Arteri subclavian diikat di atas dan di bawah klavikula.
Ligasi arteri di atas klavikula .
Untuk menjadikan kapal itu boleh diakses di sini, lengan pesakit yang berbaring di belakangnya, dan oleh itu tulang selangka, ditarik kuat ke bawah dan hirisan melintang dibuat melalui kulit dan otot subkutan pada leher (Platysma) 1 cm di atas tulang selangka. Insisi hendaklah sebesar saiz sehingga tepi sisi otot sternocleidomastoid (m. sternocleidomastoideus) terdedah di sudut anterior luka dan mencapai hujung akromial klavikula dari luar. Dalam lapisan lemak subkutaneus, ia diikat di dua tempat dan urat jugular luar (v. jugular externa) dipotong di antara ligatur. Oleh kerana yang terakhir hanya di kawasan hirisan melalui fascia serviks dari tisu lemak subkutan ke kedalaman, ia sering dijumpai hanya di bawah fascia ini. Selepas pembedahan fascia, mereka menembusi melalui tisu lemak yang mengandungi nodus limfa ke dalam fossa supraclavicular dengan cara yang tumpul. Setelah membuka fascia kedua leher, pinggir bawah otot scapular-hyoid nipis (m. omohyoideus) terdedah dan plexus brachial (plexus brachialis) segera ditemui secara mendalam.
Pada pesakit dengan hujung jari yang luka dalam, seseorang boleh dengan mudah merasakan arteri yang berdenyut dan, di bawah kawalannya, melingkari jarum Deschamp di sekeliling arteri. Disebabkan oleh kekayaan seluruh kawasan ini dengan vesel, terutamanya urat yang mudah terkoyak, otot-otot yang bersebelahan harus ditolak dengan berhati-hati dan jarum disalurkan dengan berhati-hati di sekitar arteri. Di sebelah kiri, saluran toraks (ductus thoracicus) yang terletak di belakang arteri juga berisiko mengalami kerosakan.
nasi. 8. Pendedahan arteri subclavian di atas klavikula.
1-saraf frenik; 2- otot skala anterior; 3- otot sternokleidomastoid; 4- urat subclavian; 5- klavikula; 6- plexus brachial; 7- arteri subclavian; 8- otot scapular-hyoid
Ligasi arteri di bawah klavikula.
Apabila mengikat arteri subclavian di bawah klavikula, hirisan dibuat 2 cm di bawah dan selari dengan yang terakhir. Kulit, tisu subkutan dan fascia superficial dibedah. Otot pectoralis major (m.pectoralis major), bersama-sama dengan fascia yang menutupinya, dipotong dari klavikula secara serong ke bawah dan ke luar. Kemudian fascia sternoclavicular (f. clavipectoralis) dibuka dengan berhati-hati dan otot pectoralis minor (m. pectoralis minor) terdedah. Di pinggir atas yang terakhir, arteri subclavian ditemui, medial yang terletak pada vena, dan sisi plexus brachial (Rajah 9).
Rajah 9 Pendedahan arteri subclavian di bawah klavikula. 1 - kulit dengan lemak subkutan; 2 - otot pectoralis utama; 3 - otot dada kecil; 4 - urat subclavian; 5 - arteri subclavian; 6 - batang plexus brachial
Peredaran cagaran semasa pengikatan arteri subclavian berkembang melalui anastomosis a. transversae colli dan a. transversae skapulae, dengan aa. circumflexae humeri anterior et posterior dan a. circumflexa scapulae, serta anastomosis cabang a. toracica interna c a. toracica lateralis dan a. toracica suprema.
Ligasi arteri axillary (a. Axillaris).
Ligasi arteri axillary dilakukan di dua tempat: di pintu keluar dari bawah klavikula dan di fossa axillary. Tahap pengikatan arteri bergantung pada tujuan operasi. Sekiranya ligasi dilakukan kerana kecederaan pada arteri, maka untuk mengekalkan pemakanan anggota badan, seseorang harus berusaha untuk mengikatnya di atas asal arteri subscapular (a. subscapularis), kerana laluan cagaran dicipta melalui sistem anastomosis untuk mengisi arteri brachial (a. brachialis).
