Потребата да се препише терапија со лекови на доилки во никој случај не е ретка ситуација во нашево време. И ако со акутна болест со блага сериозност или хронична патологија во состојба на делумна ремисија, можете да се обидете да се справите без лекови, тогаш во случаи кои го загрозуваат животот или здравјето на мајката, таквата можност не се ни дискутира. Ниту еден лекар нема да остави пациент со гноен маститис и закана од сепса без антибиотска терапија или жена со прогресивен макропролактином без бромокриптин. Во такви ситуации, украинските лекари обично препорачуваат избегнување на доење. Дали оваа препорака е секогаш оправдана? Излегува дека не. Во развиените земји, каде што вештачкото хранење не се смета за достојна алтернатива на природното хранење, овој формален пристап одамна е напуштен. Европските експерти не само што дозволуваат да се зачува лактацијата, туку исто така силно препорачуваат во повеќето случаи третман со лекови за доилка. За да го направите ова, треба да ги знаете основните принципи на препишување лекови за лактација, како и да можете да го изберете оптималниот лек.
Људмила Штаккелберг (Центар за фармаковигиланца во Берлин
и фетална токсичност).
Главните извори на информации за лекарот при проценката на безбедноста на лековите пропишани за време на лактацијата се упатства за употреба на лекот, фармаколошки референтни книги, прирачници за клиничка фармакологија и терапија. Во повеќето случаи, овие информации не се доволни за да му овозможат на лекарот да даде целосна и сеопфатна консултација на пациентот за време на доењето. Затоа, во Берлинскиот центар за фармаковигиланца и ембрионска токсичност пред неколку години беше создаден кол-центар чија задача е да ги советува лекарите, но и самите трудници и доилки, за терапија со лекови. Кои прашања се најчесто од интерес за нашите пациенти?
По анализата на повиците што ги примил центарот во 2006 година (вкупно 11.286 повици), откривме дека околу 63% од прашањата се однесуваат на земање лекови за време на бременост, 35% - за време на доење, 2% - лекови кои ги земал таткото на детето. Најчесто поставуваните прашања беа за безбедноста на психотропните, антихистаминиците, антиинфламаторните, хормоналните, антибактериските и аналгетиците.
Како да се процени безбедноста на одреден лек и можноста за негова употреба за време на лактацијата? Се разбира, ова се одредува според фармакокинетските карактеристики на лекот. Покрај тоа, во овој случај, фармакокинетиката се проучува од гледна точка на трикомпонентен модел: мајка - млечна жлезда - дете.
Пред сè, се земаат предвид патиштата на внесување на лекот во телото на мајката, неговата дистрибуција, метаболизмот и излачувањето. Подеднакво важен фактор се особеностите на метаболизмот во млечната жлезда, степенот и механизмот на транзиција кон млеко (пасивно, со помош на носач, активно). Трансферот на лекови во мајчиното млеко е олеснет со следните својства: мала молекуларна тежина, низок степен на дисоцијација, алкален медиум, добра растворливост во масти, низок степен на врзување со протеини. Треба да се запомни дека во првите два до три дена по породувањето, структурата на млечните жлезди е таква што супстанциите со голема молекуларна тежина (имуноглобулини, липиди итн.) можат да навлезат и во млекото, иако тоа не претставува опасност поради малата количина на формиран колострум.
Се зема предвид и фармакокинетиката на лекот во телото на детето: орална биорасположивост, метаболизам, дистрибуција во телото на детето, можност за пенетрација низ хематохистолошки бариери, патишта на екскреција.
Оралната биорасположивост се подразбира како својство на лекот да постигне системска циркулација по орална администрација. Лековите со незначителна орална апсорпција или практично не се ресорбираат од гастроинтестиналниот тракт или се неутрализираат во црниот дроб пред да влезат во системската циркулација. Лековите со практично нула орална апсорпција се инсулин, инфликсимаб, гентамицин, омепразол, цефтриаксон, хепарин и еноксапарин.
Така, можеме да ги истакнеме главните својства на лековите со низок ризик за време на доењето:
- краток полуживот;
- неактивни или брзо излачувани метаболити;
- мала релативна доза;
- низок токсичен потенцијал;
- ниска орална биорасположивост.
Двата најкористени индикатори, релативната доза за доенчиња и односот на концентрацијата на лекот во мајчиното млеко и детската плазма, помагаат да се процени ризикот за детето за време на терапијата со лекови за мајката. Релативната доза за доенчиња се подразбира како дел од мајчината дневна доза на лекот во%, пресметана по килограм од телесната тежина на мајката, која детето ќе ја добие со целосно доење во текот на денот, врз основа на телесната тежина на детето.
Односот на концентрацијата на лекот во мајчиното млеко и плазмата на детето се користи за да се процени акумулацијата или разредувањето на лекот во млекото во споредба со плазмата на мајката.
Постојат голем број начини да се минимизира ризикот со терапија со лекови за доилка. Во некои случаи, можно е да се одложи третманот за подолго време или дури и да се одбие да се земаат лекови. Кога не е можно да се одбие препишување лекови, лекарот секако треба да избере лекови со минимална транзиција кон мајчиното млеко. За некои болести, оптимално решение може да биде промена на формата или начинот на администрација на лекот, на пример, вдишување наместо форми на таблети, итн.
Еден од најважните принципи на терапијата со лекови за време на лактацијата е паузата помеѓу хранењето за време на максималната концентрација на активната супстанција во крвната плазма и млекото на мајката. Доколку режимот на лекување дозволува, лекот треба да се зема пред најдолгиот период на спиење на детето, во повеќето случаи навечер. Кога е невозможно да се одбие третман за мајката, а ризикот од лекот за детето ги надминува придобивките од доењето, тие прибегнуваат кон привремена пауза или одбивање да го нахранат детето со мајчиното млеко.
Најголемо внимание во терапијата со лекови за доилка треба да се внимава во такви случаи: неонатален период, предвремено родени бебиња, болни деца, употреба на високи дози или долготраен третман.
Би сакал да го привлечам вашето внимание на ситуации во кои, и покрај преовладувачкото мислење за потребата да се одбие доењето, таков кардинален чекор не е неопходен. Нашето искуство покажува дека лактацијата може да се одржува со локална анестезија, хормонски контрацептиви, бромокриптин, каберголин, тетрациклини, сулфонамиди, ко-тримоксазол, глукокортикостероиди, хепарин и хепарини со ниска молекуларна тежина, орални антикоагуланси 1 mg 3 пати неделно).
