Graftavvisningsreaksjon: hvorfor det oppstår og hvordan man kan eliminere det. Transplantavvisning Alvorlige tegn på avslag på fremmed vev

REAKSJON av transplantatavvisning - (synonymt med “host versus graft” -reaksjon) - er immunresponsen til mottakerens kropp mot transplantasjon, blodtransfusjon av genetisk inkompatibelt blod, benmarg eller organer, som fører til døden.

Tranfinner sted under transplantasjon av vev eller organer fra et individ til et annet, som er genetisk forskjellig fra donorlinjen, noe som fører til avvisning av biologisk materiale. I gjennomsnitt skjer etter to uker. Det sekundære transplantatet gjennomgår en raskere avvisning, reaksjonen skjer på den femte og syvende dagen. Den vanligste er akutt transplantatavvisning, som kan vare fra flere dager til flere måneder. I dette tilfellet kan de første tegnene på avvisning oppstå selv etter flere måneder og raskt utvikle seg fra øyeblikket. Akutt avvisning er preget av cellennekrose og dysfunksjoner i forskjellige organer. Både humorale og cellulære mekanismer er involvert i akutt avvisning. For å forhindre akutt transplantatavvisning brukes immunsuppressive legemidler.

Imidlertid er det en annen type vanlig avvisningsreaksjon som kalles kronisk avvisning. Kronisk avvisning forekommer i det største antallet transplanterte vev og forårsaker progressiv forringelse av organfunksjonen over måneder eller år.

Avvisningsreaksjonen har 2 komponenter:

- spesifikk, som er direkte relatert til aktiviteten til cytostatiske T - celler.

- uspesifikk, som er inflammatorisk.

Reaksjonen av transplantasjonsimmunitet utvikler seg i henhold til følgende skjema:

- utenlandske transplantatantigener gjenkjennes,

- effektorene av modnes og akkumuleres i det perifere lymfoidvevet nærmest transplantatet

- transplantatet er ødelagt.

Under dannelsen av responsen på transplantatet skjer aktivering av makrofager som et resultat av eksponering for cytokiner i T -celler eller som et resultat av passiv sorpsjon av immunglobuliner på overflaten av makrofager, analogt med NK -celler.

De kliniske manifestasjonene av er tretthet, feber, hypotensjon, økt sentralt venetrykk, perikardial friksjonsstøy, leukocytose, supraventrikulære arytmier og tilstedeværelse av galopprytme.

Faktorene som begrenser vevtransplantasjon anses å være immunologiske reaksjoner mot de transplanterte cellene og tilstedeværelsen av de tilsvarende donororganene.

Autotransplantasjon, nemlig transplantasjon av vertens eget vev fra ett sted til et annet, forårsaker ikke en reaksjon for avvisning av transplantat. Avvisningsreaksjonen blir ikke observert under vevs- eller organtransplantasjon hos monozygotiske tvillinger.

Transplantasjon av avaskulære transplantater forårsaker heller ikke en transplantatavvisningsreaksjon og skyldes først og fremst mangel på blodsirkulasjon i transplantatet, noe som reduserer immuncellernes kontakt med antigener.

Som nevnt ovenfor er en immunologisk respons, mens alvorlighetsgraden av reaksjonen øker med veksten av genetiske forskjeller som finner sted mellom mottakeren og giveren.

I moderne medisin er alle menneskelige organer underlagt transplantasjon.

7417 0

En av hovedårsakene til dårlig utfall etter hornhinnetransplantasjon.

Etiologi

Symptomer

Sløret syn, lett ubehag, rødhet, fotofobi, øyeirritasjon, men kan være asymptomatisk.

Kliniske tegn

Perikorneal injeksjon av øyeeplet, tegn på en inflammatorisk reaksjon i fremre kammer.

Subepitelinfiltrater (Cramer-flekker), epitelialavvisningslinje, bunnfall, endotelavvisningslinje (Khodadoust-linje) i donorhornhinnen (fig. 8-11, A-D).

Ødem i epitelet eller stroma, overfladisk eller stromal neovaskularisering i donorhornhinnen (fig. 8-11, E).

Ris. 8-11. Graftavvisningsreaksjon. A - Dette hornhinnetransplantatet viser flere subepiteliale infiltrater. Vanligvis forvekslet med post-virale infiltrater, er de faktisk en manifestasjon av en mild transplantatavvisningsreaksjon. Selv om disse infiltratene ikke forårsaker signifikant skade på transplantatet eller synshemming, er de ofte et varsel om mer alvorlige former for avvisningsreaksjoner, for eksempel endotelavvisning, som kan forårsake betydelig skade på transplantatet; B - hevet, svakt farget, buet epitelinje i periferien av hornhinnetransplantatet langs meridianene fra 10 til 6 timer, representerer linjen for epitelavvisning, "frontlinjen" mellom donor og eget epitel. Denne typen avvisning truer vanligvis ikke transplantatet eller synet, men indikerer en aktiv immunrespons med økt risiko for en mer uttalt avvisningsreaksjon.

Ris. 8-11. Fortsettelse. B - flere pigmenterte bunnfall på hornhinnetransplantatet endotel. Mild ugjennomsiktighet indikerer tilstedeværelsen av mildt hornhindeødem. Tilstedeværelsen av friske bunnfall er et tegn på endotelavvisning. Hornhinnenødem indikerer endotelskader. Endotelavvisning bør behandles aktivt for å bevare så mange friske endotelceller som mulig; D-bunnlinje på endotelet av transplantatet, den såkalte endotelavvisningslinjen (Khodadousts linje), som ligger langs meridianene på 2-7 timer. Disse linjene har en tendens til å bevege seg fra periferien til sentrum og kan krysse hele hornhinnen. Legg merke til hornhindeødem mot periferien av denne endotelavvisningslinjen. I nærvær av en linje med endotelavvisning, kreves aktiv terapi.

Ris. 8-11. Fortsettelse. D - uttalt diffust hornhindeødem med flere bunnfall på endotelet (i form av en linje i regionen i nedre kant av eleven) indikerer en utviklet reaksjon av endotelavvisning. Konjunktiv injeksjon og iritt er vanlige. Behandlingen utføres med lokal og tidvis systemisk kortikosteroidbehandling for å bevare så mange endotelceller som mulig.

Differensialdiagnose

Avvisning av primært transplantat: Graftødem er tilstede fra den første dagen etter operasjonen. Ingen infiltrasjon. Vanligvis assosiert med donorgraft av dårlig kvalitet eller intraoperativ skade på donorhornhinnen.

Reaktivering av herpetisk keratitt: utslett i form av en tregren, stromale infiltrater, bunnfall på hornhinnenes endotel, ikke bare fra giveren, men også fra mottakeren. Kan utvikle seg med bruk av glukokortikoidbehandling alene (aktuelt).

Uveitt: Kan forveksles med tidlig avvisning. Hvis du er i tvil, behandle på samme måte som for avvisningsreaksjonen.

Epitelvekst: En progressiv linje med avrundede skallede kanter på donor og mottakerhornhinneendotel, med minimalt eller ingen hornhindeødem. Epitelet kan vokse til overflaten av iris.

Det utvikler seg til tross for intensiv kortikosteroidbehandling.

Behandling

Hastebehandling med lokale glukokortikoidmedisiner (prednison 1%, deksametason 0,1%) hver time i uken, unntatt om natten, og dosereduksjon til 4 ganger daglig i 3-4 uker. Ytterligere bruk av glukokortikoid salve er mulig 4 ganger om dagen.

I tillegg er det mulig å bruke instillasjoner av cyklosporin 1-2% hver 2.-6. Time.

Avtale om systemisk glukokortikoidbehandling (prednisolon 1 mg / kg per dag 4 ganger daglig) i 2 uker, deretter, gradvis redusere dosen over 1 uke, er det nødvendig å avgjøre om det er utilstrekkelig respons på lokal glukokortikoidbehandling, eller dette er en tilbakevendende avvisning av transplantatet.

I nærvær av alvorlig iritt, aktuelle sykloplegika (syklopentolat 1% eller skopolamin 0,25% to ganger daglig).

Lokal antibiotikabehandling (erytromycin, bacitracin, tetracyklinsalve 2 til 4 ganger om dagen) som forebygging av infeksjon.

Prognose

Veldig bra for tidlig diagnose og behandling; ugunstig hvis behandlingen startes etter 1-2 uker fra begynnelsen.

A.A. Kasparov

(ROT) er en immunologisk prosess rettet mot vev som er fremmed for kroppen, transplantert under transplantasjonen. Det ledsages av et kompleks av lokale (ødem, betennelse) og generelle (rusfenomener, feber, svakhet) manifestasjoner, hvor alvorlighetsgraden og utviklingshastigheten er avhengig av reaksjonsalternativet. Diagnostikk utføres ved å studere det kliniske bildet, histologisk undersøkelse av transplanterte vev, en rekke laboratorie- og instrumentelle metoder, avhengig av type transplantasjon. Behandlingen reduseres til immunsuppressiv terapi, bruk av cellegift, noen legemidler er foreskrevet for livet.

Generell informasjon

Immunologiske reaksjoner ved avvisning av transplantasjon oppstår ved bruk av allogene (transplantert fra person til person) eller xenogene (fra dyr til mennesker) vev og organer. Autotransplantater, for eksempel hud transplantert fra låret til ansiktet, har samme antigeniske struktur som andre vev i kroppen, så de forårsaker ikke reaksjoner. Avvisning er ekstremt sjelden ved transplantasjon av avaskulære strukturer - hornhinnen, noe brusk - siden det i dette tilfellet ikke er kontakt med fremmed vev med immuncompetente celler. Tilstanden var den vanligste komplikasjonen i de første dagene av transplantasjonen, men de siste årene har den blitt mindre vanlig, til tross for økningen i antall operasjoner av denne typen. Dette skyldes suksessen med å bestemme histokompatibiliteten til donor- og mottakervev, utviklingen av mer effektive metoder for immunsuppressiv terapi.

Årsaker til transplantatavvisningsreaksjon

Antigenisk kompatibilitet av vev skyldes en kombinasjon av et antall antigener - først og fremst hovedkompatibilitetskomplekset (seks store antigener og et antall mindre eller mindre). I tillegg kan andre proteinantigeniske komplekser (AB0, bindevevsproteiner) også ha en effekt. Avvisningsreaksjonene ligner på mange måter den vanlige immunresponsen når fremmede antigener kommer inn i kroppen eller (i noen tilfeller) overfølsomhetsreaksjoner av 2. og 3. type. Humorale og cellulære immunitetsmekanismer er involvert i utviklingen. Forekomsten av patologiske endringer i transplantatet avhenger av reaksjonstypen, aktiviteten til mottakerens immunitet, størrelsen på den antigene forskjellen i vev.

Årsaken til de lynraske variantene av transplantatavvisning er sensitivisering av mottakerens kropp, som et resultat av at prosesser som ligner på intoleransreaksjoner med dannelse av immunkomplekser og aktivering av komplementsystemet oppstår under transplantasjon. De mer vanlige akutte typer immunologiske reaksjoner på transplanterte vev utvikler seg vanligvis på grunn av inkompatibilitet med MHC -antigener; den cellulære immunresponsen er hovedsakelig involvert i patogenesen. Kroniske former for ROT skyldes både cellulære og humorale reaksjoner; årsaken er ofte feil immunsuppressiv behandling foreskrevet etter operasjonen.

Patogenese

Prosessene for patogenesen av er forskjellige i forskjellige former for denne tilstanden. Hyperakutte eller lynraske reaksjoner er forårsaket av kroppens sensitivitet for antigenene til det transplanterte organet, derfor fortsetter de som intoleranse eller allergi. Når vevene i allotransplantatet kommer i kontakt med mottakerens blod, stimuleres dannelsen av immunkomplekser som legger seg på den indre overflaten av fartøyene. De provoserer aktivering av komplementsystemet og skader endometrium i transplantatets vaskulatur alvorlig, noe som fører til dannelse av flere mikrotrombier og vaskulær embolisering. Dette fører til iskemi av de transplanterte vevene, deres ødem, og i fravær av terapeutiske tiltak - til nekrose. Utviklingshastigheten for patologiske prosesser er bare noen få timer eller dager.

Prosessene for cellulær immunrespons er kjernen i akutte og kroniske typer ROT, derfor utvikler slike reaksjoner seg noe saktere - over flere uker. I tilfelle antigenisk inkompatibilitet av transplantatet og mottakervev mot bakgrunn av tilstrekkelig eller økt immunitetsaktivitet, gjenkjennes fremmede celler av makrofager og T-lymfocytter (hjelpere eller induktorer). Sistnevnte aktiverer drepende T -celler, som utskiller proteolytiske enzymer som ødelegger cellemembranene i allograftstrukturene. Resultatet er utviklingen av en inflammatorisk reaksjon i det transplanterte organet, hvis alvorlighetsgrad avhenger av aktivitetsnivået til immunsystemet. Med en langsiktig prosess er det mulig å koble humorale immunitetsfaktorer med syntesen av spesifikke antistoffer rettet mot transplantatantigenene.

Klassifisering

Det er flere former for avvisningsreaksjon, som skiller seg fra hverandre i utviklingshastighet og en rekke kliniske manifestasjoner. Årsaken til denne forskjellen er forskjellige typer ROT, som har en ulik forekomst, samt en dominerende lesjon av visse strukturer av transplantatet. Ved å vite den omtrentlige tidspunktet for dannelsen av en bestemt type immunrespons, kan en spesialist bestemme dens art og foreskrive den optimale behandlingen. Totalt er det tre hovedkliniske former for reaksjoner av vevsintoleranse:

Lynrask eller super skarp. Det skjer i de første minuttene eller timene etter "tilkoblingen" av det transplanterte organet til mottakerens systemiske blodstrøm, på grunn av sensibilisering av sistnevnte kropp for transplantatantigenene. Den er preget av massive mikrosirkulasjonsforstyrrelser med iskemiske hendelser i allotransplantatet og utvikling av nekrose, mens betennelsen er sekundær.
Skarp. Det er registrert i løpet av de tre første ukene etter transplantasjon, patogenesen er basert på cellulær immunrespons når donor og mottaker er inkompatible. Hovedmanifestasjonen er utviklingen av inflammatoriske prosesser i de transplanterte vevene, deres alvorlighetsgrad avhenger av immunsystemets aktivitet.
Kronisk. Det skjer flere måneder etter transplantasjon, kan ha en tilbakevendende karakter og er sterkt avhengig av behandlingen for immunsuppressiv behandling. Det utvikler seg gjennom både cellulære og humorale mekanismer for immunresponsen.

Symptomer på en transplantatavvisningsreaksjon

Alle manifestasjoner av allograftavvisning er delt inn i systemisk, bare avhengig av patogenesen av prosessen og immunitetens reaktivitet, og lokal, assosiert direkte med det transplanterte organet eller vevet. Blant de generelle symptomene er det alltid en temperaturøkning, frysninger, feber med større eller mindre alvorlighetsgrad. Manifestasjoner av generell forgiftning registreres - hodepine, kvalme, oppkast, redusert blodtrykk. Symptomer på forgiftning av kroppen øker kraftig med utviklingen av nekroseprosesser i transplantatet; i alvorlige tilfeller kan det oppstå et giftig sjokk på denne bakgrunn.

Lokale manifestasjoner av ROT er assosiert med det transplanterte organet, og kan derfor variere hos forskjellige pasienter. Når et helt organ transplanteres, kommer symptomene forårsaket av brudd på dets funksjon til syne - for eksempel kardialgi, arytmier, hjertesvikt ved hjertetransplantasjon. Akutt nyresvikt kan være assosiert med avvisning av den transplanterte nyre, lever - lever. Ved allotransplantasjon av en hudklaff oppstår hevelsen, rødhet opp til en lilla fargetone, muligens tillegg av en sekundær bakteriell infeksjon. Tidspunktet for utseendet på lokale og generelle symptomer på avvisning avhenger av formen - fulminanttypen er preget av en alvorlig reaksjon allerede 2-3 timer etter transplantasjon, mens akutte og kroniske typer kan vises etter flere uker eller måneder.

Komplikasjoner

Den tidligste og mest alvorlige komplikasjonen av reaksjonen ved avvisning av transplanterte vev er utvikling av sjokk forbundet med immunologiske prosesser eller forårsaket av forgiftning av kroppen. Nekrose og skade på vevet til det transplanterte organet, hvis arbeid er avgjørende for kroppen (for eksempel hjertet), er ofte dødelig. Noen eksperter vurderer også smittsomme sykdommer forårsaket av forbedret immunsuppressiv terapi til komplikasjoner av ROT. På lang sikt, på bakgrunn av en kunstig nedgang i aktiviteten til cellulær immunitet, er utvikling av onkologiske sykdommer mulig.

Diagnostikk

Et trekk ved diagnosen en transplantatavvisningsreaksjon er behovet for at det utføres så raskt som mulig, slik at det ikke bare kan forbedre pasientens tilstand, men også for å bevare det transplanterte organet. Noen forskere tilskriver diagnosen ROT en rekke immunologiske studier utført før operasjonen på tidspunktet for donorutvelgelse - å skrive spekteret av transplantasjonsantigener, bestemme den biologiske kompatibiliteten til vev. Kvalitativ ytelse av disse analysene lar deg unngå utviklingen av en hyperakutt reaksjon og redusere sannsynligheten for andre former for avvisning betydelig. Blant de diagnostiske prosedyrene som utføres etter transplantasjon, er de mest informative følgende:

Laboratorieforskning. Under prosessen med avvisning vil den generelle blodprøven avsløre tegn på uspesifikk betennelse - lymfocytose, økt ESR. Studien av immunstatusen lar deg oppdage immunkomplekser, en økning i nivået av komplementkomponenter (med fulminante former), immunglobuliner. Under påvirkning av immunsuppressiv terapi kan testresultatene forvrenges, noe som må tas i betraktning når de tolkes.
Instrumental forskning. Instrumentelle diagnostiske metoder (røntgen, ultralyd, ultralyd, CT, MR) brukes til å vurdere funksjonell aktivitet og struktur av transplantatet - nyre, lever, hjerte, lunge. Generelt manifesteres ROT ved ødem i organet, forstyrrelse av arbeidet, tilstedeværelsen av sirkulasjonsforstyrrelser (iskemi, hjerteinfarkt, nekrose). Ved kroniske og tilbakevendende reaksjonstyper kan områder med sklerose bestemmes i transplantatets struktur.
Histologiske undersøkelser. Biopsi av allograftvev, deres påfølgende histologiske og histokjemiske studie er gullstandarden for å bestemme ROT. Med en fullstendig reaksjonstype avsløres skadede kapillærer, perivaskulært ødem, tegn på iskemi og vevsnekrose i biopsiprøven, biokjemiske studier bestemmer immunkomplekser på overflaten av endometrium. Ved kroniske eller akutte typer avstøtning, lymfocytisk infiltrasjon av transplantatvevet, finnes tilstedeværelsen av områder med iskemi og sklerose.

Tilnærminger til diagnostisering av avvisningsreaksjoner kan variere avhengig av det spesifikke organet som transplanteres. For eksempel med nyretransplantasjon, generell og biokjemisk urinanalyse, USDG og andre ultralydundersøkelser av organet vises, med forsiktighet - utskillelse urografi. Ved hjertetransplantasjon er elektrokardiografi, ekkokardiografi, koronar angiografi nødvendig.

Behandling med avvisning av graft

Behandling av ROT består i å redusere aktiviteten til immunresponsen; utviklingen av de mest effektive metodene pågår fortsatt. Behandlingsregimet utarbeides av en immunolog i samarbeid med en transplantolog. Utviklingen av immunologisk toleranse overfor allograftantigener regnes som en lovende teknikk, men mekanismene er ganske komplekse og er ennå ikke tilstrekkelig studert. Derfor er nesten den eneste metoden for behandling og forebygging av avvisning ikke -spesifikk immunsuppressiv terapi, utført av flere grupper av legemidler:

Steroider. Denne gruppen inkluderer prednisolon og dets derivater, deksametason og andre legemidler. De reduserer spredningen av lymfocytter, er antagonister for mange betennelsesfaktorer og reduserer effektivt alvorlighetsgraden av immunresponsen. I noen tilfeller er bruk av disse stoffene etter transplantasjon foreskrevet for livet.
Analoger av nitrogenholdige baser. Disse stoffene er i stand til å integrere seg i syntesen av nukleinsyrer og hemme det på et bestemt stadium, noe som reduserer dannelsen av immunkompetente celler og alvorlighetsgraden av avvisningsprosesser. For forebyggende formål brukes de kort tid etter organtransplantasjon.
Alkyleringsmidler. En gruppe legemidler som er i stand til å feste seg til cellene i DNA og blokkere deres deling. Medisiner brukes i akutte former for denne tilstanden på grunn av den raske og pålitelige cytotoksiske effekten.
Folsyre -antagonister. Vitamin B9 er involvert i syntesen av noen nitrogenbaser og lymfocyttproliferasjon; dets antagonister bremser utviklingen av immunresponsen under ROT. Midlene brukes til kroniske reaksjonsformer som en del av kompleks terapi.
Antibiotika Enkelte legemidler i denne gruppen (cyklosporin, kloramfenikol) blokkerer RNA -syntese, og hemmer både cellulære og humorale immunresponser. Noen ganger brukes de livstid etter transplantasjon for å forhindre avvisning.

