Subleukemisk myelose refererer til leukemier manifestert ved lett økt polymorf celle myeloproliferasjon som panmyelosis eller myelomegakaryocytisk myelose, progressiv myelofibrose og osteomyelosklerose, splenomegali, hepatomegali med tre-linjet myeloid metaplasi i disse og, mye sjeldnere, i andre organer og vev.
Hva forårsaker subleukemisk myelose:
Det finnes ingen data i litteraturen om strukturen av forekomsten av subleukemisk myelose.
Patogenese (hva skjer?) under subleukemisk myelose:
Noen forskere mener at ved subleukemisk myelose blir prosessen med hematopoiesis primært forstyrret på nivået av myelopoiesis-forløpercellen. Dets tilhørighet til hemoblastoser og den sekundære naturen til myelofibrose er basert på studier av typene G-6-PD i blodceller og fibroblaster beinmarg og hud hos mulattkvinner som er heterozygote for dette enzymet. I følge ett konsept er myelofibrose i denne formen for leukemi forårsaket av megakaryocytter og blodplater som produserer en vekstfaktor som øker spredningen av fibroblaster. Topografien til myelofibrose tilsvarer områder med akkumulering av megakaryocytter. Tilhengere av subleukemisk myelose som tilhører leukemi, peker på myeloid metaplasi i milten og andre organer, den endelige forverringen av prosessen som en maktkrise, tilstedeværelsen av en ondartet form av sykdommen og følsomheten til slike pasienter for cytostatisk terapi.
Symptomer på subleukemisk myelose:
Med en godartet variant av subleukemisk myelose, omfattende klinisk bilde etter en lang asymptomatisk periode. Forventet levealder fra diagnoseøyeblikket varierer fra 1,5 til 5 år; det er tilfeller av et lengre sykdomsforløp (15-20 år eller mer).
Ondartede former for subleukemisk myelose er preget av et akutt (subakutt) eller fulminant forløp, tidlig inntreden av en kraftkrise, dyp trombocytopeni og alvorlig hemorragisk syndrom som fører til døden. Bli med ofte smittsomme komplikasjoner, hjerte og leversvikt og trombose. I 10-17% av tilfellene diagnostiseres portalhypertensjon åreknuter vener i spiserøret.
Omtrentlig formulering av diagnosen:
- subleukemisk myelose; en gunstig variant med langsom økning i størrelsen på milten og leveren, økning i anemi, antall leukocytter, blodplater og utvikling av myelofibrose.
- subleukemisk myelose; akutt variant med en uttalt utvidelse av milten og leveren, tidlig utvikling kraftkrise, anemi, dyp trombocytopeni med hemorragisk syndrom (hjerne-, nese- og gingivalblødninger), myelofibrose.
Subleukemisk myelose er oftere funnet hos personer over 40 år. Noen ganger, i mange år, merker ikke pasienter noen tegn på sykdommen, de oppsøker lege med klager på vekttap, periodisk feber, smerter i bein og miltområdet. På bakgrunn av svikt i hemostase og trombocytopeni oppstår blødninger i huden, leddene og blødninger fra venene i spiserøret og magen er ikke uvanlig. Anemi er ofte normokrom, sjelden megaloblastisk eller hemolytisk i naturen. I noen tilfeller oppdages erytrocytose og økt erytropoese i benmargen. I hemogrammet økes antallet leukocytter, noen ganger reduseres, og nøytrofili med et skift til venstre er notert. Antall blodplater er økt eller normalt, de er funksjonelt dårligere. Myelogrammet viser megakaryocytose (umodne former). I benmargen - innsnevring av hulrommene fylt fibrøst vev. I den forstørrede milten, leveren og andre organer og vev er det foci av ekstramarv hematopoiesis av polymorf sammensetning.
Diagnose av subleukemisk myelose:
Diagnosen subleukemisk myelose er etablert på grunnlag av kliniske data og resultatene av en studie av tilstanden til hematopoiesis (hemogram, myelogram, benmargsbiopsi).
Subleukemisk myelose er differensiert fra kronisk myeloid leukemi, som oppstår med subleukemisk leukocytose. Påvisning av Ph"-kromosomet tjener et overbevisende argument til fordel for myeloid leukemi.
Det bør også utføres differensialdiagnose mellom subleukemisk myelose og sekundær myelofibrose, som kan utvikle seg med ondartede neoplasmer, langvarige infeksjoner (tuberkulose), samt toksiske effekter (benzen og dets derivater, etc.).
Behandling av subleukemisk myelose:
På tidlige stadier subleukemisk myelose med moderat anemi og splenomegali som ikke forårsaker ubehag i magen, cytostatikabehandling bør ikke brukes; Du kan begrense deg til generell gjenopprettende terapi. Indikasjoner for bruk av cytostatika inkluderer splenomegali med kompresjonssyndrom og symptomer på hypersplenisme, trombocytemi med trussel om trombose, progressiv blastemi og overflod.
Myelobromol foreskrevet 250 mg/dag med et initialt antall leukocytter på minst 15-20*10 9 /l og et normalt antall blodplater, kursdose 4-10 g. Med et noe lavere antall foreskrives glukokortikoid og anabole hormoner på forhånd i 7 -14 dager. Legemidlet seponeres når leukocytter når 6-7*10 9 /l, og blodplater - 100-150*10 9 /l.
cyklofosfamid, hvis antitumoreffekt er mindre uttalt enn myelobromol, foreskrives - i tilfeller med redusert antall leukocytter og blodplater - 200-400 mg / dag intravenøst med intervaller på 1-3 dager (kurdose 10-12 g) i kombinasjon med glukokortikoidhormoner. Under eksplosjonskrise brukes behandlingsprinsipper akutt leukemi.
