;
- хемоксан.
- флуозол;
- оксигенат;
- адамантан.

II.ОСНОВЕН МЕДИУМ ЗА ИНФУЗИЈА

II. ОСНОВЕН МЕДИУМ ЗА ИНФУЗИЈА

-раствори на гликоза (5%,10%);
- раствори на електролити:
Рингерово решение,
лактазол (Рингеровиот раствор - лактат),
Решението на Хартиг.

III. Корективни средства за инфузија (кристалоиди)

III. Корективни средства за инфузија

0,9% раствор на натриум хлорид;
5,84% раствор на натриум хлорид
8,4% и 7,5% раствор на калиум хлорид
хлосол, дисол, трисол;

III. Корективни средства за инфузија

полијонски раствори: ацесол, квадразол,
квинтазол;
8,4% раствор на натриум бикарбонат;
0,3% раствор на TNAM (тризамин).

IV. ДИУРЕТИЧКИ РЕШЕНИЈА

IV. Диуретични раствори

- Осмодиуретици (10% и 20% раствори
манитол);
- 40% раствор на сорбитол.

V. ЛЕКОВИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНА ИСХРАНА

ВКЛУЧЕНИ ЛЕКОВИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНА ИСХРАНА

извори на енергија:
- јаглехидрати (гликоза 20% и 40% раствори, глукостерил 20% и 40% раствори)
- масни емулзии („липофундин“ MCT/LCT“, липофундин 10% и 20%, омегавен.
извори на протеини:
- раствори на амино киселини (аминоплазмална „Е“, аминосол „КЕ“, аминостерил 10%,
Вамин-18).
Специјална намена:
- за откажување на црниот дроб (аминоплазмална-хепа; аминостерил-хепа).
- за хронична бубрежна инсуфициенција (нефрамин).
Витамини и микроелементи:
- Солувит - витамини растворливи во вода.
- Виталипид - витамини растворливи во масти.
- Адамел - елементи во трагови.

Биоколоиди
Решенија
синтетички
колоиди
Декстранс
(гликозни полимери)
Полиоксидин
Производи од крв
Крв и неговите компоненти
Албумин (решенија 5, 10, 20%)
Деривати на желатин:
- врз основа
оксиполижелатин
- примено од
сукцинација
полипептиди од желатин
Подготовките со
функција за пренос
кислород
Емулзии
флуоројаглероди
Перфторан
Фторан-МК
Флуоран – 2,5; 5
Кислород
Адамантан
Врз основа
хидроксиетил скроб
Полиоксифумарин
Решенија
хемоглобинот
Хемолинк (хемосол)
Соматоген
Геленпол (хемоксан)

Современи биоколоиди кои заменуваат волумен врз основа на хидроксиетил скроб со моларна маса до 400.000 Далтонска група I

Современи биоколоиди кои заменуваат волумен врз основа на хидроксиетил скроб со моларна маса до 200.000 Далтони, група II

Современи препарати за замена на волумен врз основа на хидроксиетил скроб со моларна маса до 130.000 Далтон, група III

Современи биоколоиди кои заменуваат волумен врз основа на хидроксиетил скроб со моларна маса до 130.000 Далтонска група IV

НАЧИНИ НА УПОТРЕБА НА ИНФУЗИОНИОТ СРЕДНИК Васкуларен пристап

Периферна вена:
Субклавијална вена
воведот е исклучен
концентрирани
решенија.
ограничен период на престој
катетер во вена;
брза инфекција;
развој на флебитис;
венска тромбоза.
можен вовед
какви било решенија
концентрации;
долг престој
катетер во вена;
Можно е мерење на CVP;
воведување на ендокардијална
електроди;
инсталација на катетер SvanGans

НАЧИНИ НА АДМИНИСТРАЦИЈА НА ИНФУЗИОТ МЕДИУМ

специјални васкуларни пристапи:
катетеризација на папочната вена (интраорганска администрација со
патологија на црниот дроб)
интра-аортни инфузии (по феморална катетеризација
артерии) се користат на овој начин. за давање лекови
супстанции на абдоминалните органи, исто така е можно
употреба на феморалната артерија кај масивна ЦП.
екстраваскуларни патишта (многу ретко се користат):
субкутана администрација - ограничен волумен (не повеќе од 1,5 l/ден) и состав
администрирани течности (прифатливи се само изотонични раствори
соли и гликоза);
интраосеозна инјекција.

ДОЗВОЛЕНИ ВОЛУМИ НА ИНФУЗИЈА, ВОЛУМЕН И СТАПКА НА НИВНА АДМИНИСТРАЦИЈА

Во зависност од програмата за инфузиотерапија, администрација на раствори
спроведено:
- млаз;
- капе;
- со употреба на механички и (или) електронски системи за дозирање:
(шприцеви-перфузери
мали
контејнери,
волуметриски
диспензери,
пумпи за инфузија со прецизно прилагодување на брзината на инфузијата, пумпи за инфузија со
контролирана од програмата)
Стапката на инфузија зависи од:
- вредности на CVP;
- дијаметар на катетерот;
- квалитативен состав на инфузиониот медиум

КОНТРОЛА НА АДЕКВАТНОСТА НА ИНФУЗИОНА ТЕРАПИЈА

Проценка на општата состојба на пациентот;
Мониторинг на хемодинамиката (HD): пулс, артериски
(БП) и централен венски притисок (CVP), притисок
клин на пулмоналната артерија (PAW);
Проценка на дневниот баланс на течности: внимателно разгледување
сите загуби (диуреза, потење, загуби од дренажа,
со повраќање, дефекација, со пареза на цревата) и
внес на течности (per os, преку сонда, парентерално
вовед) ;
Лабораториски параметри: (комплетна крвна слика
(хематокрит, хемоглобин) и урина (специфична тежина); општо
протеини, албумин, уреа, билирубин, електролити,
осмоларност на плазмата, хемостаза, сатурација);

Компликации поврзани со начинот и техниката на инфузијата

I. КОМПЛИКАЦИИ ОД ПУНКЦИЈАТА НА ГЛАВНАТА ВА (СУБКЛАВИЈАНСКА КАТЕТЕРИЗАЦИЈА):

1. Случајна пункција на блиските органи и ткива, пункција или
руптура на крвните садови:
- пункција на субклавијалната артерија
- пункција на плеврата (оштетување на белите дробови; пневмо-, хемоторакс)
- оштетување на торакалниот лимфен канал со лимфореа
- пункција на душникот со развој на емфизем на вратот, медијастинум
- пункција на тироидната жлезда или тимусната жлезда
- оштетување на нервните стебла и јазли (рекурентно; френично
нерв; супериорен ѕвезден јазол; брахијален плексус)
- пункција на хранопроводникот со последователен развој на медијастинитис
2. Надворешно крварење, хематом
3. Воздушна емболија при вадење на шприцот од иглата

1. отекување на околните ткива и компресија на субклавијалната вена;
2. некроза на местото на паравазална администрација на лекот;
3. катетеризација на плевралната празнина, хидроторакс;
4. лизгање и миграција на катетерот во вената и срцето;
5. Тромботични компликации:
- тромбоза на катетер;
- венска тромбоза;
- тромбоза на горната шуплива вена со развој на SVC синдром (манифестации:
скратен здив, кашлица, оток на лицето, проширување на вените на вратот и горниот дел
екстремитети, нарушувања на централниот нервен систем до кома;
- тромбоза на десното срце;
- ТЕЛА;
6.Кога
интра-артериски
инфузии
Можеби
повреда
снабдување со крв поради тромбоза или вазоспазам;
7. Трауматско оштетување на ѕидовите на крвните садови и срцето (перфорација
крајот на ѕидот на катетерот на вената, десен атриум, десно
комора; перикардна тампонада; внатрешно крварење);

II КОМПЛИКАЦИИ НА СЛЕДНОТО ОСТАНУВАЊЕ НА КАТЕТЕРОТ ВО вена

8. Инфективни и септички компликации:
-инфекција на катетерот при подолг престој во садот;
- локални воспалителни процеси (апсцеси, флегмон, тромбофлебитис);
-медијастинитис;
- катетеризациска сепса;
9. Алергиски реакции, анафилактичен шок.


- интоксикација со вода поради прекумерна администрација на течности без електролити;
- прекумерна хемодилуција;

11.Специфични компликации.
- хипертермија;
- морници;



-предозирање, некомпатибилност со лекови

II КОМПЛИКАЦИИ НА СЛЕДНОТО ОСТАНУВАЊЕ НА КАТЕТЕРОТ ВО вена

9. Алергиски реакции, анафилактичен шок.
10. Јатрогени нарушувања на хомеостазата:
- хиперхидратација до пулмонален и церебрален едем;
- интоксикација со вода поради прекумерна администрација на без електролити
течности;
- прекумерна хемодилуција;
- метаболна ацидоза или алкалоза според киселинско-базната рамнотежа;
11.Специфични компликации.
- хипертермија;
- морници;
-реакција на воведување ладни раствори;
-акутно волуменско оптоварување со зголемена стапка на инфузија;
-воведување пирогени, бактериски контаминирани средини;

Литература

1. „Основи на анестезиологија и реанимација“, уредено од
О.А. Долина. Учебник за универзитети. Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2002 година
g.552 стр.
2. „Циркулаторен шок“ под општата редакција на Е.И.
Верешчагин. Водич за лекарите. Новосибирск 2006 година
80 стр.
3. „Интензивна нега во дијаграми и табели“. Методички
прирачник за студенти и питомци на факултетот и наставниот кадар. Архангелск.
2002 година, 70 страници
4. Анестезиологија и реанимација“
Учебник за средни медицински училишта (под
приредено од проф. А.И. Левшанкова – Санкт Петербург: посебно. Лит, 2006 - 847 година
Со.
5. „Основи на анестезиологија и реанимација“, уредено од
В.Н.Кохно. Упатство. Новосибирск Сибмедиздат.
НСМУ. 2007 година 435 стр.

