Restitusjon etter en revisjons-endoprotese er lengre. Når er en hofteprotese nødvendig? Alvorlig sykdom

mål revisjon artroplastikk er dannelsen av en sterk leddstruktur, inkludert god fiksering av stilken, et stabilt ledd og restaurering av beinbunnen av lårbenet. Det er imidlertid mange faktorer som gjør det vanskelig å nå målene. Blant dem er de viktigste følgende: stor beindefekt, leddustabilitet, infeksjon, brudd på lårbenet (som følge av massiv osteolyse), mangel på fusjon av større trochanter. Ved utskifting av lårbenskomponenten kan kirurgen møte problemet med å fjerne implantatet og sementrester, brudd på lårbenet, perforering av den kortikale veggen, mangel på sterk fiksering av implantatet, etc.

Derfor, under preoperativ planlegging, er det nødvendig å svare på følgende nøkkelspørsmål: hva er den optimale tilnærmingen til hofteleddet; hvordan man best kan fjerne implantatet med minimal traume i beinvevet; hvilken type rekonstruksjon og type stilk er best å bruke, hvordan oppnå en sterk fiksering av komponenten; hvordan erstatte en beindefekt.

Preoperativ planlegging.

I preoperativ planlegging er det nødvendig å nøye analysere sykdomshistorien og svare på spørsmålene ovenfor. Det er viktig å kjenne til detaljene ved forrige operasjon, beskrivelsen av operasjonelle og postoperative komplikasjoner, samt å avklare plagene som gjorde at pasienten søkte råd.

Viktigheten av en detaljert historikk kan ikke overvurderes. For eksempel, hvis en pasient etter primær artroplastikk hadde smerter hele tiden, eller smerter dukket opp etter kort tid, ble det observert en økning i kroppstemperatur, så kan vi anta tilstedeværelsen av en latent infeksjon. Med et slikt sykdomsforløp bør innsatsen til kirurger være rettet mot å finne kilden til betennelse. Dette kan hjelpes med blodprøver (tilstedeværelsen av leukocytose, ESR, C-reaktivt protein, studiet av nivået av pro-inflammatoriske cytokiner, spesielt interleukiner 1α, 1β, faktor 8, tumornekrosefaktor), aspirasjon av innhold fra hofteleddets hulrom og mikrobiologisk undersøkelse.

Det er ønskelig å bestemme mekanismen for utvikling av ustabilitet femoral komponent. Allerede før operasjonen må kirurgen kjenne til type og størrelse på den tidligere installerte protesen.

Klinisk manifesteres ustabiliteten til endoprotesestammen ved smerter i lårområdet, som øker med fysisk aktivitet og forsvinner etter hvile. Under undersøkelsen kan smerte induseres ved å skape en tvungen aksial belastning på lemmen eller ved å utføre rotasjonsbevegelser i ekstensjons- eller fleksjonsposisjon i hofteleddet.

Den neste fasen av undersøkelsen av pasienten er studiet av røntgenbilder av bekkenet, låret (med fangst av hele lårbenskomponenten) i de direkte og laterale projeksjonene og acetabulum i den laterale projeksjonen. Endringer på røntgenbilder bør evalueres i dynamikk sammenlignet med de primære, mens det er viktig å ta hensyn til innsynkning og andre endringer i implantatets plassering, omfanget og alvorlighetsgraden av osteolyse, kvaliteten på beinvevet, tilstedeværelsen av beindefekter, plasseringen av sementmantelen og sementpluggen, tilstanden til de kortikale veggene. Det kan være andre patologiske forandringer, slik som periprostetisk fraktur, heterotopiske ossifikater, ikke-forening av større trochanter på stedet for osteotomi.

Det anbefales å gjennomføre preoperativ planlegging sammen med hele operasjonsteamet. Selv om det ikke alltid er mulig, bør man strebe etter å skape et fullstendig bilde av det berørte området av beinet, ha en plan for å få tilgang til hoften og lårbenet for å fjerne implantatet og beinsementen mens man sparer beinet og omkringliggende muskler. Sammen med den viktigste er det alltid nødvendig å ha flere alternative alternativer for operasjonen.

Alle pasienter med pedikelinstabilitet har benvevsmangel av varierende alvorlighetsgrad. Resultatene av revisjonsartroplastikk avhenger ofte av størrelsen på beinlesjonen og kirurgens evne til å gjenopprette beinbunnen av lårbenet. Valget av operasjonsmetode avhenger også av graden av beinvevsdestruksjon. Derfor er et viktig element i utviklingen av en behandlingsstrategi klassifiseringen av dens defekter, som ikke bare innebærer en beskrivelse av omfanget og lokaliseringen av osteolysesonen, men også en viss behandlingsstrategi. I vår praksis bruker vi Mallory-klassifiseringen, som skiller fire kategorier av femurdefekter med ustabilitet av femoralkomponenten.

Type I - intakt svampete beinvev av den proksimale lårbenet uten veggfortynning og benmangel, intakt kortikalt rør.
Type II - mangel på svampete beinvev i den proksimale femur med et bevart kortikalt rør. Små defekter i metafysen og tynning av den kortikale veggen av lårbensskaftet er mulig. Imidlertid er metafysedelen i stand til å gi god fiksering og innvekst av benvev inn i det porøse belegget av endoprotesestammen.
Type III - mangel på svampete beinvev i den proksimale femur og brudd på integriteten til det kortikale røret. Stabil fiksering av endoprotesen er umulig på grunn av defekter i benvevet til metafysen og perforering av den diafyseale delen av lårbenet. W.G. Paprosky deler denne typen lårbensdefekter i to undergrupper avhengig av tilstanden til det kortikale benvevet i isthmus: subtype A - minst 4 cm av diafyserøret er bevart, og fiksering av protesestammen er mulig langs denne lengden, subtype B - lengden på det bevarte beinvevet i isthmus mindre enn 4 cm, det er mulig å fikse implantatet bare i de distale delene av lårbenet.
Type IV - fraværet av svampete og kortikalt beinvev i den proksimale femur med dannelsen av en segmental defekt.

Tilgang til hofteleddet.

