Рани на меките ткива на главата, депресивни фрактури на коските на кранијалниот свод, интракранијални хематоми и хидроми, некои форми на контузија на мозокот, прострелни рани на черепот и мозокот се предмет на неврохируршка корекција во акутниот период на ТБИ.

Рани на меките ткива на главата

Раните на меките ткива на главата се поделени:

1... Во зависност од видот на агенсот за ранување:модринки, исечени, сецкани, сецкани, искинати, здробени, каснати и истрелани.

2... По тип:линеарен, ѕвезден, скалпиран.

3... Според длабочината на размножување:кожна, кожно-апоневротска, продира до коските и подлабоко.

Раните на меките ткива на главата, освен површинските, кожата (нивните рабови не се празни, брзо се лепат, а крварењето престанува самостојно), се предмет на хируршки третман. Во зависност од времето на хируршки третман на раните по повредата, постојат:

- примарен хируршки третман (PCO) на раната, изведен во првите 6 часа;

- ран хируршки третман на раната, изведен во првите 3 дена;

- одложен хируршки третман, извршен на 4-6-ти ден;

- доцен хируршки третман, извршен по 6 - 7 дена.

Во акутниот период, најоптимално е да се изврши PCO, што го промовира заздравувањето на раните со примарна намера и пренесување на отворена повреда на главата во затворена. Сепак, грубите витални нарушувања и шок може да го попречат заздравувањето на раните во првите 6 часа.

Основните правила за хируршки третман на рани на главата се опишани во делот за општи принципи на краниотомија. Покрај општите правила, треба да се обрне внимание на суштинските детали за лекување на раните на главата, како што е целосно отстранување на туѓи тела од раната. Кај искинати-модринки и смачкани рани, треба да се отстранат само очигледно неодржливите области на рабовите. Внимателна хемостаза и целосна ревизија на раната се важни. Особено релевантно е темелна инструментална или дигитална ревизија на дното на раните под познатата состојба на неможност да се изврши прегледна краниографија во блиска иднина. Ако хирургот е убеден дека дното на раната е недопрена коска, нема длабоки „џебови“ или значително одвојување на меките ткива, тој има право да примени примарна слепа шиење. Ако постои сомневање за голема веројатност за развој на супурација, тогаш раната се дренира 1-2 дена и, во отсуство на заразни компликации, се применуваат секундарни рани конци. Во случаи кога раните гноат, по исчезнувањето на гноен исцедок и формирањето на добро гранулационо ткиво, може да се применат доцни секундарни конци. Во овој случај, препорачливо е економично да се "освежат" рабовите на гранулирачката рана.

Што да направите ако персоналот на брзата помош испорача во болница заедно со жртвата целосно откорнат обемен размав на меките ткива на черепот?Во овој случај, по целосно третирање на раната на главата, размавта се ослободува од апонеуроза и поткожно масно ткиво. Потоа, на неа се нанесуваат перфорирачки рани со големина од околу 1 cm во шаховска табла и се ставаат на недопрената надкостница. Ако дното на раната е целосно изложена коска, тогаш се отстранува нејзиниот кортикален слој и се става кожна клапа на вака подготвената „локација“.

Хируршки третман на депресивни фрактури на коските на кранијалниот свод

Во случаи кога е откриена отворена депресивна фрактура на дигитален преглед на дното на раната или краниографија, раната на меките ткива треба да се расчлени земајќи го предвид текот на садовите, нервите и козметичките размислувања. Големината на раната мора да ги исполнува условите за можна краниотомија (сл. 49). Планирањето на пристапот за затворени депресивни фрактури треба да биде во согласност со барањата наведени во Поглавје VI. Хируршки третман на депресивни фрактури на коските на кранијалниот свод е индициран за отпечаток или депресија на коскени фрагменти на длабочина поголема од дебелината на коската. Во овој случај, хирургот ја следи целта да обезбеди декомпресија на мозокот, да го исклучи и, доколку е потребно, да го отстрани основниот хематом и да ги спречи долгорочните последици од ТБИ предизвикани од иритација на основниот мозок од неотстранет фрагмент на коска. Отстранувањето или подигнувањето на коскените фрагменти втиснати во черепната празнина, по правило, се врши од дупка за глодање поставена веднаш до депресираната фрактура (сл. 50). Невозможно е веднаш да се започне со отстранување на коскените фрагменти од центарот на депресијата, бидејќи тоа е голема веројатност за дополнителна траума на основниот мозок.

Ориз. 49. Ексцизија на неодржливи рабови на раната на мекото ткиво на главата (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Отворот за глодање се проширува додека не се појави недопрена дура матер (сл. 51). Мора да се отстранат мали фрагменти од коски (до 2 - 3 см). Извлечените слободно лежечки неинфицирани коскени фрагменти со поголема големина не се фрлаат, туку се чуваат стерилни додека раната не се затвори, кога може да се постават во областа на дефект на черепот помеѓу дура матер и меките ткива. Треба да се подигнат големи фрагменти поврзани со надкостница. Пријавените фрагменти, доколку не се доволно имобилизирани, се предмет на шиење. Рабовите на формираниот дефект на коските се израмнети за да се подготват за последователна пластика. Посебно внимание треба да се посвети на потребата од темелна ревизија на епидуралниот простор околу обемот на формираниот дефект на коските. Многу често, фрагментите од ламина витреа се вградени под работ на коската и можат да останат незабележани и да не се отстранат, што го зголемува ризикот од развој на остеомиелитис во постоперативниот период. За да го избегнете ова, користејќи Volkmann лажица или тесна шпатула, внимателно ревидирајте го епидуралниот простор по должината на работ на коскената дефект и отстранете ги сите слободно поставени, често мали, коскени фрагменти, згрутчување на крвта.

Ориз. 50.

Ориз. 51.

Дали е можно првично да се репозиционира коската од

- да се користи кај деца во случаи кога впечатокот на коскени фрагменти е релативно мал и сите коскени фрагменти се поврзани преку надкостницата. Кај возрасните, таквата манипулација е полн со опасност, бидејќи е можно да се „прескокнат“ интракранијалните хематоми и крварењето лоцирано под фрактурата.

Забрането е да се изврши таква манипулација во областа на проекцискиот тек на големите венски синуси.

Ако се открие интракранијален хематом, кршење на мозокот или масивен фокус на контузија, се врши декомпресивна (флап или, почесто, ресекција) краниотомија. Со мали депресивни, перфорирани, фрактури од огнено оружје, препорачливо е да се исецка коскена размавта со оштетена површина во центарот (според принципот Де Мартел). По адекватна ревизија на раната и третирање на коскената размавта, таа се става на првобитното место.

Од особена тешкотија се случаите кога зоната на депресија се наоѓа над големи венски синуси. Во такви случаи, хируршкиот третман се спроведува врз основа на принципот од периферијата до центарот.

Првично, треба да се подготви бесплатен меко ткиво (апонеуроза, мускул). Се сплеска со ножици и се шие на најмалку 4 места со лигатури. Таков размавта може да биде потребен за пластично затворање на областа на повреда на синусите. Затоа, мора да се подготви однапред.

На двете страни на синусот се нанесуваат неколку глодали и од нив се врши коскена ресекција. Граничното гризење на коската ги изложува недопрените соседни области на синусот. Потоа продолжете со внимателно отстранување на коскените фрагменти. Посоодветно е да се отстранат во еден блок, внимателно одлепувајќи го TMO. Ако се појави синусно крварење, тоа веднаш се прекинува со притисок на прстот.

Како може ефикасно да се запре крварењето од оштетениот синус?Постојат неколку начини.

Ориз. 52. Шиење на синусна рана со прекинати конци (според A.P. Romodanov et al., 1986)

1. Компресија на синусот на страните на раната со воведување тампони во епидуралниот простор. Сепак, ова предизвикува компресија на основниот мозок, нарушен проток на крв низ синусот. Запирањето на крварењето на овој начин не само што е неефикасно, трауматично, туку и не гарантира исклучување на повторното крварење по отстранувањето на тампоните.

2. Директно шиење на раната на синусите со примена на прекинати или континуирани конци (сл. 52). Недостатоците на овој метод вклучуваат сложеност на шиење во услови на масивно крварење и слаба видливост на рабовите на раната на синусот, можност за сечење конци. Дополнително, шиењето на овој начин може да се врши само со линеарни повреди на синусите, што е ретко, и со локализација на повредите на горниот ѕид на синусот.

3. Пластична рана на синус со надворешниот лист на дура матер според Брунинг Бурденко. Во услови на интензивно крварење, ваквата операција тешко се изведува. Дополнително, надворешниот (условно инфициран) слој на дура матерот свртен кон луменот на синусот може да придонесе за развој на септички компликации (сл. 53).

4. Наједноставниот, најефективниот и сигурен метод може да се смета за пластика на синусна рана со слободна размавта, претходно подготвена, како што е наведено погоре (сл. 54). Хирургот, откако ќе го подигне прстот, кој го блокираше крварењето од раната на синусот, набрзина нанесува парче од клапчето на оштетеното место и повторно го притиска со прстот. Потоа се врши чекор-по-чекор искривување на рабовите на размавта долж периферијата до дура матер со умерена напнатост. Во повеќето случаи, овој метод ви овозможува сигурно да го запрете крварењето од оштетениот синус.

5. Во случаи кога има процепно оштетување на два или три ѕида на синусот и крварењето не престанува на друг начин, хирургот е принуден да донесе одлука за лигатура на синусот. Со голема тркалезна игла со силна лигатура, синусот е зашиен од двете страни на раната (сл. 55). Ако крварењето продолжи, тогаш е неопходно да се коагулираат или врзат нагорните вени на мозокот, кои се влеваат во синусот во оваа област.

Ориз. 53. Фази на пластично затворање на синусна рана според Брунинг - Бурденко (а, б) (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Ориз. 54.

Ориз. 55.

Анатомските карактеристики на структурата на венскиот систем на мозокот овозможуваат релативно безопасно жртвата да го лигави сагиталниот синус во предната третина. Лигацијата на синусот во средината и особено во неговата задна третина доведува до нарушен венски одлив, брз развој на церебрален едем и, на крајот, смрт.

Особено треба да се запомни дека е неопходно да се формира прозорец за трепанација со доволна големина доколку постои сомневање за повреда на синусот. Мора да биде најмалку 5 x 6 x 6 cm.

Кога се повредени од коскени фрагменти на дура матер на мозокотвториот често се расчленува со радијални засеци. Пред ова, неопходно е да се направи темелна хемостаза. Менингеалните садови ги коагулираат и ги шијат артериските стебла на дура матер. Во парасагиталниот регион, засеците треба да се направат на таков начин што е можно да се испушти една од клапите со основата кон синусот.

Ориз. 56.Потковица дисекција на дура матер со основата до синусот и отстранување на коскените фрагменти кои го нападнале мозокот (според А.П. Ромоданов и сор., 1986)

Коскените фрагменти вградени во мозокот, туѓите тела, смачканите области на мозочното ткиво се отстрануваат со пинцети, миење и вшмукување (сл. 56).

Крварењето од мозочното ткиво се запира со коагулација, нанесување на ватирани јакни натопени со водород пероксид, хемостатички сунѓер и нанесување штипки.

Во иднина, дура матер се шие. Ако тоа е невозможно поради значително испакнување на мозокот во дефект, пластичното затворање на дефектот на дура матер се врши со создавање на одредена резерва во форма на "едро".

Кај деца на возраст под 1 година, депресивните фрактури без фрагменти од коски може да се подигнат со лифт од дупката за мелење наметната веднаш до фрактурата. Во случај на „стари“ депресивни фрактури кај деца, се користи техниката на инверзија на коскената флап. Во овој случај, по должината на периметарот на вдлабнувањето се надредени неколку фрези, кои се поврзани со засеци. Доколку хирургот располага со соодветна опрема, предност треба да се даде на слободен флап. Формираниот размавта се превртува со притискање нанадвор и се фиксира на континенталната коска.

