Kegagalan buah pinggang kronik - rawatan. Rawatan hipertensi dalam kegagalan buah pinggang kronik perencat APF dalam penyakit buah pinggang kronik

Pada tahun 2005, Kongres II Nefrologists Ukraine meluluskan istilah "penyakit buah pinggang kronik" (CKD) untuk pesakit dewasa dan "penyakit buah pinggang kronik" untuk kanak-kanak. Istilah ini adalah kolektif dan serupa dengan konsep penyakit arteri koronari (CHD) dan penyakit paru-paru tidak spesifik kronik.

D.D. Ivanov, Jabatan Nefrologi, Akademi Pendidikan Lepasan Ijazah Kebangsaan yang dinamakan sempena P.L. Shupika

Kesesuaian pengenalan mereka dalam nefrologi adalah disebabkan oleh keperluan untuk menunjukkan perjalanan penyakit buah pinggang yang progresif yang berlangsung lebih dari 3 bulan atau pada mulanya disertai dengan penurunan fungsi buah pinggang.

Peringkat CKD mengikut kadar penapisan glomerular (GFR), dikira berdasarkan penentuan tahap kreatinin darah, dibentangkan dalam Jadual 1. Perlu diingatkan bahawa formula untuk mengira GFR (CG, MDRD) tidak termasuk kemungkinan mengesan hiperfiltrasi, yang diperhatikan pada peringkat awal disfungsi buah pinggang dan dianggap sebagai pampasan berfungsi. Sebagai contoh, penurasan hiper adalah ciri peringkat pertama nefropati diabetik dan didiagnosis dengan scintigraphy buah pinggang atau ujian tradisional Robert-Tareev.

Peningkatan tahunan dalam bilangan pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik dialisis (CRF) - CKD peringkat ke-5. adalah kira-kira 100 orang bagi setiap 1 juta penduduk (60-150). Pada masa yang sama, terdapat kira-kira 100 kali lebih ramai pesakit dengan semua darjah CKD. Sebagai contoh, terdapat data tentang kelaziman CKD di UK daripada kajian NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerised Assessment) (Jadual 2).

Jika CKD disyaki, garis panduan NKF KDOQI mengesyorkan:

  1. tentukan tahap kreatinin darah untuk pengiraan GFR seterusnya;
  2. menganalisis air kencing untuk albuminuria.

Cadangan ini adalah berdasarkan fakta bahawa selalunya CKD disertai dengan penurunan GFR dan kehadiran mikroalbuminuria. Menurut hasil kajian NHANES III (Tinjauan Pemeriksaan Kesihatan dan Pemakanan Kebangsaan), 20% penghidap diabetes dan 43% pesakit hipertensi tanpa proteinuria mempunyai GFR kurang daripada 30 ml / min. 20% pesakit diabetes dan 14.2% individu hipertensi bukan diabetes mempunyai GFR kurang daripada 60 ml / min, dan bilangan pesakit tersebut meningkat dengan usia. Keputusan kajian menunjukkan bahawa prevalens sebenar CKD adalah lebih tinggi dengan ketara. Dalam kes ini, petunjuk untuk merujuk pesakit kepada pakar nefrologi ialah tahap kreatinin 133-177 mmol / l (atau GFR kurang daripada 60 ml / min).

Untuk menentukan peringkat CKD, adalah disyorkan untuk menggunakan derivatif tahap kreatinin darah, iaitu GFR yang dikira. Penggunaan GFR dan bukannya kreatinin serum mempunyai beberapa sebab. Hubungan antara kepekatan kreatinin dan GFR adalah tidak linear; oleh itu, pada peringkat awal CKD, dengan tahap kreatinin serum yang hampir sama, nilai GFR boleh berbeza hampir dua kali ganda (angka). Dalam hal ini, GFR harus dianggap sebagai penunjuk yang lebih sensitif tentang keadaan fungsi buah pinggang.

Dalam nefrologi, beberapa prinsip telah dirumuskan yang dipatuhi dalam rawatan pesakit CKD:

  1. Mencapai tekanan darah sasaran<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
  2. Tiada tahap sasaran proteinuria, ia sepatutnya minimum atau tiada. Tempoh untuk mengurangkan separuh proteinuria tidak boleh melebihi 6 bulan (J. Redon, 2006).
  3. Pencapaian tahap tekanan darah sasaran dan penghapusan proteinuria adalah tugas bebas dan melibatkan penggunaan semua ubat antihipertensi yang mungkin mengikut urutan tertentu.
  4. Ubat pilihan (biasanya dalam kombinasi) dalam urutan berikut: perencat enzim penukar angiotensin (ACE), sartans, diuretik / moxonidine, penyekat saluran kalsium selektif, penyekat β terpilih. Antara penyekat kalsium, keutamaan diberikan kepada diltazem (verapamil), felodipine, lecandipine, antara penyekat β - nevibolol, carvedilol, bisoprolol dan metoprolol succinate.

Terdapat tiga kemungkinan hasil untuk rawatan CKD:

  1. perkembangan terbalik CKD (jika eGFR> 60 ml / min);
  2. penstabilan CKD dengan pemanjangan ketara tempoh pra-dialisis;
  3. perkembangan berterusan CKD kepada CRF dialisis.

Pesakit dengan CKD Peringkat 1-4 mempunyai risiko 6-12 kali lebih besar untuk mati daripada hidup ke peringkat terminal. Dalam susulan lima tahun, 27,998 pesakit dengan gred 3 CKD. kematian berlaku dalam 24.3% pesakit. Pada masa yang sama, risiko kematian akibat kejadian kardiovaskular adalah lebih tinggi daripada kemungkinan perkembangan kepada kegagalan buah pinggang kronik terminal. Risiko mendapat kejadian kardiovaskular meningkat dengan penurunan GFR kurang daripada 90 ml / min.

Apakah punca utama kematian pesakit? Jawapan kepada soalan ini diperolehi dalam kajian HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Jadual 3, 4).

Dalam cadangan Persatuan Kardiologi Eropah (ESC) 2006, untuk mengesahkan diagnosis penyakit arteri koronari, pada mulanya dicadangkan untuk menggunakan kaedah bukan invasif sedemikian: senaman ECG, tekanan ECHO atau scintigraphy miokardium perfusi. Jelas sekali, kaedah ini boleh dilaksanakan untuk pesakit CKD untuk menilai risiko kejadian kardiovaskular.

Keperluan untuk mencegah perkembangan komplikasi daripada sistem kardiovaskular harus diambil kira apabila memilih ubat untuk terapi antihipertensi dan menghapuskan proteinuria (iaitu, melambatkan perkembangan CKD). Dalam hal ini, perencat ACE sebagai kumpulan pilihan utama mungkin disenaraikan dengan mengambil kira bukan sahaja kesan renoprotektif kelas mereka, tetapi juga perbezaan intrakelas berdasarkan asas bukti mengenai pencegahan kejadian kardiovaskular. Oleh itu, apabila menetapkan perencat ACE dengan fungsi buah pinggang yang dipelihara, adalah jelas bahawa keutamaan harus diberikan kepada ubat yang mempunyai asas bukti untuk mencegah kejadian kardiovaskular, dan apabila fungsi buah pinggang berkurangan, perencat ACE dengan sifat nefroprotektif.

Garis panduan NKF (2004) dan ESC (2004) mentakrifkan perencat ACE sebagai ubat pilihan untuk rawatan hipertensi dalam diabetes, nefropati diabetik, disfungsi ventrikel kiri, dan semua penyakit buah pinggang kronik. Pada masa yang sama, kesan kelas perencat ACE dalam mengurangkan tekanan darah (ESC, 2004; NKF, 2004) dan proteinuria (NKF, 2004) sebenarnya diiktiraf.

Pangkalan bukti untuk perencat ACE dalam CKD dibentangkan untuk ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). Bagi perencat ACE ini (kecuali benazepril), cadangan Persatuan Kardiologi Eropah menunjukkan dos awal dan sasaran untuk rawatan kegagalan jantung.

Pada pesakit dengan nefropati awal dalam diabetes mellitus jenis 1, asas bukti (tahap bukti 1A) ialah captopril, lisinopril, enalapril, perindopril dan ramipril. Dengan nefropati lewat diabetes mellitus jenis 1, hanya captopril mempunyai asas bukti. Pada nefropati diabetes awal yang dikaitkan dengan diabetes mellitus jenis 2, ramipril dan enalapril mengurangkan kejadian titik akhir gabungan - infarksi miokardium, strok, atau kematian kardiovaskular.

Untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular tanpa kegagalan jantung atau disfungsi ventrikel kiri (ESC, 2004), dan untuk angina pectoris yang stabil, penyakit arteri koronari asimtomatik atau disyaki (ACP, 2004; ESC, 2004), ramipril dan perindopril disyorkan. Yang terakhir menunjukkan keberkesanan yang baik pada orang tua (PREAMI). Walau bagaimanapun, perlu diingati tentang kemerosotan subklinikal fungsi buah pinggang, yang dikesan oleh GFR yang dikira, dalam kategori pesakit ini. Dalam hal ini, pelantikan perindopril memerlukan perundingan pakar nefrologi. Pada masa yang sama, gabungan perencat ACE dengan ubat-ubatan yang tidak tergolong dalam kumpulan nefroprotektif (amlodipine - ASCOT, atenolol / nitrendipine; GM London, 2001) membawa kepada penurunan risiko mengembangkan infarksi miokardium bukan maut, koronari maut. kejadian, kerosakan buah pinggang dan kematian.

