- en patologisk tilstand preget av et plutselig brudd på integriteten til den viscerale pleura og inntreden av luft fra lungevevet inn i pleurahulen. Utviklingen av spontan pneumothorax er ledsaget av akutte smerter i brystet, kortpustethet, takykardi, blekhet i huden, akrocyanose, subkutant emfysem og pasientens ønske om å ta en tvungen posisjon. For formålet med primær diagnose av spontan pneumothorax, utføres røntgen av brystet og diagnostisk pleurapunktur; For å fastslå årsakene til sykdommen er det nødvendig med en grundig undersøkelse (CT, MR, torakoskopi). Behandling av spontan pneumothorax inkluderer drenering av pleurahulen med aktiv eller passiv luftevakuering, videoassisterte thorakoskopiske eller åpne intervensjoner (pleurodese, fjerning av bullae, pulmonal reseksjon, pneumonektomi, etc.)
I pulmonologi forstås spontan pneumotoraks som idiopatisk, spontan pneumotoraks, ikke assosiert med traumer eller iatrogene terapeutiske og diagnostiske intervensjoner. Spontan pneumothorax utvikler seg statistisk oftere hos menn og dominerer blant personer i arbeidsfør alder (20-40 år), noe som bestemmer ikke bare den medisinske, men også den sosiale betydningen av problemet. Hvis det ved traumatisk og iatrogen pneumothorax er et klart synlig årsak-og-virkningsforhold mellom sykdommen og ytre påvirkninger (brysttraumer, punktering av pleurahulen, kateterisering av sentrale vener, thoracentese, pleurabiopsi, barotrauma, etc.), så i tilfelle av spontan pneumotoraks er en slik betingelse fraværende. Derfor er valget av adekvat diagnostisk og behandlingstaktikk gjenstand for økt oppmerksomhet fra pulmonologer, thoraxkirurger og phtisiatricians.
Klassifisering av spontan pneumothorax
I henhold til det etiologiske prinsippet skilles primær og sekundær spontan pneumothorax. Primær spontan pneumotoraks er omtalt i mangel av bevis på klinisk signifikant lungepatologi. Forekomsten av sekundær spontan pneumothorax oppstår på bakgrunn av samtidige lungesykdommer.
Avhengig av graden av lungekollaps, skilles delvis (liten, middels) og total spontan pneumotoraks. Med en liten spontan pneumothorax kollapser lungen med 1/3 av det opprinnelige volumet, med en gjennomsnittlig - med 1/2, med en total - med mer enn halvparten.
I henhold til graden av kompensasjon av respiratoriske og hemodynamiske lidelser som følger spontan pneumothorax, er tre faser av patologiske endringer definert: fasen med stabil kompensasjon, fasen med ustabil kompensasjon og fasen av dekompensasjon (utilstrekkelig kompensasjon). Fasen med stabil kompensasjon observeres med spontan pneumothorax av lite og middels volum; det er preget av fravær av tegn på respirasjons- og kardiovaskulær svikt, VC og MVL reduseres til 75 % av det normale. Fasen med ustabil kompensasjon tilsvarer sammenbruddet av lungen med mer enn 1/2 av volumet, utviklingen av takykardi og kortpustethet under fysisk anstrengelse, og en betydelig reduksjon i eksterne respirasjonsparametere. Dekompensasjonsfasen manifesteres av kortpustethet i hvile, alvorlig takykardi, mikrosirkulasjonsforstyrrelser, hypoksemi og en reduksjon i respirasjonsfunksjonsverdier med 2/3 eller mer av normale verdier.
Årsaker til spontan pneumothorax
Primær spontan pneumothorax utvikler seg hos personer som ikke har en klinisk diagnostisert lungepatologi. Men når man utfører diagnostisk videotorakoskopi eller torakotomi hos denne pasientgruppen, påvises subpleuralt lokaliserte emfysematøse bullae i 75-100 % av tilfellene. Det er registrert en sammenheng mellom hyppigheten av spontan pneumothorax og den konstitusjonelle typen pasienter: sykdommen forekommer oftere hos tynne, høye unge mennesker. Røyking øker risikoen for å utvikle spontan pneumothorax opptil 20 ganger.
Sekundær spontan pneumothorax kan utvikle seg mot bakgrunnen av et bredt spekter av lungesykdommer (KOLS, cystisk fibrose, bronkial astma), luftveisinfeksjoner (Pneumocystis pneumoni, abscess pneumoni, tuberkulose), interstitielle lungesykdommer (Becks sarcomyfosgiogenerosis, p,neumatiogenerosis, p,neumatiogeneral). granulomatose), systemiske sykdommer (revmatoid artritt, sklerodermi, Marfans syndrom, ankyloserende spondylitt, dermatomyositt og polymyositt), ondartede neoplasmer (sarkom, lungekreft). Hvis en lungeabscess sprekker inn i pleurahulen, utvikles pyopneumothorax.
Relativt sjeldne former for spontan pneumotoraks inkluderer menstruell og neonatal pneumotoraks. Menstruell pneumothorax er etiologisk assosiert med thorax endometriose og utvikler seg hos unge kvinner i løpet av de to første dagene fra menstruasjonsstart. Sannsynligheten for tilbakefall av menstruell pneumothorax, selv mot bakgrunnen av konservativ behandling av endometriose, er omtrent 50%, derfor kan pleurodese utføres umiddelbart etter diagnosen for å forhindre gjentatte episoder av spontan pneumothorax.
Neonatal pneumothorax - spontan pneumothorax hos nyfødte forekommer hos 1-2% av barna, 2 ganger oftere hos gutter. Patologien kan være assosiert med problemer med lungeekspansjon, respiratorisk distress-syndrom, ruptur av lungevev ved mekanisk ventilasjon og lungemisdannelser (cyster, bullae).
Patogenese av spontan pneumothorax
Graden av alvorlighetsgrad av strukturelle endringer avhenger av tiden som har gått siden utbruddet av spontan pneumothorax, tilstedeværelsen av initiale patologiske lidelser i lungen og visceral pleura, og dynamikken i den inflammatoriske prosessen i pleurahulen.
Med spontan pneumothorax er det en patologisk lunge-pleural kommunikasjon, noe som forårsaker inngang og akkumulering av luft i pleurahulen; delvis eller fullstendig kollaps av lungen; forskyvning og flotasjon av mediastinum.
En betennelsesreaksjon utvikles i pleurahulen 4-6 timer etter en episode med spontan pneumothorax. Det er preget av hyperemi, injeksjon av pleurakar og dannelse av en liten mengde serøst ekssudat. I løpet av 2-5 dager øker hevelsen i pleura, spesielt i områder med kontakt med penetrert luft, mengden av effusjon øker, og fibrin utfelles på overflaten av pleura. Progresjonen av den inflammatoriske prosessen er ledsaget av spredning av granulasjoner og fibrøs transformasjon av det avsatte fibrinet. Den kollapsede lungen er fiksert i en komprimert tilstand og blir ute av stand til å utvide seg. Ved hemothorax eller infeksjon utvikles pleuralt empyem over tid; dannelsen av en bronkopleural fistel er mulig, og støtter forløpet av kronisk pleural empyem.
Symptomer på spontan pneumotoraks
Basert på karakteren av kliniske symptomer skilles en typisk variant av spontan pneumothorax og en latent (slettet) variant. Et typisk klinisk bilde av spontan pneumotoraks kan være ledsaget av moderate eller alvorlige manifestasjoner.
I de fleste tilfeller utvikler primær spontan pneumothorax seg plutselig, i full helse. Allerede i de første minuttene av sykdommen noteres akutt stikkende eller klemmesmerter i den tilsvarende halvdelen av brystet og akutt kortpustethet. Alvorlighetsgraden av smerte varierer fra mildt intens til svært alvorlig. Økt smerte oppstår når du prøver å puste dypt eller hoster. Smertefølelser sprer seg til nakke, skulder, arm, mage eller korsrygg. I løpet av 24 timer avtar smerten eller forsvinner helt, selv om spontan pneumotoraks ikke går over. Følelser av luftveis ubehag og mangel på luft oppstår bare under fysisk aktivitet.
Med alvorlige kliniske manifestasjoner av spontan pneumothorax er smerte og kortpustethet ekstremt uttalt. Kortvarig besvimelse, blek hud, akrocyanose, takykardi, følelser av frykt og angst kan forekomme. Pasienter skåner seg selv: begrense bevegelser, ta en halvsittende stilling eller ligge på den såre siden. Subkutant emfysem og crepitus i nakken, øvre lemmer og torso utvikler seg ofte og øker gradvis.
Hos pasienter med sekundær spontan pneumothorax, en type begrensede reserver i det kardiovaskulære systemet, er sykdommen mer alvorlig. Kompliserte varianter av forløpet av spontan pneumothorax inkluderer utvikling av spenningspneumothorax, hemothorax, reaktiv pleuritt og samtidig bilateral lungekollaps. Akkumulering og langvarig tilstedeværelse av infisert sputum i den kollapsede lungen fører til utvikling av sekundær bronkiektasi, gjentatte episoder med aspirasjonspneumoni i en frisk lunge og abscesser. Komplikasjoner av spontan pneumotoraks utvikles i 4-5 % av tilfellene, men de kan være livstruende for pasientene.
Diagnose av spontan pneumothorax
Undersøkelse av brystet avslører glatthet av avlastningen av de interkostale mellomrommene, begrenset respiratorisk ekskursjon på siden av spontan pneumothorax, subkutant emfysem, hevelse og utvidelse av halsvenene. På siden av den kollapsede lungen er det en svekkelse av vokal tremor, tympanitt ved perkusjon og ved auskultasjon - fravær eller skarp svekkelse av respirasjonslyder.
Primær betydning i diagnose er gitt til strålingsmetoder: radiografi og fluoroskopi av brystet, som lar en vurdere mengden luft i pleurahulen og graden av kollaps av lungen, avhengig av forekomsten av spontan pneumothorax. Kontrollrøntgenundersøkelser utføres etter eventuelle terapeutiske manipulasjoner (punktering eller drenering av pleurahulen) og lar en evaluere effektiviteten deres. Deretter, ved hjelp av høyoppløselig CT eller MR av lungene, bestemmes årsaken til spontan pneumothorax.
En svært informativ metode som brukes ved diagnostisering av spontan pneumothorax er thorakoskopi. Under studien er det mulig å identifisere subpleurale bullae, tumor eller tuberkuløse forandringer i pleura, og utføre en biopsi av materialet for morfologisk undersøkelse.
Spontan pneumothorax av et latent eller slettet forløp må skilles fra en gigantisk bronkopulmonal cyste og diafragmabrokk. I sistnevnte tilfelle blir differensialdiagnose hjulpet av røntgen av spiserøret.
Behandling av spontan pneumothorax
Behandling av spontan pneumothorax krever tidligst mulig evakuering av luft akkumulert i pleurahulen og oppnåelse av utvidelse av lungen. Den generelt aksepterte standarden er overgangen fra diagnostiske taktikker til terapeutiske. Å få luft under thoracentese er således en indikasjon på drenering av pleurahulen. Pleural drenering er installert i det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen, hvoretter den kobles til aktiv aspirasjon.
Forbedring av bronkial åpenhet og evakuering av viskøst sputum letter oppgaven med å rette ut lungen. For dette formålet utføres terapeutisk bronkoskopi (bronkoalveolær lavage, trakeal aspirasjon), inhalasjoner med mukolytika og bronkodilatatorer, pusteøvelser og oksygenbehandling.
Hvis lungen ikke utvider seg innen 4-5 dager, fortsetter de til kirurgisk taktikk. Det kan bestå av torakoskopisk diatermokoagulering av bullae og adhesjoner, eliminering av bronkopleurale fistler og kjemisk pleurodese. For tilbakevendende spontan pneumothorax, avhengig av årsakene og tilstanden til lungevevet, kan en atypisk marginal lungereseksjon, lobektomi eller til og med pneumonektomi være indisert.
Prognose for spontan pneumothorax
Ved primær spontan pneumothorax er prognosen gunstig. Det er vanligvis mulig å oppnå lungeutvidelse ved hjelp av minimalt invasive metoder. Med sekundær spontan pneumothorax utvikles tilbakefall av sykdommen hos 20-50% av pasientene, noe som tilsier behovet for å eliminere grunnårsaken og velge mer aktiv behandlingstaktikk. Pasienter som har opplevd spontan pneumotoraks bør være under tilsyn av en thoraxkirurg eller lungelege.
