Fistula perineum faraj. Rawatan dan pencegahan fistula dalam faraj. Rawatan fistula rektovaginal

– anastomosis patologi (fistula) yang menghubungkan faraj dengan usus atau organ kencing (pundi kencing, ureter, uretra). Melalui saluran fistulous, kandungan usus dan saluran kencing (najis, gas, air kencing) memasuki lumen faraj. Fistula faraj didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan ginekologi, endoskopik dan pemeriksaan x-ray organ pelvis. Rawatan fistula adalah pembedahan, bertujuan untuk menghapuskan komunikasi patologi faraj dengan organ lain.

Maklumat am

Fistula faraj adalah komplikasi yang serius, sering ditemui dalam obstetrik dan ginekologi. Dinding faraj bersentuhan langsung dengan dinding rektum dan organ kencing, oleh itu, apabila komunikasi patologi berlaku di antara mereka, kecacatan fistula terbentuk.

Antara fistula faraj, fistula vesicovaginal, ureterovaginal, urethrovaginal, rectovaginal, kolon-vaginal, dan enteric-vaginal dibezakan. Berdasarkan lokasinya, fistula faraj dibahagikan kepada rendah (di sepertiga bahagian bawah faraj), sederhana (di sepertiga tengah) dan tinggi (di sepertiga atas faraj). Kebanyakan fistula faraj diperoleh, dan ciri-ciri perkembangan dan tanda-tanda klinikal penyakit bergantung pada sebab-sebab pembentukan kecacatan.

Punca pembentukan fistula faraj

Yang paling biasa - fistula faraj traumatik berlaku akibat kerosakan pada dinding usus, saluran kencing dan faraj semasa manipulasi invasif dan operasi dalam urologi, proktologi, obstetrik dan ginekologi. Fistula urogenital biasanya merupakan komplikasi operasi rekonstruktif untuk diverticula uretra, tekanan inkontinensia kencing, prolaps dinding anterior dan sista faraj, histerektomi radikal, amputasi supravaginal rahim, dll.

Fistula rektovaginal paling kerap terbentuk akibat trauma obstetrik atau gangguan trofik semasa bersalin patologi. Trauma atau pecah saluran kelahiran jika ia tidak sepadan dengan saiz janin, pembentangan sungsang janin, atau penghantaran pembedahan mungkin disertai dengan kerosakan pada dinding faraj, rektum dan alat ligamen-ototnya. Perkembangan fistula faraj mungkin berdasarkan iskemia yang berpanjangan dan nekrosis tisu lembut akibat mampatan antara kepala janin dan tulang pelvis semasa bersalin yang berpanjangan dan selang waktu anhydrous yang panjang.

Fistula yang bersifat keradangan biasanya terbentuk akibat pembukaan abses ke dalam lumen faraj atau penembusan paraproctitis akut atau diverticulitis. Kurang biasa, penyebab fistula faraj boleh menjadi luka bakar (kimia, elektrik), trauma domestik pada septum rektovaginal, ektopia ureter, penyakit Crohn, penyinaran organ pelvis semasa terapi radiasi, penyakit tumor organ pelvis.

Gejala fistula faraj

Perjalanan fistula faraj, sebagai peraturan, mempunyai sifat kronik, berulang. Dengan fistula genitouriner, pesakit terganggu oleh inkontinensia kencing separa atau lengkap yang tidak disengajakan akibat kebocoran dari faraj, dan jangkitan saluran kencing yang kerap. Terdapat maserasi epidermis dalam perineum dan paha, bengkak dan hiperemia mukosa faraj.

Kebocoran air kencing dengan kencing yang berterusan biasanya menunjukkan fistula yang tepat atau tinggi. Apabila fistula urethro-vaginal terletak di uretra tengah atau proksimal, air kencing tidak boleh disimpan sama ada dalam kedudukan menegak atau mendatar pesakit. Apabila patologi berkembang, rasa sakit pada faraj dan pundi kencing diperhatikan. Fistula usus-faraj dicirikan oleh aduan inkontinensia gas (dengan fistula titik) dan najis (dengan fistula besar), pelepasan gas dan najis melalui faraj, pembakaran dan gatal-gatal pada alat kelamin akibat kerengsaan membran mukus di sekeliling fistula. .

Jangkitan berterusan faraj dari rektum ditunjukkan oleh kolpitis, vulvitis yang kerap memburuk, menimbulkan rasa sakit di perineum semasa rehat dan semasa hubungan seksual. Fistula rektovaginal sering disertai dengan ubah bentuk cicatricial yang teruk pada dinding posterior faraj dan perineum, kegagalan otot lantai pelvis dan kecacatan pada sfinkter rektum.

Dengan fistula faraj yang berasal dari keradangan purulen, mungkin terdapat kemerosotan dalam keadaan umum, demam, sakit di bahagian bawah abdomen dan kawasan kemaluan, memancar ke rektum atau punggung bawah, keputihan purulen, najis longgar dengan banyak lendir dan nanah. dalam najis, disuria, piuria, dan kadangkala menoria. Gejala fistula faraj menyebabkan ketidakselesaan fizikal dan selalunya disertai dengan gangguan psiko-emosi.

Diagnosis fistula faraj

Diagnosis sebarang fistula faraj bermula dengan pengumpulan sejarah perubatan dan pemeriksaan ginekologi pesakit secara menyeluruh. Dalam kes fistula faraj rendah, apabila diperiksa dalam spekulum, anda boleh melihat parut yang ditarik balik (ostium), dari mana air kencing atau kandungan usus dikeluarkan. Ketinggian dan arah saluran fistula ditentukan menggunakan probing dengan probing butang. Untuk menjelaskan penyetempatan fistula urovaginal, urethrocystoscopy dan chromocystoscopy dengan indigo carmine dilakukan.

Dalam diagnosis fistula faraj yang berasal dari keradangan, ultrasound pelvis dan ultrasound buah pinggang, ujian makmal darah dan air kencing ditunjukkan. Untuk sukar untuk mendiagnosis fistula urovaginal yang tinggi dan tepat, urografi perkumuhan dan retrograde, renografi, cystography, dan, jika perlu, vaginografi juga dilakukan. Dalam kes fistula rektogenital, pemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk menentukan saiz, konsistensi fistula, jumlah kerosakan parut pada tisu sekeliling, tahap ketidakcukupan sphincter dubur, kehadiran infiltrat, dan kemungkinan mengembangkan abses. .

Pemeriksaan endoskopik mandatori, menjelaskan lokasi fistula faraj dan usus, adalah sigmoidoskopi, jika perlu, pembezaan diagnosis - kolonoskopi. Untuk fistula kompleks, kajian radiografi kontras dilakukan: irrigoscopy, fistulography, yang membantu untuk melihat cawangan dan kebocoran saluran fistula.

Diagnosis fistula faraj mungkin termasuk pemeriksaan sitologi atau histologi tisu terjejas yang diambil semasa biopsi, CT. Refleks rektoan dinilai menggunakan kaedah instrumental - sphincterometry, elektromiografi, manometri anorektal.

Rawatan fistula faraj

Taktik rawatan fistula faraj bergantung kepada ciri-ciri utama fistula, keadaan tisu sekeliling, otot lantai pelvis dan sfinkter rektum. Fistula cystovaginal kecil boleh sembuh sendiri selepas rawatan konservatif; fistula punctate uretra dan pundi kencing boleh ditutup dengan elektrokoagulasi.

Bagi kebanyakan fistula genitouriner, 3 hingga 6 bulan selepas kecederaan, apabila proses keradangan berkurangan, pengasingan pembedahan lesi parut di kawasan fistula ditunjukkan, diikuti dengan jahitan berasingan bagi kecacatan pada dinding faraj, pundi kencing atau uretra menggunakan tambalan. Dalam kes fistula ureterovaginal, ureterocystoneostomy dilakukan. Kecederaan rektovaginal akut segera dihapuskan dalam tempoh 18 jam pertama: selepas rawatan awal pada tepi luka, tisu yang tidak berdaya di sekeliling fistula dikeluarkan dan levator, dinding rektum dan faraj dijahit berlapis-lapis.

