Diagnose og behandling av sklerodermi. Anbefalinger. Systemisk sklerodermi: former og tegn, behandling og prognose Juvenil sklerodermi hos barn kliniske anbefalinger

Systemisk sklerodermi, eller progressiv systemisk sklerose, tilhører en gruppe autoimmune systemiske inflammatoriske sykdommer i bindevev. Det er preget av et iscenesatt forløp og en stor polymorfisme av kliniske manifestasjoner assosiert med karakteristiske skader på huden, enkelte indre organer og muskel- og skjelettsystemet.

Disse lesjonene er basert på en utbredt kaskade av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, betennelse og generalisert fibrose. Forventet levealder med systemisk sklerodermi avhenger av forløpets art, stadium og dominerende skade på organer og kroppssystemer.

Aldersrelatert sykelighet og overlevelse av pasienter

I samsvar med gjennomsnittlige statistiske data varierer den primære forekomsten per år per 1 000 000 innbyggere fra 2,7 til 12 tilfeller, og den totale forekomsten av denne patologien varierer fra 30 til 450 tilfeller per år per 1 000 000 innbyggere. Utviklingen av sykdommen er mulig i ulike aldersgrupper, inkludert unge mennesker (juvenil sklerodermi).

Imidlertid observeres dens utbrudd oftest mellom 30 og 50 år, selv om de første tegnene ofte blir identifisert i tidligere aldre etter detaljert undersøkelse. Sykdommen rammer kvinner (ifølge ulike kilder) 3-7 ganger oftere enn menn. En mindre kjønnsforskjell noteres i sykelighetsstatistikken blant barn og blant voksne over 45 år.

Retrospektive data fra studier av pasientens overlevelse (hvor lenge de lever), avhengig av sykdomsforløpet og dens naturlige utvikling, viser følgende forskjeller:

i et akutt, raskt progredierende forløp med overvekt av vevsfibrose og initiale symptomer i form av hudlesjoner, overstiger ikke forventet levetid 5 år, mens overlevelsesraten bare er 4%;
i et subakutt, moderat progressivt forløp dominerer skade på immunsystemet med initiale symptomer i form av artikulært syndrom; forventet levealder kan være opptil 15 år, med overlevelse i de første 5 årene - 75%, 10 år - ca 61%, 15 år - i gjennomsnitt 50%;
i et kronisk, sakte progressivt forløp dominerer vaskulær patologi med innledende tegn i form av Raynauds syndrom; overlevelsesraten i de første 5 årene av sykdommen er i gjennomsnitt 93%, 10 år - omtrent 87% og 15 år - 85%.

Etiologi og patogenese av sykdommen

Årsakene til utviklingen av systemisk sklerodermi er ikke godt forstått. Det antas for tiden å være en multifaktoriell sykdom forårsaket av:

1. Genetisk predisposisjon, hvis individuelle mekanismer allerede er dechiffrert. En assosiasjon av sykdommen med visse histokompatibilitetsantigener, en forbindelse av kliniske manifestasjoner med spesifikke autoantistoffer, etc. Tidligere ble genetisk predisposisjon hevdet av tilstedeværelsen av tilfeller av systemisk sklerodermi eller annen patologi nær den eller immunforstyrrelser hos familiemedlemmer eller slektninger.

2. Påvirkning av virus, blant hvilke hovedpåvirkningen av cytomegalovirus og retrovirus vurderes. Oppmerksomhet rettes også mot å studere rollen til aktivert latent (latent) virusinfeksjon, fenomenet molekylær mimikk, etc. Sistnevnte manifesteres i produksjonen av humorale antistoffer av immunsystemet, som ødelegger antigener med dannelse av immunkomplekser, samt i reproduksjonen av celletoksiske T-lymfocytter. De ødelegger kroppsceller som inneholder virus.

3. Påvirkning av eksogene og endogene risikofaktorer. Spesiell vekt legges til:

hypotermi og hyppig og langvarig eksponering for sollys;
vibrasjoner;
industriell silisium støv;
kjemiske midler av industriell og husholdningsopprinnelse - damper fra petroleumsprodukter, vinylklorid, plantevernmidler, organiske løsningsmidler;
noen matvarer som inneholder rapsolje og L-tryptofantilskudd;
implantater og visse medisiner, for eksempel bleomycin (antitumorantibiotika), vaksiner;
nevroendokrine lidelser, hyppige stressende tilstander, en tendens til vaskulære spastiske reaksjoner.

Skjematisk presentasjon av den komplekse mekanismen for sykdomsutvikling

Et karakteristisk trekk ved systemisk sklerodermi er overdreven produksjon av kollagenprotein av fibroblaster. Normalt fremmer dette gjenoppretting av skadet bindevev og fører til at det erstattes med arr (sklerosering, fibrose).

Ved autoimmune bindevevssykdommer blir fysiologiske endringer under normale forhold overdrevent intensivert, og får patologiske former. Som et resultat av denne lidelsen erstattes normalt bindevev med arrvev, fortykkelse av huden og endringer i ledd og organer oppstår. Den generelle ordningen for utviklingen av denne prosessen er som følger.

Virus og risikofaktorer på bakgrunn av genetisk disposisjon påvirker:

Bindevevsstrukturer, som fører til defekte cellemembraner og økt fibroblastfunksjon. Resultatet av dette er overproduksjon av kollagen, fibrokinetin (et stort glykoprotein i den intercellulære matrisen), proteoglykaner og glykosaminoglykaner, som er komplekse proteiner som inkluderer immunglobuliner (antistoffer), de fleste proteinhormoner, interferon, etc.
Mikrovaskulatur, noe som resulterer i skade på endotelet (epitel i den indre veggen av blodårene). Dette fører igjen til spredning av myofibroblaster (celler som ligner både fibroblaster og glatte muskelceller), sedimentering av blodplater i små kar og deres adhesjon (klebing) til vaskulære vegger, avsetning av fibrintråder på den indre foringen av små kar. kar, ødem og svekkelse av permeabiliteten til sistnevnte.
Kroppens immunsystem, som fører til en ubalanse av T- og B-lymfocytter involvert i dannelsen av immunresponsen, som et resultat av at funksjonen til førstnevnte blir forstyrret og sistnevnte aktiveres.

Alle disse faktorene forårsaker i sin tur den videre utviklingen av følgende lidelser:

Overdreven dannelse av kollagenfibre med påfølgende progressiv generalisert fibrose i dermis, muskel- og skjelettsystemet og indre organer. Fibrose er en overvekst av bindevev.
Overdreven produksjon av kollagenproteiner i veggene til små kar, fortykkelse av kjellermembranene og vaskulær fibrose, økt blodpropp og trombose i små kar, innsnevring av lumen. Alt dette fører til skade på små kar med utvikling av vaskulære spasmer som Raynauds syndrom og forstyrrelse av strukturen og funksjonen til indre organer.
Økt dannelse av cytokiner (spesifikke peptidinformasjonsmolekyler), immunkomplekser og autoantistoffer, fører også til betennelse i den indre slimhinnen i små kar (vaskulitt) og følgelig også skade på indre organer.

Dermed er hovedleddene i den patogenetiske kjeden:

brudd på mekanismene for cellulær og humoral immunitet;
skade på små kar med ødeleggelse og dysfunksjon av endotelet i vaskulærveggen, med fortykkelse av dens indre membran og mikrotrombose, med innsnevring av lumen i blodmikrosirkulasjonskanalen og forstyrrelse av selve mikrosirkulasjonen;
forstyrrelse av dannelsen av kollagenproteiner med økt dannelse av glatte muskelfibre og kollagen, som manifesteres ved fibrøs omstrukturering av bindevevet til organer og systemer med forstyrrelse av deres funksjon.

Klassifisering av systemisk sklerodermi og korte kjennetegn ved individuelle former

Når du formulerer en diagnose, spesifiseres tegnene på systemisk sklerodermi i samsvar med slike egenskaper som den kliniske formen av sykdommen, varianten av dens forløp og utviklingsstadiet av patologien.

Følgende kliniske former skilles ut:

Diffus

Det utvikler seg plutselig og manifesterer seg allerede etter 3-6 måneder med en rekke syndromer. Innen 1 år oppstår omfattende, generalisert skade på huden i øvre og nedre ekstremiteter, ansikt og torso. Samtidig eller noe senere utvikler Raynauds syndrom. Skade på vevet i lungene, nyrene, mage-tarmkanalen og hjertemusklene oppstår tidlig. Videokapillaroskopi av neglesengen avslører en uttalt desolation (reduksjon) av små kar med dannelse av avaskulære områder (avaskulære soner) av neglesengen. Blodprøver oppdager antistoffer mot et enzym (topoisomerase 1) som påvirker kontinuiteten til det cellulære DNA-molekylet.

Begrenset

Det er preget av mindre vanlige indurative hudforandringer, senere og langsommere utvikling av patologi, en lang periode med tilstedeværelse av kun Raynauds syndrom, sen utvikling av hypertensjon i lungearterien, begrensning av hudlesjoner til områdene i ansikt, hender og føtter , sen utvikling av forkalkning av huden, telangiektasi og skade på fordøyelseskanalen . Ved utførelse av kapillaroskopi bestemmes utvidede små kar uten tilstedeværelse av uttalte avaskulære soner. Venøse blodprøver avslører spesifikke antisentromere (antinukleære) autoantistoffer mot ulike komponenter i cellekjernen.

Kryss

Karakteristisk for denne formen er en kombinasjon av symptomer på systemisk sklerodermi med symptomer på en eller flere andre systemiske bindevevspatologier - revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, dermatomyositt eller polymyositt, etc.

Sklerodermi uten sklerodermi

Eller den viscerale formen, som oppstår uten fortykning av huden, men med Raynauds syndrom og tegn på skade på indre organer - med lungefibrose, utvikling av akutt sklerodermi nyre, skade på hjertet og fordøyelseskanalen. Autoimmune antistoffer mot Scl-70 (nukleær topoisomerase) påvises i blodet.

Juvenil systemisk sklerodermi

Utviklingen begynner før fylte 16 år i henhold til typen lineær (vanligvis asymmetrisk) eller fokal sklerodermi. Med lineære - områder av huden med arrforandringer (vanligvis i hodebunnen, neseryggen, pannen og ansiktet, sjeldnere på underekstremitetene og brystet) er lineære i naturen. Med denne formen er det en tendens til å danne kontrakturer (begrensning av bevegelser i leddene) og mulighet for unormal utvikling av lemmene. Patologiske endringer i indre organer er ganske ubetydelige og oppdages hovedsakelig under instrumentelle studier.

Indusert

Utviklingen av dette er klart relatert i tid til påvirkningen av miljøfaktorer (kjemiske, kalde, etc.). Hudfortykkelse er utbredt, ofte diffus, noen ganger i kombinasjon med vaskulære lesjoner.

Presklerodermi

Klinisk manifestert ved isolert Raynauds syndrom, kombinert med et kapillaroskopisk bilde og/eller immunologiske forandringer som er karakteristiske for sykdommen.

Varianter av systemisk sklerodermi, avhengig av arten av forløpet og progresjonshastigheten

Akutt, raskt progredierende variant - i løpet av de første 2 årene fra sykdomsutbruddet utvikles generalisert diffus fibrose i huden og indre organer, hovedsakelig lunger, hjerte og nyrer. Tidligere endte sykdommen i de fleste tilfeller raskt med døden. Med bruk av moderne adekvat terapi har prognosen bedret seg noe.
Subakutt, moderat progressiv. I følge kliniske symptomer og laboratoriedata er det preget av en overvekt av tegn på en immun inflammatorisk prosess - tett hudødem, myositt, leddgikt. Krysssyndromer er vanlige tilfeller.
Kronisk, sakte progressiv. Denne varianten av systemisk sklerodermi er preget av: overvekt av vaskulære lesjoner - den langsiktige (i mange år) eksistensen av Raynauds syndrom i de første stadiene av sykdommen, som er ledsaget av langsom utvikling av moderat uttalte hudforandringer; gradvis økning i lidelser assosiert med iskemi (underernæring) av vev; gradvis utvikling av pulmonal hypertensjon og skade på fordøyelseskanalen.

Stadier av sykdommen

Initial - tilstedeværelsen av 1 til 3 lokaliseringer av sykdommen.
Generaliseringsstadiet, som gjenspeiler den systemiske naturen til lesjonene med den polysyndromiske naturen til manifestasjonene av prosessen.
Terminal, eller sent, som er preget av insuffisiens av funksjonen til ett eller flere organer - respiratorisk, hjerte- eller nyresvikt.

Bruken av de tre listede parameterne ved utforming av en sykdomsdiagnose lar deg navigere i forhold til å utarbeide et behandlingsprogram for pasienten.

Hovedsymptomer

Basert på mekanismen for utvikling av systemisk sklerodermi og forekomsten av lesjoner, er det store antallet og variasjonen av symptomer på denne sykdommen forståelig. Men med tanke på den trinnvise utviklingen av prosessen, er det visse muligheter for å diagnostisere patologi i de tidlige stadiene av utviklingen, forutsi og påvirke forventet levealder til pasienter.

Diagnose utføres under hensyntagen til de viktigste karakteristiske innledende og fjernere tegnene:

Skader på huden i form av tett hevelse.
Vaskulære lidelser og Raynauds syndrom.
Skade på muskel- og skjelettsystemet.
Endringer i indre organer.

Klager fra pasienter i tidlige stadier

Pasienter merker generell svakhet, tretthet, ubehag, ofte forhøyet temperatur som ikke overstiger 38 °, nedsatt appetitt, kroppsvekt, etc. Disse manifestasjonene forekommer hovedsakelig i diffuse former for systemisk sklerodermi, er ikke spesifikke og tillater ikke å mistenke utbruddet av patologi før utseende karakteristiske symptomer.

Hud og slimhinner

Hudlesjoner er et av de viktigste diagnostiske symptomene på sykdommen og utvikler seg hos de fleste pasienter med systemisk sklerodermi. Prosessen med karakteristiske hudforandringer, lokalisert hovedsakelig i ansiktet og hendene, går gjennom følgende stadier i utviklingen:

tett hevelse;
induktiv;
atrofisk.

De fører til utarming av ansiktsuttrykk ("hypomimi"). Ansiktet til en syk person får et karakteristisk "maskelignende" utseende - ansiktshuden blir fortykket, komprimert og strukket, nesetippen blir spiss, vertikale folder og rynker vises rundt munnen, samlet som en pose (den "pose"-symptom), reduseres diameteren på inngangen til munnhulen. Systemisk sklerodermi kan kombineres med Sjögrens syndrom.

Endringer i hendene kommer til uttrykk ved sklerodaktyli, som også er preget av tett hevelse, fibrose og indurasjon av huden, noe som fører til en følelse av stivhet, spesielt om morgenen, en økning i begrenset bevegelsesområde og en endring i utseendet av fingrene, tar form av "pølser".