Ifølge indikasjoner kan andre medisiner foreskrives for å forbedre pasientens tilstand - avgiftningsmedisiner, vanndrivende midler, hjertestimulerende midler, antiinflammatoriske og febernedsettende medisiner. Ved alvorlige komplikasjoner (sjokk, akutt hjerte eller nyresvikt) er gjenopplivningstiltak, hemodialyse nødvendig. Når en infeksjon slutter seg til bakgrunnen for immunosuppresjon, er det nødvendig med rettidig forskrivning av antibiotika, antifungale eller antivirale midler (med tanke på patogenens natur).

Prognose og forebygging

Prognosen for fulminante typer transplantatavvisning er ugunstig i nesten 100% av tilfellene - en operasjon for å fjerne det transplanterte organet, valg av en ny donor og re -transplantasjon er nødvendig. Samtidig øker risikoen for ROT -utvikling under sekundær transplantasjon flere ganger. Rettidig initiert immunsuppresjon i akutte eller kroniske varianter av tilstanden tillater ofte bevaring av allotransplantatet, men øker risikoen for smittsomme komplikasjoner og sannsynligheten for kreft i fremtiden. En effektiv forebygging av avvisning er et nøye utvalg av en donor for transplantasjon, kontroll av kompatibilitet for alle mulige antigene systemer - spesielt for MHC, minst 4 av 6 hovedalleler må være kompatible. Tilstedeværelsen av et direkte blodforhold mellom donor og mottaker reduserer sannsynligheten for utvikling av patologi kraftig.

RCHRH (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2014

Transplantert nyre (Z94.0), Nyretransplantasjon død og avvisning (T86.1), Nyresykdom i sluttstadiet (N18.0)

Transplantologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Ekspertråd for Republican State Enterprise om REM "Republican Center for Health Development"

Departementet for helse og sosial utvikling i Republikken Kasakhstan

Nyretransplantasjon avvisning- et kompleks av immunologiske og kliniske reaksjoner som oppstår i perioden etter transplantasjonen som respons på interaksjonen mellom mottakerens organisme og donororganet, preget av dysfunksjon av transplantatet.

Draftfunksjon- en tilstand preget av utseendet til et symptomkompleks, som inkluderer alle patologiske manifestasjoner av nyresvikt.

I. INNLEDNINGSDEL

Protokollnavn: Nyretransplantasjon avvisningskrise

Protokollkode:

ICD -kode - 10

N 18.0 Terminal kronisk nyresvikt

Z 94.0 Tilstedeværelse av en transplantert nyre

T 86.1 Død og avvisning av nyretransplantasjon

Forkortelser som brukes i protokollen:

BP - blodtrykk

ALT / ASAT - alanintransferase / aspartattransferase

APTT - aktivert delvis tromboplastintid

VAR MS - medfødte misdannelser i urinsystemet

EBV - Epstein -Barr -virus

GGTP - gamma glutamyl transpeptidase

DIC - spredt koagulasjonssyndrom

DSA - donorspesifikke antistoffer

IPTG - intakt parathyroidhormon

ISP - immunsuppressive legemidler

MK - mykofenolsyre

MMF - mykofenolatmofetil

INR - internasjonalt normalisert forhold

KLA - fullstendig blodtelling

OAM - generell urinanalyse

PT - protrombintid

PTH - parathyroidhormon

PCR - polymerasekjedereaksjon

OGK røntgen-røntgen av brystet

GFR - glomerulær filtreringshastighet

ABPM - 24 -timers blodtrykksovervåking

CRP - C -reaktivt protein

ESRD - kronisk nyresvikt i siste fase

Ultralyd Doppler ultralyd

Ultralyd - ultralydundersøkelse

CKD - Kronisk nyresykdom

CVP - sentralt venetrykk

ALP - alkalisk fosfatase

EKG - elektrokardiogram

EchoCG - ekkokardiografi

Dato for protokollutvikling:år 2014.

Protokollbrukere: nefrologer, transplantater, anestesileger-gjenopplivere, kirurger, urologer, terapeuter, allmennleger, akuttleger.

Klassifisering

Klinisk klassifisering

Etter utviklingstid:

Hyperakutt avvisning - i de første timene etter transplantasjon;

Akselerert avvisning - 12-72 timer etter transplantasjon;

Akutt avvisning - etter 72 timer etter transplantasjon;

Kronisk avvisning (se CP Kronisk transplantasjonsnefropati).

Banff -klassifisering, 2007:

Jeg Norm;

II Antistoff-medierte endringer;

III Grenseendringer;

IV T -cellemediert avvisning;

V Interstitial fibrose og tubulær atrofi;

VI Andre endringer.

A. Hyperakutt avvisning;

B. Akutt avvisning av transplantat;

1. Akutt cellulær avvisning;

A. Tubulo-interstitial;

B. Endoarteritt;

C. Glomerular (akutt transplantatglomerulopati);

2. Akutt humoristisk avvisning;

A. Kapillær (peritubulær +/- glomerulær);

B. Arteriell (fibrinoid nekrose).

Diagnostikk

II. METODER, TILGANGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:

Fullstendig blodtelling (bestemmelse av hemoglobin, erytrocytter, leukocytter, blodplater, hematokrit, ESR);

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av totalt protein, kreatinin, urea, kalium / natrium, glukose, bilirubin, ALT, ASAT);

Bestemmelse av blødningens varighet, blodpropp;

Transplantasjon ultralyd;

Undersøk røntgen av brystorganene (en projeksjon).

Ytterligere diagnostiske tiltak utført på poliklinisk nivå:

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av fosfor, jern, ferritin, amylase, kolesterol, lipoproteiner, alkalisk fosfatase, urinsyre, albumin, proteinfraksjoner, C-reaktivt protein, serumjern, kalsium, fosfor, kalium, natrium, bilirubin);

Bestemmelse av cytomegalovirus, herpes type 1 og 2, Epstein-Barr-virus, toxoplasma, candida i blodet ved ELISA;

ELISA for HIV;

ELISA for syfilis;

Bakteriologisk undersøkelse av biomaterialer (urin, sputum, halspinne);

Bestemmelse av kvantitativ PCR for hepatitt B, C, D

Bestemmelse av tumormarkører med ELISA;

Ekkokardiografi;

Doppler ultralyd av transplantatfartøyene;

Cystoskopi (diagnostisk);

Koloskopi;

Computertomografi med kontrastforbedring;

BP -profil;

Ultralyd av mageorganene;

Antropometri, BMI -beregning.

Minste liste over undersøkelser som kreves for henvisning til planlagt sykehusinnleggelse: ikke utført

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på innlagt nivå:

Fullstendig blodtelling med blodplatetall;

Bestemmelse av blodgruppen;

Generell urinanalyse (i nærvær av diurese);

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av totalt protein, albumin, kreatinin, urea, kalium, natrium, fosfor, kalsium, glukose, bilirubin, ALT, ASAT, C-reaktivt protein);

Koagulogram (APTT, PTT, INR, fibrinogen);

Bestemmelse av basiskonsentrasjonen av det immunsuppressive legemidlet -C0 (cyklosporin A, takrolimus) i blodet;

Bestemmelse av cytomegalovirus, herpes type 1 og 2 i blodet ved hjelp av ELISA;

Transplantasjon ultralyd;

Doppler ultralyd av nyre transplantat fartøyer;

Røntgenundersøkelse av brystet (en projeksjon);

Bestemmelse av konsentrasjonen av takrolimus / cyklosporin A i blodet.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på stasjonært nivå:

GFR -beregning;

BMI -beregning;

Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av alkalisk fosfatase, GGTP, jern, proteinfraksjoner, glukosetoleransetest for amylase, kolesterol, urinsyre);

Bestemmelse av parathyroidhormon, ferritin i blodet ved hjelp av ELISA;

ELISA-blodprøve for Epstein-Barr-virus, Toxoplasma, Candida IgG / IgM;

ELISA blodprøve for HIV;

Bestemmelse av markører for hepatitt B (HBsAg) og C (anti-HCV) ved ELISA;

Bestemmelse av kvantitativ PCR til cytomegalovirus, herpes type 1 og 2, Epstein-Barr-virus (med positivt Ig M);

Bestemmelse av herpes simplex -virus type 6, 8, polyomavirus, parvovirus, pneumocystis IgG / IgM av ELISA;

Bestemmelse av procalcitonin ved hjelp av ELISA;

Immunogram (bestemmelse av immunglobuliner i klasse A, M, G, antall delpopulasjoner av T- og B-lymfocytter) ved ELISA;

Bestemmelse av to timers konsentrasjon av det immunsuppressive legemidlet -C2 (cyklosporin A, takrolimus) i blodet;

Bestemmelse av Dekoi -celler i urinen;

Urinanalyse ifølge Nechiporenko;

Ultralyd av mageorganene (nyrer, lever, galle; blære, milt, bukspyttkjertel) og pleurahulen, bekkenorganer hos kvinner, prostata, blære;

Vokal cystografi;

Undersøkelse urografi;

Cystoskopi (diagnostikk og behandling);

Ekkokardiografi;

Radioisotoprenografi av transplantatet;

Osteodensitometri;

Bakteriologisk undersøkelse av biomaterialer (urin, blod, sputum, halspinne, vaskevann, skilt fra et sår, fra et kateter);

Studie av biomaterialer (urin, blod, sputum, halspinne, vaskevann) for sopp;

Thromboelastogram;

Bestemmelse av donorspesifikke antistoffer med ELISA og PCR;

MR / CT -skanning av thorax, magesegmenter, lite bekken (i henhold til indikasjoner);

Perkutan biopsi med histologisk undersøkelse av biopsien;

Fibrobronkoskopi;

Pleural punktering med cytologisk undersøkelse av punktering;

Undersøkelse av sputum (punktering) for mycobacterium tuberculosis.

Bestemmelse av daglig proteinuri;

Bestemmelse av syrebasebalanse og blodgasser.

Diagnostiske tiltak utført på stadium av akutt nødhjelp:

Innsamling av klager og anamnese;

Fysisk undersøkelse.

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese

Klager:

Generell ubehag, svakhet;

Redusert ytelse;

Redusert appetitt

Hodepine;

Søvnforstyrrelse;

Redusert mengde urin / mangel på urin;

Kløende hud;

Temperaturøkning;

Hoste;

Dyspné;

Kvalme oppkast;

Klumper / hevelse / smerter i transplantatområdet.

Anamnese:

Utsatt kirurgi - nyretransplantasjon;

Tilstedeværelse av samtidig / bakgrunn somatisk patologi (langvarig diabetes mellitus og / eller arteriell hypertensjon, primære og / eller sekundære nyresykdommer (glomerulær, tubulointerstitial, VARMS), systemiske sykdommer, korrigerende kirurgi i urinsystemet).

Hypotermi faktor;

Tilstedeværelse av viral hepatitt, viral, sopp- og / eller bakteriell infeksjon.

Fysisk undersøkelse:

Objekter sputum, forstørrede lymfeknuter, tilstedeværelse av forstørrede mandler, sløvhet i lungelyd, svekkelse av vesikulær pust, tilstedeværelse av tørre, krepende og / eller fuktige raler, hjerterytmeforstyrrelser, hypertensjon, hypotensjon, spor av riper på huden, forstørrede hjertegrenser, aksent 2 toner over aorta, lungearterie, systolisk murring ved hjertets topp, økning i leverstørrelse, milt, økning i transplantatets størrelse, forurening, ømhet ved palpasjon, tilstedeværelse av arteriovenøs fistel, subklavisk kateter, postoperativ sutur, dreneringsrør.

Laboratorieforskning:

Generell blodanalyse:

Nyreanemi (hypokrom) / redusert hemoglobinnivå:

Under 125 g / l hos kvinner;

Under 135 g / l hos menn;

Reduksjon i nivået av leukocytter, blodplater, erytrocytter;

Leukocytose med et skifte til venstre;

Brudd på evnen til blodpropp;

Økt ESR;

Acidose (pH< 7,37);

Hyperkalemi (kalium> 7 mmol / L);

Hypokalemi - en nedgang i kalium under 3,0 mmol / l;

Beregning av GFR: reduksjon i GFR under 90 ml / min.

Blodkjemi:

Uremi - en økning i kreatininnivåer over 97 μmol / L hos kvinner, 115 μmol / L hos menn, eller en økning i dynamikk sammenlignet med utgangsnivået;

Økning i urea i blodet med 3-5 mmol / l per dag fra startnivået;

Hyperkalemi - en økning i kalium i blodet over 7 mmol / l;

Hypokalemi - en reduksjon i kalium i blodet under 3,5 mmol / l;

Brudd på fosfor-kalsiummetabolisme (hypokalsemi, hyperfosfatemi over 1,76, økte nivåer av paratyreoideahormon over 300), hypofosfatemi);

Hypoproteinemi - en reduksjon i totalt blodprotein under 60 g / l;

Hypoalbuminemi - mindre enn 35 g / l;

Proteinuri - daglig proteintap over 1 g / dag;

Hypostenuri - en nedgang i urinens spesifikke tyngdekraft under 1018;

Bakteriuri, patologisk urinsediment (leukocyturi, hematuri, sylindruri).

Instrumental forskning

Nyre ultralyd:

Redusert nyrestørrelse (unntatt diabetisk nefropati, nyretransplantasjon og polycystisk nyresykdom).

Ultralyd av buk- og pleurahulen:

Diffuse endringer i vev i lever og bukspyttkjertel, hepatosplenomegali, ascites, tilstedeværelse av væske i hulrommene.

Doppler ultralyd av nyrekar:

Reduksjon / fravær av lineære blodstrømshastigheter, økning i resistensindekser mer enn 0,7.

Transplantasjon ultralyd:

En økning i transplantatvolumet, utvidelse av bekken-bekken-systemet, utvidelse av urinlederen, tilstedeværelse av effusjon i perirenale rom, lymfocele, patologiske formasjoner, hulrom, fistler, steiner, mikrolitter, fistler i urinveiene, utvidelse av bekken-bekken, ødem (hypoechogenicity) i nyrevevet, symptom "Skiller seg ut pyramider". Doppler ultralyd av nyre transplantatkar - reduksjon / fravær av lineære blodstrømshastigheter, økning i motstandsindekser over 0,7, tilstedeværelse av avaskulære

Områder på mer enn 0,3 cm, reduksjon eller fravær av arteriell blodstrøm i diastolen, utseendet av reversibel blodstrøm i diastolen (et tegn på alvorlig avvisning).

EKG:

Tegn på atriell og / eller ventrikkelhypertrofi, hyperkalemi, ledningsforstyrrelser, myokarddystrofi.

Oftalmoskopi:

Hypertensiv, diabetisk retinopati, tilstedeværelse av stasis, overflod, petechiae, blødninger.

Ekkokardiografi:

Tegn på hjertesvikt (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

SMAD:

Økning i blodtrykk, endring i den daglige rytmen av blodtrykk.

FGDS:

Uremisk gastropati: tegn på esophagitt, gastritt, bulbitt, duodenitt (overfladisk, catarrhal, erosiv, ulcerøs).

Koloskopi:

Uremisk kolitt, tilstedeværelse av sår, hemorroider, polypper.

Forskning på det kardiovaskulære systemet:

Arteriell hypertensjon, arteriell hypotensjon, arytmier. Radiografi av lungene:

Hydrothorax, kongestiv lungebetennelse, tegn på lungeødem / motødem, lobar / radikal / subtotal / total lungebetennelse, bronkitt, hulrom, formasjoner.

Densitometri:

Tegn på osteodystrofi (redusert beinmineraltetthet).

Yrkesurografi: tegn på vesikoureteral refluks.

Cystoskopi: tegn på blærebetennelse, blærestein.

Vanlig urografi: nefroptose, tilstedeværelse av steiner, formasjoner.

FEGDS:

Uremisk gastropati, duodenitt, sår, erosjon, gastroøsofageal reflukssykdom, utdannelse.

Radioisotoprenografi av transplantatet: reduksjon / fravær av transplantatperfusjon.

MR / CT -skanning av brystet, magesegmenter, lite bekken:

Utvidelse av lymfeknuter, hulrom, patologiske formasjoner, filamenter, soppmycel, effusjon, lymfocele, fistler.

Biopsi med histologisk undersøkelse av biopsi: tegn på cellulær eller humoral avvisning, tubulointerstitiell fibrose, tegn på forgiftning med kalsineurinhemmere, autoimmune komplekser, immunfluorescerende fluorescens, virale inneslutninger, stase, trombose, petechiae, tubulær atrofi, tubulitt, arteritt, interstitiell betennelse.

Fibrobronkoskopi: tegn på bronkitt, bronkiektase.

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon:

Kardiolog - for korrigering av vedvarende hypertensjon, kronisk hjertesvikt, hjertearytmier.

Oftalmolog - for diagnose av angiopati, grå stær.

Nevropatolog - for behandling av uremisk encefalopati.

Psykolog - for diagnose og korrigering av psykiske lidelser (depresjon, anoreksi, etc.).

Anestesilege - om nødvendig, sentral venekateterisering for hemodialyse / forberedelse til kirurgi.

Hepatolog - for diagnose og behandling av viral hepatitt.

Hematolog - for å utelukke hematologiske sykdommer med utvikling av en leukemoid reaksjon, cytopeni og utvikling av spredt intravaskulær koagulasjon.

Thorax kirurg - for å bestemme indikasjonene og gjennomføre en pleural punktering.

Endokrinolog - for diagnose og korrigering av behandling av sykdommer i det endokrine systemet (diabetes mellitus, primær og sekundær hyperaldosteronisme, hyperparatyreoidisme, etc.)

Otorhinolaryngologist - for diagnose og behandling av betennelse i paranasale bihuler.

Psykiater - for korrigering av akutte psykiske lidelser.

Differensialdiagnose

Andre årsaker til nedsatt nyretransplantasjon (vaskulær, kirurgisk, urologisk) må utelukkes.

Behandling i utlandet

Behandles i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål:

Restaurering eller forbedring av podefunksjonen;

Transplantatektomi i henhold til indikasjoner.

Behandlingstaktikk

Taktikken for behandling av en krise med avvisning av nyretransplantasjon inkluderer:

Korrigering (reduksjon / økning) av doser immunsuppressive legemidler;

Konvertering (erstatning) og / eller bruk av ytterligere immunsuppressive legemidler (hvis angitt);

Plasmaferese;

Diagnostisk biopsi av transplantatet;

Gjennomføre pulsbehandling med kortikostroider / behandling med intravenøst immunglobulin / antilymfocytiske antistoffer (ATG / OCT3);

Antibakteriell, antiviral, soppdrepende og symptomatisk terapi;

Transplantatektomi (hvis tiltakene er ineffektive og det er indikasjoner).

Korrigering av doser immunsuppressive legemidler utføres under kontroll av konsentrasjonen av nivået av immunsuppressiva i blodet i henhold til målkonsentrasjonene (se CP Management av mottakeren etter nyretransplantasjon), med tanke på bakgrunn og samtidig patologi. I nærvær av en aktiv, livstruende infeksjon er det tillatt å redusere dosene av kalsineurinhemmere (cyklosporin / takrolimus) og kortvarig (i 2-3 dager) kansellering av MMF / MK.

Konvertering og / eller bruk av ytterligere immunsuppressive legemidler Det utføres i nærvær av komplikasjoner fra å ta ISP, så vel som i utviklingen av resistens mot standardbehandlinger av immunsuppressiv terapi, for å forsterke og / eller forlenge den immunsuppressive effekten.

Tilstedeværelsen av diaré som ikke stopper etter å ha redusert MMF -dosen er en indikasjon for konvertering fra MMF (Cellsept) til MK (Mayfortic), mens dosen MK etter konvertering bør være standard (1440 mg / dag). Ved diagnostisert avvisningskrise mens du tar cyklosporin (Sandimmuna-neoral), vurderes spørsmålet om konvertering til takrolimus (Prograf) eller langtidsvirkende takrolimus (Advagraf). Med alvorlig toksisitet av kalsineurinhemmere, risikoen for å utvikle onkopatologi, er det indikasjoner på omdannelse til everolimus (Certican).