Campur tangan pembedahan untuk fistula faraj dan rektum yang terbentuk ditentukan oleh keadaan tertentu dan dijalankan melalui pendekatan faraj, perineal atau rektum dalam kes parut yang ketara - laparotomi; Selepas pengasingan tisu parut dan pembukaan fistula, levatoroplasti anterior dilakukan, jika perlu, ia digabungkan dengan vaginoplasti, sphincteroplasty dilakukan, diikuti dengan menjahit kecacatan usus dan faraj; Dalam kes proses cicatricial atau purulen di kawasan fistula, kolostomi pertama kali digunakan selama 2-3 bulan untuk mengalihkan najis dari kawasan pembedahan masa depan.

Prognosis dan pencegahan fistula faraj

Komplikasi pasca operasi fistula faraj yang serius adalah kegagalan jahitan usus dan fistula berulang, yang memerlukan pembedahan radikal berulang. Prognosis untuk keupayaan untuk bekerja dan kualiti hidup selepas penyingkiran fistula faraj adalah agak baik. Selepas penutupan fistula faraj, wanita disyorkan untuk melahirkan kehamilan seterusnya melalui pembedahan caesar tidak lebih awal daripada 2-3 tahun selepas pembedahan.

Pencegahan fistula faraj terdiri daripada mencegah kecederaan obstetrik, pengurusan operasi obstetrik dan ginekologi yang berkelayakan, dan rawatan keradangan alat kelamin yang tepat pada masanya.

Dalam ginekologi, konsep "fistula rektovaginal," yang juga dipanggil fistula, merujuk kepada perubahan patologi yang tidak wujud secara normal. Jarang sekali, fistula adalah kongenital, tetapi dalam kebanyakan kes, fistula diklasifikasikan sebagai penyakit yang diperolehi dengan pelbagai sebab dan satu-satunya kaedah rawatan adalah pembedahan.

Fistula rektovaginal: apakah itu?

Dari sudut pandangan istilah perubatan, fistula adalah saluran dalam septum yang menghubungkan rongga organ antara satu sama lain atau dengan persekitaran luaran. Dalam ginekologi, saluran sempit yang dibuka dari dalam oleh epitelium adalah kerosakan pada septum rektovaginal. Hasil daripada perkembangan keadaan patologi adalah pembentukan laluan dari faraj ke dalam ruang rektum.

Akibat daripada lumen yang tidak semulajadi di antara bilik adalah laluan najis dengan lendir dan gas melalui faraj.

Penyakit ini disertai dengan sakit di kawasan perineum, sakit semasa hubungan seksual, dan gangguan disurik.

Apa yang diketahui tentang patologi kongenital

Penerangan mengenai penyakit ini termasuk dalam versi ke-10 ICD, yang merupakan senarai Klasifikasi Penyakit Antarabangsa. Penerangan mengenai fistula rectovaginal kongenital termasuk dalam rantaian kelas anomali kongenital organ genital wanita - kedudukan 5, nombor Q52.2. Protokol tersebut mengandungi maklumat lengkap untuk profesional perubatan tentang penyakit kawasan kemaluan wanita.

Faktor yang memprovokasi penampilan penyakit

Penemuan fistula rektovaginal pada orang dewasa dianggap sebagai kejadian yang agak jarang berlaku; dalam ICD-10 kodnya ialah N82.3. Kecacatan kongenital pada kanak-kanak perempuan berjaya dihapuskan melalui pembedahan pada zaman kanak-kanak.

Penyebab patologi yang diperolehi adalah seperti berikut:

kecederaan kelahiran - pecah mekanikal septum akibat laluan janin besar, beberapa manipulasi obstetrik;
proses bersalin yang berlarutan dengan kematian tisu lembut akibat kepala bayi ditekan pada tulang pelvis, yang membawa kepada kekurangan nutrisi dan kelembapan;
keradangan luka yang dijangkiti akibat air mata selepas bersalin, walaupun dengan jahitan yang betul, yang melambatkan penyembuhan kecacatan selepas bersalin;
kecederaan pada rektum akibat kerosakan pada septum semasa operasi reseksi tumor atau semasa hubungan seksual dubur;
penyakit radang usus dan organ genitouriner, penembusan jisim purulen dalam faraj, komplikasi selepas penyakit Crohn, serta diverticulosis.

Jenis fistula rektovaginal selepas bersalin selalunya mempunyai struktur yang mudah - lokasi kecacatan pada rektum dan faraj adalah serupa. Fistula yang bersifat traumatik, terbentuk akibat kolitis atau disebabkan oleh bentuk paraproctitis akut, mempunyai bentuk yang lebih kompleks. Dalam kes ini, pembukaan tisu yang meradang rektum berlaku di dalam faraj, menyebabkan kerosakan pada penghalang oleh fistula struktur bercabang dengan ruang eksudat purulen.

Foto menunjukkan fistula rektovaginal

Keadaan untuk pembentukan mulut fistula

Berdasarkan struktur organ (faraj dan rektum), dinding bersebelahan mereka bersentuhan rapat antara satu sama lain sepanjang trajektori yang diperluaskan. Tekanan intravaginal jauh lebih rendah daripada tekanan intraintestinal. Ini membawa kepada prolaps membran mukus dinding rektum ke dalam rongga faraj melalui komunikasi rektovaginal, yang timbul untuk sebarang sebab.

Hasil ektropion usus ialah pelepasan kandungan usus ke dalam ruang faraj.

Fistula yang terbentuk sementara selepas 7-8 hari bertukar menjadi masalah kekal, mengakibatkan gabungan selaput lendir rektum dengan dinding faraj di tapak kecacatan.

Pengelasan

Jenis saluran rektovaginal dalam septum interstisial biasanya dikelaskan mengikut lokasi tiub fistula dalam ruang rektum berbanding dengan linea pectinea (anus):

jenis tinggi - mulut fistula adalah 60 mm atau lebih di atas dubur;
jenis sederhana - saluran fistula disetempat 60 mm di atas dubur, tetapi tidak lebih rendah daripada 30 mm;
jenis rendah - pintu masuk ke tiub didapati di bawah 30 mm di bawah dubur.

Kebanyakan kecacatan mempunyai struktur seperti bibir. Bukaan jenis fistula klasik bertepatan di kedua-dua rongga, mempunyai saluran pendek dan lurus. Fistula bercabang yang terbentuk di kawasan rektum mempunyai gambaran topografi-anatomi yang berbeza. Fistula struktur tiub dikelilingi oleh beg purulen atau coretan yang menjangkiti tisu sekeliling.

Gejala keadaan patologi

Keterukan tanda-tanda yang menandakan pembentukan fistula rektovaginal bergantung pada saiz dan lokasi saluran interstisial. Gejala utama dan paling tidak menyenangkan patologi wanita ialah pemindahan najis dengan nanah dari rektum melalui faraj. Tanda penyakit yang paling biasa adalah pelepasan gas (usus) yang tidak terkawal.

Gejala lain fistula rektovaginal adalah:

keradangan mengganggu seorang wanita dengan kesakitan di kawasan perineum, terutamanya semasa keintiman, memaksanya untuk menolak hubungan seksual;
penampilan fistula yang disertakan () menyebabkan faraj dipenuhi dengan air kencing, menyebabkan ketidakselesaan yang besar kepada pesakit;
tidak kurang melemahkan adalah gangguan disurik bersama dengan bau najis yang tidak menyenangkan, walaupun dengan kebersihan yang baik.

Bagi wanita muda, gejala sedemikian membawa penderitaan fizikal dan moral, memburukkan kehidupan intim dan hubungan keluarga, dan perkembangan gangguan psikoneurologi. Kehadiran sumber jangkitan yang berterusan dalam rongga faraj meningkatkan kekerapan pemburukan proses keradangan dalam saluran kemaluan wanita (colpitis), serta penyakit sistem kencing.

Ciri kaedah diagnostik

Sekiranya pakar sakit puan mengesyaki pembentukan fistula rektovaginal, semasa temu bual dengan pesakit, doktor mengetahui perkembangan gambaran klinikal, menyatakan bilangan dan jenis penyakit, bilangan kelahiran, dan kehadiran operasi.