Oleh itu, pelantikan perencat ACE dalam CKD adalah disebabkan oleh kesan ubat terhadap risiko kardiovaskular yang menentukan kemandirian pesakit. Kriteria praktikal untuk keberkesanan perencat ACE adalah normalisasi tekanan darah dan penghapusan proteinuria / albuminuria sebagai salah satu manifestasi disfungsi endothelial. Antara ubat dengan asas bukti, enalapril, ramipril dan perindopril boleh didapati di Ukraine. Kesemua mereka mempunyai laluan penghapusan buah pinggang yang kebanyakannya, yang jelas menentukan aktiviti perencatan tinggi mereka pada tisu angiotensin II (analogi dengan penyekat β tidak selektif) dan pada masa yang sama adalah bahagian lemah mereka dengan penurunan GFR yang progresif, memaksa pengurangan dos dengan kreatinin darah lebih daripada 221 mmol / l (ESC, 2004) atau beralih kepada perencat ACE dengan laluan perkumuhan ekstrarenal (monopril, kuadropril, moexipril). Penerusan terapi dengan perencat ACE pada dos terapeutik dalam kerosakan buah pinggang yang teruk juga mengurangkan risiko kardiovaskular dan proteinuria, tetapi disertai dengan peningkatan tahap kreatinin darah. Dalam hal ini, jika terdapat kecurigaan fungsi buah pinggang terjejas, adalah dinasihatkan untuk mengira kadar penapisan glomerular. Perencat ACE harus digunakan pada awal perkembangan CKD, yang menjadikannya boleh diterbalikkan dan mengurangkan kematian kardiovaskular.

Merumuskan perkara di atas, kita boleh membuat kesimpulan bahawa pilihan perencat ACE dalam penyakit buah pinggang kronik ditentukan oleh risiko kejadian kardiovaskular atau buah pinggang. Dengan fungsi buah pinggang yang utuh dan kehadiran hipertensi, kegagalan jantung dan penyakit arteri koronari, serta pada pesakit selepas infarksi, asas bukti membolehkan penggunaan ramipril dan perindopril untuk meningkatkan kelangsungan hidup pesakit. Dalam CKD yang disertai dengan risiko buah pinggang (penurunan GFR, diabetes), keutamaan harus diberikan kepada perencat ACE dengan dua laluan penyingkiran buah pinggang / hati. Walaupun kesannya berkurangan, ubat dengan laluan perkumuhan bukan buah pinggang (moexipril) adalah yang paling selamat. Menguatkan tindakan antihipertensi dan antiproteinurik dicapai dengan gabungan perencat ACE dan sartan.

kesusasteraan

  1. Ivanov D.D. Renal continuum: adakah mungkin untuk membalikkan perkembangan CKD? // Nefrologi. - 2006. - T. 10. - No 1. - S. 103-105.
  2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Toleransi jangka panjang perindopril pada pesakit hipertensi dengan fungsi buah pinggang terjejas. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Suppl 7): 40-44.
  3. Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. et al. Kesan pengecilan kekakuan aorta terhadap kelangsungan hidup pesakit dalam kegagalan buah pinggang peringkat akhir. Edaran 2001; 103: 987-992.
  4. Garis panduan mengenai pengurusan angina pektoris stabil. Pasukan petugas Pengurusan Angina Pectoris Stabil Persatuan Kardiologi Eropah // ESC, 2006 .-- 63 p.
  5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP - Program pengurusan untuk Penyakit Ginjal Kronik // Dialisis @ Pemindahan, Mei, 2006. - P. 294-302.
  6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinuria, sasaran untuk renoprotection pada pesakit dengan nefropati diabetes jenis 2: pelajaran daripada RENAAL. Int Buah Pinggang 2004; 65: 2309-2320.
  7. Ruilope L., Segura J. Penurunan tekanan darah atau pemilihan agen antihipertensi: yang manakah lebih penting? Pemindahan Dail Nephrol 2006; 21 (4): 843-846.
  8. Shlipak M. Nefropati diabetes. Bukti Klinikal Ringkas oleh Kumpulan Penerbitan BMJ. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
  9. Snyder S., Pendergraph B. Pengesanan dan Penilaian Penyakit Buah Pinggang Kronik. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
  10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Kadar penapisan glomerular dalam populasi yang kelihatan sihat dan kaitannya dengan kematian kardiovaskular selama 10 tahun. Eur Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
  11. www.aakp.org (Persatuan Pesakit Buah Pinggang Amerika).
  12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Yayasan Buah Pinggang Kebangsaan).
  13. www.InfoPOEMs.com.
  14. www.nephrology.kiev.ua (tapak nefrologi Ukraine pertama).
  15. www.niddk.nih.gov (Institut Kebangsaan Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit Buah Pinggang).

Kegagalan buah pinggang kronik (CRF) sering membawa kepada perkembangan bentuk yang teruk pada pesakit hipertensi arteri memerlukan rawatan khas.

Tidak seperti hipertensi penting malignan, ia lebih kecil kemungkinannya membawa kepada nefrosklerosis dan kegagalan buah pinggang kronik, bagaimanapun, hipertensi buah pinggang, kekerapannya meningkat dengan penurunan fungsi buah pinggang, adalah salah satu faktor yang menentukan bukan sahaja perkembangan kegagalan buah pinggang kronik, tetapi juga kematian. Dalam 90% pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, hipertensi dikaitkan dengan overhidrasi akibat kelewatan dalam perkumuhan natrium dan cecair.

Diuretik untuk kegagalan buah pinggang kronik

Penghapusan natrium dan cecair yang berlebihan dari badan dicapai dengan menetapkan saluretik, yang paling berkesan adalah furosemide (lasix), asid etacrynic (uregit), bufenox (analog domestik bumetanide). Dengan kegagalan buah pinggang kronik, dos furosemide meningkat kepada 160-240 mg / hari, uregita - sehingga 100 mg / hari, bufenox - sehingga 4 mg / hari. Ubat-ubatan ini sedikit meningkatkan CF dan dengan ketara meningkatkan perkumuhan kalium.

Diuretik biasanya ditetapkan dalam tablet, untuk edema pulmonari dan keadaan mendesak lain - secara intravena. Perlu diingat bahawa dalam dos yang tinggi, furosemide dan asid etacrynic boleh mengurangkan pendengaran, meningkatkan kesan toksik seporin, bufenox mampu menyebabkan sakit otot dan kekakuan.

Dalam kegagalan buah pinggang kronik, spironolactone (veroshpiron), triamterene, amilorida dan ubat lain yang menggalakkan pengekalan kalium digunakan dengan berhati-hati. Minoxidil menyebabkan hiperaldosteronisme sekunder dengan pengekalan air dan natrium, jadi dinasihatkan untuk menggabungkannya dengan penyekat ß dan diuretik.

Dengan kegagalan buah pinggang kronik yang teruk dalam keadaan peningkatan beban penapisan pada nefron yang berfungsi disebabkan oleh pengangkutan asid organik yang kompetitif, aliran diuretik ke dalam ruang luminal tubulus terganggu, di mana mereka, dengan mengikat kepada pembawa yang sepadan. , menghalang penyerapan semula natrium.

Dengan meningkatkan kepekatan luminal ubat, contohnya diuretik gelung, dengan meningkatkan dos atau dengan pentadbiran intravena berterusan ubat yang terakhir, adalah mungkin pada tahap tertentu untuk meningkatkan kesan diuretik furosemide (lasix), bufenox, tosemide dan ubat lain. daripada kelas ini.

Thiazides, tapak tindakannya adalah tubulus distal kortikal, dengan fungsi buah pinggang yang normal, mempunyai kesan natrium dan diuretik yang sederhana (di tempat tindakannya dalam nefron, hanya 5% daripada natrium yang ditapis diserap semula), dengan CF kurang daripada 20 ml / min, mereka menjadi sedikit atau tidak berkesan sepenuhnya.

Pada kadar penapisan glomerular 100 ml / min, 144 liter darah melalui buah pinggang setiap hari dan 200 meq Na (1%) dikeluarkan. Pada pesakit dengan penapisan glomerular 10 ml / min melalui buah pinggang, 14.4 l / hari darah diserap dan, untuk menghapuskan 200 meq Na, pecahan yang dikumuhkan mestilah 10%. Untuk menggandakan perkumuhan Na, perkumuhan pecahannya pada orang yang sihat harus meningkat sebanyak 1%, dan pada pesakit sebanyak ~ 10%. Thiazides, walaupun dalam dos yang tinggi, tidak dapat memberikan perencatan yang jelas terhadap penyerapan semula Na.

Dalam hipertensi arteri refraktori yang teruk pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, aktiviti renin dan tahap aldosteron plasma meningkat.

Penyekat reseptor ß-adrenergik dalam kegagalan buah pinggang kronik

Penyekat reseptor ß-adrenergik ≈ propranolol (anaprilin, obzidan, inderal), oxyprenolol (trazikor), dll. ≈ boleh mengurangkan rembesan renin. Oleh kerana kegagalan buah pinggang kronik tidak menjejaskan farmakokinetik ß-blocker, ia boleh digunakan dalam dos yang tinggi (360-480 mg / hari). Penyekat reseptor α- dan β-adrenergik labetolol pada dos 600-1000 mg / hari juga mengurangkan aktiviti renin plasma dengan ketara. Dalam hipertensi dan kegagalan jantung, penyekat ß harus ditetapkan dengan berhati-hati, menggabungkannya dengan glikosida jantung.

