Farmakoterapi er et raskt utviklende område innen klinisk medisin. Spesialister innen moderne farmakoterapi utvikler et vitenskapelig system for bruk av legemidler. Farmakoterapi er klassifisert som en syntetisk disiplin, den er hovedsakelig basert på moderne metoder for klinisk diagnostikk, metodikk for evidensbasert medisin og klinisk farmakologi.
10.1. TYPER FARMAKOTERAPI
Det finnes flere typer farmakoterapi:
Etiotropisk (rettet mot å utrydde årsaken til sykdommen);
Patogenetisk (påvirker utviklingen av sykdommen);
Substitusjonell (injiserte legemidler kompenserer for vitale underlag, hvis syntese er vanskelig eller fraværende i kroppen);
Symptomatisk (blokkerer visse syndromer eller symptomer som forverrer pasientens liv);
Generell styrking (rettet mot å gjenopprette de forstyrrede koblingene til kroppens adaptive system);
Forebyggende (rettet mot å forhindre utvikling av en akutt prosess eller forlenge remisjon).
Hvis utviklingen av sykdommen var akutt, utføres etiologisk eller patogenetisk farmakoterapi. Med en forverring av kroniske sykdommer avhenger valget av farmakoterapi av alvorlighetsgraden og lokaliseringen av prosessen, alder og kjønn, tilstanden til kompensatoriske systemer, og inkluderer i de fleste tilfeller alle typer farmakoterapi.
Alle typer behandling kan bruke medisinske teknologier presentert av klinisk farmakologi fra forskjellige posisjoner.
Suksessene med farmakoterapi det siste tiåret er nært knyttet til utviklingen av prinsippene og teknologiene til "evidensbasert medisin", på grunnlag av hvilken berettiget farmakoterapi er regulert. Resultatene av disse studiene bidrar til introduksjon i klinisk praksis av nye teknologier rettet mot å bremse utviklingen av sykdommen og forsinke alvorlige og dødelige komplikasjoner (β-blokkere og spironolakton ved behandling av CHF, bruk av inhalasjon
glukokortikoider ved bronkial astma, ACE-hemmere ved diabetes mellitus, etc.). Indikasjonene for langvarig og til og med livslang bruk av legemidler, som er basert på evidensbasert medisin, har utvidet seg.
Forbindelsen mellom klinisk farmakologi og farmakoterapi er så nær at det noen ganger er vanskelig å trekke en grense mellom dem, siden de er basert på generelle prinsipper, setter felles mål og mål for seg selv - effektiv, kompetent, trygg, rasjonell, individualisert og økonomisk terapi. . En spesialist innen farmakoterapi bestemmer strategien og danner målet for behandlingen, og innen klinisk farmakologi - gir taktikk og teknologi for å nå dette målet.
10.2. MÅL OG MÅL FOR RASJONELL FARMAKOTERAPI
Hovedelementene i taktikk og teknologi for rasjonell farmakoterapi hos en bestemt pasient inkluderer løsningen av følgende oppgaver:
Bestemmelse av indikasjoner for farmakoterapi;
Valget av et medikament eller en kombinasjon av medikamenter;
Valg av administrasjonsveier og -metoder, doseringsformer;
Bestemmelse av den individuelle dosen og doseringsregimet av legemidler;
Korrigering av medisindoseringsregimer i løpet av farmakoterapi;
Valg av kriterier, metoder, midler og tidspunkt for farmakoterapikontroll;
Begrunnelse for tidspunkt og varighet for farmakoterapi;
Bestemmelse av indikasjoner og teknologier for medikamentabstinens. Det primære spørsmålet som oppstår ved forskrivning av behandling er
behovet for å bruke rusmidler hos en bestemt pasient. Etter å ha etablert et slikt behov, er det mulig å foreskrive et legemiddel hvis sannsynligheten for en terapeutisk effekt overstiger sannsynligheten for uønskede konsekvenser forbundet med bruken.
Prinsippet om rasjonalitet ligger til grunn for konstruksjonen av taktikk for farmakoterapi i en spesifikk klinisk situasjon, hvis analyse gjør det mulig å rettferdiggjøre valget av de mest adekvate medikamentene, doseringsformer, doser og ruter for medikamentadministrasjon, samt forventet varighet av farmakoterapi. Varigheten av farmakoterapi bestemmes under hensyntagen til ikke bare den forventede dynamikken til sykdommen, men også den forventede dynamikken til den farmakologiske effekten og muligheten for dannelse av ulike typer medikamentavhengighet.
Farmakoterapi er ikke indisert hvis sykdommen ikke er smertefull for pasienten og det forutsagte utfallet av sykdommen ikke avhenger av bruken av medikamenter, samt når ikke-medikamentelle behandlinger er mer vellykket, er trygge eller har fordeler eller er uunngåelige (for eksempel behovet for akuttkirurgi).
Målene og målene for farmakoterapi er i stor grad bestemt av typen farmakoterapi og kan være forskjellige. For eksempel er målet og oppgaven med farmakoterapi for symptomatisk behandling i en akutt situasjon vanligvis den samme - fjerning av smertefulle symptomer, sensasjoner, psykisk ubehag, lindring av smerte, feberreduksjon, etc. I patogenetisk terapi, avhengig av arten av sykdomsforløpet (akutt eller kronisk ), oppgavene til farmakoterapi kan variere betydelig og bestemme forskjellige teknologier for bruk av legemidler.
Så, i tilfelle en hypertensiv krise, bør oppgaven med å raskt eliminere symptomene på en hypertensiv krise, redusere risikoen for konsekvenser og komplikasjoner av et blodtrykksfall til det nødvendige nivået løses. I denne situasjonen brukes et medikament eller en kombinasjon av legemidler i teknologien til en farmakologisk test. Ved langvarig høy og vedvarende arteriell hypertensjon utføres en trinnvis reduksjon i blodtrykket. I dette tilfellet løser patogenetisk terapi både de umiddelbare målene (eliminering av symptomene på sykdommen) og det strategiske målet om å forlenge livet, sikre livskvaliteten, redusere risikoen for komplikasjoner av arteriell hypertensjon (slag, hjerteinfarkt). I løpet av patogenetisk terapi brukes ulike teknologier for å gi individualisert farmakoterapi.
10.3. STADIER AV RASJONELL FARMAKOTERAPI
Oppgavene til farmakoterapi løses i etapper.
Diagnose og bestemmelse av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.
Vurdering av funksjonstilstanden til organer og systemer involvert i farmakokinetiske og farmakodynamiske prosesser
Valget av type farmakoterapi for en gitt pasient.
Velge en gruppe medikamenter. De utføres i henhold til den ledende eller underliggende sykdommen (syndromet), formulerer målene og målene for behandlingen av en bestemt pasient, basert på nosologien eller syndromene, alvorlighetsgraden av forløpet og alvorlighetsgraden av sykdommen, kunnskap om det generelle prinsipper for behandling av denne patologien, mulige komplikasjoner, tidligere medikamentell og ikke-medikamentell behandling. Akseptert i
Oppmerksomhet er prognosen for sykdommen, spesielt manifestasjonen av sykdommen hos en bestemt pasient. Valget av medikamenter i samsvar med de individuelle egenskapene til farmakokinetikk og farmakodynamikk, og observerer følgende prinsipper:
Det er nødvendig å kjenne til biotransformasjonsenzymer og transportører involvert i farmakokinetiske prosesser
Det er nødvendig å vite informasjon om effekten av legemidler på biotransformasjonsenzymer og transportører (induksjon / hemming);
Hvis pasienten tok legemidler som er induktorer / hemmere av biotransformasjonsenzymer og transportører, er det nødvendig å vurdere deres aktivitet;
Hvis i populasjonen som pasienten henvises til, forekommer polymorfisme av gener som koder for biotransformasjonsenzymer og transportører hos mer enn 5 %, så er det behov for farmakogenetisk testing.
Ved å starte behandlingen må legen forutsi et strategisk resultat, bestemme det nødvendige nivået av gjenoppretting av funksjonelle lidelser på ulike stadier av behandlingen: fjerning fra en akutt tilstand, stabilisering av tilstanden, etc. Med andre ord må legen spesifisere størrelsen på ønsket effekt. For eksempel, i en hypertensiv krise hos en pasient med en første økning i blodtrykket noensinne, er den ønskede effekten normalisering av blodtrykket innen 30-60 minutter. I en hypertensiv krise hos en pasient med stabil arteriell hypertensjon, er størrelsen på den ønskede effekten å senke blodtrykket til de tallene som pasienten er tilpasset, siden en kraftig reduksjon i blodtrykket hos en slik pasient kan føre til komplikasjoner (iskemisk slag). For å fjerne pasienten fra akutt lungeødem er det nødvendig å oppnå en diurese på ca. 1 liter i timen ved bruk av diuretika. Ved behandling av sykdommer i det subakutte og kroniske forløpet kan det ønskede resultatet være forskjellig på forskjellige stadier av behandlingen.
Det er vanskeligere å spesifisere og velge kontrollparametere når man utfører terapi med legemidler av metabolsk type. I disse tilfellene kan vurderingen av effekten av legemidler utføres indirekte ved bruk av metodene for evidensbasert medisin eller metaanalyse. For å bevise effektiviteten av bruken av trimetazidin i behandlingen av koronararteriesykdom, var det nødvendig å gjennomføre en multisenter prospektiv studie og vurdere muligheten for å bruke dette stoffet (en reduksjon i forekomsten av koronar hjertesykdomskomplikasjoner i studien gruppe sammenlignet med kontrollgruppen).
Formet på 1., 2. og 3. trinn, avhenger målene og målene for behandlingen i stor grad av pasientens psykologiske egenskaper, graden av hans tillit til legen, hans overholdelse av behandlingen. Basert på egenskapene til sykdomsforløpet (syndromet), graden av dysfunksjon hos pasienten, de viktigste patofysiologiske koblingene i utviklingen av sykdommen, de påståtte målene og mekanismene for medikamentell virkning bestemmes også. Med andre ord skilles spekteret av farmakodynamiske effekter av legemidler som er nødvendige for pasienten. De ønskede (eller nødvendige) farmakokinetiske egenskapene til legemidlet og den nødvendige doseringsformen bestemmes. Dermed oppnås en modell av det optimale medikamentet for en bestemt pasient.
På 4. trinn velger legen den eller de farmakologiske legemidlene som har det nødvendige settet (spekteret) av farmakodynamiske effekter. På 5. trinn velges legemidler i gruppen under hensyntagen til data om farmakokinetikk og farmakodynamikk. På det femte trinnet bestemmes også dosene av det valgte legemidlet, administreringsfrekvensen og metoder for å overvåke effektiviteten og sikkerheten i forhold til en bestemt pasient. Det valgte stoffet må matche (eller nærme seg) det optimale stoffet.
10.4. FARMAKOLOGISK Anamnese
På 2. og 3. trinn av farmakoterapi er en nøye og målrettet innsamlet farmakologisk historie avgjørende for beslutningstaking. Dens verdi ved valg av legemiddel kan sammenlignes med verdien av sykehistorien for diagnosen. Denne informasjonen lar deg unngå feil i nærvær av legemiddelintoleranse (allergiske, toksiske reaksjoner), for å få en ide om effektiviteten eller mangelen på effekt av tidligere brukte legemidler. I noen tilfeller er det mulig å identifisere årsaken til den lave effektiviteten eller bivirkningene av legemidlene som brukes - en lav dose, brudd på reglene for å ta narkotika, etc.
I en klinisk observasjon ble uønskede legemiddelreaksjoner (kvalme, oppkast, svimmelhet, angst) når en pasient brukte et forlenget teofyllinpreparat i en dose på 300 mg forårsaket av det faktum at pasienten, som ikke var i stand til å svelge tablettene, tygget dem grundig. og vasket dem ned med vann. Dette endret kinetikken til den forlengede formen av legemidlet, førte til en høy toppkonsentrasjon av legemidler i blodserumet og til utvikling av uønskede legemiddelreaksjoner som er karakteristiske for teofyllin. Å ha fra pasienten ta-
informasjon, det er ikke nødvendig å gi opp dette stoffet. Det bør brukes i en mindre dose og i en annen doseringsform.
Informasjonen som innhentes under innsamlingen av den farmakologiske historien kan påvirke valget av det primære legemiddelet eller dets startdose betydelig, og endre taktikken for medikamentell behandling. For eksempel kan en indikasjon i historien på manglende effekt ved bruk av enalapril i en dose på 5 mg for arteriell hypertensjon hos en pasient med type II diabetes mellitus tillate å koble mangelen på effekt med en lav dose av legemidlet. En indikasjon i historien om unndragelse av den vanndrivende effekten hos en pasient med CHF med langvarig bruk av furosemid vil endre taktikken for behandling og bestemme indikasjonene for kombinasjonsterapi: tillegg av spironolakton, andre kaliumsparende diuretika eller kaliumpreparater ( avhengig av årsakene til toleranse for furosemid). Manglende effekt av behandling med inhalerte glukokortikoidhormoner hos en pasient med bronkial astma kan faktisk være et resultat av brudd på inhalasjonsteknikken.
10.5. VALG AV LEGEMIDDEL OG DOSERINGSMODUS
De siste årene startes ofte behandling med regulerte legemidler. Regulerte førstelinjemedisiner for mange vanlige sykdommer er velkjent. Legemidlene av førstevalget er inkludert i statens liste over vitale legemidler, er angitt i formelen til den medisinske institusjonen og foreslås i de godkjente standardbehandlingsregimene for kategorien pasienter som vurderes.
Hvis et visst optimalt medikament nærmer seg det regulerte medikamentet i dets farmakodynamiske effekter og farmakokinetiske parametere, kan sistnevnte bli medikamentet av førstevalg.
Trinn 3 av farmakoterapi er ganske vanskelig, og det er forskjellige alternativer for å løse problemene. Så hvis en historie med intoleranse eller en betydelig mangel på effekt er indisert ved bruk av et regulert medikament, velges et annet medikament som tilsvarer det optimale legemidlet. Det kan også vise seg å være et regulert legemiddel, eller i en konkret klinisk situasjon kan det være behov for et ikke-standardisert vedtak om forskrivning av legemidler.
Etter å ha valgt et legemiddel, er det nødvendig å avklare informasjon om begynnelsen, perioden med maksimal virkning, farmakodynamiske effekter, både hoved- og uønskede, det er viktig å korrelere risikoen for å utvikle uønskede legemiddeleffekter med samtidige sykdommer og syndromer hos en bestemt pasient og noen ganger, innrømmer feilen hans, nekter han allerede på dette stadiet bruk av slike stoffer. For eksempel, hvis det er alle indikasjoner for bruk av nitrater hos en pasient, er det nødvendig å forlate bruken hos en pasient med glaukom eller hvis pasienten har intrakraniell hypertensjon.
Med hensyn til formålet og avhengig av virkningsvarigheten til det administrerte legemidlet, bestemmes en enkelt daglig dose, og noen ganger en kursdose.