Pneumothorax gjenkjennes vanligvis allerede kl stadium av historieopptak og fysisk undersøkelse. Lokalisert smerte i brystet på den berørte siden er assosiert med inntrengning av luft i pleurahulen eller spenning av adhesjonene. Da kan smertene gradvis avta. Alvorlighetsgraden av dyspné korrelerer ikke alltid med volumet av pneumothorax. Pasienter utvikler en hoste som er tørr eller med sputum, som igjen bestemmes av samtidige sykdommer. Blant andre klager kan vi notere generell svakhet, hodepine, hjertebank, hemoptyse, smerter i epigastrisk region, etc. Disse plagene er ikke konstante og har liten verdi for diagnose. Opptil 6 % av pasientene har ingen plager i det hele tatt. Med pneumothorax avsløres tre fysiske hovedtegn: fravær eller betydelig reduksjon i stemmeskjelving, med perkusjon over disse områdene en trommelyd, og auskultatorisk fravær eller svekkelse av respirasjonslyder. Med medfølgende pleural effusjon er det en sprutende lyd, noen ganger kjenner pasientene selv væsken i pleurahulen. Et patognomonisk tegn er subkutant emfysem eller mediastinalt emfysem, som kan oppstå hvor som helst i brystveggen eller halsen (gasssyndrom).
Strålingsforskningsmetoder (radiografi, fluoroskopi, tomografi) ved å oppdage luft i pleurahulen kan definitivt bekrefte diagnosen. Røntgen av thorax (utført under innånding og utånding) avslører tilstedeværelsen av luft i pleurahulen ved fravær av et vaskulært mønster i de laterale delene av den berørte siden og tilstedeværelsen av en klar kant til den kollapsede lungen (ikke å være forvirret med den mediale kanten av scapula!). Forskning viser at pneumothorax gjenkjennes best på inspiratoriske røntgenbilder. Hvis pneumothoraxen er liten, kan luft bare sees på et røntgenbilde tatt under utånding. Gjentatte røntgenundersøkelser kan være nødvendig over en kort periode for å fastslå progresjonen av pneumothorax.
Luft som har kommet inn i pleurahulen omslutter vanligvis lungen i form av en lys stripe, som ved undersøkelse i fremre stilling projiseres langs sideveggen av brystet. Den viscerale pleuraen til en kollapset lunge er noen ganger tydelig synlig. På grunn av en kompenserende økning i blodtilførselen til lungemønsteret er mønsteret mer intenst på den friske siden, en forskyvning av hjertet til motsatt side observeres ofte, og når pneumothorax kompliseres av eksudativ pleuritt, er et horisontalt væskenivå. observert.
Avlesningene til trykkmåleren - pneumothorax-apparatet - er svært viktig for diagnosen. Endringer i intrapleuralt trykk gjør det mulig å bestemme typen pneumothorax. Negativt trykk er karakteristisk for lukket spontan pneumothorax, bronkialtrykk nær atmosfærisk (svingninger mellom -2 og +2 eller -1 og +1) - for åpent, økende positivt trykk - for strekkventil pneumothorax.
Når luft fjernes fra pleurahulen i tilfelle av en lukket pneumothorax, øker undertrykket; med en åpen pneumothorax endres ikke trykket; med en ventilpneumothorax avtar det positive intrapleurale trykket litt, men etter en kort periode med gang den stiger igjen til startverdiene. I noen tilfeller, for å bestemme tilstedeværelsen av en pleuropulmonal fistel, injiseres fargestoffer (metylenblått) eller luktende stoffer i pleurahulen. Utseendet til farget sputum eller en lukt i utåndingsluften tjener som bevis på eksistensen av en fungerende fistel.
Lukket pneumothorax kompliseres sjelden av eksudativ pleuritt. Åpen pneumothorax, så vel som ventilpneumothorax, er alltid komplisert av purulent pleuritt med blandet mikrobiell flora.
Det kliniske forløpet av åpen pneumothorax er lengre enn lukket pneumothorax, hovedsakelig på grunn av det raske (etter 2-3 dager) utseendet av effusjon i pleurahulen. Valvulær pneumothorax er den mest alvorlige. Økende positivt trykk i pleurahulen øker kortpustethet; pasienten er opphisset de første timene etter dannelsen av ventilpneumothorax. Spenning er et karakteristisk symptom på den første perioden med oksygen sult. Valvulær (tensjon) pneumothorax fører vanligvis til svekkelse av hjerteaktiviteten.
Komplikasjoner av pneumothorax med purulent tuberkuløs pleuritt, spesielt av blandet etiologi, forverrer pasientens tilstand og forverrer prognosen.
Ekspert - Leder for avdelingen for thoraxkirurgi ved det russiske medisinske akademiet for videreutdanning, doktor i medisinske vitenskaper, professor Kirill Zhestkov.
- Først av alt bør det bemerkes at pneumothorax, brysttraume og pleural empyem er tre patologier, nasjonale kliniske anbefalinger for behandling som ikke bare er rettet mot thorax, men også til generelle kirurger, siden en funksjon i organiseringen av helsevesenet. i den russiske føderasjonen er at primærhelsetjenesten Disse tilstandene behandles oftest av generelle kirurger på akuttsykehus.
Kanskje har ingen kirurgisk sykdom forårsaket slike diskusjoner angående kirurgisk taktikk som spontan pneumothorax (SP). Hvorfor? Først av alt, fordi generelle kirurger tar beslutninger basert på sine egne ideer om nødintervensjon: installer drenering, rett ut lungen, eller, som en siste utvei, utføre reseksjon av en sprukket bulla. Men det er veldig viktig å forstå at pneumothorax alltid er en komplikasjon av en annen sykdom, og det er fra denne posisjonen at lungeleger og thoraxkirurger nærmer seg behandlingen.
Det er derfor de nasjonale kliniske retningslinjene for behandling av spontan pneumothorax gir algoritmer for undersøkelse og behandling av pasienter med SP avhengig av kategorien medisinsk institusjon: på prehospitalt stadium, på nivå med et ikke-spesialisert kirurgisk sykehus og i et sykehus. spesialisert thoraxavdeling. Spesielt er det uhensiktsmessig å utføre anti-tilbakefallsoperasjoner og pleurektomi på den generelle kirurgiske avdelingen på et akuttsykehus. Obliterasjon av pleurahulen i tilfelle pneumothorax må utføres nødvendigvis, men på nivået med å gi spesialisert thoraxbehandling.
Teksten til GCR understreker viktigheten av en differensiert tilnærming ved valg av konservativ eller kirurgisk taktikk for den første episoden av pneumothorax. Vi utfører drenering, retter ut lungen og gjør en datatomografisk skanning. Dersom det ikke oppdages emfysem – bulløst eller kombinert – forteller vi pasienten at det ikke er noen grunn til operasjon ennå, men dersom slike endringer oppdages anbefaler vi en planlagt operasjon. Men ved tilbakefall av SP hos en pasient har kirurgen flere argumenter for kirurgisk behandling.
Konservativ behandling i form av drenering er indisert i kliniske anbefalinger som en viktig komponent, også fordi vi før operasjon trenger å kjenne tilstanden til lungeparenkymet. Dette kan gjøres ved å utføre en CT-skanning på en utvidet lunge. Derfor, selv i tilfelle av tilbakevendende pneumothorax, må pasienten først gjennomgå drenering, rette ut lungen, utføre en CT-skanning, og først etter det, vite tilstanden til parenkymet, fortsette til operasjonen.
Det kan for noen virke merkelig at NKR understreker behovet for røntgenundersøkelse ved eventuelle pasientplager på brystsmerter. Men det bør erkjennes at denne anbefalingen er basert på den triste erfaringen til mange leger. Faktum er at et detaljert, helt klart klinisk bilde av spontan pneumothorax forekommer bare i 80% av tilfellene, og i de resterende 20% av tilfellene oppstår sykdommen under forskjellige masker - kardiogene eller radikuloneuritiske. Og hvis en røntgenundersøkelse ikke utføres, kan en pasient med SP bli behandlet for koronar hjertesykdom eller, enda verre, foreskrevet et kurs med manuell terapi. Som et resultat får vi kompliserte former for pneumothorax. Det er derfor de kliniske anbefalingene understreker: enhver smerte i brystet er en absolutt indikasjon for en røntgenundersøkelse.
En stor ekspertgruppe av ledende thoraxkirurger i Russland og utenlandske eksperter fra European Society of Thoracic Surgeons arbeidet med teksten til nasjonale kliniske retningslinjer for behandling av pneumotoraks. Alle anså det enstemmig for å avlive to vedvarende myter om akuttkirurgi knyttet til drenering av pleurahulen.
Den første er strengt obligatorisk overholdelse av visse dreneringspunkter. Denne misforståelsen er typisk for kirurger som jobber på "nødsykehus", der pasienter med SP oftest er innlagt på sykehus, som allerede nevnt. Der er det vanlig å holde seg til strengt faste punkter for drenering, som regel er dette det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen. I prinsippet er dette riktig, men forutsatt at det ikke er adhesjoner i pleurahulen. Erfaringen fra thoraxkirurger sier noe annet: på grunn av de anatomiske egenskapene til pleurahulen, skjer den mest uttalte adhesive prosessen nøyaktig langs det andre ribben. Og følgelig, hvis det er adhesjoner, vil et forsøk på å plassere drenering på typiske punkter føre til lungeskade. Derfor sier teksten til NKR følgende: drenering utføres på punkter valgt basert på resultatene av en polyposisjonell røntgenstudie. Hvis pleurahulen er fri, kan du plassere drenering i det andre interkostale rommet, slik tilhengerne av thoraxskolen i Moskva er vant til, eller i den trygge aksillære trekanten, som tilhengerne av St. Petersburg-skolen er mer vant til - dette vil ikke lenger ha betydning. Det eneste viktige er at begge disse punktene brukes når det ikke er noen limprosess.
Den andre myten gjelder tykkelsen på dreneringen. Av en eller annen grunn er generelle kirurger sikre på at dreneringen må være veldig tykk for å kunne ta inn luft. Faktisk er dette ikke tilfelle, for for eksempel er kaliberet til den segmentelle bronkusen fire millimeter. Og hvis utslippet kommer fra den segmentale bronkien, er det umulig å rette ut en slik lunge med drenering; den vil kollapse. Størrelsen på dreneringen som brukes av thoraxkirurger er en til to millimeter; det retter ganske vellykket ut lungen. Spørsmålet handler overhodet ikke om tykkelsen på dreneringen, men om at den må plasseres riktig, dens posisjon må kontrolleres, og den må kobles til et aktivt aspirasjonssystem.
Nok en gang vil jeg understreke: kirurgisk behandling av pneumothorax er en svært vanskelig oppgave. Holdningen til pneumothorax som den enkleste thoraxsykdommen og den enkleste operasjonen er ikke bare feil, men farlig. Det skal forstås at når vi utfører operasjoner for pneumothorax, påvirker vi på ingen måte selve sykdommen som forårsaket pneumothorax, men eliminerer bare komplikasjonen. Denne sykdommen krever en høyt kvalifisert tilnærming fra enhver kirurg, uansett hvilken klinikk han jobber i, og vi håper at det å følge den utviklede GCR vil gi en slik tilnærming.
Arbeidsgruppe for utarbeidelse av teksten til kliniske anbefalinger:
Prof. K.G.Zhestkov, førsteamanuensis B.G.Barsky (avdeling for thoraxkirurgi, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moskva), Ph.D. M.A. Atyukov (Senter for Intensiv Pulmonology and Thoracic Surgery, St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution “GMPB No. 2”, St. Petersburg).
Ekspertutvalgets sammensetning: Prof. A.L. Akopov (St. Petersburg), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskva), tilsvarende medlem. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu. Razumovsky (Moskva), prof. P.K. Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Frankrike), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spania)
Definisjon:
Spontan pneumothorax (SP) er et syndrom karakterisert ved akkumulering av luft i pleurahulen, ikke assosiert med lungeskade eller medisinsk manipulasjon.
ICD 10-kode: J93.1
Forebygging:
Induksjon av pleurodese, det vil si dannelse av adhesjoner i pleurahulen, reduserer risikoen for tilbakevendende pneumothorax [EN].
