Rapport “Wounds and Abdominal Injuries”, presentert i plenum i styret for Russian Society of Survivors innenfor rammen av den internasjonale vitenskapelige og praktiske konferansen “Endovideosurgery in a multidisciplinary hospital” i St. Petersburg.

Under forholdene i moderne megabyer har alvorlighetsgraden av sår og mageskader økt, noe som forklares av forbedringen av prehospital omsorg og en betydelig reduksjon i leveringstidspunktet for ofrene til sykehuset. Takket være den utstrakte bruken av utstyrte ambulanser og helikoptre for medisinsk evakuering, ble ekstremt alvorlige ofre som tidligere døde fraktet til spesialiserte traumesentre. Følgelig har kompleksiteten til de utførte kirurgiske inngrepene økt, noe som de siste årene har ført til behovet for å introdusere taktikken for programmert flertrinns kirurgisk behandling (MST) eller "skadekontrollkirurgi". I behandlingen av sår og skader i magen begynte andre nye teknologier å bli brukt (endovideokirurgi, fysiske metoder for hemostase), som betydelig endret kirurgisk taktikk og forbedret resultatene av behandlingen av denne alvorlige patologien.

KLASSIFISERING AV SÅR OG SKADER PÅ BUKEN

Klassifiseringen av mageskader er basert på de generelle prinsippene for klassifisering av kirurgiske traumer.

Skille seg ut skuddskader(kule, splitter, minesprengningssår og minesprengningsskader) og mageskader uten skudd- ikke-skuddsår (stikk, stikk, kutt, rifter og blåmerker) og mekaniske skader.

Mageskader kan være gjennomtrengende(hvis parietallaget av bukhinnen er skadet) og ikke-gjennomtrengende.

Penetrerende magesår er tangenter, blind Og ende til ende. Med ikke-penetrerende buksår ble det i 10 % av tilfellene observert skade på bukorganene og ekstraorganformasjoner på grunn av energien fra sidestøtet til det sårede prosjektilet.

Av type skadede organer sår og mekaniske skader i magen kan oppstå uten skade på bukorganene, med skade på hule (mage) og parenkymale organer (lever), med skade på store blodårer og en kombinasjon av disse.

Mageskader kan være ledsaget livstruende konsekvenser (fortsatt intraabdominal blødning, eventrasjon av indre organer, vedvarende interstitiell retroperitoneal blødning). Når ofre med abdominale skader leveres sent til et medisinsk anlegg (mer enn 12 timer), utvikles alvorlige smittsomme komplikasjoner - peritonitt, intraabdominale abscesser, flegmon i bukveggen og retroperitonealt rom.

DIAGNOSE AV SKUDSKUDTSÅR PÅ BUKEN

Diagnostisering av den penetrerende naturen til et buksår er ikke vanskelig når det er absolutte tegn på et penetrerende sår: tap av abdominale organer fra såret (eventrasjon), lekkasje av tarminnhold, urin eller galle.

For resten av de som er såret i buken, stilles diagnosen på grunnlag av relative symptomer – pågående intraabdominal blødning, som observeres hos 60 % av de sårede, og lokale tegn. Diagnosen av et penetrerende magesår er lettere å stille med penetrerende (vanligvis kule) sår, når en sammenligning av inngangs- og utgangshull skaper en ide om forløpet til sårkanalen. Vanskeligheter er forårsaket av diagnosen av penetrerende natur ved flere sår, når det er vanskelig eller umulig å bestemme retningen til sårkanalen ved å lokalisere inngangs- og utgangshullene. Det bør tas i betraktning at det ofte (opptil 40 % eller mer) er penetrerende sår i magen med plasseringen av inngangssåret ikke på bukveggen, men i nedre deler av brystet, seteregionen og øvre tredjedel av låret.

For å diagnostisere penetrerende skuddsår, er det nødvendig å utføre Røntgen av magen i frontale og laterale projeksjoner.

mage (RASK - Focused Assessment with Sonography in Trauma) lar deg oppdage tilstedeværelsen av fri væske i bukhulen (hvis mengden er mer enn 100-200 ml). Et negativt ultralydresultat i fravær av kliniske tegn på penetrerende mageskade og stabil hemodynamikk er grunnlag for å nekte videre diagnostikk (om nødvendig gjentas ultralyd). I alle andre tilfeller et negativt ultralydresultat utelukker ikke tilstedeværelsen av mageskader

Hvis mistanke om et penetrerende sår vedvarer, bruk instrumentelle metoder for diagnostisering av penetrerende magesår : undersøkelse av såret med klemme, progressiv utvidelse av såret, diagnostisk peritonealskylling, videolaparoskopi og diagnostisk.

Undersøkelse av såret med en klemme er den enkleste metoden og kan, når den brukes riktig, redusere varigheten av undersøkelsen av sårede betydelig.

Teknikk for å undersøke et sår med en klemme : i operasjonssalen, etter bearbeiding av operasjonsfeltet, føres en buet klemme (type Billroth) forsiktig inn i såret og frigjøres fra hånden. Hvis instrumentet faller ned i bukhulen uten anstrengelse under påvirkning av sin egen vekt, trekkes en konklusjon om sårets penetrerende natur. Hvis resultatet er det motsatte, stoppes videre undersøkelse av sårkanalen på grunn av risikoen for å forårsake ytterligere skade. I dette tilfellet, den såkalte progressiv ekspansjon(dvs. revisjon) av et sår i bukveggen. I lokalbedøvelse dissekeres såret lag for lag, sårkanalens forløp spores og det fastslås om parietal bukhinnen er skadet eller ikke.

Laparocentese for å bestemme penetrerende natur av skuddsår i magen utføres relativt sjelden (i 5% av de som er såret i magen).

Indikasjoner for bruk av laparocentese:

• - flere sår i bukveggen;
• – lokalisering av såret i lumbalområdet eller nær kystbuen, hvor progressiv utvidelse av såret er teknisk vanskelig;
• - i tilfelle problemer med den progressive utvidelsen av såret, siden forløpet av sårkanalen på grunn av primære og sekundære avvik kan være komplekst og kronglete;
• – med ikke-penetrerende skuddsår i magen, når det er mistanke om skade på bukorganene av typen "side impact" (notert hos 10 % av sårede med ikke-penetrerende skuddsår i magen).

Laparocentese teknikk i henhold til metoden til V.E. Zakurdaeva.

Under lokalbedøvelse gjøres et snitt på opptil 1,5–2 cm i lengde i bukens midtlinje, 2–3 cm under navlen.For å utelukke et falskt positivt resultat, påføres klemmer på de blødende karene. I det øvre hjørnet av såret gripes aponeurosen til den hvite linjen i magen med en enkelt-tannkrok og den fremre bukveggen trekkes oppover. Etter dette gjennombores bukveggen i en vinkel på 45–60° med forsiktige rotasjonsbevegelser av trokaren (med pekefingeren beveget fremover til spissen for å forhindre for dyp innføring av trokaren). Etter fjerning av stiletten settes et gjennomsiktig polyvinylkloridrør med hull i enden inn i bukhulen. Blodstrømmen gjennom røret eller, som er mye mindre vanlig, innholdet i hule organer (tarminnhold, galle eller urin) bekrefter diagnosen et penetrerende magesår og er en indikasjon for laparotomi. Hvis ingenting frigjøres fra kateteret, utføres det sekvensielt ved hjelp av en trokarhylse inn i høyre og venstre hypokondrium, inn i begge iliaca-regionene og bekkenhulen. 10–20 ml 0,9 % natriumkloridløsning injiseres i de angitte områdene, hvoretter løsningen aspireres med en sprøyte.

En kontraindikasjon for laparocentese er tilstedeværelsen av et arr på den fremre bukveggen etter en tidligere utført laparotomi. I slike tilfeller er en alternativ diagnostisk teknikk mikrolaparotomi(tilgang til bukhulen for innføring av røret er gjennom et 4–6 cm langt snitt laget bort fra det postoperative arret, vanligvis langs den semilunære linjen eller i iliaca-regionen).

Hvis resultatet av laparocentese eller mikrolaparotomi er tvilsomt (oppnå spor av blod på røret, aspirasjon av rosa væske etter administrering av saltvann), diagnostisk peritoneal skylling. Et rør satt inn i bekkenet festes midlertidig til huden, og en standardmengde (800 ml) 0,9 % natriumkloridløsning injiseres i bukhulen. Etter dette forlenges røret gjennom en adapter med et annet langt gjennomsiktig rør og dets frie ende senkes ned i et kar for å samle den flytende væsken og dynamisk observasjon. For å objektivisere resultatene av diagnostisk skylling av bukhulen, utføres en mikroskopisk undersøkelse av den flytende væsken: innholdet av røde blodlegemer i den i en mengde som overstiger 10 000x1012/l er en indikasjon for laparotomi.

Hvis det er umulig å utelukke den penetrerende naturen til buksåret ved hjelp av andre metoder, utfør laparoskopi, og i tilfelle en ustabil tilstand for de sårede eller i mangel av mulighet for å utføre det - laparotomi.

Indikasjon for diagnostisk laparoskopi Når magen er såret, er det umulig å utelukke dens penetrerende natur. Kontraindikasjoner for implementeringen er etablert basert på beregningen av VPC-EC-indeksen (tabell 1, 2 i vedlegget). Hvis verdien er 6 eller flere poeng, på grunn av økt risiko for komplikasjoner fra de viktigste livbærende systemene under laparoskopi, utføres "tradisjonell". I tilfeller hvor VPC-EC-indeksen er mindre enn 6 poeng, utføres laparoskopi. Med verdier av denne indeksen lik 6 poeng, er det tilrådelig å utføre laparoskopi ved hjelp av laparolift (gassløs laparoskopi) eller "tradisjonell" laparotomi.

Et trekk ved laparoskopisk revisjon av bukhulen for buksår er en grundig undersøkelse av parietal peritoneum i området for lokalisering av bukveggsåret, som i de fleste tilfeller gjør det mulig å utelukke eller bekrefte sårets penetrerende natur. . Hvis det bekreftes, er en inspeksjon av bukorganene nødvendig, vurderer skaden og tar en beslutning om enten å utføre terapeutisk laparoskopi eller å bytte til tradisjonell laparotomi (konvertering). I fravær av skade, ender diagnostisk laparoskopi for penetrerende sår nødvendigvis med installasjon av en kontroll i bekkenhulen.

Bare hvis det er umulig å utelukke den penetrerende naturen til buksåret ved hjelp av disse metodene, er det tillatt å utføre diagnostisk (utforskende) laparotomi.

KIRURGISK TAKTIKK FOR INNTRENGENDE MAGESÅR

GENERELLE PRINSIPPER FOR kirurgisk behandling av magetraumer

Hovedmetoden for behandling av penetrerende magesår er kirurgisk inngrep - laparotomi. I forhold til skuddsår i magen kalles kirurgisk inngrep primær kirurgisk behandling av magesår , og laparotomi er en kirurgisk tilnærming for å sikre muligheten for sekvensielle kirurgiske inngrep på skadede organer og vev (langs sårkanalen).

Preoperativ forberedelse avhenger av den såredes generelle tilstand og skadens art. Varigheten av preoperativ infusjonsbehandling bør ikke overstige 1,5–2 timer, og hvis indre blødninger fortsetter, bør intensiv antisjokkbehandling utføres samtidig med akuttbehandling.

Laparotomi utføres under endotrakeal anestesi med muskelavslappende midler. Standarden og mest praktisk er midtlinje laparotomi, fordi det tillater ikke bare å utføre en full inspeksjon av bukorganene og retroperitonealt rom, men også å utføre hovedstadiene av kirurgisk inngrep. Om nødvendig kan snittet forlenges i proksimal eller distal retning, eller suppleres med en tverrgående tilnærming.

Hovedprinsippet for kirurgisk inngrep for magesår med skade på mageorganer og retroperitonealt rom er slutte å blø så raskt som mulig. De vanligste kildene til blødning er skadet lever, mesenteriske og andre blodårer, nyrer og bukspyttkjertel. Hvis det oppdages en betydelig mengde blod i bukhulen, fjernes det ved hjelp av elektrisk sug inn i en steril beholder, deretter stoppes blødningen, og etter at alle intraabdominale skader er etablert og alvorlighetsgraden av den såredes tilstand er blitt oppdaget. vurderes, tas det stilling til omfanget av kirurgisk inngrep.

Kirurgisk behandling av sår parenkymale organer inkluderer fjerning av fremmedlegemer, detritus, blodpropp og utskjæring av nekrotisk vev. For å stoppe blødninger og suturering av sår i parenkymale organer, brukes piercingnåler med tråder laget av absorberbart materiale (Polysorb, Vicryl, catgut). Kanter av skuddfeil hule organer(mage, tarm, blære) blir sparsomt skåret ut opptil 0,5 cm rundt såret. Et tegn på levedyktigheten til veggen til et hult organ er tydelig blødning fra kantene av såret. Unnlatelse av å overholde denne regelen er ledsaget av en høy frekvens av svikt i suturer. Alle hematomer i veggene til hule organer er gjenstand for obligatorisk revisjon for å utelukke skade som trenger inn i lumen. Suturering av hule organer og dannelse av anastomoser utføres ved bruk av dobbeltrads suturer: 1. rad påføres gjennom alle lag med en absorberbar tråd, den andre - grå-serøse suturer laget av ikke-absorberbart materiale (prolen, polypropylen, nylon, lavsan).