Литература

6. „Актуелни прашања на анестезиологија и реанимација“ под
уредено од проф.Е. I. Верешчагина. Курс за предавање. Новосибирск
Сибмедиздат НСМУ. 2006 264 страници.
7. „Анестезија и интензивна нега во геријатрија“ под
Уредено од В.Н.Кохно, Л.А.Соловиова. Новосибирск ООО
„РИЦ“. 2007 година 298 страници
8. „Основи на анестезиологија и реанимација“, уредено од
В.Н.Кохно. 2. издание, ревидирано и проширено.
Упатство. Новосибирск Сибмедиздат. НСМУ. 2010 година
526 стр.
9. Кохно В.Н. „Рационална тактика на итно надополнување
волумен на циркулирачка крв“. Насоки.
В. Н. Кохно, А. Н. Шмаков. Новосибирск, 2000 година 26 стр.

Ви благодариме за вниманието!

Фармаколошки својства на синтетички колоиди
Замена за крв
Волемичен ефект
%
HVAC
КОД,
mmHg.
Просечна
молекуларна
маса, Д
Времетраење
часови
Хемостатско дејство
Примарен
хемостаза
Секундарна
хемостаза
Максимум
дневен џепарлак
доза во ml/kg
Декстранс
Полиглиукин, Интрадекс
120
4-6
2,8 – 4,0
58,8
60 000
Намалува
Намалува
20
Реополиглиукин, Реоглуман
140
3-4
4,0 – 5,5
90
40 000
намалува
Намалува
12
20 000
Не се менува
Нема да се променат
30-40
Не се менува
Не се менува
200
Желатински препарати
Врз основа на оксиполижелатин
Желатинол (хемогел,
неофундол)
60
1,5 – 2
2,4 – 3,5
16,2 – 21,4
При сукцинирање полипептиди од желатин
Гелофусин, Гелофундин
100
3-4
1,9
33,3
30 000
Препарати базирани на хидроксиетил скроб
Стабизол
100
6-8
3
18
45 000 – 0,7
Забележливо се намалува
Забележливо се намалува
20
HAES - стерилизирани 6%
100
3-4
1,4
36
200 000 – 0,5
Намалува
Намалува
33
ХАЕС - стерилизиран 10%
145
3-4
2,5
68
200 000 – 0.5
Намалува
Намалува
20
Хемохес
100
3-4
1,9
25-30
200 000 – 0,5
Намалува
Намалува
20
Рефортан 6%
100
3-4
1,4
28
200 000 – 0,5
Намалува
Намалува
20
Refortan Plus 10%
145
3-4
2,5
65
200 000 – 0,5
Намалува
Намалува
20
Волекам 6%
100
3-4
3,0 -3,6
41-54
170 000 – 0,6
Намалува
Намалува
33
Волувен 6%
100
3-4
9
36
130 000 – 0, 4
Намалува во
високи дози
Намалува во
високи дози на Gizatullin R.H.

Анестезиологија и реанимација – дел
клиничка медицина, проучување на проблеми
ублажување на болката, управување со виталните знаци
функционирањето на телото пред, за време и потоа
операции, како и во критични услови.
Анестезиологија и реанимација – унифицирани
специјалитет
1995 – Одделот за анестезиологија и
оддел за реанимација БСМУ
2

Ефрем Осипович Мухин 1766 - 1850 година

Ефрем Осипович Мухин
го објави првиот
монографија за проблеми
оживување на „Рефлексии за
средства и методи
да го оживее удавениот,
задавена и задушена“
3

Федор Иванович Иноземцев 1802 - 1869 година

1847 година, 7 февруари Федор
Иванович Иноземцев
за прв пат на руски
Империјата заспана
етер пациентот и
отстрани канцероген тумор
млечна жлезда со
метастази во
аксиларна област
4

Николај Иванович Пирогов 1810 -1881 година

1847 година, 14 февруари Николај
Почна Иванович Пирогов
работат под етерични
анестезија
1847 година, мај – објавено
првата монографија во светот,
посветен на етер анестезија,
„Recherches pratiqes et
phsiologiqus sur l'ethrisation“,
напишано од Н.И.
Пирогов
5

Владимир Александрович Неговски 1909 – 2003 година

1936 – Организирана е „Лабораторија“.
експериментална физиологија во
ревитализација на телото“
Раководството на В.А.Неговски.
1943 – објавена монографија
В.А. Неговски „Реставрација
виталните функции на телото,
во состојба на агонија
или период на клиничка смрт“
1961 година - предложи В.А.Неговски
именувај ја науката за преродба
„реаниматологија“.
6

2. Историја на домашна анестезиологија и реанимација

1847 година, јули – првата книга на руски „За
употреба на испарувања во хируршката медицина
сулфурен етер“ напиша доктор Н.В.Маклаков.
1879 – В.К. Анреп откри локален анестетик
ефектот на кокаинот.
1881 година – С.К. Кликович користел азотен оксид.
1885 година - првпат опишан А.И. Лукашевич
спроводлива анестезија.
1899 година – И.Ја.Меерович за прв пат во Екатеринодар
изведена спинална анестезија.
1902 – Н.П.Кравков изврши интравенска анестезија
хедонален.
7

3. Историја на домашна анестезиологија и реанимација

1904 – С.Н. Делицин објави монографија
„Општа и локална анестезија“.
1912 година - С.Ф. Деријужински го пријавил првиот
успешна реанимација
.
8

4. Историја на домашна анестезиологија и реанимација

1946 година – прва ендотрахеална анестезија во СССР со вештачка
вентилација (Воено медицинска академија Ленинград,
клиника на П.А.Купријанов)
1950 година – синтеза на мускулниот релаксант „дитилин“ во Сојузниот научно-истражувачки хемиско-фармацевтски институт наречен по име.
Орџоникиџе.
1956 година - беше отворен циклус на Воено-медицинската академија во Ленинград
специјализација на доктори по анестезиологија.
1959 година – објавено е Министерството за здравство на СССР
„Прописи за анестезиолог“
1961 година – првиот број на списанието „Експериментална хирургија и
анестезиологија“, која од 1977 година стана позната како „Анестезиологија и
реанимација“.
1966 – Создадено е Сојузното научно здружение на анестезиолози, реаниматолози (распуштено во 1991 година).
9

1. Историја на анестезиологија

Вилијам Т.Г. Мортон стана познат по 16 октомври 1846 година, кога
во Бостон му покажа на целиот свет дека емитувањето може
имаат анестетички ефект.
30 март 1842 Крафорд В. Долго користеше етер при отстранување
два мали тумори на вратот. До 1849 година Лонг не го објави својот
резултати од користење на етер.
Џозеф Пристли беше првиот што произведе азотен оксид.
Пристли е исто така познат по откривањето на чист гас, сега
познат како кислород.
Хамфи Дејви го смислил името „гас за смеење“ за азотен оксид
азот. Тој објави дека N2O може да се користи за
хируршки операции.
Хорас Велс, стоматолог од Хартфорд, Конектикат, беше првиот
кој го процени потенцијалното значење на N2O при екстракција на заб.
Јавна демонстрација во јануари 1845 година на Харвард
медицинскиот факултет не успеа, Велс беше исвиркан од публиката.
10

Општа анестезија

Привремено вештачки предизвикано
состојба во која нема или
намалени реакции на операција
интервенција и други
ноцицептивна стимулација.
11

Компоненти за анестезија

1. Инхибиција на менталната перцепција - елиминирање на емоциите и
непријатни искуства (хипнотици)
2. Аналгезија - елиминација на реакцијата на болна стимулација
(аналгетици)
3. Невровегетативна блокада - предупредување
невроендокрини и автономни реакции на комплексот
стрес фактори (невролептици)
4. Миорелаксација – елиминирање на мускулната активност
(мускулни релаксанти)
5. Одржување на соодветна размена на гасови - механичка вентилација, одржување
проодност на дишните патишта
6. Одржување на соодветна циркулација на крвта - одржување
BCC, MOC, вкупен периферен отпор
(инфузиона терапија, агонисти)
7. Регулирање на метаболички процеси, метаболизам - киселинско-базна рамнотежа, вода-електролитен баланс, корекција на протеини и јаглени хидрати
размена (хранлива поддршка - периоперативен период).
12

1. Фази на анестезија (користејќи го примерот на етерично) Гведеловата класификација модифицирана од I.S. Жоров

I. Аналгезија 3-8 минути, дезориентација, говор
некохерентна, хиперемична кожа на лицето, зеници
реагираат на светлина, RR, отчукувањата на срцето, тактилни,
температурна чувствителност и рефлекси
зачувани
II. Стимулација 1-5 минути – говор и мотор
побудување. Кожата е хиперемична,
очните капаци се затворени, зениците се шират, реакција на светлина
зачувани, лакримација, тризмус, кашлица и
замолчени рефлекси го зголемија БП, отчукувањата на срцето, веројатно
респираторна депресија.
13

2. Фази на анестезија (користејќи го примерот на етерично) Гведеловата класификација модифицирана од I.S. Жоров

III. Хируршки 12-20 мин - губење на сите видови
чувствителност, мускулна релаксација, инхибиција на рефлексите,
дишењето се намалува, отчукувањата на срцето се намалуваат.
III1 – мускулниот тонус е зачуван, ларингофарингеален
рефлекси. Дишењето е мазно, крвниот притисок е на почетокот, мукозните мембрани
влажна, розова кожа
III2 – очното јаболко се фиксирани, корнеален рефлекс
исчезнува, зениците се стегаат, ларингеални и фарингеални рефлекси
се водат за исчезнати. Дишењето е мазно, пулсот и крвниот притисок се на основната линија
III3 – Ниво на дилатација на зеницата – мазна парализа
мускули на ирисот, тахипнеа, забрзување на пулсот,
Крвниот притисок е на првобитното ниво или намален.
III4 – ниво на дијафрагмално дишење – неприфатливо!!!
Предозирање.
IV - будење
14

Фази на општа анестезија

Предоперативна подготовка
пациентот и опремата
Премедикација
Индукција (индукција на анестезија)
Одржување на анестезија
Закрепнување од анестезија
Постоперативен менаџмент
15

1. Проучување на анамнезата

Проучување на анамнезата
1. семејна историја на вродени состојби,
поврзани со анестетик
проблеми (малигни
хиперпирексија, хемофилија, итн.)
2. Болести на CVS и DS
3. Бременост? Раните фази тератогени
ефект, доцна – ризик од регургитација и
синдром на киселинска аспирација.
4. Индикации за претходна анестезија
5. Историја на ХИВ инфекција, вирусен хепатитис
16

