Bruk av syklisk transkraniell magnetisk stimulering og elektrokonvulsiv terapi ved behandlingsresistent depresjon. Transkraniell magnetisk stimulering for psykiske lidelser Transkraniell magnetisk stimulering av hjernen

Transkraniell magnetisk stimulering er en applikasjon datateknologi og spesielt elektromekanisk utstyr for å lage en serie kortsiktige magnetiske pulser høy frekvens(pulsmagnetisk stimulering), induserende elektrisitet i spesifikke områder av hjernebarken. I medisin brukes en metode for å påvirke cortex ved hjelp av korte magnetiske pulser (transkraniell magnetisk stimulering, eller TMS). Metoden hvor TMS-pulser genereres gjentatte ganger kalles rytmisk TMS eller rTMS. Pulser kan leveres med høy (10-20 Hz) eller lav (mindre enn eller lik 1 Hz) frekvens.

Ved behandling av depresjon brukes vanligvis høyfrekvente pulser i området fra 10 Hz til 18 Hz. Den maksimale maksimale magnetiske feltstyrken oppnådd med hver puls er omtrent 1,5 Tesla under spolen, som er sammenlignbar i styrke med magnetfeltet som produseres ved magnetisk resonansavbildning (MRI). I motsetning til magnetfeltet til en MR (som er konstant og fyller mest lokaler), magnetiske felt TMS er fokus og korte. I 2008 godkjente US Food and Drug Administration (FDA) den første TMS-enheten for behandling av alvorlig depressiv lidelse (MDD). Denne enheten inneholdt en jernspole produsert av Neuronetics Inc. (Malvern, PA, USA). I 2013 godkjente FDA en annen enhet (H-Coil), produsert av Brainsway (Jerusalem, Israel). I 2015 ble ytterligere to enheter godkjent av FDA: spolen med åtte tall fra Magstim Company (Wales, Storbritannia) og Tonica spolen med åtte tall (Magventure). Produktmanualer gir teknisk informasjon om hver hjul og system, denne informasjonen er utenfor omfanget av denne anmeldelsen

Metodikk for å gjennomføre denne litteraturgjennomgangen

Fagfellevurdert litteratur om TMS-terapi ble innhentet ved å søke i offentlige databaser tilgjengelig på PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Ytterligere søk ble utført på ClinicalTrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov/). Begrepene som ble brukt i studiene var Brainsway, H-coil, rTMS, NeuroStar, Neuronetics, Magstim, Magventure Transcranial Magnetic Stimulation, dyp TMS, depressiv lidelse, depresjon, kliniske studier. Forfatterne gjennomgikk mer enn 100 fagfellevurderte publikasjoner om TMS-terapi for depresjon (se referanser). Tjuetre nøkkelstudier ble vurdert for validitet (se tabell 1). Nivået av beviskriterier publisert av Oxford Center ble brukt som grunnlag for å vurdere reliabilitet. evidensbasert medisin(http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) . Denne metodikken bruker evidens på fem hovednivåer, med størst vekt på evidens fra randomiserte kontrollerte studier og scoping systematiske oversikter. Nivå 5, mest lavt nivå, inkluderer usikre bevis eller dyrestudier. Nivå 4 inkluderer saksserier. Nivå 3 inkluderer systematiske gjennomganger eller kontrollert enkeltsaker. Nivå 2 inkluderer systematiske gjennomganger av kontrollerte studier. Nivå 1, mest høy level bevis, inkluderer store, prospektive, positive, randomiserte kontrollerte studier. I tillegg til litteraturdatabasesøket ble det søkt informasjon om produktprodusenter, inkludert eventuelle fagfellevurderte vitenskapelige publikasjoner. Offentlig tilgjengelig informasjon på produsentenes hjemmeside ble også gjennomgått. Til slutt ba komiteen om og gjennomgikk dokumentasjonen medisinske teknologier produsenter (Dossiers for medisinsk teknologi). Denne tilnærmingen ligner på nyere generell veiledning om TMS publisert av en europeisk ekspertgruppe. I motsetning til denne retningslinjen, dekker den europeiske gjennomgangen bredt mange andre potensielle kliniske anvendelser av TMS (f.eks. smerte, bevegelsesforstyrrelser) og presenterer eller fokuserer ikke utelukkende på bruken av TMS i behandlingen av depresjon.

Brukerundersøkelse: The Clinical TMS Society gjennomgikk typiske praktiske bruksområder for TMS-terapi på sitt årlige møte i Toronto, Canada, 28. mai 2015. De kliniske standarder og forsikringskomiteene gjennomførte gjennomgangen i samarbeid med Drs Tarique Perera, Max Okasha, Michelle Cochran og Kevin Kinback. Totalt 68 medlemmer, som representerer over 75 terapeutiske praksiser som bruker TMS, jobbet med programvare PollEverywhere. Kun fullverdige medlemmer, praktiserende klinikere som er dyktige i bruk av TMS og bruker denne terapien i privat praksis eller poliklinikker, deltok i studien. Selv om Society for the Clinical Use of TMS er internasjonalt, var det først og fremst basert i Nord-Amerika. På tidspunktet for undersøkelsen var det kun 9 medlemmer som ikke var fra Nord Amerika(13 % av totalt antall). Amerikanske leger vil sannsynligvis bli sterkt påvirket av FDA-godkjente studier. Resultatene er tabellert av samfunnsadministratorer og er tilgjengelig som tilleggsmateriale.

Resultater: Systematisk gjennomgang av evidensgrunnlaget for TMS-terapi (prefrontal, rask rTMS)

Multisenter randomisert kontrollert studie (Multi– nettstedet randomisert kontrollert prøvelser (RCT)).

Tre store multisenter randomiserte kontrollerte studier inkluderte et kombinert utvalg av 703 voksne pasienter med major depressiv lidelse(MDD), som ikke fikk tilfredsstillende klinisk effekt av å ta 1-4 typer antidepressiva. [Den europeiske multisenterstudien ble ikke inkludert i dette sammendraget fordi TMS ble brukt som en tilleggsterapi til medikamentell behandling, med de to behandlingene som startet samtidig, så TMS ble ikke brukt som primærbehandling eller monoterapi] To studier var industrisponsert registrering forsøk som førte til FDA-godkjenning av NeuroStar TMS Therapy System i 2008 og Brainsway Deep TMS-enheten i 2013. Den tredje studien ble utført Nasjonalt institutt Mental Health (NIMH), en multisenterstudie som ga kritiske, bransjeuavhengige bevis på effekten av TMS på depresjon. NIMH-studien brukte også en sham-kontrollert tilstand og det primære resultatet fokuserte på klinisk signifikant sluttpunkt remisjon. Alle tre studiene var konsistente i sine bevis, og fant statistisk og klinisk signifikante fordeler med TMS-behandling sammenlignet med placebokontroller. I tillegg bekreftet disse tre studiene sikkerheten til Neuronetics TMS Therapy og Brainsway Deep TMS, i samsvar med tidligere vitenskapelig litteratur.

Nevronetikkforskning

Resultater fra den første randomiserte kontrollerte studien multisenter studie, utgitt av O'Reardon et al. (2007) inkluderte data fra en global kohort på 23 steder (20 i USA, 2 i Australia og 1 i Canada). Pasienter oppfylte DSM IV-kriteriene for MDD, fikk ikke antidepressiva og viste et moderat nivå av behandlingsresistens. Studien besto av flere stadier: én ukes behandling uten behandling; en fire til seks ukers randomisert kontrollert behandlingsfase av daglig TMS monoterapi; en fire til seks ukers studie uten placebokontroll hos pasienter som ikke responderte på terapi under den randomiserte fasen; og for de som responderer på terapi, en tre ukers nedtrappingsfase, hvor pasienter begynner behandling med et enkelt antidepressivum uten placebokontroll og deretter overvåkes i seks måneder for å bestemme varigheten av effektene av TMS-behandling. Stimuleringsparametere: motorterskel 120 % (MT), frekvens 10 Hz, eksponeringsvarighet 4 s, intervall 26 s og totalt 75 tilnærminger per økt, som utgjorde totalt 3000 pulser over 37,5 min. I den innledende fasen av den kontrollerte studien viste pasienter tilordnet den aktive TMS-terapigruppen klinisk signifikant forbedring i det primære utfallsmålet, grunnleggende nivå for endring i Montgomery-Asberg Depression Rating Scale-endepunktet over fire uker (MADRS, p = 0,06, standardisert effektstørrelse = 0,39) sammenlignet med pasienter tilordnet en placebogruppe med falsk TMS-behandling. I tillegg analyse av en delprøve av pasienter med tidligere utilfredsstillende respons på medikamentell behandling(n = 164) viste en enda større fordel for TMS sammenlignet med den falske gruppen (=placebogruppen) (p<0,001).

Nasjonalt forskningsinstitutt for psykisk helse (NIMH) (TMS-optimalisering, OPT-TMS)

En andre randomisert kontrollert multisenterstudie ga bransjeuavhengig bevis på sikkerheten og effektiviteten til TMS hos pasienter diagnostisert med behandlingsresistent eller behandlingsintolerant MDD. Denne studien brukte også den kliniske prøveversjonen av NeuroStar TMS Therapy System (Neuronetics Model 2100 Clinical Research System) og lignende steder og parametere som Neuronetics-studien (venstre dorsolateral prefrontal cortex-region, 10 Hz, 120 % MT, 3000 pulser). Forsøket ved fire amerikanske universiteter inkluderte 190 polikliniske pasienter med MDD som ikke tok antidepressiva med generelle nivåer av moderat behandlingsresistens (ligner på inklusjons- og eksklusjonskriterier for pasienter i industrielle TMS-studier). Etterforskerne fokuserte på det primære effektendepunktet for remisjon basert på Hamilton Depression Rating Scale (HAMD24) med 24 elementer. I tillegg brukte denne studien en placebokontroll, som gjorde at studien kunne være dobbeltblind. Forsøket besto av en innkjøringsperiode på to uker uten behandling; tre ukers fast behandlingsfase; og en variabel 3-ukers behandlingsperiode for pasienter med initial klinisk bedring. For den totale befolkningen var det en signifikant effekt av aktiv behandling ved slutten av den akutte fasen (15 % aktiv TMS vs. 4 % placebogruppe, p.<0,01), что означает 4,2 больший шанс достижения ремиссии с активной ТМС по сравнению с контрольной группой. Авторы пришли к выводу, что «…Ежедневная левая префронтальная ТМС в качестве монотерапии приводила к существенным и клинически значимым терапевтическим эффектам антидепрессивным эффектам, по сравнению с контролем…»

StudereBrainsway

I denne studien, som inkluderte 20 kliniske registreringssteder (13 i USA, 1 i Canada, 2 i Europa og 4 i Israel), ble pasienter med MDD som ikke hadde respondert på 1 til 4 antidepressive behandlinger i løpet av den aktuelle episoden inkludert i utprøving og randomisert til å motta enten aktiv dyp TMS (H-coil) eller sham-stimulering (sham-spole). Studien brukte en placebokontroll, som gjorde at studien kunne være dobbeltblind. Alle pasientene ble byttet fra antidepressiva til dyp TMS-monoterapi eller en falsk enhet. Av ITT-utvalget på 212 pasienter fullførte 181 studien med tilsvarende frafallsrater for aktiv og falsk behandling. Den aktive behandlingsfasen besto av 5 økter per uke i 4 uker, etterfulgt av en to ukers behandlingsfase i ytterligere 12 uker. Stimuleringsstedet er den venstre dorsolaterale prefrontale cortex, men H-spolen stimulerer sannsynligvis også et bredere område og når dypere enn åttetallet. Stimuleringsparametere: 120 % MT, frekvens 18 Hz, øktvarighet 2 s, intersetintervall 20 s og 55 sett per økt, noe som resulterer i en pulssum på 1980 over 20 min. Det primære endepunktet var endring i HAMD21 ved uke 5, som favoriserte aktiv/sham-prosedyren (dvs. 6,39 poeng forbedring versus 3,11 poeng i den falske gruppen, s.<0,001). На 5-й неделе частота ответов составила 38,4% для глубокой ТМС против 21,4% для фиктивной терапии (p = 0,014). Коэффициенты ремиссии составили 32,6% для ТМС против 14,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). На 16 неделе частота ответов составила 44,3% для ТМС против 25,6% для лечения в фиктивной группе (p <0,01). Коэффициенты ремиссии составили 31,8% для глубокой ТМС против 22,2% для в фиктивной группе (p = 0,15).