Et obligatorisk element i kirurgisk inngrep for skader i mageorganene er abdominal skylling en tilstrekkelig mengde løsninger (minst 6–8 l).

Operasjonen for et penetrerende buksår fullføres ved å føre inn rør i bukhulen gjennom separate snitt (punkteringer) i bukveggen. Et av avløpene er alltid installert i bekkenområdet, resten bringes til skadestedene.

Indikasjoner for innsetting av tamponger inn i bukhulen for buksår er ekstremt begrenset:

• - usikkerhet om påliteligheten av hemostase (tett tamponade utføres);
• – ufullstendig fjerning av organet eller manglende evne til å eliminere kilden til peritonitt (tamponger blir liggende på plass for å isolere den smittsomme prosessen fra det frie bukhulen).

I noen tilfeller tjener dreneringer som er igjen i bukhulen ikke bare for å kontrollere mengden og arten av utslipp fra bukhulen, men også til å utføre postoperativ skylling bukhulen. Implementeringen er indikert i tilfeller der intraoperativ sanitær ikke klarte å vaske blod, galle eller tarminnhold fullstendig fra bukhulen eller når kirurgi ble utført på bakgrunn av peritonitt. I sistnevnte tilfelle inkluderer sammensetningen av skyllevæsken antiseptika, heparin og antienzymmedisiner. Skylling utføres fraksjonert (vanligvis 4–6 ganger om dagen) med et tilstrekkelig volum væske (1000–1200 ml).

Suturering av operasjonssåret den fremre bukveggen etter laparotomi utføres lag for lag med installasjon (om nødvendig) av drenering i subkutan vev. Hvis laparotomi utføres under tilstander med peritonitt, alvorlig intestinal parese, og også hvis gjentatt sanering av bukhulen forventes (inkludert med MHL eller "skadekontroll" taktikk), utføres ikke suturering av bukhinnen og aponeurose, kun hudsuturer utføres anvendt.

SKADE PÅ STORE BLODKAR

Skader på store blodårer i buken forekommer hos 7–11,0 % av pasientene med penetrerende skuddsår i buken. Dessuten, i de fleste tilfeller (90,3 %), er bukorganene samtidig skadet, og 75,0 % av de som er såret i magen har også tilhørende skader på et annet sted.

Tilstanden til flertallet av de sårede i denne kategorien (79,8 %) er alvorlig eller ekstremt alvorlig, som bestemmes av både den anatomiske alvorlighetsgraden av skadene og akutt blodtap. Bare hos 14,0 % av disse sårede overstiger den ikke 1 liter, hos 41,0 % varierer den fra 1 til 2 liter og hos 45,0 % av de sårede overstiger den 2–2,5 liter.

Med pågående intraabdominal blødning og ustabil hemodynamikk hos sårede, midlertidig - opp til 20–30 min - aortakompresjon i den subdiafragmatiske regionen (med fingre, en tuffer eller en vaskulær klemme) for å forhindre irreversibelt blodtap (Degiannis E., 1997). Denne manøveren utføres gjennom den mindre omentum etter mobilisering av venstre leverlapp (med oppover og lateral abduksjon) og trukket magen nedover. Spiserøret og paraesophagealt vev trekkes tilbake med fingrene, noe som gjør at aorta kan føles.

I de fleste tilfeller er slik fastklemming av aorta nok til å finne kilden til blødning og eliminere den ved å bruke en klemme, søm eller tett tamponade (skade på lever, milt eller bukspyttkjertel, skade på mesenteriske kar).

I spesialiserte tverrfaglige sentre kan metoden for midlertidig endovaskulær okklusjon med ballongprober av ulike design effektivt brukes for midlertidig hemostase fra store abdominale kar.

Stoppe blødninger fra store abdominale kar(abdominal aorta og inferior vena cava, iliaca kar, portalvene) krever bruk av spesielle teknikker.

For revisjon abdominal aorta og dens grener utført rotasjon av indre organer til høyre: splenorenal ligamentet deles, deretter dissekeres parietal peritoneum (fra miltfleksuren i tykktarmen langs ytterkanten av den synkende og sigmoide tykktarmen). Disse formasjonene skreller av i medial retning over venstre nyre.

Med denne retroperitoneale tilnærmingen blir hele abdominalaorta og dens hovedgrener (cøliakistamme, mesenterial arterie superior, venstre nyrearterie, iliaca arterier) tilgjengelige.

Hvis aorta er skadet under den infrarenale regionen, kan proksimal blødningskontroll oppnås transperitoneal tilgang etter å ha trukket tynntarmen til høyre, den tverrgående tykktarmen oppover og den synkende tykktarmen til venstre. Buken snittes på langs like over aorta, og duodenum mobiliseres overlegent. Den øvre grensen for tilgang er venstre nyrevene, som krysser aorta forfra.

Tilgang til infrarenal del av vena cava inferior utført etter rotasjon av indre organer til venstre: ved å dissekere den parietale peritoneum langs ytterkanten av blindtarmen og ascendens colon. Deretter skrelles blindtarmen, stigende og mobilisert leverbøyning av tykktarmen av og trekkes tilbake medialt over høyre nyre.

Om nødvendig, valg suprarenal del av den nedre vena cava Duodenum mobiliseres også ifølge Kocher med intern rotasjon av tolvfingertarmen og bukspyttkjertelens hode, eller median sternotomi og disseksjon av diafragma kan være nødvendig.

Skader suprarenale og retrohepatiske seksjoner av den nedre vena cava, samt levervener refererer til de vanskeligste situasjonene med en dødelighet på 69,2 % og diagnostiseres ved pågående blødning fra de bakre delene av leveren, til tross for kompresjon av hepatoduodenal ligament, dvs. leverarterie og portvene.

I dette tilfellet er det indikert å stoppe blødningen med tett tamponade av såret for å implementere MHL- eller "skadekontroll"-taktikken. Hvis tamponade er ineffektiv, utføres atriokaval shunting, som er den eneste metoden for midlertidig hemostase for å eliminere skade på de proksimale delene av den nedre vena cava og levervener.

En effektiv og sikker metode for midlertidig hemostase i tilfelle skade på den suprarenale delen av den nedre pudendalvenen er dens endovaskulær okklusjon med en dobbel-ballongsonde mens blodstrømmen opprettholdes, satt inn gjennom den store saphenous-venen i låret.

Iliac kar inspiseres fra direkte tilgang over hematomet etter å ha sikret proksimal kontroll av hemostase ved å trekke tynntarmen tilbake til høyre og dissekere peritoneum over aortabifurkasjonen.

Etter å ha eksponert karene og midlertidig stoppet blødningen (overklemming, tett tamponade, påføring av tourniquets og vaskulære klemmer), utføres en vaskulær sutur (lateral eller sirkulær), og ved stor defekt plastisk kirurgi med en autolog vene eller det utføres en syntetisk protese. Hvis det ikke er mulig å gjenopprette integriteten til et stort blodkar, utføres midlertidig proteser eller ligering.

I en vanskelig kirurgisk situasjon (utvikling av en terminal tilstand hos en såret person, betydelige tekniske vanskeligheter), så vel som ved implementering av MHL- eller "skadekontroll"-taktikker bandasje er akseptabelt den øvre mesenteriske arterien under opprinnelsen til den første tynntarmgrenen, vena cava inferior i infrarenale seksjonen (under inngangen til nyrevenene inn i den), samt en av de tre hovedtilløpene til portvenen (superior eller inferior mesenteriske, miltårer). Ved ligering av leverarterien eller store mesenteriske kar, kan det være nødvendig med en planlagt relaparotomi (fortrinnsvis videolaparoskopi) som en "second look-operasjon" for å kontrollere tilstanden til de iskemiske områdene i bukorganene. Hvis det er umulig å gjenopprette abdominal aorta, felles eller ekstern iliaca arterie eller portvenen, må midlertidig vaskulær erstatning utføres.

Ligering av den nedre vena cava i den suprarenale regionen over sammenløpet av nyrevenene (samt ligering av aorta) er uforenlig med liv. Ligering av en av levervenene forårsaker som regel ikke negative konsekvenser.

I følge vår analyserte erfaring med behandling av 206 sårede med skade på 275 store blodårer i magen dødelighet utgjorde 58,7 %, inkl. mer enn halvparten av de sårede (59,0 %) døde av blodtap under operasjonen og innen 1 dag. etter henne. Arten av kirurgisk inngrep på karene var som følger: i 45,8 % av de sårede ble vaskulær ligering eller tett sårtamponade utført; gjenoppretting av vaskulær åpenhet ble oppnådd i 28,8% av tilfellene (lateral sutur - 11,5%, sirkulær sutur - 10,1%, angioplastikk - 7,2%). En av endovasal ballongokklusjon er en lovende metode for midlertidig intraoperativ hemostase .

På grunn av den ekstremt alvorlige tilstanden til de sårede og pågående voldsom intraoperativ blødning, ble operasjonen i en fjerdedel av intervensjonstilfellene (25,4 %) redusert til forsøk på å midlertidig stoppe blødningen med døden på bordet. 92,0 % av de sårede som overlevde operasjonen utviklet alvorlige komplikasjoner, inkludert i 18 % av tilfellene som krever relaparotomi.

LEVERSKADE

Leverskader forekommer hos 22,4 % av pasientene med penetrerende skuddsår i magen.

Omfanget av kirurgisk behandling av et leversår avhenger av graden av skaden. En måte å betydelig redusere intensiteten av blødning fra et leversår er midlertidig (opptil 20 minutter) fastklemming av hepatoduodenal ligament med en tourniquet eller vaskulær klemme.

I kritiske situasjoner med omfattende leverskade, midlertidig kompresjon av leveren, tett tamponade eller hepatopeksi (1,7%) - suturering av leveren til mellomgulvet (hvis kilden til blødning er flere rupturer på dens diafragmatiske overflate) brukes for hemostaseformål. .

Ved overfladiske småfragmentsår uten tegn til blødning utføres ikke leversuturen (13,8 %). Små blødende sår i leveren sys med U-formede suturer fra absorberbart materiale (84,5%) med pakking av såret med en tråd av det større omentum på stilken.

Ved omfattende organskade utføres atypisk leverreseksjon (9,5 %). I dette tilfellet er ekstern dekompresjon av galleveiene (kolecystostomi eller koledokostomi) nødvendig.

For mindre skader galleblære Etter kirurgisk behandling av såret sys defekten og kolecystostomi utføres. Ved omfattende skade er kolecystektomi indisert, og ved samtidig leverskade er drenering av felles gallegang gjennom stumpen til cystisk gang nødvendig.

Ved skade ekstrahepatiske galleveier Kirurgisk taktikk bestemmes av omfanget av såret og tilstedeværelsen av skade på andre abdominale organer. Ved et marginalt sår av hepaticocholedochus er det tilstrekkelig å utføre ekstern drenering av kanalen gjennom såret. Ved fullstendig avbrudd av felles gallegang, spesielt ved skade på andre abdominale organer og alvorlige samtidige traumer, utføres en avsluttende hepatikostomi som en del av MHL-taktikken ("skadekontroll"). Ved isolert skade og stabil tilstand for den sårede med fullstendig avbrudd av hepaticocholedochus, er det å foretrekke å primært gjenopprette passasjen av galle inn i tarmen ved å påføre en biliodigestiv anastomose med en løkke av tynntarmen frakoblet av Roux på en nedsenkbar drenering.

Hyppigst komplikasjoner av leverskader- sekundær blødning, intraabdominale abscesser (1–9 %), gallefistler (3–10 %), levercyster, hemmobili og biliær peritonitt.

Feil ved kirurgisk behandling av leversår: unnlatelse av å utføre rask midlertidig hemostase ved kraftig blødning fra et leversår ved kompresjon av levervevet rundt såret (og hepatoduodenal ligament); forsøker å stoppe blødninger fra dypet av sårkanalen ved å suturere innløpsåpningen (og utløpsåpningen).

Dødeligheten av leverskader når 12 %.

SKADE PÅ MILTEN

Skader på milten forekommer hos 6,5 % av pasientene med penetrerende skuddsår i buken. Skader på milten fra skuddsår er vanligvis en indikasjon (97,0 %). Når du isolerer milten og påfører en klemme på miltens pedikel, er det nødvendig Unngå skade på halen av bukspyttkjertelen.

I sjeldne tilfeller av overfladisk skade på kapselen eller separasjon av leddbåndene i milten, kan den sutureres (U-formede suturer, med suturering av en tråd av omentum på pedikelen) eller bruk av fysiske metoder for hemostase (3,0 % ).

Hyppigst komplikasjoner av miltsår- sekundær blødning og abscesser i venstre subfreniske rom (5%). Splenektomi hos sårede pasienter over 20 år er ikke ledsaget av alvorlig immunsvikt.

Feil ved kirurgisk behandling av miltsår: grov isolasjon av milten med skade på omkringliggende vev - skade på halen av bukspyttkjertelen og fundus i magen er spesielt farlig; irrasjonelle forsøk på å bevare den skadede milten.

Dødeligheten for miltskader er 10 %.

SKADE PÅ BUKSKYTTEREN.

Skader på bukspyttkjertelen forekommer hos 5,7% av pasientene med penetrerende skuddsår i magen og er som regel kombinert med skade på omkringliggende organer i pancreaticoduodenal sonen.

