1 GBUZ Republik Mordovia "Hospital Klinikal Republikan No. 4"
2 FSBEI HE Universiti Perubatan Negeri Saratov dinamakan sempena DALAM DAN. Razumovsky Kementerian Kesihatan Rusia "
Artikel itu membincangkan keputusan diagnosis sonografi phlebothrombosis bahagian bawah kaki dalam 334 pesakit. Faktor utama dalam perkembangan trombosis pada lelaki ialah polytrauma, campur tangan pembedahan gabungan dan penyakit kardiovaskular; pada wanita - penyakit kardiovaskular dan tumor rahim dan ovari. Pengimbasan dupleks warna vena membolehkan untuk mendedahkan kehadiran dan tahap phlebothrombosis, pengapungan jisim trombotik, untuk menilai keberkesanan terapi antikoagulan dan pencegahan pembedahan embolisme pulmonari. Isu taktikal dalam trombosis terapung sistem vena cava inferior harus diselesaikan secara individu, dengan mengambil kira kedua-dua penyetempatan dan panjang trombus proksimal, dan umur pesakit dan kehadiran faktor phlebothrombosis. Dengan kehadiran trombosis embolik terhadap latar belakang patologi bersamaan yang teruk dan kontraindikasi untuk pembedahan terbuka, pemasangan penapis cava adalah ukuran pencegahan PE. Pada pesakit muda, pemasangan terbuka atau endovaskular penapis cava sementara adalah dinasihatkan. Dalam 32.0% pesakit pada penapis cava selepas implantasinya, trombosis besar-besaran telah didedahkan, dan dalam 17.0% - pengapungan trombus di bawah tahap plikasi didapati, yang mengesahkan kepentingan dan keberkesanan pencegahan pembedahan segera PE.
sonografi
dopplerografi
trombosis vena
penapis kava
urat bahagian bawah
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Kelaziman trombosis urat dalam pada pesakit dengan trauma anggota bawah // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016. - Okt-Dis; 7 (Bekalan 2). - Hlm. 220-224.
2. Kulikov V.P. Diagnosis ultrabunyi penyakit vaskular. Ed. V.P. Kulikov. Edisi pertama - M .: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 p.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Flebothrombosis terapung pada bahagian bawah kaki: diagnosis dan pencegahan komplikasi emboli // Simbol Sains. - 2015. - No. 9–2. - S. 212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Kekerapan kajian ultrasound untuk mendiagnosis trombosis yang terdedah kepada embolisme dalam pesakit kanser // Jurnal Perubatan Kazan. - 2013. - T. 94, No. 3. - P. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Perubahan dalam sistem hemostatik pada pesakit dengan trombophlebitis vena dalam pada bahagian bawah kaki semasa terapi ozon // Teknologi moden dalam perubatan. - 2011. - No. 4. - P. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Embolisme Pulmonari Sebagai Akibat Pemeriksaan Ultrasonografi Ekstremitas untuk Trombosis Vena yang Disyaki: Kajian Sistematik // Semin. debaran. Hemost. - 2016. - Jld. 42, No. 6. - P. 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Pencegahan komplikasi tromboembolik vena pasca operasi di hospital Rusia (keputusan awal projek "Wilayah Keselamatan") // Phlebology. - 2010. - No. 3. - С 3–8.
9. Goldina I.M. Pendekatan baru untuk diagnostik ultrasound trombosis vena embologen // Zhurnal im. N.V. Institut Penyelidikan Sklifosovsky untuk Perubatan Kecemasan. - 2013. - No. 4. - P. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Ujian fungsional dalam menentukan panjang trombus terapung dalam segmen ilio-femoral melalui ultrasound // Ultrasound dan diagnostik berfungsi. - 2014. - No. 1. - P. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Diagnostik instrumental dan pencegahan pembedahan embolisme pulmonari dalam trombosis terapung urat pada bahagian bawah kaki // Jurnal akademik Siberia Barat. - 2015. - T. 11. - No 4 (59). - S. 76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Ciri taktikal rawatan phlebothrombosis akut pada bahagian bawah kaki // Pembedahan Angiologi dan Vaskular. - 2014. - T. 20, No. 1. - P. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Embolisme Pulmonari dan Intracardiac Type A Thrombus dengan Hasil Tidak Dijangka // Perwakilan Kes. Kardiol. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Gambar ultrabunyi hasil ligasi vena femoral pada pesakit dengan thrombi terapung // Polytrauma. - 2013. - No. 2. - P. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnosis dan pencegahan pembedahan embolisme pulmonari pada pesakit dengan trombi vena dalam terapung zon infrainguinal // Pembedahan. Jurnal dinamakan sempena N.I. Pirogov. - 2011. - No 12. - P. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Flebotrombosis terapung pada bahagian bawah kaki - pendekatan moden untuk rawatan pembedahan. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, No. 4. - P. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Masalah diagnostik ultrasound trombosis embologen // Radiologi diagnostik dan intervensi. - 2013. - T. 7, No. 2–2. - S. 29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Peranan panjang trombus terapung dalam tanda-tanda untuk trombektomi // Ultrasound dan diagnostik berfungsi. - 2013. - No. 6. - P. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Keputusan jangka panjang implantasi penapis cava: analisis ralat dan komplikasi // Pembedahan Angiologi dan Vaskular. - 2015. - T. 21, No. 2. - P. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Analisis perbandingan hasil rawatan pembedahan trombosis berbahaya embolisme dalam sistem vena cava inferior // Perubatan Kecemasan. - 2014. - No 3 (11). - S. 28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalens dan Hasil Klinikal Pembentukan Trombus Terapung Bebas dalam Urat Dalam Bahagian Bawah // J. Vasc. Surg. limfa vena. Kecelaruan. - 2015. - Jld. 3 (1). - Hlm. 121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Diagnostik ultrabunyi trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki // Ogarev-Online. - 2014. - No 14 (28). - S. 3.
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnostik dan rawatan phlebothrombosis terapung pada bahagian bawah kaki // Jurnal penyelidikan antarabangsa. - 2014. - No 11-4 (30). - S. 65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Keputusan thrombecomy aspirasi dalam rawatan endovaskular untuk trombosis urat dalam iliofemoral // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Jld. 84, No. 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Pembedahan klinikal: kepimpinan negara: dalam 3 jilid - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 p.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombus atrium kanan dan punca, komplikasi dan terapi // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Jld. 30, No. 1. - Hlm. 54–56.
DIAGNOSIS DAN RAWATAN TROMBOSIS TERApung DALAM SISTEM VENA CAVA INFERIOR
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Institusi kesihatan belanjawan negara Republik Mordovia "Hospital klinikal Republik No. 4"
2 Universiti Perubatan Negeri Saratov. V. I. Razumovsky
Abstrak:
Artikel itu mengandungi keputusan diagnosis ultrasonik trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki dalam 334 pesakit. Faktor risiko utama trombosis vena pada lelaki termasuk kecederaan, pembedahan gabungan dan penyakit kardiovaskular yang teruk; pada wanita - penyakit kardiovaskular dan tumor alat kelamin wanita. Pengimbasan dupleks warna pada urat membolehkan untuk menentukan kehadiran dan tahap proses trombotik, pengapungan bekuan darah, untuk menilai keberkesanan rawatan dan pencegahan pembedahan embolisme pulmonari. Isu taktikal dengan trombus terapung di Vena cava inferior harus diputuskan secara individu, dengan mengambil kira kedua-dua penyetempatan bahagian proksimal trombus dan tahap dan umur pesakit dan faktor phlebothrombosis. Di hadapan kesimpulan ini adalah trombosis pada latar belakang komorbiditi yang teruk, dan kontraindikasi untuk pembedahan terbuka untuk memasang penapis Vena cava adalah ukuran untuk pencegahan embolisme pulmonari. Pada pesakit usia muda sesuai untuk memasang penapis Vena cava boleh tanggal, atau melakukan pembedahan terbuka dengan penapis Vena cava sementara. Daripada 32.0?% Pesakit menunjukkan trombosis penapis Vena cava selepas implantasi, 17.0?% Daripada pesakit yang didapati mempunyai thrombus terapung di bawah tahap plikasi, yang mengesahkan kepentingan dan keberkesanan pencegahan pembedahan segera embolisme pulmonari.
Kata kunci:
trombosis vena
urat bahagian bawah
Phlebothrombosis bahagian bawah adalah salah satu masalah utama phlebology praktikal dari segi kepentingan klinikal dan saintifik. Mereka tersebar luas di kalangan penduduk dewasa, dan rawatan dadah tidak cukup berkesan. Pada masa yang sama, tahap ketidakupayaan yang tinggi untuk bekerja dan hilang upaya kekal. Phlebothrombosis dibezakan oleh gambaran klinikal yang kabur pada jam dan hari pertama penyakit ini, dan gejala pertama adalah tromboembolisme pulmonari (PE), yang merupakan punca utama kematian umum dan pembedahan. Dalam hal ini, diagnosis tepat pada masanya dan tepat trombosis vena rawan embolisme menggunakan kaedah bermaklumat, boleh diakses dan tidak invasif adalah sangat penting. Pengimbasan ultrasound Doppler (USDS) telah menjadi kaedah utama untuk mendiagnosis phlebothrombosis ini, yang merupakan sumber berpotensi tromboembolisme pulmonari.
Terdapat beberapa penerbitan dalam kesusasteraan yang memperincikan ciri ultrasound embolisme trombus vena. Kriteria utama untuk embolisme trombus ialah tahap mobilitinya dan panjang dan echogenicity bahagian terapung, ciri kontur luar trombus (sekata, tidak sekata, tidak jelas), kehadiran aliran darah bulat di sekeliling trombus dalam mod pemetaan dupleks warna dalam pengimbasan membujur dan melintang.
Pencegahan PE adalah komponen penting dalam rawatan pesakit dengan trombosis vena akut. Malangnya, penggunaan antikoagulan tidak langsung tidak menyumbang kepada pencegahan pemisahan dan penghijrahan bekuan darah yang terbentuk ke dalam arteri pulmonari. Oleh itu, apabila trombosis terapung dan embolik yang berpanjangan dikesan, campur tangan pembedahan ditunjukkan untuk mengelakkan penghijrahan tromboembolisme (trombektomi, plikasi atau implantasi endovaskular penapis kava).
Persoalan taktik pembedahan untuk trombosis urat dalam terapung pada bahagian kaki harus diselesaikan secara individu, dengan mengambil kira penyetempatan bahagian proksimal trombus, panjangnya, pengapungan, kehadiran patologi komorbid dan intercurrent.
Dengan kehadiran patologi intercurrent yang teruk dan kontraindikasi untuk pembedahan terbuka pada pesakit dengan trombosis rawan embolisme pada urat utama, pemasangan penapis cava ditunjukkan untuk petunjuk mutlak (kontraindikasi kepada terapi antikoagulan, trombosis embolik jika trombektomi pembedahan adalah mustahil, berulang. PE). Dalam kes ini, adalah penting untuk mengambil kira fakta membetulkan bekuan darah terapung (panjang bekuan darah tidak lebih daripada 2 cm) dan kemungkinan taktik rawatan konservatif.
Ketidakpastian perjalanan trombosis vena dalam sistem vena cava inferior dibuktikan dengan diagnosis trombosis terapung pada pesakit tanpa sebarang tanda klinikal patologi vena, pengesanan trombosis emboli pada pesakit dengan penyakit vena kronik, fakta embolisme pulmonari dalam bentuk oklusif trombosis urat dalam.
