Svulster i sentralnervesystemet rangerer først i frekvens blant solide ondartede svulster hos barn, og står for 20 % av all onkologisk sykelighet i barndommen. Disse svulstene forekommer med en frekvens på 2-2,8 per 100 000 barn, og okkuperer andreplassen blant dødsårsakene til barn med onkologisk patologi. Barn i førskolealder blir oftere syke: toppforekomsten skjer ved 2-7 år. Selv om dødeligheten fra disse svulstene til dags dato overstiger dødeligheten for mange ondartede prosesser hos barn, gjør moderne terapeutiske tilnærminger og de siste fremskrittene innen diagnostiske evner, som tillater tidlig diagnose av svulsten og nøyaktig behandlingsplanlegging, flere barn til å bli kurert.
Etiologien til denne gruppen av svulster er foreløpig ukjent, selv om det er data om disposisjonen til pasienter, for eksempel med Recklinghausens sykdom (nevrofibromatose), for å utvikle hjernegliomer i dem. Det er en kjent sammenheng mellom forekomsten av medulloblastomer hos barn med basalcelle-nevus-syndrom (hudlesjoner, anomalier i skjelettet, hud, hender, føtter og anomalier i sentralnervesystemet). En økt forekomst av hjernesvulster er notert hos barn med medfødt immunsvikt, hos barn med ataksi-telangiektasi.
Ofte oppstår en hjernesvulst som en andre svulst hos barn som lider av akutt leukemi, hepatocellulær kreft, binyrebarksvulster. Alle disse dataene indikerer tilstedeværelsen av en rekke predisponerende faktorer for utvikling av ondartede hjernesvulster, som vil bli dechiffrert og deres innflytelse på prognosen bestemmes i fremtiden.
Klassifisering
I henhold til WHOs internasjonale klassifisering (1990, andre utgave) bestemmes den biologiske oppførselen til CNS-svulster (i tillegg til tilstedeværelsen av histologiske differensieringstrekk) av den såkalte graden av malignitet, eller anaplasi: fra I (godartet) til IV (ondartet). Svulster med lav grad av malignitet tilhører svulster av I-II grader (Lav grad), til høy grad av malignitet - III-IV grader (Høy grad).
Den histologiske strukturen til hjernesvulster hos barn skiller seg betydelig fra den hos voksne (tabell 10-1). Meningiomer, schwannomer, hypofysesvulster og metastaser fra andre organer, som relativt ofte påvirker hjernen til voksne pasienter, er svært sjeldne i barndommen. Hos barn er 70 % av svulstene gliomer. Hos voksne er svulster oftere lokalisert supratentorielt, og påvirker hovedsakelig hjernehalvdelene,
Hos barn under 1 år dominerer også supratentorielle svulster, og disse er hovedsakelig lavgradige gliomer, PNET (svulster fra primitive neuroectoderm), choroid plexus-svulster, teratomer og meningeom.
Den første klassifiseringen av hjernesvulster ble foreslått på 1920-tallet av Bailey og Cushing. Denne klassifiseringen er basert på histogenese av hjernevev og alle etterfølgende klassifiseringer er basert på dette prinsippet.
Hjernesvulster diagnostisert hos barn i de første leveårene har en sentral plassering, d.v.s. påvirker oftest tredje ventrikkel, hypothalamus, optisk chiasme, midthjernen, pons, lillehjernen og fjerde ventrikkel. Til tross for at volumet av stoffet i hjernen i den bakre kraniale fossa bare er en tiendedel av det totale volumet av hjernen, er mer enn halvparten av alle ondartede hjernesvulster hos barn eldre enn 1 år svulster i den bakre kraniale fossa . Disse er hovedsakelig medulloblastomer, cerebellare astrocytomer, hjernestammegliomer og ependymomer i den fjerde ventrikkelen.
Supratentoriale svulster hos barn er representert av astrocytomer som oppstår i frontale, temporale og parietale områder av hjernen, ependymomer i laterale ventrikler og kraniofaryngiomer. (Tabell 8-2)
klinisk bilde.
Generelt sett har enhver hjernesvulst en ondartet oppførsel, uavhengig av dens histologiske natur, siden dens vekst skjer i et begrenset volum, og uavhengig av svulstens histologiske natur, bestemmes det kliniske bildet av alle hjernesvulster hovedsakelig av plasseringen av tumorvekst, alder og premorbid utviklingsnivå hos pasienten.barn.
Tumorer i CNS kan forårsake nevrologiske lidelser ved direkte infiltrasjon eller kompresjon av normale strukturer, eller indirekte ved å forårsake obstruksjon av CSF-banene.
Faktoren som bestemmer de dominerende symptomene hos barn med hjernesvulster er økt intrakranielt trykk, noe som resulterer i en klassisk triade - morgenhodepine, oppkast og døsighet. Alvorlig, tilbakevendende hodepine forekommer sjelden hos barn, men det er desto viktigere å ta hensyn til denne plagen. Kramper er det nest vanligste symptomet etter hodepine, spesielt hos barn med supratentorielle svulster. Hos omtrent en fjerdedel av disse pasientene er anfall den første manifestasjonen av svulsten. Noen ganger har disse barna en tendens til å vippe hodet til siden. Involvering av lillehjernen kan forårsake ataksi, nystagmus og andre cerebellare lidelser. Med skade på hjernestammen noteres bulbar lidelser (dysartri, parese og lammelse av kranialnervene). Hemiparese på motsatt side, som følge av kompresjon av de kortikospinale banene, er et av de vanligste symptomene. Brudd på synet - en reduksjon i skarpheten, dobbeltsyn og en rekke andre øyesymptomer er årsaken til en grundig undersøkelse av barnet. Hos barn opp til et år er rask eller langsom utvikling av makrocefali med utbuling av en stor fontanel mulig. Ved tumorspredning gjennom ryggmargskanalen kan det oppstå ryggsmerter og dysfunksjon av bekkenorganene.
For tiden, med innføring av moderne diagnostiske metoder i praksis, er det mulig å oppdage en svulst tidlig nok, forutsatt at et barn med nevrologiske symptomer sendes til CT og MR i tide.
Diagnostikk.
I tillegg til rutinemessige kliniske undersøkelser, inkludert undersøkelse hos øyelege, skal slike barn gjennomgå CT og MR med kontrastmiddel av hjerne og ryggmarg. Spesielt når svulsten er lokalisert i den bakre kraniale fossa, er MR ekstremt informativ, siden denne metoden har høy oppløsning. Disse studiene har vellykket erstattet invasive prosedyrer som arteriell angiografi eller luftventrikulografi.
Histologisk verifisering av svulsten er nødvendig, men noen ganger vanskelig på grunn av tekniske vanskeligheter knyttet til lokalisering av svulsten, som involverer vitale strukturer i prosessen. For tiden, med den gradvise introduksjonen i praksisen til nevrokirurger av en ny høyteknologisk metode for kirurgisk inngrep - stereotaksisk kirurgi, blir det mulig å biopsi en svulst av nesten hvilken som helst lokalisering. Noen ganger, på grunn av en betydelig økning i intrakranielt trykk, er det første trinnet bypass-kirurgi, som betydelig forbedrer den nevrologiske statusen til pasienten.
En studie av cerebrospinalvæsken vil gi informasjon om mulig ekstrakraniell spredning av den ondartede prosessen. I sjeldne tilfeller av svulst spredt utover CNS (for eksempel i nærvær av medulloblastom), er ytterligere diagnostiske tiltak nødvendig, som OSG, røntgen av thorax, abdominal ultralyd, myelogram.
Behandling.
Prognosen for sykdommen avhenger i svært stor grad av fullstendigheten av fjerningen av svulsten, noe som spesielt gjelder for svært ondartede svulster som maligne astrocytomer, medulloblastomer og PNET. Imidlertid er en radikal operasjon ofte forbundet med betydelig skade på den normale hjernestrukturen, som senere har en ekstremt negativ innvirkning på den nevrologiske og mentale statusen til overlevende pasienter. Utenlandske studier de siste årene har overbevisende vist at den nevrologiske statusen til pasienter behandlet for svulster i den bakre kraniale fossa i svært stor grad avhenger av volumet av hjernevevsdestruksjon som ikke bare skjedde som et resultat av veksten av selve svulsten, men også som følge av operasjon. Derfor bør slike barn ideelt sett opereres av en pediatrisk nevrokirurg som har tilstrekkelig erfaring med behandling av disse pasientene.
I de siste årene har strålebehandling kommet godt inn i praksisen med standardbehandling av CNS-svulster og spiller en ledende rolle blant de konservative metodene for behandling av denne patologien. Mengden av stråling (kraniospinal eller lokal) og doser avhenger av svulstens natur og dens lokalisering. (Se LT avsnitt). I forbindelse med de utilfredsstillende resultatene av behandlingen av høygradige gliomer og inoperable medulloblastomer, har forsøk på å bruke polykjemoterapi i ulike hjernesvulster, noen ganger med betydelig suksess, av stor interesse nylig.
Astrocytomer
Astrocytomer er delt inn i to store grupper: lav (lav grad) og høy (høy grad) grad av malignitet.
Gliomer av lav grad. (Lav karakter). Mer enn halvparten av gliomene hos barn er histologisk godartede. Lavgradige (dvs. pilocytiske og fibrillære) astrocytomer er pleomorfe, noen ganger inneholder stjernestrukturer, gigantiske celler og mikrocyster. De viser epitelproliferasjon med lav mitotisk aktivitet.
Prognosen hos disse barna avhenger av plasseringen av svulsten og dens resectability. De fleste av disse svulstene kan fjernes radikalt. I disse tilfellene er behandlingen begrenset til kirurgi. Hvis en radikal operasjon ikke er mulig eller det er en gjenværende svulst etter operasjonen, bør spørsmålet om videre behandling avgjøres under hensyntagen til faktorer som barnets alder, den morfologiske strukturen og volumet til den gjenværende svulsten. Siden disse svulstene har lav vekst, holder de fleste forskere seg til «vent og se»-praksisen, dvs. oppfølging med vanlig CT og MR, og starte re-behandling av slike barn kun ved tumorprogresjon. Hvis det er umulig å fjerne svulsten kirurgisk, er strålebehandling til tumorområdet med en dose på 45-50 Gy indisert. Det er ingen konsensus angående CT ved lavgradige astrocytomer. For tiden gjennomfører en rekke utenlandske klinikker randomiserte studier på bruk av kjemoterapi hos slike pasienter.
Valget av behandlingstaktikk hos en rekke pasienter er ganske vanskelig, spesielt for svulster som oppstår fra diencephalic-regionen hos barn under 3 år, siden hovedbehandlingsmetoden - strålebehandling i denne alderen ikke er aktuelt på grunn av alvorlig nevrologisk og endokrinologiske konsekvenser av behandling i denne aldersgruppen.
Thalamiske/hypothalamiske/(diencefaliske) gliomer. Oftest er dette godartede svulster (den vanligste er pilocytiske astrocytomer). Ved diagnosetidspunktet involverer disse svulstene typisk diencephalon, synsnervene og optiske kanalen gjennom, og forårsaker progressiv synshemming og proptose sammen med symptomer på økt intrakranielt trykk. Lokalisering av svulsten i hypothalamus forårsaker atferdsproblemer hos barnet. Spredning til hypofyseregionen kan forårsake tidlig pubertet eller sekundær hypopituarisme. Obturering av Monroes foramen fører til hydrocephalus Disse svulstene er mer vanlig hos barn under 3 år.
Optiske tract gliomer er oftest lavgradige pilocytiske og noen ganger fibrillære astrocytomer. De utgjør omtrent 5 % av alle CNS-neoplasmer hos barn. Mer enn 75 % av svulstene som påvirker synsnervene oppstår i løpet av det første tiåret av livet, mens involvering av chiasme er mer vanlig hos eldre barn).
Omtrent 20 % av barn med optisk chiasme gliomer har nevrofibromatose, og noen forskere hevder at prognosen hos slike barn er gunstigere enn hos pasienter uten nevrofibromatose. Forløpet av intrakranielle svulster er mer aggressivt enn intraorbitale gliomer. Kirurgisk fjerning av intraorbitale svulster kan ofte være total og i disse tilfellene anbefales det å resektere synsnerven så langt som mulig (opp til chiasmen) for å redusere risikoen for residiv. Det er nesten umulig å radikalt fjerne svulster i chiasmen, men kirurgi - biopsi er nødvendig hos slike pasienter med det formål å differensialdiagnose, og noen ganger forbedrer delvis reseksjon den nevrologiske statusen til disse pasientene.
