Transplantasjonsavvisningsreaksjon: hvorfor det oppstår og hvordan eliminere det. Transplantasjonsavvisning Alvorlige tegn på avstøtning av fremmed vev

Transplantatavvisningsreaksjonen (synonym med "vert-versus-transplantat"-reaksjonen) er immunresponsen til mottakerens kropp på transplantasjon, blodoverføring av genetisk uforenlig blod, benmarg eller organer, som fører til nekrose.

Transplantatavstøtningsreaksjonen oppstår når vev eller organer transplanteres fra ett individ til et annet, som er genetisk forskjellig fra donorlinjen, noe som fører til avvisning av det biologiske materialet. I gjennomsnitt skjer transplantasjonsavvisning etter to uker. Den sekundære transplantasjonen gjennomgår raskere avvisning; reaksjonen skjer på den femte til den syvende dagen. Det vanligste er akutt graftavstøtning, som kan vare fra flere dager til flere måneder. Dessuten kan de første tegnene på avvisning vises selv etter flere måneder og utvikle seg raskt fra det øyeblikket de vises. Akutte avstøtninger er preget av cellenekrose og dysfunksjon av ulike organer. Både humorale og cellulære mekanismer er involvert i akutt avvisning. For å forhindre akutt transplantasjonsavstøtning brukes immundempende medikamenter.

Imidlertid er det en annen type vanlig avvisning kalt kronisk avvisning. Kronisk avstøtning forekommer i det største antallet transplanterte vev og forårsaker progressiv forverring av organfunksjonen over måneder eller år.

Avvisningsreaksjonen har 2 komponenter:

- spesifikk, som er direkte relatert til aktiviteten til cytostatiske T-celler.

- uspesifikk, som er inflammatorisk i naturen.

Transplantasjonsimmunresponsen utvikler seg i henhold til følgende skjema:

- fremmede graftantigener gjenkjennes,

– effektorer av transplantasjonsavstøtingsreaksjonen modnes og akkumuleres i det perifere lymfoide vevet nærmest transplantasjonen

- graften er ødelagt.

Under dannelsen av en reaksjon på transplantasjonen skjer aktivering av makrofager som et resultat av eksponering for T-cellecytokiner eller som et resultat av passiv sorpsjon av immunoglobuliner på overflaten av makrofager i analogi med NK-celler.

Kliniske manifestasjoner av transplantasjonsavvisning inkluderer en følelse av tretthet, feber, hypotensjon, økt sentralt venetrykk, perikardial friksjonsgnidning, leukocytose, supraventrikulære arytmier og tilstedeværelsen av en galopprytme.

Faktorer som begrenser vevstransplantasjon anses å være immunologiske reaksjoner mot transplanterte celler og tilstedeværelsen av passende donororganer.

Autotransplantasjon, nemlig transplantasjon av vertens eget vev fra et sted til et annet, forårsaker ikke transplantatavstøtning. En avvisningsreaksjon observeres ikke under vev- eller organtransplantasjon hos eneggede tvillinger.

Transplantasjon av avaskulær transplantat forårsaker heller ikke transplantatavstøtning og dette forklares først og fremst av manglende blodsirkulasjon i transplantatet, noe som reduserer immuncellenes kontakt med antigener.

Som nevnt ovenfor er transplantasjonsavstøtingsreaksjonen en immunologisk respons, og alvorlighetsgraden av reaksjonen øker etter hvert som de genetiske forskjellene som oppstår mellom mottakeren og giveren vokser.

I moderne medisin er alle menneskelige organer gjenstand for transplantasjon.

7417 0

En av hovedårsakene til dårlig resultat etter hornhinnetransplantasjon.

Etiologi

Symptomer

Tåkesyn, lett ubehag, rødhet, fotofobi, øyeirritasjon, men kan være asymptomatisk.

Kliniske tegn

Perikonneal injeksjon av øyeeplet, tegn på en betennelsesreaksjon i fremre kammer.

Subepiteliale infiltrater (Kramer-flekker), epitelavstøtningslinje, utfellinger, endotelavstøtningslinje (Khodadoust-linje) i donorhornhinnen (Fig. 8-11, A-D).

Ødem i epitel eller stroma, overfladisk eller stromal neovaskularisering i donorhornhinnen (fig. 8-11, E).

Ris. 8-11. Transplantasjonsavvisningsreaksjon. A, Dette hornhinnetransplantatet viser flere subepiteliale infiltrater. Vanligvis forvekslet med postvirale infiltrater, er de i virkeligheten en manifestasjon av en mildon. Selv om disse infiltratene ikke forårsaker betydelig skade på transplantatet eller synsforstyrrelser, er de ofte en forløper til mer alvorlige former for avstøtning, som for eksempel endotelavstøtning, som kan forårsake betydelig skade på transplantatet; B - hevet, svakt farget, buet epitellinje på periferien av hornhinnetransplantatet langs meridianene fra klokken 10 til 6, som representerer linjen for epitelavvisning, "frontlinjen" mellom donor og eget epitel. Denne typen avstøting truer vanligvis heller ikke transplantatet eller synet, men indikerer en aktiv immunrespons med økt risiko for mer alvorlig avstøtning.

Ris. 8-11. Fortsettelse. B - flere pigmenterte utfellinger på endotelet til hornhinnetransplantatet. Mild uklarhet indikerer tilstedeværelse av moderat hornhinneødem. Tilstedeværelsen av ferske bunnfall er et tegn på endotelavvisning. Hornhinneødem indikerer endotelskade. Endotelavstøtning bør behandles aggressivt for å bevare så mange friske endotelceller som mulig; G - linje av utfellinger på endotelet til transplantasjonen, den såkalte endotelavstøtningslinjen (Khodadoust-linjen), som ligger langs meridianene klokken 2-7. Disse linjene har en tendens til å bevege seg fra periferien til sentrum og kan krysse hele hornhinnen. Legg merke til hornhinneødemet mot periferien av denne linjen med endotelavvisning. Hvis en endotelavstøtningslinje er tilstede, er aktiv terapi nødvendig.

Ris. 8-11. Fortsettelse. D - uttalt diffust ødem i hornhinnen med flere utfellinger på endotelet (i form av en linje i området av den nedre kanten av pupillen) indikerer en utviklet reaksjon av endotelavvisning. Konjunktival injeksjon og iritt er vanlig. Behandling er med lokal og tidvis systemisk kortikosteroidbehandling for å bevare så mange endotelceller som mulig.

Differensialdiagnose

Primær graftavstøtning: Grafthevelse er tilstede fra første dag etter operasjonen. Ingen infiltrasjon. Vanligvis forbundet med dårlig kvalitet på donortransplantatet eller intraoperativ skade på donorhornhinnen.

Reaktivering av herpetisk keratitt: utslett i form av en tregren, stromale infiltrater, utfelles på endotelet i hornhinnen, ikke bare hos giveren, men også hos mottakeren. Kan utvikle seg med bruk av kun glukokortikoidbehandling (topisk).

Uveitt: Kan forveksles med tidlig avvisningsreaksjon. Når du er i tvil, behandle på samme måte som en avvisningsreaksjon.

Epitelial innvekst: En fremadskridende linje med avrundede, skjellete kanter på endotelet til giverens og mottakerens hornhinner, med minimal eller ingen hornhinneødem. Epitel kan vokse på overflaten av iris.

Progredierer til tross for intensiv kortikosteroidbehandling.

Behandling

Hastebehandling med lokale glukokortikoidmedisiner (prednisolon 1 %, deksametason 0,1 %) hver time i en uke, unntatt om natten, og reduksjon av dosen til 4 ganger daglig i 3-4 uker. Det er mulig å i tillegg bruke glukokortikoid salve 4 ganger om dagen.

I tillegg er det mulig å bruke instillasjoner av ciklosporin 1-2% hver 2.-6. time.

Oppstart av systemisk glukokortikoidbehandling (prednisolon 1 mg/kg per dag 4 ganger daglig) i 2 uker, deretter gradvis reduksjon av dosen over 1 uke, bør avgjøre om det er utilstrekkelig respons på lokal glukokortikoidbehandling eller tilbakevendende transplantatavstøtning.

I nærvær av alvorlig iritt, bruk lokale cykloplegika (cyklopentolat 1 % eller scopolamin 0,25 % to ganger daglig).

Lokal antibiotikabehandling (erytromycin, bacitracin, tetracyklinsalve 2 til 4 ganger daglig) for å forhindre infeksjon.

Prognose

Veldig bra ved tidlig diagnose og behandling; ugunstig hvis behandlingen startes 1-2 uker etter oppstart.

A.A. Kasparov

(ROT) er en immunologisk prosess rettet mot vev fremmed for kroppen, transplantert under en transplantasjonsoperasjon. Det er ledsaget av et kompleks av lokale (hevelse, betennelse) og generelle (rusfenomener, feber, svakhet) manifestasjoner, hvor alvorlighetsgraden og utviklingshastigheten avhenger av typen reaksjon. Diagnosen stilles ved å studere det kliniske bildet, histologisk undersøkelse av transplantert vev, og en rekke laboratorie- og instrumentelle metoder, avhengig av type transplantasjon. Behandlingen koker ned til immunsuppressiv terapi, bruk av cellegift, og noen legemidler er foreskrevet for livet.

Generell informasjon

Immunologiske reaksjoner ved transplantasjonsavstøtning oppstår ved bruk av allogene (transplantert fra person til person) eller xenogene (fra dyr til person) vev og organer. Autografts, som hud transplantert fra låret til ansiktet, har samme antigene struktur som annet kroppsvev, så de forårsaker ikke reaksjoner. Avvisning oppstår ekstremt sjelden ved transplantasjon av avaskulær strukturer - hornhinnen, noe brusk - siden det i dette tilfellet ikke er kontakt av fremmed vev med immunkompetente celler. Tilstanden var den vanligste komplikasjonen i begynnelsen av transplantasjonen, men har blitt stadig mer sjelden de siste årene, til tross for en økning i antall operasjoner av denne typen. Dette skyldes fremskritt i å bestemme histokompatibiliteten til giver- og mottakervev og utviklingen av mer effektive metoder for immunsuppressiv terapi.

Årsaker til transplantasjonsavvisning

Antigen kompatibilitet av vev bestemmes av kombinasjonen av en rekke antigener - først og fremst det store histokompatibilitetskomplekset (seks store antigener og en rekke mindre eller mindre). I tillegg kan også andre proteinantigenkomplekser (AB0, bindevevsproteiner) ha effekt. På mange måter ligner avvisningsreaksjoner den normale immunresponsen når fremmede antigener kommer inn i kroppen eller (i noen tilfeller) overfølsomhetsreaksjoner av type 2 og 3. Humorale og cellulære mekanismer for immunitet deltar i deres utvikling. Graden av forekomst av patologiske endringer i transplantatet avhenger av typen reaksjon, aktiviteten til mottakerens immunsystem og omfanget av de antigene forskjellene mellom vevene.

Årsaken til fulminante typer transplantasjonsavvisning er sensibilisering av mottakerens kropp, som et resultat av at det under transplantasjon oppstår prosesser som ligner intoleransereaksjoner med dannelse av immunkomplekser og aktivering av komplementsystemet. Mer vanlige akutte typer immunologiske reaksjoner på transplantert vev utvikles vanligvis på grunn av inkompatibilitet med MHC-antigener; en overveiende cellulær immunrespons er involvert i patogenesen. Kroniske former for ROT er forårsaket av både cellulære og humorale reaksjoner; de er ofte forårsaket av feil immunsuppressiv terapi foreskrevet etter operasjon.

Patogenese

Patogenesen til transplantasjonsavvisning er forskjellig i forskjellige former for denne tilstanden. Hyperakutte eller lynraske reaksjoner er forårsaket av kroppens sensibilisering for antigenene til det transplanterte organet, og oppstår derfor som en intoleranse eller allergi. Når allograftvev kommer i kontakt med mottakerens blod, stimuleres dannelsen av immunkomplekser som legger seg på den indre overflaten av karene. De provoserer aktivering av komplementsystemet, alvorlig skade på endometriet til det transplanterte vaskulære nettverket, noe som forårsaker dannelsen av flere mikrotrombi og vaskulær embolisering. Dette fører til iskemi i det transplanterte vevet, deres hevelse og, i fravær av terapeutiske tiltak, til nekrose. Utviklingshastigheten av patologiske prosesser er bare noen få timer eller dager.

Akutte og kroniske typer ROT er basert på prosessene i den cellulære immunresponsen, derfor utvikler slike reaksjoner seg noe langsommere - over flere uker. Ved antigenisk inkompatibilitet av transplantatet og mottakervevet mot bakgrunnen av tilstrekkelig eller økt immunaktivitet, oppstår gjenkjennelse av fremmede celler av makrofager og T-lymfocytter (hjelpere eller indusere). Sistnevnte aktiverer killer T-celler, som skiller ut proteolytiske enzymer som ødelegger cellemembranene til allograftstrukturer. Resultatet er utviklingen av en inflammatorisk reaksjon i det transplanterte organet, hvis alvorlighetsgrad avhenger av aktivitetsnivået til immunsystemet. Med en langsiktig prosess er det mulig å involvere humorale immunfaktorer med syntese av spesifikke antistoffer rettet mot transplantasjonsantigener.

Klassifisering

Det er flere former for avvisningsreaksjonen, forskjellig i utviklingshastighet og en rekke kliniske manifestasjoner. Årsaken til denne forskjellen er forskjellige typer ROT, som har ulik forekomst, samt overveiende skade på visse graftstrukturer. Ved å vite det omtrentlige tidspunktet for dannelsen av en bestemt type immunrespons, kan en spesialist bestemme dens natur og foreskrive den optimale behandlingen. Totalt er det tre kliniske hovedformer foreaksjoner:

Lynrask eller superskarp. Det oppstår i løpet av de første minuttene eller timene etter at det transplanterte organet er "koblet" til mottakerens systemiske blodstrøm og er forårsaket av sistnevntes sensibilisering for transplantasjonsantigenene. Det er preget av massive mikrosirkulasjonsforstyrrelser med iskemiske fenomener i allograftet og utvikling av nekrose, mens betennelse er sekundær.
Krydret. Registrert i løpet av de første tre ukene etter transplantasjon, er patogenesen basert på den cellulære immunresponsen når donor og mottaker er inkompatible. Den viktigste manifestasjonen er utviklingen av inflammatoriske prosesser i det transplanterte vevet, deres alvorlighetsgrad avhenger av immunsystemets aktivitet.
Kronisk. Det oppstår flere måneder etter transplantasjon, kan være tilbakevendende og er svært avhengig av immunsuppressiv behandlingsregime. Det utvikler seg gjennom både cellulære og humorale mekanismer for immunresponsen.

Symptomer på transplantasjonsavvisning

Alle manifestasjoner av allograft avvisning er delt inn i systemisk, avhengig bare av patogenesen av prosessen og reaktiviteten til immunsystemet, og lokale, assosiert direkte med det transplanterte organet eller vevet. Blant de generelle symptomene er det alltid en økning i temperatur, frysninger og feber av større eller mindre alvorlighetsgrad. Manifestasjoner av generell forgiftning er registrert - hodepine, kvalme, oppkast, redusert blodtrykk. Symptomer på forgiftning av kroppen intensiveres kraftig med utviklingen av nekroseprosesser i transplantatet; i alvorlige tilfeller, mot denne bakgrunnen, kan det oppstå toksigenisk sjokk.

Lokale manifestasjoner av ROT er assosiert med det transplanterte organet, og kan derfor variere hos ulike pasienter. Ved transplantasjon av et helt organ kommer symptomer forårsaket av funksjonssvikt i forgrunnen - for eksempel kardialgi, arytmier, hjertesvikt under hjertetransplantasjon. Akutt nyresvikt kan være assosiert med en avvisningsreaksjon av en transplantert nyre, leversvikt - med leveren. Når allotransplantasjon av en hudflik skjer, blir den hoven, rød, til og med lilla, og en sekundær bakteriell infeksjon er mulig. Tidspunktet for utseendet på lokale og generelle symptomer på avvisning avhenger av dens form - den fulminante typen er preget av en alvorlig reaksjon innen 2-3 timer etter transplantasjon, mens akutte og kroniske typer kan vises etter flere uker eller til og med måneder.

Komplikasjoner

Den tidligste og mest alvorlige komplikasjonen av reaksjonen av avvisning av transplantert vev er utviklingen av sjokk forbundet med immunologiske prosesser eller forårsaket av forgiftning av kroppen. Nekrose og vevsskade av et transplantert organ, hvis arbeid er avgjørende for kroppen (for eksempel hjertet), fører ofte til døden. Noen eksperter anser også infeksjonssykdommer forårsaket av forbedret immunsuppressiv terapi for å være komplikasjoner av ROT. På lang sikt, på bakgrunn av en kunstig reduksjon i aktiviteten til cellulær immunitet, er utvikling av kreft mulig.

Diagnostikk

Et trekk ved å diagnostisere en trer behovet for at den skal utføres så raskt som mulig, noe som ikke bare gjør det mulig å forbedre pasientens tilstand, men også å bevare det transplanterte organet. Noen forskere inkluderer i diagnostiseringen av ROT en rekke immunologiske studier utført før kirurgi på stadiet av donorutvelgelse - typing av spekteret av transplantasjonsantigener, bestemmer den biologiske kompatibiliteten til vev. Høykvalitets ytelse av disse testene lar deg unngå utviklingen av en hyperakutt reaksjon og redusere sannsynligheten for andre former for avvisning betydelig. Blant de diagnostiske prosedyrene som utføres etter transplantasjon, er de mest informative følgende:

Laboratorieforskning. Under avvisningsprosessen vil en generell blodprøve avsløre tegn på uspesifikk betennelse - lymfocytose, en økning i ESR. En studie av immunstatus gjør det mulig å oppdage immunkomplekser, en økning i nivået av komplementkomponenter (i fulminante former) og immunglobuliner. Under påvirkning av immunsuppressiv terapi kan testresultatene bli forvrengt, noe som må tas i betraktning når de tolkes.
Instrumentell forskning. Instrumentelle diagnostiske metoder (radiografi, ultralyd, ultralyd, CT, MR) brukes til å vurdere den funksjonelle aktiviteten og strukturen til transplantasjonen - nyre, lever, hjerte, lunge. Generelt manifesteres ROT ved hevelse av organet, forstyrrelse av dets funksjon og tilstedeværelse av sirkulasjonsforstyrrelser (iskemi, infarkt, nekrose). Ved kroniske og tilbakevendende reaksjonstyper kan områder med sklerose påvises i graftstrukturen.
Histologiske studier. Biopsi av allograftvev og deres påfølgende histologiske og histokjemiske studie er gullstandarden for å bestemme ROT. Med den fulminante reaksjonstypen avslører biopsiprøven skadede kapillærer, perivaskulært ødem, tegn på iskemi og vevsnekrose, biokjemiske studier bestemmer immunkomplekser på overflaten av endometrium. Ved kroniske eller akutte typer avstøting påvises lymfocytisk infiltrasjon av transplantatvevet og tilstedeværelsen av områder med iskemi og sklerose.

Tilnærminger til å diagnostisere avvisningsreaksjoner kan variere avhengig av det spesifikke transplanterte organet. For eksempel, under nyretransplantasjon, er generell og biokjemisk urinanalyse, ultralydundersøkelse og andre ultralydundersøkelser av organet indisert, med forsiktighet - ekskresjonsurografi. Ved hjertetransplantasjon er elektrokardiografi, ekkokardiografi og koronar angiografi nødvendig.

