Диференцијална дијагноза на акутен холециститис. Диференцијална дијагноза на акутен холециститис Диференцијална дијагноза на акутен калкулозен холециститис

Препознавањето на акутен холециститис во типичен клинички тек и навремената хоспитализација не е многу тешко. Дијагностиката станува тешка во атипичен тек, кога не постои кореспонденција помеѓу патоморфолошките промени и нивните клинички манифестации, како и во комплицираните форми. Дијагностички грешки се јавуваат во 10-15% од случаите. Во овој случај, најчести погрешни дијагнози се акутен апендицитис, акутен панкреатит, перфорација на гастродуоденални улкуси, акутна интестинална опструкција, десностран пиелонефритис или паранефритис, деснострана долниот лобус пневмонија.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со акутен апендицитис.

Диференцијалната дијагноза на акутен холециститис со акутен апендицитис често е тешка. Ова се случува кога жолчното кесе е ниско, кога се спушта во десната илијачна област и неговото воспаление симулира акутен апендицитис. И, обратно, со висока субхепатална локација на слепото црево, неговото воспаление клинички малку се разликува од акутниот холециститис. За да се направи разлика помеѓу двете болести, треба да се земат предвид деталите за историјата. Пациентите со акутен холециститис често забележуваат дека болката во десниот хипохондриум била порано, како по правило, тие се појавувале по ингестија на масна и зачинета храна.

Болката кај акутниот холециститис е поинтензивна со карактеристично зрачење на десното рамо, скапулата и супраклавикуларната област. Симптомите на интоксикација и општата манифестација на воспаление кај акутен холециститис се поизразени отколку кај акутен апендицитис. При палпација на абдоменот, можно е појасно да се идентификува локализацијата на болката и напнатоста во абдоминалниот ѕид, што е карактеристично за секоја од болестите. Во овој случај, откриеното зголемено жолчно кесе е од големо значење. Кај акутен холециститис, апендикуларните симптоми не се одредуваат. Извршениот ултразвучен преглед овозможува откривање на знаци на акутен холециститис и неговите компликации. Во најтешките дијагностички ситуации, дијагностичката лапароскопија ви овозможува да ги решите сите сомнежи.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со акутен панкреатит

Има многу заедничко во клиничката слика на акутниот холециститис и акутниот панкреатит, особено затоа што е можна комбинација од овие болести. Кај двете болести, почетокот е поврзан со грешки во исхраната, има болки во епигастриумот, повторено повраќање. Посебни карактеристики на акутниот панкреатит е опкружувачката природа на болката. На палпација, најголемата болка е во епигастричниот регион, во десниот хипохондриум е помалку изразена отколку кај акутен холециститис, зголемување на жолчното кесе не е откриено. Акутниот панкреатит се карактеризира со зголемување на нивото на ензимите на панкреасот во крвната плазма, првенствено амилаза, како и дијастазурија. Ултразвукот и дијагностичката лапароскопија се од големо значење во диференцијалната дијагноза. Последново е од одлучувачко значење во тешки дијагностички ситуации. Дополнително, овозможува, по потврдување на дијагнозата, да се реши проблемот со лекувањето со извршување на адекватна операција.

Поради фактот што кај акутен холециститис, нарушувањата на гастроинтестиналниот тракт понекогаш се многу изразени - повторено повраќање, надуеност, пареза на цревата со задржување на гасови и столица - неопходно е да се спроведе диференцијална дијагноза со акутна интестинална опструкција. Помага при диференцијалната дијагноза дека со акутна интестинална опструкција, болките често се грчеви по природа. Клиничките симптоми како што се „шум од прскање“, резонантната перисталтика, позитивниот симптом на Ваља и други специфични знаци на акутна интестинална опструкција, исто така, придонесуваат за правилната дијагноза. Обична рендгенска снимка на абдоминалната празнина, откривајќи ги чашите на Клојбер, е од одлучувачко значење.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со гастричен и дуоденален улкус

Со атипичен тек на перфорирани гастрични и дуоденални улкуси, кога перфорираниот отвор е покриен, клиничката слика може да наликува на акутниот холециститис. Во овие случаи, треба да се земат предвид анамнестичките податоци карактеристични за двете болести. За перфорирани чирови, повраќањето не е карактеристично, вообичаени знаци на воспаление на почетокот на болеста. Рендгенскиот преглед, кој открива слободен гас во абдоминалната празнина за време на перфорацијата, дава суштинска помош во дијагнозата.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со воспалителна бубрежна болест

Клиничката слика на акутен холециститис може да се симулира со десна ренална колика или воспалителни заболувања на бубрезите (пиелонефритис, паранефритис). Болката во лумбалниот предел, карактеристична за овие болести, може да зрачи кон десниот хипохондриум. Болката може да се утврди при палпација на абдоменот во десниот хипохондриум и десно од папокот. Акутните заболувања на десниот бубрег се карактеризираат со болка при допирање на лумбалниот предел надесно, позитивен симптом на Пастернацки. При преглед на пациент, треба да се обрне внимание на анамнестички податоци за присуство на уролошки заболувања, анализа на урината, што овозможува да се идентификува хематурија или промени карактеристични за воспаление (протеини, леукоцитурија). Во некои случаи, корисно е да се изврши екскреторна урографија, ултразвучно скенирање, хромоцистоскопија.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со акутен вирусен хепатитис.

Акутниот вирусен хепатитис може да биде придружен со болка во горниот десен квадрант. За разлика од акутниот холециститис, оваа болест може да го открие продромалниот период, важни епидемиолошки податоци (контакт со пациенти со хепатитис, трансфузија на крв, администрација на биолошки производи). При испитување на пациент со хепатитис, како по правило, не се наоѓаат зголемено жолчно кесе, инфилтрација во десниот хипохондриум, перитонеални феномени. Во случај на сомневање за хепатитис, неопходно е проучување на содржината на ензимите на црниот дроб во крвната плазма.

Вирусен хепатитис се карактеризира со постојано зголемување на нивото на трансаминази. Иако овие хепатални ензими може да се зголемат при акутен холециститис, по 24-48 часа нивната концентрација се враќа на нормално ниво и, со ретки исклучоци, нивните вредности достигнуваат исто ниво како и кај хепатитисот.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со невирусен хепатитис.

Егзацербација на хроничен не-вирусен хепатитис кај алкохоличари е клинички тешко да се разликува од акутен холециститис. Во овој случај, има и силна болка и осетливост при палпација во десниот хипохондриум. При проучување на анамнезата, можно е да се идентификува фактот на злоупотреба на алкохол. Локалните и општите знаци на воспаление не се многу изразени. Често се наоѓа хепатомегалија. Леукоцитозата на периферната крв и плазма трансаминазите обично се нормални или малку покачени. Важни знаци на дегенеративни и воспалителни промени во црниот дроб се откриваат со ултразвучен преглед. Особено точна дијагноза може да се постави со биопсија на црниот дроб под контрола на ултразвук. Во тешки дијагностички случаи, треба да се прибегне кон дијагностичка лапароскопија.

Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со акутна деснострана пневмонија и плеврит.

Акутната деснострана пневмонија и плеврит се карактеризираат со кашлица, болка во градите поврзана со респираторни движења. Податоците од аускултација и удари на градниот кош помагаат во диференцијалната дијагноза. Во исто време, се открива слабеење на дишењето, отежнато дишење, досада на ударниот тон, карактеристичен за пневмонија и плеврит. Рентген на градниот кош ќе открие инфилтрација на ткивото на белите дробови, присуство на течност во плевралната празнина.

- Диференцијална дијагноза на акутен холециститис со акутен миокарден инфаркт.

Диференцијалната дијагноза со акутен миокарден инфаркт се заснова на клинички и електрокардиографски податоци. За разлика од акутниот холециститис, болката при акутен миокарден инфаркт е локализирана зад градната коска и во левата половина на градниот кош, придружена со хемодинамски нарушувања. Во овој случај, општите и локалните знаци на воспаление не се карактеристични. Промените во ЕКГ со текот на времето се од одлучувачко значење.

