Hiperkalsemia berkembang agak kerap pada pesakit barah. Ia lebih sering dikaitkan dengan metastasis tulang, lebih jarang jika tidak ada lesi tumor pada tulang. Menurut sejumlah penulis, dari 433 pesakit barah dengan hiperkalsemia, metastasis tulang diidentifikasi pada 86% pesakit. Dalam lebih daripada separuh kes, perkembangan berlaku dengan metastasis barah payudara, lebih jarang dengan barah paru-paru dan buah pinggang. Kira-kira 15% pesakit didiagnosis dengan hemoblastosis. Pada pesakit seperti itu, hiperkalsemia biasanya terjadi dengan lesi tumor tulang yang meresap, walaupun kadang-kadang tidak ada tanda-tanda lesi tulang sama sekali.
Dalam kira-kira 10% kes, hiperkalsemia berkembang tanpa adanya tanda-tanda kerusakan tulang radiografi atau scintigraphic. Dalam kes sedemikian, patogenesis hiperkalsemia dikaitkan dengan pengeluaran mediator humoral oleh tumor yang mengaktifkan osteoklas, yang utamanya adalah protein yang berkaitan dengan hormon paratiroid. Banyak sitokin lain dengan kemungkinan aktiviti penyerapan tulang telah dikenal pasti. Prostaglandin adalah perangsang penyerapan tulang yang kuat dan mungkin juga berperanan dalam hiperkalsemia pada barah. Kemungkinan kombinasi tumor dengan hiperparatiroidisme primer atau penyebab hiperkalsemia lain (misalnya, dengan keracunan vitamin D atau sarkoidosis).
Manifestasi dan diagnosis klinikal
Hiperkalsemia pada pesakit barah sering disertai dengan gangguan kesejahteraan yang teruk. Kerana penurunan keupayaan kepekatan buah pinggang, poliuria dan nokturia berlaku lebih awal. Pesakit sering mengadu anoreksia, loya, sembelit, kelemahan otot dan keletihan. Ketika hiperkalsemia berkembang, dehidrasi teruk, azotemia, stupor, dan koma berlaku. Sebagai tambahan kepada hiperkalsemia, dengan ujian darah biokimia, hipokalemia, peningkatan kadar nitrogen urea darah dan kreatinin diperhatikan. Alkalosis metabolik hipokloremik sering terjadi pada pesakit dengan hiperkalsemia (sementara asidosis metabolik lebih sering terjadi pada hiperparatiroidisme primer). Kepekatan fosforus serum berbeza-beza. Tahap hormon paratiroid juga dapat normal, meningkat, atau menurun. Kaedah terbaik untuk mengesan lesi tulang adalah mengimbas, yang membolehkan anda mengenal pasti lesi pada tulang yang tidak dapat dilihat pada sinar-x.
Rawatan
Matlamat rawatan untuk hiperkalsemia adalah untuk menurunkan kepekatan kalsium serum dan merawat gangguan yang mendasari. Dengan hiperkalsemia sederhana (kepekatan kalsium serum 12-13 mg / dl diperbaiki untuk kepekatan albumin) atau kursus tanpa gejala, penghidratan dan rawatan tumor itu sendiri mungkin mencukupi ( pembedahan,kemoterapiatau terapi radiasi). Sebaliknya, hiperkalsemia yang teruk dan mengancam nyawa memerlukan rawatan segera, termasuk rangsangan ekskresi kalsium ginjal pada pesakit dengan fungsi ginjal normal dan pemberian ubat-ubatan yang mengurangkan penyerapan tulang.
Untuk rawatan hiperkalsemia, ubat-ubatan dengan jangka masa tindakan dan keberkesanan yang berbeza digunakan, oleh itu, rawatan hiperkalsemia yang teruk memerlukan pendekatan bersepadu.
- ... Rehidrasi dengan larutan natrium klorida 0.9%.
- ... Penggunaan bifosfonat (asid pamidronik atau zoledronik).
- ... Diuresis garam paksa (larutan natrium klorida 0,9% dan furosemida).
Rehidrasi dan pemulihan BCC adalah langkah terpenting dalam rawatan hiperkalsemia. Rehidrasi dilakukan menggunakan larutan natrium klorida 0.9% (selalunya pada hari pertama perlu memasukkan 4-6 liter). Rehidrasi tanpa langkah tambahan hanya dapat sedikit mengurangkan kepekatan kalsium dalam serum (hingga 10%). Walau bagaimanapun, rehidrasi merangsang fungsi ginjal, menjadikan kalsium lebih mudah dikeluarkan dalam air kencing.
Diuresis masin. Selepas pemulihan BCC, diuresis dapat dirangsang. Natrium secara kompetitif menghalang penyerapan kalsium tiub, oleh itu, pemberian larutan natrium klorida 0.9% secara intravena meningkatkan pelepasan kalsium dengan ketara. Oleh kerana pembetulan hiperkalsemia memerlukan pengenalan larutan natrium klorida 0,9% dalam jumlah besar, semasa rawatan, perlu untuk selalu memantau tekanan vena pusat. Tetesan intravena 0,9% larutan natrium klorida 250-500 ml / jam dengan pemberian intravena 20-80 mg furosemide setiap 2-4 jam menyebabkan peningkatan ekskresi ion kalsium dalam air kencing dan sedikit penurunan kalsium serum tumpuan pada kebanyakan pesakit. Kaedah ini memerlukan pemantauan ketat terhadap keadaan jantung dan paru-paru untuk mengelakkan cecair berlebihan. Selain itu, menjaga keseimbangan elektrolit memerlukan pemantauan berterusan parameter biokimia darah dan pampasan untuk kehilangan ion natrium, kalium, magnesium dan air. Dalam beberapa kes, penurunan kadar kalsium serum dapat dicapai dengan titisan intravena 0,9% larutan natrium klorida 125-150 ml / jam dalam kombinasi dengan pemberian furosemide intravena pada dos 40-80 mg 1-2 kali sehari.
Bisfosfonat adalah penghambat kuat penyerapan tulang normal dan patologi oleh osteoklas. Mereka mengikat kalsium fosfat dan menghalang pertumbuhan dan pembubaran kristal fosfat. Di samping itu, ubat-ubatan dalam kumpulan ini secara langsung dapat menghalang aktiviti penyerapan osteoklas.
Asid pamidronik dan zoledronik- penghambat penyerapan tulang dan ubat yang sangat berkesan untuk rawatan hiperkalsemia pada barah. Selama beberapa tahun, asid pamidronic telah menjadi ubat pilihan untuk rawatan hiperkalsemia pada pesakit barah. Asid zoledronic lebih senang digunakan (rawatan lebih pendek) dan sama berkesan.
Dengan hiperkalsemia sederhana (kepekatan kalsium serum 12-13.5 mg / dL) 60-90 mg asid pamidronic disyorkan untuk diberikan secara intravena sekali selama 4 jam sehari. Dos maksimum asid zoledronik yang disyorkan ialah 4 mg. Ubat ini diberikan sebagai titisan intravena tunggal, jangka masa infus sekurang-kurangnya 15 minit. Sekiranya tidak berkesan, pengenalan dapat diulang selepas 3-4 hari.
Kesan sampingan... Asid pamidronic dan zoledronic umumnya dapat diterima dengan baik dan tidak ada kesan sampingan yang teruk. Dalam kes yang jarang berlaku, selepas pemberian ubat, suhu (sedikit sebanyak 1 ° C) diperhatikan. Adalah dipercayai bahawa demam jangka pendek dikaitkan dengan pembebasan sitokin dari osteoklas. Kira-kira 20% pesakit mengalami kesakitan, kemerahan, bengkak, dan lekapan di tempat suntikan. Pada 15% pesakit, hipokalsemia, hipofosfatemia, atau hipomagnesemia diperhatikan. Pada pesakit dengan ekskresi buah pinggang yang terganggu, kedua-dua ubat mesti digunakan dengan berhati-hati. Nekrosis mandibula boleh menjadi kesan sampingan bifosfonat dalam prosedur pergigian dan penyakit mulut.
Glukokortikoid... Mekanisme penurunan kepekatan kalsium semasa pentadbiran glukokortikoid adalah pelbagai dan kompleks. Pentadbiran hidrokortison dosis besar (atau analognya) - 250-500 mg setiap 8 jam boleh berkesan dalam rawatan hiperkalsemia yang berkaitan dengan penyakit limfoproliferatif (seperti HXJ1 dan myeloma berganda) dan barah payudara dengan metastasis tulang. Walau bagaimanapun, mungkin diperlukan beberapa hari untuk glukokortikoid menurunkan kadar kalsium serum. Terapi penyelenggaraan bermula dengan prednisolon 10-30 mg / hari dari mulut ke mulut.
Bahan tambahan makanan fosfat... Fosfat diambil sebagai tambahan untuk rawatan utama untuk hiperkalsemia pada barah. Mengambil fosfat melalui mulut menyukarkan penyerapan ion kalsium dalam usus dan merangsang pemendapan garam kalsium yang tidak larut pada tulang dan tisu. Mengambil 1.5-3 g unsur fosforus dapat sedikit mengurangkan tahap kalsium, serta mengurangkan perkumuhan kalsium dalam air kencing. Dos fosfat yang diambil oleh mulut biasanya dibatasi oleh cirit-birit. Suplementasi fosfat dikontraindikasikan pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang atau hiperfosfatemia kerana risiko kalsifikasi tisu lembut. Untuk pencegahan kalsifikasi metastatik, perlu untuk mengawal kepekatan kalsium dan fosforus, serta kelarutan kalsium dengan adanya ion fosforus.
Ubat lain
Mitramycin untuk hiperkalsemia saat ini tidak digunakan atau disyorkan. Calcitonin jarang digunakan kerana memerlukan banyak dos dan perkembangan daya tahan ubat yang cepat. Walau bagaimanapun, ia berfungsi dengan cepat dan boleh diresepkan untuk hiperkalsemia pada pesakit dengan kegagalan jantung. Calcitonin diresepkan pada dos 4 IU / kg subkutan atau intramuskular setiap 12 jam. Dos dapat ditingkatkan menjadi 8 IU / kg jika tidak ada kesan yang diamati dalam 24-48 jam.
Sebilangan besar ICU kini mempunyai keupayaan untuk mengukur kalsium terionisasi.
Hiperkalsemia ditakrifkan sebagai kepekatan Ca total serum> 10,4 mg% atau kepekatan Ca terionisasi serum> 5,2 mg%. Penyebab utama hiperkalsemia termasuk hiperparatiroidisme, keracunan vitamin D, dan tumor malignan. Manifestasi klinikal merangkumi poliuria, sembelit, kelemahan otot, kekeliruan, dan koma. Diagnosis dibuat berdasarkan hasil penentuan kepekatan Ca yang terionisasi dan hormon paratiroid dalam serum.
Hiperkalsemia berlaku pada 5% pesakit yang dimasukkan ke hospital dan di antara 0.5% populasi.
Hiperkalsemia ringan hingga sederhana berlaku antara 2,7 dan 3,4 mmol / L.
Dengan nilai> 3,5 mmol / L, seseorang bercakap mengenai hiperkalsemia kritikal. Sekiranya berlaku krisis hiperkalsemik, nilai kalsium biasanya melebihi 4 mmol / L.
Penyebab hiperkalsemia
- Hipertiroidisme (terdapat pada 15-20% pesakit dengan hiperkalsemia).
- Penyakit Granulomatous.
- Kesan ubat.
- Keracunan vitamin D.
- Kesan toksik dari teofilin.