Кај постарите деца, кога затворена, непродорна,депресивните фрактури се придружени со формирање на коскени фрагменти и станува неопходно да се отстранат, препорачливо е да не се исфрлаат коскените фрагменти. По целосно третирање на раната, фрагментите се дробат со брадавици и формираната коскена „трошка“ се става во униформа слој на ТМО. Понатаму - затворање на рана слој-по-слој.

Хируршки третман на депресивни фрактури на фронтално-базалната локализација

Фрактури на надворешниот ѕид на фронталниот синус со депресија, но без оштетување на задниот ѕид, во повеќето случаи не бараат операција. Фронтално-базалната траума е често придружена со формирање на мулти-расцепени депресивни фрактури во регионот на фронталните синуси и орбити. Во овој случај, често се случува оштетување на лавиринтот, отворачот, орбиталната содржина. Земајќи ги предвид козметичките размислувања, предлагаме да се изврши хируршки третман на таквите повреди од пристапот на Сатер, да се направи инцизија на меките ткива, повлекувајќи се приближно 1 cm понапред од линијата на косата. Апоневротичното размавта на кожата е одвоено од основата до суперцилијарните лакови, изложувајќи ја областа на депресија. Постоечките рани подлежат на економична маргинална ексцизија само доколку се јасно смачкани и неодржливи. Овој пристап обезбедува широк пристап и добра видливост. Нема потреба од дополнителни засеци на меките ткива. Честопати, почетниците неврохирурзи, мотивирајќи ги своите постапки со фактот дека веќе има рана, ја прошируваат и со тоа го зголемуваат козметичкиот дефект.

Следејќи ги општите правила за третман на депресивни фрактури, сепак, коскеното ткиво треба да се отстрани што е можно поекономично. Треба да се отстранат слободно поставените мали фрагменти, големите фрагменти внимателно се подигнуваат до нивото на континенталната коска и се фиксираат едни со други со конци. Треба да се направи особено внимателна ревизија во областа на масното ткиво на орбитата, основата на черепот. Овде, малите фрагменти можат да останат незабележани, кои ги оштетуваат дура матер, оптичкиот нерв и мускулите на окото. Откако ќе ги отстраните сите фрагменти што треба да се отстранат, преминете во фазата „чиста“ на операцијата.

Се обработуваат ракавиците на оперативниот тим, се менуваат крпите кои го ограничуваат операциониот терен, зоната на интервенција е ограничена со ватирани јакни. Во присуство на ДМ рана, таа се проширува и се ревидираат столбовите (овите) на фронталниот лобус (и). Постоечкиот мозочен детритус се мие и се аспирира. Хемостаза според општо прифатените правила. Дура матерот мора внимателно да се зашие за да се избегне формирање на назална ликереа во постоперативниот период. По шиењето на раната на ДМ, треба да бидете сигурни дека нема оштетување на школка на други места. Доколку најдете такви, задолжително зашијте ги. Мукозната мембрана на фронталниот синус внимателно се струга со лажица Volkmann. Тампонада на фронталните синуси со мускули, протакрил и други средства е несоодветна за производство. Предност може да се даде на тампонада со хемостатички сунѓер со гентамицин. После тоа, по внатрешниот периметар се нанесува слој од лепак од MK серија и се залепува полупропустлива OB-20 мембрана. Можно е да се блокира устата на фронтално-назалниот премин со мало парче смачкан мускул.

Ориз. 57.

1 - фронтален синус; 2 - пол на фронталниот лобус; 3 - периосталната престилка е фиксирана на дура матер (според Yu.V. Kushel, V.E.Semin, 1998)

Се согласуваме со мислењето на многу автори за потребата од разграничување на отворените фронтални синуси од дура матер. За ова, „престилка“ во облик на потковица се отсекува од кожно-апоневротичното размавта во пределот на отворениот синус со основата до гребените на веѓите. Се протега над пределот на оштетениот синус и се зашива на дура матер што е можно поблиску до основата (сл. 57).

Ориз. 58.Пластична хирургија на фронталниот синус од надкостница (според Ју. В. Кушел, В. Е. Семин, 1998). Стрелката го покажува дуплирањето на надкостницата.

Постои мислење дека цереброспиналната течност може да истече од дупките што се формираат на местата на пункција на дура матер кога се шие апоневротичната „престилка“, што доведува до ликереја. За да се избегне оваа компликација, може да се користи друг метод за изолирање на фронталните синуси. Спарените дупки треба да се дупчат во задниот ѕид на синусот за да се овозможи нишките да се поминат на растојание од околу 7 - 8 mm едни од други. Апоневротски размавта или надкостница, отсечена на ист начин како што е опишано погоре, се зашиени на задниот ѕид на синусот, како што е прикажано на сл. 58. Формирањето на дуплирање е задолжително.

Операција на интракранијален хематом

Во фаза на квалификувана медицинска нега, прашањето за хируршки третман на интракранијални хематоми треба да се реши недвосмислено. Тоа треба да се направи веднаш по дијагнозата. Во болниците со можност за контрола на КТ или МРИ, тактиката на лекување на интракранијалните хематоми, особено на „малите“ хематоми, може да се одлучи во секој случај поединечно и не исклучува конзервативен третман.

Интервенцијата е планирана и спроведена земајќи ја предвид тежината на состојбата и возраста на жртвата, обемот на хематом, присуството и сериозноста на истовремена контузија на мозокот, синдром на дислокација, екстракранијална хронична и трауматска патологија. Пристапот треба да биде соодветен (најмалку 7 x 7 x 8 cm), од кој е можно да се отстрани хематом, фокус на контузија, да се спроведе целосна хемостаза без дополнителна траума на мозокот. Како што веќе беше забележано, треба да се даде предност на краниотомија со флап, меѓутоа, методот на ресекција на трепанација исто така има право да постои и е целосно оправдан во услови на CRH.

Ориз. 59.Дијаграм на најчестите варијанти на епидурални хематоми со гранки на средната менингеална артерија. Линиите ја означуваат Кренлајн шемата. Круговите ги означуваат местата каде што се преклопуваат дупките за трефинирање.

Ориз. 60.

Ориз. 61.Испитување на мозокот со шпатула по мало проширување на дупката за мелење со коскени брадавици (според В.М.Угрумов, 1969 година)

Техника за трефинирање на черепот

Наметнувањето на дијагностичка дупка за мелење е и последната фаза од дијагностичкиот комплекс и првата фаза на хируршки третман. Дисекција на меките ткива се врши во проекцијата на точката на највисока фреквенција на локализација на интракранијални хематоми долги околу 5 cm (сл. 59).

Коската е скелетизирана со распатор. Отвор за глодање се нанесува со ротирачко тркало (сл. 60).

Дура матер се расчленува со мал крстовиден засек, неговите рабови се или зашиени или се креваат со специјални форцепси со мали заби (најчесто се нарекува дурален). Тесна церебрална шпатула е внимателно вметната во субдуралниот простор (сл. 61).

Ако се открие хематом, или проширувањето на дупката за трефинација се врши со метод на ресекција или се врши краниотомија со флап.

Карактеристики на отстранување на епидуралните хематоми

По коскената фаза на операцијата, во раната се присутни црни крвни згрутчувања. Тие се отстрануваат постепено со аспирација и миење со изотоничен раствор на натриум хлорид (сл. 62). Откриените извори на крварење, кои во повеќето случаи се гранки на менингеалната артерија, се предмет на коагулација, клипинг или шиење и лигатура. Сепак, по миењето на згрутчувањето, хирургот не може секогаш да најде сад што крвари. Дел од тромбите, интимно споени со него, остануваат на ДМ. Постои мислење дека овие згрутчувања не треба да се отстрануваат, бидејќи тие веќе вршат хемостатска улога. Сметаме дека оваа тактика е погрешна.

Ориз. 62. Отстранување на епидурален хематом со електричен аспиратор (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Во непосредниот постоперативен период можна е лиза на тромбот што ја покрива оштетената гранка. meningea media, продолжување на крварењето, формирање на нов епидурален хематом, што бара повторна интервенција.

Според наше мислење, хирургот е должен да го открие изворот на хеморагија при првата интервенција и да обезбеди сигурна и сигурна хемостаза.За ова, згрутчувањето на крвта што се „залепило“ за дура матер треба внимателно да се отстранат со стружење со шпатула или лажица. Визуелизираниот извор на крварење потоа се обработува според општо прифатените правила.

Посебно внимание треба да се посвети на оние случаи кога крвта доаѓа од пределот на основата на черепот и е тешко да се локализира изворот на крварење, тогаш лушпите на темпоралната коска се каснат што е можно поблиску до основата на черепот. , дура матер се турка настрана и се коагулира со менингеалната артерија во нејзината основа со шпатули. Ако коагулацијата не го даде посакуваниот ефект, шиењето е технички невозможно, бидејќи артеријата е оштетена во пределот на нејзиниот излез од спинозниот форамен, тогаш крварењето може да се запре на следниов начин: се формира столб од редовен натпревар третиран со 96 ° алкохол, кој е вграден во f. спинозум додека крварењето целосно не престане. Слично запирање на крварењето е можно со коскена игла.

Дополнителна хемостаза може да се изврши со 3% раствор на водород пероксид, мали смачкани мускулни парчиња и хемостатички сунѓер. Сметаме дека е неопходно да се шие дура матер долж периметарот на коскената дефект до апонеуроза, надкостница. Ова го намалува епидуралниот простор во пределот на отстранетиот хематом, ја подобрува хемостазата и го намалува ризикот од повторна акумулација на крв во оваа област.

Индикациите за дисекција на дура матер по отстранувањето на епидурален хематом се опишани во делот за општите принципи на краниотомија.

Карактеристики на отстранување на субдурални хематоми

Техниката за отстранување на субдуралните хематоми зависи од времето на нивното формирање, возраста и сериозноста на состојбата на жртвите. Различно е за акутни и хронични варијанти на курсот. Предност треба да се даде на остеопластичниот пристап. По трепанација во областа на локализација на хематом, секогаш се визуелизира остро напната и цијанотична дура матер, која не го пренесува пулсирањето на основниот мозок. Некои автори веруваат дека пред да се сецира дура матер, препорачливо е да се изврши лумбална пункција со отстранување на 20 - 25 ml цереброспинална течност. Во исто време, се дава образложение за намалување на интракранијалниот притисок и појавата на пулсирање на мозокот.

Стискаме дека лумбалната пункција не само што е непрактична, туку и опасна, бидејќи кога ќе се отстрани толкаво количество цереброспинална течност, може да дојде до брз развој на дислокација на мозокот. За пациентот ќе биде подобро да го елиминира факторот на компресија што е можно поскоро, што, згора на тоа, во повеќето случаи е на достапно место.

По задолжителната коагулација на садовите на дура матер, второто се сецира со помош на еден од методите наведени во Поглавје VI (сл. 63). Со изразено напнатост на дура матер, можно е прво да се направи инцизија со точки за „бавна“ евакуација на крвта и постепена декомпресија на мозокот. Брзото празнење на хематом доведува до остри промени во системската хемодинамика. По изолација на течниот дел од хематом, се прави засек во дура матер, поврзувајќи ги засеците со точки. Евакуацијата на згрутчувањето се врши со аспирација и миење со проток на изотонични раствори (0,9% натриум хлорид, фурацилин) (сл. 64).

По миењето на видливиот дел од хематом, може да се формира лажен впечаток за неговото целосно отстранување. Далеку од тоа. Како по правило, во такви ситуации, околу половина од волуменот на субдуралниот хематом останува неповратен. Овој дел се наоѓа под дура матер долж периферијата на прозорецот за трепанација, а хирургот не го гледа. Мозокот е покриен со ватирани јакни, а остатокот од хематом методично се отстранува со помош на шпатули, аспиратор и плакнење.