Med progresjon av svulsten hos barn eldre enn 5 år er lokal strålebehandling med en dose på 55 Gy indisert. Strålebehandling bidrar til minst stabilisering av prosessen i 5 år, selv om sene tilbakefall av sykdommen ofte forekommer.
Hvis tilbakefall oppstår, er kjemoterapi et alternativ til strålebehandling. Hos små barn har kombinasjonen av vinkristin og daktinomycin fungert bra, med 90 % overlevelse av pasienter innen 6 år etter tilbakefall (Packer, 1988). Dette er spesielt viktig fordi bruk av CT gjør det mulig å utsette bestråling hos små barn. En rekke arbeider vitner om den høye effektiviteten til karboplatin i denne typen svulster, så vel som i de fleste lavgradige gliomer.
Eldre barn har en litt bedre prognose enn småbarn og total overlevelse er ca. 70 %. Overlevelsesrater for pasienter varierer fra 40 % for intrakranielle svulster til 100 % for pasienter med intraorbitale svulster.
Høygradige astrocytomer, eller anaplastiske gliomer, utgjør 5-10 % av hjernesvulstene, og hos barn har disse svulstene et gunstigere forløp sammenlignet med lignende prosesser hos voksne. De vanligste maligne gliomene er anaplastisk astrocytom og glioblastoma multiforme. De er preget av tilstedeværelsen av karakteristiske "maligne" trekk, slik som høy cellularitet, cellulær og nukleær atypi, høy mitotisk aktivitet, tilstedeværelse av nekrose, endotelproliferasjon og andre trekk ved anaplasi. Klinisk er disse svulstene svært aggressive og er i stand til ikke bare invasiv intrakraniell vekst, seeding av ryggmargskanalen, men også spre seg utover CNS, metastasere til lungene, lymfeknuter, lever, bein, som imidlertid er mye mer vanlig. hos voksne pasienter. Prognosen hos slike pasienter avhenger av fullstendigheten av tumorreseksjon, selv om deres totale fjerning neppe er mulig på grunn av infiltrerende vekst.
Radikal fjerning er mulig med lokalisering av svulsten i frontal- eller occipitallappene i hjernen. Postoperativ lokal bestråling av disse svulstene i disse svulstene i en dose på 50 - 60 Gy er standardmetoden i de fleste klinikker i verden. Bruk av stråling forbedrer overlevelsen til slike pasienter med opptil 30 %.
Rollen til kjemoterapi i behandlingen av disse svulstene er fortsatt kontroversiell. Oppmuntrende resultater er oppnådd i USA ved bruk av adjuvant polykjemoterapi ved bruk av lomustin og vinkristin (Packer, 1992). Hos eldre pasienter er det oppnådd gode resultater med kombinasjonen av CCNU, prokarbazin og vinkristin ved behandling av grad III gliomer (Kyritis, 1993). Den totale 5-års overlevelsesraten for lavgradige astrocytomer er ca. 60 %, for høy grad er den bare 25 %.
Cerebellare astrocytomer er indolente svulster som forekommer i to histologiske undertyper: juvenil piloidtumor med avlange unipolare celler og fibrillære strukturer, og diffus lavgradig svulst. Tumorer kan inneholde cyster og er vanligvis resekterbare. Sjelden kan disse svulstene spre seg utover skallen med spredning gjennom ryggmargskanalen. Muligheten for sen malign transformasjon av disse svulstene er beskrevet. Dersom radikal kirurgi ikke er mulig etter delvis reseksjon av svulsten, er lokal strålebehandling ved en dose på 55 Gy berettiget.
Anaplastiske gliomer i bakre kraniale fossa behandles på samme måte som kortikale gliomer, men på grunn av deres evne til å så ryggmargskanalen, bør disse barna i den postoperative perioden motta kraniospinal bestråling med en lokal økning i dosen, som brukes i behandlingen av medulloblastomer. Adjuvant kjemoterapi lik den som brukes i behandlingen av supratentoriale gliomer, brukes også i behandlingen av disse pasientene. Den totale 10-års overlevelsen etter total tumorreseksjon er omtrent 90 %; i tilfelle av fullstendig tumorreseksjon er overlevelsesraten fra 67 til 80 %.
Medulloblastom eller PNET.
Medulloblastom er den vanligste infratentorielle svulsten, vanligvis lokalisert i midtlinjen av lillehjernen. Ligger supratentorielt kalles denne svulsten PNET. Toppdiagnosen for disse svulstene skjer i en alder av 5 år.
Disse svulstene tilhører familien av små rundcellede svulster og har en identisk morfologisk struktur. Svulster inneholder nevrale strukturer med ulik grad av differensiering med dannelse av rosetter og stjernestrukturer. Den desmoplastiske undergruppen inneholder områder med bindevev med reir av ondartede celler. Denne typen har den beste prognosen fordi disse svulstene er overfladiske og som oftest lett fjernes. De er svært ondartede og har en tendens til å frø ryggmargskanalen tidlig og raskt. Derfor bør omfanget av obligatorisk primærundersøkelse av disse pasientene inkludere NMR-skanning av hele sentralnervesystemet med kontrastmiddel (gadolinium) og undersøkelse av cerebrospinalvæsken. Av alle ondartede neoplasmer i CNS har medulloblastom det høyeste potensialet, selv om det er sjeldent, til å metastasere utenfor CNS, slik som til benmarg, skjelettbein, lunger, lever og lymfeknuter. Selv ved en tilsynelatende radikal fjerning av primærtumoren, indikerer morfologisk undersøkelse ofte en mikroskopisk ikke-radikal intervensjon. Derfor er behandlingen av slike pasienter i alle fall ikke begrenset til kirurgi. Behandlingskomplekset til slike pasienter inkluderer nødvendigvis stråling og kjemoterapi.
Medulloblastom er den mest følsomme CNS-svulsten for kjemoradioterapi. Ved behandling av denne svulsten er kranio-spinal bestråling med en dose på 34-35 Gy og i tillegg 20 Gy til bakre kraniale fossa opp til en total fokal dose på 55 Gy standard. (se kapittel "Strålebehandling"). For små barn kan dosene av RT reduseres (siden høye doser stråling forårsaker uønskede langtidseffekter), noe som følgelig øker risikoen for tilbakefall betydelig. Når man utfører kranio-spinal bestråling, bør radiologen unngå overlapping av strålefeltene i skallen og ryggraden på grunn av risikoen for strålemyelitt. Strålebehandling er ikke indisert for barn under 3 år på grunn av de sterkt negative konsekvensene av kranial bestråling i denne alderen. Derfor, i tidlig barndom, utføres bare polykjemoterapi enten i den postoperative perioden, eller hvis kirurgi er umulig - som den eneste metoden for antitumorterapi. Nyere rapporter indikerer vellykket bruk av kombinasjoner av vincristin, CCNU og steroider hos små pasienter. Medulloblastom er den mest følsomme svulsten i CNS for kjemoterapi. Behandlingsprotokoller vedtatt i forskjellige land inkluderer ulike kombinasjoner av kjemoterapimedisiner. Protokollen til CCSG-gruppen (USA) sørger for bruk av en kombinasjon av vinkristin, lomustin og cis-platina. International Society of Pediatric Oncology (SIOP)-protokollen bruker en kombinasjon av vinkristin, karboplatin, etoposid og cyklofosfamid.
Som vist de siste årene, kan effektiv bruk av kjemoterapi redusere stråleeksponering hos barn med medulloblastom.
Ved medulloblastom er negative prognostiske faktorer alderen til barnet under 5 år, mannlig kjønn, ikke-radikal fjerning av svulsten, involvering i prosessen med stammen, ekstrakraniell spredning, ikke-desmoplastisk type histologi. 5-års overlevelse er 36 - 60 % (Evans, 1990)
Ependymom.
Denne svulsten, som oppstår fra den indre slimhinnen i ventriklene i hjernen eller slimhinnen i den sentrale kanalen, utgjør omtrent 5-10 % av CNS-svulstene. Hos barn er 2/3 av disse svulstene lokalisert i den bakre kraniale fossa. Mer enn halvparten av pasientene er barn under 5 år. Omtrent 10 % av alle ependymomer forekommer i ryggmargen, men i disse tilfellene rammer svulsten sjelden barn yngre enn 12 år.
I likhet med medulloblastom kan ependymom infiltrere hjernestammen og spire til ryggmargskanalen, noe som forverrer prognosen betydelig, men oftere har disse svulstene en tendens til å differensiere og er mer godartede. Dens radikale fjerning er alltid svært vanskelig, selv om dette er hjørnesteinen i behandlingen av disse pasientene. Terapeutiske tilnærminger ligner de for medulloblastom, men hvis svulsten er supratentorielt lokalisert og svulsten er fullstendig fjernet og histologien er gunstig, kan bestråling av ryggraden utelukkes. Blant de kjemoterapeutiske midlene som brukes i behandlingen av ependymom, er platinapreparater de mest aktive. 5-års overlevelsesraten for disse pasientene er 40 %. Den beste prognosen er for barn med spinal lokalisering av svulsten, spesielt i cauda equina.
Gliomer i hjernestammen.
Disse svulstene utgjør 10-20 % av alle CNS-svulster hos barn. Disse svulstene infiltrerer og komprimerer hjernestammen, og forårsaker multiple pareser av kranienervene, dvs. på grunn av deres anatomiske plassering manifesterer disse svulstene seg relativt tidlig. Oftest er de plassert i broen. I henhold til den histologiske strukturen kan de tilhøre både lave og høye malignitetsgrader. Veksttypen (eksofytisk eller infiltrativ) påvirker prognosen betydelig. Prognosen for en eksofytisk voksende svulst med lav grad av malignitet kan være 20 %, mens infiltrative høygradige gliomer er praktisk talt uhelbredelige. Disse svulstene diagnostiseres med CT og MR med høy grad av sikkerhet, så den ekstremt farlige prosedyren for biopsi av svulsten på dette stedet kan ikke utføres. Unntaket er eksofytisk voksende svulster, når fjerning av dem er mulig, noe som betydelig forbedrer prognosen hos slike pasienter.
Behandlingen av slike pasienter inkluderer lokal bestråling i en dose på 55 Gy med en merkbar forbedring av den nevrologiske statusen til disse pasientene, men i mer enn 30 % av tilfellene noteres tilbakefall av sykdommen etter gjennomsnittlig 6 måneder fra kl. starten av terapien. For tiden utføres studier i USA og Storbritannia på effektiviteten av hyperfraksjonell bestråling og bruk av aggressive polykjemoterapiregimer på grunn av ekstremt utilfredsstillende langtidsresultater av behandlingen. Forsøk på å forbedre situasjonen med bruk av tilleggskjemoterapi har ennå ikke ført til betydelig suksess, men oppmuntrende resultater er oppnådd i USA med bruk av platinamedisiner.
Pineal svulster.
Tumorer i pinealregionen kombinerer svulster med forskjellig histogenese, men beskrives vanligvis sammen på grunn av deres lokalisering. Frekvensen av skade på dette området er 0,4 - 2% av alle svulster i sentralnervesystemet hos barn. Tre hovedgrupper av svulster forekommer i dette området: egentlige pinealtumorer (pinealoblastom og pineocytom) som utgjør 17 %, kimcelletumorer diagnostisert i 40-65 % av tilfellene, og gliatumorer som forekommer i 15 % av svulster av denne lokaliseringen. Parenkymale pinealtumorer er mer vanlig hos barn i det første tiåret av livet, kimcellesvulster diagnostiseres oftere hos ungdom, hovedsakelig gutter. Astrocytomer av denne lokaliseringen har to alderstopper: 2–6 år og en periode fra 12 til 18 år.
Pinealoblastom er en embryonal svulst i epifysevevet. Dette er en svært ondartet svulst. Dens histologiske egenskaper ligner PNET og medulloblastom. Dens biologiske oppførsel ligner på medulloblastom, dvs. det har en tendens til å så ryggmargskanalen tidlig og spre seg utover CNS. Bein, lunger og lymfeknuter er de vanligste stedene for metastasering.