Å slutte å røyke reduserer både risikoen for å utvikle pneumothorax og risikoen for tilbakefall [
C].
Screening:
Screening er ikke aktuelt for primær pneumotoraks.
For sekundært - det er rettet mot å identifisere sykdommer som provoserer utviklingen av spontan pneumothorax.
Klassifikasjoner
Tabell 1. Klassifisering av spontan pneumothorax
Etter etiologi:
1. Primær er en pneumothorax som oppstår uten åpenbare årsaker hos tidligere friske individer.
Forårsaket av primært bulløst lungeemfysem
Forårsaket av primært diffust lungeemfysem
Forårsaket av avulsjon av pleurakommissuren
2. Sekundær- pneumothorax som oppstår på bakgrunn av eksisterende progressiv lungepatologi.
Forårsaket av luftveissykdom (se tabell 2)
Forårsaket av interstitiell lungesykdom (se tabell 2)
Forårsaket av systemisk sykdom (se tabell 2)
Katamenial (tilbakevendende SP assosiert med menstruasjon og som oppstår innen 24 timer før de begynner eller i løpet av de neste 72 timene)
For ARDS hos pasienter på mekanisk ventilasjon
Etter utdanningsfrekvens:
Første episode
Etter mekanisme:
Lukket
Ventil
I henhold til graden av lungekollaps:
Apikalt (opptil 1/6 av volumet - en luftstrimmel plassert i kuppelen av pleurahulen over kragebeinet)
Liten (opptil 1/3 av volumet - en luftstrimmel ikke mer enn 2 cm parakostalt)
Medium (opptil ½ volum - luftstrimmel 2-4 cm parakostalt)
Stor (over ½ volum - luftstrimmel mer enn 4 cm parakostal)
Totalt (lungen kollapset fullstendig)
Begrenset (med adhesjoner i pleurahulen)
På siden:
Ensidig (høyresidig, venstresidig)
Bilateralt
Pneumothorax av en enkelt lunge
For komplikasjoner:
Ukomplisert
Anspent
Respirasjonssvikt
Bløtvevsemfysem
Pneumomediastinum
Hemopneumotoraks
Hydropneumotoraks
Pyopneumothorax
Ubøyelig
Tabell 2. De vanligste årsakene til sekundær pneumotoraks
Luftveissykdommer
Kronisk obstruktiv lungesykdom
- Bronkitt astma
- Cystisk fibrose
Interstitielle lungesykdommer
Lungeemfysem: bulløs, diffus, kombinert
- Sarcoidose i luftveiene
- Idiopatisk fibroserende alveolitt
- Histiocytose X
- Lymfangioleiomyomatose
- Pneumokoniose
Smittsomme lungesykdommer
Bindevevssykdommer (kollagenoser)
Leddgikt
- Ankyloserende spondylitt
- Polymyositt/dermatomyositt
- Systemisk sklerodermi
- Marfans syndrom
- Ehlers-Danlos syndrom
Merk: Akkumulering av luft i pleurahulen som følge av ruptur av hulrom for ødeleggelse av lungevev (i tuberkulose, abscess lungebetennelse og kavitær lungekreft) bør ikke klassifiseres som sekundær pneumothorax, siden det i disse tilfellene utvikles akutt pleuraempyem.
Diagnostikk:
Diagnose av SP er basert på de kliniske manifestasjonene av sykdommen, objektive og radiologiske undersøkelsesdata.
I det kliniske bildet er hovedplassen okkupert av: smerter i brystet på siden av pneumothorax, ofte utstrålende til skulderen, kortpustethet, tørr hoste.
Sjeldne klager - opptrer vanligvis i kompliserte former for SP. Endringer i stemmens klang, vanskeligheter med å svelge, en økning i størrelsen på nakken og brystet forekommer med pneumomediastinum og subkutant emfysem. Med hemopneumothorax kommer manifestasjonene av akutt blodtap i forgrunnen: svakhet, svimmelhet, ortostatisk kollaps. Hjertebank og en følelse av avbrudd i hjertet (arytmi) er karakteristisk for spenningspneumotoraks. Senkomplikasjoner av pneumothorax (pleuritt, empyem) fører til at pasienten utvikler symptomer på rus og feber.
Med sekundær SP, selv om den er liten i volum, er det mer uttalte kliniske symptomer, i motsetning til primær SP [D].
En objektiv undersøkelse avslører en etterslep i pusten av halve brystet, noen ganger utvidelse av de interkostale mellomrommene, en trommehinne under perkusjon, svekkelse av pusten og svekkelse av vokal tremor på siden av pneumothorax.
Med spenningspneumothorax er kliniske manifestasjoner mer uttalt [D].
Det er obligatorisk å ta røntgenbilder i frontale og laterale projeksjoner under inspirasjon, som er tilstrekkelig for å stille en diagnose pneumothorax [EN]. I tvilsomme tilfeller er det nødvendig å ta et ekstra ekspirasjonsbilde i en direkte projeksjon.
De viktigste radiologiske symptomene på SP er:
· fravær av et lungemønster i de perifere delene av den tilsvarende hemithorax;
· visualisering av den skisserte kanten av den kollapsede lungen;
Ved alvorlig lungekollaps kan ytterligere radiologiske symptomer oppdages:
· skygge av en kollapset lunge;
· symptom på dype furer (hos liggende pasienter);
· mediastinalt skifte;
· endre posisjonen til membranen.
Ved vurdering av røntgenbilder er det nødvendig å huske muligheten for begrenset pneumothorax, som som regel har en apikal, paramediastinal eller supradiaphragmatisk lokalisering. I disse tilfellene er det nødvendig å utføre inspiratoriske og ekspiratoriske røntgenbilder, hvis sammenligning gir fullstendig informasjon om tilstedeværelsen av begrenset pneumothorax.
En viktig oppgave ved røntgenundersøkelse er å vurdere tilstanden til lungeparenkymet, både den affiserte og den motsatte lungen.
Ved vurdering av røntgenbilder bør pneumothorax skilles fra gigantiske bullae, destruktive prosesser i lungene og forskyvning av hule organer fra bukhulen til pleurahulen.
Før du drenerer pleurahulen, er det nødvendig å utføre radiografi i 2 projeksjoner eller polyposisjonell fluoroskopi for å bestemme det optimale dreneringspunktet [D].
Spiral computertomografi (SCT) av brystet spiller en viktig rolle i å bestemme årsakene til pneumothorax og differensialdiagnose av SP med andre patologier. SCT bør utføres etter drenering av pleurahulen og maksimal mulig utvidelse av lungen. Med SCT vurderes følgende tegn: tilstedeværelse eller fravær av endringer i lungeparenkymet, for eksempel infiltrasjon, spredt prosess, interstitielle endringer; ensidige eller bilaterale bulløse endringer; diffust emfysem.
Indikatorer for laboratorietester i tilfeller av ukomplisert spontan pneumothorax, som regel, endres ikke.
Behandling:
Alle pasienter med pneumotoraks bør akuttinnlegges på thoraxkirurgiske sykehus, og hvis umulig, på akuttkirurgiske sykehus.
Behandlingsmål for spontan pneumotoraks:
· utvidelse av lungen;
· opphør av luftstrøm inn i pleurahulen;
· forebygging av tilbakefall av sykdommen;
De grunnleggende punktene for å bestemme kirurgisk taktikk for pneumothorax er: tilstedeværelsen av respiratoriske og, til og med i større grad, hemodynamiske lidelser, hyppigheten av dannelsen, graden av lungekollaps og etiologien til pneumothorax. I alle tilfeller er det nødvendig å avklare arten av endringer i lungeparenkymet før operasjon ved bruk av alle mulige metoder, fortrinnsvis SCT.
Akuttkirurgisk behandling for spontan pneumothorax bør først og fremst være rettet mot å dekomprimere pleurahulen og forhindre åndedretts- og sirkulasjonsforstyrrelser, og først deretter å utføre radikal kirurgi.
Tension pneumothorax oppstår i tilfeller der en defekt i lungen fungerer som en klaffe, mens en økning i intrapleuralt trykk fører til en total kollaps av lungen, en progressiv reduksjon i alveolær ventilasjon på den berørte siden, og deretter på den friske siden, uttalt. shunting av blodstrømmen, samt en forskyvning av mediastinum til den friske siden, noe som fører til en reduksjon i slagvolum av blodsirkulasjonen opp til ekstrapericardial hjertetamponade.
Behandlingsmetoder for spontan pneumotoraks:
· konservativ - dynamisk observasjon;
· pleurapunksjon;
· drenering av pleurahulen;
· kjemisk pleurodese gjennom pleural drenering;
· Kirurgisk inngrep.
1.
Dynamisk observasjon
Konservativ behandling innebærer klinisk og radiologisk overvåking, i kombinasjon med et beskyttende regime, smertelindring, oksygenbehandling og, hvis indisert, forebyggende antibakteriell behandling.
Observasjon, som den valgte metoden, anbefales for liten, ikke-anstrengt primær SP som oppstår uten respirasjonssvikt [
B].
For liten apikal eller begrenset pneumothorax overskrider risikoen for pleurapunksjon dens terapeutiske verdi [
D]. Luft fra pleurahulen resorberes med en hastighet på ca. 1,25 % av volumet av hemithorax i løpet av 24 timer, og oksygeninnånding øker hastigheten på luftresorpsjon fra pleurahulen med 4 ganger.
2.
Pleural punktering
Indisert for pasienter under 50 år med den første episoden av spontan pneumotoraks med et volum på 15 - 30 % uten alvorlig dyspné. Punkteringen utføres med en nål eller fortrinnsvis et tynt stilettkateter. Et typisk sted for punktering er 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen eller 3. - 4. interkostalrom langs midtaksillærlinjen, men punkteringspunktet bør kun bestemmes etter en polyposisjonell røntgenundersøkelse, som gjør det mulig å avklare lokalisering av adhesjoner og de største ansamlingene av luft. Det er viktig å huske at hvis den første punkteringen er ineffektiv, lykkes gjentatte forsøk på aspirasjon i ikke mer enn en tredjedel av tilfellene [B].
Dersom lungen ikke utvider seg etter pleurapunksjon, anbefales drenering av pleurahulen. [EN].
3.
Drenering av pleurahulen
Drenering av pleurahulen er indisert når pleural punktering er ineffektiv; med stor SP, med sekundær SP, hos pasienter med respirasjonssvikt, og hos pasienter over 50 år [B].
Drenering bør installeres på et punkt valgt basert på resultatene av røntgenundersøkelsen. I fravær av adhesjoner utføres drenering i 3. - 4. interkostalrom langs midtaksillærlinjen eller i 2. interkostalrom langs midtklavikulær linje.
De vanligste metodene for drenering av pleurahulen for pneumothorax er stilett og trokar. Du kan også installere drenering gjennom en guidewire (Seldinger-teknikk) eller ved hjelp av en klemme. Prosedyren for drenering av pleurahulen utføres under aseptiske forhold i et omkledningsrom eller operasjonsrom.
Dreneringen settes inn til en dybde på 2 - 3 cm fra det siste hullet (å sette inn røret for dypt vil ikke tillate det å fungere tilstrekkelig, og plasseringen av hullene i bløtvevet kan føre til utvikling av vevsemfysem) og er sikkert festet med hudsuturer. Umiddelbart etter drenering senkes dreneringen til bunnen av en krukke med en antiseptisk løsning (Bulau-drenering) og kobles deretter til en pleuroaspirator. Pleuralhulen utføres ved bruk av aktiv aspirasjon med individuelt valg av vakuum til luftutslippet stopper. Det bør tas i betraktning at med langvarig lungekollaps før sykehusinnleggelse, øker risikoen for å utvikle reperfusjonslungeødem etter utvidelse. [D].
Diagnostisk torakoskopi (DT), utført under drenering.
Hvis det er umulig å utføre SCT raskt, for å identifisere årsaken til pneumothorax og bestemme ytterligere taktikk, er det tilrådelig å utføre diagnostisk torakoskopi under drenering. Det bør tas i betraktning at DT ikke gir en fullstendig mulighet til å identifisere intrapulmonale forandringer.
Operasjonen utføres i lokalbedøvelse på siden av pneumothorax, med pasienten liggende på den friske siden. Plasseringen for installasjon av thoracoporten velges basert på resultatene av en røntgenundersøkelse. Hos pasienter med fullstendig lungekollaps installeres en thoracoport i 4. eller 5. interkostalrom langs den midtre aksillære linjen.
