En ny skåre for å forutsi risiko for blødning hos pasienter med atrieflimmer. Konstante antikoagulantia og blødning: hvorfor piller forårsaker brudd på blødningsrisikoskalaen

Summen av poeng

i henhold til CHA2DS2VASc-skalaen

Én "hoved" risikofaktor eller ≥ 2 "klinisk signifikante mindre risikofaktorer"

Orale antikoagulantia

En "klinisk signifikant liten risikofaktor"

Orale antikoagulantia eller acetylsalisylsyre i en dose på 75 – 325 mg/dag Orale koagulanter har en fordel fremfor acetylsalisylsyre.

Ingen risikofaktorer

Acetylsalisylsyre eller ikke bruk antitrombotiske midler. Det er å foretrekke å ikke bruke antitrombotiske midler.

Blodplatehemmende legemidler, inkludert acetylsalisylsyre, er også bredt anvendelige, og dersom det er indikasjoner for bruk av acetylsalisylsyre, anbefales det å bruke den i en dose på 75–325 mg/dag. Det er bevist at i mindre doser oppnås ikke den antitrombotiske effekten, og i større doser øker risikoen for blødning.

Risikoen for blødningskomplikasjoner bør også vurderes (tabell 4).

Indeksverdi HAR- BLED≥ 3 indikerer høy risiko for blødning. I dette tilfellet bør dosen av det antitrombotiske legemidlet velges nøye, og risikoen for blødning under behandling med vitamin K-antagonister og acetylsalisylsyre er sammenlignbar.

Tabell 4

Har-blødningsrisikoskala

Kliniske egenskaper

Antall poeng

(minimum 9)

Arteriell hypertensjon (systolisk blodtrykk >160 mm Hg)

Nedsatt nyrefunksjon (dialyse, transplantasjon eller serumkreatinin > 200 µmol/l); lever (for eksempel skrumplever eller en mer enn to ganger økning i bilirubin, kombinert med en tredobling av ASAT, ALAT eller alkalisk fosfatase.

Blødning (historie eller disposisjon, hemorragisk diatese, anemi, etc.)

Labile INR (ustabil, høy eller nylig nådd mål-INR)

Alder over 65 år

Tar visse medisiner eller alkohol (1 poeng hver) (platehemmere, NSAIDs, alkoholmisbruk)

Forebygging av tromboemboliske komplikasjoner under kardioversjon

Den økte risikoen for tromboembolisme etter kardioversjon er velkjent. I denne forbindelse anses antikoagulasjon som obligatorisk før elektiv kardioversjon hvis AF vedvarer i mer enn 48 timer eller varigheten er ukjent (fig. 3).

Behandling med vitamin K-antagonister (INR 2,0–3,0) bør fortsette i minst 3 uker før kardioversjon. Tromboprofylakse anbefales før elektrisk eller medikamentell kardioversjon hos pasienter med AF-varighet >48 timer behandling med vitamin K-antagonist bør fortsettes i minst 4 uker etter kardioversjon, gitt risikoen for tromboembolisme forbundet med dysfunksjon i venstre atrium og dets vedheng. kalt "atriell bedøvelse" ≫). Ved tilstedeværelse av risikofaktorer for slag eller tilbakevendende AF, utføres behandling med vitamin K-antagonister livslang, selv om sinusrytmen opprettholdes etter kardioversjon.

Hvis en episode med AF varer mindre enn 48 timer, kan kardioversjon utføres akutt under dekke av intravenøst ​​ufraksjonert heparin (etterfulgt av infusjon eller subkutan administrering av lavmolekylært heparin).

Hos pasienter med risikofaktorer for hjerneslag startes behandling med orale antikoagulantia etter kardioversjon og fortsettes livet ut. Ufraksjonert eller lavmolekylært heparin brukes inntil mål-INR (2,0-3,0) er oppnådd. I fravær av risikofaktorer for tromboemboli bør orale antikoagulantia ikke foreskrives.

