Абнормално крварење на матката

Итноста на проблемот.

Класификација на менструални неправилности.

Етиологија.

Дијагностички критериуми на НМК.

Тактики, принципи на конзервативен и хируршки третман.

Превенција, рехабилитација.

Во основата на примарните и секундарните менструални неправилности, главната улога им припаѓа на хипоталамусните фактори, според шемата: пубертетот е процес на формирање на ритамот на лачење на лулиберин од целосно отсуство (во пременарх), проследено со постепено зголемување на фреквенцијата и амплитудата на импулсите додека не се воспостави ритамот на возрасна жена. Во почетната фаза, нивото на секреција на RG-HT е недоволно за почеток на менарха, потоа за овулација, а подоцна и за формирање на полноправно жолто тело. Секундарните форми на менструални неправилности кај жените, продолжувајќи според видот на инсуфициенција на жолтото тело, ановулација, олигоменореа, аменореа, се сметаат за фази на еден патолошки процес, чии манифестации зависат од секрецијата на лулиберин (Лејдендекер Г., 1983) На Во одржувањето на ритамот на секреција на ХТ, водечката улога му припаѓа на естрадиол и прогестерон.

Така, синтезата на гонадотропини (ХТ) се контролира со хипоталамус GnRH и стероиди на периферните јајници со механизмот на позитивни и негативни повратни информации. Пример за негативни повратни информации е зголемувањето на секрецијата на FSH на почетокот на менструалниот циклус како одговор на намалувањето на нивото на естрадиол. Под влијание на FSH, се јавува раст и созревање на фоликулите: пролиферација на гранулозни клетки; синтеза на LH рецептори на површината на гранулозните клетки; синтеза на ароматази вклучени во метаболизмот на андрогените во естрогени; промовирање на овулација во врска со ЛХ. Под влијание на ЛХ, андрогените се синтетизираат во тека клетките на фоликулот; синтеза на естрадиол во гранулозните клетки на доминантниот фоликул; стимулација на овулација; синтеза на прогестерон во лутеинизирани гранулозни клетки. Овулацијата се јавува кога ќе се постигне максималното ниво на естрадиол во преовулаторниот фоликул, што, преку механизам за позитивна повратна информација, го стимулира преовулаторното ослободување на ЛХ и ФСХ од страна на хипофизата. Овулацијата се јавува 10-12 часа по врвот на LH или 24-36 часа по врвот на естрадиол. По овулацијата, гранулозните клетки се подложени на лутеинизација со формирање на жолто тело, под влијание на LH што лачи прогестерон.

Структурното формирање на жолтото тело е завршено до 7 -ми ден по овулацијата, во овој период има континуирано зголемување на концентрацијата на половите хормони во крвта.

По овулацијата во фаза II од циклусот, постои зголемување на концентрацијата на прогестерон во крвта во споредба со базалното ниво (4-5-ти ден од менструалниот циклус) 10 пати. За да се дијагностицираат репродуктивни нарушувања, концентрацијата на хормони во крвта се одредува во II фаза од циклусот: прогестерон и естрадиол, комбинираното дејство на овие хормони обезбедува подготовка на ендометриумот за имплантација на бластоциста; сексуални стероиди-врзувачки глобулини (PSGS), чија синтеза се јавува во црниот дроб под влијание на инсулин, тестостерон и естрадиол. Албумин е вклучен во врзувањето на половите стероиди. Имунолошкиот метод за проучување на крвните хормони се заснова на одредување активни форми на стероидни хормони кои не се поврзани со протеини.

Менструалните аномалии се најчестата форма на репродуктивни нарушувања.

Абнормално крварење на матката (АМБ) - вообичаено е да се нарече секој крвав исцедок од матката надвор од менструацијата или патолошко менструално крварење (повеќе од 7-8 дена за времетраење од повеќе од 80 ml во однос на загубата на крв за целиот период на менструација) На

АМК може да бидат симптоми на различни патологии на репродуктивниот систем или соматски заболувања. Најчесто, крварењето на матката е клиничка манифестација на следниве болести и состојби:

Бременост (матката и ектопична, како и трофобластична болест).

Миом на матката (субмукозен или интерстицијален миом со раст на центрипитални јазли).

Онколошки заболувања (рак на матката).

Воспалителни заболувања на гениталните органи (ендометритис).

Хиперпластични процеси (полипи на ендометриумот и ендоцервиксот).

Ендометриоза (адеомиоза, надворешна генитална ендометриоза)

Употреба на контрацепција (спирала).

Ендокринопатии (синдром на хронична ановулација - PCOS)

Соматски заболувања (заболувања на црниот дроб).

10. Болести на крвта, вклучувајќи коагулопатија (тромбоцитопенија, тромбоцитопатија, фон Вилебрандова болест, леукемија).

11. Дисфункционално крварење на матката.

Дисфункционално крварење на матката (UBH) - нарушувања на менструалната функција, манифестирани со крварење на матката (менорагија, метрорагија), во кои нема изразени промени во гениталиите. Нивната патогенеза се базира на функционални нарушувања на хипоталамо-хипофизата регулација на менструалниот циклус, како резултат на што се менува ритамот и нивото на секреција на хормони, се формира ановулација и нарушување на цикличните трансформации на ендометриумот.

Така, DMC се базира на кршење на ритамот и производството на гонадотропни хормони и хормони на јајниците. DMC е секогаш придружена со морфолошки промени во матката.

DMC е секогаш дијагноза на исклучување

Во општата структура на гинеколошки заболувања, ДМК е 15-20%. Повеќето случаи на DMC се јавуваат 5-10 години пред менопаузата или после менарха, кога репродуктивниот систем е нестабилен.

Менструалната функција е регулирана со церебралниот кортекс, супра-хипоталамусните структури, хипоталамусот, хипофизата, јајниците на матката. Ова е комплексен систем со двојна повратна информација; за негово нормално функционирање, потребна е добро координирана работа на сите врски.

Главната точка во механизмот на функционирање на ендокриниот систем, кој го регулира менструалниот циклус, е овулацијата, повеќето од DMC се јавуваат против позадината на ановулација.

DMC се најчестата патологија на менструалната функција, се карактеризираат со повторлив тек, доведуваат до нарушување на репродуктивната функција, развој на хиперпластични процеси во матката и млечните жлезди. Рекурентниот ДМК доведува до намалување на социјалната активност и влошување на квалитетот на животот на жената, придружено со ментални (неврози, депресија, нарушување на спиењето) и физиолошки абнормалности (главоболки, слабост, вртоглавица поради анемија).

ДМК е полиетиолошка болест, која е посебен тип на одговор на репродуктивниот систем на влијанието на штетните фактори.

Крварењето на матката, во зависност од возраста на жената, се разликува:

1. Малолетничко или пубертетско крварење - кај девојчиња за време на пубертетот.

2. Предменопаузално крварење на возраст од 40-45 години.

3. Менопауза - 45-47 години;

4. Постменопауза - крварење кај жени во менопауза година или повеќе по менопауза, најчеста причина се туморите на матката.

Според состојбата на менструалната функција:

Менорагија

Метрорагија

Менометрорагија

Етиологија и патогенеза на DMC сложена и повеќеслојна.

Причини за DMC:

психогени фактори и стрес

ментален и физички замор

акутна и хронична интоксикација и професионални опасности

воспалителни процеси на малата карлица

дисфункција на ендокрините жлезди.

Во патогенезата следниве механизми се вклучени во крварење на матката:

1. повреда на контрактилната активност на матката со миом, ендометриоза, воспалителни заболувања;

нарушувања во васкуларното снабдување на ендометриумот, чии причини може да бидат хиперпластични процеси на ендометриумот, хормонални нарушувања;

повреда на формирање на тромб кај пациенти со дефекти во хемостатичкиот систем, особено во микроциркулаторно-тромбоцитната врска, со формирање помал број тромби во споредба со нормалниот ендометриум, како и како резултат на активирање на фибринолитичкиот систем;

Нарушување на ендометријалната регенерација со намалување на хормоналната активност на јајниците или поради интраутерини причини.

Постојат 2 големи групи на крварење на матката:

Овулаторна (поради намалување на прогестеронот) . Во зависност од промените во јајниците, се разликуваат следниве 3 типа на DMC:

а Скратување на првата фаза од циклусот;

б Скратување на втората фаза од циклусот - хиполутеинизам;

с Продолжувањето на втората фаза од циклусот е хиперлутеинизам.

Ановулаторно крварење на маткатапредизвикани од намалување на естрогенот (фоликуларна упорност и фоликуларна атрезија) .

Крварењето на матката секогаш се јавува против позадината на намалувањето на нивото на стероидните хормони.

Клиника за овулаторно крварење на матката:

може да биде крварење што доведува до анемија;

може да има крварење пред менструацијата;

Анѓелковиќ по менструацијата;

може да има дамки во средината на циклусот;

спонтан абортус и неплодност.

Гинекологија: учебник / БИ Баисов и др .; ед. Г. М. Савеlyева, В. Б. Бреусенко. - 4 -то издание, Откровение и додадете. - 2011 .-- 432 стр. : болен.

Поглавје 6. Крварење на матката во пубертетскиот период

Поглавје 6. КРВЕЕ НА МАКЕДОН НА ЈАВЕН ПЕРИОД

Крварење на матката во пубертетскиот период (крварење на матката) - патолошко крварење предизвикано од отстапувања на отфрлање на ендометриумот кај адолесцентни девојки со нарушено циклично производство на стероидни хормони од моментот на првата менструација до 18 години. Рачните преноси претставуваат 20-30% од сите гинеколошки заболувања во детството.

Етиологија и патогенеза.Во срцето на рачниот пренос е нарушување на цикличното функционирање на хипоталамо-хипофизата-јајниците систем. Како резултат на тоа, се менува ритамот на секреција на ослободувачки хормони, FSH и LH, се нарушува фоликулогенезата во јајниците и, како резултат, се јавува крварење на матката.

Наспроти позадината на дисхормоналните промени во јајниците, започнува растот и созревањето на неколку фоликули, кои се подложени на атрезија. Во процесот на нивниот раст во телото, релативен хиперестрогенизам,оние нивото на естроген не ги надминува нормалните нивоа, но жолтото тело е отсутно, така што матката е под влијание на само естрогени. Хормоналната дисфункција, исто така, може да доведе до упорност на еден фоликул, и затоа жолтото тело не е формирано. Во исто време, нивото на естрогени, кои имаат ефект врз ендометриумот, е значително повисоко од нормалното - апсолутен хиперестрогенизам.

Фоликуларните цисти често се формираат во јајниците (82,6%), поретко - цисти на жолтото тело (17,4%). Без оглед на релативниот или апсолутниот хиперестрогенизам, мукозната мембрана на матката не се отфрла навремено (во деновите на менструацијата) и се подложува на хиперпластична трансформација - се развива жлезда -цистична хиперплазија. Во мукозната мембрана нема фаза на секреција, нејзиниот прекумерен раст доведува до неисхранетост и отфрлање. Отфрлањето може да биде придружено со обилно крварење или истегнување со текот на времето.

Со повторлив рачен менувач, можна е атипична хиперплазија.

Нарушената хормонална регулација кај девојчињата со рачен пренос е олеснета со ментален и физички стрес, прекумерна работа, неповолни услови за живот, хиповитаминоза, дисфункција на тироидната жлезда и (или) надбубрежниот кортекс. И акутните и хроничните заразни болести (мали сипаници, голема кашлица, сипаници, заушки, рубеола, акутни респираторни вирусни инфекции и особено чести тонзилитис, хроничен тонзилитис) се од големо значење во развојот на рачен пренос. Покрај тоа, компликациите кај мајката за време на бременоста може да бидат важни.

бременост, породување, заразни болести на родителите, вештачко хранење.

Клиничка сликасе состои во појава на крварење од гениталниот тракт по одложување на менструацијата во период од 14-16 дена до 1,5-6 месеци. Ваквите менструални нерегуларности понекогаш се појавуваат веднаш по менарха, понекогаш во првите 2 години. Кај 1/3 девојчиња, тие можат да се повторат. Крварењето може да биде обилно и да доведе до анемија, слабост и вртоглавица. Ако таквото крварење продолжи неколку дена, може да се појави пореметување на згрутчување на крвта од типот на дисеминирана интраваскуларна коагулација, а потоа крварењето се зголемува уште повеќе. Кај некои пациенти, крварењето може да биде умерено, не придружено со анемија, но трае 10-15 дена или повеќе.