Valget av tilgang bestemmes av erfaringen og graden av bekvemmelighet for operasjonskirurgen. I vår praksis, for revisjonsartroplastikk, brukte vi en direkte ekstern tilnærming (selv om den første operasjonen brukte en bakre tilnærming), lik den som er beskrevet tidligere i kapittel 6. Men i noen tilfeller med omfattende arrdannelse, mulige vanskeligheter med å fjerne beinsement , bruker vi en tilnærming med utvidet osteotomi proksimalt femur. Til tross for alle tilsynelatende traumer, gir den maksimal bevaring av gjenværende bløtvev og en god oversikt over det kirurgiske feltet.

Fjerning av implantatet.

Et viktig stadium av kirurgisk inngrep er fjerning av endoprotesen. Ved sementering av stammen er det nødvendig å bestemme graden av implantatmobilitet, dimensjonene til sementmantelen og styrken på forbindelsen mellom sistnevnte og beinet. I henhold til røntgenundersøkelsen er det mulig å bestemme formen på stilken (rett eller buet), lokaliseringen av løsningen (på bein-sement- eller sement-implantat-grensesnittet) og dybden på sementpluggen. Med sementfri stilkfiksering er hovedproblemet graden av osseointegrasjon med implantatoverflaten, fordi i nærvær av en sterk fiksering av stilken, kreves en fundamentalt annen kirurgisk teknikk for å fjerne den (i motsetning til alternativet når implantatet er ustabilt).

Ved fjerning av endoprotesen er det nødvendig å unngå ytterligere skade på beinvevet på alle mulige måter. Operasjonen starter med forsiktig fjerning av bløtvev, beinavleiringer og sement rundt den proksimale delen av stilken slik at den ikke setter seg fast når den slås ut. Etter vellykket fjerning av stilken er det nødvendig å frigjøre benkanalen fra restene av sementmantelen og den distale sementpluggen. For dette er det forskjellige spesialverktøy: buede og rette meisler, trådkuttere, høyhastighetsbor, ultralyddyser, etc. Når du arbeider med disse instrumentene, må det utvises spesiell forsiktighet for ikke å perforere lårbensveggen. For å kontrollere posisjonen til instrumentene og bedre visualisere fullstendigheten av sementfjerning, anbefales det noen ganger å lage et borehull i den kortikale lårbensveggen 2–3 cm under pluggen. Dette gjør at kirurgen kan kontrollere posisjonen til boret når sementpluggen perforeres (for senere fjerning med en korketrekker), samt å være sikker på at benkanalen er helt fri for sementrester og beinflis. Hvis beinsementen er veldig fast festet, eller sementpluggen er plassert langt distalt, brukes en kirurgisk teknikk som ligner på den som brukes til å fjerne en porøst belagt usementert stilk. Essensen av operasjonen er en langsgående osteotomi av den proksimale femur, som regel til midten av endoprotesestammen eller den distale kanten av det porøse dekket av femoralkomponenten, dvs. ca. 10 - 12 cm fra tuppen av større trochanter. Femur må forbli intakt i minst 4-6 cm under osteotomi for påfølgende fiksering av revisjonsstammen.

Som et eksempel revisjon artroplastikk med en longitudinell osteotomi av lårbenet presenterer vi en klinisk observasjon.

Pasient L., 40 år, kom første gang til klinikken i 1992. Under undersøkelsen ble diagnosen stilt: bilateral coxarthrosis på grunn av aseptisk nekrose av lårbenshodene. Samme år ble det utført primær artroplastikk av venstre hofteledd med implantasjon av ARETE-endoprotesen, i 1993 ble det utført terapeutisk intertrokantær osteotomi på høyre side. Progressive smerter i venstre hofteledd dukket opp igjen i 1995. Røntgenundersøkelse avdekket brudd på endoprotesestammen, osteolyse av proksimal femur. 5. februar 1998 ble det utført revisjonsproteser av venstre hofteledd. Forlenget trochanterisk osteotomi av det proksimale femur ble utført fra den bakre tilnærmingen langs muskelfestelinjen, etterfulgt av tverrgående transeksjon av femur og osteotomi av den fremre kortikale veggen. Revisjonen av hofteleddet viste at acetabulumkomponenten var stabil, men det var en stor mengde polyetylen-sliteprodukter og granulasjonsvev mellom skålen og bunnen av acetabulum. Begge fragmentene av endoprotesestammen ble fjernet, hele den proksimale seksjonen ble forsiktig behandlet med en beinskje, og granulasjonsvevet ble skåret ut. Den acetabulære komponenten ble fjernet, etter å ha behandlet hulrommet med kuttere, ble en sementløs fikseringskopp med en diameter på 66 mm installert og i tillegg festet med en skrue. Det distale lårbenet ble behandlet med bor (opptil 13 mm), hvoretter et revisjonsben av endoprotesen med en diameter på 13,5 mm med et fullporøst belegg ble satt inn. Lengden på stilken (200 mm) ble valgt under hensyntagen til at minst 6-8 cm av implantatet var plassert i det intakte området av lårbenet. Rommet mellom endoprotesen og den endosteale overflaten av den proksimale lårbenet var tett fylt med benflis. Osteotomilinjen og de tynne veggene til den proksimale lårbenet ble forsterket med et cortical fibula autograft. Ved undersøkelse etter 4 år hadde pasienten ingen plager, går med full belastning på det opererte beinet.

Røntgenbilder av venstre hofteledd hos pasient L. med brudd på endoprotesebenet, osteolyse av proksimale lårben: a — før operasjon; b — et langt revisjonsben av endoprotesen ble installert, beintransplantasjon av defekter med spongøst benvev, en osteotomilinje og tynne vegger av den proksimale femur forsterket med kortikale allografter; c — 4 år etter operasjonen: stabil fiksering av endoprotesen, restrukturering av beintransplantasjoner.

Stabil fiksering av endoprotesestammen.

Det er et stort antall operasjoner rettet mot å oppnå stabil fiksering av endoprotesestammen ved revisjonsartroplastikk. De mest brukte metodene er sementert og sementfri implantatfiksering ved bruk av ulike typer beintransplantasjon (kortikale allografts, spongiløst beinvevspåvirkning, transplantasjon av hele den proksimale femur).