Når en enkelt dose bestemmes, er kriteriet for dens tilstrekkelighet den nødvendige terapeutiske effekten i de forventede periodene med legemiddelvirkning etter engangsbruk.
Behandlingen begynner med en regulert gjennomsnittsdose som gir den terapeutiske konsentrasjonen av legemidler i kroppen for den valgte administrasjonsveien, og anbefalt doseringsregime for legemidler. En individuell dose er definert som avviket fra den gjennomsnittlige dosen som kreves for et bestemt tilfelle. Behovet for å redusere dosen oppstår i forbindelse med aldersrelaterte egenskaper, i strid med legemiddelelimineringssystemer, i strid med homeostase, økt følsomhet eller begrenset antall reseptorer i organer, mål (for eksempel for hjerteglykosider ved myokarditt), i ved pasientens overfølsomhet overfor dette stoffet, risikerer forekomsten av kryssallergiske reaksjoner.
Høyere doser er nødvendig når biotilgjengeligheten av legemidlet avtar, pasienten har lav følsomhet for det, samt når legemidler med konkurrerende egenskaper og legemidler som akselererer metabolismen eller utskillelsen av dette legemidlet brukes.
En individuell legemiddeldose kan avvike betydelig fra den gjennomsnittlige dosen som er angitt i oppslagsverk og håndbøker. I prosessen med å bruke legemidler justeres dosen i henhold til den observerte effekten; den kan endres avhengig av pasientens tilstand og den totale mengden farmakoterapi.
Doser av legemidler med evne til material- og funksjonskumulering kan være forskjellige i begynnelsen av behandlingen (startdose, metningsdose) og under varigheten (vedlikeholdsdose). For slike medikamenter utvikles initiale doseringsskjemaer som sørger for en forskjellig inntreden av effekten avhengig av metningshastigheten (hjerteglykosider, etc.).
Om nødvendig kan den individuelle dosen av legemidler endres under hensyntagen til egenskapene til forløpet av hoved- eller samtidige sykdommer, farmakologisk historie, grad av dysfunksjon, forutsagte individuelle egenskaper ved farmakokinetikk.
Et individuelt legemiddeldoseregime kan utvikles i samsvar med kronofarmakologi, noe som øker effektiviteten og sikkerheten til farmakoterapi. Kronofarmakologisk teknologi er en forebyggende kronoterapi, som tar hensyn til tidspunktet for utbruddet av maksimalt avvik for en bestemt funksjon fra normen og farmakokinetikken til legemidler. For eksempel vil utnevnelsen av enalapril til en pasient med arteriell hypertensjon 3-4 timer før den maksimale økningen i blodtrykket (akrofaseblodtrykket) øke effektiviteten av antihypertensiv terapi. En kronofarmakologisk tilnærming som tar hensyn til biologiske rytmer ligger til grunn for forskrivning av hele den daglige dosen av systemiske glukokortikoider om morgenen for å redusere risikoen for sekundær binyrebarksvikt.
10.6. FARMAKOLOGISK TEST
Vurderingen av pasientens individuelle respons ved første gangs bruk av legemidler kalles en medikamenttest eller farmakologisk test. Akutt farmakologisk test (test) er en viktig teknologisk teknikk som brukes i farmakoterapi for å individualisere behandlingen. Implementeringen lar deg fastslå graden og reversibiliteten til funksjonelle lidelser, toleransen til det valgte legemidlet, samt forutsi den kliniske effekten av mange legemidler og bestemme det individuelle doseringsregimet, spesielt hvis det er en fullstendig korrelasjon mellom den første effekten av dette stoffet og dets påfølgende virkning.
Testing inkluderer dynamisk observasjon av en gruppe indikatorer som gjenspeiler den funksjonelle tilstanden til systemet som påvirkes av det valgte stoffet. I den klassiske versjonen utføres studien i hvile før måltider, muligens med fysisk eller annen anstrengelse, etterfulgt av repetisjon etter inntak av stoffet. Varigheten av studien avhenger av de farmakodynamiske, farmakokinetiske egenskapene til stoffet, så vel som av pasientens tilstand.
Diagnostiske medisinske prøver har lenge vært brukt i klinisk medisin for å klargjøre mekanismen og graden av dysfunksjon av organene eller systemene som undersøkes. For eksempel er en test med nitroglyserin mye brukt i reovasografiske studier.
tester, stresstest med kalium - for å vurdere stoffskifteforstyrrelser i myokard.
Farmakologiske tester brukes ofte i moderne funksjonell diagnostikk:
Dobutaminstressekkokardiografi (brukes til å verifisere diagnosen koronararteriesykdom, samt for å identifisere levedyktig myokard hos pasienter med CHF);
Ekkokardiografi med nitroglyserintest (kan gi informasjon om reversibiliteten av restriktiv diastolisk dysfunksjon av venstre ventrikkel);
EKG med atropintest (brukes for å skille mellom bradykardi assosiert med påvirkning av vagusnerven og bradykardi forårsaket av organisk skade på myokardiet);
Studie av funksjonen til ekstern respirasjon med en test av β 2 -adrenomimetikk (brukes til å oppdage reversibel bronkial obstruksjon).
Den farmakologiske testen utføres med legemidler som har effekt av «første dose» eller en klar sammenheng mellom konsentrasjon og farmakologisk effekt. Denne teknologien er upraktisk og utføres ikke ved bruk av kjemoterapeutiske legemidler (medikamenter) med lang latensperiode med farmakologisk virkning.
Strukturen til den farmakologiske testen forutsetter målrettet midlertidig kontroll av de predikerte farmakodynamiske effektene av legemidler, både direkte og uønskede legemiddelreaksjoner, ved bruk av tilgjengelige kontrollmetoder. Bruken av legemidler i en akutt klinisk situasjon er faktisk en farmakologisk test: legen vurderer effektiviteten og sikkerheten til legemidler. For eksempel krever intravenøs administrering av furosemid, sammen med diuresekontroll, dynamisk overvåking av blodtrykket på grunn av risikoen for overdreven reduksjon, spesielt ved mottak av et stort volum urin på kort tid. Hyppigheten av blodtrykksmålinger bestemmes av de første blodtrykkstallene, farmakologisk historie og avhenger av legens erfaring. En farmakologisk test med β 2 -adrenomimetika hos en pasient med bronkial astma kan løse diagnostiske problemer, så påvisning av hyperreaktivitet eller irreversibilitet av obstruksjon påvirker taktikken for ytterligere farmakoterapi - tillegg av antiinflammatoriske legemidler eller en økning i dosen.
Resultatene av den farmakologiske testen hjelper til med å bestemme en effektiv og sikker startdose av stoffet. Valget av kontrollmetoder ved gjennomføring av en farmakologisk test bør være
oppfylle målene for studien, og de valgte metodene - ha den nødvendige oppløsningen.
Den komparative verdien av metoder for objektiv kontroll av farmakoterapi avhenger av spesifisiteten til endringene oppdaget med deres hjelp for effekten av et gitt medikament. Metoder som gjør det mulig å kvantitativt karakterisere kontrollerte endringer har fordeler, men bare hvis de ikke er mindre spesifikke.
10.7. MEDISINSK DOSETITELLING
Valget av medisindoseringsregimet kan være standard, anbefalt av skaperne av stoffet. Doseringsregimet for legemidlet kan påvirkes av egenskapene til sykdomsforløpet. Korrigering av doseringsregimet kan utføres i henhold til resultatene av den farmakologiske testen, under hensyntagen til den individuelle responsen på stoffet.
I løpet av behandlingen kan dosen av stoffet endres avhengig av dynamikken i den patologiske prosessen under påvirkning av farmakoterapi. I de senere årene har teknologien for titrering eller dosetitrering blitt brukt - en langsom, trinnvis økning i den individuelle tolererte dosen av legemidlet med streng objektiv kontroll av predikerte bivirkninger og direkte farmakodynamiske effekter (for eksempel valg av en β-blokker dose i CHF).
10.8. EFFEKTIVITETS- OG SIKKERHETSKONTROLL
NÅR DU UTFØRER FARMAKOTERAPI
Ved utførelse av langvarig eller permanent farmakoterapi overvåkes behandlingen i henhold til et individuelt program designet for å gi en effektiv og sikker individualisert farmakoterapi.
For å løse problemene med selvfølgelig farmakoterapi, må du vite:
Kriterier som karakteriserer stabilisering av pasientens tilstand;
Dynamikken til parametere som gjenspeiler effektiviteten og sikkerheten til det valgte stoffet;
Tidsperioden som de første endringene i de overvåkede parametrene skal observeres etter;
Den forventede tiden for utbruddet av maksimal terapeutisk effekt;
Tidspunktet for utbruddet av stabilisering av kliniske parametere;
Kriterier for dosereduksjon eller medikamentavbrudd på grunn av oppnådd klinisk effekt;
Indikatorer, en endring som kan indikere at effekten av terapien forsvinner;
Tid og risikofaktorer for mulig manifestasjon av uønskede legemiddelreaksjoner;
Dynamikken til parametere som gjenspeiler forekomsten av uønskede legemiddelreaksjoner.
Svarene på de stilte spørsmålene utgjør et program for overvåking av pasientens farmakoterapi. Programmet bør inkludere obligatoriske og valgfrie forskningsmetoder, bestemme deres frekvens, rekkefølge og algoritme for anvendelse. I noen tilfeller blir mangelen på en nødvendig kontrollmetode en kontraindikasjon for bruk av legemidler, for eksempel bruk av antiarytmiske legemidler i fravær av EKG-overvåkingsmetoder for komplekse rytmeforstyrrelser.
Det er nødvendig å forlate bruken av legemidler som har høy risiko for å utvikle alvorlige bivirkninger hos pasienter som bryter medikamentinntaksregimet, lider av hukommelsessvikt hvis det er umulig å sikre kontroll over legemiddelinntaket, hvis legen ikke er sikker at pasienten oppfyller anbefalingene ved bruk
Ved gjennomføring av medikamentell behandling for pasienter med kroniske sykdommer, selv om pasienten kun får forebyggende behandling og er i remisjon, gjennomføres undersøkelsen minst en gang hver 3. måned.
Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot doseringsregimet for langvarig medikamentell behandling med en liten terapeutisk breddegrad. I slike tilfeller er det kun legemiddelovervåking som kan unngå alvorlige bivirkninger.
Med den store betydningen parakliniske undersøkelsesmetoder har i kontrollen av den pågående farmakoterapien og behovet for bruk av disse, bør medisinsk tilsyn være primært.
Dynamikken i pasientens subjektive opplevelser (for eksempel smerte, kløe, tørste, søvnkvalitet, en følelse av kortpustethet eller kvelning, økt treningstoleranse) og dynamikken til objektive tegn på sykdommen kan velges som kliniske kriterier. Objektive kriterier er svært viktige, og deres søk er ønskelig i alle tilfeller, også ved bruk av legemidler, hvis effekt vurderes hovedsakelig subjektivt (for eksempel smertestillende midler, antidepressiva). Det skal bemerkes at forsvinningen av ethvert symptom på sykdommen kan være ledsaget av en utvidelse av området
funksjonelle evner til pasienten. Dette kan oppdages ved hjelp av visse objektive tester (for eksempel en økning i bevegelsesområdet til det berørte leddet etter å ha tatt et smertestillende middel, endringer i atferd og intellektuell funksjonshemming etter bruk av antidepressiva).
Kriteriene for effektiviteten eller uønsket virkning av et medikament er endringer i pasientens tilstand, som er forårsaket av bruken av dette legemidlet. Så for eksempel er en overbevisende indikator på den antikoagulerende effekten av heparin forlengelsen av blodkoagulasjonstiden. Pasientens mening om effekten av legemidler kan heller ikke ignoreres. I noen syndromer kan det være det ledende når det gjelder å vurdere effektiviteten til stoffet (for eksempel smertesyndrom og dets lindring).
10.9. PASIENTENS TILHÆNGELSE TIL BEHANDLING
Pasientens overholdelse av behandling, eller etterlevelse (fra det engelske ordet samsvar), innebærer pasientens bevisste medvirkning i valg av legemidler og egenkontroll av farmakoterapi. De viktigste faktorene som negativt påvirker pasientens overholdelse av behandlingen inkluderer:
Mangel på tillit eller mangel på tillit til legen;
Mangel på forståelse hos pasienter av den sanne helsetilstanden deres og behovet for medikamentell behandling;
Unnlatelse av å følge instruksjonene for bruk av medisiner mottatt fra legen, på grunn av det lave utdanningsnivået til pasienten, redusert hukommelse, kognitive funksjoner hos eldre og med psykiske lidelser;
Komplisert legemiddelinntaksordning;
Et stort antall samtidig foreskrevne legemidler, inkludert når de er foreskrevet av leger av forskjellige spesialiteter;
Forbedring av velvære (pasienten kan stoppe behandlingen for tidlig eller endre regimet for medikamentbruk);
Utvikling av uønskede legemiddelreaksjoner;
Forvrengt, negativ informasjon om legemidler mottatt på apoteket, fra slektninger eller venner;
Kostnaden for medisinen og pasientens økonomiske situasjon. Utilfredsstillende overholdelse av pasienten til reseptbelagte legemidler
(for eksempel uautorisert medikamentabstinens) kan føre til uønskede legemiddelreaksjoner, opp til alvorlige, livstruende komplikasjoner. Det er farlig og uautorisert endring av doseringsregimet
Legemidler, samt selvinkludering i behandlingsregimet for andre legemidler.
Pasientens etterlevelse kan forbedres ved å klargjøre følgende punkter:
Angi tydelig navnet på stoffet;
Det er lett å forklare målene med å ta rusmidler;
Angi estimert tidspunkt for forventet effekt;
Gi instruksjoner ved manglende legemiddelinntak;
Angi varigheten av behandlingen;
Gi forklaringer på hvordan du identifiserer bivirkninger av medikamenter;
Forklar hvordan rusmidler påvirker pasientens liv (for eksempel bilkjøring);
Indiker mulig interaksjon av narkotika med alkohol, mat, røyking.
Eldre mennesker og pasienter med nedsatt hukommelse bør få skriftlige instruksjoner for hele farmakoterapiregimet. Samme kategori pasienter kan anbefales å legge legemidler på forhånd i beholdere (krukker, bokser, papir eller plastposer) med angivelse av tidspunkt for innleggelse.
En lovende retning for å øke etterlevelsen av pasienter til behandling er utviklingen av utdanningsprogrammer for pasienter (oppretting av skoler for pasienter med bronkial astma, diabetes mellitus, magesår og andre sykdommer). Det er nødvendig å trene pasienter innenfor rammen av utdanningsprogrammer i selvkontrollmetoder, inkludert bruk av individuelle kontrollenheter (peak flow meter, glukometer, blodtrykks- og hjertefrekvenskontrollenheter, etc.), selvkorrigering av behandling og rettidig tilgang til en lege. Analyse av pasientens behandlingskontrolldagbok bidrar til å forbedre kvaliteten på individualisert terapi.
