Операција за рак на дебелото црево. Обемот на радикална хирургија за тумори на дебелото црево Прелиминарна подготовка за операција

4394 0

Постојат голем број на методи на операција за рак на дебелото црево.

Нивниот избор е диктиран од локализацијата на туморот, распространетоста на туморскиот процес, карактеристиките на клиничкиот тек и општата состојба на пациентот.

А.М. Ганичкин (1970) ги подели сите главни методи на работа во 5 групи:

1. Едностепена ресекција со примарна реставрација на интестиналниот континуитет со помош на анастомоза.

2. Едностепена ресекција со примарна реставрација на интестиналниот континуитет со помош на анастомоза со истовремено наметнување на испуштање фистула.

3. Двостепена ресекција со надворешна диверзија на цревната содржина.

4. Двостепена ресекција со прелиминарна внатрешна пренасочување на цревната содржина со помош на анастомоза.

5. Тристепени операции со прелиминарна надворешна пренасочување на цревната содржина.

Едностепена ресекција на дебелото црево со примарна реставрација на интестиналниот континуитет

Едностепена ресекција на дебелото црево со примарна реставрација на интестиналниот континуитет се метод на избор за некомплициран карцином на дебелото црево, а исто така може да биде прифатлив за некои компликации: крварење, воспалителен инфилтрат. Во зависност од локализацијата на туморот, се изведуваат операции со различен волумен.

Со рак на слепи, растечки дебело црево, се изведува десна страна хемиколектомија (слика 18.1). Оваа операција вклучува отстранување на целата десна половина од дебелото црево, вклучувајќи ја и проксималната третина од попречното дебело црево.

Ориз. 18.1. Шема на десна страна хемиколектомија

Илео-колонот, десниот колон и десните гранки на садовите на средниот колон се пресекуваат. Дисталниот дел на илеумот, долг 25-30 см, исто така е предмет на отстранување Заедно со цревата, задниот лист на париеталниот перитонеум со садовите, лимфните јазли и ретроперитонеалното масно ткиво се отстранува во еден блок. Анастомоза од крај до страна или од страна на страна се применува помеѓу илеумот и попречниот дебелото црево.

За рак на десната (хепатална) свиткување на дебелото црево и проксималната (десна) третина од попречниот дебело црево, треба да се направи продолжена десна страна хемиколектомија (слика 18.2).

Ориз. 18.2. Шема на проширена десна страна хемиколектомија

Границите на ресекција се проширени до средната третина од попречниот колон. Во овој случај, садовите на средниот колон се вкрстуваат. Анастомоза се формира помеѓу илеумот и попречниот дебелото црево.

Во случаи кога снабдувањето со крв во преостанатите делови на дебелото црево е недоволно, може да биде неопходно да се отстрани дебелото црево до проксималниот дел на сигмоидот (слика 18.3). Анастомозата се применува помеѓу илеумот и сигмоидниот колон.

Ориз. 18.3. Шематски приказ на проширена десна страна хемиколектомија до проксималниот дел на сигмоидниот колон

Со рак на средната третина од попречниот дебело црево, можно е да се извршат две варијанти на радикални операции. Со мала локална преваленца на туморот, без ртење на серозната мембрана и отсуство на метастази во регионалните лимфни јазли, како и во сериозна состојба на постари пациенти, дозволена е ресекција на попречниот колон (Слика 18.4).

Ориз. 18.4. Попречна ресекција на дебелото црево

Обемот на ресекција треба да биде 5-6 см делови од цревата од двете страни на работ на туморот. Во овој случај, средните садови на дебелото црево се пресекуваат во основата и мезентериумот со лимфни садови се отстранува. Континуитетот на цревата се обновува со анастомоза од крај до крај или од страна на страна.

Кога се користи второто, неопходно е дополнително да се мобилизираат хепаталните и слезинските свиоци на дебелото црево. Со мала должина на попречниот дебело црево и неговата кратка мезентерија, можни се технички тешкотии при примена на таква анастомоза, и постои реална опасност од недоследност на конците.

Во овој поглед, може да се појави прашање за употреба на повеќестепена операција или наметнување на фистула за празнење, како и за проширување на опсегот на операцијата, што ја применува природата на субтоталната колектомија (слика 18.5) На

Ориз. 18.5. Субтотална колектомија

Многумина сметаат дека субтоталната колектомија е оптимална интервенција за рак на дебелото црево и од гледна точка на радикалност на ракот. Познато е дека канцерогените тумори на средната третина од попречното дебело црево може да метастазираат не само во лимфните јазли долж садовите на средниот колон, туку и во лимфните јазли лоцирани долж садовите на дебелото црево на десната и левата страна, па дури и на клеоцекалната група на лимфата. јазли.

Со субтотална колектомија, десните, средните и левите садови на дебелото црево се пресекуваат во основата. Се отстрануваат дисталниот илеум, слепи, растечки дебели црева, попречно дебело црево и опаѓачки дебело црево.

Во овој случај, анастомозата се применува помеѓу илеумот и сигмоидниот колон. Прифатлива е друга варијанта на оваа операција, во која се чува cecum (Слика 18.6). Условите за нејзино спроведување се присуството на мезентериумот на cecum и отсуството на метастази во лимфните јазли долж a.ileocolica и нејзините гранки. Анастомозата во овој случај е надредена помеѓу зачуваниот цекум и сигмоидниот дебело црево.

Ориз. 18.6. Субтотална колпротектомија со зачувување на цекумот

Субтоталната колектомија е препознаена од некои како адекватна интервенција за рак на лево (дистална третина од попречното дебело црево, слезина "(лево) свиткување на дебелото црево и опаѓачкото дебело црево). Сепак, повеќето хирурзи вршат хемиколектомија од лева страна во овие случаи.

Ако ракот е локализиран во левата третина од попречното дебело црево и во областа на свиткување на слезината, ресекцијата се изведува во опсег од средната третина од попречното дебело црево до подвижниот дел од горната третина од сигмоидниот колон ( Сл. 18.7), со пресек на садовите на средниот дебело црево и долниот дел од мезентеричната артерија.

