Unormal blødning i puberteten. Kraftig menstruasjon i puberteten. Trinn I. Slutt å blø

Unormal livmorblødning

Problemets relevans.

Klassifisering av.

Etiologi.

Diagnostiske kriterier for NMC.

Taktikk, prinsipper for konservativ og kirurgisk behandling.

Forebygging, rehabilitering.

På grunnlag av primære og sekundære lidelser i menstruasjonssyklusen, tilhører hovedrollen hypotalamiske faktorer, i henhold til ordningen: pubertet er prosessen med å etablere rytmen til luliberinsekresjon fra dens fullstendige fravær (i premenarche), etterfulgt av en gradvis økning i frekvens og amplitude av impulser til rytmen til en voksen kvinne er etablert. I det innledende stadiet er nivået av RG-GT-sekresjon utilstrekkelig for begynnelsen av menarche, deretter for eggløsning og senere for dannelsen av en fullverdig corpus luteum. Sekundære former for menstruasjonsuregelmessigheter hos kvinner, som forekommer som gulkroppsmangel, anovulasjon, oligomenoré, amenoré, betraktes som stadier av en patologisk prosess, hvis manifestasjoner avhenger av utskillelsen av luliberin (Leyendecker G., 1983). Når det gjelder å opprettholde rytmen til HT-sekresjon, tilhører den ledende rollen østradiol og progesteron.

Således kontrolleres syntesen av gonadotropiner (GT) av hypotalamisk GnRH og perifere ovariesteroider gjennom en positiv og negativ tilbakemeldingsmekanisme. Et eksempel på negativ tilbakemelding er økt frigjøring av FSH i begynnelsen av menstruasjonssyklusen som respons på reduserte østradiolnivåer. Under påvirkning av FSH skjer veksten og modningen av follikkelen: spredning av granulosaceller; syntese av LH-reseptorer på overflaten av granulosaceller; syntese av aromataser involvert i metabolismen av androgener til østrogener; fremme eggløsning sammen med LH. Under påvirkning av LH syntetiseres androgener i theca-cellene i follikkelen; syntese av østradiol i granulosaceller i den dominerende follikkelen; stimulering av eggløsning; syntese av progesteron i luteiniserte granulosaceller. Eggløsning skjer når det maksimale nivået av østradiol er nådd i den preovulatoriske follikkelen, som gjennom en positiv tilbakemeldingsmekanisme stimulerer den preovulatoriske frigjøringen av LH og FSH fra hypofysen. Eggløsning skjer 10-12 timer etter LH-toppen eller 24-36 timer etter østradiol-toppen. Etter eggløsning gjennomgår granulosaceller luteinisering for å danne corpus luteum, under påvirkning av LH, som skiller ut progesteron.

Strukturell dannelse av corpus luteum er fullført innen den 7. dagen etter eggløsning, i løpet av denne perioden er det en kontinuerlig økning i konsentrasjonen av kjønnshormoner i blodet.

Etter eggløsning, i fase II av syklusen, øker konsentrasjonen av progesteron i blodet 10 ganger sammenlignet med basalnivået (4-5 dager av menstruasjonssyklusen). For å diagnostisere reproduktive funksjonsforstyrrelser bestemmes konsentrasjonen av hormoner i blodet i fase II av syklusen: progesteron og østradiol; den kombinerte virkningen av disse hormonene sikrer forberedelsen av endometriet for blastocystimplantasjon; kjønnssteroidbindende globuliner (SSBG), hvis syntese skjer i leveren under påvirkning av insulin, testosteron og østradiol. Albumin deltar i bindingen av kjønnssteroider. Den immunologiske metoden for å studere blodhormoner er basert på å bestemme de aktive formene av steroidhormoner som ikke er bundet til proteiner.

Unormale menstruasjonsfunksjoner er den vanligste formen for dysfunksjon i reproduktive systemet.

Unormal uterin blødning (AUB) kalles vanligvis enhver blodig livmorutflod utenfor menstruasjon eller patologisk menstruasjonsblødning (mer enn 7-8 dager i varighet, mer enn 80 ml i form av blodtap for hele menstruasjonsperioden).

AUB kan være symptomer på ulike patologier i reproduksjonssystemet eller somatiske sykdommer. Oftest er livmorblødning en klinisk manifestasjon av følgende sykdommer og tilstander:

Graviditet (livmor og ektopisk, samt trofoblastisk sykdom).

Myomer i livmoren (submukøse eller interstitielle myomer med centripital vekst av noden).

Onkologiske sykdommer (livmorkreft).

Inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene (endometritt).

Hyperplastiske prosesser (endometrial og endocervix polypper).

Endometriose (adeiomyose, ekstern genital endometriose)

Bruk av prevensjonsmidler (IUD).

Endokrinopatier (kronisk anovulasjonssyndrom - PCOS)

Somatiske sykdommer (leversykdommer).

10. Blodsykdommer, inkludert koagulopati (trombocytopeni, trombocytopati, von Willebrands sykdom, leukemi).

11. Dysfunksjonell livmorblødning.

Dysfunksjonell livmorblødning (DUB) - menstruasjonsdysfunksjon, manifestert av livmorblødning (menoragi, metroragi), der ingen uttalte endringer i kjønnsorganene oppdages. Deres patogenes er basert på funksjonelle forstyrrelser i hypothalamus-hypofysereguleringen av menstruasjonssyklusen, som et resultat av at rytmen og nivået av hormonsekresjon endres, anovulasjon og forstyrrelse av de sykliske transformasjonene av endometriet.

Dermed er DUB basert på en forstyrrelse i rytmen og produksjonen av gonadotrope hormoner og ovariehormoner. DUB er alltid ledsaget av morfologiske endringer i livmoren.

DMC er alltid en eksklusjonsdiagnose

I den generelle strukturen til gynekologiske sykdommer utgjør DMK 15-20%. De fleste tilfeller av DUB forekommer 5-10 år før menopause eller etter menarche, når reproduksjonssystemet er i en ustabil tilstand.

Menstruasjonsfunksjonen reguleres av hjernebarken, suprahypotalamusstrukturer, hypothalamus, hypofysen, eggstokkene og livmoren. Dette er et komplekst system med dobbel tilbakemelding; for at det skal fungere normalt, er koordinert arbeid med alle lenker nødvendig.

Hovedpoenget i mekanismen for funksjon av det endokrine systemet som regulerer menstruasjonssyklusen er eggløsning; de fleste DUB-er forekommer mot bakgrunnen av anovulasjon.

DUB er den vanligste patologien av menstruasjonsfunksjon, preget av et tilbakevendende forløp, som fører til nedsatt reproduksjonsfunksjon og utvikling av hyperplastiske prosesser i livmoren og brystkjertlene. Tilbakevendende DUB fører til en reduksjon i sosial aktivitet og en forverring av en kvinnes livskvalitet, ledsaget av mentale (nevroser, depresjon, søvnforstyrrelser) og fysiologiske abnormiteter (hodepine, svakhet, svimmelhet på grunn av anemi).

DMC er en polyetiologisk sykdom, som er en spesiell type respons fra reproduksjonssystemet på påvirkning av skadelige faktorer.

Livmorblødning, avhengig av kvinnens alder, skiller seg ut:

1. Ungdoms- eller pubertetsblødninger - hos jenter i puberteten.

2. Premenopausale blødninger i alderen 40-45 år.

3. Menopausal – 45-47 år;

4. Postmenopausal - blødning hos kvinner i overgangsalderen et år eller mer etter overgangsalderen, den vanligste årsaken er livmorsvulster.

I henhold til tilstanden til menstruasjonsfunksjonen:

Menorragi

Metroragi

Menometroragi

Etiologi og patogenese av DUB kompleks og mangefasettert.

Årsaker til DMK:

psykogene faktorer og stress

mental og fysisk tretthet

akutte og kroniske forgiftninger og yrkesmessige farer

bekken inflammatoriske prosesser

dysfunksjon av de endokrine kjertlene.

I patogenesen Livmorblødning involverer følgende mekanismer:

1. brudd på den kontraktile aktiviteten til livmoren med fibroider, endometriose, inflammatoriske sykdommer;

forstyrrelser i den vaskulære forsyningen av endometriet, årsakene til disse kan være hyperplastiske prosesser i endometriet, hormonelle forstyrrelser;

nedsatt trombedannelse hos pasienter med defekter i det hemostatiske systemet, spesielt i mikrosirkulasjons-blodplateenheten, med dannelse av et mindre antall blodpropper sammenlignet med normalt endometrium, så vel som som et resultat av aktivering av det fibrinolytiske systemet;

Nedsatt endometrie-regenerering på grunn av nedsatt hormonell aktivitet i eggstokkene eller på grunn av intrauterine årsaker.

Det er 2 store grupper av livmorblødninger:

eggløsning ( forårsaket av en reduksjon i progesteron) . Avhengig av endringene i eggstokkene, skilles følgende 3 typer DUB:

EN. Forkorte den første fasen av syklusen;

b. Forkorting av den andre fasen av syklusen - hypoluteinisme;

V. Forlengelse av den andre fasen av syklusen - hyperluteinisme.

Anovulatorisk livmorblødning, forårsaket av en nedgang i østrogen ( persistens av follikler og follikulær atresi) .

Livmorblødning oppstår alltid på bakgrunn av en nedgang i nivået av steroidhormoner.

Klinikk for ovulatorisk livmorblødning:

kanskje blødning som fører til anemi;

det kan være blødning før menstruasjon;

spotting etter menstruasjon;

det kan være flekker i midten av syklusen;

spontanabort og infertilitet.

Gynekologi: lærebok / B. I. Baisova et al.; redigert av G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4. utgave, revidert. og tillegg - 2011. - 432 s. : jeg vil.

Kapittel 6. UTRINEBLØDNINGER AV PUBERTET

Pubertet uterin blødning (PUB) er patologisk blødning forårsaket av avvik i endometrieavstøtning hos unge jenter med forstyrrelser i den sykliske produksjonen av steroidhormoner fra øyeblikket av første menstruasjon til 18 år. MCPP står for 20-30% av alle gynekologiske sykdommer i barndommen.

Etiologi og patogenese. MCPP er basert på et brudd på den sykliske funksjonen til hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet. Som et resultat endres rytmen av sekresjon av frigjørende hormoner, FSH og LH, follikulogenese i eggstokkene forstyrres, og som et resultat oppstår livmorblødning.

På bakgrunn av dishormonelle endringer i eggstokken begynner veksten og modningen av flere follikler, som gjennomgår atresi. Under deres vekst i kroppen er det observert relativ hyperøstrogenisme, de. østrogennivået overstiger ikke normale verdier, men corpus luteum er fraværende, så livmoren påvirkes kun av østrogener. Hormonell dysfunksjon kan også føre til at den ene follikkelen vedvarer, og derfor dannes ikke corpus luteum. Samtidig er nivået av østrogen som påvirker endometriet betydelig høyere enn normalt - absolutt hyperøstrogenisme.

Follikulære cyster dannes ofte i eggstokkene (82,6 %), sjeldnere - corpus luteum cyster (17,4 %). Uavhengig av relativ eller absolutt hyperøstrogenisme, avvises ikke livmorslimhinnen i tide (på menstruasjonsdagene) og gjennomgår hyperplastisk transformasjon - kjertel-cystisk hyperplasi utvikler seg. Det er ingen sekresjonsfase i slimhinnen; overdreven vekst fører til underernæring og avstøtning. Avvisning kan være ledsaget av kraftig blødning eller kan strekke seg over tid.

Ved tilbakevendende MCPP er atypisk hyperplasi mulig.

Forstyrrelse av hormonregulering hos jenter med manuell overføring lettes av psykisk og fysisk stress, tretthet, ugunstige levekår, hypovitaminose, funksjonssvikt i skjoldbruskkjertelen og (eller) binyrebarken. Både akutte og kroniske infeksjonssykdommer (meslinger, kikhoste, vannkopper, kusma, røde hunder, akutte luftveisvirusinfeksjoner og spesielt hyppige sår hals, kronisk betennelse i mandlene) har stor betydning i utviklingen av manuell smitte. I tillegg kan komplikasjoner hos mor under svangerskapet være viktige.

minoritet, fødsel, infeksjonssykdommer hos foreldre, kunstig fôring.

