Sumber tidak terselamat
Petunjuk untuk terapi infusi: penggantian kehilangan awal, memenuhi keperluan badan (termasuk karbohidrat, protein, lemak), penambahan kerugian semasa atau selari.
Seorang doktor yang memulakan terapi infusi harus dipandu oleh prinsip berikut: defisit mesti diisi semula berdasarkan penyimpangan dalam CBS dan keseimbangan air-elektrolit. Untuk menampung keperluan semasa, anda boleh menggunakan jadual (keperluan purata dalam mililiter setiap 1 m 2 permukaan badan selama 1 hari). Kerugian patologi tambahan perlu diisi semula dengan ketat dalam mililiter per mililiter. Pertimbangkan bukan sahaja jumlah, tetapi juga komposisi jus dan cecair yang hilang.
Matlamat utama terapi infusi adalah untuk mengisi semula defisit air sedia ada dengan cepat. Dos optimum untuk 45 minit pertama ialah 360 ml / m 2. Larutan infusi tidak boleh mengandungi sejumlah besar elektrolit, keutamaan harus diberikan kepada larutan glukosa 5%, larutan Ringer atau Ringer-Locke. Pecutan kencing menunjukkan ketepatan dos yang dipilih.
Sekiranya pengeluaran air kencing tidak meningkat, kadar pemberian cecair tidak boleh meningkat lebih daripada 120 ml / m 2 · h; data klinikal awal perlu diperiksa. Selepas memulihkan jumlah yang hilang, anda boleh mula membetulkan pelanggaran CBS dan keseimbangan garam air, jika pada masa ini badan itu sendiri tidak mengimbanginya.
Untuk mengimbangi kerugian semasa atau selari dan terapi penggantian tepat pada masanya, perakaunan berhati-hati terhadap cecair yang masuk diperlukan. Jumlah harian cecair yang diterima oleh pesakit pada pemakanan parenteral harus sama dengan jumlah air kencing, cecair dalam balang sedutan, pelepasan dari luka dan fistula, usus dan kehilangan dengan peluh. Pesakit yang koma memerlukan kateterisasi pundi kencing.
Kejayaan terapi bergantung pada mengambil kira kerugian sebelumnya dan harian, serta keperluan harian untuk cecair. Kehilangan cecair ekstraselular berulang (dengan muntah, cirit-birit, fistula) mengubah keseimbangan.
Kadar infusi adalah sangat penting, kerana kebanyakan komplikasi timbul akibat pemberian cecair yang terpaksa atau tidak cukup pantas (dalam kejutan). Dalam kekurangan yang teruk, pemulihan pantas peredaran setara memerlukan pengenalan jumlah cecair yang lebih besar. Penyerapan 2000 ml / j larutan isotonik semasa dehidrasi isotonik tidak menyebabkan komplikasi, bagaimanapun, sebaik sahaja tekanan darah stabil, adalah perlu untuk mengurangkan kekerapan titisan.
Atau mungkin ia konspirasi farmaseutikal?
|
PENYELESAIAN UNTUK TERAPI INFUSION
Mengikut tujuannya, semua penyelesaian boleh dibahagikan kepada kumpulan berikut (W. Hartig, 1982):
- pengganti cecair ekstrasel dan intrasel [tunjukkan]
Pengganti cecair ekstrasel adalah 2.5%, 5% dan 10% larutan gula dengan sedikit atau tiada elektrolit. Tujuan utama penyelesaian ini adalah untuk menghapuskan kekurangan air dalam sektor ekstraselular. Air suling tidak boleh diberikan secara intravena, kerana ia adalah hipotonik berhubung dengan eritrosit dan menyebabkan hemolisis mereka. Pemindahan larutan gula menghalang hemolisis, air dibebaskan daripadanya secara perlahan, apabila glukosa digunakan atau glikogen terbentuk, dan kemudian ia diedarkan di antara ruang ekstra dan intrasel.
Dalam amalan klinikal, larutan natrium klorida isotonik digunakan. Ia ditetapkan untuk banyak penyakit, walaupun penggunaannya harus terhad dengan ketat (kekurangan natrium dalam kekurangan adrenal, kehilangan jus gastrik). Menurut komposisi ionik, adalah lebih tepat untuk memanggil larutan fisiologi bukan fisiologi, kerana 1 liter larutan natrium klorida 0.9% mengandungi 154 mmol / l natrium dan klorin setiap satu (dalam plasma darah yang tidak berubah, kandungan natrium ialah 142 mmol / l, klorin - 103 mmol / l ). Oleh itu, bersama-sama dengan 1 L larutan natrium klorida 0.9%, lebihan natrium (12 mmol / L) dan klorin (51 mmol / L) dimasukkan ke dalam ruang ekstraselular. Ketidakkadaran sedemikian ketara menjejaskan fungsi perkumuhan buah pinggang. Walau bagaimanapun, pengekalan air dan natrium selepas pembedahan (di bawah pengaruh aldosteron dan vasopressin) tidak termasuk kemungkinan mengekalkan keseimbangan fisiologi. Pengekalan natrium dan klorin dalam badan membawa kepada anjakan ion Cl - jumlah ion HCO yang setara -, akibatnya asidosis metabolik hiperkloremik berkembang. Larutan natrium klorida isotonik tidak seharusnya menjadi satu-satunya pengganti cecair dalam tempoh selepas pembedahan. Menambah larutan glukosa 5% padanya melegakan badan daripada kelebihan elektrolit dan membolehkan buah pinggang mengeluarkan air bersama-sama dengan produk metabolik yang terlarut di dalamnya. Pengganti ideal untuk cecair ekstraselular yang hilang ialah larutan Hartman.
Natrium bikarbonat adalah penyelesaian utama untuk rawatan asidosis metabolik. Penggunaan natrium laktat harus dirawat dengan sangat berhati-hati. Mekanisme tindakan natrium laktat adalah bahawa ia, melalui pengoksidaan kepada NaHCO 3 dan CO 2, membawa kepada peningkatan kepekatan HCO - dalam sektor ekstraselular. Akibatnya, pengenalan natrium laktat meningkatkan penggunaan oksigen, yang sangat tidak diingini dalam sebarang jenis hipoksia. Di samping itu, dengan pelanggaran fungsi pembentukan glikogen hati atau peredaran extracorporeal (dan kadang-kadang secara spontan), metabolisme laktat berhenti. Penyerapannya dalam kes sebegini boleh meningkatkan asidosis metabolik yang sedia ada sehingga kesan yang membawa maut menjadi tidak dapat dielakkan. Oleh itu, apabila membetulkan asidosis metabolik, natrium bikarbonat harus mengekalkan peranan utamanya.
Pengganti cecair ekstraselular
Penyelesaian Tonisitas Nilai tenaga Na + K + Ca 2+ Cl - Laktat kj kcal mmol / l Cecair tanpa elektrolit: 2.5% larutan glukosa berair (25 g) Hipotonik 418 100 - - - - - 5% larutan glukosa berair (50 g) Isotonik 837 200 - - - - - 10% larutan glukosa berair (100 g) Hipertensi 1674 400 - - - - - 5% larutan akueus gula songsang (50 g) Isotonik 837 200 - - - - - 10% larutan akueus gula songsang (100 g) Hipertensi 1674 400 - - - - - 10% larutan akueus fruktosa (100 g) Hipertensi 1674 400 - - - - - 5% alkohol, 5% larutan glukosa berair (50 g) Hipertensi 2322 555 - - - - - Larutan penggantian (tanpa kalium) berdasarkan larutan natrium klorida 0.9%: 2.5% larutan glukosa (25 g) Hipertensi 418 100 154 - - 154 - larutan glukosa 5% (50 g) Hipertensi 837 200 154 - - 154 - 10% larutan glukosa (100 g) Hipertensi 1674 400 154 - - 154 - 10% larutan fruktosa (100 g) Hipertensi 1674 400 154 - - 154 - 5% larutan gula terbalik (50 g) Hipertensi 837 200 154 - - 154 - 10% larutan gula terbalik (100 g) Hipertensi 1674 400 154 - - 154 - Penyelesaian penghidratan atau penyelesaian untuk penghidratan awal: Larutan glukosa 2.5% (25 g) dalam larutan natrium klorida 0.45%. Isotonik 418 100 77 - - 77 - Larutan glukosa 5% dalam larutan natrium klorida 0.45%. Hipertensi 837 200 77 - - 77 - 0.45% larutan natrium klorida Hipotonik - - 77 - - 77 - Penyelesaian pengganti (isoelectrolyte): Larutan glukosa 5% (50 g) dalam larutan Ringer laktat Hipertensi 837 200 147 4,0 2 155 28 larutan Ringer laktat (Hartman). Isotonik - - 130 4 1 111 28 10% larutan glukosa (100 g) dalam larutan Ringer laktasi Hipertensi 1674 400 147 4 2 155 28 Penyelesaian Ringer Isotonik - - 147 4 2 155 - 5% larutan glukosa (50 g) dalam larutan Ringer Hipertensi 837 200 147 4 2 155 - Penyelesaian penggantian khas: 5% larutan natrium klorida Hipertensi - - 855 - - 855 - 0.9% larutan natrium klorida - - 154 - - 154 - 5% larutan natrium bikarbonat Hipertensi - - 595 - - - Pengganti cecair intrasel
5% larutan glukosa (50 g), 0.3% larutan kalium klorida (3 g), insulin (10 U) dalam larutan Ringer Hipertensi 837 200 147 44 2 195 - 10% larutan glukosa (100 g), 0.6% larutan kalium klorida (6 g), insulin (20 U) Hipertensi 674 400 - 80 - 80 - Larutan K 2 HPO 4 (4.5 g), KH 2 PO 4 (1 g), natrium klorida (5.5 g) Isotonik - - 94 52 - 94 - Pengganti cecair intrasel ialah larutan kalium dan garam glukosa tanpa natrium atau dengan kandungan yang kecil. Ia digunakan untuk kekurangan kalium dan amat berkesan apabila natrium dikekalkan dalam sel dan bukannya kalium. Sebarang anoksia atau perubahan dalam metabolisme menggalakkan pengagihan semula kation, akibatnya depolarisasi membran sel berlaku dengan disfungsi seterusnya pelbagai organ. Peralihan ini boleh dicegah atau dikurangkan hanya dengan memperkenalkan pengganti cecair intrasel.
Penyelesaian ini mempunyai kesan yang paling baik dalam tempoh selepas operasi, menormalkan fungsi sistem kardiovaskular, otak, hati, buah pinggang, dan usus. Kesan mereka meningkat dengan ketara apabila digabungkan dengan garam asid aspartik (Panangin).
- penyelesaian untuk membetulkan kekurangan BCC;
- Seluruh darah [tunjukkan]
Pengisian semula isipadu yang hilang dengan darah penuh secara setitik demi setitik telah mendapat penerimaan meluas, tetapi taktik ini telah disemak dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Dengan kekurangan BCC akibat kehilangan darah, pemindahan darah keseluruhan (terutama tanpa pengawet) adalah agen terapeutik yang paling penting. Darah keseluruhan secara serentak menghapuskan kekurangan air, protein, elektrolit dan eritrosit, yang mengekalkan fungsi khusus mereka. Ia meningkatkan bilangan sel darah merah, tahap hemoglobin, kapasiti oksigen darah dan menormalkan perbezaan oksigen arteriovenous. Transfusi darah keseluruhan adalah amat penting sekiranya berlaku kehilangan darah yang besar, apabila anemia teruk membawa kepada hipoksia dan penurunan kritikal dalam kapasiti penampan darah.
Pemindahan darah terus adalah paling berkesan. Kesan terapeutik yang jelas dari pemindahan darah langsung dikaitkan dengan ketiadaan bahan pengawet (natrium sitrat) dan penyesuaian lebih cepat eritrosit penderma. Pemindahan darah langsung ditunjukkan dengan defisit BCC sehingga 40-50% atau lebih, tahap mabuk yang tinggi, dan juga apabila infusi sejumlah besar darah dalam tin tidak berfungsi dan hipotensi berbahaya berterusan. Walau bagaimanapun, penggunaan kaedah yang meluas adalah terhad kerana kesukaran teknikal pelaksanaannya pada peringkat awal selepas kecederaan, kekurangan jumlah penderma yang mencukupi pada masa ini. Oleh itu, darah dalam tin sering ditransfusikan.
Dalam pembedahan kecemasan, pemindahan darah ditetapkan untuk memulihkan dan mengekalkan jumlah normal, mengekalkan atau menormalkan pengangkutan oksigen, meningkatkan bilangan leukosit semasa agranulositosis, dan meningkatkan tahap kolinesterase plasma dengan pendedahan berpanjangan kepada succinylcholine. Hampir tidak ada petunjuk lain untuk pemindahan darah, kerana ia tidak dapat dibuktikan dengan data tentang nilai biologi darah dalam tin.
Selain itu, risiko pemindahan darah mungkin melebihi kesan terapeutiknya. Insiden komplikasi semasa pemindahan darah penderma mencapai 10%, dan kematian, secara langsung berkaitan dengan infusi darah, diperhatikan dalam 0.1-2% pesakit (GA Ryabov, 1988).
Darah keseluruhan dipelihara dengan penimbal sitrat-glukosa (CH) atau sitrat-fosfat-glukosa (CPG). Menurut R.D. Miller (1985), eritrosit dan 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) lebih baik dipelihara dalam larutan CFG. Di samping itu, kandungan sitrat dan kalium dalam larutan CFH adalah 20% kurang daripada dalam penimbal CH; pH darah yang dipelihara dengan penimbal CFG adalah 0.1-0.3 lebih tinggi; tahap ATP dalam darah tersebut juga lebih hampir kepada normal. Tidak kira jenis pengawet, jangka hayat maksimum darah ialah 21 hari. Setakat ini, tidak mungkin untuk mencipta penstabil darah yang ideal, oleh itu, jenis komplikasi dan tindak balas sampingan yang sama berlaku semasa pemindahan darah dalam tin.
Penambahan bahan pengawet tidak menghalang kehilangan sifat terpenting darah. Semasa penyimpanan, kekuatan eritrosit dan komposisi plasma darah berubah. Darah terpelihara, berbeza dengan darah asli, mempunyai kesan hemostatik yang jauh lebih rendah. Ia bergantung kepada kehadiran natrium sitrat di dalamnya dan kematian platelet menjelang akhir 3 hari akibat pembentukan kompleks kalsium dengan plasma darah. Pada hari ke-9 penyimpanan, fibrin yang terdapat dalam darah yang dipelihara ditarik balik, yang tidak termasuk kemungkinan fasa ketiga hemostasis. Pada masa yang sama, aktiviti faktor V dan VIII pembekuan darah berkurangan. Dengan peningkatan dalam jangka hayat darah, kebolehtelapan membran eritrosit meningkat, akibatnya kalium meninggalkan eritrosit dan natrium mengambil tempatnya. Ini membawa kepada pengumpulan kira-kira 2 g kalium percuma dalam setiap liter darah. Pengagihan semula kation ini mengubah fungsi pengangkutan eritrosit. Selepas 3 hari penyimpanan, pengangkutan oksigen yang berkesan disediakan hanya sebanyak 50% (V.A.Klimansky, 1979). Darah terpelihara, distabilkan oleh natrium sitrat dengan glukosa, dengan sangat cepat membawa kepada peralihan ke kiri keluk disosiasi hemoglobin. Ini bermakna hemoglobin darah yang disimpan mengikat oksigen dengan lebih baik dan memberikannya kepada tisu lebih teruk. Perubahan ini bermula pada penghujung hari pertama penyimpanan dan mencapai maksimum pada hari ke-7. Pemindahan darah boleh membawa kepada perkembangan anoksia jika kandungan hemoglobin pesakit meningkat dari 35 hingga 55% disebabkan oleh pemindahan sejumlah besar darah yang dipelihara. Bekalan oksigen ke tisu selepas pemindahan sedemikian berkurangan, sejak sebelum pemindahan, darah pesakit memberikan sel kira-kira 40% daripada oksigen terikat, dan selepas itu - tidak lebih daripada 20%.
Peningkatan dalam pertalian hemoglobin darah dalam tin untuk oksigen dijelaskan oleh fakta bahawa tahap 2,3-DPG dalam eritrosit berkurangan semasa penyimpanan; kandungan 2,3-DPG dalam eritrosit sebahagian besarnya bergantung pada komposisi pengawet hemo. Apabila menggunakan pengawet darah sitrat-glukosa TsOLIPK No. 76, tahap 2,3-DPG dalam eritrosit berkurangan secara mendadak dalam tempoh 3-7 hari penyimpanan, dan apabila TsOLIPK No. 2 ditetapkan, kepekatan 2,3-DPG berkurangan lebih perlahan dan kekal hampir dengan yang awal dalam masa 14 hari penyimpanan. Oleh itu, pemindahan darah tanpa mengambil kira kesan pengawet dan tanpa pembetulan mengancam perkembangan anoksia yang teruk. Untuk mengelakkan ini, adalah perlu untuk menormalkan nisbah kation antara plasma dan eritrosit dalam darah transfusi dengan menambahkan larutan natrium klorida 5.8% untuk setiap 500 ml darah bersitrat (TSOLIPK hemokonservatif No. 76). Larutan natrium klorida menormalkan pengikatan oksigen oleh hemoglobin (G.V. Golovin et al., 1975).
Penularan pelbagai penyakit (hepatitis virus, sifilis, malaria, penyakit tidur, AIDS) melalui pemindahan darah adalah salah satu komplikasi yang paling mungkin. Reaksi yang teruk dan juga kematian diperhatikan semasa pemindahan darah dalam tin yang tercemar bakteria. Sebilangan rod Gram-negatif membiak dengan baik pada suhu penyimpanan, dan tindak balas yang teruk boleh berlaku selepas pemindahan. Adalah dipercayai bahawa walaupun dengan kawalan moden, kira-kira 2% daripada darah yang disimpan boleh dijangkiti. Tanda pertama jangkitan ialah hemolisis permulaan (kemunculan jalur kemerahan di atas sedimen eritrosit). Kemudian, serum darah menjadi merah jambu dan menjadi "lacquered". Kesan toksik bakteria gram-negatif dipertingkatkan dengan kehadiran hemoglobin bebas dalam darah. Oleh itu, walaupun syak wasangka kehadiran hemolisis adalah kontraindikasi kepada pemindahan darah tersebut.
Separuh hayat eritrosit transfusi dalam keadaan normal ialah 34 hari. Walau bagaimanapun, dalam kira-kira 30% daripada semua pemindahan darah, terutamanya pada pesakit yang sering berulang, pengalaman eritrosit berlangsung hanya 14-16 hari. Dengan pelbagai infusi darah, badan pesakit menjadi sensitif dan setiap transfusi seterusnya meningkatkan tindak balas ketidakserasian. Kekerapan tindak balas semasa pemindahan darah pertama berkisar antara 0.2 hingga 0.7%, dan dengan infusi berulang, bilangannya meningkat 10 kali ganda. Hemolisis intravaskular, sebagai peraturan, disebabkan oleh ketidakserasian ABO dan direkodkan dalam 0.2% daripada semua pemindahan darah. Selalunya dalam amalan klinikal, terdapat tindak balas alahan terhadap pemindahan darah, yang ditunjukkan oleh ruam urtikaria, urtikaria, gangguan asma. Edema laring yang teruk dan serangan asma yang teruk adalah kurang biasa.
1 liter darah dalam tin mengandungi sehingga 8800 mmol asid sitrik. Walau bagaimanapun, keracunan sitrat bukan disebabkan oleh ion sitrat itu sendiri, tetapi oleh pengikatannya kepada ion Ca 2+. Oleh itu, gejala hipokalsemia berlaku: hipotensi arteri, penurunan tekanan nadi, peningkatan tekanan akhir-distal dalam ventrikel jantung dan CVP, pemanjangan selang QT pada ECG. Pengenalan sejumlah besar pengawet membawa kepada perkembangan asidosis metabolik, terutamanya dalam kes di mana metabolisme sitrat dalam hati terjejas (penyakit hati yang teruk, kejutan, bayi). Pada masa yang sama dengan penurunan pH, kepekatan kalium dalam plasma darah meningkat. Oleh itu, sawan tetanik dan juga asystole adalah mungkin. Di samping itu, dengan penyerapan sejumlah besar natrium sitrat, penghidratan hipertensi berkembang dengan klinik biasa. Oleh itu, selepas pemindahan besar-besaran (5 vial atau lebih), kawalan ketat ke atas kandungan ion Na +, K +, Ca 2+ dalam plasma darah dan nilai pH adalah perlu.
Menurut G. Gruber (1985), setiap pesakit dewasa boleh memasukkan 2 liter darah pada kadar tidak lebih daripada 50 ml / min, tanpa rasa takut terhadap perkembangan mabuk nitrat.
Memandangkan mabuk nitrat pada masa ini sangat jarang berlaku, pemberian persediaan kalsium tidak digalakkan. Mereka amat berbahaya semasa anestesia dengan siklopropana atau fluorotana (aritmia). Larutan kalsium klorida (10%) hendaklah digunakan mengikut petunjuk yang ketat (tanda hipokalsemia - pemanjangan selang Q-T atau hiperkalemia - gelombang T akut). Keutamaan harus diberikan kepada larutan kalsium klorida kerana ia mengandungi 3 kali lebih banyak kalsium daripada jumlah yang sama dengan larutan kalsium glukonat 10%. Berat molekul relatif kalsium klorida ialah 147, dan berat molekul kalsium glukonat ialah 448.
Darah terpelihara ialah asid (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). pH larutan CH dan larutan CFH ialah 5 dan 5.5, masing-masing. Oleh itu, pengasidan darah dalam tin bermula serta-merta: selepas pengenalan pengawet, pHnya turun kepada 7-6.99. Hasil daripada metabolisme sendiri darah dalam tin, asid laktik dan piruvik terkumpul, jumlahnya pada hari ke-21 menjadi sama dengan 5 mmol / (l · hari), pH terus menurun kepada 6.8-6.6. Asidosis darah terpelihara sebahagian besarnya disebabkan oleh PCO 2 yang tinggi, mencapai 20-29.3 kPa (150-220 mm Hg).
