Tarmpolypper: tegn, symptomer, behandling hos voksne. Prinsipper for fjerning av polypper ved endoskopi Ytterligere testmetoder

Alt materiale på nettstedet ble utarbeidet av spesialister innen kirurgi, anatomi og spesialiserte disipliner.
Alle anbefalinger er veiledende og kan ikke brukes uten å konsultere legen din.

Tidligere ble det antatt at fjerning av polypper i tarmen er tilrådelig bare for store eller flere neoplasmer. Imidlertid viste statistikken over transformasjonen av disse godartede svulstene til ondartede (10-30% av tilfellene) spesialister at det er viktig å kvitte seg med selv små polypper for å forebygge kreft.

I dag brukes endoskopisk behandling for å fjerne polypper i tykktarmen og tynntarmen, bortsett fra i tilfeller hvor neoplasmaet sitter i de delene av tarmen som er utilgjengelige for endoskopet. Store og flere polypper, høy risiko for degenerasjon til kreft - en indikasjon for en segmentell reseksjonsoperasjon.

Behandlingstaktikk

Hvis en liten polypp blir funnet, kan forventningsfull taktikk foreskrives.- legen overvåker dynamikken i svulstveksten gjennom året, og hvis ingen signifikante endringer blir funnet, utføres ikke operasjonen for å fjerne polyppene. Men i dette tilfellet er det viktig å fortsette å bli regelmessig undersøkt for å eliminere risikoen for gjenfødelse i tide.

På grunn av psykologien til russiske pasienter, i de fleste tilfeller, i stedet for forventningsfull taktikk, er endoskopisk fjerning umiddelbart foreskrevet. Folk tror at det ikke er nødvendig å bekymre seg for små polypper, og de ignorerer legenes avtaler for gjentatte undersøkelser, så spesialister nærmer seg umiddelbart problemet radikalt - dette er det sikreste alternativet. Selv en liten neoplasma kan raskt bli ondartet.

Det er ingen konservativ behandling for tarmpolypper - den er rett og slett ineffektiv.

I nærvær av andre mulige komplikasjoner av polypper - blødning, vedvarende diaré, rikelig slimsekresjon eller alvorlige inflammatoriske prosesser - brukes ikke forventningsfull taktikk, operasjonen foreskrives umiddelbart.

Fjerning av polypper i tykktarmen

I de fleste tilfeller utføres fjerning av polypper i endetarmen med et ukomplisert forløp endoskopisk under koloskopi. Den samme behandlingen gjelder sigmoide polypper. Operasjonen kalles polypektomi.

Forberedelse til operasjon

Som forberedelse til operasjonen er det nødvendig å rense tarmene. For å gjøre dette, en dag før pasienten blir vist å drikke minst 3,5 liter rent vann, inneholder maten bare flytende, lett mat. Ikke spis eller drikk kvelden før prosedyren. Et rensende klyster kan foreskrives.

Noen ganger er bruk av en spesiell løsning med vann og et avføringsmiddel foreskrevet. Oftest er det en løsning av polyetylenglykol (4 liter), som drikkes i 180 minutter på kvelden før operasjonen, eller laktulosepreparater (løsninger av Duphalac eller andre legemidler som inneholder denne komponenten). I det andre tilfellet deles 3 liter væske i to doser - før lunsj dagen før operasjonen og om kvelden. Etter å ha tatt disse løsningene, bør diaré åpne seg, muligens oppblåsthet og smerter i magen.

Dersom pasienten tar blodfortynnende medisiner (Aspirin, Warfarin, Ibuprofen etc.), er det viktig å informere behandlende lege om dette. Mest sannsynlig må de forlates 1-2 dager før koloskopien.

Polypektomi

koloskopi

Koloskopi utføres kun i spesialutstyrte rom. Pasienten legger seg på sofaen med venstre side, medisiner for anestesi administreres. Tilgang til polypper utføres gjennom anus, et fleksibelt og tynt endoskop (kolonoskop) med en liten lommelykt og et videokamera er satt inn i den, som lar deg visuelt overvåke fremdriften av operasjonen.

Hvis polyppen er flat, injiseres et spesielt medikament (ofte adrenalin) i den, som hever den over slimhinneoverflaten. Neoplasmen fjernes ved hjelp av et instrument med en diatermisk løkke på enden. Hun er hektet på bunnen av polyppen og underskjærer den, mens hun samtidig påfører en elektrisk strøm for å brenne det skadede området og forhindre blødning.

Viktig! Kutt polypper sendes til histologisk analyse uten feil, først etter det er en endelig diagnose stilt. Hvis det blir funnet atypiske celler som indikerer tumormalignitet, tildeles pasienten en delvis tarmreseksjon.

I sjeldne tilfeller brukes laserkirurgi for å fjerne polypper. Det er ikke like effektivt som koloskopi, siden det ikke er mulig å få tak i vevsmateriale for histologi (polyppen er ganske enkelt brent ut til roten) og det er vanskeligheter med visuell kontroll (på grunn av røyk).

Transanal eksisjon av polypper

Hvis det ikke er mulig å gjennomføre en koloskopisk operasjon, kan det foreskrives direkte kirurgi gjennom anus. Slik behandling er ikke mulig hvis polyppene er plassert mer enn 10 cm fra anus.

Før operasjonen utføres lokalbedøvelse i henhold til Vishnevsky, noen ganger er generell anestesi foreskrevet. En rektal spekulum settes inn i anus. Basen / benet av polyppen blir skåret ut med spesielle instrumenter (Billroths pinsett), såret sys med 2-3 catgut noder.

Hvis polyppen er lokalisert i et intervall på 6-10 cm fra åpningen, blir lukkemuskelen avslappet med fingrene under operasjonen, etter introduksjonen av rektalspekulumet, hvoretter et stort gynekologisk spekulum settes inn, med hvilket tarmveggen som ikke er påvirket av polypper trekkes til side. Deretter settes et kort speil inn og neoplasmen fjernes på samme måte. Polypper sendes for histologi.

Segmentell tykktarmsreseksjon

En slik operasjon foreskrives bare hvis det er høy risiko for malignitet av en tykktarmssvulst eller tilstedeværelse av flere tettliggende polypper. Det utføres under generell anestesi. Avhengig av plasseringen av neoplasmene, velges typen operasjon:

Fremre rektal reseksjon... Det er foreskrevet for en svulst over 12 cm fra anus. Legen fjerner de berørte delene av sigmoid tykktarmen og endetarmen, og syr deretter de resterende delene av tarmene sammen. Nerveender, sunn vannlating og seksuell funksjon bevares, avføring holdes normalt i tarmen.
Lav front... Den brukes når svulsten er lokalisert 6-12 cm fra anus. En del av sigmoideum og hele endetarmen fjernes, anus er bevart. Et midlertidig "reservoar" dannes for å holde på avføring og stomi (en del av tarmen skilles ut gjennom bukhinnen), som hindrer ekskrementer fra å komme inn i det helbredende sammensydde området av tarmen. Etter 2-3 måneder utføres en rekonstruktiv operasjon for å lukke stomien og returnere den normale funksjonen av avføring.
Abdominal anal... Det utføres når neoplasmene er plassert i en avstand på 4-6 cm fra anus. En del av sigmoideum tykktarmen, hele endetarmen, og muligens en del av anus fjernes. Det dannes en stomi som lukkes etter 2-3 måneder.
Abdominal perineal. Det er indikert når svulsten er lokalisert nær anus. En del av tykktarmen sigmoideum, hele endetarmen, anus og en del av bekkenbunnsmuskulaturen fjernes. En permanent stomi dannes, siden det er umulig å opprettholde funksjonen til normal avføring (sfinkteren kuttes ut).

Viktig! Når en permanent stomi åpnes, får pasienten anbefalinger for å ta vare på den og organisere livsaktiviteter. I de fleste tilfeller kan høy livskvalitet oppnås til tross for ulemper og estetiske defekter.

Behandling av polypper i tynntarmen

Enkelte små polypper i tynntarmen på pedikelen fjernes ved hjelp av enterotomi; i nærvær av andre neoplasmer er reseksjon av tynntarmen indisert.

Enterotomi

Denne operasjonen er farlig mye mer alvorlig enn endoskopiske metoder og krever høye kvalifikasjoner av en kirurg. Utføringsstadier:

Pasienten settes i en tilstand av generell anestesi.
Et tverrsnitt gjøres over det nødvendige området av tynntarmen med en skalpell eller elektrisk kniv.
Polypper blir skåret ut gjennom kuttområdet og sendt til histologi.
Alle snitt sys.

Etter operasjonen bør pasienten være på sykehuset under tilsyn av en kirurg og en gastroenterolog. Hun trenger sengeleie, smertestillende midler er foreskrevet for å lindre smerte, en streng diett følges. Med utilstrekkelig profesjonalitet fra legen, innsnevring av tynntarmen, er blødning mulig.

