Befolkningsstrategien for forebygging er preget. Befolkningens rolle og høyrisikostrategier i primær forebygging av kardiovaskulære sykdommer. Hvorfor er overordnet risikovurdering viktig?

For sitering: Emberson D., Uinkup P., Morris R., Walker M., Ebraim Sh. Befolkningsstrategiens og høyrisikostrategiens rolle i primær forebygging av kardiovaskulære sykdommer // BC. 2008. Nr. 20. S. 1320

Introduksjon

Det er to hovedstrategier for primær forebygging av hjerte- og karsykdom (CVD) - den såkalte "høyrisikostrategien", i henhold til hvilken forebyggende intervensjoner utføres blant personer med høy risiko for sykdommen, og "befolkningsstrategien" ", som innebærer eksponering for risikofaktorer i hele befolkningen. For leger som behandler spesifikke pasienttilfeller i sin praksis, er en høyrisikostrategi mer naturlig. Men oftere forekommer hjerte- og karsykdommer ikke i en liten kohort med maksimal risiko, men blant en mye større gruppe mennesker med lavere risiko, og her blir befolkningsstrategien aktuell. Siden begge tilnærmingene ble formulert, har deres potensielle relevans endret seg. Så høyrisikostrategien gjør det på den ene siden mulig å vurdere den absolutte risikoen for hjerte- og karsykdommer (og ikke den eneste risikofaktoren, som tradisjonelt er akseptert) og på den annen side å velge flere behandlingsregimer, som hver vil gi en merkbar og (tilsynelatende) en uavhengig reduksjon i sannsynligheten for CVD i en kohort av høyrisikopasienter. Nå er det imidlertid klart at effektiviteten av befolkningsstrategien tidligere ble undervurdert. Dette er fordi det ikke ble tatt hensyn til fortynningsskjevhet i regresjon (undervurdering av betydningen av risikofaktorer som oppstår når de brukes i baseline-analyse), og som et resultat, til og med en liten reduksjon i nivået av nøkkelrisikofaktorer for CVD (som f.eks. blodkolesterol og verdien av blodtrykk) i hele befolkningen kan føre til en uventet kraftig nedgang i forekomsten av hjerte- og karsykdommer.

For øyeblikket, i mange europeiske land, for primær forebygging av CVD, velges høyrisikostrategien oftere enn befolkningsstrategien. For eksempel, i Storbritannia, legges det særlig vekt på å identifisere individer med en 10-års predikert CVD-risiko på 30 % eller mer (i henhold til CVD-risikoformelen brukt i Framingham-studien). På den annen side har det vært viet svært lite oppmerksomhet til senking av kolesterol og blodtrykk i befolkningen som helhet. Så langt har imidlertid bare noen få forskere forsøkt å vurdere den potensielle verdien av forskjellige høyrisiko- og populasjonsbaserte strategier, gitt både fordelene med forebyggende CVD-behandling og undervurderingen av populasjonsstrategien assosiert med regresjon av fortynningsbias. Nedenfor er en analyse og sammenligning av den potensielle effektiviteten til høyrisikostrategien (rettet både mot å kontrollere individuelle risikofaktorer, spesielt nivået av kolesterol i blodet og blodtrykk, og på å identifisere personer med høy total risiko for hjerte- og karsykdommer ) og befolkningsstrategien (hvis formålet er å kontrollere BP og kolesterol i blodet) i et representativt utvalg av middelaldrende briter. Siden det er lagt vekt på primær forebygging, ble pasienter med verifisert hjerte-kar-sykdom som nesten helt sikkert fikk farmakoterapi ekskludert fra studien, og deres risiko for påfølgende kardiovaskulære hendelser var spesielt høy.

For å undersøke effekten av populasjonsbaserte og høyrisikostrategier på forekomsten av den første store kardiovaskulære hendelsen (myokardinfarkt (MI) eller hjerneslag, med eller uten dødelig utfall) hos middelaldrende menn uten tidligere hjerte- og karsykdommer og deres symptomer, tok data fra en prospektiv observasjonsstudie på CVD (British Regional Heart Study) og metaanalyserte resultater fra randomiserte kliniske studier angående reduksjon av den relative risikoen for CVD.

CVD-forebyggingsstrategier

Vurdert flere høyrisikoforebyggingsstrategier: (1) identifikasjon og kontroll av individuelle risikofaktorer: (a) bestemmelse av terskelnivåer for kolesterol i blodet og behandling med statiner; (b) bestemmelse av terskelnivået for blodtrykk og behandling med β-blokkere eller diuretika; (2) bestemmelse av terskelverdien for 10-års risikoindikatoren i henhold til Framingham-studiedataene (i henhold til anbefalingene i Storbritannia er den ≥30 %, og i Europa - ≥20 %) og behandling med (a) statiner , (b) β-blokkere eller diuretika, (c) acetylsalisylsyre (ASA) i kombinasjon med en β-blokker eller vanndrivende middel, en ACE-hemmer og et statin. I løpet av en hjelpeanalyse ble den mulige effektiviteten av profylakseregimet vurdert, i henhold til hvilken kombinert behandling med ASA, en β-blokker eller et vanndrivende middel, en ACE-hemmer og et statin, avhengig av alder, ble foreskrevet. Og selv om flere og flere forskere er tilbøyelige til å tro at beregningene i henhold til formlene til Framingham-studien overvurderer de reelle risikoindikatorene blant europeere, ble disse innledende formlene brukt i gjennomføringen av denne studien slik at resultatene var forståelige fra synspunktet moderne retningslinjer (korrigering av de overvurderte indikatorene vil føre til en reduksjon i størrelsen på gruppen med høy risiko, og dette vil igjen redusere den forventede effektiviteten til høyrisikostrategien). Basert på data fra de viktigste kliniske studiene og en meta-analyse av forskningsresultater, ble det konkludert med at senking av kolesterolnivået i blodet med statinbehandling reduserer risikoen for MI med 31 %, og hjerneslag med 24 %. En reduksjon i blodtrykket mens du tar førstelinjes antihypertensiva (diuretika eller β-blokkere) reduserer risikoen for MI med 18 % og hjerneslag med 38 %. Blant individer med høy Framingham-risikoscore reduserer ASA-behandling risikoen for MI og hjerneslag med henholdsvis 26 og 22 %, og behandling med ACE-hemmere – med henholdsvis 20 og 32 %. Hvis vi antar at forholdet mellom forekomsten av de første episodene av hjerteinfarkt og hjerneslag i middelalderen er 4: 1 (i de første 10 årene av vår studie), så ved å beregne det vektede gjennomsnittet mellom verdiene av reduksjonen av to ulike indikatorer på relativ risiko (dvs. 4/5 reduksjon i den relative risikoen for MI pluss 1/5 av reduksjonen i den relative risikoen for hjerneslag), kan man beregne hvor mye den relative risikoen for kombinerte CVD-utfall reduseres. Effektiviteten av behandlingen øker, og til slutt er den kombinerte reduksjonen i den relative risikoen på bakgrunn av å ta ASA, statiner, ACE-hemmere og β-blokkere/diuretika 68 % (1-0,75 [ASA] × 0,70 [ statiner] x 0,78 [ ACE-hemmere] x 0,78 [β-blokkere/diuretika]). Reduksjonen i forekomsten av alvorlige hjerte-kar-sykdommer ved en høyrisikostrategi er sammenlignbar med den ved tre forskjellige populasjonsbaserte tilnærminger: (a) en reduksjon i gjennomsnittlig kolesterolnivå i befolkningen generelt; (b) en reduksjon i gjennomsnittsverdien av blodtrykket i befolkningen som helhet; (c) en kombinert reduksjon i gjennomsnittlig kolesterolnivå og gjennomsnittlig blodtrykk i den generelle befolkningen.

Britisk regional
hjerteundersøkelse

British Regional Heart Survey ( BRHS) er en prospektiv CVD-studie utført på allmennlegenivå i 24 britiske byer fra 1978 til 1980. Studien inkluderte pasienter i alderen 40-59 år. Indikatorene for generell dødelighet og strukturell morbiditet for CVD ble overvåket; mindre enn 1 % av deltakerne falt ut av forsøket. Grunndataene for den fysiske undersøkelsen og biokjemiske analyser er presentert i detalj tidligere. I to byer (med høy og lav CVD-dødelighet) ble pasientene undersøkt på nytt etter 16 og 20 års oppfølging, mens BP ble målt og blodlipider ble vurdert. Dette tillot oss å evaluere effekten av intrapersonlige avvik (regresjonskoeffisient på grunn av fortynning) på resultatene av denne studien.

Baseline vurdering av CVD historie

Under den innledende undersøkelsen ble forsøkspersonene bedt om en historie med MI, hjerneslag eller angina pectoris, eller alvorlige brystsmerter som varte i minst 30 minutter, noe som ville ha ført til legehjelp. I tillegg fylte pasientene ut WHO-spørreskjemaet (Rose questionnaire) om angina pectoris, som gjorde det mulig å identifisere åpenbare eller latente symptomer på angina pectoris. Personer med en historie med hjerteinfarkt, angina eller hjerneslag, alvorlige brystsmerter, åpenbare eller latente symptomer på angina pectoris ble ekskludert fra studien basert på resultatene av svar på Roses spørreskjema.

Analyse av CVD tilfeller

Standard "merking"-prosedyren levert av Southport (England og Wales) og Edinburgh (Skottland) NHS-registre ble brukt til å samle inn informasjon om tidspunktet og dødsårsaken. Dødelige koronarhendelser ble definert som død på grunn av koronar hjertesykdom (hovedårsak), inkludert plutselige dødsfall antagelig på grunn av hjerteproblemer (ICD-9 410-414), og dødelige hjerneslag som død på grunn av sykdommer med kode 430-438 iht. ICD-9. Data om forekomst av ikke-dødelige hjerteinfarkt og hjerneslag ble hentet fra informasjonen gitt av behandlende leger, og supplert med resultater fra systematiske undersøkelser hvert 2. år frem til slutten av forsøket. Diagnosen ikke-dødelig hjerteinfarkt ble stilt på grunnlag av kriterier godkjent av WHO. Alle cerebrovaskulære hendelser ledsaget av utvikling av nevrologisk underskudd, som vedvarte i mer enn 24 timer, ble henvist til ikke-dødelige slag. Når det gjelder det nåværende arbeidet, inkluderte gruppen av store hjerte-kar-sykdommer dødsfall på grunn av koronar hjertesykdom eller hjerneslag, så vel som hjerteinfarkt og ikke-dødelige hjerneslag.

statistiske metoder
behandle resultater

Korrelasjonen mellom grunnlinjerisikoeksponering og 10 års risiko for alvorlige hjerte-kar-sykdommer ble studert ved bruk av logistisk regresjon; under analysen ble det foretatt korrigeringer for alder, kolesterolnivå i blodet, blodtrykk, røykestatus (nå, tidligere, aldri), kroppsmasseindeks, fysisk aktivitetsnivå (fravær, episodisk, ubetydelig, moderat), tilstedeværelse/fravær av sukkerdiabetes og bosted (fylker sør, midlands og Wales, nordlige fylker, Skottland). Den assosiative effekten av blodkolesterolnivåer (totalt kolesterol og kolesterol / HDL-forhold), samt systolisk (BP søster.) og diastolisk (BP diast.) BP for å forutsi risikoen for alvorlig CVD ble vurdert i en fullstendig justert modell når det gjelder likelihood ratio χ 2 (HDL-innhold ble ikke tatt i betraktning, siden det kun ble målt i 18 byer av 24). Det ble antatt at nivået av kolesterol og blodtrykk ble målt med en feil, og over tid gjennomgikk disse indikatorene intrapersonlige avvik. Effektene av disse avvikene ble analysert over 4 år (ved bruk av observasjonsdata etter 16 og 20 år) for å beskrive de sanne korrelasjonene i de første 10 årene med observasjon sammenlignet med empiriske "baseline" korrelasjoner (for å beregne det vanlige forventede eksponeringsnivået). og sanne verdier av regresjonskoeffisientene kalibrerte det).