10.10. FUNKSJONER AV FARMAKOTERAPI AV HASTERSTATER
Legen opplever store vanskeligheter med å gjennomføre farmakoterapi i akutte situasjoner, når pasienten tømmer funksjonssystemene og det kan oppstå paradoksale reaksjoner på de injiserte legemidlene som øker risikoen for å utvikle NDL. I en slik situasjon krever farmakoterapi at en lege har dyp medisinsk kunnskap, hurtighet i valg og bruk av tilstrekkelige doser medikamenter.
Det er ekstremt vanskelig å forutsi det individuelle valget og arten av medikamentdosering i en slik situasjon, siden det avhenger av spesifikke kliniske situasjoner og dynamikken til de viktigste funksjonelle indikasjonene. Samtidig stilles det visse krav til legemidlers farmakokinetiske egenskaper og til formen for frigjøring av nødvendige legemidler. Det valgte legemidlet bør ha farmakokinetiske egenskaper og en doseringsform som gjør at de farmakologiske effektene kan kontrolleres godt. Det skal være et vannløselig preparat med kort halveringstid i ampulleform.
For eksempel er målet med farmakoterapi for akutt lungeødem å raskt eliminere venstre ventrikkeloverbelastning. I dette tilfellet, under hensyntagen til alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, patofysiologien for utviklingen av sykdommen, tilstanden til sentral og perifer hemodynamikk, kan medisiner med forskjellige farmakodynamiske effekter velges - medisiner med positiv inotrop effekt eller vasodilatorer som lindrer preload (nitrater, enalapril), antiarytmiske legemidler eller diuretika, redusere volumet av sirkulerende blod, samt kombinasjoner av disse legemidlene.
10.11. FUNKSJONER AV LANGSIKTIG FARMAKOTERAPI
Når du utfører langsiktig farmakoterapi, er konstant oppmerksomhet fra legen nødvendig, siden en endring i pasientens tilstand kan være assosiert både med arten av sykdomsforløpet og med farmakoterapien som utføres.
La oss vurdere flere situasjoner som oppsto under implementeringen.
En økning i konsentrasjonen av legemidlet eller dets aktive metabolitter over det terapeutiske nivået på grunn av de individuelle egenskapene til legemiddelkinetikken hos pasienten. Dette kan føre til utvikling av en overdreven direkte farmakologisk effekt og øker risikoen for å utvikle bivirkninger.
Gjenoppretting av forstyrrelser i reguleringen av ulike kroppsfunksjoner, forbedring av kompensatoriske reaksjoner, kan øke den farmakologiske effekten ved samme legemiddelkonsentrasjon. I begge tilfeller er det nødvendig å redusere dosen av legemidler, og i noen tilfeller bør legemidler kanselleres.
En mer komplisert situasjon er notert med en reduksjon i den kliniske effekten av stoffet, som observeres ikke bare ved lave, men også ved høye konsentrasjoner av medikamenter, når følsomheten og antall reseptorer reduseres, er reguleringssystemet på cellulært nivå. forstyrret (β-stimulanter ved bronkial astma, hjerte
glykosider osv.). I de fleste tilfeller er det mulig å differensiere årsaken til at effekten unnslipper bare ved å bestemme likevektskonsentrasjonen av legemidler i blodplasmaet. Hvis konsentrasjonen av legemidlet reduseres, noe som kan skyldes en endring i pasientens kinetiske parametere, økes dosen. Hvis konsentrasjonen av legemidler i blodplasma forblir på et terapeutisk nivå, må stoffet som brukes erstattes med et annet, med en annen virkningsmekanisme.
Med noen sykdommer, så vel som medfødte og ervervede patologiske tilstander, er det behov for støttende farmakoterapi i lang tid, noen ganger for livet. Dette er tilfellet i følgende tilfeller:
Når medikamenter brukes som et middel for substitusjonsterapi (for eksempel insulin ved type 1 diabetes mellitus);
Når du danner en variant av sykdomsforløpet med medikamentavhengighet og trusselen om død på grunn av medikamentabstinens (for eksempel glukokortikoider i hormonavhengig bronkial astma);
Ved korrigering av vedvarende funksjonsforstyrrelser som i betydelig grad påvirker pasientens tilpasning til miljøet og prognosen for sykdommen (for eksempel livslang bruk av ACE-hemmere, β-blokkere hos CHF-pasienter).
På fjerde stadium korrigeres farmakoterapien hvis effektiviteten er utilstrekkelig eller når nye komplikasjoner av sykdommen oppstår.
I dette tilfellet er det nødvendig å endre tilnærmingen til valg av legemidler eller bestemme om man skal bruke en kombinasjon av legemidler. For en rekke medikamenter er det nødvendig å kunne forutsi og identifisere en reduksjon i effekten ettersom de brukes som følge av takyfylakse, akselerasjon av metabolisme på grunn av induksjon av leverenzymer, dannelse av antistoffer mot legemidlet, og av andre grunner. Under observasjonsprosessen er ulike løsninger mulige:
Kortvarig avbrudd av stoffet (nitrater hos pasienter med anstrengende angina);
Øke dosen av stoffet (klonidin);
Bytte ut stoffet med et nytt stoff;
Overgang til kombinasjonsterapi.
Behovet for å korrigere farmakoterapi kan oppstå når den kliniske tilstanden er stabilisert. I dette tilfellet er det nødvendig å enten avbryte stoffet eller bytte til støttende terapi. Det bør huskes at noen legemidler krever en gradvis dosereduksjon, disse inkluderer: amfetamin, antidepressiva, protivo-
reisemedisiner, mange legemidler som brukes mot sykdommer i det kardiovaskulære systemet (klonidin, metyldopa, β-blokkere, blokkere av langsomme kalsiumkanaler), systemiske glukokortikoider med langvarig bruk, opiater, etc.
10.12. FEIL I EVALUERING AV HANDLING
LEGEMIDDEL
Feil ved vurdering av effekten av et legemiddel er oftest forbundet med utilstrekkelig hensyn til det faktum at identifiseringen av endringer som forventes av dets virkning ikke i seg selv beviser en årsakssammenheng mellom endringer og den farmakologiske effekten av et gitt legemiddel. Dynamikken til den observerte egenskapen kan også være forårsaket av slike årsaker som:
Psykoterapeutisk effekt som ligner på placebo;
Den tilstøtende effekten av et annet medikament brukes samtidig (for eksempel forsvinningen av ventrikulære ekstrasystoler under påvirkning av et antianginal medikament, og ikke et antiarytmisk medikament som brukes samtidig);
Gjenoppretting av nedsatt funksjon som ikke er relatert til behandling - regresjon av den patologiske prosessen, remisjon av sykdommen, opphør av eksponering for patogene faktorer og fremveksten av tilstander for aktivering av kompenserende mekanismer.
Riktig vurdering av forholdet mellom tegn på bedring i pasientens tilstand med virkningen av legemidler lar deg avbryte unødvendige legemidler i tide med tilstrekkelig sammenheng med effekten eller erstatte dem med mer effektive.
10.13. KANSELLERING AV MEDISINER
Begrunnelse for seponering og kansellering av medikamenter er det siste stadiet av farmakoterapi. Fortsettelse av farmakoterapi etter helbredelse av sykdommen er kontraindisert. I prosessen med kompleks farmakoterapi er behovet for å avbryte et bestemt medikament eller kombinasjonen deres rettferdiggjort av oppnåelsen av målet med farmakoterapi, som vanligvis er assosiert enten med fullføringen av den patologiske prosessen (for midler av etiotropisk og patogenetisk behandling), eller med restaurering eller kompensasjon av enhver funksjon, hvis brudd bestemte indikasjonene for utnevnelse av dette stoffet. I tillegg kan begrunnelsen for å avbryte medisiner i løpet av terapien være:
Reduksjon eller forsvinning av den terapeutiske effekten på grunn av særegenhetene ved stoffets farmakologiske virkning
eller dannelsen av irreversible endringer i målorganer i løpet av sykdommen;
Overvekt på ethvert stadium av kontraindikasjoner over indikasjoner for legemidler i henhold til dynamikken i den patologiske prosessen eller på grunn av økningen i tid for risikoen for farlige konsekvenser av bruken av legemidlet, er et spesielt tilfelle av en slik begrunnelse for kansellering fullføring av kurset for legemidler med regulert kursdose eller bruksvarighet;
Manifestasjon av toksiske eller bivirkninger av legemidler, utelukkende muligheten for å erstatte legemidlet (digitalis forgiftning ved bruk av hjerteglykosider).
Kansellering av legemidler er kontraindisert hvis det er det eneste middelet for å opprettholde vitale funksjoner - respirasjon, blodsirkulasjon, metabolisme. En kontraindikasjon for seponering av legemidlet kan også være den antatte dekompensasjonen av funksjoner som sikrer tilpasning av pasienten til miljøet på grunn av kanselleringen.
Hvis det er indikasjoner for kansellering og det ikke er kontraindikasjoner for det, bestemmer legen den nødvendige avbestillingshastigheten, under hensyntagen til endringene i kroppen forårsaket av stoffet. Dette gjelder i størst grad legemidler som virker på regulatorisk nivå med tilbakemeldingsstrukturer, først og fremst hormoner og medierende midler. Så, for eksempel, kan plutselig seponering av klonidin hos pasienter med arteriell hypertensjon forårsake alvorlige hypertensive kriser.
Mulige alternativer for å kansellere medikamenter er:
Avslutning av legemiddeladministrasjon, som er mulig for de aller fleste legemidler ved kortvarig bruk;
Kansellering ved gradvis å redusere den daglige dosen i den tiden som er nødvendig for regresjon av funksjonelle endringer (for eksempel økt følsomhet av adrenerge reseptorer i forbindelse med bruk av sympatolytika) eller for å gjenopprette den undertrykte legemiddelfunksjonen;
Kansellering under dekke av et annet medikament som forhindrer utviklingen av uønskede konsekvenser av abstinens (for eksempel kansellering av klonidin med tillegg av β-blokkere eller andre antihypertensiva).
Hvert av de listede alternativene er valgt under hensyntagen til prognosen for abstinenssyndromet basert på spesifikke data om stoffets farmakodynamikk og funksjonstilstanden til systemene som er involvert i manifestasjonene av den farmakologiske effekten.
10.14. KOMBINERT SØKNAD
MEDISINSK PRODUKTER
Mengden nødvendig farmakoterapi bestemmer indikasjonene for kompleks farmakoterapi, dvs. til bruk av rusmidler til ulike formål.
En indikasjon for kompleks farmakoterapi kan være tilstedeværelsen av to eller flere forskjellige patologiske prosesser hos en pasient på grunn av komplikasjoner eller samtidige sykdommer, som hver krever medikamentell behandling, eller trekk ved sykdomsforløpet som krever samtidig oppførsel av både etiotrope og patogenetisk eller symptomatisk farmakoterapi.
Målene med medikamentkombinasjoner er å øke den terapeutiske effekten (med utilstrekkelig effektivitet av ett medikament), redusere dosen av et giftig eller medikament som har uønskede effekter, og nøytralisere den uønskede effekten av hovedstoffet.
Valg av medikamentkombinasjon er et av de vanskeligste elementene i farmakoterapi. Den kombinerte bruken av legemidler utføres i samsvar med de generelle prinsippene for farmakoterapi, ved å bruke de samme teknologiene for bruk av legemidler som ble diskutert ovenfor. For tiden er kompetent kombinert farmakoterapi umulig uten å ta hensyn til prestasjonene til klinisk farmakologi i studiet av mekanismene for legemiddelinteraksjon.
Individualisert kombinasjonsterapi er umulig uten å ta hensyn til særegenhetene ved patogenesen av sykdommen og dens manifestasjoner hos en gitt pasient, vurdere graden av funksjonelle lidelser, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, arten av sykdomsforløpet, hvor haster det er. situasjonen, pasientens personlighetskarakteristikker, samt kompatibiliteten til legemidler hvis det er nødvendig å kombinere dem og andre data som om legemidler og om pasienten.
27.03.2015
Hvor viktig er problemet med angina pectoris?
Angina pectoris er den vanligste manifestasjonen av koronar hjertesykdom (CHD) i vårt land. I følge statistikk for 2003 ble angina pectoris påvist hos 2 720 000 innbyggere i Ukraina, som er 37 % av alle tilfeller av diagnostisert koronarsykdom (7 272 619) og 40 % av alle tilfeller av nylig diagnostisert iskemisk hjertesykdom (258 337).
Dette samsvarer med data innhentet i Storbritannia, hvor analyse av 295 584 tilfeller av nylig diagnostisert koronarsykdom fant at anstrengelsesangina er den hyppigste første manifestasjonen av iskemisk hjertesykdom - 46 %, MI - 27 %, plutselig død - 14 % og ustabil angina - 13 % (Sutcliffe S. et al., 2003). Samtidig er gjennomsnittlig forekomst av angina pectoris per år 213 per 100 000 av befolkningen over 30 år (Elveback L. et al., 1986).
Prevalensen av angina pectoris i Ukraina sammenlignet med 1999 økte med 64 % og ca
2 ganger høyere (5,7% av befolkningen) enn i USA (3,8% av befolkningen). Samtidig er dødelighet fra iskemisk hjertesykdom i strukturen av alle dødsårsaker i Ukraina også
2 ganger høyere enn gjennomsnittlige europeiske indikatorer og amerikansk statistikk (henholdsvis 41 %, 22 % og 20 %; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Konsekvensene av angina pectoris. Forekomsten av angina pectoris fører ikke bare til en forringelse av livskvaliteten (en reduksjon i toleransen for fysisk og psyko-emosjonelt stress), men øker også risikoen for ustabil angina pectoris og utvikling av MI med 3 ganger, noe som betyr at det fører til økt risiko for død. I løpet av det første året etter utbruddet av angina pectoris utvikler 10 % av pasientene MI eller dør, ytterligere 20 % krever revaskularisering (Gandhi M. et al., 1995). I følge ulike kilder går angina pectoris forut fra 20 til 50 % av alle tilfeller av hjerteinfarkt (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Angina pectoris er ikke bare de direkte kostnadene ved polikliniske og døgnundersøkelser, betalingen for behandling, men også de indirekte kostnadene knyttet til den midlertidige og varige uførheten til pasienten, som er en tung belastning for samfunnet, helsevesenet, pasientene og deres familier. For eksempel, i Storbritannia i 2000, for 635 000 pasienter med angina pectoris, var det 2,35 millioner legebesøk, 16 millioner resepter, 149 000 sykehusinnleggelser, 117 000 angiografier, 21 400 CABG og 17 700 PTCA (St. 4, 720).
Hvis angina pectoris ikke blir diagnostisert i tide, vil dette føre til at pasienten ikke får tilstrekkelig behandling som kan forbedre kvaliteten og varigheten av livet hans. Konsekvensen vil være progresjon av symptomer og utvikling av komplikasjoner (MI eller død) hos personer med høy risiko. IHD er dødsårsaken til omtrent annenhver innbygger i landet vårt.