Inkludering av oral metylprednisolon / prednisolon i behandlingsregimet med tidligere seponering av legemidlet anses som ytterligere Internett -leverandører.

For å oppnå en tilstrekkelig immunsuppressiv effekt, målnivåer for konsentrasjon av IPI med minimering av risiko for bivirkninger og uønskede effekter, er det å foretrekke å bruke den opprinnelige formen for IPP.

Plasmaferese indikeres i nærvær av en diagnostisert antistoff-mediert (humoral) avvisning. Det er foreskrevet 3-10 ganger. Det er ønskelig å kontrollere nivået av donorspesifikke antistoffer.

Diagnostisk transplantatbiopsi utføres før utnevnelse av aggressiv immunsuppressiv terapi - pulsbehandling med kortikostroider / behandling med intravenøst immunglobulin / antilymfocytiske antistoffer (ATG / OCT3).

Graft biopsi teknikk.

Graftbiopsi utføres av en utdannet spesialist med deltagelse av en erfaren radiolog, under ultralyd eller CT -veiledning. Området der biopsinålen settes inn er numbed med lokalbedøvelse. Bruk av tomografi lar deg bestemme den nøyaktige lokaliseringen av den patologiske formasjonen og den sikreste måten å sette inn nålen på. Når en lesjon er funnet, er nålepunktet merket med en markør. Hår fjernes forsiktig fra huden, desinfiseres og et sterilt kirurgisk ark påføres. En mindre punktering av huden gjøres på stedet for biopsinålen. Under avbildningsveiledning setter legen en nål gjennom huden, fører den til det mistenkelige området og fjerner en vevsprøve. En fullstendig analyse kan kreve flere prøver. Etter slutten av prosedyren fjernes nålene, blødningen stoppes, og et trykkbandasje, is påføres såret. Noen ganger er suturering nødvendig. I flere timer etter biopsien er pasienten under tilsyn av medisinsk personell, holder seg til sengeleie. For å kontrollere mulige komplikasjoner utføres en visuell vurdering av urin for grov hematuri og en laboratoriestudie av OAM dagen etter - en ultralydkontroll av transplantatet for å utelukke hematom.

Pulskortikostroidterapi / IV immunglobulinbehandling / antilymfocytiske antistoffer (ATG / muromonab CD3)

Behandling av akutt cellulær avvisning

Ordninger for pulsbehandling kortikosteroider:

500-1000 mg, enkeltdose metylprednisolon drypp intravenøst i 30-60 minutter i 3 dager på rad;

120-250 mg prednisolon oralt i 3-5 dager.

Etter pulsbehandling kan vedlikeholdsdosen av kortikosteroider opprettholdes på samme nivå etter avsluttet pulsbehandling, eller dosen kan økes, etterfulgt av en rask nedgang. Co-trimoxazol profylakse bør også gjenopptas i 3 til 6 måneder. I perioden med pulsadministrering av kortikosteroider er det nødvendig å midlertidig avbryte orale kortikosteroider.

Evaluering av effektiviteten av GCS-pulsbehandling utføres på 2.-3. Behandlingsdag i henhold til dynamikken i gjenoppretting av kreatininnivå. Hvis, på den femte dagen etter pulsbehandling, kreatininnivået ikke har kommet tilbake til det opprinnelige nivået fra begynnelsen av en episode med akutt avvisning, utføres en ny punkteringsbiopsi med en morfologisk vurdering. Det er nødvendig å kontrollere konsentrasjonen av kalsineurinhemmere innenfor det terapeutiske området med dosejustering av ICP. Etter behandling bør dosen MMF ikke være lavere enn 2 g / dag, MK - under 1440 mg / dag. Når det oppstår en episode med akutt avstøtning i nærvær av en tilstrekkelig konsentrasjon av cyklosporin, kan omdannelse til takrolimus vurderes.

Antilymfocytiske antistoffer kan stoppe mer enn 95% av de første episodene med avvisning.

Intravenøst immunglobulin det påføres i henhold til ordningen 0,5-1,5 g / kg / dag i 3-14 dager.

Behandling av gjentatt og steroidresistent avvisning

Valgmetoden for behandling av steroidresistent alvorlig celleavstøtning er administrering av antitymocyttantistoffer (Thymoglobulin). En gjentatt episode med akutt avvisning er som regel alvorlig steroidresistent akutt cellulær avvisning, som krever administrering av polyklonale antistoffpreparater. I omtrent 50% av tilfellene er det tegn til akutt humoral avvisning. Utviklingen av gjentatt avvisning ledsages av en forverring av den langsiktige prognosen for transplantatoverlevelse.

Gjentatt pulsbehandling med GCS kan være effektiv for behandling av akutt avvisning, men mer enn to kurs med pulsbehandling bør ikke foreskrives før du bruker antistoffer. Mange protokoller innebærer behandling med antistoffer for alle tilbakevendende avslag, bortsett fra de som oppstår

Favoriserer eller utvikler seg minst noen uker etter den første episoden.

Det anbefales å starte antistoffer umiddelbart hvis det ikke er umiddelbar respons på pulsbehandling, andre protokoller antyder å vente i flere dager. Hvis nyrefunksjonen forringes raskt til tross for pulsbehandling, bør behandling med anti-tymocytt immunglobulin (Thymoglobulin) startes umiddelbart.

Doser der antithymocytglobulin brukes til behandling av avvisning kan være høyere sammenlignet med induksjon, og behandlingstiden bør være minst 5-7 dager. I løpet av behandlingen er det nødvendig å kontrollere hematologiske parametere og profylaktisk bruk av ganciclovir i 2-3 uker. Bytte fra cyklosporin til takrolimus eller tilsetning av mykofenolater hos pasienter som ikke tidligere har mottatt dem, kan også være indikert etter gjentatte episoder med avvisning.

Behandling av humoral (antistoff-mediert avvisning)

Begrepet "ildfast avvisning" brukes for å definere avvisning som fortsetter til tross for behandling med kortikosteroider og antistoffer. Oftest er det av humoristisk karakter. Å behandle slike pasienter er ekstremt vanskelig. Gjentatte behandlingsforløp med nedbrytende antistoffer bevarer transplantatfunksjonen hos 40-50%. Når det tas en beslutning om å starte et annet kurs av antistoffbehandling, bør alvorlighetsgraden og den potensielle reversibiliteten av avvisning i henhold til biopsidata, risikoen for å utvikle smittsomme komplikasjoner og malignitet, som øker betydelig som følge av massiv antikriseterapi, vurderes, spesielt hvis to kurs er foreskrevet med et kort intervall.

En markør for komplementsystemaktiveringen er dannelsen av C4d -komplementfragmentet, som ikke har sin egen funksjonelle aktivitet, men binder kovalent til nyrevev. Det ble vist at C4d-luminescensen i veggen av peritubulære kapillærer nært korrelerer med utseendet av antidonorantistoffer i pasientens serum. Dermed kan akutt humoristisk avvisning diagnostiseres og anses pålitelig hvis det er fire kriterier:

Forringelse av nyrefunksjonen;

Fiksering av C4d i veggen av peritubulære kapillærer;

Histologiske tegn på nyrevevsskade;

Identifikasjon av donorspesifikke anti-HLA-antistoffer.

Hvis bare to av de listede kriteriene er tilstede, anses diagnosen som sannsynlig, men ikke pålitelig.

Antibakteriell, antiviral, soppdrepende og symptomatisk behandling- se KP Management av en mottaker etter nyretransplantasjon.

Transplantatektomi

Indikasjoner for transplantatektomi:

Ineffektivitet av pågående aktiviteter;

Smittsomme komplikasjoner;

Konstant smertesyndrom;

Trussel mot mottakerens liv.

Ikke-medisinsk behandling:

Modus

Modus 2 - med moderat alvorlighetsgrad av tilstanden.

Modus 1 - i alvorlig tilstand.

Streng overholdelse av reglene for asepsis og antisepsis er nødvendig.

Kosthold

Målet med diettterapi er å korrigere underernæring.

Kostholdsterapi prinsipper:

Kaloriinnholdet i det daglige kostholdet for behandlingsperioden bør være 3000-3500 kcal / dag.

Kostholdet skal være så balansert som mulig når det gjelder mengden proteiner, fett, karbohydrater, vitaminer, makro- og mikroelementer og væske.

Den totale mengden karbohydrater i dietten bør være 45-50%, med begrensning av raskt absorberbare raffinerte sukkerarter og en økning i kostfiber. Preferanser bør gis til produkter av vegetabilsk opprinnelse (frokostblandinger, grønnsaker, frukt).

Det bør gis animalsk og vegetabilsk protein (magert kjøtt, fjærfe, meieriprodukter, belgfrukter, etc.).

Det er nødvendig å konsumere matvarer som er rike på vitaminer og mikroelementer: folsyre, vitaminer fra gruppe B, C, L-karnitin, etc.

Pasienter bør trenes til å beregne det daglige energibehovet ved hjelp av tabeller.

Ved svikt i uavhengig ernæring og en uttalt BMI -mangel, ta hensyn til ernæring gjennom et nasogastrisk rør.

Legemiddelbehandling

Poliklinisk legemiddelbehandling: nei.

Legemiddelbehandling på sykehus

. Kortikosteroider og syntetiske analoger:

Metylprednisolonpulver til injeksjonsvæske, oppløsning komplett med løsningsmiddel 4 ml i et 250 ml hetteglass med dobbelt volum;

Methylprednisolon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i et hetteglass komplett med et løsningsmiddel 15,6 ml i et hetteglass på 1000 mg;

Methylprednisolon, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i et hetteglass komplett med et løsningsmiddel 7,8 ml i et 500 mg hetteglass;

Methylprednisolon, tabletter i et hetteglass 4 mg;

Methylprednisolon, tabletter i en flaske på 16 mg;

Methylprednisolon tablett 4 mg, 16 mg;

Dexamethason, injeksjonsvæske, oppløsning 0,4%;

Prednisolon, injeksjonsvæske, oppløsning 25 mg / ml, 30 mg / ml;

Prednisolon, tablett 0,005 g.

. Immunsuppressive legemidler:

Cyclosporin A, kapsler 100 mg;

Cyclosporin A, kapsler 50 mg;

Cyclosporin A, 25 mg kapsler;

Sandimmun-neoral, flaskeoppløsning 100 mg / 1 ml;

Takrolimus 0,5 mg kapsler;

Takrolimus kapsler 1 mg;

Takrolimus ampull 5 mg / 1 ml;

Takrolimus med vedvarende frigjøring, 0,5 mg kapsler;

Takrolimus med vedvarende frigjøring, 1 mg kapsler;

Mofetila mycophenolate kapsler 250 mg;

Mykofenolsyretabletter 180 mg;

Mykofenolsyretabletter 360 mg;

Anti-tymocytisk kaninimmunoglobulin, lyofilisat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 25 mg;

Rituximab, et konsentrat for fremstilling av en løsning for intravenøs infusjon i en flaske på 100 mg / 10 ml;

Rituximab, et konsentrat for fremstilling av en løsning for intravenøs infusjon i en flaske på 500 mg / 50 ml 50 ml;

Everolimus 0,25 mg tablett

Everolimus tablett 0,75 mg.

. Opioide smertestillende midler:

Tramadol; injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg / 2 ml.

. Medisiner som påvirker fosfor-kalsiummetabolismen:
Alfacalcidol kapsler 0,25 mcg, 1 mcg;

Sevelamer, 180 mg tabletter;

Cinacalcet, tabletter 30 mg, 60 mg, 90 mg;

Kalsiumkarbonat tabletter 25 mg pulver.

. Legemidler som påvirker blodet

. Antianemiske medisiner:

Jern (III) preparater, injeksjon 100 mg / 2 ml, 5 ml;

Jern (II) preparater for oral administrering;

Epoetin beta; injeksjonsvæske, oppløsning 2000ME / 0,3 ml., spr / tube;

Epoetin alfa, injeksjonsvæske, oppløsning i sprøyter som er klare til bruk 1000 IE / 0,5 ml;

Epoetin alfa, injeksjonsvæske, oppløsning i sprøyter som er klare til bruk 2000 IE / 0,5 ml.

. Antikoagulantia:

Heparin; injeksjonsvæske, oppløsning 5000 IE / ml, gel 1000 U / g;

Nadroparin; injeksjonsvæske, oppløsning 3800 IE anti-Xa / 0,4 ml;

Nadroparin; injeksjonsvæske, oppløsning 15200 IE antiXa / 0,8 ml;

Enoxaparin; injeksjonsvæske, oppløsning 4000 anti-Ha IU / 0,4 ml;

Enoxaparin; injeksjonsvæske, oppløsning 8000 anti-Ha IU / 0,8 ml;

Warfarin; tabletter 5 mg.

. Trombocytemiddel

Clopidogrel; filmdrasjerte tabletter, 75 mg;

Clopidogrel; filmdrasjerte tabletter, 300 mg;

Pentoxifylline, injeksjonsvæske, oppløsning 2% -5 ml.

. Antifibrinolytiske og hemostatiske legemidler

. Medisiner som brukes for å utslette arterielle sykdommer:

Alprostadil, lyofilisat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 20 mcg.

Andre medisiner

. Plasmasubstitutter:

. Midler for parenteral ernæring

Albumen; infusjonsvæske, oppløsning 10%, 20% -100 ml, 200 ml;

Fettemulsjon for parenteral ernæring; emulsjon for infusjon 10% -500 ml.

. Løsninger som brukes til å korrigere brudd på vann, elektrolytt og syre-base balanse

Aminosyrekompleks for parenteral ernæring; infusjonsvæske, oppløsning 4%, 10% -250 ml, 500 ml;

Kalium, magnesium asparaginat, infusjonsvæske, oppløsning 250 ml;

Kalium, magnesium asparaginat, infusjonsvæske, oppløsning 500 ml;

Magnesiumlaktatdihydrat -tabletter;

Natriumglyserofosfat, granulat i 100 g hetteglass.

. Antibakterielle midler

B-laktammedisiner:

Ampicillin pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Benzylpenicillin, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1 million enheter;

Cefazolin pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i 1000 mg hetteglass;

Cefazolin, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i en flaske på 500 mg;

Ceftazidime - pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i et hetteglass på 1000 mg;

Ceftriaxon pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Ceftriaxon pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Ceftriaxon pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 250 mg;

Cefuroxim, granulat for fremstilling av en suspensjon for oral administrering i et hetteglass 125 mg / 5 ml - 50 ml;

Cefuroxime, pulver til oppløsning for intravenøs og intramuskulær injeksjon i et hetteglass på 750 mg;

Cefuroxime, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning i et hetteglass på 1500 mg;

Cefotaxim pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Cefepim pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Cefepim pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Cefoperazon pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg.

Karbopenemer:

Doripenem pulver til infusjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Meropenem pulver, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Meropenem, pulver, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Ertapenem, lyofilisat for fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Imipenem pulver til infusjonsvæske, oppløsning 500 mg.

Makrolider:

Azitromycin, filmdrasjerte tabletter, 500 mg;

Azitromycin, frysetørket pulver for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 500 mg;

Klaritromycin, filmdrasjerte tabletter 500 mg;

Glykopeptider:

Vancomycin; pulver, lyofilisat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 1000 mg;

Vancomycin, pulver for tilberedning av injeksjonsoppløsning i en flaske på 500 mg.

Aminoglykosider:

Amikacin, injeksjonsvæske, oppløsning 500 mg / 2 ml, pulver 0,5 g;

Gentamicin, injeksjonsvæske, oppløsning 80 mg / 2 ml.

Tetracykliner:

Doksycyklin; tabletter, dispergerbare tabletter, kapsler 100 mg.

Amphenicols:

Kloramfenikol; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg; liniment 10%.

Kinoloner, fluorokinoloner:

Levofloxacin; infusjonsvæske, oppløsning 500 mg / 100 ml;

Moxifloxacin; infusjonsvæske, oppløsning 450 mg / 250 ml; filmdrasjerte tabletter, 400 mg;

Ciprofloxacin, belagte tabletter 500 mg;

Nitroimidazoler:

Metronidazol, infusjonsvæske, oppløsning 500 mg / 100 ml; Amphotericin B + glukose, lyofilisat 500000 ED for tilberedning av infusjonsoppløsning + 5% glukose.

Sulfonamider og trimetoprim:

Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim), løsning for intravenøs administrering 480 mg / 5 ml;

Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim), 480 mg tabletter;

Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim), suspensjon i et hetteglass 120 mg / 5 ml 100 ml;

Co-trimoxazole (Sulfamethoxazole + Trimethoprim), suspensjon i en flaske 240 mg / 5 ml 100 ml.

Nitrofuraner:

Furazolidon; tabletter 0,05 g;

Kombinert antibakterielle midler:

Amoksicillin + klavulansyre, oppløselige tabletter 625 mg;

Amoxicillin + Clavulansyre, pulver til oppløsningspreparat for intravenøs og intramuskulær administrering 1000 mg + 500 mg;

Amoxicillin + Sulbactam, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1000 mg + 500 mg;

Imipenem + Cilastatin; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning, infusjon 500 mg / 500 mg;

Piperacillin + Tazabactam, pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 4 g + 500 mg;

Cefoperazone + Sulbactam; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning 1,5 g.

. Andre antibakterielle midler:

Isoniazid; tablett 300 mg;

Amikacin; pulver til injeksjonsvæske, oppløsning, 0,5 g;

Metronidazol, infusjonsvæske, oppløsning i en flaske på 0,5% 100 ml.

. Antifungal medisiner:

Nystatin; tabletter 500 000 IE;

Flukonazol; belagte tabletter 150 mg; infusjonsvæske, oppløsning 200 mg / 100 ml;

Caspofungin, lyofilisat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 50 mg;

Micafungin, lyofilisat til injeksjonsvæske, oppløsning, 100 mg; Micafungin, lyofilisat for fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning 50 mg.

. Medisiner som brukes mot herpes og andre virusinfeksjoner:

Acyclovir; filmdrasjerte tabletter, 200 mg;

Acyclovir, pulver til infusjonsvæske, oppløsning i en flaske på 250 mg;

Valganciclovir; tabletter 450 mg;

Valganciclovir tabletter 450 mg;

Valacyklovir 500 mg tabletter;

Ganciclovir, pulver i hetteglass som inneholder 0,546 g (546 mg) natriumganciclovir, i form av lyofilisert (dehydrert ved frysing i vakuum);

Antiseptika:

Jod, alkoholoppløsning 5%;

Hydrogenperoksid, tabletter 1,5 g;

Hydrogenperoksid, løsning 3%;

Povidon - jod, løsning for ekstern bruk;

Klorheksidin, løsning for ekstern bruk 0,05%;

Etanol, 70% løsning;

Etanol, 90% løsning.

. Nitrater:

Isosorbiddinitrat; injeksjonsvæske, oppløsning 0,1%; konsentrere seg om prigot. infusjonsvæske, oppløsning 1 mg / ml; aerosol, spray;

Nitroglyserin, sublinguale tabletter 0,5 mg; konsentrat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 1 mg / ml; terapeutisk transdermalt system, aerosol.

. :

Nifedipine, infusjonsvæske, oppløsning 0,01% 50 ml;

Nifedipine, filmdrasjerte tabletter, 10 mg;

Amlodipine 10 mg tablett;

Diltiazem, retard filmdrasjerte tabletter, 90 mg;

Lercanidipine 10 mg filmdrasjerte tabletter.

Antiarytmiske legemidler:

Lidokainhydroklorid; injeksjonsløsning 2%, 10%; aerosol 10%;

Amiodaron; injeksjonsvæske, oppløsning 150 mg / 3 ml; tabletter (delbare) 200 mg.

Betablokkere:

Bisoprolol, filmdrasjerte tabletter, 10 mg;

Metoprolol, løsning for intravenøs administrering, 5 ml;

Bisoprolol tabletter, 10 mg;

Nebivolol 5 mg tabletter.

Klonidin; tabletter 0,15 mg;

Alfa -blokkere:

Urapidil; løsning for intravenøs administrering 5 mg / ml; depottabletter 30 mg;

Doxazosin; tabletter 4 mg.

Diuretika:

Mannitol, infusjonsvæske, oppløsning i en flaske på 15% 200 ml;

Mannitol infusjonsvæske, oppløsning i en flaske på 15% 400 ml;

Furosemid; injeksjonsvæske, oppløsning 1% -20 mg / 2 ml;

Hydroklortiazid; tabletter 100 mg;

Indapamid; tabletter 2,5 mg.