Tatt i betraktning den mest informative verdien av blodkolesterolnivå og blodtrykksverdi for å forutsi risikoen for CVD (og etter innføring av korreksjonen av regresjonskoeffisientene for forskyvning på grunn av fortynning), den potensielle informative verdien for hver av høyrisikogruppene forebyggingsstrategier ble forutsagt ved bruk av logistisk regresjon (resultatene av målinger av nivået av kolesterol i blodet og BP-verdier ble rekalibrert). Hvis prediksjonen for utvalget ble gjort på grunnlag av data innhentet fra de samme individene, kan det oppstå feil i beregningene av forskjellen i risikoindikatorer (og noen ganger ganske signifikante). Derfor ble risikoen spådd ved hjelp av såkalte. «folding knife»-metoden, som eliminerte disse feilene. Gjennomsnittet av de predikerte risikoskårene var forventet absolutt 10-års CVD-risiko i befolkningen før implementeringen av forebyggingsstrategien (som er nøyaktig det samme som den empiriske CVD-risikoskåren). I tilfeller der det empiriske nivået av risikoeksponering viste seg å være høyt nok til å ta en positiv beslutning om å starte forebyggende behandling (dvs. i en høyrisikogruppe), ble de predikerte risikoindikatorene beregnet på nytt under hensyntagen til effekten av terapi. Deretter ble gjennomsnittet av de predikerte risikoindikatorene etter implementeringen av forebyggingsstrategien beregnet, noe som gjorde det mulig å oppnå verdien av forventet reduksjon i risikoen for større hjerte-kar-sykdom grunnet implementeringen av forebyggingsstrategien med høy risiko. Når det gjelder populasjonsstrategier, ble den forventede reduksjonen i forekomsten av alvorlige hjerte-kar-sykdommer over 10 år analysert ved å sammenligne de forutsagte risikoindikatorene for hjerte-kar-sykdom i den studerte prøven med de for forsøkspersonene i samme prøve etter en absolutt nedgang i kolesterolnivået i blodet og blodet. press. Når disse strategiene ble brukt, tilsvarte reduksjonen i forekomsten av alvorlige hjerte-kar-sykdommer de antatte reduksjonene som ville oppstå dersom blodkolesterol- og blodtrykksverdiene i denne prøven forble lave gjennom hele livet.

resultater

Av de 7735 mennene som ble valgt ut under baseline-screeningen, hadde 1186 (15,3%) baseline-tegn på CVD, og ytterligere 210 personer tok opprinnelig antihypertensiva eller lipidsenkende medisiner. For 5997 pasienter (av de resterende) var et komplett sett med risikofaktordata tilgjengelig. Baseline-karakteristikkene til disse forsøkspersonene er presentert i tabell 1. Hos 165 individer uten CVD-symptomer ved baseline som ikke tok noen antihypertensiva eller lipidsenkende medikamenter ved undersøkelsestidspunktet etter 16 eller 20 år, var det resultater av gjentatte målinger av kolesterol og blodtrykk i 4 år (mellom 16 og 20 år). Fortynningsfor totalt kolesterol var 0,79; for logaritmen av forholdet mellom kolesterol / HDL - 0,88; for blodtrykk søster.- 0,75; for blodtrykk diast. - 0,65.

I de første 10 årene med oppfølging utviklet 450 menn (7,5 %) en episode med alvorlig hjerte-kar-sykdom. Den "relative informativiteten" til effekten av forskjellige kolesterol- og blodtrykksnivåer på den predikerte CVD-risikoen ble vurdert ved hjelp av en fullt justert logistisk regresjonsmodell med hensyn til likelihood ratio χ 2. Sammenlignet med det totale kolesterolinnholdet i blodserum, HDL / Kolesterolforholdet var 55 % mindre informativt, og sammenlignet med hage søster. og HELVETE diast.- med 67 %. Derfor, for å forutsi risikoen for CVD, ble to kriterier anerkjent som de mest informative - innholdet av totalt kolesterol og blodtrykk. søster..

Strategieffektivitet
høyrisikoforebygging

Tabell 2 presenterer data om estimert effekt av hvert høyrisikoprofylakseregime avhengig av de spesifikke tersklene behandlingen igangsettes ved, og figur 1 viser sammenhengen mellom disse tersklene, behandlingseffektivitet og andelen personer i befolkningen som mottar behandling iht. med den valgte ordningen. Når terskelen senkes (dvs. andelen behandlede personer øker), blir den forventede reduksjonen i forekomsten av CVD i befolkningen mer uttalt. Hvis vi snakker om en enkelt type behandling, er effektiviteten av deteksjon basert på risikoen for sykdommen som helhet (beregning av indikatoren i henhold til risikoligningen til Framingham-studien) høyere enn ved identifisering basert på en enkelt risikofaktor, og etter hvert som terskelen synker, blir denne forskjellen mer uttalt. Fra et forebyggingssynspunkt gir kombinasjonsterapi mye flere fordeler sammenlignet med å foreskrive kun antihypertensiva eller lipidsenkende legemidler. Men selv når du tar flere medikamenter, forventes reduksjonen i forekomsten av den første episoden av alvorlig CVD på bakgrunn av implementeringen av forebyggingsstrategien ved en terskelverdi på ≥30 % (beregnet ved hjelp av Framingham-studiens risikoligning og anbefalt i Storbritannia), ikke overstiger 11 %. Hvis 10-års risikoterskelen reduseres til ≥20 % (i henhold til anbefalingene fra Den felles europeiske komité for koronarprevensjon), vil reduksjonen i forekomsten av den første episoden av alvorlige hjerte- og karsykdommer være 34 %, og med en nedgang til ≥15 % - 49 % ... Ved disse terskelverdiene vil således henholdsvis en fjerdedel og halvparten av den symptomatiske CVD-populasjonen trenge kombinasjonsprofylaktisk behandling.

Valg av terapi kun basert på alder

Av 450 pasienter som hadde sin første episode med CVD i løpet av 10 år med oppfølging, var 296 (65,8 %) over 55 år på det tidspunktet fenomenet startet. Hvis forsøkspersonene fra fylte 55 begynner å ta 4 medikamenter for profylaktiske formål, kan 201 første episoder av hjerte-kar-sykdom (296x 0,68) forhindres. Følgelig kan omtrent 45 % av alle første episoder av alvorlige hjerte- og karsykdommer innen 10 år (201/450) forebygges ved å implementere denne spesifikke høyrisikoforebyggingsstrategien (med 100 % forskrivningsfrekvens og like streng overholdelse av regimet som i kliniske studier) . Hvis forebyggende terapi utføres fra fylte 50 år, vil andelen slike personer øke til 60% (399x 0,68 / 450).

Befolkningseffektivitet
forebyggingsstrategier

Figur 2 og tabell 2 viser forventet ytelse for hver av de populasjonsbaserte tilnærmingene. En reduksjon på 5 % i totalt serumkolesterol og systolisk blodtrykk (med henholdsvis 0,3 mmol/L og 7 mm Hg) over en lang periode forårsaker en reduksjon på 26 % i forekomsten av den første episoden av alvorlig hjerte-kar-sykdom over 10 år. og en reduksjon i verdiene til disse indikatorene med 10% - med 45%.

Effekt av regresjonsskjevhet
på grunn av fortynning

Regresjonsskjevhet ved fortynning har ingen effekt på den forventede ytelsen til høyrisikostrategier, mens effekten på ytelsen til populasjonsbaserte tilnærminger er betydelig. De justerte indikatorene presentert i tabell 2 og figur 2 viste seg å være 20-30 % høyere enn de ujusterte.

Diskusjon

Når man analyserer den potensielle effekten av ulike høyrisiko-CVD primære forebyggingsstrategier og populasjonsstrategier, er det nødvendig å ta hensyn til unøyaktigheter som oppstår i måling av blodkolesterol og blodtrykk, samt intrapersonlige avvik (regresjonsskjevhet på grunn av fortynning). Dataene innhentet i denne studien indikerer at en konkret endring i forekomsten av hjerte- og karsykdommer bare skjer på bakgrunn av den utbredte implementeringen av høyrisiko-primærforebyggingsstrategier som involverer kombinasjonsterapi (på et nivå på mindre enn 3 % av forventet risiko per år i henhold til anbefalingene akseptert i Storbritannia og mindre enn 2 % av forventet risiko.) risiko per år i henhold til anbefalingene som er akseptert i Europa). En potensielt relativt liten reduksjon i to viktige risikofaktorer (blodkolesterol og blodtrykk) over hele befolkningen kan føre til en betydelig reduksjon i forekomsten av alvorlige hjerte- og karsykdommer.

