Achalasia er en forstyrrelse av den motoriske funksjonen til spiserøret, som er preget av en kombinasjon av ufullstendig avslapning av den nedre esophageal sphincter (LES) med fravær av peristaltikk i spiserørets kropp. Denne sykdommen påvirker begge kjønn likt og forekommer i USA med en forekomst på 0,5 til 1 per 100 000 mennesker. Studier har antydet at mange arvelige, degenerative, autoimmune og infeksjonsfaktorer kan spille en rolle i utviklingen av akalasi, men sykdommens etiologi er fortsatt uklar. Patologisk undersøkelse av pasienter med achalasia i sluttstadiet har avslørt tap av hemmende ikke-adrenerge, ikke-kolinerge ganglionceller i esophageal nerve plexus, en viss grad av neural fibrose og en inflammatorisk respons bestående av T-lymfocytter, eosinofiler og mastceller. Tapet av hemmende elementer og tilstedeværelsen av en latent gradient bidrar til forekomsten av påfølgende sammentrekninger, noe som fører til utilstrekkelig lukkemuskelavslapning og en aperistaltisk tilstand i spiserøret.
De klassiske kliniske tegnene på esophageal achalasia er dysfagi i brystet med progressiv intoleranse for fast og flytende mat. I de tidlige stadiene av sykdommen kan symptomene overvinnes ved å bruke visse teknikker, som å drikke væske, sitte oppreist, løfte armene over hodet, stå eller hoppe. Pasienter kan også oppleve oppstøt av ufordøyd mat, spesielt etter å ha spist eller mens de ligger ned. Mange pasienter klager over halsbrann på grunn av matstase i spiserøret, noe som kan forsinke diagnosen akalasi ytterligere. Etter at andre årsaker til dysfagi og brystsmerter er utelukket, består behandling av akalasi i å kirurgisk fjerne obstruksjonen og forhindre refluks av mageinnhold i spiserøret.
DISKUSJON AV ANATOMI
Spiserøret er et muskelrør 25 cm langt, som er blottet for et serøst lag og er foret med plateepitel. De øvre 5 % av muskelveggen i spiserøret består av tverrstripet muskel, de midterste 35-40 % av veggen er en kombinasjon av tverrstripet og glatt muskel, og de nedre 50-60 % er kun glatt muskulatur. Det indre muskulære laget av spiserøret er sirkulært, det starter fra øvre esophageal sphincter til nedre esophageal sphincter. Det ytre laget av muskel er langsgående, og starter under cricopharyngeal muskelen, hvorfra det går i én retning gjennom hele spiserøret.
Blodtilførselen til spiserøret er segmentell og har et begrenset antall kollateraler, noe som tyder på muligheten for devaskularisering og iskemi. For den laparoskopiske kirurgen er det av stor betydning at thorax-øsofagus tilføres blod fra aorta-, interkostal- og bronkialarteriene, mens det korte abdominalsnittet forsynes av venstre gastrisk, kort gastrisk og venstre nedre phrenic arterie.
KLINISK BILDE OG INNLEDENDE STADIER AV DIAGNOSE
Symptomer hos pasienter med akalasi utvikler seg vanligvis over tid før de kommer til lege. Gjennomsnittlig varighet av symptomene er omtrent 2 år eller mer hvis symptomene etterligner gastroøsofageal reflukssykdom eller andre spiseforstyrrelser. Når det er mistanke om akalasi, bør det utføres en innledende diagnostisk undersøkelse, bestående av en grundig fysisk undersøkelse og en historie med symptomer på akalasi hos familiemedlemmer, da det er tegn på en familiær disposisjon for akalasi. Gullstandarden for diagnostisering av akalasi er esophageal manometri; andre diagnostiske teknikker, som bariumtesting og fibroesophagogastroduodenoscopy (EGD), er også viktige i evalueringen av en pasient med esophageal dysfagi.
VISUALISERINGSMETODER
Bariumøsofagografi i achalasia kan avsløre minimal åpning av LES med et karakteristisk fuglenebbmønster og, i avanserte tilfeller, varierende grad av dilatasjon og kronglete i spiserøret. Fluoroskopi kan oppdage svakhet eller fravær av peristaltiske bølger, som er kjennetegnet på akalasi. CT eller ultralyd av spiserøret vil bidra til å skille akalasi fra pseudoachalasia og bidra til å bestemme stadium av svulsten, men er ikke nødvendig ved åpenbar akalasi Endoskopisk undersøkelse
Endoskopisk undersøkelse bør foreskrives til alle pasienter med akalasi. Tumorassosiert pseudoakalasi forekommer i 5 % av tilfellene og kan ha et klinisk bilde identisk med akalasi. Endoskopisk undersøkelse gir mulighet for differensialdiagnose av disse tilstandene, og utelukker også soppinfeksjon i den distale spiserøret, som krever behandling før. Retensjon av matmasser er vanlig, noe som også kan bekreftes ved endoskopisk undersøkelse.
Manometri
Manometri er den mest sensitive og spesifikke metoden for å diagnostisere akalasi, siden den avslører funksjonell patologi i spiserøret. Metoden gjør det også mulig å skille akalasi fra andre funksjonelle sykdommer i spiserøret som har lignende kliniske symptomer: sklerodermi, godartede og ondartede svulster og strikturer. Den klassiske triaden av manometriske tegn er svakhet eller fravær av peristaltikk, økt hvilende nedre esophageal sphincter-trykk og utilstrekkelig avslapning av nedre esophageal sphincter som svar på svelging. Disse tre tegnene, spesielt hypertensjon i nedre esophageal sphincter, finnes ikke hos alle pasienter. For akalasi er manglende evne til den nedre esophageal sphincter til å slappe av patognomonisk.
Teknikk for laparoskopisk kirurgi ved behandling av esophageal achalasia Etter innhentet informert samtykke til Heller myotomi med fundoplikasjon, tas pasienten til operasjonsstuen, hvor han legges på ryggen på operasjonsbordet. Hvis kirurgen foretrekker å operere mellom pasientens ben, plasseres bena på støtter, men forfatterne av denne publikasjonen foretrekker ryggleie på grunn av enkel posisjonering og god synlighet.
Magen klargjøres og draperes på vanlig måte under sterile forhold, over navlen hos en pasient med akalasi. Ved akalasi er det mangel på propulsiv peristaltikk i spiserørets kropp (merk de samtidige sammentrekningene), økt hvilende nedre esophageal sphincter-trykk og mangel på nedre esophageal sphincter-relaksasjon. Et 1 cm langt mediansnitt med disseksjon av aponeurosen. Porten bør plasseres ca. 15 cm under xiphoid-prosessen. Fasciaen gripes med Kocher-tang, og bukhulen åpnes ved hjelp av Hasson-teknikken. Deretter installeres en 10-12 mm trokar, som festes med holdere, og pneumoperitoneum lages med et trykk på 15 mm Hg. Alternativt kan en Veress-nåltilnærming brukes.
FORBEREDELSE
I 48 timer før operasjonen får pasienten bare drikke for å minimere risikoen for aspirasjon. Pasienter tar ikke noe gjennom munnen i minst 7 timer før operasjonen. Hvis slimhinnen i spiserøret ble skadet under prosedyren, administreres bredspektrede antibiotika (for eksempel cefazolin) intravenøst før prosedyren. Et urinrørskateter er installert for overvåking. Det er nødvendig å ha verktøy ved konvertering til åpen operasjon.
OPERASJON
Mobilisering av det gastrokoliske ligamentet letter disseksjon av den gastroøsofageale anastomosen; assistenten trekker magen tilbake nedover og sideveis for å forbedre visualiseringen. Deretter, med forsiktighet for ikke å skade vagusnerven eller dens grener, dissekeres phrenic-esophageal ligament. Å begynne disseksjon over spiserørets fettpute hjelper til med å identifisere og beskytte vagusnerven. Det er vanligvis ikke nødvendig å mobilisere fundus i magen. Minimal posterior disseksjon har potensial til å forhindre postoperativ refluks. Bruken av 30- og 45-graders laparoskop forbedrer visualiseringen i alle stadier av operasjonen. Pasienten plasseres i omvendt Trendelenburg-stilling, noe som forbedrer tilgangen til hiatus. Etter at portene er installert, trekkes venstre leverlapp tilbake ved hjelp av en fleksibel retraktor. Denne manøveren utføres for å få tilgang til det gastrohepatiske ligamentet, som deretter deles.
Myotomi begynner i den midtre tredjedelen av den mobiliserte spiserøret, lateralt for den fremre vagusnerven. En elektrokirurgisk krok brukes til å identifisere og skille individuelle muskelfibre. Under drift kreves det svært lave elektrokoagulatorinnstillinger - mellom 15 og 25 W. Kroken føres forsiktig rundt hver muskelbunt med milde bevegelser frem og tilbake. Det er nødvendig å jobbe med koagulasjon nøye, unngå kontakt med overflaten av spiserøret og ikke bruk baksiden av kroken. Å begynne disseksjon over det esophagogastriske krysset letter påfølgende trinn i prosedyren. Langsgående fibre er delt over '/3 eller 1/2 av den fremre overflaten av spiserøret. A - snittet blir utdypet til de sirkulære muskelfibrene er identifisert. B - på dette stadiet strekker myotomien seg oppover og nedover, også ved hjelp av en elektrokirurgisk krok. Myotomien strekker seg så proksimalt som mulig før man arbeider på den distale delen. Krysset av fibre på magen gjør disseksjon i dette området vanskelig. En fullstendig myotomi krever å kutte fibrene under spiserørets fettpute. Intraoperativ endoskopi utføres parallelt for umiddelbart å vurdere tilstrekkeligheten av myotomien og bekrefte integriteten til slimhinnen ved slutten av prosedyren. B - myotomi bekreftes av skjæringspunktet mellom løkkemusklene til gastroøsofageal anastomose og strekker seg til mageveggen i minst 1,5-2 cm, som visualiseres under samtidig endoskopi. Det muskulære laget i fundus av magen er mye tynnere, og slimhinnen her er tettere ved siden av muskellaget, og dermed øker sannsynligheten for iatrogen skade betydelig ved dissekering av dette området.
