Попречен стомачен мускул, м. transversus abdominis, се наоѓа под внатрешниот коси мускул и започнува со шест заби од внатрешната површина на шесте долни крајбрежни 'рскавици, длабокиот слој на фасција thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната третина од лигавицата. ингвинална. Мускулните снопови се движат во попречен правец, се приближуваат до мускулот на ректус абдоминис и преминуваат во апонеуроза, формирајќи надворешно заоблена линија, линеа...
Длабокиот слој на предниот абдоминален ѕид се состои од попречна фасција, предперитонеално ткиво и перитонеум. Трансверзусната абдоминис фасција е тенка плоча на сврзното ткиво која е во непосредна близина на попречниот абдоминис мускул одвнатре. Преперитонеалното ткиво се наоѓа помеѓу попречната фасција и перитонеумот. Поразвиен е во долните делови на абдоминалниот ѕид и преминува постериорно во ретроперитонеалното ткиво. Во пределот на папокот и покрај...
Топографија на ингвиналниот триаголник (слој I). 1 - апонеуроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - а. et v. pudenda externa; 9 - с. сафена магна; 10 - n….
Топографија на ингвиналниот триаголник (слој II): 1 - апонеуроза m. кос екстерн! абдоминис; 2 - м. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. et v. pudenda externa; 7 - с. сафена магна; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - м. кремастер; 10 - лига. ингвинална….
Топографија на ингвиналниот триаголник (III слој): 1 - апонеуроза m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - а. et v. епигастрична инфериорна; 4 - предперитонеално ткиво; 5 - m. кре-мајстор; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. et v. pudenda externa; 8 - с. са-фена магна; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 – м…
Задна површина на долниот дел на предниот абдоминален ѕид: 1 - m. rectus abdominis; 2 - лиг. интерфовеоларна; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - лиг. ингвинална; 5 - а. et v. епигастрична инфериорна; 6 - лимфни јазли; 7 - лиг. лакунаре; 8 - а. et v. iliaca externa; 9 - форамен обтураториум; 10 - n. оптураториус;…
Ингвинален простор. А - триаголен облик; Б - шлиц-овална форма: 1 - m. rectus abdominis; 2 - апонеуроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинален простор; 5 - лиг. ингвинална. Помеѓу апонеурозата на надворешниот кос мускул на абдоменот и внатрешниот кос мускул поминува n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus….
Форми на суправезикална јама. А - тесен; Б - широк: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - јама ингвинална латералис; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - дуктус деференс; 8 - vesica urinaria. Ингвинален канал. Директно над ингвиналниот лигамент се наоѓа ингвиналниот канал,...
Предниот абдоминален ѕид е ограничен горе со ребрените лакови, долу со ингвиналните лигаменти и горниот раб на симфизата. Тој е одвоен од задниот абдоминален ѕид со линии што се протегаат од предните краеви на 12-то ребра вертикално надолу до врвовите на илијачните коски. Предниот абдоминален ѕид е поделен на три главни региони: епигастрична, целијачна и хипогастрична. Границите меѓу овие области се две хоризонтални линии, една ...
Снабдувањето со крв на површинскиот слој се врши преку шест долни меѓуребрени и четири лумбални артерии, кои се насочени кон поткожното ткиво, перфорирајќи го мускулниот слој. Дополнително, површната епигастрична артерија се разгранува во поткожното ткиво на долниот абдоминален ѕид, како и гранките на површинската артерија која ја опкружува илиумот и надворешната пудендална артерија. Површна епигастрична артерија, а. epigastrica superficialis, гранка на феморалната артерија, вкрстува...
ОСНОВНИ ХЕРНИЈАЦИИ
И. Хастингер, В. Хусак, Ф. Кокерлинг,
I. Horntrich, S. Schwanitz
Со 202 фигури (16 во боја) и 8 табели
МУНЦЕХ, КИТИС Хановер - Донецк - Котбус
Генерални информации
За херниите на абдоминалниот ѕид
Со нејзината хируршка анатомија
Хернија на абдоминалниот ѕид е болест во која испакнување на внатрешните органи, покриени со париеталниот слој на перитонеумот, се јавува во области кои не се заштитени со мускули или покриени со нив, но со помалку слоеви („слаби“ места).
Ослободувањето на внатрешните органи кои не се покриени со перитонеумот се нарекува пролапс или настанување во случај на оштетена кожа.
„Слабите“ области, на пример, вклучуваат: ингвинален простор, медијална третина од васкуларната празнина, папочната област, линеа алба, полулунарната (Шпигелијанска) линија, дупката или пукнатината во ксифоидниот процес на градната коска и други. (Сл. 1.1).
Испакнатините што се појавуваат овде соодветно се нарекуваат ингвинална, феморална, папочна, линеа алба, spihelian и xiphoid процесна надворешна хернија. Последните два типа на хернии се забележани, според различни автори, во 0,12-5,2% од случаите (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Херниите исто така се поделени на вродени и стекнати. Последните се трауматски, патолошки и вештачки. Трауматски хернии се јавуваат по повреди на абдоминалниот ѕид.
Ова исто така вклучува постоперативни и рекурентни хернии. Патолошки хернии се формираат кога
оштетување на интегритетот на поединечните слоеви на абдоминалниот ѕид поради разни болести.
Херниите се разликуваат помеѓу целосни и нецелосни, редуцирани и нередуцирани, комплицирани и некомплицирани.