Viktigste kliniske, hematologiske og radiologiske endringer i subleukemisk myelose
Størrelser på milt, lever | Splenomegali, ofte når nedre kant av milten bekkenet, hepatomegali hos 50 % av pasientene (disse symptomene kan være fraværende), symptomer på ubehag i magen |
Erytropoese | Anemi, ofte normokrom, noen ganger megaloblastisk eller hemolytisk av natur (redusert forventet levetid for erytrocytter, økt nivå av fritt bilirubin i blodserumet); i noen tilfeller erytrocytose, ofte aniso- og poikilocytose, mål- og pæreformede former av erytrocytter, erytro- og normoblaster, retikulocytose; i benmargen er erytropoesen noen ganger forsterket |
Leukopoiesis | I hemogrammet økes antall leukocytter, men ikke signifikant, sjelden redusert; nøytrofili med en forskyvning til venstre, myeloblaster er noen ganger funnet. Antall umodne former for nøytrofiler øker i benmargen |
Trombopoiesis | Antall blodplater økes hos 50 % av pasientene, de er funksjonelt dårligere (blodpropptilbaketrekking, faktor 3-nivå, blodplatevedheft reduseres, blødningstiden økes); i benmargen økes antallet megakaryocytter, inkludert umodne former |
Ekstra medullær hematopoiesis | Tilstedeværelsen av foci av trelinjet hematopoiesis, bestående av celler med varierende modningsgrad, er karakteristisk i milten, leveren og andre organer |
Histologiske studier | Massiv spredning beinvev med en reduksjon i volumet av aktiv benmarg og med en innsnevring av hulrommene fylt med fibrøst vev og fettceller; beinbjelker er fortykkede, uregelmessige i form på grunn av stratifisering av atypisk beinvev, osteoid |
Røntgendata | På røntgenbilder av bein (bekken, ryggvirvler, ribben, hodeskalle, lange rørformede bein) er det kortikale laget fortykket, den normale trabekulære strukturen går tapt, utslettelse av benmargshulene kan påvises |
Strålebehandling på området med en kraftig forstørret milt forårsaker kortsiktig positiv effekt, lindrer symptomene på ubehag i magen, men utviklingen av dyp cytopeni er mulig.
Splenektomi angitt hovedsakelig i tilfeller av dyp hemolytiske kriser, ikke mottagelig medikamentell behandling, med trussel om ruptur av milten og tilbakevendende infarkter, med alvorlig hemorragisk trombocytopenisk syndrom. Splenektomi er kontraindisert i terminaltrinn, med trombocytose og hyperkoagulasjon.
Glukokortikoidhormoner foreskrevet for hemolytisk anemi, cytopenier, langvarig feber ikke-smittsom opprinnelse, artralgi. Anabole hormoner (Nerobol, Retabolil) er indisert for anemi forårsaket av insuffisiens av erytropoese, langtidsbehandling glukokortikoidhormoner. Ved alvorlig anemi brukes transfusjoner av røde blodlegemer; trombocytopenisk hemorragisk syndrom fungerer som en indikasjon for. På jernmangelanemi jerntilskudd er foreskrevet.
Frekvens. 13,2 tilfeller per 100 000 innbyggere blant menn og 7,7 tilfeller per 100 000 innbyggere blant kvinner.
KLASSIFISERING
FAB klassifisering(Franco-American-British) er basert på morfologien til leukemiske celler (strukturen til kjernen, forholdet mellom størrelsene på kjernen og cytoplasma). Akutt myeloblastisk (ikke-lymfoblastisk) leukemi (AML) .. M0 - uten cellemodning, myelogen differensiering er kun påvist immunologisk.. M1 - uten cellemodning.. M2 - AML med celledifferensiering, .. M3 - promyelocytisk.. M4 - myelomonocytisk.. M5 - monoblastisk leukemi M6 - erytroleukemi M7 - megakaryoblastisk leukemi. Akutt lymfatisk leukemi (ALL): .. L1 - uten celledifferensiering (morfologisk homogene celler) .. L2 - med celledifferensiering (morfologisk heterogen populasjon av celler) .. L3 - Burkett-lignende leukemi. Udifferensiert leukemi - denne kategorien inkluderer leukemier hvis celler ikke kan identifiseres som myeloblastiske eller lymfoblastiske (enten ved kjemiske eller immunologiske metoder). Myelopoietisk dysplasi.. Refraktær anemi uten blastose (blaster og promyelocytter i benmargen<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
EKTE klassifisering(Revidert europeisk amerikansk klassifisering av lymfoide neoplasmer), revidert (europeisk amerikansk) klassifisering av lymfoide hemoblastoser. Pre B-celletumorer Pre B-lymfoblastisk leukemi/lymfom. Pre T-celletumorer Pre T-lymfoblastisk leukemi/lymfom. Perifere B-celletumorer.. kronisk lymfatisk leukemi/små lymfocyttlymfom.. Lymfoplasmacytisk lymfom.. Mantelcellelymfom.. Follikulært lymfom.. Marginalsonecellelymfom.. Hårcelleleukemi.. Plasmacytom/plasmacytisk myelymfom.. Diffust lymfom. .. Burketts lymfom. Tumorer av perifere T-celler og NK-celler.. T-celle kronisk lymfatisk leukemi.. Leukemi av store granulære lymfocytter.. Mycosis fungoides og Sézary syndrom T-celle lymfom.. Angioimmunoblastisk T-celle lymfom.. Angiosentrisk lymfom (NK og T-celle lymfom). .. Intestinalt T-celle lymfom.. Leukemi/voksen T-celle lymfom.. Anaplastisk storcellet lymfom.