. Kardiotoniske legemidler:

. Antacida og andre legemidler mot sårdannelse:

Famotidin, frysetørket pulver for fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning 20 mg;

Omeprazol, enteriske kapsler 20 mg;

Omeprazol, lyofilisert pulver for fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning 40 mg;

Pantoprazol enterisk belagte tabletter 40 mg; Pantoprazol, pulver, lyofilisat for fremstilling av injeksjonsvæske, oppløsning 40 mg;

Esomeprazol tabletter 20 mg.

. :

. Avføringsmidler:

Laktulose; sirup, oral løsning;

Macrogol 4000; pulver til oral løsning 10 g;

Bisakodyl; tabletter, 5 mg; rektale suppositorier 10 mg.

. Vitaminer og mineraler:

Vitamin C; dragee 50 mg; injeksjonsløsning 5%;

En nikotinsyre; injeksjonsvæske, oppløsning 1%;

Pyridoksin; injeksjonsvæske, oppløsning 5%; tabletter 2 mg;

Tiamin; injeksjonsløsning 5%;

Tokoferol; kapsler 100 mg;

Cyanokobalamin; injeksjonsvæske, oppløsning 200 μg / ml;

Cyanokobalamin; injeksjonsvæske, oppløsning 500 mcg / ml;

Omega-3 syreetylestere 90; kapsel 1000 mg.

. :

Octagam, et konsentrat for fremstilling av en løsning for intravenøs infusjon i en flaske på 500 mg / 50 ml 50 ml;

Difenhydramin, injeksjonsvæske, oppløsning i ampull 1% 1 ml;

Human insulin daglig virkning (gjennomsnitt), suspensjon 100 U / ml 10,0 ml;

Medisinsk behandling på stadiet av akutt nødhjelp:

Liste over viktige medisiner:

. Antifibrinolytiske og hemostatiske legemidler:

Lokale hemostatiske midler; nativt plasma fra humant donorblod eller tørt plasma; svamp, tamponger i forskjellige former og størrelser; styptisk spray; hemostatisk løsning;

Aminokapronsyre; infusjonsvæske, oppløsning 5% -100 ml;

Aprotinin; infusjonsvæske, oppløsning 10.000 KIE / ml, 20.000 KIE; frysetørket pulver for klargjøring av injeksjonsvæske, oppløsning 15 ENHETER, 10 000 ATRE; injeksjonsvæske, oppløsning 20 000 KIE;

Etamsilat; injeksjonsvæske, oppløsning 12,5% -2 ml.

Blodavledede legemidler, plasmasubstitutter og parenterale ernæringsprodukter:

. Plasmasubstitutter:

Dekstrose, infusjonsvæske, oppløsning 5%: 10%, 200 ml, 400 ml;

Dekstrose, injeksjonsvæske, oppløsning 40% -10 ml.

. Midler for parenteral ernæring:

Hydroksyetylstivelse (pentastivelse); infusjonsvæske, oppløsning 5%, 10% -250 ml, 500 ml;

. Løsninger som brukes til å korrigere brudd på vann, elektrolytt og syre-base balanse:

Natriumklorid; infusjonsvæske, oppløsning 0,9%, 3%, 4,5%, 10%-200ml, 400 ml;

Natriumacetat; infusjonsvæske, oppløsning 200 ml;

Kalsiumklorid; infusjonsvæske, oppløsning 1% -200 ml;

Kalsiumklorid; infusjonsvæske, oppløsning 10% -5 ml;

Kalsiumglukonat, infusjonsvæske, oppløsning 10% -5 ml;

Kaliumklorid; infusjonsvæske, oppløsning 4% -10 ml;

Kaliumklorid; infusjonsvæske, oppløsning 7,5% -100 ml;

Magnesiumklorid; infusjonsvæske, oppløsning 25% -5 ml;

Natrium bikarbonat; infusjonsvæske, oppløsning 4% -200 ml;

. Antiseptika:

Jod, alkoholoppløsning 5%;

Etanol, 70% løsning;

Etanol, 90% løsning.

. Kardiovaskulære medisiner

. Nitrater:

Isosorbiddinitrat; injeksjonsvæske, oppløsning 0,1%; konsentrat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 1 mg / ml; aerosol, spray;

Isosorbid-5-mononitrat; tabletter, 40 mg;

Nitroglyserin, sublinguale tabletter 0,5 mg; konsentrat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 1 mg / ml; terapeutisk transdermalt system,

Sprayboks.

. Antihypertensive medisiner:

Kalsiumkanalantagonister:

Nifedipine, filmdrasjerte tabletter, 10 mg.

Antiarytmiske medisiner:

Verapamil hydroklorid; injeksjonsvæske, oppløsning 0,25% -2 ml;

Lidokainhydroklorid; injeksjonsløsning 2%, 10%; aerosol 10%.

Sentral handling betyr:

Klonidin, injeksjonsvæske, oppløsning 0,01% - 2 ml;

Diuretika:

Furosemid; injeksjonsvæske, oppløsning 1% -20 mg / 2 ml.

. Kardiotoniske legemidler:

Dopamin; konsentrat for fremstilling av infusjonsvæske, oppløsning 0,5%, 4%.

. Antispasmodiske legemidler:

Drotaverin; tabletter 40 mg, injeksjonsvæske, oppløsning 40 mg / 2 ml;

Platyfyllin; injeksjonsløsning 0,2%;

Papaverinhydroklorid; injeksjonsløsning 2%;

Buscopan, injeksjonsvæske, oppløsning, 20 mg / ml.

. Andre medisiner:

Humant kortvirkende insulin, løsning 100 U / ml, 3,0 ml;

Metoklopramid (cerulin), injeksjonsvæske, oppløsning i ampull 0,5% / 2 ml.

Andre behandlinger- Utbedringsgymnastikk, pusteøvelser, fysioterapi.

Ekstrakorporeal behandling (akutt PD, intermitterende daglig bikarbonat HD, permanent veno-venøs HD, terapeutisk plasmaferese og plasmasorpsjon, albumindialyse / modifisert hemodiafiltrering med albuminberiket dialysat ved akutt hepato-nyresvikt og hepatorenal sepsis.). Indikasjoner for bruk av disse metodene for nyreerstatningsterapi - i henhold til avsnitt. 37, 38, 41 i standarden for organisering av nefrologisk omsorg til befolkningen i Republikken Kasakhstan, godkjent etter ordre fra helseministeren i Republikken Kasakhstan nr. 765 av 30. desember 2014.

Kirurgisk inngrep- transplantatektomi.

Forebyggende handlinger

Primær forebygging er rettet mot å forhindre utvikling av smittsomme komplikasjoner, inkludert virale, bakterielle, soppdrepende, sårdannende legemidler, uroseptika, trombocytemiddel, og inkluderer å ta medisiner, opprettholde personlig hygiene, unngå kontakt med et smittestoff eller allergen, rettidig sanering av foci av infeksjon, unntatt selvmedisinering og strenge forskrifter fra lege.

Forebygging av soppinfeksjoner inkluderer utnevnelse av nystatin 10.000 U / kg 3-4 ganger daglig gjennom munnen daglig i 4 uker eller flukonazol 3-6 mg / kg / dag den første dagen, deretter 3 mg / kg / dag annenhver dag (maksimal dose 100 mg / dager) - 4 uker. En reduksjon i GFR ≤ 50 ml / min krever en to ganger reduksjon i dosen av flukonazol. Ved forskrivning av antibiotikabehandling eller økning av doser immunsuppressiva kan det være gjentatte kurs.

Forebygging av pneumocystis lungebetennelse inkluderer utnevnelse av trimetoprim-sulfametoksazol (400 mg / 80 mg) 12 mg / kg / dag av trimetoprim 1 gang daglig daglig gjennom munnen i 3-6 måneder etter transplantasjon. En reduksjon i GFR ≤30ml / min krever en halvering av dosen, GFR ≤15ml / min anbefales ikke. Under og etter behandling av akutt avstøtning er det nødvendig med et nytt kurs av trimetoprim-sulfametoksazol i minst 6 uker.

Forebygging av cytomegalovirusinfeksjon inkluderer utnevnelse av valganciklovir (tabletter 450 mg) - 450 -900 mg / dag / valacyklovir 2000 mg / dag. Opptakets varighet er 100 dager hos en seropositiv mottaker, og 200 dager i en seronegativ mottaker, underlagt en seropositiv donor. Ved påvisning av Ig M og / eller i nærvær av kliniske tegn på cytomegalovirusinfeksjon og / eller et positivt resultat for CMV ved kvantitativ PCR etter et behandlingsforløp, ytterligere administrering av valganciklovir inntil seronegativitet er oppnådd.

Videre ledelse

Etter utskrivning fra sykehuset observeres pasienten livet ut poliklinisk i henhold til listen over undersøkelser av mottakeren på PHC-nivå, mens pasienten etter utskrivning må føre en selvobservasjonsdagbok (vedlegg 12-16 til standarden for organisering av nefrologisk omsorg til befolkningen i Republikken Kasakhstan, godkjent etter ordre fra helseministeren i Republikken Kasakhstan nr. 765 30. desember 2014).

Ved en tidligere operasjon, transplantatektomi - behandling med poliklinisk programmert hemodialyse eller kontinuerlig poliklinisk peritonealdialyse.

Behandlingseffektivitetsindikatorer:

Restaurering eller forbedring av transplantatfunksjonen (reduksjon eller normalisering av kreatininnivåer, økning i urinproduksjon);

Normalisering eller forbedring av indikatorer i henhold til klinisk, laboratorium, instrumentelle forskningsmetoder (forsvinning av smerte i transplantatområdet, reduksjon av transplantatvolumet i henhold til ultralyddata, restaurering av RI -indeksen i henhold til ultralydsskanning av transplantatkarene, normalisering av OAC , OAM, biokjemiske studier, negative blod ELISA -resultater IgM til cytomegalovirus);

Gå tilbake til poliklinisk programmert hemodialyse eller kontinuerlig ambulerende peritonealdialyse etter transplantatektomi.

Preparater (aktive ingredienser) som brukes i behandlingen

Azitromycin (Azitromycin)
Alprostadil
Albumin menneske
Alfacaltsidol (Alfakaltsidol)
Amikacin
Aminokapronsyre
Amiodaron (Amiodarone)
Amlodipin (Amlodipine)
Amoksicillin
Ampicillin
Aprotinin
Askorbinsyre
Acyclovir
Benzylpenicillin (Benzylpenicillin)
Bisakodyl
Bisoprolol (Bisoprolol)
Valganciclovir
Vancomycin (Vancomycin)
Warfarin
Verapamil
Hydrogenperoksid (hydrogenperoksid)
Ganciclovir
Gentamicin
Heparinnatrium
Hydroksyetylstivelse
Hydroklortiazid
Hyoscine butylbromid
Deksametason
Dekstrose
Diltiazem
Difenhydramin
Doxazosin (Doxazosin)
Doksycyklin
Dopamin
Doripenem
Drotaverinum (Drotaverinum)
En fettemulsjon for parenteral ernæring
Isoniazid (Isoniazid)
Isosorbidmononitrat
Isosorbiddinitrat
Imipenem
Immunoglobulin antitymocytt (immunglobulin antitymocytt)
Normalt humant immunglobulin
Indapamid
Korttidsvirkende humant insulin
Insulin menneskelige daglige handlinger
Jod
Kalium aspartat
Kaliumklorid
Kalsiumglukonat
Kalsiumkarbonat
Kalsiumklorid
Caspofungin
Clavulansyre
Klaritromycin
Klonidin
Clopidogrel
Kompleks av aminosyrer for parenteral ernæring
Laktulose (Laktulose)
Levofloxacin
Lerkanidipin
Lidokain
Magnesium aspartat
Magnesiumlaktat
Magnesiumklorid
Macrogol 4000 (Macrogol 4000)
Mannitol (Mannitol)
Meropenem
Metylprednisolon (metylprednisolon)
Metoklopramid
Metoprolol (Metoprolol)
Metronidazol (Metronidazol)
Micafungin
Mykofenolsyre (Mykofenolatmofetil)
Moxifloxacin (Moxifloxacin)
Nadroparin kalsium
Natriumacetat
Natriumhydrokarbonat
Natriumklorid
Nebivolol
Nikotinsyre
Nystatin
Nitroglyserin (nitroglyserin)
Nifedipine
Omega-3 syreetylestere 90
Omeprazol (Omeprazol)
Pantoprazol (Pantoprazol)
Papaverine
Pentoxifylline
Piperacillin (Piperacillin)
Pyridoksin
Platifillin
Povidon - jod (Povidone - jod)
Prednisolon
Rituximab (Rituximab)
Sevelamer
Sulbactam
Sulfametoksazol (sulfametoksazol)
Tazobactam (Tazobactam)
Takrolimus (takrolimus)
Tiamin
Tocopherol
Tramadol (Tramadol)
Trimethoprim
Urapidil
Famotidin
Flukonazol (flukonazol)
Furazolidon (Furazolidon)
Furosemid (Furosemid)
Kloramfenikol
Klorheksidin
Cefazolin (Cefazolin)
Cefepime
Cefoperazone
Cefotaxime (Cefotaxime)
Ceftazidime
Ceftriaxon
Cefuroksim
Cyanokobalamin
Syklosporin
Cilastatin
Cinacalcet
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Everolimus
Esomeprazol (Esomeprazol)
Enoksaparinnatrium
Epoetin alfa
Epoetin Beta
Ertapenem
Etamsylat
Etanol

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandling

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse: ikke utført.

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:

Graft dysfunksjon;

Fravær eller reduksjon i urinproduksjon;

Hevelse, smerte / spenning / hevelse i nyretransplantasjonsområdet;

Økt blodtrykk;

Svakhet;

Dysuri;

Hypertermi.

Informasjon

Kilder og litteratur

Protokoll fra møtene i ekspertrådet for RCHRH MHSD RK, 2014
1. 1. Immunsuppresjon ved solid organtransplantasjon / Ed. S. Gauthier. - M. - Tver: Triada Publishing House, 2011. - 382 s. 2. Moisyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Nyretransplantasjonssykdom / nefrologi: nasjonale retningslinjer // red. PÅ. Mukhina. - M .: GEOTAR-Media, 2009.- 588 s. (Serien "National Guides"). 3. Nyretransplantasjon: prinsipper og praksis. 6. utg. / Ed. av Sir Peter J. Morris og Stuart J. Knechtle // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. Retningslinjer for klinisk praksis fra KDIGO for omsorg for nyretransplanterte. Am J Transplant, 2009.9 Suppl 3: s. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal Nyretransplantasjon: Clinical Guidelines of the European Association of Urology, 2010 / Oversatt fra Engelsk red. ... D.V. Perlin. - M.: ABV-Press, 2010.2010. - 100 s. 6. Danovich Gabriel M. Nyretransplantasjon / Per. fra engelsk red. Ya.G. Moisyuk. - M: GEOTAR-Media, 2013.- 848 s. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Sammenligning av dødelighet hos alle pasienter på dialyse, pasienter på dialyse som venter på transplantasjon og mottakere av en første kadaverisk transplantasjon. N Engl J Med1999; 341: 1725-1730. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. Effekt av anti-lymfocyttinduksjonsbehandling på renal allograftoverlevelse: En metaanalyse. JAm Soc Nephrol 1997; 8: 1771-1777. 9. Thibaudin D, Alamartine E, de Filippis JP et al. Fordel med antithymocyt globulin induksjon hos sensitiserte nyremottakere: En randomisert prospektiv studie som sammenligner induksjon med og uten antithymocyt globulin. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. Kanin antitymocytt globulin kontra basiliximab ved nyretransplantasjon. N Engl JMed 2006; 355: 1967-1977. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. En randomisert studie av tretistoffer: Tidlig sammenligning av takrolimus, mykofenolatmofetil og steroiddosering og nyere immunovervåking. Transplantasjon 2005; 80: 457-465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. Fedme og utfall etter nyretransplantasjon. Am J Transplant 2006; 6: 357-363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. Akutt avvisning og sen nyretransplantasjonssvikt: Risikofaktorer og prognose. Nephrol Dial Transplant 2004 19 (Suppl. 3): iii38-42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. Forsinket transplantatfunksjon påvirker nyrefunksjonen, men ikke overlevelse. Nyre Int 2000; 58: 859-866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. Takrolimus kontra ciklosporin som primær immunsuppresjon for nyretransplanterte: Metaanalyse og metaregresjon av randomiserte forsøksdata. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. Redusert eksponering for kalsineurinhemmere ved nyretransplantasjon. N Engl J Med 2007; 357: 2562-2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G et al. Kortikosteroidfri immunsuppresjon med takrolimus, mykofenolatmofetil og induksjon av daclizumab ved nyretransplantasjon. Transplantasjon 2005; 79: 807-814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. Cyklosporin sparer med mykofenolatmofetil, daclizumab og kortikosteroider hos renal allograftmottakere: CAESAR -studien. Am J Transplant 2007; 7: 560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. Mykofenolatmofetil reduserer akutt avstøtning og kan forbedre transplantatoverlevelse hos nyretransplanterte sammenlignet med azatioprin: En systematisk gjennomgang. Transplantasjon 2009; 87: 785-794. 20. En blindet, randomisert klinisk studie av mykofenolatmofetil for forebygging av akutt avstøtning ved kadaverisk nyretransplantasjon. Studiegruppen Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation. Transplantasjon 1996; 61: 1029-1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA et al. Mykofenolatmofetil reduserer senalt renalt allografttap uavhengig av akutt avvisning. Transplantasjon 2000; 69: 2405-2409. 22. Opelz G, Dohler B. Påvirkning av immunsuppressive regimer på transplantatoverlevelse og sekundære utfall etter nyretransplantasjon Transplantasjon 2009; 87: 795-802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. En metaanalyse av immunsuppresjonsuttaksforsøk ved nyretransplantasjon. JAm Soc Nephrol 2000; 11: 1910-1917. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J et al. Steroidabstinens hos nyretransplanterte pasienter på trippelbehandling med en calcineurin-hemmer og mykofenolatemofetil: En metaanalyse av randomiserte, kontrollerte studier. Transplantasjon 2004; 78: 1548-1556. 25 Kasiske BL, de Mattos A, Flechner SM et al. Pattedyrsmål for rapamycininhibitor dyslipidemi hos nyretransplanterte mottakere Am J Transplant 2008; 8: 1384-1392. 26. Langer RM, Kahan BD. Forekomst, terapi og konsekvenser av lymfocele etter sirolimus-cyklosporin-prednison immunsuppresjon hos nyretransplanterte. Transplantasjon 2002; 74: 804-808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiM Met al. Høyere kirurgisk sårkomplikasjonshastighet med sirolimus immunsuppresjon etter nyretransplantasjon: En pilotstudie av matchet par. Transplantasjon 2003; 76: 426-429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. Alvorlig diaré hos nyretransplanterte pasienter: Resultater av DIDACT -studien. Am J Transplant 2006; 6: 1466-1472. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. Tidlig syklosporin C0 og C2 overvåking hos de novo nyretransplanterte pasienter: En prospektiv randomisert single-center pilotstudie. Transplantasjon 2006; 81: 1010-1015. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. C2 (2-t) nivåer er ikke bedre enn lavnivåer som estimater av arealet under kurven hos takrolimusbehandlede nyretransplanterte pasienter. NephrolDial Transplant 2002; 17: 1487-1490. 31. Knight SR, Morris PJ. Støtter bevisene bruken av mykofenolatmofetil terapeutisk legemiddelovervåking i klinisk praksis? En systematisk gjennomgang. Transplantasjon 2008; 85: 1675-1685. 32. Nashan B. Gjennomgang av proliferasjonshemmeren everolimus. ExpertOpin Investig Drugs 2002; 11: 1845-1857. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff 07 klassifisering av renal allograftpatologi: Oppdateringer og fremtidige retninger. Er JTransplant 2008; 8: 753-760. 34. Rush D, Nickerson P, Gough J et al. Gunstige effekter av behandling av tidlig subklinisk avvisning: En randomisert studie. J AmSoc Nephrol 1998; 9: 2129-2134. 35. Kurtkoti J, Sakhuja V, Sud K et al. Nytten av 1- og 3-måneders protokollbiopsier om renal allograftfunksjon: En randomisert kontrollert studie. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. Monoklonal og polyklonal antistoffbehandling for behandling av akutt avstøtning hos nyretransplanterte mottakere: En systematisk gjennomgang av randomiserte forsøksdata. Transplantasjon 2006; 81: 953-965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N et al. En randomisert, prospektiv studie av rituximab for akutt avvisning ved pediatrisk nyretransplantasjon. Am J Transplant 2008; 8: 2607-2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC et al. Banff ‘05 Meeting Report: Differensialdiagnose av kronisk allograftskade og eliminering av kronisk allograft nefropati (‘CAN’). Am J Transplant 2007; 7: 518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. Fare for tap av renal allograft fra tilbakevendende glomerulonefrit. N Engl JMed 2002; 347: 103-109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Den naturlige historien til kronisk allograft nefropati. N Engl J Med 2003; 349: 2326-2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. Kronisk allograft nefropati: Gjeldende konsepter og fremtidige retninger. Transplantasjon 2006; 81: 643-654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. Proteinuri etter nyretransplantasjon påvirker ikke bare transplantatoverlevelse, men også pasientoverlevelse. Transplantasjon 2001; 72: 438- 444. 43. David-Neto E, Prado E, Beutel A et al. C4d-positiv kronisk avvisning: En hyppig enhet med dårlig utfall. Transplantasjon 2007; 84: 1391-1398. 44. Anbefalinger fra klinisk praksis fra American Diabetes Association 2001. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1): S1-133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. National Kidney Foundation's K / DOQI retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresykdom hos barn og ungdom: Evaluering, klassifisering og stratifisering. Pediatrics 2003; 111: 1416-1421. 46. K / DOQI retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresykdom: Evaluering, klassifisering og stratifisering. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1-266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Måling av glomerulær filtrasjonshastighet. Nyre Int 1997; (Suppl 63): S151-154. 48. Hollenbeck M. Nye diagnostiske teknikker i klinisk nefrologi. Fargekodet duplekssonografi for evaluering av nyretransplantasjoner - verktøy eller leketøy for nefrologen? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822-1828. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. Naturhistorie, risikofaktorer og virkningen av subklinisk avvisning ved nyretransplantasjon. Transplantasjon 2004; 78: 242-249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. Komplikasjoner av protokoll nyrebiopsi. Transplantasjon 2004; 77: 1475-1476.
- Selvmedisinering kan forårsake uopprettelig helsefare.
- Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan ikke og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med lege. Sørg for å kontakte en helsepersonell hvis du har medisinske tilstander eller symptomer som plager deg.
- Valg av medisiner og dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive nødvendig medisin og dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
- MedElement -nettstedet og mobilapplikasjoner "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" er utelukkende informasjon og referanseressurser. Informasjonen som er lagt ut på dette nettstedet skal ikke brukes til uautoriserte endringer i legens resepter.
- Redaktørene av MedElement er ikke ansvarlige for helseskader eller materielle skader som følge av bruk av dette nettstedet.