Tujuan kajian: penambahbaikan diagnostik sonografi dan keputusan campur tangan segera pada pesakit dengan phlebothrombosis akut.
Bahan dan kaedah penyelidikan
Kami telah menganalisis keputusan diagnostik fizikal dan sonografi phlebothrombosis bahagian bawah kaki dalam 334 pesakit yang dimasukkan ke hospital di institusi penjagaan kesihatan belanjawan negara Republik Mordovia "Hospital Klinikal Republikan No. 4". Umur pesakit adalah 20-81 tahun; 52.4% adalah wanita, 47.6% adalah lelaki; 57.0% daripada mereka adalah sihat, dan 19.4% adalah muda (Jadual 1).
Jadual 1
Jantina dan umur pesakit yang diperiksa
jadual 2
Pengagihan bekuan darah terapung dalam sistem urat dalam pada bahagian bawah kaki
Yang terbesar ialah kumpulan pesakit berumur 61 tahun ke atas (143 orang); di kalangan lelaki, orang berumur 46 hingga 60 tahun mengatasi - 66 (52.3%) orang, di kalangan wanita berumur 61 tahun ke atas - 89 (62, 3%) orang.
Phlebothrombosis pada lelaki di bawah umur 45 adalah lebih biasa pada orang yang menyalahgunakan bahan psikoaktif intravena. Pada usia 60 tahun dan lebih, bilangan pesakit wanita mula mengatasi lelaki, yang dijelaskan oleh dominasi faktor risiko lain pada wanita: penyakit ginekologi (fibroid rahim besar, tumor ovari), penyakit jantung iskemik, obesiti, trauma, urat varikos, dan lain-lain. Penurunan morbiditi dalam populasi umum pada lelaki berumur 60 tahun atau lebih dijelaskan oleh penurunan dalam bahagian mereka dalam kumpulan umur yang sepadan, kematian yang tinggi daripada PE, perkembangan kekurangan vena kronik dan sindrom post-thrombophlebitic.
Diagnostik ultrasonografi dan pemantauan echoscopic telah dijalankan pada peranti ultrasound Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Jepun) beroperasi dalam masa nyata menggunakan probe cembung 2-5, 4-6 MHz dan kuar linear dengan frekuensi 5 -12 MHz. Kajian bermula dengan unjuran arteri femoral (di kawasan groin) dengan penilaian aliran darah di bahagian melintang dan membujur berhubung dengan paksi membujur vena. Dalam kes ini, aliran darah arteri femoral dinilai. Apabila mengimbas, diameter vena, kebolehmampatannya (dengan memampatkan vena dengan sensor sehingga aliran darah berhenti sambil mengekalkan aliran darah dalam arteri), keadaan lumen, keselamatan radas injap, kehadiran perubahan di dinding, keadaan tisu paravasal dinilai. Keadaan hemodinamik urat dinilai menggunakan ujian berfungsi: ujian pernafasan dan batuk atau ujian meneran. Keadaan urat paha, vena popliteal, urat kaki, serta urat saphenous besar dan kecil dinilai. Hemodinamik vena kava inferior, serta iliac, saphenous besar, femoral dan urat kaki di bahagian distal, dinilai dengan pesakit berbaring telentang. Kajian vena popliteal, vena pertiga bahagian atas kaki dan vena saphenous yang lebih rendah dijalankan dalam kedudukan meniarap pesakit dengan roller diletakkan di bawah kawasan sendi buku lali. Untuk kajian urat besar dan dalam kes kesukaran dalam kajian, cembung digunakan, untuk selebihnya - sensor linear.
Pengimbasan keratan rentas dilakukan untuk mendedahkan mobiliti kepala trombus, seperti yang dibuktikan oleh sentuhan lengkap dinding vena dengan sedikit mampatan oleh transduser. Semasa peperiksaan, sifat phlebothrombosis telah ditubuhkan: parietal, oklusif atau terapung.
Senarai kaedah diagnostik makmal termasuk penentuan tahap D-dimer, koagulogram, dan kajian penanda trombofilia. Sekiranya embolisme pulmonari disyaki, kompleks pemeriksaan juga termasuk tomografi yang dikira dalam mod angiopulmonografi dan pemeriksaan rongga perut dan pelvis kecil.
Untuk tujuan pencegahan pembedahan embolisme pulmonari dalam phlebothrombosis akut, 3 kaedah pembedahan digunakan: implantasi penapis cava, lipatan segmen vena, dan crossectomy dan / atau phlebectomy. Dalam tempoh selepas operasi, diagnostik ultrasound mengejar matlamat untuk menilai keadaan hemodinamik vena, tahap rekanalisasi atau intensifikasi proses trombotik dalam sistem vena, kehadiran atau ketiadaan pemecahan trombus, kehadiran pengapungan, trombosis kontralateral. urat anggota badan, trombosis zon pengikatan atau penapis kava, dan halaju aliran darah linear dan isipadu ditentukan. dan aliran darah cagaran.
Analisis statistik dilakukan menggunakan perisian Statistica. Penilaian perbezaan keputusan antara kumpulan telah dijalankan mengikut kriteria Pearson (dijalankan mengikut kriteria Pearson) dan Student (t). Perbezaan dianggap signifikan secara statistik, tahap keertiannya melebihi 95% (ms< 0,05).
Hasil kajian dan perbincangan mereka
Tanda utama phlebothrombosis ialah kehadiran jisim trombotik echo-positif dalam lumen kapal, ketumpatannya meningkat apabila tempoh trombus meningkat. Pada masa yang sama, risalah injap berhenti membezakan, denyutan penghantaran dari arteri tidak ditentukan, diameter vena thrombosed meningkat sebanyak 2-2.5 kali berbanding dengan kapal kontralateral, dan apabila dimampatkan oleh sensor, ia tidak dimampatkan. Pada permulaan penyakit, apabila pembekuan darah tidak dapat dibezakan secara visual daripada lumen normal vena, kami menganggap sangat penting untuk melakukan ultrasonografi mampatan. Pada hari ke-3-4 penyakit itu, terdapat penebalan dan penebalan dinding vena akibat flebitis, tisu perivasal menjadi "kabur".
Trombosis parietal dilakukan dengan kehadiran trombus, aliran darah bebas jika tiada sentuhan lengkap dinding semasa ujian mampatan, kehadiran kecacatan pengisian dalam pengimbasan dupleks dan aliran darah spontan dalam ultrasonografi Doppler spektrum.
Kriteria untuk trombosis terapung adalah visualisasi trombus dalam lumen vena dengan kehadiran ruang bebas dan aliran darah di sekeliling kepala, pergerakan kepala trombus dalam masa dengan aktiviti jantung, semasa ujian dengan meneran atau mampatan dengan sensor vena. , tiada sentuhan dinding vena semasa ujian mampatan, membongkok di sekeliling jenis aliran darah, kehadiran aliran darah spontan dengan doppler spektrum. Untuk penjelasan akhir tentang sifat trombus, ujian Valsalva digunakan, yang, bagaimanapun, menimbulkan bahaya akibat pengapungan tambahan trombus.
Oleh itu, menurut data pengimbasan dupleks warna, thrombi terapung didapati dalam 118 (35.3%) kes. Selalunya mereka dikesan dalam urat dalam pelvis dan paha (dalam 45.3% - dalam urat dalam paha, dalam 66.2% - dalam urat iliac), kurang kerap dalam urat dalam kaki dan urat saphenous yang hebat. bahagian paha. Tiada perbezaan dalam kekerapan pengapungan trombus pada lelaki dan wanita.
Kekerapan phlebothrombosis terapung telah meningkat dalam beberapa tahun kebelakangan ini, yang dikaitkan dengan pengimbasan dupleks warna pada semua pesakit sebelum pembedahan, yang berada dalam imobilisasi yang berpanjangan, serta, tanpa gagal, pada pesakit yang mengalami kecederaan anggota badan dan selepas operasi pada sistem osteoartikular. Kami percaya bahawa, walaupun gambaran klinikal yang jelas tentang kehadiran varicothrombophlebitis dangkal, sentiasa ada keperluan untuk CDS untuk mengecualikan trombosis terapung subklinikal dalam kedua-dua urat dangkal dan dalam.
Seperti yang anda ketahui, proses pembekuan disertai dengan pengaktifan sistem fibrinolitik, dan proses ini berjalan selari. Untuk amalan klinikal, adalah sangat penting untuk mewujudkan kedua-dua pengapungan trombus, sifat penyebaran trombus dalam vena, dan kemungkinan pemecahannya dalam proses rekanalisasi.
Dalam CDS bahagian bawah kaki, adalah penting: trombi tidak terapung didapati dalam 216 (64.7%) pesakit, di mana trombosis oklusif ditemui pada 181 (83.8%) pesakit, trombosis parietal bukan oklusif - dalam 35 (16.2%). ).
Trombi parietal dikesan sebagai jisim yang melekat pada dinding vena pada tahap yang agak besar. Pada masa yang sama, lumen urat antara jisim trombotik dan dinding itu sendiri dipelihara. Dalam proses terapi antikoagulan, trombi parietal boleh pecah, menyebabkan keadaan berbahaya embolisme dan embolisme berulang cabang kecil arteri pulmonari. Dengan thrombi mudah alih dan terapung, dipateri ke dinding vena hanya di bahagian distalnya, risiko pecah trombus dan embolisme pulmonari yang nyata dan tinggi dicipta.
Di antara bentuk trombosis bukan oklusif, trombus berkubah boleh dibezakan, ciri sonografinya adalah tapak lebar yang sama dengan diameter vena, ketiadaan pergerakan berayun dalam aliran darah, dan panjang trombus ke atas. hingga 4 cm.Risiko embolisme pulmonari dalam varian trombosis ini adalah rendah.
Imbasan dupleks warna berulang dilakukan pada semua pesakit sehingga saat penetapan ekor terapung trombus ke dinding vena, kemudian dalam masa 4 hingga 7 hari rawatan dan selalu sebelum pesakit dilepaskan.
Pesakit dengan bekuan darah terapung menjalani angioscanning ultrasound pada urat kaki bawah pada hari pembedahan, serta 48 jam selepas implantasi penapis cava atau lipatan urat (angka). Dalam pengimbasan membujur biasa bagi vena kava inferior, penapis kava divisualisasikan sebagai struktur hyperechoic, yang bentuknya bergantung pada model penapis. Kedudukan penapis cava dalam vena pada tahap atau sedikit distal ke orifis vena renal atau pada tahap 1-2 vertebra lumbar dianggap tipikal. Dengan CDS, di tempat penapis terletak, pengembangan lumen vena biasanya diperhatikan.
Menurut data pengimbasan dupleks warna selepas implantasi penapis cava, dalam 8 (32.0%) daripada 25 pesakit, trombi besar telah ditetapkan pada penapis. Segmen vena di kawasan lipatan boleh dilalui dalam 29 (82.9%) daripada 35 pesakit, dalam 4 (11.4%) trombosis berterusan di bawah tapak plikasi dikesan, dalam 2 (5.7%) aliran darah di kawasan lipatan. tidak dapat ditentukan sama sekali, dan aliran darah dijalankan hanya melalui laluan cagaran.