Disse symptomene gjør det mulig å stille en umiskjennelig diagnose selv med den første overfladiske visuelle undersøkelsen av pasienten.

I den diffuse formen av sykdommen strekker hevelse, indurasjon og atrofi av huden seg utover ansiktet og hendene. De sprer seg til huden på stammen, nedre og øvre ekstremiteter. Sammen med disse tegnene observeres ofte hudområder med begrenset eller diffust utbredt redusert pigmentering eller fullstendig depigmentert, samt med fokal eller diffus hyperpigmentering.

Under huden, som en senere manifestasjon, dannes forkalkninger (akkumulering av kalsiumsalter), noe som kan føre til cheesy nekrose, vevsødeleggelse og dannelse av sår med frigjøring av en masse osteaktig (i form av smuler) karakter.

For å etablere en tidlig diagnose er 4-punkts "hudtelling"-teknikken viktig, slik at man kan vurdere slike tidlige manifestasjoner som de første gradene av hudfortykkelse på grunn av hevelsen. Metoden er basert på palpasjon av huden i 17 områder - i ansikt, bryst, mage og symmetriske områder i øvre og nedre ekstremiteter. Inspeksjonsresultatene vurderes i punkter:

fravær av endringer - 0 poeng;
tettheten av huden er ubetydelig, hvis huden er relativt enkel, men vanskeligere enn vanlig, å brettes - 1 poeng;
moderat tetthet, hvis huden er vanskelig å brette - 2 poeng;
uttalt tetthet, "brettformet" - 3 poeng.

Når man undersøker en hudbiopsi, bestemmes intens fibrose.

Kan systemisk sklerodermi forårsake en vedvarende rennende nese?

Slimhinnene påvirkes ganske ofte samtidig med huden. Dette manifesteres av subatrofisk eller atrofisk rhinitt, ledsaget av vanskelig å korrigere konstant tørrhet og nesetetthet, faryngitt, stomatitt, økt tykkelse, atrofi og forkortning av frenulum i tungen, som er et karakteristisk tegn på involvering av slimhinnene i prosessen.

Vaskulær patologi

Ofte kombinert med hudlidelser. Det er en tidlig og hyppig manifestasjon av systemisk sklerodermi, som gjenspeiler sykdommens generaliserte (utbredte) natur. Det mest karakteristiske tegnet på vaskulær patologi er Raynauds syndrom. Det representerer symmetriske vaskulære spastiske kriser i de terminale arteriene og arteriolene, som et resultat av at blodstrømmen inn i vevene blir forstyrret (iskemi).

Angrep er ledsaget av en påfølgende to- eller trefaseendring i farge (blekhet - cyanotisk - rødhet) av huden på fingrene, sjeldnere tærne, med samtidig forekomst av smerte, parestesi og nummenhet. Selv om hovedlokaliseringen er fingrene, har disse symptomene en tendens til å spre seg direkte til hele hånden, føttene og noen ganger til nesetippene, tungen og haken, og forårsaker dysartri (taleartikulasjonsforstyrrelser).

På grunn av det faktum at spasmer oppstår i kar med allerede endrede vegger, blir angrepene forlenget. Raynauds syndrom-anfall kan oppstå spontant, men oftere utvikler de seg under påvirkning av kulde eller psykogene faktorer.

Alvorlighetsgraden deres vurderes i grader eller poeng:

I grad - tilstedeværelsen av bare endringer i hudfarge uten subjektive opplevelser og trofiske endringer.
II grad - en følelse av smerte, prikking eller nummenhet i fingrene under et angrep av syndromet. Det kan være enkelt arr på huden på fingrene.
III grad - sterke smerter ved angrep og/eller uhelte enkeltsår.
IV grad - flere sår eller områder med koldbrann.

Vaskulære spasmer og endringer i veggene deres fører til forstyrrelse av vevsnæring og trofiske lidelser - utvikling, tørrhet og forstyrrelse av hudtekstur, deformasjon av negler, smertefulle, langsiktige ikke-helbredende og tilbakevendende sårdannelser og suppurasjoner.

Trofiske sår er hovedsakelig lokalisert på fingrenes terminale falanger ("digitale sår"), så vel som på steder med størst mekanisk påvirkning - i området til albue- og kneledd, hælben og ankler. På fingrenes distale falanger er det ofte funnet presise arr (et "rottebitt"-symptom), dannet som et resultat av atrofiske prosesser.

Fingertuppene avtar i volum og blir tynnere på grunn av resorpsjon av beina i neglefalengene (akroosteolyse). I tillegg kan hudnekrose og koldbrann utvikle seg, etterfulgt av selvamputasjon i området av de distale og til og med midtre falanger.

I det kroniske forløpet av prosessen på ansiktet, fremre og bakre overflater av brystet, på ekstremitetene, på slimhinnene i leppene, den harde ganen og på tungen, kan telangiectasia ofte bli funnet, som forekommer flere måneder eller til og med år etter sykdomsutbruddet og, som forkalkninger, være sene manifestasjoner av systemisk sklerodermi.

Muskel- og skjelettsystemet

Lesjoner i ledd og periartikulært vev

De vanligste, og noen ganger de første, manifestasjonene av systemisk sklerodermi er leddskade, manifestert av:

et symptom på "senefriksjon", som ofte går foran hudfortykkelse; det oppstår som et resultat av sklerose i vevet i seneskjedene og selve senene og defineres som en "knusing" ved palpering av leddene under aktive bevegelser i dem;
polyartralgi, sjeldnere reumatoid-type polyartritt, men uten uttalte destruktive forandringer i leddene; samtidig er erosive endringer i leddflatene funnet hos 20% av pasientene;
stivhet i leddene, spesielt hendene, hovedsakelig etter en natts søvn;
utvikling av fleksjonskontraktur i ledd, hovedsakelig forårsaket av endringer i synovialmembraner, periartikulære leddbånd, sener og muskler;
osteolyse (resorpsjon) av bein i området av de distale delene av de terminale falanger av fingrene, manifestert ved deformasjon og forkorting av sistnevnte, samt noen ganger osteolyse av underkjevens prosesser og den distale tredjedelen av de radielle beinene.

Utbruddet av sykdommen med leddgikt er mest karakteristisk for tverrsnittsformen av systemisk sklerodermi og dens subakutte forløp.

Muskelvevsinvolvering

Det uttrykkes av en av formene for myopati (muskulær dystrofi):

ikke-progressiv fibrøs myopati av ikke-inflammatorisk natur er den vanligste formen for denne sykdommen; manifestert av moderat muskelsvakhet i proksimale muskelgrupper og en svak økning i nivået av kreatinfosfokinase (et enzym som finnes i muskelvev) i blodet;
inflammatorisk, ledsaget av svakhet og smerte i musklene, en økning i kreatinfosfokinase i blodet med 2 ganger eller mer, samt inflammatoriske endringer i resultatene av studiet av muskelbiopsier og i resultatene av elektromyografi.

I tillegg er den diffuse formen av sykdommen ledsaget av utvikling av muskelatrofi forårsaket av kontrakturer og nedsatt leddmobilitet.

Indre organer

Mage-tarmkanalen (GIT)

Systemisk sklerodermi med gastrointestinal involvering forekommer blant 70 % av pasientene. Enhver del av fordøyelseskanalen kan påvirkes, men hos 70-85 % er det spiserøret (skleroderma øsofagitt) og tarmene.

Spiserøret

Hypotensjon (nedsatt tonus) i spiserøret er den vanligste formen for skade, ikke bare på sistnevnte, men også på hele mage-tarmkanalen. Dens morfologiske grunnlag er fibrose og utbredt atrofi av de glatte musklene i veggene i spiserøret. Karakteristiske symptomer er problemer med å svelge, konstant halsbrann, en følelse av matklump bak brystbenet, som forsterkes etter spising og/eller i horisontal stilling.

Når man utfører esophagogastroskopi og røntgenundersøkelse, bestemmes innsnevrede nedre deler av spiserøret, noe som gjør det mye vanskeligere å spise fast og tørr mat, og utvidede øvre (2/3) deler, fravær av bølger av peristaltikk og mangel på elastisitet av veggene (stivhet), noen ganger tilstedeværelsen av en hiatal brokk er mulig membranhull. På grunn av den lave tonen i den nedre esophageal sphincter, refluks surt mageinnhold inn i spiserøret (gastroøsofageal refluks) og dannelsen av erosjoner, sår og cicatricial innsnevring i den, ledsaget av smertefull halsbrann og alvorlige brystsmerter.

Ved et langt forløp med gastroøsofageal reflukssykdom kan noen pasienter oppleve erstatning av esophageal epitel i slimhinnen med celler som er identiske med epitelet i slimhinnene i magen eller til og med tynntarmen (metaplasi), som disponerer for utvikling av kreft i spiserøret.

Mage og tolvfingertarm

Hypotensjon i magen og tolvfingertarmen er årsaken til nedsatt evakuering av matmasse og oppbevaring av den i magen. Dette forårsaker en følelse av rask metthetsfølelse under spising, hyppig raping, smerte og en følelse av tyngde i den epigastriske regionen, noen ganger mageblødninger på grunn av dannelse av flere telangiektasier, erosjoner og sår i slimhinnen.

Endringer i tarmene

De forekommer mye sjeldnere sammenlignet med spiserøret, med unntak av tykktarmen, hvis frekvens er nesten den samme. Imidlertid blir symptomene på tarmpatologi i hele det kliniske bildet av systemisk sklerodermi ofte den ledende. De mest karakteristiske er:

tegn på duodenitt som ligner et magesår;
med den dominerende utviklingen av patologi i tynntarmen, er absorpsjonen svekket, manifestert ved oppblåsthet, symptomer på delvis paralytisk tynntarmobstruksjon (sjelden), malabsorpsjonssyndrom - hyppig diaré med store mengder fett i avføringen (steatoré), vekslende med forstoppelse og fører til en betydelig reduksjon i kroppsvekt;
når tykktarmen er skadet, oppstår vedvarende og hyppig forstoppelse (mindre enn 2 uavhengige avføringer per uke), fekal inkontinens og delvis tilbakevendende tarmobstruksjon kan utvikles.

Luftveiene

De er rammet i mer enn 70 % av tilfellene og har de siste tiårene blitt hovedårsaken til dødsfall blant pasienter med systemisk sklerodermi. Lungeskade er ledsaget av gjentatt perifokal lungebetennelse, dannelse av emfysem, subpleurale cyster, abscesser, pleuritt, forekomst av gjentatt spontan pneumothorax, lungekreft, som forekommer 3-5 ganger oftere enn i de tilsvarende aldersgruppene uten systemisk sklerodermi, gradvis (innen 2-10 år) utvikling av lungesvikt. Endringer i lungene skjer i form av to kliniske og morfologiske alternativer:

I henhold til den interstitielle typen lesjon (interstitiell lungesykdom), preget av lungefibrose og diffus pneumosklerose, mest uttalt i de nedre delene av lungene. Patologiske forandringer utvikles i løpet av de første fem årene av sykdommen og er mest uttalt hos personer med en diffus form av sykdommen. De kliniske symptomene på systemisk sklerodermi er ikke spesifikke - en tørr hoste, ofte hacking, kortpustethet med pustevansker, tretthet og tilstedeværelse av crepitant hvesing, som minner om "cellofansprekking" (under auskultasjon) i de bakre nedre delene av lungene .
Undersøkelsen avdekker en reduksjon i lungenes vitale kapasitet, et forsterket og deformert lungemønster i de nedre seksjonene (på røntgen), og en computertomografi avslører ujevn mørkfarging av lungevevet (slipt glasssymptom) og en bilde av "honeycomb lunger" (på senere stadier).
Isolert (primær) pulmonal hypertensjon, som følge av vaskulære lesjoner i lungene, eller sekundær (i 10%), utvikles som et resultat av interstitiell patologi i de senere stadier av systemisk sklerodermi. Pulmonal hypertensjon av begge typer utvikler seg ofte 10 år etter sykdomsdebut hos 10-40%. Hovedsymptomet er raskt progredierende (over flere måneder) kortpustethet. De viktigste komplikasjonene ved pulmonal hypertensjon er cor pulmonale med høyre ventrikkelsvikt, samt trombose i lungearteriene, som vanligvis er dødelig.

Endringer i hjertet

De representerer en av de mest ugunstige og hyppige (16-90 %) lokaliseringer av sykdommen og er på førsteplass blant årsakene til plutselig død hos pasienter med systemisk sklerodermi. Endringene er:

ledningsforstyrrelser og hjerterytmeforstyrrelser (hos 70%), som spesielt forverrer prognosen for sykdommen;
utvikling av myokarditt (i dette tilfellet er overlevelsesraten den laveste), spesielt blant personer med polymyositt;
skade på den indre slimhinnen i hjertet (endokard) med utvikling av klaffefeil, hovedsakelig bikuspidalklaffen;
utvikling av adhesiv eller (mindre vanlig) eksudativ perikarditt, som kan forårsake hjertetamponade;
hjertesvikt, som utvikler seg svært sjelden, men er preget av motstand mot bruk av korrigerende legemidler.

Hovedsymptomene er kortpustethet ved mindre fysisk anstrengelse eller hvile, ubehagsfølelse og kjedelig langvarig smerte i brystbenet og til venstre for dette, hjertebank og hjertestans, skjelvingsfølelse i hjertet.

Nyreskade

Takket være tilgjengeligheten av moderne effektive medisiner er det relativt sjeldent. De er basert på endringer i arteriolene i nyrene, som forårsaker begrenset nekrose av nyrevevet på grunn av brudd på tilstrekkelig blodtilførsel.

Oftere forekommer disse endringene latent, med mindre funksjonelle forstyrrelser som kun bestemmes av urin- og blodprøver. Mindre vanlig utvikler glomerulonefritt eller latent kronisk nefropati.

Uttalte forandringer i form av sklerodermi nyrekrise (akutt nefropati) utvikles blant 5-10 % (hovedsakelig i diffus form av systemisk sklerodermi). Det er preget av plutselig innsettende og raskt progressiv renal arteriell hypertensjon, økt proteininnhold i urinen og nyresvikt. Bare 23 % av pasientene med akutt nefropati overlever i mer enn 5 år. Generelt, med nyreskade, overlever bare 13% lenger enn 15 år, mens uten denne komplikasjonen - omtrent 72%.

De nyeste metodene for å diagnostisere systemisk sklerodermi

Relativt nye laboratorietester inkluderer metoder for å bestemme antinukleære antistoffer (ANA):

antistoffer mot topoisomerase-1 (Scl-70), som, i nærvær av isolert Raynauds syndrom, er tegn på utvikling av systemisk sklerodermi (vanligvis diffus);
immunogenetiske markører HLA-DR3/DRw52; deres tilstedeværelse i kombinasjon med antistoffer mot Scl-70 representerer en 17 ganger økning i risikoen for lungefibrose;
anticentromere antistoffer - tilstede hos 20% av pasientene, vanligvis med en begrenset form for patologi; også betraktet som en markør for sykdommen i nærvær av isolert Raynauds syndrom;
antistoffer mot RNA-polymerase III - funnet i 20-25%, hovedsakelig i diffus form og nyreskade; de er assosiert med en dårlig prognose.