Studier om bærekraften av terapeutisk effekt

Vedvarende effekt av TMS-behandling etter et aktivt forløp er påvist i flere studier, både med og uten antidepressiva. Forskningsdata står overfor problemet med upålitelighet når kontakten med pasienter går tapt og det er uklart hvordan de har det, om de trenger behandling eller om de har begynt å ta annen behandling hvis tilstanden forverres. Spesifikt ble undersøkelsesversjonen av NeuroStar TMS Therapy studert i to uavhengige kohorter: 50 pasienter over 3 måneder og 99 pasienter over 6 måneder. En 12-måneders oppfølgingsrapport av 257 pasienter og resultatene av denne studien er publisert separat. I den første studien av varigheten av effekten av TMS, pasienter som delvis responderte på aktiv TMS (dvs. en 25 % reduksjon fra baseline HAMD17) i den placebokontrollerte studien eller den ikke-placebokontrollerte utvidelsen av Neuronetics multisenterstudien ble gradvis byttet til vedlikeholds monoterapi antidepressiva og inkludert i en 24-ukers naturalistisk studie. I løpet av denne 6-månedersperioden fikk 10 av 99 (10 %, Kaplan-Meier overlevelsesestimat = 12,9 %) tilbakefall etter et gjennomsnitt på ~23,5 uker. Blant de resterende oppfylte 38 (38,4 %) kriteriene for symptomatisk forverring, og 32/38 (84,2 %) var i stand til å oppnå symptomatisk bedring igjen med tilleggsbehandling med TMS. Totalt sett, etter 6 måneder, opprettholdt 75 % en fullstendig respons og 50 % opprettholdt remisjon basert på MADRS- eller HAMD24-resultater. Den samme kohorten på 99 respondenter viste signifikante forbedringer i funksjonell status og livskvalitet (QOL), og ble overvåket umiddelbart etter fullført TMS-behandling og i 6 påfølgende måneder. Lignende varighet av effekt ble observert i en separat 3-måneders studie av NIMH OPT-TMS aktive, dobbeltblinde, kontrollerte studie av TMS hos remitterte pasienter (n = 18) eller en ikke-placebokontrollert studie med pasienter som ikke responderte på aktiv terapi (n = 43). Av de 61 deltakerne ble 37 pasienter fulgt i 3 måneder, 5 av dem fikk tilbakefall (tilbakefallsrate = 13,5 %) i henhold til HAMD-kriterier i gjennomsnitt på 7,2 uker, hvor 4 igjen oppnådde remisjon ved slutten av studien. Disse pasientene ble igjen satt på vedlikeholdsbehandling med antidepressiva. I tillegg, over en 1-års periode, ble en multisenter, naturalistisk observasjonsstudie utført på 120 pasienter som oppfylte kriteriene for fullstendig respons eller remisjon etter å ha gjennomgått et aktivt forløp med TMS, at 62 % fortsatte å oppfylle disse kriteriene etter 12 måneder. Resultatene fra lignende studier hos pasienter som gikk tilbake til antidepressiv behandling viser en høy (64-90 %) persistens av effekten av aktiv TMS-behandling i 3-12 måneder, med tilbakefall; flertallet av pasientene som fikk tilbakefall responderte på ytterligere TMS-økter.

Langtids-/vedlikeholdsterapistudie

Når TMS brukes til å behandle en akutt episode, er det viktig å vurdere kontinuerlig TMS (C-TMS) eller vedlikeholds-TMS (M-TMS) for å forhindre gjentakelse av den aktuelle episoden eller forekomsten av en ny. Begrepene kontinuerlig TMS-terapi (C-TMS) og vedlikeholds-TMS-terapi (M-TMS) brukes ofte om hverandre og brukes ofte tilfeldig i forhold til behandling av stemningslidelser. For formålet med denne rapporten vil vi bruke følgende definisjoner: aktivt forløp (indeks/akutt forløp) - dette er den innledende fasen av behandlingen, beregnet på å lindre akutte symptomer på sykdommen. C-TMS er et forløp som starter etter en aktiv, varer i opptil 6 måneder og er utformet for å forhindre tilbakefall av den aktuelle episoden (tilbakekomst av symptomer til fulle syndromkriterier før slutten av den naturlige varigheten). M-TMS er et kurs som starter etter fullført C-TMS og er laget for å forhindre tilbakefall (ny episode). Den eneste publiserte kontrollerte studien med TMS-varighet til dags dato ble utført i multisenter Brainsway-studien. Pasienter med MDD (N = 212) ble randomisert til å motta falsk eller aktiv TMS-behandling i løpet av en 4-ukers akutt behandlingsfase, etterfulgt av en kontinuerlig fase på 2 kurer/uke i ytterligere 12 uker. Ved slutten av langtidsfasen (uke 16) var forskjellen i responsrate mellom den dype TMS-gruppen (44,3 %) og den falske TMS-gruppen (25,6 %) signifikant (p<0,001), но уровень достижения ремиссии между ТМС-группой (31,8%) и фиктивной группой (22,2%) была не столь существенной (p = 0,15). Большинство пациентов, которые достигли ремиссии после периода активного лечения (32,6% в глубокой ТМС и 14,6% в группе фиктивных симптомов), не рецидивировали (то есть HAMD21>17) i løpet av en 12 uker lang fase.

I en klinisk-økonomisk mulighetsstudie studerte Harel og kolleger 29 pasienter med MDD som ikke hadde respondert overbevisende på noen antidepressiva eller som hadde mislyktes i minst to medikamentstudier. De ble behandlet med en Brainsway H1 spiral som tilleggsbehandling til medisiner i akuttfasen med 5 økter per uke i 4 uker, etterfulgt av en C-TMS-fase i 8 uker med 2 økter per uke, og deretter en vedlikeholdsfase i for 10 uker, en økt per uke. Svarprosenten ved slutten av den 4-ukers akutte fasen var 46 %, og 27 % oppfylte kriteriene for remisjon (alle pasienter som oppnår remisjon er også inkludert som respondenter). Respons- og remisjonsraten etter ytterligere 18 uker med C-TMS (ved uke 22) var 31 % (dvs. alle respondentene oppfylte også remisjonskriterier). Gjennomsnittlig forbedring i HAMD21 var 9,48 poeng etter 4 uker og 10,12 poeng etter 22 uker. Studieresultatene viser at den antidepressive effekten ble opprettholdt gjennom den utvidede dype TMS-behandlingsfasen på 18 uker. Senest sponset Neuronetics en multisenterstudie som inkluderte 49 pasienter med behandlingsresistent depresjon som ikke tok antidepressiva som responderte på eller byttet til 6 ukers aktiv behandling. Forsøkspersonene ble randomisert til å motta én TMS-behandlingsøkt per måned uavhengig av symptomer eller observasjon. Begge gruppene fikk en ekstra TMS-økt hvis symptomene forverret seg. Det var en matematisk forskjell i favør av planlagt TMS i form av lengre tid til tilbakefall, selv om dette ikke var statistisk signifikant. Det var en høyere grad av gjentatt respons på TMS ved behov (78 %).

Utforske resultatene av naturalistisk forskning i fellesskapspraksis

Neuronetics sponset en naturalistisk, multisenter klinisk resultatstudie (Clinicaltrials.gov liste: NCT001114477) som evaluerte effektiviteten til NeuroStar TMS Therapy-systemet i rutinemessig klinisk praksis. I disse ikke-placebokontrollerte studiene viste 307 pasienter med MDD behandlet med TMS-terapi statistisk signifikante forbedringer i mental og fysisk helsetilstand.

Metaanalyser

Til dags dato er det publisert mer enn 15 metaanalyser og en rekke systematiske oversikter av TMS for depresjon. Blant disse inkluderte fem nyere metaanalyser resultater fra én eller begge aktive TMS-terapier, randomiserte kontrollerte studier som bruker Neuronetics-enheten for bevis som støtter effektiviteten av TMS for depresjon (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012, 2012); se tabell 1). Disse metaanalysene rapporterer at placebokontrollert bevis for bruk av TMS ved depresjon er klinisk og statistisk signifikant.

Konfirmasjoner i lokalsamfunn

TMS for behandling av depresjon har også mottatt positive anmeldelser fra spesialiserte samfunn ogr, inkludert American Psychiatric Association, World Federation of Societies for Biological Psychiatry, Canadian Network for Mood and Anxiety Disorders, Royal Royal Australia og New Zealand College of Psychiatrists (Uttalelse nr. 79, oktober 2013) og Etat for helseforskning og kvalitet (2012). Dermed er TMS en etablert behandling i rutinemessig klinisk praksis for pasienter som ikke har respondert på antidepressiv behandling. American Medical Association har utviklet tre prinsipper for terapeutisk bruk av Category I CPT (Current Procedural Terminology) TMS-enheter. Disse tre prinsippene ble tilgjengelige i CPT Code Book (AMA CPT Editorial Panel, 2012) i januar 2012.

Generelle konklusjoner og oppsummering av litteraturgjennomgangen

Resultatene fra tre store randomiserte kontrollerte studier støtter effektiviteten av TMS-behandling i 4-6 ukers behandling hos pasienter med MDD (engangs- eller tilbakevendende lidelse) som ikke har respondert tilfredsstillende på medikamentell behandling (+/- psykoterapi?). Effektiviteten og sikkerheten til TMS ved bruk av en spesifikk behandlingsprotokoll - høyfrekvent stimulering av venstre prefrontale region - er bekreftet i to store multisenter randomiserte kontrollerte studier (hvorav den ene ble utført uavhengig av produsenten) og i en stor multisenterstudie som brukte dyp TMS. Alle tre studiene er konsistente i sine funn. Disse dataene støttes også av resultatene fra store multisenter observasjonsstudier av TMS brukt i rutinemessig klinisk praksis. Til slutt har flere fagorganisasjoner inkludert TMS i sine anbefalinger som en aktiv behandling av depresjon.

Viktige anbefalinger for bruk av TMS i klinisk praksis

Den følgende delen undersøker de essensielle komponentene i positiv klinisk praksis med TMS. Informasjonen som er oppsummert her er ment å fremheve noen områder av interesse og er ikke ment å erstatte mer omfattende enhetsopplæring gitt av produsenter angående spesifikke TMS-maskiner.

utdanning

Høyere medisinsk utdanning spiller en viktig rolle i opplæring av leger og ansatte. I tillegg til opplæringen gitt av et spesifikt selskap for en bestemt enhet, anbefaler vi tilleggsopplæring ved et universitet, enten gjennom et kontinuerlig medisinsk utdanningsprogram (CME) uavhengig av den spesifikke produsenten eller gjennom arbeid med en veileder. Ansatte som har en sterk grunnleggende kunnskap om drift av TMC gjennom opplæring eller lang erfaring kan bli unntatt fra ovennevnte anbefaling. Det anbefales også at den behandlende legen og alt personalet involvert i TMS-terapi får passende opplæring i utvikling og bruk av nye teknologier. Det anbefales at TMC-teamet som et minimum mottar detaljert opplæring på de spesifikke enhetene som tilbys av produsentene og mottar et fullføringsbevis. Vi anbefaler også at TMS-klinikker etablerer formelle standard operasjonsprosedyrer (SOP), opplæring og opplæring i utstyrsferdigheter for alle ansatte. Dokumentasjon av implementering og etterlevelse av disse prosedyrene bør være en rutinemessig del av klinisk praksis.

Roller og ansvar

Den behandlende legen som foreskriver TMS-behandling er ansvarlig for all TMS-behandling. Vi anbefaler at forskriveren av TMS-terapi utvikler en forventningsplan for denne behandlingen, basert på en vurdering av pasientens sykehistorie, og gjennomgår denne planen med pasienten før behandlingsstart. Det forventes at forskriveren eller annen kliniker i praksis vil bestemme det innledende bølgeterskelnivået (motorterskel) og bestemme passende spiralplassering for påfølgende behandling. Gjennomføring og tilsyn med påfølgende daglige behandlingsøkter, inkludert påfølgende motoriske terskelbestemmelser, kan imidlertid delegeres til et annet kvalifisert medlem av helseteamet. I dette tilfellet bør en lege være tilgjengelig for å ringe i nødstilfeller. Legen bør gjennomgå resultatene av hver økt gjennom behandlingsforløpet for å finne ut hvilke endringer i belastningen som er nødvendig i påfølgende behandlinger. For eksempel bør klinikeren vurdere om den motoriske terskelen må testes på nytt og bistå med eventuelle uønskede hendelser etter hvert som de oppstår. Gjennomføring og veiledning av daglige behandlingssesjoner kan delegeres av behandlende lege til et annet medlem av det medisinske personalet, men legen må selv være tilstede som veileder.

Vi anbefaler at alle TMC kliniske ansatte får passende opplæring for å kunne utføre sin rolle effektivt i tilfelle medisinske nødsituasjoner under innledende prosedyrer. Selskapet anbefaler videre at TMS-operatøren har tilstrekkelig opplæring og praksis i hjerte-lunge-redning (HLR) eller grunnleggende livstøtte (BLS); og i USA, kompetanse og overholdelse av Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Operatører som ikke er lege må også få opplæring fra produsenten før de utfører behandlingen selv. TMS er en kompleks medisinsk behandling og akuttmedisinske tjenester skal være tilgjengelige til enhver tid. Operatøren bør gi daglige oppdateringer, fremdriftsrapporter eller begge deler, som bør overvåkes av den forskrivende TMS-behandlingslegen. Vi anbefaler på det sterkeste bruk av gjentatte vurderinger med humørskalaer for å dokumentere endringer i depresjon.