Behandling av transplantasjonsavvisning

Behandling av ROT består i å redusere aktiviteten til immunresponsen; utviklingen av de mest effektive metodene pågår fortsatt. En immunolog i samarbeid med en transplantolog er med på å utarbeide et behandlingsopplegg. Utviklingen av immunologisk toleranse mot allograft-antigener anses som en lovende teknikk, men dens mekanismer er ganske komplekse og har ennå ikke blitt tilstrekkelig studert. Derfor er praktisk talt den eneste metoden for behandling og forebygging av avvisning uspesifikk immunsuppressiv terapi, utført av flere grupper medikamenter:

Steroid narkotika. Denne gruppen inkluderer prednisolon og dets derivater, deksametason og andre legemidler. De reduserer frekvensen av lymfocyttproliferasjon, er antagonister av mange inflammatoriske faktorer og reduserer effektivt alvorlighetsgraden av immunresponsen. I noen tilfeller er et bruksforløp av disse stoffene etter transplantasjon foreskrevet for livet.
Analoger av nitrogenholdige baser. Disse stoffene er i stand til å integreres i prosessen med nukleinsyresyntese og hemme den på et visst stadium, noe som reduserer dannelseshastigheten av immunkompetente celler og alvorlighetsgraden av avvisningsprosesser. For forebyggende formål brukes de like etter organtransplantasjon.
Alkyleringsmidler. En gruppe medikamenter som kan feste seg til DNA til cellene og blokkere deres deling. Medisiner brukes til akutte former for denne tilstanden på grunn av deres raske og pålitelige cytotoksiske effekt.
Folsyreantagonister. Vitamin B9 er involvert i syntesen av visse nitrogenholdige baser og spredningen av lymfocytter; dets antagonister bremser utviklingen av immunresponsen under ROT. Legemidlene brukes til kroniske reaksjonsformer som en del av kompleks terapi.
Antibiotika. Noen legemidler i denne gruppen (cyklosporin, kloramfenikol) blokkerer RNA-syntese, og hemmer både cellulære og humorale immunresponser. Noen ganger brukt livet ut etter transplantasjon for å forhindre avstøting.

I henhold til indikasjoner kan andre medisiner foreskrives for å forbedre pasientens tilstand - avgiftningsmedisiner, diuretika, hjertestimulerende midler, antiinflammatoriske og febernedsettende legemidler. Ved alvorlige komplikasjoner (sjokk, akutt hjerte- eller nyresvikt) er gjenopplivingstiltak og hemodialyse nødvendig. Når en infeksjon oppstår mot bakgrunnen av immunsuppresjon, er rettidig administrering av antibiotika, soppdrepende eller antivirale (som tar hensyn til patogenets natur) midler nødvendig.

Prognose og forebygging

Prognosen for fulminante typer transplantasjonsavstøting er ugunstig i nesten 100 % av tilfellene - kirurgi for å fjerne det transplanterte organet, valg av ny donor og retransplantasjon er nødvendig. Samtidig øker risikoen for å utvikle ROT under en sekundær transplantasjon flere ganger. Rettidig oppstart av immunsuppresjon ved akutte eller kroniske varianter av tilstanden tillater ofte å bevare allograftet, men øker risikoen for smittsomme komplikasjoner og sannsynligheten for kreft i fremtiden. En effektiv forebygging av avvisning er nøye valg av donor for transplantasjon, kontroll av kompatibilitet for alle mulige antigene systemer - spesielt for MHC; minst 4 av de 6 hovedallelene må være kompatible. Tilstedeværelsen av et direkte blodforhold mellom giveren og mottakeren reduserer sannsynligheten for å utvikle patologi kraftig.

RCHR (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2014

Tilstedeværelse av en transplantert nyre (Z94.0), Død og avvisning av en nyretransplantasjon (T86.1), Sluttstadium nyresykdom (N18.0)

Transplantologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Ekspertråd for det republikanske statsforetaket ved det republikanske utstillingssenteret "Republican Center for Healthcare Development"

Departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan

Avvisning av nyretransplantasjon- et kompleks av immunologiske og kliniske reaksjoner som oppstår i perioden etter transplantasjon som respons på interaksjonen mellom mottakerens kropp og donororganet, preget av dysfunksjon av transplantatet.

Graft dysfunksjon- en tilstand preget av utseendet til et symptomkompleks som inkluderer alle patologiske manifestasjoner av nyresvikt.

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Nyretransplantasjonskrise

Protokollkode:

ICD-10 kode

N 18.0 Terminal kronisk nyresvikt

Z 94,0 Tilstedeværelse av en transplantert nyre

T 86.1 Død og avvisning av en nyretransplantasjon

Forkortelser brukt i protokollen:

BP - blodtrykk

ALT/AST - alanintransferase/aspartattransferase

APTT - aktivert partiell tromboplastintid

VAR MS - medfødte anomalier i urinsystemet

EBV - Epstein-Barr-virus

GGTP - gammaglutamyl transpeptidase

DIC - disseminert koagulasjonssyndrom

DSA - donorspesifikke antistoffer

IPTG - intakt parathyreoideahormon

ISP - immundempende legemidler

MK - mykofenolsyre

MMF - mykofenolatmofetil

INR - internasjonalt normalisert forhold

CBC - fullstendig blodtelling

OAM - generell urinanalyse

PT - protrombintid

PTH - parathyreoideahormon

PCR - polymerasekjedereaksjon

Radiografi av brystorganene - radiografi av brystorganene

GFR - glomerulær filtrasjonshastighet

ABPM - 24-timers blodtrykksmåling

CRP - C-reaktivt protein

ESRD - sluttstadium kronisk nyresvikt

Doppler ultralyd

Ultralyd - ultralydundersøkelse

CKD - kronisk nyresykdom

CVP - sentralt venetrykk

ALP - alkalisk fosfatase

EKG - elektrokardiogram

EchoCG - ekkokardiografi

Dato for utvikling av protokollen:år 2014.

Protokollbrukere: nefrologer, transplantater, anestesileger-resuscitatorer, kirurger, urologer, terapeuter, allmennleger, akuttleger.

Klassifisering

Klinisk klassifisering

Etter utviklingstid:

Hyperakutt avvisning - i de første timene etter transplantasjon;

Akselerert avvisning - 12-72 timer etter transplantasjon;

Akutt avvisning - etter 72 timer etter transplantasjon;

Kronisk avvisning (se KP Kronisk transplantasjonsnefropati).

Banff-klassifisering, 2007:

I Norm;

II Antistoff-medierte endringer;

III Grenseendringer;

IV T-cellemediert avvisning;

V Interstitiell fibrose og tubulær atrofi;

VI Andre endringer.

A. Hyperakutt avvisning;

B. Akutt transplantasjonsavvisning;

1. Akutt cellulær avvisning;

A. Tubulo-interstitial;

B. Endoarteritt;

C. Glomerulær (akutt graft glomerulopati);

2. Akutt humoral avvisning;

A. Kapillær (peritubulær +/- glomerulær);

B. Arteriell (fibrinoid nekrose).

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSE OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk basis:

Generell blodprøve (bestemmelse av hemoglobin, erytrocytter, leukocytter, blodplater, hematokrit, ESR);

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av totalt protein, kreatinin, urea, kalium/natrium, glukose, bilirubin, ALT, AST);

Bestemmelse av blødningsvarighet, blodpropp;

Ultralyd av transplantatet;

Radiografi av brystorganene (en projeksjon).

Ytterligere diagnostiske tiltak utført på poliklinisk nivå:

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av fosfor, jern, ferritin, amylase, kolesterol, lipoproteiner, alkalisk fosfatase, urinsyre, albumin, proteinfraksjoner, C-reaktivt protein, serumjern, kalsium, fosfor, kalium, natrium, bilirubin);

Bestemmelse av cytomegalovirus, herpes type 1 og 2, Epstein-Barr virus, toksoplasma, candida i blodet ved ELISA;

HIV ELISA;

ELISA for syfilis;

Bakteriologisk undersøkelse av biomaterialer (urin, sputum, svelgprøve);

Bestemmelse av kvantitativ PCR for hepatitt B, C, D

Bestemmelse av tumormarkører ved bruk av ELISA;

ekkokardiografi;

Doppler ultralyd av graftkar;

Cystoskopi (diagnostisk);

Koloskopi;

Datatomografi med kontrast;

BP-profil;

Ultralyd av abdominale organer;

Antropometri, BMI-beregning.

Minimumsliste over undersøkelser som kreves ved henvisning til planlagt sykehusinnleggelse: ikke utført

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på sykehusnivå:

Fullstendig blodtelling med antall blodplater;

Bestemmelse av blodgruppe;

Generell urinprøve (hvis diurese er tilstede);

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av totalt protein, albumin, kreatinin, urea, kalium, natrium, fosfor, kalsium, glukose, bilirubin, ALT, AST, C-reaktivt protein);

koagulogram (APTT, PTT, INR, fibrinogen);

Bestemmelse av den grunnleggende konsentrasjonen av det immunsuppressive stoffet -C0 (cyklosporin A, takrolimus) i blodet;

Bestemmelse av cytomegalovirus, herpes type 1 og 2 i blodet ved ELISA;

Ultralyd av transplantatet;

Doppler-ultralyd av nyretransplantasjonskar;

Radiografi av brystorganene (en projeksjon);

Bestemmelse av konsentrasjonen av takrolimus/ciklosporin A i blodet.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på sykehusnivå:

Beregning av GFR;

BMI beregning;

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av alkalisk fosfatase, GGTP, jern, proteinfraksjoner, test for glukosetoleranse for amylase, kolesterol, urinsyre);

Bestemmelse av parathyroidhormon, ferritin i blodet ved ELISA;

Blod-ELISA for Epstein-Barr-virus, toksoplasma, candida IgG/IgM;

Blod ELISA for HIV;

Bestemmelse av markører for hepatitt B (HBsAg) og C (anti-HCV) ved ELISA;

Bestemmelse av kvantitativ PCR for cytomegalovirus, herpes type 1 og 2, Epstein-Barr-virus (med positiv Ig M);

Bestemmelse av herpes simplex-virus type 6, 8, polyomavirus, parvovirus, Pneumocystis IgG/IgM ved ELISA;

Bestemmelse av prokalsitonin ved ELISA;

Immunogram (bestemmelse av immunoglobuliner i klassene A, M, G, antall subpopulasjoner av T- og B-lymfocytter) ved ELISA;

Bestemmelse av to-timers konsentrasjonen av det immunsuppressive stoffet -C2 (cyklosporin A, takrolimus) i blodet;

Bestemmelse av Decoi-celler i urin;

Urinalyse ifølge Nechiporenko;

Ultralyd av abdominale organer (nyrer, lever, galleblære, milt, bukspyttkjertel) og pleurahuler, bekkenorganer hos kvinner, prostata, blære;

Vaksine cystografi;

Survey urografi;

Cystoskopi (terapeutisk og diagnostisk);

ekkokardiografi;

Radioisotop-renografi av transplantatet;

Osteodensitometri;

Bakteriologisk undersøkelse av biomaterialer (urin, blod, sputum, svelgpinne, skyllevann, utslipp fra et sår, fra et kateter);

Undersøkelse av biomaterialer (urin, blod, sputum, svelgservietter, vaskevann) for sopp;

tromboelastogram;

Bestemmelse av donorspesifikke antistoffer ved ELISA og PCR;

MR/CT av thorax, abdominale segmenter, bekken (i henhold til indikasjoner);

Perkutan biopsi med histologisk undersøkelse av biopsien;

Fiberoptisk bronkoskopi;

Pleural punktering med cytologisk undersøkelse av punctate;

Undersøkelse av sputum (punctate) for Mycobacterium tuberculosis.

Bestemmelse av daglig proteinuri;

Bestemmelse av syrebase og blodgasser.

Diagnostiske tiltak utført på akuttstadiet:

Innsamling av klager og sykehistorie;

Fysisk undersøkelse.

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese

Klager:

Generell ubehag, svakhet;

Redusert ytelse;

Nedsatt appetitt;

Hodepine;

Søvnforstyrrelser;

Redusert mengde urin/fravær av urin;

hud kløe;

Temperaturøkning;

Hoste;

Dyspné;

Kvalme oppkast;

Forharding/bulling/smerter i transplantatområdet.

Anamnese:

Tidligere operasjon - nyretransplantasjon;

Tilstedeværelsen av samtidig/bakgrunnssomatisk patologi (langvarig diabetes mellitus og/eller arteriell hypertensjon, primære og/eller sekundære nyresykdommer (glomerulære, tubulointerstitielle, VARMS), systemiske sykdommer, korrigerende operasjoner i urinsystemet).

Hypotermi faktor;

Tilstedeværelsen av viral hepatitt, virus-, sopp- og/eller bakterieinfeksjon.

Fysisk undersøkelse:

Objektivt: moderat eller alvorlig allmenntilstand, blekhet i hud og slimhinner, hudutslett, herpes på leppene, papillomer på huden, blødninger, petekkier, hypertermi, hevelse, plutselig vekttap, kortpustethet, økt kroppstemperatur, tørrhet eller hostesputum, forstørrede lymfeknuter, tilstedeværelse av forstørrede mandler, sløvhet av lungelyd, svekkelse av vesikulær pusting, tilstedeværelse av tørre, krepitante og/eller fuktige raser, hjertearytmier, hypertensjon, hypotensjon, skrapemerker på huden, forstørret hjertets grenser, aksent av 2 toner over aorta, lungearterien, systolisk bilyd på toppen av hjertet, forstørret lever, milt, økt graftstørrelse, komprimering, smerte ved palpasjon, tilstedeværelse av en arteriovenøs fistel, subklavian kateter, postoperativ sutur, dreneringsrør.

Laboratorieforskning:

Generell blodanalyse:

Nyreanemi (hypokrom)/redusert hemoglobinnivå:

Under 125 g/l hos kvinner;

Under 135 g/l hos menn;

Nedgang i nivået av leukocytter, blodplater, røde blodlegemer;

Leukocytose med et skift til venstre;

Nedsatt evne til å koagulere blod;

Økende ESR;

Acidose (pH< 7,37);

Hyperkalemi (kalium > 7 mmol/l);

Hypokalemi - en reduksjon i kalium under 3,0 mmol/l;

Beregning av GFR: reduksjon i GFR under 90 ml/min.

Blodkjemi:

Uremi – økte kreatininnivåer over 97 µmol/l hos kvinner, 115 µmol/l hos menn, eller en økning over tid sammenlignet med det opprinnelige nivået;

Økning i blodurea med 3-5 mmol/l per dag fra det opprinnelige nivået;

Hyperkalemi - en økning i blodkalium over 7 mmol/l;

Hypokalemi - en reduksjon i blodkalium under 3,5 mmol/l;

Brudd på fosfor-kalsiummetabolismen (hypokalsemi, hyperfosfatemi over 1,76, forhøyede nivåer av parathyreoideahormoner over 300), hypofosfatemi);

Hypoproteinemi - en reduksjon i totalt blodprotein under 60 g/l;

Hypoalbuminemi - mindre enn 35 g/l;

Proteinuri - daglig proteintap større enn 1 g/dag;

Hyposthenuri - en reduksjon i den spesifikke tyngdekraften til urin under 1018;

Bakteriuri, patologisk urinsediment (leukocyturi, hematuri, sylindruri).

Instrumentale studier

Nyre ultralyd:

Reduksjon i nyrestørrelse (unntatt diabetisk nefropati, nyretransplantasjon og polycystisk nyresykdom).

Ultralyd av buk- og pleurahulene:

Diffuse endringer i vevet i leveren og bukspyttkjertelen, hepatosplenomegali, ascites, tilstedeværelsen av væske i hulrommene.

Doppler ultralyd av nyrekar:

Reduksjon/fravær av lineære blodstrømshastigheter, økning i motstandsindekser på mer enn 0,7.

Ultralyd av transplantatet:

Økt transplantatvolum, utvidelse av oppsamlingssystemet, utvidelse av urinlederen, tilstedeværelse av effusjon i det perinefrie rommet, lymfocele, patologiske formasjoner, hulrom, fistler, steiner, mikrolitter, urinveisfistler, utvidelse av oppsamlingssystemet, hevelse (hypoekogenisitet) ) av nyrevevet, symptom "fremtredende pyramider". Doppler ultralyd av nyretransplanterte kar - reduksjon/fravær av lineære blodstrømhastigheter, økning i motstandsindekser på mer enn 0,7, tilstedeværelse av avaskulær

Soner større enn 0,3 cm, redusert eller fraværende arteriell blodstrøm i diastole, utseende av omvendt blodstrøm i diastole (et tegn på alvorlig avvisning).

EKG:

Tegn på hypertrofi av forkamrene og/eller ventriklene i hjertet, hyperkalemi, ledningsforstyrrelser, myokarddystrofi.

Oftalmoskopi:

Hypertensiv, diabetisk retinopati, tilstedeværelse av stasis, overflod, petekkier, blødninger.

EchoCG:

Tegn på hjertesvikt (HF)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

ABPM:

Økt blodtrykk, endringer i døgnrytmen til blodtrykket.

FGDS:

Uremisk gastropati: tegn på øsofagitt, gastritt, bulbitt, duodenitt (overfladisk, katarral, erosiv, ulcerøs).

Koloskopi:

Uremisk kolitt, tilstedeværelsen av sår, hemoroider, polypper.

Kardiovaskulær forskning:

Arteriell hypertensjon, arteriell hypotensjon, arytmier. Røntgen av lungene:

Hydrothorax, kongestiv pneumoni, tegn på lungeødem/pre-ødem, lobar/hilar/subtotal/total lungebetennelse, bronkitt, tilstedeværelse av hulrom, formasjoner.

Densitometri:

Tegn på osteodystrofi (redusert beinmineraltetthet).

Vaksinasjonsurografi: tegn på vesikoureteral refluks.

Cystoskopi: tegn på blærebetennelse, blærestein.

Undersøkelsesurografi: nefroptose, tilstedeværelse av steiner, formasjoner.

FEGDS:

Uremisk gastropati, duodenitt, sår, erosjoner, gastroøsofageal reflukssykdom, utdanning.

Radioisotop-renografi av graftet: redusert/fraværende graftperfusjon.

MR/CT av thorax, abdominale segmenter, bekken:

Forstørrede lymfeknuter, hulrom, patologiske formasjoner, tråder, soppmycelium, effusjon, lymfocele, fistler.

Biopsi med histologisk undersøkelse av biopsiprøven: tegn på cellulær eller humoral avvisning, tubulointerstitiell fibrose, tegn på forgiftning med kalsiumneurinhemmere, autoimmunkomplekser, immunfluorescens, virale inneslutninger, stase, trombose, petekkier, tubulær atrofi, tubulitt, arteritt, interstitiell betennelse.

Fiberoptisk bronkoskopi: tegn på bronkitt, bronkiektasi.

Indikasjoner for konsultasjon med spesialister:

Kardiolog - for korrigering av vedvarende hypertensjon, kronisk hjertesvikt, hjertearytmier.

Øyelege - for diagnostisering av angiopati, grå stær.

Nevrolog - for behandling av uremisk encefalopati.

Psykolog - for diagnose og korrigering av psykologiske lidelser (depresjon, anoreksi, etc.).

Anestesilege - dersom det er nødvendig å kateterisere en sentral vene for hemodialyse/forberedelse til operasjon.

Hepatolog - for diagnose og behandling av viral hepatitt.

Hematolog - for å utelukke hematologiske sykdommer med utvikling av leukemoide reaksjoner, cytopeni, utvikling av DIC-syndrom.

Thoraxkirurg - for å bestemme indikasjoner og utføre pleurapunktur.

Endokrinolog - for diagnose og korrigering av behandling av sykdommer i det endokrine systemet (diabetes mellitus, primær og sekundær hyperaldosteronisme, hyperparathyroidisme, etc.)

Otorhinolaryngologist - for å diagnostisere og behandle betennelse i paranasale bihuler.

Psykiater - for korrigering av akutte psykiske lidelser.

Differensialdiagnose

Andre årsaker til nyretransplantatdysfunksjon (vaskulær, kirurgisk, urologisk) må utelukkes.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål:

Gjenopprette eller forbedre graftfunksjonen;

Transplantektomi i henhold til indikasjoner.

Behandlingstaktikker

Behandlingstaktikker for en nyretransplantasjonskrise inkluderer:

Korrigering (redusere/øke) doser av immundempende legemidler;

Konvertering (erstatning) og/eller bruk av ytterligere immundempende legemidler (som indikert);

Gjennomføring av plasmaferese;

Diagnostisk graftbiopsi;

Gjennomføre pulsbehandling med kortikosteroider/behandling med intravenøse immunglobulin/antilymfocyttantistoffer (ATG/OCT3);

Antibakteriell, antiviral, antifungal og symptomatisk terapi;

Transplantektomi (hvis tiltakene som er tatt er ineffektive og det er indikasjoner).

Dosejustering av immunsuppressive legemidler utføres under kontroll av konsentrasjonen av nivået av immunsuppressiva i blodet i henhold til målkonsentrasjoner (se KP Håndtering av mottakeren etter nyretransplantasjon) under hensyntagen til bakgrunn og samtidig patologi. I nærvær av en aktiv, livstruende infeksjon er det tillatt å redusere dosene av kalsineurinhemmere (ciklosporin/takrolimus) og kortvarig (i 2-3 dager) seponering av MMF/MK.

