Hva kan komme ut av en vaginal fistel? Urogenitale og vaginal-rektale fistler. Symptomer på en fistel hos en kvinne

– patologisk anastomose (fistler) som forbinder skjeden med tarmen eller urinorganene (blære, urinleder, urinrør). Gjennom fistelkanalene kommer innholdet i tarmene og urinveiene (avføring, gasser, urin) inn i vaginallumen. Vaginal fistel diagnostiseres basert på resultatene av en gynekologisk undersøkelse, endoskopiske og røntgenundersøkelser av bekkenorganene. Behandling av fistler er kirurgisk, rettet mot å eliminere den patologiske kommunikasjonen av skjeden med andre organer.

Generell informasjon

Vaginale fistler er en alvorlig komplikasjon, som ofte oppstår i fødselshjelp og gynekologi. Skjedeveggen er i direkte kontakt med veggene i endetarmen og urinorganene, derfor, når en patologisk kommunikasjon oppstår mellom dem, dannes en fisteldefekt.

Blant vaginale fistler skilles vesikovaginale, ureterovaginale, uretrovaginale, rektovaginale, kolonvaginale og enterisk-vaginale fistler. Basert på deres plassering er vaginale fistler delt inn i lav (i nedre tredjedel av skjeden), medium (i midtre tredjedel) og høy (i øvre tredjedel av skjeden). De fleste vaginale fistler erverves, og utviklingstrekk og kliniske tegn på sykdommen avhenger av årsakene til dannelsen av defekten.

Årsaker til dannelse av vaginal fistel

Den vanligste - traumatiske vaginale fistler oppstår som følge av skade på tarmveggen, urinveiene og skjeden under invasive manipulasjoner og operasjoner innen urologi, proktologi, obstetrikk og gynekologi. Urogenitale fistler er vanligvis en komplikasjon av rekonstruktive operasjoner for urethrale divertikler, stressurininkontinens, prolaps av fremre vegg og vaginale cyster, radikal hysterektomi, supravaginal amputasjon av livmoren, etc.

Rektovaginale fistler dannes oftest som følge av obstetrisk traume eller trofiske lidelser under patologisk fødsel. Traumer eller ruptur av fødselskanalen hvis det ikke samsvarer med fosterets størrelse, seteleiepresentasjon av fosteret eller operativ fødsel kan være ledsaget av skader på veggene i skjeden, endetarmen og dets ligament-muskulære apparat. Utviklingen av vaginale fistler kan være basert på langvarig iskemi og nekrose av bløtvev på grunn av kompresjon mellom fosterhodet og bekkenbenet under langvarig fødsel og et langt vannfritt intervall.

Fistler av inflammatorisk natur dannes vanligvis som et resultat av åpning av abscesser i vaginallumen eller perforering av akutt paraproktitt eller divertikulitt. Mindre vanlig kan årsakene til vaginale fistler være brannskader (kjemiske, elektriske), hjemlige traumer i rektovaginale septum, ektopi av urinlederen, Crohns sykdom, bestråling av bekkenorganene under strålebehandling, tumorsykdommer i bekkenorganene.

Symptomer på vaginal fistel

Forløpet av vaginale fistler har som regel en kronisk, tilbakevendende natur. Med genitourinære fistler plages pasienter av ufrivillig delvis eller fullstendig urininkontinens på grunn av lekkasje fra skjeden, og hyppige urinveisinfeksjoner. Det er maserasjon av epidermis i perineum og lår, hevelse og hyperemi i skjedeslimhinnen.

Urinlekkasje med fortsatt vannlating indikerer vanligvis presise eller høytliggende fistler. Når uretro-vaginale fistler er lokalisert i den midtre eller proksimale urethra, kan ikke urinen holdes tilbake i enten vertikal eller horisontal posisjon til pasienten. Etter hvert som patologien utvikler seg, observeres smerte i skjeden og blæren. Tarm-vaginale fistler kjennetegnes ved klager over inkontinens av gasser (med punktfistler) og avføring (med store fistler), utslipp av gasser og avføring gjennom skjeden, svie og kløe i kjønnsorganene på grunn av irritasjon av slimhinnen rundt fistelen. .

Konstant infeksjon i skjeden fra endetarmen manifesteres ved hyppige forverringer av kolpitt, vulvitt, provoserende smerter i perineum i hvile og under samleie. Rektovaginale fistler er ofte ledsaget av alvorlig cicatricial deformasjon av bakveggen i skjeden og perineum, svikt i bekkenbunnsmuskulaturen og en defekt i endetarmssfinkteren.

Med vaginale fistler av purulent-inflammatorisk opprinnelse kan det være en forverring av allmenntilstanden, feber, smerter i nedre del av magen og kjønnsregionen, utstråling til endetarmen eller korsryggen, purulent leukoré, løs avføring med mye slim og puss. i avføring, dysuri, pyuri og noen ganger menouri. Symptomer på vaginal fistel forårsaker fysisk ubehag og er ofte ledsaget av psyko-emosjonelle lidelser.

Diagnose av vaginale fistler

Diagnose av enhver vaginal fistel begynner med en grundig innsamling av sykehistorie og gynekologisk undersøkelse av pasienten. Ved lavtliggende vaginalfistler kan man ved undersøkelse i spekulum se et tilbaketrukket arr (ostium), hvorfra urin eller tarminnhold frigjøres. Høyden og retningen til fistelkanalen bestemmes ved hjelp av sondering med knappesonde. For å avklare lokaliseringen av urovaginale fistler utføres uretrocystoskopi og kromocystoskopi med indigokarmin.

Ved diagnostisering av vaginale fistler av inflammatorisk opprinnelse, ultralyd av bekkenet og ultralyd av nyrene, er laboratorietester av blod og urin indisert. For vanskelig å diagnostisere høye og presise urovaginale fistler, utføres i tillegg utskillelses- og retrograd urografi, renografi, cystografi og, om nødvendig, vaginografi. Ved rektogenitale fistler utføres en rektovaginal undersøkelse for å bestemme størrelsen, konsistensen av fistelen, volumet av arrskade på omkringliggende vev, graden av anal lukkemuskelinsuffisiens, tilstedeværelsen av infiltrat og muligheten for å utvikle en abscess. .

