Klassifisering av iskemisk hjertesykdom i henhold til µb 10. Kode µb iskemisk hjertesykdom. Klinisk protokoll for diagnose og behandling av sykdommer "IHD, stabil anstrengelsesangina"

Koronararterie bypass podning og stenting- En av hovedårsakene til utviklingen av sykdommer i det kardiovaskulære systemet er åreforkalkning i koronarkarene, som følge av at det dannes plakk i karene, noe som hindrer blodsirkulasjonen. Ytterligere iskemi i hjertemuskelen utvikler seg: ... ... Encyclopedia of Newsmakers

Hjerte og lunger fra Greys anatomi, 1918 ... Wikipedia

Hjerte og lunger fra Gray's Anatomy, 1918 Koronararterie -bypass -kirurgi Koronar bypass -podning, Coronary bypass -transplantasjon (CABG) kirurgi for å gjenopprette blodstrømmen i hjertets arterier ved å omgå innsnevringen av koronarkar ... Wikipedia

IBS -forespørselen blir omdirigert hit. Se også Ibs (elv) Iskemisk hjertesykdom ICD 10 I20. I25. ICD 9 ... Wikipedia

KARDIAKSMÅLIGHET- kjære. Hjertesvikt (HF) er et brudd på hjertets evne til å opprettholde blodsirkulasjonen, som er nødvendig for kroppens metabolske behov, uten deltakelse av ytterligere kompenserende mekanismer. Klassifisering Etter opprinnelse ... ... Sykdomshåndbok

Operasjonell mottak er perioden for en kirurgisk operasjon, som består i å oppfylle hovedoppgaven (diagnose av sykdommen, behandling). Navnene på operasjonen er avledet fra navnene på operasjonelle teknikker. Det er følgende operasjonelle teknikker: ectomia ... ... Wikipedia

Perioden for en kirurgisk operasjon, som består i å oppfylle hovedoppgaven (diagnose av sykdommen, behandling). Navnene på operasjonen er avledet fra navnene på operasjonelle teknikker. Det er følgende kirurgiske teknikker: ektomi - fjerning av organet; tomia ... Wikipedia

Diagnose av iskemisk hjertesykdom utføres av kardiologer på et kardiologisk sykehus eller apotek ved bruk av spesifikke instrumentelle teknikker. Når en pasient blir intervjuet, blir klager og tilstedeværelsen av symptomer som er karakteristiske for koronar hjertesykdom avklart. Ved undersøkelse bestemmes tilstedeværelsen av ødem, cyanose i huden, hjertemumlinger, rytmeforstyrrelser.
Laboratoriediagnostiske tester involverer studier av spesifikke enzymer som øker ustabil angina pectoris og hjerteinfarkt (kreatinfosfokinase (i løpet av de første 4-8 timene), troponin-I (i 7-10 dager), troponin-T (i 10-14 dager), aminotransferase, laktatdehydrogenase, myoglobin (den første dagen)). Disse intracellulære proteinenzymene frigjøres til blodet under ødeleggelsen av kardiomyocytter (resorpsjon-nekrotisk syndrom). En studie av nivået av totalt kolesterol, lipoproteiner med lav (aterogen) og høy (antiaterogen) tetthet, triglyserider, blodsukker, ALT og AST (uspesifikke markører for cytolyse) utføres også.
Den viktigste metoden for å diagnostisere kardiologiske sykdommer, inkludert koronar hjertesykdom, er EKG - registrering av hjertets elektriske aktivitet, som gjør det mulig å oppdage brudd på normal modus for myokardiet. EchoCG - en ultralydmetode for hjertet lar deg visualisere størrelsen på hjertet, tilstanden til hulrom og ventiler, for å vurdere myokardkontraktilitet og akustisk støy. I noen tilfeller, med iskemisk hjertesykdom, utføres stressekkokardiografi - ultralyddiagnostikk ved bruk av dosert fysisk aktivitet, registrering av myokardiskemi.
Funksjonelle treningstester er mye brukt i diagnosen koronar hjertesykdom. De brukes til å oppdage de tidlige stadiene av koronarsykdom, når brudd ennå ikke kan fastslås i hvile. Som stresstester brukes gåing, trapper, belastninger på simulatorer (treningssykkel, tredemølle), ledsaget av EKG -fiksering av hjerteytelsesindikatorer. Den begrensede bruken av funksjonelle tester i en rekke tilfeller skyldes at pasientene ikke kan utføre den nødvendige belastningen.
Holter 24-timers EKG-overvåking innebærer registrering av EKG, utført i løpet av dagen og identifisering av periodiske uregelmessigheter i hjertets arbeid. Til studien brukes en bærbar enhet (Holter-monitor), som er festet på pasientens skulder eller belte og tar avlesninger, samt en selvobservasjonsdagbok, der pasienten noterer sine handlinger og endringer i velvære ved klokken. Dataene innhentet under overvåking behandles på en datamaskin. EKG -overvåking tillater ikke bare å identifisere manifestasjonene av koronar hjertesykdom, men også årsakene og tilstandene til forekomsten, noe som er spesielt viktig ved diagnosen angina pectoris.
Transesophageal elektrokardiografi (TEEKG) gir en detaljert vurdering av myokardets elektriske eksitabilitet og ledningsevne. Essensen av metoden består i å sette inn en sensor i spiserøret og registrere hjerteytelsesindikatorer, omgå interferensen som skapes av huden, subkutant fett og brystet.
Koronar angiografi ved diagnostisering av koronar hjertesykdom gjør det mulig å kontrastere myokardiske kar og bestemme brudd på deres patency, graden av stenose eller okklusjon. Koronar angiografi brukes til å løse problemet med kirurgi på hjertets kar. Med introduksjonen av et kontrastmiddel er allergiske fenomener mulig, inkludert anafylaksi.

ICD 10 -koden for koronararteriesykdom refererer til klassifisering av symptomer assosiert med koronarsykdom. Forkortelsen ICD står for "International Classification of Diseases" og representerer hele listen over for tiden anerkjente sykdommer og patologier for menneskelig utvikling.

Tallet 10 angir antall revisjoner til listen - ICD 10 er resultatet av den tiende verdensomspennende revisjonen. Kodene er hjelpere i søket etter de nødvendige symptomene og lidelsene i kroppens aktivitet.

Iskemisk hjertesykdom, eller "koronalsykdom" - en sykdom forbundet med utilstrekkelig oksygenberikelse av hjertets muskelvev - myokard. Den vanligste årsaken til utviklingen av koronarsykdom er aterosklerose - en dysfunksjon preget av avsetning av plakk på veggene i arteriene.

Det er en rekke komplikasjoner og samtidige koronar hjertesykdomssyndrom. De er beskrevet i ICD -koden fra I20 til I25 nummer.

MBK -koder

Angina pectoris er oppført under nummer I20. Klassifiseringen av sykdommer deler den inn i: ustabil og andre typer angina pectoris. Ustabil angina er en mellomperiode i utviklingen av koronarsykdom, mellom et stabilt forløp av dysfunksjon og en komplikasjon. I denne perioden er sannsynligheten for et hjerteinfarkt i hjertets midterste muskellag spesielt høy.

Nummer I21 er akutt hjerteinfarkt, som kan være forårsaket av ustabil angina pectoris. Hjerteinfarkt er en akutt form for iskemisk sykdom, og oppstår når blodtilførselen til organet blir avbrutt.

Hvis normal blodgjennomstrømning ikke kommer tilbake, dør området av hjertet som er fratatt blod uten evnen til å gjenoppta funksjonene.

Kode I22 snakker om gjentatt hjerteinfarkt. Det er delt inn i infarkt av den fremre og nedre myokardvegg, annen spesifisert lokalisering og uspesifisert lokalisering. Re-infarkt medfører risiko for død for pasienten.

Andre gangen kan sykdommen manifestere seg med de samme symptomene som den første - alvorlig smerte i brystbenet, som stråler ut til armen, mellomrommet mellom skulderbladene, til nakken og kjeven. Syndromet kan vare fra 15 minutter til flere timer. Utseendet til komplikasjoner er mulig - lungeødem, tap av skapelse, kvelning, et øyeblikkelig trykkfall.

Men en variant av et nesten ubemerket hjerteinfarkt er også mulig når pasienten bare noterer seg en generell svakhet i staten.

I løpet av den arytmiske formen er klager på hjertebank typisk, buktypen kan ledsages av magesmerter, og den astmatiske typen kan ledsages av kortpustethet.

Det er umulig å fastslå nøyaktig hvilke pasienter som vil få et nytt hjerteinfarkt - noen ganger er dette ikke relatert til livsstil og vaner.

I23 viser noen av de nåværende komplikasjonene ved akutt hjerteinfarkt. Blant dem: hemoperikardium, atriell og ventrikulær septaldefekt, skade på hjerteveggen uten hemopericardium, tendinøs notochord og papillær muskel, atriell trombose, atrial vedheng og organventrikel, samt andre mulige komplikasjoner.

I24 -koden foreslår varianter for andre former for akutt koronar hjertesykdom.

Blant dem: koronar trombose, som ikke fører til hjerteinfarkt, postinfarkt syndrom - en autoimmun komplikasjon av hjerteinfarkt, koronar insuffisiens og underlegenhet, uspesifisert akutt iskemisk hjertesykdom. Avslutter listen med kodenummer I25, med kronisk koronar hjertesykdom.

Den inkluderer aterosklerotisk sykdom - et syndrom der karene er tette med aterosklerotiske forekomster, utsatt og helbredet hjerteinfarkt, som ikke viser symptomer på den tiden, aneurisme i hjertet og kranspulsåren, kardiomyopati, myokardiskemi og andre oppførte former av sykdommen, inkludert og uspesifisert.

RCHRH (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Annen angina pectoris (I20.8)

Kardiologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent av protokollen
Expert Commission on Healthcare Development
datert 28. juni 2013

Iskemisk hjertesykdom- Dette er en akutt eller kronisk hjertesykdom forårsaket av en nedgang eller opphør av blodtilførsel til myokardiet på grunn av en smertefull prosess i koronarkarene (WHO definisjon 1959).

Angina pectoris- Dette er et klinisk syndrom som manifesteres av en følelse av ubehag eller smerter i brystet av en komprimerende, pressende karakter, som oftest er lokalisert bak brystbenet og kan stråle til venstre arm, nakke, underkjeven, epigastrisk region. Smerte provoseres av fysisk anstrengelse, går ut i kulden, spiser rikelig, følelsesmessig stress; går i hvile eller elimineres ved å ta sublingual nitroglyserin i noen sekunder eller minutter.

I. INNLEDNINGSDEL

Navn: Iskemisk hjertesykdom stabil anstrengelsesangina
Protokollkode:

MKB-10 koder:
I20.8 - Andre former for angina pectoris

Forkortelser som brukes i protokollen:
AH - arteriell hypertensjon
AA - antianginal (terapi)
BP - blodtrykk
CABG - koronar bypass -podning
ALT - alaninaminotransferase
AO - abdominal fedme
ACT - aspartataminotransferase
CCB - kalsiumkanalblokkere
Fastlege - allmennleger
UPN - øvre grenseverdi
VPU-Wolff-Parkinson-White syndrom
HCM - hypertrofisk kardiomyopati
LVH - venstre ventrikkelhypertrofi
DBP - diastolisk blodtrykk
DLP - dyslipidemi
PVC - ventrikulære premature slag
Iskemisk hjertesykdom
BMI - kroppsmasseindeks
ICD - korttidsvirkende insulin
CAG - koronar angiografi
CA - koronararterier
CPK - kreatinfosfokinase
MS - metabolsk syndrom
IGT - svekket glukosetoleranse
NVII - kontinuerlig intravenøs insulinbehandling
TC - totalt kolesterol
ACS BPST - akutt koronarsyndrom uten ST -segmenthøyde
ACS CPST - akutt koronarsyndrom med ST -segmenthøyde
OT - midjestørrelse
SBP - systolisk blodtrykk
DM - diabetes mellitus
GFR - glomerulær filtreringshastighet
ABPM - 24 -timers blodtrykksovervåking
TG - triglyserider
TIM - tykkelsen på intima -media -komplekset
TSH - glukosetoleranse test
U3DG - Doppler ultralyd
FA - fysisk aktivitet
FC - funksjonell klasse
FN - fysisk aktivitet
RF - risikofaktorer
KOLS - kronisk obstruktiv lungesykdom
CHF - kronisk hjertesvikt
HDL -kolesterol - lipoproteinkolesterol med høy tetthet
LDL -kolesterol - lipoproteinkolesterol med lav tetthet
4KB - Perkutan koronar intervensjon
HR - puls
EKG - elektrokardiografi
EKS - pacemaker
EchoCG - ekkokardiografi
VE - minutt pustevolum
VCO2 er mengden karbondioksid som slippes ut per tidsenhet;
RER (respirasjonsforhold) - VCO2 / VO2 -forhold;
BR er respirasjonsreserven.
BMS - Ikke -medisinsk eluerende stent
DES - medikamenteluerende stent

Dato for utvikling av protokoll:år 2013.
Pasientkategori: voksne pasienter som gjennomgår døgnbehandling med diagnose av koronarsykdom, stabil anstrengelsesangina.
Protokollbrukere: allmennleger, kardiologer, intervensjonelle kardiologer, hjertekirurger.

Klassifisering

Klinisk klassifisering

Tabell 1. Klassifisering av alvorlighetsgraden av stabil anstrengelsesangina i henhold til klassifiseringen til Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

FC	Tegn
Jeg	Normal daglig fysisk aktivitet (gå eller gå i trapper) forårsaker ikke angina. Smerte oppstår bare når du utfører veldig intens og pi veldig raskt eller langvarig FN.
II	En liten begrensning av normal fysisk aktivitet, noe som betyr forekomst av angina pectoris når du går eller går i trapper, i kaldt eller vindfullt vær, etter å ha spist, med følelsesmessig stress eller i de første timene etter å ha våknet; mens du går> 200 m (to blokker) på jevnt underlag eller går i trapper mer enn en flytur normalt
III	Betydelig begrensning av normal fysisk aktivitet - angina pectoris oppstår som et resultat av å gå rolig en avstand på en til to blokker (100-200 m) på plant underlag eller gå i trapper en flytur i en normal
IV	Manglende evne til å utføre fysisk aktivitet uten at det oppstår ubehagelige opplevelser eller angina pectoris kan oppstå i ro, med mindre fysisk anstrengelse, gå på plant underlag i en avstand på mindre

Diagnostikk

II. METODER, TILGANGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Laboratorietester:
1. EIK
2. OAM
3. Blodsukker
4. Blodkreatinin
5. Totalt protein
6. ALT
7. Blodelektrolytter
8. Lipidspekter av blod
9. Koagulogram
10. ELISA for HIV (før CAG)
11. ELISA for markører av viral hepatitt (før CAG)
12. Ball på i / r
13. Blod for mikroreaksjon.

Instrumentale undersøkelser:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG / radiografi av OGK
4. EFGDS (ved indikasjon)
5. Trenings -EKG (VEM, tredemølle test)
6. Stressekokardiografi (i henhold til indikasjoner)
7. Daglig overvåking av EKG av Holter (i henhold til indikasjoner)
8. Koronar angiografi

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese
Hovedsymptomet på stabil angina er en følelse av ubehag eller smerter i brystet av en komprimerende, pressende karakter, som oftest er lokalisert bak brystbenet og kan stråle til venstre arm, nakke, underkjeven og epigastrisk region.
Hovedfaktorene som provoserer brystsmerter: fysisk aktivitet - rask gange, klatring på et fjell eller trapper, tung belastning; økt blodtrykk; kald; rikelig matinntak; følelsesmessig stress. Vanligvis forsvinner smertene i ro etter 3-5 minutter. eller i løpet av sekunder eller minutter etter at du har tatt sublinguale nitroglyserintabletter eller spray.

tabell 2 - Symptomkompleks av angina pectoris

Tegn	Karakteristisk
Lokalisering av smerte / ubehag	mest typisk bak brystbenet, oftere i den øvre delen, et "knyttneve" symptom.
Bestråling	i nakke, skuldre, armer, underkjeven oftere til venstre, epigastrium og rygg, noen ganger kan det bare være strålende smerter, uten retrosternal smerte.
Karakter	ubehag, følelse av innsnevring, undertrykkelse, svie, kvelning, tyngde.
Varighet (varighet)	oftere 3-5 minutter
Paroksysmal	har en begynnelse og en slutt, vokser gradvis, stopper raskt og etterlater ingen ubehagelige opplevelser.
Intensitet (alvorlighetsgrad)	moderat til uutholdelig.
Betingelser for anfall / smerte	fysisk aktivitet, følelsesmessig stress, i kulden, med rikelig mat eller røyking.
Forhold (omstendigheter) som forårsaker opphør av smerte	stoppe eller redusere belastningen, ta nitroglyserin.
Uniformitet (stereotype)	hver pasient har sin egen stereotype av smerte
Tilhørende symptomer og pasientatferd	pasientens posisjon er frossen eller opphisset, kortpustethet, svakhet, tretthet, svimmelhet, kvalme, svette, angst, m. b. forvirring av bevissthet.
Varighet og art av sykdomsforløpet, dynamikk i symptomer	finne ut sykdomsforløpet hos hver pasient.

Tabell 3 - Klinisk klassifisering av brystsmerter

Når du samler anamnese, er det nødvendig å merke seg risikofaktorene for IHD: mannlig kjønn, alderdom, dyslipidemi, hypertensjon, røyking, diabetes mellitus, økt hjertefrekvens, lav fysisk aktivitet, overvekt, alkoholmisbruk.

Tilstandene som provoserer hjerteinfarkt eller forverrer forløpet analyseres:
økende oksygenforbruk:
- ikke -hjerte: hypertensjon, hypertermi, hypertyreose, forgiftning med sympatomimetika (kokain, etc.), uro, arteriovenøs fistel;
- hjerte: HCM, aortahjertefeil, takykardi.
redusere oksygentilførsel:
- ikke -hjerte: hypoksi, anemi, hypoksemi, lungebetennelse, bronkial astma, KOLS, pulmonal hypertensjon, søvnapné syndrom, hyperkoagulering, polycytemi, leukemi, trombocytose;
- hjerte: medfødte og ervervede hjertefeil, systolisk og / eller diastolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel.