Најсериозната компликација е давење на внатрешните органи во пределот на хернијалниот отвор. Во овој случај, органите можат да бидат одржливи или со неповратни патолошки промени, како и со флегмозен процес во областа на хернијалното испакнување.
При појава на хернии, примарна улога има факторот на зголемен интраабдоминален притисок (функционален предуслов) и присуство на „слаба“ точка (област без мускули) поголема од просечната големина (анатомски предуслов). Формирањето на хернија е можно само со истовремена комбинација на горенаведените предуслови.
Фактори кои го зголемуваат интраабдоминалниот притисок може да бидат: често плачење во детството и детството; исцрпувачка кашлица; запек, дијареа; разни болести кои го отежнуваат мокрењето; тешка физичка работа; често повраќање; свирење на дувачки инструменти; повторени тешки раѓања итн.
Така, формирањето на хернија може да се должи на локални и општи причини.
Последново може да се подели на предиспонирачки и продуцирачки. Предиспонирачки фактори се наследноста, возраста, полот, степенот на дебелина, типот на телото, недоволното физичко образование итн.
Причините за производство вклучуваат зголемен интра-абдоминален притисок и слабеење на абдоминалниот ѕид. Локалните причини се должат на особеностите на анатомската структура на областа каде што се формирала хернијата.
Меѓу локалните предиспонирачки причини треба да се истакне следново: неинфекција на вагиналниот процес на перитонеумот, слабост на задниот ѕид и длабокото отворање на ингвиналниот канал итн.
Разбирањето на горенаведените одредби и хируршкиот третман на хернијата се поврзани со познавање на топографската анатомија на предниот абдоминален ѕид. Многу студии се посветени на ова прашање (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).
Затоа, сметаме дека е неопходно да се задржиме само на основните, практично важни детали за хируршката анатомија на областа што се разгледува.
Слоеви на предниот абдоминален ѕид
Слоевите на предниот абдоминален ѕид се: кожа, поткожно масно ткиво, површна и внатрешна фасција, мускули, попречна фасција, предперитонеално ткиво, париетален перитонеум.
Кожата во пределот на папокот е цврсто споена со папочниот прстен и ткивото на лузната, што е остаток од папочната врвца.
Површинската фасција се состои од два слоја.
Површинскиот лист поминува до бутот без прицврстување на ингвиналниот лигамент. Длабокиот слој (Томсоновата плоча) е подобро изразен во хипогастричниот регион и содржи повеќе фиброзни влакна.
Длабокиот лист е прикачен на ингвиналниот (пупарт) лигамент, што мора да се земе предвид при операција за ингвинална хернија.
При нанесување на конци на поткожното ткиво, длабокиот слој на фасција треба да се сфати како потпорно анатомско ткиво.
Правилната абдоминална фасција го покрива надворешниот кос мускул, неговата апонеуроза, предниот ѕид на обвивката на ректусот и е прикачена на ингвиналниот лигамент.
Тоа е анатомска пречка за спуштање на ингвиналната хернија под Пупарт лигаментот и исто така не дозволува феморалната хернија да се движи нагоре.
Добро дефинираниот лист на фасција проприа кај децата и жените понекогаш погрешно се смета за апонеуроза на надворешниот косен абдоминален мускул.
Садовипредниот абдоминален ѕид формира површни и длабоки мрежи, имаат надолжна и попречна насока (сл. 1.2).
Површинскиот надолжен систем го формираат: а. epigastrica superficialis, произлегува од феморалната артерија и површните гранки на a. epigastrica superior, од внатрешната млечна артерија.
Површинската епигастрична артерија го преминува ингвиналниот лигамент напред на границата на нејзината внатрешна и средна третина и оди до папокот, каде што анастомозира со површните и длабоките гранки на горната епигастрична артерија, како и со а. epigastrica инфериорна, од длабоката мрежа.
Ориз. 1.1.„Слаби“ места на предниот абдоминален ѕид
1 - ингвинален простор; 2 - медијална третина од васкуларната празнина и надворешниот прстен на феморалниот канал; 3 - област на папокот; 4 - бела линија на абдоменот; 5 - поллуунарна (Шпигелијанска) линија
Ориз. 1.2. Крвните садови и нервите на површинскиот слој на предниот абдоминален ѕид (според Војленко В.Н. и сор.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. меѓуребрените; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - а. et v. pudenda externa; 4 - с. феморалис; 5 - а. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - с. торакоепигастрична
Ориз. 1.3.Мускули на предниот абдоминален ѕид. Лево, делумно е отстранет предниот вагинален ѕид м. recti abdominis и пирамидалниот мускул е изложен (според Војленко В.Н. и сор.)
1 - м. obliquus externus abdominis; 2 - t.rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 - м. пирамидални; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - преден ѕид на вагината m. ректи абдоминис; 10 - нн. меѓуребрените
Ориз. 1.4. Преден абдоминален ѕид. Од десната страна е отстранет м. obliquus externus abdominis и делумно е исечена вагината m. ректи абдоминис; од левата страна се изложени m.transversus abdominis и задниот ѕид на вагината. recti abdominis (според Војленко В.Н. и сор.)