Анализата на литературните податоци и статистички показатели ни овозможува да заклучиме дека лекарите имаат тенденција да ги преценуваат несаканите ефекти од терапијата со лекови врз телото на детето. Така, Ито и сор. (1993), проучувајќи го ефектот врз децата на лековите што ги користи доилка (бројот на парови дете-мајка - 838), откри дека само 11% од случаите имале благи симптоми кај дете (наспроти позадината на антибиотската терапија - „меки столици“, употреба на психотропни лекови - седативно дејство, антихистаминици - ексцитабилност итн.). Ниту едно од децата не доживеа сериозни несакани ефекти од терапијата со лекови кај мајката.
По анализата на сто референци во литературата денес за појавата на несакани ефекти кај доените бебиња при лекување на мајки, Андерсон и сор. откриле дека веројатната поврзаност на симптомите со лекот се случила во 47 случаи, а во 53 - можна. Во 3 случаи биле забележани смртни случаи, а во сите случаи биле користени психотропни лекови, а децата имале дополнителни значајни фактори на ризик. Би сакал да ви обрнам внимание на фактот дека 78 деца од сто биле под 2 месеци (63 биле новороденчиња), а само четири биле постари од 6 месеци.
Една од смртните случаи на дете по терапија со лекови на мајката беше опишана од Корен и сор. (Лансет, 2006). По анестетичка терапија во врска со епизиотомија (парацетамол 1000 mg 2 пати на ден + 60 mg кодеин 2 пати на ден), мајката била во состојба на сомноленција. Од 2-ри ден дозата на лековите е преполовена, но кај детето почнало да се забележува слабеење на рефлексот на цицање, а од 7-ми ден - летаргија. На 12-ти ден е забележано сивило на кожата, а на 13-ти е констатирана смрт на детето. По смртта, беше утврдена концентрацијата во крвта и млекото на морфино-активниот метаболит на кодеин, што беше 70 и 87 ng / ml, соодветно. Кај детето и мајката беше воспоставен семеен полиморфизам на ензимот CYP2D6, проследен со развој на интензивен ултрабрз метаболизам на кодеин во морфин.
Најпроблематична група на лекови кои се користат за лактација се психотропните лекови. Сепак, под строг медицински надзор, лактацијата може да се зачува кај многу невропсихијатриски заболувања. Врз основа на нашето искуство, габапентин, валпроат, леветирацетам и вигабатрин се најбезбедните антиепилептични лекови за дете.
Ние веруваме дека доилка може да зема антидепресиви доколку е потребно. Многу трициклични антидепресиви и селективни инхибитори на повторно земање на серотонин (SSRIs) имаат ниска релативна доза (со исклучок на доксепин и флуоксетин, кои не треба да се земаат за време на лактација).
Податоците што ги акумулиравме ни овозможуваат да заклучиме дека фенотијазините, клозапин, рисперидон, кветиапин, оланзапин може да се користат како монотерапија од антипсихотици. Хранењето на бебето со мајчино млеко додека зема литиумски препарати може да го дозволи мајката само ако родителите инсистираат, бидејќи литиумот има долг полуживот (17-24 часа, до 96 часа кај новороденчињата), мала молекуларна тежина, нула врзување. до плазма протеините и 100% орална биорасположивост. Во овој случај, неопходно е постојано медицинско следење и редовно одредување на концентрацијата на литиум во плазмата на детето.
Кога се препишуваат бензодиазепини, треба да се изберат лекови со краток полуживот и да се користат во мали дози за кратко време. Најповолни својства поседуваат лекови како што се оксазепам (ниска растворливост во масти, релативна доза помала од 1%) и лорметазепам (релативна доза 0,04%, степен на врзување за плазма протеините 88%, неактивен метаболит).
При препишување антиепилептици и антипсихотици за време на лактацијата, треба да се имаат предвид неколку основни правила. Обично, монотерапијата со овие лекови добро се поднесува од децата. Во случај на комбинирана терапија, мора да се следи строго индивидуален пристап со постојано следење на состојбата на детето. Неопходно е да се предупреди мајката дека доколку се појават најмали симптоми, неопходно е да се консултира лекар и, доколку е можно, да се утврди концентрацијата на активната супстанција во крвниот серум на детето.
Покрај комбинираната терапија со психотропни лекови, доста е проблематично да се препишуваат лекови за време на лактацијата како што се цитостатици, радионуклиди и контрастни агенси што содржат јод, како и употреба на антисептици што содржат јод на голема површина на телото. Во секој случај, одлуката се носи поединечно, во многу случаи може да биде неопходно привремено или трајно да се прекине доењето.
Важно е лекарот да знае кои лекови од најчесто препишуваните групи на лекови треба да ги избере при лекување на доилка. Од нестероидните антиинфламаторни лекови може да се користат ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак, мефенаминска киселина. Тие влегуваат во млеко во незначителни количини, имаат краток полуживот и формираат неактивни метаболити. Употребата на салицилати, кетопрофен, фенбуфен (активни метаболити), напроксен, пироксикам (долг полуживот), индометацин (променлив полуживот поради ентерохепаталната циркулација) е непожелна.
Во случај на синдром на болка, средство за избор за време на лактацијата може да биде парацетамол (комбинации со кодеин, кофеин), ибупрофен, ацетилсалицилна киселина (изолирани случаи), со мигрена - суматриптан. За целите на антибиотска терапија, може да се препишат пеницилини, цефалоспорини, еритромицин, рокситромицин.
Група истражувачи ја проучувале безбедноста на метронидазол кај доилки. Односот на концентрацијата на активната супстанција во мајчиното млеко и плазмата на детето е 0,9. При земање единечна доза од 2 g per os или долготрајна терапија од 1,2 mg / ден, концентрацијата на активната супстанција во млекото измерена по 2-4 часа во просек изнесуваше 21 μg / ml, максималната беше 46 μg / ml (Ериксон , 1981; Хајстерберг, 1983; Пасмор, 1988). Релативната доза не надминува 20% (во просек - 12%) и одговараше на педијатриската доза на метронидазол. Меѓу 60-те набљудувани парови мајка-дете, не беа забележани случаи на специфична токсичност. Така, спроведените студии ни овозможуваат да препорачаме продолжување на доењето, користејќи метронидазол навечер по последното хранење.