Акутниот холециститис се разликува од следниве болести:

1) Акутен апендицитис. Кај акутниот апендицитис, болката не е толку интензивна, и што е најважно, не зрачи на десното рамо, десното рамо сечило итн.

Исто така, акутниот апендицитис се карактеризира со миграција на болка од епигастриумот во десниот илијачен регион или низ целиот абдомен, со холециститис, болката е прецизно локализирана во десниот хипохондриум; повраќање со апендицитис, сингл. Обично, палпацијата открива набивање на конзистентноста на жолчното кесе и локална напнатост на мускулите на абдоминалниот ѕид. Симптомите на Ортнер и Марфи често се позитивни.

2) Акутен панкреатит. Оваа болест се карактеризира со опкружувачка природа на болката, остра болка во епигастриумот. Симптомот на Мајо-Робсон е позитивен. Пациентот е во тешка состојба, зазема принудна положба. Нивото на дијастаза во урината и крвниот серум е од одлучувачко значење во дијагнозата; бројките над 512 единици се базирани на докази. (во урината).

Со камења во панкреасниот канал, болката обично е локализирана во левиот хипохондриум.

3) Акутна интестинална опструкција. При акутна интестинална опструкција, болката е грчеви, нелокализирана. Нема пораст на температурата. Засилена перисталтика, звучни феномени („шум од прскање“), радиолошки знаци на опструкција (Клојберови чинии, аркади, симптом на пердуви) се отсутни кај акутен холециститис.

4) Акутна опструкција на мезентеричните артерии. Со оваа патологија, се јавуваат силни болки од постојана природа, но обично со изразени засилувања, се помалку дифузни по природа отколку со холециститис (подифузни). Бидете сигурни дека имате историја на патологија од кардиоваскуларниот систем. Абдоменот е добро достапен за палпација, без изразени симптоми на перитонеална иритација. Флуороскопија и ангиографија се одлучувачки.

5) Перфориран стомак и дуоденален улкус. Почесто мажите страдаат од ова, додека жените почесто страдаат од холециститис. Кај холециститис, карактеристична е нетолеранцијата на масна храна, чести се гадење и малаксаност, што не се случува со перфориран чир на желудникот и дуоденумот; болките се локализирани во десниот хипохондриум и зрачат на десната скапула итн., со чир, болката зрачи главно на грбот. Седиментацијата на еритроцитите е забрзана (во случај на чир - обратно). Сликата се разјаснува со присуство на улцеративна историја и катран столица. Слободен гас е откриен во рендгенската снимка на абдоминалната празнина.

6) Бубрежна колика. Обрнете внимание на уролошката историја. Областа на бубрезите се испитува внимателно, симптомот на Пастернацки е позитивен, се врши анализа на урина, екскреторна урографија, хромоцистографија за да се разјасни дијагнозата, бидејќи реналната колика често предизвикува билијарна колика.

Целта на оваа работа беше да се разгледаат оние отровни лековити растенија кои, покрај нивните придобивки, можат да бидат опасни за децата. Овие растенија содржат моќни токсични материи, алкалоиди,.

ХИВ инфекцијата, како пожар, сега се прошири на речиси сите континенти. За невообичаено кратко време, тоа стана проблем број еден за Светската здравствена организација и Обединетите нации, туркајќи настрана.

Не постои официјална дефиниција за паравенерични болести во медицината. Сепак, многу венеролози го користат. Бидејќи нема официјално име, името „Инфекција.

Методи и методи за дијагноза на акутен холециститис

Акутниот холециститис е воспаление на жолчното кесе кое се јавува кога нормалното движење на жолчката ненадејно се нарушува кога нејзиниот одлив е блокиран. Во оваа состојба, може да се појават и патолошки прекршувања на ѕидовите на органот.

Многу често, во речиси 90% од случаите, болеста се комбинира со камења во жолчното кесе (калкули), а кај 60% од пациентите, жолчката е заразена и со различни патогени бактерии.

Методи за дијагноза на акутен холециститис

Многу методи се користат за прецизно дијагностицирање на болеста. Дијагностиката секогаш се спроведува на сеопфатен начин, бидејќи само во овој случај е можно точно да се идентификува болеста, бидејќи нејзините симптоми речиси целосно се совпаѓаат со другите заболувања на дигестивниот систем.

Пред сè, лекарот води детален разговор со пациентот, при што ги дознава спецификите на постоечките симптоми, карактеристиките на начинот на живот на личноста, конкретните поплаки и сè што го загрижува пациентот. После тоа, лекарот го насочува пациентот за дополнителни прегледи, како и за консултации со некои специјалисти, особено хирург.

Лекарот може да го упати пациентот на консултации со сродни специјалисти, како што се специјалист за инфективни болести, пулмолог, гастроентеролог и кардиолог. Консултациите на сродни специјалисти во повеќето случаи се неопходни во случаи кога се јавуваат потешкотии при поставување на специфична дијагноза.

Исто така, пациентот се испраќа на лабораториска дијагностика, анализи и хардверска дијагностика со различни методи.

Лабораториски истражувања

Ако постои сомневање за холециститис кај пациент, лекарот нужно го упатува да направи тестови и да спроведе одредени студии, бидејќи еден разговор со пациентот и идентификување на симптомите нема да биде доволен за да се постави точна дијагноза.

Како по правило, лабораториската дијагностика за сомнителен холециститис се состои во спроведување на:

Инструменталната дијагностика вклучува неколку различни процедури одеднаш, овозможувајќи точно да се идентификува присуството на болеста и особеностите на нејзиниот тек.

Ако пациентот се сомнева на холециститис, задолжително е да се спроведе:

Ултразвучен преглед на абдоминалните органи, кој ви овозможува да одредите присуство на задебелување на ѕидот на жолчното кесе и удвојување на неговата контура, како и да откриете акумулација на течност во близина на органот и камења во него. Исто така, користејќи ултразвук, можете да идентификувате други патолошки состојби, на пример, оние поврзани со воспаление.
FEGDS (фиброезофагогастродуоденоскопија). Оваа истражувачка процедура се спроведува со цел да се исклучи можен пептичен улкус, бидејќи токму оваа болест често предизвикува болка кај пациентот.
Рентген на граден кош. Таквата студија е неопходна за да се исклучи можното присуство на болести и патологии на плеврата или белите дробови.

Може да се препишат и дополнителни дијагностички методи, особено компјутеризирана томографија, која често се изведува како алтернатива на ултразвучниот преглед. Пациентот може да биде упатен на МНР на билијарниот тракт, како и на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија, доколку постои сомневање дека лезијата на билијарниот тракт е од туморска природа.

Ултразвучна процедура

Ултразвукот може да се нарече практично водечки дијагностички метод, бидејќи може да се користи за да се идентификуваат многу видови болести и да се утврдат нивните карактеристики.

При спроведување на ултразвучно скенирање, лекарот има можност точно да ја процени постојната скала на проблемот и да ги наведе соодветните опции за третман со цел да му помогне на пациентот колку што е можно повеќе. Таквиот дијагностички метод се спроведува строго на празен стомак, така што масите на храна не создаваат пречки за проучување на состојбата на внатрешните органи.

Со помош на ултразвучен преглед, лекарот може да ја утврди и хроничната форма на болеста, која има одредени знаци:

Деформација на органот, која често се јавува за време на развојот на болеста;
Промени во големината на органот, бидејќи со холециститис, жолчното кесе може многу да се зголеми или намали;
Присуство на хетерогеност во структурата на шуплината на жолчното кесе кога е зафатена од болест;
Задебелување на ѕидовите на органот, што може да биде повеќе од 3 mm.

Со помош на ултразвук, можно е да се утврди не само присуството на самата болест, туку и сите карактеристики на нејзиниот тек, како и постоечките компликации, но во некои случаи може да биде неопходно да се спроведат други дијагностички методи. .