Untuk mendiagnosis patologi fistula, kompleks pemeriksaan bermaklumat akan diperlukan:

Pemeriksaan pada kerusi ginekologi menggunakan sistem spekulum membolehkan visualisasi dinding posterior faraj untuk mengesan saluran. Semasa pemeriksaan manual, fistula itu sendiri dan parut di sekelilingnya didedahkan.
Kaedah pemeriksaan dua tangan pada ruang faraj dan rektum melengkapkan pemeriksaan ginekologi. Ini adalah kemungkinan untuk mengesan anastomosis pada satah dinding rektum anterior, menyambungkan usus ke faraj.
Menggunakan sigmoidoscopy, pemeriksaan terperinci membran mukus di dalam rektum diteruskan untuk mencari fistula rektovaginal. Penggunaan endoskop membolehkan anda menentukan diameter dan arah tiub dan mengambil sampel biopsi.
Fistulografi dianggap paling bermaklumat, terutamanya dalam pembentukan fistula tiub. Dengan menepukan fistula dengan agen kontras, adalah mungkin untuk mengesan bilangan tiub yang tepat, serta kebocoran dan rongga, dalam imej.

Dalam kes saluran fistula bercabang dengan parut tisu yang teruk, keputusan teknik diagnostik tambahan mungkin diperlukan. Semasa pemeriksaan ultrasound rektum, kemungkinan kerosakan luaran atau dalaman pada kolon ditentukan. Diagnostik moden menggunakan kolonoskopi memungkinkan untuk menilai keadaan usus besar sepanjang keseluruhannya tekanan dalam lumennya diukur semasa manometry.

Jika doktor mengesyaki bahawa punca fistula rectovaginal boleh menjadi patologi bersamaan (penyakit Crohn, tumor, diverticulosis, dll.), Ia adalah perlu untuk menjalankan diagnosis pembezaan bersama-sama dengan proctologist dan onkologi.

Bagaimana untuk merawat patologi?

Satu-satunya cara untuk menghilangkan fistula rektovaginal adalah melalui pembedahan. Jika tidak lebih daripada 18 jam telah berlalu sejak kerosakan pada septum rektum-faraj, integriti septum dipulihkan dengan menjahit luka dan pada masa yang sama pemotongan tepinya. Rawatan fistula yang terbentuk sepenuhnya agak sukar.

Dengan banyak teknik yang dibangunkan, operasi berikut paling kerap menghapuskan kecacatan tisu:

Nama pembedahan	Maklumat ringkas tentang intipati proses pembedahan
Allotransplantation	Tisu parut dipotong bersama dengan fistula. Tisu pesakit sendiri atau analog kolagen digunakan sebagai tampalan.
Menggunakan kesesakan lalu lintas	Mulut saluran fistula ditutup dengan obturator yang diperbuat daripada gentian kolagen. Palam biologi dipasang dengan jahitan dalam lumen rektum.
Penggunaan klip titanium	Memfokuskan pada teknologi canggih, dinding fistula dalam septum rektovaginal dimampatkan menggunakan klip titanium yang tidak menyebabkan kesakitan.

Dalam kes keradangan purulen sedia ada, campur tangan pembedahan ditangguhkan selama 2-3 bulan untuk membolehkan proses keradangan mereda. Untuk mengeluarkan najis, kolostomi diletakkan pada dinding perut anterior, secara pembedahan membentuk dubur buatan. Oleh itu, usus bawah dimatikan, keradangan tempatan sembuh, dan fistula sering sembuh dengan sendirinya tanpa pembedahan.

Apa bahayanya

Seperti mana-mana pembedahan, mungkin terdapat komplikasi selepas pembedahan untuk membuang fistula rektovaginal. Bergantung pada jenis manipulasi, kejadian fistula berulang berkisar antara 10-30%. Ia mengambil masa 3-4 bulan untuk menunggu hasil yang berkekalan, jika tidak, campur tangan radikal yang berulang diperlukan. Sekiranya keputusan positif dicapai, wanita itu boleh merancang kehamilan dengan membuat persediaan untuk pembedahan caesarean.

Langkah-langkah pencegahan untuk melindungi daripada fistula rectovaginal adalah mudah - adalah penting untuk segera dan sepenuhnya menyembuhkan penyakit ginekologi yang dikenal pasti semasa peperiksaan biasa. Anda juga harus memberi perhatian khusus kepada rawatan usus yang meradang di bawah pengawasan pakar proktologi. Ketiadaan fistula dalam ketebalan septum rektovaginal tidak termasuk penampilan fokus purulen.
Rawatan fistula rektovaginal dengan memasang palam:

Aktiviti amali:

Fistula rektovaginal

Fistula rektovaginal adalah penyakit yang agak jarang berlaku, tetapi sangat serius bagi pesakit. Tanpa memberikan ancaman segera kepada kehidupan, manifestasi utama fistula ini - pelepasan gas dan najis secara tidak sengaja dari faraj - membawa kepada perubahan mendadak dalam gaya hidup biasa, pengasingan diri, perubahan tempat kerja, memaksa pesakit untuk menyerah. kehidupan intim, dan membawa kepada perpecahan keluarga. Rectovaginal (atau rectovaginal fistula) adalah jenis fistula enterovaginal yang paling biasa. Dalam kes ini, komunikasi patologi (anastomosis, fistula) berlaku antara rektum dan faraj.

Apakah jenis fistula rektovaginal?

Fistula rektovaginal secara tradisinya dibahagikan kepada kongenital dan diperolehi. Fistula rektovaginal kongenital adalah penyakit jarang berlaku yang biasanya digabungkan dengan anomali anorektal lain (atresia dubur, dll.). Biasanya, anomali perkembangan anorektal memerlukan pembetulan pada zaman kanak-kanak, dan merupakan tanggungjawab pakar bedah kanak-kanak.

Mengapa fistula rektovaginal berlaku?

Dalam kebanyakan kes, fistula rectovaginal diperoleh secara semula jadi dan dibahagikan kepada traumatik, keradangan, onkologi dan radiasi.

Kumpulan pesakit yang paling sukar dengan fistula rektovaginal adalah pesakit kanser. Salah satu sebab pembentukan fistula pada pesakit sedemikian ialah penyebaran tempatan tumor di pelvis. Dengan berkembang menjadi organ bersebelahan, tumor ganas pundi kencing, organ genital wanita, rektum atau saluran dubur boleh menyebabkan pembentukan fistula usus. Sekiranya tiada metastasis jauh, satu-satunya peluang untuk menyelamatkan pesakit daripada kanser dan fistula adalah dengan melakukan exenteration pelvis. Tetapi lebih kerap, fistula dalam pesakit onkologi bukanlah akibat daripada perkembangan penyakit yang mendasari, tetapi komplikasi rawatan antitumor, terutamanya terapi radiasi. Kadang-kadang pesakit yang telah sembuh daripada kanser serviks melalui pembedahan dan terapi radiasi "membayar" pemulihan daripada penyakit malignan dengan pembentukan fistula rektovaginal. Ini berlaku kerana terapi sinaran merosakkan bukan sahaja sel tumor, tetapi juga tisu normal. Rektum paling sensitif terhadap pendedahan radiasi.

Penyebab fistula rektovaginal yang berasal dari keradangan mungkin adalah paraproctitis purulen akut "anterior", yang dibuka di dalam faraj. Penyakit Crohn pada usus besar juga boleh menyebabkan pembentukan abses (rongga nanah) dalam tisu antara faraj dan rektum, dan kemudian kepada pecahnya nanah ke dalam faraj dan rektum, diikuti dengan pembentukan fistula (komunikasi patologi. ) antara mereka.

Terdapat kes kecederaan rektum yang kerap berlaku semasa pelbagai operasi ginekologi. Intervensi pembedahan dengan peningkatan risiko kecederaan rektum adalah pembedahan untuk rektokel menggunakan prostesis sintetik, colpoperineolevatoplasty (plasti dinding posterior faraj dan perineum), penyingkiran penyusupan endometrioid retroserviks, penyingkiran peritoneum rongga rektouterin untuk kanser ovari, dan yang lain.

Selalunya, fistula rektovaginal terbentuk akibat nanah pada luka perineum selepas menjahit pecah perineum tahap ketiga semasa bersalin.

Kecederaan setiap hari pada rektum juga mungkin berlaku semasa melancap dengan penggunaan dildo, atau apabila kawasan perineum jatuh pada objek tajam.