Klinisk bilde består i utseendet av blodutslipp fra kjønnsorganene etter en forsinkelse av menstruasjonen i en periode på 14-16 dager til 1,5-6 måneder. Slike menstruasjonsuregelmessigheter vises noen ganger umiddelbart etter menarche, noen ganger innen de første 2 årene. Hos 1/3 av jentene kan de gjentas. Blødning kan være rikelig og føre til anemi, svakhet og svimmelhet. Hvis en slik blødning fortsetter i flere dager, kan en blodproppforstyrrelse som DIC-syndrom oppstå igjen, og da forsterkes blødningen enda mer. Hos noen pasienter kan blødningen være moderat, ikke ledsaget av anemi, men fortsette i 10-15 dager eller mer.

Manuell overføring avhenger ikke av korrespondansen mellom kalender og beinalder, så vel som av utviklingen av sekundære seksuelle egenskaper.

Diagnostikk Manuell overføring utføres etter hemostase basert på å bestemme nivået og arten av endringer i reproduksjonssystemet.

Diagnosen er basert på sykehistorie (forsinket menstruasjon) og utseende av blodutslipp fra kjønnsorganene. Tilstedeværelsen av anemi og tilstanden til blodkoagulasjonssystemet bestemmes av laboratorietester (klinisk blodprøve, koagulogram, inkludert antall blodplater, aktivert delvis tromboplastisk tid, blødningstid og koagulasjonstid; biokjemisk blodprøve). Nivået av hormoner (FSH, LH, prolaktin, østrogener, progesteron, kortisol, testosteron, TSH, T3, T4) bestemmes i blodserumet, og funksjonelle diagnostiske tester utføres. Det er tilrådelig å konsultere spesialister - en nevrolog, endokrinolog, øyelege (tilstand av fundus, bestemmelse av fargesynsfelt). Det anbefales å måle basaltemperaturen under det intermenstruelle intervallet. Med en enfaset menstruasjonssyklus er basaltemperaturen monoton.

For å vurdere tilstanden til eggstokkene og endometriet utføres en ultralyd, med en intakt jomfruhinne - ved hjelp av en rektalsensor.

For de som er seksuelt aktive, er den foretrukne metoden bruk av en vaginal sensor. Ekkogrammet av pasienter med manuell overføring avslører en liten tendens til å øke volumet av eggstokkene i perioden mellom blødninger. Kliniske og ekkografiske tegn på en vedvarende follikkel: en ekko-negativ formasjon av en rund form med en diameter på 2 til 5 cm, med klare konturer i en eller begge eggstokkene.

Etter å ha stoppet blødningen, er det nødvendig å bestemme så nøyaktig som mulig den dominerende lesjonen i det reproduktive reguleringssystemet. For dette formålet vurderes utviklingen av sekundære seksuelle egenskaper og beinalder, fysisk utvikling, og radiografi av skallen med en sella turcica-projeksjon brukes; EchoEG, EEG; i henhold til indikasjoner - CT eller MR (for å utelukke en hypofysesvulst); ekkografi av binyrene og skjoldbruskkjertelen.

Ultralyd, spesielt med Doppler-ultralyd, er tilrådelig å utføre dynamisk, siden det er mulig å visualisere atretiske og vedvarende follikler, en moden follikkel, eggløsning og dannelsen av corpus luteum.

Differensialdiagnose Manuell abort utføres først og fremst ved begynnende og ufullstendig abort, som enkelt kan utelukkes ved hjelp av ultralyd. Livmorblødning under puberteten er ikke bare funksjonell; de kan også være symptomer på andre sykdommer. En av de første plassene er okkupert av idiopatisk autoimmun trombocytopenisk purpura (Werlhofs sykdom). Autoantistoffer mot blodplater dannet i kroppen ødelegger de viktigste hemokoagulasjonsfaktorene og forårsaker blødninger. Denne medfødte patologien oppstår med perioder med remisjon og forverring. Jenter med Werlhofs sykdom allerede fra tidlig barndom lider av neseblod, blødning fra kutt og blåmerker, etter tanntrekking. Den aller første menstruasjonen hos pasienter med Werlhofs sykdom blir til blødning, som fungerer som et differensialdiagnostisk tegn. Som regel er flere blåmerker og petekkier synlige på huden til pasienter. Diagnosen Werlhofs sykdom blir hjulpet av pasientenes historie og utseende. Diagnosen bekreftes basert på blodprøver: en reduksjon i antall blodplater<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MCPP kan være et resultat av inflammatoriske endringer i de indre kjønnsorganene, inkludert tuberkulose i endometrium, kreft i livmorhalsen og livmorkroppen (sjelden).

Behandling Livmorblødning utføres i 2 stadier. På det første stadiet utføres hemostase, på det andre stadiet - terapi rettet mot å forhindre tilbakevendende blødninger og regulere menstruasjonssyklusen.

Når du velger en hemostasemetode, er det nødvendig å ta hensyn til pasientens generelle tilstand og mengden blodtap. Pasienter med mild anemi (Hb-nivå >100 g/l, hematokrit >30%) og fravær av endometriehyperplasi i henhold til ultralyddata behandles med symptomatisk hemostatisk terapi. Livmorsammentrekkende midler er foreskrevet: oksytocin, hemostatiske legemidler (etamsylat, tranexamsyre, Ascorutin ♠). En god hemostatisk effekt oppnås ved å kombinere denne terapien med fysioterapi - sinusformede modulerte strømmer påført området av de cervikale sympatiske nodene (2 prosedyrer per dag i 3-5 dager), samt med akupunktur eller elektropunktur.

Hvis symptomatisk hemostatisk terapi er ineffektiv, utføres hormonell hemostase med monofasiske kombinerte østrogen-progestogenmedisiner (rigevidon *, marvelon *, regulon *, etc.), som foreskrives 1 tablett hver time (ikke mer enn 5 tabletter). Blødning stopper vanligvis innen 1 dag. Deretter reduseres dosen gradvis til 1 tablett per dag. Behandlingsforløpet fortsetter i 10 dager (kort kurs) eller 21 dager. Menstruasjonslignende utflod

etter avsluttet bruk av østrogen-gestagener er de moderate og slutter innen 5-6 dager.

Ved langvarig og kraftig blødning, når det er symptomer på anemi og hypovolemi, svakhet, svimmelhet, med Hb-nivå<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Samtidig med konservativ eller kirurgisk behandling er det nødvendig å utføre fullverdig anti-anemisk terapi: jerntilskudd (maltofer ♠, fenuler ♠ oralt, venofer ♠ intravenøst); cyanocobala-min (vitamin B 12 ♠) med folsyre; pyridoksin (vitamin B 6 ♠) oralt, askorbinsyre (vitamin C ♠), rutosid (rutin ♠). I ekstreme tilfeller (Hb-nivå<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

For å forhindre tilbakevendende blødninger etter fullstendig hemostase mot bakgrunnen av symptomatisk og hemostatisk behandling, anbefales det å utføre syklisk vitaminterapi: i 3 måneder fra 5. til 15. dag av syklusen foreskrives folsyre - 1 tablett 3 ganger om dagen, glutaminsyre - 1 tablett 3 ganger om dagen, pyridoksin - 5% løsning 1 ml intramuskulært, vitamin E - 300 mg annenhver dag, og fra 16. til 25. dag av syklusen - askorbinsyre - 0,05 g 2- 3 en gang daglig, tiamin (vitamin B 1 ♠) - 5 % oppløsning, 1 ml intramuskulært. For å regulere menstruasjonsfunksjonen brukes også endonasal elektroforese av litium, pyridoksin, prokain og elektrosøvn. Forebygging av blødning etter hormonell hemostase består i å ta monofasiske kombinerte østrogen-gestagenmedisiner (Novinet *, Mercilon *, Logest *, Jess *) - 1 tablett, fra den første dagen av menstruasjonssyklusen (i 21 dager), eller gestagener - dydrogesteron (Dufa-ston *) 10-20 mg per dag fra 16. til 25. dag i 2-3 måneder, etterfulgt av syklisk vitaminbehandling. Pasienter med endometriehyperplastiske prosesser etter curettage, så vel som etter hormonell hemostase, bør forhindres fra tilbakefall. For dette formål er østrogen-gestagenpreparater eller rene gestagener foreskrevet (avhengig av endringer i eggstokken - atresi eller persistens av follikkelen). Generelle helsetiltak, herding, god ernæring og sanering av smittefokus er av stor betydning.

Pubertet uterin blødning (PUB) er patologisk blødning forårsaket av avvik i endometrieavstøtning hos ungdomsjenter med nedsatt syklisk produksjon av kjønnssteroidhormoner fra første menstruasjonsøyeblikk til fylte 18 år.

ICD-10 kode

N92.2 Kraftig menstruasjon i puberteten

N93.8 Annen spesifisert unormal blødning fra livmor og skjede

Epidemiologi

Hyppigheten av livmorblødning under puberteten i strukturen av gynekologiske sykdommer i barndom og ungdomsår varierer fra 10 til 37,3%. Over 50 % av alle besøk hos en gynekolog av tenåringsjenter er relatert til livmorblødning i puberteten. Nesten 95 % av alle vaginale blødninger i puberteten er forårsaket av manuell overføring. Oftest forekommer livmorblødning hos unge jenter i løpet av de første 3 årene etter menarche.

Årsaker til livmorblødning under puberteten

Hovedårsaken til livmorblødning i puberteten er umodenhet i reproduksjonssystemet i en alder nær menarche (opptil 3 år). Ungdomsjenter med livmorblødning har en defekt i den negative tilbakemeldingen til eggstokkene og hypothalamus-hypofysen i sentralnervesystemet. Økningen i østrogennivået som er karakteristisk for puberteten, fører ikke til en reduksjon i FSH-sekresjonen, som igjen stimulerer veksten og utviklingen av mange follikler på en gang. Vedvaren av høyere enn normal FSH-sekresjon tjener som en faktor som hemmer seleksjonen og utviklingen av en dominerende follikkel fra mange samtidig modnende hulromsfollikler.

Fraværet av eggløsning og påfølgende produksjon av progesteron av corpus luteum fører til en konstant effekt av østrogener på målorganer, inkludert endometrium. Når det prolifererende endometriet fyller livmorhulen, oppstår trofiske forstyrrelser i visse områder, etterfulgt av lokal avvisning og blødning. Blødning støttes av økt dannelse av prostaglandiner i det langprolifererende endometrium. Det langvarige fraværet av eggløsning og påvirkningen av progesteron øker risikoen for livmorblødning i puberteten betydelig, mens selv en tilfeldig eggløsning er tilstrekkelig for midlertidig stabilisering av endometriet og dets mer fullstendige avstøtning uten blødning.

Symptomer på livmorblødning i puberteten

Følgende kriterier er identifisert for livmorblødning under puberteten.

Varigheten av vaginal blødning er mindre enn 2 eller mer enn 7 dager på bakgrunn av en forkortelse (mindre enn 21–24 dager) eller forlengelse (mer enn 35 dager) av menstruasjonssyklusen.
Blodtapet er mer enn 80 ml eller subjektivt mer uttalt sammenlignet med normal menstruasjon.
Tilstedeværelse av intermenstruell eller postkoital blødning.
Fravær av strukturell patologi av endometrium.
Bekreftelse av anovulatorisk menstruasjonssyklus i perioden med livmorblødning (konsentrasjonen av progesteron i veneblodet på 21.–25. dag av menstruasjonssyklusen er mindre enn 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, fravær av preovulatorisk follikkel iht. ekkografi).

Skjemaer

Det er ingen offisielt akseptert internasjonal klassifisering av livmorblødning under puberteten. Når man bestemmer typen livmorblødning hos tenåringsjenter, så vel som hos kvinner i reproduktiv alder, tas de kliniske egenskapene til livmorblødning (polymenoré, metrorragi og menometroragi) i betraktning.

Menorrhagia (hypermenoré) er livmorblødning hos pasienter med en bevart menstruasjonsrytme, hvor blødningens varighet overstiger 7 dager, blodtap er mer enn 80 ml og et lite antall blodpropper er notert i kraftig blødning, utseende av hypovolemisk lidelser på menstruasjonsdager og tilstedeværelsen av moderat jernmangelanemi og alvorlig.
Polymenoré er livmorblødning som oppstår på bakgrunn av en vanlig forkortet menstruasjonssyklus (mindre enn 21 dager).
Metroragi og menometrorrhagia er livmorblødninger som ikke har en rytme, som ofte oppstår etter perioder med oligomenoré og karakterisert ved periodisk økt blødning på bakgrunn av sparsom eller moderat blodutflod.

Diagnose av livmorblødning i puberteten

Diagnosen livmorblødning under puberteten stilles etter å ha ekskludert sykdommene som er oppført nedenfor.