Lag en behandlingsplan

Standardbehandlingsregimet anbefalt i kliniske studier av TMS for behandling av depresjon inkluderte et spesifikt sett med parametere: høyfrekvent rTMS over venstre prefrontale region, som viste gradvis og vedvarende bedring etter fem daglige behandlinger over 4-6 uker. I noen tilfeller er effekten forsinket - etter 1-4 uker. Brainsway-studien fant at ytterligere 12 uker med behandling to ganger ukentlig økte responsraten med 8 %. Pasienter bør derfor informeres om dette studiedesignet og potensielle utfall før behandlingsstart for å sette passende forventninger til tidspunktet for restitusjon og potensielle effektvurderinger.

Informert samtykke

Når beslutningen er tatt om å bruke TMS som behandlingsalternativ, er det avgjørende at pasienten har en fullstendig, nøyaktig og informativ forståelse av hva TMS vil innebære. Under behandlingsøkter vil pasienten ikke kunne bevege hodet fritt og har derfor et begrenset synsfelt. Det er viktig å redusere pasientens angst for prosedyren før den starter. Ulike visuelle hjelpemidler bør følge med enhetsdokumentasjonen, inkludert brosjyrer og videoer som kan brukes til pasientopplæring. Det er ofte hensiktsmessig å invitere familiemedlemmer inn i behandlingsrommet for konsultasjon om ulike problemstillinger. Først når pasienten fullt ut forstår alle detaljene ved den kommende behandlingen, skal skriftlig informert samtykke innhentes og dokumenteres i journalen.

Sikkerhetsspørsmål

En betydelig risiko ved TMS-behandlingsprosedyren er utilsiktet induksjon av et epileptisk anfall. Derfor er det viktig at behandlende lege og personale er klar over dette utfallet i første økt. Forekomsten av anfall med TMS er lav og litt lavere enn hendelsesrisikoen knyttet til bruk av enkelte antidepressiva. Å følge retningslinjer godkjent av International Federation for Clinical Neurophysiology kan bidra til å minimere denne risikoen. I klinisk praksis anbefales det å gjennomføre en kompetent prosedyre for å innhente informert samtykke (diskutert i forrige avsnitt), og det anbefales også å gjennomføre adekvat screening for potensiell anfallsrisiko og kontinuerlig klinisk overvåking av selve TMS-terapisesjonen. Alt klinisk personell som er involvert i administrering av TMS-behandling bør opplæres i passende oppførsel for å gi passende omsorg når et anfall eller annen uønsket hendelse oppstår. Den totale risikoen for et anfall er estimert til å være mindre enn 1 av 30 000 behandlingsøkter (<0,003%) или менее 1 из 1000 пациентов (менее 0,1%) с аппаратом NeuroStar (NeuroStar TMS Therapy User Manual, Neuronetics, Inc., Malvern, PA, USA) и 6 у 5000 пациентов с устройством Brainsway (User Manual, Brainsway, Israel) . Все эпиприпадки на сегодняшний день были успешно купированы и случались только во время сеанса.

Vi gjør oppmerksom på at det ikke stilles spesielle krav til tilstedeværelse av spesifikt tilleggsutstyr, siden TMS-terapirommet har moderne gjenopplivningsutstyr. TMS-konsensus vurderer at IV-tilgang, hjertedefibrillatorer, katetre og oksygen IKKE er nødvendig for sikker behandling av TMS i poliklinisk setting. Vasovagal synkope er også mulig med TMS, spesielt i de første øktene. Behandlingsstrategier er sterkt avhengige av å berolige pasienten og beskytte ham mot skade fra et fall. Under en TMS-økt genererer den magnetiske pulsen et hørbart klikk, som avhenger av ulike spolekarakteristikker og intensitet. Derfor er en ekstra standard forholdsregel for alle TMS-prosedyrer bruk av ørepropper eller annet hørselsvern som kan redusere hørbarheten med minst 30 dB. Denne forholdsregelen eliminerer risikoen for endringer i hørselterskelen under behandlingen for både pasienten og behandlingsoperatøren. Det skal bemerkes at Dhamne-gjennomgangen konkluderte med at lydtrykknivået for en kort eksponeringsøkt ikke oversteg akseptable arbeidssikkerhetsterskler. TMS-behandling kan forårsake ubehag i hodebunnen. Det avhenger av plasseringen og intensiteten, og pasienter utvikler vanligvis toleranse for det i løpet av de to første ukene. Pasienter med sensitiv hodebunn bør også advares om dette.

Evaluering av resultater

Vi anbefaler at objektiv dokumentasjon av klinisk behandlingseffektivitet er en del av rutinemessig daglig praksis for TMS-terapi for å registrere endringer og gi data for klinisk beslutningstaking. Dette er viktig for løpende klinisk overvåking og kan kreves av betalere for forsikringsgodkjenning. Det er flere validerte skalaer/spørreskjemaer for vurdering av depressive symptomer og behandlingsresultater, med administrasjons- og evalueringsmetoder, i det offentlige rom. De fleste TMC-medlemmer bruker Patient Health Questionnaire, en 9-punkts skala (PHQ-9; 49; http://www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/), Scale Depression Scale – Self Vurdert (IDS-SR) eller Beck Depression Inventory.

Ledelsestaktikk etter TMS-terapi

Etter å ha oppnådd maksimal effekt, bør belastningen under TMS-behandling gradvis avta, og det ble utviklet en prospektiv langtidsbehandlingsfase for pasienten, med overgang til vedlikeholdsbehandlingsregime. I de kliniske nevronetikk- og OPT-TMS-studiene ble pasienter avvennet fra behandling sakte over et 3-ukers intervall (3 per uke, deretter 2 per uke, deretter 1 i den siste uken), med samtidig medikamentell behandling. Den nevronetiske studien brukte antidepressiv monoterapi med mulighet for gjentatte TMS-økter ved tilbakefall av sykdommen.

De offisielt godkjente indikasjonene for TMS-terapi er som følger: "TMS-terapi er indisert for behandling av MDD hos voksne pasienter som ikke har oppnådd tilfredsstillende forbedring med bruk av antidepressiva i den aktuelle episoden.". I klinisk praksis er det godt observert at pasienter som er indisert for TMS-behandling har følgende demografiske og kliniske egenskaper, ifølge tre randomiserte kontrollerte studier:

Moderat til alvorlig motstand mot medikamentell behandling i den aktuelle episoden. Pasientene fikk totalt 1–4 antidepressiva og 1–23 antidepressiva forsøk. Blant alle disse behandlingsforsøkene mottok pasienten minst ett antidepressivum som var fullstendig i samsvar med alle anbefalingene (dvs. i en adekvat dose og tilstrekkelig varighet) for formelt å bekrefte resistens mot farmakologiske intervensjoner i den aktuelle sykdomsepisoden. De fleste medlemmer av det kliniske TMS-miljøet er av den oppfatning at en "tilstrekkelig utprøving" betyr bruk av ett medikament i en tilstrekkelig dose og varighet på minst 6-8 uker og mangel på effekt av tilstrekkelig bruk eller intoleranse mot antidepressiva, noe som resulterer i i kortere brukstid. OPT-TMS-studien og Brainsway Deep TMS-studien inkluderte også medikamentintolerante pasienter (som fikk antidepressiva, men i lavere dose på grunn av bivirkninger). I disse kliniske studiene var den totale varigheten av antidepressiv behandling ikke begrenset.

Tilbakevendende karakter av sykdommen– mer enn 95 % av pasientene hadde tidligere episoder med sykdommen. Gjennomsnittsalderen på pasientene var omtrent 49 år, noe som tilsvarer en omtrentlig sykdomsvarighet på minst 10 år.

Moderat til alvorlig sykdomsgrad (symptomatisk og funksjonshemming) ved den første kliniske vurderingen, hvor produktivitet og arbeidseffektivitet reflekterte betydelig funksjonssvikt. Nesten 50 % av pasientene var arbeidsledige på grunn av sykdom, og rundt 30 % var ufør.

Basert på de publiserte bevisene oppsummert i denne retningslinjen for klinisk praksis, støtter TMS-fellesskapet følgende anbefalinger for rutinemessig bruk av TMS i klinisk praksis. Hver anbefaling vurderes i henhold til Grades of Recommendation-rammeverket publisert av University of Oxford Center for Evidence Based Medicine.

Anbefaling 1: TMS-behandling anbefales som en aktiv behandling for lindring av depressive symptomer hos indiserte pasienter.

Formulering av spesifikke anbefalinger for bruk: TMS-behandling bør vurderes for behandling av pasienter med en klinisk diagnose som oppfyller DSM-5-kriteriene for alvorlig depressiv lidelse, enkeltepisode eller tilbakevendende lidelse, eller tilsvarende enhet, for hvem antidepressiv medikamentell behandling ikke har gitt en tilfredsstillende klinisk respons, eller for hvem antidepressive intoleransemedisiner utelukker bruk. TMS-terapi bør administreres ved bruk av en standard venstre prefrontal høyfrekvent stimuleringsprotokoll som spesifisert i enhetsinstruksjonene, selv om andre behandlingsparametre kan brukes etter behov for den enkelte pasient basert på kliniske betraktninger eller TMS-operatørens skjønn. Standardsettet med parametere beskrevet i hvert produktvedlegg har blitt studert i tre randomiserte kontrollerte studier på nivå 1 og har vist seg å gi kliniske fordeler i behandlingsforløp på opptil 6 uker. Det er ikke utført kontrollerte studier av lengre varighet, aktive behandlinger eller alternative parametere.

O'Reardon et al. [Nivå 1b – Individuell RCT]; George et al. [Nivå 1b – Individuell RCT]; Levkovitz et al. [Nivå 1b – Individuell RCT]

TMC-utvalget mener at følgende kommentarer bør vurderes som ytterligere veiledning ved anvendelse av denne anbefalingen. Dette er basert på en gjennomgang av medlemmer av denne komiteen med innspill fra fellesskapsmedlemmer som bruker TMS klinisk erfaring.

Forlengelse av behandlingsforløpet. Selv om fagfellevurderte studier har vist at forbedring hos de fleste pasienter oppnås innen de første 1-4 ukene av behandlingen, er forlengelse av forløpet mulig under visse omstendigheter:

– delvis bedring, når legen mener at platået med ønsket effekt ikke er oppnådd, og det er tilrådelig å forlenge behandlingsforløpet med en eller to uker.

- hvis det ikke er noen bedring etter 6 uker, hvis det er en historie med sen respons på medikamentell behandling i tidligere episoder, lang varighet av den aktuelle episoden eller høy motstand mot behandling; Klinisk erfaring tilsier at behandlingen kan fortsette utover 6 uker, men sannsynligheten for suksess er lav.

Disse faktorene er berettiget på grunn av mangelen på kjent kumulativ toksisitet ved langvarig TMS-eksponering og på grunn av offentlig tilgjengelige data som støtter potensialet for sen respons hos noen pasienter. Det er bevis i klinisk praksis av TMS og i en saksserie at remisjon kan oppnås innen 10 uker hos pasienter som ikke har hatt klinisk respons ved slutten av 6 uker .

Anbefaling 2: TMS-behandling anbefales for prospektiv bruk hos pasienter som tidligere har respondert tilfredsstillende på aktiv behandling, men som har opplevd tilbakefall av sykdommen.

TMS-terapi bør vurderes for behandling av pasienter med en klinisk diagnose som oppfyller DSM-5-kriteriene for alvorlig depressiv lidelse, enkeltepisode eller tilbakevendende lidelse, eller tilsvarende enhet, for hvem et tidligere kur med TMS-terapi har gitt tilfredsstillende klinisk respons i tidligere episoder med sykdom. Bevis på tilfredsstillende klinisk effekt bør verifiseres ved hjelp av standardiserte, validerte kliniske depresjonsvurderingsskalaer. Eksempler på slike skalaer er Patient Health Questionnaire, 9-Item Scale, Quick Inventory of Depressive Symptoms, Self Report version. Det sterkeste beviset støtter høyfrekvent stimulering av den venstre dorsolaterale prefrontale regionen. Tidlige studier brukte tilnærminger basert på å endre plasseringen av spolen i forhold til den motoriske cortex. De ble funnet å bomme på målet hos omtrent 30 % av pasientene. Nyere studier bruker plasseringsstrategier som tilpasser seg størrelsen på pasientens hodeskalle. Det er spennende studier, men ingen signifikante kliniske data som tyder på at MR-nevronavigasjon forbedrer resultatet. Standardsettet med parametere beskrevet i hvert produktvedlegg har blitt studert i tre randomiserte kontrollerte studier på nivå 1 og har vist seg å gi kliniske fordeler i behandlingsforløp på opptil 6 uker. Det er ikke utført kontrollerte studier av lengre varighet, aktive behandlinger eller alternative parametere.