Kimcellesvulster oppstår i hjernen på grunn av patologisk migrasjon av kjønnsceller under embryonal utvikling. Histologisk er denne heterogene gruppen, inkludert germinomer, endodermal sinus-svulster, embryonal kreft, choriocarcinomer, blandede celle-kimcelletumorer og teratokarsinomer, praktisk talt umulig å skille fra kimcelletumorer av den "klassiske" lokaliseringen. Ved mistanke om en kjønnscelletumor er det nødvendig å bestemme nivået av alfa-fetoprotein (AFP) og humant beta-koriongonadotropin (HCG) i cerebrospinalvæsken og blodserum. Forhøyede nivåer av AFP og HCG påvises i embryonale cellekarsinomer eller blandede celle-kimcelletumorer. Et økt innhold av kun HCG er karakteristisk for choriocarcinomer. Selv om germinomer oftere er negative i forhold til disse markørene, understreker imidlertid en rekke studier at 1/3 av pasientene med germinomer har et forhøyet nivå av HCG, selv om nivået er betydelig lavere enn hos pasienter med koriokarsinom. Hos alle pasienter med ikke-germinogene svulster i pinealregionen påvises ikke disse tumormarkørene. Disse svulstene (spesielt choriocarcinomer og plommesekksvulster) har utseendet til store infiltrerende formasjoner som spres tidlig langs spinalkanalen og i 10 % av tilfellene metastaserer utenfor sentralnervesystemet (til bein, lunger, lymfeknuter).
Siden den histologiske typen pinealtumor er av prognostisk verdi, er verifisering av diagnosen nødvendig, hvis mulig. Germinomer og astrocytomer (vanligvis lav grad) har en bedre respons på terapi og en bedre prognose. Teratomer og ekte pineal-svulster har et mindre gunstig resultat. Pasienter med ikke-germinom kjønnscelletumorer, som er preget av rask progresjon som fører til død innen et år fra diagnoseøyeblikket, har den dårligste prognosen.
Strålebehandling er hovedbehandlingen for pineal-svulster. Standardtilnærmingen for kjønnscelletumorer og pinealblastomer er kraniospinal bestråling med lokal doseeskalering, som brukt for medulloblastomer. Denne gruppen av svulster er svært følsomme for RT.
Hvis histologisk verifisering av svulsten i dette området er umulig og negative markører for kjønnscelletumorer, brukes ex juvantibus strålebehandling som den foretrukne terapien: lokal bestråling i en dose på 20 Gy og med positiv dynamikk (som vil indikere den ondartede naturen av svulsten) - utvidelse av bestrålingsfeltet til kraniospinal bestråling. Dersom det ikke er respons på strålebehandling anbefales kun lokal bestråling, etterfulgt av forsøk på eksplorativ kirurgi.
Fraværet av en blod-hjerne-barriere i pinealregionen og suksessen oppnådd i behandlingen av kjønnscelletumorer utenfor sentralnervesystemet har ført til at bruken av klassiske kjemoterapiregimer, inkludert platinamedisiner, vinblastin, VP-16 og bleomycin, gjør det mulig å oppnå fullstendig eller delvis remisjon. Pineal parenkymale svulster er følsomme for platina og nitrosourea. Pineacytom og gliomer av denne lokaliseringen behandles i henhold til skjemaene som brukes for lignende svulster av andre lokaliseringer.
Kraniofaryngiomer utgjør 6–9 % av alle CNS-svulster hos barn, med en gjennomsnittsalder på 8 år ved diagnosetidspunktet. Oftest er de lokalisert i den suprasellære regionen, ofte med hypothalamus, men kan også forekomme inne i den tyrkiske salen.
Disse er ganske saktevoksende svulster, histologisk lavgradig, ofte inneholdende cyster. Sjelden har den ondartede oppførselen til kraniofaryngiomer med infiltrasjon av omkringliggende normale strukturer blitt beskrevet. Undersøkelse avdekker ofte forkalkninger i svulsten. I det kliniske bildet, hos 90% av pasientene, sammen med de typiske symptomene på økt ICP, dominerer nevroendokrin mangel: oftest er det mangel på veksthormon og antidiuretisk hormon. Hos 50-90% av pasientene er det et brudd på synsfeltene.
Prognosen hos slike pasienter avhenger i stor grad av fullstendigheten av tumorreseksjonen. Hvis radikal fjerning ikke er mulig, kan den valgte metoden være aspirasjon av innholdet i cystene, men det må tas i betraktning at pasienter med en ikke-radikalt fjernet svulst i 75 % av tilfellene får tilbakefall av sykdommen i løpet av første 2-5 årene. Strålebehandling kan redusere tilbakefallsfrekvensen hos pasienter med ufullstendig tumorreseksjon eller etter cystedrenasje. Lokal bestråling i en dose på 50-55 Gy brukes vanligvis, som ifølge japanske forskere kan gi en helbredelsesrate på opptil 80 %. Rollen til kjemoterapi hos pasienter med kraniofaryngiomer er uklar på grunn av svært få publiserte data.
Meningiomer.
Disse svulstene er sjeldne hos små barn, oftere rammer de tenåringsgutter. De er vanligvis lokalisert supratentorielt, og påvirker hjernehalvdelene og laterale ventriklene. Flere meningeom kan forekomme hos pasienter med Recklinghausens sykdom. På grunn av deres plassering er disse svulstene vanligvis resekterbare og krever ikke ytterligere behandling.
Svulster i choroid plexus utgjør 2-3 % av alle hjernesvulster hos barn. Hos barn under 1 år forekommer disse svulstene i 10-20 % av tilfellene. Opptil 85% av disse svulstene er lokalisert i de laterale ventriklene, fra 10 til 50% - i den fjerde ventrikkelen, og bare 5 - 10% - i den tredje ventrikkelen. Oftest oppstår disse svulstene som fungerende intraventrikulære papillomer som skiller ut cerebrospinalvæske. Disse svulstene vokser ganske sakte, og på grunn av deres intraventrikulære lokalisering når de ofte en stor størrelse (som veier opptil 70 gram) når de oppdages. I 5 % av tilfellene kan svulster være bilaterale.
Choroid plexus carcinoma er en mer aggressiv svulst, og utgjør 10–20 % av alle choroid plexus tumorer. Denne svulsten er karakterisert ved trekk som er karakteristiske for anaplastiske svulster og har en tendens til å spre aggressiv ekstrakraniell spredning. Selv om choroid plexus papillomer kan strekke seg utover hodeskallen, er avleiringene deres godartede og vanligvis asymptomatiske.
Hovedbehandlingen for disse svulstene er kirurgi. Fullstendig fjerning av svulsten er mulig hos 75-100% av pasientene med papillomer, noe som sikrer deres helbredelse. Pasienter med vaskulære plexus papillomer er ikke vist andre behandlingsmetoder. Ved tilbakefall av svulsten er gjentatt operasjon mulig.
Pasienter med choroid plexus carcinoma etter kirurgisk fjerning av svulsten bør få RT, selv om den viktigste prognostiske faktoren hos slike pasienter er fullstendigheten av tumorreseksjon.
Hos små pasientserier har den positive effekten av bruk av preoperativ kjemoterapi, bestående av ifosfamid, karboplatin og VP-16, vist seg å redusere størrelsen på tumorvaskularisering.
TUMORRER I RYGGMARGEN
Disse svulstene er mye mindre vanlige enn hjernesvulster. De kliniske manifestasjonene av sykdommen avhenger av nivået av lesjonen og hastigheten på tumorvekst. Bevegelsesforstyrrelser, halthet, andre gangavvik og ryggsmerter er symptomer som er karakteristiske for disse svulstene. Lokalisering av svulsten i sakrale segmenter forårsaker dysfunksjon av blæren og tarmene.
Lymfomer og nevroblastomer, som noen ganger oppstår i ryggmargskanalen, behandles i henhold til passende programmer. Omtrent 80-90 % av primære ryggmargssvulster er gliomer. Mindre vanlig er ependymomer og PNET. Omtrent halvparten av gliomene er av lav grad, og den beste behandlingen for dem er foreløpig ukjent. To tilnærminger studeres: bred reseksjon eller mindre aggressiv kirurgisk taktikk etterfulgt av lokal bestråling. Lokal bestråling er indisert for barn med rask tumorprogresjon og forverrede nevrologiske symptomer. Anaplastiske gliomer i ryggmargen har dårligere prognose på grunn av rask spredning gjennom ryggmargskanalen allerede ved sykdomsdebut. Ved behandling av disse pasientene brukes kraniospinal bestråling og adjuvant polykjemoterapi (vinkristin, lomustin, platinapreparater).
Prognosen hos barn med svulster i sentralnervesystemet bestemmes først og fremst av graden av radikal fjerning av svulsten, dens histologiske struktur og tilstrekkeligheten av postoperativ behandling (volum og dose av strålebehandling, kjemoterapi). Nylig har megadose-CT-regimer etterfulgt av autolog perifer stamcelletransplantasjon blitt introdusert i behandlingsprogrammet for høygradige hjernesvulster, som medulloblastom og PNET, høygradige gliomer og pineoblastom.
Nøye overvåking av pasienter med svulster i sentralnervesystemet bør inkludere, i tillegg til vanlige nevrologiske undersøkelser, en rekke instrumentelle undersøkelser. Hyppigheten av nødvendige undersøkelser (CT, MR, undersøkelse av cerebrospinalvæske, etc.) avhenger av typen svulst og graden av initial spredning. Tidlig påvisning av tilbakefall av sykdom ved CT eller MR (før utvikling av kliniske symptomer) tillater rettidig gjenopptakelse av spesifikk terapi. Dessverre har mange barn kurert av hjernesvulster i ettertid intellektuelle, endokrine og nevrologiske problemer, både som følge av selve svulsten og de terapeutiske effektene som ble brukt hos barnet. Derfor bør disse barna i tillegg til onkologen observeres av en endokrinolog, en nevropatolog og en psykolog eller psykiater.
VITENSKAPELIGE ANMELDELSER
© BATAROYEV Yu.K. - 2009
OM NYE NOSOLOGISKE FORMER AV WHO-KLASSIFISERING AV TUMORRER I DET SENTRALE NERVESYSTEMET (fjerde utgave, 2007)
Yu.K. Batoroev
(Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education, rektor - doktor i medisinske vitenskaper, prof. V.V. Shprakh, avdeling
onkologi, hode - MD, prof. V.V. Dvornichenko)
Sammendrag. En original oversettelse av WHO-klassifiseringen av svulster i sentralnervesystemet, publisert på nytt i 2007, presenteres, inkludert en beskrivelse av noen nye nosologier, tatt i betraktning moderne morfogenetiske konsepter. Graderingen av graden av malignitet og ICD-onkologiske koder er gitt. En kort beskrivelse av arvelige tumorsyndromer assosiert med forekomsten av svulster i nervesystemet er gitt.
Stikkord: WHO histologisk klassifisering, CNS-svulster.
OM NYE NOSOLOGISKE FORMER AV FJERDE UTGAVE WHO-KLASSIFISERING AV TUMORENE I DET SENTRALE NERVESYSTEMET (2007)
Y.K. Batoroev (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
sammendrag. Det har blitt presentert den originale oversettelsen av Verdens helseorganisasjon (WHO) klassifisering av svulster i sentralnervesystemet, oversettelse av den fjerde utgaven publisert i 2007, viser flere nye nosologiske former. Histologiske varianter ble lagt til hvis det var bevis på en annen aldersfordeling, lokalisering, genetisk profil eller klinisk atferd. WHO-karakterordningen og avsnittene om genetiske profiler ble oppdatert og predisposisjonssyndrom ble lagt til listen over familiære tumorsyndromer som typisk involverer nervesystemet.
Stikkord: WHO-klassifisering, svulster i sentralnervesystemet.