HJEM >>> KIRURGIHÅNDBOK

Kapittel 10
TRANSPLANTOLOGI

Menneskekroppen dør vanligvis ikke plutselig, som en eksploderende ballong - organ for organ mister gradvis funksjonene. Kliniske organtransplantasjonsmetoder utvikles for å erstatte organer som er irreversibelt tapt. Siden det er en immunologisk barriere på veien for engraftment i kroppen av genetisk fremmed vev, som manifesterer seg ionen, har immunologer og kirurger jobbet sammen siden andre verdenskrig for å finne en løsning på dette problemet.

Transplantasjon av hele organer eller til og med cellulære suspensjoner for behandling av siste stadie av organsvikt, genetiske og metabolske sykdommer er en av de største prestasjonene innen immunobiologi og kirurgi i dette århundret. Etter beskrivelsen av teknikken for vaskulære anastomoser, ble transplantasjon av vaskulariserte organer teknisk mulig. Avvisningsreaksjonen som utvikler seg mot alle transplantater, med unntak av transplantater hentet fra eneggede tvillinger, fører til forståelsen av at hvert individ har medfødte individuelle antigene forskjeller i histokompatibilitet.

Allograft immunobiologi

Generelt, jo mer signifikante de genetiske forskjellene mellom transplantatet og mottakeren er, desto mer uttalt blir avvisningsreaksjonen. Alvorlighetsgraden av denne reaksjonen under vevs- eller organtransplantasjon hos individer av samme biologiske art (allotransplantater eller homotransplantasjoner) er proporsjonal med graden av genetisk forskjell mellom dem. Ved transplantasjon av transplantater fra individer av en annen art (xenotransplantater eller heterotransplantater) utvikler avvisningsreaksjonen seg enda raskere. Transplantater fra eneggede tvillinger (isotransplantater, isogene eller syngene, transplantater) eller transplantater transplantert i den samme organismen, slår rot uten komplikasjoner etter gjenoppretting av normal blodtilførsel.

TRANSPLanterING ANTIGENS (ANTIGENS OF HISTOCOMPATIBILITY)

Traner forårsaket av fremmede histokompatibilitetsantigener på overflaten av transplantatcellene. På samme måte blir xenotransplantater av andre arter raskt avvist, siden vevsinkompatibiliteten mellom de fleste artene er så dyp at tilsvarende 4 -legemer kan sirkulere i vertsserumet selv før transplantasjon. Alloantigenic inkompatibilitet mellom individer av samme art er variabel, men sterke antigener kan føre til avvisning av transplantat etter 8 dager, mens svakere forskjeller lar transplantatet overleve i mer enn 100 dager.

Genene til det store histokompatibilitetskomplekset (MHC) er delt inn i tre klasser: klasse I, klasse II, klasse III. Bare molekyler av I- og C -klasser spiller en vesentlig rolle ved transplantasjon. Selv om klasse I og klasse II -determinanter en gang ble ansett som antigener, er de nå kjent for å spille en nøkkelrolle i aktiveringen av T- og B -lymfocytter i tillegg til å gi anerkjennelse av histokompatibilitet. Menneskelige leukocyttantigen (HLA) klasse I -molekyler finnes på overflaten av nesten alle kjerneformede celler. I kontrast finnes HLA-molekyler i klasse II bare på overflaten av celler i immunsystemet-makrofager, dendritiske celler, B-lymfocytter og aktiverte T-lymfocytter. Klasse I tunge kjeder (37-45 kDa) er svært polymorfe og ikke-kovalent bundet til celleoverflaten med en B 2 -mikroglobulin lett kjede (B2 M), som er bemerkelsesverdig stabil. Klasse I -gener, også kjent som immunresponsgener, er kodet med det genetiske materialet for en immunrespons. De gir en immunrespons mot mange antigener. De kodet også for et antall antigener uttrykt av lymfocytter. Klasse II loci hos mennesker inkluderer HLA DR, DQ, DP. Uttrykk for klasse II -antigener er normalt tilstede i celler som stammer fra en benmargsstamcelle.

UTVALG AV HISTORKOMPATIBILITET

For å demonstrere den antigene likheten mellom donor og mottakervev før transplantasjon, har forskjellige metoder blitt utviklet slik at relativt histokompatible donor- og mottakerpar kan velges. Den beste av moderne metoder kalles serologisk eller leukocytt -typing. HLA -systemantigenene uttrykt ved sirkulerende lymfocytter kan bestemmes ved bruk av sera hentet fra pasienter som har gjennomgått flere blodoverføringer eller fra kvinner som har hatt flere graviditeter. Ved å bruke pasientens leukocytter og en rekke standardsera, kan de mest potente antigenene både i donor og mottaker karakteriseres.

Flere punkter om histokompatibilitetstilpasning fortjener spesiell oppmerksomhet.

1. Mottakere som mottar transplantasjoner, selv fra givere med identiske HLA-termer, vil utvikle transplantatavvisning til immunsuppressive legemidler brukes. Bare en identisk tvilling er en ideell giver. ; ... "

2. Selv med dårlig utvalg av donorhistokompatibilitet Blant mottakerens slektninger er resultatene ofte gode.

3. Selv med en god match for histokompatibilitet, vil transplantatet ikke slå rot hvis mottakeren allerede har antistoffer mot donorvevet, ifølge den cytotoksiske testen.

4. Tilstedeværelsen av ABO-isohemagglutInines vil føre til rask avvisning av de fleste transplanterte organene som bærer stoffer som er uforenlige med blodgruppen.

5. Vevstyping av kadavervev av personer som ikke var slektninger til mottakeren, lykkes ikke.

IMMUNISK APPARAT

Ved fødselen er menneskekroppen allerede immunkompetent og gjennomgår en kompleks utviklingsprosess. Det er nå generelt akseptert at det finnes en enkelt pluripotent hematopoietisk stamcelle i den ekstraembryoniske eggeplommesekken. Datterstamceller migrerer til forskjellige organer for ytterligere differensiering.

Ontogenese av immunresponsen. De første umodne cellelinjene som ble opprettet er lymfoide og myeloide. Lymfoide stamceller vandrer til tymuskjertelen (T -celler) eller tilsvarende Fabritius -posen (B -celler) for å differensiere til modne T- og B -lymfocytter. De to hovedtypene lymfoidceller, B- og T -lymfocytter, spiller en stor rolle i transplantatavvisning. B-lymfocytter gir en humoral respons, eller et antistoffrespons mot et antigen, mens T-lymfocytter er ansvarlige for celleassosierte immunsystemfunksjoner. Det er to hovedtyper av T -lymfocytter. CD8 + modne T -lymfocytter bidrar til effektorcellefunksjoner som et direkte cytotroksisk angrep for avvisning av transplantat, mens CD4 + T -lymfocytter spiller rollen som immunoregulatorer (hjelpere) gjennom utskillelse av cytokiner, som har en parakrin effekt rettet mot å aktivere eller undertrykke nesten alle mekanismene for immunresponsen.

T-lymfocytter er en populasjon av immunkompetente celler som er ansvarlige for cellulær i stedet for humoral immunitet. T-lymfocyttresponser inkluderer forsinket type overfølsomhetsreaksjoner, antiviral aktivitet og mange av de tidlige reaksjonene som er involvert i transplantatavvisning.

B-lymfocytter utvikler seg fra benmargsstamceller og blir ansvarlig for produksjonen av sirkulerende immunglobuliner og dermed for humoral immunitet.

Lymfocytter -dette er celler som spesifikt reagerer på avvisning av transplantasjon. T-lymfocytt stamceller oppstår fra en pluripotent benmarg stamcelle gjennom dannelsen av en rekke mellomformer. Disse cellene migrerer deretter til tymuskjertelen og modnes der, og gjennomgår en rekke genetisk bestemte endringer, noe som fører til anskaffelse av spesifikke membranreseptorer.

CD-antigener bestemmer funksjonen til T-lymfocytter: CD8 + cytotoksisk / suppressorgruppe lyserer målceller og ødelegger celler infisert med viruset, og CD4 + T-lymfocytter fungerer som immunoregulatoriske celler (hjelpere / induktorer), hvis formidlende rolle er å organisere samspillet mellom T-lymfocytter, B-lymfocytter, makrofager og andre celler gjennom frigjøring av cytokiner.

Generalisert idé om avvisningsreaksjonen til det transplanterte organet. Etter organtransplantasjon utvikler en typisk kjede av hendelser. Den første påviselige endringen er utseendet til perivaskulære sirkel-lokale celleinfiltrater. Et kompleks av celler akkumuleres: celler som ligner små lymfocytter er synlige, så vel som store transformerte lymfocytter. Store histiocytter eller makrofager begynner også å komme inn her i betydelige mengder.

Antistoffer og komplement akkumuleres i kapillærområdet og noen av lymfoidcellene i infiltratet produserer antistoffer innen den tredje dagen.

Sensibiliserte lymfoidceller, ved gjenkjenning av fremmed vev, utskiller forskjellige mediatorer for betennelse og celleskade. De frigjorte cytotoksiske stoffene skader direkte membranene i nærliggende celler. Mitogene produkter stimulerer delingen av lymfoide celler, og derved muligens øke populasjonen av immuncompetente celler. Aktiverte fagocytiske makrofager er konsentrert i denne sonen på grunn av migreringsfaktoren, andre kjemotaktiske faktorer og cytokiner som utskilles av de aktiverte cellene. I tillegg frigjøres stoffer som øker vaskulær permeabilitet.

I mellomtiden blir komplementet fikset her, på grunn av hvilke hematraktanter, anafylatoksiner frigjøres, og til slutt, når de siste fraksjonene av komplementkaskaden aktiveres, oppstår celleskader. På grunn av anafylatoksiner, som er fraksjoner av komplementkaskaden, og sannsynligvis på grunn av kininer, øker kapillærpermeabiliteten. Interstitielt ødem blir uttalt. Samtidig påvirker forskjellige tilleggsfaktorer infiltrasjonen. Som en del av komplementkaskaden genereres fraksjoner med klebemiddel- og hematraktantegenskaper. Skadede celler produserer i tillegg stoffer som fremmer vevsinfiltrasjon av polymorfonukleære leukocytter (PMNL), så vel som andre celler. PMNL frigjør igjen vasoaktive aminer (inkludert histamin eller serotonin, avhengig av arten) og ytterligere faktorer som øker vaskulær permeabilitet. PMNLer trenger inn i de utvidede interendoteliale spaltene i kapillærene og utskiller proteolytiske stoffer - cathepsins D og E, som forårsaker skade på kjellermembranene.

På den 7. dagen deponeres fibrin og a-makroglobuliner, hvis betydning ikke er tydelig i reaksjonen av transplantatavvisning. På dette tidspunktet fortsetter lymfoidceller å akkumulere og, sammen med plasmaceller og PMNL, endre bildet av den normale strukturen til transplantatvevet. På dette stedet inneholder infiltratet mange makrofager og andre immunologisk uspesifikke celler. Et økt antall mitoser i infiltratet kan indikere spredning av immunkompetente celler i transplantatet.

Små kar blir blokkert av fibrin og blodplater, noe som svekker transplantasjonens perfusjon og funksjon. I denne forholdsvis raskt utviklende kjeden av hendelser har det transplanterte organet liten sjanse for et svar, og den patologiske prosessen domineres av responsen fra mottakerens kropp.

Skade på endotelceller forårsaker også en prosess som tradisjonelt kalles akselerert åreforkalkning. Trombocytaggregater i det øvre laget absorberes, og trombelysning ledsages av infiltrasjon av vaskulærvegg av makrofager og skumceller. Som et resultat er det en fortykning av det intime laget med tap av glatt endotelforing og tilstedeværelse av vakuolerte celler.

Selv om skader på endotelceller og tydelig spredning av glatte muskelceller tyder på at de er viktige målceller i immunresponsen, er det tegn på at de basale og elastiske membranene i fartøyene tar det viktigste immunangrepet.

Blodplater kan spille en større rolle i å forårsake skade enn PMNL. Immunkomplekser (som aktiverer komplement) fører til vedhefting av blodplater og frigjøring av vasoaktive stoffer. Trombocyttaggregasjon ledsages av frigjøring av histamin, serotonin og andre faktorer som øker kapillær permeabilitet, som i større grad påvirker kjellermembranene. De eksponerte kollagenfibrene i disse membranene forbedrer blodplateaggregeringen ytterligere.

Forebygging av transplantatavvisning

DRUG IMMUNOSUPPRESSION

Utviklingen av immunsuppressive legemidler har revolusjonert transplantasjon. I de fleste tilfeller, hvis disse legemidlene avbrytes, oppstår en reaksjon for avvisning av transplantat.

Teoretisk sett er det flere måter å undertrykke avvisningsreaksjonen: 1) ødelegge immunkompetente celler før transplantasjon; 2) gjøre reaktive lymfocytiske celler ute av stand til å gjenkjenne antigener eller til og med utvikle en toksisk reaksjon mot dem; 3) påvirke reaksjonen av mottakerceller med antigener; 4) hemme transformasjon og spredning av lymfocytter; 5) begrense differensiering av lymfocytter til T-killers eller til plasmaceller som syntetiserer antistoffer; 6) aktivere et tilstrekkelig antall suppressorlymfocytter; 7) undertrykke ødeleggelse av transplantasjonsceller av drepende T -celler; 8) påvirke interaksjonen mellom immunglobuliner og målantigener; 9) forhindre vevsskade av uspesifikke celler eller immunkomplekser; 10) indusere en sann spesifikk immunologisk toleranse overfor podede antigener.

ANTIPROLIFERATIVE DRUGS

De fleste tradisjonelle immunsuppressive legemidler fungerer som stoffer som forringer lymfocyttproliferasjon. Disse stoffene inkluderer antimetabolitter, alkyleringsmidler, giftige antibiotika og radioisotoper. De undertrykker hele immunresponsen ved å forhindre differensiering og deling av immunkompetente celler etter at de støter på et antigen. De faller imidlertid alle inn i en av to brede kategorier. Enten ligner de strukturelt de nødvendige metabolittene, eller så danner de kombinasjoner med visse komponenter i cellen, for eksempel DNA, og forstyrrer derved cellens funksjon.

Purinanaloger. Purinanalogen azathioprine (imuran) er stoffet som er mest brukt i organtransplantasjon. Azathioprine er en b-merkaptopurin + sidekjede som beskytter en labil sulfhydrylgruppe. I leveren spaltes sidekjeden og det aktive stoffet dannes - 6 -merkaptopurin. Den viktigste toksiske effekten er hemming av hematopoiesis, noe som fører til leukopeni. En hepatotoksisk effekt er også karakteristisk, sannsynligvis på grunn av det høye nivået av RNA -syntese av disse cellene.

Syklosporiner. Cyklosporiner er en helt ny klasse av immunsuppressive legemidler. Dette er sykliske peptider produsert av sopp (figur 10.1). Mange av deres undertrykkende effekter er spesifikke for T -lymfocytter. Effekten av cyklosporin på lymfocytter fører til hemming av syntesen av IL-2. Men hvis T -celler aktiveres, klarer ikke syklosporin å undertrykke immunresponsen (figur 10.2).

Ris. 10.1. Molekylær struktur (opp) og aminosyresekvens (på bunnen) i syklosporin. Unik struktur i posisjon 1; er MeBmt, en ny umettet B-hydroksy-9-karboksylsyre aminosyre: (4H-4-[(E) -2-butenyl)]-4, N-dimetyl-L-treonin. Legende: Abu - a-aminosmørsyre, Sar - sarkosin, MeLeu - N-Meran-L-Leucine, Val - valine, Ala -L-alanin * D-Ala- alanin og MeVal - M-metyl-b-valin. (Av- Starzl TE, Shapiro R., Simmons R. L././ Atlas for organtransplantasjon. - N.Y.: Gower Med. Pub!., 1992. - S. 1.24)

Ris. 10.2. Farmakodynamikk av cyklosporin (CA). Legemidlet absorberes i mage -tarmkanalen og kommer inn i karene, hvor en betydelig del av det binder seg til celler, og det største - til lipoproteiner, mens bare en liten brøkdel av det forblir "fri". Legemidlets inntreden i vevet forårsaker på den ene siden immunsuppresjon av lymfoide celler og giftig skade på ektodermale og mesodermale strukturer. Etter at stoffet er fanget opp av hepatocytter, metaboliseres det i dem med deltakelse av cytokrom P-450, som ledsages av produksjon av metabolitter, som hovedsakelig utskilles i galle og i mindre grad utskilles i urinen. Legende: CNS - sentralnervesystemet. (Av: Starzi TE, Shapiro R., Simmons R. L// Atlas for organtransplantasjon. - N. Y.: Gower Med. Publ., 1992. - S. 1.26.)

Bivirkninger av cyklosporin er hirsutisme, nevrotoksisitet, hyperkalemi, nefro- og hepatotoksisitet. De vanligste toksiske effektene er nyreskade, hypertensjon og skjelvinger. Kliniske studier med nyre-, lever-, lunge-, hjerte- og tynntarmtransplantasjoner har vist at cyklosporin gir potensiell immunsuppresjon uten undertrykkelse av hematopoiesis som er karakteristisk for antimetaboliske legemidler.

FK506. Et antibiotikum fra makrolidgruppen, som i likhet med cyklosporin er av soppopprinnelse. I likhet med cyklosporin hemmer FK506 celleaktivering, men forhindrer ikke funksjonen til tidligere aktiverte T -lymfocytter. Virkningsmekanismen er forbundet med inhibering av IL-2-produksjon. Selv om det hemmer produksjonen av interleukin-3 (IL-3) og interferon-y (IFN-y), undertrykker det ikke hematopoiesis. ^ Foreløpige kliniske studier har identifisert to store bivirkninger: 1) anoreksi og vekttap, og 2) nefrotoksisitet forbundet med vaskulære endringer, inkludert fibrinoid nekrose av små arterier og arterioler. Alvorlighetsgraden av disse effektene avhenger av dosen av stoffet.