Ориз. 63.

Ориз. 64. Миење и аспирација на видливиот дел од субдуралниот хематом (според В.М.Угрумов, 1969)

Треба да се запомни дека е неопходно внимателно да се вметнат шпатулите во субдуралниот простор.Медулата мора нежно да се исцеди, притисокот на млазот на течноста за плакнење мора да биде умерен. Можно е да се отстрани шпатулата само откако течноста за испирање речиси целосно ќе истече од субдуралниот простор.

Не треба да го ревидирате субдуралниот простор со прст, бидејќи тоа може да ги оштети асцендентните парасинусни вени и да предизвика дополнително крварење.

Целосното отстранување на хематом е потврдено со отсуство на згрутчување што влегуваат при миење на субдуралниот простор, повлекување на мозокот, појава на неговото пулсирање, респираторни осцилации.

Хирургот мора да се увери во корисноста на хемостазата. За да го направите ова, набљудувајте ја раната неколку минути. По елиминацијата на факторот на компресија, мозокот се исправа. Во овој случај, малку крваречките вени се притиснати на внатрешниот слој на дура матер. Овој процес придонесува за спроведување на хемостаза. Ако, сепак, крварењето продолжи, тоа треба да се локализира, да се прошири прозорецот за трепанација, да се визуелизира изворот на крварење и да се изврши конечната хемостаза со коагулација.

Во повеќето случаи, субдуралните хематоми се шират на значителен дел од конвекситалната површина на хемисферата, а само мал дел од нив може да се види. Што да направите ако, по отстранувањето на централниот хематом, мозокот се испакнува во коскена дефект и не дозволува адекватна лаважа на субдуралниот простор без дополнителна траума?Во овој случај, неопходно е да се осигурате дека нема интрацеребрален хематом. Прстите натопени со фурацилин предизвикуваат внимателна палпација на мозокот со цел да се идентификуваат флуктуирачките зони. Кога ќе се идентификуваат таквите зони, мозокот се пробива, се проверува интрацеребралниот хематом и се отстранува. И само после тоа, кога тензијата на мозокот се намалува, се врши конечно отстранување на субдуралниот хематом.

Ако интрацеребралниот хематом не е откриен и испакнувањето на мозокот во дефект е значајно, нема пулсирање, тогаш може да се размислува за присуство на интракранијален хематом на спротивната страна. Затоа, неопходно е да се наметне дупката за глодање за пребарување на спротивната страна.

Во случај на субдурални хематоми кои се протегаат до основата на черепот, прозорецот за трепанација мора да се прошири што е можно поблиску до основата, дополнително да се сецира дура матер и целосно да се отстранат базалните крвни згрутчувања.

Што да се прави во оние случаи кога, по целосно отстранување на субдуралниот хематом, мозокот не се шири и останува значителна резидуална празнина?Ваквите ситуации се можни со субакутен тек на хематоми и кај постари пациенти (зголемување на резервите поврзани со возраста). Релаксација (повлекување) на мозокот е придружена со хипотензија на цереброспиналната течност, намалување на централниот венски притисок. Клинички, жртвите може да имаат длабока депресија на свеста, хипертермија, продлабочување на фокални симптоми, респираторни нарушувања, артериска хипотензија, брадикардија. По финалната хемостаза, преостанатата празнина треба да се пополни со изотоничен раствор. Дренажата се доведува до основата на черепот во проекцијата на средната кранијална јама и дура матер се шие пред дренажата. Во постоперативниот период, се врши интравенска инфузија на 1% раствор на калциум хлорид, полиглуцин, реополиглуцин.

Прашањата за дренажа, затворање на раната со коскена размавта и особеностите на шиење на меките ткива се опишани во поглавје VI.

Отстранување на интрацеребрални хематоми

Интрацеребралните хематоми како резултат на траума се отстрануваат со краниотомија или ресекција. По локализирање на зоната на најголеми флуктуации или еластично набивање со палпација, се избира место за пункција на мозокот. Таквата точка треба, ако е можно, да се наоѓа во функционално незначителна област и на врвот на гирусот. Во овој случај, пожелен е избор во однос на аваскуларната зона.

Ориз. 65.

Ориз. 66. Енцефалотомија со шпатули и аспирација на интрацеребрален хематом (според V.M.Ugryumov, 1969)

Изборот на местото на пункција во длабочината на браздата е недозволив, бидејќи тоа може да ги оштети садовите што минуваат таму. Ова може да доведе до развој на исхемија и регионален церебрален инфаркт. По точкастата коагулација на кортексот, мозокот се пробива со специјална канила со поделби. Често постои неуспех во шуплината на хематом. Аспирирајте го течниот дел од хематомот и потоа продолжете со дисекција на кортексот (енцефалотомија) без отстранување на канилата. Пред ова, садовите се коагулираат долж линијата на предвидената дисекција на кортексот (сл. 65).

Во текот на канилата, медулата внимателно се раздвојува со шпатули додека не се открие шуплината на хематом (сл. 66). Често, интрацеребралните хематоми се "родени". Преостанатиот течен дел и згрутчувањето се мијат и се аспирираат од неговата празнина. Доколку е потребно, се врши економично отстранување на смачканата медула долж перифокалната зона. Изворот на крварење, по правило, ретко се визуелизира во моментот на отстранување на хематом. Ако го има, тогаш крварењето се запира со коагулација, тампонада со ватирани јакни натопени со 3% раствор на водород пероксид и хемостатичен сунѓер. Хемостазата се контролира со проценка на чистотата на течноста за лаважа и отсуството на садови за „пушење“ во шуплината на отстранетиот хематом. Се препорачува да се набљудува мозочната рана 3-5 минути со систолен крвен притисок најмалку 100 mm Hg. чл. Оперативната рана е затворена, како и во другите видови операции за ТБИ.

Отстранување на хронични субдурални хематоми

Хроничните субдурални хематоми се отстрануваат во повеќето случаи со остеопластична краниотомија. По пристапот и дисекцијата на дура матер, се наоѓа сиво-зелена или кафеава капсула. Капсулата се отвора и се аспирира нејзината содржина. Потоа, постепено зафаќајќи ја капсулата со оградена пинцета (сл. 67), капсулата се исклучува од дура матер и од основниот мозок. Во сегашната фаза, се верува дека отстранувањето на капсулата може да се изостави. Во овој поглед, не треба да се плашиме дека остануваат мали, цврсто фиксирани делови од капсулата. Шуплината формирана по отстранувањето на хематом е исполнета со солен раствор. Во субдуралниот простор 1 ден. се поставува одвод од силиконска цевка. Дура матерот е цврсто зашиен.

Ориз. 67.

Ориз. 68.Отстранување на хроничен субдурален хематом со миење низ дупките за трефинација (според A.P. Romodanov et al., 1986)

Кај пациенти во екстремно тешка состојба, кај постари жртви, компетентно е празнење и испирање на хематом од 2 - 3 трефинациони дупки без отстранување на капсулата (сл. 68).

Отстранување на интравентрикуларни хематоми

Со масивна интравентрикуларна хеморагија, индицирана е лаважа на вентрикуларниот систем преку надворешни вентрикуларни одводи. За да се направи тоа, се врши надворешна дренажа на латералната комора на страната со поголем интензитет на хеморагија и се врши испирање со физиолошки раствор загреан до температурата на телото. Пункционата дренажа се изведува со наметнување на дупки за глодање на типични точки и вметнување силиконски цевки во луменот на страничните комори. Почесто се изведува дренажа на задните рогови на латералните комори.

Техника на пункција на задните рогови на латералните комори.Позицијата на пациентот што лежи на стомак, со лицето надолу. Важно е да се осигурате дека главата е правилно поставена. Потребно е да се постави главата така што линијата на зигоматичниот процес е строго вертикална, а линијата на сагитталната шиење е строго во средната рамнина. Главата се третира со антисептици според прифатените правила за подготовка на оперативното поле. Потоа означувањето се врши со стапче навлажнето со 1% раствор на брилијантна зелена боја. Забележан е проекциониот тек на сагиталниот синус, поголемата окципитална испакнатост, точката на пункција на задниот рог и линијата на предложениот засек. Во овој случај, потребна е посебна педантерија и грижа за дупката за глодање строго да одговара на точката на пункција на задниот рог. Постојат две опции за пункција. Во првата варијанта, точката на пункција на задниот рог (точката на Денди) е 4 cm над поголемата окципитална испакнатост и 3 cm нанадвор од средната линија (сл. 69).

Ориз. 69.

Ориз. 70.

По наметнувањето на дупката за глодање и точкастата коагулација на дура матер и основната кора, комората е пробиена. Во силиконска цевка со дијаметар од околу 2 мм се вметнува метална мандрела која има улога на проводник. Многу е важно врвот на одводната цевка да биде целосно мазен и без бруси. На растојание од 4 - 5 mm од крајот на цевката, потребно е да се направат 2 - 3 дупки со ножици. Насоката на вентрикуларната дренажа треба да биде долж линијата што ја поврзува оваа точка со надворешниот надреден агол на орбитата на истата страна. За да го направите ова, хирургот го палпира наведениот агол на орбитата со показалецот од левата рака и воведува дренажа во дадена насока. Во овој случај, дренажата паѓа во најширокиот дел од комората на нејзиниот спој со долниот рог. Длабочината на пункција е обично 5 - 6 cm Кога ќе се отстрани мандрелата, цереброспиналната течност влегува во цевката. Во случај на тешка интравентрикуларна хипертензија, важно е да се спречи нагло испуштање на цереброспиналната течност и постепено да се излачува во количина до 20-30 ml, притискајќи го дисталниот крај на дренажата со стегач. Дренажата се отстранува преку контраотвор и се фиксира на кожата. Раната е цврсто зашиена. По испирање на комората, дисталниот крај на одводот се издолжува со стерилна адаптер цевка, која се потопува во затворен сад или се поврзува со посебен манометар.

Во втората опција, дупката за глодање се наметнува на точка лоцирана 6 cm над надворешната окципитална испакнатост и 2,5 cm нанадвор од средната линија. Насоката на напредување на канилата треба да биде долж линијата што ја поврзува оваа точка со центарот на фронталната туберкула на истоимената страна. Во овој случај, крајот на дренажната цевка паѓа во вентрикуларниот триаголник.

Техника на пункција на предните рогови на латералните комори.Пациентот лежи на грб, со лицето нагоре. Точката на пункција на предниот рог (кошеровата точка) е 2 cm напред и 2 cm нанадвор од пресекот на сагиталните и коронарните конци. Обележувањето на точката се врши на пресекот на линиите на сагиталната шиење и нормалната од средината на зигоматичниот лак. Типична е техниката на глодање. Насоката на унапредување на канилата е паралелна со средната рамнина на ментално нацртана линија што ги поврзува двата надворешни слушни канали. Шуплината на предниот рог на латералната комора се наоѓа приближно на длабочина од 4,5 - 5,5 cm (сл. 70). Интравентрикуларните хематоми се отстрануваат и од независни пристапи кон латералните комори и преку пробивната зона на интрацеребралниот хематом. По евакуацијата, интрацеребралните хематоми продираат во комората и ги отстрануваат сите згрутчувања. Вентрикуларната дренажа се отстранува преку главната рана.

Сметаме дека е целисходно да се користи систем за прилив и одлив за одвод на рани при отстранување на интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми. Таквиот систем создава услови за истекување на производите за распаѓање на ткивото, биолошки активните материи од раната и спречува акумулација на крв.

