15122 0

Во клиничката пракса, се одредуваат следните промени во срцевите звуци:

• менување на гласноста на главните тонови (I и II);
• патолошко разделување (бифуркација) на фундаментални тонови;
• појава на дополнителни тонови: патолошки III и IV тонови, тонови на отворање митрална валвула, дополнителен систолен тон (клик), перикарден тон и други.

Најчестите причини за слабеење и зголемување на гласноста на главните срцеви звуци се прикажани во табелата. 1.

Табела 1.

. Разделување на првиот срцев звук. Главната причина за расцепување на првиот срцев звук е асинхроното затворање и вибрациите на митралната и трикуспидалната валвула. Постојат патолошки и физиолошки разделување.

• Физиолошко разделување.Кај здрава личност, митралната и трикуспидалната валвула исто така може да се затворат асинхроно, што е придружено со физиолошко расцепување на првиот звук.
• Патолошко разделување.Оваа ситуација може да се појави, на пример, со блокада на гранката на десната сноп, што доведува до подоцна од нормалниот почеток на контракција на RV и, соодветно, до подоцнежно затворање на трикуспидалната валвула.

Физиолошкото разделување се разликува од патолошкото разделување со значителна непостојаност: за време на длабок здив, кога протокот на крв во десните делови на срцето се зголемува, трикуспидалната валвула се затвора малку подоцна, како резултат на што разделувањето на првиот звук станува јасно видливо; за време на издишувањето се намалува, па дури и целосно исчезнува. Патолошкото расцепување на првиот тон е подолго (повеќе од 0,06 с) и, по правило, може да се слушне при вдишување и издишување.

Бифуркација и разделување на вториот тон , како по правило, е поврзано со зголемување на времетраењето на исфрлање на крв во РВ и/или намалување на времето на исфрлање на крв во НН, што доведува, соодветно, до подоцнежна појава на пулмоналната компонента и / или порано појавување на аортната компонента на вториот звук. Постојат патолошки и физиолошки бифуркации и расцепување на вториот тон.

• Физиолошко разделување и бифуркација на II тон.Кај здрави млади луѓе, може да се појави неконзистентно физиолошко разделување на вториот тон. Се појавува на почетокот на инспирацијата, кога се зголемува протокот на крв на десната страна на срцето и полнењето на садовите на пулмоналната циркулација, што е придружено со мало зголемување на времетраењето на исфрлањето на крвта од панкреасот и подоцнежна појава на пулмоналната компонента на вториот тон. Пополнувањето LV се намалува за време на инспирацијата, бидејќи дел од крвта се задржува во садовите на пулмоналната циркулација. Ова доведува до малку порано појавување на аортната компонента на вториот звук.
• Патолошко разделување и бифуркација на II тон. Во повеќето случаи, тоа е предизвикано од зголемување на времетраењето на исфрлањето на крвта од панкреасот со изразена хипертрофија и намалена контрактилност. Патолошката бифуркација и разделување на вториот тон, за разлика од физиолошкото расцепување, е константна и опстојува при вдишување и издишување.

Патолошки III срцев тон се јавува на крајот од фазата на брзо полнење на коморите 0,16-0,20 секунди по вториот звук. Тоа е предизвикано главно од волуменско преоптоварување на коморите и/или зголемена вкочанетост на срцевиот мускул. Најчесто се јавува кај систолна срцева слабост. Појавата на патолошки III тон против позадината на тахикардија доведува до формирање на протодијастолен галоп ритам, кој може да се слушне, на пример, кај пациенти со конгестивна срцева слабост, акутен МИ, миокардитис и други тешки болести на срцето мускулите. Во овие случаи, прогностичката вредност на овој аускултаторен феномен, што укажува на остар пад на контрактилноста на вентрикуларниот миокард и стапката на неговата дијастолна релаксација, е исклучително висока („срцевиот крик за помош“).

Во други случаи, појавата на патолошки III тон може да укаже само на зголемена ригидност на вентрикуларниот миокард (на пример, кај пациенти со тешка хипертрофија или склеротични промени во срцевиот мускул).

Патолошки IV срцев звук се јавува за време на атријална систола и аускултација наликува на изразена бифуркација на првиот звук. Во овие случаи се определува и триделниот ритам на срцето (пресистолен галоп ритам). Неговиот изглед кај возрасен, по правило, укажува на значително зголемување на крајниот дијастолен притисок во коморите на срцето, што често се одредува кај пациенти со тешка миокардна хипертрофија и нарушено дијастолно полнење на коморите, на пример, во дијастолниот форма на CHF. Појавата на AV блок од прв степен, по правило, придонесува за подобро откривање на патолошкиот четврти тон.

Систолен галоп - триделен ритам кој се јавува кога дополнителен краток тон или систолен клик се појавува за време на вентрикуларната систола (помеѓу првиот и вториот звук). Во повеќето случаи, дополнителниот систолен клик може да се должи на една од двете причини:

Влијанието на дел од крв на набиениот ѕид на асцендентната аорта на самиот почеток на периодот на исфрлање на крвта од LV, на пример кај пациенти со аортна атеросклероза или хипертензија (во овие случаи, т.н. рана систолна се снима клик, аускултација наликува на разделување на првиот звук;

Пролапс на ливчето на митралната валвула во средината или на крајот од фазата на исфрлање (мезосистолен или доцен систолен клик).

Тон (клик) на отворање на митралната валвуласе јавува исклучиво со стеноза на левиот AV отвор во моментот на отворање на ливчињата на митралната валвула.

Нормално, клапите на вентилот се отвораат тивко. Кога ливчињата се споени кај пациенти со митрална стеноза, во моментот на нивното отворање, почетната порција крв од левата преткомора, под влијание на градиент на висок притисок во атриумот и LV, со голема сила удира во споените вентили. , што доведува до појава на краток клик. Подобро е да го слушате на врвот на срцето или лево од градната коска во меѓуребрените простори IV-V; тој е одвоен од вториот звук со краток интервал (фаза на изоволумична релаксација на коморите).

Тонот (клик) на отворот на митралната валвула, заедно со треперењето на првиот тон и вториот тон нагласен на пулмоналната артерија, формираат чудна мелодија на митралната стеноза, наречена „ритам на препелица“ и потсетува на некои потполошки (“ време за спиење“).

А.В. Струтински
Поплаки, анамнеза, физички преглед

Срцевите звуци се бранови на звук што се јавуваат кога работат сите срцеви залистоци и миокарден мускул се собира. Овие срцеви звуци може да се слушнат со фонендоскоп, а може да се слушнат и кога ќе го ставите увото на градите.

Кога слушате специјализиран специјалист, лекарот ја нанесува главата (мембраната) на инструментот фонендоскоп на оние места каде што срцевиот мускул се наоѓа најблиску до градната коска.

Срцев циклус

Секој елемент срцев органработи хармонично и со одредена конзистентност. Само таквата работа може да гарантира нормален проток на крв васкуларен систем.

Срцев циклус

Во моментот кога срцето е во дијастола, крвниот притисок во срцевите комори е помал отколку во аортата. Крвта тече прво во преткоморите, а потоа во коморите.

Кога, за време на дијастолата, комората е исполнета со биолошка течност до три четвртини од нејзиниот волумен, атриумот се собира, при што комората се полни со преостанатиот волумен на крв.

Ова дејство во медицината се нарекува атријална систола.

Кога коморите се полни, тогаш се затвора вентилот што ги дели коморите од преткоморите.

Волуменот на биолошката течност ги протега ѕидовите на вентрикуларните комори, а ѕидовите на комората се собираат брзо и остро - ова дејство се нарекува систола на левостраната комора и десната страна.

Кога крвниот притисок во коморите станува повисок отколку во системот за проток на крв, тогаш аортната валвула се отвора и крвта под притисок поминува во аортата.

Коморите се празни и влегуваат во дијастола. Кога целата крв ќе влезе во аортата, полулунарните вентили се затвораат и крвта не тече назад во комората.

Дијастолата трае 2 пати подолго од систолата, така што овој пат е доволен за мирување на миокардот.

Принципот на формирање на тон

Сите движења во работата на срцевиот мускул, срцевите залистоци и протокот на крв кога се инјектираат во аортата создаваат звуци.

Во органот на срцето има 4 тонови:

• № 1 - звук од контракција на срцевиот мускул;
• № 2 - звук од работата на вентилот;
• № 3 - за време на вентрикуларна дијастола (овој тон можеби не е присутен, но според нормата е дозволено);
• № 4 - кога атриумот се собира во моментот на систола (овој тон може и да не се слуша).

Вентил кој создава звук

Тонот бр. 1 се состои од:

• Треперење на срцевите мускули;
• Звукот на удирање на ѕидовите на вентилот помеѓу атриумот и комората;
• Треперење на ѕидовите на аортата додека крвта тече во неа.

Според стандардниот индикатор, ова е најгласно меѓу сите звучни тонови на срцевиот орган.

Вториот се манифестира по краток временски период по првиот.

Ова се случува поради:

• Активирање на вентилот на портата аортна валвула;
• Активирање на ѕидовите на пулмоналната валвула.

Тон бр. 2.Не е толку звучно како првото и се слуша меѓу вторите ребра од левата страна на пределот на срцето, а може да се слушне и од десната страна. Паузата на звуците по вториот е подолг, бидејќи отчукувањата се јавуваат во моментот на срцева дијастола.

Тон бр. 3.Овој тон не е еден од потребните отчукувања за срцевиот циклус. Но, според нормата оваа третатонот е дозволен или може да биде отсутен.

Третиот се јавува како резултат кога, за време на дијастолата, ѕидовите на левостраната комора се треперат додека се полни со биолошка течност.

За да го слушнете за време на аускултација, мора да имате големо искуствово слушањето. Не инструментален метод, овој тон може да се слушне само во тивка просторија, а исто така и кај деца, бидејќи срцето и градите се наоѓаат блиску.

Тон бр. 4.Исто како што третото не е задолжително во срцевиот циклус. Ако овој тон е отсутен, ова не е патологија на миокардот.

При аускултација, може да се слушне само кај деца и кај помладата генерација на луѓе со тенки гради.

Причината за 4-тиот тон е звукот што се јавува за време на систолната состојба на атриумот, во моментот кога левата и десната комора се полни со биолошка течност.

