Diagnostisk minimumsundersøkelse for tuberkulose. Obligatorisk diagnostisk minimum for tuberkulose. Grunnleggende prinsipper for tuberkulosediagnose

Vaksinasjon av syke barn Hvis et barn har sykdommer som for øyeblikket ikke er akutte, og det må vaksineres, legges forundersøkelser til de forebyggende tiltakene som utføres hos friske barn. Spørsmålet om behovet tas opp

Kliniske manifestasjoner tuberkuloseåndedrettsorganene er svært forskjellige. Sammen med uttalte symptomer - hoste med rikelig sputum, lungeblødning eller hemoptyse, spesifikk tuberkuloseforgiftning og utmattelse - er det varianter av uoppmerksomt, dvs. asymptomatisk, sykdomsforløp.

For rettidig korrekt diagnose tuberkulose og egenskapene til kurset, brukes en omfattende undersøkelse, akseptert i klinikken for indre sykdommer.

Dens arsenal inkluderer (ODM), tilleggsforskningsmetoder (ADM) og valgfrie forskningsmetoder (FMI). ODM gir:
- studie av pasientklager;
- nøye innsamling av anamnese;
- gjennomføre en objektiv studie (inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon);
- utføre røntgenbilder eller fluorograms i frontale og laterale projeksjoner;
- utføre laboratorietester av blod og urin;
- undersøkelse av sputum og andre biologiske substrater for MBT;
- utføre tuberkulindiagnostikk i henhold til reaksjonen på Mantoux-testen med 2 TE.

Til alle leger spesialiteter Ordtaket er velkjent: «Quo bene diagnostit - bene curat» («Den som diagnostiserer godt, behandler godt»). I phthisiopulmonology bør det brukes med tillegget: "Han behandler godt som oppdager tuberkulose godt og tidlig."

På kliniske manifestasjoner av tuberkulose folk kan rette ulike klager til leger og først og fremst til terapeuter. I slike tilfeller er det viktig å ikke glemme tuberkulose, å ha ftisiatrisk årvåkenhet, å huske dens viktigste manifestasjoner og om nødvendig henvise pasienten til en screening fluorografisk (røntgen) undersøkelse etter å ha vurdert slike allment tilgjengelige medisinske metoder som undersøkelse, palpasjon, perkusjon og auskultasjon.

Allmennlege i de fleste tilfeller er han legen som en pasient med tuberkulose først møter. Ikke bare helsen til én person, men også skjebnen til hele team avhenger av resultatene av dette møtet. Hvis pasienten forblir uoppdaget, er han i teamet og fortsetter å jobbe. Tuberkuloseprosessen hans utvikler seg gradvis. En slik pasient infiserer MBT-samfunnet, noe som bidrar til fremveksten av nye tilfeller av sykdommen - fra sporadiske, isolerte, til gruppesykdommer og til og med epidemiske utbrudd.

I denne forbindelse bør det nok en gang minne om at tuberkulose kan oppstå med eller uten kliniske manifestasjoner. Kunnskap om dette er nødvendig for tidlig diagnostisering av tuberkulose, for rettidig isolasjon, sykehusinnleggelse og for å organisere et sett med antituberkulosetiltak.

Ved kontakt syk Når du besøker en lege, identifiserer de først og fremst klager, samler en anamnese av sykdommen, en livsanamnese, avklarer data om kontakt med tuberkulosepasienter, epidemiologisk anamnese og dårlige vaner. Etter dette gjennomføres en objektiv undersøkelse.

Riktig legens tolkning resultatene av subjektive og objektive studier kan bidra til riktig diagnose. Når du sammenstiller en medisinsk historie til en pasient med respiratorisk tuberkulose, er det nødvendig å bli veiledet av planen for å skrive den.

kilde

PHTISIOPULMONOLOGY / Metodemateriell for leksjon 1_8 / Metodemateriell for leksjon 1_7 / ODM for tuberkulose

OBLIGATORISK DIAGNOSTISK MINIMUM (DMM)

gjennomføre en objektiv undersøkelse: inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon;

utføre laboratorietester av blod og urin;

undersøkelse av sputum og andre biologiske væsker for MBT (3 ganger bakterioskopi);

Utføre tuberkulindiagnostikk basert på reaksjonen på Mantoux-testen med 2TE.

Avhøre en pasient for mistanke om tuberkulose

En lege av enhver spesialitet må huske utbredelsen av tuberkulose blant visse grupper av befolkningen og muligheten for denne sykdommen hos en gitt pasient; i denne forbindelse må han stille pasienten følgende kontrollspørsmål:

1. Har denne pasienten tidligere lidd av tuberkulose?

2. Hadde hans (hennes) slektninger tuberkulose?

3. Har pasienten hatt kontakt med tuberkulosepasienter eller dyr (husholdning, faglig kontakt)?

4. Er pasienten registrert på en tuberkuloseinstitusjon av en eller annen grunn, for eksempel på grunn av en hyperergisk reaksjon på tuberkulin, kontakt med tuberkulosepasienter eller mistenkt tuberkulose?

5. Har pasienten gjennomgått fluorografisk undersøkelse?

6. Ble pasienten invitert til ytterligere forskning etter fluorografi?

7. Har pasienten sittet i fengsel eller bodd sammen med personer tidligere i fengsel?

8. Er denne pasienten hjemløs, flyktning, migrant eller på annen måte vanskeligstilt?

Samler anamnese Det er nødvendig å ta hensyn til gjentatte luftveisinfeksjoner. Dette fenomenet anses vanligvis av pasienter som en forkjølelse.

Hvis en pasient som har hatt influensa har lavgradig feber i lang tid, hoste og ubehag vedvarer, er det nødvendig å tenke at det ikke var influensa, men en av manifestasjonene av tuberkulose.

Hvis pasienten har hatt eksudativ eller tørr pleuritt, kan dette indikere tilstedeværelse av primær tuberkulose.

Når du studerer historien til ungdom, voksne og eldre mennesker, er det ekstremt viktig å fastslå tilstedeværelsen av tuberkulose, for å fastslå om de hadde kronisk konjunktivitt, erythema nodosum og andre tegn på latent tuberkuloseforgiftning.

Når du samler anamnese, er det nødvendig å finne ut når resultatene av tuberkulintesten ble positive.

En godt samlet anamnese letter diagnosen.

OM landemerker å etablere diagnosen lungetuberkulose

Begrenset hvesing i lungene

(Jo flere "+"-symboler, jo mer signifikant virker symptomet)

Det er viktig å huske at alle tegn kan være forårsaket av andre sykdommer.

Et av de viktigste tegnene som bør få deg til å tenke på muligheten for tuberkulose er det Symptomene utviklet seg gradvis over uker og måneder.

Hvis pasienten har noen av følgende symptomer, vurder det – " pasient med mistanke om tuberkulose»:

1. Hoste i mer enn 3 uker;

3. Brystsmerter i mer enn 3 uker;

4. Feber i mer enn 3 uker.

Alle de ovennevnte symptomene kan være assosiert med andre sykdommer, derfor, hvis noen av symptomene ovenfor er tilstede, det er nødvendig å undersøke sputum for tilstedeværelse av MBT.

kilde

Obligatorisk diagnostisk minimum (MDM) for pasienter som søkte det generelle medisinske nettverket (GPN) for mistenkt tuberkulose

Skachkova E. I.

Den vellykkede løsningen av diagnostiske problemer med å identifisere tuberkulose av en lege i et generelt medisinsk nettverk, korrekt innsamling av sputum av medisinsk personell av helseinstitusjoner og høykvalitets laboratoriediagnose av tuberkulose viste viktigheten av en slik del av arbeidet som opplæring av helseinstitusjonspersonell involvert i prosessen med å identifisere og diagnostisere tuberkulose blant den tildelte befolkningen. Kunnskapsnivået identifisert før opplæringen og på tidspunktet for dens fullføring bestemmer faktisk resultatene av arrangementet og lar deg planlegge videre metodisk arbeid med personell.

Ved mistanke om tuberkulose, blir pasienter som søker til generelle medisinske institusjoner foreskrevet målrettede tester (obligatorisk diagnostisk minimum) i henhold til skjemaet presentert nedenfor:

• Anamnese;
• Undersøkelse;
• Generell analyse av blod, sputum og urin;
• 3-gangers bakterioskopisk undersøkelse av materialet for MBT i henhold til Ziehl-Neelsen eller ved bruk av fluorescerende mikroskop (sputum, urin, cerebrospinalvæske, punctate, puss, fistelutflod, effusjon);
• Strålingsdiagnostikk (radiografi av brystet og berørte organer, tomografi, CT, MR om nødvendig);
• Tuberkulindiagnostikk hos barn som bruker Mantoux-testen med 2 TE PPD-L.

Spørsmålet om aktivt å tiltrekke befolkningen til en medisinsk institusjon for å utføre aktiviteter for å identifisere tuberkulose, som en av de sosialt betydningsfulle sykdommene, kan også løses med hell ved å åpne en "tillits"-telefon på kontoret til en phtisiatrician. Dekning av hjelpelinjen i media lar befolkningen finne ut telefonnummeret og dra nytte av telefonkonsultasjon for å løse problemer som angår dem angående påvisning, behandling og forebygging av tuberkulose.

kilde

18) Moderne metoder for å undersøke en pasient med tuberkulose. Diagnostisk minimum for å undersøke en pasient med tuberkulose. (ODM)

ODM (obligatorisk diagnostisk minimum ved undersøkelse av personer med luftveispatologier):

1. Målrettet innsamlet anamnese.

2. Stetoakustisk undersøkelse av åndedrettsorganene.

3. Røntgenundersøkelse av åndedrettsorganene (storbildefluorografi, vanlig røntgen av brystorganene, computerradiografi).

4.Generell blodprøve. 5.Generell urinanalyse.

6. Undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT (3 ganger bakterioskopi).

19. Instrumentelle undersøkelsesmetoder og deres rolle i diagnostisering og differensialdiagnose av tuberkulose. Instrumentelle metoder for diagnostiske kirurgiske inngrep (invasiv):

1. Diagnostisk bronkoskopi.

2. Transthorax lungeaspirasjonsbiopsi.

3. Punktering av den perifere lymfeknuten.

7. Videotorakoskopi med biopsi.

8. Biopsi av pre-kalsifisert vev.

10. Åpen lungebiopsi.

METODER FOR BAKTERIOLOGISK DIAGNOSE AV TUBERKULOSE Det bakteriologiske laboratoriet spiller en betydelig rolle i å identifisere og diagnostisere tuberkulose, velge rasjonelle kjemoterapiregimer og vurdere deres effektivitet. Bakteriologisk diagnostikk inkluderer bearbeiding av klinisk materiale, mikroskopisk undersøkelse, isolering av en mikroorganisme ved bruk av kulturmetoder, identifisering av mykobakterier ved bruk av bakteriologiske og biokjemiske gester, samt bestemmelse av medikamentfølsomhet av mykobakterier.

Det er flere grupper av metoder som brukes for å oppdage MBT i ulike diagnostiske materialer: rutine (mikroskopi, kulturundersøkelse), biologisk (bioassay, bestemmelse av virulensen til MBT-stammer). automatiske systemer (MGIT, VASTES, MV/VasT, ESP Culture System, etc.), molekylærgenetiske teknikker (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela, etc.). Hver av disse metodene har en viss sensitivitet og spesifisitet, som må tas i betraktning ved klinisk tolkning av de oppnådde resultatene.

Bakterioskopisk undersøkelse av sputum med Ziehl-Neelsen smear-farging for å påvise syrefaste mykobakterier (AFB) er den raskeste, mest tilgjengelige og kostnadseffektive eksisterende metoden for å identifisere pasienter med tuberkulose. Det kan utføres i ethvert klinisk diagnostisk laboratorium (CDL) av medisinske institusjoner på alle nivåer og avdelinger. Sputumbakterioskopi ser ut til å være ekstremt informativ for å bestemme pasientens epidemiologiske fare for andre, noe som korrelerer med antall mykobakterier i prøven. Riktig utført bakterioskopisk undersøkelse har en positiv prediktiv verdi for lungetuberkulose på mer enn 90 %. Oppløsningen til denne metoden er 50-100 tusen mykobakterier i 1 milliliter sputum og avhenger betydelig av en rekke faktorer: riktigheten av sputuminnsamlingen, beredskapen til laboratoriepersonell og oppløsningen til mikroskopene som brukes. Ved mikroskopering av utstryk tilberedt fra prøver tatt over tre påfølgende dager, øker effektiviteten til metoden med 20-30%. Det er imidlertid ikke nødvendig å bruke mer enn 4-5 sputumprøver.