IMMUNOSUPPRESSION ved å redusere antallet lymfokytter

Kortikosteroider. Steroider trenger inn i cellemembranen og binder seg til spesifikke reseptorer i cytoplasmaet til de fleste celler. Steroidreseptorkomplekset kommer deretter inn i kjernen og samhandler med DNA gjennom en ukjent mekanisme. Syntesen av DNA, RNA og proteiner er hemmet, samt transport av glukose og aminosyrer. Med betydelige doser steroider oppstår degenerative og nekrotiske endringer i lymfocytter. Cytolyse kan lett induseres in vivo, med T -lymfocytter som er mest utsatt. Den viktigste anti-lymfocytiske effekten av steroider kan være uttømming av bassenget av små lymfocytter før de aktiveres av antigenet. Steroider hemmer også de fleste hjelpefunksjonene til makrofager, inkludert deres evne til å utskille IL-1. Selv om steroider relativt ikke har noen effekt på B-lymfocyttaktivitet og antistoffproduksjon, skader de mange andre celletyper som er involvert i transplantatavvisning. Chemotaxis og fagocytose av både makrofager og nøytrofile er hemmet. Akkumuleringen av nøytrofile, makrofager og lymfocytter i immun- og inflammatorisk aktivitet avtar. Administrasjon av steroider alene kan ikke forhindre de kliniske manifestasjonene av transplantatavvisning, men i kombinasjon med andre legemidler kan de både forhindre og undertrykke avvisningsreaksjoner. Typiske problemer forbundet med steroidbehandling er hypertensjon, fedme, sårdannelse og blødning fra mage -tarmkanalen, euforiske personlighetsendringer, grå stær, sherglykemi opp til steroid diabetes og osteoporose med avaskulær bennekrose.

Anti-lymfocytt globulin. Heterologe anti-lymfocyttglobuliner (ALG) produseres når lymfocytter fra thoraxkanalen, perifert blod, lymfeknuter, thymus eller milt injiseres i blodet til andre arter. For klinisk transplantasjon brukes kaniner og hester ofte til dette formålet. Antistoffer produsert på en slik rå måte er polyklonale og reagerer derfor med en rekke epitoper av forskjellige typer lymfocytter som er introdusert.

Virkningen av heterolog polyklonalt ALG manifesteres hovedsakelig mot T-lymfocytter. ALH forstyrrer derfor de fleste cellemedierte reaksjonene-transplantatavvisning, tuberkulin og transplantat versus vert.

Selv om disse legemidlene, administrert i renset intravenøs form, er mye brukt i klinisk transplantasjon for både forebygging og kontroll av transplantatavvisning, er monoklonale antistoffer med mer forutsigbar reaktivitet nå tilgjengelige for klinikere.

Monoklonale antistoffer brukes i klinisk praksis for å kontrollere avvisningsreaksjonen og overvåke endringer i lymfocytt -subpopulasjoner under immunsuppressiv behandling. Prototypen deres er OKTZ. OCTZ-monoklonale antistoffer mot CD3-antigenet, som binder seg til reseptorkomplekset (CD3) til T-lymfocytter, som er tilstede på overflaten av alle modne T-lymfocytter. Siden CD3-reseptoren, som OCTZ er knyttet til, er signaldelen av T-lymfocyttreseptorkomplekset, blir funksjonen til disse lymfocyttene hemmet.

Toksisiteten til eventuelle heterologe antistoffer dannet mot humant vev avhenger delvis av deres kryssreaktivitet med andre vevsantigener og delvis av kroppens evne til å produsere antistoffer mot fremmede proteiner. Polyklonal ALH kan forårsake anemi og trombocytopeni, til tross for deres foreløpige absorpsjon av blodplater og erytrocytter. Monoklonale antistoffer viser mindre kryssreaksjoner, men feber, frysninger, kvalme, diaré og aseptisk meningitt ses ofte i løpet av de første serumdosene. Alle heterologe globuliner kan ledsages av allergiske reaksjoner på dem. Disse reaksjonene er vanligvis milde og sjeldne, men monoklonale antistoffer er sterke antigener, så etter en eller to uker blir antistoffer mot dem mindre effektive som et resultat av dannelsen av antistoffer mot dem.

Bestråling. Generell kroppsbestråling har begrenset bruk i klinisk transplantasjon, siden den toksiske effekten er for uttalt. Muligheten for å bruke bestråling med brøkdoser av lymfoide vev (total lymfoid bestråling), lik den som ble brukt ved behandling av Hodgkins sykdom (Hqdgkin), blir undersøkt.

KOMPLIKASJONER AV IMMUNOSUPPRESSION

Infeksjoner, alvorlig giftig organskade og utseende av ondartede svulster er de hyppigste komplikasjonene forbundet med bruk av uspesifikke immunsuppressiva. Noen ganger kan avvisningsreaksjonen ikke kontrolleres, og den kan oppstå til tross for kompleks terapi.

Smittsomme komplikasjoner. Immunsuppresjon, på grunn av den uspesifikke virkningsmekanismen, øker risikoen for smittsomme komplikasjoner forårsaket av virale, sopp- og bakterielle patogener. For tiden har bruken av mer effektive antibiotika og immunsuppressive midler forskjøvet spekteret av mikrober mot opportunistiske patogener, som normalt er svakt patogene eller slett ikke patogene.

Virale infeksjoner. Blant pasienter med nyretransplantasjoner er virusinfeksjoner utbredt.Gruppen herpetic DNA-virus er en av de vanligste etiologiske faktorene Infeksjon eller tilstedeværelse av antistoffer mot cytomegalovirus (CMV) påvises hos 50-90% av pasientene med nyretransplantasjoner. Epstein-Barr-virusinfeksjon (Epstein-Barr), ledsaget av post-transplantasjon ondartede svulster, er imidlertid sjelden. Profylaktisk bruk av antivirale legemidler acyclovir og ganciclovir har ført til en signifikant reduksjon i virale komplikasjoner.

Tilstedeværelsen av hepatitt B-virusantigener etter organtransplantasjon kan bli funnet hos mange pasienter, og ikke-A, ikke-B-hepatitt er sannsynligvis årsaken til leversvikt hos noen pasienter med lang levetid.

CMV er den viktigste smittsomme komplikasjonen av immunsuppresjon i perioden etter transplantasjonen. CMV -infeksjon kan forårsake et spekter av smertefulle symptomer som feber, nøytropeni, artralgi, svakhet, myokarditt, pankreatitt eller gastrointestinale sår. Den høyeste risikogruppen består av mottakere som ikke har antistoffer mot CMV og som har mottatt organer fra givere som har hatt slike antistoffer.

Ondartede svulster. Slike svulster er overraskende vanlige ved organtransplantasjoner. Forekomsten av ondartede svulster er ikke så høy, men det er en kjent kontraindikasjon for organtransplantasjon. Hos transplantasjonspasienter er det to hovedtyper av svulster: lymfomer og hudkreft. Utilsiktet transplantasjon av en ondartet svulst fra en dødelig donor som ikke var mistenkt for å ha det, er en sjelden årsak.

De vanligste maligne svulstene er primære svulster hos mottakere som får immunsuppressiv behandling. 75% av ondartede svulster er av enten epitel eller lymfoid opprinnelse. Kreft i livmorhalsen, leppekreft og plateepitelkarsinom og basalcellekarsinom utgjør omtrent halvparten av dette brystet, mens den andre halvparten er B-cellelymfomer. Det er anslått at hos transplantasjonspasienter øker risikoen for å utvikle livmorhalskreft, hudkreft eller lymfom henholdsvis 4, 40 og 350 ganger. Lymfomer er funnet å være uvanlige ikke bare i frekvensen, men også i biologisk oppførsel.

Nyere studier tyder på at ikke alle lymfomer er sanne svulster. Immunologisk analyse viste at disse svulstene skiller ut forskjellige typer immunglobuliner, det vil si at de ikke er monoklonale, slik de burde være i maligne lymfomer. De fleste bevisene tyder på at noen av dem kan representere ukontrollert B-celle-spredning som respons på Epstein-Barr-virus hos seronegative pasienter. På dette stadiet virker antiviral behandling med acyklovir lovende.

Itsenko-Cushings syndrom. De fleste pasienter som får steroidbehandling etter organtransplantasjon utvikler Itsenko-Cushing syndrom.

Gastrointestinal blødning. Slike blødninger som følge av forverring av et eksisterende kronisk sår eller diffuse akutte sår i mage og tarm kan være dødelige.

Andre tarmkomplikasjoner. Immunsuppressiv behandling er forbundet med en rekke tarmkomplikasjoner, inkludert divertikulitt, tarmblødning eller sårdannelse. Syndromet med akutte blødende caecalsår er en manifestasjon av CMV -infeksjon. Sistnevnte ligger også til grunn for forekomst av akutte sår i andre deler av tarmen.

Grå stær. Forekommer ofte hos pasienter som får steroidbehandling. Katarakt som utvikler seg sakte ser ut til å være uavhengig av doseringen av prednison.

Hypertensjon. Mange av pasientene som trenger en nyretransplantasjon har allerede høyt blodtrykk. Hypertensjon er åpenbart assosiert ikke bare med prednison, men også med utilstrekkelig regulering av vann-natriummetabolisme i den tidlige post-transplantasjonsperioden og med reninsekresjon fra nyrene. Hypertensjon er også en velkjent bivirkning av cyklosporin.

Forstyrrelser i kalsiummetabolismen. Renal osteodystrofi er vanlig hos pasienter som trenger en nyretransplantasjon. Noen ganger er parathyroidektomi nødvendig for å stoppe utviklingen av beinlesjoner, men bare hyperkalsemi etter transplantasjon er ikke en indikasjon på denne operasjonen.

Komplikasjoner fra muskel -skjelettsystemet. Avaskulær nekrose i lårhodet og andre bein er en formidabel komplikasjon ved kronisk bruk av uspesifikke immunsuppressorer. Frekvensen er sterkt korrelert med dosen steroidmedisiner.

"Pankreatitt. Hos pasienter som har gjennomgått organtransplantasjoner, kan sykdommen dukke opp plutselig og uventet, og tilbakefall kan være dødelig. Forekomsten av pankreatitt er assosiert med kortikosteroidbehandling, azatioprins virkning, CMV -infeksjon eller infeksjon med hepatittvirus.

Høyde. Vekstrater hos barn etter en vellykket transplantasjon varierer betydelig og kan påvirkes av alder, tidligere vekst, nyrefunksjon og immunsuppressiv bruk av legemidler. Mange barn går tilbake til sin normale veksthastighet; Dessverre kompenseres ikke mangelen på vekst under sykdommen.

Svangerskap. Mange babyer fra kvinner med nyretransplantasjoner fødes normalt til tross for at mødrene tar immunsuppressive midler. Graviditet hos kvinner med nyretransplantasjoner er imidlertid ofte komplisert av toksikose, bakterielle og virusinfeksjoner, spesielt urinveisinfeksjoner.

Benmargstransplantasjon

Beinmarg autotransplantasjon og beinmargstransplantasjon fra eneggede tvillinger er svært vellykkede. Disse metodene brukes til å behandle strålingssyke, aplastisk anemi og leukemi. Siden donorens benmargsceller er identiske med mottakerens, godtas den transplanterte benmargen godt av kroppen hans, og transplantat-mot-vert-reaksjonen (se nedenfor) forekommer ikke. Autolog (fra deg selv -. Til deg selv) benmargstransplantasjon gjør det mulig å kjemoterapi ondartede svulster i mye høyere doser uten ufrivillig skade på benmargen, som vanligvis observeres som en bivirkning av kreftdempende legemidler forbundet med rask deling av bein margceller.

Allogen transplantasjon brukes vellykket i en rekke sykdommer. Mottakerens kropp må være forberedt på oppfatning av donorbenmarg ved å bruke farmakologiske legemidler eller stråling for å ødelegge stamceller i benmargen. Dette gjøres vanligvis ved leukemi, der ønsket resultat er fullstendig erstatning av benmargen (og følgelig bassenget av svulstceller) til mottakeren med giveren. I motsetning til andre former for transplantasjon, hvis donorbenmargen har inngått i mottakeren, "er det ikke nødvendig med permanent immunsuppresjon i: videre. Slik transplantasjon fører til en kimær tilstand når vev (mottaker og donor) sameksisterer i kroppen fra genetisk forskjellige organismer. Faktisk er transplantasjon benmarg en unik mulighet til å gi kroppen toleranse i form av konstant mottakelighet for transplantater, for påfølgende transplantasjon av vev og organer. Mottakerens kropp blir tolerant overfor donorvev og oppfatter dem som sine egne. Lymfocytter, de kan angripe mottakerens organisme, som er antigenisk fremmed for dem, noe som fører til utvikling av transplantat-mot-vert-reaksjonen (GRT) .I dette tilfellet er målcellene for donor T-lymfocytter også mottakerens epitelceller, inkludert epitel i hud og lever og mage -tarmkanalen en som er ledsaget av generelle utslett, leversvikt, diaré og sløsing. Jo mer signifikante de genetiske forskjellene mellom mottakeren og giveren er, desto mer uttalt er GVHD -reaksjonen.

Selv om det tidligere ble antatt at en GVHD -reaksjon ikke kunne oppstå uten donorbenmarg, har det nå blitt klart at dette ikke er tilfelle. Tre faktorer er viktige for utviklingen av GVHD-reaksjonen: 1) gjenkjennelige antigene forskjeller mellom donbrom og mottakeren, 2) immunkompetanse av donor T-lymfocytter, og 3) relativ immunmangel hos mottakeren.

Bruk av benmargstransplantasjon for å skape toleranse for ytterligere transplanterte organer, for eksempel lever, hjerte og nyrer, anses som en mulig metode for å sikre at pasienten har en langvarig fravær av en reaksjon av det transplanterte organavstøtet uten permanent uspesifikk immunsuppresjon. eksperimentere med forskjellige dyrearter, og for tiden er det gjort noen fremskritt mot den kliniske implementeringen av metoden.

Organtransplantasjon

PANCREAS

Det har nå blitt avslørt at type I diabetes mellitus er en ekte autoimmun sykdom der immunologisk toleranse for eget vev går tapt, som ledsages av et immunangrep på disse vevene. Hos pasienter med diabetes er nyreskade 17 ganger mer sannsynlig, gangren i ekstremitetene 5 ganger mer sannsynlig, og hjertesykdom er omtrent 2 ganger mer sannsynlig. Diabetes er den viktigste årsaken til nyresvikt i USA i dag som krever hemodialyse eller nyretransplantasjoner.

Ulike observasjoner støtter hypotesen om at angiopatier delvis er assosiert med diabetes mellitus og metabolske lidelser.

1. Nefropati og retinopati observeres hos pasienter som har utviklet diabetes mellitus som følge av andre smertefulle tilstander.

2. Mange langtids kliniske studier har vist et forhold mellom sykdomsvarighet, plasmaglukosekontroll og utvikling av lesjoner.

3. Dyr med eksperimentell diabetes mellitus utvikler nefropati og retinopati.

4. Dyrestudier har vist at reduksjon av hcPerglykemi gjennom insulinbehandling, bukspyttkjerteltransplantasjon eller øyer av Langerhans alene forhindrer eller minimerer diabetisk skade på øyne, nyrer og nerver.

5. Når nyrene transplanteres fra normale rotter til rotter med eksperimentell diabetes mellitus, utvikler histologiske endringer som er karakteristiske for diabetes i disse nyrene, mens transplantasjon av nyrer fra friske rotter fra diabetiske dyr er ledsaget av forsvinning eller hemming av sykdomsfremgang.

Den moderne teknikken for å isolere øyene til Langerhans fra bukspyttkjertelen består i dens mekaniske ødeleggelse, enzymatisk behandling og separasjon langs tetthetsgradienten. Infusjonen i portalvenen til de isolerte øyer av voksne er ledsaget av langsiktig overvåking av blodsukkernivået hos rotter med diabetes mellitus. Denne teknikken har også blitt brukt med suksess for holme -autotransplantasjon hos mennesker som har gjennomgått total pankreatektomi for kronisk pankreatitt.

Mer enn 100 kryssinger av holmene i Langerhans er fullført. Det er nå bevist at transplantasjon av insulinproduserende øyer er tilstrekkelig for å sikre normal glukosemetabolisme. Klinisk bruk av holme -allograft er begrenset av en klar økning i følsomhet for holme -antigener med utvikling av en transplantatavvisningsreaksjon. Langsiktig transplantatoverlevelse er vanskelig å oppnå, selv med bruk av immunsuppresjon, noe som sikrer langsiktig funksjon av hud-, nyre- eller hjertetransplantater.

I oktober 1990 hadde mer enn 3800 kliniske blitt utført. Kadaveriske organer er ofte brukt, og de fleste mottakere har allerede nyresvikt i siste fase. Nyrene og bukspyttkjertelen transplanteres samtidig. Men etter hvert som suksessen utvikler seg, utføres før alvorlig nyreskade oppstår. Faktisk ble det ikke utført samtidig nyretransplantasjon hos 25% av alle pasientene som gjennomgikk en bukspyttkjerteltransplantasjon i 1986-1990.

Vellykket transplantasjon av hele bukspyttkjertelen eller dens segmenter er ledsaget av normalisering av insulin og blodsukkernivå.

Graftavvisning er like vanskelig å kontrollere som å diagnostisere. Når glukosenivåene blir unormale, er avvisning vanligvis vidtrekkende og irreversibel. Aktiviteten til enzymer i blodserumet øker ikke og kan derfor ikke brukes til å diagnostisere begynnende avvisning. Imidlertid, når det oppstår en anastomose mellom bukspyttkjertelen og blæren, kan urinamylasenivåene overvåkes. Når transplantatet blir avvist, reduseres det tidlig. Dermed gjør den mest vellykkede tekniske løsningen det også mulig å forbedre immunsystemet.< логический контроль за реакцией отторжения.

Erfaringen fra bukspyttkjerteltransplantasjon hos mennesker har vist at vaskularisert allograft korrigerer metabolske lidelser ved diabetes mellitus. Graftoverlevelse øker jevnt og trutt; Hos pasienter som gjennomgikk transplantasjon i perioden 1988-1990, fungerte litt mer enn 60% av transplantatene i 36 måneder, mens de som ble operert i 1978-1982. - bare 18%.

MAGE-TARMKANALEN

MED Med økende suksess transplanteres flere mageorganer, inkludert lever - tolvfingertarm - bukspyttkjertel, lever - mage - tolvfingertarm - bukspyttkjertel eller lever og tarm i en blokk. "Cluster" -transplantasjoner utføres etter fjerning av lever, bukspyttkjertel, mage, milt, tolvfingertarm og proksimalt jejunum fra mottakeren. De fleste av disse operasjonene utføres for omfattende, men lokaliserte intra-abdominale svulstskader som involverer lever eller bukspyttkjertel. :

Klinikken utfører nå allotransplantasjon av tynntarmen. Det er en rekke rapporter om vellykkede transaksjoner. Selv om suksess motvirkes av GVH -reaksjonen på grunn av den store mengden lymfoide vev i tarmen, begrenser dette ikke signifikant muligheten for kirurgi. Oftest er mottakerne barn der tarmen ble resektert på grunn av volvulus eller nekrotiserende enterocolitt.

LEVER

Levertransplantasjon har vært en vellykket løsning på et problem forbundet med tusenvis av pasienter med en rekke medfødte eller ervervede lesjoner. Den transplanterte leveren plasseres vanligvis på sin normale anatomiske plassering (ortotopisk transplantasjon) etter total hepatektomi hos mottakeren.

Ris. 10.3. Utfører ortotopisk levertransplantasjon hos en voksen (EN) og barnet (B). De to mest foretrukne metodene for rekonstruksjon av galdeveien er vist. (Av: Ascher N./., Najarian J. S. et. på. Manual for vaskulær tilgang, organdonasjon og transplantasjon / Eds R. L. Simmons et al. - NY: Springer Verlag, 1984)

Indikasjoner. I teorien er levertransplantasjon indisert for enhver sykdom som fører til leversvikt. Hos barn er den vanligste indikasjonen for transplantasjon atresi av den ekstrahepatiske galdeveien. Transplantasjon er kontraindisert hos følgende pasienter: 1) med dårlig behandlingsbare "smittsomme sykdommer, 2) med omfattende svulstlesjoner, 3) med en konkurrerende patologi (for eksempel hjertesvikt, alderdom), noe som vesentlig svekker overlevelse, 4) med en høy risiko for tilbakefall av sykdommen i Siden aktiv hepatitt vanligvis gjentar seg, kan tilstedeværelsen av HB- og HBe -antigener i blodet være en relativ kontraindikasjon. Hos barn er organstørrelse en stor hindring for levertransplantasjon og begrenser antall mulige donororganer .Små levertransplantasjoner gir en løsning på dette problemet.

Metodikk. Levertransplantasjon er en relativt enkel prosedyre, selv om overdreven blødning forbundet med omfattende utvidelse av venekollateraler som følge av portalhypertensjon gjør fjerning av mottakerens egen lever til den vanskeligste delen av operasjonen. Hvis tekniske vanskeligheter forhindrer levertransplantasjonen i å bli fullført, dør vanligvis pasienten.