Problemer med farmakologisk behandling av angina pectoris. Følgende tradisjonelle og innbyrdes relaterte problemer med angina pectoris kan skilles fra hverandre: diagnose av dårlig kvalitet og utilstrekkelig behandling. Dårlig diagnostikk kan føre til merking av angina pectoris og, som et resultat, til utnevnelse av unødvendig behandling, en økning i nivået av neurotisering, unødvendig tilleggsundersøkelse og sykehusinnleggelse, samt til mangel på effekt av behandlingen.
De spesifikke problemene ved den farmakologiske behandlingen av angina pectoris er som følger.
1. Behandling av atypisk smertesyndrom som klassisk angina pectoris (diagnosen er ikke verifisert).
2. Utilstrekkelig behandling:
- lave doser av antianginal medisiner;
- manglende kontroll over hjertefrekvensen under behandling med β-blokkere.
3. Polyfarmasi (mange unødvendige legemidler).
4. Risikofaktorer er ikke identifisert og korrigert.
Formål med behandling for stabil angina pectoris. Når du starter behandlingen av pasienter med stabil angina pectoris, er det nødvendig å tydelig forstå at det bare er to mål for behandling av pasienter med en slik diagnose. Den første er forebygging av MI og død, som betyr forlengelse av livet. Den andre er en reduksjon i symptomene på angina pectoris, noe som fører til en forbedring av livskvaliteten. Naturligvis er behandling rettet mot å forlenge livet en prioritet. I tilfellet når det er to forskjellige behandlingsmetoder (medikament) som er like effektive for å eliminere symptomene på angina pectoris, foretrekkes den typen behandling som forlenger livet.
Forbedring av livskvaliteten og prognosen for sykdommen forutsetter på den ene siden en nøyaktig diagnose av stabil angina pectoris, og på den annen side å bestemme graden av risiko for komplikasjoner. Valget av riktig behandling avhenger av dette, siden det er forskjellig avhengig av målet.
En nødvendig forutsetning for effektiv behandling er også god kjennskap til pasienten med essensen av sin sykdom og forståelse for betydningen av behandlingen. For de fleste pasienter bør målet med behandlingen være fullstendig eller nesten fullstendig eliminering av anginasmerter og tilbakevending til normalt liv og funksjonelle evner tilsvarende funksjonsklasse I av angina pectoris. 82 % av pasientene med stabil anstrengende angina begrenser daglige aktiviteter for å unngå anginaanfall, og søker å øke søvn- og hviletiden. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients' Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Men for en eldre pasient med alvorlig angina og flere komorbiditeter, kan symptomatisk lindring være tilstrekkelig til å tillate begrenset trening.
Noen ganger er det ganske vanskelig å vurdere en så subjektiv indikator som livskvalitet, og ofte er det uoverensstemmelse mellom legens og pasientens mening. Legen kan tro at den foreskrevne behandlingen kontrollerer angrepene av angina pectoris, mens pasienten er trygg på det motsatte. I en britisk studie av 5 125 anginapasienter rapporterte halvparten av pasientene to eller flere anginaanfall per uke, men 62 % av pasientene beskrev helsen deres som «utilfredsstillende» eller «dårlig» (Pepine CJ et al. Characteristics of a Contemporary Population med Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, bind 74, 226-231).
Hva er gjeldende behandlingsanbefalinger for stabil angina? Vi bør bruke European Society of Cardiology (ESC, 1997) retningslinjer for stabil angina, den nyere American Heart Association (ACC / AHA, 2002) og den nyere, American College of Physicians (ACP, 2004). Våren 2005 ble fremveksten av nye anbefalinger for behandling av stabil angina pectoris fra European Society of Cardiology kunngjort, siden det er klart at de nåværende ESC-anbefalingene allerede er betydelig utdaterte.
Året 2004 brakte også nye anbefalinger fra European Society of Cardiology om bruk av hovedklassene av farmakologiske legemidler som brukes i behandlingen av stabil angina pectoris.
Medisiner mot angina pectoris for å forhindre MI og død
Blodplatehemmende legemidler. Den økende betydningen av antitrombotiske legemidler har ført til publisering av separat utviklede anbefalinger fra European Society of Cardiology om bruken av dem (Patrono C. et al., 2004). Legemidler av denne klassen bør foreskrives rutinemessig og i lang tid til alle pasienter med en diagnose av iskemisk hjertesykdom, selv i tilfelle det ikke er symptomer på angina pectoris. I henhold til disse anbefalingene er de foretrukne legemidlene aspirin i en dose på 75-150 mg per dag og klopidogrel 75 mg per dag.
Den økende betydningen av klopidogrel - det eneste blodplatehemmende stoffet som er bevist bedre enn aspirin i forebygging av hjerteinfarkt, hjerneslag og vaskulær død. Kombinasjonen av aspirin og klopidogrel fører til en enda større økning i behandlingens effektivitet. Dette er nødvendig når pasienten allerede har lidd av en komplikasjon av aterotrombose - akutt koronarsyndrom eller slag, så vel som etter koronar angioplastikk. Dipyridamol bør ikke lenger brukes ved koronarsykdom, både som monoterapi og i kombinasjon, da det kan provosere myokardiskemi (Patrono C. et al., 2004).
β-blokkere... Indisert for langtidsbruk hos alle pasienter med koronararteriesykdom i fravær av kontraindikasjoner, siden det har vist seg å forbedre overlevelse, hyppigheten av tilbakevendende hjerteinfarkt og symptomer på iskemi. Diabetes mellitus er ikke lenger en kontraindikasjon for forskrivning av β-blokkere - deres effektivitet hos disse pasientene er enda høyere. I anbefalingene fra European Society of Cardiology anbefales β-blokkere som initial behandling ved fravær av kontraindikasjoner, spesielt hos pasienter med MI, siden de har vist seg å redusere dødeligheten (Swedberg K. et al., 2004).
Ved tilstedeværelse av bradykardi, sinusknutedysfunksjon eller AV-blokkering, kan β-blokkere føre til symptomatisk bradykardi eller høyere grad av blokade. I tillegg er β-blokkere kontraindisert hos pasienter med bronkial astma. Hos pasienter med obstruktive lungesykdommer, insulinavhengig diabetes mellitus og alvorlig vaskulær patologi i underekstremitetene, bør behandlingen begynne med svært lave doser.
Jo høyere pasientens hjertefrekvens i hvile, desto høyere er effektiviteten til β-blokkere. En reduksjon i hjertefrekvens under behandling kan nå 55 per minutt, med forbehold om god toleranse og fravær av symptomatisk hypotensjon. Preparater uten iboende sympatomimetisk aktivitet er foretrukket. Hovedprinsippet ved bruk av β-blokkere er å foreskrive dem i doser som gir en tydelig effekt av blokkering av β-adrenerge reseptorer. For å gjøre dette er det nødvendig å oppnå en reduksjon i hjertefrekvens i hvile til 55-60 per minutt, som ikke alltid oppnås i reell klinisk praksis og er ledsaget av utilstrekkelig uttalt
effekt.
Lipidsenkende legemidler... Statiner bør foreskrives til alle pasienter med koronarsykdom. Spørsmålet gjenstår, hva bør være målnivået for LDL-reduksjon? Til nå har dette nivået vært mindre enn 100 mg / dL.
I 2004 fant imidlertid revolusjonerende endringer sted innen lipidsenkende terapi. Basert på resultatene av de siste studiene av HPS og PROVE IT, i et spesielt publisert supplement til de generelt anerkjente anbefalingene til NCEP ATP III i gruppen av høyrisikopasienter (diabetes mellitus, metabolsk syndrom, røykere, som har hatt akutt koronar syndrom), anbefales et nytt målnivå for å senke LDL-kolesterol - mindre enn 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
For tiden har alle statiner til rådighet randomiserte studier med "hard endpoints" og kan brukes på pasienter med angina pectoris. Simvastatin, pravastatin og atorvastatin har det største evidensgrunnlaget for effektivitet og sikkerhet ved behandling.
ACE-hemmere. I den nylig publiserte konsensus fra eksperter fra European Society of Cardiology om bruk av ACE-hemmere ved CVD (2004), er det indikert at bruken av denne gruppen medikamenter er obligatorisk for venstre ventrikkel dysfunksjon og/eller hjertesvikt. Ved koronararteriesykdom uten hjertesvikt og venstre ventrikkeldysfunksjon, er effekt for å redusere dødelighet kun påvist for ACE-hemmere ramipril og perindopril i vev. Bare for disse medikamentene har de teoretiske premissene og eksperimentelle data blitt bekreftet i store randomiserte kontrollerte studier HOPE og EUROPA. Forskningsresultatene er så overbevisende at det var på bakgrunn av dem at en ny indikasjon for forskrivning av ACE-hemmere ble lagt til – sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer uten hjertesvikt eller venstre ventrikkel dysfunksjon (ESC, 2004). Og i oktober 2004 anbefalte American College of Physicians (ACP), på grunnlag av disse studiene, bruk av ACE-hemmere for alle pasienter med stabil angina pectoris, asymptomatisk mistenkt eller etablert koronarsykdom.
Graden av reduksjon i risikoen for død hos pasienter med koronararteriesykdom avhenger av antall medikamentklasser som brukes. Risikoen for død er lavest når alle fire legemiddelklassene brukes samtidig. Med en så kompleks behandling oppnås i dag størst mulig grad av reduksjon av risiko for IHD-komplikasjoner og død.
Medisinsk behandling av angina pectoris, rettet mot å eliminere symptomer. Ved behandling av angina pectoris brukes tre klasser av antianginale legemidler: β-blokkere, forlengede Ca-antagonister og nitrater, langvarig og korttidsvirkende (for å stoppe et angrep av angina pectoris). Alle disse klassene av legemidler har vist seg å være effektive for å redusere forekomsten av angina pectoris, både i monoterapi og i kombinasjonsterapi. Valg av medikament er imidlertid fortsatt en vanskelig oppgave på grunn av det faktum at ingen klasse har vist seg å være overbevisende overlegen en annen, mens den enkelte pasients respons kan variere.
Legemidler i hver av disse klassene reduserer pre- og afterload på hjertet og kan forbedre koronar blodstrøm, noe som korrigerer ubalansen mellom myokardial oksygentilførsel og behov. Selv om monoterapi i noen tilfeller kan være effektivt, er det hos de fleste pasienter nødvendig med to eller flere antianginalmedisiner for å eliminere symptomene.
Nitrater. Nitrater trenger ingen spesielle anbefalinger og er godt studert. ACC / AHA 2002 Retningslinjeoppdatering for behandling av pasienter med kronisk stabil angina. Håndtering av stabil angina pectoris. Anbefalinger fra Task Force of European Society of Cardiology, 1997) depotnitrater er klasse I-legemidler.
Selv om nitrater ikke reduserer forekomsten av komplikasjoner og dødelighet hos pasienter med koronarsykdom, er de svært effektive både for å stoppe et anfall av angina pectoris (nitroglyserin sublingualt eller i form av en spray) og forebygging av det. Hvis lite har blitt sagt og skrevet om dem de siste årene, betyr ikke dette at disse medikamentene sjelden brukes i klinisk praksis - hyppigheten av deres bruk i forebygging av angina pectoris i ulike randomiserte og epidemiologiske studier varierer fra 40 til 60 % . Hyppigheten av langtidsinntak av nitrater i EUROPA (2003)-studien hos 12 218 pasienter var 42,8 %, i Euro Heart Survey ACS (2002), av 10 484 pasienter, tok 64,8 % regelmessig nitrater etter et hjerteinfarkt.
Hovedproblemene ved profylaktisk bruk av nitrater for angina pectoris er: valg av stoffet, utvikling av toleranse og forekomst av hodepine. For langtidsbehandling av angina pectoris brukes vanligvis mononitrater. Disse legemidlene er aktive metabolitter av isosorbiddinitrat, men i motsetning til det absorberes de mye bedre når de tas oralt, gjennomgår ikke biotransformasjon i leveren og har 100 % biotilgjengelighet, noe som gir en forutsigbar konsentrasjon av isosorbidmononitrat i blodplasma og en forutsigbar terapeutisk effekt, siden det ikke er nødvendig med endringer i doser ved nedsatt leverfunksjon. For øyeblikket er de anbefalte dosene 40 mg og 60 mg, det er mulig å øke dosen til 240 mg for retarderte former av mononitrater. For å oppnå effekten er det ekstremt viktig å bruke nitrater i effektive doser; for den retarderte formen av mononitrat er en dose på 40 mg per dag klinisk effektiv i en enkelt applikasjon. Enkeltdose mononitrater er mer effektive, gir en tilstrekkelig medikamentfri periode for å forhindre utbruddet av toleranse, og har betydelig mindre sannsynlighet for å forårsake hodepine (SONDA, 1995).
Hvor viktig dette er viser den siste COMPASS-studien (2004), der behandling med mononitrat i en dose på 60 mg per dag var betydelig mer effektiv og bedre tolerert av pasienter enn bruk av nitrater to ganger daglig. På grunn av disse dataene virker utnevnelsen av nitrater 3 ganger om dagen tvilsom.
Andre legemidler av denne klassen brukes ikke i praktisk medisin på grunn av fullstendig ineffektivitet (depot nitroglyserinpreparater) eller på grunn av lav effektivitet (isosorbiddinitrat). Det konstante inntaket av transdermale legemidler er begrenset på grunn av utviklingen av toleranse for deres hemodynamiske og antianginale effekter.
Ca-antagonister. Det er en reduksjon i verdien av denne klassen av antianginale legemidler. I utgangspunktet var mistanke i forhold til dem ved behandling av koronarsykdom assosiert med bruk av korttidsvirkende legemidler i form av monoterapi, da de øker forekomsten av koronarkomplikasjoner og dødelighet.
Til tross for bruk av langvarige former, et stort antall studier og metaanalyser, forblir posisjonen angående Ca-antagonister uendret - dette er medisiner av den andre eller tredje planen i behandlingen av pasienter med angina pectoris som ikke reagerer på behandlingen med β-blokkere og nitrater, av tredje eller fjerde plan - i behandlingen Hypertensjon som ikke reagerer på diuretika, β-blokkere, ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere (Psaty B., Furberg C. 2004).
Forfatterne av denne kommentaren bemerker også at hvis det anses bevist at dihydropyridiner med forlenget frigivelse er like sikre som placebo, er det ingen bevis for at de er mer effektive enn placebo for å redusere forekomsten av komplikasjoner og død, siden de ikke tilfører noe til behandling av pasienter med stabil angina pectoris som allerede får standardbehandling med β-blokkere, aspirin, nitrater og statiner (ACTION, 2004).
Derfor er stedet for ikke-dihydropyridin Ca-antagonister for tiden i behandlingen av angina pectoris erstatning av β-blokkere i nærvær av kontraindikasjoner for utnevnelsen eller forekomsten av bivirkninger under bruken, dihydropyridin er det andre stoffet hvis monoterapi med β-blokkere er ineffektiv.