Penyekat saluran kalsium untuk kegagalan buah pinggang kronik

Penyekat saluran kalsium (verapamil, nifedipine, diltiazem) kini semakin digunakan untuk merawat hipertensi buah pinggang pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik. Mereka, sebagai peraturan, tidak mempunyai kesan negatif pada hemodinamik buah pinggang, dan dalam beberapa kes mereka dapat sedikit meningkatkan CF disebabkan oleh penurunan rintangan saluran preglomerular.

Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, perkumuhan nifedipine (corinfar) melambatkan berkadaran dengan penurunan pelepasan kreatinin, dan kesan hipotensi meningkat. Farmakokinetik dan kesan hipotensi verapamil pada pesakit dengan pelbagai tahap fungsi buah pinggang terjejas dan individu yang sihat secara praktikalnya sama dan tidak berubah semasa hemodialisis.

Dengan uremia, farmakokinetik mibefradil, yang merupakan penyekat saluran kalsium kelas baru, tidak berubah. Sebagai derivatif tetralol, ubat ini mempunyai 80% bioavailabiliti selepas pentadbiran oral dan separuh hayat 22 jam secara purata, yang membolehkan ia diambil sekali sehari. Mibefradil dimetabolismekan terutamanya di dalam hati, dan dalam serum ia terikat 99.5% kepada protein plasma (terutamanya berasid α1-glikoprotein), oleh itu penyingkirannya semasa hemodialisis adalah tidak penting.

Perencat enzim penukar angiotensin

Kebanyakan perencat ACE (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril) disingkirkan dari badan oleh buah pinggang, yang mesti diambil kira apabila menetapkannya kepada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang kronik. Fozinopril, ramipril, temocapril, dan lain-lain dikumuhkan tidak berubah dan dalam bentuk metabolit bukan sahaja dalam air kencing, tetapi juga dalam hempedu, dan dalam kegagalan buah pinggang kronik laluan penghapusan hepatik mereka dipertingkatkan secara pampasan. Untuk ubat-ubatan tersebut, pengurangan dos tidak diperlukan apabila menetapkan kepada pesakit walaupun dengan fungsi buah pinggang terjejas teruk, walaupun kekerapan tindak balas buruk mungkin sedikit meningkat. Yang paling serius adalah hiperkalemia (hyperreninemic hypoaldosteronism) dan kemerosotan fungsi buah pinggang, yang terutamanya mengancam pesakit dengan hipertensi renovaskular (lebih kerap dengan stenosis arteri renal dua hala) dan penerima pemindahan buah pinggang dengan perkembangan stenosis arteri buah pinggang yang dipindahkan.

Z. Wu dan H. Vao (1998) mendapati bahawa ACE inhibitor benazepril pada dos 10-20 mg / hari, bersama-sama dengan penurunan tekanan darah, juga mengurangkan rintangan insulin dan intoleransi glukosa pada pesakit dengan uremia praterminal.

Kebanyakan perencat ACE, mengurangkan kepekatan AN II dalam peredaran, tidak dapat menyekat pembentukan AN II pada tahap tisu, kerana sehingga 80% AN II terbentuk di dalam jantung tanpa penyertaan ACE di bawah tindakan proteinase serine. (chymase), dan 70% AN II dijana dalam dinding arteri di bawah pengaruh enzim seperti chymase CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - generating enzyme).

Adalah mungkin untuk melemahkan pengaktifan sistem renin-angiotensin yang tidak diingini, termasuk pada tahap tisu, dengan menyekat reseptor khusus (AT1) yang menjadi pengantara tindakan AN II.

Penyekat peptida AT1 pertama yang disintesis ialah saralazine, yang menyebabkan penurunan tekanan darah yang berterusan pada tikus dengan satu arteri buah pinggang terjepit dan pada manusia apabila diberikan secara intravena pada dos 0.1 hingga 10 mg / kg.

Pada tahun 1982, keupayaan derivatif imidazole untuk menyekat beberapa kesan AN II telah didedahkan, yang berfungsi sebagai asas untuk pembangunan seterusnya dan penggunaan klinikal penyekat AT1 bukan peptida. Losartan adalah salah satu ubat pertama dalam kumpulan ini yang mempunyai kesan antihipertensi apabila diambil secara lisan. Selepas itu, dia dan ubat-ubatan yang serupa, seperti perencat ACE, mula digunakan secara meluas bukan sahaja untuk hipertensi arteri, tetapi juga untuk kegagalan jantung, untuk mencegah perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dan mengurangkan proteinuria. Dalam eksperimen, penyekat AT1 meningkatkan fungsi miokardium dalam hipertrofi, lesi virus, dll.

Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik, hampir tidak perlu mengurangkan dos penyekat AT1 dan kesan sampingan (batuk, angioedema, dll.) yang merupakan ciri perencat ACE jarang berlaku.

Pada masa ini, terapi ubat untuk hipertensi arteri adalah sangat berkesan yang membolehkan, dalam kombinasi dengan kaedah bukan ubat (ultrafiltrasi, hemodiafiltrasi), untuk meninggalkan yang baru-baru ini diamalkan pada pesakit yang diambil untuk hemodialisis, binfrektomi atau embolisasi arteri buah pinggang.

    Melegakan krisis hipertensi

    Untuk melegakan krisis hipertensi dengan kegagalan buah pinggang kronik yang teruk, sebagai tambahan kepada penyekat ganglion tradisional, simpatolitik, dsb., antagonis kalsium parenteral verapamil (isoptin) dan vasodilator periferal: diazoksida dan natrium nitroprusside boleh digunakan. Kesan antihipertensi ubat ini berlaku dalam beberapa minit selepas pentadbiran, tetapi tidak bertahan lama. Isoptin disuntik secara intravena dalam aliran pada dos 5-10 mg, kesannya boleh dipanjangkan dengan titisan kepada jumlah dos 30-40 mg. Natrium nitroprusside vasodilator yang paling kuat hanya ditetapkan secara intravena (50 mg dalam 250 ml larutan glukosa 5%) selama 6-9 jam dengan pemantauan berterusan tekanan darah dan peraturan kadar pentadbiran. Diazoxide (hyperstat, eidemin) 300 mg disuntik secara intravena selama 15 saat, kesan hipotensi berlangsung sehingga 6-12 jam metabolit ≈ tiosianat, dan diazoksida boleh mengurangkan, walaupun secara terbalik, aliran darah buah pinggang dan CF).

    Selalunya, pelepasan cepat krisis hipertensi diperhatikan dengan pentadbiran sublingual 5-10 mg nifedipine atau 12.5-25 mg captopril.

    CRF dan kegagalan jantung

    Hipertensi jangka panjang dalam kombinasi dengan mabuk uremik, hiperhidrasi, asidosis, anemia, elektrolit dan perubahan lain adalah punca kerosakan otot jantung, yang membawa kepada kegagalan jantung, di mana glikosida jantung ditunjukkan. Apabila menetapkan glikosida jantung, perlu mengambil kira laluan dan kadar perkumuhannya dari badan dan kandungan kalium dalam plasma. Strofantin dikumuhkan terutamanya oleh buah pinggang, oleh itu, dengan kegagalan buah pinggang kronik yang teruk, separuh hayatnya meningkat lebih daripada 2 kali ganda, dan dos harus dikurangkan kepada 50-75% daripada biasa. Dos harian digoxin untuk kegagalan buah pinggang kronik tidak boleh melebihi 50-60% daripada normal, i.e. tidak lebih daripada 0.5 mg / hari, lebih kerap 0.125 mg / hari. Digitoxin terutamanya dimetabolismekan di hati, separuh hayatnya dalam kegagalan buah pinggang kronik hampir sama seperti biasa, bagaimanapun, disebabkan oleh perubahan sensitiviti miokardium kepada glikosida, disyorkan untuk menetapkan 60-80% daripada dos biasa (0.15). mg / hari).

    Walau bagaimanapun, pelanggaran fungsi sistolik jantung jarang diperhatikan dengan kegagalan buah pinggang kronik yang sederhana. Disfungsi diastolik diperbetulkan dengan pelantikan perencat ACE, penyekat reseptor AT1, nitrat.

    Steroid anabolik - methandrostenolone (nerobol) 5 mg 1-2 kali sehari, retabolil, methyandrostenediol, bahan anabolik bukan steroid (potassium orotate), vitamin B, dsb.

    Asidosis dalam kegagalan buah pinggang kronik

    Asidosis biasanya tidak menyebabkan gejala klinikal yang teruk. Sebab utama pembetulannya adalah pencegahan perkembangan perubahan tulang dengan pengekalan berterusan ion hidrogen, serta hiperkalemia. Sekatan protein membantu dengan asidosis ringan. Untuk pembetulan asidosis teruk, natrium bikarbonat disyorkan pada 3-9 g / hari; dalam keadaan akut, pentadbiran intravena larutan natrium bikarbonat 4.2% (diberikan perlahan-lahan). Jumlahnya bergantung kepada kekurangan asas penampan (DBB).