2. Проучување на анамнезата

Проучување на анамнезата
Пушењето е патологија на мозокот и
коронарен проток на крв, рак, хроничен бронхитис.
Престанете да пушите најмалку 12 часа пред тоа
операција, оптимално 6 недели.
Ефектот на никотинот врз симпатичкиот нервен систем
систем – тахикардија, хипертензија, зголемување
коронарен васкуларен отпор.
Запирање – ја ублажува ангина
Намалување на хемоглобинот достапен за кислород со
25%
17

3. Проучување на анамнезата

Алкохол - редовно консумирање
алкохолот доведува до индукција
ензими на црниот дроб и толеранција
на анестетици. Злоупотреба
алкохолот предизвикува штета
црниот дроб и срцето. Алкохоличари во
постоперативен период
може да се забележи закрепнување
делириум тременс како резултат на повлекување
дрога.
18

4. Проучување на анамнезата

Историја на лекови - многу
лековите комуницираат со агенси
се користи за анестезија (адреналин,
антибиотици, антиконвулзиви). Некои
лековите се прекинуваат пред операцијата.
Инхибиторите на моноамин оксидаза се прекинуваат после
2-3 недели Пред операција. - консултација
психијатар. Орални контрацептиви
треба да се откаже 6 недели пред закажаниот термин
операција - ризик од венска тромбоза.
19

Објективно испитување

Се испитуваат сите органи и системи! Строго
документирајте ги сите наоди.
Проценка на сомнителна трахеална
интубација. Испитајте ги забите: идентификација
кариес, присуство на коронки, исчезнати заби,
присуство на испакнати заби. Степен
отворањето на устата се оценува заедно со
степен на флексија на грлото на матката
'рбетот и екстензијата
атланто-окципитален зглоб.
20

Специјални студии

1. Анализа на урина
2. Општ тест на крвта
3. ЕКГ
4. Крв за ХИВ инфекција, вирусен хепатитис
5. Концентрација на плазма уреа и електролити
6. Тестови за функција на црниот дроб
7. Рендген на граден кош, други радиографија
8. Концентрација на гликоза во крвта
9. Тестови за белодробна функција
10. Анализа на крвни гасови
11.Тестови за коагулација
21

Проценка на ризик

Смртност поради хируршки интервенции
0,6%
Смртност поради анестезија 1 на 10.000)
Во многу големи студии
смртност заеднички фактори кои
се сметаат за придонесувачки
смртност од анестезија вклучуваат
несоодветна проценка на пациентите во
предоперативен период, недоволен
набљудување и контрола за време на операцијата и
несоодветно следење и следење
операции.
22

1.АСА скала

Системот за оценување ASA првично беше воведен
како едноставен опис на физичката состојба
трпелив. И покрај неговата очигледна едноставност, ова
останува еден од ретките ветувачки описи
пациент, кои корелираат со ризикот од анестезија и
операции. Сепак, проценката не ги одразува сите аспекти
ризик од анестезија, бидејќи не е
зема предвид многу критериуми како возраста или
тешкотии интубација. Сепак, таа е исклучително
корисни и треба да се изведуваат кај сите пациенти
пред операција
23

1.АСА скала за физички статус

Оценка на класата
Јас
Здрави пациенти
Пациенти со системски заболувања просечно
II
III
IV
В
Е
гравитација
Пациенти со тешка системска
некомпензирана болест
Пациенти со некомпензиран системски
болест која претставува постојана закана
животот
Умираат пациенти од кои не се очекува
преживување во рок од 24 часа (со или без операција)
неа)
Додадено како наставка за итни операции
24

Смртност по анестезија и операција за секој физички статус на ASA (итна и изборна)

ASA класа
Јас
II
III
IV
В
Смртност, %
0,1
0,2
1,8
7,8
9,4
25

премедикација

Премедикација значи психолошки
и фармаколошка обука
пациенти пред операција. ВО
Идеално, сите пациенти
мора да влезе предоперативна
период без анксиозност, седативи,
но лесно достапни за контакт и
целосно подготвен за соработка со
доктор.
26

Лекови кои се користат за премедикација

Бензодиазепини
Опиоидни аналгетици
Бутирофенони (невролептици)
Антихолинергични агенси (атропин,
хиосцин)
Опција за премедикација: 30 минути пред тоа
операции IM Seduxen 10 mg + атропин
1 mg.
27

План за разговор со пациентот за време на предоперативниот преглед

Дискусија за медицинска историја
Придружни болести
Редовно земени лекови
Историја на анестезија
Опис на техника на анестезија и сродни
ризик
Дискусија за планирана премедикација и време на започнување
операции
Приказна за тоа што да очекувате кога ќе се запишете
операциона сала
Порака за очекуваното времетраење на операцијата
Опис на методи за елиминирање на постоперативната болка
28

Цели на фармаколошка премедикација

Решавање на анксиозност
Седација
Амнезија
Аналгезија
Супресија на секрет во респираторниот тракт
Спречување на реакции на автономниот нервен систем
Намален волумен и зголемена pH на содржината на желудникот
Антиеметички ефект
Намалена потреба за анестетици
Олеснување на индукција на анестезија
Превенција на алергиски заболувања
29

Индукција на анестезија

Индукција на анестезија - почеток на анестезија,
обично започнува со вовед
лекови кои го менуваат умот
интравенски (пропофол, тиопентал Na)
или инхалација (флуоротан, азотен
азот, севоран)
30

Одржување на анестезија

Најчесто се спроведува
комбинација на лекови може
се администрира интравенски или
вдишување.
31

Закрепнување од анестезија

Текот на овој период се должи на
метод на анестезија и се користи
лекови
32

1. Компликации и тешкотии

Компликации
Опструкција на горниот дел
респираторен тракт
Ларингоспазам
Решенија
Точно
позиционирање
пациент, механичка вентилација
Престанок
стимулација на гркланот,
продлабочување
анестезија, 100% О2,
мускулни релаксанти,
трахеална интубација,
Вентилација
33

се отвора со негативен притисок
36

Треба да се напомене дека оваа форма на опструкција не е анатомски по потекло - туку физиолошки

Конечни прототипови кои Nunn ги користел во своето истражување*

* Brodrick PM, Webster NR, Nunn JF. Дишните патишта на ларингеалната маска
- Студија на 100 пациенти за време на спонтано дишење.
Анаест 1989; 44:238-241
38

Ниво
анатомски
опструкција -
ЗАШТИТЕН
Ниво
физиолошки
та опструкција
ЗАШТИТЕН
39

Класификација на стратегии за запечатување со помош на супраглотични дишни патишта:

Мнозинството
супраглотични
воздушни канали
до LM
тип COPA
Тип на комбитна цевка
Тип на ларингеална цевка
LMA тип
40

2. Компликации и тешкотии

Бронхоспазам
Малигни
хипертермија
Зголемен ICP
Исто како и со
ларингоспазам
дендрален,
раскинување
операции и анестезија.
Соодветни
вентилација
трпелив,
одржување
адекватен
хемодинамиката
41

3. Компликации и тешкотии

Загадување
атмосфера
Употреба
чистење
опрема.
Одржување
способност за крос-кантри
респираторен тракт
е еден од
најважните задачи
анестезиолог.
Средства за инхалација
може да се набави преку
маска за лице или
трахеална цевка.
42

1. Мониторинг за време на анестезија

Мониторингот е процес во кој
при што анестезиологот препознава и
ги проценува потенцијалните физиолошки
проблеми и прогностички трендови во
вистинско време. Ефективни
следењето помага да се препознаат
нарушувања пред да доведат до
сериозна или неповратна штета,
што ја намалува веројатноста за компликации.
Мониторите ја зголемуваат точноста и
специфичност на клиничката проценка.
43

2. Мониторинг за време на анестезија

Одржување на евиденција за анестезија
(користени лекови и
доза, крвен притисок, отчукувањата на срцето, вентилација, респираторна стапка, FiO2,
податоци за вентилација, волумен
загуба на крв, какви било проблеми или
тешкотии, инструкции за
постоперативно управување со пациенти)
44

3. Мониторинг за време на анестезија

ЕКГ - мониторинг
Следење на циркулацијата (периферен пулс,
периферна сатурација со кислород,
периферна циркулација, диуреза, крвен притисок
Клиничко следење на вентилацијата
Мерење на притисокот во дишните патишта
Мерење на вдишени и издишани волумени
Следење на испорака и отстранување на гасови
Доставување на пареа со анестетик
Лабораториска проценка на крвните параметри
45

Постоперативен менаџмент

Трансфер на пациентот од операционата сала во одделенијата
будење, специјализиран оддел,
одделение за интензивна нега
Позиционирање на пациентот
Хемодинамски и респираторен мониторинг
Соодветна постоперативна
анестезија
Третман на основната болест, нутриционистички
поддршка

Харитонова Т.В. (Санкт Петербург, болница Марински)
Мамонтов С.Е. (Санкт Петербург, Медицинска единица бр. 18)

Инфузионата терапија е сериозна алатка за анестезиолог-реаниматор и може да обезбеди оптимален терапевтски ефект само доколку се исполнети два суштински услови. Лекарот мора јасно да ја знае целта на употребата на лекот и да има идеја за неговиот механизам на дејство.

Рационалната терапија со течности е најважниот аспект за одржување на хемодинамската функција за време на операцијата. Иако секако е неопходно да се одржи киселинско-базната и електролити рамнотежа, транспортот на кислород и нормалната коагулација на крвта за време на операцијата, нормалниот интраваскуларен волумен е главниот параметар за одржување на животот.

Интраоперативната терапија со течности треба да се заснова на проценка на физиолошките потреби за течности, коморбидитети, лекови за анестезија, техника на анестезија и загуби на течности за време на операцијата.

Главната цел на терапијата со течности во критични ситуации е да се одржи соодветен срцев минутен волумен за да се обезбеди ткивна перфузија на најнизок хидростатички притисок во капиларниот лумен. Ова е неопходно за да се спречи истекување на течност во интерстициумот.

Слика 1. Френк-Старлинг криви под различни услови (долу - хипокинезија, средно - нормална, горе - хиперкинезија).

Хемодинамика

Одржувањето на оптималниот интраваскуларен волумен (IV) и вентрикуларното предоптоварување е основа за нормална срцева функција. Принципите изразени од Е.Г. Старлинг и О. Френк на почетокот на дваесеттиот век сè уште го обликуваат нашето разбирање за циркулаторната физиологија, патофизиолошките механизми и методите за нивна корекција (сл. 1).