Obligatorisk endoskopisk undersøkelse, som avklarer plasseringen av fistler i skjeden og tarmene, er sigmoidoskopi, om nødvendig, differensiering av diagnosen - koloskopi. For komplekse fistler utføres kontrastradiografiske studier: irrigoskopi, fistelografi, som hjelper til med å se grenene og lekkasjer i fistelkanalen.

Diagnose av vaginale fistler kan omfatte cytologisk eller histologisk undersøkelse av berørt vev tatt under biopsi, CT-skanning. Den rektoanale refleksen vurderes ved hjelp av instrumentelle metoder - sfinkterometri, elektromyografi, anorektal manometri.

Behandling av vaginale fistler

Behandlingstaktikken for vaginale fistler avhenger av fistelens hovedkarakteristika, tilstanden til det omkringliggende vevet, bekkenbunnsmuskulaturen og endetarmssfinkteren. Små cystovaginale fistler kan leges av seg selv etter konservativ behandling; punkterte fistler i urinrøret og blæren kan lukkes med elektrokoagulasjon.

For de fleste genitourinære fistler, 3 til 6 måneder etter skaden, når de inflammatoriske prosessene avtar, er kirurgisk eksisjon av arrlesjonen i fistelområdet indisert, etterfulgt av separat suturering av defekter i skjedeveggen, blæren eller urinrøret ved hjelp av lappeteppe. Ved ureterovaginal fistel utføres ureterocystoneostomi. Akutte rektovaginale skader elimineres raskt i løpet av de første 18 timene: etter forbehandling av sårkantene, fjernes ikke-levedyktig vev rundt fistelen og levatorene, rektale og vaginale vegger sys i lag.

Kirurgisk inngrep for dannede fistler i skjeden og endetarmen bestemmes av den spesifikke situasjonen og utføres gjennom vaginale, perineale eller rektale tilnærminger; i tilfelle betydelig arrdannelse - laparotomi. Etter utskjæring av arrvev og fistelåpning utføres fremre levatoroplastikk; om nødvendig kombineres det med vaginoplastikk; ved sphincter-defekt utføres sphincteroplastikk, etterfulgt av suturering av tarm- og skjededefekter. I tilfelle av cicatricial eller purulent prosess i området av fistelen, påføres en kolostomi først i 2-3 måneder for å avlede avføring fra området for fremtidig kirurgi.

Prognose og forebygging av vaginale fistler

Alvorlige postoperative komplikasjoner av vaginale fistler er svikt i intestinale suturer og tilbakefall av fistelen, som krever gjentatt radikal kirurgi. Prognosen for arbeidsevne og livskvalitet etter eliminering av vaginalfistler er relativt gunstig. Etter lukking av vaginale fistler anbefales kvinner å levere neste svangerskap ved keisersnitt tidligst 2-3 år etter operasjonen.

Forebygging av vaginale fistler består i å forebygge obstetriske skader, kvalifisert behandling av obstetriske og gynekologiske operasjoner og rettidig behandling av genital betennelse.

Pasienter med rektovaginale fistler klager alltid over frigjøring av gasser og (eller) avføring fra skjeden. Hvis fistelen er liten, observeres utslipp bare av og til når avføringen er myk eller flytende. Pasienter med store fistler er deprimerte av konstant utslipp av avføring fra skjeden, vond lukt og irritasjon av perinealvevet.

De fleste rektovaginale fistler, lokalisert i de distale delene av endetarmen, dannes som følge av skade på perineum under fødsel og feil under episiotomi. I mange tilfeller er fistler et resultat av mislykkede forsøk på å gjenopprette perineum etter en tredje eller fjerde grads episiotomi, når høye og dype suturer divergerer, og vevet i de nedre delene av perineum og rektal sphincter vokser godt sammen.

Andre kirurgiske prosedyrer som kan føre til fisteldannelse inkluderer bakre kolporrafi, snitt av skjedeveggen for å drenere abscesser eller hematomer i bekkenområdet og fjerning av hemoroider.

Ved kreft i endetarmen, livmorhalsen og skjeden er rektovaginale septum noen ganger involvert i prosessen, og det oppstår forhold som fremmer dannelsen av rektovaginale fistler. I tillegg kan årsaken til deres utseende være konsekvensene av strålebehandling for ondartede neoplasmer i kjønnsorganene eller mage-tarmkanalen.

Alle pasienter med rektovaginale fistler har en historie med en eller flere av de ovennevnte årsakene, med unntak av svært sjeldne tilfeller av medfødte anatomiske defekter i den rektovaginale skilleveggen.

Diagnose av rektovaginale fistler

En defekt i skjedeslimhinnen er lett å oppdage etter å ha tørket av veggene med en tampong, spesielt hvis den er fylt med avføring eller farget med dem. Hvis fistelen er plassert i de øvre delene av skjeden, kan spekulum brukes for å identifisere den. Ved etablering av plassering av små fistler kan det oppstå visse vanskeligheter. Selv med svært små fistler kan det vanligvis oppdages en liten tilbaketrekking eller endring i skjedeslimhinnens beskaffenhet. Det er mulig å nøyaktig bestemme plasseringen av fistelkanalen ved å nøye undersøke det mistenkelige området av slimhinnen med en tynn ledningssonde. Tilstedeværelsen av kommunikasjon mellom endetarmen og skjeden kan bekreftes ved å finne tuppen av sonden i endetarmen under rektalundersøkelse. Noen ganger, med en veldig liten fistel, er det vanskelig å oppdage det selv ved hjelp av en slik sonde. I disse tilfellene gjør innføringen av metylenblått i skjeden det mulig å identifisere forbindelsen med endetarmen ved hjelp av rektoskopi.