Antagelser

Gyldigheten av antakelser om høyrisikostrategier bestemmes av den hypotetiske effektiviteten av behandlingen og hensiktsmessigheten til disse strategiene. Effektiviteten til statiner, ASA og førstelinjede antihypertensiva kan bedømmes på grunnlag av en metaanalyse av resultatene av randomiserte kontrollerte studier, og ACE-hemmere - en spesifikk storskala kontrollert studie av legemidler av denne klassen. Studien brukte disse beregningene oftere enn beregningene som ble gjort under kohortanalysen, fordi kohortanalyse lar oss vurdere virkningen av forskjellen mellom risikoskåre som oppstår fra langsiktige endringer i nivået av risikoeksponering, mens kliniske studier gir en mulighet til å avsløre hvor mye slike epidemiologiske korrelasjoner er reversible under terapi. I tillegg, i løpet av kliniske studier, tas det også hensyn til manglende overholdelse av behandlingsplanen ved beregning, siden disse resultatene oppnås i samsvar med den såkalte. Prinsippet om foreskrevet behandling (selv om den virkelige effektiviteten av legemidler kan overvurderes i daglig medisinsk praksis, siden ofte personer som ikke fulgte medikamentregimet ble ekskludert under den forberedende fasen av studien, og pasientene ble overvåket nærmere). Som regel blir effektiviteten av behandlingen studert i en gruppe mennesker med høy risiko (inkludert pasienter med en historie med hjerte-kar-sykdom), og derfor fører ekstrapolering av disse dataene til personer uten tidligere hjerte-kar-sykdom også til en overvurdering av effektiviteten av høyrisikostrategi. Dette gjelder spesielt for ACE-hemmere, hvor informasjon om effektiviteten hovedsakelig er basert på resultatene av studier utført på pasienter med en bekreftet diagnose av CVD. Ved forskrivning av statiner og ASA ser denne antagelsen mer fornuftig ut, siden indikatorer for relativ risiko reduseres ganske jevnt i et bredt spekter av pasientgrupper. Videre, hvis vi antar at behandlingen har en multifaktoriell effekt, er det en mulighet for å overvurdere de kumulative effektene av å ta alle fire legemidlene (for eksempel kan ACE-hemmere være mindre effektive i kombinasjon med ASA). Ved å bruke forskjellige medikamentkombinasjoner (inkludert flere lavdosemedisiner), kan du forvente en mer håndgripelig reduksjon i risikoen for hjerte-kar-sykdom sammenlignet med dataene som presenteres i denne artikkelen, men selv om dette er tilfelle, er det usannsynlig at denne antakelsen vil påvirke alvorlig resultatene av studien vår (for eksempel hvis, mens du tar en kombinasjonspille, reduksjonen i den sanne relative risikoen er 85 %, vil behandling av pasienter med en risiko på ≥30 % i henhold til Framingham-studieformelen redusere forekomsten av alvorlige CVD med 14 % sammenlignet med verdien på 11 % gitt i tabell 2).

Effektiviteten til befolkningsbaserte forebyggingsstrategier avhenger først og fremst av alvorlighetsgraden av befolkningsomfattende endringer som faktisk kan oppnås i praksis. Nedgangen i gjennomsnittlig nivå av totalt kolesterol og blodtrykk i området fra 5 til 15 % i hele befolkningen (tabell 2) er svært ubetydelig; med en lignende mengde kan verdiene til disse indikatorene reduseres hvis en bestemt diett følges. Hvis vi snakker om innholdet av totalt kolesterol, i løpet av en studie på øya Mauritius, ble det funnet at etter å ha byttet til forbruk av soyaolje (i stedet for palme) og innføringen av programmer rettet mot å fremme en sunn livsstil , i 5 år sank nivået av totalkolesterol i befolkningen som helhet med 15%. Meta-analyse av resultatene av forskning utført i den såkalte. metabolske kammeret, indikerer at hvis 60% av det konsumerte mettede fettet erstattes av annet fett, og mengden kolesterol som tilføres mat reduseres med 60%, kan den samme reduksjonen i verdiene til indikatorene oppnås. Begrensning av saltinntaket fører til en populasjonsomfattende reduksjon i blodtrykket med omtrent 10 %, selv om denne tilnærmingen i klinisk praksis er mindre effektiv. Og selv om sammenlignet med forskjellen i kolesterolinnhold og blodtrykksnivåer i forskjellige populasjoner, viser det seg at verdiene til disse indikatorene i befolkningen som helhet ikke synker vesentlig, er vår vurdering av potensiell effektivitet av befolkningsstrategier. ganske trygt. Langsiktige trender i blodtrykk er også gjenstand for uttalte svingninger over ganske korte tidsperioder; I perioden fra 1948 til 1968 sank gjennomsnittsverdien av systolisk blodtrykk hos studenter i Glasgow med 9 mm Hg. , og uavhengig av antihypertensiv terapi, ble de samme dataene hentet fra resultatene av klinisk undersøkelse i England. Til slutt har implementering av profylaktiske regimer rettet mot å redusere kolesterolinnholdet og blodtrykket i befolkningen en ytterligere positiv effekt på andre faktorer for kardiovaskulær risiko, som kroppsmasseindeks og fysisk aktivitetsnivå.

I denne studien handlet det hovedsakelig om innholdet av kolesterol, nivået av blodtrykk og de tilsvarende metodene for farmakologisk korreksjon av disse indikatorene, og spørsmålene om effekten av røyking på risikoen for hjerte- og karsykdommer ble ikke reist. Hvis vi tar dette aspektet i betraktning, blir effektiviteten av både høyrisikostrategier og populasjonsbaserte strategier enda mer åpenbar (for eksempel er en nedgang i antall dødsfall assosiert med CVD de siste to tiårene med omtrent en tredjedel assosiert med røykeslutt). Men selv med tanke på røyking, forblir forholdet mellom potensiell effektivitet av begge forebyggingsstrategiene uendret.

Effekt av regresjonsskjevhet
på grunn av fortynning

I analysen ble det gjort korrigeringer for regresjonsskjevhet på grunn av fortynning (underestimering av korrelasjonen mellom nivået av vanlige risikofaktorer og sykdomsrisiko på grunn av intrapersonlige avvik). Når det gjelder implementeringen av høyrisikostrategien, påvirket ikke dette fenomenet effektiviteten av tilnærmingen (siden dataene om effektiviteten av behandlingen ble hentet fra resultatene av kliniske studier), men da populasjonsstrategien ble implementert , denne effekten var merkbar. Denne forskjellen forklares av det faktum at det sanne skiftet i fordelingen av eksponeringsverdier i forhold til svingninger i nivået viser seg å være høyere sammenlignet med situasjonen når intrapersonlige avvik ikke tas i betraktning. Derfor, når man analyserer effektiviteten til populasjonsstrategier, er det ekstremt viktig å korrigere for regresjonsskjevhet på grunn av fortynning. Ellers er det høyst sannsynlig at effektiviteten av tilnærmingen i stor grad blir undervurdert.

Praktisk
anvendelse av resultater

Resultatene som er oppnådd indikerer det innvirkningen på en risikofaktor har en begrenset effekt på forekomsten av hjerte- og karsykdommer i befolkningen. Når flere faktorer tas i betraktning, gir Framingham-studiens risikopoeng generelt et mer nøyaktig estimat av behandlingsregimet som en enkelt risikofaktor, slik som totalt kolesterol eller blodtrykk, vurderes (selv om disse forskjellene bare vises i tilfellet når terapien utføres i tilstrekkelig utvalgsstørrelse, tabell 2). Disse fakta motsier ikke tidligere publiserte data om effekten av antihypertensiv og lipidsenkende behandling på risikoen for hjerte- og karsykdommer. Men selv om legemidler foreskrives i kombinasjon for å redusere risikoen for hjerte- og karsykdommer, vil virkningen av høyrisiko primære farmakologiske forebyggingsstrategier fortsatt være begrenset inntil disse strategiene introduseres mye mer aktivt enn de er nå (i henhold til for eksempel anbefalingene vedtatt i Storbritannia). For å oppnå fordeler som kan sammenlignes med en reduksjon på 10 % i hele befolkningen i kolesterol og blodtrykk, er det nødvendig å behandle mer enn en tredjedel av middelaldrende menn uten kliniske symptomer på hjerte- og karsykdommer med alle 4 legemidlene. Det samme er diskutert i den reviderte rapporten fra den tredje felleskomiteen for forebygging av hjerte- og karsykdommer, i henhold til bestemmelsene hvis hovedoppmerksomhet bør rettes mot pasienter med 10 års risiko for hjerte- og karsykdommer med et dødelig utfall på minst 5 % (basert om resultatene av SCORE-prosjektet); med denne verdien av dette kriteriet, faller 36 % av deltakerne i BHRS-studien i utgangspunktet inn i høyrisikogruppen. Behandling hos en så stor gruppe klinisk friske individer er imidlertid svært kostbar, og som et resultat av dette reduseres kostnadseffektiviteten til farmakoterapi, som en del av en høyrisikoforebyggingsstrategi, siden den absolutte risikoterskelen synker. Samtidig er befolkningsstrategier svært effektive i økonomiske termer, og i tillegg (noe som er enda viktigere), er de ikke bare fokusert på å eliminere påvirkningen av risikofaktorer, men på å identifisere determinantene for deres fordeling. Populasjonsbaserte tilnærminger er mer i stand til å stoppe progresjonen av aterosklerose, mens høyrisikostrategier sikrer forlengelse av behandlingen hos middelaldrende pasienter som trenger farmakoterapi.

Dataene som presenteres indikerer en konkret hypotetisk fordel med populasjonsbaserte høyrisikoforebyggingsstrategier. Sammenlignet med internasjonale standarder er det gjennomsnittlige nivået av totalt kolesterol og blodtrykk blant folk i Storbritannia fortsatt høyt, og i løpet av det siste tiåret har verdiene til disse indikatorene sunket svært lite. Den nåværende nasjonale helsepolitikken i Storbritannia for CVD-forebygging tar kun minimale hensyn til behovet for å redusere totalt kolesterol og blodtrykk i befolkningen, og legger ikke vekt på regjeringens handlinger som et nøkkelverktøy for å påvirke disse endringene (som kan uttrykkes, f.eks. for eksempel ved vedtakelse av en lov for å begrense innholdet av salt og fett i dagligvarer). Tilsynelatende, hvis vi prioriterer populasjonsbaserte tilnærminger for å senke kolesterol og blodtrykk, vil det være mulig å bevare de merkbare suksessene som har blitt oppnådd i forebygging av CVD de siste to tiårene, spesielt gitt den kraftig økte forekomsten av fedme og diabetes mellitus samt en stillesittende livsstil.

Abstraktet er utarbeidet av E.B. Tretiak
basert på artikkelen
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
"Vurdere effekten av befolkningen
og høyrisikostrategier
for den primære forebyggingen
av hjerte- og karsykdommer"
European Heart Journal 2004, 25: s. 484-491

Litteratur
1. Rose G. Strategien for forebyggende medisin. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Syke individer og syke populasjoner. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Rose G. Strategi for forebygging: lærdommer fra hjerte- og karsykdommer. BMJ 1981, 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Strategier for forebygging revisited: effekter av upresise måling av risikofaktorer på evaluering av "høyrisiko" og "populasjonsbaserte" tilnærminger til forebygging av hjerte- og karsykdommer. J Clin Epidemiol 1991, 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Risikoprofiler for hjerte- og karsykdommer. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Yusuf S. To tiår med fremgang i å forebygge vaskulær sykdom. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Nasjonalt servicerammeverk for koronar hjertesykdom: moderne standarder og servicemodeller. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Forebygging av koronar hjertesykdom i klinisk praksis: anbefalinger fra Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Aterosklerose 1998, 140: 199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. En oppdatert koronarrisikoprofil. En uttalelse til helsepersonell. Opplag 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. En strategi for å redusere hjerte- og karsykdommer med mer enn 80 %. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framinghams risikofunksjon overvurderer risikoen for koronar hjertesykdom hos menn og kvinner fra Tyskland - resultater fra MONICA Augsburg- og PROCAM-kohortene. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Prediktiv nøyaktighet av Framingham koronar risikoscore hos britiske menn: propektiv kohortstudie. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effekt av statiner på risiko for koronarsykdom: en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Differensielle effekter av lipidsenkende terapier på slagforebygging: en metaanalyse av randomiserte studier. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effekt av antihypertensiv medikamentell behandling på kardiovaskulære utfall hos kvinner og menn. En metaanalyse av individuelle pasientdata fra randomiserte, kontrollerte studier. INDANA-etterforskerne. Ann Int Med 1997, 126: 761-77.
16. Antitrombotiske trialisters samarbeid. Samarbeidende meta-analyse av randomiserte studier av antiplate-terapi for forebygging av død, hjerteinfarkt og hjerneslag hos høyrisikopasienter. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Undersøkere av undersøkelser for forebygging av hjerteresultater. Effekter av en angiotensin-konverterende-enzymhemmer, Ramipril, på kardiovaskulære hendelser hos høyrisikopasienter. N Engl J Med 2000, 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. British Regional Heart Study: kardiovaskulære risikofaktorer hos middelaldrende menn i 24 byer. BMJ 1981, 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Tjue års oppfølging av en kohort basert i allmennpraksis i 24 britiske byer. J Pub Health Med 2000, 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Revurdere bidraget av totalt serumkolesterol, blodtrykk og sigarettrøyking til etiologien til koronar hjertesykdom: virkningen av regresjonsfortynningsskjevhet. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blodtrykk, hjerneslag og koronar hjertesykdom. Del 1, Forlengede forskjeller i blodtrykk: prospektive observasjonsstudier korrigert for regresjonsfortynningsskjevheten. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Validering av tilbakekalling av pasient av legediagnostisert hjerteinfarkt og hjerneslag: et postalt spørreskjema og sammenligning av journalgjennomgang. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Risikofaktorer for hjerneslag hos middelaldrende britiske menn. BMJ 1991, 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Korreksjon av logistisk regresjons relative risikoestimater og konfidensintervaller for målefeil: tilfellet med flere kovariater målt med feil. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Risikoscore fra logistisk regresjon: objektive estimater av relativ og tilskrivbar risiko. Stats Med 1995, 14: 1331-9.
26. Efron B. Jackkniven, bootstrap og andre re-sampling planer. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics; 1982.
27. Samarbeidsgruppe for hjertevernstudie. MRC / BHF Hjertebeskyttelsesstudie av kolesterolsenkende med simvastatin hos 20 536 høyrisikoindivider: en randomisert placebokontrollert studie. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effekter av langtidsbehandling med angiotensin-konverterende enzymhemmere i nærvær eller fravær av aspirin: en systematisk oversikt. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Verdi av lavdosekombinasjonsbehandling med blodtrykkssenkende legemidler: analyse av 354 randomiserte studier. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Senke blodtrykk: en systematisk gjennomgang av vedvarende effekter av ikke-farmakologiske intervensjoner. J Pub Health Med 1998, 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematisk gjennomgang av diettintervensjonsforsøk for å senke totalkolesterol i blodet hos frittlevende personer * Kommentar: kostholdsendring, kolesterolreduksjon og folkehelsen - hva tilfører metaanalyse? BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Endringer i befolkningens kolesterolkonsentrasjoner og andre kardiovaskulære risikofaktornivåer etter fem år med intervensjonsprogrammet for ikke-smittsomme sykdommer i Mauritius. Mauritius studiegruppe for ikke-smittsomme sykdommer. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Kostholdslipider og blodkolesterol: kvantitativ metaanalyse av metabolske avdelingsstudier. BMJ 1997, 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Hvor mye senker diettsaltreduksjon blodtrykket? III - Analyse av data fra forsøk med saltreduksjon. BMJ 1991; 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematisk gjennomgang av langtidseffekter av råd for å redusere diettsalt hos voksne. BMJ 2002; 325: 628.
36. Intersalt: en internasjonal studie av elektrolyttutskillelse og blodtrykk. Resultater for 24 timers urinutskillelse av natrium og kalium. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988, 297: 319-28.
37. Økologisk analyse av sammenhengen mellom dødelighet og store risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer. Verdens helseorganisasjon MONICA-prosjektet. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Endringer i blodtrykk blant studenter som går på Glasgow University mellom 1948 og 1968: analyser av tverrsnittsundersøkelser. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer. Health Survey for England, London: The Stationery Office; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Bidrag av moderne kardiovaskulær behandling. Heart 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Effektivitet og kostnader ved intervensjoner for å senke systolisk blodtrykk og kolesterol: en global og regional analyse om reduksjon av risiko for kardiovaskulær sykdom. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Europeiske retningslinjer for forebygging av kardiovaskulær sykdom i klinisk praksis: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (sammensatt av representanter for åtte samfunn og av inviterte eksperter). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimering av ti års risiko for dødelig hjerte- og karsykdom i Europa: SCORE-prosjektet. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

Oganov R.G.

Arutyunov Grigory Pavlovich,Doktor i medisinske vitenskaper, professor:

På agendaen er vi glade for å gi ordet til den ledende kardiologen i landet vårt, styreleder for All-Russian Scientific Society of Cardiologists, akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, professor Oganov Rafael Gegamovich.

Oganov Rafael Gegamovich, President for All-Russian Scientific Society of Cardiology, akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, doktor i medisinske vitenskaper, professor:

Kjære kollegaer.

I dag skal vi snakke om hovedstrategiene for forebygging av kardiovaskulær sykdom. Jeg må si at resultatene av forebygging selvfølgelig ikke er like lyse og emosjonelle som resultatene av kirurgisk behandling. Kirurgen, etter å ha utført operasjonen, ser ofte resultatene umiddelbart. Dette skjer ikke i forebygging. Men vi kan fortsatt ikke klare oss uten forebygging.

En av prestasjonene på 1900-tallet var å skaffe vitenskapelig bevis for at epidemien med hjerte- og karsykdommer hovedsakelig skyldes livsstilens egenskaper og tilhørende risikofaktorer. Livsstilsendringer og senking av risikofaktornivåer kan bremse utviklingen av sykdom både før og etter utbruddet av kliniske symptomer.

Dette betyr ikke at genetiske faktorer ikke spiller noen rolle. Utvilsomt spiller de en rolle. Men den viktigste er en livsstil. Dette er godt bevist av observasjoner av migranter. Vi er godt klar over at forekomsten av aterosklerose og relaterte sykdommer i Japan ikke er stor. Dette er på grunn av livsstilen som japanerne fører. Når japanerne flytter til USA, begynner de etter en stund å bli syke og dør som ekte amerikanere.

Slike eksempler kan også siteres med andre diasporaer. Men jeg synes dette eksemplet tydelig viser at genetikk selvfølgelig spiller en rolle, men det viktigste er fortsatt en livsstil.

Et sted på 1960-tallet av forrige århundre ble det åpenbart at bare ved å forbedre metodene for å diagnostisere behandling, ville vi ikke være i stand til å takle problemet med kardiovaskulære sykdommer.

Begrunnelsen for behovet for forebygging av hjerte- og karsykdommer ble uttrykt. For det første er patologien vanligvis basert på aterosklerose, som fortsetter i hemmelighet i mange år, og som regel er allerede sterkt uttalt når symptomene vises.

Nå er det allerede godt kjent fra epidemiologiske studier at selv ungdommer som døde av noen ulykker allerede viser de første manifestasjonene av aterosklerose.

Den andre er død, hjerteinfarkt, hjerneslag. De utvikler seg ofte plutselig når medisinsk behandling ikke er tilgjengelig, så mange behandlingsintervensjoner er upassende. Fra tid til annen hører vi taler i media om at en person som ser full av helse plutselig dør. Som alltid får legene skylden for dette. De har absolutt ingenting med det å gjøre, fordi en av de tragiske manifestasjonene av myokardiskemi er plutselig død. Leger i en slik situasjon er ofte maktesløse.

For det tredje eliminerer moderne behandlingsmetoder (medisinering, endovaskulær, kirurgisk) ikke årsaken til kardiovaskulære sykdommer. Tross alt handler vi her på effekten, og ikke på årsaken, derfor er risikoen for vaskulære katastrofer hos disse pasientene fortsatt høy, selv om de subjektivt kan føles helt friske.

Hva er de nødvendige betingelsene for vellykket handling for å forebygge hjerte- og karsykdommer. For det første må det være et evidensbasert forebyggingskonsept. Deretter opprettelsen av infrastrukturen for gjennomføring av tiltak for å fremme helse og forebygge hjerte- og karsykdommer. Bemanning av denne strukturen med profesjonelt personell og tilførsel av materielle, tekniske og økonomiske ressurser.

I prinsippet har vi alt dette, men det fungerer ikke på full styrke, mens det gjenstår å ønske den beste effekten.

Har vi et vitenskapelig grunnlag? Ja jeg har. Dette er begrepet risikofaktorer, som for øvrig også ble utviklet i forrige århundre. Det ble det vitenskapelige grunnlaget for forebygging av hjerte- og karsykdommer. Alle vellykkede prosjekter som har blitt utført i verden de siste 30-40 årene har brukt nettopp dette konseptet.

Dens essens er ganske enkel. Vi kjenner ikke årsakene til store hjerte- og karsykdommer. Men ved hjelp av epidemiologiske studier har man identifisert faktorer som bidrar til deres utvikling og progresjon, som kalles "risikofaktorer", som er velkjent.

Selvfølgelig er vi først og fremst interessert i modifiserbare risikofaktorer, det vil si de faktorene som vi kan påvirke, endre, redusere. De er konvensjonelt delt inn i tre undergrupper. Disse er atferdsmessige og sosiale, biologiske og miljømessige.

Dette er ikke å si at umodifiserte faktorer ikke er av interesse for oss. Hvis vi tar to kjente umodifiserte faktorer: alder og kjønn, så kan vi heldigvis eller dessverre ikke endre dem ennå. Men vi bruker dem godt når vi utvikler prognosetabeller eller instrumenter.

Et punkt til som jeg vil trekke oppmerksomheten din til. Klassiske risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer fører ikke bare til utvikling av hjerte- og karsykdommer, men også til en rekke andre kroniske ikke-smittsomme sykdommer. På dette grunnlaget bygges det integrerte programmer for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer.

Det er mange risikofaktorer. Det var mer enn 30 - 40 av dem, så man må alltid velge en prioritet, det vil si hvilke risikofaktorer som skal prioriteres. Hvilke risikofaktorer må vi først og fremst være oppmerksomme på.

Den første er faktorene som har vist seg å være assosiert med sykdommer. For det andre må denne forbindelsen være sterk. Forekomsten av risikofaktorer bør være høy. Faktorer som påvirker flere sykdommer, ikke bare én. De interesserer oss fra et praktisk synspunkt. For eksempel røyking. Lykkes vi i kampen mot røyking vil dette ikke bare føre til nedgang i hjerte- og karsykdommer, men også til mange flere sykdommer. Slike faktorer er av spesiell interesse for oss fra et praktisk synspunkt.

Den viktigste tingen. Når man prioriterer en viss risikofaktor, må man tydelig forstå at det finnes effektive metoder for forebygging og korrigering av denne risikofaktoren.

Hvis vi snakker om vanlige risikofaktorer som det finnes vitenskapelig funderte og tilgjengelige metoder for deteksjon og korreksjon for helsevesenet, så er de godt kjent for alle. Disse er røyking, alkoholmisbruk, dyslipidemi, arteriell hypertensjon, psykososiale faktorer, overvekt og fysisk inaktivitet.

Det betyr ikke at andre faktorer ikke spiller noen rolle. Men dette er vanlige risikofaktorer. Korrigeringen deres vil ikke bare føre til en nedgang i dødeligheten av hjerte- og karsykdommer, men også fra en rekke andre kroniske ikke-smittsomme sykdommer.

En epidemi av to risikofaktorer som var kjent før, men nå er de praktisk talt en epidemi, nærmer seg oss (ikke bare oss, men generelt i verden). Dette er overvekt, fedme. Nedsatt karbohydrattoleranse, diabetes mellitus. Metabolsk syndrom, da disse to faktorene - fedme og diabetes - er komponenter i metabolsk syndrom.

Det er av interesse å undersøke i hvilken grad risikofaktorer faktisk kan forutsi dødelighet fra iskemisk sykdom eller fra kroniske ikke-smittsomme sykdommer.

I vårt senter ble en slik analyse utført av professor A. Kalinina, hun tok en langsiktig prospektiv 10-års observasjon og beregnet risikoen basert på det initiale nivået av risikofaktorer. Hun kalte det «forutsagt risiko». Så sjekket jeg hva som egentlig skjedde, altså hva den observerte risikoen var. Hvis du ser på lysbildet "Dødelighet av koronar hjertesykdom", så smelter de to "kurvene" praktisk talt sammen. Det er til og med overraskende hvor nøyaktig det er.

Hvis du ser på lysbildet «Dødelighet av kroniske ikke-smittsomme sykdommer» («predikert risiko» og «observert risiko»), selv om «kurvene» divergerer noe, går de veldig parallelt.

I dag har vi lært veldig godt å forutsi risiko i visse grupper mennesker. Men et av disse (jeg vil ikke kalle det en ulempe) ugunstige øyeblikk for oss er forebyggingens såkalte anonymitet. Vi kan si at av hundre mennesker med et slikt nivå av risikofaktorer, vil 50% dø om 10 år. Men hvem som blir disse 50%, kan vi ikke nevne personlig i dag.

Risikofaktorer som ikke svarte til forventningene. Hva mener jeg når jeg snakker om risikofaktorer som ikke har svart til forventningene. Dette er oksidativt stress. De snakker om ham i det uendelige, spesielt når de snakker om kosttilskudd. Dette er hyperhomocysteinemi. I USA, i Canada, har B-vitaminer og folsyre til og med begynt å bli tilsatt matvarer for å redusere hyperhomocysteinemi blant deres populasjoner.

Dette er betennelse. Opprinnelsen til åreforkalkning tillegges stor betydning. Dette er infeksjoner. De prøvde til og med å behandle med bredspektret antibiotika. Akutt koronarsyndrom, hjerteinfarkt. Dette er en mangel på kvinnelige kjønnshormoner. I parentes er det angitt hvilke kliniske studier som var, hvilke legemidler. Disse kliniske studiene ga dessverre ikke noe resultat (de var null) eller viste seg til og med å være negative.

Betyr det at disse faktorene ikke spiller noen rolle for utvikling og progresjon av sykdommer? Selvfølgelig gjør det ikke det. Mest sannsynlig gjør vi noe galt i forhold til vår intervensjon. Dette er godt vist av situasjonen med kvinnelige kjønnshormoner, med hormonbehandling. Det har vært flere metaanalyser som har vist at hormonbehandling etter overgangsalderen fører til økt risiko for vaskulære katastrofer. Dette førte til konklusjonen at de kan brukes svært forsiktig.

Ved nærmere analyse viste det seg at dersom denne hormonbehandlingen ble startet umiddelbart eller kort tid etter overgangsalderen, var resultatet positivt. Hvis det ble foreskrevet til pasienter som har passert 10-15 år etter overgangsalderen, var disse resultatene dårlige.

Handlinger av strukturer som gir forebyggende omsorg. Hva må gjøres for å gi forebyggende omsorg. Det er bare tre veldig enkle ting. Dette er identifisering av risikofaktorer (screening). Risikovurdering ved hjelp av tabeller eller ved hjelp av et slags dataprogram.

Risikokorreksjon. Det kan være tre handlinger her: forebyggende rådgivning, ikke-medikamentell forebygging (en slags treningsprogram eller diettprogram) eller medikamentforebygging (når vi prøver å normalisere en eller annen faktor som hypertensjon ved hjelp av rusmidler).

Jo høyere risiko, jo mer beveger vi oss mot rusforebygging.

Det er to typer screening. Selektiv og opportunistisk. Opportunistisk screening er et veldig politisk navn. I engelskspråklig litteratur kaller de. Vi oversetter det bokstavelig. Dette er en undersøkelse av alle som oppsøker lege. Eller vi gjennomfører en form for profylaktisk undersøkelse, vi undersøker alle på rad - dette kalles opportunistisk screening.

Det er selektiv screening. Vi tar en målgruppe der vi forventer større spredning av sykdommen eller en slags risikofaktor. For eksempel ønsker vi å identifisere personer med diabetes. Naturligvis, hvis vi tar personer med overvekt, fedme eller personer som har en kosttilbøyelighet for diabetes mellitus, vil vi identifisere betydelig flere av disse pasientene.

Disse to typene screening er basert på dette. Avhengig av oppgaven brukes den ene eller den andre.

Diagnostiske metoder, som er i svært rask forbedring, lar oss i dag identifisere de såkalte subkliniske markørene for økt risiko. Spesielt nederlaget for aterosklerose eller arteriell hypertensjon.

Vi kan bestemme tykkelsen på intima-media (ultralyd) ved hjelp av ikke-invasive metoder. Kalsifisering av koronararteriene (computertomografi). Venstre ventrikkelhypertrofi (ultralyd, EKG). Indeks: ankel - skulder, det vil si forholdet mellom systolisk trykk på ankelen og på skulderen (det er spesielle enheter, eller du kan ganske enkelt gjøre dette ved å bruke phonendoscope-mansjetten). Plakk i carotis eller perifere arterier (ultralyd).

Dette er carotis-femoral hastigheten til pulsbølgeutbredelsen. En metode som har vært kjent veldig lenge, men nå har det dukket opp enheter som gjør at den kan bestemmes veldig nøyaktig og enkelt. Glomerulær filtrasjonshastighet. Mikroalbuminuri, proteinuri. Jeg tror denne listen kan fortsettes, men essensen er klar nok. Disse markørene er gapet mellom risikofaktorer og sykdom. Men de har bedre prediktiv kraft, prediktiv kvalitet, enn prediksjonsverdien til slike skalaer som Framingham- eller SCORE-skalaen.

I tillegg gjør bruken av disse subkliniske markørene det mulig å isolere og reklassifisere pasienter. De pasientene som er enige og var i risiko eller middels risiko på skalaen, kan bytte til en annen gruppe. Til syvende og sist kan billeddiagnostikk aterosklerose forbedre pasientens etterlevelse av forebyggende tiltak. Dette er ikke lett fordi manglende overholdelse er hovedproblemet.

En strategi for forebygging av hjerte- og karsykdommer. Vi kommer nå til det punktet jeg holder dette foredraget for i dag. Alt avhenger av hvilken oppgave vi setter. Det langsiktige målet er befolkningsstrategi. Det er påvirkningen på disse livsstils- og miljøfaktorene som øker risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer i hele befolkningen. For å si det enkelt er dette det vi kaller en «sunn livsstil».

Denne strategien ligger i hovedsak utenfor helsesektoren. Dette er imidlertid en av hovedstrategiene som har en rekke fordeler. Denne positive effekten vil nå en stor del av befolkningen, inkludert de med høy risiko eller lider av ikke-smittsomme sykdommer.

Implementeringskostnaden er svært lav. Det er ikke behov for omfattende styrking av helsevesenet, da denne strategien i stor grad ligger utenfor helsevesenet. Det er nå godt etablert at godt planlagte forebyggingsprogrammer kan ha en betydelig innvirkning på livsstil og forekomst av risikofaktorer. Livsstilsendringer og lavere risikofaktornivå fører til lavere kardiovaskulære og andre kroniske ikke-smittsomme sykdommer.

Det ble gjennomført en systematisk analyse som undersøkte muligheten for å redusere dødelighet gjennom livsstil og kostholdsendringer hos pasienter med koronar hjertesykdom og i befolkningen generelt.

(Lysbildedemonstrasjon).

Søylen til venstre er reduksjonen i dødelighet hos pasienter. Til høyre er nedgangen i dødeligheten i befolkningen. Røykeslutt gir 35 - 50 %. Å øke fysisk aktivitet med 25 - 30 % reduserer dødeligheten. Rimelig bruk av alkohol reduserer også dødeligheten. Kostholdsendringer. Ved hjelp av en livsstil kan du oppnå resultater som ikke er dårligere enn ved hjelp av medisiner.

Jeg snakker om befolkningsstrategi hele tiden og understreker at denne strategien i hovedsak ligger utenfor helsevesenet, likevel er legenes rolle ganske høy. Leger bør være initiativtakere, om jeg kan si, katalysatorer, analysatorer, informanter av prosesser som bidrar til forebygging av hjerte- og karsykdommer.

Leger må sette i gang disse prosessene. De skal begeistre samfunnet og våre politiske beslutningstakere, analysere og informere både befolkningen og myndighetene om hva som skjer. Det er ikke helt riktig når de sier at denne strategien ligger utenfor helsevesenets grenser, det er ingenting for legene å gjøre der.

Leger spiller en veldig stor rolle i denne strategien. Imidlertid ligger implementeringen i stor grad utenfor helsevesenet.

På mellomlang sikt er en såkalt høyrisikostrategi. Essensen er å identifisere og redusere nivåene av risikofaktorer hos personer med høy eller økt risiko for å utvikle sykdommer. Her må vi være helt tydelige på at det er en latent periode mellom påvirkning på faktorer og resultatet. Hvis alle slutter å røyke i morgen, betyr ikke dette at dødeligheten av koronar hjertesykdom eller lungekreft vil avta i løpet av 2-3 måneder. Det vil ta litt tid før risikoen forsvinner.

Bidraget til risikofaktorer er godt forstått. Bidrag fra de syv ledende risikofaktorene til tapte år med sunt liv for Russland. Risikofaktorene vi kjenner til er: hypertensjon, alkohol, røyking, hyperkolesterolemi, overvekt, ernæring og fysisk inaktivitet.

Bidrag fra de syv ledende risikofaktorene til for tidlig død av den russiske befolkningen. Igjen de samme risikofaktorene, men det var noe omgruppering. Arteriell hypertensjon er igjen i første omgang. Hyperkolesterolemi, røyking og så videre.

SCORE-tabellen, som jeg allerede har nevnt, som bestemmer dødsrisikoen. Men det må tas i betraktning at hos mennesker som ennå ikke har manifestasjoner av hjerte- og karsykdommer, blir dette noen ganger glemt. Hvis det er kliniske manifestasjoner, er dette allerede personer med høy risiko. Du trenger ikke bruke noen bord. Dette er personer med høy og svært høy risiko.

Hvis ikke, kan denne tabellen brukes. Det er ganske forenklet, selvfølgelig. Imidlertid er det nå mye brukt til slik massescreening. Det er få indikatorer. Disse er: etter alder, kolesterol, røyking og blodtrykk. Basert på disse faktorene i prosent kan risikoen forutses. Følgelig overvåk effektiviteten av pågående aktiviteter.

Et trekk for Russland er at på bakgrunn av høye nivåer av tradisjonelle risikofaktorer (røyking, alkoholmisbruk, hypertensjon og andre), har psykososiale faktorer en betydelig innvirkning (spesielt etter Sovjetunionens sammenbrudd) på befolkningens helse. .

Av de psykososiale faktorene som deres innflytelse på utviklingen av sykdomsprogresjon er bevist, kan følgende nevnes:

Depresjon og angst;

Arbeidsrelatert stress: lav jobbytelse med høye krav, arbeidsledighet;

Lav sosial status;

Lav eller ingen sosial støtte;

Type A-adferd;

Generell nød og kroniske negative følelser.

Dette er de psykososiale faktorene som er godt studert og som påvirker utviklingen og progresjonen av sykdommer.

Hvis vi snakker om psykofarmakoterapi, så er det tre grupper. Dette er urtemedisiner. Dette er beroligende midler som hovedsakelig påvirker angsttilstander. Antidepressiva som påvirker både depresjon og angst.

Blant de reseptfrie legemidlene er Afobazol den mest populære - det er det originale innenlandske anxiolytikumet til ikke-benzodiazepinserien. Det reduserer angst, søvnforstyrrelser og ulike autonome forstyrrelser. Det som er veldig viktig - det er ikke vanedannende, forårsaker ikke sedasjon.

Til tross for at dette er et reseptfritt legemiddel, anbefaler jeg deg selvfølgelig, før du kjøper det på et apotek, å konsultere legen din om hvor egnet det er i denne situasjonen.

Det var en ganske stor studie som viste at dens anxiolytiske effekt, det vil si effekten på angst, faktisk var hos 85 % av pasientene. Dette er et effektivt medikament som kan brukes i samråd med lege (understrek).

Tredje strategi. Dette er en kortsiktig utfordring, en strategi som gir rask effekt. Dette er sekundær forebygging - tidlig oppdagelse og forebygging av sykdomsprogresjon.

En systematisk analyse som viser hva som kan oppnås med kompleks behandling av pasienter med koronar hjertesykdom eller andre karsykdommer. Acetylsalisylsyre - opptil 30%. Betablokkere - opptil 35 %. ACE-hemmere - 25%, statiner - 42%. Røykeslutt er ganske effektivt - 35%, det er ikke verre enn alle medisiner, og det er ikke nødvendig å bruke penger spesielt.

Målene for behandling av pasienter med koronarsykdom. Hvorfor jeg sluttet ved iskemisk hjertesykdom. Dette er en av hovedformene for hjerte- og karsykdommer. Legemidler som brukes til å forbedre prognosen, for å forhindre komplikasjoner. Disse er antiblodplatemidler Aspirin, Clopidogrel. Nye blodplatehemmende midler dukker nå opp. Men så langt har disse to stoffene en ledende posisjon. Lipidsenkende terapi, her slår statiner alle andre legemidler. Selv om dette sannsynligvis ikke er helt riktig. Dette er betablokkere (spesielt etter hjerteinfarkt). ACE-hemmere. Det største bevisgrunnlaget har Perindopril, Ramipril.

Interessen for omega-3 flerumettede fettsyrer har vokst igjen etter fremveksten av visse kliniske studier. De mest populære hos oss er Omacor og Vitrum cardio omega-3. Disse stoffene senker ikke bare triglyserolnivået, som vi tidligere kjente, men ser ut til å ha antiarytmiske effekter. På grunn av dette er det mulig å oppnå gode resultater i sekundærforebygging.

Ivabradin (Coraxan) er et medikament som påvirker hjertefrekvensen. Naturligvis myokard revaskularisering.

Den andre gruppen består av medisiner som forbedrer livskvaliteten, reduserer angrep av angina pectoris, myokardiskemi. Antianginale/antiiskemiske legemidler:

nitrater;

Betablokkere;

Kalsiumantagonister;

Metabolske legemidler;

Ivabradin (Coraksan).

Jeg vil gjerne si noen ord om metabolske legemidler. De er veldig populære i vårt land. Leger elsker dem veldig mye. Tilsynelatende er en av grunnene til slik kjærlighet at de har svært få eller ingen bivirkninger. Samtidig er dette rusmidler som hele tiden er i en diskusjonstilstand. Det er mye diskusjon om dem, hvor effektive de er.

Vi har to mest populære medikamenter - Preductal og Mildronate. Hvorfor pågår disse diskusjonene. For det første brukes disse legemidlene vanligvis i kombinasjon med andre antianginale legemidler. Det er ofte vanskelig å isolere i hvilken grad denne effekten er relatert til metabolske legemidler. Da er effekten deres fortsatt ikke like sterk som fra andre antianginale legemidler. For å identifisere og bevise det, trengs det mye forskning.

Tredje. Det er ingen klare surrogatpunkter. For hypertensjon - nivået av blodtrykk eller hyperkolesterolemi - nivået av kolesterol. Det er ingen slike punkter her, så en slik diskusjon pågår stadig.

En større studie på mildronater er nylig fullført. Internasjonal forskning. Et stort antall pasienter. Hans oppgave var å vurdere effekten av mildronat i en dose på 1000 mg (det vil si to kapsler) på symptomene på koronar hjertesykdom, ved å bruke indikatorer for treningstoleranse hos pasienter med stabil angina pectoris mot bakgrunnen av standardbehandling i 12 måneder .

Resultatene av denne studien viste at den totale treningstiden økte. Mildronat, placebo - svært små endringer. Tiden før starten av ST-segmentdepresjon, som generelt indikerer at stoffet faktisk har anti-iskemiske effekter og kan brukes i kombinasjonsterapi.

Det er ganske mange land som har oppnådd 50 % eller mer reduksjon i dødelighet av koronar hjertesykdom de siste 20-30 årene. De analyserte hvordan dette skjedde. Ved å endre nivåene av risikofaktorer eller ved behandling.

(Lysbildedemonstrasjon).

Resultatene var som følger. Oransje søyler - på grunn av risikofaktorer. Grønne skyldes behandling. Jeg ble mer overrasket over det ganske høye bidraget fra behandling til reduksjon av dødelighet. 46 %, 47 %, 38 %, 35 %. Vi hører ofte at behandling har liten effekt på helsen. Men disse analysene viser at forebygging ligger foran. Du kan ikke klare deg uten det, men behandlingen er også ganske effektiv. Det er ingen grunn til å motsette seg dem, men å bruke dem sammen.

En annen klarere analyse er i England og Wales. Igjen ser vi en 58% reduksjon i koronar hjertesykdom dødelighet ved å redusere risikofaktornivåer, og 42% ved behandling av koronar hjertesykdom pasienter. Det er nødvendig å kombinere disse to typene intervensjon, og ikke motsette dem mot hverandre.

Uavhengig av fremskritt innen medisinsk teknologi, vil hovedreduksjonen i dødelighet og uførhet fra ikke-smittsomme sykdommer oppnås gjennom forebygging.

Anbefalinger for forebygging av hjerte- og karsykdommer og helsefremmende arbeid, samt implementering av dem, bør være basert på prinsippene for evidensbasert medisin, og ikke på meningene til individuelle, selv fremtredende, vitenskapsmenn og offentlige personer. Dessverre er dette ofte tilfellet her.

I klinisk medisin er det en "profylaktisk dose". I forebyggende medisin er det også en slik "forebyggende dose". For at forebygging skal være effektiv, må den "profylaktiske dosen" være optimal, noe som betyr at man gjør det rette, målretter seg mot riktig antall mennesker, over riktig tidsramme, med riktig intensitet.

Slagordet til Verdens helseorganisasjon, som er veldig relevant for oss. Årsakene er kjent, hva du skal gjøre videre - det er klart, nå er det din tur til å handle. Dessverre snakker vi mye og handler mye mindre.

Jeg takker for oppmerksomheten.

(0)

Sykdomsforebygging er et system med medisinske og ikke-medisinske tiltak rettet mot å forebygge, redusere risikoen for å utvikle unormale helse og sykdommer, forhindre eller bremse deres progresjon, og redusere deres negative konsekvenser.

Ytelse av primærhelsehjelp, spesialisert medisinsk behandling innenfor det garanterte volumet av medisinsk behandling til befolkningen, inkludert forebyggende, diagnostiske og terapeutiske tjenester.

1. Forbedre arbeidet til institusjonen for levering av primærhelsehjelp til befolkningen, forbedre det materielle og tekniske grunnlaget.
2. Forbedre kvaliteten på medisinsk behandling, heve kvalifikasjonene til leger og sykepleiere.
3. Øke helseindeksen til barn, kvinner i fruktbar alder, oppførsel av høy kvalitet, implementering av planen for forebyggende medisinske undersøkelser.
4. Gjennomføre arbeid for å stabilisere og redusere sosialt betydningsfulle sykdommer.

klinisk undersøkelse helse voksen befolkning

5. Nedgang i for tidlig dødelighet av den voksne befolkningen, spedbarnsdødelighet; forebygging av barne-, mødredødelighet.
6. Nedgang i nivået på primærtilgang til funksjonshemming.
7. Fremme av en sunn livsstil som implementering av en av de strategiske.

Medisinsk forebygging er et system med forebyggende tiltak iverksatt gjennom helsevesenet.

Medisinsk forebygging i forhold til befolkningen er definert som:

individuelle - forebyggende tiltak utført med individuelle individer;

gruppe - forebyggende tiltak utført med grupper av mennesker; har lignende symptomer og risikofaktorer (målgrupper);

befolkning (masse) - forebyggende tiltak som omfatter store grupper av befolkningen (befolkningen) eller hele befolkningen som helhet. Befolkningsnivået for forebygging er som regel ikke begrenset til medisinske intervensjoner - dette er lokale forebyggingsprogrammer eller massekampanjer rettet mot å fremme helse og forebygge sykdom.

Primærforebygging er et kompleks av medisinske og ikke-medisinske tiltak rettet mot å forhindre utvikling av helsemessige avvik og sykdommer som er felles for hele befolkningen, individuelle regionale, sosiale, alders-, faglige og andre grupper og individer.

Primær forebygging inkluderer:

1. Tiltak for å redusere påvirkningen av skadelige faktorer på menneskekroppen (forbedring av kvaliteten på atmosfærisk luft, drikkevann, strukturen og kvaliteten på maten, arbeidsforhold, liv og hvile, nivået av psykososialt stress og annet som påvirker kvaliteten på liv), miljø- og sanitær- og hygienisk kontroll ...
2. Tiltak for å fremme en sunn livsstil, inkludert:

a) opprettelse av et informasjons- og propagandasystem for å øke kunnskapsnivået til alle kategorier av befolkningen om den negative innvirkningen av risikofaktorer på helse, mulighetene for reduksjon;

b) helseutdanning - hygieneundervisning;

c) tiltak for å redusere utbredelsen av røyking og forbruk av tobakksvarer, redusere alkoholforbruk, forhindre bruk av narkotika og narkotiske stoffer;

d) å oppmuntre befolkningen til en fysisk aktiv livsstil, kroppsøving, turisme og idrett, øke tilgjengeligheten av denne typen helseforbedring.

3. Tiltak for å hindre utvikling av somatiske og psykiske sykdommer og skader, herunder yrkesskader, ulykker, uførhet og dødsfall av unaturlige årsaker, trafikkskader mv.

Avsløre, under forebyggende medisinske undersøkelser, helseskadelige faktorer, inkludert atferdsmessige, for å iverksette tiltak for å eliminere dem, for å redusere handlingsnivået, risikofaktorer. Artikkel 46. Medisinske undersøkelser, klinisk undersøkelse gir:.

1) En medisinsk undersøkelse er et kompleks av medisinske intervensjoner rettet mot å identifisere patologiske tilstander, sykdommer og risikofaktorer for deres utvikling.
2) Typene medisinske undersøkelser er:
1. Forebyggende medisinsk undersøkelse, utført med det formål å tidlig (rettidig) oppdage patologiske tilstander, sykdommer og risikofaktorer for deres utvikling, ikke-medisinsk inntak av narkotiske stoffer og psykotrope stoffer, samt for å danne grupper av helse status og utvikle anbefalinger for pasienter;
2. En foreløpig medisinsk undersøkelse, utført ved opptak til arbeid eller studier, for å bestemme overholdelse av arbeidstakerens helsetilstand med arbeidet som er betrodd ham, studentens overholdelse av opplæringskravene;
3. Periodisk medisinsk undersøkelse, utført med en spesifisert frekvens, for dynamisk å overvåke helsetilstanden til arbeidere, studenter, for å identifisere de første formene for yrkessykdommer, tidlige tegn på virkningen av skadelig og (eller) farlig produksjon faktorer for arbeidsmiljø, arbeidskraft, utdanningsprosess om tilstanden til helsearbeidere, studenter, for å danne risikogrupper for utvikling av yrkessykdommer, for å identifisere medisinske kontraindikasjoner for implementering av visse typer arbeid, for å fortsette studiene;
4. Medisinske undersøkelser før skift, før tur utført før arbeidsdagens start (skift, flytur) for å identifisere tegn på eksponering for skadelige (eller) farlige produksjonsfaktorer, forhold og sykdommer som hindrer arbeidets utførelse plikter, inkludert alkohol, narkotika eller annen giftig forgiftning og de gjenværende virkningene av slik rus;
5. Medisinske undersøkelser etter skift, etter tur utført ved slutten av arbeidsdagen (skift, flytur) for å identifisere tegn på virkningen av skadelige og (eller) farlige produksjonsfaktorer i arbeidsmiljøet og arbeidsprosessen om arbeidstakers helse, akutt yrkessykdom eller forgiftning, tegn på alkohol, narkotika eller annen giftig rus.
3) I tilfeller fastsatt av lovgivningen i Den russiske føderasjonen, i forhold til visse kategorier av borgere, kan det utføres dyptgående medisinske undersøkelser, som er periodiske medisinske undersøkelser med en utvidet liste over spesialistleger og undersøkelsesmetoder som deltar i dem.
4) Gjennomføring av immunprofylakse av ulike befolkningsgrupper.
5) Rehabilitering av individer og grupper av befolkningen under påvirkning av ugunstige helsefaktorer ved bruk av medisinske og ikke-medisinske tiltak
6) Klinisk undersøkelse av befolkningen for å identifisere risikoen for å utvikle kroniske somatiske sykdommer og forbedre helsen til individer og populasjoner under påvirkning av uheldige faktorer ved bruk av medisinske og ikke-medisinske tiltak.

Artikkel 46. Medisinske undersøkelser, klinisk undersøkelse.

7) Gjennomføre profylaktisk medisinsk undersøkelse av befolkningen for å identifisere risikoen for å utvikle kroniske somatiske sykdommer og forbedre helsen til individer og befolkningsgrupper under påvirkning av faktorer som er ugunstige for helsen ved bruk av medisinske og ikke-medisinske tiltak.

Sekundærforebygging (sekundærprevensjon) er et kompleks av medisinske, sosiale, sanitær-hygieniske, psykologiske og andre tiltak rettet mot tidlig oppdagelse og forebygging av eksacerbasjoner, komplikasjoner og kroniske sykdommer, funksjonshemninger som forårsaker feiltilpasning av pasienter i samfunnet, nedsatt arbeidsevne, inkludert funksjonshemming og for tidlig dødelighet.

Sekundær forebygging inkluderer:

1. Målrettet sanitær og hygienisk opplæring, inkludert individuell og gruppeveiledning, opplæring av pasienter og deres familier i kunnskap og ferdigheter knyttet til en spesifikk sykdom eller gruppe av sykdommer.
2. Gjennomføring av medisinske undersøkelser for dispensere for å vurdere dynamikken i helsetilstanden, utviklingen av sykdommer for å bestemme og gjennomføre hensiktsmessige helseforbedrende og terapeutiske tiltak.
3. Gjennomføring av kurs i forebyggende behandling og målrettet helseforbedring, inkludert medisinsk ernæring, fysioterapiøvelser, medisinsk massasje og andre terapeutiske og profylaktiske metoder for helseforbedring, spabehandling.
4. Utføre medisinsk og psykologisk tilpasning til endringer i situasjonen i helsetilstanden, dannelsen av riktig oppfatning og holdning til kroppens endrede evner og behov.
5. Gjennomføre tiltak av statlig, økonomisk, medisinsk-sosial karakter som tar sikte på å redusere påvirkningsnivået av modifiserbare risikofaktorer, opprettholde gjenværende arbeidsevne og evnen til å tilpasse seg i et sosialt miljø, skape forutsetninger for optimal livsstøtte for syke og funksjonshemmede (for eksempel: produksjon av medisinsk mat, implementering av arkitektoniske og planmessige løsninger og etablering av hensiktsmessige forhold for personer med nedsatt funksjonsevne, etc.).

Tertiær profylakse - rehabilitering (syn. Helserestaurering) (Rehabilitering) - et kompleks av medisinske, psykologiske, pedagogiske, sosiale tiltak som tar sikte på å eliminere eller kompensere for funksjonsnedsettelser, tapte funksjoner for å gjenopprette sosial og profesjonell status så fullt som mulig, forhindre tilbakefall og kronisk sykdom...

Tertiær forebygging refererer til handlinger rettet mot å forhindre forverring av forløpet eller utvikling av komplikasjoner. ... Tertiær forebygging inkluderer:

1. Lære pasienter og deres familiemedlemmer kunnskap og ferdigheter knyttet til en spesifikk sykdom eller gruppe av sykdommer.
2. Gjennomføre klinisk undersøkelse av pasienter med kroniske sykdommer og funksjonshemmede, inkludert dispenserende medisinske undersøkelser for å vurdere dynamikken i helsetilstanden og sykdomsforløpet, gjennomføring av permanent overvåking av dem og iverksetting av adekvat behandling og rehabiliteringstiltak .
3. Utføre medisinsk og psykologisk tilpasning til endringer i situasjonen i helsetilstanden, dannelsen av riktig oppfatning og holdning til kroppens endrede evner og behov.
4. Gjennomføring av tiltak av statlig, økonomisk, medisinsk-sosial karakter rettet mot å redusere påvirkningsnivået til modifiserte risikofaktorer; bevaring av gjenværende arbeidskapasitet og evnen til å tilpasse seg det sosiale miljøet; skape betingelser for optimal støtte til livet til pasienter og funksjonshemmede (for eksempel produksjon av medisinsk mat, implementering av arkitektoniske og planmessige løsninger, skape hensiktsmessige forhold for mennesker med nedsatt funksjonsevne, etc.).

Forebyggende aktiviteter kan gjennomføres ved hjelp av tre strategier – befolkningsstrategi, høyrisikostrategi og individuelle forebyggingsstrategier.

1. Befolkningsstrategi - identifisere ugunstige livsstils- og miljøfaktorer som øker risikoen for å utvikle sykdommer blant hele befolkningen i et land eller en region og iverksette tiltak for å redusere deres påvirkning.

Befolkningsstrategi handler om å endre livsstil og miljøfaktorer knyttet til sykdommer, samt deres sosiale og økonomiske determinanter. De viktigste aktivitetsområdene er overvåking av HNIZ og deres risikofaktorer, politikk, lover og regler, tverrsektorielt samarbeid og partnerskap, offentlig utdanning, involvering av media og dannelse av sunn livsstil. Gjennomføringen av denne strategien er først og fremst oppgaven til regjeringen og lovgivende organer på føderalt, regionalt og kommunalt nivå. Legenes rolle er hovedsakelig redusert til å sette i gang disse handlingene og analysere de pågående prosessene.

Dannelsen av en sunn livsstil, som forutsetter en velorganisert propaganda av medisinsk og hygienisk kunnskap i kombinasjon med enkelte organisatoriske tiltak, er et svært effektivt tiltak som gjør det mulig å redusere sykelighetsnivået og tilhørende arbeidstap, bidrar til en økning i kroppens motstand mot ulike uheldige påvirkninger.

En av de ledende retningene i dannelsen av en sunn livsstil er kampen mot røyking. Røykere blir oftere og over lengre tid syke, blant dem er nivået av midlertidig og varig uførhet betydelig høyere, de bruker stasjonær og poliklinisk behandling mer intensivt. Det er nødvendig å være stor oppmerksomhet til slike problemer som bruk av alkohol og narkotika. Derfor er tiltak for å fremme psykisk og seksuell helse viktige komponenter for å fremme en sunn livsstil. Kronisk tretthet er også et akutt problem i vårt samfunn, folk bør gjennomgå regelmessig medisinsk undersøkelse og behandling for kronisk tretthet.

En uunnværlig betingelse for en sunn livsstil er et riktig balansert kosthold. De grunnleggende prinsippene for god ernæring må overholdes:

energibalansen i kostholdet (tilsvar mellom energiforbruk og energiforbruk);

et balansert kosthold for hovedkomponentene (proteiner, fett, karbohydrater, sporstoffer, vitaminer);

modus og betingelser for matinntak.

Det er også tilrådelig å implementere helseopplæringsprogrammer for å forbedre strukturen og kvaliteten på ernæringen, riktig spiseatferd og vektregulering.

Bevaring og styrking av befolkningens helse ved å fremme en sunn livsstil er den høyeste prioritet i utviklingen av nasjonale forebyggingsstrategier og krever utvikling og implementering, først av alt, av organisasjons-, informasjons- og utdanningsteknologier, inkludert på nivå med de mest massiv - primærhelsetjeneste for befolkningen.

Suksessen til en befolkningsstrategi for å redusere røyking, overforbruk av alkohol og trafikkulykker kan oppnås med forbedringer og streng overholdelse av relevante lover og forskrifter.

2. Høyrisikostrategi - identifisere og redusere nivåene av risikofaktorer i ulike befolkningsgrupper av mennesker med høy risiko for å utvikle sykdommen (arbeide under ulike vanskelige og ugunstige arbeidsforhold, oppholde seg under ekstreme forhold osv.)

Høyrisikostrategien består i å identifisere individer med høy risiko for sykdom av primærhelsetjenesten, vurdere risikograden og korrigere denne risikoen gjennom anbefalinger for forbedring av livsstil eller bruk av medisiner og ikke-medisiner.

3. Individuell strategi - identifisering av spesifikke, oftest komplekse og kombinerte risikoer for utvikling og progresjon av sykdommer for hver pasient og implementering av individuelle tiltak for forebygging og utvinning.

En individuell strategi brukes på nivået av medisinske og forebyggende og rekreasjonsinstitusjoner og er rettet mot å forebygge sykdommer i hvert enkelt tilfelle, under hensyntagen til individuelle risikoer.

Menneskelig helse bestemmes i stor grad av hans atferdsvaner og samfunnets respons på personlighetsadferd i forhold til helse. Atferdsendringstiltak kan mobilisere enorme ressurser og er en av de mest effektive måtene å forbedre helsen på.

Å redusere forekomsten av sykdom kan oppnås ved å bruke flere tilnærminger. Medisinsk tilnærming er rettet mot pasienten, dens formål er å forhindre forverring av sykdommen (for eksempel akutthjelp for pasienter med koronarsykdom). Gruppesentrert tilnærming høy risiko , identifiserer personer med høy risiko og gir intensiv profylakse i denne gruppen (f.eks. hypertensjonsscreening og oppfølgingsbehandling). Primær forebygging er et forsøk på å redusere sykelighet ved å rette seg mot et stort antall personer med et relativt lavt risikonivå (for eksempel ved å popularisere en diett med lavt fettinnhold). En individuell tilnærming realiseres gjennom direkte kontakt med pasienten om livsstilsspørsmål og dekker hele spekteret av problemer (ernæring, fysisk aktivitet, etc.).

Bruker settet strategierøker effektiviteten til forebyggende programmer. Ulike tilnærminger er nødvendig for å sikre systemiske og individuelle endringer. Det er ikke nok å bruke bare én strategi, da mange faktorer påvirker helsen.

Hoved strategier innen sykdomsforebygging og helsefremmende arbeid er:

- skiftende forhold og sosiale normer (deltakelse av pressen, lokale organisasjoner, ledere);

Gevinst helsefremmende politikk(forbud mot røyking, sikring av sikkerhet på arbeidsplassen, etc.);

- økonomiske insentiver(skatter på sigaretter, bøter for brudd på sikkerhetsregler på arbeidsplassen osv.);

- øke kunnskaps- og ferdighetsnivået(utdanningskampanjer, screening og oppfølging);

Helsesystem ( utdanning av befolkningen om helseproblemer ved å bruke de utviklede anbefalingene);

- utdanningsinstitusjoner, arbeidsplasser (opplæringsprogrammer for barn og voksne om sunn livsstil);

- offentlige organisasjoner(organisere møter, samlinger, presseopptredener om helsevern og promotering);

Andre muligheter.

Bruken av ulike programmer er ikke komplett uten deltakelse i dem medisinske fagfolk, så kl sykepleiere / ambulansepersonell det må dannes en grunnleggende forståelse av mulig omfang av programmer og helsearbeidernes rolle i dem. Sykepleiere / ambulansepersonell for deltakelse i programmene bør være utdannet i helsefremming og beskyttelse, psykologi, kommunikasjon, spesiell oppmerksomhet rettes mot slike spørsmål som planlegging, kommunikasjonsferdigheter.

Erfaringen med å implementere mange programmer i forskjellige land har vist effektiviteten av forebygging i å redusere sykelighet og forbedre befolkningens helse.

Et dokument ble utviklet for Russland " Til et sunt Russland: Politikk og strategi for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer ”(M., 1994), som presenterer en analyse av helsetilstanden til befolkningen i henhold til offisiell statistikk, presenterer anbefalinger for forebygging av sykdommer for ulike grupper av befolkningen. Det står det i dokumentet utdanne befolkningen til en sunn livsstil bør gjennomføres ved hjelp av differensierte informasjonsprogrammer, adressert og tilpasset visse grupper av befolkningen, tatt i betraktning alder, utdanning, sosial status og andre egenskaper.

En internasjonal ekspertgruppe utviklet og tilpasset en guide for Russland "Forebygging gjennom primærhelsetjenesten", som presenterer materiale om ulike studier innen helsepåvirkende faktorer, og inneholder også anbefalinger som må vurderes i arbeid med befolkningen. Disse anbefalingene er publisert i tidsskriftet "Disease Prevention and Health Promotion" (vitenskapelig og praktisk tidsskrift).

Risikofaktorer

RISIKOFAKTOR(risikofaktor) - et karakteristisk trekk, for eksempel en persons vane (for eksempel røyking) eller eksponering for skadelige stoffer i miljøet, som et resultat av at sannsynligheten for at en person utvikler en sykdom øker. Dette forholdet er bare en av de mulige årsakene til utviklingen av sykdommen, derfor bør det skilles fra årsaksfaktoren. (Stor forklarende medisinsk ordbok. 2001)

Årsaken

1) grunn, påskudd for noen handling

Eksempel: Den alvorlige grunnen; Le uten grunn; Av denne grunn ..; av den grunn at .., fagforening (bok.) - på grunn av at.

2) et fenomen som forårsaker, forårsaker fremveksten av et annet fenomen

Eksempel: Årsak til brann; Årsaken til innspurten er at tiden ikke strekker til.

Begrepet risikofaktorer er et av de viktigste prinsippene som ligger til grunn for moderne ideer om mulighetene og retningene til forebyggende medisin. Tilsynelatende bør slike faktorer som er assosiert med en høy frekvens av visse sykdommer kalles risikofaktorer. Dette er faktorer som kampen mot er rettet mot å redusere forekomsten av sykdommer, redusere alvorlighetsgraden eller eliminere visse sykdomsprosesser. Ut fra det enorme antallet faktorer synes det hensiktsmessig å skille ut to hovedgrupper av risikofaktorer som er viktige for gjennomføring av forebyggende tiltak.

Den første gruppen av sosiokulturelle risikofaktorer inkluderer:

stillesittende (inaktiv) livsstil, inkludert fritid fra jobb;
forhold i moderne liv mettet med stress og konflikter;
dårlig ernæring;
økologisk ubalanse;
usunn livsstil, inkludert dårlige vaner.

Den andre gruppen - interne risikofaktorer representerer visse fysiologiske og biokjemiske endringer i menneskekroppen (fedme, høyt blodtrykk, en økning i kolesterol i blodet, etc.). Manifestasjonen av mange av disse iboende faktorene kan være assosiert med genetiske egenskaper (arvelig disposisjon).

Noen trekk ved risikofaktorer:

deres effekt på menneskekroppen avhenger av graden, alvorlighetsgraden og varigheten av handlingen til hver av dem og av reaktiviteten til selve organismen;
noen av risikofaktorene er i årsakssammenheng i dannelsen av sykdommer. For eksempel bidrar dårlig ernæring, som er en risikofaktor, til fremveksten av en annen risikofaktor - fedme;
mange risikofaktorer begynner å påvirke i barndommen. Derfor bør forebyggende tiltak gjennomføres så tidlig som mulig;
sannsynligheten for å utvikle sykdommen øker betydelig med de kombinerte effektene av risikofaktorer. Eksempel: hvis røyking øker sannsynligheten for onkologiske sykdommer med 1,5 ganger, og alkoholmisbruk - med 1,2, så deres kombinerte effekt - med 5,7 ganger;
identifisering av risikofaktorer er en av hovedoppgavene til forebyggende medisin, hvis formål er å eliminere den eksisterende risikofaktoren eller svekke dens effekt på menneskekroppen;
vanligvis samme person har ikke én, men en kombinasjon av risikofaktorer, i forbindelse med hvilke vi ofte snakker om multifaktoriell forebygging.

Det er ganske mange risikofaktorer. Noen av dem er spesifikke for utviklingen av visse sykdommer, for eksempel et overskudd av natriumklorid ved hypertensjon eller et overskudd av kaloririk mat, rik på kolesterol, i åreforkalkning. De mest praktisk talt signifikante risikofaktorene inkluderer:

arvelighet;
stressende påvirkninger;
dårlig ernæring;
lav fysisk aktivitet;
økologisk ubalanse;
usunn livsstil;
dårlige vaner;
fedme.

Sykdomsrisikofaktorer - dette er faktorer som øker sannsynligheten for en bestemt sykdom. De viktigste risikofaktorene er gitt i tabell. en.