Revisjonsprotese med sementert stamme.

Bruk av sementerte ben ved revisjonsproteser har både positive og negative sider. Hovedfordelen er å oppnå nesten umiddelbar implantatstabilitet og sikre tidlig pasientmobilisering. Man må imidlertid være klar over at ofte er den endosteale overflaten av lårbenet så sklerotisk og glatt at det er umulig å oppnå samme sterke fiksering av sementen som ved primær artroplastikk. Studier av Y. Dohmae et al viste at ved revisjonssementartroplastikk reduseres adhesjonskraften mellom endoprotesestammen og benvevet med 20,6 %.

I tillegg er det tekniske problemer som hindrer god bensementtrykksetting ved bruk av lange stengler, det er risiko for å miste enda mer benvev når den nyinnopererte revisjonsstammen blir ustabil, og behov for revisjonsproteser. Resultatene av bruken av sementerte ben er ekstremt kontroversielle. Reoperasjonsraten varierer fra 3 % til 38 %, og når radiografisk bevis tas i betraktning, øker frekvensen av implantatets ustabilitet til 53 %. Moderne sementeringsteknikk (forsiktig forberedelse av kanalen, bruk av distale plugger og trykksetting) har forbedret operasjonsresultatene, men selv i dette tilfellet forblir antallet gjentatte kirurgiske inngrep ganske høyt og utgjør omtrent 10 % med en gjennomsnittlig følging - opptil 9 år. Noen ganger, spesielt hos eldre pasienter, og i tilfeller med fjerning av ben for å lette revisjon av acetabulære komponent, er det mulig å installere et nytt implantat på sement uten å fjerne den gamle sementmantelen. J.R. Lieberman et al. rapporterte 19 pasienter uten tegn til osteolyse med oppfølgingsperioder på minst 59 måneder.

Som et eksempel på bruk av en sementert stamme i revisjon artroplastikk Vi presenterer en klinisk observasjon.

Pasient Sh., 65 år gammel, ble operert for første gang i 1992, da Gerchevs endoprotese ble implantert for venstresidig coxarthrosis. Smertene kom tilbake i 1996, samtidig ble det påvist brudd i endoprotesestammen. I november 1996 ble det utført en operasjon på et av byens sykehus for å styrke stammen av endoprotesen ved bruk av benautograft. I den postoperative perioden utviklet det seg suppurasjon av såret, og derfor ble protesen fjernet i klinikken. Et år etter lindring av den inflammatoriske prosessen ble revisjonsartroplastikk utført (23.12.98). Tilgang med avskjæring av den større trochanter eksponerte venstre hofteledd, acetabulum ble behandlet med kuttere opp til 55 mm, en sementfri fikseringskopp 58 mm ble installert og i tillegg forsterket med to skruer. Medullærkanalen ble åpnet og behandlet med en konisk rømmer. Samtidig ble det avdekket at den større trochanter var sammensmeltet i abduksjons- og rotasjonsposisjon, lårbenskanalen var kraftig deformert, og på lårbenets fremre vegg var det en kileformet beindefekt i 8 cm.

Integriteten til det kortikale røret ble gjenopprettet med kortikale allografter festet med cerclage-suturer. Femoralkanalen ble behandlet med rasper, en benplugg ble satt inn, hvoretter et revisjonsbein med sementfiksering ble installert. Den store trochanteren bringes ned og festes med en skrue. Ved undersøkelse etter 3 år har pasienten ingen klager, går med full belastning på benet, bruker stokk når han beveger seg over lange avstander. Valget av sementstamme skyldtes en kraftig deformasjon av benkanalen og behov for en operasjon med minimalt blodtap så raskt som mulig på grunn av nyresykdom.

Røntgenbilder av venstre hofteledd til pasient Sh., 65 år gammel, med brudd i endoprotesebenet, osteolyse av proksimal femur: a — før operasjon; b — område av hofteleddet etter fjerning av endoprotesen: alvorlig hoftedeformitet, jo større trochanter har smeltet sammen med abduksjon og rotasjon; c — en hybrid endoprotese med osteoplastisk gjenoppretting av kontinuiteten til den kortikale veggen ble installert.

Revisjonsartroplastikk med sementfri stamme

I forbindelse med problemene oppført ovenfor som oppstår ved bruk av sementerte ben, er det å foretrekke å bruke komponenter beregnet for benvevsinnvekst. Selv om oppfølgingsperioden for pasienter ikke er like lang som etter sementrevisjonsartroplastikk, er resultatene av operasjonene bedre (sammenlignet med samme tidsramme), og denne fordelen er spådd for lengre tid. Når du velger implantater for sementfri fiksering, må det huskes at de er delt inn i stilker designet for proksimal og distal fiksering. De utilfredsstillende resultatene av de første operasjonene skyldtes at stengler ble brukt til defekter i den proksimale femur, som kunne gi osseointegrasjon kun i deres proksimale del. Etter analysen av komplikasjoner ble det brukt såkalte fullt dekkede revisjonsbein, designet for fiksering i hele lengden, og fremfor alt i diafysedelen.

De langsiktige resultatene av bruk av moderne revisjonsbein viste at hyppigheten av reoperasjoner varierer fra 1 til 5 % med en gjennomsnittlig oppfølging på 8 år. Til sammenligning er revisjonsraten for proksimale fiksasjonsimplantater 42 %, noe som igjen understreker viktigheten av distal fiksering.

De siste årene har modulære stammer blitt aktivt introdusert i klinisk praksis, som involverer separat fiksering av diafyse- og metafysedelene. Fordelen med å bruke slike implantater er muligheten for individuelt separat valg og installasjon av diafyse- og proksimale deler, som hver kan ha flere typer design og størrelser, noe som gjør det enkelt å justere lengden på stilken, halsen, fikseringsstabiliteten. og anteversjon. Det porøse belegget på protesen sikrer god benvevsintegrasjon. Den frie rotasjonen av den proksimale delen av stammen sikrer valget av den optimale posisjonen til protesens hals og øker dermed stabiliteten betydelig. Ulempene med implantater av denne typen inkluderer muligheten for mobilitet og dannelsen av titanmikropartikler ved krysset mellom de distale og proksimale delene av endoprotesen. S-ROM modulære endoproteser (DePuy, Warszawa, Indiana), som har vært brukt siden 1984, har den lengste perioden med klinisk observasjon.