На нормално функционирањесрцев орган, ритмичноста се јавува по еднакви временски интервали. Нормално, здрав орган има 60 отчукувања во една минута, временскиот интервал помеѓу првиот и вториот е 0,30 секунди.

Временскиот интервал од вториот до првиот е 0,60 секунди. Секој тон е јасно чуен, тие се гласни и јасни. Првиот звучи слабо и е долг.

Започнете дадена првотонот започнува по пауза. Вториот звучи повисоко во звук и започнува по кратка пауза, а по должина е малку пократок од првиот.

Третиот и четвртиот тон се слушаат по вториотох, во моментот кога се јавува дијастола на срцевиот циклус.

Како се слушаат срцевите звуци?

За инструментално слушање на срцеви звуци, како и слушање на работата на бронхиите, белите дробови и при мерење на крвниот притисок со методот Коротков, се користи фонендоскоп (стетоскоп).

Фонендоскопот се состои од: маслинка, лак, звучна жица и глава (со мембрана).

За слушање на срцеви звуци, се користи кардиолошки тип на фонендоскоп - со зголемено зафаќање на звук од мембраната.

Редоследот на слушање на срцевите звуци за време на аускултација

За време на аускултацијата се слушаат вентилите на срцевиот орган, нивната функција и ритам.

Локализација на тонови при слушање вентили:

• Бикуспидална валвула на врвот на срцевиот орган;
• Слушање на аортната валвула под второто ребро со десна странасрцева локализација;
• Слушање на работата на вентилот на пулмоналната артерија;
• Препознавање на тоналитетот на трикуспидалната валвула.

Слушањето на срцевите импулси и нивниот тон за време на аускултација се одвива во одредена секвенца:

• Локалитет на апикална систола;
• Втор меѓуребрен простор на десната страна на работ на градниот кош;
• Втор меѓуребрен простор на левата страна на градниот кош;
• Дното на градната коска (локалитет на ксифоидниот процес);
• Точка за локализација на Ерб-Боткин.

Оваа низа при слушање на срцеви звуци се должи на оштетување на вентилите на срцевиот орган и ќе ви овозможи правилно да го слушате тонот на секој вентил и да ги идентификувате перформансите на миокардот. Кохерентноста во работата веднаш се рефлектира во тоновите и нивниот ритам.

Промени во срцевите звуци

Срцевите звуци се бранови на звук, така што секое отстапување или нарушување укажува на патологија на една од структурите на срцевиот орган.

Во медицината, се идентификуваат причините за отстапувања од нормативните индикатори на звукот на тонови:

• Физиолошки промени- тоа се причини кои се поврзани со физиологијата на личноста чие срце се слуша. Звуците нема да бидат јасни кога слушате лице кое е дебело. Вишокот мастина градите го спречува добриот слух;
• Патолошка промена во тропањето- тоа се отстапувања во функционирањето на срцевите структури или оштетување на делови од срцевиот орган, како и на артериите што се протегаат од него. Се јавува силно тропање бидејќи ѕидовите на амортизерот се згуснуваат, стануваат помалку еластични и испуштаат силен звук при затворање. Првото чукање произведува клик.

Придушени тонови

Придушените удари се звуци кои не се јасни и тешко се слушаат.

Перикардитис болест

Слабите звуци може да бидат знак за патологија во органот на срцето:

• Дифузно уништување на ткивото на миокардот - миокардитис;
• Напад на миокарден инфаркт;
• Кардиосклероза болест;
• Перикардитис болест;
• Патологија во белите дробови - емфизем.

Ако првото чукање или второто ослабне, а чујноста за време на аускултација во различни странине е исто.

Потоа ја изразува следната патологија:

• Ако има придушен звук од над срцевиот орган, тогаш ова укажува дека се развива патологија - миокардитис, миокардна склероза, како и негово делумно уништување и валвуларна инсуфициенција;
• Досаден звук во 2-от хипохондриум покажува дека има дефект на аортната валвула или стеноза на ѕидовите на аортата, при што набиените ѕидови немаат способност еластично да се протегаат;

Некои промени во тоналитетот на срцевите звуци имаат специфични карактеристични акценти и имаат специфично име.

Со стеноза на митралната валвула се јавува звук - наречен ритам на препелица, каде првото тропање се слуша како плескање, а второто веднаш се појавува.

По вториот, се јавува ехо на дополнителен тон, што е карактеристично за оваа патологија.

Ако патологијата на миокардот напредувала до тежок степентекот на болеста, тогаш се јавува звук со три или четири отчукувања - галоп ритам. Со оваа патологија биолошка течностги протега ѕидовите на вентрикуларните комори, што доведува до дополнителни звуци во ритамот.

Галоп ритам

• Комбинираната комбинација на првиот, вториот и третиот е протодијастолен ритам;
• Истовремената комбинација на првиот, вториот и четвртиот тон е пресистолен ритам;
• Четирикратниот ритам е комбинација на сите четири тонови;
• Вкупниот ритам за време на тахикардија е чујност на четири тонови, но во моментот на дијастола третиот и четвртиот звук се спојуваат во еден звук.

Звуци за подобрени тонови

Кај децата и слабите луѓе се слушаат зголемени срцеви звуци бидејќи нивните гради се тенки, што му овозможува на фонендоскопот подобро да слуша, бидејќи мембраната се наоѓа веднаш до органот на срцето.

Стеноза на митралната валвула

Ако се забележи патологија, тогаш тоа се изразува во осветленоста и волуменот на тоновите и во специфичната локализација:

• Силниот и ѕвонечки прв звук во горниот дел на срцевиот орган укажува на патологија на атриовентрикуларниот левостран вентил, имено стеснување на ѕидовите на вентилот. Овој звук се изразува за време на тахикардија, склероза на митралната валвула, бидејќи клапите на вентилот се задебелија и ја изгубија својата еластичност;
• Вториот звук на ова место значи о високо нивокрвен притисок, кој се рефлектира во пулмоналната циркулација. Оваа патологија води до фактот дека вентилите на пулмоналната артерија брзо се затвораат бидејќи ја изгубиле еластичноста;
• Гласно и звук на ѕвонењево вториот хипохондриум укажува на патологија на висок аортен притисок, стеноза на ѕидовите на аортата, како и прогресија на болеста атеросклероза.

Аритмија на срцеви звуци

Тоновите кои немаат ритам (аритмија) укажуваат на тоа дека постои јасно отстапување во системот за спроводливост на крвта на срцевиот орган.

Пулсирањето се јавува во различни временски интервали бидејќи не секоја контракција во срцето поминува низ целата дебелина на миокардот.

Болеста атриовентрикуларен блок се манифестира во некоординирана работа на преткоморите и левата и десната комора, што произведува тон - топовски ритам.

Овој звук се јавува при симултана систола на сите срцеви комори.

Атриовентрикуларен блок

Нема кохерентен ритам и поделени тонови. Ова се случува кога еден тон е поделен на 2 кратки. Оваа патологија се должи на фактот дека работата на срцевите залистоци не е хармонична со самиот миокард.

Поделбата на еден тон се јавува поради:

• Митралната валвула и трикуспидалната валвула не се затвораат во исто време. Ова се случува со болеста трикуспидална стеноза на трикуспидалната валвула или со стеноза на ѕидовите на митралната валвула;
• Спроведувањето на електричните импулси до коморите и преткоморите од срцевиот мускул е нарушено. Недоволната спроводливост предизвикува аритмија во функционирањето на вентрикуларните и атријалните комори.

Аритмијата и разграничувањето на вториот број на удари, кога вентилите се затвораат во различни моменти, укажуваат на абнормалности во срцето.

Во коронарниот васкуларен систем:

• Високо крвниот притисокво мал круг на проток на крв, предизвикува кислородно гладување;
• Тешка артериска хипертензија (хипертензија);
• Хипертрофија на ѕидовите на левата комора, со патологија на митралната валвула, како и стеноза на овој вентил. Систолата на ливчињата на митралната валвула се затвора подоцна, што доведува до нарушувања во аортната валвула.

Во случај на коронарна срцева болест, промената на тонот зависи од стадиумот на болеста и од оштетувањето на миокардот и состојбата на вентилите.

Во примарната фаза на развој на болеста, тоновите не се многу отстапени од нормата, а знаците на исхемија се слабо изразени.

Ангина пекторис се манифестира во напади. Во моментот на напад на ангина пекторис, со исхемична срцева болест ( коронарна болестсрце), чукањето на срцето станува малку пригушено, ритмичноста во тоновите исчезнува и се појавува галоп ритам.

Со понатамошна прогресија на ангина, дисфункција на срцевиот мускул и вентилите помеѓу коморите на миокардот не се јавува во моментот на напад на ангина, туку се јавува на постојана основа.

Заклучок

Промената на ритамот на отчукувањата на срцето не е секогаш знак за срцеви заболувања или болести на системот на крвните садови, а неправилноста може да се манифестира и со тиреотоксикоза, заразни болести- дифтерија.

Многу патологии и вирусни заболувања влијаат на ритамот на срцевите импулси, како и на тонот на овие импулси.

Дополнителни срцеви звуциисто така, се појавуваат не само кај срцеви заболувања. Затоа, за да се воспостави правилна дијагноза, неопходно е да се подложи инструментална студијамиокардот, васкуларниот систем, а исто така и користење на фонендоскоп за слушање на сите звуци на срцевиот орган.

ВО последните годиниФонокардиографијата ја изгуби својата важност како метод за проучување на срцето. Беше заменет и значително дополнет со EchoCG. Меѓутоа, неопходно е да се обучат студенти и голем број лекари да ги проценат звуците што се слушаат за време на срцевата активност

• познавање на фазна анализа на срцевата активност,
• разбирање на потеклото на тоновите и звуците и
• разбирање на PCG и поликардиографија.

За жал, лекарите често се потпираат на заклучокот на специјалист за ехокардиографија, префрлајќи ја одговорноста за дијагнозата на него.

1. ЗВУК НА СРЦЕТО

Во текот на работата на срцето се јавуваат звуци наречени тонови. За разлика од музичките тонови, овие звуци се состојат од збир на вибрации со различни фреквенции и амплитуди, т.е. од физичка гледна точка, тие се бучава. Единствената разлика помеѓу срцевите звуци и шумовите кои можат да се појават и при срцевата активност е краткоста на звукот.