Akibatnya, dengan setiap botol darah, sejumlah besar ion H + memasuki badan pesakit, yang dengan ketara mengurangkan kapasiti penampan darah. Pemanasan awal darah juga meningkatkan pengeluaran ion H +. Mengetahui tentang kesan negatif asidosis pada miokardium, seseorang boleh mengharapkan perkembangan kegagalan jantung dengan pemindahan darah besar-besaran. Untuk mengelakkan komplikasi ini, ramai penulis mengesyorkan pemberian intravena sebanyak 44.6 mmol natrium bikarbonat untuk setiap 5 ampul darah yang ditransfusikan. Walau bagaimanapun, penyelidikan moden (R.D. Miller, 1985) telah menunjukkan bahawa pengenalan empirikal natrium bikarbonat kadangkala berbahaya. Adalah dinasihatkan untuk memulakan terapi pengalkalian selepas memeriksa CBS darah arteri (selepas pemindahan setiap 5 ampul darah), jika diagnosis asidosis metabolik ditubuhkan. Biasanya, separuh daripada anggaran defisit natrium bikarbonat diperkenalkan, dan kemudian WWTP dipantau semula.
Pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan boleh menyebabkan alkalosis metabolik, hiperosmolariti dan dehidrasi selular yang berkaitan. Hanya dalam kes di mana asidosis metabolik yang ketara (defisit asas lebih daripada 7 mmol / l) ditubuhkan selepas pemindahan darah dalam tin, pentadbiran natrium bikarbonat ditunjukkan.
Yang sangat menarik ialah peningkatan kelikatan darah apabila suhunya menurun tanpa perubahan dalam nombor hematokrit. Penurunan suhu darah dari 38 hingga 8 ° C membawa kepada peningkatan 3 kali ganda dalam kelikatan. Oleh itu, baru-baru ini disyorkan untuk memanaskan darah sebelum pemindahan, tetapi hanya dengan cara semula jadi. Darah yang diambil dari peti sejuk hendaklah berdiri pada suhu bilik selama 30-60 minit. Memanaskan darah dengan cara lain meningkatkan kejadian komplikasi selepas pemindahan darah sebanyak 2-3 kali.
Dengan pemindahan darah sejumlah besar darah, manifestasi gangguan pembekuan darah yang paling kerap adalah trombositopenia yang teruk, serta kekurangan faktor V dan VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Gangguan pembekuan darah mungkin berlaku pada mana-mana pesakit jika 5 liter darah dalam tin atau lebih telah dipindahkan kepadanya selama 1 hari.
Keracunan kalium diperhatikan selepas pemindahan sejumlah besar darah untuk tempoh penyimpanan yang lama, terutamanya pada pesakit yang mengalami penurunan fungsi perkumuhan buah pinggang. Pada hari ke-10 penyimpanan, kepekatan kalium dalam plasma darah meningkat dari 4-5 hingga 15 mmol / L, dan pada hari ke-21 nilai ini mencapai 25 mmol / L. Kepekatan ammonia dalam botol darah segar ialah 12-24 µmol / L. Selepas 21 hari penyimpanan, jumlahnya meningkat kepada 400-500 μmol / L.
Pada pesakit dengan kepekatan ammonia yang tinggi dalam plasma darah dengan latar belakang penyakit hati, nefritis atau pendarahan gastrousus, pemberian 1 botol darah untuk tempoh penyimpanan yang lama boleh menyebabkan perkembangan koma.
Agregat lamellar boleh terbentuk dalam darah yang diawet, serta dalam kapilari semasa kejutan. Akibatnya, darah dalam tin tidak selalu menjadi ubat pilihan untuk menggantikan jumlah yang hilang. Kelikatan darah yang diawet meningkat dengan ketara disebabkan oleh pembengkakan eritrosit. Kedua-dua faktor ini menentukan tahap gangguan peredaran mikro. Oleh itu, dengan kelikatan awal yang meningkat, keseluruhan darah dalam tin tidak boleh ditransfusikan. Di bawah ialah sifat perubahan dalam darah bersitrat semasa penyimpanan pada suhu (4 ± 1) ° C.
Penunjuk, μmol / l hari pertama hari ke-7 hari ke-14 hari ke-21 hari ke-28 Hemoglobin plasma 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glukosa 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Asid laktik 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Fosfat bukan organik 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 natrium 150 148 145 142 140 Potasium 3-4 12 24 32 40 Ammonia 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Komplikasi pemindahan darah termasuk perkembangan paru-paru kejutan yang dipanggil. Terlepas dari jangka hayat, sehingga 30% daripada eritrosit darah yang dipelihara adalah dalam bentuk agregat dengan diameter 40 mikron. Sebaik sahaja di dalam katil vaskular, agregat ini mengendap dalam penapis kapilari paru-paru, meningkatkan ruang mati alveolar dan dengan ketara meningkatkan shunting arteriovenous pada tahap paru-paru. Pencegahan disediakan melalui pemindahan darah melalui penapis khas.
Sehingga 25-30% daripada eritrosit penderma yang ditransfusikan dan plasma darah diasingkan daripada peredaran dan disimpan dalam pelbagai organ dan tisu.
Terapi transfusi untuk kehilangan darah akut harus mengimbangi defisit volum, meningkatkan peredaran darah kapilari dan tekanan plasma darah onkotik, mencegah pengagregatan intravaskular dan pembentukan mikrotrombi, memberikan kesan pengasingan untuk kemasukan darah yang didepositkan ke dalam aliran darah aktif dan semula. penyerapan eritrosit. Transfusi darah penderma mengimbangi defisit volum, tetapi tidak selalu memulihkan peredaran mikro yang terjejas. Oleh itu, darah penderma keseluruhan hanya digunakan untuk kehilangan darah besar-besaran semasa operasi dengan peredaran buatan dan untuk pendarahan dengan latar belakang sindrom hemorrhagic yang teruk (fibrinolisis akut, hemofilia) dan sentiasa digabungkan dengan penyelesaian pengganti plasma.
- mencegah gangguan pembekuan darah dan perkembangan enjin pembakaran dalaman. Untuk ini, selepas pemindahan 5-10 dos darah dalam tin, bilangan platelet, masa tromboplastin diaktifkan dan kepekatan fibrinogen harus ditentukan. Sediakan jisim platelet. Pesakit yang telah menerima 10 dos darah dan memerlukan pemindahan lanjut hanya memerlukan darah segar;
- sentiasa memanaskan darah sebelum pemindahan;
- gunakan darah jangka hayat pendek dan penapis mikro;
- selepas pemindahan setiap 5 ampul darah, tentukan PaO 2, PaCO 2, pH darah arteri atau vena (untuk dos tepat larutan natrium bikarbonat), kandungan ion Na +, K +, Ca 2+ dalam plasma darah;
- memantau perubahan dalam penunjuk ECG untuk diagnosis tepat pada masanya pelanggaran kepekatan kalium dan kalsium dalam darah yang beredar.
Reaksi transfusi hemolitik selalunya adalah hasil daripada kesilapan makmal, pelabelan yang salah atau salah baca label. Kematian dalam tindak balas yang teruk hingga ke hari ini adalah 40-60%. Di bawah bius am, hemolisis biasanya disertai dengan hipotensi, pendarahan, atau hemoglobinuria. Hemolisis intravaskular paling kerap menyebabkan kegagalan buah pinggang dan pembekuan intravaskular yang tersebar. Sekiranya komplikasi dijumpai, perlu:
- hentikan pemindahan darah;
- mengekalkan diuresis pada tahap sekurang-kurangnya 75-100 ml / h menggunakan transfusi intravena larutan elektrolit, pengenalan 12.5-50 g manitol. Sekiranya kesan tidak mencukupi, suntikan 40 mg furosemide secara intravena;
- mengalkalikan air kencing, menjadikan pHnya kepada 8 dengan pemberian intravena 40-70 mmol natrium bikarbonat. Berikan dos tambahan hanya jika nilai pH air kencing yang sesuai tersedia;
- untuk menentukan kandungan hemoglobin dalam plasma darah dan air kencing, serta bilangan platelet, masa tromboplastin diaktifkan dan kepekatan fibrinogen dalam plasma darah;
- mencegah hipotensi arteri untuk mengekalkan aliran darah buah pinggang yang mencukupi;
- menjalankan pemindahan darah pertukaran lengkap.
Dengan kekurangan unsur selular darah, adalah dinasihatkan untuk memperkenalkan mereka, kekurangan yang telah membawa atau boleh membawa kepada perkembangan atau keterukan manifestasi patologi. Kekurangan eritrosit boleh diisi semula dengan jisim eritrosit, 1 mm 3 daripadanya mengandungi kira-kira 10 juta eritrosit. Petunjuk untuk penggunaan jisim eritrosit: anemia kronik atau subakut tanpa gangguan hemodinamik (bilangan eritrosit kurang daripada 3 juta, hemoglobin kurang daripada 90 g / l, atau 6 mmol / l). Untuk tujuan yang sama, pemindahan eritrosit yang telah dibasuh ditunjukkan. Ubat ini tidak mempunyai antigen leuko-, trombotik dan protein, metabolit sel darah, elektrolit dan pengawet berlebihan. Pengenalannya tidak disertai dengan perkembangan tindak balas imun dan pirogenik. Pemindahan eritrosit yang dicairkan tidak kurang berkesan. Eritrosit yang dibasuh dan dicairkan terutamanya ditunjukkan jika terdapat sejarah tindak balas yang tidak mencukupi semasa transfusi sebelumnya.
Untuk menambah isipadu eritrosit (O er) N. I. Davis dan D. Cristopher (1972) mencadangkan formula berikut (dos adalah sama untuk semua bentuk):
defisit O er = O er1 - (OP x H 2),
di mana O er1 ialah isipadu normal untuk pesakit tertentu; OP - isipadu plasma darah normal; H 2 - nombor hematokrit dalam darah vena pada masa pemeriksaan.
Transfusi darah penderma keseluruhan atau jisim eritrosit terhadap latar belakang gangguan peredaran mikro akut (tanpa penyingkirannya) memburukkan pembekuan intravaskular yang disebarkan, mengurangkan sifat reologi darah, dan, akibatnya, bekalan tisu dengan oksigen dan substrat pengoksidaan. Akibatnya, gangguan metabolik kasar berkembang dan prasyarat untuk kematian sel dicipta. Oleh itu, terapi transfusi untuk kehilangan darah akut harus dibezakan bergantung kepada jumlah, keamatan, tahap, tahap gangguan hemodinamik dan keadaan umum pesakit.
Dalam semua kes, rawatan bermula dengan penyerapan larutan yang meningkatkan sifat reologi darah (hemocorrectors). Mereka mengurangkan kelikatan darah, meningkatkan potensi z, dan mempunyai kesan pengasingan. Ini termasuk rheopolyglucin, gelatin, dan plasma darah.
Dos boleh dikira menggunakan formula:
Defisit OP = OK - (OK x N 1) / N 2
di mana OP ialah isipadu plasma darah semasa kajian; OK - jumlah normal plasma darah untuk pesakit tertentu; H 1 - nombor hematokrit biasa untuk pesakit tertentu; H 2 - hematokrit pada masa kajian.
Dengan kehilangan darah sederhana (sehingga 12-15 ml / kg), adalah mungkin untuk tidak memindahkan darah, tetapi untuk mengehadkan penyerapan rheopolyglucin atau gelatin dalam dos yang mencukupi dalam kombinasi dengan larutan natrium klorida isotonik dan larutan Ringer pada dos 8-10 ml / kg. Penyelesaian ini mencipta rizab air interstisial, mencegah dehidrasi sel, dan menjimatkan tindak balas pampasan badan. Penyerapan pengganti plasma dan larutan elektrolit dalam dos yang ditunjukkan ditunjukkan untuk campur tangan pembedahan dengan kehilangan darah yang minimum untuk memperbaiki hemodinamik pusat dan periferal, serta untuk mencipta beberapa rizab volum sekiranya berlaku pendarahan secara tiba-tiba. Sekiranya kehilangan darah mencapai 16-25 mg / kg, pengganti plasma dan darah yang didermakan hendaklah ditransfusikan dalam nisbah 2: 1. Dos larutan garam meningkat kepada 15 ml / kg. Dengan kehilangan darah 30-35 ml / kg, nisbah larutan kepada darah ialah 1: 1, dan dengan kehilangan darah 35 ml / kg, ia adalah 1: 2. Jumlah dos terapi transfusi untuk kehilangan darah hendaklah lebih besar, lebih besar kekurangan BCC dan lebih lama rawatan dimulakan.
- Plasma darah [tunjukkan]
Plasma asli sebenarnya adalah darah sitrat tanpa sel darah merah dan merupakan pengganti plasma. Plasma beku disediakan daripada plasma segar. Ia disentrifugasi terlebih dahulu untuk memendakan unsur berbentuk, dan kemudian disejukkan pada suhu -20 dan -30 ° C. Risiko penularan hepatitis virus dengan pemberian plasma adalah sama seperti dengan pemberian darah yang diawet. Kekerapan tindak balas alahan juga sama. Kelebihan plasma kering adalah pemeliharaan jangka panjang, mengurangkan kemungkinan penularan hepatitis virus dan berlakunya tindak balas alahan.
Albumin membentuk kira-kira 60% daripada semua protein whey. Ia mengekalkan tekanan osmotik koloid dan BCC, mengangkut lemak, karbohidrat, pigmen dan bahan lain ke organ dan tisu, mengawal kepekatan hormon tertentu (tiroid, steroid) dan ion (Ca 2+, Mg 2+) dalam keadaan bebas dalam darah... Albumin telah menyatakan sifat amfoterik. Bergantung pada pH, ia berkelakuan seperti asid atau bes. Molekul albumin sangat hidrofilik. Ia dikelilingi oleh cangkerang penghidratan yang padat, yang memberikan keterlarutan air, kestabilan dan cas elektrik yang lebih besar. Albumin mempunyai kesan diuretik yang ketara. Ia beredar dalam aliran darah selama 5-8 hari, tetapi selepas 24 jam hanya 60% daripada jumlah yang ditadbir kekal. Ia mempunyai sedikit kesan pengasingan dan meningkatkan peredaran mikro. Pengenalan albumin memberikan kesan cepat dalam rawatan hipoproteinemia sebarang etiologi. Larutan albumin boleh didapati dalam botol 100 ml dan aktiviti onkotiknya sepadan dengan 250 ml plasma. Larutan albumin 10% mengandungi 132 mmol / l natrium dan klorin, 166 mmol / l glukosa dan penstabil. Tiada kes penularan hepatitis virus telah dilaporkan dengan transfusi albumin. Ia dikekalkan dalam katil vaskular lebih lama daripada persediaan plasma darah lain dan mempunyai sifat pengembangan plasma. Setiap gram albumin kering menarik 17-18 ml cecair sebagai tambahan kepada isipadu yang disuntik ke dalam katil vaskular. Albumin tidak mengganggu pengangkutan oksigen sehingga nilai hematokrit kurang daripada 0.3. Plasma kering dan asli penderma, albumin dan protein digunakan untuk membetulkan hipoproteinemia. Pengiraan dos plasma asli yang diperlukan (ia mengandungi kira-kira 60 g / l protein) dibuat mengikut formula:
P = 8 x T x D
di mana P ialah jumlah dos plasma asli, ml; T ialah berat pesakit, kg; D - jumlah kekurangan protein, g / l.
Dos albumin yang diperlukan untuk memulihkan paras normalnya dalam plasma darah ditentukan oleh formula:
A = 5 x T x D (a),
di mana A ialah jumlah dos 10% larutan albumin, ml; T ialah berat pesakit, kg; D (a) - kekurangan albumin, g / l.
Adalah dinasihatkan untuk memasukkan dos yang dikira dalam 2-3 hari.
Baru-baru ini, pengeluaran pelbagai pengganti plasma telah berkembang. Penggunaan koloid buatan adalah menggoda, pertama sekali, dengan kemungkinan mendapatkannya dalam kuantiti yang tidak terhad dan dengan ketiadaan banyak ciri kesan sampingan persediaan darah. Tiada satu pun daripada penyelesaian pengganti darah yang dikenali tidak sesuai dengan namanya, kerana kerana ketiadaan eritrosit, mereka tidak mengambil bahagian dalam pengangkutan oksigen.
Pengganti plasma adalah penyelesaian yang menormalkan isipadu plasma yang hilang untuk seketika. Semua pengganti darah dan plasma tertakluk kepada keperluan berikut: onkotik, tekanan osmotik dan kelikatan mestilah sama seperti dalam darah. Mereka mesti mempunyai kesan terapeutik tunggal dan jangka hayat yang memuaskan, mudah dimetabolisme dan dikumuhkan dari badan dengan cara yang tidak mengganggu fungsi organ walaupun selepas infus berulang. Penyelesaiannya tidak boleh toksik, mengganggu hemostasis dan pembekuan darah, menyebabkan aglutinasi, lisis eritrosit dan leukosit, mengganggu penentuan kumpulan darah, mengganggu hematopoiesis dan sintesis protein, menghalang fungsi buah pinggang, mengurangkan MOS dan meningkatkan tahap asidosis metabolik , menyedarkan badan dan menyebabkan pembentukan antigen. Bahan yang memenuhi semua keperluan ini masih belum diperoleh. Walau bagaimanapun, jika suatu hari nanti ini menjadi mungkin, maka ia akan menjadi lebih rendah daripada plasma darah manusia, kerana ia tidak akan mempunyai fungsi protein tertentu.
Pengganti darah mempunyai beberapa sifat positif: pengeluaran perindustrian; keupayaan untuk mencipta stok yang besar; penyimpanan untuk masa yang lama di bawah keadaan biasa; transfusi tanpa mengambil kira gabungan kumpulan darah pesakit. Secara praktikalnya tiada risiko penularan penyakit. Kekerapan tindak balas pirogenik dan tindak balas sampingan lain diminimumkan.
- Dextran [tunjukkan]
Dextran terdiri daripada polisakarida berat molekul tinggi kanji dan glikogen. Ia diperolehi sebagai hasil daripada tindakan dextran-sukrosa pada produk yang mengandungi gula (enzim terbentuk semasa pertumbuhan strain tertentu bakteria leukonostok). Banyak persediaan dextran yang dihasilkan di negara yang berbeza secara konvensional dibahagikan kepada dua kumpulan: dextran-70 dan dextran-40. Mereka hanya berbeza dalam nilai purata berat molekul relatif. Di negara kita, polyglucin, sama dengan dextran-70, dan rheopolyglucin, bersamaan dengan dextran-40, dihasilkan; kedua-dua persediaan disediakan berdasarkan larutan natrium klorida isotonik.
Tekanan osmotik koloid dan keupayaan untuk mengikat air bergantung terutamanya pada purata berat molekul relatif pelbagai pecahan dekstran. Semakin tinggi berat molekul relatif dextran, semakin tinggi kepekatannya dan tekanan osmotik koloid, tetapi hubungan ini tidak linear. Peningkatan berat molekul relatif sebanyak 50 kali meningkatkan tekanan osmotik koloid sebanyak 2 kali sahaja. Telah didapati bahawa pentadbiran intravena 1 g dextran meningkatkan BCC sebanyak 20-25 ml disebabkan oleh tarikan cecair ekstraselular. Keputusan pemerhatian eksperimen dan klinikal menunjukkan bahawa pentadbiran intravena dextran-70 dan dextran-40 meningkatkan BCC, MOS, meningkatkan tekanan darah, amplitud nadi dan masa aliran darah, meningkatkan sifat reologi darah, peredaran mikro dan mengurangkan rintangan periferi. Tempoh kesan volumetrik dextran bergantung pada berat molekul relatif, jumlah ubat yang diberikan dan keadaan awal pesakit. Pada pesakit dengan hipovolemia, peningkatan jumlah plasma dikekalkan lebih lama daripada normovolemia. Ini disebabkan oleh kesan koloid-osmotik dextran yang kuat, yang menarik cecair interstisial ke dalam katil vaskular. Pada masa yang sama, dextran menghalang pembengkakan sel yang berkembang akibat hipoksia atau hipotermia.
Kebanyakan dextran yang diberikan secara parenteral dikumuhkan oleh buah pinggang, kerana ambang buah pinggang untuknya adalah kira-kira 50,000 masing-masing. Peratusan yang sangat kecil daripadanya dikumuhkan oleh usus. Baki bahagian dextran dalam badan dimetabolismekan dalam hati, limpa dan buah pinggang kepada karbon monoksida dan air pada kadar 70 mg / kg dalam 24 jam.Sebenarnya selepas 2 minggu, semua dextran disingkirkan sepenuhnya, dan 30% daripada ia dikumuhkan dalam bentuk karbon dioksida, sebahagian daripadanya termasuk dalam pembentukan asid amino.
Kebolehtelapan kapilari dextran bergantung terutamanya pada berat molekul relatif. Ia tidak melalui plasenta. Pada dos klinikal biasa (0.5-1 l / h), kepekatan dextran dalam plasma darah mencapai 5-10 g / l. Kandungannya dalam plasma darah dan kadar perkumuhan dalam air kencing bergantung bukan sahaja pada berat molekul relatif. Mereka juga ditentukan oleh kadar infusi, kuantiti dan keadaan awal pesakit (hypo- atau hypervolemia). Kepekatan dextran-40 dalam plasma darah berkurangan lebih cepat daripada dextran-70, dengan jumlah larutan yang disuntik yang sama, yang dijelaskan oleh kebolehtelapan molekul yang lebih tinggi dengan berat molekul relatif rendah. Molekul dengan berat molekul relatif 14,000-18,000 mempunyai separuh hayat kira-kira 15 minit, oleh itu, 9 jam selepas infusi, mereka hampir hilang sepenuhnya dari katil vaskular. Dextran bukan sahaja tidak menjejaskan fungsi buah pinggang, malah meningkatkan pengeluaran dan perkumuhan air kencing. Jelas sekali, ini disebabkan oleh peningkatan dalam aliran darah buah pinggang, peningkatan dalam penggunaan oksigen, hasil daripada pengagihan semula aliran darah. Telah terbukti bahawa diuresis osmotik ringan selepas pentadbiran dextran-40 tidak bergantung pada dextran itu sendiri, tetapi pada pelarut garam. Walau bagaimanapun, penyelesaian dextran-40 10% mempunyai keupayaan hiperonkotik yang kuat, oleh itu, pada pesakit dehidrasi, ia boleh digunakan bukan sahaja dengan pembetulan serentak keseimbangan air-garam.