1 - а. et v. епигастрична супериорна; 2 - заден ѕид на вагината m. ректи абдоминис; 3 - аа., т. et nn. меѓуребрените; 4 - м. трансверзусен абдоминис; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - а. et v. епигастрична инфериорна; 8 - м. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - апонеуроза на t. obliqui interni abdominis; 12 - предни и задни ѕидови на вагината m. ректи абдоминис
Попречниот површен систем за снабдување со крв вклучува: површни гранки на шест долни меѓуребрени и четири лумбални артерии, а. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Површинската артерија која го опкружува илиумот оди нагоре и нанадвор кон предниот супериорен илијачен 'рбет. Надворешната пудендална артерија оди до надворешните гениталии, разгранувајќи се во посебни гранки на местото на прицврстување на пупартскиот лигамент на срамната туберкула.
Длабок систем за снабдување со крв на абдоминалниот ѕид: надолжни - длабоки гранки a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - лежи зад ректусниот мускул (прво на задниот ѕид на неговата вагина, потоа на задната површина на самиот мускул или во неговата дебелина).
Попречен длабок систем - длабоки гранки на шесте инфериорни меѓуребрени и четири лумбални артерии (лоцирани помеѓу внатрешните коси и попречни мускули), а. circumflexa ilium profunda, од надворешната илијачна артерија, лежи со a. epigastrica инфериорна во предперитонеалната маст помеѓу попречната фасција и перитонеумот.
Венскиот одлив се изведува преку вените со исто име, обезбедувајќи врска помеѓу аксиларните и феморалните венски системи, формирајќи обемни кава-кавални анастомози. Покрај тоа, венската мрежа на предниот абдоминален ѕид во папочната област анастомозира со vv. pa-raumbilicales, кој се наоѓа во кружниот лигамент на црниот дроб; Како резултат на тоа, се формира врска помеѓу порталниот систем и шуплива вена (портокавални анастомози).
Лимфни садовиЛимфата се дренира од горната половина на абдоминалниот ѕид до аксиларните, а од долната половина до ингвиналните лимфни јазли. Тие доаѓаат
по текот на горните и долните епигастрични артерии. Првиот проток во предните меѓуребрени јазли кои го придружуваат a. thoracica interna, вториот - во лимфните јазли, кои се наоѓаат по должината на надворешната илијачна артерија.
ИнервацијаПовршинскиот слој на предниот абдоминален ѕид се изведува од гранките на шесте долни меѓуребрени нерви (поминувајќи помеѓу внатрешните коси и попречни мускули), како и од гранките на илиохипогастричните и илиоингвиналните нерви. Вториот ја инервира кожата во пубичната област, а стр. iliohypogastricus - во областа на надворешниот отвор на ингвиналниот канал (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (сл. 1.2, 1.3).
Абдоминалниот ѕид треба да се разбере како сите ѕидови што ја опкружуваат абдоминалната празнина, односно не само од предната страна и од страните, туку и во долниот торакален регион, во карлицата, лумбалните региони, 'рбетот и дијафрагмата. Меѓутоа, во пракса, кога се зборува за болести на абдоминалниот ѕид, тие секогаш значат само неговите предни и странични делови, кои се состојат главно од формации на мускулно-сврзно ткиво.
При преглед на секој пациент, треба да се земат предвид голем број карактеристични карактеристики на предниот абдоминален ѕид, кои влијаат на конфигурацијата на обликот на абдоменот. Последново зависи од полот, еден или друг тип на тело, таложење на маснотии и голем број случајни фактори. Со задоволителен или прекумерен развој на поткожното масно ткиво, контурите на мускулните слоеви обично не се јасно контурирани или се речиси целосно невидливи. Кај лицата со многу слаб развој на поткожното масно ткиво, особено ако имаат добро развиени мускули, карактеристично лоцираните линеарни жлебови се видливи на предниот абдоминален ѕид. Ова е таканаречената бела линија (од ксифоидниот процес до симфизата), во форма на вертикално водени жлебови по должината на рабовите на мускулите на ректусот, што одговара на локацијата на таканаречената полулунарна Шпигелијанска линија и во форма на 2 цик-цак линии-жлебови лоцирани од двете страни во страничните делови на ѕидот на границата на преодниот абдоминален ѕид во градите. Овие последни линии-бразди се предизвикани од преплетувањето на сноповите на надворешниот кос мускул и предниот назабен мускул. Во областа каде што се наоѓаат двата мускули на ректус, може да се видат поединечно изразени или 2 или 3 косо-попречни или цик-цак повлечени линии-жлебови на локацијата на скокачите на тетивите,
Во страничните делови на телото кај пациенти кои не се дебели и мускулести, абдоминалниот ѕид обично формира симетрични лумбални засеци на двете страни. Јасноста на нивните контури зависи од тонот на страничните мускули на абдоминалниот ѕид, особено попречниот, од присуството или отсуството на дијастаза на ректусните мускули и од степенот на таложење на поткожното масно ткиво во лумбалните региони.
Важно својство на предниот абдоминален ѕид е неговото постојано учество во респираторните движења. Нормално, ова учество е јасно, но при патолошки состојби значително се менува. Кај мажите, овие респираторни движења се различни; кај жените, поради нивниот својствен тип на дишење на градниот кош, тие често се речиси невидливи.
Области на предниот абдоминален ѕид
За погодност за истражување и опис, вообичаено е грубо да се подели предниот абдоминален ѕид на неколку делови. Најзадоволителна за практични цели е изменетата шема Тонков. Според оваа шема, се повлекуваат хоризонтални линии: едната низ најниските точки на десеттото ребра, втората низ највисоките точки на гребените на илијачните коски. Овие 2 линии ги прикажуваат границите на 3 хоризонтално лоцирани области на предниот абдоминален ѕид: епигастрична, мезогастрична и хипогастрична.