Konvertering og/eller bruk av ytterligere immundempende legemidler utføres i nærvær av komplikasjoner ved å ta ISP, så vel som ved utvikling av resistens mot standard immunsuppressive terapiregimer, for å forsterke og/eller forlenge den immunsuppressive effekten.

Tilstedeværelsen av diaré som ikke stopper etter reduksjon av dosen av MMF er en indikasjon for konvertering fra MMF (Cellcept) til MK (Mayfortic), og dosen av MK etter konvertering bør være standard (1440 mg/dag). Hvis en avstøtningskrise blir diagnostisert mens du tar ciklosporin (Sandimmune-Neoral), vurderes spørsmålet om konvertering til takrolimus (Prograf) eller langtidsvirkende takrolimus (Advagraf). Ved alvorlig toksisitet av kalsineurinhemmere og risiko for utvikling av onkopatologi er det indikasjoner for konvertering til everolimus (Certican).

Inkludering av metylprednisolon/oralt prednisolon i behandlingsregimet etter tidligere seponering av medikamenter anses som en ekstra IPI.

For å oppnå en tilstrekkelig immunsuppressiv effekt, målnivåer av ISP-konsentrasjoner samtidig som risikoen for bivirkninger og uønskede hendelser minimeres, er det å foretrekke å bruke de originale formene for ISP.

Plasmaferese indikert i nærvær av diagnostisert antistoffmediert (humoral) avvisning. Tildelt 3-10 ganger. Det er tilrådelig å overvåke nivået av donorspesifikke antistoffer.

Diagnostisk graftbiopsi utføres før forskrivning av aggressiv immunsuppressiv terapi - pulsbehandling med kortikosteroider/behandling med intravenøs immunglobulin/antiymfocyttantistoffer (ATG/OCT3).

Teknikk for graftbiopsi.

Graftbiopsien utføres av en utdannet spesialist med bistand fra en erfaren radiolog under ultralyd- eller CT-veiledning. Området der biopsinålen settes inn, blir bedøvet med lokalbedøvelse. Bruken av tomografi lar en bestemme den nøyaktige plasseringen av den patologiske formasjonen og den sikreste ruten for nåleinnføring. Når lesjonen er lokalisert, er nåleinnføringspunktet merket med en markør. Hår fjernes forsiktig fra huden, det desinfiseres og en steril kirurgisk drapering påføres. En mindre punktering av huden gjøres på stedet der biopsinålen settes inn. Ved hjelp av bildeveiledning setter legen en nål gjennom huden, fører den frem til det mistenkelige området og fjerner en vevsprøve. En fullstendig analyse kan kreve flere prøver. Etter at prosedyren er fullført, fjernes nålen, blødningen stoppes, og en trykkbandasje og is påføres såret. Noen ganger kreves det sting. I flere timer etter biopsien er pasienten under oppsyn av medisinsk personell og forblir i sengen. For å overvåke mulige komplikasjoner utføres en visuell vurdering av urin for grov hematuri og en laboratoriestudie av TAM, og neste dag utføres en kontrollultralyd av graftet for å utelukke hematom.

Pulsbehandling med kortikosteroider/behandling med intravenøst immunglobulin/antiymfocyttantistoffer (ATG/muromonab CD3)

Behandling av akutt cellulær avvisningsavvisning

GCS pulsbehandlingsregimer:

500-1000 mg, enkeltdose metylprednisolon intravenøst i 30-60 minutter i 3 dager på rad;

120-250 mg prednisolon oralt i 3-5 dager.

Etter pulsbehandling kan vedlikeholdsdosen av GCS opprettholdes på samme nivå etter fullført pulsbehandling, eller dosen kan økes etterfulgt av en rask reduksjon. Ko-trimoksazolprofylakse bør også gjenopptas i 3–6 måneder. I løpet av perioden med pulsadministrering av GCS, er det nødvendig å midlertidig seponere oral GCS.

Effektiviteten av GCS-pulsterapi vurderes på 2.-3. behandlingsdag basert på dynamikken i utvinning av kreatininnivå. Hvis kreatininnivået på den 5. dagen etter pulsbehandling ikke har returnert til det opprinnelige nivået fra begynnelsen av den akutte avstøtningsepisoden, utføres en gjentatt punkteringsbiopsi med morfologisk vurdering. Det er nødvendig å overvåke konsentrasjonen av kalsineurinhemmere innenfor det terapeutiske området med dosejustering av ISP. Etter behandling bør dosen av MMF ikke være lavere enn 2 g/dag, MK bør ikke være lavere enn 1440 mg/dag. Hvis det oppstår en episode med akutt avstøtning i nærvær av tilstrekkelige ciklosporinkonsentrasjoner, kan konvertering til takrolimus vurderes.

Antilymfocyttantistoffer kan stoppe mer enn 95 % av de første episodene med avstøtning.

Intravenøst immunglobulin påført etter ordningen 0,5-1,5 g/kg/dag i 3-14 dager.

Behandling av tilbakevendende og steroid-resistent avstøtning

Den valgte metoden for behandling av steroid-resistent alvorlig cellulær avvisning er administrering av antitymocyttantistoffer (Thymoglobulin). En tilbakevendende episode med akutt avstøtning er vanligvis alvorlig steroid-resistent akutt cellulær avvisning som krever bruk av polyklonale antistoffmedisiner. Omtrent 50 % av tilfellene viser tegn på akutt humoral avvisning. Utviklingen av gjentatt avstøtning er ledsaget av en forverret langtidsprognose for graftoverlevelse.

Gjentatt pulsbehandling med GCS kan være effektiv i behandlingen av akutt avstøtning, men mer enn to kurer med pulsbehandling bør ikke foreskrives før bruk av antistoffer. Mange protokoller foreslår antistoffbehandling for alle tilbakevendende avvisninger bortsett fra de som pågår.

Fordelaktig eller utvikle seg minst flere uker etter den første episoden.

Det anbefales å starte antistoffbehandling umiddelbart hvis det ikke er noen umiddelbar respons på pulsbehandling; andre protokoller foreslår å vente i flere dager. Hvis nyrefunksjonen raskt forverres til tross for pulsbehandling, bør behandling med antitymocytt-immunoglobulin (thymoglobulin) startes umiddelbart.

Dosene som antitymocyttglobulin brukes til i behandling av avstøtning kan være høyere sammenlignet med induksjon, og behandlingens varighet bør være minst 5-7 dager. I løpet av behandlingen er overvåking av hematologiske parametere og profylaktisk bruk av ganciclovir nødvendig i 2-3 uker. Bytte fra ciklosporin til takrolimus eller tilsetning av mykofenolater hos pasienter som ikke tidligere har fått dem kan også være indisert etter tilbakevendende episoder med avstøtning.

Behandling av humoral (antistoffmediert avvisning)

Begrepet "ildfast avvisning" brukes for å definere avvisning som fortsetter til tross for behandling med kortikosteroider og antistoffer. Oftest er det av humoristisk karakter. Behandling av slike pasienter er ekstremt vanskelig. Gjentatte behandlingsforløp med utarmende antistoffer gjør det mulig å opprettholde graftfunksjonen i 40-50 %. Når det tas en beslutning om å starte en ny kur med antistoffbehandling, bør alvorlighetsgraden og potensiell reversibilitet av avvisning basert på biopsidata, risikoen for smittsomme komplikasjoner og malignitet, som øker betydelig som følge av massiv anti-krisebehandling, vurderes. , spesielt hvis to kurs er foreskrevet med kort intervall.

En markør for aktivering av komplementsystemet er dannelsen av C4d-fragmentet av komplement, som ikke har sin egen funksjonelle aktivitet, men kovalent binder seg til nyrevev. Det er vist at C4d-fluorescens i veggen til peritubulære kapillærer er nært korrelert med utseendet av antidonorantistoffer i pasientens serum. Dermed kan akutt humoral avvisning diagnostiseres og anses som pålitelig hvis fire kriterier er oppfylt:

Forverring av nyrefunksjonen;

Fiksering av C4d i veggen av peritubulære kapillærer;

Histologiske tegn på skade på nyrevev;

Identifikasjon av donorspesifikke anti-HLA-antistoffer.

Hvis bare to av de listede kriteriene er til stede, anses diagnosen som sannsynlig, men ikke pålitelig.

Antibakteriell, antiviral, antifungal og symptomatisk behandling- se KP Håndtering av mottakeren etter nyretransplantasjon.

Transplantektomi

Indikasjoner for transplantektomi:

Ineffektivitet av pågående aktiviteter;

Infeksiøse komplikasjoner;

Konstant smertesyndrom;

Trussel mot mottakerens liv.

Ikke-medikamentell behandling:

Modus

Modus 2 - for moderat alvorlighetsgrad av tilstanden.

Modus 1 - i alvorlig tilstand.

Streng overholdelse av reglene for asepsis og antisepsis er nødvendig.

Kosthold

Målet med diettbehandling er å rette opp underernæring.

Prinsipper for diettterapi:

Kaloriinnholdet i det daglige kostholdet for behandlingsperioden bør være 3000-3500 kcal/dag.

Kostholdet bør være så balansert som mulig når det gjelder mengden proteiner, fett, karbohydrater, vitaminer, makro- og mikroelementer og væske.

Den totale mengden karbohydrater i kosten bør være 45-50 %, med en grense for raskt absorberte raffinerte sukkerarter og en økning i kostfiber. Preferanse bør gis til produkter av vegetabilsk opprinnelse (korn, grønnsaker, frukt).

Preferanse bør gis til proteiner av animalsk og vegetabilsk opprinnelse (magert kjøtt, fjærfe, meieriprodukter, belgfrukter, etc.).

Det er nødvendig å konsumere mat rik på vitaminer og mikroelementer: folsyre, vitamin B, C, L-karnitin, etc.

Pasienter bør læres å beregne daglig energibehov ved hjelp av tabeller.

Hvis uavhengig ernæring er utilstrekkelig og det er en uttalt BMI-mangel, ta hensyn til fôring gjennom en nasogastrisk sonde.

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling gitt på poliklinisk basis: nei.

Medikamentell behandling gitt på døgnnivå

. Kortikosteroider og syntetiske analoger:

Metylprednisolon, pulver for tilberedning av injeksjonsvæske, oppløsning komplett med løsemiddel 4 ml i en to-kapasitets flaske 250 mg;

Metylprednisolon, pulver til fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning i en flaske komplett med et løsemiddel 15,6 ml i en 1000 mg flaske;

Metylprednisolon, pulver til fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning i en flaske komplett med et løsemiddel 7,8 ml i en 500 mg flaske;

Metylprednisolon, tabletter i en flaske 4 mg;

Metylprednisolon, tabletter i en flaske 16 mg;

Metylprednisolon, tablett 4 mg, 16 mg;

Deksametason, injeksjonsvæske, oppløsning 0,4 %;

Prednisolon, injeksjonsvæske, oppløsning 25 mg/ml, 30 mg/ml;

Prednisolon, tablett 0,005 g.

. Immundempende legemidler:

Cyklosporin A, kapsler 100 mg;

Cyklosporin A, kapsler 50 mg;

Cyklosporin A, kapsler 25 mg;

Sandimmun-neoral, flaskeløsning 100 mg/1 ml;

Takrolimus, kapsler 0,5 mg;

Takrolimus, kapsler 1 mg;

Takrolimus, ampulle 5 mg/1 ml;

Takrolimus forlenget frigjøring, kapsler 0,5 mg;

Takrolimus forlenget frigjøring, kapsler 1 mg;

Mykofenolatmofetil, kapsler 250 mg;

Mykofenolsyre, tabletter 180 mg;

Mykofenolsyre, tabletter 360 mg;

Kanin anti-tymocytt immunoglobulin, lyofilisat for tilberedning av infusjonsoppløsning 25 mg;

Rituximab, konsentrat for tilberedning av oppløsning for intravenøs infusjon i et 100 mg/10 ml hetteglass;

Rituximab, konsentrat for tilberedning av oppløsning for intravenøs infusjon i en 500 mg/50 ml 50 ml flaske;

Everolimus, tablett 0,25 mg;

Everolimus, 0,75 mg tablett.

. Opioide analgetika:

Tramadol; injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/2ml.

. Medisiner som påvirker fosfor-kalsiummetabolismen:
Alfacalcidol, kapsler 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, tabletter 180 mg;

Cinacalcet, tabletter 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kalsiumkarbonat, tabletter 25 mg, pulver.

. Medisiner som påvirker blodet

. Antianemi-medisiner:

Jern (III) preparater, injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/2 ml, 5 ml;

Jern (II) preparater for oral administrering;

Epoetin beta; injeksjonsvæske, oppløsning 2000IU/0,3ml., sprinkler/rør;

Epoetin alfa, injeksjonsvæske, oppløsning i bruksklare sprøyter 1000 IE/0,5 ml;

Epoetin alfa, injeksjonsvæske, oppløsning i bruksklare sprøyter 2000 IE/0,5 ml.

. Antikoagulanter:

Heparin; injeksjonsløsning 5000 IE/ml, gel 1000 IE/g;

Nadroparin; injeksjonsløsning 3800 IE anti-Xa/0,4 ml;

Nadroparin; injeksjonsløsning 15200 IE antiXa/0,8 ml;

enoksaparin; injeksjonsløsning 4000 anti-Xa IE/0,4 ml;

enoksaparin; injeksjonsløsning 8000 anti-Xa IE/0,8 ml;

Warfarin; tabletter 5 mg.

. Antiplate-midler

klopidogrel; filmdrasjerte tabletter, 75 mg;

klopidogrel; filmdrasjerte tabletter, 300 mg;

Pentoksifyllin, injeksjonsvæske, oppløsning 2%-5ml.

. Antifibrinolytiske legemidler og hemostatiske legemidler

. Medisiner som brukes for okklusive arterielle sykdommer:

Alprostadil, lyofilisat for tilberedning av infusjonsoppløsning 20 mcg.

Andre medisiner

. Plasma erstatningsprodukter:

. Parenterale ernæringsprodukter

Albumen; infusjonsløsning 10%, 20% -100ml, 200 ml;

Fettemulsjon for parenteral ernæring; emulsjon for infusjon 10% -500 ml.

. Løsninger som brukes til å korrigere forstyrrelser i vann-, elektrolytt- og syre-basebalansen

Kompleks av aminosyrer for parenteral ernæring; infusjonsløsning 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Kalium, magnesiumaspartat, infusjonsoppløsning 250 ml;

Kalium, magnesiumaspartat, infusjonsoppløsning 500 ml;

Magnesiumlaktatdihydrat, tabletter;

Natriumglyserofosfat, granulat i flasker 100g.

. Antibakterielle midler

B-laktam legemidler:

Ampicillin, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Benzylpenicillin, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1 million enheter;

Cefazolin, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i en flaske 1000 mg;

Cefazolin, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i en 500 mg flaske;

Ceftazidim - pulver for tilberedning av injeksjonsvæske, oppløsning i en 1000 mg flaske;

Ceftriaxon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Ceftriaxon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Ceftriaxon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 250 mg;

Cefuroksim, granulat for fremstilling av en suspensjon for oral administrering i en flaske 125 mg/5 ml - 50 ml;

Cefuroksim, pulver for fremstilling av en løsning for intravenøse og intramuskulære injeksjoner i en 750 mg flaske;

Cefuroksim, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i en flaske 1500 mg;

Cefotaxim, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Cefepime, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Cefepime, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Cefoperazon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg.

Karbopenem:

Doripenem, pulver til infusjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Meropenem, pulver, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Meropenem, pulver, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Ertapenem, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Imipenem, pulver til infusjonsvæske, oppløsning 500 mg.

Makrolider:

Azitromycin, filmdrasjerte tabletter, 500 mg;

Azitromycin, lyofilisert pulver for tilberedning av infusjonsoppløsning 500 mg;

Klaritromycin, filmdrasjerte tabletter 500 mg;

Glykopeptider:

Vancomycin; pulver, lyofilisat for tilberedning av infusjonsoppløsning 1000 mg;

Vancomycin, pulver for tilberedning av injeksjonsløsning i en 500 mg flaske.

Aminoglykosider:

Amikacin, injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg/2 ml, pulver 0,5 g;

Gentamicin, injeksjonsvæske, oppløsning 80 mg/2 ml.

Tetracykliner:

doksycyklin; tabletter, dispergerbare tabletter, kapsler 100 mg.

Amfenikoler:

Kloramfenikol; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg; liniment 10%.

Kinoloner, fluorokinoloner:

Levofloxacin; infusjonsvæske 500 mg/100 ml;

Moxifloxacin; infusjonsoppløsning 450 mg/250 ml; filmdrasjerte tabletter, 400 mg;

Ciprofloxacin, filmdrasjerte tabletter 500 mg;

Nitroimidazoler:

Metronidazol, infusjonsoppløsning 500 mg/100 ml; Amfotericin B + glukose, lyofilisat 500 000 enheter for tilberedning av infusjonsløsning + 5 % glukose.

Sulfonamider og trimetoprim:

Ko-trimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim), oppløsning for intravenøs administrering 480 mg/5 ml;

Ko-trimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim), tabletter 480 mg;

Ko-trimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim), suspensjon i en flaske 120 mg/5 ml 100 ml;

Ko-trimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim), suspensjon i flaske 240 mg/5 ml 100 ml.

Nitrofuraner:

Furazolidon; tabletter 0,05 g;

Kombinerte antibakterielle midler:

Amoksicillin + klavulansyre, oppløselige tabletter 625 mg;

Amoksicillin + klavulansyre, pulver for fremstilling av oppløsning for intravenøs og intramuskulær administrering 1000 mg + 500 mg;

Amoxicillin + Sulbaktam, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg + 500 mg;

imipenem + cilastatin; pulver for tilberedning av injeksjonsvæske, infusjon 500 mg/500 mg;

Piperacillin + Tazabactam, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 4 g + 500 mg;

Cefoperazon + Sulbaktam; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1,5 g.

. Andre antibakterielle midler:

Isoniazid; tablett 300 mg;

Amikacin; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 0,5 g;

Metronidazol, infusjonsvæske, oppløsning i en flaske 0,5% 100ml.

. Antifungale legemidler:

Nystatin; tabletter 500 000 enheter;

flukonazol; filmdrasjerte tabletter 150 mg; infusjonsvæske 200 mg/100 ml;

Caspofungin, lyofilisat til infusjonsvæske, oppløsning 50 mg;

Micafungin, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg; Micafungin, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 50 mg.

. Medisiner som brukes mot herpes og andre virusinfeksjoner:

Acyclovir; filmdrasjerte tabletter, 200 mg;

Acyclovir, pulver til infusjonsvæske, oppløsning i en 250 mg flaske;

Valganciklovir; tabletter 450 mg;

Valganciclovir, tabletter 450 mg;

Valaciklovir, tabletter 500 mg;

Ganciclovir, pulver i hetteglass som inneholder 0,546 g (546 mg) ganciclovirnatrium, frysetørket (dehydrert ved frysing i vakuum);

Antiseptika:

Jod, alkoholløsning 5%;

Hydrogenperoksid, tabletter 1,5 g;

Hydrogenperoksid, løsning 3%;

Povidon - jod, løsning for ekstern bruk;

Klorheksidin, løsning for ekstern bruk 0,05%;

Etanol, løsning 70%;

Etanol, 90 % løsning.

. Nitrater:

Isosorbid dinitrat; injeksjonsløsning 0,1%; konsentrat til matlaging. infusjonsoppløsning 1 mg/ml; aerosol, spray;

Nitroglycerin, sublinguale tabletter 0,5 mg; konsentrat for tilberedning av infusjonsoppløsning 1 mg/ml; terapeutisk transdermalt system, aerosol.

. :

Nifedipin, infusjonsoppløsning 0,01 % 50 ml;

Nifedipin, filmdrasjerte tabletter, 10 mg;

Amlodipin, tablett 10 mg;

Diltiazem, retard filmdrasjerte tabletter, 90 mg;

Lerkanidipin, filmdrasjerte tabletter 10 mg.

Antiarytmiske legemidler:

Lidokain hydroklorid; injeksjonsløsning 2%, 10%; aerosol 10%;

Amiodaron; injeksjonsvæske, oppløsning 150 mg/3 ml; tabletter (delbare) 200 mg.

Betablokkere:

Bisoprolol, filmdrasjerte tabletter, 10 mg;

Metoprolol, oppløsning for intravenøs administrering 5 ml;

Bisoprolol, tabletter, 10 mg;

Nebivolol, tabletter 5 mg.