Рачниот пренос не зависи од кореспонденцијата на календарот и возраста на коските, како и од развојот на секундарни сексуални карактеристики.

ДијагностикаРачниот пренос се изведува по хемостаза врз основа на одредување на нивото и природата на промените во репродуктивниот систем.

Дијагнозата се базира на податоци од историјата (одложена менструација) и појава на крварење од гениталниот тракт. Присуството на анемија и состојбата на системот за коагулација на крвта се одредуваат со лабораториски истражувања (клинички тест на крвта, коагулограм, вклучувајќи број на тромбоцити, активирано парцијално тромбопластично време, време на крварење и време на коагулација; биохемиски тест на крвта). Нивото на хормони (FSH, LH, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, TSH, T 3, T 4) се одредува во крвниот серум и се вршат функционални дијагностички тестови. Препорачливо е да се консултирате со специјалист - невролог, ендокринолог, офталмолог (состојба на фундусот, одредување на полето на гледање на бојата). Помеѓу менструацијата, се препорачува мерење на базалната температура. Со еднофазен менструален циклус, базалната температура е монотона.

За да се процени состојбата на јајниците и ендометриумот, се изведува ултразвук, со непроменет химен - со помош на ректален сензор.

За оние кои се сексуално активни, методот на избор е употреба на вагинална сонда. На ехограм кај пациенти со рачен пренос, постои мала тенденција за зголемување на обемот на јајниците во периодот помеѓу крварење. Клинички и ехографски знаци на упорен фоликул: ехо-негативно формирање на заоблена форма со дијаметар од 2 до 5 см, со јасни контури во едниот или двата јајници.

По запирање на крварењето, неопходно е да се открие што е можно попрецизно доминантната лезија на регулаторниот систем за репродукција. За таа цел, се оценува развојот на секундарните сексуални карактеристики и возраста на коските, физичкиот развој, се користи рентген на черепот со проекција на турското седло; ЕхоЕГ, ЕЕГ; според индикации - КТ или МРИ (за да се исклучи тумор на хипофизата); ехографија на надбубрежните жлезди и тироидната жлезда.

Ултразвукот, особено со Доплер, се препорачува да се спроведе во динамика, бидејќи е можно да се визуелизираат атретични и упорни фоликули, зрел фоликул, овулација и формирање на жолто тело.

Диференцијална дијагнозаРачниот менувач се изведува првенствено со започнат и нецелосен абортус, што е лесно да се исклучи со помош на ултразвук. Крварењето на матката за време на пубертетот не е само функционално; тие исто така можат да бидат симптоми на други болести. Едно од првите места е окупирано од идиопатска автоимуна тромбоцитопенична пурпура (Верлхофова болест). Формирани во телото автоантитела против тромбоцити ги уништуваат најважните фактори за коагулација на крвта и предизвикуваат крварење. Оваа вродена патологија се јавува со периоди на ремисија и влошување. Девојките со Верлхоф -ова болест, уште од раното детство, страдаат од крварење од носот, крварење од исекотини и модринки, по вадење заб. Првата менструација кај пациенти со Верлхофова болест се претвора во крварење, што служи како диференцијален дијагностички знак. На кожата на пациентите, по правило, се видливи повеќекратни модринки, петехии. Историјата и изгледот на пациентите помагаат да се утврди дијагнозата на Верлхоф -овата болест. Дијагнозата се разјаснува врз основа на тестови на крвта: намалување на бројот на тромбоцити<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MKPP може да биде резултат на воспалителни промени во внатрешните генитални органи, вклучувајќи туберкулозни лезии на ендометриумот, рак на грлото на матката и телото на матката (ретко).

Третманкрварење на матката се изведува во 2 фази. Во првата фаза, се спроведува хемостаза, во втората - терапија насочена кон спречување на повторливи крварења и регулирање на менструалниот циклус.

При изборот на метод на хемостаза, неопходно е да се земе предвид општата состојба на пациентот и количината на загуба на крв. Пациентите со блага анемизација (ниво на Hb> 100 g / l, хематокрит> 30%) и отсуство на ендометријална хиперплазија според ултразвучен преглед се третираат со симптоматска хемостатска терапија. Препишете средства за намалување на матката: окситоцин, хемостатични лекови (етамзилат, трансексамична киселина, Аскорутин). Добар хемостатски ефект е обезбеден со комбинација на оваа терапија со физиотерапија-применети синусоидални модулирани струи во областа на цервикалните симпатични јазли (2 процедури дневно за 3-5 дена), како и со акупунктура или електропун-ктура На

Ако симптоматската хемостатска терапија е неефикасна, хормоналната хемостаза се изведува со монофазни комбинирани лекови за естроген-прогестин (ригевидон *, марвелон *, регулун *, итн.), На кои им се препишуваат 1 таблета секој час (не повеќе од 5 таблети). Крварењето запира, по правило, во рок од 1 ден. Потоа, дозата постепено се намалува на 1 таблета дневно. Текот на третманот се продолжува 10 дена (краток курс) или 21 ден. Менструален исцедок

по запирање на внесот на естроген-прогестогени, тие се умерени и завршуваат во рок од 5-6 дена.

Со продолжено и обилно крварење, кога има симптоми на анемија и хиповолемија, слабост, вртоглавица, со нивоа на Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Истовремено со конзервативен или хируршки третман, неопходно е да се спроведе полноправна антианемична терапија: препарати на железо (малтофер ♠, фенули ♠ внатре, венофер ♠ интравенозно); цијанокобала-мин (витамин Б 12) со фолна киселина; пиридоксин (витамин Б 6 ♠) внатре, аскорбинска киселина (витамин Ц ♠), рутозид (рутин). Како последно средство (ниво на Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

За да се спречи повторување на крварењето по целосна хемостаза во позадина на симптоматски и хемостатски третман, препорачливо е да се спроведе циклична витаминска терапија: за 3 месеци од 5 -ти до 15 -тиот ден од циклусот, се пропишува фолна киселина - 1 таблета 3 пати на ден, глутаминска киселина - 1 таблета 3 пати на ден, пиридоксин - 5% раствор, 1 ml интрамускулно, витамин Е - 300 mg секој втор ден, и од 16 -ти до 25 -ти ден од циклусот - аскорбинска киселина - 0,05 g 2-3 еднаш дневно, тиамин (витамин Б 1) - 5% раствор, 1 ml интрамускулно. За регулирање на менструалната функција, се користи и ендоназална електрофореза на литиум, пиридоксин, прокаин, електрофореза. Превенција на крварење по хормонална хемостаза се состои во земање монофазни комбинирани естроген -прогестациски лекови (новинет *, мерсилон *, логест *, essес *) - по 1 таблета, почнувајќи од првиот ден од менструалниот циклус (во рок од 21 ден), или гестагени -дидрогестерон (диуфа-стон *) 10-20 mg на ден од 16-ти до 25-ти ден во тек на 2-3 месеци, проследено со циклична витаминска терапија. Пациентите со хиперпластични процеси на ендометриумот по киретажа, како и по хормонална хемостаза, треба да се спречат од релапс. За ова, се препишуваат лекови за естроген -прогестоген или чисти прогестогени (во зависност од промените во јајниците - атрезија или упорност на фоликулите). Мерките за општо подобрување на здравјето, стврднување, добра исхрана, санитација на фокуси на инфекција се од големо значење.

Крварење на матката во пубертетскиот период (крварење на матката) - патолошко крварење предизвикано од отстапувања на отфрлање на ендометриумот кај адолесцентни девојки со нарушено циклично производство на полови стероидни хормони од моментот на првата менструација до 18 години.

Код на МКБ-10

N92.2 Прекумерна менструација за време на пубертетот

N93.8 Други специфицирани абнормални крварења на матката и вагината

Епидемиологија

Фреквенцијата на крварење на матката за време на пубертетот во структурата на гинеколошките заболувања во детството и адолесценцијата варира од 10 до 37,3%. Над 50% од сите посети на адолесцентни девојки кај гинеколог се поврзани со крварење на матката за време на пубертетот. Речиси 95% од сите вагинални крварења за време на пубертетот се должат на рачен пренос. Најчесто, крварењето на матката се јавува кај адолесцентни девојки во текот на првите 3 години по менарха.

Причини за крварење на матката за време на пубертетот

Главната причина за крварење на матката за време на пубертетот е незрелоста на репродуктивниот систем на возраст близу до менарха (до 3 години). Адолесцентните девојчиња со крварење на матката имаат негативен фидбек дефект на јајниците и хипоталамо-хипофизата во централниот нервен систем. Зголемувањето на нивото на естроген карактеристично за пубертетот не доведува до намалување на секрецијата на FSH кај нив, што пак го стимулира растот и развојот на многу фоликули одеднаш. Одржувањето повисока од нормалната секреција на FSH служи како фактор што го инхибира изборот и развојот на доминантен фоликул од мноштво фоликули на шуплина кои истовремено созреваат.

Недостатокот на овулација и последователното производство на прогестерон од жолтото тело доведува до постојан ефект на естрогени врз целните органи, вклучувајќи го и ендометриумот. Кога размножувањето на ендометриумот ја прелева матката празнина, во некои области се јавуваат трофични нарушувања, проследени со локално отфрлање и крварење. Крварењето е поткрепено со зголемено производство на простагландини во ендометриумот на долготрајно размножување. Продолженото отсуство на овулација и ефектот на прогестеронот значително го зголемуваат ризикот од крварење на матката за време на пубертетот, додека дури и една случајна овулација е доволна за привремено стабилизирање на ендометриумот и поцелосно негово отфрлање без крварење.

Симптоми на крварење на матката за време на пубертетот

Следниве критериуми се разликуваат за крварење на матката за време на пубертетот.

• Времетраењето на крварењето од вагината е помало од 2 или повеќе од 7 дена во позадина на скратување (помалку од 21-24 дена) или продолжување (повеќе од 35 дена) на менструалниот циклус.
• Губење на крв од повеќе од 80 ml или субјективно поизразено во споредба со нормалната менструација.
• Присуство на интерменструално или посткоитално крварење.
• Недостаток на структурна патологија на ендометриумот.
• Потврда за ановулаторниот менструален циклус за време на почетокот на крварењето на матката (концентрацијата на прогестерон во венската крв на 21-25-тиот ден од менструалниот циклус е помала од 9,5 nmol / l, монофазна базална температура, отсуство на преовулаторски фоликул според ехографија) На

Формулари

Официјално прифатена меѓународна класификација на крварење на матката за време на пубертетот не е развиена. При одредување на видот на крварење на матката кај адолесцентни девојки, како и кај жени во репродуктивна возраст, се земаат предвид клиничките карактеристики на крварење на матката (полименореа, метрорагија и менометрорагија).

• Менорагија (хиперменореа) се нарекува крварење на матката кај пациенти со зачуван ритам на менструација, кај кои времетраењето на крварењето надминува 7 дена, загубата на крв е повеќе од 80 ml и има мала количина на згрутчување на крвта при обилно крварење, појава на хиповолемични нарушувања во менструалните денови и присуство на умерена анемија со дефицит на железо и тешка.
• Полименореа - крварење на матката што се јавува против позадината на редовниот скратен менструален циклус (помалку од 21 ден).
• Метрорагија и менометрорагија се крварење на матката кое нема ритам, често се јавува по интервали на олигоменореа и се карактеризира со периодично зголемување на крварењето во позадина на мало или умерено крварење.

Дијагноза на крварење на матката за време на пубертетот

Дијагнозата на крварење на матката за време на пубертетот се поставува по исклучување на болестите наведени подолу.