- Tidak bergerak.
- Kekurangan adrenal.
- Rhabdomyolysis.
- Kekurangan laktase kongenital.
- hiperkalsemia yang disebabkan oleh tumor (penyebab yang paling biasa! Biasanya pada karsinoma bronkus, payudara dan prostat, lebih jarang pada pelbagai myeloma dan limfoma)
- Hiperparatiroidisme primer (pHRT), biasanya disebabkan oleh adenoma (jarang karsinoma) kelenjar paratiroid
- Kegagalan buah pinggang yang maju (kerana hiperparatiroidisme tersier, pengikat fosfat yang mengandung kalium, penggantian vitamin D)
- Pengambilan kalsium eksogen ("sindrom alkali laktik"): penggantian kalsium (contohnya, pascamenopause, dengan terapi steroid yang berpanjangan), makanan tambahan, antasid
- Hemokonsentrasi (contohnya, dehidrasi, anjakan cecair dari ruang intravasal ke interstitium, perubahan kedudukan badan) -> kenaikan jumlah kalsium
- Kekurangan protein / albumin
- Dadah: overdosis vitamin D atau vitamin A, tamoxifen, persiapan litium, diuretik thiazide, penukar kation yang mengandungi kalsium, overdosis teofilin, estrogen
- Asidosis: bahagian kalsium terionisasi meningkat (kira-kira 0.2 mg / dL atau 0.05 mmol / L setiap 0.1 unit pH)
- Kekurangan korteks adrenal
- Hipertiroidisme
- Sarcoidosis, tuberkulosis, granulomatosis Wegener (peningkatan rembesan vitamin D)
- Hiperkalsemia hypocalciuretic keluarga.
- Hyperparathyroidism
- Neoplasma malignan
- Thyrotoxicosis
- Imobilisasi
- Penyakit Paget
- Penyakit Adzison
- Pheochromocytoma
- Kegagalan ginjal
- Keadaan selepas pemindahan buah pinggang
Tiga jalur patofisiologi utama boleh menyebabkan perkembangan hiperkalsemia. Ini adalah penyerapan kalsium yang berlebihan di saluran gastrointestinal, melancarkan perkumuhan kalsium oleh ginjal, dan peningkatan penyerapan tisu tulang dengan pembebasan kalsium.
Penyerapan kalsium yang berlebihan dalam saluran gastrousus
Penyerapan kalsium yang berlebihan dalam saluran gastrointestinal memainkan peranan penting dalam patogenesis keabnormalan seperti sindrom laktik-alkali, keracunan vitamin D, penyakit granulomatosa.
Sindrom susu-alkali berlaku kerana pengambilan kalsium dan alkali yang berlebihan. Sebelum ini, sumber utama penggunaan tersebut adalah produk tenusu dan natrium bikarbonat. Namun, baru-baru ini, sindrom ini paling sering dijumpai pada wanita tua yang menggunakan kalsium karbonat atau sitrat untuk merawat atau mencegah osteoporosis. Pesakit mempunyai triad tanda hiperkalsemia, alkalosis metabolik, dan kegagalan buah pinggang. Rawatan hiperkalsemia pada pesakit seperti ini seringkali agak rumit, kerana hipokalsemia berkembang sangat mudah kerana penyekat pelepasan PTH yang berterusan.
Hiperkalsemia pada Gagal Ginjal biasanya jarang berlaku. Ia hanya dapat berkembang pada pesakit yang menggunakan suplemen makanan khas yang mengandungi kalsium dan vitamin D. Patologi ini, seperti sindrom laktik-alkali, menunjukkan bahawa walaupun dengan pengambilan kalsium yang berlebihan dalam tubuh, hiperkalsemia tidak dapat terjadi sekiranya fungsi ginjal terganggu.
Keracunan vitamin D biasanya disertai dengan hiperkalsemia. Sebabnya ini dipercayai sebagai rangsangan langsung penyerapan kalsium dalam usus kecil oleh calcitriol.
Untuk beberapa penyakit granulomatous(misalnya, sarcoidosis) dicirikan oleh perkembangan hiperkalsemia sekunder. Sebabnya adalah peningkatan pengeluaran kalsitriol oleh makrofag yang diaktifkan, yang menyebabkan rangsangan penyerapan kalsium dalam usus kecil. Walau bagaimanapun, lebih kerap penyakit kumpulan ini disertai oleh hiperkalsinuria. Kadang-kadang limfoma boleh menyebabkan hiperkalsemia (juga disebabkan oleh pengeluaran kalsitriol yang berlebihan).
Peningkatan pelepasan kalsium dari tisu tulang
Peningkatan pelepasan kalsium dari tisu tulang adalah penyebab utama hiperkalsemia pada hiperparatiroidisme primer dan sekunder, neoplasma malignan, hipertiroidisme, imobilisasi berpanjangan, penyakit Paget, dan keracunan vitamin A.
Hiperparatiroidisme primer... Hyperparathyroidism biasanya (dalam 80% kes) dikaitkan dengan satu adenoma kelenjar paratiroid. Pada pesakit lain, hiperplasia tersebar dinyatakan, dan pada separuh daripada pesakit ini hiperplasia dikaitkan dengan sindrom keturunan hiperplasia endokrin pelbagai jenis I (yang juga dicirikan oleh adenoma kelenjar pituitari dan pulau pankreas) atau jenis II. Adenoma pelbagai paratiroid jarang berlaku, dan karsinoma lebih jarang berlaku. Hiperkalsemia pada hiperparatiroidisme berlaku kerana pengaktifan pelepasan kalsium dari tisu tulang, peningkatan penyerapannya dalam usus kecil (di bawah tindakan calcitriol) dan rangsangan penyerapan semula elektrolit ini pada tubulus renal distal. Pada hiperparatiroidisme primer, hiperkalsemia sering ringan dan tidak simptomatik. Oleh itu, ia sering dikesan semasa ujian darah biokimia rutin semasa pemeriksaan dispensari penduduk. Selalunya, hiperparatiroidisme primer pertama kali dikesan di jalanan berusia 50-60 tahun, wanita menderita patologi ini 2-3 kali lebih kerap daripada lelaki, dan dalam 2/3 kes, wanita yang sakit adalah postmenopause.
Hiperparatiroidisme sekunder sering menyebabkan hiperkalsemia setelah pemindahan buah pinggang, ketika metabolisme vitamin D dan fungsi ginjal dipulihkan, dan pelepasan PTH akibat peningkatan yang ada sebelumnya dalam jisim kelenjar paratiroid kelenjar masih meningkat. Biasanya, hiperkalsemia pada pesakit ini akan hilang secara spontan pada tahun pertama setelah pemindahan buah pinggang.
Neoplasma malignan- penyebab utama hiperkalsemia kedua. Peningkatan n di hadapan tumor ganas dikaitkan dengan beberapa mekanisme patofisiologi. Pertama, tumor menghasilkan lebihan apa yang disebut derivatif PTH-peptida (pPTHp). Kedua, tumor menyebabkan penyerapan aktif tisu tulang di sekitar tapaknya semasa percambahan ke dalamnya (penyerapan semula dimediasi oleh pengeluaran sejumlah sitokin dan prostaglandin yang mengaktifkan lisis tulang oleh sel-sel tumor). Akhirnya, ketiga, banyak tumor (misalnya limfoma) menghasilkan calcitriol. Kadang kala, hiperkalsemia kerana penghasilan rPTHP oleh tumor disebut hiperkalsemia tumor humoral. Dalam 70% kes, rantai asid amino pPTHp sepadan dengan 13 residu asid amino pertama PTH. Oleh itu, rPTHp mempunyai kemampuan untuk mengikat reseptor untuk PTH dan mendorong tindak balas yang sesuai pada tisu sasaran (walaupun tidak selalu sama dengan tindak balas terhadap PTH). Hiperkalsemia tumor humoral sering dikesan pada pesakit dengan tumor yang dikenal pasti sebelumnya atau tanda-tanda tumor pada masa mendapatkan rawatan perubatan. Kepekatan Ca2 + dalam darah mereka boleh tinggi. Secara imunologi, pPTHp berbeza dengan PTH itu sendiri, oleh itu, menggunakan kaedah konvensional untuk mengesan PTH, pPTHp tidak dikesan. Walau bagaimanapun, kit khas tersedia untuk menentukan secara khusus cPTGp. Harus diingat bahawa kit, penentuannya berdasarkan penilaian C-terminus peptida ini, dapat memberikan hasil positif palsu pada kehamilan dan pada pesakit dengan gagal ginjal kronik. Jangka hayat purata pesakit dengan hiperkalsemia tumor humoral jarang melebihi 3 bulan dari saat diagnosis penyimpangan ini. Kanser sel skuamosa, karsinoma ginjal dan kebanyakan jenis barah payudara selalu dihasilkan oleh rPTH. Semasa membuat diagnosis, seseorang tidak boleh mengecualikan kehadiran hiperparatiroidisme primer dan neoplasma secara serentak. Telah ditunjukkan bahawa banyak neoplasma ganas dapat mempengaruhi perkembangan hiperparatiroidisme primer.
Hiperkalsemia dan lisis tempatan tisu tulang sering diperhatikan pada pelbagai myeloma. Kira-kira 80% pesakit dengan myeloma mengalami hiperkalsemia beberapa kali selama patologi ini. Pemusnahan tisu tulang dikaitkan dengan pengeluaran interleukin 1 dan 6 oleh sel tumor, serta faktor nekrosis tumor β. Lesi tulang yang secara morfologi disebabkan oleh myeloma menunjukkan pengaktifan osteoklas tanpa tanda-tanda peningkatan pembentukan tisu tulang baru. Pada masa yang sama, semasa penyerapan tulang oleh metastasis kanser payudara atau prostat, tanda-tanda pengaktifan osteogenesis biasanya dapat dilihat. Ini juga dibuktikan dengan peningkatan penyerapan radionuklida oleh osteoblas di tempat kerosakan tersebut.
Hipertiroidisme disertai dengan hiperkalsemia pada sekitar 10-20% pesakit. Percepatan pembaharuan tisu tulang dipercayai menjadi penyebab hiperkalsemia.
Imobilisasi dan penyakit Paget yang berpanjangan juga boleh menyebabkan hiperkalsemia. Kemungkinan besar ia berlaku pada kanak-kanak. Pada orang dewasa, dalam keadaan seperti itu, hiperkalsinuria lebih kerap diperhatikan.
Sebab-sebab hiperkalsemia yang jarang berlaku... Hiperkalsemia juga boleh berlaku kerana penggunaan persiapan litium (ion litium dapat berinteraksi dengan reseptor kalsium deria), diuretik thiazide (hiperparatiroidisme primer tersembunyi harus disyaki), dan sekiranya terdapat penyakit keturunan yang jarang berlaku - hiperkalsemia hipokalsinurik keluarga (CHH).
SGG. Ia biasanya menunjukkan dirinya sebagai hiperkalsemia ringan pada usia dini, hipokalsinuria dan tahap PTH normal atau sedikit tinggi dalam darah dengan latar belakang ketiadaan gejala klinikal peningkatan p. Kerana mutasi, reseptor kalsium sensori pesakit kurang sensitif terhadap p. Oleh itu, untuk menekan pembebasan PTH, nilai penunjuk ini lebih tinggi diperlukan ... Kemungkinan CHG harus selalu diingat, kerana selalunya pesakit dengan patologi ini didiagnosis dengan "hyperparathyroidism primer" dan dihantar ke kajian kelenjar paratiroid, yang tidak diperlukan dalam kes ini. SHG, nampaknya, harus didiagnosis pada sebahagian kecil pesakit yang menjalani campur tangan pembedahan untuk menghilangkan adenoma kelenjar paratiroid, tetapi di mana adenoma ini tidak dapat dijumpai.