    Dengan mengambil kira bahawa 1 ml larutan natrium bikarbonat 4.2% mengandungi 0.5 mmol bikarbonat, adalah mungkin untuk mengira isipadu larutan yang diperlukan untuk menambah RBS, bagaimanapun, pengenalan lebih daripada 150 ml larutan dalam 1 dos adalah tidak diingini kerana kepada bahaya kemurungan jantung dan perkembangan kegagalan jantung. Kalsium karbonat agak kurang berkesan (2 g 4-6 kali sehari). Mengambil dos kalsium karbonat yang besar boleh menyebabkan sembelit.

    Pembetulan asidosis segera diperlukan dengan peningkatan hiperkalemia, yang berkembang dengan oliguria atau pelantikan diuretik hemat kalium (verospiron, triamterene). Peningkatan kalium serum kepada 6 mmol / L biasanya tidak disertai dengan gejala klinikal. Dengan hiperkalemia yang teruk, adalah mungkin untuk mengembangkan kelumpuhan otot dan, yang sangat berbahaya, aritmia jantung, sehingga berhenti jantung sepenuhnya.

    Hiperkalemia dalam CRF

    Rawatan hiperkalemia akut yang mengancam nyawa bermula dengan penyerapan antagonis fisiologi kalium ≈ kalsium, yang diberikan secara intravena pada dos 2 g dalam bentuk larutan 10% kalsium glukonat setiap 2-3 jam. serum bikarbonat sehingga 15 mmol / l) dan zink-insulin kristal (15-30 U, setiap 3 jam dengan 2-5 g glukosa setiap unit insulin untuk mencegah hipoglikemia). Insulin meningkatkan aktiviti pam natrium-kalium sel dan pengambilan kalium ke dalam sel.

    Penyingkiran kalium dari badan dicapai dengan mengambil resin pertukaran ion pada 40-80 mg / hari, yang mengurangkan kepekatan kalium dalam serum sebanyak 0.5-1 mmol / L. Ubat ini sering digabungkan dengan sorbitol, yang menyebabkan cirit-birit. Pentadbiran resin disyorkan untuk pencegahan hiperkalemia dan kegagalan buah pinggang akut. Dengan hiperkalemia yang sukar dikawal, hemodialisis atau dialisis peritoneal dilakukan.

    Penggunaan antibiotik untuk kegagalan buah pinggang kronik

    Berhubung dengan potensi nefrotoksisiti banyak ubat, adalah penting untuk merawat pelbagai komplikasi berjangkit untuk uremia dengan betul. Untuk jangkitan bakteria tempatan, seperti radang paru-paru, adalah dinasihatkan untuk menetapkan penisilin dan cephalosporin, yang mempunyai ketoksikan yang rendah walaupun dengan pengumpulan ketara dalam plasma. Aminoglycosides, yang mempunyai "koridor keselamatan sempit" - jurang kecil antara dos terapeutik dan toksik, boleh menyebabkan kemerosotan fungsi buah pinggang, blok neuromuskular, dan neuritis saraf pendengaran. Penggunaannya adalah wajar dalam keadaan septik yang teruk. Kepekatan gentamicin, tobramycin dan ubat lain kumpulan ini dalam serum boleh dikurangkan kepada subterapeutik apabila digabungkan dengan carbenicillin atau heparin. Penghapusan tetracyclines pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik diperlahankan, yang memerlukan pengurangan yang sepadan dalam dos biasa sebanyak kira-kira 1/3. Perlu diingat bahawa ubat-ubatan dalam kumpulan ini boleh memburukkan azotemia dan meningkatkan asidosis.

    Begitu juga, adalah perlu untuk mengurangkan dos fluoroquinolones, walaupun sebahagiannya dimetabolismekan di hati.

    Dalam jangkitan saluran kencing, keutamaan juga diberikan kepada penisilin dan sefalosporin, yang dirembeskan oleh tubulus. Ini memastikan kepekatan yang mencukupi walaupun dengan penurunan CF. Ini terpakai sama kepada sulfonamida, termasuk tindakan yang berpanjangan. Adalah mustahil untuk mencapai kepekatan terapeutik aminoglikosida dalam saluran kencing dengan CF kurang daripada 10 ml / min.

    Catad_tema Diabetes mellitus jenis II - artikel

    Catad_tema Patologi buah pinggang - artikel

    Penggunaan spirapril perencat enzim penukar angiotensin dalam kegagalan buah pinggang kronik, hipertensi dan nefropati diabetik

    H. L. Elliot
    Fakulti Perubatan dan Terapi, Universiti Glasgow, Scotland

    Ringkasan

    Data daripada ujian klinikal semasa mengenai hipertensi (AT) dan cadangan masyarakat kebangsaan dan antarabangsa untuk rawatannya menunjukkan kepentingan pengawalan tekanan darah (BP) yang ketat. Ini, khususnya, digambarkan dengan baik oleh fakta bahawa dalam rawatan pesakit diabetes mellitus (DM) dengan peraturan tekanan darah yang ketat, hasil klinikal bertambah baik dengan penurunan dalam kekerapan komplikasi kardiovaskular yang membawa maut dan tidak mematikan.

    Ujian klinikal untuk rawatan hipertensi telah menunjukkan bahawa beberapa ubat antihipertensi berjaya mengurangkan tekanan darah, tetapi terdapat banyak maklumat bahawa rawatan optimum nefropati diabetik dan (mikro) albuminuria harus berdasarkan penggunaan perencat ACE. Walaupun perdebatan berterusan sama ada faedah merawat pesakit diabetes dan hipertensi dikaitkan dengan penurunan tekanan darah, secara meluas dipercayai bahawa perencatan sistem renin-angiotensin intrarenal memberikan kejayaan yang lebih besar daripada mencapai perubahan hemodinamik sahaja. Oleh itu, adalah mungkin untuk mengatasi hipertensi dan nefropati dalam diabetes dan lain-lain bentuk penyakit buah pinggang dengan bantuan perencat ACE.

    Tiada perbandingan langsung antara keduanya untuk pemilihan perencat ACE khusus untuk nefropati diabetik. Terdapat bukti bahawa spirapril sekurang-kurangnya berkesan seperti enalapril perencat ACE rujukan, tetapi dengan trend ke arah penurunan tekanan darah diastolik yang lebih ketara.

    Jelas sekali, pesakit dengan nefropati diabetik dan/atau kegagalan buah pinggang kronik mempunyai potensi risiko pengumpulan ubat jika perkumuhan dipastikan semata-mata melalui penapisan glomerular. Spirapril mempunyai kelebihan dalam hal ini. Data telah diterbitkan menunjukkan bahawa spirapril (at) tidak memberikan perubahan ketara dalam kepekatan akhir (24 jam selepas dos) ubat, walaupun dengan kegagalan buah pinggang lanjutan (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

    Kata kunci: Spirapril, kegagalan buah pinggang kronik, nefropati diabetik, hipertensi arteri, perencat enzim penukar angiotensin

    SPIRAPRIL ACE INHIBITOR DALAM KEGAGALAN RENAL KRONIK, HIPERTENSI DAN NEFROPATI DIABETIS

    H. L. Elliott

    Bukti daripada ujian hasil klinikal terkini dalam hipertensi arteri (AH) dan garis panduan rawatan daripada pihak berkuasa kebangsaan dan antarabangsa telah memberikan penekanan yang jelas pada kawalan tekanan darah (BP) "ketat". Ini telah digambarkan dengan baik dalam rawatan pesakit diabetes mellitus dan AH di mana kawalan BP "ketat" jelas meningkatkan hasil dengan mengurangkan bilangan kejadian kardiovaskular yang membawa maut dan tidak membawa maut. Walaupun ujian klinikal di AH telah mengenal pasti faedah melalui pengurangan BP dengan pelbagai ubat antihipertensi, terdapat sejumlah besar bukti yang menunjukkan bahawa rawatan optimum untuk nefropati diabetik dan mikroalbuminuria harus berdasarkan perencatan ACE. Adalah dipercayai secara meluas bahawa perencatan sistem renin angiotensin intra-renal membawa kepada faedah yang lebih besar daripada yang boleh dicapai dengan perubahan hemodinamik sahaja. Oleh itu, pengurusan AH dan nefropati dalam kedua-dua DM dan lain-lain bentuk penyakit buah pinggang berkisar pada pengurangan BP melalui rejimen rawatan berasaskan perencat ACE.

    Sekiranya terdapat kegagalan buah pinggang, mungkin bijak untuk memberikan ubat seperti spirapril yang mempunyai mekanisme penyingkiran bukan buah pinggang dan yang telah terbukti tidak mempunyai masalah pengumpulan atau meningkatkan kesan buruk.

    Kata kunci: spirapril, kegagalan buah pinggang kronik, nefropati diabetik, hipertensi, perencat ACE

    Hipertensi arteri (AH) ditemui dalam kira-kira 50% kes dengan penyakit buah pinggang parenkim, tanpa mengira diagnosis asas. Walau bagaimanapun, dari segi kuantitatif, diabetes mellitus (DM) adalah penyebab paling biasa disfungsi buah pinggang, dan kelaziman kedua-dua nefropati diabetik dan tekanan darah tinggi meningkat bergantung pada umur pesakit dan tempoh penyakit. Pada mana-mana tahap tekanan darah, pesakit diabetes lebih berisiko mendapat penyakit kardiovaskular, dan ini merupakan petunjuk jelas untuk terapi antihipertensi yang berkesan.