Vena cava inferior dengan sensor yang dipasang. Aliran darah berwarna kelihatan (biru - mengalir ke sensor, merah - mengalir dari sensor). Di sempadan antara mereka, penapis cava yang berfungsi normal
Telah didapati bahawa implantasi penapis cava menggalakkan perkembangan proses trombotik dan meningkatkan kadar pengulangan trombosis, yang boleh dijelaskan, antara lain, bukan sahaja oleh perkembangan proses, tetapi juga dengan kehadiran badan asing dalam lumen vena dan kelembapan dalam aliran darah utama dalam segmen ini. Insiden perkembangan trombosis pada pesakit yang menjalani plikasi dan hanya dirawat dengan ubat adalah hampir sama, tetapi ia jauh lebih rendah berbanding dengan penunjuk yang sama selepas campur tangan endovaskular.
kesimpulan
1. Faktor risiko utama untuk phlebothrombosis pada lelaki termasuk trauma bersamaan, campur tangan pembedahan gabungan dan kehadiran penyakit kardiovaskular yang teruk; pada wanita - penyakit teruk sistem kardiovaskular dan alat kelamin.
2. Kelebihan pengimbasan dupleks warna termasuk keupayaan untuk memantau secara objektif kehadiran dan tahap proses trombotik, pengapungan trombus, menilai keberkesanan terapi ubat, dan memantau perjalanan phlebothrombosis selepas profilaksis pembedahan embolisme pulmonari. Ultrasonografi membolehkan anda menyelesaikan masalah taktikal dengan thrombi terapung secara individu, dengan mengambil kira kedua-dua penyetempatan bahagian proksimal trombus, panjangnya, sifat proses trombotik dan faktor phlebothrombosis.
3. Dengan kehadiran trombosis embolik terhadap latar belakang patologi bersamaan yang teruk dan kontraindikasi untuk pembedahan terbuka, pemasangan penapis cava adalah ukuran pencegahan PE. Pada pesakit muda, adalah dinasihatkan untuk memasang penapis cava boleh tanggal atau melakukan operasi terbuka dengan pemasangan penapis cava sementara.
4. Trombi masif pada penapis cava selepas implantasi endovaskularnya ditemui pada 32.0% pesakit, trombi terapung ditemui di bawah tapak lipatan vena dalam 17.0% kes. Data ini menunjukkan keberkesanan pencegahan PE melalui rawatan pembedahan trombosis embologen terapung dalam sistem vena cava inferior.
Rujukan bibliografi
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIK DAN RAWATAN TROMBOS TERApung DALAM SISTEM RONGGA BAWAH // Tinjauan Saintifik. Sains perubatan. - 2017. - No. 6. - P. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (tarikh akses: 27.01. Kami membawa perhatian anda kepada jurnal yang diterbitkan oleh "Akademi Sains Semula Jadi"
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, Profesor, A.K. DEMIDOVA
Universiti Perubatan Penyelidikan Saintifik Rusia. N.I. Pirogov, Moscow
Metodologi pemeriksaan ultrasound trombosis vena
Artikel itu membentangkan pengalaman empat tahun dalam menjalankan kajian ultrasound aliran darah vena (12 394 pesakit luar dan pesakit dalam dengan patologi vena akut Hospital Klinikal Pusat Akademi Sains Rusia). Metodologi untuk melakukan pemeriksaan ultrasound primer dan dinamik pada pesakit dengan rawatan konservatif trombosis vena dan pelbagai kaedah pencegahan pembedahan embolisme pulmonari diterangkan secara klinikal yang besar. Perhatian khusus diberikan kepada tafsiran hasil kajian ultrasound dari segi kemungkinan embolisme pulmonari. Keputusan penggunaan metodologi pemeriksaan ultrasound yang dicadangkan dalam amalan hospital ambulans pelbagai disiplin dan pusat diagnostik dan rawatan dianalisis.
Kata kunci: ultrasound angioscanning, vena, trombosis vena akut, trombosis vena dalam, embolisme pulmonari, pencegahan pembedahan embolisme pulmonari
Mengenai Pengenalan
Epidemiologi trombosis vena akut (AVT) dicirikan oleh data yang mengecewakan: kejadian patologi ini di dunia mencapai 160 orang setiap 100 ribu orang setiap tahun, dan di Persekutuan Rusia - sekurang-kurangnya 250 ribu orang. Menurut M.T. Severinsen (2010) dan L.M. Lapie1 (2012), kejadian phlebothrombosis (FT) di Eropah adalah 1: 1000 setiap tahun dan mencapai 5: 1000 pada pesakit dengan trauma rangka. Analisis berskala besar mengenai kejadian trombosis urat dalam (DVT) yang dijalankan di Amerika Syarikat pada tahun 2012 menunjukkan bahawa 300-600 ribu orang Amerika didiagnosis dengan patologi ini setiap tahun, dan 60-100 ribu daripada mereka mati akibat embolisme paru-paru (PE). ). Penunjuk ini disebabkan oleh fakta bahawa OBT berlaku pada pesakit dengan pelbagai jenis patologi dan selalunya sekunder, merumitkan sebarang penyakit atau campur tangan pembedahan.
Sebagai contoh, kejadian komplikasi tromboembolik vena (VTEC) dalam pesakit dalam (termasuk pembedahan) mencapai 10-40%. V.E. Barinov et al. sebutkan data tentang kekerapan PE dalam pengembara udara, bersamaan dengan 0.5-4.8 kes bagi setiap 1 juta penumpang, dan PE yang membawa maut adalah punca 18% kematian dalam kapal terbang dan lapangan terbang. PE adalah punca kematian dalam 5-10% pesakit hospital, dan angka ini semakin meningkat. Secara besar-besaran dan, sebagai akibatnya, PE yang boleh membawa maut dalam sesetengah pesakit adalah satu-satunya manifestasi pertama dan terakhir OBT. Dalam kajian oleh L.A. Laberco et al., Didedikasikan untuk kajian PE dalam pesakit pembedahan, menyediakan data tentang kematian daripada VTEC di Eropah: bilangan mereka melebihi jumlah kematian akibat kanser payudara, sindrom kekurangan imun yang diperolehi dan kemalangan kereta dan lebih daripada 25 kali lebih tinggi daripada kematian akibat jangkitan yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus...
Menariknya, 27 hingga 68% daripada semua kematian akibat PE berpotensi dicegah. Nilai tinggi kaedah ultrabunyi (AS) dalam diagnosis OBT adalah kerana ia tidak invasif dan menghampiri 100% sensitiviti dan kekhususan. Kaedah pemeriksaan fizikal pesakit yang disyaki OBT memungkinkan untuk membuat diagnosis yang betul hanya dalam kes-kes tipikal penyakit, manakala kekerapan kesilapan diagnostik mencapai 50%. Oleh itu, pakar diagnostik ultrasound mempunyai peluang 50/50 untuk mengesahkan atau mengecualikan OVT.
Diagnostik instrumental OBT adalah salah satu tugas mendesak dari segi penilaian visual substrat penyakit, kerana penentuan taktik angiosurgikal bergantung pada data yang diperoleh, dan, jika perlu, profilaksis pembedahan embolisme pulmonari, pilihan kaedahnya. . Pelaksanaan dinamik
Ultrasound adalah perlu semasa menjalankan rawatan konservatif OVT untuk menilai perubahan yang berlaku pada katil vena yang terjejas, dan dalam tempoh selepas operasi.
Doktor ultrabunyi berada di barisan hadapan dalam penilaian visual OBT. Ia adalah ultrasound yang merupakan kaedah pilihan untuk kategori pesakit ini, yang menentukan keperluan bukan sahaja untuk mengesan OBT, tetapi juga untuk menerangkan dengan betul dan mentafsir semua kemungkinan ciri-ciri keadaan patologi ini. Matlamat kerja ini adalah untuk menyeragamkan metodologi untuk menjalankan pemeriksaan ultrasound dalam OVT, bertujuan untuk meminimumkan kemungkinan ralat diagnostik dan memaksimumkan penyesuaian kepada keperluan doktor yang menentukan taktik rawatan.
Mengenai Bahan
Dalam tempoh dari Oktober 2011 hingga Oktober 2015 di Hospital Klinikal Pusat Akademi Sains Rusia (Hospital Klinikal Pusat Akademi Sains Rusia, Moscow), 12,068 ultrasound utama aliran darah vena kava inferior dan 326 daripada sistem vena cava superior telah dilakukan (jumlah 12,394 ultrasound). Adalah penting untuk menekankan bahawa Hospital Klinikal Pusat Akademi Sains Rusia sengaja tidak menerima patologi vena akut melalui saluran ambulans. Daripada 12,394 kajian, 3,181 telah dijalankan secara pesakit luar untuk pesakit pusat diagnostik dan rawatan, 9,213 - untuk pesakit dalam yang disyaki patologi vena akut atau untuk tujuan profilaksis pada pesakit yang berisiko untuk komplikasi tromboemboli vena, serta untuk tanda-tanda sebagai praoperasi persiapan. OBT telah didiagnosis dalam 652 pesakit dalam (7%) dan dalam 86 pesakit luar (2.7%)
(738 orang kesemuanya, atau 6%). Daripada jumlah ini, penyetempatan OVT dalam katil vena cava inferior telah didedahkan pada 706 (95%), dalam katil vena cava superior - dalam 32 pesakit (5%). Ultrasound vaskular dilakukan pada peranti berikut: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) menggunakan transduser cembung berbilang frekuensi (2.0-5.5 MHz) dan linear (5-13 MHz) dalam mod berikut: B-mod, pemetaan Doppler warna, tenaga Pemetaan Doppler, mod gelombang nadi dan mod pengimejan aliran darah bukan Doppler (aliran B); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) dengan set transduser dan program yang serupa serta elastografi ultrasound berkualiti tinggi.
Mengenai Metodologi
Tugas pertama semasa ultrasound adalah untuk mengesan substrat penyakit - trombosis vena itu sendiri. OVT dicirikan oleh penyetempatan anatomi individu dan selalunya mozek dalam rongga vena kava. Itulah sebabnya adalah perlu untuk mengkaji secara terperinci dan polypositionally bukan sahaja katil dangkal dan dalam kedua-dua bahagian bawah (atau atas), tetapi juga segmen ileocaval, termasuk yang mempunyai urat renal. Sebelum menjalankan imbasan ultrasound, adalah perlu untuk membiasakan diri dengan data yang tersedia mengenai sejarah perubatan pesakit, yang dalam beberapa kes akan membantu untuk memperbaiki carian dan mencadangkan sumber pembentukan OBT yang tidak tipikal. Anda harus sentiasa ingat tentang kemungkinan wujud proses trombotik dua hala dan / atau multifokal di sepanjang katil vena. Kemakluman dan nilai ultrasound untuk pakar bedah angiosus dikaitkan tidak begitu banyak dengan fakta pengesahan OBT tetapi dengan tafsiran keputusan yang diperoleh dan dengan de-
penggalian. Jadi, berdasarkan kesimpulan ultrasound, dibentangkan sebagai "trombosis bukan oklusif vena femoral biasa," angiosurge, selain mengesahkan fakta OBT, tidak menerima apa-apa maklumat lain dan, dengan itu, tidak dapat menentukan secara terperinci taktik selanjutnya. . Oleh itu, dalam protokol ultrasound, OBT yang dikenal pasti mesti disertakan dengan semua cirinya (sempadan, sifat, sumber, panjang, panjang pengapungan, sikap terhadap tanda tanda anatomi, dll.). Dalam kesimpulan ultrasound, harus ada tafsiran keputusan yang bertujuan untuk menentukan lagi taktik oleh doktor. Istilah iliocaval, iliofemoral juga klinikal dan bukan ultrasound.