Две други, сега вертикални, линии се нацртани по должината на рабовите на мускулите на ректусот од ребрата до туберкулите на срамната коска. Благодарение на овие линии, во секоја од споменатите хоризонтално лоцирани области се исцртани 3 делови. Поправилно би било да ги наречеме одделенија на споменатите области.
Така, во епигастричнаобластите на предниот абдоминален ѕид, треба да се направи разлика помеѓу епигастричниот регион (областа на левиот лобус на црниот дроб, желудникот, помалиот оментум), десниот хипохондриум (областа на жолчното кесе, десниот лобус на црниот дроб, хепаталната флексура на дебелото црево и дуоденумот) и левиот хипохондриум (областа на слезината, спленичната флексура на дебелото црево).
ВО мезогастричнаобластите на предниот абдоминален ѕид, вертикалните линии го ограничуваат папочната област (површината на петелките на тенкото црево, поголемата искривување на желудникот, попречното дебело црево, поголемиот оментум, панкреасот), десното крило (областа на асцендентно дебело црево, делови од тенкото црево, десниот бубрег со уретерот) и левото крило (областа на локацијата на дебелото црево надолу, делови од тенкото црево и левиот бубрег со уретерот).
Конечно, во хипогастричнаќе бидат наведени областите на предниот абдоминален ѕид: супрапубичниот дел (областа каде што се наоѓаат петелките на тенкото црево, мочниот меур и матката), десната илиоингвинална област (областа каде што се наоѓа цекум со слепото црево) и левата илиоингвинална област (областа каде што се наоѓа сигмоиден колон).
При испитување на предниот абдоминален ѕид во профил, контурите на неговата предна граница може да изгледаат сосема различни. Најправилните контури треба да се земат предвид кога во епигастричниот регион има малку благо повлекување подлабоко од крајбрежниот лак, во мезогастричниот регион има мало испакнување напред, а во хипогастричниот регион има јасно испакнување напред со забележливо заоблување. па дури и со одредена тенденција за надвиснување.
Апоневрозите на страничните мускули, како што е познато, ги опкружуваат мускулите на ректусот пред и зад во форма на обвивка наречена вагина на ректи абдоминис (vagina m. recti abdominis) и се протегаат нагоре речиси до xiphoid процес (поправилно , до линијата на Хенке), надолу - неколку сантиметри под папокот до полукружните (лачни) линии на Даглас (linea arcuata - Douglasii). Надолу, овие апоневрози повеќе не ја играат улогата на случај за ректусните мускули, бидејќи нивната задна плоча, која претходно го спојуваше секој ректус мускул одзади, сега е отсутна и се покажа дека е споена со предната плоча; заедно со него сега се наоѓа само по предната површина на мускулите на ректусот. Така, под линиите на Даглас, ректусните мускули на задната страна немаат обвивка од апоневрози на страничните екстензорни мускули. По оваа должина, мускулите на linea alba и rectus речиси не доживуваат истегнување, и затоа дијастаза на мускулите на ректус под линиите на Даглас речиси никогаш не се јавува. Појавените трауматски хематоми на ректусните мускули, кои се шират зад нив, обично имаат тенденција да останат долго време ограничени на задниот слој на вагината, да задржат подефинирани граници и благо да го иритираат париеталниот слој на перитонеумот. Напротив, истите хематоми, кога се наоѓаат во ректусниот мускул или зад него, имаат тенденција да добијат матни контури, интензивно да се шират по должината на преперитонеалното ткиво нагоре, на страните, пред мочниот меур во ткивото на превезикалниот ретиус простор - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и се придружени со поизразени знаци на иритација на париеталниот слој на перитонеумот. Истото важи и за текот на разни гнојни или други воспалителни процеси.
Доколку се изврши надолжна трансекција по белата линија од ксифоидниот процес до линиите на Даглас, процепот на хируршката рана е секогаш поизразен. Ова зависи од фактот дека овде колоните на ректусните мускули доживуваат силно истегнување под влијание на страничната влечна сила што ја вршат двете плочи на апонеурозата на страничните мускули. Кога сечете под линиите на Даглас, таквото отцепување не се јавува. Затоа, шиењето на рана на предниот абдоминален ѕид по надолжната трансекција по средната линија наидува на големи тешкотии кога се изведува над линиите на Даглас и исклучително лесно се изведува во хипогастричниот регион, бидејќи на ова ниво на задниот слој на Во вагината веќе нема ректусни мускули, а ефектот на истегнување на страничните мускули станува занемарлив. Од истата причина, сите попречни засеци за транссекција можат многу лесно да се шијат.
Статијата е подготвена и уредена од: хирургПредниот абдоминален ѕид ги има следните слоеви: кожа, поткожно масно ткиво, површна и внатрешна фасција, мускули, попречна фасција, преперитонеално ткиво, париетален перитонеум.
Површинската фасција (fascia propria abdominis) се состои од два слоја. Површинскиот лист поминува до бутот без прицврстување на ингвиналниот лигамент. Длабокиот слој на фасција е подобро изразен во хипогастричниот регион и содржи повеќе фиброзни влакна. Длабокиот лист е прикачен на ингвиналниот лигамент, што мора да се земе предвид при операција за ингвинална хернија (шиење на поткожното ткиво, фаќање на длабокиот лист на фасција како потпорно анатомско ткиво).