Dalam hipovolemia yang teruk (kehilangan lebih daripada 20% isipadu darah), dextran sahaja tidak boleh ditransfusikan, kerana ia boleh memburukkan lagi dehidrasi selular. Isipadu yang hilang digantikan dengan jumlah dextran, larutan elektrolit seimbang dan darah yang sama. Kontraindikasi mutlak untuk penggunaan dextran adalah kegagalan buah pinggang organik dengan perkembangan anuria. Dalam kes kegagalan buah pinggang prarenal, pentadbiran dextran ditunjukkan. Pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik hanya boleh menggunakan penyelesaian dextran-70 6% sebagai pilihan terakhir (ia menarik air ke dalam katil vaskular dengan lebih perlahan).
Kekerapan tindak balas alahan selepas infusi persediaan dextran kini telah menurun dengan ketara. Dalam kes yang sangat jarang berlaku, ruam urtikaria dan peningkatan suhu badan muncul. Telah terbukti bahawa terdapat mikroorganisma penghasil dekstran dalam saluran penghadaman manusia. Di samping itu, ia terdapat dalam pelbagai tisu dan beberapa protein. Oleh itu, pengenalan dextran, yang diperoleh daripada gula dengan bantuan pelbagai jenis mikrob, boleh membawa kepada tindak balas jenis antigen-antibodi.
Pengumpulan sel darah dipercepatkan pada peningkatan kepekatan dalam plasma darah protein (globulin, fibrinogen) atau protein lain dengan berat molekul relatif tinggi. Ungkapan kuantitatif saiz aglutinasi ditentukan oleh keupayaan relatif eritrosit kepada agregat (OSEA). Dalam plasma manusia biasa, OSEA ialah 1 mm / L. Untuk dextran dengan berat molekul relatif sehingga 50,000, ia adalah 0. Dengan peningkatan berat molekul relatif dextran, OSEA berkembang pesat. Jadi, dengan berat molekul relatif 100,000, ia sama dengan 10 mm / g, dan nilainya untuk larutan fibrinogen ialah 17 mm / l; ini bermakna bahawa dalam larutan fibrinogen, pengagregatan sel darah berlaku 17 kali lebih cepat daripada plasma asli. Dextran dengan berat molekul relatif yang sangat tinggi (lebih daripada 150,000) boleh mendorong pengagregatan darah intravaskular. Pada masa yang sama, ubat dengan berat molekul relatif 40,000 dan ke bawah tidak meningkatkan kadar aglutinasi. Kesimpulan praktikal yang penting berikut dari ini: dalam kejutan dan keadaan lain yang disertai dengan peredaran mikro terjejas, persediaan dextran dengan berat molekul relatif lebih daripada 40,000 tidak boleh digunakan. Ia juga telah terbukti bahawa kelikatan darah selepas pengenalan dextran-40 berkurangan, dan selepas pengenalan dextran-70 ia meningkat. Oleh itu, peningkatan peredaran mikro berlaku hanya selepas penyerapan dextran-40 (rheopolyglucin).
Dextran-70 pada dos klinikal memanjangkan sedikit masa pembekuan normal dengan menghalang kemunculan faktor platelet bebas dan aktif. Dextran-40 pada dos sehingga 2 g / kg tidak mempunyai kesan ke atas mekanisme pembekuan darah. Walau bagaimanapun, rheopolyglucin pada kepekatan 20 mg / ml darah memanjangkan masa pembentukan dan penarikan fibrin (V.S.Saveliev et al., 1974). Kekerapan pendarahan selepas operasi dengan penggunaan peredaran extracorporeal dan perfusi dextran-40 menurun daripada 7.5 kepada 3.6%. Pada masa yang sama, dengan tempoh perfusi lebih daripada 90 minit, pendarahan meningkat (V. Schmitt, 1985). Dalam hipotermia, pentadbiran dextran-40 meningkatkan aktiviti fibrinolitik.
Harta rheopolyglucin yang paling berharga ialah kesan antitrombotiknya. Pengisian semula kehilangan darah semasa pembedahan dengan darah dan dextran dalam nisbah 1: 1 mengurangkan kejadian trombosis dan tromboembolisme selepas pembedahan sebanyak 5 kali. Menurut G. Rikker (1987), kesan antitrombotik adalah sama seperti dengan pemberian subkutaneus dos kecil heparin. Mekanisme kesan ini dijelaskan oleh hemodilusi, peningkatan aliran darah vena, terutamanya dalam urat dalam bahagian bawah kaki, aliran darah yang lebih baik, serta kesan langsung pada proses pembekuan darah dan fibrinolisis. Didapati bahawa lisis bekuan darah selepas infusi dextran dipertingkatkan. Ia berjalan selari dengan melemahkan pelekat platelet. Kedua-dua proses mencapai maksimum beberapa jam selepas tahap dextran dalam darah juga mencapai tahap tertinggi. Dextran nampaknya mengubah struktur dan fungsi faktor pembekuan VIII buat sementara waktu.
Pengenalan jumlah albumin yang sama, yang mempunyai kesan koloid-osmotik yang sama seperti dextran, tidak menghalang perkembangan trombosis. Untuk pencegahan dan rawatan komplikasi trombosis dan tromboembolik, dos berikut disyorkan: 10-20 ml reopolyglucin setiap 1 kg berat badan secara intravena selama 4-6 jam pada hari pertama dan separuh daripada dos ini pada semua hari berikutnya sehingga gejala hilang sepenuhnya.
Rheopolyglucin dengan ketara meningkatkan perjalanan infarksi miokardium, endarteritis pada bahagian bawah kaki, trombosis saluran serebrum dan mesenterik, serta radang dingin dan luka bakar. Petunjuk mutlak untuk penggunaan rheopolyglucin adalah kejutan, sepsis, embolisme, serta keadaan akut lain dengan peredaran mikro terjejas (kekurangan vaskular, peredaran extracorporeal, pentadbiran dos besar agen kontras sinar-X).
- Gelatin [tunjukkan]
Terdapat tiga jenis larutan gelatin yang digunakan di klinik. Mereka berbeza dalam bahan permulaan dan kaedah penyediaan, tetapi mempunyai berat molekul relatif yang sama. Formulasi terdiri daripada campuran molekul yang sangat kecil dan sangat besar, oleh itu hanya purata berat molekul relatif larutan ditunjukkan. Bahan permulaan untuk mendapatkan gelatin ialah kulit, tendon dan tulang lembu. Gelatin yang terhasil (larutan 6%) tertakluk kepada rawatan kimia dan fizikal selanjutnya sehingga pembentukan produk akhir dengan berat molekul relatif kira-kira 35,000. Ia juga mungkin untuk menyediakan gelatin daripada urea. Di negara kita, gelatinol dihasilkan - penyelesaian 8% gelatin yang boleh dimakan dengan purata berat molekul relatif 20,000 ± 5000; tekanan osmotik koloidnya ialah 1.96-2.35 kPa (20-24 cm tiang air).
Kira-kira separuh daripada gelatin yang diberikan secara intravena dikumuhkan pada hari pertama. Selepas pengenalan 500 ml gelatinol, kepekatannya dalam plasma darah ialah 7.8 g / l, selepas 6 jam ia hampir tidak mencapai 20-25% daripada nilai awal, dan selepas 24 jam hanya jejak ditentukan. Sedikit data tersedia mengenai metabolisme gelatin dalam badan. Dengan pentadbiran parenteral yang berpanjangan gelatin dengan asid amino berlabel, sejumlah kecil gelatin hancur ditemui selepas 72 jam. Oleh itu, penggunaan ubatnya untuk pemakanan parenteral tidak masuk akal. Selain itu, terdapat laporan tentang kesan perencatan gelatin pada sintesis protein. Persediaan gelatin mempunyai keupayaan untuk meningkatkan diuresis (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Gelatin, seperti semua ubat protein lain, boleh bertindak seperti antigen, menyebabkan pembentukan antibodi gelatin. Oleh itu, selepas infusi gelatin (dalam 10% kes), tindak balas antigen-antibodi adalah mungkin. Secara klinikal, mereka dimanifestasikan oleh exanthema, pucat, hyperesthesia, acrocyanosis, kemerahan konjunktiva, loya, bersin, batuk, sakit dada yang menekan, rasa kekurangan udara, gatal-gatal yang tidak dapat ditanggung, demam. Simptomologi ini dilengkapi dengan pengagregatan sel darah yang ketara. Jika kita membandingkan kesan penyediaan dextran dan gelatin pada tahap pengagregatan eritrosit dan platelet, ternyata dextrans dengan berat molekul relatif lebih daripada 59,000 mula mempercepatkan pengagregatan, dan untuk gelatin, berat molekul relatif 18,000 adalah Oleh itu, gelatin dengan purata berat molekul relatif kira-kira 35,000 mempercepatkan tindak balas kolumnar dengan cara yang sama seperti dekstran dengan berat molekul relatif 75,000.
Semua persiapan gelatin dengan ketara meningkatkan kelikatan darah, itulah sebabnya ia digunakan sebagai koagulan. Dalam kes gangguan peredaran mikro, adalah perlu untuk menahan diri daripada menggantikan jumlah plasma darah yang hilang dengan larutan gelatin tulen. Adalah lebih baik untuk menggabungkan gelatin dengan dextran-40 dalam nisbah 1: 1. Penyelesaian gelatin penyimpanan jangka panjang menyebabkan pseudoagglutination, yang boleh menyukarkan untuk menentukan kumpulan darah. Kesan antitrombotik gelatin adalah kecil dan sepadan dengan dextran-70. Ia disebabkan oleh beberapa pemanjangan masa pendarahan dan pembekuan darah, serta hemodilusi. Walau bagaimanapun, semua sediaan gelatin yang digunakan pada masa ini mempunyai kesan volumetrik yang kurang ketara daripada darah, plasma atau dextran. Peningkatan BCC selepas penyerapan larutan gelatin pada jam pertama sepadan dengan jumlah yang dimasukkan (ES Uvarov, VN Nefedov, 1973).
Hasil rawatan kejutan dengan larutan gelatin tidak jauh berbeza dengan hasil apabila jumlah darah yang hilang digantikan dengan larutan garam.
- Polivinilpirolidon [tunjukkan]
Bahan asal sintetik, adalah polimer vinylpyrrolidone. Hasil kajian tindakan polyvinylpyrrolidone dalam eksperimen dan klinik memberi alasan untuk dihalang dalam penggunaannya (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), terutamanya derivatifnya dengan berat molekul relatif tinggi. Telah ditetapkan bahawa semua ubat dengan berat molekul relatif sehingga 25,000 atau lebih sebahagiannya terkumpul dalam sistem retikuloendothelial dan tidak dikumuhkan dalam air kencing selama bertahun-tahun (L. A. Sedova, 1973). Nasib selanjutnya zarah-zarah ini tidak diketahui. Tiada bukti lagi bahawa mereka dimetabolismekan dalam badan. Sesetengah penyelidik percaya bahawa selepas penggunaan persediaan polyvinylpyrrolidone dengan berat molekul relatif kira-kira 40,000, aktiviti fagosit berkurangan.
Industri domestik menghasilkan dadah hemodez dengan purata berat molekul relatif 12 600 ± 2700, tekanan osmotik koloid 6.57 kPa (67 cm tiang air) dan pH kira-kira 6. Menggunakan kaedah radioaktif, tempoh tinggal hemodesis dalam katil vaskular ditentukan dengan tepat. Didapati bahawa pecahan ini segera meninggalkan peredaran dan oleh itu tidak mempunyai kesan isipadu. Polyvinylpyrrolidone (larutan 18%) dikesan dalam air kencing walaupun sebelum akhir pentadbiran; selepas 3 jam, 48.3% telah dihapuskan, dan selepas 6 jam ubat itu tidak hadir sepenuhnya di dalam katil vaskular. Hemodesis menyebabkan sedikit kesan diuretik. Kesan sampingan dinyatakan dalam tindak balas alahan dan kecenderungan untuk hipotensi dengan pentadbiran berulang.
Petunjuk utama untuk penggunaan hemodesis adalah keracunan pelbagai asal dengan gangguan peredaran mikro yang bersamaan, yang disebabkan oleh keupayaan pecahan polyvinylpyrrolidone untuk mengikat produk pereputan toksik. Walau bagaimanapun, sifat polyvinylpyrrolidone ini dipertikaikan oleh beberapa penyelidik asing. Sebagai langkah berjaga-jaga, tidak lebih daripada 1000 ml hemodesis harus diberikan sekali. Isipadu darah yang hilang diisi semula oleh hemodesis hanya atas sebab kesihatan. Untuk mencapai kesan detoksifikasi, cukup untuk menyuntik 5-15 ml / kg hemodesis untuk kanak-kanak dan 30-35 ml / kg untuk orang dewasa. Infusi semula mungkin selepas 12 jam pada dos yang sama.
- kanji [tunjukkan]
Penggunaan kanji hidroksietil sebagai pengganti darah adalah wajar oleh kesan terapeutiknya, yang sangat hampir dengan dextran. Ia tidak menyebabkan kesan antigen dan toksik dan tidak mengganggu proses pembekuan darah. Ia diperoleh daripada bijirin roti dan beras, berat molekul relatifnya adalah sehingga 100,000.
Keputusan pertama ujian klinikal menunjukkan keberkesanan yang mencukupi dan toleransi yang baik terhadap infusi. Walau bagaimanapun, proses penguraian kanji belum lagi dikaji, fenomena pengumpulan sementara tidak dikecualikan, dan mekanisme patofisiologi intoleransi terhadap larutan kanji oleh sesetengah pesakit juga belum dijelaskan. Langkah-langkah untuk mencegah tindak balas sedemikian belum dibangunkan.
- Seluruh darah [tunjukkan]
- penyelesaian untuk pemakanan parenteral
ENTERAL TIRUAN
DAN MAKANAN IBU BAPA
Kecekapan tenaga metabolisme, serta keupayaan fungsi sistem penting dan organ parenkim (hati, paru-paru, buah pinggang) yang menyediakan metabolisme, memainkan peranan khas dalam mengatasi situasi tekanan. Kekurangan nutrisi sangat berbahaya, kerana ia boleh menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka, perkembangan edema tanpa protein, pengaktifan pelbagai jangkitan akibat penurunan tindak balas pertahanan imunobiologi badan, penurunan sintesis hormon dan enzim. , dan faktor pembekuan darah.
Terdapat beberapa jenis pemakanan buatan: enteral, parenteral, gabungan.
Pemakanan enteral
Pemakanan enteral adalah yang paling hampir dengan semula jadi dan boleh ditetapkan jika tiada kontraindikasi langsung.
Pertama, adalah perlu untuk memastikan pemulihan laluan makanan melalui usus (peristalsis) dan untuk memeriksa kapasiti penyerapan usus kecil dengan beban d-xylase. Gula ini secara aktif diserap hanya dalam usus kecil, boleh dikatakan tidak dimetabolisme dalam badan dan dikumuhkan dalam air kencing. Selepas pemberian oral 5 g ubat dalam 2 jam, sekurang-kurangnya 1.2-1.4 g harus dikumuhkan dalam air kencing.Perkumuhan kurang daripada 0.7-0.9 g menunjukkan malabsorpsi dalam usus.
Pemakanan adalah komponen terapi. Sekiranya pesakit mengalami pelanggaran berat air, asid-bes dan keseimbangan elektrolit, maka mereka harus diperbetulkan terlebih dahulu.
Bergantung pada tahap metabolisme, jumlah harian protein dan nilai tenaga makanan dikira. Ia adalah perlu untuk memastikan bahawa diet termasuk jumlah faktor penting yang mencukupi - asid amino dan lemak. Jadual 1. menunjukkan keperluan harian untuk bahan tenaga, asid amino dan kalium dalam tempoh selepas pembedahan dengan pemakanan enteral (menurut W. Abbott, 1975) [tunjukkan] .
Jadual 1. Keperluan harian untuk bahan tenaga, asid amino dan kalium dalam tempoh selepas pembedahan dengan pemakanan enteral (menurut W. Abbott, 1975)
Di samping itu, diet termasuk 150-250 g karbohidrat ringkas. Sebelum menetapkan diet komposisi yang ditentukan, adalah perlu untuk membetulkan pelanggaran keseimbangan garam air dan CBS dengan cara parenteral. Pada hari pertama, separuh daripada anggaran dos diberikan.
Penyelidikan oleh F.G. Lang dan pengarang bersama (1975), W. Abbott (1985) mencipta prasyarat untuk pembuatan apa yang dipanggil diet unsur. Ia adalah campuran asid amino penting sintetik dan asid lemak, karbohidrat ringkas, elektrolit, unsur surih dan vitamin. Dos bahan-bahan konstituen dipilih sedemikian rupa untuk memastikan diet seimbang dan nilai tenaga yang tinggi. Campuran dihasilkan dalam bentuk serbuk atau berbutir, mereka larut dengan baik dalam air dan mempunyai rasa neutral, tidak memerlukan pencernaan dan diserap, sebagai peraturan, tanpa sisa. Oleh itu, pelantikan diet unsur menghalang limpahan saluran pencernaan, penghijrahan mikroflora dan perut kembung.
Pada masa ini, beberapa diet unsur ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") telah menemui aplikasi di luar negara. Sebagai contoh, kami memberikan komposisi kimia campuran Complan. Ia mengandungi jumlah protein, karbohidrat dan lemak yang seimbang, serta vitamin dan garam penting. Campuran adalah serbuk kekuningan, mudah larut dalam air atau mana-mana pelarut lain (susu), menyenangkan untuk rasa, mengandungi sejumlah kecil lemak, kanji dan protein gandum, oleh itu ia diterima dengan baik oleh pesakit (450 g campuran menyediakan 8368 kJ, atau 2000 kcal) [tunjukkan] .
| Complan komposisi campuran | |||
| Protein (asid amino) | 140 g | Vitamin B 1 | 5.3 mg |
| Lemak (asid lemak penting) | 14 g | Riboflavin | 5 mg |
| Karbohidrat (fruktosa) | 200 g | Asid pantothenik | 13.5 mg |
| Kalsium | 3.8 g | Kolin | 334 mg |
| Fosforus | 3.6 g | Vitamin B 6 | 1.9 mg |
| natrium | 1.8 g | Vitamin B 12 | 10 mcg |
| Potasium | 5 g | Asid folik | 250 mcg |
| Klorin | 3.4 g | Vitamin C | 45 mg |
| besi | 36 mg | Vitamin D | 1100 unit |
| Iodin | 200 mg | Vitamin E (asetat) | 24 mg |
| Vitamin A | 5000 unit | Vitamin K | 5 mg |
Dos harian campuran untuk pesakit terlantar berkisar antara 112 hingga 450 g. Selepas pencairan dalam air, campuran boleh diminum atau dimasukkan melalui titisan tiub atau aliran.
Penyiasatan makan adalah sejenis pemakanan enteral buatan. Ia menyediakan pengenalan cecair dan larutan nutrien melalui probe poliuretana nasogastrik, nasoduodenal, nasojejunal, serta melalui kaedah berterusan (titisan) atau pecahan esophago-, gastro- atau jejunostomy.
- Petunjuk [tunjukkan]
.
- koma,
- trauma pada kawasan maxillofacial,
- kerosakan obstruktif pada pharynx dan esofagus,
- keadaan dengan peningkatan metabolisme (melecur, sepsis, polytrauma),
- keadaan selepas pembedahan di kepala dan leher,
- sebagai tambahan kepada pemakanan parenteral, terutamanya semasa pemindahan pesakit kepada pemakanan enteral.
- Kontraindikasi: halangan usus, muntah yang tidak dapat dielakkan, fistula usus proksimal dengan rembesan yang jelas.
- Peraturan kelakuan [tunjukkan]
.
Peraturan penyusuan siasatan
Kaedah titisan berterusan:
- tentukan lokasi probe dengan memasukkan udara atau menyedut kandungannya;
- cairkan produk yang disuntik kepada kepekatan 2.1 kJ / ml;
- tetapkan kadar pentadbiran kepada tidak lebih daripada 50 ml / j pada orang dewasa dan lebih rendah pada kanak-kanak;
- semak kandungan baki setiap 6 jam (jika jumlahnya melebihi 100 ml, rehat 1 jam diperlukan);
- jika tiada glukosuria, cirit-birit, hiperglikemia, sensasi subjektif yang tidak menyenangkan dan jumlah kandungan sisa tidak melebihi 100 ml, kadar pemberian larutan boleh ditingkatkan sebanyak 25 ml / j setiap hari;
- apabila kadar akhir pentadbiran dicapai, berdasarkan keperluan tenaga, nilai tenaga campuran yang diperkenalkan boleh ditingkatkan sebanyak 1/4 setiap 24 jam.
Kaedah pecahan:
- pada hari pertama, setiap 2 jam, masukkan 1 bahagian selama 30-45 minit;
- pada hari ke-2, selepas 3 jam, masukkan 1 bahagian pada kadar 45-60 minit;
- meningkatkan selang antara suntikan sehingga pesakit boleh menyerap 4-5 hidangan sehari;
- kadar pentadbiran tidak boleh melebihi 10 ml / l, dan jumlah kandungan sisa sebelum pentadbiran seterusnya hendaklah kurang daripada 100 ml.
- Syarat wajib [tunjukkan]
.
Prasyarat untuk memberi makan probe:
- kawalan harian berat badan;
- kawalan tepat keseimbangan tenaga dan jumlah protein, dengan mengambil kira syif yang ada setiap 8 jam;
- kawalan kedudukan probe sebelum setiap penyusuan atau selepas 6 jam dengan kaedah berterusan;
- penentuan kepekatan glukosa dan toksin nitrogen dalam air kencing setiap 8 jam sehingga pengambilan campuran nutrien stabil, kemudian setiap hari;
- pemberhentian makan dengan perut kembung dan cirit-birit;
- kawalan makmal yang teliti;
- penjagaan menyeluruh harian dan sanitasi rongga mulut, saluran hidung, gastro- atau jejunostomy;
- mod aktiviti motor maksimum yang mungkin.