Ziehl-Neelsen-fargemetoden brukes oftest til bakteriell påvisning av mykobakterier. Den består av følgende: sputumutstryk farges med fuksin når de varmes opp, avfarges deretter med saltsyrealkohol og motfarges med metylenblått. Som et resultat er mykobakterier malt crimson, og bakgrunnen er blå. Denne spesifikke fargingen skyldes mykobakteriers evne til å beholde fargestoffet når de behandles med syre eller alkohol.

I bakteriologiske laboratorier som utfører et stort antall studier (100 eller flere daglig), brukes fluorescensmikroskopi. Denne metoden er basert på evnen til mykobakterielle lipider til å oppfatte selvlysende fargestoffer (akridin oransje, auramin, rhodamin, etc.) og deretter lyse når de bestråles med ultrafiolette stråler. Avhengig av fargestoffene produserer Mycobacterium tuberculosis en klar lys rød glød på en grønn bakgrunn eller en gylden gul glød på en mørkegrønn bakgrunn. Fluorescensmikroskopimetoden er mer følsom enn lysmikroskopi, spesielt i kombinasjon med metoden for å berike diagnostisk materiale (sedimentmikroskopi), siden fluorescensmikroskopi tillater påvisning av endrede mykobakterier som har mistet syreresistens. derfor oppdages de ikke ved Ziehl-Neelsen-bakterioskopi. Utstryk for fluorescerende mikroskopi fremstilles fra sedimentet som er oppnådd etter behandling av det diagnostiske materialet med et vaskemiddel, etterfulgt av vasking eller nøytralisering. Hvis resultatet av bakterioskopi av utstryk farget med fluorokromer er positivt, bør bekreftende mikroskopi av utstryk farget med Ziehl-Neelsen utføres

Bakterioskopisk undersøkelse må utføres svært nøye. Vanligvis undersøkes prøven i 15 minutter (tilsvarende visning av 300 synsfelt) for å konkludere om fravær eller tilstedeværelse av AFB i preparatet. Når det er farget med fluorokromer, tar det kortere tid å undersøke ett utstryk.

Det viktigste diagnostiske materialet for bakterioskopi for AFB er sputum. Resultatene av bakterioskopisk undersøkelse av andre biologiske materialer (ulike væsker, vev, puss, urin, etc.) for AFB er av begrenset verdi for diagnostisering av tuberkulose. Så. studere 9

Utstryk fra sentrifugert urinsediment gir ikke alltid pålitelige resultater, siden ikke-tuberkuløse mykobakterier kan være tilstede i urinen. Derfor indikerer påvisning av AFB i urin ikke alltid tilstedeværelsen av en spesifikk prosess. Utstryk fra mageskyllesedimenter og andre materialer kan inneholde syrebestandige sa-profytter, som lett kan forveksles med MBT.

Resultatet av en mikroskopisk undersøkelse lar oss trekke en konklusjon bare om tilstedeværelsen eller fraværet av syrefaste bakterier i preparatet. En pålitelig diagnose av tuberkulose kan kun etableres etter isolering av MBT-kulturen fra klinisk materiale ved bruk av kulturmetoden og dens identifikasjon. Et negativt resultat av en bakterioskopisk undersøkelse utelukker ikke diagnosen tuberkulose, siden sputum hos noen pasienter kan inneholde færre mykobakterier enn bakterioskopi kan oppdage.

Antall påviste AFB bestemmer alvorlighetsgraden av sykdommen og pasientens fare for andre. Derfor bør forskningen ikke bare være kvalitativ, men også kvantitativ. Under moderne epidemiologiske og økonomiske forhold er bakterioskopisk undersøkelse av sputum hos personer med kliniske symptomer mistenkte for tuberkulose som søkte helseinstitusjoner for medisinsk behandling en prioritet i taktikken for tidlig oppdagelse av denne sykdommen. Den økende rollen til denne metoden er også assosiert med fremveksten de siste årene av akutt progressive former for sykdommen, ledsaget av uttalte kliniske manifestasjoner og rikelig

Kulturell (bakteriologisk) studie. Fra tidspunktet for Kochs arbeid og frem til 1924 hadde ikke forskernes innsats med sikte på å finne metoder for å isolere rene kulturer av Mycobacterium tuberculosis stor suksess. I 1924 slo Levenshtein og Sumioshi fast at syrer og alkalier i kjente konsentrasjoner og ved visse eksponeringer dreper den medfølgende mikrofloraen uten å påvirke levedyktigheten til MBT. Med kontinuerlig forbedring begynte denne metoden å få praktisk betydning. For tiden er bakteriologisk (kultur) undersøkelse av biologisk materiale for MBT, på grunn av dets høye sensitivitet (fra 10 til 100 levedyktige mikrobielle celler i 1 ml av testmaterialet) og spesifisitet i kombinasjon med den mikroskopiske metoden, "gullstandarden" i diagnosen tuberkulose. Bakteriologisk testing for tuberkulose utføres i spesialiserte bakteriologiske laboratorier av anti-tuberkulose dispensarer eller kultursentre.

Materiale for bakteriologisk undersøkelse samles aseptisk. Før bakteriologisk undersøkelse utføres, behandles prøver mottatt i laboratoriet med løsninger av syrer eller alkalier, etterfulgt av sentrifugering. Dette er nødvendig for å gjøre prøven flytende og konsentrere, samt for å forhindre kontaminering, siden sputumprøver er tyktflytende i konsistensen og inneholder en stor mengde mikroflora. Omtrent 1 ml av den flytende og dekontaminerte kliniske prøven inokuleres i rør som inneholder media og inkuberes ved 37°C i 10 uker.

For dyrking av mykobakterier brukes faste (egg, agar) og flytende næringsmedier. Eggmedier som inneholder! hele egg eller eggeplomme, samt fosfolipider, proteiner og andre ingredienser. For å forhindre forurensning tilsettes noen fargestoffer, som malakittgrønn, samt antibiotika til mediet. Derfor eggmedier (Levenschein-Jensen, Finn), som mykobakterier dyrkes på. ha en blågrønn farge. Bruk av eggmedier gjør det mulig å oppnå synlig vekst av M tuberkulosekolonier etter 18-24 dager i form av et tørt, rynket, kremfarget belegg. Imidlertid varierer kvaliteten på ingrediensene som brukes til å tilberede media noen ganger betydelig, noe som kan påvirke reproduserbarheten av resultatene. Sammenlignet med eggagarmedier har de en rekke fordeler: de er tilberedt av semisyntetiske baser, noe som sikrer mer stabil kvalitet og reproduserbarhet av resultater. Påvisning av MBT-vekst på agarmedier er mulig etter 10-14 dager. Imidlertid er agarmedier dyrere, krever tilstedeværelse av CO2 i atmosfæren og inkuberes i termostat i ikke mer enn 1 mnd. Som regel brukes et sett med to forskjellige næringsmedier for å isolere mykobakterier.

Automatiske systemer. Utviklingen av det radiometriske systemet VASTES 460 (Becton Dickinson) markerte et kvalitativt gjennombrudd i rask påvisning av mykobakterier og bestemmelse av deres medikamentfølsomhet

Automatiske systemer designet for å oppdage mycobacterium tuberculosis tillater påvisning av mykobakteriell vekst 2-3 ganger raskere enn klassiske metoder. Et positivt testresultat må bekreftes bakterioskopisk. I praksis av bakteriologiske laboratorier utføres forskning ved bruk av automatiske systemer nødvendigvis parallelt med forskning på faste næringsmedier

Identifikasjon av mykobakterier. Selv om morfologien til koloniene, gir tilstedeværelsen av pigment og vekstegenskaper noe

med C. Dermed forblir de to DNA-trådene i løsning i en tilstand ubundet til hverandre til. til temperaturen synker. På neste trinn, kalt primer-annealing-stadiet, som finner sted ved 40-60°C, binder primere seg til deler av enkelttrådede DNA-molekyler som flankerer målsekvensen. Dette er korte deler av RNA som er omtrent 20 nukleotider lange. Hver primer binder seg til kun én DNA-streng. Det neste trinnet i PCR er multiplikasjon av målsekvensen ved bruk av polymerase. Siden inkubasjonssystemet ved denatureringstrinnet varmes opp til 90-95°C, brukes termostabil Taq-polymerase isolert fra Thermus aquaticus i PCR. Stadiet for ferdigstillelse av frøene finner sted ved 70-75 °C. Dette avslutter den første amplifikasjonssyklusen. Deretter gjentas alle stadier 20-25 ganger. Som et resultat øker mengden mål-DNA i det geometriske yrket.

I praksis isoleres DNA fra patologisk materiale tatt fra pasienter ved bruk av spesielle metoder. En reaksjonsbuffer, en blanding av nukleosidtrifosfater, primere, polymerase og 1 12 tilsettes.

forsterkning utføres i en programmerbar termostat (termisk syklus). Resultatet tas i betraktning ved bruk av elektroforese i en agarosegel eller ved bruk av immobiliserte DNA-fragmenter. Tilstedeværelsen av målsekvensen i prøven indikerer tilstedeværelsen av MBT i prøven som studeres. PCR lar deg oppdage 1-10 bakterieceller i 1 ml biologisk materiale. Spesifisiteten til reaksjonen er 97-98%.

Sputum, bronkiale sekreter, pleurale og andre væsker, urin, perifert og menstruasjonsblod, utskraping av epitelceller i livmorhalskanalen er gjenstand for studier med PCR.

Det skal bemerkes at PCR ikke kan bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen, så resultatet må tolkes under hensyntagen til kliniske og radiologiske data. PCR-metoden kan brukes som en tilleggsdiagnosemetode ved differensialdiagnostikk i kombinasjon med andre metoder for laboratoriediagnostikk av tuberkulose og kan ikke brukes som screeningmetode for å identifisere pasienter med tuberkulose på grunn av muligheten for falske positive resultater. Bortsett fra yu10. En hindring for utbredt bruk av denne metoden er behovet for å bruke dyrt utstyr og diagnosesett.

PCR er ikke den eneste amplifikasjonsmetoden for å påvise mykobakterier. Bruken av amplifikasjonsteknikker for å identifisere forskjeller i den genetiske strukturen til sensitive og resistente stammer er en annen ny tilnærming til å bestemme medikamentfølsomheten til mykobakterier. Gjennomføring av disse studiene ble gjort mulig ved å bestemme nukleotidsekvensene til gener der mutasjoner fører til resistens mot anti-tuberkulosemedisiner. Ved bruk av amplifikasjonsmetoder reduseres forskningstiden betydelig. Hovedbegrensningen for deres bruk er eksistensen av andre motstandsmekanismer. Ved bruk av amplifikasjonsteknikker oppdages ikke omtrent 10 % av tilfellene med resistens mot rifampicin, 20 % mot isoniazid og 40 % mot streptomycin. Derfor vil molekylære metoder aldri helt kunne erstatte klassiske kulturmetoder for å bestemme legemiddelresistensen til MBT.

Forskning på epidemiologien til tuberkulose har lenge vært hemmet av mangelen på en nøyaktig og reproduserbar metode for å subtitere kliniske isolater for å studere fordelingen av MB'H-stammer. Forbedring av molekylærgenetiske metoder har gjort det mulig å utvikle svært spesifikke markører for typing av MBT-stammer.

MBG-stammer kan ikke skilles ut ved bruk av rutinemessige biokjemiske tester eller serologiske metoder. Resistens mot anti-TB-medisiner er en reproduserbar markør i noen tilfeller, men denne markøren er ikke universelt akseptert. Inntil nylig var fagoptimaliseringsmetoden den eneste egnede metoden for typing av MVT-stammer. Imidlertid er det teknisk vanskelig og har blitt brukt i få laboratorier, siden det ikke tillater å oppnå den nødvendige spesifisiteten, og med dets hjelp er det mulig å isolere bare et begrenset antall fagtyper.