Etter fullføring av myotomien utføres fundoplikasjon. Noen kirurger foretrekker en delvis posterior fundoplikasjon (Toupet), men å lage en delvis anterior fundoplikasjon (Douro) unngår retroøsofageal disseksjon og gir ekstra beskyttelse for myotomi. En Dor-fundoplikasjon dannes ved å bruke kantene av myotomien, fundus i magen og crura av diafragma ved bruk av separate suturer. Fundoplikasjon i henhold til Dor utføres med tre suturer: 1 - suturering av venstre ben, venstre overflate av fundus og venstre kant av de kryssede musklene; 2 - suturering av høyre overflate av fundus og høyre ben; 3 - tilkobling høyre ben, høyre overflate av fundus og høyre kant av kryssede muskler.
POSTOPERATIV LEDELSE OG GENERELLE RESULTATER AV LAPAROSKOPISKE FUNDOPLIKASJONER
Etter operasjonen forblir pasientene vanligvis på sykehuset over natten og skrives ut neste morgen hvis den postoperative restitusjonsperioden er begivenhetsløs. Drikk er tillatt umiddelbart etter operasjonen, og en flytende diett er foreskrevet neste morgen. Pasientene blir bedt om å utvide kostholdet ettersom tilstanden tillater det. I en gjennomgang av tilfeller av akalasi operert av hovedforfatteren av dette kapittelet, var gjennomsnittlig lengde på sykehusinnleggelsen 34 timer Aggressiv behandling av kvalme og oppkast er viktig for å forhindre potensiell ruptur av den konstruerte mansjetten, selv om dette er sjeldent. Pasientene kommer tilbake til klinikken for undersøkelse 2-3 uker etter operasjonen. De anbefales å gjennomgå endoskopisk undersøkelse av den øvre fordøyelseskanalen i løpet av det første året etter operasjonen og med jevne mellomrom gjennom hele livet for å utelukke eventuelle dysplastiske forandringer.
Selv om andre ikke-kirurgiske metoder brukes til å behandle akalasi, slik som esophageal dilatation, botulinumtoksininjeksjoner eller nitrater, fortsetter kirurgisk behandling å være gullstandarden for disse pasientene. Allmennleger kan imidlertid være delvise til ikke-kirurgiske metoder, og mange pasienter henvises til kirurg først etter slik behandling. Noen forfattere har funnet at intra- og postoperative komplikasjoner er mer vanlige hos pasienter etter endoskopisk terapi, og at preoperativ behandling kan gjøre myotomi vanskeligere. Dessuten fant en europeisk randomisert prospektiv studie som sammenlignet injeksjon av botulinumtoksin med Heller myotomi og Dor fundoplication at pasienter i den kirurgiske gruppen rapporterte bedring etter operasjonen, men klarte ikke å vise en forskjell i reduksjon av esophageal sphincter trykkreduksjon mellom de to gruppene. Denne kortsiktige oppfølgingsstudien viste også at symptomene gjentok seg oftere hos pasienter som fikk botulinumtoksininjeksjoner sammenlignet med den kirurgiske gruppen. En annen randomisert kontrollert studie som sammenlignet esophageal bougienage med Heller myotomi fant at den kirurgiske gruppen hadde nesten fullstendig oppløsning av symptomene sammenlignet med 51 % i bougienage-gruppen (s.
Totalt sett er oppløsning av dysfagi etter kirurgisk behandling av akalasi observert i mer enn 90 % av tilfellene, med postoperative refluksrater som varierer fra omtrent 10 til 30 %. En fersk studie av pasienter som gjennomgikk Heller-myotomi over en 30-årsperiode fant at det var en signifikant reduksjon i hviletrykk ett år etter operasjonen sammenlignet med preoperative verdier og at disse forskjellene holdt seg stabile over tid. I denne studien varierte prosentandelen av avspenning før operasjonen fra 20 til 79 sammenlignet med 90 og 100 lenge etter operasjonen. Tre pasienter ble diagnostisert med esophageal cancer 5, 7 og 15 år etter operasjonen. Intraoperativ komplikasjon, som esophageal perforering, ble observert hos 5-10 % av pasientene. Blødning, sårinfeksjon og kardiovaskulære komplikasjoner var relativt sjeldne. Av ukjente årsaker var respirasjonsbesvær en ofte ukjent postoperativ komplikasjon i denne populasjonen. I forfatterens klinikk led opptil 7 % av pasientene av en eller annen form for pustebesvær etter operasjonen, selv om andre komplikasjoner var sjeldne. Intraoperativ skade på slimhinnen i en serie studier utført av forfatteren ble registrert i mindre enn 2% av tilfellene.
Selv om det er generelt akseptert at den laparoskopiske tilnærmingen gir utmerket visualisering av den distale spiserøret og magen, er det uenighet om omfanget av Heller-myotomi og behovet for antireflukskirurgi hos disse pasientene. Det er generelt enighet om at for best resultat bør en laparoskopisk myotomi involvere minst 1,5 til 3 cm av magen. Denne utvidede myotomien forstyrrer effektivt den nedre esophageal sphincter, og forbedrer kirurgiske resultater.
Video: Favoritter
FUNDOPLIKASJON
Fordi ødeleggelse av den nedre esophageal sphincter fremmer refluks av mageinnhold inn i spiserøret, blir Heller myotomi vanligvis supplert med en fundoplikasjon. Tilhengere av posterior partiell fundoplikasjon (Toupet) er enige om at denne teknikken gir en utmerket barriere mot refluks samtidig som separasjonen av myotomikantene opprettholdes. I kontrast beskytter fremre partiell fundoplikasjon (Dors teknikk) myotomien, og unngår behovet for retroøsofageal disseksjon. Douro fundoplication-teknikken, foreslått av forfatterne av publikasjonen, består i å feste kantene av myotomien til pediklene, og dermed også opprettholde separasjonen av myotomiens kanter. En liten randomisert studie viste at pasienter med akalasi etter Toupet fundoplikasjon hadde mindre postoperativ refluks enn etter Douro fundoplikasjon. Disse dataene ble imidlertid ikke bekreftet av andre forskere som utførte en retrospektiv gjennomgang av 51 pasienter etter laparoskopisk Heller-myotomi med Douro- eller Toupet-fundoplikasjoner. Forfatterne bemerket ingen forskjeller i postoperative utfall i begge gruppene. En større studie som sammenlignet Douro og Toupet fundoplikasjoner vurderte 78 pasienter for postoperativ dysfagi eller reflukssymptomer. Studien fant at det ikke var noen forskjeller mellom grupper i legevurderinger av postoperative symptomer og oppløsning av dysfagi, pasientvurderinger av utfall eller postoperativ bruk av protonpumpehemmere. Til dags dato har ingen prospektive randomiserte kontrollerte studier som sammenligner disse to teknikkene blitt publisert i den kirurgiske litteraturen.
Video: Laparoskopisk myotomi ifølge Heller for stadium II esophageal achalasia.
KONKLUSJON
Heller myotomi er den foretrukne behandlingen for pasienter med akalasi. Teknikken kan trygt utføres laparoskopisk med gode langtidsresultater og relativt få intra- og postoperative komplikasjoner. Fordi ruptur av den nedre esophageal sphincter disponerer for reflukssykdom, er det nødvendig å supplere prosedyren med en delvis fundoplikasjon. Inntil mer nøyaktige data er oppnådd, er valget av fundoplikasjonsteknikk basert på kirurgens mestring av denne teknikken. For å vurdere dysplastiske forandringer i spiserøret bør pasienter i den postoperative perioden gjennomgå rutinemessig endoskopisk undersøkelse, som starter ett år etter operasjonen.
UDC 616 - 072.1
N.H. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
MODERNE METODER FOR kirurgisk behandling av kardiospasmer
I det mest generelle kan det bemerkes at gode postoperative umiddelbare og langsiktige resultater, ifølge oppsummerende data, oppnås hos 79-91 % av de opererte. Dødeligheten er 0,7-1,5 % (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Valgmetoden er operasjoner som eliminerer komplikasjoner (refluksøsofagitt, magesår, esophageal strikturer, samt tilbakevendende kardiospasmer): laparoskopisk ekstramukosal øsofagokardiomyotomi med ufullstendig fundoplikasjon, Hellers operasjon med Nissen fundoplikasjon. På (III-IV) stadium av kardiospasme - spiserøret er patologisk endret, dens peristaltikk er kraftig svekket eller fraværende - behandlingsmetoden er subtotal reseksjon eller eksstirpasjon av spiserøret med sin en-trinns plastikk med en gastrisk graft.
Stikkord: øsofagokardiomyotomi, fundoplikasjon, antireflukskirurgi.
Introduksjon. For tiden anser en rekke forfattere kardiospasme og akalasi som to forskjellige sykdommer.Kardiospasme er en vedvarende spastisk innsnevring av den terminale delen av spiserøret, manifestert av dysfagi og, i avanserte stadier, ledsaget av organiske endringer i dens overliggende deler. Med achalasia cardia er det mangel på avslapning av den nedre esophageal sphincter (LES) under svelgehandlingen. Fraværet av denne refleksen fører til forstyrrelse av tonus og bevegelighet i spiserøret, noe som forårsaker en forsinkelse i passasjen av matbolusen. Blant sykdommer i spiserøret er kardiospasme den vanligste godartede sykdommen, dens frekvens er 0,51-1 tilfelle per 100 tusen innbyggere (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Den vanligste (22,4 %) er kardiospasme oppstår i en alder av 20-50 år (Tulupov V.I. 1981).