Segmentell tynntarmreseksjon

Operasjonen utføres med en åpen eller laparoskopisk metode, den andre er å foretrekke, siden den har færre negative konsekvenser - arrene er mindre, sannsynligheten for infeksjon er lavere, og pasienten blir raskt rehabilitert. Forberedelse til intervensjonen utføres i henhold til standardskjemaet beskrevet ovenfor. Henrettelsen går som følger:

Operasjonen varer i opptil 3 timer, hvoretter pasienten gradvis fjernes fra anestesi (inntil 2 timer). Restitusjon tar 3-7 dager på sykehus. Ved åpen reseksjon utføres ett stort snitt av bukhinnen, rehabilitering tar opptil 10 dager på sykehus, ellers er det ingen forskjeller.

Rehabiliteringsperiode

Innen 2 år etter fjerning av polypper er det høy risiko for tilbakefall og tarmkreft. Pasienter er vist å gjennomgå regelmessige undersøkelser - hver 3.-6. måned. Første undersøkelse er planlagt 1-2 måneder etter operasjonen. Deretter (fra det tredje året etter behandling) kreves det en undersøkelse hver 12. måned.

Ikke ignorer forebyggende undersøkelser, kom til legen til avtalt tid, følg anbefalingene hans.
Gi opp dårlige vaner, røyking og drikking av alkohol er svært uønsket.
Du kan ikke delta i tungt fysisk arbeid, løfte vekter - dette vil øke risikoen for blødning.
Unngå hypotermi og overoppheting, ikke opphold i solen over lengre tid, gi opp solariet og følg de foreskrevne hygienetiltakene.
Prøv å begrense stress, unngå overarbeid. Sunn hvile spiller en betydelig rolle i utvinningen.

I rehabiliteringsperioden må du følge en diett. I løpet av den første uken etter endoskopisk kirurgi bør du spise oppkuttet mat, potetmos, myke flytende frokostblandinger. Hard og ufordøyelig mat rik på grove fiber er ekskludert. Måltider bør være brøkdeler - spis opptil 6 ganger om dagen.

Viktig! Etter åpne operasjoner foreskriver en lege en diett, den er veldig tøff og utelukker nesten all mat.

Du må umiddelbart konsultere en lege hvis du har følgende komplikasjoner:

feber, frysninger;
Tyngde i magen, trekke smerter;
Rødhet, hevelse i anus;
Svartende avføring, urenheter i blodet under avføring, forstoppelse;
Kvalme, oppkast og andre tegn på forgiftning.

Dette kan indikere de farlige konsekvensene av operasjonen, inkludert blødning, perforering av tarmveggen, tarmobstruksjon, enterokolitt, dannelse av fekale steiner eller malignitet.

Gjennomsnittlige priser

Kostnaden for operasjon for å fjerne tarmpolypper varierer sterkt avhengig av klinikken, legens kvalifikasjoner og mengden arbeid. Det omtrentlige prisområdet er vist i tabellen.

Gratis behandling er mulig i statlige klinikker under den obligatoriske medisinske forsikringen. Det er også mulig å hjelpe til med VMP-programmet, dersom polyppens malignitet er bekreftet.

Pasientanmeldelser nevner ofte tvil om behovet for en operasjon for å fjerne polypper i tarmen. Imidlertid hevder leger enstemmig at implementeringen er berettiget, siden den reduserer risikoen for kreft betydelig. Personer som har gjennomgått minimalt invasiv kirurgi er fornøyd med resultatene og hastigheten på rehabiliteringen. Det viktigste i behandlingen er å finne en erfaren og pålitelig lege, hvis hjelp du kan stole på.

Video: endoskopisk fjerning av tarmpolypper

Video: polypper i tykktarmen i programmet "Om det viktigste"

Fjerning av polypper i tarmen er en kirurgisk operasjon som består i fjerning av disse godartede neoplasmene som fester seg til tarmveggene og vokser dypere inn i tarmens lumen.

Etter å ha en vane med å vokse i hvilken som helst del av tykktarmen eller tynntarmen, kan polypper, forskjellig i størrelse og struktur, være diskrete og flere av natur.

Diskrete polypper kjennetegnes ved en enkelt plassering av flere godartede neoplasmer som ligger langt fra hverandre.

I nærvær av hundrevis av slike neoplasmer snakker de om polyppers multiple natur. Hvis antallet overstiger denne indikatoren betydelig, blir pasienten diagnostisert med diffus polypose. Det er i dette tilfellet risikoen for deres malignitet er størst.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for operasjonen

Indikasjonen for fjerning er:

tilstedeværelsen av blødning og rikelig slim fra analkanalen;
følelse av alvorlig ubehag;
konstant smerte i nedre del av magen;
brudd på aktiv tarmmotilitet;
utvikling ;
sårdannelse i tarmslimhinnen.

Kirurgisk fjerning av polypper i tarmen er kategorisk kontraindisert hvis pasienten har:

sukkersyke;
Smittsomme sykdommer;
pacemaker;
en akutt inflammatorisk prosess i tarmområdet som er gjenstand for kirurgi, siden dette øker sannsynligheten for perforering av tarmveggen påvirket av polypper.

Forberedelse

Siden de fleste av tarmpolyppene kan fjernes under prosedyren for koloskopi og sigmoidoskopi, er algoritmen for å forberede operasjonen redusert til et identisk sett med tiltak for å rense tarmene, utført før disse diagnostiske studiene.

I klinisk praksis brukes oftest følgende alternativer for å forberede koloskopi:

Pasienten blir pålagt å følge en streng diett uten slagg 48 timer før prosedyren. I andre halvdel av dagen før operasjonen må pasienten ta lakserolje. Ett hjemmerenseklyster utføres om kvelden og tre (med en halvtimes mellomrom) om morgenen før koloskopien. Siden prosedyren vanligvis er planlagt for første halvdel av dagen, er spising kontraindisert. Noen timer før operasjonen kan pasienten drikke en kopp svak te eller et glass juice.
Det andre forberedelsesalternativet, som er ekstremt etterspurt i dag i klinikker rundt om i verden, er basert på metoden for å rense tarmene ved hjelp av stoffet Fortrans. For å tilberede medisinen løses en pose med pulver i 1000 ml vann. Den tilberedte løsningen tas i et glass hvert tjuende minutt om kvelden på tampen av den planlagte operasjonen. For pasienter frigjort fra behovet for å følge en slaggfri diett og utføre rensende klyster, er denne forberedelsesmetoden mer attraktiv. Den store ulempen med dette alternativet for rensing av tarmen er at ikke alle pasienter er i stand til å drikke en slik mengde av stoffet på så kort tid. Hos noen pasienter kan det å ta Fortrans provosere anfall av kvalme og oppkast, en følelse av ubehag og tyngde i bukhulen. Vanligvis er denne symptomatologien typisk for pasienter som lider av samtidige sykdommer.

Et stort antall klager tvinger leger til å søke etter nye doseringsregimer for Fortrans. De vanligste er følgende alternativer:

Det foreslås, ved å dele hele den tilberedte løsningen i to like deler, å ta halvparten av den om morgenen og den andre halvparten i ettermiddagstimene på dagen før operasjonen. På operasjonsdagen bør pasienten drikke ytterligere en liter av den medisinske løsningen.
I henhold til det andre alternativet tar pasienten to liter av det fortynnede stoffet på ettermiddagen, før prosedyren for å fjerne polyppene. Nok en liter medisin tar han om morgenen operasjonsdagen. I følge anmeldelser er det dette alternativet for tarmrensing som er mest tolerert av pasienter; i tillegg, med det er det betydelig færre bivirkninger enn med alle metodene beskrevet ovenfor.

Bruken av Fortrans kan ikke hjelpe pasienter som lider av alvorlige former for hjertesvikt og erosive og ulcerøse tarmlesjoner, der inntak av en slik mengde væske rett og slett er kontraindisert.

I disse tilfellene brukes forlax osmotisk avføringsmiddel for å rense tarmene, som brukes til å lindre forstoppelse hos voksne pasienter. Den store fordelen med dette stoffet er at en porsjon løses opp i bare et glass vann.

Siden virkningen av Forlax gir et resultat 24 eller 48 timer etter administrering, foreskrives pasienter to poser med dette legemidlet i én dag. De tas under frokosten om morgenen i 72 timer før den planlagte operasjonen.

I noen tilfeller brukes en ordning når pasienten er foreskrevet å ta to poser med forlax om morgenen og samme mengde om kvelden. Takket være disse handlingene er det mulig å losse den proksimale tarmen. For å rense andre deler av det, utføres et lett klyster.

Noen ganger, i stedet for et klyster, øver de på å ta en halv dose av stoffet på tampen av operasjonen. Ingen komplikasjoner etter tarmrensing med forlax er rapportert i medisinsk praksis.

En annen fordel med å bruke forlax er fraværet av sukker i sammensetningen, noe som gjør det mulig å ta det til diabetikere og pasienter som har kontraindikasjoner for å ta galaktose.

Metoder for å fjerne polypper i tarmen

På grunn av sin lave effektivitet, brukes konservativ behandling av polypper bare hvis det er alvorlige kontraindikasjoner for å utføre kirurgi eller for midlertidig lindring av symptomer.

Under operasjonen fjernes hver påvist polypp, etterfulgt av histologisk undersøkelse for å identifisere kreftceller.

