Effektiviteten av empirisk antibiotikabehandling for alvorlig sepsis. Algoritme for antimikrobiell terapi for sepsis Moderne behandling av sepsis

Behandling av septiske pasienter bør utføres under konstant klinisk og laboratoriekontroll, inkludert en vurdering av generell tilstand, puls, blodtrykk og CVP, urinmengde hver time, kroppstemperatur, respirasjonsfrekvens, EKG, pulsoksymetri. Det bør være obligatorisk å studere generelle blod- og urintester, indikatorer på syre-basetilstand, elektrolyttmetabolisme, rester av nitrogen i blodet, urea, kreatinin, sukker, koagulogram (koaguleringstid, fibrinogeninnhold, blodplater, etc.). Alle disse studiene må utføres minst en eller to ganger om dagen for å kunne justere behandlingen i tide.

Kompleks behandling av sepsis er en av de vanskeligste oppgavene. Den består vanligvis av to hovedområder:

1. Aktiv kirurgisk behandling av primære og metastatiske purulente foci.

2. Generell intensiv behandling av en septisk pasient, hvis formål er å raskt korrigere homeostase.

Kirurgisk behandling av sepsis

Kirurgisk behandling er rettet mot fjerning av septisk fokus og utføres i enhver tilstand hos pasienten, ofte av helsemessige årsaker. Operasjonen skal være ekstremt lavtraumatisk, så radikal som mulig, og forberedelsen til den bør være ekstremt kortsiktig, med et hvilket som helst lysintervall for intervensjon. Anestesimetoden er skånsom. De beste betingelsene for revisjon av fokuset er gitt med intubasjonsbedøvelse (induksjon - seduxen, ketamin; hovedanestesi - NLA, GHB, etc.).

Kirurgisk behandling av purulent fokus bør utføres med obligatorisk overholdelse av en rekke krav:

I. Ved flere lesjoner er det nødvendig å strebe etter å utføre operasjonen samtidig.

2. Operasjonen utføres i henhold til typen kirurgisk behandling av det piemiske fokuset og består i fullstendig eksisjon av alle ikke-levedyktige vev med et snitt som er tilstrekkelig til å åpne eksisterende lommer og lekkasjer. Det behandlede sårhulen behandles i tillegg med en pulserende strøm av antibakteriell væske, laserstråler, ultralyd, kryoterapi eller evakuering.

3. Kirurgisk behandling av et purulent fokus fullføres på forskjellige måter:

Sutur under betingelser for aktiv drenering av såret med vasking og vakuum-aspirasjon eller "flyt" -metode;

Behandling av et sår under en bandasje med multikomponent hydrofile salver eller dreneringssorbenter;

Sy tett opp såret (for begrensede indikasjoner);

Suturering under transmembrane sårdialyse.

4. I alle tilfeller, etter kirurgisk behandling, er det nødvendig å skape hvileforhold i sårområdet ved immobilisering for å eliminere smerteimpulser, negative nevro-trofiske påvirkninger og vevstraumer.

Når du kombinerer sømmen til et purulent sår med aktiv antibakteriell drenering, vaskes sårhulen med antiseptiske løsninger i 7-10 dager daglig i 6-12 timer, avhengig av sårets tilstand. Metoden for flow-aspirasjon drenering gir mekanisk rensing av purulent fokus fra nekrotisk deutritt og har en direkte antimikrobiell effekt på sårmikrofloraen. Vask krever vanligvis 1-2 liter løsning (0,1% dioksidoppløsning, 0,1% furaginoppløsning, 3% borsyreoppløsning, 0,02% furacilinoppløsning, etc.). Ved behandling av purulente prosesser forårsaket av Clostridial mikroflora brukes løsninger av hydrogenperoksid, kaliumpermanganat, metrogil til vask. Vaskemetoden er tilgjengelig, teknisk enkel og anvendelig under alle forhold. Det skal bemerkes at skylledrenering for anaerob infeksjon er mindre effektiv enn for purulent infeksjon, siden det ikke fører til en rask nedgang i overflødig vevsødem.

Moderne metoder for aktiv eksponering for et purulent sår er rettet mot en kraftig reduksjon i den første og andre fasen av den tidlige prosessen. Hovedoppgavene for behandling av sår i det første (purulent-nekrotiske) stadiet av sårprosessen er å undertrykke infeksjon, eliminere hyperosmi, acidose, aktivere prosessen med avvisning av nekrotisk vev og adsorbere giftig utslipp fra såret. Dermed bør medisiner for kjemoterapi av et sår ha en samtidig multidireksjonell effekt på et purulent sår - antimikrobielt, antiinflammatorisk, nekrolytisk og smertestillende.

Salver på hydrofilt (vannløselig) grunnlag har nå blitt de foretrukne legemidlene ved behandling av purulente sår; Eventuelle hypertoniske løsninger har en ekstremt kortsiktig effekt på et purulent sår (ikke mer enn 2-8 timer), siden de fortynnes raskt med sårutskillelser og mister sin osmotiske aktivitet. I tillegg har disse løsningene (antiseptika, antibiotika) en viss skadelig effekt på vev og celler i makroorganismen.

Flerkomponent salver er utviklet (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksykol, sulfamekol), som inkluderer antimikrobielle midler (kloramfenikol, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksid), en aktivator av metabolske prosesser i vev (metyluracil), en lokalbedøvende salve ( polyetylenoksyd), gir sin dehydratiserende effekt i et purulent sår. På grunn av hydrogenbindinger danner polyetylenoksid (PEO) komplekse forbindelser med vann, og bindingen av vann med polymeren er ikke stiv: ved å ta vann fra vev, gir PEO det relativt lett til et gasbind. Salven reduserer interstitiell hypertensjon, er i stand til å undertrykke sårmikrofloraen etter 3-5 dager. Salven varer 16-18 timer, bandasjen skiftes vanligvis daglig.

De siste årene har vannabsorberende dreneringssorbenter som "Sorbilex", "Debrisan" (Sverige), "Galevin" (RF), karbonadsorbenter med granulær og fibrøs struktur funnet bred anvendelse for å påvirke fokus for purulent infeksjon. Lokal påføring av dreneringssorbenter har en effektiv antiinflammatorisk effekt, akselererer sårhelingsprosesser og forkorter behandlingstiden. Bandasjer gjøres daglig, sorbentene på bandasjen fjernes med hydrogenperoksid og en strøm av antiseptisk middel. Delvis regional avgiftning (adsorpsjon av giftige stoffer av sorbenter) oppnås også av sorbenten.

Sårdialyse- en metode for osmoaktiv transmembran sårdrenering utviklet i vårt akademi, som kombinerer kontinuerlige dehydreringseffekter med kontrollert kjemoterapi i et purulent-septisk fokus (E.A. Selezov, 1991). Dette er en ny original, svært effektiv metode for drenering av sår og purulent-septiske foci. Metoden tilveiebringes av et dialysemembranldrenering, i hvilket hulrommet utveksles en osmoaktiv polymergel som en dialyseløsning. Slik drenering gir dehydrering av edematøse inflammatoriske vev og eliminering av stagnasjon av såreksudat, har evnen til transmembranabsorpsjon fra såret av giftige stoffer (vasoaktive mediatorer, giftige metabolitter og polypeptider), skaper betingelser for regional avgiftning. Samtidig sikrer introduksjonen av antibakterielle legemidler i dialysatet inntak og jevn diffusjon fra drenering til vevet i det pyemiske fokuset for å undertrykke den patogene mikrofloraen. Metoden har samtidig antimikrobiell, antiinflammatorisk, anti-iskemisk, avgiftende effekt og skaper optimale forhold for regenerative prosesser i sårfokus.

Membrandialysedrenering fungerer som en miniatyr kunstig nyre, og sårdialyse er i hovedsak en metode for intrakorporeal regional avgiftning, som forhindrer forgiftning forbundet med septisk fokus. Det har dukket opp en reell mulighet til å endre den vanlige resorpsjonen av giftige stoffer fra det pyemiske fokuset til den generelle blodstrømmen i motsatt retning - fra vevene i septisk fokus til hulrommet i dialyserende membrandrenering.

Med abscesser i lever, nyrer, milt, lunger, avslørt ved bruk av de nyeste undersøkelsesmetodene (computertomografi, ultralyddiagnostikk), bruker de aktiv kirurgisk taktikk, opp til fjerning av fokus. Tidlig drenering av abscesser og retroperitoneale flegmoner reduserer også dødeligheten ved sepsis.

Forkorter tiden betydelig og forbedrer resultatene av behandlingen i klarte det bakterielt miljø og oksybaroterapi, normalisere oksygenbalansen i kroppen og ha en hemmende effekt på anaerober.

Intensiv behandling for sepsis og septisk sjokk

Basert på litteraturdataene og vår egen erfaring, kan følgende bli anerkjent som hovedområdene innen intensivbehandling for sepsis og septisk sjokk:

1) Tidlig diagnose og sanitet av septisk fokus;

3) Hemming av kroppens hyperergiske reaksjon på aggresjon;

4) Korrigering av hemodynamikk under hensyntagen til stadiet av septisk sjokk;

5) Tidlig respiratorisk støtte, samt diagnose og behandling av RDS;

6) Intestinal dekontaminering;

7) Bekjemp mot endotoksikose og forebygging av PON;

8) Korrigering av blodproppsforstyrrelser;

9) Undertrykkelse av aktiviteten til meklere;

10) Immunterapi;

11) Hormonbehandling;

12) Ernæringsstøtte

13) Generell behandling av en septisk pasient;

14) Symptomatisk terapi.

Antibakteriell terapi. Ved bruk av antibakterielle midler antas det at patogene bakterier er årsaken til dette tilfellet, men muligheten for et annet smittestoff som er forbundet med sopp og virus, bør ikke overses. På de fleste sykehus registreres tilfeller av sepsis assosiert med Gr- og Gr + -bakterier, som er en del av den normale mikrofloraen i kroppen.

Mikrobiologisk diagnostikk sepsis er avgjørende for valg av effektive antibiotikabehandlinger. Med forbehold om kravene til korrekt prøvetaking av materiale, påvises positiv hemikultur i sepsis i 80-90% av tilfellene. Moderne metoder for blodkulturforskning gjør det mulig å registrere veksten av mikroorganismer innen 6-8 timer, og etter ytterligere 24-48 timer, for å få en nøyaktig identifisering av patogenet.

For en tilstrekkelig mikrobiologisk diagnose av sepsis, bør følgende regler overholdes.

1 ... Blod for forskning må tas før du starter antibiotikabehandling. I tilfeller der pasienten allerede har fått antibiotika og de ikke kan avbrytes, tas blod umiddelbart før neste administrering av legemidlet (ved minimumskonsentrasjon av antibiotika i blodet).

2 ... Blod for forskning tas fra en perifer vene. Blodprøvetaking fra et kateter er ikke tillatt, med mindre det er mistanke om kateterassosiert sepsis.

3 ... Den nødvendige minimumsprøvetaking er to prøver tatt fra venene i forskjellige armer med et intervall på 30 minutter.

4 ... Det er mer optimalt å bruke vanlige kommersielle hetteglass med ferdige kulturmedier, i stedet for hetteglass som er lukket med bomullsgasspropper tilberedt i laboratoriet.

5 ... Blodprøvetaking fra en perifer vene bør utføres med forsiktig overholdelse av asepsis.

Tidlig antibiotikabehandling begynner før isolasjon og identifisering av kulturen, som er ekstremt viktig for effektiviteten. For mer enn 20 år siden ble det vist (B. Kreger et al., 1980) at tilstrekkelig antibiotikabehandling for sepsis i første fase reduserer risikoen for død med 50%. Nylige studier (Carlos M. Luna, 2000), publisert på den tiende europeiske kongressen om klinisk mikrobiologi og smittsomme sykdommer, bekreftet gyldigheten av denne stillingen ved respiratorassosiert lungebetennelse. Denne omstendigheten er av spesiell betydning hos pasienter med immunkompromiss, hvor en forsinkelse i behandlingen på mer enn 24 timer raskt kan resultere i et ugunstig utfall. Umiddelbart empirisk parenteralt bredspektret antibiotika anbefales når det er mistanke om infeksjon og sepsis.

Det første valget om å starte imperial adekvat terapi er en av de viktigste faktorene som bestemmer det kliniske utfallet av sykdommen. Enhver forsinkelse med å starte tilstrekkelig antibiotikabehandling øker risikoen for komplikasjoner og dødsfall. Dette gjelder spesielt for alvorlig sepsis. Det er vist at resultatene av behandling med antibakterielle legemidler mot alvorlig sepsis med multiple organsvikt (MOF) er betydelig verre enn for sepsis uten MOF. I denne forbindelse bør bruk av maksimal antibiotikabehandling hos pasienter med alvorlig sepsis utføres på det tidligste behandlingsstadiet (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

I tidlig fase av behandlingen valg av antibiotika basert på kjente varianter av bakteriell sensitivitet og situasjonell antagelse av infeksjon (empiriske terapiordninger). Som nevnt ovenfor er stammer av mikroorganismer ved sepsis ofte forbundet med nosokomial infeksjon.

Riktig valg av antimikrobielle midler bestemmes vanligvis av følgende faktorer: en) sannsynlig patogen og dets følsomhet for antibiotika , b) den underliggende sykdommen og pasientens immunstatus, v) farmakokinetikk for antibiotika , G.) alvorlighetsgraden av sykdommen, e) vurdering av kostnad / effekt -forholdet.

På de fleste sykehus bruk av bredspektret antibiotika og antibiotikakombinasjoner anses som regelen, som sikrer deres høye aktivitet mot et bredt spekter av mikroorganismer før resultatene av mikrobiologisk forskning blir kjent (tabell 1). Det garanterte brede spekteret av undertrykkelse av infeksjon er hovedårsaken til slik antibiotikabehandling. Et annet argument for å bruke en kombinasjon av forskjellige typer antibiotika er en reduksjon i sannsynligheten for å utvikle antibiotikaresistens under behandlingen og tilstedeværelsen av synergi, noe som gjør det mulig å oppnå rask undertrykkelse av floraen. Samtidig bruk av flere antibiotika hos pasienter med trussel om sepsis er begrunnet med mange kliniske resultater. Når du velger et tilstrekkelig behandlingsregime, bør du ikke bare ta hensyn til dekningen av alle potensielle patogener, men også muligheten for deltakelse i septisk prosess av multiresistente sykehusstammer av mikroorganismer.

Tabell 1

Empirisk terapi for sepsis

Kjennetegn ved sepsis	Sepsis uten PON	Alvorlig sepsis med PON
Med et uidentifisert hovedfokus I kirurgiske avdelinger I avdelingen for R&IT Med nøytropeni	Cefotaxime 2 g 3-4 ganger om dagen (ceftriaxon 2 g en gang daglig) +/- aminoglykosid (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin) Ticarcillin / clavulanate 3,2 g 3-4 ganger daglig + aminoglykosid Ceftazidime 2 g 3 ganger daglig +/- amikacin 1 g per dag Cefepime 2 g 2 ganger daglig +/- amikacin 1 g per dag Ciprofloxacin 0,4 g 2-3 ganger daglig +/- amikacin 1 g per dag Ceftazidime 2 g 3 ganger daglig +/- amikacin 1 g per dag +/- vancomycin 1 g 2 ganger daglig Cefepime 2 g 2 ganger daglig +/- amikacin 1 g om dagen +/- vancomycin 1 g 2 ganger daglig	Amikacin 1 g per dag Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen Imipenem 0,5-1 g 3 ganger om dagen Meropenem 0,5-1 g 3 ganger om dagen Imipenem 1 g 3 ganger om dagen +/- vancomycin 1 g 3 ganger om dagen * Meropenem 1 g 3 ganger daglig +/- vancomycin 1 g 2 ganger daglig *
Med et etablert hovedfokus Abdominal Etter splenektomi Urosepsis Angiogen (kateter)	Lincomycin 0,6 g 3 ganger daglig + aminiglycoside 3. generasjon cefalosporin (cefotaxim, cefoperazone, ceftazidim, ceftriaxon) + lincomycin (eller metronidazol) Ticarcillin / clavulanate 3,2 g 3-4 ganger daglig + aminoglykosid Cefuroxime 1,5 g 3 ganger om dagen Cefotaxime 2 g 3 ganger om dagen Ceftriaxon 2 g en gang daglig Fluorokinolon +/- aminoglykosid Cefepime 2 g 2 ganger om dagen Vancomycin 1 g 2 ganger daglig Rifampicin 0,3 g 2 ganger daglig	Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen Meropenem 0,5 g 3 ganger om dagen Cefepime 2 g 2 ganger daglig + metronidazol 0,5 g 3 ganger daglig +/- aminoglykosid Ciprofloxacin 0,42 g 2 ganger daglig + metronidazol 0,5 g 3 ganger daglig Cefepime 2 g 2 ganger om dagen Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen Meropenem 0,5 g 3 ganger om dagen Imipenem 0,5 3 ganger om dagen Meropenem 0,5 g 3 ganger om dagen Vancomycin 1 g 2 ganger daglig +/- gentamicin Rifampicin 0,45 g 2 ganger daglig + ciprofloxacin 0,4 g 2 ganger daglig

*) Merk. Vancomycin tilsettes i den andre fasen av behandlingen (etter 48-72 timer) hvis startregimet er ineffektivt; med påfølgende ineffektivitet i den tredje fasen, tilsettes et soppdrepende legemiddel (amfotericin B eller flukonazol).