Ориз. 18.7. Левострана хемиколектомија

Цревото е ресецирано проксимално во областа на снабдување со крв во десната колонија артерија и дистално во средната третина од сигмоидниот колон (Слика 18.8), ова одговара на продолжена левострана хемиколектомија. Анастомозата е поставена помеѓу мобилизираниот проксимален попречен дебело црево и остатокот од сигмоидниот дебело црево.

Ориз. 18,8. Проширена левострана хемиколектомија

Ракот на опаѓачкото дебело црево во горната и средната третина овозможува лево-странична хемиколектомија (сл. 18.9) со наметнување на анастомоза помеѓу попречниот дебелото црево и сигмоидниот колон.

Ориз. 18,9 Левострана хемиколектомија

За рак на долниот дел на опаѓачкото дебело црево и кој било дел од сигмоидниот дебело црево, потребниот волумен на радикална хирургија е левострана хемиколектомија. Ресекција се изведува на ниво на границата на средната и левата третина од попречниот колон проксимално и на ниво на сигмоидоректалниот регион - дистално.

Долните мезентерични садови се пресекуваат. Враќањето на цревната неправилност се постигнува со анастомоза на попречно дебело црево со ректумот. Во овој случај, неопходно е да се дисецира целата должина на гастроинтестиналниот лигамент и да се мобилизира флексурата на црниот дроб.

Во ретки случаи, со рак на средната и долната третина од сигмоидниот дебело црево со мала големина и во отсуство на метастази во лимфните јазли лоцирани во долната мезентерична артерија, ресекција на сигмоидниот колон со пресекот на сигмоидниот и горниот ректален артерии е можно, но со зачувување на растечката гранка на долната мезентерична артерија и вена.

Континуитетот на цревата се обновува со анастомоза помеѓу опаѓачкиот и ректумот. Во сите други случаи, треба да се претпочита целосна левострана хемиколектомија со задолжително отстранување на лимфните јазли во коренот на долната мезентерична артерија.

Кај ракот на дисталната третина од сигмоидниот колон, варијантата на нејзината ресекција, во која сигмоидните ректални артерии се сечат на местото на потекло од долната мезентерична артерија, а се чува горната ректална артерија, не треба да се користи, бидејќи не ги исполнува условите за абластика.

Во овие случаи, ресекцијата на сигмоидниот колон треба да се изврши според методот на С.А. Холдин (1977). Во овој случај, долната мезентерична артерија се вкрстува на местото каде што левата колонска артерија ја напушта. Се отстранува целиот мезентериум на сигмоидниот колон со садовите и лимфните јазли.

Цревата се ресецира во дистална насока на растојание од најмалку 5 см од работ на туморот, и во проксимална насока - најмалку на растојание од 8-10 см од туморот. Анастомоза се формира во малата карлица. Кај постари и изнемоштени пациенти, со технички тешкотии при наметнување на анастомоза, операцијата треба да се заврши според методот на Хартман, кога проксималниот сегмент на цревата се изведува до предниот абдоминален wallид во форма на колостомија, и дисталниот е цврсто зашиен.

Ако долната третина од сигмоидниот колон е зафатена во голема мера со преминот кон ректумот, треба да се примени абдоминално-анална ресекција на сигмоидот и ректумот со спуштање на преостанатиот дел од сигмоидниот колон, кранијалниот сфинктер (Сл. . 18.10).

Ориз. 18.10. Обемот на операција за рак на дисталниот дел на сигмоидниот колон

Во случај на повеќекратни примарни синеронични ракови на дебелото црево, изборот на методот и обемот на радикалната хирургија е тешка задача. Се вршат различни операции во зависност од локацијата на туморот. Со повеќекратни синхрони тумори во десната половина на дебелото црево, треба да се изврши едностепена продолжена десна страна хемиколектомија. Со лево-странична локализација на повеќе тумори, лево-страничната хемиколектомија исто така се изведува во повеќе проширен волумен отколку кај осамениот рак.

Повеќекратниот примарен карцином на дебелото црево со локализација во десната и левата половина, како и ракот во позадина на тотална полипоза се индикации за целосна колектомија со отстранување на ректумот и спуштање низ аналниот сфинктер на цекумот и дел од растечкиот дебело црево, или, како екстремна опција, целосна колектомија со наметнување на илеостомија.

Ако ракот на еден или друг дел од дебелото црево се шири на соседните органи и ткива во отсуство на далечни метастази, тогаш е индицирана комбинирана операција. Се изведува целосно или делумно отстранување на погодените органи и ткива, заедно со ресекција на еден или друг дел од дебелото црево. Може да се отстрани дел од тенкото црево, слезината, ресекција на црниот дроб, стомакот, ексцизија на предниот абдоминален wallид, итн. Повнимателно, треба да одлучите за отстранување на бубрегот.

Со ослабена состојба на пациентот, старост, комбинираните операции треба да се напуштат. Исто така, неопходно е да се воздржите од операција кога туморот прераснува во големи садови: портална или инфериорна шуплива вена, аорта, заеднички илијачни артерии и вени.

Едностепени операции со примарна реставрација на интестиналниот континуитет со наметнување на празнење цревна фистула

Разликата помеѓу овие операции од претходната група е дека истовремено со ресекција на цревата, се наметнува испуштање фистула. Значи, по хемиколектомија од десна страна, можно е да се наметне фистула на илеумот според Витцел или да се спроведе суспендирана илеостома според методот на С.С. Јудин.

Имаше предлози за наметнување на фистула по должината на линијата на анастомоза или на трупецот на анастомозираниот илеум. Во моментов, овие операции ја загубија својата важност и практично не се користат при рак на десната половина на дебелото црево.

Правилно применетата илеотрансверзна анастомоза брзо започнува да врши функција за евакуација. Покрај тоа, постои добро докажан метод за назогастроинтестинална дренажа според Вангенштајн. Празнењето на дебелото црево исто така може значително да се подобри со прекумерно истегнување на аналниот сфинктер.