Nøkkelbevis: Nivå 1b

Ytterligere ekspertkommentarer: TMC-utvalget mener at følgende kommentarer bør vurderes som ytterligere veiledning ved anvendelse av denne anbefalingen. Dette er basert på en gjennomgang av medlemmer av denne komiteen med innspill fra fellesskapsmedlemmer som bruker TMS klinisk erfaring

Forlengelse av terapiforløpet(se anbefaling #1 ovenfor)

Anbefaling 3: TMS-terapi kan brukes enten uten samtidig psykofarmakoterapi eller i kombinasjon med antidepressiva eller andre psykofarmaka

Formulering av spesifikke anbefalinger for bruk: TMS-behandling bør vurderes for behandling av pasienter med en klinisk diagnose som oppfyller DSM-5-kriteriene for alvorlig depressiv lidelse, enkeltepisode eller tilbakevendende lidelse, eller tilsvarende enhet, for hvem antidepressiv behandling ikke har gitt tilfredsstillende klinisk respons. TMS-terapi bør administreres ved bruk av en standardprotokoll for høyfrekvent stimulering av venstre prefrontale region. TMS-terapi kan brukes med eller uten samtidig bruk av antidepressiva eller andre psykotrope medisiner. Det er foreløpig ingen kontrollerte forsøksdata som støtter bruk av legemidler med TMS, men det er heller ingen bevis for økt risiko for uønskede hendelser på grunn av kombinasjonen av legemidler med TMS. Enhver endring i medikamentell behandling under TMS-behandling bør lede til revurdering av motorterskel for å sikre at det ikke er noen signifikant endring i denne parameteren.

Nøkkelbevis: Carpenter et al. [Nivå 2b – individuell kohortstudie]

Ytterligere kommentarer fra ekspertmiljøet: TMC mener at følgende kommentarer bør betraktes som ytterligere veiledning ved anvendelse av denne anbefalingen. De fleste medlemmer anbefaler å fortsette å ta medisiner mens de bruker TMS-terapi. De fleste deltakerne avsto fra

Anbefaling 4: TMS-terapi kan brukes i remisjon eller som vedlikeholdsterapi hos pasienter som opplever klinisk nytte av et aktivt forløp.

Formulering av spesifikke anbefalinger for bruk: TMS-terapi kan brukes periodisk på empirisk basis som en behandlingsmodalitet i fortsettelsesfasen av terapien hos pasienter som har respondert på den forrige standard aktive fasen av behandlingen, i samsvar med anbefaling 2 eller 3. Foreløpig den eneste kontrollerte studien med TMS. terapi som etablerer et spesifikt regime i fortsettelsesfasen, er en multisenter Brainsway-studie som inkluderte 12 ukers dyp TMS-behandling to ganger i uken. De fleste medlemmer av TMS-fellesskapet bruker vedlikeholdsmedisiner og psykoterapi, og vurderer pågående TMS-behandling eller vedlikeholdsterapi når andre antidepressive vedlikeholdsbehandlinger ikke gir tilfredsstillende vedvarende klinisk fordel, eller pasienten har en indikasjon på en historie med hyppige tilbakefall (to eller flere per år) ). Ytterligere hensyn for å støtte fortsettelse eller vedlikehold av TMS-terapi er basert på ekspertuttalelser og diskuteres nedenfor.

Nøkkelbevis: Levkovitz et al. [Nivå 1b forskning]

Ytterligere ekspertkommentarer: TMC mener at følgende kommentarer bør betraktes som ytterligere veiledning ved anvendelse av denne anbefalingen. Fra et tilbakefallsforebyggende perspektiv bruker de fleste TMS-komiteens medlemmer vedlikeholdsmedisiner og psykoterapi. Noen medlemmer vurderer fortsettelse eller vedlikehold av TMS, eller begge deler, når pasienten har en historie som indikerer hyppige tilbakefall (to eller flere på ett år). TMS-komiteens medlemmer rapporterte at de vanligvis foreskriver fortsettelse eller vedlikeholdsbehandling, én økt om gangen eller én økt hver måned, annenhver uke eller ukentlig; eller de titrerer pasientens responsrate. (cTMS-medlemmer rapporterte at de vanligvis administrerer fortsettelses- eller vedlikeholdsbehandlinger, én økt om gangen enten månedlig, annenhver uke eller ukentlig; eller de titrerer frekvensen til pasientens respons.)

Anbefaling 5: TMS-terapi kan gjeninnføres til pasienter som opplever tilbakefall av depresjon etter en første respons på TMS-behandling.

Formulering av spesifikke anbefalinger for bruk: Hvis tilbakefall oppstår hos pasienter som får aktiv TMS, anbefales det at TMS gjeninnføres til remisjon er oppnådd. Den første studien som evaluerte gjentatt administrering av TMS var en 24-ukers naturalistisk studie som rekrutterte (n = 99) pasienter med en delvis respons på akutt TMS (dvs. 25 % mindre enn baseline HAMD17) inn i den multisenternevronetiske studien. Disse pasientene ble byttet fra TMS til antidepressiv monoterapi og fulgt i en 6-måneders periode. I løpet av denne tiden fikk 10 % (10/99) (Kaplan-Meier overlevelsesestimat = 12,9 %) tilbakefall (median tid ~23,5 uker) og ytterligere 38,4 % (38/99) (Kaplan-Meier overlevelsesestimat = 40 %) av pasientene oppfylte kriteriene for symptomatisk forverring (minst 1 poengs reduksjon på Clinical Global Impression Score innen 2 uker). Sistnevnte gruppe fikk ytterligere TMS-behandling og 32/38 (84,2 %) oppnådde igjen symptomatisk bedring. Gjennomsnittlig tid til første gjentatte TMS-administrasjon var 109 (±5) dager, og gjennomsnittlig antall økter var 14,3 (SD = 9,3). En fersk studie av Phillips viste høye responsrater hos pasienter som tidligere hadde respondert på TMS-behandling (78 % hos de som mottok planlagt TMS og 63 % hos de i vakt-og-vent-gruppen).

Nøkkel støttende bevis: Janicak et al. [Nivå 2b – Open Mark Research]

Ytterligere ekspertkommentarer: De fleste (90 %) medlemmer av TMS-komiteen foreskriver TMS på nytt under tidlig tilbakefall når symptomene forverres etter mild alvorlighetsgrad, mens bare noen få (10 %) venter på fullt tilbakefall. De fleste medlemmer av TMS-komiteen utførte 3-5 behandlinger per uke inntil respons eller remisjon ble oppnådd. Varigheten av TMS-administrasjonen var kortvarig (1–3 uker) hvis TMS ble gjentatt i de tidlige stadiene av tilbakefall. De fleste komitémedlemmene sjekket motorterskelen og spoleplasseringen på nytt før behandling.

Delvis respons eller manglende effekt på terapi

For pasienter som ikke har respondert på behandlingen innen fire til seks uker, anbefaler de fleste medlemmer av TMS-fellesskapet å stoppe behandlingen etter ytterligere 1 til 2 uker med daglig TMS. En liten prosentandel av deltakerne stopper behandlingen umiddelbart etter seks uker. For delvis respondere som fullfører den seks uker lange aktive fasen, forlenger de fleste medlemmer av TMS-fellesskapet enten kurset, men opprettholder den samme protokollen eller forlenger kurset etter endring av protokollen (dvs. endring av dose og/eller plassering eller økning av antall dager mellom øktene). De fleste medlemmer av TMS-komiteen fortsetter ikke aktiv behandling utover seks uker med mindre pasienten er en delvis responder som ennå ikke har oppnådd maksimal respons.

Remisjon og gradvis seponering fra TMS-behandling

De fleste medlemmer av TMS-fellesskapet (mer enn 90 %) rapporterte at de vanligvis først ser pasienter i remisjon innen fire til seks uker etter behandling. Når behandlingen ble avsluttet etter remisjon, trappet de fleste cTMS-medlemmer (78 %) ned behandlingen innen tre uker, slik det ble gjort i Neuronetics and OPT-TMS-studien.

Sammendrag og konklusjoner

Venstre prefrontal rTMS gjentatt daglig i 4–6 uker er en effektiv og trygg behandling for voksne pasienter med unipolar MDD som har mislyktes i medikamentell behandling. Disse funnene og retningslinjene bør hjelpe feltet med fremgang og forbedring.

Oversettelse: Mamedova G.Sh.

Redaktør: Ph.D. Zakharova N.V.

Hovedartikkel: Tarique Perera, Mark S. George, Geoffrey Grammer, Philip G. Janicak, Alvaro Pascual-Leone, Theodore S. Wirecki. The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2016.03.010

Kilder:

Wassermann E.M. Rapport om risiko og sikkerhet ved repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS): foreslåtte retningslinjer fra International Workshop on Risk and Safety of rTMS (juni 1996). Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1997;108:1–16.

George MS, Post RM. Daglig venstre prefrontal repeterende transkraniell magnetisk stimulering for akutt behandling av medisin-resistent depresjon. Am J Psychiatry 2011;168:356–64.

George MS, Taylor JJ, Short EB. Det utvidede bevisgrunnlaget for rTMS-behandling av depresjon. Curr Opin Psychiatry 2013;26:13–18.

Roth Y, Amir A, Levkovitz Y, Zangen A. Tredimensjonal fordeling av det elektriske feltet indusert i hjernen ved transkraniell magnetisk stimulering ved bruk av figur-8 og dype H-spoler. J Clin Neurophysiol 2007;24:31–8.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Elektrisk felt dybde-fokalitet avveining i transkraniell magnetisk stimulering: simuleringssammenligning av 50 spoledesign. Brain Stimul 2013;6:1–13.

O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, Sampson S, Isenberg KE, Nahas Z, et al. Effekt og sikkerhet av transkraniell magnetisk stimulering i akutt behandling av alvorlig depresjon: en multisite randomisert kontrollert studie. Biol Psychiatry 2007;62:1208–16.

George MS, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, Durkalski V, Pavlicova M, et al. Daglig venstre prefrontal transkraniell magnetisk stimuleringsterapi for alvorlig depressiv lidelse: en sham-kontrollert randomisert studie. Arch Gen Psychiatry 2010;67:507–16.

Levkovitz Y, Isserles M, Padberg F, Lisanby SH, Bystritsky A, Xia G, et al. Effekt og sikkerhet av dyp transkraniell magnetisk stimulering for alvorlig depresjon: en prospektiv multisenter randomisert kontrollert studie. Verdenspsykiatrien 2015;14:64–73.

Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF, et al. Transkraniell magnetisk stimulering i akutt behandling av alvorlig depressiv lidelse: klinisk respons i en åpen utvidelsesstudie. J Clin Psychiatry 2008;69:441–51.

Demitrack MA, Thase ME. Klinisk betydning av transkraniell magnetisk stimulering (TMS) i behandlingen av farmakorresistent depresjon: syntese av nyere data. Psychopharmacol Bull 2009;42:5–38.

Lisanby SH, Husain MM, Rosenquist PB, Maixner D, Gutierrez R, Krystal A, et al. Daglig venstre prefrontal repeterende transkraniell magnetisk stimulering i akutt behandling av alvorlig depresjon: kliniske prediktorer for utfall i en multisite, randomisert kontrollert klinisk studie. Nevropsykofarmakologi 2009;34:522–34.

Janicak PG, O'Reardon JP, Sampson SM, Husain MM, Lisanby SH, Rado JT, et al. Transkraniell magnetisk stimulering i behandling av alvorlig depressiv lidelse: et omfattende sammendrag av sikkerhetserfaring fra akutt eksponering, utvidet eksponering og under gjeninnføringsbehandling. J Clin Psychiatry 2008;69:222–32.

Carpenter LL, Janicak PG, Aaronson ST, Boyadjis T, Brock DG, Cook IA, et al. Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) for alvorlig depresjon: en multisite, naturalistisk, observasjonsstudie av akutte behandlingsresultater i klinisk praksis. Depressiv angst 2012;29:587–96.

Janicak PG, Dunner DL, Aaronson ST, Carpenter LL, Boyadjis TA, Brock DG, et al. Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) for alvorlig depresjon: en multisite, naturalistisk, observasjonsstudie av mål for livskvalitet i klinisk praksis. CNS Spectr 2013;18:322–32.

McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova M, Lisanby SH, et al. Forbedring av den antidepressive effekten av transkraniell magnetisk stimulering: maksimering av antall stimuleringer og behandlingssted ved behandlingsresistent depresjon. Depressiv angst 2011;28:973–80.

Janicak PG, Nahas Z, Lisanby SH, Solvason HB, Sampson SM, McDonald WM, et al. Holdbarhet av klinisk fordel med transkraniell magnetisk stimulering (TMS) i behandling av farmakorresistent alvorlig depresjon: vurdering av tilbakefall i løpet av en 6-måneders, multisite, åpen studie. Brain Stimul 2010;3:187–99.

Mantovani A, Pavlicova M, Avery D, Nahas Z, McDonald WM, Wajdik CD, et al. Langsiktig effekt av gjentatt daglig prefrontal transkraniell magnetisk stimulering (TMS) ved behandlingsresistent depresjon. Depressiv angst 2012;29:883–90.

Levkovitz Y, Harel EV, Roth Y, Braw Y, Most D, Katz LN, et al. Dyp transkraniell magnetisk stimulering over den prefrontale cortex: evaluering av antidepressive og kognitive effekter hos depressive pasienter. Brain Stimul 2009;2:188–200.

Isserles M, Rosenberg O, Dannon P, Levkovitz Y, Kotler M, Deutsch F, et al. Kognitiv-emosjonell reaktivering under dyp transkraniell magnetisk stimulering over prefrontal cortex hos depressive pasienter påvirker antidepressiva. J Affect Disord 2011;128:235–42.