Hos barn kan donorleveren være 20% mindre; JHO kan bare være minimalt større enn den nødvendige.

Anastomoser av allotransplantatet er vist på fig. 10.3. Den suprahepatiske kavalanastomosen er vanskeligst å utføre. Den andre anastomosen er vanligvis en portalveneanastomose for å minimere venetetthet i tarmen. Etter å ha sydd portalvenen, bør klemmene fjernes kort fra den subhepatiske vena cava, og la den klemmes fast i den suprahepatiske sonen. Klemmen fjernes fra portalvenen for å gi varm blodperfusjon av organet. Denne sekvensen brukes til å fjerne kald perfusat fra leveren og forhindre systemisk hypotermi og heparinisering. Så snart perfusatet skylles ut av leveren og det blir tykkere og rosa, påføres en klemme på den subhepatiske delen av vena cava, og fra den suprahepatiske klemmen fjernes. Etter det utføres anastomoser mellom resten (leverarterie, inferior vena cava) kar.

Etter å ha opprettet anastomoser mellom karene, må utløpet av galle sikres. Hos voksne er direkte søm av deler av gallegangene å foretrekke. Hos barn foretrekkes koledochoejunostomi.

Postoperativ behandling. Behandling av pasienter i den tidlige post-transplantasjonsperioden er så kompleks at det krever utvikling av spesifikke protokoller for å sikre at viktige detaljer ikke blir oversett. Hvis nyrefunksjonen er tilfredsstillende, utføres fortrinnsvis immunosuppresjon med cyklosporin og prednison. Hvis nyrefunksjonen er dårlig, brukes ikke cyklosporin, men anti-lymfoblastisk serum brukes til pasientens tilstand er stabilisert i den tidlige postoperative perioden. Obligatorisk overvåking av levertransplantasjonsfunksjonen utføres ved biokjemisk bestemmelse av koaguleringsparametere (spesielt protrombintid, faktor V -nivå, serumbilirubin, transaminase og alkalisk fosfataseaktivitet). Endringer i disse indikatorene kan signalere en reaksjon av transplantatavvisning, iskemi, virusinfeksjon, kolangi eller mekanisk obstruksjon.

Under avvisningsreaksjonen infiltrerer lymfocytter portaltraktene og sentrale vener med varierende grad av skade på epitelet i gallegangene; Derfor er perkutan biopsi og mikrobiologisk undersøkelse den eneste måten å skille mellom avvisning, iskemi, virusinfeksjon og kolangitt. For avvisning av transplantasjon brukes steroider, OCTZ eller anti-lymfoblastiske globuliner først intravenøst. Tilstedeværelsen av PMNL i portalkanalene indikerer kolangitt. Pasienter får antibiotika foreskrevet og undersøkt for mekanisk obstruksjon som en mulig årsak til kolangitt. CMV -hepatitt behandles med ganciklovir.

Nylige protokoller der dette legemidlet brukes profylaktisk, har vist en lavere forekomst av livstruende smittsomme komplikasjoner.

Postoperative komplikasjoner. Den alvorligste komplikasjonen "er et primært ikke-fungerende organ, der funksjonen til den transplanterte leveren er utilstrekkelig for kroppens livsstøtte. Dette kan skyldes iskemi, tekniske faktorer eller en akselerert avstøtningsreaksjon. 8 Primær ^ funksjon bør først og fremst mistenkes når nivået av faktor V i blodnivået er irreversibelt redusert.

Intraoperativ blødning oppstår av mange årsaker; uttalt portocaval shunting skjer nesten alltid, og koagulasjonsforstyrrelser nesten alltid. Selv når tilstrekkelig hemostase oppnås under operasjonen, er det alltid en spesiell risiko for blødning i den umiddelbare postoperative perioden. Når du syr bukhulen, er det nødvendig å måle koagulasjonsparametrene, inkludert antall blodplater og nivået av kalsium, slik at om nødvendig foreta passende justeringer.

Trombose i leverarterien eller portalvenen forårsaker plutselig leverdysfunksjon. Indikatorer på nivået av bilirubin og aktivitet av transaminaser øker kraftig, det er tegn på nedsatt blodpropp, hyperkalemi og hypoglykemi, og ved skanning viser det seg at leveren ikke absorberer isotopen.

Profylaktisk oral administrering av Bactrim, som ved nyretransplantasjon, reduserer forekomsten av postoperative infeksjoner forårsaket av Pneumocistis carinii og Nokardi.

Virusinfeksjoner er et stort problem. Den mest alvorlige er CMV -infeksjon, som behandles med acyklovir eller ganciklovir.

Subklinisk reversible episoder med avvisning som oppstår, oppdages vanligvis på en leverpunksjonsbiopsi, hvis den utføres ukentlig. Graftavvisning kan oppstå når som helst etter operasjonen, inkludert i de første 24 timene, men i de fleste tilfeller skjer det minst flere uker etter transplantasjonen.

Transplantasjonsresultater. Selv om den første levertransplantasjon ble utført allerede i 1963, operasjonene var ikke vellykkede før i 1967. Fra den tiden til 1978 var resultatene av operasjonen dårlige, med en 25-30% ett års overlevelsesrate. Ciklosporintilskudd med prednison eller prednison pluss azatioprin resulterte i betydelig forbedring i resultatene, med en ettårig overlevelsesrate som steg til 80%. Levertransplantasjon er for øyeblikket betraktet som den foretrukne behandlingen for behandling av leversvikt i sluttstadiet av enhver opphav.

HJERTETRANSPLANTASJON

Historie. Etter at den første menneskelige hjertetransplantasjonen ble utført av Christiaan Barnard i 1967, har det blitt gjort mange forsøk rundt om i verden. Skuffende tidlige resultater førte til en svekkelse av interessen for operasjonen.

Indikasjoner. De fleste tilfeller som krever hjertetransplantasjon, faller inn under kategorien kongestiv kardiomyopati, som er en gruppe sykdommer av forskjellig opprinnelse. i "Idiopatiske" kardiomyopatier er en heterogen gruppe sykdommer som utgjør en betydelig andel av årsakene til det siste stadiet av patologi, preget av utvidelse av hjertekamrene, dystrofiske endringer i myokardiet og kardiosklerose. Virusinfeksjoner regnes som den etiologiske faktoren for de fleste "idiopatiske" kardiomyopatier.

Iskemisk kardiomyopati er den ultimate manifestasjonen av koronar aterosklerose. Sammenlignet med pasienter med idiopatisk kardiomyopati, er pasienter med iskemisk kardiomyopati generelt eldre og mer sannsynlig å ha assosierte problemer som diabetes mellitus og perifer vaskulær sykdom. 90%av hjertetransplanterte pasienter lider av enten idiopatisk (49%) eller iskemisk (41%) kardiomyopati. 10% har siste fase av ventrikelsvikt forbundet med ventilskade eller medfødt hjertesykdom som ikke kan rekonstrueres. Hos barn er disse proporsjonene forskjellige: 93%av alle sykdommer generelt er idiopatisk kardiomyopati (49%) og medfødte hjertefeil (44%).

Valg av mottakere. Mottakere velges blant pasienter med siste fase III-IV klasse III-IV ventrikelsvikt i henhold til den kliniske klassifiseringen til New York Heart Association, som neppe vil overleve mer enn et år uten kirurgi, og som det ikke finnes alternative metoder for av behandling.

Kontraindikasjoner inkluderer systemiske sykdommer som kan påvirke overlevelse negativt, for eksempel ondartede svulster, alvorlig perifer vaskulær sykdom eller autoimmun vaskulitt og nedsatt nyre- eller leverfunksjon, og som neppe vil "forsvinne med forbedret hjerteutgang".

Givervurdering. Iskemi -tiden (tiden mellom arrestasjonen av koronarsirkulasjonen og dens restaurering i det allerede transplanterte hjertet) bør ideelt sett være mindre enn 4 timer. Dimensjonering utføres for å unngå alvorlige inkonsekvenser ved opprettelse av atrielle og vaskulære anastomoser og hemodynamiske lidelser. En ekstremt viktig forskningsmetode er ekkokardiografi, som gjør det mulig å vurdere hjertets kontraktilitet og identifisere fokale brudd på kontraktilfunksjonen.

Operasjon hos mottakeren. For å minimere den iskemiske tiden, opprettholdes nær kontakt med det kirurgiske teamet for å sikre at donorhjertet samles inn slik at implantasjon begynner så snart som mulig etter at donorhjertet er levert til operasjonsrommet. Mottakerens aorta presses på tvers like før den brachiocephaliske stammen forlater den, hjertet fjernes ved å kutte de store karene ved kommisjonene og skille atria fra ventriklene langs det atrioventrikulære sporet. Implantasjonen utføres ved sekvensiell sying av transplantatet til venstre atrium, til høyre atrium, til lungestammen og til aorta. Den tverrgående klemmen fjernes og den spontane rytmen gjenopprettes. Sinusknuten til donorhjertet blir den ledende pacemakeren Mottakerens egen rytme vedvarer ofte og forårsaker regelmessig ikke-ledende sammentrekninger av vevet i sine egne atria og en uavhengig bølge R på elektrokardiogrammet etter transplantasjon.

Immunsuppresjon Den mest brukte kombinasjonen av legemidler er daglig oral administrering av cyklosporin, azatioprin og prednison. Dosen av cyklosporin justeres for å opprettholde et passende serumnivå. Bivirkningene av cyklosporin er signifikante og inkluderer nefrotoksisitet, hypertensjon, hirsutisme og gingival hypertrofi. Muligheten for å bruke FK506, RS61443 og rapamycin som erstatninger for cyklosporin blir undersøkt.

Graft avvisning. Kontroll over utføres ved endomyokardbiopsier i høyre ventrikkel, utført minst 1 gang per uke i 1 måned, og deretter minst som angitt i kontrolltabellen. Under hver biopsi blir det høyre hjertet kateterisert. De fleste episoder med avvisning er preget av normal hemodynamikk, men redusert hjerteeffekt, venøs oksygenering og økt høyre atriell eller kiletrykk øker mistanken om begynnende avvisning. En biopsi utføres under samme venepunktur ved bruk av fleksibel biopsipincet satt inn i høyre ventrikkel. Histologiske tegn på kardiomyocyttnekrose (grad 2 eller mer) regnes som et diagnostisk tegn på en alvorlig avstøtningsreaksjon. Inflammatorisk infiltrasjon av 1. grad regnes som en patologi, men i fravær av nekrose av kardiomyocytter utføres ikke behandling for transplantatavvisningsreaksjon. Alle episoder mistenkelig for en avvisningsreaksjon vurderes i klinisk sammenheng, spesielt hvis resultatene av histologisk undersøkelse er tvetydige.

\ Omtrent 95% av avvisningstilfellene blir i utgangspunktet behandlet med steroider, enten som et tredagers oralt prednison-supplement etterfulgt av en dosekapning etter dag 7-10, eller som 1 g intravenøs metylprednison per dag i tre dager. Oral eller intravenøs steroidbehandling er effektiv i 95% av alle avvisningsreaksjoner, og akutt behandling er nødvendig i halvparten av de resterende tilfellene. Pasienter som først utvikler hemodynamisk ustabilitet har høy risiko og bør få intensiv innledende behandling med intravenøse steroider og cytolytika.

Resultater. Den ettårige overlevelsesraten etter hjertetransplantasjoner utført de siste 5 årene er 80%, sammenlignet med 73% de fem foregående årene. Med andre ord er den femårige overlevelsesraten i dag i utgangspunktet den samme som i begynnelsen av det siste tiåret. Resultatene av undersøkelsen av pasientens funksjonelle tilstand 2 år etter hjertetransplantasjon viste at 85% av dem har hjertesvikt i klasse I, og 13% har hjertesvikt i klasse II i henhold til klassifiseringen av New York Heart Association.

Den ettårige overlevelsesraten for øyeblikket hos pasienter under 18 år overstiger 80%, og hos pasienter under 1 år har den økt til 70%.

Dødeligheten de første 30 dagene er stabil på 9-10%. Det er assosiert med transplantatavvisning eller smittsomme komplikasjoner hos 40% av pasientene, så vel som med "hjerte" og andre tidlige dødsårsaker, for eksempel dårlig donor -matching, dårlig bevaring av donorhjerte og pulmonal hypertensjon som forstyrrer suksess i mottakeren. Et lite antall pasienter med tidlig donorhjertedysfunksjon kan støttes med hjelpemidler til venstre ventrikkel. Syklosporin og cytolytiske legemidler reduserer forekomsten av tidlige dødsfall forbundet med avvisning av transplantat betydelig, men påvirker ikke signifikant andre dødsårsaker.

LUNG OG HJERTE-LUNG TRANSPLANTASJON

Historie. Den første lungetransplantasjonen var en enkelt lungetransplantasjon utført i 1963 av Hardy, som endte dødelig i den umiddelbare postoperative perioden. Etter dette forsøket, i løpet av de neste 20 årene, ble det utført 46 enkelt lungetransplantasjoner, hvor dødeligheten i de første 18 dagene var mer enn 80%, gjennomsnittlig levetid etter operasjonen var 10 dager og ett års overlevelse var 20%. Nesten alle dødsfall var forbundet med svikt i bronkialanastomoser.

Valg av mottakere. Mottakere, som trenger en lungetransplantasjon, er dette pasienter med sluttstadiet av lungeskader, som vesentlig begrenser normal livsaktivitet, og med en dårlig prognose for de neste 1-2 årene. Obstruktiv / fibrotisk lungesykdom som kronisk emfysem, cystisk fibrose og idiopatisk lungefibrose er de vanligste eksemplene på slike lungeskader. I kontrast er sykdommer i lungekarene, som primær pulmonal hypertensjon eller Eisenmengers syndrom, preget av hjertesvikt i høyre ventrikkel med nesten normal bronkoalveolar funksjon.

Pasienter med ukorrigert hjertesykdom og det siste stadiet av Eisenmenger syndrom bør gjennomgå en hjerte-lungetransplantasjon.

Mottakere som mottar to lunger gjennomgår en kompleks operasjon, men den utføres ikke på gamle pasienter (opptil 60 år). Nåværende erfaring viser at pasienter med kronisk emfysem klarer seg godt etter en enkelt lungetransplantasjon. I forskjellige transplantasjonssentre er det en oppfatning om at pasienter med primær eller sekundær pulmonal hypertensjon bør få transplantert to lunger for å unngå akutte eller kroniske problemer forbundet med utslipp av blod til fartøyene i den transplanterte lungen.

En enkelt lungetransplantasjon er teknisk enklere enn et to-lunge- eller hjerte-lunge-kompleks, og eldre pasienter (opptil 65 år) kan inkluderes i valg av kandidater til en slik operasjon.

Postoperativ behandling. Lungetransplantasjon presenterer et spesielt problem (sammenlignet med transplantasjon av andre organer) i form av hyppigere og mer alvorlige komplikasjoner, som alltid bør vurderes når endringer i det radiografiske bildet eller sammensetningen av blodgasser indikerer en reaksjon av transplantatavvisning. I følge Register for International Society for Heart and Lung Transplantation var smittsomme komplikasjoner den umiddelbare dødsårsaken hos 34% av hjerte-lungetransplantasjoner og i 55% av enkelt lungetransplantasjoner. Hovedproblemet er differensialdiagnosen av transplantatavvisning og viral lungebetennelse. Ofte er riktig diagnose av CMV -lungeskade helt basert på påvisning av intracellulære legemer i lungevev oppnådd ved transbronkial biopsi.

De fleste sentre bruker immunsuppresjon med tre legemidler. Den rådende oppfatningen blant spesialister er at avvisning av en lungetransplantasjon forekommer oftere, er mer alvorlig og vanskeligere å reversere enn avvisning av et transplantert hjerte, og immunsuppresjon ved lungetransplantasjon bør være tilsvarende mer aggressiv. ... , ..; ...

En enkelt lungetransplantasjon gir et unikt problem med at mottakeren har en egen lunge.

Hos mottakere med kronisk emfysem, ledsages større samsvar av deres egen lunge av overstretning under ventilasjon med positivt trykk, noe som kan forårsake betydelig forskyvning av mediastinale organer, noe som kan påvirke retur av venøst blod og gassutveksling negativt.

Pasienter med et transplantert hjerte-lunge-kompleks i den tidlige postoperative perioden krever inotrop og kronotrop støtte av et denervert hjerte, og i tillegg til risikoen for lungetransplantasjonsavvisning, er de fortsatt utsatt for avvisning av det transplanterte hjertet. Avvisning av hjerte og lunger kan utvikle seg uavhengig av hverandre.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

Resultater. I slutten av 1991, over 10 år, ble det utført 1.212 hjerte-lungetransplantasjoner. Den ettårige overlevelsesraten etter en slik operasjon er skuffende og er ifølge registret 64%. Ett års overlevelsesrate for alle varianter av lungetransplantasjon er 68%, med transplantasjon av en eller to lunger er statistikken nesten identisk - henholdsvis 69 og 68%, med et dårligere resultat ved transplantasjon av to lunger med en blokk - 57%.

Ytterligere utsikter. Ved lungetransplantasjon løses problemet med diagnostikk hos en potensiell donor utilfredsstillende. Det begrensede antallet donorer er et sterkt argument for å prioritere enkelt lungetransplantasjonskirurgi når det er indikert; livet kan forlenges for tre pasienter hvis organene i hjerte-lunge-komplekset transplanteres separat. Det er ingen tvil om at pasienter med kronisk emfysem har det bra med en enkelt lungetransplantasjon. Transplantasjon av to lunger fører utvetydig til en mer merkbar forbedring av funksjonen, til tross for at dødeligheten i de første 30 dagene etter transplantasjon er sammenlignbar med den etter transplantasjon av en lunge, og i tillegg tillater det å unngå vensom oppstår under transplantasjon av en lunge. Transplantasjon av "hjerte-lunge" -komplekset anses fortsatt som en reserve hos pasienter med hjertepatologi som ikke kan korrigeres.

Nyre

De tekniske begrepene som er nødvendige for å utføre nyretransplantasjoner, dateres tilbake til århundreskiftet, da teknikken for vaskulær sutur ble utviklet. Nyretransplantasjon er den foretrukne behandlingen for mange pasienter med nyresvikt i dag, selv om hemodialyse og peritoneal dialyse er en tilstrekkelig erstatning for dette; operasjoner for de fleste pasientene.

Indikasjoner og kontraindikasjoner. I prinsippet er irreversibel nyresvikt den eneste indikasjonen for nyretransplantasjon hos pasienter uten urinveisforstyrrelser, aktiv infeksjon, alvorlige trofiske statusforstyrrelser eller metastatiske tumorlesjoner. Diabetes mellitus er i dag den vanligste årsaken til nyresvikt i USA, med omtrent 30% av alle nyretransplantasjoner utført for nyresvikt assosiert med diabetisk nefropati ved type I diabetes.

Nyretransplantasjon, hvis den utføres vellykket, ledsages av en betydelig større rehabiliteringseffekt hos pasienter med uremi enn hemodialyse eller peritonealdialyse. Diabetikere ser ut til å ha færre problemer med nyretransplantasjoner enn med dialyse. De fleste nyretransplanterte pasientene, selv om de ikke lykkes, velger å leve med nyretransplantasjoner fremfor kronisk dialyse.

Tilbakefall av flere sykdommer kan forekomme ved en nyretransplantasjon, men disse sykdommene er bare en relativ kontraindikasjon. Blant dem er fokal glomerulosklerose, hemolytisk-uremisk syndrom, membran-proliferativ glomerulonefrit med elektrontette avsetninger og diabetisk nefropati. En rekke metabolske sykdommer (gikt, oksalose, cystinose, hyperoksiduri, nefrokalsinose og amyloidose) spiller en ubetydelig rolle, med unntak av akkumulering av patologiske forekomster i nyrene forbundet med nyresvikt. En nyretransplantasjon kan være vellykket under de fleste av disse tilstandene, selv om oksalose kan utvikle seg i den transplanterte nyren.

Forbereder seg på en transplantasjon. Urinveiene bør undersøkes for obstruksjon av urinstrøm og fravær av ureterovesisk refluks. Vanligvis er det nok å utføre cystoureterografi under vannlating.

Vevstyping og donorvalg. På grunn av det begrensede antallet donor -nyrer, bruker mange sentre ikke rutinemessig HLA -matching av cadaveric donor -nyrer. I tillegg til HLA -matching, er det viktig å avgjøre om en potensiell mottaker har antistoffer mot donorvev i kroppen. Pasienter som en gang ble sensitivisert ved blodoverføring, graviditet eller tidligere transplantasjon, kan identifiseres ved å iscenesette reaksjonen i serumet med et sett med normale leukocytter med kjente HLA -egenskaper.

