Skadekontroll-resusciteringsstrategien er rettet mot å bekjempe komponentene i den "dødelige triaden" - koagulopati, hypotermi og acidose, som oppstår på bakgrunn av traumatisk blodtap og bidrar til fortsettelsen. Den utviklende hypoperfusjonen fører til en reduksjon i oksygentilførsel, en overgang til anaerob metabolisme, akkumulering av laktat og metabolsk acidose. Anaerob metabolisme begrenser produksjonen av endogen varme, noe som forverrer hypotermi. En ond patogenetisk sirkel dukker opp. En kjernekroppstemperatur på mindre enn 35 °C er en uavhengig prediktor for død ved alvorlige traumer (R.S. Martin et al., 2005).

Hovedkomponentene i skadekontroll-resusciteringsstrategien er:

1) tillatt (tilsiktet) hypotensjon med begrensning av infusjonsvolumet til pålitelig hemostase er dannet;

2) hemostatisk gjenopplivningsstrategi, inkludert tidligst mulig bruk av blodkomponenter som primær infusjonsterapi og utnevnelse av hemostatiske farmakologiske midler;

3) kirurgisk kontroll av skader.

En hypotensiv gjenopplivingsstrategi (som tar hensyn til de suboptimale behovene for perfusjon av målorganer) innebærer å forsinke eller begrense volumet av infusjon av kolloider og krystalloider inntil pålitelig hemostase oppnås og er rettet mot å forhindre fortynningskoagulopati. Så, i studien ble det vist at gjennomsnittlig arteriell trykk (MAP), lik 40 mm Hg. innen 2 timer førte til utvikling av dødelig hypoperfusjon, og omvendt førte hypertensjon, når SBP var mer enn 80 % høyere enn normalt, til utvikling av dødelig reblødning (T. Li et al., 2011). I en annen studie ble det bemerket at systolisk blodtrykk (BPsyst.) På nivået 80 mm Hg. sammenlignet med pasientgruppen med ADsyst. > 100 mm Hg ga effektiv kontroll over blødning. Derfor, hos pasienter med aktiv blødning, anbefales det å opprettholde mål-BPsyst. mindre enn 100 mm Hg Effektiviteten av denne tilnærmingen er også bekreftet av en rekke andre studier (R.P. Dutton et al., 2012), selv om den fortsatt er gjenstand for diskusjon. Anbefalinger for akseptabel hypotensjon er inkludert i amerikansk militærmedisinsk doktrine (T.J. Hodgetts et al., 2007) og i den 8. utgaven av Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Tillatt hypotensjon er kontraindisert ved TBI på grunn av behovet for å opprettholde cerebralt perfusjonstrykk.

Hemostatisk gjenopplivningsstrategi er rettet mot rask og aktiv behandling av akutt posttraumatisk koagulopati og er anerkjent som en viktig faktor for å forbedre utfallet av terapi (E. Kirkman et al., 2008). Det inkluderer bruk av fersk frossen plasma, blodplater, kryopresipitat, fibrinogen, rekombinant faktor VIIa, tranexamsyre, protrombinkomplekskonsentrat og kalsiummangelpåfylling. For å kontrollere tilstanden til hemostasesystemet er det ikke nok å bare bruke offentlig tilgjengelige diagnostiske tester (protrombintid, aktivert delvis tromboplastintid) på grunn av deres lave følsomhet og varighet for å oppnå resultater, og tromboelastografiteknikken "sengen" anbefales.

Beslutningen om behovet for massiv blodtransfusjon er basert på en klinisk vurdering (visuelt massiv blødning; bilaterale proksimale traumatiske amputasjoner av ekstremitetene; blødninger i trunkregionen og ensidig proksimal traumatisk amputasjon), samt tilstedeværelsen av slike kliniske tegn som en reduksjon i kroppstemperatur under 35 ° C, blodtrykk ... mindre enn 90 mm Hg og laboratorieskift (INR> 1,5; basemangel (BE> -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Korreksjon av metabolsk acidose krever gjenoppretting av normal organperfusjon og kun av og til bruk av bufferløsninger (Boyd J.H. et al., 2008).

Kirurgisk kontroll av skader er en viktig komponent i antisjokkterapi og forutsetter primær gjenoppretting av normale fysiologiske parametere, snarere enn anatomisk integritet: stopp av blødning, primær kirurgisk behandling av sår, forebygging av kompartmentsyndrom, primær (oftere ekstrafokal) osteosyntese av beinbrudd. Rekonstruktive og rekonstruktive operasjoner utføres etter at pasienten er kommet tilbake til normale fysiologiske parametere (Shapiro M.B. et al., 2000).

Dermed tillater dannelsen og den pågående utviklingen av "skadekontroll"-strategien under intensiv terapi for pasienter med polytrauma å påvirke komponentene i den "dødelige triaden" og er grunnlaget for å forbedre behandlingsresultater og øke pasientens overlevelse både i fredstid og under militære operasjoner (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

ptomatics, er mer utsatt for progresjon av aterosklerose på implantasjonsstedet. Det er nødvendig å ta hensyn til den prognostiske faktoren for depressive symptomer når man vurderer muligheten for aterosklerotiske endringer hos pasienter som gjennomgår koronar bypasstransplantasjon.

En viktig rolle i hjertesykdommer spilles av oksygenmangel, noe som fører til en begrensning av aerob energiproduksjon på grunn av et brudd på den energisyntetiserende funksjonen til den mitokondrielle respirasjonskjeden. Som et resultat er det en akkumulering av reaktive oksygenarter, uttømming av endogene antioksidantreserver og aktivering av lipidperoksidasjon av cellemembraner. Noen av de mest lovende antioksidantmedisinene er derivater av 3-hydroksypyridin, som kan trenge gjennom blod-hjerne-barrieren. Behandling av kognitive svekkelser som utvikler seg som følge av angstdepressive og nevrologiske lidelser forårsaket av aterosklerose og arteriell hypertensjon hos pasienter med kroniske cerebrovaskulære ulykker krever bruk av legemidler med vasoaktive, psykostimulerende og nootropiske egenskaper.

I lys av ovenstående har bruk av antidepressiva, spesielt selektive serotoninreopptakshemmere, i kombinasjon med antihypoxanter hos kardiovaskulære pasienter med depresjon, blitt mer vanlig blant disse pasientene. Kombinasjonsbehandling med antidepressiva deprivox og antihypoxanth mexiprim hos pasienter med angstdepressive tilstander på bakgrunn av kardiovaskulær patologi er relevant.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN Statsinstitusjon "Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education ved Ukrainas helsedepartement"

SKADEKONSEPT FOR SKADE (kirurgens syn)

Litt historie, eller alt nytt er godt glemt gammelt

Den nylige militære erfaringen fra NATO-land har gjenopplivet bruken av hemostatiske turniquets, og nye tourniquets som er enkle å bruke (selv med én hånd) har vunnet popularitet i den sivile medisinens verden. En stund ble de kloke tankene, uttalt av Walter B. Cannon i 1918, glemt om det uhensiktsmessige i å gjenopprette normalt blodtrykk (BP) inntil blødningen ble stoppet. Den ble erstattet av aggressiv prehospital og preoperativ væskebehandling, som ble ansett som standarden på

hjelp. Det er klart at mangel på blodsirkulasjon (oksygen) i flere minutter vil føre til celledød, først i hjernen og deretter i andre vitale organer. For å oppnå et kompromiss mellom å opprettholde tilstrekkelig perfusjon og erosjon av blodbelegg fra skadestedet, noe som fører til mer blødning etter normalisering av BP, har nye tilnærminger blitt introdusert for å gi prehospital omsorg, slik som hypotensiv gjenoppliving, lavvolum gjenoppliving (eller begrenset volumgjenoppliving), kontrollert hypotensjon og til og med konsepter som "scoop and run" (i motsetning til forrige "stay and play"). I urbane omgivelser er «grab and run»-regelen, som betyr rask levering av pasienten til nærmeste traumesenter, den mest populære, og en kanadisk studie viste at paradoksalt nok tilstedeværelsen av en lege i ambulanseteamet ved stedet for en skade forverrer prognosen, sannsynligvis fra - fordi leger har en tendens til å utføre mer invasive prosedyrer, og dermed forsinke evakuering.

De siste årenes erfaringer, spesielt fra det amerikanske militæret i Irak og Afghanistan, har vist at ved traumer er fullblodtransfusjon mer effektiv enn erytrocytttransfusjon alene. Den gjeldende policyen i Mobile Army Surgical (MASH) og militære sykehus er å bruke ferskt fullblod (MWB) når det er tilgjengelig, eller alternativt like doser av røde blodlegemer, fersk frossen plasma og blodplater i forholdet 4:1:1. andre fordeler med dette forholdet, er det en reduksjon i volumet av infusjon av andre løsninger, som et resultat, reduseres sannsynligheten for komplikasjoner forårsaket av massiv infusjon av krystalloider. Krystalloider transporterer ikke oksygen og har ikke koagulasjonsfaktorer. En lignende tilnærming sprer seg gradvis til sivil praksis.

Tamponade av leverskade ble først beskrevet av James Pringle (gjort berømt av sin berømte Pringle-teknikk) i 1908. Han plasserte vattpinner rundt leveren hos 4 pasienter, hvorav en overlevde den første operasjonen, men døde 4 dager senere av lungeemboli. På snittet ble blødningen fra leveren (samt fra høyre nyre, som han også tamponiserte) stoppet. William Halsted brukte en lignende teknikk, men for å hindre at tamponger festet seg godt til levervevet, la han gummierte ark mellom dem. Dermed forhindret han at blødningen gjentok seg etter å ha fjernet tamponger. I tillegg bør det bemerkes at gasbindtamponade av leveren med omfattende skade og ofrenes alvorlige tilstand ble brukt under den store patriotiske krigen av sovjetiske kirurger, og i metodologiske instruksjoner fra helsedepartementet

va USSR fra 1984, samlet ved N.V. N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, inneholder instruksjoner om bruk av midlertidig tamponade i bukhulen og avslutning av kirurgiske prosedyrer for å stabilisere hemodynamikk hos pasienter med alvorlig abdominal traume. Den positive siden av konseptet er overlevelsesraten på opptil 70 %, den negative siden er de postoperative komplikasjonene forbundet hovedsakelig med midlertidig lukking av bukhulen. Uansett ble tamponaden glemt i rundt 70 år, og forsøk på å redusere operasjonsvolumet for enhver skade ble sidestilt med "tap av kirurgisk mot ..." I 1983 viste Harlan Stone et al. at denne tilnærmingen virkelig sparer bor.