Почесто, фистулите за истовар се користат по едностепена ресекција за рак на левата половина на дебелото црево. Во најмал сомнеж за веродостојноста на снабдувањето со крв и конци на анастомоза, се препорачува операцијата да заврши со наметнување на фистула за празнење. Оваа фистула може да се примени на кој било дел од попречно дебело црево проксимално на анастомозата, како и на cecum. Во моментов, повеќето хирурзи ретко ги користат овие фистули. Особено, ова се однесува на наметнување на цекостомија, која, според мислењето на многумина, не е способна соодветно да ги олесни цревата.

Две фази ресекции на дебелото црево со надворешна диверзија на цревната содржина се предложени за спречување на постоперативен перитонитис. Нејзината опасност е особено голема ако операцијата се преземе за комплицирани форми на рак на дебелото црево. За прв пат, основаноста на принципот на двоминутни операции беше формулирана од Ј. Микулич. Подоцна, беа предложени различни модификации на овие операции (Греков И.И., 1928; Хартман Н., 1922; Ранкин Ф.В., 1930; Лахеј, 1939, 1946).

Операција И.И. Греков (1928) ги комбинира принципите на надворешно и внатрешно пренасочување на цревната содржина. По мобилизација на делот од цревата погодена од туморот и шиење на перитонеалниот лист и мезентериумот, се применува странична анастомоза помеѓу аддукторните и испуштачките делови на цревата. Во случај на симптоми на интестинална опструкција проксимално на туморот, цревото се отвора и ја истовара наметнатата анастомоза.

Во отсуство на опструкција, по 2-4 дена, може да се изврши ресекција на делот од цревата со тумор. Откако ќе го отсечете, краевите на цревата се шијат и постепено, како што заздравува раната, постепено се влечат во абдоминалниот ид. Оваа операција сега ретко се користи за тумори на сигмоидниот колон, комплицирани со опструкција, некроза, перфорација.

За рак на десната половина на цревата, Лахеј (1946) предложил своја измена на операцијата. Попречниот дебело црево и дел од илеумот се вадат во раната и се шијат со шиење со катгут. Линијата за шиење е завиткана во оментум и се шие во абдоминалниот ид. Во илеумот се вметнува дренажна цевка за празнење. По 4-5 дена, специјално левиот дел од илеумот е отсечен. Септумот помеѓу илеумот и дебелото црево е поделен со помош на ентеротриб. По неколку месеци, фистулата се елиминира со ексцизија и шиење на рабовите на цревата.

Друго подобрување на операцијата во две фази беше предложено во 1942 година од Ф.В. Ранкин. Прво, сегментот на цревата погодено од туморот се отстранува од абдоминалната празнина и се применува стегач и за проксималниот и за дисталниот сегмент на цревата лоцирани паралелно од туморот. Повлечената јамка е отсечена. Стегачот се остава да делува неколку дена. Потоа поттикнувањето е смачкано со стегач. Фистулата е затворена во втората фаза.

Пораспространета од опишаните е операцијата на Х. Хартман (1922). Зафаќа средна позиција помеѓу едностепени и двостепени интервенции со надворешно пренасочување на цревната содржина. Операцијата е предложена за третман на рак на сигмоиден колон и ректосигмоиден регион. Нејзината предност е што ресекцијата на туморот погодена област на цревата се изведува во согласност со онколошките принципи опишани погоре.

Операцијата не завршува со наметнување на анастомоза, туку со цврсто шиење на дисталниот пресек и негово изнесување во форма на проксимална колостомија. Реставрацијата на интестиналниот континуитет воопшто не може да се изврши или се изведува по одредено време, кога состојбата на пациентот се подобрува и постои доверба во отсуство на повторување на туморот или метастази.

Употребата на операцијата Хартман е оправдана кај изнемоштени постари и сенилни пациенти, со компликации како што се интестинална опструкција, перфорација или воспаление со развој на перитонитис. Во овој случај, туморот е радикално отстранет, се создаваат услови за надворешно пренасочување на цревната содржина и се израмнуваат опасностите поврзани со наметнување на анастомоза.

Сериозен недостаток на оваа операција е намалување на квалитетот на животот и можни компликации поради постоење на колостомија. Реставрацијата на цревниот континуитет бара повторена лапаротомија и, често, е поврзана со одредени технички тешкотии при мобилизирање на делови од цревата за анастомоза и нејзино наметнување.

Сепак, реконструктивните и реставративните операции кај пациенти со колостомија по операции во две фази се прикажани и ефикасни кај повеќето пациенти. Тие ви дозволуваат да ја вратите функцијата на дебелото црево, да го подобрите квалитетот на животот и да го вратите работниот капацитет и да обезбедите физичка и социјална рехабилитација.

Препорачливо е да се врати цревниот континуитет со должина на составениот дел од повеќе од 10 см со интраперитонеални колоректални анастомози. Ако должината е помала од 10 см и е зачуван аналниот сфинктер, треба да се препорачаат екстраперитонеални колоректални и колоанални анастомози со спуштање на дебелото црево по страничниот wallид на карлицата без да се мобилизира остатокот од ректумот.

Двостепените ресекции со надворешна диверзија на цревната содржина во третманот на пациенти со некомплицирани форми на рак на дебелото црево сега ретко се користат. Нивната изводливост и ефективност во комплицирани форми ќе бидат оценети во следниот дел.

Двостепена ресекција на дебелото црево со внатрешна пренасочување на цревната содржина

Двостепената ресекција на дебелото црево со внатрешна пренасочување на цревната содржина може да се користи за секоја локализација на рак комплицирана со интестинална опструкција или параканкротично воспаление. Првата фаза од овие операции е да се изврши меѓуинтестинална анастомоза заобиколувајќи ја областа погодена од туморот. Втората фаза вклучува отстранување на туморот. За прв пат оваа идеја ја реализираше Х. Хокенег (1895).