Состојбата на миокардна контрактилност под различни услови, како што се хипокинезија - циркулаторна инсуфициенција за време на хеморагичен шок, или хиперкинезија - рана фаза на септички шок, се примери на ситуации во кои силите на Старлинг функционираат релативно беспрекорно.

Сепак, постојат многу ситуации кои фрлаат сомнеж за универзалноста на законот Франк-Старлинг за сите критични услови.

Одржувањето на претходно оптоварување (се карактеризира со вентрикуларен крајно-дијастолен волумен - ЕДВ) е основа за корекција на нестабилната хемодинамика. Предоптоварувањето е под влијание на огромен број фактори. Разбирањето дека EDV е одредувачки фактор на претходно оптоварување е клучна точка во проучувањето на патофизиологијата на хиповолемија и акутната циркулаторна инсуфициенција, бидејќи притисокот во вентрикуларната празнина во критични услови не е секогаш сигурен показател за претходно оптоварување.

Слика 2. Споредба на промените во централниот венски притисок и пулмоналниот артериски притисок во зависност од динамиката на предоптоварување.

Односот на EDV до крајниот дијастолен притисок за двете комори, во зависност од степенот на нивното истегнување, односно предоптоварување, секогаш се потпира во корист на волуменот.

Во моментов, мониторингот често е ограничен на централниот венски притисок (CVP), иако десниот вентрикуларен крајно дијастолен притисок или пулмоналниот капиларен клин притисок (PCWP) понекогаш се користи за да се процени предоптоварувањето. Споредбата на CVP, крајниот дијастолен притисок и предоптоварувањето може да помогне да се разбере колку овие параметри за следење се различни (сл. 2).

Многу е важно да се разбере зошто таквото следење е несовршено. Но, подеднакво е важно да се знае како правилно да се интерпретираат неговите резултати за да се обезбеди одржување на соодветна хемодинамска функција.

Нивото на централниот венски притисок традиционално се користи за да се процени големината на венското враќање и волуменот на интраваскуларната течност. Меѓутоа, со развојот на многу критични состојби, се забележува десинхронизација на работата на левото и десното срце (бивентрикуларен феномен). Овој феномен не може да се открие со банална студија за централниот венски притисок. Сепак, ехокардиографијата или другите инвазивни методи овозможуваат прецизно да се процени контрактилноста на миокардот и да се одредат понатамошните тактики на инфузија и поддршка со лекови. Ако, сепак, веќе е идентификуван бивентрикуларен феномен, тогаш тоа треба да се смета како знак што не дава многу надеж за успех. За да се постигне позитивен исход ќе биде потребен деликатен чин на балансирање помеѓу терапија со течност, инотропи и вазодилататори.

Кога десната вентрикуларна инсуфициенција се развива по миокардна инсуфициенција на левата комора (на пример, со митрални дефекти), CVP ќе ги одразува работните услови на левата половина на срцето. Во повеќето други ситуации (септичен шок, синдром на аспирација, кардиоген шок итн.), фокусирајќи се на броевите на CVP, секогаш доцниме и во дијагнозата и на интензивната нега.

Артериската хипотензија како резултат на намаленото венско враќање е погодна шема за објаснување на клиничката физиологија на шокот, но на многу начини овие идеи се механички.

Англискиот физиолог Ернест Хенри Старлинг ги формулирал своите идеи за овие прашања во познатиот извештај од 1918 година. Во овој извештај, тој се повикува на работата на Ото Франк (1895) и некои податоци од неговите сопствени студии за кардиопулмонален лек. Законот за прв пат формулиран и прогласен вели дека „должината на мускулното влакно ја одредува работата на мускулите“.

Студиите на О. Френк беа спроведени на изолиран мускул на жаба со помош на кимограф што штотуку се појави во физиолошки лаборатории. Зависноста од Франк-Старлинг го доби името „закон на срцето“ со лесната рака на И. Хендерсон, многу талентиран и инвентивен експериментатор, кој во тоа време целото свое внимание го фокусираше на интравиталното проучување на срцевата активност кај луѓето.

Треба да се напомене дека законот Франк-Старлинг ја игнорира разликата помеѓу должината на влакната и волуменот на срцевиот мускул. Се тврди дека законот треба да ја мери врската помеѓу притисокот на полнење на коморите и перформансите на коморите.

Се чини дека сите само чекаа да се појави таков „погоден“ закон, бидејќи во текот на следните децении на почетокот на минатиот век буквално имаше налет на различни клинички и физиолошки објаснувања за сите промени во патологијата на циркулацијата од гледна точка. на „законот на срцето“.

Така, законот на Франк-Старлинг ја одразува состојбата на срцевата пумпа и капацитивните садови како единствен цел систем, но не ја одразува состојбата на миокардот.

Конвенционалните индикатори за соодветен интраваскуларен волумен и перфузија, како што е централниот венски притисок, може успешно да се користат при следење на пациенти без значајна васкуларна патологија и волемични нарушувања кои се подложени на елективни хируршки интервенции. Меѓутоа, во посложени случаи, на пример, кај пациенти со истовремена срцева патологија, тешки видови шок, потребно е внимателно следење - катетеризација на пулмоналната артерија, како и трансезофагеална ехокардиографија. Во критични ситуации, само овие методи на следење можат да помогнат соодветно да се процени предоптоварувањето, послеоптоварувањето и контрактилноста на миокардот.

Транспорт на кислород

Доставувањето на кислород до ткивата се одредува според големината на срцевиот минутен волумен и волуменската содржина на кислород во артериската крв.

Содржината на кислород во артериската крв зависи од количината на хемоглобин, неговата заситеност со кислород и, во мала мера, од количината на кислород растворен во плазмата. Така, соодветен број на црвени крвни зрнца е неопходен услов за одржување на нормално ниво на кислород во артериската крв и, соодветно, негово доставување. Во исто време, во речиси сите случаи на загуба на крв, кислородното гладување на ткивата не се јавува поради хемиска хипоксија, туку поради циркулаторна хипоксија. Така, лекарот се соочува со задача, пред сè, да го зголеми волуменот на циркулирачката крв и да ја нормализира микроциркулацијата, а потоа да ги врати функциите на крвта (транспорт, имунолошки, итн.). Можни алтернативи на црвените крвни зрнца се модифицирани хемоглобински препарати и перфлуоран.

Волумен на водни сектори на телото
среда	волумен, ml/kg телесна тежина
жените	мажите
Општа вода
Интрацелуларна течност
Екстрацелуларна течност
Интраваскуларна вода
Крвна плазма
црвени крвни клетки
Цела крв
Циркулирачки волумен на крв

Иако скринингот на донаторот значително го намали ризикот од трансфузија на пренос на хепатитис и вирус на хумана имунодефициенција, остануваат бројни компликации од трансфузија и ограничувања на рокот на траење. Алтернативите на трансфузијата на крв вклучуваат зголемување на срцевиот минутен волумен, зголемување на искористувањето на кислородот во ткивата и одржување на висока заситеност на артерискиот хемоглобин со кислород. Сепак, не смееме да заборавиме дека по операцијата, потрошувачката на кислород нагло се зголемува - таканаречената постоперативна хиперметаболна состојба.

Електролитна рамнотежа и киселинско-базен статус

И покрај големото значење во управувањето со пациентите за проценка и корекција на концентрациите на калциум, магнезиум и фосфати, главните електролити во текот на интраоперативниот период се натриум, калиум и хлориди. На нивната концентрација најмногу влијае инфузијата на кристалоидни раствори.

Солените раствори (солен раствор на натриум хлорид и Рингеров лактат) влијаат на концентрацијата на натриум хлорид надвор од клетката и киселинско-базната состојба. За време на операцијата и во постоперативниот период, концентрацијата на алдостерон во крвта нагло се зголемува, што доведува до зголемување на реапсорпцијата на натриум во бубрежните тубули. Ова бара рамнотежна реапсорпција на негативен анјон (т.е. хлорид) или лачење на водород или калиум јон за да се одржи електричната неутралност на бубрежните тубули. При употреба на физиолошки раствор на натриум хлорид, лачењето на калиум и водородни јони нагло се намалува, како резултат на што може да се развие хиперхлоремична метаболна ацидоза.

Краткото време на престој во луменот на садот и релативно ниската содржина на натриум се аргументи против употребата на солен раствор на натриум хлорид за третман на хируршка загуба на крв. Најчесто користени раствори во пракса се солен раствор на натриум хлорид и балансирани раствори на сол, како што е лактатниот Рингеров раствор. Најдобрите солени раствори содржат калиум, но тие треба да се користат со претпазливост кај пациенти со хиперкалемија, особено кај оние со бубрежна инсуфициенција. Исто така, треба да имате на ум дека растворот на Рингер лактат содржи калциум. Затоа, Рингеровиот раствор на лактат не треба да се користи во случаи кога се планира инфузија на цитратна крв.

Употребата на растворот Рингер-лактат е повеќе физиолошка, бидејќи односот натриум/хлор се одржува и ацидозата не се развива. Инфузијата на голема количина раствор Рингер-лактат во постоперативниот период може да доведе до алкалоза, бидејќи многу бикарбонат се формира како резултат на метаболизмот на лактат. Во оваа ситуација, можеби е препорачливо да додадете калиум и калциум во овие стандардни раствори.

Гликоза

Вклучувањето на гликозата во програмата за интраоперативна инфузиона терапија се дискутира веќе подолго време. Традиционално, гликозата се администрира интраоперативно за да се спречи хипогликемија и да се ограничи протеинскиот катаболизам. Превенцијата на хипо- и хипергликемија е особено важна кај пациенти со дијабетес мелитус и заболување на црниот дроб. Во отсуство на болести кои во голема мера влијаат на метаболизмот на јаглени хидрати, можете да направите без раствори на гликоза.

Хипергликемијата, придружена со хиперосмоларност, осмотска диуреза и ацидоза на мозочното ткиво се последиците од прекумерното внесување раствори на гликоза. Бидејќи мозокот функционира само на гликоза, во хипоксични услови започнува анаеробниот метаболизам на гликозата и се развива ацидоза. Колку подолго трае ацидозата, толку е поголема веројатноста дека нервните клетки ќе умрат или ќе бидат трајно оштетени. Во овие ситуации, растворите за гликоза се апсолутно контраиндицирани. Единствената индикација за интраоперативна употреба на раствори на гликоза е превенција и третман на хипогликемија.