På 80-tallet av forrige århundre ble konseptet tidlig totalomsorg (ETC) foreslått, som tillot samtidig kirurgisk behandling i de første 24 timene etter skade av alle skader, både kavitære og ortopediske. ETS-konseptet har blitt gullstandarden for omsorg for ofre for polytraume. Den ble brukt universelt i alle grupper av ofre, uavhengig av alvorlighetsgraden av skadene. Men på slutten av 1980-tallet, med utviklingen av skade- og skadekirurgi, viste det seg å være ineffektivt hos kritisk skadde pasienter. Langsiktig kirurgisk intervensjon hos pasienter med polytraumer, spesielt med thorax-, abdominal- og kraniocerebrale skader, med ustabile hemodynamiske parametere, førte til død både under disse operasjonene og på 5-7. dag fra de utviklete alvorlige komplikasjonene - respiratorisk voksendistress-syndrom, multippel organsvikt, lungebetennelse og sepsis. I utenlandsk litteratur kalles denne perioden grensestatenes æra – grensetiden. For å vurdere grensestatene i 1990 foreslo Go-nover skole for polytrauma skadekontrollsystemet - skadekontroll. Begrepet skadekontroll kom til oss fra marinen (ikke stopp et skadet skip, som vil bli et lett bytte for fienden, men plugg hullet på alle mulige måter og dra til nærmeste verft for en full reparasjon) og ble overført til operasjonen til Mike Rotondo og Bill Schwab fra Philadelphia ... Dette prinsippet forutsetter delingen av kirurgisk behandling for alvorlige skader i to eller flere stadier, når traumer og varighet av akuttkirurgi overskrider kroppens funksjonelle evner, og en-trinns og endelig restaurering av skadede strukturer vil føre enten til døden av offeret eller til alvorlige postoperative komplikasjoner. Sammenlignende karakteristikker av ETC og skadekontrolltaktikker utført av G. Taeger et al. viste at når

skadekontroll operasjonelt blodtap er 10 ganger mindre, den traumatiske effekten av operasjonen og postoperative komplikasjoner er betydelig redusert.

Bruken av skadekontrolltaktikk er uten tvil det største fremskrittet innen skadekirurgi på 50 år.

Anvendelse av skadekontrolltaktikker i stadier av medisinsk evakuering

I medisinsk støtte til moderne kampoperasjoner stilles det økte krav til det prehospitale stadiet, der den første medisinske hjelpen anses som den optimale pre-evakueringsopplæringen. Imidlertid dør en betydelig andel av alvorlig skadde pasienter med pågående indre blødninger og andre livstruende konsekvenser som ikke kan elimineres ved førstehjelpstiltak før de når operasjonsbordet.

En av måtene å redusere dødeligheten blant de sårede er tilnærmingen til kirurgisk behandling til slagmarken, som ble utviklet som et resultat av bruken av taktikken for flertrinns kirurgisk behandling i stadiene av medisinsk evakuering. En nøkkelfaktor for å redusere risikoen for komplikasjoner etter traumer er å forkorte tiden det tar å fullføre operasjonen for å reversere den naturlige fysiologiske forverringen forårsaket av traumer.

Taktikken for flertrinns kirurgisk behandling (eller skadekontrollkirurgi) er rettet mot å forhindre utviklingen av et ugunstig resultat ved å redusere volumet av den første kirurgiske intervensjonen (en forkortet akuttoperasjon utføres) og forskyve den endelige restaureringen av skadede organer og strukturer til kroppens vitale funksjoner er stabilisert.

I standardversjonen utføres skadekontrolltaktikk hos sårede på tidspunktet for innleggelse til kirurgen.

Skadekontrolltaktikken implementeres i 3 trinn. Det første trinnet er en primær nødoperasjon i redusert volum; 2. stadium - intensiv terapi til kroppens vitale funksjoner er stabilisert; 3. trinn - gjentatt operasjon for å rette opp alle skader.

Skadekontrolltaktikker for vitale indikasjoner, basert på alvorlighetsgraden av den generelle tilstanden til de sårede, som ikke vil gjennomgå hele volumet av akuttkirurgi, bør brukes på tverrfaglige militærsykehus for å tilby spesialisert kirurgisk behandling for alvorlig sårede.

For øyeblikket har imidlertid målene og omfanget av skadekontrolltaktikkene utvidet seg. Indikasjoner for bruk er etablert i alvorlig sårede og med kompensert fysiologisk

logiske indikatorer i tilfelle organisatorisk eller taktisk umulighet å overholde standardene for levering av kirurgisk behandling (masseinnleggelse av sårede, mangel på medisinsk personell, mangel på nødvendige spesialister, mangel på operasjonsbord, blodprodukter, etc.). Denne typen skadekontrollapplikasjoner for medisinsk-taktiske indikasjoner innebærer blant annet gjennomføring av redusert kirurgisk inngrep på ett stadium av medisinsk evakuering (når det gis kvalifisert kirurgisk behandling), etterfulgt av akutt evakuering og endelig kirurgisk behandling på et annet stadium av medisinsk evakuering. medisinsk evakuering (når du gir spesialisert kirurgisk behandling). Skadekontrolltaktikk brukes derfor ikke bare som det siste hjelpemiddelet i kirurgisk behandling av alvorlig sårede, men også som en strategi for kirurgisk behandling av sår og skader i krig. I dette aspektet lar skadekontrolltaktikken deg spare tid for å redde de sårede, for rasjonelt å bruke kreftene og midlene til medisinsk tjeneste.

Indikasjoner for bruk av skadekontrolltaktikk hos sårede

1. Liv knyttet til skadeomfanget og kompleksiteten til den nødvendige kirurgiske inngrepet.

A. Unnlatelse av å stoppe blødningen på en direkte måte:

Skade på de store karene i nakken av vanskelig tilgjengelig lokalisering (intern halspulsåre og indre halsvene ved bunnen av skallen, vertebral arterie);

Skade på store kar i mediastinum og flere sår på karene i brystveggen;

Alvorlig skade på leveren og karene i peritonealrommet (bakre leverdel av den nedre vena cava, abdominal aorta og dens viscerale grener);

Skade på store kar i det lille bekkenet (inkludert sprukket intrapelvic hematomer);

Ustabile brudd i den bakre halvringen av bekkenbenet.

B. Tilstedeværelsen av alvorlige samtidige og flere skader:

Flere kombinerte skader på nakke, bryst, mage, bekken og skader på de store karene;

Assosierte lesjoner med konkurrerende blødningskilder;

Skader som krever komplekse rekonstruktive intervensjoner (plastikk i luftrøret og strupehodet, bukspyttkjertelduodenal reseksjon, proteser i de store karene).

2. Liv relatert til alvorlighetsgraden av tilstanden og de utviklede komplikasjonene.

A. Fysiologiske indikasjoner:

Ustabil hemodynamikk som krever inotrop støtte (systolisk blodtrykk< 70 мм рт.ст.);

Alvorlig metabolsk acidose (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Økt serumlaktat (> 5 mmol / L);

Hypotermi (kroppstemperatur< 35 °C);

Elektrisk ustabilitet i myokardiet.

B. Økte helbredelseskrav:

Massive blodoverføringer (mer enn 3,0 liter eller mer enn 10 doser erytrokonsentrat eller erytroplastisk suspensjon);

Langsiktig kirurgisk inngrep (mer enn 90 minutter).

B. Forekomst av intraoperative komplikasjoner:

Generalisert fibrinolyse;

Manglende evne til å lukke det laparotomiske såret på grunn av tarmparese og peritonitt.

3. Medisinske og taktiske indikasjoner.

A. Masseankomst av de sårede.

B. Utilstrekkelig kvalifikasjon av kirurgen til å utføre kompleks eller høyt spesialisert rekonstruktiv kirurgi.

B. Begrenset arbeidskraft og ressurser i medisinsk tjeneste.

Skadekontrollstadier og taktikk

Målene for den første fasen av skadekontrolltaktikken er:

Midlertidig eller permanent stopp av blødning;

Midlertidig eller permanent eliminering av forstyrrelser i ekstern respirasjon;

Forebygging av ytterligere kontaminering og infeksjon av hulrom og kroppsvev med innholdet av hule organer (tarminnhold, galle, urin, spytt);

Midlertidig tetting av hulrom, midlertidig lukking av sår og medisinsk transport immobilisering av brudd i bekkenben og ekstremiteter.

Blødning stoppes:

Ligering av sekundær eller lateral sutur restaurering av de viktigste skadede blodårene;

Ved å påføre myke klemmer på de vaskulære bena til de parenkymale organene (nyre, milt) eller ved å fjerne dem i tilfelle ødeleggelse;

Midlertidig proteser av skadede store kar;

Påføring av en hemostatisk tourniquet (med separasjon og ødeleggelse av lemmer);

Tett tamponade av det blødende skadeområdet (nesehulen, munnen, nasofarynx, steder med flere ribbeinsbrudd, leversår, retroperitonealt rom og bekkenvev, muskelmasse i sete- og lumbalregionen). Det bør huskes at tamponade kan være av gjenopplivningskarakter (manual

ny kompresjon av abdominal aorta under diafragma eller digital fastklemming av hepatoduodenal ligament), og utført for å oppnå langsiktig hemostase (pakking av leversår, retroperitonealt rom, store muskelmasser);

Bruken av ulike ballongkatetre (for skader på hjerte, lever, store kavitære kar), som kan brukes både ved å innføre en ballong i sårkanalen med påfølgende oppblåsing, og endovaskulær;

Påføring av en Gantz-ramme eller et stangapparat (med ustabile brudd på beinene i den bakre halvringen av bekkenet med vedvarende blødning i bekkenet).

Teknikken for å utføre alle disse metodene har sine egne egenskaper.

Midlertidig eliminering av forstyrrelser i ekstern respirasjon hos alvorlig sårede pasienter utføres ved trakeal intubasjon, konikotomi. Omfattende luftrørsskader kan repareres midlertidig ved intubering av en endotrakealtube (eller trakeostomikanyle) gjennom såret (atypisk trakeostomipålegging), og store bronkier - ved maskinvarereseksjon av lappen eller hele lungen.

Forebygging av ytterligere forurensning og infeksjon av hulrom og vev med innholdet av hule organer oppnås som følger:

Suturering av små sår av hule organer (spiserør, tynntarm, tykktarm, blære) med en kontinuerlig enrads sutur;

Apparat obstruktiv reseksjon av de ødelagte områdene av hule organer uten å gjenopprette deres integritet eller pålegge stomier;

Påføring av midlertidige suspenderte stomier (i tilfelle skade på felles gallegang, bukspyttkjertelgang, galleblæren, urinlederen, spiserøret) eller avgrensning av det skadede området med tamponger med drenering ført direkte til såret av disse strukturene.

Midlertidig tetting av hulrom og lukking av sår utføres:

Thorakotomisår - en enkelt kontinuerlig sutur gjennom alle lag av brystveggen;

Laparotomisk sår - ved å pålegge enrads avbrutt suturer på huden, flate ut huden på magen med linklør, bringe sammen kantene av såret med subkutane Kirschner-nåler, sy en steril plastpose til kantene av såret. Ved forsegling av et laparotomisk sår er det svært viktig å installere et dreneringsrør med et bredt lumen i bekkenhulen for å kontrollere hemostase, og ikke suturere aponeurosen for å forhindre abdominalt kompartmentsyndrom;

Blødende sår av bløtvev - ved pålegging av sjeldne hudsuturer over tamponger satt inn i sårkanalen (ifølge A. Beer).