Harel EV, Rabany L, Deutsch L, Bloch Y, Zangen A, Levkovitz Y. H-spole repeterende transkraniell magnetisk stimulering for behandling av resistent alvorlig depressiv lidelse: en 18-ukers fortsettelse av sikkerhets- og mulighetsstudie. World J Biol Psychiatry 2014;15:298–306.

Rosenquist PB, Krystal A, Heart KL, Demitrack MA, McCall WV. Venstre dorsolateral prefrontal transkraniell magnetisk stimulering (TMS): endringer i søvnfaktor under behandling hos pasienter med farmakorresistent alvorlig depressiv lidelse. Psychiatry Res 2013;205:67–73.

Simpson KN, Welch MJ, Kozel FA, Demitrack MA, Nahas Z. Kostnadseffektivitet av transkraniell magnetisk stimulering i behandlingen av alvorlig depresjon: en helseøkonomisk analyse. Adv Ther 2009;26:346–68.

Allan CL, Herrmann LL, Ebmeier KP. Transkraniell magnetisk stimulering i håndteringen av stemningslidelser. Nevropsykobiologi 2011;64:163–9.

Schutter DJ. Antidepressiv effekt av høyfrekvent transkraniell magnetisk stimulering over venstre dorsolateral prefrontal cortex i dobbeltblinde sham-kontrollerte design: en meta-analyse. Psychol Med 2009;39:65–75.

Slotema CW, Blom JD, Hoek HW, Sommer IE. Bør vi utvide verktøykassen for psykiatriske behandlingsmetoder til å inkludere repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS)? En metaanalyse av effekten av rTMS ved psykiatriske lidelser. J Clin Psychiatry 2010;71:873–84.

Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Respons-, remisjons- og frafallsrater etter høyfrekvent repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) for behandling av alvorlig depresjon: en systematisk gjennomgang og metaanalyse av randomiserte, dobbeltblindede og sham-kontrollerte studier. Psychol Med 2014;44:225–39.

Solvason HB, Husain M, Fitzgerald PB, Rosenquist P, McCall WV, Kimball J, et al. Forbedring av livskvalitet med venstre prefrontal transkraniell magnetisk stimulering hos pasienter med farmakorresistent alvorlig depresjon: akutte og seks måneders utfall. Brain Stimul 2014;7:219–25.

Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, Janicak PG, Carpenter LL, Boyadjis T, et al. En multisite, naturalistisk, observasjonsstudie av transkraniell magnetisk stimulering for pasienter med farmakorresistent alvorlig depressiv lidelse: holdbarhet av fordel over en 1-års oppfølgingsperiode. J Clin Psychiatry 2014;75:1394–401.

Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhaigh C, Liberatir A, Moschetti I, et al. Oxford CEBM-bevisnivåene fra 2011 (introduksjonsdokument). Oxford: Oxford Center for Evidence Based Medicine; 2011.

Sackett DL. Bevisregler og kliniske anbefalinger om bruk av antitrombotiske midler. Chest 1989;95:2S–4S.

Lefaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Evidensbaserte retningslinjer for terapeutisk bruk av repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS). Clin Neurophysiol 2014;125:2150–206.

Herwig U, Fallgatter AJ, Hoppner J, Eschweiler GW, Kron M, Hajak G, et al. Antidepressive effekter av augmentativ transkraniell magnetisk stimulering: randomisert multisenterforsøk. Br J Psychiatry 2007;191:441–8.

Borckardt JJ, Walker J, Branham RK, Rydin-Gray S, Hunter C, Beeson H, et al. Utvikling og evaluering av et bærbart sham TMS-system. Brain Stimul 2008;1:52–9.

Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E, et al. Rapport fra ACNP Task Force om respons og remisjon ved alvorlig depressiv lidelse. Neuropsychopharmacology 2006;31:1841–53.

Arana AB, Borckardt JJ, Ricci R, Anderson B, Li X, Linder KJ, et al. Fokal elektrisk stimulering som en falsk kontroll for repeterende transkraniell magnetisk stimulering: etterligner den virkelig den kutane følelsen og smerten ved aktiv prefrontal repeterende transkraniell magnetisk stimulering? Brain Stimul 2008;1:44–51.

Deng ZD, Lisanby SH, Peterchev AV. Kontroll av stimuleringsstyrke og fokalitet i elektrokonvulsiv terapi via strømamplitude og elektrodestørrelse og avstand: sammenligning med magnetisk anfallsterapi. J ECT 2013;29:321–31.

Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, Aaronson ST, Brock DG, Carpenter LL, et al. Kan medisinfrie, behandlingsresistente, deprimerte pasienter som i utgangspunktet reagerer på TMS holdes unna medisiner? En prospektiv, 12-måneders randomisert pilotstudie på flere steder. Brain Stimul 2016;9:251–7.

Schutter DJ. Kvantitativ gjennomgang av effekten av langsom frekvens magnetisk hjernestimulering ved alvorlig depressiv lidelse. Psychol Med 2010;40:1789–95.

Slotema CW, Blom JD, van Lutterveld R, Hoek HW, Sommer IE. Gjennomgang av effekten av transkraniell magnetisk stimulering for auditive verbale hallusinasjoner. Biol Psykiatri 2013;76:101–10.

Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Klinisk meningsfull effekt og aksept av lavfrekvent repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) for behandling av primær major depresjon: en metaanalyse av randomiserte, dobbeltblindede og sham-kontrollerte studier. Nevropsykofarmakologi 2013;38:543–51.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. En systematisk gjennomgang og metaanalyse om effektiviteten og akseptabiliteten av bilateral repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) for behandling av alvorlig depresjon. Psychol Med 2013;43:2245–54.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Effektivitet og aksept av høyfrekvent repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) versus elektrokonvulsiv terapi (ECT) for alvorlig depresjon: en systematisk gjennomgang og meta-analyse av randomiserte studier. Depressiv angst 2013;30:614–23.

Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Høyfrekvent repeterende transkraniell magnetisk stimulering akselererer og forsterker den kliniske responsen ARTIKKEL I PRESSE 10 T. Perera et al. / Brain Stimulation (2016) til antidepressiva ved alvorlig depresjon: en metaanalyse av randomiserte, dobbeltblindede og falske kontrollerte studier. J Clin Psychiatry 2013;74:e122–9.

Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, Rosenbaum JF, Thase ME, Trivedi MH, et al. Praksisretningslinjer for behandling av pasienter med alvorlig depressiv lidelse. 3. utg. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2010.

George MS, Schlaepfer T, Padberg F, Fitzgerald PB. Hjernestimuleringsbehandlinger for depresjon. World J Biol Psychiatry 2014;15:167–8.

Kennedy SH, Milev R, Giaccobe P, Ramasubbu R, Lam RW, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) kliniske retningslinjer for behandling av alvorlig depresjon hos voksne. IV. Nevrostimulerende terapier. J Affect Disord 2009;117:S44–53.

Gaynes BN, Lux L, Lloyd S, Hansen RA, Gartlehner G, Thieda P, et al. Ikke-farmakologiske intervensjoner for behandlingsresistent depresjon hos voksne. Comparative Effectiveness Review nr. 33. (Utarbeidet av RTI International University of North Carolina (RTI-UNC) Evidencebased Practice Center under kontrakt nr. 290-02-0016I.) AHRQ-publikasjon nr. 11-EHC056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. september 2011.

Connolly RK, Helmer A, Cristancho MA, Cristancho P, O'Reardon JP. Effektiviteten av transkraniell magnetisk stimulering i klinisk praksis etter FDA-godkjenning i USA: resultater observert med de første 100 påfølgende tilfellene av depresjon ved et akademisk medisinsk senter. J Clin Psychiatry 2012;73:e567– 73.

Belmaker B, Fitzgerald P, George MS, Lisanby SH, Pascual-Leone A, Schlaepfer TE, et al. Håndtere risikoen for repeterende transkraniell stimulering. CNS Spectr 2003;8:489.

Zarkowski P, Navarro R, Pavlicova M, George MS, Avery D. Effekten av daglig prefrontal repeterende transkraniell magnetisk stimulering over flere uker på hvilende motorterskel. Brain Stimul 2009;2:163–7.

Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K, Shotland LI, Grafman J, Sato S, et al. Sikkerhet for rask transkraniell magnetisk stimulering hos normale frivillige. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;89:120–30.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Safety of TMS Consensus Group. Sikkerhet, etiske hensyn og bruksretningslinjer for bruk av transkraniell magnetisk stimulering i klinisk praksis og forskning. Clin Neurophysiol 2009;120:2008–39.

Chen R, Gerloff C, Classen J, Wassermann EM, Hallett M, Cohen LG. Sikkerhet for ulike intervaller mellom tog for repeterende transkraniell magnetisk stimulering og anbefalinger for sikre områder av stimuleringsparametere. Neurology 1997;48(5):1398–403.

Zangen A, Roth Y, Voller B, Hallett M. Transkraniell magnetisk stimulering av dype hjerneregioner: bevis for effektiviteten til H-spolen. Clin Neurophysiol 2005;116:775–9.

Dhamne SC, Kothare RS, Yu C, Hsieh TH, Anastasio EM, Oberman L, et al. Et mål på akustisk støy generert fra transkranielle magnetiske stimuleringsspoler. Brain Stimul 2014;7:432–4.

Goetz SM, Lisanby SH, Murphy DL, Price RJ, O'Grady G, Peterchev AV. Impulsstøy fra transkraniell magnetisk stimulering: måling, sikkerhet og auditiv nevromodulering. Brain Stimul 2015;8:161–3.

Tringali S, Perrot X, Collet L, Moulin A. Repeterende transkraniell magnetisk stimulering: hørselssikkerhetshensyn. Brain Stimul 2012;5:354–63.

Anderson BS, Kavanagh K, Borckardt JJ, Nahas ZH, Kose S, Lisanby SH, et al. Avtagende prosedyresmerte over tid av venstre prefrontal rTMS for depresjon: innledende resultater fra Open-Label Phase of a Multi-site Trial (OPT-TMS). Brain Stimul 2009;2:88–92.

Borckardt JJ, Smith AR, Hutcheson K, Johnson K, Nahas Z, Anderson B, et al. Reduserer smerte og ubehageligheter under repeterende transkraniell magnetisk stimulering. J ECT 2006;22:259–64.

Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA, Fulton CL, Weissenburger J, Burns CA. Inventaret over depressiv symptomatologi (IDS): foreløpige funn. Psychiatry Res 1986;18:65–87.

Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. En inventar for måling av depresjon. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71.

Li X, Fryml L, Rodriguez JJ, Taylor J, Borckardt JJ, Short B, et al. Sikker behandling av en bipolar deprimert pasient med prefrontal repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) Over 7 år og >2 millioner stimuli. Brain Stimul 2014;7:919–21.

Loo C, Sachdev P, Elsayed H, MacDarmont B, Mitchell P, Wilkinson M, et al. Effekter av et 2- til 4 ukers kur med repeterende transkraniell magnetisk stimulering på nevropsykologisk funksjon, elektroencefalogram og auditiv terskel hos deprimerte pasienter. Biol Psychiatry 2001;49:615–23.

Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. En effektiv og nøyaktig ny metode for å lokalisere F3-posisjonen for prefrontale TMS-applikasjoner. Brain Stimul 2009;2:50–4.

Fox MD, Liu H, Pascual-Leone A. Identifikasjon av reproduserbare individualiserte mål for behandling av depresjon med TMS basert på iboende tilkobling. Neuroimage 2012;66C:151–60.

Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Effekten av transkranielle magnetiske stimuleringsmål for depresjon er relatert til iboende funksjonell tilkobling med det subgenuale cingulatet. Biol Psychiatry 2012;72:595–603.

Herwig U, Satrapi P, Schonfeldt-Lecuona C. Bruke det internasjonale 10–20 EEG-systemet for posisjonering av transkraniell magnetisk stimulering. Brain Topogr 2003;16:95–9.

Herwig U, Padberg F, Unger J, Spitzer M, Schonfeldt-Lecuona C. Transkraniell magnetisk stimulering i terapistudier: undersøkelse av påliteligheten til "standard" spoleposisjonering ved nevronavigasjon. Biol Psychiatry 2001;50(1):58–61.

Johnson KA, Baig M, Ramsey D, Lisanby SH, Avery D, McDonald WM, et al. Prefrontal rTMS for behandling av depresjon: lokalisering og intensitet resultater fra OPT-TMS multi-site klinisk studie. Brain Stimul 2013;6:108–17.

Fitzgerald PB, Maller JJ, Hoy KE, Thomson R, Daskalakis ZJ. Utforske det optimale stedet for lokalisering av dorsolateral prefrontal cortex i hjernestimuleringseksperimenter. Brain Stimul 2009;2:234–7.

Fitzgerald PB, Hoy K, McQueen S, Maller JJ, Herring S, Segrave R, et al. En randomisert studie av rTMS målrettet med MR-basert nevro-navigasjon ved behandlingsresistent depresjon. Neuropsychopharmacology 2009;34:1255–62.