Spontan avbrudd av svangerskapet (hos seksuelt aktive jenter).
Sykdommer i livmoren (fibromer, endometriepolypper, endometritt, arteriovenøse anastomoser, endometriose, tilstedeværelsen av en intrauterin prevensjonsanordning, ekstremt sjelden adenokarsinom og livmorsarkom).
Patologi i skjeden og livmorhalsen (traumer, fremmedlegeme, neoplastiske prosesser, eksofytiske kondylomer, polypper, vaginitt).
Ovariesykdommer (polycystiske eggstokker, for tidlig utmattelse, svulster og tumorlignende formasjoner).
Blodsykdommer [von Willebrands sykdom og mangel på andre plasmahemostasefaktorer, Werlhoffs sykdom (idiopatisk trombocytopenisk purpura), Glyantsman-Nageli trombasteni, Bernard-Soulier, Gaucher, leukemi, aplastisk anemi, jernmangelanemi].
Endokrine sykdommer (hypotyreose, hypertyreose, Addisons eller Cushings sykdom, hyperprolaktinemi, postpubertal form for medfødt binyrehyperplasi, binyretumorer, tomt sella-syndrom, mosaikkvariant av Turners syndrom).
Systemiske sykdommer (leversykdom, kronisk nyresvikt, hypersplenisme).
Iatrogene årsaker - påføringsfeil: manglende overholdelse av dosering og administreringsregime, urimelig forskrivning av legemidler som inneholder kvinnelige kjønnssteroider, og langvarig bruk i høye doser av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), disaggreganter og antikoagulanter, psykotrope legemidler, krampestillende midler og warfarin, kjemoterapi.

Anamnese og fysisk undersøkelse

Anamnese samling.
Fysisk undersøkelse.
- Sammenligning av grad av fysisk utvikling og pubertet ifølge Tanner med aldersstandarder.
- Vaginoskopi og undersøkelsesdata kan utelukke tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i skjeden, kondylomer, lichen planus, neoplasmer i skjeden og livmorhalsen. Tilstanden til skjedeslimhinnen og østrogenmetning vurderes.
  - Tegn på hyperøstrogenisme: uttalt folding av skjedeslimhinnen, saftig jomfruhinne, sylindrisk form på livmorhalsen, positivt "pupill"-symptom, rikelige striper av slim i blodutslippet.
  - Hypoøstrogenemi er preget av blekrosa vaginal slimhinne; foldingen er svakt uttrykt, jomfruhinnen er tynn, livmorhalsen er subkonisk eller konisk i form, blodutslipp er fri for slim.
Vurdering av menstruasjonskalenderen (menocyklogram).
Avklaring av pasientens psykologiske egenskaper.

Laboratorieforskning

En generell blodprøve med bestemmelse av hemoglobinkonsentrasjon og antall blodplater utføres for alle pasienter med livmorblødning i puberteten.
Biokjemisk blodprøve: studie av konsentrasjonen av glukose, kreatinin, bilirubin, urea, serumjern, transferrin i blodet.
Et hemostasiogram (bestemmelse av aktivert partiell tromboplastintid, protrombinindeks, aktivert rekalsifiseringstid) og vurdering av blødningstid kan utelukke grov patologi i blodkoagulasjonssystemet.
Bestemmelse av β-underenheten av humant koriongonadotropin i blodet til seksuelt aktive jenter.
Studie av konsentrasjonen av hormoner i blodet: TSH og fri T for å avklare funksjonen til skjoldbruskkjertelen; østradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid for å utelukke PCOS; 17-hydroksyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, daglig rytme av kortisolsekresjon for å utelukke medfødt binyrehyperplasi; prolaktin (minst 3 ganger) for å utelukke hyperprolaktinemi; progesteron i blodserumet på den 21. dagen (med en 28-dagers menstruasjonssyklus) eller på den 25. dagen (med en 32-dagers menstruasjonssyklus) for å bekrefte anovulatorisk natur av livmorblødning.
Karbohydrattoleransetest for PCOS og overvekt (kroppsmasseindeks er 25 kg/m2 og høyere).

Instrumentale studier

Mikroskopi av et vaginalt utstryk (Gram-farge) og PCR av materiale oppnådd ved å skrape fra vaginalveggene utføres for å diagnostisere klamydia, gonoré og mykoplasmose.
Ultralyd av bekkenorganene lar deg avklare størrelsen på livmoren og tilstanden til endometriet for å utelukke graviditet, livmordefekter (bicornuate, salformet livmor), patologi i livmorkroppen og endometrium (adenomyose, livmorfibroider, polypper eller hyperplasi, adenomatose og endometriekreft, endometritt, reseptordefekter i endometrium og intrauterine synechiae), vurdere størrelse, struktur og volum av eggstokkene, utelukke funksjonelle cyster (follikulære, corpus luteum-cyster som provoserer menstruasjonsuregelmessigheter som livmorblødninger, både mot bakgrunnen for en forkortning av menstruasjonssyklusens varighet, og mot bakgrunnen av en foreløpig forsinkelse av menstruasjonen til 2-4 uker med gule gule cyster) og plassopptakende formasjoner i livmorvedhengene.
Diagnostisk hysteroskopi og curettage av livmorhulen hos ungdom brukes sjelden og brukes til å avklare tilstanden til endometriet når ultralydtegn på endometrielle eller cervikale polypper oppdages.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Konsultasjon med endokrinolog er indisert ved mistanke om skjoldbruskkjertelpatologi (kliniske symptomer på hypotyreose eller hypertyreose, diffus utvidelse eller knuter i skjoldbruskkjertelen ved palpasjon).
Konsultasjon med en hematolog er nødvendig for debut av livmorblødning under puberteten med menarche, indikasjoner på hyppige neseblødninger, forekomst av petekkier og hematomer, økt blødning under kutt, sår og kirurgiske manipulasjoner, og hvis forlenget blødningstid oppdages.
Konsultasjon med en phtisiatrician er indisert for livmorblødning i puberteten på bakgrunn av langvarig vedvarende lavgradig feber, asyklisk blødning, ofte ledsaget av smerte, i fravær av et patogent smittestoff i utslipp av kjønnsorganer, slektninger eller absolutt lymfocytose i en generell blodprøve, positive tuberkulinprøver.
En konsultasjon med en terapeut bør gjennomføres i tilfelle livmorblødning under puberteten på bakgrunn av kroniske systemiske sykdommer, inkludert sykdommer i nyrer, lever, lunger, kardiovaskulær system, etc.

Differensialdiagnose

Hovedmålet med differensialdiagnosen av livmorblødning under puberteten er å klargjøre de viktigste etiologiske faktorene som provoserer utviklingen av sykdommen. Sykdommene som livmorblødning i puberteten bør skilles fra er listet opp nedenfor.

Komplikasjoner av graviditet hos seksuelt aktive ungdom. Først av alt blir klager og anamnesedata avklart for å utelukke avbrutt graviditet eller blødning etter abort, inkludert hos jenter som nekter seksuell kontakt. Blødning oppstår oftere etter en kort forsinkelse av menstruasjonen i mer enn 35 dager, sjeldnere når menstruasjonssyklusen er forkortet til mindre enn 21 dager eller på et tidspunkt nær forventet menstruasjon. Historien inneholder som regel indikasjoner på samleie i forrige menstruasjonssyklus. Pasienter rapporterer klager på brystpropp og kvalme. Blodig utflod, vanligvis rikelig, med blodpropper, med vevsbiter, ofte smertefulle. Graviditetstester er positive (bestemmelse av β-underenheten av humant koriongonadotropin i pasientens blod).
Defekter i blodkoagulasjonssystemet. For å utelukke defekter i blodkoagulasjonssystemet, er familiehistorie (tilbøyelighet til blødning hos foreldre) og livshistorie (neseblod, forlenget blødningstid under kirurgiske prosedyrer, hyppig og årsakløs forekomst av petekkier og hematomer) konstatert. Uterin blødning, som regel, har karakter av menorrhagia, fra menarche. Undersøkelsesdata (blekhet i huden, blåmerker, petekkier, ikterisk farge på håndflatene og øvre gane, hirsutisme, strekkmerker, akne, vitiligo, flere fødselsmerker, etc.) og laboratorieundersøkelsesmetoder (koagulogram, generell blodprøve, tromboelastogram, bestemmelse av konsentrasjon viktigste blodkoagulasjonsfaktorer) lar oss bekrefte patologien til det hemostatiske systemet.
Polypper i livmorhalsen og livmorkroppen. Uterin blødning er vanligvis asyklisk, med korte, lette intervaller; utfloden er moderat, ofte med slimtråder. Ultralyd avslører ofte endometriehyperplasi (endometrietykkelse mot bakgrunn av blødning 10–15 mm) med hyperekkoiske formasjoner av forskjellige størrelser. Diagnosen bekreftes ved hysteroskopi og påfølgende histologisk undersøkelse av fjern endometriedannelse.
Adenomyose. Livmorblødning under puberteten mot bakgrunnen av adenomyose er preget av alvorlig dysmenoré, langvarig flekker med en karakteristisk brun farge før og etter menstruasjon. Diagnosen bekreftes av resultatene av ultralyd i 1. og 2. fase av menstruasjonssyklusen og hysteroskopi (hos pasienter med sterke smerter og i fravær av effekten av medikamentell terapi).
Inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Som regel er livmorblødning asyklisk av natur og oppstår etter hypotermi, ubeskyttet, spesielt tilfeldig eller tilfeldig (promiskuitet) samleie hos seksuelt aktive ungdommer, på bakgrunn av forverring av kroniske bekkensmerter. Bekymrende smerter i nedre del av magen, dysuri, hypertermi, overdreven patologisk leukoré utenfor menstruasjonen, får en skarp, ubehagelig lukt mot bakgrunn av blødning. En rektoabdominal undersøkelse avslører en forstørret myknet livmor, deig vev i området av livmorvedhengene; Undersøkelsen er vanligvis smertefull. Bakteriologiske undersøkelsesdata (mikroskopi av utstryk med Gram-farge, undersøkelse av utflod fra skjeden for tilstedeværelse av seksuelt overførbare infeksjoner ved bruk av PCR, bakteriologisk undersøkelse av materiale fra posterior vaginal fornix) bidrar til å avklare diagnosen.
Traumer til ytre kjønnsorganer eller fremmedlegeme i skjeden. Diagnose krever medisinsk historie og vulvo-vaginoskopiresultater.
Polycystisk ovariesyndrom. Med livmorblødning i puberteten hos pasienter med å utvikle PCOS, sammen med klager på forsinket menstruasjon, overflødig hårvekst, akne i ansikt, bryst, skuldre, rygg, rumpa og lår, er det indikasjoner på sen menarke med progressive menstruasjonsforstyrrelser som oligomenoré .
Hormonproduserende formasjoner av eggstokkene. Livmorblødning i puberteten kan være det første symptomet på østrogenproduserende svulster eller eggstokksvulster. Avklaring av diagnosen er mulig etter en ultralyd av kjønnsorganene med bestemmelse av volum og struktur av eggstokkene og konsentrasjonen av østrogen i det venøse blodet.
Dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen. Uterin blødning under puberteten forekommer som regel hos pasienter med subklinisk eller klinisk hypotyreose. Pasienter klager over kjølighet, hevelse, vektøkning, hukommelsestap, døsighet og depresjon. Ved hypotyreose kan palpasjon og ultralyd med bestemmelse av volumet og strukturelle funksjoner i skjoldbruskkjertelen avsløre utvidelsen av den, og undersøkelse av pasienter avslører tilstedeværelsen av tørr subikterisk hud, deig vev, hevelser i ansiktet, forstørret tunge, bradykardi, økt avspenningstid av dype senereflekser. Den funksjonelle tilstanden til skjoldbruskkjertelen kan avklares ved å bestemme innholdet av TSH og fritt T4 i blodet.
Hyperprolaktinemi. For å utelukke hyperprolaktinemi som årsak til livmorblødning under puberteten, undersøkelse og palpasjon av brystkjertlene med avklaring av arten av utflod fra brystvortene, bestemmelse av prolaktininnholdet i blodet, radiografi av hodeskallen med en målrettet studie av størrelsen og konfigurasjonen av sella turcica, eller MR av hjernen er indikert. Gjennomføring av en prøvebehandling med dopaminomimetika hos pasienter med livmorblødning i puberteten som følge av hyperprolaktinemi hjelper til med å gjenopprette rytmen og naturen til menstruasjonen i 4 måneder.

Behandling av livmorblødning i puberteten

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:

Rikelig (rikelig) livmorblødning som ikke reagerer på medikamentell behandling.
Livstruende reduksjon i hemoglobinkonsentrasjon (under 70–80 g/l) og hematokrit (under 20 %).
Behovet for kirurgisk behandling og blodoverføring.