За третман на бронхијална астма кај доилка, може да се користат инхалирани глукокортикоиди, бета-2-адреномиметици, кромони, теофилин, за алергиски заболувања - лоратадин, цетиризин.
Кога се препишува терапија со лекови за доилка, треба да се земе предвид и ефектот на лековите врз лактацијата. Голем број на лекови се антагонисти на допамин, кои го стимулираат лачењето на пролактин и лактацијата. Тие вклучуваат антипсихотици (фенотијазини, халоперидол, рисперидон, левосулпирид), α-метилдопа, домперидон, метоклопрамид, резерпин. Деривати на ерготамин (бромокриптин, каберголин, лисурид, метилергометрин), амфетамини, диуретици, естрогени имаат спротивен ефект.
Сумирајќи ги сите погоре, можно е да се утврдат основните принципи на терапијата со лекови за време на лактацијата. Прво, треба да се запомни дека недостатокот на информации за толеранцијата на одреден лек за време на лактацијата не значи дека нема опасност. Дополнително, редовно се појавуваат нови студии за безбедноста на таквата терапија, а препораките за употреба на лекови кај доилки може да се променат со текот на времето.
Сепак, не треба премногу да ја драматизирате ситуацијата. Токсичните реакции кај децата за време на медикаментозниот третман на мајката се појавуваат доста ретко и во повеќето случаи се благи. Во моментов, експертите нагласуваат дека потребата за пауза за време на лактацијата е ретка, а одбивањето да се дои - во изолирани случаи. За повеќето терапевтски индикации, постојат лекови по избор кои се практично безбедни за бебе доено. Доколку е можно, треба да се спроведе монотерапија; со долг тек на лекување, лекот треба да се зема навечер, по последното хранење.
За повеќе информации за работата на Берлинскиот центар за фармаковигиланца и фетална токсичност, посетете ја: www.embryotox.de.
Л. Стакелберг
Подготвено од Наталија Мишченко
Од фундаментално значење за спроведување на ефикасна и безбедна фармакотерапија во постпарталниот период се фармакокинетските карактеристики на лековите препишани во овие периоди. Според P. J. Lewis (1982), 2/3 од сите лекови кои се користат во клиниката кај бремени жени се користат во постпарталниот период. Максималната количина на лекови што влегуваат во мајчиното млеко не надминува 1-2% од дозата што се администрира кај доилка, и затоа веројатно нема ефект врз телото на бебето.
Влегувањето на лековите и нивните метаболити во мајчиното млеко е под влијание на истите фактори како и нивното минување низ другите липидни мембрани. Лекот, кој се наоѓа во телото на доилка, влегува во млекото преку епителните клетки на млечните жлезди. Епителната липидна мембрана е бариера помеѓу малку алкалниот серум и мајчиното млеко, кое е малку кисело.
Трансферот на лековите од крвта во мајчиното млеко зависи од молекуларната тежина на лековите, нивните хемиски својства, константата на дисоцијација, растворливоста во липидите, степенот на јонизација (pKa), степенот на врзување за протеините на крвниот серум и мајчиното млеко на жената и pH на мајчиното млеко. Нивото на pH на мајчиното млеко се движи од 6,35 до 7,65. Овие флуктуации можат значително да влијаат на нивото на екскреција на лекови во мајчиното млеко..
Лековите со мала молекуларна тежина влегуваат во мајчиното млеко преку пасивна дифузија; повисок степен на транзиција е карактеристичен за нејонизираните лекови растворливи во липиди. Преминот низ мембраната на делумно јонизираните лекови зависи од pH на медиумот и односот M / P (M е концентрацијата на лекот во мајчиното млеко; P е концентрацијата во плазмата). Утврдено е дека односот M / P е помал за лекови со кисела реакција од алкална [Soradi I., 1980].
Нејонизираните супстанции растворливи во масти со минимална способност да се врзат за протеините на крвната плазма подобро се дифузираат во мајчиното млеко. За да може лекот да влезе од крвта во алвеоларните клетки на млечната жлезда, тој мора да помине низ капиларниот ендотел, интерстицијалната течност и клеточните мембрани. Бидејќи нејонизираните молекули на лекот се растворливи во масти, а мастите се главната компонента на клеточните мембрани, лековите со мала молекуларна тежина (помалку од 200 Da), нејонизирани и високо растворливи во липиди (на пример, антипирин) можат брзо преминува од крвта во мајчиното млеко.
Значи, според д-р. О. Андерсен (1979), заедно со мајчиното млеко, лекови како што се индометацин, антибиотици од групата на хлорамфеникол, бензилпеницилин, тетрациклини, сулфонамиди, налидиксична киселина, неодикумарин, резерпин, хлорпромазин и други фенотијазински антителесни деривати, деривати на психо .
Важни се и факторите како што се нивото на протокот на крв во млечната жлезда, дневното производство на мајчиното млеко, неговиот состав на масти и протеини, како и совпаѓањето на времето на хранење на бебето и земањето на лекот од мајката.
Водечкиот, но не секогаш одлучувачки фактор е односот на концентрациите на лекот во мајчиното млеко и мајчиниот серум. Негативниот ефект од изложувањето на лекот врз доенчето обично се забележува кога односот е ≥1. Ова, сепак, не значи дека несаканите ефекти мора нужно да се појават во даден сооднос. Количината на лекот што доаѓа до бебето во мајчиното млеко зависи од степенот на апсорпција на лекот во дигестивниот тракт на мајката. На пример, дигоксин, кој има релативно висок сооднос M / P, не е откриен во крвта на детето во токсични концентрации. Во исто време, некои лековити супстанции за кои овој коефициент е низок може да предизвикаат несакани реакции кај децата.
Лековите што ги зема мајката за време на бременоста може да имаат непожелни ефекти врз фетусот и новороденчето. Ниту еден лек, вклучително и за локална употреба, не може да се смета за апсолутно безбеден. Според статистичките податоци, најмалку 5% од сите вродени аномалии се поврзани со лекови. Пенетрацијата на лековите низ плацентата зависи од нивните физичко-хемиски својства, состојбата на плацентата и плацентарниот проток на крв. Доколку е неопходно да се користат лекови, треба да се има на ум дека повеќето од нив продираат во плацентарната бариера, а стапката на нивна инактивација и екскреција во ембрионот и фетусот не е доволно висока, што го зголемува ризикот од нивно негативно влијание врз фетусот.