Pasienter med AF >48 timer og hemodynamisk kompromittering (angina, hjerteinfarkt, sjokk eller lungeødem) bør gjennomgå akutt kardioversjon. Før gjenoppretting av rytmen foreskrives ufraksjonert (UFH) eller lavmolekylært (LMWH) heparin. Etter kardioversjon foreskrives orale antikoagulantia, og heparinbehandlingen fortsettes til mål-INR (2,0-3,0) er oppnådd. Varigheten av antikoagulantbehandling (4 uker eller livslang) avhenger av tilstedeværelsen av risikofaktorer for hjerneslag.

Den obligatoriske 3-ukers antikoagulasjonen før kardioversjon kan reduseres dersom transøsofageal ekkokardiografi ikke avslører trombe i venstre atrium eller venstre atrievedheng. Ved å bruke denne metoden er det mulig å oppdage ikke bare en trombe i venstre atrievedheng eller i andre deler av dette hjertekammeret, men også spontane ekko eller

plakk i aorta. Transøsofageal ekkokardiografi-veiledet kardioversjon kan tjene som et alternativ til 3 uker med antikoagulasjon før rytmen gjenopprettes når erfarent personell og tekniske ferdigheter er tilgjengelig, og når tidlig kardioversjon er nødvendig, er antikoagulasjon ikke mulig (pasientavslag eller høy risiko for blødning), eller der er en høy sannsynlighet for trombe i venstre atrium eller dets vedheng. Hvis transøsofageal ekkokardiografi ikke avslører en trombe i venstre atrium, foreskrives UFH eller LMWH før kardioversjon, og administreringen fortsetter til mål-INR er oppnådd mens du tar orale antikoagulantia.

Hvis en trombe er tilstede i venstre atrium eller venstre atriums vedheng, behandles med en vitamin K-antagonist (INR 2,0–3,0) og gjenta transøsofageal ekkokardiografi. Når tromben løses opp, kan kardioversjon utføres, hvoretter livslang terapi med orale antikoagulantia foreskrives. Hvis tromben vedvarer, kan rytmegjenoppretting forlates til fordel for ventrikkelfrekvenskontroll, spesielt hvis AF-symptomer er kontrollert gitt høy risiko for tromboemboli med kardioversjon.

Med en INR på mer enn 3,5 øker risikoen for blødning, inkludert intrakraniell, betydelig, og med en INR på 2,0-3,0 er ikke blødningsrisikoen høyere enn ved mindre enn 2,0, men det er en terapeutisk effekt.

For å vurdere risikoen for blødning er det utviklet blødningsrisikoskalaer for pasienter som får antikoagulantbehandling. Den mest kjente og effektive i praksis er HAS-BLED (IIa A) skalaen. En verdi på 3 eller mer betyr høy risiko for blødning og krever årvåkenhet - IIa B, men dette utelukker ikke bruk av orale antikoagulantia.

HAS-BLED blødningsrisikoskala:

Når du tar orale antikoagulantia og vitamin K-antagonister, fungerer INR som en veiledning for den kliniske effekten. For forebygging av tromboemboliske komplikasjoner ved AF uten hjerteklafflesjoner, er det terapeutiske området for INR 2,0-3,0 (det optimale området mellom effektivitet og sikkerhet; ideelt sett 2,2-2,3). Å opprettholde INR innenfor området 1,5-2,5 hos eldre pasienter lønnet seg ikke (antall slag økte), derfor anbefales ikke å opprettholde INR under 2,0. Med INR>3,5 øker risikoen for blødning, primært intrakraniell, betydelig.

Følsomhet for warfarin bestemmes ved transport av cytokrom P450 2C9-genet (CYP2C9), som kontrollerer metabolismen av warfarin i leveren, og vitamin K-epoksidreduktasekompleksgenet (VKORC1). De bestemmer den nødvendige dosen warfarin og risikoen for blødning. Genotyping av disse genene er kun berettiget hos pasienter med høy risiko for blødning. I 2010 publiserte FDA vedlikeholdsdosenivåer for warfarin basert på polymorfismene til de ovennevnte genene.