Фасција проприа абдоминис го покрива надворешниот коси мускул и неговата апонеуроза. Правилната фасција се приближува до ингвиналниот лигамент и е прикачена на него; тоа е анатомска пречка за спуштање на ингвиналната хернија под ингвиналниот лигамент и исто така го спречува движењето на феморалната хернија нагоре. Добро дефинираниот лист на матичната фасција кај децата и жените понекогаш се погрешно за време на операцијата за апонеуроза на надворешниот косен абдоминален мускул.
Снабдувањето со крв на абдоминалниот ѕид го обезбедуваат садовите на површните и длабоките системи. Секој од нив е поделен на надолжен и попречен поради анатомската насока на крвните садови. Површински надолжен систем: а. epigastrica inferior, што произлегува од феморалната артерија и a. epigastrica superior super-ficialis, која е гранка на а. торакална интерна. Овие садови анастомозираат околу папокот. Попречен површен систем за снабдување со крв: rami perforantes (од 6 меѓуребрени и 4 лумбални артерии), кои се протегаат во сегментален ред заден и преден, a. circumflexa ilium superficialis, кој оди паралелно со ингвиналниот лигамент до spina ossis ilii предниот супериор на двете страни. Длабок систем за снабдување со крв на абдоминалниот ѕид: надолжен - а. epigastrica superior, што е продолжение на a. торакална интерна, - лежи зад ректусниот мускул. Попречниот длабок систем - шест инфериорни меѓуребрени и 4 лумбални артерии - се наоѓа помеѓу внатрешните коси и попречните мускули. Венскиот одлив се врши преку вените со исто име, обезбедувајќи врска помеѓу аксиларните и феморалните вени системи. Сафенозните вени на абдоменот се анастомозирани во папокот со длабоки вени (vv. epigastricae superior et inferior).
Иннервацијата на предниот абдоминален ѕид (неговите површни слоеви) е обезбедена од шест долни меѓуребрени нерви, кои минуваат помеѓу внатрешните коси и попречни мускули. Кожните гранки се распоредени во странични и предни, при што првата поминува преку косите мускули, а втората преку мускулите на ректус абдоминис. Во долниот дел на абдоминалниот ѕид, инервацијата ја обезбедуваат илиохипогастричниот нерв (n. iliohypogastricus) и илиоингвиналниот нерв (n. ilioinguinalis). Лимфниот систем на предниот абдоминален ѕид се состои од површни и длабоки лимфни садови; површинските садови на горниот абдоминален ѕид се одводнуваат во аксиларните лимфни јазли, а оние од долниот дел во ингвиналните јазли.
За време на операциите за хернии на абдоминален ѕид од различни локализации, хирургот ја зема предвид локацијата на крвните садови и нервите за целосен анатомски пристап, отсекувајќи ги мускулните апоневротични клапи за пластична хирургија со цел да се минимизира нивната траума, да се обезбеди најдобро заздравување и да се спречат релапси. .
Мускулната маса на предниот абдоминален ѕид е составена од три слоја. Во секоја половина од абдоминалниот ѕид има три широки мускули (m. obliquus abdominis externus et interims, т.е. transversus) и еден rectus мускул, кои ја одредуваат рамнотежата на абдоминалниот ѕид и неговата отпорност на интраабдоминален притисок. Овие мускули се поврзани со апоневротични и фасцијални елементи кои ја одржуваат анатомската врска на двете страни.
Надворешниот кос мускул (m. obliquus externus) е покриен со сопствена фасција на абдоменот. Долниот раб на апонеурозата на надворешниот коси мускул го формира ингвиналниот лигамент, кој се наоѓа помеѓу предниот супериорен илијачен 'рбет и срамната туберкула. Апонеурозата на надворешниот кос мускул поминува на ректусниот мускул, формирајќи го предниот ѕид на неговата вагина. Треба да се забележи дека влакната на апонеурозата на надворешниот коси мускул по белата линија меѓусебно се вкрстуваат со влакната од спротивната страна. Анатомската врска, која е многу важна за зајакнување на пределот на препоните, која се наоѓа во непосредна близина на феморалниот триаголник, се врши со продолжување на тетивните влакна на апонеурозата за да се формираат два лигаменти - лакунарниот (lig. lacunare s. Gimbernati ) и обвитканиот лигамент (lig. reflexum), кои истовремено се вткаени и во предниот ѕид на обвивката на ректусот. Овие соодветни анатомски врски се земаат предвид при операции на ингвинална и феморална хернија.
Влакната на апонеурозата на надворешниот коси мускул на срамната туберкула формираат две краци од површинскиот ингвинален прстен (eras mediate et laterale), низ празнините во кои минуваат кожната гранка на илиохипогастричниот нерв и крајните гранки на илиоинвиналниот нерв , снабдувајќи ја кожата во пределот на површинскиот ингвинален прстен и пубиот.
Внатрешниот кос мускул е одделен од надворешниот кос мускул со првата фасцијална интермускулна плоча. Овој мускул е најразвиен од мускулите на абдоминалниот ѕид. Неговите долни снопови се насочени надолу и навнатре, лоцирани паралелно со ингвиналниот лигамент.
Од внатрешните коси и попречни мускули се појавуваат снопови кои го формираат мускулот што го крева тестисот (m. cremaster), кој поминува на сперматичната врвка во вид на fascia cremasterica. Мускулот на леватор тестис вклучува и влакна на попречниот мускул. Фасцијата на попречниот абдоминис мускул, како анатомски слој, го одвојува внатрешниот кос мускул од попречниот мускул. На предната површина на попречниот мускул има nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, инервирајќи ги страничните и предните ѕидови на абдоменот и поминувајќи понатаму во обвивката на ректусниот мускул и дебелината на мускулот. Наведената локација на нервните стебла на предниот абдоминален ѕид овозможува ефикасно да се анестезира половина од предниот абдоминален ѕид, што е особено важно за време на екстензивни операции за рекурентни и постоперативни хернии.