Ikke-medikamentell behandling av livmorblødning i puberteten

Det er ingen data som bekrefter tilrådelig ikke-medikamentell behandling for pasienter med livmorblødning i puberteten, bortsett fra i situasjoner som krever kirurgisk inngrep.

Medikamentell behandling for livmorblødning i puberteten

De generelle målene for medikamentell behandling for livmorblødning under puberteten er:

Stopp blødningen for å unngå akutt hemorragisk syndrom.
Stabilisering og korrigering av menstruasjonssyklusen og endometrietilstanden.
Antianemisk terapi.

Følgende legemidler brukes:

I den første fasen av behandlingen er det tilrådelig å bruke hemmere av overgangen av plasminogen til plasmin (tranexamiske og aminokapronsyrer). Blødningsintensiteten avtar på grunn av en reduksjon i den fibrinolytiske aktiviteten til blodplasma. Tranexamsyre foreskrives oralt i en dose på 5 g 3-4 ganger daglig for kraftig blødning inntil blødningen stopper helt. Intravenøs administrering av 4–5 g av legemidlet er mulig i løpet av den første timen, deretter drypp administrering av legemidler i en dose på 1 g/time i 8 timer Den totale daglige dosen bør ikke overstige 30 g. Ved store doser er risikoen av å utvikle intravaskulært koagulasjonssyndrom øker, og samtidig bruk av østrogener øker sannsynligheten for tromboemboliske komplikasjoner. Det er mulig å bruke stoffet i en dose på 1 g 4 ganger om dagen fra 1. til 4. menstruasjonsdag, noe som reduserer mengden blodtap med 50%.

En signifikant reduksjon i blodtap hos pasienter med menoragi er observert ved bruk av NSAIDs, monofasiske p-piller og danazol.

Danazol brukes svært sjelden hos pasienter med livmorblødning i puberteten på grunn av alvorlige bivirkninger (kvalme, utdyping av stemmen, hårtap og økt fett, akne og hirsutisme).
NSAIDs (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid, etc.) påvirker metabolismen av arakidonsyre, reduserer produksjonen av prostaglandiner og tromboksaner i endometriet, reduserer mengden blodtap under menstruasjon med 30–38 %. Ibuprofen er foreskrevet i en dose på 400 mg hver 4.–6. time (daglig dose 1200–3200 mg) på dager med menorragi. Økning av den daglige dosen kan imidlertid føre til en uønsket økning i protrombintid og konsentrasjonen av litiumioner i blodet. Effektiviteten til NSAIDs er sammenlignbar med effektiviteten til aminokapronsyre og p-piller. For å øke effektiviteten av hemostatisk terapi er kombinert bruk av NSAIDs og hormonell terapi berettiget. Imidlertid er denne typen kombinert terapi kontraindisert hos pasienter med hyperprolaktinemi, strukturelle abnormiteter i kjønnsorganene og skjoldbruskkjertelpatologi.
Orale lavdose-prevensjonsmidler med moderne gestagener (desogestrel i en dose på 150 mcg, gestoden i en dose på 75 mcg, dienogest i en dose på 2 mg) brukes oftere hos pasienter med rikelig og asyklisk livmorblødning. Etinyløstradiol i p-piller gir en hemostatisk effekt, og gestagener gir stabilisering av stroma og basallaget i endometrium. For å stoppe blødning foreskrives kun monofasiske p-piller.
- Det er mange ordninger for bruk av p-piller til hemostatiske formål hos pasienter med livmorblødning. Følgende kur anbefales ofte: 1 tablett 4 ganger daglig i 4 dager, deretter 1 tablett 3 ganger daglig i 3 dager, deretter 1 tablett 2 ganger daglig, deretter 1 tablett daglig til slutten av den andre pakken av legemiddel. Utenom blødning, for å regulere menstruasjonssyklusen, foreskrives p-piller i 3–6 sykluser, 1 tablett per dag (21 dagers bruk, 7 dager fri). Varigheten av hormonbehandling avhenger av alvorlighetsgraden av den innledende jernmangelanemien og gjenopprettingshastigheten av hemoglobinnivået. Bruken av p-piller i dette regimet er assosiert med en rekke alvorlige bivirkninger: økt blodtrykk, tromboflebitt, kvalme og oppkast og allergier. I tillegg oppstår det vanskeligheter med å velge passende antianemiterapi.
- Et alternativ kan vurderes å bruke lavdose monofasiske p-piller i en dose på en halv tablett hver 4. time inntil fullstendig hemostase oppstår, siden maksimal konsentrasjon av legemidlet i blodet oppnås 3-4 timer etter oral administrering av legemidlet. og reduseres betydelig i løpet av de neste 2-3 timene Den totale dosen av EE ved dette varierer fra 60 til 90 mcg, som er mer enn 3 ganger mindre enn med det tradisjonelt brukte behandlingsregimet. I de påfølgende dagene reduseres den daglige dosen av p-pillen - en halv tablett per dag. Når den daglige dosen reduseres til 1 tablett, anbefales det å fortsette å ta stoffet, med tanke på hemoglobinkonsentrasjonen. Som regel bør varigheten av den første syklusen med å ta p-piller ikke være mindre enn 21 dager, fra den første dagen fra starten av hormonell hemostase. I løpet av de første 5–7 dagene av å ta medisinen, er en midlertidig økning i tykkelsen av endometriet mulig, som går tilbake uten blødning ved fortsatt behandling.
- I fremtiden, for å regulere menstruasjonsrytmen og forhindre tilbakefall av livmorblødning, foreskrives p-piller i henhold til standardregimet (21-dagers kurs med 7-dagers pauser mellom dem). Hos alle pasienter som tok legemidlene i henhold til det beskrevne regimet, stoppet blødningen innen 12–18 timer fra starten av administreringen og ble godt tolerert uten bivirkninger. Patogenetisk er bruk av p-piller i korte kurs ikke berettiget (10 dager i 2. fase av en modulert syklus eller i en 21-dagers kur i inntil 3 måneder).
Hvis det er nødvendig å raskt stoppe livstruende blødninger, er førstelinjemedikamentene konjugerte østrogener, administrert intravenøst i en dose på 25 mg hver 4.-6. time inntil blødningen stopper helt, som oppstår innen de første 24 timene. Det er mulig å bruke en tablettform av konjugerte østrogener i en dose på 0,625–3,75 mcg hver 4.–6. time inntil blødningen stopper helt, med en gradvis dosereduksjon i løpet av de neste 3 dagene til en dose på 0,675 mg/dag eller østradiol iht. til et lignende opplegg med en startdose på 4 mg/dag. Etter at blødningen stopper, foreskrives gestagener.
Utenom blødning, for å regulere menstruasjonssyklusen, foreskrives konjugerte østrogener oralt i en dose på 0,675 mg/dag eller østradiol i en dose på 2 mg/dag i 21 dager med obligatorisk tilsetning av progesteron i 12–14 dager i den andre fasen av den modulerte syklusen.
I noen tilfeller, spesielt hos pasienter med alvorlige bivirkninger, intoleranse eller kontraindikasjoner for bruk av østrogener, er det mulig å foreskrive kun progesteron. Lav effektivitet av små doser progesteron mot bakgrunnen av kraftig livmorblødning er notert, først og fremst i 2. fase av menstruasjonssyklusen med menorragi. For pasienter med kraftig blødning er høye doser progesteron (medroksyprogesteronacetat 5–10 mg, mikronisert progesteron 100 mg eller dydrogesteron 10 mg) indisert, enten annenhver time for livstruende blødninger, eller 3–4 ganger daglig ved kraftig blødning ..., men ikke livstruende blødninger før blødningen stopper. Etter å ha stoppet blødningen, foreskrives stoffene 2 ganger om dagen, 2 tabletter i ikke mer enn 10 dager, siden forlengelse av inntaket kan føre til ny blødning. Abstinensreaksjonen av gestagener manifesteres vanligvis ved kraftig blødning, som ofte krever bruk av symptomatisk hemostase. For å regulere menstruasjonssyklusen ved menorragi kan medroksyprogesteron foreskrives i en dose på 5–10–20 mg/dag, dydrogesteron i en dose på 10–20 mg per dag, eller mikronisert progesteron i en dose på 300 mg per dag. i andre fase (for luteal insuffisiens). fase), eller i en dose på 20, 20 og 300 mg/dag, avhengig av type medikament, fra den 5. til den 25. dagen av menstruasjonssyklusen (for ovulatorisk menorragi) . Hos pasienter med anovulatorisk livmorblødning er det tilrådelig å foreskrive gestagener i 2. fase av menstruasjonssyklusen på bakgrunn av konstant bruk av østrogener. Det er mulig å bruke progesteron i mikronisert form i en daglig dose på 200 mg i 12 dager per måned på bakgrunn av kontinuerlig østrogenterapi.

Fortsatt blødning mot bakgrunn av hormonell hemostase er en indikasjon for hysteroskopi for å avklare tilstanden til endometrium.

Alle pasienter med livmorblødning i puberteten får vist jerntilskudd for å forhindre utvikling av jernmangelanemi. Bruken av jernholdig sulfat i kombinasjon med askorbinsyre i en dose på 100 mg jernholdig jern per dag har vist seg å være svært effektiv. Den daglige dosen av jernsulfat velges under hensyntagen til konsentrasjonen av hemoglobin i blodet. Kriteriet for riktig valg av jerntilskudd for jernmangelanemi er utvikling av retikulocyttkrise (en økning på 3 ganger eller mer i antall retikulocytter 7–10 dager etter start av administrering). Antianemibehandling utføres i minst 1–3 måneder. Jernsalter bør brukes med forsiktighet hos pasienter med samtidig gastrointestinal patologi.

Pubertet uterin blødning (PUB) - funksjonelle lidelser som oppstår i løpet av de første tre årene etter menarche, forårsaket av avvik i den koordinerte aktiviteten til funksjonelle systemer som opprettholder homeostase, manifestert i forstyrrelse av korrelasjoner mellom dem under påvirkning av et kompleks av faktorer.

SYNONYMER

Uterin blødning i puberteten, dysfunksjonell uterin blødning, juvenil uterin blødning.

ICD-10 KODE
N92.2 Kraftig menstruasjon under puberteten (sterk blødning med menstruasjonsstart, pubertal syklisk blødning - menorrhagia, pubertal acyklisk blødning - metroragi).

EPIDEMIOLOGI

Frekvensen av manuell overføring i strukturen av gynekologiske sykdommer i barndom og ungdom varierer fra 10 til 37,3%.
Manuell overføring er en vanlig årsak til at tenåringsjenter oppsøker en gynekolog. De står også for 95 % av all livmorblødning under puberteten. Oftest forekommer livmorblødning hos tenåringsjenter i løpet av de første tre årene etter menarche.

SKJERMING

Det er tilrådelig å screene sykdommen ved hjelp av psykologisk testing blant friske pasienter, spesielt utmerkede studenter og studenter ved institusjoner med høyt utdanningsnivå (gymnaser, lyceums, profesjonelle klasser, institutter, universiteter). Risikogruppen for utvikling av manuell smitte bør omfatte ungdomsjenter med avvik i fysisk og seksuell utvikling, tidlig menstruasjon og kraftig menstruasjon med menarke.

KLASSIFISERING

Det er ingen offisielt akseptert internasjonal klassifisering av manuell girkasse.

Avhengig av funksjonelle og morfologiske endringer i eggstokkene, skilles følgende:

ovulatorisk livmorblødning;
anovulatorisk livmorblødning.

Under puberteten er anovulatorisk acyklisk blødning mest vanlig, forårsaket av atresi eller, mindre vanlig, persistens av follikler.

Avhengig av de kliniske egenskapene til livmorblødning, skilles følgende typer.

Menorragi (hypermenoré) er livmorblødning hos pasienter med bevart menstruasjonsrytme, med blødninger som varer mer enn 7 dager og blodtap over 80 ml. Hos slike pasienter observeres vanligvis et lite antall blodpropper ved kraftige blødninger, utseende av hypovolemiske lidelser på menstruasjonsdager og tegn på moderat til alvorlig jernmangelanemi.
Polymenoré er livmorblødning som oppstår på bakgrunn av en vanlig forkortet menstruasjonssyklus (mindre enn 21 dager).
Metroragi og menometrorrhagia er livmorblødninger som ikke har en rytme, som ofte oppstår etter perioder med oligomenoré og karakterisert ved periodisk økt blødning på bakgrunn av sparsom eller moderat blodutflod.