Во интраутериниот развој на фетусот, се разликуваат три критични периоди, кои се разликуваат во чувствителноста на штетните егзо- и ендогени фактори:
- 1-ва недела од бременоста- фаза на развој пред имплантација. Во тоа време, токсичниот ефект на лековитите фактори се манифестира, најчесто, со смрт на ембрионот.
- Стадиум на органогенезакоја трае околу 8 недели. Ризикот од оштетување на фетусот е особено висок во првите 3-6 недели по зачнувањето. Лекот што се користи во овој момент во третманот на бремена жена може:
немаат видлив ефект врз фетусот;
Предизвика спонтан абортус;
Предизвика груба сублетална аномалија во развојот на органот кој најинтензивно се развил во времето кога мајката го земала лекот (вистински тератоген ефект);
Станете причина за не толку значајно, но неповратно метаболичко или функционално нарушување (латентна ембриопатија), кое може да се манифестира подоцна во животот.
- 18-22 недела од бременостакога биоелектричната активност на мозокот брзо се менува кај фетусот, активно се формираат хематопоетски и ендокрини системи
Лековите што и се препишуваат на трудницата непосредно пред породувањето може да влијаат на нивниот тек и да предизвикаат разни нарушувања кај доенчињата, особено кај предвремено родените бебиња, во првите часови и денови од животот. Меѓу дејствата на лековите кај бремена жена, се разликуваат ембриотоксични, ембриолетни, тератогени и фетотоксични.
Во зависност од можниот ризик од развој на несакан ефект, лековите се поделени на групи со висок, значаен и умерен ризик (Табела 5.1).
Табела 5.1. Поделба на лекови во зависност од степенот на ризик од развој на несакани дејства врз фетусот.
| Лекови со висок ризик | Лекови со среден ризик | Лекови со умерен ризик |
| Цитостатици Антифунгални антибиотици Антинеопластични антибиотици Имуносупресиви Полови хормони (андрогени, диетилстилбестрол) | Антибиотици Антипротозоални лекови (деривати на аминохинолин) Антиконвулзиви (фенитоин, карбамазепин) Проивопаркинсонски лекови Литиумови соли Глукокортикостероиди (системско дејство) НСАИЛ Хипогликемични орални лекови Невролептици Етил алкохол Антикоагуланси индиректно дејство | Сулфонамиди Метронидазол Средства за смирување Полови хормони (естрогени) Артикаин Лидокаин Пропранолол Диуретици |
Многу земји ја користат поделбата на лековите во категории во зависност од можниот ризик од негативни ефекти врз фетусот, одобрена од Американската агенција за храна и лекови (ФДА).
| Категорија на лекови | Ефект врз фетусот |
| А | како резултат на адекватни и строго контролирани студии, немаше ризик од негативни ефекти врз фетусот во првиот триместар од бременоста и нема податоци за таков ризик во следните триместар. |
| В | студијата за репродукција кај животни не го откри ризикот од негативни ефекти врз фетусот и не постојат соодветни и строго контролирани студии кај бремени жени |
| СО | студијата за репродукција кај животни откри негативно влијание врз фетусот и не се спроведени соодветни и строго контролирани студии кај бремени жени, меѓутоа, потенцијалните придобивки поврзани со употребата на лекови кај бремени жени може да ја оправдаат неговата употреба, и покрај можен ризик |
| Д | постојат докази за ризикот од негативни ефекти на лековите врз човечкиот фетус, добиени во истражување или во пракса, сепак, потенцијалните придобивки поврзани со употребата на лекови кај бремени жени може да ја оправдаат неговата употреба, и покрај можниот ризик. |
| X | Тестовите на животни или клиничките испитувања открија нарушувања во развојот на фетусот и/или постојат докази за ризик од негативни ефекти на лекот врз човечкиот фетус, добиени во истражување или во пракса; ризикот поврзан со употребата на лекови кај бремени жени ги надминува потенцијалните придобивки. |
Механизми на негативни ефекти врз фетусот на лекови добиени од мајката за време на бременоста:
Директни ефекти врз ембрионот предизвикувајќи смртоносни, токсични или тератогени ефекти;
Промени во функционалната активност на плацентата (вазоконстрикција) со нарушена размена на гасови и размена на хранливи материи помеѓу мајката и фетусот;
Повреда на динамиката на биохемиските процеси во телото на мајката, што индиректно влијае на физиолошката состојба на фетусот;
Повреда на хормонални, витамински, јаглени хидрати и минерални рамнотежи во телото на бремена жена, што негативно влијае на фетусот.
Кога се препишуваат лекови за време на бременоста, треба да се земат предвид следниве точки:
Влијанието на лековите врз текот на бременоста;
Ефектот на бременоста врз ефектот на лекот.
Повеќето лекови можат да ја преминат плацентата. Количината на супстанцијата што влегла во фетусот е пропорционална на нејзината концентрација во крвта на мајката и зависи од состојбата на плацентата. Плацентарната пропустливост се зголемува до крајот на 32-35 недела. Липофилните лекови со ниска молекуларна тежина подобро продираат во плацентата и брзо се дистрибуираат во феталното ткиво. Тератогениот ефект може да биде предизвикан не само од директното влијание на лекот што навлегол во телото на ембрионот, туку и од оние нарушувања на метаболизмот и снабдувањето со крв на матката што ги предизвикал во телото на мајката.
Некои лекови се метаболизираат кога минуваат низ плацентата и може да се формираат токсични производи за распаѓање. Откако ќе влезат во папочната вена, тие влегуваат во феталниот црн дроб, каде што исто така се метаболизираат. Бидејќи активноста на оксидативните ензими кај фетусот е намалена, метаболизмот на лековите е бавен.
Со токсикоза на бремени жени поради задржување на течности во екстрацелуларниот простор, дистрибуцијата на ЛП се менува. Гломеруларната филтрација се намалува, хепаталниот метаболизам е нарушен, нивниот полуживот е продолжен, што доведува до зголемување на концентрацијата во плазмата и можен развој на токсични ефекти (Табела 5.3).