За време на срцевиот циклус, може да се појават два до четири срцеви звуци. Првиот звук е систолен, вториот, третиот и четвртиот се дијастолен. Првиот и вториот тон се секогаш тука. Се слуша третото здрави луѓеи на различни патолошки состојби. Звучен четврти тон, со ретки исклучоци, е патолошки. Тоновите се формираат поради вибрации на структурите на срцето, почетните сегменти на аортата и пулмоналното стебло. Фонокардиографијата овозможи да се идентификуваат поединечни компоненти во првиот и вториот срцев звук. Не сите од нив се слушаат директно на уво или преку стетоскоп (фонендоскоп). Звучните компоненти на првиот тон се формираат по затворањето на атриовентрикуларните вентили, а вториот - по затворањето полулунарни вентилиаортата и пулмоналното стебло.

Кардиохемиски системи. Тоновите се формираат не само поради вибрациите на клапите на вентилите, како што се мислеше во минатото. За да назначи комплекси на структури чии вибрации предизвикуваат појава на тонови, Р. Рашмер го предложи терминот кардиохемиски системи (сл. 1,2).

Првиот тон се јавува поради краткорочни, но доста моќни вибрации на кардиохемискиот систем на коморите (миокардот и атриовентрикуларните вентили). Вториот тон се формира поради вибрациите на два кардиохемиски системи, кои се состојат од 1) аортна валвула и аортен корен и 2) пулмонална валвула со нејзиниот почетен сегмент. Кардиохемискиот систем, чии осцилации го формираат третиот и четвртиот срцев звук, се состои од преткоморите и коморите со отворени атриовентрикуларни вентили. Сите кардиохемиски системи, исто така, вклучуваат крв лоцирана во овие структури.

1.1. Потекло на тоновите.

Првиот тонсе јавува на самиот почеток на вентрикуларната систола. Се состои од четири компоненти (сл. 1).

Првата компонентапретставуваат многу слаби флуктуации предизвикани од асинхрона контракција на вентрикуларните мускули пред затворањето на атриовентрикуларните вентили. Во овој момент крвта се движи кон преткоморите, предизвикувајќи цврсто затворање на вентилите, донекаде растегнување и свиткување кон преткоморите.

Втора компонента.По затворањето на атриовентрикуларните вентили, се формира затворен кардиохемиски систем, кој се состои од вентрикуларен миокард и атриовентрикуларни вентили. Поради еластичноста на залистоците на вентилот, благо испакнати кон преткоморите, доаѓа до повлекување кон коморите, што предизвикува вибрации на вентилските ливчиња, миокардот и крвта во затворен систем. Овие вибрации се доста интензивни, што ја прави втората компонента од првиот тон јасно звучна.

Ориз. 1. Механизмот на формирање на срцеви звуци според Р.Рашмер. Јас, II, III- звуци на срцето. 1-4 – компоненти на првиот тон. Оваа бројка е ставена во учебниците на Пропедевтика на внатрешните болести со искривени објаснувања.

Трета компонента.По затворањето на митралната валвула, изометриската напнатост на вентрикуларниот мускул брзо го зголемува интравентрикуларниот притисок, кој почнува да го надминува притисокот во аортата. Крвта што брза кон аортата го отвора вентилот, но наидува на значителен инертен отпор на крвната колона во аортата и го протега нејзиниот проксимален дел. Ова предизвикува ефект на отскокнување и повторено осцилирање на кардиохемискиот систем (лева комора, митрална валвула, аортен корен, крв). Третата компонента има слични карактеристики на втората. Интервалот помеѓу втората и третата компонента е мал и тие често се спојуваат во една серија на осцилации.

Изолирањето на мускулните и вентилските компоненти на првиот тон е непрактично, бидејќи звучната втора и трета компонента на првиот тон се формираат со истовремени вибрации и на срцевиот мускул и на атриовентрикуларните вентили.

Четврта компонентапредизвикани од вибрации на ѕидот на аортата на почетокот на исфрлањето на крвта од левата комора. Ова се многу слаби, нечујни вибрации.

Така, првиот тон се состои од четири последователни компоненти. Се слушаат само вториот и третиот, кои обично се спојуваат во еден звук.

Според А. Луизада, само 0,1 од моќноста на првиот тон е обезбедена од вибрациите на апаратот на вентилот, 0,9 е обезбедена од миокардот и крвта. Улогата на десната комора во формирањето на нормален прв звук е мала, бидејќи масата и моќта на нејзиниот миокардот се релативно мали. Сепак, првиот звук на десната комора постои и под одредени услови може да се слушне.

Втор тон.

Почетната компонента на вториот тон е претставена со неколку вибрации со ниска фреквенција, кои се предизвикани од инхибиција на протокот на крв на крајот на систолата и нејзиниот обратен проток во аортата и пулмоналното стебло на самиот почеток на вентрикуларната дијастола пред затворањето на полулунарните вентили. Оваа нечујна компонента нема клиничко значење и нема да се споменува понатаму. Главните компоненти на вториот тон се аортна (II A) и пулмонална (II P).

Аортна компонента на вториот тон.Како што левата комора почнува да се релаксира, нејзиниот притисок нагло опаѓа. Крвта лоцирана во коренот на аортата брза кон комората. Ова движење е прекинато со брзото затворање на поллуунарниот вентил. Инерцијата на подвижната крв ги истегнува вентилите и почетниот сегмент на аортата, а силата на повлекување создава моќна вибрација на вентилот, ѕидовите на почетниот дел на аортата и крвта што се наоѓа во неа.

Белодробна компонента на вториот тон.Се формира во пулмоналното стебло слично на аортата. Компонентите II A и II P се спојуваат во еден звук или се слушаат одделно - разделување на вториот тон (види Сл. 6).

Трет тон.

Релаксацијата на коморите доведува до пад на притисокот во нив. Кога станува пониска од интраатријалната валвула, атриовентрикуларните вентили се отвораат и крвта брза во коморите. Протокот на крв во коморите што започна наеднаш престанува - фазата на брзо полнење преминува во фазата на бавно вентрикуларно полнење, што се совпаѓа со враќањето на базалната линија на кривата на притисокот на левата комора. Остра промена во брзината на протокот на крв со опуштени ѕидови на коморите дава неколку слаби нискофреквентни осцилации - третиот тон. Кардиохемискиот систем (прекоморите, коморите - нивните ѕидови и крвта во шуплините) не може да даде моќни осцилации, бидејќи во овој момент и преткоморите и коморите се опуштени, затоа, за да се слуша третиот лево вентрикуларен звук, има голем број услови се важни (види 1.5).

Четврти тон (сл. 2).

На крајот на вентрикуларната дијастола, преткоморите се стегаат, започнувајќи нов циклус на срцева активност. Ѕидовите на коморите максимално се протегаат со крв што влегува во нив, што е придружено со мало зголемување на интравентрикуларниот притисок. Повратниот ефект на истегнатите комори предизвикува мало осцилирање на кардиохемискиот систем (прекоморите и коморите со крв затворена во нив). Нискиот интензитет на осцилациите се должи на фактот дека напнатите преткомори се со мала моќност, а моќните комори се опуштени. Четвртиот тон се јавува 0,09-0,12 секунди од почетокот на бранот рна ЕКГ. Кај здрави луѓе речиси никогаш не се слуша и обично не се гледа на FCG.

Ориз. 2. Лево – механизмот на формирање на четвртиот срцев звук; од десната страна - редок случај на добра регистрација на IV тон кај здрава личност (набљудување од И.А. Касирски и Г.И. Касирски);

Така, за време на работата на срцето, можно е формирање на четири тонови.

Два од нив имаат гласни, лесно звучни компоненти. На сл. 4 и 5 покажуваат на кои фази на срцевата активност одговараат срцето и нивните компоненти.

1.2. Механизам затворање на митралната валвула.

Зближувањето на ливчињата на митралната валвула започнува за време на атријалната систола поради падот на притисокот меѓу нив предизвикан од брзиот проток на крв. Наглото прекинување на атријалната систола со континуиран проток на крв доведува до уште поголем пад на притисокот помеѓу ливчињата, што предизвикува речиси целосно затворање на вентилот, што исто така е олеснето со формирање на вртлози во комората, притискајќи ги ливчињата однадвор. (сл. 3). Така, до почетокот на вентрикуларната систола, митралниот отвор е речиси целосно затворен, така што асинхроната контракција на коморите не предизвикува регургитација, туку брзо го „запечатува“ атриовентрикуларниот отвор, создавајќи услови за моќни осцилации на кардиохемискиот систем (вториот и трети компоненти на првиот звук).

Ориз. 3. Механизмот на затворање на митралната валвула според Р.Рашмер (пишува во текстот).

1.3. Фази на срцева активност (сл. 4, 5).

Срцевиот циклус е поделен на систола и дијастола според контракцијата и релаксацијата на коморите. Во овој случај, атријалната систола се јавува на самиот крај на вентрикуларната дијастола (пресистола).

Вентрикуларната систола се состои од четири фази. На почетокот на систолата, атриовентрикуларните вентили се отворени, а полулунарните вентили на аортата и пулмоналното стебло се затворени. Фазата на изометриска контракција на коморите започнува кога сите четири вентили се затворени, но на крајот од неа се отвораат полулунарните вентили, иако сè уште нема проток на крв во аортата и пулмоналното стебло (3-та компонента на првиот звук, види Сл. 1). Исфрлањето на крвта се случува во две фази - брзо и бавно.

Ориз. 4. Фази на срцева активност. 1 – Q-I тон= фаза на асинхрона контракција, 2 – фаза на изометриска контракција, 3 – фаза на исфрлање, 4 – протодијастолен интервал, 5 – фаза на изометриска релаксација, 6 – фаза на брзо полнење, 7 – фаза на бавно полнење, 8 – протодијастола, 9 – мезодијастола. 10 – пресистола, ОМК – отворање на митралната валвула.

Вентрикуларната дијастола е поделена на три дела:

• протодијастола, која завршува со отворање (нормално тивко) на атриовентрикуларните вентили;
• мезодијастол - од отворањето на атриовентрикуларните вентили до атријалната систола и
• пресистола - од почетокот на атријалната контракција до бранот Q или R (во отсуство на Q бран) на ЕКГ.