Andre rusmidler. Metabolske legemidler er ikke klasse I legemidler. I henhold til anbefalingene fra European Society of Cardiology, er de tildelt en hjelperolle i behandlingen av angina pectoris, siden de er lagt til de viktigste antianginalmedisinene.
Langtidsobservasjon av en pasient med angina pectoris. IHD er en kronisk uhelbredelig sykdom som krever konstant overvåking. Pasientens skjebne avhenger av kvaliteten på denne kontrollen. I henhold til ACC/ANA-anbefalingene skal pasienten undersøkes hver 4.-6. måned i løpet av det første året etter diagnosen angina pectoris. Deretter bør undersøkelser utføres en gang i året når pasienten er stabil eller akutt når symptomene på angina pectoris forverres eller tegn på en annen patologi vises.
Ved hvert møte må en pasient med angina pectoris få svar på følgende 5 spørsmål.
1. Har ditt fysiske aktivitetsnivå sunket siden ditt siste besøk?
2. Har frekvensen eller alvorlighetsgraden av angina pectoris økt? Hvis dette skjer eller pasienten har redusert nivået av fysisk aktivitet for ikke å provosere angina pectoris, bør behandlingen være i samsvar med prinsippene for behandling av ustabil angina.
3. Hvordan takler pasienten behandlingen?
4. Er det noen suksess med å eliminere risikofaktorer (spesielt arteriell hypertensjon, diabetes mellitus og hyperlipidemi)?
5. Har pasienten utviklet en ny sykdom i løpet av den siste perioden og påvirker den samtidige patologien angina pectoris?
Hvilke undersøkelser bør utføres når man observerer en pasient med angina pectoris?
1. Gjentatt EKG ved bruk av legemidler som kan påvirke ledning ved endring av smertesyndromets natur, hjertebank eller avbrudd i hjertets aktivitet.
2. Røntgen av en pasient med oppstart av hjertesviktklinikk eller forverring av den.
3. Ekkokardiografi med bestemmelse av EF og segmentell kontraktilitet ved hjertesviktklinikk eller forverring av denne.
4. EKG - stresstesting hos pasienter med endret smertesyndrom i fravær av EKG-avvik (WPW-syndrom, ST-depresjon på mer enn 1 mm i hvile eller fullstendig blokade av LDBH).
5. I nærvær av EKG-avvik spesifisert i avsnitt 4 - radionuklidtesting. Med en historie med revaskularisering, samt tvilsomme EKG-testdata.
6. Koronar angiografi hos pasienter med angina pectoris 3 FC til tross for maksimal medikamentell behandling.
Osteoporose er en systemisk forekomst av skjelettet, som er preget av endringer i massen og skade på arkitekturen til cystevevet, noe som kan føre til en reduksjon i utviklingen av risikoen for brudd. For tidlig oppdagelse av pasienter fra høy risiko for brudd, samt etablering av effektive metoder for forebygging og behandling av osteoporose i regionen, er det viktig å kjenne historien til sykdommene til de gamle spesialitetene, vinteren i første gangs problem. Respekten til den internasjonale vitenskapelige og praktiske konferansen "Utviklingen av cystkovo-myazovoy-systemet og vik" ble gitt til den viktigste maten, som fant sted 21.-22. juni 2019 i Kiev. ...
24.01.2020 Kardiologi Prikhovani og manifest manifestasjon av overfølsomhetsanemi
Mangel på hårtap er den vanligste årsaken til anemi i lys. Zalizodeficitna anemi (ZDA) manifesteres ved overholdelse av den rosa og motoriske utviklingen til barn og reduksjonen i foreldreskap hos eldre voksne. Hver time av svangerskapet kan være årsaken til perinatal død, prematuritet og lav vaginose hos babyer under populasjoner (Kasperet al., 2015). Et viktig aspekt ved problemet er også komorbiditet, noe anemi, pasientens leir, enten det er en patologi. ...
23.01.2020 Nevrologi Etablere en diagnose og behandling av progressive angrep
Progressiv ataksi er en gruppe barnslige og sammenleggbare nevrologiske problemer, som leger ikke ofte er gift med. Til din respekt presenteres en oversikt over anbefalingene for diagnostikk og behandling av leiren, brutt opp etter en gruppe pasienters svar fra De Silva et al. i Storbritannia (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksi kan være et symptom på utbredt stagnasjon, men dette er grunnen til at Nastanov fokuserte på det progressive fallet av Fredericks ataksier, idiopatiske sporadiske cerebrale ataksier og spesifikke nevrodegenerative sykdommer. ...
For sitering: E.L. Nasonov Farmakoterapi av revmatoid artritt fra evidensbasert medisin: nye anbefalinger // RMJ. 2002. Nr. 6. S. 294
Institutt for revmatologi, det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, Moskva
R eumatoid artritt (RA) er en autoimmun sykdom med ukjent etiologi, karakterisert ved symmetrisk erosiv artritt (synovitt) og et bredt spekter av ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner. RA er en ekstremt vanlig sykdom som rammer omtrent 1 % av verdens befolkning. Kardinaltegnene på RA inkluderer jevnt progressiv leddskade (kronisk smerte, deformitet, dysfunksjon), som fører til funksjonshemming og til og med en reduksjon i forventet levealder for pasienter (fig. 1).
Ris. 1. Revmatoid artritt: kursalternativer
Utviklingen og progresjonen av RA bestemmes av en kompleks kombinasjon av genetisk bestemte og ervervede defekter ("ubalanse") av normale (immune) reguleringsmekanismer som begrenser patologisk aktivering av immunsystemet som respons på potensielt patogene og ofte fysiologiske stimuli. Dette fører til en rask transformasjon av den fysiologiske (beskyttende) akutte inflammatoriske responsen til kronisk progressiv betennelse, som er et iboende trekk ved RA. Ved RA dominerer Th1-typen av immunrespons, preget av overproduksjon av "pro-inflammatoriske" cytokiner, slik som interleukin (IL) -1, tumornekrosefaktor (TNF) -a (fig. 2). Det bør understrekes at progresjonen av RA er en dynamisk utviklende prosess, som (både fra synspunkt av patogenetiske mekanismer og kliniske, instrumentelle og laboratoriemessige manifestasjoner) er betinget delt inn i flere stadier:
Ris. 2. Cytokines rolle i utviklingen av revmatoid artritt
- tidlig (asymptomatisk) stadium, preget av vaskulær og cellulær aktivering;
- utfoldet (rask kronisering av betennelse) stadium, manifestert ved svekket angiogenese, endotelaktivering, cellemigrasjon, infiltrasjon av synovialvev av aktiverte CD4+ T-lymfocytter, dannelse av revmatoide faktorer og immunkomplekser, syntese av "pro-inflammatoriske" cytokiner, prostaglandiner kollagenase, metalloproteinaser;
- sent stadium, som er preget av somatisk mutasjon og defekter i apoptose av synovialceller.
Etiologien til RA er ukjent , som gjør det umulig å utføre effektiv etiotropisk terapi. Derfor er RA-behandling fortsatt et av de vanskeligste problemene i moderne klinisk medisin og farmakologi. Imidlertid fungerte dechiffreringen av de patogenetiske mekanismene som ligger til grunn for revmatoid betennelse som grunnlaget for utviklingen av konseptet "Patogenetisk (grunnleggende) terapi" , som ble dannet for over 10 år siden. Antallet "grunnleggende" legemidler inkluderer et stort antall medikamenter med forskjellige kjemiske strukturer og farmakologiske egenskaper. De forenes av evnen til i større eller mindre grad og gjennom ulike mekanismer å undertrykke betennelse og/eller patologisk aktivering av immunsystemet. Fremgangen som er oppnådd i behandlingen av RA de siste årene er veldig tydelig når man sammenligner de internasjonale anbefalingene (American College of Rheumatology) om farmakoterapi av RA publisert i 1996 og 2002. I løpet av denne tiden har nye "symptomatiske" (COX-2-hemmere) og grunnleggende (leflunomid, "anti-cytokiner") blitt utviklet (fig. 3), viktigst av alt, konseptet med "tidlig" aggressiv terapi for RA har blitt utviklet. formulert klarere.
Ris. 3. Moderne farmakoterapi av revmatoid artritt
Behandling for revmatoid artritt Hovedoppgavene til RA-farmakoterapi er presentert i figur 4. De siste årene har det blitt spesielt tydelig at den høyeste økningen i røntgenforandringer i leddene observeres nettopp i de tidlige stadiene av RA
, som korrelerer med en dårlig prognose. Siden bruken av "grunnleggende" legemidler ved "tidlig" RA gjør det mulig å modifisere sykdomsforløpet, bør behandlingen av RA (som mange andre kroniske menneskelige sykdommer som diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, IHD, etc.) starte så tidlig som mulig, fortrinnsvis i løpet av de første 3 månedene etter å ha stilt en pålitelig diagnose av RA (fig. 5). Dette er spesielt viktig hos pasienter med risikofaktorer for en ugunstig prognose, som inkluderer høye titere av revmatoid faktor, en uttalt økning i ESR, skade på mer enn 20 ledd, tilstedeværelsen av ekstraartikulære manifestasjoner (revmatoid knuter, Sjogrens syndrom, episkleritt). og skleritt, interstitiell lungeskade, perikarditt, systemisk vaskulitt, Feltys syndrom). For eksempel, hos seropositive pasienter med polyartritt ved sykdomsdebut, er sannsynligheten for alvorlig erosiv skade på leddene i løpet av de to første årene av sykdommen ekstremt høy (70%).
Ris. 4. Mål for terapi for revmatoid artritt
Ris. 5. Viktigheten av tidlig aggressiv terapi for revmatoid artritt
Samtidig bør oppmerksomhet rettes mot vanskelighetene med differensialdiagnose av "tidlig" RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.
Ris. 6. Kliniske tegn som tyder på revmatoid artritt
Ris. 7. Kriterier for diagnostisering av revmatoid artritt
Ris. 8. Klinisk undersøkelse av pasienter med revmatoid artritt
Ris. 9. Laboratorie- og instrumentundersøkelse av pasienter med revmatoid artritt
Ved hvert besøk av pasienten skal revmatologen vurdere sykdommens aktivitet (fig. 10). Internasjonale kriterier for effektiviteten av terapi og klinisk remisjon er utviklet. American College of Rheumatology (ACR) kriterier, bevis på effektiviteten av behandlingen kan være en 20 % forbedring (ACR20) i antall hovne og smertefulle ledd , sammen med 20 % forbedring i 3 av 5 av følgende parametere: samlet vurdering av behandlingens effektivitet etter legens og pasientens oppfatning, vurdering av smerteintensiteten etter pasientens oppfatning, vurdering av graden av funksjonshemming og "akuttfase"-indikatorer (fig. 11). Evaluering av radiografisk progresjon ved bruk av Sharp-metoden lar oss vurdere effekten av terapi på utfallet av sykdommen (fig. 12).
Ris. 10. Vurdering av aktiviteten til revmatoid artritt
Ris. 11. Kriterier for effektiviteten av behandlingen (ACR20 / ACR50 / ACR70)
Ris. 12. Modifisert Sharp-metode
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
Den generelle planen for behandling av RA-pasienter er vist i figur 13. Hovedmetoden for symptomatisk behandling av RA er utnevnelsen av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. (NSAIDs) for å redusere smerter og betennelser i leddene ... NSAIDs er konvensjonelt delt inn i kortlivede (diklofenak, ketoprofen, lornoxicam (Ksefokam) og så videre.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> klokka 6). Det er imidlertid ingen klar sammenheng mellom plasmahalveringstiden til et NSAID og dets kliniske effekt. "Kortlivede" legemidler kan akkumuleres i lang tid og i høy konsentrasjon i betennelsesområdet, for eksempel i leddhulen. Derfor er en eller to doser med "kortlivede" legemidler ofte like effektive som flere doser. Når du velger NSAIDs, må en rekke faktorer tas i betraktning: effekt, tolerabilitet, sikkerhet og kostnader for legemidler. Hos pasienter med risikofaktorer for komplikasjoner fra mage-tarmkanalen er de foretrukne medikamentene de såkalte selektive hemmere av cyklooksygenase (COX) -2. En begrensning ved NSAID-monoterapi er at disse legemidlene sjelden fullstendig undertrykker de kliniske manifestasjonene av leddgikt, ikke påvirker utviklingen av leddskade og forårsaker bivirkninger, spesielt hos eldre. Risikofaktorer for gastrointestinale bivirkninger inkluderer høy alder (over 75 år), "ulcerøs" historie, samtidig bruk av glukokortikosteroider, alvorlige samtidige sykdommer, høye doser NSAIDs eller samtidig bruk av flere legemidler. For forebygging og behandling av NSAID-induserte gastrointestinale lesjoner kan histamin H 2 blokkere (kun høy dose), protonpumpehemmere og misoprostol brukes. Det bør understrekes: selv om symptomene på dyspepsi, som svært ofte oppstår på bakgrunn av å ta NSAIDs, ofte stoppes av lave doser H2-histaminreseptorblokkere, reduserer inntaket ikke bare, men kan til og med øke risikoen for alvorlig komplikasjoner fra mage-tarmkanalen (perforasjoner, perforerte sår og mageblødninger). Selv om selektive COX-2-hemmere har betydelig mindre sannsynlighet for å forårsake gastrointestinale skader enn "standard" NSAIDs, kan inntaket av dem også forårsake uønskede effekter, inkludert symptomer på dyspepsi, forsinket tilheling av magesår og duodenalsår, væskeretensjon og økt blodtrykk. I tillegg viste en studie at RA-pasienter som tok selektiv COX-2-hemmer (rofecoxib) hadde en høyere forekomst av trombotiske komplikasjoner (myokardinfarkt) enn pasienter som tok naproxen. Data fra andre studier indikerer imidlertid at bruk av andre selektive COX-2-hemmere - meloksikam og celekoksib ikke fører til en økning i forekomsten av kardiovaskulær trombose, sammenlignet med pasienter som tar "standard" NSAIDs. Bruk av både "standard" NSAIDs og selektive COX-2-hemmere bør utføres med ekstrem forsiktighet hos pasienter med redusert intravaskulært volum eller ødem assosiert med kongestiv hjertesvikt, nefrotisk syndrom, levercirrhose og med en økning i kreatinin på mer enn 2,5 mg%.
Ris. 13. Behandling av pasienter med revmatoid artritt
GlukokortikoiderBehandling med lav (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко lar deg kontrollere revmatoid betennelse tilstrekkelig , som i denne henseende ikke gir etter for de "grunnleggende" antireumatiske legemidlene med en akseptabel toksisitetsprofil, en reduksjon i hastigheten på røntgenprogresjon hos pasienter med "tidlig" aktiv RA (spesielt når det kombineres med metotreksat). Utnevnelsen av GCS er spesielt indisert hos pasienter som ikke responderer på NSAIDs eller som har kontraindikasjoner for utnevnelsen i en adekvat dose. Dessverre, hos mange pasienter, fører et forsøk på å avbryte GCS til en forverring av synovitt, selv til tross for bruk av "grunnleggende" medikamenter, det vil si at det utvikles en funksjonell glukokortikoidavhengighet.