- Komposisi campuran untuk penyusuan tiub [tunjukkan]
.
Formula pemakanan yang akan dibuat mestilah mempunyai nilai tenaga yang tinggi dan mengandungi jumlah bahan plastik yang mencukupi dalam isipadu yang agak kecil. Adalah dinasihatkan untuk membawa komposisi penyelesaian untuk pentadbiran ke dalam usus kecil sedekat mungkin dengan komposisi chyme. MM Baklykova dan pengarang bersama (1976) menawarkan 3 campuran untuk penyusuan tiub (Jadual 2).
Jadual 2. Komposisi campuran untuk penyusuan kuar Blend Bahan Komposisi kuantitatif bahan-bahan campuran, g Campuran N 1 Campuran N 2 Campurkan N 3 Air rebusan daging 500 1000 2000 Daging rebus - 200 400 Mentega 50 50 50 Kuning telur) 36 100 100 Krim masam 100 100 100 Jus lobak merah 200 200 100 jus epal 200 200 100 Aprikot kering 150 100 100 Oatmeal 30 30 30 Semolina - - 40 Kentang - - 200 Campuran ini disyorkan untuk penyusuan tiub dalam masa 5-6 hari selepas pembedahan pada saluran pencernaan. Setiap formula terdiri daripada bahagian A dan B, yang disimpan secara berasingan di dalam peti sejuk dan dicampur segera sebelum digunakan. Bahagian B mengandungi rebusan aprikot kering, lobak merah dan jus epal. Anggaran jumlah air dan garam ditambah sebelum digunakan. Suntikan 400-500 ml campuran melalui siasatan 3-4 kali sehari. Di samping itu, 5-10 mg Nerobol dimasukkan ke dalam campuran sekali setiap 3 hari.
Pada masa ini, untuk enteral, termasuk probe, pemakanan, pengeluaran perindustrian digunakan, seimbang secara kimia, campuran pemakanan mudah dihadam (1 ml campuran mengandungi 6.3-8.4 kJ, atau 1.5-2 kcal). Kebanyakannya dalam jumlah 1500-3000 ml mempunyai rangkaian penuh nutrien, vitamin dan garam.
- diperbuat daripada susu, krim, telur, sup dan jus sayur-sayuran dengan penambahan produk yang dikisar halus (daging, ikan, keju kotej);
- daripada produk makanan bayi ("Bayi", "Bayi", "Kesihatan", dll.);
- pelbagai campuran untuk pemakanan enteral (protein, bebas lemak, bebas laktosa, dll.);
- campuran dalam tin pengeluaran perindustrian daripada produk semula jadi (daging dan sayur-sayuran, daging dan bijirin, susu dan bijirin, susu dan buah-buahan, buah-buahan dan sayur-sayuran);
- campuran "segera" industri berdasarkan protein, lemak, karbohidrat asal sayuran ("Naga-Sonda", "Pastikan", "Traumacal", dll.);
- diet "elemen" daripada campuran asid amino sintetik, gula ringkas, vitamin, mineral dengan kandungan lemak yang rendah ("Vivonex", "Fleksikal", "Vivasorb", dll.).
- [tunjukkan]
.
Komplikasi penyusuan enteral (tiub).
- Pneumonia aspirasi.
Pencegahan:
- hujung kepala katil sentiasa dinaikkan sebanyak 30 ° dengan kaedah titisan berterusan dan sekurang-kurangnya 1 jam selepas sesi pemakanan pecahan;
- penggunaan keutamaan kaedah berterusan;
- memantau lokasi siasatan dan jumlah kandungan baki setiap 6 jam;
- pemasangan probe di belakang penjaga pintu.
- Cirit-birit.
Pencegahan:
- penggunaan kaedah berterusan;
- menggunakan produk bebas laktosa;
- pembiakan campuran nutrien.
- Dehidrasi (sekunder) disebabkan oleh pengenalan larutan pekat.
Pencegahan: pelantikan tambahan kepada jumlah isipadu campuran 50% air, jika ia tidak diberikan dengan cara lain.
- Gangguan metabolik.
Pencegahan: kawalan klinikal dan makmal yang teliti.
- Komplikasi yang berkaitan dengan pengenalan probe (trauma) atau kehadirannya yang berpanjangan dalam saluran pencernaan (bedsores).
Pencegahan: Penggunaan probe poliuretana termoplastik.
- Pneumonia aspirasi.
Pemakanan parenteral
Petunjuk [tunjukkan] .
- kehilangan lebih daripada 10% berat badan dalam tempoh sebelum dan selepas operasi;
- ketidakupayaan untuk makan selama 5 hari atau lebih (banyak ujian diagnostik, halangan usus, peritonitis, jangkitan teruk);
- pengudaraan mekanikal jangka panjang;
- necrotizing enterocolitis, gangguan pencernaan dan penyerapan makanan atau patologi lain yang mengancam nyawa pada bayi pramatang dan baru lahir;
- kecacatan perkembangan kongenital (atresia usus, fistula trakeoesofagus, dll.);
- sindrom usus pendek;
- keperluan untuk memunggah fungsi usus dalam pankreatitis akut, fistula usus, cirit-birit rembesan;
- kerosakan obstruktif pada tiub usus yang mengganggu pemakanan enteral; kecederaan teruk dan melecur yang meningkatkan keperluan metabolik secara mendadak atau mengecualikan pemakanan enteral;
- radiasi atau kemoterapi dalam amalan onkologi, apabila pemakanan enteral adalah mustahil;
- beberapa penyakit radang tiub usus;
- kolitis ulseratif, penyakit Crohn, dsb.;
- koma;
- patologi neurologi (lumpuh pseudobulbar, dll.), Apabila pemakanan parenteral digabungkan dengan tiub.
- penurunan berat badan permulaan yang cepat> 10%;
- kandungan albumin dalam darah kurang daripada 35 g / l;
- ketebalan lipatan kulit pada otot triceps brachii adalah kurang daripada 10 mm pada lelaki dan kurang daripada 13 mm pada wanita;
- lilitan bahagian tengah bahu adalah kurang daripada 23 cm pada lelaki dan kurang daripada 22 cm pada wanita;
- bilangan limfosit dalam darah kurang daripada 1.2-10 9 / l;
- penurunan indeks perkumuhan kreatinin.
Sebelum memulakan pemakanan parenteral, adalah perlu untuk menghapuskan faktor seperti sakit, hipovolemia, vasoconstriction, kejutan traumatik, turun naik yang berlebihan dalam suhu badan.
Matlamat utama pemakanan parenteral adalah untuk memenuhi keperluan plastik badan, mencegah pecahan protein selular, serta mengimbangi keseimbangan tenaga dan air-elektrolit. Jika ini tidak dicapai, badan menggunakan rizab terhadnya: glukosa, glikogen, lemak, protein; pada masa yang sama, pesakit kehilangan jisim. Kehilangan harian sebanyak 10 g nitrogen sepadan dengan kehilangan 60 g protein, yang terkandung dalam 250 g otot. Kerugian amat besar semasa operasi yang meluas.
Keperluan tenaga berbeza-beza dari pesakit ke pesakit. Bezakan antara keperluan tenaga maksimum, purata dan minimum:
Semasa rehat, 1 kg berat badan memerlukan 105-126 kJ (25-30 kcal), termasuk 1 g / hari protein. Hasil daripada pecutan metabolisme semasa demam, situasi tekanan atau selepas pembedahan, keperluan untuk tenaga meningkat. Peningkatan suhu badan sebanyak 1 ° C memerlukan peningkatan tenaga sebanyak 10%. Keperluan tenaga minimum bagi pesakit dengan berat 70 kg dalam tempoh selepas operasi ialah 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin et al., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D. Bratus et al., 1973). .
Untuk kegunaan pemakanan parenteral
- karbohidrat (1 g karbohidrat-18 kJ),
- protein (1 g protein - 17 kJ),
- lemak (1 g lemak - 38 kJ)
- alkohol polihidrik.
Tiada bahan ini boleh diberikan secara kering secara intravena. Oleh itu, minimum tertentu cecair diperlukan untuk membubarkannya.
Apabila merancang terapi, tiga faktor yang saling berkaitan harus diambil kira: keperluan minimum pesakit untuk cecair dan elektrolit, toleransi cecair maksimum, keperluan untuk tenaga dan pelbagai ubat.
Sangat sukar untuk menyediakan tenaga yang diperlukan jika isipadu cecair yang disuntik melebihi BCC. Pada masa yang sama, diketahui bahawa memenuhi keperluan tenaga secara mendadak meningkatkan toleransi maksimum. Keperluan minimum untuk air ditentukan oleh perkumuhan berkesan produk toksik oleh buah pinggang dan jumlah minimum di mana bahan yang dimasukkan dari luar boleh dibubarkan. Toleransi maksimum ditentukan oleh perkumuhan buah pinggang maksimum dan keupayaan buah pinggang untuk mencairkan air kencing. Pengambilan 150 ml air yang paling rasional untuk setiap 418 kJ (100 kcal) metabolisme basal (V.D.Bratus et al., 1973). Nilai ini berbeza dalam pesakit yang berbeza bergantung pada keadaan homeostasis.
Karbohidrat dalam pemakanan parenteral
Karbohidrat adalah sumber tenaga "besar", ia terlibat secara langsung dalam metabolisme interstisial, mencegah perkembangan hipoglikemia, ketosis, mengimbangi kekurangan glikogen, dan menyampaikan tenaga "langsung" ke sistem saraf pusat dan hati. Berbeza dengan protein, ia tidak membentuk residu yang memerlukan perkumuhan buah pinggang. Larutan glukosa yang sangat pekat mempunyai kesan diuretik.
Untuk pemakanan parenteral, penyelesaian glukosa, fruktosa, sorbitol, xylitol, etil alkohol digunakan. Mereka mempunyai nilai yang berbeza dan harus digunakan dalam cara yang disasarkan. Fruktosa dimetabolismekan dalam hati, tisu adiposa, buah pinggang dan mukosa usus. Perubahannya tidak berubah walaupun metabolisme glukosa terganggu dalam hati. Fruktosa ditukar kepada glikogen lebih cepat daripada glukosa. Dengan peningkatan pelepasan glukokortikoid dalam tempoh selepas operasi, toleransi fruktosa dipelihara, tetapi glukosa, sebaliknya, dikurangkan. Fruktosa mempunyai kesan antiketogenik yang lebih kuat daripada glukosa. Ia boleh digunakan tanpa insulin. Pertukaran glukosa berlaku dalam semua organ, tetapi otak dan otot amat memerlukannya. Oleh itu, glukosa ditunjukkan untuk membekalkan tenaga kepada otot dan otak, dan fruktosa - untuk kerosakan hati, ketoasidosis dan dalam tempoh selepas operasi. Dalam amalan klinikal, 5%, 10% dan 20% penyelesaian fruktosa dan glukosa digunakan. Kepekatan yang lebih tinggi (30-40%) boleh mencetuskan perkembangan trombophlebitis dan mengganggu pertukaran air (dehidrasi akibat diuresis osmotik). Kekerapan trombophlebitis berkurangan dengan penyerapan larutan kepekatan yang ditunjukkan ke dalam urat pusat. Glukosa dalam jumlah 10 g terbakar dalam masa 1 jam. Insulin mempercepatkan proses ini. Fruktosa boleh diberikan lebih cepat daripada glukosa.
Xylitol dan sorbitol diangkut, dimetabolismekan tanpa insulin dan mempunyai kesan antiketogenik. Xylitol ditukar kepada asid glukuronik, oleh itu ia ditunjukkan terutamanya untuk pelanggaran fungsi hati. Sorbitol dipecahkan kepada fruktosa. Ia mempunyai kesan koleretik, diuretik dan merangsang peristalsis, dan juga meningkatkan sifat reologi darah. Aspek negatif adalah peningkatan penyingkiran oleh buah pinggang, serta keupayaan untuk memburukkan asidosis metabolik (A.P. Zilber, 1986).
Etil alkohol menyimpan protein dan lemak dalam badan, bertindak sebagai karbohidrat, dengan cepat menyampaikan tenaga yang diperlukan (1 g 96% etil alkohol membentuk 29.7 kJ, atau 7.1 kcal). Penggunaan etil alkohol adalah kontraindikasi sekiranya kehilangan kesedaran dan kerosakan hati. Ia tidak mempunyai kesan bronkokonstriktor dan dalam beberapa kes malah melegakan bronkospasme. Etil alkohol tidak boleh menggantikan karbohidrat sepenuhnya, dan pengenalannya dibenarkan dalam dos yang tidak menyebabkan mabuk. Infusi alkohol boleh dijalankan dalam kombinasi dengan asid amino dan karbohidrat (P. Varga, 1983). Kepekatan toksik alkohol dalam darah ialah 1.0-1.5 ‰, kepekatan maksimum yang dibenarkan ialah 5 ‰. Untuk mengelakkan mabuk, jumlah dos alkohol yang diberikan setiap hari tidak boleh melebihi 1 g / kg pada kadar pentadbiran larutan 5% 17-20 ml / h.
Protein dalam pemakanan parenteral
Pemakanan parenteral yang lengkap tidak boleh disediakan dengan larutan gula sahaja. Keperluan protein harian mesti dipenuhi. Dalam molekul protein, 23 asid amino dikenal pasti dengan molekul protein dalam tisu manusia. Mereka diklasifikasikan sebagai tidak boleh diganti dan tidak boleh diganti. Campuran asid amino yang ideal mengandungi jumlah asid amino penting dan tidak penting yang mencukupi. Di bawah ialah keperluan harian minimum untuk asid amino penting untuk orang dewasa.
| Asid amino | Keperluan harian minimum, g | Purata dos harian, g |
| Fenilalanin | 1,1 | 2,2 |
| Isoleucine | 0,7 | 1,4 |
| Leucine | 1,1 | 2,2 |
| metionin | 1,1 | 2,2 |
| Lisin | 0,8 | 1,6 |
| Threonine | 0,5 | 1 |
| Tryptophan | 0,25 | 0,5 |
| Valine | 0,8 | 1,6 |
Pengenalan penyelesaian asid amino untuk mengimbangi kekurangan protein ditunjukkan untuk peritonitis, kehilangan darah yang teruk, kerosakan tisu, halangan usus, radang paru-paru, empiema, saliran berpanjangan luka dan rongga, asites, dispepsia teruk, enteritis, kolitis ulseratif, meningitis dan lain-lain. penyakit akut yang teruk.
Kontraindikasi relatif adalah dekompensasi jantung, kegagalan hepatik dan buah pinggang, terutamanya disertai dengan peningkatan baki nitrogen, asidosis metabolik dekompensasi.
Larutan darah, plasma, serum darah, albumin dan protein tidak begitu sesuai untuk pemakanan parenteral. Walaupun darah mengandungi kira-kira 180 g / l protein (30 g protein plasma dan 150 g protein hemoglobin), penggunaannya untuk pemakanan parenteral tidak berkesan, kerana jangka hayat eritrosit yang ditransfusikan berkisar antara 30 hingga 120 hari, dan hanya selepas ini. protein masa diubah menjadi kompleks asid amino yang diperlukan, masuk untuk proses sintesis. Di samping itu, hemoglobin kekurangan asid amino penting isoleucine. Pecahan protein plasma darah juga miskin dalam isoleucine dan triptofan, dan separuh hayatnya sangat panjang (globulin - 10 hari, albumin - 26 hari).
Kepentingan darah transfusi, plasma dan albumin serum adalah untuk mengimbangi defisit yang sepadan: dengan kehilangan darah - pemindahan darah, dengan kekurangan jumlah protein - plasma, dengan kekurangan albumin - pentadbiran albumin serum.
Biasanya, keperluan protein ialah 1 g / kg. Dalam pesakit yang sakit teruk, ia meningkat dengan ketara (V. Schmitt et al., 1985).
Dalam amalan klinikal, hidrolisat protein (kasein hidrolisis, hidrolisis dan aminocrovin) digunakan secara meluas. Apabila memasukkannya, peraturan berikut harus dipatuhi: semakin tinggi kadar pengenalan protein hidrolisat, semakin kurang kecernaannya. Pada mulanya, kadar infusi tidak boleh melebihi 2 ml / min. Kemudian ia secara beransur-ansur meningkat kepada 10-15 ml / min. Dalam pesakit yang kurus kering dengan kerosakan hati, larutan protein mesti diselitkan dengan sangat perlahan. Dengan kekurangan protein yang tajam, 2 liter hidrolisat protein boleh diperkenalkan dalam 1 hari.
Bahan permulaan untuk hidrolisat protein ialah kasein dan protein otot. Kelebihan utama persediaan ini ialah ia diperbuat daripada makanan berkhasiat semula jadi dengan komposisi fisiologi asid amino. Pada masa yang sama, apabila protein dipecah menjadi asid amino, tidak selalu mungkin untuk mencapai hidrolisis lengkap: serpihan molekul protein kekal dalam larutan, yang bukan sahaja tidak digunakan sebagai nutrien, tetapi juga mempunyai sifat toksik. Merekalah yang bertanggungjawab terhadap peratusan tindak balas alahan yang agak tinggi selepas infusi (terutamanya berulang) persediaan hidrolisis kasein.
Larutan asid amino adalah cara paling lengkap untuk pemakanan parenteral. Ia benar-benar bebas pirogen dan stabil. Komposisi campuran asid amino boleh diubah bergantung pada sifat penyakit dan kekurangan asid amino yang dikesan. Sebaik-baiknya, larutan ini harus mengandungi semua asid amino penting, serta sejumlah nitrogen, daripada mana badan boleh mencipta baki asid amino secara bebas. Kontraindikasi terhadap penggunaan larutan asid amino adalah kegagalan buah pinggang dengan peningkatan kandungan sisa nitrogen, kerosakan hati yang teruk. Dos harian ialah 1-1.5 g / kg, dengan peningkatan katabolisme, 1.5-2 g / kg. Keperluan harian minimum ialah 0.5 g / kg. Kadar pentadbiran intravena tidak boleh melebihi 2 ml / kg sejam untuk orang dewasa. Peningkatan kelajuan membawa kepada peningkatan kehilangan asid amino dalam air kencing. Kesan sampingan dalam bentuk loya atau muntah sangat jarang berlaku.
Setiap larutan asid amino mengandungi makanan yang diperlukan untuk menampung perbelanjaan tenaga untuk sintesis protein dan elektrolit. Untuk metabolisme 1 g nitrogen, 502-837 kJ (120-200 kcal) diperlukan, oleh itu sorbitol atau xylitol dimasukkan ke dalam larutan. Glukosa tidak sesuai untuk tujuan ini, kerana ia boleh membentuk produk toksik dengan asid amino semasa pensterilan, yang menghalang transformasi selanjutnya. Pada masa ini, klinik menggunakan 5% larutan aminosol isotonik (732 kJ, atau 175 kcal), 5% larutan aminosol hipertonik pada sorbitol (1443.5 kJ, atau 345 kcal), 5% larutan aminofusin isotonik (753 kJ, atau 180 kcal ). Larutan ini mengandungi 10 mmol / L natrium dan 17 mmol / L kalium. Poliamina dadah domestik, yang mengandungi 13 asid amino dan sorbitol, mudah diserap oleh badan. Ia mengandungi 145 mg triptofan setiap 100 ml. Dos harian poliamina adalah dari 400 hingga 1200 ml / hari.
Bersama dengan penyediaan protein, penderma tenaga karbohidrat perlu diperkenalkan. Jika tidak, asid amino digunakan dalam proses disimilasi. Bersama-sama dengan ini, adalah dinasihatkan untuk menambah jumlah elektrolit yang seimbang. Kepentingan khusus ialah kalium, yang mengambil bahagian aktif dalam proses sintesis protein. Pentadbiran selari steroid anabolik, vitamin kumpulan B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) mempercepatkan normalisasi keseimbangan nitrogen yang terganggu (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Lemak dalam pemakanan parenteral
Lemak berjaya digunakan dalam pemakanan parenteral kerana nilai tenaganya yang tinggi: 1 liter 10% emulsi lemak mengandungi kira-kira 5,230 kJ (1.23 kcal). Lemak diangkut dengan lipoprotein dan diserap daripada darah oleh hati (terutamanya), sistem retikuloendothelial, paru-paru, limpa dan sumsum tulang.
Hati dan paru-paru membawa beban utama dalam proses menukar lemak. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kaedah telah dibangunkan untuk penghasilan emulsi lemak yang boleh diterima dengan baik, bahan permulaannya ialah biji kapas, kacang soya dan minyak bijan. Minyak ini (trigliserida) distabilkan oleh 1-2 pengemulsi.
Petunjuk untuk penggunaan lemak adalah pemakanan parenteral, dijalankan untuk masa yang lama, dan terutamanya kes-kes apabila sekatan cecair diperlukan - kegagalan buah pinggang, anuria. Petunjuk khas termasuk kehilangan selera makan, keracunan barbiturat, kehamilan, kelahiran pramatang, dan pemakanan parenteral untuk bayi baru lahir.
Kontraindikasi: kejutan, pelanggaran metabolisme lemak (hiperlipemia, sindrom nefrotik), embolisme lemak, diatesis hemoragik, pankreatitis akut, kerosakan hati yang teruk, koma (kecuali uremia), aterosklerosis dengan manifestasi klinikal yang teruk, apoplexy serebrum dan infarksi miokardium.