Separate pasientgrupper:

  1. planlagte kirurgiske inngrep: Hvis risikoen for tromboemboliske komplikasjoner ikke er høy og det ikke er mekanoprostetiske hjerteklaffer, er midlertidig seponering av vitamin K-antagonister mulig med dannelse av subterapeutisk antikoagulasjon (INR)<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
  2. ACVA eller TIA: før du starter antitrombotisk behandling, er det nødvendig å sørge for at blodtrykket er kontrollert og å utelukke hjerneblødning ved bruk av CT eller MR - IIa C. I fravær av intrakraniell blødning kan spørsmålet om forskrivning av orale antikoagulantia avgjøres tidligst 2 uker etter slag, og i nærvær av intrakraniell blødning blødning, bør antikoagulantia ikke foreskrives - IIa C. Hvis fokuset på iskemisk hjerneslag er stort, er det tilrådelig å utsette forskrivning av antikoagulantia på grunn av risikoen for hemorragisk transformasjon av fokus - IIa C. Dersom en pasient med AF utvikler en TIA, men hjerneslag er utelukket og det ikke er risiko for blødning, så anbefales det da det er mulig å starte bruk av antikoagulantia tidligere - IIa C. Ved hemorragisk hjerneslag, antikoagulantia seponeres umiddelbart og forskrives på nytt etter lang tid og i fravær av høy risiko for tilbakevendende hemoragisk hjerneslag.
  3. Kronisk iskemisk hjertesykdom: Ved stabilt IHD-forløp (det er ingen akutt iskemi og ingen TBKA er planlagt), kan monoterapi med orale antikoagulantia, først og fremst warfarin, brukes (det er minst like effektivt som aspirin i sekundær forebygging av IHD, men der er mindre risiko for blødning enn når du tar acetylsalisylsyre og klopidogrel studier ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. Etter kirurgisk revaskularisering av myokard hos en pasient med AF, er spørsmålet om å kombinere vitamin K-antagonister med en av antiblodplatene; midler kan vurderes, men dette er dårlig studert – IIb C.
  4. PCI: Det er nødvendig å unngå, hvis mulig, implantasjon av medikamentavgivende stenter, siden det i dette tilfellet vil være nødvendig å ta trippel antitrombotisk terapi i minst 1 år, og prøve å installere stenter av bare metall. I dette tilfellet kreves trippel antiplatebehandling i 1 måned, deretter vitamin K-antagonist + klopidogrel i ett år - IIa C. Ved implantasjon av medikamentavgivende stenter kreves trippel antiplate-behandling i 3-6 måneder, deretter vitamin K. antagonist + klopidogrel inntil år etter stenting - IIa C. Dersom pasienten planlegger TBKA og har høy eller moderat risiko for tromboembolisme, bør INR-verdier stå innenfor 2,0-3,0, men velg om mulig radial tilgang - IIa C. For primær akutt TBKA og INR mer enn 2,0 er det bedre å avstå fra å ta IIb/IIIa-reseptorblokkere. Trippel eller dobbel antitrombotisk behandling bør utføres i kombinasjon med protonpumpehemmere eller H2-histaminreseptorhemmere og opprettholde INR innenfor området 2,0-2,5 - IIb C.