Fysisk undersøkelse
Ved undersøkelse av en pasient:
- det er nødvendig å vurdere kroppsmasseindeks (BMI) og midjeomkrets, bestemme hjertefrekvens, pulsparametere, blodtrykk på begge armer;
- tegn på forstyrrelser i lipidmetabolismen kan oppdages: xantomer, xantelasmer, marginal ugjennomsiktighet i øyets hornhinne ("senil bue") og stenoserende lesjoner i hovedarteriene (carotis, subklaviske perifere arterier i nedre ekstremiteter, etc. );
- under fysisk aktivitet, noen ganger i hvile, under auskultasjon, kan den tredje eller fjerde hjertelyden høres, så vel som systolisk murring ved hjertets topp, som et tegn på iskemisk dysfunksjon av papillære muskler og mitral oppstøt;
- patologisk pulsasjon i prekordialområdet indikerer tilstedeværelsen av et aneurisme i hjertet eller utvidelse av hjertets grenser på grunn av alvorlig hypertrofi eller utvidelse av myokardiet.

Instrumental forskning

Elektrokardiografi i 12 elektroder er en obligatorisk metode: diagnose av myokardiskemi med stabil angina pectoris. Selv hos pasienter med alvorlig angina pectoris er EKG -endringer i hvile ofte fraværende, noe som ikke utelukker diagnosen myokardiskemi. EKG kan imidlertid vise tegn på koronar hjertesykdom, for eksempel et tidligere hjerteinfarkt eller repolarisasjonsforstyrrelser. Et EKG kan være mer informativt hvis det registreres under et angrep av smerte. I dette tilfellet er det mulig å identifisere en forskyvning av ST -segmentet under myokardiskemi eller tegn på skade på perikardiet. Registrering av EKG under avføring og smerter er spesielt indikert hvis det er mistanke om vasospasme. Andre endringer kan påvises på EKG, for eksempel venstre ventrikkelhypertrofi (LVH), grenblokk, for tidlig ventrikulær eksitasjonssyndrom, arytmier eller ledningsforstyrrelser.

Ekkokardiografi: Hvilende 2D- og Doppler -ekkokardiografi kan utelukke andre hjertesykdommer, for eksempel valvulær sykdom eller hypertrofisk kardiomyopati, og undersøke ventrikkelfunksjonen.

Anbefalinger for ekkokardiografi hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I:
1. Auskultatoriske endringer som indikerer tilstedeværelse av hjerteklaffsykdom eller hypertrofisk kardiomyopati (B)
2. Tegn på hjertesvikt (B)
3. Utsatt hjerteinfarkt (B)
4. Blokkering av den venstre buntgrenen, Q -bølger eller andre signifikante patologiske endringer på EKG (C)

Daglig EKG -overvåking er vist:
- for diagnostisering av smertefri myokardiskemi;
- å bestemme alvorlighetsgraden og varigheten av iskemiske endringer;
- for å identifisere vasospastisk angina eller Prinzmetal angina.
- for å diagnostisere rytmeforstyrrelser;
- å vurdere hjertefrekvensvariabilitet.

Kriteriet for myokardisk iskemi under 24-timers EKG-overvåking er depresjon av ST-segmentet> 2 mm med en varighet på minst 1 min. Varigheten av iskemiske endringer i henhold til CM -EKG -dataene. Hvis den totale varigheten av ST -segmentreduksjonen når 60 minutter, kan dette betraktes som en manifestasjon av alvorlig CHD og er en av indikasjonene på myokardiell revaskularisering.

Trenings -EKG: Treningstesting er en mer sensitiv og spesifikk metode for diagnostisering av myokardiskemi enn hvile -EKG.
Anbefalinger for treningstesten hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I:
1. Testen bør utføres i nærvær av symptomer på angina pectoris og en moderat / stor sannsynlighet for koronar hjertesykdom (med tanke på alder, kjønn og kliniske manifestasjoner), med mindre testen ikke kan utføres på grunn av belastningsintoleranse eller tilstedeværelse av endringer i EKG i hvile (V).
Klasse IIb:
1. Tilstedeværelse av depresjon av ST -segment i hvile ≥1 mm eller digoksinbehandling (B).
2. Lav sannsynlighet for å ha koronar hjertesykdom (mindre enn 10%), med tanke på alder, kjønn og arten av kliniske manifestasjoner (B).

Årsaker til å avslutte treningstesting:
1. Utbrudd av symptomer som brystsmerter, tretthet, kortpustethet eller periodisk claudikasjon.
2. En kombinasjon av symptomer (f.eks. Smerter) med alvorlige endringer i ST -segmentet.
3. Pasientsikkerhet:
a) alvorlig depresjon av ST -segmentet (> 2 mm; hvis depresjonen av ST -segmentet er 4 mm eller mer, er dette en absolutt indikasjon for å stoppe testen);
b) ST -segmenthøyde ≥2 mm;
c) utseende av en truende rytmeforstyrrelse;
d) en vedvarende reduksjon i systolisk blodtrykk med mer enn 10 mm Hg. Kunst .;
e) høy arteriell hypertensjon (systolisk blodtrykk over 250 mm Hg eller diastolisk blodtrykk over 115 mm Hg).
4. Oppnåelse av maksimal hjertefrekvens kan også tjene som grunnlag for avslutning av testen hos pasienter med utmerket lastetoleranse som ikke viser tegn på tretthet (beslutningen tas av legen etter eget skjønn).
5. Avslag fra pasienten fra videre forskning.

Tabell 5 - Kjennetegn ved FC hos pasienter med koronarsykdom med stabil angina pectoris i henhold til resultatene av en test med FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Indikatorer	FC
Indikatorer	Jeg	II	III	IV
Metabolske enheter (tredemølle)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
"Dobbelt arbeid" (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Effekt av det siste lastetrinnet, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Stress ekkokardiografi overgår trenings-EKG i prediktiv verdi, har større sensitivitet (80-85%) og spesifisitet (84-86%) ved diagnostisering av koronarsykdom.

Myokard perfusjon scintigrafi med en last. Metoden er basert på Sapirstein fraksjonelle prinsipp, ifølge hvilken radionuklidet under den første sirkulasjonen fordeles i myokardiet i mengder proporsjonale med koronarfraksjonen av hjerteutgang, og gjenspeiler den regionale distribusjonen av perfusjon. FN -testen er en mer fysiologisk og foretrukket metode for å reprodusere myokardiskemi; Imidlertid kan farmakologiske tester brukes.

Anbefalinger for stress ekkokardiografi og myokard scintigrafi hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I:
1. Tilstedeværelse av EKG-endringer i hvile, venstre buntgrenblokk, depresjon av ST-segment på mer enn 1 mm, pacemaker eller Wolff-Parkinson-White syndrom, som ikke tillater tolkning av resultatene av stress-EKG (B).
2. Tvetydige resultater av EKG med trening med akseptabel toleranse hos en pasient med lav sannsynlighet for koronar hjertesykdom, hvis diagnosen er i tvil (B)
Klasse IIa:
1. Bestemmelse av lokalisering av myokardiskemi før myokardrevaskularisering (perkutan intervensjon på kranspulsårene eller koronar bypass -podning) (B).
2. Et alternativ til å trene EKG med passende utstyr, personell og fasiliteter (B).
3. Et alternativ til å trene EKG når sannsynligheten for koronar hjertesykdom er lav, for eksempel hos kvinner med atypiske brystsmerter (B).
4. Vurdering av funksjonell betydning av moderat stenose av kranspulsårene påvist ved angiografi (C).
5. Bestemmelse av lokalisering av myokardiskemi ved valg av revaskulariseringsmetode hos pasienter som gjennomgikk angiografi (B).

Anbefalinger for bruk av ekkokardiografi eller myokardial scintigrafi med farmakologisk test hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I, IIa og IIb:
1. Indikasjonene som er oppført ovenfor, hvis pasienten ikke kan utføre en tilstrekkelig belastning.

Multislice computertomografi av hjerte og koronarkar:
-det er foreskrevet for undersøkelse av menn i alderen 45-65 år og kvinner i alderen 55-75 år uten etablerte CVD for å oppdage tidlige tegn på koronar åreforkalkning;
- som en første diagnostisk test poliklinisk hos eldre pasienter< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- som en tilleggsdiagnostisk test hos eldre pasienter< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- for differensialdiagnose mellom CHF iskemisk og ikke-iskemisk genese (kardiopati, myokarditt).

Magnetisk resonansavbildning av hjerte og blodkar
Stress-MR kan brukes til å påvise dobutaminindusert LV-asynergi eller adenosininduserte perfusjonsforstyrrelser. Teknikken er ny og derfor mindre godt forstått enn andre ikke-invasive bildeteknikker. Følsomheten og spesifisiteten til LV -kontraktilitetsforstyrrelser oppdaget av MR er henholdsvis 83% og 86% og perfusjonsforstyrrelser - 91% og 81%. Stressperfusjon MR har tilsvarende høy følsomhet, men redusert spesifisitet.

Magnetisk resonans koronar angiografi
MR er preget av lavere effektivitetsrate og lavere nøyaktighet i diagnosen koronarsykdom enn MSCT.

Koronar angiografi (CAT)- hovedmetoden for å diagnostisere tilstanden til koronarsengen. CAG lar deg velge den optimale behandlingsmetoden: medisinering eller myokardiell revaskularisering.
Indikasjoner for utnevnelse av CAG for en pasient med stabil angina pectoris, når han bestemmer seg for å utføre PCI eller CABG:
- alvorlig angina pectoris III-IV FC, vedvarer med optimal antianginal terapi;
- tegn på alvorlig myokardisk iskemi i henhold til resultatene av ikke-invasive metoder;
- pasienten har en historie med episoder av VS eller farlige ventrikulære arytmier;
- sykdomsprogresjon i henhold til dynamikken i ikke-invasive tester;
- tidlig utvikling av alvorlig angina pectoris (FC III) etter MI og myokardrevaskularisering (opptil 1 måned);
- tvilsomme resultater av ikke-invasive tester hos personer med sosialt viktige yrker (sjåfører for kollektivtransport, piloter, etc.).

Foreløpig er det ingen absolutte kontraindikasjoner for utnevnelse av CAG.
Relative kontraindikasjoner for CAG:
- Akutt nyresvikt
- Kronisk nyresvikt (kreatininnivå i blodet 160-180 mmol / l)
- Allergiske reaksjoner på kontrastmiddel og jodintoleranse
- Aktiv gastrointestinal blødning, forverring av magesårssykdom
- Alvorlig koagulopati
- Alvorlig anemi
- Akutt cerebrovaskulær ulykke
- Alvorlig psykisk lidelse hos pasienten
- Alvorlige komorbiditeter som reduserer pasientens liv betydelig eller dramatisk øker risikoen for påfølgende behandlingstiltak
- Nektelse av pasienten fra mulig videre behandling etter studien (endovaskulær intervensjon, CABG)
- Alvorlig lesjon av perifere arterier, begrensende arteriell tilgang
- Dekompensert hjertesvikt eller akutt lungeødem
- Malign hypertensjon, dårlig egnet for behandling av medisiner
- Rus med hjerteglykosider
- Alvorlig brudd på elektrolyttmetabolismen
- Feber med ukjent etiologi og akutte smittsomme sykdommer
- Infeksjonsendokarditt
- Forverring av alvorlig ikke -kardial kronisk sykdom

Anbefalinger for røntgen av brystet hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I:
1. Røntgen av brystet er indikert ved symptomer på hjertesvikt (C).
2. Røntgen av brystet er berettiget hvis det er tegn på pulmonalt engasjement (B).

Fibrogastroduodenoskopi (FGDS) (i henhold til indikasjoner), forskning på Helicobtrcter Pylori (i henhold til indikasjoner).

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon
Endokrinolog- diagnostikk og behandling av lidelser i glykemisk status, behandling av fedme, etc., lære pasienten prinsippene for kostholdsernæring, overføring til behandling med kortvirkende insulin før planlagt kirurgisk revaskularisering;
Nevrolog- tilstedeværelse av symptomer på hjerneskade (akutte cerebrovaskulære ulykker, forbigående cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser, kroniske former for cerebral vaskulær patologi, etc.);
Oculist- tilstedeværelsen av symptomer på retinopati (i henhold til indikasjoner);
Angiosurgeon- diagnostikk og behandlingsanbefalinger for aterosklerotiske lesjoner av perifere arterier.

Laboratoriediagnostikk

Klasse I (alle pasienter)
1. Faste lipidnivåer, inkludert totalt kolesterol, LDL, HDL og triglyserider (B)
2. Faste glykemi (B)
3. Fullstendig blodtelling, inkludert bestemmelse av hemoglobin og leukocyttformel (B)
4. Kreatininnivå (C), beregning av kreatininclearance
5. Indikatorer for skjoldbruskkjertelfunksjon (i henhold til indikasjoner) (C)

Klasse IIa
Oral glukosebelastningstest (B)

Klasse IIb
1. Svært sensitivt C-reaktivt protein (B)
2. Lipoprotein (a), ApoA og ApoB (B)
3. Homocystein (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

Tabell 4 - Evaluering av indikatorer for lipidspekteret

Lipider	Normalt nivå (mmol / l)	Målnivå for iskemisk hjertesykdom og diabetes (mmol / l)
Generell CS	<5,0	<14,0
LDL -kolesterol	<3,0	<:1.8
HDL -kolesterol	≥1,0 hos menn, ≥1,2 hos kvinner
Triglyserider	<1,7

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Grunnundersøkelser
1. Fullstendig blodtelling
2. Bestemmelse av glukose
3. Bestemmelse av kreatinin
4. Bestemmelse av kreatininclearance
5. Definisjon av ALT
6. Definisjon av PTI
7. Bestemmelse av fibrinogen
8. Definisjon av MHO
9. Bestemmelse av totalt kolesterol
10 Bestemmelse av LDL
11 definisjon av HDL
12 bestemmelse av triglyserider
13. Bestemmelse av kalium / natrium
14. bestemmelse av kalsium
15.Generell urinanalyse
16. EKG
17,3XOK
18.EKG -test med trening (VEM / tredemølle)
19 stress ekkokardiografi

Ytterligere forskning
1. Glykemisk profil
2. Røntgen av brystorganene
3. EFGDS
4. Glykert hemoglobin
5 .. Oral glukosebelastningstest
6. NT-proBNP
7. Bestemmelse av HF-CRP
8. Definisjon av ABC
9. Definisjon av APTT
10. Bestemmelse av magnesium
11. Bestemmelse av totalt bilirubin
12. CM AD
13.CM EKG Holter
14. Koronar angiografi
15. Myokard perfusjon scintigrafi / SPECT
16. Multispiral computertomografi
17. Magnetisk resonansavbildning
18. PET

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose

Tabell 6 - Differensialdiagnose av brystsmerter

Kardiovaskulære årsaker

Iskemisk

Koronararteriestenose som begrenser blodstrømmen

Koronar vasospasme

Mikrovaskulær dysfunksjon

Ikke-iskemisk

Strekk veggen i kranspulsåren

Inkonsekvent sammentrekning av myokardfibre

Aortadisseksjon

Perikarditt

Lungeemboli eller hypertensjon

Ikke -kardiale årsaker

Mage -tarm

Spiserør i spiserøret

Gastroøsofageal refluks

Gastritt / duodenitt

Magesår

Kolecystitt

Luftveiene

Pleurisy

Mediastinitt

Pneumothorax

Nevromuskulær / skjelett

Brystsmerter syndrom

Nevritt / isjias

Helvetesild

Tietze syndrom

Psykogen

Angst

Depresjon

Koronarsyndrom X

Det kliniske bildet antyder tilstedeværelsen av tre tegn:
- typisk angina pectoris som oppstår med FN (sjeldnere - angina pectoris eller dyspné i ro);
- et positivt resultat av et EKG med FN eller andre stresstester (depresjon av ST -segmentet på EKG, myokardperfusjonsdefekter på scintigram);
- normale koronararterier på CAG.

Behandling i utlandet

Behandles i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål:
1. Forbedre prognosen og forhindre forekomst av hjerteinfarkt og plutselig død og følgelig øke levealderen.
2. Reduser frekvensen og intensiteten av anginaanfall og dermed forbedre pasientens livskvalitet.

Behandlingstaktikk

Ikke-medisinsk behandling:
1. Informasjon og opplæring av pasienten.

2. Slutt å røyke.

3. Individuelle anbefalinger om tillatt fysisk aktivitet avhengig av FC for angina pectoris og tilstanden til LV -funksjonen. Trening anbefales som de fører til en økning i TFN, en nedgang i symptomer og har en gunstig effekt på BW, lipidnivåer, blodtrykk, glukosetoleranse og insulinfølsomhet. Moderat belastning i 30-60 minutter ≥5 dager i uken avhengig av FC av angina pectoris (gåing, lett jogging, svømming, sykling, ski).

4. Anbefalt kosthold: å spise et bredt spekter av matvarer; kontroll over kaloriinnholdet i maten, for å unngå fedme; økt forbruk av frukt og grønnsaker, samt fullkorn og brød, fisk (spesielt fete varianter), magert kjøtt og fettfattige meieriprodukter; erstatte mettet fett og transfett med enumettet og flerumettet fett fra vegetabilske og marine kilder, og redusere totalt fett (hvorav mindre enn en tredjedel bør være mettet) til mindre enn 30% av det totale kaloriforbruket, og redusere saltinntaket, med en økning i blodtrykk. Kroppsmasseindeks (BMI) mindre enn 25 kg / m regnes som normalt og anbefaler vekttap med et BMI på 30 kg / m 2 eller mer, samt en midjeomkrets på mer enn 102 cm hos menn eller mer enn 88 cm hos kvinner, siden vekttap kan forbedre mange fedmerelaterte risikofaktorer.

5. Alkoholmisbruk er uakseptabelt.

6. Behandling av samtidige sykdommer: ved hypertensjon - å nå målet blodtrykk<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Anbefalinger for seksuell aktivitet - samleie kan provosere utviklingen av angina pectoris, så nitroglyserin kan tas før det. Fosfodiesterasehemmere: sildenafil (Viagra), tadafil og vardenafil, som brukes til å behandle seksuell dysfunksjon, bør ikke brukes i kombinasjon med langvarige nitrater.

Legemiddelbehandling
Legemidler som forbedrer prognosen hos pasienter med angina pectoris:
1. Blodplatehemmende midler:
- acetylsalisylsyre (dose 75-100 mg / dag- langsiktig).
- for pasienter med aspirinintoleranse er klopidogrel 75 mg daglig indikert som et alternativ til aspirin
- dobbel platehemmende behandling med aspirin og oral bruk av ADP -reseptorantagonister (klopidogrel, ticagrelor) bør brukes opptil 12 måneder etter 4KB, med et strengt minimum for BMS -pasienter - 1 måned, DES -pasienter - 6 måneder.
- beskyttelse av magesekken ved bruk av protonpumpehemmere bør utføres under dobbel trombocytbehandling ved pasienter med høy risiko for blødning.
- hos pasienter med klare indikasjoner for bruk av orale antikoagulantia (atrieflimmer på CHA2DS2-VASc skala ≥2 eller tilstedeværelse av mekaniske ventilproteser), bør de brukes i tillegg til trombocytablodbehandling.