Ifølge eksperter er en rettidig utført kirurgi for å fjerne polypper det ledende forebyggende tiltaket for å forhindre tykktarmskreft.

I moderne medisinsk praksis er operasjoner mest etterspurt:

endoskopisk polypektomi med elektrokoagulering av den fjernede neoplasma;
transanal eksisjon av polyppen;
fjerning av godartede neoplasmer ved kolotomi.

Ganske ofte fjernes polypper i tarmene under en diagnostisk koloskopi. I dette tilfellet blir den diagnostiske prosedyren lett forvandlet til en terapeutisk.

Noen ganger på denne måten fjernes til og med ondartede polypper, som har et ben og er blottet for et nettverk av venøse og lymfatiske kar, men bare hvis degenerasjonen har påvirket bare hodet av neoplasma.

Endoskopisk polypektomi

Denne typen operasjon brukes i forhold til godartede neoplasmer lokalisert i midten av tarmen. En av de minimalt invasive intraluminale kirurgiske prosedyrene, endoskopisk fjerning av tarmpolypper, utføres oftest ved bruk av lokalbedøvelse.

Video om endoskopisk fjerning av tarmpolypper:

I løpet av operasjonen spores flere stadier tydelig:

først bringes et endoskop inn i pasientens tarm til stedet for lokalisering av polyppen;
en blyplate (passiv elektrode) er bandasjert til pasientens korsrygg;
feste endoskopet på nivået av polyppen som skal fjernes, en spesiell endeløkke introduseres i biopsikanalen, som utfører funksjonen til den andre elektroden og kastes på bunnen av den godartede neoplasmen;
løkken strammes gradvis og en høyfrekvent strøm påføres den;
som et resultat av en to-sekunders eksponering for strømmen, blir stedet omgitt av en varm sløyfe forkullet, noe som fører til pålitelig forsegling av endene av de kuttede karene;
etter det kontrollerer spesialisten hemostaseprosessen;
om nødvendig, utfør tiltak for ytterligere elektrokoagulering av bunnen av den fjernede polyppen;
den kuttede polyppen fjernes fra pasientens kropp.

Store neoplasmer fjernes ved klumping, siden en for dyp forbrenning av tarmveggen er full av perforering og en eksplosjon av tarmgasser. For å fjerne store polypper brukes biopsitang i stedet for endopsien.

Klemming av deler fra hodet av neoplasma utføres i flere stadier. Taktikken for trinnvis fjerning brukes også med polyppers multiple natur med en haug av neoplasmer.

Endoskopisk polypektomi kan utføres enten av en kvalifisert endoskopist eller av en proktolog som er dyktig i både diagnostisk og kirurgisk kurativ koloskopi.

Ved endoskopisk fjerning av store (over to centimeter) neoplasmer, villøse eller multiple polypper, utføres en kontrollendoskopi etter et år. Hvis det ikke er gjentakelse av polypose, anbefales det å overvåke tarmens tilstand med en koloskopi hvert tredje år.

Laparoskopi

Laparoskopiske operasjoner brukes i forhold til store godartede neoplasmer (over to centimeter) i størrelse.

I motsetning til klassiske operasjoner som krever store snitt, utføres de gjennom små punkteringer i bukveggen ved bruk av spesielle laparoskopiske kirurgiske instrumenter.

Operasjoner av denne typen krever bruk av generell anestesi og en ganske lang rehabiliteringsperiode.

Laparotomi

Hvis det er umulig å fjerne polypper ved endoskopisk polypektomi (vanligvis gjelder dette polypper med bred base), utføres en laparotomi (med åpning av bukhulen) for å fjerne dem gjennom et snitt i veggen av den berørte tarmen.

For å fjerne slike polypper og hårete neoplasmer på tykke ben, brukes også kolotomi - en operasjon som krever tilgang gjennom bukveggen. Gjennom et snitt i den nedre iliaca-regionen eller et nedre mediansnitt fjernes sigmoid-tykktarmen påvirket av polypose.

Etter å ha famlet plasseringen av polyppen, påføres myk masse på begge ender av den ekstraherte tarmen, og etter å ha laget et langsgående snitt av tarmveggen, blir neoplasma skåret ut sammen med en del av det tilstøtende slimhinnevevet (etter eksisjon, suturer brukes på dem). For suturering av tarmveggen brukes en søm i to rader, og for bukveggen - et døvt lag for lag.

Tarmreseksjon

Tarmreseksjon er en operasjon for å eliminere polypper, som involverer behovet for å kutte bukveggen og fjerne en del av tarmen som er påvirket av flere neoplasmer. Denne metoden brukes i forhold til akkumulering av polypper lokalisert i et bestemt område av tarmen.

Hvis denne overbelastningen er konsentrert i det øvre segmentet av endetarmen, utføres en fremre reseksjon. I løpet av det kirurgiske inngrepet er det denne delen av endetarmen, sammen med det nedre segmentet av sigmoideum tykktarmen som ligger over den, som skal fjernes. På det siste stadiet av operasjonen sys endene av begge tarmene.

Hvis akkumuleringen av neoplasmer er konsentrert i midten av endetarmen, utføres en lav fremre reseksjon.

Lokalisering av polypper i det nedre segmentet av endetarmen er en indikasjon for transanal eksisjon utført gjennom analkanalen. Full utvinning av en pasient som har gjennomgått tarmreseksjon krever minst fire uker.

Komplikasjoner

Polypektomikirurgi kan føre til en rekke komplikasjoner, hvorav de vanligste er:

Blør. Sannsynligheten for forekomst vedvarer i ti dager etter fjerning av polypper. Blødning fra anus, som utviklet seg allerede neste dag etter polypektomi, indikerer utilstrekkelig koagulering av bunnen av den fjernede polyppen. Blødning som oppstår noen dager etter operasjonen skyldes oftest avstøting av en blodpropp dannet i endene av de avkuttede blodårene. Intensiteten av både tidlig og sen blødning kan enten være ubetydelig eller betydelig nok til å true pasientens liv. I dette tilfellet er en nødoperasjon nødvendig, utført ved hjelp av endoskopiske instrumenter og består i kauterisering (koagulering) av blødende blodkar. Hvis det ikke var mulig å stoppe blødning ved hjelp av koagulasjon, tyr spesialister til laparotomi - en operasjon som krever åpning av bukhulen.
Skade (perforering) av tarmveggene. Denne komplikasjonen kan oppstå både under og etter operasjonen. Dannelsen av et hull i tarmveggen er en konsekvens av en dyp forbrenning som følge av kauterisering av en fjernet polypp. Gjennom denne åpningen kan innholdet i tarmen komme inn i bukhulen, noe som gir impuls til infeksjonsprosessen. For å eliminere denne komplikasjonen utføres en laparotomi (snitt av bukveggen), etterfulgt av suturering av åpningen som vises og påføring av den (det er nødvendig for midlertidig å utelukke den skadede delen av tarmen fra passasje av avføring). Etter den endelige helbredelsen av den eliminerte defekten (vanligvis etter 8-16 uker), fjernes kolostomien.
Tilbakefall av benigne neoplasmer. Etter operasjon for utskjæring av polypper, forblir 15 % av pasientene i fare for tilbakefall i løpet av de neste to årene.

Postoperativ utvinning

Den viktigste komponenten i den postoperative perioden for en pasient som har gjennomgått operasjon for å fjerne polypper i tarmen, er nøye overholdelse av et skånsomt kosthold som bidrar til å gjenopprette tarmens motoriske evakueringsfunksjoner.

Den terapeutiske dietten til den opererte pasienten består av tre stadier:

Den første fasen skjer umiddelbart etter operasjonen og varer tre dager etter den. I løpet av de første 24 timene etter operasjonen er pasienten fullstendig forbudt å spise og drikke. Etter denne perioden får han slukke tørsten med en liten (ikke mer enn 50 ml) mengde vann, litt senere - for å drikke litt grønnsaksbuljong og kompott. Tolv timer senere får pasienten tilbud om litt risbuljong, kjøttbuljong eller gelé. Alle restriksjoner er rettet mot å minimere tarmens motoriske aktivitet og redusere dens utskillelsesfunksjoner, siden fordøyelsesenzymer og galle som skilles ut under fordøyelsen av mat kan ha en negativ effekt på tilstanden til sømmene og skadet vev.
Etter 72 timer etter operasjonen slimete supper, tynne frokostblandinger (fra ris, hirse og havregryn), sufflé fra magert kjøtt introduseres i pasientens kosthold, og overvåker hans tilstand nøye. Hvis pasienten, etter å ha spist en bestemt rett, opplever utseendet av smerte eller økt gassdannelse, fjernes den fra dietten. Målet med denne fasen av den terapeutiske dietten er å normalisere avføringen og gradvis øke belastningen på tarmen.
To uker etter operasjonen begynner den tredje fasen av den skånsomme dietten.(varer i minst fire måneder). Å spise mat rik på grove plantefibre er skadelig for den opererte pasienten. Kostholdet hans bør bestå av buljonger, grønnsaks- og frokostblandingssupper, moste frokostblandinger, diettpater og suffléer.