• Спонтан прекин на бременоста (кај сексуално активни девојки).
• Болести на матката (фиброиди, ендометријални полипи, ендометритис, артерио-венски анастомози, ендометриоза, присуство на интраутерина контрацепција, исклучително ретко аденокарцином и сарком на матката).
• Патологија на вагината и грлото на матката (траума, туѓо тело, неопластични процеси, егзофитни брадавици, полипи, вагинитис).
• Болести на јајниците (полицистични јајници, предвремено исцрпување, тумори и формации слични на тумори).
• Болести на крвта [болест фон Вилебранд и недостаток на други фактори на хемостаза во плазмата, Верлхофова болест (идиопатска тромбоцитопенична пурпура), тромбастенија Глијантсман-Негели, Бернард-Солиер, Гошер, леукемија, апластична анемија, анемија со недостаток на железо].
• Ендокрини заболувања (хипотироидизам, хипертироидизам, Адисонова или Кушингова болест, хиперпролактинемија, постпубертелна форма на вродена надбубрежна хиперплазија, надбубрежни тумори, синдром на празно турско седло, мозаична верзија на Тарнеров синдром).
• Системски заболувања (заболување на црниот дроб, хронична бубрежна инсуфициенција, хиперспленизам).
• Јатрогени причини-грешки при примена: непочитување на режимот на дозирање и администрација, неразумно препишување лекови кои содржат женски полови стероиди и долготрајна употреба во високи дози на нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), антитромбоцитни агенси и антикоагуланси, психотропни лекови, антиконвулзиви и варфарин, хемотерапија.

Историја и физички преглед

• Собирање анамнеза.
• Физички преглед.
  • Споредба на степенот на физички развој и пубертет според Танер со возрасни стандарди.
  • Вагиноскопија и податоци за испитување овозможуваат да се исклучи присуството на туѓо тело во вагината, брадавици, лихен планус, неоплазми на вагината и грлото на матката. Проценете ја состојбата на вагиналната слузница, сатурација на естроген.
    • Знаци на хиперестрогенизам: изразено превиткување на вагиналната слузница, сочен химен, цилиндрична форма на грлото на матката, позитивен симптом на зеницата, обилни ленти од слуз во исцедок од крв.
    • Хипоестрогенемијата се карактеризира со бледо розова слузница на вагината; неговото преклопување е слабо изразено, хименот е тенок, грлото на матката е субконична или конусна форма, крвари без слуз.
• Проценка на менструалниот календар (меноциклограм).
• Појаснување на психолошките карактеристики на пациентот.

Лабораториско истражување

• Општ тест на крвта за да се утврди концентрацијата на хемоглобин, бројот на тромбоцити се изведува кај сите пациенти со крварење на матката за време на пубертетот.
• Биохемиски тест на крвта: студија за концентрација на гликоза, креатинин, билирубин, уреа, серумско железо, транс-ферин во крвта.
• Хемостазиограм (одредување на активирано парцијално време на тромбопластин, протромбински индекс, време на активирана рекалцификација) и проценка на времето на крварење овозможуваат да се исклучи грубата патологија на системот за коагулација на крвта.
• Определување на β-подединица на хорионски гонадотропин во крвта кај сексуално активни девојки.
• Проучување на концентрацијата на хормони во крвта: ТСХ и слободен Т за да се разјасни функцијата на тироидната жлезда; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH, инсулин, Ц-пептид за да се исклучи PCOS; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, деноноќен ритам на секреција на кортизол за да се исклучи вродена надбубрежна хиперплазија; пролактин (најмалку 3 пати) за да се исклучи хиперпролактинемија; серумски прогестерон на 21 ден (со менструален циклус од 28 дена) или на ден 25 (со менструален циклус од 32 дена) за да се потврди ановулаторната природа на крварење на матката.
• Тест за толеранција на јаглени хидрати за PCOS и прекумерна тежина (индексот на телесна маса е 25 kg / m 2 и погоре).

Инструментално истражување

• Микроскопија на размаска од вагината (дамка Грам) и ПЦР на материјалот добиен со стружење од theидовите на вагината се спроведуваат со цел да се дијагностицира кламидија, гонореја, микоплазмоза.
• Ултразвукот на карличните органи ви овозможува да ја разјасните големината на матката и состојбата на ендометриумот за да ја исклучите бременоста, малформацијата на матката (дво-рога, седло матка), патологија на телото на матката и ендометриумот (аденомиоза, миом на матката, полипи или хиперплазија, аденоматоза и ендометријален карцином, ендометритис, дефекти на ендометријален рецептор итн. интраутерина синехија), проценете ја големината, структурата и обемот на јајниците, исклучете ги функционалните цисти (фоликуларни, цисти на жолтото тело, провоцирајте менструални неправилности според видот на крварење на матката, и во позадина на скратување на времетраењето на менструалниот циклус, и во позадина на прелиминарно одложување на менструацијата до 2-4 недели со цисти на жолтото тело) и волуметриски формации во додатоците на матката.
• Дијагностичка хистероскопија и киретажа на матката празнина кај адолесцентите ретко се користат и се користат за разјаснување на состојбата на ендометриумот кога се откриваат ултразвучни знаци на ендометријални полипи или цервикален канал.

Индикации за консултација со други специјалисти

• Консултацијата со ендокринолог е индицирана ако постои сомневање за патологија на тироидната жлезда (клинички симптоми на хипотироидизам или хипертироидизам, дифузно зголемување или јазли на тироидната жлезда при палпација).
• Консултација со хематолог е неопходна на почетокот на крварењето на матката за време на пубертетот со менарх, индикации за чести крварења од носот, појава на петехии и хематоми, зголемено крварење со исекотини, рани и хируршки манипулации, кога ќе се открие зголемување на времето на крварење.
• Консултацијата со фтизијатричар е индицирана за крварење на матката за време на пубертетот во позадина на продолжена упорна субфебрилна состојба, ациклично крварење, често придружено со болка, во отсуство на патоген инфективен агенс во испуштањето на уринарниот тракт, релативна или апсолутна лимфоцитоза во општата крв тест, позитивни примероци од туберкулин.
• Консултација со терапевт треба да се спроведе во случај на крварење на матката за време на пубертетот во позадина на хронични системски заболувања, вклучително и болести на бубрезите, црниот дроб, белите дробови, кардиоваскуларниот систем итн.

Диференцијална дијагноза

Главната цел на диференцијалната дијагноза на крварење на матката за време на пубертетот е да се разјаснат главните етиолошки фактори кои го провоцираат развојот на болеста. Подолу се наведени болестите од кои треба да се разликува крварењето на матката за време на пубертетот.

• Компликации на бременоста кај сексуално активни адолесценти. Пред с all, се разјаснуваат жалбите и податоците за анамнезата, што овозможуваат да се исклучи прекината бременост или крварење по абортус, вклучително и кај девојчиња кои ги негираат сексуалните контакти. Крварењето се јавува почесто по кратко одложување на менструацијата повеќе од 35 дена, поретко со скратување на менструалниот циклус за помалку од 21 ден или во време близу до очекуваната менструација. Во историјата, по правило, постојат индикации за сексуален однос во претходниот менструален циклус. Пациентите пријавуваат поплаки за изгореност на млечните жлезди, гадење. Исцедок од крв, обично обилен, згрутчен, со парчиња ткиво, често болен. Позитивни тестови за бременост (одредување на β-подединица на хорионски гонадотропин во крвта на пациентот).
• Дефекти на системот за коагулација на крв. За да се исклучат дефектите во системот за коагулација на крв, се утврдува семејна историја (тенденција за крварење кај родителите) и животна историја (крварење од носот, продолжено време на крварење за време на хируршки процедури, честа и неразумна појава на петехии и хематоми). Крварењето на матката, како по правило, има карактер на менорагија, почнувајќи од менарха. Податоци за испитување (бледило на кожата, модринки, петехии, иктерична боја на дланките и горното непце, хирзутизам, стрии, акни, витилиго, повеќекратни марки, итн.) И лабораториски методи на истражување (коагулограм, комплетна крвна слика, тромбоеластограм, одредување концентрација) главните фактори на коагулација на крвта) овозможуваат да се потврди патологијата на системот за хемостаза.
• Полипи на грлото на матката и телото на матката. Крварењето на матката обично е ациклично, со кратки празнини со светла боја; исцедок е умерен, често со насоки на слуз. Ултразвукот често открива ендометријална хиперплазија (дебелина на ендометриумот во позадина од крварење од 10-15 мм) со хиперехоични формации со различни големини. Дијагнозата се потврдува со податоците за хистероскопија и последователно хистолошко испитување на далечинската ендометријална формација.
• Аденомиоза. Крварењето на матката во пубертетот против позадината на аденомиозата се карактеризира со тешка дисменореа, продолжено крварење од крварење со карактеристична кафеава нијанса пред и после менструацијата. Дијагнозата се потврдува со резултатите од ултразвук во 1 и 2 фаза на менструалниот циклус и хистероскопија (кај пациенти со синдром на силна болка и во отсуство на ефект на терапија со лекови).
• Воспалителни заболувања на карличните органи. Како по правило, матката крварење има ациклична природа, се јавува по хипотермија, незаштитени, особено случајни или промискуитетни (промискуитетни) сексуални односи кај сексуално активни адолесценти, во позадина на егзацербација на хронична болка во карлицата. Вознемирени од болка во долниот дел на стомакот, дизурија, хипертермија, обилна патолошка леукореја надвор од менструацијата, стекнување остар, непријатен мирис против позадината на крварење. Кога ректо-абдоминален преглед открива зголемена омекната матка, зафатени ткива во регионот на додатоците на матката; истражувањето што се прави е обично болно. Податоците за бактериолошко испитување (микроскопија на размаски со дамка Грам, преглед на вагинален исцедок за присуство на сексуално пренослива инфекција со помош на ПЦР, бактериолошко испитување на материјал од задниот фоликс на вагината) помага да се разјасни дијагнозата.
• Повреда на вулвата или туѓо тело во вагината. За дијагноза, потребни се податоци за анамнеза и резултати од вулвовагиноскопија.
• Синдром на полицистични јајници. Со крварење на матката за време на пубертетот кај пациенти со развој на PCOS, заедно со поплаки за одложена менструација, прекумерен раст на косата, акни на лицето, градите, рамената, грбот, задникот и бутовите, постојат индикации за подоцнежен менарх со прогресивни менструални неправилности на олигоменореа тип.
• Формации на јајниците кои произведуваат хормони. Крварењето на матката за време на пубертетот може да биде првиот симптом на тумори кои произведуваат естроген или тумори на јајниците. Појаснување на дијагнозата е можно по ултразвук на гениталиите со одредување на волуменот и структурата на јајниците и концентрацијата на естроген во венската крв.
• Дисфункција на тироидната жлезда. Крварењето на матката за време на пубертетот се јавува, како по правило, кај пациенти со субклинички или клинички хипотироидизам. Пациентите се жалат на студенило, оток, зголемување на телесната тежина, губење на меморијата, поспаност, депресија. При хипотироидизам, палпација и ултразвук со одредување на волуменот и структурните карактеристики на тироидната жлезда може да го откријат нејзиното зголемување и преглед на пациенти - присуство на сува субкутерична кожа, зафатени ткива, оток на лицето, зголемен јазик, брадикардија, зголемување во времето на релаксација на длабоките тетивни рефлекси. За да се разјасни функционалната состојба на тироидната жлезда, можно е да се одреди содржината на ТСХ, слободен Т 4 во крвта.
• Хиперпролактинемија. За да се исклучи хиперпролактинемија како причина за крварење на матката за време на пубертетот, испитување и палпација на млечните жлезди со појаснување на природата на исцедок од брадавиците, одредување на содржината на пролактин во крвта, рентген на коските на черепот со целна студија на прикажани се големината и конфигурацијата на турското седло или МРИ на мозокот. Пробен третман со допаминомиметични лекови кај пациенти со крварење на матката за време на пубертетот, како резултат на хиперпролактинемија, помага да се врати ритамот и природата на менструацијата во рок од 4 месеци.

Третман на крварење на матката за време на пубертетот

Индикации за хоспитализација:

• Обилно (обилно) крварење на матката кое не запира со терапија со лекови.
• Опасно по живот намалување на концентрацијата на хемоглобин (под 70-80 g / l) и хематокрит (под 20%).
• Потребата за хируршки третман и трансфузија на крв.

Третман без лекови за крварење на матката за време на пубертетот

Нема податоци што ја потврдуваат изводливоста на терапија без лекови кај пациенти со крварење на матката за време на пубертетот, освен за ситуации кои бараат хируршка интервенција.