Kombinasjoner av 3. generasjon cefalosporiner (ceftriaxon) med aminoglykosider (gentamicin eller amikacin) brukes ofte. Andre cefalosporiner som cefotaxim og ceftazidim er også mye brukt. De har alle god effekt mot mange mikroorganismer ved sepsis i fravær av nøytropeni. Ceftriaxone har en lang halveringstid, så den kan brukes en gang om dagen. Antibiotika som har kort halveringstid, bør brukes i en høy daglig doseregime. Hos nøytropene pasienter er penicilliner (mezlocillin) med økt aktivitet mot Pseudomonas aeruginosa i kombinasjon med aminoglykosider ved administrering flere ganger daglig et effektivt middel mot nosokomielle infeksjoner. Brukes vellykket til behandling av sepsis imipenem og karbapenem.

Bestemmelse av det optimale antibiotikakuret hos pasienter med sepsis krever studier i store pasientpopulasjoner. Vancomycin brukes ofte når det er mistanke om Gy + infeksjon. Når du bestemmer sensitiviteten til antibiotika, kan terapien endres.

Moderne arbeider fokuserer på en enkelt bruk av aminoglykosider en gang daglig for å redusere toksisiteten, for eksempel ceftriaxon i kombinasjon med metylmycin eller amikacin og ceftriaxon en gang daglig. Enkeltdoser av aminoglykosider daglig i kombinasjon med langtidsvirkende cefalosporiner har tilstrekkelig effekt og er trygge ved behandling av alvorlige bakterielle infeksjoner.

Det er en rekke grunner til å velge monoterapi. Kostnaden, så vel som hyppigheten av bivirkninger, er mindre. Et alternativ til kombinasjonsterapi kan være monoterapi med legemidler som f.eks karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloner... Det tolereres godt og er svært effektivt. For tiden kan det erkjennes at den mest optimale måten for empirisk terapi for alvorlig sepsis med PON er karbopenemer (imipenem, meropenem) som legemidler med det bredeste spekteret av aktivitet, som det laveste motstandsnivået for nosokomielle stammer av gram-negative bakterier er notert. I noen tilfeller er cefepime og ciprofloxacin tilstrekkelige alternativer til karbopenemer. Når det gjelder katetersepsis, etiologien som domineres av stafylokokker, kan man oppnå pålitelige resultater ved bruk av glykopeptider (vancomycin). Legemidler av en ny klasse oksazolidinoner (linezolid) er ikke dårligere enn vankomecin i aktivitet mot Gr + mikroorganismer og har lignende klinisk effekt.

I tilfeller der det var mulig å identifisere mikroflora, blir valget av antimikrobielt stoff direkte(Tabell 2). Det er mulig å bruke monoterapi med antibiotika med et smalt virkningsspekter, noe som øker andelen vellykket behandling.

tabell 2

Etiotrop behandling mot sepsis

Mikroorganismer	1. rad betyr	Alternative midler
Gram-positiv Staphylococcus aureus MS	Oxacillin 2 g 6 ganger om dagen Cefazolin 2 g 3 ganger om dagen	Lincomycin 0,6 g 3 ganger om dagen Amoksicillin / klavulanat 1,2 g 3 ganger daglig
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vancomycin 1 g 2 ganger daglig	Rifampicin 0,3-0,45 g 2 ganger daglig + co-trimoxazol 0,96 g 2 ganger daglig (ciprofloxacin 0,4 g 2 ganger daglig)
Staphylococcus viridans	Benzylpenicillin 3 millioner enheter 6 ganger om dagen	Ampicillin 2 g 4 ganger daglig Cefotaxime 2 g 3 ganger om dagen Ceftriaxon 2 g en gang daglig
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxime 2 g 3 ganger om dagen Ceftriaxon 2 g en gang daglig	Cefepime 2 g 2 ganger om dagen Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen
Enterococcus faecalis	Ampicillin 2 g 4 ganger daglig + gentamicin 0,24 g per dag	Vancomycin 1 g 2 ganger daglig +/- gentamicin 0,24 g per dag Linezolid 0,6 g 2 ganger daglig
Gram-negativ E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxime 2 g 3 ganger om dagen Ceftriaxon 2 g en gang daglig	Fluorokinolon
	Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen Meropenem 0,5 g 3 ganger om dagen	Ciprofloxacin 0,4 g 2 ganger daglig Cefepime 2 g 2 ganger om dagen
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen	Ciprofloxacin 0,4 g 2 ganger daglig
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 ganger om dagen Cefepime 2 g 2 ganger om dagen	Amikacin 1 g per dag
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 ganger om dagen Meropenem 0,5 g 3 ganger om dagen	Cefepime 2 g 2 ganger om dagen Ciprofloxacin 0,4 g 2 ganger daglig
	Ceftazidime 2 g 3 ganger daglig + amikacin 1 g per dag Ciprofloxacin 0,4 g 2-3 ganger daglig + amikacin 1 g per dag	Imipnem 1 g 3 ganger om dagen + amikacin 1 g per dag Meropinem 1 g 3 ganger daglig + amikacin 1 g per dag Cefepime 2 g 3 ganger daglig + amikacin 1 g dag
	Amphotericin B 0,6-1 mg / kg per dag	Flukonazol 0,4 g en gang daglig

Hos de fleste pasienter er det tilrådelig å bruke subklavisk vene(spesielt med septisk lungebetennelse). Med et lesjonsfokus på nedre ekstremiteter, i nyrene, oppnås gode resultater langvarig arteriell infusjon antibiotika.

Legemidlene bør foreskrives i løpet av 2-3 uker ved middels og maksimale doser, samtidig som 2-3 legemidler administreres på forskjellige måter (oralt, intravenøst, intraarterielt). Pasienten bør ikke få det samme antibiotikaet som allerede har blitt brukt de siste to ukene. For å opprettholde den nødvendige konsentrasjonen av stoffet i kroppen, administreres det vanligvis flere ganger om dagen (4-8 ganger). Hvis lungene påvirkes, anbefales det å administrere antibiotika intratrakealt gjennom et bronkoskop eller kateter.

Foreskrive antibiotika for septisk sjokk preferanse bør gis til bakteriedrepende legemidler. Under forhold med en kraftig svekkelse av kroppens forsvar vil bakteriostatiske midler (tetracyklin, kloramfenikol, oleandomycin, etc.) ikke være effektive.

Fungerte bra ved behandling av sepsis sulfa narkotika. Det anbefales å bruke natriumsaltet av etazol (1-2 g 2 ganger daglig i form av en 10% løsning intramuskulært eller i form av en 3% løsning på 300 ml i en venedråpe). Imidlertid er deres side og toksiske effekter også kjent. I denne forbindelse, i nærvær av moderne svært effektive antibiotika, mister sulfa -medisiner gradvis sin betydning. Ved behandling av sepsis brukes medisiner nitrofuran -serien- furodonin, furozolidon og antiseptisk dioksid 1,0-2,0 g / dag. Metronidazol har et bredt spekter av virkninger mot spore- og ikke-sporedannende anaerober, så vel som protozoer. Imidlertid bør man ta hensyn til dets hepatotoksisitet. Foreskrive det intravenøst ​​drypp på 0,5 g hver 6-8 time.

Ved langvarig antibiotikabehandling er det nødvendig å ta hensyn til det. negative effekter- aktivering av kininsystemet, nedsatt blodpropp (på grunn av dannelse av antistoffer mot koagulasjonsfaktorer) og immunsuppresjon (på grunn av hemning av fagocytose), forekomst av superinfeksjon. Derfor bør behandlingen omfatte antikininmedisiner (contrikal, trasilol 10-20 tusen enheter intravenøst ​​2-3 ganger om dagen).

Til forebygging av superinfeksjon(candidiasis , enterocolitis) må påføres antimykotisk midler (nystatin, levorin, diflukan), eubiotika(mexase, mexaform). Ødeleggelse av normal tarmmikroflora under påvirkning av antibiotika kan føre til vitaminmangel. tarmbakterier er produsenter av vitaminer fra "B" -gruppen og delvis fra "K" -gruppen. Derfor må de foreskrives samtidig med antibiotika vitaminer.

Med antibiotikabehandling er det nødvendig å huske om en slik mulig komplikasjon som forverring reaksjon, som er forbundet med økt nedbrytning av mikrobielle legemer og frigjøring av mikrobielle endotoksiner. Klinisk er det preget av spenning, noen ganger delirium, feber. Derfor bør ikke antibiotikabehandling startes med såkalte sjokkdoser. Av stor betydning for forebygging av disse reaksjonene er kombinasjonen av antibiotika med sulfonamider, som adsorberer mikrobielle toksiner godt. I alvorlige tilfeller av endotoksemi er det nødvendig å ty til ekstrakorporeal (utenfor pasientens kropp) avgiftning.

Avgiftning (avgiftning) terapi

Den progressive utviklingen av kirurgisk infeksjon fra et klinisk synspunkt er først og fremst den voksende forgiftningen av kroppen, som er basert på utvikling av alvorlig mikrobiell toksemi.

Under endogen forgiftning det betyr mottakelse fra fokus og akkumulering i kroppen av forskjellige giftige stoffer, hvis art og natur bestemmes av prosessen. Dette er mellomprodukter og sluttprodukter av normal metabolisme, men i høye konsentrasjoner (laktat, pyruvat, urea, kreatinin, bilirubin), produkter av ubegrenset proteolyse, hydrolyse av glykoproteiner, lipoproteiner, fosfolipider, koagulasjonsenzymer, fibrinolytisk, kallikriinkinin betennelsessystem, antistoffer, meklere aminer, avfallsstoffer og forfall av normal, opportunistisk og patogen mikroflora.

Fra det patologiske fokuset kommer disse stoffene inn i blodet, lymfe, interstitialvæske og sprer deres innflytelse på alle organer og vev i kroppen. Endotoksikose er spesielt vanskelig med septisk multiple organsvikt. i dekompensasjonsstadiet av de interne avgiftningsmekanismene i kroppens forsvar. Dysfunksjon i leveren er forbundet med svikt i de naturlige mekanismene for intern avgiftning, nyresvikt innebærer svikt i utskillelsessystemet, etc.

Det er ingen tvil om at det primære tiltaket i behandlingen av endotoksikose bør være sanering av kilden og forebygging av giftstoffer fra den primære affekten. Rusen avtar allerede som et resultat av åpning og drenering av det purulente fokuset, på grunn av fjerning av pus sammen med mikrobielle toksiner, enzymer, vevsnedbrytningsprodukter, biologisk aktive kjemiske forbindelser.

Imidlertid viser praksis at for alvorlig eudotoksikose, eliminering av den etiologiske faktoren løser ikke problemet, siden autokatalytiske prosesser, inkludert flere og flere onde sirkler, bidrar til utviklingen av endogen forgiftning selv med en fullstendig eliminert primærkilde. Samtidig er tradisjonelle (rutinemessige) behandlingsmetoder ikke i stand til å bryte de patogenetiske koblingene til alvorlig endotoksikose. Det mest patogenetisk underbyggede i en slik situasjon er metoder for påvirkning rettet mot eliminering av giftstoffer fra kroppen, som bør brukes på bakgrunn av et komplett spekter av tradisjonell terapi som tar sikte på å korrigere alle oppdagede lidelser.

En omfattende tilnærming til behandling av alvorlige former for kirurgisk infeksjon inkluderer konservative og aktive kirurgiske avgiftningsmetoder. Endotoksemi klasse bestemmes, inkludert det kliniske bildet, ved å overvåke endringer i metabolisme - innholdet i blodelektrolytter, restnitrogen, urea, kreatinin, bilirubin og dets fraksjoner, enzymer. Toksemi er vanligvis preget av: hyperazotemi, hyperkreatinemi, bilirubinemi, hyperkalemi, hyperenzymemi, acidemi, nyresvikt.

Omfattende avgiftningsmetoder for sepsis

I den tidlige perioden med toksemi, med konservert diurese, brukes konservative metoder for avgiftning, inkludert hemodilusjon, korreksjon av syrebasebalanse, vann-elektrolyttmetabolisme, tvungen diurese.

Hemodilution utført ved infusjon av 10% albuminoppløsning 3 ml / kg, protein 5-6 ml / kg , reopolyglucin eller neohemodesis 6-8 ml / kg, samt løsninger av krystalloider og glukose 5-10-20%-10-15 ml / kg med inkludering av blodplatehemmende midler som samtidig forbedrer mikrosirkulasjonen ved å redusere perifer vaskulær motstand (heparin, curantil , trental). Hemodilution bør anses som trygt for en hematokrit på 27-28%.

Det skal bemerkes at en reduksjon i konsentrasjonen og utskillelsesfunksjonen til nyrene begrenser mulighetene for konservative avgiftningsmetoder, fordi med utilstrekkelig diurese kan det oppstå overhydrering. Hemodilution utføres vanligvis i oligurisk stadium.

På bakgrunn av hemodilution, for å forbedre effektiviteten av avgiftning av pasientens blod, tvungen diurese. Stimulering av diurese utføres ved hjelp av en vannbelastning ved bruk av 10-20% glukoseoppløsninger, alkalisering av blod ved å introdusere 200-300 ml av en 4% natriumbikarbonatoppløsning og lasix opptil 200-300 mg per dag. Med konservert diurese brukes manitol 1 g / kg, 2,4% løsning av eufilin opptil 20 ml, dalargin opptil 2-4 ml. For å redusere blodpropp, øke hepatisk blodgjennomstrømning og forhindre blodplateaggregering, foreskrives pasienter papaverin, trental, instenon, courantil, no-shpu, nikotinsyre; for forebygging og eliminering av kapillære permeabilitetsforstyrrelser - askorbinsyre, difenhydramin.

I løpet av dagen blir pasientene vanligvis injisert med 2000-2500 ml forskjellige løsninger. Antall løsninger administrert intravenøst ​​og enteralt kontrolleres strengt tatt hensyn til diurese, væsketap under oppkast, diaré, svette og indikatorer på hydrering (auskultasjon og radiografi av lungene, hematokrit, CVP, BCC).

Enterosorpsjon

Basert på en oral dosering av sorbenten, 1 ss 3-4 ganger om dagen. De mest aktive middelene for enterosorpsjon inkluderer enterodesis, enterosorb og forskjellige kullmerker. Deres bruk med bevart tarmfunksjon gir en kunstig forbedring av prosessene for eliminering av stoffer med lav og middels molekylvekt fra sirkulerende blod, noe som bidrar til å nøytralisere og redusere absorpsjon av giftstoffer fra mage -tarmkanalen. Den største avgiftningseffekten oppnås ved kombinert bruk av enterodesis og intravenøs neohemodesis.

Av stor betydning for å redusere toksisose er styrking av ødeleggelsen av giftstoffer i kroppen, som oppnås ved aktivering av oksidative prosesser (oksygenbehandling, hyperbar oksygenering). Lokal hypotermi svekker resorpsjonen av toksiner betydelig fra det pyemiske fokuset.

Hyperbar oksygenering

En effektiv metode for å bekjempe lokal og generell hypoksi ved endotoksikose er bruk av hyperbar oksygenering (HBO), som forbedrer mikrosirkulasjonen i organer og vev, samt sentral og organisk hemodynamikk. Den terapeutiske effekten av HBO er basert på en betydelig økning i oksygenkapasiteten til kroppsvæsker, noe som gjør det mulig å raskt øke oksygeninnholdet i celler som lider av hypoksi som følge av alvorlig endotoksikose. HBO øker indeksene for humorale faktorer for uspesifikt forsvar, stimulerer en økning i antall T- og B-lymfocytter, mens innholdet av immunglobuliner øker betydelig.

TIL kirurgiske avgiftningsmetoder bør omfatte all moderne dialyse-filtrering, sorpsjon og plasmaferesemetoder for ekstrakorporeal hemokorreksjon ved endotoksikose. Alle disse metodene er basert på fjerning av toksiner og metabolitter av forskjellige masser og egenskaper direkte fra blodet, og gjør det mulig å redusere endogen forgiftning. Kirurgiske avgiftningsteknikker inkluderer:

1. Hemodialyse, ultrahemofiltrering, hemodiafiltrering.
2. Hemisorpsjon, lymfosorpsjon; immunosorpsjon.
3. Terapeutisk plasmaferese.
4. Xenosplenoperfusjon.
5. Xenohepatoperfusjon.
6. Strømmende ultrafiolett bestråling av autologt blod.
7. Ekstrakorporeal hemoksygenering.
8. Laserbestråling av autologt blod.
9. Peritonealdialyse.