AML-alternativer(WHO klassifisering, 1999). AML med t(8;21)(q22;q22) . AML med t(15;17) (q22;qll 12) . Akutt myelomonoblastisk leukemi. AML med patologisk benmargseosinofili (inv(16)(p13q22) eller t(16;16) (p13;q11). AML med 11q23 (MLL) defekter. Akutt erytroid leukemi. Akutt megakaryocytisk leukemi. Akutt basofil panleukemi. myelofibrose ... Akutt bifenotypisk leukemi AML med multilineage dysplasi Sekundær AML.
Immunhistokjemisk studie(bestemmelse av cellefenotype) er nødvendig for å klargjøre den immunologiske varianten av leukemi, som påvirker behandlingsregimet og klinisk prognose
. Akutt lymfatisk leukemi(247640, , mutasjon av somatiske celler) - 85 % av alle tilfeller, opptil 90 % av alle barneleukemier Utvikles ganske sjelden hos voksne. Cytokjemiske reaksjoner: positiv for terminal deoksynukleotidyltransferase; negativ for myeloperoksidose, glykogen. Bruk av cellemembranmarkører gjorde det mulig å identifisere subtyper.. B - celle - 75 % av alle tilfeller.. Med fravær av rosettdannelse.. T - celle.. Andre alternativer (sjeldne). Differensialdiagnose av undertyper er viktig for prognose, pga T-cellevarianter er vanskelige å behandle.
. Akutt myeloblastisk leukemi forekommer oftere hos voksne, undertypen avhenger av nivået av celledifferensiering. I de fleste tilfeller stammer myeloblastklonen fra hematopoietiske stamceller som er i stand til multippel differensiering til kolonidannende enheter av granulocytter, erytrocytter, makrofager eller megakaryocytter, og hos de fleste pasienter viser derfor ikke maligne kloner tegn på lymfoide eller erytroide avstamninger. AML er observert oftest; har fire varianter (M0 - M3).. M0 og M1 - akutt leukemi uten celledifferensiering.. M2 - akutt med celledifferensiering.. M3 - promyelocytisk leukemi, karakterisert ved tilstedeværelsen av unormale promyelocytter med gigantiske granuler; ofte kombinert med DIC forårsaket av den tromboplastiske effekten av granulat, noe som sår tvil om det er tilrådelig å bruke heparin i terapi. Prognosen for M3 er mindre gunstig enn for M0-M1 Myelomonoblastisk og monoblastisk leukemi (henholdsvis M4 og M5) er preget av en overvekt av ikke-erytroide celler som monoblaster. M4 og M5 står for 5-10 % av alle AML-tilfeller. Et vanlig symptom er dannelsen av ekstramarv foci av hematopoiesis i lever, milt, tannkjøtt og hud, hyperleukocytose over 50-100109/l. Sensitivitet for terapi og overlevelse er lavere enn ved andre typer akutt myeloblastisk leukemi Erytroleukemi (M6). En variant av akutt myeloblastisk leukemi, ledsaget av økt spredning av erytroide forløpere; karakterisert ved tilstedeværelsen av unormale kjerneholdige røde blodceller. Effektiviteten av behandling for erytroleukemi er lik resultatene av behandling for andre subtyper eller litt lavere Megakaryoblastisk leukemi (M7) er en sjelden variant kombinert med benmargsfibrose (akutt myelosklerose). Reagerer dårlig på terapi. Prognosen er ugunstig.
Patogenese er forårsaket av spredning av tumorceller i benmargen og deres metastasering til ulike organer. Hemming av normal hematopoiesis er assosiert med to hovedfaktorer: . skade og forskyvning av den normale hematopoietiske avstamningen av dårlig differensierte leukemiske celler. produksjon av inhibitorer av blastceller som undertrykker veksten av normale hematopoietiske celler.
Stadier av akutt leukemi. Primær er den aktive fasen. Remisjon (med behandling) er fullstendig klinisk og hematologisk Innholdet av blaster i benmargen er mindre enn 5 % med normal cellularitet Det er ikke proliferativt syndrom i det kliniske bildet. Tilbakefall (tidlig og sent) .. Isolert benmarg - innholdet av blaster i benmargen er mer enn 25 % .. Ekstramarv... Nevroleukemi (nevrologiske symptomer, cytose av mer enn 10 celler, blaster i cerebrospinalvæsken) . .. Testikkel (økning i størrelsen på en eller to testikler , tilstedeværelsen av eksplosjoner er bekreftet av cytologiske og histologiske studier) .. Blandet. Terminalfase (i fravær av behandling og motstand mot terapi)
Symptomer (tegn)
Klinisk bilde av akutt leukemi bestemmes av graden av benmarginfiltrasjon av blastceller og hemming av hematopoietiske bakterier. Undertrykkelse av benmargshematopoiesis.. Anemisk syndrom (myeloftisisk anemi)... Hemoragisk syndrom (på grunn av trombocytopeni, er hudblødninger notert - petekkier, ekkymoser; blødning fra slimhinnene - neseblødninger, funksjon av indre blødninger (indre blødninger) leukocytter). Lymfoproliferativt syndrom.. Hepatosplenomegali.. Forstørrede lymfeknuter. Hyperplastisk syndrom.. Beinsmerter.. Lesjoner i huden (leukemider), hjernehinner (nevroleukemi) og indre organer. Russyndrom.. Tap av kroppsvekt.. Feber.. Hyperhidrose.. Alvorlig svakhet.