Clonidin; tabletter 0,15 mg;

Alfablokkere:

Urapidil; løsning for intravenøs administrering 5 mg/ml; kapsler med forlenget utløsning 30 mg;

Doxazosin; tabletter 4 mg.

Diuretika:

Mannitol, infusjonsoppløsning i en flaske 15% 200ml;

Mannitol, infusjonsoppløsning i en flaske 15% 400ml;

Furosemid; injeksjonsvæske, oppløsning 1%-20 mg/2ml;

Hydroklortiazid; tabletter 100 mg;

Indapamid; tabletter 2,5 mg.

. Kardiotoniske legemidler:

. Antacida og andre antiulcusmedisiner:

Famotidin, lyofilisert pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 20 mg;

Omeprazol, enteriske kapsler 20 mg;

Omeprazol, lyofilisert pulver for fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning 40 mg;

Pantoprazol, enterisk belagte tabletter, 40 mg; Pantoprazol, pulver, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 40 mg;

Esomeprazol, tabletter 20 mg.

. :

. Avføringsmidler:

laktulose; sirup, oral oppløsning;

Macrogol 4000; pulver for tilberedning av mikstur 10 g;

Bisacodyl; tabletter, 5 mg; rektale stikkpiller 10 mg.

. Vitaminer og mineraler:

Askorbinsyre; dragee 50 mg; injeksjonsløsning 5%;

En nikotinsyre; injeksjonsvæske 1%;

pyridoksin; injeksjonsløsning 5%; tabletter 2 mg;

tiamin; injeksjonsløsning 5%;

Tokoferol; kapsler 100 mg;

Cyanokobalamin; injeksjonsvæske, oppløsning 200 mcg/ml;

Cyanokobalamin; injeksjonsvæske, oppløsning 500 mcg/ml;

Omega-3 syrer etylestere 90; kapsel 1000 mg.

. :

Octagam, konsentrat for tilberedning av oppløsning for intravenøs infusjon i en flaske med 500 mg/50 ml 50 ml;

Difenhydramin, injeksjonsvæske, oppløsning i ampulle 1 % 1 ml;

Humant insulin med daglig virkning (gjennomsnitt), suspensjon 100 U/ml 10,0 ml;

Medikamentell behandling gitt på akuttstadiet:

Liste over essensielle medisiner:

. Antifibrinolytiske legemidler og hemostatiske legemidler:

Lokale hemostatiske midler; naturlig plasma fra humant donorblod eller tørt plasma; svamp, tamponger i forskjellige former og størrelser; hemostatisk spray; hemostatisk løsning;

Aminokapronsyre; infusjonsløsning 5%-100ml;

Aprotinin; infusjonsløsning 10 000 KIU/ml, 20 000 KIU; lyofilisert pulver for tilberedning av injeksjonsvæske, oppløsning 15 IE, 10 000 ATRE; injeksjonsløsning 20 000 KIU;

etamsylat; injeksjonsløsning 12,5 % -2 ml.

Blodprodukter, plasmaerstatninger og parenterale ernæringsprodukter:

. Plasma erstatningsprodukter:

Dekstrose, infusjonsoppløsning 5 %: 10 %, 200 ml, 400 ml;

Dekstrose, injeksjonsvæske, oppløsning 40% -10ml.

. Parenterale ernæringsprodukter:

Hydroksyetylstivelse (pentasttivelse); infusjonsløsning 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Løsninger som brukes for å korrigere forstyrrelser i vann-, elektrolytt- og syre-basebalansen:

Natriumklorid; infusjonsløsning 0,9%,3%,4,5%,10% -200ml, 400 ml;

Natriumacetat; infusjonsløsning 200 ml;

Kalsiumklorid; infusjonsløsning 1% -200 ml;

Kalsiumklorid; infusjonsløsning 10% -5 ml;

Kalsiumglukonat, infusjonsoppløsning 10% -5 ml;

Kaliumklorid; infusjonsløsning 4% -10ml;

Kaliumklorid; infusjonsløsning 7,5% -100ml;

Magnesiumklorid; infusjonsvæske 25% -5 ml;

Natrium bikarbonat; infusjonsløsning 4% -200 ml;

. Antiseptika:

Jod, alkoholløsning 5%;

Etanol, løsning 70%;

Etanol, 90 % løsning.

. Kardiovaskulære legemidler

. Nitrater:

Isosorbid dinitrat; injeksjonsløsning 0,1%; konsentrat for tilberedning av infusjonsoppløsning 1 mg/ml; aerosol, spray;

Isosorbid-5-mononitrat; tabletter, 40 mg;

Nitroglycerin, sublinguale tabletter 0,5 mg; konsentrat for tilberedning av infusjonsoppløsning 1 mg/ml; terapeutisk transdermalt system,

Aerosol.

. Blodtrykksmedisiner:

Kalsiumkanalantagonister:

Nifedipin, filmdrasjerte tabletter, 10 mg.

Antiarytmika:

Verapamil hydroklorid; injeksjonsvæske, oppløsning 0,25% -2 ml;

Lidokain hydroklorid; injeksjonsløsning 2%, 10%; aerosol 10%.

Sentralt fungerende agenter:

Clonidin, injeksjonsvæske, oppløsning 0,01% - 2ml;

Diuretika:

Furosemid; injeksjonsvæske, oppløsning 1%-20 mg/2ml.

. Kardiotoniske legemidler:

dopamin; konsentrat for tilberedning av infusjonsoppløsning 0,5 %, 4 %.

. Antispasmodiske legemidler:

Drotaverin; tabletter 40 mg, injeksjonsvæske 40 mg/2 ml;

Platyfillin; injeksjonsløsning 0,2%;

Papaverine hydroklorid; injeksjonsløsning 2%;

Buscopan, injeksjonsvæske, 20 mg/ml.

. Andre medisiner:

Korttidsvirkende humant insulin, løsning 100 U/ml, 3,0 ml;

Metoklopramid (cerulin), injeksjonsvæske, oppløsning i ampulle 0,5 %/2ml.

Andre behandlinger- terapeutiske øvelser, pusteøvelser, fysioterapi.

Ekstrakorporale behandlingsmetoder (akutt PD, intermitterende daglig bikarbonat HD, konstant venovenøs HD, terapeutisk plasmaferese og plasmasorpsjon, albumindialyse/modifisert hemodiafiltrering med dialysat beriket med albumin for akutt hepatorenal svikt og hepatorenalt syndrom, hemosorpsjon (selektiv og ikke-selektiv) . Indikasjoner for bruk av disse metodene for nyreerstatningsterapi - i henhold til avsnitt. 37, 38, 41 i standarden for organisering av nefrologisk behandling til befolkningen i republikken Kasakhstan, godkjent etter ordre fra helseministeren i republikken Kasakhstan nr. 765 datert 30. desember 2014.

Kirurgisk inngrep- transplantektomi.

Forebyggende tiltak

Primær forebygging er rettet mot å forhindre utvikling av smittsomme komplikasjoner, inkludert virale, bakterielle, sopp-, antiulcusmedisiner, uroseptika, blodplatehemmende midler, og inkluderer å ta medisiner, opprettholde personlig hygiene, unngå kontakt med et smittestoff eller allergen, rettidig rensing av foci av infeksjon, unntatt selvmedisinering og streng overholdelse av legens pålegg.

Forebygging av soppinfeksjoner inkluderer utnevnelse av nystatin 10 000 U/kg 3-4 ganger daglig gjennom munnen hver dag i 4 uker eller flukonazol 3-6 mg/kg/dag den første dagen, deretter 3 mg/kg/dag annenhver dag dag (maksimal dose 100 mg/dag) dager) - 4 uker. En reduksjon i GFR ≤50 ml/min krever en dobbel reduksjon av flukonazoldosen. Ved forskrivning av antibakteriell terapi eller økende doser av immundempende midler kan gjentatte kurer være nødvendig.

Forebygging av Pneumocystis pneumoni inkluderer administrering av trimetoprim-sulfametoksazol (400 mg/80 mg) 12 mg/kg/dag trimetoprim én gang daglig daglig gjennom munnen i 3-6 måneder etter transplantasjon. En reduksjon i GFR ≤30 ml/min krever en dobbel dosereduksjon; GFR ≤15 ml/min anbefales ikke. Under og etter behandling av akutt avstøtning er en gjentatt kur med trimetoprim-sulfametoksazol nødvendig i minst 6 uker.

Forebygging av cytomegalovirusinfeksjon inkluderer forskrivning av valganciklovir (450 mg tabletter) - 450-900 mg/dag/valaciklovir 2000 mg/dag. Behandlingsvarigheten er 100 dager for en seropositiv mottaker, og 200 dager for en seronegativ mottaker forutsatt at det er en seropositiv donor. Hvis Ig M påvises og/eller ved tilstedeværelse av kliniske tegn på cytomegalovirusinfeksjon og/eller positivt resultat for CMV ved bruk av kvantitativ PCR etter et behandlingsforløp, tilleggsforskrivning av valganciklovir inntil seronegativitet er oppnådd.

Videre ledelse

Etter utskrivning fra sykehus observeres pasienten livsvarig poliklinisk etter undersøkelsesliste av mottaker på primærhelsenivå, og pasienten skal føre egenobservasjonsdagbok etter utskrivning (vedlegg 12 - 16 til standarden for organisering av levering av nefrologisk behandling til befolkningen i republikken Kasakhstan, godkjent etter ordre fra helseministeren i republikken Kasakhstan nr. 765 datert 30. desember 2014).

Ved transplantektomi behandling med poliklinisk program hemodialyse eller kontinuerlig poliklinisk peritonealdialyse.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:

Restaurering eller forbedring av graftfunksjon (reduksjon eller normalisering av kreatininnivåer, økning i diurese);

Normalisering eller forbedring av indikatorer i henhold til kliniske, laboratoriemessige, instrumentelle forskningsmetoder (forsvinning av smerte i transplantatområdet, reduksjon i transplantatvolum i henhold til ultralyd, restaurering av RI-indeksen i henhold til ultralyd av transplantatkar, normalisering av BC, TAM, biokjemisk studier, negative resultater av blod ELISA-tester IgM til cytomegalovirus);

Gå tilbake til poliklinisk program hemodialyse eller kontinuerlig ambulant peritonealdialyse etter transplantektomi.

Legemidler (aktive ingredienser) som brukes i behandling

Azitromycin
Alprostadil
Albumin menneske
Alfacaltsidol
Amikacin
Aminokapronsyre
Amiodaron
Amlodipin
Amoksicillin
Ampicillin
Aprotinin
Askorbinsyre
Acyclovir
Benzylpenicillin
Bisacodyl
Bisoprolol
Valganciklovir
Vancomycin
Warfarin
Verapamil
Hydrogenperoksid
Ganciclovir
Gentamicin
Heparinnatrium
Hydroksyetylstivelse
Hydroklortiazid
Hyoscin butylbromid
Deksametason
Dekstrose
Diltiazem
Difenhydramin
Doxazosin
Doksycyklin
Dopamin
Doripenem
Drotaverin (Drotaverinum)
En fettemulsjon for parenteral ernæring
Isoniazid
Isosorbidmononitrat
Isosorbid dinitrat
Imipenem
Immunoglobulin antitymocytt
Humant normalt immunglobulin
Indapamid
Korttidsvirkende humant insulin
Insulin menneskelige daglige handlinger
Jod
Kaliumaspartat (Kaliumaspartat)
Kaliumklorid (Kaliumklorid)
Kalsiumglukonat
Kalsiumkarbonat
Kalsiumklorid
Caspofungin
Klavulansyre
Klaritromycin
Klonidin
Klopidogrel
Kompleks av aminosyrer for parenteral ernæring
Laktulose
Levofloxacin
Lerkanidipin
Lidokain
Magnesium aspartat
Magnesiumlaktat
Magnesiumklorid
Macrogol 4000 (Macrogol 4000)
Mannitol
Meropenem
Metylprednisolon
Metoklopramid
Metoprolol
Metronidazol
Micafungin
Mykofenolsyre (mykofenolatmofetil)
Moxifloxacin
Nadroparin kalsium
Natriumacetat
Natriumhydrokarbonat
Natriumklorid
Nebivolol
Nikotinsyre
Nystatin
Nitroglycerin
Nifedipin
Omega-3 syreetylestere 90
Omeprazol
Pantoprazol
Papaverin
Pentoksifyllin
Piperacillin
Pyridoksin
Platifillin
Povidon - jod
Prednisolon
Rituximab
Sevelamer
Sulbaktam
Sulfametoksazol
Tazobaktam
Takrolimus
Tiamin
Tokoferol
Tramadol
Trimetoprim
Urapidil
Famotidin
Flukonazol
Furazolidon
Furosemid
Kloramfenikol
Klorheksidin
Cefazolin
Cefepime
Cefoperazon
Cefotaxime
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefuroksim
Cyanokobalamin
Syklosporin
Cilastatin
Cinacalcet
Ciprofloksacin
Everolimus
Esomeprazol
Enoksaparinnatrium
Epoetin alfa
Epoetin Beta
Ertapenem
Etamsylat
Etanol

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandling

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse: ikke gjennomføres.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:

Graft dysfunksjon;

Fravær eller reduksjon i diurese;

Hevelse, smerte/spenning/utbuling i området av nyretransplantatet;

Økt blodtrykk;

Svakhet;

Dysuri;

Hypertermi.

Informasjon

Kilder og litteratur

Referater fra møter i ekspertrådet til RCHR i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2014
1. 1. Immunsuppresjon under solid organtransplantasjon / Red. S. Gauthier. – M. – Tver: Triada Publishing House LLC, 2011. – 382 s. 2. Moysyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Nyretransplantasjonssykdom / Nefrologi: nasjonal veileder // utg. PÅ. Mukhina. – M.: GEOTAR-Media, 2009. – 588 s. (National Guidelines Series). 3. Nyretransplantasjon: prinsipper og praksis. 6. utg. /Red. av Sir Peter J. Morris og Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO retningslinjer for klinisk praksis for omsorg for nyretransplanterte mottakere. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: s. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Nyretransplantasjon: Clinical guidelines of the European Association of Urology, 2010 / Oversettelse fra engelsk, red.. D.V. Perlina. – M.: ABV-Press, 2010.2010. – 100 s. 6. Danovich Gabriel M. Nyretransplantasjon / Trans. fra engelsk redigert av Y. G. Moysyuk. – M: GEOTAR-Media, 2013. – 848 s. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Sammenligning av dødelighet hos alle pasienter i dialyse, pasienter i dialyse som venter på transplantasjon og mottakere av en første kadavertransplantasjon. N Engl J Med1999; 341:1725–1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Effekt av anti-lymfocyttinduksjonsterapi på renal allograft-overlevelse: En meta-analyse. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1771–1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Fordel med induksjon av antitymocyttglobulin hos sensibiliserte nyremottakere: En randomisert prospektiv studie som sammenligner induksjon med og uten antitymocyttglobulin. Nephrol Dial Transplant 1998;13:711–715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Kanin antitymocytt globulin versus basiliximab ved nyretransplantasjon. N Engl JMed 2006; 355: 1967–1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. En randomisert studie av tretistoffer: Tidlig sammenligning av takrolimus, mykofenolatmofetil og steroiddosering, og nyere immunovervåking. Transplantasjon 2005; 80:457–465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Fedme og utfall etter nyretransplantasjon. Am J Transplant 2006; 6:357–363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Akutt avstøtning og sen nyretransplantasjonssvikt: Risikofaktorer og prognose. Nephrol Dial Transplant 2004 19(Suppl. 3): iii38–42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Forsinket graftfunksjon påvirker nyrefunksjonen, men ikke overlevelse. Nyre Int 2000; 58:859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. Takrolimus versus ciklosporin som primær immunsuppresjon for nyretransplanterte: Meta-analyse og meta-regresjon av randomiserte studiedata. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Redusert eksponering for kalsineurinhemmere ved nyretransplantasjon. N Engl J Med 2007; 357:2562–2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Kortikosteroidfri immunsuppresjon med takrolimus, mykofenolatmofetil og daclizumab-induksjon ved nyretransplantasjon. Transplantasjon 2005; 79:807–814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Syklosporinsparende med mykofenolatmofetil, daclizumab og kortikosteroider hos nyreallograftmottakere: CAESAR-studien. Am J Transplant 2007;7:560–570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mykofenolatmofetil reduserer akutt avstøtning og kan forbedre transplantatoverlevelsen hos nyretransplanterte sammenlignet med azatioprin: En systematisk oversikt. Transplantasjon 2009; 87:785–794. 20. En blindet, randomisert klinisk studie av mykofenolatmofetil for forebygging av akutt avstøtning ved kadaverisk nyretransplantasjon. Studiegruppen for trikontinental mykofenolatmofetil nyretransplantasjon. Transplantation 1996; 61:1029–1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA et al. Mykofenolatmofetil reduserer sen nyre allograft tap uavhengig av akutt avstøtning. Transplantation 2000; 69:2405–2409. 22. Opelz G, Dohler B. Påvirkning av immunsuppressive regimer på transplantatoverlevelse og sekundære utfall etter nyretransplantasjon Transplantasjon 2009; 87:795–802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. En meta-analyse av immunsuppresjonsuttaksforsøk ved nyretransplantasjon. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1910–1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Steroidabstinens hos nyretransplanterte pasienter på trippelterapi med en kalsineurinhemmer og mykofenolatmofetil: En metaanalyse av randomiserte, kontrollerte studier. Transplantasjon 2004; 78:1548–1556. 25. Kasiske BL, de Mattos A, Flechner S Met al Pattedyrmål for rapamycinhemmer dyslipidemi hos nyretransplanterte Am J Transplant 2008; 8:1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Forekomst, terapi og konsekvenser av lymfocele etter sirolimus-ciklosporin-prednison-immunsuppresjon hos nyretransplanterte. Transplantation 2002;74:804–808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiMM et al. Høyere komplikasjonsrater for kirurgiske sår med sirolimus-immunsuppresjon etter nyretransplantasjon: En matchet-par pilotstudie. Transplantation 2003; 76:426–429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Alvorlig diaré hos nyretransplanterte pasienter: Resultater av DIDACT-studien. Am J Transplant 2006; 6:1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Tidlig ciklosporin C0 og C2 overvåking hos de novo nyretransplanterte pasienter: En prospektiv randomisert enkeltsenterpilotstudie. Transplantasjon 2006; 81:1010–1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. C2 (2-t) nivåer er ikke overlegne bunnnivåer som estimater av arealet under kurven hos takrolimus-behandlede nyretransplanterte pasienter. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1487–1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Støtter bevisene bruken av mykofenolatmofetil terapeutisk medikamentovervåking i klinisk praksis? En systematisk gjennomgang. Transplantasjon 2008; 85:1675–1685. 32. Nashan B. Gjennomgang av spredningshemmeren everolimus. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1845–1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff 07 klassifisering av nyre allograft patologi: oppdateringer og fremtidige retninger. Am JTransplant 2008; 8:753–760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Gunstige effekter av behandling av tidlig subklinisk avvisning: En randomisert studie. J AmSoc Nephrol 1998; 9:2129–2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. Nytten av 1- og 3-måneders protokollbiopsier på nyreallograftfunksjon: En randomisert kontrollert studie. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Monoklonal og polyklonal antistoffterapi for behandling av akutt avstøtning hos nyretransplanterte: En systematisk gjennomgang av randomiserte studiedata. Transplantasjon 2006; 81:953–965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. En randomisert, prospektiv studie av rituximab for akutt avstøtning ved pediatrisk nyretransplantasjon. Am J Transplant 2008; 8:2607–2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff '05 Meeting Report: Differensialdiagnose av kronisk allograftskade og eliminering av kronisk allograftnefropati ('CAN'). Am J Transplant 2007;7:518–526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Risiko for tap av nyre allograft fra tilbakevendende glomerulonefritt. N Engl JMed 2002; 347:103–109. 40. Nankvell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Den naturlige historien til kronisk allograft nefropati. N Engl J Med 2003; 349:2326–2333. 41. Nankvell BJ, Chapman JR. Kronisk allograft nefropati: Nåværende konsepter og fremtidige retninger. Transplantasjon 2006; 81:643–654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Proteinuri etter nyretransplantasjon påvirker ikke bare transplantatoverlevelse, men også pasientoverlevelse. Transplantation 2001; 72: 438– 444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-positiv kronisk avvisning: En hyppig enhet med dårlig resultat. Transplantasjon 2007; 84:1391-1398. 44. Anbefalinger for klinisk praksis fra American Diabetes Association 2001. Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1): S1–133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. National Kidney Foundations K/DOQI-retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresykdom hos barn og ungdom: Evaluering, klassifisering og stratifisering. Pediatri 2003; 111:1416–1421. 46. K/DOQI retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresykdom: Evaluering, klassifisering og stratifisering. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Måling av glomerulær filtrasjonshastighet. Kidney Int 1997; (Suppl 63): S151–154. 48. Hollenbeck M. Nye diagnostiske teknikker i klinisk nefrologi. Fargekodet dupleks sonografi for evaluering av nyretransplantasjoner – verktøy eller leketøy for nefrologen? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822–1828. 49. Nankvell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Naturhistorie, risikofaktorer og virkningen av subklinisk avvisning ved nyretransplantasjon. Transplantasjon 2004; 78:242–249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Komplikasjoner av protokoll nyrebiopsi. Transplantasjon 2004; 77:1475-1476.
- Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
- Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansikt-til-ansikt konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte et medisinsk anlegg hvis du har noen sykdommer eller symptomer som angår deg.
- Valg av medisiner og deres dosering må diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
- MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å uautorisert endre legens ordre.
- Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for personskade eller skade på eiendom som følge av bruken av dette nettstedet.