Попречната фасција (fascia transversalis) е во непосредна близина на задната површина на попречниот мускул. Анатомската густина на оваа фасција и нејзината дебелина се зголемуваат поблиску до ингвиналниот лигамент и до надворешниот раб на ректусниот мускул. Попречната фасција се поврзува со апоневротичното проширување на внатрешните коси и попречни мускули, испреплетувајќи ги влакната со нив. Значењето на оваа меѓусебна врска за поддршка за нормалните односи на соодветната област е големо. Овие податоци хирурзите ги земаат предвид при извршување на операција на анатомска и физиолошка основа, користејќи ги сите можности за нормализирање на новосоздадените зајакнувачки анатомски слоеви.
Попречната фасција е дел од интра-абдоминалната фасција (fascia endoabdominalis), во која се разликуваат посебни области кои ја одредуваат анатомската близина на оваа фасција до различни области на абдоминалниот ѕид (папочна фасција, ректус фасција), во областа на ректусните мускули (илијачна фасција). Зад попречната фасција се наоѓа предперитонеалното ткиво, предперитонеалниот масен слој (stratum adiposum praeperitonealis), кој ја одделува попречната фасција од перитонеумот. За време на операцијата за хернија на абдоминалниот ѕид, хернијалната кеса ја испакнува попречната фасција со предперитонеален масен слој. Овие масни наслаги подобро се изразуваат во долната половина на абдоменот и минуваат во ретроперитонеалното ткиво, кое хирургот го среќава со ингвинална, феморална и везикална хернија.
За време на операциите за хернија на абдоминалниот ѕид во долната половина на абдоменот, попречната фасција може да се одвои како слој, но во горната половина на абдоминалниот ѕид, предперитонеалниот масен слој е слабо развиен и перитонеумот е одвоен од попречна фасција со тешкотии. Тешкотиите во одвојувањето на фасцијата се јавуваат на длабокиот (внатрешен) ингвинален прстен и во папочната регија.
Ректус абдоминис мускули (сл. 2). Предниот ѕид на вагината на мускулот rectus abdominis (vagina m. recti abdominis) е формиран во горните две третини од апонеурозата на надворешните и внатрешните коси мускули, во долната третина - од апоневрозите на сите три мускули ( надворешен кос, внатрешен кос и попречен). Задниот ѕид на обвивката на ректус во горните две третини е формиран од слоевите на апонеурозата на внатрешните коси и попречни мускули. Во долната третина, ректусниот мускул е во непосредна близина на попречната фасција и перитонеумот, кои се одделени со предперитонеалниот масен слој.
Ориз. 2. Абдоминални мускули (но на В.П. Воробјов и Р.Д. Синелников).
1-вагина м. recti abdominis (преден ѕид); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; јас сум. obliquus abdominis internus; 5 - м. obliquus abdominis externus; 6 - м. пирамидални; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Дагласи); 9 - linea semilunaris (Шпигели); 10 - м. трансверзусен абдоминис; 11 - линеа алба абдоминис.
Тетивните мостови (intersectiones tendineae, - PNA) во количина од 3-4 се споени со предниот ѕид на вагината, продираат во дебелината на мускулот, без да се спојат со задниот ѕид на вагината во горните две третини и со попречната фасција во долната третина. Два џемпери се наоѓаат над папокот, еден на ниво на папокот и четвртиот (непостојан) под папокот. Поради присуството на тетивни мостови помеѓу предниот ѕид на вагината и ректусниот мускул, постојат простори - празнини кои ја делат вагината на посебни сегменти, што го отежнува изолирањето на предната површина на ректусниот мускул за време на операцијата. На задната површина, ректусниот мускул може да се одвои по целата должина.
Снабдувањето со крв на ректусниот мускул го обезбедуваат две артерии (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), кои имаат надолжен правец. Дополнителна исхрана е обезбедена со попречни меѓуребрени артерии. Меѓуребрените нерви ги инервираат мускулите на ректусот, влегувајќи во нив од задната површина на страничниот раб.
Податоците за снабдувањето со крв и инервацијата на предниот абдоминален ѕид и мускулите на ректус абдоминис треба да ги земат предвид хирурзите при изборот на пристап и метод на операција за хернија (папочна, бела линија, рекурентна и постоперативна) со цел да се обезбеди најголема зачувување на анатомски и физиолошки односи. Парамедијалните засеци направени долж медијалниот раб на обвивката на ректусот кон надвор од линијата алба за 1,5-2 см со отворање на предните и задните ѕидови на обвивката на ректусот не предизвикуваат значително оштетување на крвните садови и нервите. Со големи параректални засеци паралелни со надворешниот раб на ректусниот мускул, крвните садови и нервите кои се движат речиси попречно се поделени. Нарушувањето на интегритетот на крвните садови не е придружено со нарушувања на циркулацијата на мускулите, бидејќи постои втор извор на снабдување со крв - меѓуребрените артерии. Пресекот на нервите ја нарушува инервацијата на мускулите, проследена со нивна атрофија и слабеење на абдоминалниот ѕид, што придонесува за развој на постоперативни хернии. Со мали параректални засеци, нервните стебла се исто така пресечени, но постоечките анастомози со соседните гранки обезбедуваат доволна инервација на ректусниот мускул по оваа должина на засекот.
