For sitering: Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. FARMAKOTERAPI AV HYPERTONISK SYKDOM // RMZH. 1998. Nr. 8. S. 1

Artikkelen er en introduksjon til en serie publikasjoner viet til farmakoterapi av essensiell hypertensjon.

Artikkelen diskuterer generelle problemstillinger knyttet til klassifisering av arteriell hypertensjon, målorganskade, diskuterer mål og prinsipper for terapi.

Artikkelen er en introduksjon til en serie publikasjoner om farmakoterapi for hypertensiv sykdom. Den vurderer de generelle problemene med klassifisering av arteriell hypertensjon, lesjoner av målorganer, diskuterer målene og prinsippene for terapi.

B.A. Sidorenko, D.V. Preobrasjenskij Medisinsk senter for den administrative avdelingen til presidenten for den russiske føderasjonen, Moskva
B.A.Sidorenko, D.V. Preobrazhensky Medical Center, administrasjonen av anliggender til presidenten for den russiske føderasjonen, Moskva

Del I.
Klassifisering, målorganer, mål og prinsipper for behandling

Hypertensjon er den vanligste sykdommen i det kardiovaskulære systemet i mange land i verden. Andelen hypertensjon utgjør minst 90 - 95 % av alle tilfeller av arteriell hypertensjon. Derfor kan forekomsten av hypertensjon i en bestemt populasjon bedømmes av frekvensen av påvisning av høyt blodtrykk - blodtrykk (dvs. systolisk blodtrykk er minst 140 mm Hg og / eller diastolisk blodtrykk er minst 90 mm Hg. ) ved gjentatte målinger. I USA, for eksempel, ble det ifølge en storstilt epidemiologisk undersøkelse utført i 1988 – 1991 funnet økt blodtrykk (? 140/90 mm Hg) hos omtrent 25 % av den voksne befolkningen. Prevalensen av arteriell hypertensjon var bare 4 % blant personer 18 - 29 år, men den økte kraftig etter 50 år. Blant personer i alderen 50–59 år var prevalensen av arteriell hypertensjon (dvs. i hovedsak hypertensjon) 44 %, blant personer 60–69 år – 54 % og blant personer 70 år og eldre – 65 %.
På slutten av 1980-tallet ble Den felles nasjonale komité for identifisere, evaluere og behandle høyt blodtrykk USA har skjerpet kriteriene for diagnostisering av hypertensjon. I sin fjerde rapport (1988) anbefalte han å tilskrive arteriell hypertensjon de tilfellene når nivået av systolisk blodtrykk ifølge gjentatte målinger er minst 140 mm Hg. Kunst. I den femte rapporten fra US Joint National Committee for Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (1993), når man diagnostiserer arteriell hypertensjon, anbefales det å ta hensyn til gjennomsnittsverdiene av ikke bare diastolisk, men også systolisk blodtrykk. For diagnostisering av hypertensjon anses det som tilstrekkelig at for minst to målinger av blodtrykk under minst to legebesøk, gjennomsnittsverdiene av systolisk blodtrykk var minst 140 mm Hg. Kunst. og (eller) diastolisk blodtrykk - ikke mindre enn 90 mm Hg. Kunst.
I anbefalingene fra eksperter fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og International Society for Hypertension (1993 og 1996) anbefales det å vurdere systolisk blodtrykk lik 140 mm Hg som kriterier for arteriell hypertensjon. Kunst. og høyere og (eller) diastolisk blodtrykk - 90 mm Hg. Kunst. og høyere.
Tabell 1. Klassifisering av arteriell hypertensjon
(Anbefalinger fra eksperter fra WHO og International Society of Hypertension 1993 og 1996)

Stadier av arteriell hypertensjon
		Symptomer
Jeg		Mangel på objektive tegn på målorganskade
II		Tilstedeværelse av minst ett av følgende tegn på målorganskade: ... venstre ventrikkel hypertrofi (målt ved røntgen thorax, elektro- eller ekkokardiografi) ... generalisert eller fokal innsnevring av retinaarteriene ... mikroalbuminuri, proteinuri og/eller en svak økning i plasmakreatinin (1,2 - 2,0 mg/dl) ... aterosklerotiske lesjoner i aorta, carotis, koronar, iliaca eller femoral arterier (i henhold til ultralyd eller angiografisk undersøkelse)
III		Symptomer og tegn på målorganskade Hjerte: angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt Hjerne: hjerneslag, forbigående cerebrovaskulære ulykker, hypertensiv encefalopati, vaskulær demens Retina: Blødninger og ekssudater med eller uten hevelse av optisk papilla Nyre: plasmakreatinin over 2,0 mg/dL, nyresvikt Fartøy: dissekere aortaaneurisme, symptomer på arteriell okklusiv sykdom
Former for arteriell hypertensjon
Formen	Systolisk blodtrykk, mmHg Kunst.		Diastolisk blodtrykk, mmHg Kunst.
Myk
Moderat
Tung

Blodtrykket er under 140/90 mm Hg. Kunst. konvensjonelt ansett som "normal", men ifølge epidemiologiske studier er risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner, som det viste seg, økt hos personer med blodtrykk i området 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Kunst. sammenlignet med personer med lavere blodtrykksnivåer. Systolisk blodtrykksnivå fra 130 til 139 mm Hg. Kunst. og diastolisk blodtrykk - fra 85 til 89 mm Hg. Kunst. eksperter fra Joint National Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure i USA definerer "høyt normalt" blodtrykk. Personer med økt normalt blodtrykk bør etter deres mening undersøkes minst en gang i året og om mulig endre livsstil for å redusere blodtrykket til lavere verdier.
I den generelle befolkningen er risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer lavest hos voksne med et gjennomsnittlig systolisk blodtrykk på under 120 mm Hg. Kunst. og diastolisk blodtrykk mindre enn 80 mm Hg. Kunst. Derfor bør systolisk blodtrykk under 120 mm Hg betraktes som optimalt med tanke på risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer. Kunst. og diastolisk blodtrykk under 80 mm Hg. Kunst.
Tabell 2. Anbefalinger for livsstilsendringer ved behandling av hypertensive pasienter

Tiltak har vist seg å være gunstige 1. Nedgang i overflødig kroppsvekt, spesielt hos personer med abdominal fedme (optimal kroppsmasseindeks? 26). 2. Begrense natriuminntaket med mat til 2 g / dag (88 mmol / dag), det vil si opptil 5 g natriumklorid per dag. 3. Begrense alkoholforbruket til 168 ml 100 % alkohol per uke for menn og 112 ml per uke for kvinner. 4. Regelmessig isotonisk fysisk aktivitet (fysiske øvelser i friluft av moderat intensitet og varer minst 30-60 minutter 3-4 ganger i uken). 5. Økende kaliuminntak i kosten. Tiltak som ikke har vist seg å være gunstige 6. Tilsetning av kalsium til mat. 7. Tilsetning av magnesium til maten. 8. Tilsetning av fiskeoljer (f.eks. eikonol). 9. Avslappende øvelser. 10. Begrense forbruket av koffein (med te, kaffe, etc.).

Det er ingen generelt akseptert klassifisering av essensiell hypertensjon. Den mest utbredte klassifiseringen av arteriell hypertensjon, foreslått av WHO-eksperter i 1962, i 1978, 1993 og 1996. det er gjort noen endringer i denne klassifiseringen. Den siste utgaven av klassifiseringen av arteriell hypertensjon, anbefalt av WHO-eksperter i samarbeid med International Society of Hypertension, gir tildeling av tre stadier av sykdom og tre grader av alvorlighetsgrad (eller former). Bord 1 kriteriene for diagnostisering av ulike stadier av arteriell hypertensjon (dvs. hovedsakelig hypertensjon) og blodtrykksnivåer som er karakteristiske for milde (milde), moderate og alvorlige former av sykdommen er gitt.
Det bør huskes at kriteriene for diagnostisering av mild, moderat og alvorlig arteriell hypertensjon i klassifiseringen av WHO-eksperter og International Society of Hypertension skiller seg fra kriteriene i klassifiseringen til United National Committee for the Detection, Evaluation and Treatment av høyt blodtrykk i USA. Så for eksempel blir tilfeller av systolisk blodtrykk fra 140 til 159 mm Hg vanligvis referert til som mild hypertensjon i den femte rapporten. Kunst. og/eller diastolisk blodtrykk fra 90 til 99 mm Hg. Kunst. Amerikanske eksperter omtaler moderat hypertensjon som systolisk blodtrykk i området 160 - 179 mm Hg. Kunst. og (eller) diastolisk blodtrykk i området 100 - 109 mm Hg. Kunst. ... Tilsynelatende for å unngå forvirring i terminologien, bruker ikke den sjette rapporten fra US Joint National Committee (1997) begreper som mild, moderat eller alvorlig hypertensjon for å karakterisere alvorlighetsgraden av hypertensjon. I stedet brukes begrepene 1., 2. og 3. stadium av arteriell hypertensjon for å karakterisere graden av økning i blodtrykket. Bruken av begrepet "stadium" for å karakterisere graden av økning i blodtrykk i klassifiseringen av US Joint National Committee kan ikke anses som vellykket, gitt at siden 1962, i klassifiseringen av WHO-eksperter, har dette begrepet blitt brukt for å beskrive graden av involvering av målorganer i den patologiske prosessen hos pasienter med arteriell hypertensjon ...
Dermed er det for tiden minst to klassifiseringer av arteriell hypertensjon, utviklet av anerkjente forskere og klinikere - klassifiseringen av eksperter av WHO og International Society of Hypertension (1996) og klassifiseringen av US Joint National Committee (1997). Bruken av WHO-ekspertklassifiseringen er etter vår mening å foretrekke, siden den tillater forening av tilnærminger til diagnose og behandling av hypertensjon i forskjellige land i verden.
Hypertensjon er ikke farlig i seg selv. Tross alt utgjør ikke økt blodtrykk en umiddelbar trussel mot pasientenes liv og helse. Men arteriell hypertensjon er en av de viktigste risikofaktorene for utvikling av kardiovaskulære sykdommer av aterosklerotisk opprinnelse, som er assosiert med omtrent 1/2 av alle dødsfall i de utviklede landene i verden. Følgelig er komplikasjoner av hypertensjon farlige.
De viktigste vaskulære komplikasjonene av hypertensjon kan betinget deles inn i to grupper: 1. - hypertensive, dvs. direkte relatert til overbelastning av det kardiovaskulære systemet ved trykk og 2. - aterosklerotiske, dvs. assosiert med den akselererte utviklingen av aterosklerotiske lesjoner i aorta og dens store grener under forhold med økt blodtrykk.
Hypertensive komplikasjoner inkluderer: en raskt progressiv eller ondartet fase i utviklingen av arteriell hypertensjon, hemorragisk slag, kongestiv hjertesvikt, nefrosklerose og dissekere aortaaneurisme. Eksempler på aterosklerotiske komplikasjoner av hypertensjon er: iskemisk hjertesykdom (IHD), plutselig død, andre arytmier, aterotrombotisk hjerneslag og aterosklerose obliterans i karene i underekstremitetene.
Av organlesjonene som går forut for utviklingen av kongestiv hjertesvikt hos hypertensive pasienter, er venstre ventrikkelhypertrofi den best studerte.
Hyppigheten av påvisning av venstre ventrikkelhypertrofi blant pasienter med essensiell hypertensjon varierer mye avhengig av alvorlighetsgraden og varigheten av hypertensjonen og spesielt av de instrumentelle metodene som brukes for å diagnostisere den. Den mest brukte metoden for å diagnostisere venstre ventrikkelhypertrofi er metoden for elektrokadiografi. Elektrokardiografiske tegn på venstre ventrikkelhypertrofi finnes hos ca. 3 - 8 % av pasientene med mild hypertensjon. De mest følsomme elektrokardiografiske indikatorene på venstre ventrikkelhypertrofi er Sokolov-Lyon-tegnet (Sv1 + Rv5-v6) og Cornell-tegnet (Ravl + Sv3).
Ekkokardiografi er omtrent 5 til 10 ganger mer følsom enn elektrokardiografi, en metode for å diagnostisere venstre ventrikkelhypertrofi. Ekkokardiografi avslører myokardhypertrofi hos 20-60% av hypertensive pasienter, og hos menn oftere enn hos kvinner.
Påvisning av venstre ventrikkelhypertrofi ved hjelp av elektro- eller ekkokardiografi er viktig ved hypertensjon. For det første tjener påvisningen av venstre ventrikkelhypertrofi hos en asymptomatisk pasient med essensiell hypertensjon som grunnlag for diagnosen av stadium II av sykdommen (i henhold til klassifiseringen WHO-eksperter). For det andre, hos hypertensive pasienter med elektrokardiografiske tegn på venstre ventrikkelhypertrofi, er risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner 3-6 ganger høyere enn hos pasienter av samme alder og kjønn, men uten tegn til hypertrofi. Ifølge noen observasjoner, hos pasienter med venstre ventrikkel hypertrofi, ifølge ekkokardiografi, er dødeligheten fra kardiovaskulære årsaker 30 ganger høyere enn hos pasienter med normal venstre ventrikkel myokardmasse. For det tredje, og dette er det viktigste, kan noen antihypertensive legemidler, når de administreres over lang tid, reversere utviklingen av venstre ventrikkelhypertrofi og derved forbedre langtidsprognosen hos hypertensive pasienter.
Tilnærmingen til en hypertensiv pasient med elektro- eller ekkokardiografiske tegn på venstre ventrikkelhypertrofi skiller seg således betydelig fra den til en pasient uten hypertrofi. Hos pasienter med venstre ventrikkel hypertrofi, er det nødvendig å kontrollere nivået av blodtrykk strengere, og for behandling, noen antihypertensiva ser ut til å være mer å foretrekke, mens andre medikamenter er bedre å ikke brukes. I alle tilfeller er det viktig å sikre at den pågående antihypertensive behandlingen, hvis mulig, reverserer utviklingen av venstre ventrikkelhypertrofi.
Nyrene er det nest mest studerte målorganet hos hypertensive pasienter. I typiske tilfeller er nyreskade ved hypertensiv sykdom, som er basert på angionefrosklerose, preget av en reduksjon i den glomerulære filtrasjonshastigheten. I følge noen rapporter er hypertensjon hovedårsaken eller en av hovedårsakene til nyresvikt i sluttstadiet hos 10 - 30 % av pasientene på programmert hemodialyse. I USA, i løpet av de siste to tiårene, takket være den utbredte bruken av effektive antihypertensiva, har dødeligheten fra hjerneslag blitt redusert med 60 % og dødeligheten av koronar hjertesykdom – med 53 %. Samtidig økte antallet tilfeller av nyresvikt i sluttstadiet med mer enn 2,5 ganger, de to hovedårsakene til utviklingen av disse anses å være diabetes mellitus og arteriell hypertensjon.
En rekke langtidsstudier har vist at diuretika, β-blokkere og direkte vasodilatorer, mens de effektivt senker blodtrykket, ikke forhindrer utviklingen av nyresvikt hos hypertensive pasienter. Det antas at ikke alle antihypertensiva er like nyttige i behandlingen av hypertensive pasienter med nyreskade. I følge noen observasjoner, bremser angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere, kalsiumantagonister og et vanndrivende middel med vasodilaterende egenskaper indapamid mer effektivt enn andre antihypertensive midler ned hastigheten av glomerulær filtrasjonshastighet hos hypertensive pasienter.
Vanskeligheter med å behandle hypertensive nyrer på de senere stadier av utviklingen bedt om å se etter metoder for tidlig diagnose av nyreskade hos pasienter med essensiell hypertensjon. For tiden er to indikatorer kjent som indikerer økt risiko for å utvikle hypertensiv angionefrosklerose - glomerulær hyperfiltrering og mikroalbuminuri.
I følge observasjonene til R. Schmieder et al. , hos hypertensive pasienter med høy glomerulær filtrasjonshastighet (mer enn 130 ml/imn), øker serumkreatininkonsentrasjonene raskere enn hos pasienter med normal glomerulær filtrasjonshastighet.
Mikroalbuminuri er en annen prognostisk signifikant indikator ved hypertensjon. Mikroalbuminuri forstås som urinutskillelse av albumin i området fra 30 til 300 mg i løpet av 24 timer eller fra 20 til 200 μg på 1 minutt. I slike mengder påvises ikke albumin i urin ved bruk av konvensjonelle metoder som utfelling med sulfasalisylsyre. For å bestemme innholdet av albumin i urin, brukes radioimmunoassay, enzymimmunoassay og immunonephelametriske metoder.
Antihypertensiva har ulik effekt på mikroalbuminuri hos hypertensive pasienter. ACE-hemmere reduserer for eksempel mikroalbuminuri, mens diuretika ikke påvirker den nevneverdig. Tatt i betraktning at mikroalbuminuri er en prognostisk ugunstig indikator hos hypertensive pasienter, bør valget av et antihypertensivt legemiddel om mulig ta hensyn til dets effekt på utskillelsen av albumin i urinen.
I det overveldende flertallet av tilfellene er hypertensjon og andre former for arteriell hypertensjon asymptomatiske, og derfor kan eliminering av symptomene ikke tjene som målet for antihypertensiv terapi. Videre, når du velger antihypertensive medisiner for langvarig terapi, hvis mulig, bør preferanse gis til de som ikke forårsaker en betydelig endring i pasientens livskvalitet og som kan tas en gang om dagen. Ellers er det svært sannsynlig at en asymptomatisk hypertensiv pasient ikke vil ta et stoff som forverrer helsen hans. Når man foreskriver et bestemt antihypertensivt legemiddel, bør man ikke glemme graden av tilgjengelighet (først og fremst til en pris) for en gitt pasient.
Langtidsbehandling av hypertensive pasienter har tre hovedmål:
1) senke blodtrykket under 140/90 mm Hg. Art., og hos pasienter under 60 år med mild hypertensjon - opptil 120 - 130/80 mm Hg. Kunst .;
2) for å forhindre forekomsten av lesjoner av målorganer (primært hjertet og nyrene) eller for å fremme deres omvendte utvikling;
3) redusere den økte risikoen for å utvikle kardiovaskulære komplikasjoner og om mulig øke pasientens levealder.
For å oppnå alle disse tre målene, er langsiktig administrering av effektive antihypertensiva, enten alene eller i kombinasjon med hverandre, nødvendig. Medikamentell behandling startes i tilfeller hvor anbefalingene til pasienten om å endre livsstil ikke er tilstrekkelig effektive (tabell 2). hypertensjon i kombinasjon med koronarsykdom, diabetes mellitus, aterogen dyslipidemi, bør du velge effektive legemidler for behandling av samtidige sykdommer (nitrovasodilatorer, hypoglykemiske legemidler, lipidsenkende legemidler, acetylsalisylsyre, etc.). Det er viktig å ta hensyn til både effekten av antihypertensiva på forløpet av samtidige sykdommer og effektene forbundet med interaksjonen av antihypertensiva og legemidler som brukes i behandling av samtidige sykdommer.
For tiden brukes flere grupper medikamenter til å behandle hypertensive pasienter. Antihypertensiva egnet for både langtidsbehandling og kombinasjonsterapi er:
1) tiazid og tiazidlignende diuretika;
2) b -adrenerge blokkere;
3) ACE-hemmere;
4) kalsiumantagonister;
5) en 1 -adrenerge blokkere;
6) a -b -adrenerge blokkere;
7) AT-blokkere 1 -angiotensinreseptorer;
8) agonister av sentrale a2-adrenerge reseptorer;
9) agonister I 1 -imidazolinreseptorer Loop-diuretika brukes sjelden til å behandle hypertensjon, hovedsakelig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Kaliumsparende diuretika, direkte vasodilatorer og sympatolytika med sentral og perifer virkning (reserpin, guanethidin) har blitt brukt de siste årene kun i kombinasjon med andre antihypertensiva.
Et visst sted i behandlingen av hypertensjon er okkupert av medisinske legemidler som ikke formelt er klassifisert som antihypertensiva (for eksempel nitrater) eller har en kompleks eller ukjent mekanisme for antihypertensiv virkning (for eksempel magnesiumsulfat, dibazol).
Forfatterne har til hensikt å vurdere den kliniske farmakologien til hovedgruppene av antihypertensiva og deres plass i behandlingen av ulike former og stadier av hypertensjon i påfølgende artikler viet farmakoterapi av hypertensjon.

Litteratur:

1. Memoandum fra et WHO / JSH møte - 1993 Gnidelines for behandling av mild hypertensjon. Clin Exp Hypertens 1993; 15: 1363-95.
2. WHO Expert Committee on Hypertension Control - Hypertension control. WHOs tekniske rapportserie nr. 862. Geneve 1996. (Russisk oversettelse: Combating hypertension. Rapport fra WHO Expert Committee. - M. - 1997)
3. Den femte rapporten fra Den felles nasjonale komité for påvisning, evaluering og behandling av høyt blodtrykk. Bethesda, 1993.
4. Den sjette rapporten fra Den felles nasjonale komité om avhopp, evaluering,og behandling av høyt blodtrykk. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Klinisk hypertensjon - 5. utg. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, et al. Forholdet mellom venstre ventrikkelmasse og geometri til sykelighet og dødelighet ved ukomplisert essensiell hypertensjon. Ann Intern Med 1991, 114: 345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Prediktorer for hypertensiv nefropati: resultater av en 6-års oppfølgingsstudie i essensiell hypertensjon. J Hypertension 1994, 13: 357-65.

Yu.A. Bunin
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moskva

Klassifisering, de viktigste årsakene til utvikling
og generelle prinsipper for behandling av hypertensive kriser
Til tross for den intensive studien av arteriell hypertensjon (AH) og eksistensen av en rekke nasjonale og internasjonale anbefalinger for behandlingen, er det ofte vanskelig for utøvere av ulike spesialiteter å bestemme når og hvordan de skal starte terapi hos pasienter med en betydelig økning i blodet. trykk, fordi det ikke er konsensus om hva slags økning i blodtrykk som er en tilstand som krever akuttmedisinsk behandling. I tillegg mangler Russland fortsatt en rekke effektive antihypertensiva for parenteral og oral administrering.
I internasjonal klinisk praksis er situasjoner assosiert med alvorlig hypertensjon (BP fra 180/110 mm Hg og over) delt inn i tre grupper:
1) nødsituasjoner (hypertensive nødsituasjoner);
2) presserende forhold (hypertensive haster);
3) stabil, asymptomatisk (lavt symptom) ukontrollert alvorlig hypertensjon.
Nødsituasjoner og presserende forhold er som regel et resultat av en hypertensiv krise.
I de fleste tilfeller inkluderer nødsituasjoner:
raskt progressiv eller ondartet hypertensjon;
sykdommer i sentralnervesystemet:
hypertensiv encefalopati;
hemorragisk slag;
hjernehinneblødning;
aterotrombotisk hjerneinfarkt med svært høy hypertensjon;
sykdommer i det kardiovaskulære systemet:
akutt aortadisseksjon;
akutt venstre ventrikkelsvikt;
akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris;
nyresykdom:
akutt glomerulonefritt;
nyrekriser med kollagenose;
alvorlig arteriell hypertensjon etter nyretransplantasjon;
en økning i konsentrasjonen av katekolaminer:
hypertensive kriser med feokromocytom;
hypertensive kriser ("rebound") etter en plutselig seponering av antihypertensiva;
bruk av sympatomimetiske stoffer;
mat- eller legemiddelinteraksjoner med monoaminoksidasehemmere *;
nevrologiske lidelser (autonom dysfunksjon) med Guillain-Barre syndrom eller etter ryggmargsskade;
svangerskapsforgiftning / eclampsia;
kirurgiske inngrep:
alvorlig arteriell hypertensjon hos pasienter som trenger akutt kirurgi;
postoperativ arteriell hypertensjon;
postoperativ blødning i området av vaskulær sutur;
tilstand etter koronar bypass-operasjon;
alvorlige kroppsforbrenninger;
kraftige neseblod.
En plutselig, vanligvis signifikant, økning i blodtrykket (ofte systolisk blodtrykk (SBP) mer enn 220-230 mm Hg og/eller diastolisk blodtrykk (DBP) mer enn 120-130 mm Hg) er ledsaget av akutt skade på målorganene : kardiovaskulært-vaskulært system, hjerne, nyrer, øyne. Denne kompliserte hypertensive krisen er ganske sjelden og krever en rask, men kontrollert reduksjon i blodtrykket til et trygt nivå (ikke nødvendigvis til normale verdier), som vanligvis oppnås ved intravenøs administrering av legemidler. Pasienter bør umiddelbart innlegges på sykehus i spesialiserte akuttmottak med opplært personell og moderne utstyr for dosert intravenøs administrering av legemidler og dynamisk, inkludert invasiv, overvåking av hemodynamikk og tilstanden til målorganer. Hovedmålet med å behandle de fleste av dem er å redusere gjennomsnittlig blodtrykk (MAP) med ikke mer enn 25 % i løpet av noen få minutter til én til to timer, avhengig av pasientens tilstand. Deretter kan du fortsette å senke blodtrykket til ca 160/100 mm Hg. Kunst. i løpet av de neste to til seks timene. Et for stort blodtrykksfall må unngås, da dette kan forårsake iskemi eller til og med infarkt i målorganet.
Begrepet "hastende tilstand" (hypertensivt haster) brukes ved alvorlig hypertensjon (ifølge noen forfattere, ikke alltid et kriseforløp), som ikke fører til rask skade på målorganer. Hvis disse pasientene er diagnostisert med en hypertensiv krise, bør den tilskrives den "ukompliserte" formen. Fra et praktisk synspunkt betyr dette at blodtrykksreduksjonen kanskje ikke gjennomføres like raskt som i en hypertensiv nødsituasjon, men i løpet av noen timer eller én til to dager og ofte med bruk av orale medisiner. Sannsynligvis, noen ganger, med høy risiko for komplikasjoner, bør behandlingen av akutte tilstander begynne på et sykehus (akuttavdeling) og deretter fortsette på poliklinisk basis.
Shayne P.H. og Pitts S.R. det foreslås å inkludere i gruppen akutte tilstander pasienter med betydelig økning i blodtrykket (diastolisk blodtrykk (DBP) mer enn 115-120 mm Hg) og høy risiko for rask progresjon av målorganskade, men uten utvikling av akutte skader. Etter deres mening bør denne gruppen først og fremst inkludere pasienter som allerede har en historie med målorgansykdom: innkommende cerebrovaskulær ulykke eller hjerneslag, akutt koronarsyndrom, koronar hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt, nedsatt nyrefunksjon osv. Disse forfatterne refererer også til hypertensive haster som høyt blodtrykk hos gravide kvinner, ikke ledsaget av svangerskapsforgiftning. Vi mener at meningen til Shayne P.H. og Pitts S.R. ganske spesifikk og bemerkelsesverdig med tanke på dens praktiske bruk.
Dermed krever de to første gruppene av tilstander (hypertensive nødsituasjoner og hypertensive haster) rask intervensjon, mens de er i alvorlig, men stabil og lavsymptom arteriell hypertensjon, rettidig (ifølge noen forfattere, innen en uke) planlagt undersøkelse og valg av effektive antihypertensive. terapi er nødvendig.
En hypertensiv krise, betraktet som en tilstand preget av en plutselig, vanligvis betydelig økning i blodtrykket, som er ledsaget av skade på vitale organer eller utgjør en reell trussel om skade, er den viktigste kliniske situasjonen som krever akutt antihypertensiv behandling. Ikke desto mindre oppstår behovet for akuttmedisinsk behandling hos pasienter med arteriell hypertensjon ikke bare under krisen, og blodtrykksnivået anses ikke som hovedkriteriet for diagnostisering av akutte og presserende tilstander. Hovedårsakene til utviklingen av hypertensive kriser er:
en plutselig økning i blodtrykket hos pasienter med kronisk arteriell hypertensjon;
plutselig seponering av visse antihypertensiva;
parenkymal nyresykdom (akutt glomerulonefritt, kollagenose);
renovaskulær arteriell hypertensjon (aterosklerose i nyrearteriene, fibromuskulær dysplasi, etc.);
feokromocytom, renin-utskillende tumor, primær hyperaldosteronisme (sjelden);
bruk av trisykliske antidepressiva (amitriptylin, klomipramin, imipramin, etc.), kokain, amfetamin, sympatomimetika, ciklosporin, erytropoietiner;
spise mat som inneholder tyramin mens du bruker MAO-hemmere; tar glukokortikoider, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler;
svangerskapsforgiftning, eclampsia;
traumatisk hjerneskade, iskemisk hjerneslag, hjernesvulst.
Hypertensive kriser er oftere registrert hos eldre pasienter. Kompliserte hypertensive kriser utvikles hos mindre enn 1-2 % av pasientene. I USA registreres rundt 500 tusen slike tilfeller årlig. I de fleste av dem er årsaken til hypertensive kriser ineffektiv behandling av essensiell hypertensjon (hypertensjon). I følge noen data har imidlertid mer enn 20 % av disse pasientene symptomatisk (sekundær) arteriell hypertensjon. Blant dem råder parenkymale nyresykdommer, renovaskulær hypertensjon (oftest (2/3 av alle tilfeller) er basert på aterosklerose i nyrearteriene) og feokromocytom, og primær aldosteronisme (Conns syndrom) er sjelden. Årsaken til hypertensive kriser kan være rask seponering av antihypertensiva (spesielt b-blokkere og agonister av sentrale a-adrenerge reseptorer, slik som klonidin), bruk av visse medisiner eller medikamentbruk.
Klager, anamnese, fysisk undersøkelse, støttet av en rekke laboratorie- og instrumentelle studier, bestemmer taktikken for å håndtere pasienter med akutt hypertensjonssyndrom (behovet for sykehusinnleggelse, frekvensen av reduksjon i blodtrykket, valg og administreringsmåte for et antihypertensivt middel narkotika osv.). Nøkkelen til deres vellykkede behandling er å skille mellom komplisert og ukomplisert hypertensiv krise, finne ut og om mulig eliminere årsaken til den hypertensive krisen og/eller bestemme en adekvat behandling for den underliggende sykdommen som førte til utviklingen.
Den fysiske undersøkelsen bør rettes direkte mot å se etter tegn på målorganskade. Blodtrykket bør måles på begge armer (en betydelig forskjell i det kan spesielt indikere disseksjon av aortaaneurismet) liggende og stående (hvis mulig). Undersøkelse av det kardiovaskulære systemet fokuserer først og fremst på å identifisere symptomer på hjertesvikt (pustebesvær, tungpustethet i lungene, galopprytme, etc.). Nevrologisk undersøkelse bestemmer tilstedeværelsen av nedsatt bevissthet, cerebrale eller fokale symptomer. Oftalmoskopi lar deg oppdage endringer i fundus (blødning, ekssudat, hevelse i den optiske brystvorten, etc.).
EKG-registrering, fullstendig blodtelling, studie av konsentrasjonen av kreatinin, urea i blodplasma og urinanalyse utføres hos alle pasienter med hypertensiv krise. Samtidig utføres røntgen av thorax, ekkokardiografi, CT, MR som angitt. I de fleste tilfeller utføres disse studiene samtidig med oppstart av antihypertensiv behandling.