2. Lipidsenkende legemidler som reduserer LDL-kolesterolnivået:
- Statiner. De mest studerte statinene ved koronarsykdom er atorvastatin 10-40 mg og rosuvastatin 5-40 mg. Dosen av noen av statinene bør økes med et intervall på 2-3 uker, siden den optimale effekten av stoffet oppnås i løpet av denne perioden. Målnivået bestemmes av LDL -C - mindre enn 1,8 mmol / l. Overvåkingsindikatorer ved behandling med statiner:
- det er nødvendig å først ta en blodprøve for lipidprofil, ACT, ALT, CPK.
- etter 4-6 ukers behandling, bør toleransen og sikkerheten ved behandlingen vurderes (pasientklager, gjentatte blodprøver for lipider, ACT, ALAT, CPK).
- ved titrering av doser, først og fremst, styres de av toleransen og sikkerheten ved behandling, og for det andre av oppnåelsen av mål lipidnivåer.
- med en økning i levertransaminases aktivitet på mer enn 3 VPN -er, er det nødvendig å gjenta blodprøven igjen. Det er nødvendig å utelukke andre årsaker til hyperenzymemi: alkoholinntak dagen før, kolelithiasis, forverring av kronisk hepatitt eller andre primære og sekundære leversykdommer. Årsaken til økningen i CPK -aktivitet kan være skade på skjelettmuskler: intens fysisk aktivitet dagen før, intramuskulære injeksjoner, polymyositis, muskeldystrofier, traumer, kirurgi, myokardskade (MI, myokarditt), hypothyroidisme, CHF.
- hvis ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN, blir statiner kansellert.
- En hemmer av intestinal absorpsjon av kolesterol - ezetimibe 5-10 mg en gang daglig - hemmer absorpsjon av mat og kolium i galden i det villøse epitelet i tynntarmen.

Indikasjoner for utnevnelse av ezetimibe:
- i form av monoterapi for behandling av pasienter med heterozygot form av FHC som ikke tåler statiner;
- i kombinasjon med statiner hos pasienter med heterozygot form av FHC, hvis nivået av LDL-C forblir høyt (mer enn 2,5 mmol / L) mot bakgrunn av de høyeste dosene av statiner (simvastatin 80 mg / dag, atorvastatin 80 mg dag) eller dårlig toleranse for høye doser statiner. Den faste kombinasjonen er Ineji -preparatet, som inneholder - ezetimibe 10 mg og simvastatin 20 mg i en tablett.

3. β-blokkere
De positive effektene av bruk av denne gruppen legemidler er basert på en nedgang i myokardisk oksygenbehov. Bl-selektive blokkere inkluderer: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, ikke-selektive-propranolol, nadolol, carvedilol.
β - blokkere bør gis preferanse hos pasienter med koronarsykdom med: 1) tilstedeværelse av hjertesvikt eller dysfunksjon i venstre ventrikkel; 2) samtidig arteriell hypertensjon; 3) supraventrikulære eller ventrikulære arytmier; 4) utsatt hjerteinfarkt; 5) det er en klar sammenheng mellom fysisk aktivitet og utvikling av et anginaanfall
Effekten av disse legemidlene ved stabil angina pectoris kan bare regnes med hvis det oppnås en distinkt blokkering av β-adrenerge reseptorer når det er foreskrevet. For å gjøre dette er det nødvendig å opprettholde hvilepuls innen 55-60 slag / min. Hos pasienter med mer uttalt angina pectoris kan pulsen reduseres til 50 slag / min, forutsatt at slik bradykardi ikke forårsaker ubehagelige opplevelser og ikke utvikler AV -blokk.
Metoprolol succinate 12,5 mg to ganger daglig, om nødvendig, og øke dosen til 100-200 mg per dag når den brukes to ganger.
Bisoprolol - starter med en dose på 2,5 mg (med eksisterende CHF -dekompensasjon - fra 1,25 mg) og, om nødvendig, økning til 10 mg, med en enkelt avtale.
Carvedilol - startdose 6,25 mg (med hypotensjon og symptomer på CHF 3,125 mg) morgen og kveld med en gradvis økning til 25 mg to ganger.
Nebivolol - starter med en dose på 2,5 mg (med eksisterende CHF -dekompensasjon - fra 1,25 mg) og, om nødvendig, økning til 10 mg, en gang daglig.

Absolutte kontraindikasjoner til utnevnelse av betablokkere ved koronarsykdom-alvorlig bradykardi (hjertefrekvens mindre enn 48-50 per minutt), atrioventrikulær blokk 2-3 grader, syk sinus syndrom.

Relative kontraindikasjoner- bronkial astma, KOLS, akutt hjertesvikt, alvorlig depresjon, perifer vaskulær sykdom.

4. ACE -hemmere eller ARA II
ACE -hemmere er foreskrevet for pasienter med koronarsykdom i nærvær av tegn på hjertesvikt, arteriell hypertensjon, diabetes mellitus og fravær av absolutte kontraindikasjoner for utnevnelsen. Brukte legemidler med påvist effekt på langsiktig prognose (ramipril 2,5-10 mg én gang daglig, perindopril 5-10 mg en gang daglig, fosinopril 10-20 mg daglig, zofenopril 5-10 mg, etc.). Ved intoleranse mot ACE-hemmere kan angiotensin II-reseptorantagonister foreskrives med en bevist positiv effekt på den langsiktige prognosen for IHD (valsartan 80-160 mg).

5. Kalsiumantagonister (kalsiumkanalblokkere).
De er ikke hovedmidlene i behandlingen av koronarsykdom. Kan lindre symptomer på angina pectoris. Effekten på overlevelse og komplikasjonsrate i kontrast til betablokkere er ikke bevist. De er foreskrevet for kontraindikasjoner for utnevnelse av b-blokkere eller deres utilstrekkelige effektivitet i kombinasjon med dem (med dihydropyridiner, bortsett fra kortvirkende nifedipin). En annen indikasjon er vasospastisk angina.
For tiden anbefales langtidsvirkende CCB (amlodipin) generelt for behandling av stabil angina pectoris; de brukes som annenlinjemedisiner hvis symptomene vedvarer med b-blokkere og nitrater. CCB bør gis preferanse ved samtidig: 1) obstruktiv lungesykdom; 2) sinus bradykardi og alvorlige brudd på atrioventrikulær ledning; 3) variant angina (Prinzmetal).

6. Kombinasjonsterapi (faste kombinasjoner) pasienter med stabil angina pectoris II - IV FC utføres i henhold til følgende indikasjoner: umulighet å velge en effektiv monoterapi; behovet for å øke effekten av monoterapi (for eksempel i en periode med økt fysisk aktivitet hos pasienten); korreksjon av ugunstige hemodynamiske endringer (for eksempel takykardi forårsaket av CCB i dihydropyridin -gruppen eller nitrater); med en kombinasjon av angina pectoris med hypertensjon eller hjertearytmier som ikke kompenseres for i tilfeller av monoterapi; i tilfelle intoleranse for de generelt aksepterte dosene av AA -legemidler av pasienter med monoterapi (for å oppnå den nødvendige AA -effekten kan små doser legemidler kombineres; i tillegg til de viktigste AA -legemidlene, blir andre midler noen ganger foreskrevet (kaliumkanalaktivatorer) , ACE -hemmere, antiplatelet -midler).
Når man utfører AA -terapi, bør man strebe etter nesten fullstendig eliminering av anginal smerte og pasientens tilbakeføring til normal aktivitet. Terapeutisk taktikk gir imidlertid ikke ønsket effekt hos alle pasienter. Hos noen pasienter med forverring av koronarsykdom er det noen ganger en forverring av alvorlighetsgraden av tilstanden. I disse tilfellene er konsultasjon av hjertekirurger nødvendig for å gi pasienten hjerteoperasjon.

Lindring og forebygging av anginal smerte:
Angianinal terapi løser symptomatiske problemer i å gjenopprette balansen mellom behovet for og levering av oksygen til myokardiet.

Nitrater og nitratlignende. Med utviklingen av et angrep av angina pectoris, må pasienten stoppe fysisk aktivitet. Valgt stoff er nitroglyserin (NTG og dets inhalerte former) eller kortvirkende isosorbiddinitrat tatt sublingualt. Angina-profylakse oppnås med forskjellige former for nitrater, inkludert orale isosorbiddi- eller mononitrat-tabletter eller (mindre vanlig) en transdermal nitroglyserinplaster én gang daglig. Langtidsbehandling med nitrater er begrenset av utviklingen av toleranse overfor dem (dvs. en reduksjon i effektiviteten av legemidlet ved langvarig, hyppig bruk), som forekommer hos noen pasienter og abstinenssyndromet - med en brå seponering av legemidler (symptomer på forverring av koronarsykdom).
Den uønskede effekten av å utvikle toleranse kan forhindres ved å skape et nitratfritt gap på flere timer, vanligvis mens pasienten sover. Dette oppnås ved intermitterende administrering av kortvirkende nitrater eller spesielle former for forsinkede mononitrater.

Hvis kanalhemmere.
Inhibitorer av If -kanaler av sinusknuteceller - Ivabradine, som selektivt reduserer sinusrytmen, har en uttalt antianginal effekt, sammenlignbar med effekten av b -blokkere. Anbefalt for pasienter med kontraindikasjoner for b-blokkere eller manglende evne til å ta b-blokkere på grunn av bivirkninger.

Anbefalinger for farmakoterapi for å forbedre prognosen hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I:
1. Acetylsalisylsyre 75 mg / dag. hos alle pasienter uten kontraindikasjoner (aktiv gastrointestinal blødning, allergi mot eller intoleranse for aspirin) (A).
2. Statiner hos alle pasienter med koronar hjertesykdom (A).
3. ACE -hemmere i nærvær av arteriell hypertensjon, hjertesvikt, dysfunksjon i venstre ventrikkel, hjerteinfarkt med dysfunksjon i venstre ventrikkel eller diabetes mellitus (A).
4. β-AB inne i pasienter etter en historie med hjerteinfarkt eller med hjertesvikt (A).
Klasse IIa:
1. ACE -hemmere hos alle pasienter med angina pectoris og en bekreftet diagnose av koronar hjertesykdom (B).
2. Clopidogrel som et alternativ til aspirin hos pasienter med stabil angina pectoris som ikke kan ta aspirin, for eksempel på grunn av allergi (B).
3. Statiner i høye doser i nærvær av høy risiko (kardiovaskulær dødelighet> 2% per år) hos pasienter med påvist koronar hjertesykdom (B).
Klasse IIb:
1. Fibrerer med lave nivåer av lipoproteiner med høy tetthet eller høye nivåer av triglyserider hos pasienter med diabetes mellitus eller metabolsk syndrom (B).

Anbefalinger for antianginal og / eller anti-iskemisk behandling hos pasienter med stabil angina pectoris.
Klasse I:
1. Korttidsvirkende nitroglyserin for lindring av angina pectoris og situasjonsprofylakse (pasienter bør få tilstrekkelige instruksjoner for bruk av nitroglyserin) (B).
2. Vurdere effektiviteten av β, -AB og titrere dosen til maksimal terapeutisk dose; vurdere muligheten for å bruke et langtidsvirkende legemiddel (A).
3. Ved dårlig toleranse eller lav effekt av β-AB, foreskriver monoterapi med AK (A), langtidsvirkende nitrat (C).
4. Hvis β-AB monoterapi ikke er effektivt nok, tilsett dihydropyridin AA (B).
Klasse IIa:
1. Ved dårlig toleranse for β -AB, foreskriv en hemmer av I -kanaler i sinusknuten - ivabradin (B).
2. Hvis monoterapi med AK eller kombinasjonsbehandling med AK og β-AB er ineffektivt, bytt ut AK med langvarig nitrat. Unngå å utvikle nitrattoleranse (C).
Klasse IIb:
1. Narkotika av metabolsk virkningstype (trimetazidin MB) kan foreskrives for å øke den antianginale effekten av standardmedisiner eller som et alternativ til dem ved intoleranse eller kontraindikasjoner for bruk (B).

Viktige medisiner
Nitrater
- Nitroglyserin -fanen. 0,5 mg
- Isosorbidmononitrathette. 40 mg
- Isosorbidmononitrathette. 10-40 mg
Betablokkere
- Metoprololsuccinat 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
AIF -hemmere
- Ramipril -fane. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (foretrukket resept for CKD - GFR mindre enn 30 ml / min)
Antiplatelet midler
- Acetylsalisylsyre tab. belagt 75, 100 mg
Lipidsenkende legemidler
- kategorien Rosuvastatin. 10 mg

Tilleggsmedisiner
Nitrater
- Isosorbiddinitrat -fane. 20 mg
- Isosorbiddinitrat aerosus dose
Betablokkere
- Carvedilol 6,25 mg, 25 mg
Kalsiumantagonister
- Amlodipine -fane. 2,5 mg
- Diltiazem cap. 90 mg, 180 mg
- Verapamil -fanen. 40 mg
- Nifedipine -fane. 20 mg
AIF -hemmere
- Perindopril -fanen. 5 mg, 10 mg
- Captopril -fanen. 25 mg
Angiotensin II -reseptorantagonister
- Valsartan -fanen. 80 mg, 160 mg
- Candesartan -fane. 8 mg, 16 mg
Antiplatelet midler
- Clopidogrel -fane. 75 mg
Lipidsenkende legemidler
- Atorvastatin -fanen. 40 mg
- Fenofibrat -fane. 145 mg
- Tofisopam -fanen. 50 mg
- Diazepam -fanen. 5 mg
- Diazepam amp 2ml
- Spironolakton -fane. 25 mg, 50 mg
- Ivabradine tab. 5 mg
- Trimetazidin -fanen. 35 mg
- Esomeprazol lyofilisatforsterker. 40 mg
- Esomeprazol tab. 40 mg
- Pantoprazol -fane. 40 mg
- Natriumklorid 0,9% løsning 200 ml, 400 ml
- Dextrose 5% løsning 200 ml, 400 ml
- Dobutamin * (lastetester) 250 mg / 50 ml
Merk:* Legemidler som ikke er registrert i Republikken Kasakhstan, importert under en engangsimporttillatelse (Pålegg fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan datert 27. desember 2012 nr. 903 “Ved godkjenning av maksimalpriser for medisiner kjøpt innenfor garantert volum gratis medisinsk behandling for 2013 ”).

Kirurgisk inngrep
Invasiv behandling av stabil angina pectoris er primært indisert hos pasienter med høy risiko for komplikasjoner. revaskularisering og medikamentell behandling er ikke forskjellige i forekomsten av hjerteinfarkt og dødelighet. Effekten av PCI (stenting) og legemiddelbehandling har blitt sammenlignet i flere metaanalyser og en stor RCT. I de fleste metaanalyser var det ingen reduksjon i dødelighet, en økning i risikoen for ikke-dødelig periprosedural MI og en reduksjon i behovet for re-revaskularisering etter PCI.
Ballongangioplasti kombinert med stentplassering for å forhindre restenose. Stenter belagt med cytostatika (paklitaksel, sirolimus, everolimus og andre) reduserer frekvensen av restenose og gjentatt revaskularisering.
Det anbefales å bruke stenter som oppfyller følgende spesifikasjoner:
Legemiddeleluerende koronar stent
1. Baolon-ekspanderbar stent med medikamenteluering everolimus på et hurtigskiftet leveringssystem, 143 cm langt. Matera kobolt-kromlegering L-605, veggtykkelse 0,0032 ". Ballongmateriale-Pebax. Passasjeprofil 0,041". Den proksimale akselen er 0,031 ", den distale akselen er 034". Det nominelle trykket er 8 atm for 2,25-2,75 mm, 10 atm for 3,0-4,0 mm. Burst -trykk - 18 atm. Lengde 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Diameter 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dimensjoner på forespørsel.
2. Materialet i stenten er kobolt-kromlegering L-605. Sylindermateriale - Fulcrum. Belagt med en blanding av Zotarolimus -legemiddel og BioLinx -polymer. Celletykkelse 0,091 mm (0,0036 "). Leveringssystem 140 cm langt. Proximal akselstørrelse 0,69 mm, distal aksel 0,91 mm. Nominelt trykk: 9 atm. Burst-trykk 16 atm. For diametre 2,25- 3,5 mm, 15 atm. For diameter 4,0 mm.Dimensjoner: diameter 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 og stentlengde (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stentmateriale - platina -kromlegering. Andelen platina i legeringen er minst 33%. Andelen nikkel i legeringen er ikke mer enn 9%. Tykkelsen på veggene til stenten er 0,0032 ". Stentets medikamentbelegg består av to polymerer og et medikament. Tykkelsen på polymerbelegget er 0,007 mm. Profilen til stenten på leveringssystemet er ikke mer enn 0,042 "(for en stent med en diameter på 3 mm). Maksimal diameter for den ekspanderte stentcellen er minst 5,77 mm (for en stent med en diameter på 3,00 mm). Stentdiametre - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Tilgjengelige stentlengder - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Nominelt trykk - ikke mindre enn 12 atm. Ultimate trykk - ikke mindre enn 18 atm. Profilen til spissen av ballongen til stentets leveringssystem er ikke mer enn 0,017 ". Arbeidslengden til ballongkateteret som stenten er montert på er ikke mindre enn 144 cm. Lengden på ballens spiss av leveringssystemet er 1,75 mm. - iridiumlegering Lengden på de radiopaque markørene er 0,94 mm.
4. Stentmateriale: kobolt-kromlegering, L-605. Passivt belegg: amorft silikonkarbid, aktivt belegg: biologisk nedbrytbart polylaktid (L-PLA, Poly-L-melkesyre, PLLA) inkludert Sirolimus. Tykkelsen på stentrammen med en nominell diameter på 2,0-3,0 mm er ikke mer enn 60 um (0,0024 "). Kryssende stentprofil - 0,099 "(0,994 mm). Stentlengde: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Nominell stentdiameter: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm. Distal ende -diameter ( inngangsprofil) - 0,017 "(0,4318 mm). Kateterets arbeidslengde er 140 cm. Det nominelle trykket er 8 atm. Det beregnede sprengningstrykket til ballongen er 16 atm. Stentdiameter 2,25 mm ved et trykk på 8 atmosfærer: 2,0 mm. Stentdiameter 2,25 mm ved et trykk på 14 atmosfærer: 2,43 mm.