Som observasjoner har vist, varierer frekvensen av gode resultater fra 87 til 96 % med oppfølgingsperioder på opptil 4-6 år. Slike systemer for revisjon endoproteser blir mer og mer populære. Det er flere av deres utviklinger utført av forskjellige selskaper, inkludert en modulær endoprotese av ZMR-systemet fra Zimmer.

Pasient B., 83 år gammel, med ustabilitet i høyre hofteledd og brudd på endoprotesestammen, dystrofiske forandringer i acetabulum: a — røntgenbilde før operasjon; b — etter revisjon artroplastikk ved bruk av utvidet lårbens-osteotomi og installasjon av en modulær ZMR-endoprotese (Zimmer).

Som en illustrasjon presenterer vi et klinisk eksempel på bruk av en sementfri revisjonsstamme.

Pasient B., 69 år, fikk som følge av et fall i 1994 et brudd i halsen på høyre lårben. Han ble behandlet konservativt, på grunn av utviklingen av et falskt ledd i lårhalsen i 1995, ble det utført en operasjon: primær hofteprotese med installasjon av en ARETE-endoprotese. Smerter i hofteleddet dukket opp i 1997, og som et resultat av et fall på benet mot bakgrunnen av osteolyse av lårbenet, ble det oppdaget et patologisk brudd i lårbenet. Gitt tilstedeværelsen av et brudd, endringer i benvevet over en stor grad, for revisjonsartroplastikk (22.04.98) ble det brukt en helt dekket stammeløsning 254 mm med bøyning i sagittalplanet (stammediameter 16,5 mm). I tillegg ble tynne kortikale vegger forsterket med kortikale allografter. Valget av en så lang stilk skyldtes det faktum at osteolysesonen var lokalisert gjennom hele stammen til ARETE-endoprotesen (og lengden er 180 mm), og primær distal fiksering kunne kun oppnås ved ytterligere forlengelse av implantatet.

Røntgenbilder av høyre hofteledd til pasient B., 69 år: a — ustabilitet i endoprotesen til høyre hofteledd; b, c, d - acetabulære og femorale komponenter av sementfri fiksering ble installert, den proksimale femur ble forsterket med kortikale allografter; e, f — resultat etter 5 år.

Ved valg av lange revisjonsstammer (200 mm eller mer) må man være oppmerksom på at det foreligger en reell risiko for perforering av kortikalveggen.

Røntgenbilder av høyre hofteledd til pasient G., 67 år gammel: a, b - perforering av den fremre veggen av lårbenet under installasjonen av revisjonsstammen (lengde 200 mm); (c) utgangsstedet til pedikkelen ble forsterket med et kortikalt allobeintransplantat.

Revisjon av sementartroplastikk av lårbenskomponenten ved bruk av beinvevspåvirkning

Denne revisjonsartroplastikkteknikken ble utviklet i Storbritannia av G.A Gie i 1985 som et alternativ til sementert artroplastikk (ligner på acetabulær beintransplantasjon). To år senere begynte han å utføre samme operasjon, men med bruk av beinsement. I utgangspunktet ble Exeter-stammen (dobbeltkonisk, polert, uten krage) brukt som implantater, og CPT-stammen, som har en lignende design, er nå mer vanlig. Hensikten med operasjonen er å gjenopprette beinbunnen av lårbenet (ved å tett fylle defektene på lårbenet med knust svampaktig allograft) og å feste endoprotesestammen godt ved hjelp av beinsement. Fordelene med kirurgisk inngrep inkluderer dannelsen av en ny benmargskanal med tett fylling av alle hulrom med beinvev. I noen tilfeller er de kortikale veggene i lårbenet så tynne at de krever foreløpig forsterkning med kortikale allobeintransplantasjoner. Operasjonsteknikken er som følger.

Etter fjerning av det ustabile benet av endoprotesen, er rester av beinsement og granulasjonsvev, en plugg og en styrestang installert i lårbenskanalen, hvorpå en jevn mal av endoprotesen settes på. Denne malen gjentar helt stilkens form, men dens dimensjoner er 2 mm større enn dimensjonene til et ekte implantat (for å lage en sementmantel). Etter at malen er riktig orientert, legges beinflis rundt den og hamres tett. Som et transplantat er det å foretrekke å bruke alllosseous vev av lårbenshodene. Hvis det er en perforering av den kortikale veggen, plasseres kortikale allografter først rundt lårbenet og festes med cerclage suturer på en slik måte at beinet styrkes og hullet lukkes. Etter at påvirkningen av beinvevet er fullført, fjernes malen, beinsement injiseres retrogradt med en pistol, og den originale endoprotesestammen installeres. Det teknisk vanskelige øyeblikket av operasjonen er dannelsen av en tett innvirkning av det allo-ossøse vevet i den distale delen av pedikkelen og overholdelse av korrekt romlig orientering av implantatet.

Teoretisk, hvis det lykkes, repareres lårbenet med ombygging av kortikale vegger. Ifølge ulike forfattere ble det oppnådd gode resultater av operasjonen i 78-91 % av tilfellene, men man bør huske på de relativt korte periodene med langtidsoppfølging (13-32 måneder). Til tross for den relative enkelheten og attraktiviteten til denne kirurgiske teknikken, er det nødvendig å ta hensyn til et stort antall komplikasjoner som oppstår i den langsiktige perioden etter operasjonen. Den mest typiske og hyppige er innsynkningen av stilken, som hovedsakelig forekommer ved grensen til beinallograft og sement. Hyppigheten av nedadgående forskyvning av stammen varierer fra 23 til 79%, stor innsynkning (mer enn 10 mm) observeres i 10 - 15%. Graden av innsynkning avhenger av mange faktorer. Det oppstår i de første 2 årene etter operasjonen, en liten forskyvning (5-8 mm) er som regel ikke ledsaget av smerte, mens en forskyvning på mer enn 10 mm fører til utvikling av smerter i låret. I tillegg observeres innsynkning av stilken ved sement-implantat-grensesnittet (i 10 % av tilfellene). Frekvensen av lårbensbrudd varierer fra 5 til 24%, hofteluksasjoner - fra 3 til 6%.