Essensielle antihypertensiva
brukes til å behandle hypertensive kriser
Et ganske stort antall legemidler (parenterale og orale) (tabell 1 og 2) brukes til å behandle hypertensive kriser. De viktigste kravene som stilles til dem er: rask innsettende virkning og rask manifestasjon av maksimal effekt (preferanse gis til korttidsvirkende legemidler), muligheten for dosetitrering over et bredt spekter og lav forekomst av alvorlige bivirkninger. Hvis årsaken til den hypertensive krisen er ukjent, utføres empirisk terapi, og i noen tilfeller brukes spesifikk behandling (akutt koronarsyndrom, feokromocytom, eclampsia, etc.). I fravær av hypertensive legemidler for behandling av hypertensive kriser oppført i tabellen. 1, intravenøse former for andre legemidler kan brukes: kalsiumantagonister (verapamil, diltiazem, etc.), b-blokkere (for eksempel propranolol: intravenøs stråle 2,5-10 mg i 3-5 minutter; intravenøs infusjon 3 mg / t) . Samtidig bør utnevnelsen av diuretika for hypertensive kriser ikke være rutinemessig, men kun utføres for spesielle indikasjoner (for eksempel lungeødem).
Natriumnitroprussid, som er en aktiv arteriell og venøs nitrovasodilator, er fortsatt et av hovedmedisinene for lindring av kompliserte hypertensive kriser. Med intravenøs infusjon begynner det å virke etter noen få sekunder, og effekten forsvinner innen tre til fem minutter etter avsluttet administrering av stoffet, noe som gjør det mulig å kontrollere blodtrykket godt og minimere risikoen for hypotensjon.
Bruken av nitroglyserin er å foretrekke fremfor natriumnitroprussid hos pasienter med arteriell hypertensjon og koronararteriesykdom (ustabil angina pectoris, koronar bypassgrafting, hjerteinfarkt) på grunn av det faktum at det er kjent for å ha, sammen med antihypertensiv, en uttalt antianginal ( anti-iskemisk) effekt. Hos pasienter med koronarsykdom er det nødvendig å nøye overvåke blodtrykket, fordi en betydelig reduksjon i det kan øke myokardiskemi. Ved langvarig kontinuerlig infusjon (mer enn 24-48 timer) kan toleranse for nitroglyserin utvikles.
Fenoldopam er en selektiv postsynaptisk dopaminerg reseptoragonist som ikke svekker nyreperfusjon til tross for en reduksjon i systemisk blodtrykk. Det kan brukes i de fleste kompliserte hypertensive kriser (rival natriumnitroprussid) og er et alternativ til tradisjonelle antihypertensiva for behandling av pasienter med nyresvikt.
Medisinene som ifølge mange kardiologer er et alternativ til natriumnitroprussid i behandlingen av kompliserte hypertensive kriser (høy effektivitet og ingen fare for akkumulering av giftige metabolitter), inkluderer nikardipin (en dihydropyridinkalsiumantagonist), brukt som intravenøs infusjon, og labetalol (en blokker b-adrenerge og a-adrenerge reseptorer), administrert som en intravenøs bolus og intravenøst ​​drypp (tabell 1).
Bruk av labetalol fører til en kombinert blokkering av a- og b-adrenerge reseptorer, en reduksjon i total perifer vaskulær motstand (OPSR), uten negativ effekt på koronar, cerebral og renal blodstrøm. Derfor er det effektivt og trygt for mange kompliserte hypertensive kriser, inkludert tilfeller av forverring av iskemisk hjertesykdom (ustabil angina pectoris, hjerteinfarkt) og patologi i sentralnervesystemet (hypertensiv encefalopati, akutt cerebrovaskulær ulykke, etc.).
I likhet med bruk av sublingual kaptopril, har IV-administrasjon av enalaprilat vært vellykket brukt i ca. 20 år for behandling av hypertensive kriser. I en rekke studier ble det bemerket at dens effektivitet (alvorlighetsgraden av å senke blodtrykket) korrelerer med konsentrasjonen av angiotensin II og aktiviteten til renin i blodplasma. Intravenøs administrering av enalaprilat forårsaker ikke alvorlige bivirkninger. Imidlertid er bruken, som andre angiotensin-konverterende enzymhemmere, kontraindisert hos gravide kvinner. Det bør ikke brukes i den akutte fasen av hjerteinfarkt.
De farmakologiske egenskapene til esmolol gjør den til en "ideell b-blokker" for bruk i nødssituasjoner, fordi den har en rask (innen 60-120 sekunder) og kort (10-20 minutter) virkning. Esmolol anbefales for å senke høyt blodtrykk hos pasienter med akutt myokardiskemi, dissekere aortaaneurisme og arteriell hypertensjon som oppstår under kirurgi, ved restitusjon etter anestesi og i postoperativ periode.
Hydralazin har blitt brukt som et antihypertensivum i over 40 år. Den ganske lange varigheten (opptil 8 timer eller mer) og uforutsigbarheten av dens antihypertensive virkning skaper, ifølge en rekke forfattere, betydelige vanskeligheter med bruken av dette stoffet hos pasienter med kompliserte hypertensive kriser, inkludert i behandlingen av eclampsia. Bruk av hydralazin er kontraindisert for å senke blodtrykket hos pasienter med koronarsykdom og med aortadisseksjon.
Ganske snevre indikasjoner ved behandling av alvorlig hypertensjon er definert for bruk av fentolamin og trimetafan, og diazoksid er i ferd med å bli foreldet, selv om vår lille kliniske erfaring indikerer dets tilstrekkelige effekt og sikkerhet.
For behandling av ukompliserte hypertensive kriser er orale antihypertensiva mer vanlig å bruke (tabell 2).
Nifedipin er ikke inkludert i tabellen. 2, siden bruk av den vanlige doseringsformen (uten forsinket frigjøring), spesielt sublingual, for lindring av hypertensive kriser ikke anbefales av de fleste klinikere. Det er nok overbevisende data om muligheten for å utvikle alvorlige komplikasjoner ved bruk av nifedipin, som er assosiert med en rask og signifikant reduksjon i blodtrykket, noe som fører til en forverring av koronar og cerebral blodstrøm. Det bør derfor ikke foreskrives til behandling av hypertensive kriser eller brukes med stor forsiktighet gjennom munnen (5-10 mg). Nifedipin er klart kontraindisert hos pasienter med hypertensiv krise og akutt koronarsyndrom, hjerneslag, angina pectoris III-IV funksjonsklasse.

Funksjoner ved behandling av visse typer
akutte forhold med arteriell
hypertensjon (kompliserte hypertensive kriser)
Korte anbefalinger for farmakoterapi av enkelte nødstilstander ved arteriell hypertensjon er presentert i tabellen. 3 og på figuren.

Iskemi eller hjerteinfarkt
Siden målet med behandlingen av disse pasientene er å stoppe eller redusere myokardiskemi, foretrekkes intravenøs administrering av nitroglyserin, som sammen med en reduksjon i blodtrykket (reduksjon i OPSS), forårsaker utvidelse av store kranspulsårer, reduserer venøs retur. til hjertet (nedgang i preload) og endediastolisk trykk LV. Alt dette bidrar til forbedring av myokardperfusjon. Hos pasienter med forverring av iskemisk hjertesykdom og høy arteriell hypertensjon, i fravær av kontraindikasjoner, er det mulig å bruke labetalol, b-blokkere (esmolol, etc.), samt ikke-dihydropyridin kalsiumantagonister (verapamil, diltiazem). Natriumnitroprussid eller fenoldopam anbefales kun for motstandsdyktighet mot nitroglyserin, labetalol og b-blokkere. Det er upassende å bruke legemidler som forårsaker reflekstakykardi (diazoksid, hydralazin, dihydropyridin kalsiumantagonister), noe som kan føre til en utvidelse av sonen for myokardiskemi.

Lungeødem
Reduksjon av høyt blodtrykk hos pasienter med akutt LV systolisk dysfunksjon, som forårsaket lungeødem, bør utføres med vasodilatorer, som reduserer både pre- og afterload (natriumnitroprussid), i kombinasjon med loop-diuretika. IV administrering av nitroglyserin, enalaprilat (kontraindisert ved MI) og fenoldopam kan også være effektivt.
Legemidler som øker myokardets arbeid (diazoksid, hydralazin) eller forverrer dets kontraktile funksjon (labetalol, b-blokkere, kalsiumantagonister) bør ikke brukes ved akutt systolisk hjertesvikt.

Aortadisseksjon
Dette er den farligste akutte aortasykdommen, som utgjør en betydelig trussel mot pasientens liv. I USA rapporteres om lag 2000 aortadisseksjoner årlig, med en dødelighet på 3-4 % av alle plutselige kardiovaskulære dødsfall. Den vanligste risikofaktoren for aortadisseksjon er hypertensjon. Både de stigende og synkende delene av aorta kan påvirkes.
Intravenøs antihypertensiv behandling bør startes umiddelbart hos alle pasienter med mistanke om aortadisseksjon (unntatt selvfølgelig hos pasienter med hypotensjon). Samtidig stoppes smertesyndrom ved intravenøs administrering av morfin. Som regel anbefales det å senke blodtrykket raskere enn ved andre kompliserte hypertensive kriser. Nedgang i systolisk blodtrykk til 100-120 mm Hg. Kunst. (eller MAP opp til 60-75 mm Hg) oppnås innen få minutter, forutsatt at det ikke er symptomer på organhyperfusjon. Målet med farmakoterapi er å redusere blodtrykk, myokardkontraktilitet (dp/dt), hjertefrekvens og til slutt spenninger i aortaveggen. Derfor inkluderer standardbehandlingen en kombinasjon av en vasodilator (natriumnitroprussid) og en b-blokker (esmolol, propranolol, metoprolol, etc.).
Fenoldopam kan brukes i stedet for natriumnitroprussid. Når det er kontraindikasjoner for bruk av b-blokkere, er det tilrådelig å foreskrive intravenøs verapamil eller diltiazem, som reduserer blodtrykket og myokardial kontraktilitet. Intravenøs administrering av en a- og b-adrenerg reseptorantagonist labetalol er et alternativ til kombinasjonen av en vasodilator og en b-blokker. Bruk av ganglionblokkeren trimetafan, som gir reduksjon i både blodtrykk og dp/dt, er også trolig mulig uten b-blokkere. Samtidig bør monoterapi med legemidler som kan øke takykardi, hjertevolum og aortaveggspenning (hydralazin, diazoksid,r) ikke brukes i disse tilfellene.
Ved disseksjon av den stigende aorta, er akutt kirurgisk behandling indisert (proteser av aorta og noen ganger - proteser av aortaklaffen), og hos pasienter med lesjoner i den synkende aorta er langsiktig medikamentell behandling mulig.

Hypertensiv encefalopati
Stabiliteten til cerebral blodstrøm opprettholdes av mekanismen for autoregulering med endringer i blodtrykket hos friske individer i området fra 60 til 120 mm Hg. Art., og hos pasienter med kronisk hypertensjon - fra 110 til 160 mm Hg. Kunst. ... Hvis systemisk blodtrykk overskrider den øvre grensen for autoregulering, er en betydelig økning i cerebral blodstrøm og utvikling av cerebralt ødem, som er hovedårsaken til hypertensiv encefalopati, mulig.
De viktigste symptomene på hypertensiv encefalopati er hodepine, kvalme, oppkast, tåkesyn, sløvhet. Mulig svekkelse av bevisstheten, kramper, og i mangel av adekvat behandling, utvikling av hjerneblødninger, koma og død. Undersøkelse avslører i tillegg ødem i papillen til synsnerven, kombinert eller ikke kombinert med andre manifestasjoner av retinopati. For å bekrefte diagnosen hypertensiv encefalopati, er det nødvendig å utelukke en rekke sykdommer med lignende symptomer (slag, subaraknoidal blødning, hjernesvulst, etc.). For dette formålet er databasert eller magnetisk resonansavbildning indisert for de fleste pasienter.
Ved hypertensiv encefalopati er det nødvendig å ganske raskt (innen en time) senke blodtrykket (gjennomsnittlig arterielt blodtrykk med 25 % eller DBP til 100-110 mm Hg) ved intravenøs administrering av labetalol, natriumnitroprussid, nikardipin eller fenoldopam.
Bruk av antihypertensiva som har en beroligende effekt (klonidin, metyldopa, reserpin) er kontraindisert. Etter en reduksjon i blodtrykket forsvinner symptomene på hypertensiv encefalopati i løpet av få timer.

Iskemiske, hemorragiske slag
og subaraknoidal blødning
Gjeldende retningslinjer foreslår å avstå fra antihypertensiv behandling i minst 10 dager etter utbruddet av iskemisk hjerneslag. Unntaket er pasienter hvor cerebrovaskulær ulykke er kombinert med akutt hjertesvikt, akutt koronarsyndrom, aortadisseksjon eller når blodtrykket overstiger 220/120 mm Hg. Kunst. ...
Disse anbefalingene er begrunnet med at hos de fleste med iskemisk hjerneslag synker høyt blodtrykk, som sannsynligvis er en beskyttende reaksjon i disse tilfellene, av seg selv i løpet av få dager, og blodtrykksnedgang de første timene og dagene. av sykdommen kan føre til en forverring av blodstrømmen i peri-infarktsonen og utvidelse av fokus for hjerneskade.
Dersom det er nødvendig å senke blodtrykket (MAP med ikke mer enn 25 % i løpet av få timer), anbefales det nå å bruke primært labetalol, og ikke natriumnitroprussid, som i likhet med andre vasodilatatorer (for eksempel nitroglyserin) bør være et andrelinjelegemiddel på grunn av risiko for økt intrakranielt trykk ved bruk (Kaplan NM, 2003).
Som ved iskemisk hjerneslag, anbefales det ikke å senke blodtrykket hos pasienter med subaraknoidal blødning (SAH), bortsett fra i spesielle tilfeller når det er for høyt (mer enn 220/120 mm Hg). En rekke studier har vist at antihypertensiv terapi ikke forbedrer sykdomsforløpet: en reduksjon i blodtrykket i SAH, reduserer risikoen for gjentatte blødninger, øker antallet tilfeller av hjerneinfarkt betydelig.
Hvis det tas en beslutning om behovet for å kontrollere blodtrykket hos pasienter med subaraknoidal blødning, bør man huske på muligheten for en økning i intrakranielt trykk ved bruk av natriumnitroprussid eller nitroglyserin (selv om dette er ganske sjeldent i klinikken), derfor er labetalol foretrukket. Det er tilrådelig å foreskrive nimodipin, som bidrar til å redusere forekomsten av cerebral vasospasme (som er karakteristisk for denne sykdommen) og derfor reduserer risikoen for cerebral iskemi.
Til tross for at den optimale taktikken for å kontrollere arteriell hypertensjon hos pasienter med hemorragisk hjerneslag fortsatt ikke er klar, anbefales for de fleste av dem en gradvis og forsiktig reduksjon i blodtrykket hvis det er mer enn 180/105 mm Hg. Kunst. (i/v labetalol, natriumnitroprussid, etc., se tabell 3). Målet med behandlingen er å opprettholde et systolisk blodtrykk mellom 140 og 160 mm Hg. Art., nøye overvåking av pasientens tilstand for å forhindre økning i nevrologiske symptomer assosiert med reduksjon i blodtrykk og cerebral hypoperfusjon.
Ved iskemiske, hemorragiske slag og subaraknoidal blødning, som ved hypertensiv encefalopati, er bruk av antihypertensive medisiner som har en deprimerende effekt på sentralnervesystemet (klonidin, metyldopa, reserpin) kontraindisert.
Svangerskapsforgiftning og eklampsi
Gravide kvinner med svangerskapsforgiftning og eklampsi trenger sykehusinnleggelse og sengeleie. Hvis svangerskapsforgiftning er resistent mot terapi eller eklampsi utvikler seg, er umiddelbar fødsel indisert. For en rask, men kontrollert reduksjon i blodtrykket i disse kliniske situasjonene, anbefales sikre og effektive parenterale administrasjonsmedisiner: hydralazin, labetalol, nikardipin. Selv om hydralazin tradisjonelt har vært mye brukt i behandlingen av svangerskapsforgiftning og eklampsi, er labetalol og nikardipin foretrukket av noen fagfolk på grunn av færre bivirkninger og høy effekt. En rekke studier har således vist at intravenøs administrering av labetalol i en dose på 1 mg/kg til kvinner med hypertensjon i siste trimester av svangerskapet ikke påvirket uteroplacental blodstrøm og føtal hjertefrekvens, til tross for en betydelig reduksjon i blodtrykk og hjertefrekvens hos mor.
Samtidig er det bevis for at natriumnitroprussid kan utgjøre en viss fare for fosteret, så det bør være et reservemedikament og kun brukes under graviditet som en siste utvei. Trimetafan anbefales ikke for behandling av svangerskapsforgiftning og eklampsi - på grunn av økt risiko for utvikling av mekonium ileus - og diuretika, siden det med svangerskapsforgiftning nesten alltid er en reduksjon i uteroplacental blodstrøm. For forebygging av anfall brukes magnesiumsulfat: 4-6 g IV i 15-20 minutter, deretter kontinuerlig IV-infusjon med en hastighet på 1-2 g / t.

Postoperativ hypertensjon
Arteriell hypertensjon utvikler seg ganske ofte, i 25-75% av tilfellene, etter operasjoner. Det øker antallet komplikasjoner i den postoperative perioden (blødning fra området med vaskulære suturer, myokardiskemi, akutt hjertesvikt, etc.), og har også en negativ effekt på prognosen. Alvorlig postoperativ hypertensjon er oftere registrert hos pasienter hvis blodtrykk var dårlig kontrollert før operasjonen. Det er klart at mange pasienter i den postoperative perioden ikke kan ta medikamenter oralt i en viss tid, og derfor må de bruke parenteral administrering av antihypertensiva.
Før ikke-hjertekirurgi hos pasienter med arteriell hypertensjon, er det nødvendig å oppnå en stabil reduksjon i blodtrykket. De fleste orale antihypertensiva kan foreskrives om morgenen operasjonsdagen, med unntak av diuretika på grunn av risikoen for hypovolemi. Legemidler som ikke kan avbrytes (f.eks. b-blokkere) må gis parenteralt. I dagene etter operasjonen fortsetter antihypertensiv terapi, valgt før operasjonen.
Etter operasjon av koronar bypass-transplantasjon stiger blodtrykket i mer enn 33 % av tilfellene. Arteriell hypertensjon, i patogenesen som hjertedenervering og immunsuppressiv terapi spiller hovedrollen, er en hyppig følgesvenn av hjertetransplantasjon.
De viktigste legemidlene for å senke blodtrykket hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi er natriumnitroprussid, nitroglyserin, labetalol, b-blokkere og kalsiumantagonister. Det er bevis på effektiv bruk av fenoldopam til dette formålet, inkludert etter koronar bypass-transplantasjon. Etter hjerteoperasjon anbefales det ikke å foreskrive hydralazin og diazoksid, som forårsaker takykardi og øker belastningen på myokardiet.

Hypertensive kriser pga
økt sympatisk aktivitet
nervesystemet
Feokromocytom er i 85-90 % av tilfellene en godartet svulst i binyremargen som produserer katekolaminer. I omtrent 70 % av tilfellene er arteriell hypertensjon med feokromocytom av krisekarakter. For hypertensive kriser er hjertebank, hodepine, svette, blekhet i huden, polyuri karakteristiske. I blodet bestemmes ofte leukocytose, eosinofili og hyperglykemi.
For å lindre hypertensiv krise med feokromocytom, administreres 5-10 mg fentolamin intravenøst ​​(bruk av b-blokkere uten a-blokkere er kontraindisert). Reservemedisiner kan være natriumnitroprussid og labetalol. Samtidig, ifølge noen rapporter, er bruken av labetalol til dette formålet upassende på grunn av utilstrekkelig effektivitet eller til og med en økning i blodtrykket.
En plutselig opphør av å ta visse antihypertensiva som påvirker aktiviteten til det sympatiske nervesystemet (klonidin, b-blokkere) kan også forårsake en betydelig økning i blodtrykket ("rebound" hypertensjon) og opptreden av en rekke andre symptomer, som f.eks. som takykardi, hjertearytmier, etc. e. Behandling av "rebound" hypertensjon består i fortsettelsen av avbrutt antihypertensiv terapi etter en rask reduksjon i blodtrykket med fentolamin, natriumnitroprussid eller labetalol. Det bør huskes at bruk av b-blokkere hos pasienter som tar klonidin har en negativ effekt på forløpet av "rebound" hypertensjon.
Noen andre kliniske situasjoner fører også til en betydelig økning i adrenerg aktivitet og utseende av alvorlig hypertensjon:
1) bruk av narkotika med sympatomimetisk aktivitet (kokain, amfetamin, fencyklidin, fenylpropanolamin, etc.);
2) interaksjonen av monoaminoksidasehemmere med matvarer som inneholder tyramin (vi snakket om dem tidligere);
3) Guillain-Barre syndrom (inflammatorisk sykdom i nervesystemet);
4) skade på ryggmargen.
Ved behandling av disse arterielle hypertensjonene (som hos pasienter med feokromocytom), bør monoterapi med b-blokkere unngås, fordi hemming av vasodilatasjon forbundet med stimulering av b-adrenerge reseptorer fører til eliminering av motvekten til a-adrenerg vasokonstriksjon og en ytterligere økning i blodtrykket. Høyt blodtrykk reduseres ved intravenøs administrering av fentolamin, natriumnitroprussid, fenoldopam, labetalol. Dataene om effektiviteten av sistnevnte hos disse pasientene er imidlertid motstridende og krever avklaring.