Лапароскопија

При спроведување на ултразвук, далеку од секогаш е можно да се дадат јасни карактеристики на состојбата на погодениот жолчен меур, особено промените во самиот орган, неговиот хепатодуоденален лигамент и областа на вратот што се појавија за време на развојот на болеста, бидејќи таквите промените создаваат потешкотии за ултразвук.

При спроведување на анкета дијагностичка лапароскопија, лекарот има можност внимателно да ги испита сите внатрешни органи и точно да ја процени нивната состојба. Исто така, при лапароскопија се испитува шуплината за да се утврди присуството на патолошки излив и неговата природа. Таквото прекршување е локализирано во повеќето случаи под црниот дроб, како и по страничниот канал на десната страна. Се проценува и општата состојба на црниот дроб и односот со неговиот раб на жолчното кесе.

Ако жолчното кесе е воспалено, тогаш обично излегува од работ на црниот дроб, додека може да биде отворено или обвиено во прамен од поголемиот оментум. За студијата, специјален троакар со дијаметар од само 6 mm се вметнува во пределот на десниот хипохондриум. Преку овој троакар се вметнува ендо-стегач, со чија помош е можно да се процени присуството на промени во ѕидот на жолчното кесе, како и во ткивата што го опкружуваат органот.

Доколку нема густи промени и инфилтрации, а општиот период на развој на болеста е краток, тогаш лекарот може веднаш да изврши лапароскопска холецистектомија. Во некои случаи, на пример, кај оние кога лекарот нема доволно квалификации да ја изврши операцијата по лапароскопски метод, операцијата се изведува со отворен пристап.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија

Ако холециститисот во акутна форма е комплициран со опструктивна жолтица, тогаш е пропишана процедура за ERCP за дијагностички цели. Овој дијагностички метод ви овозможува да ги идентификувате точните причини за билијарна стаза од екстрахепатична природа, како и локацијата на оклузијата на жолчниот канал. Доколку се најде стриктура на дисталниот канал, тогаш неговата должина се пресметува во текот на постапката.

Исто така, овој тип на дијагноза се користи за отстранување на тумори, жолчни камења. Со помош на оваа постапка се врши и проширување на жолчните канали, доколку во нив има области на стеснување.

Пред отпочнување на процедурата, на пациентот му се даваат одредени седативи по интравенски пат за да биде целосно опуштен. Дополнително, се спроведува третман на грло, за кој се користат локални анестетици, а во устата на пациентот се става специјален штитник за уста, наменет за заштита на неговите заби.

После тоа, ендоскоп се вметнува преку устата на пациентот во неговиот дигестивен систем, кој полека се унапредува долж хранопроводникот во желудникот, а потоа до дуоденумот. Потоа низ ендоскопот се пропушта посебен тенок катетер кој се вметнува во каналите на жолчното кесе и панкреасот.

Каналите на жолчното кесе и панкреасот се полни со радиопроѕирна супстанција, која се изведува преку катетер, по што веднаш се слика. Во текот на таквата постапка, обично е можно да се прошират каналите кога се стеснуваат, како и да се измијат малите камења од нив и да се дијагностицира состојбата на жолчното кесе. Доколку е потребно, во текот на постапката, за понатамошно истражување се земаат и ткивата на мочниот меур, панкреасот и нивните канали.

Таквата постапка нужно се спроведува на празен стомак, додека важно е привремено да престанете да земате лекови, бидејќи многу од нив може да предизвикаат компликации.

Х-зраци

При дијагностицирање на состојбата на жолчното кесе и неговите канали, заедно со различни процедури, се користат и рендгенски студии, како што се преглед на рендген, холеграфија, холецистографија и холангиографија.

Доста често, при испитување на жолчното кесе за време на рендгенска снимка, лекарот открива и патологии на други органи, како и некои поврзани болести, кои често се јавуваат под симптомите на холециститис.

За да се спроведе рентген и да се добијат најинформативни резултати, неопходно е да се воведат специјални контрастни средства во шуплината на органите што се испитуваат и нивните канали.

Воведувањето на контрастни средства може да се изврши на различни начини, но најчесто на пациентот му се дава посебен лек во потребната доза, особено Холевид во количина од 4 - 6 грама или Билитраст во количина од 3 - 3,5 грама. , кои се апсорбираат во крвта во цревата и влегуваат во органите што се испитуваат. Во овој случај, постапката се спроведува 14-16 часа по воведувањето на средствата.

Сега ги знаете сите методи за дијагностицирање на акутен холециститис, можете да дознаете повеќе за симптомите на болеста и методите на лекување овде.

Сорти на холециститис

Формулацијата на дијагнозата на акутен холециститис може да биде како што следува:

Акутен холециститис акалкулозен тип во хронична форма, со благ тек.
Акутен холециститис од тип без камења во хронична форма, со просечна тежина на текот. Присуство на дисфункција на жолчното кесе од секундарна категорија на хиперкинетичен тип.
Акутен холециститис акалкулозен тип во хронична форма, со тежок тек. Присуство на дисфункција на жолчното кесе од секундарна категорија на хипотоничен и хипокинетски тип.

Камења во жолчката (холелитијаза). Холециститис од калкулозен тип со напади на билијарна колика, лесна, умерена или тешка.
Акутен калкулозен холециститис од деструктивна категорија.
Акутен калкулозен холециститис од катаралната категорија. Холедохолитијаза.

Диференцијална дијагноза на акутен холециститис

Ако пациентот има сомневање за акутен холециститис, диференцијалната дијагноза се спроведува за други акутни воспалителни заболувања на абдоминалните органи.

Особено, основната болест мора да се разликува од апсцес на црниот дроб, акутен холангитис, панкреатитис, акутен апендицитис, перфориран дуоденален улкус или желудник. Дополнително, болеста треба да се изолира и да се исклучи нападот на десен плеврит, пиелонефритис или уролитијаза.

Во некои случаи, тријадата на Шарко може да се надополни со нарушена свест, како и артериска хипотензија. Оваа комбинација на симптоми се нарекува Reino pentad.

Ако цекумот е висок, тогаш во присуство на симптоми на холециститис, првиот чекор е да се исклучи можното воспаление на апендицитис.

Панкреатитисот во акутна форма се карактеризира со присуство на гадење и напади на повраќање, болка во епигастричниот регион, што може да се даде на грбот, како и зголемување на активноста на липазата и амилазата во крвта.

Со пиелонефритис од десниот тип, болката обично се забележува за време на палпација, како и знаци на воспалителен процес во уринарниот тракт.

Холециститисот, исто така, треба да се разликува од други заболувања, на пример, од миокарден инфаркт од долна дијафрагмална природа, акутен вирусен хепатитис, патологии на плеврата и белите дробови, васкуларна исхемија, тумори на црниот дроб, гонококен перихепатитис.

Диференцијална дијагноза на акутен холециститис

Бубрежната колика, за разлика од акутниот холециститис, се карактеризира со акутен напад на болка во лумбалниот регион со зрачење на препоните, колкот и дизуричните нарушувања. Температурата останува во нормални граници, нема леукоцитоза. Абдоминалните промени со ренална колика се ретки. Во тешки случаи на ренална колика, особено со камења во уретерот, може да се појави надуеност, мускулна тензија на предниот абдоминален ѕид и повторено повраќање. За разлика од акутниот холециститис, забележан е позитивен симптом на Пастернацки и нема симптоми на перитонеална иритација.

При испитување на урината се наоѓаат еритроцити, леукоцити и соли.

АКУТЕН АПЕНДИЦИТ со висока локализација на слепото црево може да симулира холециститис.

За разлика од акутниот апендицитис, акутниот холециститис се јавува со постојано повраќање на жолчката, карактеристично зрачење на болка во пределот на десната скапула и рамо, десната супраклавикуларна област.