Apakah peperiksaan yang diperlukan?

Diagnosis fistula enterovaginal biasanya tidak menunjukkan sebarang kesulitan tertentu. Pembebasan gas dan najis yang tidak terkawal berterusan dari faraj adalah simptom utama fistula ini. Pesakit diperiksa di atas kerusi ginekologi. Dalam kes ini, anda boleh mengesan parut di kawasan perineum, memvisualisasikan fistula dalam faraj, menentukan kekurangan penutupan sfinkter dubur, pelepasan gas dan najis secara tidak sengaja. Semasa peperiksaan, integriti refleks dubur dinilai. Untuk melakukan ini, buat pergerakan strok di kawasan dubur, labia majora dan punggung, dan menilai penguncupan sfinkter dubur luaran. Dengan pemeriksaan digital saluran dubur dan rektum, doktor boleh menentukan tahap fistula di sisi rektum, menilai keadaan mukosa rektum, kehadiran kecacatan pada sfinkter dubur dan nadanya, dan keadaan otot lantai pelvis. Tambahan pula, peperiksaan ini ditambah dengan kaedah penyelidikan instrumental. Anoskopi membolehkan anda menilai secara visual keadaan membran mukus saluran dubur dan rektum distal. Untuk mengecualikan patologi bersamaan usus besar, semua pesakit mesti menjalani kolonoskopi atau irigoskopi dengan kontras berganda. Ultrasound transanal (AS) dan pengimejan resonans magnetik (MRI) membenarkan visualisasi yang lebih tepat tentang tahap kecacatan sfinkter dubur. Ia juga kadangkala perlu untuk menilai keadaan alat penutup (sfinkter) rektum sebelum pembedahan. Untuk tujuan ini, kaedah fungsional diagnostik instrumental digunakan. Sfinkterometri, profilometri dubur dan elektromiografi memberikan gambaran paling lengkap tentang keadaan fungsi sfinkter dubur dalaman dan luaran.

Apakah rawatan yang boleh dilakukan untuk fistula rektovaginal?

Rawatan konservatif fistula rektovaginal tidak berkesan peranan utama diberikan kepada rawatan pembedahan. Pada peringkat pertama rawatan, kebanyakan pesakit diberi kolostomi, iaitu bahagian usus besar yang terletak di atas kawasan fistula dibawa keluar ke kulit dinding perut anterior. Terima kasih kepada operasi ini, kawasan fistula rektovaginal "terputus" dan diasingkan daripada najis. Pertama, ia melegakan pesakit daripada gejala penyakit yang menyakitkan seperti pelepasan berterusan gas dan najis dari faraj, dan bau yang tidak menyenangkan. Kedua, ia membantu melegakan keradangan di kawasan fistula. Peringkat kedua rawatan pembedahan adalah operasi sebenar untuk menutup fistula usus-faraj. Anda boleh menahan diri daripada membentuk kolostomi hanya dalam kes fistula traumatik rendah yang kecil. Biasanya operasi dilakukan beberapa bulan selepas pembentukan fistula. Masa ini diperlukan untuk keradangan di kawasan fistula mereda sepenuhnya dan untuk pembentukan keadaan yang baik untuk pembedahan. Dengan fistula pasca sinaran, masa sebelum pembedahan boleh berlanjutan hingga 6-12 bulan. Pembedahan untuk menutup fistula boleh dilakukan menggunakan pendekatan melalui perut, faraj atau rektum. Pilihan akses bergantung pada lokasi dan saiz fistula, dan pengalaman pakar bedah. Tujuan pembedahan adalah untuk memisahkan faraj dan rektum serta menjahitnya secara berasingan.

Sekiranya penyebab pembentukan fistula adalah paraproctitis akut, maka hanya akses rektum digunakan, kerana ia membolehkan bukan sahaja untuk memisahkan fistula rektovaginal, tetapi juga untuk mengeluarkan kubur yang dijangkiti di sempadan saluran dubur dan rektum, yang menyebabkan pembentukan fistula. Untuk fistula rektum-faraj rendah yang lain, operasi pilihan adalah untuk memutuskan sambungan fistula dan menurunkan flap mucomuscular rektum untuk "menutup" kawasan fistula.

Operasi untuk fistula peringkat pertengahan dilakukan terutamanya melalui akses faraj. Dengan fistula besar dan fistula selepas sinaran, mungkin perlu menggunakan pelbagai kepak dari tisu sekeliling untuk penutupan fistula yang lebih dipercayai.

Kesukaran terbesar timbul apabila menjahit fistula rektovaginal tinggi. Untuk tujuan ini, akses faraj atau perut digunakan. Beberapa bulan selepas fistula telah sembuh, anda boleh meneruskan ke peringkat ketiga rawatan pembedahan - menutup kolostomi dan memulihkan laluan kandungan usus. Dalam kes ini, pemulihan perubatan dan sosial pesakit yang lengkap dicapai.

Selalunya wanita menghadapi pelbagai komplikasi selepas bersalin. Salah satunya ialah pembentukan saluran fistula, saluran patologi yang menghubungkan dua organ atau rongga berongga. Masalah utama penyakit ini ialah kandungan yang tidak normal, memasuki, contohnya, faraj atau rahim, boleh menyebabkan perkembangan penyakit yang serius. Dan ini belum lagi kemustahilan hubungan seksual dan ketidakselesaan psikologi yang timbul pada seorang gadis muda.

Mengapa fistula terbentuk, apakah gejala utama penyakit dan kaedah untuk memeranginya?

Baca dalam artikel ini

Punca fistula selepas bersalin

Fistula selepas bersalin biasanya menghubungkan faraj (lebih jarang rahim) dengan beberapa struktur lain - rektum, bahagian lain usus, pundi kencing, dll.

Keistimewaan anatomi organ pelvis adalah sedemikian rupa sehingga semua organ di sini bersempadan antara satu sama lain tanpa sekatan tambahan atau lapisan lemak khas. Rektum terletak betul-betul di belakang faraj, dipisahkan daripadanya hanya oleh lapisan tisu nipis. Dan di hadapan terletak pundi kencing. Semua organ ini boleh diraba dengan mudah melalui faraj.

Perkembangan mereka tidak selalu memerlukan sebarang trauma yang serius atau, terutamanya, campur tangan pembedahan semasa bersalin. Semua tisu di dalam pelvis kecil sangat rapat antara satu sama lain sehinggakan walaupun dengan pemampatan yang berpanjangan, contohnya, oleh kepala atau bahagian lain janin, nekrosis kemudiannya berlaku dan fistula terbentuk.

Penyebab utama fistula selepas bersalin adalah seperti berikut:

Buruh berpanjangan, di mana bahagian janin boleh menekan organ pelvis terhadap dinding tulang. Ini amat berbahaya dalam tempoh yang lama tanpa air. Hakikatnya ialah kantung amniotik menyediakan sejenis peranan "kusyen", menghalang pendedahan yang berlebihan. Terdapat gangguan dalam bekalan darah dan pemakanan tisu. Jika mampatan adalah kritikal, fistula seterusnya terbentuk di tempat ini.
Buah besar atau gergasi. Lebih-lebih lagi, walaupun dengan pematuhan yang teliti kepada semua cadangan dan manual, kemungkinan pecah perineum, faraj dan struktur lain adalah tinggi. Dan kesilapan yang sedikit dalam jahitan berikutnya atau penjagaan yang tidak betul boleh menyebabkan kegagalan ligatur dan, akibatnya, fistula.
Pecah peringkat ke-3 dan ke-4 perineum, yang disertai dengan pelanggaran integriti mukosa rektum dan sfinkter dubur.
Kelemahan primer dan sekunder proses kelahiran, serta persalinan yang cepat, meningkatkan risiko mengembangkan saluran fistula pada masa hadapan.
Sebarang manipulasi obstetrik, seperti penggunaan forsep obstetrik, pengekstrak vakum, dsb. Dalam kes ini, tisu yang sihat secara tidak sengaja boleh masuk di antara rahang instrumen dan rosak.