Hovedindikasjonen for bruk av kirurgiske metoder for avgiftning er å bestemme graden av toksisitet av blod, lymfe og urin med et høyt innhold av stoffer med en gjennomsnittlig molekylvekt (over 0.800 konvensjonelle enheter), samt nivået av urea til 27,6 nmol / l, kreatinin opp til 232,4 nmol / l, en kraftig økning i innholdet av blodenzymer (ALT, ASAT, laktat dehydrogenase, kolinesterase, alkalisk fosfatase, aldolase), metabolsk eller blandet acidose, oligoanuri eller anuri.

Når du planlegger ekstrakorporeal hemokorreksjon for endotoksikose, er det nødvendig å ta hensyn til at forskjellige metoder for ekstrakorporeal avgiftning har forskjellige virkningsretninger. Dette er grunnlaget for kombinert bruk, når mulighetene til en av dem er utilstrekkelige for å oppnå en rask terapeutisk effekt. Hemodialyse fjerner elektrolytter og stoffer med lav molekylvekt. Ultrafiltreringsmetoder fjerner også giftstoffer fra væske og middels molekylvekt. Ikke-dialyserbarhet av giftige stoffer gjennom semipermeable membraner fungerer som grunnlag for bruk av sorpsjonsmetoder for avgiftning, som er rettet mot å fjerne hovedsakelig mellomstore og høymolekylære stoffer. Med høy toksisitet av blodplasma er den mest rimelige kombinasjonen av hemodiafiltrerings- og sorpsjonsmetoder med terapeutisk plasmaferese.

Hemodialyse (HD)

Hemodialyse utføres ved hjelp av et kunstig nyreapparat. Dialyse er en prosess der stoffer i oppløsningen skilles på grunn av ulik diffusjonshastighet gjennom membranen, siden membraner har forskjellige permeabiliteter for stoffer med forskjellige molekylvekter (semipermeabilitet av membraner, dialysering av stoffer).

Uansett inkluderer den "kunstige nyren" følgende elementer: en semipermeabel membran, på hvilken den ene siden passerer blodet til pasienten, og på den andre siden en saltvannsdialyseoppløsning. Hjertet i den "kunstige nyre" er en "dialysator, der en semipermeabel membran spiller rollen som en" molekylsikt "som skiller stoffer avhengig av deres molekylære størrelse. Membranene som brukes til dialyse har praktisk talt samme porestørrelse 5-10 nm og derfor bare små molekyler som ikke er assosiert med protein. For å forhindre blodpropp i apparatet brukes antikoagulantia. I dette tilfellet, på grunn av transmembrane diffusjonsprosesser, er konsentrasjonen av forbindelser med lav molekylvekt (ioner, urea, kreatinin, glukose og andre stoffer med en liten molekylvekt) i blodet utjevnes og dialyseres, som gir ekstrarenal rensing av blodet. Med en økning i porediameteren til den semipermeable membranen, skjer bevegelse av stoffer med en høyere molekylvekt. Ved hjelp av hemodialyse , er det mulig å eliminere hyperkalemi, azotemi og acidose.

Driften av hemodialyse er veldig kompleks, krever dyrt og komplekst utstyr, et tilstrekkelig antall utdannet medisinsk personell og tilstedeværelsen av spesielle "nyresentre".

Det må tas i betraktning at i praksis, i endotoksikose, utvikler situasjonen seg ofte på en slik måte at toksiner og cellulære nedbrytningsprodukter hovedsakelig binder seg til proteiner og danner et sterkt kjemisk kompleks som er vanskelig å fjerne. Hemodialyse alene i slike tilfeller kan som regel ikke løse alle problemene.

Ultrafiltrering (UV)

Det er en prosess for separasjon og fraksjonering av løsninger, der makromolekyler skilles fra oppløsning og forbindelser med lav molekylvekt ved filtrering gjennom membraner. Blodfiltrering, utført som et nødmål for lunge- og hjerneødem, lar deg raskt fjerne opptil 2000-2500 ml væske fra kroppen. Ved UV fjernes væske fra blodet ved å skape et positivt hydrostatisk trykk i dialysatoren ved delvis å klemme venelinjen eller ved å skape et negativt trykk på den ytre overflaten av membranen i dialysatoren. Filtreringsprosessen under økt hydrostatisk trykk av blodet etterligner den naturlige prosessen med glomerulær filtrering, siden glomeruli fungerer som et elementært ultrafilter av blod.

Hemofiltrering (HF)

Det utføres på bakgrunn av intravenøs administrering av forskjellige løsninger i 3-5 timer. På kort tid (opptil 60 minutter) er det mulig å utføre aktiv dehydrering av kroppen gjennom utskillelsesveier på opptil 2500 ml ultrafiltrat. Det resulterende ultrafiltratet erstattes av Ringers løsning, glukose og plasmasubstituerende løsninger.

Indikasjoner for GF er uremisk forgiftning, ustabil hemodynamikk, alvorlig overhydrering. Av helsemessige årsaker (kollaps, anuri) blir GF noen ganger utført kontinuerlig i 48 timer eller mer med et væskemangel på opptil 1-2 liter. I prosessen med kontinuerlig langsiktig GF er aktiviteten til blodstrømmen gjennom hemofilteret fra 50 til 100 ml / min. Blodfiltreringshastigheten og forskyvningen varierer fra 500 til 2000 ml per time.

UF- og GF -metoder brukes oftest som gjenopplivningstiltak hos pasienter med endotoksisk sjokk i en tilstand av alvorlig overhydrering.

Hemodiafiltrering / HDF /

Med forbedret avgiftning, dehydrering og korreksjon av homeostase brukes hemodiafiltrering, som kombinerer både hemodialyse og hemofiltrering. Fortynning av blod med isotonisk glukose-saltoppløsning, etterfulgt av ultrafiltrering-rekonsentrasjon til samme volum, gjør det mulig å redusere konsentrasjonen av plasmaforurensninger, uavhengig av molekylær størrelse. Klaringen for urea, kreatinin, mellomstore molekyler er den høyeste med denne metoden for avgiftning. Den kliniske effekten består i den mest markante avgiftningen og dehydrering av kroppen, korreksjon av vann-elektrolyttsammensetningen i blodet, syrebasebalanse, normalisering av gassutveksling, systemet for regulering av blodets samlede tilstand, indikatorer for sentral og perifer hemodynamikk og sentralnervesystemet.

"Tørr dialyse"

I dette tilfellet begynner hemodialyse vanligvis med å øke transmembrantrykket i dialysatoren uten å sirkulere dialysatvæske. Etter at den nødvendige mengden væske er fjernet fra pasienten, reduseres transmembrantrykket til et minimum og dialysattilførselen slås på. I den gjenværende tiden skilles metabolittene ut av kroppen uten å fjerne vann. Isolert ultrafiltrering kan også utføres ved slutten av dialyse eller midt i prosedyren, men førstnevnte er mest effektiv. Med denne metoden for å utføre hemodialyse, er det vanligvis mulig å fullstendig dehydrere pasienten, senke blodtrykket og unngå kollaps eller hypertensiv krise ved slutten av dialyse.

"Kunstig morkake"

Dette er en hemodialysemetode der blod fra en pasient strømmer til den ene siden av membranen, mens en annen pasient sender blodet sitt til den samme membranen, bare fra den motsatte siden. Eventuelle toksiner eller metabolitter med lav molekylvekt kan overføres mellom emner, hvorav den ene er en pasient, uten å krysse elementene i det immunokjemiske systemet til hver pasient. På denne måten kan en pasient med akutt reversibel svikt støttes i den kritiske perioden av dialyseblod fra en frisk donor med velfungerende naturlige mekanismer for intern avgiftning (for eksempel kan en frisk mor forsørge barnet sitt).

Hemosorpsjon

Hemoperfusjon gjennom aktivt kull (hemokarboperfusjon) er en effektiv metode for avgiftning av kroppen, som etterligner leverens antitoksiske funksjon.

Blodperfusjon utføres vanligvis ved hjelp av en pumpe av rulletype gjennom en kolonne (enheter UAG-01, AGUP-1M, etc.) fylt med et sterilt sorbent. For dette brukes ubelagte aktiverte karbonatomer fra IGI, ADB -merker; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenter med syntetisk belegg SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, fibrøs sorbent "Aktilen" og andre.

Hemosorbenter har høy absorpsjonsevne for et bredt spekter av giftige produkter. De absorberer og fjerner selektivt bilirubin, rest nitrogen, urinsyre, ammoniakk, gallsyrer, fenoler, kreatinin, kalium og ammonium fra kroppen. Belegg av karbonsorbenter med materialer som er kompatible med blod, reduserer traumene til de dannede elementene betydelig og reduserer sorpsjonen av blodproteiner.

Kolonnen med sorbenten er koblet til pasientens sirkulasjonssystem ved hjelp av en arterio-venøs shunt. For ekstern shunting brukes vanligvis den radiale arterien og den mest utviklede grenen av laterale og mediale saphenøse vener i den nedre tredjedelen av underarmen.

Heparinisering utføres med en hastighet på 500 IE heparin per 1 kg pasientvekt med nøytralisering av gjenværende heparin med protaminsulfat.

En hemosorpsjonstime varer vanligvis fra 45 minutter til to timer. Hemoperfusjonshastigheten gjennom en kolonne med et sorbent (volum 250 ml) er 80-100 ml / min, volumet av perfusert blod er 1-2 BCC (10-12 liter) i 30-40 minutter. Intervallet mellom hemosorpsjonstimer er 7 dager eller mer.

Gallsyrer, fonoler, aminosyrer og enzymer sorberes også. Kaliumnivået innen 45 minutter etter hemokarboperfusjon reduseres fra 8 til 5 mekv / l, noe som reduserer risikoen for toksisk effekt av hyperkalemi på hjertet betydelig og forhindrer intraventrikulær blokkering, hjertestans i diastolfasen.

Det må tas i betraktning at hemosorpsjon ledsages av traumer i blodcellene - antallet erytrocytter, leukocytter og spesielt blodplater reduseres. Andre komplikasjoner av hemosorpsjon er også mulige. For kritisk syke pasienter er dette en risikabel prosedyre.

Lymfosorpsjon

Den thoracale lymfekanalen dreneres (lymfatisk drenering). Lymfe samles i et sterilt hetteglass og returneres til blodet ved hjelp av tyngdekraften, som passerer gjennom en kolonne med et sorbent (volum "SKN" kull 400 ml), eller en rulleperfusjonspumpe fra "UAG-01" apparatet brukes. Bruken av enheten tillater på kort tid å utføre 2-3 ganger perfusjon av lymfe gjennom et sorbent langs en lukket sirkulasjonskrets og derved øke avgiftningseffekten av lymfosorpsjon. Vanligvis utføres 2-3 økter med lymfosorpsjon.

Immunosorpsjon

Immunosorpsjon refererer til ekstrakorporale metoder for immunkorreksjon og avgiftning.

Vi snakker om sorbenter av en ny generasjon, hvis utvikling nettopp har begynt, men deres evner er ekstremt brede. Med denne typen hemosorpsjon renses blod fra patologiske proteiner i en ekstrakorporeal krets som inneholder et immunosorbent (selektiv sorpsjon). Aktivt karbon, porøse silikaer, glass og andre granulære makroporøse polymerer brukes som bærere for binding av biologisk aktive stoffer.

Immunosorbenter er antigen (AG) eller antistoff (AB) festet på en uoppløselig matrise som en affinitetsligand. Ved kontakt med blod binder AG festet på sorbenter tilsvarende AT i det; ved AT -fiksering skjer bindingen av komplementære AG -er. Spesifisiteten til samspillet mellom AG og AT er ekstremt høy og realiseres på nivå med korrespondansen mellom de aktive fragmentene i AG -molekylet til en viss del av AT -makromolekylet, som er inkludert i det som en nøkkel i en lås. Et spesifikt AG-AT-kompleks dannes.

Moderne teknologi gjør det mulig å skaffe antistoffer mot praktisk talt enhver forbindelse som må ekstraheres fra biologiske medier. Samtidig er stoffer med lav molekylvekt som ikke har antigene egenskaper intet unntak.

Antistoffimmunosorbenter brukes til selektiv ekstraksjon av mikrobielle toksiner fra blodet. De ekstremt høye kostnadene for immunosorbenter vil sannsynligvis begrense den praktiske anvendelsen av immunosorpsjon.

Terapeutisk plasmaferese (PF)

Begrepet "aferes" (gresk) betyr - fjerning, ta bort, ta. Plasmaferese sikrer separasjon av plasma fra de dannede elementene uten skade på sistnevnte og er for tiden den mest lovende metoden for avgiftning ved behandling av kritiske forhold. Metoden lar deg fjerne patogener og toksiner fra blodet, som er proteinmakromolekyler, samt andre giftige forbindelser oppløst i blodplasma. Plasmaferese tillater avgiftningsbehandling (sorpsjon, UFO, ILBI, sedimentering) bare blodplasma og returnerer ensartede blodceller til pasienten.

Mest brukt diskret (brøkdel) sentrifugal plasmaferese. Samtidig tømmes blod fra den subklaviske venen i en polymerbeholder "Gemakon-500" med et konserveringsmiddel. Det tatt blodet sentrifugeres ved 2000 o / min i en K-70 eller TsL-4000 sentrifuge i 10 minutter. Plasma fjernes fra beholderen. Erytrocytter vaskes to ganger i 0,9% natriumkloridoppløsning i en sentrifuge i 5 minutter ved 2000 rpm. De vaskede erytrocytter går tilbake til pasientens blodomløp. Plasmasubstitusjon utføres av hemodez, reopolyglucin, native donor-enkeltgruppes plasma og andre infusjonsmedier.

Under prosedyren fjernes opptil 1200-2000 ml plasma på 2-2,5 timer, dvs. 0,7-1,0 bcc. Volumet til det erstatte plasmaet må være større enn det som er fjernet. Fersk frosset plasma kan raskt gjenopprette BCC og onkotisk trykk. Det er en leverandør av forskjellige blodkoagulasjonsfaktorer, immunglobuliner, og er anerkjent som det mest verdifulle fysiologiske produktet. Vanligvis gjennomgår pasienten 3-4 PF-operasjoner med et intervall annenhver dag, med erstatning ikke med saltvann, men med nyfrosset donorplasma.

Den kliniske effekten av PF består av en avgiftningseffekt - giftige metabolitter, mellomstore og store molekylære toksiner, mikrobielle legemer, kreatinin, urea og andre elimineres fra kroppen (utskilles, ekstraheres).

Plasmaferese ved bruk av blodseparatorer

Plasmaferese utføres på "Amnico" -apparatet (USA) eller annet lignende apparat i 2-3 timer. Blod tas fra subklavisk vene. Den optimale bloduttakshastigheten er 50-70 ml / min. Sentrifugeringshastighet 800-900 o / min. I en prosedyre fjernes 500-2000 ml plasma. Det isolerte plasmaet erstattes med en 10-20% løsning av albumin i en mengde på 100-400 ml, en løsning av reopolyglucin 400 ml, en 0,9% løsning av natriumklorid 400-1200. Med god konturering av perifere vener punkteres kubitalvenen og blodet returneres til den.

Sakkulær plasmaferese

Den er produsert ved bruk av beholdere "Gemakon-500/300". Uttak av blod utføres fra kubitalvenen i en plastbeholder med et volum på 530-560 ml. Blodsentrifugering utføres ved 2000 rpm i 30 minutter. Deretter fjernes plasmaet, og 50 ml isoton natriumkloridoppløsning med 5000 U heparin tilsettes til cellesuspensjonen og pasienten injiseres med en stråle. Under prosedyren fjernes 900-1500 ml plasma fra pasienten, som erstattes fraksjonelt på tidspunktet for sentrifugering av blodet med 10-20% albuminoppløsning i en mengde på 100-300 ml, 400 ml reopolyglucinoppløsning , 0,9% natriumkloridoppløsning 400-1200 ml.

Sakkulær kryoplasmaferese

Plasma samles i sterile poser på 300 ml. 50 ml isoton natriumkloridoppløsning tilsettes den gjenværende cellesuspensjonen og injiseres i pasienten i en strøm.

Det separerte plasma lagres ved en temperatur på 4C i 24 timer, og deretter utfryses kryoproteinene (kryogelen) i det i nærvær av heparin og med en nedgang i temperatur ved 3000 rpm i 20 minutter også ved en temperatur på 4C. Plasma tas inn i sterile hetteglass og fryses ved -18C til neste prosedyre, når den vil bli returnert til pasienten uten kryoproteiner og andre patologiske produkter (fibronektin, kryoprecipitiner, fibrinogen, immunkomplekser, etc.). I en prosedyre fjernes 900-1500 ml plasma, som erstattes med frosset plasma av pasienten, høstet i forrige prosedyre.