Дијагнозата е олеснета со присуството во историјата на пациентот на индикации за холециститис или холелитијаза. Акутниот апендицитис обично се карактеризира со потежок тек со брзиот развој на дифузен гноен перитонитис. Симптоми на акутен апендицитис. Често, точната дијагноза се поставува за време на операцијата.

ПЕРФОРАТИВНА УЛТРА НА СТОМАКУЛОТ И ЦРЕВЕН 12-ТИП (главно покриени форми на перфорација). Може погрешно да се дијагностицира како акутен холециститис. Затоа, потребно е внимателно да се проучи историјата на пациентите. Акутниот холециститис, за разлика од перфорираниот улкус, се карактеризира со отсуство на историја на чир, присуство на индикации за претходно пренесени напади на холелитијаза.

Акутен холециститис се јавува со повторено повраќање, карактеристична болка зрачење, треска и леукоцитоза, што не е типично за перфорација на чир (тријада на симптоми).

Покриените перфорации се јавуваат со акутен почеток и изразена напнатост на мускулите на предниот абдоминален ѕид во првите часови по почетокот на болеста; често се забележуваат локални болки во десниот илеален регион поради истекување на содржината на желудникот и дуоденумот, што не е типично за акутен холециститис. Рендгенски преглед, ЕГДС, лапароскопија.

АКУТНИОТ ПАНКРЕАТИТ, за разлика од воспалението на жолчното кесе, продолжува со брзо зголемување на симптомите на интоксикација, тахикардија и интестинална пареза. Се карактеризира со болка во епигастричниот појас, придружена со често, понекогаш нескротливо повраќање.

Дијагнозата е олеснета со присуство на зголемена содржина на дијастаза во урината и крвта и хипергликемија, карактеристична за акутен панкреатит. Симптоми на панкреатитис.

Диференцијалната дијагноза претставува големи тешкотии (теоријата на „еден канал“).

ДИСКИНЕЗИЈАТА НА ДЕТСКИОТ ТРАКТ продолжува со нормална температура, состојбата на пациентите е задоволителна, нема напнатост на мускулите на предниот абдоминален ѕид и симптоми на иритација на перитонеумот. Анализа на крв и урина без промени.

ГАЛЕРИЈА, за разлика од акутниот холециститис, се карактеризира со акутен напад на болка, без температура и леукоцитоза. По нападот, пациентите обично немаат напнатост во мускулите на предниот абдоминален ѕид и симптоми на иритација на перитонеумот, типични за акутен холециститис. Треба да се запомни дека по напад на билијарна колика, може да се развие тежок акутен холециститис и, според тоа, ќе биде потребен хируршки третман.

Во овие случаи, по напад на билијарна колика, болката во десниот хипохондриум останува и состојбата на пациентот се влошува. Има зголемување на температурата, леукоцитоза, мускулна напнатост на предниот абдоминален ѕид и болка при палпација во десниот хипохондриум.

МИОКАРДЕН ИНФАРКТ. Срцевата патологија е од рефлексна природа, а по излекувањето на холециститисот исчезнува. Болката во срцето со холециститис се нарекува Боткинов холецистокарден синдром.

Диференцијалната дијагноза помеѓу миокарден инфаркт и холециститис не е лесна задача кога, заедно со симптомите на акутен холециститис, постојат симптоми на оштетување на срцевиот мускул и податоците од ЕКГ не исклучуваат срцев удар. Од големо значење се ултразвукот и дијагностичката лапароскопија за кои е потребна посебна анестетичка поддршка и строго контролиран пневмоперитонеум, за дополнително да не се отежнува работата на срцето.

Ако пациентот има холециститис комплициран со жолтица, неопходно е да се спроведе диференцијална дијагноза на жолтица, која се карактеризира со зголемување на нивото на билирубин во крвта. Постојат три главни типа на жолтица.

Хемолитична (супрахепатална) жолтица се јавува како резултат на интензивно распаѓање на црвените крвни зрнца и прекумерно производство на индиректен билирубин. Причината е хемолитична анемија поврзана со хиперфункција на слезината кај примарен и секундарен хиперспленизам. Во овој случај, црниот дроб не е во можност да помине голема количина билирубин низ хепаталната клетка (индиректен билирубин). Кожата е лимонова жолта, нема чешање. Бледило се забележува во комбинација со жолтица. Црниот дроб не е зголемен. Урината е со темна боја, столицата е интензивно обоена. Постои анемија, ретикулоцитоза.

Паренхимна (хепатална) жолтица - вирусен хепатитис, цироза на црниот дроб, труење со некои хепатотропни отрови (тетрахлороетан, арсен и фосфорни соединенија). Се јавува оштетување на хепатоцитите, способноста на хепаталните клетки да го врзат слободниот билирубин и да го преведат во права линија се намалува. Директниот билирубин само делумно влегува во жолчните капилари, значителен дел од него се враќа во крвта.

Болеста има изразен продромален период во форма на слабост, недостаток на апетит, мала треска. Во десниот хипохондриум има тапи болки. Црниот дроб е зголемен и стврднат. Кожата е шафранско-жолта со рубин нијанса. Во крвта, нивото на директен и индиректен билирубин, аминотрансферази се зголемува, концентрацијата на протромбин се намалува. Изметот е обоен. Но, со тежок вирусен хепатитис во екот на болеста, со значително оштетување на хепаталната клетка, жолчката може да не влезе во цревата, тогаш изметот ќе биде ахоличен. Со паренхимна жолтица, чешањето е благо.

За да се разјасни дијагнозата, ултразвук, лапароскопија.

Опструктивната жолтица (субхепатична, опструктивна) се развива како резултат на опструкција на жолчните канали и нарушување на преминот на жолчката во цревата. Причината се калкули во каналот, рак на жолчното кесе со преминување кон заеднички жолчен канал, рак на слузокожата на самиот канал, ОБД, главата на панкреасот, метастази на тумор од друга локализација во портата на црниот дроб или компресија на каналите од тумор на желудникот.

Ретки причини се цикатриелни стриктури на каналите, кружни црви во луменот на каналите, перихоледохеален лимфаденит, лигатура на каналите при операција.

Кожата е зелено-жолта, понекогаш жолто-сива. Постојано чешање на кожата. Опструкцијата на каналот доведува до билијарна хипертензија, што негативно влијае на хепаталниот паренхим. Кога е прикачен холангитис, се забележува треска. Урината на пациентот е темна, изметот е ахоличен. Во крвта - зголемување на содржината на директен билирубин. Ултразвук. CPH.

ХОЛАНГИТИС е акутно или хронично воспаление на жолчните канали. Тоа е страшна компликација, што доведува до тешка интоксикација, жолтица, сепса. Детоксикација. Антибиотска терапија.

Холецистодуоденална фистула - нападот е решен, меѓутоа, рефлуксот на цревната содржина во жолчното кесе придонесува за продолжување на воспалението на ѕидот на мочниот меур. Камења во цревата - опструктивна интестинална опструкција.

11. Третман на холециститис (шема)

КОНЗЕРВАТИВНИ. Хоспитализација во хируршкиот оддел. Одмор во кревет. Елиминација на ентерална исхрана (минерална вода). Студеност на стомакот. Гастрична лаважа со ладна вода. Инфузиона терапија. Антиспазмодици. Аналгетици. Антихистаминици. Ако болката не се ублажи, промедол. Омнопон и морфин не треба да се препишуваат - предизвикуваат спазам на сфинктерот на Одди и Луткенс. Новокаинска блокада на кружниот лигамент на црниот дроб.

Редоследот на развој на локални промени се состои од следниве компоненти:

1) опструкција на цистичниот канал;

2) нагло зголемување на притисокот во жолчното кесе;

3) стаза во садовите на жолчното кесе;

5) уништување на ѕидот на мочниот меур;

7) локален и дифузен перитонитис.