Mengenai ultrasound Primer
Teknik utama untuk mengesahkan OBT semasa ultrasound ialah pemampatan zon yang menarik (serpihan kapal yang divisualisasikan) oleh sensor. Perlu diingatkan bahawa daya mampatan harus mencukupi, terutamanya apabila memeriksa katil dalam, untuk mengelakkan menerima maklumat positif palsu tentang kehadiran jisim trombotik di mana ia tidak hadir. Sebuah kapal bersih yang tidak mempunyai kemasukan intravena patologi, hanya mengandungi darah cecair, mengalami pemampatan lengkap apabila diperah, lumennya "hilang". Dengan kehadiran jisim trombotik dalam lumen (yang terakhir boleh menjadi struktur dan ketumpatan yang berbeza), tidak mungkin untuk memampatkan sepenuhnya lumen, yang boleh disahkan dengan pemampatan vena kontralateral yang tidak berubah pada tahap yang sama. Kapal thrombosed mempunyai diameter yang lebih besar berbanding dengan kapal kontralateral bebas, dan pewarnaannya dalam mod warna
Pengimejan Doppler (CDM) akan sekurang-kurangnya tidak sekata atau tiada.
Kajian segmen ileocaval dijalankan dengan transduser cembung dengan frekuensi rendah, bagaimanapun, dalam beberapa kes, transduser linear frekuensi tinggi boleh digunakan pada pesakit dengan berat badan yang rendah. Pada pesakit obes dengan perut kembung yang teruk, serta dengan kehadiran penyakit pelekat selepas pembedahan, visualisasi segmen ileocaval akan menjadi sangat sukar. Penggunaan ubat-ubatan yang menindas dan mengurangkan manifestasi pembentukan gas, serta membersihkan enema, meningkatkan keadaan pengimejan hanya sedikit, dan sebagai tambahan, ia memerlukan masa tambahan atau mungkin dikontraindikasikan pada pesakit yang disyaki OBT bukan oklusif. Penggunaan mod tambahan, seperti CDC, dalam kes ini tidak mengurangkan risiko ralat diagnostik. Sebagai contoh, dalam kes trombosis tempatan bukan oklusif pada vena iliac luar pada pesakit obes, lumen kapal dalam mod CDC boleh mengotorkan sepenuhnya, dan tidak mungkin untuk memampatkan urat. Untuk mengkaji urat pelvis dan beberapa serpihan urat iliac sekiranya visualisasi yang lemah dari pendekatan transabdominal, adalah mungkin untuk menggunakan sensor intracavitary (ultrasound transvaginal atau transrectal). Apabila memeriksa katil vena dalam pada bahagian bawah kaki pada pesakit obes, serta dengan kehadiran limfostasis, apabila kedalaman penembusan pancaran ultrabunyi dari transduser frekuensi tinggi linear tidak mencukupi, adalah perlu untuk menggunakan yang rendah- frekuensi cembung satu. Dalam kes ini, anda boleh menentukan
sempadan trombosis, tetapi kualiti visualisasi puncak sebenar trombus dalam mod B akan menjadi tidak penting. Dengan visualisasi yang lemah pada sempadan atas dan sifat trombosis atau segmen vena seperti itu, tidak perlu memberikan ciri-ciri ini sebagai kesimpulan, mengingati peraturan utama doktor diagnostik ultrasound: jangan menerangkan apa yang anda tidak lihat atau lihat. teruk. Dalam kes ini, adalah wajar membuat nota bahawa mendapatkan maklumat ini dengan kaedah ultrasound pada masa peperiksaan tidak mungkin atas sebab teknikal. Perlu difahami bahawa ultrasound sebagai teknik mempunyai batasannya dan kekurangan visualisasi yang jelas mengenai had atas dan sifat trombosis adalah sebab untuk menggunakan kaedah penyelidikan lain.
Dalam beberapa kes, visualisasi sempadan atas dan sifat trombosis dibantu oleh ujian Val-Salvi (menegangkan pesakit untuk mencipta aliran darah retrograde dalam saluran yang dikaji, di mana diameter vena akan meningkat dan, mungkin , pengapungan trombus akan kelihatan) dan ujian mampatan distal (mampatan lumen urat di atas tahap trombosis, di mana diameter kapal juga akan meningkat, yang akan meningkatkan penilaian visual). Rajah 1 menunjukkan momen aliran darah mundur dalam OBV semasa ujian Valsalvi, akibatnya trombus terapung, yang dibasuh dari semua sisi oleh aliran darah, mengambil kedudukan tengah berbanding paksi kapal. Ujian Valsalvi, seperti ujian dengan mampatan distal, mesti digunakan dengan berhati-hati, kerana dalam kes trombosis embolik, mereka boleh mencetuskan PE. Berkenaan dengan OVT, mod B adalah yang mempunyai nilai diagnostik yang paling besar. Dengan visualisasi yang baik, satu se-
mod roscale untuk penerangan terperinci tentang semua ciri OBT. Selebihnya mod (CDM, pemetaan tenaga (EC), B-A ^, elastografi) adalah tambahan. Selain itu, mod tambahan mempunyai beberapa artifak yang wujud yang boleh mengelirukan doktor. Artifak ini termasuk fenomena "banjir" lumen dalam mod CDC dengan trombosis bukan oklusif, atau, sebaliknya, ketiadaan pewarnaan sepenuhnya lumen kapal boleh lalui yang diketahui. Terdapat sedikit peluang untuk mendiagnosis trombosis yang tidak dikenali dalam mod B, hanya menggunakan yang tambahan. Juga, apabila membuat kesimpulan ultrasound, anda tidak seharusnya bergantung sepenuhnya pada data yang diperoleh hanya dengan mod tambahan.
Telah disebutkan di atas bahawa untuk pembinaan kesimpulan ultrasound yang cekap, satu fakta mengesan jisim trombotik dalam lumen vena tidak mencukupi. Kesimpulannya harus mengandungi maklumat tentang sifat trombosis, sumbernya, sempadan berhubung dengan tanda ultrasound dan anatomi dan, dalam kes trombosis terapung, ciri individu potensi embologennya. Penilaian terperinci tentang parameter di atas memungkinkan untuk menentukan tanda-tanda untuk rawatan konservatif atau untuk profilaksis pembedahan PE, termasuk dengan pilihan jenisnya.
OBT oklusif dan OBT bukan oklusif yang bersifat parietal, dilekatkan pada dinding vesel sepenuhnya atau pada satu sisi, masing-masing, mempunyai tahap embolisme yang rendah dan, sebagai peraturan, dirawat secara konservatif. Trombus terapung ialah trombus yang mempunyai satu titik penetapan dan diselaraskan oleh aliran darah dari semua sisi. ia
RAJAH 1. Aplikasi ujian Valsalvi untuk meningkatkan visualisasi kepala thrombus terapung dalam mod B (urat femoral biasa dalam unjuran persimpangan sapheno-femoral)
1 - aliran darah retrograde dalam urat femoral biasa semasa meneran dengan kesan "kontras spontan"; 2 - lumen urat femoral biasa; 3 - trombus terapung; 4 - anastomosis sapheno-femoral
RAJAH 2. Trombi terapung dengan pelbagai darjah embolisme (atas - trombus dengan ancaman PE yang rendah, di bawah - trombus dengan ancaman PE yang tinggi)
definisi klasik FT. Walau bagaimanapun, dalam pesakit yang berbeza dengan trombosis terapung, walaupun dengan panjang pengapungan yang sama, tahap embolisme akan berbeza, dan oleh itu harus ditentukan secara individu dalam masa nyata. Jadi, dalam trombus terapung dengan panjang badan yang pendek dan penyetempatan dalam vena femoral dangkal, embolisme akan agak rendah. Dalam trombus terapung yang panjang, yang kelihatan seperti "cacing" dan terletak di dalam lumen vena femoral biasa dan ke atas, embolisme adalah lebih besar (Rajah 2). Di bawah ini kita akan mempertimbangkan dengan lebih terperinci ciri-ciri kepala terapung trombus dari sudut penentuan embolismenya.
Keperluan untuk mengukur panjang pengapungan, sebagai peraturan, tidak diragui, serta fakta bahawa semakin tinggi nilai yang diperoleh, semakin buruk prognosis dari segi kemungkinan pemecahan trombus. Ketebalan leher trombus dan nisbahnya kepada panjang kepala terapung, serta amplitud dan jenis pergerakan getaran (sebenarnya terapung) kepala dalam lumen vena mencirikan daya ubah bentuk elastik yang bertindak pada trombus, membawa kepada perpisahan. Gema-
genisiti dan struktur trombus juga memberikan maklumat tentang kemungkinan pemecahan: semakin rendah echogenicity dan kurang homogen struktur trombus, semakin tinggi kemungkinan pemecahannya. Sebagai tambahan kepada ciri-ciri hujung trombus terapung, sempadan atas trombus (zon di mana kapal mula memampatkan sepenuhnya dan tidak lagi mengandungi jisim trombotik) dan sumbernya adalah penting untuk menentukan tahap potensi embolisme. Semakin tinggi sempadan trombosis, semakin tinggi halaju aliran darah di sana. Lebih banyak segmen vena mempunyai anastomosis, lebih banyak terdapat "membasuh" aliran bergelora. Semakin dekat penyetempatan kepala trombus ke selekoh semula jadi anggota (pangkal paha, lutut), semakin tinggi kemungkinan pemampatan kekal lumen yang mengandungi trombus. Apabila mencirikan sumber trombosis, harus diingat bahawa OBT tipikal "berasal" dalam cabang otot kecil yang menimbulkan kumpulan medial vena sural, dan berkembang dari bawah ke atas, merebak ke popliteal (PT), kemudian ke superficial femoral (PBV), common femoral vein (OBV) dan lebih tinggi. tipikal
trombophlebitis terbentuk dalam urat saphenous besar (GSV) dan saphenous kecil (SSV) yang diluaskan.
Takrif dan perihalan OBT biasa dalam ultrasound adalah mudah. Trombus dengan sumber atipikal dalam beberapa kes masih tidak didiagnosis sama sekali, iaitu, trombosis atipikal adalah yang paling embolologi. Sumber OBT atipikal boleh menjadi: vena femoral dalam (HDV), vena pelvis, tapak suntikan dadah narkotik (yang dipanggil fistula kutaneus-vaskular), kawasan pemasukan kateter vena dan kateter itu sendiri, vena renal, pencerobohan tumor, vena gonad. , vena hepatik, serta peralihan trombosis ke vena dalam melalui fistula dan komunikan vena saphenous yang terjejas (Rajah 3). Selalunya, trombosis atipikal adalah sifat terapung dengan penetapan lemah di leher dan terletak di segmen femoral dan iliocaval. OBT intervensi (pasca suntikan dan pasca kateter) terbentuk pada titik kerosakan (pengubahan) kapal, ia juga merupakan satu-satunya titik penetapan trombus. Trombosis intervensi selalunya disetempat
nye, atau segmental, iaitu, ia ditentukan hanya dalam satu segmen vena (biasanya OBV), manakala urat dalam di atas dan di bawah trombus boleh dilalui. Satu lagi kumpulan OBT atipikal digabungkan dengan trombosis urat dalam dan dangkal. Antaranya, mengikut gambar ultrasound, 3 pilihan boleh dibezakan: 1. Trombophlebitis menaik dalam lembangan GSV dan trombosis kumpulan medial (paling kerap) vena sural (berlaku melalui laluan trombus dari vena dangkal melalui urat berlubang thrombosed).
