Совет за хемотерапија. Хемотерапија на малигни тумори на женските генитални органи. Комбинирана хемотерапија nmrl

(Москва, 2003) СПОРЕД КОНГРЕСОТ АСКО 2002 година (ОРЛАНДО, САД)

Бичков М. Б.

Ракот на белите дробови го зазеде водечкото место во материјалите на конгресот АСКО-2002. За овој проблем, презентирани се 314 трудови, во кои се дискутираат различни прашања за епидемиологија, дијагноза, морфологија и третман и на не-ситноклеточен карцином на белите дробови (НССЧК) и на малите клеточни карциноми на белите дробови (СЦЛК). Едно дело е посветено посебно на бронхиолоалвеоларен карцином и карциноиди. Студиравме различни шеми и режими на лекување и за I и II линии на третман за NSCLC и SCLC, ефективноста на комбинираната хемотерапија користејќи Таксол, Таксотера, гемцитабин, Навелбин и други нови цитостатици. Неколку студии се однесуваат на предизвиците на неоадјувантна хемотерапија и хеморадиотерапија за NSCLC и SCLC.

Посебно внимание беше посветено на проблемот со молекуларните биолошки карактеристики на ракот на белите дробови и развојот на методи на молекуларно насочена (целна) терапија.

NSCLC се карактеризира со присуство или прекумерна експресија на рецепторот на епидермалниот фактор на раст (EGRF), затоа EGRF е ветувачка цел во третманот на NSCLC. Моноклонално антитело насочено кон EGRF (IMC-C225) покажа ветувачки резултати кај тумори на главата и вратот во комбинација со терапија со зрачење или цисплатин и затоа многу инхибитори на тирозин киназа на EGRF во моментов се во фаза на истражување. Од нив, само Иреса, OSI-774, PD-183805 и PK1-166 се во клинички испитувања. Овие лекови во претклинички студии во комбинација со цитостатици или терапија со зрачење покажаа адитивен или синергетски ефект. Ова служеше како основа за спроведување на клинички испитувања од фаза III со вклучување на пациенти со NSCLC. Раниот напредок во NSCLC со блокирање на EGRF и прекинување на интрацелуларните сигнали треба да доведе до воспоставување на првата целна терапија за оваа болест.

Крис М. и сор. (апс. 1166) ги презентираше податоците од неколку американски медицински центри за клиничките испитувања на фаза II на Иреса (ZD1839) кај напредни NSCLC кај пациенти со прогресија по режими на хемотерапија што содржат платина и Таксотера (студија Идеал-2). Иреса е орален, селективен инхибитор на EGRF тирозин киназа кој ги блокира сигналните патишта вклучени во размножувањето и преживувањето на малигните клетки. Вкупно биле третирани 216 пациенти со локално напреднат или метастатски NSCLC. 102 пациенти примале Иреса 250 мг дневно, а 114 примале 500 мг. Ефектот е постигнат во 11,8% и 8,8%, соодветно. Ефектот трае од 3 до 7+ месеци. 31% и 27% од пациентите имале стабилизација на процесот, додека 43% и 35% (соодветно) покажале симптоматско подобрување. Кај 60% од пациентите, симптоматскиот ефект е постигнат на 2 недели од третманот. Средното преживување во двете групи беше 6,1 и 6,0 месеци. соодветно. Несаканите ефекти беа умерени: дијареа и осип на кожата I-II степен. и III-IV чл. токсичност е забележана само кај 6,9 и 17,5% од пациентите, соодветно. Авторите заклучуваат дека во оваа група пациенти со големо ширење на процесот, Иреса покажала клинички значајна антитуморна активност со прифатлив, доста задоволителен профил на несакани ефекти.

Бисет Д. (апс. 1183) со бројни коавтори од Обединетото Кралство, Канада, САД и Германија ги објавија резултатите од клиничките испитувања од фаза III на приномастат (AG3340), инхибитор на матрична металопреиназа (ММП), во комбинација со гемцитабин и цисплатин како прва линија на третман за заеднички III-B (T4) и IV уметност. NSCLC. Пациентите беа рандомизирани: јас гр. примен приномастат - 15 mg 2 пати на ден преку уста, и II - плацебо. Пациентите од двете групи, исто така, беа третирани со гемцитабин - 1250 mg / m 2 за 1, 8 дена и цисплатин - 75 mg / m 2 на ден 1, еднаш на секои 3 недели. Токсичноста се манифестираше во ефектот „мускулно-коска“ (MC), веројатно поради инхибиција на MMP. Вториот и повисок степен на токсичност на MC беа забележани кај 40% во 1 гр. и 16% - во гр. плацебо, и беа изразени во артралгија, мијалгија, ограничување на мобилноста на зглобовите и нивно отекување. Овие феномени траеја 3 недели или повеќе и стивнаа по пауза при земање на лекот и намалување на дозата. Пауза беше неопходна за 37% од првата група. и 12% - во групата II. Просечната стапка на преживување беше 11,5 и 10,8 месеци. (p = 0,82), стапката на преживување од една година беше 43 и 38%, стапката на преживување без знаци на прогресија на болеста беше 6,1 и 5,5 месеци, а целокупната ефикасност беше 25 и 24%, соодветно. Авторите заклучија дека додавањето на инхибитор на ММП не ја зголеми антитуморна активност на режимот на гемцитабин + цисплатин кај пациенти со напредна НСЦЛЦ.

Пател Ј.Д. и сор. во САД (апс. 1218) ги проучуваше долгорочните резултати од третманот со трастузумаб + или „Таксотера“ или „Таксол“ кај пациенти со напредна NSCLC, во зависност од изразот на HER-2. Рандомизирано испитување од втора фаза беше спроведено кај нетретирани пациенти со НСБЧК. Третмани беа 57 пациенти, од кои 13 (22%) беа HER-2 позитивни и 44 (77%) беа HER-2 негативни. Целокупната ефикасност и токсичност беа слични во групите Таксотер или Таксол, без значителни разлики во раслојувањето на HER-2. На 12 месеци. Средно набervationудување и преживување 1 година за HER-2 + беше 14 месеци, а за HER-2-19 месеци. Авторите заклучија дека 1) трастузумаб во комбинација со неделни таксани покажа одлично средно преживување и преживување 1 година; 2) придонесот на трастузумаб во податоците за преживување за секоја популација останува нејасен; 3) пациентите третирани со ист режим со HER-2 + имале понеповолни карактеристики и пократко преживување. Ако овие разлики во преживувањето се потврдат во мултиваријатна анализа, тогаш присуството или отсуството на изразот HER-2 ќе треба да се измери во идните рандомизирани испитувања на NSCLC.

B.онсон Б. Е. и сор. (апс. 1171) ја проучуваше ефикасноста на Гливек кај пациенти со SCLC. Тие спроведоа клиничка студија од II фаза на лекот кај 19 пациенти (9 лица примаа Гливек како I линија, и 10 лица - II линија на третман, но кај чувствителни пациенти со ефект што траеше повеќе од 60 дена). Првата задача беше да се процени објективното подобрување при употреба на дневна доза од 600 мг. Немаше објективен ефект, стапката на преживување од шест месеци беше 68%. Авторите заклучуваат дека имало малку пациенти со SCLC со Kit + (CD 117) и дека понатамошното проучување на Gleevec како монохемотерапија за SCLC ќе се фокусира на пациенти со молекуларна цел со Kit + (CD 117).

Прочитајте W. L et al. (САД) (апс. 1267) даваат голем преглед на епидемиологијата на бронхиолошко-алвеоларниот карцином (БАР) во текот на изминатите 20 години од 1979 година, на секои 5 години. Значи, со зголемување на бројот на пациенти со NSCLC - од 1979 до 1998 година. 1,8 пати, бројот на пациенти со аденокарцином (без биполарно растројство) се зголеми за 6,8% (од 28,6% на 35,4%), а процентот на пациенти со биполарно растројство во текот на овие години беше речиси ист (3,3% во 1979 -1983 година, 2,8% - во 1984-1988 година и 3,8% - во 1994-1998 година). BAR во однос на вкупниот број пациенти со NSCLC беше 3,4%, додека просечната возраст на пациенти со биполарно растројство беше иста како и за сите пациенти со NSCLC (67,1 и 67,2 години), малку надминувајќи ја возраста на пациенти со аденокарцином (без БАР) - 65, 4 години. Кај жените со NSCLC, процентот на пациенти со сквамозен карцином беше 36,8%, со аденокарцином (без биполарно растројство) - 44%, и со биполарно растројство - 53,8%, односно речиси 2 пати повеќе отколку кај сквамозен карцином. Стапката на преживување од 1 година беше најниска за карцином на големи клетки - 32%, и за биполарно растројство - 64.9%.

Вирт Л. И. и сор. (апс. 1293) го проучуваше проблемот со карциноидите на белите дробови и нивната чувствителност на хемотерапија. 93 пациенти примале хемотерапија според ЕП или CAV режими. Според морфолошката слика, сите карциноиди беа поделени на: I - типичен карциноид, II - типичен карциноид, III - невроендокрин карцином со големи клетки и IV - карцином на мали клетки. Ефективноста на хемотерапијата беше оценета во првите 2 групи и изнесуваше 31%. Стапката на преживување од 10 години беше оценета во сите 4 групи и беше во групата I. - повеќе од 80%, во II група. - 35-56%, III и IV гр. - помалку од 10%.

Комбинирана хемотерапија за NSCLC.

Шилер И. Х. (САД) презентираше анализа на испитувањата на ЕКОГ од 1980 до 2000 година. споредување на долгорочните резултати и карактеристики на пациенти со напредна НСКОВ кои примале различни режими на хемотерапија. Авторот вклучи 3398 пациенти во анализата, поделени во 2 групи: во групата И. оние кои биле третирани пред 1990 година (1574 луѓе), а во II - по 1990 година (односно оние кои примале нови цитостатици - таксани, гемцитабин, навелбин, итн.) - 1824 луѓе. Средна стапка на преживување во групата I беше 5, 9 месеци, и во II група. - 8,1 месеци, односно зголемен за 1,4 пати. Време за прогресија во групата И. беше 2,7 месеци, а во II група. 3,5, односно, исто така, се зголеми 1,3 пати. Временскиот интервал од почетокот на прогресијата до смрт во 1 -та група. беше 2,7 месеци, а во II група. - 4,1 месеци (исто така се зголеми за 1,6 пати). Авторот, исто така, дава некои други карактеристики што се менуваат со текот на годините. Значи, пред 1990 година, губење на тежината кај пациенти над 10 кг беше кај 15,4% од пациентите, а по 1990 година само во 11,9%. Бројот на пациенти со повеќе од 1 метастаза во групата II. се намали за 2 пати (45,3 и 22,8%, соодветно), а интервалите од моментот на дијагноза до почетокот на третманот се намалија од 1,4 месеци. до 1 месец

Raftopoulos H. et al. (апс. 1284) спроведе ретроспективна анализа на рандомизирани клинички испитувања во текот на 10 години од 1991 до 2001 година. за да се одреди улогата на хемотерапијата во напредниот НСЦЛК. Испитани се 8468 пациенти. Средното преживување беше најмало во групата од 783 пациенти третирани само со цисплатин - 7,2 месеци, во групата од 509 пациенти третирани според режимот на цисплатин + етопозид, тоа беше 7,8 месеци, а највисокото средно преживување беше во групата пациенти кои примале цисплатин со нови цитостатици - 9,2 месеци

Baggstrom M. Q. и сор. (САД) (апс. 1222) спроведе мета-анализа на објавената литература за влијанието на различните режими на хемотерапија како третман од 1 линија за стапката на преживување кај пациенти од III-IV фаза. NSCLC. Авторите забележаа дека третата генерација модерна хемотерапија, комбинација на платина лекови со таксани, гемцитабин и Навелбин, го зголемува бројот на објективни ефекти за 13% (p = 0.001) и просечната стапка на преживување за 4% (p = 0.001 ) во споредба со втората генерација на комбинирана хемотерапија (комбинација на платина лекови со други цитостатици). За да се спроведе оваа мета-анализа, авторите користеа 8 големи клинички испитувања, во кои беа вклучени 3296 пациенти со NSCLC.

Масарели Е. (апс. 1223) и сор. спроведе ретроспективна анализа на долгорочни резултати од третманот во различни клиники во Соединетите држави и Велика Британија на пациенти кои претходно примале 2 режими на хемотерапија, вклучувајќи деривати на платина и Таксотера за повторливи НСКОК. Објективен ефект е забележан кај 21% од пациентите по првата линија на третман, 16,3% по 2 -тата линија, и по 3 -тата и 4 -тата линија на третман, кога се користеле гемцитабин и комбинација со други лекови, забележано е објективно подобрување само во 2,3% до 0%. Контрола на болести (ОЕ + прободување.) По 1 -та линија беше постигната кај 62,8% од пациентите, а по 3 -та и 4 -та линија - само во 21,4%. Вкупната стапка на преживување од една година за сите линии на хемотерапија беше 81,2%, а стапката на преживување од 2 години беше 18,7%. Авторите заклучуваат дека втората линија на третман за NSCLC е неефикасна и дека третата и четвртата линија на третман се минимални, што бара понатамошен развој на нови режими на хемотерапија за втората и други линии на третман за NSCLC.

Rudd R. M. et al. (апс. 1170) во Обединетото Кралство спроведе клиничко испитување од фаза III споредувајќи го режимот на ГК (гемцитабин + карбоплатин) со режимот на МИП (митомицин + ифосфамид + цисплатин). Студијата опфати 422 пациенти со напреден NSCLC. Во групата И. гемцитабин бил администриран во доза од 1200 mg / m2 во 1 и 8 ден, и карбоплатин AUC-5 на 1 ден, еднаш на секои 3 недели (212 лица). Во II група. (210 лица) митомицин беше администриран во доза од 6 mg / m2, ифосфамид 3,0 g / m2, цисплатин 50 mg / m2 на ден 1, еднаш на секои 3 недели. Бројот на курсеви за лекување во двете групи беше 4, авторите не забележаа разлика во двете групи во бројот на ефекти (37% во групата I и 40% во групата II), сепак, средното преживување беше статистички значително повисоко кај група I. - 10 месеци во споредба со II гр. - 6,5 месеци Покрај тоа, во I гр. само 14% од курсевите бараа хоспитализација, а во групата II - 89% од курсевите. Гадење, повраќање и алопеција, исто така, беа статистички помалку во групата И.

Резултати од клиничките испитувања на фаза II на SWOG за третман на пациенти со III степен. NSCLC со лоша прогноза беше претставен од Дејвис А. М. и сор. (САД) (апс. 1191). Тие изведоа истовремена хемотерапија со карбоплатин и етопозид и терапија со зрачење проследена со Таксол за консолидација. Карбоплатин беше администриран на 200 mg / m 2 за 1, 3, 29, 31 ден, етопозид 50 mg / m 2 од 1 до 4 дена и од 29 до 32 дена. Терапијата со зрачење беше спроведена од првиот ден од третманот со единечна доза од 1,8-2 Gy, вкупно 61 Gy. Таксол се администрира во доза од 175 mg / m 2 еднаш на секои 3 недели, почнувајќи од 11 -тиот ден од 3 -тиот циклус на хемотерапија. Вкупно биле третирани 56 пациенти. Објективниот ефект по терапија со хеморадијација беше постигнат во 49%, а по третманот со Таксол се зголеми на 58%. Просечната стапка на преживување беше 10,3 месеци, а стапката на преживување од 2 години беше 27%. Фаза III-IV неутропенија и тромбоцитопенија беа соодветно кај 45% и 23% од пациентите. Авторите ги споредија резултатите од оваа студија со податоците од нивната друга студија, во која Таксол не беше администриран за консолидација и забележаа дека иако овој режим на третман доведе до двојно зголемување на објективниот ефект (58% и 29%) , средното преживување и стапката на преживување од 2 години не се зголемија, што веројатно се должи на високиот број на смртност од лекови (9,2%) во групата Таксол за време на консолидационата терапија.