Behandling av rektovaginale fistler

Kirurgisk behandling av rektovaginale fistler kan enten være enkel eller svært kompleks. Før du prøver å utføre plastisk kirurgi på skjedeveggen, må du vente 4-6 måneder fra det øyeblikket den ble skadet. Forberedelse av tarmtransplantatet før fistellukking er et spørsmål om valg for hver kirurg, selv om noen forfattere anser det som nødvendig. Små fistler kan lukkes med en eller to veskesuturer, i tillegg til å bruke Latzko-metoden. Hensikten med operasjonen er å sammenligne og gjenopprette alle lag av friskt vev som ligger mellom skjeden og endetarmen, så langt det er teknisk mulig. Nøkkelen til suksessen er nøyaktig bestemmelse av plasseringen av fistelkanalen. I tilfeller hvor fistelen er stor eller ligger rett over endetarmssfinkteren, utføres i vår klinikk en IV grads episiotomi, og deretter (etter eksisjon av fistelkanalen) sys snittet lagvis. For store fistler, så vel som de som oppstår som følge av strålebehandling eller etter gjentatte plastiske operasjoner, kan det være nødvendig å drenere avføring fra operasjonsstedet ved å påføre en midlertidig fistel. I tillegg, når du lukker store eller strålingsinduserte fistler, kan det være nødvendig å bruke Martius-teknikken - dannelsen av en bulbocavernøs pute. Nesten alle rektovaginale fistler kan lukkes ved hjelp av en transvaginal tilnærming, selv om noen ganger (hvis fistelen er høyt plassert) er abdominaltilnærmingen mer praktisk.

Definisjon

Rektovaginal fistel- fistel mellom lumen i endetarmen og skjeden.

I de fleste tilfeller er sykdommen ervervet, mye sjeldnere er den medfødt. I slike tilfeller kjennetegnes fistler av deres unike topografisk-anatomiske former og behandlingsmetoder utført av barneleger. Her skal vi snakke om sykdommen hos voksne.

Fører til

Årsaker til rektovaginale fistler ganske variert. De vanligste av disse er patologiske fødsler (langvarig fødsel, lange vannfrie intervaller, perineale rupturer) og inflammatoriske komplikasjoner av kirurgiske hjelpemidler under obstetrikken. Relativt sjeldnere oppstår rektovaginale fistler som følge av skade på endetarmsveggen ved ulike operasjoner på bekkenorganene, spontan åpning av akutt paraproktitt inn i vaginallumen eller traumatisk skade på rektovaginalskilleveggen. Ofte er rektovaginale fistler en komplikasjon av Crohns sykdom, divertikulose i tykktarmen (spesielt hos kvinner som har hatt en hysterektomi).

Dannelsen av en fistel under langvarig fødsel eller et langt vannfritt intervall er basert på langvarig iskemi og nekrose av bløtvev på grunn av langvarig pressing av fosterhodet mot den benete ringen i bekkenet. Avhengig av størrelsen på lesjonen, oppstår avvisning av nekrotisk vev og dannelsen av en fistel på 3-8 dagen i postpartumperioden.

Andre årsaker er mer vanlige. Ulike uoverensstemmelser mellom fødselskanalen og størrelsen på fosteret, dets feilposisjon og obstetriske operasjoner kan føre til ruptur av perineum med skade på veggene i skjeden, rektum, divergens av den fremre delen av levatormuskelen, og ruptur av endetarmssfinkteren. I disse situasjonene utføres akuttkirurgi, og omtrent hver tiende pasient utvikler inflammatoriske komplikasjoner i operasjonsområdet, oftest er dette svikt i suturene på tarmveggen. Symptomer på suturdefekter vises på den 3-5 dagen av den postoperative perioden og manifesteres ved frigjøring av gasser og fekalt innhold fra skjeden. I en slik situasjon oppstår det ufrivillig et ønske om å hastesy defekten igjen. Slike handlinger er en grov feil, siden helbredelse av et suturert purulent sår er umulig under noen forhold, og gjentatt svikt i suturene øker bare størrelsen.

Skjedeveggen ligger tett inntil veggen i endetarmen langs hele dens lengde, mens tarmtrykket betydelig overstiger det intravaginale. Derfor, når en rektovaginal melding vises gjennom den, prolapserer tarmslimhinnen umiddelbart inn i vaginallumen. Om 7-8 dager vokser tarmslimhinnen sirkulært til veggene til skjededefekten - dannelsen av en fistel begynner, som til slutt slutter etter 3-4 måneder. etter at alle infeksjonsprosesser i det omkringliggende vevet har avtatt.

Et lignende forløp av den patologiske prosessen utvikler seg som regel med postpartum og postoperative fistler. Som et resultat er de labiforme i naturen, mens defektene i begge organer faller sammen i høyden. Fraværet av en fistelkanal er av ekstremt viktig praktisk betydning - purulente hulrom eller lekkasjer er aldri funnet i rektovaginal septum.

Andre topografiske og anatomiske trekk oppdages ved skader (som "fall på en stake"), fistler på grunn av kolitt eller akutt paraproktitt. Hos en tredjedel av slike pasienter bestemmes en rørformet fistel, forløpet er ofte forgrenet, med tilstedeværelse av encysted purulente hulrom eller striper i det omkringliggende vevet.

Symptomer, klinisk forløp

Den mest typiske klagen er frigjøring av gasser og avføring fra skjeden. Det er hyppige klager på pussutslipp fra skjeden, dysuri, smerter i perineum og manglende evne til å ha samleie. Frigjøring av gasser og fekalt innhold gjennom skjeden i nærvær av en rektovaginal fistel forklares av tilstedeværelsen av det muskulære obturatorapparatet i den distale tarmen og dets fravær i skjederøret. På grunn av dette evakueres akkumulert tarmutslipp til enhver tid, under alle omstendigheter og i enhver mengde fritt utenfor, ikke naturlig, men gjennom skjeden.

Det er ikke nødvendig å si hvor tragiske disse fenomenene er for kvinner. Det naturlige ønsket om å skjule sykdommen for andre gjør det nødvendig å isolere deg fra ethvert samfunn, endre eller til og med forlate jobben. Tvunget uryddighet skaper uoverstigelige hindringer i det intime livet og kan føre til oppløsning av en familie eller umuligheten av å opprette en. Denne bakgrunnen forverres av utsiktene til en forebyggende kolostomi i et av behandlingsstadiene. Derfor, blant samtidige sykdommer, kommer ulike nevropsykiatriske lidelser på banen. Ytterligere vanskeligheter i den nåværende situasjonen introduseres av vedvarende, noen ganger mislykket, behandling av vaginitt, støttet av konstant forurensning av tarmmikroflora.

Til slutt har nesten hver fjerde pasient samtidig analsfinkterinsuffisiens. En lukkemuskeldefekt av varierende lengde av ulike årsaker kan vedvare etter kirurgisk behandling av en tredjegrads perinealruptur eller oppstå etter kirurgiske inngrep med sikte på å eliminere fistelen.

Klassifisering og typer

Rektovaginale fistler er konvensjonelt delt inn i:
lav (ikke høyere enn 3 cm fra kanten av anus);
middels nivå (fra 3 til 6 cm fra kanten av anus);
høy (6 cm og over fra kanten av anus).

Diagnostikk

Det er mest praktisk å bestemme fistelens høyde ved fistelåpningen i skjedeveggen, lengden på skjederøret er ca. 9 cm, bakveggen kan undersøkes i speil nesten til fornix, du kan se selve anastomosen og utfloden fra fistelen. Og siden åpningen i tarm- og skjedeveggene i de aller fleste tilfeller faller sammen, kan fistelens høyde bedømmes ut fra fistelåpningens plassering i skjeden.

Ved labiforme anastomoser avklares deres struktur og plassering ved digital undersøkelse av endetarmen og undersøkelse av skjeden i spekulum ved hjelp av en knappesonde. Bimanuell undersøkelse bestemmer graden av cicatricial og inflammatoriske peri-prosesser. Noen vanskeligheter kan oppstå med en høy pericervikal plassering av defekten.

Studier kan være mer omfattende for tubulære fistler. De inkluderer en fargetest (en 1:1 blanding av metylenblått og hydrogenperoksid), fistelografi med vannløselige kontrastmidler. Det er mer tilrådelig å administrere medikamenter gjennom den ytre åpningen; den interne verifiseres ved hjelp av et rektalspeil, sigmoidoskop eller sigmoidoskop. I vanskelige tilfeller gis den mest fullstendige informasjonen ved prokto-, vaginal- eller irrigografi. Diagnose av den samtidige graden av insuffisiens av analsfinkteren og volumet av dens arrdannelse inkluderer obligatorisk bestemmelse av rektoanal refleks og rektal digital undersøkelse. Den mest objektive informasjonen er gitt av patofysiologiske studier (sfinkterometri, elektromyografi, manometri), siden klinisk vurdering av graden av inkontinens av individuelle komponenter i tarminnholdet er maskert av deres utslipp fra skjeden.

Alle pasienter gjennomgår sigmoidoskopi, og om nødvendig differensialdiagnostikk - koloskopi og irrigoskopi.
Differensialdiagnose. Behovet for differensialdiagnose oppstår i tilfeller der det er mistanke om at en rektovaginal fistel er en komplikasjon til en eller annen sykdom. En fistel kan dannes på grunn av veksten av en ondartet svulst inn i skjedeveggen. Digitale og endoskopiske undersøkelser skal suppleres med cytologiske eller histologiske undersøkelser. Vanning og koloskopi gjør det mulig å utelukke sykdommer som Crohns sykdom og divertikulose, som forårsaker komplikasjoner med dannelsen av en rektovaginal fistel. Ved Crohns sykdom kan fistlene være flere. Enhver type defekt som er uvanlig for øyet (polypoide formasjoner i veggen eller uttalt spredning av granulasjoner) bør være alarmerende. I disse tilfellene utføres en biopsi av det berørte vevet, etterfulgt av histologisk undersøkelse. Fistler dannet som et resultat av det kompliserte sykdomsforløpet kan ikke være gjenstand for en uavhengig operasjon; de elimineres, hvis dette er vellykket, under en radikal intervensjon for den underliggende sykdommen.

Behandling

Den eneste metoden for radikal behandling av rektovaginale fistler er kirurgi.

Akutte traumatiske skader i den rektovaginale skilleveggen kan elimineres med minimal risiko for purulente komplikasjoner i løpet av de første 18 timene fra dannelsesøyeblikket. Operasjonen består av utvidet primærbehandling av såret med oppfriskning av dets kanter, utskjæring av alt knust og ikke-levedyktig vev, etterfulgt av lag-for-lag suturering av defekten i endetarmen og levatorene ved bruk av monofilamentsuturer på en atraumatisk nål. Defekten i skjeden sys med catgut.

En vanskeligere oppgave er kirurgisk eliminering av dannede fistler. Det er ingen og kan ikke være en universell radikal operasjon; Det er ingen tilfeldighet at det, på grunn av mangfoldet av anatomiske og topografiske situasjoner, til dags dato har blitt foreslått mer enn 30 kirurgiske teknikker, hvorav en rekke har fått anerkjennelse innen innenlandsk og utenlandsk kirurgi.

Hovedprinsippet er individuelt valg av metode for hver enkelt pasient. Det er basert på en omfattende vurdering av slike faktorer som fistelens etiologi, avstanden til dens posisjon fra kanten av anus, forholdet mellom defekten eller fistelkanalen med muskelapparatet til sphincteren, alvorlighetsgraden av cicatricial. periprocess, den funksjonelle tilstanden til lukkeapparatet til endetarmen. Det skal bemerkes med en gang at tilstedeværelsen av en purulent peri-prosess krever innføring av en forebyggende kolostomi, og det er grunnen til at radikal intervensjon blir mulig etter 2-3 måneder. I praksis brukes 3 kirurgiske tilnærminger: vaginal, perineal og rektal.

For lave fistler (fistelåpningen er plassert under 3 cm fra kanten av anus), avhenger tilgangen av sykdommens etiologi. Hvis årsaken er akutt paraproktitt, brukes bare rektal tilgang, siden det er nødvendig å eliminere ikke bare fistelen, men også grunnårsaken - den infiserte krypten. I alle andre tilfeller er den mest pålitelige operasjonen å redusere slimhinneklaffen i endetarmen. For å gjøre dette gjøres et bueformet snitt i huden og subkutant vev fra klokken 3 til 9 på skiven i en avstand på 0,5 cm fra den mukokutane kanten av anus. På en akutt måte mobiliseres tarmveggen 1,5-2,0 cm over fistelen med dens skjæring (vaginaldelen av fistelen er allerede skåret ut før dette), transplantatet bringes ned utover såret med fiksering med avbrutt silkesuturer til sine kanter slik at den indre åpningen av fistelen er lavere disse sømmene. Konstant overvåking av klaffens tilstand er nødvendig for å ta rettidige tiltak i tilfelle nekrose eller tilbaketrekking. I ukompliserte tilfeller utføres graftkutting og suturfjerning 12-14 dagen etter operasjonen. Lave rektovaginale fistler, samt kryptogene rektale fistler, kan ha et intra-, trans- eller ekstrasfinkterisk forløp. Operasjonene har ikke egne særegenheter, bortsett fra at fistelåpningen i skjeden også fjernes og såret sys med kattgut.

Hvis det er en defekt i lukkemuskelen, må en av operasjonene ovenfor samtidig ledsages av korrigering av sphincteroplasty (hvis lengden er omtrent en fjerdedel av muskelringen) eller sphincterolevatoplasty (for mer omfattende skade).

I omtrent 50 % av tilfellene oppstår fistler på mellomnivå (fistelåpning i en høyde på 3 til 6 cm fra den perianale huden). Deres eliminering utføres ved bruk av både perineal og vaginal tilgang. Den første består i å eksponere den fremre veggen av tarmen og den bakre veggen av skjeden ved skarp forberedelse etter et semilunar snitt av perineum med skjæring og utskjæring av indre og ytre åpninger; i det andre oppnås det samme målet etter eksisjon av en trekantet flik av skjeden sammen med defekten. Etter økonomisk utskjæring av arrene, sys den indre åpningen i tarmveggen med monofilamenttråder. Neste trinn er fremre levatoroplastikk for å skape en naturlig "foring" - en avgrensning mellom de to organene, og deretter - suturering av vaginaldefekten med catgut. Hvis operasjonen ble utført ved hjelp av en perineal tilnærming, sys huden med avbrutt silkesutur. Det bør understrekes at vaginal tilgang er å foretrekke, siden det ikke er hudsår og risikoen for å utvikle betennelseskomplikasjoner er mye lavere.

Som regel følger ekstreme tekniske vanskeligheter med intervensjoner for fistler på høyt nivå (fistelåpning over 6 cm fra perianalhuden). Lokaliseringen av selve defekten etterlater bare en kirurgisk tilnærming - transvaginal, noe som kompliserer alle manipulasjoner på grunn av det kirurgiske feltets smalhet.

Det er ganske sjelden at det er mulig å utføre en intervensjon ved å bruke teknikken som brukes for å eliminere mellomnivå fistler. I disse tilfellene brukes en modifikasjon av operasjonen til A. E. Mandelstam, som brukte "fylling" av defekten med leppen til livmorhalsen. Essensen av forslaget er at etter utskjæring av fistelen sys defekten i tarmveggen med en enrads atraumatisk sutur, deretter mobiliseres området av den bakre leppen av livmorhalsen og kantene på livmorhalsen. sår i skjeden og livmorhalsen sys med avbrutte suturer.

Ved omfattende arrdannelse er det eneste alternativet eliminering av fistelen og suturering av defekter i begge organer gjennom laparotomitilgang. For dette formålet er det foreslått en rekke teknikker som brukes i spesialiserte sykehus.

Riktig håndtering av den tidlige postoperative perioden er ekstremt viktig for et vellykket behandlingsresultat, inkludert avføringsretensjon i 4-5 dager, påfølgende rensing av tarmen kun ved bruk av sifonklyster i 5-7 dager, nøye overvåking av sårets tilstand fra tarmen og skjeden.

Hyppigheten av postoperative komplikasjoner, hvorav de mest alvorlige er svikt i intestinale suturer og uunngåelig tilbakefall av fistelen, varierer fra 10-15%. Hos ca V4-pasienter er det mulig å oppnå helbredelse med konservative tiltak (høy sifonklyster, laserterapi), ca. 50 % av de opererte må dissekere den tilbakevendende fistelen eller eliminere den ved hjelp av ligaturmetoden. Når det oppstår et vedvarende tilbakefall, som blir klart etter 3-4 måneder, utsettes pasienter for gjentatte radikale operasjoner.

Prognosen er gunstig. På spesialiserte avdelinger kan mer enn 96 % av pasientene helbredes; de lever fulle liv, noen har gjentatte fødsler (ved keisersnitt).

Denne informasjonen er kun gitt til informasjonsformål og skal ikke brukes til egenbehandling.

En fistel er en patologisk kanal, en kommunikasjon som dannes av ulike årsaker mellom to tilstøtende hule organer eller hulrom. Relativt vanlig patologi. En fistel i skjeden kan være en medfødt sykdom, i så fall behandles den i barndommen. Hos voksne kvinner er slike formasjoner oftest av traumatisk natur: en konsekvens av komplisert fødsel, kirurgiske inngrep, inflammatoriske prosesser i endetarmen, etc. Hvordan håndtere sykdommen riktig?

Les i denne artikkelen

Årsaker til fistler i skjeden

Når medfødte fistler dannes hos jenter, begynner patologien å manifestere seg etter fødselen, så det blir lagt merke til nesten umiddelbart, sjeldnere - ved 3-4 måneder av livet. Som regel behandles slike fistler ganske vellykket og gjentar seg deretter ikke. Årsakene til dannelsen av slike meldinger er forstyrrelser i utviklingen av mage-tarmkanalen og skjeden. På et tidspunkt oppstår ufullstendig fusjon av celler og kanaler, noe som resulterer i dannelse av fistler.

Når det gjelder dannelsen av patologiske fistler hos kvinner i den reproduktive perioden, er de ervervet. Dette forenkles av det svært nære arrangementet av bekkenorganene; ofte er de bare atskilt fra hverandre av en liten bindevevsseptum. Skjeden grenser til endetarmen på baksiden. Foran - med urinrøret, blæren og urinlederne. Dessuten kan løkker i tynntarmen og tykktarmen nærme seg skjeden. Fistler kan dannes mellom alle disse delene.

Skader etter fødsel

Dette er en av de vanlige årsakene til dannelsen av fistler hos unge jenter. Som regel er arbeidskraften deres vanskelig, lang, med mange brudd eller ved bruk av tilleggsteknikker (påføring av obstetrisk tang, vakuumavtrekker, etc.). I de fleste tilfeller dannes fistler etter suturering av den bakre veggen av skjeden og med rupturer av 3. og 4. grad av perineum.

Patologisk anastomose etter fødsel kan dannes uten tidligere skader. Noen ganger, for deres dannelse, er et langt opphold av fosteret i ett plan tilstrekkelig. I dette tilfellet oppstår overdreven kompresjon av vevene, deres iskemi, og deretter nekrose og, som et resultat, fistler.

Risikofaktorer for dannelse av fødselskanalskader og påfølgende patologiske fistler er følgende:

avvik mellom størrelsen på kvinnens bekken og parametrene til barnet;
stor og gigantisk frukt;
primær eller sekundær svakhet av arbeidskraft;
rask fødsel;
feil presentasjon av fosteret;
et langt vannfritt intervall (fostersekken er en slags "pute" mellom babyen og kvinnens bekkenorganer, som et resultat er det ikke så mye press på dem).

Postpartum fistler kan behandles ganske effektivt. Det handler om egenskapene til strukturen. Som regel er innløpet og utløpet plassert på samme nivå i skjeden og endetarmen, så noen komplikasjoner utvikles svært sjelden (som lekkasjer, abscesser i det rektovaginale området osv.). Det samme gjelder de fleste fistler som dannes etter kirurgiske inngrep.

Bildet er helt motsatt for skader av typen «fall på stake». Her har fistelkanalen mange grener og avvik, det dannes ofte lekkasjer, abscesser osv. De har en tendens til å gjenta seg selv etter radikal behandling.

Fistler etter operasjon

Andre operasjoner på bekkenorganene kan også føre til dannelse av fistelkanaler. Disse inkluderer:

Intervensjoner for genital prolaps, urininkontinens. Under slike operasjoner løsnes vaginalt vev fra nærliggende strukturer. Og en veldig nær posisjon fører ofte til utilsiktet skade eller søm.
Supravaginale livmoramputasjoner og -eksstirpasjoner. Oftere, etter slike operasjoner, utvikles fistler mellom tarmløkkene og skjeden hos de kvinnene som lider av Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, etc.
Etter fjerning av vaginale cyster.

Fistler etter inflammatoriske prosesser i bekkenet

Ulike inflammatoriske prosesser i bekkenet, med utilstrekkelig behandling eller ingen behandling i det hele tatt, kan føre til dannelse av fistler. Oftest er dette følgende sykdommer:

paraproktitt og proktitt,
komplikasjoner av analfissurer,
divertikulitt og noen andre.

Andre årsaker til fistler

Fistler kan dannes etter andre patologiske tilstander. Derfor, når slike falske trekk oppdages, er det også nødvendig å ekskludere følgende punkter:

ondartede svulster i den anorektale regionen (inkludert endetarmen);
nylig fullførte kurs med strålebehandling til dette området;
skader mottatt under samleie (inkludert voldtekt);
kjemiske eller termiske brannskader, etc.

Klassifisering av indre fistler etter form og plassering

Fistler er klassifisert i henhold til plasseringen av utgangsåpningene deres, samt hvilke organer eller hulrom som er involvert i dannelsen.

Basert på høyden som åpningene er plassert på den bakre veggen av skjeden, skilles de ut:

lav (ikke mer enn 3 cm fra vestibylen);
medium (i en høyde på 3 til 6 cm);
høy (i en avstand på mer enn 6 cm).

Basert på hvilke bekkenorganer som kommuniserer, skilles de ut:

rektovaginal - den vanligste, plassert mellom endetarmen og skjeden;
cystovaginal - blæren er involvert;
urethrovaginal - kobles til urinrøret;
ureterovaginal - kommuniserer med urinlederne;
tynntarm-vaginal og colon-vaginal - med løkker av henholdsvis tynntarm og tykktarm.

Se videoen om vaginal-rektal fistel:

Symptomer på en fistel hos en kvinne

Fistler dannes ikke umiddelbart etter fødsel eller en slags skade. Dannelsen deres tar tid - fra 2 - 3 uker til flere måneder. Men noen symptomer kan vises umiddelbart, for eksempel med en samtidig defekt i endetarmssfinkteren, vil en kvinne merke fullstendig eller delvis inkontinens av avføring og gasser umiddelbart etter skaden.

Alle fistler, uavhengig av opprinnelse, har omtrent det samme kliniske bildet. De viktigste symptomene er som følger:

Frigjøring av gasser fra skjeden under normale forhold eller når det er anspent. Prosessen kan være ledsaget av noen lyder eller ikke.
Utslipp av flytende avføring fra skjeden. Faste masser passerer som regel ikke, siden defektene i de fleste tilfeller er små i størrelse. Men dette er heller ikke utelukket.
Urinutslipp. Dette kan enten være periodisk lekkasje (hvis fistelen er plassert høyt), eller konstant (hvis den er lav).
På grunn av konstant utslipp kan en kvinne utvikle maserasjon av huden på perineum og indre lår. På disse stedene kan det også oppstå en infeksjon som vil forverre det kliniske bildet.
Jeg er bekymret for konstante inflammatoriske prosesser i skjeden - kolpitt, etc. Det er til og med mulig å spre seg til livmorhulen, egglederne og eggstokkene med dannelse av hydrosalpinger, pyosalpinger og abscesser. Sistnevnte tilstander kan være ledsaget av en økning i kroppstemperatur, utseende av svakhet, sløvhet og andre symptomer på forgiftning. De krever kirurgisk behandling, noen ganger med fjerning av livmoren.
Kroniske, stadig tilbakevendende infeksjonsprosesser i urinsystemet. Dette kan være pyelonefritt, uretritt, etc. Alt avhenger av fistelens plassering, alder og størrelse.
Det generelle kliniske bildet kan være ledsaget av forstyrrelse av endetarmssfinkteren med inkontinens av avføring og gasser. Dette er spesielt vanlig i tilfeller av omfattende rupturer og skader etter fødsel, når suturer går fra hverandre osv.
En kvinne er tvunget til å begrense sitt seksuelle liv på grunn av alle slike sekreter og inflammatoriske prosesser. Som et resultat kan det oppstå problemer i familielivet.
Sammen med alt oppstår psykologisk dissonans, som kan bli til alle slags psykiske traumer.

Det kliniske bildet av sykdommen kan være dominert av ett eller annet symptom. Alt avhenger av hvordan og hvor fistelen er plassert, hvilket innhold som passerer gjennom den.

Diagnose av problemet

Slike forhold kan mistenkes basert på kvinnens klager. Du kan også overvåke helingsprosessen av sår etter operasjon og fødsel, se etter fistler.

Valg av forskningsmetode vil i stor grad avhenge av hvilke organer som er involvert i den patologiske prosessen. De viktigste diagnostiske prosedyrene er som følger:

Gynekologisk undersøkelse. Undersøkelse av den bakre veggen av skjeden er en enkel prosedyre, og fistelens plassering kan tydelig fastslås.
Sigmoidoskopi - undersøkelse av endetarmen og sigmoid tykktarmen ved hjelp av spesielle instrumenter.
Om nødvendig, koloskopi (full undersøkelse av tarmene ved hjelp av en spesiell teknikk) eller irrigoskopi (kontrast ved bruk av bariumsuspensjon inntatt og påfølgende røntgeneksponering). De utføres for å utelukke Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, etc. Tarmperforeringer på deres fokale steder kan direkte føre til dannelse av fistler.
Fistulografi er "farging" av fistuløse kanaler med spesielle kontrastløsninger. Prosedyren hjelper til med å identifisere alle passasjene og retningene til patologiske meldinger.
Cystoskopi er en undersøkelse av blæren og urinrøret. Om nødvendig utføres urografi og andre lignende prosedyrer.
Ved mistanke om rektal sfinktersvikt utføres anorektal manometri, elektromyografi, sfinkterometri osv.

Listen over undersøkelser kan endres og suppleres avhengig av det kliniske sykdomsbildet og medfølgende symptomer.

Kirurgi er den eneste måten å kurere en fistel

Konservative tiltak vil ikke føre til stenging av fistelkanaler i 95 % av tilfellene. Den eneste radikale behandlingen er kirurgi. Dessuten kan volumet, metodikken og stadiene variere betydelig avhengig av fistelens plassering og dens type. Tilsvarende brukes ulike tilnærminger for intervensjon:

vaginal,
rektal,
perineal,
mage og andre.

Følgende kirurgiske behandlingsalternativer kan brukes:

Ett-trinns operasjon. Med denne valgte banen fjernes fistelkanalen og alle mulige forhold for gjentakelse umiddelbart. Samtidig kan levatoroplastikk og sphincteroplastikk utføres (ved svikt i musklene som lukker anus). Disse operasjonene har i de fleste tilfeller en ikke-klassisk utførelse; noen ganger er det nødvendig å utføre autotransplantasjon - låne vevsklaffer for å lukke defektene.
To-trinns operasjoner. De utføres hvis vann- eller utløpsåpningen til fistelkanalen har åpenbare tegn på betennelse, det er granuleringer som er karakteristiske for dette - vevspredning. I slike situasjoner utføres først en kolostomi. Essensen av metoden er at tarmsløyfen kuttes av på et visst nivå og utløpet er festet til den fremre bukveggen. Dermed vil ikke tarmmassene gå ut gjennom endetarmen, men vil bevege seg langs colostomien inn i et spesielt reservoar, som er festet til den fremre bukveggen.
Etter 2 - 3 måneder forsvinner betennelsen ved fistelstedet med behandling, og nødvendige kirurgiske inngrep kan utføres. Etter dette gis det en viss tid til helbredelse. Så snart muligheten byr seg, fjernes kolostomien, og normal passasje av tarminnholdet gjenopprettes.

Når kan du gå tilbake til det normale livet etter behandling?

Når en kvinne kan leve sitt normale liv, avhenger i stor grad av behandlingen hun fikk. Minimumsperiode - 2 - 3 uker, maksimum - opptil ett år. I sistnevnte tilfelle snakker vi om å installere en kolostomi. Slik behandling innebærer minst tre store operasjoner, mellom hvilke kvinnen kan føre en ganske aktiv livsstil.

Forebygging av tilbakefall av fistler

Eventuelle inflammatoriske sykdommer i skjeden, urinsystemet og endetarmen bør behandles umiddelbart.
Det er nødvendig å følge en diett rik på kostfiber for regelmessig avføring. Kronisk forstoppelse vil forverre trykkforskjellen i endetarmen og skjeden, og forårsake tilbakefall av fistler.
Etter kirurgisk behandling er det til og med mulig å planlegge en graviditet, men leveringsmetoden er bare keisersnitt, siden det med naturlige er stor risiko for arrbrudd og tilbakefall av sykdommen.
Svakhet i bekkenbunnsmuskulaturen bør forebygges, for eksempel med Kegel-øvelser.
Det er nødvendig å behandle samtidige sykdommer (Crohns sykdom, etc.) som kan føre til dannelse av fistler, noen ganger på et annet sted.

Vaginal-rektale og andre typer fistler er ubehagelige sykdommer som i stor grad endrer en kvinnes livsstil og hennes psykologiske tilstand. Riktig holdning til fødsel, streng overholdelse av alle anbefalinger under den og riktig suturering av sår er grunnlaget for å forhindre sykdommen. Du bør også umiddelbart søke medisinsk hjelp hvis det oppstår problemer med endetarmen eller urinorganene. På mange måter bidrar dette til å forhindre dannelsen av patologisk anastomose.

En fistel er en kanal dannet av en eller annen grunn som forbinder organer. Gjennom det, avhengig av plasseringen av forekomsten, kan puss, slim, urin, avføring og gasser frigjøres.

Årsaker til dannelse av genitourinære fistler

Fistel er et ganske vanlig fenomen, da det er mange grunner som bidrar til dannelsen:

gynekologiske og kirurgiske operasjoner. Under inngrepet blir urinveiene skadet, og urin (urin) begynner å slippes ut gjennom skjeden;
feil plassering av suturer under inngrep på endetarmen. Passasjen av løs avføring og gasser gjennom skjeden vises allerede på den tredje eller fjerde dagen;
obstetriske skader, assosiert med påføring av tang, utvinning av barnet ved hjelp av et vakuum, langvarig fødsel og et smalt bekken. Rupturer i livmorhalsen, skjeden og endetarmen forekommer. Etter helbredelse gjenstår fistelkanaler;
kriminelle aborter, hvor ukvalifiserte underjordiske "spesialister" skader kjønnsorganene, urinrøret og endetarmen.
brudd i skjeden eller endetarmen som oppstår etter voldtekt, unaturlig og grov sex, feil bruk av intime "leker";
sykdommer i blæren og endetarmen, der pus bryter ut gjennom skjeden;
strålebehandling, ender på 5% med dannelse av fistelkanaler i svekket vev utsatt for bestråling;
feil og langvarig bruk av syntetiske enheter brukes til å behandle prolaps av livmor og vagina;
ondartede svulster i kjønnsorganene, blæren og endetarmen. En vanlig årsak til fistelkanaler er avansert livmorhalskreft;
genital tuberkulose ofte ledsaget av forekomsten av fistler, som er vanskelige å behandle.

Tegn på genitourinære fistler

En vesikovaginal fistel dannes mellom skjeden og blæren. En kvinne klager over urinutslipp fra skjeden, purulent utflod fra kjønnsorganene og vevsbetennelse - urineksem. Hullet oppdages når man undersøker blæren ved hjelp av en enhet som kalles et cystoskop. Behandlingen er kirurgisk. Fistelkanalen sys gjennom skjeden.

En uretro-vaginal fistel forbinder skjeden og urinrøret. Når du tisser, frigjøres en liten mengde urin gjennom skjeden. Pasienter går ikke til legen, og "tilskriver" symptomene til aldersrelatert eller postpartum urininkontinens. Behandling er vaginal suturering av fistelåpningen.

Ureterovaginale fistler er preget av konstant lekkasje av urin gjennom skjeden, smerter i korsryggen og feber forårsaket av samtidig. På grunn av nedsatt vannlating oppstår hevelse. Et avløp er installert for å drenere urin. Dette lar deg redde nyren. En operasjon utføres for å koble sammen blæren og urinlederen igjen. I 95% av tilfellene elimineres fistler.

Vesicouterin fistel oppstår etter et mislykket keisersnitt. En kvinne opplever smerter i nedre del av magen, massiv utslipp av urin fra skjeden og blod i urinen under menstruasjon. På grunn av betennelse i livmoren stiger temperaturen. Defekten sys gjennom bukveggen og livmorsuturene revideres.

Tegn på rektovaginale fistler

En kvinne sender gass og flytende avføring gjennom skjeden. Dette fører til dannelse av vedvarende vaginitt, ledsaget av purulent utflod, smerte og kløe. Under en gynekologisk undersøkelse oppdages et hull med en mørk kant på bakveggen av skjeden - utstående endetarmsslimhinne.

Dybden og retningen til fistelkanalen måles med en knappformet sonde satt inn i fistelåpningen. Sonden skal komme i kontakt med fingeren som er satt inn i endetarmen. Små fistler er vanskelig å oppdage. For dette formålet utføres undersøkelse av skjeden (undersøkelse av skjeden ved hjelp av et kolposkop) og undersøkelse av endetarmen (rektoskopi).

Behandlingen består av eksisjon av eksisterende arr og suturering med selvabsorberende tråder. Slimhinnene i skjeden og endetarmen sys separat. Operasjonen utføres i fellesskap av en gynekolog og en proktolog.

Vaginale fistler forårsaker fysiologiske og psykologiske problemer hos kvinner. På grunn av den ubehagelige lukten blir hun deprimert og forlater ikke huset. Fraværet av et normalt sexliv fører til problemer i familien og en følelse av mindreverdighet.

Uten riktig diagnose og riktig behandling oppstår det problemer med kjønnsorganer, nyrer og tarmer. I alvorlige tilfeller utvikles nyresvikt og blodforgiftning. Hvis du mistenker genitourinære eller vaginal-rektale fistler, bør du bestille time hos lege. Fjerning av fistelkanaler utføres sammen med proktologkirurger.

Om leger

Bestill time med fødselslege-gynekologer av høyeste kategori - i dag. Vi vil gjøre alt for å imøtekomme deg så raskt som mulig. Rainbow Clinic ligger i Vyborg-distriktet i St. Petersburg, bare noen få minutters gange fra metrostasjonene Ozerki, Prospekt Prosveshcheniya og Parnas. Se.