Линеа алба абдоминис. Во операцијата за хернии на предниот абдоминален ѕид, линеата алба се дефинира како тесна тетива лента од ксифоидниот процес до симфизата. Линеа алба се формира со пресечни снопови на апонеуроза на трите пространи стомачни мускули и е во непосредна близина на медијалните рабови на обвивката на ректус. Операции се вршат по целата линија алба за хернии од бела линија, папочна и постоперативна хернија. Овие засеци се широко распространети, технички едноставни, но бараат внимателно извршување, земајќи ги предвид анатомските слоеви и ширината на белата линија, која значително се зголемува со дијастаза. По дисекција на кожата, поткожното ткиво и површната фасција, лесно се изложува тетивиозниот слој на линеа алба, под кој се наоѓа попречната фасција; Слојот на лабаво преперитонеално ткиво над папокот е слабо изразен, затоа, при шиење во оваа област, линеа алба обично се заробува заедно со перитонеумот. По линијата алба под папокот има доволен слој на преперитонеално ткиво. Ова овозможува да се постават конци посебно и на перитонеумот и на линеа алба без многу напнатост.
Засеците на средната линија долж белата линија над папокот, особено со недоволно олеснување на болката, бараат значителна напнатост при шиење на рабовите на засекот, бидејќи тие се разминуваат на страните под влијание на влечењето на косите и попречните мускули, чии влакна се насочени косо и попречно во однос на белата линија.
Папочната област се испитува подетално и од анатомска страна и од гледна точка на хируршката анатомија одделно (види дел „Пупочна кила“).
Месечева линија (linea semilunaris) и полукружна линија (linea semicircularis). Попречниот абдоминис мускул поминува во апоневротичното истегнување долж лачната линија што се протега од градната коска до ингвиналниот лигамент. Оваа линија, која се протега нанадвор од страничниот раб на обвивката на мускулот на ректус абдоминис, е јасно изразена и се нарекува поллуунарна линија (Шпигелија). Под папокот, 4-5 cm, во непосредна близина на поллуунарната линија, се наоѓа слободниот долен раб на задниот ѕид на rectus abdominis вагината во форма на полукружна линија закривена нагоре. Оваа полукружна (Даглас) линија (види слика 2) може да биде видлива по дисекција на предниот ѕид на ректусната обвивка и последователно отстранување на ректусниот мускул во оваа област.
Полукружната линија се наоѓа попречно на нивото на нестабилниот скокач на тетивата на ректусниот мускул. Во оваа област на анатомската близина на полулунарните и полукружните линии, стабилноста на абдоминалниот ѕид може да биде ослабена со присуство на васкуларни процепи (дупки) во апонеурозата на попречниот мускул. Овие празнини, кои се зголемуваат поради слабеењето на абдоминалниот ѕид, придонесуваат за испакнување на перитонеумот со формирање на хернијална кеса. Проширувањето на васкуларните пукнатини и испакнувањето на предперитонеалната маснотија низ нив е слично на формирањето на предперитонеална вен од белата линија на абдоменот.
Главниот сад кој обезбедува снабдување со крв на абдоминалните ѕидови, абдоминалните органи и ретроперитонеалниот простор е абдоминалната аорта (aorta abdominalis), која се наоѓа во ретроперитонеалниот простор. Неспарените висцерални гранки на абдоминалната аорта ги снабдуваат со крв абдоминалните органи, а нејзините спарени висцерални гранки носат крв до ретроперитонеалните органи и гонадите. Главните венски колектори се претставени со с. cava inferior (за ретроперитонеумот и црниот дроб) и v. порта (за неспарени абдоминални органи). Постојат бројни анастомози помеѓу трите главни венски системи (горната и долната шуплива вена и порталните вени). Главните извори на соматска инервација на абдоминалните ѕидови, абдоминалните органи и ретроперитонеалниот простор се долните 5-6 меѓуребрени нерви и лумбалниот плексус. Центрите на симпатична инервација се претставени со nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегменти на 'рбетниот мозок, од каде што преганглионските влакна стигнуваат до торакалните јазли на симпатичкото стебло и, без префрлување, формираат n. splanchnicus major et minor, кои минуваат низ дијафрагмата и стануваат постганглиски во вегетативните јазли од втор ред на абдоминалната празнина. Преганглионските влакна од лумбалните сегменти стигнуваат до лумбалните ганглии на симпатичкото стебло и го формираат nn. splanchnici lumbales, кои следат до автономните плексуси на абдоминалната празнина. Центрите на парасимпатичка инервација се автономните јадра на X пар кранијални нерви и јадро. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 (5) сегменти на 'рбетниот мозок. Преганглионските влакна се префрлаат во терминалните јазли на периорганските и интрамуралните плексуси. Главните собирачи на лимфата од овие области се лумбалните стебла (trunci lumbales), како и цревното стебло (truncus intestinalis), кои ја собираат лимфата од париеталните и висцералните лимфни јазли и се влеваат во дуктус торацикус.