Genotyping gjør det mulig å bruke subtile forskjeller i kromosomet til mykobakterier som markører som ikke forårsaker fenotype eller genetiske forskjeller. Siden bildet oppnådd som et resultat av studien er individuelt for en bestemt stamme (som fingeravtrykk for en person), kalles denne metoden genomisk fingeravtrykk (DNA-fingeravtrykk).

For typing brukes oftest en repeterende mobil DNA-sekvens som er spesifikk for M tuberkulose, som viser det nødvendige nivået av polymorfisme. Kopitallet for denne sekvensen er høyt i de fleste M. tuberculosis-isolater (7-20), lavt i de fleste M. bovis-isolater fra dyr (1-4) og i forskjellige A/, hovis BCG-stammer (1-2).

Genotypemetoden er basert på bruk av restriksjonsendonukleaser. som gjenkjenner spesifikke sekvenser og kutter DNA i fragmenter av forskjellig lengde. Innholdet av guanin og cytosin i mykobakterielt DNA er høyt (ca. 65%), så det er tilrådelig å bruke enzymer som gjenkjenner fragmenter rike på adenin og tymin og kutter D11K i et lite antall store fragmenter.

Standardmetoden innebærer følgende trinn: isolering av mykobakterielt DNA. dens restriksjon ved bruk av endonukleaser, separasjon av restriksjonsfragmenter ved elektroforese og påvisning av målsekvensen ved hybridisering med merket DNA. Det resulterende settet med elektroforetiske bånd (fingeravtrykk) gjenspeiler antall kopier av en gitt DNA-sekvens (hvert bånd tilsvarer en kopi av målsekvensen), samt heterogenitet i lengden på restriksjonsfragmenter, som vanligvis skyldes punktmutasjoner som opprette eller ødelegge restriksjonssteder, eller slettinger eller andre kromosomale omorganiseringer, noe som gjenspeiles i begrepet "restriksjonsfragmentlengdepolymorfisme"

Bruk av standardversjonen av metoden er komplisert av behovet for å trekke ut nesten 1 μg

DNA fra hvert isolat. Derfor er det for tiden utviklet to versjoner av metoden for genomisk fingeravtrykk basert på bruk av PCR. De tillater bruk av svært små mengder DNA og får et bilde som i spesifisitet kan sammenlignes med standardmetoden. I slike tilfeller kan studien utføres på bakterier fra flere kolonier eller gamle ikke-levedyktige kulturer, samt kliniske bakterioskopisk positive prøver.

MBT-isolater isolert under et sykdomsutbrudd viser mest sannsynlig det samme genotypiske mønsteret. Derfor kan isolater assosiert med et spesifikt sykdomsutbrudd lett identifiseres. Imidlertid er det ennå ikke utført en storstilt studie for å bestemme det estimerte antallet mulige genotypiske varianter i en spesifikk geografisk region.

Den første anvendelsen av genotyping av MTB-isolater var å spore tuberkuloseutbrudd. Ved å bruke denne metoden ble årsaken til et utbrudd av tuberkulose forårsaket av injeksjoner av forurensede legemidler etablert. Dette arbeidet demonstrerte nytten av genomisk fingeravtrykk for epidemiologiske studier og viste at utbruddsassosierte isolater kan identifiseres fra et stort antall isolater ved hjelp av denne metoden. Genomisk fingeravtrykk har vist seg å være nyttig for å spore spredningen av multiresistente stammer. Flere studier har beskrevet nosokomial spredning av slike stammer blant HIV-infiserte pasienter. I hver av disse studiene ble 1 eller 2 utbruddsassosierte stammer identifisert. DNA-sekvensen som brukes for typing koder ikke for legemiddelsensitivitet, så medikamentresistens påvirker ikke fingeravtrykksmønsteret. Men i dette tilfellet kan fingeravtrykket tjene som en markør for en gitt stamme og indikere medikamentresistens til nye isolater med samme fingeravtrykk.

I epidemiologiske studier av multiresistente tuberkuloseutbrudd indikerer medikamentresistens muligheten for en epidemiologisk sammenheng mellom stammer, genomisk fingeravtrykk gir definitive bevis. Metoden er enda mer nyttig for å forske på multiresistente isolater, siden det er den eneste metoden for å bevise slektskapet til stammer. Storskala anvendelse av denne metoden på alle isolater i et gitt geografisk område kan identifisere sirkulerende MTB-stammer og identifisere tidligere ukjente kilder til tuberkuloseinfeksjon. Det er imidlertid ennå ikke fastslått om denne anvendelsen av metoden er praktisk, siden laboratoriestudier av MTB-isolater er enklere enn studiene som kreves for å spore spredningen av stammer ved bruk av genomisk fingeravtrykk. Metoden kan også brukes til å bekrefte krysskontaminering av kulturer og andre laboratoriefeil.

kilde

98. Metoder for undersøkelse av pasienter med mistanke om respiratorisk tuberkulose: obligatorisk diagnostisk minimum, tilleggsundersøkelsesmetoder.

negativ tvilsom positivt hyperergisk

c) punkteringsbiopsi av pleura

d) computertomografi

kilde

Diagnosen tuberkulose har nylig blitt stilt med misunnelsesverdig konsistens, og antallet tilfeller av påvisning av sykdommen vokser eksponentielt. For å stille en korrekt og nøyaktig diagnose i moderne medisin finnes det ulike metoder og studier. Diagnose av tuberkulose som en utbredt infeksjonssykdom i luftveiene inkluderer 3 hovedstadier: obligatorisk diagnostisk minimum, ytterligere forskningsmetoder Og valgfrie forskningsmetoder. Hvert stadium har sine egne spesifikke teknikker for å svare på spørsmålet om hvordan man identifiserer tuberkulose.

For diagnostiske formål for tuberkulose utføres følgende tiltak:

kilde

72. Metoder for undersøkelse av pasienter med mistanke om respiratorisk tuberkulose: obligatorisk diagnostisk minimum, tilleggsundersøkelsesmetoder.

Metoder for å undersøke pasienter med mistanke om luftveis-TB:

a) målrettet innsamlet anamnese, analyse av pasientens klager

b) Stetoakustiske og andre fysiske metoder for å studere åndedrettsorganene

c) Røntgenundersøkelser av åndedrettsorganene: storbildefluorografi, vanlig røntgen av brystorganene i 2 projeksjoner, computertomografi

d) undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT ved bruk av 3 ganger nedsenking eller fluorescerende (bedre) bakterioskopi (Ziehl-Neelsen-farging, MBT - rød, omkringliggende bakgrunn og ikke-syrefaste bakterier - blå) og bakteriekultur (Levenshtein's egg medium - Jensen).

e) Mantoux tuberkulintest med 2 TE PPD-L - plasseringsteknikk: 0,2 ml tuberkulin trekkes opp i en tuberkulinsprøyte, deretter frigjøres 0,1 ml løsning fra sprøyten gjennom en nål slik at volumet av det injiserte legemidlet er 0,1 ml - 2 DE; på den indre overflaten av den midterste tredjedelen av underarmen behandles hudområdet med 70% etylalkohol og tørkes med bomullsull; nålen settes inn med kuttet oppover i de øvre lagene av huden parallelt med overflaten og 0,1 ml tuberkulin injiseres; med riktig injeksjon dannes en hvit papule 7-8 mm i diameter på huden

Ved å måle infiltratet (papulen) med en gjennomsiktig linjal vinkelrett på underarmens akse etter 72 timer, vurderes Mantoux-reaksjonen etter følgende kriterier: negativ- ingen infiltrasjon og hyperemi, tvilsom– infiltrere 2-4 mm eller bare hyperemi av enhver størrelse, positivt– tilstedeværelse av infiltrat med en diameter på 5 mm eller mer, hyperergisk– infiltrere med en diameter på 17 mm eller mer hos barn og ungdom og 21 mm eller mer hos voksne eller utseende av vesikler, lymfangitt, regional lymfadenitt, uavhengig av størrelsen på infiltratet.

Ved en negativ Mantoux-testreaksjon kan anergitilstanden enten være positiv (hos personer som ikke er infisert med MTB) eller negativ (hos pasienter med alvorlig progressiv TB, med samtidig onkopatologi eller en alvorlig immunsvikttilstand på grunn av ulike infeksjoner). For å differensiere disse forholdene utføres en Mantoux-test med 100 TU PPD-L - hvis resultatet er negativt, er ikke kroppen infisert.

f) kliniske blod- og urinprøver

A. Gruppe 1 - ikke-invasive tilleggsforskningsmetoder:

a) gjentatt undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT ved bruk av flotasjonsmetoden (etter risting av den vandige suspensjonen med hydrokarbon, flyter MBT til overflaten sammen med det resulterende skummet, den resulterende kremformede ringen tjener som materialer for mikroskopi) med påfølgende bestemmelse av virulensen til MBT, deres følsomhet for antibakterielle midler.

Metoder for å bestemme virulensen (dvs. graden av patogenisitet) til MBT:

1. Avhengig av typen kolonier under bakterieinokulering: R-kolonier (grove) er svært virulente, S-kolonier (glatte) er lavvirulente

2. Ved tilstedeværelse av ledningsfaktor - bestemt i svært virulente stammer

3. I henhold til katalaseaktivitet - jo høyere den er, desto mer virulent er stammen

4. I henhold til levetiden til forsøksdyr under en biologisk test, jo mer virulent MBT er, jo raskere dør marsvinet

b) tomografi av lungene og mediastinum

c) dyptgående tuberkulindiagnostikk (bestemmelse av terskelen for følsomhet for tuberkulin, etc.)

e) BAC: proteinogram, C-reaktivt protein

En oppsummerende vurdering av dataene fra ODM og DMI fra den første gruppen gjør det mulig å stille en diagnose eller danne en dypere forståelse av arten av den identifiserte sykdommen, men hos en rekke pasienter er diagnosen fortsatt uklar og dens morfologiske verifisering er nødvendig ved bruk av DMI av 2. gruppe

B. Gruppe 2 – invasive tilleggsforskningsmetoder:

a) bronkoskopi - undersøkelse eller i kombinasjon med kateterbiopsi, børstebiopsi, direkte biopsi av bronkial mucosa og patologiske formasjoner i dem

b) transthorax aspirasjon eller åpen lungebiopsi med alle slags biopsiundersøkelser

c) punkteringsbiopsi av pleura

d) punktering av perifere lymfeknuter.

e) biopsi av pre-kalsifisert vev

f) mediastinoskopi, pleuroskopi, etc.

Grunnleggende avbildningsmetoder for å undersøke TB-pasienter:

a) fluorografi: film og digital (digital)

b) ren røntgen av lungene

d) computertomografi

e) magnetisk resonansavbildning

f) generell og selektiv angiopulmonografi, bronkial arteriografi

g) ikke-rettet og rettet bronkografi

h) pleurografi, fistelografi

i) Ultralyd (for å bestemme væskenivået i pleurahulen, tilstanden til l.u.)

kilde

Metoder for å undersøke pasienter med mistanke om respiratorisk tuberkulose: obligatorisk diagnostisk minimum, ytterligere undersøkelsesmetoder

Metoder for å undersøke pasienter med mistanke om luftveis-TB:

a) målrettet innsamlet anamnese, analyse av pasientens klager

b) Stetoakustiske og andre fysiske metoder for å studere åndedrettsorganene

c) Røntgenundersøkelser av åndedrettsorganene: storbildefluorografi, vanlig røntgen av brystorganene i 2 projeksjoner, computertomografi

d) undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT ved bruk av 3 ganger nedsenking eller fluorescerende (bedre) bakterioskopi (Ziehl-Neelsen-farging, MBT - rød, omkringliggende bakgrunn og ikke-syrefaste bakterier - blå) og bakteriekultur (Levenshtein's egg medium - Jensen).

e) Mantoux tuberkulintest med 2 TE PPD-L - plasseringsteknikk: 0,2 ml tuberkulin trekkes opp i en tuberkulinsprøyte, deretter frigjøres 0,1 ml løsning fra sprøyten gjennom en nål slik at volumet av det injiserte legemidlet er 0,1 ml - 2 DE; på den indre overflaten av den midterste tredjedelen av underarmen behandles hudområdet med 70% etylalkohol og tørkes med bomullsull; nålen settes inn med kuttet oppover i de øvre lagene av huden parallelt med overflaten og 0,1 ml tuberkulin injiseres; med riktig injeksjon dannes en hvit papule 7-8 mm i diameter på huden

Ved å måle infiltratet (papulen) med en gjennomsiktig linjal vinkelrett på underarmens akse etter 72 timer, vurderes Mantoux-reaksjonen etter følgende kriterier: negativ- ingen infiltrasjon og hyperemi, tvilsom– infiltrere 2-4 mm eller bare hyperemi av enhver størrelse, positivt– tilstedeværelse av infiltrat med en diameter på 5 mm eller mer, hyperergisk– infiltrere med en diameter på 17 mm eller mer hos barn og ungdom og 21 mm eller mer hos voksne eller utseende av vesikler, lymfangitt, regional lymfadenitt, uavhengig av størrelsen på infiltratet.

