Ejen antimikrob adalah komponen penting dalam terapi kompleks sepsis. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, bukti yang meyakinkan telah diperoleh bahawa terapi antibiotik empirikal awal yang mencukupi untuk sepsis membawa kepada penurunan dalam mortaliti dan morbiditi (kategori bukti C). Satu siri kajian retrospektif juga mencadangkan bahawa terapi antibiotik yang mencukupi mengurangkan kematian dalam sepsis yang disebabkan oleh mikroorganisma gram-negatif (kategori bukti C), mikroorganisma gram-positif (kategori bukti D) dan kulat (kategori bukti C). Mengambil kira data mengenai peningkatan hasil penyakit dengan terapi antibiotik awal yang mencukupi, antibiotik untuk sepsis harus ditetapkan serta-merta selepas diagnosis nosologi telah dijelaskan dan sehingga keputusan pemeriksaan bakteriologi (terapi empirikal) diperolehi. Selepas menerima keputusan kajian bakteriologi, rejimen terapi antibiotik boleh diubah dengan mengambil kira mikroflora terpencil dan sensitiviti antibiotiknya.
Diagnosis etiologi sepsis
Diagnosis mikrobiologi sepsis adalah penentu dalam pilihan rejimen terapi antibiotik yang mencukupi. Terapi antibakteria yang ditujukan kepada patogen yang diketahui memberikan kesan klinikal yang jauh lebih baik daripada terapi empirikal yang ditujukan kepada pelbagai kemungkinan patogen. Itulah sebabnya diagnosis mikrobiologi sepsis harus diberi perhatian tidak kurang daripada pilihan rejimen terapi.
Diagnosis mikrobiologi sepsis melibatkan kajian kemungkinan fokus jangkitan dan darah periferi. Sekiranya mikroorganisma yang sama diasingkan daripada tumpuan jangkitan dan dari darah periferal, peranan etiologinya dalam perkembangan sepsis harus dipertimbangkan terbukti.
Apabila mengasingkan pelbagai patogen dari fokus jangkitan dan darah periferal, adalah perlu untuk menilai kepentingan etiologi setiap daripada mereka. Sebagai contoh, dalam kes sepsis, berkembang
pada latar belakang radang paru-paru nosokomial lewat, apabila diasingkan daripada saluran pernafasan P. aeruginosa dalam titer tinggi, dan dari darah periferi - staphylococcus koagulase-negatif, yang terakhir, kemungkinan besar, harus dianggap sebagai mikroorganisma yang mencemari.
Keberkesanan diagnostik mikrobiologi bergantung sepenuhnya pada pengumpulan dan pengangkutan bahan patologi yang betul. Keperluan utama dalam kes ini ialah: pendekatan maksimum kepada sumber jangkitan, pencegahan pencemaran bahan dengan mikroflora asing dan percambahan mikroorganisma semasa pengangkutan dan penyimpanan sebelum permulaan kajian mikrobiologi. Keperluan ini boleh dipenuhi sepenuhnya apabila menggunakan peranti industri yang direka khas (jarum khas atau sistem pensampelan darah yang serasi dengan media pengangkutan, bekas, dll.).
Penggunaan media nutrien yang disediakan di makmal untuk kultur darah, swab kapas untuk bahan pensampelan, serta pelbagai jenis cara improvisasi (hidangan daripada produk makanan) harus dikecualikan. Protokol khusus untuk pengumpulan dan pengangkutan bahan patologi mesti dipersetujui dengan perkhidmatan mikrobiologi institusi dan diikuti dengan ketat.
Kepentingan khusus dalam diagnosis sepsis ialah kajian darah periferal. Keputusan terbaik diperoleh apabila menggunakan media pengeluaran industri (vial) dalam kombinasi dengan penganalisis pertumbuhan bakteria automatik. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa bakteremia, kehadiran mikroorganisma dalam peredaran sistemik, bukanlah tanda patognomonik sepsis. Pengesanan mikroorganisma walaupun dengan kehadiran faktor risiko, tetapi tanpa bukti klinikal dan makmal sindrom tindak balas keradangan sistemik, harus dianggap bukan sebagai sepsis, tetapi sebagai bakteremia sementara. Kejadiannya diterangkan selepas manipulasi terapeutik dan diagnostik, seperti broncho- dan fibrogastroscopy, kolonoskopi.