  5. OK: ved ACS og PCI kreves trippel antiplatebehandling i minst 6 måneder, deretter vitamin K-antagonist + klopidogrel eller acetylsalisylsyre til ett år etter stenting - IIa C. Ved ACS uten PCI, enten en kombinasjon av et vitamin K-antagonist anbefales i ett år (INR 2, 0-3,0) med acetylsalisylsyre eller monoterapi med vitamin K-antagonist med en INR på 2,5-3,5 – IIa C. Tilnærminger til behandling av ACS under innledende behandling med nye orale antikoagulantia har ikke blitt studert, så i dette tilfellet anbefales det å bytte til warfarin. ECV for ustabil hemodynamikk, manglende evne til å kontrollere hjertefrekvens eller vedvarende iskemi; fortrinnsvis intravenøs administrering av betablokkere (I C) eller ikke-dihydropyridin ACs (IIa C; i fravær av kliniske tegn på HF); i nærvær av alvorlig CHF kan digoksin (IIb C) og/eller amiodaron (IC) brukes.
  6. eldre: med alderen, når det gjelder forebygging av tromboemboliske komplikasjoner, reduseres effektiviteten av antiblodplatemidler, men effektiviteten til orale antikoagulantia forblir; men hos eldre øker risikoen for hjerneslag og annen tromboemboli gradvis, til tross for fortsatt bruk av antikoagulantia.
  7. ventilfeil: for en kombinasjon av atrioventrikulære klaffedefekter, kun orale antikoagulantia; Hvis det er en mitralklaffdefekt, bør korrigeringen vurderes separat. Mål-INR-verdiene for en mekanisk mitralklaffprotese er minst 2,5, for aortaklaffen - 2,0 (I B).
  8. svangerskap: ECV er mulig i alle trimestere (samme strømladninger) – I C; i første trimester, prøv å unngå medisiner; betablokkere er best å unngå (fostervekstbegrensning); når det gjelder antikoagulasjonsbehandling: kun med høy risiko for TE, i første trimester kun heparin eller LMWH, VKA kun fra 2. trimester (I C) og avbrutt en måned før fødsel (I B); å redusere hjertefrekvens, betablokkere og AK (veldig forsiktig i første trimester) – IIa C; når det gjelder å gjenopprette rytmen, kan du bruke flecainamid eller ibutilid – IIb C; hvis betablokkere og AK er kontraindisert, kan digoksin – IIb C brukes.
  9. postoperativ AF: 30 % etter CABG, 40 % etter ventilkirurgi og 50 % etter kombinert hjertekirurgi utvikler AF; effektiv forebygging - betablokkere og amiodaron reduserer også, men mindre effektivt, risikoen for sotalol og atriell pacing; ACE-hemmere og ARB, samt kortikosteroider, statiner er kontroversielle, noen ganger til og med skadelige.
  10. CHF: for å kontrollere hjertefrekvensen, først og fremst betablokkere - I A. Hvis de er utilstrekkelig effektive, digoksin - I B. Ikke-dihydropyridin ACs kun med bevart EF og med ineffektivitet av betablokkere - IIb C. Ved ustabil hemodynamikk og lav EF, det anbefales å starte behandling med amiodaron – I B; i fravær av DPP er alternativet i slike tilfeller digoksin - I C. Hvis det er indikasjoner for CRT, vurder ablasjon av AV-knuten - IIa B. Ved alvorlig CHF og ustabil hemodynamikk brukes kun amiodaron for å kontrollere rytmen - I C. Det er mulig å vurdere å utføre RFA – IIb B.
  11. DPP: i nærvær av en kombinasjon av symptomatisk DPP og AF, er RFA indikert - I A; i sosialt ansvarlige yrker, selv med ikke-symptomatisk DPP og AF - I B. Ved asymptomatiske, men klart manifeste former for DPP og AF kan RFA også vurderes (anbefalt for tilleggsundersøkelse av TEES) - I B. Ved fravær av åpenbare indikasjoner på bakgrunn av en kombinasjon av DPP og AF, RFA kan utføres etter en forklarende samtale om mulige risikoer på forespørsel fra pasienten – IIa B.