Bentuk pembentukan fistula selepas bersalin

Terdapat beberapa klasifikasi fistula selepas bersalin pada wanita. Mengikut mekanisme pembangunan, perkara berikut boleh dibezakan:

bebas, yang timbul semasa bersalin semula jadi akibat iskemia dan nekrosis tisu;
ganas, akibat penyembuhan tisu yang lemah selepas pelbagai campur tangan pembedahan (pembedahan perineum, dll.).

Mengikut organ yang terlibat, fistula berikut dibezakan:

Vesicogenital, di mana pundi kencing disambungkan oleh fistula patologi ke pelengkap rahim, rongga, saluran serviks atau faraj.
Ureterogenital, di mana ureter (mengalirkan air kencing dari buah pinggang ke pundi kencing) mempunyai saluran fistulous dengan rongga rahim atau faraj. Mereka jarang berlaku.
Urethro-vaginal, menghubungkan uretra dan faraj. Mereka boleh terbentuk sepanjang keseluruhan uretra.
Usus-genital, di mana rektum, sigmoid, usus kecil atau besar berkomunikasi dengan faraj dan perineum secara serentak atau berasingan.

Bergantung pada jarak di mana bukaan masuk/keluar dalam faraj terletak, fistula boleh dibezakan:

rendah, jika kurang daripada 3 cm ke vestibule;
sederhana, pada jarak 3 - 5 cm;
tinggi apabila lubang terletak berhampiran dengan serviks, lebih daripada 5 cm dari vestibule.

Gejala fistula selepas kelahiran anak

Sebagai peraturan, ia mengambil masa beberapa minggu untuk fistula penuh terbentuk. Tetapi sudah pada hari kedua atau ketiga seorang wanita mungkin mengesyaki sejenis pelanggaran. Aduan yang paling ketara ialah inkontinensia najis dan gas. Jika ini berlaku, ini bermakna integriti sfinkter rektum terjejas dan komplikasi yang lebih serius mungkin berlaku.

Kadang-kadang doktor memberi amaran segera tentang pecah dan kecederaan yang ketara. Dia juga boleh menasihati berapa lama masa yang diperlukan untuk berjumpa anda untuk pemeriksaan yang lebih mendalam untuk menolak komplikasi.

Apabila fistula terbentuk, seorang wanita paling kerap mengadu tentang perkara berikut:

Pelepasan gas dari faraj dengan bunyi yang khas, tetapi kadangkala ia mungkin tidak hadir. Dalam kes ini, udara boleh melarikan diri bukan sahaja semasa tekanan, tetapi juga dalam keadaan tenang.
Wanita itu juga akan melihat kemunculan leucorrhoea atipikal dengan campuran najis. Bilangan mereka bergantung pada kecacatan pada dinding antara usus dan faraj.
Sekiranya fistula telah terbentuk di antara sistem kencing dan sistem pembiakan, maka keputihan boleh menjadi cair dan agak banyak. Dalam kes ini, seorang wanita mungkin jarang membuang air kecil atau seperti biasa, semuanya bergantung pada tempat lubang itu terletak (dalam pundi kencing, dalam uretra, dll.) dan sama ada air kencing akan terkumpul.
Pendedahan berat yang berterusan akan merengsakan kulit dan membran mukus alat kelamin luar, perineum, paha, dll. Ini akhirnya akan membawa kepada pembentukan macerations, mungkin menyebabkan jangkitan. Diambil bersama, ini akan membawa ketidakselesaan yang ketara kepada wanita itu.
Flora atipikal kekal dalam faraj akan mencetuskan serviks berulang, dan keradangan yang lebih serius, termasuk tiub fallopio dan ovari.
Jika fistula menghubungkan organ kemaluan dan sistem kencing, ini boleh memburukkan lagi proses berjangkit di buah pinggang dan bahagian lain. Uretritis kekal, dsb. berlaku. Gambar klinikal sebahagian besarnya ditentukan oleh lokasi saluran fistula.
Sebagai tambahan kepada semua yang diterangkan, jika seorang wanita pada mulanya mengalami kecederaan perineum gred 3-4, inkontinensia najis dan udara mungkin berlaku.
Akibat daripada semua proses di atas, gadis itu terpaksa mengehadkan hubungan intim. Ini boleh menyebabkan salah faham dalam keluarga dan juga keretakan dalam hubungan.

Akibatnya, kebanyakan wanita mengalami trauma psikologi kepada pelbagai tahap keterukan mereka sering memerlukan bantuan pakar dalam bidang ini.

Tonton video mengenai fistula vagina-rektum:

Diagnosis fistula obstetrik

Langkah-langkah diagnostik sebahagian besarnya bergantung pada organ mana saluran fistula terbuka. Yang paling biasa digunakan adalah seperti berikut:

Pemeriksaan ginekologi am, di mana anda boleh melihat pembukaan fistula pada dinding faraj. Kehadiran flora atipikal juga akan dikesan dalam smear atau semasa pemeriksaan menyeluruh. Semasa peperiksaan, pemeriksaan rektovaginal bimanual boleh dilakukan. Dengan cara ini anda boleh mengenal pasti kecacatan pada dinding antara rektum dan faraj.
Pelbagai kaedah juga digunakan untuk mengkaji usus. Ini adalah sigmoidoscopy (pemeriksaan rektum dan kolon sigmoid), kolonoskopi (pemeriksaan keseluruhan usus besar), irrigoscopy (penggunaan suspensi barium untuk membezakan usus di bawah pengaruh sinaran X-ray pada masa hadapan).
Fistulografi sering digunakan. Dalam kes ini, agen kontras disuntik ke dalam saluran patologi yang disyaki, yang memungkinkan untuk menentukan semua kursus yang mungkin untuk rawatan paling radikal berikutnya.
Kadangkala pemeriksaan ultrasound pada organ perut dan pelvis membantu mengenal pasti saluran fistula dan organ yang terlibat dalam pembentukannya.
Histeroskopi digunakan jika terdapat kecurigaan komunikasi dengan rongga rahim.
Cystoscopy (pemeriksaan pundi kencing), chromocystoscopy (penggunaan kontras tambahan) dan beberapa kaedah lain digunakan jika organ sistem kencing terlibat.

Rawatan fistula selepas bersalin

Pilihan kaedah rawatan sebahagian besarnya bergantung kepada saiz dan struktur fistula, berapa lama wanita itu mengalaminya, bagaimana ia terbentuk dan beberapa faktor lain.

Mengenai kebanyakan pergerakan obstetrik yang serupa, mereka mempunyai prognosis yang lebih kurang baik untuk rawatan. Ini semua tentang mekanisme pembentukan mereka. Dalam 95% kes, fistula sedemikian mempunyai bukaan pintu masuk dan keluar pada kira-kira tahap yang sama dan beberapa laluan jarang terbentuk. Ini adalah perbezaan utama mereka daripada yang terbentuk mengikut jenis "jatuh pada pancang", di mana pelbagai kecacatan tisu terbentuk dalam satah menegak.

Adalah mungkin untuk menyembuhkan fistula urogenital dan enterogenital menggunakan kaedah konservatif dalam kes yang jarang berlaku, dalam kira-kira 3 - 5%. Pembedahan dianggap sebagai kaedah radikal.

Pendekatan dalam setiap kes adalah individu beberapa pilihan dan jenis boleh digunakan secara serentak. Akses boleh melalui perineum, faraj, dan kurang biasa, rektum dan pundi kencing. Juga, kadang-kadang perlu melakukan operasi perut.

Intervensi satu langkah

Mereka hanya boleh digunakan jika tiada keradangan di kawasan fistula, yang boleh menjadi sangat sukar untuk dicapai. Dalam kes ini, saluran patologi dikeluarkan jika perlu, pembedahan plastik faraj, dinding rektum, levatoroplasti (pembetulan otot yang mengangkat dan menutup dubur) dan beberapa manipulasi lain dilakukan.

Intervensi dalam beberapa peringkat

Mereka termasuk yang berikut:

penciptaan kolostomi;
terapi konservatif untuk mengurangkan keterukan keradangan;
pembedahan untuk mengeluarkan saluran fistula;
penyingkiran kolostomi.

Secara purata, rawatan sedemikian mengambil masa sekurang-kurangnya 3 - 6 bulan, kebanyakan masa wanita itu terpaksa bercuti sakit.