Фактори на коагулација

Недостатокот на фактори на коагулација може да доведе до крварење и затоа е индикација за употреба на крвни продукти, вклучувајќи свежо замрзната плазма, тромбоцити или криопреципитат. Причините за недостаток на фактори на коагулација може да бидат: хемодилуција, дисеминирана интраваскуларна коагулација, инхибиција на хематопоеза, хиперспленизам и недостаток на синтеза на фактори на коагулација. Дополнително, може да се појави дисфункција на тромбоцитите, и ендогени (на пример, со уремија) и егзогени (земање салицилати и нестероидни антиинфламаторни лекови). Без оглед на причината, идентификацијата и потврдувањето на нарушувањата на коагулацијата е строго неопходно пред трансфузија на крвни компоненти.

Најчеста коагулопатија за време на операцијата е тромбоцитопенија со разредување, која често се јавува при масивни трансфузии на црвени крвни зрнца, колоидни и кристалоидни раствори.

Недостатокот на фактори на коагулација во отсуство на дисфункција на црниот дроб е редок, но мора да се запомни дека само 20-30% од лабилните фактори на коагулација (фактор VII и VIII) се задржуваат во зачуваната крв. Индикацијата за трансфузија на тромбоцити кај хируршки пациент е тешка тромбоцитопенија (од 50.000 до 75.000). Продолжувањето на стандардното време на коагулација за 2-4 пати е индикација за инфузија на свежо замрзната плазма, а нивото на фибриноген помало од 1 g/l во присуство на крварење укажува на потребата од употреба на криопреципитат.

Инфузиона терапија

Квантитативни аспекти

Волуменот на терапија со течности за време на операцијата е под влијание на многу различни фактори (Табела 1). Во никој случај не треба да ги игнорирате резултатите од проценката на состојбата на интраваскуларниот волумен (IVC) на течност пред операцијата.

Хиповолемијата често се комбинира со хронична артериска хипертензија, предизвикувајќи зголемување на вкупниот васкуларен отпор. На волуменот на васкуларното корито влијаат и различните лекови кои пациентот ги земал долго време пред операцијата или кои биле користени како предоперативна подготовка.

Ако пациентот има нарушувања како што се гадење, повраќање, хиперосмоларност, полиурија, крварење, изгореници или неухранетост, тогаш треба да се очекува предоперативна хиповолемија. Често останува непрепознаен поради прераспределбата на течноста VSO, хронична загуба на крв, како и непроменета, а понекогаш дури и растечка телесна тежина. Причините за волемични нарушувања во таква ситуација може да бидат: дисфункција на цревата, сепса, синдром на акутна пулмонална повреда, асцит, плеврален излив и ослободување на хормонски медијатори. Сите овие процеси често се придружени со зголемување на капиларната пропустливост, што резултира со губење на волуменот на интраваскуларната течност во интерстицијалните и другите простори.

Корекцијата на предоперативниот дефицит на течност е камен-темелник во спречувањето на тешка артериска хипотензија и синдром на хипоперфузија за време на индукција на анестезија.

При компензирање на недостаток, треба да се запомни дека во отсуство на хиповолемичен шок, максималната дозволена стапка на администрација на течност е 20 ml/kg/час (или во однос на површината на телото 600 ml/m2/час). Хемодинамската стабилизација, неопходна за започнување на анестезија и операција, се карактеризира со следниве индикатори:

Крвен притисок не помал од 100 mm Hg. чл.

CVP во рамките на 8 - 12 cm од вода. чл.

диуреза 0,7 - 1 ml/kg/час

И покрај сите мерки на претпазливост, индукцијата во секој случај е придружена со намалување на венското враќање. Интравенозните анестетици кои се користат за индукција на анестезија, вклучувајќи натриум тиопентал и пропофол, значително го намалуваат вкупниот васкуларен отпор и исто така може да ја намалат контрактилноста на миокардот. За одржување на анестезијата се користат и други лекови - на пример, етомидат, бритал, дормикум или опијати во високи дози, исто така, може да предизвикаат артериска хипотензија поради инхибиција на симпатоадреналниот систем. Мускулните релаксанти може да ослободат хистамин (кураре и атракуриум) и да го намалат вкупниот васкуларен отпор или да го зголемат обемот на венските депоа поради изразената мускулна релаксација. Сите инхалациски анестетици го намалуваат васкуларниот отпор и ја инхибираат контрактилната функција на миокардот.

Табела. Фактори кои влијаат на обемот на интраоперативна инфузиона терапија

Вештачката белодробна вентилација (ALV), започната веднаш по индукција на анестезија, е особено опасна за пациент со хиповолемија, бидејќи позитивниот инспираторен притисок нагло го намалува предоптоварувањето. Употребата на регионални методи за ублажување на болката, на пример, епидурална и спинална анестезија, може да биде вистинска алтернатива на општата анестезија доколку има услови и време да се надополни дефицитот на течности. Сепак, сите овие методи се придружени со симпатична блокада, која се протега два до четири сегменти над сензорниот блок, а тоа може да биде штетно за пациент со хиповолемија поради таложење на крв во долните екстремитети.

Во пракса, се користат две превентивни мерки кои се покажаа како ефикасни во спречувањето на артериска хипотензија за време на епидурална и спинална анестезија: цврсто преврзување на долните екстремитети со еластични завои и прединфузија на 6% раствор на хидроксиетил скроб (Рефортан).

Покрај ефектите од анестезијата, не може да се отфрлат и ефектите од самата операција. Крварење, отстранување на асцитичен или плеврален излив, употреба на големи количини течност за миење на хируршката рана (особено во случаи кога е можна масивна апсорпција на оваа течност, како на пример при ресекција на аденом на простата) - сето тоа влијае на обемот на интраваскуларниот течност.

Позицијата на пациентот, самата хируршка техника и температурните промени имаат значително влијание врз венското враќање и васкуларниот тонус. Многу општи анестетици се вазодилататори и нивната употреба ја зголемува загубата на топлина преку кожата за приближно 5%. Анестезијата исто така го намалува производството на топлина за околу 20-30%. Сите овие фактори придонесуваат за зголемена хиповолемија. Треба да се земе предвид и прераспределбата на течноста и нејзиното испарување од хируршкото поле (без разлика за каква операција се работи).

Во текот на изминатите 40 години, објавени се многу перспективи за управување со течности за време на абдоминална и торакална хирургија. Пред да се појави модерната теорија за редистрибуција на волуменот на интраваскуларната течност, се веруваше дека задржувањето на сол и вода за време на операцијата ги диктира барањата за ограничување на инфузијата со течност за да се избегне преоптоварување со волумен. Оваа гледна точка беше заснована на евидентирање на зголемени концентрации на алдостерон и антидиуретичен хормон за време на операцијата. Фактот дека ослободувањето на алдостерон е одговор на оперативниот стрес е долго и безусловно докажан факт. Покрај тоа, континуираната вентилација со позитивен притисок дополнително ја промовира олигуријата.

Во поново време, се појавија докази за загуба на течност во „третиот простор“, а повеќето лекари се согласија дека волуменски дефицит и во екстрацелуларната и во интраваскуларната течност се јавуваат за време на операцијата.

Многу години, особено пред појавата на инвазивните методи за следење на предоптоварувањето и срцевиот минутен волумен, лекарите можеа да прават само емпириски пресметки за реанимација со течност врз основа на хируршката локација и времетраење. Во овој случај, за абдоминални интервенции, стапката на инфузија е приближно 10 до 15 ml/kg/час кристалоидни раствори, плус раствори неопходни за замена на загубата на крв и администрирање на лекови.

За торакални процедури, стапката на инфузија се движи од 5 до 7,5 ml/kg/час. Иако таквите строги граници повеќе не се почитуваат, мора да се каже дека таквите стапки на инфузија обезбедуваат одредена доверба во соодветноста на надополнување на дефицитот на екстрацелуларната течност. Со воведувањето во клиничката пракса на современиот хемодинамски мониторинг и новите методи на хируршки интервенции, лекарите повеќе не користат шеми, туку обезбедуваат индивидуален пристап кон секој пациент заснован на знаење за патофизиологијата на одредена болест, методот на хируршка интервенција и фармаколошката својствата на употребените анестетици.

За време на операцијата, волуменот на течност потребна за да се надополни загубата на крв и да се администрираат лекови се додава на обемот на инфузионата терапија. Загубата на крв е секогаш придружена со редистрибуција на течности и губење на волуменот на екстрацелуларната и интрацелуларната течност. Треба да се запомни дека главната закана за пациентот не е губење на црвените крвни зрнца, туку хемодинамски нарушувања, затоа главната задача на инфузионата терапија е да се компензира волуменот на волуменот на крвта. Загубата на крв се заменува така што волуменот на инјектираната течност е поголем од волуменот на изгубената крв. Конзервираната крв не е оптимален медиум за трансфузија за оваа намена: таа е ацидотична, има низок капацитет на кислород и до 30% од нејзините црвени крвни зрнца се во форма на агрегати кои ги блокираат капиларите на белите дробови. Кога се заменува загубата на крв со кристалоидни раствори, потребни се три пати повеќе кристалоидни раствори за да се одржи соодветен волумен на интраваскуларна течност отколку што е изгубено во крвта.

Исто така, неопходно е да се земат предвид загубите на течности за време на абдоминалните операции, но таквите загуби може да биде многу тешко да се проценат. Претходно се веруваше дека по голема операција на абдоменот, потребно е ограничување на течностите за да се спречи развојот на пулмонален едем и конгестивна срцева слабост. Ова навистина може да се случи, бидејќи во постоперативниот период може да има поместување на течноста кон интерстицијалниот простор. Треба да се претпостави дека оваа прераспределба се заснова на промена на васкуларната пропустливост. Причината за оваа промена во пропустливоста може да биде ослободување на проинфламаторни цитокини, вклучувајќи ги интерлеукини 6 и 8, како и фактор на туморска некроза (TNFa) како резултат на одговорот на стрес на операција. Иако има неколку репродуктивни студии на оваа тема, можен извор на ендотоксемија е исхемична или трауматизирана слузница.