Комплицирана Некомплицирана Конзервирана храна. третман,

(билијарна хипертензија) (едноставен) преглед

Обтурација холециститис Со хипертензија Планирана операција

канали (KhE, LCE, MCE)

Деблокирање на капки деструктивна стеноза БДС Холедо-

жолчното кесе холециститис на мочниот меур литијаза

Планирано работење Зголемување на групата Итна опера - Жолтицата Холан -

(HE) ризично радио (HE, LHE, MHE) git

Предоперативна Ослободување на операции во итна наредба

подготовка на мочниот меур по ред (ChE, холедохоли-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Процесот може да се развива во три насоки:

1. Ослободување меурчиња. Во овој случај, третманот продолжува додека акутните симптоми целосно не исчезнат, потоа пациентот се прегледува за да се идентификуваат калкулите, состојбата на жолчното кесе итн.

2. Dropsy на жолчното кесе - со ниско-вирулентна инфекција или нејзино отсуство, со зачувана способност на ѕидот на мочниот меур дополнително да се протега. Болката и перифокалниот одговор се намалуваат. Долго време, таков меур можеби нема да пречи, но порано или подоцна се јавува егзацербација. Поради оваа опасност, капки во мочниот меур е директен показател за планирана операција.

3. Деструктивен холециститис. Доколку конзервативниот третман е неуспешен, не се случило деблокирање и се развива инфективен процес во исклучениот жолчен меур, кој се манифестира со зголемување на телесната температура, леукоцитоза, појава на симптоми на перитонеална иритација, тогаш тоа значи почеток на деструктивен холециститис. (флегмозен или гангренозен). Во овој случај, процесот станува неконтролиран и диктира донесување на најитните мерки.

Доколку во рок од 24 - 48 часа со продолжување на конзервативната терапија, мочниот меур не се деблокира, тогаш потребно е да се утврди присуство на деструктивен холециститис кај пациентот.

Третман на опструктивен холециститис (конзервативен и хируршки).

Итна операција се изведува веднаш по приемот на пациентот во болница или по витална краткотрајна подготовка, која трае не повеќе од неколку часа. Индикација - перитонитис.

Рана операција (24-72 часа) - со неефикасност на конзервативниот третман, како и во случаи на холангитис, опструктивна жолтица без тенденција да се елиминираат, особено кај постари и сенилни пациенти;

Доцна (планирано) - 10-15 дена и подоцна по смирувањето на акутниот холециститис.

1. Предоперативна подготовка.

3. Пристап. Засекувања на Кочер, Федоров, Кера, Рио Бранко, средна лапаротомија.

4. Холецистектомија. Калот триаголник. Антеграден и ретрограден ChE. Постојат голем број правила за спречување на пресекот на заедничкиот жолчен канал. Осигурај се:

Дека цистичниот канал е директно продолжение на вратот на мочниот меур;

Дека лигатурата на цистичниот канал може да се направи под визуелна контрола;

Дека цистичниот канал и само тој влегува во лигатурата, а заедничката жолчка е видлива од двете страни на цистиката;

Лигацијата на цистичниот канал се врши директно на вратот.

Интраоперативна холангиографија. ДПП.

Опструктивна жолтица за време на операцијата.

Камења кои се опипливи во хепатикохоледохус.

Присуство на дефекти на полнење и отсуство на контрастна евакуација во дуоденумот на радиографија.

Вграден камен BDS.

Историја на жолтица и во моментот на прием.

Широк цистичен канал и мали камења во жолчното кесе.

Широки екстрахепатални жолчни канали.

Стеснување на терминалниот дел на заедничкиот жолчен канал со нарушена евакуација на контрастот на радиографија.

Надворешна дренажа на каналите.

Обезбедува надворешно пренасочување на жолчката, ги неутрализира негативните ефекти од постоперативната билијарна хипертензија, овозможува да се изврши холефистулографија според индикации.

Одводнување според Вишневски.Недостаток е несигурна фиксација во каналот, во некои случаи, рано испуштање.

Диференцијална дијагноза

Препознавањето на класичните форми на акутен холециститис, особено со навремена хоспитализација на пациентите, не е тешко. Тешкотиите во дијагнозата се јавуваат во атипичниот тек на болеста, кога не постои паралелизам помеѓу патоморфолошките промени во жолчното кесе и клиничките манифестации, како и во компликацијата на акутен холециститис со неограничен перитонитис, кога, поради тешка интоксикација и дифузна природа на абдоминална болка, невозможно е да се дознае изворот на перитонитис.

Дијагностички грешки кај акутен холециститис се јавуваат во 12-17% од случаите. Погрешни дијагнози може да бидат такви дијагнози на акутни заболувања на абдоминалните органи како акутен апендицитис, перфориран стомак или дуоденален улкус, акутен панкреатитис, интестинална опструкција и други. Понекогаш дијагнозата на акутен холециститис се поставува со деснострана плевропневмонија, паранефритис, пиелонефритис. Грешките во дијагнозата доведуваат до погрешен избор на метод на лекување и доцнење на хируршката интервенција.

Најчесто, во предхоспиталната фаза, наместо акутен холециститис, се дијагностицира акутен апендицитис, интестинална опструкција и акутен панкреатит. Се обрнува внимание на фактот дека при упатување на пациенти во болница, дијагностички грешки се почести кај повозрасната група (10,8%) во споредба со групата пациенти под 60-годишна возраст.

Грешките од овој вид, направени во предхоспиталната фаза, по правило, не повлекуваат посебни последици, бидејќи секоја од горенаведените дијагнози е апсолутна индикација за итна хоспитализација на пациенти во хируршка болница. Но, доколку ваквата погрешна дијагноза се потврди и во болница, тоа може да биде причина за сериозни тактичко-технички погрешни пресметки (погрешно избран хируршки пристап, погрешно отстранување на секундарно променетиот слепото црево и сл.). Затоа диференцијалната дијагноза помеѓу акутен холециститис и клинички слични болести е од особено практично значење.

Разлика акутниот холециститис од акутен апендицитисво некои случаи тоа е прилично тешка клиничка задача. Диференцијалната дијагноза е особено тешка кога жолчното кесе се наоѓа ниско и неговото воспаление симулира акутен апендицитис или, обратно, со висока (субхепатална) локација на слепото црево, акутниот апендицитис на многу начини клинички наликува на акутен холециститис.

При испитувањето на пациентите, треба да се има предвид дека пациентите од постарата возрасна група најчесто страдаат од акутен холециститис. Пациентите со акутен холециститис имаат историја на повторени напади на болка во десниот хипохондриум со карактеристично зрачење, а во некои случаи и директни индикации за холелитијаза. Болката кај акутниот апендицитис не е толку интензивна како кај акутниот холециститис и не зрачи на десниот рамен појас, рамото и скапулата. Општата состојба на пациентите со акутен холециститис, со други работи, е обично потешка. Повраќање кај акутен апендицитис - единечно, кај акутен холециститис - се повторува. Палпацијата на абдоменот ви овозможува да ја идентификувате локализацијата на болката и напнатоста во мускулите на абдоминалниот ѕид карактеристични за секоја од овие болести. Присуството на зголемено и болно жолчно кесе конечно ги исклучува дијагностичките сомнежи.

Постојат многу сличности во клиничките манифестации на акутниот холециститис и акутен панкреатит: анамнестички индикации за холелитијаза, акутен почеток на болеста по грешка во исхраната, локализација на болка во горниот дел на стомакот, повторено повраќање. Карактеристични карактеристики на акутниот панкреатит се: болка во појасот, силна болка во епигастричниот регион и многу помалку изразена во десниот хипохондриум, недостаток на проширување на жолчното кесе, дијастазурија, сериозноста на општата состојба на пациентот, што е особено карактеристично за панкреатонекрозата. .

Бидејќи кај акутен холециститис се забележува повторено повраќање, а исто така често има и појави на цревна пареза со надуеност и задржување на столицата, сомнеж за акутна опструктивна интестинална опструкција... Последново се одликува со грч на болка со локализација некарактеристична за акутен холециститис, резонантна перисталтика, „шум од прскање“, позитивен симптом на Ваља и други специфични знаци на акутна интестинална опструкција. Обичната флуороскопија на абдоминалната празнина е од одлучувачко значење во диференцијалната дијагноза, овозможувајќи да се открие отекување на цревните јамки (симптом на "цевки на органи") и нивоа на течност (Клојберова чаша).