Nyresvikt
For antihypertensiv terapi hos pasienter med nyresvikt brukes legemidler som ikke påvirker nyreblodstrømmen og glomerulær filtrasjon negativt: kalsiumantagonister, fenoldopam, labetalol, natriumnitroprussid, a-blokkere. Diuretika (for det meste loop og ofte i høye nok doser) brukes kun i nærvær av hypervolemi. Tiaziddiuretika med en glomerulær filtrasjonshastighet på mindre enn 30 ml / min er ineffektive. Fordi β-blokkere kan redusere nyreblodstrømmen, bør de unngås ved nyresvikt. Kaliumsparende diuretika er kontraindisert hos pasienter med en slik patologi, forverret av hyperaliemi. Det er nødvendig å justere dosen av antihypertensiva som skilles ut av nyrene.
En rekke kontrollerte kliniske studier har vist at fenoldopam-infusjon, sammenlignet med natriumnitroprussid, forbedrer diurese, natriurese og kreatininclearance. Når natriumnitroprussid administreres til pasienter med nyresvikt, øker risikoen for forgiftning med cyanid og tiocyanat (det er nødvendig å redusere den initiale administreringshastigheten av stoffet og kontrollere nivået i blodplasmaet). I forbindelse med det foregående er det sannsynligvis nødvendig å foretrekke fenoldopam fremfor natriumnitroprussid når akuttbehandling for hypertensjon er nødvendig på bakgrunn av nyresvikt. Noen mennesker kan trenge akutt hemodialyse for å kontrollere blodtrykket. Bilateral nefrektomi etterfulgt av permanent hemodialyse eller nyretransplantasjon brukes også som behandling for refraktær hypertensjon.

Litteratur
1. Kaplan N.M. Håndtering av hypertensive nødsituasjoner. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. Mansoor G.A. Frishman W.H. Omfattende håndtering av hypertensive nødsituasjoner og haster. Hjerte Dis. 2002; 4 (6): 358-371.
3. Den felles nasjonale komité for forebygging, påvisning, evaluering og behandling av høyt blodtrykk: den sjette rapporten (JNCVI). Arch. Turnuskandidat. Med. 1997; 157: 2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Sterkt økt blodtrykk i akuttmottaket. Ann. Emerg. Med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Hypertensive nødsituasjoner. Lancet. 2000; 354: 414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Diagnostisering og behandling av hypertensive kriser. Bryst. 2000; 118: 214-227.
7. Houston M.C. Patofysiologi, kliniske aspekter og behandling av hypertensive kriser. Prog. Cardiovasc. Dis. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot W.J. Hypertensive nødsituasjoner. Kritiske bilklinikker. 2001; 17:1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam: en selektiv perifer dopaminreseptoragonist for behandling av alvorlig hypertensjon. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. et al. Enalapriat, en intravenøs angiotensin-konverterende enzymhemmer, i hypertensive kriser. Clin. Pharmacol. Ther. 1985; 38: 199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Behandling av komplisert hypertensiv krise på prehospitalt stadium. // Arteriell hypertensjon. 2004. nr. 10. S. 122-126.
12. Hirschl M. M., Binder M., Bur A. et al. Påvirkning av renin-angiotensin-aldosteron-systemet på blodtrykksrespons på intravenøs enalapriat hos pasienter med hypertensive kriser. J. Hum. Hypertens. 1997; 11: 177-183.
13. Gray R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Sammenligning av esmolol og nitroprussid for akutt post-hjertekirurgisk hypertensjon. Er. J. Cardiol. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Bør et moratorium settes på sublinguale nifedipinkapsler for hypertensive nødstilfeller eller pseudo-nødsituasjoner? JAMA. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Evaluering av effekten av sublingualt administrert nifedipin og kaptopril via transkraniell doppler-ultralyd under hypertensiv krise. Blodpresse. 2003; 12:46-48.
16. Calhoun D. A. Oparil S. Behandling av hypertensive kriser. New England Journal of Medicine. 1990; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E. M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Kumulativ metaanalyse av terapeutiske studier for hjerteinfarkt. N. Engl. J. Med. 1992; 327:248.
18. O'Gara P.T. Anerkjennelse og behandling av pasienter med sykdommer i aorta: aneurismer og disseksjon. I Braunwald E., Goldman L. (red.). Primær kardiologi. Saunders selskap. 2003; s. 643-658.
19. Isselbacher E.M. Sykdommer i aorta. I Braunwald E., Zipes D., Libby P. (red.). Hjertesykdom. En lærebok i kardiovaskulær medisin. Philadelphia: W.B. Saunders selskap. 2001, s. 1422-1456.
20. Adams H.P., Brott T.G., Crowell R.M. et al. Retningslinjer for behandling av pasienter med akutt iskemisk hjerneslag. Slag. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E. F., Vermeulen M., Murray G. D. et al. Effektene av å behandle hypertensjon etter aneurysmal subaraknoidal blødning. Clin. Neurol. Nevrokirurgi. 1990; 92: 111-115.
22. Broderick J.P., Adams H.P., Barsan W. et al. Retningslinjer for behandling av spontan intracerebral blødning. Amerikansk hjerteforening. Slag. 1999; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N. O., Lewander R. et al. Labetalol for behandling av hypertensjon under graviditet. Acta Obst. Gynecol. Scand. 1984; Suppl 118: 71-73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. et al. Farmakologiske tilnærminger for behandling av systemisk hypertensjon under graviditet. Hjertesykdom. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Håndtering av hypertensive kriser: det vitenskapelige grunnlaget for behandlingsbeslutninger. Er. J. Hypertens. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam en selektiv perifer dopaminreseptoragonist for behandling av alvorlig hypertensjon. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. et al. Bilateral nefrektomi: den beste, men ofte oversett, behandlingen for refrektorisk hypertensjon hos hemodialysepasienter. Er. J. Hypertens. 1998; 11: 1364-1370.

DEL II. FARMAKOLOGI OG PRIVATE SPØRSMÅL OM FARMAKOLOGI. Kapittel 10. ARTERIELL HYPERTENSJON

DEL II. FARMAKOLOGI OG PRIVATE SPØRSMÅL OM FARMAKOLOGI. Kapittel 10. ARTERIELL HYPERTENSJON

10.1. ARTERIELT HYPERTENSJON SYNDROM

Arteriell hypertensjon (AH)- et syndrom som består i økt blodtrykk (systolisk blodtrykk > 140 mm Hg og/eller diastolisk blodtrykk > 90 mm Hg).

AH-syndrom kan følge med en rekke sykdommer, men oftere kan en enkelt etiologisk årsak til blodtrykksøkning ikke identifiseres - dette er den s.k. viktig(primær eller idiopatisk) AG. Andre navn på denne sykdommen er også vanlige - hypertensjon, arteriell hypertensjon.Årsakene til essensiell hypertensjon er fortsatt utilstrekkelig forstått, selv om essensiell hypertensjon blant alle pasienter med høyt blodtrykk forekommer i 90-94% av tilfellene.

Hvis årsakene til økningen i blodtrykket er kjent, er det vanlig å snakke om sekundær eller symptomatisk hypertensjon.

Epidemiologi av hypertensjon. AH er den viktigste risikofaktoren for store hjerte- og karsykdommer og er en av de vanligste patologiske tilstandene i det kardiovaskulære systemet. En økning i blodtrykket er notert i omtrent 25 % av hele den voksne befolkningen i industrialiserte land. Forhøyet blodtrykk ble diagnostisert hos 40% av den voksne befolkningen i Russland. Bare i USA forårsaker hypertensjon 100 millioner medisinske besøk årlig, og et gjennomsnitt på 31,7 milliarder dollar brukes på behandling av hypertensive pasienter per år. Bevisstheten til hypertensive pasienter om tilstedeværelsen av sykdommen i den russiske føderasjonen er 77,9%. Antihypertensiva tas av 59,4% av hypertensive pasienter, behandling er effektiv hos 21,5%.

Etiologi og patogenese av sekundær hypertensjon.Årsaken til sekundær hypertensjon kan bare være en hvilken som helst sykdom (tabell 10-1). Oftest stiger blodtrykket ved nyresykdom som oppstår med væske- og natriumioneretensjon i kroppen. Noen svulster kan produsere store mengder hormoner (aldosteron, tyroksin, adrenokortikotropt hormon) eller biologisk aktive stoffer (renin) med uttalt pressor (økende

AD) effekt. Denne gruppen av sykdommer inkluderer feokromocytom 1 - en binyresvulst som produserer katekolaminer. Blodtrykket i denne sykdommen stiger av og til til svært høye tall. Hos gravide anses trykkøkningen å være en økning i volumet av sirkulerende væske og nedsatt nyrefunksjon (nefropati hos gravide kvinner, eclampsia). Sekundær hypertensjon er ofte forårsaket av bruk av legemidler - først og fremst glukokortikoider og p-piller.

Tabell 10-1. Typer og årsaker til hypertensjon

1 Bruk av BAB ved feokromocytom forårsaker en paradoksal økning i blodtrykket på grunn av blokkering av perifere β-adrenerge reseptorer som utvider karene.

Etiologi og patogenese av essensiell hypertensjon.Årsakene til denne formen for hypertensjon er for tiden dårlig forstått. Det antas at en rekke faktorer bidrar til utviklingen av sykdommen, blant dem de viktigste er overdreven inntak av bordsalt, stress 1, en reduksjon i antall funksjonelt aktive nefroner 2, genetiske defekter og fedme. Således kan essensiell hypertensjon tilskrives polyetiologiske sykdommer.

Blodtrykksnivået hos mennesker avhenger av hjerteutgang og perifer vaskulær motstand. Hos pasienter med hypertensjon kan økningen i hjertevolum skyldes to hovedårsaker:

En økning i væskevolum forårsaket av et overskudd av natriumioner (økt natriuminntak, nedsatt nyreutskillelse, økt syntese av aldosteron);

En økning i kontraktiliteten til hjertemuskelen under påvirkning av katekolaminer og overdreven sympatisk innervasjon (stress).

På den annen side forårsaker katekolaminer, angiotensin II og natriumioner perifer vasokonstriksjon og irreversibel hypertrofi av det muskulære laget av karveggen, noe som fører til en økning i perifer vaskulær motstand og endotel dysfunksjon.

I patogenesen av hypertensjon er kroppens pressorsystemer hovedsakelig involvert - de sympathoadrenale og renin-angiotensin-aldosteronsystemene (RAAS) - Fig. 10-1. Samtidig motvirker de sentrale (CNS) og perifere (kallikrein-kinin-systemet) 3 depressorsystemene en langvarig økning i blodtrykket. Den langsiktige eksisterende høye aktiviteten av pressorfaktorer fører imidlertid til irreversible endringer i strukturen til nyrene og vaskulærveggen og til "fiksering" av det økte blodtrykksnivået.

RAAS er spesielt viktig i reguleringen av blodtrykket, det bestemmer BCC, blodtrykket og funksjonen til det kardiovaskulære systemet. RAAS aktiveres som svar på en reduksjon i BCC, en reduksjon i blodtrykk og en økning i aktiviteten til det sympatiske nervesystemet.

1 Stress er en patologisk tilstand preget av overdreven aktivering av sympathoadrenal-systemet og økt produksjon av katekolaminer under påvirkning av ytre eller indre stimuli.

2 Nephron er en strukturell og funksjonell enhet av nyrene.

3 Kallekrein-kinin-systemet syntetiserer kininer (bradykinin) - aktive forbindelser med hypotensiv virkning. Syntesen av disse forbindelsene skjer i nyrene.

Ris. 10-1. Renin-angiotensin-aldosteron-systemet

RAAS er involvert i reguleringen av blodtrykk og væskevolum, siden renin katalyserer omdannelsen av angiotensinogen til angiotensin I, som omdannes til angiotensin II ved hjelp av ACE 1. Angiotensin II, som virker gjennom fire typer reseptorer - AT 1, AT 2, AT 3, AT 4, utfører funksjonen til den sentrale aktive koblingen til RAAS. De to første er de mest godt studerte - reseptorer for angiotensin II type 1 (AT 1) og type 2 (AT 2). I menneskekroppen er det betydelig flere AT 1-reseptorer enn AT 2, så effekten av stimulering med angiotensin II skyldes hovedsakelig stimulering av AT 1-reseptorer: arteriell vasokonstriksjon og spesielt en økning i hydraulisk trykk i nyrenes glomeruli ( vasokonstriksjon av arteriolene), reduksjon av mesangiale celler og reduksjon i renal blodstrøm, økt natriumreabsorpsjon i de proksimale nyretubuli, sekresjon av aldosteron

1 ACE - angiotensin-konverterende enzym.

binyrebarken, sekresjon av vasopressin, endotelin-1, frigjøring av renin, økt frigjøring av noradrenalin fra sympatiske nerveender, aktivering av sympathoadrenal-systemet (sentralt på presynaptisk nivå og perifert i binyrene), stimulering av remodellering av vaskulær og myokardcelle prosesser, intima, kardiomyocytthypertrofi og myokardfibrose).

De kardiovaskulære effektene av angiotensin II mediert av AT 2-reseptorer er motsatt av effektene forårsaket av eksitasjon av AT 1-reseptorer, og er mindre uttalt. Reseptorer av AT 2-typen er rikelig i fosterets vev, i vevet til en voksen finnes de i myokardiet, binyremargen, i nyrene, reproduktive organer og hjernen, gjennom hvilke celleapoptose reguleres. Stimulering av AT 2-reseptorer er ledsaget av vasodilatasjon, hemming av cellevekst, undertrykkelse av celleproliferasjon (endotelceller og glatte muskelceller i vaskulærveggen, fibroblaster), hemming av kardiomyocytthypertrofi. I tillegg økes produksjonen av nitrogenoksid (NO). Det er også prorenin, en forløper for renin, som tidligere ble ansett som et inaktivt molekyl. Nyere forskningsbevis tyder imidlertid på at prorenin kan ha angiotensin I-dannende aktivitet. Renin og prorenin har også direkte effekter gjennom interaksjon med nylig oppdagede reseptorer for (pro)renin.

Forhøyet blodtrykk hos hypertensive pasienter er farlig på grunn av en rekke komplikasjoner. Disse pasientene har økt risiko for aterosklerose og koronarsykdom (se kapittel 11) eller cerebrovaskulær sykdom [akutt cerebrovaskulær ulykke (ACVA)]. Økt blodtrykk forårsaker skade, død av nefroner og utvikling av nyresvikt; skade på retinale kar og sykdommer i arteriene i underekstremitetene. Økt afterload forårsaker myokardhypertrofi, hvis progresjon fører til utvikling av hjertesvikt (se kapittel 14). Organene der patologiske endringer oftest utvikler seg kalles målorganer(Tabell 10-2).

Risikofaktorer for hypertensjon. Blodtrykksnivået anses som den viktigste, men langt fra den eneste faktoren som bestemmer alvorlighetsgraden av hypertensjon, dens prognose og behandlingstaktikk. Av stor betydning er vurderingen av den totale kardiovaskulære risikoen, hvis grad avhenger av verdien av blodtrykket, samt av tilstedeværelse eller fravær av samtidige risikofaktorer, målorganskade og samtidige kliniske tilstander.

Tabell 10-2. Faktorer, hvis tilstedeværelse påvirker prognosen negativt hos pasienter med hypertensjon

Klassifisering av hypertensjon. Alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet vurderes ut fra verdien av blodtrykket. Risikoen for komplikasjoner og forventet levealder for pasienter avhenger først og fremst av denne indikatoren (tabell 10-3). I tillegg påvirker tilstedeværelsen av målorganskade og en rekke samtidige tilstander, samt røyking og høy alder, prognosen for hypertensjon negativt (se tabell 10-2).

Symptomkompleks AG. Vanligvis er sykdommen asymptomatisk, noe som gjør det vanskelig å diagnostisere den i tide. Pasienter med hypertensjon klager oftest over hodepine, svimmelhet, synsforstyrrelser, generell dårlig helse, sensoriske og motoriske forstyrrelser, hjertebank, kortpustethet, munntørrhet, hetetokter, feber, kalde ekstremiteter. Samtidig avsløres ofte symptomer på andre sykdommer (IHD, hjerneslag, nyresvikt) som kompliserer forløpet av hypertensjon.

Sykdommen kan oppstå med plutselige økninger i blodtrykket (BG) av varierende varighet (fra flere timer til flere dager). HA 1 utvikler seg som regel hos pasienter som ikke får tilstrekkelig behandling, eller når de tar antihypertensiva brått, så vel som under stress, plutselige meteorologiske endringer eller på grunn av overdreven inntak av salt og væske.

HA - hypertensiv krise (se kapittel 10.12).

Tabell 10-3. Klassifisering av graden av økning i blodtrykk hos pasienter med hypertensjon, foreslått av WHO og International Society for Arterial Hypertension i 1999.

Sykdommens forløp og alvorlighetsgrad. Sekundær hypertensjon utvikler seg vanligvis i ung alder og er preget av rask progresjon og hyppige kriser. Essensiell hypertensjon er derimot preget av langsom progresjon, sykdommen kan være asymptomatisk i mange år (en økning i blodtrykket hos slike pasienter observeres først etter 30-40 år). Gradvis, ettersom sykdommen utvikler seg, oppstår målorganlesjoner og andre sykdommer i det kardiovaskulære systemet utvikles. Utseendet til komplikasjoner indikerer et alvorlig sykdomsforløp og økt risiko for utvikling

IM og ONMK.

Den mest prognostisk ugunstige formen for hypertensjonsforløpet, som gir et stort antall komplikasjoner, funksjonshemming, tap av arbeidsevne og dødsfall, er kriseforløpet.

Diagnose og undersøkelsesmetoder. Diagnosen hypertensjon er basert på tilstedeværelsen av forhøyet blodtrykk hos pasienten (en økning i blodtrykket bør registreres minst to ganger ved to påfølgende besøk i pasientens sittende stilling). Utelukker bruk av kaffe og sterk te i 1 time før studien; det anbefales å ikke røyke i 30 minutter før du måler blodtrykket; avbryt mottak av sympatomimeti-

kov, inkludert nesedråper og øyedråper; Blodtrykket måles i hvile etter hvile i 5 minutter; hvis prosedyren for å måle blodtrykket er innledet av betydelig fysisk eller følelsesmessig stress, bør hvileperioden utvides til 15-30 minutter.

Pasientundersøkelse har to hovedmål.

Utelukkelse av den sekundære karakteren av hypertensjon:

Biokjemisk blodprøve (en økning i konsentrasjonen av urea og kreatinin er karakteristisk for kronisk nyresvikt);

Ultralydundersøkelse (ultralyd) av abdominale organer, samt computertomografi og scintigrafi (lar deg identifisere noen sykdommer i nyrene og binyrene som forårsaker hypertensjon);

Doppler ultralyd av nyrearteriene: gjør det mulig å oppdage stenose (innsnevring) av nyrearterien (med stenose reduseres blodstrømmen til nyrene, noe som igjen forårsaker aktivering av RAAS) og kontrastforskningsmetoder (angiografi);

Studie av konsentrasjonen av skjoldbruskhormoner, kortisol (hormon i binyrebarken), metabolitter av katekolaminer i urinen (øker med feokromocytom);

Røntgen av hodeskallen (området av sella turcica) for å utelukke en hypofysesvulst 1;

Måling av blodtrykk i underekstremitetene og ultralyd av abdominal aorta for å utelukke coarctation (medfødt innsnevring) av aorta.

Bestemmelse av tilstanden til målorganene:

Ekkokardiografi (EchoCG) (myokardhypertrofi) og doppleravbildning av store kar (aterosklerose);

EKG (myokardhypertrofi, tegn på iskemi og/eller cicatricial endringer i myokard);

Undersøkelse av urin for tilstedeværelse av protein;

Undersøkelse av fundus;

Blodsukkerkonsentrasjon (unntatt diabetes);

Nevrologisk undersøkelse (påvisning av hypertensiv encefalopati), inkludert magnetisk resonansavbildning av hjernen, Doppler-ultralyd av hovedarteriene.

1 Hypofysen - direkte assosiert med hjernen i den endokrine kjertelen, hormoner som skilles ut av denne kjertelen regulerer funksjonene til andre endokrine kjertler.

Daglig overvåking av blodtrykket gir viktig informasjon om tilstanden til det kardiovaskulære systemet. Ved å bruke denne metoden er det mulig å bestemme den daglige variasjonen av blodtrykk, nattlig arteriell hypotensjon og hypertensjon, for å spore sammenhengen med den emosjonelle bakgrunnen til emnet. Alle disse faktorene er viktige ved valg av antihypertensiva og for å vurdere effektiviteten. Det bør også bemerkes at noen pasienter har hypertensjon i hvit pels med lav risiko for hjerte- og karsykdommer, som også kan påvises ved hjelp av denne metoden.

Kliniske og farmakologiske tilnærminger til behandling av arteriell hypertensjon

Behandling av sekundær hypertensjon består først og fremst i korrigering av den underliggende sykdommen, legemidler med antihypertensiv effekt utfører funksjonen av symptomatisk terapi.

I henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer, anbefalingene fra European Society of Arterial Hypertension og European Society of Cardiology, avhenger behandlingstaktikker for essensiell hypertensjon av blodtrykksnivået og graden av risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Hovedmålet med behandlingen anses å være maksimal reduksjon i risikoen for å utvikle kardiovaskulære komplikasjoner og død av dem. Hovedmålene med behandlingen er normalisering av blodtrykket, forebygging av komplikasjoner i fravær eller minimalt nivå av ADR, korrigering av alle modifiserbare risikofaktorer (røyking, dyslipidemi, hyperglykemi, fedme), forebygging og nedbremsing av progresjonshastigheten og / eller reduksjon av målorganskade, samt behandlingsassosierte og samtidige sykdommer (iskemisk hjertesykdom, diabetes mellitus).

Ved behandling av pasienter med hypertensjon er det nødvendig å opprettholde blodtrykket under 140/90 mm Hg. Art., som kalles målnivå. Hvis den foreskrevne behandlingen tolereres godt, er det tilrådelig å senke blodtrykket til lavere verdier. Hos pasienter med høy og svært høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner er det nødvendig å senke blodtrykket til 140/90 mm Hg. Kunst. og mindre på 4 uker. Deretter anbefales en reduksjon i blodtrykket til 130/80 mm Hg med forbehold om god toleranse. Kunst. og mindre. Hos pasienter med koronararteriesykdom bør blodtrykket reduseres til målverdien på 130/85 mm Hg. Kunst. Hos pasienter med diabetes og/eller nyresykdom bør målblodtrykket være mindre enn 130/85 mm Hg. Kunst.

Med lav risiko for komplikasjoner begynner behandlingen med tiltak rettet mot å endre livsstilen til pasienten.

th. Livsstils- og ernæringsendringer bør anbefales for alle pasienter, uavhengig av alvorlighetsgraden av hypertensjon. Det bør gjøres et forsøk på å eliminere alle relativt reversible faktorer, samt forhøyede konsentrasjoner av kolesterol (CS) og/eller glukose i blodet. Blant anbefalingene for å endre livsstil er følgende spesielt relevante:

Redusere overvekt [kroppsmasseindeks (BMI)<25 кг/ м 2 ];

Begrens forbruket av bordsalt til 5 g eller mindre per dag;

Å slutte å røyke;

Redusere forbruket av alkoholholdige drikker -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Regelmessig fysisk trening av moderat intensitet i minst 30-60 minutter i friluft 3-4 ganger i uken;

En endring i kostholdet med økt forbruk av plantemat, kalium, kalsium (finnes i grønnsaker, frukt, korn) og magnesium (finnes i meieriprodukter), samt en reduksjon i forbruket av animalsk fett.

Disse tiltakene tillater på den ene siden å redusere progresjonshastigheten av sykdommen, og på den andre siden å redusere dosen av antihypertensiva.

Det er nødvendig å forklare pasienten målene for behandlingen og lære teknikken for å måle blodtrykk (uavhengig eller ved hjelp av pårørende), lære hvordan man tar de riktige beslutningene i spesifikke kliniske situasjoner (for eksempel førstehjelp for hypertensiv krise ). Pasienten bør forklares viktigheten av ikke-medikamentelle terapeutiske tiltak (begrensning av natriumklorid, vekttap, etc.).

Hvis hos en pasient med lav risiko for komplikasjoner, disse tiltakene ikke tillater at blodtrykksnivået normaliseres i 6-12 måneder, bør man fortsette til utnevnelse av antihypertensiva. Hos pasienter med grad II-III hypertensjon, høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, målorganskade og tilstedeværelse av samtidige sykdommer, startes medikamentell behandling umiddelbart og ikke-medikamentell behandling utføres parallelt.

Klassifisering av medisiner som brukes til å behandle hypertensjon

ACE-hemmere 1 - kaptopril, enalapril, perindopril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, etc.

AT 1-reseptorblokkere (ARB) - valsartan, losartan, telmi-sartan, candesartan, irbesartan, etc.

BMCC 2 - nifedipin, amlodipin.

BAB 3 - karvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, atenolol.

Tiazid og tiazidlignende diuretika - hydroklortiazid, indapamid, etc.

Som tilleggsklasser av antihypertensiva for kombinert behandling, kan du bruke α-blokkere (prazosin, doxazosin), imidazolinreseptoragonister (moksonidin), en direkte reninhemmer (aliskiren).

Når du velger et antihypertensivt legemiddel, er det først og fremst nødvendig å vurdere effektiviteten, sannsynligheten for bivirkninger og fordelene med legemidler i en bestemt klinisk situasjon (tabell 10-4, 10-5).

Valget av stoffet påvirkes av mange faktorer, hvorav de viktigste vurderes:

Tilstedeværelsen av risikofaktorer hos pasienten;

Skade på målorganer;

Samtidige kliniske tilstander, nyreskade, metabolsk syndrom (MS), diabetes mellitus;

Samtidige sykdommer der det er nødvendig å foreskrive eller begrense bruken av antihypertensive legemidler av forskjellige klasser;

Tidligere individuelle reaksjoner fra pasienten på legemidler av forskjellige klasser;

Sannsynligheten for interaksjon med legemidler som er foreskrevet til pasienten av andre grunner;

Sosioøkonomiske faktorer, inkludert kostnadene ved behandling.

ACE-hemmere - angiotensin-konverterende enzymhemmere. BMCC - langsomme kalsiumkanalblokkere. BAB - blokkere av β-adrenerge reseptorer.

Tabell 10-4. Primære indikasjoner for administrering av ulike grupper av antihypertensiva

* MAU - mikroalbuminuri.

** ISAH - isolert systolisk arteriell hypertensjon.

Tabell 10-5. Absolutte og relative kontraindikasjoner for utnevnelse av ulike grupper av antihypertensiva

* NTG - nedsatt glukosetoleranse. ** DLP - dyslipoproteinemi.