Отстранување на субдурални хидроми

Субдуралните хидроми се развиваат против позадината на примарните трауматски повреди на мозокот со различна тежина и често се комбинираат со компримиран интракранијален хематом. Изборот на методот на хируршка интервенција за синдромот на компресија на мозокот со субдурална хидрома зависи од присуството на комбинирана патологија во форма на фокуси на контузија на мозокот, интракранијални хематоми и трауматски церебрален едем. Отстранувањето на изолирана субдурална хидрома може да се изврши од една или две глодалки. Меѓутоа, присуството на истовремените горенаведени компоненти на повреда на мозокот бара проширување на обемот на интервенција и употреба на различни методи на декомпресивна трепанација (ресекција или размавта).

Изборот на методот на работа и индикациите за него се одредуваат според формата и сериозноста на оштетувањето на мозокот. Методот на избор при комбинирање на хидрома со мала контузија е операцијата на евакуација на хидромата од глодачките дупки.

Кога хидрома се комбинира со модринка со умерена сериозност и присуство на различни фокални симптоми, што укажува на присуство на фокуси на контузија, потребна е различна тактика. Евакуацијата со хидрома мора да се комбинира со темелна ревизија на мозокот. Во такви случаи, операцијата започнува со наметнување на дијагностички дупки за мелење. По празнењето на хидромата се врши широка остеопластична трепанација. Во отсуство на изразен церебрален едем, операцијата може да се заврши како класична остеопластична хирургија. Со значителни промени во мозокот, неговиот едем, пролапс во раната, потребна е обемна декомпресија. Коскената размавта се отстранува и се чува во раствори на слаб формалин.

Ако хидромата е комбинирана со тешка контузија на мозокот, тогаш во повеќето случаи е потребна декомпресивна трепанација. Под соодветни услови, се претпочита краниотомија со флап. Ова овозможува да се изврши целосна ревизија на значајни области на хемисферата, да се отстрани фокусот на контузија и потоа да се користи конзервиран автографт за пластика на дефектот на кранијалниот свод. Доколку не се достапни потребните услови, може да се изврши ресециска краниотомија.

Често, субдуралните хидроми се комбинираат со интракранијални хематоми. Во такви случаи, индицирано е отстранување на хематом со помош на декомпресивна трепанација и, во ретки случаи, отсуство на грубо морфолошки оштетувања на церебралните хемисфери и дислокација, остеопластична трепанација.

Треба да се запомни дека хидромата може да се локализира на спротивната страна на хематом.При најмало сомневање за билатерален волуметриски процес, неопходно е да се преклопат дупките за мелење од двете страни.

Техника за празнење на изолирана субдурална хидрома од глодачките дупки.Отворот за мелење е најцелисходно да се примени во пределот на спојот на фронталните, париеталните, темпоралните лобуси, бидејќи во оваа зона субдуралната хидрома е обично најгуста. Според наше мислење, дупката за глодање треба да биде малку проширена, до дијаметар од 3 - 4 cm Празнењето може да се изврши по крстовидна дисекција на дура матер. Дура матер е обично напната, но нема таква синкава нијанса како кај субдуралните хематоми. По дисекција на дура матер, цереброспиналната течност обично се излева како фонтана, често обоена со крв. Последователно, се врши ревизија на субдуралниот простор, бидејќи е можна комбинација на хидрома со мали згрутчувања на крвта и отстранување на второто. Потоа мора внимателно да се исече дел од арахноидната мембрана со површина од приближно 5x5 mm. Ова ќе создаде услови кои го спречуваат функционирањето на вентилот. Дура матер се шие цврсто, оставајќи ја дренажата во субдуралниот простор 1 ден. Раната се шие според општо прифатените правила.

Честопати, лекарите кои практикуваат имаат прашање: како да се измери волуменот на хидрома?Треба да се измери пред да се дисецира дура матер користејќи го следниот метод. Церебрална канила со шприц од 20 ml се пробива со дура матер, а канилата се вметнува во субдуралниот простор. Алкохолот се отстранува со шприц и се одредува неговиот волумен.

Операција за здроби фокуси на церебралните хемисфери

Во сложениот третман на пациенти со фокуси на церебрално здроби, водечка алка е навремената и соодветна хируршка интервенција. За да се потврди тактиката на хируршки третман на оваа форма на ТБИ, неопходно е да се конкретизираат често идентификуваните концепти на „фокус на контузија“ и „фокус на здроби“.

Местото на здроби е макроскопски видлива област на уништување-некроза на медулата, натопена со крв. Поради траума и нарушувања на регионалниот церебрален проток на крв на местото на повредата, хипоксија и дисемични нарушувања се зголемуваат, што доведува до продлабочување на некротичните процеси во областа на здробениот фокус и зголемување на зоната на некроза. Местото на здроби придонесува за понатамошен развој на локални и општи нарушувања на церебралната циркулација и метаболизмот. Ова доведува до зголемување на интракранијалната хипертензија и развој на дислокација на мозокот. Во врска со таквиот развој на клиничката слика, присуството на здробен фокус е основа за негово отстранување.

Со фокуси на контузија, за разлика од здробените фокуси, макроскопски може да се откријат области на хеморагично омекнување или крвна имбибиција. Не беа откриени повреди на интегритетот на арахноидалниот и пиа матер, конфигурацијата на жлебовите и конволуциите беше зачувана. Хируршки третман треба да се спроведува само кај пациенти со фокуси на церебрално здроби.

За да се утврдат диференцирани хируршки тактики, потребно е знаење главните анатомски варијанти на хируршки форми на повреди на скршеница на мозокот.

1. Грубо уништување на ткивото со руптура на пиа матер: церебрален детритус натопен со крв и понекогаш содржи мали згрутчувања на крвта. Во повеќето случаи, таквите фокуси се комбинираат со обвиени хематоми, со голем волумен.

2. Истиот фокус на дробење на медулата, но во комбинација со незначителни згрутчувања на крвта (20 - 30 ml), кои се формираат од кортикалните садови и ја покриваат оштетената површина со тенок слој.

Табела 6

Индикации за хируршка интервенција и времето на нејзино спроведување, во зависност од морфологијата на повредите на здроби и видовите на клиничка тегенија (според Ју.В. Зотов и сор., 1996)

3. Фокусот на дробење на кортикалната и субкортикалната супстанција без комбинација со интрацеребрален хематом и згрутчување на крвта.

4. Фокус на хеморагично омекнување во белата маса на мозочните хемисфери, што може да ја опкружи акумулацијата на згрутчување на крвта и течната крв (областа на оштетување околу интрацеребралниот хематом) или да претставува масивен фокус на церебрален детритус натопен во крв .

5. Ограничен, плиток фокус на руптура на медулата, лоциран под депресивна или линеарна фрактура на кранијалниот свод.

Индикациите за операција и времето на нејзино спроведување се одредуваат според анатомската варијанта на хируршките форми на здробените фокуси и видот на нивниот клинички тек (Табела 6).

Контраиндикации за прекин на грчеви во мозокот се:

1) прогресивен тип на клинички тек на процесот со синдром на хипертензивна дислокација од IV степен (трансцендентална кома со нарушени витални функции);

2) тешки соматски заболувања на возраст над 70 години.

Пациентите од оваа возрасна категорија со интракранијален хематом се предмет на хируршка интервенција насочена кон негово отстранување.

Операцијата на избор во третманот на фокуси на дробење на мозокот е остеопластична декомпресивна краниотомија. Предностите на овој тип на интервенција се:

- широк пристап;

- можност за адекватна ревизија на мозокот;

- поволни услови за целосно отстранување на интракранијалните хематоми и здробените фокуси;

- можност за темелна хемостаза;

- затворање на постоперативниот дефект во последователниот конзервиран автографт.

Во случај на тешка контузија на мозокот треба да се изврши декомпресивна краниотомија, без разлика дали има пролапс на мозокот во дефект на коските или не.

Со налигија на повеќекратни здробени повреди на фронтално-визогена локализација на една хемисфератреба да се користи едностран продолжен страничен пристап (сл. 71).

Главниот услов за овој тип на пристап е долниот раб на прозорецот за трепанација да биде што е можно поблиску до основата на черепот. Само ако оваа состојба е исполнета, можна е соодветна визуелизација на фокусите на здроби, обично локализирани во антеробазалните делови на фронталниот и темпоралниот лобус.

Ориз. 71.

Ориз. 72.Шема на антеролатерален едностран продолжен пристап до темпоралниот и фронталниот лобус на мозокот (според Ју.В. Зотов и сор., 1996)

Со налигија на здробени повреди во еден од визогените и двата фронтални лобуси на мозокотсе применува развиен во Рускиот неврохируршки институт именуван по В.И. проф. А. Л. Поленова антеролатерален пристап (сл. 72) (Р.Д. Касумов).

Пациентот лежи на грб, неговата глава е свртена на страната спротивна на наводните фокуси на повреда на здроби. Засекот на меките ткива започнува 2 cm пред ушната празнина нормално на зигоматичниот лак кон пресекот на коронарната шиење и темпоралната линија на фронталната коска. Потоа продолжува по границата на скалпот на фронталниот регион, одејќи 5 - 6 cm подалеку од средната линија.На спротивната страна, засекот треба да се прошири додека не почне да се спушта надолу. Остеопластичната обвивка е отсечена од 7 или 8 дупки за глодање. Периостеумот се расчленува на местата на преклопувачките глодачки дупки со засек долг 2 - 3 cm и се ексфолира од коската само според ширината на предвидената дупка. По поставувањето на дупката со Volkmann лажица, остатоците од lamina vitrea се отстрануваат и дура матерот внимателно се олупи од внатрешната површина на коската во насока на идните исеченици. Воведен е водичот за жичана пила. Напредокот на водичот треба да биде нежен, без значителен напор. Понекогаш, во местата на густа акреција на дура матер до коската, таа е оштетена и проводникот се вметнува во субдуралниот простор. Како да се справите со такви ситуации?

Прво, не треба да правите повеќекратни обиди за пренасочување на жицата од дадена дупка за глодање. Може да се обидете да ја поминете жицата од спротивната дупка. Ако оваа опција е неуспешна, тогаш можете да наметнете дополнителна дупка за глодање во средината на растојанието помеѓу претходните две дупки и да нацртате проводник од неа. Исто така, можно е да се гризе низ „патеката“ што ги поврзува двете дупки со шипки од Далгрен.

Пред пилање на коската помеѓу дупките за глодање по должината на линијата на предложеното сечење, надкостницата се сецира. На тој начин се избегнува неговото „дробење“ со пила и се олеснува шиењето подоцна.

Дали коската во основата на размавта треба да се турне?Сметаме дека ова е непожелно. Потенцијално оштетување од проводник во оваа област a. meningea media или неговите гранки, што доведува до дополнителна загуба на крв. Подобро е да се гризе коската од двете страни во основата од двете глодали со шипки Dahlgren. Во овој случај, основата на обвивката на коската лесно се напукнува. Подигнувајќи ја коскената размавта со распор, адхезиите помеѓу дура матер и внатрешната површина на коската внимателно се одвојуваат. Ако ги нема, тогаш размавта лесно се свртува кон основата на педикулата на темпоралниот мускул. Дура матер треба да се расчлени паралелно со основата на черепот, а потоа лачно, повлекувајќи се 1 - 1,5 cm од работ на коската кон сагиталниот синус.

Откако утврдивме присуство на здробен фокус и значителен пролапс на мозочното ткиво во коскена дефект, сметаме дека е целисходно да се пробие предниот или долниот рог на латералната комора. Оваа манипулација овозможува намалување на напнатоста на мозокот, неговото испакнување и создава поповолни услови за последователна операција на местото на повреда на здроби. Сепак, не треба по секоја цена да се бара да се добие цереброспинална течност од комората. Ситуациите не се невообичаени кога рогот на латералната комора е компресиран и поместен во спротивна насока. Повторените обиди да го продупчат само ја влошуваат ситуацијата.