Diagnostikk
Diagnose Akutt leukemi bekreftes av tilstedeværelsen av eksplosjoner i benmargen. For å identifisere undertypen av leukemi, brukes histokjemiske, immunologiske og cytogenetiske forskningsmetoder.
Laboratorieforskning. I perifert blod kan nivået av leukocytter variere fra alvorlig leukopeni (under 2,0109/l) til hyperleukocytose; anemi, trombocytopeni; tilstedeværelsen av blastceller opp til total blastose. Hyperurikemi på grunn av akselerert cellelivssyklus. Hypofibrinogenemi og økt innhold av fibrinødeleggelsesprodukter på grunn av samtidig DIC. Påvirkning av narkotika. GC skal ikke foreskrives før en endelig diagnose er stilt. Høy følsomhet av blastceller for prednisolon fører til deres ødeleggelse og transformasjon, noe som gjør diagnose vanskelig.
Behandlingen er kompleks; målet er å oppnå fullstendig remisjon. For tiden bruker hematologisentre forskjellige kjemoterapiprotokoller basert på prinsippene for polykjemoterapi og intensivering av behandlingen.
. Kjemoterapi består av flere stadier.. Induksjon av remisjon... For ALLE - en av kurene: kombinasjoner av vinkristin IV ukentlig, prednisolon oralt daglig, daunorubicin og asparaginase i 1-2 måneder kontinuerlig... For AML - kombinasjon av cytarabin IV drypp eller subkutan injeksjon, intravenøs daunorubicin, noen ganger i kombinasjon med tioguanin. Mer intensiv post-induksjon kjemoterapi, som ødelegger gjenværende leukemiceller, øker varigheten av remisjon Konsolidering av remisjon: fortsettelse av systemisk kjemoterapi og forebygging av neuroleukemi i ALL (endolumbar administrering av metotreksat for ALL i kombinasjon med strålebehandling til hjernen med capture) ryggmarg) .. Vedlikeholdsterapi: periodiske forløp med remisjonsreduksjon.
AML M3 behandles med retinsyre (tretinoin).
. Benmargstransplantasjon er den foretrukne metoden for akutt myeloblastisk leukemi og for tilbakefall av all akutt leukemi. Hovedbetingelsen for transplantasjon er fullstendig klinisk og hematologisk remisjon (innholdet av blaster i benmargen er mindre enn 5%, fravær av absolutt lymfocytose). Før operasjon kan kjemoterapi gis i ultrahøye doser, alene eller i kombinasjon med strålebehandling (for å fullstendig ødelegge leukemiceller) Den optimale giveren er en identisk tvilling eller søsken; Oftere brukes givere med 35 % Ag HLA-match. I fravær av kompatible donorer brukes autotransplantasjon av benmarg tatt i remisjonsperioden Hovedkomplikasjonen er graft-versus-host sykdom. Det utvikler seg som et resultat av transplantasjon av donor-T-lymfocytter, som gjenkjenner mottakerens Ags som fremmede og forårsaker en immunreaksjon mot dem. En akutt reaksjon utvikler seg innen 20-100 dager etter transplantasjon, en forsinket - etter 6-12 måneder... De viktigste målorganene er huden (dermatitt), mage-tarmkanalen (diaré) og leveren (giftig hepatitt). Behandlingen er langsiktig, vanligvis begrensede forskrivningskombinasjoner av prednison, ciklosporin og små doser azatioprin.Forløpet etter transplantasjonsperioden påvirkes også av forberedende behandlingsregimer, utvikling av interstitiell lungebetennelse og graftavstøtning (sjelden).
. Erstatningsterapi.. Transfusjon av røde blodlegemer for å opprettholde Hb-nivået ikke lavere enn 100 g/l. Transfusjonstilstander: urelatert donor, bruk av leukocyttfiltre Transfusjon av ferske blodplater (reduserer risikoen for blødning). Indikasjoner: blodplatetall mindre enn 20109/l; hemorragisk syndrom med blodplateinnhold mindre enn 50109/l.
. Forebygging av infeksjoner- hovedbetingelsen for overlevelse av pasienter med nøytropeni som følge av kjemoterapi.. Fullstendig isolasjon av pasienten.. Streng sanitær- og desinfeksjonsregime - hyppig våtrengjøring (opptil 4-5 ganger / dag), ventilasjon og kvartsering av rom; bruk av engangsinstrumenter, sterile klær til medisinsk personell.. Forebyggende bruk av antibiotika, soppdrepende og antivirale legemidler (hvis innholdet av segmenterte nøytrofiler er mindre enn 0,5109/l, er forebygging av Pneumocystis pneumoni indisert)... Hvis kroppen temperaturøkninger, kliniske og bakteriologiske studier utføres og umiddelbart starter behandlingen med kombinasjoner av bredspektrede bakteriedrepende antibiotika: cefalosporiner, aminoglykosider og semisyntetiske penicilliner... For sekundære økninger i kroppstemperatur som oppstår etter behandling med bredspektrede antibiotika, soppdrepende midler (amfotericin B) brukes empirisk... For forebygging og behandling av nøytropeni kan kolonistimulerende midler foreskrives faktorer (for eksempel molgramitet).