Ingen medikamenter eluerer koronar stent
1. Ballong-ekspanderbar stent på et hurtigleveringssystem 143 cm. Stentmateriale: ikke-magnetisk kobolt-kromlegering L-605. Sylindermateriale - Pebax. Veggtykkelse: 0,0032 "(0,0813 mm). Diameter: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Lengder: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stent-on-ballongprofil 0,040" (stent 3,0x18 mm). Lengden på ballongens arbeidsflate utover kantene på stenten (ballongoverheng) er ikke mer enn 0,69 mm. Samsvar: nominelt trykk (NP) 9 atm., Design burst -trykk (RBP) 16 atm.
2. Materialet i stenten er kobolt-kromlegering L-605. Celletykkelse 0,091 mm (0,0036 "). Leveringssystem 140 cm langt. Kateter proksimal akselstørrelse 0,69 mm, distal aksel 0,91 mm. Nominelt trykk: 9 atm. Bursttrykk 16 atm. For diametre 2,25- 3,5 mm, 15 atm. For en diameter på 4,0 mm. Dimensjoner: diameter 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 og stentlengde (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stentmateriale - rustfritt stål 316L på et hurtigleveringssystem 145 cm langt. M -belagt distal aksel (unntatt stenten). Leveringssystemets design er en ballongbåt med tre blader. Stent veggtykkelse, ikke mer enn 0,08 mm. Stentdesignet er åpen celle. Lav profil 0,038 "for 3,0 mm stent. Mulighet for bruk av et føringskateter med en ID på 0,056" / 1,42 mm. Nominelt sylindertrykk 9 atm for en diameter på 4 mm og 10 atm for diametre fra 2,0 til 3,5 mm; burst -trykk 14 atm. Diameteren på den proksimale akselen er 2,0 Fr, den distale akselen er 2,7 Fr, Diametre: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Lengde 8; ti; 1. 3; 15; atten; tjue; 23; 25; 30 mm.
Sammenlignet med legemiddelbehandling, fører utvidelse av kranspulsårene ikke til redusert dødelighet og risiko for hjerteinfarkt hos pasienter med stabil angina pectoris, men øker treningstoleransen, reduserer forekomsten av angina pectoris og sykehusinnleggelser. Før PCI mottar pasienten en dosering av klopidogrel (600 mg).
Etter implantasjon av ikke-medikamentelle eluerende stenter, anbefales kombinasjonsbehandling med aspirin 75 mg / dag i 12 uker. og klopidogrel 75 mg / dag, og fortsett deretter med å ta ett aspirin. Hvis en medikamenteluerende stent er implantert, fortsetter kombinasjonsbehandlingen i opptil 12-24 måneder. Hvis risikoen for vaskulær trombose er høy, kan behandlingen med to trombocytemiddel fortsette i mer enn et år.
Kombinasjonsterapi med blodplaterplater i nærvær av andre risikofaktorer (alder> 60 år, bruk av kortikosteroider / NSAID, dyspepsi eller halsbrann) krever profylaktiske protonpumpehemmere (f.eks. Rabeprazol, pantoprazol, etc.).

Kontraindikasjoner mot myokardrevaskularisering.
-Borderline stenose (50-70%) av CA, bortsett fra stammen til LCA, og fravær av tegn på myokardisk isemi ved ikke-invasiv undersøkelse.
- Ubetydelig CA -stenose (< 50%).
- Pasienter med stenose av 1 eller 2 kranspulsårer uten uttalt proksimal innsnevring av den nedre arterien, som har milde symptomer på angina pectoris eller ingen symptomer, og som ikke har fått tilstrekkelig medikamentell behandling.
- Høy operasjonell risiko for komplikasjoner eller død (mulig dødelighet> 10-15%) med mindre den oppveies av den forventede betydelige forbedringen i overlevelse eller QoL.

Koronar arterie bypass podning
Det er to indikasjoner for CABG: forbedret prognose og reduserte symptomer. Reduksjon av dødelighet og risiko for å utvikle hjerteinfarkt er ikke definitivt bevist.
Konsultasjon med en hjertekirurg er nødvendig for å bestemme indikasjonene for kirurgisk revaskularisering innenfor rammen av en kollegial avgjørelse (kardiolog + hjertekirurg + anestesilege + intervensjonskardiolog).

Tabell 7 - Indikasjoner for revaskularisering hos pasienter med stabil angina pectoris eller latent iskemi

	Anatomisk subpopulasjon av iskemisk hjertesykdom	Klasse og bevisnivå
For å forbedre prognosen	Lesjon av LCA -stammen> 50% med Lesjon av den proksimale delen av PNA> 50% med Skade på 2 eller 3 kranspulsårer med nedsatt LV -funksjon Påvist utbredt iskemi (> 10% LV) Lesjon av et enkelt farbart fartøy> 500 Skade på ett fartøy uten involvering av den proksimale delen av PNA og iskemi> 10%	ІА ІА IB IB IC IIIA
For å lindre symptomer	Enhver stenose> 50% ledsaget av angina eller anginaekvivalenter som vedvarer med OMT Dyspné / kronisk hjertesvikt og iskemi> 10% av LV levert av en stenosert arterie (> 50%) Fravær av symptomer på bakgrunn av HTA	IA

OMT = optimal medikamentell terapi;

PRK = fraksjonert blodstrømreserve;
PNA = fremre synkende arterie;
LCA = venstre kranspulsår;
PCB = perkutan koronar intervensjon.

Anbefalinger for myokardrevaskularisering for å forbedre prognosen hos pasienter med stabil angina pectoris
Klasse I:
1. Koronar bypass -podning med alvorlig stenose av hovedstammen i venstre kranspulsår eller betydelig innsnevring av det proksimale segmentet i venstre nedadgående og circumflex koronararterie (A).
2. Koronar bypass -podning ved alvorlig proksimal stenose av 3 hovedkoronararterier, spesielt hos pasienter med redusert venstre ventrikkelfunksjon eller raskt voksende eller utbredt reversibel myokardiskemi under funksjonelle tester (A).
3. Koronar bypass-podning med stenose av en eller 2 koronararterier i kombinasjon med alvorlig innsnevring av den proksimale delen av venstre nedre arterie nedover og reversibel myokardiskemi i ikke-invasive studier (A).
4. Koronar bypass-podning ved alvorlig stenose av kranspulsårene i kombinasjon med nedsatt funksjon i venstre ventrikkel og tilstedeværelse av et levedyktig myokard i henhold til ikke-invasive tester (B).
Klasse II a:
1. Koronar bypass -podning med stenose av en eller to kranspulsårer uten uttalt innsnevring av venstre fremre synkende arterie hos pasienter som har fått plutselig død eller vedvarende ventrikulær takykardi (B).
2. Koronar bypass -podning med alvorlig stenose av 3 koronararterier hos pasienter med diabetes mellitus, der tegn på reversibel myokardiskemi bestemmes under funksjonelle tester (C).

Forebyggende handlinger
Viktige livsstilsintervensjoner inkluderer røykeslutt og stram blodtrykkskontroll, kostråd og vektkontroll og oppmuntring til fysisk aktivitet. Selv om allmennleger vil være ansvarlige for den langsiktige behandlingen av denne pasientpopulasjonen, vil disse tiltakene mer sannsynlig bli iverksatt hvis de settes i gang under sykehusoppholdet. I tillegg må fordelene og viktigheten av livsstilsendringer forklares og tilbys pasienten - som er en sentral aktør - før utskrivning. Livsvaner er imidlertid ikke enkle å endre, og å implementere og følge opp disse endringene er et langsiktig forsøk. I denne forbindelse er tett samarbeid mellom kardiolog og allmennlege, sykepleiere, rehabiliteringsspesialister, farmasøyter, ernæringsfysiologer, fysioterapeuter kritisk.

Å slutte å røyke
Pasienter som sluttet å røyke reduserte dødeligheten sammenlignet med de som fortsatte å røyke. Røykeslutt er det mest effektive av alle sekundære forebyggende tiltak, og derfor bør det gjøres alt for å oppnå dette. Imidlertid er det vanlig at pasientene fortsetter å røyke etter utskrivning, og det er behov for løpende støtte og råd i løpet av rehabiliteringsperioden. Bruk av nikotinsubstitutter, buproprion og antidepressiva kan være nyttig. En protokoll for røykeslutt må vedtas av alle sykehus.

Kosthold og vektkontroll
Forebyggende retningslinjer anbefaler for tiden:
1. et rasjonelt balansert kosthold;
2. kontroll av kaloriinnholdet i matvarer for å unngå fedme;
3. en økning i forbruket av frukt og grønnsaker, samt fullkorn, fisk (spesielt fete varianter), magert kjøtt og fettfattige meieriprodukter;
4. erstatte mettet fett med enumettet og flerumettet fett fra vegetabilske og marine kilder, og redusere den totale mengden fett (hvorav mindre enn en tredjedel skal være mettet) til mindre enn 30% av det totale kaloriinntaket;
5. Begrensning av saltinntak med samtidig arteriell hypertensjon og hjertesvikt.

Fedme er et voksende problem. De nåværende EOC -retningslinjene definerer en kroppsmasseindeks (BMI) på mindre enn 25 kg / m 2 som det optimale nivået, og anbefaler vekttap med et BMI på 30 kg / m 2 eller mer, samt med en midjeomkrets på mer enn 102 cm hos menn eller mer enn 88 cm hos kvinner, ettersom vekttap kan forbedre mange av risikofaktorene knyttet til fedme. Det er imidlertid ikke funnet at vekttap reduserer dødeligheten i seg selv. Kroppsmasseindeks = vekt (kg): høyde (m 2).

Fysisk aktivitet
Regelmessig mosjon er gunstig for pasienter med stabil koronarsykdom. Hos pasienter kan det redusere angstfølelse forbundet med livstruende sykdommer og øke selvtilliten. Det anbefales at du gjør tretti minutter med moderat intensitet aerobic minst fem ganger i uken. Hvert trinn for å øke øvelsens toppkraft resulterer i en reduksjon i risikoen for dødelighet av alle årsaker i området 8-14%.

Blodtrykkskontroll
Farmakoterapi (betablokkere, ACE -hemmere eller ARB - angiotensinreseptorblokkere) i tillegg til livsstilsendringer (redusert saltinntak, økt fysisk aktivitet og vekttap) hjelper vanligvis å nå disse målene. Ytterligere legemiddelbehandling kan også være nødvendig.

Videre ledelse:
Rehabilitering av pasienter med stabil angina pectoris
Dosert fysisk aktivitet tillater:
- å optimalisere den funksjonelle tilstanden til pasientens kardiovaskulære system ved å aktivere hjerte- og ekstrakardiale kompensasjonsmekanismer;
- øke TFN;
- å bremse utviklingen av iskemisk hjertesykdom, for å forhindre forekomst av forverring og komplikasjoner;
- returnere pasienten til profesjonelt arbeid og øke evnen til selvbetjening;
- redusere dosen av antianginal medisiner;
- forbedre pasientens velvære og livskvalitet.

Kontraindikasjoner til utnevnelsen av dosert fysisk trening er:
- ustabil angina pectoris;
- hjertearytmier: konstant eller hyppig forekommende paroksysmal form for atrieflimmer eller atrieflimmer, parasystole, pacemakermigrasjon, hyppig polytopisk eller gruppe ekstrasystol, II-III graders AV-blokk;
- ukontrollert hypertensjon (blodtrykk> 180/100 mm Hg);
- patologi i muskuloskeletalsystemet;
- historie med tromboemboli.

Psykologisk rehabilitering.
Nesten hver pasient med stabil angina trenger psykologisk rehabilitering. På poliklinisk basis, med tilstedeværelse av spesialister, er de mest tilgjengelige klassene rasjonell psykoterapi, gruppepsykoterapi (koronarklubb) og autogen trening. Om nødvendig kan pasienter foreskrives psykofarmaka (beroligende midler, antidepressiva).

Det seksuelle aspektet ved rehabilitering.
Med intim nærhet hos pasienter med stabil angina pectoris, på grunn av økning i hjertefrekvens og blodtrykk, kan det oppstå forhold for utvikling av et anginal angrep. Pasienter bør være klar over dette og ta antianginal medisiner i tide for å forhindre anginaanfall.
Pasienter med høy FC angina pectoris (IIІ-IV) bør tilstrekkelig vurdere evnene sine i denne forbindelse og ta hensyn til risikoen for CVD-utvikling. Pasienter med erektil dysfunksjon kan, etter å ha konsultert lege, bruke fosfodiesterasehemmere av type 5: sildenafil, vardanafil, tardanafil, men med hensyn til kontraindikasjoner: langvarige nitrater, lavt blodtrykk, TFN.

Evne til å jobbe.
Et viktig stadium i rehabiliteringen av pasienter med stabil angina pectoris er vurderingen av deres arbeidsevne og rasjonelle sysselsetting. Arbeidsevnen til pasienter med stabil angina pectoris bestemmes hovedsakelig av FC og resultatene av stresstester. I tillegg bør man ta hensyn til tilstanden til hjertemuskulaturens kontraktile evne, mulig forekomst av tegn på CHF, en historie med hjerteinfarkt, samt CAG -indikatorer, som angir antall og grad av koronarsykdom.

Dispensasjonsobservasjon.
Alle pasienter med stabil angina pectoris, uavhengig av alder og forekomst av samtidige sykdommer, må registreres på apoteket. Blant dem er det tilrådelig å trekke frem en høyrisikogruppe: en historie med hjerteinfarkt, perioder med ustabilitet i løpet av iskemisk hjertesykdom, hyppige episoder med smertefri myokardiskemi, alvorlige hjertearytmier, hjertesvikt, alvorlige samtidige sykdommer: diabetes mellitus, cerebrovaskulære ulykker, etc. Dispensær observasjon innebærer systematiske besøk til en kardiolog (terapeut) 1 gang på 6 måneder med de obligatoriske instrumentelle undersøkelsesmetodene: EKG, Echo KG, stresstester, bestemmelse av lipidprofilen, samt EKG, ABPM -overvåking i henhold til Holters indikasjoner. Et viktig poeng er utnevnelsen av tilstrekkelig medikamentell behandling og korreksjon av RF.

Indikatorer for behandlingens effektivitet og sikkerheten til diagnostiske og behandlingsmetoder beskrevet i protokollen:
Antianginal terapi anses å være effektiv hvis det er mulig å eliminere angina pectoris fullstendig eller overføre pasienten fra en høyere FC til en lavere FC mens du opprettholder god QOL.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse
Opprettholder en høy funksjonell klasse stabil angina pectoris (III-IV FC), til tross for full medisinbehandling.

Informasjon

Kilder og litteratur

Referat fra møter i ekspertkommisjonen for helseutvikling fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
1. 1. ESCs retningslinjer for behandling av stabil angina pectoris. European Heart Journal. 2006; 27 (11): I341-8 I. 2. BHOK. Diagnose og behandling av stabil angina pectoris. Russiske anbefalinger (andre revisjon). Kardiovaskulær ter. og profylakse. 2008; Vedlegg 4. 3. Anbefalinger for myokardrevaskularisering. European Society of Cardiology 2010.

Informasjon

III. ORGANISASJONALE ASPEKTER AV PROTOKOLGJENNOMFØRINGEN

Liste over protokollutviklere:
1. Berkinbaev S.F. - Doktor i medisinsk vitenskap, professor, direktør for Research Institute of Cardiology and Internal Diseases.
2. Dzhunusbekova G.A. - Doktor i medisinsk vitenskap, visedirektør for Research Institute of Cardiology and Internal Diseases.
3. Musagalieva A.T. - Ph.D., leder for avdeling for kardiologi, Research Institute of Cardiology and Internal Diseases.
4. Salikhova ZI - Juniorforsker, Institutt for kardiologi, Research Institute of Cardiology and Internal Diseases.
5. Amantaeva A.N. - Juniorforsker, Institutt for kardiologi, Research Institute of Cardiology and Internal Diseases.

Anmeldere:
Abseitova SR. - Doktor i medisinsk vitenskap, sjefkardiolog ved helsedepartementet i Republikken Kasakhstan.

Ingen interessekonflikt: fraværende.

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: Protokollen revideres minst hvert 5. år, eller ved mottak av nye data om diagnose og behandling av den tilsvarende sykdommen, tilstanden eller syndromet.

Vedlagte filer

Merk følgende!

Selvmedisinering kan forårsake uopprettelig helsefare.
Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med lege. Sørg for å kontakte en helsepersonell hvis du har medisinske tilstander eller symptomer som plager deg.
Valg av medisiner og dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive nødvendig medisin og dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
MedElement -nettstedet og mobilapplikasjoner "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" er utelukkende informasjon og referanseressurser. Informasjonen som er lagt ut på dette nettstedet skal ikke brukes til uautoriserte endringer i legens resepter.
Redaktørene av MedElement er ikke ansvarlige for helseskader eller materielle skader som følge av bruk av dette nettstedet.