Во клиничката литература, и систолата и дијастолата продолжуваат да се делат на приближно еднакви делови без да се земат предвид физиолошките фази, што е тешко да се согласи. Ако за систола ова не противречи на ништо и е погодно за означување каде се наоѓа патолошкиот звук (рана систола, мезосистола, доцна систола), тогаш за дијастола ова е неприфатливо, бидејќи предизвикува конфузија: третиот тон и мезодијастолниот шум на митралната стеноза неправилно се наоѓаат во протодијастола, наместо во мезодијастола. Оттука и неточните имиња: протодијастолен галоп (I, II, патолошки III тон) наместо мезодијастолен (види 1.5), протодијастолен шум на митрална стеноза наместо мезодијастолен.

Ориз. 5. Фази на срцева активност, срцеви звуци. Времетраењето на фазите се дава со отчукувањата на срцето од ≥75/мин. Црните кругови покажуваат затворени вентили, светлите кругови покажуваат отворени. Стрелките укажуваат на отворање или затворање на вентилите за време на фаза (хоризонтални стрелки) или за време на промена на фазата (вертикални стрелки). На десната страна, римските бројки означуваат тонови, арапските бројки ги означуваат компонентите на првиот тон; IIA и IIP се аортните и пулмоналните компоненти на тонот II, соодветно.

1.4. Карактеристики на нормалните срцеви звуци.

Првиот и вториот срцев звук обично, дури и во патолошки состојби, се слушаат низ целиот атријален регион, но тие се оценуваат на местото на формирање. Главните параметри на тоновите се волумен (интензитет), времетраење и висина (фреквентен одговор). Присуството или отсуството на разделување на тонот и неговите посебни карактеристики (на пример, плескање, ѕвонење, металик, итн.) исто така се нужно забележани. Лекарот обично ги споредува првиот и вториот звук во секоја точка на аускултација, но мора, а тоа е потешка задача, да го спореди аускултираниот тон со неговата соодветна карактеристика во дадена точка кај здрава личност со иста возраст, телесна тежина. и фигура како пациент.

Волумен и висина на тонови.Апсолутниот волумен на тонови зависи од многу причини, вклучувајќи ги и оние кои не се поврзани со самото срце. Ова ги вклучува физичката и емоционалната состојба на една личност, физиката, степенот на развој на мускулите на градниот кош и поткожното масно ткиво, температурата на телото итн. Затоа, при проценката на јачината на тонот, мора да се земат предвид многу точки. На пример, пригушените тонови кај дебелиот човек се сосема природен феномен, исто како зголемените тонови за време на треска.

Неопходно е да се земе предвид нееднаквата перцепција од страна на човечкото уво на звуци со ист интензитет, но различни висини. Постои нешто што се нарекува „субјективна гласност“. Увото е значително помалку чувствително на многу ниски и многу високи звуци. Звуците со фреквенција во опсег од 1000-2000 херци најдобро се перцепираат. Срцевите звуци се многу сложени звуци составени од многу вибрации со различни фреквенции и интензитети. Во првиот тон преовладуваат нискофреквентните компоненти, во вториот преовладуваат високофреквентните компоненти. Покрај тоа, кога силен притисокСо стетоскоп, тој се протега на кожата и, станувајќи мембрана, ги придушува компонентите со ниска фреквенција и ги подобрува компонентите со висока фреквенција. Истото се случува и кога се користи алатка со мембрана. Затоа, вториот тон често се перцепира како погласен отколку што всушност е. Ако на FCG кај здрава личност, при снимање од врвот на срцето, првиот тон секогаш има поголема амплитуда од вториот, тогаш кога се слуша, може да се добие впечаток дека нивниот глас е ист. А сепак, почесто првиот звук на врвот е погласен и понизок од вториот, а на аортата и пулмоналното стебло вториот звук е погласен и повисок од првиот.

Времетраење на тонови.Овој параметар не може да се процени со уво. Иако првиот тон на PCG е обично подолг од вториот, нивните звучни компоненти може да бидат исти.

Разделување на нормалните срцеви звуци.Две гласни компоненти на првиот тон обично се спојуваат во еден звук, но интервалот меѓу нив може да достигне значајна вредност (30-40 ms), што увото веќе го перцепира како два блиски звуци, т.е. како разделување на првиот тон. Не зависи од дишењето и постојано се слуша директно од увото или преку стетоскоп со инка со мал дијаметар (уште подобро преку крут стетоскоп), доколку не се притисне цврсто на телото на пациентот. Расцепувањето се слуша само на врвот на срцето.

Временскиот интервал помеѓу затворањето на митралната и трикуспидалната валвула е вообичаено мал, обично 10-15 милисекунди, т.е. кардиохемиските системи на двете комори флуктуираат речиси истовремено, затоа кај здравите луѓе нема причина за разделување на првиот звук, поради мало заостанување на првиот звук на десната комора од лево вентрикуларното, особено затоа што моќта на тонот на десната комора е занемарлива во споредба со тонот на левата комора.

Расцепувањето на вториот тон во областа на пулмоналната артерија се слуша доста често. Интервалот помеѓу аортната и пулмоналната компонента се зголемува за време на инспирацијата, така што разделувањето добро се слуша во висина на инспирацијата или на самиот почеток на издишувањето за два до три срцеви циклуси. Понекогаш е можно да се следи целата динамика на звукот: неразделен втор тон, мало расцепување при вдишување, кога интервалот II A -II P е едвај забележлив; постепено зголемување на интервалот до висината на инспирацијата и повторно конвергенција на компонентите II A и II P и континуиран тон од втората третина или средината на издишувањето (види Сл. 6).

Расцепувањето на вториот тон при инспирација се должи на тоа што поради

негативен интраторакален притисок, десната комора со тенкоѕиди се полни повеќе со крв, нејзината систола завршува подоцна, и затоа, на почетокот на вентрикуларната дијастола, пулмоналната валвула се затвора значително подоцна од аортната валвула. Расцепувањето не се слуша со многу често и плитко дишење, бидејќи во овој случај, хемодинамските промени што доведуваат до разделување не се случуваат.

Овој феномен е особено чуен кај младите луѓе со тенок ѕид на градниот кош за време на одмор. длабоко дишење. Кога се слуша пулмоналното стебло кај здрави луѓе, фреквенцијата на разделување на вториот тон е околу 100% кај децата, 60% кај пациенти под 30-годишна возраст и 35% кај пациенти над 50-годишна возраст.

1.5. Промени во тоновите.

Промена на јачината на тоновите.

При аускултација на срцето, може да се забележи засилување или слабеење на двата тона, што може да се должи и на особеностите на спроведувањето на звуците од срцето до точката на аускултација на ѕидот на градниот кош и на вистинската промена во јачината на тоновите.

Нарушена спроводливост на звуците и, следствено, слабеење на тоновите се забележува кога ѕидот на градниот кош е дебел (голема маса на мускули или дебел слој на маснотии, едем) или кога срцето се турка подалеку од предниот ѕид на градниот кош (ексудативен перикардитис, плеврит , емфизем). Интензивирањето на тоновите, напротив, се јавува со тенок ѕид на градниот кош, покрај тоа, со треска, по физички напор, со возбуда, тиреотоксикоза, ако нема срцева слабост.

Слабеење на двата тона поврзани со патологијата насрцето, се забележува со намалување на контрактилноста на миокардот, без оглед на причината.

Промената на волуменот на еден од тоновите обично се поврзува со патологија на срцето и крвните садови. Слабеењето на првиот тон се забележува кога кусписите на митралната и аортната валвула не се цврсто затворени (периодот на затворени вентили е отсутен и кај митралната и кај аортната инсуфициенција), кога се забавува контракцијата на левата комора (миокардна хипертрофија, миокардитис, срцева слабост, миокарден инфаркт, целосна блокада на левата гранка Хис, хипотироидизам), како и со брадикардија и продолжување на p-Q.

Познато е дека јачината на првиот звук зависи од степенот на дивергенција на ливчињата на митралната валвула на почетокот на вентрикуларната систола. Со голема дивергенција, постои поголемо отклонување на вентилите во периодот на затворени вентили кон преткоморите, се забележува поголемо повлекување кон коморите и посилно осцилирање на кардиохемискиот систем. Затоа, првиот тон станува послаб кога зголемување на p-Qи се зголемува со скратување на p-Q.

Зајакнувањето на првиот тон главно се должи на зголемување на стапката на зголемување на интравентрикуларниот притисок, што се забележува со намалување на неговото полнење за време на дијастола (митрална стеноза, екстрасистола).

Главните причини за слабеење на вториот звук во аортата се: повреда на затегнатоста на затворањето на поллуунарната валвула (инсуфициенција на аортна валвула), со намалување на крвниот притисок, како и со намалување на подвижноста на вентили (валвуларна аортна стеноза).

АкцентIIтонови. Се проценува со споредување на волуменот на вториот тон во вториот меѓуребрен простор на работ на градната коска, соодветно, десно или лево. Акцентот се забележува таму каде што вториот тон е погласен и може да биде на аортата или на пулмоналното стебло. Акцентот на тонот II може да биде физиолошки или патолошки.

Физиолошкиот акцент е поврзан со возраста. Се слуша на пулмоналното стебло кај деца и адолесценти. Обично се објаснува со поблиската локација на пулмоналното стебло до местото на аускултација. Нагласувањето на аортата се појавува на возраст од 25-30 години и донекаде се интензивира со возраста поради постепеното задебелување на ѕидот на аортата.

Можеме да зборуваме за патолошки акцент во две ситуации:

1. кога акцентот не одговара на соодветната точка на аускултација според возраста (на пример, силен II звук на аортата кај млад човек) или
2. кога гласноста на вториот тон е поголема во точка, иако одговара на возраста, но е премногу висока во споредба со јачината на вториот тон кај здрава личност на иста возраст и градба, или вториот тон има посебен карактер (ѕвонење, металик).

Причината за патолошкиот акцент на вториот тон на аортата е зголемување на крвниот притисок и (или) набивање на вентилските ливчиња и ѕидот на аортата. Акцентот на вториот тон на пулмоналното стебло обично се забележува кај пулмоналната артериска хипертензија (митрална стеноза, кор пулмонална, лево вентрикуларна инсуфициенција, болест Аерза).