Pleuralhulen inspiseres sekvensielt (tilstedeværelsen av ekssudat, blod, adhesjoner), lungen undersøkes (blebs, bullae, fibrose, infiltrative, fokale forandringer), og hos kvinner vurderes diafragma spesifikt (arr, gjennom defekter, pigmentflekker). ). Makroskopiske endringer i lungeparenkymet og pleurahulen identifisert under DT bør vurderes i henhold til klassifiseringen til Vanderschuren R. (1981) og Boutin C. (1991).
Klassifisering av morfologiske typer oppdaget i pleurahulen og lungeparenkym hos pasienter med spontan pneumotoraks
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Type I - fravær av visuell patologi.
Type II - tilstedeværelsen av pleural adhesjoner i fravær
endringer i lungeparenkymet.
Type III - små subpleurale bullae mindre enn 2 cm i diameter.
Type IV - store bullae, mer enn 2 cm i diameter.
Operasjonen fullføres ved å drenere pleurahulen. Pleurahulen opprettholdes under aktiv aspirasjon til luftutslippet stopper. Aktiv aspirasjon med et vakuum på 10-20 cm vannsøyle anses som optimal. [
B]. Det mest fordelaktige er imidlertid aspirasjon med minimumsvakuum der lungen ekspanderer fullt ut. Metoden for å velge det optimale vakuumet er som følger: under fluoroskopikontroll reduserer vi vakuumet til nivået når lungen begynner å kollapse, hvoretter vi øker vakuumet med 3 - 5 cm vann. Kunst. Når fullstendig utvidelse av lungen er oppnådd, det er ingen luftpassasje på 24 timer og væskeinntaket er mindre enn 100-150 ml, fjernes dreneringen. Det er ingen eksakt tidspunkt for fjerning av drenering; aspirasjon bør utføres til lungen er fullstendig utvidet. Røntgenovervåking av lungeekspansjon utføres daglig. Hvis luftstrømmen fra pleurahulen opphører innen 12 timer, stenges dreneringen i 24 timer og deretter tas røntgen. Hvis lungen forblir utvidet, fjernes dreneringen. Neste dag etter fjerning av dreneringen, er det nødvendig å utføre en kontrollrøntgen av brystet for å bekrefte eliminering av pneumothorax.
Hvis lungen til tross for drenering ikke utvider seg og luftstrømmen gjennom dreneringen fortsetter i mer enn 3 dager, er akutt kirurgisk behandling indisert.
4.
Kjemisk pleurodese
Kjemisk pleurodesis er en prosedyre der stoffer introduseres i pleurahulen, noe som fører til aseptisk betennelse og dannelse av adhesjoner mellom de viscerale og parietale lagene av pleura, noe som fører til obliterasjon av pleurahulen.
Kjemisk pleurodese brukes når det av en eller annen grunn er umulig å utføre radikal kirurgi. [B].
Det kraftigste skleroserende middelet er talkum; dets innføring i pleurahulen er sjelden ledsaget av utvikling av respiratorisk distress-syndrom og pleuraempyem [
EN]
. Studier av 35 års resultater fra bruk av asbestfri kjemisk ren talkum har vist at det ikke er kreftfremkallende [
EN].
Talk pleurodesis-teknikken er ganske arbeidskrevende og krever spraying av 3-5 gram talkum ved hjelp av en spesiell sprøyte innført gjennom en trokar før tømming av pleurahulen.
Det er viktig å huske at talkum ikke forårsaker en adhesiv prosess, men granulomatøs betennelse, som et resultat av at parenkymet i lungens mantelsone smelter sammen med de dype lagene i brystveggen, noe som forårsaker ekstreme vanskeligheter for påfølgende kirurgisk inngrep . Derfor bør indikasjoner for talkum pleurodesis være strengt begrenset til bare de tilfellene (senil alder, alvorlige samtidige sykdommer) når sannsynligheten for at etterfølgende operasjon i det utslettede pleurahulen vil være nødvendig er minimal.
De neste mest effektive medisinene for pleurodesis er antibiotika av tetracyklingruppen (doksycyklin) og bleomycin. Doksycyklin bør administreres i en dose på 20 - 40 mg/kg, om nødvendig kan prosedyren gjentas neste dag. Bleomycin administreres i en dose på 100 mg den første dagen, og om nødvendig gjentas pleurodese av bleomycin 200 mg de påfølgende dagene. På grunn av alvorlighetsgraden av smerte under pleurodese med tetracyklin og bleomycin, er det nødvendig å fortynne disse legemidlene i 2% lidokain og sørge for å premedisinere med narkotiske smertestillende midler [MED]. Etter drenering administreres stoffet gjennom et avløp, som klemmes i 1 - 2 timer, eller, med konstant luftfrigjøring, utføres passiv aspirasjon i henhold til Bulau. I løpet av denne tiden må pasienten hele tiden endre kroppsposisjon for å fordele løsningen jevnt over hele overflaten av pleura.
Når lungen ikke utvides, er kjemisk pleurodese gjennom pleural drenering ineffektiv, siden lagene i pleura ikke berører og adhesjoner ikke dannes. I tillegg, i denne situasjonen, øker risikoen for å utvikle pleural empyema.
Til tross for at andre stoffer brukes i klinisk praksis: natriumbikarbonatløsning, povidonjod, etylalkohol, 40% glukoseløsning, etc., bør det huskes at det ikke er bevis for effektiviteten til disse legemidlene.
5.
Påføring av endobronkiale ventiler og obturatorer
Hvis luftutslippet fortsetter og det er umulig å utvide lungen, er en av metodene bronkoskopi med installasjon av en endobronkial ventil eller obturator. Ventilen installeres i 10-14 dager ved bruk av både et stivt bronkoskop under anestesi og et fiberoptisk bronkoskop under lokalbedøvelse.
I de fleste tilfeller lar en ventil eller obturator defekten forsegles og fører til utvidelse av lungen.
6.
Kirurgi
6.1. Indikasjoner og kontraindikasjoner
Indikasjoner for akutt og akutt kirurgi:
1. hemopneumothorax;
2. spenningspneumothorax med ineffektiv drenering.
3. fortsatt frigjøring av luft når det er umulig å utvide lungen
4. fortsatt luftfrigjøring i mer enn 72 timer med lungen ekspandert
Indikasjoner for planlagt kirurgisk behandling:
1. tilbakevendende, inkludert kontralateral pneumothorax;
2. bilateral pneumothorax;
3. den første episoden av pneumothorax når bullae eller adhesjoner oppdages (II-IV type endringer i henhold til Vanderschuren R. og Boutin C.);
4. endometrioseavhengig pneumothorax;
5. mistanke om sekundær pneumothorax. Operasjonen er av terapeutisk og diagnostisk karakter;
6. faglige og sosiale indikasjoner - pasienter hvis arbeid eller hobbyer er forbundet med endringer i trykk i luftveiene (piloter, fallskjermhoppere, dykkere og musikere som spiller blåseinstrumenter).
7. stiv pneumothorax
Grunnleggende prinsipper for kirurgisk behandling av spontan pneumothorax
Kirurgisk taktikk for spontan pneumothorax er som følger. Etter en fysisk og polyposisjonell røntgenundersøkelse, som lar en vurdere graden av lungekollaps, tilstedeværelsen av adhesjoner, væske og mediastinal forskyvning, er det nødvendig å utføre en punktering eller drenering av pleurahulen.
Ved den første episoden av pneumothorax er et forsøk på konservativ behandling mulig - punktering eller drenering av pleurahulen. Dersom behandlingen er effektiv, bør SCT utføres, og dersom det oppdages bullae, emfysem og interstitielle lungesykdommer, bør elektiv kirurgi anbefales. Hvis det ikke er endringer i lungeparenkymet som er gjenstand for kirurgisk behandling, kan vi begrense oss til konservativ behandling, og anbefale at pasienten følger et regime med fysisk aktivitet og SCT-overvåking en gang i året. Dersom drenering ikke fører til utvidelse av lungen og luftstrømmen gjennom avløpene fortsetter i 72 timer, er akutt kirurgi indisert.
Ved tilbakevendende pneumothorax er kirurgi indisert, men det er alltid å foretrekke først å drenere pleurahulen, oppnå utvidelse av lungen, deretter utføre en CT-skanning, vurdere tilstanden til lungevevet, med spesiell oppmerksomhet til tegn på diffuse emfysem, KOLS, interstitielle sykdommer og prosesser for ødeleggelse av lungevev; og utføre operasjonen som planlagt. Den foretrukne tilnærmingen er torakoskopisk. Unntakene er fortsatt sjeldne tilfeller av komplisert pneumothorax (fortsatt massiv intrapleural blødning, fast lungekollaps), intoleranse mot en-lungeventilasjon.
Kirurgiske teknikker for kirurgisk behandling av pneumothorax kan deles inn i tre stadier:
revidere,
kirurgi på et modifisert område av lungen,
obliterasjon av pleurahulen.
Revisjonsteknikk for spontan pneumotoraks.
Thorakoskopisk undersøkelse gjør det ikke bare mulig å visualisere endringer i lungevev som er karakteristiske for en bestemt sykdom, men også, om nødvendig, å skaffe biopsimateriale for morfologisk verifisering av diagnosen. For å vurdere alvorlighetsgraden av emfysematøse endringer i parenkymet, er det mest tilrådelig å bruke R. Vanderschuren-klassifiseringen. En grundig vurdering av alvorlighetsgraden av emfysematøse forandringer gjør det mulig å forutsi risikoen for tilbakevendende pneumothorax og ta en informert beslutning om hvilken type operasjon som tar sikte på å utslette pleurahulen.
Suksessen til operasjonen avhenger i størst grad av om kilden til lufttilførsel ble funnet og eliminert. Den ofte holdte oppfatningen om at med torakotomi er det lettere å oppdage kilden til luftinntak er bare delvis sann. Ifølge en rekke studier kan ikke kilden til luftinntak påvises i 6 - 8 % av tilfellene med spontan pneumotoraks.
Som regel er disse tilfellene assosiert med inntrengning av luft gjennom mikroporene til en usprukket bulla eller oppstår når en tynn pleuraadhesjon rives av.
For å oppdage kilden til luftinntak, anbefales følgende teknikk. Hell 250 - 300 ml steril løsning i pleurahulen. Kirurgen presser alle mistenkelige områder ett etter ett med en endoskopisk retraktor og senker dem ned i væske. Anestesilegen kobler den åpne bronkialkanalen i endotrakealtuben til Ambu-posen og trekker etter kirurgens kommando en liten pust. Som regel, med en grundig sekvensiell inspeksjon av lungen, er det mulig å oppdage kilden til luftinntak. Så snart du kan se en kjede av bobler som stiger opp fra overflaten av lungen, bør du, forsiktig manipulere retraktoren, snu lungen slik at kilden til luftinntak er så nær overflaten av den sterile løsningen som mulig. Uten å fjerne lungen fra under væsken, er det nødvendig å ta tak i dens defekt med en atraumatisk klemme og sørge for at lufttilførselen har stoppet. Etter dette dreneres pleurahulen og suturering av defekten eller lungereseksjonen starter. Hvis, til tross for en grundig inspeksjon, kilden til luftinntak ikke kunne oppdages, er det nødvendig ikke bare å eliminere de eksisterende intakte bullae og blebs, men også, uten å mislykkes, å skape forhold for utslettelse av pleurahulen - å utføre pleurodesis eller endoskopisk parietal pleurektomi.
Lungestadiet av operasjonen.
Den valgte operasjonen er reseksjon av det endrede området av lungen (marginalt, kileformet), som utføres ved hjelp av endoskopiske stiftemaskiner som sikrer dannelsen av en pålitelig hermetisk forseglet mekanisk sutur.