Avhengig av nivået av østradiolkonsentrasjon i blodplasma, er manuelle overføringer delt inn i følgende typer:

hypoøstrogenisk;
normøstrogen.

Avhengig av de kliniske og laboratoriemessige egenskapene til manuell overføring, skilles typiske og atypiske former.

ETIOLOGI

MCPP er en multifaktoriell sykdom; utviklingen avhenger av samspillet mellom et kompleks av tilfeldige faktorer og den individuelle reaktiviteten til organismen. Sistnevnte bestemmes av både genotypen og fenotypen, som dannes under ontogenesen til hver person. Tilstander som akutt psykogeni eller langvarig psykisk stress, ugunstige miljøforhold på bostedet og hypovitaminose er oftest oppgitt som risikofaktorer for forekomst av manuell overføring. Triggerfaktorer for manuell girkasse kan også være ernæringsmessig mangel, overvekt og undervekt. Det er mer riktig å betrakte disse ugunstige faktorene ikke som årsakssammenheng, men som provoserende fenomener. Den ledende og mest sannsynlige rollen i forekomsten av blødning tilhører ulike typer psykologisk overbelastning og akutte psykologiske traumer (opptil 70%).

PATOGENESE

En ubalanse av homeostase hos ungdom er assosiert med utvikling av uspesifikke reaksjoner på stress, dvs. noen omstendigheter (infeksjon, fysiske eller kjemiske faktorer, sosiopsykologiske problemer) som fører til spenninger i kroppens adaptive ressurser. Som en mekanisme for implementering av det generelle tilpasningssyndromet, aktiveres hovedaksen for hormonell regulering - "hypothalamus-hypofyse-binyrene". En normal adaptiv respons på endringer i det ytre eller indre miljøet i kroppen er preget av en balansert multiparametrisk interaksjon av regulatoriske (sentrale og perifere) og effektorkomponenter i funksjonelle systemer. Den hormonelle interaksjonen mellom individuelle systemer er sikret av korrelasjoner mellom dem. Når de utsettes for et sett med faktorer som overskrider de vanlige tilpasningsforholdene i intensitet eller varighet, kan disse forbindelsene bli forstyrret. Som en konsekvens av denne prosessen begynner hvert av systemene som sikrer homeostase å fungere i en eller annen grad isolert, og afferent informasjon om deres aktivitet blir forvrengt. Dette fører igjen til forstyrrelse av kontrollforbindelser og forringelse av effektormekanismer for selvregulering. Og til slutt, den langsiktige lave kvaliteten på selvreguleringsmekanismene til systemet, som er den mest sårbare på grunn av noen grunner, fører til dets morfofunksjonelle endringer.

Mekanismen for ovariedysfunksjon er utilstrekkelig stimulering av hypofysen av GnRH og kan være direkte relatert til både en reduksjon i konsentrasjonen av LH og FSH i blodet, og en vedvarende økning i LH-nivåer eller kaotiske endringer i utskillelsen av gonadotropiner.

KLINISK BILDE

Det kliniske bildet av manuell girkasse er svært heterogent. Manifestasjoner avhenger av hvilket nivå (sentralt eller perifert) bruddene på selvreguleringen skjedde.
Hvis det er umulig å bestemme typen manuell overføring (hypo, normo eller hyperøstrogen) eller det ikke er noen korrelasjon mellom kliniske og laboratoriedata, kan vi snakke om tilstedeværelsen av en atypisk form.

I det typiske løpet av manuell girkasse avhenger det kliniske bildet av nivået av hormoner i blodet.

Hyperøstrogen type: utad ser slike pasienter fysisk utviklet ut, men psykologisk kan de vise umodenhet i dommer og handlinger. Karakteristiske trekk ved den typiske formen inkluderer en betydelig økning i størrelsen på livmoren og konsentrasjonen av LH i blodplasmaet i forhold til aldersnormen, samt en asymmetrisk forstørrelse av eggstokkene. Den største sannsynligheten for å utvikle den hyperøstrogene typen manuell girkasse er i begynnelsen (11–12 år) og slutten (17–18 år) av puberteten. Atypiske former kan forekomme opp til 17 års alder.
Den normøstrogene typen er assosiert med den harmoniske utviklingen av ytre egenskaper i henhold til antropometri og graden av utvikling av sekundære seksuelle egenskaper. Størrelsen på livmoren er mindre enn aldersnormen, derfor, med slike parametere, blir pasienter ofte klassifisert som den hypoøstrogene typen. Oftest utvikler denne typen manuell overføring hos pasienter i alderen 13 til 16 år.
Den hypoøstrogene typen er mer vanlig hos tenåringsjenter enn andre. Vanligvis er slike pasienter av skjør konstitusjon med et betydelig etterslep etter aldersnormen i graden av utvikling av sekundære seksuelle egenskaper, men et ganske høyt nivå av mental utvikling. Livmoren henger betydelig etter aldersnormen i volum i alle aldersgrupper, endometriet er tynt, eggstokkene er symmetriske og litt over normal i volum.

Nivået av kortisol i blodplasmaet overstiger de normative verdiene betydelig. Med den hypoøstrogene typen, skjer manuell girkasse nesten alltid i en typisk form.

DIAGNOSTIKK

Kriterier for diagnostisering av manuell girkasse:

varigheten av vaginal blødning er mindre enn 2 eller mer enn 7 dager på bakgrunn av en forkortelse (mindre enn 21–24 dager) eller forlengelse (mer enn 35 dager) av menstruasjonssyklusen;
blodtap mer enn 80 ml eller subjektivt mer uttalt sammenlignet med normal menstruasjon;
tilstedeværelsen av intermenstruell eller post-coital blødning;
fravær av strukturell patologi av endometrium;
bekreftelse av den anovulatoriske menstruasjonssyklusen i løpet av livmorblødningen (nivået av progesteron i det venøse blodet på dagene 21–25 av menstruasjonssyklusen er mindre enn 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, fravær av en preovulatorisk follikkel i henhold til ekkografi ).

Under en samtale med slektninger (helst med moren), er det nødvendig å finne ut detaljene i pasientens familiehistorie.
De evaluerer egenskapene til morens reproduktive funksjon, svangerskapsforløpet og fødselen, forløpet av nyfødtperioden, psykomotorisk utvikling og veksthastigheter, finner ut levekår, ernæringsvaner, tidligere sykdommer og operasjoner, noterer data om fysisk og psykisk stress. og følelsesmessig stress.

FYSISK EKSAMEN

Det er nødvendig å gjennomføre en generell undersøkelse, måle høyde og kroppsvekt, bestemme fordelingen av subkutant fett og notere tegn på arvelige syndromer. Overholdelsen av pasientens individuelle utvikling med aldersstandarder bestemmes, inkludert seksuell utvikling i henhold til Tanner (som tar hensyn til utviklingen av brystkjertlene og hårvekst).
Hos de fleste pasienter med manuell girkasse kan man observere et tydelig fremskritt (akselerasjon) i høyde og kroppsvekt, men når det gjelder kroppsmasseindeks (kg/m2), noteres en relativ mangel på kroppsvekt (med unntak av pasienter i alderen 11–18 år).

Overdreven akselerasjon av biologisk modningshastighet ved begynnelsen av puberteten erstattes av en nedgang i utviklingen i eldre aldersgrupper.

Ved undersøkelse kan man oppdage symptomer på akutt eller kronisk anemi (blekhet i huden og synlige slimhinner).

Hirsutisme, galaktoré, forstørret skjoldbruskkjertel er tegn på endokrin patologi. Tilstedeværelsen av betydelige avvik i funksjonen til det endokrine systemet, så vel som i immunstatusen til pasienter med manuell overføring, kan indikere en generell forstyrrelse av homeostase.

Det er viktig å analysere jentas menstruasjonskalender (menocyklogram). Basert på dataene kan man bedømme utviklingen av menstruasjonsfunksjonen, arten av menstruasjonssyklusen før den første blødningen, intensiteten og varigheten av blødningen.

Utbruddet av sykdommen med menarche er oftere observert i den yngre aldersgruppen (opptil 10 år), hos jenter 11–12 år etter menarche før blødning, er uregelmessig menstruasjon oftere observert, og hos jenter over 13 år, regelmessig menstruasjonssykluser observeres. Tidlig menarche øker sannsynligheten for å utvikle manuell girkasse.

Utviklingen av det kliniske bildet av manuell overføring med atresi og persistens av follikler er svært karakteristisk. Ved vedvarende follikler oppstår menstruasjonslignende eller mer rikelig blødning enn menstruasjon etter en forsinkelse av neste menstruasjon med 1–3 uker, mens med follikulær atresi varierer forsinkelsen fra 2 til 6 måneder og manifesteres av sparsom og langvarig blødning. Samtidig kan ulike gynekologiske sykdommer ha identiske blødningsmønstre og samme type menstruasjonsuregelmessigheter. Å se blod fra kjønnsorganene kort før og umiddelbart etter menstruasjon kan være et symptom på endometriose, endometriepolypp, kronisk endometritt eller GPE.

Det er nødvendig å avklare pasientens psykologiske tilstand gjennom psykologisk testing og konsultasjon med en psykoterapeut. Det er bevist at tegn på depressive lidelser og sosial dysfunksjon spiller en viktig rolle i det kliniske bildet av typiske former for MCPP. Tilstedeværelsen av et forhold mellom stress og den hormonelle metabolismen til pasienter antyder muligheten for forrang til nevropsykiatriske lidelser.

En gynekologisk undersøkelse gir også viktig informasjon. Når du undersøker de ytre kjønnsorganene, vekstlinjene i kjønnshårene, formen og størrelsen på klitoris, labia majora og minora, den ytre åpningen av urinrøret, funksjoner i jomfruhinnen, fargen på slimhinnene i vaginal vestibylen, og arten av utflod fra kjønnsorganene vurderes.

Vaginoskopi lar deg vurdere tilstanden til vaginalslimhinnen, østrogenmetning og utelukke tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i skjeden, kondylomer, lichen planus, neoplasmer i skjeden og livmorhalsen.

Tegn på hyperøstrogenisme: uttalt folding av skjedeslimhinnen, saftig jomfruhinne, sylindrisk livmorhals, positivt pupillsymptom, rikelige striper av slim i blodutslippet.

Tegn på hypoøstrogenemi: vaginalslimhinnen er blekrosa, foldingen er svak, jomfruhinnen er tynn, livmorhalsen er subkonisk eller konisk, blødende uten slim.

LABORATORIEFORSKNING

Pasienter med mistenkt manuell overføring gjennomgår følgende studier.

Fullstendig blodtelling med bestemmelse av hemoglobinnivå, antall blodplater, antall retikulocytter. Et hemostasiogram (aPTT, protrombinindeks, aktivert rekalsifiseringstid) og vurdering av blødningstiden vil bidra til å utelukke grov patologi i blodkoagulasjonssystemet.
Bestemmelse av βhCG i blodserum hos seksuelt aktive jenter.
Utstrykemikroskopi (Gramfarging), bakteriologisk undersøkelse og PCR-diagnose av klamydia, gonoré, mykoplasmose, ureaplasmose ved utskraping av skjedeveggene.
Biokjemisk blodprøve (bestemmelse av glukose, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urea, serumjern, transferrin, kalsium, kalium, magnesiumnivåer) alkalisk fosfatase, AST, ALT aktivitet.
Karbohydrattoleransetest for polycystisk ovariesyndrom og overvekt (kroppsmasseindeks 25 og høyere).
Bestemmelse av nivået av skjoldbruskkjertelhormoner (TSH, fri T4, AT til skjoldbruskkjertelperoksidase) for å klargjøre funksjonen til skjoldbruskkjertelen; østradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, insulin, Speptid for å utelukke PCOS; 17-OP, testosteron, DHEAS, døgnrytme av kortisol for å utelukke CAH; prolaktin (minst 3 ganger) for å utelukke hyperprolaktinemi; progesteron i blodserumet på den 21. dagen av syklusen (med en menstruasjonssyklus på 28 dager) eller på den 25. dagen (med en menstruasjonssyklus på 32 dager) for å bekrefte anovulatorisk natur av livmorblødning.

I det første stadiet av sykdommen i tidlig pubertet fører aktivering av hypothalamus-hypofysesystemet til periodisk frigjøring av LH (primært) og FSH, deres konsentrasjon i blodplasma overstiger normale nivåer. I sen pubertet, og spesielt ved tilbakevendende livmorblødninger, avtar utskillelsen av gonadotropiner.