Каколирис С. и сор. (апс. 1182) спроведе мултицентрично, рандомизирано испитување на фаза III во Грција, каде што беше споредена ефикасноста на два режима на хемотерапија: Таксотера + гемцитабин (група А) и Навелбин + цисплатин (група Б). Вкупно биле третирани 251 пациент. Вкупно беа евалуирани 229 пациенти. Во гр. А (117 лица) Таксотера беше администриран во доза од 100 mg / m2 на ден 8 + гемцитабин 1,0 g / m2 на 1 и 8 ден, и во гр. Кај (102 лица) - Навелбин 30 mg / m2 на 1 ден и 8 + цисплатин 80 g / m2 на 8 ден, на сите пациенти им беше вбризгување rhG -CSF - 150 μg / m2 во деновите 9-15. Циклусите се повторуваа на секои 3 недели. Вкупно беа изведени 917 циклуси (средни 3 циклуси по пациент). О.Е. во гр. И тоа беше 29%, во гр. Б -36%. Времетраењето на ефектот, времето до прогресија и средното преживување беа 6 месеци, 8 месеци. и 9 месеци. во гр. А и 6,5 месеци, 8,5 месеци и 11,5 месеци. во гр. Б. Авторите заклучуваат дека режимите Taxotere + gemcitabine и Navelbin + cisplatin имаат споредлива активност кај пациенти со напредна NSCLC, но режимот II е повеќе токсичен.

Хуанг Ц. Х. и сор. (апс. 1347) спроведена во САД фаза III споредба на токсичноста на двата режими на хемотерапија карбоплатин + таксотер (или + таксол) во напредниот НСЦЦЛ. Студијата опфати 99 пациенти, 75 луѓе беа оценети во времето на извештајот. Во групата И. имаше значително помалку невропатии (14% и 44%, p = 0.002) и мијалгии (8% и 31%, p = 0.01), но повеќе неутропенија (61% и 51%, p = 0.390 и анемии (45% и 38 %, p = 0,6) III-IV век ОЕ беше споредливо (22%и 31%, p = 0,23).

Gandara D. R. et al. (апс. 1247) претстави студија на Калифорнискиот конзорциум за истражување на ракот, која го испитуваше ефектот на нивото на гени p53на резултатите од третманот на пациентите со НСКОВ. 33 пациенти примаа хемотерапија според шемата: гемцитабин 1000 mg / m 2 во 1 и 8 ден како втора линија на третман. Средното преживување без прогресија и целокупното средно преживување кај пациенти со прекумерна експресија на p53 беа скоро 2 пати помалку отколку кај пациенти без прекумерна експресија.

Таксол во комбинација хемотерапија за NSCLC.

Голем број на дела се посветени на улогата на Таксол во комбинирана хемотерапија за НСБЧК. Значи Lilenbaum R. C. et al. (апс. 2) пријави голема рандомизирана американска студија во која се споредуваат Таксол наспроти Таксол + карбоплатин кај 584 пациенти со напредна НСКОВ. Објективниот ефект беше скоро 2 пати поголем во групата за комбинирана хемотерапија (30%) во споредба со само Таксол (15%) (разликата е статистички значајна). Исто така, имаше значителна разлика во просечната стапка на преживување (8,5 месеци и 6,5 месеци, соодветно).

Белани С.Р. и сор. (апс. 1245) пријавени за споредбена проценка на 2 комбинации на хемотерапија со Таксол и гемцитабин кај 53 пациенти со НСБЧК. Во 1 гр. (25 лица) Таксол се администрира во доза од 200 mg / m 2 еднаш на секои 3 недели, и во 2 грама. (28 лица) - 100 mg / m 2 1 и 8 дена. Гемцитабин во двете шеми беше администриран со 1000 mg / m 2 во 1 и 8 ден. Авторите не забележаа значителни разлики во двете групи и во бројот на објективни ефекти (52% и 50%), целосните ремисии (8% и 11%) и во бројот на стабилизации (36% и 43%, соодветно) На Фаза III-IV неутропенија и тромбоцитопенија е забележано многу почесто во групата 1 отколку во групата 2 (24% и 12% во групата 1 и 14,2% и 3,5% во групата 2). Невротоксичност III-IV чл. беше забележано само во 2 гр. (3,5%).

Сузуки Р. и сор. (апс. 1299) ја проучуваше ефикасноста на 2-линиска хемотерапија со Таксол еднаш неделно кај пациенти со огноотпорен или рекурентен NSCLC претходно третирани со комбинација на Таксотера и карбоплатин. Авторите третирале 32 пациенти со Таксол во доза од 80 mg / m 2 еднаш неделно во тек на 6 недели. Таа помина 70 циклуси хемотерапија. Авторите добија објективно подобрување кај 17% од пациентите, а стабилизација на процесот беше забележана кај други 43%. Фаза III-IV неутропенија и анемија беше соодветно кај 41% и 15% од пациентите.

Кортес Ј. И сор. (апс. 1297) спроведе интересна студија за проценка на ефикасноста на хемотерапијата од 1 линија кај пациенти со НСКБД со метастази во мозокот. Авторите третирале 26 пациенти според следнава шема: Таксол 135 mg / m2 на ден 1, цисплатин 120 mg / m2 на ден 1, + Navelbin 30 mg / m2 на 1 и 15 ден, или гемцитабин 800 mg / m2 на ден 1 и 8 дена. Вкупно, пациентите поминале 84 курсеви за лекување. Објективен ефект беше постигнат кај 10 од 26 пациенти (38,5%), додека 1 пациент имаше целосна регресија на метастази во мозокот. Ако хемотерапијата била неефикасна или ако областа на мозокот напредува, се изведува терапија со зрачење.

Конечно, Фелип Е. и сор. (апс. 1217) презентираше податоци за мултицентрична студија во фаза II на нов аналог на таксана на Бристол-Маерс Скиб, БМС-184476, како 2-линија хемотерапија. Се администрира во доза од 60 mg / m 2 еднаш на секои 3 недели кај 56 пациенти со NSCLC, бројот на циклуси беше 262. Авторите ја забележаа активноста на лекот кај 15,6% од пациентите, па дури и стабилизирање на процесот во 59 %. Така, контролата на растот на туморот е постигната кај 74% од пациентите. Авторите сметаат дека овој лек е ветувачки за негово вклучување во различни режими на комбинирана хемотерапија за NSCLC.

Таксотера во комбинирана хемотерапија за NSCLC.

Jensen N. V. et al. (апс. 1285) спроведе рандомизирано испитување во Данска споредувајќи ја ефикасноста на комбинацијата на Таксотера + карбоплатин со само карбоплатин како 1-линиски третман за НСКОВ. Карбоплатин беше администриран во доза од AUC-6 во интервали од 3 недели, вкупно 6 циклуси (1 g). Истата доза на карбоплатин во 2 грама. се администрира во комбинација со Таксотера 80 mg / m 2 1 пат за 3 недели, исто така, 6 циклуси. Вкупно, беа третирани 66 пациенти (33 во секоја група). Во 1 гр. објективен ефект беше добиен кај 12% од пациентите, а во 2 гр. - 36%. Средно преживување и 1-годишно преживување во 1 грам. беа 6,8 месеци. и 18%, а во 2 гр. соодветно 7,9 месеци. и 29%. Авторите забележуваат значајна предност на комбинираната хемотерапија (ОЕ е 3 пати повисока, а стапката на преживување од една година е повеќе од 1,5 пати).

Истата комбинација Taxotere + карбоплатин во напредниот NSCLC беше проучена од Ramalingam S. et al. (САД) (апс. 1263). Целта на студијата беше да се испита ефектот на дозата на карбоплатин врз преживувањето. Студијата опфати 78 пациенти, 66 од нив беа оценети.Во двете групи, Taxotere беше администриран на 80 mg / m 2, и карбоплатин во 1 g. беше препишан во доза од AUC-6 (28 пациенти), и во 2 гр. - AUC-5 (38 пациенти). Бројот на циклуси беше до 9 во 1 гр. и до 6 - во 2 гр. Објективниот ефект беше 46% и 29%, просечната стапка на преживување беше 13,1 и 11,4 месеци. соодветно. Во исто време, фебрилна неутропенија во 1 g. беше почесто - 24,2%, а во 2 гр. - 17,8%. Авторите заклучија дека дозата на карбоплатин што се користи во комбинација со Таксотера влијае на ефикасноста на комбинацијата.

Улогата на хемотерапијата од линија 2 во метастатскиот NSCLC беше претставена од van Putten J. W. G. et al. (Холандија) (апс. 2667). 57 пациенти со III Б-IV уметност. NSCLC со прогресија на болеста по 1 линија на третман, гемцитабин во комбинација со епирубицин или цисплатин, беа третирани со Таксотера во доза од 75 mg / m2 + карбоплатин AUC-6 еднаш на секои 3 недели, 5 циклуси, објективниот ефект беше постигнат во 37% на пациенти, во исто време, кај оние кои претходно примале режими што содржат платина, МА беше 31%, а кај оние третирани со режими што не содржат платина-41%. Средното време до прогресија беше 17 недели, а просечното преживување беше 31 недела. Авторите заклучија дека режимот Taxotere + carboplatin е активна комбинација од 2 линии кај пациенти со напредна NSCLC кои претходно примале хемотераписки режими што содржат гемцитабин и не покажуваат вкрстен отпор.

Гемцитабин во комбинација хемотерапија за NSCLC.

Голем број дела во ASCO материјалите за хемотерапија за NSCLC се посветени на гемцитабин.

Седерхолм С. (апс. 1162) извести за фаза III клинички испитувања спроведени од шведската група за проучување на рак на белите дробови. Ова е голема студија во која беа третирани 332 пациенти со напредна NSCLC. Гемцитабин во доза од 1250 мг / м2, се администрира во 1 и 8 ден, еднаш на секои 3 недели (1 g - 170 луѓе) и се споредува со истата доза на гемцитабин во комбинација со карбоплатин AUC -5 на 1 ден (2 g - 162 луѓе). Објективен ефект во 1 гр. е забележано во 12%, а во 2 гр. - на 30%. Време до прогресија во 2 гр. имаше 6 месеци, а во 1 гр. - 4 месеци, разликата во двата показатели е статистички значајна. Анемија, леукопенија и тромбоцитопенија III-IV фаза. беа забележани само во 2 гр. и беа еднакви на 1,5%, 12,6%и 15,2%, соодветно.

Манеголд С. и сор. (Германија) (апс. 1273) го објави конечниот извештај за две рандомизирани фази II испитувања на монохемотерапија со гемцитабин и Таксотера, администрирани последователно во различни дози и режими, како 1-линија третман за напредни НСКОК. Вкупно 380 пациенти беа вклучени во студијата, поделени во 2 групи. Во 1 гр. гемцитабин беше инјектиран со 1000 mg / m 2 за 1, 8, 15 дена, и Taxotere -35 mg / m 2 во истите денови, повторувајќи го циклусот на секои 4 недели, во 2 g. - гемцитабин 1250 mg / m2 во 1 и 8 ден, Taxotere 80 mg / m2 на ден 1, еднаш на секои 3 недели. Авторите не најдоа разлика во ефектот на гемцитабин врз средното преживување, 6 месеци, 1-годишно и 2-годишно преживување. Само ефектот на режимот Таксотера врз средното преживување беше статистички значаен (5 месеци во групата 1 и 9,2 месеци во групата 2, p = 0,002).

Курусис С. и сор. (апс. 1212) ги објави резултатите од мултицентричната студија на хемотерапија од фаза 2 во фаза II кај пациенти со NSCLC претходно третирани со таксани и цисплатин. Студијата опфати 135 пациенти. Во 1 гр. пациентите примале гемцитабин во доза од 1000 мг / м 2 во 1 ден и 8 + иринотекан 300 мг / м 2 на ден 8 (71 лице), и во 2 гр. (64 лица) - само иринотекан во иста доза на 1 ден. Објективен ефект во 1 гр. постигнат е кај 21% од пациентите, а во 2 гр. - 5,5%. Средното време до прогресија беше 8 месеци. и 5 месеци. Неутропенија, анемија и тромбоцитопенија III-IV фаза. почесто се наоѓа во 1 гр. отколку во 2 гр. 26%, 9%, 9%и 20%, 0%, 3%соодветно.

Новакова Л. и сор. (апс. 1225) објави клиничка студија од фаза III споредувајќи 2 комбинации на гемцитабин со цисплатин и карбоплатин. Студијата опфати 63 пациенти со IIIB и IV одделение. NSCLC кој прими 1 линија хемотерапија. Гемцитабин во двете групи беше администриран во доза од 1200 mg / m 2 во 1 и 8 ден. Во 1 гр. (29 лица) - цисплатин беше инјектиран со 80 мг / м 2 на 1 ден, и во 2 гр. - карбоплатин AUC-5 на 1 ден. Курсевите за лекување се повторуваат еднаш на 3 недели. Авторите не најдоа разлика во двете групи и во бројот на објективни ефекти (48% и 47%) и во бројот на целосни ремисии и делумни ремисии (7% и 41% во 1 гр., И 6% и 41 % во 2 гр.). Анемија, леукопенија, неутропенија, тромбоцитопенија се откриени кај 23,8%, 27%, 54%и 44,4%, соодветно, во двете групи заедно).

Јапонските автори (Hosoe S. et al) (апс. 1259) го презентираа конечниот извештај за клиничките испитувања од фаза II на тројки кои не содржат платина кај пациенти со напредна NSCLC. 44 пациенти примале гемцитабин 1000 мг / м 2 и Навелбин 25 мг / м 2 во 1 и 8 ден (3 циклуси), проследено со воведување на Таксотера 60 мг / м 2 еднаш на секои 3 недели, исто така 3 циклуси. Објективен ефект беше постигнат кај 47,7% од пациентите, просечната стапка на преживување и стапката на преживување од една година беа прилично високи (15,7 месеци и 59%, соодветно). Леукопенија, неутропенија и тромбоцитопенија III-IV фаза. беа соодветно кај 36%, 22% и 2% од пациентите. Авторите заклучуваат дека овој режим на комбинирана хемотерапија што не содржи платина за NSCLC е добро толериран и ефикасен.

Јопет М. и сор. (САД) (апс. 2671) пријави употреба на нова комбинација за третман на напредна НСКОК - гемцитабин + топотекан како третман од 1 линија. Авторите третирале 53 пациенти со IIIB и IV степен. NSCLC. Гемцитабин се администрира во доза од 1000 mg / m 2 во тек на 1 и 15 дена, топотекан 1 mg / m 2 за 1-5 дена. Објективен ефект беше постигнат кај 17% од пациентите и стабилизација кај уште 23%. Средното време до прогресија беше 3,4 месеци. (од 1 до 15 месеци, времетраењето на ефектот е 4,7 месеци (од 2,1 до 10,8 месеци). Стапка на преживување од една година = 37%, а просечната стапка на преживување е 7,6 месеци (од 1 до 16 токсичност од III-IV степен) беше: неутропенија - 53%, анемија - 18%, тромбоцитопенија - 12%. линии на хемотерапија за напредна NSCLC со прифатлив токсичен профил.