HJEM >>> GUIDE TIL KIRURGI

Kapittel 10
TRANSPLANTOLOGI

Menneskekroppen dør vanligvis ikke plutselig, som en eksploderende ballong; organ etter organ mister gradvis sin funksjon. Kliniske metoder for organtransplantasjon utvikles for å erstatte organer hvis funksjon er irreversibelt tapt. Siden det er en immunologisk barriere for innpodning av genetisk fremmed vev i kroppen, som manifesterer seg i reaksjonen av transplantasjonsavvisning, har immunologer og kirurger jobbet sammen siden andre verdenskrig for å finne en løsning på dette problemet.

Transplantasjon av hele organer eller til og med cellesuspensjoner for å behandle organsvikt i sluttstadiet, genetiske og metabolske sykdommer er en av de største prestasjonene innen immunbiologi og kirurgi i dette århundret. Etter beskrivelsen av teknikken for vaskulær anastomose, ble transplantasjon av vaskulariserte organer teknisk mulig. Avvisningsreaksjonen som utvikler seg mot alle transplantasjoner, med unntak av transplantasjoner oppnådd fra identiske tvillinger, fører til forståelsen av at hvert individ har medfødte individuelle antigene forskjeller i histokompatibilitet.

Allograft immunobiologi

Generelt, jo større genetiske forskjeller er mellom transplantatet og mottakeren, desto alvorligere er avvisningsreaksjonen. Alvorlighetsgraden av denne reaksjonen under vevs- eller organtransplantasjon hos individer av samme biologiske art (allotransplantater eller homotransplantater) er proporsjonal med graden av genetisk forskjell mellom dem. Ved transplantasjon av transplantater fra individer av en annen art (xenografts eller heterografts), utvikler avvisningsreaksjonen seg enda raskere. Grafts fra identiske tvillinger (isografts, isogene eller syngeneic grafts) eller grafts transplantert i samme kropp overlever uten komplikasjoner etter at deres normale blodtilførsel er gjenopprettet.

TRANSPLANTANTIGENER (HISTO-KOMPATIBILITETSANTIGENS)

Transplantatavvisningsreaksjonen er forårsaket av fremmede histokompatibilitetsantigener på overflaten av graftcellene. På samme måte blir xenotransplantater fra andre arter raskt avvist fordi vevsinkompatibiliteten mellom de fleste arter er så dyp at de tilsvarende antistoffene kan sirkulere i vertsserumet selv før transplantasjon. Alloantigen inkompatibilitet mellom individer av samme art varierer, men sterke antigener kan føre til transplantatavstøtning etter 8 dager, mens svakere forskjeller gjør at transplantatet kan overleve i mer enn 100 dager.

Major histocompatibility complex (MHC) gener er delt inn i tre klasser: klasse I, klasse II, klasse III. Bare klasse I og klasse C molekyler spiller en betydelig rolle ved transplantasjon. Selv om klasse I og klasse II determinanter en gang ble ansett som antigener, er de nå kjent for å spille en nøkkelrolle i aktiveringen av T- og B-lymfocytter i tillegg til å formidle. Klasse I humant leukocyttantigen (HLA) molekyler kan finnes på overflaten av nesten alle kjerneholdige celler. I kontrast finnes HLA klasse II-molekyler bare på overflaten av celler i immunsystemet - makrofager, dendrittiske celler, B-lymfocytter og aktiverte T-lymfocytter. De tunge kjedene av klasse I (37-45 kDa) er stort sett polymorfe og er ikke-kovalent assosiert på celleoverflaten med den lette kjeden av B2-mikroglobulin (B2M), som er overraskende stabil. Klasse I gener, også kjent som immunresponsgener, koder for det genetiske materialet for en immunrespons. De gir en immunrespons mot mange antigener. De koder også for en rekke antigener uttrykt av lymfocytter. Klasse II loci hos mennesker inkluderer HLA DR, DQ, DP. Ekspresjon av klasse II-antigener er normalt tilstede i celler avledet fra benmargsstamceller.

UTVALG ETTER HISTOSKOMPATIBILITET

For å demonstrere den antigene likheten mellom giver- og mottakervev før transplantasjon, er det utviklet ulike metoder slik at relativt histokompatible donor- og mottakerpar kan velges. Den beste moderne metoden kalles serologisk, eller leukocytt, typing. HLA-antigener uttrykt av sirkulerende lymfocytter kan bestemmes ved bruk av sera hentet fra pasienter som har gjennomgått flere blodtransfusjoner eller fra kvinner som har hatt flere graviditeter. Ved å bruke pasientens hvite blodceller og en rekke standardsera kan de fleste sterke antigener karakteriseres både hos giver og mottaker.

Flere punkter angående valg av histokompatibilitet fortjener spesiell oppmerksomhet.

1. Mottakere som mottar transplantasjoner, selv fra HLA-matchede givere, vil utvikle transplantatavstøtning med mindre immundempende medikamenter brukes. Bare en identisk tvilling er en ideell donor. ; . "

2. Selv med dårlig utvalg av histokompatibilitetsgivere blant mottakerens slektninger, er resultatene ofte gode.

3. Selv med et godt utvalg av histokompatibilitet vil ikke transplantasjonen slå rot dersom mottakerens kropp allerede har antistoffer mot donorens vev, ifølge cellegifttesten.

4. Tilstedeværelsen av ABO-isohemagglutiner vil føre til rask avstøtning av de fleste transplanterte organer som bærer stoffer som er uforenlige med blodgruppen.

5. Vevstyping av kadaverisk vev fra personer som ikke var slektninger til mottakeren er ikke vellykket.

IMMUNAPPARAT

Ved fødselen er menneskekroppen allerede immunkompetent og gjennomgår en prosess med kompleks utvikling. Det er for tiden akseptert at det finnes en enkelt pluripotent hematopoietisk stamcelle i den ekstraembryonale plommesekken. Datterstamceller migrerer til forskjellige organer for ytterligere differensiering.

Ontogenese av immunresponsen. De første umodne cellelinjene som opprettes er lymfoide og myeloide. Lymfoide stamceller migrerer til thymus (T-celler) eller ekvivalent med bursa av Fabricius (B-celler) for å differensiere til modne T- og B-lymfocytter. To hovedtyper lymfoide celler - B- og T-lymfocytter - spiller en stor rolle i transplantasjonsavstøting. B-lymfocytter gir den humorale eller antistoffresponsen til antigen, mens T-lymfocytter er ansvarlige for de cellerelaterte funksjonene til immunsystemet. Det er to hovedtyper av T-lymfocytter. CD8+ modne T-lymfocytter bidrar til funksjonene til effektorceller, slik som direkte cytotoksisk angrep for transplantatavstøtning, mens CD4+ T-lymfocytter spiller rollen som immunregulatorer (hjelpere) gjennom sekresjon av cytokiner, som har en parakrin effekt rettet mot å aktivere eller undertrykke nesten alle immunresponsmekanismer.

T-lymfocytter er en populasjon av immunkompetente celler som er ansvarlige for cellulær i stedet for humoral immunitet. T-celleresponser inkluderer forsinkede overfølsomhetsreaksjoner, antiviral aktivitet og mange av de tidlige responsene involvert i transplantatavvisning.

B-lymfocytter utvikles fra benmargsstamceller og blir ansvarlige for produksjonen av sirkulerende immunglobuliner og dermed humoral immunitet.

Lymfocytter -dette er celler som spesifikt reagerer på transplantasjonsavvisning. T-lymfocytt-forløperceller oppstår fra en pluripotent benmargsstamcelle gjennom dannelsen av en rekke mellomformer. Disse cellene migrerer deretter til thymuskjertelen og modnes der, og gjennomgår en rekke genetisk bestemte endringer, noe som fører til at de får spesifikke membranreseptorer.

CD-antigener bestemmer funksjonen til T-lymfocytter: CD8+ cytotoksiske/suppressorgruppen lyserer målceller og ødelegger celler infisert med viruset, og CD4+ T-lymfocytter fungerer som immunregulerende celler (hjelpere/induktorer), hvis medierende rolle er å organisere interaksjonen mellom T-lymfocytter, B-lymfocytter, makrofager og andre celler på grunn av frigjøring av cytokiner.

En generalisert idé om reaksjonen ved avvisning av et transplantert organ. Etter en organtransplantasjon utvikles en typisk hendelseskjede. Den første påvisbare endringen er utseendet til perivaskulær sirkel-celle infiltrater. Et kompleks av celler akkumuleres: celler som ligner små lymfocytter er synlige, så vel som store transformerte lymfocytter. Store histiocytter, eller makrofager, begynner også å komme hit i betydelige mengder.

Antistoffer og komplement akkumuleres i kapillærområdet og noen av lymfoidcellene i infiltratet produserer antistoffer innen 3. dag.

Sensibiliserte lymfoide celler, når de gjenkjenner fremmed vev, frigjør ulike mediatorer av betennelse og cellulær skade. De frigjorte cellegiftene skader direkte membranene til nærliggende celler. Mitogene produkter stimulerer deling av lymfoide celler, og øker dermed sannsynligvis populasjonen av immunkompetente celler. Aktiverte fagocytiske makrofager er konsentrert i denne sonen på grunn av den migrasjonshemmende faktoren, andre kjemotaktiske faktorer og cytokiner utskilt av de aktiverte cellene. I tillegg frigjøres stoffer som øker vaskulær permeabilitet.

I mellomtiden er komplement fikset her, noe som resulterer i frigjøring av kjemattractanter, anafylatoksiner, og til slutt, når de siste fraksjonene av komplementkaskaden aktiveres, oppstår celleskade. På grunn av anafylatoksiner, som representerer fraksjoner av komplementkaskaden, og sannsynligvis på grunn av kininer, øker kapillærpermeabiliteten. Interstitielt ødem blir uttalt. Samtidig påvirker ulike tilleggsfaktorer infiltratet. Som en del av komplementkaskaden genereres fraksjoner som har klebende og hemattraherende egenskaper. Skadede celler produserer ytterligere stoffer som fremmer vevsinfiltrasjon av polymorfonukleære leukocytter (PMNL), så vel som andre celler. PMN frigjør på sin side vasoaktive aminer (inkludert histamin eller serotonin, avhengig av biologisk art) og tilleggsfaktorer som øker vaskulær permeabilitet. PMN trenger gjennom de utvidede interendoteliale gapene i kapillærene og skiller ut proteolytiske stoffer - katepsinene D og E, som forårsaker skade på basalmembranene.

På den 7. dagen avsettes fibrin og a-makroglobuliner, hvor betydningen av transplantatavstøtingsreaksjonen ikke er klar. På dette tidspunktet fortsetter lymfoide celler å akkumulere og, sammen med plasmaceller og PMN, endrer bildet av den normale strukturen til transplantatvevet. På dette stedet inneholder infiltratet antagelig mange makrofager og andre immunologisk uspesifikke celler. Et økt antall mitoser i infiltratet kan indikere proliferasjon av immunkompetente celler i transplantatet.

Små kar blir tette med fibrin og blodplater, noe som svekker transplantatperfusjon og funksjon. I denne relativt raske hendelseskjeden har det transplanterte organet liten sjanse for respons, og den patologiske prosessen domineres av mottakerens respons.

Skader på endotelceller forårsaker også en prosess som tradisjonelt kalles akselerert aterosklerose. Blodplateaggregater i det øvre laget resorberes, og lysering av blodpropper er ledsaget av infiltrasjon av karveggen med makrofager og skumceller. Som et resultat er det en fortykning av intimallaget med tap av den glatte endotelforingen og tilstedeværelsen av vakuolerte celler.

Selv om skade på endotelceller og markert spredning av glatte muskelceller antyder at de er viktige målceller i immunresponsen, er det bevis på at de basale og elastiske membranene i blodårene bærer hovedtyngden av immunangrepet.

Blodplater kan spille en større rolle enn PMN i å forårsake skade. Immunkomplekser (som aktiverer komplement) fører til blodplateadhesjon og frigjøring av vasoaktive stoffer. Blodplateaggregering er ledsaget av frigjøring av histamin, serotonin og andre faktorer som øker kapillærpermeabiliteten, som har større effekt på basalmembranene. De eksponerte kollagenfibrene i disse membranene forbedrer blodplateaggregeringen ytterligere.

Forebygging av graftavstøtning

DRUGSIMMUNSUPREKSJON

Utviklingen av immundempende legemidler har revolusjonert transplantasjon. I de fleste tilfeller, hvis disse medikamentene stoppes, vil transplantatavstøtning forekomme.

Teoretisk sett er det flere måter å undertrykke avvisningsreaksjonen på: 1) ødelegge immunkompetente celler før transplantasjon; 2) gjøre reaktive lymfocyttceller ute av stand til å gjenkjenne antigener eller til og med utvikle en giftig reaksjon mot dem; 3) påvirke reaksjonen til mottakerceller med antigener; 4) hemme transformasjonen og proliferasjonen av lymfocytter; 5) begrense differensieringen av lymfocytter til T-drepere eller til plasmaceller som syntetiserer antistoffer; 6) aktivere et tilstrekkelig antall suppressorlymfocytter; 7) undertrykke ødeleggelsen av transplantasjonsceller av drepende T-celler; 8) påvirke interaksjonen mellom immunglobuliner og målantigener; 9) forhindre vevsskade av uspesifikke celler eller immunkomplekser; 10) indusere ekte spesifikk immunologisk toleranse for transplantasjonsantigener.

ANTI-PROLIFERATIVE stoffer

De fleste tradisjonelle immundempende legemidler virker som stoffer som hemmer lymfocyttproliferasjon. Slike legemidler inkluderer antimetabolitter, alkyleringsmidler, giftige antibiotika og radioisotoper. De undertrykker hele immunresponsen ved å forhindre differensiering og deling av immunkompetente celler etter at de møter et antigen. De faller imidlertid alle inn i en av to brede kategorier. Enten ligner de strukturelt på essensielle metabolitter, eller så danner de kombinasjoner med visse cellulære komponenter, slik som DNA, og forstyrrer derved cellens funksjon.

Purinanaloger. Purinanalogen azatioprin (imuran) er det stoffet som er mest brukt ved organtransplantasjon. Azatioprin er en b-merkaptopurin + sidekjede som beskytter en labil sulfhydrylgruppe. I leveren spaltes sidekjeden av og virkestoffet dannes - 6-merkaptopurin. Dens viktigste toksiske effekt er hemming av hematopoiesis, noe som fører til leukopeni. En hepatotoksisk effekt er også karakteristisk, sannsynligvis på grunn av det høye nivået av RNA-syntese av disse cellene.

Syklosporiner. Syklosporiner er en helt ny klasse av immundempende legemidler. Dette er sykliske peptider produsert av sopp (fig. 10.1). Mange av deres undertrykkende effekter er spesifikke for T-lymfocytter. Effekten av cyklosporin på lymfocytter fører til hemming av deres syntese av IL-2. Men hvis T-lymfocytter aktiveres, er ikke cyklosporin i stand til å undertrykke immunresponsen (fig. 10.2).

Ris. 10.1. Molekylær struktur (opp) og aminosyresekvens (på bunnen) i cyklosporin. Unik struktur i posisjon 1; er MeBmt, en ny umettet B-hydroksy-9-karboksylaminosyre: (4H-4-[(E)-2-butenyl)]-4, N-dimetyl-L-treonin. Betegnelser: Abu- a-aminosmørsyre, Sar- sarkosin, MeLeu - N-Meran-L-leucin, Val- valine, Ala-L-alanin* D-Ala- alanin og MeVal- M-metyl-b-valin. (Av- Starzl T. E., Shapiro R., Simmons R. L././ Atlas over organtransplantasjon. - N.Y.: Gower Med. Pub!., 1992. - S. 1. 24.)

Ris. 10.2. Farmakodynamikk av ciklosporin (CS). Legemidlet absorberes i mage-tarmkanalen og kommer inn i karene, hvor en betydelig del av det binder seg til celler, og den største delen binder seg til lipoproteiner, mens bare en liten del forblir "fri". Inntreden av stoffet i vevet forårsaker immunsuppresjon av lymfoide celler, på den ene siden, og toksisk skade på ektodermale og mesodermale strukturer, på den andre. Etter at stoffet er tatt opp av hepatocytter, metaboliseres det i dem med deltakelse av cytokrom P-450, som er ledsaget av produksjon av metabolitter som hovedsakelig skilles ut i galle og i mindre grad utskilles i urinen. Betegnelser: CNS - sentralnervesystemet. (Av: Starzi T. E., Shapiro R., Simmons R. L.//Atlas over organtransplantasjon. - N. Y.: Gower Med. Publ., 1992. - S. 1. 26.)

Bivirkninger av ciklosporin er hirsutisme, nevrotoksisitet, hyperkalemi, nefro- og hepatotoksisitet. De vanligste toksiske effektene er nyreskade, hypertensjon og skjelving. Kliniske studier med nyre-, lever-, lunge-, hjerte- og tynntarmstransplantasjoner har vist at ciklosporin gir potensiell immunsuppresjon uten hematopoietisk undertrykkelse forbundet med antimetabolske legemidler.

FK506. Et antibiotikum fra makrolidgruppen, som i likhet med ciklosporin er av soppopprinnelse. I likhet med cyklosporin, hemmer FK506 celleaktivering, men forhindrer ikke funksjonen til tidligere aktiverte T-lymfocytter. Virkningsmekanismen er assosiert med hemming av IL-2-produksjonen. Selv om det hemmer produksjonen av interleukin-3 (IL-3) og interferon-y (IFN-y), undertrykker det ikke hematopoiesis. ^Foreløpige kliniske studier har identifisert to hovedbivirkninger: 1) anoreksi og vekttap og 2) nefrotoksisitet assosiert med vaskulære forandringer, inkludert fibrinoid nekrose av små arterier og arterioler. Alvorlighetsgraden av disse effektene avhenger av dosen av stoffet.

IMMUNSUPREKSJON PÅ GRUND AV REDUSJON I ANTALL LYMFOKYTT

Kortikosteroider. Steroider trenger inn i cellemembranen og binder seg til spesifikke reseptorer i cytoplasmaet til de fleste celler. Steroidreseptorkomplekset går deretter inn i kjernen og samhandler med DNA gjennom en mekanisme som er ukjent. Syntesen av DNA, RNA og proteiner hemmes, det samme er transporten av glukose og aminosyrer. Med betydelige doser av steroider oppstår dystrofiske og nekrotiske endringer i lymfocytter. Cytolyse kan lett induseres in vivo, med T-lymfocytter som ser ut til å være de mest mottakelige. Den viktigste antilymfocytteffekten av steroider kan være å tømme bassenget av små lymfocytter før de aktiveres av antigen. Steroider hemmer også de fleste hjelpefunksjonene til makrofager, inkludert deres evne til å skille ut IL-1. Selv om steroider har relativt ingen effekt på B-celleaktivitet og antistoffproduksjon, skader de mange andre celletyper som er involvert i transplantasjonsavvisning. Kjemotaksi og fagocytose av både makrofager og nøytrofiler hemmes. Akkumuleringen av nøytrofiler, makrofager og lymfocytter i området med immun og inflammatorisk aktivitet reduseres. Steroider alene kan ikke forhindre kliniske manifestasjoner av transplantasjonsavstøtning, men i kombinasjon med andre legemidler kan de både forebygge og undertrykke avstøtningsreaksjoner. Typiske problemer som oppstår ved steroidbehandling er hypertensjon, fedme, sårdannelse og blødninger fra mage-tarmkanalen, euforiske personlighetsforandringer, kataraktdannelse, hyperglykemi opp til steroiddiabetes og osteoporose med avaskulær nekrose av bein.