Ved en negativ Mantoux-testreaksjon kan anergitilstanden enten være positiv (hos personer som ikke er infisert med MTB) eller negativ (hos pasienter med alvorlig progressiv TB, med samtidig onkopatologi eller en alvorlig immunsvikttilstand på grunn av ulike infeksjoner). For å differensiere disse forholdene utføres en Mantoux-test med 100 TU PPD-L - hvis resultatet er negativt, er ikke kroppen infisert.

f) kliniske blod- og urinprøver

A. Gruppe 1 - ikke-invasive tilleggsforskningsmetoder:

a) gjentatt undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT ved bruk av flotasjonsmetoden (etter risting av den vandige suspensjonen med hydrokarbon, flyter MBT til overflaten sammen med det resulterende skummet, den resulterende kremformede ringen tjener som materialer for mikroskopi) med påfølgende bestemmelse av virulensen til MBT, deres følsomhet for antibakterielle midler.

Metoder for å bestemme virulensen (dvs. graden av patogenisitet) til MBT:

1. Avhengig av typen kolonier under bakterieinokulering: R-kolonier (grove) er svært virulente, S-kolonier (glatte) er lavvirulente

2. Ved tilstedeværelse av ledningsfaktor - bestemt i svært virulente stammer

3. I henhold til katalaseaktivitet - jo høyere den er, desto mer virulent er stammen

4. I henhold til levetiden til forsøksdyr under en biologisk test, jo mer virulent MBT er, jo raskere dør marsvinet

b) tomografi av lungene og mediastinum

c) dyptgående tuberkulindiagnostikk (bestemmelse av terskelen for følsomhet for tuberkulin, etc.)

e) BAC: proteinogram, C-reaktivt protein

En oppsummerende vurdering av dataene fra ODM og DMI fra den første gruppen gjør det mulig å stille en diagnose eller danne en dypere forståelse av arten av den identifiserte sykdommen, men hos en rekke pasienter er diagnosen fortsatt uklar og dens morfologiske verifisering er nødvendig ved bruk av DMI av 2. gruppe

B. Gruppe 2 – invasive tilleggsforskningsmetoder:

a) bronkoskopi - undersøkelse eller i kombinasjon med kateterbiopsi, børstebiopsi, direkte biopsi av bronkial mucosa og patologiske formasjoner i dem

b) transthorax aspirasjon eller åpen lungebiopsi med alle slags biopsiundersøkelser

c) punkteringsbiopsi av pleura

d) punktering av perifere lymfeknuter.

e) biopsi av pre-kalsifisert vev

f) mediastinoskopi, pleuroskopi, etc.

Grunnleggende avbildningsmetoder for å undersøke TB-pasienter:

a) fluorografi: film og digital (digital)

b) ren røntgen av lungene

d) computertomografi

e) magnetisk resonansavbildning

f) generell og selektiv angiopulmonografi, bronkial arteriografi

g) ikke-rettet og rettet bronkografi

h) pleurografi, fistelografi

i) Ultralyd (for å bestemme væskenivået i pleurahulen, tilstanden til l.u.)

j) radioisotopstudier

f) positronemisjonstomografi

Fant du ikke det du lette etter? Bruk søket:

Beste ordtak: For en student er det viktigste ikke å bestå eksamen, men å huske på det i tide. 9733 — | 7358 - eller les alt.

178.45.150.72 © studopedia.ru Ikke forfatteren av materialet som er lagt ut. Men det gir gratis bruk. Er det et brudd på opphavsretten? Skriv til oss | Tilbakemelding.

Deaktiver adBlock!
og oppdater siden (F5)
veldig nødvendig

kilde

Metoder for å undersøke pasienter med mistanke om luftveis-TB:

1) obligatorisk diagnostisk minimum (ODM):

a) målrettet innsamlet anamnese, analyse av pasientens klager

b) Stetoakustiske og andre fysiske metoder for å studere åndedrettsorganene

c) Røntgenundersøkelser av åndedrettsorganene: storbildefluorografi, vanlig røntgen av brystorganene i 2 projeksjoner, computertomografi

d) undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT ved bruk av 3 ganger nedsenking eller fluorescerende (bedre) bakterioskopi (Ziehl-Neelsen-farging, MBT - rød, omkringliggende bakgrunn og ikke-syrefaste bakterier - blå) og bakteriekultur (Levenshtein's egg medium - Jensen).

e) Mantoux tuberkulintest med 2 TE PPD-L - plasseringsteknikk: 0,2 ml tuberkulin trekkes opp i en tuberkulinsprøyte, deretter frigjøres 0,1 ml løsning fra sprøyten gjennom en nål slik at volumet av det injiserte legemidlet er 0,1 ml - 2 DE; på den indre overflaten av den midterste tredjedelen av underarmen behandles hudområdet med 70% etylalkohol og tørkes med bomullsull; nålen settes inn med kuttet oppover i de øvre lagene av huden parallelt med overflaten og 0,1 ml tuberkulin injiseres; med riktig injeksjon dannes en hvit papule 7-8 mm i diameter på huden

Ved å måle infiltratet (papulen) med en gjennomsiktig linjal vinkelrett på underarmens akse etter 72 timer, vurderes Mantoux-reaksjonen etter følgende kriterier: Negativ- ingen infiltrasjon og hyperemi, Tvilsom– infiltrere 2-4 mm eller bare hyperemi av enhver størrelse, Positivt– tilstedeværelse av infiltrat med en diameter på 5 mm eller mer, Hyperergisk– infiltrere med en diameter på 17 mm eller mer hos barn og ungdom og 21 mm eller mer hos voksne eller utseende av vesikler, lymfangitt, regional lymfadenitt, uavhengig av størrelsen på infiltratet.

Ved en negativ Mantoux-testreaksjon kan anergitilstanden enten være positiv (hos personer som ikke er infisert med MTB) eller negativ (hos pasienter med alvorlig progressiv TB, med samtidig onkopatologi eller en alvorlig immunsvikttilstand på grunn av ulike infeksjoner). For å differensiere disse forholdene utføres en Mantoux-test med 100 TU PPD-L - hvis resultatet er negativt, er ikke kroppen infisert.

f) kliniske blod- og urinprøver

2) tilleggsforskningsmetoder (ADM):

A. Gruppe 1 – ikke-invasive tilleggsforskningsmetoder:

a) gjentatt undersøkelse av sputum (bronkialt skyllevann) for MBT ved bruk av flotasjonsmetoden (etter risting av den vandige suspensjonen med hydrokarbon, flyter MBT til overflaten sammen med det resulterende skummet, den resulterende kremformede ringen tjener som materialer for mikroskopi) med påfølgende bestemmelse av virulensen til MBT, deres følsomhet for antibakterielle midler.

Metoder for å bestemme virulensen (dvs. graden av patogenisitet) til MBT:

1. Avhengig av typen kolonier under bakterieinokulering: R-kolonier (grove) er svært virulente, S-kolonier (glatte) er lavvirulente

2. Ved tilstedeværelse av ledningsfaktor - bestemt i svært virulente stammer

3. I henhold til katalaseaktivitet - jo høyere den er, desto mer virulent er stammen

4. I henhold til levetiden til forsøksdyr under en biologisk test, jo mer virulent MBT er, jo raskere dør marsvinet

b) tomografi av lungene og mediastinum

c) dyptgående tuberkulindiagnostikk (bestemmelse av terskelen for følsomhet for tuberkulin, etc.)

e) BAC: proteinogram, C-reaktivt protein

En oppsummerende vurdering av dataene fra ODM og DMI fra den første gruppen gjør det mulig å stille en diagnose eller danne en dypere forståelse av arten av den identifiserte sykdommen, men hos en rekke pasienter er diagnosen fortsatt uklar og dens morfologiske verifisering er nødvendig ved bruk av DMI av 2. gruppe

B. Gruppe 2 – invasive tilleggsforskningsmetoder:

a) bronkoskopi - undersøkelse eller i kombinasjon med kateterbiopsi, børstebiopsi, direkte biopsi av bronkial mucosa og patologiske formasjoner i dem

b) transthorax aspirasjon eller åpen lungebiopsi med alle slags biopsiundersøkelser

c) punkteringsbiopsi av pleura

d) punktering av perifer l. u.

e) biopsi av pre-kalsifisert vev

f) mediastinoskopi, pleuroskopi, etc.

Grunnleggende avbildningsmetoder for å undersøke TB-pasienter:

A) fluorografi: film og digital (digital)

B) ren røntgen av lungene

D) computertomografi

D) magnetisk resonansavbildning

E) generell og selektiv angiopulmonografi, bronkial arteriografi

G) ikke-retningsbestemt og rettet bronkografi

H) pleurografi, fistelografi

I) Ultralyd (for å bestemme væskenivået i pleurahulen, tilstanden til lungene)

For tilbud: Mishin V.Yu. DIAGNOSTIKK AV TUBERKULOSE I LUFTVEISORGANENE // Brystkreft. 1998. Nr. 17. S. 9

Diagnose av respiratorisk tuberkulose utføres i etapper. Obligatoriske diagnostiske minimumsmetoder gjør det mulig å etablere en diagnose til lavest mulig kostnad. De to pålitelige diagnostiske kriteriene forblir påvisningen av Mycobacterium tuberculosis i materiale hentet fra pasienten og spesifikke morfologiske endringer i en biopsiprøve fra det berørte organet. I komplekse og tvilsomme tilfeller brukes ytterligere ikke-invasive og invasive forskningsmetoder for å verifisere diagnosen.

Diagnose av tuberkulose i luftveiene etableres trinnvis. To gyldige diagnosekriterier er identifikasjon av mykobakterier i materialet, mottatt fra pasienten og spesifikke morfologiske endringer i kompliserte og tvilsomme tilfeller, brukes en supplerende ikke-invasiv og invasiv undersøkelsesmetoder som gjør det mulig å verifisere diagnosen.