Dos: 1-2 g lemak setiap 1 kg berat badan setiap 24 jam Dengan berat badan 70 kg, 100 g lemak diperlukan (2 botol larutan lipofundin 10%). Selepas menggunakan 10-15 botol lipofundin atau intralipid, perlu berehat selama 2-3 hari dan menjalankan pemantauan makmal terhadap beberapa parameter fungsi dan morfologi hati dan darah (pembekuan darah, penentuan tahap plasma). kekeruhan). Kadar infusi yang perlahan adalah disyorkan. Pada mulanya, kadarnya ialah 5 titis / min, kemudian dalam 10 minit pertama ia meningkat kepada 30 titis, dan dengan toleransi yang baik ia boleh mencapai 5-8 g / j. Pada kadar penyerapan emulsi lemak yang tinggi (lebih daripada 20-30 titis seminit), kesan sampingan yang tidak diingini mudah berlaku, had toleransi dilanggar, kerana bahan yang disuntik sebahagiannya dikeluarkan oleh buah pinggang. Adalah dinasihatkan untuk menggabungkan emulsi lemak dengan larutan asid amino dan menambah heparin (5000 IU untuk setiap botol Lipofundin). Lemak disimpan di dalam peti sejuk pada suhu 4 ° C, dan dipanaskan ke suhu bilik sebelum infusi. Mereka tidak boleh digoncang, kerana demulsifikasi mudah berlaku dengan kesan sampingan yang berikutnya. Selepas infusi intralipid, kadangkala kami melihat sedikit peningkatan dalam suhu badan, muka memerah, menggigil dan muntah (tindak balas segera). Reaksi lewat terhadap pengenalan lemak (sindrom Overluding) sangat jarang berlaku dan terdiri daripada kerosakan hati, disertai dengan jaundis atau tanpanya, pemanjangan ujian bromo-sulfalein, penurunan tahap protrombin, splenomegali. Pada masa yang sama, anemia, leukopenia, trombositopenia, pendarahan dicatatkan. Dengan memerhatikan dos dan kadar pemberian, kesan sampingan boleh dielakkan.
Menurut Harrison (1983), penyerapan emulsi lemak mengurangkan kapasiti resapan paru-paru dan mengurangkan PaO2. Pemerhatian pengumpulan lemak dalam paru-paru bayi pramatang yang menerima dos lipid yang berlebihan, yang membawa kepada pelanggaran nisbah pengudaraan-perfusi dan perkembangan kegagalan pernafasan, diterangkan. Oleh itu, pelantikan lipid dan komponen lain pemakanan parenteral kepada pesakit yang sakit kritikal dengan tanda-tanda kegagalan pernafasan harus dijalankan dengan sangat berhati-hati, di bawah kawalan klinikal dan makmal yang rapat.
Bagi setiap pesakit, pelan infusi individu perlu disediakan, dengan syarat pematuhan peraturan berikut:
- kadar pengenalan glukosa tidak boleh melebihi kadar penggunaannya dalam badan - tidak lebih daripada 0.5 g / (kg · h);
- campuran asid amino dan hidrolisat mesti diperkenalkan serentak dengan bahan yang menyediakan tenaga untuk asimilasinya (1 g nitrogen yang diperkenalkan memerlukan 800 kJ, atau 3349 kcal tenaga);
- dos vitamin larut air hendaklah 2 kali ganda keperluan harian untuk mereka; dengan pemakanan parenteral jangka panjang, perlu memperkenalkan vitamin larut lemak;
- kekurangan unsur surih dihapuskan oleh pemindahan plasma darah 2-3 kali seminggu dan darah (zat besi); keperluan untuk fosforus (30-60 mmol / hari) diisi semula dengan larutan KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).
Gabungan asid amino dengan larutan gula pekat dan elektrolit penting adalah disyorkan. Dalam kes khas, emulsi lemak ditambah. Bekalan tenaga yang mencukupi diperlukan untuk memastikan penggabungan asid amino ke dalam sintesis protein. Dos penyelesaian infusi yang tepat bagi setiap unit masa adalah penting terutamanya pada bayi baru lahir, serta dalam pentadbiran bahan kuat. Untuk menetapkan kekerapan titisan yang diperlukan, boleh diandaikan bahawa 15-20 titis adalah 1 ml.
Pemakanan parenteral adalah usaha yang agak sukar, kerana badan kehilangan peraturannya sendiri. Pada peluang pertama, perlu sekurang-kurangnya sebahagiannya menggunakan laluan enteral. Ini wajar terutamanya pada pesakit yang mengalami kecederaan otak traumatik, luka bakar dalam yang meluas, tetanus, di mana keperluan tenaga tidak dapat dilindungi oleh pemakanan parenteral sahaja.
Dalam kes sedemikian, gabungan pemakanan enteral dan parenteral mampu menyediakan keperluan untuk protein, menormalkan keseimbangan tenaga dan air-garam.
Terapi infusi diuresis paksa kejutan terbakar yang teruk
|
Kaedah: Sekiranya tiada penyakit bersamaan yang teruk, jumlah cecair yang dikira meningkat sebanyak 30%. Bagi orang dewasa, jumlah harian cecair - 6-10 liter - dibahagikan kepada tiga bahagian.
Dua bahagian dos harian diberikan dalam 6-9 jam pertama. Bahagian pertama berlangsung 1.5-2 jam, bahagian kedua - 6-9 jam. Bahagian ketiga - pada separuh kedua hari pertama. Semasa infusi, kawalan nadi, tekanan, CVP, suhu, pengeluaran air kencing setiap jam. |
Mulakan infusi dengan campuran glukosa-novocaine, dengan tekanan darah rendah - dengan polyglucin. Selepas pengenalan jet soda, manitol 10% - 500.0 atau urea 15% - 400.0. Jika kesannya tidak mencukupi (+) lasix 40-100 mg. Untuk melegakan kekejangan saluran buah pinggang - novocaine, aminophylline, pentamin 1 mg / kg oleh tachyphylaxis. Pengalkalian plasma di bawah kawalan keseimbangan asid-bes. Pembetulan buta asidosis 4% soda atau trisamine 200-300 ml. Jumlah air kencing yang dikeluarkan adalah penunjuk kecukupan terapi cecair Kadar diuresis 80-100 ml sejam Dengan rawatan kejutan terbakar yang berjaya, pada hari ke-2, separuh kedua cecair yang dikira dituangkan, soda dibatalkan, penyediaan protein disambungkan - albumin, protein, plasma. Ciri-ciri kaedah diuresis terbentuk
Hasil daripada rawatan, tahap oligoanuria dikurangkan kepada 2-2.5 jam.Menjelang akhir hari pertama, pesakit keluar dari keadaan kejutan. Oliguria dulu 4-6 jam, hasil 2-3 hari. |
Terapi cecair adalah terapi cecair parenteral. Matlamat utamanya adalah untuk memulihkan dan mengekalkan isipadu dan komposisi kualitatif cecair dalam semua ruang air badan - dalam vaskular, ekstrasel dan selular. Terapi infusi hanya digunakan dalam kes di mana laluan enteral penyerapan cecair dan elektrolit adalah mustahil atau terhad, atau terdapat kehilangan darah yang ketara yang memerlukan pampasan segera.
Penyerapan penyelesaian perlu dilakukan dengan mengambil kira pelanggaran sistem peraturan metabolisme air dan elektrolit yang sedia ada, di mana terutamanya buah pinggang, kelenjar adrenal, kelenjar pituitari dan paru-paru terlibat. Peraturan ini terganggu dalam pelbagai jenis keadaan dan penyakit, contohnya, dalam kejutan, kegagalan jantung dan buah pinggang, dalam tempoh selepas operasi, dengan kehilangan gastrousus, pengambilan dan perkumuhan cecair yang tidak seimbang.
Terapi infusi termasuk terapi asas, i.e. memastikan keperluan fisiologi badan untuk air dan elektrolit, dan terapi pembetulan, yang tujuannya adalah untuk membetulkan pelanggaran keseimbangan air-elektrolit yang sedia ada, termasuk kepekatan protein dan hemoglobin dalam darah. Jumlah isipadu terapi infusi terdiri daripada dua bahagian: 1) isipadu dan komposisi media infusi untuk penyediaan asas; 2) jumlah dan komposisi media infusi untuk pembetulan pelanggaran. Oleh itu, jumlah harian terapi infusi, bergantung kepada gangguan yang dikenal pasti, boleh menjadi besar atau sama hanya dengan keadaan fisiologi untuk mengekalkan keseimbangan air dan elektrolit.
Untuk merangka program umum terapi infusi, adalah perlu untuk mengira semula jumlah kandungan elektrolit dan air percuma dalam larutan. Kontraindikasi terhadap pelantikan satu atau komponen rawatan lain dikenalpasti. Dengan melaraskan penyelesaian infusi asas dan menambah pekat elektrolit, asas untuk terapi cecair seimbang dicipta. Sebagai peraturan, dengan terapi infusi semasa pelaksanaan program, pembetulan diperlukan. Kerugian patologi yang berterusan mesti diberi pampasan yang secukupnya. Pada masa yang sama, jumlah dan komposisi cecair yang hilang (pelepasan dari perut dan usus, melalui longkang, diuresis, dll.) Mesti diukur dengan tepat dan, jika boleh, menentukan komposisinya. Jika ini gagal, maka adalah perlu untuk meneruskan daripada data ionogram dan memilih penyelesaian yang sesuai.
Jadual 26.1 menunjukkan komposisi elektrolit cecair badan. Menggunakan jadual, pilih media infusi yang diperlukan sepadan dengan kerugian patologi. Dalam gangguan yang sangat teruk, adalah perlu untuk melakukan pembetulan yang meluas, dan perkadaran penyelesaian asas adalah kecil. Dalam kes ini, penyelesaian asas digunakan sebagai tambahan kepada penyelesaian pembetulan.
Jadual 26.1.
Kehilangan air dan elektrolit dalam cecair biologi
| Cecair | Purata isipadu kerugian, ml / 24 jam | Kepekatan elektrolit, mmol / l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Plasma darah | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Jus gastrik | 2500 | ||||
| mengandungi HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| Bebas HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| hempedu | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Jus pankreas | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Rahsia usus kecil | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Ileostomi segar | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| "" Tua | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Cecostomy | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Pecahan najis cecair | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| peluh | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Terapi infusi
Dalam semua kes, ia dikehendaki merangka program terapi infusi dengan justifikasinya dalam sejarah perubatan. Keadaan yang paling penting untuk ketepatan terapi infusi: dos, kadar infusi, komposisi penyelesaian. Perlu diingat bahawa dos berlebihan selalunya lebih berbahaya daripada beberapa kekurangan cecair. Penyerapan penyelesaian, sebagai peraturan, dilakukan dengan latar belakang sistem peraturan keseimbangan air yang terganggu, oleh itu pembetulan cepat selalunya mustahil dan berbahaya. Pelanggaran teruk keseimbangan air-elektrolit dan pengedaran cecair biasanya memerlukan terapi jangka panjang selama beberapa hari. Apabila menjalankan terapi infusi, perhatian khusus harus diberikan kepada pesakit yang mengalami kekurangan jantung, paru-paru dan buah pinggang, pesakit tua dan nyanyuk. Ia adalah wajib untuk memantau keadaan klinikal pesakit, hemodinamik, pernafasan, dan pengeluaran air kencing. Keadaan terbaik dicapai dengan memantau fungsi jantung, paru-paru, otak, dan buah pinggang. Semakin teruk keadaan pesakit, semakin kerap data makmal diperiksa dan pelbagai penunjuk klinikal diukur. Timbangan harian pesakit adalah sangat penting (timbangan katil). Secara purata, kerugian biasa hendaklah tidak lebih daripada 250-500 g sehari.
Laluan pentadbiran penyelesaian infusi
Laluan vaskular.
Terapi umum. Selalunya, pengenalan penyelesaian infusi dilakukan oleh venipuncture di siku. Walaupun penggunaannya meluas, laluan pentadbiran ini mempunyai kelemahan. Kemungkinan kebocoran larutan ke dalam tisu subkutaneus, jangkitan dan trombosis urat. Pengenalan larutan pekat, persediaan kalium yang merengsakan dinding vaskular, dan lain-lain dikecualikan. Dalam hal ini, adalah dinasihatkan untuk menukar tapak tusukan selepas 24 jam atau apabila tanda-tanda keradangan muncul. Ia adalah perlu untuk mengelakkan memerah lengan di atas tapak tusukan, supaya tidak menghalang aliran darah di sepanjang urat. Mereka cuba untuk tidak menyuntik penyelesaian hipertonik.
Tusukan perkutaneus dengan pengenalan mikrokateter ke dalam urat lengan memberikan mobiliti anggota badan yang mencukupi dan dengan ketara meningkatkan kebolehpercayaan pengenalan media. Diameter kecil kateter tidak termasuk kemungkinan penyerapan besar-besaran. Oleh itu, kelemahan laluan tusukan kekal.
Venesection (kateterisasi dengan pendedahan vena) membolehkan kateter dimasukkan ke dalam vena kava superior dan inferior. Risiko jangkitan luka dan trombosis urat kekal sepanjang tempoh tinggal kateter di dalam vesel adalah terhad.
Kateterisasi perkutaneus vena cava superior oleh pendekatan subclavian dan supraclavicular dan vena jugular dalaman mempunyai kelebihan yang tidak diragukan untuk terapi infusi. Fungsi paling lama dari semua laluan yang tersedia, kedekatan jantung dan maklumat tekanan vena pusat adalah mungkin. Pengenalan agen farmakologi adalah bersamaan dengan suntikan intracardiac. Semasa resusitasi, kadar infusi yang tinggi mesti dipastikan. Laluan ini membolehkan rangsangan endokardial. Pada masa yang sama, tiada sekatan ke atas pengenalan media infusi. Keadaan untuk tingkah laku aktif pesakit dicipta, penjagaan untuknya difasilitasi. Kemungkinan trombosis dan jangkitan adalah minimum, jika semua peraturan asepsis dan penjagaan kateter dipatuhi. Komplikasi: hematoma tempatan, hemopneumothorax, hydrothorax.
Terapi khas.
Kateterisasi vena umbilical dan infus intraumbilical mempunyai sifat infusi ke dalam vena pusat. Kelebihan pentadbiran intraorgan digunakan dalam patologi hati, tetapi tidak ada kemungkinan untuk mengukur CVP.
Infusi intra-aorta selepas kateterisasi arteri femoral perkutaneus ditunjukkan semasa resusitasi untuk media suntikan, meningkatkan aliran darah serantau dan membekalkan ubat ke organ perut. Pentadbiran intra-aorta lebih disukai untuk resusitasi cecair besar-besaran. Laluan arteri memungkinkan untuk mendapatkan maklumat yang tepat tentang komposisi gas darah dan CBS apabila memeriksa sampel darah yang sepadan, serta memantau tekanan darah, untuk menentukan MOC dengan kaedah circulography.
Laluan bukan vaskular.
Pentadbiran enteral melibatkan kehadiran tiub nipis di dalam usus, yang dijalankan di sana secara intraoperatif atau menggunakan teknik endoskopik.
Apabila dimasukkan ke dalam usus, larutan isotonik, garam dan glukosa, yang dipilih khas untuk pemakanan enteral campuran, diserap dengan baik.
Pentadbiran larutan rektum adalah terhad, kerana di dalam usus adalah mungkin untuk mengasimilasikan hanya air.
Pentadbiran subkutan adalah sangat terhad (hanya pemberian larutan isotonik garam dan glukosa dibenarkan). Jumlah cecair yang disuntik setiap hari hendaklah tidak lebih daripada 1.5 liter.
Kateterisasi urat dan arteri
Kateterisasi vena kava superior.
Kateterisasi vena cava superior dilakukan melalui subclavian atau vena jugular dalaman. Vena subclavian dibezakan oleh lokasi tetapnya, ditentukan oleh tanda topografi dan anatomi yang jelas. Vena, kerana hubungan rapatnya dengan otot dan fascia, mempunyai lumen yang berterusan dan tidak runtuh walaupun dengan hipovolemia yang teruk. Diameter vena pada orang dewasa ialah 12-25 mm. Halaju ketara aliran darah dalam vena menghalang pembentukan trombus.
Alat dan aksesori
1) satu set kateter plastik pakai buang sepanjang 18-20 cm dengan diameter luar 1 hingga 1.8 mm. Kateter mesti mempunyai kanula dan palam;
2) satu set konduktor yang diperbuat daripada tali pancing nilon sepanjang 50 cm dan dengan ketebalan dipilih mengikut diameter lumen dalaman kateter;
3) jarum untuk tusukan vena subclavian 12-15 cm panjang dengan diameter dalam sama dengan diameter luar kateter, dan hujung diasah pada sudut 35 °, berbentuk baji dan bengkok ke pangkal jarum yang dipotong sebanyak 10-15 °. Bentuk jarum ini memudahkan untuk menusuk kulit, ligamen, urat dan melindungi lumen vena daripada tisu adiposa. Harus ada takuk pada kanula jarum, membolehkan untuk menentukan semasa menusuk lokasi titik jarum dan potongannya. Jarum mesti mempunyai kanula untuk sambungan hermetik dengan picagari;
4) picagari 10 ml;
5) jarum suntikan untuk suntikan subkutaneus dan intramuskular;
6) pisau bedah runcing, gunting, pemegang jarum, pinset, jarum pembedahan, sutera, plaster pelekat. Semua bahan dan instrumen mestilah steril.
Manipulasi dijalankan oleh doktor dengan mematuhi semua peraturan asepsis. Doktor merawat tangannya, memakai topeng, sarung tangan steril. Kulit di tapak tusukan dirawat secara meluas dengan larutan alkohol iodin, medan pembedahan ditutup dengan tuala steril. Kedudukan pesakit adalah mendatar. Roller setinggi 10 cm diletakkan di bawah bilah bahu, kepala harus dipusingkan ke arah yang bertentangan dengan tusukan. Hujung kaki meja dinaikkan pada sudut 15-20 ° untuk mengelakkan embolisme udara sekiranya berlaku tekanan vena negatif. Selalunya, anestesia tempatan digunakan dengan penyelesaian novocaine. Pada kanak-kanak, prosedur dilakukan di bawah anestesia am - anestesia topeng dengan fluorothane.
Kateterisasi vena cava superior terdiri daripada dua peringkat: tusukan vena subclavian dan pemasukan kateter ke dalam vena kava. Tusukan vena boleh dilakukan oleh akses subclavian dan supraclavicular. Adalah lebih baik untuk menggunakan vena subclavian kanan, kerana semasa tusukan vena subclavian kiri terdapat risiko kerosakan pada saluran limfatik toraks, yang mengalir ke sudut vena pada pertemuan urat jugular dalaman dan subclavian kiri.
Tusukan vena subclavian boleh dilakukan dari titik yang berbeza: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Titik Aubaniac terletak 1 cm di bawah klavikula di sepanjang garis yang membahagikan sepertiga dalam dan tengah klavikula, titik Wilson adalah 1 cm di bawah klavikula sepanjang garis midclavicular, titik Giles adalah 1 cm di bawah klavikula dan 2 cm ke luar dari tulang selangka. sternum, titik Ioffe - pada puncak sudut sternokleidomastoid yang dibentuk oleh pinggir atas klavikula dan kaki sisi otot sternokleidomastoid (Rajah 26.1). Selalunya, urat subclavian tertusuk dari titik Aubaniac.
Selepas anestesia, pengendali meletakkan jarum tusukan pada picagari dan mengeluarkan larutan novocaine ke dalamnya. Di tapak tusukan, kulit ditusuk sama ada dengan pisau bedah atau jarum. Jarum dimajukan ke atas dan ke dalam, dan hujungnya harus meluncur di sepanjang permukaan belakang klavikula. Semasa memajukan jarum, pelocok picagari ditarik sedikit ke belakang. Penampilan darah dalam picagari menunjukkan bahawa jarum telah memasuki lumen vena subclavian. Picagari diasingkan daripada jarum dan vena dikateter mengikut kaedah Seldinger. Untuk melakukan ini, konduktor dimasukkan melalui lumen jarum ke dalam urat. Sekiranya ia tidak masuk ke dalam urat, maka anda perlu menukar kedudukan jarum, letakkannya selari dengan tulang selangka, atau pusingkan jarum di sekeliling paksinya. Pengenalan secara paksa panduan tidak boleh diterima. Jarum dikeluarkan, konduktor kekal dalam urat. Kemudian kateter polietilena 10-15 cm dimasukkan di sepanjang wayar panduan dengan pergerakan putaran lembut. Wayar panduan dikeluarkan. Periksa sama ada kateter terletak dengan betul dengan menyambungkan picagari padanya dan tarik pelocok perlahan-lahan. Dengan kedudukan kateter yang betul, darah mengalir dengan bebas ke dalam picagari. Kateter diisi dengan larutan heparin - pada kadar 1000 unit setiap 5 ml larutan natrium klorida isotonik. Kanula kateter ditutup dengan palam. Kateter dibiarkan di dalam vena dan dijahit ke kulit.
Kegagalan kateterisasi vena cava superior melalui vena subclavian paling kerap disebabkan oleh pelanggaran teknik prosedur. Untuk pengenalan kateter, teknik Seldinger harus digunakan, i.e. memasukkan kateter melalui wayar panduan. Pengenalan kateter melalui lumen jarum lebar disertai dengan trauma yang lebih besar pada urat, oleh itu, adalah tidak sesuai untuk menggunakannya (Rajah 26.2).
Dalam hipersthenik dan pesakit obes, titik Aubaniaca adalah yang paling mudah. Pada kanak-kanak kecil, jarum harus dimasukkan pada titik tengah garis yang ditanda secara konvensional di antara puncak ketiak dan pinggir atas hujung sternum klavikula ke arah permukaan belakangnya.
Tusukan dan kateterisasi vena jugular dalaman. Vena jugular dalaman terletak di bawah otot sternokleidomastoid dan diliputi oleh fascia serviks. Vena boleh dicucuk dari tiga titik, tetapi pendekatan pusat yang lebih rendah adalah yang paling mudah. Pesakit diletakkan dalam kedudukan mendatar, kepala dipusingkan ke arah yang bertentangan. Tentukan segi tiga antara kaki medial (sternum) dan sisi (clavicular) otot sternokleidomastoid di tempat melekatnya pada sternum. Bahagian terminal vena jugular dalaman terletak di belakang tepi medial kaki sisi (klavikular) otot sternokleidomastoid. Tusukan dilakukan di persimpangan tepi medial kaki sisi otot dengan pinggir atas klavikula pada sudut 30-45 ° ke kulit. Jarum dimasukkan selari dengan satah sagital. Pada pesakit dengan leher tebal pendek, untuk mengelakkan tusukan arteri karotid, adalah lebih baik untuk memasukkan jarum 5-10 ° sisi ke satah sagittal. Jarum dimasukkan pada 3-3.5 cm, selalunya mungkin untuk merasakan momen tusukan urat. Menurut kaedah Seldinger, kateter dijalankan hingga kedalaman 10-12 cm.