Gejala dan tanda hiperkalsemia
- Pemeriksaan biokimia rutin pada pesakit tanpa gejala dengan hiperkalsemia.
- Gejala biasa: kemurungan (30-40%), kelemahan (30%), keletihan dan malaise.
- Gejala gastrousus: sembelit, kurang selera makan; simptom perut samar (loya, muntah), penurunan berat badan.
- Gejala ginjal: batu ginjal (dengan hiperkalsemia yang berpanjangan); diabetes nefrogenik insipidus (20%); asidosis tubular buah pinggang jenis 1; kegagalan buah pinggang prerenal; nefropati hiperkalsemia kronik, polidipsia polis atau dehidrasi.
- Gejala neuropsikiatri: pergolakan, kemurungan, gangguan kognitif; koma atau pusing.
- Gejala kardiologi: hipertensi, aritmia.
- Gejala gastrointestinal: sakit perut, loya / muntah, sembelit, pankreatitis
- Gejala ginjal: poliuria (kerana kesan diuretik hiperkalsemia dan ketahanan ADH buah pinggang) dan polidipsia yang berkaitan, gangguan fungsi ginjal, nefrolitasis
- Gejala neurologi: kekeliruan, kelemahan otot proksimal dan keletihan otot yang cepat, refleks yang lemah, keletihan, sakit kepala, jarang ataksia, disartria dan disfagia, gangguan kesedaran hingga koma adalah mungkin
- Gejala psikiatri: kemurungan, ketakutan, kegagapan, psikosis
- Gejala kardiovaskular: pada fasa awal, agak hipertensi, dalam dinamika hipotensi (kerana dehidrasi), aritmia jantung, penahan peredaran darah
- Lain-lain: sakit tulang, osteopenia dengan peningkatan risiko patah tulang, penurunan berat badan, gatal-gatal
Dengan peningkatan kepekatan kalsium yang cepat, krisis hiperkalsemia dapat berkembang dengan ekssikosis, kekeliruan dan gangguan kesedaran dan gangguan ginjal yang teruk.
Perhatian: dehidrasi menyebabkan penurunan kadar penapisan glomerular dengan penurunan perkumuhan kalsium buah pinggang, akibatnya hiperkalsemia meningkat lebih lanjut.
Hiperkalsemia ringan tidak simptomatik dalam banyak kes. Pada tahap Ca serum> 12 mg%, ketidakstabilan emosi, kekeliruan, dan koma adalah mungkin. Hiperkalsemia boleh disertai oleh gejala neuromuskular, termasuk kelemahan otot rangka. Hypercalciuria dan nefrolithiasis adalah perkara biasa.
Petunjuk untuk terapi kecemasan
- Kepekatan kalsium> 3.5 mmol / L.
- Mendung atau memukau.
- Hipotensi.
- Dehidrasi yang teruk menyebabkan kegagalan buah pinggang prerenal.
Diagnosis hiperkalsemia
- Sejarah perubatan: keadaan perubatan yang mendasari (mis. Malignoma)? Ubat? Adakah tahap kalsium meningkat pada masa lalu?
- Data makmal:
- penentuan jumlah kepekatan kalsium dan kepekatan albumin atau protein total dengan pembetulan yang tepat dari jumlah kepekatan kalsium atau penentuan kalsium terionisasi
- penentuan tahap fosfat dan magnesium dalam serum
- parameter fungsi buah pinggang (kreatinin, GFR)
- analisis gas darah: nilai pH (asidosis?)
- kadang-kadang tahap hormon paratiroid dan vitamin D
- pengecualian hipertiroidisme (lihat bahagian "Gangguan kelenjar tiroid")
- penentuan kalsium yang dikeluarkan dalam air kencing.
Perhatian: Pseudohypercalcemia (peningkatan jumlah kalsium dengan kalsium terionisasi normal) boleh disebabkan oleh pelepasan kalsium dari platelet yang diaktifkan (misalnya, dengan trombositosis penting) atau hiperalbuminemia.
Dalam kes hiperkalsemia yang berkaitan dengan malignoma, tahap hormon paratiroid diturunkan. Pada hiperparatiroidisme primer, tahap fosfat serum biasanya rendah.
- Diagnostik penyakit yang mendasari: sinar-X kerangka, osteolisis, mencari metastasis menggunakan skintigrafi kerangka, MRI leher jika hiperpartiroidisme primer (parathyroid adenoma) disyaki
- ECG: aritmia jantung, selang QT yang dipendekkan
- Ultrasound buah pinggang: petunjuk nefrocalcinosis.
Hiperkalsemia didiagnosis apabila serum Ca> 10,4 mg% atau Ca yang terionisasi Ca> 5,2 mg%. Ia sering dijumpai pada ujian darah makmal rutin. Tahap Serum Ca meningkat secara artifisial. Protein serum rendah boleh menutupi hiperkalsemia. Sekiranya penemuan klinikal (misalnya, gejala ciri) menunjukkan hiperkalsemia, maka kadar Ca serum terion harus ditentukan untuk kepekatan protein dan albumin total yang diubah.
Penyelidikan awal... Pertama, sejarah pesakit harus dianalisis, memberi perhatian khusus kepada tahap Ca serum baru-baru ini, pemeriksaan fizikal dan sinar-X dada, dan darah yang dihantar ke makmal untuk elektrolit, nitrogen urea, kreatinin, Ca terionisasi, PO4 dan fosfatase alkali dan imunoelektroforesis protein whey. Dalam> 95% kes, kajian ini memberikan petunjuk penyebab hiperkalsemia. Dalam kes lain, perlu mengukur kandungan PTH yang utuh.
Hiperkalsemia asimtomatik, berlangsung selama bertahun-tahun atau dijumpai di beberapa anggota keluarga pesakit, menunjukkan CHG. Sekiranya tidak ada patologi yang jelas, kepekatan Ca serum<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - untuk barah.
Menentukan kepekatan PTH utuh membantu membezakan hiperkalsemia perantara PTH (hiperparatiroidisme atau SHH) dari kebanyakan penyebab bebas PTH.
X-ray dada, tengkorak, dan kaki juga membantu mengesan lesi tulang pada hiperparatiroidisme sekunder. Pada osteitis fibrocystic (biasanya disebabkan oleh hyperparathyroidism primer), hiperstimulasi osteoklas menyebabkan kehilangan tulang dengan degenerasi berserabut dan pembentukan sista dan nodul berserabut. Oleh kerana lesi tulang ciri hanya dijumpai pada tahap penyakit yang agak lewat, sinar-X tulang hanya disarankan jika terdapat gejala hiperkalsemia. Dalam kes biasa, pembentukan sista pada tulang, heterogenitas struktur tulang tengkorak dan resorpsi subperiosteal pada falang dan bahagian distal dari klavikula dikesan.
Hyperparathyroidism... Pada hiperparatiroidisme, tahap Ca serum jarang melebihi 2 mg%, tetapi kepekatan Ca terionisasi hampir selalu meningkat. Hyperparathyroidism ditunjukkan oleh tahap rendah PO 4 dalam serum, terutama dengan latar belakang peningkatan perkumuhan oleh buah pinggang. Hiperparatiroidisme primer ditunjukkan oleh ketiadaan tumor endokrin dalam sejarah keluarga, radiasi kawasan leher pada masa kanak-kanak, atau sebab lain yang jelas. Kegagalan buah pinggang kronik menunjukkan hiperparatiroidisme sekunder, tetapi tidak mengecualikan hiperparatiroidisme primer. Hiperparatiroidisme primer dalam kes seperti ini dibuktikan oleh tahap Ca serum yang tinggi pada tahap PO 4 normal, sementara hiperparatiroidisme sekunder dicirikan oleh peningkatan kepekatan PO 4.
Keperluan untuk menjelaskan penyetempatan adenoma paratiroid sebelum pembedahan tidak jelas. Untuk tujuan ini, CT resolusi tinggi (dengan atau tanpa biopsi berpandukan CT) dan immunoassay vena tiroid, MRI digunakan. Ultrasound beresolusi tinggi, angiografi penolakan digital. Semua kaedah ini cukup tepat, tetapi penggunaannya tidak meningkatkan kecekapan paratiroidektomi yang sudah tinggi yang dilakukan oleh pakar bedah yang berpengalaman. Pengimejan kelenjar paratiroid dengan technetium-99 sestamibi adalah kaedah yang lebih sensitif dan spesifik untuk mengesan satu adenoma.
Sekiranya hiperparatiroidisme berterusan selepas pembedahan atau berulang, pencitraan diperlukan kerana ia membantu mengesan tisu paratiroid yang berfungsi di lokasi yang tidak biasa di leher dan mediastinum. Yang paling sensitif mungkin kaedah technetium-99 sestamibi. Kadang-kadang sebelum paratiroidektomi kedua, selain kaedah ini, perlu menggunakan yang lain (MRI, CT atau ultrasound beresolusi tinggi).
Tumor malignan... Pada barah, perkumuhan Ca kencing biasanya normal atau meningkat. Tahap PTH yang menurun membezakan hiperkalsemia paraneoplastik humoral daripada hiperparatiroidisme. Ia juga dapat didiagnosis dengan mengesan peptida yang berkaitan dengan PTH dalam serum.
Myeloma dibuktikan dengan adanya anemia, azotemia dan hiperkalsemia secara serentak, atau gammopati monoklonal. Diagnosis disahkan oleh pemeriksaan sumsum tulang.
CHG... Untuk hiperkalsemia dan tahap PTH utuh yang tinggi atau normal, CHG harus dipertimbangkan.
Sindrom susu-alkali... Sebagai tambahan kepada penggunaan antasid yang mengandung Ca dalam sejarah, sindrom laktik-alkali ditunjukkan oleh kombinasi hiperkalsemia dengan alkalosis metabolik dan kadang-kadang dengan azotemia dan hipokalsium. Diagnosis disahkan oleh normalisasi kadar Ca serum yang cepat setelah penarikan Ca dan alkali, walaupun kegagalan buah pinggang dengan kehadiran nefrocalcinosis mungkin berterusan.
Kaedah penyelidikan makmal dan instrumental untuk hiperkalsemia
- Tahap kalsium, magnesium dan fosfat dalam darah.
- Kepekatan urea dan elektrolit.
- Kepekatan hormon paratiroid plasma.
- Kandungan kalsium dalam jumlah air kencing setiap hari.
- Kandungan cAMP dalam air kencing.
Rawatan hiperkalsemia
- Tahap Ca serum<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
- Tahap Ca serum<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
- Tahap Ca serum<18, но >11.5 mg% atau simptom ringan - bifosfonat atau agen penurun Ca yang lain.
- Tahap Ca serum> 18 mg% - hemodialisis.
- Untuk hiperparatiroidisme primer progresif sederhana, pembedahan.
- Dalam hiperparatiroidisme sekunder - sekatan PO 4, agen yang mengikat Ca di dalam usus, kadang kala calcitriol.
Rawatan untuk hiperkalsemia bergantung pada tahap peningkatan p. Matlamat utama terapi adalah pengaktifan perkumuhan Ca 2+ dalam air kencing, penghambatan penyerapan semula tulang dan melemahkan penyerapan kalsium dalam usus.