I arbeidet til onkologiske institusjoner er en enhetlig rubrisering, nomenklatur og klassifisering ekstremt viktig. Dette er kommunikasjonsspråket til onkologer, kjemoterapeuter, radiologer, kirurger, internister med ulike profiler og patologer; den skal være så enkel, oversiktlig, tilgjengelig og internasjonal som mulig. Etter å ha begynt å oversette WHO-klassifiseringen av svulster i nervesystemet (NS), hadde forfatterne en klar ide om den nåværende tilstanden til de patoanatomiske og statistiske tjenestene i Russland - dens hovedstad, regionale sentre og i "outbacken". På grunn av mangelen på moderne WHO-klassifiseringer på russisk, bruker de fleste patologer og medisinske statistikere i vårt land en rekke tumorklassifiseringer. Mange patologer bruker den utdaterte "Genève" WHO-klassifiseringen av CNS-svulster fra 1979, en klassifisering fra en utmerket monografi for disse årene (1969) av B.S. Khominsky, og medisinsk statistikk - ICD-10. Med akkumuleringen og forståelsen av fakta, noen ganger paradoksale, oppnådd ved bruk av nye molekylærbiologiske metoder for å diagnostisere svulster, ble behovet for å revidere WHO-klassifiseringen av svulster åpenbart. I 1993, under ledelse av P. Kleuhues, P. Burger og B. Shceithauer, dukket det opp en revidert, andre versjon av klassifiseringen av CNS-svulster. Siden 2000 har International Agency for Research Cancer, Frankrike (International Agency for Research Cancer - IARC), som er en strukturell avdeling av WHO, begynt å publisere den tredje, og i 2007 allerede den fjerde serien av den såkalte "blåboken". " (blå bøker, som fikk navnet sitt på grunn av den karakteristiske logoen) -
histologiske WHO-klassifiseringer av svulster i ulike organer. I den første utgaven ble det utgitt 25 bind, i den tredje - 9, som dekket svulster i nesten alle organer og vev.
Klassifisering av NS-svulster i tredje og fjerde utgave skiller seg betydelig fra både den første (1979) og den andre (1993). Hvis den første utgaven ble oversatt til russisk i Sovjetunionen og replikert av Medicina-forlaget, forble den andre utgaven lite kjent. Selve klassifiseringen ble oversatt av St. Petersburg-patologen fra Nevrokirurgisk institutt D.N. Matsko, som fulgte denne oversettelsen med en kort kommentar i jubileumssamlingen fra 1996 dedikert til M.F. Glazunov. Men det forble ukjent for de fleste innenlandske patologer, nevrokirurger og onkologer. Senere, i 1998, ble D.N. Matsko publiserte i samarbeid med A. G. Korshunov "Atlas of Tumors of the Central Nervous System", som var basert på den originale, forfatterens klassifisering, ikke mye forskjellig fra WHO-klassifiseringen fra 1993. Til i dag har den ikke mistet sin relevans , og det kan betraktes som "tilpasset" versjon av WHO-klassifiseringen til russiske forhold.
I lys av den raske utviklingen av molekylærbiologiske metoder, spesielt immunomorfologiske metoder, på 1980-90-tallet, ble histogenesen av mange svulster bestemt, noe som ikke bare førte til isolering av nye nosologiske enheter, men også til omklassifisering av noen andre. Således ble glioblastomer, etter å ha avslørt deres astrogliale natur, overført fra gruppen av "embryonale" svulster til "astrocytiske" svulster, og fullførte dermed den logiske kjeden av deres onko-
genese: astrocytom ^ anaplastisk astrocytom ^ glioblastom. Tidligere ble det feilaktig antatt at glioblastom histogenetisk kan komme fra både astroglia og oligodendroglia, og til og med fra ependyma. Gruppen av meningeomer ble betydelig endret, som ble delt inn i tre grupper etter graden av malignitet (typisk, atypisk og anaplastisk). Til typiske meningeomer ble lagt til: mikrocystisk, sekretorisk, metaplastisk, lymfoplasmacytisk. Clear cell og chordoid ble lagt til den atypiske gruppen, og papillær og rhabdoid ble lagt til den anaplastiske gruppen. Fra gruppen meningeomer ble det generelt avledet hemangioblastiske og hemano-hypericytiske meningeomer, som ble overført til mesenkymale svulster i membranene.
Den tredje og fjerde utgaven av bøker - WHO-klassifiseringer av en lignende serie er fundamentalt forskjellige fra de to foregående. Disse forskjellene er for det første knyttet til antall deltakere. Hvis deltakerkretsen tidligere var begrenset til 20-25 personer: 12 ledere, 10-12 eksperter og samme antall anmeldere, varierer nå antallet deltakere i hver bok (så langt er det ni totalt) fra 77 til 143 Arbeidet med hvert bind overvåkes av slike "blå bok" to eller tre redaktører, og de mest titulerte medforfatterne (omtrent tjue) inviteres til å delta i åpnings- og avslutningsmøtene, hvor hovedbeslutningene tas. For det andre har publiseringens format og volum økt, og den tidligere logoen, som har bestått generelt, er supplert med de mest karakteristiske fargeillustrasjonene. På forsiden av bøkene til den tredje utgaven, i stedet for den forrige tittelen "International Histological Classification of Tumors", er det "Pathology and Genetics of Tumors", som legger vekt på fundamentalt nye tilnærminger for å avklare diagnosen svulster. I begynnelsen av hvert bind er selve klassifiseringene gitt, som indikerer kodene til International Classification of Diseases - Oncological (ICD / O). En firesifret ICD/O-kode tildeles hver onkologisk enhet, og graden av malignitet er indikert gjennom en skrå linje (0 - godartet svulst, 1 - svulst med middels malignitet, lokalt aggressiv eller sjelden metastaserende, 2 - karsinom "i situ", 3 - ondartet svulst). Et helt kapittel er viet en egen nosologisk enhet, som indikerer forfatterne. I begynnelsen av hvert kapittel er det gitt en definisjon av nosologi, dets tidligere navn, synonymer, ICD/O-kode, deretter hyppigheten av forekomst, favorittlokalisering, alder og kjønn. De kliniske symptomene som er karakteristiske for det, funksjonene til røntgen-, CT- og ultralydbilder, kriteriene for rubrifisering og iscenesettelse er gitt i detalj. Deretter beskrives utseendet på makropreparatet av den fjernede svulsten, et detaljert histologisk bilde er gitt, som indikerer noen kriterier, for eksempel den mitotiske indeksen eller området med nekrose, som er nødvendige for å bestemme graden av malignitet. Videre er de tidligere tilstandene beskrevet, den immunhistokjemiske profilen, dataene fra cytogenetiske, molekylærgenetiske studier, samt morfologiske kriterier som bestemmer residiv, overlevelse og prognose er gitt. Beskrivelser er ledsaget av
rikt fargede illustrasjoner. På slutten av hver bok er en liste over refererte artikler. En slik liste inkluderer fra to til tre tusen kilder. Boken avsluttes med en forfatterliste i alfabetisk rekkefølge, der postadresser og e-postadresser er oppgitt, som angir arbeidssted og stilling.
Volumet "WHO Classification of CNS Tumors" som vi diskuterer ble utgitt i 2007 under redaktørskap av en gruppe forfattere ledet av en amerikansk patolog fra Boston D. Louis. 74 eksperter fra 20 land deltok i opprettelsen, inkludert fra Russland - A.G. Korsjunov, sjef Avdeling for patomorfologi ved Nevrokirurgisk institutt. N.N. Burdenko.
Her er vår oversettelse av klassifiseringen, som vil være nyttig for patologer, nevrokirurger, nevrologer, onkologer og medisinske statistikere (tabell 1).
I denne varianten, sammenlignet med de tidligere klassifiseringene, har det vært betydelige endringer i utvalget av svulster under diskusjon: 1) i tillegg til svulster i sentralnervesystemet og svulster i kranienervene, er svulster i det perifere nervesystemet nå også vurdert, som tidligere ble diskutert i klassifiseringen av bløtvevssvulster, hvorfra de henholdsvis ble avledet; 2) hypofyseadenomer, som vurderes i svulster i det endokrine systemet, er også ekskludert; 3) klassifiseringen inkluderer ikke, men vurderer i detalj, arvelige tumorsyndromer som involverer CNS og indikerer kromosomavvik med kartlegging av sentrale onkogener og suppressorgener.
Det bør bemerkes det doble systemet for gradering av graden av malignitet av CNS-svulster. Den første koder i henhold til ICD/O-systemet, og denne 4-sifrede koden er vist i tabellen til høyre, hvor malignitetsgraden er angitt med tall gjennom en brøkdel: /0 - godartet svulst, /1 - svulst av en mellomgrad av malignitet, /2 - karsinom "in situ", /3 - ondartet svulst. I tillegg er det nødvendig å evaluere svulsten på en annen skala - graderingen av graden av malignitet, utviklet spesielt for svulster i sentralnervesystemet, hvis grunnlag ble lagt av den fremragende amerikanske nevropatologen J.W. Kernogen i 1949. Dens utvikling skyldtes det faktum at den formelle morfologiske graderingen av graden av malignitet av svulster, for eksempel for epitelkarsinomer, foreslått av Broders (A.C. Broders, 1948), for svulster i sentralnervesystemet ikke er helt akseptabel av flere grunner :
Den uhindrede veksten av en svulst, til og med en helt godartet en, i kraniet, kan føre til kompresjon av vitale hjernestrukturer og føre til døden, noe som selvfølgelig indikerer den kliniske maligniteten til prosessen;
Et slikt forløp av prosessen kan være forårsaket av enhver svulst, uavhengig av dens histologiske struktur og grad av malignitet;
En svulst av en hvilken som helst histotype og enhver grad av malignitet, selv svært små størrelser, kan forårsake okklusiv hydrocephalus med de mest alvorlige konsekvenser;
Ved vurdering av graden av malignitet av CNS-svulster, noen generelle morfologiske kriterier for malignitet
Tabell 1
WHO-klassifisering av CNS-svulster (2GG7)
Tumortype Kode Grad av malignitet
ICD/Om kvalitet Yu)
1. NEUROEPITELIALTUMORER
1.1. Astrocyttsvulster
Pilocytisk astrocytom 9421/1 G = I
Pylomyxoid astrocytom 9425/3 G = II
Subependymalt gigantcelleastrocytom 9384/3 G = I
Pleomorft xanthoastrocytoma 9424/3 G = I
Diffust astrocytom 9420/3 G = II
fibrillær 9420/3 G = II
protoplasmatisk 9410/3 G = II
mastcelle 9411/3 G = II
Anaplastisk astrocytom 9401/3 G = III
Glioblastom 9440/3 G = IV
Kjempecelle glioblastom 9441/3 G = IV
Gliosarkom 9442/3 G = IV
Gliomatose i hjernen 9381/3 G = III
1.2. Oligodendrogliale svulster
Oligodendrogliom 9450/3 G = II
Anaplastisk oligodendrogliom 9451/3 G = III
1.3. Oligoastrocytiske svulster
Oligoastrocytom 9382/3 G = II
Anaplastisk oligoastrocytom 9382/3 G = III
1.4. Ependymale svulster
Myxopapillært ependymom 9394/1 G = I
Subependymoma 9381/1 G = I
Ependymoma 9391/3 G = II
mobil 9391/3 G = II
papillær 9391/3 G = II
klarcelle 9391/3 G = II
tanic 9391/3 G = II
Anaplastisk ependymom 9392/3 G = III
1.5. Svulster i choroid plexus
Choroid plexus papilloma 9390/0 G = I
Atypisk papilloma i choroid plexus 9390/1 G = II
Choroid plexus carcinoma 9390/3 G = III
1.6. Andre nevroepiteliale svulster
Astroblastom 9430/3 uklart
Chordoid gliom i tredje ventrikkel 9444/1 G = II
Angiosentrisk gliom 9431/1 G = I
1.7. Nevronale og blandede nevronale gliale svulster
Dysplastisk gangliocytom i lillehjernen (Lermitte-Duclos sykdom) 9493/0 G = I
Infantil desmoplastisk astrocytom/gangliogliom 9421/1 G = I
Dysembryoplastisk nevroepitelial tumor 9413/0 G = I
Gangliocytom 9492/0 G = I
Gangliogliom 9505/1 G = I