Følgende er fullstendig ekskludert fra pasientens diett:

alle slags krydder, varme krydder, sauser og salt;
sur, salt, pepperaktig og krydret mat;
sopp (i hvilken som helst form);
fet fisk og kjøtt;
rå frukt og grønnsaker;
hermetikk;
for varm eller kald mat;
nybakt brød. I stedet for ferskt brød, som forårsaker gjæring i tarmen, anbefales pasienten å bruke kjeks. Av samme grunn bør han unngå å spise belgfrukter, asparges og nøtter.

De foretrukne metodene for tilberedning av mat bør være koking, baking og damping. Fruktkompotter og teer, urtete, melk og kefir vil være nyttige som drikke.

En pasient som er i bedring bør ta mat (minst seks ganger om dagen) til samme timer, i svært små porsjoner: tarmens motoriske funksjoner vil forbedres av dette, og belastningen vil ikke være for betydelig.

En ekte (adenomatøs) polypp kalles veksten av kjertelepitelet, som stiger over nivået av slimhinnen.

Ekte rektale polypper forveksles ofte med fibrøse polypper og hypertrofierte analpapiller, som er lokalisert i den laveste delen av tarmen - grensen til endetarmen og analkanalen og er i hovedsak en overvekst av arrvev eller overgangsepitel. Derfor, hvis legen diagnostiserte "rektale polypper", er det nødvendig å avklare hvilke polypper det er snakk om - sanne, fibrøse, eller legen karakteriserte dermed analpapillene.

Etiologi og patogenese

Det er svært vanskelig å fastslå forekomsten av godartede kolonpolypper, siden de oftest er asymptomatiske. De finnes oftest ved en tilfeldighet hos pasienter som undersøkes for tarmbehag, patologisk utflod fra anus, etc. I denne forbindelse kan en nær den sanne frekvensen av polypper kun etableres som et resultat av målrettede forebyggende undersøkelser av befolkningen eller obduksjoner. Som et resultat av arbeidet til russiske og utenlandske forskere, ble det funnet at frekvensen av påvisning av tykktarmsadenomer (når du bare bruker sigmoidoskopi) varierer fra 2,5 til 7,5% av det totale antall undersøkte pasienter. Imidlertid er den sanne frekvensen av deres forekomst utvilsomt høyere, siden under undersøkelsen undersøkte forfatterne ikke andre deler av tykktarmen, der omtrent 50% av alle tykktarmsadenomer er lokalisert.

I følge litteraturen er frekvensen av påvisning av kolonpolypper ved obduksjoner for økonomisk utviklede land i gjennomsnitt omtrent 30 %. Ifølge Statens forskningssenter for kirurgi (1987), når man studerer resultatene av forebyggende undersøkelser (digital undersøkelse og sigmoidoskopi) av to grupper av pasienter (15 000 personer) - praktisk talt friske og klagende over ubehag i anorektale regionen - ble det funnet at i strukturen av sykdommer i tykktarmen var polypper bare 16%, mens i gruppen av praktisk talt friske personer er denne indikatoren mye høyere - 40,6%. Denne forskjellen skyldes det faktum at noen pasienter, hvis polypper er asymptomatiske, ikke faller inn i legenes synsfelt.

Etiologien til polypper i endetarmen og tykktarmen er ikke avklart. Arbeidene der den virale naturen til disse sykdommene studeres er av teoretisk karakter, så vel som etableringen av en modell av kolonpolypose hos dyr.

En økning i forekomsten av godartede tykktarmssvulster er assosiert med påvirkning av miljøet (megacity, tilstedeværelsen av store industrier), en nedgang i fysisk aktivitet. En viktig faktor som påvirker økningen i forekomsten av tykktarmssykdom, vurderer mange forskere endringen i befolkningens kosthold i sammenheng med industrialisering.

Det er fastslått at hovedtrekket i kostholdet til innbyggere i økonomisk utviklede land er overvekten av kaloririke matvarer med høyt innhold av animalsk fett i kostholdet med en liten mengde fiber. Alt dette fører til det faktum at chymen, som inneholder lite fiber, kommer inn i tykktarmen, noe som påvirker reduksjonen i tarmens motoriske aktivitet, og en stor mengde gallesyrer, som, som funnet, i fordøyelsesprosessen er omdannes til stoffer som virker kreftfremkallende på slimhinnen. En reduksjon i hastigheten for passasje av chyme gjennom tarmen skaper en lengre kontakt mellom kreftfremkallende stoffer og slimhinner. Alt dette forårsaker en forstyrrelse i det mikrobielle landskapet, som igjen endrer sammensetningen av enzymer av mikrobiell opprinnelse.

Noen forskere har etablert et klart forhold mellom frekvensen av påvisning av adenomer og den avdødes mannlige kjønn, samt sykdommer som aterosklerose, ondartede svulster, divertikulose og andre sykdommer i mage-tarmkanalen, kroniske uspesifikke lungesykdommer.

Patologisk anatomi

I følge International Histological Classification of Tumors presenteres godartede neoplasmer i tykktarmen som følger.

1. Adenom:

a) rørformet (adenomatøs polypp),

b) villøs,

c) rørformet-villous.

2. Adenomatose (adenomatøs intestinal polypose).

Tumorlignende lesjoner.

a) Peitz-Jeghers polypp og polypose;

b) juvenil polypp og polypose.

Heterotopi.

Hyperplastisk (metaplastisk) polypp.

Godartet lymfoid polypp og polypose.

Inflammatorisk polypp.

Dyp cystisk kolitt.

Endometriose

Hyperplastiske polypper ser ut som små (opptil 0,5 cm i diameter), litt stigende over nivået av slimhinnen for dannelsen av en myk konsistens og normal farge. De er preget av forlengelse og cystisk utvidelse av kryptene. Epitelet i slike polypper er sagtannviklet, med redusert antall begerceller.

Kjertelformede og kjertelvilløse (rørformede adenomer) er større formasjoner (opptil 2-3 cm i diameter), som som regel har en uttalt pedikel eller bred base. Fargemessig er de nær den omkringliggende slimhinnen, men har en tettere konsistens, beveger seg sammen med slimhinnen, blør sjelden og ulcererer. I henhold til graden av morfologisk differensiering av epitelet, skilles tre grupper av tubulære adenomer: med svak, moderat og signifikant dysplasi. Med en svak grad er arkitektonikken til kjertlene og villi bevart; antall begerceller reduseres, kjernene deres utvides, øker litt, men er plassert i en rad; antall mitoser økte noe. Med alvorlig dysplasi er strukturen til kjertlene og villi forstyrret, kjernene kan lokaliseres i alle deler av cellen, deres økning er notert, mange mitoser vises, inkludert patologiske; begercellene forsvinner. Moderat dysplasi er preget av mellomliggende endringer.

Villøse adenomer har en lett fliket overflate, som ligner et bringebærbær. I størrelse er det som regel flere tubulære adenomer.

Juvenile polypper kan ikke klassifiseres som adenomer, fordi de ikke har kjertelhyperplasi og atypiske forandringer i kjertelepitelet. En slik formasjon, ganske stor, henger ofte ned i tarmens lumen på et langt ben, glatt, mer intenst farget (lyserød, kirsebærfarget). Ved mikroskopi er det en cystisk-granulerende polypp, hvis forstørrede kjertler er foret med typisk tarmepitel og inneholder et slimete sekresjon.

Klassifisering

I følge det kliniske bildet kan alle godartede tykktarmssvulster deles inn i to hovedgrupper: epiteliale svulster, som forekommer oftest (92%) og utgjør størst risiko for vekst og malignitet, og sjeldne neoplasmer, hvor hyppigheten av individuelle former. varierer fra 0,2 til 3, 5% (8% totalt), sannsynligheten for deres malignitet er liten, bortsett fra melanom og karsinoid.

Underinndelingen av epiteliale svulster etter histologisk struktur, størrelse og multiplisitetsfaktor er av stor klinisk betydning.

I henhold til den histologiske strukturen er polypper delt inn i:

- hyperplastisk (2%);

- jernholdig (51,6%);

- kjertelvillous (21,5%);

- villous (14,7%).

Sannsynligheten for dens malignitet avhenger av størrelsen på en godartet neoplasma: jo større størrelsen på en godartet svulst er, desto høyere er sannsynligheten for dens malignitet.

I henhold til multiplisitetsfaktoren er epiteliale svulster delt inn i:

1. singel;

2.flere:

- gruppe;

- spredt.

3. diffus (familiær) polypose.

Multiplisitetsfaktoren er viktig i prognosen for sykdommen - enkeltpolypper er sjelden ondartede (1-4%) og har en gunstigere prognose. Flere polypper kan være kompakt plassert i en av seksjonene av tykktarmen, eller de finnes 1-2 eller flere i hver seksjon (spredt), ondartede opptil 20 %. Spredte multiple polypper er vanskelige å skille fra diffus kolonpolypose. Sistnevnte er vanligvis preget av en massiv lesjon (det er hundrevis og tusenvis av polypper, og noen ganger er det ingen områder med upåvirket slimhinne i det hele tatt), og viktigst av alt, det er arvet, det vil si at det har en familie, genetisk bestemt natur og har en betydelig tendens til malignitet (80-100 %).