И покрај сите овие механизми, во текот на 25 години, се појави силна гледна точка дека адекватна терапија со течности е неопходна за време на операцијата за да се одржи преоптоварувањето и срцевиот минутен волумен. Во случаи на влошување на контрактилноста на миокардот, инфузионата терапија се спроведува во таков волумен што ќе го одржува минималниот крајно дијастолен притисок (односно, PCWP треба да биде во опсег од 12 до 15 mm Hg), што овозможува употреба на лекови за инотропна поддршка на оваа позадина. Потребата да се ограничи течноста во постоперативниот период и да се контролира диурезата е диктирана од патофизиологијата на основната болест.

Табела 3. Критериуми за избор на решенија за инфузиона терапија во интраоперативниот период

• Ендотелијална пропустливост
• Транспорт на кислород
• Фактори на коагулација
• Колоидно-онкотски притисок
• Оток на ткивото Баланс на електролити
• Киселинско-базна состојба
• Метаболизмот на гликозата
• Нарушувања на мозокот

Квалитативни аспекти

Главните аргументи во корист на изборот на одредено решение треба да се засноваат на правилното толкување на различни индикатори кои ја карактеризираат дадената клиничка ситуација и споредливоста на физичко-хемиските својства на лекот со него (види Додаток).

Колоидните раствори имаат висок онкотичен притисок, како резултат на што тие се дистрибуираат претежно во интраваскуларниот сектор и ја движат водата од нивниот интерстицијален простор таму. Колку е поголема молекулата на растворената супстанција, толку е посилен онкотскиот ефект и помала е неговата способност да го напушти васкуларното корито со излегување во интерстициумот или филтрирање во гломерулите на бубрезите. Во исто време, вредниот квалитет на средномолекуларните колоиди е нивната способност да ги подобрат реолошките својства на крвта, што доведува до намалување на последователно оптоварување и зголемување на обемот на протокот на крв во ткивата. Несоодветните својства на декстраните овозможуваат користење на овие лекови за „деблокирање“ на капиларното корито (сепак, во доза од повеќе од 20 ml/kg/ден, постои реална опасност од развој на коагулопатија).

Кристалоидните раствори се распоредени во приближни пропорции: 25% во интраваскуларниот простор, 75% во интерстицијалниот простор.

Растворите на гликоза стојат одделно: волуменската дистрибуција е 12% во интраваскуларниот сектор, 33% во интерстициумот, 55% во интрацелуларниот сектор.

Подолу го прикажуваме (Табела 3) ефектот на различни раствори врз централниот нервен систем, волуменот на интерстицијалната течност и волуменот на екстрацелуларната течност на 250 ml инјектираниот раствор.

Табела 3. Промени во волуменот на течните сектори со воведување на раствори од 250 ml

		L Интерстицијална	D Интрацелуларен
(ml)	волумен (ml)	волумен (ml)
5% раствор на гликоза
Ригер лактат
5% албумин
25% албумин

За да се компензира недоволниот транспорт на кислород и системот за коагулација потребна е трансфузија на крвни компоненти. Изборот останува кај кристалоидните раствори доколку главните нарушувања се однесуваат на електролитниот баланс или киселинско-базната состојба. Во моментов не се препорачува употреба на раствори за гликоза, особено во случаи на цереброваскуларни несреќи и хируршки интервенции, бидејќи тие ја влошуваат ацидозата во мозочното ткиво.

Најголем број спорови во изминатите 30 години се појавија меѓу поддржувачите на колоиди и кристалоиди како средства за компензирање на хируршката загуба на крв. Ернест Хенри Старлинг (1866-1927) - основач на доктрината за влијанието на колоидните сили врз транспортот на течност низ мембраните. Принципите што ја формираа основата на познатата равенка Старлинг уште во 1896 година остануваат релевантни и денес. Рамнотежата на силите вклучена во добро познатата равенка Старлинг е најзгодниот модел за не само објаснување на повеќето проблеми забележани во услови на нарушена васкуларна ендотелијална пропустливост, туку и за предвидување на ефектите што се јавуваат при препишување на различни лекови за инфузија (сл. 3 ).

Слика 3. Рамнотежа на силите на Старлинг на ниво на пулмонални капилари

Познато е дека приближно 90% од вкупниот плазма колоиден-онкотичен притисок (COPP) е создаден од албумин. Покрај тоа, ова е главната сила што е способна да држи течност во капиларот. Контроверзноста започна уште откако се појавија студии кои објавија дека кога EDP се намалува, водата почнува да се акумулира во белите дробови. Противниците на овие автори напишаа дека зголемувањето на капиларната пропустливост им овозможува на колоидните честички слободно да минуваат низ мембраните, што ги неутрализира поместувањата на колоидно-онкотскиот притисок. Исто така, се покажа дека колоидите исто така можат да предизвикаат многу проблеми - нивните големи честички ги „затнуваат“ лимфните капилари, а со тоа привлекуваат вода во пулмоналниот интерстициум (овој аргумент во врска со колоидите со мала и средна молекуларна тежина останува целосно валиден денес).

Од интерес се податоците од мета-анализата на осум рандомизирани клинички испитувања кои ја споредуваат инфузионата терапија со колоиди или кристалоиди. Разликата во морталитетот кај пациентите со траума беше 2,3% (повеќе во групата каде што се користеа колоидни раствори), и 7,8% (повеќе во групата каде што се користеа кристалоиди) кај пациенти без траума. Заклучено е дека кај пациенти со очигледно зголемена капиларна пропустливост, администрацијата на колоиди може да биде опасна, но во сите други случаи е ефикасна. Голем број на експериментални модели и клинички студии не воспоставија јасна врска помеѓу колоидно-онкотскиот притисок, видот на растворот што се администрира и количината на екстраваскуларна вода во белите дробови.

Табела 4. Предности и недостатоци на колоидите и кристалоидите

Лек	Предности	Недостатоци
Колоиди	Помал волумен на инфузија	Голема цена
Долгорочно зголемување на GCP	Коагулопатија (декстранс > ХЕС)
Помалку периферен едем	Белодробен едем
Поголема системска испорака на кислород	Намалување на Ca++ ( албумин) Намалување на CF Осмотска диуреза (ниски молекуларни декстрани)
Кристалоиди	Пониска цена	Привремено подобрување на хемодинамиката
	Поголема диуреза	Периферен едем
Замена на заплеткана интерстицијална течност	Белодробен едем

Така, во интраоперативниот период, програмата за инфузиона терапија треба да се заснова на рационална комбинација од два вида решенија. Друго прашање е кои решенија да се користат во критични услови придружени со синдром на мултисистемска дисфункција и затоа се јавуваат во позадина на генерализирано ендотелијално оштетување.

Комерцијални колоидни препарати моментално достапни се декстрани, раствори на желатин, раствори на плазма, албумин и хидроксиетил скроб.

Декстран е колоиден раствор со ниска молекуларна тежина што се користи за подобрување на периферниот проток на крв и за надополнување на волуменот на циркулирачката плазма.

Растворите на декстран се колоиди кои се состојат од гликозни полимери со просечна молекуларна тежина од 40.000 и 70.000 D. Првиот колоид што се користел во клиниката за замена на bcc бил мешан полисахарид добиен од багрем. Ова се случи за време на Првата светска војна. По него во клиничката пракса се воведени раствори од желатин, декстрани и синтетички полипептиди. Сепак, сите од нив дадоа прилично висока фреквенција на анафилактоидни реакции, како и негативен ефект врз системот за хемокоагулација. Недостатоците на декстраните кои ја прават нивната употреба опасна кај пациенти со мултисистемска инсуфициенција и генерализирано ендотелијално оштетување ја вклучуваат, пред сè, нивната способност да провоцираат и да ја подобрат фибринолизата и да ја променат активноста на факторот VIII. Дополнително, растворите на декстран може да предизвикаат синдром на декстран (оштетување на белите дробови, бубрезите и хипокоагулација) (сл. 4.).

Растворите на желатин кај критично болни пациенти, исто така, треба да се користат со голема претпазливост. Желатин предизвикува зголемување на ослободувањето на интерлеукин-1б, кој ги стимулира воспалителните промени во ендотелот. Во услови на општа воспалителна реакција и генерализирано оштетување на ендотелот, оваа опасност нагло се зголемува. Инфузијата на препарати од желатин доведува до намалување на концентрациите на фибронектин, што може дополнително да ја зголеми ендотелната пропустливост. Администрацијата на овие лекови го зголемува ослободувањето на хистамин, со добро познати несреќни последици. Постојат мислења дека препаратите од желатин може да го зголемат времето на крварење, да го нарушат формирањето на згрутчување и агрегацијата на тромбоцитите, што се должи на зголемената содржина на јони на калциум во растворите.

Посебна ситуација во врска со безбедноста на употребата на раствори од желатин се појави поради заканата од ширење на предизвикувачкиот агенс на преносливата говедска спонгиформна енцефалопатија („луда крава“), која не е деактивирана со конвенционалните режими на стерилизација. Во овој поглед, постојат информации за опасноста од инфекција преку желатински препарати [I].

Некомплицираниот хеморагичен шок може да се третира и со колоиди и со кристалоиди. Во отсуство на ендотелијално оштетување, практично нема значајна разлика во функцијата на белите дробови по употреба на колоидна или кристалоидна администрација. Слични противречности постојат во однос на способноста на изотонични раствори на кристалоиди и колоиди да го зголемат интракранијалниот притисок.

Мозокот, за разлика од периферните ткива, е одделен од луменот на крвните садови со крвно-мозочна бариера, која се состои од ендотелијални клетки кои ефикасно го спречуваат преминот не само на плазма протеините, туку и на нискомолекуларни јони, како што се натриум, калиум. и хлориди. Натриумот кој не поминува слободно низ крвно-мозочната бариера создава осмотски градиент долж бариерата. Намалувањето на концентрацијата на натриум во плазмата нагло ќе ја намали осмоларноста на плазмата и со тоа ќе ја зголеми содржината на вода во мозочното ткиво. Спротивно на тоа, акутно зголемување на концентрацијата на натриум во крвта ќе ја зголеми осмоларноста на плазмата и ќе предизвика движење на водата од мозочното ткиво во луменот на крвните садови. Бидејќи крвно-мозочната бариера е практично непропустлива за протеините, традиционално се смета дека колоидните раствори го зголемуваат интракранијалниот притисок помалку од кристалоидите.

Алергиските реакции при употреба на средно и големи молекуларни декстрани се развиваат доста често. Тие се појавуваат поради фактот што телото на речиси сите луѓе има антитела на бактериски полисахариди. Овие антитела комуницираат со администрираните декстрани и го активираат системот на комплементот, што, пак, доведува до ослободување на вазоактивни медијатори.