Siden mange pasienter har antistoffer mot vevet til en potensiell donornyre i blodet til mange pasienter allerede før transplantasjonen, umiddelbart før transplantasjonen, blir det testet om det er antistoffer mot donorleukocytter i pasientens serum. Hvis slike eksisterende antistoffer senere blir funnet å være til stede, utvikler det ofte en umiddelbar (hyperakutt) eller akselerert avvisning av transplantatavvisning. NS

Utvelgelse og undersøkelse av givere blant levende mennesker. Fra mottakerens synspunkt er det generelt å foretrekke at giveren er en blod slektning. Selv uten antigenmatching venter og fungerer nyre fra donorer som er søsken eller foreldre til mottakeren bedre og lenger etter transplantasjon enn nøye utvalgte kadaveriske nyrer. Siden den genetisk bestemte økapresisen til histokompatibilitetsantigener er definert på et enkelt (komplekst) lokus, vil det alltid være en stor allelisk forskjell mellom forelder og barn. Mens en fjerdedel av bush -søsknene er identiske, vil halvparten variere i en haplotype, og en fjerdedel vil variere i begge haplotypene. Vevstyping | Det er vanligvis i stand til å identifisere slike brødre eller søstre (hvis noen) som har samme sett med alle serologisk detekterbare store histokompatibilitetskompleks antigener. Slike transplantasjoner fra søsken har mer enn 95% sjanse for langsiktig funksjon.

De viktigste antigenene som bestemmer en persons tilhørighet til en bestemt blodgruppe (A, B, 0) er sterke transplantasjonsantigener. Selv om en rekke vellykkede allotransplantasjoner har blitt utført, til tross for den gruppeantigeniske forskjellen mellom donor og mottaker, er det generelt urimelig å transplantere en nyre fra en donor med en annen blodgruppe til en mottaker. Ved klinisk transplantasjon gjelder samme regel som for blodtransfusjon, dvs. personer med blodgrupper A, B er universelle mottakere, og de med gruppe 0 er universelle donorer. Når den står overfor slike gruppebarrierer, kan den alvorligste typen hyperakutt transplantatavvisning utvikle seg.

Etiske problemstillinger. Det er en praksis med obligatorisk å informere mottakeren om risikoene og fordelene ved å motta en nyre fra en slektning. Livsfaren for en ellers helt frisk mottaker er 0,05%. Statistisk sett er den langsiktige risikoen lik den som en person blir utsatt for, og kjører 29 km hver arbeidsdag som sjåfør i en bil. På den annen side har det blitt fastslått at livet med en nyre ikke er ledsaget av noen fjerne negative konsekvenser.

Valg av kadaver donor nyrer. Ideelt sett bør personen fra hvis liket blir fjernet for nyretransplantasjon være: 1) ung nok, 2) i perioden nærmest døden, ha normal kroppstemperatur, 3) ikke lide av en smittsom smittsom sykdom eller ondartet svulst, og 4) før han dør på sykehus, må han undersøkes innen få timer, hvorunder blodgruppen vil bli bestemt, vevsantigen -typing og en studie av urinfunksjon vil bli utført. Med disse ideelle forholdene kan nyrer for transplantasjon fjernes på få minutter for å minimere varm iskemi. Ofte er det imidlertid nødvendig å inngå kompromisser med hensyn til de ideelle prinsippene som er nevnt. Giverens alder spiller ikke en avgjørende rolle, selv om nyrene hentet fra små barn overlever verre i mottakerens kropp. Donerte nyrer, mens de fremdeles er i giverkroppen, tåler langvarig sjokk og anuri, som kan oppstå før døden hos donoren, men tiden for varm iskemi - det vil si mellom død og nyresamling - bør ikke overstige en time.

Det er mulig å samle nyrene ved dødsfallet og lagre dem i isløsning i mer enn 48 timer til mottakerne er forberedt. For tiden kan nyrene bevares ved hypotermisk perfusjon i mer enn 48 timer. Bruk av spesielle enheter for disse formålene har økt tilgjengeligheten av kadaveriske nyrer for transplantasjon, siden de kan transporteres over lange avstander.

Hjernedødskriterier. Det første problemet er å fastslå dødens faktum. Siden konklusjonen om døden er truffet på grunnlag av kliniske tegn av en lege av hensyn til pasienten (potensiell donor), bør den først og fremst være basert på kliniske tegn på irreversible endringer på hjernestammen: faste utvidede pupiller, fravær av reflekser og reaksjoner på ytre stimuli, manglende evne til uavhengig å opprettholde vitale funksjoner som respirasjon, hjertesammentrekninger og blodtrykk, uten kunstig vedlikehold av disse funksjonene. Konklusjonen om hjernedød må trekkes av leger som ikke har tilknytning til den potensielle mottakeren.

Forberedelse av operasjonen. De fleste pasientene trenger ikke å fjerne sine egne nyrer før transplantasjon: Under forberedelse til transplantasjon må mottakeren utelukkes fra enhver sepsikilde ved en grundig undersøkelse. Vanlige kilder til sepsis inkluderer: 1) hemodialysekateter, hvis tilgjengelig, 2) blære hos pasienter med eksisterende urinveisinfeksjon, 3) hud med uremisk dermatitt og 4) kariske tenner. Blæren hos anuriske pasienter er ofte infisert og bør derfor skylles med en passende mengde antimikrobielle midler.

Dialyse bør utføres ofte og intensivt umiddelbart før transplantasjon. Mottakere som vil få nyretransplantasjoner fra et lik, har liten tid til å forberede seg på transplantasjonen.

Transplantasjon. Den kirurgiske teknikken for nyretransplantasjon har blitt standard. En retro-peritoneal tilnærming brukes til å nærme seg iliac-karene, og det opprettes en anastomose mellom nyre- og iliac-karene. Etter at anastomosene er påført, bør det ikke være mangel på sirkulerende blodvolum. Hypovolemi påvirker den raske gjenopptakelsen av nyrefunksjonen negativt. Urin vises vanligvis etter at vaskulære anastomoser er fullført; Muschtol og furosemid kan være nyttig for å akselerere urinproduksjonen, noe som er en god indikasjon på at det ikke er noen større teknisk mangel.

Etter transplantasjon. Behandling av pasienter med nyretransplantasjoner i den tidlige post-transplantasjonsperioden skiller seg ikke vesentlig fra behandlingen av andre med pasienter i den postoperative perioden. Urinkateteret er igjen i blæren, som ikke skylles; inntil det er mistanke om at det er tilstoppet med blodpropp. Di urez måles hver time. Mengden urin må fylles på: h! Åå med en dobbel mengde væske. En typisk erstatningsløsning består av halv normal saltvann med 5% dekstrose og vann med 10 mmol / L natriumbikarbonat. Diabetespasienter bør få kontinuerlig intravenøs insulininfusjon for å opprettholde blodsukkernivået ved milde hyperglykeminnivåer (1,5 * 2 g / L). ;

Diurese i den tidlige postoperative perioden kan delvis økes på grunn av dysfunksjon i det tubulære epitelet, men først og fremst på grunn av tilstanden til hyperhydrering av kroppen, selv etter god dialyse.

Bestemmelse av innholdet av urea nitrogen i blodet, serumkreatinin, dets clearance er ekstremt viktig for vurdering av den daglige nyrefunksjonen. Periodisk er det nødvendig å undersøke antall leukocytter og blodplater i blodet for å vurdere tilstanden til hematopoiesis under immunsuppresjon. I sjeldne tilfeller oppstår hyperglykemi og hyperkalsemi som komplikasjoner, så blodsukker og kalsiumnivåer bør vurderes fra tid til annen. Pasienter med diabetes trenger hyppigere glukosemålinger og justeringer av insulindoser.

Profylaktisk immunsuppresjon. Standard immunsuppresjon i dag består av cyklosporin, azatioprin og prednison. På grunn av de nefrotoksiske egenskapene til cyklosporin brukes anti-lymfocyttglobuliner (ALH) eller azatioprin, eller begge deler sammen til nyrefunksjonen nærmer seg normal. Når denne funksjonen stabiliserer seg, avbrytes ALG og cyklosporin gis. I de fleste sentre administreres for tiden en kombinasjon av disse fire legemidlene til hver pasient individuelt. Kombinert terapi med legemidler med multidireksjonell virkning lar deg oppnå maksimal immunsuppresjon med minimale bivirkninger som følger med bruk av hvert legemiddel separat i høye konsentrasjoner. Ved episoder med avvisning brukes høyere doser prednison eller metylprednison. De fleste sentre bruker monoklonale antilymfocytiske antistoffer; brukes til å bekjempe avvisningsreaksjoner i tilfeller av steroidresistens.

Komplikasjoner. Nyresvikt Mangel på nyrefunksjon vurderes best i forhold til tiden som har gått

etter transplantasjonen. Nyrene kan: 1) ikke begynne å fungere i det hele tatt, 2) begynne å fungere med forsinkelse, 3) slutte å fungere etter kort eller lang tid, 4) gradvis miste sin funksjon over måneder eller år. I hvert tilfelle, i diagnoseplanen, bør man tenke på: 1) iskemisk skade på nyrene,

2) nyreavvisning på grunn av en reaksjon rettet mot dets histokompatibilitetsantigener, 3) tekniske komplikasjoner, og 4) utvikling av smertefull nyreskade - en ny sykdom eller tilbakefall av en tidligere eksisterende.

Tidlig anuri og oliguri. Tidlig anuri og oliguri representerer det viktigste diagnostiske problemet. De mulige årsakene kan være: 1) hypovolemi, 2) trombose i nyrearterien eller venen
3) hyperakutt avvisning, 4) iskemisk nyreskade,
5) komprimering av nyrene (hematom, edematøs væske eller lymfe),
6) obstruksjon av urinveiene.

Hvis oliguri ikke er forbundet med blokkering av kateteret, bør blødning og hypovolemi i kombinasjon med kompresjon og forskyvning av nyrene ved hematom utelukkes. Hvis anuri eller alvorlig oliguri utvikler seg, hjelper blodgjenoppretting sjelden med å gjenopprette nyrefunksjonen, selv om furosemid eller andre diuretika brukes. Mange pasienter krever reoperasjon for å stoppe blødningen.

Tekniske komplikasjoner. Nyrearterieanastomose trombose er sjelden. Mye oftere skjer delvis obstruksjon som et resultat av vridning eller forskyvning av blodkar, noe som krever umiddelbar eliminering. Intrakanterisk blødning er en alvorlig komplikasjon som kan føre til infeksjon. Det krever akutt reoperasjon.

Hyperakutt avvisningsreaksjon. En hyperakutt nyretransplantasjonsavvisning involverer nesten alltid antistoffer. Den klassiske hyperakutte reaksjonen er nå sjelden observert, siden laboratoriemetoder kan påvise antistoffer rettet moter. Noen ganger oppstår en hyperaktiv reaksjon i fravær av cytotoksiske antistoffer. Faktisk blir cytotoksiske antistoffer hos pasienter som venter på transplantasjon periodisk oppdaget og noen ganger ikke oppdaget. I en klassisk hyperakutt reaksjon gjenoppretter ikke nyrene sin normale turgor og sunne rosa farge etter at vaskulære anastomoser er påført. Ved en histologisk undersøkelse av nefrobiopien på dette tidspunktet kan leukocytter påvises i kapillærene til glomeruli og deretter - vaskulær trombose.

Akutt tubulær epitelnekrose. Hvis alle andre årsaker til nyresvikt i den tidlige post-transplantasjonsperioden er ekskludert, bør man tenke på akutt nekrose av det tubulære epitelet (ONEC). Begrepet "akutt nekrose av tubulært epitel" i klinisk praksis brukes for å referere til endringer i nyrene, hvis funksjon er svekket på grunn av iskemi eller en rekke andre årsaker. Hvis nephrobiopsy utføres i dette tilfellet, oppdages oftest bare hydropisk dystrofi av epitelet.

ONEC forekommer i en transplantert kadaverisk nyre når stress eller hypotensjon har blitt notert i bunnen i lang tid. En annen årsak til ONEC kan være langvarig varm iskemi før transplantasjon. Nyrer med et varmt iskemisk tidsintervall på mer enn 1 time bør ikke brukes til transplantasjon, siden funksjonen sjelden blir gjenopprettet til normal. Kald iskemi tolereres mye bedre og lagring av transplantatet i opptil 48 timer gir gode resultater.

Behandling av pasienter med ONEC er enkel. Urinsekresjon gjenopprettes i nesten alle tilfeller etter 2 eller 3 uker, men det er tilfeller av anuri som varer opptil 6 uker, og ender med en fullstendig gjenoppretting av funksjonen.

Graft avvisning. De fleste pasientene opplever minst en episode med akutt avstøtning de første 3-4 månedene etter nyretransplantasjon. Klinisk er avvisning sjelden alt-eller-ingenting, og den første episoden går sjelden til fullstendig ødeleggelse av transplantatet. Funksjonsendringer knyttet til avvisning er stort sett reversible. Derfor gjenkjenner og behandler utbruddet av en avvisningsreaksjon før utviklingen av alvorlig "nyreskade." Vanligvis undertrykkes avvisningsreaksjonen ved å øke dosen av prednison og lokal bestråling.

Det kliniske bildet av en avvisningsreaksjon kan være ekstremt likt en rekke andre: lekkasje fra urinlederen eller dens obstruksjon, blødning med påfølgende ONEC, infeksjon, stenose eller vridning av nyrearterien eller venen. Den klassiske nyreavvisningsreaksjonen er preget av oliguri, forstørrelse og ømhet i transplantatet ved palpasjon, svakhet, feber, leukocytose, hypertensjon, vektøkning og perifert ødem. I urintester påvises lymfocyturi, avstøpninger av erytrocytter, protein, fragmenter av immunglobulin og fibrin, det er en reduksjon i natriumutskillelse, renal tubulær acidose og en økning i aktiviteten til laktatdehydrogenase i urinen. Nivået av urea nitrogen i blodet, samt serumkreatinin, øker. Kreatininclearance reduseres vanligvis; renogrammene viser en nedgang i nyrenes oppfatning av hippuran og en nedgang i urinutskillelse. Ekkografi kan avsløre hevelse i nyrepapillene.

De fleste institusjoner har utviklet en standardordning for behandling av pasienter etter nyretransplantasjon. Dette mønsteret kan gjentas opptil tre ganger i løpet av 2 måneder hos pasienter der det etter utviklingen av en avvisningsreaksjon ikke er mulig å oppnå remisjon.

Resultater. Resultatene etter nyretransplantasjon er gode (figur 10.4).

Ris. 10.4. A - overlevelse (%) av transplanterte kadaveriske nyrer ved UNOS i 1987-1990 sammenlignet med andre og tredje overføring. B - overlevelse av nyretransplantasjoner hentet fra levende donorer, a - brødre og søstre identiske med HLA (466), o - barn (15.1), v - brødre (søstre) med en lignende haplotype (385), G - foreldre (1230), d - ektefeller (43). V - effekten, hvis den ignoreres ved valg av HLA A, B, Cu DR, på overlevelsesraten for den transplanterte primære kadaveriske nyren ved den første transplantasjonen. Tall betyr antall ignorerte saker, NS - antall pasienter. (Av: Terasaki P. I. Kliniske transplantasjoner, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - s. 2, 8, 590.)

Transplantasjon hos barn. Lite blodkar og aktiv sosial oppførsel hos barn gjør behandlingen med hemodialyse ekstremt vanskelig. Det er generelt akseptert at langvarig immunsuppresjon også forstyrrer utviklingshastigheten til barnet. Kronisk hemodialyse gir sjelden tilfredsstillende resultater, og foreldre er nesten alltid villige til å donere nyrene som donor. De fleste barn med en transplantert nyre) vokser litt saktere enn normen; som et resultat er veksten betydelig høyere enn ved kronisk hemodialyse.

Gjentatte transplantasjoner. Flere studier har vist at den andre og tredje nyretransplantasjonen er mindre vellykket enn den første. Dette gjelder spesielt hvis transplantatet blir avvist kort tid etter transplantasjonen. Avvisning av et enkelt transplantat kan sensitivisere pasienten for en rekke svakere histokompatibilitetsantigener som ikke lett kan identifiseres ved antigenmatching.

Orgelkonserveringsteknikker for transplantasjon

Når et organ fjernes, mister det normal oksygenering. ! De to hovedtilnærmingene til organbevaring kan refereres til som en metode for å hemme metabolisme og en metode for å opprettholde metabolisme.

På metabolsk depresjon man prøver å forhindre alvorlig vevsskade ved å hemme normale katabolske prosesser. Dette oppnås for tiden best ved hypotermi, som beskytter organet ved å bremse metabolske prosesser og redusere oksygenbehovet. For tiden brukes to kjøleteknikker: 1) enkel avkjøling av nyrene ved nedsenking eller vanning med en kald løsning, og 2) perfusjonskjøling, som gir en lengre lagringstid.

På metabolsk støtte, den andre tilnærmingen til organkonservering, forsøker man å opprettholde metabolsk aktivitet på et nivå så nær fysiologisk som mulig. Dette oppnås vanligvis ved å perfusjonere organet in vitro med en nøye formulert væske, selv om oksygenering kan forsøkes. I praksis kombineres metabolsk støtte alltid med perfusjonskjøling. De beste systemene bruker for tiden en pulserende pumpe og en spesiell beholder fylt med homologt plasma som passerer gjennom en membranoksygenator. Ikke alle organer kan perfunderes godt nok med denne tilnærmingen. Det er noen forbehold som må tas. Tiden mellom opphør av blodstrømmen gjennom organet og dets plassering i et nytt miljø (varm iskemi -tid) er avgjørende for bevarelsen av nyrene. Temperatur er også viktig. De siste perfusjonssystemene inkluderer en hypotermi -enhet for å redusere organets behov for oksygen og næringsstoffer. Oksygenering spiller også en viktig rolle. Oksygen oppløses bedre i vandig løsning ved lavere temperaturer; membranoksygenator er innebygd i systemet.

Krusning er en annen faktor. Perfusjon ledsages av mindre skade på organet når væske pumpes inn i karene i pulserende modus, vanligvis ved normal temperatur. Behovet for en pulserende modus for perfusering ved hypotermi har ikke blitt dokumentert med sikkerhet. Sammensetningen av perfusatet er uten tvil viktig. Hele plasma er sannsynligvis det mest fysiologiske som perfusat og inneholder den høyeste mengden næringsstoffer, inkludert fettsyrer, som kan være nødvendig for organmetabolisme. Bruken av den nylig utviklede UW (University of Wisconsin) sammensetningen for perfusjon ledsages av en forbedring i resultatene av transplantasjon av kadaveriske organer, inkludert lever og nyrer, og en lengre tid med tillatt organiskemi.

Det er bevis på at transplantasjon og organoverlevelse etter transplantasjon i stor grad er avhengig av tilstrekkelig perfusjon under lagring før transplantasjon.

En annen viktig faktor som forårsaker nedsatt blodstrøm og transplantert organ er mikrovaskulær blokkering. Mange årsaker til denne blokkeringen er beskrevet, inkludert bobledannelse i perfusjonssystemet, fibrinutfelling, agglutinering av røde blodlegemer, vedheft av blodplater og leukocytter til endotelceller, celleskader på grunn av teknisk ufullkommen perfusjon, krystalldannelse og til og med bakteriell agglutinering . Lipoproteiner er blitt beskrevet som aggregatdannende materiale. Heldigvis kan disse stoffene lett fjernes fra plasma ved frysing, noe som forårsaker flokkulering (flokkulering) av lipoproteiner, som senere kan fjernes ved filtrering og / eller ultrasentrifugering.

Graftavvisningsreaksjon: hvorfor det oppstår og hvordan man kan eliminere det. Transplantavvisning Alvorlige tegn på avslag på fremmed vev

Etiologi

Symptomer

Kliniske tegn

Differensialdiagnose

Behandling

Prognose

Generell informasjon

Årsaker til transplantatavvisningsreaksjon

Patogenese

Klassifisering

Symptomer på en transplantatavvisningsreaksjon

Komplikasjoner

Diagnostikk

Behandling med avvisning av graft

Prognose og forebygging

generell informasjon

Kort beskrivelse

Klassifisering

Diagnostikk

Differensialdiagnose

Behandles i Korea, Israel, Tyskland, USA

Behandling

Preparater (aktive ingredienser) som brukes i behandlingen

Grupper av legemidler i henhold til ATC brukt i behandling

Sykehusinnleggelse

Informasjon

Kilder og litteratur

Vedlagte filer

Merk følgende!