I tilfelle av lembrudd, avsluttes 1. stadium av skadekontrolltaktikk med ekstern fiksering av beinbrudd med pivotal eller forenklet

nye eiker apparater i modus for medisinsk og transport immobilisering. Varigheten av 1. trinn bør ikke overstige 90 minutter.

Samtidig med kirurgiske inngrep utføres intensiv terapi, som fortsetter i de neste stadiene av skadekontrolltaktikk.

Oppgaver for andre trinn av skadekontrolltaktikken:

Etterfylling av det sirkulerende blodvolumet (BCC); korrigering av koagulopati;

Eliminering av acidose;

Korrigering av vann-elektrolyttforstyrrelser;

Langsiktig kunstig ventilasjon av lungene;

Forebyggende antibiotikabehandling;

Varmer de sårede.

Etterfylling av BCC må utføres med store infusjoner og transfusjoner, inkludert gjennom den systemiske sirkulasjonen (intraaorta). Blodreinfusjon bør være spesielt viktig hos de som er såret i brystet og magen. Korreksjon av koagulopati utføres ved transfusjon av fersk frossen plasma, kryo-precipitat, blodplatemasse, innføring av store doser proteasehemmere og glukokortikoider. Med massive reinfusjoner er det nødvendig å inaktivere overskuddet av heparin i tide ved å introdusere protaminsulfat. Alle sårede må holdes varme på tilgjengelige midler (pakke inn med et teppe, varmeputer, oppvarming av infusjonsmedier). Sentral hemodynamikk støttes av inotrope legemidler (dopamin, adrenalin). Forebyggende antibiotikabehandling utføres med II-III generasjons cefalosporiner i kombinasjon med aminoglykosider og metronidazol. Under intensiv terapi bør overvåking av hovedparametrene for vital aktivitet (puls, blodtrykk, blodmetning, antall erytrocytter og hemoglobin, koagulogram og blodbiokjemiindikatorer) utføres. I den postoperative perioden er anestesi multilevel (langvarig blokade med lokalbedøvelse i kombinasjon med sentralanalgesi). Energoplastisk tilførsel utføres av blandet, og i noen tilfeller - fullstendig parenteral ernæring. Varigheten av det andre stadiet av skadekontrolltaktikk (ved behandling av sårede i en ekstremt alvorlig ustabil tilstand) er i gjennomsnitt 1-1,5 dager. Kriteriene for å stabilisere tilstanden til den sårede er: systolisk blodtrykk > 100 mm Hg, hjertefrekvens< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Etter å ha nådd disse indikatorene, utføres den tredje fasen av skadekontrolltaktikken.

Oppgaven til den tredje fasen av skadekontrolltaktikk er den endelige kirurgiske korreksjonen av alle skader.

Prioriterte kirurgiske inngrep er:

Endelig restaurering av store kar, hulrom, bekken og ekstremiteter;

Re-revisjon av tampongområdene med siste stopp av blødning eller erstatning av tamponger ved bruk av hemostatiske legemidler (hemostatiske svamper eller filmer);

Rekonstruktive intervensjoner på hule organer (suturering, reseksjon, gjenoppretting av kontinuitet, stomiplassering, sondedekompresjon);

Sanering og drenering av hulrom og cellulære rom (bryst- og bukhuler, paravesiske og pararektale rom, etc.);

Primær eller sekundær kirurgisk debridering for skuddsår.

I dette tilfellet kan tidspunktet for gjentatte operasjoner bestemmes av tidspunktet for transport av de sårede, stabilisering av allmenntilstanden eller utvikling av komplikasjoner og andre presserende situasjoner (sekundær blødning, abdominalt kompartmentsyndrom, ukompensert iskemi i ekstremiteter, progressiv peritonitt, etc.).

Et trekk ved den tredje fasen av kirurgisk taktikk for skadekontroll i mageskader er ikke bare utførelsen av rekonstruktive operasjoner, men også påfølgende (i henhold til indikasjoner) gjentatte sanitærrelaparotomier. Endelig reduksjon og fiksering av bekken- og lembrudd etter primærkontraksjon

Enhver intervensjon kan utføres fra 3-7 til 15 dager, og stabiliserende operasjoner på ryggraden utføres på en planlagt måte - mot bakgrunnen av kompensasjon for tilstanden til den sårede.

1. Skadekontrolltaktikker brukes for å redde livet til alvorlig skadde mennesker som ikke er i stand til å tåle hele volumet av kirurgisk inngrep på grunn av alvorlighetsgraden av skaden. Når ressursene er begrenset, kan skadekontrolltaktikken brukes av medisinske og taktiske årsaker.

2. Betydningen av skadekontrolltaktikk består i bruk av forkortede enkle og raske hasteinngrep (trinn 1) med forsinkede rekonstruktive operasjoner etter stabilisering av staten (trinn 3). Den andre fasen av skadekontrolltaktikk inkluderer gjenoppliving og intensivbehandling, evakuering av sårede.

3. Tett tamponade, ligering eller midlertidig proteser av blodkar, tilveiebringelse av ekstern respirasjon, forsegling av hule organer, medisinsk og transport immobilisering av brudd - hovedinnholdet i 1. stadium av skadekontrolltaktikk.

4. Overgangen til 3. trinn av skadekontrolltaktikk er bare mulig etter at den sårede tilstanden har stabilisert seg.

5. En objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av skaden bidrar til å identifisere gruppen av skadde som trenger å bruke taktikk for skadekontroll. ■

Den jevne økningen i skader observert de siste årene er mer og mer ledsaget av kombinerte og flere skader på organene og systemene til ofrene, noe som gjør det umulig for dem å utføre store restitusjonsoperasjoner i ett trinn. Suksess i behandlingen av slike pasienter bestemmes i stor grad ikke bare av tilgjengeligheten av erfarne spesialister og betingelser for å gi spesialisert omsorg, men også av bruken av en rekke nye tilnærminger utviklet på grunnlag av moderne fremskritt innen kirurgi, anestesiologi og gjenoppliving. Å forbedre omsorgen for ofre med polytrauma er den mest presserende oppgaven til moderne traumatologi, siden det er dødsårsaken hos unge og middelaldrende mennesker. Alvorlig skade på de lange beinene oppstår hos 70 % av pasientene med polytraume, noe som forverrer allmenntilstanden mer og kompliserer behandlingen. På den annen side utgjør ikke disse bruddene en umiddelbar trussel mot livet, og behandlingen kan deles inn i to eller flere stadier ved å bruke, på det første stadiet, enkle, trygge metoder for offeret, og på det etterfølgende stadiet - kompleks gjenopprettende , kirurgisk behandling utført i hele eller delvise tilstander kompensasjon av pasientens tilstand med minimal risiko for hans liv.

På 80-tallet ble begrepet umiddelbar totalomsorg – ETC (early total care) foreslått, som tillot samtidig kirurgisk behandling de første 24 timene etter skade av alle skader, både abdominale og ortopediske. ETS-konseptet har blitt gullstandarden for omsorg for ofre for polytraume. Den ble brukt universelt i alle grupper av ofre, uavhengig av alvorlighetsgraden av skadene. Etter osteosyntese ble pasientene mobile, noe som reduserte antall lungekomplikasjoner, stoppet smerteimpulser fra bruddsonen, stoppet blødninger, noe som reduserte varigheten av sjokk. Dette konseptet hadde også en økonomisk effekt, da det forkortet behandlingstiden. Men på slutten av 1980-tallet, med utviklingen av skade- og skadekirurgi, viste det seg å være ineffektivt hos kritisk skadde pasienter.

Langsiktig kirurgisk intervensjon hos pasienter med polytraumer, spesielt med thorax-, abdominal- og kraniocerebrale skader, med ustabile hemodynamiske parametere, førte til døden, både under disse operasjonene og på 5-7. dag, fra de utviklet alvorlige komplikasjonene - Voksen RDS, multiple organsvikt, lungebetennelse og sepsis. I utenlandsk litteratur kalles denne perioden grensestatenes æra – grensetiden. For å vurdere grensestatene i 1990. Gonover-skolen for polytrauma foreslo skadekontrollsystemet, skadekontroll. Dette prinsippet forutsetter delingen av kirurgisk behandling for alvorlige skader i to eller flere stadier, når traumer og varighet av akuttkirurgi overskrider kroppens funksjonelle evner, og en-trinns og endelig restaurering av skadede strukturer vil føre enten til døden av offeret eller til alvorlige postoperative komplikasjoner. Sammenlignende karakteristika av ETC- og DCS-taktikken utført av G. Taeger et al.. Viste at ved DCS er det kirurgiske blodtapet 10 ganger mindre, den traumatiske effekten av operasjonen og postoperative komplikasjoner er betydelig redusert.

I følge P. Harwood et al., Ved bruk av skadekontrollprotokollen, utvikles RDS hos voksne og sepsis sjeldnere enn ved assistanse i henhold til ETC-prinsippet. Begrepet skadekontrollkirurgi ble foreslått i 1993 av M. Rotondo et al. for operasjon av mageskader og besto av tre stadier. Den første fasen er å stoppe blødninger og bakteriell forurensning av bukhulen. Den andre er intensiv anti-sjokkterapi på intensivavdelingen, rettet mot å stabilisere de vitale funksjonene i kroppen (fylle på det sirkulerende blodvolumet, korrigere koagulopati, varme opp offeret, støtte hemodynamikk, ventilasjonsstøtte, eliminere acidose). Den tredje fasen er den siste kirurgiske behandlingen. I 2001 J. Johnson et al. utvidet konseptet med skadekontroll, og fremhevet det fjerde stadiet - ground zero, som innebærer levering av prehospital medisinsk behandling (den raskeste transporten til et sykehus, de enkleste tiltakene for å stoppe blødninger, forebygging av hypotermi, forberedelse til massiv transfusjonsterapi). Denne taktikken forbedret utfallet av alvorlige polytraumer betydelig og gjorde det mulig å bevare livet og helsen til ofrene, som tidligere ble ansett som håpløse. Separate protokoller er uthevet skadekontroll for abdominale, thorax-, kraniocerebrale, spinal- og ortopediske skader, som fikk de riktige betegnelsene - DCS (skadekontrollkirurgi- skadekontroll skadekontroll av muskel- og skjelettsystemet).