INSTRUMENTELLE FORSKNINGSMETODER

Røntgenbilder av venstre hånd og håndledd blir noen ganger tatt for å bestemme beinalderen og forutsi vekst.
De fleste pasienter med manuell overføring er diagnostisert med avansert biologisk alder sammenlignet med kronologisk alder, spesielt i yngre aldersgrupper. Biologisk alder er en grunnleggende og mangefasettert indikator på utviklingstakten, som gjenspeiler nivået på den morfofunksjonelle tilstanden til organismen mot bakgrunnen av populasjonsstandarden.

Røntgen av skallen er en informativ metode for å diagnostisere svulster i hypothalamus-hypofysen som deformerer sella turcica, vurdere cerebrospinalvæskedynamikk, intrakraniell hemodynamikk, osteosynteseforstyrrelser på grunn av hormonell ubalanse og tidligere intrakranielle inflammatoriske prosesser.

Ekkografi av bekkenorganene lar deg avklare størrelsen på livmoren og endometriet for å utelukke graviditet, størrelsen, strukturen og volumet av eggstokkene, livmordefekter (bicornuate, salformet livmor), patologi av livmorkroppen og endometrium (adenomyose). , MM, polypper eller hyperplasi, adenomatose og endometriekreft, endometritt , intrauterine synechiae), vurdere størrelsen, strukturen og volum av eggstokkene, utelukke funksjonelle cyster og plassopptakende formasjoner i livmorvedhengene.

Diagnostisk hysteroskopi og curettage av livmorhulen hos ungdom brukes sjelden og brukes til å avklare tilstanden til endometriet når ekkografiske tegn på endometrie- eller livmorhalskanalpolypper oppdages.

Ultralyd av skjoldbruskkjertelen og indre organer utføres i henhold til indikasjoner hos pasienter med kroniske sykdommer og endokrine sykdommer.

DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK

Hovedmålet med differensialdiagnosen av livmorblødning under puberteten er å klargjøre de viktigste etiologiske faktorene som provoserer utviklingen av livmorblødning.

Differensialdiagnose bør utføres med en rekke tilstander og sykdommer.

Komplikasjoner av graviditet hos seksuelt aktive ungdom. Klager og sykehistoriedata for å utelukke avbrutt graviditet eller blødning etter abort, inkludert hos jenter som nekter seksuell kontakt. Blødning oppstår oftere etter en kort forsinkelse på mer enn 35 dager, sjeldnere når menstruasjonssyklusen er forkortet til mindre enn 21 dager eller på et tidspunkt nær forventet menstruasjon. Historien inneholder som regel indikasjoner på samleie i forrige menstruasjonssyklus. Pasienter legger merke til oversvømmelse av brystkjertlene og kvalme. Blodig utflod er vanligvis rikelig med blodpropper, vevsbiter og ofte smertefulle. Resultatene av graviditetstester er positive (bestemmelse av βhCG i pasientens blodserum).
Defekter i blodkoagulasjonssystemet (von Willebrands sykdom og mangel på andre plasmahemostasefaktorer, Werlhoffs sykdom, Glanzmann-tromboasteni, Bernard-Soulier, Gaucher). For å utelukke defekter i blodkoagulasjonssystemet, påvises familiehistorie (tendens til blødning hos foreldre) og livshistorie (neseblod, forlenget blødningstid under kirurgiske inngrep, hyppig og årsakløs forekomst av petekkier og hematomer). Uterin blødning som utvikler seg mot bakgrunnen av sykdommer i det hemostatiske systemet, har som regel karakter av menorrhagia med menarche. Undersøkelsesdata (blek hud, blåmerker, petekkier, gulhet i håndflater og øvre gane, hirsutisme, strekkmerker, akne, vitiligo, flere fødselsmerker, etc.) og laboratorieundersøkelsesmetoder (hemostasiogram, generell blodprøve, tromboelastogram, bestemmelse av de viktigste koagulasjonsfaktorene ) lar deg bekrefte tilstedeværelsen av patologi til det hemostatiske systemet.
Andre blodsykdommer: leukemi, aplastisk anemi, jernmangelanemi.
Polypper i livmorhalsen og livmorkroppen. Livmorblødninger er vanligvis asykliske med korte lysintervaller, utfloden er moderat, ofte med slimtråder. En ekkografisk undersøkelse diagnostiserer ofte GPE (tykkelsen på endometriet mot bakgrunnen av blødning er 10–15 mm), med hyperekkoiske formasjoner av forskjellige størrelser. Diagnosen bekreftes ved hjelp av hysteroskopi og påfølgende histologisk undersøkelse av fjern endometriedannelse.
Adenomyose. Manuell overføring mot bakgrunnen av adenomyose er preget av alvorlig dysmenoré, langvarig flekker med en brun fargetone før og etter menstruasjon. Diagnosen bekreftes ved hjelp av ultralyddata i 1. og 2. fase av menstruasjonssyklusen og hysteroskopi (hos pasienter med sterke smerter og i fravær av effekt av medikamentell behandling).
PID Som regel er livmorblødning asyklisk av natur og oppstår etter hypotermi, ubeskyttet samleie hos seksuelt aktive ungdommer, på bakgrunn av forverring av kroniske bekkensmerter og utflod. Pasienter klager over smerter i nedre del av magen, dysuri, hypertermi, rikelig patologisk leukoré utenfor menstruasjonen, som får en skarp ubehagelig lukt på grunn av blødning. Under en rektoabdominal undersøkelse palperes en forstørret, myknet livmor, vevets pastiness i området av livmorvedhengene bestemmes, undersøkelsen er vanligvis smertefull. Bakteriologiske undersøkelsesdata (gram-utstryksmikroskopi, PCR-diagnose av utflod fra skjeden for tilstedeværelse av kjønnssykdommer, bakteriologisk kultur fra bakre vaginale fornix) bidrar til å avklare diagnosen.
Traumer til ytre kjønnsorganer eller fremmedlegeme i skjeden. Diagnose krever obligatorisk avklaring av anamnestiske data og vulvovaginoskopi.
PCOS. Med MCPP har jenter med PCOS, sammen med klager på forsinket menstruasjon, overflødig hårvekst, enkel akne i ansikt, bryst, skuldre, rygg, rumpe og lår, indikasjoner på sen menarke med progressive menstruasjonsuregelmessigheter som oligomenoré.
Hormonproduserende formasjoner. MCPP kan være det første symptomet på østrogenproduserende svulster eller tumorlignende formasjoner av eggstokkene. Verifikasjon av diagnosen er mulig etter å ha bestemt nivået av østrogen i det venøse blodet og ultralyd av kjønnsorganene med avklaring av volumet og strukturen til eggstokkene.
Dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen. MCPP forekommer vanligvis hos pasienter med subklinisk eller klinisk hypotyreose. Pasienter med manuell overføring på bakgrunn av hypotyreose klager over kjølighet, hevelse, vektøkning, hukommelsestap, døsighet og depresjon. Ved hypotyreose kan palpasjon og ultralyd med bestemmelse av volumet og strukturelle egenskaper av skjoldbruskkjertelen avsløre utvidelsen av den, og undersøkelse av pasienter avslører tilstedeværelsen av tørr subekterisk hud, hevelser i ansiktet, glossomegali, bradykardi og en økning i avslapning tid med dype senereflekser. Den funksjonelle tilstanden til skjoldbruskkjertelen kan avklares ved å bestemme innholdet av TSH og fritt T4 i veneblodet.
Hyperprolaktinemi. For å utelukke hyperprolaktinemi som årsak til manuell overføring, er det nødvendig å undersøke og palpere brystkjertlene med avklaring av arten av utslippet fra brystvortene, bestemme innholdet av prolaktin i det venøse blodet, en røntgenundersøkelse av hodeskallen bein med en målrettet studie av størrelsen og konfigurasjonen av sella turcica eller MR av hjernen er indisert.
Andre endokrine sykdommer (Addisons sykdom, Cushings sykdom, postpubertal form av CAH, binyretumorer, tomt sella-syndrom, mosaikkvariant av Turners syndrom).
Systemiske sykdommer (leversykdom, kronisk nyresvikt, hypersplenisme).
Iatrogene årsaker (feil ved inntak av medisiner som inneholder kvinnelige kjønnshormoner og glukokortikoider, langvarig bruk av høye doser NSAIDs, blodplatehemmere og antikoagulantia, psykotrope midler, antikonvulsiva og warfarin, kjemoterapi).

Det er nødvendig å skille mellom manuell overføring og livmorblødningssyndrom hos ungdom. Uterin blødningssyndrom kan være ledsaget av nesten de samme kliniske og parametriske egenskapene som med MCPP. Imidlertid er livmorblødningssyndrom preget av patofysiologiske og kliniske spesifikke tegn, som må tas i betraktning ved forskrivning av behandling og forebyggende tiltak.

INDIKASJONER FOR KONSULTASJON MED ANDRE SPESIALISTER

Konsultasjon med en endokrinolog er nødvendig ved mistanke om skjoldbruskkjertelpatologi (kliniske symptomer på hypo eller hypertyreose, diffus utvidelse eller knuter i skjoldbruskkjertelen ved palpasjon).

Konsultasjon med en hematolog - ved debuten av manuell overføring med menarche, indikasjoner på hyppige neseblødninger, forekomsten av petekkier og hematomer, økt blødning under kutt, sår og kirurgiske manipulasjoner, identifisering av forlengelse av blødningstiden.

Konsultasjon med en phtisiatrician - i tilfelle manuell overføring på bakgrunn av langvarig vedvarende lavgradig feber, asyklisk blødning, ofte ledsaget av smerte, fravær av et patogent smittestoff i utslipp av urogenitalkanalen, relativ eller absolutt lymfocytose i en generell blodprøve, positive resultater av en tuberkulinprøve.

Konsultasjon med en terapeut - for manuell overføring mot bakgrunn av kroniske systemiske sykdommer, inkludert sykdommer i nyrer, lever, lunger, kardiovaskulær system, etc.

Konsultasjon med en psykoterapeut eller psykiater er indisert for alle pasienter med manuell overføring for å korrigere tilstanden, tatt i betraktning egenskapene til den traumatiske situasjonen, klinisk typologi og individets reaksjon på sykdommen.

EKSEMPEL PÅ FORMULERING AV DIAGNOSE

N92.2 Kraftig menstruasjon under puberteten (sterke blødninger med menarche eller pubertal menorrhagia
eller pubertal metroragi).

BEHANDLINGSMÅL

De generelle målene for behandling av pubertal livmorblødning er:

stoppe blødning for å unngå akutt hemorragisk syndrom;
stabilisering og korreksjon av menstruasjonssyklusen og endometrial tilstand;
antianemisk terapi;
korrigering av den mentale tilstanden til pasienter og samtidige sykdommer.

INDIKASJONER FOR SYKEHUS

Pasienter er innlagt på sykehus for følgende tilstander:

rikelig (rikelig) livmorblødning som ikke kan kontrolleres av medikamentell behandling;
livstruende reduksjon i hemoglobin (under 70–80 g/l) og hematokrit (under 20 %);
behovet for kirurgisk behandling og blodoverføring.

MEDIKELIG BEHANDLING

Hos pasienter med livmorblødning anbefales det i første behandlingsstadium å bruke hemmere av overgangen av plasminogen til plasmin (tranexamsyre eller aminokapronsyre). Legemidlene reduserer blødningsintensiteten ved å redusere den fibrinolytiske aktiviteten til blodplasma. Tranexamsyre foreskrives oralt i en dose på 4–5 g i løpet av den første timen av behandlingen, deretter 1 g hver time til blødningen stopper helt. Intravenøs administrering av 4–5 g av legemidlet er mulig over 1 time, deretter drypp administrering av 1 g per time i 8 timer.Den totale daglige dosen bør ikke overstige 30 g. Ved inntak av store doser er risikoen for å utvikle intravaskulært koagulasjonssyndrom. øker, og ved samtidig bruk av østrogen er det stor sannsynlighet for tromboemboliske komplikasjoner. Det er mulig å bruke stoffet i en dose på 1 g 4 ganger om dagen fra 1. til 4. menstruasjonsdag, noe som reduserer mengden blodtap med 50%.

Det er pålitelig bevist at ved bruk av NSAIDs, monofasiske p-piller og danazol, reduseres blodtap hos pasienter med menoragi betydelig. Danazol brukes svært sjelden hos jenter med manuell girkasse på grunn av alvorlige bivirkninger (kvalme, utdyping av stemmen, hårtap og økt fettighet, akne og hirsutisme). NSAIDs (ibuprofen, nimesulid), ved å undertrykke aktiviteten til COX1 og COX2, regulerer metabolismen av arakidonsyre, reduserer produksjonen av PG og tromboksaner i endometriet, reduserer mengden blodtap under menstruasjon med 30–38 %.