- Perkumuhan kalsium kencing dapat dirangsang dengan meningkatkan jumlah ECF dalam kombinasi dengan penggunaan diuretik gelung. Dengan peningkatan jumlah ECF, penyerapan semula Na + pada tubulus proksimal akan meningkat, dan penyerapan semula Ca 2+ akan melemah. Pesakit dengan hiperkalsemia juga sering mengalami hipovolemia. Ini kerana penyerapan semula Ca 2+ yang dipertingkatkan melemahkan penyerapan semula Na +. Di samping itu, dengan hiperkalsemia, kesan hormon antidiuretik semakin lemah. Kerana hipovolemia, GRF jatuh. Dalam keadaan seperti itu, dos diuretik gelung yang cukup tinggi mungkin diperlukan untuk mengaktifkan perkumuhan Ca 2+. Dengan kegagalan buah pinggang yang teruk atau ketiadaan fungsi ginjal sepenuhnya, HD diperlukan untuk menghilangkan hiperkalsemia. Namun, biasanya dengan hiperkalsemia sederhana, langkah-langkah untuk meningkatkan jumlah ECF, ditambah dengan penggunaan diuretik gelung, sudah memadai.
- Menyekat penyerapan tulang selalunya penting dalam hiperkalsemia teruk atau sederhana. Dalam kes kecemasan, anda boleh menggunakan calcitriol, yang bertindak dengan cepat, dalam 2 hingga 4 jam. Hormon calcitonin mempunyai keupayaan untuk menyekat aktiviti osteoklas dan meningkatkan perkumuhan Ca 2+ oleh buah pinggang. Malangnya, hormon ini hanya dapat mengurangkan n sebanyak 1-2 mg / 100 ml, dan penggunaannya berulang kali sering disulitkan oleh tachyphylaxis. Oleh itu, calcitonin itu sendiri biasanya tidak digunakan untuk menyekat penyerapan semula tulang.
- Bisfosfonat telah menunjukkan keberkesanan yang tinggi dalam rawatan hiperkalsemia yang disebabkan oleh penyerapan tulang aktif. Analog pirofosfat anorganik ini terkumpul secara selektif dalam tisu tulang, di mana ia menghalang lekatan dan aktiviti fungsional osteoklas. Kesan penggunaan bifosfonat muncul dengan perlahan (pada hari ke-2-3 dari awal pengambilan), tetapi ia bertahan lama (beberapa minggu). Asid Etidron adalah ubat bifosfonat pertama yang digunakan untuk rawatan hiperkalsemia. Dengan janji temu, | Ca 2+] p mulai berkurang pada hari kedua setelah permulaan ubat, dan kesan maksimum dicapai pada hari ke-7 penggunaan. Kesan hipokalsemia asid etidronik dapat berterusan selama beberapa minggu. Namun, jika sudah dalam 48 jam pertama agen ini menyebabkan penurunan n yang tajam, penggunaannya harus dihentikan, kerana risiko terkena hipokalsemia adalah tinggi. Asid etidron boleh diberikan secara intravena (7.5 mg / kg selama 4 jam selama 3 hari berturut-turut). Akan tetapi, lebih berkesan menggunakan ejen ini secara intravena. Asid pamidronic jauh lebih berkesan daripada asid etidronik dan oleh itu digunakan lebih kerap untuk rawatan hiperkalsemia. Biasanya ia digunakan secara intravena, menyuntik 60 hingga 90 mg ubat dalam 4 jam.Dosis pamidronate bergantung pada nilai awal pesakit. Apabila n tidak lebih daripada 13.5 mg / 100 ml, 60 mg agen diberikan; pada p lebih daripada 13.5 mg / 100 ml - 90 mg. Kejatuhan n berlangsung selama 2-4 hari, dan kesan infus tunggal asid pamidronik berlangsung 1-2 minggu. Pada kebanyakan pesakit, | Ca 2+] p kembali normal dalam masa 7 hari selepas menggunakan ubat ini. Dengan kegagalan buah pinggang yang maju, dos ubat harus diubah sesuai dengan fungsi ginjal yang dipelihara.
- Penyerapan semula tulang disekat oleh plikamycin (mithramycin). Tetapi ejen ini tidak boleh diresepkan kepada pesakit dengan kekurangan buah pinggang atau hepatik yang teruk, serta orang yang menderita penyakit sumsum tulang. Malangnya, sebilangan besar kesan sampingan (loya, keracunan hati, proteinuria, trombositopenia) mengurangkan minat terhadap penggunaan ubat ini, c. Cukup berkesan (walaupun mekanisme proses ini masih belum diketahui) menyekat penyerapan tisu tulang gallium nitrat Kompaun ini digunakan sebagai tambahan dalam rawatan hiperkalsemia kerana pertumbuhan neoplasma malignan. Ia diberikan dengan infus berterusan pada dos 100 hingga 200 mg setiap 1 m 2 permukaan badan selama 5 hari. Gallium nitrat tidak boleh digunakan pada pasien dengan CCS lebih dari 2,5 mg / 100 ml.
- Langkah-langkah untuk melemahkan penyerapan kalsium usus. Langkah-langkah seperti itu digunakan pada pasien dengan hiperkalsemia ringan. Untuk beberapa jenis neoplasma (limfoma, myeloma), keracunan vitamin D dan granulomatosis, penggunaan kortikosteroid berkesan. Sebagai alternatif, ketoconazole dan hydroxychloroquine boleh digunakan. Setelah memastikan bahawa pesakit tidak mengalami hiperfosfatemia dan kegagalan buah pinggang, suplemen fosfat dapat digunakan. Benar, pengayaan seperti itu boleh menyebabkan cirit-birit dan tidak disertai dengan penurunan n lebih daripada 1 mg / 100 ml.
- Keputusan mengenai perlunya pembedahan membuang adenoma paratiroid tetap sukar. Pada tahun 1991, Institut Kesihatan Nasional AS mengadopsi kriteria berikut untuk perlunya intervensi seperti itu: n pesakit melebihi had norma melebihi 1 mg / 100 ml; terdapat bukti penyerapan tulang; ketumpatan bahagian mineral kortikal tulang jatuh di bawah normal dengan lebih daripada 2 sisihan piawai, disesuaikan dengan usia, jantina dan bangsa pesakit; fungsi buah pinggang dilemahkan oleh lebih daripada 30%; pesakit mempunyai tanda-tanda urolithiasis atau nefrocalcinosis; jumlah perkumuhan kalsium dalam air kencing melebihi 400 mg / hari, terdapat serangan hypercalciuria akut. Kajian menunjukkan bahawa kira-kira 50% pesakit dengan hiperkalsemia memenuhi kriteria ini.
Setelah pengembangan kaedah traumatik pembedahan pembuangan adenoma paratiroid, kriteria untuk menetapkan campur tangan pembedahan telah dikurangkan dengan ketara. Penyetempatan adenoma ditentukan dengan bantuan imbasan ”! Setelah mengenal pasti fokus, ia dihilangkan dengan anestesia tempatan. Kepekatan PTH dalam darah pesakit dipantau secara langsung semasa pembedahan. Dengan mengambil kira jangka hayat PTH yang agak pendek (kira-kira 4 minit), kepekatannya dalam darah setelah penyingkiran tumor yang berjaya biasanya menurun dalam beberapa minit. Sekiranya penurunan seperti itu tidak berlaku, pesakit mengalami anestesia umum dan kelenjar paratiroid yang lain diperiksa. Penggunaan gabungan kaedah pengimbasan sestaMIBI dan penentuan kepekatan PTH semasa penyingkiran tumor memungkinkan untuk berjaya merawat adenoma paratiroid dalam sebilangan besar kes.
Terdapat 4 pendekatan utama untuk menurunkan kadar Ca serum:
- penurunan penyerapan Ca di dalam usus;
- rangsangan perkumuhan Ca kencing;
- perencatan penyerapan semula tulang;
- penghapusan lebihan Ca melalui dialisis.
Terapi bergantung pada tahap dan penyebab hiperkalsemia.
Oleh kerana dehidrasi adalah lingkaran setan, perlu segera mengisi semula cecair dengan larutan NaCl 9% (kira-kira 200-300 ml / jam). Tujuannya adalah diuresis 4-6 liter sehari. Furosemide dapat digunakan untuk mencegah hipervolemia. Pembebasan kalsium dari tulang dapat disekat oleh bifosfonat (seperti zoledronate, pamidronate, ibandronate, clodronate). Walau bagaimanapun, kesannya bermula hanya selepas 48 jam dan mencapai maksimum setelah sekitar 4-7 hari.
Calcitonin boleh menyebabkan penurunan kadar kalsium dalam beberapa jam, tetapi penurunannya hanya akan sederhana.
Perhatian: takipilaksis selepas kira-kira 48 jam, oleh itu selalu terapi kombinasi dengan bifosfonat; simptom kepanasan dan reaksi alahan
Glukokortikoid berkesan terutamanya dalam pelbagai penyakit myeloma, limfoma dan granulomatosa.
Dengan fungsi ginjal yang terhad atau kegagalan buah pinggang dan intoleransi terhadap peningkatan pengambilan cecair, terapi dialisis ditunjukkan.
Cinacalcet (Mimpara) adalah peniru kalsium yang diluluskan untuk rawatan hiperparatiroidisme primer dan sekunder.
Untuk terapi etiotropik atau rawatan penyakit yang mendasari, langkah-langkah berikut digunakan:
- Paratiroidektomi kecemasan untuk hiperparatiroidisme primer (jika langkah-langkah konservatif tidak berkesan)
- Terapi antikanker khusus
- Pengurangan dos atau penarikan ubat provokatif.
Pada hiperkalsemia neoplastik yang teruk, strategi terapi disesuaikan dengan tahap tumor (misalnya, terapi bijaksana dalam keadaan paliatif).
Hiperkalsemia ringan... Dengan hiperkalsemia ringan dan gejala ringan, rawatan ditunda sehingga diagnosis akhir dibuat. Apabila penyebabnya diketahui, langkah-langkah diambil untuk menghilangkan penyakit yang mendasari. Dengan gejala yang teruk, keperluan mendesak untuk mengurangkan tahap Ca dalam serum. Untuk melakukan ini, anda boleh menetapkan PO 4 ke dalam. Apabila dimakan dengan makanan, ia mengikat Ca, mencegah penyerapannya. Oleh kerana hipovolemia diperhatikan dalam hampir semua kes hiperkalsemia teruk, jika tidak mengalami kegagalan jantung yang teruk, 1-2 liter larutan garam pertama kali disuntik selama lebih dari 2-4 jam. / Disuntikkan 20-40 mg furosemide. Pesakit harus dipantau dengan teliti untuk mencegah perkembangan hipovolemia. Setiap 4 jam, perlu menentukan kandungan K dan Mg dalam serum, dan, jika perlu, mengimbangi kekurangannya dengan pemberian penyelesaian yang sesuai secara intravena. Kepekatan Ca dalam serum mula menurun setelah 2-4 jam dan turun ke tahap hampir normal dalam sehari.
Hiperkalsemia sederhana... Untuk hiperkalsemia sederhana, larutan isotonik dan diuretik gelung digunakan (seperti pada hiperkalsemia ringan) atau, bergantung kepada penyebabnya, agen yang menghalang penyerapan tulang (bisphosphonates, calcitonin), kortikosteroid, atau klorokuin.