Viser bedre resultater enn standard blødningsrisikoscore som kun er basert på kliniske risikofaktorer. Som kjent er fordelen med å bruke orale antikoagulantia (OAC) for AF basert på en balanse mellom å redusere risikoen for iskemisk hjerneslag og øke risikoen for større blødninger. For øyeblikket brukes den mest brukte skalaen for å vurdere risikoen for blødning under OAC: HAR-BLØDT, som tar hensyn til kliniske risikofaktorer. Imidlertid har det de siste årene vært bevis for at enkelte biomarkører kan gi tilleggsinformasjon om blødningsrisiko hos pasienter med AF, så det vil være rimelig å anta at vår evne til å forutsi disse komplikasjonene vil forbedres dersom disse variablene også inkluderes i modell. Den nye skalaen for å vurdere risikoen for blødning kalles ABC (fra de engelske ordene "age", "biomarkers" og klinisk historie). Den har vist høyere sensitivitet og gjennomførbarhet enn de populære kliniske skårene HAS-BLED og ORBIT, så den har gode utsikter som et verktøy for å informere kliniske beslutninger innen antikoagulasjon hos pasienter med AF. Studien på denne nye skalaen ble publisert i 4. juni 2016-utgaven av Lancet.

Denne studien ble utført av et team av forskere fra Uppsala universitet i Sverige med økonomisk støtte fra Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim og Roche Diagnostics. Forskerne inkluderte i den nye modellen de tilgjengelige biomarkørene som for dem syntes å ha den høyeste prediktive verdien for å vurdere risikoen for blødning ved AF. Disse inkluderte vekstdifferensieringsfaktor-15 (GDF-15), som er en markør for oksidativt stress; troponin T, bestemt ved svært sensitive analysemetoder (hs-TnT), som er en markør for myokardskade; cystatin C eller estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) brukt til å vurdere nyrefunksjonen, samt markører for anemi (hemoglobin eller hematokrit). Modellen inkluderte også kliniske risikofaktorer og nivået av N-terminalt fragment av forløperen hjernen natriuretisk peptid type B (NT-proBNP), som har blitt brukt som en biomarkør for hjerneslagrisiko.

Den nye risikoskåren ble først validert i en stor gruppe pasienter som deltok i ARISTOLE-studien (Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), der pasientene fikk enten apixaban (Eliquis, produsert av Bristol-Myers Squibb/ Pfizer) eller warfarin. Biomarkørdata var tilgjengelig for totalt 14 537 ARISTOLE-deltakere. Store blødninger oppsto hos 662 personer.

Ytterligere informasjon: Selv kortvarig administrering av NSAIDs til pasienter med atrieflimmer på antikoagulantia øker risikoen for blødning

Ved å bruke den nye ABC-blødningsrisikoscore fant forskerne at de sterkeste prediktorene for større blødninger hos ARISTOLE-deltakere var GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, alder og en historie med tidligere blødninger. Disse fem variablene ble inkludert i en ny, revidert versjon av ABC-modellen, hvis evne til å forutsi risikoen for større blødninger ble sammenlignet med HAS-BLED-skåren og den nyere ORBIT-skåren. Den såkalte c-indeksen var 0,68 for ABC-skalaen (en verdi på 1,0 tilsvarer ideell modelloppløsning, og en verdi på 0,5 regnes som dårlig og tilsvarer omtrent den prediktive verdien av et myntkast). HAS-BLED-skalaen hadde en c-indeks på 0,61, og ORBIT-skalaen hadde en c-indeks på 0,65. Forskjellene mellom begge disse skalaene og ABC-skalaen var signifikante: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Forskerne gikk deretter videre til eksternt å validere resultatene sine ved å bruke biomarkørdata fra RE-LY-studien (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), der pasienter med AF fikk enten dabigatran (Pradaxa, produsent Boehringer Ingelheim) eller warfarin. Arkivblodprøver for biomarkørtesting var tilgjengelig for 8468 pasienter, med 463 store blødningshendelser som oppstod under studien. I RE-LY-studiepopulasjonen viste den nye ABC-skalaen også en høyere c-indeksverdi enn de to konkurrerende skalaene: ABC hadde en c-indeks på 0,71, HAS-BLED hadde en c-indeks på 0,62, og ORBIT hadde en c-indeks på 0,71 (forskjellene var svært signifikante: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Det er også bemerkelsesverdig at den nye skåren også vurderte blødningsrisiko like godt i forskjellige undergrupper av pasienter med AF og til og med var i stand til å forutsi risiko ganske nøyaktig hos pasienter med lav HAS-BLED og ORBIT skåre.

Ved å svare på spørsmålet om tilgjengeligheten av den nye skalaen for reell praktisk bruk, rapporterte forfatterne av arbeidet at svært sensitive metoder for å bestemme troponin allerede er tilgjengelige i mange land rundt om i verden, og i juni 2016. Roche planlegger å markedsføre et sett for å bestemme en ny biomarkør, GDF-15. Når det gjelder kompleksiteten til beregningene, anser ikke forfatterne dette som et betydelig problem: leger bruker allerede aktivt nomogrammer, elektroniske kalkulatorer eller mobilapplikasjoner for å bestemme slike ofte brukte parametere som for eksempel kreatininclearance eller GRACE-score, så, gitt den praktiske verdien av skalaen ABC, vil mest sannsynlig lignende hjelpeverktøy raskt dukke opp for den også.