Табела 5.3. Промени во фармакокинетиката на лековите за време на бременоста.
| Фармакокинетски параметар | Насока на промена | Забелешка |
| Апсорпција | Намалување во доцната бременост поради побавната стапка на евакуација од желудникот до цревата | |
| Врзување со протеини | влијае на брзината и количината на лекот што влезе во плацентата (колку е поблиска врската со протеините на мајката, толку помала количина оди кај фетусот) | Не е од суштинско значење за високолипофилни лекови |
| Волумен на дистрибуција | Зголемување на очигледниот волумен на дистрибуција на лекови поради зголемување на BCC и вкупната телесна тежина | Нема клиничко значење, бидејќи во исто време, клиренсот се зголемува и врзаната фракција на лекот се намалува |
| Метаболизам | намалена конјугација и оксидација зголемена сулфација Не го менува клиренсот на лекови со висок сооднос на хепатална екстракција | |
| Истакнување | зголемена гломеруларна филтрација и елиминација на лекови, кои се излачуваат главно преку бубрезите. Во доцната бременост, можно е да се забави бубрежниот проток на крв и да се намали излачувањето на лекот | Во доцните фази од бременоста, положбата на телото на трудницата влијае на елиминацијата на лековите. |
Фактори кои предиспонираат за ризик од развој на несакани ефекти кај мајката, фетусот, новороденчето за време на стоматолошки третман на бремена пациентка или доилки:
I триместар од бременоста;
Повторена бременост, особено кај мултипара жена;
Возраст на трудницата (над 25 години);
Оптоварена акушерска и гинеколошка историја;
Анамнеза, отежната со соматска патологија, особено болести на елиминациските органи (црн дроб, бубрези, црева);
Бременоста продолжува со токсикоза;
Употреба на лекови кои ја преминуваат плацентата и влегуваат во мајчиното млеко;
Значајна доза на лекот;
Особености на невропсихичкиот статус на пациентката и негативниот став на пациентот кон бременоста и претстојното породување.
Лачењето на млекото во физиолошки услови го контролира хормонот на предната хипофиза - пролактин. Стапката на неговото производство е регулирана со невросекреторните структури на хипоталамусот, кои синтетизираат специјални супстанции кои го стимулираат (пролактолиберин) или го инхибираат (пролактостатин) ослободувањето на пролактин.
На лактацијата значително влијае снабдувањето со крв на млечните жлезди, кое до одреден степен е регулирано со хормони како што се соматотропин, адренокортикотропин, инсулин и др. норепинефрин) во крвната плазма. Зголемувањето на нивната содржина доведува до намалување на волуметриската стапка на проток на крв во млечната жлезда и, следствено, до инхибиција на секрецијата на млекото. Одвојувањето на второто се случува со помош на миоепителни клетки лоцирани по должината на млечните канали, чија активност е регулирана со хормонот на задниот лобус на хипофизата, окситоцин.
Природно, лековите кои влијаат на функцијата на ендокрините жлезди, трофизмот и снабдувањето со крв на млечната жлезда можат да ја стимулираат или инхибираат нејзината млечна функција.
Хиполактијата (намалено производство на млеко) може да биде примарна (предизвикана од недоволно производство на хормони кои ја регулираат секреторната функција на млечните жлезди) и секундарна (се развива на позадината на болеста).
За третман на примарна хиполактија, обично се користат синтетички хормони кои ја стимулираат секреторната функција на млечната жлезда (лактин ♠, демокситоцин итн.) или лекови кои го стимулираат лачењето на пролактин (метоклопрамид, амисулприд итн.).
Третманот на секундарната хиполактија, по правило, е комплексен и е насочен кон основната болест и обновување на лактацијата.
Треба да се напомене дека, покрај земање лекови, при лекување на хиполактија, доичката мајка мора да следи режим на спиење и одмор, да јаде рационално и целосно, да консумира најмалку 1 литар млеко или ферментирани млечни производи дневно, комбинирајќи ги со витаминска терапија. (витамини Ц, ПП, Е, Б 1, Б 2, Б 6) итн.
Во случаи кога е неопходно да се потисне лактацијата, се користат лекови како што се бромокриптин, лисурид p, орални хормонски контрацептиви и сл.
Подеднакво важен медицински проблем се смета и прашањето за употребата на лекови од страна на доилки за лекување на соматски или ментални болести. Во моментов, бројот на жени кои боледуваат од хронични заболувања и на кои им треба постојано внесување на еден или повеќе лекови во текот на бременоста и во текот на целиот период на доење постојано расте. Комплексноста на овој проблем се должи на фактот дека повеќето лекови што ги користат доилките се излачуваат во млекото и можат да имаат штетно влијание врз телото на детето (вклучително и значително да влијаат на неговиот ментален статус).
Покрај тоа, некои лекови може да го попречат снабдувањето со крв на млечните жлезди, лачењето на пролактин, окситоцин и други хормони, кои можат да ја намалат или целосно да ја потиснат лактацијата. Овие лекови вклучуваат лекови кои содржат естрогени и прогестерон, епинефрин и норепинефрин, симпатомиметични ефедрин, диуретик фуросемид, лек за третман на паркинсонизам леводопа итн.
Лековите преминуваат во млекото само кога не се врзани за протеините на крвната плазма, т.е. се присутни во него во слободна активна состојба. Како по правило, нивната релативна молекуларна тежина не надминува 200. Во повеќето случаи, излачувањето на лекот во млекото се врши преку пасивна дифузија. Само нејонизирани нискополаритетни липофилни молекули на лекови имаат способност да го сторат тоа. Поради фактот што pH вредноста на млекото (6,8) е помала од pH на крвната плазма (7,4), лековите чии молекули се слаби бази се поспособни да се акумулираат во млекото отколку лековите чии молекули се слаби киселини. Мала количина на лекови може да се излачува во млекото преку активен транспорт и пиноцитоза. Поради фактот што млекото е масна емулзија, некои лекови можат да се акумулираат во неговата липидна фракција со поголема концентрација отколку во крвната плазма.
По правило, детето со млеко добива 1-2% од дозата на лекот што ја зема мајката, но оваа количина на лекови е доволна за да има штетно дејство врз неговото тело. Покрај концентрацијата на лекот во мајчиното млеко, од суштинско значење е и функционалната состојба на гастроинтестиналниот тракт на детето. Лековите присутни во мајчиното млеко во високи концентрации (на пример, аминогликозиди) практично не се апсорбираат во нормална состојба на цревната слузница на детето. Со своите воспалителни промени, таквите лекови активно се апсорбираат во цревата и имаат штетен ефект врз телото на детето.