Tilstedeværelsen av andre autoantistoffer, hvis frekvens i sykdommen er mye mindre, bestemmes sjeldnere. Disse inkluderer antistoffer mot Pm-Scl (3-5 %), mot U 3 -RNP (7 %), mot U 1 -RNP (6 %) og noen andre.

Kliniske anbefalinger for systemisk sklerodermi, foreslått av Association of Rheumatologists of Russia, inkluderer ytterligere instrumentelle undersøkelsesmetoder som gjør det mulig å avklare arten og omfanget av lesjoner i forskjellige organer:

for fordøyelseskanalen - esophagogastroduodenoscopy, kontrastradiografi, trykkmanometri i spiserøret, endoskopisk gastrisk pH-metri, biopsi av det metaplastiske området av spiserøret;
for åndedrettssystemet - kroppspletysmografi, høyoppløselig datatomografi, bestemmelse av ekstern respirasjon og lungediffusjonskapasitet gjennom spirometri og teknikken til et enkelt pust med å holde pusten;
for å bestemme pulmonal hypertensjon og hjerteskade - Doppler ekkokardiografi, elektrokardiografi og kateterisering av høyre hjerte, Holter elektrokardiografisk overvåking, radioisotopscintigrafi;
for hud, muskler, synovial membran av ledd og vev i indre organer - biopsistudier;
bredfelt videokapillaroskopi av neglesengen, "hudtelling" (beskrevet ovenfor).

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose av systemisk sklerodermi utføres med slike bindevevssykdommer og syndromer som systemisk lupus erythematosus, dermatomyositt, revmatoid artritt, Raynauds sykdom, begrenset sklerodermi, Buschkes sklerodermi, pseudosklerodermi, multifokal fibrose og tumorassosiert sklerodermi. .

Diagnose av systemisk sklerodermi utføres på grunnlag av en kombinasjon av kliniske symptomer (preferanse er gitt), instrumentelle og laboratoriemetoder. For disse formålene anbefaler "Association of Rheumatologists of Russia" å bruke kriterier som grunnleggende og tilleggstegn som tillater differensialdiagnose. For å etablere en pålitelig diagnose er det tilstrekkelig å ha 3 av hovedtegnene oppført nedenfor eller ett av de viktigste (sklerodermi hudforandringer, karakteristiske endringer i fordøyelsesorganene, osteolyse av neglefalanger) i kombinasjon med tre eller flere tillegg .

Hovedfunksjonene inkluderer:

Sklerodermisk natur av hudlesjoner.
Raynauds syndrom og digitale sår og/eller arr.
Muskuloartikulære lesjoner med utvikling av kontrakturer.
Kalsifisering av huden.
Osteolyse.
Fibrose av de basale områdene i lungene.
Lesjoner i mage-tarmkanalen av sklerodermisk natur.
Utvikling av storfokal kardiosklerose med lednings- og hjerterytmeforstyrrelser.
Sklerodermi akutt nefropati.
Typiske resultater av videokapillaroskopi av neglesengen.
Påvisning av spesifikke antinukleære antistoffer, hovedsakelig mot Scl-70, antisentromere antistoffer og antistoffer mot RNA polymerase III.

Ytterligere tegn:

Tap av kroppsvekt med mer enn 10 kg.
Forstyrrelser av vevstrofisme.
Tilstedeværelsen av polyserositt, vanligvis i en klebrig (klebrig) form.
Telangiectasia.
Kronisk forløp av nefropati.
Polyartralgi.
Trigeminusnevralgi (trigymenitt), polynevritt.
En økning i ESR-verdier på mer enn 20 mm/time.
Økte nivåer av gammaglobuliner i blodet, over 23 %.
Tilstedeværelse av antinukleær faktor (ANF) eller autoantistoffer mot DNA.
Påvisning av revmatoid faktor.

Behandling av systemisk sklerodermi

Behandlingen av sykdommen er langsiktig, vanligvis livslang. Det bør utføres omfattende, avhengig av patologiens form, kursets natur og involvering av visse organer og systemer i prosessen.

Effektiviteten av terapi er betydelig redusert på grunn av tilstedeværelsen av de ovennevnte risikofaktorene, samt tilstedeværelsen av slike provoserende faktorer som usunt kosthold, røyking (!), forbruk av alkohol og energi (!) drikker, kaffe og sterk brygget te , fysisk og nevropsykisk stress, utilstrekkelig hvile.

Er det mulig å sole seg med systemisk sklerodermi?

Ultrafiolett stråling er en av de ganske høye risikofaktorene som kan føre til en forverring av sykdommen. Derfor er det uønsket å oppholde seg på steder ubeskyttet mot sollys, spesielt i perioder med økt solaktivitet. Ferier på kysten er ikke kontraindisert, men bare i høstmånedene og med forbehold om å holde seg i skyggen. Det er også nødvendig å alltid bruke kremer med maksimal grad av beskyttelse mot ultrafiolette stråler.

Ernæringsmessige egenskaper

Ernæring for systemisk sklerodermi er av spesiell betydning, som bør være flere måltider med korte pauser mellom måltidene i små volum, spesielt hvis spiserøret er påvirket. Det anbefales å utelukke allergifremkallende retter og innta mat med tilstrekkelig proteininnhold (melk og fermenterte melkeprodukter, milde oster, kjøtt og fisk), mikro- og makroelementer, spesielt kalsiumsalter.

Ved nedsatt nyrefunksjon (nefropati, nyresvikt) bør proteinforbruket doseres strengt, og hvis ulike deler av fordøyelseskanalen påvirkes, bør en diett og matbehandling følges som tilsvarer lidelsene i disse organene, med hensyn til ta hensyn til den spesifikke ernæringen ved sklerodermi.

Det er også ønskelig å begrense forbruket av karbohydrater, spesielt når du tar glukokortikosteroidmedisiner, og en tilstrekkelig mengde grønnsaker, bær og frukt med lavt sukkerinnhold.

Prinsipper for rusbehandling og rehabilitering

Hovedmålene for terapien er:

oppnå stadiet av remisjon eller maksimal mulig undertrykkelse av prosessens aktivitet;
stabilisering av funksjonstilstanden;
forebygging av komplikasjoner forbundet med endringer i blodkar og progresjon av fibrose;
forebygging av skade på indre organer eller korrigering av eksisterende dysfunksjoner.

Terapi bør være spesielt aktiv de første årene etter påvisning av sykdommen, når de viktigste og mest betydningsfulle endringene i kroppens systemer og organer skjer intensivt. I løpet av denne perioden er det fortsatt mulig å redusere alvorlighetsgraden av inflammatoriske prosesser og redusere konsekvensene i form av fibrotiske endringer. Dessuten er det fortsatt mulig å påvirke allerede dannede fibrotiske endringer når det gjelder deres delvise omvendte utvikling.

Cuprenil (D-penicillamin) i tabletter, som har en anti-inflammatorisk effekt, en effekt på metabolske prosesser i bindevev og en uttalt anti-fibrotisk effekt. Sistnevnte realiseres først etter søknad i seks måneder til et år. Cuprenil er det foretrukne stoffet for rask progresjon av patologi, diffus hudindurativ prosess og aktiv fibrose. Det er foreskrevet i gradvis økende og deretter synkende doser. Vedlikeholdsdoser tas i 2 til 5 år. På grunn av mulige bivirkninger (toksiske effekter på nyrene, nedsatt tarmfunksjon, dermatitt, effekter på hematopoietiske organer, etc.) observert hos omtrent 30% av pasientene, tas stoffet under konstant medisinsk tilsyn.
Immundempende midler Metotreksat, Azatioprin, Cyklofosfamid og andre. Metotreksat har en effektiv effekt mot hudsyndrom, med skader på muskler og ledd, spesielt i tidlig, inflammatorisk stadium av sykdommen. Cyklofosfamid brukes i tilfeller av høy aktivitet av prosessen, interstitiell lungeskade med dannelse av lungefibrose (en absolutt indikasjon for bruk), tilstedeværelsen av uttalte immunologiske endringer og i tilfeller der det ikke er noen merkbar effekt fra den tidligere brukte behandlingen.
Enzymmidler (Lidase og Ronidase) - bryter ned mukopolysakkarider og reduserer viskositeten til hyaluronsyre. Foreskrevet for den kroniske prosessen i løpet av subkutane eller intramuskulære injeksjoner, så vel som i form av iontoforese og applikasjoner innen vevsindurasjon eller kontrakturer.
Glukokortikosteroider (Dexamethason, Metipred, Prednisolon, Triamcinolone) er foreskrevet for aktiviteten til II- eller III-gradsprosessen, så vel som i tilfeller av akutt eller subakutt forløp. Bruken deres utføres med konstant overvåking av nyrefunksjonen.
Vaskulære legemidler - de viktigste er kalsiumkanalblokkere (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), angiotensin-konverterende enzymhemmere (Captopril, Capoten, etc.), foreskrevet allerede i de innledende stadiene av sykdommen, prostanoider (Iloprost, Vazaprostan) , endotelinreseptorantagonister (Traklir, Bosentan), som reduserer motstand i både systemiske og pulmonale kar.
Blodplatehemmere (Curantil, Trental) og antikoagulantia (små doser acetylsalisylsyre, Fraxiparine).
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) og aminokinolinmedisiner (Plaquenil).

En ny metode er bruk av genetisk konstruerte biologiske produkter for systemisk sklerodermi. For tiden fortsetter studiet av deres effektivitet og utsikter for bruk i alvorlige former for systemisk sklerodermi. De representerer en relativt ny retning i behandlingen av andre systemiske bindevevssykdommer.

Disse legemidlene inkluderer Etarnecept og Inflixicamb, som undertrykker autoimmune reaksjoner, det immunsuppressive midlet Rituximab, som er et monoklonalt antistoff mot B-lymfocyttreseptorer (i kombinasjon med lave doser glukokortikosteroider), antistoffer mot transformerende vekstfaktor beta-I, antimonocytt-immunoglobulin, cytostatika. Imatinib, som undertrykker overskuddssyntese av den intercellulære matrisen, som et resultat av at hudsyndrom reduseres og lungefunksjonen forbedres i diffus form av systemisk sklerodermi, gama- og alfa-interferoner.

Behandling med tradisjonell medisin

Det er tilrådelig å inkludere tradisjonell medisin i behandlingskomplekset. Imidlertid er det alltid nødvendig å huske at behandling av systemisk sklerodermi med folkemedisiner aldri bør være den eneste eller brukes som den viktigste. Det kan bare tjene som et mindre tillegg (!) til hovedterapien foreskrevet av spesialister.

For disse formålene kan du bruke vegetabilske oljer, samt infusjoner av medisinske planter (Johannesurt, calendula) i vegetabilsk olje, som må smøres flere ganger om dagen på de berørte områdene av huden for å myke dem, forbedre ernæringen og redusere alvorlighetsgraden av inflammatoriske prosesser. Det er gunstig for ledd, hud og blodårer å ta varme bad med infusjoner av geranium, bølgete rabarbra, furuknopper eller nåler, bjørkeblader og havrehalm.

Alkoholtinkturer eller infusjoner (for oral administrering) av saponaria officinalis, Sakhalin bokhvete, harpagophytum rotte, infusjoner av kjerringrokk, lungeurt og knotweed urter har anti-inflammatoriske og immundempende egenskaper. En infusjon av følgende blanding av planter har betennelsesdempende og vasodilaterende effekter: immortelle, johannesurt, søtkløver, engpelargonium, engkløver, ryllik, knottknott, mynteblader, plantain og oregano, bringebær og tyttebær, løvetann røtter. Det finnes mange andre kombinasjoner av medisinske planter i form av urter.

Massasje og øvelser, fysioterapi

Systemet med kompleks terapi og rehabilitering inkluderer også (i fravær av aktivitet eller ubetydelig aktivitet av prosessen): massasje og et sett med øvelser for systemisk sklerodermi, forbedring av respiratorisk og hjertefunksjon, regulering av vaskulær tone, forbedring av leddmobilitet, etc.; fysioterapikurs - iontoforese med antiinflammatoriske, vaskulære og enzymmedikamenter (Lidaza), termiske prosedyrer (parafin, ozokeritt), applikasjoner med dimetylsulfoksid på de mest berørte leddene; spa-behandling (slamterapi og balneoterapi).

Er det mulig å bli gravid og er det en sjanse for å få barn?

Graviditet er ledsaget av betydelige hormonelle endringer i kroppen, som er en ganske høy risiko for en kvinne når det gjelder forverring av sykdommen, samt en risiko for fosteret og det ufødte barnet. Det er imidlertid mulig. Systemisk sklerodermi er ikke en absolutt kontraindikasjon for graviditet og fødsel, selv ikke naturlig. Det er en spesielt stor sjanse for å føde et barn i de innledende stadiene av sykdommen med et subakutt eller kronisk forløp i fravær av prosessaktivitet og uttalte patologiske endringer i de indre organene, spesielt nyrene og hjertet.

Graviditetsplanlegging må imidlertid koordineres med behandlende spesialist for å løse problemet med muligheten for å seponere visse medisiner og korrigere behandlingen generelt ved bruk av hormonelle, cytostatika, vaskulære, blodplatehemmere, medikamenter som bidrar til å forbedre vevsmetabolismen osv. I i tillegg, i Under graviditet er det nødvendig å bli observert og undersøkt minst en gang i trimester, ikke bare av en fødselslege-gynekolog, men også av en revmatolog.

For å avgjøre muligheten for å forlenge svangerskapet, bør en kvinne legges inn på sykehus i første trimester, og i fremtiden - hvis det er mistanke om intensivering av sykdommen eller komplikasjoner av svangerskapet.

Implementering av rettidig adekvat behandling, riktig ansettelse, pasientens overholdelse av reglene for konstant dispensasjonsobservasjon, eliminering eller minimering av provoserende faktorer, påvirkning av risikofaktorer kan bremse utviklingen av sykdommen, redusere graden av aggressivitet i forløpet betydelig, forbedre overlevelsesprognosen og forbedre livskvaliteten.

Det er preget av et iscenesatt forløp og en stor polymorfisme av kliniske manifestasjoner assosiert med karakteristiske skader på huden, enkelte indre organer og muskel- og skjelettsystemet.

Aldersrelatert sykelighet og overlevelse av pasienter

I samsvar med gjennomsnittlige statistiske data varierer den primære forekomsten per år per populasjon fra 2,7 til 12 tilfeller, og den totale prevalensen av denne patologien varierer fra 30 til 450 tilfeller per år per populasjon. Utviklingen av sykdommen er mulig i ulike aldersgrupper, inkludert unge mennesker (juvenil sklerodermi).