Терапија со лекови за крварење на матката за време на пубертетот

Општите цели на третманот со лекови за крварење на матката за време на пубертетот се:

• Запирање на крварење за да се избегне акутен хеморагичен синдром.
• Стабилизација и корекција на менструалниот циклус и состојбата на ендометриумот.
• Антианемична терапија.

Следниве лекови се користат:

Во првата фаза на третманот, препорачливо е да се користат инхибитори на транзиција на плазминоген во плазмин (трансексамични и аминокапроични киселини). Интензитетот на крварење се намалува поради намалување на фибринолитичката активност на крвната плазма. Транексамична киселина се препишува орално во доза од 5 g 3-4 пати на ден со обилно крварење додека крварењето не запре целосно. Можеби интравенска администрација на 4-5 g на лекот во текот на првиот час, потоа капе администрација на лекови во доза од 1 g / h за 8 часа. Вкупната дневна доза не треба да надминува 30 g. Употреба на естрогени, веројатноста на тромбоемболични компликации е висока. Можно е да се користи лекот во доза од 1 g 4 пати на ден од 1 -ви до 4 -тиот ден од менструацијата, што го намалува обемот на загуба на крв за 50%.

Значително намалување на загубата на крв кај пациенти со менорагија е забележано со употреба на НСАИЛ, монофазни КОК и даназол.

• Даназол се користи многу ретко кај пациенти со крварење на матката за време на пубертетот поради тешки негативни реакции (гадење, заострување на гласот, губење на косата и зголемена маснотија, појава на акни и хирзутизам).
• НСАИЛ (ибупрофен, диклофенак, индометацин, нимесулид, итн.) Влијаат на метаболизмот на арахидонска киселина, го намалуваат производството на простагландини и тромбоксани во ендометриумот, намалувајќи го волуменот на загуба на крв за време на менструацијата за 30-38%. Ибупрофен се препишува во доза од 400 mg на секои 4-6 часа (дневна доза 1200-3200 mg) во деновите на менорагија. Сепак, зголемувањето на дневната доза може да предизвика несакано зголемување на протромбинското време и концентрација на јони на литиум во крвта. Ефективноста на НСАИЛ е споредлива со онаа на аминокапроичната киселина и КОК. Со цел да се зголеми ефикасноста на хемостатската терапија, оправдана е комбинираната употреба на НСАИЛ и хормонална терапија. Сепак, овој тип на комбинирана терапија е контраиндициран кај пациенти со хиперпролактинемија, структурни абнормалности на гениталните органи и патологија на тироидната жлезда.
• Ниски дози орални контрацептиви со модерни прогестогени (дезогестрел во доза од 150 mcg, гестоден во доза од 75 mcg, диеногест во доза од 2 mg) почесто се користат кај пациенти со обилно и ациклично крварење на матката. Етинилестрадиол во составот на КОК обезбедува хемостатички ефект, а прогестогените ги стабилизираат стромата и базалниот слој на ендометриумот. За да се запре крварењето, се пропишуваат само монофазни КОК.
  • Постојат многу шеми за употреба на КОК за хемостатички цели кај пациенти со крварење на матката. Често се препорачува следната шема: 1 таблета 4 пати на ден во тек на 4 дена, потоа 1 таблета 3 пати на ден во тек на 3 дена, потоа 1 таблета 2 пати на ден, потоа 1 таблета на ден до крајот на второто пакување од дрога. Надвор од крварење, со цел да се регулира менструалниот циклус, КОК се пропишани за 3-6 циклуси, 1 таблета дневно (21 ден од внесот, 7 дена одмор). Времетраењето на хормонската терапија зависи од сериозноста на почетната анемија со дефицит на железо и стапката на обновување на содржината на хемоглобин. Употребата на КОК во овој режим е поврзана со голем број сериозни несакани ефекти: зголемен крвен притисок, тромбофлебитис, гадење и повраќање и алергии. Покрај тоа, се појавуваат тешкотии при изборот на соодветна антианемична терапија.
  • Алтернатива може да се смета за употреба на монофазни ЦОК со мала доза во доза од половина таблета на секои 4 часа пред почетокот на целосната хемостаза, бидејќи максималната концентрација на лекот во крвта се постигнува 3-4 часа по орална администрација на лекот и значително се намалува во следните 2-3 часа. ова се движи од 60 до 90 mcg, што е повеќе од 3 пати помалку отколку со традиционално користениот режим на лекување. Следните денови, дневната доза на КОК се намалува - за половина таблета дневно. Со намалување на дневната доза до 1 таблета, препорачливо е да продолжите со земање на лекот, земајќи ја предвид концентрацијата на хемоглобин. Како по правило, времетраењето на првиот циклус на внес на КОК не треба да биде помало од 21 ден, сметајќи од првиот ден од почетокот на хормоналната хемостаза. Во првите 5-7 дена од земањето на лекот, можно е привремено зголемување на дебелината на ендометриумот, што се повлекува без крварење со продолжено лекување.
  • Во иднина, со цел да се регулира ритамот на менструацијата и да се спречи повторување на крварењето на матката, КОК се пропишани според стандардната шема (курсеви од 21 дена со паузи од 7 дена помеѓу нив). Кај сите пациенти кои земале лекови според опишаната шема, имало прекин на крварењето во рок од 12-18 часа од почетокот на приемот и добра толеранција во отсуство на несакани ефекти. Патогенетски, употребата на КОК во кратки курсеви не е оправдана (по 10 дена во втората фаза од модулираниот циклус или во режим од 21 дена до 3 месеци).
• Доколку е потребно да се забрза апсењето на крварења опасни по живот, лековите од прва линија по избор се конјугирани естрогени администрирани интравенски во доза од 25 mg на секои 4-6 часа, додека крварењето не престане целосно, што се случува во текот на првиот ден. Можно е да се користи таблета форма на конјугирани естрогени во доза од 0,625-3,75 μg на секои 4-6 часа додека крварењето не престане целосно со постепено намалување на дозата во наредните 3 дена до доза од 0,675 mg / ден или естрадиол според слична шема со почетна доза од 4 mg / ден ... По запирање на крварењето, се пропишуваат прогестогени.
• Надвор од крварење, со цел да се регулира менструалниот циклус, конјугираните естрогени се препишуваат орално во доза од 0,675 mg / ден или естрадиол во доза од 2 mg / ден во тек на 21 ден со задолжително додавање на прогестерон за 12-14 дена во Втора фаза од модулираниот циклус.
• Во некои случаи, особено кај пациенти со тешки несакани реакции, нетолеранција или контраиндикации за употреба на естрогени, можно е да се препише само прогестерон. Ниска ефикасност на ниски дози на прогестерон е забележана во позадина на обилно крварење на матката, првенствено во втората фаза од менструалниот циклус со менорагија. На пациентите со обилно крварење им се прикажуваат високи дози на прогестерон (медроксипрогестерон ацетат 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg, или дидрогестерон 10 mg), или на секои 2 часа за опасно по живот крварење, или 3-4 пати на ден за обилно крварење. но не и крварење опасно по живот додека крварењето не запре. По запирање на крварењето, лековите се препишуваат 2 пати на ден, 2 таблети не повеќе од 10 дена, бидејќи продолжувањето на администрацијата може да предизвика повторено крварење. Реакцијата на повлекување на прогестогени, по правило, се манифестира со обилно крварење, што често бара употреба на симптоматска хемостаза. Со цел да се регулира менструалниот циклус кај менорагии, медроксипрогестерон може да се препише во доза од 5-10-20 mg / ден, дидрогестерон-во доза од 10-20 mg на ден, или микронизиран прогестерон-во доза од 300 mg дневно во втората фаза (во случај на фази на лутеална инсуфициенција), или во доза од 20, 20 и 300 mg / ден, соодветно, според видот на лекот од 5 -ти до 25 -тиот ден од менструалниот циклус (со овулаторни менорагии). Кај пациенти со ановулаторно крварење на матката, прогестогените треба да се препишат во втората фаза од менструалниот циклус, во позадина на постојана употреба на естрогени. Можно е да се користи прогестерон во микронизирана форма во дневна доза од 200 mg за 12 дена во месецот, во позадина на континуирана терапија со естроген.

Продолженото крварење против позадината на хормоналната хемостаза е индикација за хистероскопија за да се разјасни состојбата на ендометриумот.

На сите пациенти со крварење на матката за време на пубертетот им се прикажани додатоци на железо за да се спречи развојот на анемија со дефицит на железо. Докажана е високата ефикасност на употребата на железен сулфат во комбинација со аскорбинска киселина во доза од 100 мг црно железо дневно. Дневната доза на железен сулфат е избрана земајќи ја предвид концентрацијата на хемоглобин во крвта. Критериумот за правилен избор на препарати на железо за анемии со недостаток на железо е развој на ретикулоцитна криза (зголемување на бројот на ретикулоцити за 3 пати или повеќе за 7-10 дена по почетокот на администрацијата). Антианемичната терапија се спроведува најмалку 1-3 месеци. Солите на железо треба да се користат со претпазливост кај пациенти со истовремена гастроинтестинална патологија.

Крварење на матката за време на пубертетот (MCB) - функционални нарушувања што се јавуваат во текот на првите три години по менарха, предизвикани од отстапувања во координираната активност на функционалните системи кои одржуваат хомеостаза, манифестирани во кршење на корелациите меѓу нив под влијание на комплекс фактори.

СИНОНИМИ

Крварење од матката за време на пубертетот, дисфункционално крварење на матката, малолетничко крварење на матката.

КОД на МКБ-10
N92.2 Тешка менструација во пубертет (обилно крварење со почетокот на менструацијата, пубертетско циклично крварење - менорагија, пубертетски ациклично крварење - метрорагија).

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА

Фреквенцијата на ICPP во структурата на гинеколошките заболувања во детството и адолесценцијата се движи од 10 до 37,3%.
Рачниот пренос е честа причина за посета на адолесцентни девојки кај гинеколог. Тие исто така претставуваат 95% од сите крварења на матката за време на пубертетот. Најчесто, крварењето на матката се јавува кај адолесцентни девојки во текот на првите три години по менарха.

ЕКРИНИРАЕ

Препорачливо е да се спроведе скрининг на болеста со помош на психолошко тестирање кај здрави пациенти, особено одлични студенти и студенти на институции со високо образование (гимназии, лицеи, стручни часови, институти, универзитети). Ризичната група за развој на рачен пренос треба да вклучува адолесцентни девојки со отстапувања во физичкиот и сексуалниот развој, рана менарха, тешка менструација со менарха.

КЛАСИФИКАЦИЈА

Не постои официјално прифатена меѓународна класификација на ICIE.

Во зависност од функционалните и морфолошките промени во јајниците, постојат:

• овулаторно крварење на матката;
• ановулаторно крварење на матката.

Во пубертетот, најчесто ановулаторно ациклично крварење предизвикано од атрезија или, поретко, упорност на фоликулите.

Во зависност од клиничките карактеристики на крварење на матката, се разликуваат следниве типови.

• Менорагија (хиперменореа) - крварење на матката кај пациенти со зачуван ритам на менструација, со времетраење на крварење повеќе од 7 дена и загуба на крв над 80 ml. Кај такви пациенти, обично се забележуваат мал број на згрутчување на крвта во изобилство на секрети на крв, појава на хиповолемични нарушувања во менструалните денови и знаци на умерена до тешка анемија со недостаток на железо.
• Полименореа - крварење на матката што се јавува против позадината на редовниот скратен менструален циклус (помалку од 21 ден).
• Метрорагија и менометрорагија се крварење на матката кое нема ритам, често се јавува по периоди на олигоменореа и се карактеризира со периодично зголемување на крварењето во позадина на мало или умерено крварење.

Во зависност од нивото на концентрација на естрадиол во крвната плазма, рачните преноси се поделени на следниве типови:

• хипоестроген;
• нормоестрогенски.

Во зависност од клиничките и лабораториските карактеристики на рачниот менувач, постојат типични и атипични форми.