Bisfosfonat menghalang aktiviti osteoklas. Bahan-bahan ini biasanya menjadi agen pilihan untuk hiperkalsemia, tumor malignan. Dalam kes ini, pamidronate dapat diberikan secara intravena. Serum Ca menurun semasa<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 hari, atau ibandronate, yang menurunkan kadar Ca serum selama 14 hari. Untuk penyakit Paget dan hiperkalsemia yang menyertai kanser, etidronate diberikan secara intravena. Pemberian bifosfonat intravena berulang dengan hiperkalsemia yang berkaitan dengan metastasis tulang atau myeloma boleh menyebabkan osteonekrosis rahang. Sebilangan penulis menyatakan bahawa komplikasi ini lebih kerap berlaku pada penggunaan zoledronate. Kesan toksik zoledronate pada buah pinggang juga telah dijelaskan. Bifosfonat oral (misalnya, alendronate atau risedronate) juga dapat digunakan untuk mempertahankan kepekatan Ca normal, tetapi tidak biasa digunakan dalam perawatan hiperkalsemia akut.
Calcitonin (thyrocalcitonin) adalah hormon peptida yang bertindak pantas. Tindakan calcitonin dimediasi oleh penghambatan aktiviti osteoklas. Penggunaannya dalam hiperkalsemia barah membatasi jangka masa pendek kesan dan perkembangan takipilaksis. Di samping itu, kira-kira 40% pesakit sama sekali tidak memberi kesan. Walau bagaimanapun, kombinasi salcitonin salmon dengan prednisolone pada beberapa pesakit barah dapat menghentikan hiperkalsemia selama beberapa bulan. Sekiranya calcitonin berhenti berfungsi, ia dibatalkan selama 2 hari (sambil meneruskan pemberian prednisolon), dan kemudian suntikan dilanjutkan.
Sebilangan pesakit dengan pelbagai myeloma, limfoma, leukemia, atau metastasis barah mungkin perlu diresepkan 40-60 mg prednisolone sehari. Walau bagaimanapun,> 50% pesakit ini tidak bertindak balas terhadap kortikosteroid, dan kesannya, jika dinyatakan, tidak lebih awal daripada beberapa hari. Oleh itu, anda biasanya harus menggunakan kaedah lain.
Klorokuin menghalang sintesis 1,25 (OH) 2 D dan menurunkan kepekatan Ca dalam serum dalam Caarcoidosis. Kerosakan pada retina dengan ubat ini bergantung kepada dos dan memerlukan pemeriksaan fundus setiap 6-12 bulan.
Plikamycin 25 berkesan untuk hiperkalsemia barah, tetapi pada hiperkalsemia dengan sebab lain, jarang digunakan, kerana ada ubat yang lebih selamat.
Pada hiperkalsemia barah, gallium nitrat juga berkesan, tetapi juga jarang digunakan, kerana mempunyai kesan toksik pada buah pinggang; pengalaman dengan penggunaannya terhad.
Hiperkalsemia yang teruk... Hiperkalsemia yang teruk mungkin memerlukan hemodialisis dengan kadar Ca dialisat rendah selain rawatan lain.
Pemberian IV PO 4 hanya dapat digunakan dengan hiperkalsemia yang mengancam nyawa yang tidak dapat diperbaiki dengan cara lain, dan ketika hemodialisis tidak mungkin.
Hyperparathyroidism... Rawatan untuk hiperparatiroidisme bergantung kepada keparahannya.
Dalam hiperparatiroidisme primer tanpa gejala tanpa adanya petunjuk untuk pembedahan, kaedah konservatif dapat digunakan untuk mengekalkan kepekatan Ca serum yang rendah. Pesakit harus aktif (iaitu mengelakkan imobilisasi yang memburukkan hiperkalsemia), makan diet Ca rendah, minum banyak cecair (untuk mengurangkan risiko nefrolithiasis), dan mengelakkan ubat-ubatan yang meningkatkan kadar Ca serum (seperti diuretik thiazide). Tahap serum Ca dan fungsi ginjal harus diperiksa setiap 6 bulan. Tetapi dalam kes ini, terdapat risiko kerosakan tulang subklinikal, hipertensi arteri dan peningkatan kematian. Untuk osteoporosis, bifosfonat digunakan.
Pembedahan ditunjukkan untuk pesakit dengan hiperparatiroidisme simptomatik atau progresif. Terdapat pendapat yang bertentangan mengenai indikasi pembedahan pada hiperparatiroidisme primer tanpa gejala. Paratiroidektomi meningkatkan kepadatan tulang dan sedikit sebanyak meningkatkan kualiti hidup pesakit, tetapi pada kebanyakan mereka perubahan biokimia atau penurunan kepadatan tulang tetap ada, walaupun tidak berkembang. Operasi ini tidak menghilangkan kebimbangan mengenai perkembangan hipertensi arteri dan penurunan jangka hayat. Ramai pakar mengesyorkan pembedahan.
Operasi dikurangkan untuk penyingkiran kelenjar adenomatous yang diubah. Sebelum dan selepas penyingkiran kelenjar yang seharusnya diubah, kepekatan PTH dalam darah dapat ditentukan secara intraoperatif. Penurunan tahapnya 10 minit selepas penyingkiran adenoma sebanyak 50% atau lebih menunjukkan kejayaan operasi. Sekiranya lebih daripada 1 kelenjar paratiroid terjejas, semua kelenjar dikeluarkan. Kadang-kadang cryopreservation tisu paratiroid digunakan untuk pemindahan autologous seterusnya sekiranya hipoparatiroidisme kekal.
Pada osteitis fibrocystic yang teruk, jika 10-20 g unsur Ca tidak diberikan sehari sebelum operasi, hipokalsemia berpanjangan dengan gejala klinikal dapat berkembang setelah operasi. Walau bagaimanapun, walaupun dengan penggunaan Ca sebelum operasi, dos Ca dan vitamin D yang besar mungkin diperlukan untuk memulihkan Ca tulang.
Hyperparathyroidism yang berkaitan dengan kegagalan buah pinggang biasanya sekunder. Langkah-langkah terapi adalah pencegahan pada masa yang sama. Salah satu tujuannya adalah untuk mencegah hiperfosfatemia. Pembatasan diet PO 4 digabungkan dengan agen pengikat PO 4 seperti Ca karbonat atau sevelamer. Penggunaan dana ini tidak mengecualikan keperluan untuk membatasi PO 4 dalam diet. Sebelumnya, untuk mengurangkan kepekatan PO 4, bahan yang mengandungi aluminium telah digunakan, tetapi (untuk mengelakkan pengumpulan aluminium di tulang dengan perkembangan osteomalacia yang teruk), bahan ini harus ditinggalkan, terutama pada pesakit yang menjalani dialisis sekian lama. Dalam kegagalan buah pinggang, berbahaya untuk menggunakan vitamin D, kerana meningkatkan penyerapan PO 4 dan menyumbang kepada perkembangan hiperkalsemia. Vitamin D harus digunakan untuk tujuan perubatan hanya apabila:
- osteomalasia simptomatik,
- hiperparatiroidisme sekunder,
- hipokalsemia selepas paratiroidektomi.
Walaupun untuk menghilangkan hiperparatiroidisme sekunder, calcitriol diresepkan bersama dengan persiapan Ca. Dalam kes seperti itu, analog kalsitriol parenteral atau vitamin D (contohnya, paricalcitol) paling baik digunakan untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder, kerana kepekatan 1,25 (OH) 2 D yang lebih tinggi secara langsung menghalang rembesan PTH. Untuk osteomalacia sederhana, kalsitriol biasanya mencukupi, sementara pembetulan hipokalsemia setelah penyingkiran kelenjar paratiroid mungkin memerlukan pemberian berpanjangan bahkan 2 μg kalsitriol dan> 2 g unsur Ca setiap hari. Cinacalcet kalsimetik mengubah "titik penalaan" reseptor sensitif Ca sel paratiroid dan menurunkan kepekatan PTH pada pesakit dialisis tanpa meningkatkan tahap Ca serum. Pada osteomalacia yang disebabkan oleh pengambilan sejumlah besar pengikat PO4 yang mengandung aluminium, aluminium mesti dikeluarkan dengan deferoxamine sebelum calcitriol diberikan.
CHG... Walaupun tisu paratiroid diubah dalam FHH, paratiroidektomi subtotal tidak memberikan hasil yang diinginkan. Keadaan ini jarang berlaku dengan gejala klinikal dan oleh itu terapi ubat biasanya tidak diperlukan.
Rehidrasi dilakukan dengan pemberian larutan natrium klorida secara intravena. Diperlukan untuk mengganti kira-kira 3-6 liter cecair dalam 24 jam, bergantung pada keadaan hidrasi pesakit (kawalan CVP diperlukan), diuresis dan aktiviti jantung.
Sekiranya tidak ada diuresis dalam masa 4 jam, pundi kencing dan vena pusat harus dikateterisasi untuk memantau CVP.
Diuretik: setelah mengisi defisit bendalir, perlu menetapkan furosemide, dengan latar belakang infus larutan natrium klorida yang berterusan. CVP harus dipantau dengan teliti untuk mengelakkan kelebihan cairan atau dehidrasi.
Kawal kandungan elektrolit, terutama kalium dan magnesium, kepekatan plasma dapat dengan cepat menurun terhadap latar belakang terapi rehidrasi dan pelantikan furosemida. Kalium dan magnesium diganti secara intravena.
Sekiranya langkah di atas tidak mencukupi untuk menurunkan kadar kalsium darah, ubat berikut mungkin diperlukan.
- Calcitonin 400 ME. Tindakan ubat bermula dengan cepat, tetapi kesannya berlangsung tidak lebih dari 2-3 hari (kemudian tachyphylaxis berkembang). Asid pamidronic diberikan secara intravena. Zolendronate diberikan lebih dari 15 minit, ia lebih berkesan dan mempunyai jangka masa tindakan yang lebih lama.
- Glukokortikoid. Prednisolone: paling berkesan untuk hiperkalsemia yang berkaitan dengan Caarcoidosis, keracunan myeloma dan vitamin D.
Hiperkalsemia hipokalsial jinak keluarga menunjukkan gejala ringan (keletihan sederhana atau mengantuk).
14. HYPERCALCIEMIA DALAM TUMOR MALIGNANT
1. Apakah dua kategori utama hiperkalsemia pada neoplasma malignan?
- Hiperkalsemia humoral pada neoplasma malignan
- Hiperkalsemia osteolitik tempatan
2. Apakah jenis neoplasma malignan yang dikaitkan dengan hiperkalsemia?
Kanser paru-paru yang paling kerap dikaitkan, terutamanya karsinoma sel skuamosa. Tumor lain yang berkaitan dengan hiperkalsemia adalah karsinoma sel skuamosa kepala, leher, esofagus, dan adenokarsinoma ginjal, pundi kencing, pankreas, kelenjar susu, dan ovari.
3. Apakah penyebab hiperkalsemia humoral pada neoplasma malignan?
Hiperkalsemia humoral pada neoplasma ganas adalah hasil rembesan oleh tumor (baik primer maupun metastatik) ke dalam aliran darah produk yang menyebabkan hiperkalsemia. Dalam lebih daripada 90% kes, mediator humoral adalah protein berkaitan hormon paratiroid (PTHrP). Produk humoral lain yang jarang dirembeskan dan menyumbang kepada perkembangan hiperkalsemia adalah mengubah faktor pertumbuhan alpha (TGF), faktor nekrosis tumor (TNF), pelbagai interleukin dan sitokin.