I noen tilfeller kan følgende inngrep utføres:
1. Elektrokoagulering av blebs
2. Åpning og suturering av bullae
3. Plassering av bullae uten åpning
4. Anatomisk lungereseksjon
For blebs kan elektrokoagulasjon utføres, lungedefekten kan sutureres, eller lungen kan resekeres i sunt vev. Elektrokoagulering av bleb er den enkleste og, med nøye overholdelse av teknikken, pålitelig drift. Før du koagulerer overflaten av bleb, er det nødvendig å forsiktig koagulere basen. Etter koagulering av det underliggende lungevevet starter selve bleb-koaguleringen, og man bør tilstrebe at veggen av bleb-en er "sveiset" til det underliggende lungevevet, ved å bruke en kontaktfri koagulasjonsmodus for dette. Ligering ved hjelp av en Raeder-løkke, forfektet av mange forfattere, bør betraktes som risikabelt, siden ligaturen kan gli av under lunge-reekspansjon. Suturering med EndoStitch-enheten eller manuell endoskopisk sutur er mye mer pålitelig. Suturen skal legges 0,5 cm under bunnen av bleb og lungevevet skal bindes på begge sider, hvoretter bleb kan koaguleres eller kuttes av.
For bullae bør det utføres endoskopisk suturering av det underliggende parenkymet eller lungereseksjon ved bruk av endostapler. Koagulering av bullae kan ikke brukes. Hvis en enkelt bulla sprekker ikke mer enn 3 cm i størrelse, kan lungevevet som støtter bulla sutureres med en håndsutur eller EndoStitch-enheten. I nærvær av flere bullae eller blebs lokalisert i en lungelapp, hvis enkelt gigantiske bullae er rupturert, bør en atypisk reseksjon av lungen utføres i sunt vev ved hjelp av en endoskopisk stiftemaskin. Oftere med bullae er det nødvendig å utføre marginal reseksjon, sjeldnere - kileformet. Ved kileformet reseksjon av 1. og 2. segment, er det nødvendig å mobilisere interlobar-sporet så mye som mulig og utføre reseksjonen ved sekvensielt å påføre en stiftemaskin fra roten til periferien av lungen langs grensen til sunt vev.
Indikasjoner for endoskopisk lobektomi hos pasienter med SP er ekstremt begrensede; det bør utføres for cystisk hypoplasi i lungelappen. Denne operasjonen er mye mer teknisk vanskelig og kan kun anbefales til kirurger med lang erfaring innen torakoskopisk kirurgi. For å gjøre endoskopisk lobektomi lettere kan du åpne cystene ved hjelp av endoskopisk saks med koagulasjon før du går videre til behandling av rotlappselementene. Etter å ha åpnet cystene, kollapser lappen, og gir optimale forhold for manipulasjon ved lungeroten. Endoskopisk isolering av lobararterien og venen, som ved tradisjonell kirurgi, må utføres i samsvar med den "gyldne regelen for Overhold", først behandle den synlige fremre delen, deretter den laterale og først deretter den bakre veggen av karet. Det er lettere å suturere utvalgte lobarkar ved å bruke EndoGIA II Universal- eller Echelon Flex-enheten med en hvit kassett. I dette tilfellet er det teknisk lettere å føre den under fartøyet «opp ned», dvs. ikke en kassett, men en tynnere parringsdel av enheten nedover. Bronkusen skal sys og krysses med en stiftemaskin med blå eller grønn kassett. Fjerning av en lungelapp fra pleurahulen med cystisk hypoplasi forårsaker som regel ikke vanskeligheter og kan utføres gjennom en utvidet trokarinjeksjon.
Endoskopisk anatomisk reseksjon av lungen er teknisk kompleks og krever et stort antall dyre forbruksvarer. Videoassistert lobektomi fra en mini-tilgang har ikke disse ulempene, og forløpet av den postoperative perioden skiller seg ikke fra forløpet til endoskopisk lobektomi.
Teknikken for å utføre videoassistert lobektomi ble utviklet i detalj og introdusert i klinisk praksis av T.J. Kirby. Teknikken er som følger. Det optiske systemet settes inn i 7-8 interkostalrommet langs den fremre aksillærlinjen og det utføres en grundig visuell inspeksjon av lungen. Den neste thoracoporten er installert i 8-9 interkostalrommet langs den bakre aksillærlinjen. Lobben er isolert fra adhesjonene og lungebåndet blir ødelagt. Deretter bestemmes interkostalrommet, det mest praktiske for manipulasjoner på roten av lappen, og en mini-thorakotomi 4-5 cm lang utføres langs den, gjennom hvilken standard kirurgiske instrumenter føres - saks, en lungeklemme og dissektorer. Krysset av fartøyer utføres ved hjelp av UDO-38-apparatet, med obligatorisk tilleggsligering av fartøyets sentrale stump. Bronkusen isoleres nøye fra det omkringliggende vevet og lymfeknutene, sutureres deretter med en UDO-38-enhet og gjennomskjæres.
Pneumothorax forårsaket av diffust lungeemfysem gir spesielle tekniske vanskeligheter. Forsøk på ganske enkelt å suturere en ruptur av emfysematøst lungevev er som regel forgjeves, siden hver sutur blir en ny og veldig sterk kilde til luftinntrengning. I denne forbindelse bør preferanse gis til moderne sømmaskiner som bruker kassetter med pakninger - eller suturer ved bruk av pakninger.
Både syntetiske materialer, for eksempel Gore-Tex, og frie klaffer av biologisk vev, for eksempel en pleuraklaff, kan brukes som en pakning. Gode resultater oppnås ved å forsterke sømmen med påføring av Tahocomb plate eller BioGlue lim.
Obliterasjon av pleurahulen.
I British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. [
EN]
Resultatene av studier av 1. og 2. evidensnivå er oppsummert, på bakgrunn av disse ble det konkludert med at lungereseksjon i kombinasjon med pleurektomi er en teknikk som gir lavest prosentandel av tilbakefall (~ 1%). Torakoskopisk reseksjon og pleurektomi er sammenlignbare i residivfrekvens med åpen kirurgi, men er mer å foretrekke når det gjelder smerte, varighet av rehabilitering og sykehusinnleggelse, og gjenoppretting av ekstern respirasjonsfunksjon.
Metoder for utslettelse av pleurahulen
Kjemisk pleurodesis under torakoskopi utføres ved å påføre et skleroserende middel - talkum, tetracyklinløsning eller bleomycin - på parietal pleura. Fordelene med pleurodesis under kontroll av et torakoskop er evnen til å behandle hele overflaten av pleura med et skleroserende middel og smertefri prosedyre.
Du kan utføre mekanisk pleurodese ved å bruke spesielle torakoskopiske instrumenter for å slipe pleura eller, i en enklere og mer effektiv versjon, biter av sterilisert metallsvamp som brukes i hverdagen til oppvask. Mekanisk pleurodese, utført ved å tørke av pleura med tuffer, er ineffektiv på grunn av deres raske fukting, og kan ikke anbefales for bruk.
Fysiske metoder for pleurodesis gir også gode resultater; de er enkle og veldig pålitelige. Blant dem bør det bemerkes behandlingen av parietal pleura med elektrokoagulasjon - i dette tilfellet er det mer tilrådelig å bruke koagulering gjennom en gasbindball fuktet med saltvannsløsning; Denne metoden for pleurodesis er preget av et større innflytelsesområde på pleura med en mindre dybde av strømpenetrasjon. De mest praktiske og effektive metodene for fysisk pleurodesis er ødeleggelsen av parietal pleura ved hjelp av en argon plasmakoagulator eller en ultralydgenerator.
En radikal operasjon for obliterasjon av pleurahulen er endoskopisk pleurektomi. Denne operasjonen bør utføres i henhold til følgende prosedyre. Ved hjelp av en lang nål injiseres saltvannsoppløsning subpleuralt inn i de interkostale mellomrommene fra spissen av lungen til nivået av posterior sinus. Langs ryggraden på nivå med costovertebrale leddene dissekeres parietal pleura langs hele lengden ved hjelp av en elektrokirurgisk krok. Deretter dissekeres pleura langs det laveste interkostale rommet på nivå med posterior phrenic sinus. Hjørnet av pleuraklaffen gripes med en klemme, og pleuraklaffen skrelles av fra brystveggen. Pleura løsnet på denne måten klippes av med saks og fjernes gjennom en thoracoport. Hemostase utføres ved hjelp av en kuleelektrode. Foreløpig hydraulisk klargjøring av pleura gjør operasjonen enklere og sikrere.
Funksjoner av kirurgisk taktikk for pneumothorax hos pasienter med ekstragenital endometriose
Hos kvinner med SP kan årsaken til sykdommen være ekstragenital endometriose, som inkluderer endometrieimplantater på diafragma, parietal og visceral pleura, samt i lungevev. Under kirurgi, hvis det oppdages skade på mellomgulvet (fenestrasjon og/eller implantasjon av endometriet), anbefales det å bruke reseksjon av senedelen eller suturering av defekter, plikasjon av mellomgulvet eller plastisk kirurgi med et syntetisk polypropylennett, supplert ved costal pleurektomi. De fleste forfattere [ B] anser det som nødvendig å utføre hormonbehandling (danazol eller gonadotropinfrigjørende hormon), hvis formål er å undertrykke menstruasjonsfunksjonen og forhindre tilbakefall av pneumothorax etter operasjonen.
Postoperativ behandling i ukompliserte tilfeller
1. Pleurahulen dreneres med to drener med en diameter på 6-8 mm. I den tidlige postoperative perioden er aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann indikert. Kunst.
2. For å kontrollere utvidelsen av lungen utføres en dynamisk røntgenundersøkelse.
3. Kriteriene for mulighet for fjerning av pleuraldrenasje er: fullstendig ekspansjon av lungen i henhold til røntgenundersøkelse, fravær av luft og ekssudat gjennom drenasjen innen 24 timer.
4. Utskrivning i en ukomplisert postoperativ periode er mulig en dag etter fjerning av pleuradrenasjen, med obligatorisk røntgenovervåking før utskrivning.
Taktikk for undersøkelse og behandling av pasienter med SP avhengig av kategorien medisinsk institusjon.
JEG.Organisering av diagnostisk og behandlingsmessig behandling på prehospitalt stadium:
1. Eventuelle smerter i brystet krever målrettet utelukkelse av spontan pneumothorax ved bruk av røntgen av brystorganene i to projeksjoner, hvis denne studien er umulig, må pasienten umiddelbart henvises til et kirurgisk sykehus.
2. Ved spenningspneumothorax indikeres dekompresjon av pleurahulen ved punktering eller drenering på siden av pneumothorax i 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen.
II.Diagnostisk og terapeutisk taktikk på et ikke-spesialisert kirurgisk sykehus.
Oppgaven til det diagnostiske stadiet i et kirurgisk sykehus er å avklare diagnosen og bestemme videre behandlingstaktikk. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å identifisere pasienter med kompliserte former for spontan pneumotoraks.
1. Laboratorieforskning:
Generell blod- og urinanalyse, blodgruppe og Rh-faktor.
2. Maskinvareforskning:
· det er obligatorisk å utføre røntgen av thorax i to projeksjoner (frontal og lateral projeksjon fra siden av den mistenkte pneumothorax);
· EKG.
3. En etablert diagnose av spontan pneumothorax er en indikasjon for drenering.
4. Aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann er tilrådelig. Kunst.
5. Komplisert spontan pneumothorax (med tegn på pågående intrapleural blødning, spenningspneumothorax mot bakgrunn av drenert pleurahule) er en indikasjon for akuttkirurgi gjennom en torakotomitilnærming. Etter eliminering av komplikasjoner er obliterasjon av pleurahulen obligatorisk.
7. Manglende evne til å utføre SCT eller diagnostisk torakoskopi, tilbakevendende pneumothorax, påvisning av sekundære endringer i lungevevet, fortsatt frigjøring av luft og/eller ikke-ekspansjon av lungen i 3-4 dager, samt tilstedeværelse av senkomplikasjoner (pleural empyem, vedvarende lungekollaps) er indikasjoner for konsultasjon thoraxkirurg, henvisning eller overføring av pasienten til spesialsykehus.
8. Å utføre anti-tilbakefall kirurgisk intervensjon hos pasienter med ukomplisert spontan pneumotoraks på et ikke-spesialisert kirurgisk sykehus anbefales ikke.
III.Diagnostisk og terapeutisk taktikk i et spesialisert (thorax) sykehus.
1. Laboratorieforskning.
generell blod- og urinanalyse, biokjemisk blodprøve
(totalt protein, blodsukker, protrombin), blodtype og Rh-faktor.