Transkraniell magnetisk stimulering er en ny teknikk for å aktivere hjerneceller uten ekstern intervensjon ved hjelp av et vekslende magnetfelt.
Ved hjelp av denne metoden studeres eksitabiliteten til nevroner i hjernebarken, plasseringen av motoriske og ikke-motoriske funksjoner i hjernen, samt konsistensen av funksjonen til forskjellige områder av hjernen.

Studier med den transkranielle magnetiske stimuleringsmetoden ble utført ved medisinske universiteter ved Harvard, Michigan, New York og Berlin.

Diagnose ved hjelp av TMS

Etter påvirkning av enkeltmagnetiske stimuli på hjerneceller, oppnås responsen til de studerte cellene på stimulering, og følgelig trekkes konklusjoner om funksjonstilstanden til de motoriske banene i sentralnervesystemet, muligheten for å starte og oppstå prosesser av eksitasjon og inhibering, og tilstanden til nervesystemet som helhet.

En av de mest lovende utviklingslinjene for TMS-metoden er kartlegging av den menneskelige hjerne. Dette er svært viktig for å vurdere funksjonsfordelingen i hjernebarken og mulighetene for dennes kontroll, noe som gir potensial for utvikling av nye teknikker og metoder for rehabilitering av nervesystemet.

TMS lar deg bestemme grensene for plasseringen av ulike hjernefunksjoner med maksimal nøyaktighet. Dette er lokaliseringen i hjernebarken til sentrene for tale og syn, det motoriske senteret som er ansvarlig for arbeidet til skjelettmuskulaturen, og deler av hjernen som gir funksjonene til tenkning og hukommelse.

Behandling med TMS-teknikk

For behandling blir hjerneceller utsatt for magnetiske impulser i en viss rytme, noe som forbedrer overføringen av elektriske impulser fra nevron til nevron. Som et resultat aktiveres hjerneprosesser under asteni og depresjon, og omvendt bremser de under angst og panikk.

Effekten av TMS på nerveceller ligner på effekten av antidepressiva - kroppens produksjon av endorfin (det såkalte "lykkehormonet") og serotonin øker.

Resultatene av denne påvirkningen er:

reduksjon av ustabilitet i det autonome nervesystemet;
forbedre prosessene med å sovne og forbli i søvn;
humøret forbedres;
angstnivået reduseres;
blodtrykksnivået går tilbake til det normale;
muskelspenning reduseres;
spenningsmotstanden øker;
nivået av frykt reduseres;
minne forbedres;
en persons energi og aktivitet øker.

Hver korte enkeltpuls bærer energi som overføres til nervecellene. Denne energien er ikke nok for normal funksjon av nervesystemet til en moderne person under forhold med konstant psyko-emosjonell stress. Når denne energien overføres, gjenopprettes ledningssystemet til hjernen og ryggmargen raskere etter skaden på grunn av slag og skader, nivået av tonus og styrke til musklene i lemmene øker, følsomheten øker og smerten reduseres.
I videoen er det et foredrag om metoden for transkraniell magnetisk stimulering:

Indikasjoner for TMS

Dissirkulatorisk encefalopati av andre og tredje grad.
Hodepine av ulik opprinnelse, inkludert migrene og spenningshodepine.
Depresjon, asteno-nevrotisk syndrom, angst og panikktilstander.
Vegetativ-vaskulær dysfunksjon (inkludert panikkanfall).
Akutt cerebrovaskulær ulykke av iskemisk eller hemorragisk opprinnelse.
Konsekvensene av slag er post-slag smertesyndrom (såkalt thalamus smerte), post-slag hemiparese (minst tre måneder etter hjerneslaget).
Taleforstyrrelser - Wernickes afasi, Brocas afasi.
Nevralgi, nevritt, skader på trigeminus- og ansiktsnervene (den raskeste og mest komplette rehabiliteringen, smertereduksjon, gjenoppretting av følsomhet og ansiktsuttrykk).
Rehabilitering etter skader og nevrokirurgiske inngrep på hjerne og ryggmarg, samt restaurering av det perifere nervesystemet.
Ulike lesjoner i ryggmargen -, etc.
Fibromyalgi av ulik opprinnelse.
Nevropatiske smerter, inkludert uspesifisert opprinnelse.
Forfatterkrampe.
Tinnitus (støy og øresus).
Ulike patologier og syndromer hos barn - spastisitet ved cerebral parese, autisme, oppmerksomhetssvikt hyperaktivitetsforstyrrelse, encefalopati av ulike etiologier med forsinket taleutvikling.

Om bruk av TMS-metoden i rehabilitering etter hjerneslag:

Kontraindikasjoner for TMS

Svangerskap.
Cerebrale aneurismer og kirurgiske inngrep i denne forbindelse.
Historie med epilepsi, anfall og besvimelse.
Tilstedeværelse av en pacemaker eller andre implanterte elektroniske implantater.
Tilstedeværelsen av store metallgjenstander i pasientens kropp; metallproteser er tillatt.

Gjennomføring av TMS-prosedyren

Den transkranielle magnetiske stimuleringsprosedyren må utføres av en nevrolog eller en lege fra en annen spesialitet som har passende kunnskap, erfaring og nødvendig opplæring. TMS-prosedyren kan utføres poliklinisk, uten sykehusinnleggelse av pasienten.

Forberedelse

nekter å drikke alkohol, ta sterke stoffer og røyke;
nektet å spille sport;
utføre studier som legen kan foreskrive før TMS-prosedyren.

TMS-prosedyre

Pasienten er i sittende stilling. En elektromagnetisk spole (spole) påføres et bestemt område av kroppen (hode, nakke, korsrygg, ben eller armer), som genererer elektromagnetiske pulser i en viss tidsperiode. Vanlig varighet av prosedyren er ca. 30 – 40 minutter.
Følelsene under prosedyren ligner på "nåværende glidning"; de skal ikke i noe tilfelle være smertefulle. Det nødvendige nivået av pulsstråling bestemmes av spesialisten som utfører prosedyren.

Komplikasjoner av TMS

TMS-prosedyren har ingen konsekvenser. Prosedyren er smertefri, det er ingen risiko for forverring av helsen. Vanligvis tolererer alle pasienter TMS-prosedyren godt.

TMS-teknikken brukes til å behandle pasienter med ulike sykdommer og lesjoner i nervesystemet ved Evexia Medical Center. Høyt kvalifiserte spesialister gir undersøkelse av pasienten, dannelse av en individuell behandlingsprotokoll og rehabiliteringskurs ved hjelp av denne innovative metoden.

I tillegg til farmakologisk og psykoterapeutisk behandling av depresjon, har andre metoder blitt foreslått for behandlingen.

Slike metoder for behandling av depresjon, ofte effektivt kombinert med farmakoterapi og psykoterapi, inkluderer: intravenøs laserbestråling av blod, magnetisk stimulering (transkraniell lavfrekvent alternerende magnetfeltterapi, høyresidig parpolarisasjonsterapi), ekstrakorporeal avgiftning (plasmaferese), periodisk normobarisk hypoksi, kraniocerebral hypotermi, lysbehandling, søvnmangel, kostholdsterapi (inkludert fastealternativer), balneoterapi (varme bad har vært brukt i lang tid for å lindre tilstanden til en deprimert person), massasje og fysioterapi (pusteøvelser og fysisk aktivitet bidrar til å svekke).

Blant biologiske metoder for behandling av depresjon opptar elektrokonvulsiv terapi en spesiell plass.

Intravenøs laserbestråling av blod

I henhold til anbefalingene fra innenlandske forskere, bør intravenøs laserbestråling av blod utføres ved hjelp av en lav-intensitet helium-neon enhet (FALM-1). Bølgelengden til laserbestråling er 0,63 mikron. Strålingseffekten ved utgangen av lyslederen er 8 mW. Sesjonsvarighet - 15 minutter, terapiforløp - 8-12 økter. Det ble bemerket at etter laserterapi mens du tar psykofarmakologiske stoffer, er alvorlighetsgraden av depressive symptomer hos 60% av personer som lider av depresjon nesten halvert. Pasienter med manifestasjoner av apati og melankoli er spesielt følsomme for laserterapi; en mindre klar effekt er observert ved komplekse depressive syndromer, inkludert symptomer på depersonalisering, tvangstilstander og hypokondri. Laserterapi er ineffektiv for angst og depresjon. Det bør tas i betraktning at effekten av laserterapi som en ikke-medikamentell behandlingsmetode, samt av behandling med antidepressiva, kan være forsinket og vises en tid etter avsluttet behandlingsforløp. For tiden er det ulike moderniseringer av laserterapi. Et eksempel er en differensiert metode for magnetisk laserterapi med lav intensitet. Denne behandlingsmetoden inkluderer et individuelt stadieprogram av et kurs med kombinert lasereksponering, som består av venøs bestråling av vevet med kontinuerlig rødt lys (0,63 μm) og transkutan bestråling med pulsert infrarødt lys (0,89 μm) av projeksjoner av et antall biologisk aktive soner og organer ved bruk av standard magnetiske vedlegg. Laserbestråling forårsaker vanligvis ikke bivirkninger eller komplikasjoner.

Ekstrakorporeal avgiftning

Ekstrakorporal avgiftning som biologisk ikke-medikamentell behandling for depresjon brukes i kombinasjonsterapi for resistent depresjon og kan kombineres med transfusjon av fersk frossen plasma eller albumin for å normalisere proteinmetabolismen. For å gjøre dette utføres vanligvis 2-3 plasmafereseprosedyrer.

Elektrokonvulsiv terapi

For tiden er en av de mest effektive ikke-medikamentelle metodene for behandling av depresjon elektrokonvulsiv terapi, som brukes både som en uavhengig behandlingsmetode og i kombinasjon med andre terapimetoder (Nelson A.I., 2002).

Elektrosjokkterapimetoder har blitt brukt siden antikkens Hellas. I templene til Asclepius ble depresjon behandlet med elektriske slanger. I middelalderen ble det antatt at et sterkt sjokk for en pasient kunne bringe ham ut av en depresjonstilstand.

Behandling av depresjon med elektrisk sjokk ble anbefalt av Hill i 1814 (commotions electriques) (Kempinski A., 2002). Spesiell interesse for denne metoden for behandling av depresjon ble notert på begynnelsen av førtitallet av det tjuende århundre. Elektrokonvulsiv terapi er nå generelt anerkjent for å være svært effektiv i behandling av depresjon.

Det er vanskelig å overvurdere betydningen av elektrokonvulsiv terapi for de pasientene som farmakologisk behandling er kontraindisert for (graviditet, visse somatiske sykdommer, etc.), samt om det er nødvendig å overvinne depresjon som er resistent mot andre typer terapi.

Vanligvis, for å oppnå en terapeutisk effekt fra elektrokonvulsiv terapi, kreves det omtrent 8-10 sjokkutladninger med en frekvens på 3 økter per uke.

Med forbehold om overvåking av pasientens tilstand, er det mulig at de kan behandles med ECT poliklinisk eller som dagbehandling for depresjon på sykehus.

Komplikasjoner ved elektrokonvulsiv terapi inkluderer spinalskade og sirkulasjonsforstyrrelser, tilstander av forvirring etter krampeanfall, samt perioder med anterograd og retrograd hukommelsessvikt. Sistnevnte kan vedvare i en måned etter endt ECT. ECT forårsaker en midlertidig økning i blodtrykket (ofte til ganske høye nivåer) og øker hjertefrekvensen.

Relative kontraindikasjoner for ECT inkluderer koronar hjertesykdom og arytmier, samt en eller annen plassering av hjernesvulsten.

De fleste pasienter er redde for denne terapimetoden, så viktigheten av profesjonelt psykoterapeutisk arbeid med pasienten, samt dens påfølgende støtte under selve ECT-terapien, bør understrekes.

Magnetisk stimulering

Gjentatt transkraniell magnetisk stimulering (TMS) ble foreslått for ikke-medikamentell behandling av depresjon i 1985 (Barcer A., et al., 1985). Denne metoden for behandling av depresjon, samt vagusnervestimulering, representerer for tiden nye metoder for behandling av depressive spektrumforstyrrelser.

Lavfrekvent transkraniell magnetisk stimulering har blitt foreslått som en alternativ behandling for depresjon til elektrokonvulsiv terapi der stimuli ikke når krampeterskelen.

Sammenlignet med elektrokonvulsiv terapi har denne behandlingsmetoden en viktig fordel: en mer presis effekt på de hjernestrukturene som er involvert i patogenesen av depresjon (hippocampus-regionen). I tillegg er det med TMS ingen kognitive svikt som oppstår etter ECT. Men hvis effekten av TMS- og ECT-behandling er tilnærmet lik ved behandling av mild eller moderat depresjon, kan ECT ved alvorlig depresjon bli en mer foretrukket metode (Grunhaus L., et al. 1998).

Studier har vist at TMS induserer endringer i beta-adrenerge reseptorer som ligner de som oppstår etter ECT og har en positiv effekt på astroglialt vev i hjernen.