Retrospektive data fra studier av pasientens overlevelse (hvor lenge de lever), avhengig av sykdomsforløpet og dens naturlige utvikling, viser følgende forskjeller:

i et akutt, raskt progredierende forløp med overvekt av vevsfibrose og initiale symptomer i form av hudlesjoner, overstiger ikke forventet levetid 5 år, mens overlevelsesraten bare er 4%;
i et subakutt, moderat progressivt forløp dominerer skade på immunsystemet med initiale symptomer i form av artikulært syndrom; forventet levealder kan være opptil 15 år, med overlevelse i de første 5 årene - 75%, 10 år - ca 61%, 15 år - i gjennomsnitt 50%;
i et kronisk, sakte progressivt forløp dominerer vaskulær patologi med innledende tegn i form av Raynauds syndrom; overlevelsesraten i de første 5 årene av sykdommen er i gjennomsnitt 93%, 10 år - omtrent 87% og 15 år - 85%.

Etiologi og patogenese av sykdommen

Årsakene til utviklingen av systemisk sklerodermi er ikke godt forstått. Det antas for tiden å være en multifaktoriell sykdom forårsaket av:

3. Påvirkning av eksogene og endogene risikofaktorer. Spesiell vekt legges til:

hypotermi og hyppig og langvarig eksponering for sollys;
vibrasjoner;
industriell silisium støv;
kjemiske midler av industriell og husholdningsopprinnelse - damper fra petroleumsprodukter, vinylklorid, plantevernmidler, organiske løsningsmidler;
noen matvarer som inneholder rapsolje og L-tryptofantilskudd;
implantater og visse medisiner, for eksempel bleomycin (antitumorantibiotika), vaksiner;
nevroendokrine lidelser, hyppige stressende tilstander, en tendens til vaskulære spastiske reaksjoner.

Skjematisk presentasjon av den komplekse mekanismen for sykdomsutvikling

Virus og risikofaktorer på bakgrunn av genetisk disposisjon påvirker:

Bindevevsstrukturer, som fører til defekte cellemembraner og økt fibroblastfunksjon. Resultatet av dette er overproduksjon av kollagen, fibrokinetin (et stort glykoprotein i den intercellulære matrisen), proteoglykaner og glykosaminoglykaner, som er komplekse proteiner som inkluderer immunglobuliner (antistoffer), de fleste proteinhormoner, interferon, etc.
Mikrovaskulatur, noe som resulterer i skade på endotelet (epitel i den indre veggen av blodårene). Dette fører igjen til spredning av myofibroblaster (celler som ligner både fibroblaster og glatte muskelceller), sedimentering av blodplater i små kar og deres adhesjon (klebing) til vaskulære vegger, avsetning av fibrintråder på den indre foringen av små kar. kar, ødem og svekkelse av permeabiliteten til sistnevnte.
Kroppens immunsystem, som fører til en ubalanse av T- og B-lymfocytter involvert i dannelsen av immunresponsen, som et resultat av at funksjonen til førstnevnte blir forstyrret og sistnevnte aktiveres.

Alle disse faktorene forårsaker i sin tur den videre utviklingen av følgende lidelser:

Overdreven dannelse av kollagenfibre med påfølgende progressiv generalisert fibrose i dermis, muskel- og skjelettsystemet og indre organer. Fibrose er en overvekst av bindevev.
Overdreven produksjon av kollagenproteiner i veggene til små kar, fortykkelse av kjellermembranene og vaskulær fibrose, økt blodpropp og trombose i små kar, innsnevring av lumen. Alt dette fører til skade på små kar med utvikling av vaskulære spasmer som Raynauds syndrom og forstyrrelse av strukturen og funksjonen til indre organer.
Økt dannelse av cytokiner (spesifikke peptidinformasjonsmolekyler), immunkomplekser og autoantistoffer, fører også til betennelse i den indre slimhinnen i små kar (vaskulitt) og følgelig også skade på indre organer.

Dermed er hovedleddene i den patogenetiske kjeden:

brudd på mekanismene for cellulær og humoral immunitet;
skade på små kar med ødeleggelse og dysfunksjon av endotelet i vaskulærveggen, med fortykkelse av dens indre membran og mikrotrombose, med innsnevring av lumen i blodmikrosirkulasjonskanalen og forstyrrelse av selve mikrosirkulasjonen;
forstyrrelse av dannelsen av kollagenproteiner med økt dannelse av glatte muskelfibre og kollagen, som manifesteres ved fibrøs omstrukturering av bindevevet til organer og systemer med forstyrrelse av deres funksjon.

Klassifisering av systemisk sklerodermi og korte kjennetegn ved individuelle former

Følgende kliniske former skilles ut:

Sklerodermi uten sklerodermi

Juvenil systemisk sklerodermi

Utviklingen av dette er klart relatert i tid til påvirkningen av miljøfaktorer (kjemiske, kalde, etc.). Hudfortykkelse er utbredt, ofte diffus, noen ganger i kombinasjon med vaskulære lesjoner.

Klinisk manifestert ved isolert Raynauds syndrom, kombinert med et kapillaroskopisk bilde og/eller immunologiske forandringer som er karakteristiske for sykdommen.

Varianter av systemisk sklerodermi, avhengig av arten av forløpet og progresjonshastigheten

Akutt, raskt progredierende variant - i løpet av de første 2 årene fra sykdomsutbruddet utvikles generalisert diffus fibrose i huden og indre organer, hovedsakelig lunger, hjerte og nyrer. Tidligere endte sykdommen i de fleste tilfeller raskt med døden. Med bruk av moderne adekvat terapi har prognosen bedret seg noe.
Subakutt, moderat progressiv. I følge kliniske symptomer og laboratoriedata er det preget av en overvekt av tegn på en immun inflammatorisk prosess - tett hudødem, myositt, leddgikt. Krysssyndromer er vanlige tilfeller.
Kronisk, sakte progressiv. Denne varianten av systemisk sklerodermi er preget av: overvekt av vaskulære lesjoner - den langsiktige (i mange år) eksistensen av Raynauds syndrom i de første stadiene av sykdommen, som er ledsaget av langsom utvikling av moderat uttalte hudforandringer; gradvis økning i lidelser assosiert med iskemi (underernæring) av vev; gradvis utvikling av pulmonal hypertensjon og skade på fordøyelseskanalen.

Initial - tilstedeværelsen av 1 til 3 lokaliseringer av sykdommen.
Generaliseringsstadiet, som gjenspeiler den systemiske naturen til lesjonene med den polysyndromiske naturen til manifestasjonene av prosessen.
Terminal, eller sent, som er preget av insuffisiens av funksjonen til ett eller flere organer - respiratorisk, hjerte- eller nyresvikt.

Bruken av de tre listede parameterne ved utforming av en sykdomsdiagnose lar deg navigere i forhold til å utarbeide et behandlingsprogram for pasienten.

Hovedsymptomer

Diagnose utføres under hensyntagen til de viktigste karakteristiske innledende og fjernere tegnene:

Skader på huden i form av tett hevelse.
Vaskulære lidelser og Raynauds syndrom.
Skade på muskel- og skjelettsystemet.
Endringer i indre organer.

Klager fra pasienter i tidlige stadier

Hud og slimhinner

Disse symptomene gjør det mulig å stille en umiskjennelig diagnose selv med den første overfladiske visuelle undersøkelsen av pasienten.

fravær av endringer - 0 poeng;
tettheten av huden er ubetydelig, hvis huden er relativt enkel, men vanskeligere enn vanlig, å brettes - 1 poeng;
moderat tetthet, hvis huden er vanskelig å brette - 2 poeng;
uttalt tetthet, "brettformet" - 3 poeng.

Når man undersøker en hudbiopsi, bestemmes intens fibrose.

Kan systemisk sklerodermi forårsake en vedvarende rennende nese?

Vaskulær patologi

Alvorlighetsgraden deres vurderes i grader eller poeng:

I grad - tilstedeværelsen av bare endringer i hudfarge uten subjektive opplevelser og trofiske endringer.
II grad - en følelse av smerte, prikking eller nummenhet i fingrene under et angrep av syndromet. Det kan være enkelt arr på huden på fingrene.
III grad - sterke smerter ved angrep og/eller uhelte enkeltsår.
IV grad - flere sår eller områder med koldbrann.

Vaskulære spasmer og endringer i veggene deres fører til forstyrrelse av vevsernæring og trofiske lidelser - utvikling av diffus skallethet, tørrhet og forstyrrelse av hudtekstur, deformasjon av negler, smertefulle, langsiktige ikke-helbredende og tilbakevendende sårdannelser og suppurasjoner.

Muskel- og skjelettsystemet

Lesjoner i ledd og periartikulært vev

De vanligste, og noen ganger de første, manifestasjonene av systemisk sklerodermi er leddskade, manifestert av:

et symptom på "senefriksjon", som ofte går foran hudfortykkelse; det oppstår som et resultat av sklerose i vevet i seneskjedene og selve senene og defineres som en "knusing" ved palpering av leddene under aktive bevegelser i dem;
polyartralgi, sjeldnere reumatoid-type polyartritt, men uten uttalte destruktive forandringer i leddene; samtidig er erosive endringer i leddflatene funnet hos 20% av pasientene;
stivhet i leddene, spesielt hendene, hovedsakelig etter en natts søvn;
utvikling av fleksjonskontraktur i ledd, hovedsakelig forårsaket av endringer i synovialmembraner, periartikulære leddbånd, sener og muskler;
osteolyse (resorpsjon) av bein i området av de distale delene av de terminale falanger av fingrene, manifestert ved deformasjon og forkorting av sistnevnte, samt noen ganger osteolyse av underkjevens prosesser og den distale tredjedelen av de radielle beinene.

Utbruddet av sykdommen med leddgikt er mest karakteristisk for tverrsnittsformen av systemisk sklerodermi og dens subakutte forløp.

Muskelvevsinvolvering

Det uttrykkes av en av formene for myopati (muskulær dystrofi):

ikke-progressiv fibrøs myopati av ikke-inflammatorisk natur er den vanligste formen for denne sykdommen; manifestert av moderat muskelsvakhet i proksimale muskelgrupper og en svak økning i nivået av kreatinfosfokinase (et enzym som finnes i muskelvev) i blodet;
inflammatorisk, ledsaget av svakhet og smerte i musklene, en økning i kreatinfosfokinase i blodet med 2 ganger eller mer, samt inflammatoriske endringer i resultatene av studiet av muskelbiopsier og i resultatene av elektromyografi.

I tillegg er den diffuse formen av sykdommen ledsaget av utvikling av muskelatrofi forårsaket av kontrakturer og nedsatt leddmobilitet.

Indre organer

Mage-tarmkanalen (GIT)

Mage og tolvfingertarm

tegn på duodenitt som ligner et magesår;
med den dominerende utviklingen av patologi i tynntarmen, er absorpsjonen svekket, manifestert ved oppblåsthet, symptomer på delvis paralytisk tynntarmobstruksjon (sjelden), malabsorpsjonssyndrom - hyppig diaré med store mengder fett i avføringen (steatoré), vekslende med forstoppelse og fører til en betydelig reduksjon i kroppsvekt;
når tykktarmen er skadet, oppstår vedvarende og hyppig forstoppelse (mindre enn 2 uavhengige avføringer per uke), fekal inkontinens og delvis tilbakevendende tarmobstruksjon kan utvikles.

Luftveiene

I henhold til den interstitielle typen lesjon (interstitiell lungesykdom), preget av lungefibrose og diffus pneumosklerose, mest uttalt i de nedre delene av lungene. Patologiske forandringer utvikles i løpet av de første fem årene av sykdommen og er mest uttalt hos personer med en diffus form av sykdommen. De kliniske symptomene på systemisk sklerodermi er ikke spesifikke - en tørr hoste, ofte hacking, kortpustethet med pustevansker, tretthet og tilstedeværelse av crepitant hvesing, som minner om "cellofansprekking" (under auskultasjon) i de bakre nedre delene av lungene .

Undersøkelsen avdekker en reduksjon i lungenes vitale kapasitet, et forsterket og deformert lungemønster i de nedre seksjonene (på røntgen), og en computertomografi avslører ujevn mørkfarging av lungevevet (slipt glasssymptom) og en bilde av "honeycomb lunger" (på senere stadier).

Isolert (primær) pulmonal hypertensjon, som følge av vaskulære lesjoner i lungene, eller sekundær (i 10%), utvikles som et resultat av interstitiell patologi i de senere stadier av systemisk sklerodermi. Pulmonal hypertensjon av begge typer utvikler seg ofte 10 år etter sykdomsdebut hos 10-40%. Hovedsymptomet er raskt progredierende (over flere måneder) kortpustethet. De viktigste komplikasjonene ved pulmonal hypertensjon er cor pulmonale med høyre ventrikkelsvikt, samt trombose i lungearteriene, som vanligvis er dødelig.

Endringer i hjertet

ledningsforstyrrelser og hjerterytmeforstyrrelser (hos 70%), som spesielt forverrer prognosen for sykdommen;
utvikling av myokarditt (i dette tilfellet er overlevelsesraten den laveste), spesielt blant personer med polymyositt;
skade på den indre slimhinnen i hjertet (endokard) med utvikling av klaffefeil, hovedsakelig bikuspidalklaffen;
utvikling av adhesiv eller (mindre vanlig) eksudativ perikarditt, som kan forårsake hjertetamponade;
hjertesvikt, som utvikler seg svært sjelden, men er preget av motstand mot bruk av korrigerende legemidler.

Nyreskade

Oftere forekommer disse endringene latent, med mindre funksjonelle forstyrrelser som kun bestemmes av urin- og blodprøver. Mindre vanlig utvikler glomerulonefritt eller latent kronisk nefropati.

De nyeste metodene for å diagnostisere systemisk sklerodermi

Relativt nye laboratorietester inkluderer metoder for å bestemme antinukleære antistoffer (ANA):

antistoffer mot topoisomerase-1 (Scl-70), som, i nærvær av isolert Raynauds syndrom, er tegn på utvikling av systemisk sklerodermi (vanligvis diffus);
immunogenetiske markører HLA-DR3/DRw52; deres tilstedeværelse i kombinasjon med antistoffer mot Scl-70 representerer en 17 ganger økning i risikoen for lungefibrose;
anticentromere antistoffer - tilstede hos 20% av pasientene, vanligvis med en begrenset form for patologi; også betraktet som en markør for sykdommen i nærvær av isolert Raynauds syndrom;
antistoffer mot RNA-polymerase III - funnet i 20-25%, hovedsakelig i diffus form og nyreskade; de er assosiert med en dårlig prognose.

for fordøyelseskanalen - esophagogastroduodenoscopy, kontrastradiografi, trykkmanometri i spiserøret, endoskopisk gastrisk pH-metri, biopsi av det metaplastiske området av spiserøret;
for åndedrettssystemet - kroppspletysmografi, høyoppløselig datatomografi, bestemmelse av ekstern respirasjon og lungediffusjonskapasitet gjennom spirometri og teknikken til et enkelt pust med å holde pusten;
for å bestemme pulmonal hypertensjon og hjerteskade - Doppler ekkokardiografi, elektrokardiografi og kateterisering av høyre hjerte, Holter elektrokardiografisk overvåking, radioisotopscintigrafi;
for hud, muskler, synovial membran av ledd og vev i indre organer - biopsistudier;
bredfelt videokapillaroskopi av neglesengen, "hudtelling" (beskrevet ovenfor).