PROFILKOMMISSJON FOR SPESIALITETET "PATHOLOGISK ANATOMI" I HELSEMINISTRIETSDETALJET I DEN RUSSISKE FEDERASJONEN

RUSSISK SAMFUNN AV PATHOLOGOANATOMS

FGBNU "FORSKNINGSINstitutt for menneskelig morfologi"

GBOU DPO "RUSSISK MEDISINSK AKADEMI FOR POSTGRADUATE EDUCATION" I HELSEFUNKSJONSDISPERIET

Statens budsjettutdanningsinstitusjon for høyere profesjonell utdanning "Moskva-statens medisinsk-odontologiske universitet navngitt etter A.I. EVDOKIMOVA "HELSEMINISTERIET I RUSSLAND

Statlig utdannelse, regjeringsfinansiert institusjon for høyere profesjonell utdanning "Russian National Research Medical University oppkalt etter N.I. Pirogov"

GBOU VPO "FØRSTE SAINT-PETERSBURG STATE MEDISINSKE UNIVERSITET NAVN ETTER AKADEMISK I.P. PAVLOV "HELSEMINISTERIET I RUSSLAND

Ordlyden
patologisk diagnose
med iskemisk hjertesykdom
(klasse IX "sykdommer i sirkulasjonssystemet" ICD-10)

Moskva - 2015

Sammensatt av:

Frank G.A., Akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet, doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for avdelingen for patologisk anatomi ved statfor høyere profesjonell utdanning ved det russiske medisinske akademiet for høyere utdanning ved helsedepartementet i Russland, sjef Frilanspatolog ved Helsedepartementet i Russland, første visepresident i Russian Society of Pathologists;

Zayratyants O.V., Doktor i medisinsk vitenskap, professor, leder for Institutt for patologisk anatomi, Moscow State University of Medicine and Dentistry A.I. Evdokimova fra Russlands helsedepartement, visepresident for russeren og styreleder i Moskva Society of Pathologists;

Shpektor A.V., Doktor i medisinsk vitenskap, professor, leder for avdeling for kardiologi FPDO GBOU VPO MGMSU oppkalt etter A.I. Evdokimova fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen, sjef freelance kardiolog ved Moskva helsedepartementet;

L.V. Kaktursky, Tilsvarende medlem av det russiske vitenskapsakademiet, doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder for den sentrale administrative avdelingen ved Federal State Budgetary Scientific Institution ved Research Institute of Human Morphology, sjef freelance patolog i Roszdravnadzor, president i Russian Society of Patologer;

Mishnev O.D., Doktor i medisinsk vitenskap, professor, leder for Institutt for patologisk anatomi og klinisk patologisk anatomi, NI Pirogova fra Russlands helsedepartement, visepresident i Russian Society of Pathologists;

Rybakova M.G., Doktor i medisinsk vitenskap, professor, leder for Institutt for patologisk anatomi, stfor høyere profesjonell utdanning First St. acad. I.P. Pavlova fra Russlands helsedepartement, sjef frilanspatolog ved helsekomiteen i St. Petersburg;

Chernyaev A.L., Doktor i medisinsk vitenskap, professor, leder for patologisk avdeling ved Federal State Budgetary Institution Research Institute of Pulmonology, FMBA i Russland;

Orekhov O.O., Kandidat for medisinsk vitenskap, leder for den patologiske avdelingen ved City Clinical Hospital nr. 67, sjef freelance patolog ved Moskva byhelseavdeling;

A.V. Losev, Kandidat for medisinsk vitenskap, leder for den patologiske avdelingen ved State Budgetary Healthcare Institution Regional Clinical Hospital i helsedepartementet i Tula -regionen, sjefen for frilanspatolog i helsedepartementet i Tula -regionen og helsedepartementet i Russland i det sentrale føderale distriktet i Den russiske føderasjon.

Forkortelser

CABG - koronar bypass -podning
Iskemisk hjertesykdom
MI - hjerteinfarkt
ICD -10 - Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer, tiende revisjon
MND - internasjonal nomenklatur for sykdommer
ACS - akutt koronarsyndrom
CVD - kardiovaskulær sykdom
PCI - perkutan koronar intervensjon

Metodikk

Metoder som brukes til å samle / velge bevis:

Søk i elektroniske databaser.

Beskrivelse av metoder som brukes til å samle inn / velge bevis:

Metoder som brukes til å vurdere bevisets kvalitet og styrke:

- ekspertkonsensus
- utarbeidelse av MKB-10
- studie av MNS.

Metoder som brukes for å formulere anbefalingene:

Ekspert konsensus

Konsultasjon og ekspertvurdering:

Den foreløpige versjonen ble diskutert på et møte i profilkommisjonen om spesialiteten "patologisk anatomi" i Russlands helsedepartement 19. februar 2015, på et møte i Moskva Society of Pathologists 21. april 2015, hvoretter den ble lagt ut på nettstedet til Russian Society of Pathologists (www.patolog.ru) for bred diskusjon, slik at spesialister som ikke deltok i profilkommisjonen og utarbeidelse av anbefalinger, har mulighet til å gjøre seg kjent med dem og diskutere dem . Den endelige godkjenningen av anbefalingene ble utført på VIII-plenum for Russian Society of Pathologists (22.-23. Mai 2015, Petrozavodsk).

Arbeidsgruppe:

For den endelige revisjonen og kvalitetskontrollen av anbefalingene ble de analysert på nytt av medlemmene i arbeidsgruppen, som kom til at alle kommentarer og kommentarer fra ekspertene ble tatt i betraktning, risikoen for systematiske feil ved utvikling anbefalingene ble minimert.

Metodeformel:

Reglene for formulering av de endelige kliniske, patoanatomiske og rettsmedisinske diagnosene, som fyller ut det statistiske registreringsdokumentet - medisinsk dødsattest for koronar hjertesykdom i samsvar med kravene i gjeldende lovgivning i Den russiske føderasjon og ICD -10 er gitt. Tilpasningen av de nasjonale reglene for formulering av diagnosen og diagnostisk terminologi til kravene og kodene til ICD-10 ble utført.

Indikasjoner for bruk:

Samlede regler for formulering av den endelige kliniske, patanatomiske og rettsmedisinske diagnosen, registrering av et medisinsk dødsattest ved koronar hjertesykdom i samsvar med kravene i gjeldende lovgivning i Den russiske føderasjon og ICD-10 i hele landet er nødvendig for å sikre interregional og internasjonal sammenligning av statistiske data om sykelighet og forårsaker død av befolkningen.

Logistikk:

Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer, tiende revisjon (ICD-10), som endret for 1996-2015.

"" - godkjent etter ordre fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjon nr. 241 datert 07.08.1998.

merknad

Kliniske retningslinjer er beregnet for patologer, rettsmedisinske eksperter, kardiologer og leger fra andre spesialiteter, samt for lærere ved kliniske avdelinger, doktorgradsstudenter, innbyggere og seniorstudenter ved medisinske universiteter.

Anbefalingene er et resultat av enighet mellom klinikere, patologer og rettsmedisinske eksperter og er rettet mot å forbedre diagnosekvaliteten til nosologiske enheter som inngår i gruppebegrepet "koronar hjertesykdom" (IHD), og deres statistiske regnskap blant årsakene til dødelighet i befolkningen. Formålet med anbefalingene er å innføre i praksis enhetlige regler for formulering av patologisk anatomisk diagnose og registrering av medisinske dødsattester ved kranspulsår i samsvar med bestemmelsene i føderal lov 21. november 2011, nr. 323-FZ " Om det grunnleggende for å beskytte helsen til innbyggerne i Den russiske føderasjonen "og kravene til International Statistical Classification sykdommer og helseproblemer fra den tiende revisjonen (ICD-10). Reglene gjelder for endelige kliniske og rettsmedisinske diagnoser i forbindelse med de underliggende generelle kravene til formuleringen og behovet for deres sammenligning (samling) ved klinisk og ekspertarbeid. Eksempler på konstruksjon (formulering) av patologiske anatomiske diagnoser og registrering av medisinske dødsattester er gitt.

Kliniske retningslinjer ble utarbeidet på grunnlag av oppsummering av litteraturdata og forfatternes egen erfaring. Forfatterne er klar over at konstruksjon og formulering av diagnoser kan endre seg i fremtiden etter hvert som ny vitenskapelig kunnskap akkumuleres. Til tross for behovet for å forene formuleringen av den patologiske diagnosen, kan noen av forslagene tjene som en grunn til diskusjon. I denne forbindelse vil alle andre meninger, kommentarer og ønsker fra spesialister bli oppfattet av forfatterne med takknemlighet.

Introduksjon

Diagnose er et av de viktigste standardene for standardisering innen helsevesenet, grunnlaget for å håndtere kvaliteten på medisinske tjenester, dokumentasjon på legens faglige kvalifikasjoner. Påliteligheten til dataene fra helsemyndighetene om befolkningens sykelighet og dødelighet avhenger av forening og streng overholdelse av reglene for diagnostisering og utstedelse av medisinske dødsattester. Spesielt høyt er ansvaret pålagt patologer og rettsmedisinske eksperter.

Deres behov skyldes:

- statistiske data om flere og uforholdsmessige overskytende dødelighetsgrader fra hjerte- og karsykdommer (CVD), koronararteriesykdom og hjerteinfarkt (MI) i Russland sammenlignet med EU -landene og USA, noe som kan indikere forskjellige tilnærminger til diagnosen og regnskapet. Dermed velges sykdommer i IHD -gruppen i Russland som den første dødsårsaken 3 ganger oftere enn i Europa. Som et resultat av overdiagnose av kroniske former for iskemisk hjertesykdom, utgjør varianter av kardiosklerose det overveldende flertallet (opptil 20%) blant alle nosologiske enheter - de første dødsårsakene. Andelen blant dødsfall i IHD -gruppen når 90%, mange ganger høyere enn dødeligheten fra disse sykdommene i EU og USA. Kunstig overvurdert dødelighet fra både koronar hjertesykdom som helhet, når 30% og fra CVD, overstiger 60% blant alle dødsårsaker, som er 3 ganger høyere enn i EU -landene og USA.
- introduksjonen de siste årene til internasjonal klinisk praksis av nye definisjoner og klassifiseringer av akutt koronarsyndrom (ACS) og MI.
- introduksjon av mer enn 160 endringer og oppdateringer av ICD-10 av WHO-eksperter de siste tiårene.
- offentliggjøring av Central Research Institute of Organization and Informatization of Healthcare fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjon og Russlands helseministerium om nye anbefalinger om koding for ICD-10 sykdommer i klasse IX "Sykdommer i sirkulasjonssystemet. "

Hjerteiskemi

Iskemisk hjertesykdom (eller koronar hjertesykdom) - et gruppe (generisk) konsept som inkluderer patologiske prosesser (nosologiske former) som oppstår fra akutt eller kronisk myokardiskemi (en avvik mellom nivået av oksygenert blodtilførsel til nivået av hjertemuskelen trenger), forårsaket av spasmer, innsnevring eller obstruksjon av kranspulsårene i åreforkalkningen.

IHD i ICD-10 er inkludert i klasse IX "Sykdommer i sirkulasjonssystemet", som forener et stort antall gruppe (generiske) konsepter og nosologiske enheter, identifisert både på grunn av deres etiologi og patogenese, og på grunnlag av medisinsk og sosiale kriterier (mange patogenetisk representerer komplikasjoner av åreforkalkning, arteriell hypertensjon, diabetes mellitus). Spesielt slike konseptet i gruppen er koronararteriesykdom. Den inkluderer en rekke nosologiske former, nemlig typer angina pectoris, hjerteinfarkt, kardiosklerose, etc. I ICD-10 er selv slike nosologiske enheter som akutt og tilbakevendende hjerteinfarkt delt med lokalisering av den patologiske prosessen og noen andre kriterier i separate skjemaer, som er nødvendig, ta hensyn til når du koder dem.

Hypertensjon og sekundær arteriell hypertensjon med sykdommene som forårsaket dem, kan ikke avsløres som uavhengige nosologiske former i diagnosen, hvis nosologiske enheter fra IHD -gruppen er diagnostisert (så vel som fra gruppene cerebrovaskulære sykdommer, iskemiske lesjoner i tarm, lemmer og andre hovedårer).

Klasse IX inkluderer en rekke termer, for eksempel "hypertensiv sykdom", "åreforkalkningssykdom", "tidligere hjerteinfarkt", etc. For dem er det innenlandske analoger: "hypertensjon" eller "arteriell hypertensjon", "åreforkalkningskardiosklerose" eller "diffus liten fokal kardiosklerose", "postinfarkt kardiosklerose" eller "stor fokal kardiosklerose". Når du formulerer en diagnose, er det tillatt å bruke vilkårene som er vedtatt i innenlandske klassifikasjoner, og å utstede en medisinsk dødsattest - deres analoger fra ICD -10 med de tilhørende kodene.

Ikke brukt i diagnoser, siden de representerer gruppe og / eller uspesifiserte patologiske tilstander i IHD (gitt i ICD-10 ikke for bruk i en detaljert diagnose): akutt iskemisk hjertesykdom, uspesifisert (I24.9), aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, som beskrevet (I25. 0), kronisk iskemisk hjertesykdom, uspesifisert (I25.9).

Kan ikke regnes som en underliggende sykdom patologiske prosesser som representerer komplikasjoner eller manifestasjoner av koronararteriesykdom og noen andre nosologiske former (syndromer, symptomer): nåværende komplikasjoner av akutt hjerteinfarkt (I23.0-I23.8), hjertesvikt (I50), arytmivarianter (I44-I49 ), i tillegg til medfødt rytme og ledningsforstyrrelser som fører til dødelig asystol, de fleste av de patologiske prosessene fra gruppen av "komplikasjoner og dårlig definerte hjertesykdommer" (I51), akutt (men ikke kronisk) hjerteaneurisme, lungeemboli (lungeemboli) emboli, bortsett fra obstetrisk praksis som det i ICD-10 er en spesialklasse XV "Graviditet, fødsel og postpartumperioden" og de tilsvarende kodene), cor pulmonale (akutt eller kronisk), pulmonal hypertensjon (unntatt primær, idiopatisk, som er en nosologisk form), flebotrombose (men ikke tromboflebitt) og etc.

Som en nosologisk enhet - den viktigste sykdommen ved dødelige utfall (den første dødsårsaken) brukes ikke følgende patologiske prosesser som er tilstede i IHD-gruppen i klasse IX av ICD-10: koronar trombose, som ikke fører til hjerteinfarkt (I24.0), sykdommer i sirkulasjonssystemet etter medisinske prosedyrer, ikke klassifisert andre steder (I97).

Med noen omtale i overskriftene til den kliniske diagnosen aterosklerose i kranspulsårene, er det tilrådelig (hvis det er utført passende vaskulære studier, for eksempel angiografi), og i patologiske eller rettsmedisinske diagnoser er det nødvendig å indikere:

- lokalisering og grad av maksimal stenose av spesifikke arterier (i%),
- lokalisering og funksjoner (variant av komplikasjon) av ustabile ("lett skadede") aterosklerotiske plakk.

I tillegg er det tilrådelig å angi stadiet av åreforkalkning og graden (lesjonsområdet). Det er fire stadier av åreforkalkning: I - lipidflekker, II - lipidflekker og fibrøse plakk, III - lipidflekker, fibrøse plakk og "kompliserte lesjoner" (blødninger i fibrøse plakk, ateromatose, sårdannelse, trombotiske komplikasjoner), IV - tilstedeværelse av aterokalcinose med eksisterende endringer. Det er 3 grader av alvorlighetsgrad av aterosklerose i aorta og arterier: moderat, hengivenhet på opptil 25% av intimalområdet, uttalt, lesjonsområdet er fra 25% til 50%, uttalt, arealet av Lesjonen er mer enn 50%.

Det er uakseptabelt å erstatte begrepet "åreforkalkning" med begrepene "forkalkning" eller "sklerose" i arterien, siden slike lesjoner ikke bare kan skyldes aterosklerose, men også av vaskulitt eller arvelige sykdommer.

Nosologiske enheter fra IHD-gruppen er ekskludert hvis den avslørte myokardskaden (angina pectoris syndrom, MI, kardiosklerose) ikke er forårsaket av aterosklerose i kranspulsårene, men av andre årsaker (koronar og ikke-koronar nekrose og deres utfall). I slike tilfeller er myokardskade indikert i diagnosen under overskriften "Komplikasjoner av den underliggende sykdommen", eller, når den er diktert av logikken i å konstruere en diagnose, som en del av manifestasjonene av den underliggende sykdommen.

Når du formulerer en diagnose, bør du velge en av de nosologiske formene som utgjør IHD. Det er uakseptabelt å angi flere slike enheter samtidig i forskjellige overskrifter av diagnosen, for eksempel MI i overskriften "Hovedsykdom", og postinfarkt kardiosklerose - "Samtidig sykdom", eller postinfarkt og åreforkalkningskardiosklerose, selv i en overskrift .

Den moderne kliniske klassifiseringen av iskemisk hjertesykdom samsvarer ikke med alle morfologiske og ICD-10:

1. Akutte former for iskemisk hjertesykdom:

1.1 Akutt (plutselig) koronar død;

1.2. Akutt koronarsyndrom:

1.2.1 .. ustabil angina pectoris;

1.2.2. MI uten ST-segmenthøyde (ikke-ST-høyde myokardinfarkt-NSTEMI);

1.2.3. ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI) MI.

2. Kroniske former for iskemisk hjertesykdom:

2.1. Angina pectoris (unntatt ustabil),

2.2. Aterosklerotisk (diffus liten fokal) kardiosklerose;

2.3. Iskemisk kardiomyopati;

2.4. Stor fokal (postinfarkt) kardiosklerose;

2.5. Kronisk aneurisme i hjertet.

2.6. Andre sjeldne former (smertefri myokardiskemi, etc.).

Begrepet "fokal myokarddystrofi" er ekskludert fra bruk og er fraværende i klassifiseringene og ICD-10("Akutt fokal iskemisk myokarddystrofi") foreslått av A.L. Myasnikov (1965). I diagnosen, i stedet for dette begrepet, bør MI (som dets iskemiske stadium) angis, og ikke alltid som en del av IHD.

Angina pectoris er en gruppe isolerte klinisk nosologiske enheter som er inkludert i ICD-10 (I20.0-I20.9). Det morfologiske substratet kan være en rekke akutte og kroniske endringer i myokardiet. Det brukes ikke i de endelige kliniske, postmortale og rettsmedisinske diagnosene.

Iskemisk kardiomyopati(kode I25.5) - en ekstrem manifestasjon av langvarig kronisk myokardiskemi med dens diffuse lesjon (alvorlig diffus aterosklerotisk kardiosklerose, lik utvidet kardiomyopati). Diagnosen iskemisk kardiomyopati er etablert med alvorlig utvidelse av venstre ventrikkelhule med nedsatt systolisk funksjon (utkastningsfraksjon 35% og lavere). Bruk av denne diagnosen er kun tilrådelig i spesialiserte kardiologiske medisinske institusjoner.

Diagnose "Kronisk hjerte -aneurisme"(i ICD -10 - "Hjertets anurisme" med kode I25.3) krever ikke ytterligere indikasjon på tilstedeværelsen av postinfarkt kardiosklerose, hvis det er begrenset til veggene i aneurismen. Diagnose "Postinfarkt (stor fokal) kardiosklerose krever ikke ytterligere indikasjon på tilstedeværelsen av aterosklerotisk (diffus liten fokal) kardiosklerose.

Smertefri myokardiskemi(asymptomatisk iskemi, kode I25.6) diagnostiseres hos en pasient når episoder av myokardiskemi oppdages på EKG, men i fravær av anginaanfall. Som angina pectoris er ikke smertefri myokardiskemi kan vises i den endelige kliniske, postmortem eller rettsmedisinske diagnosen.

Syndrom X i den kliniske diagnosen er etablert hos en pasient som i nærvær av anginaanfall ikke oppdager koronarsykdom (angiografisk, etc.), er det ingen tegn på vasospasme og andre årsaker til angina pectoris syndrom, som ikke er inkludert i IHD -gruppen, er ekskludert. Bedøvet myokard- dysfunksjon i venstre hjertekammer etter episoder med akutt iskemi uten myokardnekrose (inkludert etter myokardrevaskularisering). "Dvalemodus", "sovende" (dvalemodus) myokard- resultatet av en langvarig reduksjon i koronar perfusjon samtidig som levedyktigheten til myokardiet opprettholdes (men med sin uttalte dysfunksjon). I diagnosen brukes ikke begrepene "syndrom X", "bedøvet" og "dvalemodus", det er ingen ICD-10-koder for dem.