Мора јасно да се разбере дека постојат многу индивидуални карактеристики на функционирањето на телото на мајката и детето и премногу непознати или непредвидливи фактори кои можат да влијаат на излачувањето на лековите во млекото и нивната апсорпција од гастроинтестиналниот тракт на детето. Затоа, при препишување лекови за доилки, медицинскиот работник треба да се придржува до следново правило: ако е можно, обидете се да го замените лекот што добро продира во млекото со лек со сличен ефект, слабо или воопшто не продира во него. и да нема штетно влијание врз телото на детето. Ако таков лек не постои, ФТ треба да се врши само во ситуации кога влошувањето на здравјето на мајката може да предизвика повеќе штета на детето од лекот што и е препишан.
Во случаи кога е неопходно назначувањето на лекови, за да се минимизира штетното влијание врз детето, внесот треба да се изврши за време на хранењето или веднаш по него, бидејќи тоа ја минимизира концентрацијата на лекови во мајчиното млеко. Ако се зема еднаш дневно, рационално е лекот да се зема навечер, а ноќното доење да се замени со млеко исцедено пред да се земе лекот.
Испратете ја вашата добра работа во базата на знаење е едноставна. Користете ја формата подолу
Студентите, дипломираните студенти, младите научници кои ја користат базата на знаење во нивните студии и работа ќе ви бидат многу благодарни.
Објавено на http://www.allbest.ru
Објавено на http://www.allbest.ru
Вовед
Прашањата за фармакотерапија за време на бременост и доење се многу релевантни. Значителен број на компликации од бременоста, како и екстрагенитални заболувања. кои се јавуваат за време на тоа, бараат терапија со лекови, често мултикомпонентна. Истото важи и за периодот на лактација.
Во исто време, многу општи лекари и лекари од тесни специјалности се целосно несвесни за опасностите од одредени лекови за бремената жена, нејзиниот интраутерински фетус и доеното бебе. Фармацевтите, исто така, често издаваат лекови без да го земат предвид горенаведеното. Последиците од таквите осипни дејства може да бидат негативни. Треба да стане непроменливо правило за лекар од која било специјалност и фармацевти (фармацевти) пред да препишат (продадат) каков било лек на жена во репродуктивна возраст, императив е да се разјасни присуството или отсуството на бременост или доење. Бременоста е специфична состојба на жената која бара зголемена претпазливост при препишување лекови. Рамнотежата на ризикот со потенцијалната корист од препишувањето на лекот е главен проблем со фармакотерапијата во бременоста.
1. Употреба на лекови за време на бременоста
Карактеристиките се поврзани со фактот дека лековите (во натамошниот текст како лекови) делуваат: на фетусот, плацентата, жената. Плацентата има ограничена пропустливост. Во зависност од ова, лековитите супстанции можат да се поделат во три групи:
1) не навлегувајте во плацентата, затоа, не предизвикувајте директна штета на фетусот;
2) продира во плацентата, но нема штетно влијание врз фетусот;
3) навлегување во плацентата и акумулирање во ткивата на фетусот, во врска со што постои опасност од оштетување на второто.
Повеќето лекови влегуваат во плацентата преку дифузија и/или активен транспорт.
Стапката на дифузија зависи од голем број фактори:
1) Молекуларна тежина: помалку од 500 D лесно поминуваат, повеќе од 1000 D не продираат во плацентарната бариера.
2) Стапка на проток на крв во плацентата: колку е поголема стапката на проток на крв, толку побрзо лекот влегува во фетусот.
3) Поврзување со протеини: колку е поголем процентот на поврзаност со протеинот, толку помалку тој продира низ плацентата.
4) Здравствена состојба на жената: пропустливоста на плацентата е поголема кај хипоксија, токсикоза на бременост, ендокрини нарушувања, стресни ситуации.
5) Пропустливоста се зголемува со пушење, пиење алкохол. Може да навлезат мускулни релаксанти, за што е пропустлив.
2. Принципи на фармакотерапија кај трудници
Широката употреба на лекови за третман на бремени жени стана објективна реалност, утврдена и од влошувањето на здравјето на жените во репродуктивна возраст и од зголемувањето на возраста на примипарите. Постојат следниве се чести Принципи на фармакотерапија за бремени жени:
2) Избегнувајте препишување лекови во првите 6-8 недели од бременоста.
3) Првите 3-4 месеци од третманот со лекови треба да се избегнуваат или да се спроведуваат со голема претпазливост.
4) За третман со лекови, треба да се користат лекови:
а) помалку продира во плацентата
б) помалку кумулативни
в) да не поседува ембрио-, терато-, фетотоксични ефекти.
5) Потенцијалната корист мора да ја надмине потенцијалната штета што лекот може да ја предизвика на жена или фетус
Ризикот од патолошки промени зависи од:
1. Природата, својствата, дозирањето на лековите
2. Возраста на жената
3. Време на бременост
Постојат неколку критични периоди во кои се забележува најголема чувствителност на ембрионот на лекови.
Периодот на имплантација (7-14 дена) - воведување на ембрионот во ѕидот на матката
Период на плацентација (3-4 недели) - се формира плацентата
Периодот на главната органогенеза (5-6 недели) е положување на органи и системи.
3. Концептот на ембриотоксично, тератогено и фетотоксично дејство
1. Ембриотоксично дејстволекови - негативниот ефект на супстанцијата врз зиготот и бластоцистата лоцирани во луменот на јајцеводите или во матката празнина. Најчесто, резултатот е формирање на груби малформации, што доведува до абортус, често се јавува фетална хипоксија, понекогаш смрт, а кај мајката - токсикоза на трудници (гестоза), спонтан абортус.
Ембриотоксичните ефекти се карактеризираат како интраутерина смрт во раните фази на развојот на ембрионот (првите недели). Сè или ништо.
Ембриотоксичен ефект се врши од
Хормони (на пример естрогени),
Цитостатици (антиметаболити - инхибираат одредени биохемиски процеси кои се клучни за размножување на малигните туморски клетки, односно за процесот на делба, митоза, репликација на ДНК, што влијае и на клетките што се делат на ембрионот),
Барбитурати,
Сулфа лекови,
Антибиотици (ја инхибираат синтезата на протеините),
· Никотин.
· Хормоналните контрацептиви се многу опасни. Тие треба да се прекинат најмалку 6 месеци пред планираната бременост.
2. Тератогено дејство - способноста на лековите да предизвикаат малформации на фетусот. Се јавува од околу 2 до 16 недели (во периодот на најинтензивна диференцијација на ткивото).