Differensialdiagnose

Diagnose av systemisk sklerodermi utføres på grunnlag av en kombinasjon av kliniske symptomer (preferanse er gitt), instrumentelle og laboratoriemetoder. For disse formålene anbefaler "Association of Rheumatologists of Russia" å bruke kriterier som grunnleggende og tilleggstegn som tillater differensialdiagnose. For å etablere en pålitelig diagnose er det tilstrekkelig å ha 3 av hovedtegnene oppført nedenfor eller ett av de viktigste (sklerodermi hudforandringer, karakteristiske endringer i fordøyelsesorganene, osteolyse av neglefalanger) i kombinasjon med tre eller flere tillegg .

Hovedfunksjonene inkluderer:

Sklerodermisk natur av hudlesjoner.
Raynauds syndrom og digitale sår og/eller arr.
Muskuloartikulære lesjoner med utvikling av kontrakturer.
Kalsifisering av huden.
Osteolyse.
Fibrose av de basale områdene i lungene.
Lesjoner i mage-tarmkanalen av sklerodermisk natur.
Utvikling av storfokal kardiosklerose med lednings- og hjerterytmeforstyrrelser.
Sklerodermi akutt nefropati.
Typiske resultater av videokapillaroskopi av neglesengen.
Påvisning av spesifikke antinukleære antistoffer, hovedsakelig mot Scl-70, antisentromere antistoffer og antistoffer mot RNA polymerase III.

Tap av kroppsvekt med mer enn 10 kg.
Forstyrrelser av vevstrofisme.
Tilstedeværelsen av polyserositt, vanligvis i en klebrig (klebrig) form.
Telangiectasia.
Kronisk forløp av nefropati.
Polyartralgi.
Trigeminusnevralgi (trigymenitt), polynevritt.
En økning i ESR-verdier på mer enn 20 mm/time.
Økte nivåer av gammaglobuliner i blodet, over 23 %.
Tilstedeværelse av antinukleær faktor (ANF) eller autoantistoffer mot DNA.
Påvisning av revmatoid faktor.

Behandling av systemisk sklerodermi

Behandlingen av sykdommen er langsiktig, vanligvis livslang. Det bør utføres omfattende, avhengig av patologiens form, kursets natur og involvering av visse organer og systemer i prosessen.

Er det mulig å sole seg med systemisk sklerodermi?

Ernæringsmessige egenskaper

Det er også ønskelig å begrense forbruket av karbohydrater, spesielt når du tar glukokortikosteroidmedisiner, og en tilstrekkelig mengde grønnsaker, bær og frukt med lavt sukkerinnhold.

Prinsipper for rusbehandling og rehabilitering

Hovedmålene for terapien er:

oppnå stadiet av remisjon eller maksimal mulig undertrykkelse av prosessens aktivitet;
stabilisering av funksjonstilstanden;
forebygging av komplikasjoner forbundet med endringer i blodkar og progresjon av fibrose;
forebygging av skade på indre organer eller korrigering av eksisterende dysfunksjoner.

Cuprenil (D-penicillamin) i tabletter, som har en anti-inflammatorisk effekt, en effekt på metabolske prosesser i bindevev og en uttalt anti-fibrotisk effekt. Sistnevnte realiseres først etter søknad i seks måneder til et år. Cuprenil er det foretrukne stoffet for rask progresjon av patologi, diffus hudindurativ prosess og aktiv fibrose. Det er foreskrevet i gradvis økende og deretter synkende doser. Vedlikeholdsdoser tas i 2 til 5 år. På grunn av mulige bivirkninger (toksiske effekter på nyrene, nedsatt tarmfunksjon, dermatitt, effekter på hematopoietiske organer, etc.) observert hos omtrent 30% av pasientene, tas stoffet under konstant medisinsk tilsyn.
Immundempende midler Metotreksat, Azatioprin, Cyklofosfamid og andre. Metotreksat har en effektiv effekt mot hudsyndrom, med skader på muskler og ledd, spesielt i tidlig, inflammatorisk stadium av sykdommen. Cyklofosfamid brukes i tilfeller av høy aktivitet av prosessen, interstitiell lungeskade med dannelse av lungefibrose (en absolutt indikasjon for bruk), tilstedeværelsen av uttalte immunologiske endringer og i tilfeller der det ikke er noen merkbar effekt fra den tidligere brukte behandlingen.
Enzymmidler (Lidase og Ronidase) - bryter ned mukopolysakkarider og reduserer viskositeten til hyaluronsyre. Foreskrevet for den kroniske prosessen i løpet av subkutane eller intramuskulære injeksjoner, så vel som i form av iontoforese og applikasjoner innen vevsindurasjon eller kontrakturer.
Glukokortikosteroider (Dexamethason, Metipred, Prednisolon, Triamcinolone) er foreskrevet for aktiviteten til II- eller III-gradsprosessen, så vel som i tilfeller av akutt eller subakutt forløp. Bruken deres utføres med konstant overvåking av nyrefunksjonen.
Vaskulære legemidler - de viktigste er kalsiumkanalblokkere (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), angiotensin-konverterende enzymhemmere (Captopril, Capoten, etc.), foreskrevet allerede i de innledende stadiene av sykdommen, prostanoider (Iloprost, Vazaprostan) , endotelinreseptorantagonister (Traklir, Bosentan), som reduserer motstand i både systemiske og pulmonale kar.
Blodplatehemmere (Curantil, Trental) og antikoagulantia (små doser acetylsalisylsyre, Fraxiparine).
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) og aminokinolinmedisiner (Plaquenil).

Behandling med tradisjonell medisin

Massasje og øvelser, fysioterapi

Er det mulig å bli gravid og er det en sjanse for å få barn?

LEGESENTER EPILAS

EPILERING med diodelaser

Armhuler: 1000 gni.

Hele kroppen: 5500 RUB.

LASER hudforyngelse

Hender: 1200 gni.

STILL EN KOSMETOLOG ET SPØRSMÅL

Dysport - injeksjoner som sletter alderdom

Botox-injeksjoner eller temmede giftstoffer

Demodikose - symptomer, behandling og forebyggende tiltak

Hva er bra med hårfjerning med laser? Og mange flere interessante ting om hår og lasere

Elos hårfjerning – bli kvitt håret for alltid

Hva er sklerodermi?

Begrepet "sklerodermi" betyr "stram hud." Den omfattende sklerodermigruppen av sykdommer inkluderer sykdommer hvis hovedsymptom er hudfortykkelse, men de er alle forskjellige i rekkevidden av kliniske manifestasjoner, forløp og prognose.

På fokal sklerodermi Det er begrenset hudfortykkelse, men subkutant vev og bein kan være involvert. Det er to hovedformer for fokal sklerodermi - plakk (morphea) og lineær. I det første tilfellet ser hudlesjonen ut som rundformede komprimeringer ("Plaques"), med en lilla kant langs periferien ved sykdommens begynnelse. Disse lesjonene, enkelt eller flere, kan vises på stammen, ansiktet og lemmene. I den lineære formen av fokal sklerodermi, har de berørte områdene utseende av striper av hudkomprimering, ofte involverer de underliggende muskler og bein, og er lokalisert hovedsakelig på lemmer og ansikt. Denne formen for fokal sklerodermi, hvis den utvikles i barne- og ungdomsårene, kan føre til begrensning av bevegelser (muskel- og leddkontrakturer) og utviklingsforstyrrelser i de berørte områdene. Indre organer påvirkes ikke av fokal sklerodermi.

Systemisk sklerodermi (SSc)- en form for sklerodermi, der, sammen med hudfortykkelse, oppdages ulike lesjoner i ledd, blodårer og indre organer (hjerte, lunger, mage-tarmkanalen, nyrer). I sjeldne tilfeller påvirkes kun indre organer, uten hudforandringer. Sykdommen kan utvikle seg i alle aldersgrupper, men toppforekomsten observeres i alderen 30-50 år. Kvinner blir syke 3-5 ganger oftere enn menn. SSD er delt inn i begrensede og diffuse former, som er forskjellige i utbredelsen og alvorlighetsgraden av skader på hud og indre organer.

Årsak til utvikling(etiologi) SSc forblir ukjent. Sykdommen er forårsaket av overproduksjon av et protein kalt kollagen av visse celler. Overflødig kollagen akkumuleres i huden og indre organer, noe som fører til fortykning og herding av huden og dysfunksjon av de berørte organene. Skader på små blodårer og aktivering av immunsystemet observeres også. Alt dette sammen fører gradvis til sklerose i det berørte vevet.

Begrenset form for SSD preget av mindre utbredt hudfortykkelse, upåfallende utbrudd og gradvis utvikling av sykdommen. I lang tid kan sykdommen manifestere seg bare som Raynauds fenomen og lett hevelse i fingrene. Hudfortykkelse er begrenset til ansikt og hender. Den vanligste skaden på indre organer er en reduksjon i esophageal peristaltikk, som manifesteres ved vanskeligheter med å svelge fast føde og vedvarende halsbrann. Med et langt sykdomsforløp er alvorlig skade på lunger og tarm mulig.

Diffus form for SSD utvikler seg vanligvis plutselig og er preget av mer utbredt fortykkelse av huden, som involverer både ansikt og ekstremiteter, så vel som stammen. Allerede i de tidlige stadiene av sykdommen avsløres tegn på skade på indre organer.

Symptomer på sykdommen

Kliniske symptomer på SSc kan variere betydelig mellom individuelle pasienter, avhengig av sykdomsformen.

Raynauds fenomen - vasospasme som respons på eksponering for kulde eller følelsesmessig stress er et av de karakteristiske og tidlige tegnene på SSc.

Tegn på Raynauds fenomen i systemisk sklerodermi er følgende:

bleking og/eller blå misfarging av fingrene, noen ganger nesetippen, ørene, i kulde eller med spenning;
prikking, nummenhet eller smerte i fingrene under episoder med vasospasme;
utseendet av sår eller sprekker i huden på tuppen av fingrene eller rundt neglene.

Hevelse i fingrene: Først kan det være forbigående og vises bare om morgenen. Samtidig blir huden spent og skinnende, og personen opplever problemer med å knytte fingrene til en knyttneve;

Herding og fortykning av huden, spesielt på fingrene og ansiktet;

Begrensning av bevegelser i fingrene;

Hudfargeendringer som blir mørkere eller omvendt oppstår områder med rydning (depigmentering);

Utseendet til forkalkninger(subkutane avleiringer av kalsiumsalter i form av små komprimeringer, vanligvis på fingrene og rundt leddene, som kan åpne seg for å frigjøre en hvit smuldrete masse);

Utseendet til telangiectasia "edderkoppårer" er en konsekvens av utvidelsen av små blodårer i huden og er synlige i form av små, flere millimeter i diameter, runde røde flekker som forsvinner med trykk;

Leddbetennelse(leddgikt) og muskelsvakhet.

Sammen med hud- og muskel-leddsymptomer utvikler pasienter med SSc allerede i tidlige stadier av sykdommen tegn involvering av indre organer.

Skade på mage-tarmkanalen

Manifestert av følgende klager:

vanskeligheter med å svelge (dysfagi), som et resultat av at pasienter blir tvunget til å vaske ned fast føde med vann;

vedvarende halsbrann, som forverres når du ligger ned, bøyer kroppen fremover eller løfter tunge gjenstander;

en følelse av rask metthet og fylde i magen;

oppblåsthet og forstoppelse.

Lungeskade

Det kan forårsake varierende grad av alvorlig kortpustethet (fra moderat under fysisk aktivitet, større enn vanlig, til betydelig - noe som er forstyrrende selv i hvile) og vedvarende tørrhoste.

Hjerteskade

I dette tilfellet føler pasienter ofte avbrudd i hjertet, hjertebank, og sjeldnere - smerte i hjerteområdet.

Nyreskade

Den mest alvorlige komplikasjonen av sykdommen forblir sklerodermi nyrekrise. Det er preget av plutselig utvikling og rask progresjon, som i løpet av kort tid fører til irreversibel nedsatt nyrefunksjon. Sklerodermi nyrekrise er nesten alltid assosiert med utvikling av arteriell hypertensjon, som blir ondartet. Som et resultat begynner pasienter å klage over hodepine, synsforstyrrelser og alvorlig svakhet. Hvis de ovennevnte plagene oppstår, må du umiddelbart kontakte en revmatolog som vil foreskrive de nødvendige testene!

Hvorfor trenger du å konsultere en revmatolog?

Det er bevist at med en tidlig diagnose av sykdommen er behandlingsresultater alltid bedre enn i avanserte tilfeller.

Under avtalen vil revmatologen nøye samle en anamnese av sykdommen, studere tilgjengelig medisinsk dokumentasjon, gjennomføre en undersøkelse og svare på alle spørsmål angående denne sykdommen. Siden komplikasjoner fra ulike indre organer med overveiende skade på ett av dem er mulig i SSc, er det nødvendig å gjennomføre en omfattende undersøkelse, inkludert laboratorie- (blod- og urinprøver) og instrumentelle (EKG, ekko-CG, røntgen thorax, spirografi) osv.) studier. Når diagnosen er bekreftet, vil legen din diskutere tilgjengelige behandlingsalternativer med deg.

Kan sklerodermi kureres?

Dessverre er en fullstendig kur for sykdommen umulig. Med fokal sklerodermi er det mulig å oppnå langvarig remisjon. I SSc er det vanskeligere å fullstendig undertrykke sykdommens aktivitet, men med tidlig behandling er det mulig å redusere progresjonshastigheten betydelig og opprettholde stabiliteten til funksjonene til vitale organer i lang tid. Bare en sterk allianse mellom pasienten og legen vil tillate suksess i å løse dette vanskelige problemet.

Behandling

Alle pasienter med SSc bør unngå hypotermi og lengre opphold i kjølerom. Nikotin og koffein bidrar til perifer vasospasme; pasienter med SSc bør slutte å røyke og begrense inntaket av kaffe og koffeinholdige produkter. Alle spørsmål knyttet til medikamentell behandling bør kun løses med den behandlende legen.

Alle spørsmål knyttet til medikamentell behandling, som er foreskrevet avhengig av den kliniske formen, alvorlighetsgraden og arten av skade på indre organer bør kun diskuteres med legen din.