    Faedah menurunkan tekanan darah dalam hipertensi pada pesakit diabetes disokong oleh hasil beberapa kajian klinikal baru-baru ini, dan terdapat sejumlah besar bukti yang menyokong penggunaan rejimen rawatan antihipertensi berdasarkan penggunaan penukar angiotensin. perencat enzim (ACE).

    Dalam kajian mani oleh E. J. Lewis et al. Faedah rawatan pesakit diabetes jenis 1 berdasarkan penggunaan captopril telah disahkan berkaitan bukan sahaja penurunan kadar kemerosotan fungsi buah pinggang, tetapi juga penurunan ketara dalam kematian dan kelembapan dalam penampilan. keperluan untuk terapi penggantian buah pinggang menggunakan dialisis atau pemindahan (Jadual 1). Captopril juga telah digunakan dalam Kajian Prospektif Diabetes United Kingdom (UK-PDS), yang menyiasat faedah peraturan tekanan darah yang ketat dan kurang ketat dalam rawatan pesakit diabetes jenis 2. Berdasarkan data yang diperolehi pada captopril dan hasil kajian yang serupa mengenai perencat ACE yang lain, kebanyakan cadangan kebangsaan dan antarabangsa untuk rawatan hipertensi telah mengenal pasti perencat ACE sebagai ubat pilihan untuk pesakit yang berisiko tinggi mengalami morbiditi kardiovaskular dan kematian akibat gabungan itu. hipertensi dan diabetes.

    Jadual 1
    Keputusan rawatan dengan perencat ACE pada pesakit diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin (jenis 1) dengan nefropati diabetik

    Penyakit buah pinggang, peraturan tekanan darah dan pilihan terapi ubat antihipertensi

    Telah lama diketahui bahawa penurunan kadar penapisan glomerular pada pesakit dengan nefropati diabetik boleh diperlahankan dengan terapi antihipertensi yang berkesan dan menurunkan tekanan darah. Hasil daripada ujian klinikal mengenai penggunaan perencat ACE, kini diketahui secara meluas bahawa perencat ACE adalah penting untuk rawatan pesakit dengan gabungan hipertensi, diabetes mellitus dan nefropati diabetik atau penyakit buah pinggang. Walau bagaimanapun, dalam amalan klinikal rutin, beberapa tugas dan aspek tambahan timbul: a) pematuhan pesakit terhadap rawatan yang ditetapkan; b) peraturan ketat tekanan darah; c) mekanisme penyingkiran bukan buah pinggang; d) keselamatan dan mudah alih.

    Pematuhan pesakit dengan rawatan yang ditetapkan. Tidak kira sama ada pesakit menghidap kencing manis atau mempunyai keadaan perubatan lain, mereka sama-sama lemah dalam mematuhi terapi ubat yang ditetapkan. Atas sebab ini, perencat ACE yang boleh diambil sekali sehari mempunyai kelebihan yang jelas. Dengan pemikiran ini, dan walaupun ujian klinikal yang baik, captopril, dengan keperluan untuk memberikannya 2 atau 3 kali sehari, mungkin bukan ubat pilihan.

    Peraturan tekanan darah yang ketat. Jelas sekali, tanpa mengira kekerapan mengambil ubat, adalah perlu untuk mencapai peraturan tekanan darah yang boleh dipercayai sepanjang masa. Walaupun ini mungkin sering memerlukan gabungan ubat yang berbeza, rejimen harus berdasarkan perencat ACE yang mampu memberikan kesan antihipertensi yang berterusan dan berpanjangan. Berkenaan dengan kualiti peraturan tekanan darah, satu kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa spirapril sekurang-kurangnya sama berkesannya dengan enalapril dalam kedua-dua magnitud dan konsistensi kesan antihipertensinya.

    Mekanisme penyingkiran bukan buah pinggang. Pada pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas, penurunan pembersihan buah pinggang boleh menyebabkan pengumpulan berlebihan ubat (atau metabolit aktif), yang seterusnya boleh meningkatkan risiko kesan buruk dan kemungkinan mabuk dadah. Oleh itu, yang paling disukai ialah ubat yang disingkirkan sepenuhnya atau sebahagiannya melalui laluan bukan buah pinggang (iaitu, melalui hati).

    Keselamatan dan mudah alih. Jelas sekali, ubat diperlukan yang tidak dengan sendirinya menjejaskan fungsi buah pinggang. Di samping itu, pada pesakit yang mengalami gangguan fungsi buah pinggang, kejadian kesan sampingan atau penurunan toleransi dadah tidak sepatutnya meningkat.

    Penggunaan Spirapril pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang

    Spirapril adalah perencat ACE dengan dua laluan penyingkiran, dengan kira-kira 50% metabolisme hepatik dan 50% perkumuhan buah pinggang. Kesan kerosakan buah pinggang yang berbeza-beza keparahan pada farmakokinetik spirapril dikaji secara terperinci pada pesakit dengan pelepasan kreatinin dari 11 hingga 126 ml / min. Dalam kajian ini, 34 pesakit dibahagikan kepada 4 kumpulan mengikut pelepasan kreatinin: dalam kumpulan I, pelepasan kreatinin purata ialah 102 ml / min, dalam II, III, dan IV - 63, 32, dan 17 ml / min, masing-masing. Walaupun terdapat peningkatan ketara secara statistik dalam kepekatan maksimum (C max) dan kawasan di bawah keluk masa kepekatan plasma (AUC) selaras dengan penurunan kadar penapisan glomerular, adalah tidak mungkin untuk mencari peningkatan yang ketara dalam kepekatan minimum ubat dalam plasma (C min ) kedua-duanya selepas satu dos spirapril (6 mg) dan pada kepekatan plasma tetap selepas 4 minggu rawatan dengan spirapril apabila diambil sekali sehari, 6 mg. Oleh itu, tiada bukti pengumpulan ubat yang ketara walaupun pada pesakit dengan pelepasan kreatinin di bawah 20 ml / min.

    Ciri tambahan kajian farmakologi klinikal ini ialah bukti bahawa tahap perencatan ACE dan penurunan tekanan darah dikekalkan dalam semua julat fungsi buah pinggang kedua-duanya dengan satu dos spirapril dan dengan rawatannya pada kepekatan darah yang tetap. Sebagai contoh, dalam keadaan kepekatan berterusan, tahap perencatan ACE yang lebih tinggi telah dicatatkan semasa kedua-dua kepekatan maksimum dan minimum ubat pada pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang yang lebih teruk (Jadual 2). Walau bagaimanapun, tiada perubahan dalam fungsi buah pinggang; tiada peningkatan dalam kekerapan kesan sampingan, serta perbezaan ketara dalam tahap tekanan darah yang dicapai (Jadual 3).

    Keberkesanan antihipertensi spirapril telah didokumenkan dalam banyak kajian klinikal. Kepentingan khusus ialah kajian perbandingan dengan enalapril perencat ACE, yang menilai tindak balas terhadap 6 minggu rawatan. Secara umum, tahap penurunan tekanan darah adalah hampir sama, iaitu sebanyak 13/7 mm Hg. Seni. (berbanding dengan plasebo) untuk enalapril dan 12/10 mm Hg. Seni. untuk spiral. Penurunan yang lebih besar dalam tekanan darah diastolik semasa rawatan dengan spirapril adalah signifikan secara statistik (m.s< 0,01).

    jadual 2
    Perencatan aktiviti ACE pada kepekatan maksimum dan minimum ubat selepas satu dos spirapril dan di bawah keadaan kepekatan berterusan

    * R< 0,01 по сравнению с исходными.

    Jadual 3
    Tekanan darah dalam kedudukan duduk pesakit selepas 4 minggu rawatan dengan spirapril

    * R< 0,01 по сравнению с исходными.

    Satu ciri kajian ini ialah penentuan nisbah T/P (titik akhir dan kesan hipotensi puncak) sebagai penunjuk tempoh tindakan dadah (Jadual 4). Untuk spirapril pada dos 6 mg, nisbah T / R ialah 83%, untuk enalapril pada dos sehingga 10 mg, hanya 71%. Apabila dos enalapril dinaikkan kepada 20 mg, nisbah T / P meningkat kepada 82%, dan nilai perbandingan yang sepadan untuk 6 mg spirapril ialah 84%. Spirapril pada dos standard 6 mg memberikan nisbah T / P yang memuaskan secara konsisten melebihi tahap yang dicapai dengan rawatan enalapril. Kajian ini mendapati satu lagi kelebihan praktikal yang penting - pentitratan atau pelarasan dos dinamik tidak diperlukan untuk mencapai kesan antihipertensi optimum spirapril.

    Jadual 4
    Perbandingan tindakan spirapril dan enalapril - titik akhir / kesan puncak untuk tekanan darah diastolik

    Tiada kajian yang mengkaji spirapril dalam sebilangan besar pesakit dengan nefropati diabetik, tetapi maklumat yang ada adalah konsisten sepenuhnya dengan keputusan kajian dengan perencat ACE yang lain. Sebagai contoh, kajian perbandingan spirapril dan isradipine dalam sebilangan kecil pesakit menunjukkan bahawa spirapril mengurangkan proteinuria dengan ketara dan tidak menjejaskan kadar penapisan glomerular (Jadual 5). Sebaliknya, penggunaan isradipine dikaitkan dengan peningkatan ketara dalam proteinuria dan dengan trend ke arah memburukkan penapisan glomerular.