Патолошко разделување на срцевите звуци.

Различно расцепување на првиот срцев звук може да се слушне при блокада на десната гранка, кога побудувањето се врши значително порано кон левата комора отколку кон десната, така што првиот звук на десната комора е забележливо зад левата комора. Во овој случај, разделувањето на првиот тон подобро се слуша во случаи на хипертрофија на десната комора, вклучително и кај пациенти со кардиомиопатија. Овој звучен модел наликува на систолниот ритам на галоп (види подолу).

Со патолошко разделување на II тон, интервалот II A - II P ³ 0,04 s, понекогаш достигнува 0,1 s. Расцепувањето може да биде од нормален тип, т.е. зголемување на инспирацијата, фиксирано (независно од дишењето) и парадоксално кога II А се појавува по II P. Парадоксалното расцепување може да се дијагностицира само со помош на поликардиограм, вклучувајќи ЕКГ, ПЦГ и каротидна сфигмограм, инцизурата на која се совпаѓа со II А.

Троделни (три-отчукувања) ритми.

Ритмите во кои, покрај главните тонови I и II, се слушаат дополнителни тонови (III или IV, тонот на отворот на митралната валвула и сл.) се нарекуваат тритерумни или три-отчукувања.

Кај млади здрави луѓе често се слуша триделен ритам со нормален трет тон, особено по физичка активност во положба на левата страна. III тон има нормална карактеристика(тивок и ниско - глув) и не треба да предизвикува сомнеж за патологија. Често третиот звук се слуша кај пациенти со здраво срце кои имаат анемија.

Галоп ритми. Патолошки трет тон е забележан кога е нарушена контрактилноста на левиот вентрикуларен миокард (срцева слабост, миокарден инфаркт, миокардитис); со зголемување на атријалниот волумен и хипертрофија ( митрални залистоци); со какво било зголемување на дијастолниот тон на коморите или нивната дијастолна ригидност (тешка хипертрофија или цикатрични промени во миокардот, како и со пептичен улкус).

Триделниот ритам со ослабен прв тон и патолошки трет тон се нарекува протодијастолен галоп ритам, бидејќи со тахикардија, наликува на тропот на копитата на коњ што галопира. Сепак, треба да се забележи дека третиот тон е во мезодијастолата, т.е. зборуваме за мезодијастолниот галоп ритам (види Сл. 4.5).

Пресистолниот галоп ритам е предизвикан од појавата на IV тон, кога последователно се слушаат тоновите IV, I и II. Тоа е забележано кај пациенти со значително намалување на контрактилноста на вентрикуларниот миокард (срцева слабост, миокардитис, миокарден инфаркт) или со тешка хипертрофија (аортна стеноза, хипертензија, кардиомиопатија, Сл. 7).

Сл.7. Силен IV тон кај пациент со хипертрофична кардиомиопатија. Горната крива на FCG, на каналот со ниска фреквенција (средна крива), осцилациите на тоновите IV и I практично се спојуваат, на средни фреквенции тие се јасно одвоени. За време на аускултацијата, се слушаше пресистолен галоп ритам, IV тонот беше одреден со палпација.

Збирен галоп се забележува во присуство на III и IV тонови, кои се спојуваат во еден дополнителен тон.

Систолен галоп се слуша кога ќе се појави дополнителен тон по првиот звук. Тоа може да биде предизвикано од а) влијанието на протокот на крв на ѕидот на аортата на самиот почеток на периодот на исфрлање (аортна стеноза, види Сл. 16; хипертензија, атеросклероза) - ова е ран систолен клик или б) пролапс на ливчето на митралната валвула во шуплината на атриумот (доцен систолен клик, се појавува во средината или на крајот од фазата на исфрлање).

Ритам на препелица. Со митрална стеноза, често се слуша тонот на отворање на митралната валвула, што наликува на кликање. Често се јавува 0,7-0,11 секунди од почетокот на вториот звук (колку порано, толку е поголем притисокот во левиот атриум). Пресистолен шум, звук на плескање I, тон II и дополнителен звук на отворањето на митралната валвула - сето ова наликува на пеење на препелица: „ссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссссс.

Перикарден тонкај адхезивен перикардитис, тоа се објаснува со ненадеен прекин на вентрикуларното полнење поради перикардна адхезија, оклоп што го ограничува понатамошното зголемување на волуменот. Многу е сличен на кликнувањето на митралната валвула или третиот звук. Дијагнозата се спроведува врз основа на збир на симптоми, и клинички и добиени со помош на инструментални методи.

Како заклучок на првиот дел од „Аускултација на срцето“, посветен на срцевите звуци, треба да се забележи:

Слушаме и оценуваме кратки звуци - звуците што произлегуваат од срцето, а не од вентилите. Три точки на аускултација се доволни за да се проценат тоновите.

Дијастолата е поделена на протодијастола, мезодијастола и пресистола, земајќи ги предвид

физиолошки механизми на срцето, а не со делење на 3 еднакви делови.

Кога ги проценувате звуците на срцето, треба да се обидете да ја слушате одделно секоја компонента на срцевиот циклус: првиот звук и систолниот интервал, а потоа вториот звук и дијастолниот интервал.

Звукот на срцевите звуци може да се промени под влијание различни причини. Нормално, срцевите звуци се јасни. Тие постепено може да ослабат, да станат пригушени или досадни (дебелина, хипертрофија на градните мускули, емфизем, акумулација на течност во перикардна празнина, тежок миокардитис) или да се интензивираат (астенични, луѓе со тенки гради, тахикардија).

Првиот звук се формира како резултат на вибрации на кусписите на митралната и трикуспидалната валвула кога тие се затвораат, како и вибрациите на самиот миокард и големите крвни садови.

Затоа, првиот тон се состои од три компоненти:

Валвуларна (затворање на митралната и трикуспидалната валвула), давајќи го главниот придонес за интензитетот од 1 тон;

Мускулен, поврзан со вибрации на срцевиот мускул за време на изометриска контракција на коморите;

Васкуларни, предизвикани од вибрации на ѕидовите на аортата и пулмоналната артерија на почетокот на периодот на протерување.

Првиот звук се оценува на врвот на срцето, каде што кај здрава личност е секогаш погласен, подолг од вториот тон и понизок по фреквенција. Тоа се совпаѓа со апикалниот импулс и пулсирањето на каротидните артерии.

Факторите кои го одредуваат интензитетот на првиот тон вклучуваат:

Позицијата на летоците на почетокот на систолата,

Затегнатоста на вентрикуларната комора за време на периодот на изоволуметриска контракција (затегнатоста на затворањето на вентилите),

Брзина на затворање на вентилот

Подвижност на вентилите,

Брзината (но не и силата!) на вентрикуларната контракција (вредноста на крајниот дијастолен волумен на коморите, дебелината на миокардот, интензитетот на метаболизмот во миокардот);

Следи дека колку е поголема брзината на затворање на вентилот, толку ќе биде погласен првиот тон (засилување на 1-виот тон). Значи, со тахикардија, кога полнењето на коморите се намалува и амплитудата на движење на вентилите се зголемува, првиот тон ќе биде гласен. Кога ќе се појави екстрасистола, првиот тон се засилува (топов тон на Стражеско) поради ниското дијастолно полнење на коморите. Со митрална стеноза, поради фузија и задебелување на вентилските ливчиња, кои треснат брзо и гласно, ќе се засили и 1 тон (удирање 1 тон).

Слабеењето на првиот звук може да се појави со вентрикуларна дилатација (инсуфициенција на митралната и аортната валвула); оштетување на срцевиот мускул (миокардитис, кардиосклероза), со брадикардија (поради зголемено полнење на коморите и намалување на амплитудата на осцилација на срцевиот мускул).

Вибрациите на вентилите на аортата и пулмоналната артерија во моментот на нивното затворање и ѕидовите на суправалвалните делови на аортата и пулмоналната артерија доведуваат до појава на втор тон, затоа, овој тон се состои од 2 компоненти - валвуларни и васкуларна. Квалитетот на неговиот звук се оценува само врз основа на срцето, каде што е погласен, пократок и повисок од првиот тон и следи по кратка пауза.

Проценката на вториот тон се врши со споредување на интензитетот на неговиот звук на аортата и пулмоналната артерија.

Нормално, вториот звук во аортата и пулмоналната артерија звучи исто. Ако звучи погласно во вториот меѓуребрен простор на десната страна, тогаш тие зборуваат за акцент на вториот тон на аортата, а ако во вториот меѓуребрен простор лево - акцент на вториот тон на пулмоналната артерија. Причината за акцентирањето најчесто е зголемување на притисокот во системската или пулмоналната циркулација. При фузија или деформација на аортната валвула или ливчињата на пулмоналната артерија (со ревматски срцеви мани, инфективен ендокардитис) има слабеење на вториот тон над погодениот вентил.

Разделување и бифуркација на тонови Срцевите звуци се состојат од неколку компоненти, но при аускултација се слушаат како еден звук, бидејќи Човечкиот слух не е способен да воочи два звуци разделени со интервал помал од 0,03 секунди. Ако вентилите не се затвораат истовремено, тогаш за време на аускултација ќе се слушнат две компоненти од 1-ви или 2-ри тонови.

На пример, првиот поделен звук често се слуша со блокада на десната гранка поради фактот што десната комора почнува да се собира подоцна и трикуспидалната валвула се затвора подоцна од нормалното. Со блокада на гранката на левата сноп, бифуркацијата на првиот звук се слуша многу поретко, бидејќи доцнењето во осцилацијата на митралната компонента се совпаѓа во времето со доцнењето на трикуспидалната компонента.

Постои физиолошко разделување/бифуркација на вториот тон, кое не надминува 0,06 секунди. и се појавува само за време на инспирација, што е поврзано со продолжување на периодот на исфрлање на крвта од десната комора поради зголемување на нејзиното полнење за време на вдишувањето. Треба да се нагласи дека пулмоналната компонента на вториот звук често се слуша во ограничена област: во 2-ри - 4-ти меѓуребрен простор по левиот раб на градната коска, така што може да се процени само во оваа област.

За болести придружени со значително зголемување на притисокот кај малите или голем кругциркулацијата на крвта (стеноза или инсуфициенција на митралната валвула, некои вродени дефектисрце), се јавува патолошки расцеп на вториот тон, кој јасно се слуша и при вдишување и издишување.