For overfladiske ikke-blødende (vanligvis splitter) sår i kjertelen, er det ikke nødvendig med suturering (71,3%). Blødning fra små sår i bukspyttkjertelen stoppes ved diatermokoagulering eller suturering (22,8%). I slike tilfeller er det tilstrekkelig å drenere hulrommet i omental bursa med et rør som går langs den nedre kanten av kjertelen fra hodet til halen og føres ut retroperitonealt under miltfleksuren i tykktarmen på venstre sidevegg. av abdomen (for å passere dreneringsrøret, brukes et lite snitt av bukhinnen langs overgangsfolden ved miltens bøyning av tykktarmen). tykktarm).

Ved fullstendige rupturer av bukspyttkjertelen distalt for passasjen av de øvre mesenteriske karene, kan reseksjon av den skadede delen av kroppen og halen av bukspyttkjertelen utføres, vanligvis sammen med milten (5,9%). Samtidig fører et slikt operasjonsvolum, spesielt når andre abdominale organer er skadet, med en kombinert natur av skaden under forhold med massivt blodtap, ofte til døden. Derfor, i tilfelle av alvorlig skade på kjertelen, er det mer rasjonelt å utføre suturering (eller tett tamponade) av de blødende karene, og om mulig suturere de distale og proksimale endene av den skadede Wirsung-kanalen med tilstrekkelig drenering av omental. bursa. Til tross for uunngåelig posttraumatisk pankreatitt, nekrose og sekvestrering av områder i bukspyttkjertelen, og dannelsen av bukspyttkjertelfistler, er behandlingsresultatene hos slike sårede pasienter mer gunstige.

Ved omfattende sår på hodet av bukspyttkjertelen, kan reseksjonen utføres med pancreatojejunostomi med en løkke av tynntarmen frakoblet i henhold til Roux, men oftere utføres en mindre traumatisk intervensjon: suturering eller tett tamponade av blødende kar av bukspyttkjertelen og marsupialisering med suturering av det gastrokoliske ligamentet til kantene av operasjonssåret.

Under operasjoner for sår i bukspyttkjertelen (uavhengig av omfanget av skaden), bør infiltrasjon av parapankreatisk vev utføres med en 0,25% løsning av novokain med antienzymmedisiner (contrical, gordox, trasylol), og intervensjonen bør fullføres med drenering av omental bursa, nasogastrointestinal intubasjon og avlastende kolecystostomi.

I den postoperative perioden er det nødvendig å bruke hemmere av kjertelsekresjon (sandostatin eller oktreotid) og hemmere av dets enzymer (kontriske), målrettede antibiotika (abactal, metronidazol)

Hyppigst komplikasjoner av bukspyttkjertelskader- dannelse av bukspyttkjertelfistler (6%) og intraabdominale abscesser (5%), posttraumatisk pankreatitt, retroperitoneal flegmon, arrosiv blødning, dannelse av pankreaspseudocyster.

Feil ved kirurgisk behandling av bukspyttkjertelsår: unnlatelse av å inspisere det retroperitoneale hematomet i projeksjonen av bukspyttkjertelen, unnlatelse av å inspisere bukspyttkjertelen i nærvær av galleflekker under parietal peritoneum; feil drenering av området med bukspyttkjertelskade; forsøk på å utføre omfattende rekonstruksjon av den skadede kjertelen i en ekstremt alvorlig tilstand av de sårede; manglende bruk av sandostatin (oktreotid) i den postoperative perioden.

Dødeligheten for bukspyttkjertelskader er 24 %.

MAGESKADE

Mageskader forekommer hos 13,6 % av sårede med penetrerende skuddsår i magen og er som regel kombinert med skader på andre organer. For enhver skade på magen Hulrommet i den mindre omentum må åpnes og inspiseres for ikke å gå glipp av skade på bakveggen i magen. Skuddsår i magen bør fjernes med måte, og binder alltid de blødende karene. Mageveggdefekten sys med dobbeltrad sutur i tverrretningen, spesielt i utløpsdelen (for å hindre stenose). Takket være den rikelige blodtilførselen gror magesår godt. I sjeldne tilfeller, med omfattende skade på et organ, utføres atypisk marginal reseksjon (1,5%).

Kirurgi for magesår ender med obligatorisk innsetting av en nasogastrisk sonde for dekompresjon i 3–5 dager; en sonde settes inn i tynntarmen for tidlig enteral ernæring.

Hyppigst komplikasjoner av magesår- blødning, svikt i suturer og dannelse av intraabdominale abscesser, peritonitt.

Feil ved kirurgisk behandling av magesår: visningsskade på den bakre veggen av magen; utilstrekkelig kirurgisk behandling av sår i mageveggen, noe som fører til sutursvikt; hemostase av dårlig kvalitet, ledsaget av mageblødning i den postoperative perioden; unnlatelse av å tømme magen med en sonde.

Dødeligheten for mageskader er 6 %.

SKADE PÅ DUODENUM

Skader på tolvfingertarmen forekommer hos 4,8 % av pasientene med penetrerende skuddsår i magen og i 90 % av tilfellene er det kombinert med skade på andre organer. Spesielt vanskelig er diagnosen skader på den retroperitoneale delen av tarmen (ikke gjenkjent i 6% av tilfellene). Indikasjoner for obligatorisk mobilisering og revisjon av duodenum er retroperitonealt hematom i projeksjonen av tarmen, tilstedeværelse av galle og gass i hematomet eller i det frie bukhulen.

Sår på tolvfingertarmens fremvegg sys med dobbeltradssutur i tverrretningen (70 % av alle operasjoner for sår i tolvfingertarmen). For å eliminere skader på den retroperitoneale delen av tolvfingertarmen, mobiliseres tarmen i henhold til Kocher (nedstigende og nedre horisontale del av tarmen) eller ligamentet til Treitz transekseres (terminal del av tarmen). Sårhullet i tarmen sys med dobbeltradssutur, og retroperitonealrommet dreneres med tube. Ved enhver suturering av sår i tolvfingertarmen er det nødvendig å dekomprimere det med et nasogastroduodenalt rør (i 5–6 dager), og et rør settes inn i tynntarmen for tidlig enteral ernæring.

Ved uttalt innsnevring og deformasjon av tarmen som følge av suturering av såret (mer enn halvparten av omkretsen), er den valgte operasjonen å koble fra (divertikulere) tolvfingertarmen ved å suturere og peritonisere utløpet av magesekken og påføre en gastrojejunostomi .

Ved omfattende skade på tarmen distalt for papillen til Vater, utføres følgende intervensjon: en anastomose utføres mellom den proksimale enden av tolvfingertarmen og tynntarmens løkke frakoblet av Roux, den distale enden av tolvfingertarmen er plugget. For å forhindre sutursvikt kobles duodenum også fra ved å suturere mageutløpet.

Tatt i betraktning at skader på tolvfingertarmen ofte oppstår samtidig med skade på bukspyttkjertelen, bestemmes kirurgisk taktikk for disse skadene basert på egenskapene og arten av skade på begge organer. Ved alvorlig skade på tolvfingertarmen, bukspyttkjertelens hode og felles gallegang, utføres pankreaticoduodenal reseksjon eller (i den ekstremt alvorlige tilstanden til den sårede) MHL-taktikk utføres. Under den første intervensjonen utføres kun hemostase og innholdet i hule organer forhindres i å lekke inn i det frie bukhulen: suturering av duodenalveggen, ekstern drenering av galle- og bukspyttkjertelkanaler. Etter stabilisering av den sårede utføres relaparotomi og pancreaticoduodenectomy.

Hyppigst komplikasjoner av duodenalskader- gastroduodenal blødning, svikt i suturer med dannelse av duodenale fistler og intraabdominale abscesser, peritonitt.

Feil ved kirurgisk behandling av duodenale sår: unnlatelse av å inspisere det retroperitoneale hematomet i projeksjonen av tarmen, unnlatelse av å inspisere tolvfingertarmen med galleflekker under parietal peritoneum; unnlatelse av å drenere området med tarmskade i det retroperitoneale rommet og unnlatelse av å sette inn en sonde i tynntarmen for enteral ernæring; irrasjonelle kirurgiske taktikker for omfattende tarmskader.

Dødeligheten av tolvfingertarmskader når 30 %.

TYNNTARMSKADE

Skader i tynntarmen forekommer hos 56,4 % av pasientene med penetrerende skuddsår i magen.

For sår i tynntarmen brukes suturering av sår (45,0 %) eller reseksjon av et tarmsnitt (55,0 %). Suturering er mulig i nærvær av ett eller flere sår lokalisert i betydelig avstand fra hverandre, når deres størrelse ikke overstiger halvsirkelen av tarmen. Tarmsåret, etter økonomisk utskjæring av kantene, sys i tverrretningen med en dobbeltrads sutur.

Reseksjon av tynntarmen er indikert for defekter i veggen større enn en halvsirkel; knusninger og blåmerker i tarmen med forstyrrelse av veggens levedyktighet; separasjon og ruptur av mesenteriet med nedsatt blodtilførsel; flere sår lokalisert i et begrenset område. Påføring av en primær anastomose etter reseksjon av tynntarmen er tillatt i fravær av peritonitt, så vel som etter høy reseksjon av jejunum, når faren for livet til den sårede fra dannelsen av en høy tarmfistel er høyere enn risikoen for svikt i anastomosesuturene. Det er stor sannsynlighet for anastomotisk svikt i området med dårlig blodtilførsel - den terminale ileum 5–20 cm proksimalt til den ileocecale vinkelen. Metoden for å gjenopprette tarmens åpenhet (ende-til-ende anastomose - 42,0% eller side-til-side - 55,2%) bestemmes av valg. Men for kirurger som ikke har mye praktisk erfaring, er det å foretrekke å utføre en side-til-side anastomose, som sjeldnere er ledsaget av sutursvikt.

Ved tilstander med diffus peritonitt i den toksiske eller terminale fasen utføres ikke en anastomose, og de afferente og efferente endene av tynntarmen bringes til bukveggen i form av fistler (2,8%).

Det viktigste elementet i operasjonen er tynntarmsintubasjon. Indikasjoner for implementeringen er:

• – flere typer tarmskade;
• - omfattende skade på mesenteriet;
• – uttalte symptomer på peritonitt med tarmparese.

Preferanse gis til nasogastrointestinal intubasjon; hvis dette ikke er mulig, føres en tarmsonde gjennom en gastrostomi, cecostomi eller enterostomi.

Hyppigst komplikasjoner av tynntarmskader- svikt i suturer, akutt, innsnevring av området med intestinal anastomose med forstyrrelse av passasje, dannelse av intraabdominale abscesser, peritonitt.

Feil ved kirurgisk behandling av tynntarmssår: manglende oppdagelse av tarmsår, spesielt i mesenterialområdet; utilstrekkelig kirurgisk behandling av skuddsår i tarmveggen ved suturering av dem; dannelsen av en anastomose i den terminale ileum, noe som fører til sutursvikt; suturering av flere tettliggende sår med tarmdeformasjon i stedet for å utføre reseksjon av en del av tarmen; unnlatelse av å utføre nasogastrointestinal intubasjon i nærvær av peritonitt; lag-for-lag suturering av bukveggen med alvorlig tarmparese, som er ledsaget av abdominalt kompartmentsyndrom.

Dødeligheten for skader i tynntarmen når 14%.

TARMSKADE

Skader i tykktarmen forekommer hos 52,7 % av pasientene med penetrerende skuddsår i magen.

Å sy et tykktarmssår med en dobbeltradssutur (22,0 %) er kun tillatt hvis den er liten i størrelse (opptil 1/3 av tarmomkretsen), tidlig i operasjonen (inntil 6 timer etter skade), og i fravær av massivt blodtap, peritonitt og skade på andre abdominale organer og alvorlige kombinerte traumer. Det bør imidlertid tas i betraktning at opptil 40 % av suturoperasjonene for skuddsår i tykktarmen er ledsaget av sutursvikt.

Hvis disse forholdene er fraværende, utføres enten fjerning av den bevegelige skadede delen av tarmen i form av en dobbel-tønnes unaturlig anus, eller dens reseksjon og dannelse av en enkelt-tønnes unaturlig anus (50,4%).

I sistnevnte tilfelle plugges den efferente enden av tarmen ifølge Hartmann eller (ved bukhinnebetennelse) føres til bukveggen i form av en tykktarmsfistel.

Hvis den frie kanten av de intraperitonealt lokaliserte delene av tykktarmen er skadet (hvis det er tvil om resultatet av suturering eller den store størrelsen på sårdefekten - opptil halve omkretsen av tykktarmen), er det mulig å utføre ekstraperitonealisering av delen av tykktarmen med det suturerte såret (21,7 %). Ekstraperitonealiseringsteknikk består i å midlertidig fjerne en suturert skadet løkke av tykktarmen inn i et snitt i bukveggen, som sys til aponeurosen. Hudsåret er løst pakket med salvebandasjer. Ved et vellykket postoperativt forløp kan tarmsløyfen etter 8–10 dager senkes ned i bukhulen eller hudsåret kan ganske enkelt sys. Med utviklingen av svikt i tarmsuturene, dannes en tykktarmsfistel.

Ved omfattende sår i høyre halvdel av tykktarmen utføres en høyre hemikolektomi (5,9%). Anvendelse av ileotransvers anastomose er bare mulig i fravær av peritonitt og stabil hemodynamikk; i andre situasjoner avsluttes operasjonen med fjerning av en endeileostomi.

Tykktarmskirurgi ender med obligatorisk dekompresjon ved devulsjon (strekking) av anus eller en tykktarmssonde satt inn gjennom endetarmen; hvis venstre halvdel av tykktarmen er skadet, føres den forbi suturlinjen.