Komplikasi kateterisasi vena kava superior: embolisme udara, hemothorax, hydrothorax, pneumothorax, kerosakan pada saluran limfa toraks, hematoma akibat tusukan arteri, trombosis, trombophlebitis, sepsis. Perlu diingatkan bahawa kekerapan komplikasi yang paling menggerunkan (hemothorax, hydro- dan pneumothorax) adalah lebih kurang semasa kateterisasi vena jugular dalaman. Kelebihan utama kateterisasi vena jugular dalaman adalah risiko tusukan pleura yang lebih rendah.
Tusukan dan kateterisasi arteri femoral aorta.
Arteri femoral tertusuk pada ligamen pipart (inguinal). Untuk kateterisasi, gunakan jarum besar dengan diameter 1.2 mm. Untuk kemudahan manipulasi, jarum diletakkan pada picagari satu atau dua gram dari awal lagi. Ini mengelakkan pendarahan yang tidak perlu. Jari-jari tangan kiri (tengah dan telunjuk) menyiasat denyutan dinding vesel. Jarum dimasukkan di antara jari-jari yang menahan dinding arteri. Adalah lebih baik untuk mengekalkan potongan jarum menghadap ke bawah untuk mengelakkan tusukan pada dinding bertentangan, dan mengarahkan jarum pada sudut yang sedikit berhubung dengan kulit. Sebaik sahaja jarum memasuki lumen arteri, darah ditarik ke dalam picagari di bawah tekanan yang kuat. Selepas itu, picagari diputuskan dan arteri atau aorta dikateter mengikut kaedah Seldinger.
Teknik tusukan arteri.
Jarum nipis diambil untuk menusuk arteri radial atau ulnar. Jari telunjuk dan tengah tangan kiri merasakan denyutan arteri di tempat unjurannya pada kulit. Arteri diperbaiki dengan jari yang sama, dan tusukan dilakukan di antara mereka. Kemunculan darah merah dalam jarum dengan arus berdenyut menunjukkan bahawa jarum berada di dalam arteri. Untuk pelaksanaan pelbagai kajian sampel darah, serta untuk pemantauan berterusan, anda boleh menggunakan kateterisasi arteri. Kerana bahaya trombosis, lebih baik menggunakan arteri radial: peredaran yang lemah di dalamnya biasanya tidak mengubah bekalan darah ke tangan.
Kateter vena dan arteri memerlukan penjagaan yang teliti: kemandulan mutlak, pematuhan kepada peraturan asepsis. Selepas menghentikan infusi, 500 U heparin dibubarkan dalam 50 ml larutan natrium klorida isotonik dan 5-10 ml campuran ini diisi ke dalam kateter, selepas itu ia ditutup dengan penyumbat getah.
Keadaan kritikal badan boleh disebabkan oleh kekurangan cecair dalam badan. Dalam kes ini, di tempat pertama, kerja sistem kardiovaskular terganggu kerana gangguan hemodinamik.
Terapi infusi bertujuan untuk memulihkan isipadu cecair dan kepekatan elektrolit dalam badan. Kaedah rawatan ini sering digunakan untuk penyakit berjangkit.
Apakah terapi infusi
Terapi infusi - pentadbiran intravena ubat
Terapi infusi melibatkan infusi terus ubat melalui laluan intravena melalui jarum atau kateter.
Sebagai peraturan, kaedah pentadbiran ini bertujuan untuk memulihkan keteguhan persekitaran dalaman badan. Ia juga merupakan terapi yang berkesan jika pentadbiran oral tidak mungkin.
Penyakit yang biasanya memerlukan terapi cecair termasuk dehidrasi, masalah gastrousus dan keracunan.
Penghidratan intravena telah terbukti lebih berkesan dalam penyakit tertentu. Oleh itu, jika pesakit mengalami muntah yang berterusan terhadap latar belakang keracunan, pemberian cecair oral tidak mungkin.
Penyampaian air, mineral dan nutrien, memintas, bukan tanpa kelemahannya. Seperti mana-mana prosedur invasif lain, terapi infusi boleh menyebabkan proses berjangkit, keradangan urat dan pendarahan.
Di samping itu, kaedah rawatan ini boleh menyakitkan bagi ramai pesakit. Walau bagaimanapun, ubat intravena boleh menjadi sangat diperlukan dalam keadaan kritikal. Terapi infusi menyelamatkan nyawa sebilangan besar orang setiap tahun.
Terapi jenis ini telah dibangunkan pada awal abad ke-19 untuk merawat taun. Pesakit dehidrasi disuntik dengan larutan soda secara intravena. Lebih dekat dengan abad kedua puluh, larutan natrium klorida menunjukkan kecekapan yang hebat.
Kemudian, semasa abad kedua puluh, saintis membangunkan beberapa jenis pengganti darah berdasarkan komponen tiruan organik dan bukan organik.
Aspek fisiologi
Penyelesaian untuk terapi infusi
Tubuh mengandungi sejumlah besar air dalam darah, cecair serebrospinal, komponen intrasel dan ekstraselular. Pengambilan cecair melalui makanan dan perkumuhan air melalui kelenjar peluh dan saluran kencing membantu mengekalkan keseimbangan tertentu.
Pelbagai penyakit boleh mengurangkan jumlah cecair dengan ketara dan mencetuskan keadaan berbahaya. Situasi yang paling berbahaya termasuk muntah yang tidak terkawal, peningkatan kencing, cirit-birit latar belakang, dan kehilangan darah serta-merta.
Sel dan organ mengalami kekurangan air kerana pelbagai sebab. Pertama, air adalah pelarut universal dan medium untuk proses intrasel yang paling penting. Kedua, cecair mengandungi elektrolit yang diperlukan untuk menjalankan isyarat elektrik dan menyediakan proses penting lain.
Oleh itu, kehilangan cecair yang ketara mengakibatkan gangguan utama berikut:
- Penurunan tekanan darah akibat jumlah darah yang tidak mencukupi.
- Kerosakan sistem saraf akibat kekurangan nutrien dan mineral.
- Perubahan selular yang dikaitkan dengan ketidakseimbangan dalam keseimbangan osmotik.
- Kelemahan otot akibat kehilangan keupayaan untuk mengecut. Ia juga diperhatikan dalam lapisan otot jantung.
Elektrolit utama yang diperlukan untuk fungsi jantung ialah natrium, kalium, dan kalsium. Semua bahan ini juga dibuang keluar dari badan dengan muntah, cirit-birit, kehilangan darah dan lebihan kencing. Perubahan selanjutnya dalam keseimbangan asid-asas darah hanya memburukkan keadaan.
Pengambilan nutrien dan vitamin juga penting. Dengan pelbagai patologi struktur dan fungsi saluran gastrousus, kedua-dua kaedah pemakanan biasa dan kaedah instrumental untuk memperkenalkan substrat makanan boleh dihadkan. Kekurangan jangka panjang protein, karbohidrat dan lemak menyebabkan penurunan berat badan dan proses degeneratif dalam organ.
Sasaran dan matlamat
Matlamat utama terapi infusi adalah untuk mengekalkan kestabilan persekitaran dalaman badan. Ini termasuk pemulihan mineral dan nutrien, penghidratan semula dan pembetulan keseimbangan asid-bes.
Kaedah terapi intravena selalunya disebabkan oleh disfungsi saluran gastrousus, apabila kaedah pemakanan biasa tidak mungkin. Juga, dalam dehidrasi teruk, hanya terapi infusi digunakan untuk rehidrasi.
Matlamat kedua terapi termasuk detoksifikasi. Jadi, dalam kes penyakit berjangkit yang teruk dan keracunan, bahan berbahaya, toksin, mengganggu fungsi tisu dan organ, boleh terkumpul di dalam darah.
Penggantian cecair intravena mempercepatkan penyingkiran toksin dari badan dan menggalakkan pemulihan cepat pesakit.
Apabila menggunakan terapi cecair, prinsip am berikut harus dipertimbangkan:
- Pengenalan komponen perubatan adalah perlu untuk pemulihan kecemasan homeostasis dan penghapusan keadaan patofisiologi.
- Terapi tidak boleh memburukkan keadaan pesakit.
- Kawalan makmal yang ketat untuk mengelakkan pengenalan komponen yang berlebihan.
Pematuhan kepada prinsip ini menjadikan kaedah terapi ini paling selamat dan paling berkesan.
Petunjuk untuk digunakan
Terapi infusi sangat penting dalam rawatan
Seperti yang telah disebutkan, petunjuk utama adalah ketidakseimbangan dalam cecair, mineral dan nutrien dalam badan.
Pada masa yang sama, kaedah intravena untuk menyampaikan komponen penting ke dalam darah harus disebabkan oleh ketidakberkesanan kaedah terapi lain.
Keadaan utama yang memerlukan cecair intravena:
- Dehidrasi adalah kekurangan cecair yang teruk dalam badan. Tanda-tanda keadaan ini termasuk dahaga yang kuat, kelemahan, gangguan saluran gastrousus, dan pelbagai gangguan neurologi. Penunjuk kritikal ialah kehilangan lebih daripada 20% cecair.
- Penyakit berjangkit disertai dengan muntah yang banyak dan najis yang longgar. Sebagai peraturan, ini adalah jangkitan sistem pencernaan yang disebabkan oleh pengambilan toksin, virus dan sel bakteria dengan makanan. Matlamat rawatan bukan sahaja untuk memulihkan keseimbangan cecair, tetapi juga untuk membuang toksin.
- Kerosakan toksik kepada badan terhadap latar belakang keracunan, penggunaan dadah, dll. Penyelesaian khas membantu meneutralkan bahan berbahaya dan mengeluarkannya dari badan.
- Pengaliran air kencing yang berlebihan. Keadaan ini boleh disebabkan oleh gangguan elektrolit, kerosakan pada sistem kencing, diabetes mellitus dan patologi lain.
- Kehilangan darah yang ketara akibat kecederaan dan patologi organ dalaman.
- Penyakit terbakar yang mengganggu keseimbangan cecair dan elektrolit dalam tisu.
- Penyakit mental di mana pesakit enggan makan.
- Keadaan kejutan yang memerlukan resusitasi.
Sebelum menggunakan terapi infusi, makmal menyeluruh dan diagnostik instrumental dilakukan. Walaupun semasa pemeriksaan fizikal pesakit, doktor boleh mengenal pasti keadaan berbahaya apabila gejala seperti kulit kering, kegagalan pernafasan, dan membran mukus kering muncul.
Dengan bantuan ujian, kepekatan elektrolit dalam darah dan kehadiran toksin ditentukan. Apabila keseimbangan cecair dan elektrolit dipulihkan, doktor juga memantau parameter makmal.
Teknik dan kaedah
Untuk terapi cecair intravena, saluran IV biasanya digunakan. Tiub panjang disambungkan ke bungkusan larutan ubat pada tripod.
Sebelum pengenalan dadah, kulit di kawasan tusukan dirawat dengan antiseptik dan, jika perlu, tourniquet digunakan. Kemudian venipuncture dilakukan, pengapit dibuka dan kadar aliran masuk larutan diselaraskan.
Kaedah tusukan urat boleh mempunyai kadar trauma yang berbeza. Ini boleh menjadi jarum biasa atau kateter khas. Juga, kaedah terapi bergantung pada kapal yang digunakan. Penyelesaian boleh disuntik ke dalam urat pusat atau periferal.
Dari sudut pandangan pengurangan risiko, penggunaan urat saphenous adalah lebih baik, tetapi dalam beberapa kes ini tidak mungkin. Akses intraosseous dan arteri juga sangat jarang digunakan.
Doktor akan menentukan penyelesaian yang diperlukan untuk pesakit tertentu. Ini boleh menjadi larutan garam standard yang mengandungi natrium klorida, larutan nutrien, atau pengganti darah. Dalam kes ini, pakar dipandu oleh keterukan keadaan dan parameter darah makmal.
Pemakanan enteral dan parenteral
Terapi infusi mesti dijalankan di bawah keadaan steril yang ketat.
Penghantaran nutrien dan cecair enteral ke badan adalah semula jadi. Substrat makanan memasuki saluran gastrousus dan diserap melalui membran mukus, memasuki darah dan saluran limfa.
Pentadbiran parenteral, yang termasuk terapi infusi, melibatkan penghantaran terus komponen penting ke dalam aliran darah. Setiap kaedah mempunyai kebaikan dan keburukan tersendiri.
Petunjuk untuk pemakanan parenteral:
- Patologi usus struktur.
- Disfungsi buah pinggang yang teruk.
- Perubahan dalam panjang usus selepas pembedahan.
- Terbakar.
- Aktiviti hati yang tidak mencukupi.
- dan penyakit usus radang kronik yang lain.
- Keengganan makan kerana gangguan mental.
- Halangan saluran gastrousus.
Dalam kes ini, laluan parenteral bagi pentadbiran nutrien adalah diutamakan dan sangat diperlukan. Biasanya, penyelesaian termasuk protein, lemak, karbohidrat, air, mineral dan vitamin.
Kontraindikasi yang mungkin termasuk penyakit radang saluran darah.
Risiko dan komplikasi
Walaupun fakta bahawa pematuhan kepada prinsip asas terapi infusi memberikan petunjuk keselamatan yang tinggi, komplikasi tidak boleh diketepikan.
Kesan sampingan utama tidak berbeza daripada mana-mana terapi intravena lain dan termasuk pembentukan hematoma subkutaneus, berlakunya proses berjangkit dan keradangan vaskular.
Risiko tambahan yang berkaitan secara langsung dengan terapi cecair dan rehidrasi termasuk:
- Pengambilan cecair yang berlebihan.
- Pemberian berlebihan elektrolit tertentu. Ini membawa kepada pelanggaran keseimbangan asid-asas darah dan gangguan fungsi organ.
- pada komponen larutan.
Dalam kebanyakan kes, komplikasi boleh diperbetulkan dengan mudah. Kaedah fisioterapi digunakan untuk menghilangkan lebam dan penyusupan.
Pendedahan tempatan kepada haba membantu menghapuskan pengumpulan darah subkutan. Di rumah, anda boleh menggunakan kompres khas. Proses berjangkit dan alahan, seterusnya, dihapuskan oleh ubat.
Oleh itu, terapi infusi adalah salah satu kaedah penjagaan kecemasan yang paling penting yang melanggar keteguhan persekitaran dalaman badan. Kaedah ini digunakan dalam rawatan rapi, terapeutik dan jabatan lain hospital.
Maklumat yang paling berguna mengenai terapi infusi - dalam video:
Beritahu rakan anda! Kongsi artikel ini dengan rakan anda di rangkaian sosial kegemaran anda menggunakan butang sosial. Terima kasih!
Pada tahun 2012, pakar dari Persatuan Intensif Eropah membuat keputusan: koloid sintetik berasaskan kanji hidroksietil (HES) dan gelatin tidak boleh digunakan dalam amalan perubatan harian. Pada 2013, Jawatankuasa Penilaian Risiko Keselamatan Ubat Agensi Ubat Eropah (PRAC EMA) menyimpulkan bahawa penggunaan larutan kanji hidroksietil berbanding kristaloid dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kerosakan buah pinggang yang memerlukan dialisis, serta peningkatan risiko maut. hasil.
Dokumen domestik (Rusia) dengan cepat muncul: Surat Perkhidmatan Persekutuan untuk Pengawasan dalam Penjagaan Kesihatan 10 Julai 2013 N 16I-746/13 "Mengenai data baharu mengenai ubat kanji hidroksietil." Surat itu mengandungi arahan terkini syarikat Berlin-Chemie AG mengenai ubat yang mereka keluarkan.
Dokumen itu mengatakan bahawa dalam keadaan kritikal:
Doktor boleh menggunakan penyelesaian HES hanya jika ia tidak mencukupi untuk menggunakan hanya larutan kristaloid untuk rawatan. Selepas normalisasi awal jumlah plasma, penyambungan semula penggunaan HES dibenarkan hanya apabila hipovolemia muncul semula. Doktor yang merawat pesakit harus membuat keputusan tentang penggunaan HES hanya selepas menimbang dengan teliti kebaikan dan keburukan faedah dan risiko menggunakan ubat ini.
HES boleh digunakan dalam rawatan dengan syarat hipovolemia telah disahkan sebelum ini pada pesakit dengan ujian beban bendalir yang positif (cth, kenaikan kaki pasif dan beban bendalir lain). Dos terkecil mungkin kemudian diberikan.
Ia tidak disyorkan untuk menggunakan penyelesaian infusi HES:
Sekiranya kegagalan buah pinggang pada pesakit (dengan kehadiran anuria atau kreatinin dalam plasma lebih daripada 2 mg / dL (lebih daripada 177 μmol / L) atau pada pesakit yang menjalani terapi penggantian buah pinggang);
Pada pesakit dengan sepsis;
Pada pesakit yang mengalami kerosakan hati yang teruk.
Dalam surat itu, berbeza dengan cadangan Eropah, penyelesaian koloid berdasarkan gelatin yang diubah suai (Gelofusin) tidak disebut. Oleh itu, hari ini hanya terdapat satu koloid "betul" - albumin, yang doktor boleh menetapkan kepada pesakit tanpa risiko mendapat komen daripada pakar lanjutan. Perlu diingatkan bahawa albumin mempunyai satu kelemahan yang sangat serius dan tidak boleh diperbaiki - ia sentiasa kekurangan.
Persoalan semula jadi timbul: jika tiada albumin, adakah patut menggunakan koloid sintetik. Memandangkan maklumat di atas, ramai doktor mula menggunakan hanya larutan garam apabila menjalankan terapi cecair dalam semua kes. Selain itu, berhubung dengan realiti perubatan domestik, dalam kebanyakan kes, ini bermakna rawatan dijalankan dengan satu larutan natrium klorida 0.9%.
Sesetengah pakar tidak fikir pendekatan ini adalah optimum. Menurut mereka, koloid dan kristaloid tidak boleh bertentangan antara satu sama lain. Dalam banyak situasi klinikal, penggunaan gabungan mereka memberikan kestabilan hemodinamik jangka panjang terbaik dan parameter keselamatan yang boleh diterima. Menurut pakar ini, nampaknya tidak mungkin penggunaan larutan koloid sintetik moden (HES 130/04 atau gelatin cecair diubah suai) dalam dos harian yang rendah (10-15 ml setiap 1 kg badan manusia sehari) boleh memburukkan lagi hasil terapi.
Perlu mempertimbangkan perkara berikut: pada masa yang sama, semasa menjalankan terapi infusi, adalah bernilai meninggalkan sepenuhnya pelantikan penyelesaian pengganti plasma berdasarkan HES 450 / 0.7, HES 200/05, alkohol polihidrat, dan gelatin yang tidak diubah suai.
Perkara yang Perlu Dipertimbangkan Apabila Menetapkan Terapi Cecair Intravena
Pada pesakit dalam tempoh perioperatif dan selepas operasi, terapi infusi yang tidak mencukupi menyebabkan penurunan output jantung, mengurangkan penghantaran oksigen ke tisu yang rosak dan, akibatnya, menyebabkan peningkatan komplikasi selepas pembedahan.
Jumlah cecair yang berlebihan dalam badan juga boleh membawa kepada pelbagai komplikasi - pembekuan terjejas, perkembangan asidosis, edema pulmonari. Mengekalkan status volemik yang optimum adalah tugas yang sukar. Sekiranya pesakit tidak dapat mengambil cecair sendiri, atau untuk mengasimilasikan secara enteral, pentadbiran intravena digunakan. Untuk pemahaman yang lebih terperinci tentang isu ini, adalah lebih baik untuk menggunakan garis panduan moden untuk menyeragamkan dan mengoptimumkan proses ini.
Pesakit yang mengalami kerosakan tisu dan organ yang teruk, seperti pembedahan, sepsis, trauma, pankreatitis, atau peritonitis, mengalami penurunan mendadak dalam keupayaan mereka untuk mengekalkan jumlah darah dan osmolariti yang optimum. Sebagai tindak balas kepada hipovolemia awal (pengagihan semula cecair, kehilangan darah, muntah, dll.), tindak balas fisiologi standard berkembang: peningkatan tahap katekolamin, vasopressin, pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron. Yang secara semula jadi membawa kepada pengekalan oliguria, air dan natrium. Ini juga difasilitasi oleh perkembangan tindak balas keradangan sistemik.
Sebagai contoh, hipovolemia telah dihapuskan dengan terapi infusi. Tetapi tindak balas tekanan yang disebabkan oleh penyakit itu berterusan. Dan jika kita menjalankan terapi infusi pada kadar yang sama, maka akan ada peningkatan pengekalan air dan natrium, tidak akan ada diuresis yang mencukupi walaupun dengan hipervolemia yang ketara, dsb.
Perlu diingatkan bahawa oliguria dalam tempoh selepas operasi tidak selalu menunjukkan kehadiran hipovolemia pada pesakit. Kerosakan buah pinggang, yang sering berkembang dalam keadaan kritikal, boleh memburukkan lagi proses ini. Hypohydration, hypovolemia cepat berubah menjadi overhydration, dalam beberapa kes menjadi hypervolemia dengan semua komplikasi yang disertakan - kemerosotan pertukaran gas, hipertensi, edema pulmonari dan tisu. Edema tisu bertambah teruk oleh kebocoran kapilari albumin ke dalam ruang ekstraselular (18 ml untuk setiap gram albumin).
Fenomena ini amat ketara dalam sepsis, apabila kerosakan endothelial akibat tindak balas keradangan sistemik digeneralisasikan. Peningkatan tekanan intra-perut akibat edema peritoneal dalam peritonitis dan pankreatitis boleh membawa kepada perkembangan sindrom petak. Semua pesakit adalah berbeza, dan keterukan gangguan ini sangat berbeza.