ЕТИОЛОГИЈА

MKPP е мултифакториелна болест; неговиот развој зависи од интеракцијата на комплекс на случајни фактори и индивидуалната реактивност на организмот. Вториот е одреден и од генотипот и од фенотипот, кој се формира во процесот на онтогенеза на секоја личност. Како фактори на ризик за појава на рачен пренос, најчесто наречени состојби како што се акутни психогени или продолжен психолошки стрес, неповолни услови на животната средина во местото на живеење, хиповитаминоза. Алиментарната инсуфициенција, дебелината и недостатокот на телесна тежина, исто така, можат да послужат како фактори за активирање на рачен пренос. Поправилно е овие неповолни фактори да се сметаат не како причински, туку како предизвикувачки феномени. Водечката и најверојатно улогата во појавата на крварење припаѓа на разни видови психолошки преоптоварувања и акутни психолошки трауми (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗА

Нерамнотежата на хомеостазата кај адолесцентите е поврзана со развој на неспецифични реакции на стрес, т.е. некои околности (инфекција, физички или хемиски фактори, социјални и психолошки проблеми), што доведува до напнатост на адаптивните ресурси на телото. Како механизам за спроведување на синдромот на општа адаптација, се активира главната оска на хормоналната регулација-"хипоталамус-хипофиза-надбубрежни жлезди". Балансирана мултипараметриска интеракција на регулаторни (централни и периферни) и ефективни компоненти на функционалните системи е карактеристична за нормален адаптивен одговор на промена во надворешната или внатрешната средина на телото. Хормоналните интеракции помеѓу индивидуалните системи обезбедуваат корелација помеѓу нив. Под влијание на комплекс фактори, во однос на нивниот интензитет или времетраење, надминувајќи ги вообичаените услови за адаптација, овие врски може да се нарушат. Како последица на овој процес, секој од системите што обезбедуваат хомеостаза започнува да работи на еден или друг начин изолирано, а аферентните информации за нивната активност се искривени. Ова, пак, доведува до нарушување на контролните врски и влошување на ефективните механизми за саморегулација. И, конечно, долгогодишниот низок квалитет на механизмите за саморегулација на системот, кој е најранлив од која било причина, доведува до негови морфофункционални промени.

Механизмот на дисфункција на јајниците е несоодветна стимулација на хипофизата со гонадолиберин и може да биде директно поврзана и со намалување на концентрацијата на LH и FSH во крвта, и со постојано зголемување на нивото на LH или хаотични промени во секрецијата на гонадотропини.

КЛИНИЧКА СЛИКА

Клиничката слика на рачниот менувач е многу хетерогена. Манифестациите зависат од нивото (централно или периферно) на кое се појавиле нарушувања за саморегулација.
Ако е невозможно да се одреди типот на рачен пренос (хипо, нормално или хиперестрогенски) или не постои корелација помеѓу клиничките и лабораториските податоци, можеме да зборуваме за присуство на атипична форма.

Во типичниот тек на рачен пренос, клиничката слика зависи од нивото на хормони во крвта.

• Хиперестрогенски тип: надворешно, таквите пациенти изгледаат физички развиени, но психолошки можат да покажат незрелост во пресудите и постапките. Особените знаци на типичната форма вклучуваат значително зголемување на големината на матката и концентрација на LH во крвната плазма во однос на возрасната норма, како и асиметрично зголемување на јајниците. Најголемата веројатност за развој на хиперестрогенски тип на рачен менувач е на почетокот (11-12 години) и крајот (17-18 години) на пубертетот. Атипични форми може да се појават до 17 -годишна возраст.
• Нормоестрогениот тип е поврзан со хармоничен развој на надворешни знаци според податоците за антропометрија и степенот на развој на секундарни сексуални карактеристики. Големината на матката е помала од возрасната норма, затоа, почесто со такви параметри, пациентите се упатуваат на хипоестроген тип. Најчесто, овој тип на рачен менувач се развива кај пациенти на возраст од 13 до 16 години.
• Хипоестрогениот тип најчесто се среќава кај адолесцентни девојки. Обично, таквите пациенти имаат кревка конституција со значително заостанување зад возрасната норма во степенот на развој на секундарни сексуални карактеристики, но прилично високо ниво на ментален развој. Матката заостанува значително зад возрасната норма во сите возрасни групи, ендометриумот е тенок, јајниците се симетрични и малку го надминуваат нормалниот волумен.

Нивото на кортизол во крвната плазма е многу повисоко од нормативните вредности. Со хипоестрогенски тип, рачните менувачи скоро секогаш се одвиваат во типична форма.

ДИЈАГНОСТИКА

Критериуми за дијагноза на рачен пренос:

• времетраењето на крварењето од вагината е помало од 2 или повеќе од 7 дена во позадина на скратување (помалку од 21-24 дена) или продолжување (повеќе од 35 дена) на менструалниот циклус;
• загуба на крв повеќе од 80 ml или субјективно поизразена во споредба со нормалната менструација;
• присуство на интерменструално или постоитално крварење;
• недостаток на структурна патологија на ендометриумот;
• потврдување на ановулаторниот менструален циклус за време на крварење на матката (нивото на прогестерон во венската крв во 21-25-тиот ден од менструалниот циклус е помало од 9,5 nmol / l, монофазна базална температура, отсуство на преовулаторски фоликул според ехографија).

За време на разговор со роднини (по можност со мајката), неопходно е да се дознаат деталите за семејната историја на пациентот.
Тие ги оценуваат карактеристиките на репродуктивната функција на мајката, текот на бременоста и породувањето, текот на неонаталниот период, психомоторниот развој и стапките на раст, ги дознаваат условите за живот, навиките во исхраната, минатите болести и операции, забележуваат податоци за физички и психолошки стрес, емоционален стрес.

ФИЗИЧКО ИСПИТУВАЕ

Неопходно е да се спроведе општ преглед, да се измери растот и телесната тежина, да се одреди распределбата на поткожното масно ткиво, да се забележат знаците на наследни синдроми. Утврдете ја усогласеноста на индивидуалниот развој на пациентот со возрасните норми, вклучително и сексуалниот развој на Танер (земајќи го предвид развојот на млечните жлезди и растот на косата).
Кај повеќето пациенти со рачен менувач, може да се забележи јасен напредок (забрзување) во висина и телесна тежина, но релативна недоволна тежина е забележана во однос на индексот на телесна маса (кг / м2) (со исклучок на пациенти на возраст од 11-18 години) На

Прекумерното забрзување на стапката на биолошко созревање на почетокот на пубертетот се заменува со забавување на развојот кај постарите возрасни групи.

На преглед, можете да најдете симптоми на акутна или хронична анемија (бледило на кожата и видливи мукозни мембрани).

Хирзутизам, галактореа, зголемување на тироидната жлезда се знаци на ендокрина патологија. Присуството на значителни отстапувања во функционирањето на ендокриниот систем, како и во имунолошкиот статус на пациенти со рачен пренос може да укаже на општа повреда на хомеостазата.

Важно е да се анализира месечниот календар на девојчето (менструален циклус). Според неговите податоци, може да се суди за формирање на менструалната функција, природата на менструалниот циклус пред првото крварење, интензитетот и времетраењето на крварењето.

Почетокот на болеста со менарха почесто се забележува кај помладата возрасна група (до 10 години), кај девојчиња 11-12 години по менарха, нередовната менструација почесто се забележува пред крварење, а кај девојчињата над 13 години - редовни менструални циклуси. Раниот менарх ја зголемува веројатноста за рачен менувач.

Многу карактеристичен е развојот на клиничката слика на ICPP со атрезија и упорност на фоликулите. Со перзистенција на фоликули, менструални или пообилни од менструацијата, крварењето се јавува по одложување на следната менструација за 1-3 недели, додека со фоликуларна атрезија, доцнењето е од 2 до 6 месеци и се манифестира со скудно и продолжено крварење На Во исто време, разни гинеколошки заболувања може да имаат идентични шеми на крварење и ист тип на менструални неправилности. Анѓелковиќ крварење од гениталниот тракт непосредно пред и веднаш по менструацијата може да биде симптом на ендометриоза, ендометријален полип, хроничен ендометритис, GGE.

Неопходно е да се разјасни психолошката состојба на пациентот со помош на психолошко тестирање и консултација со психотерапевт. Докажано е дека знаците на депресивни нарушувања и социјална дисфункција играат важна улога во клиничката слика на типичните форми на рачен пренос. Присуството на врска помеѓу стресот и хормоналниот метаболизам кај пациенти укажува на можноста за примарни нарушувања во невропсихичката сфера.

Гинеколошки преглед, исто така, дава важни информации. При испитување на надворешните генитални органи, линиите за раст на срамната коса, обликот и големината на клиторисот, малите усни и малите усни, надворешниот отвор на уретрата, карактеристиките на хименот, бојата на мукозните мембрани на предворјето на вагина, се проценува природата на исцедок од гениталниот тракт.

Вагиноскопијата ви овозможува да ја процените состојбата на вагиналната слузница, заситеноста со естроген и да го исклучите присуството на туѓо тело во вагината, генитални брадавици, лихен планус, неоплазми на вагината и грлото на матката.

Знаци на хиперестрогенизам: изразено превиткување на вагиналната слузница, сочен химен, цилиндричен грлото на матката, позитивен симптом на зеницата, обилни ленти од слуз во исцедок од крв.

Знаци на хипоестрогенемија: вагиналната слузница има бледо розова боја, преклопувањето е слабо изразено, хименот е тенок, грлото на матката е субконична или конусна форма, крварење без слуз.

ЛАБОРАТОРИСКО ИСТРАУВАЕ

Пациентите со сомневање за рачен менувач се подложени на следните студии.

• Комплетна крвна слика со одредување на нивото на хемоглобин, број на тромбоцити, број на ретикулоцити. Хемостазиограм (АПТТ, протромбински индекс, време на активирана рекалцификација) и проценка на времето на крварење ќе исклучи груба патологија на системот за коагулација на крв.
• Одредување на β-hCG во крвниот серум кај сексуално активни девојки.
• Микроскопија на размаска (дамка Грам), бактериолошко испитување и ПЦР дијагностика на кламидија, гонореја, микоплазмоза, уреаплазмоза при стружење на вагиналните wallsидови.
• Биохемиски тест на крвта (одредување на нивото на гликоза, протеини, билирубин, холестерол, креатинин, уреа, серумско железо, трансферин, калциум, калиум, магнезиум) активност на алкална фосфатаза, AST, ALT.
• Тест за толеранција на јаглени хидрати за синдром на полицистични јајници и прекумерна тежина (индекс на телесна маса 25 и погоре).
• Одредување на нивото на тироидните хормони (TSH, слободен T4, AT до тироидна пероксидаза) за да се разјасни функцијата на тироидната жлезда; естрадиол, тестостерон, DHEAS, LH, FSH, инсулин, Спептид за да се исклучи PCOS; 17-OP, тестостерон, DHEAS, деноноќен ритам на кортизол за да се исклучи OHCI; пролактин (најмалку 3 пати) за да се исклучи хиперпролактинемија; серумски прогестерон на 21 -от ден од циклусот (со менструален циклус од 28 дена) или на 25 -тиот ден (со менструален циклус од 32 дена) за да се потврди ановулаторната природа на матката крварење.

Во првата фаза на болеста во раниот пубертет, активирањето на системот на хипоталамо-хипофизата доведува до периодично ослободување на LH (првенствено) и FSH, нивната концентрација во крвната плазма ги надминува нормалните нивоа. Во доцниот пубертет, а особено при повторното крварење на матката, секрецијата на гонадотропини се намалува.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИСТРАУВАЕ

Понекогаш се прават рендгенски снимки од левата рака и зглоб за да се одреди возраста на коските и да се предвиди раст.
Повеќето пациенти со рачен пренос се дијагностицираат со напредок во биолошката возраст во споредба со хронолошките, особено кај помладите возрасни групи. Биолошката возраст е основен и повеќеслоен показател за стапката на развој, како одраз на нивото на морфофункционалната состојба на организмот во однос на стандардот на популацијата.

Х-зраци на черепот е информативен метод за дијагностицирање на тумори на хипоталамо-хипофизата, деформација на села турцијата, проценка на динамиката на цереброспиналната течност, интракранијална хемодинамика, нарушувања на остеосинтезата поради хормонална нерамнотежа, пренесени интракранијални воспалителни процеси.