De viktigste patofysiologiske forutsetningene for skadekontrolltaktikk ved alvorlig polytrauma er metabolsk acidose, pH mindre enn 7,2, hypotermi, kroppstemperaturen til offeret under 340C, hypotensjon og systolisk blodtrykk mindre enn 90 mm Hg. Art., koagulopati, indikatoren for den aktiverte partielle tromboplastintiden er mer enn 60 s. Denne triaden definerer den fysiologiske grensen for organismen der selv den mest teknisk vellykkede operasjonen er dømt til å mislykkes. For vellykket bruk av skadekontroll i praksis, er det nødvendig å nøye vurdere tre faktorer: 1) alvorlighetsgraden av den første skaden, det første treffet, 2) pasientens biologiske konstitusjon, alder, kroppsvekt, samtidige sykdommer, 3) antall operasjoner som kreves, tatt i betraktning deres varighet og sannsynlig blodtap (det andre treffet). Fare andre streik stabil og grenseoverskridende implementering av enhver type osteosyntese førte ikke akutt til en forverring av allmenntilstanden. I gruppen som er ustabile på første stadium, brukes kun lavtraumatiske operasjoner og konservative metoder. I den kritiske gruppen, på det første stadiet, brukes kun konservative fikseringsmetoder. Stabil-funksjonell osteosyntese i disse gruppene utføres på andre trinn, etter stabilisering av allmenntilstanden, på 4-14 dagen etter skade.

Dermed er handlingen til en traumatolog ved bruk av skadekontrolltaktikk i tilfelle av alvorlig polytrauma som følger: prioritet gis til operasjoner på organene i bukhulen, det lille bekkenet, brystet og hjernen. Disse operasjonene er delt opp i to og noen ganger tre faser. Først, etter minimal stabilisering (blodtrykk ved 90 mm Hg, puls 120 per minutt), utføres brystdrenering, laparotomi med tamponering eller fastklemming av blødende kar eller organer i henhold til indikasjoner. Den skadede tarmen fjernes og isoleres fra det frie bukhulen. Såret sys med en kontinuerlig sutur, kun huden. Etter stabilisering, etter 24-36 timer, åpnes laparotomisåret igjen og den andre fasen av kirurgisk behandling utføres med den siste sømmen av såret. Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden hos ustabile og kritiske pasienter med skade på de lange beinene i første fase, utføres fiksering med eksternt fikseringsapparat (ANF), skjeletttrekk og gipsskinne. Ved åpne brudd vaskes den skadde i kritisk tilstand kun med antiseptika, fjernet synlige fremmedlegemer og en antiseptisk bandasje. Kirurgisk behandling utføres også etter 24-36 timer. Nedsenkbar osteosyntese for lukkede frakturer utsettes i 6-8 dager.

Basert på ovenstående foreslår vi en algoritme for behandling av brudd på lange rørformede bein ved polytrauma. buk- og brysthule), DCO (skadekontrollortopedi – karakterisert ved systemisk betennelse i kombinasjon med mikrovaskulære lesjoner, økende interstitielt ødem, primært i lungene, og multippel organsvikt. blodtap ble fylt opp av donorblodtransfusjon, syre-basen og elektrolyttbalansen ble gjenopprettet, men alvorlige komplikasjoner med dødelig utfall utvikles i løpet av 1-2 dager. Konseptet med skadekontroll i ortopedi brukes til brudd i hoften, bekkenet med forstyrrelser i fremre og bakre halvsirkler, flere lange brudd i rørbensknokler , løsgjøringer av låret og underbenet Det legges stor vekt på følgende: skade på hvilke områder som er kombinert med traumer i muskel- og skjelettsystemet Lukket brysttraume og traumatisk hjerneskade påvirker det uheldige utfallet og utviklingen av komplikasjoner mest av alt. ntrol, avhengig av alvorlighetsgraden av skade og allmenntilstand, ble pasienter med polytraume delt inn i fire grupper: stabil, borderline, ustabil, kritisk. Alvorlighetsgraden av de mottatte skadene ble bestemt ved å bruke en skår for alvorlighetsgraden av polytrauma i henhold til AIS og ISS, alvorlighetsgraden av traumatisk hjerneskade i henhold til Glasgow-skalaen (CGS), samt indikatorer for systolisk blodtrykk, hjertefrekvens (HR). ), respirasjonsfrekvens (RR), hemoglobinnivå, hematokrit ...

Skadekontroll er således en taktikk for å behandle pasienter med polytraume som er i en ustabil eller kritisk tilstand. Skadekontrollortopedi brukes til pasienter hvis alvorlighetsgrad i henhold til ISS er mer enn 20 poeng i kombinasjon med traumer i hodeskallen, brystet og bukhulen. Behandlingen består av to stadier: Trinn I - for ofre i kritisk tilstand, i løpet av de første 24 timene fra skadeøyeblikket, utføres et minimum av traumefordeler, etter operasjoner på hjernen og mageorganene; Trinn II - etter 6-8 dager fra skadeøyeblikket, etter fullstendig stabilisering, utføres den endelige osteosyntesen.

Litteratur

Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Skadekontroll: hva er nytt? Kirurgi. Journal oppkalt etter N.I. Pirogov, 2007, 11, s. 59-62.
Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Funksjoner av skadekontroll kirurgisk taktikk ved alvorlige abdominal traumer. Kirurgi. Journal oppkalt etter N.I. Pirogov, 2007, 11, s. 55-58.
E.K. Humanenko Objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av skaden. SPb, 1999.
Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Moderne tilnærminger til behandling av ofre med ustabile skader i bekkenringen. Militær honning. zhurn. 2003, 4, s. 17-24.
Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Ekstreme tilstander i kroppen. SPb., 1999.
A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Skadekontroll kirurgisk taktikk ved behandling av alvorlige kampsår og skader. Militær honning. Blad. 2001, 10, s. 27-31.
Sokolov V.A. Skadekontroll er et moderne konsept for behandling av ofre med kritisk polytraume. Bulletin for traumatologi og ortopedi. 2005.1, s. 81-84.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Praktisk anvendelse av skadekontrollkonseptet i behandling av brudd i de lange benene i ekstremitetene hos pasienter med polytrauma. Bulletin for traumatologi og ortopedi. 2005,1, s. 3-7.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Taktikk for kirurgisk behandling av brudd i de lange benene i ekstremitetene i den tidlige perioden med kombinert traume: Metode. anbefalinger. M., 2000.
Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Om skadebekjempende ortopedi.
Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Flere og samtidige traumer ledsaget av sjokk. Kishenev, 1993
Bachicchio G.V. Behandling av komplekse leverskader. Traumekvart 2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A, s. 799-809.
Boss M., Tejwani N.C. Utviklingstrender i omsorgen for polytraumepasienter. Skade 2004; 37; 1; 20-28.
Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, vol. 8, s. 16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, s. 1370-1375.
Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol. 42, s. 895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Bulletin of Traumatology and Orthopetics, 2003, Vol.3, s. 16-19.
Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, bind 77. s.302-309 /
Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma 2001, bind 50, s. 989-1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, bind 19, s. 299-304.
Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, bind 53, s. 765-769.
Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, s. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, vol. 48, s. 613-621.

Hvert år passerer opptil 800 pasienter med flere og samtidige brudd i lembenene som trenger sykehusinnleggelse for akutte indikasjoner, gjennom innleggelsesavdelingen til Traumatology Center ved det republikanske kliniske sykehuset i Kazan. Av disse er 12-15 % ofre med alvorlig polytraume. Alle pasienter med alvorlig polytraume ble kjørt til innleggelsesavdelingen ved Senteret med symptomer på traumatisk sjokk, ofte i koma. Artikkelen presenterer de umiddelbare resultatene av tilbudet av spesialisert omsorg til 180 pasienter med alvorlige multiple frakturer i lembenene, levert til innleggelsesavdelingen ved Trauma Center of Republican Clinical Hospital. Hovedretningene og stadiene av terapeutiske og diagnostiske tiltak hos pasienter med alvorlig polytrauma, avhengig av type og alvorlighetsgrad av skader, alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, er bestemt. Den mest berettigede og sparsomme metoden for kirurgisk behandling av flere brudd i lembenene i den første fasen av spesialisert omsorg er metoden for transossøs osteosyntese med eksterne fikseringsenheter. I alle tilfeller ble det oppnådd positive behandlingsresultater.

ekstern fikseringsenhet

transossøs osteosyntese

flere brudd i lembenene

polytraume

1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problemer og praktiske problemer // Polytrauma. - 2006. - Nr. 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Forebyggende immobilisering i systemet for behandling av pasienter med polytrauma / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - Nr. 2. - S. 5-12.

3. Gilev Y.K. Intramedullær osteosyntese med pinner med blokkering hos pasienter med polytraume / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Polytrauma. - 2009. - Nr. 1. - S. 53-57.

4. Humanenko E.K. Polytrauma. Faktiske problemer og nye teknologier i behandling // Nye teknologier innen militær feltkirurgi og kirurgi for fredstidsskader: materialer fra det internasjonale. konf. - SPb., 2006. - S. 4-14.

5. Humanenko E.K. Polytrauma: traumatisk sykdom, dysfunksjon av immunsystemet, moderne behandlingsstrategi / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008 .-- 608 s.

6. Koltovich P.I. Diagnostikk og behandling av kombinerte mine og eksplosive sår i magen i stadiene av medisinsk evakuering av de interne troppene til Russlands innenriksdepartement: forfatter. ... dis. Cand. honning. vitenskaper. - M., 2008.

7. Korzh A.A. Prinsipper for iscenesatt behandling av åpne brudd // Ortopedi, traumatologi og protetikk. - 2007. - Nr. 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Taktikk for behandling av skader i muskel- og skjelettsystemet hos pasienter med polytraume // Polytrauma. - 2006. - Nr. 1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Katastrofemedisin (organisasjonsspørsmål). - M.: GOU VUNMTs MH RF, 2001 .-- 560 s.

10. Sokolov V.A. Forebygging og behandling av komplikasjoner av polytrauma i postresuscitation perioden. N.N. Priorov. - 2002. - Nr. 1 - S. 78-84.

11. Sokolov V.A. "Damage Control" - et moderne konsept for behandling av ofre med kritisk polytraume. Bulletin of Traumatology and Orthopetics oppkalt etter N.N. Priorov. - 2005. - Nr. 1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodikk for vurdering av sykehusets beredskap til å yte bistand til ofre med alvorlige samtidige traumer / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materialer fra XI Congress of Surgeons of the Russian Federation. - Volgograd, 2011 .-- S. 636.

Introduksjon... Nødsituasjoner, ledsaget av eksplosjoner, branner, ødeleggelser, med høy risiko for termomekaniske skader, er årsaken til utseendet til de som er berørt med polytrauma, hvorav mer enn halvparten er i alvorlig tilstand.

Republikken Tatarstan generelt, og byen Kazan spesielt, er territorier med en høy konsentrasjon av risikofaktorer for nødsituasjoner av denne art. Dette er industrier som bruker hydrokarboner og andre brennbare og detonerende stoffer, produktrørledninger, transportveier.

Veitrafikkulykker (RTA) er en uendelig kilde til de som er rammet av polytraume. Generelt, i republikken Tatarstan når antallet 10-12 tusen mennesker per år.