Kryoplasmasorpsjon

Kryoplasmaferese-prosedyre, der det isolerte plasmaet, avkjølt til 4 ° C, føres gjennom 2-3 kolonner med hemosorbent med et volum på 150-200 ml hver, og deretter oppvarmet til 3 ° C og returneres til pasienten. Kryoproteiner og annet aktivert karbon -sorbert materiale fjernes. Totalt passeres 2000-3500 ml plasma gjennom hemosorbenten under prosedyren.

Ulempene ved plasmaferese er velkjente. Sammen med plasma gis immunglobuliner, hormoner og andre biologisk aktive forbindelser som er nødvendige for kroppen. Dette bør tas i betraktning hos pasienter med diagnosen sepsis. Men vanligvis fører 2-4 økter med plasmaferese til en jevn forbedring i pasientens tilstand.

Membranplasmaferese

Krever nøye valg av hemofilterets dialysemembran, nemlig porestørrelsen. Alle giftige forbindelser har forskjellige molekylvekter og krever tilstrekkelig porestørrelse i membranen for eliminering. Membraner for plasmaferese har porer fra 0,2 til 0,65 μm , som sikrer passering av vann, elektrolytter og alle plasmaproteiner og samtidig forhindrer passering av cellulære elementer. Bruk av membraner med porer på 0,07 mikron lar kroppen bevare albuminer og immunglobuliner under plasmaferese.

Xenosplenoperfusjon

Henviser til ekstrakorporale metoder for immunkorreksjon og avgiftning. I den vitenskapelige litteraturen har metoden forskjellige navn - ekstrakorporeal donor / svin / miltforbindelse (ECPDS), biosorpsjon, xenosorpsjon, splenosorpsjon. hemosorpsjon på milten, avgiftningsterapi av xenoseplen og andre.

Dette er en prioritert metode for behandling av akutt og kronisk sepsis ved bruk av en kortsiktig ekstrakorporeal forbindelse av xenospleen til pasientens blodårer. Vanligvis, ved sepsis, kompleks avgiftning (etter hemosorpsjon med oksygenering av membran, ultrafiolett bestråling av autologt blod, ILBI, plasmaferese) for korreksjon av alvorlig immunsvikt på 4-6 dager inkluderer EKPDS.

Milten til grisen har funnet anvendelse som et kraftig organ for immunologisk beskyttelse. Sterilt, vasket fra dyrets blod med en saltvannsløsning, absorberer det ikke bare aktivt mikrober og toksiner, men kaster også biologisk aktive stoffer i pasientens blod for å bli renset som stimulerer immunforsvarets mekanismer.

Pasientens blod pumpes av en perfusjonspumpe gjennom xenospleens kar i 40 minutter gjennom en veno -venøs shunt (subclavian vene - ulnar vene). Hemoperfusjonshastigheten gjennom et biologisk filter er vanligvis 30-40 ml / min. En god effekt av bruk av xenospleen tilbys bare i kombinasjon med konvensjonell intensiv terapi.

Ekstrakorporeal perfusjon av xenospleen -skiver

For å unngå noen komplikasjoner under hemoperfusjon gjennom organet (ekstravasater, blodtap, etc.), benytter de denne metoden for immunokorreksjon og avgiftning. Milten tas fra et kjøttpakkeri fra friske avlsgriser. På operasjonsrommet, under sterile forhold, lages seksjoner med en tykkelse på 2-4 mm, etterfulgt av vasking fra blodet i 1,5-2 liter saltvann ved en temperatur på 18-20C. Snitt legges i en flaske med to dråper for resirkulering av vask i 400 ml saltvann med tilsetning av 2000 U heparin. Deretter kobles perfusjonssystemet til pasientens kar. Shunten er vanligvis venøs. Blodstrømningshastigheten gjennom biosorbenten er 80-100 ml / min i 0,5-1 timer.

Xenohepatoperfusjon

Metoden er indisert ved akutt leversvikt for å opprettholde forstyrret leverfunksjon og avgifte kroppen.

Et ekstrakorporealt perfusjonssystem brukes ved bruk av isolerte levende hepatocytter i et hjelpelever (AVP) apparat. Isolerte levedyktige hepatocytter oppnås ved den enzymatisk-mekaniske metoden fra leveren til friske griser med en kroppsvekt på 18-20 kg i en mengde på opptil 400 ml tett suspensjon.

AVP er koblet til de kateteriserte subklaviske venene. PF-0.5-rotoren skiller fullblod i plasma og mobilfraksjon. Plasma kommer inn i oksygenator-varmeveksleren, hvor den er mettet med oksygen og varmes opp til 37C; da kommer plasmaet i kontakt med hepatocyttene. Etter kontakt med isolerte hepatocytter kombineres plasmaet med cellens brøkdel av blodet og går tilbake til pasientens kropp. Perfusjonshastigheten gjennom AVP for blod er 30-40 ml / min, for plasma 15-20 ml / min. Parfymetid fra 5 til 7,5 timer.

Hepatocytter i ekstrakorporale kunstige perfusjonssystemer utfører alle leverfunksjoner, de er funksjonelt aktive mot kjente metabolitter: ammoniakk, urea, glukose, bilirubin, "levertoksin".

Strømmende ultrafiolett bestråling av autologt blod

En effektiv transfusjonsoperasjon (autotransfusjon av fotomodifisert blod - AUFOK) brukes for å redusere endotoksikose og stimulere kroppens beskyttende krefter.

Ved hjelp av "Isolde", FMK-1, FMR-10 apparater. ВМР-120 i 5 minutter ved en blodstrøm på 100-150 ml / min. Bestråler pasientens blod med UV-lys i et tynt lag og sterile forhold. Blod bestråles i et volum på 1-2 ml / kg. Vanligvis inkluderer behandlingsforløpet 3-5 økter, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og alvorlighetsgraden av den terapeutiske effekten. I forholdene til FMK-1 er en økt tilstrekkelig.

Reinfusjon av fotomodifisert blod er en kraftig faktor som påvirker kroppen og dens immunhomeostase. Effekten av bestrålet med UV -lys autologt blod på kroppen studeres intensivt. Den eksisterende erfaringen har vist at autologisk UV -blod stimulerer en økning i antall lymfocytter, aktiverer redoksprosesser, immuncellulære og humorale forsvarsreaksjoner; har en bakteriedrepende, avgiftende og antiinflammatorisk effekt. Det er den positive effekten på indikatorene for cellulær immunitet som på forhånd bestemmer inkluderingen av autolog blod ultrafiolett bestrålingsmetode i kompleks behandling av sepsis.

Ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO)

Dette er en assistert oksygeneringsmetode basert på delvis erstatning av naturlig lungefunksjon. Det brukes som en metode for intensiv behandling av akutt respiratorisk svikt (ARF), med hyperkapni under intensiv mekanisk ventilasjon og med multiple organsvikt.

Det brukes forskjellige stasjonære membranoksygenatorer ("membranlunge"), som er koblet til arterielinjen til hjerte-lungemaskinen for langsiktig tilleggsoksygenering.

Prinsippet for membranoksygeneratoren (MO) er basert på diffusjon av oksygen gjennom en gassgjennomtrengelig membran inn i pasientens blod. Blodet perfuseres gjennom tynnveggede membranrør, som festes i plastsylindere, som renses med oksygen i henhold til motstrømningsprinsippet.

Indikasjoner for begynnelsen av ECMO er en nedgang i RaO 2 -indikatorer under 50 mm Hg. Kunst. hos pasienter med ARF av polyetiologisk genese, og som et gjenopplivningstiltak ved behandling av terminale luftveis- og sirkulasjonsforstyrrelser i hypoksisk koma (PaO 2 under 33 mm Hg). Som et resultat av ECMO er det mulig for alle pasienter å øke PaO 2 betydelig.

Lavstrømsmembran oksygenering av blod (MO)

For tiden, i tillegg til behandlingen av ARF, dannes bruksområdet for oksygenering av blod med små volumer og i andre svært forskjellige situasjoner. Kortsiktig perfusjon med lavt blodvolum MO kan brukes:

1. som en uavhengig metode for å forbedre de reologiske egenskapene til blod, aktivere fagocytose, avgiftning, immunokorreksjon, uspesifikk stimulering av kroppen;

2. i kombinasjon med andre perfusjonsmetoder - forbedring av oksygen transport under hemosorpsjon, oksygenering av erytrocytter og forbedring av deres reologiske egenskaper under plasmaferese, oksygenering av plasma, lymfe og hepatocytter i "hjelpelever" -apparatet; oksygenering av blod og plasma ved å koble isolerte donororganer, for eksempel xenospleen, aktivering av ultrafiolett bestråling av blod, etc.;

3. regional IMO - lunge perfusjon i ARF, lever perfusjon ved akutt leversvikt (ARF).

I klinikken brukes MMO vellykket for å bekjempe endotoksikose. Det er kjent at hypoksi svekker leverens sirkulasjon og reduserer leverens avgiftende funksjon. Med blodtrykk som ikke overstiger 80 mm Hg. Art., Nekrose av hepatocytter oppstår etter 3 timer. I denne situasjonen er ekstrakorporeal oksygenering av leverportalsystemet veldig lovende.

For oksygenering av blod i dette tilfellet brukes en kapillær hemodialysator av en kunstig nyre. Oksygen gass blir introdusert i kolonnen i stedet for dialysevæske. Perfusjonssystemet med en dialysator er koblet til pasientens kar i henhold til opplegget: superior vena cava - portalvenen. Den volumetriske blodstrømningshastigheten i systemet opprettholdes innenfor området 100-200 ml / min. PO 2 -nivået ved utløpet av oksygenatoren er i gjennomsnitt 300 mm Hg, art. Metoden lar deg opprettholde og gjenopprette den forstyrrede leverfunksjonen.

Intravaskulær laserbestråling av autologt blod (ILBI)

For ikke -spesifikk immunstimulering utføres laserbestråling av pasientens blod (HNL - helium -neon laser). For ILBI brukes en fysioterapeutisk laserenhet ULF-01, som har et aktivt element GL-109 og et optisk vedlegg med en tynn monofilament lysleder innsatt i det subklaviske kateteret eller gjennom en injeksjonsnål etter venepunktur. Varigheten av de første og siste øktene er 30 minutter, resten - 45 minutter (vanligvis 5-10 økter per behandlingsforløp).

ILBI fremmer aktiveringen av immunresponsen, gir en utpreget smertestillende, antiinflammatorisk og hypokoagulerende effekt, øker fagocytisk aktivitet av leukocytter.

Dermed er de eksisterende metodene for ekstrakorporeal hemokorreksjon i stand til midlertidig å erstatte funksjonene til de viktigste kroppssystemene - respiratorisk (oksygenering), utskillelse (dialyse, filtrering), avgiftning (sorpsjon, aferese, xenohepatoperfusjon), immunkompetent (xenosplenoperfusjon). mononukleær makrofag (immunosorpsjon).

Med tanke på den multikomponente arten av alvorlig endotoksikose, med generalisert alvorlig sepsis og spesielt med septisk sjokk, er det bare den kombinerte bruken av eksisterende avgiftningsmetoder som er den mest patogenetisk begrunnede.

Det må huskes at dialyse, sorpsjon, plasmaferesemetoder for ekstrakorporeal avgiftning påvirker bare en av komponentene i endotoksikose - toksemi, og med sentralisering av blodsirkulasjonen begrenset til korreksjon av sirkulerende, men ikke avsatt og sekvestrert blod... Sistnevnte problem løses delvis ved å utføre før avgiftning hemokorreksjon farmakologisk desentralisering av blodsirkulasjonen eller sekvensiell bruk av ILBI, UFO autologt blod og metoder for ekstrakorporeal avgiftning (se foredraget "Termisk traume", i bind 1 i denne monografien).

Peritonealdialyse (PD)

Dette er en metode for akselerert avgiftning av kroppen. Tilstedeværelsen av naturlige halvgjennomtrengelige membraner i kroppen, for eksempel bukhinnen, pleura, perikardium, blære, kjellermembran i nyrens glomeruli og til og med livmoren, gjorde det lenge mulig å stille spørsmålet om mulighet og hensiktsmessighet for bruk for ekstrarenal rensing av kroppen. Ulike metoder for rensing av kroppen ved å vaske mage og tarm er også basert på prinsippet om dialyse og er velkjente.

Selvfølgelig er mange av metodene som er oppført ovenfor (pleurodialyse, livmoderialyse, etc.) bare av historisk interesse, men bruken av peritonealdialyse, den såkalte peritonealdialyse, utvikler seg med hell på det nåværende tidspunkt, og konkurrerer noen ganger i en antall parametere med hemodialyse eller over siste.

Imidlertid er denne metoden heller ikke blottet for betydelige ulemper (først og fremst muligheten for å utvikle peritonitt). Peritonealdialyse er billigere enn hemodialyse og mange andre avgiftningsmetoder. Utvekslingen gjennom bukhinnen er også mer effektiv i den forstand å fjerne et bredere spekter av metabolitter fra pasientens kropp enn tilfellet er med andre metoder for ekstrarenal rensing. Peritoneum er i stand til å fjerne skadelige giftige stoffer (produkter av proteinfritt nitrogen, urea, kalium, fosfor, etc.) fra kroppen til dialysevæsken injisert i bukhulen. Peritoneal dipalyse gjør det også mulig å introdusere nødvendige saltløsninger og medisinske stoffer i kroppen.

De siste årene har peritonealdialyse blitt mye brukt i kirurgisk praksis ved behandling av diffus purulent peritonitt, dvs. lokal dialyse direkte i septisk fokus. Metoden for rettet abdominal dialyse gjør det mulig å korrigere brudd på vannsaltmetabolisme, å redusere forgiftning kraftig ved å fjerne giftstoffer fra bukhulen, vaske ut bakterier, fjerne bakterielle enzymer og fjerne ekssudat.

Det er to typer PD:

I / kontinuerlig (flyt) PD, utført gjennom 2-4 gummirør satt inn i bukhulen. Steril dialysevæske perfusjoneres kontinuerlig gjennom bukhulen med en strømningshastighet på 1-2 L / t;

2 / fraksjonert (intermitterende) PD - introduksjon av en del dialyseoppløsning i bukhulen med endring i den etter 45-60 minutter.

Som dialyseløsning brukes isotoniske saltoppløsninger, balansert i blodplasma, med antibiotika og novokain. For å forhindre fibrinavsetning, tilsettes 1000 U heparin. Muligheten for overhydrering med overbelastning av hjertet og lungeødem på grunn av opptak av vann i blodet er farlig. Vi trenger streng kontroll over mengden injisert og fjernet væske.

Dialysatet inkluderer natriumbikarbonat eller natriumacetat, preget av bufferegenskaper og tillater å holde pH innenfor det nødvendige området gjennom dialysen, noe som sikrer regulering av syre-base-balansen. Tilsetning av 20-50 g glukose med insulin til løsningen gjør det mulig å utføre dehydrering. Det er mulig å ta ut opptil 1-1,5 liter resorbert væske. Dette fjerner imidlertid bare 12-15% av giftige stoffer.

Bruken av albumin i dialysatet øker PD -effekten betydelig. Prosessen med uspesifikk sorpsjon av giftige stoffer på proteinmakromolekylet er slått på, noe som gjør det mulig å opprettholde en betydelig konsentrasjonsgradient mellom plasma og dialyseoppløsningen til den adsorberende overflaten er fullstendig mettet ("proteindialyse").

Av stor betydning for vellykket gjennomføring av PD er metosmolariteten til dialysevæsken. Det osmotiske trykket til ekstracellulær væske og blodplasma er 290-310 mosm / l, så dialysatets osmotiske trykk bør være minst 370-410 mosm / l. Temperaturen på dialysatet skal være 37 -38C. I hver liter oppløsning injiseres 5000 U heparin for å forhindre infeksjon, injiseres opptil 10 millioner U penicillin eller andre antibakterielle midler i løsningen.

Bruken av ekstrakorporale avgiftningsmetoder er vist på bakgrunn av hemodynamisk stabilisering. I de tidlige stadiene av septisk sjokk er det mulig å utføre hemosorpsjon eller langvarig lavflytende hemofiltrering; i fremtiden er det mulig å bruke plasmaferese i kombinasjon med andre metoder for fysioterapi (ILBI).

Hovedmålet i behandlingen av SIRS er kontroll av den inflammatoriske responsen... For nesten 100 år siden oppdaget leger at det var mulig å svekke kroppens respons på visse fremmedstoffer ved å gjeninnføre dem. Basert på dette ble injeksjoner av drepte bakterier brukt som vaksiner med ulike typer feber. Tilsynelatende kan denne teknikken brukes til profylakse hos pasienter med risiko for å utvikle SIRS. For eksempel er det anbefalinger om bruk av injeksjoner av monofosforyllipid-A (MPL), et derivat av Gr-endotoksin, som en av metodene for forebygging. Ved bruk av denne teknikken i et dyreforsøk ble det observert en nedgang i hemodynamiske effekter som respons på introduksjon av endotoksin.