4. Apa itu OTHRP?
PTHrP adalah protein yang mempunyai urutan asid amino yang serupa dengan 13 asid amino pertama hormon paratiroid (PTH). PTH dan PTHrP mengikat reseptor biasa (PTH / PTHrP reseptor), yang mengakibatkan rangsangan penyerapan tulang dan penghambatan ekskresi kalsium buah pinggang. OTHrP didapati dalam kandungan susu ibu dan cecair ketuban yang tinggi, tetapi dihasilkan oleh hampir semua tisu badan; semasa kehamilan, kepekatannya dalam aliran darah meningkat. Fungsi endokrin fisiologinya adalah mengatur pemindahan kalsium dari kerangka ibu dan aliran darah ke janin dan susu ibu yang sedang berkembang. Sebagai faktor paracrine, ia mengatur pertumbuhan dan perkembangan banyak tisu, terutama kerangka dan kelenjar susu.
5. Bagaimana PTHrP mendorong perkembangan hiperkalsemia pada pesakit dengan tumor ganas?
Apabila pembezaan dikurangkan, beberapa tumor ganas menghasilkan sejumlah besar protein yang tidak biasa seperti PTHrP. Peningkatan kepekatan PTHrP secara amnya merangsang penyerapan semula tulang, mengisi aliran darah dengan kalsium yang berlebihan; PTHrP juga bertindak pada buah pinggang untuk mencegah peningkatan perkumuhan kalsium sebagai tindak balas kepada peningkatan kalsium darah. Hasil daripada gabungan faktor-faktor ini, kepekatan kalsium dalam plasma meningkat. Hiperkalsemia menyebabkan poliuria, yang mengakibatkan dehidrasi dengan kerosakan fungsi ginjal, yang seterusnya menyebabkan penurunan perkumuhan kalsium, menutup lingkaran patologi, dan, akhirnya, menyebabkan hiperkalsemia yang mengancam nyawa.
6. Bagaimana anda mendiagnosis hiperkalsemia humoral pada neoplasma malignan?
Hiperkalsemia pada pesakit dengan tumor yang tersendiri menjadikan seseorang mengesyaki diagnosis keganasannya. Kadang kala, peningkatan kadar kalsium darah adalah penghubung pertama dalam diagnosis hiperkalsemia tumor yang mendasari. Ujian makmal rutin biasanya menunjukkan hiperkalsemia, sering dikaitkan dengan tahap albumin yang rendah. Petunjuk untuk diagnosis adalah penurunan tahap PTH yang utuh; penemuan ini dengan pasti dapat mengatasi hiperparatiroidisme dan penyebab hiperkalsemia lain di mana PTH utuh meningkat, normal, atau nampaknya tinggi. Tahap OTHrP hampir selalu tinggi, tetapi ujian mahal ini tidak diperlukan dalam kebanyakan kes. Sekiranya pesakit dengan kriteria diagnostik ini sebelumnya tidak dijumpai mempunyai tumor, adalah perlu untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh untuk patologi onkologi laten.
7. Apa jenis tumor ganas yang dikaitkan dengan hiperkalsemia osteolitik tempatan?
Kanser payudara dengan metastasis tulang, myeloma berganda, limfoma, dan, jarang sekali, leukemia.
8. Apakah penyebab hiperkalsemia osteolitik tempatan?
Hiperkalsemia osteolitik setempat biasanya berlaku apabila sel barah terdapat di banyak kawasan kerangka. Patogenesis melibatkan penghasilan faktor perangsang osteoklas oleh sel-sel malignan secara langsung di permukaan tulang. Faktor tersebut merangkumi OTHrP, limfotoxin, inteleukin, faktor pertumbuhan transformasi, prostaglandin, dan prochepsin D.
9. Bagaimana anda mendiagnosis hiperkalsemia osteolitik tempatan?
Diagnosisnya cukup mudah apabila pesakit dengan barah yang dijelaskan di atas mengidap hiperkalsemia. Sebagai tambahan kepada hiperkalsemia, pesakit sering mempunyai kadar fosforus normal, albumin plasma rendah, dan kadar fosfatase alkali tinggi. Sekali lagi, petunjuk untuk diagnosis adalah untuk mengesan penurunan tahap PTH yang utuh, yang menunjukkan bahawa hiperparatiroidisme tidak ada. Pesakit dengan tumor yang sebelumnya tidak dapat dikesan perlu menjalani jumlah darah yang lengkap, elektroforesis protein dalam plasma dan air kencing, scintigraphy tulang; jika kajian ini tidak bermaklumat, perlu dilakukan biopsi sumsum tulang.
10. Bolehkah limfoma menyebabkan hiperkalsemia melalui mekanisme lain?
Mekanisme unik yang dikenal pasti dalam beberapa limfoma adalah ekspresi aktiviti 1-alpha hidroksilase oleh sel-sel malignan, yang mengakibatkan penukaran besar 25-hidroksivitamin D menjadi 1,25-di-hidroksivitamin D. Ini menyebabkan peningkatan penyerapan kalsium usus dan akhirnya membawa kepada hiperkalsemia, terutama apabila terdapat perkumuhan kalsium ginjal yang berkurang, yang boleh berlaku dengan dehidrasi atau kerosakan pada fungsi ginjal yang sesuai.
11. Apakah prognosis bagi pesakit dengan hiperkalsemia pada neoplasma malignan?
Oleh kerana hiperkalsemia biasanya dikaitkan dengan peringkat penyakit lanjut, prognosis keseluruhan agak pesimis. Dalam satu kajian, jangka hayat rata-rata pesakit dengan hiperkalsemia berkembang hanya 30 hari. Prognosis untuk menghilangkan hiperkalsemia lebih baik kerana rawatan berkesan tersedia.
12. Apakah rawatan hiperkalsemia pada neoplasma malignan?
Hasil jangka panjang yang paling berkesan diperoleh sejauh mungkin dengan rawatan yang berjaya terhadap tumor yang mendasari yang menyebabkan hiperkalsemia. Bagi pesakit dengan gejala hiperkalsemia yang teruk, penurunan kadar kalsium yang cepat ditunjukkan. Ukuran awal hampir semua pesakit mestilah saline intravena, dengan atau tanpa diuretik gelung, untuk meningkatkan perkumuhan kalsium buah pinggang. Pada masa yang sama, rawatan dijalankan untuk mengurangkan penyerapan tulang. Yang paling berkesan adalah pamidronate (60-90 mg intravena (IV) selama beberapa jam - hari pertama dan diulang setiap dua minggu sebagai terapi penyelenggaraan) dan etidronate (7.5 mg / kg / hari IV setiap hari selama 4-7 hari diikuti dengan pemberian oral 20 mg / kg / hari sebagai terapi penyelenggaraan). Sebagai alternatif, calcitonin yang kurang berkesan tetapi lebih cepat bertindak (100-200 U subkutan dua kali sehari) dicadangkan bersama dengan prednisolon (30-60 mg / hari). Untuk hiperkalsemia refraktori, rawatan dengan plikamycin (25 mcg / kg IV dengan pengulangan jika perlu selepas 48 jam), gallium nitrat (200 mg / m2 / hari IV selama 5 hari) atau hemodialisis mungkin diperlukan.
- dan barah paru-paru sel yang tidak kecil. Jenis ini didiagnosis berdasarkan bagaimana sel kelihatan di bawah mikroskop. Berdasarkan jenis yang ditetapkan, pilihan rawatan dipilih. Untuk memahami prognosis penyakit dan kelangsungan hidup, saya mengemukakan statistik dari sumber terbuka AS untuk tahun 2014 untuk kedua-dua jenis barah paru-paru bersama: 4
- 2014 AS: Kes baru: 232,670 Kematian: 40,000 232,670 kes baru penyakit invasif, dan 40,000 kematian. Oleh itu, kurang dari satu dari enam wanita yang didiagnosis dengan barah payudara akan mati kerana penyakit ini. Sebagai perbandingan, dianggarkan kira-kira 72,330 wanita Amerika akan mati kerana barah paru-paru pada tahun 2014. Kelenjar barah payudara pada lelaki (ya, ya, terdapat 1% dari semua kes barah payudara dan kematian akibat penyakit ini. Pemeriksaan yang meluas telah meningkatkan kejadian barah payudara dan mengubah ciri-ciri barah yang dikesan Mengapa ia meningkat? Ya, kerana penggunaan kaedah moden memungkinkan untuk mengesan Kejadian kanser berisiko rendah, luka prakanker, dan barah saluran in situ (DCIS. Kajian populasi yang dilakukan di AS dan B UK telah menunjukkan peningkatan DCIS dan kejadian barah payudara invasif sejak tahun 1970, kerana penggunaan terapi hormon dan mamografi pascamenopaus secara meluas. Dalam dekad yang lalu, wanita telah berhenti menggunakan hormon pada wanita pascamenopause dan kejadian barah payudara telah menurun, tetapi tidak sampai ke tahap yang dapat dicapai dengan penggunaan mamografi yang meluas. Faktor Risiko dan Pelindung Peningkatan usia adalah faktor risiko terpenting untuk barah payudara. Faktor risiko lain untuk barah payudara termasuk yang berikut: Sejarah keluarga o Kerentanan utama yang diwarisi Mutasi seks pada gen BRCA1 dan BRCA2, dan gen lain untuk kerentanan terhadap kanser payudara Pengambilan alkohol Ketumpatan tisu payudara (Estrogen mamografi (endogen: o Sejarah haid (permulaan haid) / Menopaus lewat o Kekurangan tenaga kerja dalam sejarah o Usia tua pada kelahiran pertama Sejarah terapi hormon: o Gabungan estrogen dan progestin (HRT Obesiti kontrasepsi oral Kurang bersenam Sejarah peribadi kanser payudara Sejarah peribadi bentuk proliferatif penyakit payudara jinak Pendedahan radiasi payudara Daripada semua wanita dengan barah payudara, 5% hingga 10% mungkin mempunyai mutasi kuman pada gen BRCA1 dan BRCA2 Kajian menunjukkan bahawa mutasi BRCA1 dan BRCA2 spesifik lebih kerap berlaku pada wanita keturunan Yahudi. Lelaki yang membawa mutasi BRCA2 juga mempunyai peningkatan risiko terkena barah payudara. Mutasi pada kedua gen BRCA1 dan BRCA2 juga menimbulkan peningkatan risiko barah ovari atau barah primer lain. Setelah mutasi BRCA1 atau BRCA2 telah dikenal pasti, disarankan agar ahli keluarga lain dirujuk untuk kaunseling dan ujian genetik. Faktor perlindungan dan langkah-langkah untuk mengurangkan risiko barah payudara termasuk yang berikut: Penggunaan estrogen (terutamanya selepas histerektomi Menciptakan tabiat bersenam Kehamilan awal Penyusuan Modulator reseptor estrogen terpilih (SERMs Aromatase inhibitor atau inactivators) Mengurangkan risiko mastektomi Mengurangkan atau menghilangkan oophorectomy Pemeriksaan Ovari Ujian klinikal mendapati bahawa pemeriksaan wanita asimtomatik dengan mamografi, dengan atau tanpa pemeriksaan payudara klinikal, dapat mengurangkan kematian kanser payudara Diagnosis Apabila barah payudara disyaki, pesakit biasanya harus melalui langkah-langkah berikut: Pengesahan diagnosis Tahap penilaian penyakit Pilihan terapi Ujian dan prosedur berikut digunakan untuk mendiagnosis kanser payudara: Ultrasound Mamografi Pencitraan resonans magnetik payudara (MRI, jika ditunjukkan secara klinikal. Biopsi. Kanser kontralateral Kanser Payudara Secara patologi, barah payudara boleh bersifat multisenter dan dua hala. Penyakit dua hala adalah lebih biasa pada pesakit dengan serangan karsinoma fokal. Selama 10 tahun selepas diagnosis, risiko kanser payudara primer pada payudara