V.Yu. Mishin - doktor i medisin. Sciences, ledende forsker ved Central Research Institute

tuberkulose RAMS, Moskva
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, ledende forsker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russland

P Prosessen med å diagnostisere respiratorisk tuberkulose inkluderer flere stadier. Den første er identifisering av personer med ulike lungesykdommer som er mistenkelige for tuberkulose. Dette stadiet forekommer som regel i klinikker og sykehus i det generelle nettverket.
I mange år var grunnlaget for å oppdage respiratorisk tuberkulose hos voksne Røntgenforskningsmetode. Tidlig påvisning av tuberkulose ble utført vha fluorografi , som ble utført på alle som søkte til klinikker og ikke ble undersøkt med røntgen i år, samt personer inkludert i høyrisikogrupper for tuberkulose (pasienter med diabetes, pasienter som får kortikosteroidmedisiner, strålebehandling osv.) . Fluorografi ble også utført årlig for "obligatoriske kontingenter" som er gjenstand for tuberkuloseundersøkelse (arbeidere ved barne- og kommunale institusjoner, serveringssteder, dagligvarebutikker, offentlig transport, etc.). Massefluorografiske undersøkelser av ungdom og voksne, utført en gang hvert annet år, dekket majoriteten av befolkningen og gjorde det mulig å identifisere pasienter med respiratorisk tuberkulose på relativt tidlige stadier av utviklingen. Ved hjelp av den fluorografiske forskningsmetoden ble pasienter identifisert og selektert hovedsakelig med begrensede lokale prosesser i form av fokal tuberkulose, begrensede infiltrater, disseminasjoner og tuberkulomer. Kliniske manifestasjoner av sykdommer hos slike pasienter var milde eller fraværende. De som ble undersøkt med slike former for sykdommen følte seg ofte ikke syke og forble i stand til å jobbe. I prosessen med videre undersøkelse ble det først og fremst utført røntgenstråler av åndedrettsorganene for å avklare endringene som ble identifisert under fluorografi.
De siste årene har forebyggende fluorografiske studier av befolkningen blitt betydelig redusert, noe som har ført til en meget betydelig nedgang i antall identifiserte tuberkulosepasienter. Under dagens forhold har identifisering av pasienter med respiratorisk tuberkulose blant dem som søkte medisinsk hjelp fått særlig betydning.
Første prioritet gjenstår identifikasjon av basillær tuberkulosepasienter i luftveiene , siden slike pasienter som regel har en progressiv tuberkuloseprosess, og de utgjør en stor epidemiologisk fare for andre. Kuring av identifiserte basillære pasienter har både klinisk og epidemiologisk betydning, siden det ikke bare gjør det mulig å forhindre død fra progresjon av tuberkulose, men også å stoppe spredningen av mykobakterier, for å unngå utvikling av en kronisk prosess med konstant eller periodisk frigjøring av mykobakterier . På grunn av reduksjonen i fluorografiske studier øker rollen som korrekt vurdering av pasientens kliniske symptomer og mikroskopisk undersøkelse av sputum for Mycobacterium tuberculosis. Diagnose av basillær tuberkulose bør utføres primært hos pasienter med manifestasjoner av inflammatorisk forgiftning som produserer sputum.
Alle forskningsmetoder for diagnostisering av tuberkulose kan deles inn i 3 grupper: obligatorisk diagnostisk minimum (MDM), ytterligere forskningsmetoder av ikke-invasiv (DMI-1) og invasiv (DMI-2) karakter og til slutt valgfrie metoder .
ODM omfatter studiet av anamnese, plager, kliniske symptomer, fysisk undersøkelse, røntgen av brystorganene i frontale og laterale projeksjoner, mikroskopi og sputumkultur for å påvise Mycobacterium tuberculosis, Mantoux-test med 2 TU, kliniske blod- og urinprøver.
Til DMI-1 inkludere tomografi og zonografi av lungene og mediastinum, inkludert computertomografi, ultralydundersøkelse for pleuritt og subpleuralt lokaliserte runde formasjoner; gjentatt undersøkelse av sputum og bronkialvasking for Mycobacterium tuberculosis ved bruk av flotasjons- og polymerasekjedereaksjonsmetoder; bestemmelse av medikamentfølsomhet av mykobakterier; sputumkultur for uspesifikk mikroflora og sopp; dyptgående tuberkulindiagnostikk.
DMI-2 inkluderer bronkoskopi med biopsi og bronkoalveolær lavage; punktering av pleurahulen og pleurobiopsi; transthorax lungebiopsi; torakoskopi, mediastinoskopi og til slutt åpen lungebiopsi med påfølgende cytologiske, histologiske og mikrobiologiske studier av det oppnådde materialet. Valgfrie metoder er svært mange og er ikke rettet så mye mot å diagnostisere tuberkulose, men på å bestemme funksjonstilstanden til forskjellige indre organer og metabolske prosesser. Dette er studier av blodsukkernivåer, leverfunksjon, kardiovaskulært system, ekstern respirasjonsfunksjon, blodgasssammensetning, lungeblodstrøm, etc.
ODM bør gjennomføres, som navnet tilsier, i sin helhet. DMI og valgfrie metoder brukes etter indikasjoner.
Lungetuberkulose er preget av en lang rekke kliniske symptomer, som varierer mye i alvorlighetsgrad og alvorlighetsgrad. Vanligvis er det en direkte sammenheng mellom alvorlighetsgraden av kliniske symptomer og endringer i lungene, men deres inkonsekvens er også mulig: en alvorlig tuberkuloseprosess og milde kliniske symptomer eller mindre endringer og et ganske levende klinisk bilde.
Basert på alvorlighetsgraden av lokale endringer kan vi skille destruktive former for tuberkulose lunger (tilfelleløs lungebetennelse, kavernøs og fibrøs-kavernøs tuberkulose) ; utbredt tuberkulose uten forfall (miliær, spredt, infiltrativ tuberkulose); mindre former for tuberkulose (fokal tuberkulose, begrensede infiltrater, små tuberkulomer). De kliniske symptomene er mest uttalt hos pasienter med destruktive og utbredte former for tuberkulose; i mindre former noteres vanligvis et asymptomatisk sykdomsforløp.
I det kliniske bildet av respiratorisk tuberkulose er det hovedsakelig inflammatorisk forgiftningssyndrom og bronkopulmonære ("bryst") symptomer forårsaket av en spesifikk inflammatorisk prosess i lungene. Inflammatorisk forgiftningssyndrom inkluderer kliniske manifestasjoner som økt kroppstemperatur, svette og nattesvette, frysninger, økt tretthet, svakhet, nedsatt eller mangel på appetitt, vekttap og takykardi. "Bryst"-symptomer - hoste, sputumproduksjon, brystsmerter, hemoptyse og lungeblødning, kortpustethet.
Som kjent kan utbruddet av respiratorisk tuberkulose være akutt og gradvis, og forløpet kan være bølget, med perioder med forverring (utbrudd) og innsynkning av prosessen.
Hos de fleste pasienter utvikler tuberkulose seg gradvis, med subtile symptomer. Nylig har imidlertid akutt oppståtte og progressive destruktive former av typen "flyktig forbruk" (tilfelleløs lungebetennelse), beskrevet på begynnelsen av århundret, spredt, inkludert miliær, tuberkulose, noen ganger ledsaget av tuberkuløs meningitt og meningoencefalitt, blitt mer vanlig. .
Oppmerksom spørrende Pasientens informasjon om plager og kliniske manifestasjoner av sykdommen er av stor betydning for diagnosen tuberkulose og bestemmer forløpet av videre forskning. Det er nødvendig å prøve å fastslå tidspunktet for utbruddet av sykdommen for å bestemme dens varighet, og også for å finne ut om pasienten søkte medisinsk hjelp like etter utbruddet av kliniske symptomer eller sykdommen har eksistert i lang tid. Når du studerer sykehistorien, bør det gis spesiell oppmerksomhet til spørsmålet om pasientens kontakter med tuberkulosepasienter hjemme eller på jobb, og tilstedeværelsen av slektninger med tuberkulose.
Foreløpig kan en arvelig disposisjon for tuberkulose anses påvist. Informasjon om resultatene av en tidligere medisinsk undersøkelse, tidspunktet og årsakene til dens gjennomføring (forebyggende undersøkelser, søke medisinsk hjelp for en lungesykdom osv.) er av særlig betydning. Kvinner i fertil alder blir spurt om graviditet og fødsel, siden noen ganger kan tuberkulose utvikle seg under graviditet og etter fødsel. Hos unge (under 25 år) er det nødvendig å avklare om mulig om de er vaksinert og revaksinert med BCG mot tuberkulose.
Medisinsk undersøkelse en pasient med mindre former for respiratorisk tuberkulose, spredning og tuberkulom gir som regel lite informasjon for diagnose. Mer uttalte endringer kan forekomme i vanlige og destruktive former for tuberkulose. Hos slike pasienter kan man oppdage sløvhet av perkusjonslyd i området med tuberkuløse forandringer, bronkial eller hard pust, tørre eller fuktige raser. I nærvær av hoste med sputumproduksjon og spesielt hemoptyse, er det først og fremst nødvendig å undersøke sputumet ved hjelp av mikroskopi for Mycobacterium tuberculosis. Effektiviteten øker ved undersøkelse av sputum samlet innen 24 timer i 3 dager på rad. Et utstryk fremstilt fra sputum farges med Ziehl-Neelsen og ses under et mikroskop. Luminoskopisk undersøkelse av et utstryk farget med auromin er også mulig. Påvisning av Mycobacterium tuberculosis i 2 av 3 undersøkte utstryk bekrefter diagnosen lungetuberkulose. Samtidig med mikroskopi skal sputumkultur utføres på næringsmedier. Hvis kulturen vokser, bestemmes følsomheten til mykobakterier for anti-tuberkulosemedisiner. For å etablere den kliniske formen for tuberkulose, gjør de det røntgen av brystet i frontale og laterale projeksjoner. Etter å ha bestemt den kliniske formen for tuberkulose (på et generelt sykehus eller i en klinikk med obligatorisk deltakelse fra en phthisiatrician), blir pasienten sendt til anti-tuberkuloseinstitusjoner for behandling.
Den vanskeligste situasjonen med å diagnostisere respiratorisk tuberkulose oppstår hos pasienter med kliniske symptomer i fravær av sputum, og også når Mycobacterium tuberculosis ikke oppdages i sputum. Hos slike pasienter kan tuberkulose under røntgenundersøkelse manifestere seg som fokale, infiltrative forandringer i lungene, spredning, hulrom, forstørrede intratorakale lymfeknuter og pleuritt. Til tross for beskrivelsen av røntgenbildet som er karakteristisk for tuberkulose, bør diagnosen av denne sykdommen ikke stilles utelukkende på grunnlag av kliniske og røntgenundersøkelsesdata. De oppførte røntgenforandringene kan observeres ikke bare i tuberkulose, de krever differensialdiagnose. Pasienter med kliniske og radiologiske manifestasjoner som er karakteristiske for tuberkulose, med tilfredsstillende allmenntilstand, kan gjennomgå bronkoskopi med undersøkelse av bronkial aspirat eller bronkoalveolære vasker for Mycobacterium tuberculosis. Cytologisk og histologisk undersøkelse av lungevevsbiopsi er også mulig. Denne metoden er veldig viktig og informativ, ikke bare for å bekrefte diagnosen tuberkulose, men også for differensialdiagnosen av tuberkulose, kreft og andre sykdommer.
Det finnes ikke-invasive metoder for å bekrefte diagnosen tuberkulose, spesielt bestemmelse av spesifikke anti-tuberkulose-antistoffer og antigener av Mycobacterium tuberculosis i blodserum. Det er nødvendig å merke seg en viss diagnostisk verdi tuberkulinprøver . For tiden i Russland bruker de Mantoux-testen (intradermal injeksjon av 2 TE av renset tuberkulin PPD). En negativ tuberkulinreaksjon indikerer vanligvis fravær av tuberkuloseinfeksjon. En positiv reaksjon skyldes sensibilisering for tuberkulin som følge av BCG-vaksinasjon eller tidligere primær tuberkuloseinfeksjon. Lungesykdom hos slike pasienter kan enten være tuberkulose eller en annen etiologi. For diagnostisering av tuberkulose er variasjonen av tuberkulintesten (en økning i størrelsen på papelen med 5 mm eller mer per år) og den hypererge Mantoux-reaksjonen (størrelsen på papelen er 21 mm eller mer) viktig. Dette gjelder spesielt for tilfeller av utvikling av primære former for respiratorisk tuberkulose hos unge mennesker.
I tilfeller der disse metodene ikke bekrefter aktiv tuberkulose, kan du bruke ex juvantibus diagnosemetode . Pasienter med kliniske symptomer og radiologiske endringer som indikerer aktiv tuberkulose eller tvilsom aktivitet av prosessen, samt med en hyperergisk tuberkulintest, foreskrives kjemoterapi med anti-tuberkulosemedisiner. I slike tilfeller er en gjentatt røntgenundersøkelse nødvendig etter 2 til 3 måneder. I tilfeller av tuberkuløs etiologi observeres delvis eller fullstendig resorpsjon av inflammatoriske endringer. Dette er den såkalte forsinkede diagnosen. På dette tidspunktet er det mulig å få resultatene av sputumkultur på næringsmedier, gjort før starten av kjemoterapi. Kulturvekst i nærvær av Mycobacterium tuberculosis i materialet noteres vanligvis etter 4 - 8 uker, noe som bekrefter diagnosen.
For tiden er respiratorisk tuberkulose ofte kombinert med ulike sykdommer i de indre organene. Kliniske manifestasjoner av sykdommer med ikke-tuberkuløs etiologi tvinger pasienten til å søke medisinsk hjelp, og tuberkuloseprosessen er asymptomatisk og ubemerket av pasienten. I slike tilfeller går pasienter til klinikker og blir innlagt på sykehus med ulike profiler. Ved mistanke om asymptomatisk tuberkuloseforløp bør du om mulig samle opp sputum og foreta en mikroskopisk undersøkelse av utstryket, samt bestille røntgenundersøkelse. Påvisning av mykobakterier og tilsvarende røntgenforandringer i lungene gjør det mulig å stille en diagnose uten store vanskeligheter. Hvis det ikke er mykobakterier i pasientens sputum, må pasienten undersøkes videre ved hjelp av den beskrevne metoden.
Diagnosen tuberkulose må formuleres i samsvar med den offisielle kliniske klassifiseringen. Først, angi den kliniske formen for tuberkulose, lokalisering av prosessen, fase og resultater av sputumundersøkelse: BC (+) eller BC (-), i henhold til mikroskopisk undersøkelse, avklart av resultatene av inokulering av materialet på næringsmedier.
Riktig og rettidig diagnose av respiratorisk tuberkulose gjør det mulig å identifisere pasienter i de tidlige stadier av sykdomsutvikling, og kjemoterapi, startet i tide, vil forhindre utviklingen av vanlige, progressive former med frigjøring av mykobakterier.

GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER FOR TUBERKULOSEDIAGNOSE

Den diagnostiske prosessen består av flere stadier. Det første trinnet er utvelgelsen av personer med ulike lungesykdommer blant pasienter som søkte medisinsk hjelp. Dette utvalget utføres vanligvis i klinikker av leger i det generelle medisinske nettverket.

I ulike land utføres utvelgelsen av individer for forskning ved hjelp av ulike metoder. For eksempel, i utviklingsland i Afrika og Asia, velges slike individer blant dem som søkte medisinsk hjelp ved å spørre om tilstedeværelsen av hoste med sputum, som samles inn og utsettes for laboratorietesting. De fleste pasienter med lungetuberkulose i utviklingsland identifiseres ved tilstedeværelsen av lungesymptomer.

I vårt land er utvalget av pasienter med lungesykdommer gjort av en lege basert på et sett med data hentet fra studiet av klager, anamnese og fysisk undersøkelse. Når man studerer det stetoakustiske bildet, er det noen ganger svært vanskelig til og med å mistenke lungetuberkulose, spesielt fokale og enda mer utbredte former, derfor foreslås fluorografi for tiden som en seleksjonsmetode. Fluorografi lar deg identifisere selv mindre endringer i omfang, både ferske og gamle; Det anbefales å bruke fluorografi for alle personer som har besøkt klinikken i år uansett årsak. For at alle pasienter som kommer til klinikken skal gjennomgå fluorografi, er det nødvendig å utstyre hver klinikk med fluorografi. I mangel av fluorografer kan utvalget av pasienter med lungesykdommer utføres ved hjelp av fluoroskopi. Dette er en stor belastning for legen, for røntgenutstyret og, viktigst av alt, ikke en veldig ønskelig stråleeksponering for forsøkspersonene.

Disse metodene brukes ikke etter en klinisk undersøkelse, men tvert imot, først, ved hjelp av fluorografi, velges personer med lungepatologi, og deretter foreskrives andre forskningsmetoder. Pasienter med lungetuberkulose kan identifiseres ved å teste sputum for mykobakterier.

Ftisiaternes oppgave er å organisere riktig utvalg av pasienter med lungesykdommer, inkludert tuberkulose, blant alle pasienter som søkte klinikken og ble innlagt på sykehuset. For tiden, ettersom forekomsten av tuberkulose avtar, øker rollen til masseforebyggende undersøkelser, inkludert massefluorografi av befolkningen, og i forhold til barn og ungdom, tuberkulindiagnostikk.

Stadier av den diagnostiske prosessen:

• 1) anvendelse av forskningsmetoder på pasienten og akkumulering av den innhentede informasjonen;
• 2) analyse av informasjonen mottatt fra et synspunkt om pålitelighet, informasjonsinnhold og spesifisitet;
• 3) konstruksjon av et diagnostisk symptomkompleks basert på utvalgte tegn;
• 4) formulering av en presumptiv diagnose av en sykdom eller en rekke sykdommer;
• 5) differensialdiagnose;
• 6) formulering av en klinisk diagnose (i utvidet form);
• 7) kontrollere riktigheten av den etablerte sykdommen i prosessen med å overvåke pasienten og hans behandling.

I en rekke territorier oppdages opptil 70 % av alle nydiagnostiserte tuberkulosepasienter under masseforebyggende undersøkelser, og resten finnes blant personer som søker medisinsk hjelp. Utvelgelse av pasienter med mistanke om lungepatologi er et viktig stadium i diagnostiseringen av tuberkulose. Deretter undersøkes utvalgte pasienter med lungepatologi mer i dybden, de oppnådde resultatene studeres (analyse), og en foreløpig eller endelig diagnose formuleres. De påfølgende stadiene av diagnosen er formuleringen av en klinisk diagnose og verifisering av riktigheten av den etablerte diagnosen i prosessen med observasjon og behandling.

Hver kliniker må velge blant et stort antall metoder for å undersøke lungepasienter de som er nødvendige for en gitt pasient. Vi foreslo å dele alle metoder for å undersøke lungepasienter i tre grupper. Den første gruppen er obligatoriske metoder (ODM er et obligatorisk diagnostisk minimum). Du kan ikke bruke noen metode inkludert i ODM hvis det er kontraindikasjoner for bruken. Først av alt er dette en klinisk undersøkelse av pasienten: en målrettet studie av anamnese, klager, stetoakustisk bilde, identifiserer ikke bare lyse, men også mindre uttalte symptomer på lungesykdom.

Klinisk diagnose av tuberkulose

V.Yu. Mishin

Diagnose av tuberkulose inkluderer flere påfølgende stadier. I dette tilfellet er alle forskningsmetoder delt inn i 3 grupper: obligatorisk diagnostisk minimum (ODM), ytterligere metoder for ikke-invasiv forskning (DMI-1) Og invasiv (DMI-2) karakter og til slutt, valgfrie metoder (FMI).

ODM omfatter studiet av plager, medisinsk og livshistorie, kliniske blod- og urinprøver, Ziehl-Neelsen sputummikroskopi av minst tre prøver med kvantitativ vurdering av massiviteten av bakteriell utskillelse, røntgen av brystorganene i frontale og laterale projeksjoner og Mantoux-test med 2 TE PPD-L .

TIL DMI-1 inkludere avansert mikrobiologisk diagnostikk med sputumundersøkelse ved PCR og sputumkultur på næringsmedier med bestemmelse av MBT-medikamentresistens mot anti-tuberkulosemedisiner, samt sputumkultur for uspesifikk mikroflora og sopp; dyptgående strålingsdiagnostikk ved bruk av CT av lungene og mediastinum, ultralyd for pleuritt og subpleuralt lokaliserte runde formasjoner; dyptgående immundiagnostikk ved bruk av enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA) for å oppdage anti-tuberkuloseantistoffer (AT) og antigener (AG) i blodet.

I tillegg til mikroskopi av sputum og annet patologisk materiale som et obligatorisk diagnostisk minimum, er det mulig å studere ved hjelp av fluorescerende mikroskopi, PCR og den bakteriologiske (kulturelle) metoden for inokulering på næringsmedier, som utføres i spesialiserte laboratorier for anti-tuberkulose institusjoner.

Påvisning av MBT lar deg etablere en etiologisk diagnose uten store problemer. Den vanskeligste situasjonen ved diagnostisering av tuberkulose oppstår hos pasienter med kliniske symptomer i fravær av sputum, og også når MBT ikke oppdages i sputum. I disse tilfellene er diagnosen lungetuberkulose i stor grad basert på strålemetoder for undersøkelse av brystorganene.

Disse metodene utfyller resultatene av klinisk undersøkelse av pasienter, mens deres kombinerte analyse gjør det mulig å øke sensitivitet og spesifisitet, og i tilfelle negative data fra mikrobiologiske og morfologiske studier er de av avgjørende betydning. Røntgen-CT av lungene er den ledende diagnostiske metoden.

Røntgentomografisk bilde av lungetuberkulose skiller seg i polymorfisme både i arten av infiltrative endringer og i lokaliseringen av spesifikke endringer, og krever målrettet differensialdiagnose.

Spesifikk tuberkuløs betennelse har en rekke radiologiske manifestasjoner - fra enkelt eller flere konfluente foci, runde infiltrater og resissuritt til lobar tuberkuløs lungebetennelse. Imidlertid er de fleste manifestasjoner preget av lokalisering av prosessen i apikale [C1], bakre [C2] og øvre segmenter av lungene.

Alle varianter av lungetuberkulose er preget ikke bare av tilstedeværelsen av fokale og infiltrerende skygger, men også ganske ofte av hulrom, som som regel er ledsaget av bronkogene kontaminering, som har visse mønstre, som kan tjene som et diagnostisk tegn.

I nærvær av et hulrom i den øvre lappen av venstre lunge, tilstedeværelsen av foci av forurensning langs periferien og i fremre [C3], overlegne lingulære, underordnede lingulære segmenter, så vel som de basale mediale, fremre basale, laterale basale [C9] og bakre basale [C10] segmenter av nedre lapp i venstre lunge er typiske .

I høyresidige hulrom sprer forurensningsfoci seg til de underliggende delene av øvre lapp med en dominerende lesjon av det fremre [C3]-segmentet, og kryssmetastaser forekommer også i venstre lunge, hovedsakelig i øvre lingulære og nedre lingulære segmenter. .

I klinisk praksis diagnostisk verdi av Mantoux-testen med 2 TE PPD-L hos voksne pasienter med radiologisk påvisbare forandringer i lungene bestemmes av dens negative eller hypererge reaksjon. Hvis pasienten har en negativ Mantoux-reaksjon (punkteringsreaksjon på injeksjonsstedet), er det mer sannsynlig at endringer i lungene er ikke-tuberkuløse prosesser.

I nærvær av en hyperergisk reaksjon (papulstørrelse 21 mm eller mer i diameter eller vesikulonekrotiske reaksjoner uavhengig av størrelsen på papelen), er det mer sannsynlig at endringer i lungene er tuberkuløse.

En positiv Mantoux 2 TE PPD-L-reaksjon med en papelstørrelse på 5 til 20 mm i diameter har ingen diagnostisk verdi, siden mer enn 70 % av den voksne befolkningen i en alder av 30 allerede er infisert.

For tiden brukte laboratorie- og immunologiske metoder for diagnostisering av lungetuberkulose er hovedsakelig indirekte av natur og brukes omfattende for å øke betydningen av diagnoseverifisering.

I tilfeller av tvilsom aktivitet av tuberkuløse forandringer i lungene, kan exjuvantibus-terapi brukes. I dette tilfellet er kjemoterapi foreskrevet med fire anti-tuberkulosemedisiner (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol). I slike tilfeller er gjentatt røntgenundersøkelse nødvendig etter 2 måneder.

I tilfeller av tuberkuløs etiologi observeres delvis eller fullstendig resorpsjon av inflammatoriske forandringer - dette er den s.k. forsinket diagnose. På dette tidspunktet er det mulig å få resultatene av sputumkultur på næringsmedier, gjort før starten av kjemoterapi. Kulturvekst i nærvær av MBT i materialet observeres vanligvis etter 4-8 uker, noe som bekrefter diagnosen.

DMI-2 inkludere bronkoskopi med ulike typer biopsier (aspirasjon, børste, etc.) og BAL; punktering av pleurahulen og pleurobiopsi; transthorax lungebiopsi; torakoskopi, mediastinoskopi og til slutt åpen lungebiopsi med påfølgende cytologiske, histologiske og mikrobiologiske studier av det oppnådde materialet.

Påvisning av spesifikke elementer av tuberkuløst granulom (caseosis, epithelioid og multinucleated celler) i en biopsiprøve tillater morfologisk verifisering av lungetuberkulose og rettidig oppstart av anti-tuberkulosebehandling.

FMI er svært mange og er ikke rettet så mye mot å diagnostisere tuberkulose, men på å bestemme funksjonstilstanden til forskjellige indre organer og metabolske prosesser. De undersøker nivået av glukose i blodet, leverfunksjon, kardiovaskulært system, ekstern respirasjonsfunksjon, blodgasssammensetning, lungeblodstrøm, etc.