2. Maskinvareforskning:
· det er obligatorisk å utføre en CT-skanning, hvis dette ikke er mulig, røntgen av thorax i to fremspring (frontal og lateral projeksjon fra siden av den mistenkte pneumothorax) eller polyposisjonell fluoroskopi;
· EKG.
3. Hvis en pasient med spontan pneumothorax ble overført fra et annet sykehus med et allerede drenert pleurahule, er det nødvendig å vurdere tilstrekkeligheten av dreneringsfunksjonen. Hvis pleuradrenasjen ikke fungerer tilstrekkelig, er det tilrådelig å utføre diagnostisk thorakoskopi og re-drenasje av pleuralhulen. Dersom dreneringen fungerer tilstrekkelig, er det ikke nødvendig med re-drenering, og avgjørelsen om behov for anti-tilbakefallskirurgi tas på grunnlag av undersøkelsesdata.
4. Pleurahulen dreneres, og aktiv aspirasjon av luft fra pleurahulen med et vakuum på 20-40 cm vann er tilrådelig. Kunst.
5. Komplisert spontan pneumothorax (med tegn på pågående intrapleural blødning, spenningspneumothorax mot bakgrunn av drenert pleurahule) er en indikasjon for akuttkirurgi. Etter eliminering av komplikasjoner er induksjon av pleurodese nødvendig.
6. Kriteriene for fjerning av pleuradrenasje er: fullstendig ekspansjon av lungen i henhold til røntgenundersøkelse, ingen luftstrøm gjennom drenasjen innen 24 timer og ingen utflod gjennom pleuradrenasjen.
Feil og vanskeligheter med å behandle SP:
Feil og problemer med drenering:
1. Dreneringsrøret føres dypt inn i pleurahulen og er bøyd, som er grunnen til at det ikke kan evakuere oppsamlet luft og rette ut lungen.
2. Upålitelig fiksering av dreneringen, med den delvis eller helt ut av pleurahulen.
3. På bakgrunn av aktiv aspirasjon vedvarer massiv luftutslipp og respirasjonssvikt øker. Kirurgi er indisert.
Håndtering av den langsiktige postoperative perioden:
Etter utskrivning fra sykehuset bør pasienten unngå fysisk aktivitet i 4 uker.
I løpet av den 1. måneden bør pasienten rådes til å unngå endringer i barometertrykket (fallskjermhopping, dykking, flyreise).
Pasienten bør rådes til å slutte å røyke.
Observasjon hos lungelege og undersøkelse av ekstern respirasjonsfunksjon etter 3 måneder er indisert.
Prognose:
Dødeligheten av pneumotoraks er lav, og observeres oftere ved sekundær pneumotoraks. Hos HIV-infiserte pasienter er dødeligheten på sykehus på grunn av utvikling av pneumothorax 25 %. Dødeligheten hos pasienter med cystisk fibrose med unilateral pneumothorax er 4%, med bilateral pneumothorax - 25%. Hos pasienter med KOLS, når pneumothorax utvikler seg, øker risikoen for død 3,5 ganger og er 5 %.
Konklusjon:
Kirurgisk behandling av spontan pneumothorax er således et komplekst og mangefasettert problem. Ofte kaller erfarne kirurger spontan pneumothorax "thorax blindtarmbetennelse", noe som antyder at dette er den enkleste operasjonen som utføres for lungesykdommer. Denne definisjonen er dobbelt sann – på samme måte som blindtarmsoperasjon kan være både den enkleste og en av de mest komplekse operasjonene innen abdominal kirurgi, kan også en banal pneumotoraks skape vanskelige problemer å overkomme under en tilsynelatende enkel operasjon.
Den beskrevne kirurgiske taktikken, basert på en analyse av resultatene fra en rekke ledende thoraxkirurgiske klinikker og omfattende samlet erfaring med å utføre operasjoner, både i svært enkle og i svært komplekse tilfeller av pneumothorax, gjør det mulig å gjøre thorakoskopisk kirurgi enkel og pålitelig. , og å redusere antallet komplikasjoner og tilbakefall betydelig.
1. Bisenkov L.N. Thoraxkirurgi. Veiledning for leger. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 s.
2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. En ny metode for ikke-operativ pleurodese hos pasienter med spontan pneumothorax // Vestn.khir. - 1990. - Nr. 5. - S.151-153.
3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Thorakoskopi ved behandling av bulløst lungeemfysem komplisert av pneumothorax // Bryst og hjerte. karkirurgi. - 1996. - Nr. 5. - s. 47-49.
4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontan pneumothorax - analyse av 1489 tilfeller // Vetn. Kirurgi oppkalt etter I.I.Grekova. - 2013. - Bind 172. - S. 82-88.
5. Perelman M.I. Aktuelle problemer med thoraxkirurgi // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.
6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Thorakoskopisk kirurgi. “House of Books”, Moskva, 2012.- 351 s.
7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontan pneumothorax - etiopatogenese, patomorfologi (litteraturgjennomgang) // Ural. honning. Blad - 2008. - Nr. 13. - S. 82-88.
8. Chuchalin A.G. Pulmonologi. Nasjonal ledelse. Kort opplag. GEOTAR-Media. 2013. 800-tallet.
9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Valget av behandlingstaktikk og muligheten for å forutsi tilbakefall hos pasienter med den første episoden av spontan pneumothorax // Medisin XXI århundre - 2005. - Nr. 1. - S.38-45.
10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontan pneumothorax: sammenligning av enkel drenering, talkum pleurodesis og tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr. 8.- S. 627 - 630.
11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Behandling av spontan pneumothorax: en konsensuserklæring fra American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - Vol. 119. - Nr. 2. - S. 590-602.
12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktisk thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 s.
13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- suppl. 2.- 18 -31.
14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Sammenligning mellom to metoder for å estimere pneumothorax størrelse fra røntgen thorax // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - S. 1356-9.
15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy ved primær spontan pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.
16. Ikeda M. Bilateral samtidig thorakotomi for unilateral spontan pneumothorax, med spesiell referanse til den operative indikasjonen vurdert ut fra dens kontralaterale forekomstfrekvens // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- S.277 - 282.
17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Håndtering av spontan pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. - P. ii18-ii31.
18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentelt lungeødem etter reekspansjon av pneumothorax // Am. Rev. Respira. Dis. - 1973. - Vol. 108. - S. 664-6.
19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuell aspirasjon versus brystrørsdrenasje i første episoder av primær spontan pneumothorax: en multisenter, prospektiv, randomisert pilotstudie // Am. J. Respira. Crit. Omsorg. Med. - 2002. - Vol. 165. - Nr. 9. - S. 1240-1244.
20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - Nr. 22. - S. 279-296.
21. Pearson F.G. Thoraxkirurgi. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c.
22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Retningslinjer for diagnose og behandling av spontan pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - Nr. 8. - S. 437-448.
23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontan pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Nr. 12. - S. 868-874.
24. Skjold T.W. Generell thoraxkirurgi. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c.
25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Effekten av Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.
DEFINISJON.
Pneumotoraks- tilstedeværelse av luft i pleurahulen .
RELEVANS.
Forekomsten av primær spontan pneumothorax (PSP) er 7,4–18 tilfeller per 100 tusen mennesker per år blant menn og 1,2–6 tilfeller per 100 tusen personer per år blant kvinner. PSP forekommer oftest hos høye, tynne gutter og menn under 30 år og sjelden hos personer over 40 år.
Forekomsten av sekundær spontan pneumothorax (SSP) er 6,3 tilfeller per 100 tusen mennesker per år blant menn og 2 tilfeller per 100 tusen personer per år blant kvinner.
KLASSIFISERING.
All pneumothorax kan deles inn i spontan - ikke assosiert med noen åpenbar årsak, traumatisk - assosiert med direkte og indirekte traumer i brystet, og iatrogene - assosiert med medisinske intervensjoner. I sin tur er spontane pneumotorakser delt inn i primær - som forekommer hos en person uten bakgrunnslungepatologi, og sekundær - som forekommer på bakgrunn av lungesykdommer.
Klassifisering av pneumothorax.
1. Spontan pneumotoraks:
Hoved;
Sekundær.
2. Traumatisk
På grunn av en penetrerende brystskade;
På grunn av stumpe brysttraumer.
3. Iatrogent.
På grunn av transthoracic nålespirasjon;
På grunn av plasseringen av et subclavian kateter;
På grunn av thoracentese eller pleurabiopsi;
På grunn av barotraume.
Etter utbredelse er det: Total(uavhengig av graden av kollaps av lungen i fravær av pleurale adhesjoner) og delvis eller delvis (med obliterasjon av en del av pleurahulen).
Avhengig av tilstedeværelsen av komplikasjoner: 1) ukomplisert; 2) komplisert (blødning, pleuritt, mediastinalt emfysem).
ETIOLOGI.
Til tross for at den moderne definisjonen krever fravær av lungesykdom ved primær spontan pneumothorax (PSP), ved bruk av moderne forskningsmetoder (computertomografi og torakoskopi), emfysemlignende forandringer (bulae og subpleurale blebs), hovedsakelig i de apikale delene av lungene, er funnet å være mer enn hos 80 % av pasientene. Risikoen for å utvikle PSP er 9–22 ganger høyere hos røykere enn hos ikke-røykere. En så sterk assosiasjon mellom røyking og forekomsten av PSP antyder tilstedeværelsen av en spesifikk lungepatologi. Faktisk, relativt nylig ble det oppdaget at blant røykende pasienter som gjennomgikk PSP, tilsvarer morfologiske endringer i lungevev hos 87% av pasientene bildet av respiratorisk bronkiolitt.
De vanligste årsakene til VSP
Luftveissykdommer:
KOLS, cystisk fibrose, alvorlig forverring av bronkial astma.
Smittsomme lungesykdommer:
Lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis carinii; tuberkulose, abscess lungebetennelse (anaerobe, stafylokokker).
Interstitielle lungesykdommer: sarkoidose, idiopatisk lungefibrose, histiocytose X, lymfangioleiomyomatose.
Systemiske bindevevssykdommer: revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, polymyositt/dermatomyositt, systemisk sklerodermi, inkludert arvelig syndrom (Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom) og ikke-syndromiske former for bindevevsdysplasi.
Svulster: lungekreft, sarkom.
Sekundær spontan pneumothorax (SSP) er mest vanlig hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) - 26 tilfeller per 100 tusen mennesker per år, hovedsakelig i alderen 60–65 år. Blant pasienter som er infisert med humant immunsviktvirus (HIV), utvikles SSP i 2–6 % av tilfellene, hvorav 80 % oppstår mot bakgrunnen av Pneumocystis-lungebetennelse. VSP er en vanlig (morbiditet 6–20 %) og potensielt livstruende komplikasjon (mortalitet 4–25 %) av cystisk fibrose, som hovedsakelig forekommer hos menn med lav kroppsmasseindeks, alvorlige obstruktive lidelser (tvungen ekspirasjonsvolum på 1 sekund - FEV 1 - mindre 50%) og kronisk kolonisering Pseudomonas aeruginosa. I noen sjeldne lungesykdommer, som tilhører gruppen av cystiske lungesykdommer, er forekomsten av VSP ekstremt høy: opptil 25 % ved histiocytose X (eosinofil granulom) og opptil 80 % ved lymfangioleiomyomatose. Hyppigheten av pneumothorax ved tuberkulose er for tiden lav og utgjør kun 1,5 %.
Pneumothorax forekommer hos 5 % av alle pasienter med flere skader, hos 40–50 % av pasienter med brystskader. Et karakteristisk trekk ved traumatisk pneumothorax er deres hyppige kombinasjon med hemothorax - opptil 20%, samt vanskeligheten med å diagnostisere dem ved hjelp av røntgen av thorax. Computertomografi (CT) av brystet kan oppdage opptil 40 % av såkalt okkult, eller skjult, pneumothorax.
Forekomsten av iatrogen pneumothorax avhenger av typen diagnostiske prosedyrer som utføres: med transthoracic nålespirasjon 15–37 %, i gjennomsnitt 10 %; under kateterisering av sentrale vener (spesielt den subclavian vene) - 1 - 10%; med thoracentese - 5 - 20%; med pleural biopsi - 10%; med transbronkial lungebiopsi - 1 - 2%; ved kunstig lungeventilasjon (ALV) – 5 – 15 %.
PATOGENESE.