Det er obligatorisk å ta vasodilaterende og antiplatelet (forhindrer blodpropp), siden vaskulære lesjoner forekommer hos alle pasienter og er generaliserte i naturen. Behovet for behandling med antiinflammatoriske og anti-fibrotiske legemidler avgjøres i hvert enkelt tilfelle individuelt. Instituttet har utviklet unike tilnærminger til behandling av SSc, inkludert bruk av moderne innovative genetisk konstruerte biologiske legemidler.

Diagnose og behandling av systemisk sklerodermi ved Federal State Budgetary Institution NIIR oppkalt etter. V.A. Ledende eksperter på dette feltet jobber med Nasonova:

Bestill time med en spesialist på telefon: +7 495 109-29-10; +7 495 109-39-99

Behandling av pasienter med SSc bør være så tidlig som mulig, omfattende og bestemt avhengig av klinisk form, progresjonshastighet og alvorlighetsgrad av organpatologi. Langtidsbehandling er nødvendig, som kan være livslang. Behandling av SSc inkluderer vaskulære medisiner og antiinflammatoriske og immundempende medisiner. Målet med behandlingen er å gjenopprette vaskulær homeostase og redusere skader på grunn av betennelse og fibrotiske endringer.

3.1 Konservativ behandling.

reduksjon av aktivitet og undertrykkelse av sykdomsprogresjon;
forebygging og behandling av Raynauds syndrom og vaskulære komplikasjoner;
forebygging og behandling av viscerale manifestasjoner av sykdommen.
Hovedplassen i behandlingen av SSc er okkupert av vaskulære, antiinflammatoriske og immunsuppressive medisiner.
Med hensyn til internasjonal erfaring og i samsvar med EULAR-versjoner, er anbefalingene gruppert etter organsystemer eller de mest alvorlige kliniske syndromene.
For Raynauds syndrom assosiert med SSc anbefales langvarig medikamentell behandling for alle pasienter. Behandling anses som vellykket når alvorlighetsgraden av vasospasme avtar og det ikke er noen fremvekst av nye iskemiske lesjoner.
Valget av spesifikk terapi avhenger av den kliniske tilstanden og alvorlighetsgraden, som er klassifisert i henhold til WHOs funksjonsskala. Funksjonsklasse 1 inkluderer asymptomatiske pasienter eller de med symptomer som minimalt begrenser normal fysisk aktivitet, og funksjonsklasse 4 inkluderer pasienter med størst begrensninger i fysisk aktivitet som oppstår selv i hvile. Hos pasienter med funksjonsklasse I, II og III er førstelinjemedikamentene bosentan og sildenafil. I tillegg til disse legemidlene kan inhalert iloprost brukes hos pasienter med funksjonsklasse III. Med utviklingen av funksjonell klasse IV foreskrives vanligvis kombinasjonsterapi med disse legemidlene.
Anbefalt som førstelinjemedikamenter (reduser frekvensen og alvorlighetsgraden av Raynauds syndrom-anfall sammenlignet med placebo og for behandling av Raynauds syndrom assosiert med systemisk sklerodermi) - kalsiumkanalblokkere (kalsiumantagonister) fra dihydropyridingruppen (hovedsakelig nifedipin** oralt) .

Kommentarer. Langtidsvirkende kalsiumantagonister er foretrukket;
Prostanoider til intravenøs bruk (iloprost, alprostadil**) anbefales dersom kalsiumantagonister er ineffektive for behandling av alvorlig Raynauds syndrom.
Overbevisende nivå av anbefalinger A.
Prostanoider (hovedsakelig iloprost IV) reduserer ikke bare frekvensen og alvorlighetsgraden av Raynauds syndrom-anfall sammenlignet med placebo, men har også en positiv effekt på tilheling, og anbefales derfor til behandling av aktive digitale sår.
Overbevisende nivå av anbefalinger A.
Iloprost foreskrives 20-50 mcg per infusjon i 3-5 dagers kurs flere ganger i året med en hastighet på 0,5-2 ng/kg per minutt IV i minst 6 timer om dagen. Alprostadil** er foreskrevet i kurer på 10-15 administreringer 2-3 ganger i året, 20-60 mcg per IV-infusjon (minst 3 timer daglig).

Kommentarer. Kalsiumantagonister og prostanoider kan forårsake lignende hemodynamiske effekter, noe som krever økt oppmerksomhet for å overvåke mulige bivirkninger når disse klassene av legemidler brukes i kombinasjon. Pasienter behandlet med prostanoider er mer sannsynlig å oppleve iskemiske kardiovaskulære komplikasjoner, derfor bør kardiovaskulær risiko vurderes nøye hos alle pasienter før behandling med prostanoider startes.
Hvis kalsiumantagonister og prostanoider er ineffektive, anbefales ikke-selektive type I endotelinreseptorblokkere (ET-1) for behandling av multiple og tilbakevendende digitale sår i diffus form av sykdommen: bosentan** reduserer frekvensen og varigheten av Raynauds angrep, og forekomsten av nye eller tilbakevendende digitale sår.

Anbefalt for behandling av alvorlig Raynauds syndrom og digitale sår, inkludert når kalsiumantagonister og prostanoider er ineffektive - fosfodiesterase type 5-hemmere sildenafil og tadalafil.
Overbevisende nivå av anbefalinger B/A.
Det anbefales å ta legemidler som undertrykker blodplateaggregering samtidig med vasodilatorer.

Det anbefales å redusere smerter fra digitale sår - å ta NSAIDs, paracetamol og svake opioider (tramadol**) i tilstrekkelige doser.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
For behandling av infiserte digitale sår anbefales det å bruke lokal og/eller systemisk bruk av bredspektrede antibiotika, som er tilrådelig å foreskrive etter dyrking av sårinnholdet for flora og følsomhet for antibiotika.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
Hovedmålet med farmakoterapi for hudlesjoner i SSc er å redusere alvorlighetsgraden og forekomsten av hudfortykkelse. Effektiviteten til legemidler mot hudfibrose kan vurderes ut fra dynamikken i hudtellingen (etter 6 og 12 måneder).
Det anbefales på et tidlig stadium (i løpet av de første 3-5 årene av sykdommen) eller når alvorlighetsgraden og prevalensen av hudfortykkelse øker hos pasienter med diffus systemisk sklerodermi D-penicillamin** (250-500 mg per dag). .
Styrkenivå for anbefalinger C).
Anbefalt for behandling av tidlig diffus SSc - Metotreksat** i doser på 10-15 mg/dag.

Anbefalt for å redusere antall hud - Mykofenolatmofetil** (MMF) i en terapeutisk dose på 2 g/dag. .
Styrke av anbefaling: B/C.
Anbefales for progressive diffuse hudlesjoner som monoterapi eller i kombinasjon med de ovennevnte legemidlene - Glukokortikoider (GC).
Kommentarer. I tillegg til hudlesjoner anbefales GC også for åpenbare kliniske tegn på inflammatorisk aktivitet (serosit, myositt, IPL, refraktær synovitt og/eller tenosynovitt) i små doser - opptil 15-20 mg per dag, etc.; å ta GCs øker risikoen for sklerodermi nyrekrise (SRC).
Hos mange pasienter med SSc er lungeskaden relativt godartet, uten åpenbar progresjon, så ikke alle pasienter med IPD trenger å behandles. Valget av hvem og hvordan man skal behandle er tatt med hensyn til den første alvorlighetsgraden av IPD og den åpenbare risikoen for progresjon. Behandling er indisert for pasienter med kortpustethet de første 5-7 årene fra sykdomsutbruddet, hvis.
i henhold til HRCT på brystet, overstiger volumet av lungeskade 20% og/eller;
FVC ≤ 70 % og/eller;
det var en nedgang i FVC med ≥ 10 % i løpet av de foregående 3-12 månedene.
Effektiviteten av behandlingen overvåkes av nivået av tvungen vital kapasitet, som må bestemmes minst en gang hver 6. måned.
Overbevisende nivå av anbefalinger B.
Kommentarer. Effektiviteten av behandlingen indikeres ved stabilisering eller økning i FVC-nivåer.
Det anbefales å bruke GC oralt i doser på 10-15 mg/dag for behandling av IPL i SSc. I kombinasjon med immundempende midler.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
En kommentar. Det var ingen signifikant sammenheng mellom forbedring i lungefunksjonsparametere og bruk av høye doser GC. Det må huskes at administrering av høye doser glukokortikoider øker risikoen for sklerodermi nyrekrise;
Anbefalt som induksjonsterapi for interstitiell lungesykdom (ILD) ved SSc - Cyclophosphamid** (CP) i kombinasjon med små doser GC. CP foreskrives intravenøst i doser på 500 mg/m2 - 750 mg/m2 per måned eller oralt i doser på 1 mg/kg/dag - 2 mg/kg/dag, avhengig av stoffets effektivitet og toleranse.
Styrken til anbefaling A.
Kommentarer. Administrasjonsmåten for CP (oral eller intravenøs) påvirker ikke i betydelig grad nivået av endringer i lungefunksjonstester og hyppigheten av bivirkninger. Varigheten av CP-forløpet bør være minst 6 måneder (overbevisningsnivå for anbefaling C), men hvis stoffet tolereres godt, kan varigheten av behandlingen være 12 måneder eller mer inntil IPL stabiliserer seg.
MMF anbefales både som induksjonsterapi for IPL (ved intoleranse eller ineffektivitet, inkludert sekundær, av cyklofosfamid i kombinasjon med GC), og som vedlikeholdsbehandling etter stabilisering av lungeprosessen under syklisk fosfatasebehandling.
Styrken til anbefaling A.
Kommentarer. MMF er foreskrevet i en dose på 1000 mg/dag. (i to doser), øke den til 2000-3000 mg/dag. (i to doser) hvis det tolereres godt.
Det anbefales at i tilfelle ineffektivitet eller intoleranse av behandling med CP og/eller MMF, bruk av Azathioprin** (100 mg/dag) eller Cyclosporine A** (i doser som ikke overstiger 2,5 mg/kg/dag) i 12 -18 måneder.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
Taktikk for å håndtere en pasient med interstitiell lungesykdom.
Behandling av PAH inkluderer tradisjonell terapi: diuretika, hjerteglykosider (hvis supraventrikulære arytmier oppstår).
Anbefalt for alvorlig hypoksemi (metning mindre enn 90%) - oksygenbehandling;
Antikoagulantia anbefales kun for trombotiske komplikasjoner;
Det anbefales ikke for PAH å foreskrive betablokkere, ACE-hemmere, angiotensin-2-reseptorantagonister, ivabradin, med mindre det er nødvendig å ta disse legemidlene.
De siste årene har PAH-spesifikk terapi blitt introdusert i praksis, som er foreskrevet for å forbedre treningstoleransen, bremse utviklingen av sykdommen, det forårsaker regresjon av endringer i lungekarene, forbedrer livskvaliteten og overlevelsesprognosen. PAH-spesifikke medikamenter fremmer vasodilatasjon og reduserer pulmonalarterietrykket gjennom forskjellige mekanismer.
Endotelin-1-reseptorantagonister (ET-1). Bosentan** anbefales med en startdose på 62,5 mg 2 ganger daglig. Etter 4 uker, hvis det tolereres godt, øk dosen til 125 mg 2 ganger daglig. Det anbefales å overvåke transaminase- og bilirubinnivåer månedlig. Kvinner som tar bosentan krever pålitelig prevensjon på grunn av mulige teratogene effekter.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
Kommentarer. ET-1-reseptorantagonister undertrykker den vasokonstriktive effekten av ET-1 ved å binde seg til type A- og B-reseptorer (ikke-selektive ET-1-antagonister) eller bare til type A-reseptorer (selektive ET-1-antagonister). Førstnevnte inkluderer bosentan og macitentan, og en representant for de selektive ET-1-antagonistene er ambrisentan og loprost.
Prostacyklinanaloger. Det anbefales fra 6 til 12 inhalasjoner av iloprost per dag for å opprettholde en stabil effekt. Inhalert iloprost reduserer effektivt pulmonalarterietrykket.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
Kommentarer. Iloprost er en kjemisk stabil prostacyklinanalog som er tilgjengelig som intravenøs infusjon, oral administrering og aerosol. Halveringstiden til iloprost er 20-25 minutter, virkningsvarigheten er 45-60 minutter. Når du bruker en ultralydforstøver, er varigheten av inhalasjonen 5 minutter. Analoger av prostacyklin er også epoprostenol (i infusjonsform) og treprostenil (for intravenøs og subkutan administrering og i form av en aerosol).
Prostacyklinreseptoragonister: Selexipag 10 mg én gang daglig anbefales. Selexipag er en oral, selektiv prostacyklin IP-reseptoragonist;
Fosfodiesterase type 5 (PDE5) hemmere undertrykker inaktiveringen av syklisk GMP i celler. Det anbefales å bruke Sildenafil i en dose på 20 mg x 3 ganger daglig; hvis det er ineffektivt, kan dosen økes til 200 mg per dag. Det anbefales å ta Tadalafil (selektiv PDE5-hemmer) en gang daglig (2,5-40 mg). Vardenafil (selektiv PDE-5-hemmer) anbefales i en dose på 20 mg 2 ganger daglig;
Stimulatorer av løselig guanylatcyklase øker syntesen av GMP. Riociguat anbefales oralt 3 ganger daglig, 1 mg (maksimal daglig dose 7,5 mg).
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
Kommentarer. Kombinasjonen av guanylatcyklasestimulatorer og PDE5-hemmere er kontraindisert på grunn av hypotensjon og andre alvorlige bivirkninger.
Ordning for å bestemme behandlingen av pulmonal arteriell hypertensjon.
Den mest ugunstige prognostiske manifestasjonen av SSc er akutt nefropati (sklerodermi nyrekrise (SRC) eller "akutt sklerodermi nyre"), hvis dødelighet overstiger 40-50%. De viktigste manifestasjonene av SKC er den plutselige utviklingen av akutt nyreskade og arteriell hypertensjon, som raskt blir ondartet. I 10-20 % av tilfellene diagnostiseres normotensiv SBS, som kan mistenkes hos pasienter med SSc som står i fare for å utvikle SBS. Nyrefunksjonen bør vurderes regelmessig hos pasienter med SSc. For å vurdere nyrefunksjonen hos pasienter med SSc, som i den generelle befolkningen, er det tilrådelig å bestemme den glomerulære filtrasjonshastigheten ved å bruke CKD-EPI-beregningsformelen. Risikofaktorer for SPC: diffus form av sykdommen, tidlig stadium av sykdommen (spesielt 1-3 år), rask progresjon av hudsyndrom, rask dannelse av leddkontrakturer, mannlig kjønn, høy alder, tilstedeværelse av antistoffer mot ribonukleoprotease III, tar store doser CS.
Kriterier for akutt nyreskade: økning i kreatininnivå ≥26,5 mmol/L (≥0,3 mg/dL) innen 48 timer eller økning i serumkreatininnivå ≥1,5 ganger initialnivået, definitivt eller mistenkt å ha økt innen 7 dager.
Det anbefales ikke å foreskrive GCs mer enn 15 mg per dag og potensielt nefrotoksiske legemidler (D-penicillamin**, Cyclosporine A**) til pasienter med risikofaktorer for SBS på grunn av muligheten for å provosere SCS.
Overbevisende nivå av anbefalinger C.
Angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACEI) anbefales som førstelinjemedikamenter i behandlingen av SPC. Aggressiv antihypertensiv behandling kan stabilisere eller forbedre nyrefunksjonen. Det anbefales å starte behandling med kaptopril** 12,5-25 mg med dosetitrering til maksimum (50 mg 3 ganger daglig).
Overbevisende nivå av anbefalinger C.