Antilymfocyttglobulin. Heterologe antilymfocyttglobuliner (ALG) produseres når lymfocytter fra thoraxkanalen, perifert blod, lymfeknuter, thymus eller milt introduseres i blodet til dyr av andre arter. For klinisk transplantologi brukes vanligvis kaniner og hester til dette formålet. Antistoffer produsert på denne rå måten er polyklonale og reagerer derfor med en rekke epitoper på de injiserte lymfocyttene av forskjellige typer.

Virkningen av heterolog polyklonal ALG manifesteres hovedsakelig mot T-lymfocytter. ALG forstyrrer derfor de fleste cellemedierte reaksjoner - graftavstøtning, tuberkulinreaksjon og graft-versus-host-sykdom.

Selv om disse medikamentene, administrert i renset intravenøs form, har blitt mye brukt med suksess i klinisk transplantasjon for både å forhindre og kontrollere transplantatavstøtning, har klinikere nå tilgjengelige monoklonale antistoffer med mer forutsigbar reaktivitet.

Monoklonale antistoffer brukes i klinisk praksis for å overvåke avstøtningsreaksjoner og overvåke endringer i lymfocyttundergrupper under immunsuppressiv terapi. Prototypen deres er OKTZ. OKTZ er monoklonale antistoffer mot CD3-antigenet som fester seg til reseptorkomplekset (CD3) til T-lymfocytter, som finnes på overflaten av alle modne T-lymfocytter. Siden CD3-reseptoren, som OKTZ-er fester seg til, er signaldelen av T-lymfocyttreseptorkomplekset, hemmes funksjonen til disse lymfocyttene.

Toksisiteten til alle heterologe antistoffer produsert mot humant vev avhenger dels av deres kryssreaksjon med andre vevsantigener og dels av kroppens evne til å produsere antistoffer mot fremmede proteiner. Polyklonal ALG kan forårsake anemi og trombocytopeni, til tross for deres pre-absorpsjon av blodplater og røde blodceller. Monoklonale antistoffer viser mindre kryssreaksjoner, men feber, frysninger, kvalme, diaré og aseptisk meningitt er vanlig i løpet av de første dosene av serumet. Alle heterologe globuliner kan være ledsaget av allergiske reaksjoner på dem. Disse reaksjonene er vanligvis milde og sjeldne, men monoklonale antistoffer er kraftige antigener, så etter en eller to uker blir antistoffer rettet mot dem mindre effektive som følge av dannelsen av antistoffer rettet mot dem.

Bestråling. Helkroppsbestråling har begrenset bruk ved klinisk transplantasjon fordi den toksiske effekten er for uttalt. Muligheten for å bruke fraksjonert dosebestråling av lymfoid vev (total lymfoid bestråling), lik den som brukes i behandlingen av Hodgkins sykdom (Hqdgkin), undersøkes.

KOMPLIKASJONER AV IMMUNSUPREKSJON

Infeksjoner, alvorlig toksisk skade på organer og opptreden av ondartede svulster er de vanligste komplikasjonene forbundet med bruk av uspesifikke immundempende midler. Noen ganger kan avvisningsreaksjonen ikke kontrolleres og kan oppstå til tross for kompleks terapi.

Infeksiøse komplikasjoner. Immunsuppresjon, på grunn av sin uspesifikke virkningsmekanisme, øker risikoen for smittsomme komplikasjoner forårsaket av virale, sopp- og bakteriepatogener. For tiden har bruken av mer effektive antibiotika og immundempende midler flyttet spekteret av mikrober mot opportunistiske patogener, som normalt er svakt patogene eller ikke patogene i det hele tatt.

Virale infeksjoner. Virusinfeksjoner er utbredt blant nyretransplantasjonspasienter Gruppen herpetiske DNA-virus er blant de vanligste etiologiske faktorene Infeksjon eller tilstedeværelse av antistoffer mot cytomegalovirus (CMV) påvises hos 50-90 % av nyretransplanterte pasienter Epstein-Barr virus infeksjon (Epstein-Barr), ledsaget av post-transplantasjon ondartede svulster, er imidlertid sjelden. Profylaktisk bruk av de antivirale legemidlene acyclovir og ganciclovir har ført til en betydelig reduksjon i viruskomplikasjoner.

Tilstedeværelsen av hepatitt B-virusantigener etter organtransplantasjon kan påvises hos mange pasienter, og ikke-A, ikke-B hepatitt vil sannsynligvis forårsake leversvikt hos noen langtidsoverlevende.

CMV er den viktigste smittsomme komplikasjonen ved immunsuppresjon i perioden etter transplantasjon. CMV-infeksjon kan forårsake et spekter av karakteristiske symptomer som feber, nøytropeni, artralgier, svakhet, myokarditt, pankreatitt eller mage-tarmsår. Den høyeste risikogruppen består av mottakere som ikke har antistoffer mot CMV og som mottok organtransplantasjoner fra givere som hadde slike antistoffer.

Ondartede svulster. Slike svulster følger overraskende ofte med organtransplantasjoner. Forekomsten av ondartede svulster er ikke så høy, men er en kjent kontraindikasjon for organtransplantasjon. Det er to hovedtyper av svulster som oppstår hos transplanterte pasienter: lymfomer og hudkreft. Utilsiktet transplantasjon av en ondartet svulst fra en kadaverisk donor til en ikke mistenkt donor er en sjelden årsak.

De vanligste malignitetene er primære svulster hos mottakere som får immunsuppressiv behandling. 75 % av ondartede svulster er av enten epitelial eller lymfoid opprinnelse. In situ livmorhalskreft, leppekreft og plateepitel- og basalcellehudkreft utgjør omtrent halvparten av denne gruppen, mens den andre halvparten er B-celle lymfomer. Det er anslått at transplanterte pasienter har en 4 ganger, 40 ganger og 350 ganger økt risiko for å utvikle henholdsvis livmorhalskreft, hudkreft eller lymfom. Lymfomer ser ut til å være uvanlige ikke bare i frekvensen, men også i deres biologiske oppførsel.

Resultatene fra nyere studier overbeviser oss om at ikke alle lymfomer er ekte svulster. Immunologisk analyse viste at disse svulstene skiller ut forskjellige typer immunglobuliner, dvs. de er ikke monoklonale, slik det burde være tilfellet med ondartede lymfomer. De fleste bevis tyder på at noen av disse kan representere ukontrollert B-celleproliferasjon som respons på Epstein-Barr-virus hos seronegative pasienter. På dette stadiet virker antiviral terapi med acyclovir lovende.

Itsenko-Cushings syndrom. De fleste pasienter som får steroidbehandling etter organtransplantasjon utvikler Cushings syndrom.

Gastrointestinal blødning. Slike blødninger som følge av forverring av et allerede eksisterende kronisk sår eller diffuse akutte sår i mage og tarm kan være dødelig.

Andre tarmkomplikasjoner. En rekke tarmkomplikasjoner er assosiert med immunsuppressiv terapi, inkludert divertikulitt, intestinal blødning eller sårdannelse. Syndromet av akutte cecal sår med blødning er en manifestasjon av CMV-infeksjon. Det siste ligger også til grunn for forekomsten av akutte sår i andre deler av tarmen.

Grå stær. Oppstår ofte hos pasienter som får steroidbehandling. Grå stær, som utvikler seg sakte, ser ikke ut til å bli påvirket av prednisondosering.

Hypertensjon. Mange av pasientene som trenger en nyretransplantasjon har allerede høyt blodtrykk. Hypertensjon er tilsynelatende assosiert ikke bare med prednison, men også med utilstrekkelig regulering av vann-natrium-metabolismen i den tidlige post-transplantasjonsperioden og med sekresjon av renin fra nyrene. Hypertensjon er også en velkjent bivirkning av ciklosporin.

Forstyrrelser i kalsiummetabolismen. Renal osteodystrofi er ofte observert hos pasienter som trenger nyretransplantasjon. Noen ganger er paratyreoidektomi nødvendig for å stoppe progresjonen av beinskade, men hyperkalsemi etter transplantasjon alene er ikke en indikasjon for denne operasjonen.

Komplikasjoner fra muskel- og skjelettsystemet. En alvorlig komplikasjon ved kronisk bruk av uspesifikke immunsuppressiva er avaskulær nekrose av lårbenshodet og andre bein. Dens frekvens er sterkt korrelert med dosene av steroidmedisiner.

"Pankreatitt. Hos organtransplanterte pasienter kan sykdomsutbruddet være plutselig og uventet, og tilbakefall kan være dødelig. Forekomsten av pankreatitt er assosiert med kortikosteroidbehandling, virkningen av azatioprin, CMV-infeksjon eller infeksjon med hepatittvirus.

Høyde. Etter vellykket transplantasjon varierer veksthastigheten hos barn sterkt og kan påvirkes av alder, tidligere veksthastigheter, nyrefunksjon og immunsuppressivt regime. Mange barn gjenvinner normale veksthastigheter; Dessverre kompenseres det ikke for manglende vekst under sykdommen.

Svangerskap. Mange barn av kvinner med nyretransplantasjon blir født normale, til tross for at mødrene tar immundempende medisiner. Graviditet hos kvinner med nyretransplantasjon er imidlertid ofte komplisert av toksikose, bakterielle og virusinfeksjoner, spesielt urinveisinfeksjoner.

Benmargstransplantasjon

Autolog benmargstransplantasjon og transplantasjon fra eneggede tvillinger er svært vellykket. Disse metodene brukes til å behandle strålesyke, aplastisk anemi og leukemi. Fordi donorens benmargceller er identiske med mottakerens, er den transplanterte benmargen godt akseptert av mottakerens kropp og graft-versus-host-sykdom (se nedenfor) forekommer ikke. Autolog benmargstransplantasjon gjør det mulig å behandle ondartede svulster i mye høyere doser uten å forårsake benmargsskade, som vanligvis observeres som en bivirkning av kreftmedisiner forbundet med rask deling av benmargsceller.

Allogen transplantasjon har vært vellykket brukt for en rekke sykdommer. For å akseptere donorbenmarg, må mottakerens kropp forberedes ved å bruke farmakologiske legemidler eller stråling for å ødelegge stamceller i benmargen. Dette gjøres vanligvis for leukemier, der det ønskede resultatet er fullstendig erstatning av mottakerens benmarg (og dermed tumorcellebassenget) med det til giveren. I motsetning til andre typer transplantasjoner, dersom donorbenmargen har transplantert i mottakeren, er det ikke nødvendig med permanent immunsuppresjon i fremtiden.En slik transplantasjon fører til en kimær tilstand når vev (mottaker og donor) fra genetisk forskjellige organismer sameksisterer i kroppen. En transplantasjonsbenmarg gir faktisk en unik mulighet til å gi kroppen toleranse i form av permanent mottakelighet for transplantasjoner, for påfølgende vevs- og organtransplantasjoner. Mottakerens kropp blir tolerant for donorvev og oppfatter dem som sitt eget. Men hvis modent T-lymfocytter, de kan angripe mottakerens kropp, som er antigent fremmed for dem, noe som fører til utvikling av graft-versus-host disease (GVHD) Målcellene for donor-T-lymfocytter er mottakerens epitelceller, inkludert epitel av hud og lever og mage-tarmkanalen, som er ledsaget av utseendet av et generalisert utslett, leversvikt, diaré og utmattelse. Jo større genetiske forskjeller mellom mottaker og giver, desto mer uttalt er GVHD-reaksjonen.

Selv om man tidligere trodde at GVHD-reaksjonen ikke kunne oppstå i fravær av donorbenmarg, er det nå klart at dette ikke er tilfelle. Tre faktorer er avgjørende for utviklingen av en GVHD-reaksjon: 1) gjenkjennelige antigene forskjeller mellom donor og mottaker, 2) immunkompetansen til donor-T-lymfocyttene, og 3) den relative immundefekten til mottakeren.

Bruken av benmargstransplantasjon for å skape toleranse for senere transplanterte organer, som lever, hjerte og nyrer, anses som en potensiell teknikk som lar pasienten sikre langsiktig frihet fra avvisning av det transplanterte organet uten permanent uspesifikk immunsuppresjon. Det finnes betydelig erfaring i denne retningen i forsøket med ulike dyrearter, og for tiden er det gjort noen fremskritt mot klinisk implementering av metoden.

Organtransplantasjon

BUKSKYTTELSER

Det har nå blitt avslørt at type I diabetes mellitus er en ekte autoimmun sykdom, der immunologisk toleranse mot eget vev går tapt, som er ledsaget av et immunangrep på disse vevet. Hos pasienter med diabetes mellitus er nyreskader 17 ganger vanligere, koldbrann i ekstremitetene er 5 ganger vanligere og hjertesykdom er omtrent 2 ganger vanligere. Diabetes har blitt nummer én årsak til nyresvikt som krever hemodialyse eller nyretransplantasjon i USA i dag.

Ulike observasjoner støtter hypotesen om at angiopati delvis er assosiert med diabetes mellitus og metabolske forstyrrelser.

1. Nefropati og retinopati er observert hos pasienter der diabetes mellitus har utviklet seg som følge av andre sykdomstilstander.

2. Tallrike longitudinelle kliniske studier har vist en sammenheng mellom sykdomsvarighet, plasmaglukosekontroll og lesjonsutvikling.

3. Dyr med eksperimentell diabetes mellitus utvikler nefropati og retinopati.

4. Dyrestudier har vist at reduksjon av hyperglykemi gjennom insulinbehandling, hel bukspyttkjerteltransplantasjon eller Langerhans holme alene forhindrer eller minimerer diabetisk skade på øyne, nyrer og nerver.

5. Når nyrer transplanteres fra normale rotter til rotter med eksperimentell diabetes mellitus, utvikles histologiske forandringer som er karakteristiske for diabetes i disse nyrene, mens transplantasjon av nyrer fra dyr som lider av diabetes til friske rotter er ledsaget av forsvinning eller hemning av utviklingen av sykdom.

Den moderne teknikken for å isolere holmene i Langerhans fra bukspyttkjertelen består av dens mekaniske ødeleggelse, enzymatisk behandling og separasjon langs en tetthetsgradient. Portalveneinfusjon av isolerte voksne øyer resulterer i langsiktig kontroll av blodsukkernivået hos diabetiske rotter. Denne teknikken har også blitt brukt med hell for øy-autotransplantasjon hos personer som har gjennomgått total pankreatektomi for kronisk pankreatitt.

Mer enn 100 kryssinger av holmene Langerhans er gjennomført. Det er nå bevist at transplantasjon av insulinproduserende øyer er tilstrekkelig for å sikre normal glukosemetabolisme. Den kliniske anvendelsen av øyallotransplantasjon er begrenset av den åpenbare økningen i følsomhet for øyantigener med utvikling av transplantatavstøtning. Langsiktig transplantatoverlevelse er vanskelig å oppnå, selv med bruk av immunsuppresjon for å sikre langsiktig funksjon av hud-, nyre- eller hjertetransplantater.

I oktober 1990 hadde mer enn 3800 kliniske blitt utført. Kadaveriske organer brukes vanligvis, og de fleste mottakere har allerede nyresvikt i sluttstadiet. Nyrene og bukspyttkjertelen transplanteres samtidig. I økende grad, ettersom suksessen utvikler seg, utføres imidlertid bukspyttkjerteltransplantasjon før alvorlig nyreskade oppstår. 25 % av alle pasienter som gjennomgikk bukspyttkjerteltransplantasjon i 1986-1990, gjennomgikk faktisk ikke en samtidig nyretransplantasjon.

Vellykket transplantasjon av hele bukspyttkjertelen eller dens segmenter er ledsaget av normalisering av insulin- og glukosenivåer i blodet.

Transplantasjonsavvisning er like vanskelig å behandle som det er å diagnostisere. Innen glukosenivåene blir unormale, er avvisning vanligvis avansert og irreversibel. Serumenzymaktivitet øker ikke og kan derfor ikke brukes til å diagnostisere begynnende avstøtning. Men når en anastomose dannes mellom bukspyttkjertelkanalen og blæren, kan amylasenivåene i urinen overvåkes. Når transplantasjonen avvises, avtar den tidlig. Dermed forbedrer den mest vellykkede tekniske løsningen også immunforsvaret< логический контроль за реакцией отторжения.

Erfaring med pankreastransplantasjon hos mennesker har vist at et vaskularisert allograft korrigerer metabolske forstyrrelser ved diabetes mellitus. Transplantatoverlevelsen har blitt stadig bedre; hos pasienter som ble transplantert i perioden 1988-1990, fungerte litt over 60 % av graftene i 36 måneder, mens hos de som ble operert i 1978-1982. - bare 18 %.

MAGE-TARMKANALEN

MED Med økende suksess utføres transplantasjon av flere abdominale organer, inkludert lever - tolvfingertarm - bukspyttkjertel, lever - mage - tolvfingertarm - bukspyttkjertel, eller lever og tarm i en blokk. "Cluster"-transplantasjoner utføres etter fjerning av mottakerens lever, bukspyttkjertel, mage, milt, tolvfingertarmen og proksimale jejunum. De fleste av disse operasjonene utføres for omfattende, men lokaliserte intraabdominale tumorlesjoner som involverer leveren eller bukspyttkjertelen. :

Klinikken utfører nå allotransplantasjon av tynntarm. Det er en rekke rapporter om vellykkede operasjoner. Selv om suksessen hemmes av en GVHD-reaksjon på grunn av den store mengden lymfoidvev i tarmen, begrenser ikke dette nevneverdig gjennomførbarheten av kirurgi. Oftest er mottakere barn hvis tarm ble reseksjonert på grunn av volvulus eller nekrotiserende enterokolitt.

LEVER

Levertransplantasjon har fungert som en vellykket løsning på problemet forbundet med en rekke medfødte eller ervervede leverlesjoner hos tusenvis av pasienter. Den transplanterte leveren plasseres vanligvis på sin normale anatomiske plassering (ortotopisk transplantasjon) etter at mottakeren har gjennomgått en total hepatektomi.

Ris. 10.3. Utføre ortotopisk levertransplantasjon hos en voksen (EN) og barnet (B). De to mest foretrukne metodene for rekonstruksjon av galleveiene er vist. (Av: Ascher N./., Najarian J.S. et. på. Manual for vaskulær tilgang, organdonasjon og transplantasjon / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y.: Springer Verlag, 1984)

Indikasjoner. Teoretisk er levertransplantasjon indisert for enhver sykdom som fører til leversvikt. Hos barn er den vanligste indikasjonen for transplantasjon atresi i den ekstrahepatiske galleveien. Transplantasjon er kontraindisert hos følgende pasienter: 1) med infeksjonssykdommer som er vanskelig å behandle, 2) med omfattende tumorlesjoner, 3) med en konkurrerende patologi (for eksempel hjertesvikt, alderdom), som forverrer overlevelsen betydelig, 4) med høy risiko for tilbakefall av sykdom i transplanterte organer; Siden aktiv hepatitt vanligvis kommer tilbake, kan tilstedeværelsen av HB s og HB e antigener i blodet være en relativ kontraindikasjon. Hos barn er organstørrelse hovedhindringen for levertransplantasjon og begrenser antall mulige donororganer Transplantasjon av levertransplantater av redusert størrelse gir en løsning på dette problemet.

Metodikk. Levertransplantasjon er en relativt enkel prosedyre, selv om overdreven blødning forbundet med omfattende utvidelse av venøse kollateraler som følge av portalhypertensjon gjør fjerning av mottakerens egen lever til den vanskeligste delen av operasjonen. Hvis tekniske vanskeligheter hindrer fullføring av levertransplantasjonen, dør pasienten vanligvis.

Hos barn kan donorleveren være 20 % mindre, JHO kan bare være minimalt mer enn nødvendig.