Akses kepada kapal besar lengan bawah
Akses ke arteri brachial
B. Akses kepada segmen III arteri subclavian
Akses terus:
Potongan kulit di sepanjang kesinambungan alur dalaman bahu dari pinggir bawah otot utama pectoralis ke bahagian atas ketiak;
Tisu subkutaneus dan fascia superficial dibedah. Fascia ketiak sendiri yang padat, di mana urat ketiak terletak, dibedah di sepanjang probe beralur. Vena axillary diasingkan secara terang-terangan dan ditarik balik ke sisi, selepas itu arteri axillary menjadi kelihatan.
Akses bulatan:
hirisan kulit 6-8 cm panjang dari bahagian atas ketiak ke bonjolan yang dibentuk oleh kepala medial otot bisep brachii;
Pembedahan tisu subkutaneus, fascia dangkal dan sarung fasia bisep brachii. Menolak kepala dalamannya ke luar, dinding posterior sarung fascial dibedah sepanjang probe beralur dan, memfokuskan pada saraf median, arteri axillary diasingkan daripada tisu.
a. bahu:
Untuk mengelakkan mampatan saraf median oleh parut selepas operasi, adalah dinasihatkan untuk mendedahkan arteri brachial bukan dengan hirisan di sepanjang garis unjuran (alur dalaman bahu), tetapi 1 cm darinya ke luar, i.e. melalui sarung fascial biceps brachii.
Potongan kulit, tisu subkutaneus, fascia cetek sepanjang 6 cm;
Dinding anterior sarung fascial biceps brachii dibedah. Otot kemudian ditarik balik ke luar. Kemudian, di sepanjang probe beralur, dinding posterior sarung fascial otot bisep brachii dibuka, melalui mana saraf median yang mengiringi arteri brachial bersinar melalui.
Arteri brachial diasingkan daripada tisu sekeliling. di mana
Perlu diingatkan bahawa saraf median:
di bahagian atas sepertiga bahu - terletak di luar arteri brachial;
di sepertiga tengah bahu - melintasinya di hadapan;
di bahagian ketiga bahagian bawah bahu - terletak secara medial dari arteri brachial.
b. Dalam fossa cubital:
Potongan kulit dari tengah lipatan kulit fossa ulnar ke atas ke titik 4 cm di atas kondilus medial humerus;
Urat subkutaneus diasingkan dengan teliti dan dialihkan ke sisi atau bersilang antara ligatur;
Setelah menemui pinggir bawah aponeurosis bisep bahu, mereka melintasinya di sepanjang probe beralur. Arteri brachial terdapat di antara saraf median (berbaring di bahagian tengah) dan tendon bisep brachii (terletak di sisi).
Permukaan tapak tangan lengan bawah dibahagikan dengan dua garisan menegak kepada 3 sama lebar kedua-duanya di bahagian atas dan bawah tapak. Garis dalam sepadan dengan perjalanan arteri ulnar, dan garis luar sepadan dengan arteri radial.
a. Ke arteri ulnar di bahagian atas lengan bawah.
Potongan kulit di sepanjang garis unjuran atau di sepanjang garisan yang ditarik dari epikondilus dalaman ke tulang pisiform (garisan Pirogov);
Pembedahan dan pencairan ke sisi tisu subkutaneus dan fascia dangkal. Fascia sendiri pada lengan bawah dibedah di sepanjang probe beralur antara fleksor ulnar tangan dan pinggir dalam fleksor cetek jari;
Fleksor cetek jari ditarik ke luar dengan bantuan cangkuk tumpul;
Pada fleksor dalam jari yang muncul di kedalaman luka, berundur 1-3 cm ke luar dari saraf ulnar, arteri ulnar dicari.
b. Ke arteri ulnar di bahagian bawah lengan bawah.
Senggatan kulit, tisu subkutan dan fascia dangkal di sepanjang
garis unjuran;
Fascia yang betul pada lengan bawah dibedah sepanjang kuar beralur dalam selang antara tendon fleksor ulnar tangan dan tendon dalaman fleksor cetek jari.
Tendon otot ini dibiakkan dan, di kedalaman luka, berkas neurovaskular yang dikelilingi oleh fascia ditemui, di mana arteri ulnar terletak di sisi, dan saraf ulnar berada di bahagian tengah.
v. Ke arteri radial di bahagian atas lengan bawah.