Во овој случај, треба веднаш да продолжите со продолжување на степенот на дробење на мозокот.

Важно е радикално да се отстрани повредата на здроби на мозокот заедно со преодната зона.По делумно отстранување на местото на здроби, интракранијалната хипертензија не само што останува, туку продолжува да се зголемува. Отстранувањето се врши прво со субпиална аспирација, потоа со економична ресекција на јасно неодржливи области на кортексот со внимателна коагулација и клипинг на садовите. Важно е за време на операцијата да се одредат границите на местото на здроби што треба да се отстрани, односно зоната на уништување и зоната на транзиција. Зоната на уништување е детритус и тука нема посебни тешкотии. Детритусот лесно се мие со млаз течност од гумена сијалица. Зоната на транзиција не е отфрлена, но медулата со млитава конзистентност, натопена во крв, лесно се отстранува со аспиратор на вакуум од 0,6 - 0,8 атм. Одржувањето на овој вакуум овозможува диференцирана аспирација. Во овој случај, недопрената медула е многу потешко да се аспирира.

Во моментов, ултразвучен аспиратор е широко користен во неврохирургијата, кој може да се користи за микрохируршки операции и овозможува фрагментација на ткивото во мал радиус од врвот без оштетување на крвните садови.

Во областа на оштетување на мозокот - областа на местото на здроби, третирана со употреба на ултразвучен аспиратор - понатаму се формира нежна глијална лузна на целата површина на оштетената област. Нема воспалителен одговор во оваа област. Минималната количина на оштетување на медулата по ресекција со ултразвучен аспиратор се должи на способноста на инструментот да прави разлика помеѓу нормалното и оштетеното ткиво според структурата и содржината на вода, што помага да се отстрани само оштетеното ткиво на границата со „здравото“ ткиво без да се повреди. вториот.

Употребата на ултразвучна аспирација во хирургијата на лезии на кршење на мозокот е секако најпосакувана опција во моментов. Домашната индустрија произведува денес „Ултразвучен хируршки аспиратор UZH-M-21 M“, кој целосно ги задоволува барањата на модерната неврохирургија.

По радикално отстранување на местото на здроби, препорачливо е да се внесе доводната и одводната дренажа во пределот на неговото корито. Доколку е индицирано, можно е да се сецира процесот на срп ( фалксотомија).

Апсолутни индикации за фалксотомија:

- дислокација на хемисферата под срп процес;

- аксијална транстенторијална дислокација;

- Тешка интракранијална хипертензија и пролапс на мозокот во прозорецот на трепанација, без оглед на присуството и локализацијата на здробените фокуси.

Релативни индикации за фалксотомија:

- фокуси на повреда на здроби во еден или двата фронтални лобуси без дислокација на мозокот;

- присуство на контузија фокус на темпоралниот лобус со малку изразена темпоро-тенторијална дислокација;

- витални нарушувања кои се развиваат почесто со дифузна контузија на мозокот.

При изведување на фалксотомија, сагиталниот синус се мобилизира во основата до гребенот на петелот, се шие, се врзува на две места на растојание од околу 1 cm едно од друго и се прекрстува. Потоа се расчленува полумесечината. Во овој случај, многу е важно што е можно повеќе да се поштедат асцендентните венски садови. По темелна хемостаза, дура матер не се шие, туку пластика се изведува со конзервиран алографт. Операцијата завршува со декомпресија на черепот. Коскената размавта е зачувана со еден од прифатените методи. Раната се шие во слоеви, оставајќи 1 ден. активна дренажа под кожата.

Документарен одраз на постапките на хирургот во протоколот на операцијата.Протоколот за хируршка интервенција нужно мора да содржи:

- тип на онлајн пристап;

- состојбата на коските пред интервенцијата на нив (големина, облик на скршеница и сл.);

- големината на прозорецот за трепанација;

- состојбата на дура матер пред нејзината дисекција;

- опис на изгледот на церебралниот кортекс (гирус, жлебови, нивната боја);

- изворот на крварење, доколку го има;

- приближниот волумен на отстранетиот хематом, хидрома;

- состојба на мозокот по евакуација на згрутчување, отстранување на фокусот на здроби;

- дали дура матер е сошиена, начинот на нејзина пластика;

- причините што предизвикале потреба од надворешна декомпресија;

- метод за одводнување на вентрикуларниот систем на мозокот, доколку го има;

- метод на надворешна дренажа на рани.

Според механизмот на дејство на черепот и мозокот, се разликува шок траума, при што механички оштетувањасе локализирани на местото на примена на трауматска сила, отпорни на удари, кога оштетувањето на мозокот е локализирано на растојание од силата што се применува на черепот и нивната комбинација.

Според видот на повредите на ТБИподелени на затворени и отворени, вториот, пак, е поделен на непродорен во черепната празнина и продорен. Затворен TBI вклучува оштетување на черепот и мозокот, што не е придружено со рани на меките ткива и оштетување на дура матер. Ваквите лезии се најотпорни на појава на гнојна инфекција. Отворената повреда на главата вклучува оштетување на черепот и мозокот, во кои има рани на меките ткива на главата. Со такви повреди, поради присуството на анастомози помеѓу венскиот и артерискиот систем, може да се развие гнојна инфекција.

Продорен TBIвклучуваат оштетување на черепот и мозокот, придружено со оштетување на дура матер. Кај 40,3% од пациентите, фрактурите на основата на черепот се придружени со микро- или макроликореа од носот (со оштетување на предната кранијална јама) или увото (со фрактура на темпоралната коска). Добиените фистули се влезната порта и може да предизвикаат развој на интракранијална гнојна инфекција.

Фрактури на черепот... Разликувајте помеѓу фрактури на сводот и фрактури на основата на черепот. Фрактурите на основата на черепот најчесто се претставени во форма на пукнатини на дното на предната (фронтална, етмоидна, главна коска), средината (темпорална коска, нејзините скали и пирамида, главна коска) или задната (окципитална коска). на кранијалната јама.

Фрактури на кранијалниот сводможе да биде во форма на единечни или повеќекратни пукнатини, скршени (депресивни или недепресивни) фрактури - изолирани или повеќекратни. Треба да се напомене дека сериозноста на состојбата на жртвата се одредува не толку од природата на фрактурите на черепот, колку од сериозноста на оштетувањето на мозокот.

Разликувајте го следново видови на оштетување на мозокот.

Потрес на мозокот... Во квантитативна смисла, ова е главниот тип на ТБИ (до 70-75%). Потрес на мозокот се јавува со релативно мала механичка траума на главата поради забрзувањето што му се дава на мозокот во моментот на повредата. Постојат многу нејаснотии и контроверзни одредби во патогенезата на потрес на мозокот. Мислењето на S. Scheidegger (1948) останува релевантно: „Полесно е да се каже што не е потрес на мозокот отколку да се дефинира овој концепт“.

Со потрес на мозокот свежне се случуваат трауматски макроструктурни промени во мозочната материја

Контузија на мозокот... Овој термин во моментов се подразбира како фокус на макроскопско оштетување на мозочната супстанција што се јавува во моментот на повреда. Според клиничкиот тек, мозочните контузии се делат на благи, умерени и тешки контузии.

Дифузно аксонална повреда на мозокоте посебен вид на ТБИ. Најчесто ваквите повреди се формираат како резултат на ротациони движења на мозокот, кои можат да се појават и при ротациона повреда (автоповреда со ротационо забрзување) и со локални ефекти на повреда (удари во главата, паѓање од висина, удар на брадата). Во овој случај, ротацијата на помобилните хемисфери на мозокот се случува со фиксно мозочно стебло. Со локална повреда, како што е удар во брадата, поединечните слоеви на мозокот може да се поместат во однос на едни со други. Дури и мало поместување на поединечните слоеви на мозокот може да доведе до руптура на нервните влакна и крвните садови, до асинапсија (повреда на спроводливоста на нервните импулси на ниво на синапсите).

Компресија на мозокот... Разликувајте помеѓу зголемена и незголемена компресија. Зголемена компресија на мозокот се јавува кај интракранијални хематоми, нерастечка компресија е забележана со притисок врз мозокот со коскени фрагменти при депресивни фрактури на черепот. Ваквата поделба, сепак, е многу произволна, бидејќи под влијание на секундарни фактори кога се јавува притисок врз срцевината на коскените фрагменти, се јавува локален, а потоа и широко распространет церебрален едем, што доведува до зголемен притисок врз мозокот, зголемување и на интракранијалните и на интракранијален притисок.
Најопасни за животот на пациентот интракранијални хематоми.

Интракранијални трауматски хематоминизводно се поделени на акутни, субакутни и хронични. Хроничните хематоми вклучуваат хематоми со формирана капсула, која обично се јавува до средината - крајот на 3-тата недела по повредата. Пред да се формира капсулата, хематомите се сметаат за акутни. Субакутните хематоми ги вклучуваат оние кај кои капсулата не е целосно формирана, а нејзините клинички манифестации се карактеризираат со избришани симптоми.

Со локализација, интракранијални хематомиподелена на епидурална (крвта се акумулира помеѓу коските на черепот и дура матер), субдурална (акумулација на крв се јавува помеѓу мозокот и дура матер) и интрацеребрална (крвта се акумулира во мозочниот паренхим).

Разликувајте исто така повеќекратни интракранијални хематоми, тече особено тешко.

Карактеристики на шок при истовремена ТБИ... Типично, се развива ТБИ шок наспроти позадината на масивно крварење... Намалување на крвниот притисок под 70 mm Hg. доведува до исхемија на мозокот, што го отежнува обновувањето на неговите функции. Нарушувањата на централната и периферната хемодинамика доведуваат до зголемување на церебралниот едем, негова дислокација

Со истовремена ТБИ, шокможе да се развие на позадината на несвесноста на жртвата (кома) и да биде придружена со брадикардија. Еректилната фаза на шок кај таквите пациенти обично е подолга. Крвниот притисок, и покрај големата загуба на крв, може да биде нормален, па дури и малку покачен. Пулсниот притисок се намалува или (многу поретко) малку се зголемува. При нормален систолен притисок, се открива пулс на слабо полнење.

Трауматска повреда на мозокот (ТБИ)

Кај луѓето помлади од 50 години, повредите на главата имаат поголема веројатност да резултираат со смрт и инвалидитет од која било друга невролошка болест, и покрај фактот што мозокот е заштитен со дебелите коски на черепот.

Мозокот може да се оштети дури и ако се зачува интегритетот на коските на черепот. Многу од неговите повреди се поврзани со ненадејно забрзување што черепот го стекнува по шок предизвикан од силен удар во главата или ненадејно запирање при судир со неподвижен предмет, а оштетувањето на мозокот може да биде и на местото на удар и на спротивна страна.

ТБИ ги вклучува сите видови повреди кои се придружени со церебрални и фокални симптоми, кои се знаци на оштетување на мозокот, менингите и кранијалните нерви, без оглед на нарушувањето на интегритетот на коските на черепот.

Општите церебрални симптоми вклучуваат:

• губење на свеста;
• главоболка;
• вртоглавица;
• амнезија;
• гадење и повраќање;
• бучава во ушите;
• тахи-, брадикардија;
• менингеални симптоми (ригидност на окципиталните мускули - пациентот не може да стигне до градите со брадата; Кернига - ногата свиткана на колкот и коленото не се протега на коленото; Брудински - кога главата е навалена, нозете неволно се свиткуваат) ;
• конвулзивен синдром.

Фокални симптоми:

• асиметрија на лицето (аголот на устата е спуштен, образот „плови“);
• анизокорија;
• пареза и парализа;
• нарушувања на говорот, видот, слухот, голтањето итн.