Ехографијата на карличните органи ви овозможува да ја разјасните големината на матката и ендометриумот за да ја исклучите бременоста, големината, структурата и обемот на јајниците, малформации на матката (дво-рога, седло матка), патологија на телото на матката и ендометриум (аденомиоза, ММ, полипи или хиперплазија, аденоматоза и ендометријален карцином, ендометритис, интраутерина синехија), оцени ја големината, структурата и обемот на јајниците, исклучи функционални цисти и волуметриски формации во додатоците на матката.

Дијагностичка хистероскопија и киретажа на матката празнина кај адолесцентите ретко се користат и се користат за разјаснување на состојбата на ендометриумот кога се откриваат ехографски знаци на полипи на ендометриумот или цервикалниот канал.

Ултразвук на тироидната жлезда и внатрешните органи се изведува според индикации кај пациенти со хронични заболувања и ендокрини заболувања.

РАЗЛИЧНА ДИЈАГНОСТИКА

Главната цел на диференцијалната дијагноза на крварење на матката за време на пубертетот е да се разјаснат главните етиолошки фактори кои предизвикуваат развој на рачен пренос.

Диференцијалната дијагноза треба да се направи со различни состојби и болести.

• Компликација на бременоста кај сексуално активни адолесценти. Податоци за жалби и анамнеза, што овозможува да се исклучи прекината бременост или крварење по абортус, вклучително и кај девојчиња кои негираат сексуален контакт. Крварењето се јавува почесто по кратко одложување повеќе од 35 дена, поретко кога менструалниот циклус е скратен за помалку од 21 ден или во време близу до очекуваната менструација. Во историјата, по правило, постојат индикации за сексуален однос во претходниот менструален циклус. Пациентите забележуваат нагорување на млечните жлезди, гадење. Исцедок од крв, по правило, изобилен со згрутчување, со парчиња ткиво, често болен. Резултатите од тестовите за бременост се позитивни (определување на β-hCG во крвниот серум на пациентот).
• Дефекти на системот за коагулација на крв (болест фон Вилебранд и недостаток на други плазма фактори на хемостаза, Верлхоф-ова болест, тромбоза на Гланцман, Бернард-Солиер, Гошер). Со цел да се исклучат дефектите во системот за коагулација на крв, се утврдуваат податоци за семејна историја (тенденција за крварење кај родителите) и историја на живот (крварење од носот, продолжено време на крварење за време на хируршки процедури, честа и неразумна појава на петехии и хематоми). Крварењето на матката што се развило во позадина на болести на хемостатичкиот систем, по правило, има карактер на менорагија со менарха. Податоци за испитување (бледило на кожата, модринки, петехии, жолта боја на дланките и горното непце, хирзутизам, стрии, акни, витилиго, повеќекратни марки, итн.) И лабораториски методи на истражување (хемостазиограм, комплетна крвна слика, тромбоеластограм, одредување на главните фактори на коагулација) овозможуваат да се потврди присуството на патологија на системот на хемостаза.
• Други болести на крвта: леукемија, апластична анемија, анемија со недостаток на железо.
• Полипи на грлото на матката и телото на матката. Крварењето на матката, како по правило, е ациклично со кратки светлосни интервали, испуштањето е умерено, често со жици од слуз. Ехографскиот преглед често дијагностицира HPE (дебелината на ендометриумот во позадина на крварење е 10-15 мм), со хиперехоични формации со различни големини. Дијагнозата се потврдува со помош на податоци за хистероскопија и последователно хистолошко испитување на далечинската ендометријална формација.
• Аденомиоза. За рачно пренесување на позадината на аденомиоза, карактеристична е тешка дисменореа, продолжено крварење со крвава нијанса пред и после менструацијата. Дијагнозата се потврдува со употреба на податоци за ехографија во 1 и 2 фаза од менструалниот циклус и хистероскопија (кај пациенти со синдром на силна болка и во отсуство на ефект на терапија со лекови).
• ПИД. Како по правило, матката крварење има ациклична природа, се јавува по хипотермија, незаштитен сексуален однос кај сексуално активни адолесценти, во позадина на егзацербација на хронична болка во карлицата, празнење. Пациентите се жалат на болка во долниот дел на стомакот, дизурија, хипертермија, обилна патолошка леукореја надвор од менструацијата, стекнувајќи остар непријатен мирис против позадината на крварење. Со ректо-абдоминален преглед, зголемената омекната матка се палпира, се одредува слаткоста на ткивата во регионот на додатоците на матката, студијата обично е болна. Податоците од бактериолошкото испитување (микроскопија на размаски според Грам, ПЦР дијагностика на вагинален исцедок за присуство на СПИ, бактериолошка култура од задниот фоликс на вагината) помагаат да се разјасни дијагнозата.
• Повреда на вулвата или туѓо тело во вагината. За дијагноза, неопходно е да се разјаснат анамнестичките податоци и да се спроведе вулвовагиноскопија.
• PCOS. Со рачен пренос кај девојчиња со PCOS, заедно со поплаки за одложена менструација, прекумерен раст на косата, едноставни акни на лицето, градите, рамената, грбот, задникот и колковите, постојат индикации за доцна менарха со прогресивни менструални неправилности од типот на олигоменореа.
• Формации за производство на хормони. MKPP може да биде првиот симптом на тумори кои произведуваат естроген или тумори на јајниците. Верификацијата на дијагнозата е можна по утврдување на нивото на естроген во венската крв и ултразвук на гениталните органи со спецификација на волуменот и структурата на јајниците.
• Дисфункција на тироидната жлезда. MKPP се јавува, како по правило, кај пациенти со субклинички или клинички хипотироидизам. Пациентите со рачен пренос на позадината на хипотироидизам се жалат на студенило, оток, зголемување на телесната тежина, губење на меморијата, поспаност, депресија. Кај хипотироидизам, палпација и ултразвук со одредување на волуменот и структурните карактеристики на тироидната жлезда може да го откријат нејзиното зголемување и преглед на пациенти - присуство на сува субектерична кожа, подпухналост на лицето, глосомегалија, брадикардија, зголемување на времето за релаксација на длабоки тетивни рефлекси. За да се разјасни функционалната состојба на тироидната жлезда, можно е да се одреди содржината на ТСХ, слободен Т4 во венската крв.
• Хиперпролактинемија. За да се исклучи хиперпролактинемијата како причина за рачен пренос, неопходно е да се испитаат и палпираат млечните жлезди за да се разјасни природата на исцедокот од брадавиците, да се утврди содржината на пролактин во венската крв, рендгенски преглед на черепот прикажани се коски со насочена студија за големината и конфигурацијата на турското седло или МРИ на мозокот.
• Други ендокрини заболувања (Адисонова болест, Кушингова болест, пост-пубертетски VHKN, надбубрежни тумори, синдром на празно турско седло, мозаична верзија на Тарнеров синдром).
• Системски заболувања (заболување на црниот дроб, хронична бубрежна инсуфициенција, хиперспленизам).
• Јатрогени причини (грешки при земање лекови кои содржат женски полови хормони и глукокортикоиди, продолжена употреба на високи дози на НСАИЛ, антитромбоцитни агенси и антикоагуланси, психотропни лекови, антиконвулзиви и варфарин, хемотерапија).

Неопходно е да се направи разлика помеѓу рачен пренос и синдром на крварење на матката кај адолесцентите. Синдромот на крварење на матката може да биде придружен со скоро исти клинички и параметарски атрибути како и при рачен пренос. Сепак, синдромот на крварење на матката се карактеризира со патофизиолошки и клинички специфични знаци, кои мора да се земат предвид при назначување превентивни мерки.

ИНДИКАЦИИ ЗА КОНСУЛТАТ ЗА ДРУГИ СПЕЦИЈАЛИСТИ

Консултација со ендокринолог е неопходна ако постои сомневање за патологија на тироидната жлезда (клинички симптоми на хипо или хипертироидизам, дифузно зголемување или јазли на тироидната жлезда при палпација).

Консултација со хематолог - со деби на рачен пренос со менарха, индикации за чести крварења од носот, појава на петехии и хематоми, зголемено крварење со исекотини, рани и хируршки манипулации, идентификација на продолжување на времето на крварење.

Консултација со фтизијатричар - со рачен пренос на позадината на продолжена упорна субфебрилна состојба, ациклично крварење, често придружено со болка, отсуство на патоген инфективен агенс при испуштање на урогениталниот тракт, релативна или апсолутна лимфоцитоза во општ тест на крвта, позитивни резултати од туберкулински тест.

Консултација на терапевт - со рачен пренос на позадината на хронични системски заболувања, вклучително и болести на бубрезите, црниот дроб, белите дробови, кардиоваскуларниот систем итн.

Консултацијата со психотерапевт или психијатар е индицирана за сите пациенти со рачен пренос за да се поправи состојбата, земајќи ги предвид карактеристиките на трауматската ситуација, клиничката типологија и одговорот на личноста на болеста.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРАЕ НА ДИЈАГНОЗА

N92.2 Тешки менструации за време на пубертетот (обилно крварење со менарха или пубертетска менорагија
или пубертетски метрорагии).

ЦЕЛИ НА ТРЕТМАН

Општите цели за лекување на крварење на матката за време на пубертетот се:

• запирање на крварење за да се избегне акутен хеморагичен синдром;
• стабилизација и корекција на менструалниот циклус и состојбата на ендометриумот;
• антианемична терапија;
• корекција на менталната состојба на пациентите и истовремени заболувања.

ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЈА

Пациентите се хоспитализирани со следниве услови:

• обилно (обилно) крварење на матката, кое не е запрено со терапија со лекови;
• опасно по живот намалување на хемоглобинот (под 70-80 g / l) и хематокрит (под 20%);
• потребата за хируршки третман и трансфузија на крв.

МЕДИЦИНСКИ ТРЕТМАН

Кај пациенти со крварење на матката во првата фаза на третманот, препорачливо е да се користат инхибитори на транзиција на плазминоген во плазмин (трансексамична киселина или аминокапроична киселина). Лековите го намалуваат интензитетот на крварење со намалување на фибринолитичката активност на крвната плазма. Транексамична киселина се администрира орално во доза од 4-5 g во текот на првиот час од терапијата, потоа 1 g на секој час додека крварењето не престане целосно. Можеби интравенска администрација на 4-5 g на лекот за 1 час, потоа капнување од 1 g на час за 8 часа. Вкупната дневна доза не треба да надминува 30 g. Кога земате големи дози, ризикот од развој на синдром на интраваскуларна коагулација се зголемува , естроген, постои голема веројатност за тромбоемболични компликации. Можно е да се користи лекот во доза од 1 g 4 пати на ден од 1 -ви до 4 -тиот ден од менструацијата, што го намалува обемот на загуба на крв за 50%.

Сигурно е докажано дека со употреба на НСАИЛ, монофазни КОК и даназол, загубата на крв кај пациенти со менорагија е значително намалена. Даназол кај девојчиња со рачен менувач се користи многу ретко поради изразени несакани реакции (гадење, задебелување на гласот, губење на косата и зголемена маснотија, појава на акни и хирзутизам). НСАИЛ (ибупрофен, нимесулид), со сузбивање на активноста на COX1 и COX2, го регулираат метаболизмот на арахидонска киселина, го намалуваат производството на PG и тромбоксани во ендометриумот, намалувајќи го волуменот на загуба на крв за време на менструацијата за 30-38%.

Ибупрофен се пропишува 400 mg на секои 4-6 часа (дневна доза 1200-3200 mg) во деновите на менорагија. Нимесулид е пропишан 50 mg 3 пати на ден. Зголемување на дневната доза може да предизвика несакано зголемување на протромбинското време и зголемување на серумската содржина на литиум.

Ефективноста на НСАИЛ е споредлива со онаа на аминокапроичната киселина и КОК.

Со цел да се зголеми ефикасноста на хемостатската терапија, истовремената администрација на НСАИЛ и хормоналната терапија е оправдана и препорачлива. Исклучок се пациенти со хиперпролактинемија, структурни абнормалности на гениталните органи и патологија на тироидната жлезда.

Метил ергометрин може да се препише во комбинација со етамсилат, но ако постои или постои сомневање за ендометријален полип или ММ, подобро е да се воздржите од назначување метилергометрин поради можноста за зголемен исцедок од крв и појава на болка во долниот дел на стомакот.