2 Trombophlebitis menaik dalam lembangan GSV dan / atau SSV dengan peralihan ke sistem urat dalam di tapak anastomosis batang (sapheno-femoral, sapheno-popliteal phlebothrombosis).
3 Pelbagai kombinasi pilihan di atas, sehingga trombosis OBV dengan beberapa kepala terapung. Sebagai contoh, trombophlebitis menaik dalam lembangan GSV dengan peralihan kepada OBV di tapak anastomosis saphenofemoral (SPS) ditambah trombosis OBV semasa perkembangan trombosis dari urat dalam kaki melalui peralihan trombus dari urat cetek melalui perforator thrombosed (Rajah 4). Kemungkinan berkembang digabungkan
trombosis sistem vena dangkal dan dalam dan PT dua hala sekali lagi mengesahkan keperluan untuk melakukan ultrasound lengkap aliran darah vena sistem vena kava inferior sepanjang keseluruhan kajian primer dan dinamik.
Trombosis atipikal juga termasuk OVT yang merumitkan perjalanan penyakit onkologi (trombosis vena renal dengan peralihan ke vena cava inferior bukan perkara biasa). Satu lagi sumber atipikal adalah urat femoral dalam, yang paling kerap terjejas semasa operasi pada sendi pinggul, serta urat pelvis, di mana trombosis berlaku dengan beberapa penyakit organ di rantau ini. Varian trombosis atipikal yang paling berbahaya ialah trombosis in situ. Ini adalah varian trombosis segmental tempatan tanpa punca yang jelas. Sebagai peraturan, tempat pembentukan trombus dalam kes ini adalah sinus injap dengan halaju aliran darah yang rendah di kawasan ini. Selalunya trombi in situ ditemui dalam vena iliac atau OBV dan dalam kebanyakan kes didiagnosis selepas PE, menggunakan teknik pengimejan urutan kedua (computed tomography).
phlebography, angiography) atau tidak didiagnosis sama sekali, dengan itu menjadi sumber "PE tanpa sumber", sepenuhnya terlepas dari dinding vesel, tidak meninggalkan substrat dalam lumen vena.
Perihalan mozek atau OBT dua hala harus mengandungi maklumat terperinci pada kedua-dua bahagian bawah dan pada semua segmen lesi secara berasingan. Penilaian potensi bahaya embolisme trombus terapung dijalankan melalui analisis agregat ciri-cirinya yang diperolehi. Untuk memudahkan proses ini, setiap kriteria untuk kepala thrombus terapung diberikan 1 atau 0 mata bersyarat mengikut skema yang diterangkan di bawah (Jadual 1). Jumlah skor yang terhasil memberikan gambaran yang lebih tepat tentang potensi PE. Bekerja mengikut skema ini membolehkan anda mengelakkan jurang dalam penilaian satu atau beberapa kriteria dan, dengan itu, bukan sahaja untuk menyeragamkan teknik ultrasound, tetapi juga untuk meningkatkan keberkesanannya. Apabila mendiagnosis OBT dengan ancaman PE yang tinggi, adalah perlu untuk memahami bahawa, mungkin, dia akan ditunjukkan untuk melakukan satu atau satu lagi jenis profilaksis pembedahan komplikasi ini. Operasi utama untuk OBT pada
RAJAH 3. Pelbagai sumber trombosis atipikal (unjuran anastomosis sapheno-femoral vena femoral biasa)
1 - sumber - kateter femoral; 2 - sumber - fistula kulit-vaskular (penagih dadah); 3 - sumber - urat saphenous yang hebat; 4 - sumber - urat femoral dalam; 5 - sumber - urat femoral dangkal
JADUAL 1. Penentuan tahap potensi embolisme flebotrombosis terapung
Kriteria ultrabunyi Tafsiran kriteria ultrasound Mata
Phlebohemodynamics dalam kawasan penyetempatan kepala terapung Aktif 1
Zon "aliran keluar" trombus Trombosis atipikal 1
Trombosis biasa 0
Lebar leher kepada nisbah panjang pengapungan (mm, pekali) Kurang daripada 1.0 1
Lebih besar daripada atau sama dengan 1.0 0
Pernafasan terapung tenang Ya 1
Kesan musim bunga dengan ujian Valsalva Ya 1
Panjang pengapungan Lebih daripada 30 mm 1
Kurang daripada 30 mm 0
Struktur kepala terapung Heterogen, echogenicity berkurangan, dengan kecacatan kontur atau puncak koyak 1
Homogen, peningkatan echogenicity 0
Dinamik pertumbuhan trombosis Negatif 1
Tidak hadir atau minima 0
Catatan. Penilaian data yang diterima. 0-1 mata - tahap rendah potensi embolisme. 2 mata - tahap purata potensi embolisme. 3-4 mata - tahap tinggi potensi embolisme. Lebih daripada 4 mata - tahap potensi embolisme yang sangat tinggi.
tahap bahagian bawah yang betul adalah pengikatan PMB. Prasyarat untuk campur tangan ini ialah penyataan fakta patensi HBV, serta had atas trombosis. Jadi, jika kepala terapung meninggalkan PBV dalam OBV, maka tromboektomi daripada OBV akan diperlukan. Dalam kes ini, maklumat tentang panjang pengapungan dan tanda anatomi lokasi puncak trombus (contohnya, relatif kepada lipatan inguinal, SPS, anastomosis PBV dengan GBV distal) akan menjadi sangat penting. Dalam kes peralihan trombosis dengan ketara di atas paras lipatan inguinal, pengikatan urat iliac luaran (NarPV) mungkin akan dilakukan, yang mana ia juga perlu untuk mendapatkan maklumat tentang tanda tanda anatomi sempadan atas.
trombosis (contohnya, hubungannya dengan anastomosis dengan urat iliac dalaman (SVC) atau jaraknya dari lipatan inguinal) dan tentang patensi SVC. Semua maklumat ini harus terkandung dalam bahagian deskriptif protokol ultrasound.
Dalam kes penyetempatan OBT emboli dalam segmen ileocaval, implantasi penapis kava atau lipatan vena kava inferior (IVC) paling kerap dilakukan. Penapis kava atau zon lipatan hendaklah terletak di bawah lubang buah pinggang
RAJAH 5. Had atas trombophlebitis menaik vena saphenous besar
1 - lumen femoral biasa
2 - trombus dalam lumen urat saphenous besar; anak panah - jarak ke anastomosis selamat-tiada-femoral
vena untuk mengecualikan gangguan aliran keluar vena melalui vena renal dalam kes penutupan lumen IVC distal ke tapak ini. Di samping itu, adalah perlu untuk menilai patensi vena renal yang betul, serta katil dalam dari sisi kontralateral dan urat sistem vena cava superior, kerana melalui vena ini, jika ia dipatenkan, akses untuk campur tangan akan disediakan. Ia juga perlu untuk menunjukkan jarak dari puncak trombus ke urat renal yang paling dekat dengannya, kerana penapis cava adalah jenis yang berbeza dan berbeza antara satu sama lain sekurang-kurangnya dalam saiznya. Untuk tujuan yang sama, adalah perlu untuk menunjukkan diameter IVC semasa penyedutan dan pernafasan. Apabila kepala terapung trombus terletak di atas mulut vena renal, adalah perlu untuk menunjukkan di mana tepatnya berhubung dengan orifis vena renal trombosis mengubah wataknya daripada oklusif atau parietal kepada benar-benar terapung, dan untuk mengukur panjang pengapungan. Jika pengapungan bermula di bawah orifis urat buah pinggang, adalah mungkin untuk melakukan trombektomi endovaskular daripada IVC. Dalam trombophlebitis menaik, adalah perlu untuk menunjukkan had atas trombosis berhubung dengan tanda-tanda anatomi (contohnya, jarak ke SPS, Rajah 5), serta kehadiran dan diameter anak sungai atas GSV (dalam sesetengah kes, dengan transformasi varikos yang ketara pada anak sungai atas, diameternya lebih besar daripada diameter batang GSV, yang boleh menyebabkan pengikatan kapal yang salah). Ia juga penting untuk menyatakan fakta keutuhan lumen saluran katil dalam (OBV, HBV, PBV), tidak termasuk varian trombosis gabungan. Sebagai peraturan, tanda-tanda untuk campur tangan pembedahan dibentangkan apabila trombosis berlalu ke paha. Harus diingat bahawa dengan trombophlebitis menaik, sempadan trombosis sebenar adalah praktikal.
sentiasa di atas zon klinikal hiperemia! Dalam kes tromboflebitis GSV dengan peralihan trombus ke dalam lumen OBV (gabungan sapheno-femoral phlebothrombosis), seseorang harus ingat keperluan untuk venotomi dan trombektomi daripada OBV, yang memerlukan maklumat tentang panjang kepala thrombus terapung di dalam Lumen OBV dan tanda anatomi penyetempatan puncaknya di dasar dalam ... Dalam sesetengah kes, dengan kehadiran trombosis bersamaan, adalah perlu untuk melakukan pengikatan serentak PBV dan pengikatan GSV, mungkin dalam kombinasi dengan trombektomi. Dalam kes ini, maklumat mesti diberikan secara terperinci mengenai katil dalam dan dangkal secara berasingan: untuk trombophlebitis (trombosis vena dangkal dengan atau tanpa peralihan ke katil dalam dan berkaitan dengan tanda anatomi) dan phlebothrombosis (trombosis urat dalam, juga berkaitan kepada tanda tempat anatomi) mengikut algoritma yang diterangkan di atas.
Mengenai ultrasound berulang
Dinamik ultrasound OBT dalam rawatan konservatif ditafsirkan sebagai positif dengan penurunan panjang pengapungan dan / atau tahap trombosis, serta dengan penampilan tanda-tanda rekanalisasi. Juga, titik positif adalah peningkatan dalam echogenicity dan homogeniti jisim trombotik, ketiadaan pergerakan terapung. Pendaftaran proses songsang adalah trend negatif. Dinamik ultrasound OBT dalam tempoh selepas operasi ditafsirkan sebagai positif jika tiada kehadiran jisim trombotik di atas tahap ligation urat dalam dan dengan adanya tanda-tanda rekanalisasi jisim trombotik di bawah tapak ligation; dengan darah yang utuh
arus melalui urat di atas paras pembalut. Dinamik ultrabunyi ditafsirkan sebagai negatif dengan kehadiran jisim trombotik di atas tapak pengikatan urat dalam, sekiranya berlaku kerosakan HBV atau kemunculan phlebo-thrombosis dua hala.
Mengikut ultrasound dinamik, termasuk tahap rekanalisasi jisim trombotik dalam tempoh selepas operasi (serta dalam rawatan konservatif), keberkesanan terapi antikoagulan dinilai, dan dos ubat diselaraskan. Melakukan imbasan ultrasound selepas pembedahan, seseorang harus ingat tentang kemungkinan perkembangan trombosis. Risiko terbesar komplikasi ini timbul dalam keadaan di mana, sebagai tambahan kepada pengikatan PMV, trombektomi daripada OBV telah dilakukan. Dengan perkembangan trombosis, jisim trombotik "segar" terletak di atas tapak pengikatan urat. Sumbernya mungkin GBV, tapak persalinan sebenar, atau tapak trombektomi. Sebab untuk perkembangan trombosis mungkin terapi antikoagulan yang tidak mencukupi dan / atau kesilapan teknikal dalam campur tangan pembedahan (contohnya, apabila mengikat vena di atas anastomosis dengan GBV - keadaan ini ditafsirkan bukan sebagai pengikatan PBV, tetapi sebagai pengikatan. daripada OBV).