Плазма

Свежо замрзната плазма (FFP) е мешавина од три главни протеини: албумин, глобулин и фибриноген. Концентрацијата на албумин во плазмата е 2 пати поголема од концентрацијата на глобулин и 15 пати поголема од концентрацијата на фибриноген. Онкотскиот притисок се одредува во поголема мера од бројот на колоидни молекули отколку од нивната големина. Ова е потврдено со фактот дека повеќе од 75% од COD се формираат од албумин. Остатокот од онкотскиот притисок во плазмата се одредува со глобулинската фракција. Фибриногенот игра мала улога во овој процес.

Иако целата плазма е подложена на ригорозни скрининг процедури, постои одреден ризик од пренесување на инфекција: на пример, хепатитис Ц е 1 случај на 3.300 трансфузни дози, хепатитис Б е 1 случај на 200.000, а ХИВ инфекцијата е 1 случај на 225.000 дози.

Трансфузиониот пулмонален едем е исклучително опасна компликација, која, за среќа, се јавува ретко (1 од 5000 трансфузии), но сепак може сериозно да го засени процесот на интензивна нега. И дури и ако не се појават компликации од трансфузија на плазма во форма на алвеоларен пулмонален едем, тогаш можноста за значително влошување на состојбата на респираторниот систем и продолжување на механичката вентилација е многу висока. Причината за оваа компликација е реакцијата на леукоаглутинација на антителата снабдени со плазмата на донаторот. FFP содржи донаторски леукоцити. Во една доза, тие можат да бидат присутни во количини од 0,1 до I x 10.“ Странските леукоцити, како и нивните, кај пациенти во критична состојба, се моќен фактор во развојот на системска воспалителна реакција со последователно генерализирано оштетување на ендотелот Процесот може да биде индуциран со активирање на неутрофилите, нивна адхезија на васкуларниот ендотел (првенствено садовите на пулмоналната циркулација).Сите последователни настани се поврзани со ослободување на биолошки активни супстанции кои ги оштетуваат клеточните мембрани и ја менуваат чувствителноста на васкуларниот ендотел до вазопресорите и ги активира факторите на коагулација на крвта (сл. 5).

Во овој поглед, FFP треба да се користи според најстрогите индикации. Овие индикации треба да се ограничат само на потребата за враќање на факторите на коагулација.

Хидроксиетилиран скроб е синтетички дериват на амилопектин добиен од пченкарен или сорго скроб. Се состои од Д-гликозни единици поврзани во разгранета структура. Реакцијата помеѓу етилен оксид и амилонектин во присуство на алкален катализатор додава хидроксиетил во синџирите на молекули на гликоза. Овие хидроксиетилни групи ја спречуваат хидролизата на добиената супстанција со амилаза, а со тоа го продолжуваат времето што таа останува во крвотокот. Степенот на супституција (изразен како број од 0 до 1) го одразува бројот на синџири на гликоза окупирани од молекули на хидроксиетил. Степенот на замена може да се контролира со менување на времето на реакција, а големината на добиените молекули се контролира со кисела хидролиза на почетниот производ.

Растворите на хидроксиетилиран скроб се полидисперзни и содржат молекули со различна маса. Колку е поголема молекуларната тежина, на пример 200.000-450.000 и степенот на замена (од 0,5 до 0,7), толку подолго лекот ќе остане во луменот на садот. Лекови со просечна молекуларна тежина од 200.000 D и степен на замена од 0,5 беа доделени на фармаколошката група "Pentastarch", а лекови со висока молекуларна тежина од 450.000 D и степен на замена од 0,7 беа доделени на фармаколошката група " Хетаскроб“.

Тежинската просечна молекуларна тежина (Mw) се пресметува од тежинската фракција на поединечни молекуларни видови и нивните молекуларни тежини.

Колку е помала молекуларната тежина и колку повеќе нискомолекуларни фракции има во полидисперзниот препарат, толку е поголем колоидно-онкотскиот притисок (COP).

Така, при ефективни вредности на COD, овие раствори имаат висока молекуларна тежина, што ги одредува предностите на нивната употреба во однос на албуминот, плазмата и декстраните во услови на зголемена ендотелијална пропустливост.

Растворите на хидроксиетил скроб можат да ги „запечатат“ порите во ендотелот кои се појавуваат во различни форми на оштетување.

Растворите на хидроксиетил скроб обично имаат ефект врз волуменот на интраваскуларната течност во рок од 24 часа. Главниот пат на елиминација е ренална екскреција. HES полимерите со молекуларна тежина помала од 59 килодалтони речиси веднаш се отстрануваат од крвта со гломеруларна филтрација. Бубрежната елиминација со филтрација продолжува по хидролиза на поголеми фрагменти во помали.

Се претпоставува дека поголемите молекули не влегуваат во интерстицијалниот простор, додека помалите, напротив, лесно се филтрираат и го зголемуваат онкотскиот притисок во интерстицијалниот простор. Сепак, работата на R.L. Conheim et al. покренете некои сомнежи во врска со оваа изјава. Авторите сугерираат дека капиларите имаат и мали пори (со коефициент на рефлексија 1) и големи (со коефициент на рефлексија 0), а кај пациенти со синдром на капиларно истекување не се менува големината, туку бројот на порите. .

Онкотскиот притисок создаден од растворите на HES не влијае на струјата низ големите пори, туку главно влијае на струјата низ малите пори, кои се мнозинство во капиларите.

Сепак, В.А. Зикрија и сор. и други истражувачи покажаа дека распределбата на молекуларната тежина и степенот на супституција на растворите од HES скроб значително влијаат на „капиларното истекување“ и едемот на ткивото. Овие автори предложија молекулите на хидроксиетил скроб со одредена големина и тродимензионална конфигурација физички да ги „запечатат“ неисправните капилари. Тоа е примамливо, но како можете да тестирате дали таков интригантен модел функционира?

Се чини дека HES растворите, наспроти свежо замрзнатата плазма и кристалоидни раствори, може да го намалат капиларното истекување и ткивниот едем. Во услови на повреда на исхемија-реперфузија, HES растворите го намалуваат степенот на оштетување на белите дробови и внатрешните органи, како и ослободувањето на ксантин оксидаза. Покрај тоа, во овие студии, животните на кои им биле дадени раствори на хидроксиетил скроб имале значително повисока pH на гастричната мукоза од оние на кои им бил даден раствор на Рингер лактат.

Функцијата на црниот дроб и pH на мукозата кај пациенти со сепса значително се подобруваат по употребата на хидроксиетил скроб, додека овие функции не се менуваат со инфузија на албумин.

При хиповолемичен шок, инфузионата терапија со употреба на раствори на HES ја намалува инциденцата на пулмонален едем во споредба со употребата на албумин и физиолошки раствор на натриум хлорид.

Инфузионата терапија која содржи раствори на HES доведува до намалување на циркулирачките нивоа на адхезивните молекули кај пациенти со тешка траума или сепса. Намалените нивоа на циркулирачките адхезивни молекули може да укажат на намалено оштетување или активирање на ендотелијата.

Во ин витро експеримент, R.E.Collis et al. покажа дека растворите на HES, за разлика од албуминот, го инхибираат ослободувањето на фон Вилебранд факторот од ендотелните клетки. Ова сугерира дека HES е способен да ја инхибира експресијата на P-селектин и активирањето на ендотелните клетки. Бидејќи леукоцитите-ендотелијалните интеракции го одредуваат трансендотелниот излез и ткивната инфилтрација од леукоцитите, влијанието на овој патогенетски механизам може да ја намали сериозноста на оштетувањето на ткивото во многу критични состојби.

Од сите овие експериментални и клинички опсервации, следува дека молекулите на хидроксиетил скроб се врзуваат за површинските рецептори и влијаат на брзината на синтеза на молекулите на адхезија. Очигледно, намалувањето на брзината на синтеза на молекули на адхезија може да се случи и поради инактивирање на слободните радикали од хидроксиетил скроб и, можеби, намалување на ослободувањето на цитокините. Ниту еден од овие ефекти не е откриен при проучување на ефектите на растворите на декстран и албумин.

Што друго може да се каже за растворите на хидроксиетил скроб? Тие имаат уште еден терапевтски ефект: ја намалуваат концентрацијата на циркулирачкиот фактор VIII и фон Вилебранд фактор. Се чини дека ова е повеќе случај со Refortan и може да игра важна улога кај пациенти со првично ниски концентрации на фактори на коагулација или кај пациенти кои се подложени на хируршки процедури каде што е апсолутно неопходна сигурна хемостаза.

Ефектот на HES врз процесите на коагулација на крвта во микроваскулатурата може да биде корисен кај пациенти со сепса. Невозможно е да не се спомене употребата на хидроксиетил скроб кај донори на бубрези (со утврдена дијагноза на мозочна смрт) и последователниот ефект на лекот врз функцијата на бубрезите кај примателите. Некои автори кои го проучувале овој проблем забележале влошување на функцијата на бубрезите по употреба на лекот. ХЕС може да предизвика оштетување налик на осмотска нефроза во проксималните и дисталните тубули на донорниот бубрег. Истото оштетување на тубулите се забележува при користење на други колоиди, чија инфузија се врши во различни критични услови. Значењето на ваквата штета за оние донатори од кои се зема еден бубрег (односно здрави луѓе со нормална функција на мозокот) останува нејасно. Но, ни се чини дека состојбата на хемодинамиката игра многу поголема улога во појавата на ваквото оштетување, а не препишувањето на колоидни раствори.

Дозата на растворите на хидроксиетил скроб не треба да надминува 20 ml/kg поради можна дисфункција на тромбоцитите и ретикулоендотскиот систем.

Заклучок

Интраоперативната инфузиона терапија е сериозна алатка за намалување на смртноста и компликациите. Одржувањето на соодветна хемодинамика во интраоперативниот период, особено пред оптоварувањето и срцевиот минутен волумен, е апсолутно неопходно за спречување на тешки кардиоваскуларни компликации и за време на индукција и за време на главната анестезија. Познавање на фармакологијата на анестетиците, правилната положба на пациентот на операционата маса, контрола на температурата, респираторна поддршка, избор на хируршка техника, област и времетраење на операцијата, степен на загуба на крв и ткивна траума - ова се факторите кои треба да се земени во предвид при определување на волуменот на инфузијата.