Det er nødvendig å starte behandlingen med utnevnelse av ett medikament i den minste daglige dosen (denne anbefalingen gjelder ikke pasienter med alvorlig hypertensjon eller de der tidligere behandling var ineffektiv). Mottak av nye legemidler bør startes med lave doser; målet for hvert neste behandlingsstadium bør være å senke blodtrykket med 10-15 mm Hg. Kunst. Hos pasienter med II og III grad av hypertensjon anbefales det å starte behandlingen med en kombinert avtale med to (og noen ganger tre) rasjonelt utvalgte legemidler. Hvis blodtrykket ikke synker til ønsket nivå, utføres videre behandling ved å gradvis øke doser eller legge til nye medisiner. Ineffektive legemidler (som ikke forårsaker blodtrykksnedgang med 10-15 mm Hg) og legemidler som forårsaker ADR bør erstattes.

Det er ingen enhetlige anbefalinger for hvilke legemidler som bør brukes for å starte behandling av pasienten. Valget av stoffet avhenger av alder, kjønn og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer. Hos pasienter med alvorlig hypertensjon og med ineffektivitet av behandling med ett medikament, er en kombinasjon av legemidler foreskrevet.

Kombinert antihypertensiv terapi har mange fordeler.

Styrking av den antihypertensive effekten gjennom multidireksjonell virkning av legemidler på de patogenetiske mekanismene for utvikling av hypertensjon, noe som øker antallet pasienter med en stabil reduksjon i blodtrykket.

Redusere forekomsten av bivirkninger på grunn av både lavere doser av kombinerte antihypertensiva, og gjensidig nøytralisering av disse effektene.

Gir den mest effektive organbeskyttelsen og reduserer risikoen og frekvensen av kardiovaskulære komplikasjoner.

Forskrivning av legemidler i form av kombinasjonsbehandling må oppfylle følgende betingelser:

Legemidlene skal ha en komplementær effekt;

Når de brukes sammen, oppnås de beste resultatene;

Legemidlene bør ha lignende farmakodynamiske og farmakokinetiske parametere, noe som er spesielt viktig for faste kombinasjoner.

Kombinasjonen av to antihypertensiva er delt inn i rasjonell (effektiv), mulig og irrasjonell. Alle fordelene med kombinasjonsbehandling er bare iboende i rasjonelle kombinasjoner av antihypertensiva.

Disse inkluderer:

ACE-hemmer + vanndrivende middel;

ARB + ​​vanndrivende;

ACE-hemmere + dihydropyridin BMCC;

ARB + ​​​​dihydropyridin BMCC;

dihydropyridin BMCC + BAB;

Dihydropyridin BMCC + vanndrivende middel;

BAB + vanndrivende middel;

BAB + α-blokker.

For kombinert behandling av hypertensjon kan du bruke både ikke-fikserte og faste kombinasjoner av legemidler (to legemidler i en tablett).

Fordelene med faste (offisielle) kombinasjoner inkluderer:

Potensering av den antihypertensive effekten av legemidler;

Enkel administrering og dosetitreringsprosess;

Redusere forekomsten av bivirkninger (lav dose, gjensidig nøytralisering av ADR);

Økt pasienttilslutning til behandling;

Redusere kostnadene ved behandling.

For tiden er det ganske mange offisielle kombinasjonsmedisiner: Caposide * (kaptopril + hydroklortiazid), Co-renitek * (enalapril + hydroklortiazid), Noliprel * (perindopril + indapamid), Akkuzid * (quinapril + hydroklortiazid), Co-diovan * ( valsartan + hydroklortiazid), Gizaar * (losartan + hydroklortiazid), Exforge * (valsartan + amlodipin), Ekvator * (lisinopril + amlodipin), Logimax * (metoprolol + felodipin), Tarka * (verapamil + dr.

Overvåking av effektiviteten av arteriell behandling

hypertensjon

Når du vurderer effektiviteten av behandling for hypertensjon, skilles følgende punkter.

Kortsiktige mål:

Nedgang i systolisk og/eller diastolisk blodtrykk med 10 % eller mer;

Fravær av hypertensive kriser;

Opprettholde eller forbedre livskvaliteten.

Mål på mellomlang sikt:

Oppnåelse av målblodtrykksverdier;

Ingen skade på målorganer eller omvendt dynamikk av eksisterende komplikasjoner;

Eliminering av modifiserbare risikofaktorer.

Til slutt anses det langsiktige målet for behandlingen å være stabilt vedlikehold av blodtrykket på målnivået og fravær av progresjon av målorganskade.

Effektiviteten av behandlingen overvåkes på grunnlag av regelmessig måling av blodtrykk og regelmessige medisinske undersøkelser av pasienten (se avsnittet "Diagnose og undersøkelsesmetoder").

Overvåking av sikkerheten ved behandling av hypertensjon. Når prazosin, klonidin, guanethidin foreskrives, er det fare for ortostatisk kollaps, og blodtrykket måles med pasienten liggende og stående. Forskjellen er 20 mm Hg. Kunst. indikerer stor sannsynlighet for at pasienten utvikler ortostatisk hypotensjon.

De fleste medikamenter som reduserer vaskulær tonus (nitrater, BMCC, ikke-selektive α-blokkere) forårsaker reflekstakykardi, mens noen medisiner kan forårsake bradykardi, redusert hjertefrekvens og intrakardial ledning (sentrale α-adrenerge reseptoragonister, sympatolytika, pyroksan).

Ved forskrivning av en ACE-hemmer, ARB, indapamid, bør konsentrasjonen av kalium i blodplasma overvåkes.

Når du tar metyldopa, terazosin, ACE-hemmere, er det mulig å utvikle anemi, leukopeni, og med utnevnelse av nifedipin - også trombocytopeni.

I tillegg, når man foreskriver BAB-er, sentrale α-adrenomimetika, sympatolytika, ACE-hemmere, bør man huske på muligheten for å øke bronkialtonus og forekomsten av bronkospasme, og ved behandling med sympatolytika, om utseendet av smerte i epigastrisk regionen.

10.2. KLINISK FARMAKOLOGI AV ANGIOTENSIN-OVERSIKTENDE INHIBITORER

ENZYM

Søket etter medisiner som regulerer aktiviteten til RAAS begynte på 60-tallet av XX-tallet, umiddelbart etter at betydningen i patogenesen av hypertensjon ble avklart. Den første effektive regulatoren av RAAS-aktivitet var ACE-hemmeren kaptopril, som brukes i klinisk praksis.

siden 1979

Det er fem grupper av legemidler som regulerer aktiviteten til RAAS.

BAB: blokkerer P 1 -adrenerge reseptorer i det juxtaglomerulære apparatet i nyrene, reduserer syntesen, frigjøringen av renin og, indirekte, AT II.

ACE-hemmere: reduserer konsentrasjonen av AT II ved å blokkere hovedenzymet som katalyserer overgangen av AT I til AT II.

ARB: hemmer interaksjonen av AT II med målvev gjennom AT 1-reseptorer, men samtidig interagerer AT II med AT 2-reseptorer.

Aldosteronreseptorblokkere: hemmer interaksjonen av aldosteron med målvev.

Selektiv renininhibitor: ved å binde seg til reninmolekylet forhindrer den bindingen av renin til angiotensinogen og reduserer derved dannelsen av AT II.

Klassifisering av angiotensin-konverterende enzymhemmere

Klassifiseringen av ACE-hemmere er basert på det farmakokinetiske prinsippet: en gruppe aktive legemidler (kaptopril og lisinopril) og prodrugs (andre ACE-hemmere) skilles fra hvilke aktive metabolitter dannes i leveren, som gir terapeutiske effekter (tabell 10- 6).

Tabell 10-6. ACE-hemmer klassifisering etter Opie, 1999

Farmakokinetikk av angiotensin-konverterende enzymhemmere

Farmakokinetiske egenskaper til de mest foreskrevne ACE-hemmere er presentert i tabellen. 10-7.

Farmakodynamikk av angiotensin-konverterende enzymhemmere

Farmakodynamikken til en ACE-hemmer er assosiert med undertrykkelse av hovedveien for AT II-syntese, som bestemmer deres antihypertensive effekt, en positiv effekt på hjertets funksjon ved CHF og IHD (tabell 10-8).

Tabell 10-8. De viktigste farmakologiske egenskapene til en ACE-hemmer

Å ta en ACE-hemmer fører til en reduksjon i vaskulær tonus, og hos pasienter med hypertensjon - systemisk blodtrykk. Det skal bemerkes at en reduksjon i blodtrykket under påvirkning av en ACE-hemmer ikke er ledsaget av utvikling av takykardi. Skille mellom "akutt" og "kronisk" antihypertensiv effekt av legemidler.

Den "akutte" effekten skyldes en reduksjon i konsentrasjonen av AT II i sirkulasjonssengen og akkumulering av bradykinin i endotelet med en reduksjon i nedbrytningshastigheten. Bradykinin forårsaker direkte en reduksjon i tonen i de glatte musklene i vaskulærveggen, og fremmer også frigjøring av endotelavslappende faktorer - nitrogenoksid og prostaglandin E 2. Dette kan føre til et fall i perfusjonstrykket i nyrene og en økning i reninproduksjonen, noe som forårsaker fenomenet "flukt" - en nedgang i

antihypertensiv virkning av legemidler i 7-10 dager. Ved ytterligere administrering av en ACE-hemmer reduseres dannelsen av aldosteron, utskillelsen av natrium og vann øker, noe som stabiliserer den antihypertensive effekten.

"Kronisk" antihypertensiv effekt av legemidler oppstår ved langvarig (flere måneder eller år) bruk og skyldes deres evne til å redusere alvorlighetsgraden av hypertrofi (hovedsakelig gjennom bindevevskomponenter) av muskellaget i karveggen og myokard. Hemming av vekst, spredning av glatte muskelceller og fibroblaster i media av arterier fører til en økning i lumen, og gjenoppretter eller forbedrer også elastisiteten til arterieveggen. Gjenoppretting av strukturen til myokardiet bidrar på den ene siden til normalisering av sentral hemodynamikk, på den annen side senker det nivået av perifer vaskulær motstand ved hjelp av refleksmekanismer.

Langtidsadministrasjon av en ACE-hemmer reduserer signifikant (med ca. 8 % per år) risikoen for MI og dødelighet hos pasienter.

Fordi ACE-hemmere øker utskillelsen av urinsyre, bør de være førstevalget hos pasienter med gikt. Imidlertid bør det huskes at en sterk urikosurisk effekt kan bidra til dannelsen av urinsyresteiner.

Klinisk bruk av angiotensin-konverterende enzymhemmere

Hovedindikasjonene for utnevnelse av en ACE-hemmer inkluderer følgende:

Arteriell hypertensjon av enhver etiologi (som monoterapi og i kombinasjon med diuretika og antihypertensiva fra andre grupper);

Lindring av hypertensive kriser (for kaptopril);

CHF;

LV systolisk og diastolisk dysfunksjon;

Iskemisk hjertesykdom (for å redusere infarktsonen, utvidelse av koronarkar og redusere dysfunksjon under reperfusjon, redusere risikoen for tilbakevendende hjerteinfarkt);

Diabetisk angiopati (spesielt for å bremse utviklingen av diabetisk nefropati);

Diagnose av renovaskulær hypertensjon og primær aldosteronisme (enkeltdose kaptopril).

Overvåking av effektiviteten og sikkerheten til angiotensin-konverterende enzymhemmere

Effektiviteten av behandlingen av ACE-hemmere ved hypertensjon bestemmes av dynamikken

HELVETE.

For å overvåke behandlingens sikkerhet er det også nødvendig å måle blodtrykket for å utelukke mulig hypotensjon. Hypotensjon utvikler seg oftere hos pasienter med CHF, nyresvikt, nyrearteriestenose, og det er grunnen til at den første dosen av legemidlet bør tas mens du sitter eller ligger. Utviklingen av hypotensjon krever en reduksjon i dosen av legemidlet, etterfulgt av titrering under kontroll av blodtrykket.

For å utelukke vekst av uratstein hos pasienter med urolithiasis, er det nødvendig å bestemme konsentrasjonen av urat i urinen, og å utelukke hypoglykemi hos pasienter med diabetes, for å kontrollere konsentrasjonen av glukose i blodet.

ACE-hemmere er en av de sikreste antihypertensiva. Menn tåler langtidsbehandling med disse medikamentene bedre enn kvinner.

Den hyppigste bivirkningen (fra 1 til 48 % ved behandling av ulike ACE-hemmere) regnes som tørrhoste, som i noen tilfeller krever seponering av legemidlet. Mekanismen for dens forekomst er oftest forbundet med en økning i konsentrasjonen av bradykinin i bronkialvevet. Som regel er hosten ikke avhengig av dosen av stoffet.

Den nest hyppigste (fra mindre enn 1 til 10-15 % ved hjertesvikt) ACE-IAD er utvikling av ortostatisk hypotensjon, den såkalte "førstedoseeffekten", som oppstår hos pasienter med høy RAAS-aktivitet. Bidrar også til utviklingen av en hypotensiv reaksjon, samtidig inntak av diuretika og andre antihypertensive legemidler.

Hos pasienter med hjertesvikt (sjeldnere - med hypertensjon) kan ACE-hemmere svekke glomerulær filtrasjon og andre nyrefunksjoner, og frekvensen av disse bivirkningene øker ved langvarig bruk. Oftest skjer dette på bakgrunn av latent nyrepatologi og (eller) hos pasienter som får diuretika og NSAIDs.

Klinisk signifikant hyperkalemi (mer enn 5,5 mmol / l) observeres hovedsakelig hos pasienter med nyrepatologi. Så med nyresvikt varierer frekvensen fra 5 til 50%.

I 0,1-0,5 % av tilfellene, under behandling med en ACE-hemmer, utvikles angionevrotisk ødem (Quinckes ødem), og hos kvinner er det 2 ganger oftere enn hos menn.

I noen tilfeller kan ACE-hemmere forårsake cytopeni (oftere leukopeni, sjeldnere trombotisk og pancytopeni). Mekanismen til denne NLR er assosiert med det faktum at et av substratene for ACE er det sirkulerende peptidet N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-prolin, som fungerer som en negativ regulator av hematopoiesis. Når enzymet blokkeres, kan mengden av dette peptidet i blodet øke. Når du tar en ACE-hemmer, kan det også utvikle seg uspesifikke bivirkninger som svimmelhet, hodepine, tretthet, svakhet, dyspeptiske symptomer (kvalme, diaré), smaksforstyrrelser og hudutslett.

Å ta en ACE-hemmer i svangerskapets II og III trimester fører til utvikling av arteriell hypotensjon, hypoplasi i skallen, anuri, reversibel og irreversibel nyresvikt og fosterdød. I tillegg er en reduksjon i mengden fostervann, utvikling av leddkontrakturer, kraniofaciale deformiteter og lungehypoplasi mulig.

Kontraindikasjoner for bruk av en ACE-hemmer

Absolutt: intoleranse mot narkotika; allergiske reaksjoner; graviditet og amming; bilateral stenose av nyrearteriene (muligheten for alvorlig hypotensjon øker), alvorlig kronisk nyresvikt (serumkreatininkonsentrasjon mer enn 300 mmol / l), alvorlig hyperkalemi (mer enn 5,5 mmol / l); hypertrofisk kardiomyopati med obstruksjon av LV-utstrømningskanalen, hemodynamisk signifikant stenose av aorta- eller mitralklaffene, konstriktiv perikarditt, indre organtransplantasjon.

Slektning: hypotensjon; moderat kronisk nyresvikt, moderat hyperkalemi (5,0-5,5 mmol / l), urinsyregikt (har en urikosurisk effekt, ACE-hemmere kan akselerere veksten av uratsteiner); levercirrhose, kronisk aktiv hepatitt; utslette aterosklerose i arteriene i underekstremitetene; alvorlig obstruktiv lungesykdom.

Interaksjon av ACE-hemmere med andre legemidler

Den mest signifikante farmakokinetiske interaksjonen med ACE-hemmere er observert med antacida som inneholder aluminium og/eller magnesiumhydroksid. Disse antacida forstyrrer absorpsjonen av kaptopril og fosinopril fra fordøyelseskanalen.

Viktigere for klinisk praksis er den farmakodynamiske interaksjonen mellom ACE-hemmere og andre grupper av legemidler som skiller seg fra dem i virkningsmekanismen (tabell 10-9).

Captopril(Kapoten *). Styrken som kaptopril binder til det angiotensin-konverterende enzymet er lav, noe som fører til utnevnelse av store doser. Kaptopril i ACE-hemmergruppen har den korteste virkningsvarigheten (6-8 timer sammenlignet med 24 timer for andre legemidler), men den tidligste inntredende effekten, som gjør det mulig å bruke det sublingualt til akuttbehandling ved hypertensive tilstander. Når kaptopril tas under tungen, oppstår den antihypertensive effekten etter 5-15 minutter. En viktig forskjell mellom kaptopril og andre ACE-hemmere er tilstedeværelsen av SH-gruppen, som bestemmer dens viktigste bivirkninger - nefrotoksisitet og assosiert proteinuri (ved en dose på mer enn 150 mg / dag), kolestase, nøytropeni (vanligvis hos pasienter med diffuse bindevevssykdommer og nedsatt nyrefunksjon ved langvarig bruk). Samtidig fremmer tilstedeværelsen av SH-gruppen i kaptopril manifestasjonen av antioksidanteffekten, øker koronar blodstrøm og øker følsomheten til vev for insulin.

Bruk av kaptopril hos pasienter med akutt hjerteinfarkt fører til en betydelig reduksjon i dødelighet. Langvarig bruk av stoffet - mer enn 3 år - reduserer risikoen for tilbakevendende hjerteinfarkt med 25%, og risikoen for død av det - med 32%.

Testen med kaptopril brukes i radioisotopdiagnose av renovaskulær hypertensjon og i biokjemisk diagnose av primær hyperaldosteronisme (Cohns sykdom).

Enalapril(Renitek *) i leveren omdannes til enalaprilat (40-60 % av den orale dosen), som har høy grad av binding til det angiotensin-konverterende enzymet.

Ved forskrivning av enalapril for behandling av hypertensjon i 2-3 dager, bør diuretika seponeres midlertidig; hvis dette ikke er mulig, halveres startdosen av legemidlet (5 mg). Dessuten bør de første dosene av ena-lapril være minimale hos pasienter med en initial høy RAAS-aktivitet. Evaluering av effektiviteten til den foreskrevne dosen utføres annenhver uke. Legemidlet er foreskrevet 1-2 ganger om dagen.

Lisinopril(Diroton *) er en aktiv metabolitt av enalapril. En reduksjon i blodtrykket er notert 1 time etter inntak av stoffet. Når utnevnt

Når lisinopril tas en gang daglig, oppnås den stabile konsentrasjonen i blodet etter 3 dager. Legemidlet skilles ut av nyrene uendret, med nyresvikt har det en uttalt kumulering (halveringstiden øker til 50 timer). Hos eldre pasienter er konsentrasjonen i blodet 2 ganger høyere enn hos unge pasienter. Ved intravenøs administrering av lisinopril begynner dens antihypertensive effekt om 15-30 minutter, noe som gjør det mulig å bruke det til å lindre hypertensive kriser.

Perindopril(Prestarium *) er et prodrug, i leveren omdannes det til den aktive metabolitten perindoprilat (20 % av administrert perindopril), som har en høy grad av binding til det angiotensin-konverterende enzymet. Legemidlet reduserer hypertrofi av vaskulær vegg og myokard. I hjertet på bakgrunn av dets inntak, reduseres mengden subendokardielt kollagen.

Ramipril(Tritace *) i leveren omdannes til ramiprilat, som har høy grad av binding til det angiotensin-konverterende enzymet. To farmakokinetiske egenskaper ved ramipril er av stor klinisk betydning - langsom eliminering fra kroppen og dobbel eliminasjonsvei (opptil 40 % av legemidlet utskilles i gallen). Men med alvorlig nyresvikt (glomerulær filtrasjonshastighet 5-55 ml / min), anbefales det å redusere dosen med det halve.

Trandolapril(Gopten *) når det gjelder effekt på vev er ACE 6-10 ganger større enn enalapril. Selv om trandolapril regnes som et prodrug, har det i seg selv farmakologisk aktivitet, men tran-dolaprilat er 7 ganger mer aktivt enn trandolapril. Den antihypertensive effekten av stoffet med en enkelt dose varer opptil 48 timer.

Moexipril(Moex *) blir aktiv etter biotransformasjon i leveren for å moexiprilate. I motsetning til de fleste ACE-hemmere, har den en dobbel utskillelsesvei: opptil 50 % av moexipril skilles ut i gallen, noe som gjør det tryggere hos pasienter med nyresvikt.

Moexipril er hovedsakelig foreskrevet for behandling av hypertensjon, dens antihypertensive effekt varer opptil 24 timer.

Fosinopril(Monopril *) refererer til prodrugs som omdannes i leveren til virkestoffet fosinoprilat.

Legemidlet har en dobbel utskillelsesvei: elimineringen skjer likt gjennom nyrene og gjennom leveren. Ved nyresvikt øker utskillelsen av fosinopril fra kroppen gjennom leveren, og ved leversvikt gjennom nyrene, noe som ikke tillater

rette opp dosen av stoffet i nærvær av disse sykdommene hos pasienter.

Legemidlet brukes en gang om dagen.

Fozinopril forårsaker sjelden tørr hoste; hvis denne komplikasjonen oppstår mens du tar noen ACE-hemmere, anbefales det å bytte til fosinopril.

10.3. KLINISK FARMAKOLOGI AV ANGIOTENSIN II-RESEPTORBLOKKERE

Å ta en ACE-hemmer gir ikke en fullstendig opphør av dannelsen av AT II i organer og vev til syke mennesker på grunn av eksistensen av en ACE-uavhengig vei for dannelse av AT II fra AT I. Det kan oppstå ved hjelp av av cathepsin G, tonin, vevsplasminogenaktivator, endotel peptidyldipeptidase, renal karboksypeptidase, kjemostatinsensitivt AT II-dannende enzym (CAGE) og chymase. Det sistnevnte enzymet er en serinproteinkinase i hjertet og bidrar til dannelsen av opptil 80 % av myokardial AT II. På grunn av dette er den terapeutiske effekten av en ACE-hemmer utilstrekkelig hos noen pasienter, og i dette tilfellet er ARB av stor betydning, noe som begrenser dens biologiske effekt i vev.

For tiden brukes flere syntetiske ikke-peptid-selektive AT 1-blokkere i verdensmedisinsk praksis - valsartan, irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan og eprosartan.

Det er flere klassifiseringer av angiotensin II-reseptorantagonister: etter kjemisk struktur, farmakokinetiske egenskaper, mekanisme for binding til reseptorer, etc.

I henhold til mekanismen for binding til reseptorer, er ARB (så vel som deres aktive metabolitter) delt inn i konkurrerende og ikke-konkurrerende angiotensin II-antagonister. Dermed binder losartan og eprosartan seg reversibelt til AT 1 -reseptorer og er konkurrerende antagonister (dvs. under visse forhold, for eksempel med en økning i nivået av angiotensin II som respons på en reduksjon i BCC, kan de fortrenges fra bindingen steder), mens valsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan, så vel som den aktive metabolitten av losartan EXP-3174, fungerer som ikke-konkurrerende antagonister og binder seg irreversibelt til reseptorer.

Farmakokinetikk av angiotensinreseptorblokkere

Alle ARB virker gradvis, den antihypertensive effekten utvikler seg jevnt, innen noen få timer etter inntak av en enkelt dose, og varer opptil 24 timer Ved regelmessig bruk oppnås vanligvis en uttalt terapeutisk effekt etter 2-4 uker (opptil 6 uker). av behandling.

Funksjonene i farmakokinetikken til legemidler i denne gruppen gjør det praktisk for pasienter å ta dem. Disse legemidlene kan tas med eller uten mat. En enkelt dose er nok til å gi en god hypotensiv effekt i løpet av dagen. De er like effektive hos pasienter av ulikt kjønn og alder, inkludert pasienter over 65 år.

Farmakodynamikk av angiotensinreseptorblokkere

Hovedvirkningsmekanismen til legemidler fra denne gruppen er assosiert med blokkering av AT 1-reseptorer. ARB-er har høy affinitet og selektivitet for AT 1-reseptorsubtypen, gjennom hvilken hovedeffektene av angiotensin II realiseres. Ifølge forskjellige forfattere overstiger deres affinitet for AT 1 -reseptorer den for AT 2 -reseptorer med en faktor tusen: for losartan og eprosartan mer enn 1000 ganger, telmisartan - mer enn 3 tusen, irbesartan - 8,5 tusen, aktiv metabolitt av losartan EXP-3174 og candesartan - 10 tusen ganger, valsartan - 20 tusen ganger.

De blokkerer de viktigste negative effektene av angiotensin II, som ligger til grunn for patogenesen av kardiovaskulære sykdommer: økt blodtrykk, frigjøring av aldosteron, renin, vasopressin og noradrenalin, utvikling av hypertrofi av LV myokard og vaskulær glatt muskel.

Den antihypertensive virkningen og andre farmakologiske effekter av ARB er basert på flere mekanismer - en direkte og minst to indirekte (mediert).

Den direkte mekanismen for den antihypertensive virkningen av ARB er assosiert med en svekkelse av effekten av angiotensin II, som medieres av AT 1-reseptorer. Ved å blokkere AT 1-reseptorer, reduserer ARB angiotensin II-indusert arteriell vasokonstriksjon, reduserer økt hydraulisk trykk i nyrenes glomeruli, og reduserer også sekresjonen av vasokonstriktor og antinatriuretiske stoffer som aldosteron, arginin-vasopressin,

endotelin-1 og noradrenalin. Langvarig bruk av ARB demper de proliferative effektene av angiotensin II, samt aldosteron, arginin-vasopressin, endotelin-1 og noradrenalin på kardiomyocytter og vaskulære glatte muskelceller, så vel som fibroblaster og mesangiale celler.

Indirekte mekanismer for de farmakologiske effektene av ARB er assosiert med reaktiv hyperaktivering av RAAS under forhold med blokkering av AT 1-reseptorer, noe som spesielt fører til økt produksjon av angiotensin II og angiotensinogen. Disse RAAS-effektorpeptidene under betingelser med blokkering av AT 1-reseptorer forårsaker ytterligere stimulering av AT 2- og AT x-reseptorer, forårsaker arteriell vasodilatasjon, utøver en antiproliferativ effekt og øker natriumutskillelsen i nyrene.

Nyere studier av endotelial dysfunksjon ved hypertensjon antyder at de kardiovaskulære effektene av ARBer også kan være assosiert med endotelmodulasjon og effekter på nitrogenoksid (NO) produksjon. De innhentede eksperimentelle dataene og resultatene fra individuelle kliniske studier er ganske motstridende. På bakgrunn av blokkering av AT 1-reseptorer øker endotelavhengig syntese og frigjøring av nitrogenoksid, noe som bidrar til vasodilatasjon, en reduksjon i blodplateaggregering og en reduksjon i celleproliferasjon.