Kolostomi ialah pembuangan tiruan usus di kawasan tertentu (selalunya usus besar). Akibatnya, pemindahan semua kandungan berlaku ke dalam takungan yang dipasang khas pada dinding perut anterior. Najis tidak sampai ke rektum dan kolon sigmoid. Dengan cara ini, anda boleh melegakan semua proses keradangan di kawasan ini dan menyediakan kawasan untuk pembetulan pembedahan.

Sebaik sahaja keadaan membenarkan, saluran fistula dikeluarkan dan semua elemen yang diperlukan dibaiki. Sebulan lagi atau lebih diperuntukkan untuk penyembuhan. Selepas ini, kolostomi dikurangkan - saluran keluar pada dinding perut anterior dikeluarkan dan laluan normal kandungan usus dipulihkan.

Komplikasi yang mungkin dihadapi oleh ibu

Sekiranya seorang wanita tidak merawat fistula tepat pada masanya, mereka boleh menyumbang kepada perkembangan banyak penyakit, bukan sahaja ginekologi, tetapi juga urologi dan proktologi.

Selalunya anda menghadapi akibat berikut:
ketidaksuburan;
proses keradangan kronik dalam faraj, saluran serviks, rongga rahim, dll.;
masalah dengan kehamilan (ancaman, kehamilan yang tidak berkembang, kelahiran pramatang, dll.), Ini difasilitasi oleh jangkitan berterusan pada kawasan kemaluan;
proses keradangan berulang saluran kencing;
gangguan penghadaman dan pemindahan biasa jisim makanan (sembelit, dll.);
pelanggaran atau kemustahilan sepenuhnya hubungan intim;

trauma mental, fobia sosial, dll.

Pencegahan fistula selepas bersalin Fistula membawa banyak kesulitan kepada kehidupan wanita, mengurangkan kualiti hubungan intimnya, dan membawa kepada kesihatan yang tidak baik. Laluan patologi terdedah kepada kambuh, terutamanya jika rawatan dipilih secara tidak rasional atau punca yang menyebabkan penampilannya tidak dihapuskan.

Langkah-langkah pencegahan untuk mencegah kejadiannya termasuk yang berikut:
Seorang wanita harus bersedia secara psikologi untuk kehamilan. Dengan cara ini dia akan dapat memberi respons secukupnya kepada semua komen semasa proses kelahiran dan dengan itu mengurangkan risiko kecederaan.
Anda harus mengikuti semua cadangan doktor untuk penjagaan dan rawatan luka perineum, mengawal najis dan cuba mengelakkan sembelit selepas epistomi, dsb.

Fistula selepas bersalin adalah patologi yang serius, rawatan yang tidak tepat pada masanya boleh menyebabkan kerosakan yang ketara kepada kesihatan wanita.

Persediaan psikologi yang betul untuk kehamilan dan kelahiran bayi, penyediaan kompeten semua penjagaan obstetrik yang diperlukan akan membantu mengelakkan komplikasi tersebut.

Bilangan fistula rektovaginal tidak melebihi 5% daripada semua fistula rektum. Walau bagaimanapun, dengan mengambil kira polietiologi penyakit, bilangan pesakit dengan fistula rektovaginal jauh lebih tinggi. Insiden sebenar penyakit ini tidak diketahui, kerana pesakit ini masih kekal "pelbagai disiplin" dan menerima rawatan di hospital ginekologi, proktologi, pembedahan am atau tidak dirawat sama sekali.

Menurut data yang ada pada masa ini, diketahui bahawa 88% fistula rektovaginal berlaku selepas trauma obstetrik, manakala trauma perineum dengan pembentukan fistula berikutnya diperhatikan dalam 0.1% kelahiran faraj. Di samping itu, fistula rektovaginal adalah komplikasi perianal pada pesakit dengan penyakit radang usus dalam 0.2-2.1% kes. Insiden pembentukan fistula rektovaginal selepas pelbagai reseksi rektum rendah melebihi 10%.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, bilangan fistula rectovaginal pasca operasi telah meningkat dengan ketara disebabkan oleh penggunaan pelbagai stapler dalam rawatan pembedahan buasir dan penggunaan implan sintetik dalam pembetulan pembedahan prolaps pelvis. Insiden pembentukan fistula rektovaginal selepas rawatan pembedahan tersebut diperhatikan dalam 0.15% kes. Walaupun persoalan tentang kekerapan penyakit boleh dianggap terbuka dan boleh dipertikaikan, kesukaran rawatan pembedahannya secara amnya diiktiraf. Bukti yang jelas tentang apa yang telah diperkatakan adalah bahawa untuk menghapuskan fistula yang jelas mudah dicapai dan walaupun kesederhanaan teknikal yang jelas dari campur tangan itu sendiri, lebih daripada 100 kaedah pelbagai operasi telah dicadangkan. Walaupun begitu, keputusan rawatan kekal tidak memuaskan, dengan kambuh semula penyakit diperhatikan dalam 20-70% kes.
Definisi

Fistula rektovaginal adalah anastomosis patologi antara rektum dan faraj.
Pencegahan
Pencegahan pembentukan fistula rektovaginal adalah seperti berikut.

- Meningkatkan kualiti penjagaan obstetrik, mengurangkan komplikasi selepas bersalin.
- Meningkatkan kualiti penjagaan pembedahan untuk pesakit dengan penyakit saluran dubur dan rektum distal:
- pilihan rawatan pembedahan yang betul;
- teknik yang betul untuk melakukan intervensi ini.
- Meningkatkan kualiti pengurusan pesakit perioperatif.
- Pengenalpastian tepat pada masanya dan pengurusan yang betul bagi pesakit dengan penyakit radang usus.
- Pemilihan dos terapi sinaran yang betul.

saringan
Pemeriksaan khusus untuk kehadiran fistula rektovaginal tidak ditunjukkan.

Pengelasan
Mengikut faktor etiologi:
Selepas trauma:
- selepas bersalin;
- selepas pembedahan:
- reseksi rektum rendah (dengan anastomosis perkakasan dan tanpa anastomosis antara usus);
- pembedahan untuk buasir (reseksi ruji, dll.);
- operasi untuk prolaps pelvis (reseksi transanal staples rektum - STARR, dll.);
- saliran abses pelvis;
- kecederaan daripada objek asing dan penyelewengan seksual.

Manifestasi perianal (penyakit Crohn, kolitis ulseratif):
- keradangan (paraproctitis, bartholinitis);
- pencerobohan tumor.
- Pasca sinaran.
- Iskemia (iskemia tempatan yang disebabkan oleh penggunaan suppositori rektum dengan ubat vasoconstrictor, ubat anti-radang bukan steroid, dll.).

Mengikut tahap lokasi pembukaan fistula dalam usus:
- Fistula rektovaginal intrasfinkterik.
- Fistula rektovaginal transsphincteric.
- Fistula rektovaginal ekstrasfinkterik.
- Fistula rektovaginal tahap tinggi.

Perumusan diagnosis
Apabila merumuskan diagnosis, adalah perlu untuk mencerminkan etiologi penyakit, tahap lokasi pembukaan fistula dalam usus (hanya ditunjukkan untuk lokasi pembukaan fistula yang tinggi; untuk fistula rendah, nisbah saluran fistula ke sfinkter dubur ditunjukkan), serta kehadiran atau ketiadaan rongga, kebocoran di sepanjang fistula dan penyetempatan mereka.

Sekiranya fistula adalah manifestasi komplikasi penyakit usus radang, maka diagnosis penyakit yang mendasari pertama kali dirumuskan sepenuhnya. Di bawah adalah contoh rumusan diagnosis.
- Fistula rektovaginal tahap tinggi selepas bersalin.
- Fistula rektovaginal transsphincteric dengan edema subkutan.
- Penyakit Crohn dalam bentuk kolitis dengan kerosakan pada menaik, sigmoid dan rektum, kursus berterusan kronik, bentuk yang teruk. Manifestasi perianal dalam bentuk fistula rektovaginal tahap tinggi. Pergantungan hormon.