Видови трауматски повреди на мозокот:

• затворени и отворени (продорен и непродорен);
• со или без оштетување на коските на черепот:
  • - фрактури на кранијалниот свод: депресивен, перфориран, распарчен, целосен и нецелосен;
  • - фрактура на основата на черепот;
  • - оштетување на черепот на лицето;
• со или без оштетување на мозочните структури:
• - потрес на мозокот;
• - контузија на мозокот (со различна тежина);
• - компресија на мозокот.

Сите видови на ТБИ се поделени според нивната тежина:

• на белите дробови - потрес на мозокот, мала контузија на мозокот;
• умерена сериозност - умерена контузија на мозокот, субарахноидална хеморагија, фрактури на черепот;
• тешка - фрактура на основата на черепот, уништување на мозочната супстанција, компресија на мозокот.

Меѓутоа, во предхоспиталната фаза, не постојат посебни методи на испитување и благиот ТБИ одеднаш може да се развие во тежок, па болничарот од брза помош мора да ја третира секоја повреда на главата како тешка.

Се смета дека отворената повреда е придружена со оштетување на апонеурозата, продорен - интегритетот на дура матер.

Методи на анкета:

• радиографија во две или повеќе проекции;
• 'рбетниот допир;
• ЕХО-ЕГ;
• испитување на дно;
• профил на крвен притисок;
• енцефалоангиографија.

Потребни се консултации на невролог и офталмолог.

Удар во главата со тап тврд предмет или удар во глава против тврд предмет може да биде придружен со дробење на кожата, поткожното ткиво, оштетување на апонеурозата и фрактура на коските на черепот. Аголот на повредата е важен. Директните благи модринки на меките ткива на главата завршуваат со формирање на "судрат" - поткожен хематом. Со тангенцијални удари, се јавува насилно поместување на апонеурозата со оштетување на лабавото субгалеално ткиво и формирање на обемен и рамен хематом во него. Фрактури на коски со затворена траума без деформација на черепот се откриваат само радиографски.

Прва помош за оштетување на меките ткива на главата, површни рани: косата наоколу е широко исечена, раната се мие со водород пероксид, фурацилин, нејзините рабови се третираат со антисептик и сува стерилна („капа“) или пресување. („узда“) се нанесува завој. Не ја проверувајте длабочината на повредата со прст или сонда.

Жртвите со големи повреди, сомнителни скршеници на коските на черепот, оштетување на апонеурозата, мозочни структури се транспортираат во болница во лежечка положба.

Раните на лицето заздравуваат првенствено. Раните на скалпот се склони кон гноење.

Потрес на мозокот.Траумата предизвикува функционални нарушувања на мозокот без морфолошки оштетувања. Се манифестира, по правило, само со општи церебрални симптоми, чие времетраење и сериозност зависи од сериозноста на повредата. Краткорочниот вазоспазам се заменува со нивно проширување, што доведува до церебрален едем и зголемување на интракранијалниот притисок.

Жртвата накратко ја губи свеста, може да има повраќање. По враќањето на свеста се јавуваат пропусти во меморијата (ретроградна амнезија), главоболка, гадење, тинитус, вртоглавица, асиметрија на крвниот притисок при мерење на двете раце, субфебрилна состојба, нарушување на спиењето и сл. продолжуваат долго време.

Контузија на мозокот.Овој тип на повреда спаѓа во категоријата на тешки и секогаш е придружен со анатомско (морфолошки) оштетување на мозочната супстанција. Контузиите можат да бидат благи (петехијални хеморагии), умерени (натопување на крвта) и тешки (уништување на мозочната супстанција). Во овој поглед, покрај општите церебрални, постојат и фокални симптоми, а фокалните симптоми се појавуваат од моментот на повреда. Бројот и осветленоста на манифестацијата на фокални симптоми зависат не толку од степенот на уништување на мозочното ткиво, туку од локализацијата на погодената област (на пример, уништувањето на визуелните јадра предизвикува губење на видот, оштетување на јадра на фацијалниот нерв - асиметријата на лицето итн.). Контузии на „неми“ делови на мозокот (фронтални лобуси) не даваат фокални симптоми, но последователно тие се манифестираат како намалување на интелигенцијата. Контузијата често се комбинира со хеморагии од различна локализација, хематоми и е придружена со фокален или општ трауматски церебрален едем. Помодрените области се втечнуваат и се раствораат, формирајќи цисти или лузни.

Компресија на мозокот.Трауматска компресија на мозокот се јавува со депресивни фрактури, оштетување на садовите на мозокот и садовите на менингите, дури и без оштетување на коските. Најчесто, средната церебрална артерија или венските синуси, формирани од дура матер на местата на нејзиното нецелосно прилепување до коските на черепот, се оштетени. Во овој поглед, се разликуваат епидуралните и субдуралните хематоми. Оштетувањето на менингите може да биде придружено со оштетување на околните области на мозокот. Постојат интрацеребрални хематоми.

Класичната слика на компресија на мозокот со хематом во првиот момент наликува на клиника за потрес на мозокот, но, извесно време по подобрувањето на состојбата, наречено светлосен интервал, состојбата на жртвата почнува брзо да се влошува. Се појавуваат и се зголемуваат општите церебрални и фокални симптоми (анизокарија, мидријаза на страната на компресија, фацијална асимстрија, заби, отстапување на јазикот, пареза, парализа итн.), па пациентот паѓа во кома. Тежината и времетраењето на подобрувањето на состојбата, таканаречениот светлосен интервал, зависи од локализацијата и стапката на раст на хематом. Со депресивни фрактури, светлосниот јаз е отсутен. Фокалните симптоми се поизразени со епидурална локализација на хематом. Крвта со лумбална пункција е откриена со субдурална локализација и интрацеребрални хематоми кои комуницираат со коморите на мозокот.

Без навремена помош, смртта настанува од затнувањето на мозокот во форамен магнум.

Фрактура на основата на черепот.Фрактура на основата на черепот се јавува како резултат на индиректна повреда. Линијата на фрактура може да започне од сводот на черепот и да се движи до основата.

Жртвата обично е во несвест со нарушено дишење и хемодинамика, чија сериозност зависи од сериозноста на повредата. Присутни се симптоми на модринки или компресија на мозокот. Траумата е често придружена со крварење од носот (оштетување на етмоидната коска), ушите и истекување на цереброспиналната течност (оштетување на дура матер). Во првите часови, цереброспиналната течност се меша со крвта. За да се утврди присуството на цереброспинална течност во крвта, неопходно е да се навлажни газата со крвава течност. Во присуство на цереброспинална течност на газа, се формира лесен прстен (раб) околу крвавата точка. Одливот на супстанцијата на мозокот е исклучително редок. Постојат знаци на пареза и парализа на кранијалните нерви кои се протегаат до основата на черепот. Обично следниот ден има модринки околу очите - „симптом на очила“, во областа на мастоидните процеси (траума на задната кранијална јама), под фарингеалната мукоза.

Прогнозата е лоша, особено со фрактури на средната кранијална јама, бидејќи хируршката интервенција овде е речиси невозможна, а шансите за продирање на инфекција во черепната празнина се многу високи.

Во својата чиста форма, контузија и компресија на мозокот, оштетувањето на менингите се ретки.

При диференцијална дијагноза, важно е да се земе предвид следново:

• потрес на мозокот се манифестира само со општи церебрални симптоми;
• со повреда на мозокот (уништување на супстанцијата на мозокот), фокални симптоми се појавуваат веднаш по повредата;
• интракранијалниот хематом се карактеризира со присуство на светлосен јаз - периодот помеѓу обновувањето на свеста веднаш по повредата и неговото повторено губење;
• со епидурален хематом, светлосниот интервал е краток и нема да има крв во цереброспиналната течност. Нема да има крв со хематом внатре во мозочното ткиво, ако не комуницира со коморите на мозокот;
• субдурален хематом има подолг светлосен интервал и ќе има крв во цереброспиналната течност, бидејќи субдуралниот простор комуницира со интратекалниот простор на 'рбетниот мозок.

Исто така, треба да се запомни дека оштетувањето на мозокот и хематом може да се лоцираат на спротивната страна на повредата.

Итна грижасо различни видови на ТБИ. На потрес на мозокот:

• обработете ја и преврзете ја раната;
• со прекумерна возбуда: интравенски 2-L ml од 0,5% раствор на диазепам на 20 ml од 0,9% раствор на натриум хлорид или 20 ml од 40% гликоза;
• задолжителна хоспитализација во болница (хируршки или невролошки оддел).

На модринки и компресија на мозокот:

• стабилизација на цервикалниот 'рбет - јака на Шант додека не се разјасни природата на повредата;
• обновување на проодноста на горниот респираторен тракт (троен прием на Сафар, отстранување на слуз, спутум, туѓи предмети од усната шуплина, поставување на воздушниот канал);
• вдишување на кислород - започнете со 100%, а потоа постепено намалувајте ја концентрацијата на 40%;
• во присуство на апнеја, хипопнеа, зголемена цијаноза - трансфер на пациентот на механичка вентилација во режим на умерена хипервентилација (респираторна стапка - 16-20 во минута, прилив волумен - 600-800 ml);
• хоспитализација во болница со неврохируршка услуга; во случај на нарушена респираторна функција и срцева активност - хоспитализација во единицата за интензивна нега;
• за време на транспортот, преземете ги сите мерки за да спречите тонење на јазикот, проток на крв во респираторниот тракт. Треба да се запомни дека губење на свеста, срцев и респираторен застој може да се случи во секое време од транспортот.

Контузии и компресија на мозокот може да бидат придружени со напади, хипертензивни и болни синдроми.

На агитација и конвулзии:

Интравенска администрација на 2-4 ml од 0,5% раствор на диазепам (10-20 mg-0,2 mg / kg) со брзина од 2-5 mg / мин на 10 ml од 0,9% раствор на натриум хлорид или 20 ml 5% гликоза (ако нападите не престанат, по 15 минути се повторува интравенската администрација на диазепам во истата доза).

На присуство на знаци на хипертензивен синдром:

• интравенска администрација 2-А ml од 1% раствор на фуросемид (не инјектирајте фуросемид во случај на декомпензирана загуба на крв, истовремена повреда);
• интравенска администрација на 30-90 mg преднизолон или 4-12 mg дексаметазон;
• Вентилација во режим на хипервентилација (респираторна стапка 16-20 во минута, прилив волумен - 600-800 ml).

На синдром на болка:

Интравенска администрација на 2 ml од 50% раствор на метамизол или 50-100 mg трамадол (1-2 ml од 5% раствор), или млаз или интрамускулна администрација на 10-30 mg кеторолак на 10 ml од 0,9% натриум раствор на хлорид...

Принципи на третман на жртви со ТБИ.Во болница, жртвите со тешка ТБИ се примени на единицата за интензивна нега, доколку им е потребна механичка вентилација или на неврохируршкиот оддел. Се вршат потребните дијагностички процедури, пациентите ги прегледува невролог, неврокулист. Во отсуство на индикации за операција (хематоми, депресивни фрактури), терапијата со лекови се пропишува за декомпресија на мозокот (диуретици, магнезиум сулфат, 40% гликоза), подобрување на неговото снабдување со крв и заштита од хипоксија; кога се возбудени, седативи.

Компликации од повреда на отворена глава: енцефалитис, менингитис, мозочни апсцеси, трауматски хидроцефалус (нарушен одлив на цереброспинална течност), трауматска епилепсија.

Под повреда на главатаразбирање на оштетувањето на черепот и интракранијалната содржина (мозокот, менингите, крвните садови, кранијалните нерви) со механичка енергија.