TMS har vist seg effektivt ikke bare i behandlingen av depresjon, men også i behandlingen av schizofreni, tvangslidelser og posttraumatisk stresslidelse (George M., et al., 1999). Det ble imidlertid bemerket at den positive effekten av TMS ved behandling av depresjon bare observeres i 50% av tilfellene. I tillegg opplevde de fleste pasienter hyppige tilbakefall av depresjon etter flere måneders remisjon etter TMS. Kombinasjonen av høyfrekvent og lavfrekvent magnetisk stimulering ser ut til å være mer å foretrekke for kvaliteten på remisjonen og dens varighet.

Fra synspunktet om patogenesen til depresjon, virker metoden for syklisk transkraniell magnetisk stimulering lovende, siden svake magnetiske felt kan redusere døgnrytmer (Mosolov S.N., 2002). For tiden brukes denne terapimetoden for å overvinne behandlingsresistent depresjon.

De første TMS-studiene beviste overlegenheten til rask stimulering fremfor langsom stimulering, men antallet slike studier var ganske begrenset og påvirkningsområdet var ikke nøyaktig lokalisert. Nyere studier viser en høyere effektivitet av lavfrekvent magnetisk stimulering sammenlignet med høyfrekvent (Klein E., et al., 1999).

Vanligvis utføres magnetisk stimulering ved hjelp av en ensidig teknikk: på projeksjonen av venstre dorsolaterale prefrontale region (høyfrekvent eller rask stimulering -< 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Et kurs med lavfrekvent magnetisk stimulering for ikke-medikamentell behandling av depresjon er 10 økter, med en gjennomsnittlig varighet på 30 minutter. Økter holdes annenhver dag; stimuleringsparametere - 1,6 T/1 Hz. Den terapeutiske effekten er merkbar etter den første terapiøkten og manifesterer seg oftest som beroligende, reduserer alvorlighetsgraden av angst og gjenoppretter søvnen. Denne metoden er av interesse på grunn av den raske utviklingen av effekt og fravær av komplikasjoner. Som nevnt ovenfor, i motsetning til ECT, krever ikke TMS bruk av anestesi.

Vagal stimulering

Vagal stimulering for ikke-medikamentell behandling av depresjon ble foreslått i 1994 (Harden C., et al., 1994). Når du utfører vagal stimulering, påvirkes områder av de laterale og orbitale områdene i de fremre delene av hjernen, samt de parabrachiale kjernene til nerven og locus ceruleus-regionen. Påvirkningen på den siste delen av hjernen sikrer at denne metoden påvirker den funksjonelle aktiviteten til thalamus og hypothalamus.

Etter bruk av vagal stimulering ble det registrert en økning i innholdet av biogene aminer i det limbiske området av hjernen (Ben-Menachem E., et al., 1995)

Søvnmangel

En relativt skånsom ikke-medikamentell behandling for depresjon er søvnmangel, som ble aktivt utviklet på begynnelsen av 70-tallet av det tjuende århundre. Tre typer søvnmangel ble brukt: total, delvis og selektiv. Total søvnmangel innebærer å være våken i 36-40 timer, delvis søvnmangel betyr å sove fra 17.00 til 01.00, for så å holde seg våken til neste kveld eller sove fra 21.00 til 1 time og 30 minutter og deretter holde seg våken til neste kveld - søvn varighet 4, 5 timer og selektiv søvnmangel, fokusert på selektiv deprivasjon av kun REM-søvn. For behandling av depresjon med symptomer på melankoli viste kombinasjonen av total søvnmangel med lysterapi om natten seg å være mest effektiv. Det skal bemerkes at med fullstendig søvnmangel observeres sløvhet og døsighet oftere. I de fleste tilfeller utføres søvnmangel to dager senere på den tredje; det terapeutiske kurset inkluderer i gjennomsnitt 5 økter.

Søvnmangel, både delvis og fullstendig, endrer søvnens struktur, forlenger latensperioden og reduserer varigheten av rask øyebevegelse (REM) søvn. Som regel observeres en forbedring i humøret hos pasienter etter bare en søvnløs natt, men denne effekten er vanligvis kortvarig og varer i omtrent tre dager. Forbedring av humøret skjer gradvis, uttrykt i form av en følelse av generell lettelse, en reduksjon i følelsen av sløvhet, apati og forsvinningen av opplevelser av mental smerte og bitterhet.

Prognostisk sett er forholdet mellom endringen i humøret til en deprimert pasient etter den første og andre søvnløse natten viktig.

Mekanismen for den terapeutiske effekten av søvnmangel er vanskelig å redusere bare til den enkle eliminering av en av fasene av søvn eller resynkronisering av en tidsforskjøvet døgnrytme. Sannsynligvis er en av mekanismene for å forbedre tilstanden til en deprimert pasient etter søvnmangel aktiveringen av adrenerge strukturer.

Lysbehandling

Ikke-medikamentell behandling av depresjon har blitt prøvd i mer enn tjue år ved bruk av lys, i håp om å normalisere menneskelige biologiske rytmer endret av sykdommen. Naturlige måter å behandle depresjon på inkluderer å ta en midlertidig ferie om vinteren til steder der det er mer dagslys og lengre timer. I tillegg hjelper langvarig eksponering for gaten på solfylte dager å overvinne depresjon. Lysterapi eller fototerapi er mest indisert for sesongbetinget stemningslidelse, spesielt hvis episoder med forverret depresjon oppstår i vinter- eller vårsesongen. Ifølge noen forfattere, med et kurs med lysterapi fra tre til fjorten dager, når effektiviteten til denne metoden 60-70%.

Det er eksperimentelt bevist at endringer i biologiske rytmer oppstår når pasienten belyses med en lyskilde med økt intensitet. Det er gjort forsøk på å forhindre sesongmessig forverring av affektiv psykose ved å "forlenge dagperioden" ved bruk av kunstig belysning og søvnmangel.

Det antas at sterkt og intenst lys har en mangefasettert effekt på sentrene for døgnrytmer: undertrykkelse av sekresjonen av pinealkjertelhormonet melatonin, endringer i konsentrasjonen av kortisol og adrenokortikotropt hormon, økt syntese av katekolaminer, normalisering av funksjonen til det autonome systemet. De fleste eksperter forbinder den positive effekten av lysterapi med en økning i den regulatoriske funksjonen til hjernebarken, så vel som med normalisering av aktiviteten til det autonome systemet.

Under lysbehandling oppholder pasienten seg daglig, helst om morgenen, i flere timer (mindre enn en halv time) i et sterkt opplyst rom eller ved siden av en intens lyskilde spesialdesignet for dette formålet.

Det ble tidligere antatt at for å oppnå en terapeutisk effekt var det nødvendig med en rombelysning på minst 2600 og ikke mer enn 8000 lux. Slik belysning ble oppnådd ved å bruke glødelamper plassert i taket av kammeret i en høyde på omtrent 2,5 meter. Vanligvis ble det brukt rundt 30 200 W glødelamper. Det ble bemerket at effektiviteten av lysbehandling øker når det terapeutiske rommet er malt hvitt eller grønt, så vel som når pasientens kropp er utsatt for maksimalt (mer enn 25%).

Før du starter lysterapi, blir pasienten nøye undersøkt, vanligvis med oppmerksomhet til tilstanden til det autonome systemet og indikatorer for det kardiovaskulære systemet.

Lange terapisesjoner ble anbefalt - fra 1,5 til 3 timer, med totalt antall økter - 15, men det ble understreket at disse tallene, så vel som tidspunktet for terapisesjonen, skulle bestemmes basert på egenskapene til det kliniske. bilde av depresjon. Foreløpig anbefales 30 minutters fototerapiøkter.

Noen forskere anbefaler lysbehandling når som helst på døgnet, både daglig og med to til tre dager lange pauser. Fototerapiøkter er spesielt effektive om morgenen, rett etter oppvåkning.

Under terapisesjonen kan pasienter, som bare blir bedt om å holde øynene lukket, fritt bevege seg rundt i rommet. For å unngå å bli vant til lyset, en gang hvert 3. minutt. bør ses på med jevne mellomrom i 1 sekund. på lampene.

Etter en terapeutisk økt kan det være en økning i blodtrykket, sjeldnere en reduksjon, sannsynligvis på grunn av den termiske effekten, øker kroppstemperaturen vanligvis. Ganske ofte rapporterer pasienter om lett døsighet. Endringer i R-R-intervallet på EKG kan være en pålitelig prediktor for effektiviteten av lysterapi. I noen tilfeller er den terapeutiske effekten mulig både under økten og 2-3 dager etter at den er fullført.

De vanligste komplikasjonene ved fototerapi er: søvnløshet, økt tretthet, irritabilitet, hodepine. Disse komplikasjonene oppstår vanligvis hos personer som prøver å jobbe hardt under lysterapi.

Det er interessant å merke seg følsomheten for lysterapi hos pasienter med symptomer på angst. Pasienter med symptomer på melankoli og apati reagerer i mindre grad på denne typen terapi. Når vi snakker om mekanismen for den terapeutiske effekten av denne terapien, bør vi understreke den termiske effekten av lys. Generelle kontraindikasjoner for lysbehandling er kreft og øyepatologi.

For tiden er det utviklet spesielle bordplater og stasjonære enheter for ikke-medikamentell behandling av depresjon ved bruk av lys. Fullspekterlamper er mer effektive fordi de produserer lys som er nær naturlig lys. For å sikre at pasienten ikke lider av lysbehandling, brukes spesielle filtre som blokkerer ultrafiolette stråler og dermed beskytter pasientens netthinne mot intens stråling (forebygging av grå stær).

Nyere studier har vist at effektiviteten av lyseksponering bestemmes av tre egenskaper: intensitet, spektrum og eksponeringstid. I forbindelse med ovenstående utvikles fototerapiteknikker for å berike lysstrømmen med langbølget ultrafiolett stråling, som har en biologisk aktiv effekt. Denne teknikken innebærer å bruke en fullspektret lyskilde, siden den er så nær naturlig lys som mulig.

Moderne prestasjoner av fototerapi inkluderer "kunstig daggry" (en spesiell elektrisk lampe ved pasientens seng som intensiverer belysningen før daggry).

Biofeedback

Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder inkluderer biofeedback, som i det store og hele refererer til psykoterapeutiske metoder for behandling av depresjon. For å utføre denne behandlingsmetoden brukes spesielt psykofysiologisk utstyr, noe som innebærer muligheten for å skrive ut forskjellige psykofysiologiske indikatorer: bioelektrisk aktivitet i hjernen, muskler, hjerte, galvanisk hudrespons, etc. 20-25 økter med terapi utføres, basert på bruk av biofeedback og rettet mot å øke kraften til alfabølger i venstre oksipitale region. De fleste pasienter opplevde en 50 % reduksjon i alvorlighetsgraden av depressive symptomer.

Terapeutisk massasje og pusteøvelser

Hjelpemetoder for behandling av depresjon inkluderer pusteøvelser, terapeutisk massasje (spesielt hvis utbruddet av depresjon utløses av mentale traumer) og meditasjon.

Slik pust på kysten, i en furuskog, er nyttig, siden slik pust øker mengden oksygen. Massasjen utføres vanligvis i 30 minutter og dens terapeutiske effekt er assosiert med en reduksjon i stresshormoner i blodet. I tillegg lindrer massasje indre spenninger og normaliserer søvn.

Homeopati

Fra synspunktet til representanter for homeopati - et alternativt medisinsk system basert på prinsippet om "like kan kureres av like" og ved bruk av mikrodoser av medisiner, kan homeopati helbrede depresjon, men det er ingen vitenskapelig bevis for effektiviteten av dette ikke-medikamentell behandlingsmetode. En variant av en metode for behandling av depresjon nær homeopati er bruken av blomstermidler.

Fytoterapi

Blant naturmedisiner for behandling av depresjon brukes johannesurt (Negrustin), men deres effekt i behandlingen av depresjon er svært ubetydelig. S-adenosyl-L-metionin (SAM-e) er under kliniske studier.

Diett mat

Effektiviteten av kostholdsernæring som en ikke-medikamentell behandling for depresjon har heller ikke blitt bekreftet av vitenskapelig forskning. Imidlertid er det generelt akseptert at kostholdet til en pasient med depresjon nødvendigvis må inneholde komplekse karbohydrater, som naturlig bidrar til en økning i produksjonen av serotonin av hjerneneuroner, hvis mangel under depresjon (spesielt med symptomer på angst) er bra. kjent. Komplekse karbohydrater finnes i belgfrukter og hele korn. En økning i produksjonen av noradrenalin og dopamin - nevrotransmittere, hvis konsentrasjon reduseres ved depresjon med symptomer på apati, fremmes av en diett med høyt proteininnhold (biff, fjærfe, fisk, nøtter, egg). Samtidig er det et motsatt synspunkt om utillateligheten av et høyt proteininnhold i mat som bør konsumeres når man lider av depresjon. Det anbefales å utelukke sukker, alkohol, koffein, ferdigmat og hermetikk. Mat med høyt innhold av mettede fettsyrer er uønsket.

I den moderne tid, med blomstringen av naturvitenskapelig tanke, begynte spesiell oppmerksomhet å bli gitt til "dyreelektrisitet". Nysgjerrige hoder ble begeistret av eksperimentene til Luigi Galvani, som fikk et froskebein til å trekke seg sammen. Senere, med ankomsten av den "voltaiske kolonnen", utførte alle som betraktet seg selv som en moderne mann og naturforsker lignende eksperimenter. De fysiske egenskapene til muskelvev ble studert ved hjelp av strøm, og apoteosen om "likhet med skaperen" ble ansett for å være en opplevelse der en likestrømspuls fikk musklene til et lik til å trekke seg sammen.