I industrialiserte land er skader den ledende dødsårsaken hos personer under 40 år. I aldersgruppen fra 1 til 34 år er traumer hovedårsaken til dødsfall, og blant ungdom og unge menn er dette tallet 80 %. Kombinerte mekaniske skader er en av de viktigste årsakene til dødelighet i befolkningen i den russiske føderasjonen under 39-44 år. En spesiell plass er okkupert av veitrafikkulykker, hvor dødeligheten når 60%.

Pasienter med alvorlig polytraume representerer en spesiell kategori pasienter med alvorlige og komplekse skader i muskel- og skjelettsystemet. Egenskapene til slike skader inkluderer sjokk og akutt massivt blodtap som følger med de mest alvorlige multiple bruddene i lembeinene og tilhørende skader, samt utvikling av tidlige alvorlige komplikasjoner fra blodkoagulasjonssystemet, kardiovaskulære, respiratoriske og andre kroppssystemer, som ofte fører til til døden.... Det kliniske bildet og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand forverres betydelig av den hyppige kombinasjonen av brudd i lembenene med alvorlig traumatisk hjerneskade, alvorlig traume i brystet og magen.

For tiden er problemet med å behandle alvorlig polytrauma i fokus for oppmerksomheten til de fleste ortopediske traumatologer i vårt land og i utlandet.

Dødeligheten ved alvorlig polytrauma når 40 % og mer. De viktigste dødsårsakene de første timene etter alvorlig polytraume er sjokk og akutt massivt blodtap, på et senere tidspunkt - alvorlige hjernesykdommer og samtidige komplikasjoner. Blant de tidlige komplikasjonene ved polytrauma er komplikasjoner fra blodkoagulasjonssystemet i første omgang. Forekomsten av dyp venetrombose i nedre ekstremiteter, ifølge litteraturen, er 60-80%, lungeemboli ble notert i 2-10% av tilfellene. En annen alvorlig komplikasjon av flere brudd i lembenene, samt tilhørende skader, er utviklingen av fettembolisyndrom, som ikke er dårligere i frekvens enn venøse tromboemboliske komplikasjoner.

Blant de sene komplikasjonene av flere skader på skjelettet, som ofte fører til permanent funksjonshemming og en reduksjon i livskvaliteten, er det nødvendig å merke seg den forsinkede konsolideringen av brudd, dannelsen av falske ledd, utviklingen av vedvarende kontrakturer og deformerende artrose i leddene i ekstremitetene. Uførhet når 25-45 %.

Fremveksten av en viktig uavhengig funksjonell komponent - syndromet med gjensidig forverring av skader ved samtidig skade, øker den generelle alvorlighetsgraden av skader betydelig, noe som forårsaker uunngåeligheten av et dødelig utfall. Tidspunkt og volum av kirurgiske inngrep er viktig for et gunstig resultat i behandlingen av pasienter med tilhørende skader.

Behandling av lembrudd ved alvorlig polytrauma er et av de mest presserende problemene innen moderne traumatologi og ortopedi. Kirurgisk behandling er for tiden den viktigste for flere beinbrudd i ekstremitetene og kombinasjoner av frakturer med alvorlig traumatisk hjerneskade og skade på indre organer. Samtidig holder de fleste traumatologer seg til konseptet med tidlig kirurgisk behandling av brudd. I de siste tiårene har konseptet med å organisere behandlingsprosessen og gi høyt kvalifisert omsorg til pasienter med alvorlig polytraume, tatt i betraktning prinsippet om skadekontroll (skadekontroll) når de er innlagt på opptaksavdelingen til spesialiserte sykehus i tverrfaglige klinikker, fikk størst relevans.

Materialer og forskningsmetoder... Hvert år passerer i gjennomsnitt opptil 5700 pasienter som trenger sykehusinnleggelse for akutte og presserende indikasjoner gjennom innleggelsesavdelingen til Traumatology Center ved det republikanske kliniske sykehuset i Kazan (nivå I traumesenter), inkludert rundt 760-800 pasienter med flere bein brudd og tilhørende skader. Av dette antallet utgjør ofre med alvorlig polytrauma (alvorlige flere brudd i lembenene, kombinerte skader - beinbrudd i kombinasjon med alvorlige kraniocerebrale traumer, skader i brystet og magen) 12-15%. I de fleste tilfeller er dette pasienter med alvorlig samtidig traumatisk hjerneskade (frakturer av bein i ekstremitetene, cerebrale kontusjoner av alvorlig eller moderat alvorlighetsgrad, intrakranielle hematomer). Pasienter med alvorlige monolokale og multiple brudd i lembenene i kombinasjon med mild traumatisk hjerneskade, bryst- og mageskader utgjør ca. 35-40 % av det totale antallet pasienter med polytraume. Samtidig øker antallet personer som trenger akutt høyt kvalifisert omsorg hvert år gradvis.

Alle ofre med alvorlig polytraume ble ført til innleggelsesavdelingen ved senteret med symptomer på traumatisk (vanligvis III-IV grad) sjokk. Pasienter med alvorlig samtidig traumatisk hjerneskade hadde varierende grad av dypt bevissthetstap. Alt dette krevde vedtak av nødstiltak for å gi spesialisert medisinsk behandling. Når pasienter legges inn i en tilstand av alvorlig traumatisk sjokk, er antisjokktiltak i første rekke. Hele komplekset av medisinske og diagnostiske tiltak utføres på bakgrunn av anti-sjokkterapi. Ytelsen av nødhjelp til ofrene utføres i et sjokkoperasjonsrom på akuttmottaket.

Vi har bestemt hovedretningene og stadiene for behandling og diagnostiske tiltak hos pasienter med alvorlig polytraume ved innleggelse til akuttmottaket til traumesenteret: nøyaktighet og aktualitet av diagnose av alle typer skader, inkludert en fullstendig klinisk og radiologisk undersøkelse; aktualitet og tilstrekkelighet av tilbudet av spesialisert, inkludert høyt kvalifisert omsorg, valg av behandlingsmetode, metode for reduksjon og fiksering av frakturer; aktualiteten og riktigheten av implementeringen av medisinske manipulasjoner og operasjonelle hjelpemidler; kontinuitet i behandlingen av pasienter (skadekontrollprinsipp). Det skal her bemerkes at sekvensen av bistand, et kompleks av terapeutiske tiltak, inkludert operasjonelle hjelpemidler, bør utføres i samsvar med typen og alvorlighetsgraden av skader som bestemmer mulig utvikling av traumatisk sykdom.

Ved brudd på benene i ekstremitetene i kombinasjon med skader på indre organer, intrakranielle hematomer, utføres kirurgiske inngrep for nødindikasjoner av to eller flere operasjonsteam i et sjokkoperasjonsrom på akuttmottaket. Kirurgisk reduksjon og stabilisering av frakturer er en viktig komponent i antisjokkterapi og forebygging av komplikasjoner av traumatisk sykdom. En uunnværlig betingelse for å gi bistand er nøyaktigheten av å utføre kirurgiske manipulasjoner og minimere tidspunktet for kirurgisk inngrep.

Ved alvorlige samtidige skader hos kritisk syke pasienter bør tilbudet av spesialisert kirurgisk behandling minimaliseres (skadekontrollprinsippet). I den første fasen av behandlingen, samtidig med anti-sjokkterapi, utføres kirurgiske inngrep på vitale organer (fjerning av intrakranielle hematomer, stopp av ekstern og intern blødning). Kirurgiske inngrep for brudd i beinene i ekstremitetene utføres på en forsinket basis etter gjenoppretting av ofrene fra tilstanden av alvorlig sjokk og normalisering av de grunnleggende fysiologiske parametrene. Et forsøk på å operativt reposisjonere brudd i lembenene hos kritisk syke pasienter med alvorlig polytraume kan føre til forverring av sjokk med mulig dødelig utgang. På dette stadiet av behandlingen er det nødvendig å begrense seg til full immobilisering (splinting) av de skadde lemmer.

Ved alvorlige monolokale og multiple brudd i lembenene uten trussel om blødning, utføres kirurgiske inngrep etter å ha fjernet ofrene fra sjokk og stabilisering av blodtrykket. Kirurgisk reduksjon av frakturer og stabilisering av beinfragmenter er det viktigste tiltaket rettet mot å eliminere sjokkogene foci og forhindre mulig utvikling av fettembolisyndrom og forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet. Den mest berettigede behandlingsmetoden når pasienter legges inn på sykehuset på mottaks- og diagnoseavdelingen er transosseøs osteosyntese med eksterne fikseringsanordninger. Ved åpne brudd for nødindikasjoner utføres primær kirurgisk behandling, transossøs osteosyntese under visuell kontroll. Med lukkede brudd på benene i ekstremitetene utføres kirurgiske inngrep i henhold til presserende indikasjoner. Operativ reduksjon oppnås på et ortopedisk operasjonsbord; lukket transossøs osteosyntese med eksterne fikseringsanordninger brukes.

Ved truende eller utviklet fettemboli utføres kirurgiske inngrep på akutte grunner for å stabilisere beinfragmenter. Lukket transossøs osteosyntese med eksterne fikseringsanordninger brukes.

Ved innleggelse av pasienter med beinbrudd i ekstremitetene mot bakgrunn av alvorlig polytrauma, avhengig av type og alvorlighetsgrad av skader, brukes tilstanden til pasienter for presserende (hastende) indikasjoner, Ilizarov transossøs osteosyntese brukes som den mest sparsomme metoden for kirurgisk behandling. Vi har utviklet og vellykket brukt originale klinisk og biomekanisk underbyggede layouter av eksterne fikseringsenheter basert på metoden til G.A. Ilizarov, samt metoder for kirurgisk behandling av brudd. Ett-trinns lukket reduksjon på det ortopediske operasjonsbordet oppnås på kortest mulig tid (5-10 minutter). Anestesi - anestesi eller sentral segmental blokade, avhengig av type skade.

Som regel er apparatet montert fra 2-3 buer eller ringformede støtter av Ilizarov-settet med braketter, som er sammenkoblet ved hjelp av gjengede stenger. Benstaver-skruer av Shants settes inn i fragmentene over og under bruddstedet, som er festet i parentes på enhetsstøttene. Store mellomfragmenter for findelte og doble brudd festes også med Shants-skruer eller stifter med stoppere. Ved å flytte inn støttene langs Shantz-stavene-skruene, reposisjoneres bruddet. Når bruddreduksjonen er nådd, overføres enheten til stabil fikseringsmodus.