Allograft anastomoser er vist i fig. 10.3. Det vanskeligste å utføre er den suprahepatiske kavale anastomose. Den andre anastomosen er vanligvis en portvene anastomose for å minimere venøs overbelastning i tarmen. Etter suturering av portalvenen, bør klemmene fjernes fra den subhepatiske delen av vena cava i en kort stund, og la den være fastklemt i den suprahepatiske sonen. Klemmen fjernes fra portvenen for å sikre perfusjon av organet med varmt blod. Denne sekvensen brukes til å fjerne kaldt perfusat fra leveren og forhindre systemisk hypotermi og heparinisering. Når perfusatet er vasket ut av leveren og det blir tykt og rosa, påføres en klemme på den subhepatiske delen av vena cava, og klemmen fjernes fra den suprahepatiske delen. Etter dette utføres anastomoser mellom de gjenværende karene (leverarterie, inferior vena cava).

Etter å ha opprettet anastomoser mellom karene, må utstrømningen av galle sikres. Hos voksne er direkte suturering av deler av gallegangene å foretrekke. Hos barn foretrekkes vanlig gallegang nostomi.

Postoperativ behandling. Behandling av pasienter i den tidlige perioden etter transplantasjon er så kompleks at det kreves spesielle protokoller for å sikre at nøkkeldetaljer ikke går glipp av. Hvis nyrefunksjonen er tilfredsstillende, utføres immunsuppresjon fortrinnsvis med cyklosporin og prednison. Hvis nyrefunksjonen er dårlig, brukes ikke ciklosporin, men antilymfoblastisk serum brukes inntil pasientens tilstand er stabilisert i den tidlige postoperative perioden. Obligatorisk overvåking av funksjonen til levertransplantatet utføres ved biokjemisk bestemmelse av koagulasjonsparametere (spesielt protrombintid, faktor V-nivå, serumbilirubin, transaminase og alkalisk fosfataseaktivitet). Endringer i disse indikatorene kan signalisere graftavstøtning, iskemi, virusinfeksjon, kolangitt eller mekanisk obstruksjon.

Under avvisningsreaksjonen infiltrerer lymfocytter portalkanalene og sentrale vener med varierende grad av skade på gallegangsepitelet; derfor ser perkutan biopsi og mikrobiologisk undersøkelse ut til å være den eneste måten å skille mellom avstøtning, iskemi, virusinfeksjon og kolangitt. For graftavstøtning administreres initialt steroider, OKTZ eller antilymfoblastiske globuliner intravenøst. Tilstedeværelsen av PMN i portalkanalene indikerer kolangitt. Pasienter blir foreskrevet antibiotika og evaluert for mekanisk obstruksjon som en mulig årsak til kolangitt. CMV-hepatitt behandles med ganciklovir.

Nyere protokoller som bruker dette stoffet profylaktisk har vist lavere forekomst av livstruende smittsomme komplikasjoner.

Postoperative komplikasjoner. Den alvorligste komplikasjonen er primær organsvikt, der funksjonen til den transplanterte leveren er utilstrekkelig til å støtte kroppen. Dette kan skyldes iskemi, tekniske faktorer eller akselerert avstøtning 8 Primær organsvikt bør mistenkes først når faktor V nivåer er lave blodnivåer synker irreversibelt.

Intraoperativ blødning oppstår av mange årsaker; uttalt portokaval shunting forekommer nesten alltid, og koagulasjonsforstyrrelser forekommer nesten alltid. Selv når tilstrekkelig hemostase oppnås under operasjonen, er det alltid en spesiell risiko for blødning i den umiddelbare postoperative perioden. Ved suturering av bukhulen bør koagulasjonsparametere, inkludert antall blodplater og kalsiumnivåer, måles slik at passende justeringer kan gjøres om nødvendig.

Trombose av leverarterien eller portvenen forårsaker plutselig tap av leverfunksjon. Bilirubinnivåer og transaminaseaktivitet øker kraftig, tegn på blødningsforstyrrelser, hyperkalemi og hypoglykemi vises, og en skanning avslører at leveren ikke absorberer isotopen.

Profylaktisk oral administrering av bactrim, som ved nyretransplantasjon, reduserer forekomsten av postoperative infeksjoner forårsaket av Pneumocystis carinii Og Nocardia.

Virusinfeksjoner er et stort problem. Den mest alvorlige er CMV-infeksjon, for hvilken behandling er foreskrevet med acyklovir eller ganciklovir.

Subklinisk reversible episoder med avstøtning oppdages vanligvis ved leverbiopsi hvis de utføres ukentlig. Graftavstøtning kan forekomme når som helst etter operasjonen, inkludert innen de første 24 timene, men i de fleste tilfeller skjer det minst flere uker etter transplantasjonen.

Transplantasjonsresultater. Selv om den første levertransplantasjoner ble utført allerede i 1963, operasjoner var ikke vellykket før i 1967. Fra dette tidspunktet og frem til 1978 var resultatene av operasjonen dårlige, med 25-30 % ettårs overlevelse. Tilsetning av ciklosporin til prednison eller bruk av prednison med azatioprin resulterte i betydelige forbedringer i resultatene, med 1-års overlevelsesrater som steg til 80 %. Levertransplantasjon anses for tiden som den foretrukne metoden i behandlingen av det siste stadiet av leversvikt uansett opprinnelse.

HJERTETRANSPLANTASJON

Historie. Etter at den første menneskelige hjertetransplantasjonen ble utført av Christiaan Barnard i 1967, begynte en rekke forsøk på lignende operasjoner rundt om i verden. Skuffende første resultater førte til avtagende interesse for operasjonen.

Indikasjoner. De fleste tilfeller som krever hjertetransplantasjon faller inn under kategorien kongestiv kardiomyopati, som er en gruppe sykdommer av ulik opprinnelse. i "Idiopatiske" kardiomyopatier er en heterogen gruppe sykdommer som utgjør en betydelig andel blant årsakene til det siste stadiet av patologi, preget av utvidelse av hjertekamrene, degenerative endringer i myokard og kardiosklerose. Virale infeksjoner regnes som den etiologiske faktoren for de fleste "idiopatiske" kardiomyopatier.

Iskemisk kardiomyopati er den siste manifestasjonen av koronar aterosklerose. Sammenlignet med pasienter med idiopatisk kardiomyopati er pasienter med iskemisk kardiomyopati generelt eldre og har høyere forekomst av komorbide problemer som diabetes mellitus og perifer karsykdom. 90 % av pasientene som gjennomgår hjertetransplantasjon lider av enten idiopatisk (49 %) eller iskemisk (41 %) kardiomyopati. 10 % har ventrikkelsvikt i sluttstadiet assosiert med klaffeskade eller en medfødt hjertefeil som ikke kan rekonstrueres. Hos barn er disse proporsjonene forskjellige: 93 % av alle sykdommer generelt er idiopatisk kardiomyopati (49 %) og medfødte hjertefeil (44 %).

Utvalg av mottakere. Mottakere velges fra pasienter med sluttstadium New York Heart Association klasse III-IV ventrikkelsvikt som sannsynligvis ikke vil overleve mer enn ett år uten kirurgi og som det ikke finnes alternative behandlinger for.

Kontraindikasjoner inkluderer systemiske sykdommer som kan påvirke overlevelsen negativt, slik som maligniteter, alvorlig perifer vaskulær sykdom eller autoimmun vaskulitt og nyre- eller leverdysfunksjon, og som neppe vil forsvinne etter bedring i hjertevolum.

Donorvurdering. Iskemitiden (tiden mellom stans av koronar sirkulasjon og gjenoppretting i et allerede transplantert hjerte) bør ideelt sett være mindre enn 4 timer. Dimensjonering utføres for å unngå alvorlige avvik ved dannelse av atrie- og vaskulære anastomoser og hemodynamiske forstyrrelser. En ekstremt viktig forskningsmetode er ekkokardiografi, som gjør det mulig å vurdere hjertekontraktilitet og identifisere fokale forstyrrelser i kontraktil funksjon.

Operasjon på mottaker. For å minimere iskemitiden opprettholdes nær kontakt med det kirurgiske teamet som gir donorhjertet for å sikre at implantasjonen starter så snart som mulig etter at donorhjertet er levert til operasjonssalen. Mottakerens aorta klemmes på tvers rett før den brachiocephalic stammen forlater den, hjertet fjernes ved å krysse de store karene ved deres kommissurer og separere atriene fra ventriklene langs atrioventrikulærsporet. Begge atrielle vedheng fjernes. De bakre delene av begge atriene forblir intakte og forbundet med interatrial septum. Donorhjertet fjernes fra transportbeholderen og trimmes deretter. Implantasjon utføres ved å sekvensielt suturere graftet til venstre atrium, til høyre atrium, til lungestammen og til aorta Den tverrgående klemmen fjernes og spontan rytme gjenopprettes Sinusknuten til donorhjertet blir den ledende pacemakeren Mottakerens egen rytme vedvarer ofte, og forårsaker regelmessige ikke-ledende sammentrekninger av vevet i egne atria og en uavhengig bølge. R på elektrokardiogrammet etter transplantasjon.

Immunsuppresjon. Den mest brukte kombinasjonen av legemidler er daglig oral ciklosporin, azatioprin og prednison. Doseringen av ciklosporin justeres for å opprettholde passende serumnivå. Bivirkningene av ciklosporin er betydelige og inkluderer nefrotoksisitet, hypertensjon, hirsutisme og gingival hypertrofi. Muligheten for å bruke FK506, RS61443 og rapamycin som erstatninger for ciklosporin studeres.

Transplantasjonsavvisning. Overvåking av graftavstøtningsreaksjonen utføres ved endomyokardiale biopsier av høyre ventrikkel, utført minst en gang i uken i 1 måned, og deretter minst så ofte som angitt i kontrolltabellen. Under hver biopsi utføres kateterisering av høyre hjerte. De fleste episoder med avstøtning er preget av normal hemodynamikk, men redusert hjertevolum, redusert venøs oksygenering og økt høyre atrietrykk eller kiletrykk tyder på begynnende avstøtning. Biopsien utføres under samme venepunktur ved bruk av fleksibel biopsitang satt inn i høyre ventrikkel. Histologiske tegn på kardiomyocyttnekrose (grad 2 eller mer) anses som et diagnostisk tegn på alvorlig avstøtning. Inflammatorisk infiltrasjon av 1. grad betraktes som en patologi, men i fravær av kardiomyocyttnekrose utføres ikke behandling for graftavvisning. Alle episoder som er mistenkelige for avvisning vurderes i sin kliniske kontekst, spesielt hvis de histologiske funnene er tvetydige.

\ Omtrent 95 % av avvisningstilfellene behandles i utgangspunktet med steroider, enten som et tredagers tilskudd av oral prednison etterfulgt av en dosereduksjon på dag 7 til 10, eller med intravenøs metylprednison 1 g per dag i tre dager. Oral eller intravenøs steroidbehandling er effektiv i 95 % av alle avvisningsreaksjoner, med halvparten av de resterende tilfellene som krever akuttbehandling. Pasienter som initialt utvikler hemodynamisk ustabilitet har høy risiko og bør få intensiv initial behandling med intravenøse steroider og cytolytika.

Resultater. Ettårs overlevelsesraten for hjertetransplantasjoner utført de siste 5 årene er 80 %, sammenlignet med 73 % de foregående 5 årene. Med andre ord er femårsoverlevelsen i dag i hovedsak den samme som ved begynnelsen av det siste tiåret. Resultatene av en undersøkelse av funksjonstilstanden til pasienter 2 år etter hjertetransplantasjon viste at 85 % av dem hadde klasse I hjertesvikt, og 13 % hadde klasse II hjertesvikt i henhold til New York Heart Association-klassifiseringen.

Ettårs overlevelse overstiger for tiden 80 % hos pasienter under 18 år, og har økt til 70 % hos pasienter under 1 år.

Dødeligheten de første 30 dagene er konsekvent 9-10 %. Det er assosiert med graftavstøtning eller smittsomme komplikasjoner hos 40 % av pasientene, så vel som med hjerte- og andre tidlige dødsårsaker, som dårlig donorvalg, dårlig bevaring av donorhjertet og pulmonal hypertensjon hos mottakeren som forhindrer suksess. Et lite antall pasienter med tidlig donorhjertedysfunksjon kan støttes ved hjelp av venstre ventrikkelhjelpeutstyr. Syklosporin og cytolytiske legemidler reduserer signifikant forekomsten av tidlige dødsfall forbundet med transplantasjonsavstøting, men påvirker ikke andre dødsårsaker signifikant.

LUNGETRANSPLANTERING OG HJERTE-LUNGEKOMPLEKS

Historie. Den første lungetransplantasjonen var en enkelt lungetransplantasjon utført i 1963 av Hardy, som var dødelig i den umiddelbare postoperative perioden. Etter dette forsøket, i løpet av de neste 20 årene, ble det utført 46 enkeltlungetransplantasjoner, med en dødelighet de første 18 dagene på mer enn 80 %, en gjennomsnittlig postoperativ overlevelse på 10 dager og en ettårs overlevelsesrate på 20 %. Nesten alle dødsfall var assosiert med svikt i bronkial anastomoser.

Utvalg av mottakere. Mottakere, som trenger en lungetransplantasjon er pasienter med sluttstadiet av lungeskade, som begrenser normale livsaktiviteter betydelig, og med dårlig prognose for de neste 1-2 årene. Obstruktive/fibrotiske lungesykdommer som kronisk emfysem, cystisk fibrose og idiopatisk lungefibrose er de vanligste eksemplene på slike lungelesjoner. I motsetning til dette er lungekarsykdommer som primær pulmonal hypertensjon eller Eisenmenger syndrom karakterisert ved hjertesvikt i høyre ventrikkel med nesten normal bronkoalveolær funksjon.

Pasienter med hjertefeil som ikke kan korrigeres og sluttstadiet av Eisenmenger syndrom bør gjennomgå en hjerte-lungetransplantasjon.

Dobbeltlungetransplanterte gjennomgår også en kompleks operasjon, men den utføres ikke på en gammel pasient (under 60 år). Nåværende erfaring tyder på at pasienter med kronisk emfysem klarer seg bra etter en enkelt lungetransplantasjon. Det er en oppfatning blant ulike transplantasjonssentre at pasienter med primær eller sekundær pulmonal hypertensjon bør få en dobbel lungetransplantasjon for å unngå akutte eller kroniske problemer forbundet med shunting i karene i den transplanterte lungen.

En enkelt lungetransplantasjon er teknisk sett enklere enn en dobbel lunge- eller hjerte-lungetransplantasjon, og ved valg av kandidater til en slik operasjon kan eldre pasienter (inntil 65 år) inkluderes i antall mottakere.

Postoperativ behandling. Lungetransplantasjon utgjør et spesielt problem (sammenlignet med annen organtransplantasjon) i form av hyppigere og mer alvorlige komplikasjoner, som alltid bør vurderes når endringer i det radiografiske bildet eller i sammensetningen av blodgasser indikerer en transplantatavstøtningsreaksjon. I følge International Society of Heart and Lung Transplantation Registry var smittsomme komplikasjoner den direkte dødsårsaken i 34 % av hjerte-lungetransplantasjonene og i 55 % av enkeltlungetransplantasjonene. Den viktigste vanskeligheten er differensialdiagnosen av transplantatavstøtning og viral lungebetennelse. Ofte er riktig diagnose av CMV-lungesykdom utelukkende basert på påvisning av intracellulære legemer i lungevev oppnådd ved transbronkial biopsi.

De fleste sentre bruker trippel-legemiddel immunsuppresjon. Den rådende oppfatningen blant spesialister er at lungetransplantasjonsavstøtning forekommer hyppigere, er mer alvorlig og er vanskeligere å reversere enn hjertetransplantasjonsavstøtning, og immunsuppresjon under lungetransplantasjon bør være tilsvarende mer aggressiv. . ,..;...

Enkeltlungetransplantasjoner utgjør den unike utfordringen med å ha en egen lunge nummer to.

Hos mottakere med kronisk emfysem, er den større etterlevelsen av den innfødte lungen ledsaget av dens overekstensjon under positivt trykkventilasjon, noe som kan forårsake en betydelig forskyvning av mediastinumorganene, noe som kan påvirke returen av venøst blod og gassutveksling negativt.

Pasienter med et transplantert hjerte-lungekompleks i den tidlige postoperative perioden krever inotropisk og kronotropisk støtte av det denerverte hjertet og har i tillegg til risikoen for lungetransplantatavstøtning også risiko for avstøtning av det transplanterte hjertet. Avstøtning av hjerte og lunger kan utvikle seg uavhengig av hverandre. Av en grunn som ikke er helt klar, forekommer hjertetransplantatavstøtning under hjerte-lungetransplantasjon mye sjeldnere (p<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Resultater. Ved utgangen av 1991 hadde 1212 hjerte-lungetransplantasjoner blitt utført over 10 år. Ettårsoverlevelsen etter en slik operasjon er skuffende og er ifølge registeret 64 %. Ettårsoverlevelsen for alle typer lungetransplantasjoner er 68 %, for en eller to lungetransplantasjoner er statistikken nesten identisk - henholdsvis 69 og 68 %, med dårligere resultat ved to-lungetransplantasjon i en blokk - 57%.

Ytterligere utsikter. Når man utfører en lungetransplantasjon, løses ikke problemet med å diagnostisere en potensiell donor tilfredsstillende. Det begrensede antallet donorer er et sterkt argument for prioritert bruk av enkeltlungetransplantasjoner når det er indisert; tre pasienter kunne få forlenget livet dersom organene i hjerte-lunge-komplekset ble transplantert individuelt. Det er ingen tvil om at pasienter med kronisk emfysem føler seg bra etter en enkelt lungetransplantasjon. Dobbellungetransplantasjon gir tydelig større forbedring i funksjon, med dødelighet i de første 30 dagene etter transplantasjon sammenlignbar med enkeltlungetransplantasjon, og unngår også ventilasjons-perfusjonsforstyrrelser som oppstår ved enkeltlungetransplantasjon. Hjerte-lungetransplantasjon anses fortsatt som en reserve hos pasienter med hjertepatologi som ikke kan korrigeres.

NYER

De tekniske konseptene som er nødvendige for å utføre en nyretransplantasjon utviklet seg på begynnelsen av århundret, da vaskulær suturteknikk ble utviklet. Nyretransplantasjon er nå den foretrukne behandlingen for mange pasienter med nyresvikt, selv om hemodialyse og peritoneal dialyse fungerer som en tilstrekkelig erstatning for dette; kirurgi for de fleste pasienter.

Indikasjoner og kontraindikasjoner. I prinsippet er irreversibel nyresvikt den eneste indikasjonen for nyretransplantasjon hos pasienter som ikke har urinutstrømningsforstyrrelser, aktiv infeksjon, alvorlige forstyrrelser i trofisk status eller metastatiske tumorlesjoner. Diabetes mellitus er nå den vanligste årsaken til nyresvikt i USA, med omtrent 30 % av alle nyretransplantasjoner utført for nyresvikt assosiert med diabetisk nefropati ved type I diabetes.

Nyretransplantasjon, hvis vellykket, er ledsaget av en betydelig større rehabiliteringseffekt hos pasienter med uremi enn hemodialyse eller peritonealdialyse. Diabetikere ser ut til å ha færre problemer etter en nyretransplantasjon enn ved dialyse. De fleste pasienter som har gjennomgått en nyretransplantasjon, selv om den er mislykket, foretrekker livet med en transplantert nyre fremfor livet i kronisk dialyse.

Flere sykdommer kan gjenta seg ved en nyretransplantasjon, men disse sykdommene er kun en relativ kontraindikasjon. Blant dem er fokal glomerulosklerose, hemolytisk-uremisk syndrom, membranøs-proliferativ glomerulonefritt med elektrontette avleiringer og diabetisk nefropati. En rekke sykdommer med metabolske forstyrrelser (gikt, oksalose, cystinose, hyperoksaluri, nefrokalsinose og amyloidose) spiller en mindre rolle, med unntak av akkumulering av patologiske avleiringer i nyrene forbundet med nyresvikt. Nyretransplantasjon kan være vellykket for de fleste av disse sykdommene, selv om den transplanterte nyren kan utvikle oksalose.

Forbereder for transplantasjon. Urinveiene bør undersøkes for å sikre at det ikke er noen hindringer for utstrømning av urin og fravær av ureterovesikal refluks. Vanligvis er det nok å utføre cystoureterografi under vannlating.

Vevstyping og donorvalg. På grunn av den begrensede tilgangen på donornyrer, bruker mange sentre ikke rutinemessig HLA-matching av kadaveriske nyredonorer. I tillegg til HLA-matching er det viktig å avgjøre om den potensielle mottakeren har antistoffer mot donorvevet. Pasienter som en gang ble sensibilisert ved blodtransfusjon, graviditet eller tidligere transplantasjon kan identifiseres ved å teste serumet deres mot et sett med normale leukocytter med kjente HLA-egenskaper.