Hyppigst komplikasjoner av tykktarmssår- svikt i suturer, dannelse av intraabdominale abscesser, peritonitt, retroperitoneal flegmon.

Feil ved kirurgisk behandling av tykktarmssår: unnlatelse av å oppdage tarmsår, spesielt i mesenterialområdet eller retroperitoneale områder; utilstrekkelig kirurgisk behandling av sår i tarmveggen, noe som fører til svikt i suturen i tilfelle av suturering av tarmen eller "sviktende" av kolostomi; feil kirurgisk taktikk med forsøk på å suturere omfattende sår i tarmen eller påføring av tykktarmsanastomose for skuddsår.

Dødeligheten av tykktarmsskader når 20 %.

EKTALSSKADE

Skader i endetarmen forekommer hos 5,2 % av pasientene med penetrerende skuddsår i magen.

Mindre sår intraperitonealt snitt Endetarmen sys med en dobbelrads sutur (7,1%), deretter legges en dobbelfas unaturlig anus på sigmoid colon.

Ved omfattende sår i endetarmen foretas en reseksjon av det ikke-levedyktige området og tarmens adduksjonsende fjernes til den fremre bukveggen i form av en enkeltløpet unaturlig anus. Utløpsenden sys tett (Hartmann-prosedyre).

Når såret ekstraperitonealt snitt rektal kirurgi utføres i to trinn. I den første plasseres en unaturlig anus med dobbel tønne på sigmoid-tykktarmen. Etter det abduktordelen av endetarmen vaskes med en antiseptisk løsning fra avføring. På det andre trinnet åpnes det ischiorektale rommet ved hjelp av perineal tilnærming. Om mulig sys sårhullet i tarmveggen, og lukkemuskelen gjenopprettes dersom den er skadet. Effektiv drenering av det pararektale rommet er obligatorisk.

Hyppigst komplikasjoner av rektalskader- svikt i suturer, dannelse av intra-abdominale og intra-bekken abscesser, peritonitt, retroperitoneal og intra-bekken phlegmon.

Feil ved kirurgisk behandling av rektale sår: utilstrekkelig kirurgisk behandling av sår i tarmveggen, noe som fører til sutursvikt ved tarmsuturering; avslag på å danne en unaturlig anus; feil kirurgisk taktikk med et forsøk på å suturere omfattende sår i tarmen og påføre kolon- og rektale anastomoser på en uforberedt tarm; ineffektiv drenering av det pararektale rommet.

Dødeligheten for endetarmsskader er 14 %.

SKADE PÅ NYRENE OG URETTERNE

Nyreskade forekomme hos 11,9 % av sårede med penetrerende skuddsår i buken.

Kirurgisk tilgang til en skadet nyre er bare midtlinje laparotomi . Eksponering av nyren utføres ved å kutte den parietale peritoneum i henhold til Mattocks og rotere tykktarmen til henholdsvis høyre eller venstre.

Overfladiske sår i nyrene som ikke trenger inn i bekkensystemet, er suturert absorberbart suturmateriale (15,9%).

For mer massive sår (penetrerer bekkensystemet), spesielt med skade på hilum av nyren, skade på karene i nyren, er det indisert nefrektomi (77,0%).

PeReFør du utfører det, må du sørge for at det er en ny nyre! Hvis nyrepolen er skadet, i fravær av alvorlig skade på andre organer og den sårede personen er i stabil tilstand, er det mulig å utføre organbevarende kirurgi - nyrepolreseksjon (7,1%), som nødvendigvis er supplert med nefropyelo- eller pyelostomi.

Ureterskader forekommer hos 1,7 % av sårede med penetrerende skuddsår i buken, men diagnostiseres ofte sent – ​​allerede ved opptreden av urin i utfloden gjennom dreneringen som er igjen i bukhulen (oppmerksomheten trekkes til en uvanlig stor mengde utflod).

Ved skade på urinlederen, suturering av lateralen(opptil 1/3 av sirkelen) defekt eller reseksjon av skadede kanter og anastomose på urinrørskateteret(stent). Ved omfattende skade på urinlederen føres enten den sentrale enden av urinlederen ut på bukveggen, eller dens sirkulære sutur utføres på et urinrørskateter (stent) med avlastende nefropyelo- eller pyelostomi, eller det utføres nefrektomi.

Hyppigst komplikasjoner av sår i nyrene og urinlederne- blødning, svikt i suturer med dannelse av urinlekkasjer og retroperitoneal flegmon, urinfistler, pyelonefritt.

Feil ved kirurgisk behandling av sår i nyrer og urinledere: unnlatelse av å utføre en inspeksjon av nyren på grunn av et hematom i området; feil inspeksjon av nyren gjennom mesenteriet eller uten forutgående kontroll av blødning fra nyrekarene; ineffektiv drenering av det perinefrie rommet; sen diagnose av ureterskade; overdreven mobilisering ved suturering av en skadet urinleder, noe som fører til innsnevring.

Dødeligheten for nyreskader når 17 %.

DIAGNOSE OG KIRURGISK BEHANDLING AV LUKKET MUKSKADER

Lukkede mageskader oppstår i bilulykker, fall fra høyden, kompresjon av overkroppen av tunge gjenstander eller rusk fra bygninger. Gjenkjennelse av intraabdominale skader er spesielt vanskelig når det er en kombinasjon av en lukket mageskade med skade på hodeskallen, brystet, ryggraden og bekkenet. Med samtidig alvorlig traumatisk hjerneskade maskeres de klassiske symptomene på en akutt abdomen av generelle cerebrale og fokale nevrologiske symptomer. Tvert imot kan det kliniske bildet, som minner om symptomer på skade på de indre organene i magen, provoseres av ribbensbrudd, retroperitonealt hematom under brudd i bekkenbenet og ryggraden.

Lukket mageskade ledsaget av skade parenkymale organer, så vel som blodårer i magen (oftere med brudd på mesenteriet), manifesteres av symptomer på akutt blodtap: blekhet i hud og slimhinner, en progressiv reduksjon i blodtrykk, økt hjertefrekvens og økt respirasjonsfrekvens . Lokale symptomer forårsaket av intraabdominal blødning (spenning i bukveggmuskulaturen, peritoneale symptomer) er vanligvis milde. I slike tilfeller er de viktigste kliniske tegnene sløvhet av perkusjonslyd i bukens flanker og svekkelse av lyden av intestinal peristaltikk.

Lukket skade hule organer fører raskt til utvikling av peritonitt, de viktigste tegnene på disse er i magen, tørr tunge, tørste, spisse ansiktstrekk, takykardi, brystpust, muskelspenninger i den fremre bukveggen, utbredt og skarp smerte ved palpasjon av mage, positive symptomer på peritoneal irritasjon, fravær av tarmlyder peristaltikk. Betydelige diagnostiske vanskeligheter oppstår i tilfeller av lukkede rupturer av retroperitoneale deler av tykktarmen og tolvfingertarmen, bukspyttkjertelen. Det kliniske bildet er i utgangspunktet uskarpt og vises først etter utvikling av alvorlige komplikasjoner (retroperitoneal flegmon, peritonitt, dynamisk tarmobstruksjon).

Lukket skade nyre ledsaget av smerter i den tilsvarende halvdelen av magen og korsryggen, utstrålende til lyskeområdet. Konstante symptomer i slike tilfeller er makro- og mikrohematuri, som kan være fraværende når den vaskulære pedikkelen rives av nyren eller urinlederen er sprukket.

Lukket abdominal traume kan være ledsaget av subkapsulære rupturer av lever og milt. I disse tilfellene kan blødning i bukhulen begynne en betydelig tid (opptil 2-3 uker eller mer) etter skaden som følge av brudd på organkapselen fra trykket fra hematomet dannet under den (to-trinns rupturer av leveren og milten).

I alle tilfeller bør undersøkelse for mistenkt abdominal traume inkludere digital rektalundersøkelse(du er fenomenet overheng av den fremre veggen av endetarmen, tilstedeværelsen av blod i lumen), Tilaterisering av blæren(i fravær av uavhengig vannlating) med en urinprøve for innhold av røde blodlegemer.

Omtrentlig ultralydundersøkelse abdomen lar deg raskt og pålitelig identifisere hemoperitoneum og kan gjentas mange ganger under dynamisk observasjon. Ulempene med metoden inkluderer dens lave følsomhet for skader på hule organer og subjektiviteten ved å vurdere de identifiserte funnene. Buken undersøkes for væske gjennom høyre hypokondrium (Morrisons plass), venstre hypokondrium (rundt milten) og bekkenet. Ultralydundersøkelse hjelper kirurgen med å bestemme indikasjonene for laparotomi hos pasienter med abdominal traume og ustabil hemodynamikk. Et negativt ultralydresultat i fravær av kliniske tegn på lukket skade på de indre organene i magen og stabil hemodynamikk er grunnlag for å nekte videre diagnostikk (om nødvendig gjentas ultralyd). I alle andre tilfeller et negativt ultralydresultat utelukker ikke tilstedeværelsen av skade på mageorganene, som krever bruk av andre forskningsmetoder.

CT skann for mageskader har en rekke begrensninger:

• — ikke utført hos hemodynamisk ustabile sårede;
• - har lav spesifisitet for skader på hule organer;
• - krever bruk av kontrast for å avklare arten av skade på parenkymale organer;
• — det er subjektivitet i rask vurdering av identifiserte funn;
• — gjentatt bruk under dynamisk observasjon er vanskelig.

Fravær av identifiserte skader på bukorganene på CT er ikke grunnlag for 100 % utelukkelse av diagnosen abdominal traume!

OM Hovedmetoden for instrumentell diagnose av lukket abdominal traume er laparocentese. Teknikken for å utføre det er den samme som for magesår. Den eneste særegenheten er at i tilfelle av kombinerte skader i magen og bekkenet med brudd i beina i den fremre halvringen, utføres laparocentese på et punkt 2 cm over navlen for å forhindre at stiletten passerer gjennom det preperitoneale hematomet og oppnå et falskt positivt resultat.

Laparocentese utført for å diagnostisere lukket abdominal traume kan også suppleres i tvilsomme tilfeller diagnostisk skylling av bukhulen, siden for diagnostisering av skade på indre organer under en lukket mageskade, er det ikke faktumet av tilstedeværelsen av blod i bukhulen som er viktig, men kvantiteten. Terskelnivået for erytrocyttinnhold ved utførelse av diagnostisk peritoneal lavage regnes ikke som 10 000x10 12, som for sår, men 100 000x10. 12

Tilstedeværelsen av en liten mengde blod i bukhulen under en lukket skade kan forklares med treghetsbrudd i bukhinnen, svetting av det retroperitoneale hematomet under brudd i bekkenbenet. Intens blodfarging av den flytende væsken (innholdet av røde blodlegemer i skyllevæsken er mer enn 750 000x1012 er et tegn på akkumulering av en betydelig mengde blod i bukhulen og anses som en grunn til å utføre laparotomi). Når innholdet av røde blodlegemer i skyllevæsken er fra 100 000x10 12 til 750 000x10 12, utføres diagnostisk og terapeutisk videolaparoskopi.

Kirurgisk behandling av indre organskader på grunn av lukket abdominal traume.

For brudd lever, avhengig av alvorlighetsgraden av skaden på parenkymet, brukes suturering eller atypisk reseksjon (fortrinnsvis med tamponade med en tråd av det større omentum). Omfattende leverskade med skade på store kar kan kreve bruk av tett tamponade som en del av MHL-taktikken. For treghetsbåndbrudd med små rifter milt man bør forsøke å sikre hemostase ved suturering eller (bedre) koagulering og bevare organet. Mesenteriske tårer guts kan være ledsaget av alvorlig blødning, og med omfattende avulsjoner av tarmen - nekrose av veggen. Tilstedeværelsen av slike mesenteriske rupturer i en lukket mageskade indikerer en betydelig traumatisk effekt. Retroperitoneale hematomer, identifisert under laparotomi, er gjenstand for obligatorisk revisjon, med unntak av tilfeller når de kommer fra området med bekkenbenbrudd.

TAKTIKK FOR FLERTIDIG KIRURGISK BEHANDLING (“SKADEKONTROLLKIRURGI”) FOR SÅR OG SKADER PÅ BUDEN

Ved ekstremt alvorlige sår og skader i magen med skade på store blodkar og (eller) med flere skader på intraabdominale organer og massivt blodtap, alvorlige forstyrrelser av homeostase: alvorlig acidose(pH mindre enn 7,2), hypotermi(kroppstemperatur under 35 °C), koagulopati(RT mer enn 19 s og/eller PTT mer enn 60 s) for å redde livet til de sårede, iverksettes MHL- eller "damage control"-taktikker, som i forhold til mageskader betegnes som forkortet laparotomi med programmert relaparotomi (SL- PR).

VPH-CT-skalaen (VPH - Department of Military Field Surgery, HT - kirurgisk taktikk), som ble utviklet på grunnlag av en statistisk analyse av resultatene av behandlingen av 282 sårede i magen, lar oss spesifisere indikasjonene for SL-PR taktikk for skuddsår i magen.

ShkENlen VPH-HT for skuddsår i magen

FENTilTORs	ZnENhenOge	BENll
SBP ved innleggelse -<70 мм рт.ст.	Nei	0
Avulsjon av et lemsegment, skade på hovedkaret i lemmet, brystskade som krever torakotomi	Nei	0
Volum av intrakavitært (bryst og abdomen) blodtap ved begynnelsen av operasjonen, ml	1000	0
Tilstedeværelsen av et omfattende retroperitonealt eller intrapelvic hematom	Nei	0
Skade på et stort kar i magen eller bekkenområdet	Nei	0
Tilstedeværelse av en blødningskilde som er vanskelig å fjerne	Nei	0
Tilstedeværelsen av tre eller flere skadede organer i magen og bekkenet eller to som krever komplekse kirurgiske inngrep	Nei	0
Tilstedeværelse av diffus peritonitt i den toksiske fasen	Nei	0
Ustabil hemodynamikk under kirurgi, som krever bruk av inotrope legemidler	Nei	0

Hvis skalaindeksverdien er 13 poeng eller mer, er sannsynligheten for død 92 %, derfor er forkortet laparotomi med programmert relaparotomi indisert.

Metodikk for å utføre 1. trinn av SL-PR taktikken for sår og mageskader er som følger. Sikrer raskt midlertidig hemostase ved å ligere karet, midlertidig intravaskulær protese eller tett sårtamponade (avhengig av blødningskilden).

Intervensjon på bukorganene bør være minimal i volum og så raskt som mulig. Bare ufullstendig avkuttede deler av organer som forstyrrer effektiv hemostase fjernes. Skadede hule organer blir enten suturert med en enkeltrads (manuell eller maskinvare) sutur, eller ganske enkelt bandasjert med gasbind for å forhindre ytterligere lekkasje av innhold inn i bukhulen.

Midlertidig lukking av laparotomisåret utføres kun ved å bringe sammen kantene av hudsåret med en enrads sutur eller påføre klemmer (lag-for-lag sutur av bukveggen utføres ikke!). Ved alvorlig tarmparese, for å forebygge abdominalt kompartmentsyndrom, kan bukhulen avgrenses fra det ytre miljø ved å sy en steril film inn i laparotomisåret.

Bruken av SL-PR taktikk hos 12 sårede med ekstremt alvorlige magesår i Nord-Kaukasus gjorde det mulig å redusere dødeligheten fra 81,3 til 50 %.

ENDOVIDEOSIRURGI FOR MAGESÅR OG SKADER

Alle laparoskopier er delt inn i diagnostisk Og medisinsk. Indikasjonen for diagnostisk laparoskopi for magesår er manglende evne til å utelukke dens penetrerende natur. Ved lukkede abdominale skader er indikasjonen for diagnostisk laparoskopi påvisning av erytrocytter i den strømmende væsken under diagnostisk peritoneal lavage i området fra 100 til 750 tusen per 1 mm3. Hvis antallet røde blodlegemer overstiger 750 tusen per 1 mm3, er akutt laparotomi indisert.

Funksjoner av kirurgisk teknikk under diagnostisk laparoskopi hos sårede. Sekvensen for laparoskopisk utforskning av bukhulen bestemmes av skademekanismen. Ved lukkede mageskader er skade på parenkymale organer primært utelukket. Et trekk ved laparoskopisk revisjon av bukhulen for stikk- og shrapnelsår i magen er en grundig revisjon av parietal bukhinnen, som i de fleste tilfeller gjør det mulig å utelukke sårets penetrerende natur. Ved gjennomgående skuddsår i magen, selv om sårets penetrerende natur er utelukket, er en grundig inspeksjon av bukhulen nødvendig for å utelukke skade på indre organer på grunn av sidekollisjon. I alle tilfeller slutter diagnostisk laparoskopi av bukhulen med installasjon av drenering i bekkenhulen.

Funksjoner av kirurgisk teknikk under terapeutisk laparoskopi hos sårede. Hovedtypene av operasjoner er: stoppe blødning fra grunne brudd eller sår i lever og milt; splenektomi i nærvær av et grunt sår med moderat blødning og svikt i fysiske metoder for hemostase; kolecystektomi for avulsjoner og skader i galleblæren; suturering av små sår av hule organer og mellomgulv.

Koagulasjon av et leversår. Når det oppdages leversår på opptil 1 cm dype med moderat blødning, brukes monopolar elektrokoagulasjon med en elektrode med sfærisk spiss. For blødning fra stellate, uregelmessig formede leversår, samt fra leversår som mangler en kapsel, bør den valgte metoden være bruk av argonplasmakoagulering, som gjør at en ikke-kontaktmetode kan danne en pålitelig skorpe. Operasjonen avsluttes med obligatorisk drenering av det subhepatiske rommet og bekkenhulen.

Koagulasjon av et miltsår. Bruken av denne metoden for miltskader er mulig når såret er lokalisert i området for vedlegg av milt-kolikk ligamentet og det er mild kapillær blødning. Den mest effektive er bruken av argonplasmakoagulering, som tillater kontaktfri dannelse av en pålitelig tett skorpe. Drenering av det venstre subfreniske rommet og bekkenhulen er obligatorisk.

Splenektomi. Posisjonen til den sårede er på høyre side med hodeenden hevet. For å sette inn laparoskopet, er en 10 mm port installert under navlen. I tillegg er to 10 mm og 5 mm porter installert på en vifteformet måte under kystbuen. Først mobiliseres miltfleksuren i tykktarmen og det splenokoliske ligamentet snittes. Deretter, etter bipolar koagulasjon, blir det gastrospleniske ligamentet sekvensielt dissekert til det punktet hvor de korte magearteriene passerer gjennom det, som krysses etter foreløpig klipping. Etter mobilisering klippes miltarterien og venen så distalt som mulig. Det phrenospleniske leddbåndet deles stumpt og milten legges i en plastbeholder. Såret i området til 10 mm-porten utvides med en tre-blads retraktor til en diameter på 20 mm. Deretter, ved hjelp av en Luer-lås, fjernes milten fra bukhulen i porsjoner. Bukhulen renses, hemostase kontrolleres, og venstre subdiafragmatisk rom og bekkenhulen dreneres med tykke silikondren.

Kolecystektomi. Teknikken for denne intervensjonen for sår og avulsjoner av galleblæren er lik den for sykdommer i galleblæren.

Suturering av membransåret. Hvis det oppdages et sår på mellomgulvet, utføres drenering av pleurahulen på siden av skaden umiddelbart. Suturering av diafragma utføres fra bukhulen: 1. suturholder påføres ytterst på såret. Ved å påføre trekkraft til stagsuturen, sys såret sekvensielt med Z-formede intrakorporale suturer. Det subfreniske rommet på den skadede siden og bekkenhulen er drenert.

Suturering av et magesår. Såret i magens fremre vegg sys med en to-rads sutur: 1. rad påføres med Z-formede intrakorporale suturer i tverrretning gjennom alle lag av magen, 2. rad påføres med grå-serøs Z -formede suturer. Tettheten til den påførte suturen kontrolleres ved å pumpe luft gjennom en magesonde og påføre væske på suturlinjen. En inspeksjon av bakveggen i magen er nødvendig. For å gjøre dette, etter foreløpig koagulasjon, dissekeres det gastrokoliske ligamentet i 5 cm, magen løftes med en vifte-type retraktor, og hulrommet til det mindre omentumet undersøkes. Hvis det er et sår på bakveggen av magen, sys det på den beskrevne måten. Integriteten til det gastrokoliske ligamentet gjenopprettes med Z-formede intrakorporale suturer. Tykke silikonavløp er installert i høyre hypokondrium og bekkenhule.

Kirurgiske inngrep ble utført laparoskopisk på 104 sårede og skadde pasienter. I alle tilfeller inkluderte algoritmen for å diagnostisere skader på bukorganene laparocentese med peritoneal lavage ved bruk av den opprinnelige metoden. Andelen diagnostisk laparoskopi var 52,8 %, konverteringsraten var 18,6 %. Graden av konvertering til laparotomi varierte avhengig av type skade. For skuddsår var det således 28,6%, for granatsår - 16,7%, for stikksår - 31,3%, og for lukkede skader - 27,3%.

Som et resultat av diagnostiske intervensjoner var det mulig å utelukke den penetrerende naturen til kule- og granatsår (henholdsvis 18,1% hver) og i 20% - stikksår, så vel som i 43,6% av tilfellene - skade på indre organer av magen under en lukket skade. Den vanligste typen terapeutisk laparoskopi var splenektomi - 27,4 % (11 for lukkede traumer og 3 for granatsår). I andre tilfeller ble den laparoskopiske metoden brukt til å koagulere leversår (3,7 %), suturering av sår i mellomgulvet og magens fremre vegg i 5,5 %, utføre kolecystektomi (3,7 %) ved galleblæreavulsjon og i 11,1 %. av tilfeller med Ved skade på milten, stopp blødningen ved hjelp av argon-forsterket plasmakoagulasjon.

Ved behandling av ofre ble det derfor oftere brukt diagnostisk laparoskopi, noe som gjorde det mulig å unngå unødvendige laparotomier i mer enn halvparten av tilfellene.

POST-TRAUMATISK PERITONITT

Peritonitt i sår og skader er en smittsom komplikasjon, hvis patogenetiske essens er betennelse i bukhinnen, som utvikler seg som et resultat av skade på organene (hovedsakelig hule) i bukhulen. Avhengig av utbredelsen av infeksjonsprosessen peritonitt kan være relatert til lokale infeksjonskomplikasjoner (IO) hvis betennelsen i bukhinnen er begrenset, eller generalisert IO (abdominal sepsis), hvis infeksjonsprosessen sprer seg til hele peritoneum.

Moderne syn på etiologien og patogenesen til peritonitt, klassifisering, diagnose, kirurgisk behandling og intensivbehandling er presentert i den praktiske veiledningen "Peritonitt" redigert av V.S. Savelyev, B.R. Gelfand og M.I. Filimonova (M., 2006).

Den etiologiske klassifiseringen skiller mellom primær, sekundær og tertiær peritonitt.

Primær peritonitt kan komplisere forløpet av tuberkulose og andre sjeldne infeksjoner og finnes ikke ved skadekirurgi.

Det vanligste alternativet er sekundær peritonitt, som forener alle former for betennelse i bukhinnen på grunn av sår og skader eller ødeleggelse av abdominale organer eller etter planlagt operasjon.

Tertiær peritonitt utvikler seg i den postoperative perioden hos sårede og skadde med en uttalt utarming av anti-infeksiøse forsvarsmekanismer og med tilsetning av bakterier med lav patogenisitet eller soppmikrobiota til infeksjonsprosessen. Denne nosologiske formen identifiseres hvis, etter en tilstrekkelig utført kirurgisk intervensjon for sekundær peritonitt og full initial antibiotikabehandling etter 48 timer, ingen positiv klinisk dynamikk observeres og prosessen med peritoneal betennelse blir treg, tilbakevendende.

Avhengig av prevalens av peritonitt Det er to former for det: lokalt og utbredt . Lokalt delt i avgrenset(inflammatorisk infiltrat, abscess) og ubegrenset når prosessen er lokalisert i en av peritoneallommene. Med denne formen for bukhinnebetennelse er operasjonens oppgave å eliminere kilden til bukhinnebetennelse, rense det berørte området og forhindre ytterligere spredning av prosessen. På utbredt (spredning) peritonitt(påvirker mer enn to anatomiske områder av bukhulen) krever omfattende hygiene med gjentatt vask av hele bukhulen.

Det kliniske forløpet av peritonitt avhenger på arten av det inflammatoriske ekssudatet (serøs, purulent, fibrinøs, hemorragisk eller deres kombinasjoner) og patologiske urenheter (mage- og tynntarmsinnhold, avføring, galle, urin), som kommer fra de hule organene i magen. De mikrobiologiske egenskapene til ekssudatet er avgjørende: aseptisk, aerob, anaerob eller blandet. Naturen til det patologiske innholdet i bukhulen bestemmer kvalitative forskjeller i det kliniske forløpet av peritonitt og påvirker prognosen betydelig.

Ved skade på de øvre delene av fordøyelseskanalen: mage, tolvfingertarmen, jejunum og bukspyttkjertelen, skyldes det raske kliniske bildet de første timene utviklingen aseptisk (kjemisk) peritonitt. Å fjerne aggressivt innhold fra bukhulen på kort tid skaper gunstige forhold for å stoppe den patologiske prosessen.

Kjemisk i naturen er også urin peritonitt, som oppstår når blæren sprekker. Det går sakte, med uskarpe kliniske symptomer, så det diagnostiseres sent. Har et lignende klinisk forløp galle og hemorragisk peritonitt.

Hvis informasjonsinnholdet i ikke-invasive forskningsmetoder er lavt, diagnostisk laparoskopi, som i de aller fleste tilfeller gjør det mulig å identifisere tegn på bukhinnebetennelse (turbid ekssudat, fibrinoverlegg på den viscerale bukhinnen, lekkasje av galle-, mage- eller tarminnhold fra skadede organer og andre patologiske forandringer) og bestemme graden av dens utbredelse , og også i noen tilfeller eliminere kilden til peritonitt, rense bukhulen og drenere den tilstrekkelig ( laparoskopisk hygiene av bukhulen).

Diagnose fekal peritonitt på grunn av rikelig forurensning av ekssudatet med innholdet i den terminale ileum eller tykktarmen, bestemmer det den raske utbruddet, levende kliniske bildet, alvorlig forløp og ugunstige utfall av anaerob peritonitt.

Foreløpig er det fire faser av peritonitt (med og uten abdominal sepsis):

1) fravær av sepsis;

2) sepsis;

3) alvorlig sepsis;

4) septisk (infeksjonsgiftig) sjokk.

ENbdOmOgnENlbosssepsis har en rekke karakteristiske trekk som bestemmer behandlingstaktikk:

• – tilstedeværelsen av flere, dårlig avgrensede brennpunkter for ødeleggelse, noe som gjør deres umiddelbare sanitærforhold vanskelig;
• - langvarig eksistens av synkrone eller metakrone smittsomme og inflammatoriske foci;
• – midler for drenering eller kunstig avgrensning av inflammatoriske foci blir kilder til potensiell endogen og eksogen reinfeksjon;
• - vanskeligheten med differensialdiagnose av aseptiske former for betennelse (steril pankreatogen peritonitt, intestinal dysbakteriose) og progresjonen av infeksiøs-inflammatorisk vevsdestruksjon når det kliniske bildet av abdominal sepsis utvikler seg;
• – rask utvikling av multippelt organsviktsyndrom og septisk sjokk.

Hyppighet av posttraumatisk peritonitt.

I følge materialet fra «Erfaring med medisinsk støtte til tropper i operasjoner i Nord-Kaukasus i 1994–1996 og 1999–2002» var forekomsten av bukhinnebetennelse hos de som ble såret i magen 8,2–9,4 %. Samtidig, hos alvorlig sårede pasienter med isolerte, multiple og kombinerte abdominale sår, var frekvensen av utbredt peritonitt 33,5 %, abdominale abscesser - 5,7 % og retroperitoneal phlegmon - 4,5 %. Abdominal sepsis med multippel organsvikt var dødsårsaken hos 80,2 % av de sårede av de som døde av magesår.

Kirurgi. Hovedmetoden for behandling av peritonitt, som har størst innvirkning på resultatet, er en fullverdig, omfattende kirurgisk intervensjon rettet mot: 1) eliminere eller begrense kilden til peritonitt; 2) sanitær, drenering, dekompresjon av bukhulen; 3) forebygging eller behandling av tarmsviktsyndrom. Det er ingen debatt om den direkte avhengigheten av hyppigheten og alvorlighetsgraden av peritonitt på tiden som har gått fra skadeøyeblikket til operasjonens start. Derfor bør de som er såret i magen transporteres så raskt som mulig til medisinsk behandlingsstadium, hvor slik intervensjon kan utføres.

Sekvens av operasjon for utbredt peritonitt.

1. Adgang. Den mest rasjonelle tilgangen, som gir maksimal synlighet og enkel å utføre påfølgende stadier av operasjonen, er midtlinje laparotomi. Om nødvendig kan tilgangen utvides i den øvre delen ved å omgå xiphoid-prosessen til venstre, i den nedre delen - ved å lage et snitt til skambensymfysen.
2. Fjerne patologisk innhold. I følge krigen i Afghanistan 1979–1989 ble det sammen med blod og reaktiv effusjon funnet mageinnhold i bukhulen hos 6,8 % av de sårede, tarminnhold hos 59,8 %, urin hos 2,8 %, 7 % - galle og 1,0 % - purulent ekssudat.
3. Revisjon av abdominale organer utføres sekvensielt for å identifisere kilden til peritonitt.
4. Eliminere eller begrense kilden til peritonitt- den viktigste og mest ansvarlige delen av det kirurgiske inngrepet. I alle tilfeller avgjøres spørsmålet om valg av operasjonsmetode individuelt, avhengig av alvorlighetsgraden av inflammatoriske endringer i veggen til et hult organ, graden av blodtilførselen og den generelle tilstanden til den sårede.

N plassering av suturer og anastomoser av hule organer er kontraindisert ved tilstander med alvorlig bukhinnebetennelse, tvilsom blodtilførsel, i alvorlig eller ekstremt alvorlig tilstand hos de sårede. Den valgte operasjonen i slike tilfeller er obstruktiv reseksjon av et hult organ med fjerning av adduksjonsenden i form av en stomi eller med plugging og drenering av den addukterende delen av tarmen (taktikk for programmerte relaparotomier). Unntaket er suturering og anastomosering av den skadede innledende delen av jejunum, der risikoen for utvikling av insolvens er lavere enn risikoen for å danne en høy tynntarmfistel. Ved skader på høyre halvdel av tykktarmen avhenger muligheten for å påføre en primær anastomose av ødeleggelsens art og graden av blodtilførsel til tarmveggen. Hvis venstre halvdel av tykktarmen er skadet, er den mest pålitelige måten å fjerne den fremre enden av tarmen i form av en enkelt-tønnes unaturlig anus med plugging av den fremre enden.

Hvis det er umulig å radikalt fjerne kilden til bukhinnebetennelse, avgrenses det berørte organet med gasbindtamponger fra det frie bukhulen, mens tamponger fjernes gjennom separate snitt i bukveggen på sine mest skrånende steder.

1. Hygiene bukhulen utføres med store volumer varm saltløsning, tilstrekkelig for mekanisk fjerning av ekssudat og alle patologiske urenheter.
2. Drenering av tynntarmen indikert i nærvær av løkker i tynntarmen kraftig utspilt av innholdet, med en slapp, ødematøs, treg peristaltikk, med mørke flekker (subserøse blødninger) i tarmveggen.

Dekompresjon av tynntarmen utføres ved å plassere et nasogastroduodenalt rør (50–70 cm distalt til Treitz ligament). Hovedmålet er tømming og langvarig drenering av den første delen av jejunum. Det er obligatorisk å sette inn en egen sonde i magen.

Varigheten av drenering av tynntarmen bestemmes av gjenoppretting av tarmmotilitet og kan være opptil 3–4 dager.

1. Abdominal drenering. Tradisjonelt plasseres myke silikonavløp med enkelt eller dobbel lumen til kilden til peritonitt og til de mest skrånende områdene i bukhulen: bekkenhulen, sidekanalene.
2. Lukking av laparotomisåret. Hvis et gunstig forløp av peritonitt er forutsagt, utføres lag-for-lag suturering av bukveggsåret. Hvis det er tarmparese ledsaget av visceral, for å dekompresjon I bukhulen sys kun huden og underhuden.

Ved sannsynlig ugunstig forløp av peritonitt etter en enkelt kirurgisk korreksjon, anbefales taktikken til programmerte relaparotomier. I dette tilfellet utføres en midlertidig tilnærming av sårkantene ved å bruke en av de eksisterende metodene.

Relaparotomi - gjentatt intervensjon på bukorganene på grunn av:

• - progresjon av peritonitt når den primære kilden ikke er eliminert eller når nye kilder dukker opp eller tertiær peritonitt;
• - blødning i bukhulen eller mage-tarmkanalen;
• - ineffektivitet av behandling av tarmsviktsyndrom;
• – forekomst eller komplikasjon av en samtidig sykdom som krever akutt kirurgisk inngrep
• – en komplikasjon som følge av brudd på kirurgisk teknikk.

Prinsipper for å utføre relaparotomi:

• – tilgang – fjerning av suturer fra laparotomisåret;
• - eliminering av årsaken til gjentatt intervensjon på bukorganene (nekrosekvestrectomi, stopp av blødning, eliminering av adhesiv obstruksjon);
• - Sanering av bukhulen med store volumer (5-10 l) varm saltløsning;
• - utføre intestinal dekompresjon;
• - drenering av bukhulen;
• – lukking av laparotomisåret. Metoden avhenger av beslutningen om ytterligere taktikk for å håndtere sårede: kirurgisk behandling av kantene, lag-for-lag suturering av såret eller suturering av bare huden og subkutant vev med et forutsagt gunstig forløp av peritonitt, eller midlertidig reduksjon av sårkanter når du går til taktikken til programmerte relaparotomier.

Programmert relaparotomi – gjentatt trinnvis kirurgisk inngrep på bukorganene ved et forventet ugunstig forløp av peritonitt på grunn av mulig ineffektivitet av et enkelt kirurgisk inngrep.

Indikasjoner for programmert relaparotomi-taktikk:

• - umulighet å eliminere eller begrense kilden til peritonitt med en enkelt kirurgisk korreksjon;
• - alvorlighetsgraden av den såredes tilstand, som ikke tillater å utføre det nødvendige fulle omfanget av primær intervensjon;
• - tilstanden til laparotomisåret, som ikke tillater lukking av defekten i den fremre bukveggen;
• - umulighet å samle kantene på laparotomisåret på grunn av risikoen for å utvikle intraabdominalt hypertensjonssyndrom;
• – diffus fibrinøs-purulent eller anaerob peritonitt.

PRitsSPs av å utføre programmerte relaparotomier:

• – trinnvis fjerning eller avgrensning av kilden til peritonitt (nekrosekvestrektomi, forsinkede operasjoner på hule organer, etc.);
• - gjentatt sanering av bukhulen med varm saltløsning;
• – overvåking av åpenhet og korrekt plassering av nasogastrointestinale rør for intestinal dekompresjon;
• – korrigering av metoder for drenering av bukhulen;
• – midlertidig reduksjon av kantene på laparotomisåret, bestemmelse av behov, volum og tidspunkt for behandlingen, samt tidspunktet for den endelige lukkingen av bukhulen.

Intensiv behandling av utbredt peritonitt (abdominal sepsis) . Intensiv terapi er en obligatorisk komponent i behandlingsprogrammet for abdominal sepsis.

Hovedområder for intensivbehandling

1. Forebygging og korrigering av tarmsviktsyndrom.
2. Rettet (begrunnet) antimikrobiell behandling.
3. Aktiv og passiv immunorientert terapi.
4. Ernæringsstøtte (tidlig enteral, total parenteral og blandet ernæring).
5. Respiratorbehandling (ventilasjon, intravenøs ventilasjon, inkludert ikke-invasiv ventilasjon, sanitær FBS).
6. Tilstrekkelig infusjon og transfusjonsbehandling.
7. Forebygging av dannelsen av stresssår i mage-tarmkanalen.
8. Ekstrakorporal hemokorreksjon.
9. Kontroll og korrigering av glykemiske nivåer.
10. Antikoagulant terapi.

Et spesielt område for intensivbehandling er behandlingen tarmsviktsyndrom, som klinisk kan manifestere seg som tarmparese og tidlig adhesiv tarmobstruksjon.

På tarmparese enteral lavage utføres gjennom en mage- og tarmsonde, medikament eller fysioterapeutisk stimulering av tarmmotilitet, dynamisk overvåking av tilstanden til abdominale organer ved hjelp av laboratorie- og ultralyddiagnostikk. Manglende effekt av behandlingen innen 8-12 timer er en indikasjon for relaparotomi.

På tidlig klebende tarmobstruksjon Aktiviteter rettet mot å stimulere tarmmotiliteten fjernes fra behandlingsprogrammet. Indikasjonen for relaparotomi er manglende effekt fra terapien innen 8-12 timer Det obligatoriske stadiet av relaparotomi er total nasointestinal intubasjon. Sonden fjernes tidligst etter 7 dager.

Behandlingsmetoder for tarmsviktsyndrom inkluderer selektiv dekontaminering av mage-tarmkanalen, rettet mot å forhindre spredning og lokal ødeleggelse av opportunistiske bakterier av intestinal mikrobiocenose, samt å fjerne giftstoffer. Det utføres gjennom et installert nasogastrisk eller nasogastrointestinalt rør ved å administrere en kombinasjon av legemidler:

• - tobramycin (gentamicin) - 320 mg / dag eller ciprofloksacin - 1000 mg / dag;
• – polymyxin E (colistin) eller M - 400 mg/dag;
• - amfotericin B - 2000 mg / dag;
• - flukonazol - 150 mg / dag.

Den daglige dosen er delt inn i fire administrasjoner. Varigheten av selektiv dekontaminering er 7 dager eller mer, avhengig av dynamikken i prosessen.

Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurg

KLASSIFISERING: BUKETRAUMER kan være åpne eller lukkede.

Lukket traume er delt inn i skade på bukveggen (blåmerke, hematom, muskelruptur), skade på hule organer, parenkymale organer.

Åpent traume deles inn i ikke-penetrerende og penetrerende (med skade på hule organer og parenkymale organer, uten skade på indre organer).

De vanligste årsakene til mageskader er veitrafikkulykker og fall fra store høyder, sår med våpen med blader, skuddskader og slag i buken.

ÅPNE MAGESKADER. Det er penetrerende og ikke-penetrerende sår. I ikke-penetrerende tilfeller er vev opp til peritoneum skadet, pasientens tilstand er ofte tilfredsstillende, han er aktiv, magen deltar i pusten og er smertefull ved palpasjon utenfor såret. Med penetrerende sår blir også bukhinnen skadet. Dette er ledsaget av skade på enten hule eller parenkymale organer, men skade er mulig uten å skade dem.

KLINISKE BILDET er det samme som for ruptur av disse organene som følge av en lukket skade, men det vil være et sår på fremre bukvegg. Et pålitelig tegn på et penetrerende sår er prolaps av indre organer gjennom såråpningen.

DIAGNOSTIKK. Et penetrerende sår i magen er hevet over tvil med hendelser og lekkasje av galle og tarmutslipp. Symptomer på peritoneal irritasjon utvikles; i dette tilfellet, med utseendet av en betydelig mengde gass i bukhulen, kan et symptom på forsvinningen av levermatthet oppdages. Når de parenkymale organene og karene i bukhulen er skadet, er de ledende tegnene i det kliniske bildet generelle tegn på indre blødninger (blekhet i hud og slimhinner, arteriell hypotensjon, kaldsvette, grunn pust, takykardi). Ved alvorlig hemoperitoneum (mer enn 500 ml) kan sløvhet observeres i skrånende områder av magen. På det prehospitale stadiet bør ethvert stikk i buken behandles som et penetrerende sår. Sår lokalisert i øvre tredjedel av låret, i baken og i korsryggen kan også trenge inn i bukhulen.

ØYEBLIKKELIG HJELP:

1. Steril bandasje på såret.

2. Under eventrasjon settes ikke prolapserte tarmslynger eller andre organer tilbake i bukhulen på prehospitalt stadium. Ved kraftig forurensning kan de vaskes av flere ganger med en varm antiseptisk løsning og festes med en fuktig bandasje fuktet i antiseptisk, som konstant fuktes med en varm antiseptisk løsning.

3. I tilfeller av sjokk - administrering av polyglucin (dekstran), 10 % hydroksyetylstivelse, 0,9 % natriumkloridløsning, 5 % glukoseløsning med en hastighet som er tilstrekkelig til å opprettholde blodtrykket over 80 mm Hg.

4. Smertelindring med en 50 % løsning av analgin (metamizol) 2 ml IV eller ketorolac 10-30 mg IV (eller IM). Ved åpent traume i bukhulen med begivenhet av indre organer, er det tillatt å bruke narkotiske analgetika - 1 ml 2% trimeperidin subkutant, intravenøst.

5. Akuttinnleggelse til kirurgisk avdeling på båre.

6. Ikke fjern sårede gjenstander (kniv, syl, sliper) som ligger i såret, men fiks dem i tillegg (med en bandasje) og hold dem oftest med hånden til det medisinske personalet.

LUKKET BUKETRAUME

SKADE PÅ DEN FREMRE BUKEVEGG kan ellers kalles et blåmerke, fordi de indre organene ikke påvirkes. Smerter, kvalme og oppkast, og spenninger i musklene i den fremre bukveggen er uttalt. Dette oppstår når store hematomer dannes i skjeden til den skadede rectus abdominis-muskelen. Et hematom kan forårsake symptomer på peritoneal irritasjon, men sjokk utvikles ikke.

SKADE PÅ MILTEN OG LEVER. Klinisk manifestert av symptomer på indre blødninger, sjokk og peritoneal irritasjon. Utbruddet er mulig i form av besvimelse, som oppstår i øyeblikket av organbrudd og kan vare i flere timer. Så dukker det opp smerte. Hvis det er et brudd på milten, sprer smerten seg over hele magen, men det er spesielt uttalt i venstre hypokondrium med bestråling til venstre skulderbelte; med et brudd i leveren er smerten sterkere i høyre hypokondrium. Pasienter tar en tvungen stilling, ligger på den såre siden med bena gjemt. Hvis du legger dem flatt på ryggen, forsterkes smertene og de går tilbake til sin forrige posisjon («stå opp»-symptomet).

Sjokk utvikler seg vanligvis med alvorlige traumer. I dette tilfellet kan det være hemorragisk sjokk forbundet med blodtap, eller traumatisk sjokk på grunn av smerte som følger med skaden.

Bukveggen er smertefull ved palpasjon, men det er ingen muskelspenninger eller den er svak (Kulenkampfs symptom), noe som skiller denne tilstanden fra purulent peritonitt. Shchetkin-Blumberg-symptomet er positivt i omtrent halvparten av tilfellene.

RUPTURE AV MAGE OG TARM Når magen sprekker i epigastrisk regionen, oppstår det plutselige sterke smerter av dolklignende natur, som fører til sjokk. Pasienten opplever kvalme, oppkast, eventuelt med blod, og alle symptomer på perforering. I bukhulen er det pneumoperitoneum, bukveggen er kraftig anspent, et positivt Shchetkin-Blumberg-tegn observeres, noe som indikerer utviklingen av peritonitt

VED TARMRUPTUR vil de ledende symptomene være peritonitt, som utvikler seg raskt, og bestemmer det kliniske bildet og prognosen. Det vil også være symptomer på indre blødninger. Pasienten klager over munntørrhet, kvalme, oppkast, skarpe magesmerter uten tydelig lokalisering. Ved undersøkelse: magen deltar ikke i pusten, musklene i bukveggen er spente, et positivt Shchetkin-Blumberg-tegn observeres, alle symptomer på indre blødninger og sjokk, pneumoperitoneum. En blodprøve viser tegn på anemi.

ØYEBLIKKELIG HJELP:

1) Kompensasjon av BCC med intravenøs jet-infusjon av plasmaerstattende oppløsninger (polyglucin, 10 % hydroksyetylstivelse, dekstran/natriumklorid) 30-50 ml/kg per time; hvis blødningen fortsetter, bør ikke dekstran/natriumklorid administreres, da det kan øke blødningen. IV administrering av elektrolyttløsninger, infusjonsvolumet bør overstige volumet av blodtap med 3-4 ganger. Infusjonshastigheten for upåviselig blodtrykk er 250-500 ml/min (i løpet av de første 5-7 minuttene med infusjonsbehandling bør blodtrykket bestemmes); deretter bør infusjonshastigheten være slik at den opprettholder et blodtrykksnivå på 80 -90 mmHg. Hvis blødningen fortsetter, bør ikke blodtrykket økes til over 90 mmHg.

2) Hvis effekten av infusjonsbehandlingen er utilstrekkelig - 1-2 ml av en 0,2% oppløsning av noradrenalin eller dopamin 5 ml av en 0,5% oppløsning per 400 ml plasmaerstatningsoppløsning IV, prednisolon opp til 30 mg/kg IV.

3) Oksygenbehandling i løpet av de første 15-20 minuttene - 100 % oksygen gjennom en maske på en anestesimaskin eller inhalator, deretter - en oksygen-luftblanding som inneholder 40 % oksygen.

4) Is på magen.

5) Nødlevering av offeret til et kirurgisk sykehus.

Tatt i betraktning rytmen i livet i en moderne by, så vel som farene som lurer i den, er det ikke overraskende at magetraumer fortsatt er et av de presserende problemene ved akuttkirurgi. Det er åpne og lukkede abdominale traumer.

Åpne skader inkluderer sår (kniv, skudd, inkludert fra et traumatisk våpen). I tilfelle av magesår er handlingsalgoritmen ganske enkel - søk umiddelbart medisinsk hjelp på et vaktholdende kirurgisk sykehus, siden selv uten skade på indre organer, er det nødvendig å utføre primær kirurgisk behandling av såret og påføre suturer. Suturer kan plasseres senest 8 timer etter skaden, siden det etter lengre tid er stor sannsynlighet for sårsuppurasjon.

Lukket eller stump traume er blåmerker i bukveggen med eller uten skade på indre organer. La oss se nærmere på dem. Stump abdominal traume inkluderer: kontusjon av bukveggen, ruptur av musklene i bukveggen, skade på tarmen, leveren, milten, bukspyttkjertelen, nyrene, blæren.

Årsaker til stump abdominal traume

Årsakene til stump abdominal traume kan være:

Faller på en hard gjenstand
slag,
plutselige spenninger i bukveggmusklene under trening eller ved nysing eller hosting.

Symptomer på stump abdominal traume

Mageveggkontusjon viser seg som lokal hevelse og smerte, noen ganger er skrubbsår og blødninger synlige. Smertene øker med endringer i kroppsstilling, hosting, nysing og avføring.

Ruptur av muskler og fascia i bukveggen preget av de samme symptomene, men smerten er mer uttalt, noe som resulterer i refleks intestinal parese (dynamisk tarmobstruksjon) og oppblåsthet.

Når muskler sprekker, oppstår blødninger og det kan dannes hematomer, som noen ganger sprer seg langt utover skadestedet. Den endelige diagnosen skade på den fremre bukveggen gjøres når ruptur av de hule eller parenkymale organene i bukhulen er utelukket.

Med et direkte slag mot magen oppstår de oftest tynntarmsrupturer.

De viktigste symptomene på tarmruptur er: spredning og intensivering av magesmerter, spenninger i musklene i bukveggen, begrensning av pustebevegelser i bukveggen, oppkast, økt hjertefrekvens og sjokk.

På tykktarmsruptur I tillegg til disse symptomene oppstår ofte sjokk, intraperitoneal blødning og spenninger i bukveggen.

Leverskade på grunn av abdominal traume forekommer ofte. Dette skyldes den store størrelsen på leveren og dens plassering, samt den lave elastisiteten og skjørheten til parenkymet. Ved patologiske endringer i parenkymet kan leverbrudd også oppstå på grunn av mindre traumer (fall ut av det blå, fødsel, avføring). Rifter og sprekker kan være subkapsulære, men med betydelige traumer blir enkelte deler av leveren revet av. Klinisk er leverskade ledsaget av alvorlig allmenntilstand, blodtap og tap av bevissthet, som oppstår like etter skaden. Blodtrykket synker, pulsen øker, huden blir blek, svett, pusten øker og tørsten oppstår. Subkapsulære rupturer av leveren er spesielt farlige, når det med et rolig klinisk forløp dannes et dypt hematom under leverkapselen, under spenningen som leverkapselen brister og blod strømmer inn i bukhulen. Mens bevisstheten er bevart, vises smerte i høyre hypokondrium som sprer seg til høyre skulderbelte.

Miltskade Blant alle skader på mageorganene utgjør de ca 30 %. Subkutan primær ruptur av milten kan oppstå selv med milde traumer eller uten noen åpenbar grunn hvis milten er forstørret og har parenkymale forandringer. Sekundære, eller sene, rupturer av milten er mulig flere dager eller måneder etter skaden og observeres oftere hos barn.

Umiddelbart etter at miltkapselen sprekker, stoppes blødningen av den resulterende blodproppen. Hvis rupturen av miltparenkymet oppstår subkapsulært, så sprekker det voksende hematomet kapselen og massiv blødning oppstår inn i bukhulen. Ruptur av milten, ledsaget av blødning, er preget av et uttalt blodtrykksfall og en hyppig trådlignende puls. Smertene lindres ved å ligge på venstre side med bena ført til magen. Smerten er lokalisert i venstre hypokondrium, noen ganger sprer den seg gjennom magen og til venstre skulder.

I slike tilfeller, når det er tegn på miltruptur, er akutt kirurgi indisert.

Skade på bukspyttkjertelen lokalisert bak mageorganene, oppstår med betydelige mageskader og er derfor ofte ledsaget av traumer til organene rundt kjertelen (milt, nyrer, lever, tarm).

Lukkede mageskader kan forårsake hjernerystelse, blåmerker eller ruptur av bukspyttkjertelen.
Det kliniske bildet av enhver skade på bukspyttkjertelen er preget av en generell alvorlig tilstand, skarp smerte i den epigastriske regionen (under magen), et blodtrykksfall, oppkast, oppblåsthet og beskyttende muskelspenninger i den epigastriske regionen.

Nyreskade, som ligger dypt i det retroperitoneale rommet og omgitt på alle sider av organer og massive anatomiske formasjoner, forekommer sjelden. Nyrene blir oftest skadet av en direkte lokal påvirkning bakfra, fra siden eller foran. Det kliniske bildet er preget av lokale smerter i korsryggen, økt temperatur, grov hematuri (urin farget rosa-rød med blod).

I begge tilfeller utføres konservativ behandling.

Det er knusing og avulsjon av nyren, som oppstår som følge av alvorlige traumer og er ofte kombinert med skade på bukorganene. Typisk bilde: sjokk, økende anemi, lokal smerte og muskelspenning i det tilsvarende hypokondrium, hevelse i lumbalområdet, med brudd på bukhinnen - fri væske i bukhulen; hematuri kan være fraværende.

Hvis du faller på en hard gjenstand eller blir slått i magen mens blæren er full, kan den sprekke.

Med ekstraperitoneal blærebrudd det er en falsk trang til å urinere, i noen tilfeller frigjøres en liten mengde blodig urin. Snart vises hevelse i perinealområdet.

Ved intraperitoneal ruptur av blæren oppstår magesmerter og hyppig resultatløs trang til å urinere, siden blæren er tom. Urin som strømmer inn i bukhulen irriterer bukhinnen og forårsaker bukhinnebetennelse (myk, lett hoven, moderat smertefull mage, svekket tarmmotilitet). Fri væske oppdages i skrånende områder av magen.

Undersøkelse for abdominal traume.

Ved mistanke om mageskade bør du kontakte vakthavende kirurgisk sykehus.

Rettidig diagnose av indre organskader er nøkkelen til vellykket behandling. Det er ekstremt viktig å fastslå skadens art så snart som mulig, først og fremst for å fastslå tilstedeværelsen av livstruende blødninger.

Ved mistanke om en mageskade, er det nødvendig å ta en generell blodprøve, en generell urinanalyse og urinamylase, for å bestemme blodtype og Rh-faktor. Disse metodene er av hjelpekarakter; for å avklare det skadede organet brukes stråleforskningsmetoder som inkluderer ultralyd, tradisjonell røntgenundersøkelse og om mulig datatomografi. Behovet for å bruke en eller annen metode bestemmes av kirurgen, med fokus på alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og data innhentet under undersøkelsen av pasienten.

Ultralyd– den sikreste, mest tilgjengelige og raskeste diagnostiske metoden for mistanke om traumer i bukorganene. Det lar deg identifisere pasienter som trenger å gjennomgå akutt kirurgi: bestemme tilstedeværelsen av intraabdominal blødning, samt oppdage skade på organer som ennå ikke har ført til intraabdominal blødning: subkapsulær ruptur av milten, hematomer i leveren og milt, skade på nyrene og bukspyttkjertelen.

Ultralydbilde av et subkapsulært hematom i milten.

Røntgenundersøkelse lar deg identifisere et brudd på et hult organ i tilfelle stump abdominal traume, oppdage fremmedlegemer og bestemme deres plassering (for eksempel kuler og skudd i skuddsår i magen), oppdage skade på bekkenet, vurdere samtidig skade på brystorganer, og identifisere en ruptur av mellomgulvet.

Fri gass i bukhulen.

For å avklare diagnosen blæreruptur, brukes blærekateterisering med hell. Når det brister, frigjøres en liten mengde blodig væske gjennom kateteret. I tvilsomme tilfeller utføres ascenderende cystografi: en vannløselig kontrastløsning injiseres i blæren gjennom et kateter. Den røntgentette løsningen trenger gjennom såret i blæren inn i det perivesiske vevet, og lekkasjen er synlig på røntgenbildet.

CT skann– en mer nøyaktig diagnostisk metode som lar deg vurdere strukturen til indre organer mer nøyaktig og etablere en liten mengde blod i bukhulen. Denne metoden krever imidlertid mer tid og er ikke alltid tilgjengelig på grunn av dyrt utstyr.

Laparoskopi– en metode for visuell vurdering av skade på indre organer, innebærer å sette inn et endoskop i bukhulen gjennom et lite snitt (1 - 2 cm) under lokalbedøvelse. Laparoskopi gjør det mulig å definitivt bestemme tilstedeværelsen av skade på indre organer, ofte stoppe blødninger, rense bukhulen fra blodsøl og sette indikasjoner for akuttkirurgi.

Behandling av mageskader.

Etter å ha mottatt en skade, er det nødvendig å avstå fra å spise og drikke, siden hvis skade på indre organer oppdages, vil det være nødvendig med kirurgi under anestesi, hvor oppkast med aspirasjon av mat inn i luftveiene er mulig.

Ved tilstedeværelse av innskårne sår i bukveggen som ikke trenger inn i bukhulen, utføres primær kirurgisk behandling under lokalbedøvelse og suturer påføres, som nevnt tidligere.

Ved bekreftelse av diagnosen intraabdominal blødning, ruptur av et hult eller parenkymalt organ, er det nødvendig å utføre en bred median laparotomi (median snitt langs den fremre bukveggen). Tillater deg å undersøke alle organene i bukhulen, identifisere det skadede organet og utføre den nødvendige operasjonen.

Subkapsulær ruptur av milten krever dynamisk overvåking. Det er farlig på grunn av mulig forsinket ruptur av kapselen med kraftig blødning inn i bukhulen - den såkalte to-trinns ruptur av milten, som vil kreve akutt kirurgi.

Skader i fremre bukvegg med muskelruptur og utvikling av et hematom krever konservativ behandling, inkludert sengeleie, lokal påføring av kulde og fysioterapeutiske prosedyrer for å fremme resorpsjon av hematomet. Hvis hematomet er stort, er det mulig å utføre en punktering, og i tilfelle suppurasjon, åpne og drenere den dannede abscessen.

Komplikasjoner av mageskader:

Ruptur av bukveggmusklene over tid kan føre til at det oppstår et brokk.
Intraabdominal blødning uten passende rettidig behandling er livstruende.
Ruptur av et hult organ uten rettidig kirurgi forårsaker utvikling av peritonitt (betennelse i bukhinnen), noe som fører til sepsis (blodforgiftning) og død.

Et positivt utfall for abdominal traume er bare mulig hvis du søker medisinsk hjelp tidlig. Ta vare på helsen din. Det er bedre å overvurdere alvorlighetsgraden av symptomene dine enn å søke medisinsk hjelp sent.

Kirurg Tevs D.S.

Helsedepartementet i Republikken Hviterussland

EE "Grodno State Medical University"

Sammendrag om emnet:

"Skader på mageorganene"

Utarbeidet av: 3. års student

Fakultet for medisinsk diagnostikk

1 m/s gruppe

Kuznetsova V.S.

Lærer: Dubrovshchik O. I.

Grodno, 2015

Generelle egenskaper og klassifisering av mageskader.

Den vanligste typen mageskade er skade som følge av mekanisk påvirkning.

Hvis offeret ikke har andre skader enn abdominal traume, kalles en slik skade isolert. Blant ofre med isolert abdominal traume er det: flere traumer. Et eksempel kan være flere skuddsår (fra et automatvåpen) eller flere stikkskader, hvorav noen kan ende blindt i bukveggen, og noen av dem kan trenge inn i bukhulen og forårsake en rekke skader.

Tilstedeværelsen av skade på et hvilket som helst annet sted i et offer med en mageskade refererer til kombinert mageskade. Den vanligste kombinasjonen av abdominal traume og TBI er noe mindre vanlig - mage- og muskel- og skjelettskader, mage- og brysttraumer. Kombinert abdominal traume er preget av ekstrem alvorlighetsgrad av skade. Den mest alvorlige blant de listede kombinasjonene er traumer i brystet og magen. I denne gruppen bør spesielt nevnes thoracoabdominale skader. De kan trenge inn i både serøse hulrom (pleural og abdominal) eller flere inn i en av dem, men de er alltid preget av skade på mellomgulvet. Det bør skilles fra thoracoabdominale skader samtidige skader i bryst og mage, som er uavhengige skader på brystveggen eller organene i pleurahulen og mediastinum og bukveggen eller organene i bukhulen og retroperitonealrommet uten å involvere diafragma.

Hvis offeret, i tillegg til en mekanisk skade på magen, ble skadet av en annen aggressiv faktor (termisk, kjemisk forbrenning, strålingsskade, forgiftning, etc.), så snakker vi om kombinert skade.

Basert på skademekanismen er det to grupper av mageskader: åpen Og lukket. Behovet for å skille disse gruppene skyldes det faktum at kliniske manifestasjoner, diagnose og kirurgiske taktikker for åpne og lukkede mageskader er svært forskjellige. Åpen skade(sår) er påført av våpen med blader, skytevåpen og sekundære prosjektiler. Sår påført av kantede våpen er delt inn i stikk, kutt, hakket og revet. knivstukket sår påføres med bajonetter, kniver, smale stiletter, syler, sakser, bordgafler, etc. Slike sår er preget av store mengder hudskader med en ganske betydelig dybde av sårkanalen.

Kutte opp sår er påført med ulike kniver. De er preget av stor lengde og lineær retning. Kantene på sårene er vanligvis glatte. Intens ekstern blødning fra et stort antall kryssede kar observeres ofte. Store innskårne sår i magen kan være ledsaget av eventrasjon av mageorganene.

Hakket sår påføres med en øks. Tidligere var det sår påført av en klyve eller sabel. Slike sår er preget av traumatisk natur og en stor mengde ødelagt vev.

Revet sår er de mest traumatiske og oppstår som et resultat av industrielle skader fra ulike deler og mekanismer (for eksempel: et motorviftehjul) eller er et resultat av et dyreangrep. Som regel er slike sår sterkt forurenset.

Blant skytevåpen sår skilles mellom skudd og kule (gjennomgående, tangentielle og blinde). Et moderne skuddsår er preget av stor alvorlighetsgrad, mangfoldighet, omfang og dybde av skade på vev og organer. Når de blir skadet av høyhastighetsprosjektiler, har effekten av sekundære prosjektiler - fragmenter av menneskelig vev (for eksempel beinfragmenter), forskjellige gjenstander og partikler av et oppløst skytevåpenprosjektil - en betydelig innflytelse på størrelsen og typen av vevsskade. Under påvirkning av den kinetiske energien til prosjektilet. Under påvirkning av den kinetiske energien til prosjektilet vises en kortvarig pulserende defekt (hulrom) i bløtvevet, hvis diameter kan være 30 ganger større enn diameteren til selve prosjektilet. Dette fenomenet fører til omfattende kontusjon av vev, deres kompresjon, strekking, delaminering, ruptur, økning i volumet av organer og sprekkdannelser, til en plutselig bevegelse av væsker og gasser.

Ved skuddskader øker skadeområdet mot utgangshullet. Fragmentene, på grunn av deres uregelmessige form og den høye motstanden til vevet langs veien, overfører maksimal energi i øyeblikket av kontakt med menneskekroppen. Basert på dette observeres det største skadeområdet på siden av innløpet.

Inngangshull for skuddsår i magen hos bare halvparten av ofrene er lokalisert på fremre bukvegg, mens i resten er inngangshullene plassert i andre anatomiske områder. Alt dette indikerer den økte kompleksiteten til skuddsår og vanskeligheten med deres kirurgiske behandling.

I bilulykker og arbeidsrelaterte skader observeres skader forårsaket av sekundære prosjektiler - glassfragmenter, metalldeler, etc. Slike sår ligner i naturen på rifter og blåmerker.

Åpne mageskader er delt inn i ikke-penetrerende inn i bukhulen Og penetrerer bukhulen avhengig av om bukhinnen forblir intakt eller er skadet.

Ved en ikke-penetrerende skade på magen er den fremre bukveggen eller bløtvevet i lumbalområdet oftest skadet. Det er ekstremt sjelden at et eller annet organ lokalisert retroperitonealt (duodenum, bukspyttkjertel, nyre, blære) er skadet. Med ikke-penetrerende skuddsår i bukveggen, under påvirkning av kraften fra sidestøtet til det sårede prosjektilet, kan organene i det retroperitoneale rommet og bukhulen bli skadet. Imidlertid er arten av organskade i slike tilfeller mer forenlig med en lukket skade.

Penetrerende magesår delt inn i sår uten skade på indre organer og sår med skade på indre organer. Oftest observeres penetrerende sår uten skade på indre organer ved knivstikking, og med en slik hastighet at de bevegelige løkkene i tynntarmen klarer å skli vekk fra knivbladet.

Det er skader på hule organer (mage, tarm, blære, galleblæren), parenkymale organer (lever, milt, bukspyttkjertel, nyrer) og blodårer (hovedarterier og vener, kar i mesenteriet, omentum, retroperitonealt rom).

Lukkede mageskader er karakterisert ved fravær av et sår i bukveggen, selv om det kan være flere skrubbsår og subkutane blødninger på huden i magen og grenseområdene. Noen ganger i stedet for begrepet "lukkede mageskader" en annen er brukt - "stump abdominal traume". Disse skadene oppstår fra et slag mot magen med en hard gjenstand, kompresjon av magen, et fall fra en høyde, en kollaps eller virkningen av en eksplosjonsbølge. Det er skader i bukveggen, bukorganer og retroperitonealt rom.

Blant de lukkede skadene i bukveggen skilles blåmerker og muskelbrudd, blødninger inn i det subkutane fettvevet. Muskelblåmerker inkluderer traumatiske hematomer med strekking av muskelvev. Ved muskelrupturer er det et stort hematom i bukveggen med diastase av de revne kantene av muskelen. I dette tilfellet kan det oppstå et brudd på et stort arterielt kar i bukveggen, noe som utgjør en alvorlig trussel mot offerets liv.

Lukkede skader på indre organer er oftest flere. Skader på hule organer deles inn i blåmerker, knusninger, komplette rupturer og delvise rupturer (rifter).

Fullstendig pause er en lineær eller uregelmessig formet defekt i organveggen.

Overveldet kalt skade på de serøse eller muskelhinnene med bevaring av slimhinnen. Noen ganger med lukkede skader i tynntarmen observeres flere indre rifter i slimhinnen og submukosallaget med skade på de intramurale karene og blødning inn i tarmens lumen. Den viscerale bukhinnen og det muskulære laget av tarmen kan ikke endres.

Kontusioner av hule organer ser ut som organiske hematomer. Det skal understrekes at et blåmerke i tykktarmen er preget av et overfladisk subserøst hematom, mens et blåmerke i tynntarmen er preget av et dypt, submukosalt hematom. Tilstedeværelsen av et stort hematom med blod som bløtlegger alle membranene i tarmen indikerer knusing av tarmveggen.

Skade på parenkymale organer oppstår uten å krenke kapselens integritet (subkapsulære og sentrale hematomer) og med å krenke dens integritet (sprekker, brudd, avulsjoner og knusing). Subkapsulære hematomer kan senere, på grunn av brudd på den løsnede og spente kapselen, tømmes inn i bukhulen med forekomst av intraabdominal blødning. Slike rupturer av parenkymale organer kalles vanligvis to-trinns. Et sentralt hematom kan nå store størrelser uten noen kliniske manifestasjoner, men med alvorlig funksjonsnedsettelse.

Sprekker og rupturer av parenkymale organer kan ha en lineær eller stjerneformet form, være enkelt eller flere, overfladisk eller dyp. Dype gjennom rifter, som forbinder med hverandre, fører til separasjon av en del av organet, som kan ligge fritt i bukhulen eller i det retroperitoneale rommet.

Knus representerer en ekstrem grad av organskade, når kirurgen på grunn av knusing eller et skuddsår oppdager restene av kapselen, fragmenter av store parenkymkar.

Alvorlig skade forbundet med et kraftig slag kan føre til fullstendig separasjon av et organ (nyre, milt) fra stammen.

Når beinene i bekkenet og ryggraden er skadet, blir integriteten til blodårene i disse områdene forstyrret, noe som resulterer i blødning i det retroperitoneale vevet (retroperitonealt hematom).