Potongan kulit pada kulit dan fascia cetek sepanjang garis unjuran 7-8 cm panjang;
Fasia sendiri lengan bawah dibedah di sepanjang probe beralur;
Otot brachioradialis, yang terletak di pinggir luar luka pembedahan, ditarik balik dengan cangkuk tumpul ke luar. Dalam alur luar lengan bawah yang dibebaskan, arteri radial terletak secara medial dari cabang cetek saraf radial ditemui.
d.Ke arteri radial di bahagian bawah lengan bawah.
Senggatan kulit dan fascia cetek sepanjang garis unjuran 7-8 cm panjang;
Fascia yang betul pada lengan bawah dibedah sepanjang kuar beralur antara tendon otot brachioradialis dan fleksor jejari tangan. Arteri radial terletak secara cetek serta-merta mengikuti fascia lengan bawah sendiri.
Salah satu syarat utama untuk operasi pada arteri subclavian (a. subclavia)- akses luas, yang mana perlu untuk melakukan reseksi separa klavikula atau persimpangannya.
Senggatan arcuate yang paling biasa digunakan sepanjang Janelidze atau hirisan berbentuk T di sepanjang I Petrovsky(Gamb. 8-2).
Akses oleh Janelidze
Insisi memberikan laluan terbaik ke arteri subclavian apabila ia masuk ke arteri axillary.
teknik. Potongan kulit bermula 1-2 cm ke luar dari sendi sternoclavicular dan dijalankan di atas klavikula ke proses coracoid skapula. Dari sini, garis hirisan ditolak ke bawah sepanjang alur deltoid-toraks (sulcus deltoideopectoralis) untuk 5-6 cm Kulit, fascia sendiri dipotong dalam lapisan (fascia colli propria) dan sebahagian besar pectoralis (iaitu pectoralis major). Pada permukaan anterior klavikula, periosteum dibedah dan sekeping kecil tulang diasingkan dengan raspator, yang dipotong dengan gergaji. Gigli. Seterusnya, periosteum posterior dan otot subclavian dibedah. (t. subclavius). Di kedalaman luka ditemui terlebih dahulu
nasi. 8-2. Operasi akses ke arteri subclavian. 1 - oleh Petrovsky, 2 - oleh Dzhanelidze.(Dari: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Pembedahan pembedahan dan anatomi topografi. - M., 1996.)
Ligasi saluran leher dilakukan untuk kecederaan pada batang arteri dan vena, dengan aneurisme, pendarahan sekunder terhadap latar belakang phlegmon, atau sebagai pembalut profilaksis untuk mencegah pendarahan apabila mengeluarkan pelbagai tumor leher.
Operasi pada organ leher -F- 639
la urat subclavian (v. subclavia), terletak di hadapan otot scalene anterior [T. scalenus anterior). Menolak otot sisik anterior ke dalam bersama-sama dengan saraf frenik, ia terdapat dalam ruang antara skala. (spatium interscalenum) arteri subclavian; batang sisi plexus brachial melepasi. Untuk mengasingkan arteri subclavian distal, apabila ia masuk ke dalam arteri axillary, fascia clavicular-thoracic dibedah. (fascia clavipectoralis), dedahkan dan silangkan tepi medial otot pectoralis minor (iaitu pectoralis minor) dan dengan itu mendekati berkas neurovaskular segitiga sisi leher. Selepas tamat operasi, hujung otot subclavian dan periosteum yang dibedah dijahit. Segmen klavikula dibandingkan dan diperbaiki dengan jahitan atau jarum mengait.