I utenlandsk litteratur, i stedet for begreper "Aterosklerotisk kardiosklerose" og "diffus liten fokal kardiosklerose" bruk i hovedsak lignende begreper: "Diffus eller liten fokal atrofi av kardiomyocytter med interstitiell myokardfibrose" eller "Aterosklerotisk hjertesykdom." Den siste terminen inkludert i ICD-10 (kode I25.1).

Unngå uberettiget overdiagnose av aterosklerotisk (diffus liten fokal) eller postinfarkt (stor fokal) kardiosklerose som en underliggende eller konkurrerende eller kombinert sykdom. Så ofte er denne diagnosen feilaktig etablert med utilstrekkelig profesjonelt utført obduksjon og overfladisk analyse av thanatogenese, spesielt ved observasjoner av akutt død, når den sanne primære dødsårsaken er akutt (plutselig) koronardød. Det er også viktig å differensiere brun myokardial atrofi (med alvorlig perivaskulær sklerose og myofibrose) ved ulike alvorlige sykdommer og hos avdøde eldre, og diffus liten fokal kardiosklerose som en form for koronarsykdom. Ofte blir nosologiske enheter fra gruppen av kronisk IHD som ikke spiller en vesentlig rolle i thanatogenese, feilaktig registrert som konkurrerende eller kombinerte sykdommer. De bør være oppført under overskriften "Samtidig sykdom" (eksempler 1 - 5).

Den underliggende sykdommen: Bilateral fokal konfluent lungebetennelse i VI -X -segmentene i lungene med abscessdannelse (bakteriologisk - S. pneumoniae, dato) J13.
Bakgrunnssykdom: Kronisk alkoholforgiftning med flere organskader:…. (F10.1)
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Akutt generell venetetthet. Hjerneødem.
Ledsagende sykdommer: Spred liten fokal kardiosklerose. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig grener av venstre arterie opptil 50%). Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Hjerneødem.

b) Pneumokokk bilateral lungebetennelse (J 13)

II. Kronisk alkoholforgiftning (F10.1).

Hovedsykdom: Aterosklerotisk (diskirkulerende) encefalopati. Stenosering av åreforkalkning av cerebrale arterier (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig indre halspulsårer opptil 50%) (I67.8).
Bakgrunnssykdom: Essensiell hypertensjon: arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10).
Kakeksi: brun myokardial atrofi, lever, skjelettmuskler.
Ledsagende sykdommer: Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Kakeksi

b) Aterosklerotisk (diskirkulatorisk) encefalopati (I67.8).

Hovedsykdom: Intracerebral ikke -traumatisk hematom i subkortikale kjerner på høyre hjernehalvdel (hjernevolum). Aterosklerose av cerebrale arterier (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig venstre midtre cerebral arterie opptil 30%) (I61.0).
Bakgrunnssykdom: Essensiell hypertensjon: konsentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 430 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,8 cm, høyre - 0,3 cm), arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Gjennombrudd av blod i hulrommet i høyre laterale og tredje ventrikkel i hjernen. Ødem i hjernen med dislokasjon av stammen.
Ledsagende sykdommer: Stor fokal kardiosklerose bakveggen i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig grener av venstre arterie opptil 50%). Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

b) Gjennombrudd av blod til hjernens ventrikler.

c) Intracerebralt hematom (I61.0).

II. Hypertensjon (I10).

Hovedsykdom: Iskemisk hjerneinfarkt (aterotrombotisk) i frontal-, parietallappene og subkortikale kjerner på venstre halvkule (størrelsen på nekrosefokuset). Stenosering av aterosklerose i cerebrale arterier (grad 3, stadium III, stenose av hovedsakelig fremre og midtre venstre cerebrale arterier opp til 30%, rød hindrende trombe 2 cm lang og ustabil aterosklerotisk plakk i venstre midtre cerebral arterie) (I63.3).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen:Ødem i hjernen med dislokasjon av stammen.
Ledsagende sykdommer: Spred liten fokal kardiosklerose... Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II -trinn, hovedsakelig høyre arteriestenose opptil 50%). Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Ødem i hjernen med dislokasjon av stammen.

Hovedsykdom: Resterende effekter etter intracerebral blødning (dato - i henhold til sykdommens historie): brun cyste i subkortikale kjerner på høyre hjernehalvdel. Stenosering av åreforkalkning av cerebrale arterier (grad 2, stadium II, stenose av hovedsakelig høyre bakre, midtre og basilære cerebrale arterier opptil 30%) (I69.1).
Bakgrunnssykdom: Essensiell hypertensjon: konsentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 390 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,7 cm, høyre ventrikkel 0,2 cm), arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Bilateral total fokal konfluent lungebetennelse (etiologi).
Ledsagende sykdommer: Stor fokal kardiosklerose bakveggen i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig venstre circumflex arterie opptil 50%). Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Fokal konfluent lungebetennelse.

b) Resterende effekter etter intracerebral blødning (I69.1).

II. Hypertensjon (I10).

Akutt koronarsyndrom

Begrepet "akutt koronarsyndrom" (ACS) ble foreslått av V. Fuster et al. (1985), men dens definisjon har gjennomgått en rekke endringer de siste årene. For tiden ACS er et gruppeklinisk konsept innen iskemisk hjertesykdom, som kombinerer ulike manifestasjoner av akutt myokardiskemi forårsaket avkomplisert ustabil aterosklerotisk plakett av hjertets kranspulsårer... Innføringen av begrepet ACS i praksis førte til eliminering av begrepet "akutt koronar insuffisiens", som fremdeles vises i ICD-10 i gruppen "andre akutte former for koronarsykdom" med den generelle koden I24.8. Begreper som "tilstand før infarkt" og "akutt koronar insuffisiens" brukes ikke i diagnosen.

ACS inkluderer følgende nosologiske former:

Ustabil angina

MI uten ST-segmenthøyde (ikke-ST-høyde myokardinfarkt-NSTEMI);

ST-elevasjon hjerteinfarkt (STEMI) MI.

De kan resultere i akutt (plutselig) koronar (hjerte) død, som i noen klassifiseringer er inkludert i ACS. Det skal imidlertid tas i betraktning at akutt koronar, og enda mer, hjertedød ikke er begrenset til ACS, så vel som MI. Symptomet som tidligere ble brukt i klinikken i form av utseendet til en patologisk Q -bølge på EKG, er ikke lenger et kriterium for diagnose og klassifisering av ACS. ACS, som et gruppekonsept, og fraværende i ICD-10, kan ikke finne ut i diagnosen. Dette er en foreløpig diagnose, et "logistisk" konsept som indikerer behovet for visse akuttmedisinske og diagnostiske tiltak. Ved død kan ustabil angina pectoris ikke angis i diagnosen. I de siste kliniske, patologiske eller rettsmedisinske diagnosene, avhengig av den spesifikke situasjonen, enten akutt (plutselig) koronardød (ICD-10-kode- I24.8) eller MI (ICD-10-koder- I21.- og I22.-) . Ved patologiske og rettsmedisinske diagnoser angis endringer i ST -segmentet i MI bare hvis det er passende data i den endelige kliniske diagnosen, med referansen "i henhold til kortet til en innlagt eller poliklinisk pasient", "i henhold til historien til sykdom").

Årsaken til utviklingen av ACS er akutt utviklet delvis (med ustabil angina pectoris og MI uten ST -segmenthøyde) eller fullstendig okklusjon (med MI med ST -segmenthøyde) av hjertets kranspulsår av en tromb i komplisert ustabil aterosklerotisk plakk. Komplikasjoner av en ustabil aterosklerotisk plakk inkluderer blødning i plakk, erosjon eller ruptur, disseksjon av foringen, trombose, trombose eller ateroembolisme i de distale delene av samme arterie. Kliniske kriterier for å diagnostisere årsakene til ACS når det gjelder skade på hjertets kranspulsårer er begrenset til begrepene "komplisert ustabil aterosklerotisk plakk" eller "aterotrombose", som ofte brukes synonymt. Imidlertid bør det presiseres at skader på endotelet med utvikling av koronar trombose også kan observeres i aterosklerotiske plakk som ikke oppfyller de morfologiske kriteriene for deres ustabilitet. I denne forbindelse, fra et generelt patologisk synspunkt, er det mer riktig å snakke om "komplisert aterosklerotisk plakk".

Komplisert (oftere ustabil) aterosklerotisk plakk i hjertets kranspulsår er et obligatorisk morfologisk kriterium for diagnostisering av nosologiske former som er inkludert i ACS. Det er viktig å merke seg at stenose av koronararterier ved aterosklerotiske plakk før komplikasjonene utvikler seg hos 50% av pasientene, ikke uttrykkes signifikant og er mindre enn 40%. På grunn av autotrombolyse eller trombolytisk behandling, kan en obduksjon ikke lenger oppdage tromber i hjertets kranspulsårer diagnostisert i løpet av livet (angiografisk, etc.). Selv uten trombolytisk behandling, etter 24 timer, forblir blodpropp hos bare 30% av pasientene. Derfor, ved obduksjon, er det av grunnleggende betydning å oppdage en komplisert ustabil aterosklerotisk plakett, selv uten kranspuls trombose.

Definisjonene av ACS og type 1 MI (se nedenfor) dikterer kravene for undersøkelse av hjertets kranspulsårer ved obduksjon: det er viktig å kutte kranspulsårene i lengderetningen, og begrensning til bare tverrsnitt er uakseptabelt... Det er tilrådelig å bruke metoden for å åpne hjertet i henhold til G.G. Avtandilov. Ved patologiske og rettsmedisinske diagnoser er det nødvendig å angi lokalisering, type (stabil, ustabil) og arten av komplikasjoner av aterosklerotiske plakk, graden av stenose av spesifikke arterier og beskrivelse av stadium og grad (område) av aterosklerotisk lesjoner i arteriene er valgfritt.

Så for eksempel oppføringen: “Akutt MI (lokalisering, resept, størrelse) er ikke tillatt. Aterosklerose i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose opptil 30%, trombose i venstre kranspulsår) ”. Et eksempel på en anbefalt oppføring kan være følgende ordlyd: “Akutt MI (lokalisering, resept, størrelse). Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (komplisert ustabil aterosklerotisk plakk med ruptur i foringen, rødt hindrende trombe 1 cm langt fra venstre kranspulsår i en avstand på 1,5 cm fra munnen; aterosklerotiske plakk, som hovedsakelig forsterker lumen i venstre circumflex arterie opptil 40%) ”.

For den patologiske diagnosen av nosologiske former i sammensetningen av ACS, kreves morfologisk verifisering av fokal myokardiskemi. Selv om irreversible nekrotiske endringer i kardiomyocytter utvikler seg etter 20-40 minutter med iskemi, påvirkes utviklingen av nekrose av tilstanden til kollateraler og mikrovaskulatur, samt kardiomyocyttene selv og individuell følsomhet for hypoksi. I tillegg vises makro- og mikroskopiske morfologiske tegn på nekrose, som ikke krever bruk av spesielle diagnostiske metoder, tidligst etter 4-6 timer (opptil 12 timer).

Hvis du mistenker myokardiskemi av en eller annen genese, er det nødvendig å utføre en makroskopisk test, for eksempel med nitroblått tetrazolium eller kaliumtelluritt. Histologisk diagnose av myokardiskemi er mindre spesifikk og mer arbeidskrevende, avhengig av riktig valg av myokardområdet som er mistenkelig for iskemi og forskningsmetoder. Mer pålitelig er polariserende mikroskopi, som til en viss grad kan erstatte en makroskopisk prøve.

Det må tas i betraktning at positive resultater av makroskopiske tester eller relativt spesifikke histologiske endringer vises omtrent 30 minutter etter utviklingen av akutt myokardiskemi. De er heller ikke et kriterium for å kvalifisere fokus for iskemi eller nekrose som en nosologisk form for myokardskade fra den iskemiske hjertesykdomsgruppen.

Akutt (plutselig) koronar død

Under begrepet "Akutt (plutselig) koronar død"i klinikken betyr de plutselig død innen en time (i henhold til andre definisjoner - fra 6 til 12 timer) fra øyeblikket da de første symptomene (tegn) på myokardisk isemi ved IHD begynte... I ICD-10 er den inkludert i gruppen "andre akutte former for koronarsykdom" (kode I24.8). Patologisk eller rettsmedisinsk diagnose av akutt (plutselig) koronardød er etablert ved å ekskludere andre dødsårsaker basert på klinisk og morfologisk analyse... Det er nødvendig å utelukke fokal myokardiskemi. I tilfeller der det er kliniske data og laboratoriedata om ACS eller MI, og en obduksjon avslører en komplisert aterosklerotisk plakett av kranspulsårene og fokal myokardiskemi, diagnostiseres type I MI, dets iskemiske stadium. Hvis en obduksjon avslører en koronar eller ikke-koronar fokal myokardiskemi som ikke er forbundet med iskemisk hjertesykdom, diagnostiseres sykdommene som forårsaket det, som blir den underliggende sykdommen.

Konsept"Akutt (plutselig) hjertedød" definert som plutselig "hjertedød" (primær sirkulasjonsstans), uventet i art og tidspunkt for forekomst, selv i tilfelle av en tidligere etablert hjertesykdom, hvis første manifestasjon er tap av bevissthet innen en time (i henhold til andre definisjoner - fra 6 til 12 timer.) fra det øyeblikket de første symptomene vises. Oftere er det forårsaket av dødelige arytmier (ventrikulær takykardi, forvandling til ventrikkelflimmer, primær ventrikkelflimmer, bradyarytmier med asystole). I klinikken brukes begrepene "akutt hjertedød" og "akutt koronardød" ofte synonymt, og akutt (plutselig) hjertedød er et bredere begrep, et klinisk syndrom ved enhver hjertesykdom. men I ICD-10 utelukker begrepet "akutt (plutselig) hjertedød" akutt koronardød og tilstedeværelse av koronarsykdom . Diagnose "akutt (plutselig) hjertedød" (ICD -10 -kode - I46.1) - "diagnose av ekskludering", tillatt etter absolutt utelukkelse av dødens voldelige natur, akutte koronardød, enhver hjertesykdom og andre nosologiske former, når arten av den patologiske prosessen og det tilsvarende morfologiske substratet som ligger til grunn for hjerteskade ikke kan fastslås (eksempler 6, 7).

Hovedsykdom: Akutt koronar død(la oss si begrepet "plutselig koronardød"). Fokus for ujevn myokardblodfylling i det interventrikulære septum. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (grad 3, stadium II, stenose opptil 50% av grenene til venstre og høyre arterie) (I24.8).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Ventrikelflimmer (i henhold til kliniske data). Akutt generell venetetthet. Flytende blod i hjertehulene og lumen i aorta. Lunge- og hjerneødem. Små punkterte blødninger under epikardium og pleura.
Ledsagende sykdommer: Kronisk kalkulær kolecystitt, remisjonsstadium.

Medisinsk dødsattest

I. a) Akutt koronardød (la oss si begrepet "plutselig koronardød") (I24.8).

Hovedsykdom: Plutselig hjertedød... Ventrikelflimmer (i henhold til kliniske data) (I46.1).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Akutt generell venetetthet. Flytende blod i hjertehulene og store kar. Lunge- og hjerneødem.
Ledsagende sykdommer: Kronisk bronkitt

Medisinsk dødsattest

I. a) Plutselig hjertedød (I46.1).

Hjerteinfarkt

MI er en koronar (iskemisk) myokardial nekrose, som kan være både en nosologisk form i sammensetningen av kranspulsårene, og en manifestasjon eller komplikasjon av forskjellige sykdommer eller skader ledsaget av nedsatt koronar perfusjon (koronaritt, trombose og tromboembolisme av kranspulsårer, deres utviklingsavvik, etc.).).

Moderne definisjon, kliniske diagnostiske kriterier og klassifisering av hjerteinfarkt, kalt "Den tredje universelle definisjonen av hjerteinfarkt" var resultatet av den tredje internasjonale konsensusen som ble oppnådd i 2012 mellom European Society of Cardiology, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association og World Heart Federation (Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force for Universal Definition of Hjerteinfarkt). De er basert på raffinerte bestemmelser som først ble beskrevet i materialene i den andre internasjonale konsensusen i 2007 (Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task for Redefinition of Myocardial Infarction, 2007). Noen av definisjonene som presenteres i ICD-10 er beholdt.

IM regnes som akutt 28 dager gammel. og mindre.

Tilbakevendende MI bør kalles med et tilbakefall av et iskemisk angrep mer enn 3 dager senere. og på mindre enn 28 dager. etter den forrige.

Gjentatt MI gjenkjennes når den utvikler seg etter 28 dager. etter primæren. Både tilbakevendende og gjentatt MI i ICD-10 har en felles kode (I22), hvis fjerde tegn avhenger av lokaliseringen av nekrosefokuset.

I samsvar med "Tredje universelle definisjon", "Begrepet akutt hjerteinfarkt bør brukes når det er påvist tegn på myokardnekrose som følge av langvarig akutt iskemi." IM -klassifiseringen inkluderer 5 typer. Det anbefales å angi typer hjerteinfarkt i diagnosen, selv om de ikke har spesielle koder i ICD-10 .

Spontan MI (MI type 1) er forårsaket av ruptur, sårdannelse eller lagdeling av en ustabil aterosklerotisk plakett med utvikling av intrakoronar trombose i en eller flere kranspulsårer, noe som fører til en reduksjon i myokardperfusjon med påfølgende nekrose av kardiomyocytter. Som allerede nevnt i avsnittet "akutt koronarsyndrom", på grunn av trombolyse (spontan eller indusert), er det ikke sikkert at en intrakoronar trombus blir påvist ved obduksjon. På den annen side kan koronar trombose også utvikle seg når en stabil åreforkalkning er skadet. I tillegg kan hjerteinfarkt av type 1 utvikles med aterokalcinose i hjertets kranspulsårer, på grunn av plasmoragasje og sprekkdannelse av forstening, noe som fører til en rask økning i graden av arteriell stenose og / eller trombose.

Hjerteinfarkt av type 1 er inkludert i gruppebegrepet ACS og er alltid en nosologisk form som en del av koronarsykdom, derfor er diagnosen angitt under overskriften "Hovedsykdom" eller en konkurrerende eller kombinert sykdom (eksempler 8-11) .