    Jadual 5
    Rawatan nspropati diabetik: keputusan perbandingan penggunaan spirapril dan isradipine selepas 6 bulan rawatan

    Rawatan gabungan dengan spirapril.

    Adalah diketahui umum bahawa rawatan gabungan ubat diperlukan pada lebih daripada 50% pesakit dengan hipertensi penting (hipertensi). Faedah terapi kombinasi telah ditunjukkan dalam kajian UKPD, yang menunjukkan pengurangan ketara sebanyak 24% dalam jumlah titik akhir berkaitan diabetes sebanyak 24% pada pesakit dengan kawalan BP yang ketat berbanding dengan mereka yang mempunyai kawalan BP yang kurang ketat (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

    Baru-baru ini, kombinasi perencat ACE dan penyekat saluran kalsium telah menjadi semakin biasa disebabkan oleh gabungan tindakan antihipertensi mereka dan ketiadaan kesan metabolik jangka panjang yang tidak diingini.

    Kesan rawatan dengan spirapril dalam kombinasi dengan penyekat saluran kalsium isradipine pada tekanan darah, hipertrofi ventrikel kiri dan fungsi buah pinggang telah dikaji. Atas dasar pesakit luar dalam salah satu kajian ini, kombinasi ini menghasilkan paras tekanan darah yang paling rendah, terutamanya tekanan darah sistolik, yang jauh lebih rendah berbanding dengan mana-mana ubat sahaja. Purata (anggaran) mencapai tahap tekanan darah apabila menggabungkan spirapril dengan isradipine ialah 132/88 mm Hg semasa pengukuran siang hari. Seni. dan pada waktu malam ukuran 130/80 mm Hg. Seni. Monoterapi dengan setiap ubat ini tidak membenarkan tahap tekanan darah sistolik berada di bawah 140 mm Hg. Seni.

    Kesimpulan.

    Pesakit dengan kombinasi hipertensi dan diabetes mellitus berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular. Terdapat bukti bahawa terapi antihipertensi bukan sahaja menghalang perkembangan selanjutnya kerosakan buah pinggang, tetapi juga meningkatkan hasil dengan mengurangkan morbiditi dan kematian kardiovaskular. Ini tidak begitu jelas untuk penyakit buah pinggang yang lain, tetapi bukti yang ada adalah konsisten dengan konsep bahawa peraturan tekanan darah yang boleh dipercayai adalah bahagian tengah dalam pengurusan pesakit dengan hipertensi dan kerosakan buah pinggang.

    Kelebihan spirapril adalah kemungkinan mengambilnya sekali sehari, serta hakikat bahawa ia tidak terkumpul ke tahap yang ketara dengan kehadiran disfungsi buah pinggang. Atas sebab ini, ubat dengan mekanisme penghapusan dwi lebih disukai sebagai ubat pilihan, dan untuk spirapril telah terbukti bahawa tidak ada pengumpulan ubat yang ketara, walaupun pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang sederhana hingga teruk.

    Oleh itu, spirapril adalah ubat barisan pertama untuk pesakit hipertensi dan kerosakan buah pinggang, termasuk pesakit nefropati diabetik.

    KESUSASTERAAN
    1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. untuk Kumpulan Kolaboratif. Kesan perencatan angiotensin-converting-en-zyme pada nefropati diabetik. N. Inggeris. J. Med. 1993; 329: 1456-1462.
    2. Kumpulan Kajian Bakal Diabetes UK. Kawalan tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular dalam diabetes jenis 2: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317: 703-713.
    3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. Perbandingan keberkesanan spirapril dan enalapril dalam mengawal hipertensi ringan hingga sederhana. Cardiovasc. Menyeret Ther. 1997; 11: 449-457.
    4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: sifat farmakokinetik dan interaksi ubat. Tekanan Darah 1994; 3 (suppl. 2): 7-13.
    5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Pharmacoki-netics spirapril dalam kerosakan buah pinggang. Ibid. 1993 (suppl. 2): 14-19.
    6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Perbandingan spirapril dan isradipine pada pesakit dengan nefropati diabetes dan hipertensi. Ibid. 1993; 2: 301-308.
    7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Kesan isradipine dan spirapril sebagai monoterapi dan terapi gabungan pada tekanan darah, hemodinamik buah pinggang, natriuresis dan kallikrein kencing dalam nefropati hipertensi. Am. J. Hipertensi. 1997; 10: 541-545.
    8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Perbandingan spirapril, isradipine, atau kombinasi dalam pesakit hipertensi dengan hipertrofi ventrikel kiri. Kesan pada regresi LVH dan kecenderungan aritmogenik. Ibid. 1998; 11: 640-648.

    Catad_tema Diabetes mellitus jenis II - artikel

    Gabungan Tetap Ubat Antihipertensi dan Pengurusan Risiko Nefropati dalam Diabetes Mellitus Jenis 2

    Diterbitkan dalam jurnal:
    "KARDIOLOGI"; No 10; 2012; ms 110-114.

    V.V. Fomin
    GBOU VPO Universiti Perubatan Negeri Moscow Pertama. MEREKA. Sechenov Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia, 119992 Moscow, st. Trubetskaya, 8, bldg. 2

    Gabungan Dos Tetap Ubat Antihipertensi Dan Pengurusan Risiko Perkembangan Nefropati Dalam Diabetes Mellitus Jenis 2

    V.V. Fomin
    I.M. Universiti Negeri Perubatan Moscow Pertama Sechenov, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moscow, Rusia

    Kepentingan menurunkan tekanan darah (BP) sebagai salah satu alat utama untuk menguruskan risiko kerosakan organ dalam diabetes mellitus (DM) jenis 2 pada masa ini tidak diragui, dan secara amnya, dari sudut pandangan ini, sebagai salah satu daripada bukti yang menentukan masih hasil tinjauan UKPDS boleh dipertimbangkan. Walaupun fakta bahawa keputusan beberapa ujian klinikal terkawal, yang diterbitkan sejak 5 tahun yang lalu, telah menjadi asas untuk perbincangan lain mengenai topik betapa perlunya penurunan maksimum tekanan darah dalam diabetes jenis 2 dan, secara umum, sama ada istimewa. piawaian diperlukan untuk pesakit dalam kategori ini menyasarkan tekanan darah, tidak ada sebab untuk mempercayai bahawa adalah mungkin untuk mengelakkan penampilan tanda-tanda kerosakan organ di dalamnya tanpa bantuan ubat antihipertensi. Jelas sekali, tidak akan ada perubahan "revolusioner" dalam taktik menguruskan pesakit diabetes jenis 2 dalam masa terdekat, dan kedudukan utama cadangan pakar yang diterima umum akan tetap sama.

    Masalah nefropati diabetik telah menjadi objek bebas kajian klinikal yang besar disebabkan oleh beberapa keadaan: pertama, kelaziman wabaknya dan peranan utama dalam struktur punca kegagalan buah pinggang peringkat akhir telah menjadi jelas; kedua, tanda-tandanya, khususnya, mikroalbuminuria (MAU) - faktor yang agak awal dan berpotensi boleh ditanggalkan - boleh dianggap sebagai salah satu penanda yang paling boleh dipercayai untuk prognosis jangka panjang yang tidak menguntungkan; Dari sudut praktikal, kita boleh mengatakan bahawa di kalangan semua pesakit diabetes jenis 2, risiko kematian adalah maksimum, dan jangka hayat adalah minimum bagi mereka yang berjaya mengesan tanda-tanda kerosakan buah pinggang. Perlu ditekankan bahawa kenyataan ini dengan alasan yang munasabah boleh diekstrapolasi kepada populasi umum: kajian epidemiologi yang besar dan analisis meta yang dilakukan berdasarkan mereka telah jelas menunjukkan bahawa risiko untuk membangunkan komplikasi kardiovaskular (CVC) adalah paling tinggi dengan kehadiran tanda-tanda penyakit buah pinggang kronik (CKD). ) - albuminuria dan / atau penurunan dalam anggaran kadar penapisan glomerular. Terdapat banyak pesakit sedemikian: tanda-tanda CKD ini boleh dikesan dalam 5-15% daripada populasi umum, bergantung pada komposisi etnik dan umur yang dikaji. Sebaliknya, hipertensi arteri (AH) dan diabetes jenis 2, terutamanya dalam kombinasi, mengekalkan kedudukan utama mereka di kalangan penentu CKD dalam populasi umum, dan oleh itu kepentingan ujian klinikal terkawal bertujuan untuk memperbaiki taktik pencegahannya dalam kategori ini. pesakit sangat hebat.