Prognose. Prognosen for barn med akutt lymfatisk leukemi er god: 95 % eller mer utvikler seg fullstendig remisjon. 70-80% av pasientene har ingen manifestasjoner av sykdommen i 5 år, de anses som helbredet. Hvis et tilbakefall oppstår, kan i de fleste tilfeller en andre fullstendig remisjon oppnås. Pasienter i andre remisjon er kandidater for benmargstransplantasjon med 35-65 % sjanse for langtidsoverlevelse. Prognosen for pasienter med akutt myeloblastisk leukemi er ugunstig. 75 % av pasientene som får adekvat behandling ved bruk av moderne kjemoterapiregimer oppnår fullstendig remisjon, 25 % av pasientene dør (remisjonsvarigheten er 12-18 måneder). Det er rapportert om helbredelse i 20 % av tilfellene med fortsatt intensiv terapi etter remisjon. Prognosen for M3 - variant av AML forbedres med behandling med retinsyremedisiner. Pasienter under 30 år kan gjennomgå benmargstransplantasjon etter å ha oppnådd den første fullstendige remisjonen. 50 % av unge pasienter som har gjennomgått allogen transplantasjon utvikler langsiktig remisjon. Oppmuntrende resultater er også oppnådd med autologe benmargstransplantasjoner.
Aldersegenskaper
. Barn.. 80 % av alle akutte leukemier er ALLE.. Uønskede prognostiske faktorer for ALLE... Alder på barnet under 1 år og over 10 år... Mannlig kjønn... T - cellevariant av ALLE... Leukocyttinnhold ved diagnosetidspunktet mer 20109/l... Fravær av klinisk og hematologisk remisjon mot bakgrunn av induksjon.. Prognose og forløp. 80 % av klinisk og hematologisk remisjon. 5-års overlevelse er 40-50%.
. Eldre. Redusert toleranse for allogen benmarg. Maksimal alder for transplantasjon er 50 år. Autolog transplantasjon kan utføres hos pasienter over 50 år i fravær av organskader og generelt somatisk velvære.
Forkortelser. MDS - myelodysplastisk syndrom. ALL - akutt lymfatisk leukemi. AML - akutt myeloblastisk leukemi.
ICD-10. C91.0 Akutt lymfatisk leukemi. C92 Myeloid leukemi [myeloid leukemi] .. C93.0 Akutt monocytisk leukemi
Sykdommen er ofte asymptomatisk og oppdages under rutinemessige kliniske blodprøver. KML kan presentere seg med ubehag, lavgradig feber, gikt, økt mottakelighet for infeksjon, anemi og trombocytopeni med blødning (selv om forhøyet antall blodplater også kan forekomme). Splenomegali er også notert.
KML deles ofte inn i tre faser basert på kliniske egenskaper og laboratoriefunn. Uten behandling begynner KML vanligvis i den kroniske fasen, utvikler seg over flere år til den akselererte fasen, og utvikler seg til slutt til en eksplosjonskrise. Blast krise er den terminale fasen av KML, klinisk lik akutt leukemi. En av faktorene i progresjonen fra den kroniske fasen til blastkrisen er oppkjøpet av nye kromosomavvik (i tillegg til Philadelphia-kromosomet). Noen pasienter kan allerede være i akselerert fase eller eksplosjonskrise på diagnosetidspunktet.
Omtrent 85 % av pasientene med KML er i den kroniske fasen ved diagnosetidspunktet. I denne fasen er det vanligvis ingen kliniske manifestasjoner eller "milde" symptomer som uvelhet eller en følelse av abdominal fylde. Varigheten av den kroniske fasen varierer og avhenger av hvor tidlig sykdommen ble diagnostisert, samt av behandlingen som gis. Til syvende og sist, i fravær av effektiv behandling, går sykdommen inn i akselerasjonsfasen.
Akselerasjonsfase.
Diagnostiske kriterier for å gå inn i den akselererte fasen varierer, med de mest brukte kriteriene som er etablert av forskere fra University of Texas MD Anderson Cancer Center, Sokal et al., og Verdens helseorganisasjon. WHO-kriteriene er sannsynligvis de mest aksepterte og skiller akselerasjonsfasen som følger:
10-19 % myeloblaster i blod eller benmarg.
>20 % basofiler i blod eller benmarg.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000, uavhengig av terapi.
Cytogenetisk evolusjon med utvikling av nye abnormiteter i tillegg til Philadelphia-kromosomet.
Progresjon av splenomegali eller økning i antall leukocytter, uavhengig av terapi.
Akselerasjonsfasen antas dersom noen av de spesifiserte kriteriene er tilstede. Akselerasjonsfasen indikerer sykdomsprogresjon og forventet eksplosjonskrise.
Blast krise.