Hovedsykdom: Akutt transmural myokardinfarkt (type 1) den anterolaterale veggen og toppen av venstre ventrikkel (ca 4 dager gammel, størrelsen på nekrosefokuset). Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (stenose opptil 50% av venstre og ustabil, med blødning, aterosklerotisk plakk i venstre nedadgående arterie) (I21.0).
Bakgrunnssykdom: Nyre arteriell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 390 g, veggtykkelse på venstre ventrikkel 2,0 cm, høyre ventrikkel 0,3 cm). Kronisk bilateral pyelonefrit i remisjon, pyelonefrit nefrosklerose (vekt på begge nyrer - ... år) (I15.1).
La oss også innrømme alternativet: 2. Bakgrunnssykdom: Kronisk bilateral pyelonefrit i remisjon, pyelonefrit nefrosklerose (vekt på begge nyrer -... år). Nyre arteriell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 390 g, veggtykkelse på venstre ventrikkel 2,0 cm, høyre ventrikkel 0,3 cm).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Myomalasi og ruptur av den fremre veggen i hjerteets venstre ventrikkel. Perikardial hemotamponade (volum av utstrømmende blod, ml). Akutt generell venetetthet. Lunge- og hjerneødem.
Ledsagende sykdommer: Magesår, remisjonsstadium: kronisk callous epitelialisert sår (diameter på sårdefekten) i magesekken i området med sin mindre krumning. Kronisk induktiv pankreatitt i remisjon.

Medisinsk dødsattest

I. a) Hemotamponade av perikardiet.

b) Ruptur av den fremre veggen i hjerteets venstre ventrikkel.

c) Akutt fremre apikal hjerteinfarkt (I21.0).

II. Nyre arteriell hypertensjon (I15.1).

Hovedsykdom: Gjentatt makrofokalt hjerteinfarkt (type 1) posterolateral vegg i venstre ventrikkel med overgangen til den bakre veggen i høyre ventrikkel (ca 3 dager gammel, størrelsen på nekrosefokuset), makrofokal kardiosklerose i laterale vegg i venstre ventrikkel (arrstørrelse). Eksentrisk myokardhypertrofi (hjertemasse 360 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,7 cm, høyre ventrikel 0,3 cm). Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (grad 3, stadium II, ustabil åreforkalkning med blødning av den nedadgående grenen av venstre arterie, stenose opptil 60% av åpningen til venstre arterie) (I21.2).
Bakgrunnssykdom: Diabetes mellitus type 2, i dekompensasjonstrinnet (blodsukker -..., dato). Diabetisk makro- og mikroangiopati: aterosklerose av aorta (3. grad, III stadium), cerebrale arterier (3. grad, II stadium, stenose av arteriene i hjernebasen opptil 25%), diabetisk retinopati (ifølge historien av sykdommen), diabetisk nefrosklerose (arteriell hypertensjon - klinisk) (E11.7).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Akutt generell venetetthet. Lungeødem.

Medisinsk dødsattest

I. a) Lungeødem.

b) Gjentatt hjerteinfarkt, posterolateralt med overgang til høyre ventrikkel (I21.2).

Hovedsykdom: Gjentatt hjerteinfarkt (type 1): frisk (ca 3 dager gammel - eller "fra ... dato") og organiserende fokaler for nekrose (ca. 25 dager gammel) i bakveggen og bakre papillærmuskel i venstre ventrikkel og interventrikulært septum (størrelse på nekrosefoci). Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II -stadium, aterosklerotisk plakett i venstre circumflex -arterie ustabil med blødning, stenose i grenene til venstre arterie opptil 60%) (I22.1).
Bakgrunnssykdom: Renovaskulær arteriell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 360 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,9 cm, høyre ventrikkel 0,2 cm). Stenosering av aterosklerose i nyrene Primært rynket venstre nyre (vekt 25 g), ateroarteriosklerotisk nefrosklerose i høyre nyre (I15.0).
La oss også innrømme alternativet: 2. Bakgrunnssykdom: Stenosering av åreforkalkning i nyrene Primært rynket venstre nyre (vekt 25 g), ateroarteriosklerotisk nefrosklerose i høyre nyre. Renovaskulær arteriell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 360 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,9 cm, høyre ventrikkel 0,2 cm).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Separasjon av den bakre papillære muskelen i venstre ventrikkel. Kardiogent sjokk (klinisk), flytende mørkt blod i hjertehulene og lumen i store kar. Finn blødninger under pleura og epikardium. Akutt generell venetetthet. Respiratorisk nødsyndrom.
Ledsagende sykdommer: Aterosklerotisk demens (type, en annen egenskap - klinisk), stenosering av aterosklerose i cerebrale arterier (2. grad, stadium II, stenose av den hovedsakelig venstre midtre cerebrale arterien opptil 50%), moderat atrofi av hjernehalvdelene og indre hydrocephalus. Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Kardiogent sjokk.

b) Separasjon av den bakre papillære muskelen i hjerteets venstre ventrikkel

c) Gjentatt hjerteinfarkt i bakvegg og interventrikulært septum (I22.1).

II. Renovaskulær arteriell hypertensjon (I15.0).

Hovedsykdom: Iskemisk hjerneinfarkt (aterotrombotisk) i de subkortikale kjernene på hjernens høyre hjernehalvdel (størrelsen på nekrosefokuset). Stenosering av aterosklerose i cerebrale arterier (grad 3, stadium III, stenose av hovedsakelig fremre og midtre venstre cerebrale arterier opp til 30%, rødt hindrende trombe og ustabil aterosklerotisk plakk i venstre midtre cerebral arterie med blødning) (I63.3).
Konkurrerende sykdom:Akutt subendokardialt hjerteinfarkt (type 1) bakveggen i venstre ventrikkel (ca 15 dager gammel, størrelsen på nekrosefokuset). Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose opptil 50% og ustabil, med blødninger, aterosklerotiske plakk i omkretslinjen i venstre kranspulsår) (I21.4).
Bakgrunnssykdom: Essensiell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 430 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,8 cm, høyre ventrikkel - 0,3 cm), arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Bilateral fokal lungebetennelse i midten og nedre flik i høyre lunge (etiologi). Akutt generell venetetthet. Lunge- og hjerneødem.

Medisinsk dødsattest

I. a) Fokal lungebetennelse.

b) Iskemisk hjerneinfarkt (I63.3).

II. Akutt subendokardialt hjerteinfarkt (I21.4). Hypertensjon (I10).

MI sekundært til iskemisk ubalanse (type 2 MI) utvikler seg når en annen tilstand enn koronararteriesykdom fører til en ubalanse mellom oksygenbehov og / eller levering (endotel dysfunksjon, koronar spasme, emboli, taky / bradyarytmier, anemi, respirasjonssvikt, hypotensjon eller hypertensjon med eller uten myokardhypertrofi). Kompliserte ustabile aterosklerotiske plakk eller aterotrombose er fraværende ved obduksjon.

MI type 2 er i de fleste tilfeller ikke en nosologisk form i sammensetningen av koronarsykdom, og i diagnosen bør det angis i overskriften "Komplikasjoner av den underliggende sykdommen". Komorbiditet er av ledende betydning i patogenesen (og diagnosen): tilstedeværelse, i tillegg til åreforkalkning av kranspulsårene og iskemisk hjertesykdom, samtidige sykdommer og / eller deres komplikasjoner, som bidrar til utvikling av iskemisk myokardisk ubalanse. Slike kombinerte sykdommer kan være lungesykdommer, onkologiske sykdommer, etc. Selv med et alvorlig syndrom med kronisk kardiovaskulær insuffisiens hos en avdød person med åreforkalkning eller postinfarkt kardiosklerose med iskemisk hjertesykdom, bør iskemi eller myokardnekrose (med postinfarkt kardiosklerose, vanligvis langs arrens periferi) betraktes som en komplikasjon av underliggende sykdom, og ikke som et tilbakevendende hjerteinfarkt som en del av iskemisk hjertesykdom. Tilbakevendende hjerteinfarkt blir diagnostisert når tegn på hjerteinfarkt av type 1 blir funnet.

Formuleringen av diagnosen er basert på resultatene av klinisk og morfologisk analyse. Det er ingen spesifikke kriterier som gjør det mulig å morfologisk differensiere liten MI i IHD fra storfokal myokardnekrose av hypoksisk og blandet genese, som kan utvikle seg hos pasienter, for eksempel med alvorlig anemi og tilstedeværelse av åreforkalkning (men ikke aterotrombose, som ved type 1 MI) hjertets kranspulsårer. I slike observasjoner i den patologiske diagnosen under overskriften "Komplikasjoner av den underliggende sykdommen" er det mer hensiktsmessig å bruke begrepet type 2 hjerteinfarkt i stedet for "myokardnekrose", selv om ikke-koronar hypoksisk faktor spiller en viktig rolle i patogenesen (eksempler 12, 13).

Hovedsykdom: KOLS: kronisk obstruktiv purulent bronkitt i det akutte stadiet. Fokal lungebetennelse i III-IX-segmentene i begge lungene (etiologi). Diffus retikulær pneumosklerose, kronisk obstruktiv lungemfysem. Sekundær pulmonal hypertensjon. Cor pulmonale (tykkelse på høyre ventrikkelvegg - 0,5 cm, IV - 0,8) (J44.0).
Samtidig sykdom: Stor fokal kardiosklerose i bakre vegg i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (grad 2, stadium II, stenose av hovedsakelig venstre circumflex -arterie opptil 40%) (I25.8).
Bakgrunnssykdom: Essensiell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 390 g, veggtykkelse i venstre ventrikkel 1,7 cm), arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Akutt generell venetetthet. Hjerteinfarkt type 2 i den bakre veggen i venstre ventrikkel og toppunktet i hjertet. Brun forherding av lungene, muskatnøttlever, cyanotisk forherding av nyrene, milt. Lunge- og hjerneødem.

Medisinsk dødsattest

b) KOLS i det akutte stadiet med bronkopneumoni (J44.0).

II. Stor fokal kardiosklerose (I25.8)

Hypertensjon (I10).

Hovedsykdom: Stor fokal kardiosklerose i bakre vegg i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (grad 2, stadium II, stenose av hovedsakelig venstre circumflex -arterie opptil 40%) (I25.8).
Bakgrunnssykdom:
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Kronisk generell venetetthet: brun indurasjon av lungene, muskatlever, cyanotisk forherring av nyrene, milt. Subendokardielle fokus for myokardial nekrose (hjerteinfarkt type 2) i området av den bakre veggen i venstre ventrikkel. Lunge- og hjerneødem.

Medisinsk dødsattest

I. a) Kronisk kardiovaskulær svikt

b) Stor fokal kardiosklerose (I25.8)

II. Hypertensjon (I10).

I sjeldne tilfeller kan hjerteinfarkt av type 2 klassifiseres som en form for iskemisk hjertesykdom og er oppført i overskriften "Hovedsykdom" i fravær av sykdommer og deres komplikasjoner som forårsaker hypoksisk eller metabolsk skade på myokardiet (fravær av komorbiditet) og tilstedeværelsen av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer med deres stenose. lumen med mer enn 50%. Et eksempel er sirkulær subendokardial MI, som utviklet seg ved aterosklerotiske lesjoner av 2 eller 3 hjertepulsårer uten komplisert plakk eller aterotrombose (eksempel 14).

Hovedsykdom: Akutt hjerteinfarkt (type 2) den posterolaterale veggen i venstre ventrikkel med overgangen til den bakre veggen i høyre ventrikkel (ca. 2 dager gammel, størrelsen på nekrosefokuset), Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (grad 3, stadium III, hovedsakelig stenose av venstre circumflex -arterie opptil 70%) (I21. 2).
Bakgrunnssykdom: Essensiell hypertensjon: eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 390 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,7 cm, høyre ventrikkel 0,2 cm), arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Akutt general venøs overbelastning. Lunge- og hjerneødem.

Medisinsk dødsattest

I. a) Akutt kardiovaskulær svikt

b) Akutt hjerteinfarkt, posterolateralt med overgang til høyre ventrikkel (I21.2).

II. Hypertensjon (I10).

MI type 3 (MI som resulterer i død når hjertebiomarkører ikke er tilgjengelige)- dette er hjertedød med symptomer som er mistenkelige for myokardisk iskemi og antagelig nye iskemiske endringer på EKG eller ny blokkering av venstre buntgren, hvis døden inntraff før blodprøver ble tatt, eller før nivået av kardiospesifikke biomarkører skulle øke, eller i de sjeldne situasjonene når de ikke blir undersøkt.

MI type 3 er et klinisk konsept. Obduksjon kan diagnostisere akutt koronardød, type 1 eller 2 hjerteinfarkt, samt annen koronar eller ikke-koronar myokardnekrose av ulike patogenese. Avhengig av dette kan denne typen myokardnekrose vises i forskjellige overskrifter av diagnosen.

MI type 4, a er en perkutan koronar intervensjon (PCI) MI, eller PCI-assosiert MI.

MI type 4b er en MI assosiert med stenttrombose i hjertets kranspulsårer.

Type 5 MI er et koronar bypass-transplantat (CABG) -assosiert MI, eller CABG-assosiert MI.

MI -typer 4 a, 4 b og 5 er nosologiske former i sammensetningen av koronarsykdom, utvikles som en komplikasjon av forskjellige typer perkutane koronarintervensjoner eller CABG -kirurgi utført for aterosklerotiske lesjoner av hjertets kranspulsår hos pasienter med koronararterie sykdom. I diagnosen er disse typer hjerteinfarkt angitt som den underliggende sykdommen, og endringer i hjertets kranspulsårer og typen intervensjon - som manifestasjon, hvis det ikke er grunn til å formulere diagnosen som i iatrogen patologi.

Således kan MI i de siste kliniske, patoanatomiske eller rettsmedisinske diagnosene presenteres som en underliggende sykdom (eller som en konkurrerende eller kombinert sykdom), bare hvis den er kvalifisert som en nosologisk form fra IHD -gruppen. Alle andre typer myokardnekrose (inkludert tilsynelatende flertallet av type 2 MI) er en manifestasjon eller komplikasjon av forskjellige sykdommer, skader eller patologiske tilstander.

Myokardnekrose er en heterogen gruppe av fokale irreversible hjerteinfarktskader når det gjelder etiologi, patogenese og morfogenese, samt når det gjelder lesjonsvolum, kliniske manifestasjoner og prognose. Sett fra generell patologi er myokardnekrose vanligvis delt inn i koronar (iskemisk, eller MI [begrepet "MI" er ikke ekvivalent med sin nosologiske form som en del av IHD)) og ikke-koronar (hypoksisk, metabolsk, etc.) . I henhold til kliniske kriterier, i henhold til "Tredje internasjonale konsensus", skilles myokardskade (hovedsakelig ikke-koronar) og hjerteinfarkt. I forbindelse med introduksjon i klinisk praksis av høysensitive tester for å bestemme nivået av kardiospesifikke biomarkører i blodet (spesielt hjerte-troponin I eller T), må det tas i betraktning at de kan øke med minimal koronar og ikke-koronar myokard skade (tabell 1).

Tabell 1

Myokardskade med forhøyede hjerte -troponinnivåer

Skade forårsaket av primær myokardiskemi

Ruptur av ustabil aterosklerotisk plakett i hjertets kranspulsårer

Intrakoronar trombose

Skade sekundært til iskemisk ubalanse i myokardiet

Taky / bradyarytmier

Dissekere aneurisme, rupturert aortaaneurisme eller alvorlig aortaklaffsykdom

Hypertrofisk kardiomyopati

Kardiogent, hypovolemisk eller septisk sjokk

Alvorlig pustebesvær

Alvorlig anemi

Arteriell hypertensjon med eller uten myokardhypertrofi

Krampe i kranspulsårene

Tromboembolisme i hjertets kranspulsårer eller koronariitt

Endotel dysfunksjon med skade på kranspulsårene i hjertet uten hemodynamisk signifikant stenose

Lesjoner som ikke er forbundet med myokardiskemi

Myokardskade, hjertekirurgi, radiofrekvensablation, pacing og defibrillering

Rabdomyolyse med hjerteinfarkt

Myokarditt

Effekter av kardiotoksiske legemidler (f.eks. Antracykliner, herceptin)

Multifaktoriell eller uforklarlig myokardskade

Hjertefeil

Stresskardiomyopati (takotsubo)

Massiv PE eller alvorlig pulmonal hypertensjon

Sepsis og pasientens terminale tilstand

Nyresvikt

Alvorlig nevrologisk patologi (hjerneslag, subaraknoid blødning)

Infiltrerende sykdommer (f.eks. Amyloidose, sarkoidose)

Fysisk overbelastning

Patogenesen av myokardial nekrose er ofte blandet, derfor er fordelingen av deres koronar og ikke-koronar art ofte ganske vilkårlig. For eksempel er patogenesen av myokardiell nekrose ved diabetes mellitus forbundet med både iskemiske og mikrosirkulasjonsforstyrrelser, metabolske, hypoksiske og nevrogeniske faktorer.

Koronar (iskemisk) myokardial nekrose utvikle seg som et resultat av brudd på blodtilførselen til myokardiet forbundet med skade på hjertets kranspulsårer. Hovedårsakene til utviklingen av iskemisk nekrose som ikke er inkludert i IHD -gruppen er som følger:

- (trombotisk) vaskulitt (koronaritt) og sklerose i kranspulsårene (revmatiske sykdommer, systemisk vaskulitt, smittsomme og allergiske sykdommer, etc.);
- vaskulopati - fortykning av intima og medier av kranspulsårer med metabolske forstyrrelser, spredning av deres intima (homocysteinuri, Hurler syndrom, Fabrys sykdom, amyloidose, juvenil arteriell forkalkning, etc.);
- myokarditt av ulike etiologier;
- tromboembolisme i kranspulsårene (med endokarditt, trombi i venstre hjerte, paradoksal tromboembolisme);
- traumatisk skade på hjertet og dets kar;
- primær svulst i hjertet eller metastaser av andre svulster i myokardiet (vevsemboli);
- medfødte misdannelser i hjertet og hjertets kranspulsårer, ikke-aterosklerotiske aneurismer med trombose eller ruptur;
- systemiske sykdommer med utvikling av innsnevring av kranspulsårene av forskjellig opprinnelse, men ikke av aterosklerotisk art;
- uforhold mellom myokardisk oksygenbehov og tilførsel (aortastenose, aortainsuffisiens, tyrotoksikose, etc.);
- medfødt og ervervet koagulopati med hyperkoagulering (trombose og tromboembolisme: spredt intravaskulært koagulasjonssyndrom, paraneoplastisk syndrom, antifosfolipidsyndrom, erytremi, trombocytose, blodpropp, etc.);
- brudd på hjertets strukturelle geometri med en lokal uttalt reduksjon i koronar blodstrøm i kardiomyopatier, myokardhypertrofi av enhver genese,
- narkotikabruk (for eksempel kokainassosiert MI, etc.).