Клиничка слика перфориран чиржелудникот и дуоденумот се толку карактеристични што ретко треба да се разликуваат од акутен холециститис. Исклучок е покриената перфорација, особено ако е комплицирана со формирање на субхепатален апсцес. Во такви случаи, треба да се земе предвид историјата на чиреви, акутниот почеток на болеста со болка „кама“ во епигастриумот, отсуството на повраќање. Суштинската дијагностичка помош е обезбедена со студија за рендген, што овозможува да се идентификува присуството на слободен гас во абдоминалната празнина.

Бубрежна колика, како и воспалителни болести на десниот бубрег и периреналното ткиво (пиелонефритис, паранефритис итн.) може да бидат придружени со болка во десниот хипохондриум и затоа ја симулираат клиничката слика на акутен холециститис. Во овој поглед, при прегледот на пациентите, императив е да се обрне внимание на уролошката историја, внимателно да се испита областа на бубрезите, а во некои случаи станува неопходно да се користи насочена студија на уринарниот систем (анализа на урина, екскреторна урографија, хромоцистоскопија итн. .).

Инструментална дијагноза на акутен холециститис

Намалувањето на инциденцата на погрешна дијагноза кај акутен холециститис е важна задача во практичната хирургија. Тоа може успешно да се реши само со широка употреба на такви современи дијагностички методи како ултразвук, лапароскопија, ретроградна холангиопанкреатографија (RPCH).

Ехото на акутен холециститис вклучува задебелување на ѕидот на жолчното кесе и ехо-негативен раб околу него (удвојување на ѕидот) (сл. 9).

Ориз. 9. Ултразвучна слика на акутен холециститис. Има задебелување на ѕидот на жолчното кесе (помеѓу црна и бела стрелка) и мала количина течност околу него (една бела стрелка)

Високата дијагностичка точност на лапароскопијата во акутен абдомен овозможува методот да биде широко користен за диференцијални дијагностички цели. Индикациите за лапароскопија кај акутен холециститис се како што следува:

1. Нејасност на дијагнозата поради неубедливата клиничка слика на акутен холециститис и неможноста да се утврди причината за „акутен абдомен“ со други дијагностички методи.

2. Тешкотии во одредувањето со клинички методи на сериозноста на воспалителните промени во жолчното кесе и абдоминалната празнина кај пациенти со висок степен на оперативен ризик.

3. Тешкотии во изборот на метод на лекување (конзервативен или оперативен) со „заматена“ клиничка слика на акутен „холециститис“.

Според индикациите, лапароскопијата кај пациенти со акутен холециститис овозможува не само да се разјасни дијагнозата и длабочината на патоморфолошките промени во жолчното кесе и преваленцата на перитонитис, туку и правилно да се решат третманските и тактичките прашања. Компликациите со лапароскопија се исклучително ретки.

Во случај на компликации на акутен холециститис со опструктивна жолтица или холангитис, важно е да имате точни информации за причините за нивниот развој и за нивото на опструкција на жолчните канали пред операцијата. За да се добијат овие информации, RPHG се изведува со канулирање на големата дуоденална брадавица под контрола на дуоденоскопот (сл. 10, 11). RPHG треба да се врши во секој случај на акутен холециститис, кој се јавува со изразени клинички знаци на нарушен одлив на жолчката во цревата. Со успешна студија за контраст, можно е да се идентификуваат камењата во жолчниот канал, да се одреди нивната локализација и нивото на блокада во каналот, да се утврди должината на стеснувањето на жолчниот канал. Утврдувањето на природата на патологијата во жолчните канали со помош на ендоскопскиот метод ви овозможува правилно да ги решите прашањата за времето на операцијата, количината на операција на екстрахепаталните жолчни канали, како и можноста за ендоскопска папилотомија за да се елиминира причините. предизвикувајќи опструктивна жолтица и холангитис.

Кога се анализираат холангиопанкреатограмите, најтешко е правилно да се протолкува состојбата на терминалниот дел на заедничкиот жолчен канал поради можноста на радиографија да се појават лажни знаци на неговата лезија. Најчеста погрешна дијагноза е цикатријалната стеноза на големата дуоденална брадавица, додека рендгенската слика на стеноза може да биде предизвикана од функционални причини“ (отекување на брадавицата, постојан сфинктероспазам). Според нашите податоци, погрешна дијагноза на органска стеноза на големата дуоденална папила е поставена во 13% од случаите. Погрешна дијагноза на стеноза на брадавиците може да доведе до несоодветна тактика. Со цел да се избегнат неоправдани хируршки интервенции на големата дуоденална папила, ендоскопската дијагноза на стеноза треба да се потврди за време на операцијата користејќи оптимален сет на интраоперативни студии.

Ориз. 10. RPHG е нормален. ПП - панкреатичен канал; F - жолчното кесе; О - заеднички хепатален канал

Ориз. 11. RPHG. Се визуелизира обичен камен од жолчниот канал (означен со стрелка).

Со цел да се скрати предоперативниот период кај пациенти со опструктивна жолтица и холангитис, се прави ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија првиот ден по приемот на пациентите во болница.

Терапевтски тактики за акутен холециститис

Главните одредби за терапевтски тактики за акутен холециститис беа развиени на 6-ти и дополнети на 15-тите пленарни седници на Одборот на Сојузното здружение на хирурзи (Ленинград, 1956 година и Кишинев, 1976 година). Според овие одредби, тактиката на хирургот кај акутен холециститис треба да биде активно очекувана. Тактиката на чекање и видување беше препознаена како злобна, бидејќи желбата да се реши воспалителниот процес со конзервативни мерки доведува до сериозни компликации и задоцнети операции.

Принципите на тактиката за третман на активно-очекувано се како што следува.

1. Индикации за итна операција, која се изведува во првите 2-3 часа по хоспитализацијата на пациентот, се гангренозен и перфориран холециститис, како и холециститис комплициран со дифузен или дифузен перитонитис.

2. Индикации за итна операција, која се изведува 24-48 часа по приемот на пациентот во болница, се недостаток на ефект на конзервативен третман додека симптомите на интоксикација и локални перитонеални феномени перзистираат, како и случаи на зголемување на општа интоксикација и појава на симптоми на перитонеална иритација, што укажува на прогресија на воспалителни промени во жолчното кесе и абдоминалната празнина.

3. Во отсуство на симптоми на интоксикација и локални перитонеални феномени, пациентите се подложени на конзервативен третман. Ако, како резултат на конзервативни мерки, е можно да се запре воспалението во жолчното кесе, прашањето за операција кај овие пациенти се решава индивидуално по сеопфатен клинички преглед, вклучително и рендгенско испитување на жолчните канали и гастроинтестиналниот тракт. Хируршката интервенција кај оваа категорија на пациенти се изведува во „ладен“ период (не порано од 14 дена од почетокот на болеста), по правило, без отпуштање на пациентите од болница.

Од наведените индикации, произлегува дека конзервативен метод на лекување може да се користи само во катаралната форма на холециститис и во случаи на флегмозен холециститис, кој се одвива без перитонитис или со благи знаци на локален перитонитис. Во сите други случаи, пациентите со акутен холециститис треба да се оперираат итно или итно.

Успешноста на операцијата кај акутниот холециститис во голема мера зависи од квалитетот на предоперативната подготовка и правилната организација на самата операција. Во итна операција, на пациентите им е потребна краткотрајна интензивна терапија насочена кон детоксикација на телото и корекција на метаболички нарушувања. Предоперативната подготовка не треба да трае повеќе од 2-3 часа.