Dalam kes trombophlebitis menaik GSV, pengikatan GSV pada anastomosis dengan OBV atau reseksi peri-ostium GSV boleh dilakukan. Penemuan yang mungkin sekiranya berlaku ralat teknikal dalam operasi mungkin merupakan tunggul GSV yang tinggal, selalunya dengan anak sungai atas membuka ke dalamnya atau kehadiran trombosis tunggul. Di hadapan tunggul sisa, yang dipanggil. "Telinga kedua Mickey Mouse", iaitu, semasa imbasan melintang dalam unjuran pangkal paha, 3 lumen ditentukan
JADUAL 2. Pengurangan kematian akibat embolisme pulmonari
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Dirawat 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Meninggal dunia 119 132 110 128 143 105 61
Meninggal dunia akibat PE b 12 11 0 4 3 3
vesel: arteri femoral biasa, OBV dan tunggul GSV membuka ke dalamnya. Tunggul GSV, terutamanya jika anak sungai atas mengalir ke dalamnya, boleh berfungsi sebagai sumber perkembangan trombosis dengan peralihan kepada OBV. Penemuan lain mungkin adalah kenyataan kegagalan sebenar untuk melaksanakan operasi. Ini mungkin berlaku dalam kes pengikatan atau reseksi bukan pada batang GSV itu sendiri, tetapi pada salah satu anak sungai yang berubah bentuk secara varikos yang besar. Gambar ultrasound ini harus dibezakan daripada anak sungai atas yang mengalir secara berasingan ke dalam OBV atau daripada penggandaan batang BPV. Dengan prestasi serentak reseksi perioral GSV dan pengikatan PMV (dengan atau tanpa trombektomi daripada OBV) untuk trombosis serentak semasa ultrasound selepas operasi, aliran darah melalui OBV yang hanya berasal dari GBV terletak. Kehadiran aliran tambahan dalam kes ini mungkin menunjukkan ralat teknikal dalam operasi.
Penapis kava terletak dalam bentuk isyarat hyperechoic yang jelas, berbeza dalam bentuk, bergantung pada jenis penapis: seperti payung atau lingkaran. Kehadiran aliran darah yang jelas dalam unjuran penapis cava, yang menduduki keseluruhan lumen vena dalam CDC, menunjukkan patensi lengkapnya. Dalam mod B, kebolehtelapan penuh penapis dicirikan oleh ketiadaan jisim trombotik di dalamnya, yang kelihatan seperti serpihan echo-positif.
Terdapat 3 jenis lesi trombotik penapis cava. 1. Embolisme penapis disebabkan oleh pemisahan kepala terapung trombus (bergantung pada saiz kepala yang menutupnya, ia boleh lengkap atau tidak lengkap, dengan pertindihan lengkap lumen atau dengan kehadiran aliran darah parietal) .
2. Percambahan penapis disebabkan oleh perkembangan trombosis iliofemoral. Dalam kes ini, ia juga perlu untuk menilai keselamatan atau ketiadaan aliran darah dalam vena kava inferior.
3. Penapis trombosis sebagai sumber baru pembentukan trombus (penapis cava adalah badan asing dan dengan sendirinya boleh berfungsi sebagai matriks intravena untuk pembentukan trombus).
Pemerhatian terpencil yang sangat jarang berlaku ialah kes penghijrahan penapis cava di atas kedudukan yang ditetapkan dan perkembangan trombosis di atas paras urat buah pinggang melalui penapis (yang terakhir menghalang aliran darah dari urat buah pinggang). Dalam kes kedua, adalah perlu untuk mewujudkan tanda anatomi had atas trombosis yang sudah melebihi paras penapis, menetapkan sifatnya, kehadiran atau ketiadaan pengapungan dan mengukur panjangnya, iaitu, menerangkan semua ciri yang diterangkan semasa kajian awal.
Pada pesakit dengan penapis cava yang diimplan atau lipatan IVC, perhatian harus diberikan kepada kehadiran atau ketiadaan hematoma retroperitoneal dan cecair bebas dalam rongga perut.
Sekiranya pesakit telah ditanam dengan penapis cava yang boleh ditanggalkan, maka syarat yang diperlukan untuk penyingkirannya adalah gabungan dua faktor yang ditentukan oleh ultrasound: ketiadaan jisim trombotik dalam penapis dan ketiadaan trombi berbahaya embolik di vena inferior. katil cava. Mungkin saya-
seratus varian kursus FT terapung, apabila embolisme tidak berlaku dalam penapis: kepala tidak terlepas, tetapi selama beberapa hari terus kekal pada tahapnya, mengekalkan ancaman pemisahan; pada masa yang sama, dari masa ke masa, di bawah pengaruh terapi antikoagulan, lisisnya "di tempat" berlaku. Ini berlaku apabila penapis kava dikeluarkan tanpa memenuhi tujuan yang dimaksudkan.
0 Ultrasound untuk OBT sistem vena cava superior
Dalam kebanyakan kes, OBT anggota atas adalah bersifat oklusif dan tidak embolistik. Penulis tidak menemui watak terapung FT katil vena cava superior dalam mana-mana pesakit. Katil vena cava superior boleh diakses dengan baik untuk ultrasound; kesukaran boleh timbul hanya apabila memvisualisasikan beberapa serpihan vena subclavian. Di sini, seperti dalam kajian segmen ileocaval, adalah mungkin untuk menggunakan sensor frekuensi rendah cembung, serta penggunaan mod tambahan. Maklumat utama yang diperlukan daripada doktor diagnostik ultrasound adalah untuk mengesahkan OBT katil dangkal atau dalam, atau lesi gabungan mereka, serta untuk menerangkan sifat oklusif atau parietal trombosis, kerana trombosis katil dangkal dan dalam telah rawatan konservatif yang berbeza. Ultrasound menjadi sangat penting
dalam kes disyaki OBT katil vena cava superior pada pesakit dengan kateter intravena (kubital, subclavian). Dalam kes trombosis oklusif segmen vena yang membawa kateter, penyingkirannya ditunjukkan, dan dalam kes trombosis kateter bukan oklusif atipikal, apabila jisim trombotik, disetempat pada kateter, terapung dalam lumen, venotomi dengan trombektomi dan penyingkiran kateter adalah berkemungkinan. Fakta mendiagnosis trombosis kateter sebagai sumber kemungkinan angiosepsis boleh memberikan maklumat tambahan berhubung dengan
membawa keterukan keadaan pesakit dan taktik lanjut pengurusannya.
Mengenai Kesimpulan
Ultrasound aliran darah vena adalah kajian wajib untuk diagnosis utama OBT dan sepanjang peringkat hospital rawatan pesakit. Pelaksanaan ultrasound yang lebih luas dengan tujuan pencegahan, dengan mengambil kira risiko komplikasi trombo-emboli vena dalam kategori pesakit yang sepadan, meminimumkan permulaan kedua-dua diri.
TELA saya, dan, oleh itu, kematian daripadanya. Metodologi yang dibentangkan dalam artikel untuk melakukan ultrasound aliran darah vena dalam kombinasi dengan kekerapan tinggi untuk menetapkan kajian itu sendiri, serta dengan pengenalan aktif kaedah endovaskular pencegahan pembedahan PE (digunakan di Hospital Klinikal Pusat Rusia. Akademi Sains sejak 2012) membawa kepada penurunan ketara dalam kematian daripada PE, yang ditunjukkan dalam Jadual 2 (2015 - data pada masa penyerahan artikel kepada editor pada awal Oktober).
SUMBER
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Trombosis akut urat besar. Garis panduan. M .: RGMU, 2005.23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Ketinggian badan dan perbezaan berkaitan jantina dalam kejadian tromboembolisme vena: Kajian susulan Denmark. Eur. J. Pelatih. Med. 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Trombosis urat dalam dalam hospital bergejala dan embolisme pulmonari berikutan artroplasti pinggul dan lutut di kalangan pesakit yang menerima profilaksis yang disyorkan: kajian sistematik. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Trombosis vena dalam / embolisme pulmonari (DVT / PE). Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit. 8 Jun 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombosis pengembara udara: faktor risiko, ciri-ciri lesi dan pendekatan untuk pencegahan. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi tromboembolisme vena dalam pesakit pembedahan berisiko tinggi dan peranan sinus sural dalam permulaan proses trombotik. Pembedahan, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnostik ultrabunyi bagi phlebothrombosis intervensi sistem vena cava inferior. Ultrasound dan diagnostik berfungsi, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ciri-ciri diagnostik ultrasound trombosis vena akut di hospital pelbagai disiplin. Ultrasound dan diagnostik berfungsi, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Angiologi klinikal. M .: Perubatan. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Pematuhan garis panduan profilaksis tromboembolisme vena: kajian perintis carta ubat tambahan. Jurnal Sains Perubatan Ireland, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Trombosis vena sebagai peramal bebas kematian. Bahan-bahan Forum Vena St. Petersburg ke-5. St. Petersburg, 7 Disember 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Kaedah moden diagnostik ultrasound trombosis vena sistem vena cava inferior. Pembedahan Pesakit Luar, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Peramal perkembangan komplikasi tromboembolik vena dalam pesakit berisiko tinggi yang dikendalikan. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Pencegahan endovaskular embolisme pulmonari. Disertasi abstrak. Cand. sayang. sains. St Petersburg, Akademi Perubatan Tentera dinamakan sempena V.I. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Diagnosis ultrabunyi penyakit vaskular. Moscow: Strom, 2007.512 p.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologi ultrabunyi. Moscow: Eniki, 2005.176 hlm.
17. Eftychiou V. Diagnosis dan pengurusan klinikal pesakit dengan tromboembolisme vena dalam dan embolisme pulmonari akut. Amalan Jururawat 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Pengoptimuman strategi diagnostik untuk trombosis urat dalam yang disyaki dalam penjagaan primer. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Pemeriksaan ultrabunyi sebagai asas untuk menentukan taktik angiosurgikal dalam flebologi kecemasan. Pembedahan pesakit luar, bahan Kongres IV Pakar Bedah Pesakit Luar Persekutuan Rusia (24-25 November 2011, Moscow), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Pemantauan ultrasonik keadaan aliran darah vena semasa profilaksis pembedahan embolisme pulmonari. Perubatan Am, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dinamik ultrabunyi semasa trombosis vena akut sistem vena cava inferior. Pengimejan Perubatan, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Prinsip diagnostik ultrasound trombosis urat dalam. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosis ultrabunyi trombosis vena atipikal dalam sistem vena kava inferior sebagai salah satu kaedah untuk diagnosis pembezaan embolisme pulmonari dari sumber yang tidak jelas. Jurnal Perubatan Rusia, 2013, 3: 33-36.
Lesi trombotik pada katil vena pada bahagian bawah kaki, terutamanya urat dalam, adalah keadaan akut yang berkembang akibat tindakan kompleks beberapa faktor. Menurut laporan statistik Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia, 80,000 kes baru penyakit ini didaftarkan di negara kita setiap tahun. Pada usia tua dan nyanyuk, kekerapan trombosis urat dalam meningkat beberapa kali. Di Eropah Barat, patologi ini berlaku pada 3.13% daripada populasi. Trombosis vena adalah punca utama embolisme pulmonari. Tromboembolisme besar-besaran arteri pulmonari berkembang dalam 32-45% pesakit dengan trombosis urat dalam akut pada bahagian bawah kaki dan menduduki tempat ketiga dalam keseluruhan struktur kematian mengejut.
Trombosis urat dalam - Ini adalah pembentukan bekuan darah di dalam saluran. Apabila darah beku terbentuk, terdapat halangan kepada aliran keluar darah. Trombosis vena boleh berlaku apabila peredaran darah terjejas (genangan darah), kerosakan pada dinding dalam saluran, peningkatan keupayaan darah untuk membentuk trombus, atau gabungan sebab-sebab ini. Pembentukan trombus boleh bermula di mana-mana dalam sistem vena, tetapi paling kerap di urat dalam kaki bawah.
Angioscanning dupleks mampatan ultrasonik adalah kaedah pemeriksaan utama untuk trombosis vena yang disyaki. Tugas utama adalah mengenal pasti trombus, perihalan ketumpatannya (tanda ini penting untuk mendiagnosis tempoh trombosis), penetapan pada dinding vena, panjang, kehadiran kawasan terapung (mampu detasmen dari dinding vaskular dan pergerakan dengan aliran darah), tahap halangan.
Juga, pemeriksaan ultrasound membolehkan pemantauan dinamik keadaan trombus semasa rawatan. Pencarian aktif untuk trombosis vena dalam menggunakan pengimbasan dupleks nampaknya sesuai dalam tempoh pra operasi, serta pada pesakit kanser. Kepentingan kaedah ultrasound dalam diagnosis trombosis dianggap agak tinggi: sensitiviti berkisar antara 64-93%, dan kekhususan - 83-95%.
Pemeriksaan ultrabunyi pada urat bahagian bawah kaki dilakukan menggunakan transduser linear 7 dan 3.5 MHz. Kajian bermula dengan pangkal paha di bahagian melintang dan membujur berhubung dengan berkas vaskular. Skop mandatori kajian termasuk pemeriksaan urat saphenous dan dalam kedua-dua bahagian bawah. Apabila mendapatkan imej urat, parameter berikut dinilai: diameter, kebolehmampatan (mampatan oleh sensor sehingga aliran darah dalam vena berhenti sambil mengekalkan aliran darah dalam arteri), ciri-ciri perjalanan kapal, keadaan lumen dalaman, keselamatan radas injap, perubahan pada dinding, keadaan tisu sekeliling. Aliran darah dalam arteri bersebelahan semestinya dinilai. Keadaan hemodinamik vena juga dinilai menggunakan ujian fungsi khas: ujian pernafasan dan batuk atau ujian meneran (ujian Valsalva). Mereka digunakan terutamanya untuk menilai keadaan injap urat dalam dan saphenous. Di samping itu, penggunaan ujian berfungsi memudahkan visualisasi dan penilaian patensi vena di kawasan yang mempunyai halaju aliran darah rendah. Beberapa ujian berfungsi mungkin berguna untuk menjelaskan sempadan proksimal trombosis vena. Tanda-tanda utama trombosis termasuk kehadiran jisim trombotik echo-positif dalam lumen kapal, ketumpatan gema yang meningkat dengan usia trombus. Pada masa yang sama, injap injap berhenti membezakan, denyutan arteri yang menghantar hilang, diameter vena thrombosed meningkat sebanyak 2-2.5 kali berbanding dengan kapal kontralateral, dan apabila dimampatkan oleh sensor, ia tidak dimampatkan.
Terdapat 3 jenis trombosis vena: trombosis terapung, trombosis oklusif, trombosis parietal (bukan oklusif).
Trombosis oklusif dicirikan oleh penetapan lengkap jisim trombus ke timbunan vena, yang menghalang trombus daripada berubah menjadi embolus. Tanda-tanda trombosis parietal termasuk kehadiran bekuan darah dengan aliran darah bebas jika tiada keruntuhan lengkap dinding vena semasa ujian mampatan. Kriteria untuk trombus terapung adalah visualisasi trombus dalam lumen vena dengan kehadiran ruang bebas, pergerakan berayun kepala trombus, tiada sentuhan dinding vena semasa pemampatan dengan sensor, dan kehadiran ruang bebas semasa melakukan. ujian pernafasan. Untuk penjelasan akhir tentang sifat trombus, ujian Valsalva khas digunakan, yang harus dilakukan dengan berhati-hati memandangkan pengapungan tambahan trombus.
Ultrasound ialah kaedah diagnostik barisan pertama untuk disyaki trombosis urat dalam pada bahagian bawah kaki. Ini difasilitasi oleh kos, ketersediaan dan keselamatan teknik yang agak rendah. Di GBUZ "Hospital Klinik Wilayah Tambov dinamakan sempena V.D. Babenko "pengimbasan dupleks ultrabunyi pada vena periferal telah dilakukan sejak 2010. Kira-kira 2000 kajian dijalankan setiap tahun. Diagnostik berkualiti tinggi boleh menyelamatkan nyawa sebilangan besar orang. Institusi kami adalah satu-satunya di rantau ini yang mempunyai jabatan pembedahan vaskular, yang memungkinkan untuk menentukan taktik rawatan serta-merta selepas diagnosis dibuat. Doktor yang berkelayakan tinggi berjaya menggunakan kaedah moden untuk merawat trombosis vena.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
DIAGNOSTIK ULTRASONIK TROMBOS VENUS AKUT
KATEGORI BAWAH Abstrak. Artikel itu membincangkan keputusan diagnostik ultrasound trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki dalam 334 pesakit. 32% pesakit mempunyai trombi besar pada penapis cava selepas implantasinya, 17% pesakit mempunyai thrombi terapung di bawah tapak lipatan vena, yang mengesahkan keperluan untuk profilaksis pembedahan segera embolisme pulmonari dan kecekapannya yang tinggi.
Kata kunci: sonografi, sonografi Doppler, trombosis vena, trombus, penapis cava, urat bahagian bawah kaki.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHACHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
DIAGNOSIS ULTRABUNYI TROMBOSIS VENUS AKUT BAHAGIAN EKSTREMITI BAWAH
abstrak. Artikel itu mempertimbangkan keputusan diagnosis ultrasonik trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki dalam 334 pesakit. 32% pesakit menunjukkan pembekuan darah besar-besaran pada penapis cava selepas implantasi. 17% pesakit menunjukkan bekuan terapung di bawah lipatan vena. Diagnosis ultrasound mengesahkan keperluan untuk profilaksis pembedahan segera embolisme pulmonari, dan kecekapannya yang tinggi.
Kata kunci: ultrabunyi, Doppler, bekuan darah, trombosis vena, penapis kava, urat bahagian bawah kaki.
pengenalan. Trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki adalah salah satu masalah terpenting dalam flebologi klinikal dari segi kepentingan praktikal dan saintifik. Phlebothrombosis sangat biasa di kalangan penduduk, rawatan konservatif tidak cukup berkesan, tahap hilang upaya sementara dan kekal adalah tinggi. Selalunya klinik dipadamkan, dan gejala pertama trombosis vena adalah embolisme pulmonari (PE), yang merupakan salah satu punca utama kematian selepas pembedahan. Dalam hal ini, diagnosis tepat pada masanya keadaan embologenik menggunakan kaedah yang boleh diakses dan tidak invasif adalah sangat penting. Kriteria ini dipenuhi oleh CDS bahagian bawah, walaupun tidak banyak karya yang dikhaskan untuk kajian echosemiotics thrombi terapung. Sehingga kini, tiada sudut pandangan tunggal dalam menentukan kriteria ultrasound untuk trombi embologen. Tahap maklumat yang tidak mencukupi tentang sifat embologi trombi terapung menjelaskan ketiadaan ini
Matlamat kajian adalah untuk menambah baik diagnosis dan keputusan rawatan pada pesakit dengan trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki.
Bahan dan kaedah penyelidikan. Menganalisis keputusan diagnostik klinikal dan ultrasound trombosis vena akut pada bahagian bawah kaki pada 334 pesakit pada 2011-2012, yang menjalani rawatan pesakit dalam di jabatan pembedahan vaskular institusi penjagaan kesihatan belanjawan negara Republik Mordovia "Hospital Klinikal Republik No. . 4".
Umur pesakit adalah antara 20 hingga 81 tahun; 52.4% adalah wanita, 47.6% adalah lelaki; 57% daripada mereka adalah sihat, dan 19.5% adalah muda. Maklumat asas mengenai taburan pesakit mengikut jantina dan umur dibentangkan dalam Jadual 1.
Jadual 1
Taburan pesakit mengikut jantina dan umur_
Sehingga 45 tahun 45-60 tahun 60 tahun ke atas
Abs. jumlah% Abs. jumlah% Abs. jumlah% Abs. bilangan %
Lelaki 39 60.0 66 52.3 54 37.7 159 47.6
Wanita 26 40.0 60 47.6 89 62.3 175 52.4
Jumlah 65 19.4 126 37.7 143 42.8 334 100
Kohort pesakit yang paling banyak adalah kumpulan 60 tahun dan lebih tua (143 orang), di kalangan lelaki, orang berumur 45 hingga 60 tahun didominasi - 66 orang (52.3%), di kalangan wanita - pada usia 60 tahun ke atas - 89 ( 62 , 3%) orang.
Trombosis vena akut berlaku sebelum umur 45 tahun lebih kerap pada lelaki, yang dikaitkan dengan penyalahgunaan pentadbiran intravena bahan psikoaktif, dan pada usia 60 tahun atau lebih, bilangan pesakit wanita mula mengatasi lelaki. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahawa faktor risiko lain mula berleluasa pada wanita: penyakit ginekologi, penyakit arteri koronari, obesiti, trauma, urat varikos, dll. Penurunan insiden dalam populasi umum pada lelaki berumur 60 tahun dan lebih adalah dijelaskan oleh penurunan dalam bahagian mereka dalam kumpulan umur yang sepadan , jangka hayat yang pendek, kematian yang tinggi daripada PE, perkembangan kekurangan vena kronik dan sindrom post-trophlebitis.
Diagnostik ultrasonografi dan ekoskopi dinamik dilakukan pada
peranti ultrasound SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Jepun) beroperasi dalam masa nyata menggunakan penderia 7 dan 3.5 MHz. Kajian bermula dengan pangkal paha di bahagian melintang dan membujur berhubung dengan berkas vaskular. Aliran darah arteri bersebelahan dinilai. Apabila mendapatkan imej urat, parameter berikut dinilai: diameter, kebolehmampatan (mampatan oleh sensor sehingga aliran darah dalam vena dihentikan sambil mengekalkan aliran darah di arteri), ciri-ciri kursus, keadaan dalaman lumen, keselamatan radas injap, perubahan pada dinding, keadaan tisu sekeliling, dan aliran darah arteri bersebelahan dinilai. Keadaan hemodinamik vena juga dinilai menggunakan ujian berfungsi: ujian pernafasan dan batuk atau ujian meneran. Keadaan urat paha, vena popliteal, urat kaki, serta urat saphenous besar dan kecil dinilai. Apabila mengimbas IVC, vena iliac, vena saphenous besar, vena femoral, dan vena kaki bawah di bahagian hujung bawah distal, pesakit berada dalam kedudukan terlentang. Kajian vena popliteal, vena pertiga bahagian atas kaki dan vena saphenous yang lebih rendah dijalankan dalam kedudukan meniarap pesakit dengan roller diletakkan di bawah kawasan sendi buku lali. Untuk mengkaji urat besar dan sekiranya terdapat kesukaran dalam kajian, transduser cembung, sebaliknya linear, digunakan.