Spesielt bør medfødt aneurisme i hjertets kranspulsår med ruptur (kode Q24.5 i henhold til ICD-10) og utvikling av hjertehemotamponade ikke tilskrives sykdommer fra IHD-gruppen. Diagnosen tillater både bruk av begrepet "MI", som er mer i samsvar med deres generelle patologiske essens, og "myokardnekrose" (eksempler 15, 16).

Hovedsykdom: Ulcerert subtotalt magekreft med omfattende tumoroppløsning (biopsi - moderat differensiert adenokarsinom, nr., Dato). Kreftmetastaser til perigastriske lymfeknuter, lever, lunger (T4N1M1). C16.8
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Paraneoplastisk syndrom (hyperkoagulerbart syndrom ...). Rød blodpropp hindrer ... kranspulsåren. Hjerteinfarkt den fremre veggen i venstre ventrikkel.
Ledsagende sykdommer: Kronisk kalkulær kolecystitt, remisjonsstadium

Medisinsk dødsattest

I. a) Hjerteinfarkt

b) Paraneoplastisk syndrom

c) Subtotal magekreft (adenokarsinom) med metastaser, T4N1M1 (C16.8)

Hovedsykdom: Polyarteritis nodosa (periarteritis) med en dominerende lesjon av hjertets kranspulsårer, mesenteriske arterier,…. (M.30.0)
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Hjerteinfarkt i området til bakre og laterale vegger i venstre ventrikkel,….

Medisinsk dødsattest

I. a) Hjerteinfarkt

b) Polyarteritis nodosa (M30.0)

Ikke-koronar nekrose utvikle seg mens du opprettholder koronar blodstrøm på grunn av:

- hypoksi (absolutt eller relativ, med økt myokardisk oksygenbehov), karakteristisk for mange sykdommer og deres komplikasjoner,
- eksponering for kardiotropiske toksiske stoffer, både eksogene, inkludert legemidler (hjerteglykosider, trisykliske antidepressiva, antibiotika, cytostatika, glykokortikoider, cellegiftmedisiner osv.) og endogene,
- en rekke metabolske og elektrolyttforstyrrelser (med metabolsk patologi, organsvikt, etc.),
- dyshormonale lidelser (med diabetes mellitus, hypo- og hypertyreose, hyperparatyreoidisme, akromegali),
- neurogene lidelser, for eksempel ved cerebrocardiac syndrom hos pasienter med alvorlige hjerneskader (iskemiske infarkter, traumatiske og ikke-traumatiske hematomer), som også er preget av nedsatt blodtilførsel til myokardiet (koronar, iskemisk komponent),
- infeksiøs-inflammatorisk og immun (autoimmun, immunokompleks) lesjoner i myokardiet og ofte i hjertekarene, dvs. med en koronar, iskemisk komponent (smittsomme sykdommer, sepsis, revmatiske og autoimmune sykdommer, myokarditt).

Relativ hypoksi forekommer ved forskjellige arytmier, myokardhypertrofi, arteriell hypo- og hypertensjon, pulmonal hypertensjon, hjertefeil, så vel som mange andre tilstander, inkludert kirurgi og traumer. Ikke-koronar nekrose av myokardiet kan observeres ved kardiomyopatier, alvorlige sykdommer med hjerte-, nyre-, lever-, lunge- eller multiple organsvikt, alvorlig anemi, sepsis og sjokk av enhver oppkomst, samt i postoperativ periode, terminal tilstand og i gjenopplivingssykdom (eksempler 17-23).

Hovedsykdom: Alkoholisk subtotal blandet pankreasnekrose. Operasjon laparotomi, debridement og drenering av omental bursa og bukhulen (dato) (K85).
Bakgrunnssykdom: Kronisk alkoholforgiftning med flere organiske manifestasjoner: alkoholisk kardiomyopati, alkoholisk encefalopati, polyneuropati, fet hepatose (F10.2).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Pankreatogent (enzymatisk) sjokk. Myokardnekrose i området for den fremre og laterale veggen i venstre ventrikkel. Respiratorisk nødsyndrom. Nekrotiserende nefrose. Hjerneødem.
Ledsagende sykdommer: Stor fokal kardiosklerose i bakre vegg i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig venstre circumflex arterie opptil 40%).

Medisinsk dødsattest

I. a) Pankreatogt sjokk

b) Alkoholisk pankreasnekrose (K85)

II. Kronisk alkoholforgiftning (F10.2)

Operasjon laparotomi, debridement og drenering av omental bursa og bukhulen (dato).

Hovedsykdom: Nodulær forgrenet kreft i øvre lobbe bronkus i venstre lunge med massiv oppløsning av svulster (... - histologisk). Flere kreftmetastaser til ... lymfeknuter, bein (...), lever, ... (T4N1M1) (C34.1).
Bakgrunnssykdom: KOLS i det akutte stadiet: (c) Kronisk obstruktiv purulent bronkitt. Diffus maske og peribronchial pneumosklerose. Kronisk obstruktiv lungemfysem. Fokal lungebetennelse i ... segmenter i begge lungene (etiologi). Fokus for dysplasi og metaplasi av bronkialepitel (histologisk) (J44.0).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Sekundær pulmonal hypertensjon, cor pulmonale (hjertemasse - ... g, høyre ventrikkeltykkelse - ... se, ventrikkelindeks - ...). Akutt generell venetetthet. Empyema av pleura til venstre. Fokus for myokardnekrose i toppen av hjertet og den bakre veggen i venstre ventrikkel. Lungeødem. Hjerneødem.
Ledsagende sykdommer:

Medisinsk dødsattest

I. a) Fokus for myokardial nekrose

b) Empyema i pleura

c) Kreft i venstre øvre lobe bronkus med omfattende metastaser (T4N1M1) (C34.1).

II. KOLS i akutt stadium med bronkopneumoni (J44.0).

Hovedsykdom: Venstre brystkreft (... - histologisk). Metastaser til ... lymfeknuter, lunger, lever. Stråling og cellegift (...) (T4N1M1) (C50.8).
Samtidig sykdom: Kronisk bilateral pyelonefrit i det akutte stadiet…. (N10).
Bakgrunnssykdom: Type 2 diabetes mellitus, dekompensert (blodbiokjemi -..., dato). Bukspyttkjertelatrofi og lipomatose. Diabetisk makro- og mikroangiopati (…).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Akutt generell venetetthet. Fokal konfluent lungebetennelse i ... segmenter av venstre lunge (etiologi). Fokus for myokardial nekrose i toppen av hjertet... Lungeødem.
Ledsagende sykdommer: Stor fokal kardiosklerose i bakre vegg i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig venstre circumflex arterie opptil 50%).

Medisinsk dødsattest

I. a) Fokus for myokardial nekrose

b) Fokal lungebetennelse

c) Kreft i venstre bryst med utbredte metastaser (T4N1M1) (C50.8).

II. Kronisk bilateral pyelonefrit i akutt stadium (N10)

Hovedsykdom: Hypertensiv sykdom med overveiende skade på hjerte og nyrer. Eksentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 510 g, veggtykkelse på venstre ventrikkel 2,2 cm, høyre ventrikkel - 0,4 cm) med uttalt dilatasjon av hjertehulen. Ikke-stenotisk åreforkalkning av hjertets kranspulsårer (grad 1, trinn II). Arteriolosklerotisk nefrosklerose med utfall i de primære kontraherte nyrene (vekt på begge nyrer 160 g) (I13.1).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: CRF, uremi (blodbiokjemi -..., dato): uremisk erosiv -ulcerøs pangastritt, fibrinøs enterokolitt, fibrinøs perikarditt, fett degenerering av leveren. Kronisk generell venetetthet. Fokus for myokardial nekrose i fremre og bakre vegger i venstre ventrikkel (dimensjoner). Lunge- og hjerneødem.
Ledsagende sykdommer: Aterosklerose i aorta, cerebrale arterier (2. grad, II stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Uremi.

b) Hypertensjon med skade på hjerte og nyrer (I13.1).

Hovedsykdom: Oral gulvkreft (... - histologisk). Kreftmetastaser til livmorhalsen og submandibulære lymfeknuter på begge sider (T4N1M0) (C04.8).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Nekrose av metastase i venstre submandibulære lymfeknute med arrosia ... i arterien. Massiv arrosiv blødning. Operasjon for å stoppe blødning (dato). Hemoragisk sjokk (...). Akutt posthemoragisk anemi (kliniske analysedata). Akutt generell anemi i indre organer. Fokus for myokardial nekrose i den bakre veggen i venstre ventrikkel. Respiratorisk nødsyndrom. Nekrotiserende nefrose.
Ledsagende sykdommer: Spred liten fokal kardiosklerose. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig grener av venstre arterie opptil 50%). Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Hemoragisk sjokk

b) Nekrose av metastase i lymfeknuten med artrose i arterien og

blør.

c) Kreft i munnhulen med metastaser (T4N1M0) (C04.8).

Hovedsykdom: Phlegmon i øvre og midtre tredjedel av låret (L03.1).
Bakgrunnssykdom: Type 2 diabetes mellitus, dekompensasjonstrinn (blodbiokjemi -..., dato). Atrofi, sklerose og lipomatose i bukspyttkjertelen. Diabetisk makro- og mikroangiopati, retinopati, polyneuropati, diabetisk nefrosklerose. E11.7
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Sepsis (bakteriologisk -..., dato), septikemi, septisk sjokk: systemisk inflammatorisk responssyndrom (indikatorer ...). Milt hyperplasi (masse ...). Syndrom av mangel på flere organer (indikatorer ...). Respiratorisk nødsyndrom. Nekrotiserende nefrose. DIC syndrom. Myokardnekrose bakre og laterale vegger i venstre ventrikkel.

Medisinsk dødsattest

I. a) Sepsis, septisk sjokk

b) Phlegmon i øvre og midtre tredjedel av låret (L03.1)

II. Type 2 diabetes mellitus (E11.7)

Hovedsykdom: Akutt flegmonøs perforert kalkulær kolecystitt. Drift av laparotomi, kolecystektomi, debridement og drenering av bukhulen (dato) (K80.0).
Komplikasjoner av den underliggende sykdommen: Nyresvikt i leveren, elektrolyttforstyrrelser (indikatorer - ifølge kliniske data). Fokus for myokardial nekrose i området til bakre og laterale vegger i venstre ventrikkel.
Ledsagende sykdommer: Stor fokal kardiosklerose i bakre vegg i venstre ventrikkel. Stenosering av åreforkalkning i hjertets kranspulsårer (2. grad, II stadium, stenose av hovedsakelig venstre circumflex arterie opptil 40%). Essensiell hypertensjon: konsentrisk myokardhypertrofi (hjertevekt 390 g, veggtykkelse på venstre ventrikel 1,7 cm, høyre ventrikkel 0,2 cm), arteriolosklerotisk nefrosklerose (I10). Aterosklerose i aorta (3. grad, IV stadium).

Medisinsk dødsattest

I. a) Fokus for myokardial nekrose

b) Nyresvikt i leveren

c) Akutt flegmonøs perforert kalkulær kolecystitt (K80.0)

II. Operasjon laparotomi, kolecystektomi, sanitet og drenering av bukhulen (dato)

Med utviklingen av myokardnekrose de første 4 ukene etter operasjonen og fravær av kompliserte ustabile aterosklerotiske plakk i hjertets kranspulsårer (aterotrombose), bør de betraktes som en komplikasjon og angitt i "Komplikasjoner av den underliggende sykdommen" seksjon. Unntaket er påvisning av morfologiske tegn på hjerteinfarkt av type 1.

Dermed er det eneste spesifikke morfologiske diagnostiske kriteriet for MI som en nosologisk form i IHD en komplisert, hovedsakelig ustabil aterosklerotisk plakk i hjertets kranspulsårer. I andre tilfeller bør kvalifiseringen av myokardnekrose være et resultat av klinisk og morfologisk analyse.

Ved differensialdiagnose av koronar og ikke-koronar nekrose med MI som en nosologisk form i sammensetningen av koronarsykdom, bør følgende kliniske og morfologiske kriterier tas i betraktning :

- anamnestiske og kliniske data og laboratoriedata (hvis tilgjengelig, og en historie med iskemisk hjertesykdom og / eller en liten økning i nivået av hjerte -troponin kan ikke være kriterier for diagnostisering av hjerteinfarkt fra gruppen iskemisk hjertesykdom);
- tilstedeværelsen av sykdommer og deres komplikasjoner, som kan være årsaken til utviklingen av visse typer myokardiell nekrose (komorbiditet er mer karakteristisk for type 2 MI);
- endringer i hjertets krans- og intramurale arterier (men tilstedeværelsen av stenoserende åreforkalkning uten komplisert aterosklerotisk plakk eller aterotrombose kan ikke være et kriterium for diagnostisering av hjerteinfarkt fra den iskemiske hjertesykdomsgruppen);
- morfologiske (makro- og mikroskopiske) trekk ved hjertet og dets ventilapparat (endringer i hjertets strukturelle geometri, ventilskader, etc.);
- antall, størrelse, lokalisering og histologiske trekk ved nekrosefoci (ikke-koronar nekrose i myokardiet er vanligvis flere, små i størrelse, lokalisert samtidig i blodtilførselsbassengene i forskjellige arterier, noen ganger med spesifikke endringer som er karakteristiske for den underliggende sykdommen eller tilsvarer ikke i morfologi vilkårene for nekrose);
- morfologiske trekk ved myokard utenfor sonen for nekrose (endringer i kardiomyocytter - fettdegenerasjon, etc., stroma - inflammatorisk infiltrasjon etc., kar - vaskulitt, vaskulopati etc., ofte karakteristisk for den underliggende sykdommen).

Litteratur

Oganov R.G. Kardiovaskulære sykdommer i begynnelsen av XXI århundre: medisinske, sosiale, demografiske aspekter og måter å forebygge. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
Samorodskaya I.V. Kardiovaskulære sykdommer: prinsipper for statistisk regnskap i forskjellige land. Helsevesen. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
Thygesen K. et al. Felles ESC / ACCF / AHAIWHF Oppgave for omdefinering av hjerteinfarkt. Eur. Heart J. 2007; 28: 2525-2538 (JACC. 2007; 50: 2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
Thygesen K., et al. Skrivegruppen på vegne av Joint ESC / ACCF / AHA / WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Nat. Rev. Kardiol. forhåndspublisering på nett. 25. august 2012; doi: 10.1038 / nrcardio.2012.122.
Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer; 10. revisjon: Oppdateringer 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/no/index.html.
Vaisman D.Sh. Retningslinjer for bruk av den internasjonale klassifiseringen av sykdommer i praksis hos en lege: i 2 bind, bind 1. Moskva: RIO TsNIIOIZ, 2013.
Om særegenheter ved koding av noen sykdommer fra klasse IX av ICD-10 / Brev fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjon datert 26.04.2011 nr. 14-9 / 10 / 2-4150.
Fremgangsmåten for utstedelse av "Medisinske dødsattester" ved dødsfall fra visse sykdommer i sirkulasjonssystemet / metodiske anbefalinger. - M.: TsNIIOIZ, 2013.- 16 s.
Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formulering og sammenligning av kliniske og patologiske diagnoser: Håndbok. 2. utg., Rev. og tillegg - M.: MIA, 2011.
Nasjonal guide til patologisk anatomi. Ed. MA Paltsev, L.V. Kaktursky, O.V. Zayratyants. - M.: GEOTAR-Media, 2011.
Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer; 10. revisjon: I 3 bind / WHO. - Genève, 1995.
Samling av normative og metodiske dokumenter og standarder for den patologiske tjenesten. Systemet for frivillig sertifisering av prosessene for å utføre patologisk forskning og patologiske tjenester i helsevesenet. Federal Service for Surveillance in Healthcare and Social Development of the Russian Federation. - M., Roszdravnadzor, 2007.
Bransjestandard "Vilkår og definisjoner av standardiseringssystemet i helsevesenet", OST TIL nr. 91500.01.0005-2001, satt i kraft etter ordre fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjon datert 22. januar 01, nr. 12.
Pålegg fra Helsedepartementet i USSR nr. 4 av 03/01/1952, vedlegg 7.
Pålegg fra Helsedepartementet i USSR datert 04.04.1983, nr. 375 "Om ytterligere forbedring av den patologiske tjenesten i landet."
Metodiske anbefalinger fra Helsedepartementet i Sovjetunionen "Regler for utarbeidelse av medisinsk dokumentasjon av PJSC" (seksjonell del av arbeidet). D. S. Sarkisov, A. V. Smolyannikov, A. M. Vikhert, N. K. Permyakov, V. V. Serov, G. G. Avtandilov et al., 1987
Federal State Statistics Service (Rosstat). www.gks.ru.
WHO /Europe, European mortality database (MDB), april 2014. http: //data.euro.who.int/hfamdb.
Shevchenko O.P., Mishnev O.D., Shevchenko A.O., Trusov O.A., Slastnikova I.D. Hjerteiskemi. - M.: Reafarm, 2005.
Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zayratyants O.V., Vaisman D.Sh. Rekkefølgen for å kode dødsårsakene ved noen sykdommer i sirkulasjonssystemet - Arkiv for patologi. - 2014. - T.76. - nr. 4. - s.45-52.
Zayratyants O.V., Mishnev O.D., Kaktursky L.V. Hjerteinfarkt og akutt koronarsyndrom: definisjoner, klassifisering og diagnostiske kriterier. - Arkiv for patologi. - 2014. - T.76. - nr. 6. - s. 3-11.
Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Akutte koronarsyndrom. SKILT; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. Oktober 2009.
Kumar V., Abbas AK, Astor J.C. Robbins grunnleggende patologi. 9. utg. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: Elsevier Inc., 2013.
Avtandilov G.G. Grunnleggende om patologisk praksis. Manual: 2. utg. M.: RMAPO, 1998.
British Heart Foundation. Faktafil: Ikke-aterosklerotiske årsaker til hjerteinfarkt (2010). http // bhf.org.uk / factfiles
Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Myokardinfarkt hos unge voksne. Etterutdannet medisin. J. 2005; 81 (962): 741-755.
Kardasz I., De Caterina R., Myokardinfarkt med normale kranspulsårer: et problem med flere etiologier og variabel prognose: en oppdatering. J. praktikant. Med. 2007; 261 (4): 330-348.