Покрај основните звуци на срцето (1-ви и 2-ри), физиолошките 3-ти и 4-ти звуци исто така може да се слушнат нормално. Тоа се нискофреквентни тонови кои се јавуваат кога ѕидовите на коморите (обично левата) вибрираат како резултат на пасивни. (III звук) и активно (IV) полнење. Физиолошки мускулни тонови се среќаваат кај деца (до 6 години - IV тон), адолесценти, млади луѓе, главно слаби, на возраст под 25 години (III тон). Појавата на третиот звук се објаснува со активното проширување на левата комора при неговото брзо полнење на почетокот на систолата. Се слуша на врвот на срцето и во петтата точка.

Кај пациенти со оштетување на срцевиот мускул се слушаат патолошки 3-ти и 4-ти срцеви звуци, кои обично се комбинираат со слабеење на звучноста на првиот тон над врвот и тахикардија, поради што се формира таканаречен галоп ритам. Бидејќи третиот звук е снимен на почетокот на дијастолата, тој се нарекува протодијастолен галоп ритам. Патолошкиот IV тон се јавува на крајот на дијастолата и се нарекува пресистолен галоп ритам.

Кога се слушаат дополнителни срцеви звуци, треба да се запомни дека мускулните тонови тешко се слушаат низ мембраната, па затоа е подобро да се користи „ѕвонче“ за да се аускултираат.

Екстратони. Покрај мускулните тонови, кај дијастолата може да се слушне и дополнителен звук - тонот на отворање на митралната валвула (митрален клик), кој се одредува веднаш по вториот звук со стеноза на митралниот отвор. Подобро се слуша во положбата на пациентот на левата страна и при издишување во форма на краток звук со висока фреквенција. Комбинацијата на првиот тон „плескање“, вториот тон и митралниот клик доведува до појава на специфичен триделен ритам („ритам на препелица“), кој потсетува на фразата „време за спиење“ - со акцент на првиот збор

Покрај тоа, за време на дијастолата, може да се слушне прилично силен тон, многу сличен на митралниот клик - ова е таканаречениот перикарден тон. Се слуша кај пациенти со констриктивен перикардитис и, за разлика од звукот на отворање на митралната валвула, не е комбиниран со првиот звук „пукање“.

Во средината или на крајот на систолниот период, може да се слушне и дополнителен звук - систолен клик или „клик“. Тоа може да биде предизвикано од опуштање (пролапс) на ливчињата на митралната валвула (поретко, ливчиња на трикуспидалната валвула) во шуплината на атриумот или триење на листовите на перикардот кај адхезивен перикардитис.

Систолниот клик има карактеристичен звук, краток и висок тон, сличен на звукот што се јавува кога капакот на лименката се свиткува.

Предавање бр.10.

Аускултација на срцето. Срцевите звуци се нормални и патолошки.

Слушањето (аускултација) на звучните феномени произведени за време на работата на срцето обично се изведува со помош на стетофонендоскоп. Овој метод има голема предност во однос на директното слушање, бидејќи овозможува јасно локализирање на различни звуци и, благодарение на ова, одредување на локацијата на формацијата.

Слушањето на пациентот треба да се врши во топла просторија и со топол инструмент. Кога работите во ладна соба или со ладна алатка, пациентот доживува треперење на мускулите. Во овој случај, се појавуваат многу странични звуци, кои значително ја комплицираат проценката на аускултаторната слика. Пациентот се слуша додека мирно дише. Меѓутоа, во многу ситуации, кога лекарот ќе открие слаби звучни феномени, тој бара од пациентот да го задржи здивот во фазата на максимално издишување. Во исто време, волуменот на белите дробови што содржат воздух околу срцето се намалува, звуците од дишењето што се појавуваат во белите дробови исчезнуваат, а звучната слика на срцето што чука полесно се согледува.

Во која положба на телото треба да се слуша пациентот? Сè зависи од аускултаторната слика и состојбата на пациентот. Типично, аускултацијата се изведува во исправена положба на телото на пациентот (стои, седи) или лежи на грб. Сепак, многу звучни феномени, како што е бучавата од перикардното триење, подобро се слушаат кога пациентот е наведнат напред или во положба на левата страна, кога срцето поцврсто се вклопува на предниот граден ѕид. Доколку е потребно, аускултацијата се изведува со длабок здив со напрегање (маневар Валсалва). Во многу случаи, срцевата аускултација се повторува по физички стрес. За да го направите ова, од пациентот се бара да седне или да легне, да направи 10-15 сквотови итн.

Заедно со слушањето на звучните феномени кои се јавуваат при работата на срцето, сега широко се користи техниката на фонокардиографија. Фонокардиографијата е графичко снимање на хартиена лента на звучни феномени кои се случуваат за време на работата на срцето, воочени со чувствителен микрофон. Звучните феномени се прикажани во форма на вибрации со различни амплитуди и фреквенции. Истовремено со снимањето на звучните феномени се снима електрокардиограм во еден стандарден вод, најчесто во вториот. Ова е неопходно за да се одреди во која фаза од срцевата активност се јавува снимениот звук. Во моментов, фонокардиографијата вклучува снимање на звуци во 3 до 5 различни звучни фреквентни опсези. Тоа ви овозможува да го документирате не само самиот факт за присуство на одреден звук, туку и неговата фреквенција, форма, амплитуда (гласност). Со оглед на несомнената дијагностичка вредност на техниката, треба да се земе предвид дека звучната слика што ја перцепира со уво понекогаш се покажува како поинформативна од графички снимената. Во некои ситуации, за време на фонокардиографијата, звучната енергија се дистрибуира преку 3 до 5 снимени канали и се шифрира како позадина, додека јасната, дијагностички значајна звучна слика се одредува со уво. Затоа, фонокардиографијата, несомнено, треба да се смета за вредна, но дополнителен методистражување.

Кога се слуша срцето, се разликуваат тонови и звуци. Според научната терминологија, оние звучни појави кои најчесто се нарекуваат тонови не го заслужуваат ова име, бидејќи тие, како срцевиот шум, се создаваат со неправилни, апериодични звучни вибрации (интервалите помеѓу вибрациите на секој тон не се еднакви). Во оваа смисла, дури и многу срцеви шумови (т.н. музички шумови) се многу поблиску до вистинските тонови.

Нормално, физиолошки, над срцето се слушаат 2 тона. Од нив, 1-ви одговара на време на почетокот на вентрикуларната систола - периодот на затворени вентили. Тоа се нарекува систолен тон. Вториот во време одговара на самиот почеток на дијастолата на срцето и се нарекува дијастолен.

Потекло на првиот тонкомплекс. Формирањето на 1 срцев звук започнува на самиот почеток на срцевата систола. Како што е познато, започнува со систолата на преткоморите, која ја турка преостанатата крв во коморите на срцето. Оваа компонента е 1 тон, атријална, тивко, ниска амплитуда на фонокардиограмот, краткотрајно. Ако нашето уво може одделно да ги согледа звуците многу блиску еден до друг, ќе слушаме посебен слаб тон на преткоморите и посилен тон формиран за време на фазата на систола на коморите. Но, под физиолошки услови, ја согледуваме атријалната компонента на првиот тон заедно со вентрикуларната. Во патолошки состојби, кога систолата на преткоморите и коморите се навреме одвоени повеќе од вообичаено, одделно ги слушаме атријалните и вентрикуларните компоненти на првиот звук.

Во фазата на асинхрона контракција на срцето, процесот на побудување на коморите, притисокот во кој е сè уште блиску до „0“, процесот на вентрикуларна контракција ги опфаќа сите миокардни влакна и притисокот во нив почнува брзо да се зголемува. Во ова време, долготраен вентрикуларнаили мускулна компонента на тонот 1. Коморите на срцето во овој момент на срцева систола се 2 целосно затворени кеси, чии ѕидови се затегнати околу крвта содржана во нив и поради тоа почнаа да вибрираат. Сите делови од ѕидовите вибрираат и сите даваат тон. Од ова е јасно дека целосното затворање на коморите на срцето од сите страни е главниот услов за формирање на првиот звук.

Главната компонента на гласност на првиот тон се јавува во моментот кога се случува удирање на двата и трикуспидални срцеви залистоци. Овие вентили се затворени, но полулунарните вентили сè уште не се отворени. Тонот на оној дел од ѕидовите што е најспособен да вибрира, имено тонот на тенките еластични лисни вентили, вентилтонот на компонентата 1 ќе биде доминантен по волумен. Со значителна инсуфициенција на вентилите на ливчето, звукот на соодветната комора целосно ќе исчезне преку уво.

Првиот звук не се изведува само од коморите и вентилите на ливчето, туку се јавува и поради ненадејна напнатост и вибрации на ѕидовите на аортата и пулмоналната артерија кога крвта од нивните комори влегува во нив. Оваа компонента на тонот 1 се нарекува васкуларна. Бидејќи ова се случува веќе во фазата на почетокот на вентрикуларното празнење, првиот тон го опфаќа и периодот на почетокот на исфрлањето на крвта од коморите.

Значи, 1 срцев звук се состои од 4 компоненти - атријален, мускулен, валвуларен и васкуларен.

Периодот на исфрлање на крвта од коморите на срцето се состои од две фази - брзо и бавно исфрлање на крв. На крајот на фазата на бавно исфрлање, вентрикуларниот миокард почнува да се релаксира и започнува дијастолата. Крвниот притисок во коморите на срцето се намалува, а крвта од аортата и пулмоналната артерија брза назад во коморите на срцето. Таа ги затвора поллунарните вентили и се појавува втор или дијастолен срцев тон.Првиот тон е одделен од вториот тон со кратка пауза со просечно времетраење од околу 0,2 секунди. Вториот тон има две компоненти, или две компоненти. Главниот волумен е вентилкомпонента формирана од вибрации на ливчињата на полулунарните вентили. По удирањето на полулунарните залистоци, крвта се влева во артериите на системската и пулмоналната циркулација. Притисокот во аортата и пулмоналното стебло постепено се намалува. Сите падови на притисокот и движењето на крвта во аортата и пулмоналната артерија се придружени со вибрации на нивните ѕидови, формирајќи втора, помалку гласна, компонента од 2 тонови - васкуларнакомпонента.