Gitt det ganske store antallet mulige komplikasjoner, liten erfaring med å utføre disse operasjonene og korte oppfølgingsperioder, er indikasjoner for osteoplastisk rekonstruksjon av lårbenet ved bruk av en sementert stilk type II lårbensdefekter hos unge pasienter eller en stor hoftelesjon, når det er vanskelig å utføre en annen operasjon.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO dem. R.R. Vredena, St. Petersburg

Kirurgens oppgave ved primær hofte- eller kneprotese er å returnere pasienten til et normalt liv så raskt som mulig. Ved å gjenopprette den anatomiske formen og fysiologiske mobiliteten til leddet ved hjelp av kunstige komponenter, prøver kirurgen å sikre en lang og pålitelig levetid for den installerte strukturen. Det er svært viktig å overholde alle kravene til operasjonsteknikk og sterilitet for å unngå behovet for en ny revisjonsoperasjon i fremtiden. Re-erstatning av en tidligere installert endoprotese er en mer kompleks, langvarig og statistisk mindre vellykket prosedyre, som har sine egne risikoer og komplikasjoner. Dessverre, med det økende antallet operasjoner for den primære installasjonen av endoproteser i verden, øker også antallet komplikasjoner som krever revisjoner. Under gjentatte operasjoner møter kirurger ofte problemet med en postoperativ defekt (mangel) av benmasse, først og fremst i området av acetabulum i bekkenet og leddenden av lårbenet.

Hovedindikasjonen for revisjonskirurgi er funksjonssvikt i den installerte protesen. Som et resultat av utilstrekkelig fiksering av de installerte komponentene i protesen til beinstrukturene, oppstår "løshet" i leddet, noe som ikke lar det utføre hele spekteret av bevegelser. Som et resultat av patologisk mobilitet av de indre elementene i leddet, startes prosessen med kronisk ødeleggelse av beindelen og dannelsen av fibrøst vev rundt endoprotesen.

Årsakene til ustabilitet og løsning av endoprotesen (løsning), med unntak av tekniske feil under operasjonen, kan være:
a) aseptisk eller ikke-mikrobiell, steril prosess (aseptisk løsning) som et resultat av en inflammatorisk reaksjon av periartikulært vev til mikrostøv (avfall) som følge av mekanisk friksjon av deler av protesen under bevegelse;
b) septisk eller mikrobiell prosess som følge av kronisk infeksjon i leddområdet (septisk løsning).

Aseptisk løsning av endoprotesen

Høystyrke kunstige endoprotesematerialer, til tross for deres holdbarhet, er ikke i stand til selvhelbredende, på samme måte som vevsregenerering av levende organismer. Over tid blir de gnidende kontaktflatene til komponentene "arbeidet", og danner mikrodispergert støv. Mikrostøv trenger inn i vevene som omgir leddet og forårsaker reaktiv betennelse, ødeleggelse og smelting av beinelementene i leddet, etterfulgt av deres erstatning med fibrøst vev.

Utviklingshastigheten til prosessen i henhold til typen aseptisk løsgjøring avhenger direkte av nivået av mekanisk belastning på leddet, graden av fysisk aktivitet til personen og materialet til friksjonsparet i den installerte endoprotesen. Et friksjonspar er to kontaktdeler av leddet som sørger for bevegelsesprosessen. Materialet i friksjonsparet, minst av alt motstandsdyktig mot mekanisk påkjenning, er polyetylen, som har en høy slitasjekoeffisient. Imidlertid har moderne teknologi for fremstilling av polyetylen med forsterkede fiberbindinger (polyetylen med høy tverrbinding) gjort det mulig å forbedre styrkeegenskapene betydelig. Keramisk-metall har den høyeste slitestyrken i et friksjonspar.

Septisk løsning av endoprotesen

Infeksjon av operasjonssår og protese er en alvorlig postoperativ komplikasjon. Derfor er kravene til sterilitetsregimet ved artroplastikkoperasjoner de høyeste innen ortopedisk kirurgi. Prinsippene for forebygging av purulente komplikasjoner må følges strengt av driftspersonellet. Til tross for alle forholdsregler som er tatt, utgjør infeksjon ifølge verdensstatistikken 1 % til 5 % av endoprotetiske komplikasjoner. Infeksiøse komplikasjoner er delt inn i akutte og kroniske.

Akutt infeksjon eller suppurasjon av operasjonssåret

Akutt infeksjon utvikler seg som regel i det overfladiske bløtvevet i operasjonssåret uten penetrasjon i dypere lag og uten involvering av den installerte endoprotesen i den smittsomme prosessen. Dens utvikling blir mulig med svekket immunitet til pasienten og manglende overholdelse av tiltak for smittsom profylakse, brudd på sterilitet og mikrobiell forurensning av såroverflaten. Fra sårutslippet blir som regel Staphylococcus aureus (staphylococcus aureus) sådd. Etter å ha bestemt følsomheten til mikrober for antibiotika, foreskrives et intravenøst kurs med antibiotikabehandling. Varigheten av behandlingen tar fra flere dager til en måned.