Blast krise er det siste stadiet av utviklingen av KML, som forekommer på samme måte som akutt leukemi, med rask progresjon og kort overlevelse. En eksplosjonskrise er diagnostisert basert på en av følgende tegn hos en pasient med KML:
>20 % myeloblaster eller lymfoblaster i blod eller benmarg.
Store grupper av sprengninger i benmargen på biopsi.
Utvikling av klorom (solid fokus av leukemi utenfor benmargen).
LEUKEMIA
Akutt leukemi.
Kronisk lymfatisk leukemi.
Kronisk myeloid leukemi.
Polycytemi vera.
AKUTT LEUKEMIA
Definisjon.
Akutt leukemi er en myeloproliferativ svulst, hvis substrat er blaster som mangler evnen til å differensiere til modne blodceller.
ICD10: C91.0 – Akutt lymfatisk leukemi.
C92.0 – Akutt myeloid leukemi.
C93.0 – Akutt monocytisk leukemi.
Etiologi.
Latent virusinfeksjon, disponerende arvelighet og eksponering for ioniserende stråling kan forårsake somatiske mutasjoner i hematopoetisk vev. Blant mutante pluripotente celler nær stamcellen kan det dannes en klon som er ufølsom for immunregulatoriske påvirkninger. Fra mutantklonen dannes det en svulst bestående av blaster av samme type som intensivt formerer seg og metastaserer utover benmargen. Særpreget trekk tumorblaster er manglende evne til ytterligere å differensiere til modne blodceller.
Patogenese.
Den viktigste koblingen i patogenesen av akutt leukemi er den konkurrerende metabolske undertrykkelsen ved unormale eksplosjoner av den funksjonelle aktiviteten til normalt hematopoetisk vev og dets forskyvning fra benmargen. Som et resultat, aplastisk anemi, agranulocytose, trombocytopeni med karakteristisk hemorragisk syndrom, alvorlige smittsomme komplikasjoner pga. dype krenkelser i alle deler av immunsystemet, med dype dystrofiske endringer i vev i indre organer.
I henhold til FAB-klassifiseringen (samarbeidsgruppe av hematologer fra Frankrike, Amerika og Storbritannia, 1990) er det:
Akutt lymfoblastisk (lymfoid) leukemi.
Akutt ikke-lymfoblastisk (myeloid) leukemi.
Akutt lymfatisk leukemi er delt inn i 3 typer:
L1 - akutt mikrolymfoblastisk type. Antigene markører for blaster tilsvarer null ("verken T eller B") eller thymus-avhengige (T) linjer av lymfopoiesis. Forekommer hovedsakelig hos barn.
L2 - akutt lymfoblastisk. Substratet er typiske lymfoblaster, hvis antigene markører er de samme som i L1-typen akutt leukemi. Mer vanlig hos voksne.
L3 - akutt makrolymfocytisk og prolymfocytisk leukemi. Blaster har antigene markører for B-lymfocytter og ligner morfologisk på Burkitt lymfomceller. Denne typen er sjelden. Den har en veldig dårlig prognose.
Akutt ikke-lymfoblastisk (myeloid) leukemi er delt inn i 6 typer:
M0 - akutt udifferensiert leukemi.
M1 - akutt myeloblastisk leukemi uten cellemodning.
M2 - akutt myeloblastisk leukemi med tegn på cellemodning.
M3 - akutt promyelocytisk leukemi.
M4 - akutt myelomonoblastisk leukemi.
M5 - akutt monoblastisk leukemi.
M6 - akutt erytromyelose.
Klinisk bilde.
I det kliniske forløpet av akutt leukemi skilles følgende stadier ut:
Innledende periode (primært aktivt stadium).
I de fleste tilfeller begynner det akutt, ofte i form av "influensa". Kroppstemperaturen stiger plutselig, frysninger, sår hals, artralgi og alvorlig generell svakhet vises. Mindre vanlig kan sykdommen først manifestere seg som trombocytopenisk purpura, tilbakevendende nese-, livmor- og mageblødninger. Noen ganger begynner akutt sykdom med en gradvis forverring av pasientens tilstand, utseende av mild artralgi, beinsmerter og blødning. I isolerte tilfeller er asymptomatisk utbrudd av sykdommen mulig.
Hos mange pasienter i den første perioden med akutt sykdom oppdages forstørrelse av perifere lymfeknuter og moderat splenomegali.
Stadium av avanserte kliniske og hematologiske manifestasjoner (første angrep).
Karakterisert av kraftig forverring pasientens generelle tilstand. Klager på alvorlig generell svakhet er typiske, høy feber, smerter i bein, i venstre hypokondrium i miltens område, blødning. På dette stadiet dannes kliniske syndromer som er typiske for OL:
Hyperplastisk (infiltrativt) syndrom.
Forstørrelse av lymfeknuter og milt er en av de mest typiske manifestasjonene av spredning av en leukemisk svulst. Leukemisk infiltrasjon forårsaker ofte subkapsulære blødninger, infarkter og miltrupturer.
Leveren og nyrene er også forstørret på grunn av leukemiinfiltrasjon. Leukemiske filtrater i lungene, pleura og mediastinale lymfeknuter manifesterer seg som symptomer på lungebetennelse og eksudativ pleuritt.
Leukemisk infiltrasjon av tannkjøttet med hevelse, hyperemi og sårdannelse er en vanlig forekomst for akutt monocytisk leukemi.