På et tidspunkt ble det foreslått at bruk av kortikosteroider bør være gunstig ved sepsis, siden de er i stand til å redusere den inflammatoriske responsen i tilfeller av SIRS, noe som kan forbedre utfallet. Disse håpene ble imidlertid ikke realisert. Ved grundig klinisk testing i to store sentre ble de gunstige effektene av steroider ved septisk sjokk ikke funnet. Denne saken er svært kontroversiell. Vi kan si at med vår nåværende tilstand for å tilby medisiner, har vi rett og slett ikke andre legemidler for å stabilisere og redusere membranpermeabilitet. Antagonister av TNF, monoklonale antistoffer, antagonister mot IL-1-reseptorer, etc. testes og settes ut i praksis, men kontroll over mediatorers aktivitet er sannsynligvis et spørsmål om fremtiden. Det er fortsatt mye å lære og sette ut i livet her.

Tatt i betraktning den hyperergiske reaksjonen i sympato-binyresystemet og binyrene, brudd på cytokinbalansen i kroppen med en kraftig frigjøring av et stort antall mediatorer som reaksjon på aggresjon, og som en konsekvens av ubalansen i alle koblinger til homeostase, er det nødvendig å bruke metoder som tillater blokkering eller kompensasjon for prosessene ovenfor. En slik metode er antistressterapi (AST).

Det er grunnleggende viktig å begynne å bruke AST hos septiske pasienter så tidlig som mulig, før utviklingen av cytokinkaskade -reaksjoner og ildfast hypotensjon, da kan disse ekstreme manifestasjonene av kroppens reaksjon på aggresjon forhindres. AST -metoden utviklet av oss innebærer kombinert bruk av en A 2 -adrenoreceptoragonist klonidin, nevropeptid dalargin og kalsiumantagonist isoptin... Bruk av AST er tilrådelig hos pasienter hvis tilstandens alvorlighetsgrad er mer enn 11 poeng i henhold til ARASNA II, samt med samtidige ulcerative lesjoner i mage -tarmkanalen, hypersyre gastritt, gjentatt sanering av bukhulen (det erstatter ikke antibakterielle, immunokorrigerende , avgiftning og annen terapi; men på bakgrunn av det øker effektiviteten).

Det bør startes så tidlig som mulig: med intramuskulær premedisinering, hvis pasienten kommer inn på operasjonssalen, eller med begynnelsen av intensivbehandling på avdelingen. Pasienten blir sekvensielt injisert med A 2 -adrenomimetisk klonidin - 150 - 300 mcg / dag, eller ganglionblokker pentamin - 100 mg / dag, nevrotransmitteren dalargin - 4 mg / dag, kalsiumantagonist - isoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / dag ...

En integrert del av intensivbehandling av sepsis er sirkulasjonsstøttebehandling, spesielt med utviklingen av septisk sjokk syndrom. Patogenesen av arteriell hypotensjon ved septisk sjokk fortsetter å bli studert. Først og fremst er det assosiert med utviklingen av fenomenet perfusjon av mosaikkvev og akkumulering i forskjellige organer og vev, enten vasokonstriktorer(tromboxan A2, leukotriener, katekolaminer, angiotensin II , endotelin), eller vasodilatatorer(NO-avslappende faktor, cytokininer, prostaglandiner, blodplateaktiverende faktor, fibronektiner, lysosomale enzymer, serotonin, histamin).

Tidlige utviklingsstadier septisk sjokk(hyperdynamisk stadium), virker effekten av vasodilatatorer i hudens og skjelettmuskulaturens kar, noe som manifesteres av høy hjerteeffekt, redusert vaskulær motstand, hypotensjon med varm hud. Imidlertid begynner vasokonstriksjon i lever-nyre- og miltsonene allerede i denne situasjonen. Det hypodynamiske stadiet av septisk sjokk er forbundet med utbredelsen av vasokonstriksjon i alle vaskulære soner, noe som fører til en kraftig økning i vaskulær motstand, en reduksjon i hjerteeffekten, en total nedgang i vevsperfusjon, vedvarende hypotensjon og MOF.

Det må gjøres forsøk på å rette opp sirkulasjonsforstyrrelser så tidlig som mulig under streng kontroll for parametrene sentral, perifer hemodynamikk og volemi.

Det første middelet i denne situasjonen er vanligvis volumpåfylling... Hvis trykket fortsetter å være lavt etter volumpåfylling, dopamin eller dobutamin. Hvis hypotensjon vedvarer, kan korreksjon foretas adrenalin. En reduksjon i sensitiviteten til adrenerge reseptorer forekommer i forskjellige former for sjokk, derfor bør optimale doser av sympatomimetika brukes. Som et resultat av stimulering av alfa- og beta-adrenerge og dopaminerge reseptorer er det en økning i hjerteeffekten (beta-adrenerg effekt), en økning i vaskulær motstand (alfa-adrenerg effekt) og blodstrømmen til nyrene (dopaminerg effekt ). Den adrenerge vasopressoreffekten av adrenalin kan være nødvendig hos pasienter med vedvarende hypotensjon mens de bruker dopamin eller hos de som bare reagerer på høye doser. Med ildfast hypotensjon er det mulig å bruke NO-faktorantagonister. Metylenblått (3-4 mg / kg) har denne effekten.

Det skal bemerkes at behandlingsregimet ovenfor for septisk sjokk ikke alltid er effektivt. I dette tilfellet må du nøye evaluere de objektive indikatorene for hemodynamikk og volemi (hjerteeffekt, SV, CVP, PSS, BCC, blodtrykk, hjertefrekvens), naviger nøyaktig de eksisterende hemodynamiske lidelsene (hjerte-, vaskulær svikt, hypo- eller hypervolemi, kombinerte lidelser) og korrekt intensiv terapi hos en bestemt pasient i en spesifikk tidsperiode (inotropiske legemidler, vasoplegika, vasopressorer, infusjonsmedier, etc.). Vurder alltid reperfusjonssyndrom som oppstår i prosessen med å behandle en septisk pasient, og det er viktig å bruke hemmere av biologisk aktive stoffer (BAS) og metoder for å nøytralisere eller fjerne endotoksiner (natriumbikarbonat, proteolysehemmere, ekstrakorporale avgiftningsmetoder, etc.).

I mange tilfeller ekstra forsiktig bruk av små doser gangliolytika. Så vanligvis brøkdelte (2,2-5 mg) eller drypp pentamin i en dose på 25-30 mg i den første timen forbedrer perifer og sentral hemodynamikk betydelig, eliminerer hypotensjon. Disse positive effektene av tilleggsterapi med gangliolytika er forbundet med en økning i følsomheten til adrenerge reseptorer for endogene og eksogene katekolaminer og adrenerge agonister, en forbedring av mikrosirkulasjon, inkludering av tidligere avsatt blod i aktiv blodstrøm, en reduksjon i hjerteutgangsresistens , en økning i hjerte -SV og BCC. I dette tilfellet bør man ta hensyn til muligheten for å øke konsentrasjonen av biologisk aktive stoffer, giftstoffer og metabolske produkter i blodet etter hvert som mikrosirkulasjonen normaliseres, spesielt hvis forstyrrelsene var langsiktige. På grunn av dette, parallelt er det nødvendig å utføre aktiv terapi for reperfusjonssyndrom. Nøye overholdelse av disse reglene i løpet av de siste 20 årene gjør at vi mer vellykket kan takle septisk sjokk på forskjellige stadier av utviklingen. Lignende resultater hos pasienter med obstetrisk-gynekologisk sepsis ble oppnådd av Dr. N.I. Terekhov.

Infusjonstransfusjonsterapi for sepsis

Infusjonsterapi er rettet mot å korrigere metabolske og sirkulasjonsforstyrrelser, gjenopprette normale homeostaseindikatorer. Det utføres hos alle pasienter med sepsis, med tanke på alvorlighetsgraden av forgiftning, graden av volemiske lidelser, brudd på proteiner, elektrolytt og andre typer metabolisme, immunsystemets tilstand.

Hovedoppgavene infusjonsterapi er:

1 ... Avgiftning av kroppen ved hjelp av metoden for tvungen diurese og hemodilusjon. For dette formålet injiseres 3000-4000 ml polyionisk Ringer-løsning og 5% glukose intravenøst ​​med en hastighet på 50-70 ml / kg per dag. Daglig urinmengde opprettholdes innen 3-4 liter. I dette tilfellet er kontroll over CVP, blodtrykk, diurese nødvendig.

2 ... Opprettholde blodets elektrolytt og syre-basetilstand. Ved sepsis observeres hypokalemi vanligvis på grunn av tap av kalium gjennom såroverflaten og med urin (daglig kaliumtap når 60-80 mmol). Syre-basetilstanden kan endres, både mot alkalose og acidose. Korrigering utføres i henhold til den allment aksepterte metoden (1% kaliumkloridoppløsning for alkalose eller 4% natriumbikarbonatløsning for acidose).

3 ... Opprettholde sirkulerende blodvolum (BCC).

4 ... Korrigering av hypoproteinemi og anemi. På grunn av det økte forbruket av bulk og forgiftning, reduseres proteininnholdet hos pasienter med sepsis ofte til 30-40 g / l, antall erytrocytter er opptil 2,0-2,5 x 10 12 / l, med et HB-nivå under 40 -50 g / l ... En daglig transfusjon av komplette proteinpreparater (nativt og tørt plasma, albumin, protein, aminosyrer), ferskt heparinisert blod, erytromass, vasket erytrocytter er nødvendig.

5 ... Forbedring av perifer blodsirkulasjon, reologiske blodparametere og forebygging av blodplateaggregering i kapillærer. For dette formålet er det tilrådelig å injisere intravenøs reopolyglucin, hemodez, foreskrive heparin 2500-5000 IE 4-6 ganger om dagen; administreres oralt som en ulovlig substans - acetylsalisylsyre (1-2 g per dag) sammen med vikalin eller quamatel under kontroll av et koagulogram, antall blodplater og deres aggregeringsevne.

Intensiv infusjonsterapi bør utføres lenge til stabil stabilisering av alle indikatorer på homeostase. Terapi krever kateterisering av den subklaviske venen. Det er praktisk, ettersom det tillater ikke bare å administrere medisiner, men også å ta blodprøver gjentatte ganger, måle CVP og overvåke tilstrekkelig behandling.

Omtrentlig plan for infusjon-transfusjonsterapi hos pasienter med sepsis (volum ITT-3,5-5 l / dag):

I. Kolloidale løsninger:

1) polyglucin 400.0

2) hemodez 200,0 x 2 ganger om dagen

3) reopolyglucin 400.0

B. krystalloide løsninger:

4) glukose 5% - 500,0 "

5) glukose 10-20% -500,0 x 2 ganger daglig med insulin, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Ringers løsning 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Proteinpreparater:

8) løsninger av aminosyrer (alvezin, aminon, etc.) - 500,0

9) protein 250,0

10) friskt sitrert blod, erytroplastisk suspensjon - 250-500,0 annenhver dag

III. Løsninger som korrigerer syrebasebalanse og elektrolyttbalanseforstyrrelser:

11) KC1 -løsning 1% - 300,0-450,0

12) natriumbikarbonat 4% løsning (beregning etter basisunderskudd).

1U. Om nødvendig preparater for parenteral ernæring (1500-2000 kalorier), fettemulsjoner (intralipid, lipofundin, etc.) i kombinasjon med aminosyreoppløsninger (aminon, aminosol), samt intravenøs administrering av konsentrerte glukoseoppløsninger (20-50% ) med insulin og løsning av 1% kaliumklorid.

På anemi det er nødvendig å gjennomføre regelmessige transfusjoner av nykonservert blod, erytropunkter. Bruken av dekstraner mot bakgrunn av oliguri bør begrenses på grunn av risikoen for å utvikle osmotisk nefrose. Store doser dextrans øker hemoragiske lidelser.

Bruk åndedrettsstøtte kan være nødvendig hos pasienter med SIRS eller MOF. Åndedrettsstøtte lindrer stress på oksygenleveringssystemet og senker oksygenprisen ved respirasjon. Gassutveksling forbedres på grunn av bedre oksygenering av blodet.

Enteral ernæring bør foreskrives så tidlig som mulig (fortsatt ytterligere utvinning av peristaltikk), i små porsjoner (fra 25-30 ml) eller dryppende, balansert humanisert morsmelkerstatning, eller en blanding av Spasokukotsky eller spesielle balanserte ernæringsblandinger ("Nutrizon", " Nutridrink ", etc.). Hvis det er umulig å svelge, injiser blandingen gjennom et nasogastrisk rør, inkl. gjennom NITK. Dette kan begrunnes med: a) mat, som er en fysiologisk stimulans, utløser peristaltikk; b) full parenteral kompensasjon er i prinsippet umulig; c) ved å starte peristaltikk reduserer vi sjansen for tarmbakteriell translokasjon.

Oral administrering eller administrering av rør bør utføres etter 2-3 timer. Med en økning i utslippet gjennom sonden eller utseendet på en utbrudd, en følelse av sprengning -1-2, hopp over injeksjonen; i fravær, øk volumet til 50 - 100 ml. Det er bedre å injisere næringsblandinger gjennom et rørdrypp, noe som gjør det mulig å øke ernæringsstøttens effektivitet og unngå disse komplikasjonene.

Balanse og totalt kaloriinntak bør sjekkes daglig; fra den tredje dagen etter operasjonen, bør den være minst 2500 kcal. Mangel på sammensetning og kalori bør kompenseres for intravenøs administrering av glukoseoppløsninger, albumin, fettemulsjoner. Kanskje introduksjonen av 33% alkohol, hvis det ikke er kontraindikasjoner - hjerneødem, intrakranial hypertensjon, alvorlig metabolsk acidose. Rett serumets "mineralske" sammensetning, innfør et komplett sett med vitaminer (uavhengig av oral ernæring " C "ikke mindre enn 1 g / dag. Og hele gruppen" B "). I nærvær av en dannet tarmfistel er det ønskelig å samle og returnere utslippet gjennom et nasogastrisk rør eller inn i tømmetarmen.

Kontraindikasjoner for oral eller sondemating er: akutt pankreatitt, utslipp av nasogastrisk rør> 500 ml, NITC -utslipp> 1000 ml.

Immunitetskorrigeringsmetoder

Et viktig sted i behandlingen av pasienter med sepsis er okkupert av passiv og aktiv immunisering. Både uspesifikk og spesifikk immunterapi bør brukes.

Ved akutt sepsis indikeres passiv immunisering. Spesifikk immunterapi bør omfatte administrering av immunglobuliner (gammaglobulin 4 doser 6 ganger annenhver dag), hyperimmunplasma (antistaphylococcal, antipseudomonal, anticolibacillary), fullblod eller dets fraksjoner (plasma, serum eller leukocytt suspensjon) fra 100 immuniserte donorer - 200 ml).

En nedgang i antall T-lymfocytter som er ansvarlig for cellulær immunitet indikerer behovet for å fylle opp leukocyttmassen eller ferskt blod fra en immunisert donor eller rekonvalesens. En nedgang i B-lymfocytter indikerer mangel på humoristisk immunitet. I dette tilfellet er det tilrådelig å transfusjonere immunglobulin eller immunplasma.

Å utføre aktiv spesifikk immunisering (toxoid) i den akutte perioden med sepsis bør betraktes som lovende, siden det tar lang tid (20-30 dager) å produsere antistoffer. I tillegg må det tas i betraktning at septisk prosess utvikler seg på bakgrunn av en ekstremt spent eller allerede utarmet immunitet.

Ved kronisk sepsis eller under restitusjonsperioden ved akutt sepsis, er utnevnelsen av aktive immuniseringsmidler - toksoider, autovaksiner indikert. Toxoid injiseres med 0,5-1,0 ml med et intervall på tre dager.

For å øke immuniteten og øke kroppens adaptive evner, brukes immunokorrektorer og immunstimulerende midler: polyoksidonium, thymazin, tymalin, T-activin, immunofan i I ml 1 gang i 2-5 dager (øk innholdet av T- og B-lymfocytter, forbedre den funksjonelle aktiviteten til lymfocytter), lysozym, prodigiosan, pentoksil, levamisol og andre legemidler.

Ved sepsis kreves en differensiert tilnærming til korreksjon av immunmangel, avhengig av alvorlighetsgraden av immunitetsforstyrrelser og SIRS. Immunterapi er nødvendig for pasienter der behovet for intensiv terapi har oppstått på bakgrunn av en kronisk inflammatorisk prosess, med en historie med en tendens til forskjellige inflammatoriske sykdommer (kronisk immunsvikt er sannsynlig) og med alvorlig SIRS.

Uavhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, vises uspesifikke biogene stimulanter: metacil, mildronat eller mamma. Ekstrakorporeal immunofarmakoterapi med immunofan normaliserer forholdet mellom celler i hovedklassene av subpopulasjoner av T-lymfocytter, aktiverer de tidlige stadiene av antitelogenese og fremmer modning og differensiering av immuncompetente celler. Bruken av rekombinant IL-2 (roncoleukin) er lovende.

Med tanke på at et av utgangspunktene i utviklingen av sekundær immunsvikt er en hypererg stressreaksjon, gjør bruk av stressbeskyttende terapi det mulig å korrigere immunitet på et tidligere tidspunkt. Den kombinerte bruken av stressbeskyttende, adaptiv terapi og efferente avgiftningsmetoder er som følger. Etter innleggelse av pasienter til intensivavdelingen med start av infusjonsterapi, injiseres neuropeptid dalargin 30 μg / kg / dag eller instenon 2 ml / dag intravenøst.

Når positive tall for CVP er nådd, for å redusere den hyperergiske stressreaksjonen, stabilisere hemodynamikken og korrigere metabolismen, inkluderes klonidin i intensivavdelingen med en dose på 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / time) intravenøst ​​drypp en gang pr. dag, parallelt med kontinuerlig infusjonsterapi. Etter at pasientene har kommet seg etter septisk sjokk, injiseres pentamin intramuskulært i en dose på 1,5 mg / kg / dag, 4 ganger daglig i det katabolske stadiet av sepsis for å fortsette nevrovegetativ beskyttelse. Bioprotector mildronat er foreskrevet intravenøst ​​fra 1 til 14 dager i en dose på 7 mg / kg / dag 1 gang per dag; Actovegin - intravenøst ​​drypp en gang daglig med 15-20 mg / kg / dag.

ILBI -økter(0,71-0,633 mikron, effekt ved lysstyringens effekt 2 mW, eksponering 30 minutter) utføres fra den første dagen (6 timer etter starten av ITT), 5-7 økter innen 10 dager. Plasmaferese startes hos pasienter med alvorlig sepsis etter hemodynamisk stabilisering; i andre tilfeller, i nærvær av grad II-III endotoksikose.

Prosedyren for programmert plasmaferese utføres som følger. 4 timer før PF injiseres pentamin 5% - 0,5 ml intramuskulært. ILBI -økten (i henhold til metoden beskrevet ovenfor) utføres på 30 minutter. før plasmaferese (PF). Forlading utføres ved infusjon av reopolyglucin (5-6 ml / kg) med trental (1,5 mg / kg). Etter forhåndsinnlasting administreres 5 mg pentamin intravenøst ​​hvert 3. minutt i en total dose på 25-30 mg. Blodprøvetaking utføres i hetteglass med natriumcitrat med en hastighet på 1/5 av BCC, hvoretter infusjon av 5% glukoseoppløsning (5-7 ml / kg) med proteasehemmere (150-300 U / kg) er startet. Under glukoseinfusjonen administrert intravenøst: CaCl 2 -løsning - 15 mg / kg, difenhydramin - 0,15 mg / kg, pyridoksinhydrokloridoppløsning (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Etter blodprøvetaking injiseres natriumhypokloritt i hetteglassene med en konsentrasjon på 600 mg / l, natriumhypokloritt / blodforholdet er 1,0-0,5 ml / 10 ml. Blodet sentrifugeres i 15 minutter. med en hastighet på 2000 o / min. Deretter tappes plasmaet i et sterilt hetteglass, og erytrocytter, etter fortynning med en 1: 1 oppløsning, returneres til pasienten.

I stedet for det fjernede plasmaet injiseres donorplasma (70% av volumet) og albumin (protein) - 30% av volumet i samme mengde.

Natriumhypokloritt injiseres i det frigjorte plasmaet i en konsentrasjon på 600 mg / l, natriumhypokloritt / blodforholdet er 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Etter det avkjøles plasmaet til +4, +6 0 С i et husholdningskjøleskap med en eksponeringstid på 2-16 timer. Plasmaet sentrifugeres deretter i 15 minutter. med en hastighet på 2000 o / min. Den utfelte kryogelen fjernes, plasmaet fryses i fryseren ved en temperatur på -14 ° C. En dag senere får pasienten den neste PF -økten: det eksfuserte plasmaet erstattes med tint autoplasma. Antall PF -økter bestemmes av kliniske og laboratorieindikatorer for toksemi og varierer fra 1 til 5. I nærvær av positive blodkulturer er det bedre å ikke returnere det frigjorte plasmaet til pasienten.

For å korrigere sekundær immunsvikt, forhindre bakterielle og septiske komplikasjoner, viser høy effektivitet metode for ekstrakorporeal behandling av leukocytter immunofan... Metoden for ekstrakorporeal behandling av leukocytter med immunofan er som følger.

Donert blod blir tatt gjennom den sentrale venøse oppsamleren om morgenen i mengden 200-400 ml. Som antikoagulant brukes heparin med en hastighet på 25 U / ml blod. Etter innsamling sentrifugeres hetteglass med eksfusert og heparinisert blod i 15 minutter med en hastighet på 1500 o / min, hvoretter plasmaet tømmes. Et buffy strøk samles i et sterilt hetteglass og fortynnes med en løsning av NaCl 0,9%-200-250 ml og "Environment 199" 50-100 ml. På dette tidspunktet returnerte erytrocytter til pasienten (skjema nr. 1).

Immunofan 75-125 μg per 1x10 9 leukocytter legges til et hetteglass med en leukocytt suspensjon. Den resulterende løsningen inkuberes i 90 minutter ved t 0 = 37 0 C i en termostat, og sentrifugeres deretter på nytt i 15 minutter ved 1500 o / min. Etter sentrifugering fjernes oppløsningen fra hetteglasset til et buffy strøk, leukocyttene vaskes 3 ganger med en steril saltoppløsning på 200-300 ml, de vaskede leukocyttene fortynnes med 0,9% NaCl 50-100 ml og transfuseres intravenøst ​​i tålmodig.

Vi gir også mer detaljert informasjon om korreksjon av immunitet og nye effektive teknikker i andre deler av monografien.

Ekstrakorporeal behandling av leukocytter med immunofan

Hormonbehandling

Kortikosteroider er vanligvis foreskrevet når septisk sjokk er i fare. I slike tilfeller bør prednison 30-40 mg foreskrives 4-6 ganger daglig. Når den kliniske effekten er oppnådd, reduseres dosen av legemidlet gradvis.

Ved septisk sjokk bør prednison administreres i en dose på 1000-1500 mg per dag (1-2 dager), og deretter, når effekten oppnås, bytter de til vedlikeholdsdoser (200-300 mg) i 2- 3 dager. Effektiv ved sepsis progesteron, som lindrer RES, øker nyrefunksjonen.

Innføringen av anabole hormoner bør betraktes som indikert, forutsatt at det er tilstrekkelig inntak av energi og plastmaterialer i kroppen. Den mest anvendelige er retabolil (1 ml intramuskulært I-2 ganger i uken).

Symptomatisk terapi for sepsis

Symptomatisk behandling inkluderer bruk av hjerte-, vaskulære, smertestillende midler, narkotiske midler, antikoagulantia.

Gitt det høye nivået av kininogener i sepsis og kinins rolle i mikrosirkulasjonsforstyrrelser, er proteolysehemmere inkludert i kompleks behandling av sepsis: gordox 300-500 tusen enheter, counterkal 150 tusen enheter per dag, trasilol 200-250 tusen enheter, pantrikin 240-320 enheter (vedlikeholdsdoser er 2-3 ganger mindre).

For smerter - medisiner, søvnløshet eller uro - sovepiller og beroligende midler.

Ved sepsis kan brå endringer i hemostasesystemet (hemokoagulering) observeres - hyper- og hypokoagulering, fibrinolyse, spredt intravaskulær koagulasjon (DIC), forbrukskoagulopati. Hvis det oppdages tegn på økt intravaskulær koagulering, er det tilrådelig å bruke heparin i en daglig dose på 30-60 tusen enheter intravenøst, fraxiparin 0,3-0,6 ml 2 ganger daglig, acetylsalisylsyre 1-2 g som en ikke-delt ingrediens.

I nærvær av tegn på aktivering av det antikoagulerende fibrinolytiske systemet, er bruk av proteasehemmere (kontrikal, trasilol, gordox) indikert. Contrikal administreres intravenøst ​​under kontroll av koagulogram ved begynnelsen av 40 tusen enheter per dag, og deretter daglig i 20 tusen enheter, varer behandlingsforløpet 5 dager. Trasilol administreres intravenøst ​​i 500 ml isotonisk løsning med 10-20 tusen enheter per dag. Innvendig utpeke amben 0,26 g 2-4 ganger om dagen eller intramuskulært 0,1 en gang daglig. Aminokapronsyre brukes i form av en 5% løsning i isoton natriumkloridoppløsning opptil 100 ml. Annen informasjon om korreksjon av hemostase presenteres i foredraget "Hemostase. Disseminert intravaskulær koagulasjonssyndrom" (v.2).

For å opprettholde hjerteaktivitet (forringelse av koronarsirkulasjon og myokardernæring, så vel som ved septiske lesjoner i endo- og myokardiet), kokarboksylase, riboksin, mildronat, preduktal, ATP, isoptin, hjerteglykosider (strophantin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml per dag), store doser vitaminer (Vit. C 1000 mg per dag, Vit. B 12 500 mcg 2 ganger daglig).

Ved utilstrekkelig lungeventilasjon (ARV) brukes oksygeninhalering gjennom nasofaryngeale katetre, og det trakeobronchiale treet desinfiseres. Det iverksettes tiltak for å øke luftvevet i lungevevet og overflateaktivt middel: puste under høyt trykk med en blanding av O 2 + luft + fytansider, mucolytika. Vibrasjonsmassasje vises.

Hvis ARF -fenomenene vedvarer, overføres pasienten til mekanisk ventilasjon (med VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Legemidler (opptil 60 mg morfin) kan brukes til å synkronisere pusten. Ventilasjon med positivt ekspirasjonstrykk brukes, men før du bytter til det, er det viktig å kompensere for BCC -underskuddet, fordi svekket venøs retur reduserer hjerteeffekten.

Alvorlig oppmerksomhet ved sepsis fortjener forebygging og behandling av intestinal parese, som oppnås ved å normalisere vann-elektrolyttbalansen, reologiske egenskaper i blodet, samt bruk av farmakologisk stimulering av tarmen (antikolinesterasemedisiner, adrenogangliolytika, kaliumklorid, etc.). Effektiv er infusjon av 30% sorbitol løsning, som i tillegg til den stimulerende effekten på tarmmotilitet, øker BCC, har en vanndrivende og vitaminbesparende effekt. Det anbefales å introdusere cerucal 2 ml 1-3 ganger daglig intramuskulært eller intravenøst.

Som våre studier har vist, er en effektiv behandling for tarmparese forlenget ganglionblokkade med normotoni (pentamin 5% -0,5 ml intramuskulært 3-4 ganger om dagen i 5-10 dager). Sympatolytika (ornid, britilium tosylate) og alfa-adrenolytika (pyrroxan, butyroxan, fentolamin) har en lignende effekt.

Generell pasientbehandling for sepsis

Behandling av pasienter med sepsis utføres enten på spesielle intensivavdelinger utstyrt med gjenopplivingsutstyr, eller på intensivavdelinger. Legen "leder" ikke en pasient med sepsis, men tar som regel vare på det. Grundig pleie av hud og munnhule, forebygging av liggesår, daglige pusteøvelser utføres.

En person med sepsis bør få mat hver 2-3 timer. Mat bør være kaloririk, lett fordøyelig, variert, velsmakende og rik på vitaminer.

Dietten inkluderer melk, så vel som de forskjellige produktene (fersk hytteost, rømme, kefir, yoghurt), egg, kokt kjøtt, fersk fisk, hvitt brød, etc.

For å bekjempe dehydrering og rus, bør septiske pasienter motta en stor mengde væske (opptil 2-3 liter) i hvilken som helst form: te, melk, fruktdrikk, kaffe, grønnsaks- og fruktjuicer, mineralvann (narzan, borjomi). Enteral ernæring bør foretrekkes hvis mage -tarmkanalen fungerer normalt.

Blir aktivt introdusert i praksis og bør brukes mer bredt en skala for å vurdere alvorlighetsgraden av pasientens tilstand... For prognosen for behandling av sepsis og septisk sjokk, kan etter vår mening ARACNE II -skalaen anses som den mest praktiske for praktisk bruk. Således, når den evalueres på ARASNE II -skalaen - 22 poeng, er dødeligheten ved septisk sjokk 50%, og på bakgrunn av ARASNE II - 35 er den 93%.

I et kort foredrag er det ikke mulig å presentere alle spørsmålene om et så romslig tema som sepsis. Noen aspekter av dette problemet er også gitt i andre forelesninger nevnt ovenfor. Der vil leseren også finne noen litteraturkilder om dette emnet.

Hovedlitteratur:

1. ACCP /SCCM.Konsensuskonferanse om definisjoner av sepsis og MOF. Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. et al. // Vestn. Intensiv Ter. - 1995.-N 5.-S. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet. - 1991. - Vol. 172.- S. 415-424.

4. Zilber A. P. Medisin for kritiske tilstander.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

5. Berg R. D., Garlington A.W. // Smitte. og Immun. 1979 Vol. 23.- S. 403-411.

6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol. 1991. Vol. 261.- s. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res. 1982. Vol. 7.- s. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol. 1985. Vol. 3.- S. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vaskulært endotel Fysiologisk grunnlag for kliniske problemer // Ed. J. D. Catrovas. 1991. S. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Frigjøring av nitrogenoksid står for den biologiske aktiviteten til endotelavledet avslappende faktor // Nature, 1987. - Vol. 327.-S. 524-526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, V. et al. // Anest. og reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. og andre. Septisk sjokk: aspekter ved patogenese, diagnose og intensivbehandling // Faktiske problemer med sepsis.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Problemer med optimalisering av antibiotikabehandling av nosokomial sepsis //Consilium

INTRODUKSJON: Utilstrekkelig innledende antibiotikabehandling, definert som mangel på in vitro -effekt av et antimikrobielt middel mot et isolert patogen som er ansvarlig for utviklingen av en smittsom sykdom, er forbundet med en økning i sykelighet og dødelighet hos pasienter med nøytropen feber eller alvorlig sepsis. For å redusere sannsynligheten for å foreskrive utilstrekkelig antibiotikabehandling, har nylige internasjonale retningslinjer for behandling av sepsis foreslått empirisk terapi rettet mot gramnegative bakterier, spesielt ved mistanke om pseudomonas infeksjon. Forfatterne av denne anbefalingen er imidlertid klar over at "det ikke er noen studier eller metaanalyser som på overbevisende vis har vist et utmerket klinisk resultat av en kombinasjon av legemidler hos en bestemt gruppe pasienter med individuelle patogener."

Teoretisk grunnlag for forskrivning av kombinasjonsterapi:

• en økning i sannsynligheten for at minst ett legemiddel vil være aktivt mot patogenet;
• forebygging av vedvarende superinfeksjon;
• immunmodulerende ikke-antibakteriell effekt av det sekundære middelet;
• Forbedring av antimikrobiell virkning basert på synergistisk aktivitet.

I motsetning til pasienter med febril nøytropeni, som har blitt studert gjentatte ganger og godt, har det ikke blitt utført randomiserte studier av alvorlige septiske pasienter med økt kapillær permeabilitetssyndrom og multiple organsvikt, der fordelings- og metabolisme av antibiotika kan svekkes.

Hovedmålet med denne studien var å sammenligne effektiviteten av kombinasjonsbehandling med to bredspektrede antibiotika moxifloxacin og meropenem med meropenem monoterapi for multiple organsvikt forårsaket av sepsis.

METODER: Dette var en parallell gruppe, randomisert, åpen studie. Det var 600 pasienter med kriterier for alvorlig sepsis eller septisk sjokk.

Monoterapi mottok 298 personer - den første gruppen, og kombinasjonsterapi 302 - den andre gruppen. Studien ble utført fra 16. oktober 2007 til 23. mars 2010 på 44 intensivavdelinger i Tyskland. Antall pasienter evaluert i monoterapigruppen var 273 og 278 i kombinasjonsterapigruppen.

I den første gruppen ble pasientene foreskrevet intravenøs administrering av meropenem 1 g hver 8. time, i den andre gruppen ble 400 mg moxifloxacin tilsatt meropenem hver 24. time. Behandlingsvarigheten var 7-14 dager fra registrering i studien eller til utskrivning fra intensivavdelingen eller dødsfall, avhengig av hva som kom først.