Комбинацијата на гемцитабин со цисплатин и Херцептин како 1-линија третман за пациенти со напредна NSCLC со прекумерна експресија на HER-2 беше проучена од Тран Х. Т. и сор. (САД) (апс. 1226). Тие го претставија конечниот извештај за третманот на 19 пациенти со NSCLC кои примале гемцитабин во доза од 1250 mg / m2 во 1 и 8 ден, цисплатин 75 mg / m2 на ден 1 и Herceptin во доза од 4-2 mg / kg еднаш неделно. Кај 8 од 19 пациенти, постигнат е објективен ефект (42%), а кај уште 8 - стабилизација. Така, контролата на болеста е забележана кај 84% од пациентите. Податоците за средното преживување и времето до прогресија не се презентирани.

Етингер Д. С. и сор. (апс. 1243) проучуваше нова комбинација: гемцитабин + Алимта кај 54 пациенти со напреден NSCLC. Гемцитабин беше администриран во доза од 1250 mg / m 2 во 1 и 8 ден, и Алимт во доза од 500 mg / m 2 на 8 ден. Имаше 228 циклуси на лекување. Објективен ефект беше постигнат кај 17% од пациентите. Средното време до прогресија беше 5,1 месеци, просечната стапка на преживување беше 11,3 месеци, а стапката на преживување 1 година беше 46%. Кај 63% од пациентите, забележана е неутропенија од степен III-IV, и тромбоцитопенија од степен III-IV. - на 7%. Авторите сметаат дека е ветувачко понатамошно проучување на оваа програма

Индукција (неоајувантна) хемотерапија за NSCLC.

Betticher D. C. et al. (апс. 1231) објави мултицентрична, не-рандомизирана студија за употреба на индуктивна (предоперативна) хемотерапија кај пациенти со IIIA pN2 NSCLC. 77 пациенти со хистолошки докажана фаза pN2 на NSCLC со медијастиноскопија примиле Taxotere 85 mg / m2 на ден 1 + цисплатин 40-50 mg / m2 на 1 и 2 ден, еднаш на секои 3 недели. Имаше 3 циклуси на хемотерапија, проследено со радикална ресекција со медијастинална лимфаденектомија на 22 -от ден по третиот циклус. Објективен ефект по хемотерапија е постигнат кај 67% од пациентите, додека комплетна регресија е добиена кај 8%. Радикална ресекција е извршена кај 56% од пациентите, додека хистолошки комплетна регресија е забележана кај 16%. Пациентите со нерадикална ресекција беа подложени на терапија со зрачење во доза од 60 Gy. Стапката на преживување од 2 години кај оваа група пациенти беше 41%. Средното преживување беше 28 месеци, средно преживување без прогресија и целокупното преживување беа 12 и 28 месеци. соодветно. Најчестите метастази (кај 13% од радикално оперираните пациенти) биле метастази во мозокот, а локалните рецидиви биле кај 22% од сите пациенти.

Работата на италијанските автори (Cappuzzo et al) (апс. 1313) ја претставува II фаза од клиничките испитувања на шемата гемцитабин + цисплатин + Таксол како неоадјувантна терапија на неотповиклива IIIA (N2) и IIIB фаза. NSCLC. Гемцитабин беше администриран во доза од 1000 мг / м2, цисплатин 50 мг / м2 и Таксол 125 мг / м2, сите лекови беа администрирани во 1 и 8 ден на секои 3 недели. 3 циклуси беа спроведени кај 36 пациенти. Објективниот ефект беше многу висок - 72% (кај 21 од 36 пациенти), додека 2% постигнаа целосна ремисија. Радикална хирургија беше изведена кај сите пациенти со објективен ефект, додека хистолошки докажаната целосна регресија беше забележана кај 3 (8%) пациенти. 11 пациенти кои не биле подложени на радикална ресекција добиле терапија со зрачење. III-IV чл. неутропенија и тромбоцитопенија се забележани кај 27% и 3%, соодветно. Овие прелиминарни податоци укажуваат на тоа дека оваа комбинација е толерантна кај локално напредна NSCLC.

Хемотерапија во комбинација со терапија со зрачење за NSCLC.

Кавахара М. и сор. (апс. 1262) го претстави конечниот извештај на Јапонската група за клиничка онкологија за комплексна студија за индукција на хемотерапија во фаза II со последователна терапија со зрачење во комбинација со неделна администрација на иринотекан кај 68 пациенти со неиздржлив степен III. NSCLC. Цисплатин беше администриран во доза од 80 мг / м2 на 1 и 29 ден, иринотекан во доза од 60 мг / м2 на 1, 8, 15, 29, 36, 43 дена, а потоа во позадина на терапија со зрачење на доза од 30 mg / m2 на 57, 64, 71, 78, 85 и 92 дена. Терапијата со зрачење во единечна доза од 2 Gy на ден започна на 57 ден, со вкупна доза од 60 Gy. Објективниот ефект беше постигнат кај 64,7% од пациентите, а целосна ремисија кај 9%. Просечната стапка на преживување беше 16,5 месеци, стапката на преживување од 1 година беше 65,8%, а стапката на преживување од 2 години беше 33%. Неутропенија и езофагитис III-IV фаза. беа во 18% и 4%, соодветно. Авторите заклучија дека овој режим на хемотерапија е ефикасен кај локално напредниот NSCLC.

Затлукал П. В. и сор. (Чешка) (апс. 1159) спроведе рандомизирана студија во која се споредуваат симултана и последователна хеморадиотерапија за НСБЧК. Авторите споредиле 2 групи пациенти: оние кои примале истовремена терапија со зрачење со хемотерапија - 52 пациенти (1 гр.) И последователна терапија со зрачење - 50 пациенти (2 гр.). сите пациенти беа подложени на хемотерапија според шемата: цисплатин 80 mg / m2 на 1 ден и Navelbin 25 mg / m2 на 1, 8, 15 ден. Интервалот помеѓу курсевите беше 4 недели, сите пациенти беа подложени на 4 курсеви за хемотерапија. Терапија со зрачење во 1 g. започна на 4 -тиот ден од вториот циклус на хемотерапија (60 Gy во 30 фракции за 6 недели). Во 2 гр. терапија со зрачење во истиот режим беше започната 2 недели по завршувањето на хемотерапијата. Објективен ефект во 1 гр. постигнат е кај 80,4% од пациентите, а во 2 гр. - во 46,8%. Целосна ремисија беше постигната кај 21,6% и 17% од пациентите, соодветно. Просечната стапка на преживување беше значително повисока во 1 грам. - 619 дена во споредба со 2 грама. - 396 дена (p = 0,021). Средното време до прогресија исто така беше статистички значително поголемо за 1 грам. - 366 дена во споредба со 2 гр. - 288 дена (p = 0,05). Авторите веруваат дека нивните податоци ја потврдуваат предноста на симултана хеморадијациона терапија во однос на последователната, како во однос на објективниот ефект, така и на очекуваниот животен век. Повисока токсичност во истовремената група со терапија со зрачење е прифатлива.

Комбинирана хемотерапија за SCLC.

Јапонските автори презентираа неколку извештаи за ефективноста на иринотекан во SCLC. Значи, Киношита А. (апс. 1260) и сор. ги објави резултатите од фазата II комбинирана хемотерапија кај 60 пациенти со SCLC (26 со локализиран процес и 34 со широко распространет) иринотекан 50 mg / m 2 за 1, 8 и 15 дена во комбинација со карбоплатин AUC-5 на 1 ден како прва линија на третман. Курсевите за третман се повторуваат еднаш на 4 недели. О.Е. постигнат е кај 51 пациент (85%), со локализиран процес (ЛП) - кај 89%, и со широко распространет процес (РП) - кај 84%. Целосна ремисија е забележана кај 28,3%, а делумна ремисија кај 56,7% од пациентите. Просечната стапка на преживување беше 15,7 месеци. (18,2 месеци со ЛП и 9,7 месеци -со РП. Стапката на преживување од една година достигна 55%(со ЛП -88%, и со РП -26,5%). Стапката на преживување од 2 години беше соодветно во 29, 6%, 49,8% и 11%). Леукопенија, неутропенија и тромбоцитопенија III-IV фаза. беше кај 35%, 76% и 42% од пациентите, соодветно.

Икуо С. и сор., (Апс. 1223) ги презентираа материјалите од голема рандомизирана фаза II студија за ефикасноста на комбинацијата иринотекан + цисплатин + етопозид администрирана неделно или еднаш на секои 4 недели кај 60 пациенти со RP SCLC. Во групата I, иринотекан беше администриран во доза од 90 mg / m2 на 1, 3, 5, 7, 9 недели од третманот, цисплатин - 25 mg / m2 неделно за 9 недели, етопозид беше администриран во доза од 60 mg / м2 на 1-3 дена на 2, 4, 6, 8 недели од третманот. Во групата II, иринотекан беше администриран со 60 mg / m2 во деновите 1, 8, 15, цисплатин - 60 mg / m2 на 1 ден, етопозид - 50 mg / m2 на 1-3 дена. Курсеви за лекување во II гр. се повторува еднаш на 4 недели. Секоја група се состоеше од 30 пациенти. О.Е. беше речиси исто: во групата I - во 84%, и во групата II - во 87%. Меѓутоа, во II гр. ПР беше постигнат во 17% во групата II. и само 7% - во групата И. Средното преживување и преживувањето 1 година беа исто така повисоки во групата II. (13,8 месеци и 56% во споредба со 8,9 месеци и 40% во групата I). Фаза III-IV неутропенија и тромбоцитопенија беа 57% и 27% од пациентите во групата I, а кај 87% и 10% - во групата II. Дијареа III-IV чл. беше скоро исто во двете групи (7% и 10%). Авторите заклучуваат дека втората шема на комбинирана хемотерапија е поефикасна и планираат да ја користат во понатамошните научни случувања.

Нил Х. Б. и сор. (апс. 1169) презентираше податоци од големо рандомизирано испитување во кое се споредуваат етопозид + цисплатин (ЕП) со или без Таксол кај 587 пациенти со напредна SCLC. Во групата I (294 пациенти), етопозид беше администриран на 80 mg / m 2 во тек на 1-3 дена и цисплатин во иста доза еднаш на секои 3 недели. Во групата II, Таксол -175 mg / m2 на ден 1 и G-CSF 5 μg / kg на 4-18 дена од секој циклус беа додадени на истиот режим на хемотерапија. Средно преживување и 1-годишно преживување во групата И. беа 9,85 месеци. и 35,7%, и во II група. - соодветно 10,3 месеци. и 36,2%. Токсичност во групи> lll степен беше: неутропенија - 63%и 44%, тромбоцитопенија - 11 и 21%, анемија - 15 и 18%, невролошка - 10 и 25%, и општа токсичност во 84%и 77%, V степен на токсичност (смрт од дрога) беше 2,7% и 6,4%, соодветно. Авторите заклучуваат дека додавањето на Таксол во режимот на ЕП како почетна терапија во напредната SCLC ја зголемува токсичноста од V степен без да влијае на преживувањето.

Данфи Ф. и сор. (апс. 1184) дава податоци од фаза II клинички испитувања SWOG-9914 за ефективноста на комбинацијата Таксол + карбоплатин + топотекан (режим на ДСП) во напредната SCLC како прва линија на третман. Ова е рандомизирано испитување од Соединетите држави во кое учествуваа 86 пациенти со SCLC. Режим на лекување: Таксол -175 mg / m 2 на ден 4, карбоплатин AUC -5 на ден 4 и топотекан 1.0 mg / m 2 дена 1 -4 со G -CSF 5 μg / kg од ден 5 до зголемување на апсолутниот број на неутрофили> 10000. Третманот беше спроведен 1 пат за 3 недели, вкупно 6 циклуси. Просечното преживување беше 12 месеци, просечно до прогресија беше 7 месеци, а стапката на преживување од 1 година беше 50%. Авторите ги споредија овие резултати (историска контрола) со два други режими на хемотерапија ПЕТ (Таксол + цисплатин + етопозид) и ГЕ (гемцитабин + цисплатин) со 88 пациенти во секоја група. Средно преживување, средно време до прогресија и 1-годишно преживување беа 11 месеци, 6 месеци и 43% во групата ПЕТ и 9 месеци, 5 месеци и 28% во групата, соодветно. ГЕ. Токсичност IV чл. во групата ДСП беше 33%, ПЕТ - 39%, ГЕ - 27%. Авторите веруваат дека споредбата на режимите на ДСП, ПЕТ и ГЕ укажува на поволно средно преживување и средно до прогресија на режимот на ДСП без зголемена токсичност, како и изразено зголемување на преживувањето од 1 година кај оваа група пациенти со СКЛК, што дава некаква надеж.

Споредба на два режима на комбинирана хемотерапија кај пациенти со SCLC со лоша прогноза беше спроведена од L.ејмс Л. Е. и сор. (апс. 1170) во Обединетото Кралство. Ова беше рандомизирана клиничка студија од фаза III која ја споредуваше ефикасноста на режимот на гемцитабин + карбоплатин (ГК) со стандардниот режим на ЈП (етопозид + цисплатин). Третманот беше спроведен кај 241 пациент (120 во групата I и 121 во групата II). GC шема: гемцитабин 1, 2 g / m2 на 1 и 8 ден, карбоплатин AUC-5 на 1 ден, на секои 3 недели, 4-6 курсеви. Шема ПЕ: цисплатин 60 мг / м 2 на ден 1, етопозид 120 мг / м 2 1-3 дена, исто така еднаш на секои 3 недели, 4-6 курсеви. О.Е. во групата I - 58%, во II група. - 63%, средно преживување 8, 1 месец и 8, 2 месеци. соодветно. III и IV чл. токсичноста беше како што следува: анемија 3% и 1%, леукопенија 5% и 1%, неутропенија 11% и 9%, тромбоцитопенија 5% и 1%. Резултатите од студијата потврдија дека режимот на ГК има поголема хематолошка, но помала нехематолошка токсичност од стандардниот режим на ПЕ и обезбедува добар опстанок.

Де Маринис Ф. и сор. (апс. 1219) спроведе мултицентрична, рандомизирана, фаза II студија во Италија споредувајќи гемцитабин + цисплатин + етопозид (ПЕГ) наспроти гемцитабин + цисплатин (ПГ) како третман од прва линија за SCLC. ПЕГ режим: цисплатин 70 мг / м2 на 2 ден, етопосид 50 мг / м2 на 1-3 дена, гемцитабин 1,0 мг / м2 на 1 и 8 ден. Интервалите помеѓу курсевите беа 3 недели, 62 пациенти беа третирани, бројот на циклуси на третман беше 207 (средни 4 циклуси). Шема ПГ: цисплатин 70 mg / m2 на 2 ден, гемцитабин 1,2 g / m2 на 1 и 8 ден, интервали од 3 недели, број на пациенти - 60, број на циклуси - 178 (средни 3 циклуси). О.Е. во гр. ПЕГ се добива од 69%, а гр. ПГ - во 70%, во исто време, целосна ремисија е забележана во 25%и 4%, соодветно (p = 0.0001). Со локализиран MRL, O.E. беше во 70% и 80%, а со заедничко во 68% и 59%, соодветно. Фаза III -IV токсичност: леукопенија -14% и 4%, неутропенија -44% и 24%, анемија -16% и 8%, тромбоцитопенија -42% и 26%. Авторите забележуваат дека и PEG и PG се активни и добро се поднесуваат во третманот на пациенти со SCLC. Во исто време, тројката води до поголем број на III-IV ул. токсичност (статистички незначителна) и поголема активност на пациентите. И покрај ова, меѓу комбинацијата со „нови“ лекови, режимите на ПЕГ и ПГ се чини дека се помалку токсични и имаат слична активност.