Hvis antibiotikabehandling er ineffektiv, utføres kirurgisk rensing av såret, nekrotisk vev fjernes, mens endoprotesen forblir på plass. Samtidig velges et nytt antibiotikum eller en kombinasjon av dem. Hvis behandlingstaktikken er valgt riktig, elimineres infeksjonen fullstendig og endoprotesen bevares. Hvis behandlingen mislykkes, kan en akutt infeksjon bli kronisk.

kronisk infeksjon

Utseendet i området for den utførte operasjonen av tegn på en lokal kronisk infeksjon er den mest alvorlige smittsomme komplikasjonen som oppstår etter artroplastikk. Det kan utvikle seg som en uavhengig primærform av sykdommen eller som et resultat av ineffektiv behandling av den akutte fasen av infeksjonen. Årsaken til den primære formen for kronisk infeksjon blir oftere enn andre epidermal staphylococcus aureus (staphylococcus epidermidis). Kolonier av stafylokokker vokser på metallkomponentene i endoprotesen og beskytter seg ved hjelp av glykokalyx-molekyler mot å bli ødelagt av immunsystemceller og antibiotika. Som mikrober med lav grad av patogenisitet forårsaker stafylokokker, som kommer inn i operasjonssåret, ikke en uttalt immunrespons og det klassiske bildet av suppuration. Derfor, i den tidlige postoperative perioden, gir ikke en kronisk infeksjon seg selv og blir ikke diagnostisert. Deretter manifesteres det ved tilstedeværelsen av konstant smerte i leddområdet. Relativt raskt, fra ett til to år etter operasjonen, ødelegger infeksjonen beinet rundt endoprotesen. På dette tidspunktet utvikler symptomene på ustabilitet til komponentene. Diagnosen stilles ved å undersøke pasienten, vurdere hans plager, røntgenbilder og laboratorietester. Identifisert kronisk infeksjon er en direkte indikasjon for revisjon av endoprotesen. For å pålitelig bli kvitt en kronisk infeksjon, fjernes den infiserte endoprotesen. For dette er det to typer revisjonsoperasjoner - ett-trinns og to-trinns erstatning av endoprotesen.

En fase revisjon

Ved denne typen operasjon fjernes den infiserte endoprotesen, det omkringliggende nekrotisk vevet fjernes og såret renses kirurgisk. En ny revisjons-endoprotese er installert i stedet for den gamle. Tatt i betraktning mikrobiell følsomhet, gjennomføres en lang, opptil 6 uker, antibiotikabehandling. Bruken av slike taktikker gir vellykkede resultater med fullstendig eliminering av kronisk infeksjon i 70% av tilfellene.

To-trinns revisjon

På det første stadiet fjernes den infiserte endoprotesen, og etter at såret er renset, installeres en midlertidig leddavstandsholder på stedet. Sistnevnte ligner den primære endoprotesen, men er innkapslet i akrylsement med høy konsentrasjon av antibiotika. Sement tillater å fylle alle beindefekter og skaper en høy lokal konsentrasjon av antibiotika. Dette gjør det mulig å redusere kursdosen av postoperativ intravenøs antibiotikabehandling. Bruk av leddavstandsstykke bidrar til å gjenopprette pasientens evne til å gå med full belastning på leddet. Etter 3-6 eller flere måneder, i fravær av kliniske og laboratoriemessige tegn på infeksjon, utføres den andre fasen av operasjonen - fjerning av spaceren og dens erstatning med en revisjonsendoprotese. Når du bruker en to-trinns revisjonstaktikk, stiger suksessraten til 90 % av tilfellene.

I dag har hofteproteser blitt en rutineoperasjon. På verdensbasis lever millioner av mennesker med kunstige ledd. Etter hvert som antallet implanterte endoproteser øker, samt varigheten av operasjonen, begynner noen kunstige ledd å slites ut eller bli ubrukelige. Dette krever en operasjon for å erstatte endoprotesen, som kalles revisjonsprotese.

Mens teknikken for primær hofteprotese lenge har vært standardisert over hele verden, er revisjonsprotes en ganske uforutsigbar operasjon som krever kreativitet og stor profesjonalitet fra kirurgen.

I noen tilfeller kan et mislykket kunstig ledd ikke erstattes. Dette kan oppstå i tilfelle infeksjon av endoprotesen, med alvorlig ødeleggelse av beinvevet på stedet for fiksering av endoprotesen, så vel som i den generelle alvorlige tilstanden til pasienten. I dette tilfellet kan fjerning av den skadede endoprotesen uten å sette inn en ny være det beste valget, siden en andre endoprotese kan svikte eller betydelig forverre pasientens helse, og i sjeldne tilfeller føre til døden. Fjerning av endoprotesen betyr ikke at pasienten er dømt til sengeleie resten av livet. Uten hofteledd kan du bevege deg, men med vanskeligheter, ettersom beinet blir kortere og styrken i det avtar.

Årsaker til revisjon artroplastikk

De vanligste årsakene til indikasjoner for revisjonsartroplastikk er:

ustabilitet i forbindelsen til endoprotesen med lårbenet og bekkenbenet
endoproteseinfeksjon
brudd på beinet som endoprotesekomponenten er festet til
mekanisk svikt i endoprotesen
slitasje på endoprotesedeler

Preoperativ periode

Basert på avhør, fysisk undersøkelse og data fra ytterligere instrumentelle undersøkelsesmetoder, utvikler kirurgen nøye en plan for den kommende operasjonen. Ved vurdering av behov for operasjon tar legen hensyn til mange indikasjoner og kontraindikasjoner. Før operasjonen utføres ytterligere undersøkelser for å vurdere din generelle helse, samt tilstanden til bein og bløtvev på stedet for den foreslåtte operasjonen. Under operasjonen kan det være nødvendig med blodoverføring. Foreløpig vurderes det at den sikreste metoden er å høste pasientens eget blod noen dager eller uker før den kommende operasjonen (autodonasjon).

Endoproteseapparat

Før du beskriver driften av revisjonendoproteser, er det nødvendig å si noen ord om utformingen av moderne endoproteser. Endoproteser deles inn i sement og sementløse. Begge typer er mye brukt i revisjonsartroplastikk. I noen tilfeller brukes en kombinasjon av sementfrie og sementerte endoproteser: den femorale delen av endoprotesen er festet med sement, og glenoidhulen er festet med skruer. Valget av en eller annen endoprotetisk teknikk er basert på analysen av slike indikatorer som pasientens alder, hans livsstil og kirurgens erfaring.

Alle endoproteser består av to hoveddeler. Den acetabulære komponenten (endoprotesekoppen) er installert i stedet for glenoidhulen i hofteleddet. Denne delen av endoprotesen er laget av metall med en innsats laget av biokompatibel plast, som er designet for å forbedre glidningen av deler og ekstra støtdemping. En spesiell kopp kan brukes til revisjonsartroplastikk. Et slikt valg er nødvendig i tilfelle beinødeleggelse nær den installerte endoprotesekoppen, så vel som ved alvorlig lokal osteoporose. Utformingen av en slik kopp er utformet slik at pasientens vekt fordeles over et større område av metalloverflaten, noe som bidrar til en mer pålitelig feste og reduserer risikoen for påfølgende løsning av den forsterkede endoprotesekoppen.