Synonym: sclerodermia systemica, diffus sklerodermi, universell sklerodermi, progressiv systemisk sklerose.

Systemisk sklerodermi - diffus bindevevssykdom med overvekt av fibrose og oblitererende mikroangiopati, preget av indurative endringer i huden, skade på muskel- og skjelettsystemet, indre organer (lunger, hjerte, fordøyelseskanal, nyrer), generalisert vasospastisk Raynauds syndrom.

Etiologi systemisk sklerodermi er ikke avklart. Viral og arvelig opprinnelse til sykdommen antas. Systemisk sklerodermi innledes med infeksjonssykdommer eller moderat feber av ukjent årsak, kjølighet, svetting, gjentatt sår hals, økt følsomhet i hendene for kulde, parestesi i fingrene (Raynauds syndrom), smerter i muskler og ledd, dyspepsi, hodepine.

Systemisk sklerodermi diagnostiseres hovedsakelig hos kvinner (3:1) i alderen 35 til 64 år. Sykdommen forekommer sjelden hos barn, så vel som hos voksne under 30 år. Forekomsten av systemisk sklerodermi er 6,3-12 tilfeller per 1 million innbyggere.

Patogenese systemisk sklerodermi inkluderer endringer i bindevevsmetabolismen (økt kollagenbiosyntese og neofibrillogenese, vevsfibrose), immunforstyrrelser (nedgang i nivået av T-suppressorer med normale nivåer av B-lymfocytter i blodet, utseendet av antistoffer mot kollagen, noen ganger antinukleære antistoffer) og skade på mikrovaskulaturen (cytotoksiske lymfocytter skader endotelet, som er ledsaget av adhesjon og aggregering av blodplater, aktivering av koagulasjon, frigjøring av inflammatoriske mediatorer, økt permeabilitet av karveggen med plasmaimpregnering og fibrinavsetning, innsnevring av lumen ). Cytokiner og vekstfaktorer utskilt av lymfocytter, monocytter og blodplater spiller en viktig rolle i utviklingen av fibrose. De forårsaker hyperproduksjon av kollagen og makromolekyler av hovedstoffet i bindevev med påfølgende utvikling av områder med fibrose.

Klinikk . Systemisk sklerodermi inkluderer kutane og ekstrakutane syndromer. Hudsyndrom: sklerodaktyli; akrosklerose; diffus - generalisert type; Tibierge-Weissenbach syndrom. Ekstrakutane syndromer: muskel-artikulære, gastrointestinale, pulmonale, kardiovaskulære, renale, nevrologiske.

Systemisk eller diffus sklerodermi (universell, generalisert, progressiv) begynner oftere hos kvinner i barndommen eller ungdomsårene, og påvirker huden på hendene, ansiktet og deretter lemmer og torso. På diffus sklerodermi Hudfibrose er lokalisert proksimalt til albue- eller kneleddene, inkludert nakke og buk. Pasienter kan oppleve Raynauds fenomen i løpet av det første året av sykdommen; indre organer er oftere påvirket: lunger, nyrer, hjerte. Også utmerkede begrenset sklerodermi, der fibrose i huden på hender, underarmer og føtter utvikler seg, men ansikt og hals kan påvirkes. Hos pasienter i denne gruppen har Raynauds fenomen blitt observert i årevis, de utvikler telangiektasi, forkalkninger i huden og senere utvikles pulmonal hypertensjon.

Hudlesjoner er det ledende tegn på sykdommen. Utseendet til akrosklerose er mulig, noen ganger dannes mange tallrike subkutane kalkknuter med ytterligere sårdannelse. Hudfortykkelse utvikler seg på grunn av unormal produksjon av type I kollagen av hudfibroblaster, samt overdreven avleiring av glykosaminoglykaner og fibronektin i den ekstracellulære matrisen. Eksternt har pasienten berørte og upåvirkede hudområder. Studier har imidlertid vist tilstedeværelsen av prokollagen-1 og klebende molekyler i alle områder av dermis, noe som indikerer en generalisert patologisk prosess.

Tett hevelse vises på huden i ansiktet, halsen og hendene, deretter utvikles fortykkelse og sklerose i huden. Deretter oppstår dens atrofi og ansiktet får et maskelignende utseende: foldene glattes ut, det er ingen ansiktsbevegelser, leppene blir tynnere, radielle dype folder dannes rundt dem, som ligner på en semi-strammer pose, munnen lukker ikke, tungen stikker ikke ut fra kantene på tennene, øyelokkene lukker ofte ikke; nesen blir tynnere, huden på vingene blir glatt, stram og skinnende. Stemmen svekkes, det blir som fra dypet. Ørene også merkbart atrofi og blir tynnere. Håret faller gradvis av, neglene blir tynnere og skilles deretter fra neglesengen. Det er alvorlig tørr hud, hyperkeratose i håndflatene og sålene. Utskillelsen av svette og talgkjertler avtar og stopper deretter. Prosessen involverer ofte slimhinnen i munnen, tungen, den myke ganen, strupehodet, spiserøret, lungene og andre indre organer, samt muskler, ledd og bein. Deretter kan lesjonen spre seg til hele huden: underarmer, skuldre, overkropp, lår, ben og føtter. Huden blir voksaktig gul i fargen, med områder med uttalt hyperpigmentering vekslende med depigmenterte lesjoner; flere telangiektasier er notert. Subkutant fett forsvinner gradvis, huden vokser til den underliggende fascien og blir ubevegelig over beinene, og folder seg ikke. Som et resultat oppstår treighet i hele kroppen. Med total skade på huden på stammen og lemmer utvikles kakeksi og mumifisering ("levende relikvier"). Bevegelser i leddene og jevn pust er sterkt begrenset, pasienten opplever problemer med å spise.

Noen ganger avsettes kalsiumsalter (forkalkning) i det subkutane vevet i form av knuter med steinete konsistens, som åpner med dannelse av fistler og hvit smuldrende utflod. Kalsinose er avleiringer av hydroksyapatitter i huden, som hovedsakelig er lokalisert på hendene i området av de proksimale interfalangeale leddene og neglefalangene, rundt leddene og over benfremspring (spesielt på ekstensoroverflaten til albue- og kneleddene) . Periartikulær kalsiumavsetning i form av hvite foci som er gjennomskinnelige gjennom huden kalles Tibierge-Weissenbach syndrom. Kalsiumavleiringer bestemmes ikke alltid visuelt; i dette tilfellet oppdages de ved radiografi. Forkalkning vedvarer i årevis og er vanskelig å behandle.

Det er flere telangiektasier (utvidede venuler, kapillærer, arterioler), som ser ut som ovale eller uregelmessig formede flekker med en diameter på 2-7 mm og er lokalisert på hender, ansikt, lepper og munnslimhinne. Telangiektasier forsvinner spontant over tid.

Tilstanden manifestert Til alcinose, syndrom R eino, eh zofagopati, Med klerodakti og T eleangiectasia kalles CREST-syndrom (i henhold til de første bokstavene i symptomene). Dette syndromet regnes som en gunstig variant av sykdommen og tilhører begrenset sklerodermi.

Det tidligste tegnet på systemisk sklerodermi er Raynauds syndrom, som er preget av det plutselige utseendet av parestesi (følelse av nummenhet, kryping) i området av II-IV-fingrene, føttene og deres skarpe blanchering. På slutten av angrepet vises smerte, en følelse av varme i fingrene, og huden blir hyperemisk. Raynauds syndrom i systemisk sklerodermi påvirker ikke bare fingrene og tærne, men også leppene, tuppen av tungen og deler av ansiktet. Hos pasienter med Raynauds syndrom er det mulig å bekrefte tilstedeværelsen av systemisk sklerodermi på et tidlig stadium ved å bruke følgende tegn (studier): tilstedeværelsen av antinukleære antistoffer, antisentromere antistoffer eller antistoffer mot topoisomerase 1 (anti-Scl-70 antistoffer). ); endringer i kapillærsengen til neglesengen - en reduksjon i antall kapillærer eller deres utvidelse; fenomener av tenosynovitt (fortykkelse langs senene og friksjonsstøy i området av seneskjeden); alvorlig hevelse i fingrene eller tærne; samtidig refluksøsofagitt.

Osteoartikulært syndrom kan være et av de tidlige tegnene på systemisk sklerodermi. Det er tre hovedtyper av artikulært syndrom: polyartralgi; sklerodermi polyartritt med en overvekt av eksudative-proliferative eller fibrøse-indurative endringer; periartritt med utvikling av kontrakturer på grunn av involvering av periartikulært vev i den patologiske prosessen. Benlesjoner er preget av akrosklerose med osteolyse, vanligvis av neglefalanger, forkorting og deformasjon av fingre og tær. Beinskade skyldes hovedsakelig beinreseksjon. Artralgi og morgenstivhet forekommer ofte, og ankylose observeres.

Muskelsyndrom preget av forskjellige typer muskelskade, som kan være i form av interstitiell myositt eller polymyositt; manifestert av muskelsmerter, muskelsvakhet og en følelse av stivhet i musklene. Den første typen lesjon er preget av moderat svakhet i de proksimale musklene på grunn av godartet myopati av ikke-inflammatorisk opprinnelse. Histologisk undersøkelse avslører type 2 muskelfiberatrofi, som er assosiert med immobilitet og kortikosteroidbruk. Konsentrasjonen av muskelenzymer er innenfor normale grenser. Den andre typen lesjon er preget av en moderat økning i konsentrasjonen av muskelfibre og tilstedeværelsen av et symptom på "voksaktig" muskelsvakhet. Biopsi avslører interstitiell fibrose og muskelfiberatrofi. En moderat infiltrasjon av inflammatoriske celler påvises. Den tredje typen lesjon manifesteres av myopati av inflammatorisk opprinnelse med en økning i konsentrasjonen av enzymer.

Gastrointestinalt syndrom manifesterer seg som duodenitt, enteritt (med utvikling av malabsorpsjonssyndrom), kolitt (med alvorlig forstoppelse, symptomer på tarmobstruksjon). Skade på spiserøret (øsofagitt) anses som karakteristisk, som manifesteres av dysfagi, diffus utvidelse av spiserøret, innsnevring i den nedre tredjedelen, svekkelse av peristaltikk og stivhet i veggene, refluksøsofagitt, og noen ganger utvikling av magesår og forsnevringer .

Lungesyndrom manifestert av klinikken for fibroserende alveolitt og diffus pneumofibrose med dominerende lokalisering i de basale delene av lungene. Noen pasienter utvikler pulmonal hypertensjon på grunn av skade på blodårene i lungene. Alvorlig pneumosklerose er noen ganger kombinert med utvikling av bronkiektasi, emfysem og muligens lungebetennelse.

Kardiovaskulært syndrom karakterisert ved kardiosklerose med økt hjertestørrelse, arytmier, hjerterytme og ledningsforstyrrelser og utvikling av sirkulasjonssvikt. Storfokal kardiosklerose kan imitere "infarktlignende endringer" på EKG. Utviklingen av interstitiell myokarditt fører til utseendet av kliniske symptomer som faktisk ligner på kardiosklerose. Skader på endokardiet i området til ventilapparatet fører til dannelse av sklerodermi hjertesykdom, oftest mitralventilinsuffisiens. Noen pasienter utvikler mitralklaffprolaps. Perikarditt kan utvikle seg.

Nyresyndrom manifestert av involvering av nyrene i den patologiske prosessen. Det er to former - akutt og kronisk nefropati. Akutt nefropati (ekte sklerodermi nyre) manifesteres av følgende symptomer: oligoanuri, arteriell hypertensjon, økende proteinuri, mikrohematuri, sylindruri, retinopati, encefalopati. Akutt nefropati er basert på generalisert skade på nyrearterioler og utvikling av kortikal nekrose, som fører til akutt nyresvikt. Den vanligste nyreskaden ved systemisk sklerodermi er kronisk nefropati. Det morfologiske substratet til denne typen nyrepatologi anses å være skade på nyrenes kar og glomeruli, samt tubuli og interstitium. Kliniske symptomer tilsvarer de ved kronisk glomerulonefritt (proteinuri, sylindruri, mikrohematuri, redusert glomerulær filtrasjon, arteriell hypertensjon, utvikling av kronisk nyresvikt).

Nevrologisk syndrom preget av skade på det perifere nervesystemet i form av polynevropati (smerter i armer og ben, nedsatt følsomhet i form av hyperestesi med påfølgende utvikling av distal hypoestesi, reduserte senereflekser). Polynevropati får et langt, vedvarende forløp. Vedvarende, tilbakevendende trigeminus (betennelse i trigeminusnerven) er også karakteristisk. Skader på sentralnervesystemet er sjelden; encefalitt, meningoencefalitt, iskemisk slag og hjerneblødning er beskrevet.

Endokrinologisk syndrom er preget av dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen (hypotyreose, mulig autoimmun tyreoiditt, sjelden hypertyreose), binyrebarksvikt, nedsatt funksjon av gonadene. En kombinasjon av systemisk sklerodermi og diabetes mellitus er mulig. Skader på de endokrine kjertlene skyldes først og fremst skade på karsystemet deres.

Systemisk sklerodermi er preget av tap av kroppsvekt, opp til kakeksi, spesielt uttalt med et raskt progressivt sykdomsforløp og med dens alvorlige forverring.

Det er tre varianter av forløpet av systemisk sklerodermi: akutt, subakutt og kronisk.

Akutt forløp preget av rask (innen et år) utvikling av diffuse symptomer, jevn progresjon av skade på indre organer, økende fibrose av organer og vev, og utvikling av en sklerotisk nyre. Det akutte forløpet er preget av uttalte endringer i laboratorieparametre, som gjenspeiler aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Til subakutt forløp Det kliniske bildet av sykdommen er preget av skade på hud, ledd, muskler og indre organer på bakgrunn av mildt uttrykte vasomotoriske trofiske lidelser; det er en økning i ESR, fibrinogen,  2 - og -globuliner i blodet , tilstedeværelsen av revmatoid faktor, antinukleær faktor.