Трауматската повреда на мозокот (ТБИ) е еден од најчестите видови повреди во мирнодопски услови, со околу 40% од сите видови повреди. TBI спаѓа во категоријата на тешки повреди на човечкото тело, придружени со висока стапка на смртност: од 5 до 70%. Во време на војна, фреквенцијата на повреди на черепот и мозокот постојано се зголемува: Големата патриотска војна - 11,9%; Виетнам - 15,7%; Авганистан - 14,4%; Чеченија - 22,7%.

Механизам на повреда

директни и индиректни.

Патогенеза.

Во патогенезата на ТБИ посебно значење се придава на два главни фактори од механичка природа: 1) привремени промени во конфигурацијата на черепот според видот на општа или локална деформација со појава во некои случаи на фрактура на черепот; 2) поместување на мозокот во черепната празнина (во однос на внатрешните ѕидови на шуплината и интракранијалните фиброзни прегради) - линеарно и ротационо поместување, промена на брзината во линеарна насока, линеарно забрзување и забавување.

Видови и класификација на повреди на черепот.

Повредите на черепот и мозокот се поделени на затворена и отворен (повреден) ... Разликувајте огнено оружје и неогнено оружје повреден. Затворен TBI вклучува повреди во кои нема повреда на интегритетот на капакот на главата. Отворен ТБИ се нарекува повреда на главата со рана во меките ткива на черепот (апонеуроза), како и фрактура на основата на черепот, придружена со крварење или ликуореа од увото или носот. Со недопрена дура матер, отворените краниоцеребрални рани се нарекуваат непродорен , а во случај на повреда на нејзиниот интегритет - да продорен .

Класификација.

1. Јас. Затворени повреди на главата:Потрес на мозокот; 2. Контузија на мозокот: - блага; - умерена тежина; - тешка. 3. Компресија на мозокот на позадината на повреда и без повреда: - хематом: акутен, субакутен, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); - хидромија; - фрагменти од коски; - едем-оток; - пневмоцефалус. 4. Состојба на интратекални простори: - субарахноидална хеморагија; - Притисок на цереброспиналната течност: нормотензија, хипотензија, хипертензија. 5. Состојба на черепот: - без оштетување на коските; - тип и локација на фрактурата. 6. Состојба на облогата на черепот: - модринки; - абразии. 7. Истовремени повреди и болести. 8. Според неговата тежина затворената краниоцеребрална повреда се дели на три степени: - благ (потрес на мозокот и контузија на мозокот од благ степен), умерен (контузија на мозокот со умерена тежина) и тешка (контузија на мозокот на тежок степен со компресија).
2. II ... Прострелни рани на черепот и мозокот: Според типот на ранет проектил: - куршум, - фрагментација. 2. По природата на повредата: - меки ткива, - непродорни со оштетување на коските, - пенетрирачки. 3. Според типот на каналот на раната: - слепа, - тангента, - преку, - рикошетирање. 4. По локализација: - временски, - окципитален, други области. 5. Според типот на фрактура на коските на черепот: - линеарни, - депресивни, - згмечени, - перфорирани, - распарчени. 6. По број на повреди: - единечни, - повеќекратни. 7. Со дејство на комбинации на различни фактори: - механички, - зрачења, - термички, - хемиски. 8. По природата на оштетувањето на мозокот: - потрес на мозокот, - контузија, - повреда на здроби, - компресија. 9. Според тежината на повредата: - лесна, - умерена, - тешка. 10. Според тежината на состојбата на повредениот: - задоволителна, - умерена, - тешка, - терминална. 11. Слепи рани: - едноставни, - радијални, - сегментни, - дијаметрални, - рикошетирачки, - тангенцијални. 12. Преку рани: - сегментална, - дијаметрална, - тангенцијална.

За време на ТБИ, вообичаено е да се разликуваат следниве периоди:

1) акутен период - од моментот на повреда до стабилизација на различни нивоа на функции нарушени поради траума (од 2 до 10 недели, во зависност од клиничката форма и тежината на ТБИ);

2) среден период - од моментот на стабилизација на функциите до нивно целосно или делумно закрепнување или стабилна компензација (со благ ТБИ - до два месеци, со умерен ТБИ - до четири месеци, со тежок - до шест месеци);

3) долгорочен период - клиничко закрепнување или максимално можно обновување на оштетените функции или појава и (или) прогресија на нови патолошки состојби предизвикани од ТБИ (до две години или повеќе). Детална дијагноза, вклучувајќи ги сите елементи од наведената класификација, може да се направи само во специјализирана болница.

Клиничката слика на оштетување на черепот и мозокот се состои од општи церебрални и локални (фокални) невролошки симптоми. Општите церебрални вклучуваат главоболка, гадење, повраќање, вртоглавица итн. Локалните (фокални) симптоми зависат од локализацијата на фокусот на оштетувањето на мозокот и може да се манифестираат како хемипареза, хемиплегија, говор, визуелни нарушувања.

Затворена клиника за ТБИ.

1. Затворена повреда на мозокот со симптоми на потрес на мозокот Тоа е функционално реверзибилна форма на повреда на мозокот. Се карактеризира со краткотрајно губење на свеста од неколку секунди до неколку минути, ретро- и антероградна амнезија, повраќање, главоболка, вртоглавица и други автономни нарушувања. Во невролошкиот статус, по правило, се забележуваат само церебрални невролошки симптоми. Нема повреди на коските на черепот, притисокот на цереброспиналната течност и неговиот состав се без отстапувања од нормата. Состојбата на пациентите, по правило, се подобрува во текот на првата или втората недела.
2. Затворена мозочна повреда придружена со симптоми на контузија на мозокот (степени - благи, средни, тешки). Контузија на мозокот благ се карактеризира со исклучување на свеста од неколку минути до еден час. Потоа се јавува главоболка, вртоглавица, гадење, повраќање, ретро- и антероградна амнезија. Виталните функции обично не се нарушени, можеби умерено зголемување на отчукувањата на срцето, дишењето и зголемување на крвниот притисок. Фокалните симптоми се благи (нистагмус, пирамидална инсуфициенција) и исчезнуваат по 2-3 недели. За разлика од потрес на мозокот, можни се субарахноидални хеморагии и фрактури на коските на черепот. Контузија на мозокот средно се карактеризира со исклучување на свеста по повреда која трае од неколку минути до неколку часа. Изразена ретроградна и антероградна амнезија и други церебрални симптоми. Можни се поплаки за силна главоболка, повторено повраќање, минливи нарушувања на виталните функции во форма на брадикардија, тахикардија). Симптомите на гнездење се јасно манифестирани, одредени со локализацијата на контузијата на мозокот - хемипареза, нарушувања на говорот, визуелни нарушувања итн. Лумбалната пункција обично открива цереброспинална течност обоена со крв што истекува под зголемен притисок. Краниограмите често покажуваат фрактура на коските на черепот. Контузија на мозокот тешка придружено со исклучување на свеста од неколку часа до неколку недели. Забележани се тешки нарушувања на виталните функции: брадикардија или тахикардија, често со аритмија, артериска хипертензија, респираторен дистрес. Во невролошкиот статус, симптомите на стеблото доаѓаат до израз: лебдечки движења на очите, пареза на сместување, тоник нистагмус, нарушувања на голтањето, децеребрална ригидност (генерализирани или фокални напади). Како по правило, контузијата на мозокот е придружена со фрактури на коските на сводот или основата на черепот, масивни субарахноидални хеморагии.
3. Затворена повреда на мозокот, придружена со симптоми на зголемена компресија на мозокот (на позадината на модринки или без модринки на мозокот). Синдромот на компресија на мозокот се карактеризира со опасно по живот зголемување на церебралните, фокални и матични симптоми во различни интервали по повредата (т.н. „светлосен период“). Во зависност од позадината (потрес на мозокот, контузија на мозокот), на која се развива трауматска компресија на мозокот, латентниот период може да се изговара, да се избрише или целосно да отсуствува. Клинички, во овој случај, постои проширување на зеницата на страната на компресија, и хемиплегија на спротивната страна. Карактеристична е појавата на брадикардија.

Клиника за повреди на мозокот.

По предлог на Е.И. Смирнов (1946), вообичаено е текот на патолошките процеси при повреда на мозокот да се подели на пет периоди.

Тие се нарекуваат периоди на трауматска болест на мозокот:

- почетен период - „хаотично“ според Н.Н. Бурденко, во траење од околу три дена. Се карактеризира со доминација на општи церебрални симптоми над локалните, нарушена свест, дишење, кардиоваскуларна активност, голтање;

II - период на рани реакции и компликации - (инфекции и дискиркулација), во траење до три недели - 1 месец се карактеризира со зголемување на едем-отекување на мозокот, негово испакнување (бениген пролапс). Ранетите се освестуваат, се откриваат фокални симптоми, текот е комплициран со развој на менингитис, менингоенцефалитис и гноење на каналот на раната. Како резултат на развојот на инфекцијата, се јавуваат малигни испакнатини (секундарни пролапси);

III - периодот на елиминација на раните компликации а тенденцијата за ограничување на инфективниот фокус, започнува во вториот месец по повредата и трае околу 3-4 месеци (во зависност од тежината на повредата). Со мазен тек, раната зараснува и доаѓа до закрепнување.

Јас В - период на доцни компликации , започнува 3-4 месеци по повредата и трае 2-3 години, се карактеризира со формирање на доцни мозочни апсцеси, епидемии на менингитис, менингоенцефалитис;

В - период на долгорочни последици поврзани со присуство на менингеална лузна. Може да трае многу години откако ќе се повреди.

Дијагноза на ТБИ:

1. Идентификација на анамнеза на траума.

2. Клиничка проценка на сериозноста на состојбата.

3. Состојба на витални функции.

4. Состојбата на кожата - боја, влага, модринки, присуство на оштетување на меките ткива.

5. Испитување на внатрешните органи, скелетниот систем, истовремени заболувања.

6. Невролошки преглед: состојба на кранијална инервација, рефлексно-моторна сфера, присуство на сензорни и координативни нарушувања, состојба на автономниот нервен систем.

7. Симптоми на мембраната: вкочанет врат, Керниг-ови симптоми, симптоми на Бруџински.

8. Ехоенцефалоскопија.

9. Х-зраци на черепот во две проекции.

10. Компјутерска или магнетна резонанца на черепот.

11. Офталмолошки преглед на состојбата на фундусот.

12. Лумбална пункција - во акутниот период е индицирана за речиси сите жртви со повреда на главата (освен за пациенти со знаци на компресија на мозокот) со мерење на притисокот на цереброспиналната течност и проследено излачување на не повеќе од 2-3 ml цереброспинална течност. со лабораториско испитување.

Обезбедување помош во фазите на медицинска евакуација.

Прва помош

се сведува на наметнување на асептично облекување на раната, внимателно отстранување на ранетите. Онесвестените ранети се носат на страна (за да се спречи аспирација на повраќање), треба да ги одврзат јаките, да го олабават појасот. Во случај на повлекување на јазикот и знаци на асфиксија, внесете воздушен канал (цевка во облик на S, цевка за дишење TD-1). Не инјектирајте лекови (респираторна депресија).

Прва помош

- преврзување на завојот, вентилација на белите дробови со помош на апарати за дишење DP-10, DP-11, вдишување кислород со апаратот KI-4, одржување на кардиоваскуларна и респираторна активност (интрамускулна инјекција од 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин). Евакуацијата на повредените е пред се на носилки.

Прва медицинска помош

- борба против асфиксија, вештачка вентилација на белите дробови со апаратите DP-9, DP-10, инхалација на кислород со апаратот KI-4, одржување на кардиоваскуларна и респираторна активност (администрација на 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин, 1 ml 5% ефедрин).

Доколку е потребно, завојот се коригира, се администрира профилактична доза на антибиотици (500.000 U стрептомицин, 500.000 U пеницилин), серопрофилакса на тетанус се врши со субкутана администрација на 0,5 ml тетанус токсоид.