Etter å ha forbedret tilstanden til pasienter med sikte på tidlig aktivering i en rekke tilfeller (som regel med brudd i lårbenet, bein i underbenet), er det mulig å erstatte den eksterne fikseringsanordningen med forskjellige moderne nedsenkbare strukturer - prinsippet om skadekontroll i traumatologi. I prosessen med gjentatt kirurgisk inngrep utføres en sekvensiell demontering av den eksterne fikseringsanordningen uten å krenke den tidligere oppnådde bruddreduksjonen. Ved brudd på lange rørben brukes osteosyntese med låsepinner. Ved peri- og intraartikulære frakturer brukes som regel ulike spesialplater for å sikre stabil osteosyntese. Ytterligere ekstern immobilisering av lemmene påføres ikke. Dette fremmer utbruddet av tidlige aktive bevegelser i leddene, så vel som belastningen av de skadde lemmer, som er forebygging av mulig utvikling av vedvarende leddkontrakturer, samt en betingelse for gjenoppretting av funksjonen til de skadde lemmer .

I fig. 1 (a, b, c) viser røntgenbildene ved innleggelse på mottaksavdelingen til traumesenteret til pasient L., født 1971, og / b nr. 14536, som var til behandling ved traumatologisk klinikk fra 15.05. den 14. juni 2010. Levert av et ambulanseteam på hasteindikasjoner 15. mai 2010. Omstendighetene rundt skaden er ukjente, funnet av forbipasserende på fortauet i nærheten av huset hans. Ved innleggelsen ble tilstanden vurdert som svært alvorlig. Undersøkes av et team på vakt, bestående av traumatologer, nevrokirurger, kirurger, gjenopplivningsapparater på sjokkoperasjonsrom på akuttmottaket. Dz: Alvorlig samtidig skade. Åpen traumatisk hjerneskade, cerebral kontusjon av moderat alvorlighetsgrad, åpent brudd i tinningbenspyramiden, høyre otogemorrhage. Åpent brudd i underkjeven til høyre. Lukket brudd på den kirurgiske nakken på høyre skulder med en liten forskyvning av fragmenter. Lukket fraktur av proksimal venstre femur med forskyvning av fragmenter, lukket intraartikulær fraktur av distale epimetafyse av venstre femur med forskyvning av fragmenter. Lukket brudd på venstre calcaneus med forskyvning av fragmenter. Shock III Art.

Ved innleggelsen ble det satt i gang gjenopplivningstiltak. Klinisk og røntgenundersøkelse mot bakgrunn av gjenopplivningsterapi. De skadde lemmene ble spaltet. Etter innledende gjenopplivning og diagnostiske tiltak ble pasienten innlagt på intensivavdelingen. På normalisering av den generelle tilstanden og de viktigste kliniske og laboratorieindikatorene 18. mai 2014 ble han overført til den spesialiserte avdelingen for traumatologi. Etter en omfattende undersøkelse ble operasjonene utført: 25.05.2014 - den primære forsinkede behandlingen av bruddet i underkjeven, splinting. 06/01/2014 - åpen reduksjon av bruddet på proksimale venstre lårben, osteosyntese med låsepinne. Transossøs osteosyntese med et apparat for ekstern fiksering av en intraartikulær fraktur av den distale epimetafysen til venstre femur. Transossøs osteosyntese med et apparat for ekstern fiksering av et brudd i venstre calcaneus. Reposisjoner oppnås på operasjonsbordet. Utskrevet med forbedring 14.06.2014

EN) b)

Ris. 1. Røntgenbilder av brudd i underekstremitetene til pasient L., født i 1971, og / b 14536 med alvorlig polytraume (a - proksimalt venstre lårben, b - intraartikulært brudd i den distale epimetafysen til venstre lårben, c - intra -artikulært findelt brudd på venstre calcaneus).

I fig. 2 (a, b, c) viser røntgenbildene ved innleggelse i akuttmottaket til traumesenteret til pasient E., født 1953, og /b nr. 150, som har vært behandlet ved klinikken siden 16.01. 10.02.2008 Levert av ambulansepersonell på nødindikasjoner fra ulykkesstedet 16.01.2008 Ble påkjørt av bil. Ved innleggelsen ble tilstanden vurdert som svært alvorlig. Dz: Alvorlig polytraume. Åpen polyfragmental fraktur av beina i venstre ben. Åpen dobbelt brudd på beinene i høyre ben. Lukket brudd på midtre tredjedel av høyre humerus. Sjokk III-IV grad. Alkoholisk rus.

Ved innleggelse ble det iverksatt omfattende antisjokktiltak. Etter å ha fjernet offeret fra sjokk og normalisert de viktigste kliniske og laboratorieparametrene, ble han ført til operasjonssalen. Operasjonen ble utført: primær kirurgisk behandling av beinbrudd i høyre og venstre underben, transossøs osteosyntese med eksterne fikseringsanordninger. Høyre overekstremitet festes i gips. Etter 7 dager ble det utført osteosyntese av bruddet i høyre humerus med en Sternberg-stift. Etter 4 måneder, på grunn av den forsinkede konsolideringen av tibialbruddene og dannelsen av falske ledd i nivå med den nedre tredjedelen av begge tibialben, ble eksterne fikseringsanordninger demontert, intramedullær osteosyntese av venstre og høyre tibia med pinner med låsing. Pasienten ble utskrevet med bedring i tilfredsstillende tilstand.

en) b)

Ris. 2. Røntgenbilder av pasient E., født i 1953, og / b nr. 150 med alvorlige multiple frakturer av lembenene (a - før operasjon; b - under behandling med eksterne fikseringsanordninger; c - stadiet av nedsenket osteosyntese av humerus)

Behandlingsresultater og deres diskusjon. De umiddelbare resultatene av spesialisert og høyt kvalifisert behandling ble vurdert hos 180 pasienter med alvorlig polytraume i ekstremitetene, som var innlagt på innleggelsesavdelingen ved Senter for traumatologi i perioden 2012-2013. Dødelige utfall i umiddelbar etterkant av sykehusinnleggelsen (ved innleggelsesavdelingen, anestesi- og gjenopplivningsavdelingen) ble notert hos 22. Dette var ofre som ble innlagt på innleggelsesavdelingen i en ekstremt alvorlig, i noen tilfeller terminal tilstand, som var skadet som følge av fall fra stor høyde, -transportulykker. Alle ofrene fikk spesialisert og høyt kvalifisert akutthjelp. Avhengig av type skade, alvorlighetsgraden av den generelle tilstanden til pasientene, gjennomgikk de kirurgiske inngrep for nødstilfelle eller akutte (på forsinket basis på grunn av den ekstremt alvorlige tilstanden etter kompleks anti-sjokkterapi) indikasjoner. Alle behandlede pasienter med alvorlige multiple og samtidige brudd i lembenene hadde positive behandlingsresultater ved utskrivningstidspunktet.

Dermed bestemmes algoritmen for å gi spesialisert, inkludert høyt kvalifisert, bistand til ofre med alvorlig polytraume innlagt på akuttmottaket på nivå I traumesenter under hensyntagen til typen og alvorlighetsgraden av skader, alvorlighetsgraden av den generelle tilstanden til pasienter, og graden av traumatisk sjokk.

Alle medisinske og diagnostiske tiltak ble utført i henhold til nød- eller presserende indikasjoner på bakgrunn av kompleks anti-sjokkterapi.

Ved benbrudd i lem i kombinasjon med intrakranielle hematomer, kommer lukkede traumer i brystet og magen med truende indre blødninger, evakuering av hematomet med eliminering av cerebral kompresjon, stopp av indre blødninger ved de mest sparsomme metodene i forgrunnen. Etter å ha stoppet intraabdominal blødning ved alvorlig traume i indre organer, er det mulig å utføre gjentatte restaurerende kirurgiske inngrep på abdominale organer etter å ha stoppet fenomenene traumatisk sjokk (skadekontrollprinsipp). Samtidig, i tilfelle av alvorlig traumatisk sjokk med en trussel mot den skaddes liv, utføres kirurgiske inngrep på de skadde lemmer i henhold til presserende indikasjoner på en forsinket basis etter bedring etter sjokk og normalisering av hovedklinikken og laboratoriet. parametere. I disse tilfellene utføres fullverdig immobilisering av skadde lemmer med skinner eller gips. Full immobilisering er også et pålitelig antisjokktiltak som bidrar til å forhindre mulig utvikling av komplikasjoner av traumatisk sykdom.

Ved separasjon og knusing av lemmer i den første fasen av antisjokkterapi, stoppes ekstern blødning midlertidig ved å bruke en turniquet eller hemostatisk klemme. Operasjon primær kirurgisk behandling med dannelse av en lem stump for nødindikasjoner utføres etter fullstendig fjerning av offeret fra sjokk.

Ved alvorlige, inkludert flere brudd i bekken- og lembeinene uten trussel om blødning, utføres kirurgisk reduksjon og stabilisering av brudd i henhold til presserende indikasjoner, også etter lindring av fenomenene traumatisk sjokk, normalisering av de viktigste kliniske og laboratorieparametere på en sjokkoperasjonsrom på akuttmottaket. Samtidig er reposisjonering og stabilisering av beinfragmenter det viktigste tiltaket som tar sikte på å eliminere sjokkogene foci og forhindre mulig utvikling av komplikasjoner fra nedsatt reologi og blodkoagulasjon (fettembolisyndrom, venøs flebotrombose). Den mest berettigede og sparsomme metoden for kirurgisk behandling når pasienter legges inn på sykehus er transossøs osteosyntese med eksterne fikseringsanordninger. Samtidig er det i fremtiden mulig å erstatte den eksterne fikseringsanordningen med nedsenkbare strukturer for raskt å gjenopprette funksjonen til skadede segmenter av muskel- og skjelettsystemet (skadekontroll i traumatologi og ortopedi).

I alle tilfeller av å yte spesialisert, inkludert høyt kvalifisert, omsorg til pasienter med alvorlig polytrauma i beinene i ekstremitetene, ble det oppnådd positive umiddelbare resultater av behandlingen.

Anmeldere:

Mikusev I.E., doktor i medisinske vitenskaper, professor, professor ved avdelingen for traumatologi og ortopedi ved Kazan State Medical Academy i Helsedepartementet i den russiske føderasjonen, Kazan.

Skvortsov A.P., doktor i medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved avdelingen for traumatologi og ortopedi ved Kazan State Medical Academy i Helsedepartementet i den russiske føderasjonen, Kazan.

Bibliografisk referanse

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINSIPPER FOR Å GI SPESIALISERT OMSORG TIL PASIENTER MED ALVORLIGE FLERE BRUK AV LEMMENE I FORHOLD TIL ET NIVÅ I TRAUMASENTRUM PÅ MODERNE STADET. SKADEKONTROLL I TRAUMATOLOGI // Moderne problemer innen vitenskap og utdanning. - 2014. - Nr. 3 .;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (dato for tilgang: 02/01/2020). Vi gjør deg oppmerksom på tidsskriftene utgitt av "Academy of Natural Sciences"

«© V.A. Sokolov, 2005 “DAMAGE CONTROL” - ET MODERNE BEHANDLINGSBESKRIVELSE FOR OFRE MED KRITISK POLYTRAUMA V.А. Sokolov Moskva forskningsinstitutt ... "

Original russisk tekst © V.A. Sokolov, 2005

"SKADEKONTROLL" - MODERNE

KONSEPT FOR BEHANDLING AV OFRE MED

KRITISK POLYTRAUMA

V.A. Sokolov

Moskva forskningsinstitutt for akuttmedisin

dem. N.V. Sklifosovsky

Å forbedre bistanden til ofre for polytraume er en av de mest

presserende problemer med moderne traumatologi, siden polytrauma er hovedårsaken til dødelighet blant unge og middelaldrende mennesker og bidrar til avfolking av den russiske befolkningen.