Blant de epiteliale polypoide formasjonene i tykktarmen er det særegne, eksofytiske vekst, krypende langs tarmveggen, myk å ta på, formasjoner av en finfliket struktur. Histologisk er disse villøse adenomer, og den kliniske betegnelsen "villous tumor" kan brukes på dem.

Det er to former for villøse adenomer i henhold til det mikroskopiske bildet - krypende og nodulært. Den nodulære formen er mer vanlig og ligger på en av tarmveggene i form av en kompakt eksofytisk node med bred og kort base eller ben. I krypende form er villøse vekster plassert på overflaten av slimhinnen flatt, nesten sirkulært som dekker tarmveggen.

Makroskopisk er den villøse svulsten rødaktig på grunn av overflod av blodkar i stroma. Tynne og delikate villi blir lett skadet og blør, derfor er blødning i seg selv ikke bevis på malignitet i disse formasjonene.

Ondartet transformasjon av et stort tykktarmsadenom kan diagnostiseres med en høy grad av sannsynlighet ved tilstedeværelse av to eller flere av følgende endoskopiske tegn på malignitet: tett tekstur av villous masse, tilstedeværelse av områder med komprimering, overflate tuberøsitet, fibrinoverlegg, overflatesår og kontaktblødninger.

Det er tilrådelig å isolere den villøse svulsten i tykktarmen som en uavhengig nosologisk enhet.

De fleste epiteliale neoplasmer (polypper) går gjennom påfølgende utviklingsstadier fra liten til stor, fra en lav manifestasjon av proliferativ aktivitet til en større, opp til overgangen til en invasiv kreftprosess.

Utseendet til hyperplastiske polypper går foran utseendet til kjertelpolypper (adenomatøse) polypper, som når de vokser kan gjennomgå villøs transformasjon, og tegn på invasiv vekst kan oppdages i villi. Utviklingen av polypper skjer sakte fra den enkleste strukturen til skarpe grader av atypi og dysplasi i slimhinnen, opp til utvikling av kreft, og denne prosessen tar minst 5 år, og varer i gjennomsnitt 10-15 år.

Klinisk bilde

Hos de fleste pasienter er godartede tykktarmsneoplasmer asymptomatiske og finnes hovedsakelig under endoskopisk undersøkelse. Men når villøse svulster når store størrelser (2-3 cm), kan det være blodig og slimete utflod, smerter i magen og anus, forstoppelse, diaré og anal kløe. I gigantiske villøse svulster kan tap av protein og elektrolytter på grunn av overproduksjon av slim noen ganger føre til betydelige forstyrrelser i homeostase (dysproteinemi, ubalanse i vann og elektrolyttbalanse, anemi). Med dem kan symptomer på akutt fullstendig eller delvis obstruksjon (på grunn av intussusception) vises. Malignitetsindeksen for villøse svulster er ganske høy og utgjør 40 %.

Diagnostikk

I nærvær av symptomene ovenfor, er det nødvendig å gjennomføre en digital undersøkelse av endetarmen og sigmoidoskopi.

Med en digital undersøkelse er det mulig å studere en del av endetarmen inntil 10 cm fra kanten av anus. Denne primære diagnosemetoden må alltid brukes. Det må nødvendigvis gå foran sigmoidoskopi, siden dette er en ganske informativ måte å oppdage andre sykdommer i endetarmen (hemoroider, fistler, sprekker, etc.), det omkringliggende vevet (cyster og svulster) og prostatakjertelen hos menn (adenom, prostatitt, kreft).

Sigmoidoskopi krever spesiell forberedelse ved bruk av rensende klyster eller orale avføringsmidler (Fortrans, etc.). Denne forskningsmetoden er mer informativ og gjør det mulig å oppdage de fleste av tykktarmspolyppene, siden mer enn 50 % av dem er lokalisert i endetarmen og sigmoid tykktarmen, dvs. innenfor rektoskopets rekkevidde (25-30 cm fra kanten) av anus). Hvis polypper er funnet i endetarmen eller sigmoid colon, er en grundig undersøkelse av de overliggende delene av tykktarmen og magen nødvendig, siden det ofte er en kombinert lesjon med polypper i ulike deler av mage-tarmkanalen. Til disse formål brukes røntgen og endoskopiske undersøkelser av tykktarm og mage.

Irrigoskopi er av stor klinisk betydning, den lar deg diagnostisere de fleste polypper mer enn 1 cm i diameter, mindre formasjoner kan oppdages mye sjeldnere. Derfor, under rutineundersøkelser, er det bedre å bruke et koloskop, som det er mulig å oppdage nesten alle formasjoner (mindre enn 0,5 cm i størrelse).

Ved endoskopisk undersøkelse av tykktarmen vises hyperplastiske polypper som små (mindre enn 0,5 cm i diameter), litt stigende over nivået av slimhinnen for dannelse av en myk konsistens og normal farge. Ofte simulerer hypertrofierte lymfefollikler hyperplastiske polypper (dette bekreftes ved histologisk undersøkelse).

Adenomatøse polypper er mer enn 0,5 cm i størrelse og kan nå 2-3 cm i diameter, ha et ben eller være plassert på en bred base, ligner i fargen på den omkringliggende slimhinnen, men har en tettere konsistens, fortrenger med slimhinnen membran, sår og bløder sjelden ...

Adenopapillomatøse polypper (kjertel-villous) overstiger vanligvis 1 cm i diameter, har en fløyelsmyk overflate, som gir inntrykk av en matt farge, virker noen ganger finfliket på grunn av ujevn overflate, kan erodere, og bunnen av sårene er dekket med fibrin, fra hvilket en liten mengde blod frigjøres.

Villøse polypper er store (2 cm eller mer), kan ha en tykk stilk (polypper) eller spre seg over slimhinnen (svulster), noen ganger få en krypende karakter. De okkuperer et stort område, stiger bare litt over den omkringliggende slimhinnen og har ingen klare grenser. Fargen på slike formasjoner skiller seg lite fra fargen på slimhinnen, overflaten deres er fløyelsaktig og kjedelig, tilstedeværelsen av sårdannelse lar en mistenke utbruddet av malignitet. Negative biopsiresultater kan ikke tjene som bevis på fravær av ondartet vekst, og den endelige konklusjonen gjøres etter fjerning av hele villøse svulst.

Behandling

Til dags dato er det ingen konservative metoder for behandling av polypper og villøse adenomer i tykktarmen. Metoden for behandling av polyposis med celandine urtejuice foreslått av A.M. Aminev (1965) har ikke funnet bred anvendelse på grunn av dens tvilsomme effektivitet. Bruken er upraktisk, siden forsøk på konservativ behandling bare fører til utsettelse av operasjonen og utviklingen av sykdommen opp til polyppens malignitet.

Biopsi er ikke avgjørende for å bestemme taktikken for behandling av kolonpolypper. Små områder av en polypp tatt for biopsi kan ikke karakterisere essensen av den patologiske prosessen i hele svulsten. Den biopsibaserte polyppinformasjonen er ufullstendig og kan være feil. En fullstendig utskåret polypp er det beste materialet for histologisk undersøkelse.

Under moderne forhold garanterer kun endoskopisk og kirurgisk fjerning av polypper suksessen til behandlingen. De vanligste kirurgiske prosedyrene for kolonpolypper og villøse adenomer er:

Polypektomi ved bruk av et rektoskop eller koloskop med elektrokoagulering av benet eller polyppsengen;

Transanal eksisjon av neoplasma;

Kolotomi eller reseksjon av en tykktarm med en svulst;

Transanal reseksjon av endetarmen med dannelse av en rektoanal anastomose for sirkulære eller nesten sirkulære villøse svulster i nedre ampullar rektum;

Transanal endomikrokirurgisk eksisjon av neoplasma.

Alle metoder for å fjerne polypper brukes etter spesiell forberedelse av tykktarmen med avføringsmidler og rensende klyster. Slik forberedelse tjener også til å forhindre komplikasjoner.

En av hovedkomplikasjonene er blødning, som kan oppstå opptil 10 dager etter inngrepet. Utseendet til blod fra anus på den 1. dagen etter fjerning av polyppen er assosiert med utilstrekkelig koagulering av karene i polyppens ben. Senere blødninger utvikler seg som følge av avstøtingen av skorpen, som oftest observeres 5-12 dager etter operasjonen. Både tidlig og sen blødning kan være ubetydelig, og kan være massiv, og utgjøre en fare for pasientens liv. For å eliminere denne komplikasjonen er det nødvendig med en gjentatt endoskopisk undersøkelse, hvor elektrokoagulering av blødningskaret utføres. Noen ganger hjelper ikke slike tiltak, og man må ty til laparotomi og tarmreseksjon.

Den nest hyppigste komplikasjonen er perforering av tarmveggen, som også kan oppstå enten under intervensjonen, eller etter en tid, til og med flere dager etter den. Fremveksten av en sen komplikasjon forklares av en dyp forbrenning av tarmveggen i området ved bunnen av den fjernede svulsten under elektrokoagulasjon.