    Apakah keputusan ujian klinikal terkawal yang menilai komponen "buah pinggang" keberkesanan ubat antihipertensi dalam diabetes mellitus jenis 2 tidak boleh dianggap tidak tertakluk kepada semakan? Pertama sekali, hasil kajian yang menunjukkan keupayaan perencat enzim penukar angiotensin - ACE (contohnya, salah satu yang terawal - EUCLID) dan, agak kemudian, penyekat reseptor angiotensin II (terkenal RENAAL, IDNT, dll. .) mengurangkan perkumuhan albumin kencing dengan ketara ... Dinamik penunjuk ini secara signifikan dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup buah pinggang (TIDAK JELAS!) Dan penurunan risiko kemerosotan lanjut fungsi buah pinggang sehingga kegagalan buah pinggang peringkat akhir. Dari sudut pandangan ini, hasil kajian HOPE dan bahagiannya MICRO-HOPE ternyata sangat instruktif, menunjukkan bahawa penggunaan perencat ACE pada pesakit diabetes jenis 2 boleh mengurangkan albuminuria dan meningkatkan prognosis buah pinggang dengan ketara (UNCLEAR! ), Termasuk jika mereka mempunyai faktor risiko lain untuk pembangunan CVD, yang secara serentak menjadi penentu CKD, khususnya, jika tiada hipertensi yang didokumenkan. Namun begitu, dengan gabungan diabetes jenis 2 dan hipertensi, penggunaan gabungan penyekat sistem renin-angiotensin-aldosteron dan, jika boleh, mencapai dos maksimumnya dianggap sebagai elemen permulaan dan mutlak diperlukan dalam taktik perlindungan buah pinggang.

    Jelas sekali, terapi antihipertensi yang digunakan pada pesakit diabetes jenis 2 dan termasuk perencat ACE atau penyekat reseptor angiotensin II harus mencadangkan kemungkinan kombinasi. Dari sudut pandangan patogenetik, gabungan perencat ACE dengan antagonis kalsium nondihydropyridine boleh menuntut peranan salah satu yang paling wajar. Kajian BENEDICT menunjukkan keupayaan gabungan ubat antihipertensi ini untuk menghalang perkembangan peringkat awal nefropati diabetik. Sudah tentu, gabungan perencat ACE (perlu ditekankan bahawa penyekat reseptor angiotensin II dalam kombinasi sedemikian belum dikaji) dengan antagonis kalsium nondihydropyridine patut digunakan secara meluas pada pesakit diabetes jenis 2, tetapi ia tidak boleh mendakwa sebagai hanya mungkin satu, jika hanya kerana Antagonis kalsium nondihydropyridine (verapamil atau diltiazem) mungkin tidak selalu digunakan. Oleh itu, kehadiran kegagalan jantung kronik dan / atau gangguan pengaliran intrakardiak boleh menjadi had yang ketara.

    Persoalan gabungan keutamaan ubat antihipertensi dari segi meningkatkan prognosis buah pinggang dalam diabetes jenis 2 untuk masa yang lama kekal sebagai salah satu yang paling akut, dan jawapannya sebahagian besarnya diperolehi terima kasih kepada kajian ADVANCE. Dalam kajian ini, penggunaan gabungan ubat perindopril dan indapamide mengurangkan risiko semua jenis kerosakan buah pinggang diabetes sebanyak 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

    Terutama instruktif adalah hasil analisis data yang dijalankan khas dari kajian ADVANCE dari segi pengaruh dinamik tekanan darah yang dicapai akibat rawatan pada tanda-tanda nefropati diabetik. Pada permulaan kajian, tekanan darah dalam pesakit yang disertakan adalah purata 145/81 mm Hg, dalam 20% daripada mereka ia pada mulanya tidak melebihi 130/80 mm Hg. Semasa rawatan, dalam kumpulan yang menerima gabungan ubat perindopril dengan indapamide, BP dicapai pada 134.7 / 74.8 mm Hg, dalam kumpulan plasebo - 140.3 / 77.0 mm Hg. (hlm<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

    Kesan antialbuminurik gabungan perindopril dengan indapamide berterusan tanpa mengira tahap asas tekanan darah sistolik (SBP), termasuk dalam kumpulan pesakit yang pada mulanya kurang daripada 120 mm Hg. Kesan ini berterusan dalam semua kumpulan pesakit, dibahagikan mengikut garis dasar SBP (contohnya, kurang dan lebih daripada 130/80 mm Hg, kurang dan lebih daripada 140/90 mm Hg). Walau bagaimanapun, risiko membangunkan hasil yang berkaitan dengan penunjuk fungsi buah pinggang gabungan telah dikurangkan dengan ketara dalam kumpulan dengan SBP minimum yang dicapai, iaitu yang paling rendah pada pesakit yang purata SBP pada akhir rawatan ialah 106 mm Hg. Corak yang sama diperoleh apabila menganalisis hubungan antara risiko buah pinggang dan tekanan darah diastolik (DBP).

    Analisis hasil kajian ADVANCE dari segi pengaruh dinamik tekanan darah yang dicapai terhadap risiko perkembangan nefropati diabetik adalah sangat instruktif dan membolehkan kami membuat beberapa kesimpulan praktikal yang penting. Pertama sekali, adalah jelas bahawa gabungan perindopril dengan indapamide mempunyai kesan positif terhadap prognosis buah pinggang tanpa mengira tekanan darah asas, dan ini membolehkan kita membincangkan pengembangan kumpulan pesakit dengan diabetes jenis 2, di mana ia penggunaan boleh dianggap ditunjukkan, terhadap orang yang mempunyai tekanan darah normal. Walau bagaimanapun, perbandingan dinamik tekanan darah dengan risiko peningkatan albuminuria dan kemerosotan fungsi penapisan buah pinggang menunjukkan bahawa dalam diabetes jenis 2 masih perlu untuk berusaha untuk penurunan tekanan darah maksimum yang mungkin, yang seterusnya. , menunjukkan kesesuaian menggunakan gabungan ubat perindopril dengan indapamide dalam dos maksimum. Kesesuaian untuk mencapai tahap dos maksimum dalam kombinasi ini terbukti, khususnya, melalui pengalaman analisis gabungan data daripada kajian PIXCEL dan PREMIER. Bersama-sama dengan penurunan terbesar dalam SBP dan DBP, dicapai dengan penggunaan dos maksimum perindopril dan indapamide, terima kasih kepada penggunaan gabungan ini, adalah mungkin untuk mencapai penurunan yang paling ketara dalam indeks jisim miokardium ventrikel kiri. Dalam kajian PREMIER, gabungan perindopril dengan indapamide pada dos maksimum menyebabkan penurunan terbesar dalam tahap albumin / kreatinin (perlu diperhatikan bahawa ini tidak dicapai dalam kumpulan pesakit yang menerima 40 mg enalapril). Oleh itu, boleh dikatakan bahawa gabungan perindopril dengan indapamide dari sudut pandangan nefroproteksi dalam diabetes jenis 2 mempunyai kelebihan yang ketara berbanding monoterapi dengan perencat ACE pada dos maksimum, terutamanya kerana ia sering tidak diterima dengan baik oleh pesakit.

    Taktik meningkatkan dos kepada maksimum apabila menggunakan penyediaan gabungan perencat ACE dengan diuretik seperti thiazide diiktiraf sebagai rasional. Contohnya ialah garis panduan British untuk pengurusan hipertensi, yang berbeza, seperti yang diketahui, salah satu pendekatan yang paling ketat untuk analisis asas bukti, mewajarkan penggunaan satu atau taktik lain terapi antihipertensi. Gabungan perindopril dengan indapamide pada dos maksimum (10 mg / 2.5 mg) yang kini tersedia dalam bentuk tetap (Noliprel A Bi-Forte) telah menjadi subjek beberapa ujian terkawal. Kajian FALCO-FORTE termasuk 2237 pesakit dengan BP> 140/90 mm Hg. atau dengan BP> 130/85 mm Hg. dan 3 faktor risiko atau lebih yang telah ditetapkan penyediaan gabungan perindopril dengan indapamide pada dos 2.5 mg / 0.625 mg sehari (noliprel A) atau 5 mg / 2.5 CHECK OUT !! mg sehari (noliprel A forte); dalam tempoh 3 bulan rawatan, dos dibenarkan meningkat kepada 10 mg / 2.5 mg sehari (Noliprel A Bi-forte). Daripada mereka yang termasuk dalam kajian FALCO-FORTE, 69% pesakit sebelum ini telah menerima ubat antihipertensi lain yang tidak berkesan, 4.6% tidak dapat bertolak ansur dengan rejimen terapeutik sebelumnya, dan dalam 26.8% AH dikesan buat kali pertama. Dalam 52.6% daripada pesakit yang disertakan, AH telah dikenalpasti, yang diklasifikasikan sebagai risiko tinggi atau sangat tinggi untuk perkembangan CVD (contohnya, 24.3% mempunyai 2, dan 21.9% mempunyai 3 faktor risiko CVD bersamaan). Selepas 3 bulan rawatan, tekanan darah purata ialah 132.3 ± 10.6 / 81.3 ± 6.3 mm Hg, berbanding dengan tahap awal, perbezaannya sangat ketara. Tekanan darah sasaran dicapai dalam 81.7% pesakit. Dinamik tekanan darah adalah berbeza dan keparahannya tidak bergantung pada kehadiran diabetes (19.2% pesakit), sindrom metabolik (32.7% pesakit), serta hipertrofi ventrikel kiri (31.6% pesakit). Tahap penurunan tekanan darah meningkat apabila dos ubat meningkat: contohnya, pada mereka yang menerima perindopril / indapamide pada dos 2.5 mg / 0.625 mg sehari (Noliprel A), SBP menurun secara purata 21.5 ± 11.5 mm Hg, dan pada mereka yang menerima perindopril / indapamide pada dos 10 mg / 2.5 mg sehari (Noliprel A Bi-forte) - sebanyak 29.7 ± 14.5 mm Hg. Terapi antihipertensi dengan penyediaan gabungan perindopril dan indapamide juga memungkinkan untuk mencapai peningkatan yang jelas dalam kualiti hidup pesakit. Oleh itu, hasil kajian FALCO-FORTE membolehkan kita membuat kesimpulan bahawa gabungan perindopril dengan indapamide sangat berkesan dalam menurunkan tekanan darah pada pesakit dengan hipertensi berisiko tinggi, khususnya mereka yang dikaitkan dengan diabetes, tetapi kecekapan terbesar dapat dicapai. apabila ubat ini digunakan pada dos maksimum. Akibatnya, ia adalah dari gabungan perindopril dengan indapamide dalam dos maksimum bahawa tindakan organoprotektif yang paling ketara, termasuk nefroprotective, boleh dijangkakan.