Den femorale komponenten av endoprotesen er utformet for å erstatte hodet og halsen på lårbenet og består av endoprotesens stilk og hode. Den er laget av metall. Noen ganger er endoprotesehodet laget av keramikk. For revisjonsartroplastikk kan spesielle femorale komponenter brukes. De er nødvendige hvis lårbenskanalen som stammen til endoprotesen er installert i er alvorlig ødelagt eller utviklet.
Komponenter av sementerte endoproteser festes til beinene ved hjelp av en spesiell metylmetakrylatsement. Sementløse endoproteser festes til beinene med spesielle skruer. Slike endoproteser har en ru overflate, inn i porene og fordypningene hvor benvev vokser over tid, noe som bidrar til ytterligere fiksering.

Operasjon

Teknikken for revisjonsartroplastikk er veldig forskjellig fra den første installasjonen av endoprotesen. En av årsakene til dette er et betydelig tap av beinvev rundt det primære implantatet. For å fikse komponentene i endoprotesen kan det være nødvendig å ta en del av pasientens eget bein, for eksempel fra bekkenbenet, og installere det i stedet for det ødelagte beinet. Ved fiksering av den primære endoprotesen med sement, før montering av nytt kunstig ledd, må gjenværende sement i lårbenskanalen og acetabulumhulen fjernes. Etter å ha klargjort beinoverflatene til leddhulen og lårbenskanalen, er komponentene til den nye endoprotesen installert. På slutten av operasjonen installeres et silikonrør (drenering) for å drenere sårinnholdet. Såret sys lagvis, deretter legges en aseptisk bandasje.

Etter operasjon

Etter at operasjonen er over, blir du overført til utvinningsrommet. Tilstanden din vil bli overvåket av erfarent medisinsk personell. I løpet av få timer etter operasjonen inhaleres oksygen gjennom nesekatetre eller en gjennomsiktig ansiktsmaske. På den første dagen overvåkes vitale tegn (blodtrykk, puls, elektrokardiogram, oksygenmetning i blodet) ved hjelp av en spesiell enhet. Du må ligge på ryggen, en spesiell kileformet avstandsholder laget av mykt materiale vil være plassert mellom bena for å forhindre forskyvning av endoprotesehodet. For å forhindre dannelse av blodpropp, vil antitrombotiske strømper settes på bena. I løpet av de første dagene utføres et tilstrekkelig antall forskjellige injeksjoner (smertestillende og betennelsesdempende midler, antibiotika, antitrombotiske midler). For å redusere risikoen for lungekomplikasjoner er det nødvendig å selvstendig utføre pusteøvelser innen 2-3 dager etter operasjonen, som består av en serie dype åndedrag (8-10 ganger) hver 2-3 time.

Du vil bli overført til avdelingen på avdelingen i det normale forløpet av den postoperative perioden neste morgen.

Postoperativ rehabilitering

Legen din, basert på resultatene av forløpet av den postoperative perioden, volumet av kirurgisk inngrep, disse røntgenbildene, vil bestemme ditt individuelle rehabiliteringsprogram. Siden revisjonsartroplastikk er en stor traumatisk operasjon, kan utvinningen etter den være ganske sakte. Datoen når en pasient kan begynne å gå uten krykker med full belastning på benet avhenger av mange faktorer og bestemmes individuelt av legen din. I noen tilfeller kan rehabiliteringsperioden forsinkes opptil ett år. Etter revisjonsproteser er det nødvendig med regelmessig oppfølging hos ortopedisk kirurg, som består av periodiske forebyggende undersøkelser og diagnostiske studier.

Revisjonsartroplastikk er en operasjon for å erstatte en slitt eller skadet endoprotese. Siden installasjon av implantater er indisert i mange tilfeller i dag, og i løpet av de siste årene har denne prosedyren blitt utført ganske ofte, blir utskifting av enheter også etterspurt.

To teknikker for operasjonen, til venstre er et totalt implantat, det er holdbart. Til høyre er overfladiske proteser, hvoretter det i 60% av tilfellene kreves revisjonskirurgi innen 5 år.

Noen ganger nektes en slik operasjon. Dette skjer når enheten er infisert; dersom det tilstøtende beinvevet i leddet er ødelagt eller pasientens allmenntilstand vurderes som alvorlig. I disse tilfellene fjernes den gamle protesen, men den nye monteres ikke. Det er verdt å merke seg at bevegelse er mulig selv etter dette.

Pasienten foran bildene hennes etter operasjonen.

Indikasjoner for revisjonsartroplastikk

Revisjonsproteser kan foreskrives av mange grunner, for eksempel:

Dislokasjon av et kunstig ledd. Dette skjer oftest når komponentene til enheten er i feil posisjon, så vel som ved bevisst eller ufrivillig (etter et slag) manglende overholdelse av anbefalingene angående motormodus. Riktig implantatplassering og klargjøring for bruk bidrar til å forhindre tilbakevendende dislokasjoner.
dislokasjon av implantatet.
Med slitasje på komponenter utsatt for friksjon (det skjer spesielt raskt når metall kommer i kontakt med polyetylen og ved økte belastninger). Materialpartiklene som dannes i dette tilfellet blir ofte årsaken til fullstendig utskifting av protesen med medfølgende utskifting av beindefekter.
Forringelse av polyetylenforingen i acetabulum. Vær oppmerksom på at hodet ikke er i midten, men forskjøvet opp.
Med aseptisk (ikke-smittsom) løsning av enheten. Det kan provoseres av partikler av materialer dannet av friksjonen av komponentene i protesen mot hverandre.
Den viser hvordan et implantat med en forsterket plattform ble plassert.
Med periprostetisk infeksjon. Patogener kommer inn i endoprotesen vanligvis fra blod, lymfevæske eller som et resultat av injeksjon. Det er derfor tilstedeværelsen av infeksjonsfoci i hele kroppen er en kontraindikasjon for implantatplassering. Hvis det ikke var mulig å unngå infeksjon, utføres operasjonen for å erstatte enheten i to trinn: først fjernes den gamle protesen, tilstøtende vev blir fullstendig renset, og en spacer (en kilde til antibiotika) plasseres midlertidig i sin plass; og etter tilheling utføres prosedyren med gjentatt endoprotetik.
Piler indikerer områder med infeksjon.
Med protesebrudd (fører til ustabilitet).
Brudd på et implantat er svært sjelden.