Hovedvurderingskriteriet var graden av multiple organsvikt i henhold til SOFA-skalaen (Sepsis-related Organ Failure), som er en poengskala hos pasienter med septisk syndrom som er på intensiv. Skalaen er mer designet for raskt å score og beskrive en rekke komplikasjoner enn å forutsi utfallet av sykdommen. Tilstandsscore: fra 0 til 24 poeng, høyere verdier indikerer mer uttalt mangel på flere organer. Evalueringskriteriet var også dødelighet av alle årsaker på dagene 28 og 90. De overlevende ble fulgt opp i 90 dager.

RESULTATER: Blant de 551 evaluerte pasientene var det ingen statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittlig SOFA -score mellom gruppene som fikk meropenem og moxifloxacin (8,3 poeng ved 95% KI, 7,8-8,8 poeng) og meropenem alene (7,9 poeng; 95% KI 7,5 - 8,4 poeng) ( R = 0,36).

Det var heller ingen statistisk signifikant forskjell i dødelighet etter 28 og 90 dager.

På dag 28 var det 66 dødsfall (23,9%, 95% KI 19,0% -29,4%) i kombinasjonsbehandlingsgruppen sammenlignet med 59 pasienter (21,9%, 95% KI 17,1% -27, 4%) i monoterapigruppen ( P = 0,58).

På dag 90 var det 96 dødsfall (35,3%, 95% KI 29,6% -41,3%) i kombinasjonsbehandlingsgruppen sammenlignet med 84 (32,1%, 95% KI 26,5% -38, 1%) i monoterapigruppen ( P = 0,43).

KONKLUSJONER: Hos voksne pasienter med alvorlig sepsis fører kombinert behandling med meropenem med moxifloxacin sammenlignet med meropenem alene ikke til en reduksjon i alvorlighetsgraden av mangel på flere organer og påvirker ikke utfallet.

Materialet ble tilberedt av Ilyich E.A.

💡 Og også om temaet:

• Vilkår og dødsårsaker ved septisk sjokk I en hvilken som helst patologisk tilstand er det alltid en bestemt dødsårsak, og ved septisk sjokk dør de av flere organsvikt, mesenterisk iskemi eller sykehuservervet lungebetennelse. Og her...
• Nasjonale, regionale og globale trender i forekomsten av infertilitet Hvor mange ufruktbare par er det i verden? Ikke bare barnløse, men de som ønsker å bli foreldre, men ikke er i stand. Nesten 48,5 millioner, et sted mer, et sted mindre, men 10 kvinner av hundre kan ikke føde et barn ...
• Kan IVF utløse kreft? Den første reagensglass-babyen Louise Brown er i dag en lykkelig mor til to naturlig unnfangede barn. Suksessene de siste tiårene med å overvinne infertilitet er enorme. Hvert år i verden arrangeres ...
• Guidelines Retningslinjer for klinisk praksis Influensa hos voksne (forkortet versjon) Hvorfor skal anbefalingsforfattere bli minnet om at "det personlige ansvaret for tolkningen og bruken av disse anbefalingene ligger hos den behandlende legen"? Var det ikke for å fjerne ansvaret fra ...
• Langsiktig overlevelse etter venøs trombose Selv den minste, etter klinisk standard, tillater venøs trombose deg ikke å puste fritt og slappe av, siden tilbakefall og til og med død er mulig, og gjennomsnittlig forventet levetid er redusert ...

Utilstrekkelig innledende antibiotikabehandling, definert som mangel på in vitro -effekt av et antimikrobielt middel mot et isolert patogen som er ansvarlig for utviklingen av en smittsom sykdom, er forbundet med en økning i sykelighet og dødelighet hos pasienter med nøytropen feber eller alvorlig sepsis. For å redusere sannsynligheten for å foreskrive utilstrekkelig antibiotikabehandling, har nylige internasjonale retningslinjer for behandling av sepsis foreslått empirisk terapi rettet mot gramnegative bakterier, spesielt ved mistanke om pseudomonasinfeksjon. Forfatterne av denne anbefalingen er imidlertid klar over at "det ikke er noen studier eller metaanalyser som på overbevisende vis har vist et utmerket klinisk resultat av en kombinasjon av legemidler hos en bestemt gruppe pasienter med individuelle patogener."

Teoretisk grunnlag for forskrivning av kombinasjonsterapi:

• en økning i sannsynligheten for at minst ett legemiddel vil være aktivt mot patogenet;
• forebygging av vedvarende superinfeksjon;
• immunmodulerende ikke-antibakteriell effekt av det sekundære middelet;
• Forbedring av antimikrobiell virkning basert på synergistisk aktivitet.

I motsetning til pasienter med febril nøytropeni, som har blitt studert gjentatte ganger og godt, har det ikke blitt utført randomiserte studier av alvorlige septiske pasienter med økt kapillær permeabilitetssyndrom og multiple organsvikt, der fordelings- og metabolisme av antibiotika kan svekkes.

Essensen av forskning om empirisk behandling av sepsis

Hovedmålet med denne studien var å sammenligne effektiviteten av kombinasjonsbehandling med to bredspektrede antibiotika moxifloxacin og meropenem med meropenem monoterapi for multiple organsvikt forårsaket av sepsis.

METODER: En randomisert, åpen, parallell gruppestudie ble utført. Det var 600 pasienter med kriterier for alvorlig sepsis eller septisk sjokk.

Monoterapi mottok 298 personer - den første gruppen, og kombinasjonsterapi 302 - den andre gruppen. Studien ble utført fra 16. oktober 2007 til 23. mars 2010 på 44 intensivavdelinger i Tyskland. Antall pasienter evaluert i monoterapigruppen var 273 og 278 i kombinasjonsterapigruppen.

I den første gruppen ble pasientene foreskrevet intravenøs administrering av meropenem 1 g hver 8. time, i den andre gruppen ble 400 mg moxifloxacin tilsatt meropenem hver 24. time. Behandlingsvarigheten var 7-14 dager fra registrering i studien eller til utskrivning fra intensivavdelingen eller dødsfall, avhengig av hva som skjedde først.

Hovedkriteriet for vurdering var graden av multiple organsvikt i henhold til SOFA -skalaen, som er en poengskala hos pasienter med septisk syndrom. Tilstandsscore: fra 0 til 24 poeng, høyere verdier indikerer mer uttalt mangel på flere organer. Evalueringskriteriet var også dødelighet av alle årsaker på dagene 28 og 90. De overlevende ble fulgt opp i 90 dager.

RESULTATER: Blant de 551 evaluerte pasientene var det ingen statistisk signifikant forskjell i gjennomsnittlig SOFA -score mellom gruppene som mottok meropenem og moxifloxacin (8,3 poeng ved 95% KI, 7,8-8,8 poeng) og meropenem alene (7,9 poeng - 95% KI 7 , 5 - 8,4 poeng) (P = 0,36).

Det var heller ingen statistisk signifikant forskjell i dødelighet etter 28 og 90 dager.

På dag 28 var det 66 dødsfall (23,9%, 95% KI 19,0% -29,4%) i kombinasjonsbehandlingsgruppen sammenlignet med 59 pasienter (21,9%, 95% KI 17,1% -27, 4%) i monoterapigruppen ( P = 0,58).

På dag 90 var det 96 dødsfall (35,3%, 95% KI 29,6% -41,3%) i kombinasjonsbehandlingsgruppen sammenlignet med 84 (32,1%, 95% KI 26,5% -38, 1%) i monoterapigruppen (P = 0,43).

KONKLUSJONER: Hos voksne pasienter med alvorlig sepsis fører kombinert behandling med meropenem med moxifloxacin, sammenlignet med meropenem alene, ikke til en nedgang i alvorlighetsgraden av mangel på flere organer og påvirker ikke utfallet.

Video:

7378 0

Så mye litteratur er viet til antibiotikabehandling av sepsis som til selve problemet knyttet til klassifisering og definisjon av sepsis. De fleste nyutviklede antibiotika er definitivt anbefalt for behandling av sepsis. Anbefalinger gis som regel de mest generelle (indikasjonen er septikemi!?), Som introduserer ytterligere forvirring i antibiotikabehandlingsregimene. Situasjonen forverres ytterligere av mangelen på en enkelt allment akseptert klassifisering av sepsis, og følgelig sammenlignbare behandlingsresultater.

Situasjonen har endret seg dramatisk de siste 10 årene i forbindelse med introduksjonen i klinisk praksis av de endelige dokumentene fra konsensuskonferansen, som har blitt utbredt i praksis. Bruk av begreper som systemisk inflammatorisk respons (SVR), sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk gjorde det mulig å skissere visse grupper av tilstander (ganske betinget, selvfølgelig, men likevel sikkert!) Det krever forskjellige tilnærminger for behandlingen, inkludert den differensierte bruken av antibiotikabehandlingsregimer. Forskere var i stand til å utvikle mer eller mindre generelle prinsipper for antibiotikabehandling for generaliserte inflammatoriske reaksjoner i forhold til dets former / faser (SVR, sepsis, alvorlig sepsis, septisk sjokk), for å sammenligne effektiviteten av terapi ved bruk av forskjellige antibiotikakurer, for å evaluere resultatene av behandlingen.

Utviklingen av prinsippene for bevisbasert medisin og deres utbredte introduksjon til daglig klinisk praksis har ført til behovet for å evaluere de forskjellige metodene som brukes for å behandle generaliserte inflammatoriske prosesser. De gjennomførte studiene antyder at bruk av antibiotika ved behandling av sepsis er basert på bevis på I (mest pålitelige) nivå. Dette tillater oss å vurdere bruk av antibiotika ved behandling av sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk som en nødvendig komponent, hvis effektivitet ikke blir betvivlet.

Basert på definisjonene av sepsis vedtatt på forlikskonferansen, kan vi si at to eller flere symptomer på systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) bør tjene som en god grunn til å stille spørsmålet om SIRRs kvalitative karakter, og, følgelig om mulig oppstart av antibiotikabehandling hvis det er en smittsom prosess ... Først og fremst er det nødvendig å bevise (eller utelukke) den smittsomme naturen til den systemiske inflammatoriske responsen. Dette er ofte ikke en lett oppgave. En omtrentlig, langt fra fullstendig, liste over hovedbetingelsene som kan føre til utvikling av kliniske tegn på en systemisk inflammatorisk respons er gitt nedenfor.

• Akutt pankreatitt
• Ryggradskade
• Blør
• Lungeemboli
• Diabetisk ketoacidose
• Hjerteinfarkt
• Systemisk vaskulitt
• Systemisk lupus erythematosus
• Massiv aspirasjon

Differensialdiagnostikk for å verifisere SSVRs kvalitative karakter er i ferd med ikke å være akademisk fornuftig, siden forskrivning av antibiotika ikke i henhold til indikasjoner kan forårsake betydelig, noen ganger uopprettelig, skade. For endelig å fastslå årsaken til utviklingen av det systemiske inflammatoriske reaksjonssyndromet, er det nødvendig å ta alle tilgjengelige diagnostiske tiltak, inkludert en dynamisk vurdering av blodprøven (en økning i leukocytose, en økning i "skift av formelen til venstre "), bruk av instrumentelle diagnostiske metoder (røntgen- og ultralydstudier, etc.). I en rekke tilfeller viser radionuklidstudier seg å være effektive, i tillegg til en ny metode som ennå ikke har fått stor klinisk bruk innen husmedisin - bestemmelse av konsentrasjonen av procalcitonin i blodserumet.

Verifikasjon av den smittsomme naturen til den systemiske inflammatoriske reaksjonen i samsvar med forlikskonferansens beslutninger gjør det mulig å formulere en diagnose av "sepsis", som følgelig krever utnevnelse av antibiotikabehandling.

Hvilke prinsipper bør en lege følge når han velger behandlinger med antibiotika?

Diagnosen "sepsis" (som tolket av forlikskonferansen i 1991), noe som indikerer utseendet av systemiske tegn på en smittsom prosess, lar oss vurdere forskjellige medisiner fra den "første" linjen som tilstrekkelige når det gjelder empirisk terapi og med et verifisert patogen. Identifisering av tegn på organsvikt (2 eller flere punkter på SOFA-skalaen), som indikerer "alvorlig sepsis", bør få legen til å huske om antibiotika av den såkalte "reserven", moderne prinsipper for "de-eskaleringsterapi".

Utviklingen av flere organsvikt indikerer et ekstremt alvorlig brudd på organfunksjoner og kroppsforsvarsfaktorer, som må tas i betraktning når du velger et passende antibakterielt legemiddel. I tillegg til den direkte direkte toksiske effekten på visse organer (aminoglykosider - nyrer, rifamycin - lever, etc.), er dette direkte relatert til frigjøring av mediatoseinduktorer, som er de strukturelle elementene i bakterieveggen som frigjøres under forfall av en bakteriecelle. Disse inkluderer lipopolysakkarid (endotoksin) gramnegative og teichosyre-grampositive mikroorganismer. Deres frigjøring under forfall eller lyse av mikroorganismer kan øke organdysfunksjonen betydelig (først og fremst ved å påvirke det kardiovaskulære systemet), noe som må tas i betraktning.

Selvfølgelig gjelder denne bemerkningen medisiner som har en bakteriedrepende effekt. Det må også tas i betraktning at forskjellige antibakterielle legemidler har forskjellige effekter på frigjøring av lipopolysakkarid. Dette bør også tas i betraktning når du velger et legemiddel (tabell 1).

Tabell 1

Antibiotiske egenskaper for å øke eller redusere frigivelsen av endotoksin

Når det gjelder valg av stoff (er) ved behandling av septisk sjokk, må man huske på alt som allerede er blitt sagt om "alvorlig sepsis". Det er bare nødvendig å ta enda mer hensyn til behovet for å starte umiddelbart med "de-eskaleringsterapi", samt å velge medisiner med en minimal frigjøring av endotoksin. Foreløpig kan det vurderes at den eneste gruppen legemidler som oppfyller dette kravet bare kan betraktes som karbapenemer (imipenem, meropenem).

Dermed kan vi si at et av de viktigste og viktigste prinsippene for antibiotikabehandling for sepsis er som følger: jo mer alvorlig og mer uttalt den generaliserte inflammatoriske responsen (SSWR, sepsis, alvorlig sepsis, septisk sjokk) er, desto mer effektiv og trygg antibiotika bør brukes ...

Antibiotisk terapi for sepsis er overveldende empirisk, spesielt i begynnelsen av behandlingen. Det bør understrekes med en gang at prøvetaking av materiale for mikrobiologisk forskning (gramfarging av flekker, forskjellige biologiske væsker og utslipp fra avløp, etc.) bør utføres før antibiotikabehandling starter. Dessverre er dette ikke alltid mulig, spesielt når pasienter overføres fra et sykehus til et annet. Uavhengig av tidligere behandling og pasientens tilstand, bør imidlertid et nytt behandlingsstadium begynne med en vurdering av den mikrobiologiske statusen.

Valget av et legemiddel for empirisk terapi er basert på organtilnærmingen (i hvilket organ eller system den smittsomme prosessen er lokalisert), det mest sannsynlige forårsakende middelet ifølge klinisk undersøkelse, samt på den vanlige bosatte floraen som er tilstede i det berørte organet . Basert på det første prinsippet velges et stoff som har den høyeste tropismen for vev som er involvert i den smittsomme prosessen - osteotrope legemidler mot osteomyelitt som trenger inn i blod -hjerne -barrieren under smittsomme prosesser i sentralnervesystemet, etc. Når du velger et antibakterielt legemiddel , må du huske at det er naturen patogenet som forårsaket den smittsomme prosessen, komplisert av generalisering, er den ledende avgjørende faktoren. Etter å ha bestemt gruppen av legemidler som virker på et spesifikt patogen, utføres et påfølgende utvalg av legemidler avhengig av alvorlighetsgraden av den generaliserte inflammatoriske reaksjonen.

Når vi bestemmer opplegget for antibiotikabehandling og velger det riktige antibiotikumet, står vi alltid overfor dilemmaet om hva vi skal velge, muligheten for monoterapi med et bredspektret legemiddel (billigere, mindre giftig osv.) Eller kombinasjonsterapi ( smalere spekter, færre resistente stammer, etc.). etc.)? I denne forbindelse bør følgende bemerkes. Inntil nå er det ingen pålitelig bevisgrunnlag for fordelene med en bestemt terapimetode. Derfor er det sannsynlig at valget av et eller annet terapiregime (mono eller kombinert) bør forbli mye av legens erfaring og smak.

Dermed blir valget av stoffet for behandlingen utført. Vi kan si at valg av medisin er det mest avgjørende øyeblikket etter at indikasjonene for antibiotikabehandling er formulert. Dette stadiet må behandles med ekstrem oppmerksomhet. Bare å ta hensyn til alle faktorene som påvirker forløpet og effektiviteten av antibiotikabehandling vil minimere bivirkningene og redusere risikoen for feil.