Одржувањето на соодветен волумен на интраваскуларна течност и предоптоварување е важно за одржување на нормална ткивна перфузија. Иако количината на администрираната течност е секако главната сметка, мора да се земат предвид и квалитетните карактеристики на администрираната течност: способноста да се зголеми испораката на кислород, ефектот врз згрутчувањето на крвта, балансот на електролити и киселинско-базната состојба. Во домашната литература се појавија авторитетни и детални студии, кои исто така докажуваат директни и индиректни економски ефекти при користење на раствори на хидроксиетил скроб.

Во критични услови, кои се придружени со генерализирано ендотелијално оштетување и намалување на плазматскиот онкотски притисок, лековите на избор во програмата за инфузиона терапија се раствори на хидроксиетил скроб со различни концентрации и молекуларни тежини (Рефортан, Стабизол и други).

Име	карактеристика	читања	контраиндикации
полиглуцин доза 1,5-2 g/kg/ден	Ефект на замена на волуменот максимално дејство 5-7 часа се излачува преку бубрезите (на првиот ден 50%)	акутна хиповолемија (професионални и третман), хиповолемичен шок	внимателно - со NC, AMI, хипертензија
	хиперосмотски раствор 1)" експандер" d-e (1 g врзува 20-25 ml течност) 2) реолошки д-е максимално дејство 90 мин се излачува преку бубрезите, главно на 1-виот ден	хиповолемија нарушувања на микроциркулацијата (тромбоемболизам, шок на белите дробови, интоксикација)	хеморагична дијатеза, анурија НК/компликација: бубрег „декстран“/
желатинол до 2 l/ден	протеински раствор; помалку ефикасен плазма експандер (краткорочно го враќа волуменот на плазмата) времетраење на дејството 4-5 часа брзо се излачува преку бубрезите	акутна хиповолемија интоксикација	акутна бубрежна болест масна емболија
белката 20% -не повеќе од 100 ml брзина на инфузија 40-60 капки/мин	одржува колоиден осмотски притисок	хиповолемија, дехидрација, намален волумен на плазмата хипопротеинемија долгорочни гнојни заболувања	тромбоза тешка хипертензија тековно внатрешно крварење
250-1000 мл	осмотски активната мешавина на протеини го зголемува BCC, MOS го намалува OPS (ја подобрува реологијата на крвта) 290 mOsm/l	хиповолемија детоксикација хемостаза	сензибилизација хиперкоагулабилност
крв		О. загуба на крв
лактазол 4-8 mg/kg/h, до 2-4 l/ден	изотоничен раствор, блиску до плазма pH=6,5; Na-136, K-4, Ca-1,5, Mg-1, Cl-115 лактат-30; 287 mOsm/l	хиповолемија губење на течност метаболна ацидоза
Рингер решение	изотоничен, со висока содржина на хлор, со малку калиум и вода pH 5,5-7,0; Na-138, K-1,3, Ca-0,7 Cl-140 HCO3-1,2; 281 mOsm/l	изо/хипотонична дехидрација недостаток на натриум, хлор хипохлоремична алкалоза	вишок на хлор, натриум изо/хипертензивна прекумерна хидратација метаболна ацидоза
Ringer-Lock решение	изотоничен, вишок на хлор, содржи гликоза, малку калиум, слободна вода pH=6,0-7,0; Na-156, K-2,7, Ca-1,8 Cl-160 HCO3-2,4, гликоза 5,5; 329 mOsm/l	дехидрација со дефицит на електролити, хипохлоремија + алкалоза	изо/хипертензивна прекумерна хидратација метаболна ацидоза
5% раствор на гликоза	изотоничен 1 л ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mOsm/l	хипертензивна дехидрација бесплатен недостаток на вода	хипотонична дисхидрија хипергликемија труење со метанол
10% раствор на гликоза	хипертензивни, многу вода 1 л ® 400 kcal pH=3,5-5,5; 555 mOsm/l	хипертензивна дехидрација недостиг на вода	Исто
изотоничен раствор NaCl ( без да се земат предвид електролитите предизвикува хиперхлоремија, метаболна ацидоза)	изотоничен, малку вода, висок хлор pH 5,5-7,0; натриум 154, хлор 154 308 mOsm/l	хипохлоремија + метаболна алкалоза хипонатремија олигурија	метаболна ацидоза вишок на натриум, хлор хипокалемија се зголемува
xlosol	изотоничен, со висока содржина на калиум, pH 6-7; натриум 124, калиум 23, хлор 105, ацетат 42; 294 mOsm/l	губење на електролити хиповолемија метаболна ацидоза (ацетат)	хипер/изо-хиперхидратација хиперкалемија анурија, олигурија метаболичка алкалоза
се раствораат	натриум хлорид + натриум ацетат (концентрација на хлор еквивалентна на плазмата) pH 6-7; натриум 126, хлор 103, ацетат 23 252 mOsm/l	хиповолемичен шок	метаболичка алкалоза
трисол	изотоничен (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; натриум 133, калиум 13, хлор 99, бикарбонат 47; 292 mOsm/l	дехидрација метаболна ацидоза	хиперкалемија хипер/изотонична хиперхидратација метаболичка алкалоза
ацесол	алкален pH 6-7; натриум 109, калиум 13, хлор 99, ацетат 23; 244 mOsm/l	хипо/изотонична дехидрација хиповолемија, шок метаболна ацидоза	хипертензивна дисхидрија хиперкалемија метаболичка алкалоза
манитол	хиперосмоларни (10%, 20%) раствори 20% раствор - 1372 mOsm/l	спречување на акутна бубрежна инсуфициенција третман на анурија по шок, церебрален едем, токсичен пулмонален едем	О. срцева слабост хиперволемија претпазливост - со анурија
HES решенија доза до 1 литар на ден (до 20 ml/kg/24)	висока молекуларна тежина: M = 200000 - 450000 колоиден осмотски притисок 18 - 28 torr натриум 154, хлор 154 mmol/l осмоларност 308 mOsm/l	хиповолемија сите видови шокови хемодилуција	преосетливост хиперволемија тешка срцева слабост олигурија, анурија возраст помала од 10 години

Литература

1. Голдина О.А., Горбачевски Ју.В. Предноста на современите препарати на хидроксиетил скроб меѓу растворите за инфузија со замена на плазма // Билтен на службата за крв. - 1998.-бр.3. - стр 41-45.
2. Зилбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство низ очите на анестезиолог. „Еподи на критичката медицина“, Г.З. -Петрозаводск: Издавачка куќа ПетрСУ. -1997 година. - стр 67-68.

Молчанов И.В., Михслсон В.А., Голдина О.А., Горбачевски Ју.В. Тековни трендови во развојот и употребата на колоидни раствори во интензивна нега // Билтен на Руската служба за крв. - 1999. -№3. - Стр. 43-50.

3. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова А.М., Баранов И.И., Голдина О.А., Горбачевски Ју.В. Основна инфузиона и трансфузиона терапија. Фармако-економски аспекти // Билтен за интензивна нега. - 2000. -№1.-S. 3-13.
4. Шифман Е.М. Клиничка фармакологија и современи принципи на интензивна терапија за акутна циркулаторна инсуфициенција // Актуелни проблеми во медицината за критична нега. - Петрозаводск: Издавачка куќа ПетрСУ. - 1994. - стр. 51-63.
5. Шифман Е.М. Современи принципи и методи на инфузиона терапија за критични состојби во акушерството // Актуелни проблеми на медицината за критични состојби. -Петрозаводск. -1997.- стр. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el"al. PentaLyte ја намалува повредата на белите дробови по аортна оклузија-реперфузија. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990 година.
7. Болд Ј., Хесен М., Падберг В., и сор. Влијанието на волуменската терапија и инфузијата со пентоксифилин врз циркулирачките адхезивни молекули кај пациенти со траума // Анестезија. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Болд Ј., Мулер М., Менгес Т., и сор. Влијание на различни режими на волуменска терапија врз регулаторите на циркулацијата кај критично болните // Br. Ј. Анаест. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Ефект на хидроксиетилскроб кај донатори на бубрези умрени од мозокот врз бубрежната функција кај примателите на бубрежна трансплантација // Лансет. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Колис Р.Е., Колинс П.В., Гутериџ Ц.Н. Ефектот на хидроксиетилскроб и други замени за волумен на плазмата врз активирањето на ендотелијалните клетки; Ин витро студија // Интензивна нега Мед. -1994.-V.20.-Стр. 37-41.

Конхаим Р.Л., Хармс Б.А. Поедноставен модел на филтрација со две пори ги објаснува ефектите на хипопротеинемија врз лимфниот флукс на белите дробови и меките ткива кај будни овци // Microvasc. Рез. - 1992. - V. 44. -Стр. 14-26.

8. Дод Р.Ј. Ризикот од инфекција што се пренесува преку трансфузија // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -Стр. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P. S., Abdulkader R. C., и сор. Анурична акутна бубрежна инсуфициенција предизвикана од администрација на декстран 40 // Рен. Неуспех.-1997.-В. 19.-П. 303-306.

Финк М.П., ​​Каупс К.Л., Ванг Х. и др. Одржувањето на супериорната мезентерична артериска перфузија спречува зголемена пропустливост на цревната мукоза кај ендотоксичните свињи // Хирургија. - 1991. - V. 110. -Стр. 154-161.

Нилсен В.Г., Тан С., Брикс А.Е., и. Хекстенд (раствор на хетастарх) ја намалува повредата на повеќе органи и ослободувањето на ксантин оксидаза по хепатоентерична исхемија-реперфузија кај зајаци // Крит. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Куреши А.И., Суарез Ј.И. Употреба на хипертонични солени раствори во третман на церебрален едем и интракранијална хипертензија // Крит. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Реанимација на течност при циркулаторен шок: Споредба на кардиореспираторните ефекти на инфузии на албумин, доскрах и солен раствор кај пациенти со хиповолемичен и септичен шок // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Розентал М.Х. Интраоперативно управување со течности - што и колку? // Градите. -1999.-V.115. -П. 106-112.
11. Веланович В. Кристалоидна наспроти реанимација на колоидна течност: мета-анализа на морталитетот // Хирургија.- 1989.-В. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Биофизички пристап кон капиларната пропустливост // Хирургија. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

Ве молиме овозможете JavaScript за да ја видите