Lokaliserte tumormasser (leukemider) i hud, øyeepler og andre steder forekommer ved ikke-lymfoblastiske (myeloide) former for leukemi i sene stadier sykdommer. I noen myeloblastiske leukemier kan leukemidene ha en grønnaktig farge ("klorom") på grunn av tilstedeværelsen av myeloperoksidase i tumorblastcellene.
Anemisk syndrom.
Leukemisk infiltrasjon og metabolsk hemming av normal benmargshematopoiese fører til utvikling av aplastisk anemi. Anemi er vanligvis normokrom. Ved akutt erytromyelose kan den ha en hyperkrom megaloblastoid karakter med en moderat uttalt hemolytisk komponent. Ved alvorlig splenomegali kan hemolytisk anemi oppstå.
Hemoragisk syndrom.
Forårsaket av trombocytopeni, DIC-syndrom. Det manifesterer seg som subkutane blødninger (trombocytopenisk purpura), blødende tannkjøtt, neseblod og livmorblødning. Gastrointestinal og pulmonal blødning, grov hematuri er mulig. Sammen med blødninger oppstår ofte tromboflebitt, tromboemboli og andre hyperkoagulasjonsforstyrrelser forårsaket av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom. Dette er en av de karakteristiske manifestasjonene av akutt promyelocytisk og myelomonoblastisk leukemi.
Immunsviktsyndrom.
Dannelsen av en immunsvikttilstand er forårsaket av forskyvning av normale kloner av immunkompetente celler fra benmargen ved leukemieksplosioner. Klinisk manifestert ved feber, ofte av den hektiske typen. Foci av kronisk infeksjon av forskjellig lokalisering vises. Forekomsten av ulcerøs nekrotisk tonsillitt, peritonsillære abscesser, nekrotiserende gingivitt, stomatitt, pyodermi, pararektale abscesser, lungebetennelse, pyelonefritt er typisk. Generalisering av infeksjon med utvikling av sepsis, flere abscesser i leveren, nyrene, hemolytisk gulsott, DIC-syndrom er ofte dødsårsaken til pasienten.
Nevroleukemi syndrom.
Det er preget av metastatisk spredning av foci av blastproliferasjon inn i hjernehinnene, hjernestoff, ryggmargsstrukturer og nervestammer. Manifestert av meningeale symptomer - hodepine, kvalme, oppkast, tåkesyn, stiv nakke. Dannelsen av store tumorlignende leukemiinfiltrater i hjernen er ledsaget av fokale symptomer og lammelse av kranienervene.
Remisjon oppnådd som følge av behandling.
Under påvirkning av behandlingen oppstår utryddelse (ufullstendig remisjon) eller til og med fullstendig forsvinning (fullstendig remisjon) av alle kliniske manifestasjoner av sykdommen.
Tilbakefall (andre og påfølgende angrep).
Som et resultat av pågående mutasjoner oppstår en klon av tumorblaster som er i stand til å "unngå" effekten av cytostatika som brukes til vedlikeholdsbehandling. En forverring av sykdommen oppstår med retur av alle syndromer som er typiske for stadier av avanserte kliniske og hematologiske manifestasjoner av OA.
Under påvirkning av anti-tilbakefallsterapi kan remisjon oppnås igjen. Optimal behandlingstaktikk kan føre til bedring. Hvis det er ufølsomhet for behandlingen, går OA inn i terminalstadiet.
Gjenoppretting.
Pasienten anses som frisk dersom fullstendig klinisk og hematologisk remisjon vedvarer i mer enn 5 år.
Terminaltrinn.
Det er preget av utilstrekkelig eller fullstendig fravær av terapeutisk kontroll over spredningen og metastaseringen av den leukemiske tumorklonen. Som et resultat av diffus infiltrasjon av benmargen og indre organer ved leukemiske eksplosjoner, blir det normale hematopoietiske systemet fullstendig undertrykt, smittsom immunitet forsvinner, og det oppstår dype forstyrrelser i det hemostatiske systemet. Død oppstår som følge av spredte smittsomme lesjoner, vanskelige blødninger og alvorlig forgiftning.
Kliniske trekk ved morfologiske typer akutt leukemi.
Akutt udifferensiert leukemi (M0). Sjelden sett. Progredierer veldig raskt med forverring av alvorlig aplastisk anemi og alvorlig hemorragisk syndrom. Remisjoner oppnås sjelden. Gjennomsnittlig levealder er mindre enn 1 år.
Akutt myeloblastisk leukemi (M1-M2). Den vanligste typen akutt ikke-lymfoblastisk leukemi. Voksne blir oftere syke. Det kjennetegnes ved et alvorlig, vedvarende progressivt forløp med uttalt anemisk, hemoragisk og immunsuppressive syndromer. Ulcerøs-nekrotiske lesjoner i hud og slimhinner er karakteristiske. Det er mulig å oppnå remisjon hos 60-80 % av pasientene. Gjennomsnittlig levealder er ca 1 år.
Akutt promyelocytisk leukemi (M3). En av de mest ondartede variantene. Det er preget av alvorlig hemorragisk syndrom, som oftest fører til pasientens død. Voldelige hemoragiske manifestasjoner er assosiert med DIC-syndrom, årsaken til dette er en økning i tromboplastinaktiviteten til leukemiske promyelocytter. Deres overflate og cytoplasma inneholder 10-15 ganger mer tromboplastin enn normale celler. Rettidig behandling gjør det mulig å oppnå remisjon hos nesten annenhver pasient. Gjennomsnittlig levealder når 2 år.