Med utviklingen av elektroteknikk og fremkomsten av Faradays eksperimenter dukket det opp nytt utstyr som gjorde det mulig å oppnå magnetiske felt ved hjelp av strøm, og omvendt. Dermed ble ideen om å bruke ikke direkte elektrisk strøm, men et magnetfelt for å påvirke områder av hjernebarken gradvis født. Tross alt gir et magnetfelt opphav til en elektrisk strøm, og dette forårsaker allerede ulike prosesser i kroppen. Det var fra denne ideen at en metode kalt transkraniell magnetisk terapi ble født. Hva er det og hvordan definerer vitenskapen det?

Definisjon

TCMS, eller transkraniell magnetisk stimulering, er en metode som brukes i vitenskapelig og klinisk praksis som tillater, uten smerte og induksjon av elektrisk strøm, å stimulere hjernebarken med et magnetfelt på avstand, og oppnå forskjellige responser på påvirkning av korte pulser av magnetfeltet. Denne metoden brukes både til diagnostisering og behandling av visse typer sykdommer.

Essensen av teknikken og virkningsmekanismen

Enheten for elektromagnetisk hjernestimulering er basert på prinsippet om eksitasjon av elektromagnetisk induksjon. Det er kjent at en strøm som går gjennom en induktor produserer et magnetfelt. Hvis vi velger egenskapene til strømmen og spolen slik at magnetfeltet er sterkt og virvelstrømmene minimale, så vil vi ha en TKMS-enhet. Den grunnleggende hendelsesforløpet kan være slik:

Enhetsenheten genererer pulser med høyamplitudestrømmer, og utlader kondensatoren når høyspentsignalet kortsluttes. Kondensatoren er preget av høy strøm og høy spenning - disse tekniske egenskapene er svært viktige for å oppnå sterke felt.

Disse strømmene ledes til en håndholdt sonde som en magnetfeltgenerator - en induktor - er plassert på.

Sonden beveger seg veldig nær hodebunnen, så det genererte magnetfeltet på opptil 4 Tesla overføres til hjernebarken.

Moderne induktorer har tvungen avkjøling, siden de fortsatt blir veldig varme på grunn av virvelstrømmer. Du kan ikke berøre pasientens kropp med dem - du kan bli brent.

Fire Tesla er en veldig imponerende verdi. Det er nok å si at dette overskrider kraften til høyfelts MR-skannere, som produserer 3 Tesla på en stor ring av elektromagneter. Denne verdien er sammenlignbar med data fra de store dipolmagnetene til Large Hadron Collider.

Stimulering kan utføres i forskjellige moduser - enfase, bifasisk og så videre. Du kan velge type induktorspole som lar deg gi et forskjellig fokusert magnetfelt til forskjellige dybder av hjernen.

Sekundære prosesser genereres i cortex - depolarisering av nevronmembraner og generering av en elektrisk impuls. TMS-metoden gjør det mulig ved å bevege induktoren å oppnå stimulering av ulike områder av cortex og oppnå en annen respons.

Transkraniell magnetisk stimulering krever tolkning av resultatene. En rekke forskjellige impulser sendes til pasienten, og resultatet er identifiseringen av minimumsterskelen for motorresponsen, dens amplitude, forsinkelsestid (latens) og andre fysiologiske indikatorer.

Hvis legen handler på cortex, er resultatet at musklene i stammen kan trekke seg sammen i samsvar med "motor homunculus", det vil si i samsvar med den kortikale representasjonen av musklene i motorsonen. Dette er MEP-er, eller motor-evoked potentials.

Hvis du bruker sensorer på ønsket muskel og utfører elektroneuromyografi, kan du "ringe" nervevevet, under hensyntagen til egenskapene til den induserte impulsen.

Indikasjoner for prosedyren

I tillegg til forskningsfunksjonen, kan den «kunstige» impulsen skapt av nevroner ha en terapeutisk effekt ved muskelsykdommer. Hos barn med cerebral parese stimulerer TCMS-prosedyren muskelutvikling og har en positiv effekt på spastisitet. Transkraniell magnetisk stimulering brukes til å diagnostisere og behandle følgende sykdommer:

multippel sklerose og andre demyeliniserende sykdommer;
cerebral aterosklerose, diffuse vaskulære lesjoner i hjernen;
konsekvenser av sår og skader i hjernen og ryggmargen;
radikulopati, myelopati, skade på kranienervene (Bells parese);
Parkinsons sykdom og sekundær parkinsonisme;
ulike demenssykdommer (Alzheimers).

I tillegg kan den transkranielle magnetiske stimuleringsmetoden hjelpe til med å diagnostisere taleforstyrrelser, problemer forbundet med en nevrogen blære, angiocefalgi (migrene) og epilepsi.

Solid erfaring (for det meste utenlandsk) har blitt akkumulert når denne teknikken brukes for depresjon, affektive tilstander og nevroser. TKMS hjelper også med obsessiv-kompulsive tilstander (obsessiv nevrose). Kursbruken hjelper til med å eliminere psykotiske symptomer under forverring av schizofreni, så vel som under forskjellige hallusinasjoner.

Men en slik metode, som bruker sterke magnetiske felt, kan ikke annet enn å ha kontraindikasjoner.

Kontraindikasjoner

Til tross for at TCMS er en ikke-invasiv teknikk, er effekten sterke magnetiske felt. Det må huskes at, i motsetning til MR, hvor hele menneskekroppen blir utsatt for et kraftig magnetfelt, genererer transkraniell magnetisk terapi det i en avstand på flere centimeter. Det er en rekke alvorlige og til og med absolutte kontraindikasjoner for implementeringen, for eksempel ferromagnetiske materialer inne i skallen (implantater) eller høreapparater. En pacemaker er også en kontraindikasjon, men en teoretisk, siden den bare ved et uhell kan ende opp i området av magnetfeltet.

For tiden har det dukket opp enheter for dyp hjernestimulering, for eksempel for Parkinsons sykdom. I dette tilfellet er prosedyren også kontraindisert.

Kliniske kontraindikasjoner inkluderer:

fokale formasjoner av sentralnervesystemet som kan forårsake et epileptisk anfall;
forskrivning av legemidler som kan øke eksitabiliteten til hjernebarken (og få en synkron utflod);
traumatisk hjerneskade med langvarig tap av bevissthet;
anamnestisk - anfall eller epilepsi, epiaktivitet på encefalogrammet;
økt intrakranielt trykk.

Som det fremgår av det ovenstående, er hovedfaren å få et synkront hemisfærisk eller totalt fokus for eksitasjon av kortikale nevroner, eller et epileptisk anfall.

Om bivirkninger

Det ville være naivt å tro at en så alvorlig effekt som sekundær induksjon av et nevralt aksjonspotensial av et sterkt magnetfelt kan oppstå uten bivirkninger. De hyppigst forekommende tilstandene inkluderer:

ubehag i magen og kvalme;
frykt for uventede muskelsammentrekninger;
rødhet i huden;
midlertidig tap av tale (med stimulering av Brocas område), ofte ledsaget av voldsom latter;
smerter i musklene i hodet og ansiktet;
svimmelhet og tretthet;
midlertidig hørselstap.

Enheten brukes også med ekstrem forsiktighet ved arbeid med barn. Når du stimulerer et barns motoriske handlinger, er det vanskelig å forvente fullstendig kontroll og avslapping fra ham. Det er en fare for at hvis sonden og spolen ved et uhell føres nær hjertet, kan enheten forårsake hjertearytmier. Vanligvis forårsaker magnetfeltet ekstrasystole, og ingen hjelp er nødvendig. Men hos pasienter med atrieflimmer og tyrotoksikose kan dette føre til en forverring av tilstanden.

I dag er transkraniell magnetisk stimulering (TMS) en ikke-invasiv metode som kan indusere hyperpolarisering eller depolarisering i hjerneneuroner. Transkraniell magnetisk stimulering i psykiatrien er basert på bruk av prinsippene for elektromagnetisk induksjon. Målet er å skape svake elektriske strømmer ved hjelp av raskt skiftende magnetiske felt. Dette resulterer i noe aktivitet i visse deler av hjernen med minimalt ubehag for pasienten og evnen til å studere hjernens funksjon. Forskere har utført kliniske studier av TMS som behandling for psykiatriske og nevrologiske sykdommer.

Spesiell oppmerksomhet ble viet til slag, migrene, hallusinasjoner, depresjon, tinnitus og andre problemer. Induktiv hjernestimulering ble først brukt i det tjuende århundre. Vellykket forskning begynte i 1985. Anthony Barker og kollegene hans fraktet nerveimpulser fra den motoriske cortex til ryggmargen, og det var også medfølgende stimulering av muskelsammentrekninger. Ubehaget fra prosedyren ble redusert ved å bruke magneter, som erstattet effekten av likestrøm på hjernen. Samtidig fikk forskerne et bilde av hjernebarken og dens forbindelser. I dag fortsetter aktive studier av effekten av TMS-deler på hjernen.

Avhengig av stimuleringsmodusen som brukes, er effekten av TMS delt inn i to typer. Enkeltpulser frigjøres, eller sammenkoblede TMS-pulser som brukes fører til depolarisering av nevroner som befinner seg i stimuleringssonen til hjernebarken. Dette innebærer å spre potensialet for påvirkning. Når den påføres den primære motoriske cortex, produseres en muskelaktivitet som kalles et motorisk fremkalt potensial, som kan registreres på elektromyografi. Hvis påvirkningen er på den oksipitale delen, kan pasienten oppfatte "fosfener", det vil si lysblink. Det skal bemerkes at hvis effekten påføres andre områder av cortex, opplever ikke pasienten merkbare opplevelser.

Når du utfører TMS i hjernen og perifere nerver, er det mulig å spore tilstanden til den motoriske cortex. Samtidig utføres en kvantitativ vurdering av graden av involvering av ulike deler av motoriske perifere aksoner og motoriske kortikospinale kanaler i den patologiske prosessen. Det er verdt å understreke at arten av den eksisterende prosessforstyrrelsen ikke er spesifikk, og slike endringer kan forekomme i patologier av forskjellige former. Basert på dette antas det at indikasjonen for denne prosedyren er pyramidalt syndrom, og dets etiologi spiller ingen rolle. Som praksis har vist, brukes TMS ved ulike lesjoner i nervesystemet, som multippel sklerose, karsykdommer, svulster i ryggmargen, hjerne, arvelige og degenerative sykdommer.

Det er visse kontraindikasjoner for TMS. Prosedyren utføres ikke dersom pasienten har pacemaker, eller hvis det er mistanke om en cerebral aneurisme. Graviditet er også en kontraindikasjon. Metoden brukes med forsiktighet hos pasienter, siden et angrep kan oppstå under påvirkning av TMS. I de fleste tilfeller er eksperter tilbøyelige til å tro at prosedyren er trygg, selv om det er tilfeller der den forårsaker induserte anfall og besvimelse. Den medisinske litteraturen gir eksempler på flere slike tilfeller. Slike anfall er assosiert med enkeltpulser og TMS.

Vitenskapelige studier har avdekket at predisponerende faktorer i noen tilfeller var innflytelsesrike. Disse inkluderer hjerneskader, noen medisiner, og sist men ikke minst, genetisk disposisjon. I 2009 diskuterte en internasjonal konsensus TMS og konkluderte med at, teoretisk og i praksis, er risikoen for anfall forbundet med transkraniell magnetisk stimulering svært lav. I tillegg til et anfall kan det i noen tilfeller oppstå besvimelse, moderat hodepine eller visse lokale ubehag og psykiatriske symptomer.

Basert på flere studier kan det hevdes at bruken av denne metoden i behandling av psykiske og nevrologiske sykdommer gir positive resultater. Publikasjoner og anmeldelser om dette emnet indikerer at teknikken har vist seg å være effektiv i å påvirke visse typer depresjon, tatt i betraktning visse forhold. Det er bevis på at transkraniell magnetisk stimulering reduserer intensiteten av kronisk smerte gjennom endringer i nevrale hjerneaktivitet. Andre forskningsområder omfatter rehabilitering av funksjonshemmede, samt pasienter med motorisk afasi etter hjerneslag. Dette gjelder også pasienter med negative symptomer på Parkinsons sykdom mv.

Mange forskere stiller spørsmål ved om denne metoden kan testes for placeboeffekten. Dette er ekstremt vanskelig å gjøre, siden forsøkspersonene i en kontrollert studie ofte opplevde smerter i ryggen, kramper og hodepine, som er direkte relatert til intervensjonen. Dette fører til en endring i glukosemetabolismen, og senker nivåene. En annen kompliserende faktor er at pasienten ofte gjør en subjektiv vurdering av bedring. I dag er dette spørsmålet ekstremt komplekst og viktig, og forblir åpent. På spørsmål om den kliniske bruken av metoden deler eksperter konvensjonelt TMS inn i terapeutiske og diagnostiske formål.