Двостепената ресекција за рак на десната половина се состои од прелиминарна илеотрансверзна анастомоза со еднострано или билатерално исклучување (Слика 18.11).

Ориз. 18.11. Двостепени операции за рак на десната половина на дебелото црево. Фаза I: наметнување на прелиминарна илеотрансверзна анастомоза во различни опции (а) со еднострана (б) или билатерална (в) исклучување

По елиминација на интестинална опструкција за две до три недели, се изведува десна страна хемиколектомија (слика 18.12). Најчести се вообичаената илеотрансверзна анастомоза или еднострано исклучување. Билатералната исклученост поради сложеноста и присуството на надворешна фистула речиси никогаш не се користи.

Ориз. 18.12. Опции за хемиколектомија од десна страна

Тристепени операции со прелиминарна надворешна пренасочување на цревната содржина

Највообичаен тип на овие интервенции е операцијата Зејдлер-Шлофер. Во исто време, треба да се разјасни дека авторите, по кои е именувана операцијата, предложиле две различни, иако слични по концепт, опции.

Шлофер (1903) предложи во првата фаза да се изврши лапаротомија кај рак на левата половина на дебелото црево, во која се разјаснува можноста за радикална операција во иднина и се применува надворешна фистула на сигмоиден или попречен дебело црево.

Во втората фаза, погодената област е ресецирана со обновување на интестиналниот континуитет со помош на анастомоза, а во третата фаза, колостомијата е елиминирана. Г.Ф. Зејдлер (1897) ја предложи првата фаза за наметнување на фистула за истовар на цекумот (цекостомија), втората - за ресекција на дебелото црево, а третата - за затворање на фистулата.

Неодамна, повеќето хирурзи ја оспорија можноста за добро движење на дебелото црево со помош на цекостомија. Покрај тоа, недостатокот е многустепената операција.Сепак, кај голем број пациенти со рак на левата половина на дебелото црево, продолжувајќи со компликации, оваа операција може да биде корисна.

Кај ракот на илеоцекалниот агол, комплициран со интестинална опструкција, А.М. Ганичкин предложи оригинална тристепена операција. Првата фаза е наметнување илеостомија со двојна цевка на растојание од 20-25 см од илеоцекалниот агол. Втората фаза се состои од десна страна хемиколектомија, а третата фаза вклучува спроведување на клеотрансверзна анастомоза.

Јаитски Н.А., Седов В.М.

16357 0

Кај ракот на дебелото црево, обемот на ресекција, во зависност од локацијата на туморот, се движи од дистална ресекција на сигмоиден колон до колектомија, т.е. отстранување на целиот дебело црево. Најчесто, се изведува дистална ресекција на сигмоиден колон, сегментална ресекција на сигмоиден колон, лево-странична хемиколектомија, ресекција на попречно дебело црево, десно-странична хемиколектомија (сл. 1), субтотална ресекција на дебелото црево. Овие операции се разликуваат едни од други во обемот на ресекција на дебелото црево, анатомијата на садовите се пресекуваат и, соодветно, се отстранува областа на лимфогена метастаза.

Ориз. 1. Шема за ресекција на дебелото црево кај рак со различна локализација: а - ресекција на сигмоиден колон; б - левострана хемиколектомија; в - десна страна хемиколектомија; г - ресекција на попречно дебело црево.

Дистална сигмоидна ресекцијасе состои во ресекција на дисталните две третини од сигмоидниот колон и горната третина од ректумот со лигатура на сигмоидниот и горниот ректален сад. Реставрацијата на дебелото црево се изведува со формирање на сигмоидоректална анастомоза.

Сегментална ресекција на сигмоиден колон- ресекција на средниот дел на сигмоидниот колон со лигатура на сигмоидните садови и формирање на анастомоза.

Левострана хемиколектомијапредвидува отстранување на левата половина на дебелото црево (сигмоидна, опаѓачка и дистална половина на попречниот дебело црево) со лигатура и пресек на долните мезентерични садови и формирање на трансверзоректална анастомоза.

Попречна ресекција на дебелото цревовклучува лигатура и пресекување на средната колика артерија во неговата база и формирање на анастомоза.

Десна страна хемиколектомијасе состои во отстранување на цекумот со дисталниот дел на илеумот (10-15 см), асцендентниот дебело црево и проксималната третина од попречниот дебело црево со лигатура и пресек на илео-дебелото црево садови, десна дебелина артерија и десна гранка на средна артерија на дебелото црево. Враќањето на цревниот континуитет се изведува со формирање на илеотрансверзна анастомоза.

Субтотална ресекција на дебелото црево- отстранување на целиот дебело црево, со исклучок на најдалечниот дел од сигмоидниот колон, со формирање на илеосигмоидна анастомоза. Во овој случај, се преминуваат сите главни садови што го снабдуваат дебелото црево.

Ако се зафатени лимфните јазли, треба да се изврши продолжен волумен на ресекција. Значи, за рак на сигмоиден колон на која било локализација во овие случаи, индицирана е лево-странична хемиколектомија со лигатура на долните мезентерични артерии и вени и формирање на трансверзоректална анастомоза. Кај ракот на опаѓачкиот дел или левиот свиок, се прикажува дистална субтотална ресекција на дебелото црево со лигатура на трупот не само на долните мезентерични садови, туку и на средната дебелина на дебелото црево со понатамошно формирање на асндоректална анастомоза.

Во истата ситуација, но со локализација на туморот од десна страна, индицирана е проксимална субтотална ресекција на дебелото црево со лигатура на артериите на илео-дебелото црево, десниот и дебелото црево и формирање на илеозигмоидна анастомоза. Кога туморот е локализиран во средната третина од попречното дебело црево и се присутни лимфогени метастази, волуменот на ресекција треба да се движи од субтотална ресекција до колектомија со илеоректална анастомоза. Ако туморот се наоѓа во десната или левата свиткување на дебелото црево, соодветно се изведува типична десна или лева хемиколектомија. Ако се зафатени лимфните јазли, индицирана е проксимална или дистална субтотална ресекција на дебелото црево, соодветно.