Riktig og rettidig diagnose av respiratorisk tuberkulose gjør det mulig å identifisere pasienter i de tidlige stadiene av sykdomsutviklingen, og rettidig oppstart av kjemoterapi vil forhindre utviklingen av vanlige progressive former med frigjøring av MBT.

ODM bør gjennomføres, som navnet selv antyder, i sin helhet. DMI/FMI valgfrie metoder brukes i henhold til indikasjoner.

Phtisiatricians notatbok - tuberkulose

Alt du vil vite om tuberkulose

Obligatorisk diagnostisk minimum (MDM) for pasienter som søkte det generelle medisinske nettverket (GPN) for mistenkt tuberkulose

Skachkova E. I.

Den vellykkede løsningen av diagnostiske problemer med å identifisere tuberkulose av en lege i et generelt medisinsk nettverk, korrekt innsamling av sputum av medisinsk personell av helseinstitusjoner og høykvalitets laboratoriediagnose av tuberkulose viste viktigheten av en slik del av arbeidet som opplæring av helseinstitusjonspersonell involvert i prosessen med å identifisere og diagnostisere tuberkulose blant den tildelte befolkningen. Kunnskapsnivået identifisert før opplæringen og på tidspunktet for dens fullføring bestemmer faktisk resultatene av arrangementet og lar deg planlegge videre metodisk arbeid med personell.

Ved mistanke om tuberkulose, blir pasienter som søker til generelle medisinske institusjoner foreskrevet målrettede tester (obligatorisk diagnostisk minimum) i henhold til skjemaet presentert nedenfor:

• Anamnese;
• Undersøkelse;
• Generell analyse av blod, sputum og urin;
• 3-gangers bakterioskopisk undersøkelse av materialet for MBT i henhold til Ziehl-Neelsen eller ved bruk av fluorescerende mikroskop (sputum, urin, cerebrospinalvæske, punctate, puss, fistelutflod, effusjon);
• Strålingsdiagnostikk (radiografi av brystet og berørte organer, tomografi, CT, MR om nødvendig);
• Tuberkulindiagnostikk hos barn som bruker Mantoux-testen med 2 TE PPD-L.

Spørsmålet om aktivt å tiltrekke befolkningen til en medisinsk institusjon for å utføre aktiviteter for å identifisere tuberkulose, som en av de sosialt betydningsfulle sykdommene, kan også løses med hell ved å åpne en "tillits"-telefon på kontoret til en phtisiatrician. Dekning av hjelpelinjen i media lar befolkningen finne ut telefonnummeret og dra nytte av telefonkonsultasjon for å løse problemer som angår dem angående påvisning, behandling og forebygging av tuberkulose.

Diagnostisk minimum for tuberkulose

DIAGNOSE AV TUBERKULOSE HOS BARN

Bogdanova E.V., Kiselevich O.K.

Institutt for Phtisiopulmonology, Russian State Medical University

Mangelen på spesifikke kliniske symptomer og mangfoldet av kliniske manifestasjoner av tuberkulose hos barn skaper betydelige vanskeligheter med å diagnostisere sykdommen. Derfor er hovedbetingelsen for rettidig diagnose av tuberkulose en omfattende undersøkelse av pasienten, som utføres av en phthisiatrician.

Identifisering av barn som trenger konsultasjon med en phtisiatrician utføres av barneleger i det generelle medisinske nettverket på steder og på sykehus. Barnelegen må kjenne til risikogruppene for tuberkulose blant barn og unge. Barn og ungdom fra disse gruppene bør umiddelbart henvises til konsultasjon til en lege. I tillegg må barnelegen løse problemer med differensialdiagnose av tuberkulose og andre sykdommer.

Diagnose av tuberkulose hos barn er vanskelig. Kliniske manifestasjoner er varierte, men har ikke strengt spesifikke egenskaper. Tuberkulose hos barn oppstår ofte under dekke av forskjellige sykdommer - ARVI, bronkitt, etc.

For å diagnostisere tuberkulose bruker en phtisiatrician et sett med obligatoriske undersøkelsesmetoder - Obligatorisk diagnostisk minimum (MDM) som inkluderer:

1. Ta en anamnese: identifisere kilden og infeksjonsveien til barnet med MTB, identifisere ugunstige medisinske og sosiale faktorer, vurdere dynamikken til tuberkulinfølsomhet ved å bruke Mantoux-testen med 2TE PPD-L;

2. Identifikasjon av klager. Nær oppmerksomhet rettes mot klager på tap av appetitt, rastløs søvn, tretthet, irritabilitet; hos skolebarn - redusert hukommelse, oppmerksomhet, forringelse av akademisk ytelse, hodepine; økning i temperatur, etc.;

3. Undersøkelse og fysiske undersøkelsesmetoder;

1) Røntgenundersøkelse lar deg visualisere endringer i lungene og/eller intrathorax lymfeknuter, karakteristiske for ulike former for tuberkulose. For dette formål utføres en undersøkelsesradiografi av brystorganene i direkte og laterale projeksjoner, tomografi av det berørte området;

2) En klinisk blodprøve lar deg identifisere visse endringer. Med aktiv tuberkulose finnes ofte en kombinasjon av anemi og lymfopeni, med komplisert tuberkulose - leukocytose, skift til venstre, monocytose, akselerert ESR.

3) Generell urinanalyse. Endringer i tester er ikke spesifikke, men i kombinasjon med andre tegn bekrefter aktiviteten til tuberkuloseprosessen.

4) Undersøkelse av sputum, et utstryk fra baksiden av halsen for å oppdage MBT utføres minst 3 ganger innen 3 dager;

5) Individuell tuberkulindiagnostikk (hudstikkprøve, Mantoux-test med tuberkulinfortynninger; Koch-test i sykehus) - etter indikasjoner.

Det er 2 patognomoniske kriterier tuberkuloseprosess:

JEG. Årsaken til tuberkulose er Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Påvisning av MBT i materiale fra en pasient indikerer spesifisiteten til den patologiske prosessen i pasientens kropp.

Valg av materiale for forskning avhenger av den kliniske formen for tuberkulose, fasen av tuberkuloseprosessen og pasientens alder. Oftest undersøkes sputum, bronkial- og mageskylling, avføring, urin, biopsi og kirurgisk materiale, pleuraeksudat etc..

Følgende mikrobiologiske forskningsmetoder brukes:

1) Bakterioskopisk metode :

Bakterioskopisk undersøkelse er den raskeste, enkleste og billigste metoden for å identifisere syrefaste mykobakterier. Den bakterioskopiske metoden gjør det imidlertid mulig å påvise mykobakterier med et innhold på minst 5000-10000 i 1 ml av testmaterialet. Mikroskopisk påvisning av syrefaste mykobakterier tillater ikke å skille det forårsakende middelet til tuberkulose fra atypiske og saprofytiske mykobakterier.

2) Kulturmetode(inokulering på næringsmedier) gjør det mulig å påvise MBT i nærvær av flere titalls mikrobielle celler i 1 ml av testmaterialet.

Veksten av MBT-kultur på et fast næringsmedium skjer imidlertid over lang tid - 2-3 måneder. For tiden er det oppnådd flytende næringsmedier som MBT vokser på i 10-14 dager. Av stor betydning er den kvantitative vurderingen av forurensning av det studerte materialet, noe som gjør det mulig å vurdere alvorlighetsgraden av prosessen, dens prognose og bestemme behandlingsmetoder. Kulturmetoden gjør det mulig å skille MBT fra andre typer mykobakterier og bestemme medikamentfølsomhet/resistens til MBT mot anti-tuberkulosemedisiner.

3) Biologisk metode — infeksjon av forsøksdyr (spesielt sensitive marsvin). Metoden er høysensitiv, pga lar deg få et positivt resultat hvis testmaterialet inneholder til og med enkelt (1-5) mykobakterier. Studiets varighet er 1,5-2 måneder. Denne metoden kan bare brukes i laboratorier til føderale forskningsinstitutter.

Hver av metodene som brukes har sine positive sider og visse begrensninger.

Ytterligere diagnostiske og differensialdiagnostiske tester for tuberkulose er immunologiske studier og molekylærbiologiske metoder. Disse metodene gjør det mulig å identifisere årsaken til tuberkulose når levedyktigheten avtar. Immunologiske metoder gjør det mulig å vurdere reaktiviteten til pasientens kropp, identifisere aktiviteten til tuberkuloseprosessen, overvåke behandlingens effektivitet, bestemme behovet for kirurgisk behandling og forutsi den videre dynamikken til en spesifikk prosess.

§ bestemmelse av MBT-antigener og antistoffer mot årsaken til tuberkulose ved bruk av enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA);

§ bestemmelse av DNA fra Mycobacterium tuberculosis ved bruk av polymerasekjedereaksjonen (PCR).

II . Elementer av tuberkuløst granulom, oppdaget ved histocytologiske metoder i det studerte materialet.

En beskyttende inflammatorisk reaksjon dannes rundt fokuset på nekrose forårsaket av MBT: et skaft av epiteloidceller, Pirogov-Langhans gigantiske celler og en opphopning av lymfocytter.

Muligheten for morfologisk forskning er forbundet med visse vanskeligheter, fordi i ulike kliniske tilfeller av tuberkulose hos barn kan det hende at patologisk materiale for forskning ikke er tilgjengelig.

Derfor, for tidlig og korrekt diagnose av sykdommen hos barn, spilles hovedrollen av vurderingen av et kompleks av kliniske, røntgen- og laboratoriedata.

Grunnleggende metoder for å oppdage tuberkulose hos barn og ungdom

For tiden er det mulig å oppdage tuberkulose blant barn og ungdom ved å bruke følgende metoder:

o Masse tuberkulindiagnostikk. Mantoux-testen med 2 TE PPD-L brukes som massescreeningstest.

Masse tuberkulindiagnostikk er rettet mot:

— tidlig påvisning av tuberkulose hos barn og ungdom;

— studie av MBT-infeksjon og den årlige risikoen for primærinfeksjon.

Tuberkulintester lar en ikke bedømme styrken til anti-tuberkulose-immunitet.

Barn fra risikogrupper om utviklingen av tuberkulose. Risikogrupper inkluderer:

1. Nyinfisert med MBT. Faktumet om primær infeksjon er etablert av "vendingen" av tuberkulinreaksjonen.

2. Infiserte individer med hyperergisk følsomhet for tuberkulin, som bestemmes av størrelsen på infiltratet på 17 mm eller mer, tilstedeværelsen av vesikulære-nekrotiske reaksjoner på stedet for intradermal injeksjon av tuberkulin.

3. MBT-smittede personer med økt tuberkulinfølsomhet. En økning i følsomheten for tuberkulin bestemmes av en økning i størrelsen på infiltratet med 6 mm eller mer sammenlignet med året før.

4. Personer med en uklar etiologi av allergi mot tuberkulin - hvis det på dette tidspunktet ikke er mulig å løse problemet med årsaken til en positiv reaksjon på tuberkulin (post-vaksinasjon? smittsom?). Det finnes ingen absolutte kriterier for differensialdiagnose av postvaksinasjon og smittsomme tuberkulinallergier. Ofte avgjøres spørsmålet om reaksjonens art av en phtisiatrician under dynamisk observasjon. I tillegg til størrelsen på infiltratet, tas det også i betraktning en vurdering av dets kvalitative egenskaper: fargeintensitet, konturers klarhet, bevaringsperiode for pigmentering etter at infiltratet blekner.

5. MBT-infiserte personer, dersom Mantoux-testen med 2 TE PPD-L ble utført uregelmessig. I denne gruppen bør det rettes spesiell oppmerksomhet til ofte syke barn og unge og de med samtidige sykdommer.

o Rettidig undersøkelse av barn i kontakt med pasienten tuberkulose.

Mye oppmerksomhet bør rettes mot å identifisere infeksjonskilden til barn med Mycobacterium tuberculosis. Smitteveiene til barn og ungdom avhenger av smittekildens art.

1. Aerogen vei – kontakt med en person som lider av tuberkulose, spesielt en bakterieutskillende person. I dette tilfellet oppstår infeksjon med M. tuberkulose.

2. Næringsvei – inntak av infisert melk og termisk ubehandlede meieriprodukter fra dyr med tuberkulose. Infeksjon skjer med M. bovis.