Diagnostik
KRITERIA DIAGNOSTIK KLINIKAL
Gejala klinikal utama fistula rektovaginal termasuk pembebasan komponen usus melalui faraj dengan fistula rendah, mungkin terdapat pembukaan fistula luaran pada kulit perineum atau di ruang depan faraj, ketidakselesaan, dan kesakitan di dubur; . Dengan kehadiran pemburukan proses keradangan purulen dalam tisu perirectal (memandangkan struktur anatomi septum rektovaginal, ini sangat jarang berlaku), gejala keradangan umum mungkin muncul, seperti peningkatan suhu badan dan demam. Bagi mana-mana fistula rectovaginal, pemeriksaan pesakit mesti ditambah dengan proctography, ultrasonografi endorektal untuk menentukan tahap penyetempatan pembukaan fistula di rektum dan menilai lokasi rongga purulen.

MEWUJUDKAN DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat berdasarkan gabungan sejarah, gambaran klinikal dan perubahan tipikal yang dikesan oleh ultrasound dan/atau pemeriksaan x-ray. Untuk melakukan ini, doktor perlu melakukan perkara berikut.

KAEDAH PENYELIDIKAN WAJIB DENGAN HADAPAN FISTULA REKTOVAGINAL
Kaedah klinikal
Pengambilan sejarah. Faktor etiologi penyakit dikenalpasti: bersalin dan ciri-ciri perjalanannya; sejarah campur tangan pembedahan pada organ pelvis; menjalankan terapi sinaran; gejala usus dinilai.

Pesakit diperiksa di atas kerusi ginekologi dalam kedudukan untuk litotomi. Pada masa yang sama, lokasi dan penutupan dubur, kehadiran ubah bentuk cicatricial perineum dan dubur, keadaan kulit perianal, kawasan sacrococcygeal dan punggung dinilai. Menilai keadaan alat kelamin wanita luar. Semasa palpasi, kehadiran parut dan keradangan di kawasan perineum, kehadiran jalur purulen, dan keadaan bahagian subkutaneus sfinkter luar ditentukan.

Pemeriksaan faraj. Kehadiran dan tahap lokasi pembukaan fistula dalam faraj, kehadiran dan keterukan proses cicatricial dalam faraj, dan kehadiran kebocoran purulen dalam rongga pelvis ditentukan. Penilaian refleks dubur digunakan untuk mengkaji pengecutan otot sfinkter. Refleks normal - dengan kerengsaan coretan pada kulit perianal, penguncupan penuh sfinkter luaran berlaku; meningkat - apabila, serentak dengan sfinkter, otot perineum berkontrak; lemah - tindak balas sfinkter luar hampir tidak ketara.

Pemeriksaan digital rektum. Kehadiran dan tahap lokasi pembukaan fistula di dalam usus, serta kehadiran dan tahap proses cicatricial di kawasan pembukaan fistula dan di septum rekto-vaginal ditentukan. Kebocoran purulen dikesan dalam rongga pelvis. Keadaan sfinkter dubur, keselamatan dan keadaan otot lantai pelvis dinilai. Hubungan anatomi struktur otot dan tulang cincin pelvis juga ditentukan. Semasa kajian, nada dan usaha sukarela sfinkter dubur, sifat kontraksinya, dan kehadiran ternganga dalam dubur selepas jari dikeluarkan dinilai.

Pemeriksaan bimanual. Keadaan septum rektovaginal, mobiliti dinding anterior rektum dan dinding posterior faraj relatif antara satu sama lain dinilai. Kehadiran dan keterukan kebocoran purulen dan proses cicatricial dalam septum rektovaginal dan rongga pelvis ditentukan. Sifat saluran fistula ditentukan: tiub atau spongi.

Menyelidik saluran fistula. Sifat saluran fistulous, panjangnya, dan hubungan saluran fistulous dengan sfinkter dubur ditentukan. Ujian pewarna (hanya dilakukan jika terdapat bukaan fistula luaran). Sambungan antara pembukaan fistula luar dan lumen rektum dikenal pasti, dan saluran fistula dan rongga tambahan dicat.

Kaedah instrumental
Anoskopi. Kawasan garis anorektal dan bahagian bawah ampulla rektum diperiksa, keadaan dinding saluran dubur dinilai, dan pembukaan fistula divisualisasikan.

Sigmoidoskopi. Membran mukus rektum dan kolon sigmoid distal diperiksa. Sifat corak vaskular dan kehadiran perubahan keradangan dalam kolon distal dinilai. Kawasan pembukaan fistula divisualisasikan.

Kolposkopi. Kaji keadaan dinding faraj dan serviks. Kawasan pembukaan fistula divisualisasikan.

Kolonoskopi. Keadaan mukosa kolon, neoplasma, dan lain-lain dinilai.

Kaedah X-ray
Proctography; irigoskopi. Tahap pelepasan kontras dari rektum ke dalam faraj, panjang saluran fistul dengan sifat tiubnya, kehadiran dan kelaziman kebocoran purulen ditentukan. Mereka juga menentukan kelegaan mukosa rektum, saiz sudut rektoanal, keadaan lantai pelvis, kehadiran kawasan yang sempit dan diluaskan, batu najis, lokasi yang tidak normal bahagian kolon, dll.

Kajian mikrobiologi
Kajian mikroflora usus dan faraj. Pada pesakit dengan fistula rektovaginal, tahap kebersihan faraj diperiksa.

Kajian fungsional keadaan radas obturator Profilometri rektum ialah kaedah untuk menilai tekanan dalam lumen organ berongga apabila memanjangkan kateter pengukur. Profilometri anorektal menyediakan rakaman tekanan dalam satah yang berbeza di sepanjang keseluruhan saluran dubur. Menggunakan program komputer, graf taburan nilai tekanan diplot dan nilai tekanan maksimum dan purata, serta pekali asimetri, dikira. Program pemprosesan menyediakan analisis data tekanan pada mana-mana peringkat keratan rentas saluran dubur. Manometri anorektal ialah cara mudah dan tidak invasif untuk mengukur nada sfinkter dubur dalaman dan luaran dan panjang zon tekanan tinggi dalam saluran dubur, seperti yang terbukti dalam beberapa kajian besar.

Elektromiografi sfinkter luar dan otot lantai pelvik adalah kaedah yang membolehkan anda menilai daya maju dan aktiviti fungsi gentian otot dan menentukan keadaan laluan saraf periferi yang menyelaraskan otot alat obturator rektum. Hasil kajian memainkan peranan penting dalam meramalkan kesan pembedahan plastik.

Pemeriksaan ultrasound endorektal
Ultrasound membolehkan anda menentukan sifat saluran fistulous, panjangnya, hubungan dengan sfinkter dubur, kehadiran dan sifat kebocoran purulen. Perubahan tempatan dalam struktur otot alat obturator rektum, kehadiran dan tahap kecacatannya, dan keadaan otot lantai pelvis juga didedahkan. Keberkesanan ultrasound transanal yang tidak diragui dalam menentukan kecacatan sfinkter dalaman dan luaran telah terbukti. Perlu diingatkan bahawa untuk fistula rektum, kandungan maklumat diagnostik ultrasound tidak kalah dengan terapi resonans magnetik.

Pengimejan resonans magnetik pelvis. Bersama dengan ultrasound endorektal, pengimejan resonans magnetik pelvis adalah kaedah pilihan untuk menilai lokasi saluran fistulous berhubung dengan sfinkter dubur, menjelaskan penyetempatan pembukaan fistulous dalam faraj dan usus, mendiagnosis kebocoran purulen, dan mengenal pasti. saluran fitulus tambahan.

DIAGNOSTIK BERBEZA
Memandangkan gambaran klinikal ciri, diagnosis pembezaan harus dijalankan hanya dengan fistula antara bahagian lain saluran gastrousus dan organ genital wanita (fistula kolovaginal, fistula enterovaginal). Adalah paling penting untuk mengenal pasti punca etiologi pembentukan fistula rektovaginal.

Rawatan
RAWATAN KONSERVATIF

Kajian tunggal telah menerangkan kes penutupan fistula rektovaginal terhadap latar belakang:
- sekatan ke atas laluan najis di kawasan pembukaan fistula (enema tinggi, diet);
- sanitasi rektum dan faraj, kesan pada lapisan saluran fistulous menggunakan kaedah fizikal (kuretaj), kimia (larutan alkali), biologi (sediaan enzimatik);
- penggunaan autohemoterapi di kawasan fistula, dsb. Kajian telah dijalankan ke atas kumpulan pesakit yang sangat kecil, keputusan jangka panjang tidak diterangkan.