Физиотерапијата може да се користи како алтернативни методи: авто-цицање, вибромасажа на периокуларната зона, електрофореза со калциум хлорид, галванизација на горниот дел на грлото на матката, симпатична ганглиска област, електрична стимулација на грлото на матката со импулсни нискофреквентни струи, локална или ласерска терапија. , акупунктура.

Во некои случаи, се користи хормонска терапија. Индикации за хормонална хемостаза:

• недостаток на ефект од симптоматска терапија;
• умерена или тешка анемија со продолжено крварење;
• постојано крварење во отсуство на органски заболувања на матката.

Ниски дози на КОК кои содржат прогестогени од трета генерација (дезогестрел или гестоден) се најчесто користените лекови кај пациенти со обилно и ациклично крварење на матката. Етинилестрадиол во составот на КОК обезбедува хемостатички ефект, а прогестогените ги стабилизираат стромата и базалниот слој на ендометриумот. За да се запре крварењето, се користат само монофазни КОК.

Постојат многу шеми за употреба на КОК за хемостатички цели кај пациенти со крварење на матката. Најпопуларното е следново: 1 таблета 4 пати на ден во тек на 4 дена, потоа 1 таблета 3 пати на ден во тек на 3 дена, потоа 1 таблета 2 пати на ден, потоа 1 таблета на ден до крајот на вториот пакет од дрога. Надвор крварење со цел регулирање на менструалниот циклус циклус КОК се пропишани за 3 циклуси на 1 таблета дневно (21 ден земање, 7 дена одмор). Времетраење хормонската терапија зависи од сериозноста на почетната анемија со дефицит на железо и стапката на закрепнување на нивото хемоглобин. Употребата на КОК во овој режим е поврзана со голем број сериозни несакани ефекти: зголемен крвен притисок, тромбофлебитис, гадење, повраќање, алергии.

Високата ефикасност на употреба на монофазни ЦОК со ниски дози (Марвелон©, Регулон ©, Ригевидон ©, ineанин ©) 1/2 таблета на секои 4 часа додека не се појави целосна хемостаза. Назначувањето според оваа шема се базира на доказ дека максималната концентрација на КОК во крвта се постигнува 3-4 часа по орална администрација лекот и значително се намалува во следните 2-3 часа.Вкупната хемостатска доза на етинилестрадиол кај ова се движи од 60 до 90 mcg, што е помалку од традиционално користената доза. Во следните денови, се врши намалување дневната доза на лекот е 1/2 таблета дневно. Како по правило, времетраењето на првиот циклус на КОК не треба да биде да биде помалку од 21 ден од првиот ден од почетокот на хормоналната хемостаза. Можни се првите 5-7 дена од земањето на КОК привремено зголемување на дебелината на ендометриумот, кој се повлекува без крварење со продолжено лекување.

Во иднина, со цел да се регулира ритамот на менструацијата и да се спречи повторување на крварењето на матката, лекот се пропишани според стандардната шема за земање КОК (курсеви за 21 ден со интервали од 7 дена помеѓу нив). За сите болни земајќи го лекот според опишаната шема, забележана е добра толеранција во отсуство на несакани ефекти. Доколку е потребно, забрзано запирање на крварење опасно по живот со лекови од прва линија на избор се конјугирани естрогени администрирани интравенозно во доза од 25 mg на секои 4-6 часа додека не се прекине целосно крварење ако се појави во текот на првиот ден. Можно е да се користи форма на таблета конјугирани естрогени 0,625-3,75 mcg на секои 4-6 часа додека крварењето целосно не запре со постепено намалување на дозата во наредните 3 дена до 1 таблета (0,675 mg) дневно или препарати што содржат природни естрогени (естрадиол), според слична шема со почетна доза од 4 mg на ден. По запирање на крварењето се пропишуваат прогестогени.

Надвор од крварење, со цел да се регулира менструалниот циклус, се пропишува 1 таблета од 0,675 mg на ден за 21 ден со задолжително додавање на гестагени во рок од 12-14 дена во втората фаза од симулираниот циклус.

Во некои случаи, особено кај пациенти со тешки несакани реакции, нетолеранција или контраиндикации за употреба на естрогени, можеби назначување на прогестогени.

Кај пациенти со тешко крварење, високи дози на прогестогени (медроксипрогестерон 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg или дидрогестерон 10 mg) на секои 2 часа или 3 пати на ден во тек на ден до запирање на крварење. Со менорагии, медроксипрогестерон може да се препише на 5-20 mg на ден на вториот фаза (во случаи со НЛФ) или 10 мг дневно од 5 -ти до 25 -тиот ден од менструалниот циклус (во случаи на овулаторна менорагија).

Кај пациенти со ановулаторно крварење на матката, прогестогените треба да се препишат во втората фаза. менструален циклус во позадина на постојана употреба на естрогени. Можно е да се користат микронизирани прогестерон во дневна доза од 200 mg 12 дена во месецот во позадина на континуирана терапија со естроген. Со цел да се надоврзе регулација на менструалниот циклус прогестогени (природен микронизиран прогестерон 100 mg 3 пати на ден, дидрогестерон 10 mg 2 пати на ден) се пропишува во втората фаза од циклусот за 10 дена. Продолженото крварење против позадината на хормоналната хемостаза е индикација за хистероскопија со цел појаснување на состојбата на ендометриумот.

На сите пациенти со рачен менувач им се прикажува назначување препарати за железо за да се спречи и спречи развојот на недостаток на железо анемија. Високата ефикасност на употребата на железен сулфат во комбинација со аскорбинска киселина е докажана. киселина, обезбедувајќи му на пациентот 100 мг црно железо дневно (Sorbifer Durules ©).

Дневната доза на железен сулфат е избрана земајќи го предвид нивото на хемоглобин во крвниот серум. Како критериум правилен избор и адекватност на феротерапија за анемии со недостаток на железо, присуство на ретикулоцитна криза, оние 3 или повеќекратно зголемување на бројот на ретикулоцити на 7-10-тиот ден од земањето на лекот што содржи железо.

Антианемичната терапија е пропишана за период од најмалку 1-3 месеци. Солите на железо треба да се користат со претпазливост пациенти со истовремена гастроинтестинална патологија. Во прилог на оваа опција, може да има Фенули©, Тардиферон ©, Фероплекс ©, FerroFolgamma ©.

ХИРУРГИЈА

Се изведува одделно стружење на мукозната мембрана на телото и грлото на матката под контрола на хистероскоп кај девојчињата многу ретко. Индикации за хируршки третман може да бидат:

• акутно обилно крварење на матката што не запира со терапија со лекови;
• присуство на клинички и ултразвучни знаци на ендометријален и / или цервикален полип.

Ако е неопходно да се отстрани цистата на јајниците (ендометриоидна, дермоидна фоликуларна или жолта циста) тело кое опстојува повеќе од три месеци) или појаснување на дијагнозата кај пациенти со волуметриска формација во областа додатоци на матката, индицирана е дијагностичка лапароскопија.

ПРИСТАПНО ВРЕМЕ НА НЕУПРАВУВАЕ

Со некомплициран тек, болеста не предизвикува трајна попреченост. Можните периоди на попреченост од 10 до 30 дена може да се должат на сериозноста на клиничките манифестации анемија со недостаток на железо во позадина на продолжено или тешко крварење, како и потреба од хоспитализација за хируршка или хормонална хемостаза.

ПОВЕЕ ВОВЕД

Пациентите со крварење на матката за време на пубертетот имаат потреба од постојано следење 1 пат за еден месец пред стабилизирање на менструалниот циклус, тогаш е можно да се ограничи фреквенцијата на контролниот преглед на 1 пат по 3-6 месеци Ехографија на карличните органи треба да се спроведува најмалку еднаш на секои 6-12 месеци.

Електроенцефалографија по 3-6 месеци. Сите пациенти треба да бидат обучени за правилата за одржување на менструалниот календар. и проценка на интензитетот на крварење, што ќе овозможи проценка на ефективноста на терапијата. Пациентите треба да бидат информирани за препорачливоста за корекција и одржување на оптимална телесна тежина (како во
недостаток и прекумерна тежина), нормализација на работата и одмор.

ИНФОРМАЦИИ ЗА ПАЦИЕНТ

За спречување на почетокот и успешниот третман на крварење на матката за време на пубертетот, потребно е:

• нормализација на режимот на работа и одмор;
• добра исхрана (со задолжително вклучување во исхраната на месо, особено телешко);
• стврднување и физичко образование (игри на отворено, гимнастика, скијање, лизгање, пливање, танцување, јога).

ПРОГНОЗА

Повеќето девојки-адолесцентите позитивно реагираат на третманот со лекови, и во текот на првата година имаа се формираат целосни овулаторни менструални циклуси и нормална менструација. Прогноза за рачен менувач, поврзани со патологијата на системот за хемостаза или со системски хронични заболувања, зависи од степенот на компензација за постојните нарушувања. Девојки, зачувување на вишокот телесна тежина и рецидиви на рачен менувач на возраст од 15-19 години треба да бидат вклучени во ризичната група за развој на ендометријален карцином.

БИБЛИОГРАФИЈА
Антропов Ју.Ф. Психосоматски нарушувања кај деца / Ју.Ф. Антропов, Ју.С. Шевченко - НГМА. - М., 2000 .-- 305 стр.
Баркаган З.С. Дијагностика и контролирана терапија на нарушувања на хемостазата / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М .: Nyudiamed, 2001. - 286 стр.
Богданова Е.А. Воспалителни процеси во додатоците на матката: Упатства за гинекологија на деца и адолесценти / Е.А. Богданов; ед. ВО И Кулакова, Е.А. Богданова. - М., ТријадаК, 2005 година .-- 336 стр.
Гаиваронскаја Е.Б. Психотерапија во сложениот третман на малолетничко крварење на матката: апстрактна работа на конкурс за степен кандидат за медицински науки / Е.Б. Гајваронскаја. - СПб., 2001 година
Гаркави Л.Х. Реакции на адаптација и отпорност на организмот / Л.Х. Харкави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-на-Дон: Руски државен универзитет, 1990.- 224 стр.
Гуркин Ју.А. Гинекологија на адолесценти: Водич за лекари / Ју.А. Гуркин. - SPb., 2000 .-- 573 стр.
Дворејки Л.И. Анемија со недостаток на железо во пракса на лекари од различни специјалности / Л.И. Двореики // Билтен практичен лекар. - 2003. - број 1. - стр. 13-18.
Ukуковец И.В. Улогата на васкуларната тромбоцитна врска на хемостазата и хемодинамиката на матката во изборот на методот на лекување и спречување на повторување на малолетничко крварење: апстракт на работа за степенот на кандидат за медицина науки / И.В. Ukуковец. - М., 2004 година.
Захарова Л.В. Клинички ехографски карактеристики на ендометриумот за време на формирањето на репродуктивниот систем / Л.В. Захарова // Клинички весник на компанијата MEDISON за ултрасонографија. - 1998. - број 3. - S. 44–47.
Јан С.С. Репродуктивна ендокринологија / С.С. Јан, Р.В. Ffeафе. - М.: Медицина, 1998 .-- 704 стр.
I. S. Долженко Карактеристики на проценка на репродуктивното здравје на девојчињата / И.С. Долженко // Гинекологија, списание за практични лекари. - 2000. - Т # 2. - С. 13-15.
Калинина О.В. Рана дијагноза и предвидување на функционални и органски репродуктивни нарушувања систем на девојки: дисертација за степен на кандидат за медицински науки / О.В. Калинин. - М., 2003 година.
Коколина В.Ф. Гинеколошка ендокринологија / В.Ф. Коколин. - М.: Медпрактика, 2005 .-- 340 стр.
Кротин П.Н. Корекција на менструалната функција кај девојчињата со не-хормонални методи / П.Н. Кротин, И.Н. Гоготадзе,
Н.Ју. Соломкина // Проблеми со ендокринологија. - 1992. - број 4. - S. 56-59.
И. В. Кузнецова Патогенеза, дијагноза и принципи на третман на ендокрини гинеколошки заболувања кај жени со патолошко формирање на менструалната функција: дисертација за степен доктор на медицински науки / И.В. Кузнецова - М., 1999 година.
Кузнецова М.Н. Малолетничко крварење на матката / М.Н. Кузнецова; ед. ЈАДЕТЕ Виклијаева // Водич за ендокрина гинекологија. - М.: МИА. - 2002. - стр. 274–292.
Кузнецова М.Н. Улогата на еколошките и генетските фактори во формирањето на патологија на формирање на репродуктивна функција девојки / М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова // Акуш. и гинекол. - 1989. - број 2. - стр. 34–38.
В. И. Кулаков Стандардни принципи на испитување и третман на деца и адолесценти со гинеколошки заболувања и нарушувања на сексуалниот развој / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова. - М.: ТријадаК, 2004. - стр. 42–43, 68.
Кутушева Г.Ф. Начини на диференциран пристап кон управување со адолесценти со менструални нарушувања. Репродуциран статус. функции на жени во различни возрасни периоди / Г.Ф. Кутушева, Н.Л. Волф. - СПб., 1992. - С. 14-17.
Микиртумов Б.Е. Невропсихијатриски нарушувања кај функционални нарушувања на менструалниот циклус кај пубертет: апстрактна дисертација за степен доктор на медицински науки / Б.Е. Микиртумов. -Л., 1987 година.
Миронова В.А. Карактеристики на репродуктивниот систем на жени во репродуктивна возраст со малолетничка матка историја на крварење: апстракт на дисертација за степен на кандидат за медицински науки / В.А. Миронов. - М., 1996 година.
Водич за ендокрина гинекологија / ед. ЈАДЕТЕ Виклијаева. - 3 -то издание, избришано. - М.: МВР, 2002. - С. 251–274.