Dermed gir den spesifikke blokkeringen av AT 1-reseptorer en uttalt antihypertensiv og organobeskyttende effekt. På bakgrunn av blokkering av AT 1-reseptorer hemmes den uheldige effekten av angiotensin II (og angiotensin III, som har en affinitet for angiotensin II-reseptorer) på det kardiovaskulære systemet, og dets beskyttende effekt manifesteres antagelig (ved å stimulere AT 2-reseptorer) og virkningen av angiotensin (I-VII) ved stimulering av AT x-reseptorer. Alle disse effektene bidrar til vasodilatasjon og svekkelse av den proliferative virkningen av angiotensin II i forhold til vaskulære celler og hjerteceller.

ARB kan trenge inn i blod-hjerne-barrieren og hemme aktiviteten til medierende prosesser i det sympatiske nervesystemet. Ved å blokkere presynaptiske AT 1-reseptorer til sympatiske nevroner i sentralnervesystemet, hemmer de frigjøringen av noradrenalin og reduserer stimuleringen av vaskulære glattmuskeladrenerge reseptorer, noe som fører til vasodilatasjon. I følge eksperimentelle studier er denne tilleggsmekanismen for vasodilatatorisk virkning mer karakteristisk for eprosartan. Handlingsdata

losartan, irbesartan, valsartan og andre legemidler fra denne gruppen på det sympatiske nervesystemet (som manifesterte seg ved doser som overstiger de terapeutiske) er svært motstridende.

Indikasjoner for utnevnelse av reseptorblokkere

angiotensin

Indikasjonene for utnevnelse av ARBer regnes som AH og CHF.

Uønskede legemiddelreaksjoner

Resultatene fra multisenter, placebokontrollerte studier indikerer høy effekt og god toleranse for antagonister av AT 1-reseptorer av angiotensin II. ARB er noen av de sikreste antihypertensiva som finnes. De viktigste bivirkningene deres (hodepine, svimmelhet, asteni, tørr hoste) er sammenlignbare med placebo. Abstinenssyndrom er ikke observert.

Kontraindikasjoner for utnevnelse av blokkere

angiotensin reseptorer

Kontraindikasjoner for ARB er legemiddelintoleranse, graviditet, amming.

Kjennetegn på de viktigste stoffene

Valsartan(Diovan *). Det mest studerte stoffet i gruppen. Det totale antallet pasienter inkludert i kliniske studier når 100 tusen, hvorav mer enn 40 tusen er inkludert i studier med studie av sykelighet og dødelighet (harde endepunkter).

Biotilgjengeligheten til legemidlet er 23%. Selv om matinntak bremser absorpsjonen, fører ikke dette til en reduksjon i klinisk effektivitet. Sammenhengen med plasmaproteiner er 94-97%. Valsartan skilles ut av leveren (70 %) og nyrene (30 %) uendret. Pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon trenger ikke dosejustering av legemidlet.

For behandling av hypertensjon er valsartan foreskrevet en gang daglig. Hos de fleste pasienter er utbruddet av dens antihypertensive virkning notert innen 2 timer, maksimalt - 4-6 timer, varighet - mer enn 24 timer.

Mer enn 150 kliniske studier har blitt utført med studiet av mer enn 45 poeng for effektivitetsvurdering. Legemidlet er effektivt både hos pasienter med nylig diagnostisert hypertensjon og ved ineffektivitet av tidligere behandling. Valsartan har minst sammenlignbar effekt med antihypertensiva fra andre grupper. I en rekke studier har valsartan vist seg å være overlegen andre ARB som losartan, telmisartan, irbesartan og candesartan. Antallet pasienter som responderte på utnevnelsen av valsartan i en dose på 80-160 mg / dag når 75%. I tillegg til antihypertensiv effekt, reduserer val-sartan betydelig konsentrasjonen av svært sensitivt C-reaktivt protein, en markør for betennelse og endoteldysfunksjon; bekreftet de nefroprotektive egenskapene til val-sartan hos pasienter med alvorlig kronisk nyresvikt, så vel som hos pasienter i hemodialyse. Mens du tok valsartan, var det en 23 % reduksjon i risikoen for diabetes mellitus sammenlignet med amlodipin og en reduksjon i risikoen for hjertesvikt. Studier har vist den kardiobeskyttende effekten av valsartan, uttrykt i en reduksjon i LV-hypertrofi-koeffisienten og en forbedring i LV-diastolisk funksjon. Inkludering av valsartan i standard behandlingsregime for hypertensjon reduserer risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner og dødelighet med 39 % sammenlignet med et behandlingsregime som ikke inkluderte ARB. Ifølge ulike studier ble risikoen for primært og tilbakevendende slag redusert med 40 % ved bruk av valsartan.

Losartan(Kozaar *). Legemidlet absorberes godt etter oral administrering, i tarmen gjennomgår det karboksylering med dannelsen av den aktive metabolitten E-3174. Biotilgjengeligheten til legemidlet er 33%, maksimal konsentrasjon i blodet nås innen 1 time, 92% losartan binder seg til albumin. Losartan skilles ut 90 % av leveren.

I sammenlignende studier på eldre pasienter forårsaket losartan en relativ reduksjon i risikoen for død med 46 % mer enn kaptopril .

Hos pasienter med nyresvikt reduserer stoffet alvorlighetsgraden av proteinuri, opprettholder en akseptabel glomerulær filtrasjonshastighet og renal blodstrøm.

Losartan øker utskillelsen av urinsyre i nyrene (ved å hemme tubulær reabsorpsjon), og reduserer konsentrasjonen i blodet og vevet.

Irbesartan(april *). Biotilgjengeligheten til legemidlet er 60-80%. Maksimal konsentrasjon i blodet nås innen 1,5-2 timer T 1/2 -11-15 timer Plasmaproteinbinding er 96 %. Irbesartan skilles ut via lever og nyrer både uendret og som metabolitter (6%). Ingen dosejustering er nødvendig for pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon.

Maksimal effekt av legemidlet etter en enkelt dose utvikles etter 3-6 timer.En stabil klinisk effekt oppnås etter 1-2 ukers administrering.

Candesartan(Angrep og *). Den absolutte biotilgjengeligheten til tablettformen av legemidlet er 14%. Matinntak har ingen effekt på biotilgjengeligheten. Maksimal konsentrasjon i blodet nås etter 3-4 timer T 1 / 2-9 timer, kumulering observeres ikke. Plasmaproteinbinding - mer enn 99%. Candesartan skilles ut i galle og urin hovedsakelig uendret og i liten grad i form av metabolitter. Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon og pasienter i hemodialyse krever en dobbel dosereduksjon.

Eprosartan(Teveten *) er en selektiv ikke-peptidblokker av angiotensin II-reseptorer, som gir en ytterligere farmakodynamisk effekt mediert av presynaptiske angiotensinreseptorer: ytterligere vasodilatasjon uten reflekstakykardi som et resultat av blokkering ikke bare av RAAS, men også av det sympathoadrenale systemet. . Eprosartan interagerer ikke med cytokrom P-450 isoenzymer og har derfor et lavt potensial for interaksjon med andre legemidler. Legemidlet har en uttalt effekt på systolisk blodtrykk.

Etter oral administrering av en enkeltdose på 300 mg er biotilgjengeligheten av legemidlet omtrent 13 %; inntak med mat reduserer absorpsjonen. Plasmaproteinbindingen er høy (98 %) og forblir konstant etter å ha nådd en terapeutisk konsentrasjon. C max oppnås i løpet av 1-2 timer Praktisk talt ingen kumulativ effekt. T 1/2 -5-9 timer Det utskilles hovedsakelig uendret gjennom tarmene og nyrene.

Telmisartan(Mikardis *). Biotilgjengeligheten til stoffet er omtrent 50%, matinntak reduserer absorpsjonshastigheten litt. T 1/2 -20 timer Plasmaproteinbinding - 99%. Telmi-sartan skilles ut av leveren. Pasienter med nedsatt leverfunksjon krever dosejustering.

Hovedindikasjonen er behandling av hypertensjon. Virkningen etter en enkelt dose av legemidlet varer 24-48 timer.Maksimal klinisk effekt utvikles 4-8 uker etter behandlingsstart.

10.4. KLINISK FARMAKOLOGIβ -ADRENO BLOKKERE

BAB - legemidler som blokkerer β-adrenerge reseptorer.

De første adrenerge blokkerne dukket opp på begynnelsen av 60-tallet av XX-tallet, de ble hovedsakelig foreskrevet for behandling av akutte hjertearytmier, og deretter for behandling av hypertensjon, angina pectoris, akutt hjerteinfarkt, CHF.

Klassifiseringβ -adrenerge blokkere

I klinisk praksis brukes mer enn 30 BAB-er, som er delt inn i følgende grupper.

Legemidler som virker på β 1 - og β 2 -adrenerge reseptorer eller ikke-selektive (propranolol, nadolol) og virker på β 1 -adrenerge reseptorer eller kardioselektive (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).

Legemidler med intern sympatomimetisk aktivitet (pin-dolol) og uten intern sympatomimetisk aktivitet (propranolol, nadolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).

Preparater med membranstabiliserende effekt (propranolol, pindolol, talinolol) og uten membranstabiliserende effekt (nadolol).

Preparater med en kombinert virkningsmekanisme:

Blokkering av α- og β-adrenerge reseptorer (labetalol®);

Ikke-selektiv β-blokkade + blokade av a1-adrenerge reseptorer (karvedilol);

Ikke-selektiv β-blokkade + a2-adrenostimulering (dilevalol);

Svært selektiv blokkering av β 1 -reseptorer + direkte vasodilaterende effekt assosiert med aktivering av det endoteliale nitrogenmonoksidsystemet (nebivolol).

Det er en annen klassifisering som karakteriserer BAB etter generasjoner (tabell 10-10).

Tabell 10-10. BAB klassifisering etter MR. Bristow, 1998

Farmakokinetikkβ -adrenerge blokkere

Farmakokinetikken til BAB avhenger i stor grad av løseligheten i fett og vann (tabell 10-11). På dette grunnlaget er alle BAB delt inn i tre grupper: fettløselige (lipofile); vannløselig (hydrofil); fett- og vannløselig.

Tabell 10-11. Farmakokinetiske egenskaper av fettløselig og vannløselig BAB

Lipofil BAB(betaxolol, karvedilol, metoprolol, oxprenolol®, propranolol, timolol, nebivolol) absorberes raskt og godt (mer enn 90%) i mage-tarmkanalen, forbindelsen med plasmaproteiner er 80-95%. 80-100 % gjennomgår metabolsk transformasjon i leveren. På grunn av dette, hos pasienter med redusert leverblodstrøm (eldre og senil alder, alvorlig hjertesvikt) og leversykdommer (hepatitt, cirrhose), bør dosen av lipofilt BAB reduseres. Legemidler i denne gruppen kan i seg selv redusere hepatisk blodstrøm (for eksempel propranolol - med 30%), noe som fører til en nedgang i deres eget stoffskifte i leveren, noe som forlenger halveringstiden, spesielt ved langvarig bruk. Lipofile BAB-er har vanligvis en kort halveringstid (fra 1 til 5 timer), og på grunn av dette må de forskrives minst 2-3 ganger om dagen (noen ganger opptil 4-6). Lipofile BAB binder sterkere til β-adrenerge reseptorer. Ulempen med disse stoffene anses som evnen til å forårsake milde depressive lidelser på grunn av deres penetrasjon gjennom blod-hjerne-barrieren.

Hydrofil BAB(atenolol, nadolol, sotalol) absorberes ikke fullstendig i mage-tarmkanalen (30-70%), utskilles som regel uendret (40-70%) eller i form av metabolitter av nyrene og kun ubetydelig

i betydelig grad (opptil 20%) gjennomgår biotransformasjon i leveren. Hydrofile legemidler har lengre halveringstid (6 til 24 timer). De er vanligvis foreskrevet 1-3 ganger om dagen. Det skal bemerkes at det ikke er noen signifikante forskjeller i halveringstid og virkningsvarighet for hydrofile og forlengede former for lipofilt BAB. Imidlertid gjenstår betydelige forskjeller i eliminasjonsveiene, som bør tas i betraktning når du velger medisiner for langtidsbehandling. For eksempel øker halveringstiden for hydrofil BAB ved nyresvikt, hos eldre og senile mennesker, når den glomerulære filtrasjonshastigheten avtar. Noen lipofile BAB (proprano-lol) har aktive metabolitter, som i likhet med hydrofile legemidler skilles ut gjennom nyrene og kan akkumuleres ved nyresvikt. Lipofile BAB-er som metoprolol eller timolol har ingen aktive metabolitter. Ved kronisk nyresvikt er de derfor mer å foretrekke for langtidsbehandling. Med en tendens til depressive tilstander, spesielt i eldre og senil alder, er det mer tilrådelig å foreskrive vannløselige legemidler.

Lipo- og vannløselig BAB de løser seg godt både i fett og vann (bisoprolol, pindolol, celiprolol®). Disse legemidlene har to omtrent likeverdige eliminasjonsveier - lever og nyre. Opptil 40-60% av det absorberte stoffet gjennomgår biotransformasjon i leveren, resten utskilles uendret gjennom nyrene. Vanligvis har legemidler en kort halveringstid - fra 3 til 12 timer. Effekten på grunn av blokkeringen av β-adrenerge reseptorer kan imidlertid bli mer forlenget, og graden og varigheten av den adrenerge blokkerende virkningen øker med økende dose av legemiddel.

Hovedindikatorene for farmakokinetikken til noen BAB er presentert i tabellen. 10-12.

BAB-er med lang halveringstid anses som lovende. Dette er spesielt viktig ved behandling av hypertensjon, CHF, når midler er nødvendig for å kontrollere blodtrykksnivået når det tas 1-2 ganger daglig.

Farmakodynamikkβ -adrenerge blokkere

Blokaden av β-adrenerge reseptorer reduserer aktiviteten til adenylatcyklase, på grunn av hvilken den intracellulære konsentrasjonen av kalsium avtar, cellen slapper av, blir mindre eksitabel.

Myokard. BAB - konkurrerende antagonister av katekolaminer, reduserer sympatiske effekter på det kardiovaskulære systemet, reduserer blodtrykket. Reduserer hjertefrekvensen, myokardial kontraktilitet, og dermed myokardial oksygenbehov. Dette bestemmer den antianginale aktiviteten til legemidlene, selv om bruken av dem øker utdrivningstiden og LV-volumet, og den koronare blodstrømmen endres ikke eller til og med reduseres. Som svar på fysisk eller psykoemosjonelt stress, bidrar BAB til stabilisering av lysosomale membraner og en økning i cellemotstand mot iskemi. På grunn av blokkeringen av β-adrenerge reseptorer, reduseres strømmen av natriumioner i fase 0 og 4, aktiviteten til sinusknuten og ektopiske foci avtar.

Den membranstabiliserende effekten er assosiert med evnen til enkelte BAB til å påvirke membrankaliumkanaler og stabilisere innholdet av intracellulært kalium. Det er imidlertid ikke av stor betydning og kommer ikke til uttrykk når du tar terapeutiske doser medikamenter.

Nyrer. Med blokkering av BAB av det juxtaglomerulære apparatet, reduseres reninproduksjonen med 60%.

Fartøy. Blokkering av β 2 -adrenerge reseptorer fører først til en overvekt av vasokonstriktoreffekter av α-adrenerge reseptorer og en økning i perifer vaskulær tonus. Deretter går den vaskulære tonen tilbake til normal eller avtar gjennom omvendte autoregulatoriske reaksjoner, noe som også forklarer mekanismen for den langsiktige hypotensive virkningen av BAB.

Blod. BAB hemmer blodplateaggregering og bidrar til at erytrocytter bedre "gir" oksygen til iskemiske celler.

DYS. Noen BAB-er lindrer symptomer på angst. Kanskje utviklingen av depressive lidelser, nedsatt konsentrasjon, redusert reaksjonshastighet, døsighet. BAB reduserer også skjelvinger.

Livmor. Legemidlene forbedrer den rytmiske og kontraktile aktiviteten til myometrium.

Bronkier.Øk tonen i bronkiene. I tillegg øker BAB tonene i den nedre esophageal sphincter. Effekten er mer uttalt i ikke-selektiv BAB, den brukes til behandling og forebygging av refluksøsofagitt. BAB-er er også i stand til å forbedre bevegeligheten i mage-tarmkanalen, slappe av muskelen som driver ut urinen (nedsatt tømming av blæren). Noen BAB (propranolol) hemmer dannelsen av aktive former for skjoldbruskkjertelhormoner på nivået av perifert vev.

Generelt har alle BAB-er lignende farmakologiske egenskaper og forskjellene deres er ikke alltid signifikante. Kardioselektive legemidler har en dominerende effekt på β 1 -adrenerge reseptorer. Imidlertid er selektiviteten til flertallet av BAB-er relativ, den utjevnes med økende doser av stoffet. Kardioselektivitet er mest uttalt i nebivolol. Kardioselektivitetskoeffisienten for nebivolol er 288, for bisoprolol er den 75, mens den for atenolol bare er 19. På grunn av dette reduserer ikke nebivolol og bisoprolol, i motsetning til atenolol, treningstoleranse, forårsaker ikke tretthet og påvirker ikke maksimal effektivitet , i tillegg har stoffene liten effekt på bronkial åpenhet og stoffskifte (kan foreskrives til pasienter med MS og DM).

Tilstedeværelsen av intern sympatomimetisk aktivitet har lenge vært av stor betydning. (Slike medikamenter, sammen med blokkering av reseptorer, er i stand til å begeistre dem noe.) Legemidler med intern sympatomimetisk aktivitet (pindolol, acebutolol®) har liten effekt på hvilepuls, men reduserer graden av takykardi under trening. Det var en antagelse om at disse legemidlene reduserer hjertevolum mindre, utvider perifere arterier og forårsaker sjeldnere perifere sirkulasjonsforstyrrelser enn andre BAB-er. Erfaringene med bruk av disse legemidlene indikerer imidlertid at den indre sympatomimetiske aktiviteten til BAB ikke er av sentral betydning for deres effektivitet.

Klinisk søknadβ -adrenerge blokkere

Arteriell hypertensjon er den viktigste indikasjonen for utnevnelse av BAB. Legemidlene reduserer risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner, myokardhypertrofi, reduserer dødelighet og øker forventet levealder for pasienter med hypertensjon. De kan foreskrives som monoterapi eller i kombinasjon med andre antihypertensiva: diuretika, langsomme kalsiumkanalblokkere (dihydropyridin) og 1-adrenerge blokkere. Kombinasjonen med en ACE-hemmer i noen retningslinjer anses som en mindre effektiv kombinasjon, men det finnes ingen evidensbaserte kliniske studier på dette emnet.

Ved behandling av hypertensjon bør BAB med vasodilaterende egenskaper (karvedilol, nebivolol) og kardioselektive legemidler (bisoprolol, metoprolol, betaxolol, atenolol) foretrekkes. Førstnevnte anbefales foreskrevet på grunn av økt perifer vaskulær motstand hos de fleste pasienter. Sistnevnte har

mindre negativ effekt på vaskulær tonus. Ved hypertensjon er det tilrådelig å bruke langtidsvirkende medisiner (nebi-volol, bisoprolol, metoprolol, betaxolol, talinolol). For det første, på grunn av bekvemmeligheten av å ta 1 gang per dag (i sjeldne tilfeller 2), for det andre gjør utnevnelsen av langtidsvirkende BAB-er det mulig å opprettholde en konstant konsentrasjon av stoffet i blodet, og derfor unngå svingninger i aktiviteten til det sympathoadrenale systemet.

En stabil antihypertensiv effekt av BAB utvikles 3-4 uker etter oppstart av legemiddelinntaket. Den er stabil og er ikke avhengig av fysisk aktivitet og psyko-emosjonell tilstand hos pasienten.

Ved forskrivning av BAB som monoterapi reduserer de blodtrykket betydelig hos 50-70 % av pasientene. Den antihypertensive effekten av BAB forsterkes i kombinasjon med diuretika, langsomme kalsiumkanalblokkere, α-blokkere, ACE-hemmere.

Prinsippene for valg av BAB hos pasienter med hypertensjon, avhengig av samtidige sykdommer, syndromer eller tilstander er gitt i tabell. 10-13.

Overvåking av effektiviteten og sikkerheten ved bruk av BAB

Siden det initiale nivået av sympatisk aktivitet hos forskjellige pasienter er ukjent, foreskrives medisiner i begynnelsen av behandlingen i minimale terapeutiske doser, og øker dem gradvis til en klinisk effekt oppnås (dosetitrering). Kriteriet for en riktig valgt dose anses å være blodtrykksnivået. Spennforlengelse PQ et EKG indikerer et brudd på atrioventrikulær ledning og krever kansellering eller dosejustering av legemidlet. Det er nødvendig å kontrollere hjertets kontraktile funksjon ved å bruke ytterligere forskningsmetoder (EchoCG). Hos eldre og senile pasienter, i begynnelsen av behandlingen, reduseres dosen av BAB med 2-4 ganger fra den gjennomsnittlige terapeutiske. Den valgte dosen kan foreskrives i lang tid som vedlikeholdsbehandling på grunn av at toleranse mot BAB ikke oppstår.

Effektivitets- og sikkerhetskriterier

Klinisk:

Hvilepuls bør være ca. 60 per minutt (minst 50); med moderat fysisk aktivitet (huking, veloer-gometri) bør ikke hjertefrekvensen øke over 100-120 per minutt;

Nedgang i blodtrykk;

Ingen økning i tegn på hjertesvikt.

Laboratorium, funksjonelt:

Bestemmelse av konsentrasjonen av BAB i blodet er uten praktisk betydning på grunn av den individuelle variasjonen av responsen på stoffet og hastigheten på biotransformasjonen;

EKG: økning i intervall PQ på EKG anses mer enn 25% som farlige;

Studie av funksjonen til ekstern respirasjon med en tendens til bronkospasme;

Overvåking av blodsukkerkonsentrasjon og lipidspekter

(LDL og VLDL, samt HDL). Uønskede legemiddelreaksjoner

Bivirkninger gjenspeiler uspesifikk blokkering av β 1 eller β 2-adrenerge reseptorer. For å eliminere dem, er en fullstendig tilbaketrekking av stoffet eller dosebegrensning nødvendig. De viktigste bivirkningene som er iboende i BAB er listet opp nedenfor.

Hovedsakelig på grunn av blokaden av β2-adrenerge reseptorer:

Bronkospasme;

Forstyrrelser i det perifere vaskulære systemet (kalde ekstremiteter; forverring av Raynauds syndrom, claudicatio intermittens);

Forverring av cerebral blodstrøm, manifestert i noen tilfeller av en følelse av tretthet, døsighet;

Mulighet for en hypoglykemisk tilstand hos pasienter med diabetes (BAB er adrenalinantagonister i forhold til dens hyperglykemiske virkning, spesielt er glykogenolyse i leveren hemmet). Det er tillatt å foreskrive BAB, spesielt kardioselektive, til pasienter med kompensert diabetes mellitus;

En økning i konsentrasjonen av kolesterol i blodet på grunn av antagonisme med adrenalin, som har en lipolytisk effekt (konsentrasjonen av totalkolesterol endres ikke, innholdet av HDL-kolesterol synker og VLDL-kolesterol øker). Disse endringene fører imidlertid ikke nødvendigvis til aterogenese.

Hovedsakelig på grunn av blokaden av β 1 -adrenerge reseptorer:

AV-blokk.

På grunn av blokaden av β 1 - og β 2 -adrenerge reseptorer:

Direkte effekt på sentralnervesystemet (for fettoppløsende legemidler) - søvnløshet, engstelige drømmer, hallusinasjoner, sjelden depresjon;

Postural hypotensjon;

Maktesløshet.

Følgende farmakologiske effekter av BAB er av mindre betydning.

Økt motilitet i mage-tarmkanalen, som kan vise seg som magesmerter, oppkast, diaré, sjeldnere forstoppelse.

Avslapping av urinutstøteren. Dette kan forårsake ubehag for pasienter med prostatahyperplasi, det er nyttig ved behandling av urininkontinens, spesielt av nevrogen natur.

Oculomukosalt syndrom. En reduksjon i sekresjonen av tårekjertlene er mulig (denne effekten kan føre til utvikling av konjunktivitt eller keratokonjunktivitt, spesielt hos pasienter som bruker kontaktlinser).

Kontraindikasjoner til avtalenβ -adrenerge blokkere

BA.

Insulinavhengig diabetes mellitus.

Obstruktiv perifer vaskulær sykdom.

Brudd på hjerteledning.

Amming er en relativ kontraindikasjon. Noen BAB-er akkumuleres i morsmelk (nadolol). Inntak av BAB i tilstrekkelig dose, 1-2 ganger daglig, forskrivning av kardioselektive legemidler reduserer risikoen for uønskede effekter.

Feokromocytom. Det er mulig å utvikle HA ved forskrivning av legemidler uten α-blokkerende aktivitet.

Graviditet med fremveksten av svært selektive BAB-er har sluttet å være en kontraindikasjon for utnevnelse av denne gruppen medikamenter.

Det bør vurderes muligheten for en kraftig forverring i løpet av iskemisk hjertesykdom og hypertensjon med plutselig seponering av BAB (abstinenssyndrom). Samtidig er det en økning i angina-anfall, en økning i blodtrykket, en økning i blodplateaggregering. BAB bør seponeres gradvis, med en dosereduksjon på 50 % per uke.

Interaksjonβ -adrenerge blokkere med andre

medisiner

Den antianginale effekten forsterkes når BAB kombineres med nitrater, bivirkningene av nifedipin avtar pga.

assosiert med aktivering av det sympathoadrenale systemet. Kombinasjonen med verapamil anses som effektiv, men som et resultat av den additive virkningen er bivirkninger mulig (bradykardi, AV-blokk, arteriell hypotensjon, hjertesvikt). Digoksin-indusert bradykardi øker. Effekten av barbiturater forsterkes. Den negative inotrope effekten av kinidin, prokainamid, forsterkes. Ved forskrivning av BAB med klonidin observeres en reduksjon i blodtrykk og bradykardi, spesielt når pasienten er oppreist. Kombinasjonen med amiodaron forsterker de antiarytmiske og antianginale effektene. Det anbefales å unngå inhalasjonsanestesi med dietyleter, cyklopropan, kloroform på grunn av den økte β-blokkerende effekten (halotan er trygt).