De utviklende tegnene på progresjonen av den smittsomme prosessen (vedvarende temperatur, et skifte i leukocyttformelen, etc.) bør først og fremst lede den diagnostiske prosessen mot å finne svar på spørsmålet: hvor, på hvilket stadium, begynte den smittsomme prosessen å utvikle seg i feil retning, som ble spådd, og hvorfor er det mulig? Det skal bemerkes at i stedet for å stille spørsmålet i et slikt fly, i overveldende flertall av tilfellene, er det en annen oppgave - å erstatte ett antibiotika med et annet på grunn av ineffektiviteten til det første. Og slike erstatninger skjer noen ganger til og med flere ganger om dagen.

Nok en gang vil jeg minne deg på at utviklingen (progresjonen) av den smittsomme prosessen mot bakgrunnen av antibiotikabehandlingsregimet, tatt i betraktning alle faktorene som påvirker denne prosessen i det overveldende flertallet, indikerer utilstrekkelig kirurgisk hjelp eller utvikling av et udiagnostisert komplikasjon, og ikke antibiotikas ineffektivitet. Tvert imot, hvis en endring i antibiotikabehandling fører til et positivt resultat, indikerer dette først og fremst at det ble gjort en feil i utgangspunktet. Dette er viktige generelle prinsipper som alle antibiotikaterapeuter bør huske på.

Siden det ikke er noen spesifikk behandling for sepsis, inkluderer terapi for alle pasienter lignende grunnleggende elementer: erstatningsterapi for multiple organsvikt, drenering av lukkede infiserte hulrom og passende antibiotikabehandling.

ANTIMIKROBIAL TERAPI

Helt fra begynnelsen er det nødvendig å sende blod, urin og sputum for mikrobiologisk analyse. Basert på historikk og kliniske data, er det nødvendig med såing av utslipp fra sår, ascitisk, pleural og cerebrospinalvæske. Betydningen av mikrobiologisk testing for å klargjøre diagnosen øker hvis det tas prøver før antibiotika gis, men i noen tilfeller er dette nesten umulig. For eksempel, hos en pasient med sepsis, mistenkt hjernehinnebetennelse og fokale nevrologiske abnormiteter, er det ønskelig å ta en CT -skanning før en lumbal punktering, men ikke utsett antibiotikabehandling mens du venter på skanneresultatene. I en slik situasjon er det bedre å starte empirisk terapi, selv om det kan forsinke eller komplisere mikrobiologisk diagnose. Samtidig er det i de fleste andre tilfeller tilrådelig å introdusere antibiotika i tide utenfor en kritisk situasjon. Faktisk er det lite som tyder på en effekt av antibiotika på forekomsten av sepsis eller den resulterende dødeligheten de første dagene av sykdommen. Til syvende og sist er det imidlertid viktig å sikre tilstrekkelig antibiotikadekning: blant pasienter med sepsis som ikke har fått tilstrekkelig mikrobiologisk behandling, er dødeligheten 10–20% høyere enn blant de som har fått spesifikk behandling. Svikt i antibiotikabehandling kan være et resultat av lokalisering av infeksjonen i et utrenet, lukket hulrom (for eksempel med pleural empyema, abscess i bukhulen), hvor antibiotika ikke trenger gjennom, på grunn av resistensen til patogenet, opprettelse av en utilstrekkelig konsentrasjon av antibiotika, eller rett og slett utilstrekkelig tid til reaksjon etter behandlingsstart. Det er klart at drenering fra lukkede, infiserte hulrom er avgjørende for helbredelse.

Antibiotika bør velges på grunnlag av pasientens individuelle egenskaper (for eksempel under hensyntagen til immunsvikt, allergier og større kroniske sykdommer), den forventede "smitteporten", arten av motstanden til den lokale (nosokomielle) floraen til antibiotika og studiet av kroppens miljøer. Miljøets pH på infeksjonsstedet er av stor betydning. Hvis patogenet ikke er identifisert med sikkerhet, bør bredspektret antibiotika foreskrives i påvente av resultatene av den mikrobiologiske studien. Dessverre har den asymptomatiske og utbredte bruken av antibiotika tidligere ført til en økning i resistensen til mikroorganismer mot de foreskrevne legemidlene, så i dag krever det empiriske antimikrobielle behandlingsregimet ofte to til tre, noen ganger til og med fire antibiotika.

Når det ikke finnes noen klar infeksjonskilde, er trolig behandling med tredje generasjons cefalosporiner i kombinasjon med aminoglykosider berettiget. I mange tilfeller må vankomycin også legges til denne første behandlingen (hvis patogener som penicillinresistente Streptococci pneumoniae eller stafylokokker, spesielt meticillinresistente patogener er vanlige i regionen).

På samme måte, hvis det er mistanke om tilstedeværelse av en "atypisk" organisme som forårsaker lungebetennelse, er det forsvarlig å tilsette doksycyklin eller erytromycin. Til slutt, hvis det er sterk mistanke om tilstedeværelse av anaerob infeksjon, bør metronidazol eller klindamycin tilsettes. Det er tilrådelig å starte behandling for en pasient i alvorlig tilstand med antibiotika med det bredeste spekteret av handlinger, og deretter, etter hvert som nye kliniske data blir tilgjengelige, endre behandlingen. Av de samme grunnene bør avtaler analyseres daglig daglig, og de som har blitt unødvendige, må avlyses umiddelbart. I motsetning til hva mange tror, ​​er antibiotikabehandling ikke ufarlig. Overdreven bruk er kostbart, utsetter pasienten for allergiske reaksjoner og legemiddeltoksisitet og, kanskje enda viktigere, fører til fremkomst av svært resistente stammer av patogener.

I mangel av diagnostiske kliniske data er sannsynligvis den antatte smitteporten den mest nyttige informasjonen for valg av antibiotika. For en detaljert diskusjon om passende empirisk behandling, se Kapittel 26 Infeksjon på intensivavdelingen. Handlingsspekteret av antibiotika skal tilsvare den enkelte pasients historie. Hos 50-60% av pasientene med sepsis identifiseres lungene som den primære smittekilden. De blir fulgt av kilder til lokalisering i magen eller bekkenet (25-30% av pasientene), og omtrent det samme kan "smitteporten" ikke etableres. Urinveiene, huden og sentralnervesystemet er noe mindre sannsynlig å tjene som steder for primær lokalisering. Selvfølgelig, når antibiotika velges, må doseringene også justeres for å passe til endringene i nyrene og leveren.

ÅNDEDRETTSSTØTTE

På grunn av den høye forekomsten av hypoksemisk respirasjonssvikt, krever en pasient med sepsis vanligvis trakeal intubasjon, supplerende oksygen og mekanisk ventilasjon. De spesifikke egenskapene ved å opprettholde luftveiens åpenhet, prinsipper og problemer med mekanisk ventilasjon diskuteres i detalj i kapittel 6-9; Noen unike trekk ved sepsis-indusert lungeskade fortjener imidlertid ytterligere omtale. Mer enn 80% av pasientene utvikler til slutt respirasjonssvikt og krever mekanisk ventilasjon, og nesten alle pasientene trenger supplerende oksygen. Derfor bør intubasjon planlegges for pasienter med sepsis, takypné (respirasjonsfrekvens over 30 / min) og utilstrekkelig oksygenering. Rask takypné og desaturering bør ikke forventes å løse seg selv. Slike taktikker ender ofte med akutt intubasjon av en pasient med apné, og få klarer å opprettholde en pustefrekvens på mer enn 30 / min.

Det er umulig å bestemme hvilken ventilasjonsmetode som er optimal for en pasient med sepsis, men i den første perioden med ustabil tilstand er det fornuftig å gi full støtte (assistert, kontrollert eller periodisk obligatorisk ventilasjon [PPVL] med en frekvens som er tilstrekkelig til gi mer enn 75% av nødvendig minuttventilasjon) 1

Full støtte, spesielt for pasienter i sjokk, gir mekanisk hjelp som omfordeler hjerteutslipp fra respirasjonsmusklene til andre områder av kroppen. Resultatet av ventilasjonsstøtte kan være betydelig og i mange tilfeller øker den systemiske oksygentilførselen med 20% i forhold til behovet for det.

Noen ganger er respirasjonssenteret så aktivt at det må brukes sedasjon for å koordinere respirasjonsarbeidet til personen og apparatet. Heldigvis er muskelavslappende midler sjelden nødvendig hvis tilstrekkelig sedasjon oppnås og respiratoren justeres nøye. For å sikre best mulig synkronisering og pasientkomfort bør det tas spesiell oppmerksomhet til endringer i beskaffenhet og hastighet på inspirasjonsgassstrøm og tidevannsvolum.

Det er ingen enkelt parameter som bestemmer frekvensen av barotrauma under mekanisk ventilasjon, men det er et uttalt forhold mellom barotrauma og transalveolært trykk som overstiger 30-35 cm vann. Kunst. Det nesten maksimale alveolære trykket i respirasjonssyklusen vurderes best klinisk ut fra platåtrykk hvis brystveggen ikke er veldig stiv. For øyeblikket er det tilstrekkelige data for å rettferdiggjøre begrensningen av platåtrykk til 35 cmH20. Kunst. for å redusere risikoen for overspenning av lungene og forekomsten av barotrauma. Dette krever ofte en reduksjon i tidevannsvolumet til 5-6 ml / kg, noe som vanligvis resulterer i noe hyperkapni.

1 Dette betyr at egenskapene til disse modusene justeres av operatøren slik at 75-80% av den nødvendige minuttventilasjonen er levert av respiratoren (Note-lane).

For å opprettholde akseptabel arteriell oksygenmetning (i de fleste tilfeller SaO2 over 88%), bør innholdet i den inhalerte gassen økes. Den faktiske umiddelbare risikoen for hypoksemi oppveier langt den potensielle fremtidige risikoen for oksygentoksisitet. Lavere metningsverdier er akseptable for en ung, ellers sunn pasient, mens høyere metningsverdier kan være påkrevd hos pasienter med kritiske organperfusjonsmangler (f.eks. Myokardiskemi eller nylig hjerneslag). Mye er uklart om problemet med oksygenets potensielle toksisitet, men som oftest er målet å redusere F, O2 til et nivå på 0,6 eller mindre samtidig som man sikrer tilstrekkelig SaO2. Hvis det kreves mer F, O2, økes PEEP vanligvis gradvis. Tilsynelatende er det sant at den beste verdien av PEEP er den laveste verdien som lar deg opprettholde full involvering av lungene i ventilasjon og gir en akseptabel levering av O2 når F, O2 er under 0,6. Noen minimale nivåer av PEEP, økning av lungens FRU og> minimering av skader forårsaket av gjentatt faseåpning og lukking av alveolene, er sannsynligvis gunstig for alle ventilerte pasienter. I de fleste tilfeller er PEEP 5-10 cm vann. Kunst. tilstrekkelig til å oppnå ovennevnte, men det optimale nivået for å forhindre gjenåpning og kollaps av alveolene er ukjent. (Nyere bevis tyder på at PEEP over 5 cm H2O kan gi bedre beskyttelse for pasienter med ARDS - se kapittel 8 og 9.) F, O2 mellom 40 og 60% og PEEP 7-15 cm H2O. Kunst.

KARDIOVASKULÆR STØTTE

Septisk sjokk ved generalisert infeksjon er vanligvis definert som en reduksjon i systolisk blodtrykk til mindre enn 90 mm Hg. Kunst. eller en reduksjon i normalt systolisk blodtrykk med mer enn 40 mm Hg. Art., Til tross for infusjon av væske. Ved begynnelsen av septisk sjokk syndrom viser de fleste pasientene en signifikant nedgang i BCC med varierende grad av perifer vaskulær dilatasjon og myokarddysfunksjon. Fyllingstrykk i venstre ventrikkel er vanligvis lavt fordi pasienter med sepsis har blitt fratatt mat en stund, har økt væsketap (på grunn av svette, kortpustethet, oppkast eller diaré), vasodilatasjon og økt endotelpermeabilitet. For å optimalisere fyllingen av venstre ventrikkel hos den gjennomsnittlige pasienten med sepsis, er det nødvendig å injisere fra 4 til 6 liter plasma-substituerende krystalloider eller en tilsvarende mengde kolloider som øker BCC. Når det gjelder effektivitet, er krystalloider og kolloider de samme i dette tilfellet. Tydeligvis kreves mindre kolloid, selv om det ved sepsis verken er kolloider eller krystalloider helt beholdt i det vaskulære rommet. En økning i BCC med et lavt forbruk av kolloider oppnås til en høyere kostnad; de forårsaker allergiske reaksjoner, og prisen er noen ganger 20-100 ganger høyere enn kostnaden for en tilsvarende dose krystalloider. Væske gis ofte empirisk i utgangspunktet, men når volumene har overskredet 2-3 liter, settes vanligvis et kateter inn i lungearterien for overvåking. Den eneste måten å sikre tilstrekkelig forhåndsbelastning på venstre ventrikkel er å måle kiletrykket direkte. (Et mindre ønskelig alternativ er å administrere væske til lungeødem utvikler seg.) Siden myokardial etterlevelse og transmuralt trykk er svært variabelt, må det optimale fyllingstrykket i venstre ventrikkel for hver pasient bestemmes empirisk og ofte revurderes. Som regel måles for dette hemodynamiske parametere flere ganger om dagen, og bestemmer responsen på sekvensiell væskeadministrasjon.

Spørsmålet om kardiovaskulær støtte diskuteres i detalj i kapittel 3 (Behandling av sirkulasjonssvikt), men flere punkter fortjener ytterligere dekning. Som regel er vasopressor eller hjertestimulerende midler indikert for pasienter der BCC er gjenopprettet. Hos pasienter med utilstrekkelig volum er vasopressorer ofte ineffektive og kan være skadelige hvis de brukes i doser som kompromitterer perfusjon av vitale organer. I praksis begynner de fleste klinikere sirkulasjonsmedisinering med en lav dose dopamin (mindre enn 5 mcg / kg / min) og øker deretter infusjonen gradvis til ønsket klinisk resultat er oppnådd. Begrunnelsen bak denne teknikken er basert på farmakodynamikken til dopamin. Lave doser dopamin vil sannsynligvis ha en P-adrenerg stimulerende effekt, noe som øker hjerteeffekten. I tillegg oppnås en viss dopaminerg effekt, som muligens forbedrer nyreblodstrømmen.

Når dosene økes, vedvarer den dopaminerge effekten, og samtidig manifesteres den a-adrenerge effekten klinisk. Dermed kan dopamin motvirke septisk undertrykkelse av myokardiet og øke for lav systemisk vaskulær motstand.

Noen klinikere legger empirisk til dobutamin til et eksisterende vasopressorprogram, eller erstatter det med dopamin hvis hjerteeffekten virker uakseptabelt lav. Når en dyp nedgang i systemisk vaskulær motstand er ansvarlig for hypotensjon og sjokk, er det også vanlig praksis å legge til et a-adrenergt stimulans (neosinefrin eller noradrenalin) til legemiddelregimet. I motsetning til den vanlige oppfatningen at bruk av kraftige a-adrenerge legemidler "garanterer" et ugunstig resultat, noen ganger bare etter starten av noradrenalin, øker den generelle perifere vaskulære motstanden (OPSR), noe som igjen øker gjennomsnittlig arterielt trykk og organperfusjon. I noen situasjoner (for eksempel cor pulmonale) fratar manglende evne til å øke systemisk blodtrykk hjertet til perfusjonsgradienten som er nødvendig for pumpefunksjon.

Leger og sykepleiere har noen ganger angst hvis en pasient krever en høyere dose av et bestemt vasoaktivt legemiddel enn det som ble brukt i deres tidligere erfaring.

Imidlertid må det tas i betraktning at individuell følsomhet for vasopressorer varierer mye (muligens på logaritmisk skala), derfor er det i sjokk ingen absolutte dosebegrensninger når det er nødvendig med et veldig stort antall vasoaktive midler, flere spesifikke årsaker til vedvarende hypotensjon bør vurderes, spesielt en reduksjon i BCC., binyreinsuffisiens, dyp acidose, konstriktiv perikarditt eller hjertetamponade og spenningspneumotoraks. I et forsøk på å oppnå et visst nivå av blodtrykk, er det viktig å ta hensyn til det normale blodtrykket for en gitt pasient, organenes spesifikke behov for perfusjon og den kliniske responsen på terapi.

Sjokkterapi bør ha som mål å sikre normal hjerneaktivitet, tilstrekkelig urinmengde (mer enn 0,5 ml / kg / t), tilstrekkelig blodtilførsel til hud og fingre og et rimelig nivå av oksygenering, og ikke på å oppnå visse indikatorer på oksygenlevering, anfallstrykk, arterielt trykk eller hjerteeffekt. Disse kliniske målene oppnås vanligvis når hjerteeffekten er i området fra 7 til 10 liter, konsentrasjonen av laktat i arterielt blod synker, og oksygentransporthastighetene er litt høyere enn for en frisk pasient i ro.