Akses berbentuk T oleh Petrovsky
Insisi memberikan akses yang lebih luas ke arteri subclavian apabila ia keluar dari belakang sternum, serta di kawasan ruang interstisial. (spatium interscalenum).
teknik. Menghasilkan hirisan lapisan demi lapisan berbentuk T bagi tisu lembut. Bahagian mendatar hirisan, 10-14 cm panjang, berjalan di sepanjang permukaan anterior klavikula, dan bahagian menegak turun 5 cm dari tengah hirisan sebelumnya. Klavikel dipotong dengan gergaji Gigli sepanjang tengahnya. Otot subclavian dibedah dengan pisau bedah. Seterusnya, arteri diasingkan mengikut cara yang diterangkan di atas. Apabila mengakses arteri subclavian di sebelah kiri,
Bagi akses khas khusus ke zon pertama leher, terdapat sudut pandangan yang sama, yang terdiri daripada fakta bahawa tiada akses universal untuk semua varian kerosakan pada zon pertama dan apertur toraks atas. Kira-kira sedozen cadangan diketahui dalam kesusasteraan. Khususnya, disebabkan oleh topografi kompleks kapal subclavian (mediastinum superior, kemudian zon pertama leher, kemudian fossa axillary), akses kepada pelbagai jabatan mereka harus berbeza.
Dengan cara ini, bukan tanpa sebab dipercayai bahawa, jika keadaan mangsa membenarkan, angiografi praoperasi membolehkan anda memilih akses yang mencukupi.
K. L. Mattox et al. sekiranya berlaku kerosakan pada arteri subclavian di sebelah kanan, disyorkan untuk menggunakan sternotomi median. Sekiranya berlaku kerosakan pada bahagian proksimal arteri di sebelah kiri - torakotomi anterolateral dalam ruang intercostal ketiga, dan dalam kes kecederaan bahagian distal - akses melintang di sepanjang pinggir atas klavikula. Dalam sesetengah kes, cukup untuk menyeberangi klavikula untuk mendedahkan saluran subclavian di sepertiga tengahnya selama 4-5 cm.
Sememangnya, semasa operasi di kawasan ini, penjagaan mesti diambil untuk tidak mencederakan plexus brachial. Akses dengan reseksi bahagian klavikula atau sternum mewujudkan keadaan yang menggalakkan untuk operasi pembedahan [Petrovsky B.V., Richter G.A.], tetapi membawa kepada ketidakupayaan pesakit. Oleh itu, sesetengah pakar bedah, dalam usaha untuk mengelakkan bahaya yang berkaitan dengan transeksi atau reseksi klavikula, mencari jalan keluar dengan menggunakan gabungan pendekatan supraclavicular dan infraclavicular.
Akses ke arteri subclavian di atas klavikula
Pada akses ke arteri subclavian di atas tulang selangka, kepala yang cedera terpesong ke arah yang bertentangan, roller diletakkan di bawah bilah bahu, dan tulang selangka dan bahu diturunkan, yang mana lengan ditarik ke bawah. Potongan kulit mendatar bermula dari takuk jugular ke tepi anterior otot trapezius, berundur 1.5-2 cm dari pinggir atas klavikula. Selepas pembedahan, platysma terdedah dan urat jugular luar dipotong antara dua ligatur. Selepas melalui fascia dalam leher dan menolak otot scapular-hyoid secara lateral dan ke atas (jika perlu, ia boleh disilang), mereka pergi terus ke lapisan yang lebih dalam dan meraba tuberkel Lisfranc - tempat melekatnya skala anterior. otot ke rusuk pertama. Berhampiran, sisi tuberkel adalah arteri subclavian.
Melintasi medan operasi dan urat melintang yang menghalang skapula boleh dibahagikan selepas ligation.
Akses ke arteri subclavian di atas klavikula:1 - arteri subclavian; 2 - plexus brachial; 3 - otot sternokleidomastoid; 4 - otot sisik anterior (bersilang)
Akses ke arteri subclavian di bawah klavikula
Akses ke arteri subclavian di bawah klavikula adalah lebih kompleks, kerana arteri terletak lebih dalam di sini. Tidak seperti akses ke bahagian proksimal arteri, mangsa diletakkan supaya bahu dialihkan ke atas, yang mana roller diletakkan terus di bawah sendi bahu.
Potongan kulit dibuat daripada proses pertengahan klavikula hingga korakoid, berundur 1.5-2 cm dari tepi bawahnya. Apabila membedah kulit dan fascia cetek, adalah perlu untuk mengekalkan v. cephalica. Potongan kulit boleh dipanjangkan ke bawah sepanjang tepi sisi otot pectoralis major, jika perlu, insisi ke arah melintang. Selepas pembedahan fascia coracobrachial, mereka menembusi dengan cara yang tumpul antara otot deltoid, subclavian dan pectoralis major, mendedahkan berkas vaskular. Arteri subclavian terletak di sini antara plexus saraf dan vena subclavian (medial ke plexus saraf).