Jett J. R. et al. (апс. 1301) користел орален топотекан во комбинација со Таксол и G-CSF поддршка кај пациенти со нетретирана напредна SCLC. 38 пациенти примале топотекан орално во доза од 1,75 mg / m2 5 последователни дена, Таксол -175 mg / m2 на ден 5, G -CSF почнувајќи од 6 ден, интервали помеѓу курсевите -28 дена, вкупно 4-6 третмани циклуси ... О.Е. беше постигнат кај 17 пациенти (45%), додека ЦР беше кај 3, и ЦР беше кај 14 лица. Средното преживување беше 8,6 месеци, средното време до прогресија беше 5 месеци, а стапката на преживување од 1 година беше 43%. Авторите веруваат дека оралниот топотекан во комбинација со Таксол е активен режим во напредната SCLC, но може да не го подобри исходот од стандардниот третман. Токсичноста на овој режим беше умерена. Се планира продолжување на студијата за орална форма на топотекан во комбинација со други цитостатици.

Во случај на локализирана SCLC, продолжува проучувањето на можностите за хеморадијациона терапија со користење на различни режими на комбинирана хемотерапија и разни начини на терапија со зрачење (РТ).

Така Греј Ј.Р. и сор. (апс. 1189) спроведе клиничко испитување од втора фаза во САД на режимот Таксол + карбоплатин + топотекан во комбинација со истовремена РТ во третманот на локализиран SCLC (LA SCLC) како прва линија на третман. Режим на лекување: Таксол 135 mg / m 2 на ден 1, карбоплатин AUC-5 на ден 1, топотекан 0,75 mg / m 2 дена 1-3, интервали помеѓу курсеви-3 недели, вкупно 4 курсеви на XT беа спроведени. РТ започна истовремено со циклус III на КТ во единечна доза од 1,8 Gy. дневно 5 пати неделно, SD = 61,2 гр. Третманот беше спроведен кај 78 пациенти, од кои 68 го завршија целиот циклус на лекување. 35 од 68 пациенти постигнале целосна ремисија (51%). Во рок од 1 година, 65% од пациентите биле без знаци на болест. Просечната стапка на преживување беше 20 месеци, а стапката на преживување од 1 година беше 64%. III-IV чл. токсичност: леукопенија -60%, тромбоцитопенија -42%, хоспитализација со неутропена треска -14%, замор -14%, езофагитис 8%, пневмонитис -1%. 3 пациенти починаа од токсичност на лекови (зрачење пулмонитис -2, пневмонија -неутропенија -1). Авторите заклучуваат дека употребата на оваа тројка во комбинација со 61.2 Gy RT е можен третман за пациенти со добар PS со LP SCLC и доведува до голем број целосни ремисии.

Belderbos J. et al. (апс. 1300) во Холандија, исто така, беше спроведена студија за да се процени ефективноста на комбинираниот КТ и раниот РТ кај пациенти со PMLC.

Режим на лекување: хемотерапија CTE-карбоплатин AUC-6 на ден 1, Таксол 200 mg / m2 на ден 1, етопозид 100 mg / m2 на ден 1-5 дена, курсеви за третман еднаш на 3 недели, вкупно 4 курсеви. LT - 1,8 Gy дневно почнувајќи од 3 -тиот ден од вториот тек на КТ, вкупната доза на LT е 45 Gy. Кога беше постигнат ПР, беше извршено профилактичко зрачење на мозокот (ПОМ) во СД-30 Ги. Третманот беше спроведен кај 26 пациенти, бројот на курсеви за ХТ беше 98. Објективен ефект беше постигнат кај 24 пациенти. (92%), ПР е постигнат кај 38% од пациентите. Просечната стапка на преживување беше 19,7 месеци. Метастази во мозокот се откриени по третманот кај 15% од пациентите. Фаза III -IV токсичност: неутропенија - 70%, тромбоцитопенија - 35%, езофагитис - 27%. Авторите заклучија дека режимот CTE со рана терапија со зрачење е активен во LSMLC, но има изразена хематолошка токсичност. Раното зрачење на примарниот тумор и регионалните лимфни јазли е безбедно, но треба да се наведе времето на ПЕМ.

Мори К. и сор. (апс. 1173) пријавени за комбинирана хеморадијациона терапија за SCLC проследена со иринотекан и цисплатин. Авторите третираа 31 пациент со LSCLC според шемата цисплатин 80 mg / m 2 на 1 ден, + етопозид 100 mg / m 2 на 1-3 дена. Терапијата со зрачење беше изведена на 1,5 Gy. 2 пати на ден во тек на 3 недели во вкупна доза од 45 Gy. Од 29 -тиот ден од третманот, пациентите беа инјектирани со иринотекан 60 mg / m 2 1, 8, 15 дена во комбинација со цисплатин 60 mg / m 2 1 пат во 4 недели, вкупно 3 циклуси. Објективен ефект беше постигнат кај 29 од 30 пациенти кои завршија третман (96,6%), додека 11 лица постигнаа целосна ремисија (36,6%). Стапката на преживување од 1 година беше исто така многу висока -79,3% за оние кои се третирани според главниот протокол (25 лица) и 87,5% за оние кои исто така примале иринотекан + цисплатин. III-IV чл. токсичност за време на хемотерапија со HR беше како што следува: леукопенија 48% и 12%, тромбоцитопенија - 4% и 0%, анемија - 44% и 0%, дијареа - 4% и 4%. Авторите заклучуваат дека ХР хемотерапијата со истовремена РТ 2 пати дневно проследена со 3 ИП циклуси е безбеден и активен третман со ветувачка стапка на преживување од 1 година. Клиничките испитувања од фаза III се планирани со користење на овој режим на лекување.

Покрив K. S. et al. (апс. 1303) спроведе ретроспективна анализа на ескалација на дозата на зрачење во локализирана SCLC врз основа на материјалите од болницата во Масачусетс во САД за периодот 1990-2000 година. Пациентите беа поделени во 2 групи: јас - оние кои примаа 50-54 Gy, II - повеќе од 54 Gy. Просечното општо преживување беше 41 месец, стапките на преживување од 2 и 3 години беа 61% и 50%, соодветно. Преживувањето без болести, локалната контрола и отсуството на далечни метастази по 3 години следење беа 47%, 76%и 69%, соодветно. За овие индикатори, немаше значителни разлики во двете групи дози. Токсичност> 3 лажици. исто така беше слично и во двете групи. Имаше 5 смртни случаи поврзани со третманот: 3 поради неутропенија, 2 со белодробна фиброза, со 4 случаи во групата II. Иако авторите не најдоа значителни разлики во долгорочните исходи и токсичноста кај двете групи, тие сметаат дека е оправдано да се спроведе проспективно рандомизирано испитување од фаза III за да се процени зголемување на дозата во локализиран SCLC.

Интересна студија беше пријавена од Видетиќ Г. М. М. и сор. (апс. 1176), кој презентираше материјали од клиниките во САД, Англија и Канада за проучување на стапката на преживување кај пациенти со локализиран SCLC во зависност од пушењето за време на хеморадијациона терапија.

Авторите набудувале 293 пациенти со SCLC кои примале хемотерапија според режимот CAV-> EP и терапија со зрачење - 40 Gy. Јас гр -186 луѓе - пациенти кои пушеле за време на третманот, и II гр. -107 луѓе -непушачи, стапката на преживување од 2 години во групата I беше 16%, а во 11-28%, стапката на преживување од 5 години беше 4%и 8,9%, а просечната стапка на преживување беше 13,6 месеци. и 18 месеци. соодветно. Стапките на преживување од 2 и 5 години без знаци на болест беа 18% и 5% кај пушачи, и 32% и 18% кај непушачи. Двојно намалување на преживувањето кај пациентите кои продолжија да пушат за време на терапијата со хеморадијација, во споредба со непушачите, исто така беше придружено со пониски стапки на преживување без болести кај пушачите (2-годишно дете-18%, 5-годишно дете- 7%), споредбено со непушачите (32%и 18%, соодветно). Во исто време, авторите забележуваат дека толеранцијата за третман кај двете групи била скоро иста.

Сите трудови што се користат во овој преглед се објавени во ASCO Program / Proceedings, vol. 21, 2002 година, во текстот се дадени референци за нив.

Обезбедена е листа на референци за овој напис.
Те молам, претстави се.

НОВИ ПРИСТАПИ ЗА ХЕМОТЕРАПИЈА НА НЕНЕПЕТЕЛИЈАЛНИ ОВОРСКИ ТУМОРИ

М.А. Лившитс, Е.И. Гуло

ФСБИ НМИТ за онкологија именувани по Н.Н. Петров „Министерство за здравство на Русија, Санкт Петербург

Не-епителните тумори на јајниците сочинуваат околу 8% од сите малигни заболувања на јајниците. Огромното мнозинство од нив се претставени со тумори на герминативните клетки на јајниците (OGT) и тумори на стромата на половите врвки (OSPT). Главното внимание на истражувачите е насочено кон овие две групи тумори.

Во текот на изминатите 15 години, Истражувачкиот институт за онкологија третираше 50 пациенти со АСРТ и 33 пациенти со ОТ, што изнесуваше 4,3% и 3,0% од сите пациенти со тумори на јајниците, соодветно (Табела 1).

Табела 1.
Дистрибуција на не-епителни тумори на јајниците по хистиотип.

Хистиотип тумори	Квантитет болен
Тумори на герминативните клетки
Дисермином	11
Ембриокарцином	3
Незрел тератом	8
Ендодермален синус тумор (ЕСА)	7
Хорионски карцином	1
Мешана герминативна клетка	3
Вкупно	33
Тумори на стромални клетки
Тумор на гранулоза	44
Андробластом	6
Вкупно	50

Реткоста и значителната разновидност на хистолошките форми на тумори на јајниците кои не се епителни, ги отежнуваат потенцијалните рандомизирани испитувања. Повеќето публикации во врска со овие тумори се базираат на ограничен број на набудувања. Како и да е, постои одредено мислење дека, пред воведувањето на хемотерапија, резултатите од третманот на туморите на јајниците кои не се епителни биле многу незадоволителни. На пример, кај тумори на ендодермални синуси (ОЕС), стапката на преживување беше помала од 15% и покрај доминацијата на туморите во стадиум I (Курман А. Норис, 1976). Воведувањето на хемотерапија значително ги подобри резултатите од третманот на тумори на јајниците кои не се епителни, особено тумори на герминативните клетки.

Првиот режим на хемотерапија што имаше големо влијание врз ефикасноста на третманот беше комбинацијата на винкристин, актиномицин-Д и циклофосфамид, што предизвика до 75% од долгорочните ремисии, но со широко распространет метастатски процес, лекувањето беше постигнато само во една третина од пациентите (Слејтон и сор., 1985). Напредокот на хемотерапијата во ГОЦ беше многу олеснет со успехот во третманот на тумори на тестисите слични по структура, особено вклучувањето на платинести лекови во режимите на полихемотерапија (Ајнхорн А. Донахју, 1977). Се испостави дека комбинацијата на цисплатин со винбластин и блеомицин (PVB шема) е исто така многу ефикасна во ГОХ (Вилтшо и други., 1982). Супериорноста на PVB во однос на VAC се покажа како доста убедлива. Значи, целокупното преживување на пациентите со фази I -II по шемата VAC беше 81%, а по PVB шемата - 96%; соодветните стапки за пациенти со фази III-IV беа соодветно 49% и 79% (Willense et al., 1987). Замената на винбластин во PVB шемата со помалку токсичен етопозид (шема BEP) го направи вториот помалку токсичен и, според некои автори, поефикасен од PVB шемата (Liuzazhi, 1998). Режимот BEP стана стандард за хемотерапија на GOJ.

Хемотерапијата за дисгермином базирана на цисплатин се покажа како особено ефикасна, која, заедно со неговата висока чувствителност на терапија со зрачење, служеше како основа за поделба на ГОЦ на дисгермином и недисгермином. 5-годишната стапка на преживување за дисгермином во рана фаза надмина 90%, а за напредниот процес беше 83% (Галион, 1988), додека постоперативната терапија со зрачење изнесуваше само 65% од долгорочните резултати. Хемотерапијата, за разлика од терапијата со зрачење, овозможи да се зачува плодноста кај значителен дел од пациентите.

Високата ефикасност на платинената хемотерапија во широко распространет процес и при повторување на туморот овозможи да се извршат операции за зачувување на органи дури и во присуство на метастази, а во раните фази беше ограничена на операција за зачувување на органи без хемотерапија (Гершенсон, 1994) На

Незрелите тератоми се најповолен тек на недисгерминомални ГОК. Во фаза I на болеста, стапката на 5-годишно преживување за нив достигна 93,8%, но во фазите II-III не надминува 50%. Ова овозможи да се препорачаат операции за зачувување на органи без хемотерапија за незрел тератом во стадиум I, подложен на внимателно ставање, и за сите други, 3 циклуси на хемотерапија според шемата БЕП по операцијата (Гобел и сор., 1991).

Со AES, ембриокарцином и хорионски карцином, прогнозата е многу полоша. На пример, со AES, иако позитивниот ефект на платинената хемотерапија е потврден, сепак, стапката на 5-годишно преживување во фаза III не надминува 30% (Nawa et.al., 2001), постојат и пооптимистички проценки: по платина хемотерапија, 8 од 9 пациенти со AES се опоравиле.

Нашите сопствени податоци за тумори на герминативните клетки на јајниците во основа се совпаѓаат со горенаведените информации. Од 33 пациенти, 23 имале стадиум I, 3 пациенти - фаза III, 7 пациенти биле третирани за релапси на болеста. Повеќето од пациентите биле подложени на хемотерапија (Табела 2).

Табела 2.
Употреба на платина и бесплатна хемотерапија кај пациенти со тумори на герминативните клетки на јајниците.

Хисотип на тумор	Фаза I		Фаза III и релапси
	Бесплатно- нов	Плати нов	Бесплатно- нов	Плати нов
Дисермином	4	5	1	4
Ембриокарцином	-	1	1	1
Незрел тератом	5	2	-	2
Ендодермален синус тумор	1	3	-	3
Хорионски карцином	-	1	-	-
Мешана герминативна клетка	1	1	-	1
Вкупно	11	10	2	11

Бесплатната хемотерапија кај повеќето пациенти беше спроведена со употреба на VAC режим и платина кај 2/3 од пациентите со PVB и BEP режими. Меѓу пациентите од стадиум I, платината и бесплатната хемотерапија се користеа речиси подеднакво, а во случај на распространет процес и рецидиви кај 84% од пациентите, се користеа PVB и BEP. Меѓу пациентите од стадиум I, 3 имале рецидиви во малата карлица, еден пациент имал метастази во црниот дроб. Вкупниот одговор кај пациенти со стадиум I GO беше 82%.

Сите пациенти од третата фаза беа подложени на платина хемотерапија, која беше ефикасна кај 2 пациенти. Од 7 пациенти со повторливи ГОЦ, целосниот ефект беше постигнат кај пациент со ембриокарцином по 4 циклуси хемотерапија според шемата БЕП и кај пациент со доцни масивни лимфогени метастази на дисгермином во медијастинумот и парааортниот регион по 6 циклуси хемотерапија според на PVB шемата со додавање на 500 mg / m2 на ден 1 од циклусот 2 циклофосфани. Кај 2 пациенти, имаше делумен ефект по 3 и 4 циклуси на PVB или BEP. Вкупниот одговор на хемотерапија кај пациенти со рекурентна OOC беше 57,1%.

Значајната фреквенција на неуспеси во раширениот процес, особено кај пациенти со АЕС, хорио- и ембриокарцином, ја поттикнува потрагата по начини за понатамошно подобрување на хемотерапијата на ГОЦ. Овие пребарувања се повеќеслојни и вклучуваат употреба на комплицирани режими на повеќе компоненти, хемотерапија во високи дози, воведување нови хемотерапевтски лекови и замена на конвенционалните режими на лекови со помалку токсични аналози.