Кога туморот на дебелото црево прераснува во соседни органи (мочен меур, тенкото црево, стомакот, итн.), Треба да се користат комбинирани операции. Современата техника на операција, особеностите на анестезија и интензивна нега овозможуваат истовремена ресекција на кој било орган на абдоминалната празнина и ретроперитонеален простор. Употребата на интраоперативен ултразвук помага подобро да се разликува вистинскиот раст на туморот од перифокалното воспаление на соседните органи.

Во последниве години, заедно со ресекција на цревата, се повеќе се користи отстранување на далечни метастази, особено ресекции на црниот дроб со различен волумен и техника (т.н. целосна цито-редукција). Исто така, треба да се користат палијативни ресекции (нецелосна цито -редукција) во отсуство на контраиндикации, обидувајќи се да избегнат симптоматска операција (колостомија или бајпас анастомози) ако е можно.

Ресекциите на дебелото црево треба да се завршат со формирање на анастомоза со обновување на природниот интестинален премин. Ова е можно ако се исполнети следниве услови: добра подготовка на цревата, добро снабдување со крв во анастомозираните делови, недостаток на напнатост во цревата во областа на предложената анастомоза.

При формирање на анастомоза, најраспространето беше дворедната прекината шиење со атрауматска игла. Исто така, можно е да се користат и други опции: механичка шиење, механичка шиење изработена од материјал што се апсорбира или метал со меморија во форма, рачна шиење со еден ред, итн. Доколку нема доверба во сигурноста на анастомозата на дебелото црево, треба да се направи проксимална колостомија да се формира.

Во случај на компликации на туморот за време на итни операции на неподготвено црево, предност треба да се даде на повеќестепен третман. Во првата фаза, препорачливо е не само да се отстранат компликациите што се појавија, туку и да се отстрани самиот тумор, во втората - да се врати природниот интестинален премин. Ваквите методи на хируршки третман вклучуваат операција фон Микулич-Радецки со формирање двојна цевка и операција Хартман-формирање на колостомија со една цевка и цврсто шиење на дисталниот дел од дебелото црево. Реставрацијата на природниот цревен саѓи се изведува по 2-6 месеци за да се нормализира состојбата на пациентот.

Савелиев В.С.

Хируршки заболувања

Често, болестите на дебелото црево се придружени со компликации кои бараат хируршки третман. Терминот "ресекција" се однесува на ексцизија на погодената област на цревата, во овој случај попречно дебело црево. Ваквите операции во клиниката ГМС ги изведуваат искусни хирурзи со долгогодишно искуство во областа на абдоминална хирургија.

Ресекција на попречно дебело црево може да се изврши и лапаротомично (отворено) и лапароскопски. Во нашата клиника, повеќето од овие интервенции се изведуваат со употреба на ендоскопска и лапароскопска опрема, што ги обезбедува следниве предности:

• максимална точност на интервенцијата;
• ниска траума на органи и ткива;
• синдром на слаба болка;
• минимален ризик од постоперативни компликации;
• брза реставрација на целосната функционалност на дигестивниот тракт;
• намалување на периодот на рехабилитација;
• минимален престој во болница.

Со повеќекратни лезии, екстензивна траума на дебелото црево, перитонитис, раширен процес на тумор, операцијата се изведува со отворен пристап, во најштедлив режим.

Зошто треба да се оперирате

Сите патолошки состојби на попречниот дебело црево, придружени со оштетување на ткивото или промени во структурата на клетките на органите, бараат хируршки третман. Цревна опструкција, дивертикули, тумори - таквите патологии не исчезнуваат сами од себе и конзервативната терапија или народните лекови не се помагачи во овие случаи. Без хируршка интервенција, овие состојби се полни со опасни компликации, до смрт.

При изведување на вакви операции, нашите хирурзи користат модерна лапароскопска опрема, најнови електрокоагулатори, степлери, висококвалитетни потрошни материјали и материјали за шиење. Алгоритмот за работа се развива индивидуално во секој клинички случај.

Трошоци за попречна ресекција на дебелото црево

Цените наведени во ценовникот може да се разликуваат од вистинските. Ве молиме проверете ги вистинските трошоци со јавување на +7 495 104 8605 (деноноќно) или во клиниката ГМС болница на адреса: Москва, ул. Каланчевска, 45.

Име	Заедничка цена	Цена со попуст 30%
	600.000 рубли	420.000 рубли

Ценовникот не е јавна понуда. Услугите се даваат само врз основа на потпишан договор.

Нашата клиника прифаќа пластични картички MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

Назначување Со задоволство ќе одговориме
некакви прашања Координатор Оксана

Кои индикации за лекување

Операцијата за ресекција на попречно дебело црево е индицирана за:

• присуство на формирање на тумор;
• механичка интестинална опструкција од која било етиологија;
• ртење на стомачен тумор во цревата;

• интусусцепција (влез на еден дел од цревата во друг);
• разни повреди на дебелото црево;
• цревна некроза и други патолошки процеси локализирани во попречниот колон (колитис, дивертикули).

Количината на хируршка интервенција зависи од фазата на болеста, распространетоста на патолошкиот процес и други фактори.

Подготовка, дијагностика

Сеопфатен дијагностички предоперативен преглед вклучува:

• лабораториски тестови, вклучувајќи тестови на крвта за тумор маркери, за да се процени општата здравствена состојба и отсуството на контраиндикации за операција;
• инструментални студии за да се утврди локализацијата на патолошката област на цревата и да се процени состојбата на блиските органи (колоноскопија со биопсија, ултразвук на абдоминалната празнина, иригоскопија, КТ, МРИ, итн.);
• консултација со хирург и сродни специјалисти - анестезиолог, кардиолог, проктолог, гастроентеролог, терапевт.

Може да поминете предоперативен преглед на клиниката ГМС за само еден ден.