kontralateral berkisar antara 3% hingga 10%, walaupun terapi endokrin dapat mengurangkan risiko ini. Perkembangan barah payudara kedua dikaitkan dengan peningkatan risiko kambuh jangka panjang. Sekiranya mutasi gen BRCA1 / BRCA2 didiagnosis sebelum usia 40 tahun, risiko barah payudara kedua dalam 25 tahun akan datang mencapai hampir 50%. Pesakit yang didiagnosis menghidap barah payudara perlu menjalani mamografi dua hala pada masa diagnosis untuk mengesampingkan penyakit segerak. Peranan MRI dalam menyaring kanser payudara kontralateral dan memantau wanita yang menerima terapi pemeliharaan payudara terus berkembang. Oleh kerana peningkatan kadar pengesanan kemungkinan penyakit pada mamografi telah ditunjukkan, penggunaan MRI selektif untuk pemeriksaan tambahan berlaku lebih kerap, walaupun kekurangan data terkontrol secara rawak. Oleh kerana hanya 25% penemuan positif MRI yang ganas, pengesahan patologi disyorkan sebelum memulakan rawatan. Adakah peningkatan kadar pengesanan penyakit ini akan menyebabkan hasil rawatan yang lebih baik tidak diketahui. Faktor prognostik Kanser payudara biasanya dirawat dengan pelbagai kombinasi pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi, dan terapi hormon. Kesimpulan dan pemilihan terapi boleh dipengaruhi oleh gambaran klinikal dan patologi berikut (berdasarkan histologi konvensional dan imunohistokimia: Status klimaks pesakit. Tahap penyakit. Gred tumor primer. Status tumor bergantung pada keadaan reseptor estrogen (ER dan reseptor progesteron (PR. Jenis histologi Kanser payudara dikelaskan kepada pelbagai jenis histologi, ada yang mempunyai nilai prognostik. Contohnya, jenis histologi yang disukai termasuk kanser koloid, medula dan tubular. Penggunaan profil molekul pada barah payudara merangkumi yang berikut: ER dan ujian status PR. Ujian reseptor. Status HER2 / Neu Berdasarkan hasil ini, barah payudara dikelaskan sebagai: Reseptor hormon HER2 positif positif Tiga negatif (ER, PR dan HER2 / Neu negatif Walaupun beberapa mutasi yang diwarisi jarang berlaku seperti BRCA1 dan BRCA2, kondusif untuk perkembangan barah payudara dalam pembawa mutasi, namun, data prognostik mengenai pembawa mutasi BRCA1 / BRCA2 bertentangan; wanita ini berisiko lebih tinggi terkena barah payudara kedua. Tetapi bukan fakta bahawa ini boleh berlaku. Terapi Penggantian Hormon Setelah dipertimbangkan dengan teliti, pesakit dengan gejala yang teruk boleh dirawat dengan terapi penggantian hormon. Tindak lanjut Kekerapan tindak lanjut dan kesesuaian pemeriksaan setelah selesai rawatan primer untuk barah payudara tahap I, tahap II, atau tahap III tetap kontroversial. Bukti dari ujian rawak menunjukkan bahawa tindak lanjut berkala dengan imbasan tulang, ultrasound hati, sinar-X dada, dan ujian darah untuk fungsi hati sama sekali tidak meningkatkan kelangsungan hidup atau kualiti hidup berbanding dengan pemeriksaan rutin. Walaupun ujian ini memungkinkan untuk mengesan awal kambuh penyakit, ini tidak mempengaruhi kelangsungan hidup pesakit. Berdasarkan penemuan ini, pemeriksaan terhad dan mamografi tahunan mungkin merupakan tindak lanjut yang dapat diterima untuk pesakit tanpa gejala yang telah dirawat untuk barah payudara tahap I hingga III. Maklumat lebih lanjut dalam artikel: "> Kanser payudara5
- , ureter, dan uretra dekat dilapisi dengan mukosa khusus yang disebut peralihan epitel (juga disebut urothelium. Sebilangan besar barah yang terbentuk di pundi kencing, pelvis ginjal, ureter, dan dekat uretra adalah karsinoma sel peralihan (juga disebut karsinoma urothelial, berasal dari peralihan epitelium Kanser pundi kencing sel transisi boleh bergred rendah atau tinggi: Kanser pundi kencing kelas rendah sering berulang di pundi kencing selepas rawatan, tetapi jarang menyerang dinding otot pundi kencing atau merebak ke bahagian lain badan Pesakit jarang mati kerana barah pundi kencing Keganasan rendah Kanser pundi kencing yang lengkap biasanya berulang di pundi kencing dan juga mempunyai kecenderungan kuat untuk menyerang dinding otot pundi kencing dan merebak ke bahagian lain badan. lebih teruk daripada barah pundi kencing peringkat rendah dan lebih cenderung membawa maut. Hampir semua kematian akibat kanser pundi kencing disebabkan oleh barah peringkat tinggi. Kanser pundi kencing juga dibahagikan kepada penyakit invasif otot dan non-otot berdasarkan pencerobohan lapisan otot (juga disebut sebagai detrusor, yang terletak jauh di dinding otot pundi kencing. Penyakit invasif otot adalah lebih mungkin untuk merebak ke bahagian lain badan) dan biasanya dirawat dengan penyingkiran pundi kencing atau rawatan pundi kencing dengan radiasi dan kemoterapi. Seperti yang dinyatakan di atas, barah bermutu tinggi lebih cenderung menyerang otot daripada kelas rendah barah. Kanser invasif otot secara amnya dianggap lebih agresif daripada kanser bukan invasif otot Penyakit invasif otot sering dapat dirawat dengan membuang tumor menggunakan pendekatan transurethral dan kadang kala kemoterapi atau prosedur lain di mana ubat disuntik ke dalam rongga kencing. pundi kencing dengan kateter untuk membantu melawan dengan barah. Kanser boleh berlaku di pundi kencing dalam keadaan keradangan kronik, seperti jangkitan pundi kencing dengan parasit haematobium Schistosoma, atau akibat metaplasia sel skuamosa; Kejadian barah pundi kencing sel skuamosa lebih tinggi dalam keadaan keradangan kronik daripada sebaliknya. Selain karsinoma sementara dan karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel kecil, dan sarkoma dapat terbentuk di pundi kencing. Di Amerika Syarikat, karsinoma sel peralihan adalah sebilangan besar (lebih daripada 90% barah pundi kencing. Walau bagaimanapun, sebilangan besar karsinoma peralihan mempunyai kawasan pembezaan skuamosa atau lain-lain. Karsinogenesis dan Faktor Risiko Terdapat bukti kuat untuk kesan karsinogen mengenai kejadian dan perkembangan barah pundi kencing. Merokok adalah faktor risiko yang paling biasa untuk barah pundi kencing. Dianggarkan bahawa sehingga separuh daripada semua barah pundi kencing disebabkan oleh merokok dan merokok meningkatkan risiko barah pundi kencing pada dua hingga empat kali ganda risiko awal. Perokok dengan polimorfisme kurang berfungsi N-acetyltransferase-2 (dikenali sebagai asetilator lambat mempunyai risiko kanser pundi kencing yang lebih tinggi berbanding dengan perokok lain, mungkin disebabkan oleh keupayaan berkurang untuk menyahtoksin karsinogen. Beberapa bahaya pekerjaan juga dikaitkan dengan barah air kencing pundi kencing, dan kadar barah pundi kencing yang lebih tinggi dilaporkan disebabkan oleh pewarna tekstil dan getah dalam industri tayar; di kalangan artis; pekerja industri pemprosesan kulit; di pembuat kasut; dan pembuat aluminium, besi dan keluli. Bahan kimia khusus yang berkaitan dengan karsinogenesis pundi kencing termasuk beta-naphthylamine, 4-aminobiphenyl, dan benzidine. Walaupun bahan kimia ini kini dilarang di negara-negara Barat, banyak bahan kimia lain yang masih digunakan juga disyaki menghidap barah pundi kencing. Pendedahan kepada agen kemoterapi siklofosfamid juga terbukti berkaitan dengan peningkatan risiko barah pundi kencing. Jangkitan dan jangkitan saluran kencing kronik yang disebabkan oleh parasit S. haematobium juga dikaitkan dengan peningkatan risiko barah pundi kencing, dan selalunya karsinoma sel skuamosa. Keradangan kronik dipercayai memainkan peranan penting dalam proses karsinogenesis dalam keadaan ini. Gambaran klinikal Kanser pundi kencing biasanya terdapat dengan hematuria sederhana atau mikroskopik. Kurang biasa, pesakit mungkin mengadu kekerapan kencing, nokturia, dan disuria, gejala yang lebih biasa pada pesakit dengan karsinoma. Pesakit dengan barah urothelial saluran kencing atas mungkin mengalami kesakitan kerana penyumbatan tumor. Penting untuk diperhatikan bahawa karsinoma urothelial sering multifokal, yang memerlukan pemeriksaan seluruh urothelium jika terdapat tumor. Pada pesakit dengan kanser pundi kencing, pencitraan saluran kencing atas sangat penting untuk diagnosis dan tindak lanjut. Ini dapat dicapai dengan urethroscopy, retrograde pyelogram dalam cystoscopy, intravena pyelogram, atau computed tomography (CT urogram. Di samping itu, pesakit dengan karsinoma sel peralihan saluran kencing atas mempunyai risiko tinggi terkena barah pundi kencing; pesakit ini memerlukan cystoscopy berkala dan Pemerhatian Diagnosis saluran kencing atas yang bertentangan Apabila disyaki barah pundi kencing, sistoskopi adalah ujian diagnostik yang paling berguna. Pemeriksaan radiologi seperti tomografi yang dikira atau ultrasonografi tidak mempunyai kepekaan yang mencukupi untuk berguna dalam mengesan barah pundi kencing. Sistoskopi boleh dilakukan dalam urologi Jika barah dikesan semasa sistoskopi, pesakit biasanya dijadualkan menjalani pemeriksaan bimanual di bawah anestesia umum dan mengulang sistoskopi di ruang operasi sehingga reseksi tumor transurethral dan / atau biopsi dapat dilakukan. pada mereka yang mati akibat barah pundi kencing, hampir selalu terdapat metastasis dari pundi kencing ke organ lain. Kanser pundi kencing peringkat rendah jarang tumbuh ke dinding otot pundi kencing dan jarang bermetastasis, jadi pesakit dengan barah pundi kencing peringkat rendah (barah pundi kencing tahap I sangat jarang mati akibat barah. Walau bagaimanapun, mereka mungkin mengalami banyak kambuh yang mesti dirawat) Hampir semua kematian akibat barah pundi kencing berlaku pada pesakit dengan tahap keganasan yang tinggi yang berpotensi lebih besar untuk menyerang jauh ke dalam dinding otot pundi kencing dan merebak ke organ lain. Tumor pundi kencing mempunyai tumor pundi kencing yang dangkal (iaitu tahap Ta, TIS, atau T1. Prognosis pesakit ini sangat bergantung pada tahap tumor. Pesakit dengan tumor bermutu tinggi mempunyai risiko kematian yang besar akibat barah, walaupun bukan barah otot-invasif. Pesakit dengan tumor kelas tinggi yang mempunyai diagnosis Kanser pundi kencing yang superfisial, bukan otot-invasif dalam banyak kes mempunyai peluang penyembuhan yang tinggi, dan walaupun terdapat penyakit otot-invasif, kadang-kadang pesakit dapat disembuhkan. Kajian menunjukkan bahawa pada beberapa pesakit dengan metastasis jauh, ahli onkologi telah mencapai tindak balas lengkap jangka panjang setelah menjalani rawatan dengan rejimen kemoterapi kombinasi, walaupun pada kebanyakan pesakit ini metastasis terbatas pada kelenjar getah bening mereka. Kanser pundi kencing sekunder Kanser pundi kencing cenderung berulang, walaupun tidak invasif pada masa diagnosis. Oleh itu, adalah amalan biasa untuk memantau saluran kencing selepas diagnosis kanser pundi kencing. Walau bagaimanapun, belum ada kajian yang dilakukan untuk menilai sama ada pemerhatian mempengaruhi kadar perkembangan, kelangsungan hidup, atau kualiti hidup; walaupun ada ujian klinikal untuk menentukan jadual tindak lanjut yang optimum. Karsinoma urothelial dipercayai mencerminkan apa yang disebut kecacatan di mana barah berlaku disebabkan oleh mutasi genetik yang banyak terdapat pada pundi kencing pesakit atau di seluruh urothelium. Oleh itu, orang-orang yang mempunyai tumor pundi kencing yang dilindungi sering kemudian mempunyai tumor berulang di pundi kencing, sering di lokasi lain daripada tumor primer. Begitu juga, tetapi lebih jarang, mereka boleh mengidap tumor di saluran kencing atas (iaitu pelvis ginjal atau ureter. Penjelasan alternatif untuk corak berulang ini ialah sel-sel barah yang hancur ketika tumor dikeluarkan dapat ditanam semula di bahagian lain di urothelium Mendukung teori kedua ini bahawa tumor cenderung berulang lebih rendah daripada pada arah yang berlawanan dari barah asal Kanser saluran kencing atas lebih cenderung berulang di pundi kencing daripada barah pundi kencing di saluran kencing atas. Selebihnya dalam artikel berikut: "> Kanser pundi kencing4
- serta peningkatan risiko lesi metastatik. Tahap pembezaan (menentukan tahap perkembangan tumor mempunyai pengaruh penting terhadap sejarah semula jadi penyakit ini dan pada pilihan rawatan. Progesteron mencegah peningkatan risiko barah endometrium yang berkaitan dengan kekurangan daya tahan terhadap estrogen secara khusus. bukan masa yang tepat. Walau bagaimanapun, anda harus tahu bahawa barah endometrium adalah penyakit yang dapat disembuhkan. Perhatikan gejala dan semuanya akan baik-baik saja! Pada sesetengah pesakit, ia boleh memainkan peranan sebagai "pengaktif" kanser endometrium sejarah hiperplasia kompleks dengan atipia. Pesakit yang diberi terapi tamoxifen mesti menjalani pemeriksaan pelvis secara berkala dan mesti memperhatikan sebarang pendarahan rahim patologi. Histopatologi Penyebaran sel-sel ganas barah endometrium bergantung pada tahap pembezaan sel. Tumor yang dibezakan dengan baik, sebagai peraturan, menghadkan penyebarannya ke permukaan mukosa rahim; lebih jarang berlaku pengembangan myometrial. Pada pesakit dengan tumor yang berbeza, pencerobohan myometrium adalah lebih biasa. Pencerobohan myometrium sering menjadi pertanda penglibatan kelenjar getah bening dan metastasis jauh, dan sering bergantung pada tahap pembezaan. Metastasis berlaku dengan cara biasa. Penyebaran ke nod pelvis dan para-aorta adalah perkara biasa. Apabila metastasis jauh berlaku, ia sering berlaku di: Paru-paru. Nod inguinal dan supraklavikular. Hati. Tulang. Otak. Faraj. Faktor prognostik Faktor lain yang dikaitkan dengan penyebaran tumor ektopik dan nodular adalah penyertaan ruang kapilari-limfatik dalam pemeriksaan histologi. Pengumpulan ramalan tiga peringkat klinikal I dimungkinkan oleh tahap operasi yang berhati-hati. Pesakit dengan tumor tahap 1, termasuk hanya endometrium dan tidak ada tanda-tanda penyakit intraperitoneal (iaitu, merebak ke pelengkap, mempunyai risiko rendah ("> Kanser endometrium 4
Ia berkembang pada 10-20% pesakit barah. Ia berkembang baik dengan tumor pepejal dan dengan leukemia. Tidak tipikal untuk permulaan barah. Terutama sering merumitkan perjalanan barah payudara, myeloma dan barah paru-paru sel skuamosa.
Pada kepekatan kalsium bebas, atau terionisasi (Ca 2+) dalam serum darah 3.0 mmol / l atau lebih, fungsi banyak sistem terganggu.
Harus diingat bahawa kandungan kalsium bebas dalam serum darah bergantung pada kepekatan albumin dan pH darah arteri.
Kepekatan Ca 2+ = kepekatan Ca 2+ + sebenar (x0.02).
Patofisiologi Hiperkalsemia Malignan
Peningkatan lokal resorpsi tulang (osteolisis) yang disebabkan oleh lesi metastatik dikaitkan dengan sintesis sitokin oleh sel-sel tumor, terutama interleukin dan faktor nekrosis tumor, yang mengaktifkan osteoklas. Mekanisme ini nampaknya dominan pada sejumlah tumor seperti limfoma dan NSCLC. Kepekatan PO 4 3- dalam serum darah biasanya normal.
Pembebasan sistemik mediator humoral yang mengaktifkan osteoklas, seperti protein seperti hormon paratiroid. Pada beberapa tumor ganas, terutama ketika tidak ada metastasis pada tulang, misalnya, pada barah paru-paru sel skuamosa, mekanisme humoral hiperkalsemia nampaknya dominan. Hiperkalsemia sering disertai dengan penurunan jumlah PO 4 3- yang berkaitan dengan penindasan PO 4 3- penyerapan semula.
Dehidrasi juga memperburuk hiperkalsemia. Ca 2+ mempunyai kesan diuretik yang ketara, menyebabkan kehilangan garam dan air. Apabila perkumuhan air kencing meningkat, kandungan Ca 2+ meningkat, yang seterusnya menyumbang kepada penurunan jumlah plasma yang beredar.
Mekanisme khusus tumor.
- Myeloma - rembesan faktor yang mengaktifkan osteclast dan, kemungkinan, pemendapan protein Bens-Jones dalam tubulus menyebabkan gangguan fungsi ginjal dan penurunan perkumuhan Ca 2+.
- Dalam beberapa jenis limfoma (biasanya limfoma sel T), metabolit aktif vitamin D terbentuk, yang meningkatkan penyerapan kalsium dalam usus.
Dalam banyak kes tumor ganas, ada kemungkinan beberapa mekanisme berfungsi yang menyebabkan hiperkalsemia. Contohnya, pada barah payudara, ia disebabkan oleh faktor osteolisis dan humoral.
Gejala dan tanda hiperkalsemia malignan
Gejala muncul secara akut atau halus.
Manifestasi neurologi: malaise, peningkatan keletihan, kelemahan, kemurungan, gangguan fungsi kognitif, koma.
Gangguan gastrointestinal: loya, muntah, anoreksia, sakit perut, sembelit, pankreatitis.
Disfungsi ginjal: polydipsia, polyuria, dehidrasi, gejala uremia. pembentukan batu.
Gangguan kardiovaskular: aritmia, tekanan darah tinggi atau rendah.
Penyelidikan mengenai hiperkalsemia malignan
Penentuan kandungan urea dan elektrolit dalam serum darah: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.
Ujian darah klinikal - kepekatan hemoglobin yang sesuai dengan norma di latar belakang hiperkalsemia teruk boleh menurun setelah rehidrasi.
Rawatan hiperkalsemia malignan
Akses intravena dan kawalan diuresis ditetapkan.
Untuk meningkatkan jumlah plasma yang beredar, memulihkan fungsi glomeruli dan meningkatkan perkumuhan Ca 2+, cecair diberikan (rehidrasi). Kekurangan cecair boleh setinggi beberapa liter. Dengan fungsi jantung yang normal dan diuresis yang mencukupi, kira-kira 3-6 l / hari diberikan di bawah pemantauan rutin terhadap indikator keseimbangan air dan elektrolit.
Memantau kandungan urea dan elektrolit dalam serum darah. Fungsi ginjal bertambah baik apabila jumlah cecair diisi semula, kepekatan kalium dan magnesium dalam serum darah dapat berkurang, yang memerlukan penggantiannya [20-40 mmol / l kalium (K 2+) dan hingga 2 mmol / l magnesium ( Mg 2+) dalam larutan natrium klorida 0.9%]. Tahap Serum Ca 2+ dan albumin dipantau setiap hari.
Diuretik gelung diresepkan, misalnya, furosemida oral atau intravena, yang mengurangkan kepekatan Ca 2+, menekan penyerapan semula pada tahap gelung Henle, dan mengekalkan tahap pengeluaran air kencing yang diperlukan dengan rehidrasi yang mencukupi.
Sekiranya kepekatan Ca 2+, walaupun pengisian isi padu cecair tetap berada pada tahap 3 mmol / L atau lebih, disarankan untuk menetapkan bifosfonat. Ubat ini menekan aktiviti osteoklas dan dengan itu mengurangkan kandungan Ca 2+.
Dalam rejimen standard, jika fungsi ginjal dipulihkan dalam 24 jam setelah penggantian isipadu cecair, 60-90 mg asid pamidron (pamidronate medac) disuntik secara intravena dalam 1 liter larutan natrium klorida 0,9% selama 2-4 jam. infusi berterusan. Pentadbiran semula ubat hanya boleh dilakukan selepas 7 hari, iaitu rawatan hiperkalsemia dalam tempoh akut adalah rehidrasi. Selang optimum antara suntikan asid pamidronic sekurang-kurangnya 3 minggu. Kesan sampingan termasuk peningkatan suhu badan sementara, hipokalsemia. Pada masa ini, asid zoledronic menggantikan asid pamidronik (pamidronate medac) dalam rawatan hiperkalsemia pada pesakit barah, yang disebabkan oleh keberkesanannya yang lebih besar dan tempoh pentadbiran yang lebih pendek (ia diberikan pada dos 4 mg secara intravena selama 15 minit).
Glukokortikoid memainkan peranan kecil dalam rawatan hiperkalsemia. Pelantikan mereka disarankan untuk myeloma.
Adalah wajar untuk mengaktifkan pesakit, kerana ketiadaan beban graviti pada tulang mengaktifkan osteoklas dan memperlambat pembentukan tulang, yang menyumbang kepada hiperkalsemia.
Penggunaan makanan yang terhad dengan kandungan kalsium yang tinggi dalam kebanyakan kes tidak dibenarkan, kerana penyerapan kalsium dalam usus dalam kategori pesakit ini biasanya terganggu. Diet bebas kalsium hanya disarankan untuk beberapa jenis limfoma di mana tahap metabolit vitamin meningkat
Seiring dengan pembetulan kandungan kalsium dalam serum darah, jika mungkin, terapi antitumor dijalankan. Kerana hiperkalsemia berkembang pada tahap akhir tumor, rawatan kanser biasanya bersifat paliatif.
Calcitonin (salmonid) meningkatkan perkumuhan Ca 2+ dan mengurangkan pengambilannya oleh tisu tulang. Ubat ini diberikan secara intramuskular atau subkutan. Ia bertindak dengan cepat, tetapi berkesan hanya pada 46 jam pertama rawatan kerana perkembangan takipilaksis.
Memuat ...