Behandling med lav (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.
Pulsterapi kortikosteroider (metylprednisolon, deksametason) lar deg oppnå rask (innen 24 timer), men kortvarig (3-12 uker) undertrykkelse av aktiviteten til den inflammatoriske prosessen, selv hos pasienter som er motstandsdyktige mot tidligere behandling. Effekten av pulsbehandling på røntgenprogresjon av leddskade er imidlertid ikke påvist.
Lokal terapi av kortikosteroider har en hjelpebetydning. Dens formål er å undertrykke aktiv synovitt ved sykdomsutbruddet og dens eksacerbasjoner i ett eller flere ledd, for å forbedre funksjonen til leddene. Imidlertid påvirker glukokortikoider bare den lokale prosessen (og RA er en systemisk sykdom) og forårsaker bare midlertidig bedring. De mest effektive er langvarige glukokortikoider (triamcinolon, metylprednisolon) og spesielt betametason. Det bør huskes at ikke hver forverring av monoartritt i RA er assosiert med aktiviteten til selve sykdommen; det kan være en manifestasjon av smittsom eller mikrokrystallinsk leddgikt. Det anbefales ikke å utføre gjentatte injeksjoner av GCS i samme ledd oftere enn en gang hver tredje måned. Behovet for hyppigere injeksjoner kan reflektere utilstrekkelighet av "grunnleggende" terapi.
Selv om RA-pasienter har en tendens til å utvikle osteoporose uavhengig av glukokortikoidbehandling, har pasienter som får selv lave doser orale kortikosteroider en økt risiko for osteoporotiske frakturer. Dette tilsier behovet for periodisk bestemmelse av bentetthet (BMD) ved hjelp av bentetthetsmåling (omtrent én gang hver 12. måned) og obligatorisk forskrivning av kalsium (1500 mg) og kolekalsiferol (400-800 IE per dag) fra øyeblikket av GCS-administrasjon . Ved utilstrekkelig effektivitet er det tilrådelig å bruke andre anti-osteoporotiske legemidler, som bisfosfonater og kalsitonin.
Grunnleggende terapi
Effektiviteten av "grunnleggende" legemidler i form av mono- (tabell 1) eller kombinert (tabell 2) terapi for å kontrollere symptomene på leddskade, en positiv effekt på røntgenprogresjon, funksjonsstatus og livskvalitet, har vært strengt bevist i placebokontrollerte studier. Det antas at bruken av dem kan redusere de totale kostnadene for medisinsk behandling for pasienter, og tidlig tilstrekkelig "grunnleggende" terapi kan bidra til å øke forventet levealder for pasienter med RA. Indikasjon for umiddelbar (innen 3 måneder) forskrivning av "grunnleggende" legemidler er pålitelig RA, der, til tross for bruk av NSAIDs i tilstrekkelige doser, vedvarer leddsmerter, morgenstivhet (eller generell ubehag), aktiv synovitt, en vedvarende økning i ESR eller CRP og/eller tegn på erosiv leddskade.
Egenskapene til de "grunnleggende" legemidlene som brukes til behandling av RA er presentert i tabell 3 og 4. "Grunnleggende" terapi reduserer behovet for NSAIDs og glukokortikoider (og følgelig sannsynligheten for bivirkninger som oppstår under behandling med disse legemidlene). , forbedrer livskvaliteten og langtidsprognosen. «Ulempene» med grunnleggende terapi inkluderer behovet for nøye overvåking av utviklingen av bivirkninger (tabell 5-7).
Valget av dette eller det "grunnleggende" legemidlet avhenger av en rekke subjektive og objektive faktorer og bør være så individualisert som mulig. Dessverre har relativt få studier blitt viet til å sammenligne effektiviteten og sikkerheten til ulike "grunnleggende" legemidler og kombinasjonsbehandling med flere "grunnleggende" legemidler. Hos kvinner i fertil alder, mens de tar de fleste "grunnleggende" legemidlene, er det nødvendig med effektiv prevensjon, og ved graviditet eller amming bør kuren for å ta "grunnleggende" legemidler endres.
Gitt den høye sikkerheten, foretrekker mange revmatologer å starte den "grunnleggende" behandlingen ved å foreskrive hydroksyklorokin eller sulfasalazin , hvis effektivitet (spesielt hos pasienter med "tidlig" RA) med moderat aktivitet er bevist i mange studier. Selv om hydroksyklorokin monoterapi ikke bremser røntgenprogresjonen av leddskade, er den generelt ganske effektiv for å forbedre den langsiktige prognosen for sykdommen. Sulfasalazin undertrykker betennelse raskere enn hydroksyklorokin i løpet av den første måneden fra behandlingsstart. I tillegg, under behandlingen, er det en nedgang i røntgenprogresjonen av sykdommen. Bivirkninger som kvalme og magesmerter er milde og utvikler seg vanligvis i løpet av de første månedene av behandlingen. Forekomsten av bivirkninger avtar med en langsom økning i dosen av legemidlet. Leukopeni og andre mer alvorlige bivirkninger kan imidlertid utvikles under enhver behandlingsperiode, noe som tilsier behovet for periodiske laboratorietester. I fravær av en klinisk effekt innen 4 måneder, er det nødvendig å foreskrive et annet "grunnleggende" legemiddel.
Hos pasienter med "aktiv" RA eller med risikofaktorer for en ugunstig prognose, er det valgte legemidlet metotreksat som har det gunstigste forholdet mellom effekt og toksisitet. Dette lar oss vurdere det som "Gullstandard" for RA farmakoterapi når du tester effektiviteten og trygge nye "grunnleggende" legemidler. Det er bevis på at mer enn 50 % av RA-pasienter kan ta metotreksat i mer enn 3 år, noe som er betydelig mer enn andre «grunnleggende» legemidler. Generelt er det mer sannsynlig at seponering av metotreksatbehandling er forbundet med bivirkninger enn med behandlingssvikt. Hyppigheten av mange bivirkninger (stomatitt, kvalme, diaré, alopecia) kan reduseres ved administrering av folsyre, uten tap av effektivitet. Relative kontraindikasjoner for utnevnelse av metotreksat er leversykdom, betydelig nedsatt nyrefunksjon, lungesykdom og alkoholmisbruk. Selv om den vanligste bivirkningen er en økning i leverenzymer, er risikoen for alvorlig leverskade lav. Leverbiopsi er kun indisert hos pasienter med vedvarende økning i leverenzymer etter seponering av legemidlet.
Pasienter for hvem behandling med metotreksat er kontraindisert, hos hvem det, på bakgrunn av behandling med metotreksat (opptil 25 mg / uke), ikke er mulig å oppnå vedvarende klinisk forbedring eller utvikle bivirkninger, utnevnelse av en ny "grunnleggende" stoffet er indisert leflunomid , "Biologiske" midler , eller andre «grunnleggende» legemidler i form av mono- eller kombinasjonsbehandling (fig. 14). En reduksjon i RA-aktivitet og en nedgang i røntgenprogresjon mot bakgrunn av behandling med leflunomid kommer til uttrykk i samme grad som ved bruk av metotreksat. I tillegg kan leflunomid med hell brukes i kombinasjon med metotreksat hos pasienter der monoterapi med metotreksat ikke er effektiv nok. Hos pasienter som får kombinasjonsbehandling med metotreksat og leflunomid, observeres imidlertid en økning i konsentrasjonen av leverenzymer mye oftere enn mot bakgrunnen av monoterapi med leflunomid. Det må tas i betraktning at siden metabolismen av leflunomid avhenger av hepatisk enterosirkulasjon, har dette stoffet en veldig lang halveringstid og kan forbli i kroppen i mer enn 2 år. For eliminering anbefales det å bruke kolestyramin. Kontraindikasjoner for bruk av leflunomid er leversykdom, immundefekter, bruk av rimfapicin, som forårsaker en økning i konsentrasjonen av leflunomid.
Ris. 14. Behandling av pasienter med revmatoid artritt i tilfelle metotreksat ineffektivitet
Gullsalter er blant de effektive legemidlene for behandling av RA. D-penicillamin og ciklosporin A er mindre vanlig i dag, først og fremst på grunn av bivirkninger. For eksempel, på bakgrunn av D-penicillamin, er utviklingen av autoimmune syndromer (myasthenia gravis, Goodpastures syndrom, polymyositt) beskrevet. Langtidsbruk av ciklosporin A er begrenset av utvikling av arteriell hypertensjon og doseavhengig nyredysfunksjon, som noen ganger vedvarer etter seponering av legemidlet. I tillegg kan mange medikamenter øke serumnivåene av ciklosporin A og dermed bidra til nefrotoksisitet hos sistnevnte. Derfor anbefales cyclosoporin A å brukes hovedsakelig hos RA-pasienter som er "refraktære" overfor andre "basale" legemidler.
"Anticytokin" terapi
En av de mest slående prestasjonene til RA-farmakoterapi er assosiert med utviklingen av en fundamentalt ny gruppe medikamenter, som kalles "biologiske" midler, hvis virkningsmekanisme er assosiert med undertrykkelse av syntesen av "pro-inflammatorisk" cytokiner - TNF-a og IL-1, spiller, som allerede nevnt, en grunnleggende rolle i immunopatogenesen av RA. For tiden, i behandlingen av RA, brukes 3 grupper medikamenter, hvorav 2 er monoklonale antistoffer (mAbs) mot TNF-a - infliximab (Remicade) og en rekombinant løselig TNF-a-reseptor koblet til Fc-fragmentet av IgG (Etanercept) - hemmer syntesen og biologiske effekter av TNF-a og en rekombinant løselig IL-1-antagonist (Anakinra), som undertrykker den funksjonelle aktiviteten til IL-1 . Det er innhentet data om at bruk av biologiske hemmere av TNF-a og IL-1 kan redusere aktiviteten til den immunopatologiske prosessen og oppnå klinisk effekt, forbedre livskvaliteten og bremse røntgenprogresjonen av leddskade selv i pasienter som er resistente mot tidligere behandling med standard "grunnleggende" legemidler. Alle legemidler er effektive i kombinasjon med metotreksat hos pasienter med aktiv RA som ikke responderer på metotreksat monoterapi. Infliximab er godkjent for bruk i kombinasjon med metotreksat, og Etanercept og Anakinra - som monoterapi eller i kombinasjon med andre "basale" legemidler, med unntak av "biologiske" TNF-a-hemmere.
Ekstrakorporale prosedyrer
I den komplekse behandlingen av alvorlig, resistent mot standard "grunnleggende" terapi av RA, er det tilrådelig å foreskrive ulike ekstrakorporale prosedyrer, inkludert plasmaferese og immunadsorpsjon ved bruk av stafylokokkprotein A .
Kombinasjonsterapi
Siden monoterapi med "grunnleggende" legemidler i mange tilfeller ikke tillater å kontrollere progresjonen av RA, er spørsmålet om muligheten for å bruke kombinasjonsbehandling med flere «grunnleggende» legemidler (Tabell 2). De best studerte kombinasjonene er cyklosporin og metotreksat og trippelterapi med metotreksat, sulfasalazin og hydroksyklorokin. Det bør imidlertid understrekes at selv om kombinasjonen av ciklosporin og metotreksat er mer effektiv enn monoterapi med metotreksat, med langvarig bruk hos noen pasienter, ble utviklingen av arteriell hypertensjon og en økning i kreatininnivået notert.
Et mer lovende område for behandling av RA er en kombinasjonsterapi med "grunnleggende" (metotreksat, leflunomid) og "biologiske" (infliximab, etc.) medisiner.
Ikke-farmakologiske behandlinger
For å forhindre progresjon av ledddeformitet, bør stereotypen av fysisk aktivitet endres. For eksempel, for å forhindre utvikling av ulnar avvik, bør hånden ikke utføre ulnar, men radiell fleksjon: åpne kranen og vri nøkkelen i låsen ikke med høyre, men med venstre hånd, etc. En viktig komponent i RA behandling er fysioterapi ... Ulike metoder er indisert for lav til moderat aktivitet. fysioterapi , spesielt laserbestråling av de berørte leddene. Spabehandling er kun indisert hos pasienter med minimal RA-aktivitet eller i remisjon. Som ortopedisk hjelpemiddel bruk ortoser - spesielle enheter laget av termoplast, satt på under søvn og holder leddet i riktig posisjon. Protetikk av hofte- og kneledd og kirurgisk behandling av misdannelser på hender og føtter er mye brukt.
I løpet av de siste 5 årene har det således blitt oppnådd betydelige fremskritt i behandlingen av RA, som er vesentlig større enn i alle tidligere år. Vi håper at praktisk bruk av anbefalingene som presenteres, basert på internasjonal erfaring innen behandling av RA og «evidensbasert medisin», vil forbedre prognosen for denne alvorlige sykdommen betydelig.
Litteratur:1. Nasonov E.L. Antiinflammatorisk behandling for revmatiske kroppssykdommer. Moskva, Forlag "M-CITY", 1996, 345 sider.
2. Nasonov E.L. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (Perspektiver for anvendelse i medisin) Moskva, "Anko", 2000 Moskva,
3. Nasonov E.L. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler for revmatiske sykdommer: behandlingsstandarder for brystkreft, 2001; 9, 7-8, 265-270.
4. Nasonov E.L. Utsikter for farmakoterapi av inflammatoriske revmatiske sykdommer: monoklonale antistoffer mot tumornekrosefaktor. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284
5. Nasonov E. D., Skripnikova I. A., Nasonova V. A. Problemet med osteoporose i revmatologi. Moskva. STIN, 1997; 429 s.
6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Revmatoid artritt, Moskva, "ANKO", 2001, 328 sider.
7. Harris E, D. Jr. Revmatoid artritt: patofysiologi og implikasjoner for terapi. N. Engl. J. Med., 1990, 322: 1277-1289
8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee for Clinical Guidelines. Retningslinjer for behandling av revmatoid artritt. Arthritis Rheum, 1996, 39: 713-722.
9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee for Clinical Guidelines. Retningslinjer for overvåking av medikamentell behandling ved revmatoid artritt. Arthritis Rheum, 1996, 39: 723-731.
10. American College of Rheumatology Subcommittee on Retningslinjer for revmatoid artritt. Retningslinjer for behandling av revmatoid artritt. 2002-oppdatering. Arthritis Rheumatism, 2002; 46: 328-346.
Det er alltid nødvendig å vurdere balansen mellom risiko og nytte, siden forskrivning av et hvilket som helst legemiddel er forbundet med en viss risiko.
Responsen på farmakoterapi avhenger både av egenskapene til den enkelte pasient og hans oppførsel, vaner (forbruk av visse matvarer og mattilsetningsstoffer, overholdelse av det foreskrevne doseringsregimet av legemidlet), tilstedeværelsen av nyre- eller leversvikt, andre samtidige sykdommer , og bruk av andre medisiner. Forskrivningsfeil (valg av feil medikament, feillesing av resept, inntak av feil legemiddel) påvirker også behandlingens effektivitet.