Siden mange pasienter har antistoffer mot vevet til en potensiell donornyre i blodet selv før transplantasjonen, utføres det rett før transplantasjonen en test for å fastslå tilstedeværelsen av antistoffer mot donorleukocytter i pasientens serum. Hvis slike forhåndseksisterende antistoffer senere viser seg å være tilstede, oppstår ofte umiddelbar (hyperakutt) eller akselerert graftavstøtning. P

Utvelgelse og undersøkelse av levende givere. Fra mottakerens synspunkt er det generelt å foretrekke at giveren er en blodslektning. Selv uten antigentilpasning, overlever og fungerer nyrer fra donorer som er søsken eller foreldre til mottakeren bedre og lenger etter transplantasjon enn nøye utvalgte kadaveriske nyrer. Fordi genetisk bestemt histobestemmes på et enkelt (komplekst) locus, vil det alltid være en stor allelisk forskjell mellom foreldre og barn. Mens en fjerdedel av Bush-søsknene er identiske, vil halvparten avvike på en haplotype, og en fjerdedel vil være forskjellig på begge haplotypene. Vevstype| Testen er vanligvis i stand til å identifisere søsken (hvis de eksisterer) som deler alle serologisk påvisbare storegener. Slike grafts fra søsken har en større enn 95 % sjanse for langtidsfunksjon.

De viktigste antigenene som avgjør om en person tilhører en bestemt blodgruppe (A, B, 0) er sterke transplantasjonsantigener. Selv om en rekke vellykkede allotransplantasjoner har blitt utført til tross for donor-mottaker antigene gruppeforskjeller, er det generelt uklokt å transplantere en mottaker med en nyre fra en donor med en annen blodtype. I klinisk transplantologi gjelder samme regel som for blodoverføring, det vil si at personer med blodgruppe A, B er universelle mottakere, og de med gruppe 0 er universelle givere. Hvis slike gruppebarrierer støtes på, kan den mest alvorlige typen hyperakutt transplantasjonsavstøtning utvikles.

Etiske problemstillinger. Det er en praksis med obligatorisk å informere mottakeren om risikoen og fordelene ved å motta en nyre fra en slektning. Livsrisikoen for en ellers frisk mottaker er 0,05 %. Langtidsrisikoen er statistisk lik den en person utsettes for ved 29 km kjøring som bilfører hver arbeidsdag. På den annen side er det fastslått at det å leve med én nyre ikke er ledsaget av noen langsiktige uheldige konsekvenser.

Utvalg av kadaveriske donornyrer. Ideelt sett bør en person hvis lik skal fjernes fra for en nyretransplantasjon være: 1) ung nok, 2) ha en normal kroppstemperatur i den umiddelbare perioden før døden, 3) ikke lide av en smittsom infeksjonssykdom eller ondartet svulst, og 4) før døden i På sykehuset må han undersøkes i flere timer, hvor blodtypen vil bli bestemt, vevsantigentyping og en studie av urinfunksjonen vil bli utført. Gitt disse ideelle forholdene, kan nyrer for transplantasjon fjernes på minutter for å minimere varm iskemitid. Ofte vil det imidlertid være nødvendig å gå på akkord med disse ideelle prinsippene. Alderen på giveren spiller ingen avgjørende rolle, selv om nyrer mottatt fra små barn overlever dårligere i mottakerens kropp. Donor nyrer, mens de fortsatt er i donors kropp, kan tåle langvarig sjokk og anuri, som kan oppstå før donorens død, men tidspunktet for varm iskemi - det vil si mellom død og nyresamling - bør ikke overstige en time.

Det er mulig å samle nyrer ved dødstidspunktet og lagre dem i en isløsning i mer enn 48 timer til mottakerne er klargjort. Foreløpig kan nyrer bevares ved hypoterm perfusjon i mer enn 48 timer. Bruken av spesielle enheter for disse formålene har økt tilgjengeligheten av kadaveriske nyrer for transplantasjon, siden de kan transporteres over lange avstander.

Kriterier for hjernedød. Det første problemet er å fastslå døden. Siden en konklusjon om død er laget på grunnlag av kliniske tegn av lege i pasientens (potensiell donor) interesse, bør den først og fremst baseres på kliniske tegn på irreversible endringer i hjernestammen: fikserte utvidede pupiller, mangel på reflekser og respons på ytre stimuli, manglende evne til uavhengig å opprettholde vitale funksjoner som pust, hjertefrekvens og blodtrykk, uten å kunstig opprettholde disse funksjonene. En avgjørelse av hjernedød må gjøres av leger som ikke har noen forbindelse med den potensielle mottakeren.

Forbereder operasjonen. De fleste pasienter trenger ikke å få fjernet sine egne nyrer før transplantasjon: Under forberedelse til transplantasjon bør tilstedeværelsen av sepsis fra enhver kilde utelukkes gjennom en grundig undersøkelse av mottakeren. Vanlige kilder til sepsis inkluderer: 1) hemodialysekatetre, hvis tilstede, 2) blæren hos pasienter med en eksisterende urinveisinfeksjon, 3) hud med uremisk dermatitt og 4) kariske tenner. Blæren til anuriske pasienter er ofte infisert og bør derfor skylles med en passende mengde antimikrobielle midler.

Umiddelbart før transplantasjon må dialyse utføres hyppig og intensivt. Mottakere som skal få kadaveriske nyretransplantasjoner har liten tid til å forberede seg på transplantasjonen.

Transplantasjon. Kirurgiske teknikker for nyretransplantasjon er blitt standard. For å nærme seg iliacakarene brukes en retroperitoneal tilnærming og det dannes en anastomose mellom nyre- og iliacakarene. Etter anastomose skal det ikke være mangel på sirkulerende blodvolum. Hypovolemi påvirker den raske gjenopptakelsen av nyretransplantatfunksjonen negativt. Urin vises vanligvis etter fullføring av vaskulære anastomoser; maschtol og furosemid kan være nyttig for å akselerere urinproduksjonen, noe som er en god indikasjon på at det ikke er noen alvorlige tekniske mangler.

Behandling etter transplantasjon. Behandling av pasienter med nyretransplantasjon i den tidlige post-transplantasjonsperioden skiller seg ikke vesentlig fra behandlingen av andre pasienter i den postoperative perioden. Urinkateteret blir igjen i blæren, som ikke skylles; inntil det er mistanke om at det er tett med blodpropp. Di cut måles hver time. Volumet av urin må fylles på med: tre ganger væskemengden. En typisk erstatningsløsning består av halvparten vanlig saltvann med 5 % dekstrose og halvparten vann med 10 mmol/L natriumbikarbonat. Pasienter med diabetes mellitus bør få en konstant intravenøs infusjon av insulin for å opprettholde blodsukkernivået på nivået av mild hyperglykemi (1,5 * 2 g/l). ;

Diurese i den tidlige postoperative perioden kan være økt delvis på grunn av dysfunksjon av det tubulære epitelet, men først og fremst på grunn av hyperhydreringstilstanden i kroppen, selv etter god dialyse.

Bestemmelse av blod urea nitrogen, serum kreatinin, og dets clearance er ekstremt viktig for å vurdere daglig nyrefunksjon. Det er med jevne mellomrom nødvendig å undersøke antall leukocytter og blodplater i blodet for å vurdere tilstanden til hematopoiesis under immunsuppresjon. Hyperglykemi og hyperkalsemi forekommer av og til som komplikasjoner, så blodsukker og kalsiumnivåer bør vurderes fra tid til annen. Pasienter med diabetes trenger hyppigere overvåking av glukosenivåer og justering av insulindoser.

Forebyggende immunsuppresjon. Standard immunsuppresjon består i dag av ciklosporin, azatioprin og prednison. På grunn av de nefrotoksiske egenskapene til ciklosporin, brukes antilymfocyttglobulin (ALG) eller azatioprin, eller begge, til nyrefunksjonen nærmer seg normal. Når denne funksjonen er stabilisert, seponeres ALG og ciklosporin foreskrives. I de fleste sentre brukes for tiden en kombinasjon av disse fire medikamentene individuelt for hver pasient. Kompleks terapi med medisiner med flerveisvirkning gjør det mulig å oppnå maksimal immunsuppresjon med minimale bivirkninger som følger med bruken av hvert medikament separat i høye konsentrasjoner. For episoder med avvisning brukes høyere doser prednison eller metylprednison. De fleste sentre bruker monoklonale anti-lymfocytt-antistoffer; brukes til å bekjempe avvisning i tilfeller av steroidresistens.

Komplikasjoner. Nyresvikt. Nyresvikt vurderes best i forhold til medgått tid

etter transplantasjonen hennes. Nyren kan: 1) ikke begynne å fungere i det hele tatt, 2) begynne å fungere sent, 3) slutte å fungere etter kort eller lang tid, 4) gradvis miste funksjonen over måneder eller år. I hvert tilfelle bør man i diagnoseplanen tenke på: 1) iskemisk nyreskade,

2) avvisning av nyren på grunn av en reaksjon rettet mot dens histokompatibilitetsantigener, 3) tekniske komplikasjoner og 4) utvikling av smertefull nyreskade - en ny sykdom eller tilbakefall av en tidligere eksisterende.

Tidlig anuri og oliguri. Tidlig anuri og oliguri representerer det viktigste diagnostiske problemet. Deres mulige årsaker kan være: 1) hypovolemi, 2) trombose i nyrearterien eller -venen
3) hyperakutt avvisningsreaksjon, 4) iskemisk nyreskade,
5) kompresjon av nyren (ved hematom, ødematøs væske eller lymfe),
6) obstruksjon av urinveiene.

Hvis oliguri ikke er assosiert med kateterblokkering, bør blødning og hypovolemi i kombinasjon med kompresjon og forskyvning av nyren med et hematom utelukkes. Hvis anuri eller alvorlig oliguri utvikler seg, gjenoppretter gjenoppretting av sirkulerende blodvolum sjelden nyrefunksjonen, selv om furosemid eller andre diuretika brukes. Mange pasienter trenger reoperasjon for å stoppe blødningen.

Tekniske komplikasjoner. Trombose av nyrearterien anastomose er sjelden. Mye oftere oppstår delvis obstruksjon som et resultat av vridning eller forskyvning av blodkar, noe som krever umiddelbar eliminering. Intrapelvic blødning er en alvorlig komplikasjon som kan føre til infeksjon. Det krever akutt reoperasjon.

Hyperakutt avvisningsreaksjon. Hyperakutt nyretransplantasjonsavvisning involverer nesten alltid antistoffer. Den klassiske hyperakutte reaksjonen er nå sjelden observert fordi laboratorieteknikker kan oppdage antistoffer rettet moter. Noen ganger oppstår en hyperaktiv reaksjon i fravær av cytotoksiske antistoffer. Faktisk blir cytotoksiske antistoffer hos pasienter som venter på transplantasjon periodisk oppdaget eller ikke oppdaget. I en klassisk hyperakutt reaksjon gjenoppretter ikke nyren sin normale turgor og sunne rosa farge etter vaskulær anastomose. Histologisk undersøkelse av nefrobiopsimateriale på dette tidspunktet kan påvise leukocytter i kapillærene i glomeruli og deretter vaskulær trombose.

Akutt nekrose av det tubulære epitelet. Dersom alle andre årsaker til nyresvikt i den tidlige post-transplantasjonsperioden utelukkes, bør man tenke på akutt tubulær epitelnekrose (ATNE). Begrepet "akutt tubulær epitelnekrose" brukes i klinisk praksis for å referere til endringer i nyrene hvis funksjon er svekket på grunn av iskemi eller en rekke andre årsaker. Hvis det i dette tilfellet utføres en nefrobiopsi, oppdages oftest bare hydropisk degenerasjon av epitelet.

ONEC oppstår i en transplantert kadaverisk nyre når donoren har vært under stress eller hypotensjon over en lengre periode. En annen årsak til ONEC kan være langvarig varm iskemi før transplantasjon. Nyrer med et varmt iskemi-tidsintervall på mer enn 1 time bør ikke brukes til transplantasjon, siden deres funksjon sjelden blir normalisert. Kald iskemi tolereres mye bedre og oppbevaring av graften i opptil 48 timer gir gode resultater.

Behandling av pasienter med ONEC er enkel. Vannlating gjenopprettes i nesten alle tilfeller etter 2 eller 3 uker, men det er tilfeller av anuri som varer i opptil 6 uker, og ender med fullstendig gjenoppretting av funksjon.

Transplantasjonsavvisning. De fleste pasienter opplever minst én episode med akutt avstøtning i løpet av de første 3-4 månedene etter nyretransplantasjon. Klinisk er avvisning sjelden en alt-eller-ingenting-reaksjon, og den første episoden utvikler seg sjelden til fullstendig graftsvikt. Funksjonsendringene knyttet til avvisning er stort sett reversible. Derfor er det ekstremt viktig å gjenkjenne og behandle begynnelsen av avstøtning før utvikling av alvorlig nyreskade.Avstøting undertrykkes vanligvis ved å øke dosen av prednison og lokal stråling.

Den kliniske presentasjonen av en avvisningsreaksjon kan være ekstremt lik en rekke andre: ureteral lekkasje eller obstruksjon, blødning etterfulgt av UREC, infeksjon, stenose eller vridning av nyrearterie eller -vene. Den klassiske nyreavstøtningsreaksjonen er preget av oliguri, transplantatforstørrelse og ømhet, svakhet, feber, leukocytose, hypertensjon, vektøkning og perifert ødem. Urinprøver avslører lymfocyturi, avstøpninger av røde blodlegemer, protein, fragmenter av immunglobulin og fibrin Det er en reduksjon i natriumutskillelse, renal tubulær acidose og en økning i laktatdehydrogenaseaktivitet i urinen. Nivået av ureanitrogen i blodet, samt serumkreatinin, øker. Kreatininclearance er vanligvis redusert; Renogrammer viser en langsommere absorpsjon av hippuran i nyrene og en langsommere urinutskillelse. Sonografi kan avsløre hevelse i nyrepapillene.

De fleste institusjoner har utviklet en standardordning for behandling av pasienter etter nyretransplantasjon. Dette mønsteret kan gjentas opptil tre ganger i løpet av 2 måneder hos pasienter hvor det etter utvikling av en avvisningsreaksjon ikke er mulig å oppnå remisjon.

Resultater. Utfall etter nyretransplantasjon er utmerket (fig. 10.4).

Ris. 10.4. A - overlevelsesrate (%) av transplanterte kadaveriske nyrer ved UNOS i 1987-1990. sammenlignet med andre og tredje transplantasjoner. B - overlevelsesrate for nyretransplantasjoner mottatt fra levende givere, a - HLA identiske søsken (466), o - barn (15,1), V - brødre (søstre) med en lignende haplotype (385), G - foreldre (1230), d - ektefeller (43). IN - effekten av å ignorere utvalget av HLA A, B, C DR på overlevelsen av en transplantert primær kadaverisk nyre under dens første transplantasjon. Tall bety antall tilfeller av ignorering, P - antall pasienter. (Av: Terasaki P.I. Clinical transplants, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - S. 2, 8, 590.)

Transplantasjon hos barn. Det lille kaliberet av blodårer og den aktive sosiale oppførselen til barn gjør deres behandling med hemodialyse ekstremt vanskelig. Det er generelt akseptert at langvarig immunsuppresjon også forstyrrer hastigheten på barnets utvikling. Kronisk hemodialyse gir sjelden tilfredsstillende resultater, og foreldre er nesten alltid klare til å donere nyrene som donor. De fleste barn med en nyretransplantasjon vokser litt saktere enn normalt; som et resultat viser veksten deres å være betydelig høyere enn ved kronisk hemodialyse.

Gjentatte transplantasjoner. En rekke studier har vist at andre og tredje nyretransplantasjoner er mindre vellykket enn den første. Dette gjelder spesielt hvis transplantatet blir avvist like etter transplantasjonen. Avvisning av ett transplantat kan gjøre pasienten sensibilisert for en rekke svakere histokompatibilitetsantigener som ikke lett kan identifiseres under antigenseleksjon.

Metoder for å bevare organer for transplantasjon

Når et organ fjernes, blir det fratatt normal oksygenering. ! De to hovedtilnærmingene til organkonservering kan refereres til som den metabolske suppresjonsmetoden og den metabolske vedlikeholdsmetoden.

På metabolsk depresjon det gjøres et forsøk på å forhindre alvorlig vevsskade ved å hemme normale katabolske prosesser. Foreløpig oppnås dette best gjennom hypotermi, som beskytter organet ved å bremse metabolske prosesser og redusere oksygenbehovet. For tiden brukes to kjøleteknikker: 1) enkel kjøling av nyren ved nedsenking eller vanning med kald løsning og 2) perfusjonskjøling, som gir lengre lagringstid.

På metabolsk støtte, I den andre tilnærmingen til organkonservering prøver de å opprettholde metabolsk aktivitet på et nivå så nært fysiologisk som mulig. Dette oppnås vanligvis ved perfusjon av organet in vitro med en nøye utvalgt væske, selv om oksygenering også kan forsøkes. I praksis kombineres alltid metabolsk støtte med perfusjonskjøling. De beste systemene bruker for tiden en pulserende pumpe og en spesiell beholder fylt med homologt plasma som føres gjennom en membranoksygenator. Ikke alle organer kan perfuses godt nok med denne tilnærmingen. Noen få advarsler er på sin plass. Tidsperioden mellom opphør av blodstrømmen gjennom organet og dets plassering i et nytt miljø (varm iskemitid) er kritisk for bevaring av nyrene. Temperatur er også viktig. De nyeste perfusjonssystemene inkluderer en hypotermianordning for å redusere organets behov for oksygen og næringsstoffer. Oksygenering spiller også en viktig rolle. Oksygen løser seg bedre i en vandig løsning ved lavere temperaturer; en membranoksygenator er innebygd i systemet.

En annen faktor er pulsering. Perfusjon er ledsaget av mindre skade på organet når væske pumpes inn i karene på en pulserende måte, vanligvis ved normal temperatur. Behovet for pulserende perfusattilførsel under hypotermi er ikke nøyaktig dokumentert. Sammensetningen av perfusatet er utvilsomt viktig. Helplasma er sannsynligvis det mest fysiologiske perfusatet og inneholder den største mengden næringsstoffer, inkludert fettsyrer, som kan være nødvendig for å støtte organmetabolismen. Bruken av UW (University of Wisconsin) sammensetningen nylig utviklet for perfusjon er ledsaget av forbedrede resultater av transplantasjon av kadaveriske organer, inkludert lever og nyrer, og lengre tid med tillatt organiskemi.

Det er bevis for at organtransplantasjon og overlevelse etter transplantasjon i stor grad er avhengig av tilstrekkelig perfusjon under lagring før transplantasjon.

En annen viktig faktor som forårsaker forstyrrelser i blodstrømmen i det transplanterte organet er mikrovaskulær blokade. Mange årsaker til denne blokaden er beskrevet, inkludert bobledannelse i perfusjonssystemet, fibrinutfelling, agglutinasjon av røde blodlegemer, blodplate- og leukocyttadhesjon til endotelceller, celleskade på grunn av teknisk dårlig perfusjon, krystalldannelse og til og med bakteriell agglutinasjon. Lipoproteiner er blitt beskrevet som aggregatdannende materialer. Heldigvis kan disse stoffene enkelt fjernes fra plasma ved frysing, noe som får lipoproteinene til å flokkulere, som deretter kan fjernes ved filtrering og/eller ultrasentrifugering.

Transplantasjonsavvisningsreaksjon: hvorfor det oppstår og hvordan eliminere det. Transplantasjonsavvisning Alvorlige tegn på avstøtning av fremmed vev

Etiologi

Symptomer

Kliniske tegn

Differensialdiagnose

Behandling

Prognose

Generell informasjon

Årsaker til transplantasjonsavvisning

Patogenese

Klassifisering

Symptomer på transplantasjonsavvisning

Komplikasjoner

Diagnostikk

Behandling av transplantasjonsavvisning

Prognose og forebygging

generell informasjon

Kort beskrivelse

Klassifisering

Diagnostikk

Differensialdiagnose

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Behandling

Legemidler (aktive ingredienser) som brukes i behandling

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandling

Sykehusinnleggelse

Informasjon

Kilder og litteratur

Vedlagte filer

Merk følgende!