Anaplastisk gangliogliom 9505/3 G = III
Sentralnevrocytom 9506/1 G = II
Ekstraventrikulært neurocytom 9506/1 G = II
Cerebellært liponeurocytom 9506/1 G = II
Papillær glioneuronal tumor 9509/1 G = I
Rosettdannende glioneuronal svulst i fjerde ventrikkel 9509/1 G = I
Spinal paragangliom (terminal tråd av cauda equina) 8660/1 G = I
1.9. Svulster i pinealkjertelen
Pineocytom 9361/1 G = I
Pineal tumor av middels grad 9362/3 G = II-III
G = II-III Pineoblastom 9362/3 G = IV
Papillær svulst i pinealkjertelen 9395/3 G = II-III
Tumor i parenkymet i den mellomliggende pinealkjertelen 9362/1 G = III
grad av malignitet
1.11. Embryonale svulster
Medulloblastoma 9470/3 G = IV
fortsettelse av tabellen. en
Десмопластическая/нодулярная медуллобластома Медуллобластома с выраженной нодулярностью Анапластическая медуллобластома Крупноклеточная медуллобластома Меланотическая медуллобластома Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (PNET) Нейробластома ЦНС Ганглионейробластома ЦНС Медуллоэпителиома Эпендимобластома Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль 9471/3 9471/3 9474/3 9474/3 9472/3 9473/3 9473/3 9490/3 9501/3 9392/3 9508/3 G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV
2. TUMORRER AV KRANIO-CEREBRALE OG PARASPIRALE NERVER
2.1. Schwannom (neurilemmom, neurinom) 9560/0 G = I
mobil 9560/0 G = I
plexiform 9560/0 G = I
melanotisk 9560/0 G = I
2.2. Nevrofibrom 9540/0 G = I
plexiform 9550/0 G = I
2.3. Perineuroma 9571/0 G = I
intraneuralt perineurom 9571/0 G = I
ondartet perineurom 9571/0 G = I
2.4. Ondartet perifer nervetumor (MPN) 9540/3 G=PI-GV
epithelioid 9540/3 G=IP-IV
med mesenkymal differensiering 9540/3 G=IP-IV
melanotisk 9540/3 G=IP-IV
med kjerteldifferensiering 9540/3 G=IP-IV
3. TUMORRER I MEMBRANER
3.1. Svulster fra meningotelceller
Typisk meningeom 9530/0 G =I
meningoteliomatøs 9531/0 G =I
fibrøst 9532/0 G =I
overgang 9537/0 G =І
psammomatøs 9533/0 G =I
angiomatøs 9534/0 G =I
mikrocystisk 9530/0 G =I
sekretorisk 9530/0 G =І
med en overflod av lymfocytter 9530/0/ G =I
metaplastisk 9530/0 G =I
Atypisk meningeom 9539/1 G = II
Chordoid meningeom 9538/1 G = II
Klarcellet meningeom 9538/1 G = II
Anaplastisk meningeom 9530/3 G = III
Rhabdoid meningeom 9538/3 G = III
Papillar 9538/3 G = III
3.2. Mesenkymale svulster i membranene (ikke-meningoteliom)
Lipoma 8850/0 G =I
Angiolipoma 8861/0 G =I
Hibernoma 8880/0 G =I
Liposarkom 8850/3 G = III
Solitær fibrøs tumor 8815/0 G =I
Fibrosarkom 8810/3 G = III
Ondartet fibrøst histiocytom 8830/3 G = III
Leiomyoma 8890/0 G =I
Leiomyosarcoma 8890/3 G = III
Rhabdomyom 8990/0 G =I
Rhabdomyosarkom 8900/3 G = III
Chondroma 9220/0 G =І
Kondrosarkom 9220/3 G = III
Osteoma 9180/0 G =І
Osteosarkom 9180/3 G = III
Osteokondrom 0921/1 G =І
Hemangioma 9120/0 G =I
Epithelioid hemangioendothelioma 9133/1 G =II
Hemangiopericytom 9150/1 G=II
slutten av tabellen en
Anaplastisk hemangiopericytom 9150/3 o=v
Angiosarkom 9120/3 o=v
Kaposis sarkom 9140/3 o=v
Ewings sarkom 9364/3 v=gu
3.3. Primære melanotiske lesjoner
Diffus melanocytose 8728/0
Melanocytom 8727/1
Malignt melanom 8720/3
Meningeal melanomatose 8728/3
3.4. Andre svulster relatert til membranene
Hemangioblastom 9661/1
3.5. Lymfomer og svulster i det hematopoietiske systemet
Ondartet lymfom 9590/3
Plasmacytom 9731/3
Granulocytisk sarkom 9930/3
3.6. kjønnscelletumorer
Germinom 9064/3
Embryonal karsinom 9070/3
Plommesekksvulst 9071/3
Choriocarcinoma 9100/3
Teratoma 9080/1
moden 9080/0
umoden 9080/3
Teratom med ondartet transformasjon 9084/3
Blandet kimcelletumor 9085/3
3.7. Tumorer i den tyrkiske salen
Kraniofaryngiom 9350/1
adamantine 9351/1 c =
papillær 9352/1 c =
Granulær celletumor 9582/0 c =
Pituicytoma 9432/1 c =
Spindelcelle onkocytom av adenohypofysen 8291/0 c =!
3.8. Metastatiske svulster er arvelige tumorsyndromer med
involvering av nervesystemet
Nevrofibromatose type 1
Nevrofibromatose type II
Hippel-Lindau syndrom
tuberøs sklerose
Li-Fraumeni syndrom
Cowden syndrom
Turcot syndrom
Gorlin syndrom
kvaliteter, som infiltrativ vekst, cellulær og nukleær pleomorfisme, vurderes i flere andre aspekter. Spesiell vurdering bør gis til andre egenskaper, slik som evnen til å metastasere både innenfor CNS - langs CSF-banene, langs membranene, og evnen til å metastasere utenfor CNS; vurdering av alvorlighetsgraden av vaskulær spredning som en av hovedfaktorene for aggresjon av astrogliale svulster, samt tilstedeværelsen av nekrose - både iskemisk type og spesifikk - "geografisk" eller "palisade" type.
Denne graderingen gir 4 grader av malignitet, indikert med romertall (I grad er den mest godartede, og II, III og IV indikerer en økning i graden av malignitet). Den er prognostisk signifikant, og en slik vurdering av en bestemt svulst er ikke gitt fra den morfologiske vurderingen av denne svulsten, men basert på en retrospektiv analyse av de prognostiske signifikante faktorene til mange svulster med lignende struktur.
Bare kjønnscelletumorer og primære CNS-lymfomer er ikke indisert av dette 4-punktssystemet.
For eksempel kan vi vurdere en dysembryoplastisk nevroepitelial svulst, så indikerer ICD/O-koden (9413/0) prosessens absolutte formelle morfologiske godhet, men den tildeles I (laveste) gradering av graden av malignitet av CNS-svulster - G=I. I henhold til disse kravene, i den morfologiske konklusjonen, skal patologen i tillegg til den onkologiske enheten også angi to graderinger av graden av malignitet - i henhold til ICD/O og i henhold til 4-punktssystemet. Et eksempel på en konklusjon: «... fragmenter av en diffust voksende glialtumor fra fusiforme bipolare celler med Rosenthal-dystrofi av fiberprosesser presenteres, uten åpenbar cellulær og nukleær polymorfisme. Mitoser, vaskulær spredning og nekrose ble ikke funnet. Histologisk bilde av pilocytisk astrocytom, ICD/O-kode - 9421/1, grad I (c=c).
Lær mer om arvelige tumorsyndromer:
Nevrofibromatose av den første og andre typen er arvelige tumorsyndromer som er forskjellige i noen detaljer om onkogenese og kliniske og morfologiske manifestasjoner med brudd på syntesen av proteiner som merlin og schwannomin. Det velkjente begrepet "Recklinghausens sykdom" gjelder bare for type 1 nevrofibromatose, og bilaterale akustiske nevromer regnes nå som en manifestasjon av type 2 nevrofibromatose.
Hemangioblastomer i 25 % av tilfellene er en del av Hippel-Lindau sykdom (VHL); eksistensen av spontane hemangioblastomer er også tillatt. Det er en klar indikasjon på det cellulære substratet til svulsten - stromale vakuolerte celler, i cytoplasmaet som det var mulig å bestemme onkoproteinet ved immunhistokjemimetoder - produktet av VHL-genet med samme navn som er ansvarlig for onkogenese.
Tuberøs sklerose i sentralnervesystemet manifesteres av subependymale vekster av lavgradig gigantcelleastrocytom. Manifestasjoner i andre organer og systemer kan være talgadenomer i hudvedhengene, rabdomyomer i hjertet, multiple angiomyolipomer i nyrene. Synonymer som også ofte brukes for å referere til tuberøs sklerose er Bourneville sykdom, Bourneville-Pringle sykdom.
Li-Fraumeni syndrom (Li-Fraumeni) er preget av flere primære ondartede svulster hos barn, ungdom og unge voksne, inkludert: bløtvev og skjelettsarkomer, brystkreft, leukemi og økt forekomst av CNS-svulster, blant annet astrogliale og embryonale svulster er i ledelsen. Det antas at årsaken er mutasjoner i "vaktmannen" av genomet - TP53 suppressorgenet.
Cowden sykdom og dysplastisk cerebellar ganglionocytom (Lhermitte-Duclos sykdom) er en autosomal dominant tilstand preget av flere hamartomer og svulster. Den viktigste manifestasjonen i CNS er dysplastisk gangliocytom i lillehjernen, en morfologisk absolutt godartet svulst fra en tocellet underpopulasjon av modne nevroner, histogenetisk avledet fra Purkinje-celler.
Turcot syndrom er en kombinasjon av kolorektale adenomer/karsinomer med medulloblastomer eller anaplastiske astrocytomer/glioblastomer. De fleste tilfeller av Turcot syndrom forekommer som en del av diffus familiær polypose eller medfødt ikke-polypose kolonkarsinomsyndrom.
Gorlin syndrom (Gorlin syndrom) manifesterer primært flere basalcellehudkarsinomer i hele kroppen i kombinasjon med ulike utviklingsavvik, hamartomer, godartede og ondartede svulster - meningeom, melanomer, lymfomer, lunge- og brystkarsinomer, dermoide svulster i eggstokkene. En vanlig CNS-svulst som oppstår innenfor dette syndromet er cerebellar medulloblastom, oftere av den desmoplastiske histotypen.
I den tredje og fjerde utgaven av WHO-klassifiseringen av NS-svulster har det dukket opp noen nye nosologiske enheter, hvis identifisering ikke ville vært mulig uten bruk av nye, moderne forskningsmetoder (cytogenetikk med bestemmelse av kromosomavvik, tap av heterozygositet), samt molekylær genetikk (deteksjon av punktmutasjoner og uttrykk for noen onkogener og blokkering av nøkkelsuppressorgener, komparativ genomisk hybridisering, bruk av biochips, etc.).
Nye onkologiske enheter
Cerebellar liponeurocytom er en svært sjelden svulst i vermis eller lillehjernen, bestående av modne nevrocytter og modent fettvev. Svulstcellene har lav mitotisk aktivitet, noe som fører til dets lange forløp og en ganske gunstig prognose med den mest fullstendige fjerningen.
Chordoid gliom i den tredje ventrikkelen er en sjelden, sakte voksende svulst med en særegen struktur, lokalisert i den fremre delen av den tredje ventrikkelen, bestående av trabeculae av epiteloidceller atskilt av et slimete stroma. En tett lymfoplasmacytisk infiltrasjon av stroma er karakteristisk, ofte selv med tilstedeværelse av Roussel-kropper. Tumorceller har et lavt proliferativt potensial, og prognosen etter subtotal reseksjon er ganske gunstig, selv om lokaliseringen av svulsten er utilgjengelig, noe som fører til en traumatisk tilnærming og reseksjon.
Det var ingen slik nosologisk form som "primitivt polar spongioblastoma", som ble identifisert av de fleste forfattere siden 1920-tallet. Som riktig påpekt på 1990-tallet. innenlandsk nevropatolog A.G. Korshunov, dette er en av de morfologiske variantene av hemisfærisk neuroblastom.
Med hensyn til lokalisering og biologisk oppførsel, ble en slik nosologisk enhet som "pleomorphic xanthoastrocytoma" identifisert. Denne svulsten, der det er en uttalt pleomorfisme, tilstedeværelsen av gigantiske og flerkjernede celler og xantomceller; deres cytoplasma vakuoleres ofte. Det forekommer hovedsakelig hos unge mennesker, har en konveksiell lokalisering. Den er preget av langsom vekst, sjeldne tilbakefall, har en ganske god prognose (fem års tilbakefallsfri overlevelse over 75% og ti år - 63%).
Pilomyxoid astrocytom er en variant av pilocytisk astrocytom hos barn under ett år, men med et mer aggressivt forløp. Under mikroskopi finnes bipolare tumorceller i den, innelukket i en myxoid matrise; celler danner ofte angiosentriske strukturer rundt kar. I motsetning til pilocytisk astrocytom, har den en høyere proliferativ aktivitet; i cytoplasma og prosesser av celler finner ikke tegn på Rosenthal dystrofi.