I tillegg til dette bør det bemerkes at medisiner som reduserer aktiviteten til leverenzymers mikrosomale enzymer (cimetidin, klorpromazin) bremser elimineringen av lipofilt BAB. Legemidler som øker aktiviteten til mikrosomale leverenzymer (barbiturater, fenytoin, rifampicin), samt røyking, tvert imot, akselererer elimineringen av lipofil BAB og påvirker praktisk talt ikke metabolismen av hydrofil BAB.

Kjennetegn på de viktigste stoffene

Ikke-selektivβ -adrenerge blokkere

Propranolol(Obzidan *) er en slags standard av legemidler med β-adrenerg blokkerende aktivitet. Oral biotilgjengelighet er 36x10%. Omtrent 93% av stoffet i blodet er assosiert med proteiner. T 1/2 er 2-3 timer (hos pasienter med leverinsuffisiens øker T 1/2). Distribusjonsvolumet er 3,9 l / kg. Legemidlet gjennomgår biotransformasjon i leveren med dannelse av aktive metabolitter. Bare 0,5 % av dosen skilles ut av nyrene. Legemidlet tas med intervaller på 4-6 timer.

Nadolol(Korgard *). Det skiller seg fra andre legemidler i denne gruppen med langtidseffekt og evne til å forbedre nyrefunksjonen. Antianginal aktivitet er høyere enn proprano-lol. Den kardiodepressive effekten er mindre uttalt. Den orale biotilgjengeligheten av nadolol er 30x10%. Bare 30 % av stoffet i blodet er i proteinbundet tilstand. T 1/2 av nadolol er 20-24 timer (hos pasienter med nyreinsuffisiens øker T 1/2). Effektiv konsentrasjon

oppnås etter 6-9 dagers innleggelse. Distribusjonsvolumet er 2,1 l / kg. I løpet av metabolismen dannes ikke inaktive metabolitter. Opptil 76 % av dosen skilles ut via nyrene.

Pindolol(Visp *). Det forårsaker en mindre uttalt negativ inotrop effekt enn propranolol. I mindre grad enn andre ikke-selektive BAB påvirker det β 2 -adrenerge reseptorer. Tryggere for bronkospasmer og diabetes. Ved hypertensjon er effekten av pindolol lavere enn propranolol.

Pindolol absorberes nesten fullstendig i mage-tarmkanalen, dens orale biotilgjengelighet er 95%, bare 40% av stoffet i blodet er i en tilstand assosiert med proteiner. T1 / 2 av pindolol er 3-4 timer Distribusjonsvolumet er 2,0 l / kg. I løpet av metabolismen dannes ikke inaktive metabolitter. Omtrent 35-40 % av dosen skilles ut av nyrene. Legemidlet tas oralt 3-4 ganger om dagen.

Kardioselektiv BAB

Atenolol(Tenoretic *) er en selektiv β 1 -adrenoceptorblokker uten egen sympatomimetisk og membranstabiliserende aktivitet. Legemidlet kan tas 2 ganger om dagen, det har svak kardioselektivitet, er praktisk talt blottet for sentrale bivirkninger. Fordelene med stoffet inkluderer lave kostnader.

Den orale biotilgjengeligheten av atenolol er 40 ± 10 %. Bare 5 % av stoffet i blodet er bundet. T 1/2 er 6-7 timer, T 1/2 øker signifikant hos pasienter med kronisk nyresvikt. Distribusjonsvolumet er 0,7 l / kg. Omtrent 85 % av legemidlet skilles ut av nyrene, og dosejustering er nødvendig for kronisk nyresvikt.

Metoprolol(Betalok *, Betalok-ZOK *). Kardioselektiv β 1 -adrenerg blokker med egen sympatomimetisk aktivitet. Oral biotilgjengelighet er 50 %, gjennomgår intensiv first-pass metabolisme i leveren, har ingen aktive metabolitter. Trenger godt gjennom blod-hjerne-barrieren, finnes i høye konsentrasjoner i morsmelk. T 1/2 varierer fra 3 til 7 timer, en økning i T 1/2 er notert hos personer som tilhører kategorien "langsomme" metabolisatorer (se kap. 9). Distribusjonsvolumet er 5,6 l / kg. Bare 5% av dosen skilles ut av nyrene, og med nyresvikt observeres ingen betydelig kumulasjon i kroppen; hos pasienter med levercirrhose bremses biotransformasjonen. Den antihypertensive effekten oppstår raskt: systolisk blodtrykk begynner å synke etter 15 minutter. Tilordne for hypertensjon og angina pectoris 2 ganger om dagen.

Bisoprolol(Concor *) er en av de mest selektive β 1 -adrenerge blokkere. Gir hypotensive, antiarytmiske,

antianginal virkning. I terapeutiske doser har det ingen iboende sympatomimetisk aktivitet og klinisk signifikante membranstabiliserende egenskaper. Absorpsjon - 80-90%, matinntak påvirker ikke absorpsjonen, tid til å nå C max - 2-4 timer, proteinbinding - 26-33%, biotransformasjon i leveren, T 1 / 2-9-12 timer, utskillelse - av nyrene (50% uendret), mindre enn 2% - med avføring. Penetrasjonen gjennom blod-hjerne-barrieren (BBB) ​​og placentabarrieren er lav, sekresjonen i morsmelk er lav.

Bisoprolol gir en kontrollert reduksjon i blodtrykket, avhengig av dosen av stoffet, jevnt senker blodtrykket gjennom dagen, inkludert i de tidlige morgentimene, det kan tas i lang tid uten å utvikle toleranse. Høy β-selektivitet tillater bruk av bisoprolol i spesielle grupper av pasienter: pasienter med diabetes, lipidmetabolismeforstyrrelser; to utskillelsesmåter gjør det mulig å foreskrive bisoprolol til pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon, samt for behandling av CHF (forårsaker regresjon av myokardhypertrofi).

Betaxolol(Lokren *). Den har ingen indre sympatomimetisk aktivitet. Når det administreres i høye doser, har det en membranstabiliserende effekt. Omtrent 89-95% absorberes fra mage-tarmkanalen, omtrent halvparten av stoffet i blodet er i en tilstand assosiert med proteiner. T 1/2 betaxolol er 14-22 timer Distribusjonsvolumet er 6,1 l / kg. Det gjennomgår biotransformasjon i leveren, metabolitter har ikke farmakologisk aktivitet og skilles ut av nyrene. Omtrent 15 % av dosen skilles ut uendret via nyrene. Betaxolol er foreskrevet en gang daglig.

Preparater med en kombinert virkningsmekanisme

Oral biotilgjengelighet er 25 %, etter 2 timer når maksimal konsentrasjon i blodet. 50 % bundet til plasmaproteiner. T1/2 av labetolol® er 6-8 timer Distribusjonsvolumet er 9,4 l/kg. Gjennomgår biotransformasjon i leveren. I løpet av metabolismen dannes ikke inaktive produkter. Bare 5 % av dosen skilles ut av nyrene. Ved nyresvikt endres ikke eliminasjonen av stoffet signifikant.

Carvedilol(Dilatrend *) - blokkerer av α 1 - og β 12 -adrenerge reseptorer. Blokaden av β 1 -adrenerge reseptorer fører til en reduksjon i frekvensen og styrken av hjertesammentrekninger uten en skarp bradykardi, en reduksjon i ledning. Som et resultat av blokkeringen av α 1 -adrenerge reseptorer utvider perifere kar seg. Blokaden av β 2 -adrenerge reseptorer forårsaker en liten økning i tonus i bronkiene, kar i mikrosirkulasjonssengen, en økning i tonus og motilitet i tarmene.

Det absorberes raskt når det tas oralt, matinntak kan redusere adsorpsjonsgraden, men reduserer ikke intensiteten. Når det tas samtidig med mat, reduseres risikoen for å utvikle ortostatisk hypotensjon. Biotilgjengeligheten til karvedilol er 25-35 %. Det er en førstegangseffekt gjennom leveren, og CYP2D6-hemmere kan påvirke stoffskiftet. T 1/2 er 7-10 timer.

Den mest alvorlige bivirkningen når du tar karvedilol anses å være ortostatisk hypotensjon (omtrent 2% av tilfellene), på grunn av dette, etter den første administrasjonen av legemidlet, må pasienten være i sittende eller liggende stilling i flere timer. Noen ganger etter å ha tatt karvedilol er det brystsmerter, nedsatt glukosetoleranse; døsighet som forsvinner etter 7-10 dager med vanlig administrering av stoffet. Carvedilol tas oralt 1-2 ganger daglig.

Nebivolol(Nebilet *) er en ny generasjon BAB med høy selektivitet for β 1 -adrenerge reseptorer, som skiller seg fra andre legemidler i denne klassen ved sin direkte vasodilaterende effekt ved å stimulere produksjonen av nitrogenoksid i endotelet. Det er foreskrevet for behandling av hypertensjon, koronararteriesykdom, CHF. Bivirkninger som er vanlige for andre BAB-er er mye mindre vanlige. Dosetitrering er ikke nødvendig for å oppnå ønsket effekt.

10.5. KLINISK FARMAKOLOGI AV LANGSOM KALSIUMBLOKKERE

KANALER

BMCC - medisiner, som ved å blokkere membrankanalene til cellene forhindrer strømmen av kalsiumioner.

Klassifisering av langsomme blokkere

kalsiumkanaler

Det er flere alternativer for klassifisering av BMCC. EN. Av kjemisk natur.

Fenylalkylaminer (verapamil).

Bensotiazepiner (diltiazem).

Dihydropyridiner (nifedipin, nizoldipin * 3, amlodipin).

Difenylpiperaziner (cinnarizin, flunarizine®).

De strukturelle egenskapene til legemidler fra ulike kjemiske grupper bestemmer forskjellene i vevselektivitet (tabell 10-14). Fenylalkylaminer (verapamil) virker således først og fremst på hjertet (spesielt på det vaskulære systemet) og i mindre grad på arterielle kar. Diltiazem har omtrent samme effekt på ledningssystemet i hjertet og blodårene. Dihydropyridiner (nifedipin) på den annen side påvirker hovedsakelig arterielle kar og i liten grad hjertet. Difenylpiperaziner (cinnarizin, flunarizine®) påvirker selektivt de arterielle karene i hjernen.

Tabell 10-14. Selektivitet (kar / myokard) og farmakologisk virkning av ulike BMCCer

B. Det er en inndeling av BMCC i henhold til handlingens varighet.

Korttidsvirkende legemidler: verapamil, nifedipin, diltiazem.

Langtidsvirkende legemidler: isoptin SR 240 *, altiazem PP *, adalat SR, amlodipin.

Ulempen med korttidsvirkende BMCC anses å være en hyppig daglig fluktuasjon i konsentrasjonen av stoffet i blodet, derfor en ustabil effekt. Langtidsvirkende legemidler presenteres i to undergrupper.

Spesielle doseringsformer med langsom frigjøring av et korttidsvirkende legemiddel:

Retardform i form av tabletter eller kapsler med langsom frigjøring av stoffet fra doseringsformen (isoptin SR 240 *, altiazem PP *);

Rask-retard form med to-fase medikamentfrigjøring (adalat CL *>);

Medisinske terapeutiske systemer for daglig handling (adalat GITS * 3).

Nye derivater av dihydropyridiner: nitrendipin, amlodipin, etc.

Det er også en inndeling av BMCC etter generasjoner. Spesielt inkluderer den første generasjonen korttidsvirkende medisiner, og den andre - langtidsvirkende medisiner.

Farmakokinetikk av langsomme kalsiumkanalblokkere

Farmakokinetiske parametere for hoved-BMCC er presentert i tabellen. 10-15 og 10-16.

Tabell 10-15. Farmakokinetiske parametere for noen BMCC (del 1)

Tabell 10-16. Farmakodynamiske parametere for noen BMCC (del 2)

Farmakodynamikk av langsomme kalsiumkanalblokkere

Kalsiumioner har en spesiell funksjon i å opprettholde den funksjonelle aktiviteten til cellene. De regulerer sammentrekningen av muskelfibre, frigjøringen av mediatorer av nerveceller, utskillelsen av enzymer og hormoner. Betydningen av ekstracellulært og intracellulært kalsium i sammentrekning av ulike typer muskler er ikke den samme. For eksempel, for sammentrekning av skjelettmuskulatur, forbrukes bare kalsium, som er lokalisert i det sarkoplasmatiske retikulum. Sammentrekningen av hjertemuskelen er 95% levert av kalsium fra det sarkoplasmatiske retikulum, 5% - av ekstracellulært "frø" kalsium. I cellene i vaskulær glatt muskulatur er det sarkoplasmatiske retikulum ikke utviklet, og sammentrekningen er nesten helt avhengig av ekstracellulært kalsium. For inntreden av kalsium i cellen brukes ionekanaler: potensialavhengige og reseptoravhengige. Spenningsstyrte kanaler åpnes når membranpotensialet endres. Det finnes flere typer spenningsstyrte kalsiumkanaler: L, T, N, P, R.

BMCC blokkerer L- og T-kalsiumledende kanaler i glatte muskelceller og reduserer inntaket av kalsium i dem. Denne mekanismen fører til en reduksjon i hjertevolum (fenylalkylaminer og benzotiazepiner), en reduksjon i den perifere motstanden til arterioler (dihydropyridiner) og en reduksjon i blodtrykket. Deretter aktiveres det sympathoadrenale systemet og RAAS. Samtidig nøytraliserer fenylalkylaminer og benzotiazepiner katekolaminenes stimulerende effekt på hjertemuskelen ved direkte kardiodepressiv virkning, og bruk av dihydropyridiner (spesielt korttidsvirkende) kan føre til takykardi og økt myokardbehov for oksygen.

Legemidler i denne gruppen reduserer tonen i koronarkarene og øker koronar blodstrøm. Avslapning av arterioler under påvirkning av BMCC reduserer etterbelastningen på hjertet betydelig. De listede effektene skaper sparsomme forhold for hjerteaktivitet og øker tilførselen av oksygen til myokardiet. Disse stoffene har kardiobeskyttende egenskaper: de reduserer mitokondriell skade i kardiomyocytter, øker konsentrasjonen av ATP og stimulerer kollateral blodstrøm i det iskemiske myokardiet. Ved hypertensjon reverserer de utviklingen av LV-hypertrofi.

Verapamil og diltiazem reduserer automatikken til sinus AV-knuten og ektopiske foci, reduserer ledning i AV-knuten og øker den effektive refraktære perioden til atriene.

BMCC har en gunstig effekt på nyrene. De reduserer tonen i nyrearteriene, forbedrer glomerulær filtrasjon og øker utskillelsen av natrium i nyrene, noe som bidrar til den hypotensive effekten.

Legemidler i denne gruppen hemmer blodplateaggregering og har antiaterogene egenskaper. BMCC er foreskrevet for hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, arytmier, hypertrofisk kardiomyopati, cerebrovaskulære ulykker.

Overvåking av effektiviteten og sikkerheten til BMCC

Ved forskrivning av BMCC er det nødvendig å kontrollere blodtrykk, hjertefrekvens, ledningsevne (dihydropyridiner akselererer rytmen, fenylalkylaminer og benzotiazepiner - reduserer rytmen, reduserer ledningsevnen og forlenger intervallet PQ), samt myokardial kontraktilitet (ekkokardiografi).

I tillegg bør man huske på at bruk av korttidsvirkende dihydropyridiner (nifedipin) for behandling av hypertensjon øker risikoen for død eller utvikling av kardiovaskulære komplikasjoner. Unngå å foreskrive korttidsvirkende legemidler til pasienter med hjerteinfarkt. Det anbefales ikke for hypertensive kriser å ta korttidsvirkende former for nifedipin, siden de forårsaker en kraftig reduksjon i blodtrykket og dermed kan provosere utviklingen av myokard-, hjerne- og nyreiskemi. Langtidsvirkende former for verapamil, diltiazem, nifedipin tolereres bedre. Langtidsbruk av BMCC er uønsket for LV systolisk dysfunksjon, sick sinus syndrome, II-III grad AV-blokk, i begynnelsen av svangerskapet og under amming.

Uønskede legemiddelreaksjoner

Signifikante bivirkninger ved forskrivning av BMCC i terapeutiske doser er sjelden notert. De viktigste NLR-ene er delt inn i tre grupper.

Effekt på blodkar: hodepine, svimmelhet, hetetokter hos 7-10 % av pasientene, hjertebank, ødem i føttene hos 5-15 % av pasientene, forbigående hypotensjon.

Effekt på hjertet: redusert ledning og styrke av hjertesammentrekninger (spesielt hos verapamil), bradykardi (verapamil og diltiazem - hos 25 % av pasientene).

Gastrointestinale lidelser (forstoppelse hos 20% av pasientene, diaré, kvalme - hos 3%).

Legemidler er ikke foreskrevet for kardiogent sjokk, alvorlig bradykardi, arteriell hypotensjon, hjertesvikt.

Interaksjoner mellom langsomme kalsiumkanalblokkere og andre legemidler

ved hjelp

Legemiddelinteraksjoner er presentert i tabellen. 10-17.

Kjennetegn på de viktigste stoffene

Verapamil(Isoptin *) er et fenylalkylaminderivat. Første BMCC. Den har antiarytmiske, antianginale og hypotensive effekter, reduserer myokardial oksygenbehov ved å redusere myokardial kontraktilitet og hjertefrekvens. Forårsaker utvidelse av koronararteriene og en økning i koronar blodstrøm. Effektiv som antiarytmika ved supraventrikulære arytmier (se kapittel 13 for detaljer).

Diltiazem- et derivat av benzotiazepiner. Når det gjelder farmakodynamiske egenskaper, inntar diltiazem en mellomposisjon mellom verapamil og nifedipin. Det reduserer aktiviteten til sinusknuten og hemmer atrioventrikulær ledning i mindre grad enn verapamil, og påvirker den totale perifere vaskulære motstanden (OPSR) mindre enn nifedipin.

Diltiazem gjennomgår biotransformasjon i leveren med dannelse av en aktiv metabolitt - deacetyldyltiazem, skilles ut av nyrene, hovedsakelig i form av metabolitter, og bare 2-4% av legemidlet skilles ut uendret.

Legemidlet er foreskrevet for hypertensjon, for forebygging av anginaanfall, inkludert vasospastisk (Prinzmetals angina), supraventrikulære arytmier (paroksysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimmer, atrieflutter, ekstrasystole).

Legemidlet er kontraindisert hos pasienter med syk sinus syndrom, nedsatt atrioventrikulær ledning.

Fortsettelse av tabell. 10-17

Slutten av bordet. 10-17

Nifedipin(Adalat *, Corinfar *) - et derivat av dihydropyridin. Reduserer tonen i koronare og perifere kar og blodtrykk, øker koronar blodstrøm i aterosklerotisk obstruksjon. Legemidlet har en negativ inotrop effekt, påvirker ikke konduktiviteten i myokardiet og har ikke antiarytmiske egenskaper. Ved langvarig bruk reduserer det frekvensen av dannelse av nye aterosklerotiske lesjoner i koronarkarene, blokkerer blodplateaggregering.

Hos eldre pasienter er stoffet 2 ganger mer enn hos unge. Ved sublingual administrering begynner effekten etter 5-10 minutter, og når et maksimum etter 15-30 minutter. Legemidlet er mindre lipofilt sammenlignet med verapamil og trenger inn i mindre vev. Nifedipin gjennomgår biotransformasjon i leveren; inaktive metabolitter skilles ut av nyrene.

Utnevnelsen av korttidsvirkende former for nifedipin fører til takykardi og en økning i myokardisk oksygenbehov, noe som betydelig begrenser bruken ved hypertensjon og koronararteriesykdom. Ulempen med nifedipin ligger i den korte virkningsvarigheten, så vel som i behovet for gjentatt administrering, som ikke bare skaper ulemper for pasientene, men også forårsaker betydelige daglige svingninger i blodtrykket. For langtidsbehandling av hypertensjon anbefales det å foreskrive retarderte former for nifedipin eller andre generasjons dihydropyridin BMCC.

Adalat SL * er en tofasefrigivelsesformulering av nifedipin som inneholder mikrogranuler av et legemiddel med hurtig frigjøring (5 mg) og nifedipin med forsinket frigjøring (15 mg). Resultatet av denne kombinasjonen er en rask innsettende virkning og en økt varighet av den terapeutiske effekten (opptil 8-10 timer).

Adalat GITS * 3 (GITS - gastrointestinalt terapeutisk system)- langsiktige terapeutiske systemer. Slike terapeutiske systemer er basert på frigjøring av stoffet fra doseringsformen under påvirkning av osmose. GITS-systemet består av to lag: det første inneholder stoffet, og det andre inneholder et polymerisk osmotisk aktivt stoff. En slik to-lags tablett er dekket med en vanngjennomtrengelig uløselig membran, hvor et hull er stanset ut av en laser fra siden av preparatet. Når systemet kommer inn i magen, omdanner vann, som trenger gjennom membranen, det aktive stoffet til en suspensjon, samtidig som det binder seg til det osmotisk aktive fyllstoffet. Fyllstoffet skyver nifedipinsuspensjonen gjennom laserhullet med konstant hastighet.

Virkningsvarigheten til et slikt medikament er 24 timer.I dette tilfellet, på grunn av den langsomme utviklingen av den vasodilaterende effekten, aktiveres det sympathoadrenale systemet litt. Ved bruk av langvarige medisiner endres konsentrasjonen av noradrenalin i blodet praktisk talt ikke. Dette kan redusere alvorlighetsgraden av reflekstakykardi betydelig og akselerere den omvendte utviklingen av LV-hypertrofi. Generelt kan utnevnelse av depotmedisiner redusere forekomsten av

NLR 3-4 ganger.

Når du tar nifedipin kan det utvikles allergiske reaksjoner (hudutslett og feber), søvnforstyrrelser og synsforstyrrelser. Svært sjelden er hematologiske lidelser (trombocytopeni, leukopeni, anemi), allergisk hepatitt, gingivitt, depresjon og paranoid syndrom, besvimelse, midlertidige leverdysfunksjoner notert. For korttidsvirkende nifedipin er takykardi, økt myokardielt oksygenbehov og blodtrykkssvingninger karakteristiske.

Når nifedipin er foreskrevet i kombinasjon med hjerteglykosider, bør dosen av sistnevnte reduseres med 40-50%. Kombinasjonen av nife-dipin med BAB kan provosere utviklingen av hypotensjon. Cimetidin og diltiazem øker konsentrasjonen av nifedipin i blodet.

Amlodipin(Norvask *) er en langtidsvirkende BMCC. Legemidlet absorberes godt i mage-tarmkanalen. Matinntak påvirker ikke absorpsjonen av amlodipin. Biotilgjengelighet er 60-80%. Maksimal konsentrasjon i blodet observeres etter 6-12 timer, en stabil konsentrasjon i plasma oppnås etter 7-8 dager med kontinuerlig administrering av legemidlet. Amlodipin gjennomgår biotransformasjon i leveren med dannelse av inaktive metabolitter, T 1/2 - opptil 50 timer Ved IHD kan amlodipin foreskrives som monoterapi og i kombinasjon med andre antianginale legemidler. Det er mulig å bruke amlodipin for diastolisk myokarddysfunksjon.

Nitrendipin(Octidipin *) er et langtidsvirkende derivat av dihydropyridin. Den har antihypertensiv og antianginal aktivitet. Biotilgjengelighet er 60-70%. T 1/2 -8-12 t.

Felodipin(Plendil *) er et medikament med høy vasoselektivitet, 7 ganger høyere enn nifedipin. Det har en moderat vanndrivende (natriuretisk) effekt. Legemidlet har lav biotilgjengelighet - 15%. Latensperioden for intravenøs administrering er 10-15 minutter, for enteral administrering - 45 minutter.

10.6. KLINISK FARMAKOLOGIα -ADRENO BLOKKERE

Blokkere av α-adrenerge reseptorer har blitt brukt til behandling av hypertensjon i mer enn 40 år; for tiden anses de som tilleggsmedisiner i kombinasjon med legemidler i hovedklassene.

Klassifiseringen av legemidler er basert på deres selektivitet i forhold til ulike reseptorer.

Ikke-selektive α-blokkere: dihydrogenerte ergotalkaloider, tropodifen, fentolamin;

Selektive a 1 -adrenerge blokkere: prazosin, doxazosin, terazosin.

For øyeblikket, ved hypertensjon, foreskrives selektive a 1-adrenerge blokkere, som ved langvarig bruk, når det gjelder deres hypotensive effekt, er sammenlignbare med tiaziddiuretika, BAB, BMCC og ACE-hemmere. Legemidlene blokkerer 1-adrenerge reseptorer, reduserer systemisk vaskulær motstand, reverserer utviklingen av LV-hypertrofi og forbedrer lipidsammensetningen i blodet. De reduserer konsentrasjonen av totalkolesterol i blodet betydelig på grunn av LDL og øker samtidig konsentrasjonen av HDL. Legemidlene øker følsomheten til vev for insulin og forårsaker en liten reduksjon i glukosekonsentrasjonen. Tilstedeværelsen av et stort antall 1-adrenerge reseptorer i de glatte musklene i prostatakjertelen og blærehalsen gjør det mulig å foreskrive legemidler til pasienter med prostataadenom for å forbedre vannlatingen.

Prazosin- en selektiv korttidsvirkende en 1 -adrenerg blokker, når den tas oralt, absorberes den raskt i mage-tarmkanalen. Biotilgjengelighet - 60%. Mer enn 90 % av prazosin binder seg til plasmaproteiner. Maksimal konsentrasjon i blodet bestemmes etter 2-3 timer T 1/2 -3-4 timer Legemidlet begynner å virke om 30-60 minutter, varigheten er 4-6 timer Prazosin gjennomgår biotransformasjon i leveren. 90 % av stoffet og dets metabolitter skilles ut gjennom tarmene, resten gjennom nyrene. Frekvens for innleggelse - 2-3 ganger om dagen. Prazosin er preget av "første dose" -effekten - en kraftig reduksjon i blodtrykket etter å ha tatt den første dosen av stoffet, på grunn av dette tas det liggende, spesielt for første gang, og behandlingen begynner med små doser (0,5- 1 mg). Legemidlet forårsaker postural hypotensjon, svakhet, døsighet, svimmelhet, hodepine. På grunn av sin korte virkningsvarighet og NLR, prazosin

ikke mye brukt for behandling av hypertensjon.