Времето од почетокот на вентрикуларната релаксација до затворањето на полулунарните вентили се нарекува протодијастолен периодеднакво на 0,04 секунди. Крвниот притисок во коморите во овој момент се намалува на нула. Вентилите на ливчето се уште се затворени во овој момент, волуменот на крв што останува во коморите и должината на миокардните влакна сè уште не се променети. Овој период се нарекува период на изометриска релаксацијаеднакво на 0,08 секунди. Кон својот крај, шуплините на коморите на срцето почнуваат да се шират, притисокот во нив станува негативен, помал отколку во преткоморите. Вентилите на ливчето се отвораат и крвта почнува да тече од преткоморите во коморите на срцето. Започнува период на полнење на коморите со крв, во траење од 0,25 секунди. Овој период е поделен на 2 фази на брзо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) полнење на коморите со крв.

На почетокот на брзиот проток на крв во коморите, поради влијанието на влезната крв на нивните ѕидови, трет срцев звук. Тоа е досадно, најдобро се слуша над врвот на срцето со пациентот во левата странична положба и следи на почетокот на дијастолата приближно 0,18 секунди по вториот звук.

На крајот на фазата на бавно полнење на коморите со крв, во таканаречениот пресистолен период, во траење од 0,1 секунда, започнува атријалната систола. Вибрациите на ѕидовите на срцето, предизвикани од атријална систола и дополнителен проток во коморите на крв истуркана од преткоморите, доведуваат до појава четврти срцев звук. Нормално, четвртиот тон со ниска амплитуда и ниска фреквенција никогаш не се слуша, но може да се открие на FCG кај лица со брадикардија. Со патологија, станува висока, висока амплитуда и, со тахикардија, формира галоп ритам.

За време на нормална аускултација на срцето, јасно се слушаат само 1-ви и 2-ри срцеви звуци. Третиот и четвртиот тон обично не се слушаат. Ова се должи на фактот дека во здраво срце, крвта што влегува во коморите на почетокот на дијастолата не предизвикува доволно гласни звучни феномени, а четвртиот тон е всушност почетната компонента на првиот тон и се перцепира неразделно од 1-виот. тон. Појавата на третиот тон може да се поврзе и со патолошки промени во срцевиот мускул и без патологија на самото срце. Физиолошкиот трет тон почесто се слуша кај децата и адолесцентите. Кај луѓето над 30 години, третиот тон обично не се слуша поради намалување на еластичноста на нивното срце. Се појавува во случаи кога тонот на срцевиот мускул се намалува, на пример, со миокардитис, а крвта што влегува во коморите предизвикува вибрации на вентрикуларниот миокард кој го изгубил својот тон и еластичност. Меѓутоа, во случаи кога срцевиот мускул не е зафатен од воспаление, туку неговиот тон едноставно се намалува, на пример, кај физички многу обучена личност - скијач или фудбалер од високо спортско ниво, кој е во состојба на целосен физички одмор. , како и кај младите луѓе, кај пациенти со нарушувања на автономниот тон, крвта што влегува во опуштените комори на срцето може да предизвика појава физиолошки 3 тони. Физиолошкиот трет тон најдобро се слуша директно од увото, без употреба на фонендоскоп.

Појавата на 4-тиот срцев звук е јасно поврзана со патолошки промени во миокардот - со миокардитис, нарушувања на спроводливоста во миокардот.

Места за слушање на срцеви звуци.И покрај фактот дека срцевите звуци се јавуваат на ограничен простор, поради нивната сила тие се слушаат на целата површина на срцето, па дури и надвор од неа. Сепак, на ѕидот на градниот кош за секој од тоновите има места каде што подобро се слушаат, а звуците што се појавуваат на други места во срцевиот регион најмалку пречат.

Може да се претпостави дека местата каде најдобро се слушаат срцевите звуци одговараат на точките од нивното потекло. Сепак, оваа претпоставка важи само за тонот на пулмоналната артерија. Во реалноста, точките на најдобро слушање на срцевите залистоци не се совпаѓаат со точките на нивната проекција на ѕидот на градниот кош. Покрај близината на местото на потекло на звуците, голема улога игра и распоредот на звуците по крвотокот и затегнатоста на контакт со градниот ѕид на делот од срцето во кој се формираат звуците. Бидејќи има 4 отвори за вентили во срцето, има и 4 места за слушање на срцевите звуци и звуците што се појавуваат во апаратот на вентилот.

Митралната валвула се проектира на областа на прицврстување на третата лева крајбрежна 'рскавица на градната коска, но релативно дебелиот слој на ткивото на белите дробови, што се карактеризира со лоша спроводливост на звукот и близината на полулунарните вентили го прават неповолно слушањето митралната валвула, која го формира првиот звук, на ова место. Првиот звук на срцетонајдобро се слуша на врвот на срцето. Ова се објаснува со фактот дека во пределот на врвот на срцето поставуваме фонендоскоп на тој дел од градниот кош зад кој лежи врвот на срцето, формиран од левата комора. Систолната тензија на левата комора е поголема од тензијата на десната комора. Хордите на митралната валвула се исто така прикачени во областа блиску до врвот на срцето. Затоа, 1 тон подобро се слуша во областа во непосредна близина на градниот кош на врвот на левата комора.

Кога десната комора се шири и левата комора се турка наназад, 1 звук почнува подобро да се слуша над десната комора на срцето. Трикуспидалната валвула, која го генерира првиот звук, се наоѓа зад градната коска на линијата што го поврзува местото на прицврстување со градната коска на 3-та крајбрежна 'рскавица лево и 5-та' рскавица десно. Сепак, подобро се слуша малку под местото каде што атриовентрикуларната трикуспидална валвула се проектира на ѕидот на градниот кош, на долниот крај на телото на градната коска, бидејќи на ова место десната комора е директно во непосредна близина на ѕидот на градниот кош. Ако долниот дел од градната коска на пациентот е малку потиснат, цврсто ставете го фонендоскопот на градитене успее во овој момент. Во овој случај, треба да го поместите фонендоскопот малку надесно на исто ниво додека цврсто не се собере на градите.

Втор срцев звукнајдобро се слуша во основата на срцето. Бидејќи вториот звук е претежно валвуларен, тој има 2 точки на најдобра аускултација - на местото на аускултација на вентилите на пулмоналната артерија и на местото на аускултација на аортните залистоци.

Звучните феномени на вентилот на пулмоналната артерија, формирајќи го вториот срцев звук, најдобро се слушаат над местото на градниот ѕид што се наоѓа најблиску до устата на пулмоналната артерија, имено во вториот меѓуребрен простор лево од градната коска. Овде, почетниот дел од пулмоналната артерија е одделен од ѕидот на градниот кош само со тенок раб на белите дробови.

Аортните залистоци се наоѓаат подлабоко од нив, сместени малку навнатре и под вентилите на пулмоналната артерија, а исто така се покриени со градната коска. Тонот што се создава кога се затвораат аортните залистоци се пренесува долж крвната колона и ѕидовите на аортата. Во вториот меѓуребрен простор, аортата е најблиску до ѕидот на градниот кош. За да се оцени аортната компонента на вториот тон, треба да се постави фонендоскоп во вториот меѓуребрен простор десно од градната коска.

При изведување на срцева аускултација се почитува одреден редослед на слушање. Постојат 2 правила (наредби) за аускултација на срцето - правилото „осум“ и правилото „круг“.

„Правилото на осум“ вклучува слушање на срцевите залистоци во опаѓачки редослед на зачестеноста на нивното оштетување кај ревматските лезии. Срцевите залистоци се слушаат користејќи го „правилото на осум“ во следната низа:

1 точка - врвот на срцето (точката на слушање на митралната валвула и левиот атриовентрикуларен отвор),

2-та точка – 2-ри меѓуребрен простор на десниот раб на градната коска (точката на слушање на аортната валвула и устата на аортата),

3 точка – 2 меѓуребрен простор на левиот раб на градната коска (точката на слушање на пулмоналната валвула и неговата уста),

4-та точка - основата на ксифоидниот процес (точката на слушање на трикуспидалната валвула и десниот атриовентрикуларен отвор).

5-та точка Botkin-Erb - 3-ти меѓуребрен простор на левиот раб на градната коска (дополнителна точка за слушање на аортната валвула, што одговара на нејзината проекција).

Кога аускултирате според правилото „круг“, прво слушајте ги „внатрешните“ срцеви залистоци (митрална и трикуспидална), а потоа „надворешните“ срцеви залистоци (аортна и пулмонална артерија), а потоа слушајте ја 5-тата точка Боткин-Ерб. . Срцевите залистоци се слушаат според правилото „круг“ во следната низа:

1 поен – врв на срцето,

2-та точка - основа на ксифоидниот процес,

3-та точка – 2-ри меѓуребрен простор на десниот раб на градната коска,

4-та точка – 2-ри меѓуребрен простор на левиот раб на градната коска,

5. Botkin-Erb точка – 3 меѓуребрен простор на левиот раб на градната коска.

Слушање на срцеви звуци,утврдете ја исправноста на ритамот, бројот на основни тонови, нивниот тембр, интегритетот на звукот, односот на јачината на 1 и 2 тонови. Кога ќе се идентификуваат дополнителни тонови, се забележуваат нивните аускултаторни карактеристики: врска со фазите на срцевиот циклус, волумен и тембр. За да ја одредите мелодијата на срцето, треба ментално да ја репродуцирате користејќи слоговна фонација.

Разлика помеѓу 1 и 2 звуци на срцето.Првиот тон е подолг и малку понизок од вториот тон. На местата каде што се аускултираат вентилите на ливчето, обично е посилно од 2 тона. Вториот тон, напротив, е нешто пократок, повисок и посилен од првиот тон на местата каде што се слушаат полулунарните вентили. Во основата на срцето, срцевите звуци најдобро се изразуваат во слогови Бу" = ту" стр,

и на коморите Бу“=глупав.

Треба да се напомене дека кај некои сосема здрави луѓе вториот тон е посилен од првиот и на местата на аускултација на вентилите на ливчето. Понекогаш, со брза и, особено, неправилна, аритмична срцева активност, првиот звук може да биде тешко да се разликува од вториот.