Пример за мултикомпонентен режим на полихемотерапија е режимот POMV (ACE), кој вклучува винкристин, метотрексат, блеомицин, цисплатин, кои после 3 недели се менуваат во етопозода, актиномицин Д и циклофосфамид. Оваа шема се користеше во третманот на 77 пациенти и утврди 3-годишна стапка на преживување кај 88% од примарните пациенти со широко распространет процес и кај 50% од пациентите со рецидиви. Не е забележана смртност поврзана со хемотерапија, и 42% од пациентите со зачувана плодност последователно имале нормално породување.

По успешната употреба на ифосфамид во комбинација со винбластин и цисплатин (ВИП режим) и потврда за еднаква ефикасност на режимот БЕП и ВИП во хемотерапија во I линија (Лохрер, ​​1995), комбинацијата на овие режими ја користеше Германското друштво на Педијатриска онкологија (протокол MACEI-89) кај пациенти со дисгермином, ОЕС, ембрионски и хорионски карцином. Пациентите во фаза I добија 3 циклуси на БЕП, во фаза II на тумор на јајниците - 3 циклуси на БЕП и 3 циклуси на ВИП. Преживување без болести со следење од 28 месеци. изнесува 80%. За да се намали токсичноста, дозата на винбластин се намали на 3 mg / m2 во 1 и 21 ден, а вкупната доза на блеомицин не надминува 180 mg.

Друг пример за ефикасен мултикомпонентен режим на хемотерапија е употребата на комбинација од блеомицин, циклофосфамид, винбластин, дактиномицин, етопозид и цисплатин (или карбоплатин) кај 63 деца за недисгерминоми на јајниците од Француското друштво за детска онкологија (протокол ТГМ 55-ТГМ-90). Стапката на преживување од 5 години достигна 85% (Baranzelli et al., 2000).

Бесплатната хемотерапија со високи дози (вепезид и циклофосфамид) беше неефикасна. Употребата на високи дози на цисплатин се проценува контроверзно и доведе до ремисија кај 71% -91% од примарните пациенти и кај 52% од пациентите како хемотерапија со 2 линии (Mandanas et al., 1998), со што не ја надмина ефикасноста на стандардниот VEP режим со повисока токсичност. Во оваа светлина, значителни надежи се врзуваат за употреба на помалку токсичен карбоплатин во хемотерапија со високи дози, особено неговата комбинација со вепезид (Бутел, 2002), или употреба на паклитаксел во комбинација со вепезид и карбоплатин или ифосфамид и карбоплатин ( Дорошоу и сор.). И двете овие шеми успешно се користат за тумори на герминативни клетки на тестисите, меѓутоа, со оглед на тоа што режимите PVB и BEP, кои сега се општо прифатени како стандарди, првично беа користени и за тумори на тестисите, сосема е можно да се предложи нивна употреба во ГОК.

ОСРТ вклучуваат главно гранулозни клетки, во кои се разликуваат малолетни и возрасни форми, андробластоми со различен степен на диференцијација и, од гледна точка на употреба на хемотерапија, многу ретки малигни текоми. Поради симптомите поврзани со хормоналната активност на голем дел од овие тумори кои произведуваат естроген или андроген, дијагнозата обично се поставува во раните фази. Според збирните податоци, од 235 пациенти со ОСРТ, фаза I имала 73,1% од пациентите, фаза II - 7,9%, III и IV - по 7,5%. Дистрибуцијата на пациенти со ASRT третирани во NIIO им пристапува на дадените податоци (Табела 3).

Табела 3.
Распределба на пациенти со стромални тумори на полов кабел по фази.

Туморите во стадиум I опфаќаат 72%, тумори во фаза III -IV - 14%, 14 пациенти биле третирани за рецидиви на ОСРТ. И покрај значителното внимание посветено на OSRT, не се развиени стандарди за третман за оваа група тумори. Иако туморите се дијагностицираат главно во стадиум I, голем број други фактори влијаат на прогнозата, покрај фазата: големината на туморот, прекин на капсулата, присуство на клеточна атипија, саркоматоиден тип на структура, тумор плоидија, значителна фреквенција на релапси, честа комбинација на тумори на гранулозни клетки со ендометријален карцином ... Последните два фактори се наоѓаат кај постари пациенти.

Малолетнички тумори на гранулоза клетки имаат поволен клинички тек. Врз основа на комбинацијата на овие фактори, операциите за зачувување на органи проследени со набудување се индицирани во фаза Ia на болеста кај пациенти со тумор на малолетничка гранулоза и кај млади жени со нецелосна репродуктивна функција. На сите други пациенти им се прикажува радикална операција проследена со хемотерапија. Ова е тактика за лекување на андробластоми.

Хемотерапијата по избор за NROS с yet уште не е развиена. Предност се дава на хемотерапија базирана на препарати од платина, по правило, PVB и BEP режими. Некои автори во раните фази на ОСРТ користеа бесплатна хемотерапија (комбинација на метотрексат, актиномицин Д, циклофосфамид, 5-флуороурацил), а во случај на широко распространет процес, SAD или PVB режими. Вториот предизвика ремисија кај повеќе од половина од пациентите (Pecorelli et al., 1999), а според други податоци, кај 9 од 11 пациенти со раширен процес. Според Хомесли, кај пациенти кои не се радикално оперирани со ОСРТ од II-IV степен. хемотерапија според шемата БЕП доведе до ремисија во 69% од случаите, во случај на рецидиви - кај 51% од пациентите. Кај пациенти со рекурентни тумори на гранулозни клетки, хемотерапијата според SAD шемата имаше несомнена предност пред терапијата со зрачење.

Третманот на пациенти со АСРОС во НИОО во основа беше во согласност со принципите наведени погоре. Младите пациенти со стадиум I на ОСРТ беа подложени на операции за зачувување на органите. Постарите пациенти со тумори на гранулозни клетки, пациенти со недиференциран андробластом, како и сите пациенти со тумори од стадиум III-IV биле подложени на радикална операција. Хемотерапијата се користеше кај 32 примарни пациенти и 13 пациенти со релапс. Кај пациенти со тумор на гранулозни клетки од стадиум I, во 86% од случаите (Табела 4), се користела хемотерапија со слободен проток, главно според шемата ВАК или комбинација на циклофосфамид со винкристин. Со широко распространет процес и со рецидиви на тумори на гранулозни клетки, платината хемотерапија според PVB и BEP режимите се користела во 83,3%. Вториот беше користен кај сите пациенти со слабо диференцирана фаза на андробластом.

Табела 4.
Употреба на платина и бесплатна хемотерапија кај пациенти со стромален тумор на полот.

Резултатите од хемотерапијата ја потврдија неговата висока ефикасност кај пациенти со тумор на гранулоза на стадиум I (84,3%) и андробластом на стадиум I (100%), додека кај пациенти со тумор на гранулозни клетки со широко распространет процес, ефектот е забележан само кај 50%од случаи, и во релапси - кај 40 % од пациентите. Пациент со андробластом од стадиум III по хемотерапија според шемата БЕП е исто така здрав.

Врз основа на горенаведените податоци, може да се заклучи дека разгледуваните не-епителни тумори на јајниците имаат релативно поволен клинички тек и се многу чувствителни на хемотерапија. Ова им овозможува на пациентите со дисгермином на стадиум I, незрел тератом Ia степен ГИ степен, тумор на малолетничка гранулоза, високо диференцирана фаза на андробластом I кај млади пациенти, фаза на тумор на гранулоза клетки I да вршат операции за зачувување на органи и да одбијат дополнителна хемотерапија.

На сите други пациенти со тумори на посочените хистиотипови, како и со тумори на ендодермален синус, ембрионски и хорионски карциноми, мешани тумори на гранулозни клетки од сите фази и со рецидиви на тумори на сите хистиотипи, им се прикажува хемотерапија. Шемата за избор е BEP режим; Хемотерапија со 2 линии може да биде ВИП или хемотерапија базирана на цис или карбоплатин во високи дози. Со оглед на недоволната ефикасност на хемотерапијата во доцните фази и релапсите на тумори на јајниците кои не се епителни, неопходно е да се бараат нови режими и режими на хемотерапија со воведување на нови хемотерапевтски лекови.

2303 0

Малигни тумори на јајниците

Светска здравствена организација (СЗО)и Меѓународна асоцијација на акушери и гинеколози (ФИГО)усвои унифицирана морфолошка класификација на малигни тумори на јајниците, која ги разликува епителните тумори, туморите на стромата на половите врвки и туморите на герминативните клетки.

Повеќето малигни тумори (80-90%) се епителни.

Меѓу нив, серозен цистаденокарцином - 42%, муцинозен цистаденокарцином - 12%, ендометриоиден карцином - 15%, недиференциран карцином - 17%, чист клеточен карцином - 6%.

Гранични (потенцијално ниски малигни заболувања) тумори беа идентификувани во главните типови. Тие сочинуваат околу 15% од епителните тумори. Во прилог на морфолошкиот тип на тумор, најважниот независен прогностички фактор за ефективноста на третманот и преживувањето на пациентите е степенот на диференцијација на клетките на епителните тумори, што го одредува степенот на неговата малигност. Се користи системот на хистолошка евалуација според Бродерс, а прогностичкиот степен на диференцијација е поповолен и III е најнеповолен (Г1 - високо диференциран, Г2 - среден, Г3 - слабо диференциран).

Од сите тумори со стромално потекло, вклучително и гранулоза, производство на текаколаген и Сертоли / Леидиго-стромални клетки или нивните ембрионални прекурсори, тумори на гранулоза клетки се најчести.

Туморите на герминативните клетки претставуваат помалку од 5% од сите малигни тумори на јајниците, но се важни затоа што се јавуваат кај млади девојки и жени и бараат посебен третман кој е различен од другите тумори на јајниците. Најчести меѓу овие тумори се дисгермином, сличен на семениот тестис (тумор на ендодермална генеза) и ембрионален рак, во кој има зголемување на нивото на тумор маркери (серумски и α-фетопротеин).

Граничните тумори, или тумори со мал потенцијал за малигнитет, сочинуваат приближно 15% од сите епителни тумори на јајниците.

Потребна е задолжителна морфолошка потврда за дијагноза на таков тумор, бидејќи неговата прогноза и третман се сосема различни од другите малигни неоплазми.
Прегледот на 22 студии (953 пациенти) со просечно следење од 7 години покажа стапка на преживување од 92% за напредната болест, со исклучок на инвазивни импланти на тумор.

Методот за лекување на гранични тумори е операција, чиј обем се одредува според фазата на процесот, возраста на пациентот и нејзината желба да ја зачува репродуктивната функција. Пациентите со широко распространет процес вршат радикални операции во обемот на екстирпација или суправагинална ампутација на матката со додатоци, отстранување на поголемиот оментум и сите туморски јазли во форма на таканаречена агресивна циторедукција.

Пациентите со резидуални гранични тумори не подлежат на хемотерапија и терапија со зрачење, бидејќи во бројни студии (вклучително и во рускиот центар за онколошки истражувања Н.Н. Блохин на Руската академија за медицински науки), неговото значење не е прикажано. Пациентите без резидуални тумори кои не примаат дополнителен третман имаат исти или подобри резултати од преживување кога се споредуваат со групата на третман.

Во случаи на брз раст на резидуални тумори и нивно повторено отстранување, некои автори користат мелфалан или цисплатин.

Рак на јајниците

Ракот на јајниците - еден од најчестите малигни гинеколошки тумори, го зазема 5 -то место по смртност од рак кај жени. 50% од сите случаи на болеста се јавуваат на возраст над 65 години. Стапките на 5-годишно преживување значително се подобруваат со текот на времето, од 36% во средината на 1970-тите до 45% во 2002 година. Околу 5-10% од ракот на јајниците се семејни со трите најчести варијанти: само рак на јајници, рак на јајници и рак рак на дојка, јајници и рак на дебелото црево.

Прво на сите, наследноста се следи кај роднините од прв степен (мајка, ќерка, сестра). Помалку изложени на ризик од жени од втор степен на сродство (баба, тетка). Генетските студии откриле мутации на BRCA1 во локусот 17q21. Генот BRCA2, исто така одговорен за појава на фамилијарен рак на јајниците и рак на дојка (п.н.е.), се наоѓа на хромозомот 13q12.

Кај жени со зголемен ризик од болеста над 35 -годишна возраст кои имаат деца, може да се разгледа прашањето за профилактичка оофоректомија, но неговото значење с finally уште не е конечно утврдено. Опишани се случаи на болеста по профилактичка операција, почнувајќи со израстоци на перитонеален тумор слични на ракот на јајниците.

Карактеристика на ракот на јајниците се шири во абдоминалната празнина со имплантација на клетки и локална инвазија во мочниот меур и цревата. Инциденцата на зафаќање на лимфните јазли е 24% во фаза I, 50% во фаза II, 74% во фаза III и 73% во фаза IV. Карличните лимфни јазли се зафатени толку често колку и пара-аортна. Туморот преку трансфренично ширење може да ја блокира дијафрагмалната лимфна дренажа, што предизвикува асцит и плеврит.

Најинформативните фактори за прогноза за ракот на јајниците го вклучуваат следново (Табела 9.23).

Табела 9.23. Главните фактори за прогноза за рак на јајниците

Забелешка: "+" - поволен; " -" - неповолен, "±" - среден

За пациенти со стадиум I, степенот на морфолошка диференцијација на туморот е најважен. Цитометриска анализа на ДНК во фазите I и IIA може да идентификува група со висок ризик.

По оптимална операција во фаза III, средното преживување е 52-63 месеци.

Табела 9.24 ја покажува FIGO класификацијата на ракот на јајниците.

Табела 9.24. Класификација за рак на јајници (FIGO)

Преживувањето на пациентите директно зависи од фазата на процесот (Табела 9.25).

Табела 9.25. Преживување на пациенти според фазите на FIGO

За да се дијагностицира и следи ефективноста на третманот кај епителни тумори, тумор маркери како што се рак ембрионален антиген (ЦЕА)и туморот-специфичен антиген CA-125. Постои висока корелација на нивото CA-125 еден месец по третиот курс хемотерапија (XT)во III и IV фази и преживување. Во случаи на нормализација на овој маркер за време на третманот, неговото постојано зголемување го одредува активирањето на процесот, иако тоа не значи потреба од итен третман.

Зголеменото ниво на CA-125 укажува на голема веројатност за појава на рак на јајниците, додека негативниот одговор не го исклучува присуството на резидуален тумор. Нивото на CA-125 може да се зголеми и кај други малигни тумори и кај разни болести на гениталните органи, на пример, кај ендометриоза.

Методите на лекување зависат од фазата на процесот. Клучната точка во третманот е хируршка интервенција. За разлика од другите тумори на женските генитални органи, фазата на процесот кај ракот се утврдува по операцијата. И покрај фактот дека само мал број пациенти можат да се излечат со една операција, успехот на терапијата се одредува според обемот на почетната интервенција. Можноста за постигнување последователна целосна ремисија, потврдена морфолошки, зависи од големината на резидуалните тумори.

Радикалната операција за рак на јајниците се смета за билатерална овариозалпингектомија со екстирпација на матката и отстранување на поголемиот оментум. Кај младите жени кои инсистираат на зачувување на репродуктивната функција, еднострана оофоректомија е можна во стадиум I и степен I (Г1).

За време на операцијата, за да се разјасни фазата и морфолошката варијанта, се зема биопсија од страничните канали, карличен перитонеум и дијафрагма, лигамент што ги суспендира јајниците, парааортални, заеднички илијачни, надворешни и внатрешни илијачни лимфни јазли, сероза на ректумот и мочен меур.

Студиите не покажаа подобрување во долгорочните резултати со неоадјувантна ХТ. Агресивната хирургија во моментов се смета за најпосакувана почетна терапија за најдобро преживување. Меѓутоа, во случај на сомнителен успех на операцијата кај пациенти со потенцијални компликации и истовремени заболувања, можен е неоадјувантен КТ.