Ibuprofen er foreskrevet 400 mg hver 4.-6. time (daglig dose - 1200-3200 mg) på dager med menorrhagia. Nimesulid er foreskrevet 50 mg 3 ganger daglig. Økning av den daglige dosen kan forårsake en uønsket økning i protrombintid og en økning i litiuminnholdet i blodserumet.

Effektiviteten til NSAIDs er sammenlignbar med effektiviteten til aminokapronsyre og p-piller.

For å øke effektiviteten av hemostatisk terapi, er samtidig administrering av NSAIDs og hormonbehandling berettiget og tilrådelig. Unntaket er pasienter med hyperprolaktinemi, strukturelle abnormiteter i kjønnsorganene og patologi i skjoldbruskkjertelen.

Metylergometrin kan foreskrives i kombinasjon med etamsylat, men hvis du har eller mistenker en endometriepolypp eller MM, er det bedre å avstå fra å foreskrive metylergometrin på grunn av muligheten for økt blødning og smerter i nedre del av magen.

Fysioterapiprosedyrer kan brukes som alternative metoder: automamonia, vibromassasje av isolaen, kalsiumkloridelektroforese, galvanisering av området til de øvre cervikale sympatiske gangliene, elektrisk stimulering av livmorhalsen med lavfrekvente pulserende strømmer, lokal eller laserterapi, akupunktur.

I noen tilfeller brukes hormonbehandling. Indikasjoner for hormonell hemostase:

mangel på effekt fra symptomatisk terapi;
moderat eller alvorlig anemi på grunn av langvarig blødning;
tilbakevendende blødninger i fravær av organiske sykdommer i livmoren.

Lavdose p-piller som inneholder 3. generasjons gestagener (desogestrel eller gestoden) er de mest brukte legemidlene hos pasienter med kraftig og asyklisk livmorblødning. Etinyløstradiol i p-piller gir en hemostatisk effekt, og gestagener gir stabilisering av stroma og basallaget i endometrium. For å stoppe blødninger brukes kun monofasiske p-piller.

Det er mange ordninger for bruk av p-piller til hemostatiske formål hos pasienter med livmorblødning. Den mest populære er følgende: 1 tablett 4 ganger daglig i 4 dager, deretter 1 tablett 3 ganger daglig i 3 dager, deretter 1 tablett 2 ganger daglig, deretter 1 tablett daglig til slutten av den andre pakken med legemiddel. Utenfor blødning med det formål å regulere menstruasjonsstrømmen syklus COC er foreskrevet for 3 sykluser 1 tablett per dag (21 dagers bruk, 7 dager fri). Varighet hormonbehandling avhenger av alvorlighetsgraden av den innledende jernmangelanemien og graden av gjenoppretting av nivået hemoglobin. Bruk av p-piller i dette regimet er assosiert med en rekke alvorlige bivirkninger: økt blodtrykk, tromboflebitt, kvalme, oppkast, allergier.

Bruken av lavdose monofasiske p-piller har vist seg å være svært effektiv (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablett hver 4. time til fullstendig hemostase oppstår. Tilsetting etter denne ordningen er basert på bevis på at maksimal konsentrasjon av p-piller i blodet oppnås 3-4 timer etter oral administrering medikament og reduseres betydelig i løpet av de neste 2–3 timene Den totale hemostatiske dosen av etinyløstradiol med Dette varierer fra 60 til 90 mcg, som er mindre enn dosen som tradisjonelt brukes. I de påfølgende dagene gjennomføres en reduksjon daglig dose av stoffet er 1/2 tablett per dag. Som regel bør varigheten av den første syklusen med bruk av p-piller ikke være være mindre enn 21 dager, regnet fra den første dagen fra begynnelsen av hormonell hemostase. De første 5–7 dagene med å ta p-piller er mulig en midlertidig økning i endometrietykkelse, som går tilbake uten blødning ved fortsatt behandling.

I fremtiden, for å regulere menstruasjonsrytmen og forhindre gjentakelse av livmorblødning, vil stoffet foreskrevet i henhold til standardregimet for å ta p-piller (kurer på 21 dager med pauser på 7 dager mellom dem). Hos alle pasienter, De som tok stoffet i henhold til det beskrevne regimet viste god toleranse uten bivirkninger. Hvis det er nødvendig å raskt stoppe en pasients livstruende blødning med førstelinjemedikamenter er konjugerte østrogener administrert intravenøst i en dose på 25 mg hver 4.–6. time til fullstendig stopp blødning hvis det oppstår i løpet av den første dagen. Kan brukes i tablettform konjugerte østrogener 0,625–3,75 mcg hver 4.–6. time til blødningen stopper helt med gradvis redusere dosen i løpet av de neste 3 dagene til 1 tablett (0,675 mg) per dag eller legemidler som inneholder naturlige østrogener (østradiol), i henhold til et lignende opplegg med en startdose på 4 mg per dag. Etter å ha stoppet blødningen Progestogen er foreskrevet.

Utenom blødninger, for å regulere menstruasjonssyklusen, foreskrives 1 tablett á 0,675 mg per dag i 21 dager fra kl. obligatorisk tilsetning av gestagener i 12–14 dager i den andre fasen av den simulerte syklusen.

I noen tilfeller, spesielt hos pasienter med alvorlige bivirkninger, intoleranse eller kontraindikasjoner mot bruk av østrogener, er det mulig å foreskrive gestagener.

Hos pasienter med kraftig blødning som tar høye doser gestagener (medroksyprogesteron 5–10 mg, mikronisert progesteron 100 mg eller dydrogesteron 10 mg) annenhver time eller 3 ganger daglig i 24 timer til kl. å stoppe blødningen. For menorrhagia kan medroxyprogesteron foreskrives 5–20 mg per dag for den andre fase (i tilfeller av NLF) eller 10 mg per dag fra den 5. til den 25. dagen av menstruasjonssyklusen (i tilfeller av eggløsningsmenorragi).

Hos pasienter med anovulatorisk livmorblødning er det tilrådelig å foreskrive gestagener i andre fase menstruasjonssyklus på bakgrunn av konstant bruk av østrogen. Det er mulig å bruke mikronisert progesteron i en daglig dose på 200 mg 12 dager i måneden mot bakgrunnen av kontinuerlig østrogenbehandling. For det formål etterfølgende regulering av menstruasjonssyklus gestagener (naturlig mikronisert progesteron 100 mg 3 ganger daglig, dydrogesteron 10 mg 2 ganger om dagen) er foreskrevet i den andre fasen av syklusen i 10 dager. Fortsatt blødning mot bakgrunn av hormonell hemostase er en indikasjon for hysteroskopi. avklaring av tilstanden til endometrium.

Alle pasienter med manuell overføring får foreskrevet jerntilskudd for å forebygge og forebygge utvikling av jernmangelanemi. Bruken av jernsulfat i kombinasjon med askorbinsyre har vist seg å være svært effektiv syre, som sikrer at pasientens kropp mottar 100 mg jernholdig jern per dag (Sorbifer Durules©).

Den daglige dosen av jernsulfat velges under hensyntagen til nivået av hemoglobin i blodserumet. Som et kriterium riktig valg og tilstrekkelig ferroterapi for jernmangelanemi, tilstedeværelse av retikulocyttkrise, de. En 3 eller flere ganger økning i antall retikulocytter på den 7.–10. dagen av å ta et jernholdig legemiddel.

Antianemiterapi er foreskrevet for en periode på minst 1–3 måneder. Jernsalter bør brukes med forsiktighet pasienter med samtidig gastrointestinal patologi. I tillegg kan Fenyuls være et alternativ©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

KIRURGI

Separat curettage av slimhinnen i kroppen og livmorhalsen under kontroll av et hysteroskop hos jenter utføres sjeldent. Indikasjoner for kirurgisk behandling kan omfatte:

akutt rikelig livmorblødning som ikke stopper med medikamentell behandling;
tilstedeværelsen av kliniske tegn og ultralydtegn på endometrie- og/eller cervikalkanalpolypper.

I tilfeller der det er nødvendig å fjerne en ovariecyste (endometrioid, dermoid follikulær eller gul cyste) kropp, vedvarer i mer enn tre måneder) eller klargjøring av diagnosen hos pasienter med massedannelse i området av livmorvedhengene er terapeutisk og diagnostisk laparoskopi indisert.

OMTRENTLIG VARIGHET AV FUNKSJON

I et ukomplisert forløp gir ikke sykdommen varig invaliditet. Mulige perioder med uførhet fra 10 til 30 dager kan bestemmes av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner jernmangelanemi på grunn av langvarig eller kraftig blødning, samt behov for sykehusinnleggelse for kirurgisk eller hormonell hemostase.

FØLGE OPP

Pasienter med livmorblødning i puberteten krever konstant dynamisk overvåking én gang per måned til menstruasjonssyklusen stabiliserer seg, da er det mulig å begrense frekvensen av kontrollundersøkelser til 1 gang per måned 3–6 måneder Ultralydundersøkelse av bekkenorganene bør utføres minst en gang hver 6.–12. måned.

Elektroencefalografi etter 3–6 måneder. Alle pasienter bør få opplæring i reglene for å opprettholde en menstruasjonskalender og å vurdere intensiteten av blødning, som vil tillate å vurdere effektiviteten av terapien. Pasienter bør informeres om tilrådelig korrigering og opprettholdelse av optimal kroppsvekt (som med
mangel, og med overflødig kroppsvekt), normalisering av arbeids- og hvileregimet.

INFORMASJON TIL PASIENTEN

For å forhindre forekomst og vellykket behandling av livmorblødning under puberteten, er følgende nødvendig:

normalisering av arbeids- og hvileregimer;
god ernæring (med obligatorisk inkludering av kjøtt, spesielt kalvekjøtt);
herding og kroppsøving (utendørs leker, gymnastikk, ski, skøyter, svømming, dans, yoga).

PROGNOSE

De fleste jenter-ungdom reagerer positivt på medikamentell behandling, og i løpet av det første året har de gjort det det dannes fulle ovulatoriske menstruasjonssykluser og normal menstruasjon. Prognose for manuell girkasse, assosiert med patologi av det hemostatiske systemet eller med systemiske kroniske sykdommer, avhenger av graden av kompensasjon for eksisterende lidelser. Jenter, som fortsatt er overvektige og har tilbakefall av manuell girkasse i alderen 15–19 år bør inkluderes i risikogruppen for utvikling av endometriekreft.