Av de kirurgiske behandlingsmetodene har ulike modifikasjoner av plastisk kirurgi ved ekstramukosal esophagokardiomyotomi ifølge Heller fått størst anerkjennelse og popularitet blant kirurger i mange land. Gode postoperative umiddelbare og langsiktige resultater, ifølge oppsummerende data, oppnås hos 79-91 % av de opererte. Dødeligheten er 0,7-1,5 % (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Effektiviteten av alle modifikasjoner av operasjonen, til tross for deres mange, viste seg å være utilstrekkelig på grunn av utviklingen i den postoperative perioden av slike komplikasjoner som refluksøsofagitt, magesår, esophageal strikturer, samt
tilbakefall av sykdommen (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Alle disse komplikasjonene forverrer livskvaliteten til de tidligere opererte, fører til tap av arbeidsevne, hyppig funksjonshemming og krever noen ganger gjentatte komplekse operasjoner. Dermed forblir kirurgisk behandling av kardiospasme relevant, siden det fortsatt ikke er noen generelt akseptert mening om "hvilken" av de "eksisterende operasjonene" som "bør" foretrekkes. Kirurgi. Indikasjoner for kirurgisk behandling av kardiospasme er:
umulighet å føre en kardiodilatator gjennom kardia
usikkerhet i riktig diagnose ved begrunnet mistanke om kreft i kardioøsofageal sone; utilstrekkelig gjenoppretting av kardiapatens etter et fullført kur med pneumatisk kardiodilatasjon; ineffektivitet av tre kurer med kardiodilatasjon; kombinasjon med andre sykdommer som krever kirurgisk behandling
funksjonell obstruksjon av cardia mot bakgrunnen av normal tonus i den nedre esophageal sphincter, det ledende stedet i behandlingen av stadier III-IV av sykdommen tilhører kirurgiske metoder. Mer enn 60 metoder for kirurgisk behandling av nevromuskulære sykdommer i spiserøret har blitt foreslått, noe som indikerer kompleksiteten til dette problemet.
Figur 1 - Esofagokardiomyotomi ifølge Heller
Disseksjon av muskelslimhinnen i spiserøret og kardia. 1-membran; 2-truncusvagalis anterior; 3-øsofagus (pars abdominalis); 4-ventrikulus; 5-lobushepatis uhyggelig. Etter disseksjon av muskelmembranen stikker slimhinnen i spiserøret og magen frem, som må undersøkes nøye for ikke å etterlate mindre skader på den.
De vanligste operasjonene for kardiospasme er esophagokardiomyotomi (Geller-operasjon) og dens mange modifikasjoner.
Teknisk feilfri ytelse av Geller-operasjonen er imidlertid ikke alltid mulig. Med betydelige sklerotiske endringer i veggen av spiserøret er en full myotomi vanskelig å utføre. Det er høy risiko for utilsiktet skade på slimhinnen, som fører til utvikling av mediastinitt og/eller bukhinnebetennelse etter operasjonen. I langtidsperioden kan et epifrenisk divertikel av spiserøret dannes på grunn av prolaps av slimhinnen gjennom myotomiåpningen. Ofte oppstår tilbaketrekning av det dissekerte vevet med ytterligere arrdannelse, noe som fører til tilbakefall av dysfagi. Overdreven myotomi innebærer
utvikling av alvorlig refluksøsofagitt. For å eliminere manglene ved den opprinnelige operasjonen, ble dens modifikasjoner foreslått, som inkluderte å dekke myotomiåpningen: med B.V. Petrovsky-metoden, med en klaff kuttet fra membranen. V.I. Kolesova - omentum på beinet.
Plastisk kirurgi av cardia med pediklet membranklaff ifølge B.V. Petrovsky: Den muskulære slimhinnen i spiserøret og magesekken dissekeres i 8-10 cm Snittet gjøres vertikalt langs den fremre overflaten av spiserøret og kardia. Kantene på den dissekerte muskelmembranen flyttes forsiktig forsiktig til sidene, og avslører slimhinnen i et område på 8x4 cm. Deretter kuttes en trekantet klaff med basen mot ryggraden ut fra den ytre delen av mellomgulvet. Lengden på klaffen er 10 cm, bredden ved bunnen er 5-6 cm Blødende kar i membranen ligeres forsiktig. Membranklaffen plasseres med tuppen opp på den eksponerte slimhinnen og sys fast til kantene av den dissekerte muskelhinnen, og dekker defekten i spiserør og magesekk fullstendig (Figur 2). Membranen sys med avbrutt silkesutur og sutureres til spiserøret.
Figur 2 - Plastisk kirurgi av cardia med diafragmaklaff. Metode til B.V. Petrovsky. Suturering av membranklaffen til kanten av muskelslimhinnen i spiserøret og kardia
1 - pulmosin.;2 - øsofagus; 3 - pleuramediastinalis (kuttet og tatt på støtter); 4 - membranklaff; 5 - diafragma, 6 - ventrikulus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - perikardium.
N. M. Shevchenko lukker defekten dannet etter disseksjon av muskelmembranen i spiserøret og magen med en alloplastisk klaff og fikser den med separat
avbrutte sømmer. V.I. Kolesov bruker en oljetetning på stammen til dette formålet.
De langsiktige resultatene av slike operasjoner var imidlertid ikke særlig gode - først og fremst på grunn av grov arrdannelse fra de forskjøvne klaffene. Mye bedre metoder viste seg å være å dekke snittlinjen med omentum og den fremre veggen av fundus i magen, som roteres 180 grader (figur 3 og 4).
Figur 3 - Esofagokardiomyotomi med omentoplastikk i henhold til V. P. Kolesov:
A - suturering av omentum til kantene av de dissekerte musklene i spiserøret; B - endelig type operasjon.
Denne operasjonen lar deg gjøre vinkelen på His mer akutt og dermed redusere risikoen for å utvikle hjertesvikt og peptisk øsofagitt i den postoperative perioden.
Figur 4 - Esofagokardiomyotomi med delvis fundoplikasjon i henhold til metoden til T. A. Suvorova: A - suturering av fundus i magen til kantene av de dissekerte musklene i spiserøret; B - endelig type operasjon
En svært alvorlig prestasjon de siste tiårene har vært den innovative utviklingen av en teknikk for å utføre esophagokardiomyotomi ved bruk av endovideokirurgisk teknologi. I mange utenlandske klinikker er laparoskopisk øsofagokardiomyotomi med partiell fundoplikasjon for tiden "gullstandarden" for kirurgisk inngrep for kardiospasme. Hovedtypen for videoendokirurgisk operasjon er ekstramukosal øsofagokardiomyotomi med ufullstendig fundoplikasjon.
Laparoskopisk tilgang er mindre traumatisk og krever ikke enkeltlungeventilasjon og tiltak knyttet til lungetraksjon.
Den abdominale delen av spiserøret er vanligvis tilgjengelig for manipulasjon, og isolering av den nedre thoraxdelen er mulig gjennom laparoskopisk tilgang, selv uten bruk av diafragmotomi. Operasjonen starter med en inspeksjon av bukorganene. Trekk av magen i kaudal retning bør utføres med en myk klemme for å unngå skade på den serøse membranen og doseres. Samtidig blir spiserøret mer tilgjengelig for manipulasjon. Den venstre leverenlappen trekkes tilbake ved hjelp av en tre-blads retraktor. Det venstre trekantede leddbåndet bør ikke transekseres, siden den overdrevent mobile venstre lappen i leveren kan komplisere kirurgisk inngrep.
Peritoneum som dekker den abdominale delen av spiserøret og hjertedelen av magen dissekeres. Membranen er skrellet av skarpt og stump, og cellerommene i mediastinum er tydelig visualisert. Ved hjelp av en elektrokirurgisk krok dissekeres først langsgående og deretter sirkulære muskelfibre sekvensielt over en lengde på 6-7 cm langs spiserøret og 1,5-2 cm langs magen (Figur 5).
Dette stadiet av operasjonen er svært viktig; alle manipulasjoner må utføres med god vevsvisualisering for å forhindre skade på pleuralagene og perikardiet. Skader på slimhinnen i spiserøret oppstår oftest på stedet for størst arrdannelse, men krever vanligvis ikke konvertering. Slimhinnedefekten sys med separate avbrutte suturer ved hjelp av en rett eller skiformet atraumatisk nål. Etter
Esofagokardiomyotomi bør utføres for å lukke muscularis propria-defekten. Til dette formål brukes oftest fremre fundoplikasjon ifølge Dor. Fundoplikasjon i henhold til Dor krever ikke skjæringspunktet mellom ligamentapparatet og korte kar i magen og utføres ved å suturere veggen av fundus i magen til kantene av snittet i muskellaget ved å bruke separate avbrutt suturer med en sonde tidligere satt inn i lumen i spiserøret. Magehulen er drenert.
Figur 5 - Laparoskopisk øsofagokardiomyotomi Antireflukskirurgi for kardiospasme er Heller-operasjonen i kombinasjon med Nissen fundoplication:
Figur 6 - Skjematisk fremstilling av Hellers operasjon i kombinasjon med Nissen fundoplikasjon: 1 - øsofagokardiomyotomi ifølge Heller; 2 - forberedelse av bakre og fremre vegger av magen (angitt med piler) for å danne en "mansjett"; 3 - begynnelsen på dannelsen av en "mansjett" ved å suturere begge veggene i magen og spiserøret; 4 - "mansjetten" er fullstendig utformet
I følge oppsummeringsdata er dødeligheten etter Hellers operasjon i gjennomsnitt 1,5 %, noen ganger når den 4 %. Hovedårsaken til døden er uoppdaget skade på slimhinnen i spiserøret, noe som fører til mediastinitt, pleuritt og peritonitt. Disse skadene er observert i 6-12,8 % av operasjonene. På stedet for disseksjon av muskelmembranen etter Gellers operasjon er utviklingen av divertikler og arr som deformerer cardia blitt beskrevet. For å forhindre tilbakefall foreslo Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) å ikke dissekere, men å fjerne en stripe av muskellaget.