Избор на хируршка интервенцијазависи од многу фактори, од кои најважни се општата состојба на пациентот, локализацијата на туморот, неговата големина и присуството на компликации (интестинална опструкција, воспаление, перфорација, итн.). Операциите за рак на дебелото црево се поделени на радикални и палијативни. Првиот се состои во отстранување на сегментот на цревата што го носи туморот во здравите ткива заедно со мезентериумот и лимфните јазли. Вторите се изведуваат во случај на незаменлив рак на дебелото црево и се состојат во наметнување на бајпас анастомоза или создавање фекална фистула и вештачки анус. Рационалниот пристап е важен елемент на хируршката процедура.

Средна (долната средна линија) лапаротомијанајчесто се изведува за рак на попречно дебело црево, сигмоиден и ректосигмоиден колон, како и во случаи кога локализацијата на туморот не е точно утврдена или има компликации (перитонитис, интестинална опструкција). Туморите на десниот и левиот дебело црево се изложени со пар ректален или трансректален засек. Конечниот суд за природата на операцијата може да се донесе само по темелна ревизија на абдоминалните органи.

При одлучувањето за ликот операцииобично постапуваат според следниве принципи. Во некомплициран карцином на слепи и растечки црева, хепатален агол и десна половина на попречно дебело црево, се изведува десна страна хемиколектомија со наметнување на илеотрансверзна анастомоза од крај до страна или од страна на страна. Во овој случај, слепиот, растечки, хепатален агол, десната половина од попречниот дебелото црево и мал дел од илеумот треба да се ресецираат во еден блок со мезентериумот, а. илеоколика, а. колика, декстра, десна гранка a. колика медиум и голем печат за масло. Кај ракот на средната третина од попречниот колон, сегментална ресекција се изведува со анастомоза на коњите до крај или од страна на страна заедно со поголемиот оментум и а. колика медиуми.

Со рак на левата половина попречно дебело црево, спленичен агол. опаѓачките и проксималните делови на сигмоидниот дебело црево покажуваат левострана хемнолектомија. Левата половина од попречното дебело црево, опаѓачкиот и поголемиот дел од сигмоидот со вклучување на мезентериумот во препаратот е предмет на мобилизација и отстранување. колика синистра. Операцијата завршува со наметнување на трансверзосигмо- или трансвсрзоректоанастомоза од крај до крај. Кај ракот на средната третина од сигмоидниот колон, дел се ресецира со крај-до-крај анастомоза. Тумор на рак на дисталниот сигмоиден лумбален регион. ректосигмоидниот агол и горниот ампуларен ректум се ресецираат со наметнување на сигмоидоректоанастомоза од крај до крај (долна предна ресекција).

Тактика на хирург со комплициран рак на дебелото цревоима свои карактеристики. Со тумор што влијае на слепите, растечките црева и хепаталниот агол, поради присуството на течна содржина, почестата егзофитна природа на туморот и големиот дијаметар на цревата, ретко се развива целосна интестинална опструкција. Поради оваа причина, на мнозинството пациенти со делумна опструкција и отстранлив тумор им се прикажува десна страна хемнолектомија. Ситуацијата е нешто поинаква со ракот на левата половина на дебелото црево, комплициран со интестинална опструкција.

Во овие услови истовремена ресекција на туморе поврзан со многу висок ризик поради честа инсуфициенција на анастомотски конци и перитонитис, кој се развива како резултат на тешки патолошки промени во аддукторската јамка на дебелото црево (над туморот) и неговото прелевање со цревна содржина со екстремно вирулентна бактерија флора. Во такви случаи, поцелисходно е да се користат две или многу поретко, тродимензионални операции. Прво, по испитување на туморот и воспоставување оперативност, се ресецира со шиење на дисталниот крај и отстранување на проксималниот во форма на анус со една цевка или наметнување на вештачки анус со двојна цевка. Вториот ЕГАП - реставрација на интестиналниот континуитет - се изведува по подобрување на состојбата на пациентот (по 2-6 месеци).

Со перфорација на канцероген тумордебелото црево, ако дозволува состојбата на пациентот, се ресецира со наметнување на анус со еден или двоен цевката. Третманот на перитонитис се изведува според општо прифатениот метод. Кај тешки и изнемоштени пациенти, тие се ограничени на шиење на перфорираната дупка со широка дренажа на абдоминалната празнина и создавање на проксимална колостома за истовар.

Ако за време на лапаротомијасе открива занемарен тумор на дебелото црево кој расте во други органи, или тумор со далечни метастази, се изведуваат палијативни операции. Во повеќето случаи, тие се споени за да се елиминира или спречи интестинална опструкција. Ако пациентот е во задоволителна состојба, ако туморот е отстранлив, но има далечни метастази, во некои случаи може да се изврши палијативна ресекција. Да се ​​ослободиме од пациентот од туморот, кој служи како главен фокус на интоксикација и инфекција, честопати има позитивен ефект врз текот на болеста, иако тоа не влијае значително на очекуваниот животен век.

Со неповратни тумори на десната половинадебелото црево даде предност на наметнување на бајпас илеотрансверзна анастомоза. Во случај на неоперативни тумори на слезинскиот агол и опаѓачко црево, создавањето на бајпас трансверсосигмоанастомоза е оправдано. Вклучувањето на туморот во дисталниот дебелото црево може да бара проксимална колостома, неприроден анус со една или двојна цевка.

Прогноза за рак на дебелото цревосериозно. Петгодишната стапка на преживување за тумор што не ги напаѓа сите слоеви на цревниот wallид во отсуство на метастази е 81%, во присуство на метастази во лимфните јазли - 32%.

Сите материјали на страницата се подготвени од специјалисти во областа на хирургија, анатомија и специјализирани дисциплини.
Сите препораки се индикативни и не можат да се применат без консултација со вашиот лекар.

Хемиколектомија- Ова е операција за отстранување на десната или левата половина од дебелото црево.Ова е најчестата операција за рак на дебелото црево. Покрај онколошките индикации, хемиколектомијата може да се направи и за други болести: улцеративен колитис со крварење, Кронова болест, раширена полипоза, дивертикулоза со компликации, интестинална опструкција.