Тератогеното дејство зависи од повеќе околности:
1. Период на бременост. Најтешките дефекти, некомпатибилни со животот, произлегуваат од штетните ефекти во раните фази на ембриогенезата (првите 56 дена). Тие се состојат во груби нарушувања на развојот на мозокот, кардиоваскуларниот систем, гастроинтестиналниот тракт. На крајот на овој период, тератогената супстанција може да предизвика помалку тешки дефекти, честопати компатибилни со животот (срцеви, екстремитети, генитални дефекти), но го прави лицето инвалидно. По 8-та гестациска недела, кога диференцијацијата на органите и ткивата е главно завршена, но развојот на централниот нервен систем, репродуктивниот тракт продолжува, горната усна и непцето не се заразени, внесувањето на тератогена супстанција од жена предизвикува мали морфолошки дефекти, како што се незатворање на горното непце или усни, дефекти на прстите и на репродуктивниот тракт.
2. Големината на дозата и времетраењето на употребата на тератогенот се од големо значење.
3. Тератогенезата се промовира со дисфункции на елиминационите органи (црн дроб и бубрези).
Постои група на лекови, чија тератогеност е докажана и чија употреба кај трудници е неприфатлива.
Тие вклучуваат:
Високи дози на витамин А-расцепување на непцето,
Дифенин - антиконвулзивен, антиаритмичен агенс и мускулен релаксант (стабилизација на невронските мембрани на телото на нервните клетки, аксоните и во областа на синапсите) - ментална ретардација, микроцефалија, скратени фаланги на прстите,
Андрогени,
Анорексични лекови,
Антинеопластични,
Антиепилептични лекови,
Антиестрогени (кломифен цитрат, тамокси-фен) - Даунов синдром, малформации на нервниот систем
Антималаричен,
Индиректни антикоагуланси,
Прогестогени,
· Тетрациклинско-тератогено дејство можни деформитети.
Антагонисти на фолна киселина - триметоприм, пиреметамин, нивни комбинирани препарати (бисептол, бактрим) - хидроцефалус
Цитостатици,
Алкохол - 2% од сите тератогени ефекти (придонесува за појава на алкохолен синдром, недостаток на раст, нарушена координација на движењата, фетална неухранетост.)
· Сомнение за: сулфонамиди, глукокортикоиди. диазепам
3. Фетотоксично дејство- повреда на која било функција на фетусот како резултат на дејството на лековите врз фетусот. Од 4 месеци до крајот на бременоста.
Рендерирајте:
Анаприлин-фетална брадикардија
Морфин - угнетување на респираторниот центар
· Аминогликозиди (стрептомицин, гентамицин, амикацин - се врзува за 30S подединица на бактериски рибозоми и ја нарушува биосинтезата на протеините во рибозомите, предизвикувајќи прекин на протокот на генетски информации во клетката). Аминогликозидите минуваат низ плацентата и можат да имаат нефротоксичен ефект врз фетусот, ототоксичност. Постојат извештаи за развој на неповратна билатерална вродена глувост.
Тиреостатици (тиамазол, јодни препарати) - вродена гушавост, хипотироидизам
· Хлорамфеникол - намалување на бројот на леукоцити, анемија.
4. Класификација на лекови според степенот на ризик од тератоген ефект
бременост тератогени лекови фармакотерапија
Врз основа на податоците добиени кај луѓето и, во поголема мера, кај животните, лековите се класифицираат според степенот на ризик за фетусот. Има многу класификации, ќе ги дадам главните.
Категорија Б: експерименталните студии не открија тератоген ефект или компликации забележани кај животните не беа пронајдени кај деца чии мајки земале лекови кои припаѓаат на оваа група (инсулин, метронидазол);
Категорија Ц: откриени се тератогени или ембриотоксични ефекти на лекот кај животни, не се спроведени контролирани испитувања или не е проучен ефектот на лекот (изонијазид, флуорокинолони, гентамицин, антипаркинсонски лекови, антидепресиви);
Категорија X: тератогениот ефект на лековите од оваа група е докажан, нивната употреба е контраиндицирана пред и за време на бременоста (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). Докажано е дека лековите од категоријата X не даваат доволен терапевтски ефект, а ризикот од нивната употреба ја надминува користа.
Исто така, лековите се класифицирани на следниов начин:
1. Висок ризик (100%).
2. Значаен ризик (до 10 недели) - предизвика абортус и/или дефекти
3. Умерен ризик - ретко, само во предиспонирачки ситуации.
Услови на ризик:
1. Прием во 1 триместар од бременоста
2. Возраст<17 или >35 години
3. Препишување високи дози.
6. Главните клинички форми на токсикоза кај бремени жени. Изборот на лекови за фармакотерапија.
Болести кои се јавуваат во текот на бременоста и престануваат на крајот од истата.
Конечните причини зошто токсикозата се развива за време на бременоста не се утврдени. Предложени се неколку етиопатогенетски теории, кои вклучуваат:
Невроген (тој е поврзан со зголемен психо-емоционален стрес, нерасположен личен живот, итн.)
· Хуморална (според неа, раната токсикоза се смета како одраз на различни хормонални нерамнотежи);
Рефлекс (со патологијата на еден орган, неговите нервни патишта се иритираат, што доведува до патолошки импулси, придружени со различни клинички манифестации).
Класификација:
1. Рана токсикоза - првите 20 недели
2.доцна токсикоза - по 30 недели
Токсикоза во раната бременоствообичаено е да се поделат на две големи групи - овие се вообичаени и ретки.
Првите вклучуваат повраќање на бремени жени, саливација, а вторите - дерматитис, жолтица, бронхијална астма и други манифестации.
Повраќањето кај трудниците е една од најчестите клинички форми на рана токсикоза. Има епизоден карактер, не предизвикува нагло нарушување на здравјето, не бара третман.
Кај 10%, симптомите се зголемуваат: повраќање дневно или неколку пати на ден. Главната хипотеза: нарушена нервна и ендокрина регулација.
Билни седативи - валеријана, итн.,
Средства за смирување: диазепам го нормализира централниот нервен систем, го подобрува спиењето и помага да се елиминираат симптомите.
Во тешки случаи, се додаваат антиеметици: етаперазин, дроперидол. Метоклопрамид е контраиндициран.
Користете по потреба! Не пијте на курсеви!
Спленин-ја нормализира функцијата за детоксикација на црниот дроб.
Б витамини, аскорбинска киселина.