Angiosentrisk gliom er en sjelden, sakte voksende nevroepitelial svulst med dominerende lokalisering i frontal-, temporal- eller parietallappene; vanligvis ved siden av cortex. Svulsten er epileptogen, som er dens karakteristiske trekk (kronisk og vanskelig å stoppe). Hos de fleste pasienter registreres epileptiske anfall lenge før svulsten oppdages (gjennomsnittlig i 7 år). Morfologisk er svulsten bygget opp av monomorfe celler.
strøm, som danner særegne, såkalte "angiosentriske" strukturer rundt kar av forskjellige kaliber. De ligner perivaskulære ependymale rosetter. Deres likhet med ependymomer slutter ikke der - de viser immunomorfologiske og elektronmikroskopiske tegn på ependymal differensiering, noe som kan indikere en sannsynlig tumorhistogenese.
Papillær glioneuronal svulst er en sjelden, vanligvis godt avgrenset, solid cystisk svulst i hjernehalvdelene, vanligvis i parietallappen. Histologisk består den av tettpakkede papiller og pseudopapiller dekket av et enkelt lag med kubiske gliaceller med fokale nevronklumper. Det er hyaliniserte kar i stroma. Prognosen er gunstig, etter fjerning kommer svulsten sjelden tilbake.
Rosettdannende papillær glioneuronal svulst er en svært sjelden svulst, et karakteristisk trekk ved dens lokalisering langs midtlinjen - den fjerde ventrikkelen, stammen, Sylvian akvedukten, cerebellar vermis, epifysen. Den histologiske strukturen er bifasisk - den nevronale komponenten danner flere rosetter, glialkomponenten kan til og med se ut som et pilocytisk astrocytom. I tilfeller av en operabel svulst er prognosen gunstig.
Ekstraventrikulært nevrocytom - morfologisk identisk med det sentrale nevrocytomet, men med en slik lokalisering er det vanskelig å skille mikroskopisk fra oligodendrogliom (små avrundede celler med en klar cytoplasma, som danner bikakelignende strukturer).
Atypisk papilloma av choroid plexus - skiller seg fra godartet papilloma i økt cellularitet, mitotisk aktivitet, områder med solidisering og utseende av nekrose.
Pituicytoma er en svært sjelden fast, innkapslet svulst i vevet i nevrohypofysen eller infundibulum i hypothalamus, som tidligere ble kalt "granulær celletumor", "posterior hypofyseastrocytom" eller "infundibulom". Histologisk er dette svulster av langstrakte celler med en bjelke- eller moiré-type struktur. Svulsten er gjenstand for kirurgisk fjerning, hvoretter den ikke gjentar seg; det er ingen beskrivelser av ondartet transformasjon eller metastaser.
Spindelcelle-onkocytom i adenohypofysen er en ekstremt sjelden godartet svulst i onkocytiske/epiteloidceller, som utgjør 0,4 % av alle svulster i den tyrkiske salen. Til tross for spindelcellekonfigurasjonen er det mange forstørrede, utvidede mitokondrier i cytoplasmaet, noe som indikerer onkocytisk transformasjon. Tilfeller av tilbakefall av ikke-radikalt fjernede svulster med økt mitotisk aktivitet og nekrose er beskrevet.
En rhabdoide svulst med arvelig disposisjon er en svært aggressiv svulst hvis celler har et bredt cytoplasma med en kjerne forskjøvet til periferien, som minner mye om rabdomyoblaster. Store inneslutninger finnes ofte i cytoplasma, som gir en kraftig flekk med vimentin. Genet som er ansvarlig for ondartet transformasjon er lokalisert i det andre kodonet i den lange armen til kromosom 22. I tillegg til en svulst i sentralnervesystemet, synkront
Nick en svulst med lignende struktur i nyrene, lungene eller bløtvevet.
Spinal paragangliom (paragangliom av den terminale filament av cauda equina) er en ganske sjelden, vanligvis innkapslet svulst, med en karakteristisk endokrin celle alveolar-lobulær type struktur, histologisk lik sympatisk paragangliom (feokromocytom). Består av to typer celler - polygonal endokrin og langstrakt støtte. Menn blir oftere syke, gjennomsnittsalderen på pasientene er 46 år.
Jeg vil understreke at tidligere, når man vurderte svulster i pinealkjertelen (pineal), inkludert i den innenlandske litteraturen, ble helt forskjellige svulster med hensyn til histogenese blandet - ekte pinealomer og primære CNS-germinomer, som ble kalt "tocellet type pinealomer". I cellene i pineal, som i cellene i den normale epifysen, er fotoreseptordifferensiering funnet, og morfologien til germinomen i pinealkjertelen kan ikke skilles fra morfologien til seminom i testikkelen og dysgerminom i eggstokken; i blodserumet til disse pasientene økes nivået av onkoføtale proteiner. Dette er svulster med helt annet sykdomsforløp, behandlingsprotokoller, kurovervåking og prognose. En papillær svulst i epifysen legges til pinealomer av ulike grader av malignitet, som har ependymal differensiering, ofte kommer tilbake og har en ugunstig prognose.
Ependymomer - listen over ependymomer av andre grad av malignitet er utvidet - de er delt inn i fire typer, og anaplastisk ependymom (av tredje grad av malignitet). Ependymomer av andre grad av malignitet kjennetegnes av cellulær fenotype - cellulære, papillære, klare celle og tanycytiske ependymomer (gresk 1apuov - langstrakt).
Meningiomer - spesifisert etter typer; ni typer typiske meningeom er identifisert. Chordoid og klarcellet meningeom er klassifisert som atypisk, rhabdoide og papillære meningeom er klassifisert som anaplastisk. For det tredje ble gruppen av meningeom betydelig endret, som ble delt inn i tre grupper etter graden av malignitet (typisk, atypisk og anaplastisk). Til typiske meningeomer ble lagt til: mikrocystiske, sekretoriske, klarcellede, chordoide, metaplastiske, rike på lymfoplasmacytiske celler.
Fra gruppen meningeomer ble det generelt avledet hemangioblastiske og hemanhypericytiske varianter, som ble overført til mesenkymale svulster i membranene. Selv om ekstratekale hemangiopericytomer nå vanligvis klassifiseres som svulster i den solitære fibrøse tumorgruppen, beholdt hemangiopericytom i membranene ikke bare sitt historiske navn, men dens "anaplastiske" variant ble også isolert.
En retrospektiv analyse av svulster med immunfenotyping, tidligere behandlet som "meningeal sarcomatosis", viste at de var metastaser av kreft, lymfom, gliom og svulster fra Ewings sarkomfamilie. Sistnevnte er inkludert i gruppen mesenkymale ikke-meningoteliale svulster i membranene.
Når man vurderer klassifikasjonene til den tredje og fjerde revisjonen, bør den anerkjennes. Hva gjør at de skiller seg ut
endres fra tidligere utgaver ved å øke listen over nosologiske former på grunn av en retrospektiv analyse av enkelte svulster sammenlignet med langtidsresultater. Denne tilnærmingen gjorde det mulig å identifisere noen nosologiske former med en relativt gunstig prognose og en mindre streng adjuvansprotokoll.
LITTERATUR
1. Matsko D.E. Moderne histologiske klassifiseringer av svulster i sentralnervesystemet. Aktuelle spørsmål om onkomorfologi / Ed. N.M. Anichkova, A.E. Kolosov. - SPb.-Kirov, 1996. - S.81-91.
2. Matsko D.E., Korshunov A.G. Atlas over svulster i sentralnervesystemet. - St. Petersburg, 1998.
3. Khominsky B. S. Histologisk diagnose av svulster i sentralnervesystemet. - M., 1969.
4. Zülch K.D. Histologisk klassifisering av svulster
cellegiftbehandling. Moderne metoder for molekylærbiologisk studie av svulster gir nye fakta, hvis forståelse er grunnlaget for valg av nye onkonosologiske enheter.
og ingen tvil om at klassifiseringen vil bli forbedret og revidert.
sentralnervesystemet. - M.: 1983.
5. Kleihues P., Burger P. C, Scheithauer B. W. Histologisk klassifisering av svulster i sentralnervesystemet. - New York: Springer-Verlag, 1993.
6. Patologi og genetikk av svulster i nervesystemet / red. P Kleihues, W.K. Cavenee. - Lyon: IARC Press, 2000.
7. Zulch K.J. Histologisk typing av svulster i sentralnervesystemet. - Genève, 1979.
8. WHO-klassifisering av svulster i sentralnervesystemet (2007) / Red. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W. Cavenee. - Genève: WHO Press, 2007. - R.16-172.
Adresse for korrespondanse:
664079, Irkutsk, Mr. Yubileyny, 100, postboks nr. 35, Batoroev Yury Klimentievich - Assistent ved Institutt for onkologi, ISIUV, e-post: [e-postbeskyttet]
S.B. Pinsky, V.V. Dvornichenko og O.R. Repeta - 2009
METASTATISKE TYROIDATUMORER
S.B. Pinsky. V.V. Dvornichenko. ELLER. gjenta
(Irkutsk State Medical University rektor - doktor i medisinske vitenskaper, prof. I.V. Malov, avdeling for generell kirurgi med et kurs i urologi, leder - doktor i medisinske vitenskaper, prof. S.B. Pinsky; Institute for Postgraduate Medical Education , rektor - MD, prof. . V. V. Shprakh, avdeling for onkologi, leder - MD, prof. V. V. Dvornichenko)
Sammendrag. Artikkelen presenterer litteraturdata og analyse av 10 egne observasjoner av metastaser av ondartede svulster av ulike morfogeneser til skjoldbruskkjertelen. Data om deres frekvens er gitt. funksjoner i det kliniske kurset. vansker og feil ved diagnose og valg av behandling. Spesiell oppmerksomhet rettes mot metastasering av klarcellet nyrekreft. vanskeligheter med deres diagnose og valg av behandlingstaktikk, utilfredsstillende prognose.
Stikkord: skjoldbruskkjertelen. metastatisk kreft. klarcellet karsinom i nyrene.
METASTATISKE TUMORRER I skjoldbruskkjertelen
S.B. Pinskiy, V.V. Dvornichenko, O.R. Repeta (Irkutsk State Medical University, Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
sammendrag. Rapporten inneholder data fra litteraturen og vår egen analyse av 10 tilfeller av malign tumor metastatisk spredning til skjoldbruskkjertelen. Dataene om frekvens, kliniske trekk, vanskeligheter og feil ved å stille en diagnose og velge behandlingsmetode er gitt. Spesiell oppmerksomhet rettes mot metastaser ved nyrekreft, vanskeligheter med diagnostikk, valg av behandling og dårlig prognose.
Stikkord: skjoldbruskkjertel, metastatisk karsinom, klarcellet nyrekarsinom.
I problemet med ondartede svulster i skjoldbruskkjertelen forblir spørsmålet om synkron og metakron utvikling av forskjellige neoplasmer i skjoldbruskkjertelen og svulster av andre lokaliseringer viktig. Nyoppdagede tumordannelser etter behandling av ondartede neoplasmer er som regel en konsekvens av progresjonen av den underliggende sykdommen. I slike observasjoner er det først og fremst nødvendig å utelukke den metastatiske naturen til skjoldbruskkjertelsvulsten. Metakrone svulster av den andre lokaliseringen krever en differensiert tilnærming i diagnostisering og valg av behandlingstaktikk. Rettidig påvisning av isolerte metastaser i skjoldbruskkjertelen med en bekreftet primærtumor og fravær av andre metastatiske foci skaper forutsetningene for rask fjerning, og forbedrer overlevelse og livskvalitet. Til dags dato er det imidlertid diagnostiske vanskeligheter både med å gjenkjenne metastatiske svulster i skjoldbruskkjertelen, og med å identifisere primærsvulsten i nærvær av metastaser i skjoldbruskkjertelen.
Variasjonen av kliniske manifestasjoner kompliserer rettidig diagnose av metastatiske skjoldbruskkjertelsvulster. I de fleste publiserte observasjoner har metastaserende skjoldbruskkjertelsvulster blitt diagnostisert som nodulær struma eller primær skjoldbruskkjertelkreft. Selv i de observasjonene der den primære svulsten ble gjenkjent, ble metastatiske svulster ofte diagnostisert som primære sykdommer i skjoldbruskkjertelen, og bare en histologisk undersøkelse av det kirurgiske materialet gjorde det mulig å verifisere den sanne naturen til neoplasma.