BIBLIOGRAFI
Antropov Yu.F. Psykosomatiske lidelser hos barn / Yu.F. Antropov, Yu.S. Shevchenko - NGMA. - M., 2000. - 305 s.
Barkagan Z.S. Diagnose og kontrollert behandling av hemostaseforstyrrelser / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001. - 286 s.
Bogdanova E.A. Betennelsesprosesser i livmor vedheng: En guide til gynekologi for barn og unge / E.A. Bogdanov; redigert av I OG. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 s.
Gayvaronskaya E.B. Psykoterapi i kompleks behandling av juvenil livmorblødning: sammendrag av arbeid med konkurranse om graden av kandidat i medisinske vitenskaper / E.B. Gayvaronskaya. - St. Petersburg, 2001.
Garkavi L.H. Tilpasningsreaksjoner og motstand i kroppen / L.Kh. Garkavi, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov ved Don: RSU, 1990.- 224 s.
Gurkin Yu.A. Gynekologi hos ungdom: En guide for leger / Yu.A. Gurkin. - St. Petersburg, 2000. - 573 s.
Dvoreyky L.I. Jernmangelanemi i praksisen til leger av ulike spesialiteter / L.I. Dvoreyky // Bulletin praktisk lege. - 2003. - Nr. 1. - S. 13–18.
Zhukovets I.V. Rollen til den vaskulære blodplatekomponenten av hemostase og livmorhemodynamikk i valg av behandlingsmetode og forebygging av tilbakefall av ungdomsblødning: abstrakt av arbeid for graden av kandidat i medisinske vitenskaper Vitenskaper / I.V. Zhukovets. - M., 2004.
Zakharova L.V. Kliniske og ekkoografiske trekk ved endometrium under dannelsen av reproduksjonssystemet / L.V. Zakharova // Clinical journal of the MEDISON company on ultrasonography issues. - 1998. - Nr. 3. - s. 44–47.
Yen S.S. Reproduktiv endokrinologi / S.S. Yen, R.W. Jaffe. - M.: Medisin, 1998. - 704 s.
Dolsjenko I.S. Funksjoner ved å vurdere den reproduktive helsen til jenter / I.S. Dolzhenko // Gynekologi, magasin for praktiske leger. - 2000. - T nr. 2. - s. 13–15.
Kalinina O.V. Tidlig diagnose og prediksjon av funksjonelle og organiske reproduksjonsforstyrrelser systemer for jenter: avhandling for graden av kandidat i medisinske vitenskaper / O.V. Kalinina. - M., 2003.
Kokolina V.F. Gynekologisk endokrinologi / V.F. Cocolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 s.
Krotin P.N. Korrigering av menstruasjonsfunksjon hos jenter ved bruk av ikke-hormonelle metoder / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemer med endokrinologi. - 1992. - Nr. 4. - s. 56–59.
Kuznetsova I.V. Patogenese, diagnose og prinsipper for behandling av endokrine gynekologiske sykdommer hos kvinner med patologisk utvikling av menstruasjonsfunksjon: avhandling for graden doktor i medisinske vitenskaper /I.V. Kuznetsova - M., 1999.
Kuznetsova M.N. Juvenil livmorblødning / M.N. Kuznetsova; redigert av SPISE. Vikhlyaeva // Guide til endokrin gynekologi. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuznetsova M.N. Rollen til miljømessige og genetiske faktorer i dannelsen av patologi i utviklingen av reproduktiv funksjon i jenter / M.N. Kuznetsova, E.A. Bogdanova // Akush. og gynekol. - 1989. - Nr. 2. - S. 34–38.
Kulakov V.I. Standardprinsipper for undersøkelse og behandling av barn og unge med gynekologiske sykdommer og forstyrrelser i seksuell utvikling / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Måter for en differensiert tilnærming til håndtering av ungdom med menstruasjonsdysfunksjon. Reproduksjonstilstand funksjoner til kvinner i ulike aldersperioder / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - St. Petersburg, 1992. - s. 14–17.
Mikirtumov B.E. Nevropsykiatriske lidelser ved funksjonelle forstyrrelser i menstruasjonssyklusen i pubertet: sammendrag av avhandlingen for graden doktor i medisinske vitenskaper / B.E. Mikirtumov. -L., 1987.
Mironova V.A. Funksjoner ved det reproduktive systemet til kvinner i fertil alder med juvenile livmorovarier blødningshistorie: sammendrag av avhandlingen for graden kandidat i medisinske vitenskaper / V.A. Mironov. - M., 1996.
Veiledning til endokrin gynekologi / red. SPISE. Vikhlyaeva. - 3. utg., slettet. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Pubertet uterin blødning (PUB) er patologisk blødning forårsaket av avvik i endometrieavstøtning hos unge jenter med forstyrrelser i den sykliske produksjonen av steroidhormoner fra øyeblikket av første menstruasjon til 18 år. De utgjør 20-30% av alle gynekologiske sykdommer i barndommen.

Etiologi og patogenese

MCPP er basert på et brudd på den sykliske funksjonen til hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet. Som et resultat endres rytmen av sekresjon av frigjørende hormoner, FSH og LH, follikulogenese i eggstokkene forstyrres, og som et resultat oppstår livmorblødning.

På bakgrunn av dishormonelle endringer i eggstokken begynner veksten og modningen av flere follikler, som gjennomgår atresi. Under deres vekst observeres relativ hyperøstrogenisme i kroppen, dvs. østrogennivået overstiger ikke normale verdier, men corpus luteum er fraværende, så livmoren påvirkes kun av østrogener. Hormonell dysfunksjon kan også føre til at den ene follikkelen vedvarer, og derfor dannes ikke corpus luteum. Samtidig er nivået av østrogen som påvirker endometriet betydelig høyere enn normalt - absolutt hyperøstrogeni.

Follikulære cyster dannes ofte i eggstokkene, og mindre vanlig, corpus luteum cyster. Uavhengig av relativ eller absolutt hyperøstrogenisme, avvises ikke livmorslimhinnen i tide (på menstruasjonsdagene) og gjennomgår hyperplastisk transformasjon - kjertel-cystisk hyperplasi utvikler seg. Det er ingen sekresjonsfase i slimhinnen; overdreven vekst fører til underernæring og avstøtning. Avvisning kan være ledsaget av kraftig blødning eller kan strekke seg over tid.

Med tilbakevendende livmorblødning i puberteten er atypisk hyperplasi mulig.

Forstyrrelse av hormonregulering hos jenter med manuell overføring lettes av psykisk og fysisk stress, tretthet, ugunstige levekår, hypovitaminose, funksjonssvikt i skjoldbruskkjertelen og (eller) binyrebarken. Både akutte og kroniske infeksjonssykdommer (meslinger, kikhoste, kusma, røde hunder, akutte luftveisvirusinfeksjoner og spesielt kronisk betennelse i mandlene) har stor betydning for utviklingen av livmorblødning i puberteten. I tillegg kan komplikasjoner hos mor under graviditet, fødsel, infeksjonssykdommer hos foreldrene og kunstig fôring være viktig.

Symptomer

Det kliniske bildet består av utseendet av blodutslipp fra kjønnsorganene etter en forsinkelse i menstruasjonen i en periode på 14-16 dager til 1,5-6 måneder. Slike menstruasjonsuregelmessigheter vises noen ganger umiddelbart etter menarche, noen ganger innen de første 2 årene. Hos 1/3 av jentene kan de gjentas. Blødning kan være rikelig og føre til svakhet og svimmelhet. Hvis en slik blødning fortsetter i flere dager, kan en blodproppforstyrrelse som DIC-syndrom oppstå igjen, og da forsterkes blødningen enda mer. Hos noen pasienter kan blødningen være moderat, ikke ledsaget av anemi, men fortsette i 10-15 dager eller mer.

Livmorblødning under puberteten avhenger ikke av korrespondansen mellom kalender og beinalder, så vel som av utviklingen av sekundære seksuelle egenskaper.

Diagnose av livmorblødning i puberteten

Det utføres etter hemostase basert på å bestemme nivået og arten av endringer i reproduksjonssystemet.

Diagnosen er basert på sykehistorie (forsinket menstruasjon) og utseende av blodutslipp fra kjønnsorganene. Tilstedeværelsen av anemi og tilstanden til blodkoagulasjonssystemet bestemmes av laboratorietester (klinisk blodprøve, koagulogram, inkludert antall blodplater, aktivert delvis tromboplastisk tid, blødningstid og koagulasjonstid; biokjemisk blodprøve). Nivået av hormoner (FSH, LH, prolaktin, østrogener, progesteron, kortisol, testosteron, TSH, T3, T4) bestemmes i blodserumet, og funksjonelle diagnostiske tester utføres. Det er tilrådelig å konsultere spesialister - (tilstand av fundus, bestemmelse av fargesynsfelt). Det anbefales å måle basaltemperaturen under det intermenstruelle intervallet. Med en enfaset menstruasjonssyklus er basaltemperaturen monoton.

For å vurdere tilstanden til eggstokkene og endometriet, utføres det, med en intakt jomfruhinne, ved hjelp av en rektal sensor.

For de som er seksuelt aktive, er den foretrukne metoden bruk av en vaginal sensor. Et ekkogram av pasienter med livmorblødning i puberteten viser en liten tendens til å øke volumet av eggstokkene i perioden mellom blødningene. Kliniske og ekkografiske tegn på en vedvarende follikkel: en ekko-negativ formasjon av en rund form med en diameter på 2 til 5 cm, med klare konturer i en eller begge eggstokkene.

Differensialdiagnose Livmorblødning under puberteten utføres primært med begynnende og ufullstendig blødning, som lett kan utelukkes ved hjelp av ultralyd. Livmorblødning under puberteten er ikke bare funksjonell; de kan også være symptomer på andre sykdommer. En av de første plassene er okkupert av idiopatisk autoimmun trombocytopenisk purpura (Werlhofs sykdom). Autoantistoffer mot blodplater dannet i kroppen ødelegger de viktigste hemokoagulasjonsfaktorene og forårsaker blødninger. Denne medfødte patologien oppstår med perioder med remisjon og forverring. Jenter med Werlhofs sykdom allerede fra tidlig barndom lider av neseblod, blødning fra kutt og blåmerker, etter tanntrekking. Den aller første menstruasjonen hos pasienter med Werlhofs sykdom blir til blødning, som fungerer som et differensialdiagnostisk tegn. Som regel er flere blåmerker og petekkier synlige på huden til pasienter. Diagnosen Werlhofs sykdom blir hjulpet av pasientenes historie og utseende. Diagnosen bekreftes basert på blodprøver: en reduksjon i antall blodplater<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Livmorblødning i puberteten kan være et resultat av inflammatoriske endringer i de indre kjønnsorganene, inkludert tuberkulose i endometriet, kreft i livmorhalsen og livmorkroppen (sjelden).

Behandling

Behandling av livmorblødning utføres i 2 stadier. På det første stadiet utføres hemostase, på det andre stadiet - terapi rettet mot å forhindre tilbakevendende blødninger og regulere menstruasjonssyklusen.

Når du velger en hemostasemetode, er det nødvendig å ta hensyn til pasientens generelle tilstand og mengden blodtap. Pasienter med mild anemi (Hb-nivå >100 g/l, hematokrit >30%) og fravær av endometriehyperplasi i henhold til ultralyddata behandles med symptomatisk hemostatisk terapi. Livmorsammentrekninger er foreskrevet: oksytocin, hemostatiske legemidler (etamsylat, tranexamsyre, ascorutin). En god hemostatisk effekt oppnås ved å kombinere denne terapien med fysioterapi - påførte sinusformede modulerte strømmer til området av de cervikale sympatiske nodene (2 prosedyrer per dag i 3-5 dager), samt med akupunktur eller elektropunktur.

Hvis symptomatisk hemostatisk terapi er ineffektiv, utføres hormonell hemostase med monofasiske kombinerte østrogen-progestogenmedisiner (rigevidon, marvelon, regulon, etc.), som foreskrives 1 tablett hver time (ikke mer enn 5 tabletter). Blødning stopper vanligvis innen 1 dag. Deretter reduseres dosen gradvis til 1 tablett per dag. Behandlingsforløpet fortsetter i 10 dager (kort kurs) eller 21 dager. Menstruasjonslignende utflod etter seponering av østrogen-gestagener er moderat og slutter innen 5-6 dager.

Ved langvarig og kraftig blødning, når det er symptomer på anemi og hypovolemi, svakhet, svimmelhet, med Hb-nivå<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Samtidig med konservativ eller kirurgisk behandling er det nødvendig å utføre fullverdig anti-anemisk terapi: jerntilskudd (maltofer, fenyuls oralt, venofer intravenøst); cyanokobalamin (vitamin B12) med folsyre; pyridoksin (vitamin B6) oralt, askorbinsyre (vitamin C), rutosid (rutin). I ekstreme tilfeller (Hb-nivå<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

For å forhindre tilbakevendende blødninger etter fullstendig hemostase mot bakgrunnen av symptomatisk og hemostatisk behandling, anbefales det å utføre syklisk vitaminterapi: i 3 måneder fra 5. til 15. dag av syklusen foreskrives folsyre - 1 tablett 3 ganger om dagen, glutaminsyre - 1 tablett 3 ganger om dagen, pyridoksin - 5% løsning 1 ml intramuskulært, vitamin E - 300 mg annenhver dag, og fra 16. til 25. dag av syklusen - askorbinsyre - 0,05 g 2- 3 ganger om dagen, tiamin (vitamin B1) - 5% løsning, 1 ml intramuskulært. For å regulere menstruasjonsfunksjonen brukes også endonasal elektroforese av litium, pyridoksin, prokain og elektrosøvn. Forebygging av blødning etter hormonell hemostase består av å ta monofasiske kombinerte østrogen-gestagenmedisiner (Novinet, Mercilon, Logest, Jess) - 1 tablett, fra den første dagen av menstruasjonssyklusen (i 21 dager), eller gestagener - dydrogesteron (Duphaston) 10-20 mg per dag fra 16. til 25. dag i 2-3 måneder, etterfulgt av syklisk vitaminbehandling. Pasienter med endometriehyperplastiske prosesser etter curettage, så vel som etter hormonell hemostase, bør forhindres fra tilbakefall. For dette formål er østrogen-gestagenpreparater eller rene gestagener foreskrevet (avhengig av endringer i eggstokken - atresi eller persistens av follikkelen). Generelle helsetiltak, herding, god ernæring og sanering av smittefokus er av stor betydning.

Riktig og rettidig terapi og forebygging av tilbakefall av livmorblødning under puberteten bidrar til den sykliske funksjonen til alle deler av det reproduktive systemet.

Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurg