Bestilling 222 av 31. mai 1996. Bestillingen om endoskopi er ny. Forskrift om sykepleier ved avdeling, avdeling, endoskopirom

1. Samtale med pasienten
3. Forberedelse til studiet
4. Håndvask
6. Gjennomføre forskning

A.A.KARPEEV

perforering av et hult organ;

Leder for avdeling for organisering av medisinsk behandling til befolkningen
A.A.KARPEEV

www.laparoscopy.ru

Ordre fra departementet for helse og medisinsk industri i den russiske føderasjonen datert 31. mai 1996 N 222 "Om forbedring av endoskopitjenesten i helseinstitusjoner i den russiske føderasjonen" (med endringer og tillegg)

Ordre fra departementet for helse og medisinsk industri i Den russiske føderasjonen av 31. mai 1996 N 222
"Om forbedring av endoskopitjenester i helseinstitusjoner i den russiske føderasjonen"

Med endringer og tillegg fra:

Utviklingen av endoskopisk teknologi de siste tiårene, basert på bruk av fiberoptikk, har betydelig utvidet bruken av minimalt invasive instrumentelle forskningsmetoder i medisinsk praksis.

For tiden har endoskopi blitt ganske utbredt både i diagnostisering og behandling av ulike sykdommer. En ny retning har dukket opp i medisinsk praksis - kirurgisk endoskopi, som gjør det mulig å oppnå en uttalt økonomisk effekt og samtidig opprettholde det terapeutiske resultatet ved å redusere lengden på sykehusinnleggelse og kostnadene ved behandling av pasienter betydelig.

Fordelene med endoskopiske metoder sikrer den raske utviklingen av denne tjenesten i den russiske føderasjonen.

I løpet av de siste 5 årene har antall endoskopiavdelinger og rom i medisinske institusjoner økt med 1,7 ganger, og utstyret deres med endoskopisk utstyr har økt med 2,5 ganger.

Fra 1991 til 1995 økte antallet endoskopister 1,4 ganger; 35 % av spesialistene har kvalifikasjonskategorier (1991 - 20 %).

Omfanget av utført forskning og behandlingsprosedyrer utvides stadig. Sammenlignet med 1991 økte antallet med henholdsvis 1,5 og 2 ganger. I 1995 ble 142,7 tusen operasjoner utført ved hjelp av endoskopisk teknologi.

I en rekke områder av landet er det opprettet en døgnåpen endoskopisk akutttjeneste som kan forbedre indikatorene betydelig innen akuttkirurgi, traumatologi og gynekologi. Dataprogrammer er utviklet og blir aktivt implementert for å evaluere resultatene av endoskopiske studier.

Samtidig er det alvorlige mangler og uløste problemer i organiseringen av virksomheten til endoskopitjenesten.

Bare 38,5 prosent av sykehusene i landlige områder, 21,7 prosent av apotekene (inkludert 8 prosent for tuberkulose), og 3,6 prosent av poliklinikkene har endoskopienheter.

Bare 17 prosent av det totale antallet endoskopispesialister jobber i helseinstitusjoner lokalisert på landsbygda.

I bemanningsstrukturen til endoskoper er det en høy andel deltidsansatte leger fra andre spesialiteter.

Evnen til endoskopi er underutnyttet på grunn av den uklare organiseringen av arbeidet til eksisterende avdelinger, den langsomme introduksjonen i praksis av nye former for ledelse og arbeidsorganisering av medisinsk personell, spredningen av spesialister involvert i endoskopi blant andre spesialiserte tjenester, og mangelen på svært effektive endoskopiske diagnostiske og behandlingsprogrammer og algoritmer.

I noen tilfeller brukes dyrt endoskopisk utstyr ekstremt irrasjonelt på grunn av dårlig opplæring av spesialister, spesielt innen kirurgisk endoskopi, og mangel på skikkelig kontinuitet i arbeidet med leger fra andre spesialiteter. Belastningen på ett endoskop med fiberoptikk er 2 ganger lavere enn standarden.

Visse vanskeligheter med å organisere tjenesten skyldes mangel på nødvendige regelverk, anbefalinger for optimalisering av struktur og bemanning, og utvalget av studier i endoskopienheter med ulik kapasitet.

Kvaliteten på endoskopisk utstyr produsert av innenlandske bedrifter oppfyller ikke fullt ut moderne tekniske krav.

For å forbedre organiseringen av endoskopitjenesten og øke effektiviteten av arbeidet, rask introduksjon av nye diagnostiske og terapeutiske metoder, inkludert kirurgisk endoskopi, samt forbedring av personellopplæring og teknisk utstyr til avdelinger med moderne endoskopisk utstyr

1. Forskrifter om sjeffrilansspesialisten i endoskopi i departementet for helse og medisinsk industri i Den russiske føderasjonen og helsemyndighetene i den russiske føderasjonens konstituerende enheter (vedlegg 1).

2. Forskrift om avdeling, enhet, endoskopirom (vedlegg 2).

3. Forskrift om avdelingsleder, avdeling, endoskopirom (vedlegg 3).

4. Forskrift om endoskopist ved avdeling, avdeling, endoskopirom (vedlegg 4).

5. Forskrift om oversykepleier ved avdelingen, endoskopiavdelingen (vedlegg 5).

6. Forskrift om sykepleier ved avdeling, avdeling, endoskopirom (vedlegg 6).

7. Estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser, terapeutiske og diagnostiske prosedyrer, operasjoner (vedlegg 7).

8. Instruks for bruk av estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser (vedlegg 8).

9. Instrukser for utvikling av estimerte tidsstandarder ved innføring av nytt utstyr eller nye typer forskning og behandling (vedlegg 9).

10. Kvalifikasjonsegenskaper for endoskopisten (vedlegg 10).

12. Metodikk for beregning av priser for endoskopiske undersøkelser (vedlegg 12).

13. Journal for registrering av studier utført på avdeling, avdeling, endoskopirom - skjema N 157/u-96 (vedlegg 13).

14. Instruks for utfylling av Register over studier utført på avdeling, enhet, endoskopirom - skjema N 157/u-96 (vedlegg 14).

15. Tillegg til listen over former for primærmedisinsk dokumentasjon (vedlegg 15).

1. Til helseministrene i republikkene i Den russiske føderasjonen, ledere av helsemyndigheter og institusjoner for territorier, regioner, autonome enheter, byene Moskva og St. Petersburg:

1.1. I løpet av 1996, utvikle og implementere nødvendige tiltak for å danne en enhetlig endoskopitjeneste på territoriet, inkludert diagnostisk, terapeutisk og kirurgisk endoskopi, under hensyntagen til profilen til medisinske institusjoner og lokale forhold.

1.2. Når du planlegger et nettverk av endoskopienheter, vær spesielt oppmerksom på deres organisering i primærhelseinstitusjoner, inkludert landlige helsetjenester.

1.3. Utnevne de viktigste frilansspesialistene på endoskopi og organisere deres arbeid i samsvar med regelverket godkjent av denne ordren.

1.4. Involvere avdelinger ved forskningsinstitutter, utdanningsuniversiteter og videregående utdanningsinstitusjoner i organisatorisk, metodisk og rådgivende arbeid med endoskopi.

1.5. Organiser arbeidet til avdelinger, avdelinger, endoskopirom i samsvar med denne rekkefølgen.

1.6. Fastsette antall personell på avdelinger, avdelinger og endoskopirom i henhold til arbeidsmengde basert på estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser.

1.7. Ta de nødvendige tiltakene for å maksimere bruken av endoskopisk utstyr med fiberoptikk, og sikre at belastningen på enheten er minst 700 studier per år.

1.8. Gi jevnlig opplæring til leger om aktuelle spørsmål om endoskopi.

2. Institutt for organisering av medisinsk behandling til befolkningen (A.A. Karpeev) for å gi organisatorisk og metodisk bistand til helsemyndighetene om organisering og funksjon av endoskopitjenester i territoriene til Den russiske føderasjonen.

3. Institutt for utdanningsinstitusjoner (Volodin N.N.) for å supplere opplæringsprogrammene for opplæring av spesialister i endoskopi i utdanningsinstitusjoner for videreutdanning, under hensyntagen til introduksjon i praksis av moderne utstyr og nye forskningsmetoder.

4. Institutt for vitenskapelige institusjoner (O.E. Nifantiev) for å fortsette arbeidet med å lage nytt endoskopisk utstyr som oppfyller moderne tekniske krav.

5. Rektorer ved institutter for videreutdanning av leger skal fullt ut sikre helseinstitusjonenes søknader om opplæring av endoskopister i henhold til godkjente standardprogrammer.

6. Vurder ordre fra Helsedepartementet i USSR N 1164 av 10. desember 1976 "Om organisering av endoskopiavdelinger (rom) i medisinske institusjoner", vedlegg NN 8, 9 til ordre fra Helsedepartementet i USSR N 590 av 25. april 1986, for å anses som ugyldig for institusjoner i systemet til departementet for helse og medisinsk industri i Russland. "Om tiltak for ytterligere å forbedre forebygging, tidlig diagnose og behandling av ondartede neoplasmer" og rekkefølgen av USSR Helsedepartementet N 134 av 23. februar 1988 "Ved godkjenning av estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser og terapeutiske og diagnostiske prosedyrer."

Etter ordre fra USSR Ministry of Health av 25. april 1986 N 590 ble ordre fra USSR Ministry of Health av 10. desember 1976 N 1164 erklært ugyldig

7. Overlate kontrollen over utførelsen av ordren til viseminister A.N. Demenkov.

222 orden endoskopi

DEN RUSSISKE FØDERASJONS HELSE- OG MEDISINSK INDUSTRI
BESTILLING av 31. mai 1996 N 222
OM FORBEDRING AV ENDOSKOPI-TJENESTEN I HELSEVESKEINSTUTJONER I DEN RUSSISKE FØDERASJONEN

INSTRUKSJONER FOR UTVIKLING AV ESTIMERT TIDSTANDARDER FOR IMPLEMENTERING AV NYTT UTSTYR ELLER NYE TYPER FOR FORSKNING OG BEHANDLING

Når man introduserer nye diagnostiske metoder og tekniske midler for deres implementering, som er basert på forskjellig forskningsmetodikk og teknologi, nytt innhold i medisinsk personells arbeid, fraværet av estimerte tidsstandarder godkjent av departementet for helse og medisinsk industri i Russland, kan de bli utviklet på stedet og avtalt med fagforeningsutvalget i de institusjonene hvor de introduseres nye teknikker. Utviklingen av nye beregningsstandarder inkluderer å ta tidsmålinger av den faktiske tiden brukt på individuelle elementer av arbeidskraft, bearbeide disse dataene (i henhold til metodikken skissert nedenfor), og beregne tiden brukt på studien som helhet. Før timing blir det satt sammen en liste over teknologiske operasjoner (hoved- og tilleggsoperasjoner) for hver metode. For disse formålene anbefales det å bruke metodikken som brukes for å utarbeide en universell liste over arbeidselementer for teknologiske operasjoner. I dette tilfellet er det mulig å bruke selve "Listen". ", tilpasse hver teknologiske operasjon til teknologien til en spesifikk ny diagnose- eller behandlingsmetode.

Timing utføres ved å bruke ark med tidsmålinger, som konsekvent angir navnene på teknologiske operasjoner og tidspunktet for implementeringen av dem. Behandling av resultatene av tidsmålinger inkluderer beregning av gjennomsnittlig tid brukt, bestemmelse av faktisk og ekspert repeterbarhetskoeffisient for hver teknologisk operasjon og estimert tid for å fullføre studien som studeres.

UNIVERSELL LISTE OVER ARBEIDSELEMENTER FOR TEKNOLOGISKE OPERASJONER, ANBEFALT VED UTVIKLING AV ESTIMERT TIDSTANDARDER

1. Samtale med pasienten
2. Studie av medisinsk dokumentasjon
3. Forberedelse til studiet
4. Håndvask
5. Konsultasjon med legen din
6. Gjennomføre forskning
7. Råd og anbefalinger til pasienten
8. Samråd med leder. avdeling
9. Behandling av apparater og instrumenter
10. Registrering av honning. dokumentasjon
11. Registrering av biopsimateriale
12. Innføring i loggboken

Gjennomsnittlig tid brukt på en individuell teknologisk operasjon bestemmes som det aritmetiske gjennomsnittet av alle målinger. Den faktiske repeterbarhetsfaktoren for teknologiske operasjoner i hver studie beregnes ved å bruke formelen:

hvor K er den faktiske repeterbarhetskoeffisienten for den teknologiske operasjonen; P er antall tidsbestemte studier ved bruk av en spesifikk forskningsmetode der denne teknologiske operasjonen fant sted; N er det totale antallet av samme tidsbestemte studier. Ekspertkoeffisienten for repeterbarhet av en teknologisk operasjon bestemmes av den mest kvalifiserte legen - en endoskopist som kjenner denne teknikken, basert på eksisterende erfaring med bruk av metoden og profesjonell forståelse av riktig repeterbarhet av den teknologiske operasjonen. Den estimerte tiden for hver teknologisk operasjon bestemmes ved å multiplisere den gjennomsnittlige faktiske tiden brukt på en gitt tidsoperasjon med ekspertkoeffisienten for repeterbarheten. Den estimerte tiden for å fullføre studien som helhet fastsettes separat for legen og sykepleieren som summen av estimert tid for å fullføre alle teknologiske operasjoner ved bruk av denne metoden. Etter godkjenning etter ordre fra lederen av den medisinske institusjonen, er det den estimerte fristen for å utføre denne typen forskning i denne institusjonen. For å sikre påliteligheten til lokale tidsstandarder og deres samsvar med den sanne tidsbruken, ikke avhengig av tilfeldige årsaker, bør antallet studier som er gjenstand for tidsmålinger være så stort som mulig, men ikke mindre enn 20 - 25.

Det er mulig å utvikle lokale tidsstandarder først når personellet ved avdelingen, avdelingen, kontoret har mestret metodene godt nok, når de har utviklet en viss automatisme og profesjonelle stereotypier i å utføre diagnostiske og terapeutiske manipulasjoner. Før dette forskes det i rekkefølgen med å mestre nye metoder, innenfor tiden brukt på andre typer aktiviteter.

Leder for avdeling for organisering av medisinsk behandling til befolkningen
A.A.KARPEEV

KVALIFIKASJONER TIL EN ENDOSKOPIST LEGE

Nivået til en endoskopist bestemmes under hensyntagen til volumet og kvaliteten på arbeidet som utføres, tilgjengeligheten av teoretisk opplæring innen grunnleggende og relaterte spesialiteter, og regelmessigheten av opplæring i spesialiserte utdanningsinstitusjoner som har et spesielt sertifikat. Vurderingen av den praktiske opplæringen til en endoskopist utføres under veiledning av den endoskopiske enheten og institusjonen på spesialistens arbeidssted. Den generelle oppfatningen gjenspeiles i ytelsesegenskapene fra arbeidsstedet. Teoretisk kunnskap og overholdelse av praktiske ferdigheter med det nåværende nivået for endoskopiutvikling vurderes under sertifiseringssykluser utført av endoskopiavdelinger.

I samsvar med kravene til spesialiteten må endoskopisten kjenne til, kunne og mestre:

utsikter for utvikling av endoskopi;

grunnleggende om helselovgivning og politiske dokumenter som definerer aktivitetene til helsemyndigheter og institusjoner innen endoskopi;

generelle spørsmål om organisering av planlagt og akutt endoskopisk behandling i landet for voksne og barn, måter å forbedre endoskopiske tjenester på;

organisering av medisinsk behandling under militære feltforhold under masseulykker og katastrofer;

etiologi og måter å spre svært smittsomme sykdommer og deres forebygging;

arbeid av en endoskopist i forhold til forsikringsmedisin;

topografisk anatomi av bronkopulmonalapparatet, fordøyelseskanalen, mage- og bekkenorganer, anatomiske og fysiologiske trekk ved barndommen;

årsakene til patologiske prosesser som en endoskopist vanligvis møter;

diagnostiske og terapeutiske evner til forskjellige endoskopiske metoder;

indikasjoner og kontraindikasjoner for diagnostisk, terapeutisk og kirurgisk esophagogastroduodenoskopi, koloskopi, laparoskopi, bronkoskopi;

metoder for behandling, desinfeksjon og sterilisering av endoskoper og instrumenter;

prinsipper, teknikker og metoder for smertelindring i endoskopi;

kliniske symptomer på store kirurgiske og terapeutiske sykdommer;

prinsipper for undersøkelse og forberedelse av pasienter for endoskopiske metoder for undersøkelse og behandling av pasienter etter undersøkelser;

utstyr for endoskopirom og operasjonsrom, sikkerhetstiltak ved arbeid med utstyr;

design og prinsipp for drift av endoskopisk utstyr og hjelpeinstrumenter brukt i ulike endoskopiske studier.

samle anamnese og sammenligne informasjonen som er oppnådd med dataene i tilgjengelig medisinsk dokumentasjon for pasienten for å velge ønsket type endoskopisk undersøkelse;

selvstendig utføre enkle undersøkelsesmetoder: digital undersøkelse av endetarmen i tilfelle blødning, palpasjon av magen, perkusjon og auskultasjon av magen og lungene;

identifisere pasientens allergiske predisposisjon for anestetika for å korrekt bestemme typen anestesi som endoskopisk undersøkelse skal utføres under;

bestemme indikasjoner og kontraindikasjoner for å utføre en bestemt endoskopisk undersøkelse; — lære pasienten hvordan han skal oppføre seg riktig under en endoskopisk undersøkelse;

velg den optimale typen og typen endoskop (stivt, fleksibelt, med ende-, ende- eller bare sideoptikk) avhengig av arten av den planlagte endoskopien;

mestre metodene for lokal infiltrasjonsanestesi, lokalbedøvelse av svelgringen og trakeobronkialt tre;

det kreves kunnskap om biopsimetoder og evne til å utføre dem;

kunnskap om medisinsk dokumentasjon og forskningsprotokoller;

evne til å utarbeide en rapport om utført arbeid og analysere endoskopiske aktiviteter.

3. Spesielle kunnskaper og ferdigheter:
En spesialist endoskopist må kjenne forebygging, klinisk presentasjon og behandling, kunne diagnostisere og gi nødvendig assistanse for følgende tilstander:

intraorgan- eller intraabdominal blødning som oppsto under en endoskopisk undersøkelse;

perforering av et hult organ;

akutt hjerte- og respirasjonssvikt;

pustestans og hjerteaktivitet.

En spesialist endoskopist må vite:

klinikk, diagnose, forebygging og prinsipper for behandling av store lungesykdommer (akutt og kronisk bronkitt, bronkial astma, akutt og kronisk lungebetennelse, lungekreft, godartede lungesvulster, spredte lungesykdommer);

klinikk, diagnostisering, forebygging og behandling av store sykdommer i mage-tarmkanalen (øsofagitt, gastritt, ulcerøse lesjoner i mage og tolvfingertarm, kreft og godartede svulster i mage, tolvfingertarm og tykktarm, sykdommer i operert mage, kronisk kolitt, hepatitt og levercirrhose, pankreatitt og kolecystitt, svulster i hepato-pankreatoduodenal sone, akutt blindtarmbetennelse);

mestre teknikken for esophagogastroduodenoscopy, koloskopi, bronkoskopi, laparoskopi, ved å bruke alle teknikker for en detaljert undersøkelse av slimhinnen i spiserøret, magen, tolvfingertarmen under esophagogastroduodenoscopy, alle deler av tykktarmen og terminal ileum under koloskopi;

trakeobronkialt tre, opp til bronkiene av 5. orden - under bronkoskopi, serøs integument, så vel som bukorganene i bukhulen - under laparoskopi;

visuelt klart bestemme de anatomiske grensene for fysiologiske innsnevringer og deler av organene som studeres;

korrekt vurdere responsene til sphincter-apparatet til organene som studeres som svar på introduksjonen av et endoskop og luft;

under forhold med kunstig belysning og en viss forstørrelse er det riktig å skille makroskopiske tegn på den normale strukturen til slimhinnene, serøse integumenter og parenkymale organer fra patologiske manifestasjoner i dem;

utføre målrettet biopsi fra patologiske foci av slimhinnene i serøs integument og abdominale organer;

orientere og fikse biopsimaterialet for histologisk undersøkelse;

riktig gjør utstryk - utskrifter for cytologisk undersøkelse;

fjerne og ta ascitesvæske, effusjon fra bukhulen for cytologisk undersøkelse og kultur;

basert på identifiserte mikroskopiske tegn på endringer i slimete, serøse dekker eller vev av parenkymale organer, bestemme den nosologiske formen av sykdommen;

klinikk, diagnose, forebygging og behandling av store sykdommer i bekkenorganene (godartede og ondartede svulster i livmor og vedheng, inflammatoriske sykdommer i vedheng, ektopisk graviditet).

4. Forskning og manipulasjon:

bronkofibroskopi og rigid bronkoskopi;

målrettet biopsi fra slimhinner, serøst vev og abdominale organer;

fjerning av fremmedlegemer fra trakeobronkialtreet, øvre mage-tarmkanal og tykktarm under endoskopisk undersøkelse;

lokal hemostase under esophagogastroduodenoskopi;

endoskopisk fjerning av godartede svulster fra spiserøret og magen; - utvidelse og disseksjon av arr og postoperativ innsnevring av spiserøret;

papillosfinkterotomi og virsungotomi og fjerning av steiner fra kanalene;

installasjon av et materør;

drenering av bukhulen, galleblæren, retroperitonealt rom;

fjerning av bekkenorganer under laparoskopi i henhold til indikasjoner;

fjerning av abdominale organer under laparoskopi i henhold til indikasjoner;

fjerning av retroperitoneale organer under endoskopisk kontroll i henhold til indikasjoner.

Avhengig av kunnskapsnivået, samt på grunnlag av arbeidserfaring, kvantitet, kvalitet og type utførte diagnostiske tester og terapeutiske intervensjoner, bestemmer sertifiseringskommisjonen å tildele en passende kvalifikasjonskategori til endoskopisten.

Leder for avdeling for organisering av medisinsk behandling til befolkningen
A.A.KARPEEV

www.laparoscopy.ru

Dette er interessant:

Føderal lov av 19. februar 2018 N 24-FZ "Om opprettelsen av interdistriktsdomstoler og om avskaffelse av noen distrikts- og bydomstoler og dannelsen av permanente rettslige tilstedeværelser i interdistriktsdomstolene i Tver-regionen" Vedtatt […]
Artikkel 208. Organisering av en ulovlig væpnet formasjon eller deltakelse i den 1. Opprettelse av en væpnet formasjon (forening, avdeling, tropp eller annen gruppe) som ikke er fastsatt i føderal lov, samt ledelse av slike […]
Amur regionale domstol Den 24. februar 1920 behandlet eksekutivkomiteen for det regionale rådet for arbeider-, soldat- og bonderepresentanter prosjektet foreslått av justiskommissæren i Amur-regionen om fullstendig omorganisering av rettsvesenet […]
Industrial District Court of Samara, Samara Region, i samsvar med dekretet fra presidiet til den øverste sovjet av RSFSR datert 5. april 1978, ble et nytt administrativt-territorielt distrikt dannet i Kuibyshev - Industrial. Ved avgjørelse […]

Organisasjons- og bemanningsstrukturen til endoskopiavdelingen er regulert av vedlegg nr. 2 i ordre fra Helsedepartementet til Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 datert 31. mai 1996.

Innledningen til bestilling nr. 222 av 31. mai 1996, "Om forbedring av endoskopitjenesten og helseinstitusjoner i den russiske føderasjonen," angir klart fordelene med endoskopi og dens rolle i klinisk medisin.

I vedlegg nr. 2 til denne bestillingen er alle organisatoriske aspekter kort oppsummert. Således heter det i punkt 7 at «utstyret til en avdeling, avdeling, kontor utføres i samsvar med nivået og profilen til den medisinske institusjonen», og i punkt 8 - «staben av medisinsk og teknisk personell er etablert iht. de anbefalte bemanningsstandardene, utført eller den planlagte mengden arbeid og, avhengig av lokale forhold, basert på estimerte tidsstandarder for gjennomføring av ulike studier.» Uttrykket "avhengig av lokale forhold" kan tolkes ganske bredt, både til fordel for endoskopi og mot det.

I de kansellerte vedleggene nr. 8 og 9 i ordren fra USSR helsedepartementet nr. 590 av 1986 "Om tiltak for ytterligere å forbedre forebygging, tidlig diagnose og behandling av ondartede neoplasmer", spørsmålene om utstyr og sammensetning av endoskopien avdelingen ble dekket i detalj og forholdet mellom frekvensene mellom og yngre ansatte i forhold til personalet til en endoskopist. Det ble også etablert bemanningsstandarder for medisinsk personell i endoskopiavdelingen (kontoret) til en medisinsk institusjon og tidsrammen for alle endoskopiske undersøkelser ble regulert, både i minutter og i konvensjonelle enheter.

Alle påfølgende bestillinger, etter å ha kansellert virkningen av vedlegg nr. 8 og 9 til bestilling nr. 590, skapte en viss forvirring i organiseringen av den endoskopiske tjenesten, noe som tillot helsepersonell fritt å tolke antall ansattesatser for endoskopiske tjenester, spesielt i antall satser for mellom- og yngre ansatte. Dette gjelder for det første ordre nr. 134 fra USSR helsedepartement datert 23. februar 1988, "Om godkjenning av estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser og terapeutiske og diagnostiske prosedyrer," samt den for tiden gyldige ordre nr. 222 fra Helsedepartementet i Helsedepartementet i Den Russiske Føderasjon datert 31. mai. 96 "Om forbedring av endoskopitjenesten i helseinstitusjoner i Den Russiske Føderasjon."

222 ordre om endoskopi ny

Endoskopisk tjeneste i Russland begynte å dukke opp på 70-tallet av 1900-tallet. I de første stadiene var det representert med spredte diagnostiske rom ved store medisinske klinikker og forskningssentre. I disse årene ble det tildelt fullstendig uegnede lokaler for endoskopirom, siden tilstedeværelsen av sistnevnte ikke var gitt ved utformingen av bygningene. I de fleste helseinstitusjoner, til i dag, oppfyller ikke lokalene til endoskopirom og avdelinger sanitære og epidemiologiske standarder.

Personellpotensialet til endoskopi ble opprinnelig dannet av deltidsarbeidere, ofte kirurger og terapeuter.

De første dokumentene som regulerer arbeidet med den nye retningen innen medisin var: ordre fra USSR helsedepartementet nr. 1164 datert 10. desember 1976 "Om organisering av endoskopiske avdelinger (rom) i medisinske institusjoner", vedlegg nr. 8, 9 til ordre fra USSR Health Ministry nr. 590 datert 25. april 1986 "Om tiltak for ytterligere å forbedre forebygging, tidlig diagnose og behandling av ondartede neoplasmer" og ordre fra USSR Health Ministry nr. 134 av 23. februar 1988 " Ved godkjenning av estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser og terapeutiske og diagnostiske prosedyrer." På den tiden var det få som skjønte at disse første trinnene i utviklingen av endoskopi ville innebære titaniske endringer i hele den medisinske industrien.

På den ene siden endret informasjonsinnholdet i visuell observasjon, ettersom erfaring akkumulert, radikalt vitenskapelige syn på etiologi, patogenese og patologisk anatomi til sykdommer, noe som igjen innebar en fullstendig revisjon av de metodiske aspektene ved diagnose og behandling av de fleste av de vanligste sykdommene. På den annen side, takket være vitenskapelig og teknologisk fremgang på 90-tallet, begynte endoskopi å forlate den diagnostiske sfæren og fortrenge tradisjonell kirurgi, radikalt endre og forbedre selve teknikken for kirurgiske inngrep. Som det så ut for oss da, dukket det opp en ny seksjon kalt "minimal invasiv kirurgi" innen kirurgi. I dag kan vi med sikkerhet fastslå det faktum at en hel æra av moderne kirurgi kalt "endoskopisk kirurgi" ble født. Parallelt med den praktiske prioriteringen utvidet geografien seg. Endoskopiske metoder for diagnose og behandling spres mer og mer bredt til regionale behandlings- og forebyggende institusjoner.

Forståelsen begynte å komme at endoskopi er en uavhengig retning i medisin, det er tilrådelig å organisere separate endoskopiske avdelinger i medisinske institusjoner, og trene endoskopister fra kirurger. Det er på dette tidspunktet spørsmål om organisering og regelverk for arbeidet til denne tjenesten tas opp. Den 31. mai 1996 utstedte Helsedepartementet i den russiske føderasjonen ordre nr. 222 "Om forbedring av endoskopitjenesten i helseinstitusjoner i den russiske føderasjonen." Bestillingen understreker at på grunn av mangler i organiseringen av arbeidet til eksisterende endoskopiske enheter, den langsomme introduksjonen i praksis av nye former for ledelse og organisering av arbeidet til medisinsk personell, spredning av spesialister involvert i endoskopi blant andre spesialiserte tjenester, mangelen på svært effektive endoskopiske diagnostikk- og behandlingsprogrammer og algoritmer. Dette medisinske området får ikke riktig utvikling. Bestillingen reflekterte bestemmelsene om sjefen for frilansspesialisten; om avdeling, divisjon, endoskopirom; om leder, endoskopist, oversykepleier, sykepleier ved endoskopiavdelingen. Kalkulerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser, terapeutiske og diagnostiske prosedyrer og operasjoner ble også introdusert; en omtrentlig liste over minimumsvolumet av endoskopiske undersøkelser for medisinske institusjoner anbefales; en metodikk for beregning av priser for endoskopiske undersøkelser, primær medisinsk dokumentasjon og behandling av endoskop er godkjent. Ordren hadde mange mangler, men på det stadiet av utviklingen av endoskopi sikret publiseringen ytterligere fremgang i utviklingen av endoskopi.

I løpet av de siste 20 årene har endoskopi gjennomgått revolusjonerende endringer i både kvalitative og kvantitative aspekter. Moderne digitale videoendoskopsystemer gir høypresisjonsbilder med varierende grad av forstørrelse og fargespekter. Det ble mulig å utføre endoskopisk mikroskopi. Endoskopisk kirurgi er tilstede i nesten alle grener av medisinen. Men det er fortsatt mange uløste problemer som, direkte eller indirekte, hindrer utviklingen av endoskopi i vårt land.