Корекција на метаболизмот на вода-сол: раствори на Рингер-Лок, натриум хлорид. 5% раствор на гликоза. Со тешка токсикоза до 2,5-3 литри.
Парентерална исхрана: протеински препарати, масни емулзии. Се додека не престане повраќањето.
Доцна токсикоза или тојстаза.
се карактеризира со појава на едем, протеини во урината, зголемување на телесната тежина од повеќе од 300 грама неделно и крвен притисок повисок од 130/100. Колку се посилни симптомите, толку е потешка состојбата на трудницата. Третманот на гестозата се спроведува врз основа на специфичната ситуација и степенот на нејзината сериозност.
Клинички манифестации:
1. Dropsy на бремени жени (едем) - акумулација на течност поради нарушување на метаболизмот на вода и електролити. Знак: Брзо зголемување на телесната тежина> 300 g неделно.
2. Нефропатија:
б) протеинурија.
в) хипертензија.
Причини: генерализиран васкуларен ангиоспазам, што доведува до нарушена циркулација на матката и фетална хипоксија; намалување на церебралната циркулација, бубрежниот проток на крв.
3. Прееклампсија - состојба предизвикана од нарушена церебрална циркулација (церебрален едем, зголемен интракранијален притисок)
Симптоми: главоболка, заматен вид.
4. Еклампсија - развој на напади. Компликации: фетална смрт. мозочен удар, откажување на црниот дроб или бубрезите.
Третман:
1. Ограничување на волуменот на потрошената вода - не повеќе од 1 литар / ден.
2. Ограничување на сол<5 г.
3. Хипертоничен раствор на гликоза, вит. C, кокарбоксилаза.
4. Лекови кои го зајакнуваат васкуларниот ѕид - аскорутин, калциум глуконат.
5. За нефропатија, диуретици: тиазиди-хипотиазид, фуросемид 25 mg / ден за 3-4 дена, пауза + KCl.
Третманот на нефропатија дефинитивно се спроведува во болница:
1. Хербални седативни лекови.
2. Лекови за смирување.
3. Терапија со магнезија според Бровкин: магнезија 25% раствор 20 ml + новокаина = на секои 4-6 часа (не повеќе од 24 g / ден).
4. Вазодилататори IV: дибазол, аминофилин, но-shpa.
5. Ако е неефикасна: нифедипин, инјектирање хидролазин.
6. За долготрајна терапија: допегит, пиндолол (више), празосин, нифедипин НЕ е ACE инхибитор, БРАТ-2
7. Во тешки случаи - диуретици: ласикс, манитол.
8. Лекови кои го зајакнуваат васкуларниот ѕид.
Третман за прееклампсија:
1. Хоспитализација на интензивна нега.
2. Средства за смирување-дијазепам.
3. Антипсихотици-дроперидол.
4. Гликоза 40%.
5. Видете го третманот на нефропатија од точка 3.
Третман на еклампсија:
1.Видете ги точките 1-3 погоре.
2. IV оксибутират за ублажување на нападите.
3. краткорочно вдишување на фотоотан + азотен оксид1 + кислород.
4.хипотензивни: аминофилин, дибазол, азометониум.
5. тешка хипертензија -> контролирана хипотензија со арфонад, хигронија.
6. корекција на метаболички раствори: мешавина на гликоза-новокаин, витамини.
7. Подобрување на микроциркулацијата - реополиглуцин.
8. lasix диуретици, манитол, iv албумин.
9.хемодеза.
7. Главните повреди на контрактилната функција на матката: видови и клиничко значење. Фармакотерапевтски карактеристики на лекови кои се користат за корекција на контрактилната функција на миометриумот.
Објавено на Allbest.ru
Слични документи
Главните карактеристики на земање лекови за време на бременоста. Формирање на малформации за време на периодот на тератогенетски прекин. Лекови со висок степен на веројатност за развој на абнормалности. Употреба на антибиотици за време на бременоста.
апстрактот е додаден на 16.06.2014 година
Карактеристики на клиничката фармакологија на лекови кои се користат кај бремени жени и доилки. Карактеризација на фармакокинетиката во последниот триместар. Лекови и доење. Анализа на лекови контраиндицирани за време на бременоста.
презентација додадена 29.03.2015
Антифунгални лекови, нивната улога во современата фармакотерапија и класификација. Анализа на регионалниот пазар за антифунгални лекови. Карактеристики на фунгицидни, фунгистички и антибактериски лекови.
термински труд, додаден на 14.12.2014 година
Ефект на епилепсија и антиконвулзиви врз фетусот. Вродени малформации на детето. Планирање на бременост за епилепсија. Нападите како фактори на ризик за закана од абортус и фетална хипоксија. Постпарталниот период на жени со епилепсија.
апстрактот е додаден на 25.11.2012
Државна регулатива во областа на циркулацијата на лекови. Фалсификувањето лекови како важен проблем на денешниот фармацевтски пазар. Анализа на состојбата на контрола на квалитетот на медицинските производи во сегашната фаза.
термински труд додаден на 07.04.2016 година
Медицинска историја, општа состојба и дијагноза на пациентот. Шемата на фармакотерапија, фармакодинамските и фармакокинетските карактеристики на употребените лекови, режимот на нивна употреба. Клинички и лабораториски критериуми за евалуација на ефектот на фармакотерапијата.
историја на случај, додадена 03/11/2009
Целите и видовите на рационална фармакотерапија. Основни принципи на препишување лекови. Валидност и ефективност на медицинската терапија со лекови. Карактеристики на несаканите ефекти на терапевтските лекови во комплексот мерки за третман.
презентацијата е додадена на 15.11.2015
Концептот и главните причини за аутизам: генска мутација, неуспех во развојот на ембрионот во периодот од 20 до 40 дена од бременоста. Концепт на емоционална сиромаштија. Запознавање со методите на лекување на аутизам: земање лекови и лекови против анксиозност.
презентација додадена 03/06/2013
Карактеризација на главните видови интеракции со лекови: синергизам и антагонизам. Некомпатибилност на лекови во раствори за инфузија. Интеракција на лекови и храна. Инхибитори на ангиотензин-конвертирачки ензими.
презентацијата е додадена на 21.10.2013
Карактеризирање на последиците од несоодветно препишување и употреба на антимикробни лекови. Рационалната употреба на лекови е главниот клуч за закрепнување. Користење на медицински податоци засновани на докази за рационална фармакотерапија.
Се вчитува...