Pada masa ini, kebanyakan doktor berpendapat bahawa overhidrasi harus dielakkan, dan keseimbangan air negatif yang sederhana pada tempoh awal selepas pembedahan selepas campur tangan pembedahan yang teruk disertai dengan kematian yang lebih sedikit. Pelaksanaan cadangan ini sangat sukar, walaupun dengan keupayaan diagnostik yang sesuai (pemantauan invasif).
Perhatian. Pada pesakit dengan hipovolemia sejurus selepas penstabilan utama hemodinamik, kadar infusi perlu dikurangkan kepada 70-100 ml / jam (25-35 ml / kg / hari) dan penilaian komprehensif tentang status volemik pesakit harus dijalankan.
Pilih taktik rawatan lanjut bergantung kepada keputusan yang diperolehi. Kaedah pemantauan hemodinamik invasif membolehkan kawalan yang lebih tepat ke atas status volum pesakit, tetapi tidak menggantikan data pemerhatian dinamik.
Penggunaan larutan koloid memberikan lebih besar, berbanding dengan kristaloid, kestabilan hemodinamik pesakit dalam 12 jam pertama selepas pembedahan. Jadi dalam kes hipovolemia yang teruk, disyorkan untuk menggabungkan pentadbiran ubat koloid dan kristaloid. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, larutan albumin adalah ubat terbaik untuk tujuan ini. Gabungan infusi 500 ml 10% albumin diikuti dengan pentadbiran intravena furosemide pada dos 1-2 mg / kg adalah teknik yang sangat berkesan yang bertujuan untuk menggerakkan cecair tisu, yang sering digunakan oleh beberapa pakar dalam ARDS, oliguria , paresis usus.
Sekiranya hipovolemia dikaitkan dengan sepsis dan keadaan keradangan lain, serta pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung, gunakan infusi albumin jangka panjang - dengan mengurangkan jumlah infusi, kemungkinan beban hemodinamik dan edema pulmonari berkurangan. Dan semakin kurang jabatan itu dapat memantau dan memantau pesakit dalam tempoh pasca operasi, semakin banyak petunjuk untuk pelaksanaan cadangan ini.
Pengenalan sejumlah besar larutan natrium klorida 0.9% sering disertai dengan perkembangan hiperkloremia, yang seterusnya menyebabkan vasokonstriksi buah pinggang dan mengurangkan kadar penapisan glomerular, yang seterusnya mengurangkan keupayaan untuk mengeluarkan natrium dan air. Dan, berbanding dengan penyelesaian seimbang garam moden, penggunaannya dalam tempoh selepas operasi disertai dengan kadar kematian yang tinggi. Larutan garam seimbang (larutan laktat Ringer, Hartmann, Sterofundin, dll.) mengandungi kurang klorin, dan penggunaannya disyorkan dalam semua kes, kecuali apabila hipovolemia disebabkan oleh kehilangan kandungan gastrik dan usus (muntah, longkang gastrik). Dalam kes ini, larutan natrium klorida 0.9% lebih disukai. Penyerapan bolus hipertonik (100-200 ml 7.5-10%) penyelesaian tidak menunjukkan kelebihannya dalam pesakit pembedahan am dan disyorkan terutamanya pada pesakit dengan hipertensi intrakranial.
RBC atau pemindahan darah disyorkan apabila paras hemoglobin jatuh di bawah 70 g / L dalam tempoh perioperatif. Tetapi jika hemodinamik pesakit kekal tidak stabil, terdapat risiko pendarahan (atau pendarahan berterusan), pemindahan darah mungkin ditunjukkan pada nilai hemoglobin yang lebih tinggi (kurang daripada 100 g / l).
Adalah dinasihatkan untuk sentiasa memantau dan mengekalkan tahap kalium dalam darah berhampiran had atas normanya (4.5 mmol / l). Kekurangan kalium bukan sahaja menyebabkan kelemahan otot, meningkatkan kemungkinan aritmia dan paresis usus, tetapi juga mengurangkan keupayaan buah pinggang untuk mengeluarkan natrium yang berlebihan. Kalium sering disuntik dengan larutan glukosa (campuran polarisasi). Tetapi ini lebih merupakan penghormatan kepada tradisi daripada keperluan sebenar. Kalium klorida juga boleh ditadbir dengan pam IV atau dengan larutan garam.
Sekiranya tiada hipoglikemia, lebih baik tidak menggunakan larutan glukosa pada hari pertama selepas operasi, kerana ia boleh menyebabkan perkembangan hiperglikemia, hiponatremia dan hypoosmolarity. Dua gangguan terakhir juga mengurangkan keupayaan buah pinggang untuk mengeluarkan air kencing dan menyumbang kepada perkembangan sindrom rembesan hormon antidiuretik (SIADH) yang tidak sesuai.
Kebanyakan penulis percaya bahawa diuretik gelung (biasanya) hanya boleh digunakan dalam kes overhidrasi yang teruk dan / atau edema pulmonari. Sebelum pelantikan diuretik, hemodinamik pesakit harus cukup stabil.
Perhatian! Apabila menjalankan terapi infusi, pendekatan individu diperlukan. Cadangan yang diberikan di atas dan di bawah hanyalah titik permulaan apabila memilih terapi.
Keperluan cecair dan elektrolit pesakit selepas pembedahan
Keperluan untuk air (secara lisan, atau enteral, atau parenteral - 1.5-2.5 liter (kurus - 40 ml / kg / hari, pemakanan normal - 35 ml / kg sehari, peningkatan pemakanan dan lebih 60 tahun - 25 ml / kg / hari). Ke ini ditambah kehilangan peluh - 5-7 ml / kg / hari untuk setiap darjah di atas 37 ° C. Keperluan natrium harian ialah 50-100 mmol. Keperluan kalium harian ialah 40-80 mmol. Pengenalan albumin disyorkan apabila kepekatannya dalam darah berkurangan kurang daripada 25 g / liter, atau jumlah protein kurang daripada 50 g / liter.
Kriteria untuk keberkesanan dan optimum terapi infusi:
- kekurangan dahaga, loya, sesak nafas;
- tekanan darah purata - 75-95 mm Hg. st;
- kadar denyutan jantung - 80-100 denyutan seminit;
- CVP 6-10 mm Hg. Seni. atau 80-130 mm air. st;
- indeks jantung - lebih daripada 4.5 l / m2;
- tekanan baji arteri pulmonari - 8.4-12 mm Hg. st;
- tidak kurang daripada 60 ml / jam atau> 0.5 ml / kg / jam;
- jumlah protein darah 55-80 g / l;
- urea darah 4-6 mmol / l;
- glukosa darah 4-10 mmol / l;
- tahap albumin darah 35-50 g / l;
- hematokrit 25-45%.
Ujian diagnostik untuk hipovolemia
Apabila diagnosis hipovolemia diragui dan CVP tidak meningkat, ujian dengan beban infusi yang cepat boleh dilakukan (menyuntikkan 200 ml koloid atau kristaloid secara intravena selama 10-15 minit). Parameter hemodinamik ditentukan sebelum dan 15 minit selepas infusi. Peningkatan tekanan darah, penurunan kadar denyutan jantung, peningkatan dalam pengisian kapilari dan sedikit peningkatan CVP mengesahkan kehadiran hipovolemia pada pesakit. Sekiranya perlu, ujian boleh diulang beberapa kali. Ketiadaan peningkatan selanjutnya dalam parameter hemodinamik akan menunjukkan bahawa tahap volemia optimum telah dicapai.
08.05.2011 56691
Rakan sekerja yang dihormati, dalam artikel ini saya ingin mencerminkan prinsip asas terapi infusi (IT) pada peringkat prahospital dari sudut pandangan pakar bius-resusitasi.
Kami akan mempertimbangkan dalam bentuk ringkas asas fisiologi terapi infusi, media infusi yang paling biasa dalam amalan EMS, petunjuk untuk IT, IT dalam beberapa kes khas. Saya memohon maaf atas kemungkinan banyaknya beberapa skim dan formula (saya cuba mengurangkannya sebanyak mungkin), tetapi, dalam keyakinan saya yang mendalam, pemahaman tentang asas IT yang menjamin pelaksanaannya yang betul.
Jadi, terapi infusi adalah terapi cecair parenteral, tujuan utamanya adalah untuk memulihkan dan mengekalkan jumlah dan kualiti cecair di semua kawasan air badan.
Sedikit fisiologi dan fizik
Mari kita mulakan dengan fisiologi pertukaran air. Adalah perlu untuk memahami dengan jelas bahawa semua air tubuh manusia tertumpu di beberapa sektor, pertukaran antara yang dikawal oleh undang-undang osmosis. Di bawah ialah gambar rajah yang dipermudahkan.
Jumlah isipadu air pada manusia berkurangan dengan usia (pada bayi baru lahir, ia adalah 80% daripada MT). Cecair intrasel adalah bahagian utama protoplasma. Cecair ekstraselular termasuk sektor intravaskular (dialah yang paling penting bagi kita dari segi menjalankan IT) dan sektor interstisial. Sektor antara sel juga dibezakan (cecair di dalam saluran gastrousus, rongga sendi, rongga pleura, dll.), Tetapi saya sengaja tidak memasukkannya ke dalam skema untuk memudahkan yang terakhir. Keperluan harian untuk air pada orang dewasa adalah purata 2-3 liter (jika tiada peningkatan penggunaan oleh badan - kerja fizikal, sebagai contoh). Cecair itu biasanya dikumuhkan melalui buah pinggang (3/5 daripada jumlah cecair yang dikumuhkan), melalui saluran gastrousus (1/5) dan melalui kulit (juga 1/5). Jumlah air kencing yang dikumuhkan oleh buah pinggang bergantung terutamanya pada jumlah cecair ekstraselular, itulah sebabnya diuresis dalam rawatan rapi secara tradisinya dianggap sebagai penanda perfusi periferal.
Juga sangat penting bagi kami adalah konsep seperti isipadu darah yang beredar (BCC) iaitu:
pada lelaki - 70 ml / kg;
pada wanita - 60 ml / kg.
Darah mengalir melalui saluran (biasanya, di luar tempat bercabang) dalam aliran laminar, yang bermaksud bahawa semua undang-undangnya terpakai untuknya. Khususnya, undang-undang Poiseuille sangat penting bagi kami:
Q - aliran
Daripada formula ia mengikuti bahawa kepentingan utama untuk aliran adalah kelikatan cecair, jejari keratan rentas tiub dan panjangnya. Ambil perhatian bahawa tekanan hanyalah satu pembolehubah dalam formula aliran. Ini menunjukkan bahawa penggunaan hanya satu tekanan (tekanan darah, CVP, DZLK ....) Sebagai penunjuk yang mencirikan perfusi pada asasnya adalah salah.
Kepentingan asas bagi kami ialah pergantungan aliran pada diameter dan panjang tiub. Sila ambil perhatian bahawa apabila diameter tiub dikurangkan sebanyak 2 kali, kadar aliran melaluinya berkurangan sebanyak 16 kali! Meningkatkan panjang tiub juga memberi kesan negatif kepada kadar aliran melaluinya.
Kelikatan juga menyumbang dengan ketara kepada kadar aliran. Untuk darah, penunjuk utama yang memudahkan kelikatannya ialah hematokrit. Dalam hal ini, perlu diingat bahawa nilai hematokrit optimum dalam aspek ini ialah 0.30. Juga, kelikatan penyelesaian mesti diambil kira apabila memilih antara kristaloid dan koloid - yang kedua mempunyai kelikatan yang lebih tinggi, dan, oleh itu, tuangkan lebih perlahan, semua perkara lain adalah sama.
Peralatan dan akses vaskular
Sehingga kini, kaedah utama penghantaran media infusi ke dalam katil vaskular adalah intravena dan intraosseous. Pemindahan larutan ke dalam arteri, apatah lagi pentadbiran subkutaneus mereka, hanya mempunyai kepentingan sejarah. Pelbagai pengeluar menghasilkan pelbagai sistem infusi, kateter vena periferal dan pusat, dan jarum infusi intraosseous. Mari kita pertimbangkan aspek praktikal utama pilihan mereka.
Sistem untuk infusi IV ... Terdapat hanya satu peraturan - semakin lama sistem, semakin rendah aliran melaluinya. Adalah mungkin untuk menaikkan takungan dengan penyelesaian lebih tinggi di atas paras badan, dengan itu meningkatkan tekanan dan, dengan itu, aliran, tetapi kemungkinan manuver ini dalam kereta MPS adalah terhad, ini harus difahami.
Takungan cecair infusi. Di sini kami kembali kepada satu subjek yang menyakitkan untuk penjagaan kesihatan domestik - kami terus menggunakan penyelesaian dalam bekas kaca di mana-mana, yang bukan sahaja meningkatkan berat bekas dan meningkatkan risiko kerosakan, tetapi juga meningkatkan kemungkinan pelbagai jenis tindak balas yang berkaitan dengan kemasukan apa yang dipanggil ke dalam aliran darah pesakit. ... lipid A, yang mana larutan sering tercemar semasa penyediaannya. Penyelesaian dalam beg plastik adalah ringan, mudah alih dan sangat mudah untuk digunakan dalam latihan SMP. Dalam kes IT besar-besaran, adalah mungkin untuk menuangkan dari beg tersebut dengan meletakkannya di bawah badan pesakit (sudah tentu, sambil mengisi sepenuhnya penitis sistem untuk mengelakkan embolisme udara).
Kateter ... Kateter periferal boleh didapati dalam pelbagai diameter. Kadar dan isipadu infusi yang dirancang hendaklah difahami dengan jelas dan diameter kateter dipilih dengan sewajarnya. Ingat bahawa kadar infusi ditentukan oleh diameter bahagian paling sempit sistem IV; selalunya bahagian ini adalah kateter. Diameter vena dan gabungan anatominya (periferal atau pusat) tidak memainkan sebarang peranan dalam kadar infusi jika patensi vena adalah normal. Selain itu, melalui kateter vena pusat, kerana panjangnya yang lebih panjang berbanding dengan periferal, kadar infusi (dengan diameter kateter yang sama) akan lebih rendah. Semua di atas menunjukkan bahawa kateterisasi vena pusat untuk "meningkatkan kadar infusi" jika mungkin untuk memasang kateter periferi berdiameter besar kelihatan seperti manipulasi invasif yang tidak wajar, yang boleh membawa kepada pelbagai komplikasi yang mengancam nyawa di bawah syarat DHE.
Kateter periferal berkod warna mencerminkan diameternya:
Kadar aliran melalui kateter pelbagai diameter, ml / min:
Kateter vena pusat biasanya mempunyai struktur yang sama; julat diameternya jauh lebih rendah. Mereka boleh dihasilkan sendiri dan sebagai sebahagian daripada pelbagai set untuk kateterisasi vena pusat. Pilihan terakhir adalah yang paling mudah.
Jarum infusi intraosseous ... Akses intraosseous baru-baru ini menjadi semakin popular, menjadi kaedah pilihan untuk pesakit pada DHE apabila vena periferal tidak dapat diakses. Topik ini telah dibincangkan di laman web kami juga. Walaupun fakta bahawa akses intraosseous agak mungkin dilakukan dengan jarum konvensional dengan mandrel (jarum tulang belakang tebal, sebagai contoh), masih lebih mudah untuk menggunakan peranti khas untuk tujuan ini.
Kadar infusi untuk akses intraosseous juga bergantung pada diameter jarum yang digunakan.
Pilihan akses vaskular dalam keadaan DHE harus didekati dengan sangat berhati-hati. Dengan kehadiran rangkaian vena periferal yang normal, anda harus mengehadkan diri anda kepada pemasangan kateter periferal (satu atau lebih). Ketiadaan rangkaian vena subkutaneus yang dibangunkan, apabila akses kepada vena periferi sama ada tidak hadir sepenuhnya atau tidak mencukupi untuk memasang bilangan kateter yang mencukupi dengan diameter yang diperlukan, dengan adanya tanda-tanda mutlak untuk IT, memerlukan akses vena intraosseous atau pusat. Pada masa yang sama, disebabkan bilangan komplikasi yang ketara, kateterisasi vena pusat di peringkat prahospital harus dielakkan dalam setiap cara yang mungkin. Jangan lupa urat leher luar!
Media infusi
Ubat yang digunakan untuk IT dipanggil media infusi. Kami tidak akan menjauhkan diri daripada pembahagian tradisional semua media infusi kepada kristaloid dan koloid, kami akan mempertimbangkan media infusi mengikut prinsip ini, tetapi kami juga akan secara berasingan memilih sekumpulan pengganti darah dengan kesan tertentu. Menyedari bahawa koloid autogen tidak digunakan dalam amalan EMS, kami akan mempertimbangkan hanya ubat sintetik. Apabila membincangkan ubat-ubatan tertentu, kita akan membincangkan konsep seperti kesan volemik - keupayaan ubat untuk menarik air ke dalam lapisan vaskular dari interstitium kerana osmolaritinya yang lebih tinggi, dengan itu meningkatkan jumlah intravaskular.
Kristaloid. Kumpulan media infusi ini termasuk larutan elektrolit dan gula. Ubat paling selamat dari segi perkembangan tindak balas yang mungkin semasa pemindahan dan akibat jangka panjang. Osmolariti dan komposisinya hampir dengan plasma dan cecair ekstraselular; oleh itu, larutan kristaloid tidak mempunyai kesan volemik. Beberapa ketika selepas pengenalan ke dalam katil vaskular, kristaloid diagihkan sama rata antara sektor usus dan intravaskular, manakala dalam sektor intravaskular, kira-kira satu perempat daripada jumlah yang disuntik kekal (lihat rajah di atas). Ini mesti diambil kira apabila mengira isipadu dan kadar infusi. Peraturan ini tidak terpakai kepada penyelesaian glukosa, tetapi kita akan melihat isu ini kemudian.
Mari kita lihat beberapa ubat individu.
Isotonik
(0.85-0.9%) larutan natrium klorida (salinan) adalah penyelesaian pertama yang digunakan untuk merawat kehilangan darah dan dehidrasi.
1 liter larutan mengandungi: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Jumlah osmolariti ialah 308 mosm / l, yang sedikit lebih tinggi daripada osmolariti plasma. pH 5.5-7.0. Ia digunakan terutamanya dalam keadaan hipovolemik dari genesis yang paling pelbagai, sebagai penderma natrium dan klorin untuk kehilangan cecair ekstraselular. Ia adalah penyelesaian permulaan untuk kebanyakan keadaan yang memerlukan IT. Penyelesaiannya sangat serasi dengan semua pengganti darah. Adalah mustahil untuk menggunakan larutan isotonik sebagai penyelesaian universal dalam persekitaran hospital, kerana terdapat sedikit air percuma di dalamnya, tidak ada kalium; penyelesaiannya mempunyai tindak balas berasid dan meningkatkan hipokalemia, tetapi peraturan ini boleh diabaikan pada peringkat prahospital. Kontraindikasi jika hipernatremia dan hiperkloremia disyaki.
Penyelesaian Ringer
- larutan elektrolit isotonik, 1 liter daripadanya mengandungi: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolariti 300 mOsm / L. Penyelesaian ini telah digunakan sebagai pengganti darah sejak akhir abad yang lalu. Penyelesaian Ringer dan pengubahsuaiannya digunakan secara meluas pada masa kini. Ia adalah penyelesaian penggantian fisiologi dengan sifat berasid ringan.
Digunakan untuk hipovolemia pelbagai asal, untuk menggantikan kehilangan cecair ekstraselular, termasuk darah. Kontraindikasi dalam luka bakar besar-besaran (kalium!), Hiperkloremia yang disyaki dan hipernatremia.
Larutan poliionik (ionosteril, plasmalit, dsb..) mempunyai komposisi elektrolit yang hampir dengan komposisi plasma darah. Optimum untuk menggantikan kekurangan cecair ekstraselular (kejutan, hipovolemia).
Penyelesaian pembetulan (disalt, klorosalt, asetol, soda, dll.) ditetapkan hanya selepas analisis komposisi ionik plasma dan keadaan asid-bes, oleh itu, tidak boleh digunakan pada peringkat prahospital.
Larutan glukosa telah digunakan lebih awal untuk menambah BCC dalam hipovolemia pelbagai asal. Walau bagaimanapun, penggunaannya untuk tujuan ini telah ditinggalkan sepenuhnya dalam beberapa tahun kebelakangan ini disebabkan oleh fakta bahawa glukosa, sejurus selepas pentadbiran, melalui semua kitaran metabolismenya, bertukar menjadi air percuma, yang masuk ke sektor intraselular. Pada masa ini, satu-satunya petunjuk untuk pelantikan penyelesaian glukosa untuk DHE adalah hipoglikemia yang terbukti.
Koloid. Kami hanya akan mempertimbangkan koloid sintetik, atas sebab yang jelas. Larutan koloid mengandungi bahan berat molekul tinggi dengan tekanan onkotik yang tinggi, yang membolehkan mereka menarik cecair dari interstitium ke dalam katil vaskular (kesan volemik). Pada pendapat saya, penggunaan ubat kumpulan ini paling wajar sekiranya kejutan hipovolemik (traumatik, hemoragik) peringkat ke-2 dan ke-3, apabila mustahil untuk membayar balik jumlah yang diperlukan dengan kristaloid sahaja kerana jumlahnya yang tidak mencukupi (dalam Berbeza dengan hospital, di mana pesakit boleh dengan mudah ditransfusikan dalam masa satu jam 3-4 liter kristaloid, tidak semua pasukan ambulans boleh bermegah mempunyai stok penyelesaian sedemikian). Sebaliknya, penggunaan koloid sahaja pada peringkat pertama kejutan (apabila dehidrasi ruang interstisial diperhatikan secara patofisiologi) adalah tidak praktikal, kerana ia meningkatkan pemindahan cecair dari interstitium ke katil vaskular. Dalam terapi peringkat ini, isipadu interstisial diberi pampasan, oleh itu, penggunaan kristaloid adalah paling wajar.
Pertimbangkan sekumpulan persediaan koloid.
Dextrans.