Dengan pematuhan keperluan ketat untuk pensampelan bahan yang betul dan penggunaan teknik mikrobiologi moden, budaya darah positif dalam sepsis diperhatikan dalam lebih daripada 50% kes. Apabila mengasingkan patogen tipikal seperti Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, cendawan, satu keputusan positif biasanya cukup untuk membuat diagnosis. Walau bagaimanapun, apabila mengasingkan mikroorganisma yang merupakan saprofit kulit dan boleh mencemari sampel ( Staphylococcus epidermidis, staphylococci coagulase-negatif lain, difteroid), dua kultur darah positif diperlukan untuk mengesahkan bakteremia sebenar. Kaedah automatik moden untuk kajian kultur darah memungkinkan untuk membetulkan pertumbuhan mikroorganisma dalam masa 6-8 jam pengeraman (sehingga 24 jam), yang memungkinkan untuk mendapatkan pengenalan tepat patogen selepas 24-48 jam lagi .
Untuk menjalankan ujian darah mikrobiologi yang mencukupi, peraturan berikut harus dipatuhi dengan ketat.
1. Darah untuk penyelidikan mesti diambil sebelum antibiotik ditetapkan. Sekiranya pesakit sudah menerima terapi antibiotik, maka darah harus diambil segera sebelum pentadbiran ubat seterusnya. Sebilangan media komersial untuk ujian darah mengandungi sorben ubat antibakteria, yang meningkatkan sensitivitinya.
2. Piawaian untuk ujian darah untuk kemandulan ialah pensampelan bahan daripada dua vena periferal dengan selang masa sehingga 30 minit, manakala darah mesti diambil dari setiap vena dalam dua vial (dengan media untuk pengasingan aerobes dan anaerobes). Walau bagaimanapun, baru-baru ini kemungkinan ujian untuk anaerobes telah dipersoalkan kerana nisbah keberkesanan kos yang tidak memuaskan. Dengan kos bahan habis penyelidikan yang tinggi, kekerapan pengasingan anaerobes adalah sangat rendah. Dalam amalan, dengan sumber kewangan yang terhad, adalah memadai untuk mengurung diri untuk mengambil darah dalam satu botol untuk kajian aerobes. Jika etiologi kulat disyaki, media khas harus digunakan untuk mengasingkan kulat.
Telah ditunjukkan bahawa lebih banyak sampel tidak mempunyai kelebihan dari segi kekerapan pengesanan patogen. Pensampelan darah pada ketinggian demam tidak meningkatkan sensitiviti kaedah ( kategori bukti C). Terdapat cadangan untuk pensampelan darah dua jam sebelum kemuncak demam dicapai, tetapi ini hanya boleh dilaksanakan pada pesakit yang kenaikan suhunya mempunyai periodicity yang stabil.
3. Darah untuk penyelidikan mesti diambil dari vena periferal. Tiada faedah pensampelan darah arteri ditunjukkan ( kategori bukti C).
Ia tidak dibenarkan mengambil darah dari kateter! Pengecualian ialah kes sepsis yang disyaki berkaitan kateter. Dalam kes ini, tujuan kajian adalah untuk menilai tahap pencemaran mikrob permukaan dalaman kateter dan pensampelan darah dari kateter adalah mencukupi untuk matlamat kajian. Untuk melakukan ini, kajian bakteriologi kuantitatif serentak darah yang diperoleh daripada urat periferal yang utuh dan dari kateter yang mencurigakan harus dijalankan. Jika mikroorganisma yang sama diasingkan daripada kedua-dua sampel, dan nisbah kuantitatif pencemaran sampel daripada kateter dan vena adalah sama dengan atau lebih daripada 5, maka kateter berkemungkinan besar merupakan sumber sepsis. Kepekaan kaedah diagnostik ini adalah lebih daripada 80%, dan kekhususan mencapai 100%.
4. Pensampelan darah dari vena periferal hendaklah dijalankan dengan berhati-hati terhadap asepsis. Kulit di tapak venipuncture dirawat dua kali dengan larutan iodin atau povidone-iodin dalam pergerakan sepusat dari pusat ke pinggir selama sekurang-kurangnya 1 minit. Sejurus sebelum pensampelan, kulit dirawat dengan alkohol 70%. Apabila melakukan venipuncture, pengendali menggunakan sarung tangan steril dan picagari kering steril. Setiap sampel (kira-kira 10 ml darah atau jumlah yang disyorkan oleh arahan pengeluar vial) ditarik balik ke dalam picagari yang berasingan. Penutup setiap vial dengan medium dirawat dengan alkohol sebelum menusuk dengan jarum untuk menyuntik darah dari picagari. Dalam sesetengah sistem kultur darah, garisan khas digunakan yang membolehkan darah diambil dari vena tanpa bantuan picagari - dengan graviti, di bawah tindakan sedutan vakum dalam vial dengan medium nutrien. Sistem ini mempunyai kelebihan menghapuskan salah satu peringkat manipulasi, yang berpotensi meningkatkan kemungkinan pencemaran - penggunaan picagari.
Pemprosesan kulit, penutup botol dan penggunaan sistem pengumpulan darah komersial dengan penyesuai boleh mengurangkan tahap pencemaran sampel kepada 3% atau kurang)
Memuatkan...