Gå tilbake til nummer

HAS-BLED skala

HAS-BLED-skåren er et enkelt og pålitelig klinisk verktøy for å vurdere 1-års risiko for større blødninger. Større blødninger er definert som: enhver intrakraniell blødning, blødning som krever sykehusinnleggelse, eller ledsaget av en reduksjon i hemoglobin > 2 g/l, eller som krever blodoverføring.

Skalaen ble laget basert på en reell kohort på 3978 pasienter med atrieflimmer.

Blødningsrisikoskåren ble introdusert av R. Pister et al i 2010 og ble kalt HAS-BLED som et akronym:

— Hypertensjon - hypertensjon (systolisk blodtrykk > 160 mmHg);

— Unormal nyre-/leverfunksjon - nedsatt nyrefunksjon– 1 poeng (kronisk dialyse eller serumkreatinin > 200 µmol/L, eller historie med nyretransplantasjon) og/ellerleverdysfunksjon— 1 poeng (kronisk leversykdom eller funksjonssvikt: bilirubin > 2× øvre grense for normal eller forhøyet aspartataminotransferase/alaninaminotransferase/alkalisk fosfatase > 3× øvre normalgrense);

— Slag - slag;

— Blødningshistorie eller predisposisjon - historie med blødning og/eller disposisjon for det (f.eks. blødende diatese, anemi);

– Labilt internasjonalt normalisert forhold (INR)- labilt internasjonalt normalisert forhold< 60 % (en indikator for blodkoagulasjonssystemet, beregnet ved bestemmelse av protrombintid, indikatoren ble introdusert for ensartethet ved vurdering av effekten av antikoagulantia på protrombintid og korrigering av forskrivning av antikoagulantdoser);

— Eldre - alder (>65 år);

— Narkotika/alkohol samtidig - tar medisiner sammen (f.eks. antikoagulantia og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler)— 1 poeng og/eller alkohol– 1 poeng.

1 poeng tildeles for hvert element, resultatet er en enkel sum av poeng. Maksimalt antall poeng på skalaen er 9.

Effektiviteten av enhver antitrombotisk behandling må balanseres mot risikoen for større blødninger, spesielt intracerebral blødning, som ofte er dødelig. Risikoen for blødning bør derfor vurderes før antikoagulantia forskrives til pasienter med atrieflimmer.

Pasienter med høy risiko for blødning (HAS-BLED-score > 3) bør gjennomgå regelmessig klinisk evaluering etter oppstart av oral antikoagulantbehandling.

HAS-BLED-skåren har vært inkludert i europeiske og kanadiske retningslinjer for behandling av atrieflimmer siden 2010. Skalaen er validert i ulike uavhengige kohorter og korrelerer godt med risikoen for intracerebral blødning.


Referanser

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. En ny brukervennlig score (HAS-BLED) for å vurdere 1-års risiko for større blødninger hos pasienter med atrieflimmer: Euro Heart Survey // Chest. – 2010 nov. - 138(5). - 1093-100.

2. Forfattere/Task Force-medlemmer, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 fokusert oppdatering av ESC-retningslinjene for håndtering av atrieflimmer: En oppdatering av 2010 ESC-retningslinjene for håndtering av atrieflimmer. Utviklet med det spesielle bidraget fra European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2012 nov. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Komparativ validering av en ny risikoskåre for å forutsi blødningsrisiko hos antikoagulerte pasienter med atrieflimmer: HAS-BLED (hypertensjon, unormal nyre-/leverfunksjon, hjerneslag, blødningshistorie eller predisposisjon, labil INR, eldre, narkotika/alkohol samtidig) / J. Am. Coll. Cardiol. — 2011 11. januar — 57(2). - 173-80.

Laster inn...Laster inn...