Doxazosin(Kardura *) er en langtidsvirkende en 1 -adrenoblokker, forårsaker ikke "første dose"-effekten. Doxazosin absorberes nesten fullstendig i mage-tarmkanalen. Mat bremser absorpsjonen av legemidlet med ca 1 time.Biotilgjengelighet er 65-70%. Maksimal konsentrasjon i blodet bestemmes 2-3,5 timer etter administrering. T 1/2 -16-22 timer Virkningsvarighet - 18-36 timer Doxazosin foreskrives 1 gang per dag. Når du tar stoffet om natten, oppstår den maksimale effekten i løpet av morgenstigningen i blodtrykket, som er assosiert med døgnrytmeaktivering av sympathoadrenal-systemet. I følge langsiktige kliniske observasjoner er doxazosin monoterapi effektiv hos 66 % av pasientene. Doxazosin forårsaker omvendt utvikling av LV hypertrofi, reduserer den økte risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner hos pasienter med hypertensjon. Legemidlet letter passasjen av urin hos pasienter med prostataadenom. For doxazosin er følgende bivirkninger karakteristiske: svimmelhet, svakhet, døsighet, arteriell hypotensjon. Med utilstrekkelig effektivitet kombineres doxazosin med BMCC, BAB, ACE-hemmere og diuretika.

Fentolamin- ikke-selektiv a-blokker. Det er hovedsakelig indisert ved behandling av hypertensive kriser assosiert med overproduksjon av katekolaminer, for eksempel hos pasienter med feokromocytom. I tillegg er fentolamin foreskrevet for diagnostiske formål hvis det er mistanke om feokromocytom. Fentolamin og andre ikke-selektive a-blokkere brukes for tiden ikke til behandling av hypertensjon på grunn av hyppig utvikling av ortostatisk hypotensjon, takykardi, svimmelhet og svakhet.

10.7. PÅFØRING AV DIURETIKA FOR BEHANDLING AV ARTERIELL HYPERTENSJON

Diuretika har blitt foreskrevet for hypertensjon i lang tid, først ble de brukt som adjuvanser. For tiden anses tiazid og tiazidlignende diuretika som de foretrukne legemidlene for langsiktig kombinert behandling og monoterapi av hypertensjon.

Rollen til å øke konsentrasjonen av natriumioner i plasma og vaskulær vegg i patogenesen av hypertensjon er velkjent, og saluretika er av primær betydning i behandlingen av hypertensjon - legemidler, mekanisme

som er assosiert med hemming av natrium- og klorreabsorpsjon. Disse inkluderer benzotiadiazinderivater og tiazidlignende diuretika. Som monoterapi er lavdose tiazid og tiazidlignende diuretika effektive hos 25-65 % av pasientene med mild til moderat hypertensjon. I nødssituasjoner, for eksempel med en hypertensiv krise, bruk "loop" diuretika: furosemid og etakrynsyre. Noen ganger foreskrives kaliumsparende diuretika som monoterapi. Denne gruppen er mer sannsynlig å utføre en hjelpefunksjon, de er vanligvis foreskrevet med tiazid og loop-diuretika for å redusere kaliumtap.

Den første reduksjonen i blodtrykket med utnevnelse av saluretika er assosiert med en økning i natriumutskillelse, en reduksjon i plasmavolum og en reduksjon i hjertevolum. Etter 2 måneders behandling avtar den vanndrivende effekten, og hjertevolum normaliseres. Dette skyldes en kompenserende økning i konsentrasjonen av renin og aldosteron, som hemmer væsketap. Den hypotensive effekten av diuretika på dette stadiet forklares av en reduksjon i perifer vaskulær motstand, mest sannsynlig på grunn av en reduksjon i konsentrasjonen av natriumioner i cellene i vaskulær glatt muskulatur. Diuretika reduserer både systolisk og diastolisk blodtrykk, påvirker hjertevolumet litt.

Når du bruker diuretika som et middel for å senke blodtrykket, bør varigheten av deres virkning tas i betraktning (tabell 10-18) for å sikre konsistensen av den hypotensive effekten av disse legemidlene gjennom dagen.

Tabell 10-18. Varighet av den antihypertensive effekten av enkelte diuretika

Bruk av diuretika for hypertensjon reduserer sannsynligheten for hjerneslag. Muligheten for slag og CHF-dekompensasjon er mer uttalt redusert ved langvarig bruk av sammenlignbare doser av tiazid og tiazidlignende diuretika (minst 25 mg hydroklortiazid per dag). Ved forskrivning av tiazid og tiazidlignende

diuretika kan redusere den glomerulære filtrasjonshastigheten, og disse legemidlene (med unntak av indapamid) anbefales ikke brukt som monoterapi hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Det er uønsket å foreskrive tiaziddiuretika for langvarig monoterapi av hypertensjon hos pasienter med insulinavhengig diabetes mellitus. Ifølge ulike studier øker bruken av tiaziddiuretika hos slike pasienter betydelig deres dødelighet. Ved behandling av hypertensjon hos pasienter med insulinuavhengig diabetes er bruk av tiaziddiuretika akseptabelt i små doser (ikke mer enn 25 mg hydroklortiazid eller klopamid per dag). Diuretika reverserer utviklingen av LV-hypertrofi. Som monoterapi foreskrives tiazid og tiazidlignende diuretika i lave doser. En økning i dosen av et vanndrivende middel fører til en økning i den hypotensive effekten, men øker også risikoen for bivirkning. Diuretika forsterker den hypotensive effekten av BAB, ACE-hemmere, AT 1-reseptorblokkere.

10.8. KLINISK FARMAKOLOGI AV SENTRALE HYPOTENSIVE MEDISINER

HANDLINGER

Sentralt virkende legemidler reduserer aktiviteten til det vasomotoriske senteret av medulla oblongata; for tiden er de foreskrevet som tilleggsmidler for behandling av hypertensjon.

Klonidin(Gemiton * ®, klonidin *) er et imidazolinderivat, et sentralstimulerende middel for sentrale α 2 -adreno- og β-reseptorer. Anbefales ikke for kontinuerlig bruk, unntatt i tilfeller av behandlingsresistente eller ondartet hypertensjon.

Farmakokinetikk av klonidin. Legemidlet absorberes godt fra mage-tarmkanalen. Når det tas oralt, oppstår effekten av stoffet i 30-60 minutter, intravenøs administrasjon - 3-6 minutter. Ved enteral administrering registreres maksimal konsentrasjon i blodet etter 3-5 timer, T 1/2 -12-16 timer, ved nedsatt nyrefunksjon øker den til 41 timer Klonidin skilles ut fra kroppen via nyrene hovedsakelig i form av metabolitter.

Farmakodynamikk av klonidin. Legemidlet stimulerer reseptorene til kjernene i den ensomme kanalen i medulla oblongata, noe som fører til hemming av nevronene i det vasomotoriske senteret og en reduksjon i sympatisk innervasjon. Den antihypertensive effekten av stoffet skyldes en reduksjon i hjertevolum og systemisk vaskulær motstand. Med intravenøs administrering av stoffet

Denne hypotensive effekten kan innledes av en kortvarig økning i blodtrykket på grunn av stimulering av 2-adrenerge reseptorer i karene.

NLR. Når du slutter å ta stoffet, er det et "abstinens"-syndrom - en kraftig økning i blodtrykket. Clonidin har en beroligende og hypnogen effekt, potenserer de sentrale effektene av alkohol, beroligende midler, depressiva. Når klonidin kombineres med trisykliske antidepressiva, oppstår en økning i blodtrykket. Legemidlet reduserer appetitten, sekresjonen av spyttkjertlene, beholder natrium og vann.

Kontraindikasjoner Klonidin er kontraindisert ved aterosklerose i cerebrale kar, depresjon, dekompensasjon av CHF, så vel som hos pasienter hvis yrke krever økt oppmerksomhet.

Metyldopa(Dopegit *) omdannes til α-metylnoradrenalin, som stimulerer de sentrale α 2 -adrenerge reseptorene i solitærkanalen.

Farmakokinetikk av metyldopa. Når det tas oralt, absorberes 20-50% av stoffet. Den maksimale hypotensive effekten utvikles etter 4-6 timer, virkningsvarigheten er opptil 24 timer, binding til plasmaproteiner er 20%. Gjennomgår biotransformasjon i leveren, utskilles av nyrene.

Farmakodynamikk av metyldopa. En indirekte reduksjon i aktiviteten til det vasomotoriske senteret fører til en reduksjon i den systemiske vaskulære motstanden og en reduksjon i blodtrykket. Legemidlet har liten effekt på hjerteaktiviteten. Øker glomerulær filtrasjonshastighet og renal blodstrøm. Har en lett beroligende effekt. I eksperimentelle studier ble ingen bivirkninger av stoffet på fosteret avslørt, på grunn av hvilke metyldopa kan betraktes som det foretrukne stoffet i behandlingen av hypertensjon hos gravide kvinner.

NLR. Metyldopa kan forårsake døsighet, munntørrhet, retensjon av natrium- og vannioner, sjelden - agranulocytose, myokarditt, hemolytisk anemi. Metyldopa kombineres ikke med trisykliske antidepressiva og sympatomimetiske aminer på grunn av muligheten for å øke blodtrykket.

Moxonidin(Physiotens *) er en β-reseptoragonist.

Farmakokinetikk av moxonidin. Legemidlet absorberes godt fra mage-tarmkanalen og har høy biotilgjengelighet (88%). Maksimal konsentrasjon i blodet registreres etter 0,5-3 timer 90 % av legemidlet skilles ut av nyrene, hovedsakelig (70 %) uendret. Til tross for den korte T 1/2 (ca. 3 timer), kontrollerer han blodtrykket i løpet av dagen.

Farmakodynamikk. Aktivering av imidazolinreseptorer i sentralnervesystemet fører til en reduksjon i aktiviteten til det vasomotoriske senteret og en reduksjon i perifer vaskulær motstand. Moxonidin er effektivt som monoterapi for hypertensjon. Det er tryggere enn klonidin, propranolol, kaptopril, nifedipin. Den beroligende effekten er mye mindre uttalt enn hos andre sentralt virkende medikamenter.

NLR. Moxonidin kan forårsake tretthet, hodepine, svimmelhet og søvnforstyrrelser.

Kontraindikasjoner for bruk stoffet - syk sinus syndrom, AV-blokk II og III grad, alvorlig bradykardi, alvorlige arytmier, ustabil angina.

Interaksjon mellom moxonidin og andre legemidler. Kombinasjonen av moxonidin med andre antihypertensiva forsterker deres antihypertensive effekt. Legemidlet potenserer effekten av medisiner som deprimerer sentralnervesystemet - etanol, beroligende midler, barbiturater.

10.9. KLINISK FARMAKOLOGI

VASODILATORER

Vasodilatatorer for behandling av hypertensjon presenteres av legemidler i to grupper: med en dominerende effekt på arteriene (hydralazin, minoc-sidil) og blandet virkning (natriumnitroprussid) - tab. 10-19. Arteriolære vasodilatatorer utvider resistive kar (arterioler og små arterier) og reduserer systemisk vaskulær motstand. I dette tilfellet oppstår en refleksøkning i hjertefrekvens og hjertevolum. Eiendelen øker

Tabell 10-19. Effekter av vasodilatorer

sympathoadrenal system og reninsekresjon. Legemidlene forårsaker natrium- og vannretensjon. Vasodilatorer med blandet virkning forårsaker også utvidelse av kapasitive kar (venuler, små vener) med en reduksjon i venøs retur av blod til hjertet.

Hydralazin på grunn av det store antallet bivirkninger (takykardi, smerter i hjerteområdet, rødme i ansiktet, hodepine, lupuslignende syndrom), forskrives de sjelden og kun i form av ferdige kombinasjoner av medikamenter (adelfan-esidrex *). Det er kontraindisert for magesår, autoimmune prosesser.

Diazoksid- arteriolær vasodilator, kaliumkanalaktivator. Effekten på kaliumkanaler fører til hyperpolarisering av muskelcellemembranen, noe som reduserer inntaket av kalsiumioner som er nødvendig for å opprettholde vaskulær tonus. Legemidlet administreres intravenøst ​​for hypertensiv krise. Virkningens varighet er ca. 3 timer.. Bivirkninger under bruk anses som hyperglykemi, iskemi i hjernen eller myokard. Legemidlet er kontraindisert i tilfeller av cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser, i den akutte perioden med hjerteinfarkt.

Minoxidil(Regaine *) - arteriolær vasodilator, kaliumkanalaktivator. Legemidlet absorberes godt i mage-tarmkanalen. T 1/2 - 4 timer Minoxidil tas oralt 2 ganger daglig, gradvis øker dosen. Når det påføres lokalt, forårsaker det aktiv hårvekst, som kan brukes til å behandle hårtap.

Natriumnitroprussid- blandet arteriovenøs vasodilator. Den antihypertensive effekten er assosiert med frigjøring av nitrogenoksid fra legemiddelmolekylet, som virker på samme måte som den endogene endotelavslappende faktoren. Dermed er dens virkningsmekanisme lik den for nitroglyserin. Natriumnitroprussid forårsaker en økning i hjertefrekvensen uten å øke hjertevolum. Men med en reduksjon i LV kontraktil funksjon, øker stoffet hjertevolum og kan foreskrives for hjertesvikt og lungeødem. Natriumnitroprussid foreskrives intravenøst ​​på grunn av det faktum at når det tas oralt, har det ikke en hypotensiv effekt. Ved intravenøs administrasjon er den latente perioden av stoffet 1-5 minutter, etter slutten av administrasjonen varer det i ytterligere 10-15 minutter. Natriumnitroprussid brukes til hypertensive kriser, akutt venstre ventrikkelsvikt. Fra NLR noteres hodepine, angst, takykardi.

10.10. KLINISK FARMAKOLOGI

RENIN INHIBITOR

For tiden har den gjennomgått kliniske studier og er registrert i mange land i verden, inkludert i Russland, den første selektive ikke-peptidstrukturhemmeren av renin med uttalt aktivitet - aliskiren.

Aliskiren(Rasillose *) virker ved å binde seg til det aktive stedet til reninmolekylet, og forhindrer derved bindingen av renin til angiotensinogen og blokkerer dannelsen av angiotensin I, en forløper for angiotensin II. Den optimale startdosen av aliski-ren er 150 mg én gang daglig; om nødvendig økes dosen til 300 mg. Ved mild til moderat hypertensjon kan aliskiren foreskrives som monoterapi én gang daglig, noe som gir en pålitelig doseavhengig reduksjon i blodtrykket. Den antihypertensive effekten av aliskiren vedvarer i mer enn 24 timer etter administrering.

Aliskiren har minst sammenlignbar effekt med antihypertensiva fra andre grupper. Dens antihypertensive effekt forsterkes når det administreres sammen med en ACE-hemmer, ARB, BMCC eller diuretika. I tillegg har tre studier vist ytterligere kardiobeskyttende og nefroprotektive egenskaper til stoffet. Tilsetning av aliskiren til standardbehandlingen av pasienter med hypertensjon og CHF fører til en betydelig større reduksjon i konsentrasjonen av hjernen natriuretisk peptid i blodplasma (en markør for alvorlighetsgraden av hjertesvikt). Aliskiren reduserer LV myokardhypertrofi hos pasienter med hypertensjon sammenlignbar med losartan, og når det legges til losartan, gir det en ytterligere reduksjon i albumin/kreatinin-forholdet i urin sammenlignet med placebo hos pasienter med hypertensjon, diabetes mellitus og nefropati, noe som indikerer uttalte nefroprotektive egenskaper. av stoffet. Alvorlighetsgraden av den antihypertensive effekten av aliskiren avhenger ikke av alder, kjønn, rase og kroppsmasseindeks.

10.11. KLINISK FARMAKOLOGI

SYMPATOLYTIKK

I moderne kardiologisk praksis brukes disse stoffene sjelden. Sympatolytika inkluderer reserpin, guanetidin. Disse stoffene forstyrrer overføringen av opphisselse ved å fungere som et presynaptisk middel

pent. Ved å virke på endene til adrenerge nervefibre, reduserer disse stoffene mengden noradrenalin som frigjøres som respons på nerveimpulser. De påvirker ikke adrenerge reseptorer.

Reserpin er en rauwolfia-alkaloid. Legemidlet forstyrrer avsetningen av noradrenalin i vesikler, noe som fører til ødeleggelse av cytoplasmatisk monoaminoksidase. Reserpin reduserer innholdet av noradrenalin i hjertet, blodårene, sentralnervesystemet og andre organer. Den hypotensive effekten av reserpin når den tas oralt utvikler seg gradvis over 7-10 dager, etter intravenøs administrering av stoffet - innen 2-4 timer Reserpin har en hypotensiv effekt bare hos 25% av pasientene, selv under tilstander med "mild" hypertensjon.

NLR: døsighet, depresjon, magesmerter, diaré, bradykardi, bronkospasme. Legemidlet forårsaker natrium- og vannretensjon i kroppen. Ved langvarig bruk er utviklingen av medikamentparkinsonisme mulig.

For behandling av hypertensjon brukes fortsatt offisielle kombinasjoner av legemidler som inneholder sympatolytika: reserpin, hydralazin og hydroklortiazid; reserpin, dihydralazin®, hydroklortiazid, kaliumklorid; reserpin, a-blokkere - dihydroergokristin og klopamid.

Guanethidin forstyrrer frigjøringen av noradrenalin og forhindrer gjenopptak av mediatoren ved sympatiske avslutninger. Nedgangen i blodtrykket skyldes en reduksjon i hjertevolum og en reduksjon i OPSS. Biotilgjengeligheten til legemidlet er 50%. T 1/2 - ca 5 dager.

NLR: stoffet forårsaker postural hypotensjon, alvorlig bradykardi, natrium- og vannretensjon i kroppen, svimmelhet, svakhet, hevelse i neseslimhinnen, diaré.

Kontraindikasjoner: alvorlig aterosklerose, hjerneslag, MI, nyresvikt, feokromocytom.

10.12. PRINSIPPER FOR FARMAKOTERAPI

HYPERTONISK KRISE

HA er en akutt uttalt økning i blodtrykket, ledsaget av kliniske symptomer, som krever en umiddelbar kontrollert reduksjon i blodtrykket for å forhindre eller begrense skade på målorganer.

Hypertensive kriser er delt inn i to store grupper - kompliserte (livstruende) og ukompliserte (ikke-truende).

GC anses som komplisert i følgende tilfeller:

Hypertensiv encefalopati;

ONMK;

Akutt koronarsyndrom (ACS);

Akutt venstre ventrikkelsvikt;

Aortadisserende aneurisme;

HA for feokromocytom;

svangerskapsforgiftning eller eclampsia;

Alvorlig hypertensjon assosiert med subaraknoidal blødning eller hjerneskade;

AH hos pasienter i postoperativ periode og med trussel om blødning;

HA mens du tar amfetamin, kokain og andre rusmidler. I de fleste tilfeller utvikler HA med systolisk

BP> 180 mm Hg. Kunst. og/eller diastolisk blodtrykk > 120 mm Hg. Art., men utviklingen av denne nødsituasjonen er mulig og med en mindre uttalt økning i blodtrykket. Alle pasienter med HA krever en rask reduksjon i blodtrykket.

HA er vanligvis ledsaget av alvorlig hodepine, svimmelhet, kvalme, oppkast, feber, svette, hjertebank og kortpustethet. En spesielt uttalt økning i blodtrykket kan føre til utviklingen hypertensiv encefalopati(døsighet, døvhet, nedsatt hjernesirkulasjon) eller utvikling av akutt venstre ventrikkelsvikt (Lungeødem).

HA krever akutt behandling, siden en kraftig økning i blodtrykket skaper en trussel om cerebrovaskulær ulykke og utvikling av akutt hjertesvikt.

Ved ukomplisert GC er intravenøs eller sublingual administrering og oral administrering av antihypertensiva mulig (avhengig av alvorlighetsgraden av økningen i blodtrykk og symptomer). Behandlingen bør startes umiddelbart, blodtrykksnedgangen bør ikke overstige 25 % i løpet av de første 2 timene, etterfulgt av oppnåelse av målblodtrykket innen noen få timer (ikke mer enn 24-48 timer) fra starten av behandling. Legemidler med relativt rask og kort virkning administreres oralt eller sublingualt: kaptopril (25-50 mg), klonidin (0,1-0,2 mg), tidligere brukt nifedipin (10-20 mg) og nitroglyserin (0,5 mg). Pasienten kan ta disse stoffene uavhengig, ved å bruke instruksjonene fra den behandlende legen. Det bør imidlertid huskes at med sublingual administrering av klonidin, nifedipin, kaptopril, er en kraftig reduksjon i blodtrykket og forverring av cerebral sirkulasjon mulig, spesielt hos eldre pasienter.

Behandling av pasienter med komplisert HA utføres i akuttmottaket for kardiologi eller intensivavdelingen ved kardiologisk, nevrologisk eller terapeutisk avdeling.

Følgende legemidler brukes til å behandle HA (tabell 10-20):

Vasodilatorer:

Enalapril (foretrukket ved akutt LV-svikt);

Nitroglycerin i en dose på 5-100 μg / min (foretrukket for ACS og akutt LV-svikt);

Natriumnitroprussid 0,5-10 mcg / kg per minutt (valgfritt legemiddel for hypertensiv encefalopati, men det bør tas i betraktning at det kan øke intrakranielt trykk).

BAB.

Antiadrenerge legemidler (fentolamin ved mistanke om feokromocytom).

Diuretika (furosemid for akutt LV-svikt).

Antipsykotika (droperidol).

Ganglieblokkere (pentamin).

Tabell 10-20. De viktigste legemidlene som brukes til å lindre hypertensive kriser, avhengig av målorganskaden

Ved behandling av pasienter med HA, bør det huskes at en rask reduksjon i blodtrykket kan provosere utviklingen av cerebrovaskulær insuffisiens eller andre farlige komplikasjoner.

Når ukomplisert GC er nylig diagnostisert hos pasienter med en uklar opprinnelse av hypertensjon, med intraktabel GC, hyppige tilbakevendende kriser, er sykehusinnleggelse indisert i den kardiologiske eller terapeutiske avdelingen på sykehuset.

10.13. REFRAKTIV OG Malignant

ARTERIAL HYPERTENSJON

I henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer, ildfast eller behandlingsbestandig vurdere hypertensjon, der den foreskrevne behandlingen (endringer i livsstil og rasjonell kombinert antihypertensiv behandling med utnevnelse av tilstrekkelige doser av minst tre legemidler, inkludert diuretika) ikke fører til en tilstrekkelig reduksjon i blodtrykket og oppnåelse av målnivået. I slike tilfeller vises en detaljert undersøkelse av målorganer - med refraktær hypertensjon observeres ofte uttalte endringer i dem. Det er nødvendig å utelukke sekundære former for hypertensjon, som blir årsaken til refraktæritet mot behandling. Utilstrekkelige doser av legemidler og deres irrasjonelle kombinasjoner kan også føre til utilstrekkelig reduksjon i blodtrykket. Den refraktære hypertensjon kan være assosiert med pseudohypertensjon, for eksempel "hypertensjon i hvit pels" eller bruk av en upassende mansjett.

Hovedårsakene til refraktær hypertensjon

Mangel på overholdelse av behandling (manglende overholdelse av regimet og doser av foreskrevne legemidler).

Volumoverbelastning på grunn av følgende årsaker: overdreven inntak av bordsalt, utilstrekkelig behandling med diuretika, progresjon av kronisk nyresvikt, hyperaldosteronisme.

Fortsatt bruk av legemidler som øker blodtrykket eller reduserer effektiviteten av behandlingen (glukokortikoider, NSAIDs).

Udiagnostiserte sekundære former for hypertensjon.

Ubehandlet obstruktivt søvnapnésyndrom.

Alvorlig skade på målorganer.

En nøye analyse av alle mulige årsaker til refraktær hypertensjon bidrar til det rasjonelle valget av antihypertensiv behandling. For å kontrollere blodtrykket ved refraktær hypertensjon kan det være nødvendig å foreskrive mer enn tre antihypertensiva.

Problemet med å kombinere tre medikamenter og flere er fortsatt utilstrekkelig studert, siden det ikke er resultater fra randomiserte, kontrollerte, kliniske studier som studerte trippelkombinasjonen av antihypertensiva. Men hos mange pasienter, inkludert

antall hos pasienter med refraktær hypertensjon, kun ved hjelp av tre medikamenter eller flere kan målblodtrykket oppnås.

ARB + ​​​​dihydropyridin BMCA + vanndrivende middel;

ACE-hemmere + dihydropyridin BMCC + vanndrivende middel;

ARB + ​​​​dihydropyridin BMCC + BAB;

ACE-hemmere + dihydropyridin BMCC + BAB;

ARB + ​​vanndrivende middel + BAB; ACE-hemmer + vanndrivende middel + BAB;

Dihydropyridin BMCC + vanndrivende middel + BAB. Ondartet hypertensjon er sjelden. Med ondartet hypertensjon

ekstremt høyt blodtrykk (> 180/120 mm Hg) observeres med utvikling av alvorlige endringer i karveggen (fibrinoid nekrose), som fører til blødninger og/eller ødem i synsnervens papilla, vevsiskemi og funksjonssvikt i ulike organer. . Overgangen av hypertensjon til en ondartet form er mulig i alle dens former, men oftere forekommer det hos pasienter med sekundær eller alvorlig hypertensjon. Ulike nevrohormonelle systemer er involvert i utviklingen av ondartet hypertensjon. Aktivering av deres aktivitet øker natriumutskillelsen, hypovolemi, og skader også endotelet og forårsaker spredning av vaskulære glatte muskelceller. Alle disse endringene er ledsaget av fortsatt frigjøring av vasokonstriktorer i blodet og en enda større økning i blodtrykket. Malignt hypertensjonssyndrom er vanligvis ledsaget av symptomer fra sentralnervesystemet, progresjon av kronisk nyresvikt, synshemming, vekttap, endringer i blodets reologiske egenskaper, opp til utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) eller hemolytisk anemi. Effektiv og rettidig behandling forbedrer prognosen, mens i fravær dør 50% av pasientene innen et år.

Tilstedeværelsen av ondartet hypertensjon vurderes som en alvorlig tilstand og krever en reduksjon i diastolisk blodtrykk til 100-110 mm Hg. Kunst. innen 24 timer Pasienter med malign hypertensjon er indisert for behandling med tre eller flere antihypertensiva. Det bør huskes om muligheten for overdreven utskillelse av natrium fra kroppen, spesielt ved forskrivning av diuretika, som er ledsaget av ytterligere aktivering av RAAS og en økning i blodtrykket. En pasient med malign hypertensjon bør undersøkes nøye for tilstedeværelse av sekundær hypertensjon.