Hvis denne komplikasjonen oppstår på den intraabdominale delen av tykktarmen, utføres laparotomi og suturering av tarmveggdefekten, kobles denne seksjonen fra passasjen av avføring ved å pålegge de overliggende delene av kolostomien, eller, hvis perforasjonen har oppstod høyt nok, fjernes det skadede området i form av en dobbeltrådskolostomi. I fremtiden blir slike pasienter behandlet som pasienter med peritonitt, til tross for at det etter forberedelse ikke er noe innhold i tarmen og bare gass kommer inn i bukhulen under perforering. Med tilgjengeligheten av moderne antibakterielle midler og antiinflammatorisk terapi kan dette håndteres uten komplikasjoner.

Med et gunstig postoperativt forløp kan spørsmålet om lukking av kolostomi reises i løpet av 2-4 måneder.

Etter fjerning blir alle neoplasmer i tykktarmen gjenstand for en histologisk undersøkelse for å kunne bedømme graden av epiteldysplasi eller tilstedeværelsen av malignitet.

Hvis det påvises adenomatøse og villøse polypper, kan pasienten skrives ut fra sykehuset under tvungen dispensærobservasjon.

Hvis det påvises områder med overgang til adenokarsinom, er gjentatt koloskopi eller rektoskopi nødvendig med uttak av materiale fra svulstens seng for histologisk eller cytologisk undersøkelse. I fravær av adenokarsinomkomplekser kan pasienten skrives ut fra sykehuset med en obligatorisk månedlig endoskopisk undersøkelse; hvis det er mistanke om tilbakefall av svulsten, er re-hospitalisering, en grundig undersøkelse og en beslutning om videre behandlingstaktikk nødvendig.

Når komplekser av ondartede celler blir funnet i materialet fra svulstbedet, tas det en beslutning om en radikal operasjon.

Langsiktige resultater av behandling og dispensær observasjon

Tatt i betraktning muligheten for tilbakefall av godartede tykktarmsneoplasmer og forekomst av kreft, spesielt i de første 2 årene etter operasjonen, bør pasienter være under konstant observasjon fra apoteket. Etter fjerning av godartede polypper, utføres den første undersøkelsen etter 1,5-2 måneder, deretter hver sjette måned, og ved villøse svulster - hver 3. måned. innen det første året etter fjerning. Videre kontroll gjennomføres en gang i året.

Etter fjerning av ondartede polypper i det 1. året etter operasjonen, er det nødvendig med en månedlig undersøkelse, i det 2. observasjonsåret - hver 3. måned. Og først etter 2 år er vanlige undersøkelser mulig hver 6. måned.

I de første 2 årene etter fjerning av godartede neoplasmer ble tilbakefall notert hos 13% av pasientene, og nye polypper i forskjellige deler av tykktarmen - hos 7%. Tilbakefall etter kjertelpolypper ble observert i 8% av tilfellene, kjertel-villous - i 13%, og villous - i 25%. Tatt i betraktning at villøs tumor malignitetsindeks er 40%, er en økning i antall ondartede neoplasmer mulig. Utseendet til et tilbakefall er en indikasjon på akutt reoperasjon.

ved det sentrale kliniske sykehuset ved presidentens kontor utføres endoskopisk kirurgi for å fjerne polypper fra mage og tarm nesten daglig. Dette er en enkel, ved første øyekast har prosedyren en rekke nyanser og subtiliteter av implementering. Og disse nyansene kan ende opp med å koste deg livet. For når det gjelder tarmpolypper er alt viktig – fra størrelsen og morfologien (histologien) til polyppen som er funnet til opplevelsen til endoskopisten og typen instrument han bruker for å fjerne.

Når du fjerner polypper, er det absolutt visse nyanser for for det første å gjøre denne manipulasjonen (eller, mer korrekt, en minimalt invasiv endoskopisk operasjon) trygt, dvs. uten komplikasjoner for pasienten; og for det andre for å unngå re-utvikling (tilbakefall) av polyppen på samme sted. Til tross for at "magen ikke er kuttet", regnes fjerning av en polypp som en operasjon i medisin. Og fordi den utføres gjennom et endoskopisk apparat, er operasjonen lettere for pasientene, men den gjør det ikke lettere for legen, snarere tvert imot, det krever mye erfaring i diagnostiske undersøkelser for å gå over til endoskopiske operasjoner på tarmene. Takket være den enorme erfaringen til våre ansatte er alle finessene kjent for oss og, om nødvendig, blir de brukt med hell.

Dette er en så vanlig prosedyre at den til og med er beskrevet på Wikipedia. Derfor begynte vi ikke å beskrive teknologiene i detalj (i flertall, fordi det faktisk er flere av dem), de er mye dekket i en tilgjengelig form på informasjonssider for pasienter.

Nedenfor lister vi ganske enkelt svarene på de vanligste spørsmålene våre pasienter stiller oss over telefon og ved konsultasjoner.

Holdtendoskopisk polypektomii endoskopiavdelingen til det sentrale kliniske sykehuset i den administrative avdelingen?

Ja, vi utfører disse prosedyrene. Fjerne en polypp fra magen eller fjerne en polypp fra tykktarmen det er faktisk en rutineprosedyre for endoskopiavdelingen på ethvert sykehus.

Hvor ofte har du denne prosedyren? Hvor lenge har disse manipulasjonene blitt utført i det sentrale designbyrået til den administrative avdelingen?

Ja, vi gjør dem hver dag og mye. Spesielt ofte, sammenlignet med magen, utfører vi fjerning av polypper i tarmen (fra tykktarmen). Som hovedinstitusjon for presidentadministrasjonen for medisinske anliggender, strømmer alle de vanskeligste tilfellene, spesielt krypende adenomer og veldig store polypper, til oss. Fjerning av polypper begynte nesten umiddelbart etter åpningen av endoskopiavdelingen, d.v.s. På vår avdeling har polypper fra mage og tarm blitt fjernet i over 30 år.

Hvordan velge riktig klinikk for sikker manipulasjon?

Du trenger ikke å gjøre det i det første legesenteret som fanger oppmerksomheten din. Spesielt på prinsippet "kom, vi fjerner og du drar umiddelbart hjem" - et slikt rush kan føre deg i løpet av et par dager med kraftig blødning fra stedet for fjerning av polyppen til nærmeste akuttsykehus, til selve " hjemløs mann" som du ikke ønsket å gå under den obligatoriske sykeforsikringen til, og etter å ha betalt pengene gikk du til et "anstendig legesenter". Og legesenteret vil ikke lenger bry seg - han har allerede mottatt pengene, og du vil aldri kreve dem tilbake fra ham - du signerte et "samtykke til operasjonen", ifølge hvilken uansett hva som skjer med deg etter operasjonen, legesenteret har ingenting med det å gjøre.

Fjernes store polypper? Er det noen restriksjoner på størrelsen på polyppen som kan fjernes endoskopisk?

Ja, vi fjerner polypper uansett størrelse, den største polyppen vi fjernet var med et 7 cm hode. Når du fjerner store polypper, er det alltid fare for alvorlig blødning; for å unngå det, brukes spesiell teknologi og verktøy.

Er det mulig med komplikasjoner etter fjerning av mage eller tarmpolypp?

Ja, komplikasjoner er mulige etter fjerning av polypper, og derfor anbefaler vi ikke å utføre dem i medisinske sentre som ikke har sykehus. Komplikasjonsfrekvensen varierer avhengig av:

fra størrelsen på polyppen - jo større polyppen er, desto oftere observeres komplikasjoner under operasjonen (de såkalte intraoperative komplikasjonene) eller innen få dager etter den (postoperative komplikasjoner i den postoperative perioden).

fra tykkelsen på benet - jo tykkere benet er, jo mer sannsynlig er det at et stort blodkar som mater polyppen passerer gjennom det.

fra typen polypp - når krypende adenomer fjernes, øker risikoen for perforering (rivning) av tarmveggen.

Komplikasjonsraten hos erfarne hender overstiger vanligvis ikke 0,5 % for polypper opp til 1,0 cm og 3-5 % for polypper større enn 1,5-2,0 cm.

En erfaren endoskopist kan og bør takle enhver komplikasjon som oppstår under operasjonen.

Det er tryggest å tilbringe den første dagen etter operasjonen på et sykehus under tilsyn av vakthavende leger (eller, enda mer korrekt, vakthavende kirurger). Spesielt når du fjerner polypper fra 1,0 cm eller mer. Derfor observerer klinikker med respekt for seg selv, inkludert vår, vanligvis pasienter på 1. dag på deres døgnbase - dette er en slags "garanti" av klinikken for et utmerket resultat uten komplikasjoner.

Betraktes fjerning av en polypp fra magen og fjerning av polypp fra tykktarmen som en operasjon?

Ja det er det virkelig endoskopisk kirurgi for å fjerne polypper i tarmen eller magen. For å gjøre det klart - en liten terminologisk forklaring.