Dalam kes lain pakar bedah bukannya menyeberangi klavikula, artikulasinya dalam sendi sternoclavicular digunakan, dengan persilangan rawan tulang rusuk ke tahap ruang intercostal ketiga dan peralihan ke torakotomi anterior pada tahap ini, mengakibatkan akses ke rongga pleura. , ke saluran subclavian dari bawah dan ke mediastinum anterior di bahagian akses. Walau bagaimanapun, pemeriksaan bahagian medial kapal subclavian dan batang brachiocephalic memerlukan sternotomi: sama ada sternotomi longitudinal lengkap atau sternotomi longitudinal separa dengan peralihan di sepanjang ruang intercostal ketiga ke arah luka.
Sternotomi membujur lengkap, yang telah meluas sebagai akses universal dalam pembedahan jantung elektif, namun mempunyai beberapa kelemahan yang ketara. Kekerapan komplikasi dengannya, menurut kesusasteraan, mencapai 11-13%, dan sekiranya osteomielitis dan mediastinitis purulen, kematian (mengikut sumber yang berkaitan dengan suku terakhir abad ke-20) berkisar antara 25 hingga 50%. Kekerapan komplikasi yang tinggi, dari sudut pandangan kami, terutamanya dikaitkan dengan penetapan yang tidak mencukupi pada tepi luka sternotomi, yang membawa kepada digescence mereka (berlepas dari satu sama lain dan mobiliti patologi) dengan kelembapan mendadak atau ketidakmungkinan penyatuan.
Mobiliti patologi dalam keadaan bekalan darah terjejas ke badan sternum dan kehadiran banyak badan asing dalam bentuk wayar logam yang mengikat sternum menyumbang kepada perkembangan proses keradangan, dan apabila mikroflora dilampirkan, osteomielitis purulen sternum. Apabila proses purulen merebak di luar plat dalaman sternum, mediastinitis purulen berlaku. Dalam kumpulan pesakit yang sedang kita pertimbangkan, keadaan bertambah buruk oleh fakta bahawa proses yang disenaraikan di atas berlaku dengan latar belakang kehilangan darah besar-besaran dan jangkitan utama tisu akibat kecederaan.
Sternotomi separa sedikit sebanyak, ia tidak mempunyai kelemahan di atas bagi sternotomi membujur yang lengkap dan telah menemui aplikasi yang agak luas sebagai sebahagian daripada pendekatan gabungan kompleks kepada struktur mediastinum atas. Dalam kesusasteraan bahasa Inggeris, mereka dipanggil "Akses pintu perangkap", dalam kesusasteraan domestik - akses patchwork.
Walau bagaimanapun, ini akses terlalu traumatik untuk mangsa dalam keadaan serius dan mempunyai kesan ketara terhadap disfungsi pernafasan dalam tempoh selepas pembedahan.
Memandangkan aspek di atas, ia wajar diberi perhatian pengubahsuaian sternotomi melintang dengan persimpangan tulang rusuk dan klavikula pertama, dibangunkan di Institut Penyelidikan Perubatan Kecemasan. N. V. Sklifosovsky V. V. Iofik. Intipatinya adalah untuk mencipta flap sisi dengan pemeliharaan bekalan darah disebabkan oleh cabang otot arteri intercostal atas, serta arteri toraks dalaman dan lateral. Ia dijalankan seperti berikut. Dalam kedudukan mangsa di belakang, hirisan kulit mendatar yang ketat dibuat dalam arah melintang, bermula dari sempadan lateral dan sepertiga tengah klavikula kiri ke sepertiga medial klavikula kanan, kemudian meneruskannya secara menegak ke bawah ke tahap ruang intercostal kedua, selepas itu hirisan kulit dibuat merentasi sternum, mencondongkannya ke 2°-3° kaudal, ke garis midclavicular kiri.