Тактики за лекување

Фаза I

Пациентите со тумори на стадиум IA-IB со висок или умерен степен на диференцијација (т.е. степен I-II, G1-G2) не бараат дополнителен третман по операцијата.

На III степен (Г3) фаза 1С, веројатноста за повторување е висока (до 20%), што бара дополнителен третман.

Можна е системска хемотерапија, интраперитонеална (i.p.) администрација на радиоактивен фосфор 32P или зрачење на абдоминалната празнина и малата карлица. Сепак, администрацијата на 32П се покажа како токсична со иста ефикасност во споредба со 6 курсеви цисплатин.

Фаза II

По хируршки третман, адјуванс XT се изведува според режимот на ТС.

Фаза III

Екстирпација или суправагинална ампутација на матката со додатоци со ресекција на поголем оментум и отстранување на сите или повеќето тумори. Во отсуство на видливи тумори, се прават повеќекратни биопсии и абдоминални перења.

Понатамошниот третман го вклучува следново:

1. Со минимални резидуални тумори (
Можно е целосно зрачење на абдоминалната празнина и малата карлица (само ако нема макроскопски манифестации на болеста во абдоминалната празнина и има минимални резидуални тумори со дијаметар помал од 0,5 см во карличната празнина) или интравенска инјекција од 32P (само ако резидуални тумори помали од 1 см) или колоидно радиоактивно злато.

2. За макроскопски резидуални тумори со дијаметар поголем од 2 см во карличната празнина, комбинираната хемотерапија се изведува во режим на ТК, ТП, ЦП или КК.

Ефективноста на XT се проценува клинички, радиолошки и по ниво на маркер. Станува с important поважно да се потврди целосната ремисија позитронска емисиона томографија (ПАТ).

Истражувачките програми покажаа статистички значајно подобрување во преживувањето без рецидиви кај пациенти со минимални резидуални тумори кои примале цисплатин и паклитаксел, интравенски и интравенски, во споредба со оние кои примале само цисплатин i / v со паклитаксел. Овие податоци отвораат перспективи за интраперитонеална хемотерапија кај пациенти со минимални резидуални тумори.

Фази III и IV. Операции во целост и циторедуктивно за отстранување на најголемиот волумен на туморски маси, по што се изведува комбиниран ХТ.

Терапевтските пристапи за ракот на јајниците од стадиум III и IV се исти, и покрај фактот дека прогнозата за пациентите со стадиум IV е полоша. Кај пациенти со стадиум IV, главната манифестација, како по правило, се големи тумори во абдоминалната празнина и цито -редуктивна хирургија, доколку е можно, треба да се спроведе со цел евентуално минимизирање на обемот на туморските маси.

Обемот на резидуални тумори е прогностички фактор што значително влијае на преживувањето. Просечното преживување кај пациенти по оптимална циторедуктивна хирургија е 39 месеци, и само 17 месеци по субоптимална циторедукција. Во случај на техничка неможност за извршување на операцијата, третманот може да се започне со хемотерапија со цел повторно да се процени можноста за циторедуктивна хирургија по 3 курсеви. Вредноста на повторените циторедуктивни операции не е докажана.

Хемотерапија

Платинските деривати ја формираат основата на првата линија XT комбинации за напреднат рак на јајници. Стандардна доза е цисплатин 75 mg / m2 и карбоплатин AUC-6.0 ~ 7.5.

Цисплатин и карбоплатин се еквивалентни по ефикасност кај ракот на јајниците. Само неколку студии ја покажаа предноста на карбоплатин (AUC 7.5) + паклитаксел (175 mg / m2) 3-часовна инфузија во споредба со цисплатин (75 mg / m2) + paclitaxel (135 mg / m2) 24-часовна инфузија.

Алтернатива на режимот на паклитаксел е режимот на доцетаксел и карбоплатин, кој ја покажа истата ефикасност во компаративна студија со поголема хематолошка и помала невротоксичност. Стапката на преживување од 2 години набудување останува иста. Режимот на ТК (паклитаксел и карбоплатин) се смета за најдобар за почетниот ХТ, земајќи ја предвид ефикасноста, токсичноста и квалитетот на животот на пациентот. Цисплатин е поврзан со поголема невро-, нефро-, ото- и гастроинтестинална токсичност, но помалку миелосупресија отколку карбоплатин.

И покрај анегдотските докази за еквивалентна ефикасност на монотерапија со ТС, САР и карбоплатин (ИКОН-3), мнозинството автори сметаат дека режимот на ТС е подобар.

Доцетаксел може да го замени паклитакселот во случаи кога е потребно намалување на невротоксичноста. Додавањето трет агент на таквите комбинации не е оправдано.

Почетен режим: паклитаксел 175 mg / m2 3-часовна инфузија и карбоплатин AUC 6,0-7,5 (висока доза за пациенти со добра општа состојба) на секои 3 недели за вкупно 6 циклуси. Хемотерапијата треба да започне 4-6 недели подоцна. по операцијата.

Интраперитонеалниот КТ во компаративна студија покажа значително подобрување во средното преживување без прогресија (29,8 наспроти 18,3 месеци) и целокупното преживување (65,6 наспроти 49,7 месеци).

Овој тип на третман може да се земе предвид кај пациенти со минимални резидуални тумори, бидејќи За оваа категорија пациенти има предност: просечната стапка на преживување кај минималните тумори е 66 месеци, а кај големите резидуални тумори - 26 месеци.

Преферираниот режим што се изучува е паклитаксел 135 mg / m2 IV 24-часовна инфузија на првиот ден. Последователно, цисплатин 100 mg / m2 i.p. на ден 2 и paclitaxel 60 mg / m2 i.p. на ден 8. Се спроведуваат вкупно шест курсеви за лекување за 21 ден.

Овој пристап треба детално да се дискутира со пациентот, бидејќи е поврзан со позначајна токсичност од интравенозно XT. Покрај компликациите поврзани со катетер (инфекција, пролапс, блокада), може да биде придружена со III-IV степени на замор, неутро- и тромбоцитопенија, како и гастроинтестинална токсичност, абдоминална болка, метаболички нарушувања, невропатија. Интраперитонеалната терапија треба да се изведува само во клиники со соодветно искуство.

Новите лекови како што се гемцитабин (Гемзар), оксалиплатин, топотекан и тројни режими, вклучително и епирубицин (Фарморубицин) и алтретамин, продолжуваат да се изучуваат и покажуваат ветувачки резултати.

Одржување и консолидација на хемотерапија, како и високи дози XT, не се оправдани поради недостаток на податоци за подобрување на целокупното преживување.

Повторување на рак на јајниците. Хемотерапија од втора линија

Најважните индикатори за повторување на ракот на јајниците се клиничката фаза и големината на резидуалните тумори (Табела 9.26).

Табела 9.26. Фактори за прогноза за повторување на ракот на јајниците

Возраста на пациентите е исто така важна: стапката на 5-годишно преживување кај жените помлади и постари од 40 години е 65% и 20%. Други негативни фактори вклучуваат чиста клеточна или муцинозна хистологија, ниска диференцијација, лоша општа состојба, неплатински КТ режими од прва линија и присуство на асцит. Генерално, стапката на релапс е 62%.

Изборот на втората линија на хемотерапија се базира на чувствителноста на туморот на првата линија на хемотерапија.

Распредели:

Тумори чувствителни на платина-првата линија со деривати на платина е ефикасна, интервалот без повторување е повеќе од 6 месеци;
отпорен на платина-интервалот без релапс е помал од 6 месеци;
огноотпорни случаи - пациентите напредуваат во првата линија на ХТ.

Рецидивите на ракот на јајниците може клинички да се манифестираат со појава на нови симптоми или радиографски наоди базирани на податоци компјутерска томографија (КТ), како и зголемување на нивото на CA-125, што може да претходи на други симптоми за 6 месеци. и повеќе.

За жени со асимптоматски рецидиви, треба внимателно да се разгледа и да се дискутира прашањето дали веднаш да се започне со третманот.

Целта е палијативен третман со долгорочни ремисии, бидејќи лек во оваа ситуација е малку веројатно. Итно започнување на третманот е оправдано кај симптоматски пациенти и кај оние со мал волумен на тумор што подобро реагира на хемотерапија. Најголемата ефикасност е веројатно кај пациенти со релапс чувствителен на платина и интервал без повторување од 12-24 месеци. и повеќе. Тоа е до 60% со просечна стапка на преживување од 2-4 години. Овие пациенти се предмет на итен третман.

За пациенти со релапс отпорен на платина и краток период без релапс, третманот може да се одложи до одредена точка (појава на симптоми, итн.), И само растот на маркерот CA-125 бара понатамошен мониторинг.

За релапси чувствителни на платина, третманот по избор е продолжување на режимите што содржат платина, првенствено ТС или ТР. Исклучок е јасен клеточен аденокарцином (мезонефроид), кој е релативно отпорен на овие режими.

Други режими вклучуваат липозомален доксорубицин + карбоплатин или карбоплатин + гемцитабин. Последниот режим е најпосакуван за пациенти со резидуална невротоксичност по КТ од прва линија.

Комбинираниот XT покажа подобри резултати во споредба со монотерапијата со еден од дериватите на платина. Успехот зависи од времетраењето на интервалот без релапс: ако е 5-12 месеци. - ефект 27%, с целосна патолошка ремисија (ППР)- 5%, 13-24 месеци - 33% и ППР - 11%, повеќе од 24 месеци. - 51% и ППР - 22%.

Рецидиви отпорни на платина

Паклитаксел треба да се користи ако не се користи во првата линија на хемотерапија.

Липозомален доксорубицин (Доксил во САД, Келикс во Европа) е лек по избор за рецидиви отпорни на платина и таксани. Орален етопозид, топотекан, гемцитабин, винорелбин, 5-флуороурацил (5-ФУ)со леуковорин и ифосфамид имаат одредена ефикасност. Може да се користат и алтретамин (хексален) и оксалиплатин.

Тамоксифен дава 9,6% објективни ефекти.

За втората линија на XT, неделните режими на паклитаксел и карбоплатин или доцетаксел и карбоплатин се поефикасни.

Активен и релативно добро толериран режим е комбинацијата на гемцитабин 650 mg / m2 на 1 и 8 ден и липозомален доксорубицин 30 mg / m2 на 1 ден. Гемцитабин може да се користи во комбинација со цисплатин и оксалиплатин.

Топотекан се користи во различни режими на дозирање: стандардна 5-дневна доза од 1,5 mg / m2 / ден (неутропенија од IV степен е 70-80% и бара намалување на дозата до 1 mg / m2 / ден). За да се намали хематолошката токсичност, топотеканот може да се надополни со амифостин.

Неделниот режим на топотекан 4 mg / m2 во деновите 1,8 и 15 од 28-дневниот циклус е помалку токсичен. Во пракса, 15 -тиот ден од администрацијата често треба да се прескокнува. Се изучува 24-часовна инфузија од 8,5 mg / m2 на секои 3 недели, како и орална форма на топотекан 2,3 mg / m2 дневно во тек на 5 дена на секои 3 недели. Миелосупресијата е помала. Постојат литературни податоци за ефективноста на иринотекан кај пациенти отпорни на платина или огноотпорни пациенти (250-300 mg / m2 90-минутна инфузија на секои 3 недели).

Ефикасност кај огноотпорниот рак е: ифосфамид - 12-20%, алтретамин (Хексаметилмеламин) - 12-14%, флуороурацил со калциум фолинат (Леуковорин) - 10-17%, етопозид (орален) - 6-26%, епирубицин (Фарморубицин) - 16-30%.

Ефективноста на доцетаксел - 24-41%, винорелбин - 15%, топотекан - 14-37%, иринотекан (Кампто) - 21%, гемцитабин (Гемазар) - 15-28%, оксалиплатин (Елоксатин) - 29%(46%) - со потенцијално тумори чувствителни на платина, 17% - со отпорни), липозомален доксорубицин - 19,7%.

Неколку студии ја покажаа ефикасноста на талидомид и леналидомид, самостојно или во комбинација со други агенси.

Нов ветувачки лек е трабетедин (Yondelis), изолиран од морскиот производ Ecteinascidia turbinate, а потоа синтетички произведен, кој се карактеризира со уникатен механизам на дејство.

За релапси чувствителни на платина, Трабетедин 1,3 mg / m2 како 3-часовна инфузија на секои 3 недели. предизвика објективен ефект кај 43% од пациентите со просечна прогресија од 7,9 месеци.

Астенија, неутропенија и зголемена активност на аминотрансфераза беа доминантни токсичности. Други студии потврдија ефикасност од 28,3% за режимот од 1,3 mg / m2, 3-часовна инфузија на секои 3 недели. и 29,6% за режимот од 1,5 mg / m2, 24-часовна инфузија на секои 3 недели.

Ефикасноста во 3 фази II студии беше 34% со средна до прогресија од 5,8 месеци. кај пациенти со тумори чувствителни на платина и 8% и 2,1 месеци. - со отпорност на платина. Комбинираниот режим на трабетедин со доксорубицин се смета за ветувачки како втора линија на КТ за рекурентен рак на јајници.

Бевацизумаб (Авастин) 15 mg / kg IV на секои 3 недели покажа охрабрувачки резултати. Може да се користи во комбинација со паклитаксел (3-неделен или неделен режим) или ендоксан (50 mg / ден преку уста долго време под мониторинг на крв). Несаканите ефекти на бевацизумаб треба да се имаат предвид, особено опасноста од перфорација на цревата кога е вклучена во процесот или по зрачење на абдоминалната празнина.

Терапевтски режими

Монохемотерапија

Паклитаксел (Таксол) - 175-250 mg / m2 гранулоцитна колонија-стимулирачки фактор (G-CSF) 3-часовна интравенска инфузија еднаш на секои 3 недели. со премедикација со кортикостероиди, антихистаминици и блокатори на рецепторот H2: 20 мг дексаметазон орално или интрамускулно за 12 и 6 часа, 300 мг циметидин или 50 мг ранитидин и 50 мг дифенхидрамин (дифенилхидралин хидрохлорид) интравенозно во млаз за 30 60 минути пред воведувањето. Неопходно е да се користат специјални системи за инфузија кои не содржат поливинил хлорид (ПВЦ).

Паклитаксел 70-80 mg / m2 во раствор од 0,9% натриум хлорид или 5% гликоза до концентрација од 0,3-1,2 mg / ml IV 60-минутна инфузија неделно во тек на 6 недели. или на 1 -ви, 8 -ми и 15 -ти ден на секои 28 дена. Премедикација: дексаметазон 20 mg интравенозно во тек во тек на 30 минути, дифенхидрамин 50 mg интравенозно во текот на 30 минути и ранитидин 50 mg интравенозно во 20-100 ml 0,9% раствор на натриум хлорид или 5% гликоза 30 минути пред да се примени паклитаксел.

Доцетаксел-75-100 mg / m2 1-часовна интравенска инфузија еднаш на секои 3 недели. со пред и постмедикација со кортикостероиди: 32 мг метилпреднизолон или 8 мг дексаметазон орално 13, 7 и 1 час пред администрација, а потоа 2 пати на ден за 3-4 дена.

Цисплатин - 75-100 mg / m2 IV капе со прекумерна хидратација и принудна диуреза на секои 3 недели.

Карбоплатин - 400-450 mg / m2 IV капе еднаш на секои 4 недели. Со оглед на значајната разлика во AUC и клиренсот на креатинин кај пациенти со нормална и нарушена бубрежна функција, се препорачува да се пресмета дозата користејќи ја формулата Калверт.

Доксорубицин липозомален (Доксил, Келикс)-40-50 mg / m2 интравенска инфузија во 250 ml 5% гликоза за доза до 90 mg и во 500 ml за доза од повеќе од 90 mg на секои 3-4 недели. Почетната стапка на администрација е 1 mg / мин за 10-15 минути. Во отсуство на реакции, стапката се зголемува и целата доза може да се администрира во рок од 60 минути.

Алтретамин (Хексаметилмеламин, Хексален)-6-8 мг / кг орално дневно за 21-28 дена, или 65 мг / м2 орално 4 пати на ден после јадење и ноќе секој ден за 14 дена од циклус од 28 дена (вкупна доза за циклус - 3640 mg / m2), или 65 mg / m2 орално 4 пати на ден после јадење и ноќе секој ден за 21 ден од циклус од 28 дена (вкупна доза по циклус - 5460 mg / m2).

Оксалиплатин - 135 mg / m2 IV, 2 -часовна инфузија на секои 3 недели, разредена во 5% раствор на гликоза.

Винорелбин (Навелбин)-25-30 mg / m2 IV неделно за 8-10 недели.

Гемцитабин (Гемзар)-800-1250 mg / m2 IV на 1-ви, 8-ми и 15-ти ден од циклус од 28 дена.

Топотекан -1,5 mg / m2 / ден IV 30-минутна инфузија за 5 дена, или 2,3 mg / m2 / ден преку уста за 5 дена, или 2,25-4 mg / m2 30-минутна инфузија во 50-250 ml 0,9% натриум раствор на хлорид или 5% гликоза во деновите 1,8 и 15 од циклусот од 28 дена.

Иринотекан-250-350 mg / m2 30-минутна интравенска инфузија еднаш на секои 3 недели; во случај на дијареа, дозата се намалува на не повеќе од 250 mg / m2.

Епирубицин (Фарморубицин) - 75-100 mg / m2 IV еднаш на секои 3 недели.

Етопосид (Вепесид, траен) - 50 мг / ден преку уста за 21 ден на секои 4 недели. (вкупна доза по циклус - 1050 mg).

5-FU + LV: леуковорин-500 mg / m2 во 25-100 ml 0,9% раствор на натриум хлорид или 5% гликоза iv 30-минутна инфузија дневно на 1-5-тиот ден од 21-дневниот циклус. По 1 час 5-FU-375 mg / m2 интравенозно во струја 3-5 минути дневно на 1-5-тиот ден од 21-дневниот циклус.

Трабектидин (Yondelis)-1,3 mg / m2 3-часовна инфузија или 1,5 mg / m2 24-часовна инфузија на секои 3 недели.

Комбинирана хемотерапија ТС

Паклитаксел (Таксол) 175 mg / m2 3-часовна IV инфузија со премедикација.
Карбоплатин - AUC 5,0-7,5 iv. Циклусот се повторува на секои 3 недели.

Паклитаксел (Таксол) 175 mg / m2 3-часовна IV инфузија со премедикација
Цисплатин - 75 mg / m2 IV капе со хидратација. Циклусот се повторува на секои 3 недели.
Паклитаксел (Таксол) 135 mg / m2 IV 24-часовна инфузија на 1 ден. Цисплатин - 75 mg / m2 IV на 2 ден.

Доцетаксел (Таксотера)- 75 мг / м2 на ден 1 со пред и после лек.
Карбоплатин - AUC 6 IV или цисплатин - 75 mg / m2 IV на 1 -ви ден. Повторување на циклусот по 3 недели.

Цисплатин - 75 mg / m2 на 1 -ви ден или 20 mg / m2 / ден за 5 дена.
Циклофосфамид - 600-750 мг / м2 на 1 ден. Повторување на циклусот по 3 недели.

Циклофосфамид - 600 mg / m2 IV на 1 ден.
Карбоплатин - AUC 5-6 IV на 1 -ви ден. Циклусот се повторува по 3-4 недели.

Цисплатин - 75 mg / m2 IV на 1 -ви ден.
Доксорубицин - 40-50 mg / m2 IV на 1 -ви ден.
Циклофосфамид - 600 mg / m2 IV на 1 ден. Повторување на циклусот по 3 недели.

Ифосфамид-3000-4000 mg / m2 IV (+ месна) на 1 ден или 1500 mg / m2 IV на 1-5 ден (+ месна).
Цисплатин - 60 mg / m2 IV на 1 -ви ден. Циклусот се повторува на секои 4 недели.

Гемцитабин (Гемзар) - 1000 мг / м2 IV на ден 1.8 и 15.
Цисплатин - 75 mg / m2 на 1 -ви или 8 -ми ден. Повторување на циклусот по 2 недели.
Гемцитабин - 750 mg / m2 IV на 1 -ви и 8 -ми ден. Цисплатин - 30 mg / m2 IV на 1 -ви и 8 -ми ден. Циклусот се повторува на секои 21 ден.
Гемцитабин - 650 mg / m2 IV на 1 -ви и 8 -ми ден.
Липозомален доксорубицин - 30 mg / m2 IV на 1 -ви ден. Циклусот се повторува на секои 21 ден.

Винорелбин (Навелбин) - 25 mg / m2 IV на 1 -ви и 8 -ми ден.
Цисплатин - 75 mg / m2 IV на 1 -ви или 8 -ми ден. Циклусот се повторува на секои 21 ден.
Липозомален доксорубицин (Доксил, Келикс) -30 mg / m2 90 -минутна инфузија, проследена со Трабектетин -1,1 mg / m2 3 -часовна инфузија. Циклусот се повторува на секои 3 недели.

Во третманот на ексудативен плеврит и асцит, дериватите на платина се ефикасни, како и следните лекови администрирани интраперитонеално или интраплеврално по евакуација на ексудат: тиотепа - 20-40 mg, флуороурацил - 0,75-1 g (или нивна комбинација), блеомицин - 30-60 mg, митоксантрон-25-50 mg. Исто така, голема доза на тиотепа може да се администрира интравенозно - 60-100 mg. Ефективна интравенска администрација на цисплатин (100-200 mg во 200-1000 ml физиолошки раствор со интравенска хидратација) или карбоплатин (600-750 mg), како и IFN-a2, 5-50 милиони единици.

Тумори на стромални и герминативни клетки на јајниците

Овие тумори претставуваат 5 до 10% од сите малигни тумори на јајниците.

Тие можат да бидат поделени во три групи:

Стромските тумори на јајниците се поврзани со зголемена секреција на естроген и истовремен рак на ендометриумот кај 7,8% од пациентите. 43% од туморите се текцелуларни, 24% се гранулоза и 33% се мешани тека и гранулоза. Најлоша прогноза за тумори на гранулозни клетки со метастази. Во случај на резидуални тумори по операцијата, терапијата со зрачење се користи во доза од 50-60 Gy до карличната област. За напредни метастази, се користат алкилирачки агенси, доксорубицин, комбинација на PVB и комбинации што се користат при рак на јајниците.

Искуството со третманот на туморите на клетките Сертоли / Лејдиго е ограничено поради нивната реткост. Опишана е ефикасноста на комбинациите на VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид) и CAP (циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин).

Кај малигните мешани тумори на јајниците, големината на туморот и хистолошката структура се главните фактори што ја одредуваат прогнозата. Прогнозата, по правило, е лоша за големи тумори, во кои повеќе од V3 се елементи на туморот на ендодермалниот синус, хориокарцином или незрел тератом од III степен.

Кај туморите на герминативните клетки, кои најчесто се јавуваат во адолесценцијата и адолесценцијата, избор на операција за лезии на еден јајник е еднострана овариозалпингектомија и биопсија на вториот јајник. Со билатерална лезија, се изведува панистеректомија.

Многу тумори произведуваат протеини и ензими кои можат да се откријат во серумот како тумор маркери: алфа-фетопротеин (АФП), хорионски гонадотропин (hCG), лактат дехидрогеназа (ЛДХ).

5 -годишната стапка на преживување зависи од фазата: во фаза 1С - 100%, фаза II - 85%, фаза III - 79%, фаза IV - 71%.

Со дисгерминоми помали од 10 см во дијаметар без кршење на капсулата и инвазија на други органи и без асцит, 10-годишната стапка на преживување по конзервативна хирургија беше 88,6% во една серија студии; во исто време, многу жени имале една или повеќе нормални бремености кои завршиле со породување по еднострана овариозалпингектомија. Дури и во случај на нерадикални операции, добри долгорочни резултати се можни по последователна хемотерапија според режимот BEP или PVB.

Сите пациенти, со исклучок на оние кои имаат стадиум I и I степен на малигнитет (Г1) на незрел тератом и стадиум IA дисгермином, бараат постоперативна ХТ.

Пациентите по операции со нецелосно отстранување на тумори (циторедуктивни), исто така, се подложени на 3-4 курсеви на ХТ според шемата BEP или PVB (Табела 9.27).

Кај пациенти со повеќе екстраперитонеални лезии или кои не подлежат на хируршки третман за нивната општа состојба, хемотерапијата се спроведува во првата фаза од третманот. Пациентите кои не реагираат на BEP режимот добиваат XT како втора линија на VAC или VIP режимот. Прашањето за последователната операција се решава по темелно испитување и контрола на нивото на маркери.

Комбиниран XT вклучува збир на лекови и режими на лекување што се користат за тумори на герминативни клетки на тестисите. Со цел да се намали пулмоналната токсичност на блеомицин за млади пациенти, беше предложена извесна измена на режимите на лекување според режимите на PVB и BEP.

Може ли карбоплатин да го замени цисплатин во користените комбинации? Карбоплатин е поврзан со помала отоксичност и невротоксичност. За многу, но не за сите тумори, карбоплатин може да го замени цисплатин без да се загрози ефикасноста. Сепак, ова не важи за тумори на герминативни клетки на тестисите. Кај туморите на герминативните клетки на јајниците, карбоплатин може да биде замена за цисплатин.

Во третманот на деца со екстракранијални тумори на герминативните клетки, 5-годишното преживување и преживувањето без болести беа 91% и 88%, соодветно, кога се користи комбинација на карбоплатин, етопозид и блеомицин.

Терапевтски режими

Режими на хемотерапија од прва линија

Блеомицин - 30 mg IV или IM 1 пат неделно за 12 недели.
Етопосид (ВП-16)-100 mg / m2 IV капе дневно во 1-5 дена.

PVB или UVS

Винбластин - 3 mg / m2 IV на 1 и 2 ден.
Блеомицин-15 mg / m2 (максимум 20 mg) континуирана интравенска 24-часовна инфузија дневно дневно во 1-3 дена.
Цисплатин - 20 mg / m2 IV капе на 4-8 -тиот ден. Повторување на циклуси на секои 3 недели.

Етопозид (Вепесид) - 100 mg / m2 IV капе во деновите 1-3.

Цисплатин - 20 mg / m2 интравенозно капе дневно на 1-5 -ти ден. Повторување на циклуси на секои 3 недели.

Етопозид (Вепесид) - 100 mg / m2 IV капе на 1-3 -ти ден.
Ифосфамид - 1500 mg / m2 i.v. капе дневно на 1-5 ден со пад во стандардниот режим.

Винбластин - 0,11 mg / m2 / ден IV на 1 и 2 ден.
Ифосфамид - 1200 mg / m2 / ден IV на 1-5 -ти ден.
Цисплатин - 25 mg / m2 / ден IV на 1-5 -ти ден.

Паклитаксел (Таксол) - 250 mg / m2 IV 24 -часовна инфузија на 1 ден
Ифосфамид - 1500 mg / m2 / ден IV на 2-6 дена.
Цисплатин - 20 mg / m2 / ден IV на 2-6 дена.
Карбоплатин - 600 mg / m2 IV на 2 ден.
Етопозид - 1 20 mg / m2 IV на 1-3 -ти ден.
Блеомицин - 15 mg / m2 IV на 3 -ти ден. Повторување на циклуси на секои 3-4 недели.

Режими на хемотерапија од втор ред

VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид)

За незрели тератоми од II и III, режимот VAC или слична комбинација со винбластин се смета за најдобар: Винбластин - 3 mg / m2 IV на 1 -ви и 2 -ри ден. Дактиномицин - 0,5 mg / m2 IV на 1-3 -ти ден. Циклофосфамид - 800 mg / m2 IV на 3 -ти ден.

В.А. Горбунова

Тумори на герминативни клетки (GO)- релативно ретка патологија, која сочинува околу 1% од сите малигни неоплазми кај мажите, но кај возрасната група од 17 до 35 години, ова е главната варијанта на тумори. Над 90% од ХО се локализирани во тестисите; примарните екстрагонадални тумори на медијастинумот и ретроперитонеалниот простор се ретки. Во текот на изминатите децении, имаше значително зголемување на инциденцата на ГО.

Резултатите од третманот GO јасно го покажаа успехот на хемотерапијата кај дисеминирани цврсти тумори. Пред појавата на ефективна хемотерапија, GO со далечни метастази беше апсолутно фатална. Стапката на преживување на пациентите не надминува 1 година. Само по создавањето на ефективни режими на хемотерапија, основен лек за кој беше цисплатин, пациентите со ХО добија шанса за лек. Во моментов, повеќе од 80% од пациентите со дисеминиран процес се излечени и ХО може да се нарече една од најповолните опции за третман на цврсти тумори. Треба да се напомене дека таков напредок е постигнат благодарение на создавањето на рационални режими на хемотерапија, избрани врз основа на индивидуалната прогноза на пациентот, како и како резултат на строго почитување на алгоритмите за лекување што ќе бидат опишани во овој напис.

Орхофуникулектомија
Дури и ако пациентот има дисеминиран процес за време на откривање на примарниот тумор на тестисите, тогаш во првата фаза, за дијагностички и терапевтски цели, се изведува орхофоникулектомија. Треба да се запомни дека прогнозата на болеста во согласност со меѓународните препораки се базира на одредување на нивото на туморските маркери (види подолу) пред орхофуникулектомија и резултатите од соодветните примероци на крв земени пред операцијата. Само кога општата состојба на пациентот е тешка, поради широко распространетиот процес на тумор, третманот за виталните индикации започнува со хемотерапија, а орхофоникулектомијата се изведува подоцна.

Евалуација пред да започнете со хемотерапија
Рутинскиот преглед ги следи следните главни цели: поставување фази во согласност со класификацијата IGCCCG (Табела 1), појаснување на локализацијата на метастазите за планирање на пост-хемотерапевтски циторедуктивни интервенции и утврдување на истовремена клинички значајна патологија. Х-зраци на градите, ултразвук на абдоминалната празнина, ретроперитонеален простор и мала карлица (или КТ на овие области) се задолжителни.

Несеминомно ОДИ	Семин
Добра прогноза: 56% од пациентите, 5-годишно општо преживување 92%
и и АФП< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	и Отсуство на белодробни висцерални метастази и Нормални нивоа на AFP, какви било нивоа на cG и LDH
Привремена прогноза: 28% од пациентите, 5-годишно општо преживување 80%
Локализација на примарниот тумор во тестисот или ретроперитонеален или Отсуство на белодробни висцерални метастази или AFP 1000-10 000 ng / ml, CG 5000-50 000 mU / L или LDH 1,5-10 x VGN	Секоја локализација на примарниот тумор и Присуство на не-пулмонални висцерални метастази
Лоша прогноза: 16% од пациентите, 5-годишно општо преживување 48%
Локализација на примарниот тумор во медијастинумот или Присуство на не-пулмонални висцерални метастази или AFP> 10.000 ng / ml, CG> 50.000 mU / L или LDH> 10 x VGN	Лоша прогнозна опција за семином не е обезбедена
Забелешка. VGN - горната граница на нормата.