10.14. ARTERIAL HYPERTENSJON I ELDRE ALDER

I henhold til gjeldende internasjonale og nasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon er prinsippene for behandling av eldre pasienter de samme som i befolkningen generelt. Behandlingen bør begynne med livsstilsendringer. Å begrense forbruket av bordsalt og redusere kroppsvekten i denne kategorien pasienter har en betydelig antihypertensiv effekt. For medikamentell behandling kan legemidler av forskjellige klasser brukes: tiaziddiuretika, BMCC, BAB, ACE-hemmere og ARB. De fleste eldre pasienter har andre risikofaktorer, komorbiditeter, som må tas i betraktning ved valg av førstelinjemedikamenter.

Generelt, som vist av resultatene fra fullførte storskalastudier, i behandling av hypertensjon i alderdom, er tiaziddiuretika, BMCA og ARB mest effektive. Startdosen av antihypertensiva kan reduseres hos noen eldre pasienter; Imidlertid krever de fleste pasienter i denne kategorien utnevnelse av standarddoser for å oppnå målblodtrykk. Eldre pasienter trenger spesiell forsiktighet ved forskrivning og titrering av dosen av antihypertensiva på grunn av større risiko for bivirkninger. I dette tilfellet bør spesiell oppmerksomhet rettes mot muligheten for utvikling av ortostatisk hypotensjon og å måle blodtrykket også i stående stilling.

Målsystolisk blodtrykk bør være mindre enn 140 mm Hg. Art., og for å oppnå det kreves ofte en kombinasjon av to antihypertensiva eller flere. Den optimale verdien av diastolisk blodtrykk hos eldre pasienter er ikke nøyaktig bestemt, men ifølge resultatene fra analysen av en rekke studier er reduksjonen mindre enn 70 mm Hg. Kunst. og spesielt mindre enn 60 mm Hg. Kunst. forverrer prognosen for sykdommen.

10.15. ARTERIAL HYPERTENSJON

GRAVID

AH og tilhørende komplikasjoner er den dag i dag en av hovedårsakene til sykelighet og dødelighet hos mødre, fostre og nyfødte. Målet med å behandle gravide kvinner med hypertensjon er å forhindre utvikling av komplikasjoner forårsaket av høyt blodtrykk, for å sikre bevaring av graviditet, normal utvikling av fosteret og vellykket fødsel.

Målblodtrykket for gravide er mindre enn 140/90 mm Hg. Art., men episoder med hypotensjon bør unngås for å forhindre forstyrrelser i blodstrømmen i placenta. Ikke-medikamentell behandling er tilrådelig når blodtrykket er 140-149 / 90-94 mm Hg. Kunst. og aktiv overvåking. Begrens fysisk aktivitet; det er utilstrekkelige data om gjennomførbarheten av å begrense saltinntaket hos gravide kvinner. Vekttap under graviditet anbefales ikke selv for overvektige pasienter. Hos kvinner med langvarig hypertensjon, ledsaget av skade på målorganer, og som også krever store doser antihypertensiva før graviditet, bør antihypertensiv behandling fortsette under graviditet. Kvinner som har godt kontrollert blodtrykk før graviditet kan ta de samme medisinene, med unntak av ACE-hemmere og ARB. Nesten alle antihypertensiva går over morkaken og har potensial til å ha en uønsket effekt på foster, nyfødte og/eller videre utvikling av barnet. Dermed er utvalget av legemidler som brukes under graviditet begrenset. Førstelinjemedikamentene er metyldopa, dihydropyridin BMCA (nifedipin) og kardioselektiv BAB. Diuretika (hypotiazid) kan foreskrives som tilleggsmedisiner for kombinert behandling. Utnevnelsen av en ACE-hemmer, ARB og rauwolfia-preparater er kontraindisert på grunn av mulig manifestasjon av misdannelser og fosterdød. Du bør avstå fra å forskrive legemidler som er dårlig studert under graviditet, slik som indapamid og imidazolinreseptoragonister.

I henhold til gjeldende internasjonale og nasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon, systolisk blodtrykk > 170 og diastolisk blodtrykk > 110 mm Hg. Kunst. hos en gravid kvinne anses som en nødsituasjon som krever sykehusinnleggelse. Hovedregelen i behandlingen av HA er en forsiktig og kontrollert reduksjon i blodtrykket med ikke mer enn 20% av den første. Innvendig utnevne metyldopa eller nifedipin; hvis ineffektiv, er kortvarig administrering av natriumnitroprussid eller hydralazin mulig. For behandling av svangerskapsforgiftning med lungeødem regnes nitroglyserin som det foretrukne stoffet. Dens introduksjon er mulig i ikke mer enn 4 timer, på grunn av den negative effekten på fosteret og risikoen for å utvikle hjerneødem hos moren. Bruk av diuretika er ikke berettiget - med preeklampsi reduseres BCC.

10.16. ARTERIELL HYPERTENSJON HOS PASIENTER

MED METABOLISK SYNDROM OG SUKKER

DIABETES

Kombinasjonen av diabetes og hypertensjon fortjener spesiell oppmerksomhet, siden begge sykdommene i betydelig grad øker risikoen for å utvikle mikro- og makrovaskulære lesjoner, inkludert diabetisk nefropati, slag, koronarsykdom, MI, CHF, perifer vaskulær sykdom, og bidrar til en økning i kardiovaskulær sykdom. dødelighet.

Livsstilsintervensjoner, spesielt etter en diett med lavt kaloriinnhold, økende fysisk aktivitet og begrense inntaket av bordsalt, bør maksimeres fordi fedme er viktig i utviklingen av type II diabetes. Vekttap hos pasienter med hypertensjon og diabetes bidrar til å redusere blodtrykket ytterligere og øke vevets følsomhet for insulin. Antihypertensiv behandling hos pasienter med hypertensjon og diabetes bør startes ved høyt normalt blodtrykk.

I henhold til moderne internasjonale og nasjonale retningslinjer for behandling av hypertensjon, for pasienter med diabetes, er målnivået for blodtrykk mindre enn 130/80 mm Hg. Kunst. Med et høyt normalt blodtrykk er det mulig å oppnå sitt målnivå mot bakgrunnen av monoterapi. Resten av pasientene trenger som regel en kombinert resept på to eller flere legemidler. ARB eller ACE-hemmere regnes som førstelinjemedikamenter, noe som skyldes deres beste nefroprotektive effekt. Som en kombinert behandling er det tilrådelig å legge til BMCC, imidazolinreseptoragonister, lavdose tiaziddiuretika, nebivolol eller karvedilol. Effektiviteten av behandling med en fast kombinasjon av perindopril og indapamid hos pasienter med type II diabetes har også vist seg å redusere risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner og død av dem. Gitt den større risikoen for ortostatisk hypotensjon, er det nødvendig å i tillegg måle blodtrykket mens du står. Ved behandling av pasienter med hypertensjon og diabetes er det nødvendig å kontrollere alle pasientens risikofaktorer.

Tilstedeværelsen av diabetisk nefropati, spesielt mikroalbuminuri, hos hypertensive pasienter er assosiert med en svært høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. For å korrigere nefropati, streng kontroll av blodtrykket på nivået<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Metabolsk syndrom (MS) er omtalt i detalj i kapittel 16.

I følge moderne internasjonale og nasjonale anbefalinger er grunnlaget for behandling for en pasient med MS ikke-medikamentelle tiltak rettet mot å redusere kroppsvekt, endre kostholdsstereotyper og øke fysisk aktivitet - dannelsen av en sunn livsstil. Ved utilstrekkelig effektivitet av ikke-medikamentelle behandlingsmetoder eller tilstedeværelse av indikasjoner, er medisinsk eller kirurgisk korreksjon av kroppsvekt mulig. Korrigering av eksisterende forstyrrelser av karbohydrat-, lipid- og purinmetabolisme anses som obligatorisk.

Valget av håndteringstaktikk for pasienter med MS er individuelt og avhenger av graden av fedme, tilstedeværelse eller fravær av hypertensjon og andre manifestasjoner av MS. Hos pasienter med høy og svært høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, er det nødvendig å umiddelbart foreskrive antihypertensive medisiner og utføre behandling rettet mot å eliminere abdominal fedme, insulinresistens, hyperglykemi og dyslipidemi.

Når du velger et medikament, er det nødvendig å ta hensyn til dets effekt på karbohydrat- og lipidmetabolismen. Metabolisk nøytrale legemidler bør dra nytte. Førstelinjemedikamentene for behandling av hypertensjon hos pasienter med MS regnes som ARB eller ACE-hemmere, for hvilke metabolsk nøytralitet og organoprotektiv effekt er påvist. Hvis monoterapi ikke er effektiv nok til å oppnå målblodtrykksnivået, er det tilrådelig å legge til BMCC eller imidazolinreseptoragonister til dem. Det er bevist at disse kombinasjonene er gode til å senke blodtrykket, har en gunstig effekt på målorganene og reduserer risikoen for å utvikle diabetes.

Uten klare indikasjoner bør pasienter med hypertensjon og MS ikke foreskrives BAB, siden mange av dem påvirker insulinfølsomheten, karbohydrat- og lipidmetabolismen negativt. Unntakene er nebivolol og karvedilol, som har ytterligere vasodilaterende egenskaper, samt den svært selektive bisoprololen. Disse legemidlene kan anbefales til pasienter med hypertensjon og MS som en del av en kombinasjonsbehandling.

Tiazid eller loop-diuretika kan også gis til pasienter med hypertensjon og MS som en del av en kombinasjonsbehandling med en ARB eller en ACE-hemmer. Det sikreste vanndrivende middelet er det tiazidlignende vanndrivende middelet indapamid. Pasienter med hypertensjon i nærvær av metabolske forstyrrelser bør unngå kombinasjonen av BAB

og diuretika på grunn av det faktum at begge stoffene påvirker lipid-, karbohydrat- og purinmetabolismen negativt.

Når du korrigerer hypertensjon hos pasienter med MS, er det derfor nødvendig å oppnå fullstendig normalisering av blodtrykket. Det viktigste kravet når du velger antihypertensiv terapi er fraværet av en negativ metabolsk effekt av stoffet.

Klinisk farmakologi og farmakoterapi: lærebok. - 3. utgave, Rev. og legg til. / utg. V. G. Kukes, A. K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 s .: ill.

Mål og mål for antihypertensiv terapi

§ Målet med behandlingen for hypertensive pasienter er å maksimere risikoen for kardiovaskulær sykelighet og dødelighet. Det viktigste for å oppnå dette målet er å redusere forhøyet blodtrykk til målverdier, korrigere alle modifiserbare risikofaktorer (røyking, dyslipidemi, hyperglykemi, fedme) og adekvat behandling av samtidige sykdommer (diabetes mellitus, etc.).

§ Mål blodtrykk i den generelle befolkningen av hypertensive pasienter< 140/90 мм рт.ст.

§ Når hypertensjon er kombinert med diabetes mellitus og/eller nedsatt nyrefunksjon (serumkreatinin > 1,5 mg/dL, proteinuri, GFR<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Algoritme for håndtering av pasienter med hypertensjon avhengig av risikokategori

§ I høy- og svært høyrisikogrupper, sammen med implementering av et ikke-medikamentell behandlingsprogram, anbefales det å starte medikamentell behandling umiddelbart.

§ I grupper av pasienter med gjennomsnittlig risiko er det tillatt å overvåke pasienten med regelmessig overvåking av blodtrykket og gjennomføre et ikke-medikamentell behandlingsprogram i 3-6 måneder før man bestemmer seg for å starte medikamentell behandling. Antihypertensiva foreskrives når blodtrykket opprettholdes > 140/90 mm Hg.

§ Tidlig, aktiv medikamentell behandling er indisert for pasienter med høyt normalt blodtrykk (130-139 / 85-89 mm Hg), som har diabetes mellitus, nyre- eller hjertesvikt, og som har fått hjerneslag eller forbigående cerebrovaskulær ulykke.

Taktikk for initiering av antihypertensiv terapi

Det er to strategier for innledende behandling av hypertensjon: monoterapi og kombinasjonsterapi (fig. 4).

Ris. 4. Strategi for hypertensjonsbehandling

Begrunnelse for valg av et antihypertensivt legemiddel for å starte behandling av arteriell hypertensjon

For tiden anbefales syv klasser av antihypertensiva for langtidsbehandling av hypertensjon:

§ tiazid og tiazidlignende diuretika;

§ betablokkere;

§ kalsiumantagonister;

§ ACE-hemmere;

§ angiotensin II-reseptorblokkere;

§ agonister av imidazolinreseptorer;

§ alfablokkere.

Moderne retningslinjer fremhever hovedindikasjonene for forskrivning av antihypertensiva basert på evidensbaserte medisindata (tabell 1).

Tabell 1. Indikasjoner for utnevnelse av antihypertensiva

Narkotikaklasse	Kliniske situasjoner til fordel for søknad	Absolutte kontraindikasjoner	Relative kontraindikasjoner
Tiaziddiuretika	CHF ISAG AG hos eldre	Gikt	Graviditet Dyslipidemi
Loop diuretika	CRF CHF
Aldosteron-antagonister	CHF etter hjerteinfarkt	Hyperkalemi CRF
Betablokkere	Angina pectoris Etter MI CHF (starter med lave doser) Graviditet Takyarytmier	AV-blokk II-III st. Bronkitt astma	Aterosklerose i perifere arterier NTG KOLS Idrettsutøvere og fysisk aktive personer
Dihydropyridin kalsiumantagonister	ISAG AH hos eldre Angina pectoris Aterosklerose i halspulsårene Graviditet		CHF takyarytmier
Ikke-dihydropyridin kalsiumantagonister	Angina pectoris Halspulsåre aterosklerose Supraventrikulær takykardi	AV-blokk II-III s. CHF
ACE-hemmere	CHF LV dysfunksjon etter MI nefropati Proteinuri
Angiotensin reseptor blokkere	Diabetisk nefropati ved type 2 diabetes Diabetisk MAU Proteinuri LVH Hoste på grunn av ACE-hemmere	Graviditet Hyperkalemi Bilateral nyrearteriestenose
α1-blokkere	Benign prostatahyperplasi Dyslipidemi	Ortostatisk hypotensjon	CHF
Imidazolinreseptoragonister	Metabolsk syndrom Diabetes mellitus		Alvorlig CHF AV-blokk II-III st.

KAPITTEL 3. HYPOTENSIVE MEDISINER

Diuretika

Diuretika er legemidler hvis direkte virkning på nyrene hemmer reabsorpsjonen av natrium og vann og som følgelig øker volumet av utskilt væske.

I samsvar med de siste anbefalingene fra US Joint National Committee for Control of Hypertension (ONC VII, 2003) og tillegg til anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon og International Society for Hypertension (WHO/ISAH, 2003), er diuretika som initial terapi for hypertensjon bør foreskrives til alle pasienter med hypertensjon, for med unntak av de som har kontraindikasjoner.

Klassifisering av diuretika

Vanndrivende legemidler kan klassifiseres på forskjellige måter:

1) etter kjemisk struktur,

2) ved mekanismen for vanndrivende virkning,

3) ved lokalisering av virkning i nefronet.

I henhold til virkningsmekanismen skilles følgende grupper av diuretika ut:

§ karbonsyreanhydrasehemmere;

§ osmotiske diuretika;

§ øke utskillelsen fra kroppen hovedsakelig Na +, K +, Cl - (sløyfediuretika);

§ øke utskillelsen av Na +, Cl - fra kroppen (tiazider og tiazidlignende diuretika);

§ antagonister av mineralokortikoidreseptorer;

§ hemmere av renale epiteliale natriumkanaler (indirekte aldosteronantagonister, kaliumsparende diuretika).

Oftest er diuretika delt inn i tre grupper avhengig av virkningsstedet i nefronet, som bestemmer alvorlighetsgraden av den natriuretiske effekten, uttrykt som en prosentandel av utskilt natrium fra den totale mengden natrium filtrert i nyrenes glomeruli.

§ Potente diuretika (dvs. forårsaker utskillelse av mer enn 15–20 % av filtrert natrium):

Organiske kvikksølvforbindelser (foreløpig ikke brukt i klinisk praksis);

Derivater av sulfamonantranilsyre (furosemid, bumetanid, pyretanid, torasemid, etc.);

Fenoksyeddiksyrederivater (etakrynsyre, indakrinon, etc.).

§ Diuretika med moderat uttalt natriuretisk effekt (dvs. forårsaker utskillelse av 5-10 % filtrert natrium):

Benzotiadiazinderivater (tiazider og hydrotiazider) - klortiazid, hydroklortiazid, bendroflumetiazid, polytiazid, cyklotiazid, etc.;

Heterosykliske forbindelser som ligner på mekanismen for tubulær virkning som tiaziddiuretika - klortalidon, metolazon, klopamid, indapamid, xypamid, etc.

§ Dårlige diuretika (dvs. forårsaker utskillelse av mindre enn 5 % filtrert natrium):

Kaliumsparende diuretika - amilorid, triamteren, spironolakton;

Karbonanhydrasehemmere - acetazolamid, etc. (brukes ikke i behandling av arteriell hypertensjon);

Osmotiske diuretika - mannitol, urea, glyserin, etc. (brukes ikke i behandling av arteriell hypertensjon).

Brukt i behandling av hypertensjon, tiazid, loop og kaliumsparende diuretika kjennetegnes ved bruksstedet på nivået av nyretubuli.

§ Tiazid og tiazidlignende diuretika undertrykker reabsorpsjonen av natriumioner på nivå med den delen av det tykke segmentet av det stigende kneet av Henles løkke, som er lokalisert i nyrenes cortex, så vel som i den innledende delen av de distale tubuli.

§ Sløyfediuretika påvirker reabsorpsjonen av natriumioner i den delen av det tykke segmentet av det stigende kneet av løkken til Henle, som er lokalisert i nyrenes medulla. I denne seksjonen er tubuli ugjennomtrengelige for vann, men det er en aktiv transport av klor inn i cellene i tubuli, som er ledsaget av en betydelig reabsorpsjon av natrium. Det er blokkeringen av klortransport som fører til en økning i natriurese og diurese.

§ Kaliumbesparende diuretika blokkerer utvekslingen av natriumioner mot kaliumioner på nivå med de distale sammenviklede tubuli og samlekanaler. Dette fører til kaliumretensjon og undertrykkelse av reabsorpsjon av natriumioner.

Lokaliseringen av virkningen av diuretika er vist i figur 5.

H 2 O

Passiv

Cl -

H 2 O

transportere

ADH

Aktiv

transportere

Ris. 5. Lokalisering av virkningen av diuretika.

Merk: 1 - karbonsyreanhydrasehemmere; 2 - osmotiske diuretika; 3 - løkkediuretika; 4 - tiazid og tiazidlignende diuretika; 5 - kaliumsparende diuretika.

Effekten av diuretika på nyrenes hemodynamikk og grunnleggende ioneutskillelse er vist i tabell 2.

Tabell 2. Effekt av diuretika på nyrehemodynamikk og grunnleggende ioneutskillelse

Diuretika	CF	PC	Utskillelse av ioner
Na +	K +	Ca ++	Mg ++	Cl -	HCO3 -
Karbonanhydrasehemmere	↓	#			#	#
Osmotisk
Loopback
Tiazider og tiazidlignende	#	#			↓
Indirekte aldosteronantagonister	#	#		↓	↓	↓		#
Direkte antagonister av aldosteron	#	#		↓	#	↓		#

Merk: - øke; ↓ - redusere; # - ingen påvirkning.

Farmakokinetikk av diuretika

De farmakokinetiske parameterne for diuretika er presentert i tabell 3.

Tabell 3. Farmakokinetiske parametere for diuretika

Narkotika	Dose, mg / dag	DB, %	Varighet av eliminering	Eliminasjonsveier
Tiazid og tiazidlignende diuretika
Hydroklortiazid	12,5-50	60-80	6-18	nyrer
Klortiazid	250-500		6-12	nyrer
Indapamid	1,5-2,5		12-24	nyre + lever
Xypamid	10-40		12-24	nyre + lever
Metolazon	2,5-5	50-60	12-24	nyre + lever
Klortalidon	12,5-50		24-72	nyre + lever
Loop diuretika
Bumetanid	0,5-4	60-90	2-5	nyre + lever
Torasemid	2,5-10	80-90	6-8	nyre + lever
Furosemid	20-240	10-90	2-4	nyrer
Kaliumsparende diuretika
Amilorid	5-10		6-24	nyrer
Triamteren	50-150		8-12	nyre + lever
Spironolakton	25-100		3-5 dager	lever

Merk: DB - biotilgjengelighet.

TD-er absorberes godt i mage-tarmkanalen, derfor foreskrives de under eller etter måltider, en gang om morgenen eller 2 ganger om morgenen. Til behandling anbefales en diett rik på kalium og lite bordsalt Loop-diuretika er kraftige vanndrivende midler som gir en rask, kortvarig effekt. Deres hypotensive effekt er mye mindre uttalt enn for tiazidmedisiner, en økning i dose er ledsaget av dehydrering. Foreskrevet om morgenen på tom mage.

Mekanismen for den hypotensive virkningen av tiaziddiuretika (TD)

Virkningen av TD i forhold til blodtrykket er delt inn i 3 faser: akutt, subakutt og kronisk. Den akutte fasen varer i 3-4 uker, og en reduksjon i blodtrykket oppstår på grunn av en økning i natriurese, en reduksjon i volumet av ekstracellulær væske og BCC, og den tilhørende reduksjonen i CO. Når en stor mengde natrium tas med mat, kan effektiviteten av TD-behandling være lav eller helt fraværende.

Deretter, innen 2–3 uker (subakutt fase), etter en reduksjon i CO, er en økning i RAS- og SAS-aktivitet notert. Denne nevrohumorale aktiveringen forårsaker en kompenserende økning i BCC, som forblir noe redusert.

I den kroniske fasen av å ta TD er det en reduksjon i den systemiske vaskulære motstanden. Denne prosessen er assosiert med en endring i aktiveringen av ionekanaler i SMC og en reduksjon i vaskulær tone.

Funksjoner av tiaziddiuretika

1) Moderat natriuretisk (og vanndrivende) effekt og lengre varighet enn loop-diuretika.

2) Den største vanndrivende og hypotensive effekten oppnås ved utnevnelse av relativt lave doser av TD (12,5 - 25 mg hydroklortiazid per dag eller tilsvarende doser av andre tiaziddiuretika). Med en ytterligere økning i dosen oppstår ikke en økning i den antihypertensive effekten.

3) Redusert effekt hos pasienter med nyreinsuffisiens (serumkreatininnivå over 2,0 mg/dL; glomerulær filtrasjonshastighet mindre enn 30 ml/min).

4) Redusere utskillelsen av kalsiumioner i urinen (kalsiumbevarende effekt).

En rekke vanndrivende legemidler som skiller seg i kjemisk struktur fra TD har farmakologiske egenskaper som ligner dem, noe som gir grunn til å kalle dem tiazidlignende diuretika. Indapamid inntar en spesiell plass i gruppen tiazidlignende diuretika. Indapamid skiller seg fra andre tiazid- og tiazidlignende diuretika ved at det sammen med den vanndrivende effekten har en direkte vasodilaterende effekt på de systemiske og renale arteriene. Perifer vasodilatasjon er assosiert med legemidlets evne til å hemme inntreden av kalsiumioner i MMC og stimulere prostacyklinsyntese. Det er kjent at indapamid er i stand til å forårsake reversjon av LVH. Forekomsten av bivirkninger under behandling med indapamid er lavere enn ved bruk av andre tiaziddiuretika.

To andre legemidler er nær indapamid - xypamid og metolazon. Disse stoffene har en betydelig natrium- og vanndrivende effekt selv hos pasienter med alvorlig nyresvikt (glomerulær filtrasjonshastighet mindre enn 30 ml / min).

Egenskaper ved loop-diuretika (PD)
1) Uttrykt, men kortvarig vanndrivende effekt.

I løpet av virkningsperioden til PD øker utskillelsen av natriumioner i urinen betydelig, men etter opphør av den vanndrivende effekten av legemidler, synker utskillelseshastigheten av natriumioner til et nivå under det opprinnelige nivået. Dette fenomenet kalles "rebound-fenomenet" (eller rekyl). Det antas at "rebound-fenomenet" er basert på en skarp aktivering av RAS og, muligens, andre antinatriuretiske nevrohumorale systemer som respons på massiv diurese forårsaket av PD. Eksistensen av "rebound-fenomenet" forklarer hvorfor sløyfediuretika, når de tas en gang om dagen, kanskje ikke har en signifikant effekt på den daglige utskillelsen av natriumioner. For å oppnå eliminering av natriumioner fra kroppen og oppnå en hypotensiv effekt, må korttidsvirkende PD (furosemid og bumetanid) foreskrives 2 ganger daglig. Langtidsvirkende PD (torasemid) gir ikke rebound-effekt og er derfor mer effektiv i behandlingen av hypertensjon.

2) Den vanndrivende effekten øker betydelig med økende dose.

3) Bevaring av effekt ved lav glomerulær filtrasjonshastighet, som tillater bruk av PD for behandling av hypertensjon hos pasienter med nyresvikt.

4) Økt urinutskillelse av kalsiumioner.

5) Større alvorlighetsgrad av bivirkninger.

Funksjoner av kaliumsparende diuretika (KD)

1) KD-er forhindrer tap av kalium i urinen ved å virke på nivået av de distale sammenviklede tubuli og samlekanaler som enten en konkurrerende aldosteronantagonist (spironolakton) eller direkte hemmere av kaliumionsekresjon (amilorid, triamteren).

2) Foreskrevet i kombinasjon med tiazid eller loop-diuretika som kaliumsparende legemidler.

3) Som monoterapi brukes spironolakton i behandlingen av "idiopatisk hyperaldosteronisme", når aldosteronhypersekresjon er forårsaket av bilateral hyperplasi av binyrebarken.

4) Bivirkninger inkluderer: hyperkalemi, gynekomasti og impotens hos menn, menstruasjonsuregelmessigheter og hirsutisme hos kvinner.

Bivirkninger av diuretika

1. Elektrolyttforstyrrelser:

§ hypokalemi, som kan forårsake ventrikulære arytmier;

§ hypomagnesemi.

2. Metabolske effekter:

§ brudd på karbohydrattoleranse,

§ økte blodnivåer av TG, LDL-kolesterol,

§ hyperurikemi.

3. Seksuell dysfunksjon:

§ impotens.

4. Effekt på blod:

§ trombocytopeni,

§ leukopeni.

5. Ototoksisitet (loopdiuretika).

Kontraindikasjoner for utnevnelse av diuretika

§ gikt,

§ hypokalemi.

Interaksjoner

Legemiddelinteraksjoner med deltakelse av BAB er presentert i tabell. 4.

Tabell 4. Legemiddelinteraksjoner som involverer diuretika