Det første åpne spørsmålet er logistikk og finansiering. Dessverre forårsaket årene med perestroika enorm skade på landets helsevesen generelt og endoskopi spesielt. Bedrifter involvert i produksjon av innenlandske fiberendoskoper ble konkurs og likvidert, og utenlandske analoger viste seg å være uoverkommelig dyre både når det gjelder anskaffelse og når det gjelder drift og reparasjon. I denne forbindelse, sammenlignet med Vesten, hvor andelen moderne digitale endoskoper er 96%, i Russland overstiger den ikke 39%. I et så stort land som Russland er det 31 237 enheter med endoskopisk utstyr, hvorav 16 842 gastroskoper, 6 061 koloskoper, 5 618 bronkoskoper, 2 531 duodenoskoper og 185 ultralyd-endoskoper. De fleste av dem har blitt reparert flere ganger og har lenge vært teknisk foreldet. I følge helsedepartementet i den russiske føderasjonen er slitasje på endoskopflåten 67%. Det finnes ingen forskrifter om bruk av endoskopisk teknologi i vårt land. De siste årene, takket være strengere sanitærkrav, har gamle modeller av "ikke-nedsenkbare" endoskoper begynt å bli trukket tilbake fra praksis. Men selv dette har ikke blitt gjort overalt. Monopolet til utenlandske produsenter på reparasjon av endoskoper lar titalls, eller til og med hundrevis av ganger, overstige de reelle kostnadene ved å eliminere tekniske feil. Inntil innenlandsk produksjon av endoskopisk utstyr er etablert i landet, vil disse overgrepene fortsette å forekomme.

Det samme monopolsystemet blomstrer i markedet for endoskopdesinfeksjonsmidler på høyt nivå. Ved inngåelse av tekniske støttekontrakter forbeholder endoskopprodusenter seg retten til å anbefale, og faktisk diktere, kjemiene som passer for deres enheter. Selvfølgelig er det ingen innenlandske analoger på denne listen. Hvis anbefalingene ikke følges, vil produsentene fjerne garantien fra endoskopene.

En annen ublu kostnad er kjøp av endoskopiske instrumenter. I henhold til de nye sanitærreglene SP 3.1.3263-15 er kun sterile instrumenter tillatt for bruk ved endoskopi, uavhengig av steril eller ikke-steril undersøkelse. Hvis du nøye studerer katalogene over endoskopiske instrumenter for fiberfiberenheter, er nesten alle av dem engangs og er ikke gjenstand for påfølgende sterilisering. Ingen medisinsk institusjon i Russland har råd til slik luksus. Oftest brukes enten et engangsinstrument som et gjenbrukbart instrument og utsettes for ulike steriliseringsmetoder, eller de er begrenset til høynivådesinfeksjon, og lukker øynene for sanitære krav. Positiv dynamikk de siste to årene har begynt å bli observert i importsubstitusjon, dessverre så langt bare for visse typer endoskopiske instrumenter. Men selv disse første trinnene er veldig oppmuntrende.

Det andre, presserende problemet i organiseringen av endoskopi er tiltrekning og opplæring av personell. Det er rundt 6 tusen endoskopister og det samme antall endoskopiske sykepleiere i Russland. Nye krav for opptak til primærspesialisering i endoskopi krever at spesialisten har fagbrev i kirurgi. Dette er fullstendig berettiget, siden selv den mest teknisk grunnleggende endoskopiske undersøkelsen er ledsaget av penetrering i pasientens indre organer, medfører risiko for skade på organer og vev, er full av utvikling av forskjellige komplikasjoner og bør følgelig likestilles med kompleksitetsnivå og risiko ved kirurgisk inngrep. I løpet av de siste 15 årene har økningen i operasjonell aktivitet innen endoskopi vært mer enn 400 %. Ingen andre områder av moderne medisin utvikler seg så raskt som endoskopi. Dette er en av de viktigste måtene å modernisere helsevesenet i den russiske føderasjonen. Imidlertid tilbyr de fleste medisinske universiteter fortsatt ikke endoskopikurs til studenter. Dette er et stort gap på det nåværende stadiet av utviklingen av medisin. Endoskopi har vunnet rett til å bli undervist som et eget kurs, sammen med radiologi, strålediagnostikk m.m.

I mange år forble spørsmålet om godtgjørelse til endoskopister og pleiepersonell i endoskopiavdelinger og spørsmålet om å gi denne kategorien arbeidere en fortrinnspensjon åpen. En stor ulempe med den fortsatt gyldige ordren fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 av 31. mai 1996 er fraværet av en klart uttalt bestemmelse i den om at endoskopi er en kirurgisk profil, endoskopister nyter alle fordelene, som kirurger . Dette gapet har i stor grad gjort det mulig for pensjonsfondsarbeidere å tolke endoskopisters rettigheter "etter eget skjønn." I tillegg har mange organisatoriske feil de siste årene gjort lokalt av overleger ikke tillatt mange spesialister på dette feltet å dra fordel av fortrinnspensjon. I rettspraksis har det samlet seg mange motsetninger og uenigheter om disse spørsmålene, som også må tas hensyn til og forebygges i fremtiden. De mest typiske organisatoriske feilene som ikke tillot endoskopisk personell å dra nytte av fortrinnspensjonen:

1. I henhold til ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 datert 31. mai 1996, er endoskopirommet eller avdelingen en strukturell enhet av en medisinsk institusjon med direkte underordnet overlegen eller hans stedfortreder for medisinsk arbeid . Ofte tildelte klinikkenes overleger den endoskopiske avdelingen til klinikkens struktur med direkte underordnet nestleder for klinikken. På den ene siden skapte dette bekvemmelighet for undersøkelser av polikliniske pasienter, ekskludert deres flyt til sykehuset, og på den andre siden fratok det endoskopister statusen som stasjonær lege, noe som påvirket lønnsnivået og ga opphav til avslaget på gi fortrinnspensjon. Hvis du ser bredere, er arten av arbeidet til personalet på endoskopiavdelingen i klinikken og på sykehuset ikke annerledes, så dette bør ikke på noen måte påvirke ytelsen av fortrinnspensjon til ansatte.

2. Ledere for endoskopiavdelinger, etter ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 av 31. mai 1996, er ikke unntatt, de er pålagt å utføre samme antall manipulasjoner som en bosatt lege. Pensjonskassen tar imidlertid ikke hensyn til dette og avdelingslederne nekter å yte fortrinnspensjon.

3. Ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 av 31. mai 1996 sørger for å opprettholde en logg over endoskopiske manipulasjoner. Ved tildeling av fortrinnspensjon til endoskoper ber pensjonskassen ofte om en såkalt driftslogg, som ikke leveres i endoskopiavdelinger. Fraværet blir grunnlaget for å nekte å motta fortrinnspensjon for endoskopister.

De siste årene har også de sanitære og epidemiologiske kravene til arbeidet til endoskopisk avdeling i medisinske institusjoner økt. De nye sanitære og epidemiologiske reglene SP 3.1.3263-15 "Forebygging av infeksjonssykdommer under endoskopiske intervensjoner" differensierte endoskopiske intervensjoner til sterile og ikke-sterile, og endret radikalt kravene til behandling av endoskoper, deres instrumenter, utstyr og lokaler. Selve behandlingsprosessen, vedlikehold av mye tilleggsdokumentasjon (opptil 7 journaler per kontor) krever ekstra tidsforbruk fra mellom- og juniormedisinsk personell, ikke fastsatt i ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 av 31. mai , 1996. I denne forbindelse oppsto det mange motsetninger i de organisatoriske spørsmålene til endoskopiavdelingen. La oss liste noen av dem.

1. I følge SP 3.1.3263-15 tar bare prosessen med å behandle ett endoskop, tatt i betraktning bruken av de dyreste og hurtigvirkende midlene, en sykepleier 47 minutter, i stedet for 17 minutter etter ordre fra departementet for Helse i den russiske føderasjonen nr. 222 av 31. mai 1996. Dette gjør overholdelse av de gamle driftstidsstandardene for endoskopiavdelingen umulig.

2. Alle handlinger knyttet til behandling av endoskoper, instrumenter, arbeidsplassen, drift av bakteriedrepende lamper, oksygenforsyningsenheter, testing av kvaliteten på rengjøring, etc. sykepleieren registrerer i aktuelle journaler. Dette er heller ikke foreskrevet i ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen nr. 222 datert 31. mai 1996 og tvinger deg til å kaste bort ekstra tid.

3. Den universelle listen over arbeidselementer for teknologiske operasjoner, anbefalt ved utvikling av estimerte tidsstandarder for en endoskopist, har også utvidet seg. Det brukes ekstra tid på å utarbeide en kontrakt for levering av tjenester og pasientens informerte samtykke, registrere data i digitalt format og skrive ut bilder og videoer av studien.

I forbindelse med ovenstående er det et presserende behov for å revidere den universelle listen over arbeidselementer i endoskopi og de estimerte tidsstandardene. Dette vil utvilsomt forbedre kvaliteten på endoskopirelatert medisinsk behandling.

En egen sak er organisering og utvikling av kombinerte typer forskning i endoskopiske avdelinger: røntgenendoskopi, ultralyd endoskopi, konfokal endoskopi, etc., som krever ekstra materielle ressurser, tiltrekning og opplæring av kvalifisert personell, og igjen, økte tidskostnader .

Alle disse spørsmålene er enda mer smertefulle for endoskopi i pediatri. Tynnere endoskoper for barn utmerker seg på den ene siden av høye kostnader, og på den andre av økt skjørhet. Endoskopiske manipulasjoner hos barn selv krever anestesi, noe som øker kostnadene betydelig. Det er derfor denne typen endoskopi ennå ikke har fått riktig distribusjon. Men det er barn som ofte opplever akutte situasjoner som krever endoskopisk intervensjon.

Fra vår analyse kan vi identifisere følgende hovedretninger for å løse problemene med videreutvikling av endoskopi:

1. Forbedring av regelverket innen endoskopi. Ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen datert 31. mai 1996 nr. 222 "Om forbedring av endoskopitjenesten i helseinstitusjoner i den russiske føderasjonen" har lenge vært utdatert og oppfyller ikke moderne krav. Det er et presserende behov for å utvikle og implementere en ny "Prosedyre for å gi endoskopisk omsorg til voksne og barn i Russland", som tar hensyn til alle motsetningene ovenfor.

2. Implementering av importsubstitusjonsprogrammet i endoskopi. Opprettelse av husholdningsendoskopiske utstyrskomplekser med påfølgende servicestøtte, gjenbrukbare endoskopiske instrumenter, vaskemidler og desinfeksjonsmidler.

3. Optimalisering av personalpolitikk. En klar definisjon av endoskopi som en kirurgisk spesialitet, med tilbud om å gi ansatte alle relevante fordeler, inkludert på grunnlag av føderal lov av 17. desember 2001 nr. 173 (som endret 31. desember 2002) Art. 28 klausul 11 "Om arbeidspensjoner i den russiske føderasjonen" og russisk regjeringsdekret nr. 781 av 29. oktober 2002. . Isolering av endoskopi som en egen retning i løpet av undervisningen til studenter ved medisinske universiteter.

www.science-education.ru

ORDRE av 31. mai 1996 N 222 OM FORBEDRING AV ENDOSKOPI-TJENESTEN I HELSEVESJEINSTUSJONER I DEN RUSSISKE FØDERASJON

Utviklingen av endoskopisk teknologi de siste tiårene, basert på bruk av fiberoptikk, har betydelig utvidet bruken av minimalt invasive instrumentelle forskningsmetoder i medisinsk praksis. For tiden har endoskopi blitt ganske utbredt både i diagnostisering og behandling av ulike sykdommer. En ny retning har dukket opp i medisinsk praksis - kirurgisk endoskopi, som gjør det mulig å oppnå en uttalt økonomisk effekt og samtidig opprettholde det terapeutiske resultatet ved å redusere lengden på sykehusinnleggelse og kostnadene ved behandling av pasienter betydelig.

Fordelene med endoskopiske metoder sikrer den raske utviklingen av denne tjenesten i den russiske føderasjonen. I løpet av de siste 5 årene har antall endoskopiavdelinger og rom i medisinske institusjoner økt med 1,7 ganger, og utstyret deres med endoskopisk utstyr har økt med 2,5 ganger. Fra 1991 til 1995 økte antallet endoskopister 1,4 ganger; 35 % av spesialistene har kvalifikasjonskategorier (1991 - 20 %). Omfanget av utført forskning og behandlingsprosedyrer utvides stadig. Sammenlignet med 1991 økte antallet med henholdsvis 1,5 og 2 ganger. I 1995 ble 142,7 tusen operasjoner utført ved hjelp av endoskopisk teknologi. I en rekke områder av landet er det opprettet en døgnåpen endoskopisk akutttjeneste som kan forbedre indikatorene betydelig innen akuttkirurgi, traumatologi og gynekologi. Dataprogrammer er utviklet og blir aktivt implementert for å evaluere resultatene av endoskopiske studier.

Samtidig er det alvorlige mangler og uløste problemer i organiseringen av virksomheten til endoskopitjenesten. Bare 38,5 prosent av sykehusene i landlige områder, 21,7 prosent av apotekene (inkludert 8 prosent for tuberkulose), og 3,6 prosent av poliklinikkene har endoskopienheter. Bare 17 prosent av det totale antallet endoskopispesialister jobber i helseinstitusjoner i landlige områder. I bemanningsstrukturen til endoskoper er det en høy andel deltidsansatte leger fra andre spesialiteter. Evnen til endoskopi er underutnyttet på grunn av den uklare organiseringen av arbeidet til eksisterende avdelinger, den langsomme introduksjonen i praksis av nye former for ledelse og arbeidsorganisering av medisinsk personell, spredningen av spesialister involvert i endoskopi blant andre spesialiserte tjenester, og mangelen på svært effektive endoskopiske diagnostiske og behandlingsprogrammer og algoritmer. I noen tilfeller brukes dyrt endoskopisk utstyr ekstremt irrasjonelt på grunn av dårlig opplæring av spesialister, spesielt innen kirurgisk endoskopi, og mangel på skikkelig kontinuitet i arbeidet med leger fra andre spesialiteter. Belastningen på ett endoskop med fiberoptikk er 2 ganger lavere enn standarden. Visse vanskeligheter med å organisere tjenesten skyldes mangel på nødvendige regelverk, anbefalinger for optimalisering av struktur og bemanning, og utvalget av studier i endoskopienheter med ulik kapasitet. Kvaliteten på endoskopisk utstyr produsert av innenlandske bedrifter oppfyller ikke fullt ut moderne tekniske krav

For å forbedre organiseringen av endoskopitjenesten og øke effektiviteten av arbeidet, rask introduksjon av nye diagnostiske og behandlingsmetoder, inkludert kirurgisk endoskopi, samt forbedring av personellopplæring og teknisk utstyr til avdelinger med moderne endoskopisk utstyr, bekrefter jeg :

2. Forskrift om avdeling, avdeling, endoskopirom (vedlegg 2).

3. Forskrift om avdelingsleder, avdeling, endoskopirom (vedlegg 3).

4. Forskrift om lege - endoskopist avdeling, avdeling, endoskopirom (vedlegg 4).

5. Forskrift om oversykepleier ved avdelingen, endoskopiavdelingen (vedlegg 5).

6. Forskrift om sykepleier ved avdeling, avdeling, endoskopirom (vedlegg 6).

7. Estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser, terapeutiske og diagnostiske prosedyrer, operasjoner (vedlegg 7).

8. Instruks for bruk av estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser (vedlegg 8).

9. Instruks for utvikling av estimerte tidsstandarder for innføring av nytt utstyr eller nye typer forskning og behandling (vedlegg 9).

10. Kvalifikasjonsegenskaper for endoskopisten (vedlegg 10).

12. Metodikk for beregning av priser for endoskopiske undersøkelser (vedlegg 12).

13. Journal for registrering av studier utført på avdeling, avdeling, endoskopirom - skjema N 157/u-96 (vedlegg 13).

14. Instruks for utfylling av Register over studier utført på avdeling, enhet, endoskopirom - skjema N 157/u-96 (vedlegg 14).

15. Tillegg til listen over former for primærmedisinsk dokumentasjon (vedlegg 15).

1. Til helseministrene i republikkene i Den russiske føderasjonen, ledere av helsemyndigheter og institusjoner for territorier, regioner, autonome enheter, byene Moskva og St. Petersburg:

1.2. Når du planlegger et nettverk av endoskopienheter, vær spesielt oppmerksom på deres organisering i primærhelseinstitusjoner, inkludert landlige helsetjenester.

1.3. Oppnevne de viktigste frilansspesialistene på endoskopi og organisere arbeidet i samsvar med forskriften godkjent av denne ordningen.

1.4. Involvere avdelinger ved vitenskapelige forskningsinstitutter, utdanningsuniversiteter og videregående utdanningsinstitusjoner i organisatorisk, metodisk og rådgivende arbeid med endoskopi.

1.5. Organisere arbeidet til avdelinger, avdelinger, endoskopirom i samsvar med denne ordren.

1.6. Fastsette antall personell på avdelinger, avdelinger og endoskopirom i henhold til arbeidsmengde basert på estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser.

1.7. Ta de nødvendige tiltakene for å maksimere bruken av endoskopisk utstyr med fiberoptikk, og sikre at belastningen på enheten er minst 700 studier per år.

1.8. Gi jevnlig opplæring til leger om aktuelle spørsmål om endoskopi.

4. Institutt for vitenskapelige institusjoner (O.E. Nifantiev) for å fortsette arbeidet med å lage nytt endoskopisk utstyr som oppfyller moderne tekniske krav.

5. Rektorer ved institutter for videreutdanning av leger skal fullt ut sikre helseinstitusjonenes søknader om opplæring av endoskopister i henhold til godkjente standardprogrammer.

6. Betraktes som ugyldig for institusjoner under det russiske helsedepartementet og medisinsk industri-ordre fra USSRs helsedepartement N 1164 av 10. desember 1976 "Om organisering av endoskopiavdelinger (rom) i medisinske institusjoner", vedlegg N 8, 9 til ordre fra USSR Ministry of Health N 590 av 25. april 1986 "Om tiltak for ytterligere å forbedre forebygging, tidlig diagnose og behandling av ondartede neoplasmer" og Order fra USSR Ministry of Health N 134 av 23. februar 1988 "Ved godkjenning av estimerte tidsstandarder for endoskopiske undersøkelser og terapeutiske og diagnostiske prosedyrer."

7. Overlate kontrollen over utførelsen av ordren til viseminister A.N. Demenkov.

Minister for helse og medisinsk industri i den russiske føderasjonen A.D. TSAREGORODTSEV

www.endoscopy.ru