Overholdelse av foreskrevet farmakoterapi
Overholdelse (compliance) er et mål på hvor strengt pasienten følger den foreskrevne behandlingsplanen. Når det gjelder medikamentell behandling, innebærer overholdelse av det foreskrevne regimet rettidig mottak av stoffet og dets inntak i strengt samsvar med den foreskrevne dosen, administreringsfrekvensen og behandlingens varighet. Pasienter bør minnes om at hvis de slutter å ta eller avviker fra det foreskrevne doseringsregimet av legemidlet, er det nødvendig å informere den behandlende legen om dette, noe som sjelden skjer i praksis.
Bare omtrent halvparten av pasientene tar medisinene sine som foreskrevet av legen. De vanligste årsakene til manglende overholdelse av farmakoterapi er:
- behovet for hyppig innleggelse;
- fornektelse av tilstedeværelsen av sykdommen;
- mangel på forståelse av fordelene med medikamentell behandling;
- kostnad ved behandling.
Det er også andre grunner. Barn har mindre sannsynlighet for å følge det foreskrevne behandlingsregimet. Den laveste etterlevelsen er observert ved kroniske sykdommer som krever kompleks langtidsbehandling. Foreldre forstår kanskje ikke fullt ut instruksjonene for bruk av legemidler, og etter 15 minutter glemmer de halvparten av informasjonen mottatt fra legen.
Eldre pasienter følger terapi i samme grad som andre voksne pasienter. Faktorer som reduserer compliance (for eksempel økonomiske vanskeligheter, bruk av flere legemidler eller legemidler som krever flere doser per dag) er imidlertid mer vanlig blant eldre pasienter. Kognitive svekkelser kan redusere compliance ytterligere. Noen ganger blir den forskrivende legen tvunget til å være kreativ når han velger et medikament, og foreskriver den enkleste tilgjengelige analogen. For eksempel, hos hypertensive pasienter som har problemer med å ta orale medisiner, kan klonidin foreskrives som et transdermalt terapisystem, som bør erstattes ukentlig av en sykepleier eller familie.
Det mest åpenbare resultatet av manglende overholdelse av det foreskrevne terapiregimet er manglende evne til å lindre pasientens tilstand eller oppnå en kur. Det antas at denne omstendigheten fører til 125 000 dødsfall årlig blant pasienter med hjerte- og karsykdommer. Pasientens overholdelse av foreskrevet behandling kan forhindre opptil 23 % av sykehjemsplassene, opptil 10 % av sykehusinnleggelsene, mange legebesøk, diagnostiske tester og mange unødvendige behandlinger. I noen tilfeller kan redusert etterlevelse føre til en økning i alvorlighetsgraden av sykdommen. For eksempel bidrar det å hoppe over innleggelse eller tidlig seponering av antibakteriell eller antiviral terapi til veksten av patogenresistens.
Farmasøyter og farmasøyter i apotek og sykepleiere kan hjelpe med å identifisere og løse samsvarsproblemer. For eksempel kan en apotekansatt legge merke til at en pasient ikke kommer tilbake for å få et foreskrevet legemiddel, eller gjør det for tidlig. Ved å diskutere avtaler som er foreskrevet av lege med pasienten, kan farmasøyten eller sykepleieren identifisere og bidra til å eliminere pasientens misforståelser eller bekymringer. Legen kan endre regimet for å ta stoffet, som er vanskelig eller hyppig for pasienten, eller erstatte sistnevnte med et trygt, effektivt, men billigere stoff.
Forskrivningsfeil
Forskrivningsfeil fører til økt forekomst av farmakoterapikomplikasjoner.
Hovedårsakene deres er:
- Feil valg av medikament, forskrivning av det i utilstrekkelig dose, feil doseringsregime og / eller varigheten av behandlingsforløpet.
- Feillesing av resepten av en apotekansatt, som et resultat av at feil medikament eller dosering blir utlevert.
- Feillesing av pakken av en apotekansatt, som et resultat av at feil medikament eller dosering blir dispensert.
- Feil instruksjoner til pasienten.
- Feil administrering av legemidlet av helsepersonell eller pasient.
- Feil oppbevaring av stoffet av en apotekansatt eller pasient, noe som fører til en reduksjon i aktiviteten.
- Bruk av medisiner med utløpt holdbarhet, noe som fører til en reduksjon i aktiviteten deres.
- Pasienten tar stoffet feil.
Forskrivningsfeil er vanlig, spesielt hos enkelte pasientkategorier. Risikogruppen inkluderer eldre, kvinner i fertil alder og barn. Legemiddelinteraksjoner er spesielt vanlige hos pasienter som får flere legemidler. For å redusere risikoen må du kjenne til alle legemidlene en pasient tar (inkludert de som er foreskrevet av andre leger og reseptfrie) og holde listen oppdatert. Pasienter må overbevises om behovet for å utarbeide en fullstendig liste over legemidler som er tatt, slik at de om nødvendig gis den til den behandlende legen eller annet helsepersonell. Oppskriften skal skrives så tydelig som mulig.
Noen stoffer har lignende navn, noe som kan forårsake forvirring hvis de er uleselige. Å dechiffrere noen tradisjonelle betegnelser som kan leses feil bidrar til å unngå feil. For eksempel kan "1 r / d" lett forveksles med "4 r / d", så det er å foretrekke å skrive "en gang om dagen". Ved å bruke oppskrifter fra en skriver unngår du problemer med uleselig håndskrift eller feilaktige forkortelser.
Feil ved forskrivning av legemidler er også mulig på sykehus. Spesielt kan stoffet gis til feil pasient til feil tidspunkt, eller feil administrasjonsvei kan være feilaktig foreskrevet. Noen legemidler må gis sakte intravenøst; noen kan ikke legges inn parallelt. Hvis slike feil oppdages, er det nødvendig å umiddelbart informere legen og konsultere en farmasøyt. Elektroniske utleveringssystemer reduserer sannsynligheten for slike feil.
Legemidler må oppbevares på en slik måte at de forblir aktive. Apotek som sender legemidler i posten, må også overholde nødvendige forsendelsesbestemmelser. Ofte blir legemidler ikke lagret riktig av pasienter, og i dette tilfellet øker sannsynligheten for at de mister effektiviteten lenge før utløpsdatoen. Emballasjen skal tydelig angi om stoffet skal oppbevares i kjøleskap eller på et kjølig sted, beskyttet mot eksponering for høye temperaturer eller sollys, eller ivareta spesielle oppbevaringsforhold. På den annen side reduserer unødvendige forholdsregler sannsynligheten for overholdelse av det foreskrevne terapiregimet og resulterer i unødvendig sløsing med pasienttid. For eksempel bør uåpnet insulin oppbevares i kjøleskapet; en åpen flaske kan imidlertid oppbevares i lang tid utenfor kjøleskapet, på et sted fritt for eksponering for sterk varme eller direkte sollys.
Bruk av utgåtte legemidler er ganske vanlig. Slike legemidler blir vanligvis inaktive og er i noen tilfeller (for eksempel acetylsalisylsyre eller tetracyklin) farlige.
Oftest oppstår feil når pasientene ikke har informasjon om hvordan de skal ta stoffet riktig. Som et resultat kan de feilaktig ta feil stoff, eller ta feil dose av stoffet. Derfor bør pasienter få informasjon om hvilken dose av legemidlet som skal tas og hvorfor akkurat dette legemidlet ble foreskrevet. Det er ønskelig at denne informasjonen oppbevares skriftlig av pasienten. Det bør også anbefales å rådføre seg med en farmasøyt om bruken av stoffet. Emballasjen skal være komfortabel, men trygg. I fravær av sannsynlighet for barns tilgang til legemidler og pasienten har problemer med å åpne beholderen med legemidlet, bør vanlig emballasje brukes uten barnevernmekanismer.
Narkotikahandel
Legemiddelinteraksjon er en endring i effekten av et legemiddel på grunn av nylig eller samtidig inntak av to eller flere legemidler (legemiddel-legemiddelinteraksjon) eller inntak av legemidlet sammen med mat.
Legemiddelinteraksjoner kan føre til en økning eller reduksjon i effekten av ett eller flere legemidler i kombinasjonen. Klinisk signifikante interaksjoner er ofte forutsigbare og vanligvis uønskede. kan føre til bivirkninger eller manglende terapeutisk virkning. Mindre vanlig kan klinikere bruke forutsigbare medikament-legemiddelinteraksjoner for å oppnå ønsket terapeutisk effekt. For eksempel fører samtidig administrering av lopinavir og ritonavir til en pasient med HIV til en nedgang i metabolismen av lopinavir og en økning i plasmakonsentrasjonen, noe som øker effektiviteten av behandlingen.
Med samtidig administrering av to legemidler med lignende egenskaper er det mulig å summere effektene deres. For eksempel, når en pasient tar ett benzodiazepin som et beroligende middel og et annet som en sovepille over natten, kan deres kumulative effekt føre til toksisitet.
Legemiddelinteraksjoner er delt inn:
- på farmakodynamisk,
- farmakokinetisk.
I en farmakodynamisk interaksjon endrer ett medikament kroppens følsomhet eller respons til et annet, og har en lignende (agonistisk) eller motsatt (antagonistisk) effekt. Disse effektene realiseres vanligvis på reseptornivå, men kan også oppstå som følge av effekten på de intracellulære systemene.
I en farmakokinetisk interaksjon endrer ett av kombinasjonsmedikamentene vanligvis absorpsjon, distribusjon, proteinbinding, metabolisme eller eliminering av den andre. Følgelig endres mengden og varigheten av effekten av det første stoffet på reseptoren. Farmakokinetisk interaksjon endrer alvorlighetsgraden og varigheten av effekten, men ikke typen. Ofte kan det forutsies basert på egenskapene til individuelle legemidler, eller oppdages ved å overvåke deres konsentrasjon eller kliniske symptomer.
Minimering av medikament-legemiddelinteraksjoner. Den behandlende legen bør være oppmerksom på alle medisiner som pasienten tar, inkl. foreskrevet av andre fagfolk, reseptfrie og kosttilskudd. Det er tilrådelig å spørre pasienten om kostholdets art og alkoholforbruk. Minimumsmengden av stoffet bør foreskrives i den laveste effektive dosen for den korteste tidsperioden. Det er nødvendig å bestemme effektene (ønskede og bivirkninger) av alle legemidler som tas, da de vanligvis involverer en rekke potensielle legemiddelinteraksjoner. For å unngå toksisitet på grunn av uforutsigbare legemiddelinteraksjoner, bør legemidler med et bredere terapeutisk spekter brukes.
Pasienter bør overvåkes for utvikling av bivirkninger, spesielt etter endringer i behandlingsregimet; noen interaksjoner (for eksempel som følge av enzyminduksjon) kan oppstå etter en uke eller senere. Legemiddelinteraksjoner bør betraktes som en mulig årsak til eventuelle uventede komplikasjoner. Hvis det oppstår en uventet klinisk reaksjon, kan det hende legen må bestemme serumkonsentrasjonen av de individuelle legemidlene som tas. Basert på denne informasjonen, samt innhenting av relevant informasjon i litteraturen eller fra en ekspert - en klinisk farmakolog, er det mulig å justere dosen til ønsket effekt er oppnådd. Hvis dosejustering er ineffektiv, må stoffet erstattes med et annet som ikke interagerer med de som pasienten får.
Farmakogenetikk
Farmakogenetikk studerer forskjellene i farmakologisk respons avhengig av den genetiske strukturen til organismen.
Aktiviteten til enzymer som metaboliserer legemidler varierer ofte sterkt hos friske mennesker. Som et resultat kan hastigheten på eliminering av dette eller det stoffet variere titalls ganger. De fleste av disse forskjellene skyldes genetiske faktorer og aldring.
Genetisk bestemte endringer i legemiddelmetabolismen (for eksempel på grunn av forskjellige aktiviteter til enzymer som utfører acetylering, hydrolyse, oksidasjon eller andre transformasjoner) kan ha kliniske konsekvenser. For eksempel kan pasienter som raskt metaboliserer visse legemidler må gis høyere doser eller hyppigere doser for å oppnå en terapeutisk legemiddelkonsentrasjon i blodet. Samtidig kan pasienter som sakte metaboliserer visse legemidler, for å unngå forgiftning, trenge å foreskrive legemidlet i mindre doser med lavere administreringsfrekvens, spesielt gjelder dette legemidler med liten breddegrad av terapeutisk virkning. For eksempel, hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som krever azatioprin, utføres genotyping av tiopurinmetyltransferase (TPMT) for å bestemme den optimale startdosen av legemidlet. De fleste genetiske forskjellene kan ikke forutsies før legemiddeladministrering, men for et økende antall medikamenter (f.eks. karbamazepin, klopidogrel, warfarin), kan variasjonen, effekten og risikoen for toksisitet være assosiert med visse genetiske forskjeller. I tillegg er samspillet mellom miljøfaktorer og pasientens kropp mulig, noe som fører til en endring i responsen på medikamentell behandling.
Placebo
Placebo er en inaktiv substans eller intervensjon som ofte brukes i kontrollerte studier for å sammenligne med potensielt aktive legemidler.
Begrepet placebo (lat. «Jeg vil like») refererte opprinnelig til inaktive, ufarlige stoffer som ble gitt til pasienter for å forbedre deres velvære under påvirkning av suggestionskraften. Senere ble falske intervensjoner (for eksempel falsk elektrisk stimulering, simulerte kirurgiske prosedyrer) også inkludert i placebo. Begrepet brukes noen ganger for å referere til aktive legemidler gitt utelukkende som placebo for tilstander som de faktisk ikke er effektive for å behandle (for eksempel et antibiotikum for pasienter med en virusinfeksjon). Manifestasjoner av placebo-effekten er oftere subjektive (for eksempel hodepine, kvalme) enn objektive (rate for sårheling, grad av infeksjon av brannskader).
Effekter... Selv om placeboer er fysiologisk inaktive, kan de ha reelle effekter – positive eller negative. Disse effektene er vanligvis forbundet med forventningen om at stoffet vil virke; Å vente på at bivirkninger skal oppstå kalles noen ganger en nocebo-effekt. Placeboeffekten oppstår vanligvis med subjektive responser (f.eks. smerte, kvalme) snarere enn objektive (f.eks. sårhelingshastighet, infeksjonshastighet i brannsår).
Størrelsen på responsen på placebo avhenger av mange faktorer, for eksempel:
- manifestasjonen av tillit til den positive effekten fra legens side ("dette stoffet vil få deg til å føle deg mye bedre" versus "det er en sjanse for at det vil hjelpe deg");
- pasientens forventninger (effekten er større hvis pasienten er sikker på at han får et aktivt stoff enn når han vet at han kan få placebo);
- type placebo (stoffer for intravenøs administrering har større effekt enn de som tas oralt).