Табела 1. Класификација на Меѓународната колаборативна група за рак на микроб клетки (IGCCCG)

За да се исценира и последователно да се следи ефективноста на терапијата, мора да се испитаат нивоата на алфа-фетопротеин (АФП) и хорионски гонадотропин (ЦГ). Пожелно е да се одреди p-подединицата на hCG, што значително ја зголемува специфичноста. Исто така, задолжително е да се одреди нивото на лактат дехидрогеназа (ЛДХ).

ХО ретко метастазира до коската, затоа, скинталната сцинтиграфија е индицирана само со соодветни поплаки на пациентите или зголемено ниво на алкална фосфатаза. МНР (КТ) на мозокот се препорачува во случаи на високо ниво на HCG (повеќе од 10.000 IU / ml) и екстензивни метастатски лезии на белите дробови или во присуство на невролошки симптоми.

Избор на режим на хемотерапија
На пациентите со добра прогноза им се прикажани 3 курсеви за хемотерапија според шемата БЕП (блеомицин, етопозид, цисплатин) или 4 курсеви според шемата за ЕП (етопозид, цисплатин) (Табела 2). Спроведувањето на 4 курсеви според шемата за ЕП е поврзано со поголема фреквенција на акутна и главно одложена токсичност, и затоа оваа шема е пропишана главно со цел да се избегне токсичност на белодробниот блеомицин кај пациенти со хронични белодробни заболувања или поради особеностите на професијата ( на пример, спортисти).

Кај пациенти со средна и лоша прогноза, 4 курсеви се прикажани според шемата БЕП. Режимот на ПЕИ (цисплатин, етопозид, ифосфамид) е ефикасен како БЕП, но има поголема хематолошка токсичност (види Табела 2). Тоа е алтернатива на БЕП кога блеомицин е контраиндициран.

Мод	Дрога	Вовед	Ден на лекување	Индикации
ЕП	Етопозид 100 mg / m2 Цисплатин * 20 mg / m2	I / V 40 мин I / V 1 час	1-5 1-5	4 курсеви - добра прогноза (со контраиндикации до блеомицин)
БЕП	Блеомицин 30 мг Етопозид 100 mg / m2 Цисплатин * 20 мг / м2	IV 2-20 мин IV 40 мин IV 1 час	1 -ви, 3 -ти, 5 -ти 1-5-ти 1-5	3 курсеви - добра прогноза, 4 курсеви - средно / лоша прогноза
ПЕИ	Етопозид 75 mg / m2 Ифосфамид 1200 мг / м2 Цисплатин * 20 mg / m2 Uromitexan ** 800 mg	IV 40 мин IV 1-2 часа IV 1 час Млаз за влез / излез *	1-5 1-5-ти 1-ви 1-ви 5-ти	4 курсеви - средно / лоша прогноза (со контраиндикации за блеомицин како алтернатива на БЕП)
Забелешка. * Цисплатин се администрира во позадина на интравенска хидратација со физиолошки раствор на натриум хлорид (вкупен дневен волумен од 2,5 литри), неопходен за одржување на диуреза повеќе од 100 ml / h за време на администрацијата на цисплатин и во следните 3 часа. ** Уромитексан се администрира на 800 мг непосредно пред инфузијата ифосфамид, а потоа 4 и 8 часа по неговото започнување.

Табела 2. Главните режими на хемотерапија од 1 -ви линија ГО

Во третманот на пациенти со ХО, исклучително е важно да се придржувате до режимот на администрација и да го одржувате планираниот интензитет на третманот. Секое одложување на хемотерапија и / или намалување на дозите на цитостатици доведува до значително влошување на преживувањето на пациентите. Од друга страна, одржувањето на планираниот интензитет на дозата е поврзано со зголемен ризик од сериозни несакани ефекти (најчесто поради хемодепресија), што бара искуство во придружниот третман на таквите пациенти. Ретроспективна анализа покажа дека во центрите кои вклучиле помалку од 5 пациенти со лоша прогноза во една од студиите на EORTC, преживувањето на пациентите било значително полошо (Л. Колет и сор., 1999). Во овој поглед, исклучително е важно терапијата за пациенти (особено оние со лоша прогноза) да се спроведува во центри со доволно искуство во неговата имплементација.

Првиот курс на хемотерапија
Првиот курс на индукциона хемотерапија е клучна фаза, особено кај пациенти со лоша прогноза и голема туморска маса. За да се спречи синдром на брза лиза на тумор (синдром на лиза на тумор) и поврзана нефропатија на урична киселина 12-24 часа пред почетокот на хемотерапијата, неопходно е да се започне со земање алопуринол во доза од 600 мг / ден. Покрај тоа, кај пациенти со голема туморска маса, се препорачува прехидратација за одржување на диуреза повеќе од 100 ml / h пред и за време на хемотерапија.

Кај пациенти со голема туморска маса и високо ниво на хроничен хепатитис (метастатски хориокарцином), првиот тек на хемотерапија може да биде комплициран со развојот на крварење поради распаѓање на туморот. Со тешка респираторна инсуфициенција поврзана со повеќекратни метастази во белите дробови, нивното распаѓање може да биде придружено со перифокален едем, проследен со развој на тотална пневмонија и смрт. Ова е спречено со продолжен тек на хемотерапија: на пример, курс на БЕП, наместо пропишаните 5 дена по ред, се спроведува за 7-10 дена (на пример, цисплатин 20 мг / м2 и етопозид 100 мг / м2 во 1 -ви, 3 -ти, 5 -ти, 7 -ми, 8 -ми ден). Нашето искуство покажува дека овој пристап може значително да ја намали инциденцата на овие тешки компликации.

>=100 75-99* 50-74* <50 ВП-16 ДДП ВП-16 ДДП ВП-16 ДДП ВП-16 ДДП >=1,0 100 100 60 100 50 100 грејс период за 4 дена 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 грејс период за 4 дена <0,5 грејс период за 4 дена грејс период за 4 дена грејс период за 4 дена грејс период за 4 дена

Забелешка. * Контрола на бројот на неутрофили и тромбоцити на 4 -тиот ден од хемотерапија за да се намалат дозите во случај на понатамошно намалување

Табела 3. Шема за модификација на дозата

Интензитет на терапија и намалување на дозата
Како што споменавме погоре, при спроведување на индукциона хемотерапија на ХО, камен -темелник е интензитетот на дозата, која се состои од две компоненти: строго почитување на соодветни единечни дози на лекови и соодветни интервали помеѓу циклусите (21 ден од почетокот на претходниот тек на хемотерапија) На За разлика од класичните индикации за почеток на следниот курс на терапија за други цврсти тумори (апсолутниот број на неутрофили е повеќе од 1500 во 1 μl, а тромбоцитите се повеќе од 100.000 -109 / л), третманот на ХО започнува со речиси секоја крвна слика. Во нашата клиника, ние се придржуваме до следниот алгоритам.

Ако, пред почетокот на следниот курс на БЕП, бројот на неутрофили е< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Метастатско оштетување на мозокот
Метастазите на мозокот кај претходно нелекувани пациенти се невообичаени. Ова го објаснува фактот дека не се спроведени рандомизирани испитувања за третман на оваа категорија пациенти, и сите препораки се базирани на набудувања на мали групи пациенти.

Во случај на сомневање за метастатска лезија на мозокот, се препорачува да се направи МНР со гадолиниум со цел да се реши прашањето за бројот и локацијата на метастазите, што овозможува планирање на понатамошен третман. Ако се детектираат метастази во фаза I, дексаметазон е пропишан во доза од 12-24 mg / ден со цел да се олесни перифокалниот церебрален едем. Со број на метастатски фокуси помали од 5, добра општа состојба и потенцијална ресектабилност на најмалку најголемите од нив, неврохируршка интервенција е можна во стадиум I. Во иднина, терапијата со зрачење е индицирана за преостанатите метастази, како и на креветот на далечни фокуси, по можност во радиохируршка верзија (апарат за гама-нож, Гама-нож). Ако е невозможно да се изврши неврохируршка интервенција, индицирана е терапија со зрачење (во радиохируршка верзија, зрачење на дел или на целиот мозок до вкупна вкупна доза од 30-50 Gy) во позадина на хемотерапија. Нема докази за придобивките од кој било режим на хемотерапија; 4 курсеви за БЕП се стандардни. Треба да се нагласи дека со соодветен третман, дури и пациентите со метастатски лезии на мозокот имаат прилично високи шанси за лекување.

Следење на ефикасноста на третманот за време на хемотерапија
Пред секој курс на хемотерапија, потребно е да се контролира нивото на тумор маркери. Инструменталната проценка на ефективноста на третманот (ултразвук, рентген на градниот кош, итн.) Обично се изведува на секои 2 курсеви хемотерапија или почесто според клинички индикации. Треба да се запомни дека кај пациенти со голема туморска маса по првиот курс на хемотерапија, често има зголемување на нивото на маркери поврзани со лиза на тумор. Во оваа ситуација, неопходно е да се спроведе втор сличен курс, проследен со проценка на ефектот.

Синдром на растечки зрели тератоми
Единствена карактеристика на ХО е таканаречениот синдром на растечки зрели тератоми. Нејзината суштина лежи во фактот дека под влијание на хемотерапија, малигната компонента на туморот умира и останува зрел тератом кој е нечувствителен на терапија. Исто така е можно хемотерапијата да промовира диференцијација на туморот (созревање). Клинички, ова се манифестира со зголемување на големината или, многу поретко, бројот на метастатски фокуси (често со формирање на цистични структури) во позадина на намалување на нивото на тумор маркери за време на хемотерапијата. Огромна грешка е да се протолкува оваа ситуација како прогресија на болеста! Неопходно е да се заврши фазата на индукција на хемотерапија проследена со отстранување на резидуалниот тумор.

Пост-хемотерапевтски циторедуктивни интервенции

Семином
Преостанатиот тумор кај пациенти со семином по завршување на хемотерапијата е претставен со некроза во повеќе од 90%. Покрај тоа, поради инвазивниот раст на метастази во ретроперитонеалните лимфни јазли, радикална интервенција може да се изврши кај не повеќе од половина од пациентите. Профилактичката терапија со зрачење не е придружена со подобрување на резултатите, затоа, динамичното следење на резидуалниот тумор е стандардна тактика. Во последниве години се појавија податоци што овозможуваат да се препорача позитронска емисиона томографија. Треба да се спроведе не порано од 4 недели по завршувањето на хемотерапијата со постојани фокуси со дијаметар од повеќе од 3 см. Во исто време, прогностичкото значење на позитивниот или негативниот резултат на студијата е нејасно, и потребни се дополнителни студии.

Несеминомски тумори
По завршувањето на индукциската хемотерапија, резидуален тумор останува кај многу пациенти во позадина на нормализираното ниво на тумор маркери. За жал, не постојат сигурни критериуми за да се предвиди неговата морфологија. Во околу 35% од случаите, таа е претставена со некроза, во 50% - со зрел тератом, а во 15% - со одржлив малиген тумор. Постоперативни циторедуктивни интервенции се индицирани за резидуални големини на тумор над 1 см и во рок од 4-6 недели по завршувањето на терапијата со лекови. Најчесто, се врши ретроперитонеална лимфаденектомија, поретко - ресекција на белите дробови, црниот дроб, отстранување на медијастинален тумор. Во присуство на резидуални туморски маси во различни анатомски региони, најголемата маса обично се отстранува во првата фаза - по правило, ова е ретроперитонеална лимфаденектомија. При планирање на понатамошен третман, треба да се запомни дека морфолошката структура на ретроперитонеалните лимфни јазли во 30-50% од случаите не одговара на белодробните метастази, и затоа, дури и во присуство на некроза, оправдано е да се изврши циторедукција во други анатомски области.

По завршувањето на хемотерапијата од првата линија, отстранувањето на резидуалниот тумор е индицирано и кај пациенти со перзистентно благо зголемено ниво на тумор маркери. Со зголемување на нивото на маркери по првата линија на хемотерапија, ситуацијата се смета за релапс на болеста и се пропишува хемотерапија од втората линија. До сега, прашањето за потребата од постоперативна хемотерапија по радикално отстранување на преостанатите фокуси што содржат одржлив тумор останува нејасно. Во една ретроспективна анализа, се покажа дека го подобрува само преживувањето без болести. Во нашата клиника, во оваа ситуација, обично препорачуваме 2 курсеви хемотерапија (ЕП или ВАБ-6).

Заклучок

Благодарение на успехот на хемотерапијата, GO стана живописен пример за излечиви дисеминирани цврсти тумори. Овие достигнувања се должат не само на развојот на хемотерапија, туку и на по "интензивна" хирургија, зголемени дијагностички способности, рационални тактики на лекување на пациентите, во зависност од прогностичките фактори.

Алгоритам за третман на вообичаени тумори на герминативните клетки

Уште еднаш, би сакал да ве потсетам дека максималната шанса за лекување на пациентот може да се постигне само со строго почитување на препораките за третман на такви пациенти и способност да се справат со несаканите ефекти од терапијата. Во моментов, кај пациенти со добра прогноза, од кои повеќето може да се излечат со соодветна хемотерапија, ветува развој на методи за намалување на токсичноста на третманот. Наспроти ова, резултатите од третманот на пациенти со лоша прогноза се незадоволителни и се бараат нови пристапи кон терапијата. Неговото подобрување се гледа во појавата на нови лекови, веројатно интензивирање на терапијата, како и во идентификувањето на современите молекуларни биолошки фактори кои овозможуваат индивидуализирање на третманот на пациенти со ХО.

"Заедно против ракот. За лекарите од сите специјалности" број 1, 2006 година

ЛИТЕРАТУРА

1. Меѓународна заедничка група за борба против ракот на клетките на микроорганизмите. Меѓународна класификација за консензус на микробни клетки: Прогностички систем за стационирање базиран на фактори за метастатски канцерогени клетки. Ј Клин Онкол 1997,15: 594-603.
2. де Вит Р., Робертс Ј.Т., Вилкинсон П.М. и сор. Еквивалентност на три или четири циклуси на хемотерапија со блеомицин, етопосид и цисплатин и распоред од 3 или 5 дена за рак на герминативните клетки со добра прогноза: Рандомизирана студија на Европската организација за истражување и лекување на рак Генитоуринарен тракт Кооперативна група за рак и Советот за медицински истражувања. Ј Клин Онкол 2001: 1629-40. Чист натриум хлорид.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Фаза III студија на цисплатин, етопозид и блеомицин или етопозид, ифосфамид и цисплатин во тумори на герминативните клетки во напредна фаза: Интергрупско испитување. Proc Am Soc Clin Oncol 1995; 14: 239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et al. Предвидување на некроза по хемотерапија на напредни тумори на герминативните клетки - резултати од потенцијално мултицентрично испитување на GTCSG. Ј Урол 2002; 167 (дополнување): 172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. et al. Предвидувачко влијание на 2-18флуоро-2-деокси-Д-гликоза позитронска емисиона томографија (ФДГ ПЕТ) за резидуални постхемотераписки маси кај пациенти со гломазен семином. Ј Клин Онкол 2001; 19: 3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. и сор. Ресекција на преостанати маси на постхемотерапија и ограничена ретроперитонеална лимфаденектомија кај пациенти со метастатски несеминоматозни тумори на герминативните тестиси. Рак 1994; 74: 1329-34.
7. Хартман Ј.Т., Канделарија М., Кучик М.А. и сор. Споредба на хистолошки резултати од ресекција на резидуални маси на различни места по хемотерапија за метастатски тумори на герминативни клетки кои не се семино-матозни. Eur J Cancer 1997; 33: 843-7.
8. Физази К, Тјуландин С, Салвиони Р и др. Одржливи малигни клетки по примарна хемотерапија за дисеминирани несеминомни тумори на герминативни клетки: прогностички фактори и улога на хемотерапија по операција -резултати од меѓународна студија. Ј Клин Онкол 2001; 19: 2647-57.