Andre halvdel av 1900-tallet var en periode med betydelige fremskritt i behandlingen av alvorlige skader, først og fremst i de utviklede landene i Vesten. Antall tilfeller av dødelig polytrauma har gått ned med 2 ganger eller mer, antall tilfeller av vedvarende funksjonshemming har redusert med samme mengde, behandlingsvarigheten har gått ned med 4 ganger.

På begynnelsen av 80-tallet ble konseptet med umiddelbar (umiddelbar) total pleie (tidlig total salvie – ETC) foreslått, som innebar kirurgisk behandling av alle skader, både kavitære og ortopediske, de første 24 timene.

Dette konseptet ble brukt universelt i alle grupper av ofre, uavhengig av alvorlighetsgraden og omfanget av skadene. Suksessen ble tilrettelagt av utviklingen av nye metoder for osteosyntese - i utgangspunktet stabile i henhold til prinsippene til AO-ASIF, og deretter minimalt invasiv blokkert osteosyntese av lange bein.

Etter osteosyntese ble pasientene mobile, smertefulle impulser fra fraktursonen stoppet og blødningen stoppet. Det var også en økonomisk effekt, siden behandlingsvilkårene ble redusert flere ganger.

På slutten av 1980-tallet ble det imidlertid klart at ETC ikke er et universelt system og kun er effektivt hos pasienter uten kritiske skader (selv om de utgjør majoriteten). Langsiktige kirurgiske prosedyrer i den tidlige perioden med nolitrauma var dødelige, spesielt med betydelige thorax-, abdominal- og kraniocerebrale skader.

Ofrenes død skjedde både de første timene etter skaden under disse operasjonene og på den 5-7. dagen - fra de utviklede alvorlige komplikasjonene: respiratorisk distress-syndrom hos voksne, multippel organsvikt, lungebetennelse, sepsis.

For å forbedre resultatene av behandlingen av de mest alvorlige polytraumene ved Hannover-skolen for polytrauma i 1990, ble det foreslått et system med såkalt skadekontroll, ifølge hvilken kirurgisk behandling av skader på både indre organer og muskel- og skjelettsystemet er delt inn i to stadier: den første dagen utføres minimale livreddende korttidsoperasjoner som dekompressiv tri-finering eller minikraniotomi for epi- og subdurale hematomer, laparotomi med Bulletin of Traumatology and Orthopetics. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, s. 81-84 ved påføring av klemmer på benet av milten og tamponade av ruptur av leveren, punktering epicystomi, etc., og frakturer av store bein, spesielt låret, er immobilisert med eksterne fikseringsanordninger. Deretter gjennomgår offeret intensiv terapi til de hemodynamiske og andre indikatorene på homeostase er fullstendig stabilisert, og etter 1-2 dager utføres rekonstruktive operasjoner på de indre organene, og etter 5-7 dager og senere, minimalt invasiv osteosyntese av langt bein. brudd utføres. Slike taktikker forbedret utfallet av alvorlige polytraumer betydelig og gjorde det mulig å bevare livet og helsen til ofrene, som tidligere ble ansett som håpløse. Separate protokoller for "skadekontroll" ble identifisert for mage-, thorax-, kraniocerebrale, spinal- og ortopediske skader, som fikk de tilsvarende forkortelsene - for eksempel DCS (skadekontrollkirurgi - "skadekontroll"

buk- og brysthule), DCO (skadekontrollortopedi - "skadekontroll" av muskel- og skjelettsystemet).

Begrepet "skadekontroll" er fortsatt lite kjent for flertallet av innenlandske traumatologer, og det er fortsatt anbefalinger om å operere pasienter med polytrauma med to eller tre team med kirurger, å utføre amputasjoner ved lavt blodtrykk, å utføre åpen osteosyntese av hofte ved ekstremt alvorlig hjerneskade o.l. Det bør betraktes som en vrangforestilling at kirurgiske inngrep er sjokkbekjempende tiltak, til tross for de ekstra traumene som er påført. Faktisk er enhver operasjon aggresjon og forverrer i en eller annen grad pasientens tilstand. Hos et avdøde offer med polytraume kan selv et lite kirurgisk blodtap være dødelig.

I følge vurderingen av alvorlighetsgraden av skader i henhold til AIS (Abbreviated Injury Scale), som i dag er akseptert i de fleste land, anses de skadene som gir en dødelighet på 25 % eller mer som kritiske. Disse inkluderer for eksempel intrakraniale hematomer med et volum på mer enn 80 cm3, bilateral stor hemothorax, multiple leverrupturer med hemoperitoneum mer enn 1500 ml, flere ustabile brudd i bekkenet med sprukne ledd og lignende skader i hver av de seks anatomiske regioner (strukturer) av menneskekroppen. Denne skaden tilsvarer en AIS-score på 5. Samme situasjon oppstår dersom fornærmede har to eller flere skader samtidig med en AIS-score på 4, d.v.s. livstruende skade.

Grunnlaget for innføringen av "skadekontroll"-systemet var de immunologiske studiene utført hos pasienter med polytrauma på 80-90-tallet av XX-tallet. I følge resultatene av disse studiene er skade, dvs. vevsdestruksjon, forårsaker en lokal inflammatorisk respons (MVR) med en økning i den totale konsentrasjonen av pro-inflammatoriske cytokiner. Cytokinnivåer korrelerer med graden av bløtvev og beinskade. MVO aktiverer polymorfonukleære leukocytter, som fester seg til kapillære endotelceller og stimulerer frigjøringen av frie oksygenradikaler og proteaser, noe som resulterer i skade på karveggen, som fører til interstitielt ødem. Alle disse prosessene er kjent i utlandet som multiple organ dysfunction syndrome (MODS), og i vårt land som disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom (DIC), dypt utviklet av Acad. A.P. Vorobyov og skolen hans. Frigjøring av proinflammatoriske tokkiner og produkter fra skadede celler danner systemer. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, s. 81-84 inflammatoriske forandringer, som lettes av tilstedeværelsen av iskemisk. dødt og infisert vev. Dette forklarer den høye frekvensen av infeksiøse komplikasjoner (primært lungebetennelse) hos pasienter med full traume og spesifikke komplikasjoner som respiratorisk distress-syndrom hos voksne, tidlig multippel organsvikt, etc.

For å anvende skadekontroll i praksis, må tre faktorer vurderes nøye:

1) alvorlighetsgraden av den første skaden ("første treff" - det første treffet);

2) den biologiske konstitusjonen til pasienten (alder, kroppsvekt, samtidige sykdommer);

3) antall nødvendige traumeoperasjoner, deres forventede varighet og traumer (blodtap). Disse operasjonene er «andre treff» for den alvorlig skadde.

De dype mekanismene for den dødelige virkningen av "det andre slaget" er ikke fullt ut forstått, men det er klart at de er preget av systemisk betennelse i kombinasjon med mikrovaskulære lesjoner, økende interstitielt ødem, først og fremst i lungene, og multippel organsvikt. Dette kan forklare tilfellene når hos alvorlig skadde pasienter som gjennomgikk flere operasjoner, ble blodtapet formelt fylt opp ved donorblodoverføring, syre-base- og elektrolyttbalansen ble gjenopprettet, likevel utvikler det seg alvorlige komplikasjoner med dødelig utfall etter 1-2 dager.

Med fremskritt innen laboratorieteknologi er det mulig å kvantifisere den inflammatoriske responsen på traumer og kirurgiske prosedyrer. Cytokiner (interleukiner) er markører for betennelse. Den mest pålitelige markøren var interleukin-6, som kan brukes til å forutsi utviklingen av DIC.

Konseptet "skadekontroll" i ortopedi brukes kun for brudd i hofte, bekken med skade på fremre og bakre halvsirkler, flere brudd på de lange beinene i underekstremitetene, løsgjøring av låret og underbenet. Av stor betydning er skaden på hvilke områder traumet i muskel- og skjelettsystemet er kombinert. Lukket brysttraume og kraniocerebralt traume påvirker mest av alt utfallet av traumer og utviklingen av komplikasjoner.

Alvorlig lukket brysttraume er alltid ledsaget av skade på lungenes parenkym, som på ingen måte i alle tilfeller kan oppdages ved røntgenundersøkelse. Brudd i låret og underbenet er ledsaget av en fettemboli i lungesirkulasjonen, som forverrer lungelidelser. Boss et al. viste at intraossøs osteosyntese av lårbenet med rømming av benmargskanalen, utført den første dagen etter skaden, øker fettemboliseringen kraftig, derfor utvikles respiratorisk distress-syndrom hos voksne og lungebetennelse hos slike ofre oftere enn hos ikke-opererte pasienter.

Hvis en pasient har et alvorlig kraniocerebralt traume sammen med brudd i hoften og underbenet, reduseres cerebral perfusjon med tidlig osteosyntese og et ekstra slag i den skadede hjernen er mulig. Dette kan forklare tilfellene når pasienten etter osteosyntese av hoften ikke kan overføres til spontan pusting, mens han før operasjonen pustet på egen hånd.

Bulletin for traumatologi og ortopedi. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, s. 81-84 For effektiv bruk av «skadekontroll» er det nødvendig å bestemme den aktuelle gruppen av ofre.

Klinisk erfaring tyder på at det er tilrådelig å følge taktikken for å kontrollere alvorlighetsgraden av skaden i følgende såkalte "borderline" tilfeller:

Polytrauma med ISS20 i nærvær av thoraxskade med AIS2. ISS (Injury Severity Score)-poengsum oppnås ved å summere AIS-poengsummene til de tre mest alvorlig skadede områdene i kvadrat. For eksempel: kombinert brystskade - brudd på V-IX ribbeina til høyre med skade på lungevevet, pneumothorax og pneumomediastinum (AIS = 4);

lukket suprakondylær fraktur av høyre femur (AIS = 3); lukket brudd på venstre lårbensskaft (AIS = 3); lukket brudd på venstre skulderhals (AIS = 2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 poeng.

Polytrauma i nærvær av skade på bukhulen eller bekkenet (AIS3) og sjokk med BP 90 mm Hg. Kunst. For eksempel: lukkede brudd i ischialbenene på begge sider, ruptur av sacroiliaca-leddet til venstre med forskyvning oppover av halvdelen av bekkenet (AIS = 4); åpent brudd på høyre skulder (AIS = 3);

lukket brudd på høyre ulna (AIS = 2); sjokk av II grad. ISS = 42 + З2 = 25 poeng.