Akutt myelomonoblastisk leukemi (M4). De kliniske symptomene på denne formen av sykdommen er nær akutt myeloblastisk leukemi. Forskjellene er en større tendens til nekrose. DIC-syndrom forekommer oftere. Hver tiende pasient har neuroleukemi. Sykdommen utvikler seg raskt. Alvorlige smittsomme komplikasjoner oppstår ofte. Gjennomsnittlig levealder og frekvensen av vedvarende remisjoner er to ganger mindre enn for akutt myeloblastisk leukemi.
Akutt monoblastisk leukemi (M5). Sjelden form. Kliniske manifestasjoner skiller seg lite fra myelomonoblastisk leukemi. Det er preget av en større tendens til rask og vedvarende progresjon. Derfor er gjennomsnittlig levealder for pasienter med denne formen for leukemi enda kortere - omtrent 9 måneder.
Akutt erytromyelose (M6). Sjelden form. Et særtrekk ved denne formen er vedvarende, dyp anemi. Hyperkrom anemi med symptomer på mild hemolyse. Megaloblastoide abnormiteter påvises i leukemiske erytroblaster. De fleste tilfeller av akutt erytromyelose er resistente mot terapi. Forventet levetid for pasienter overstiger sjelden 7 måneder.
Akutt lymfatisk leukemi (L1,L2,L3). Denne formen er preget av et moderat progressivt forløp. Ledsaget av forstørrelse av perifere lymfeknuter, milt og lever. Hemoragisk syndrom og ulcerøs-nekrotiske komplikasjoner er sjeldne. Forventet levealder for akutt lymfatisk leukemi er fra 1,5 til 3 år.
HELSEDEPARTEMENTET I IRKUTSK REGIONEN
REKKEFØLGE
VED GODKJENNING AV EN poliklinisk STANDARD FOR Å GI MEDISINSK HJELP FOR SUBLEKEMISK MYELOSE
For å forbedre kvaliteten på tilbudet medisinsk behandling til befolkningen Irkutsk-regionen, i samsvar med det grunnleggende i lovgivningen til den russiske føderasjonen om beskyttelse av helsen til borgere Den russiske føderasjonen, veiledet av paragraf 9 i forskriften om helsedepartementet i Irkutsk-regionen, godkjent ved dekret fra regjeringen i Irkutsk-regionen datert 7. oktober 2008 N 13-pp, bestiller jeg:
1. Godkjenn den vedlagte polikliniske standarden for behandling for subleukemisk myelose.
2. Denne ordren er underlagt offisiell publisering i Regionavisen.
3. Overlate kontrollen over utførelsen av ordren til lederen av avdelingen for organisering av medisinsk behandling av Helsedepartementet i Irkutsk-regionen, L.L. Gavrilova.
Minister
G.M. Gaidarov
Applikasjon. poliklinisk STANDARD FOR MEDISINSK HJELP FOR SUBLEKEMISK MYELOSE
Vedlegg til bestillingen
Helsedepartementet
Irkutsk-regionen
1. PASIENTMODEL
Nosologisk form: subleukemisk myelose.
ICD-10-kode: D47.1
Fase: hvilken som helst.
Scene: hvilken som helst.
Komplikasjoner: uavhengig av komplikasjoner.
Vilkår for tilbud: poliklinisk behandling.
1.1. DIAGNOSTIKK
Navn | Frekvens | Gjennomsnitt |
|
Innsamling av anamnese og klager på sykdommer | |||
Synsundersøkelse kl | |||
Palpasjon for organsykdommer | |||
Test av røde blodlegemer | |||
Leukocyttnivåtest | |||
Blodplatenivåtest | |||
Leukocyttforhold i blod | |||
Se på et blodutstryk for analyse | |||
Test av retikulocyttnivå | |||
Bestemmelse av fargeindeks | |||
Forskning på generell nivå | |||
Studie på alkalisk nivå | |||
Nivåutforskning totalt protein V | |||
Nivåutforskning | |||
Nivåutforskning | |||
Test av natriumnivå | |||
Serumkaliumtesting | |||
Kalsium nivå test | |||
Kreatinin nivå test | |||
Test av urinsyrenivå | |||
Test av jernnivå | |||
Nivåutforskning | |||
Test av ureanivå | |||
Serologisk reaksjon på ulike | |||
Identifikasjon av tumorgener | |||
Anskaffelse av et cytologisk preparat | |||
Beregning av benmargsformel | |||
Studie av kromosomapparatet | |||
Innhenting av histologisk | |||
Histologisk undersøkelse | |||
Ultralydundersøkelse av leveren | |||
Ultralyd | |||
Cytokjemisk studie | |||
Immunfenotyping av celler |
2.1. BEHANDLING I 365 DAGER
Pharmakotera sanggruppe | ATX-gruppe* | Internasjonalt ikke-proprietært navn | Resepthyppighet | ||
Antitumor, immundempende og relaterte legemidler Hydroksykarbamid | |||||
Interferon alfa-2 | 548 millioner IE |
||||
Prednisolon | |||||
Antianemimedisiner: | 40 000 enheter | 2080 000 enheter |
|||
Disaggregants: | |||||
Laster inn...