Кога патолошкиот фокус е локализиран во терминалниот илеум, во цекумот, во растечкото дебело црево, во десната половина на попречниот дебело црево, десна страна хемиколектомија.

Кога патологијата се наоѓа во левиот сегмент на попречниот дебело црево, во опаѓачкиот дел на дебелото црево, во горниот дел на сигмоидниот колон, лево-страна хемиколектомија.

Зошто точно половина од цревата се отстрануваат?

Зошто, дури и со мал малиген тумор лоциран далеку од средната линија на дебелото црево, вообичаено е да се отстрани целата половина од цревата? Зошто не е доволно да се ресецира само местото на туморот?

Постојат неколку причини за ова:

Прелиминарна подготовка за операција

Хемиколектомијата за рак на дебелото црево се однесува на радикални операции извршени од здравствени причини. Не се препорачува за пациенти со повеќекратни далечни метастази. Апсолутни контраиндикации се исто така:

1. Општа сериозна состојба.
2. Декомпензација на срцева слабост.
3. Тешка форма на дијабетес мелитус со повеќе компликации.
4. Бубрежно и хепатално оштетување.
5. Акутна инфективна болест.

Во подготовка за операцијата, одреден опсег на испитувањеЈас сум:

• Општи и биохемиски тестови на крвта.
• Анализа на урина.
• Проучување на системот за коагулација.
• Студија за електролитна рамнотежа.
• Маркери на заразни болести (ХИВ, хепатитис, сифилис).
• Х-зраци на градите.
• Ултразвук или КТ скен на абдоминалните органи.
• Испитување на терапевт и специјалисти во оваа област во присуство на хронична болест.

Анемија, исцрпеност, нарушен метаболизам на вода-сол често ја придружуваат онкопатологијата. Сепак, овие состојби не се контраиндикација за хемиколектомија. Може да се коригираат за време на предоперативната подготовка. Ова донекаде ќе ја одложи операцијата, но ќе ви овозможи да пристапите со минимален ризик од постоперативни компликации.

Таквите пациенти може да се трансфузираат со крв или еритроцитна маса во случај на анемија, трансфузија на солени раствори во случај на електролитна нерамнотежа, плазма и аминокиселински раствори во случај на осиромашување и хипоалбуминемија. Метаболички лекови се пропишани и за подобрување на метаболичките процеси во ткивата.

Ако има знаци на повреда на срцевата активност, третманот се спроведува за подобрување на хемодинамиката (срцеви гликозиди се пропишани за срцева слабост, антиаритмични лекови за корекција на аритмии, антихипертензивни лекови за нормализирање на крвниот притисок).

Пациентите со дијабетес мелитус се испитуваат од ендокринолог, се избираат шеми за инсулинска терапија што се најпогодни за корекција на нивото на шеќер во постоперативниот период.

Исто така, потребен е максимален можен надомест за респираторна инсуфициенција кај пациенти со ХОББ. Препорачливо е да се откажете од пушење.

Мажите со аденом на простата ги испитува уролог.

Ако имате проширени вени или имате историја на тромбофлебитис, еластично преврзување на екстремитетите е неопходно пред операцијата.

Исхраната на пациентите пред хемиколектомија треба да биде целосна и да се состои од храна која содржи лесно сварливи протеини и витамини (варено месо, пире од супа, урда, јајца, пире од овошје и зеленчук, сокови). Храната богата со растителни влакна (суров зеленчук и овошје, мешунки, кафеав леб, ореви) не е дозволена.

Потребна е и психолошка подготовка, на пациентот му се објаснуваат суштината на операцијата, можните компликации, правилата на однесување во постоперативниот период. Пациентот, исто така, треба да практикува испраќање на неговите физиолошки потреби во лежечка положба.

Во пресрет на операцијата

Многу важна точка во подготовката на какви било операции на цревата е да ја исчистите од содржината во пресрет на операцијата, како и да ги потиснете патогените микроби.

Различни клиники користат различни предоперативни режими за подготовка на дебелото црево. Обично, два дена пред закажаната операција, солен лаксатив (раствор на магнезиум сулфат) се пропишува неколку пати на ден, само течна храна, навечер - клизма за чистење.

На ден пред операцијата, дозволен е само лесен појадок, солен лаксатив 2 пати или цревна лаважа. Lavage е помодерен метод за чистење на дебелото црево, доста ефикасен и удобен. Нејзината суштина лежи во земање 3-4 литри специјално избалансирано осмотско решение во пресрет на операцијата. Основата за решението е такви лекови како Макрогол, Фортранс, Колите, Голител. Достапни се во вреќи реконструирани со вода.

Покрај тоа, во пресрет на операцијата, на пациентот му се дава еднаш или неколку пати на ден антибиотик кој не се апсорбира за да ја потисне цревната микрофлора - неомицин, канамицин, еритромицин.

Некои клиники практикуваат интравенска администрација на антибиотик 1 час пред операцијата (цефокситин или метронидазол).

Не јадете или пијте на денот на операцијата.

Напредок во работењето

Операцијата за хемиколектомија се изведува под општа анестезија. Обично ова е интубациона анестезија со употреба на мускулни релаксанти.

1. Дел.Се изведува засек од средна линија или страничен параректален засек од десно или лево. Засекот треба да обезбеди максимален пристап до местото на хирургија и, ако е можно, да не ја попречува функцијата на абдоминалниот печат.

2. Ревизија на абдоминалната празнина.Се одредуваат оперативноста, присуството на друга патологија во абдоминалната празнина, присуството на метастази, обемот на ресекција.

3. Мобилизација на цревата.

Со десна страна хемиколектомијадел од илеумот (долг 10-15 см), слепите, растечки дебели црева и попречно дебело црево (неговата десна половина) се мобилизирани. Мобилизирање на цревата подразбира исклучување од снабдувањето со крв со лигирање на садовите и давање подвижност со сечење на мезентериумот и грубо одвојување од ретроперитонеалното ткиво на места кои не се покриени со перитонеумот.