Endoskopiske operasjoner er av to typer:

Gjennom huden og bukhulen ved hjelp av "harde" tynne instrumenter - den såkalte laparoskopiske

Gjennom naturlige åpninger inne i hulrommet til organer med fleksible endoskoper, nærmere bestemt gjennom arbeidskanalene i disse fleksible endoskopene, henholdsvis med fleksible og tynne instrumenter.

Pris - Fjerning av en polypp i mage eller tarm pris - 5 tusen rubler,

Polypper viser som regel ingen symptomer... Diaré som forårsaker tap av kalium er sjelden i villøse adenomer. Med nevroendokrine svulster i endetarmen eller sigmoid tykktarmen, vanligvis med hormonell aktivitet, er kliniske manifestasjoner kun notert når metastase til leveren oppstår. Det eneste symptomet i slike tilfeller er utseendet av blod i avføringen. Men allerede dette symptomet er nok til å mistenke en svulst eller tarmpolypp. Bortsett fra de familiære syndromene som manifesteres av intestinal polypose, er polypper i de fleste tilfeller et tilfeldig funn, inkludert under profylaktisk koloskopi.

Med polypper er det ikke nødvendig å utføre differensial diagnose, siden hvis en polypp oppdages, bør den fjernes. Skal vi etterlate eller fjerne små adenomer, eller skal vi ikke foreta histologisk undersøkelse av fjernede svulster? Til dags dato er disse problemstillingene gjenstand for vitenskapelige diskusjoner, men eksisjon etterfulgt av histologisk undersøkelse av den kirurgiske prøven anbefales som standard tilnærming. En spesiell situasjon utvikler seg med det langsiktige løpet av ulcerøs kolitt. I disse tilfellene kan det være vanskelig å skille neoplastiske polypper fra pseudopolypper, samt sporadisk adenom fra en svulst forbundet med en kronisk inflammatorisk prosess i tarmen.

Avslørende polypper krever en umiddelbar beslutning om deres behandling. Tidligere ble det nevnt at små hyperplastiske polypper i endetarmen er et vanlig funn og kan etterlates. Dette utelukker ikke dannelsen av adenom i endetarmen. Differensialdiagnose av polypper funnet i øvre rektum er vanskelig. For små hyperplastiske polypper, i motsetning til adenomer, er en finkornet overflate karakteristisk, som, når den ses under optisk forstørrelse, er prikket med mange groper.

Med fravær tillit det faktum at den identifiserte formasjonen er en ufarlig polypp, bør den fjernes. Flere små, hvitaktige polypoide lesjoner i distale rektum er vanligvis hyperplastiske og kan beholdes.

I tillegg til det viktigste spørsmålet om det er nødvendig å fjerne et adenom endoskopisk oppdaget under koloskopi, er det også viktig at endoskopisten mestrer fjerningsteknikken. Perforering av tarmveggen med utilstrekkelig legekompetanse er bare én side av den økte risikoen. Ufullstendig fjerning av et stort adenom utgjør en større risiko for pasienten på mellomlang sikt. Det resulterende arret kompliserer fjerningen av det gjenværende adenomet under gjentatt intervensjon, og pålitelig forebyggelse av tilbakefall er umulig selv med bruk av argonplasmakoagulasjon. Ved tvil bør legen søke hjelp fra en mer erfaren kollega.
De oppdaterte retningslinjene DGVS"Kolorektales Karzinom" har også informasjon om behandling av polypper.

Polypper diameter mindre enn 5 mm kan fjernes med tang. Sannsynligheten for at den fjernede polyppen inneholder atypiske celler er ekstremt liten. De eneste unntakene er svært små flate eller til og med deprimerte polypper (adenomer). Du kan bruke tang for å måle størrelsen på polyppen. Avstanden mellom kjevene når tangen er åpen varierer fra 2 til 6 mm.

Ved sletting polypp ved hjelp av tang, selv om den er liten, er det viktig at den er full. En biopsi bør ikke utføres. Når du fjerner polyppen, er det nødvendig å ta tak i den med tang sammen med de makroskopisk synlige grensene.

Polypper med en diameter på mer enn 5 mm bør fjernes med en løkke. Det finnes en rekke hengselalternativer som varierer i størrelse og form. Valget av løkken avhenger av preferansen til endoskopisten. Dette gjelder også bruk av en monofilamentløkke, som foretrekkes av enkelte endoskopister, spesielt ved fjerning av flate adenomer. Denne løkken er mer stiv enn dens polyfile flettede motstykker og gir i tillegg en mer presis effekt (koagulasjon) på vevet med en elektrisk strøm. Avhengigheten av koagulasjonsvirkningen til sløyfen på formen til den elektriske strømmen bør også tas i betraktning. I noen tilfeller, avhengig av materialet som løkken er laget av, er det en risiko for "kald" fjerning av polyppen. Det avhenger også av manipulasjonen av assistenten, spesielt hvor mye han strammer løkken. Det bør også tas i betraktning at risikoen for perforering av tarmveggen med en monofil løkke også er høyere, siden den skjærer dypere inn i vevet. Imidlertid er det ingen vitenskapelig eller empirisk bevis som støtter denne risikoen.

Uansett type løkker vanligvis føres en likestrøm gjennom den. Sløyfen kan fungere i koagulasjons- og kuttemodus, for eksempel ENDO CUT (ERBE, Tübingen). Ved å trykke på den gule pedalen påføres skjærestrømmen, som i startfasen, når vevsmotstanden fortsatt er lav, forårsaker myk koagulasjon. Når vevet tørker, øker dens elektriske motstand, noe som får spenningen til å stige til en lysbue oppdages av systemet. Kuttefasen varer, avhengig av systemet som brukes i maskinen, ca. 50 ms og er adskilt fra koagulasjonsfasen med ca. 750 ms. Kuttefasen og koagulasjonsfasen veksler inntil polyppen er fjernet. ENDO CUT-innstillingen kan i prinsippet endres, men i praksis er det vanligvis ingen grunn til det. For eksempel, hvis det er nødvendig å forbedre koagulasjonseffekten, må du ikke manipulere "Rask koagulasjonsmodus"-knappen, men hovedsakelig "Effect"-knappen til ENDO CUT-modusen. Å dreie "Effekt"-knappen til graduering "4" betyr en reduksjon i skjærestrømmen til fordel for koagulasjonsstrømmen.

Ved fjerning av små polypper den innledende fasen av skjæremodusen er viktig (parameterne som ikke endres), siden disse polyppene vanligvis blir avskåret ved de aller første strømimpulsene. Ved koagulering må løkken holdes parallelt med tarmveggen for bedre å dekke polyppens bunn, noe som er viktig for effektiv oppstramming av løkken. Det er nødvendig å "plante" løkken ikke for lavt, men heller ikke veldig høy, siden i dette tilfellet kan en del av polyppen forbli ufjernet. Polypper lokalisert i folden av slimhinnen bør fjernes spesielt forsiktig. Holder bunnen av polyppen i en løkke, trekkes den opp og kuttes av. Små polypper, etter eksisjon, kan trekkes tilbake inn i arbeidskanalen til koloskopet. I dette tilfellet bør et filter (polyppfelle) installeres mellom koloskoprøret og sugeslangen. Hvis det ikke er filtre, kan du bruke gasbind foldet i flere lag, som plasseres i krysset mellom sugeslangen og vakuumreservoaret.

Aspirert polypper blokkerer ofte arbeidskanalen i koloskopets rør. I slike tilfeller anbefales det å injisere 20 ml vann i sprøyten under trykk gjennom gummiventilen og samtidig stenge sugeventilen. Det resulterende undertrykket er ofte tilstrekkelig til å presse polyppen ut. Fjerning av pedunkulerte polypper er ikke spesielt vanskelig, i hvert fall hvis polyppene er små. Deretter vil vi vurdere i detalj teknikken for slike intervensjoner ved å bruke eksemplet på adenomer. Ved hjelp av høyoppløselig videoendoskopi er det mulig å tydelig identifisere grensene for bunnen av tykktarmsadenomene. Avskjæring av adenomet utføres på nivået av den basale tredjedelen av benet. Ideelt sett kan en pedunkulert polypp gripes og fjernes.

Polypper kan manifestere seg som tarmblødning. Det makroskopiske bildet kan imidlertid ikke brukes til å bedømme graden av risiko for blødning fra en bestemt polypp. Forebygging av blødning, for eksempel ved å påføre en klips "Hamoclip" eller injisere en løsning av epinefrin i en fortynning på 1:10 000 i bunnen av polyppen, er vanligvis ikke nødvendig. Når du fjerner en polypp, bør små kar koaguleres forsiktig. Unntak er mulig, for eksempel når polypektomi utføres på en pasient som tar acetylsalisylsyre. I noen tilfeller, avhengig av de morfologiske egenskapene til det fjernede adenomet, påføres ett eller flere klips.