For å unngå at dette skjer, er det viktig å følge enkle forsiktighetsregler. Tross alt er behandlingen av et brudd på stedet for fiksering av enheten, som regel, lengre og mer komplisert enn behandlingen av et enkelt beinbrudd. Det samme gjelder kneproblemer.

Med feil første installasjon. Dette kan skje som følge av en kirurgs feil (dessverre skjer dette; noen ganger ligger årsaken i overvekten til pasienten) eller på grunn av valget av et implantat av dårlig kvalitet.
Ved brudd på endoprotesen eller dens elementer. Dette skjer sjelden, og skyldes hovedsakelig langvarig bruk (såkalt "tretthet") eller feil førsteplassering, sjeldnere som følge av skade.

Brudd på keramikk er også sjelden.

Å velge en kvalitetsprotese fra en pålitelig produsent minimerer risikoen for brudd!

Hvis det oppstår en allergisk reaksjon på materialene som endoprotesen er laget av. I en slik situasjon kan den erstattes med en helt ikke-allergifremkallende.

Protesen til pasienten som fører en for aktiv livsstil.

Hvis kirurgen blir advart om eksisterende allergiske reaksjoner under primær hofteprotese, kan dette eliminere behovet for revisjonsprotese.

Enheten for revisjon endoproteser

Når de utfører reoperasjoner, kan kirurger bruke ulike typer enheter: sementert og sementløst. Det er mulig å kombinere to typer festemidler; alt avhenger av livsstilen til pasienten, hans alder og kirurgens erfaring.

Revisjonsimplantater er store.

Revisjonsendoproteser har noen ganger forskjeller:

En kopp kan være spesiell - en komponent som erstatter leddhulen. Hovedforskjellen ligger i den spesielle designen, som bidrar til å fordele vekten jevnt over et bredt område, og dermed redusere sannsynligheten for slingring.
I tilfelle ødeleggelse og overdreven utvikling av bein, brukes ikke-standardelementer. Deres funksjon er en porøs overflate; det lar beinvev vokse inn i protesen. Dette styrker fikseringen kraftig.

Forbereder til operasjonen

Den første fasen av forberedende aktiviteter er utviklingen av en plan. Den er satt sammen av kirurgen på grunnlag av alle innsamlede data om pasienten og resultatene fra ulike studier. Sørg for å vurdere kontraindikasjoner og risikofaktorer, selv om det ikke var noen på tidspunktet for den første installasjonen! Noen ganger krever kirurgi en blodoverføring. Til dags dato anses den optimale og sikreste tilnærmingen å være forhåndstilberedelse av pasientens eget blod.

Funksjoner ved revisjonsoperasjonen

Teknikken med reproteser har mange forskjeller fra primærprosedyren; de viktigste er:

Behovet for å ta ditt eget beinvev med påfølgende installasjon på stedet for feste av enheten. Dette skyldes det faktum at under den sekundære intervensjonen blir en del av de tilstøtende beinene ødelagt, og pålitelig, holdbar fiksering blir umulig.
Foreløpig rengjøring av installasjonsstedet fra sementrester (hvis den originale festingen ble laget med den) og andre fremmede partikler.
Installere et dren for å drenere innholdet i såret, etterfulgt av lag-for-lag søm og påføring av en aseptisk bandasje.

Postoperativ periode

Pasienten overvåkes nøye umiddelbart etter operasjonen. Ved å gjøre dette, er noen tiltak tatt:

oksygen tilføres gjennom nesen eller ansiktsmasken;
overvåking av vitale tegn;
å finne pasienten i horisontal stilling (på ryggen) med et avstandsstykke mellom bena (hjelper med å unngå dislokasjoner), og i antitrombotiske strømper (medikamenter brukes fortsatt for å forhindre blodpropp);
utføre de nødvendige injeksjonene: smertestillende, anti-inflammatorisk, samt antibiotika;
pusteøvelser for å forhindre komplikasjoner.

Rehabiliteringsaktiviteter

Rehabiliteringsprogrammet velges av kirurgen individuelt, avhengig av kompleksiteten til operasjonen, pasientens tilstand etter den og resultatene av røntgenundersøkelsen. Revisjonsintervensjon er mer traumatisk enn primær, så det er viktig å være forberedt på en lang restitusjon. Tidspunktet når det vil være mulig å være av krykker bestemmes av legen, men noen ganger når det opp til et år!

Trafikksikkerhetsteknikken er 99 % den samme som prinsippene etter primæroperasjonen.

Etter gjentatte proteser trenger en person forebyggende undersøkelser og diagnostikk, så i noen tid må han regelmessig besøke en ortopedisk kirurg. Hvis en bilateral hofteprotese ble utført, kan funksjonshemming utstedes i tilfelle alvorlige konsekvenser og manglende evne til å gjenoppta full motorisk aktivitet.

Kostnaden for revisjonsproteser

Som regel overstiger kostnaden for en ny operasjon prisen for den første implantatplasseringen. Det er flere grunner:

lengre opphold på sykehuset;
lengre og mer kompleks operasjon;
høye kostnader for enheter.

Prisen på spesielle revisjonsendoproteser kan overstige prisen på konvensjonelle med 2 ganger (noen ganger mer).

Operasjonen utføres noen ganger gratis. For eksempel, i Moskva, i NMHC im. Pirogov, en hofteprotese kan gjøres i henhold til kvoten, men i dette tilfellet vil rehabilitering ikke bli mottatt. I tilfelle du trenger et komplett spekter av tjenester, inkludert postoperativ restitusjon, sjekk ut tilbudet for artroplastikk i Tsjekkia.