на сликата лево: хемиколектомија од десна страна, на десната слика: хемиколектомија од лева страна

Со левострана хемиколектомијаслична операција се изведува со попречно дебело црево, опаѓачко дебело црево и сигмоиден колон. Десниот интестинално-френичен лигамент е исто така пресечен за непречено спуштање на десната половина на дебелото црево и создавање анастомоза.

4. Директно ресекција.На попречно дебело црево се нанесуваат две стеги, меѓу кои се пресекува цревото. Ресецираниот дел од дебелото црево се отстранува во раната и се отстранува како единствен блок со мезентериумот, дел од поголемиот оментум, ретроперитонеално ткиво и регионални лимфни јазли. Пресечените краеви на цревата се третираат со антисептик.

5. Создавање анастомоза.Во десна страна на хемиколектомија, анастомоза од страна на страна или од крај до страна се применува помеѓу илеумот и попречниот дебелото црево. Кога се отстранува левата половина од цревата, се прави анастомоза од крај до крај помеѓу попречното дебело црево и сигмоидниот колон. Во исто време, цревните wallsидови се зашиени со шиење со два реда или три ред или со специјален апарат за спојување.

6. На местото на анастомозата е инсталирана дренажа. Раната е зашиена.

Не е секогаш можно да се изврши операцијата одеднаш. Кај тешки и изнемоштени пациенти, особено за време на левострана хемиколектомија, често се применува цекостомија за истовар (вештачка фистула на сигмоиден колон) или колостомија. Ова е неопходно за да се исцеди цревната содржина кон надвор, со цел да се намали оптоварувањето на анастомозата. По заздравувањето на анастомозата, колостомијата се шие.

Во случај на рак комплициран со интестинална опструкција, се изведува тристепена операција: 1 -ва фаза - наметнување на колостомија за истовар, 2 -та фаза - хемиколектомија по подготовка, 3 -та фаза - шиење на колостомијата.

Постоперативен период

По операцијата, пациентот е на одделот за интензивна нега под постојан надзор неколку дена. Исхраната во овој период е само парентерална. Сондата се става низ носот во цревата над анастомозата, преку која се аспирира цревната содржина.

На вториот ден, на пациентот му е дозволено да стане и да оди за да спречи адхезии. Пиењето е дозволено во исто време.

Течна храна е дозволена од 3 денабез токсини - супи од зеленчук, супи, пире од супи, течен гриз. Пациентот останува на оваа диета 6-7 дена. За течноста за измет, се користат дуфалак, рицинусово масло во капсули и течен парафин.

Исхраната постепено се шири. Пациентот со поволен тек е отпуштен на 14-16-ти ден. Сепак, ограничувањата во исхраната остануваат долго време. Периодот на рана адаптација и изразени функционални нарушувања на цревата по операцијата трае до 2 месеци, периодот на целосна адаптација - до 4-6 месеци, понекогаш и до една година.

Лапароскопска хемиколектомија

Лапароскопска хемиколектомија- Ова е аналог на отворена операција, но изведена со помош на модерна ендоскопска опрема, без големи засеци во абдоминалниот ид.

Предноста на лапароскопската хирургија е тоа што продолжува со помала траума на ткивата, по што периодот на опоравување поминува побрзо. Овој метод е најпосакуван кај ослабени пациенти.

По 4-5 пункции, лапароскоп и трокар со инструменти се вметнуваат во абдоминалната празнина. Главните фази на операцијата не се разликуваат од оние со отворен метод. Со лапароскопскиот метод, конците се почести со помош на специјални степлери, кои исто така се вметнуваат преку пункции во абдоминалниот ид.

Во случај на лево-странична хемиколектомија за да се создаде анастомоза од крај до крај, еден дел од апаратот се вметнува во луменот на трупецот на дебелото црево, вториот дел се вметнува преку анусот во трупецот на сигмоидниот колон. Се создава кружна шиење, по што уредот се отстранува перианално.

Отстранетиот сегмент на цревата се отстранува од абдоминалната празнина преку засек од 3-4 см.

Понекогаш чисто лапароскопската операција не успева. Во случај на големи тумори или неможност од која било причина да се изврши анастомоза во внатрешноста на абдоминалната празнина, хирурзите го прошируваат лапароскопскиот засек, цревото се отстранува во раната и анастомозата се изведува на отворен начин. Овој метод на интервенција се смета дека е комбиниран.

Постоперативни компликации

Рани компликации:

1. Крварење.
2. Анастомотско истекување.
3. Перитонитис.
4. Цревна пареза со развој на паралитична интестинална опструкција.
5. Тромбоемболични компликации.

Доцни компликации:

• Леплива болест.
• Постоперативна хернија.
• Анастомотски чирови.
• Цикатриелен стеснување на цревата.
• Дисфункции на празнење на дебелото црево.

Бидејќи пациентите со рак честопати влегуваат во операцијата веќе ослабени, периодот на опоравување е доста тежок за нив. Честопати дополнително се комплицира со потребата за хемотерапија. Затоа, грижата и психолошката поддршка на роднините и пријателите овде е многу важна.

Во раниот период на адаптација, обично се јавува губење на телесната тежина, анемија, нарушена функција на дебелото црево (запек, дијареа или нивна наизменичност), диспептични нарушувања, манифестации на недостаток на витамин, астено-невротични нарушувања. Сепак, сите овие прекршувања може да се поправат и со не-лекови и со лекови. Тука е важен редовниот медицински надзор.

Обично, шест месеци подоцна, започнува период на стабилна адаптација: телото се прилагодува на новите дигестивни состојби, пациентот се смирува психолошки, целосно се навикнува на новата диета и диета. Има зголемување на телесната тежина, физиолошките показатели се нормализираат.

Во отсуство на далечни метастази во рок од пет години, пациентот се смета за радикално излечен.