Dibedah berlapis-lapis tisu adipos subkutan, fascia pectoral, berkas otot pectoralis major kanan. Klavikula kiri bersilang di tengah ketiga luarnya, klavikula kanan - di tengah ketiga medial. Perlu ditekankan bahawa semasa langkah ini, penjagaan mesti diambil untuk tidak merosakkan urat subclavian. Kemudian rusuk 1 kanan disilangkan dengan gergaji dawai di tempat melekatnya pada pemegang sternum. Seterusnya, sternum digergaji secara melintang supaya garis persilangannya berjalan di sepanjang artikulasi pemegang dan badan sternum
Kemudian cara bodoh tisu berasingan di belakang sternum. Bahagian tulang rawan rusuk pertama kiri mudah patah di persimpangan dengan bahagian tulang apabila pemegang sternum ditarik balik dengan tapak tangan dipegang di bawahnya. Dalam kes ini, kepak yang berperfusi dengan baik terbentuk pada pedikel muskulokutaneus yang luas. Selepas penyediaan, yang tidak menghadapi kesukaran dalam luka berukuran 25-15 cm, seluruh mediastinum atas tersedia untuk tindakan pembedahan.
Dari sini akses jika perlu, tanpa menggunakan penyediaan tambahan atau hirisan tambahan, adalah mungkin untuk melakukan campur tangan pada kapal dari gerbang aorta ke bifurkasi arteri karotid biasa, beroperasi pada trakea, esofagus, dan badan vertebra serviks. Anda juga boleh meningkatkan kawasan campur tangan dengan mengaitkan bahagian atas luka dengan cangkuk.
Sudut operasi melebihi 90° untuk semua saluran besar dan menghampiri 90° apabila bekerja pada trakea dan esofagus. Bahagian proksimal kedua-dua arteri vertebra mudah diakses, situasi yang tidak mungkin berlaku dengan jenis pendekatan pembedahan yang lain. Pemakanan badan sternum tidak terganggu, kerana ia disediakan oleh dua arteri intercostal, dan arteri toraks dalaman, yang terletak pada kedalaman 0.6 hingga 1.5 cm dari tepi posterior pemegang sternum, tidak boleh rosak semasa akses. . Penjajaran lengkap dan imobilisasi selamat kedua-dua klavikel transek dan manubrium sternum adalah prasyarat untuk penyembuhan luka yang baik. Yang paling mudah dan paling mudah diakses oleh pakar bedah dalam kecemasan ialah melakukan osteosintesis logam dengan wayar Kirschner, yang memastikan pengekalan serpihan tanpa anjakan sudutnya, serta anjakan panjang dan lebar.
Pesakit B., 29 tahun. Dihantar ke Institut Penyelidikan Perubatan Kecemasan. I. V. Sklifosovsky dalam keadaan yang sangat serius, dengan gambaran klinikal kejutan hemoragik. 1.5 jam sebelum kemasukan daripada orang yang tidak dikenali menerima kesan tikaman di leher. Di atas kepala medial klavikula kanan, di zon pertama leher, terdapat luka 4x1.5 cm yang diliputi oleh trombus, melintasi sepertiga bawah otot sternokleidomastoid kanan. Pendarahan vena intensif dari kedalaman mediastinum telah didedahkan, luka pada batang brachiocephalic disyaki.
Di bawah anestesia endotrakeal sternotomi melintang patchwork telah dilakukan. Semakan mendedahkan laluan saluran luka dari kawasan supraklavikular kanan, serong dari atas ke bawah, kanan - pucat, depan - belakang, melalui mediastinum atas dengan persilangan melintang vena brachiocephalic kiri sebanyak 2/3 daripada diameter dan dengan penembusan saluran luka ke dalam rongga pleura kiri. Hemothorax sebelah kiri 2.5 liter. Darah dari rongga pleura dikumpulkan untuk infusi semula. Luka vena brachiocephalic kiri dijahit dengan jahitan berterusan sisi (prolene 5/0) pada jarum atraumatik. Pembedahan telah diselesaikan dengan saliran rongga pleura kiri mengikut Bulau, osteosintesis logam klavikula dan manubrium sternum dengan wayar. Saliran pleura dikeluarkan pada hari ke-6. Pada hari ke-7, melanggar rejimen, pesakit berhijrah ke luar pin membetulkan serpihan klavikula kanan. Jarum dicabut, lengan kanan tidak bergerak dengan balutan Dezo.
Memuatkan...