Placeboeffekten observeres ikke hos alle pasienter, og det er umulig å forutsi på forhånd hvem som vil manifestere den. Koblingen mellom personlighetstrekk og placeborespons har vært diskutert mange ganger, men er i realiteten ikke helt etablert. Imidlertid er det mer sannsynlig at pasienter som føler seg svært avhengige av legen eller søker å tilfredsstille ham opplever positive effekter; uttrykksfulle individer vil oftere erklære utseendet til effekter, både positive og negative.
Bruk i kliniske studier. Mange kliniske studier sammenligner effekten av aktiv behandling med placebo. Den estimerte placeboeffekten må deretter trekkes fra den totale observerte effekten for å bestemme den sanne terapeutiske effekten. Det er med andre ord nødvendig å vurdere de kliniske og statistisk signifikante forskjellene. I noen studier lindrer placebo symptomene på sykdommen hos en stor andel av pasientene, noe som gjør det vanskelig å fastslå effekten av aktiv behandling.
Bruk i klinisk praksis. I sjeldne tilfeller kan en placebo foreskrives når legen bestemmer at pasientens sykdom er mild og ikke krever utnevnelse av aktive legemidler, eller når det ikke er noen effektiv behandling i det hele tatt (for eksempel i tilfelle uspesifikk sykdomsfølelse, tretthet) . Dette begrunnes ofte med at det tilfredsstiller pasientens ønske om å få behandling uten å sette ham i fare for bivirkninger og i noen tilfeller få pasienten til å føle seg bedre (på grunn av placeboeffekten eller spontan bedring).
Etiske aspekter... I kliniske studier blir spørsmålet om akseptabiliteten av placebobruk som sådan gjenstand for etisk debatt. Når effektiv behandling er tilgjengelig (for eksempel opioidanalgetika for sterke smerter), anses det generelt som uetisk å frata studiedeltakerne placebobehandling. I slike tilfeller får kontrollgrupper av pasienter standard aktiv behandling. Siden studiedeltakerne på forhånd er klar over at det er en sannsynlighet for å få placebo, er det ingen bekymring for forsettlig bedrag.
Samtidig, når en pasient får foreskrevet placebo i reell klinisk praksis, blir han ikke fortalt om å motta inaktiv behandling. I dette tilfellet blir etikken med å villede pasienten kontroversiell. Noen klinikere anser denne tilnærmingen som iboende uetisk og, hvis kjent, skadelig for forholdet mellom lege og pasient. Andre hevder at det er langt mer uetisk å ikke gi en pasient noen behandling, og dermed frata ham muligheten til å føle seg bedre. Å forskrive et farmakologisk aktivt medikament til en pasient utelukkende som placebo kan også anses i strid med bioetiske prinsipper, da pasienten i dette tilfellet risikerer reelle bivirkninger (i motsetning til en nocebo-effekt).
Forskning på nye medikamenter
Potensielle medikamenter kan bli funnet ved fullskala screening av hundrevis eller tusenvis av molekyler for biologisk aktivitet. I andre tilfeller gjør kunnskap om de spesifikke molekylære aspektene ved patogenesen til en bestemt sykdom det mulig å bruke en rasjonell tilnærming til å lage nye medikamenter ved hjelp av datamodellering eller modifikasjon av eksisterende farmakologisk aktive molekyler.
I tidlige prekliniske studier studeres potensielt aktive forbindelser hos dyr for å vurdere de ønskede effektene og toksisiteten. Stoffer som har vist seg å være effektive og trygge, blir kandidater for videre studier på mennesker. I USA må en protokoll som beskriver en klinisk utprøving godkjennes av vurderingskomiteen til den aktuelle institusjonen og US Food and Drug Administration (FDA), som deretter godkjenner forskning på det nye stoffet. Fra dette øyeblikket begynner gyldighetsperioden for patentet for stoffet, og gir vanligvis eieren eksklusive rettigheter for de neste 20 årene; et medikament kan imidlertid ikke markedsføres uten FDA-godkjenning.
En fase 1 klinisk studie evaluerer sikkerheten og toksisiteten til et legemiddel hos mennesker. For dette tas ulike doser av stoffet som studeres av et lite antall (vanligvis fra 20 til 80) friske frivillige (vanligvis unge menn) for å bestemme dosen som de første tegnene på toksisitet viser seg ved.
Målet med fase 2 er å bekrefte at et legemiddel er aktivt i en spesifikk patologi. Studiemedisinen er tildelt en gruppe på opptil 100 pasienter for behandling eller forebygging av denne patologien. En tilleggsoppgave i denne fasen er å bestemme det optimale doseringsregimet.
Fase 3-studier evaluerer effekten av et legemiddel på større (100 til flere tusen) og heterogene pasientpopulasjoner for å bekrefte den kliniske nytten av studiemedikamentet. Denne fasen sammenligner også stoffet med eksisterende standardbehandling og/eller placebo. Utøvere og mange sykehus kan være involvert i forskningen. Hovedmålet med denne fasen er å bekrefte effektiviteten til stoffet og dets mulige effekter (både positive og negative), som kanskje ikke oppdages i 1. og 2. fasestudiene.
Når tilstrekkelige data er samlet inn for registrering av et legemiddel, sendes materialet til den kontrollerende organisasjonen, som gir tillatelse til å frigi det på markedet. Det tar ofte ca. 10 år fra tidlig fase av legemiddelutvikling til registrering.
Fase 4-studier utføres etter at legemidlet er godkjent og markedsført. Slike studier er vanligvis kontinuerlige og involverer store pasientpopulasjoner. Ofte inkluderer slike studier spesifikke undergrupper av pasienter (f.eks. gravide kvinner, barn, eldre pasienter). Fase 4-studier foreslår også regelmessige rapporter om uønskede hendelser som utvikler seg med stoffet. Noen legemidler godkjent av FDA etter fase 3 ble deretter seponert etter at nye alvorlige bivirkninger ble identifisert i fase 4.
Patologiske endringer i det artikulære apparatet oppsto selv hos våre fjerne forfedre. Og moderne medisin gir skuffende fakta: mer enn halvparten av befolkningen i landet vårt (over 65 år) lider av leddsykdommer; en av dem - artrose - påvirker ikke bare 3% av eldre mennesker, resten står overfor dens manifestasjoner. Revmatoid artritt etter 5 år fra begynnelsen av utviklingen fører til funksjonshemming. Hovedårsaken til dette fenomenet er mangel på adekvat behandling, og derfor ble det utviklet en internasjonal protokoll for behandling av kroniske leddsykdommer.
Smerte som en konstant følgesvenn i livet
For nesten hver person som er diagnostisert med polyartritt, blir smerte til en konstant følgesvenn i livet. Oftest er smerte forbundet med utvikling av betennelse i det indre laget av leddkapselen, som dekker overflaten av alle elementer som danner leddet (inkludert sener), bortsett fra bruskområdene. Hovedfunksjonene til dette laget er brusknæring, støtdemping og beskyttelse av leddhulen mot infeksjon.
Forskning viser et trist bilde:
- hos 1/5 av alle pasienter med polyartritt overskrider konstante smertefølelser i intensitet den gjennomsnittlige terskelen;
- smerteintensiteten påvirker forventet levealder til eldre mennesker mer enn risikoen for å utvikle livstruende tilstander.
Akutt smerte blir årsaken til utviklingen av funksjonssvikt i leddet allerede i de tidlige stadiene av sykdommen. Det kaster en person inn i en tilstand av konstant følelsesmessig stress, angst og til og med depresjon, som igjen fører til kardiovaskulære lidelser. Derfor er eliminering av smerte den primære oppgaven med å behandle polyartritt av enhver opprinnelse.
Offisielle standarder for farmakoterapi
Det første problemet som skal løses av leddene i kjeden av riktig valgt terapi er smertelindring. I tradisjonell farmakologisk praksis brukes analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler til dette formålet.
Den første lenken: anti-inflammatorisk terapi
Leddbetennelse oppstår med frigjøring av spesifikke proteiner (inflammatoriske mediatorer), som forårsaker nedbrytning av leddvev og utseendet av generelle symptomer: økt kroppstemperatur, tretthet, svakhet. NSAIDs hemmer syntesen av disse proteinene og forbedrer det generelle velværet. Følgende legemidler er vanligvis foreskrevet:
- diklofenak;
- indometacin;
- piroksikam;
- ibuprofen.
Men representanter for denne gruppen medikamenter har mange bivirkninger som forårsaker utvikling av sekundære patologier mot bakgrunnen av hovedbehandlingen. Så følgende typer negative effekter av disse stoffene på pasientens kropp er etablert:
- skade på mage-tarmkanalen, evnen til å provosere dannelsen av erosjoner og blødning;
- skade på nyrevev, forårsaker utvikling av interstitiell nefritt;
- uttalt negativ effekt på celler og leverfunksjon;
- faren for bruk hos pasienter med samtidige lungesykdommer, på grunn av evnen til å provosere angrep av bronkospasme;
- bremse prosessene for restaurering av det bruskholdige laget av leddet;
- økt blodtrykk.
Disse bivirkningene reduserer livskvaliteten til pasienter med polyartritt betydelig. Derfor har farmakologer rettet sin innsats for å skape en ny generasjon antiinflammatoriske legemidler og har oppnådd gode resultater.
Ny generasjons medisiner (de såkalte selektive COX2-hemmere) er i stand til å undertrykke syntesen av proteiner som provoserer betennelse ikke bare i ledd, men også i andre organer og vev, spesielt blodkar. Dessuten har de en rekke fordeler i forhold til forgjengerne:
- mye sjeldnere forårsaker utvikling av sekundær patologi fra organene i fordøyelsessystemet;
- har ikke en negativ effekt på syntesen av nye celler i bruskvevet i leddet;
- ikke ødelegge nyrevev;
- hemme dannelsen av celler som ødelegger beinvev, derfor er de spesielt effektive med samtidig osteoporose;
- kan brukes hos pasienter med arteriell hypertensjon, siden de ikke har en signifikant effekt på økningen i blodtrykkstallene;
- kan brukes i lang tid som det viktigste farmasøytiske middelet hos pasienter med deformerende slitasjegikt med alvorlig vedvarende smertesyndrom.
Imidlertid fortsetter mange behandlende leger hardnakket å behandle polyartritt med medisiner fra en annen gruppe NSAIDs, og følger utdaterte behandlingsstandarder. I tillegg er det ubegrunnede antakelser om den negative effekten av selektive COX 2-hemmere på tilstanden til det kardiovaskulære systemet og deres evne til å forårsake leverdysfunksjon. Nyere studier viser at slike påstander er ugyldige.
De viktigste representantene for denne gruppen medikamenter:
- nimesulid;
- meloksikam;
- celebrex (celecoxib);
- rofecoxib;
- det er en dolac;
- cimicoxib og andre coxibs;
- lornoxicam.
Men når du tar selv de mest effektive av disse midlene, er det nødvendig å finne den optimale dosen, siden små mengder fører til utilstrekkelig effekt, og for store doser er giftige. Nimesulid (Nise) er mest effektiv ved en daglig dose på 200 mg; meloksikam - 15 mg, celebrex - 100-400, i gjennomsnitt 200 mg.
Andre lenke: analgetika
Europeiske og innenlandske revmatologer holder seg til synspunktet om at hovedmedisinen for behandling av polyartritt bør være bedøvelsen, og forløpet av NSAID-inntak skal visne i bakgrunnen og være så kort som mulig. Men med tanke på det faktum at polyartritt er en langsiktig nåværende sykdom, som er ledsaget av konstant betennelse i leddelementene, tar mange spesialister fortsatt ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner til 1. plass.
De mest kjente medikamentene som brukes blant smertestillende er: katadolon, rheopirin og butadion. Sistnevnte legemiddel er også tilgjengelig i form av en salve, som gjør at det kan påføres lokalt i lesjonen.
Tredje lenke: kondroprotektorer
Chondroprotectors er saktevirkende medisiner som lar deg kontrollere prosessene som skjer inne i leddet med polyartritt. De er basert på en av de 2 hovedbestanddelene i bruskvev: glukosamin og kondroitin. Det finnes legemidler som inkluderer begge disse komponentene.
Det er ingen grunnleggende forskjell i effekten av å ta en av komponentene ovenfor, siden de er nært beslektet i kroppen: glukosamin stimulerer produksjonen av kondroitin, og kondroitin, som råtner, danner glukosamin. Begge disse midlene tillater ikke bare å bremse nedbrytningen av brusklagene i leddet, men også delvis gjenopprette dem. I tillegg har disse legemidlene vist seg å ha smertestillende og antiinflammatoriske effekter. De antiinflammatoriske egenskapene til kondroitin gjør det mulig å betrakte det som et lovende medikament for behandling av sykdommer som ikke er relatert til muskel- og skjelettsystemet.
De viktigste medisinene i denne gruppen:
- teraflex (komplekst preparat);
- Kondroitinsulfat;
- don (glukosaminbasert monopreparat);
- arthra.
Alle av dem bør tas i lang tid, siden den første effekten vises først etter en måned fra starten av innleggelsen.
Fjerde lenke: muskelavslappende midler
Disse stoffene eliminerer refleks muskelspasmer som en av faktorene som provoserer utviklingen av smerte. De øker den terapeutiske aktiviteten til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler med omtrent 1/4.
Bruk av muskelavslappende midler bidrar til å oppnå følgende effekt:
- redusere smertesyndrom;
- forhindre dannelsen av kontrakturer;
- forbedre funksjonen til muskel- og skjelettsystemet.
Avslappende midler av den sentrale typen handling brukes hovedsakelig: sirdalud, midocalm, baklofen, tranxen, diazepam. Alle av dem har et bredt spekter av bivirkninger: de forårsaker døsighet, muskelsvakhet, munntørrhet og lavere blodtrykk. De mildeste stoffene er sirdalud og midocalm.
Folkemidler som et tillegg til hovedbehandlingen
Tradisjonell medisin tilbyr et bredt utvalg av behandlinger for leddgikt. De mest effektive av dem er midlene for api- og fytoterapi.
Behandling med kompresser eller gnidning med ulike alkoholholdige tinkturer er populær blant pasienter med polyartritt. Dette er en veldig god måte å lindre smerte og noe redusere betennelse på, men det må huskes at tradisjonell medisin fortsatt ikke kan tilby en effektiv patogenetisk behandling for polyartritt. Derfor kan metodene bare brukes sammen med det tradisjonelle behandlingsregimet.
Det bør ikke glemmes at tradisjonell medisin ofte bruker urteprodukter. Og moderne miljøforhold får en til å tvile sterkt på kvaliteten og sikkerheten til de aktive ingrediensene.
Sørg for å konsultere legen din før du behandler sykdommer. Dette vil bidra til å ta hensyn til individuell toleranse, bekrefte diagnosen, sørge for at behandlingen er riktig og utelukke negative medikamentinteraksjoner. Hvis du bruker resepter uten å konsultere legen din, er det helt på eget ansvar. All informasjon på nettstedet presenteres kun for informasjonsformål og er ikke et medisinsk hjelpemiddel. Alt ansvar for søknaden ligger hos deg.
Laster inn ...