Under normale forhold er det ingen luft i pleurahulen, selv om det intrapleurale trykket under respirasjonssyklusen stort sett er negativt - 3–5 cm vann. Kunst. under atmosfærisk. Summen av alle partialtrykk av gasser i kapillærblod er omtrent 706 mmHg. Art., derfor, for bevegelse av gass fra kapillærene inn i pleurahulen, er det nødvendig med et intrapleuralt trykk på mindre enn -54 mm Hg. Kunst. (-36 cm vannsøyle) under atmosfærisk, noe som nesten aldri skjer i det virkelige liv, så pleurahulen er fri for gass.
Tilstedeværelsen av gass i pleurahulen er en konsekvens av en av 3 hendelser: 1) direkte kommunikasjon mellom alveolene og pleurahulen; 2) direkte kommunikasjon mellom atmosfæren og pleurahulen; 3) tilstedeværelsen av gassdannende mikroorganismer i pleurahulen.
Strømmen av gass inn i pleurahulen fortsetter til trykket i den blir lik atmosfærisk trykk eller kommunikasjonen blir avbrutt. Noen ganger tillater imidlertid den patologiske kommunikasjonen luft inn i pleurahulen bare under innånding; under utånding lukkes den og forhindrer evakuering av luft. Som et resultat av denne "ventil"-mekanismen kan trykket i pleurahulen betydelig overstige atmosfæretrykket - en spenningspneumothorax utvikles. Høyt intrapleuralt trykk fører til forskyvning av mediastinumorganene, flating av mellomgulvet og kompresjon av den upåvirkede lungen. Konsekvensene av denne prosessen er en reduksjon i venøs retur, en reduksjon i hjerteutgang og hypoksemi, noe som fører til utvikling av akutt sirkulasjonssvikt.
DIAGNOSTIKK.
Anamnese, plager og fysisk undersøkelse:
Pneumothorax er preget av en akutt sykdomsdebut, vanligvis ikke forbundet med fysisk aktivitet eller stress;
De ledende plagene med pneumothorax er brystsmerter og kortpustethet;
Smerten beskrives ofte av pasienter som "skarp, piercing, dolklignende", intensiverer under inspirasjon og kan stråle ut til skulderen på den berørte siden;
Alvorlighetsgraden av kortpustethet er assosiert med størrelsen på pneumothorax; med sekundær pneumothorax observeres som regel mer alvorlig kortpustethet, noe som er assosiert med en reduksjon i respiratorisk reserve hos slike pasienter;
Mindre vanlig kan pneumothorax forårsake symptomer som tørr hoste, svette, generell svakhet og angst;
Symptomene på sykdommen avtar oftest innen 24 timer fra sykdomsutbruddet, selv i fravær av terapi og opprettholdelse av samme volum av pneumothorax;
Fysiske tegn på pneumothorax: begrensning av amplituden til respiratoriske ekskursjoner, svekkelse av pusten, trommelyd under perkusjon, tachypnea, takykardi;
For liten pneumothorax (mindre enn 15 % hemothorax), kan det hende at fysisk undersøkelse ikke avslører noen endringer;
Takykardi (mer enn 135 bpm), hypotensjon, paradoksal pulsus, utspilte halsvener og cyanose er tegn på spenningspneumothorax;
Mulig utvikling av subkutant emfysem;
Pasientundersøkelsen bør inkludere spørsmål om røykehistorie, episoder med pneumothorax og tilstedeværelse av lungesykdommer (KOLS, astma, etc.), HIV, samt arvelige Marfan-sykdommer, Ehlers-Danlos syndrom, osteogenesis imperfecta.
Laboratorieforskning:
Ved analyse av arterielle blodgasser, hypoksemi (PaO2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
Tilstedeværelsen av underliggende lungesykdom og størrelsen på pneumothorax er nært knyttet til endringer i arteriell blodgasssammensetning. Hovedårsaken til hypoksemi er kollaps og redusert ventilasjon av den berørte lungen med bevart lungeperfusjon (shunteffekt). Hyperkapni utvikler seg sjelden, bare hos pasienter med alvorlige underliggende lungesykdommer (KOLS, cystisk fibrose); respiratorisk alkalose er ganske ofte til stede.
Under VSP RaO2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 mmHg Kunst. observert hos 15 % av pasientene.
EKG-forandringer oppdages vanligvis bare med spenningspneumothorax: avvik i hjertets elektriske akse til høyre eller venstre avhengig av pneumothoraxens plassering, en reduksjon i spenning, utflating og inversjon av T-bølger i ledninger V 1 – V 3.
Røntgen av brystorganene.
For å bekrefte diagnosen er det nødvendig med røntgen av thorax (den optimale projeksjonen er anteroposterior, med pasienten i oppreist stilling).
Det radiografiske tegnet på pneumothorax er visualiseringen av en tynn linje av visceral pleura (mindre enn 1 mm) skilt fra brystet.
Et vanlig funn ved pneumothorax er forskyvning av mediastinumskyggen til motsatt side. Siden mediastinum ikke er en fast struktur, kan selv en liten pneumothorax føre til forskyvning av hjertet, luftrøret og andre elementer i mediastinum, så kontralateral forskyvning av mediastinum er ikke et tegn på spenningspneumothorax.
Omtrent 10–20 % av pneumothoraxene er ledsaget av utseendet til en liten pleural effusjon (innenfor sinus), og i fravær av utvidelse av pneumothorax kan væskemengden øke.
I fravær av tegn på pneumothorax, i henhold til røntgenbildet i anteroposterior projeksjon, men i nærvær av kliniske data til fordel for pneumothorax, er røntgenbilder i lateral posisjon eller lateral posisjon på siden (decubitus lateralis) indikert, noe som gjør det mulig å bekrefte diagnosen i ytterligere 14 % av tilfellene.
Noen retningslinjer anbefaler at i vanskelige tilfeller utføres radiografi ikke bare på høyden av inspirasjon, men også ved slutten av utløpet. Som noen studier har vist, har imidlertid ikke ekspiratoriske bilder fordeler fremfor konvensjonelle inspirasjonsbilder. Videre kan kraftig utånding betydelig forverre tilstanden til en pasient med pneumothorax og til og med føre til asfyksi, spesielt med spenning og bilateral pneumotoraks. Derfor anbefales ikke røntgen i ekspirasjonshøyde for diagnostisering av pneumothorax.
Et røntgentegn på pneumothorax hos en pasient i horisontal stilling (vanligvis med kunstig ventilasjon av lungene - mekanisk ventilasjon) er tegn på en dyp sulcus (dyp sulcus sukk) - en utdyping av den kostofrene vinkelen, som er spesielt merkbar sammenlignet med motsatt side.
CT skann.
For diagnostisering av små pneumotorakser er CT en mer pålitelig metode sammenlignet med røntgen.
For differensialdiagnose av store emfysematøse bullae og pneumothorax er den mest sensitive metoden datatomografi (CT).
CT er indisert for å bestemme årsaken til VSP (bulløst emfysem, cyster, interstitielle lungesykdommer, etc.).
Bestemmelse av størrelsen på pneumothorax.
Størrelsen på pneumothorax er en av de viktigste parametrene som bestemmer valg av behandlingstaktikk for pasienter med PSP. Det er foreslått flere formler for å beregne volumet av pneumothorax basert på røntgen- og CT-avbildningsmetoder. Noen konsensusdokumenter foreslår en enda enklere tilnærming til å bestemme volumet av pneumothorax:
pneumotorakser deles inn i små og store når avstanden mellom lungen og brystveggen er henholdsvis mindre enn 2 cm og mer enn 2 cm;
pneumothoraxes er delt avhengig av avstanden mellom toppen av lungen og kuppelen på brystet: liten pneumothorax med en avstand på mindre enn 3 cm, stor - mer enn 3 cm;
BEHANDLING.
Behandlingsmål:
Oppløsning av pneumothorax.
Forebygging av gjentatte pneumotorakser (tilbakefall).
Terapi taktikk. Alle pasienter med pneumotoraks bør legges inn på sykehus. Følgende stadier av pasientbehandling skilles:
Observasjon og oksygenbehandling;
Enkel aspirasjon;
Installasjon av et dreneringsrør;
Kjemisk pleurodese;
Kirurgi.
Observasjon og oksygenbehandling.
Å begrense deg til kun observasjon (dvs. uten å utføre prosedyrer som tar sikte på å evakuere luft) anbefales for lite volum PSP (mindre enn 15 % eller når avstanden mellom lungen og brystveggen er mindre enn 2 cm) hos pasienter uten alvorlig dyspné, med VSP (med avstand mellom lunge og brystvegg mindre enn 1 cm eller med isolert apikal pneumothorax), også hos pasienter uten alvorlig dyspné. Oppløsningshastigheten til pneumothorax er 1,25 % av hemothoraxvolumet innen 24 timer, og et pneumothoraxvolum på 15 % vil derfor kreve ca. 8–12 dager for å løse seg fullstendig.
Alle pasienter, selv med normal arteriell blodgasssammensetning, er foreskrevet oksygen - oksygenbehandling kan fremskynde oppløsningen av pneumothorax med 4-6 ganger. Oksygenbehandling fører til denitrogenering av blodet, noe som øker absorpsjonen av nitrogen (hoveddelen av luften) fra pleurahulen og akselererer oppløsningen av pneumothorax. Administrering av oksygen er absolutt indisert for pasienter med hypoksemi, som kan oppstå med spenningspneumothorax, selv hos pasienter uten underliggende lungepatologi. Hos pasienter med KOLS og andre kroniske lungesykdommer er blodgassovervåking nødvendig ved forskrivning av oksygen, da hyperkapni kan øke.
Ved sterke smerter foreskrives smertestillende midler, inkludert narkotiske; i fravær av smertekontroll med narkotiske analgetika, er epidural (bupivakain, ropivakain) eller interkostal blokade mulig.
Enkel aspirasjon
Enkel aspirasjon (pleurapunktur med aspirasjon) er indisert for pasienter med PSP på mer enn 15 %; pasienter med VSP (med en avstand mellom lunge og brystvegg på mindre enn 2 cm) uten alvorlig dyspné, under 50 år. Enkel aspirasjon utføres ved hjelp av en nål eller fortrinnsvis et kateter, som føres inn i 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen, aspirasjon utføres med en stor sprøyte (50 ml), etter fullført luftevakuering, kan nålen eller kateteret fjernes. Noen eksperter anbefaler å la kateteret være på plass i 4 timer etter endt suging.
Dersom første forsøk på aspirasjon mislykkes (pasientens plager vedvarer) og evakuering er mindre enn 2,5 liter, kan gjentatte forsøk på aspirasjon lykkes i en tredjedel av tilfellene. Hvis det etter aspirasjon av 4 liter luft ikke er noen økning i motstand i systemet, er det antagelig vedvaring av den patologiske meldingen og installasjon av et dreneringsrør er indisert for en slik pasient.
Enkel aspirasjon fører til utvidelse av lungen hos 59–83 % med PSP og hos 33–67 % med VSP.
Drenering av pleurahulen (ved hjelp av et dreneringsrør). Installasjon av et dreneringsrør er indikert: hvis enkel aspirasjon mislykkes hos pasienter med PSP; med tilbakefall av PSP; med VSP (med en avstand mellom lunge og brystvegg på mer enn 2 cm) hos pasienter med dyspné og over 50 år. Å velge riktig størrelse på dreneringsrøret er svært viktig fordi diameteren på røret, og i mindre grad lengden, bestemmer strømningshastigheten gjennom røret.
Installasjon av et dreneringsrør er en mer smertefull prosedyre sammenlignet med pleurale punkteringer og er forbundet med komplikasjoner som penetrering i lunger, hjerte, mage, store kar, infeksjoner i pleurahulen, subkutant emfysem. Under installasjonen av et dreneringsrør er det nødvendig å utføre intrapleural injeksjon av lokalbedøvelse (1% lidokain 20–25 ml).
Drenering av pleurahulen fører til utvidelse av lungen i 84–97 %.
Bruk av sug (en kilde til undertrykk) er ikke nødvendig ved drenering av pleurahulen. Dreneringsslangen fjernes 24 timer etter at luften har sluttet å strømme gjennom den, dersom det ifølge røntgen av thorax er oppnådd utvidelse av lungen.
Kjemisk pleurodese.