Frekvensen av metastasering av ondartede svulster til skjoldbruskkjertelen i litteraturen gir svært motstridende informasjon, både i henhold til kliniske observasjoner og obduksjonsresultater. J. Moyeshep et al. (1956) rapporterte om obduksjonsdata fra 467 pasienter med ulike ondartede svulster, hvorav 18 (3,8%) hadde metastaserende skjoldbruskkjertelsvulster. K. Syltaoka et al. (1962), basert på materialet fra obduksjoner fra 1999, avslørt
Histologisk klassifisering
Grunnlaget for de fleste eksisterende klassifiseringer av svulster i sentralnervesystemet var klassifiseringen til Baily og Cushing (1926) bygget på det histogenetiske prinsippet; i USSR var den vanligste modifikasjonen av L. I. Smirnov (1951) og B. S. Khominsky (1962). Det ble antatt at den cellulære sammensetningen av nevroektodermale svulster (faktisk hjernesvulster) reflekterer et eller annet stadium i utviklingen av forskjellige celler i det modne nervevevet; navnet på svulsten er etablert av det embryonale elementet som mest av alt ligner hoveddelen av tumorcellene; graden av malignitet bestemmes av alvorlighetsgraden av celleanaplasi, arten av vekst (invasiv, ikke-invasiv) og andre biologiske trekk ved svulsten.
Den eksisterende terminologiske inkonsistensen mellom ulike klassifikasjoner ble en av de viktigste motiverende årsakene til utviklingen i 1976 av den internasjonale (WHO) histologiske klassifiseringen av svulster i sentralnervesystemet.
Imidlertid vedtok WHO i 1993 en ny histologisk klassifisering av CNS-svulster. Endringene var basert på resultatene av mange års forskning utført av morfologer innen dybdestudier av tumorhistogenese, cytoarkitektonikk og biokjemi av tumorceller, faktorer og kinetikk for deres vekst. For å løse disse problemene ble forskjellige moderne metoder brukt, blant hvilke immunhistokjemiske og ultrastrukturelle immuncytokjemiske studier inntok en spesielt viktig plass.
Noen av svulstene fant mer nøyaktig sin plass i klassifiseringen, bygget, som de forrige, på det histogenetiske prinsippet; en rekke terminologiske unøyaktigheter er eliminert. Ekskludert fra klassifiseringen av svulster i sentralnervesystemet med en liste over vaskulære misdannelser.
Mye oppmerksomhet ble viet til studiet av faktorene for "aggressiv" vekst av noen svulster og deres tendens til tilbakefall etter kirurgisk behandling.
Som et resultat anså forfatterne av den nye klassifiseringen det som hensiktsmessig å forlate prinsippet foreslått i WHO-klassifiseringen (1976) for å bestemme graden av malignitet av en svulst etter levetiden til pasienter etter en "radikal" operasjon. Det foreslås å evaluere i detalj slike tegn som nukleær atypi, cellulær polymorfisme, mitotisk aktivitet, endotelial eller vaskulær proliferasjon og tilstedeværelsen av nekrose - i direkte proporsjon med antall tegn tilstede, og graden av malignitet for hver spesifikke svulst bestemmes .
INTERNASJONAL (WHO) HITOLOGISK KLASSIFISERING AV TUMORER I DET SENTRALE NERVESYSTEMET (1993)
Tumorer i nevroepitelvev
OG. Astrocyttsvulster
1. Astrocytom: fibrillært, protoplasmatisk, blandet
2. Anaplastisk (malignt) astrocytom
3. Glioblastom: kjempecelle glioblastom, gliosarkom
4. Pyloid astrocytom
5. Pleomorft xanthoastrocytom
6. Subependymalt gigantcelleastrocytom (vanligvis assosiert med tuberøs sklerose)
B. Oligodendrogliale svulster
1. Oligodendrogliom
2. Anaplastisk (malignt) oligodendrogliom
B. Ependymale svulster
1. Ependymom: tett celle, papillær, epitelial, klar celle, blandet
2. Anaplastisk (malignt) ependymom
3. Myxopapillært ependymom
4. Subependymom
D. Blandede gliomer
1. Blandet oligoastrocytom
2. Anaplastisk (malignt) oligoastrocytom
3. Andre svulster
D. Svulster, choroid plexus
1. Papilloma av choroid plexus
2. Karsinom i choroid plexus
E. Neuroepitheliale svulster av usikker opprinnelse
1 Astroblastom
2. Polar spongioblastom
3. Gliomatose i hjernen
G. Nevronale og blandede neuronale-gliale svulster
1. Gangliocytom
2. Dysplastisk gangliocytom i lillehjernen
3. Desmoplastisk infantilt gangliogliom
4. Disembryoplastisk nevroepitelial tumor
5. Gangliogliom
6. Anaplastisk (malignt) gangliogliom
7. Sentralnevrocytom
8. Olfaktorisk nevroblastom - estesioneuroblastom (alternativ: olfaktorisk nevroepiteliom)
3. Pineal-svulster
1. Pineocytom
2. Pineoblastom
3. Blandet pineocytom-pineoblastom
I. Embryonale svulster
1. Medulloepithelioma
2. Neuroblastom (alternativ: ganglioneuroblastom)
3. Ependymoblastom
4. Retinoblastom
5. Primitive nevroektodermale svulster (PNET) mede: nevronal, astrocytisk, ependymal, etc.
a) medulloblastom (alternativer: medullomyoblastom, melanocellulær medulloblastom) b) cerebrale eller spinale PNET-er
II. Svulster i kranial- og spinalnervene
1. Schwannom (neurilemmom, neurinom): tett celle, plexiform, melanotisk
2. Nevrofibrom: nodulær, plexiform
3. Ondartet svulst i perifere nerveskjeder (nevrogent sarkom, anaplastisk nevrofibrom, "malignt schwannom")
III. Svulster i hjernehinnene
A. Tumorer som stammer fra meningotelceller i hjernehinnene
1. Meningioma: meningoteliomatøst, blandet, fibrøst, psammomatøst, angiomatøst, metaplastisk (xanthomatøst, forbenet, brusk, etc.), etc.
2. Atypisk meningeom
3. Anaplastisk (malignt) meningeom
a) med alternativer
b) papillær
B. Ikke-meningeale svulster i hjernehinnene
1. mesenkymale svulster
1) godartede svulster
a) svulster i bein og brusk
b) lipom
c) fibrøst histiocytom
2) ondartede svulster
a) hemangiopericytom
b) kondrosarkom
c) mesenkymalt kondrosarkom
d) ondartet fibrøst histiocytom
e) rabdomyosarkom
e) sarkomatose av membranene
3) primære melanocellulære lesjoner
a) diffus melanose
b) melanocytom
c) ondartet melanom (inkludert melanomatose i membranene)
2. Tumorer med usikker histogenese
a) hemangioblastom (kapillær hemangioblastom, angioretikulom)
IV. Lymfomer og svulster i hematopoietisk vev
1. Primære maligne lymfomer
2. Plasmacytom
3. Granulocytisk sarkom
V. Kimcelletumorer
1. Germinom
2. Embryonal karsinom
3. Plommesekksvulst (epidermal sinustumor)
4. Koriokarsinom
5. Teratom: moden, umoden, ondartet
6. Blandede svulster
VI. Cyster og tumorlignende prosesser
1. Rathkes posecyste
2. Epidermoid cyste (kolesteatom)
3. Dermoid cyste
4. Kolloidal cyste i III ventrikkelen
5. Enterogen cyste
6. Neuroglial cyste
7. Granulær celletumor (choristoma, ptuicytoma)
8. Nevronalt hamartom i hypothalamus
9. Nasal glial heterotopi
10. Plasmacellegranulom
VII. Svulster i sella turcica
1. Hypofyseadenom
2. Hypofysekarsinom
3. Kraniofaryngiom
VIII. Spiring av svulster fra nærliggende vev
1. Paragangliom (kjemodektom, jugular glomustumor)
2. Chordom
3 kondromer (inkludert kondrosarkom)
4. Karsinom (nasopharyngeal plateepitelkarsinom, adenoid cystisk karsinom)
Den viktigste nyvinningen er behovet for å bestemme den molekylærgenetiske subtypen av svulsten når en diagnose stilles. Jeg ser på dette som et stort skritt mot personalisering mot å bestemme behandlingstaktikker og prognose i rutinepraksis, selv om problemet selvfølgelig mer hviler på mangelen på teknologiske muligheter (spesielt i vårt land, dessverre).
Sammendrag av store endringer i 2016 WHO CNS-tumorklassifisering:
1. Konseptet om hvordan diagnosene av CNS-svulster er strukturert i molekylæraen er formulert
2. Grunnleggende rekonstruksjon av diffuse gliomer, med kombinasjonen av genetisk bestemte former
3. Grunnleggende rekonstruksjon av medulloblastomer, med kombinasjonen av genetisk bestemte former
4. Grunnleggende rekonstruksjon av andre embryonale svulster, med sammenslåing av genetisk definerte former og sletting av begrepet "primitiv nevroektodermal svulst"
5. Kombinere genetisk definerte Ependymoma-varianter
6. Innovativ særegen tilnærming i pediatri, inkludert indikasjon av nye, genetisk bestemte former
7. Legge til nylig valgte skjemaer og alternativer, mønstre
en. IDH-villtype og IDH-mutant variant av glioblastomer (former)
b. Diffus midtlinjegliom, H3 K27M - mutasjon (form)
c. Embryonal svulst med flerlags rosetter, C19MC-endring (form)
d. Ependymom, RELA-positiv (form)
e. Diffus leptomeningeal glioneuronal svulst (form)
f. Anaplastisk PXA (form)
g. Epitelglioblastom (alternativ)
h. Glioblastom med en primitiv nevronal komponent (mønster)
8. Reduksjon av gamle former, varianter og termer
en. gliomatose i hjernen
b. protoplasmatiske og fibrillære varianter av astrocytom
c. cellulær variant av ependymom
d. begrep: primitiv nevroektodermal svulst
9. Tillegg av hjerneinvasjon som kriterium for atypisk meningeom
10. Rekonstruksjon av solitære fibromer og hemangiopericytomer (SFT/HPC) som én form og tilpasning av stadiesystemet for å strømlinjeforme disse endringene
11. Forstørrelse og formtransformasjon inkludert nerveskjedetumor med tillegg av hybrid nerveskjedetumor og separasjon av melanocytisk schwannom og andre schwannomer
12. En økning i former, inkludert hematopoietiske/lymfoide svulster i sentralnervesystemet (lymfomer og histiocytiske svulster.
DIFFUSE GLIOM
Tidligere ble alle astrocytiske svulster gruppert i én gruppe, nå er diffuse infiltrative gliomer (astrocytiske eller oligodendrogliale) gruppert sammen: basert ikke bare på egenskapene til deres vekst og utvikling, men mer på grunnlag av vanlige drivermutasjoner i IDH1 og IDH2 gener. Fra et patogent synspunkt gir dette en dynamisk klassifisering som er basert på fenotypen og på genotypen; fra et prognostisk synspunkt er dette grupper av svulster med lignende prognostiske markører; når det gjelder behandlingstaktikk er dette en veiledning til bruk av terapi (tradisjonell eller målrettet) for biologisk og genetisk like former.
I denne klassifiseringen inkluderer diffuse gliomer stadium 2 og 3 astrocytiske svulster, stadium 2 og 3 oligodendrogliomer, stadium 4 glioblastomer og relaterte diffuse barnegliomer. Denne tilnærmingen skiller astrocytomer som har mer begrensede vekstmønstre, sjeldenheten av arvelige IDH-mutasjoner og hyppige BRAF (pilocytisk astrocytom, pleomorphic xanthoastrocytoma) eller TSC1/TSC2 mutasjoner (subepindymal kjempecelle astrocytom) mutasjoner fra diffuse gliomer. Med andre ord er diffust astrocytom og oligodendroblastomer nosologisk mer like enn diffust astrocytom og pilocytisk astrocytom; Slektstreet er tegnet på nytt.
Diffust astrocytom og anaplastisk astrocytom
Fase 2 diffust astrocytom og stadium 3 anaplastisk astrocytom er nå delt inn i IDH mutant type, IDH villtype og NOS kategorier. I stadium 2 og 3 svulster vil de fleste tilfeller være IDH-mutanter dersom mutasjonsdeteksjon er tilgjengelig. Hvis IHC-mutasjonen R132H av IDH1-proteinet og sekvensering av mutasjoner i kodon 132 av IDH1-genet og i kodon 172 av IDH-genet ikke påvises, eller bare mutasjoner i 132 av IDH1-genet og i kodon 172 av IDH-genet ikke oppdaget, så kan prøven tilskrives IDH-vill type. Det må huskes at diffuse IDH-villtype astrocytomer er ekstremt sjeldne og feildiagnostisering av gangliogliomer bør unngås; Dessuten er IDH-villtype anaplastiske astrocytomer også sjeldne, slike svulster har ofte de genetiske egenskapene til IDH-villtype glioblastomer. Hvis full påvisning av IDH-mutasjoner ikke er mulig, er diagnosen enten diffust astrocytom NOS eller anaplastisk astrocytom NOS. Prognosen for tilfeller med en IDH-mutasjon er mer gunstig.
To varianter av diffust astrocytom er fjernet fra klassifiseringen: protoplasmocytisk astrocytom og fibrillært astrocytom. Dermed er det bare gemistocytisk atsrocytom, som en variant av diffust atsrocytom, som har en IDH-mutasjon. Gliomatose av hjernen er også fjernet fra klassifiseringen.
GLIOBLASTOMAS
Glioblastomer deles inn i IDH-villtype glioblastomer (ca. 90 % av tilfellene), som oftest tilsvarer klinisk definerte primære eller de novo glioblastomer og dominerer hos pasienter over 55 år; glioblastomer av IDH-mutant type (ca. 10 % av tilfellene), som tilsvarer de såkalte sekundære glioblastomene med primært diffust lavstadiumgliom og forekommer oftere hos unge pasienter (tabell 4); og glioblastoma NOS, en diagnose for tilfeller der en fullstendig identifisering av en IDH-mutasjon ikke er mulig.
En betinget ny variant av glioblastom har blitt introdusert i klassifiseringen: epithelioid glioblastoma. Dermed blir gigantcelle glioblastom og gliosarkom klumpet sammen under betegnelsen IDH-villtype glioblastom. Epiteloide glioblastomer er preget av store epiteloidceller med eosinofil cytoplasma, boblende kromatin (karakteristisk for cellefarging når det er lite kromatin????), en fremtredende kjerne (ligner på melanomceller), noen ganger med tilstedeværelse av rhabdoidceller. Mer vanlig hos barn og unge voksne, vanligvis overfladisk cerebral eller diencefalisk, er BRAF V600E-mutasjon vanlig (kan påvises av IHC).
Rhabdoid glioblastom ble skilt fra lignende epithelioid glioblastom basert på tap av INI1-ekspresjon. Epithelioid glioblastomer, villtype IDH har ofte få andre molekylære egenskaper av normale voksne IDH-villtype glioblastomer, slik som EGFR-amplifikasjon og tap av kromosom 10; i stedet er en hemizygot delesjon av ODZ3 vanlig. Slike tilfeller kan ofte være assosiert med en forløper på lavt stadium, som ofte viser karakteristikker av et pleomorft astrocytom.
Svulster i sentralnervesystemet- ulike neoplasmer i ryggmargen og hjernen, deres membraner, cerebrospinalvæskebaner, blodårer. Symptomer på en CNS-svulst er svært varierende og er delt inn i fokale (nevrologiske underskudd), cerebrale, tilstøtende og fjerne manifestasjoner. I diagnostikk benyttes i tillegg til nevrologisk undersøkelse røntgen, elektrofysiologiske, ultralydmetoder og cerebrospinalvæskepunksjon. Imidlertid oppnås mer nøyaktig verifisering av diagnosen i henhold til MR eller CT, histologisk analyse av svulsten. I forhold til svulster i sentralnervesystemet er kirurgisk behandling mest effektiv. Det er mulig å bruke kjemoterapi og strålebehandling som tilleggs- eller lindrende behandling.
Generell informasjon
I følge ulike data oppstår CNS-svulster med en frekvens på 2-6 tilfeller per 100 tusen mennesker. Av disse er omtrent 88 % hjernesvulster og bare 12 % er ryggsvulster. Unge mennesker er mest utsatt for sykelighet. I strukturen til pediatrisk onkologi opptar CNS-svulster 20%, og 95% av dem er hjernesvulster. De siste årene har det vært en trend mot en økning i forekomsten blant eldre.
Neoplasmer i sentralnervesystemet passer ikke helt inn i den allment aksepterte tolkningen av konseptet godartede svulster. Den begrensede plassen til ryggmargskanalen og hulrommet i kraniet forårsaker den komprimerende effekten av svulster av denne lokaliseringen, uavhengig av deres grad av malignitet, på ryggmargen og hjernen. Således, når de vokser, fører selv godartede svulster til utvikling av et alvorlig nevrologisk underskudd og pasientens død.
Fører til
Til dags dato er faktorene som initierer tumorcelletransformasjon gjenstand for studier. Den onkogene effekten av radioaktiv stråling, noen smittestoffer (herpesvirus, HPV, visse typer adenovirus) og kjemiske forbindelser er kjent. Påvirkningen av dysontogenetiske aspekter av forekomsten av svulster studeres. Tilstedeværelsen av arvelige syndromer av tumorlesjoner i sentralnervesystemet vitner om den genetiske determinanten. For eksempel Recklinghausen nevrofibromatose, tuberøs sklerose, Hippel-Lindau sykdom, Gorlin-Goltz syndrom, Turcot syndrom.
Faktorer som provoserer eller fremskynder tumorvekst anses å være traumatiske hjerneskader, ryggmargsskader, virusinfeksjoner, yrkesmessige farer og hormonelle endringer. En rekke studier har bekreftet at vanlige elektromagnetiske bølger, inkludert de som kommer fra datamaskiner og mobiltelefoner, ikke er blant de ovennevnte triggerne. En økt forekomst av CNS-svulster hos barn med medfødt immunsvikt, Louis-Bar syndrom ble notert.
Klassifisering av CNS-svulster
I samsvar med histiogenese i nevrologi og neuroonkologi skilles 7 grupper av svulster.
- Nevroektodermale svulster: gliomer (godartede og dedifferensierte astrocytomer, oligodendrogliomer, ependymomer, glioblastomer), medulloblastomer, pinealomer og pineoblastomer, choroidpapillomer, nevrinomer, ganglioncelletumorer (gangliocytomer, ganglilioneuromer, ganglilioneuromas)
- Mesenkymale svulster i CNS Stikkord: meningeom, meningealt sarkom, intracerebralt sarkom, hemangioblastom, nevrofibrom, angiom, lipom
- Svulster fra hypofysenes rudimenter- kraniofaryngiomer
- Heterotopiske ektodermale neoplasmer(kolesteatomer, dermoide cyster)
- Teratomer i CNS(veldig sjelden)
- Metastatiske svulster i CNS.
Kan metastasere til CNS
- ondartede svulster i binyrene, etc.
I henhold til WHO-klassifiseringen er det 4 grader av malignitet i CNS-svulsten. I grad tilsvarer godartede svulster. I-II grader tilhører den lave klassen av malignitet (Lav grad), III-IV grader - til høy (Høy grad).
Symptomer på en CNS-svulst
Det er generelt akseptert å dele symptomene på svulstprosessen i sentralnervesystemet inn i cerebrale, fokale, fjernsymptomer og symptomer i nabolaget.
Cerebrale manifestasjoner er karakteristiske for cerebrale og craniospinale svulster. De er forårsaket av svekket brennevinsirkulasjon og hydrocephalus, ødem i hjernevevet, vaskulære lidelser som følge av kompresjon av arterier og vener, og en forstyrrelse av kortikale-subkortikale forbindelser. Det ledende cerebrale symptomet er cephalgia (hodepine). Den har en sprengende, først periodisk, deretter permanent, karakter. Ofte ledsaget av kvalme. På toppen av cephalalgi oppstår ofte oppkast. Forstyrrelsen av høyere nervøs aktivitet manifesteres av fravær, sløvhet, glemsomhet. Irritasjon av hjernehinnene kan føre til symptomer som er typiske for deres betennelse - meningitt. Det kan være epileptiske anfall.
Fokale symptomer er assosiert med skade på hjernevevet på stedet for neoplasma. Ifølge dem kan man antagelig bedømme plasseringen av CNS-svulsten. Fokale symptomer er det såkalte "nevrologiske underskuddet", det vil si reduksjon eller fravær av en viss motorisk eller sensorisk funksjon i et eget område av kroppen. Disse inkluderer pareser og lammelser, bekkenlidelser, hypoestesi, muskeltonusforstyrrelser, forstyrrelser i statikken og dynamikken i den motoriske handlingen, tegn på dysfunksjon av kranienervene, dysartri, syns- og hørselshemninger som ikke er assosiert med patologien til den perifere analysatoren.
Symptomer i nabolaget vises når svulsten komprimerer nærliggende vev. Et eksempel er radikulært syndrom, som oppstår med meningeale eller intramedullære svulster i ryggmargen.
Langsiktige symptomer oppstår på grunn av forskyvning av cerebrale strukturer og kompresjon av områder av hjernen fjernt fra svulststedet.
Mer detaljert informasjon om symptomene på CNS-svulster av ulik lokalisering finner du i artiklene:
Forløp av CNS-svulster
Utbruddet av kliniske manifestasjoner av CNS-neoplasmer og utviklingen av symptomer over tid kan variere betydelig. Imidlertid er det flere hovedtyper av kurset deres. Så, med en gradvis begynnelse og utvikling av fokale symptomer, snakker de om et svulstforløp, med manifestasjonen av en svulst fra et epileptisk angrep, snakker de om et epileptiformt kurs. Akutt utbrudd av typen cerebralt eller spinal slag, refererer til den vaskulære typen av svulstens forløp, oppstår med blødning i neoplasmavevet. Det inflammatoriske forløpet er preget av en gradvis utfoldelse av symptomer som inflammatorisk myelopati eller meningoencefalitt. I noen tilfeller observeres isolert intrakraniell hypertensjon.
Under svulster i sentralnervesystemet skilles flere faser ut:
- Kompensasjonsfasen bare ledsaget av asteni og følelsesmessige forstyrrelser (irritabilitet, labilitet). Fokale og cerebrale symptomer er praktisk talt ikke bestemt.
- Underkompensasjonsfase preget av cerebrale manifestasjoner, hovedsakelig i form av moderat hodepine, symptomer på irritasjon - epileptiske anfall, hyperpati, parestesi, hallusinatoriske fenomener. Arbeidsevnen er delvis ødelagt. Det nevrologiske underskuddet er mildt og defineres ofte som en viss asymmetri i muskelstyrke, reflekser og følelse sammenlignet med den kontralaterale siden. Med oftalmoskopi kan første tegn på kongestive optiske plater oppdages. Diagnose av en CNS-svulst i denne fasen anses som rettidig.
- Fase med moderat dekompensasjon preget av en moderat alvorlig tilstand hos pasienten med en uttalt funksjonshemming og en reduksjon i husholdningstilpasning. Det er en økning i symptomer, prevalensen av nevrologisk underskudd over symptomene på irritasjon.
- I fasen med grov dekompensasjon pasienter forlater ikke sengen. Det er et dypt nevrologisk underskudd, bevissthetsforstyrrelser, hjerte- og luftveisaktivitet, fjernsymptomer. Diagnose i denne fasen er forsinket. Den terminale fasen er en irreversibel forstyrrelse av kroppens grunnleggende systemer. Bevissthetsforstyrrelser opp til koma observeres. Cerebralt ødem, dislokasjonssyndrom, blødning i svulsten er mulig. Døden kan inntreffe etter noen timer eller dager.
Diagnose av en svulst i sentralnervesystemet
En nøye undersøkelse av en nevrolog og en anamnese kan antyde tilstedeværelsen av en volumetrisk dannelse av sentralnervesystemet. Ved mistanke om cerebral patologi, henvises pasienten til en øyelege, hvor han gjennomgår en omfattende undersøkelse av synsfunksjon: oftalmoskopi, perimetri, bestemmelse av synsskarphet. Gjennomførte generelle kliniske laboratoriestudier, med antagelse om hypofyseadenom - bestemmelse av nivået av hypofysehormoner. Indirekte bevis på tilstedeværelsen av en svulst i hjernen eller ryggmargen kan oppnås som et resultat av henholdsvis EEG, Echo-EG og røntgen av ryggraden. Lumbal punktering gjør det mulig å bedømme tilstanden til likorodynamikk. I studiet av cerebrospinalvæske vitner uttalt hyperalbuminose til fordel for svulsten, tumorceller oppdages ikke alltid.
Laster inn...