Во облогата MPP, ранетите се испраќаат до черепот со тековно крварење од рани на меките ткива за да се спроведе хемостаза со завој за притисок, со поставување на стегач на садот што крвари. Ранетите во оваа фаза не се приведени, тие се евакуирани пред се со тековно интракранијално крварење и ликереја, а второ ранетите во меките ткива на черепот. Пред транспортот, според индикации, внесете кардиоваскуларни и респираторни агенси, воздушен канал.

Неопходно е да се транспортира ранетиот до черепот во склона положба, и подобро е веднаш да се оди во фаза на итна медицинска помош, заобиколувајќи ги средните фази на медицинска евакуација.

Квалификувана медицинска нега .

Посебно внимание треба да се посвети на ранетите, кои како резултат на медицинска тријажа се предмет на хируршки третман во оваа фаза од здравствени причини (одбивањето да се извршат операции може да резултира со смрт).

Итни хируршки интервенции се вршат за следните рани и повреди: рани и повреди на главата и вратот, придружени со: - асфиксија (трахеална интубација или трахеостомија); - надворешно крварење (запирање на надворешното крварење со преврзување на садовите на интегралните ткива или цврста тампонада на раната); - краниотомија и PCO рани на мозокот во фаза на обезбедување квалификувана помош не се спроведуваат (вклучително и кога мозокот е компресиран).

Сортирањето на ранетите во черепот во OmedB и OMO во случај на масовен прием често ќе треба да се изврши без отстранување на завојот.

Одредувањето на преносливост се врши врз основа на проценка на општата состојба, зачувување на реакцијата на зениците и корнеалните рефлекси, состојбата на пулсот, дишењето, завои итн.

За време на евакуацијата, обезбедете: - ранети со оштетување на меките ткива на черепот без фокални невролошки симптоми - во GLR; - ранет со потрес на мозокот - во VPNG. Сите други ранети со отворени повреди на черепот се испраќаат во специјализирана неврохируршка болница.

Специјализирана помош .

Болницата обезбедува сеопфатна специјализирана хируршка нега за ранетите кои не добиле квалификувана хируршка нега.

1. Прашања за самоконтрола.
2. Механизмот на трауматска повреда на мозокот.
3. Класификација на прострелни повреди на черепот и мозокот.
4. Класификација на неострелни повреди на черепот и мозокот.
5. Клиничката слика на потрес на мозокот.
6. Клиничката слика на повреда на мозокот.
7. Клиничката слика на компресија на мозокот.
8. Дијагностика на борбената траума на черепот и мозокот.
9. Обемот на медицинска нега во фазите на медицинска евакуација.
10. Можни компликации од трауматски повреди на мозокот и нивна превенција.

Затворена краниоцеребрална траума вклучува потрес на мозокот, контузија на мозокот и негова компресија. Таквата нивна поделба е условена, често се забележува нивна комбинација - трауматска болест на мозокот.
Затворената краниоцеребрална повреда често е предизвикана од директна повреда (удар во главата со тежок предмет, пад на главата).

Потрес на мозокот.Најчеста патологија од сите повреди на черепот. Како по правило, со потрес на мозокот, не се забележува оштетување на коските на черепот. Ударот на краток и силен удар ги става во движење мозокот и течната компонента (цереброспинална течност, крв). Морфолошки, забележани се многу незначителни промени: краткотраен вазоспазам со нивно последователно проширување, венска конгестија, едем на мозокот и мембраните, пунктирани хеморагии. Времетраењето на овие промени е 1-2 недели.
Клиничката слика. Водечките симптоми на потрес на мозокот се губење на свеста од неколку минути до неколку часа и ретроградна амнезија (пациентот не се сеќава што му се случило). Може да се појави повраќање. Забележано е бланширање на кожата на лицето, поретко хиперемија. Дишењето е плитко. Со благ степен на потрес на мозокот, пулсот се забрзува (тахикардија), со тежок, напротив, се забавува (брадикардија). Може да има еднообразно стегање или проширување на зениците, мало измазнување на назолабијалниот набор. Во иднина се појавуваат главоболка, вртоглавица, тинитус, тежина во главата, болки во очите, отежнати со нивното движење и силна светлина (симптом Ман-Гуревич). Со лумбална пункција, алкохолот обично е без патолошки промени, но неговиот притисок може да се зголеми. Неколку дена по повредата, се развива несоница, раздразливост, потење, општа слабост и дивергентно кривогледување при читање (симптом на Седона).
Во зависност од тежината на повредата, според класификацијата на Петит, се разликуваат три степени на потрес на мозокот: благ (краткорочно губење на свеста без ретроградна амнезија), умерен (со ретроградна амнезија, но без општи или фокални кранијални нарушувања) и тежок ( со значителни нарушувања на мозокот).
Третман. Третманот се заснова на строг одмор во кревет. Со благ потрес на мозокот, се пропишува 1-2 недели, со умерена сериозност - 2-3 недели, со тежок - 3-4 недели. Широко се користат невроплегични, антихистаминици и витамински препарати. Со зголемување на кранијалниот притисок, 40-60 ml од 40% раствор на гликоза, 10-20 ml од 10% раствор на натриум хлорид, 5-10 ml од 40% раствор на уротропин се инјектираат интравенски, 10 ml од 20% раствор на магнезиум сулфат интрамускулно, се препишуваат диуретици. Прикажана е диета без сол со ограничување на течности.
Во случај на симптоми на церебрален едем, дополнителни 5-10 ml од 2% се администрираат интравенски. раствор на хексониум, 1-2 ml 2% раствор на дифенхидрамин, 50-100 mg кортизон или хидрокортизон. Со намалување на интракранијалниот притисок, солена или дестилирана вода се инјектира субкутано или интравенозно.
Контузија на мозокот. Контузијата се карактеризира со потешка клиничка слика во споредба со потрес на мозокот. Морфолошки, фокуси на уништување на медулата се забележани во мозочното ткиво (руптура, омекнување, дробење, хеморагија итн.). Погодената област почесто се наоѓа во кортексот, субкортикалниот слој и менингите. Особено опасни се модринки и хеморагии во мозочното стебло, малиот мозок и церебралните комори.
Клиничката слика наликува на тежок потрес на мозокот: губењето на свеста се јавува подолго време, давајќи место на летаргија неколку дена или дури недели. Ретроградната амнезија е поизразена. Температурата се зголемува, се забележува неутрофилна леукоцитоза, постојана мешавина на крв во цереброспиналната течност.
Со повреда на мозокот, преовладуваат локални централни симптоми: парализа и пареза на кранијалните нерви и екстремитетите, хемиплегија, патолошки рефлекси.
Третманот се спроведува според истата шема како и во случај на потрес на мозокот, но се зема предвид состојбата на внатрешните органи, во зависност од нарушувањата на стеблото. Во случај на нарушување на дишењето, слузта се вшмукува од душникот и бронхиите преку интубираниот грклан и во исто време се дава кислород. На пациентот му се инјектира лобелин и цититон. Со зголемување на овие појави, се применува трахеостома и се воспоставува контролирано дишење. За нормализирање на циркулацијата на крвта, се користат кардиоваскуларни агенси (кофеин, кордиамин, итн.).
Компресија на мозокот. Забележан е потешки тек. Патолошките промени се сведуваат на постепено зголемување на компресија на мозокот поради неговиот едем и растечки хематом (руптура на садот). Според локализацијата, хематомите се делат на: субдурални (под дура матер), епидурални (над дура матер), субарахноидални (под пиа матер) и интрацеребрални (во мозочната супстанција).
Клиничката слика. Кога мозокот е компресиран, особено поради хематом, постои таканаречен светлосен интервал од неколку минути до неколку часа, проследен со губење на свеста. Брадикардија се појавува до 40-50 отчукувања во минута. Зениците на почетокот се стеснуваат, а потоа се шират. Се јавува повраќање, чинот на голтање е нарушен. Во лесен временски период, се забележува силна главоболка и вртоглавица.
Со диференцијална дијагноза помеѓу различни видови на -. Со некои хематоми, клиниката и индикаторите за спинална пункција се од големо значење. Со епидурален хематом, губењето на свеста се јавува прилично брзо, притисокот на цереброспиналната течност е зголемен. Со субдурален хематом, светлосниот интервал е подолг, има крв во цереброспиналната течност. Со субарахноидален хематом, светлосниот интервал може да трае до неколку дена, губењето на свеста може воопшто да не се појави. Постои голема мешавина на крв во цереброспиналната течност.
Како што се зголемуваат општите церебрални симптоми, фокалната симптоматологија на компресија и дислокација на мозокот е поизразена: пареза и парализа на кранијалните нерви од страната на хеморагијата (анизокорија, птоза на горниот очен капак, стеснување проследено со дилатација на зеницата; страбизам), пареза и парализа на мускулите на екстремитетите (монополекуларни епилептиформни конвулзии) - на спротивната страна.
Третманот е претежно хируршки. Суштината на операцијата се состои во краниотомија, празнење на хематом и запирање на крварење (декомпресивна краниотомија). Доколку нема значително оштетување на медулата и се направи сигурно запирање на крварењето, дефектот во коските на черепот се затвора со помош на зачуваниот коскеен вентил. Доколку е невозможно да се изврши примарна пластична хирургија на коскениот дефект, таа се изведува по неколку месеци.
Фрактури на кранијалниот свод. Механизмот е директна повреда. По својата природа, фрактурата на кранијалниот свод може да биде во форма на пукнатина, прстенест фрактура и дефекти во коскеното ткиво. Последниот тип на фрактура е забележан главно со прострелни рани.
Фрактурите можат да бидат целосни, односно да се прошират на целата дебелина на коската и нецелосни кога ќе се скрши само надворешната или внатрешната плоча на кранијалниот свод. Со скршени фрактури, како и фрактура на внатрешната плоча, менингите и медулата се оштетени. Истата слика може да се случи со отворени фрактури.
Клиничката слика. Постојат општи церебрални симптоми поврзани со потрес на мозокот и церебрален едем и фокални симптоми предизвикани од оштетување на одредени делови од мозокот, кои може да се зголемат.
Третман. Со затворени фрактури на черепот и отсуство на интракранијално крварење, третманот се спроведува според истата шема како и за затворена краниоцеребрална траума. Со интракранијално крварење, цепнатинки и отворени фрактури, индицирана е операција. Операцијата се заснова на принципот на отстранување на депресивни коскени фрагменти и запирање на крварењето.
Фрактури на основата на черепот. Механизмот на повреда е пад од височина на главата или на нозете. Во овој случај, се јавува оштетување на коските на основата на черепот (главни и временски коски).
Клиничката слика. Во дијагнозата, главната улога ја играат анамнестичките податоци, локализацијата на модринки и крварење. Доколку е оштетена предната кранијална јама, се појавуваат модринки во очните капаци и околу очите - „симптом на очилата“ (сл. 124), како и крварење од носот; ако е оштетена средната и задната кранијална јама, модринки во регионот на фаринксот и крварење од ушите. Во случај на оштетување на задната кранијална јама - модринки во областа на мастоидните процеси. Понекогаш има одлив на цереброспинална течност од носот и ушите. Со фрактура на основата на черепот, често се оштетуваат кранијалните нерви: фацијалните, киднапираните и окуломоторните нерви. Поради иритација на менингите се јавуваат феномени на менингизам (ригидност на окципиталните мускули).
Третманот се спроведува на ист начин како и за потрес на мозокот. Лумбалната пункција со ослободување на цереброспиналната течност го намалува интракранијалниот притисок, што доведува до намалување на главоболката и вртоглавицата. За да се спречи инфекција, се препишуваат антибиотици. Во случај на крварење, не се препорачува испирање на ушниот канал и носот поради можност за инфекција. Тампонадата на носот се создава само со тешко крварење.