Абдоминален ѕид
Снабдување со крвАбдоминалниот ѕид се изведува со површни и длабоки артерии. Површинските артерии лежат во поткожното ткиво. Во долниот дел на стомакот има површна епигастрична артерија (a. epigastrica superficialis), оди до папокот, површна артерија, се наведнува околу ilium (a. circumflexa ilium superficialis), оди до илијачна гребенка, надворешни генитални артерии (аа. pudendae externae), оди до надворешните гениталии, ингвиналните гранки (rr. inguinales), лоцирани во пределот на ингвиналниот набор. Наведените артерии се гранки на феморалната артерија (a. femoralis).
Во горниот дел на стомакот, површните артерии се со мал калибар и се предни гранки на меѓуребрените и лумбалните артерии. Длабоките артерии се горната и долната епигастрична артерија и длабоката циркумфлексна илијачна артерија. Горната епигастрична артерија (a. epigastrica superior) произлегува од внатрешната торакална артерија (a. thoracica interna). Упатувајќи се надолу, продира во вагината на ректусниот абдоминис мускул, поминува зад мускулот и во пределот на папокот се поврзува со истоимената долна артерија. Инфериорната епигастрична артерија е гранка на надворешната илијачна артерија. Тој е насочен нагоре помеѓу фасција трансверзалис напред и париеталниот перитонеум зад, формирајќи го латералниот папочен набор и навлегува во обвивката на мускулот на ректус абдоминис. По задната површина на мускулот, артеријата оди нагоре и во областа на папокот се поврзува со горната епигастрична артерија. Долната епигастрична артерија му дава артерија на мускулот што го крева тестисот (a. cremasterica). Длабоката артерија што го циркумфлексира илиумот (a. circumflexa ilium profunda) најчесто е гранка на а. iliaс externa и паралелно со ингвиналниот лигамент во ткивото помеѓу перитонеумот и попречната фасција е насочено кон илијачниот гребен.
Петте долни меѓуребрени артерии (aa. intercostales posteriores), кои произлегуваат од торакалниот дел на аортата, одат косо од врвот до дното и медијално помеѓу внатрешните коси и попречни стомачни мускули и се поврзуваат со гранките на горната епигастрична артерија.
Предните гранки на четирите лумбални артерии (aa. lumbales), од абдоминалната аорта, исто така се наоѓаат помеѓу овие мускули и се движат во попречна насока, паралелно една со друга, учествувајќи во снабдувањето со крв во лумбалниот регион. Тие се поврзуваат со гранките на долната епигастрична артерија.
ВиенаАбдоминалните ѕидови исто така се поделени на површни и длабоки. Површинските вени се поразвиени од артериите и длабоките вени, формирајќи густа мрежа во масниот слој на абдоминалниот ѕид, особено во пределот на папокот. Тие се поврзуваат едни со други и со длабоките вени. Преку торакоепигастричните вени (vv. thoracoepigastricae), кои се влеваат во аксиларната вена и површната епигастрична вена (v. epigastrica superficialis), која се отвора во феморалната вена, системите на горната и долната шуплива вена се поврзани (anamoscava ). Вени на предниот абдоминален ѕид низ v. paraumbilicales, кој се наоѓа во количина од 4-5 во кружниот лигамент на црниот дроб и се влева во порталната вена, го поврзува системот v. portae со систем v. каваи (портокавални анастомози).
Длабоките вени на абдоминалниот ѕид (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) ги придружуваат (понекогаш две) артерии со исто име. Лумбалните вени се извори на формирање на асцендентни лумбални вени, кои продолжуваат во азигос и полу-цигански вени.
Лимфна дренажаврши преку лимфните садови лоцирани во површните слоеви на антеролатералниот ѕид на абдоменот и тече од горните делови во аксиларните (lnn. axillares), од долниот - во површните ингвинални лимфни јазли (lnn. inguinales superficiales). Длабоките лимфни садови од горните делови на абдоминалниот ѕид се влеваат во меѓуребрените (lnn. intercostales), епигастричните (lnn. epigastrici) и медијастиналните (lnn. mediastinales) лимфните јазли, од долните - во илијачните (lnn. iliaci), лумбални (lnn. lumbales) и длабоки ингвинални (lnn. inguinales profundi) лимфни јазли. Површинските и длабоките лимфни садови се поврзани едни со други. Од наведените групи на лимфни јазли, лимфата се собира во лумбалните стебла (trunci lumbales) и навлегува во дуктус торацикус.
ИнервацијаАнтеролатералниот ѕид на абдоменот го изведуваат гранките на шест (или пет) долни меѓуребрени (субкостални), илиохипогастрични (n. iliohypogastricus) и илиоингвинални (n. ilioinguinalis) нерви. Предните гранки на меѓуребрените нерви, заедно со истоимените садови, се движат паралелно косо од врвот до дното и напред, лоцирани помеѓу m. obliquus internus abdominis и m. попречно и нивно инервирање. Следно, тие ја пробиваат обвивката на ректусниот мускул, стигнуваат до задната површина и се разгрануваат во неа.
Илиохипогастричните и илиоингвиналните нерви се гранки на лумбалниот плексус (плексус лумбалис). Илиохипогастричниот нерв се појавува во дебелината на антеролатералниот абдоминален ѕид 2 cm над предниот супериорен илијачен 'рбет. Следно, оди косо надолу помеѓу внатрешните коси и попречни мускули, снабдувајќи ги со гранки и гранки во ингвиналниот и пубичниот регион. N. ilioinguinalis лежи во ингвиналниот канал паралелно со претходниот нерв над ингвиналниот лигамент и излегува под кожата преку површинскиот ингвинален прстен, разгранувајќи се во пределот на скротумот или labia majora.
Се вчитува...