3. Kontaktvei - når MBT trenger gjennom skadet hud og slimhinner, oppstår primær lokal skade på disse organene.

4. Den transplacentale ruten er sjelden. Skader på morkaken spiller en viktig rolle – både tuberkulose og skade under fødsel. MBT penetrerer gjennom navlestrengen inn i fosteret, forblir hovedsakelig i leveren, og skade på portallymfeknutene er mulig. Primærskade kan oppstå i lungene og andre organer når fosteret aspirerer og får i seg infisert fostervann.

I de fleste tilfeller er barn, spesielt i tidlig alder og førskolealder, smittet med MTB i familien. Faren for et familiefokus for tuberkuloseinfeksjon bestemmes ikke bare av angrepets massivitet, men også av varigheten. I de fleste tilfeller fører et barn i kontakt med en pasient med tuberkulose fra de første månedene av livet til utviklingen av sykdommen. Som regel utvikler barn i disse tilfellene generaliserte, kompliserte former for tuberkulose.

Når en tuberkulosepasient identifiseres i en familie, kobles kontaktene umiddelbart fra. Barnet sendes til konsultasjon hos lege for undersøkelse innen 7-10 dager (ODM). For barn er det viktigste forebyggende tiltaket å forhindre kontakt med en person med tuberkulose.

o Undersøkelse ved presentasjon av symptomer på sykdommen.

De første manifestasjonene av tuberkuloseprosessen er få: tap av appetitt, kroppsvekt, tretthet, irritabilitet, periodiske temperaturstigninger til lave nivåer, etc.

Små barn blir sutrete, lunefulle og sover urolig. Hos barn i denne aldersgruppen er tap av appetitt og vekttap spesielt merkbart.

Barn i førskolealder blir raskt slitne når de leker, svette vises, med jevne mellomrom - dyspepsi, magesmerter.

Skolebarns prestasjoner går ned, hukommelse og oppmerksomhet forringes. Barn klager over rask tretthet, hyppig hodepine og noen ganger flyktige smerter i muskler og ledd.

Symptomer på forgiftning reflekterer funksjonssvikt i nervesystemet forårsaket av de toksiske effektene av Mycobacterium tuberculosis på nervesystemet.

Temperaturendringer under tuberkulose hos barn er svært varierende. Oftest er det lavgradig feber. Samtidig kan aktiv tuberkulose oppstå ved normal eller febril temperatur. Noen ganger er det betydelige temperatursvingninger om morgenen og kvelden.

Hoste vises under komplisert tuberkulose hos barn. Ved utbruddet av sykdommen er hoste ikke det ledende symptomet.

Levende kliniske manifestasjoner av sykdommen observeres hos pasienter med vanlige former og komplisert tuberkuloseforløp. Men det er ingen patognomoniske kliniske symptomer på tuberkulose. Derfor er rettidig diagnose av tuberkuloseprosessen bare mulig med en omfattende vurdering av anamnestiske data, objektive undersøkelsesdata, tuberkulindiagnostikk, data fra instrumentelle og laboratorieforskningsmetoder.

o Forebyggende fluorografisk undersøkelse.

Forebyggende fluorografiske medisinske undersøkelser utføres for ungdom i alderen 15 og 17 år. I mangel av data om forebyggende undersøkelser i disse alderen, gjennomføres en ekstraordinær fluorografisk undersøkelse.

Hvis det oppdages endringer på fluorogrammet, undersøkes pasienten i dybden av en TB-spesialist. For dette formålet brukes det obligatoriske diagnostiske minimum (MDM).

Funksjoner av tuberkuloseforløpet hos små barn

bestemmes av reaktiviteten og motstanden til barnets kropp, så vel som dets anatomiske og fysiologiske egenskaper.

Mekanismer for naturlig motstand det nyfødte barnet er i en tilstand av fysiologisk svikt. Hos nyfødte ble det notert:

- lav fagocytisk aktivitet av leukocytter;

- lav migrasjonsaktivitet av mononukleære celler og leukocytter. Årsaken til dette er redusert dannelse av kjemotaktiske faktorer i blodserumet og økt frigjøring av den hemmende faktoren fra blodlymfocytter. Disse faktorene er assosiert med den svake evnen til huden til nyfødte til å utvikle en inflammatorisk reaksjon;

— absorpsjonsfasen av fagocytose er godt uttrykt, fordøyelsesfasen henger betydelig etter absorpsjonsfasen;

— mangel på humorale faktorer av naturlig resistens. Humorale faktorer av naturlig motstand (komplement, lysozym, properdin, etc.) fører til ekstracellulær ødeleggelse av mykobakterier. Mangel på hovedkomponentene av komplement (C3 og C5) bidrar til utilstrekkelig dannelse av kjemotaktiske faktorer i blodserumet og utilstrekkelig bakteriedrepende aktivitet. Lysozym har egenskapen til å lysere bakterier. Nivået i blodserumet til nyfødte er høyere enn hos voksne, men etter 7 dager synker det til nivået i morens blodserum. Den bakteriedrepende aktiviteten til properdin vises bare i kombinasjon med komplement- og magnesiumioner.

Uspesifikke beskyttende faktorer spiller den viktigste beskyttende rollen frem til modningsperioden for spesifikke immunmekanismer.

Utvikling av immunologisk reaktivitet barnets kropp oppstår på forskjellige tidspunkter:

- funksjonell umodenhet av T- og B-lymfocyttsystemene. Funksjonen til T-lymfocytter begynner i fosteret etter 9-15 uker, men forsinkede overfølsomhetsreaksjoner når full utvikling ved slutten av det første leveåret. Dermed er T-lymfocytter til fosteret og nyfødte ennå ikke funksjonelt modne nok. Antall B-lymfocytter hos nyfødte nærmer seg verdien hos voksne, men antistoffproduksjonen er minimal eller fraværende. Funksjonen til B-lymfocytter begynner og forbedres ytterligere i den postnatale perioden. Under intrauterin infeksjon dannes IgM av fosterceller. Det er ingen IgA i blodserumet til nyfødte, mengden øker ved slutten av 1 år av livet og når nivået til voksne bare med 8-15 år. IgG hos et nyfødt barn er mor, og i de første 6 månedene av barnets liv oppstår deres katabolisme og nivånedgang. IgG vises bare i den sjette uken av et barns liv, og mengden øker med 5-15 år. Dermed er det nyfødte barnet ikke i stand til en fullstendig spesifikk humoral respons.

Et nyfødt barn har en mangel på funksjonene til T- og B-lymfocyttsystemene, og en reduksjon i uspesifikk motstand. Disse faktorene spiller en rolle i dannelsen av anti-tuberkulose immunitetsmekanismer. Tuberkuloseinfeksjon endrer på sin side funksjonen til immunsystemet etter hvert som sykdommen utvikler seg.

Premature babyer har en betydelig mangel på naturlige resistensfaktorer. Immunsvikt hos premature barn er langvarig og varer til 5. leveår.

Det ugunstige forløpet av tuberkuloseinfeksjon lettes av egenskapene til luftveiene hos små barn, pga. anatomisk og fysiologisk struktur:

– den relative trangheten, den lille størrelsen og den utilstrekkelige funksjonelle differensieringen av luftledningssystemet fører til forringelse av lungeventilasjonen og bidrar til sedimentering av mikroorganismer;

— trekk ved lymfesystemet;

- utilstrekkelig antall slimkjertler i bronkial slimhinne, noe som fører til dens relative tørrhet og kompliserer evakuering av fremmede stoffer, inkludert mikroorganismer;

— acini har en primitiv struktur, fattig på elastiske fibre, som reduserer luftstrømmens hastighet og favoriserer sedimentering av mikroorganismer;

- en utilstrekkelig mengde overflateaktivt middel skaper betingelser for utvikling av spesifikke og uspesifikke inflammatoriske endringer i lungene, fremmer utviklingen av atelektase;

Konsekvensen av disse funksjonene hos små barn er massiv skade på lymfoid vev, en tendens til å generalisere tuberkuloseprosessen og en tendens til kaseøs nekrose i de berørte organene.

Funksjoner ved tuberkuloseforløpet i ungdomsårene er bestemt:

- økt aktivitet av metabolske prosesser, noe som fører til et uttalt bilde av det morfologiske og kliniske forløpet av tuberkuloseprosessen;

- ujevn modning av individuelle organer og systemer, som kan bestemme selektiviteten til lokaliseringen av lesjonen;

- rask utvikling og restrukturering av det nevroendokrine systemet: hos ungdom øker funksjonen til skjoldbruskkjertelen og gonadene, forholdet mellom eksitasjons- og inhiberingsprosesser i nervesystemet endres (overvekt av eksitasjonsprosessen).

Disse faktorene påvirker de beskyttende og adaptive evnene til ungdommens kropp, arten av forløpet av immunologiske, inflammatoriske reaksjoner og regenerering, og følgelig de kliniske manifestasjonene og utfallene av sykdommen.

❝ Obligatorisk diagnostisk minimum av undersøkelser for tuberkulose ❞

Kliniske manifestasjoner av respiratorisk tuberkulose er svært forskjellige. Sammen med uttalte symptomer: hoste med rikelig sputum, lungeblødning eller hemoptyse, spesifikk tuberkuloseforgiftning og utmattelse, er det varianter av inaperceptive, dvs. asymptomatisk sykdomsforløp.

For rettidig, riktig diagnose av tuberkulose og karakterisering av forløpet, brukes en omfattende undersøkelse. Dens arsenal inkluderer et obligatorisk diagnostisk minimum (MDM), tilleggsforskningsmetoder (ADM) og valgfrie forskningsmetoder (FMI).

ODM-undersøkelser for tuberkulose inkluderer følgende aktiviteter: studere pasientens klager; nøye historieopptak; gjennomføre en objektiv undersøkelse: inspeksjon, palpasjon, perkusjon, auskultasjon; utføre røntgenbilder eller fluorogrammer i frontale og laterale projeksjoner; utføre laboratorietester av blod og urin; undersøkelse av sputum og andre biologiske væsker for MVT; Utføre tuberkulindiagnostikk for innsendt reaksjon på Mantoux-testen med 2TE.

Leger av alle spesialiteter er godt klar over ordtaket: "Quo bene diagnostic - bene curat" (Den som diagnostiserer godt, behandler godt). I phthisiopulmonology bør det brukes med endringen - "Han behandler godt som oppdager tuberkulose godt og tidlig."

Subjektiv forskning er det første trinnet i å oppfylle kravene til ODM. Med respiratorisk tuberkulose kan folk kontakte leger med ulike plager, og først og fremst allmennleger. I slike tilfeller er det viktig å ikke glemme tuberkulose, ha phthisiatrisk årvåkenhet, huske dens viktigste manifestasjoner og om nødvendig henvise pasienten til en screening fluorografisk (røntgen) studie.

I de fleste tilfeller er en allmennlege den legen en førstegangspasient med tuberkulose møter. Ikke bare helsen til én person, men også skjebnen til hele team avhenger av resultatene av dette møtet. Hvis pasienten forblir uoppdaget, er han i teamet og fortsetter å jobbe. Tuberkuloseprosessen hans utvikler seg gradvis. En slik pasient forurenser samfunnet med mykobakterier (MBT), som bidrar til fremveksten av nye tilfeller av sykdommen - fra sporadiske, isolerte, til gruppesykdommer og til og med epidemiske utbrudd. I denne forbindelse bør det igjen huskes at tuberkulose kan oppstå med eller uten kliniske manifestasjoner.

Kunnskap om ovennevnte er nødvendig for tidlig diagnose av tuberkulose, for rettidig isolasjon, sykehusinnleggelse og organisering av et kompleks av anti-tuberkulosetiltak.

Når en pasient først kontakter en lege, identifiserer de først plager, samler en anamnese av sykdommen, en livsanamnese, avklarer data om kontakt med tuberkulosepasienter, epidemiologisk anamnese og dårlige vaner. Etter dette gjennomføres en objektiv undersøkelse. Riktig tolkning av en lege av resultatene av subjektiv og objektiv forskning kan bidra til riktig diagnose.

Klager. Det er ingen spesifikke plager som bare er karakteristiske for lungetuberkulose. Klager knyttet til luftveissykdommer inkluderer følgende: brystsmerter, hoste, kortpustethet, lungeblødning eller hemoptyse. I tillegg til disse plagene kan det også være plager knyttet til skade på kroppen av spesifikt tuberkuloseendotoksin.