På fjerning svært store pedicle adenom, risikoen for komplikasjoner er spesielt høy. Dette skyldes på den ene siden den rikelige blodtilførselen til et slikt adenom, og på den andre siden bruken av høyfrekvent strøm. Hvis det på grunn av den betydelige tettheten til bunnen av polyppen er umulig å pålitelig påføre klips før den fjernes, fjernes polyppen ved hjelp av en "Endoloop" -løkke. Denne løkken forblir i tarmen etter påføring. Effekten av metoden kan bedømmes umiddelbart etter påføring av en slik løkke. Opphør av blodstrømmen til polyppen fører til dens cyanose. Når du fjerner polyppen, sørg for at løkketråden er plassert over Endoloop hemostatiske løkke når den påføres. Spørsmålet om å bruke en hemostatisk sløyfe eller ikke, bestemmer legen i hvert enkelt tilfelle individuelt. Med en relativt kort stilk skyldes risikoen for inngrep at den hemostatiske løkken etter å ha kuttet av polyppen kan gli av. Dette kan også skje en tid etter at polyppen er kuttet av.

Faren for fjerning er også forbundet med brobygging. De oppstår når en polypp berører den motsatte veggen av tykktarmen. Strømmen flyter i slike tilfeller ikke bare fra ledningssløyfen gjennom bunnen av polyppen til den nøytrale elektroden, men også gjennom polyppen inn i tarmveggen.

For å unngå uønskede termiske effekter polypp når du fjerner, trekk den tilbake med en løkke. Hvis volumet av vev dekket av trådsløyfen er veldig stort og fjerningen av polyppen tar for lang tid, kan den overdrevne termiske effekten forårsake omfattende ødeleggelse av polyppens base.

Det makroskopiske bildet med adenom er annerledes mangfold... I hvert tilfelle er det nødvendig å få en klar ide om formen på adenomen før intervensjonen. Dette forenkles av manipulasjoner som forskyvning av adenomet med et koloskop eller et eller annet instrument, for eksempel en strammet ledningssløyfe, og innblåsing av varierende luftvolumer. Det er spesielt viktig å avklare lokaliseringen av adenomet i forhold til foldene i slimhinnen. Ofte viser adenomer, spesielt flate, seg å være mer utvidede enn de ser ut ved første øyekast.

Når du sletter " pendel»En polypp på en smal base, plassert i en fold av slimhinnen, kan danne seg en uventet bred sårflate. Injeksjon av løsningen i bunnen av polyppen reduserer risikoen for perforering.

For å fjerne polypp på bred basis bør en monofil sløyfe foretrekkes. En korrekt påført trådsløyfe sikrer presis vevskoagulasjon på et optimalt nivå. Klarheten av kantene på slimhinnen lar deg finne ut om det er en polypprestvev. Hvis den finnes, fjern den med samme ledningssløyfe.

Den tynneste vegg av alle deler av tykktarmen har blindtarmen, derfor er risikoen for perforering spesielt høy. Selv når du fjerner små polypper som har dannet seg i blindtarmen, bør du ty til å injisere natriumkloridløsning i bunnen av polyppen. Denne injeksjonen reduserer ikke bare risikoen for primær perforering av tarmveggen, men forhindrer også omfattende termisk vevsskade. Noen få dråper metylenblått tilsettes til den injiserte saltvannsløsningen av natriumklorid. Det lar deg bedre identifisere strukturer som ligger under slimhinnen og atskilt fra den av muskelplaten, samt å identifisere gjenværende vev av polyppen.

For å fjerne polypper på et bredt ben og villøst adenom anbefales en injeksjon i bunnen av saltvann natriumklorid. Infiltrasjon med en løsning utvider det submukosale rommet og letter separasjonen av slimhinnen fra muskelplaten. Noen få milliliter metylenblått bør tilsettes løsningen, noe som i stor grad letter undersøkelsen av polyppens base og vurderingen av slimhinnekantene (muligheten for å etterlate gjenværende adenomvev!). Mindre blødninger fra såroverflaten kan stoppes ved å injisere adrenalinløsning i den blødende bunnen av polyppen. Det bør skilles fra en injeksjon, som utføres for profylaktiske formål og hvor effektiviteten ikke er bevist. Injeksjonen kan gjentas etter behov. Polyppen fjernes i små biter, og pass på å ikke etterlate gjenværende vev. De resterende fragmentene fjernes med tang, og griper disse fragmentene til hele dybden av grenen. Hvis såroverflaten etter å ha kuttet av polyppen er stor, kan du bruke klips "Hamoclip"; for en bedre tilpasning av endene deres, bør luft suges ut av tarmen.

Ved sletting polypp chipping ("bit for bit") spiller ingen rolle hvor mange fragmenter som skal deles. Du må bare prøve slik at disse fragmentene ikke blir for store. Fjerning av polyppen i små biter minimerer risikoen for tarmperforering.

Fjerning av villous adenomer fylt med risiko for ikke bare tarmperforering og blødning, men også utvikling av tilbakefall når gjenværende polyppvev forlates. Å fjerne tilbakevendende polypper er vanskelig på grunn av arrdannelsen som dannes etter den første intervensjonen. Derfor, etter fjerning av polyppen, er det nødvendig å nøye sjekke såroverflaten og kantene på slimhinnen for å sikre at det ikke er gjenværende polyppvev. Denne oppgaven forenkles ved bruk av høyoppløselige endoskoper (strukturell bildeforbedring). Rester av polyppen, avslørt under undersøkelse av såroverflaten og kantene på slimhinnen, bør fjernes med en ledningsløkke eller tang. Ved å bruke argonplasmakoagulasjon for å behandle kantene av polyppens base, koaguler selve såroverflaten (muskelplaten til slimhinnen). Koagulasjon reduserer ifølge litteraturen risikoen for tilbakefall, men om det bør foretrekkes fremfor å fjerne restene av polyppen med tang er ennå ikke klart.

Når man skal beskrive fjerningsteknikker for store, og spesielt flate, polypper etter injeksjon i basen av saltvannsløsning av natriumklorid i publikasjonen bruker konseptet "mucosectomy". Dette er en endoskopisk slimhinnereseksjon, som ofte utføres i den øvre mage-tarmkanalen, hovedsakelig ved bruk av et spesielt endoskopfeste (ligatur mucosectomy). Når den brukes på tykktarmen, kalles denne prosedyren hydraulisk disseksjonspolypektomi; navnet som er tatt i bruk i den engelskspråklige litteraturen er Saline-assistert Polypectomy. Mucosectomy ved hjelp av en dyse utføres hovedsakelig med lesjoner i endetarmen, siden de mer proksimalt plasserte delene av tarmen har en tynn vegg. Tilsvarende, under submukosal disseksjon (endoskopisk submukosal disseksjon), injiseres en saltvannsoppløsning under polyppen inn i den submukøse basen, og ved å gå tilbake fra den i en viss avstand, utføres et grensende snitt av slimhinnen med en kniv. Sistnevnte skilles ved hjelp av samme kniv fra de dype lagene av submucosa. Denne metoden, i motsetning til den som er beskrevet ovenfor, tar mer tid og forårsaker oftere komplikasjoner, og hvis ved sykdommer i den øvre mage-tarmkanalen, og spesielt magen, har submukosal disseksjon etablert seg som en behandlingsmetode, er dens plass i behandling av tykktarmslesjoner er ennå ikke klart.

Forebygging av blødning i tykktarmspolypper... Risikoen for blødning etter polypektomi varierer ifølge forskjellige forfattere fra 0,3 til 6%. Faktorer som er forbundet med høy risiko inkluderer:
tar antikoagulantia og i mindre grad blodplatehemmende midler;
stor størrelse på adenom (mer enn 2 cm) på benet;
proksimal lokalisering av adenomen;
utilstrekkelig erfaring fra legen.

Store fastsittende adenomer("Sedentary") er også forbundet med økt risiko, det samme er polypper med tette stilker. Blodpropp er en viktig del av blødningsforebygging. Anbefalinger basert på dette faktum er ikke like åpenbare som overbevisningen som disse anbefalingene er gitt.

Oftest anbefales det å injisere en løsning i vevet. adrenalin ved en fortynning på 1:10 000. For polypper, hvis diameter overstiger 1 cm, reduserer injeksjon av en adrenalinløsning i basen risikoen for blødning. Arbeidene som bekrefter effektiviteten til denne metoden er imidlertid basert på et utilstrekkelig antall kliniske observasjoner, og behovet for å tilsette adrenalin til den injiserte løsningen er ikke bevist i det hele tatt (S.-H. Lee, World J. Gastroenterology 2007). . Det er også fortsatt uklart hvorfor injeksjon av saltvannsløsning alene er effektiv. Forklaringen ligger tilsynelatende i det faktum at det reduserer motstanden til vevet og derved forlenger den innledende skjærefasen ved påføring av en høyfrekvent elektrisk strøm. Det er heller ikke helt klart hvordan "Endoloop"-løkken har en hemostatisk effekt når man fjerner store polypper (mer enn 2 cm store) på pedikkelen. Resultatene av en sammenlignende studie av effekten av fortynnet (1:10 000) og konsentrert oppløsning av adrenalin ved injeksjon i bunnen av polyppen viste seg å være motstridende. Det er ingen data om forebygging av sen blødning ved å bruke Hamoclip-klemmer, selv om denne metoden for å stoppe blødning ser ut til å være den mest brukte.