Итна операција извршена за акутен холециститис има свои страни во сенка, кои се поврзани со недоволно испитување на пациентот пред операцијата и со неможноста, особено ноќе, да се спроведе целосна студија на жолчните канали. Како резултат на нецелосно испитување на жолчните канали, се гледаат камења и стриктури на големата дуоденална брадавица, што последователно доведува до релапс на болеста. Во овој поглед, препорачливо е да се вршат итни операции за акутен холециститис наутро и попладне, кога е можно квалификуван хирург да учествува во операцијата и да користи специјални методи за дијагностицирање на лезии на жолчните канали за време на неговото работење. Кога пациентите се примаат ноќе на кои не им е потребна итна операција, тие треба да спроведуваат интензивна инфузиона терапија во текот на преостанатите ноќни часови.

Конзервативен третман на акутен холециститис

Спроведувањето на конзервативна терапија во целост и во раните фази на болеста обично овозможува да се запре воспалителниот процес во жолчното кесе и со тоа да се елиминира потребата за итна хируршка интервенција, а со долг период на болеста - да се подготви пациентот за операција.

Конзервативната терапија, заснована на патогенетски принципи, вклучува збир на терапевтски мерки кои се насочени кон подобрување на одливот на жолчката во цревата, нормализирање на нарушените метаболички процеси и враќање на нормалната активност на другите телесни системи. Комплексот на терапевтски мерки мора да вклучува:

глад за 2-3 дена;

локална хипотермија - примена на меур мраз на десниот хипохондриум;

гастрична лаважа додека се одржува гадење и повраќање;

назначување на антиспазмодици во инјекции (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин);

антихистаминска терапија (дифенхидрамин, пиполфен или супрастин);

антибиотска терапија. За антибиотска терапија, треба да се користат лекови кои се способни да делуваат против етиолошки значајни микроорганизми и добро да навлезат во жолчката.

Цефтриаксон 1-2 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефопиразон 2-4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Ампицилин / сулбактам 6 g / ден;

Амоксицилин / клавуланат 3,6-4,8 g / ден;

Гентамицин или тобрамицин 3 mg / kg на ден + ампицилин 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Нетилмицин 4-6 mg / kg + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефепим 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Флуорокинолони (интравенски ципрофлоксацин) + метронидазол 1,5-2 g / ден;

за корекција на нарушени метаболички процеси и детоксикација, 1,5-2 литри медиум за инфузија се инјектираат интравенски: раствор на Рингер-Лок или лактазол - 500 ml, мешавина на гликоза-новокаин - 500 ml (раствор на новокаина 0,25% - 25% гликоза. раствор - 250 ml), хемодез - 250 ml, 5% раствор на гликоза - 300 ml заедно со 2% раствор на калиум хлорид - 200 ml, протеински препарати - казеин хидролизат, аминопептид, алвезин и други;

пропишува витамини од групата Б, Ц, препарати со калциум;

земајќи ги предвид индикациите, се користат гликозиди, кокарбоксилаза, панангин, еуфилин и антихипертензивни лекови.

Назначувањето на анестетички лекови (промедол, пантопон, морфин) за акутен холециститис се смета за неприфатливо, бидејќи ублажувањето на болката често ја измазнува сликата на болеста и доведува до гледање на моментот на перфорација на жолчното кесе.

Важна компонента на терапевтските мерки за акутен холециститис е блокадата на кружниот лигамент на црниот дроб со 0,25% раствор на новокаина во количина. Не само што ја ублажува болката, туку и го подобрува одливот на заразената жолчка од жолчното кесе и жолчните канали поради „зголемување на контрактилноста на мочниот меур и отстранување на спазам на сфинктерот на Оди“. Враќањето на дренажната функција на жолчното кесе и неговото празнење од гнојната жолчка придонесува за брзо смирување на воспалителниот процес.

Хируршки третман на акутен холециститис

Хируршки пристапи... За пристап до жолчното кесе и екстрахепатичните жолчни канали, предложени се многу засеци на предниот абдоминален ѕид, но најраспространети се засеците Кочер, Федоров, Черни и лапаротомијата на горната средна линија.

Хируршки волумен... Со преостанатиот холециститис, се одредува според општата состојба на пациентот, сериозноста на основната болест и присуството на истовремени промени во екстрахепатичните жолчни канали. Во зависност од овие околности, природата на операцијата може да се состои во холецистостомија или холецистектомија, која, доколку е индицирана, се надополнува со холедохотомија и надворешна дренажа на жолчните канали или создавање на билиодигестивна анастомоза.

Конечната одлука за обемот на операцијата е донесена по темелна ревизија на екстрахепатичните жолчни канали, која се спроведува со користење на едноставни и достапни методи на истражување (испитување, палпација, испитување низ трупецот на цистичниот канал или отворен заеднички жолчен канал), вклучително и интраоперативна холангиографија. Интраоперативната холангиографија може со сигурност да ја процени состојбата на жолчните канали, нивната локација, ширина, присуство или отсуство на камења и стриктури. Врз основа на холангиографски податоци, се аргументира интервенција на заедничкиот жолчен канал и избор на метод за корекција на неговата лезија.

Холецистектомија . Отстранувањето на жолчното кесе е главната интервенција за акутен холециститис, што доведува до целосно закрепнување на пациентот. Оваа операција првпат ја изврши К. Лангенбух во 1882 година. Се користат два методи на холецистектомија - „од вратот“ и „од дното“. Методот на отстранување на жолчното кесе „од вратот“ има несомнени предности (сл. 12).

За да продолжите со преземањето, треба да ја соберете сликата.

Главните клинички манифестации на холелитијаза, калкулозен холециститис: остра болка во десниот хипохондриум поврзана со внесот на масна и зачинета храна, гадење, подригнување со горчина. Бидејќи калкулите во жолчното кесе обично не се манифестираат субјективно, треба да се спроведе диференцијална дијагноза на калкулозен холециститис. Се разликува со следниве болести:

1) Акутен апендицитис. Кај акутниот апендицитис, болката не е толку интензивна, и што е најважно, не зрачи на десното рамо, десната скапула итн. Исто така, акутниот апендицитис се карактеризира со миграција на болката од епигастриумот во десната илијачна област или низ целиот абдомен, со холециститис, болката е прецизно локализирана во десниот хипохондриум; повраќање со апендицитис, сингл. Обично, палпацијата открива набивање на конзистентноста на жолчното кесе и локална напнатост на мускулите на абдоминалниот ѕид. Симптомите на Ортнер и Марфи често се позитивни.

Со камења во панкреасниот канал, болката обично е локализирана во левиот хипохондриум.

Јас Конзервативен третман.

Индикации:

единечни камења;

Волуменот на каменот не е повеќе од половина од жолчното кесе;

Акалцифицирани камења;

Функционирање на жолчното кесе.

Конзервативната терапија е како што следува:

а) Диета. Неопходно е да се исклучат од исхраната зачини, кисели краставички, пушено месо, зачинета, пржена, мрсна храна. Јадете храна во мали порции 5-6 пати на ден. Се препорачува да се ограничи потрошувачката на кујнска сол на 4 g дневно. Алкохолот е категорично исклучен. Антибиотиците не се индицирани за време на ремисија.

б) Се користат минерални води.

в) UHF - терапија, дијатермија и индуктотермија на пределот на жолчното кесе, како и терапија со кал.

г) Во присуство на досадна повторлива или постојана болка во десниот хипохондриум во интерикталниот период, препорачливо е да се спроведе курс на терапија со атропин, не-спа, папаверин. Блокада на кружниот лигамент на црниот дроб.

д) Литолитичкиот метод се заснова на растворање на камења во жолчното кесе. Хенодеоксихолната киселина се користи како литолитик. Засегнати се само камењата во жолчката. Текот на третманот е 1-1,5 години. По прекинот на лекот, во некои случаи, можно е повторно формирање на камења.