Hvis det oppdages skade på slimhinnen, bør den sys. Det er farligere hvis denne skaden går ubemerket hen. Derfor er det foreslått ulike metoder for å dekke slimhinnen: omentum, fremre vegg av magen, etc.
I stadium IV av sykdommen, spesielt hos pasienter som allerede har gjennomgått mislykkede kardioplastiske operasjoner, komplisert av utvikling av refluksøsofagitt og peptisk striktur, er valgoperasjonen subtotal reseksjon av spiserøret med samtidig øsofagoplastikk. I stadium IV av sykdommen, spesielt ved tilbakefall etter operasjonen, er den foretrukne operasjonen ekstirpasjon av spiserøret, som kan utføres gjennom en torakoskopisk tilnærming.
Men i de senere stadier av sykdommen (III-!U) bør esophagomyotomi ikke utføres, siden hos slike pasienter er hele spiserøret patologisk endret, og dens peristaltikk er kraftig svekket eller fraværende. Da er en patogenetisk begrunnet behandlingsmetode subtotal reseksjon eller eksstirpasjon av spiserøret med dens en-trinns plastikk, vanligvis med en gastrisk graft. Reseksjonskirurgi er også indisert etter
ineffektiv myotomi og med utvikling av peptisk striktur i spiserøret (som en komplikasjon av refluksøsofagitt). Erfaringene fra kirurger har vist gode umiddelbare og langsiktige resultater av slike operasjoner.
Konklusjon. Som allerede antydet, kan det i det mest generelle bemerkes at gode postoperative umiddelbare og langsiktige resultater, ifølge oppsummerende data, oppnås hos 79-91 % av de opererte. Dødeligheten er 0,7-1,5 % (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Valgmetoden er operasjoner,
eliminere komplikasjoner (refluksøsofagitt,
magesår, esophageal strikturer, samt tilbakefall av kardiospasme): laparoskopisk ekstramukosal
øsofagokardiomyotomi med ufullstendig fundoplikasjon, Hellers operasjon med Nissen fundoplikasjon Ved (III-IV) stadier av kardiospasme - spiserøret er patologisk endret, peristaltikken er kraftig svekket eller fraværende - behandlingsmetoden er subtotal reseksjon eller eksstirpasjon av spiserøret med spiserøret. stadieplastikk med magetransplantat.
BIBLIOGRAFI
1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Evaluering av effektiviteten av fundoplikasjon ved bruk av RNSC-metoden // Bulletin of surgical gastroenterology. -2010. - Nr. 3. - S. 126.
2 Nizamodzhaev Z.M., Ligai R.E., Vekchanov Kh.N. og andre Kirurgisk behandling av kardiospasme // Bulletin of surgical gastroenterology. -2010. - Nr. 3. - S. 111.
3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Spiserørskirurgi // Veiledning for leger. - M.: Medisin, 2000.
4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Nåværende tilstand av esophageal kirurgi. // Kirurgi, 1985. - 5. - s. 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Behandling av cervical esophagogastric anastomotisk striktur // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - S. 66-71.
H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADIROV, D.O. ABENOB, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB
CARDIOSPASM OPERATIVET1 EMDEUDII^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm№ EmnN zha^sy netizheleri 79-91% operasjon alyngan nau^astarda bai^alada. 1974 zhylgy Vantsyan E.N. kone Chissov V.I. a^parattars boyynsha elim-zhitim ^rsetksh 0,7-1,5% ^uraida. Refluksøsofagitt, pepticalis^ varme, ecesh stricturalar, kardiospasme relapseteri degen siya^ty as^ynulardyts aldyn alatyn operasjonar bolypkelesiler: laparoskopi^ ekstramukosal tola^ emes fundoplications^ esophagokardiomyotomi^ esophagocardiomyotomi, Nissens fondoperasjon tabylomyotomi. ^rdiospasmnynts III-IV derezhelerYde ei-^ patologi^ ezgergen, peristaltikk elaz nemese jo^. Bul kezde tatsdauli edis bolyp eceshtits subtotaldy resectionsy nemese extirpatsiyasy (protesdeumen) bolyp tabylada.
TYiindi svzder: Esofagokardiomyotomi, fundoplikasjon, antireflukskirurgi.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
NYE METODER FOR KIRURGI BEHANDLING AV KARDIOSPASM
Resume: I de mest generelle linjene er det mulig å legge merke til at de gode postoperative direkte og eksterne resultatene, på oppsummeringsdata, nås ved 79-91 % operert. Av VancyanE.N. og ChissovV.I av 1974 dødelighetskoeffisient er ca. 0,7-1,5% Valgmetode er operasjonen likviderende komplikasjoner (refluks-øsofagitt, pepticulcers, esophagus strikturer og kardiospasmer tilbakeslag): er laparoskopisk ekstramukosal esophagocardiomyotom operasjon med fundyomyoeller-operasjon med fundyomyoeller-operasjon. Inll-IV-stadier av kardiospasme -øsofagus blir patologisk endret, peristaltikken avtar eller svikter - i så fall er den valgte metoden subtotal reseksjon eller eksstirpasjon av spiserøret med ett øyeblikks plastisk gastrisk transplantasjon Nøkkelord: Esofagokardiomyotomi, fundoplikasjon, antirefluksoperasjoner.
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
N.H. MUSABAYEV, A. M. MUSINA, Y.I. MALAKHOVA, V. E. SAYUTIN, V. V. EISMONT, Zh. M. TUIGYNOV, R. K. SAGADIEV
Kazakh National Medical University oppkalt etter. S. D. Asfendiyarova, avdeling for praksis og opphold i kirurgi nr. 2
LAPAROSKOPISK HERNIOPLASTI I BEHANDLING AV POSTOPERATIV VENTRAL BRUK
Incisional brokk er en av de vanligste komplikasjonene etter abdominal kirurgi og har viktig samfunnsøkonomisk betydning. Av denne grunn, i kirurgisk behandling av brokk, er prinsippet om differensiert valg av plastisk kirurgisk metode berettiget. Den kliniske begrunnelsen for å velge en endoprotese er basert på det individuelle utvalget av et transplantat, som er basert på egenskapene til pasientens bindevev, metoden for reparasjon av hernial åpning, samt tendensen til nettet til å krympe i lang- termin postoperativ periode. Laparoskopisk allohernioplastikk ved bruk av allografts er en svært effektiv metode for behandling av ventrale brokk. Mindre vevstraumer, reduksjon av sykehusdager, gode kosmetiske resultater og rask gjenoppretting av arbeidskapasiteten lar oss merke de positive sidene ved denne typen hernioplastikk.
Stikkord: ventral brokk, laparoskopisk hernioplastikk, alloplastikk
Relevans: Postoperative brokk er en av de vanligste komplikasjonene etter abdominal kirurgi og har viktig samfunnsøkonomisk betydning. Til tross for variasjonen av foreslåtte
metoder for plastisk kirurgi av postoperative ventrale brokk
lokalt vev, tilbakefallsraten etter 5 år kun for små brokk (opptil 5 cm) overstiger ikke 10 %, og for store og gigantiske brokk forekommer tilbakefall i 25 % til 60 % av tilfellene. Ekstremt utilfredsstillende resultater av behandling av pasienter med store og
G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovich, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya
Det er utviklet en metode for kirurgisk behandling av pasienter med stadium II-III cardia achalasia, som består av total demuskularisering av den innsnevrede spiserøret, selektiv proksimal vagotomi og dannelse av en intussusceptionsventil fra eget vev i buk-esophagus og gastrisk kardia. . Ved bruk av denne teknikken ble 39 pasienter i alderen 23 til 62 år med achalasia cardia stadium II (6) og III (33) operert. Det var ingen postoperative komplikasjoner på grunn av operasjonsmetoden. Pasientens opphold i sengen etter operasjonen var i gjennomsnitt 6,5±1,2 dager. Observasjonsdata fra 1,5 måneder til 5 år etter operasjonen indikerer tilfredsstillende resultater av operasjonen, ikke bare i det anatomiske, men også i det funksjonelle aspektet, noe som bekreftes av instrumentelle forskningsmetoder, samt ved å studere nivået på livskvaliteten til pasientene ved å bruke GIQLI-skalaen.
IntroduksjonAchalasia cardia (achalasia cardiac; negativt prefiks a+chalasis - avslapping; kardia - mageinnløp, gresk) er en sykdom i spiserøret, karakterisert ved nedsatt refleksåpning av hjerteåpningen under svelging, nedsatt peristaltikk og en progressiv reduksjon i tone i den tubulære spiserøret. Noen ganger brukes begrepet "kardiospasme" for å referere til achalasia cardia, som er unøyaktig, siden det ikke oppstår en ekte spasme i den nedre esophageal sphincter med denne sykdommen. Sykdommen ble først beskrevet av Th. Willis i 1674
Achalasia cardia utgjør 3 til 20 % av alle sykdommer i spiserøret og forekommer i alle aldersgrupper, men oftest rammer det menn og kvinner i alderen 20 til 50 år, og kirurgisk behandling utføres kun hos 10-15 % av pasientene.
Som regel er de første symptomene på sykdommen forbigående tegn på dysfagi, samt smerter bak brystbenet eller i den epigastriske regionen etter svelging. Da blir dysfagi hos pasienter permanent. Symptomer på dysfagi øker eller reduseres avhengig av den emosjonelle tilstanden. I neste stadium av sykdommen avtar symptomene på dysfagi og smerte, men samtidig dukker det opp en ny lidelse - oppstøt, som i utgangspunktet er av refleks karakter, vises på høyden av vanskeligheter med å svelge, og senere forårsaket av pasienten selv.
Visse endringer skjer også i spiserøret i løpet av sykdomsforløpet. Tilstedeværelsen av en hindring i kardiasonen fører til utvidelse og forlengelse. Og hvis kapasiteten til spiserøret i de innledende stadiene av sykdommen er 150-200 ml, øker den til 2-3 liter. I tillegg noteres forlengelse og veldig spesifikk (fusiform, S-formet, sackulær) deformasjon av spiserøret.
Og hvis spørsmålet om radikal kirurgisk behandling med subtotal reseksjon av spiserøret og dens en-trinns plastikk i forhold til pasienter med stadium IV achalasia cardia som regel ikke reiser tvil, så i forhold til pasienter med stadium II-III av sykdommen de prøver å ty til mindre alvorlige og traumatiske operasjoner. Den vanligste modifikasjonen av operasjonen foreslått av B. Heller (1913), som var den første som utførte ekstramukosal esophagokardiomyotomi. Essensen av operasjonen er at en innsnevret del av spiserøret mobiliseres fra den abdominale tilgangen og føres ned i bukhulen. Etter dette kuttes muskellaget i det innsnevrede segmentet av spiserøret på langs langs fremre og bakre vegger til slimhinnen. Gellers operasjon innebærer divergens av kantene av de dissekerte musklene i spiserøret, prolaps av slimhinnen og utvidelse av det innsnevrede lumen i spiserøret. For effektivitet er fullstendig skjæring av alle sirkulære muskelfibre nødvendig. Effektiviteten av operasjonen er ganske høy - gode og utmerkede resultater oppnås i 79-91% av tilfellene. Dødeligheten, ifølge oppsummerende data, er 0,7-1,5 %. Mange tilbakefall (36-50 %) og manglende effekt (9-14 %), ulike komplikasjoner i den umiddelbare og langvarige perioden etter Hellers operasjon er forbundet med ufullstendig disseksjon av hjertemuskulaturen på grunn av risiko for skade på spiserørsslimhinnen. . Tilbakefall oppstår på grunn av utviklingen av et arr mellom kantene på de kuttede musklene med gjenoppretting av tonen.
Ofte etter operasjonen oppstår hjertesvikt med påfølgende utvikling av refluksøsofagitt og peptiske forsnævringer i spiserøret, Barretts spiserør og spiserørskreft. Noen forfattere anser refluksøsofagitt som en hyppig og alvorlig komplikasjon ved Heller-operasjonen og finner den hos 14-37 % av pasientene.
Derfor er problemet med å behandle pasienter med stadium II-III kardia achalasia fortsatt relevant og krever videre forskning. Materialer og metoder
Vi observerte 39 pasienter med stadium II-III kardia achalasia (se tabell), inkludert 16 (41,0 %) menn og 23 (59,0 %) kvinner i alderen 23 til 62 år (gjennomsnittsalder 34 ,1±6,2 år).
Bord. Fordeling av pasienter operert for achalasia cardia avhengig av kjønn og stadium av achalasia
Kjønn Achalasia II
stadium Achalasia III
stadium Totalt pasienter Mann 3 13 16 Kvinne 3 20 23 Totalt 6 33 39
Fordeling avhengig av sykdomsstadiet ble utført basert på klassifiseringen av B.V. Petrovsky (1962):
Stage I - periodiske kortvarige problemer med å føre mat gjennom den nedre lukkemuskelen på grunn av forstyrrelser i avslapningsprosessen til sistnevnte og endringer i esophageal peristaltikk;
Stadium II - matretensjon er lengre på grunn av stabil spasme, noe som fører til en moderat utvidelse av spiserøret over innsnevringsstedet;
Stage III - cicatricial innsnevring av hjerteregionen med stabil utvidelse av de overliggende områdene;
Stage IV - uttalt stenose av cardia med dilatasjon av de overliggende seksjonene, utvikling av ulcerøs nekrotisk øsofagitt, periesofagitt og fibrøs mediastinitt.
Sykdommens varighet varierte fra 3 til 25 år (gjennomsnittlig 12,4±3,6 år).
Hovedsymptomene på sykdommen var dysfagi, observert hos 36 (92,3%) pasienter, oppstøt - hos 32 (82,1%), brystsmerter ved svelging - hos 21 (53,8%) pasienter.
Diagnose av achalasia ble utført ved hjelp av kliniske og instrumentelle metoder (radiografi, fibroesophagogastroscopy, endoskopisk og transabdominal ultralyd, esophageal manometri og intragastrisk pH-metri), livskvalitet ble vurdert basert på studiet av gastrointestinal indeks - GIQLI.
Alle pasientene ble operert med den originale teknikken.
Resultater og diskusjonFør operasjonen gjennomgikk alle pasienter en omfattende undersøkelse, basert på resultatene som stadiet av akalasi ble avklart og indikasjoner for kirurgisk behandling ble bestemt og metoden for implementeringen ble valgt.
Ved endoskopisk undersøkelse hos pasienter med achalasia cardia stadium II ble ikke esophageal mucosa i øvre og midtre tredjedel endret. Murtonen ble opprettholdt i hele lengden opp til det innsnevrede området, hvor det ble notert moderat suprastenotisk ekspansjon. Cardia var tett lukket og åpnet seg ikke under luftinnblåsing. Røret til enheten, uavhengig av diameteren, passerte fritt inn i magen, og gikk utenom det innsnevrede området, hvis slimhinne også var intakt.
Ved stadium III akalasi ble det funnet betydelig utvidelse av spiserøret, som på tom mage inneholdt slim og matrester. Slimhinnen i spiserøret hadde områder med atrofi, i den nedre tredjedelen var den ødematøs, hyperemisk, og stedvis blødde den ved kontakt. Cardia var lukket og åpnet seg ikke under insufflasjon, mens slangen til enheten med en diameter på 11 mm gikk inn i magen uten anstrengelse.
Endoskopisk ultralyd avslørte fortykkelse av det sirkulære muskulære laget av spiserøret i den nedre tredjedelen (fig. 1).
Ris. 1. Ultralyd av spiserøret. Merk. a - normal tykkelse av muskellaget; b - muskellaget er fortykket til 3,5 mm i området for innsnevring av spiserøret.
Tykkelsen på muskellaget korrelerte med achalasiastadiet og nådde 3-4 mm på stadium II, og 5-6 mm på stadium III. Med stadium III achalasia ble det i de fleste tilfeller notert diffus hyperekogenisitet av muskellaget på stedet for innsnevring, som et tegn på utvikling av bindevev og cicatricial endringer i muskellaget.
Under esophageal manometri viste alle pasienter en økning i gjennomsnittlig respirasjonstrykk i området av den nedre esophageal sphincter på mer enn 40 mm Hg, en reduksjon i amplituden til peristaltiske bølger i kroppen av spiserøret eller dens distale seksjon på mindre enn 35 mm Hg; avslapning av den nedre esophageal sphincter under svelging var mindre enn 60 %.
I henhold til korttids intragastrisk pH-metri, hadde 31 (79,5 %) av 39 pasienter hyperaciditet på bakgrunn av basal sekresjon.
Under stimulering nådde andelen pasienter med hyperaciditet 92,3 % (36 pasienter).
Under fluoroskopi ble det registrert en vedvarende innsnevring av cardia over 3-4 cm. Proksimalt i forhold til innsnevringsstedet ble en sylindrisk ekspansjon av spiserøret detektert gjennom hele dens lengde, og nådde 3-5 cm ved stadium II, 5-6,5 cm på stadium III, med en reduksjon i veggtone (fig. 2).
Ris. 2. Røntgen av spiserøret med achalasia cardia stadium III. Merk. 1 - område med innsnevring av spiserøret; 2 - suprastenotisk ekspansjon
Peristaltiske bølger bremses med intensivering over den innsnevrede kardia og påfølgende svekkelse. Primær evakuering fra spiserøret skjedde etter 5,8±1,3 minutter (fra 4,5 til 7,5 minutter) i små og sjeldne porsjoner.
Etter å ha fastslått indikasjoner for kirurgisk inngrep og preoperativ forberedelse, ble pasientene operert.
Indikasjoner for kirurgisk behandling ved bruk av den foreslåtte metoden for stadium II achalasia er:
Ineffektivitet eller lav effektivitet av konservativ behandling (tilbakefall av sykdommen på mindre enn 6 måneder), mens konservativ behandling inkluderte 4-6 økter med pneumatisk kardiodilatasjon med intervaller på 4-5 dager og en eksponering på 3-5 minutter, etterfulgt av administrering av nitrosorbid eller corinfar (1 tablett hver før måltider) og beroligende midler; pasienten nekter å utføre kardiodilatasjon; alvorlighetsgraden av kliniske symptomer (dysfagi, smerte, oppstøt); bevaring av peristaltisk aktivitet i veggen av spiserøret over innsnevringen i henhold til røntgenundersøkelse og spiserørsmanometri.
For stadium III akalasi er kirurgi indisert for:
Ineffektivitet eller lav effektivitet av konservativ behandling (tilbakefall av sykdommen på mindre enn 3 måneder); pasienten nekter å utføre kardiodilatasjon; tegn på cicatricial endringer i det muskulære laget av spiserøret på stedet for innsnevring i henhold til endoskopisk ultralyd; bevaring av peristaltisk aktivitet i veggen av spiserøret over innsnevringen i henhold til røntgenundersøkelse og spiserørsmanometri.
Den utviklede kirurgiske teknikken inkluderer total demuskularisering av den innsnevrede delen av spiserøret med selektiv proksimal vagotomi (SPV) og dannelse av en invaginasjonsventil i kardioøsofageal sone og utføres som følger. En øvre midtlinje laparotomi utføres under endotrakeal anestesi. Etter revisjonen utføres PPV, mobilisering av buk- og intrahiatusseksjonene i spiserøret. I sonen til det kardioøsofageale krysset utføres total demuskularisering av spiserøret og kardia i magen gjennom hele det innsnevrede området med obligatorisk bevaring av vagusnervene. For å gjøre dette gjøres tverrgående sirkulære myotome-snitt: en 10 mm proksimalt til stedet for innsnevring og den andre 10 mm distalt til kardioøsofageal-krysset; serosa og muskelfibre dissekeres til submukosallaget. Når vi snakker om retningen til myotomisnitt, bør det klargjøres at i motsetning til det distale snittet, som tradisjonelt følger konturen av kardioøsofagealkrysset, plassert 10 mm under det, er det proksimale sirkulære snittet plassert i en vinkel på 60-70° i frontalplanet (fig. 3, a) .
Ris. 3. Opplegg for operasjonen. Merk. a - retning av myotomisnitt: 1 - sirkulært myotomisnitt på spiserøret, 2 - øvre kant av innsnevringsområdet, 3 - kardioøsofagealt kryss, 4 - serosomyotomisnitt på magen; b - ved binding av avbrutte suturer dannes en invaginasjonsventil
Med denne retningen av snittene, under sammenligning av vev under suturering, dannes en spiss vinkel på His (nær den anatomiske), som er en annen komponent i antirefluksmekanismen. Uten å åpne lumen i spiserøret, utføres fullstendig sirkulær fjerning av muskelvevet, serøse og adventitielle membraner i spiserøret og magen; hvoretter avbrutt oppholdssuturer plasseres på den nedre kanten av den muskulære slimhinnen i spiserøret og den seromuskulære slimhinnen i magesekken; når den bindes på tur, senkes den submukosale skjeden ned i lumen av magen, og danner derved en intussusception areflux ventil (Fig. 3, b).
Dannelsen av en intussusception areflux ventil og restaurering av den anatomiske vinkelen til His er nødvendig for å forhindre komplikasjoner forbundet med refluks av surt mageinnhold inn i spiserøret.
Alle 39 pasientene viste et gunstig forløp i den tidlige postoperative perioden. Gjennomsnittlig lengde på pasientens sykehusopphold etter operasjonen var 6,5±1,2 dager.
I den tidlige postoperative perioden opplevde 1 (2,6 %) pasient parese av stemmebåndene som en reaksjon på trakeal intubasjon, som ble fullstendig lindret de første 3 dagene etter operasjonen ved hjelp av nootropiske legemidler og B-vitaminer Andre komplikasjoner forbundet med den kirurgiske teknikken, observerte vi ikke. Enteral ernæring hos alle pasienter begynte på den tredje dagen etter operasjonen; det var ingen tegn til dysfagi som respons på inntak av flytende eller fast føde.
Alle pasienter ble undersøkt fra 1,5 måneder til 5 år etter operasjonen.
Det ble ikke registrert noen tilbakefall av sykdommen. Alle pasienter i arbeidsfør alder gikk tilbake til sitt tidligere arbeid innen en periode på 12 til 16 dager. Uførhetens varighet var i gjennomsnitt 14,2±1,3 dager.
Fibroøsophagogastroskopi på den 6. dagen etter operasjonen: spiserøret var fritt framkommelig, i nivå med esophageal åpningen av mellomgulvet er det en invaginasjonsventil, som er lukket, fritt passerbar, det er ingen slimhinnedefekter. Det er en liten mengde væske i magen. Ved retrograd undersøkelse av hjerteseksjonen er en karakteristisk invaginasjonssirkulær fold opp til 11-15 mm høy synlig med moderat hyperemi, ødem; ingen slimhinnedefekter ble identifisert.
Undersøkelsesdata 3 år og 5 år etter operasjonen: slimhinnen i spiserøret er uendret hele veien, hjerteseksjonen er lukket, og ved retrograd undersøkelse er en karakteristisk invaginasjonssirkulær fold opp til 15 mm høy i form av en kjegle synlig, tett dekker endoskoprøret - blekrosa, skinnende , uten synlige defekter. Gastroøsofageal refluks ble ikke registrert i noen observasjon (fig. 4).
Ris. 4. Arefluksventil (angitt med piler). Merk. Endofotografi (retrograd undersøkelse)
Fluoroskopi i langsiktig periode (fra 1 år til 5 år): kontrastmassen kommer inn i magen gjennom esophageal-cardiac-krysset i porsjoner. Det er ingen utvidelse av spiserøret. Kardiaen åpner seg til 15-17 mm, og lukker seg helt hos alle undersøkte pasienter.
Gassboblen i magen kommer godt til uttrykk hos alle pasienter. Ved undersøkelse av pasienter i Trendelenburg-posisjon ble det ikke observert refluks av kontrastmassen inn i spiserøret (fig. 5).
Ris. 5. Røntgen 5 år etter operasjon i Trendelenburg-stilling på magen. Merk. Det er ingen gastroøsofageal refluks. Pilene indikerer ventilkretsen
En studie av livskvalitet før og etter operasjon i henhold til GIQLI-skalaen viste en betydelig bedring i pasientens tilstand, spesielt på lang sikt. Således, hvis den gjennomsnittlige poengsummen på GIQLI-skalaen før operasjonen var 89,6±6,9, var den et år etter korreksjonen 121,9±5,2. Samtidig ble et positivt resultat av operasjonen notert på alle fem skalaer: generell subjektiv oppfatning av ens helse; mental og fysisk tilstand; sosial og rollefungering (fig. 6).
Ris. 6. Dynamikk av livskvalitet etter kirurgisk behandling for achalasia cardia stadium II-III
Dermed eliminerer den utviklede metoden for kirurgisk behandling av stadium II-III achalasia cardia, som består i total demuskularisering av den innsnevrede delen av spiserøret uten å åpne lumen av organet, muligheten for en av de mest alvorlige komplikasjonene - anastomotisk svikt; den dannede intussusceptionsklaffen beholder sin organiske og funksjonelle konsistens, og sikrer tilbakefallsforebygging og høy livskvalitet for pasienter i den langsiktige postoperative perioden.
Litteratur Anishchenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Metode for kirurgisk behandling av esophageal achalasia. RF-patent #2236181, pub. datert 20.09.94. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Achalasia cardia. M: Medisin 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. Kirurgisk behandling av stadium IV achalasia cardia. Kirurgi 2005; 11:42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Moderne kirurgiske teknologier for å lage areflux cardia i ulike former for esophageal achalasia. Rekonstruksjonsproblemer og plast. kirurgi. 2005; 1:25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. Tilfeller av sen diagnose av achalasia cardia. Kreml medisin. Klin Vestn 1998; 2: 34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Spiserørskirurgi: En guide for leger. M: Medisin 2000; 352. Chernousov A.F. og andre Kirurgisk behandling av kardiospasme. Kirurgi 1986; 12:14-19.Journal oppkalt etter N.I. Pirogov. - 2007. - Nr. 9.
Oppfinnelsen angår medisin, nemlig kirurgi, og kan være anvendelig for kirurgisk behandling av esophageal achalasia. De abdominale, intrahiatus-seksjonene av spiserøret, cardia, mindre krumning og fundus i magen mobiliseres, og bevarer stammene og hovedgrenene til vagusnervene. Spiserøret senkes ned i bukhulen. En gastrotomi utføres langs den større krumningen. En stiftemaskin med et skjæreblad settes inn i hullet. Kjevene til apparatet åpnes. En gren føres inn i spiserøret. La en annen gren stå i fundus i magen. Enheten gjør et snitt med samtidige suturer langs begge kanter av snittet, med vevsdisseksjonslinjen plassert i frontalplanet, og suturlinjen i sagittalplanet. Metoden gjør det mulig å redusere ødeleggelsen av glatte muskler og forbedre de funksjonelle resultatene av operasjonen. 7 syke.
Oppfinnelsen angår medisin, nemlig metoder for å utføre operasjoner, og kan brukes i kirurgisk gastroenterologi ved behandling av achalasia i spiserøret.
Esophageal achalasia er en kronisk nevromuskulær sykdom i hele den glatte muskulaturen i spiserøret, forårsaket av en rekke årsaker. Det er vanlig å skille mellom et iscenesatt tilbakevendende forløp, manifestert ved fravær av refleksåpning av kardia under svelging, samt ekspansjon, endringer i formen på de øvre delene av spiserøret, forstyrrelse av tonus og peristaltisk aktivitet, og utvikling av periesofagitt.
Det finnes et betydelig utvalg av kirurgiske og terapeutiske behandlinger for esophageal achalasia. Kirurgisk behandling utføres enten gjennom en torakotomi- eller laparotomitilnærming og er delt inn i tre grupper - ulike typer kardiomyotomi, esophagogastrostomi over stenosestedet og ulike metoder for reseksjon av kardia. Nylig har nesten alle metoder blitt supplert med ulike antireflux-design.
Effektiviteten av alle kirurgiske inngrep, til tross for de mange foreslåtte modifikasjonene (ca. 50), er fortsatt utilstrekkelig høy når det gjelder utvikling av komplikasjoner i den postoperative perioden (refluksøsofagitt, magesår i spiserøret, forsnævringer), samt tilbakefall av sykdom. Alle disse komplikasjonene krenker grovt livskvaliteten til opererte pasienter, fører til tap av arbeidsevne, hyppig funksjonshemming og krever gjentatte komplekse operasjoner. Dermed er utviklingen og utbredt implementering av nye metoder for kirurgisk behandling av esophageal achalasia et presserende problem for moderne gastoenterologi.
Det er en kjent metode for kirurgisk behandling av esophageal achalasia, hvor Heller B (1913) (magasinet Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, s. 141) var den første som utførte ekstramukosal esophagokardiomyotomi. Essensen av operasjonen er at en innsnevret del av spiserøret mobiliseres ved hjelp av abdominal tilgang og føres ned i bukhulen. Etter dette kuttes muskellaget i det innsnevrede segmentet av spiserøret på langs langs fremre og bakre vegger til slimhinnen.
Den nederlandske kirurgen De Bruin-Groeneveldt (1918), som endret Gellers operasjon litt, foreslo å dissekere bare den fremre veggen av spiserøret og cardia. I denne formen begynte den å bli brukt av kirurger i forskjellige land, ikke bare gjennom abdominal tilgang, men også transthoracalt. Gellers operasjon innebærer divergens av kantene av de dissekerte musklene i spiserøret, prolaps av slimhinnen og utvidelse av det innsnevrede lumen i spiserøret. For effektivitet er fullstendig skjæring av alle sirkulære muskelfibre nødvendig. Effektiviteten av operasjonen er ganske høy - gode og utmerkede resultater oppnås i 79-91%. Dødeligheten, ifølge oppsummerende data, er 0,7-1,5 %. Mange tilbakefall (36-50 %) og manglende effekt hos 9-14 %, ulike komplikasjoner i den umiddelbare og langvarige perioden etter Hellers operasjon er forbundet med ufullstendig disseksjon av hjertemuskulaturen på grunn av fare for skade på slimhinnen. spiserøret. Tilbakefall oppstår på grunn av utviklingen av et arr mellom kantene på de kryssede musklene med gjenoppretting av tonen.
Ofte etter operasjonen oppstår hjertesvikt med påfølgende utvikling av refluksøsofagitt og peptiske strikturer i spiserøret. Noen forfattere anser refluksøsofagitt som en hyppig og alvorlig komplikasjon ved Heller-operasjonen og finner den hos 14-37 % av pasientene. Andre komplikasjoner oppstår også - peritonitt på grunn av skade på slimhinnen i spiserøret, dannelse av divertikler, blødning fra magesår i spiserøret og dens cicatricial stenose.
Med utviklingen av endovideoskopiske teknologier foretrekkes kardiomyotomi (Gellers operasjon) ved bruk av en torakoskopisk eller laparoskopisk metode med fundoplikasjon. I nærvær av grad 1-3 sykdom har denne teknologien en klar fordel på grunn av intervensjonens minimale invasivitet, men i tilfelle grad 4 akalasi er laparoskopisk ytelse av fundoesophageal anastomose eller reseksjon av kardia ekstremt problematisk.
Det er en kjent operasjon foreslått av Chernousov A. F. et al. (Surgery, 1986, nr. 12, s. 14-19), som er en antirefluks kardioplastisk operasjon: kardiomyotomi i kombinasjon med selektiv proksimal vagotomi (SPV) og korreksjon av kardia. I dette tilfellet utføres lag-for-lag skjelettisering av den mindre krumningen av magen, og starter litt proksimalt til stedet der den siste grenen av den fremre nerven til Laterger kommer inn i antrum. Etter å ha holdt spiserøret, mobiliseres dens abdominale og intrahiatus-segmenter. Deretter mobiliseres cardia og fundus i magen til milten. I dette tilfellet er vagusnervene forsiktig atskilt fra spiserøret. I noen tilfeller, for å skape større mobilitet av fundus i magen, ligeres 1-2 korte arterier. Etter å ha utført SPV og kardiomyotomi, dekkes den muskulære defekten i spiserøret langs hele lengden med den fremre veggen av fundus i magen, og påfører separate avbrutt suturer. Peritoniser den mindre krumningen av magen. Deretter, ved å plassere 2-3 suturer mellom den fremre og bakre veggen av magesekken, som fanger opp den muskulære slimhinnen i spiserøret, dannes en fundoplikasjonsmansjett over 2 cm (ikke mer) av buk-esophagus. Den bakre veggen av fundus av magesekken er i tillegg festet med to avbrutte suturer til den postero-høyre veggen av spiserøret, slik at hele den mobiliserte delen av spiserøret er halvparten av sirkelen "viklet" av de divergerende veggene til fundus av magen i form av en kjegle.
Basert på denne operasjonen har Onopriev V.I. foreslått en metode for kirurgisk behandling av achalasia i spiserøret (RF-patent nr. 2128950, publisert 20. april 1999), inkludert mobilisering av abdominal og intrahiatus deler av spiserøret, cardia, mindre krumning og fundus i magen med bevaring av stammene og hovedgrenene til vagusnervene, dannelse av en anatomisk intakt kardia, utførelse av longitudinell øsofagokardiotomi og øsofagokardioplastikk med suturering av den bakre veggen av fundus i magen til høyre kant av myotome-snittet, og den fremre veggen av fundus. magen til venstre, og defekten i det muskulære laget av spiserøret er dekket med en bevegelig fremre vegg av fundus i magesekken. Denne utformingen bidrar til den konstante tilstedeværelsen av de dissekerte muskelkantene i en tilstand av diastase på grunn av den elastiske trekkraften til begge veggene i fundus i magen, rettet i motsatte retninger. Denne utformingen forhindrer kontakt, fusjon og arrdannelse i kantene av myotome-snittet. Denne metoden for kirurgisk behandling av akalasi er tatt i bruk som en prototype.
Ulemper ved kjente operasjoner, inkludert prototypen: høy traumatisk kirurgisk tilnærming; betydelig teknisk kompleksitet ved å utføre disse operasjonene ved hjelp av laparoskopisk teknologi; fullstendig tverrgående ødeleggelse av de glatte musklene i "helvetius-løkken" på stedet for sammenvevning i den fremre veggen av magen og cardia, dvs. fullstendig ødeleggelse av mekanismen for tonal oppbevaring av His-vinkelen; med akalasi grad 4 og alvorlig øsofagitt påvirker cicatricial prosessen både submucosa og slimhinne, noe som kan være til hinder for tilstrekkelig utvidelse av lumen i esophagus etter myotomi.
Formålet med oppfinnelsen er å utvikle en metode for kirurgisk behandling av akalasi, som vil sikre muligheten for å bevare den naturlige og maksimale gjenopprettingen av svekkede funksjoner i spiserøret og kardia og forbedre de umiddelbare og langsiktige funksjonelle resultatene av kirurgisk behandling. av esophageal akalasi.
Problemet er løst av det faktum at i metoden for kirurgisk behandling av achalasia i spiserøret, inkludert mobilisering av buk- og intrahiatus deler av spiserøret, cardia, mindre krumning og fundus i magen, bevaring av hovedgrenene av vagus nerver, bringer spiserøret inn i bukhulen, danner en anatomisk intakt kardia, utfører longitudinell esophagokardiomyotomi og esophagokardioplastikk , esophagokardioplastikk utføres med et laparoskopisk instrument i frontalplanet fra lumen i mageveggen og mageveggen etter mageveggen. fundus i magen i ferd med å få ned veggen med samtidig påføring av suturer langs begge kanter av snittet, og suturene plasseres i sagittalplanet.
Essensen av metoden.
Etter høy mobilisering av de abdominale og intrahiatus-segmentene i spiserøret, cardia, mindre krumning og fundus i magen, samtidig som stammene og hovedgrenene til vagusnervene bevares, introduseres en stiftemaskin inn i lumen i magen, etterfulgt av disseksjon og samtidig søm av veggene i spiserøret og fundus i magen i frontalplanet langs vinkelen til His fra innsiden. Deretter utføres en fremre fundoplikasjon av typen Dør.
Implementeringen av metoden i dynamikk er demonstrert i fig. 1-5. Figur 6 viser røntgenbilder av spiserøret før og etter operasjonen. Figur 7 viser esophagomanograms før og etter operasjonen.
Operasjonen som kreves som en oppfinnelse utføres som følger.
Pneumoperitoneum påføres. Deretter plasseres 5 thoracoporter: paraumbilical 10 mm til venstre ved 3-4 cm, 10 mm lateralt i hypokondrium til høyre for en retraktor, to 5 mm i epigastrium langs midclavicular linjer, lateralt i hypokondrium til venstre 12 mm for en Babcock-klemme, deretter for å sette inn en stiftemaskin . Operasjonen starter med disseksjon av venstre trekantede leddbånd i leveren, venstre leverlapp trekkes tilbake medialt, noe som dramatisk forbedrer tilgangen til buk-esophagus og cardia. Deretter utføres skjelettisering av esophageal åpning av diafragma og dens begge ben ved å krysse esophageal-diaphragmatic 1, diaphragmatic-cardiac 2 og diaphragmatic-fundal 3 ligamenter. Kardia- og abdominaldelen av spiserøret 4 bringes ned sammen med fiberen, ligamentapparatet, trunkene til vagusnervene 5, 6 og deres hovedgrener. Deretter krysses den proksimale delen av gastrosplenic ligament med 1-2 korte gastriske kar 7 (fig. 1). Den mobiliserte fundus i magesekken vendes forover og nedover, den bakre veggen av fundus av magen åpnes, noe som gir bred tilgang til venstre ben av mellomgulvet og gastro-pancreas ligamentet, som gradvis skilles fra veggene til magen. fundus i magen fra miltens hilum til cardia. Fra baksiden mobiliseres veggene i spiserøret, cardia og den proksimale delen av magekroppen med skjæringspunktet mellom den første bakre tverrgående vaskulære grenen. De abdominale og intrahiatus-segmentene av spiserøret mobiliseres over en avstand på 5-6 cm. I dette tilfellet kuttes bindevevsbroene som ligger mellom vagusnervene og spiserøret, noe som gir nervene størst mobilitet. Den proksimale delen av den mindre krumningen av magekroppen er skjelettisert med skjæringspunktet mellom 1-2 tverrgående kar 8 (fig. 1).
Spiserøret føres ned i bukhulen så mye som mulig.
Neste trinn er å legge en tourniquet-tråd rundt spiserøret; med nedadgående trekkraft kontrolleres mobiliteten til fundus i magen og muligheten for å matche fundus og spiserør over innsnevringen for å utføre hovedstadiet av operasjonen (fig. . 2).
Det neste hovedtrinn er vist i fig. 3:
Ved hjelp av en kauterkrok utføres en gastrotomi langs den større krumningen opp til 1 cm 9. En endoskopisk lineær stiftemaskin med skjæreblad (produsert av Auto Suture eller ETHICON), fortrinnsvis med en 60 mm kassett, settes inn i gastrotomiåpningen, eller søm utføres to ganger med 35 mm kassetter 10.
Anordningens grener flyttes fra hverandre i frontplanet, deretter med trekk på trådholderen 11 føres en tynn metallgren inn i spiserøret 12, plastgrenen 13 forblir i fundus i magesekken. Mellom grenene 11 og 13 er det således veggen av spiserøret på stedet for innsnevring og veggen av fundus i magen 14. Ved påføring av en maskinvaresutur holdes enheten slik at suturplanet er sagittalt, og vevsdisseksjonslinjen er frontal.
I figur 4 viser den stiplede linjen snittlinjen 15 inne i lumen av magesekken, magesekken og spiserøret 12 sutureres også samtidig. Deretter sutureres gastrotomiåpningen 16. Neste trinn er en fremre fundoplikasjon av typen dør. med separate suturer.
Den endelige visningen av fundokardioøsofagoplastikk er vist i figur 5.
Metoden ble testet på 3 pasienter med achalasia cardia av 4. grad i de kliniske tilstandene ved Statens Barneklinikk, Art. Novosibirsk
Pasient T, 45 år, sykehistorie N 218.
Opptaksdato 12/10/01
Diagnose: Achalasia i spiserøret av 4. grad.
Klager: manglende evne til å svelge fast og jevn flytende mat i magen, smerter og metthetsfølelse bak brystbenet, hjertebank, vekttap på 17 kg det siste året, generell svakhet, konstant raping og oppkast av nylig spist mat.
Anamnese sykelig: Syk i ca 10 år, da jeg etter å ha lidd av nervøs stress først kjente problemer med å svelge. Han ble gjentatte ganger behandlet på kirurgisk avdeling på bostedet, det ble gjennomført bougienage- og kardiodilatasjonskurs med perioder med ubetydelig bedring. Nylig kjente jeg en kraftig forstyrrelse i passasjen av jevn flytende mat inn i magen, sterke brystsmerter og generell svakhet dukket opp. Han ble sendt til Barneklinikken for kirurgisk behandling.
Anamnese vitae: Tuberkulose, Botkins sykdom, venøs sykdom nekter. Det er ingen allergisk historie.
Status praesaents: Tilstanden er tilfredsstillende. Pasienten har riktig fysikk og redusert ernæring. Huden er ren, perifere lymfeknuter er ikke forstørret og smertefri. I lungene er det vesikulær pust, ingen tungpust. Hjertelyder er klare og rytmiske. Puls 80 slag per minutt, A/D 120/80 mm Hg. Tungen er fuktig, magen er myk og smertefri i alle deler. Leveren og milten er ikke forstørret. Shchetkins symptom er negativt. Fysiologiske funksjoner er normale.
Resultater av instrumentelle studier:
FGDS - innholdet i spiserøret på tom mage: slim og væske blandet med mat i store mengder. Lumen i spiserøret er betydelig utvidet, diameteren er opptil 4-5 cm Slimhinnen er ødematøs, det er isolerte erosjoner. Cardia åpnes ikke med luft, er vanskelig å passere gjennom et endoskop, og er plassert i en avstand på 45 cm fra fortennene, i nivå med mellomgulvet. Mageslimhinnen viser tegn på overfladisk betennelse på bakgrunn av fokal atrofi.
Konklusjon: Akalasi i spiserøret. Erosiv øsofagitt. Fokal atrofisk gastritt.
Røntgen av spiserøret: formen på spiserøret er S-formet. Diameteren er 6-7 cm, konturene er uklare, ujevne, med fyllingsfeil, og det er ingen peristaltikk. Formen på innsnevringen av den distale delen i form av en musehale. Diameteren på cardia er 0,3-0,4 cm, lengden på innsnevringen er opptil 3 cm, og cardia åpner seg ikke under svelgehandlingen. Bariumsuspensjonen går inn i magesekken i en tynn bane under egen vekt, 1/3 tømming skjer på 10 minutter når spiserøret er fylt til inngangen. Den supradifragmatiske ampulla og gassboblen i magen er fraværende, vann-sifon-testen er negativ (fig. 6, røntgenbilde 1).
Konklusjon: Grad 4 esophageal achalasia.
Resultatene av laboratorietester avslørte ingen endringer.
En multikanals manometrisk studie avslørte et fullstendig fravær av peristaltiske bølger i den "tørre" og "våte" svelget, det er ikke mulig å gå inn i sonen for akalasi (fig. 5, manogram 1).
Den 26. desember 2001 ble det utført en operasjon - laparoskopisk esophagokardiofundoplastikk ved bruk av den beskrevne teknikken.
Den postoperative perioden var uten komplikasjoner, pasientens enterale ernæring var gjenopprettet ved slutten av første dag, og han ble utskrevet i tilfredsstillende tilstand 01.04.02.
Undersøkelsen ble utført etter 3 måneder.
Pasientens tilstand er tilfredsstillende. På inspeksjonstidspunktet kommer han ikke med noen klager. Passasjen av flytende og fast føde gjennom spiserøret inn i magen er fri. Det er ingen brystsmerter. Gikk opp 9,5 kg.
Med FGDS: spiserøret på tom mage inneholder ingen gjenværende væske eller mat Slimhinnen er rosa, det er ingen kongestiv øsofagitt. Det er ingen tegn på gastroøsofageal refluks.
Røntgen av spiserøret: diameteren har redusert betydelig (3 cm), lindring av foldene har ikke endret seg, det er uttalt fremdrivende primær peristaltikk av spiserøret. Kardiaen åpner seg under svelgingen, dens diameter er 1,2 cm.Bariumsuspensjonen passerer inn i magen i porsjoner, dens fullstendige evakuering skjer på 0,5 minutter. Det er ingen gastroøsofageal refluks med Trendelenburg-stilling og belastning av musklene i fremre bukvegg. Vinkelen på His dannes, det er en gassboble i magen (fig. 6, røntgen 2).
Med flerkanals øsofagomometri, restaurering av peristaltikk av spiserørets kropp, også normalisering av trykk i området med den fremre fundoplikasjonen, restaurering av den peristaltiske bølgen langs spiserørets kropp når du tar en slurk vann (fig. 7, manogram 2).
Denne metoden for behandling av esophageal achalasia kan brukes i de senere stadier av sykdommen, den lar deg bevare stammene og hovedgrenene til vagusnervene, forstyrrer ikke de sekretoriske og motoriske evakuatoriske funksjonene i magen, forhindrer forekomsten av tilbakeløp av surt mageinnhold inn i spiserøret og tilhørende komplikasjoner, og forhindrer utvikling av tilbakefall av sykdommen , reduserer rehabiliteringstiden og forbedrer livskvaliteten til opererte pasienter betydelig.
KRAV
En metode for kirurgisk behandling av esophageal achalasia, inkludert mobilisering av abdominal, intrahiatus seksjoner av esophagus, cardia, mindre krumning og fundus i magen med bevaring av stammene og hovedgrenene til vagusnervene, reduksjon av esophagus inn i abdominalen hulrom, dannelse av en anatomisk intakt kardia, utfører longitudinell øsofagokardiotomi og esophagokardiofundoplastikk, karakterisert ved at en gastrotomi utføres langs den større krumningen, en suturanordning med et skjæreblad settes inn i hullet, grenene til enheten er adskilt, en gren settes inn i spiserøret, den andre er igjen i fundus av magen, et snitt gjøres med enheten med samtidig påføring av suturer langs begge kanter av snittet, mens vevsdisseksjonslinjen er plassert i frontalplanet , og suturlinjen er i sagittalplanet.
Etter operasjon for kardiospasme blir pasienten overført til intensivavdelingen, hvor han er under 24-timers medisinsk tilsyn. Et sett med terapeutiske tiltak utføres med sikte på å gjenopprette metabolismen, lindre kroppens stressrespons på skader og smertelindring. Pasienten tilbringer 1-2 dager på sykehuset til vår klinikk med et ukomplisert forløp av det postoperative stadiet.
For å unngå lunge- og vaskulære komplikasjoner og for å bedre peristaltikken trenes tidlig fysisk aktivitet - pasienten sitter i sengen, reiser seg og beveger seg rundt på avdelingen. Gjennom hele oppholdet på sykehuset ved vårt kirurgiske senter får han komfort og utmerket omsorg. Etter utskrivning er det nødvendig å fortsette klinisk observasjon med kirurg og gastroenterolog. Den opererte pasienten må følge anbefalingene gitt av legen angående kosthold og generell diett gjennom resten av livet.
Høye kvalifikasjoner og avansert erfaring i å utføre disse operasjonene gjør at legene ved vårt SM-Clinic Surgery Center kan gjenopprette livskvaliteten til hundrevis av pasienter hvert år. Ikke start sykdommen. Ring oss og våre leger vil gjøre alt for å hjelpe deg eller dine kjære.
Laster inn...