Промена на јачината на срцевите звуци.

Срцевите звуци може да се променат во јачината, во карактерот, да се бифурираат, да се појават дополнителни тонови и да се формираат чудни срцеви ритами. Промените во срцевите звуци може да зависат од следните главни фактори: 1. Промени во контрактилната функција на коморите, 2. Промени физички својствавентили, 3. Промени на нивото на крвниот притисок во аортата и пулмоналната артерија, 4. Од неистовремено појавување на поединечни компоненти, 5. Од надворешни фактори - промени во својствата на медиумот што спроведува звук - белите дробови и градниот ѕид, состојбата на органите во непосредна близина на срцето.

Намалени срцеви звуци. Јачината на срцевите звуци е ослабена, пред сè, кај здрави луѓе со дебел граден ѕид, со моќен развој на мускулите и, особено, со прекумерен развој на поткожното масно ткиво, кај пациенти со едем, поткожен емфизем во пределот на срцето. Развојот на пулмонален емфизем е уште поважен за слабеење на јачината на срцевите звуци, бидејќи емфизематозен ткивото на белите дробовиима ниска звучна спроводливост. Со тежок пулмонален емфизем, срцевите звуци стануваат едвај чујни. Кај пациенти со хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикардиум, истото се јавува остар падволумен на срцеви звуци.

Слабеењето на срцевите звуци може да се поврзе не само со надворешни причини за срцето, туку и со срцева патологија. Срцевите звуци слабеат со намалување на брзината и силата на контракциите на срцевите комори поради слабост на миокардот. Ова може да се забележи кај тешки заразни болести кои се јавуваат со висока миокардна интоксикација, кај миокардитис, кај пациенти со хипертрофија и дилатација на коморите на срцето. Бидејќи најгласната компонента на кој било срцев звук е валвуларната компонента, ако се наруши затворањето на еден или друг срцев залисток, тонот формиран за време на работата на вентилот нагло слабее, додека целосно не исчезне. Кај пациенти со митрална или трикуспидална валвула инсуфициенција, 1 тон остро слабее. Кај пациенти со инсуфициенција на вентилите на аортата или пулмоналната артерија, се забележува слабеење на вториот тон. Слабеење на вториот срцев звук е забележано кај пациенти со пад на крвниот притисок во системската или пулмоналната циркулација, кога полулунарните вентили се затвораат послабо од вообичаеното.

Зајакнување на сите срцеви звуцизабележано со: 1) тенок граден ѕид, 2) кога срцето е во непосредна близина на ѕидот на градниот кош со површина поголема од вообичаената, на пример, со намалување на белите дробови, 3) со анемија, кога, поради намалување на крвта вискозност, срцевите звуци стануваат треперливи, остри, 4) во оние случаи кога брзината и силата на миокардна контракција се зголемуваат, на пример со физичка активност, кај пациенти со тиреотоксикоза, со невропсихичка агитација. Ако коморите се недоволно полни со крв, на пример, со стеснување (стеноза) на митралниот отвор, отворање на трикуспидалната валвула или со извонредна контракција на срцето (со екстрасистола), контракции на слабо исполнетите комори на срцето се јавува побрзо од вообичаеното. Затоа, кај такви пациенти има и нагло зголемување на тонот 1.

Добијте 2 тона, или како што велат почесто акцентот од 2 тона над аортата и пулмоналната артерија е вообичаен и има значителна дијагностичка вредност. Кај деца и лица под 20-годишна возраст, вториот звук над пулмоналната артерија е нормално погласен отколку над аортата. Кај постарите луѓе, вториот тон над аортата станува погласен отколку над пулмоналната артерија. Зајакнувањето на вториот тон над аортата, неговиот акцент, се забележува со зголемување на крвниот притисок. Кога ливчињата на аортната валвула се стврднуваат и, особено, кога самата аорта е склеротична, тонот 2 достигнува значителна јачина и добива метална нијанса. Слично на тоа, акцентот на вториот тон ќе се појави на пулмоналната артерија кај пациенти со пулмонална хипертензија од кое било потекло - со срцеви дефекти, со акутна или хронична белодробна патологија, кои се движат од лобарна пневмонија до пулмонален емфизем.

Поделете тонови.Сплит тонови е феномен кога еден од двата звуци на срцето е поделен на два дела, кои нашето уво лесно ги доживува како посебни звуци. Ако оваа празнина е многу мала и не се перцепира со уво како посебни звуци, тогаш тие зборуваат за разделување на тонот. Можни се сите транзиции помеѓу разделувањето на тонот и неговото разделување, така што не постои јасна разлика меѓу нив.

Поделете 2 тона. Неистовремено затворање на полулунарните вентили е резултат на различно времетраење на систолата на левата и десната комора. Систолата завршува колку побрзо, колку помалку крв комората треба да пренесе во аортата или пулмоналната артерија, толку е полесно да се пополнат и да се намали крвниот притисок во нив.

Над основата на срцето, бифуркација од 2 тона може да се случи кај здрава личност на крајот на вдишувањето и на почетокот на издишувањето како физиолошки феномен. Како патолошки феномен, бифуркацијата често се забележува со дефекти на митралната валвула, а особено често со стеноза на митралниот отвор. Оваа бифуркација на вториот тон најдобро се слуша во третиот меѓуребрен простор лево кај градната коска. Со стеноза на митралната валвула, левата комора е слабо исполнета со крв за време на фазата на дијастола и помалку крв од вообичаеното се исфрла во аортата. Следствено, систолата на левата комора на срцето се намалува со текот на времето во споредба со вообичаената вредност. Во исто време, овие пациенти имаат висока пулмонална хипертензија, што значи дека систолата на десната комора трае подолго од вообичаеното. Како резултат на овие промени во хемодинамиката, се јавува несимултано затворање на вентилите на аортата и пулмоналното стебло, слушнато како бифуркација од 2 тона. Така, бифуркацијата на 2 тона во аортата и пулмоналната артерија е предизвикана од следниве состојби: 1) пораст на притисокот во еден од садовите и нормален притисокво другиот, 2) низок притисок во еден од садовите и нормален во другиот, 3) висок притисок во едниот сад и низок во другиот, 4) зголемено полнење на крв во една од коморите, 5) намалено полнење на крв во едната на коморите, 6) зголемено полнење на едната од коморите и намалено полнење на другата комора на срцето.

Поделете 1 тон. Се слуша кога нормалниот тон секогаш е проследен со слаб абнормален тон. Овој феномен може да се појави кај 10% од здравите луѓе при аускултација во лежечка положба. Како патолошки феномен, разделувањето на првиот тон се јавува кај аортна склероза и со зголемен крвен притисок во системската циркулација.

Тон на отворање на митралната валвула.Кај пациенти со митрална стеноза, со нормален срцев ритам (без атријална фибрилација), се забележува зголемување на бројот на срцеви звуци, што потсетува на разделување 2 на срцевиот звук, бидејќи третиот дополнителен звук брзо го следи вториот нормален срцев звук. Овој феномен најдобро се слуша преку врвот на срцето. Кај здрави луѓе, за време на фазата на брзо полнење на срцевите комори со крв, ливчињата на митралната валвула тивко се туркаат на страните со крв. Кај пациенти со стеноза на митралната валвула, на почетокот на фазата на дијастола, кога коморите почнуваат брзо да се полнат со крв, скратените и склеротични ливчиња на митралната валвула формираат дијафрагма во облик на инка. Тие не можат слободно да се отвораат и да се движат кон ѕидовите на комората, остро се напнуваат под притисок на крвта и создаваат звук на отворањето на митралната валвула. Во овој случај, се формира чуден тричлен срцев ритам, наречен ритам на потполошки.Првата компонента на овој триделен ритам е првиот тон. Во вообичаениот временски интервал следи втор тон. Речиси веднаш по вториот тон, по краток интервал следи звукот на отворањето на матката вентил. Се појавува ритам што може да се пренесе со звуци Та-тара, потсетувајќи, во фигуративниот израз на старите лекари, на плачот на препелица „време е да си легнеш“. Ритамот на препелица се слуша со нормо- или брадикардија. Само во отсуство на тахикардија може да се разликува по уво разликата во интервалите помеѓу првата - втората и втората - третата компонента на добиениот триделен ритам.

Ритам на галоп.Разделувањето на првиот тон понекогаш е многу остра. Делот одделен од главниот тон е одделен од него со некој јасно забележлив интервал и се слуша како посебен независен тон. Овој феномен повеќе не се нарекува сплит тон, туку галоп ритам, кој потсетува на тропотот на копитата на коњот во галоп. Овој необичен триделен ритам се појавува на позадината на тахикардија. Интервалите помеѓу првиот - вториот и вториот - третиот тонови се перципираат со уво како исти, интервалот помеѓу третиот и следниот прв звук од следната тријада се перцепира како нешто поголем. Појавниот ритам може да се пренесе со звуци како та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритамот на галоп најдобро се одредува над врвот на срцето и во 3-тиот до 4-тиот меѓуребрен простор лево од градната коска. Подобро се слуша директно со уво отколку со фонендоскоп. Ритамот на галоп се интензивира по лесен физички напор, кога пациентот се движи од вертикална во хоризонтална положба, како и на крајот на вдишувањето - на почетокот на издишувањето кај бавно и длабоко дише лице.

Дополнителниот трет тон за време на галоп ритамот обично звучи досадно и кратко. Може да се позиционира во однос на основните тонови на следниов начин.

Може да се слушне дополнителен тон при долга пауза поблиску до првиот тон. Се формира со одвојување на атријалните и вентрикуларните компоненти на првиот звук. Се нарекува пресистолен галоп ритам.

Се слуша дополнителен тон среде долга пауза на срцето, т.е. во средината на дијастола.

Тој е поврзан со појавата на третиот срцев звук и се нарекува дијастолен галоп ритам. Фонокардиографијата овозможи да се разликуваат протодијастолниот (на почетокот на дијастолата) и мезодијастолниот (средна дијастола) галоп ритми.

Протодијастолниот галоп ритам е предизвикан од сериозно оштетување на вентрикуларниот миокард, најчесто поради откажување на претходно хипертрофираната лева комора. Појавата на дополнителен тон во дијастолата е предизвикана од брзото исправување на млитавиот мускул на левата комора кога е исполнет со крв.