Untuk fistula akibat penyakit radang usus, pesakit ditetapkan rawatan anti-radang khusus.

RAWATAN PEMBEDAHAN
Petunjuk. Kehadiran fistula rektovaginal berfungsi sebagai petunjuk untuk rawatan pembedahan Pilihan kaedah rawatan pembedahan fistula rektovaginal bergantung pada tahap lokasi saluran fistula dalam usus, kerumitan fistula (sifat fistula. saluran, kehadiran kebocoran purulen), hubungan antara saluran fistula dan sfinkter dubur, keadaan alat obturator rektum (kecacatan sphincter kehadiran di sepanjang lilitan anterior). Secara konvensional, kita boleh membezakan kaedah yang digunakan dalam rawatan fistula rektovaginal rendah dan kaedah untuk menghapuskan fistula rektovaginal tinggi.

Rawatan pembedahan fistula rektovaginal rendah
1. Penyingkiran fistula ke dalam lumen usus.
Petunjuk. Dilakukan pada pesakit dengan fistula intrasphincteric dan transsphincteric (bahagian subkutaneus sphincter dubur).

Metodologi. Penyingkiran fistula ke dalam lumen usus dilakukan. Rawatan pesakit boleh dicapai dalam 70-96.6% kes.

2. Penyingkiran fistula. Sphincteroplasty.
Petunjuk. Dilakukan pada pesakit dengan fistula transsphincteric dan extrasphincteric yang tinggi apabila pembukaan fistula dalam usus terletak di bawah atau pada paras garis dentate, dengan kehadiran kecacatan sfinkter di sepanjang separuh bulatan anterior.

Metodologi. Penyingkiran fistula ke dalam lumen usus dilakukan. Hujung sfinkter diasingkan dan digerakkan dan, tanpa ketegangan, dijahit hujung ke hujung. Keputusan rawatan yang baik hanya mungkin dengan mobilisasi yang mencukupi kedua-dua hujung sfinkter. Rawatan pesakit boleh dicapai dalam 41-100% kes.

3. Proktoplasti segmen (pengurangan flap mucomuscular).
Petunjuk. Dilakukan pada pesakit dengan fistula extrasphincteric dengan pembukaan fistula di dalam usus terletak pada tahap garis dentate atau lebih tinggi sedikit (dalam sempadan saluran dubur pembedahan). Penyingkiran fistula dilakukan pada pembukaan fistula di dalam usus. Flap mucomuscular digerakkan dan diturunkan dengan penetapannya di saluran dubur. Rawatan pesakit boleh dicapai dalam 50-70% kes.

Rawatan pembedahan fistula rektovaginal tinggi
1. Operasi Martius (transposisi otot bulbocavernosus ke dalam septum rektovaginal antara kecacatan jahitan rektum dan faraj. Pilihan operasi: pergerakan serpihan tisu adiposa pada pedikel vaskular dari kawasan labia majora atau lipatan inguinal) .

Metodologi. Septum rektovaginal terbelah, bukaan fistula dalam usus dan faraj dipotong. Kecacatan pada dinding faraj dan rektum dijahit. Otot bulbocavernosus pada pedikel vaskular (serpihan tisu adiposa pada pedikel vaskular dari kawasan labia majora atau lipatan inguinal) diasingkan dan dipindahkan ke dalam septum rektovaginal. Penyembuhan pesakit boleh dicapai dalam 50-94% kes.

2. Transposisi otot paha yang lembut ke dalam septum rektovaginal antara kecacatan jahitan rektum dan faraj.
Petunjuk. Fistula rektovaginal tinggi, fistula rektovaginal berulang, fistula rektovaginal dalam penyakit Crohn.

Metodologi. Septum rektovaginal terbelah, bukaan fistula dalam usus dan faraj dipotong. Kecacatan pada dinding faraj dan rektum dijahit. Otot paha yang lembut pada pedikel vaskular diasingkan dan dipindahkan ke dalam septum rektovaginal. Rawatan pesakit boleh dicapai dalam 50-92% kes.

3. Menjahit kecacatan atau reseksi segmen usus yang mengandungi pembukaan fistula menggunakan akses abdomen (laparoskopi) atau gabungan.
Petunjuk. Fistula rektovaginal tinggi (rektum ampulari tengah dan atas), sering berulang fistula rektovaginal tinggi, fistula rektovaginal dalam penyakit Crohn dengan tahap kerosakan yang tinggi dan proses purulen yang meluas.

Metodologi. Menggunakan pendekatan perut (laparoskopi) atau gabungan, rektum digerakkan (isipadu mobilisasi kolon proksimal ditentukan selepas semakan intraoperatif) dan dinding posterior faraj distal ke fistula. Penyingkiran fistula dan tisu yang berubah secara patologi di kawasan bukaan fistula dilakukan. Jahitan berasingan bagi kecacatan pada dinding faraj dan rektum dilakukan. Dalam kes manifestasi jelas proses keradangan purulen, saiz besar kecacatan dinding usus, perubahan cicatricial yang ketara dengan ubah bentuk dinding usus, reseksi segmen rektum yang mengandungi pembukaan fistula dilakukan. Anastomosis rektektal (kolorektal) atau rektoanal (kolonal) terbentuk. Penyembuhan pesakit diterangkan dalam 75-100% kes.

4. Penyingkiran fistula menggunakan kepak faraj-rektum yang terbelah.
Petunjuk. Fistula rektovaginal tinggi dari sebarang etiologi.

Metodologi. Fistula dikeluarkan dalam tisu yang sihat. Kemudian septum rektovaginal dibelah dan dinding posterior faraj dan dinding anterior rektum digerakkan secara proksimal dari luka. Kemudian katil dibentuk untuk memperbaiki flap yang terbelah di dalam faraj dan rektum. Septum rektovaginal yang terbelah diturunkan ke dalam lengan dan dipasang pada sfinkter dubur, di rektum dan di dalam faraj.

Keputusan awal. Penyembuhan pesakit dicatatkan dalam 92% kes.

Peranan stoma usus dalam rawatan fistula rektovaginal Isu pembentukan stoma harus diputuskan secara ketat secara individu dalam setiap kes tertentu. Untuk fistula rektovaginal yang tinggi dan kompleks, tanpa mengira etiologi, pembentukan stoma usus pencegahan dapat mengurangkan risiko komplikasi selepas pembedahan dan meningkatkan hasil rawatan dengan ketara.

Perkara yang tidak boleh dilakukan:
- Adalah tidak boleh diterima untuk melakukan campur tangan pembedahan tanpa pemeriksaan objektif menyeluruh pesakit.
- Adalah tidak boleh diterima untuk melakukan pembedahan pada pesakit dengan IBD tanpa menetapkan terapi khusus.
- Ia tidak boleh diterima untuk melakukan pembedahan plastik terhadap latar belakang proses keradangan purulen yang jelas.
- Adalah tidak boleh diterima untuk melakukan operasi pada fistula yang tinggi dan kompleks tanpa menghentikan laluan kandungan usus di kawasan operasi.
- Adalah tidak boleh diterima untuk pembedahan plastik dilakukan di luar pusat khusus oleh pakar bedah yang tidak berpengalaman.

Ramalan
Pembedahan untuk fistula rektovaginal memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi dan pengalaman klinikal. Oleh itu, rawatan terancang pesakit dengan fistula rektovaginal harus dijalankan hanya di hospital khusus.

Komplikasi utama selepas pembedahan adalah berulangnya fistula dan ketidakcukupan sfinkter dubur. Punca kambuh boleh menjadi kesilapan dalam memilih kaedah pembedahan, kesilapan teknikal, serta kecacatan dalam pengurusan pasca operasi pesakit. Rawatan pembedahan pesakit dengan fistula rectovaginal di klinik khusus membolehkan penyembuhan selepas operasi pertama dalam 70-100% kes. Pengecualian adalah pesakit yang menderita penyakit Crohn, serta fistula selepas sinaran. Pengulangan penyakit dalam kategori pesakit ini selepas campur tangan pembedahan pertama diperhatikan dalam 50% kes.