Koloid pertama, analognya, mula digunakan semasa Perang Dunia Pertama. Mereka adalah bahan yang terdiri daripada polimer glukosa dengan berat molekul purata 40,000 (rheopolyglucin) dan 70,000 (polyglucin) D. Kesan volemik polyglucin berlangsung 5-7 jam, rheopolyglucin - 1-2 jam. Destrans berat molekul rendah (rheopolyglucin) mempunyai kesan pengasingan yang jelas. Semua dextrans sangat biasa dalam CIS kerana kosnya yang rendah, dan masih digunakan secara meluas oleh inersia. Mereka mempunyai beberapa kelemahan, yang, pertama sekali, termasuk kesan negatif pada sistem hemokoagulasi (mereka memprovokasi dan meningkatkan fibrinolisis, menyahaktifkan faktor keenam). Juga, seseorang tidak sepatutnya melupakan kesan negatif ubat-ubatan ini pada parenchyma buah pinggang ("dextran burn"). Dextrans dimetabolismekan dalam badan dengan sangat perlahan, terkumpul dalam sistem retikulo-histiocytic. Reaksi alahan (termasuk yang membawa maut) adalah perkara biasa semasa transfusi dextran, dan risiko mendapat tindak balas alahan maut terhadap dextrans dinilai oleh penyelidik dengan cara yang sama seperti risiko kematian akibat apendisitis akut.
Petunjuk: kekurangan isipadu intravaskular (hipovolemia akut). Reopolyglyukin juga digunakan untuk gangguan peredaran mikro dari pelbagai asal.
Dos harian maksimum persediaan dextran ialah 1000 ml.
Persediaan: polyglucin, rheopolyglucin, macrodex, rheomacrodex, dll.
Gelatin dan analognya.
Ditemui dan digunakan secara meluas. Ia mengandungi peptida dengan berat molekul yang berbeza. Kesan volemik adalah lebih rendah daripada dextrans dan berlangsung hanya beberapa jam. Sebelum ini, dipercayai bahawa penyediaan gelatin tidak menjejaskan sistem pembekuan, tetapi ternyata ini jauh dari kes itu. Gelatin meningkatkan masa pendarahan, menjejaskan pembentukan bekuan dan pengagregatan platelet. Situasi yang menarik juga telah berkembang berkaitan dengan ancaman penyebaran patogen ensefalopati spongioform yang boleh ditularkan (rabies lembu) melalui penyediaan gelatin, yang tidak dimusnahkan oleh rejim pensterilan konvensional.
Penggunaan gabungan persiapan dextran dan gelatin memerlukan perkembangan pendarahan, kerana kesan negatifnya terhadap sistem pembekuan saling diperkukuh.
Petunjuk: hipovolemia akut.
Adalah tidak diingini untuk menggunakan persediaan gelatin pada akhir kehamilan - apabila ia digunakan, lesi endothelial, peningkatan kebolehtelapannya, peningkatan dalam pelepasan histamin dengan semua akibat yang berikutnya dicatatkan.
Persediaan: gelatinol, hemozhel, IFF.
Persediaan kanji hidroksietil (HES).
Kumpulan pengganti darah koloid yang agak baru yang diperoleh daripada kanji amilopektin (polisakarida semulajadi). Molekul HES terdiri daripada residu glukosa terpolimer. Persediaan HES memberikan kesan volemik yang jelas, tempohnya bergantung pada berat molekul ubat dan tahap penggantian. HES tidak toksik, tidak mempunyai kesan negatif yang jelas terhadap pembekuan darah (walaupun dos mereka semasa hipokoagulasi harus dikurangkan) dan jarang menyebabkan reaksi alahan yang teruk.
Petunjuk: hipovolemia akut.
Ubat HES termasuk: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam, dsb.
Pengganti darah dengan kesan tertentu. Di sini saya akan menyentuh ubat individu yang entah bagaimana menemui permohonan mereka untuk DHE.
Osmodiuretik.
Petunjuk utama untuk menetapkan DHE ialah edema serebrum. Biasanya, manitol digunakan - larutan hyperosmolar enam alkohol mannitol alkohol, yang merangsang diuresis. Di dalam badan, ia tidak dimetabolismekan dan dikumuhkan oleh buah pinggang.
Kontraindikasi dengan kegagalan buah pinggang decompensated, kegagalan jantung akut, kejutan.
Dos tunggal penyelesaian 20% - 200 - 400 ml. Masuk dalam masa 30-60 minit.
Koloid dengan kesan detoksifikasi. Kumpulan ubat lapuk berdasarkan polyvinylpyrrolidone dan polyvinyl alcohol. Wakil biasa: hemodesis, neohemodesis, polydesis. Mereka memberikan banyak kesan sampingan, bermula dengan tindak balas pirogenik yang teruk dan berakhir dengan kerosakan pada organ parenkim. Pada masa ini, penggunaannya sangat tidak digalakkan.
Algoritma untuk pelaksanaan praktikal terapi infusi pada DHE
- Tentukan tanda-tanda untuk infusi. Terapi infusi untuk DHE, seperti mana-mana agen terapeutik lain, harus digunakan hanya di bawah petunjuk yang ketat. Menitiskan mildronate kepada nenek atas permintaan mereka bukan sebahagian daripada tugas SMP.
- Tentukan lokasi IT (di tapak, semasa pengangkutan).
- Tentukan jumlah terapi infusi, dan komposisi kualitatifnya mengikut ubat yang ada dan kuantitinya.
- Tentukan kadar infusi yang diperlukan. Satu mililiter larutan kristaloid mengandungi purata 20 titis.
- Selesaikan isu akses vaskular (periferal, pusat, satu atau beberapa) mengikut volum dan kelajuan tertentu. Jangan sekali-kali mengurung diri anda pada satu kateter (walaupun diameter besar) sekiranya berlaku kejutan - terdapat risiko kehilangan urat semasa pengangkutan.
- Menjalankan akses vaskular (satu atau beberapa), perhatikan dengan teliti untuk menetapkan kateter.
- Mulakan terapi infusi.
- Semasa proses infusi, fahami dengan jelas:
- kadar infusi;
- jumlah yang diselitkan;
- dinamik keadaan pesakit,
membetulkan mengikut semua langkah terapeutik ini.
9. Apabila pesakit dimasukkan ke hospital, berikan maklumat kepada doktor yang menerima pesakit tentang berapa banyak, berapa dan pada kelajuan transfusi kepada pesakit. Renungkan semua maklumat ini dalam kad panggilan dan helaian yang disertakan.
Terapi infusi dalam situasi klinikal terpilih
Kejutan hipovolemik (hemorrhagic, traumatik).
Terapi infusi adalah rawatan utama untuk kejutan hipovolemik. Semua langkah lain (imobilisasi, anestesia, terapi khusus) adalah kepentingan sekunder dan dijalankan hanya dengan latar belakang infusi yang mencukupi. Kesilapan biasa adalah untuk menetapkan ubat sakit untuk kejutan tanpa sokongan hemodinamik melalui infusi, yang sering membawa kepada keruntuhan bencana yang terakhir.
Untuk orientasi dalam hal volum dan kadar infusi dalam kejutan hipovolemik, saya amat kagum dengan skema American College of Surgeons, di mana pengiraan volum IT adalah berdasarkan defisit BCC. Selaras dengan skema ini, empat kelas hipovolemia dibezakan:
Kehilangan darah kurang daripada 10% daripada BCC (kurang daripada 500 ml) tidak memerlukan rawatan, ia adalah asimtomatik.
Klinik. Kelas pertama - klinik mungkin tidak hadir, atau terdapat takikardia ortostatik. Terdapat kekurangan cecair dalam sektor interstisial.
Gred 2 - hipotensi ortostatik, kebimbangan, sedikit kelesuan.
Kelas ke-3 - hipotensi arteri dalam kedudukan mendatar, oliguria, menakjubkan.
Gred 4 - tekanan darah rendah yang teruk, anuria, pingsan dan koma.
Sentiasa ingat selain itu isipadu kehilangan darah adalah sangat penting kelajuan terakhir. Kehilangan darah kilat sebanyak 50% daripada BCC boleh menyebabkan kematian serta-merta pesakit akibat perkembangan sindrom "jantung kosong". Pada masa yang sama, kehilangan darah yang agak banyak, dilanjutkan dari masa ke masa, sering diterima oleh pesakit dengan cukup baik.
Defisit BCC dikira secara kasar mengikut jadual di atas.
Isipadunya diisi semula dengan sediaan kristaloid dan koloid. Apabila mengimbangi kekurangan BCC dengan persediaan kristaloid, jumlahnya harus 3-4 kali lebih tinggi daripada anggaran defisit BCC. Apabila menggunakan koloid, isipadunya hendaklah sama dengan dua pertiga atau keseluruhan kekurangan BCC. Dalam amalan, penggunaan gabungan penyediaan koloid dan kristaloid dalam nisbah 1: 1, 1: 2, 1: 3 digunakan.
Skim indikatif pembayaran balik bergantung pada kelas hipovolemia dan kekurangan BCC dibentangkan dalam jadual.
Nota kepada meja. Adalah jelas bahawa tidak ada keperluan untuk membincangkan sebarang pampasan penuh untuk kehilangan darah 3 dan 4 kelas pada DHE jika tiada produk darah, namun, tugas kakitangan ambulans adalah untuk menstabilkan pesakit sebanyak mungkin. dengan penyelesaian yang ada.
Terapi infusi volum rendah
telah meluas sejak beberapa tahun kebelakangan ini tepatnya di kalangan pekerja dalam perkhidmatan perubatan bencana. Dan ini boleh difahami, kerana jumlah dan kelajuan pembayaran balik yang selalu menjadi isu bermasalah bagi pekerja di peringkat pra-hospital. Intipati terapi infusi volum rendah adalah penggunaan larutan natrium klorida hipertonik, yang, dengan peningkatan mendadak dalam osmolariti plasma, menarik air ke dalam katil vaskular, dengan itu membantu untuk membeli masa. Penggunaan larutan natrium klorida hipertonik dalam kejutan hipovolemik, dalam eksperimen dan di klinik, telah menunjukkan kelebihannya yang tidak diragukan.
Pada masa yang sama, penyelesaian koloid heterogen digunakan (larutan dextran-60-70 10% atau kanji hidroksietil), yang meningkatkan tekanan onkotik plasma dan dengan itu mempunyai kesan hemodinamik. Penggunaan serentak larutan hipertonik natrium klorida dan koloid menunjukkan dirinya dalam kesan gabungan yang dikaitkan dengan peningkatan dalam osmolariti plasma dan tekanan onkotik. Tujuan penggunaan koloid dalam kombinasi ini adalah untuk mengekalkan jumlah pampasan intravaskular untuk masa yang lama.
Kesan utama diperhatikan dengan pengenalan larutan natrium klorida hipertonik dengan HN:
dengan cepat meningkatkan tekanan darah dan output jantung;
meningkatkan perfusi tisu yang berkesan;
mengurangkan risiko kegagalan pelbagai organ yang tertangguh.
Pada masa yang sama, seseorang tidak sepatutnya melupakan bahaya menggunakan larutan garam. Potensi bahaya penggunaannya termasuk perkembangan keadaan hiperosmolar, kesan inotropik negatif (disebabkan oleh penyerapan cepat), peningkatan kehilangan darah sekiranya pendarahan yang tidak dapat dihentikan.
Perbezaan utama kaedah ini ialah "prinsip volum rendah", i.e. jumlah isipadu penggantian cecair kehilangan darah hendaklah berkali-kali lebih kecil daripada semasa menggunakan larutan kristaloid isotonik.
Teknik infusi volum rendah:
jumlah isipadu larutan natrium klorida hipertonik yang disuntik hendaklah 4 ml / kg berat badan, i.e. dari 100 hingga 400 ml;
penyelesaian ditadbir dalam bolus pecahan 50 ml dengan gangguan pendek (10-20 minit);
pengenalan larutan garam digabungkan dengan larutan 10% dextran-60-70, atau dengan persediaan HES;
pengenalan penyelesaian dihentikan dengan normalisasi tekanan darah, hemodinamik yang stabil dan tanda-tanda lain ketiadaan kejutan.
Kriteria untuk keberkesanan terapi infusi dalam kejutan hipovolemik:
- Meningkatkan dan menstabilkan tekanan darah sistolik melebihi 100 mm Hg. Seni.
- Penurunan kadar denyutan jantung di bawah 100 denyutan / min.
- Pemulihan kesedaran (tanda perfusi serebrum yang mencukupi).
- Memperbaiki peredaran mikro (warna dan suhu kulit).
Sekiranya pesakit dengan kejutan hipovolemik mempunyai kekurangan miokardium (tanda-tanda yang mungkin kelihatan sesak nafas, rales lembap di bahagian bawah paru-paru terhadap latar belakang infusi besar-besaran), ia memerlukan penambahan sokongan inotropik (dopamin). Saya terutamanya ingin menekankan bahawa pengenalan ubat inotropik dan vasaktif dijalankan hanya selepas sekurang-kurangnya sebahagian daripada pembayaran balik BCC.
Dehidrasi pelbagai asal usul. Selalunya, seseorang terpaksa berhadapan dengan dehidrasi isotonik (kehilangan air dan garam dalam jumlah yang sama) dengan jangkitan usus, muntah yang tidak dapat dihalang, cirit-birit, dan demam. Mereka biasanya tidak memerlukan infusi yang cepat dan volum tinggi. Untuk mengimbangi kekurangan cecair, larutan kristaloid biasanya digunakan pada dos awal 10 ml / kg berat badan pesakit. Persediaan koloid dalam kombinasi dengan kristaloid hanya digunakan dengan tanda-tanda kejutan dehidrasi yang jelas (hipotensi yang ketara, takikardia, kesedaran terjejas).
Kejutan anaphylactic memerlukan penyerapan cepat persediaan kristaloid dalam kombinasi dengan penggunaan epinefrin. Biasanya 2500-4000 ml larutan natrium klorida isotonik dituangkan. Dalam kombinasi dengan pemberhentian kebocoran kapilari, yang mendorong adrenalin, terapi infusi membantu mengisi katil vaskular dan menstabilkan hemodinamik.
Terbakar. Kebakaran meluas yang teruk disertai dengan hipovolemia teruk yang dikaitkan dengan kebocoran cecair dari salur ke dalam interstitium disebabkan peningkatan umum dalam kebolehtelapan kapilari, penyejatan air dari permukaan terbakar, dan pengagihan semula cecair ke kawasan yang rosak. IT yang tidak mencukupi adalah salah satu punca kematian yang paling biasa pada pesakit melecur. Infusi harus bermula pada peringkat prahospital dan diteruskan dalam persekitaran hospital. Pada hari pertama, hanya larutan kristaloid yang digunakan untuk infusi, kerana, disebabkan oleh peningkatan kebocoran tiang, penggunaan koloid membawa kepada kemasukan mereka ke interstitium dengan perkembangan edema yang ketara. Berhati-hati harus diperhatikan apabila memperkenalkan larutan kristaloid poliionik yang mengandungi kalium - kandungannya dalam plasma pesakit terbakar meningkat, terutamanya jika tiada diuresis yang mencukupi, yang boleh membawa kepada hiperkalemia dengan cepat. Untuk mengira isipadu infusi untuk luka bakar, formula Parkland pada masa ini diterima umum:
Vinfusion = 4 x MT x% terbakar
di mana MT ialah berat badan pesakit.
Jumlahnya dikira pada hari pertama, dan separuh daripadanya mesti diselitkan dalam enam jam pertama. Selaras dengan ini, program infusi dibina pada peringkat prahospital.
Contoh pengiraan: pesakit dengan berat 70 kg, kawasan melecur 25% daripada permukaan badan. Pengiraan: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Separuh daripada jumlah ini perlu dituangkan dalam 6 jam - 3500 ml. Oleh itu, pada jam pertama, pesakit perlu memasukkan 600 ml bulat.
Anestesia dan langkah-langkah lain untuk pesakit terbakar hanya dijalankan selepas permulaan terapi infusi.
Kecederaan otak trauma. Sekiranya tiada hipovolemia, infusi untuk TBI hanya dihadkan oleh keperluan cecair harian pesakit. Penyelesaian permulaan yang optimum untuk pelaksanaannya ialah larutan natrium klorida isotonik. Infusi dimulakan perlahan-lahan, memfokuskan pada parameter hemodinamik dan status neurologi pesakit. Pengenalan cecair secara paksa boleh menyebabkan peningkatan edema serebrum dengan semua akibat yang berikutnya; pada masa yang sama, hemodinamik yang tidak stabil pada pesakit dengan TBI tidak kurang berbahaya dalam hal ini. Tekanan darah sistolik harus dikekalkan dalam lingkungan 120-150 mm Hg. Art., sambil mengelakkan kelebihan air dan menggunakan ubat vasopressor jika perlu.
Pesakit dengan patologi jantung biasanya pemuatan volum yang sangat tidak boleh diterima (jika mereka tidak mempunyai hipovolemia awal). Pengecualian dalam kardiologi yang memerlukan terapi cecair aktif ialah infarksi miokardium ventrikel kanan. Dalam kes ini, hanya dengan infusi sahaja output jantung yang mencukupi dapat dikekalkan. Dalam semua kes lain, pengenalan cecair kepada pesakit dengan patologi jantung haruslah terhad yang mungkin. Semua ubat yang memerlukan infusi (nitrogliserin, dopamin, dll.) dicairkan dalam jumlah minimum pelarut. Terapi infusi untuk pesakit sedemikian dijalankan dengan sangat berhati-hati, memberi tumpuan kepada keadaan umum, parameter hemodinamik, dan gambaran auskultasi dalam paru-paru.
Koma ketoasidotik dan hiperosmolar dalam diabetes mellitus. Terapi infusi dalam keadaan ini di peringkat prahospital adalah terhad kepada penyerapan larutan natrium klorida isotonik pada kadar 15-20 ml / min, dan infusi diteruskan semasa pengangkutan. Jumlah isipadu infusi hendaklah 500-1000 ml pada orang dewasa dan 10 ml / kg pada kanak-kanak. Anda tidak boleh memasukkan soda, larutan yang mengandungi kalium dan insulin.
Kesilapan biasa dalam terapi cecair
- Jumlah dan kadar infusi yang tidak mencukupi. Ia sering dijumpai semasa terapi kejutan hipovolemik. Membawa kepada ketidakberkesanan infusi, ketidakstabilan lanjut hemodinamik dan keterukan pelbagai disfungsi organ. Sentiasa masukkan seberapa banyak kateter yang diperlukan untuk infusi yang mencukupi!
- Infusi yang terlalu kuat dan volumetrik. Sebelum memulakan IT, keadaan sistem kardiovaskular pesakit harus sentiasa dinilai untuk kehadiran kekurangan miokardium. Infusi berlebihan amat berbahaya pada kanak-kanak kecil, yang sentiasa lebih baik diisi daripada diisi berlebihan. Kelebihan volum membawa kepada peningkatan kegagalan ventrikel kiri sehingga perkembangan edema pulmonari. Jangan sekali-kali melupakan kata-kata mutiara yang terkenal tentang resusitasi bahawa lebih ramai orang mati lemas akibat terapi infusi daripada lemas di Selat Inggeris.
Kes klinikal. Pesakit M., 47 tahun, berada di ICU kerana kecederaan yang teruk. Pesakit menjalani pengudaraan mekanikal. Resuscitator yang bertugas, setelah menarik perhatian kepada CVP rendah (0 cm H2O) dan beberapa hipotensi (BP 100/60 mm Hg), memutuskan untuk meningkatkan jumlah terapi infusi, walaupun pada hakikatnya diuresis pesakit cukup mencukupi .. . Doktor memasukkan 2000 ml larutan kristaloid dalam 1 jam, tetapi, setelah menerima hanya sedikit peningkatan dalam CVP (lajur air 2 cm), menuangkan 2000 ml kristaloid lagi dalam satu jam berikutnya. Keadaan pesakit merosot secara mendadak, gambar kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema pulmonari berikutnya berkembang. Edema pulmonari telah ditangkap, pesakit dikeluarkan dari pengudaraan mekanikal sehari kemudian, perjalanan selanjutnya penyakit itu tidak lancar, dengan pemulihan.
Kesilapan doktor memfokuskan pada satu penunjuk - CVP dan mengabaikan tanda-tanda lain perfusi tisu yang mencukupi, yang membawa kepada preskripsi infusi yang tidak wajar sepenuhnya.
- Penolakan sokongan inotropik apabila pesakit mengalami tanda-tanda kegagalan jantung semasa terapi infusi besar-besaran juga membawa kepada perkembangan kegagalan ventrikel kiri akut.
- Penggunaan inotropik sebelum sekurang-kurangnya penambahan separa BCC membawa kepada keterukan pemusatan peredaran darah, kemerosotan aliran darah organ dan perkembangan kegagalan berbilang organ. Pertama sekali, hati dan buah pinggang terjejas.
- Pelantikan penyelesaian glukosa untuk tujuan infusi membawa kepada perkembangan edema intraselular dan kesan hemodinamik infusi yang tidak mencukupi, kerana penyelesaian glukosa dengan cepat meninggalkan katil vaskular.
- Pelantikan penyelesaian koloid untuk sindrom dehidrasi (jika tiada kejutan) membawa kepada keterukan lagi dehidrasi sektor interstisial.
- Pelantikan beberapa koloid dalam menambah BCC dalam kejutan hipovolemik juga membawa kepada dehidrasi ruang interstisial.
Sebagai kesimpulan, saya ingin menekankan bahawa terapi infusi adalah senjata yang kuat di tangan pakar dengan aplikasi yang cekap dan tepat pada masanya dan sering menentukan hasil selanjutnya dari perjalanan penyakit. Oleh itu, penolakan pada peringkat prahospital dalam kes-kes di mana ia perlu kelihatan sama sekali tidak wajar dan jenayah. Jangan sekali-kali cuba menitis "dengan mata", ia boleh membawa kepada kedua-dua infusi di bawah dan berlebihan. Sentiasa menilai dan menganalisis keadaan pesakit semasa terapi cecair.
A.A. Shvets (Graf)
Memuatkan...