En av hovedoppgavene ved behandling av pneumothorax er å forebygge gjentatte pneumothorax (tilbakefall), men verken enkel aspirasjon eller drenering av pleurahulen kan redusere antall tilbakefall. Kjemisk pleurodesis er en prosedyre der stoffer introduseres i pleurahulen, noe som fører til aseptisk betennelse og adhesjon av de viscerale og parietale lagene av pleura, noe som fører til utsletting av pleurahulen. Kjemisk pleurodese er indisert for: pasienter med første og påfølgende VSP og pasienter med andre og påfølgende PSP, siden denne prosedyren bidrar til å forhindre forekomst av tilbakevendende pneumothorax.
Kjemisk pleurodese utføres vanligvis ved å injisere doksycyklin (500 mg i 50 ml saltvann) eller en talkumsuspensjon (5 g i 50 ml saltvann) gjennom et dreneringsrør. Før prosedyren er tilstrekkelig intrapleural anestesi nødvendig - minst 25 ml av en 1% lidokainløsning. Etter administrering av skleroserende middel lukkes dreneringsrøret i 1 time.
Kirurgisk behandling av pneumothorax
Målene for kirurgisk behandling av pneumothorax er:
reseksjon av bullae og subpleurale vesikler (blebs), suturering av lungevevsdefekter;
utfører pleurodese.
Indikasjoner for kirurgisk inngrep er:
mangel på utvidelse av lungen etter drenering i 5-7 dager;
bilateral spontan pneumothorax;
kontralateral pneumotoraks;
spontan hemopneumothorax;
tilbakefall av pneumothorax etter kjemisk pleurodese;
pneumothorax hos personer med visse yrker (relatert til flyging, dykking).
Alle kirurgiske inngrep kan deles inn i to typer: videoassistert torakoskopi(BAT) og åpen torakotomi. Ved mange sentre er moms den viktigste kirurgiske metoden for behandling av pneumotoraks, som er forbundet med fordelene med metoden sammenlignet med åpen torakotomi: reduksjon i operasjons- og dreneringstid, reduksjon i antall postoperative komplikasjoner og behov for smertestillende midler, reduksjon i sykehusinnleggelsestid for pasienter, mindre uttalte gassutvekslingsforstyrrelser.
Hastehendelser.
For spenningspneumotoraks er det indisert umiddelbar thoracentese(ved bruk av nål eller kanyle for venepunktur ikke kortere enn 4,5 cm, i 2. interkostalrom langs midtklavikulærlinjen), selv om det er umulig å bekrefte diagnosen ved hjelp av røntgen.
Pasientopplæring:
Etter utskrivning fra sykehuset bør pasienten unngå fysisk aktivitet i 2–4 uker og flyreise i 2 uker;
Pasienten bør rådes til å unngå endringer i barometertrykket (fallskjermhopping, dykking, dykking).
Pasienten bør rådes til å slutte å røyke.
PROGNOSE.
Dødeligheten av pneumotoraks er lav, ofte høyere ved sekundær pneumotoraks.
Hos HIV-infiserte pasienter er dødeligheten på sykehus 25 %, og gjennomsnittlig overlevelse etter pneumothorax er 3 måneder. Dødeligheten hos pasienter med cystisk fibrose med unilateral pneumothorax er 4%, med bilateral pneumothorax - 25%. Hos pasienter med KOLS, når pneumothorax utvikler seg, øker risikoen for død 3,5 ganger og er gjennomsnittlig 5 %.
Pneumotoraks- dette er tilstedeværelsen i pleurahulen av luft som trenger inn der på grunn av skade på lungene eller brystveggen. Luften i pleurahulen komprimerer lungen og forårsaker forringelse av gassutvekslingen.
Klassifisering av pneumothorax:
1) avhengig av årsaken:
- a) spontan - forårsaket av ruptur av emfysematøse bullae eller subpleuralt lokaliserte alveoler; kan enten være primær (hos tidligere friske individer, det vil si uten symptomer på lungesykdom), eller sekundær (i sykdommer i lungene og bronkiene som KOLS, cystisk fibrose, Langerhans cellehistiocytose, lymfangioleiomyomatose);
- b) posttraumatisk - på grunn av, med eller uten brudd på integriteten til membranene (skade med en skarp gjenstand, fall fra en høyde, kompresjon, trafikkulykke);
- c) iatrogen - på grunn av pleural biopsi, lungebiopsi (perkutan eller transbronkial), kateterisering av sentrale vener (subclavia, sjeldnere, intern jugular), mekanisk ventilasjon, torakokirurgiske inngrep;
2) avhengig av mekanismen for forekomsten:
- a) lukket - en viss mengde luft trenger umiddelbart inn i pleurahulen, som kan løses av seg selv i løpet av noen få dager (for eksempel iatrogen pneumothorax etter pleurapunksjon);
- b) åpen - luft trenger fritt inn i pleurahulen gjennom en åpning i brystet eller inn i bronkien og kommer fritt ut gjennom den samme åpningen; konsekvensen kan være "pendelbevegelser av mediastinum", som kan forårsake refleks hjertestans;
- c) anspent (valvulær) - en ventil dannes i hullet der luft kommer inn i pleurahulen, og med hver innånding kommer luft inn i pleurahulen, men kan ikke forlate den under utånding. Som en konsekvens overstiger det intrapleurale trykket atmosfærisk trykk og øker konstant; dette fører ikke bare til kompresjon av lungen på den berørte siden, men også til en forskyvning av mediastinum til den upåvirkede siden, kompresjon av den andre lungen, kompresjon av store venøse kar og en reduksjon i venøs utstrømning og hjerteutgang. Konsekvensen av disse endringene er alvorlig hypotensjon og hypoksemi; Plutselig stans i blodsirkulasjonen kan forekomme. Tension pneumothorax er en tilstand som er umiddelbart livstruende og krever umiddelbar intervensjon;
3) tar hensyn til størrelsen (bredden av pneumothorax-hulen, det vil si i avstanden fra brystveggen og den viscerale pleura [lungekanten] med RG på brystet i postero-anterior projeksjon) - begrenset (<2 см) или полный (≥ 2 см) .
KLINISK BILDE OG TYPISK KURS
Ofte subjektive symptomer på pneumothorax: pleurasmerter i brystet (spesielt hos eldre mennesker) og hoste; Noen pasienter har ingen subjektive symptomer. Objektive symptomer kan være milde, for eksempel kun svekkelse av vesikulær pust på siden av pneumothorax. Samtidige symptomer på spenningspneumothorax er ofte raskt økende kortpustethet, hypotensjon og symptomer på hypoksemi - cyanose, takypné, takykardi, og ved ytterligere økning i pneumotoraks - sirkulasjonsstans. Med pneumothorax kan subkutant emfysem og mediastinalt emfysem forekomme samtidig.
Diagnose av pneumothorax
Diagnosen er basert på subjektiv og objektiv undersøkelse og bildediagnostikk. Basert på objektive og subjektive symptomer kan ikke størrelsen på pneumothorax vurderes pålitelig.
hjelpestudier
1. Bildeundersøkelser
1) Røntgen av brystet viser forskyvningen av lungene fra brystveggen;
2) CT av brystet er egnet for differensialdiagnose av pneumothorax og emfysematøse bullae, bekreftelse av pneumothorax i tilfeller hvor vurderingen av RG i posteroanterior projeksjon er vanskelig, og for å bestemme plasseringen av dreneringen i brystet;
3) Ultralyd (ved hjelp av en 5-10 MHz-sensor påført brystet langs midclavicular og anterior inguinal linje) - bekreftelse av bevegelsen av pleura, i henhold til respirasjonsbevegelser og tilstedeværelsen av kometens halesymptom (en artefakt som oppstår kl. grensen til den korrekt tilstøtende pleura) gjør det mulig å utelukke pneumothorax.
2. Pulsoksymetri og arteriell blodgasometri: reduksjon i SaO2 og hypoksemi (spesielt med total og valvulær pneumothorax), noen ganger oppstår hyperkapni og respiratorisk acidose (spesielt ved sekundær pneumotoraks).
Behandling av pneumothorax
Algoritme for handlinger under forhold med umiddelbar trussel mot livet
Gi oksygen i hvert tilfelle.
1. Tension pneumothorax uten forsinkelse, foreta en punktering av pleurahulen i det andre interkostalrommet langs midtklavikulærlinjen (langs øvre kant av tredje ribben) ved hjelp av et kateter (identisk som for perifere vener) 4-5 cm langt og 2,0 cm. mm i diameter (14 G) eller 1,7 mm (16 G) og la det stå til avløpet er satt inn.
2. Bilateral pneumothorax: Avhengig av størrelsen, overvåk pasienten på intensivavdelingen (ICU) og utfør gjentatte røntgenbilder av thorax, eller drener pleurahulene (først på siden med det større pneumothoraxhulen).
3. Hemopneumothorax: krever akutt drenering eller kirurgisk inngrep.
Algoritme for handlinger under forhold som ikke direkte truer livet
Algoritme av handlinger for spontan primær pneumotoraks.
1. Observasjon, oksygenbehandling, ro: grunnleggende metoder for behandling av pasienter med liten lukket iatrogen pneumothorax eller spontan primær pneumothorax med mindre subjektive symptomer (i noen tilfeller inkludert pasienter med total spontan pneumothorax uten subjektive symptomer). Du kan vurdere muligheten for poliklinisk behandling dersom kontroll RG etter 3-6 timer ikke viser en økning i størrelsen på pneumothorax. Advar pasienten om muligheten for tilbakefall av pneumothorax og behovet for å umiddelbart gå til sykehuset hvis symptomene forverres. Andre pasienter trenger sykehusinnleggelse. Hvis det ikke er kontraindikasjoner (for eksempel kronisk respirasjonssvikt med hypoksemiavhengig respirasjonsdrift), gi oksygen med en strøm på 10 l/min, dette fremmer resorpsjon av luft fra pleurahulen. Etter 3-7 dager utføres en kontrollrøntgenundersøkelse av brystet. Hvis luften har løst seg, kan du skrive ut pasienten fra sykehuset.
2. Aspirasjon med sprøyte gjennom et kateter: for iatrogen og primær spontan pneumothorax, etter punktering av pleura (siden thoracentese brukes til å evakuere væske fra pleurahulen) og innføring av kateter, fjern luft (mer enn 2,5 l) fra pleurahulen med en sprøyte koblet til kateteret gjennom en 3-veis stoppekran. Hvis aspirasjon er ineffektiv, bruk drenering av pleurahulen (aspirasjon kan bare gjentas hos pasienter som har opplevd tekniske problemer under prosedyren). For sekundær spontan pneumothorax kan denne metoden også brukes, men kun hos pasienter med lett kortpustethet og begrenset pneumotoraks. Kateteraspirasjon anbefales ikke hos pasienter med tilbakevendende pneumotoraks.
3. Drenering av pleurahulen gjennom interkostalrommet: koble dreneringen som er satt inn i pleurahulen til et trekammersett og la stå til lungen er fullstendig utvidet eller luftaspirasjonen stopper. Hvis lungene til tross for drenering ikke utvider seg, bruk aktiv drenering.
4. Kirurgisk behandling:
- 1) indikasjoner: andre tilfelle av pneumothorax på den ene siden av brystet; tilbakefall av pneumothorax på motsatt side av brystet; bilateral spontan pneumothorax; langvarig luftaspirasjon eller ufullstendig utvidelse av lungen etter >5 dager med brystdrenering; hemopneumothorax, pasientens yrke med økt risiko for pneumothorax (dykker, pilot, yrkessjåfør, maskinist, sjømann, glassblåser, trompetist); cystisk fibrose (etter det første tilfellet av pneumothorax, vurder behovet for kirurgisk behandling);
- 2) typer intervensjoner: pleurodesis (vanligvis talkum, forårsaker utslettelse av pleurahulen), fortrinnsvis video-thorakoskopisk metode; pleurectomy - fullstendig fjerning av parietal pleura, noe som fører til langsiktig utsletting av pleurahulen og nesten fullstendig forhindrer tilbakefall.
5. Anbefalinger for personer som har hatt pneumothorax: Flyselskaper anbefaler å opprettholde et 6-ukers intervall mellom episoden med pneumothorax og flyreise. Tidligere pneumothorax er en langsiktig kontraindikasjon for dykking (unntaket er pasienter etter pleurektomi). Å slutte å røyke reduserer sannsynligheten for tilbakefall av pneumothorax.
Laster inn...