    Pada masa ini, sudah boleh dinyatakan bahawa penyediaan gabungan perindopril dan indapamide dengan dos maksimum tetap mereka mempunyai kesan nefroprotektif dalam diabetes jenis 2. Ini disokong, khususnya, oleh hasil kajian VECTOR OF LIFE yang dijalankan di Ukraine, yang merangkumi 2747 pesakit dengan hipertensi yang tidak dikawal dan diabetes jenis 2. Semua pesakit telah ditetapkan ubat gabungan dos tetap perindopril dan indapamide 10 mg / 2.5 mg sehari (Noliprel A Bi-forte), tempoh rawatan adalah 60 hari. Umur purata pesakit yang termasuk dalam kajian VECTOR OF LIFE adalah kira-kira 60 tahun, dalam lebih daripada 50% daripada mereka tempoh diabetes melebihi 5 tahun, semuanya menerima terapi antihiperglisemik (lebih daripada 80% - ubat oral, kurang daripada 15% - insulin, termasuk dalam kombinasi dengan ubat hipoglisemik oral). Pada mulanya, tahap tekanan darah adalah sangat tinggi (174.4 ± 0.3 / 62.0 ± 0.3 mm Hg) dengan kecenderungan ke arah kelaziman hipertensi sistolik terpencil, yang dicirikan oleh risiko komplikasi yang sangat tinggi, termasuk kerosakan buah pinggang, walaupun tanpa kehadiran diabetes jenis 2. Semasa pemeriksaan awal, terdapat hubungan yang ketara antara peningkatan tekanan darah dan peningkatan berat badan, serta tempoh diabetes; dengan peningkatan umur, peningkatan yang jelas dalam SBP dicatatkan dengan penurunan DBP. Majoriti pesakit pada mulanya menerima monoterapi dengan perencat ACE, kira-kira 10% dengan antagonis kalsium, hampir 8% dengan p-blocker, dan kira-kira 3% dengan diuretik. Monoterapi, serta terapi gabungan, pada pesakit yang termasuk dalam kajian VECTOR OF LIFE tidak menyediakan kawalan tekanan darah yang diperlukan.

    Dinamik tekanan darah yang jelas dicapai kerana terapi dengan gabungan ubat perindopril dengan indapamide pada dos maksimum (10 mg / 2.5 mg sehari) sudah pada hari ke-14 rawatan: SBP menurun sebanyak purata 26.4 mm Hg, DBP - sebanyak 11.9 mm Hg Selepas 60 hari mengambil ubat, SBP menurun sebanyak 39.5 mm Hg, DBP - sebanyak 18.2 mm Hg. Oleh itu, pada akhir kajian, normalisasi tekanan darah (134.9 ± 0.8 / 82.4 ± 0.1 mm Hg) telah ditubuhkan dalam kumpulan secara keseluruhan. Dalam 6%, menjelang akhir kajian, tekanan darah kekal dalam<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

    Strategi nefroproteksi dalam diabetes jenis 2, jelas, akan dipertingkatkan lagi. Pada masa yang sama, tidak ada keraguan bahawa strategi terapi antihipertensi berdasarkan penggunaan gabungan perencat ACE dengan diuretik seperti thiazide akan mengekalkan kedudukan keutamaan dalam hal ini. Pada masa ini, adalah mungkin untuk mencapai kesan maksimum daripada penggunaan ubat gabungan ini kerana gabungan perindopril dan indapamide dalam dos tetap maksimum. Penggunaan gabungan ini adalah wajar dalam semua situasi di mana terdapat tanda-tanda kerosakan buah pinggang diabetes dan/atau risiko penampilannya adalah ketara, termasuk apabila gabungan dos penuh tetap ubat antihipertensi yang lain tidak cukup berkesan.

    Maklumat tentang pengarang:
    GBOU VPO Universiti Perubatan Negeri Moscow Pertama. MEREKA. Sechenov, Moscow
    Fomin V.V. - Doktor Sains Perubatan, prof. Jabatan Terapi dan Penyakit Pekerjaan Fakulti Perubatan dan Pencegahan, Dekan Fakulti Perubatan.

    KESUSASTERAAN

    1. Kumpulan Kajian Bakal Diabetes UK. Kawalan tekanan darah yang ketat dan risiko komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular dalam diabetes jenis 2: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
    2. Kumpulan Kajian ACCORD. Kesan kawalan tekanan darah intensif dalam diabetes mellitus jenis 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
    3. Jawatankuasa Pakar RMOAG / VNOC. Diagnostik dan rawatan hipertensi arteri. (Cadangan Persatuan Perubatan Rusia untuk Hipertensi Arteri dan Persatuan Kardiologi Saintifik Semua-Rusia). Hipertensi Sistemik 2010; 3: 5-26.
    4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Penyakit buah pinggang kronik kelaziman penyakit kardiovaskular pramatang dan hubungan dengan kematian jangka pendek. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
    5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Konsortium Prognosis Penyakit Buah Pinggang Kronik. Persatuan anggaran kadar penapisan glomerular dan albuminuria dengan semua sebab dan kematian kardiovaskular dalam kohort populasi umum: Meta-analisis kolaboratif. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
    6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Sindrom metabolik dan penyakit buah pinggang kronik dalam Dewasa AS. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
    7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Persatuan antara mikroalbuminuria dan sindrom metabolik: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16: 952-958.
    8. Platinga L. C., Crews D. C., Coresh J. et al. Kelaziman penyakit buah pinggang kronik pada orang dewasa AS dengan diabetes atau pradiabetes yang tidak didiagnosis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
    9. Kumpulan Kajian EUCLID. Percubaan terkawal plasebo rawak lisinopril dalam pesakit normotensif dengan diabetes normotensif dan normoalbuminuria atau mikroalbuminuria. Kumpulan Kajian EUCLID. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
    10. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. et al. Kesan losartan pada hasil buah pinggang dan kardiovaskular pada pesakit diabetes jenis 2 dan nefropati. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
    11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Kesan renoprotektif antagonis reseptor angiotensin irbesartan pada pesakit dengan nefropati akibat diabetes jenis 2. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
    12. Kumpulan Kajian HARAPAN. Kesan ramipril pada hasil kardiovaskular dan mikrovaskular pada orang yang menghidap diabetes mellitus: Keputusan Kajian HOPE dan subkajian MICRO-HOPE. Penyiasat Kajian Penilaian Pencegahan Hasil Jantung. Lancet 2000; 355: 253-259.
    13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Mencegah mikroalbuminuria dalam diabetes mellitus jenis 2. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
    14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Kesan gabungan tetap perindopril dan indapamide pada hasil makrovaskular dan mikrovaskular pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 (Percubaan ADVANCE): percubaan terkawal rawak. Lancet 2007; 370: 829-840.
    15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Kesan gabungan tetap perindopril dan indapamide pada pesakit diabetes jenis 2 dan penyakit buah pinggang kronik. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
    16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. bagi pihak Kumpulan Kolaboratif ADVANCE. Menurunkan tekanan darah mengurangkan kejadian buah pinggang dalam diabetes jenis 2. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892.
    17. Mourad J.J., Le Jeune S. Penilaian dos tinggi kombinasi tetap perindopril / indapamide dalam mengurangkan tekanan darah dan meningkatkan perlindungan organ akhir dalam pesakit hipertensi. Pendapat Curr Med Res 2005; 29 2271-2280.
    18. Pusat Garis Panduan Klinikal Kebangsaan. Hipertensi. Pengurusan klinikal hipertensi primer pada orang dewasa. Institut Kesihatan dan Kecemerlangan Klinikal Kebangsaan. 2011.
    19. Pella D. Keberkesanan dan keselamatan rawatan pesakit hipertensi dengan kombinasi tetap perindopril / indapamide sehingga 10 / 2.5 mg. Keputusan program FALCO FORTE. Darah Tinggi Cardiovasc Sebelum 2011; 18: 107-113.
    20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Keberkesanan terapi antihipertensi dengan gabungan tetap perindopril 10 mg dan indapamide 2.5 mg dalam kajian multisenter terbuka VEKTOR KEHIDUPAN pada pesakit dengan hipertensi arteri yang tidak terkawal yang dikaitkan dengan diabetes mellitus jenis 2. proCardio 2011; 8: 1-8.

Memuatkan...Memuatkan...