Хируршки болести Татјана Дмитриевна Селезнева

38. Диференцијална дијагноза и третман на акутен холециститис

Диференцијална дијагностика.Акутниот холециститис мора да се разликува од перфориран гастричен и дуоденален улкус, акутен панкреатитис, акутен апендицитис, акутна коронарна инсуфициенција, миокарден инфаркт, акутна интестинална опструкција, пневмонија, плеврит, тромбоза на мезентеричните садови или болести на десниот бубрег, исто така, со , цироза) и билијарна дискинезија. Дискинезијата на билијарниот тракт мора да се разликува од акутен холециститис, што е од практично значење за хирургот во третманот на оваа болест. Дискинезијата на билијарниот тракт е нарушување на нивните физиолошки функции, што доведува до стагнација на жолчката во нив, а подоцна и до болест. Дискинезијата во билијарниот тракт главно се состои од нарушувања на жолчното кесе и апаратот за затворање на долниот крај на заедничкиот жолчен канал.

Дискинезија вклучува:

1) атонични и хипотонични жолчни меури;

2) хипертензивни жолчни кеси;

3) хипертензија и спазам на сфинктерот на Оди;

4) атонија и инсуфициенција на сфинктерот на Оди. Употребата на холангиографија пред операција овозможува да се препознаат главните типови на овие нарушувања кај пациентите.

Дуоденалната интубација овозможува да се утврди дијагнозата на атоничен жолчен меур доколку има ненормално изобилен одлив на интензивно обоена жолчка, што се јавува веднаш или само по втората или третата инјекција на магнезиум сулфат.

Со холецистографија во положбата на пациентот на стомак, холецистограмот покажува слика на млитав издолжен мочен меур, раширен и дава поинтензивна сенка на дното, каде што се собира целата жолчка.

Третман.Кога ќе се постави дијагноза на акутен холециститис, пациентот мора итно да биде хоспитализиран во хируршка болница. Сите операции за акутен холециститис се поделени на итни, итни и одложени. Итни операции се вршат од здравствени причини во врска со јасна дијагноза на перфорација, гангрена или флегмон на жолчното кесе, итни - со неуспех на енергичен конзервативен третман во првите 24-48 часа од почетокот на болеста.

Операциите се изведуваат во рок од 5 до 14 дена и подоцна со бледнее напад на акутен холециститис и забележано подобрување на состојбата на пациентот, односно во фаза на намалување на сериозноста на воспалителниот процес.

Главната операција во хируршкиот третман на акутен холециститис е холецистектомија, која, доколку е индицирана, се надополнува со надворешна или внатрешна дренажа на билијарниот тракт. Нема причина да се прошират индикациите за холецистостомија.

Индикации за холедохотомија - опструктивна жолтица, холангитис, опструкција во дисталниот заеднички жолчен канал, камења во каналите.

авторот

Од книгата Хируршки болести авторот Татјана Дмитриевна Селезнева

Од книгата Урологија автор О.В.Осипова

Од книгата Факултет за педијатрија автор Н.В.Павлова

Од книгата Болничка терапија авторот О. С. Мостоваја

Од книгата Детски заразни болести. Целосна референца авторот непознат автор

Од книгата Интерна медицина авторот Ала Константиновна Мишкина

Од книгата Хируршки болести авторот Татјана Дмитриевна Селезнева

автор Н.В.Гаврилова

Од книгата Infectious Diseases: Lecture Notes автор Н.В.Гаврилова

Од книгата Како да избегнете медицински грешки авторот Ричард К. Ригелман

Од книгата Сенестопатија авторот Imant R. Eglitis

Од книгата Третман на кучиња: Прирачник за ветеринар авторот Ника Германовна Аркадиева-Берлин

Бидејќи кај акутниот холециститис се забележува повторено повраќање, а често има и појави на цревна пареза со надуеност и задржување на столицата, постои сомневање за акутна опструктивна интестинална опструкција... Последново се одликува со грч на болка со локализација некарактеристична за акутен холециститис, резонантна перисталтика, „шум од прскање“, позитивен симптом на Ваља и други специфични знаци на акутна интестинална опструкција. Обичната флуороскопија на абдоминалната празнина е од одлучувачко значење во диференцијалната дијагноза, овозможувајќи да се открие отекување на цревните јамки (симптом на "цевки на органи") и нивоа на течност (Клојберова чаша).

Инструментална дијагноза на акутен холециститис

Кога се анализираат холангиопанкреатограмите, најтешко е правилно да се протолкува состојбата на терминалниот дел на заедничкиот жолчен канал поради можноста на радиографија да се појават лажни знаци на неговата лезија. Најчеста погрешна дијагноза е цикатријалната стеноза на големата дуоденална брадавица, додека рендгенската слика на стеноза може да биде предизвикана од функционални причини“ (отекување на брадавицата, постојан сфинктероспазам). Според нашите податоци, погрешна дијагноза на органска стеноза на големата дуоденална папила е поставена во 13% од случаите. Погрешната дијагноза на стеноза на брадавиците може да доведе до неточни „тактички дејствија. За да се избегнат непотребните хируршки интервенции на дуоденалната папила, ендоскопската дијагноза на стеноза треба да се потврди за време на операцијата со користење на оптимален сет на интраоперативни студии.

Ориз. 10. RPHG е нормален. ПП - панкреатичен канал; F - жолчното кесе; О - заеднички хепатален канал

Ориз. 11. RPHG. Се визуелизира обичен камен од жолчниот канал (означен со стрелка).

Со цел да се скрати предоперативниот период кај пациенти со опструктивна жолтица и холангитис, се прави ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија првиот ден по приемот на пациентите во болница.

Терапевтски тактики за акутен холециститис

Принципите на тактиката за третман на активно-очекувано се како што следува.

3. Во отсуство на симптоми на интоксикација и локални перитонеални феномени, пациентите се подложени на конзервативен третман. Ако, како резултат на конзервативни мерки, е можно да се запре воспалението во жолчното кесе, прашањето за операција кај овие пациенти се решава индивидуално по сеопфатен клинички преглед, вклучително и рендгенско испитување на жолчните канали и гастроинтестиналниот тракт. Хируршката интервенција кај оваа категорија на пациенти се изведува во „ладен“ период (не порано од 14 дена од почетокот на болеста), по правило, без отпуштање на пациентите од болница.

Конзервативен третман на акутен холециститис

Конзервативната терапија, базирана на патогенетски принципи, вклучува збир на терапевтски мерки насочени кон подобрување на одливот на жолчката во цревата, нормализирање на нарушените метаболички процеси и враќање на нормалната активност на другите телесни системи. Комплексот на терапевтски мерки мора да вклучува:

глад за 2-3 дена;

локална хипотермија - примена на меур мраз на десниот хипохондриум;

гастрична лаважа додека се одржува гадење и повраќање;

назначување на антиспазмодици во инјекции (атропин, платифилин, но-шпа или папаверин);

антихистаминска терапија (дифенхидрамин, пиполфен или супрастин);

Лекови по избор:

Цефтриаксон 1-2 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефопиразон 2-4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Ампицилин / сулбактам 6 g / ден;

Амоксицилин / клавуланат 3,6-4,8 g / ден;

Алтернативен режим:

Гентамицин или тобрамицин 3 mg / kg на ден + ампицилин 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Нетилмицин 4-6 mg / kg + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Цефепим 4 g / ден + метронидазол 1,5-2 g / ден;

Флуорокинолони (ципрофлоксацин 400-800 mg интравенски) + метронидазол 1,5-2 g / ден;

пропишува витамини од групата Б, Ц, препарати со калциум;

Важна компонента на терапевтските мерки за акутен холециститис е блокадата на кружниот лигамент на црниот дроб со 0,25% раствор на новокаина во количина од 200-250 ml. Не само што ја ублажува болката, туку и го подобрува одливот на заразената жолчка од жолчното кесе и жолчните канали поради „зајакнување на контрактилноста на мочниот меур и ублажување на спазам на сфинктерот на Оди. Враќање на дренажната функција на жолчното кесе и негово празнење од гнојната жолчка придонесува за брзо смирување на воспалителниот процес.

Хируршки третман на акутен холециститис