Polytrauma med ISS40 uten thoraxskade. For eksempel: cerebral kontusjon av moderat alvorlighetsgrad, epiduralt hematom 40 cm3 (AIS = 4); lukket abdominal traume, sprukket milt (AIS = 4); ruptur av sakroiliakalleddet, kjønnsbeinbrudd (AIS = 3); lukket brudd på venstre lårbensskaft (AIS = 3);

åpent brudd på begge ben i venstre ben (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 poeng.

Bilateral kontusjon av lungene i henhold til røntgenundersøkelse.

I tillegg kan følgende kliniske alternativer bidra til å identifisere pasienter som ETC ikke er det beste valget for:

Vanskeligheter med gjenopplivning og stabilisering av offerets tilstand, når perioden med ustabil hemodynamikk varer mer enn 2 timer;

Koagulopati med trombocytopeni under 90x109 L;

Hypotermi (T32 ° C);

Traumatisk hjerneskade med en Glasgow-komascore på mindre enn 8 poeng eller intracerebralt hematom;

Forventet varighet av operasjoner er mer enn 6 timer;

Skade på hovedpulsåren og hemodynamisk ustabilitet;

Systemisk inflammatorisk respons (interleukin-6 mer enn 80 pg / mm: :).

De spesifikke handlingene til en traumatolog når han bruker "skadekontroll"-taktikken er som følger. Ved innleggelse av en alvorlig skadet person prioriteres fortsatt operasjoner på indre organer i magen, det lille bekkenet, brystet og hjernen.

Gjennomføringen av disse operasjonene er imidlertid også delt i to og unntaksvis i tre faser. I den første fasen, med minimal stabilisering av offerets tilstand (blodtrykk ved 90 mm Hg, puls 120 per minutt), dreneres pleurahulen for å eliminere pneumo- eller hemothorax, deretter laparotomi med fastklemming av blødende kar (miltben, nyrer ) med midlertidige klemmer (med klips), rupturene i leveren tampons, den skadede tarmen tas ut og Bulletin of Traumatology and Orthopetics oppkalt etter N.I. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, s. 81-84 isolert fra det frie bukhulen. I såret er det kun huden som sys med en kontinuerlig sutur. Deretter videreføres gjenopplivningstiltak. Hvis det er mulig å stabilisere pasientens tilstand, etter 24-36 timer tas han tilbake til operasjonssalen, det laparotomiske såret åpnes og den andre fasen av kirurgisk behandling utføres - splenektomi, suturering av leversår, tarmsår med komplette suturering av det laparotomiske såret.

I den første fasen fikseres skader i muskel- og skjelettsystemet med gipsskinner, brudd i hofte og underben - med stanganordninger for ekstern fiksering.

Sår og åpne brudd hos ekstremt alvorlige pasienter blir ikke utsatt for kirurgisk behandling, men bare vasket med antiseptika, synlige fremmedlegemer fjernes, kantene injiseres med antibiotika og dekkes med bandasjer med antiseptika. Ved traumatiske separasjoner av lemmene påføres klemmer på hovedkarene, sårene behandles med hydrogenperoksid og antiseptika, injiseres med antibiotika og bandasjer med antiseptika påføres. Etter det fortsetter intensiv terapi.

Kirurgisk behandling av åpne brudd, amputasjoner utføres også etter 24 timer, etter den andre fasen av operasjoner for mageskader, tar en pause mellom disse operasjonene i 2-3 timer, spesielt hvis et trykkfall ble notert under laparotomi. Å utføre en-trinns operasjoner av to eller tre team med kirurger er utelukket.

Nedsenkbar osteosyntese for lukkede frakturer utsettes 6.-8. dag, men minimalt invasiv intramedullær osteosyntese av lår og legg er tillatt den 3. dagen for å lette omsorgen for offeret og gjøre vedkommende mer mobil.

Rare et al. foreslått et relativt enkelt opplegg som gjenspeiler algoritmen for behandling av lange benbrudd hos pasienter med polytraume (se nedenfor).

Bruken av en slik fleksibel tilnærming til behandling av "store brudd" hos pasienter med polytrauma gjorde det mulig å redusere forekomsten av generelle komplikasjoner betydelig. Dermed ble frekvensen av respiratorisk distress syndrom hos voksne redusert fra 40 til 15-20%, lungebetennelse og sepsis - mer enn 2 ganger. Dødeligheten gikk tilsvarende ned.

Det skal sies at «kontroll av ortopediske skader» ikke er en grunnleggende ny posisjon. En individuell tilnærming til behandling av ofre av innenlandske forskere har blitt fremmet i løpet av de siste 15-20 årene. Et stort bidrag til utviklingen av dette problemet ble gitt av spesialister fra St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) og Department of Military Field Surgery ved Military Medical Academy (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), som har laget ulike behandlings- og taktiske opplegg for å gi bistand til ofre med samtidige traumer, avhengig av alvorlighetsgraden av deres tilstand. Lignende utvikling har vært i gang siden 1975 ved Moscow Research Institute of Emergency Medicine oppkalt etter V.I. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I.Bialik). Fortjenesten til representantene for den hannoveranske skolen for polytrauma, som fremmet konseptet "skadekontroll" i 1990, er at de underbygget denne taktikken, ikke bare basert på klinisk erfaring, men også fra en dyp studie av endringer i immunforsvaret. system, biokjemiske skift, morfologiske endringer i lungene , som gjorde det mulig å objektivisere valg av behandlingstaktikk avhengig av ulike kombinasjoner av skader og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand.

Bulletin for traumatologi og ortopedi. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, s. 81-84

- & nbsp– & nbsp–

KONKLUSJONER 1. "Skadekontroll" er en taktikk for behandling av livstruende og kritisk polytraume, ifølge hvilken, avhengig av alvorlighetsgraden av offerets tilstand, vurdert av objektive indikatorer, i den tidlige perioden brukes kun de metodene som ikke forårsaker en alvorlig forverring av pasientens tilstand.

2. «Ortopedisk skadekontroll» gjelder for ofre med en total alvorlighetsgrad av skade i henhold til ISS mer enn 20 poeng ved tilstedeværelse av alvorlige skader på bryst, hodeskalle, mageorganer og retroperitonealt rom.

3. "Skadekontroll" i traumatologi av muskel- og skjelettsystemet består av to faser. I den første fasen, innen 24 timer fra skadeøyeblikket, får ofrene som er i kritisk tilstand et minimum av traumatologiske fordeler (for det andre etter operasjoner på hjernen og indre organer i magen) med immobilisering av frakturer med gipsgips og eksterne fikseringsenheter, hvoretter en intensiv terapi. Nedsenkbar osteosyntese utføres på 6-8. dag etter skaden med fullstendig stabilisering av pasientens tilstand (andre fase).

4. Hos ekstremt alvorlige pasienter på et tidlig stadium er det utelukket at to eller tre team med kirurger utfører operasjoner; hvis pasientens tilstand forverres under selv en minimal operasjon, gjøres en pause mellom operasjonene for å fortsette intensiv terapi.

LIT E RAT U RA

1. Humanenko E.K. Objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av skaden. - SPb, 1999-109 s.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Ekstreme tilstander i kroppen. - SPb, 1999 .-- 109 s.

3. Okhotsk V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktikk for behandling av lembrudd ved Bulletin of Traumatology and Orthopetics navngitt. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, s. 81-84 pasienter med traumatisk hjerneskade. I boken. Proceedings of the III All-Union Congress of Orthopedic Traumatologists. M. 1976 s. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. og andre taktikker for kirurgisk behandling av brudd i de lange benene i ekstremitetene i den tidlige perioden med kombinert skade. Retningslinjer. M. 2000.17 s.

5. Tsibin Yu.N. Multifaktoriell vurdering av alvorlighetsgraden av traumatisk sjokk. J. Bulletin of surgery. 1980, nr. 9, s. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. Flere og samtidige traumer, ledsaget av sjokk. Chisinau, 1993, s. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. et alle. ARDS, lungebetennelse og morfalitet etter thoraxskade og lårbensbrudd behandlet enten med tramedullær spikring med rømme eller med en plate. J. Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Iskemi / reperfusjon-induserte leukocytt-endotelale interaksjoner i postkapillære venuler. Shok. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Lungeendringer i thoraxtrauma. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluering av nytten av datatomografi i den første vurderingen av kritisk omsorgspatentet med brysttraumer. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Immunmikromiljøet til menneskelig fraktur / mykvevshematomer og dets forhold til systemisk immunitet. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molekylære mekanismer for erly betennelse. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et alle. Større sekundær kirurgi hos stumpe traumepasienter og perioperativ cytokinfrigjøring: bestemmelse av den kliniske relevansen av biokjemiske markører. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, et alle. Mønsteret av forhåndsdannede cytokiner i vev som ofte påvirkes av stumpe traumer. Sjokk 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal et alle. "Damade contol" en tilnærming for forbedret overlevelse ved ekssanguinafing penetrerende abdominale skader. J Traume. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle et alle. Skadekontrollortopedi: en saksrapport J of Trauma 2002: 53, nr. 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID mfl. Ekstern fiksering som bro til intramedullær

spikring for pasienter med flere skader: skadekontrollortopedi. J Trauma, 2000; 48:

Lignende verk:

"MADOU" Barnehage av kombinert type nr. 13 i Shebekino, Belgorod-regionen "MADOU" Barnehage av kombinert type nr. 13 i Shebekino, Belgorod-regionen "INNHOLD I. Måldel av programmet .. 3 Obligatorisk time ..." ANNOTER Arbeider disiplinprogrammer i strukturen Hovedutdanningsprogram i spesialiteten 23.05.03 Movable PRTPORTER PRTPORTER det nyeste kombinerte badekaret fra Teuco Det franske navnet definerer essensen av produktet og minner om opprinnelsen til designeren. Dette elegante kombinasjonsbadekaret er enkelt, elegant og praktisk, perfekt for daglig bruk. Kommer ut fra under ... "

Avsnitt 2. Penge- og budsjettsfærer 2.1. Penge- og valutapolitikk Situasjonen i den monetære sfæren i 2004 vakte mye mer oppmerksomhet enn de foregående 3-4 årene. Hovedårsakene til dette var hendelsene i ... "

«Jeg er ansvarlig for henne for livet i kolonien. Et av slike eksempler er transformasjonen av hans første elever: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Guda og Taranets, som hadde opplevelsen av et kriminelt liv fritt fra all disiplin og ikke anerkjente ... "

2017 www.side - "Gratis elektronisk bibliotek - diverse materialer"

Materialet på dette nettstedet er lagt ut for gjennomgang, alle rettigheter tilhører deres forfattere.
Hvis du ikke godtar at materialet ditt er lagt ut på denne siden, vennligst skriv til oss, vi sletter det innen 1-2 virkedager.