Крварење на матката во пубертетскиот период (крварење на матката) - патолошко крварење предизвикано од отстапувања на отфрлање на ендометриумот кај адолесцентни девојки со нарушено циклично производство на стероидни хормони од моментот на првата менструација до 18 години. Тие сочинуваат 20-30% од сите гинеколошки заболувања во детството.

Етиологија и патогенеза

Во срцето на рачниот пренос е нарушување на цикличното функционирање на хипоталамо-хипофизата-јајниците систем. Како резултат на тоа, се менува ритамот на секреција на ослободувачки хормони, FSH и LH, се нарушува фоликулогенезата во јајниците и, како резултат, се јавува крварење на матката.

Наспроти позадината на дисхормоналните промени во јајниците, започнува растот и созревањето на неколку фоликули, кои се подложени на атрезија. Во процесот на нивниот раст, во телото се забележува релативен хиперестрогенизам, т.е. нивото на естроген не ги надминува нормалните нивоа, но жолтото тело е отсутно, така што матката е под влијание на само естрогени. Хормоналната дисфункција, исто така, може да доведе до упорност на еден фоликул, и затоа жолтото тело не е формирано. Во исто време, нивото на естрогени, кои имаат ефект врз ендометриумот, е значително повисоко од нормалното - апсолутен хиперестрогенизам.

Фоликуларните цисти често се формираат во јајниците, поретко - цисти на жолтото тело. Без оглед на релативниот или апсолутниот хиперестрогенизам, мукозната мембрана на матката не се отфрла навремено (во деновите на менструацијата) и се подложува на хиперпластична трансформација - се развива жлезда -цистична хиперплазија. Во мукозната мембрана нема фаза на секреција, нејзиниот прекумерен раст доведува до неисхранетост и отфрлање. Отфрлањето може да биде придружено со обилно крварење или истегнување со текот на времето.

Со повторливо крварење на матката за време на пубертетот, можна е атипична хиперплазија.

Нарушената хормонална регулација кај девојчињата со рачен пренос е олеснета со ментален и физички стрес, прекумерна работа, неповолни услови за живот, хиповитаминоза, дисфункција на тироидната жлезда и (или) надбубрежниот кортекс. И акутните и хроничните заразни болести (мали сипаници, голема кашлица, заушки, рубеола, акутни респираторни вирусни инфекции и особено чести хронични тонзилити) се од големо значење во развојот на матката крварење за време на пубертетот. Покрај тоа, може да бидат важни компликации кај мајката за време на бременоста, породувањето, заразни болести на родителите, вештачко хранење.

Симптоми

Клиничката слика се состои во појава на крварење од гениталниот тракт по одложување на менструацијата во период од 14-16 дена до 1,5-6 месеци. Ваквите менструални нерегуларности понекогаш се појавуваат веднаш по менарха, понекогаш во првите 2 години. Во 1/3 од девојчињата, тие можат да се повторат. Крварењето може да биде обилно и да доведе до слабост, вртоглавица. Ако таквото крварење продолжи неколку дена, може да се појави пореметување на згрутчување на крвта од типот на дисеминирана интраваскуларна коагулација, а потоа крварењето се зголемува уште повеќе. Кај некои пациенти, крварењето може да биде умерено, не придружено со анемија, но трае 10-15 дена или повеќе.

Крварењето на матката за време на пубертетот не зависи од кореспонденцијата на календарот и возраста на коските, како и од развојот на секундарни сексуални карактеристики.

Дијагноза на крварење на матката за време на пубертетот

Се спроведува по хемостаза врз основа на одредување на нивото и природата на промените во репродуктивниот систем.

Дијагнозата се базира на податоци од историјата (одложена менструација) и појава на крварење од гениталниот тракт. Присуството на анемија и состојбата на системот за коагулација на крвта се одредуваат со лабораториски истражувања (клинички тест на крвта, коагулограм, вклучувајќи број на тромбоцити, активирано парцијално тромбопластично време, време на крварење и време на коагулација; биохемиски тест на крвта). Нивото на хормони (FSH, LH, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, TSH, T3, T4) се одредува во крвниот серум и се вршат функционални дијагностички тестови. Препорачливо е да се консултирате со специјалисти -, (состојба на фундусот, одредување на полето на гледање во боја). Помеѓу менструацијата, се препорачува мерење на базалната температура. Со еднофазен менструален циклус, базалната температура е монотона.

За да се процени состојбата на јајниците и ендометриумот, се изведува, со непроменет химен, со помош на ректален сензор.

За оние кои се сексуално активни, методот на избор е употреба на вагинална сонда. На ехограмот кај пациенти со крварење на матката за време на пубертетот, се открива мала тенденција за зголемување на обемот на јајниците во периодот помеѓу крварење. Клинички и ехографски знаци на упорен фоликул: ехо-негативно формирање на заоблена форма со дијаметар од 2 до 5 см, со јасни контури во едниот или двата јајници.

По запирање на крварењето, неопходно е да се открие што е можно попрецизно доминантната лезија на регулаторниот систем за репродукција. За таа цел, се оценува развојот на секундарните сексуални карактеристики и возраста на коските, физичкиот развој, се користи рентген на черепот со проекција на турското седло; ЕхоЕГ, ЕЕГ; според индикации - КТ или МРИ (за да се исклучи тумор на хипофизата); ехографија на надбубрежните жлезди и тироидната жлезда.

Ултразвукот, особено со Доплер, се препорачува да се спроведе во динамика, бидејќи е можно да се визуелизираат атретични и упорни фоликули, зрел фоликул, овулација и формирање на жолто тело.

Диференцијална дијагнозакрварење на матката за време на пубертетот се спроведува првенствено со почеток и нецелосно, што е лесно да се исклучи со помош на ултразвук. Крварењето на матката за време на пубертетот не е само функционално; тие исто така можат да бидат симптоми на други болести. Едно од првите места е окупирано од идиопатска автоимуна тромбоцитопенична пурпура (Верлхофова болест). Формирани во телото автоантитела против тромбоцити ги уништуваат најважните фактори за коагулација на крвта и предизвикуваат крварење. Оваа вродена патологија се јавува со периоди на ремисија и влошување. Девојките со Верлхоф -ова болест, уште од раното детство, страдаат од крварење од носот, крварење од исекотини и модринки, по вадење заб. Првата менструација кај пациенти со Верлхофова болест се претвора во крварење, што служи како диференцијален дијагностички знак. На кожата на пациентите, по правило, се видливи повеќекратни модринки, петехии. Историјата и изгледот на пациентите помагаат да се утврди дијагнозата на Верлхоф -овата болест. Дијагнозата се разјаснува врз основа на тестови на крвта: намалување на бројот на тромбоцити<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Крварењето на матката за време на пубертетот може да биде резултат на воспалителни промени во внатрешните генитални органи, вклучувајќи туберкулозни лезии на ендометриумот, рак на грлото на матката и телото на матката (ретко).

Третман

Третманот на крварење на матката се изведува во 2 фази. Во првата фаза, се спроведува хемостаза, во втората - терапија насочена кон спречување на повторливи крварења и регулирање на менструалниот циклус.

При изборот на метод на хемостаза, неопходно е да се земе предвид општата состојба на пациентот и количината на загуба на крв. Пациентите со блага анемизација (ниво на Hb> 100 g / l, хематокрит> 30%) и отсуство на ендометријална хиперплазија според ултразвучен преглед се третираат со симптоматска хемостатска терапија. Препишете средства за намалување на матката: окситоцин, хемостатични лекови (етамзилат, трансексамична киселина, аскорутин). Добар хемостатски ефект е обезбеден со комбинација на оваа терапија со физиотерапија - применети синусоидални модулирани струи во областа на цервикалните симпатични јазли (2 процедури дневно за 3-5 дена), како и со акупунктура или електропунктура.

Ако симптоматската хемостатска терапија е неефикасна, хормоналната хемостаза се изведува со монофазни комбинирани естроген-гестагени лекови (ригевидон, марвелон, регулун, итн.), На кои им се препишуваат 1 таблета секој час (не повеќе од 5 таблети). Крварењето запира, по правило, во рок од 1 ден. Потоа, дозата постепено се намалува на 1 таблета дневно. Текот на третманот се продолжува 10 дена (краток курс) или 21 ден. Менструалниот исцедок по прекин на внесот на естроген-прогестогени е умерен и завршува во рок од 5-6 дена.

Со продолжено и обилно крварење, кога има симптоми на анемија и хиповолемија, слабост, вртоглавица, со нивоа на Hb<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Истовремено со конзервативен или хируршки третман, неопходно е да се спроведе полноправна антианемична терапија: препарати на железо (малтофер, фенули внатре, венофер интравенски); цијанокобаламин (витамин Б12) со фолна киселина; пиридоксин (витамин Б6) преку уста, аскорбинска киселина (витамин Ц), рутозид (рутин). Како последно средство (ниво на Hb<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Со цел да се спречи повторување на крварењето по целосна хемостаза во позадина на симптоматски и хемостатски третман, препорачливо е да се спроведе циклична витаминска терапија: за 3 месеци од 5 -ти до 15 -тиот ден од циклусот, се пропишува фолна киселина - 1 таблета 3 пати на ден, глутаминска киселина - 1 таблета 3 пати на ден, пиридоксин - 5% раствор, 1 ml интрамускулно, витамин Е - 300 mg секој втор ден, и од 16 до 25 ден од циклусот - аскорбинска киселина - 0,05 g 2-3 пати на ден, тиамин (витамин Б1) - 5% раствор, 1 ml интрамускулно. За регулирање на менструалната функција, се користи и ендоназална електрофореза на литиум, пиридоксин, прокаин, електрофореза. Превенција на крварење по хормонална хемостаза се состои во земање монофазни комбинирани естроген -прогестациски лекови (новинет, мерсилон, логест, essес) - по 1 таблета, почнувајќи од првиот ден од менструалниот циклус (во рок од 21 ден), или прогестогени - дидрогестерон (диуфастон) ) 10-20 mg на ден од 16 до 25 ден за 2-3 месеци, проследено со циклична витаминска терапија. Пациентите со хиперпластични процеси на ендометриумот по киретажа, како и по хормонална хемостаза, треба да се спречат од релапс. За ова, се препишуваат лекови за естроген -прогестоген или чисти прогестогени (во зависност од промените во јајниците - атрезија или упорност на фоликулите). Мерките за општо подобрување на здравјето, стврднување, добра исхрана, санитација на фокуси на инфекција се од големо значење.

Правилната и навремена терапија и спречување на повторување на крварење на матката за време на пубертетот придонесуваат за циклично функционирање на сите делови на репродуктивниот систем.

Написот е подготвен и уреден од: хирург