Pengimbasan dimulakan dalam keratan rentas untuk mengecualikan kehadiran puncak terapung trombus, seperti yang dibuktikan oleh sentuhan lengkap dinding vena semasa pemampatan ringan dengan transduser. Semasa peperiksaan, sifat trombus vena telah ditubuhkan: parietal, oklusif dan thrombi terapung.
Untuk tujuan pencegahan pembedahan embolisme pulmonari dalam phlebothrombosis akut, 3 kaedah pembedahan digunakan: pemasangan penapis cava, lipatan segmen vena, dan crossectomy dan / atau phlebectomy. Dalam tempoh selepas operasi, diagnostik ultrasound mengejar matlamat untuk menilai keadaan hemodinamik vena, tahap rekanalisasi atau intensifikasi proses trombotik dalam sistem vena, kehadiran atau ketiadaan pemecahan trombus, kehadiran pengapungan, trombosis kontralateral. urat anggota badan, trombosis zon pengikatan atau penapis kava, dan halaju aliran darah linear dan isipadu ditentukan. dan aliran darah cagaran. Pemprosesan statistik data digital yang diperolehi telah dijalankan menggunakan pakej perisian Microsoft Office 2007.
Hasil penyelidikan. Tanda-tanda utama trombosis termasuk kehadiran jisim trombotik echo-positif dalam lumen kapal, ketumpatan gema yang meningkat apabila tempoh trombus meningkat. Pada masa yang sama, risalah injap berhenti membezakan, denyutan arteri yang menghantar hilang, dan diameter meningkat.
urat trombosis adalah 2-2.5 kali ganda berbanding dengan vesel kontralateral; apabila dimampatkan oleh sensor, ia tidak dimampatkan. Pada hari-hari awal penyakit ini, kami menganggap sangat penting untuk memampatkan ultrasonografi, apabila trombus secara visual tidak dapat dibezakan dari lumen normal vena. Pada hari ke-3-4 penyakit ini, terdapat penebalan dan penebalan dinding urat akibat flebitis, struktur perivasal menjadi "kabur".
Tanda-tanda trombosis parietal dianggap sebagai kehadiran trombus dengan aliran darah bebas jika tiada dinding runtuh sepenuhnya semasa ultrasonografi mampatan, kehadiran kecacatan pengisian dalam pengimbasan dupleks, dan aliran darah spontan dalam ultrasonografi Doppler spektrum.
Kriteria untuk trombus terapung adalah visualisasi trombus dalam lumen vena dengan kehadiran ruang bebas, pergerakan berayun kepala trombus, tiada sentuhan dinding vena semasa pemampatan dengan sensor, kehadiran ruang bebas semasa melakukan pernafasan. ujian, membongkok di sekeliling jenis aliran darah, kehadiran aliran darah spontan dalam ultrasonografi Doppler spektrum. Untuk penjelasan akhir tentang sifat trombus, ujian Valsalva digunakan, yang berbahaya kerana pengapungan tambahan trombus.
Oleh itu, menurut data diagnostik ultrasound, thrombi terapung didapati dalam 118 (35.3%) pesakit (Rajah 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Rajah 1. Kekerapan pembekuan darah terapung dalam sistem urat dangkal dan dalam pada bahagian kaki.
Didapati bahawa menurut data pengimbasan dupleks warna, trombi terapung paling kerap dikesan dalam sistem urat dalam (terutamanya dalam segmen ileofemoral - 42.0%), kurang kerap dalam sistem urat dalam kaki dan
segmen ileofemoral
urat dalam paha
vena popliteal dan urat kaki
urat saphenous paha
urat saphenous paha. Tiada perbezaan dalam kekerapan pembekuan darah terapung dalam sistem dalam pada lelaki dan wanita.
Pada tahun 2011, kekerapan trombosis terapung adalah 29.1% daripada semua pesakit yang diperiksa, iaitu 1.5 kali kurang daripada pada tahun 2012 (Jadual 2). Ini disebabkan oleh diagnostik ultrasound pada semua pesakit yang dimasukkan ke klinik, serta di hadapan kecurigaan patologi akut sistem vena. Fakta ini disahkan oleh fakta bahawa pada tahun 2012 terdapat peningkatan ketara dalam perkadaran pesakit di mana bekuan darah terapung dalam sistem cetek dikesan hanya mengikut data CDS. Dalam hal ini, kehadiran varicothrombophlebitis dangkal, walaupun gambaran klinikal yang jelas, menentukan keperluan CDS untuk mengesan trombosis terapung subklinikal bagi kedua-dua urat dangkal dan dalam.
Jadual 2
Pengagihan bekuan darah terapung dalam sistem urat dalam pada bahagian bawah kaki
Penyetempatan 2011 2012 Jumlah
Jika saya terapung, saya terapung, saya terapung,
thrombi thrombi thrombi thrombi
Ileofemoral 39 23 (59.0%) 35 27 (55.2%) 74 50 (67.6%)
Urat dalam paha 31 12 (38.7%) 33 15 (45.5%) 64 27 (42.2%)
Vena popliteal dan 36 6 (16.7%) 31 10 (32.3%) 67 16 (23.9%)
urat kaki
Urat subkutaneus paha 69 10 (14.5%) 60 15 (25.0%) 129 25 (19.4%)
Jumlah 175 51 (29.2%) 159 67 (42.2%) 334 118 (35.3%)
Seperti yang anda ketahui, proses pembekuan disertai dengan pengaktifan sistem fibrinolitik, proses ini berjalan selari. Untuk amalan klinikal, adalah sangat penting untuk menubuhkan bukan sahaja pengapungan trombus, tetapi juga sifat penyebaran trombus dalam vena, kemungkinan pemecahannya semasa rekanalisasi.
Dengan CDS bahagian bawah kaki, trombi tidak terapung ditemui pada 216 pesakit (64.7%): trombosis oklusif ditemui pada 183 pesakit (54.8%), trombosis parietal bukan oklusif - dalam 33 (9.9%).
Trombi parietal paling kerap dilekatkan pada dinding vena sepanjang dan dicirikan oleh pemeliharaan jurang antara jisim trombotik dan dinding vena. Walau bagaimanapun, mereka boleh berpecah dan berhijrah ke dalam peredaran pulmonari. Dengan trombi terapung, melekat pada dinding vaskular hanya di bahagian distal vena yang terjejas, risiko tinggi sebenar embolisme pulmonari dicipta.
Di antara bentuk trombosis bukan oklusif, bentuk berbentuk kubah boleh dibezakan
trombus, ciri morfologinya adalah tapak yang luas sama dengan
diameter urat, ketiadaan pergerakan berayun dalam aliran darah dan panjang sehingga 4 cm.
Pengimbasan dupleks warna kawalan dilakukan pada semua pesakit sehingga saat penetapan ekor terapung trombus ke dinding vena dan kemudian dalam masa 4 hingga 7 hari rawatan dan sebelum pesakit dilepaskan.
Bagi pesakit dengan thrombi terapung, angioscanning ultrasound pada urat kaki bawah dilakukan tanpa gagal sebelum operasi, serta 48 jam selepas implantasi penapis cava atau lipatan urat (Rajah 2). Biasanya, dengan pengimbasan membujur, penapis cava divisualisasikan dalam lumen vena kava inferior sebagai struktur hiperekoik, yang bentuknya bergantung kepada pengubahsuaian penapis. Kedudukan paling tipikal penapis cava dalam vena adalah pada tahap atau segera distal ke orifis vena renal atau pada tahap 1-2 vertebra lumbar. Pengembangan lumen vena di kawasan penapis biasanya diperhatikan.
Rajah 2. Vena cava inferior dengan sensor yang dipasang. Aliran darah berwarna kelihatan (biru mengalir ke sensor, merah - mengalir dari sensor). Di sempadan antara mereka, terdapat penapis cava yang berfungsi seperti biasa.
Menurut data pengimbasan dupleks warna, selepas pemasangan penapis cava, dalam 8 (32%) daripada 25 pesakit, bekuan darah besar-besaran telah ditetapkan pada penapis. Segmen vena selepas lipatan boleh dilalui dalam 29 (82.9%) daripada 35 pesakit, dalam 4 (11.4%) - trombosis menaik di bawah tapak lipatan telah didedahkan, dalam 2 (5.7%) - aliran darah di kawasan lipatan tidak sama sekali visualisasi mungkin.
Perlu diingatkan bahawa kadar perkembangan proses trombotik dan pengulangan trombosis adalah tertinggi pada pesakit yang menjalani implantasi KAV.
penapis, yang boleh dijelaskan dengan kehadiran badan asing dalam lumen IVC, yang mengubah sifat aliran darah dalam segmen. Kekerapan trombosis berulang pada pesakit yang menjalani plikasi, atau yang hanya dirawat secara konservatif, secara praktikalnya sama dan, pada masa yang sama, jauh lebih rendah berbanding dengan penunjuk yang sama selepas campur tangan endovaskular.
Kesimpulan. Faktor risiko utama untuk pembentukan trombus pada lelaki termasuk trauma dan campur tangan pembedahan gabungan, penyakit kardiovaskular yang teruk; pada wanita - penyakit kardiovaskular dan penyakit organ kemaluan wanita. Pengimbasan dupleks warna membolehkan untuk menentukan kehadiran dan tahap proses trombotik dalam vena, pengapungan trombus, untuk menilai keberkesanan terapi ubat, untuk memantau perjalanan phlebothrombosis selepas profilaksis pembedahan embolisme pulmonari. Selepas implantasi endovaskular, trombi besar pada penapis cava ditemui dalam 32% pesakit; selepas lipatan vena, trombi terapung di bawah tapak pembedahan ditemui pada 17% pesakit, yang mengesahkan kesesuaian dan kecekapan tinggi pencegahan pembedahan segera yang membawa maut. embolisme pulmonari.
KESUSASTERAAN
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Diagnosis ultrabunyi penyakit urat bahagian bawah kaki. - M: Vidar, 1999 .-- 256 hlm.
2. Kulikov VP Ultrasound diagnostik penyakit vaskular / Ed. V.P. Kulikova. - ed 1. - M .: OOO STROM, 2007 .-- 512 p.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al. Phlebology. Panduan untuk doktor / Ed. V.S.Savelyeva. - M: Perubatan, 2001 .-- 664 hlm.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Pencegahan komplikasi thromboembolic vena pasca operasi di hospital Rusia (hasil awal projek "Wilayah Keselamatan") // Phlebology. - 2010. - No. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Pembedahan klinikal: kepimpinan negara: dalam 3 jilid - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 hlm.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Kriteria ultrasonik embolisme trombosis vena // Angiol dan pembedahan vaskular. -2005. - No. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Antikoagulan baharu // Semin. debaran. Hemost. - 2003. - Jld. 6. - ms 619-623.
9. Michiels C. et al. Peranan endothelium dan stasis darah dalam penampilan vena varikos // Int. Angiol. - 2006. - Jld. 21. - ms. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Pengurusan tromboembolisme vena: garis panduan amalan klinikal dari American College of Physicians dan American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. - 2007. - ms. 74-80.
Memuatkan...