Kronisk forløp Den er preget av en sakte progressiv prosess over flere år og er preget av uttalte vaskulære og trofiske lidelser, fortykkelse av huden og periartikulært vev med dannelse av kontrakturer, osteolyse og sakte utviklende lesjoner i spiserør, lunger og hjerte. Typiske hudforandringer kan være fokus i naturen og forbli den eneste manifestasjonen av sykdommen i lang tid.

det første stadiet sklerodermi manifesteres av Raynauds syndrom, artralgi, takykardi og hyppige luftveisinfeksjoner. Kompleks behandling på dette stadiet fører til langsiktig remisjon og til og med utvinning.

Generalisert stadium forekommer med alle de tidligere nevnte symptomene og er preget av et detaljert bilde av sykdommen.

Terminaltrinn oppstår med avanserte endringer og er ledsaget av alvorlig tap av kroppsvekt, insuffisiens av funksjonene til ett eller flere organer. Behandling på dette stadiet har ingen effekt.

I henhold til aktivitetsgraden av systemisk sklerodermi, skilles følgende: minimum(I) grad - vasospastiske og trofiske lidelser, ESR mindre enn 20 mm/t; moderat(II) grad - artralgi, leddgikt, adhesiv pleuritt, kardiosklerose, ESR innen 20-35 mm/t; høy(III) grad - feber, polyartritt, myokardiosklerose, nefropati, ESR mer enn 35 mm/t.

Laboratorie- og instrumentelle metoder . Generell blodanalyse: tegn på hypokrom anemi, leukopeni, noen ganger leukocytose, økt ESR. Analyse av urin: økt utskillelse av hydroksyprolin, proteinuri. Blodkjemi: hyperproteinemi, økte nivåer av  2 - og -globuliner, fibrin, seromucoid, C-reaktivt protein, haptoglobin, hydroksyprolin (kollagenmetabolismeforstyrrelse).

Immunologisk blodprøve : antistoffer mot endotelet, antinukleære antistoffer mot SCL-70-antigenet, redusert antall suppressor-T-lymfocytter, hyper- og disimmunoglobulinemi; påvisning av revmatoid faktor (40-45%), antinukleære antistoffer (30-90%). Muskulokutan klaffbiopsi: fibrøs transformasjon av vev, vaskulær patologi. Patomorfologi av huden: i de tidlige stadiene oppdages små infiltrater rundt karene i dermis og merokrine svettekjertler, samt infiltrasjon av det subkutane vevet; i de senere stadiene noteres forsvinningen av de interpapillære kilene i epidermis; fortykkede homogene bunter av kollagenfibre, lyst farget med eosin; fusjon av bunter, obliterasjon og forsvinning av det interfascikulære rommet; fortykkelse av dermis, erstatning av fettvev (øvre lag eller alle) med kollagen, hyalinose; reduksjon i antall kar, fortykkelse av veggene og innsnevring av lumen, hyalinose; atrofi av hudvedheng; svettekjertler er lokalisert i de øvre lagene av dermis; avleiringer av kalsiumsalter i sklerotisk subkutant vev. Elektrokardiogram: diffuse endringer i myokard, noen ganger grenblokk og atrioventrikulær blokk. Røntgenundersøkelse: områder med forkalkning i det subkutane vevet, hovedsakelig i endene av fingrene, sjeldnere i føttene, i området av albuer, knær og andre ledd. Osteolyse i neglefalanger i fingrene, tærne, distale deler av radius og ulna, og bakre deler av ribbeina. Periartikulær osteoporose, innsnevring av leddrom, noen ganger enkelt erosjoner på overflaten av leddbrusken, benankylose. Redusert tonus og svekket peristaltikk i mage-tarmkanalen, noe som fører til utvidelse av spiserøret og tolvfingertarmen. Diffus og cystisk pneumosklerose i basalregionene og en økning i hjertets størrelse.

Diagnostikk . American Institute of Rheumatology har utviklet diagnostiske kriterier for systemisk sklerodermi:

Hoved (stort) kriterium- sklerodermi-lesjoner i kroppens hud (proksimalt til de metacarpophalangeale eller metatarsophalangeale leddene - proksimal sklerodermi).

Små kriterier- sclerodactyly, arr på de distale falanger av fingrene, bilateral basal lungefibrose.

For å etablere en diagnose av systemisk sklerodermi, er tilstedeværelsen av et større og to mindre kriterier nødvendig.

Diagnostiske tegn (hoved- og tilleggstegn) på systemisk sklerodermi [N.G. Guseva, 1993, 1997].

Hovedtrekkene

Sklerodermi hudlesjoner, som går gjennom stadiene av "tett" ødem, indurasjon og atrofi, med en dominerende lokalisering i ansiktet (maskelignende) og i området av hendene (sklerodaktyl), er en total lesjon mulig. Vanligvis er syndromet kombinert med pigmentering.

Raynauds syndrom.

Artikulært-muskulært syndrom med utvikling av vedvarende kontrakturer, som er basert på revmatoidlignende leddgikt, periartikulære forandringer og fibroserende myositt.

Osteolyse av neglene, og noen ganger midt- og hovedfalangene i fingrene, sjeldnere av tærne, som manifesteres ved forkorting og deformasjon av fingrene.

Tibierge-Weissenbach syndrom er avsetning av kalsiumsalter hovedsakelig i området av fingrene og periartikulært - rundt albue-, skulder- og hofteleddene, i det subkutane vevet, noen ganger langs fascien og muskelsenene.

Skade på fordøyelseskanalen (sklerodermi øsofagitt med fysfagi, utvidelse av spiserøret, gastritt, duodenitt, nedsatt tarmmotilitet opp til tarmobstruksjon, utvikling av malabsorpsjonssyndrom).

Hjerteskade av typen primær makrofokal kardiosklerose.

Skade på lungene som basal pneumosklerose, cystisk lunge (på røntgenbildet - "honningkake").

Ekte sklerodermi nyre diagnostiseres klinisk på grunnlag av en plutselig økning i blodtrykket og utvikling av akutt nyresvikt.

Tilstedeværelsen av spesifikke antinukleære antistoffer (anti-Scl-70 og antisentromere antistoffer).

Kapillaroskopiske tegn (ifølge bredfelt kapillaroskopi).

Ytterligere (mindre) tegn

Perifert: hudhyperpigmentering, telangiektasi, trofiske lidelser, Sjogrens syndrom, polyartralgi, polymyalgi, polymyositt.

Visceral: polyserositt (vanligvis selvklebende), kronisk nefropati, polynevritt, trigeminitis.

Generelt: vekttap (mer enn 10 kg).

Laboratorie: økt ESR (mer enn 20 mm/t), hyperproteinemi (mer enn 85 g/l), hypergammaglobulinemi (mer enn 23%), antistoffer mot DNA eller antinukleær faktor, revmatoid faktor.

For en pålitelig diagnose av systemisk sklerodermi er tilstedeværelsen av tre hovedtegn eller ett av de viktigste tilstrekkelig hvis det er sklerodermi hudlesjoner, osteolyse av neglefalanger eller en karakteristisk lesjon i fordøyelseskanalen, i kombinasjon med tre eller flere hjelpeskilt. Med færre symptomer stilles kun en "sannsynlig" diagnose.

Behandling. For å behandle pasienter med systemisk sklerodermi, brukes antifibrotiske midler, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og immunsuppressiva; mikrosirkulasjonsforbedrende midler, lokal terapi, massasje.

Antifibrotiske midler . Det viktigste grunnleggende legemidlet i behandlingen av systemisk sklerodermi er D-penicillinamin(cuprenil), som undertrykker overflødig kollagensyntese av fibroblaster; binder og fjerner kobber fra kroppen, noe som fører til aktivering av kollagenase og forårsaker kollagennedbrytning; forstyrrer kollagenmodning og akselererer nedbrytningen; undertrykker autoimmun betennelse. Effekten av å bruke stoffet manifesteres av en reduksjon i tett hevelse og pigmentering av huden, en reduksjon i artralgi og myalgi, og en reduksjon i manifestasjonene av Raynauds syndrom. Til å begynne med er stoffet foreskrevet med 150-300 mg per dag i 2 uker, deretter økes dosen hver 2. uke med 300 mg til maksimalt 1800 mg. Denne dosen er foreskrevet i 2 måneder, og deretter sakte redusert til en vedlikeholdsdose på 300-600 mg per dag. Effekten av stoffet observeres ikke tidligere enn to måneder fra starten av behandlingen. Bivirkninger av cuprenil: dermatitt, hårtap, dyspepsi, leukopeni, trombocytopeni, nyreskade. Hvis bivirkninger utvikler seg, er det nødvendig å redusere dosen av stoffet eller avbryte det. Cuprenil er kontraindisert i tilfeller av nyre- og leverpatologi, leukopeni, trombocytopeni.

Madecassol - et preparat fra ekstraktet av planten Centella asiatica, inneholder asiatiske og madecassoliske syrer. Madecassol hemmer kollagensyntesen og stabiliserer lysosomale membraner. Foreskrevet 10 mg oralt 3 ganger daglig i 3-6 måneder.

Diukifon - et antilepromatøst legemiddel som også har moderat antifibrotisk og immunmodulerende effekt. Foreskrevet 0,1-0,2 g 3 ganger daglig oralt.

Lidaza - et enzymatisk medikament som påvirker hyaluronsyre - hyaluronidase-systemet, bremser dannelsen av fibrose. stoffet brukes til kronisk sklerodermi og fokal sklerodermi. En kontraindikasjon for bruk av enzymatiske legemidler er prosessens høye aktivitet og kraftig økt vaskulær permeabilitet. Lidaza er et medikament som inneholder hyaluronidase; forårsaker nedbrytning av hyaluronsyre til glukosamin og glukuronsyre og reduserer dens viskositet. Lidase administreres subkutant eller intramuskulært ved 64 UE (i 1 ml 0,5 % novokainoppløsning), 12-14 injeksjoner per behandlingsforløp. Legemidlet er kontraindisert for magesår, en tendens til blødning og nyresvikt.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler . Foreskrevet for alvorlig artikulært syndrom, samt for kontraindikasjoner for glukokortikoider. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler brukes for systemisk sklerodermi i kombinasjon med aminokinolonforbindelser eller når dosen av glukokortikoider reduseres. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler hemmer syntesen av pro-inflammatoriske prostaglandiner, reduserer energitilførselen til betennelsesstedet, reduserer blodplateaggregering og har en mild immunsuppressiv effekt. De mest brukte legemidlene er: voltaren (diklofenaknatrium, ortofen) 0,25 g 3-4 ganger daglig; Voltaren-retard 0,075 g 1-2 ganger daglig; Brufen (ibuprofen) 0,2-0,4 g 3 ganger daglig.

Immundempende midler (glukokortikoider, cytostatika, aminokinoliner) undertrykker den autoimmune inflammatoriske prosessen i bindevev og hemmer overdreven fibrosedannelse.

Glukokortikoider foreskrevet for subakutt og akutt forløp av systemisk sklerodermi. Det kroniske forløpet av systemisk sklerodermi og stadium I-aktivitet krever ikke glukokortikoider. Prednisolon er hovedsakelig foreskrevet. Startdosen av legemidlet for grad III aktivitet er i gjennomsnitt 30 mg i 1,5-2 måneder inntil en klinisk effekt er oppnådd, etterfulgt av en reduksjon i vedlikeholdsdosen på 20-10 mg. Ved II grad av aktivitet er den initiale daglige dosen av prednisolon 20 mg i 2 måneder, etterfulgt av en dosereduksjon. Glukokortikoider har en positiv effekt på feber, polyartritt, hudsyndrom, viscerale manifestasjoner og myositt. For å forhindre osteoporose anbefales det å bruke anabole legemidler (retabolil, methandrostenolone) og kalsiumglukonat mot bakgrunnen av glukokortikoidbehandling.

Cytostatika foreskrevet for akutt og subakutt sykdomsforløp med betydelige immunforstyrrelser og høy aktivitet av prosessen, for polymyositt, glomerulonefritt. Imuran (azatioprin) eller cyklofosfamid 100-150 mg per dag, metotreksat 7,5-10 mg per uke brukes. Behandling med cytostatika kombineres med bruk av glukokortikoider. Behandling med cytostatika varer 2-3 måneder.

Aminokinolinmedisiner har en svak immundempende og anti-inflammatorisk effekt, stabiliserer lysosomale membraner og hemmer frigjøring av proteolytiske enzymer fra lysosomer. Aminokinolinmedisiner er indisert for ethvert forløp av systemisk sklerodermi i kombinasjon med grunnleggende legemidler. Foreskriv delagil 0,25 g per dag eller plaquenil 0,2-0,4 g per dag kontinuerlig i ett år, hvoretter de går over til å ta medisinene med en pause om sommeren. Bivirkninger av aminokinolinmedisiner: hodepine, svimmelhet, dyspepsi, skade på netthinnen og hornhinnen.

Produkter som forbedrer mikrosirkulasjonen foreskrevet helt i begynnelsen av sykdommen (kalsiumantagonister, blodplatehemmende midler, acetylsalisylsyre, reopolyglucin, kaptopril, prostaglandiner, andecalin, dilminal, solcoseryl, angiobeskyttere, nikotinsyre).

Lokal terapi . Målet med lokal terapi er å redusere alvorlighetsgraden og forhindre progresjon av fibrotiske forandringer i huden, muskel- og skjelettsystemet og vaskulære lidelser. Det brukes applikasjoner av dimetylsulfoksid (DMSO), som har en smertestillende og anti-inflammatorisk effekt, penetrerer godt gjennom huden og bærer ulike medikamenter gjennom den, og er også i stand til å hemme spredningen av fibroblaster og hemme utviklingen av bindevev. Det anbefales å bruke påføringer av en 50-70% DMSO-løsning på de berørte områdene i 30-40 minutter, behandlingsforløpet er fra 10 til 30 prosedyrer. Lokal fysioterapeutisk behandling utføres i fravær eller minimal aktivitet av prosessen: elektroforese med lidase eller ronidase, fonoforese av madecassol, elektroforese med nikotinsyre, dimeksid, laserterapi, EHF-terapi; akupunktur; fonopunktur; bruk av parafin, ozokeritt.

Den komplekse behandlingen av pasienter med systemisk sklerodermi inkluderer bruk av fysioterapi og terapeutisk massasje, som er foreskrevet i perioden med minimal aktivitet av prosessen under kontroll av den generelle tilstanden og det kardiovaskulære systemet.

Prognose . Sykdommen utvikler seg jevnt, noe som fører til sklerose i huden og indre organer. Ti års overlevelsesrate overstiger 50 %. Hovedårsaken til døden er nyresvikt; sjeldnere - skade på hjerte og lunger. Spontan remisjon er noen ganger observert. Prognosen for CREST syndrom er mer gunstig.